Паралитическая форма полиомиелита. Стадии паралитической формы
Этиология
Возбудитель полиомиелита - вирус, относящийся вместе с вирусами Коксаки и ECHO к группе кишечных вирусов (энтеровирусы). Это наиболее мелкие вирусы, содержащие РНК в составе нуклеокапсида. Капсид их состоит из белка, не имеет липидов, поэтому вирусы не подвержены действию эфира, устойчивы при низких температурах, но чувствительны к высокой температуре (быстро погибают при кипячении), ультрафиолетовому облучению и высокочастотным ультразвукам, патогенны не только для человека, но и для обезьян. Различают три антигенных разновидности вируса полиомиелита: I, II и III.Патогенез
Проникнув в кишки или носовую часть глотки, вирус размножается в лимфатических узлах кишечника, затем попадает в кровь, вызывая вирусемию, а из крови оседает в чувствительных к нему двигательных клетках передних рогов спинного мозга и в клетках ядер двигательных черепных нервов. По данным электронной микроскопии репродукция вируса происходит в цитоплазме нервных клеток, астроцитах, олигодендроглии, эпителии сосудов, а также в макрофагах. Наблюдаются деструктивно-дегенеративные изменения в виде побледнения клеток, исчезновения их, нейронофагии, чаще всего в поясничном и шейном утолщениях. Это сопровождается реакцией глии и сосудистых элементов, окружающих нервную ткань. Функция мало поврежденных клеток может впоследствии восстановиться. По окончании острого периода болезни на месте погибших клеток образуется рубцовая ткань.Эпидемиология
Полиомиелит - антропонозная инфекция с фекально-оральным путем передачи, но возможен и капельный способ заражения. Восприимчивость к полиомиелиту невысока и значительная часть населения приобретает иммунитет в результате бессимптомной инфекции. Болеют чаще всего дети раннего возраста. Заболевание протекает тяжело.Клиника
Инкубационный период длится 9-12 дней, иногда до 3 недель. Заболевание начинается остро, с ухудшения самочувствия и повышения температуры. Появляются слабость, беспокойство, боль во всем теле, головная боль, тошнота, иногда рвота.Могут отмечаться потливость, особенно головы, желудочно-кишечные расстройства. Высокая температура до 40 °С, чаще кратковременная, возможен ее повторный подъем через два - три дня.
Абортивное течение ограничивается вышеизложенной симптоматикой. При поражении нервной системы различают апаралитическую и паралитическую формы полиомиелита.
К апаралитической причисляют менингеальную форму с поражением оболочек мозга по типу серозного менингита, который клинически не отличается от других видов вирусного менингита. В таких случаях больные жалуются на сильную головную боль, иногда распирающего характера, тошноту, рвоту.
Объективно выражены менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Гийена. Иногда определяются асимметрия сухожильных рефлексов, гипотония мышц конечностей.
В развернутой картине паралитического полиомиелита различают препаралитическую, паралитическую, восстановительную и резидуальную стадии. Параличи возникают часто на фоне второй температурной волны, внезапно, иногда при пробуждении ребенка (утренние параличи).
Характер их периферический или вялый, со снижением тонуса мышц, атрофиями, понижением или исчезновением сухожильных рефлексов. Иногда процесс протекает по так называемому восходящему типу, когда за параличами ног следуют параличи мышц туловища, рук, шеи, блуждающих нервов в продолговатом мозге (бульбо-спинальная форма).
Такие распространенные формы грозят нарушениями глотания, дыхания, опасны для жизни больных. Чаще параличи ограничены, захватывают отдельные мышцы преимущественно в проксимальных отделах (четырехглавая мышца бедра, дельтовидная мышца плеча), несимметричны, мозаичны.
Сухожильные рефлексы снижаются только в области параличей, обычно исчезают и брюшные. Рано возникает атрофия мышц, прогрессирующая даже в период восстановления.
К паралитической форме кроме спинальной относятся понтинная, бульбарная, понто-бульбарная, понто-спинальная, бульбо-спинальная (восходящий тип) и энцефалитическая с вовлечением соответствующих ядер черепных нервов (VI, VII, IX, X). При спинальной форме в спинномозговой жидкости изменений вначале нет, однако на 3-й неделе заболевания появляется небольшая белково-клеточная диссоциация.
При менингеальной форме в спинномозговой жидкости определяется клеточно-белковая диссоциация, жидкость прозрачная, содержит чаще всего нормальное количество белка, лимфоцитарный плеоцитоз редко превышает 200-300 клеток в 1 мм 3, содержание сахара может быть повышено, как и при других видах вирусного менингита. Изменения в спинномозговой жидкости сохраняются до 3 недель, потом наступает выздоровление.
Картина крови и мочи без особенностей. На 2-3-й неделе заболевания, иногда позже, в зависимости от глубины и распространенности поражения, начинается восстановление функции пораженных мышц.
При диффузных параличах (спинальная, бульбо-спинальная форма) полного выздоровления не наступает, остаются параличи мышц конечностей и туловища с атрофиями, деформациями, контрактурами, калечащими больного. При небольших ограниченных параличах возможно полное выздоровление.
После введения обязательных прививок против полиомиелита исчезли классические паралитические формы. В клинической картине теперь отмечаются только гипотония и гипотрофия некоторых мышечных групп, снижение сухожильных рефлексов.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз основывается на типичной клинической картине, подтвержденной выделением вируса из фекалий или спинномозговой жидкости и четырехкратным повышением титра вируснейтрализующих или комплементсвязывающих антител в парных сыворотках. Дифференцировать полиомиелит следует прежде всего с полирадикулоневритом, поскольку оба заболевания проявляются вялыми параличами. При полиомиелите парализуются преимущественно мышцы проксимальных отделов конечностей, поражения мышц и изменения сухожильных рефлексов несимметричны. При полирадикулоневрите, напротив, параличи симметричны, локализованы в дистальных отделах конечностей. Наряду с болевым синдромом возникают дистальные гипо- и гипералгезии, снижение мышечно-суставного чувства в пальцах конечностей и сухожильных рефлексов симметрично.Атрофии мышц поздние и незначительные. Для полирадикулоневрита характерны двусторонние поражения, при полиомиелите - чаще односторонние. Для полирадикулоневрита типична ранняя значительная белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости (0,66-3,3 г/л белка при цитозе до 10 лимфоцитов). При спинальной форме полиомиелита она не изменена, умеренная белково-клеточная диссоциация появляется через 3 недель заболевания.
Различают неврит лицевого нерва и парез мимической мускулатуры при понтинной форме полиомиелита, когда страдает само ядро лицевого нерва. В том и другом случае парезы мышц лица периферические, однако при поражении ядра лицевого нерва нет ни боли за ухом, ни слезотечения, ни гиперакузии, ни нарушения вкуса на передних 2/3 языка, характерных для заболевания ствола его. При понтинной форме можно наблюдать асимметрию сухожильных и кожных рефлексов, появление патологических знаков вследствие вовлечения в процесс пирамидных путей в стволе головного мозга. Дифференцировать полиомиелит приходится также с инфекционным миелитом, при котором возникают спастические параличи с повышением тонуса конечностей, сухожильной гиперрефлексией, исчезновением брюшных и появлением патологических рефлексов.
Отмечаются расстройства поверхностной чувствительности по проводниковому типу книзу от места поражения, мышечно-суставного чувства, тазовые нарушения, пролежни. Полиомиелит иногда приходится дифференцировать с поствакцинальными осложнениями, протекающими по типу энцефаломиелита или менингоэнцефаломиелополирадикулоневрита в основном со спастическими параличами конечностей, тазовыми расстройствами, парезами и параличами черепных нервов. В анамнезе больного за 5-25 дней до начала заболевания указывается на профилактические прививки, чаще всего антирабические. Основные дифференциально-диагностические различия полиомиелита и полиомиелитической формы клещевого энцефалита связаны с эпидемиологией последнего.
Клещевой энцефалит наблюдается в весенне-летний период, в лесистой местности и всегда связан с укусами клещей или употреблением козьего молока. Течение клещевого энцефалита чрезвычайно бурное, с высокой температурой, резко выраженными менингоэнцефалитическими явлениями, парезами черепных нервов, затемнением или потерей сознания, судорогами, миалгиями. К этому синдрому присоединяются атрофические параличи мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, снижение, а затем угасание сухожильных рефлексов. Наблюдаются спастические парезы нижних конечностей, патологические рефлексы.
В спинномозговой жидкости умеренный, редко - значительный плеоцитоз. В крови лейкоцитоз, реже - лимфоцитоз, повышение СОЭ. При полиомиелите атрофия верхних конечностей никогда не достигает такого диффузного характера, как при клещевом энцефалите, чаще страдают нижние конечности. Уточнить диагноз помогают вирусологические и серологические исследования.
От детского церебрального паралича гемиплегические и другие паралитические формы полиомиелита отличаются спинальным или стволовым характером параличей, отсутствием рефлексов, гипотонией, атрофией мышц, изменением их электровозбудимости. При детском церебральном параличе имеются спастические парезы, часто двусторонние; повышение тонуса мышц, особенно разгибателей ног; патологические пирамидные знаки: клоноиды, иногда гиперкинезы; нарушения психики. При церебральном параличе не бывает острого начала заболевания. Если при серозном менингите полиомиелитной этиологии отсутствуют параличи, то заболевание без вирусологического подтверждения или эпидемиологической ситуации невозможно отличить от вирусного менингита другой этиологии: гриппозного, аденовирусного, энтеровирусного.
Сходство полиомиелита с миопатией обусловлено наличием вялых параличей. При миопатии они симметричны, локализуются в проксимальных отделах, мышцах плечевого и тазового пояса, бывают и концевые атрофии, не отмеченные при полиомиелите. У больных миопатией параличи нарастают со временем по экстенсивности и интенсивности, а при полиомиелите функция пораженных мышц может постепенно восстановиться. При миопатии не бывает качественных изменений электровозбудимости мышц, а при полиомиелите электромиография указывает на поражение клеток передних рогов спинного мозга.
Для миопатии характерны высокий креатин-креатининовый показатель, повышение активности альдолазы в сыворотке крови, что при полиомиелите бывает крайне редко. Картину полиомиелита с легкими монопарезами ног, прихрамыванием приходится дифференцировать с некоторыми ортопедическими заболеваниями. При плоскостопии боль в ноге усиливается с увеличением нагрузки, отсутствуют изменения рефлекторной сферы, гипотония и атрофия, характерные для полиомиелита. При болезни Пертеса (остеохондроз головки бедра) походка щадящая, а не паретическая, имеются перекос таза в больную сторону, затруднение при отведении тазобедренного сустава и разгибании его, патологические изменения эпифиза бедра на рентгенограмме.
Профилактика
Профилактику проводят вакциной полиомиелитной, начиная с 3 месяцев жизни, трёхкратно через 45 дней. Ревакцинацию проводят в 18, 20 месяцев и в 16 лет. В обычных условиях вакцинацию проводят одновременно с АКДС. Дети до 15 лет, имевшие тесный контакт с больным полиомиелитом, подлежат немедленной однократной вакцинации вакциной полиомиелитной. При невозможности её проведения контактных изолируют сроком на 20 дней.Диагностика
Методы исследования Выделение возбудителя с первых дней болезни из слизи носоглотки, кала, ликвора Обнаружение антител к возбудителю и прироста их титра в динамике в реакциях нейтрализации и РСКЛечение
Все больные с подозрением на полиомиелит подлежат срочной госпитализации. Лечение проводят в условиях боксированного отделения инфекционного стационара в течении 3-4 недель. Основными критериями перехода болезни в восстановительный период являются исчезновение симптомов интоксикации, болевых признаков, нормализация ликвора (спинно-мозговой жидкости).При паралитических формах - симптоматическая терапия: в остром периоде (первые 2 недели болезни) постельный режим, покой, тепло на поражённую конечность (укутывание, озокеритотерапия, парафиновые аппликации), ортопедический режим (вытянутые нижние конечности, под коленные суставы подкладывают валики, стопы упирают под углом 90° в ножной конец матраца; при поражении верхних конечностей их удерживают в слегка отведённом положении, матрац, на котором лежит больной, должен быть твёрдым и ровным, на кровать под матрац подкладывают фанерный щит) В восстановительном периоде показаны массаж, физиотерапевтические реабилитационные мероприятия. Назначают антихолинэстеразные препараты, холиномиметики и витамины группы В.
Больных паралитическим полиомиелитом лечат в стационаре не менее 40 дней, в периоде остаточных явлений показано санаторное лечение. Противоэпидемические мероприятия.
Изоляция больного в течении 40 дней после начала заболевания. Всем контактным непривитым проводят экстренную иммунизацию живой ослабленной поливалентной вакциной против полиомиелита (ОПВ, Имовакс полио) однократно.
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .
Синонимы: Эпидемический детский паралич, болезнь Гейне–Медина.
Полиомиелит [от греч. polio (серый), myelos (мозг)] - острая вирусная антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется преимущественным поражением двигательных нейронов спинного и головного мозга с развитием параличей.
Коды по МКБ -10
А80. Острый полиомиелит.
А80.0. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной.
А80.1. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезённым вирусом.
А80.2. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким природным вирусом.
А80.3. Острый паралитический полиомиелит другой и неуточнённый.
А80.4. Острый непаралитический полиомиелит.
А80.9. Острый полиомиелит неуточнённый.
Причины (этиология) полиомиелита
Возбудитель полиомиелита - РНК-содержащий полиовирус семейства Picornaviridae рода Enterovirus размером 15–30 нм. Известно 3 серотипа вируса: I - Брунгильда (выделен от больной обезьяны с такой кличкой), II - Лансинг (выделен в местечке Лансинг) и III - Леон (выделен от больного мальчика МакЛеона). Все типы близки по своему строению и отличаются последовательностью нуклеотидов. Выделено два типоспецифических антигена полиовирусов: N (нативный), который находится в интактных вирионах, содержащих РНК, и H (гретый), который выделяется из капсидов, не содержащих РНК. Н-антиген инициирует у человека первичную реакцию антителообразования, сменяющуюся в дальнейшем реакцией на N-антиген. Репродукция вируса происходит в цитоплазме поражённых клеток.
Вирус полиомиелита устойчив в окружающей среде. Длительно сохраняется при низкой температуре (в замороженном состоянии - до нескольких лет); несколько месяцев - в фекалиях, сточных водах, молоке и на овощах. Устойчив к колебаниям рН, малочувствителен к спирту, хорошо сохраняется в 50% глицерине.
Вирус полиомиелита быстро инактивируется хлорсодержащими веществами (3–5% хлорамином), 15% серной и 4% хлористоводородной кислотами, растворами йода, перманганата калия, медным купоросом, сулемой и под действием ультрафиолетовых лучей. При кипячении погибает мгновенно.
Эпидемиология полиомиелита
Источник и резервуар возбудителя - человек (больной или вирусоноситель). Вирус выделяется с носоглоточной слизью в течение инкубационного периода и до 5-го дня после начала болезни, с фекалиями - от нескольких недель до 3–4 мес. Больной наиболее заразен в остром периоде болезни.
Основной механизм передачи вируса - фекально-оральный, который реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. Воздушно-капельный путь заражения полимиелитом возможен в первые дни болезни и начальном периоде вирусоносительства. В тропических странах случаи заболевания регистрируются в течение всего года, в странах с умеренным климатом отмечается летне-осенняя сезонность. Наиболее подвержены заражению дети до 3 лет, но могут заболеть и взрослые. При инфицировании чаще всего развивается бессимптомная инфекция или абортивная форма болезни, и лишь в одном из 200 случаев - типичные паралитические формы полиомиелита. После перенесённой инфекции вырабатывается стойкий типоспецифический иммунитет. Пассивный иммунитет, полученный от матери, сохраняется в течение первого полугодия жизни.
До начала вакцинации, в начале 50-х годов, полиомиелит регистрировался более чем в ста странах мира. Благодаря глобальной кампании по эрадикации полиомиелита с помощью массовой вакцинации инактивированной вакциной Солка и живой вакциной Сэбина, которая проводится ВОЗ с 1988 г., появилась возможность полного избавления от этой болезни. Согласно статистике ВОЗ, с 1988 г. число случаев полиомиелита упало с 350 тыс. до нескольких сотен в год. За этот период список стран, в которых регистрировались случаи этого заболевания, сократился со 125 до шести. В настоящее время случаи полиомиелита регистрируются в Индии, Нигерии и Пакистане, на которые приходится 99% заболевших, а также в Египте, Афганистане, Нигере. Последние случаи заболевания полиомиелитом в России были зарегистрированы в 1996 г. в Чеченской Республике, что связано с отсутствием вакцинации населения в этом регионе с 1992 г. В 2002 г. ВОЗ объявила Россию территорией, свободной от полиомиелита. Однако в связи с использованием живой пероральной вакцины наблюдается широкая циркуляция вакцинных штаммов полиовируса, которые в неиммунном коллективе могут восстановить свою вирулентность и вызывать паралитический полиомиелит.
Патогенез полиомиелита
Полиовирусы попадают в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и носоглотки, в которой происходит первичная репликация вируса. При отсутствии диссеминации возбудителя инфекционный процесс протекает по типу носительства. Если происходит гематогенное и лимфогенное распространение возбудителя, но вирус не проникает в центральную нервную систему, развиваются абортивные формы болезни. При преодолении вирусом ГЭБ развивается менингеальная или паралитическая форма болезни. Полиовирусы обладают высокой тропностью к серому веществу головного и спинного мозга. Наиболее часто поражаются крупные двигательные нейроны передних рогов спинного мозга, реже - двигательные ядра черепных нервов, ствола мозга и др. Поражения сопровождаются воспалительной реакцией и дистрофическими изменениями, приводящими к гибели нейронов и развитию парезов и параличей по периферическому типу (атония, арефлексия, атрофия или гипотония, гипотрофия, гипорефлексия). Сохранение части нейронов и восстановление функции повреждённых нейронов определяет возможность последующего частичного или полного восстановления функций мышц. Смерть больных наступает в результате паралича дыхательных мышц или дыхательного центра, бульбарных нарушений, а также присоединения вторичной аспирационной пневмонии.
Симптомы (клиническая картина) полиомиелита
Инаппарантная форма , развивающаяся почти в 90% случаев, представляет собой здоровое вирусоносительство, при котором вирус не выходит за пределы лимфоглоточного кольца и кишечника. О перенесённой инфекции судят по результатам вирусологического и серологического исследований.
Различают следующие клинические формы полиомиелита : абортивную (без поражения ЦНС), менингеальную и паралитическую (наиболее типичную). В зависимости от локализации процесса выделяют: спинальный, бульбарный, контактный, энцефалитический и смешанный (сочетанный) варианты паралитической формы .
Инкубационный период продолжается от 3 до 35 дней, чаще - 7–12 дней.
Для абортивной (катаральной) формы болезни (так называемая «малая болезнь») характерно острое начало: кратковременное повышение температуры тела, умеренная интоксикация, головная боль, лёгкое катаральное воспаление верхних дыхательных путей, боли в животе, иногда сопровождающиеся рвотой и жидким стулом без патологических примесей. Протекает доброкачественно и завершается выздоровлением через 3–7 дней. Диагноз ставят на основании эпидемиологических и лабораторных данных.
При менингеальной форме болезнь начинается остро с подъёма температуры тела до 39–40 °С, появляется выраженная головная боль, рвота, боли в спине, шее, конечностях. Менингеальные симптомы выражены умеренно, но могут и отсутствовать, несмотря на изменения СМЖ. Типично наличие симптомов натяжения нервных стволов (Нери, Ласега, Вассермана) и болезненность при пальпации по ходу нервных стволов. Часто выявляется горизонтальный нистагм. Возможно двухволновое течение полиомиелита. Первая волна протекает как абортивная форма болезни, а затем после ремиссии, длящейся от одного до пяти дней, развивается картина серозного менингита. При люмбальной пункции прозрачная СМЖ вытекает под повышенным давлением. Плеоцитоз составляет от нескольких десятков клеток до 300 в 1 мкл. В первые 2–3 дня могут преобладать нейтрофилы, в дальнейшем - лимфоциты. Концентрация белка и уровень глюкозы - в пределах нормы или слегка повышены. Иногда воспалительные изменения в СМЖ могут появляться на 2–3 дня позже возникновения менингеального синдрома. Течение болезни доброкачественное: к началу 2-й недели болезни нормализуется температура, регрессирует менингеальный синдром, а к 3-й неделе происходит нормализация состава СМЖ.
Спинальная (паралитическая) форма полиомиелита наблюдается менее чем у одного на 1000 инфицированных. Развитие паралитических форм болезни могут провоцировать иммунодефициты, недостаточное питание, беременность, тонзиллэктомия, подкожные и внутривенные инъекции, высокая физическая активность в ранней стадии болезни. В клинической картине выделяют четыре периода: препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный (период остаточных явлений).
Препаралитический период длится 3–6 дней. Болезнь начинается остро, с общей интоксикации, лихорадки (иногда - двухволновой). В первые дни болезни отмечаются катаральные симптомы: ринит, трахеит, тонзиллит, бронхит. Возможна диспепсия, чаще встречающаяся у детей младшего возраста. На 2–3-й день присоединяются симптомы поражения ЦНС. При двухволновой температурной кри- вой неврологические симптомы появляются на второй волне после 1–2-дневного периода апирексии. Возникает головная боль, боли в конечностях и спине по ходу нервных стволов, «мозговая» рвота, гиперестезия, менингеальные симптомы, а также симптомы натяжения нервных стволов и корешков спинномозговых нервов.
Больные вялы, сонливы, капризны. Изменения вегетативной нервной системы проявляются выраженной потливостью. Возможны фибрилляции мышц, задержка мочеиспускания. К концу первого периода общее состояние улучшается, уменьшается интоксикация, снижается температура, но усиливается болевой синдром и болезнь переходит в паралитический период. Параличи возникают на 2–6-й день болезни, реже (при отсутствии препаралитического периода) - в первый день («утренний паралич»). Типично бурное развитие вялых асимметричных парезов и параличей мышц туловища и конечностей, нарушение функции тазовых органов в течение короткого времени - от нескольких часов до 1–3 дней. Характерны мышечный гипотонус, гипо- или арефлексия, проксимальная локализация поражений и их мозаичность (в связи с гибелью части нервных клеток передних рогов спинного мозга при сохранности других). Клинические проявления зависят от локализации поражения нервной системы. Чаще поражается поясничный отдел спинного мозга с развитием парезов и параличей мышц тазового пояса и нижних конечностей. При грудной локализации процесса параличи, распространяясь на межрёберные мышцы и диафрагму, вызывают дыхательные расстройства.
Поражение шейного и грудного отделов спинного мозга проявляется параличами и парезами мышц шеи и рук (спинальный паралитический полиомиелит). В зависимости от количества поражённых сегментов спинного мозга спинальная форма может быть ограниченной (монопарез) или распространённой. Изолированное поражение отдельных мышц при сохранении функций других приводит к нарушению взаимодействия между ними, развитию контрактур, возникновению деформаций суставов. Паралитический период длится от нескольких дней до 2 нед, после чего начинается восстановительный период. Наиболее заметное восстановление нарушенных функций, возвращение мышечной силы происходит в первые 3–6 мес. В дальнейшем темп замедляется, но восстановление продолжается до года, иногда до двух лет. В первую очередь восстанавливаются движения в наименее поражённых мышцах, в основном за счёт сохранившихся нейронов, в дальнейшем восстановление происходит в результате компенсаторной гипертрофии мышечных волокон, сохранивших иннервацию. При отсутствии положительной динамики в течение полугода оставшиеся параличи и парезы рассматриваются как резидуальные. Резидуальный период характеризуется мышечными атрофиями, развитием контрактур суставов, остеопорозом, деформацией костей, у детей - отставанием поражённых конечностей в росте, при поражении длинных мышц спины - искривлением позвоночника, при поражении мышц брюшного пресса - деформацией живота. Чаще остаточные явления наблюдаются в нижних конечностях.
Для бульбарной формы характерна высокая лихорадка, выраженная интоксикация, рвота, тяжёлое состояние больных. Препаралитический период короткий или отсутствует. Эта форма болезни сопровождается поражением ядер двигательных черепных нервов с вовлечением в процесс жизненно важных центров, кон- тролирующих дыхание, кровообращение, терморегуляцию. Поражение ядер IX и X пар черепных нервов приводит к гиперсекреции слизи, расстройствам глотания, фонации и, как следствие - к обструкции дыхательных путей, нарушению вентиляции лёгких, гипоксии, развитию аспирационной пневмонии. При поражении дыхательного и сосудодвигательного центров нарушается нормальный ритм дыхания (паузы и патологические ритмы), отмечается нарастающий цианоз, нарушение ритма сердечной деятельности (тахи- или брадиаритмия), а также повышение и последующее падение АД. Наблюдается психомоторное возбуждение, спутанность сознания, а затем - сопор и кома. При стволовых формах с поражением ядер III, VI и VII пар черепных нервов выявляются глазодвигательные нарушения и асимметрия лица за счёт пареза мимических мышц. Нередко бульбарная форма заканчивается летальным исходом. Если смерть не наступает, то в ближайшие 2–3 дня происходит стабилизация процесса, а со 2–3-й недели болезни состояние больных улучшается и наступает полное восстановление утраченных функций.
При изолированном поражении ядра лицевого нерва, находящегося в области варолиева моста мозга, развивается менее тяжёлая понтинная форма . Препаралитический период, лихорадка, общая интоксикация, менингеальные симптомы часто могут отсутствовать. При осмотре больного выявляют парез или паралич мимической мускулатуры половины лица, несмыкание глазной щели (лагофтальм), опущение угла рта. Течение доброкачественное, но возможно стойкое сохранение пареза лицевого нерва.
Ряд авторов описывают энцефалитическую форму болезни , при которой преобладает общемозговая симптоматика и присутствуют рассеянные симптомы выпадения. При поражениях различных отделов мозга выделяют также смешанные (сочетанные) формы болезни - бульбоспинальную и понтоспинальную .
Осложнения полиомиелита
При тяжёлом течении болезни с поражением диафрагмы, вспомогательных дыхательных мышц, дыхательного центра, IX, X, XII пар черепных нервов наблюдаются пневмонии, ателектазы и деструктивные поражения лёгких, часто приводящие к летальному исходу.
Диагностика полиомиелита
Предварительный диагноз устанавливается на основании характерных симптомов (острое начало болезни с лихорадкой, развитием менингорадикулярного синдрома, периферических парезов, параличей с гипотонией, гипо- или арефлексией, гипо- или атрофией без нарушения чувствительности) и эпидемиологических данных: контакт с больными или недавно привитыми. Учитывается также связь с прививкой и отсутствие или неполная вакцинация. Подтверждают диагноз определением нарастания титра вируснейтрализующих антител в 4 раза и более в РСК или РН в парных сыворотках, взятых с интервалом 14–21 день.
Используют также вирусологические исследования. Вирус можно выделить из испражнений, реже - из носоглоточной слизи, СМЖ. Выделение вируса при отсутствии клинических признаков заболевания не является основанием для постановки диагноза полиомиелита, особенно в районах, где постоянно проводится вакцинация. Для определения принадлежности выделенного вируса к вакцинному или «дикому» штамму применяют ПЦР.
При исследовании СМЖ обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз в несколько десятков–сотен клеток в 1 мкл (иногда в первые дни болезни он может быть нейтрофильный). В острой стадии заболевания концентрация белка и глюкозы обычно находятся в пределах нормы. Для паралитической формы полиомиелита характерна смена клеточно-белковой диссоциации в начале болезни на белково-клеточную (снижение плеоцитоза, нарастание концентрации белка) через 1–2 нед.
Изменения в периферической крови не характерны. Иногда отмечается умеренный лейкоцитоз.
Для выявления уровня и тяжести поражения двигательных нейронов используют ЭНМГ. В паралитическом периоде полиомиелита обнаруживается изменение биоэлектрической активности, характерное для переднерогового поражения: в парализованных мышцах при рано развившейся атрофии на электромиограмме определяется полное отсутствие биоэлектрической активности. При снятии электромиограммы с менее поражённых мышц отмечаются чёткие редкие колебания потенциала («ритм частокола»).
Дифференциальная диагностика полиомиелита
Дифференциальная диагностика полиомиелита определяется его клинической формой.
Абортивная форма болезни клинически неотличима от многих ОРВИ или диарей, вызываемых энтеровирусами группы Коксаки–ЕСНО, ротавирусами и другими вирусными агентами.
При менингеальной форме проводят дифференциальный диагноз с другими серозными менингитами (энтеровирусным, паротитным, туберкулёзным), а в ранние сроки болезни при нейтрофильном плеоцитозе в СМЖ необходимо исключать и бактериальные гнойные менингиты. Для менингеальной формы полиомиелита характерна выраженность болевого синдрома, наличие симптомов натяжения нервных стволов и корешков спинномозговых нервов, болезненности нервных стволов при пальпации, однако окончательный диагноз возможен только с использованием лабораторных методов.
Спинальная форма паралитического полиомиелита дифференцируется с болезнями опорно-двигательного аппарата, для которых характерна не паретическая, а щадящая походка, боль при пассивных движениях в суставах, сохранность мышечного тонуса, а также сохранение или повышение глубоких рефлексов. СМЖ при исследовании нормальная, а в крови отмечаются воспалительные изменения.
Также спинальную форму болезни необходимо дифференцировать с миелитом, полиомиелитической формой клещевого энцефалита, дифтерийной полинейропатией, полирадикулоневритом, спинальной амиотрофией Верднига–Гоффманна.
Параличи при миелите имеют центральный характер: высокий мышечный тонус, оживлённые рефлексы, наличие пирамидных знаков, нарушений чувствительности, функций тазовых органов, трофических расстройств с образованием пролежней.
При полиомиелитической форме клещевого энцефалита в отличие от полиомиелита патологический процесс локализуется преимущественно в шейных сегментах и проявляется вялыми парезами и параличами мышц шеи и плечевого пояса. Нет мозаичности поражения. В СМЖ - незначительный лимфоцитарный плеоцитоз (40–60 клеток) и повышенный уровень белка (до 0,66–1,0 г/л). При постановке диагноза учитываются эпидемиологический анамнез (укус клеща, употребление сырого молока в эндемичных районах).
Для дифтерийной полинейропатии характерна связь с перенесённой дифтерией за 1,5–2 мес до поражения периферической нервной системы, симметричность поражений, постепенное нарастание парезов в течение нескольких недель, выявление при электронейромиографии нарушений биоэлектрической активности преимущественно по демиелинизирующему либо аксонально-демиелинизирующему типу.
При полирадикулоневрите отмечается медленное (иногда волнообразное) развитие и нарастание симметричных парезов с преимущественным поражением дистальных отделов конечностей, расстройством чувствительности по полиневритическому и корешковому типам, повышением содержания белка в СМЖ при нормальном цитозе.
Спинальная амиотрофия Верднига–Гоффманна - наследственное заболевание, для которого характерно поражение мотонейронов спинного мозга. Первые симптомы болезни появляются в возрасте до 1,5 лет. Параличи развиваются постепенно и симметрично: вначале ног, затем рук, мышц туловища, шеи. Глубокие рефлексы исчезают, болевой синдром отсутствует. При хорошо выраженном подкожном жировом слое часто трудно выявить мышечные атрофии. СМЖ не изменена. Смерть наступает в возрасте 4–5 лет вследствие бульбарных нарушений и паралича дыхательной мускулатуры.
При понтинной форме болезни дифференциальный диагноз проводят с невритом лицевого нерва, для которого не характерна общая инфекционная симптоматика и наблюдается хотя бы один из следующих симптомов: слезотечение на стороне поражения, снижение вкусовой чувствительности на сладкое и солёное на передних 2/3 языка с больной стороны, болезненность тригеминальных точек при пальпации, спонтанные боли и нарушение чувствительности на лице. Бульбарную форму дифференцируют со стволовыми энцефалитами, при которых доминируют глубокие расстройства сознания и судорожный синдром.
В отличие от полиомиелита поражение двигательных черепных нервов при полирадикулоневрите обычно носит двусторонний симметричный характер: диплегия лицевых мышц, двустороннее поражение глазодвигательного нерва.
Поражения нервной системы, клинически неотличимые от полиомиелита, могут вызывать энтеровирусы группы Коксаки–ЕСНО, реже другие вирусные агенты. В этих случаях необходимо использовать весь комплекс вирусологических, серологических методов диагностики, а также ПЦР.
Лечение (терапия) полиомиелита
Больные полиомиелитом (и даже с подозрением на полиомиелит) подлежат экстренной изоляции в специализированные отделения или боксы. Специфических противовирусных средств нет. В препаралитическом и паралитическом периодах обязателен абсолютный покой, так как любая физическая нагрузка ускоряет развитие и усиливает тяжесть параличей. Вводят интерферон альфа-2 (интерферон), нормальный человеческий иммуноглобулин, рибонуклеазу. Проводится дезинтоксикационная и дегидратационная терапия. Назначаются витамины и болеутоляющие средства, метамизол натрия. При параличах применяют горячие укутывания, припарки. В течение 30 дней назначают бендазол (дибазол) из расчета 1 мг/кг (оказывает положительное влияние на функцию спинного мозга) и аскорбиновую кислоту по 0,5–1,0 г/кг (приостанавливает развитие параличей).
При дыхательных расстройствах проводят ИВЛ, санацию ротоглотки и дыхательных путей. При расстройствах глотания - зондовое кормление. В обязательном порядке проводится ортопедическая коррекция: необходим ортопедический режим, обеспечивающий физиологическое положение конечности (вплоть до использования гипсовых лонгет). Применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, оксазил, галантамин) курсами по 10–20 дней, при необходимости чередуя курсы. В восстановительном периоде назначают анаболические гормоны (ретаболил, метандростенолон), витамины группы В (B1, В6 и В12), никотиновую кислоту, кокарбоксилазу, ноотропные средства. Для улучшения функции мышц используют препараты фосфора, калия и физиотерапевтические методы (ультравысокочастотная терапия, электрофорез хлорида кальция, йодида калия, брома, аппликации парафина, диатермия). Физиотерапевтическое лечение проводится курсами продолжительностью 1–1,5 мес. Назначение массажа и ЛФК возможно после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов общей интоксикации и болей. Через 6 мес после острого периода показано санаторно-курортное лечение. В резидуальном периоде для лечения остаточных явлений проводится ортопедическая и хирургическая коррекция. Эффективность медикаментозной терапии не оценена методами доказательной терапии.
Прогноз
Прогноз благоприятный при инаппарантной и абортивной формах полиомиелита. Тяжёлое течение с летальными исходами при менингеальной форме возможно, но чрезвычайно редко; последующих длительных осложнений, как правило, не бывает.
Исход паралитической формы полиомиелита зависит от тяжести поражения ЦНС. При своевременном и правильном лечении восстановление функций без последствий происходит в трети случаев. Приблизительно в 30% случаев полиомиелит заканчивается стойкими остаточными параличами с атрофией мышц, приводящими к инвалидизации, в 30% - более лёгкими парезами. Около 10% случаев (при поражении дыхательной системы) заканчиваются смертью больных. При тяжёлом бульбарном параличе летальность достигает 60% (смерть может наступить уже через несколько дней от паралича дыхательного центра).
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы инфекции.
Стационарное лечение при менингеальной форме продолжается до 3–4 нед, при паралитической - до нескольких месяцев. Выписка производится после полного клинического выздоровления и при отсутствии изменений в СМЖ. Рекомендовано реабилитационное лечение в специализированных санаториях неврологического профиля.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. Сроки наблюдения за больными определяются индивидуально, но при менингеальной и паралитических формах составляют не менее года.
Памятка для пациента с полиомиелитом
Сбалансированное питание;
- избегать переохлаждений и других стрессовых состояний;
- ограничение значительной физической нагрузки.
После перенесённой менингеальной и паралитической формы в течение года исключены полёты на самолёте, походы в гору, спуски под воду (дайвинг), вакцинации, за исключением экстренной (например, против бешенства).
Профилактика полиомиелита
Вакцинация. Специфическую профилактику проводят поливалентной (приготовленной из трёх типов аттенуированного вируса) пероральной живой вакциной (живой вакциной Сэбина) согласно календарю прививок с 3-месячного возраста троекратно с интервалом 45 дней. Ревакцинация - в 18, 20 мес и 14 лет. Пероральная живая вакцина - одна из самых малореактогенных вакцин. Она проста в употреблении, формирует местный специфический иммунитет слизистой оболочки ЖКТ. Живая вакцина Сэбина противопоказана при лихорадочных состояниях и первичном иммунодефиците. Лицам с иммунодефицитом целесообразно применять инактивированную полиомиелитную вакцину, которая зарегистрирована в России в виде препарата «Имовакс Полио» и в составе вакцины «Тетракок 05».
Обязательна ранняя изоляция больных полиомиелитом на 40 дней от начала заболевания. В очаге проводят заключительную дезинфекцию и расширенное эпидемиологическое обследование. За контактными лицами наблюдают 21 день. В детских учреждениях на тот же срок вводится карантин. Обязательна немедленная вакцинация детей младше 7 лет, привитых в нарушение графика, и всех выявленных непривитых независимо от возраста.
Когда проявляется полиомиелит, симптомы заболевания носят своеобразный характер. Кстати, кто не знает, полиомиелит — это болезнь, в результате которой поражается серое вещество головного мозга человека. Следствием недуга является сильная слабость в мышечных тканях.
Благодаря современным разработкам фармацевтических компаний специальные инъекции помогают предотвратить это заболевание, но риск того, что болезнь может проявить себя в абсолютно неожиданный момент, все равно остается. Довольно часто полиомиелит встречается в Пакистане, Афганистане и Нигерии. Однако вирус может быть занесен в самые отдаленные точки земного шара. Люди, которые сталкиваются с этим заболеванием, могут остаться инвалидами на всю жизнь, ведь последствия полиомиелита носят очень тяжелый характер.
Рассмотрим основные симптомы данного заболевания, по каким причинам оно может возникать, какое лечение наиболее успешно, и какие профилактические мероприятия необходимо проводить, дабы избежать развития полиомиелита у взрослых и детей.
Полиомиелит — достаточно давно известное заболевание. О его истоках свидетельствуют записи, которые сохранились со времен Древнего Египта. Часто болезнь поражала не только людей, но и обезьян. Полиомиелит становился причиной развития громадных эпидемий по всему миру. Из-за данного недуга на тот момент погибало большое число жителей.
Начиная с 50-х годов прошлого столетия медицина разработала специальное лекарство, которое позволяло предотвратить развитие этой болезни. На сегодняшний день вакцинация от полиомиелита так же проводится во всех медицинских учреждениях. При своевременно проведенных профилактических мероприятиях увеличиваются шансы на то, что людям больше никогда не придется столкнуться со столь сложным заболеванием.
Основной и самой главной причиной развития болезни является вирус, известный как полиовирус.
Данный тип вируса — представитель кишечных вирусов, которых на сегодняшний день известно только несколько типов. Первый тип вируса на практике встречается чаще остальных. При этом он активно развивается только внутри человеческого организма. Он очень устойчив к влиянию окружающей среды, и даже если температура воздуха опустится до минусовой отметки, данная разновидность вируса сможет существовать достаточно продолжительный отрезок времени. Вирус в молочных продуктах может существовать на протяжении нескольких месяцев. Чтобы за короткий срок уничтожить его, можно проводить кипячение, ультрафиолетовые излучения, обрабатывать продукты хлорным раствором или известью, для этих целей отлично служит перекись водорода и формальдегид.
Причиной распространения инфекции становится зараженный человек. Заражение взрослого считается первой причиной, по которой заболевание может поразить остальных. Ведь известны случаи, когда у больных людей никакие признаки данного заболевания не проявлялись на протяжении определенного количества времени. Зараженный может начать выделять подобный вирус спустя 2-4 дня с того момента, когда произошло непосредственно заражение.
Определить инфекцию возможно несколькими способами:
- Фекально-оральный способ.
Этот процесс очень легко подхватить вследствие несоблюдения личной гигиены, особенно это касается мытья рук, использования чужих вещей (например, полотенца, посуды, бутылки с водой), необработанных и не вымытых продуктов питания. Мухи также очень легко могут стать возбудителем болезни. Передача вируса полиомиелита может происходить вместе с выделением каловых масс. Если не соблюдать элементарные правила гигиены, то вирус очень легко попадает в окружающую среду. Давно установлено, что совместно с калом вирус может выделяться на протяжении целой недели.
- Воздушно-капельный способ заражения.
Во время того как человек чихает, или кашляет, вирус может активно распространяться. Попадая через носовые проходы человека, вирус медленно начинает развиваться в лимфоидной ткани. Выделяться подобным образом он способен на протяжении одной недели.
Если человек находится в маленьком помещении, где регулярно бывает большое количество людей, при несоблюдении правил личной гигиены и снижении уровня иммунной системы развиться заболеванию не составит большого труда. Особенно большой риск существует для маленьких детей, которые ежедневно находятся в детских коллективах (например, детский сад, школа).
Чаще всего полиомиелит начинает себя проявлять с середины лета и на протяжении всей осени. Обычно дети, возраст которых колеблется от года до 7 лет, очень часто болеют подобным недугом.
Когда вирус попадает в кишечник или носоглотку человека, он начинает свое активное развитие в лимфатических структурах данных органов. После чего он может проникнуть в кровь. По крови вирус очень быстро распространится по всему телу и поражает лимфатические систему других органов (печень, селезенка, лимфатические узлы).
Обычно вирус поражает только эти части органов и на этом свои разрушительные действия прекращает. В подобных ситуациях заболевание будет протекать довольно легко: у пациента будут проявляться симптомы инфекции кишечника, катар легких. На такой стадии поражений мышечных тканей не происходит. Если заболевание не развивается, то человек попросту будет вынашивать данный вирус в своем организме на протяжении всей своей жизни. От того, насколько долго может продолжаться такой период, зависит от состояния здоровья человека и состояния его иммунной системы. Чем больше и сильнее организм сможет противостоять негативным воздействиям, тем больше шансов избежать развития болезни.
Если же вирусу удается через кровяные потоки попасть в головной мозг человека, то тут происходят серьезные нарушения, которые будут проявляться в нарушении двигательной активности и слабости мышечной ткани. Последствия полиомиелита могут быть весьма серьезными вплоть до паралича всего тела.
Инкубационный период данного заболевания может продолжаться от нескольких дней до одного месяца. Когда это время истекает, у человека может проявиться следующая симптоматика болезни:
- В первую очередь протекает инаппарантная форма течения болезни.
Обычной на этой стадии четких симптомов не наблюдается, а определить наличие заболевания можно только путем сдачи определенных анализов крови. При этом больной человек считается опасным для других, так как он является распространителем вируса полиомиелита в окружающую среду. Методика лечения на данном этапе является наиболее простой. Своевременное выявление недуга дает возможность специалистам избежать последствий полиомиелита, которые могут представлять большую опасность для человеческой жизни.
- Последующим этапом становится развитие абортивной, или висцеральной, формы течения болезни.
Данная форма течения отмечается у 80% всех заболевших людей. Самое сложное — понять по симптомам, что у человека именно полиомиелит, очень тяжело. У человека может отмечаться повышение температуры тела до 38-39°С, при этом больного начинают беспокоить сильные головные боли, он будет быстро уставать и много потеть. Сбить с толку в определении диагноза может насморк, покраснения глаз и воспалительные процессы в слизистых оболочках. Обычно по подобной симптоматике врачи делают предположение о наличии вирусного заболевания. В результате этого лечение производится неправильными лекарственными препаратами, что только усугубляет болезнь.
Кроме катаральных явлений у больного могут присутствовать тошнота, рвота, частая диарея и острые боли в области живота. Чаще всего такие признаки полиомиелита могут заставить предположить отравление пищевыми продуктами. В таких случаях необходимо проводить тщательные лабораторные анализы, только они способны определить истинную причину плохого самочувствия человека.
Когда проходит неделя, организм человека самостоятельным путем справляется с болезнью.
Поставить диагноз «полиомиелит» можно только в том случае, если специалисты проведут обследования носоглотки и других слизистых. Даже если болезнь не проявляет себя в дальнейшем, человек все равно остается зараженным и является носителем и распространителем инфекции. После того как тревожные симптомы исчезают, вирус полиомиелита может выделяться вместе с каловыми массами.
Последняя стадия развития болезни заключается в поражении нервной системы человека. Данная форма заболевания на практике встречается реже, но она является самой тяжелой и опасной для жизни человека. Несвоевременное и правильное лечение может привести к полной обездвиженности больного.
Во время данной формы протекания болезни у человек также повышается температура тела до 39-40°С. Круглосуточная головная боль постоянно беспокоит больного, при этом может быть сильная тошнота и обильная рвота. Человек начинает бояться света, у него возникают болевые ощущения в области спины и конечностях.
По истечению нескольких дней у больных проявляется быстрая утомляемость, человеку постоянно хочется спать. У него пропадает настроение, он становится более вялым. Обычно в таких случаях специалисты подозревают менингит, в результате чего больного отправляют на спинномозговую пункцию. К большому сожалению, подтвердить подобным образом развитие полиомиелита невозможно. Для установления верного диагноза необходимо брать мазки из слизистых оболочек и отправлять их в лабораторию для дальнейшего изучения.
Данную форму течения болезни еще могут называть непаралитической. Она не несет тяжелых осложнений для человека. Чаще всего подобная симптоматика должна пропадать через 2-3 недели.
Если говорить о паралитической стадии полиомиелита, то данная форма является самой опасной. Подобные осложнения могут наблюдаться в 3% во время течения болезни. При несвоевременном выявлении и лечении данной стадии человек рискует остаться инвалидом на всю жизнь.
Обычно данная стадия подразделяется на несколько этапов. При этом у человека может наблюдаться как резкое ухудшение состояния здоровья, так и внезапное улучшения самочувствия. Во время течения такой формы отмечается повышение температуры до 39°С, человек ощущает слабость и боль в мышцах. Его беспокоят сильная тошнота и рвота, в некоторых ситуациях исчезает аппетит и нарушается сон. С каждым днем состояние может ухудшаться. Именно по этой причине очень важно заблаговременно установить правильный диагноз и моментально приступить к медикаментозному лечению заболевания.
Профилактические мероприятия
Полиомиелит является таким заболеванием, которое лучше предотвратить, нежели заниматься его длительным лечением. Чтобы не пришлось столкнуться с подобной проблемой, в первую очередь необходимо соблюдать элементарные правила по уходу за собственным здоровьем, т.е. профилактика полиомиелита обязательна. Особенно это касается маленьких детей. Они нуждаются в тщательном уходе (необходимо следить за их питанием, игрушки всегда должны быть чистыми, немаловажное значение играет и общение с другими детьми).
Кроме того, можно провести вакцинацию не только ребенка, но и у взрослых. Более подробную информацию о данном методе профилактике можно получить у лечащего врача.
При проявлении тревожной симптоматики очень важно незамедлительно обращаться к врачу. Если болезнь выявить на ее первоначальных стадиях развития, то справиться с ней будет намного проще.
Которая протекает с преимущественным поражением серого вещества мозга, что становится причиной развития парезов и параличей. Признаки полиомиелита можно обнаружить у детей в возрасте до 7 лет, но риск заразиться им, при определенных обстоятельствах, сохраняется и для взрослых.
Немного истории
Полиомиелит характеризуется острым инфекционным поражением спинного и ствола головного мозга следствием чего является развитие парезов и параличей, бульбарных расстройств. Болезнь полиомиелит, признаки которой были известны очень давно, широко распространилась в XIX, начале XX века. В этот период зафиксированы массовые эпидемии этой инфекции в странах Америки и Европы. Возбудитель полиомиелита был открыт в 1908 году Вене Э. Поппером и К. Ландштейном, а созданная А. Сейбином живая и Дж. Солком инактивированная вакцины позволили уже к 50 годам прошлого века значительно снизить количество случаев, когда были выявлены признаки полиомиелита у детей.
Положительная динамика в борьбе с этой инфекцией продолжается благодаря активной иммунизации, частые признаки заболевания полиомиелитом сохраняются только в некотороых странах - Пакистан, Афганистан, Нигерия, Индия, Сирия - тогда как еще в 1988 году их число достигало 125. Число заболевших за этот период снизилось с 350 тысяч случаев (из них 17,5 тысячи с летальным исходом) до 406 заболевших, выявленных в 2013 году. Страны Западной Европы, Россия и Северная Америка на сегодняшний день считаются территориями, свободными от этого заболевания и признаки полиомиелита выявляются здесь только как спорадические случаи.
Возбудитель
Полиомиелит - это вирусное заболевание. Причиной его становится полиовирус, который относится к энтеровирусам. Определяют три типа вируса (I, II, III). Для человека и обезьян патогенны I и III типы. II может поражать некоторых грызунов. Вирус содержит РНК, его размер составляет 12 ммк. Устойчив во внешней среде - в воде он может сохраняться до 100 дней, в молоке - до 3 месяцев, до 6 месяцев - в выделениях больного. Обычные дез. средства малоэффективны, но вирус быстро обезвреживается при автоклавировании, кипячении, воздействии ультрафиолетом. При нагревании до 50 °С вирус погибает в течение 30 минут. При инфицировании в течение инкубационного периода его можно обнаружить в крови, первые 10 дней заболевания - в смывах из глотки и очень редко - в спинномозговой жидкости.
Механизм передачи
смешанная форма - понтоспинальная, бульбоспинальная, бульбопонтоспинальная.
По течению различают легкую, средней тяжести, тяжелую и субклиническую формы.
Инкубационный период
Инкубационный период, когда первые признаки полиомиелита еще не проявляются, продолжается от 2 до 35 суток. Чаще всего его длительность составляет 10-12 дней в зависимости от индивидуальных особенностей организма ребенка. В это время через входные ворота (ими являются глотка и пищеварительный тракт) вирус попадает в лимфатические узлы кишечника, где и происходит его размножение. После этого он проникает в кровь и начинается стадия вирусемии, во время которой инфекция разносится по организму и поражает наиболее уязвимые для нее отделы. В случае с полиомиелитом это передние рога спинного мозга и клетки миокарда.
Симптомы менингеальной формы
Менингеальная и абортивные формы относятся к непаралитическим формам полиомиелита. Первые признаки полиомиелита у детей при менингеальной форме всегда появляются остро. Температура за несколько часов поднимается до 38-39°. Появляются симптомы, характерные для простуды - покашливание, серозные или слизистые выделения из носа. При осмотре горла отмечается гиперемия, на миндалинах и небных дужках может быть налет. На высоте температуры возможна тошнота, рвота. В дальнейшем температура снижается и на два-три дня состояние ребенка стабилизируется.
Затем следует повторное повышение температуры, и признаки полиомиелита становятся более отчетливыми - появляются сонливость, заторможенность, вялость, головные боли, рвота. Появляются менингеальные симптомы: положительный симптом Кернинга (лежащему на спине больному сгибают ногу в коленном и тазобедренном суставе под углом 90°, после чего из-за напряжения мышц становится невозможно разогнуть коленный сустав), ригидность мышц затылка (невозможность лежа на спине дотянуться подбородком до груди).
Абортивная форма
Признаки полиомиелита у детей при абортивной форме также начинают проявляться остро. На фоне высокой температуры (37,5-38°) отмечается недомогание, вялость, несильные головные боли. Появляются небольшие катаральные явления - кашель, насморк, покраснение горла, могут быть боли в животе, рвота. В дальнейшем может развиться катаральная ангина, энтероколит или гастроэнтерит. Именно кишечные проявления отличают абортивный полиомиелит. Признаки заболевания у детей в этом случае чаще всего заключаются в ярко выраженном кишечном токсикозе по типу дизентерии или холеры. Неврологические проявления при этой форме полиомиелита отсутствуют.
Паралитическая форма полиомиелита
Эта форма полиомиелита протекает гораздо тяжелее вышеописанных форм и гораздо хуже поддается лечению. Первые неврологические признаки полиомиелита начинают появляться на 4-10 день с момента контакта с вирусом, в некоторых случаях этот период может увеличиваться до 5 недель.
В развитии заболевания выделяют следующие стадии.
Препаралитическая. Характерен подъем температуры до 38,5-39,5°, головные боли, кашель, насморк, диарея, тошнота, рвота. На 2-3 день состояние нормализуется, но потом начинается новый подъем температуры до 39 - 40°. На ее фоне появляются сильнейшие головные и мышечные боли, судорожные подергивания мышц, которые можно заметить даже визуально, нарушения сознания. Этот период длится 4-5 дней.
Для паралитической стадии характерно развитие параличей. Они развиваются внезапно и выражаются в отсутствии активных движений. В зависимости от формы развиваются параличи конечностей (чаще ног), туловища, шеи, однако чувствительность, как правило, не нарушается. Продолжительность паралитической стадии варьируется от 1 до 2 недель.
Стадия восстановления при успешной терапии характеризуется восстановлением функций парализованных мышц. Сначала этот процесс происходит весьма интенсивно, но затем темп замедляется. Этот период может продолжаться от года до трех лет.
На стадии остаточных явлений пораженные мышцы атрофируются, образуются контрактуры и развиваются различные деформации конечностей и туловища, которые так широко известны, как признаки полиомиелита у детей. Фото, представленные в нашем обзоре, достаточно наглядно иллюстрируют эту стадию.
Спинальная форма
Для нее характерно острое начало (температура поднимается до 40° и, в отличие от других форм, имеет постоянный характер). Ребенок вялый, адинамичный, сонливый, но возможна и гипервозбудимость (как правило, ее симптомы больше выражены у совсем маленьких детей), судорожный синдром. Возникают спонтанные боли в нижних конечностях, усиливающиеся при перемене положения тела, боль в спинных и затылочных мышцах. При осмотре выявляют симптомы бронхита, фарингита, ринита. Появляются общемозговые симптомы, гиперестезия (повышенная реакция на различные возбудители). При нажатии на позвоночник или на место проекции нервных стволов возникает резкий болевой синдром.
На 2—4 сутки с начала заболевания возникают параличи. При полиомиелите они имеют следующие особенности:
асимметричность — поражение проходит по типу левая рука — правая нога;
мозаичность — поражаются не все мышцы конечности;
снижение или отсутствие сухожильных рефлексов;
снижение тонуса мышц вплоть до атонии, но при этом чувствительность не нарушена.
Пораженные конечности бледные, цианотичные, холодные на ощупь. Болевой синдром приводит к тому, что ребенок занимает вынужденное положение, что, в свою очередь, становится причиной ранних контрактур.
Восстановление двигательных функций начинают со 2 недели заболевания, но продолжается этот процесс длительно и неравномерно. Развиваются выраженные нарушения трофики тканей, отставание в росте конечностей, деформации суставов, атрофия костной ткани. Длится заболевание 2—3 года.
Бульбарная форма
Бульбарная форма характеризуется крайне острым началом. Препаралитическая стадия у нее почти отсутствует. На фоне боли в горле и внезапно поднявшейся до высоких цифр (39—49°) возникают неврологические симптомы:
ларингеальный паралич — нарушение глотания и фонации;
расстройства дыхания;
нарушения движений глазных яблок — нистагм ротарный и горизонтальный.
Течение болезни может осложняться пневмонией, ателектазами, миокардитом. Также возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения, кишечной непроходимости.
Понтинная форма
Понтинная форма возникает вследствие поражения вирусом полиомиелита лицевого, отводящего, а иногда и тройничного нервов (V, VI, VII, пар черепно-мозговых нервов). Это ведет к параличу мышц, отвечающих за мимику, а в некоторых случаях и жевательных мышц. Клинически это выражается в асимметрии мышц лица, сглаженности носогубной складки, отсутствием горизонтальных морщин на лбу, птозом (опущением) угла рта или века, его неполное смыкание. Симптомы становятся более отчетливыми при попытке улыбнуться, закрыть глаза или надуть щеки.
Лечение
Специфического лечения от полиомиелита не существует. При постановке диагноза больного госпитализируют в инфекционный стационар, где ему обеспечивают физический и психический покой. В препаралитический и паралитический периоды применяют обезболивающие и мочегонные средства, по показаниям дают противовоспалительные препараты или кортикостероиды. При расстройстве функции глотания — кормление через зонд, при нарушении дыхания — ИВЛ. В восстановительный период показаны ЛФК, массаж, физиотерапия, витамины и ноотропные средства, санаторно-курортное лечение.
Профилактика
Полиомиелит относится к тем заболеваниям, которых проще избежать, чем лечить. Сделать это можно при помощи вакцинации. В России всем новорожденным детям делают такую проводится в несколько этапов — в 3 и 4,5 месяца малыша прививают инактивированной вакциной. В 6, 18, 20 месяцев процедуру повторяют, используя Последняя вакцинация проводится в 14 лет. И не стоит ее пропускать, ведь, несмотря на то, что считается, что полиомиелит опасен только для малышей, это не так, а в случае заболевания признаки полиомиелита у взрослых носят очень выраженный и опасный характер.
При выявлении недуга важным элементом профилактики будет своевременная изоляция больного, карантин и наблюдение в течение 3 недель за контактной группой, соблюдение личной гигиены.
Таким образом, мы достаточно подробно рассмотрели какие признаки полиомиелита существуют, и что нужно сделать, чтобы избежать этого тяжелого заболевания.
Полиомиелит (Poliomyelitis anterior acuta ) - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом полиомиелита, характеризующееся разнообразными клиническими формами (от стертых до паралитических).
Классификация полиомиелита .
По типу:
1.Типичные (с поражением ЦНС): 1)Непаралитические (менингеальная). 2) Паралитические (спинальная, бульбарная, понтинная, сочетанная).
2. Атипичные: стертая; бессимптомная.
По тяжести:
1.Легкая форма.
2.Среднетяжелая форма.
3.Тяжелая форма.
Критерии тяжести : выраженность синдрома интоксикации; выраженность двигательных нарушений.
По течению (по характеру): Гладкое, негладкое.
Сопутствующие состояния : с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболеваний.
Паралитигеский полиомиелит. В течении паралитического полиомиелита выделяют, помимо инкубационного, следующие периоды:
Препаралитический - от 1 до 6 дней;
Паралитический - до 1-2 недель;
Восстановительный - до 2 лет;
Резидуальный - после 2 лет.
Препаралитигеский период - от начала первых клинических проявлений до появления параличей. Острое начало, t до 38 °С и выше, катаральный синдром, боль в животе, диарея, общемозговые симптомы, вегетативные расстройства (дистония, потливость, красный стойкий дермографизм). К концу периода: болевой синдром (спонтанные мышечные боли в конечностях и спине, ребенок занимает вынужденное положение - позы «треножника» (сидит, опираясь на руки позади ягодиц) и «горшка» (болевая реакция при высаживании на горшок); выявляются симптомы натяжения корешков и нервных стволов - симптом Нери (сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице), симптом Лас-сега (при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по ходу седалищного нерва, при сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается); болезненность по ходу нервных стволов и в точках выхода нервов.
Паралитигеский период - с момента появления парезов (параличей) и продолжается до первых признаков улучшения двигательных функций.
Характерно внезапное появление параличей и парезов вялого (периферического) хар-ра, чаще в утренние часы. Нарастание их происходит быстро - в течение 24-36 ч. В зависимости от локализации процессы выделяют несколько форм полиомиелита.
Спинальная форма . Поражаются двигательные клетки передних рогов спинного мозга, преимущественно поясничного, реже шейного утолщения. Могут развиться моно-, пара-, три- или тетрапарезы. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей. На нижних конечностях чаще страдают четырехглавая и приводящие мышцы бедра, на верхних - дельтовидная, трехглавая. В антагонистических группах развивается рефлекторный «спазм», что способствует образованию сначала физиологических, а затем органических контрактур. Нарушение иннервации > трофические изменения в тканях: бледность пораженных конечностей, нарушение микроциркуляции - они холодные на ощупь.
При поражении грудного отдела: парезы и параличи межреберных мышц и диафрагмы, дыхательные нарушения. Одышка, парадоксальные движения грудной клетки, втяжение зпигастральной области, участие в акте дыхания вспомогательных мышц.
При поражении мышц живота наблюдаются: симптом «пузыря» (выбухает одна половина живота), «лягушачий» живот (при двустороннем поражении).
Бульбарная форма является одной из самых тяжелых форм, протекает бурно, часто без препаралитического периода. Клиническая картина обусловлена поражением ядер IX, X, XII пар черепных нервов: уменьшение подвижности мягкого неба, гнусавый голос, поперхивание при питье и вытекание жидкости через нос, исчезновение глоточного и кашлевого рефлексов, скопление слизи с обтурацией дыхательных путей, охриплость голоса, снижение его громкости. Патологический ритм дыхания, возбуждение, сменяющееся сопором и комой, гипертермия вследствие поражения дыхательного и сердечнососудистого центров. Возможен летальный исход в 1-2-е сутки заболевания. Со стороны желудочно-кишечного тракта - кровотечения, растяжение желудка. Со стороны ССС – миокардиодистрофия, изменения АД.
Понтинная форма обусловлена изолированным поражением ядра лицевого нерва: периферический парез или паралич мимической мускулатуры на одноименной стороне (асимметрия лица, неполное смыкание век, сглаженность носогубной складки, отставание угла рта). Особенности данной формы: отсутствуют расстройства чувствительности и вкуса, нет слезотечения и гиперакузии.
Сочетанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальная, понтобульбоспинальная) обусловлены поражением ядер черепных нервов и двигательных клеток передних рогов спинного мозга.
Восстановительный период: Появление двигательных функций в пораженных мышцах, сниежние боли и вегетативных расстройств. При гибели мотонейронов полного восстановления в пострадавших зонах не происходит > остаточные явления.
Резидуальный период: наличие грубых контрактур, деформация позвоночника, кистей и стоп, отставание пораженных конечностей в росте. Стойкие вялые параличи, постполиомиелитическая мышечная атрофия, ликвороциркуляционные расстройства, сегментарные вегетативные нарушения. Возможно сохранение артериальной гипертензии и кардиопатии.
Критерии глубины пареза определяются по 6-балльной системе: 5 - нормальная функция мышц; 4 - активные движения в полном объеме, но снижена сила сопротивления; 3 - возможны активные движения в вертикальной плоскости (вес конечности), но невозможно оказать сопротивления; 2 - движение возможно только в горизонтальной плоскости (сила трения); 1 - движение в горизонтальной плоскости при устранении трения (конечность подвешена); 0 - движение отсутствует.
Легкая форма - 4 балла, монопарез, чаще одной ноги, возможно полное восстановление функций пораженной конечности.
Среднетяжелая форма - 3 балла, моно-, парапарезы. Восстановление достаточно активно, но без полной нормализации.
Тяжелая форма - 1-2 балла или полный паралич. Восстановление значительно снижено, формируются атрофии и контрактуры.
Лечение.
1. Госпитализация.
2. Режим строго постельный с укладкой на щите и созданием физиологического положения для пораженных конечностей, сменой положения каждые 2ч - «лечение положением». Сокращение до минимума внутримышечных манипуляций.
3. Этиотропная терапия: рекомбинантные интерфероны (реаферон, реальдирон, вифе-рон).
4. Патогенетигеская терапия: дегидратация (лазикс, диакарб); НПВС (ибупрофен, индометацин), сосудистые препараты (трентал), вазоактивные нейрометаболиты (инстенон, актовегин), поливитамины.
5. ГКС (в тяжелых случаях) - дексаметазон, преднизолон.
6. Купирование болевого синдрома: лечение по Кеньи - теплые влажные обертывания пораженных конечностей до 8 раз в день; УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга; электрофорез с новокаином или димексидом.
7. Для предупреждения развития неспецифических осложнений со стороны верхних дыхательных путей больного укладывают на 5-10 мин в положение с возвышенным ножным концом кровати (угол 30-35°) - поза Транделенбурга, удаляют слизь из дыхательных путей, кормят только через зонд.
8. ИВЛ (у больных с дыхательными расстройствами).
9. Физиотерапия: продольная или поперечная диатермия; электрофорез с тренталом, папаверином, галантамином или прозерином и калия иодидом.
10. ЛФК, массаж, иглорефлексотерапией (ИРТ).
11. В резидуальном периоде переводят из стационара в специализированный санаторий для проведения бальнеотерапии, массажа, ЛФК, морских купаний. В дальнейшем при необходимости проводят ортопедическую коррекцию (протезирование, хирургическое вмешательство).
Прогноз при менингеальной форме полиомиелита - благоприятный, без последствий. При спинальной - выздоровление зависит от глубины парезов (в 20-40% случаев происходит восстановление двигательных функций, при глубоких парезах вероятны остаточные явления). При бульбарной и спинальной формах, сопровождающихся нарушением дыхания, возможен летальный исход.
Диспансерное наблюдение. Наблюдение реконвалесцентов полиомиелита проводится невропатологом, ортопедом и врачом ЛФК в условиях специализированного санатория или реабилитационного центра. Активная восстановительная терапия осуществляется в течение 6- 12 мес.
Профилактика. Неспецифигеская профилактика: организация и осуществление территориального эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых парезов, работа в очагах. Изоляция больного продолжается не менее 4-6 нед. от начала заб-я. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию с использованием дезинфицирующих средств. На контактных накладывают карантин сроком на 21 день с момента изоляции больного; осуществляется осмотр педиатром (ежедневно) и невропатологом (однократно). Всем детям до 5 лет, непривитым или привитым с нарушением календаря профилактических прививок, проводят экстренную иммунизацию ОПВ.
Специфическая профилактика: два типа вакцин - живая оральная полиомиелитная вакцину (ОПВ) и инактивированная вакцина.
Плановая вакцинация против полиомиелита проводится ОПВ Сэйбина. Начинают с 3 мес. и проводят трехкратно с интервалом в 1 мес. Первую ревакцинацию осуществляют в 18 мес, вторую - в 24 мес, третью - в 6 лет. В настоящее время чаще используется моновакцина («Imovax polio»), либо комбинированная (против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита) - «Тетракок» фирмы «Смит Кляйн Бичем».