Миорелаксанты в анестезиологии. Миорелаксанты. Классификация. Механизмы действия. Применение. Возможные осложнения. Взаимоотношение с антихолинэстеразными средствами Показание к применению миорелаксантов

Мышечные волокна играют важную роль в функционировании человеческого организма. В медицинской практике часто возникает необходимость, когда нужно оказать воздействие на волокна мышц с дальнейшим их расслаблением.

Миорелаксанты выступают именно такими средствами, так как их непосредственное лекарственное действие направлено на то, что бы поперечная мускулатура, а также нейромышечная пульсация стала менее выражена и сбавила свой тонус.

Миорелаксанты как средство от боли

Открытие миорелаксантов позволило медицине шагнуть вперед в лечении серьезных болезней. По данным историй яд кураре из коры растения использовали американские индейцы при охоте на животных и птиц. Яд на конце стрелы вызывал остановку дыхания у животных.

После 1942 года фармакологический рынок и аптеки постепенно наполнились лекарствами, содержащими яд кураре, а потом и синтетические вещества.

На практике применение миорелаксантов позволяет использовать их в таких направлениях:

При лечении неврологии, на фоне ярко выраженного тонуса скелетных мышц.
, шее или грудном отделе позвоночника.
Перед оперативным вмешательством, в том числе и в области брюшной полости.
При необходимости провести электросудорожную терапию .
При анестезии с сохранением естественного дыхания.
При восстановлении после оперативного вмешательства на позвоночнике , после травм, при развитии межпозвонковой грыжи.

Как действуют миорелаксанты?

Осложнения и побочные эффекты

Назначение миорелаксантов позволит забыть о боли в пояснице, однако необходимо быть ознакомленным о проявлении негативных моментов и побочных эффектов:

Понижение концентрации внимания.
Понижение артериального давления.
Нервозность.
Недержание мочи.
Появление судороги и аллергической сыпи.
Расстройства системы ЖКТ.

Если есть хоть одно проявление из вышеперечисленного, то можно говорить о передозировке препаратом, особенно из группы антидеполяризующих.

Даже препараты последнего поколения имеют побочные эффекты и осложнения. Меры купирования проявления тревожных симптомов должны начинаться с полного прекращения приема, а также незамедлительного консультирования с врачом. Терапия отравления и передозировки начинается с введения раствора Прозерина.

Передозировка

При обычной передозировке каким-либо из препаратов-миорелаксантов необходимо произвести искусственное дыхание до его восстановления. Помимо этого, в вену очень острожно вводят антидот – Физостигмин, Салицилат, Нео Эзерин . Все это делается с четким контролем артериального давления.

В дальнейшем необходимо произвести инфузию плазмозамещающих растворов, кислородного дыхания. Необходима симптоматическая терапия, которая направлена на восстановление сердечно-сосудистой недостаточности.

Миорелаксанты без рецептов

Как правило, эти препараты относятся к так называемому списку А – то есть для их приобретения необходим рецепт. Однако без рецепта можно приобрести безрецептурные препараты — Мидокалм, Сирдалуд, Тизалуд.

Заключение

Независимо от того, какое заболевание настигает человека, обойтись без должно лечения невозможно. В роли спасательного круга от возникновения болей выступают соответствующие препараты – миорелаксанты. Они позволяют организму получить необходимые вещества, которые благотворно влияют на мышечную ткань, тем самым купируя болевой синдром.

Содержание

Для расслабления мышц используют специальные медикаменты из группы миорелаксантов. Они блокируют нейромышечные импульсы, расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Средства используют при проведении хирургических вмешательств, для снятия судорог, при обострениях остеохондроза.

Как действуют мышечные релаксанты

Таблетки для расслабления мышц блокируют нервно-мышечную передачу, уменьшают патологическую пульсацию от мышц к центральной нервной системе. Также они предотвращают спазм мускулатуры во время столбняка, эпилептического припадка, бешенства. Это снимает болевой синдром без амнезии и утраты сознания. Средства проявляют сосудорасширяющий, анальгезирующий, миорелаксирующий эффекты.

Препараты миорелаксанты разделяются по типу влияния на нервно-мышечные синапсы:

Недеполяризующие миорелаксаты – блокаторы короткого (до 20 минут), среднего (до 40 минут) и длительного (свыше 40 минут) действия.
Деполяризующие препараты – ультракороткой работы (5-7 минут). Мышцы быстро расслабляются, но аналогично легко приходят в обратный тонус.

Классификация препаратов

По механизму действия миорелаксанты делятся на следующие виды:

Периферического действия. По типу работы делятся на недеполяризующие препараты (Ардуан, Мелликтин), деполяризующие (Дитилин) и смешанные (Диксоний).
Центрального действия. По химическому составу в этой группе выделяют глицериды (Мепробамат), бензимидазолы (Флексен, Кетопрофен), смешанные средства (Сирдалуд, Толперизон).

Миорелаксанты центрального действия

Препараты из группы центральнодействующих миорелаксантов блокируют синапсы мышечной ткани без затрагивания моносинаптических рефлексов. Они подходят для лечения остеохондроза грудного, поясничного отделов позвоночника, шеи. Лекарства снижают активность вставочных нейронов спинного мозга, снимают спазм мышц без выключения естественного дыхания в условиях хирургии.

На основе бензимидазола

Название	Воздействие	Способ применения	Противопоказания	Побочные эффекты	Стоимость, рублей
	Противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, антиагрегационное	Внутримышечно по 100 мг 1-2 раза в сутки	Нарушения работы печени, почек, свертывания крови, аспириновая триада, возраст до 15 лет	Тошнота головная боль, бронхоспазм, тахикардия, цистит, конъюнктивит, анемия, фотодерматит, миалгия	210 за 6 ампул
Кетопрофен	Анальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее	Наносить по 1-2 г геля 3-4 раза в сутки	Дерматоз, экзема, инфицированные раны, травмы кожи	Зуд, кожная сыпь, привыкание	240 за 30 г геля

Производные глицерина

Название	Действие	Способ применения	Противопоказания	Побочные эффекты	Стоимость, рублей
Мепротан	Анксиолитическое	По 200-400 мг 3-4 раза в сутки	Алкоголизм, миастения, эпилепсия, беременность, возраст до 3 лет, порфирия, лактация, почечная, печеночная недостаточность	Слабость, брадикардия, диарея, крапивница, лейкопения	80 за 20 таблеток
Изопротан	Анксиолитическое, седативное	По 200-400 мг 2-4 раза в день после еды		Сонливость, аритмия, тошнота	200за 20 таблеток

Смешанные препараты

Название	Действие	Способ применения	Противопоказания	Побочные эффекты	Стоимость, рублей
Мидокалм	Снижает повышенный тонус мышц, улучшает движения	По 50-150 мг 2-3 раза в день после еды	Психоз, эпилепсия, болезнь Паркинсона	Мышечная слабость, тошнота	380 за 30 таблеток
Баклосан	Снижает возбудимость волокон, уменьшает напряжение мышц	По 5-25 мг трижды в день во время еды	Эпилепсия, судороги, психоз, болезнь Паркинсона, грудное вскармливание, вынашивание ребенка	Рвота, утомляемость, спутанность сознания, задержка мочеиспускания, депрессия, тремор	300 за 50 таблеток
Сирдалуд	Подавляет полисинаптическую передачу возбуждения	По 1-2 шт. в день	Нарушения функции печени, непереносимость компонентов препарата	Брадикардия, тошнота, мышечная слабость	550 за 30 капсул

Препараты периферического действия

Средства периферического действия блокируют нервные импульсы, проходящие к мышечным волокнам. Миорелаксанты широкого спектра использования применяют при наркозе, судорогах, для устранения паралича на фоне столбняка.

Недеполяризующие миорелаксанты

Название	Действие	Способ применения	Противопоказания	Побочные эффекты	Стоимость, рублей
	Блокирует м-холинорецепторы скелетной мускулатуры, нарушает нейромышечную передачу	Внутривенно по 0,03-0,05 мг на 1 кг массы тела	Миастения, гиперчувствительность к компонентам состава	Брадикардия, гипотензия, анафилаксия	1650 за 25 ампул
Меллектин	Курареподобное свойство, умеренное ганглиоблокирующее действие	Внутрь по 200 мг 1-5 раз в день курсом 3-6 недель	Миастения, декомпенсированная сердечная недостаточность	Слабость, аллергия	150 за 20 таблеток
Диплацин	Расслабляет скелетную мускулатуру	Внутривенно по 100-200 мг в день	Миастения, пожилой возраст	Повышение давления, миастения	65 за 10 ампул

Деполяризующие

Название

Действие

Способ применения

Противопоказания

Побочные эффекты

Стоимость, рублей

Блокирует передачу синапсов

Внутривенно по 100 мкг на 1 кг массы тела

Злокачественная гипертермия, миастения, миотония, мышечная дистрофия, закрытоугольная глаукома, возраст до года

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

А так же . История применения миорелаксантов в мировой практике
Классификация препаратов, используемых в анестезиологии ( и , и )

Классификация миорелаксантов

Современная классификация миорелаксантов основана на механизме действия и продолжительности клинического эффекта.
Классификация миорелаксантов по длительности действия:

Миорелаксанты длительного действия (более 50 мин) :

Миорелаксанты средней продолжительности действия (20–50 мин) : ,

Миорелаксанты короткого действия (15–20 мин):

Миорелаксанты ультракороткого действия (менее 10 мин) :

Классификация миорелаксантов по механизму действия (вариант прерывания рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе):

Деполяризующие миорелаксанты (вызывают удлинение фазы деполяризации от нескольких миллисекунд до 5–6 мин и более):
Недеполяризующие миорелаксанты (предупреждают возникновение фазы деполяризации): ,

Клиническое применение миорелаксантов в анестезиологии

Клиническое применение миорелаксантов в большей степени зависит от квалификации анестезиолога. В настоящее время, в общей хирургии предпочтение отдается миорелаксантам средней и короткой продолжительности действия, ввиду их высокой управляемости и предсказуемости клинического эффекта. Клиническое применение ардуана (миорелаксанта длительного действия) с каждым годом снижается .

Для интубации трахеи при в плановой клинической ситуации применяются все выше перечисленные миорелаксанты. Однако, если прогнозируется технически сложная интубация трахеи () предпочтительнее использовать миорелаксант ультракороткого действия (). Комбинация эсмерона и его селективного может заменить листенон.

Нимбекс

Нимбекс (Nimbex; цисатракурия бесилат; cisatracurium besylate ) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия. После введения начальной дозы 0,1–0,15 мг/кг миоплегия наступает в течение 2–5 мин , интубация трахеи может быть выполнена на 2–3 минуте . Длительность клинического эффекта сохраняется 45–55 мин . Для поддержания миоплегии рекомендуются фракционное введение нимбекса 0,02–0,05 мг/кг или инфузионное 1–2 мкг/кг/мин . Повторные болюсные дозы нимбекса обеспечивают клинически эффективную миоплегию в течение 20–30 мин.
Важно отметить, что основная часть нимбекса (около 80%) подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения неферментным путем (элиминация Хофманна ), а 20% неизмененного миорелаксанта выводится с мочой.

Эсмерон

Эсмерон (Esmeron ; рокурония бромид; rocuronium bromide) - средней продолжительности действия . После введения стандартной индукционной дозы 0,6 мг/кг комфортные условия для интубации трахеи возникают через 1 минуту, длительность действия при этом составляет 30–40 мин . При амбулаторных операциях короткой продолжительности в дозах 0,3–0,45 мг/кг рокурония бромид обеспечивает наступление миоплегии в течение 2 мин, а клиническая продолжительность составляет в среднем 14 и 20 мин соответственно. Увеличение индукционной дозы до 0,9–1 мг/кг позволяет выполнить интубацию трахеи в течение 45–60 с , однако это приводит к увеличению клинической продолжительности действия до 50–70 мин . Использование этого методического приема целесообразно лишь в тех случаях, когда предполагаемая продолжительность оперативного вмешательства превышает 40 мин . После назначения первоначальной дозы эсмерона дальнейшее поддержание миоплегии возможно путем дискретного введения препарата в дозе 0,15–0,3 мг/кг каждые 15–20 мин в зависимости от вида, длительности анестезии и операции. Инфузионная тактика использования эсмерона со скоростью 5–12 мкг/кг/мин оправдана при длительных оперативных вмешательствах.

У эсмерона самое быстрое время начала из всех недеполяризующих миорелаксантов, доступных в настоящее время. Максимальный эффект дозы 0,25–0,5 мг/кг в мышцах гортани развивается после 1,5 мин.

Тракриум

Тракриум (Tracrium; атракурия бесилат; atracurium besylate ) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия . Для интубации трахеи рекомендуемая доза составляет 0,5–0,6 мг/кг . Миоплегия возникает спустя 2–2,5 мин , при этом длительность клинического эффекта не превышает 30–35 мин . Дальнейшее поддержание миоплегии возможно с помощью дробных введений препарата в дозе 0,1–0,2 мг/кг каждые 15–30 мин или в виде инфузии со скоростью 5–9 мкг/кг/мин . Длительность восстановления не зависит от продолжительности инфузии или кратности введения тракриума. Глубина и продолжительность миоплегии могут увеличиваться при дыхательном и метаболическом ацидозе, гипотермии. Обратный эффект наблюдают при дыхательном и метаболическом алкалозе. Фармакокинетический профиль тракриума практически не изменяется при нарушении функции печени и почек , поэтому нет необходимости в коррекции дозы препарата у этой категории больных. Тракриум практически не оказывает прямого влияния на сердечно-сосудистую систему . Изменения показателей гемодинамики при использовании этого миорелаксанта обусловлены его гистаминогенными свойствами. Кроме того, гистаминолиберирующий эффект тракриума может вызвать бронхоспазм .

Очень важно , что элиминация тракриума осуществляется двумя путями: 45% спонтанная биодеградация Хофманна , часть препарата метаболизируется эстеразами легких. Почечная экскреция у пациентов без гепаторенальной патологии может достигать 40%.

Мивакрон

Мивакрон (Mivacron; мивакурия хлорид; mivacurium chloride ) - недеполяризующий миорелаксант короткого действия . Рекомендуемые дозы для интубации трахеи у взрослых пациентов составляют 0,15–0,25 мг/кг . Клинический эффект развивается в течение 2–3 мин и длится 15–20 мин. Поддержание миоплегии в ходе анестезии осуществляют дробно по 0,05–0,1 мг/кг каждые 15 мин или инфузионно в дозе 3–15 мкг/кг/мин . Время достижения максимального эффекта зависит от дозы и возраста пациента и составляет: у взрослых 2–5 мин при введении 0,1–0,25 мг/кг, а у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью 2–2,5 мин после введения 0,15 мг/кг, у пациентов старше 68 лет - 5 мин после введения 0,1 мг/кг. Клиническая длительность действия мивакрона в 2 раза меньше, чем у тракриума. Время восстановления нервно-мышечной проводимости в два раза меньше, чем у любого миорелаксанта средней продолжительности действия (нимбекс, эсмерон, тракриум), не зависит от дозы или продолжительности внутривенной инфузии. Повторное введение поддерживающих доз не приводит к развитию тахифилаксии. Побочные эффекты мивакрона , такие как гипотония, тахикардия, эритема, крапивница и бронхоспазм обусловлены его гистаминогенными свойствами.

Ардуан

Ардуан (Arduan; пипекурония бромид; pipecuronium bromide ) - недеполяризующий миорелаксант длительного действия.

После введения начальной дозы ардуана 0,07–0,1 мг/кг интубация трахеи может быть выполнена через 3–4 мин. Для дальнейшего поддержания миорелаксации рекомендуется использовать дозы, составляющие 25–30% от первоначальной (0,01–0,015 мг/кг), что позволяет продолжить действие ардуана до 30–40 мин .
В настоящее время ардуан все реже используется в анестезиологической практике из-за сложной предсказуемости клинического эффекта и, как следствие, частой потребности в проведении декураризации на этапе пробуждения пациента.

Листенон

Листенон (суксаметония хлорид; lysthenon; suxamethonium chloride) - деполяризующий миорелаксант ультракороткого действия . После введения листенона в дозе 1–1,5 мг/кг комфортные условия для интубации трахеи у создаются в течение 1 минуты и продолжаются 4–6 мин .

Листенон используется редко в плановой анестезиологии , учитывая большое количество побочных эффектов , таких как гиперкалиемия, гиперсаливация, повышение внутрижелудочного давления, анафилактические реакции, послеоперационная миалгия, злокачественная гипертермия и др. Однако, листенон остается незаменимым в экстренной анестезиологии и реаниматологии.

Побочные эффекты миорелаксантов

Миорелаксанты играют заметную роль в частоте побочных реакций во время общей анестезии. Комитет безопасности лекарственных средств Великобритании сообщил, что 10% лекарственных побочных реакций и 7% смертей связаны с миорелаксантами . Частота анафилактических и анафилактоидных реакций, развивающихся во время анестезии, оценивается от 1:1000 до 1:25000 анестезий, с летальностью 5% . На основании ретроспективного исследования во Франции в 2000-х годах был сделан вывод, что наиболее частыми причинами анафилаксии являются миорелаксанты (58%) , латекс (16%) и антибиотики (15%).
В последнее время, большой интерес вызвала возможность использования сугаммадекса в дополнение к стандартам лечения анафилаксии , вызванной эсмероном. Это было вызвано гипотезой о том, что циклогекстрин-сугаммадекс инкапсулирует рокуроний и поэтому препятствует взаимодействию аллергенных групп рокурония с IgE, тучными клетками и базофилами. Молекулярные модели и эксперименты in vivo , однако, не подтвердили эту теорию. Сагаммадекс сам по себе проявляет анафилаксию и в настоящее время не рекомендуется при лечении анафилаксии, вызванной рокуронием.

Антагонисты миорелаксанов в анестезиологии

Антагонисты миорелаксантов - прозерин и брайдан, которые отличаются друг от друга механизмом действия.
П розерин - ингибитор холинэстеразы (антихолинэстеразный препарат), способствующий увеличению времени полувыведения ацетилхолина, что приводит к накоплению этого медиатора во всех холинергических синапсах и восстановлению нейромышечной проводимости.
Брайдан - модифицированный гамма-циклодестрин, который селективно связывается с молекулами аминостероидных миорелаксантов, образуя устойчивый неактивный комплекс сугаммадекс + миорелаксант. В результате снижается концентрация миорелаксанта в крови, а затем в нервно-мышечном синапсе, и происходит быстрое восстановление нейромышечной проводимости. В отличие от антихолинэстеразных препаратов, сугаммадекс не влияет на холинэргическую активность.

Миорелаксанты наркоза для детей

Миорелаксанты список препаратов

Для детей допустимы следующие препараты для наркоза:

Сукцинилхолин

Сукцинилхолин хлорид (дитилин, листенон, бреведил, миорелаксин) - применяется для обеспечения ультракороткой мышечной релаксации. Как правило, применяется только для интубации трахеи или очень коротких хирургических манипуляций, требующих полного мышечного расслабления.

После внутривенного введения препарата эффект наступает через 30-40 секунд и длится 4-6 минут.

Побочные эффекты Сукцинилхолина: После введения в организм пациента возникают мышечные подергивания (фибрилляции), которые прекращаются приблизительно через 40 секунд и объясняются быстрой деполяризацией постсинаптических мембран. Предотвратить фибрилляции можно предварительным введением субапноэтической дозы недеполяризующего мышечного релаксанта.

Следствием подобных мышечных подергиваний на фоне применения сукцинилхолина являются постоперационные мышечные боли, транзиторная гиперкалиемия (опасная для больных с почечной недостаточностью и ожогами).

Обладая м-холиномиметической активностью, этот миорелаксант способен провоцировать брадикардию (особенно заметную при повторном введении препарата), которая может вызвать серьезное снижение сердечного выброса у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Введение сукцинилхолина детям и его аналогов сопровождается повышением внутриглазного давления, что ограничивает его применение у пациентов с глаукомой и при офтальмологических операциях. Кроме подъема внутриглазного давления, имеет место и повышение давления интракраниального.

Введение сукцинилхолина может спровоцировать развитие злокачественной гипертермии. Разлагается препарат под воздействием плазменной псевдохолинэстеразы.

Форма выпуска миорелаксанта: Ампулы по 5 мл в виде 2% раствора (за исключением миорелаксина, который выпускается во флаконах в виде порошка по 100 мг).

Дозировка Сукцинилхолина:

1 года- 1-2 мг/кг в/в.
Инфузия: 7,5 мг/кг/час.
Прекураризация: сначала - недеполяризующие релаксанты 0,02-0,03 мг/кг, или 1/5 их основной дозы на интубацию, затем анальгетик, затем сукцинилхолин.

Панкурониум

Интубация: 0,08-0,1 мг/кг.
Эффект около 45 мин.(павулон) 40-60% экскретируется с мочой, 10% - с желчью.
Стимулятор СНС - увеличение АД, ЧСС и сердечного выброса.
Освобождение гистамина - уменьшение АД, увеличение HR.

Пипекурониум

Интубация: 0,07-0,08 мг/кг. Эффект- 40-45 мин. (ардуан) 85% экскретируется с мочой в неизмененном виде.
Инфузия - 1/3 от дозы на интубацию в час.

Ардуан сильнее павулона, нет симпатомиметического эффекта, не высвобождает гистамин.

Атракуриум

Интубация: 0,3-0,5 мг/кг в/в. Эффект- 30-35 мин.(тракриум) Повторно - 0,1- 0,2 мг/кг.
Инфузия: Болюс - 0,1 мг/кг, затем 0,4- 0,6 мг/кг/час.
При анестезии с применением фентанила - нагрузочная доза- 0,4 мг/кг, затем 0,98. Препарат выбора при ОПН, т.к. он подвергается гоффмановской элиминации, не зависящей от почечного клиренса. При ОПН действие укорочено.
Высвобождает гистамин.

Мивакуриум

Интубация: 0,2 мг/кг в/в. Эффект- 5-7 мин. Повторно- 0,1 мг/кг.
Инфузия: 0,09-0,12 мг/кг/мин. (9-12 мкг/кг/мин.)
Применяется у детей с 2-х летнего возраста.
Вводить медленно, в течение 20 - 30 сек. (возможен значительный выброс гистамина).
Механизм инактивации - ферментный гидролиз с участием холинэстеразы плазмы.

D-тубокурарин

Интубация: 0,5 мг/кг в/в.

Доксакуриум

Интубация: 0,03 мг/кг (30 мкг/кг).

Не используется у новорожденных, т.к. содержит бензилалкоголь, который может явиться причиной фатальных неврологических осложнений.

Рокурониум

Интубация: 0,3-0,6 мг/кг в/в. Повторно - 0,075-0,125 мг/кг в/в.
Инфузия: 0,012 мг/кг/мин.

Пипекурониум

Интубация: 0,04-0,05 мг/кг (40-50 мкг/кг) в/в.

Векурониум

Интубация: 0,1 мг/кг в/в.
Инфузия: болюс - 0,25 мг/кг (250мкг/кг), затем 0,001 мг/кг/мин. (1 мкг/кг/мин.)

Примечание:

Снизить дозу на 1/3 при наличие гипотермии, шока, ацидоза, дегидратации, недоношенности.

Антибиотики уменьшают освобождение ацетилхолина (АЦХ) (миастеническое действие) и потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов.

Антагонисты кальция (такие как нифедипин, препараты магния)- потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов.

Эуфиллин, стимулируя освобождение АЦХ и ингибируя фосфодиэстеразу выступает, как антагонист недеполяризующих релаксантов.

Снятие эффекта недеполяризующих релаксантов: Прозерин - 0,05-0,07 мг/кг, вместе с атропином - 0,02 мг/кг в/в.

Допустимы следующие миорелаксанты наркоза для детей:

Препарат	Для интубация трахеи, мг/кг	Для поддержания миоплегии, мг/кг/час
Сукцинилхолин (листенон) 2%	1,5-2 действует 5-7 мин	-
Панкурониум (павулон) 0,2%		0,02-0,03
Пипекурониум (ардуан) 0,2%	0,08-0,1 действует 40-45 мин	0,02-0,03
Атракуриум (тракриум) 1%	0,3-0,6 действует 30-35 мин	0,3-0,6
Цисатракуриум (нимбекс) 0,2%	0,12-0,15 действует 30-35 мин	0,12-0,15
Мивакуриум (мивакрон) 0,2%	0,2 действует 5-7 мин	7-9
Рокурониум (эсмерон) 1%	0,6 действует 40-50 мин	0,3-0,6
Векурониум (норкурон) 0,2%	0,08-0,1 действует 40-50 мин	0,02-0,03

Недеполяризующие миорелаксанты для детей

Допустимы следующие препараты для детей:

Тубокурарина хлорид - недеполяризующий миорелаксант

Тубокурарина хлорид (D-тубукурарина хлорид) - используется для интубации трахеи и поддержания миорелаксации во время оперативных вмешательств. Помимо прямого действия способен вызывать дилятацию, так как обладает определенным ганглиолитическим эффектом и оказывает гистаминвысвобождающий эффект.

Метаболизируется в печени, выводится с желчью и мочой. При повторном введении способен кумулироваться в организме.

Вводится внутривенно. Начало действия через 2 минуты, пик эффекта - 2-6 минут, продолжительность миорелаксации - 30-90 минут.

Выпускается в ампулах по 2 и 5 мл в виде 0,3% раствора.

Пипекурониума бромид - недеполяризующий миорелаксант

Пипекурониума бромид (ардуан) - недеполяризующий миорелаксант длительного действия, производное пиперазина. При соблюдении дозировок клинически значимого эффекта на гемодинамику не оказывает. Обладает слабовыраженным гистаминвысвобождающим действием.

Выводится почками (у пациентов с почечной недостаточностью дозу необходимо снижать).

Вводится внутривенно. Начало действия - менее 3 минут, пик эффекта - 3-5 минут, длительность релаксации - 45-120 минут.

Выпускается во флаконах в виде порошка по 4 мг и 10 мг. Разводится водой для инъекций. Вновь приготовленный раствор может храниться при комнатной температуре до 5 дней.

Панкурониум - недеполяризующий миорелаксант

Панкурониум (павулон) - полностью синтетический недеполяризующий миорелаксант длительного действия. При его использовании наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений, связанное с ваголитическим действием препарата. Введение панкурониума сопровождается повышением сердечного выброса и артериального давления, что обусловлено способностью миорелаксанта активизировать симпато-адреналовую систему и препятствовать распаду катехоламинов. Препарат в небольшой степени стимулирует выброс гистамина. При длительной инфузии панкурониума (более 16 часов) возможна его кумуляция в организме, обуславливающая большую, чем обычно, длительность нервно-мышечного блока.

Метаболизируется в основном ферментами печени, выводится с желчью и мочой.

При внутривенном введении начало действия - через 1-3 минуты, пик эффекта - через 3-5 минут, продолжительность миорелаксации - 40-65 минут.

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде раствора с концентрацией 0,1% и 0,2%.

Доксакурониума хлорид - недеполяризующий миорелаксант

Доксакурониума хлорид (нуромакс) - недеполяризующий мышечный релаксант в 2,5-3 раза превосходящий панкурониум по своей активности. В принятых дозировках не оказывает клинически значимого эффекта на кровообращение. Слабо влияет на выброс гистамина.

Вводится внутривенно. Начало действия через 4 минуты, максимальный эффект развивается через 3-9 минут, длительность релаксации - 30-160 минут.

Выводится почками.

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде 0,1% раствора.

Векурониума бромид - недеполяризующий миорелаксант

Векурониума бромид (норкурон) - это моночетвертичный аналог панкурониума со средней длительностью действия. Он в три раза мощнее панкурониума по активности, но длительность его действия короче, а скорость восстановления нейромышечной проводимости быстрее. При длительной инфузии (более 6 часов) продолжительность эффекта может 6ыть увеличена из-за накопления активных метаболитов. Время наступления нервномышечного блока можно ускорить, а длительность действия повысить, увеличив дозу векурониума. Препарат не оказывает клинически значимого влияния на гемодинамику. Однако его ваготоническое действие может быть усилено совместным применением опиатов и, в этом случае, приводит к брадикардии. Векурониум не влияет на выброс гистамина.

Препарат метаболизируется печеночными ферментами, выводится почками в неизмененном и метаболизированном виде.

При внутривенном введении действие наступает менее чем через 3 минуты и продолжается 25-30 минут.

Форма выпуска: во флаконах емкостью 5 и 10 мл, в виде порошка по 10 мг во флаконе.

Рокурониума бромид - недеполяризующий миорелаксант

Рокурониума бромид (земурон) - быстродействующий стероидный миорелаксант. Рокурониум в 8 раз менее активен, чем векурониум. Время наступления нервно-мышечного блока можно ускорить, а длительность действия повысить, увеличив дозу препарата. В отличие от векурониума, рокурониум обладает слабой ваголитической активностью и может вызвать тахикардию. Рокурониум не влияет на выброс гистамина.

Метаболизируется и выводится так же, как и векурониум.

Вводится внутривенно. Действие начинается через 45-90 секунд, пик эффекта - через 1-3 минуты, длительность нейромышечного блока от 15 до 150 минут (в зависимости от дозы).

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде 1% раствора.

Атракуриума бесилат - недеполяризующий миорелаксант

Атракуриума бесилат (тракриум) - недеполяризующий миорелаксант. Длительность нервно-мышечного блока, вызываемого этим препаратом, в три раза меньше, чем при применении панкурониума в эквипотенциальных дозах. Его быстрый метаболизм осуществляется с помощью температурно- и рН-зависимого пути Хоффмана и гидролиза неспецифическими эфирными ферментами. Введение повторных доз или длительная инфузия препарата приводит к гораздо менее выраженной кумуляции, чем у других миорелаксантов. Основным метаболитом является стимулятор центральной нервной системы лауданозин, который экскретируется почками. Накопление лауданозина в крови при продолжительной инфузии атракуриума (до 5,1 мкг/мл) может привести к развитию судорог. При использовании рекомендуемых доз не наблюдается повышенного высвобождения гистамина и каких-либо гемодинамических изменений. При превышении дозы более 0,5 мг/кг массы тела может иметь место усиленный выброс гистамина и, как следствие, снижение артериального давления и учащение сердечного ритма.

Атракуриум является препаратом выбора для пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью.

После внутривенного введения интубация возможна через 90-120 секунд, максимальная релаксация достигается через 3-5 минут и длится 25-30 минут.

Выпускается в ампулах по 3 и 5 мл в виде 1% раствора.

Мивакуриума хлорид - недеполяризующий миорелаксант

Мивакуриума хлорид (мивакрон) - представляет собой короткодействующий недеполяризующий миорелаксант. Метаболизируется плазменной холинэстеразой. Продолжительность его действия в три раза меньше, чем у атракуриума, в два раза меньше, чем у векурониума и в 2-2,5 раза больше, чем у сукцинилхолина. Время до наступления максимальной мышечной релаксации у него такое же, как у атракуриума и векурониума, но больше, чем у сукцинилхолина. В отличие от других миорелаксантов, повышение дозы мивакуриума не приводит к увеличению продолжительности его действия. Введение повторных доз не сопровождается тахифилаксией и вызывает минимальный кумулятивный эффект.

Применение высоких дозировок (более 0,2 мг/кг) может привести к развитию артериальной гипотензии, тахикардии и повышенному выбросу гистамина.

Оптимальный способ применения препарата внутривенная постоянная инфузия.

Выпускается в ампулах по 5 мл в виде 0,2% раствора.

После недеполяризующих релаксантов можно применять и деполяризующией релаксанты для детей. При этом действие первых клинически должно быть законченно, о чем будут свидетельствовать появление глубокого спонтанного дыхания и напряжение мускулатуры. Но в таких случаях анестезиолог должен учитывать, что действие релаксантов может быть извращено (миоплегия недостаточная или, наоборот, чрезмерная).

Деполяризующие миорелаксанты для детей

В настоящее время деполяризующие миорелаксанты используются по следующим показаниям:

для интубации трахеи (бронхов);
при бронхо- и эзофагоскопических исследованиях под наркозом;
при анестезии продолжительностью менее 30 мин., когда требуется выключение спонтанного дыхания.

В премедикацию обязательно включают атропин, остальные компоненты - по показаниям. Вводный наркоз проводят любыми анестетиками, и выбор их зависит от исходного состояния ребенка. Сразу после потери сознания внутривенно вводят деполяризующие миорелаксанты в дозе 1-2 мг/кг.

Эффект после введения деполяризующих миорелаксантов

Возникают мышечные фнбрилляции - хаотичные сокращения скелетной мускулатуры. В это время, в связи с угнетением спонтанного дыхания, концентрацию ингаляционных анестетиков уменьшают до минимальных цифр (а закись азота отключают совсем) и начинают проводить вспомогательную вентиляцию легких. При наступлении апноэ ингаляционные анестетики выключают из дыхательной смеси и проводят ИВЛ кислородом через маску наркозного аппарата в режиме умеренной гипервентиляции. Интубацию трахеи следует выполнять только после полного прекращения фибрилляций, так как на их фоне она может быть безуспешной или травматичной.

После интубации трахеи ребенка переводят на ИВЛ газонаркотической смесью. Релаксацию поддерживают фракционным введением миорелаксанта каждые 5-7 мин. У большинства детей после каждого введения препарата развивается умеренная брадикардия длительностью 15-60 с.

Иногда наблюдается снижение артериального давления. Длительность апноэ не всегда может служить критерием длительности действия релаксанта, так как апноэ может сохраняться за счет гипервентиляции, а тонус мускулатуры восстанавливается. Поэтому, при отсутствии объективных методов контроля за искусственной миоплегией, деполяризующие релаксанты целесообразно вводить при появления тонуса мускулатуры. При длительных оперативных вмешательствах интервалы между введениями релаксантов увеличиваются.

Взаимодействие деполяризующих миорелаксантов с другими препаратами

Деполяризующие миорелаксанты сочетаются практически со всеми анестетиками. При фторотановой анестезии суммарную дозу релаксантов целесообразно уменьшать, а интервалы между введениями постепенно увеличивать. Это связано с тем, что сам фторотан угнетает спонтанное дыхание и продлевает апноэ.

Контроль за состоянием ребенка при использовании миорелаксантов

Визуальная оценка клинического течения комбинированного наркоза с миорелаксантами достаточно сложна, она основывается на определении глубины наркоза и степени релаксации. В настоящее время в условиях комбинированной анестезии практически выделяют две стадии наркоза - поверхностную и глубокую.

При поверхностном наркозе сохраняются реакция зрачков на свет и слезотечение. После прекращения действия миорелаксантов клиническая картина приближается к клинике однокомпонентного наркоза, т.е. можно выявить характерную стадийность, появляются зрачковые рефлексы, реакция на болевое раздражение и т.д. Появление повышенного потоотделения, тахикардии, повышение артериального давления, чрезмерное слезотечение, двигательные реакции в ответ на болевые раздражители свидетельствуют о недостаточной глубине наркоза.

Глубокий наркоз характеризуется отсутствием реакции зрачков на свет и зрачковых рефлексов, депрессией кровообращения и деятельности вегетативной нервной системы. Большое значение в оценке глубины анестезии имеет определение концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси и такой объективный метод, как электроэнцефалография.

Помимо определения глубины наркоза, необходимо оценивать эффективность действия миорелаксантов, т.е. степень миоплегии. Однако оценка релаксации скелетной мускулатуры связана с определенными трудностями, которые обусловлены тем, что миорелаксанты всегда применяются в комплексе с анестетиками, которые способны сами по себе в той или иной степени оказывать миоплегическое действие и маскировать истинный эффект миорелаксантов.

Определение степени миоплегии

Провести определение степени миоплегии возможно несколькими способами:

Пальпаторное и визуальное определение релаксации. Это один из наиболее распространенных методов. Таким способом миоплегию оценивает чаще всего хирург, который сообщает о состоянии тонуса мышц передней брюшной стенки. Визуальным и пальпаторным методом определяют степень восстановления мышечного тонуса также после операции.

По наличию самостоятельного дыхания. Этот метод сомнителен и не может быть рекомендован для оценки эффективности действия миорелаксантов.

Определение концентрации миорелаксантов в крови. Существуют биологический, химический, спектрографический и полярографический методы определения релаксантов в крови, но они довольно трудоемки и в повседневной практике анестезиологами не используются.

Электрофизиологические методы оценки действия миорелаксантов. Миорелалксанты расслабляют мускулатуру благодаря воздействию на нервно-мышечный синапс. Поэтому с помощью электрофизиологических методов, получая наиболее точную информацию о функциональном состоянии и проводимости нервно-мышечного синапса, можно с большой достоверностью судить об эффективности действия миорелаксантов.

Прекращение наркоза и выход из него являются наиболее ответственными периодами комбинированной анестезии с миорелаксантами. Следует стремиться к тому, чтобы пробуждение наступило в ближайшее время после окончания операции, а достаточный анальгетический эффект сохранялся после полного пробуждения в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо, чтобы у ребенка еще на операционном столе восстановились сознание, адекватное дыхание и защитные рефлексы.

Выход из наркоза, во время которого использовались миорелаксанты, характеризуется некоторыми особенностями. Критериями оценки адекватности самостоятельного дыхания являются отсутствие клинической картины дыхательной недостаточности и нормальный газовый состав крови. Несмотря на уменьшение дозы и своевременное введение релаксантов, восстановление самостоятельного дыхания у детей после операции нередко замедлено. Это является одним из наиболее частых побочных эффектов при применении миорелаксантов.

Причин замедленного восстановления самостоятельного дыхания после операции много, и не всегда ведущую роль играют релаксанты. Наиболее частыми причинами являются:

Проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции, приводящей к гипокапнии; при значительном снижении РаСО2 долго не восстанавливается деятельность дыхательного центра.

Нарушения КОС. Этот фактор имеет особенно большое значение при использовании миорелаксантов деполяризующего действия. Нарушения КОС во время анестезии носят, как правило, характер метаболического ацидоза. Деполяризующие релаксанты менее интенсивно гидролизуются в кислой среде; в результате время их действия удлиняется. Выделительная функция почек в условиях метаболического ацидоза также снижена. Это является дополнительным фактором; вызывающим замедление восстановления самостоятельного дыхания после операций.

Влияние анестетиков или других препаратов на нервно-мышечную проводимость. В большей степени это относится к ингаляционным и неингаляционным анестетикам, которые сочетаются с миорелаксантами. Нервно-мышечная блокада углубляется также на фоне действия таких препаратов, как антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, местные анестетики.

Передозировка или избыточное накопление в организме миорелаксантов. Этот вид нарушения дыхания встречается реже, но помнить о нем необходимо. При передозировке миорелаксантов отмечается полное отсутствие мышечного тонуса, самостоятельного дыхания и полная или частичная блокада нервно-мышечного синапса.

Декураризация

Практическое применение в качестве антидотов недеполяризующих релаксантов получили ингибиторы холинэстеразы - прозерин (неостигмин, простигмин). Прозерин ослабляет действие миорелаксантов благодаря угнетению холинэстеразы, что дает возможность накопиться ацетилхолину и вытеснить с рецепторов релаксанты. Применение антидотов миорелаксантов у детей показано, если к моменту окончания операции отмечается угнетение дыхания и снижение мышечного тонуса мускулатуры. Самостоятельный подъем головы и довольно отчетливое сжатие пальцев кисти в кулак свидетельствуют о том, что у ребенка имеется достаточный тонус мускулатуры. Прозерин можно применять в качестве антидота и в тех случаях, когда после многократных введений деполяризующих миорелаксантов наступило изменение характера блока. Клинически это проявляется в длительном (20-40 мин), постепенном восстановлении спонтанного дыхания.

Декураризацию целесообразно проводить при наличии попыток самостоятельного дыхания. Вначале внутривенно вводят атропин в дозе 0,01 мг/кг. Предварительное введение атропина является обязательным для снятия ваготонического действия прозерина. Через 2-2,5 мин. внутривенно вводят прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг медленно, в течение 20-30 с. Если однократно введенная, доза не дала желаемого эффекта, то, очевидно, отсутствие спонтанной вентиляции обусловлено отнюдь не продолжающимся действием миорелаксантов, а другими причинами.

Применение антидотов не освобождает анестезиолога от необходимости внимательного наблюдения за ребенком и, главное, за его дыханием. Объясняется это тем, что через 30-40 мин, когда действие прозерина заканчивается, а концентрация релаксантов в крови будет еще достаточно высока, может вновь наступить расслабление мышц - рекураризация.

Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы, вызывают расслабление скелетных мышц (миорелаксацию) вследствие блокады передачи нервных импульсов с двигательных нервов на мышцы.

В зависимости от механизма нервно-мышечного блока выделяют

Миорелаксанты антидеполяризующего (недеполяризующего) действия

Миорелаксанты деполяризующего действия.

Миорелаксанты антидеполяризующего (недеполяризующего) действия.

Вещества этой группы блокируют Н-холинорецепторы, локализованные на концевой пластинке скелетных мышц, и препятствуют их взаимодействию с аце-тилхолином, в результате чего ацетилхолин не вызывает деполяризацию мембраны мышечных волокон - мышцы не сокращаются. Такое состояние называется нервно-мышечным блоком. Однако при повышении концентрации ацетилхоли-на в синаптической щели (например, при применении антихолинэстеразных

средств) ацетилхолин конкурентно вытесняет миорелаксант из связи с Н-холи-норецептором и вызывает деполяризацию постсинаптической мембраны - происходит восстановление нервно-мышечной передачи. Вещества, действующие подобным образом, называются миорелаксантами антидеполяризующего конкурентного действия.

Антидеполяризующие миорелаксанты в основном относятся к двум химическим группам:

Бензилизохинолины (тубокурарин, атракурий, мивакурий);

Аминостероиды (пипекуроний, векуроний, рокуроний).

В зависимости от продолжительности вызываемого ими нервно-мышечного блока выделяют препараты:

Длительного действия (30 мин и более) - тубокурарин, пипекуроний;

Средней продолжительности действия (20-30 мин) - атракурий, векуроний, рокуроний;

Короткого действия (10 мин) - мивакурий.

Курареподобные средства используются для расслабления скелетных мышц при хирургических операциях. Под действием курареподобных средств мышцы расслабляются в следующей последовательности: сначала мышцы лица, гортани, шеи, затем мышцы конечностей, туловища и в последнюю очередь дыхательные мышцы - наступает остановка дыхания. При выключении дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Кроме того, курареподобные средства применяют для устранения тонических судорог при столбняке и при отравлении стрихнином. При этом расслабление скелетных мышц способствует устранению судорог.

Побочные эффекты некоторых курареподобных средств (тубокурарин, атракурий, мивакурий) связаны главным образом с их способностью высвобождать гистамин. Это может быть причиной гипотензии, бронхоспазма, покраснения кожи, а также реже - других анафилактоидных реакций. В большей степени высвобождению гистамина способствует тубокурарин.

Антагонистами миорелаксантов антидеполяризующего действия являются антихолинэстеразные средства. Угнетая активность ацетилхолинэстеразы, они предотвращают гидролиз ацетилхолина и таким образом увеличивают его концентрацию в синаптической щели. Ацетилхолин вытесняет препарат из связи с Н-холинорецепторами, что приводит к восстановлению нервно-мышечной передачи. Антихолинэстеразные средства (в частности, неостигмин) применяют для прерывания нервно-мышечного блока или устранения остаточных явлений после введения антидеполяризующих мышечных релаксантов.

Миорелаксанты деполяризующего действия.

Суксаметоний вызывает стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны концевой пластинки. Это приводит к нарушению нервно-мышечной

передачи и расслаблению скелетных мышц. При этом выделяющийся в синапти-ческую щель ацетилхолин лишь усиливает деполяризацию мембраны и углубляет нервно-мышечный блок.

Суксаметоний применяется при интубации трахеи, эндоскопических процедурах (бронхо-, эзофаго-, цистоскопии), кратковременных операциях (наложение швов на брюшную стенку, вправление вывихов, репозиция костных отломков), для устранения тонических судорог при столбняке.

После внутривенного введения суксаметония его миопаралитическое действие начинается через 30 с-1 мин, и продолжается до 10 мин. Такое кратковременное действие препарата связано с его быстрым разрушением псевдохолинэстеразой плазмы крови (образуются холин и янтарная кислота). При генетической недостаточности этого фермента действие суксаметония может продолжаться до 2-6 ч. Миорелаксирующее действие препарата можно прекратить переливанием свежей цитратной крови, которая содержит активную псевдохолинэстеразу.

Побочные эффекты: послеоперационные мышечные боли (что связывают с микротравмами мышц во время их фасцикуляций), угнетение дыхания (апноэ), гиперкалиемия и аритмии сердца, гипертензия, повышение внутриглазного давления, рабдомиолиз и миоглобинемия, гипертермия. Суксаметоний противопоказан при глаукоме, нарушении функции печени, анемии, беременности, злокачественной гипертермии, в грудном возрасте.

Адреномиметические средства. Классификация. Влияние адреналина на сердечно-сосудистую систему, гладкую мускулатуру, обмен веществ. Норадреналин и другие адреномиметики. Показания к применению.

Адреномиметики подразделяют на:

а) α-адреномиметики (средства, преимущественно стимулирующие α-адренорецепторы);

Мезатон (а,) Нафтизин (а 2)

Галазолин (а 2)

б) β-адреномиметики (средства, преимущественно стимулирующие β-адренорецепторы);

Изадрин (b1, b2)

Добутамин (b1)

Сальбутамол (b2)

Фенотерол (b2)

Тербуталин (b2)

в) а-, β- адреномиметики (средства, стимулирующие α- и β-адренорецепторы).

Адреналина гидрохлорид (или гидротартрат)

Норадреналина гидротартрат

Стимулируя b-адренорецепторы сердца, адреналин увеличивает силу и частоту сердечных сокращений и в связи с этим ударный и минутный объем сердца. При этом увеличивается потребление миокардом кислорода. Систолическое артериальное давление повышается. Прессорная реакция обычно вызывает рефлекторную брадикардию.

Адреналин расширяет зрачки (за счет сокращения радиальной мышцы радужной оболочки глаза

Выраженное влияние оказывает адреналин на гладкие мышцы внутренних органов. Стимулируя р-адренорецепторы бронхов, он расслабляет гладкие мышцы последних и устраняет бронхоспазм. Тонус и моторика желудочно-кишечного тракта под влиянием адреналина снижаются (за счет возбуждения а- и р-адренорецепторов), сфинктеры тонизируются (стимулируются а-адренорецепторы). Сфинктер мочевого пузыря также сокращается.

При введении адреналина сокращается капсула селезенки.

Он оказывает благоприятное влияние на нервно-мышечную передачу, особенно на фоне утомления мышц. Это связывают с повышением выделения из преси-наптических окончаний ацетилхолина, а также с прямым действием адреналина на мышцу.

Секрецию слюнных желез адреналин увеличивает (выделяется густая, вязкая слюна).

Для адреналина характерно влияние на обмен веществ. Он стимулирует гли-когенолиз (возникает гипергликемия, в крови увеличиваются содержание молочной кислоты и ионов калия) и липолиз (увеличение в плазме крови содержания свободных жирных кислот за счет выхода из жировых депо).

При воздействии адреналина на ЦНС преобладают эффекты возбуждения. Выражено это в небольшой степени.

При введении внутрь адреналин разрушается (в желудочно-кишечном тракте и печени). В связи с этим его применяют парентерально (подкожно, внутримышечно, а иногда внутривенно) и местно. Действует адреналин кратковременно (при внутривенном введении - около 5 мин, при подкожном - до 30 мин), так как происходят его быстрый нейрональный захват, а также ферментативное расщепление при участии КОМТ и отчасти МАО.

Применяют адреналин при анафилактическом шоке и некоторых других аллергических реакциях немедленного типа. Он эффективен также как бронхоли-тик для купирования приступов бронхиальной астмы. Применяют его и при гипогликемической коме, вызванной противодиабетическими средствами (инсулином и др.). Иногда его назначают в качестве прессорного вещества (для этих целей чаще используют норадреналин и мезатон). Адреналин добавляют в растворы анестетиков (см. главу I; 1.1). Сужение сосудов в области введения адреналина усиливает местную анестезию и уменьшает резорбтивное и возможное токсическое действие анестетиков. Адреналин может быть использован для устранения атриовентрикулярного блока, а также в случае остановки сердца (вводят интра-кардиально). Он находит применение в офтальмологии для расширения зрачка и при открытоугольной форме глаукомы.

Адреналин может приводить к нарушениям сердечного ритма. Наиболее выражены аритмии (в частности, желудочковые экстрасистолы) при введении адреналина с веществами, сенсибилизирующими к нему миокард (например, на фоне действия средства для наркоза фторотана).

НОРАДРЕНАЛИН.

Основным эффектом норадреналина является выраженное, но непродолжительное (в течение нескольких минут) повышение артериального давления, связанное с его влиянием на а-адренорецепторы сосудов и повышением периферического сопротивления последних. В отличие от адреналина последующего снижения артериального давления обычно не наблюдается, так как норадреналин очень мало влияет на В 2 -адренорецепторы сосудов. Вены под влиянием норадреналина суживаются.

Ритм сердечных сокращений на фоне действия норадреналина урежается. Синусовая брадикардия возникает в результате рефлекторных влияний с механоре-пепторов сосудов в ответ на быстро наступающую гипертензию. Эфферентными путями являются блуждающие нервы. В связи с этим брадикардию на норадреналин можно предупредить путем введения атропина. Рефлекторные механизмы в значительной степени нивелируют стимулирующее влияние норадреналина на Р,-адренорецепторы сердца. В итоге сердечный выброс (минутный объем) практически не изменяется или даже снижается, а ударный объем возрастает.

На гладкие мышцы внутренних органов, обмен веществ и ЦНС норадреналин оказывает однонаправленное с адреналином влияние, но по выраженности этих эффектов существенно уступает ему.

При введении внутрь норадреналин разрушается (в желудочно-кишечном тракте и печени). При подкожном введении вызывает спазм сосудов на месте инъекции и поэтому плохо всасывается и может вызвать некроз ткани. Основным является внутривенный путь его введения. После однократной инъекции норадреналин действует кратковременно, поэтому его вводят в вену капельно. Скорость внутривенной инфузии определяется повышением артериального давления до требуемого уровня. В организме норадреналин быстро инактивируется за счет уже отмеченных механизмов (нейрональный захват, энзиматические превращения). Метаболиты и незначительная часть неизмененного норадреналина выводятся почками.

Применяют норадреналин при многих состояниях, сопровождающихся острым снижением артериального давления (травмы, хирургические вмешательства).

При кардиогенном и геморрагическом шоке с выраженной гипотензией норадреналин применять не рекомендуют, так как вызываемый им спазм артериол еще больше ухудшает кровоснабжение тканей. В этих случаях положительный эффект могут дать а-адреноблокаторы и, возможно, р-адреномиметики; для повышения артериального давления используют кровезаменители.

Побочные эффекты при применении норадреналина наблюдаются редко. Возможны нарушения дыхания, головная боль, аритмии сердца при сочетании с веществами, повышающими возбудимость миокарда. Следует учитывать возможность некроза ткани на месте введения норадреналина. Это связано с попаданием последнего в окружающие ткани и спазмом артериол. Введение норадреналина в вену через катетер, использование грелок, смена мест введения и другие мероприятия уменьшают возможность такого осложнения.