Niedowład nerwu odwodzącego w zabiegu oka. Paraliż mięśni okoruchowych. Jak przeprowadzana jest diagnoza

1. Toaleta ran (płukanie krwi i zanieczyszczeń, uwolnienie z ciał obcych)

2. Rozcięcie rany (odpowiada dostępowi operacyjnemu). W celu późniejszej pełnej rewizji rozcięcie musi mieć odpowiednią wielkość. Pożądane jest wykonanie preparacji wzdłuż linii Langera, aby można było usunąć przerwę przez szycie bez napięcia tkanek.

3. Wycięcie brzegów, ścian i dna rany. W tym przypadku mechaniczne usuwanie drobnoustrojów, ciał obcych i martwiczych tkanek następuje w obrębie zdrowych tkanek. Wycięciu podlega skóra, tkanka podskórna, rozcięgna, mięśnie. Nie wycinaj nerwów, naczyń, narządów wewnętrznych. Grubość wyciętych tkanek wynosi zwykle 0,5-1 cm, na twarzy, dłoniach i stopach wycięcie powinno być bardziej ekonomiczne z powodu niedoboru tkanki, aż do całkowitego braku wycięcia w przypadku ran ciętych (dobre ukrwienie twarzy a ręce umożliwiają nieskomplikowane gojenie).

4. Rewizja kanału rany. Rewizja powinna być tylko wizualna, ponieważ badanie dotykowe lub rewizja instrumentalna nie daje pełnego obrazu charakteru uszkodzenia tkanek i narządów.

5. Hemostaza w odniesieniu do krwawienia spowodowanego przez czynnik urazowy oraz krwawienia śródoperacyjnego.

6. Przywrócenie relacji anatomicznych. Szwy zakłada się na narządy, powięzi, rozcięgna, nerwy, ścięgna itp.

7. Odwadnianie racjonalne. Wskazane jest przy wykonywaniu PST w późniejszym terminie (powyżej 24 godzin), z rozległymi uszkodzeniami, zawodną hemostazą, przekraczaniem znacznej liczby dróg odpływu limfy.

8. Zszycie skóry.

Rodzaje zamykania ran

1. Autoepitelializacja

2. Szew pierwotny - nałożony na operacje PST rany

3. Szew pierwotny opóźniony - nakładany na zakażoną ranę przed rozwojem ziarniny w ranie (do 5 dni)

4. Wymuszony wczesny szew wtórny - nałożony na ropną ranę z udanym wykorzystaniem metod aktywnego wpływu na proces rany przez 3-5 dni.

5. Szew wczesny wtórny - nakładany na oczyszczoną ranę ziarninową (6-21 dni)

6. Szew wtórny późny - zakłada się po 21 dniach od urazu po wycięciu ziarniny i blizny, które w tych okresach pogarszają ukrwienie brzegów rany).

7. Plastikowa skóra.

Rodzaje pho

1. Wcześnie (w ciągu pierwszych 24 godzin) wykonuje się przy braku stanu zapalnego, kończy się nałożeniem szwu pierwotnego.

2. Opóźnione (24-48 godzin) wykonuje się w stanach zapalnych, gdy założony jest szew pierwotny, koniecznie kończy się drenażem. Możliwe jest również, że rana nie zostanie zaszyta do operacji, a następnie w ciągu pierwszych 5 dni, przy braku progresji stanu zapalnego, zakłada się szew pierwotny opóźniony.

3. Późno (48-72 godziny) wykonuje się w stanach ostrego zapalenia ze znacznym obrzękiem tkanek. Ranę pozostawia się otwartą, następnie zakłada się szwy wtórne, wykonuje się przeszczep skóry lub pozostawia się ranę otwartą do czasu zakończenia samodzielnego nabłonka.

Leczenie pooperacyjne dawniej zakażonej rany przeprowadza się zgodnie z zasadami leczenia ran aseptycznych (patrz paragrafy 2-5). Ponadto w przypadku urazów przypadkowych profilaktyka tężcowa jest obowiązkowa (1 ml toksoidu tężcowego i 3000 j.m. toksoidu tężcowego podskórnie w różnych strzykawkach w różnych częściach ciała).

W przypadku ropienia rany pooperacyjnej leczenie prowadzi się zgodnie z zasadami leczenia ran ropnych.

Skóra stanowi naturalną wrodzoną barierę chroniącą organizm przed wnikaniem agresywnych czynników zewnętrznych. Jeśli skóra jest uszkodzona, infekcja rany jest nieunikniona, dlatego ważne jest, aby leczyć ranę na czas i chronić ją przed środowiskiem zewnętrznym.

Fot. 1. Pierwotne leczenie jest możliwe do momentu pojawienia się ropy w ranie. Źródło: Flickr (Betsy Quezada).

Co to jest pierwotne oczyszczenie?

Podstawowy nazywa się leczenie rany, które przeprowadza się w ciągu pierwszych 72 godzin po powstaniu zmiany skórnej. Głównym warunkiem tego jest brak ropnego zapalenia. oznacza, że wstępne przetwarzanie nie jest możliwe.

To jest ważne! Przy każdym urazie, skaleczeniu, ugryzieniu lub innym uszkodzeniu drobnoustroje chorobotwórcze zawsze wnikają do tkanek, które nie są chronione przez skórę. Powstawanie ropy w tych warunkach jest kwestią czasu. Im bardziej zanieczyszczona rana i im intensywniej namnaża się w niej patogenna flora, tym szybciej tworzy się ropa. PHO jest niezbędna, aby zapobiec ropieniu.

PAH przeprowadza w sterylnych warunkach w małej sali operacyjnej lub garderobie. Najczęściej robią to izby przyjęć lub oddziały chirurgii ogólnej.

Lekarz wycina zanieczyszczone obszary skóry, myje ranę, zapewnia hemostazę i porównuje tkanki.

Dzięki szybkiemu leczeniu pierwotnemu wykluczone jest występowanie powikłań, po nabłonku nie ma blizn.

Rodzaje PHO

Ta opcja przetwarzania czasu jest podzielona na trzy typy:

Wczesny. Przeprowadza się go w ciągu pierwszych 24 godzin po powstaniu rany. W tej chwili tkanki są najmniej zainfekowane.
Odroczony. Wykonuje się nie wcześniej niż jeden dzień, ale nie później niż dwa dni po urazie, jeśli ropa jeszcze się nie utworzyła. Takie rany są bardziej zanieczyszczone, trzeba je osuszyć i nie można ich „szczelnie zszyć”.
Późno. Wykonuje się go w tych rzadkich przypadkach, gdy ropienie nie wystąpiło jeszcze trzeciego dnia. Jednak po leczeniu rana nadal nie jest zszywana, ale obserwowana przez co najmniej 5 dni.

Po 72 godzinach, niezależnie od stanu powierzchni rany, przeprowadza się leczenie wtórne.

Fot. 2. Po 72 godzinach konieczna będzie poważniejsza interwencja. Źródło: Flickr (kortrightah).

Klasyfikacja i cechy szwów na rany

Ważnym etapem PAH jest: zamknięcie rany. To od tego etapu zależy, jak zagoją się tkanki, jak długo poszkodowany pozostanie w szpitalu i jakie działania zostaną podjęte po PST.

Są następujące rodzaje szwów stosowany przy różnych urazach tkanek:

Podstawowy. Rana jest całkowicie zaszyta natychmiast po zabiegu. Najczęściej używam go z PHO.
podstawowy opóźniony. W takim przypadku rana nie jest natychmiast zamykana, a szycie przeprowadza się przez 1-5 dni. Używany do późnej PAH.
Odroczony. Rana zaczyna się goić samoistnie, a szwy zakłada się dopiero po rozpoczęciu wzrostu ziarniny. Dzieje się to 6 dni po kontuzji, ale nie później niż 21 dni.
Późno. Od momentu urazu do zszycia mija 21 dni. Szew jest zakładany, jeśli w tym czasie rana nie zagoiła się sama.

Jeśli uszkodzenie tkanki nie sięga głębiej niż nabłonek, rana goi się samoistnie bez zakładania szwów.

Nawet jeśli późny szew nie przyniósł rezultatów lub nie można go założyć, wykonuje się plastykę skóry w celu zamknięcia rany.

To interesujące! Istnieją dwa rodzaje gojenia się ran: pierwotne i wtórne. W pierwszym przypadku dochodzi do nabłonka uszkodzenia, brzegi rany są zaciśnięte bez śladu. Jest to możliwe, jeśli odległość od krawędzi do krawędzi rany jest mniejsza niż 1 cm, napięcie wtórne przechodzi wraz z tworzeniem młodej tkanki łącznej (tkanki ziarninowej), w tym przypadku często pozostają blizny i blizny.

Procedura PST (etapy)

W przypadku PAH ważne jest przestrzeganie ścisłej sekwencji działań. Algorytm działania:

Mycie rany, oczyszczanie z odzieży i innych ciał obcych;
Leczenie skóry wokół rany;
Wstrzyknięcie rany środkiem znieczulającym;
Nacięcie krawędzie rany w celu uzyskania szerszego dostępu i lepszego późniejszego porównania tkanek;
Wycięcieściany rany: pozwala usunąć martwicze i już zainfekowane tkanki (nacięcia 0,5-1 cm);
Nie stosuje się mycia tkanek roztworami antyseptycznymi: chlorheksydyna, betadyna, 70% alkohol, jod, zieleń brylantowa i inne barwniki anilinowe;
Zatrzymaj krwawienie w przypadku, gdy środki antyseptyczne nie poradziły sobie z tym zadaniem (zakłada się szwy naczyniowe lub stosuje się elektrokoagulator);
Szwy głęboko uszkodzone tkanki (mięśnie, powięź);
Instalacja drenażu w ranie;
Szycie (w przypadku zastosowania szwu pierwotnego);
Leczenie skóry nad szwem, nałożenie sterylnego bandaża.

Jeśli rana jest całkowicie zaszyta, pacjent może wrócić do domu, ale codziennie rano przychodzić do lekarza po opatrunki. Jeśli rana nie została zaszyta, zaleca się pozostanie w szpitalu.

Wtórna pielęgnacja ran

Ten rodzaj przetwarzania jest przeprowadzany, gdy jeśli ropa już zaczęła tworzyć się w ranie lub od jej otrzymania minęły ponad 72 godziny.

Przetwarzanie wtórne jest już poważniejszą interwencją chirurgiczną. Jednocześnie wykonuje się szerokie nacięcia z przeciwotworami w celu usunięcia ropy, instaluje się dreny pasywne lub aktywne i usuwa całą martwą tkankę.

Takie rany nie są zszywane, dopóki cała ropa nie wyjdzie. W którym mogą wystąpić znaczne defekty tkanek które goją się przez bardzo długi czas, tworząc blizny i bliznowce.

To jest ważne! Oprócz leczenia chirurgicznego zaleca się poddanie się terapii przeciwtężcowej i przeciwbakteryjnej na rany.

Rany. Pierwotne leczenie chirurgiczne. Drenaż rany.

Rany. Klasyfikacja ran.

Rana

Główne oznaki rany

Krwawienie;

Naruszenie funkcji.

Elementy każdej rany są:

Dno rany.

Rany są klasyfikowane z różnych powodów.

rany kłute

cięte rany

Posiekane rany

Skalpowane rany niejednolita całość.

Ugryzione rany

zatrute rany

rany postrzałowe -

- obszar kanału rany

- strefa kontuzji

Strefa martwicy wtórnej;

3. Przez infekcję

Przebieg procesu rany

Podczas gojenia się rany dochodzi do resorpcji obumarłych komórek, krwi i limfy, aw wyniku reakcji zapalnej następuje proces oczyszczania rany. Ściany rany znajdujące się blisko siebie są sklejone (klejenie pierwotne). Wraz z tymi procesami w ranie namnażają się komórki tkanki łącznej, które przechodzą szereg przemian i zamieniają się w włóknistą tkankę łączną - bliznę. Po obu stronach rany zachodzą procesy przeciwstawne nowego tworzenia się naczyń, które rozrastają się w skrzep fibrynowy sklejający ściany rany. Równolegle z powstawaniem blizny i naczyń krwionośnych mnoży się nabłonek, którego komórki rosną po obu stronach rany i stopniowo pokrywają bliznę cienką warstwą naskórka; w przyszłości cała warstwa nabłonka zostanie całkowicie przywrócona.

Oznaki ropiejących ran odpowiadają klasycznym objawom zapalenia, jako biologiczna reakcja organizmu na obcy czynnik: ból (ból);

kalor (temperatura);

guz (guz, obrzęk);

rubor (zaczerwienienie);

functio lesae (zaburzenia czynnościowe);

ZAPALENIE

Etap charakteryzuje się obecnością wszystkich oznak ropnego procesu rany. W ranie ropnej znajdują się pozostałości martwej i martwej tkanki, ciała obce, zanieczyszczenia, nagromadzenie ropy w jamach i fałdach. Żywe tkanki są obrzęknięte. Występuje aktywne wchłanianie tego wszystkiego i toksyn mikrobiologicznych z rany, co powoduje zjawiska ogólnego zatrucia: gorączkę, osłabienie, ból głowy, brak apetytu itp.

Zadania obróbki scenicznej: drenaż rany w celu usunięcia ropy, tkanki martwiczej i toksyn; zwalczać infekcje. Drenaż rany może być aktywny (przy użyciu urządzeń aspiracyjnych) i pasywny (rurki drenażowe, paski gumowe, gaziki i turundy zwilżone wodno-solnymi roztworami środków antyseptycznych. Lecznicze (leki) do leczenia:

Rozwiązania hipertoniczne:

Najczęściej stosowanym przez chirurgów jest 10% roztwór chlorku sodu (tzw. roztwór hipertoniczny). Oprócz tego istnieją inne roztwory hipertoniczne: 3-5% roztwór kwasu borowego, 20% roztwór cukru, 30% roztwór mocznika itp. Roztwory hipertoniczne mają na celu zapewnienie odpływu wyładowania rany. Ustalono jednak, że ich aktywność osmotyczna trwa nie dłużej niż 4-8 godzin, po czym są rozcieńczane wydzieliną z rany, a odpływ ustaje. Dlatego w ostatnich latach chirurdzy odrzucają hipertoniczny roztwór soli.

W chirurgii stosuje się różne maści na bazie tłuszczu i wazeliny-lanoliny; Maść Vishnevsky, emulsja synthomycyny, maści z a / b - tetracykliną, neomycyną itp. Ale takie maści są hydrofobowe, to znaczy nie pochłaniają wilgoci. Dzięki temu tampony z tymi maściami nie zapewniają odpływu wydzieliny z rany, stają się jedynie korkiem. Jednocześnie antybiotyki zawarte w maściach nie są uwalniane z kompozycji maściowych i nie mają wystarczającej aktywności przeciwdrobnoustrojowej.

Patogenetycznie uzasadnione zastosowanie nowych hydrofilowych maści rozpuszczalnych w wodzie - lewosin, lewomikol, octan mafenidu, oflokaina. Takie maści zawierają antybiotyki, które łatwo przechodzą z kompozycji maści do rany. Aktywność osmotyczna tych maści przewyższa działanie roztworu hipertonicznego 10-15 razy i utrzymuje się przez 20-24 godziny, więc wystarczy jeden opatrunek dziennie, aby skutecznie oddziaływać na ranę.

Terapia enzymatyczna (terapia enzymatyczna):

Do szybkiego usunięcia martwej tkanki stosuje się preparaty nekrolityczne. Szeroko stosowane enzymy proteolityczne - trypsyna, chymopsyna, chymotrypsyna, terrilityna. Leki te powodują lizę tkanki martwiczej i przyspieszają gojenie się ran. Jednak te enzymy mają również wady: w ranie enzymy zachowują swoją aktywność nie dłużej niż 4-6 godzin. Dlatego w celu skutecznego leczenia ran ropnych opatrunki należy zmieniać 4-5 razy dziennie, co jest prawie niemożliwe. Taki brak enzymów można wyeliminować poprzez włączenie ich do maści. Tak więc maść „Iruksol” (Jugosławia) zawiera enzym pentidazę i antyseptyczny chloramfenikol. Czas działania enzymów można wydłużyć poprzez ich unieruchomienie w opatrunkach. Tak więc unieruchomiona na serwetkach trypsyna działa w ciągu 24-48 godzin. Dlatego jeden opatrunek dziennie w pełni zapewnia efekt terapeutyczny.

Stosowanie roztworów antyseptycznych.

Szeroko stosowane są roztwory furacyliny, nadtlenku wodoru, kwasu borowego itp. Ustalono, że te środki antyseptyczne nie mają wystarczającej aktywności przeciwbakteryjnej przeciwko najczęstszym patogenom infekcji chirurgicznej.

Spośród nowych środków antyseptycznych należy zauważyć: jodopiron, preparat zawierający jod, stosuje się w leczeniu rąk chirurgów (0,1%) i leczeniu ran (0,5-1%); dioksydyna 0,1-1%, roztwór podchlorynu sodu.

Fizyczne metody leczenia.

W pierwszej fazie procesu rany stosuje się kwarcowanie rany, kawitację ultradźwiękową jam ropnych, UHF, hiperbarię tlenową.

Zastosowanie lasera.

W fazie zapalenia procesu rany stosuje się lasery wysokoenergetyczne lub chirurgiczne. Przy umiarkowanie rozogniskowanej wiązce lasera chirurgicznego dochodzi do odparowania ropy i tkanek martwiczych, dzięki czemu możliwe jest uzyskanie całkowitej sterylności rany, co w niektórych przypadkach umożliwia założenie na ranę szwu pierwotnego.

GRANULACJA

Etap charakteryzuje się całkowitym oczyszczeniem rany i wypełnieniem jamy rany ziarninowaniem (tkanka o jasnoróżowym kolorze o ziarnistej strukturze). Najpierw wypełnia dno rany, a następnie wypełnia całą jamę rany. Na tym etapie należy zatrzymać jego wzrost.

Zadania sceniczne: kuracja przeciwzapalna, ochrona ziarniny przed uszkodzeniem, stymulacja regeneracji

Te zadania to:

a) maści: metyluracyl, troxevasin - w celu stymulacji regeneracji; maści na bazie tłuszczu - do ochrony granulek przed uszkodzeniem; maści rozpuszczalne w wodzie - działanie przeciwzapalne i chroniące rany przed wtórną infekcją.

b) preparaty ziołowe – sok z aloesu, olej z rokitnika i dzikiej róży, Kalanchoe.

c) zastosowanie lasera – w tej fazie procesu rany stosuje się lasery niskoenergetyczne (terapeutyczne), które działają stymulująco.

EPITELIZACJA

Etap rozpoczyna się po wykonaniu dna rany i jej zagłębienia tkanką ziarninową. Zadania etapu: przyspieszenie procesu nabłonka i bliznowacenia ran. W tym celu stosuje się olej z rokitnika i dzikiej róży, aerozole, galaretkę troxevasin, niskoenergetyczne napromienianie laserem. Na tym etapie nie zaleca się stosowania maści stymulujących wzrost ziarniny. Wręcz przeciwnie, zaleca się powrót do środków antyseptycznych z solą wodną. Przydatne jest osiągnięcie wyschnięcia opatrunku do powierzchni rany. W przyszłości nie należy go odrywać, a jedynie odcinać wzdłuż krawędzi, ponieważ odrywa się z powodu nabłonka rany. Z góry zaleca się zwilżenie takiego bandaża jodonem lub innym środkiem antyseptycznym. W ten sposób uzyskuje się wygojenie niewielkiej rany pod strupem z bardzo dobrym efektem kosmetycznym. Blizna nie powstaje.

Przy rozległych defektach skóry, długotrwałych niegojących się ranach i owrzodzeniach w II i III fazie procesu rany tj. po oczyszczeniu ran z ropy i pojawieniu się ziarniny można wykonać dermoplastykę:

a) sztuczna skóra

b) dzielona przesunięta klapka

c) pnia krocząca wg Filatova

d) autodermoplastyka z płatem pełnej grubości

e) bezpłatna autodermoplastyka z płatem cienkowarstwowym wg Thierscha

Na wszystkich etapach leczenia ran ropnych należy pamiętać o stanie odporności i konieczności jej stymulacji u pacjentów tej kategorii.

Pierwszym i głównym etapem leczenia ran w placówce medycznej jest pierwotne leczenie chirurgiczne.

Pierwotne chirurgiczne leczenie ran (PHO). Najważniejszą rzeczą w leczeniu ran jest ich pierwotne leczenie chirurgiczne. Jego celem jest usunięcie nieżywotnych tkanek, zawartej w nich mikroflory, a tym samym zapobieganie rozwojowi infekcji rany.

Pierwotne chirurgiczne leczenie ran:

Wykonuje się go zwykle w znieczuleniu miejscowym. Gradacja:

1. Oględziny rany, toaleta brzegów skóry, ich leczenie etyseptycznie (nalewka z jodem 5%, unikać dostania się do rany);

2. Rewizja rany, wycięcie wszystkich nieżywotnych tkanek, usunięcie ciał obcych, małych fragmentów kości, rozcięcie rany, jeśli to konieczne, w celu usunięcia kieszonek;

3. Ostateczne zatrzymanie krwawienia;

3. Drenaż rany według wskazań;

4. Szew pierwotny rany (wg wskazań);

Rozróżnić leczenie chirurgiczne pierwotne wczesne, wykonane w pierwszym dniu po urazie, opóźnione - w drugim dniu i późne - 48 godzin po urazie. Im wcześniej zostanie wykonane pierwotne leczenie chirurgiczne, tym bardziej prawdopodobne jest zapobieganie rozwojowi powikłań infekcyjnych w ranie.

W czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej 30% ran nie zostało poddanych leczeniu chirurgicznemu: drobne rany powierzchowne, rany penetrujące z małymi otworami wlotowymi i wylotowymi bez śladów uszkodzenia ważnych narządów, naczyń krwionośnych, wielokrotne rany ślepe.

Pierwotne leczenie chirurgiczne musi być równoczesny i radykalny, czyli musi być wykonany jednoetapowo, a w jego trakcie tkanki nieżywotne muszą być całkowicie usunięte. Przede wszystkim rannych operuje się opaską uciskową hemostatyczną i rozległymi ranami odłamkami, z zanieczyszczeniem gleby ran, w których istnieje znaczne ryzyko infekcji beztlenowej.

Pierwotne leczenie chirurgiczne rany polega na wycięciu jej brzegów, ścian i dna w obrębie zdrowych tkanek z przywróceniem relacji anatomicznych.

Pierwotne leczenie chirurgiczne rozpoczyna się od wycięcia rany. Skórę i tkankę podskórną wokół rany wycina się nacięciem frędzlowym o szerokości 0,5-1 cm, a nacięcie skóry rozciąga się wzdłuż osi kończyny wzdłuż pęczka nerwowo-naczyniowego na długość wystarczającą do zbadania wszystkich ślepych kieszonek rany i wycięcia tkanki nieżywotne. Następnie wzdłuż nacięcia skóry wycina się powięź i rozcięgno. Zapewnia to dobry widok na ranę i zmniejsza ucisk mięśni z powodu obrzęku, co jest szczególnie ważne w przypadku ran postrzałowych.

Po wypreparowaniu rany usuwa się skrawki odzieży, skrzepy krwi, swobodnie leżące ciała obce i rozpoczyna się wycinanie zmiażdżonych i zanieczyszczonych tkanek.

Mięśnie są wycinane w zdrowych tkankach. Mięśnie niezdolne do życia są ciemnoczerwone, matowe, nie krwawią przy nacięciu i nie kurczą się przy dotknięciu pęsetą.

Podczas leczenia rany należy zachować nienaruszone duże naczynia, nerwy, ścięgna, skażone tkanki są ostrożnie usuwane z ich powierzchni. (małe fragmenty kości swobodnie leżące w ranie są usuwane, ostre, pozbawione okostnej, wystające do rany, końce fragmentów kości są odgryzane przecinakami do drutu. W przypadku wykrycia uszkodzenia naczyń, nerwów, ścięgien, ich integralność zostaje przywrócony, nieżywe tkanki i ciała obce są całkowicie usunięte, rana jest zszyta (szew pierwotny).

Późne oczyszczenie rany wykonywany według tych samych zasad co wczesny, ale z objawami ropnego zapalenia, sprowadza się do usunięcia ciał obcych, oczyszczenia rany z brudu, usunięcia tkanek martwiczych, otwarcia smug, kieszonek, krwiaków, ropni, aby zapewnić dobre warunki dla odpływ wyładowania rany.

Wycięcie tkanek z reguły nie jest wykonywane ze względu na ryzyko uogólnienia infekcji.

Ostatnim etapem pierwotnego chirurgicznego leczenia ran jest szew pierwotny, który przywraca ciągłość anatomiczną tkanek. Jego celem jest zapobieganie wtórnemu zakażeniu rany i stwarzanie warunków do gojenia się rany w pierwotnym zamiarze.

Szew pierwotny zakłada się na ranę w ciągu jednego dnia po urazie. Szew pierwotny z reguły kończy się również interwencjami chirurgicznymi podczas operacji aseptycznych. W określonych warunkach rany ropne zamyka się szwem pierwotnym po otwarciu podskórnych ropni, ropowicy i wycięciu tkanek martwiczych, zapewniając w okresie pooperacyjnym dobre warunki do drenażu i przedłużonego przemywania ran roztworami środków antyseptycznych i enzymów proteolitycznych.

Szew pierwotny opóźniony zakłada się do 5–7 dni po pierwotnym leczeniu chirurgicznym rany do momentu pojawienia się ziarniny, pod warunkiem, że rana nie uległa ropieniu. Szwy opóźnione można założyć w postaci szwów tymczasowych: operację kończy się zszyciem brzegów rany i dokręceniem ich po kilku dniach, jeśli rana nie jest ropiejąca.

W ranach zszytych szwem pierwotnym proces zapalny jest słabo wyrażony, a gojenie następuje w intencji pierwotnej.

Podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej pierwotne leczenie chirurgiczne ran nie zostało przeprowadzone w całości ze względu na ryzyko infekcji - bez nałożenia szwu pierwotnego; pierwotny opóźniony, zastosowano szwy tymczasowe. Po ustąpieniu ostrego zapalenia i pojawieniu się ziarniny założono szew wtórny. Powszechne stosowanie szwu pierwotnego w czasie pokoju, nawet przy leczeniu ran w późniejszym terminie (12-24 godzin), jest możliwe dzięki celowanej antybiotykoterapii i systematycznemu monitorowaniu stanu pacjenta. Przy pierwszych oznakach infekcji w ranie konieczne jest częściowe lub całkowite usunięcie szwów. Doświadczenia II wojny światowej i kolejnych wojen lokalnych wykazały niecelowość stosowania szwu pierwotnego do ran postrzałowych, nie tylko ze względu na specyfikę tych ostatnich, ale także ze względu na brak możliwości systematycznego monitorowania rannych w wojsku. warunkach terenowych i na etapach ewakuacji medycznej.

Ostatnim etapem pierwotnego chirurgicznego leczenia ran, opóźnionym o pewien czas, jest szew wtórny. Stosuje się na ranę ziarninującą w warunkach, w których minęło niebezpieczeństwo ropienia rany. Warunki stosowania szwu wtórnego od kilku dni do kilku miesięcy. Służy do przyspieszenia gojenia się ran.

W ciągu 8 do 15 dni na rany ziarninujące nakłada się wczesny szew wtórny. Krawędzie rany są zwykle ruchome, nie są wycinane.

Późny szew wtórny zakłada się później (po 2 tygodniach), gdy na brzegach i ścianach rany wystąpią zmiany bliznowate. Zbieżność brzegów, ścian i dna rany w takich przypadkach jest niemożliwa, dlatego brzegi są mobilizowane, a blizna jest wycinana. W przypadku dużego ubytku skóry wykonuje się przeszczep skóry.

Wskazaniami do zastosowania szwu wtórnego są: normalizacja temperatury ciała, składu krwi, zadowalający stan ogólny pacjenta, a ze strony rany zanik obrzęku i przekrwienia skóry wokół niej, całkowite oczyszczenie z ropy i tkanki martwicze, obecność zdrowych, jasnych, soczystych ziarnistości.

Stosuje się różne rodzaje szwów, ale niezależnie od rodzaju szwu należy przestrzegać podstawowych zasad: nie powinno być zamkniętych ubytków, kieszonek w ranie, dostosowanie krawędzi i ścian rany powinno być maksymalne. Szwy powinny być zdejmowane, a ligatury nie powinny pozostawać w zaszytej ranie, nie tylko z materiału niewchłanialnego, ale także wchłanialnego, ponieważ obecność ciał obcych w przyszłości może stwarzać warunki do ropienia rany. W przypadku szwów wczesnych wtórnych konieczne jest zachowanie tkanki ziarninowej, co upraszcza technikę chirurgiczną i zachowuje funkcję barierową tkanki ziarninowej, co zapobiega rozprzestrzenianiu się infekcji na otaczające tkanki.

Gojenie ran zszytych szwem wtórnym i zagojonych bez ropienia nazywa się zwykle gojeniem przez rodzaj pierwotnej intencji, w przeciwieństwie do prawdziwej pierwotnej intencji, ponieważ chociaż rana goi się liniową blizną, zachodzą w niej procesy tworzenia tkanki bliznowatej poprzez dojrzewanie granulek.

Drenaż rany

Drenaż rany odgrywa ważną rolę w tworzeniu korzystnych warunków dla przebiegu procesu rany. Nie zawsze jest wykonywany, a wskazania do tego zabiegu określa chirurg. Według współczesnych koncepcji drenaż rany, w zależności od rodzaju, powinien zapewniać:

Usunięcie nadmiaru krwi z rany (treści rany) i tym samym zapobieganie infekcji rany (wszelkie treningi);

Ścisły kontakt powierzchni rany, co pomaga zatrzymać krwawienie z drobnych naczyń (odwadnianie przestrzeni pod płatami);

Aktywne oczyszczanie rany (podczas jej drenażu ze stałym nawadnianiem pooperacyjnym).

Istnieją dwa główne rodzaj drenażu: aktywne i pasywne (rys. 1).

Rodzaje drenażu ran i ich charakterystyka

Ryż. lewy. Rodzaje drenażu ran i ich charakterystyka

Drenaż pasywny

Polega na usuwaniu treści rany bezpośrednio przez linię szwów skórnych i jest w stanie zapewnić drenaż tylko powierzchownych odcinków rany. Pozwala to na założenie przede wszystkim przerywanego szwu skórnego o stosunkowo szerokich i nieszczelnych przestrzeniach międzyszwowych. To za ich pośrednictwem instalowane są odpływy, w których można wykorzystać części rur drenażowych i inne dostępne materiały. Drenaż, rozszerzając brzegi rany, poprawia odpływ treści rany. Oczywiste jest, że taki drenaż jest najskuteczniejszy podczas instalowania odpływów, biorąc pod uwagę działanie grawitacji.

Ogólnie rzecz biorąc, pasywny drenaż ran charakteryzuje się prostotą, której wadą jest jego niska skuteczność. Drenaż z kawałkiem gumowej rękawicy na zdjęciu po lewej stronie. Oczywiste jest, że drenaże bierne nie są w stanie zapewnić drenażu ran o złożonym kształcie, a zatem mogą być stosowane przede wszystkim do ran powierzchownych zlokalizowanych w tych obszarach, w których można zmniejszyć wymagania dotyczące jakości szwu skórnego.

Aktywny drenaż

Jest to główny rodzaj drenażu ran o skomplikowanym kształcie i polega z jednej strony na uszczelnieniu rany skórnej, a z drugiej na obecności specjalnych urządzeń drenażowych i narzędzi do prowadzenia rurek drenażowych (ryc. 2).

Standardowe urządzenia do aktywnego drenażu rany z kompletem przewodów do prowadzenia rurek drenażowych przez tkanki.

Rysunek 2. Standardowe urządzenia do aktywnego drenażu rany z zestawem przewodów do prowadzenia rurek drenażowych przez tkanki.

Istotną różnicą pomiędzy metodą aktywnego drenażu rany jest jej wysoka skuteczność, a także możliwość drenażu rany przez podłogę. W takim przypadku chirurg może zastosować najdokładniejszy szew skórny, którego jakość jest w pełni zachowana po usunięciu rurek drenażowych z rany. Wskazane jest, aby punkty wyjścia rurek drenażowych wybierać w „ukrytych” miejscach, gdzie dodatkowe blizny punktowe nie pogarszają cech estetycznych (skóra głowy, pachy, okolice łonowe itp.).

Aktywne dreny usuwa się zwykle po 1-2 dniach od zabiegu, gdy dobowa objętość wydzieliny z rany (przez osobną rurkę) nie przekracza 30-40 ml.

Największy efekt odwadniający zapewniają rurki wykonane z materiału niezwilżalnego (np. gumy silikonowej). Światło rurki PVC może szybko zostać zablokowane przez krzepnięcie krwi. Niezawodność takiej rurki można zwiększyć przez jej wstępne (przed zainstalowaniem w ranie) przemycie roztworem zawierającym heparynę.

Drenaż panaritium: a) rura drenażowa; b) wprowadzenie rurki do rany; c) pranie; d) wyjęcie tuby.

Brak drenażu lub jego brak skuteczności może prowadzić do gromadzenia się w ranie znacznej ilości treści rany. Dalszy przebieg procesu rany zależy od wielu czynników i może prowadzić do rozwoju ropienia. Jednak nawet bez rozwoju powikłań ropnych proces rany w obecności krwiaka zmienia się znacząco: wszystkie fazy tworzenia blizny ulegają wydłużeniu z powodu dłuższego procesu organizacji krwiaka wewnątrz rany. Bardzo niekorzystną okolicznością jest długotrwały (kilka tygodni lub nawet miesięcy) wzrost objętości tkanek w obszarze krwiaka. Zwiększa się skala bliznowacenia tkanek, jakość blizny skórnej może się pogorszyć.

Czynniki sprzyjające gojeniu się ran:

Ogólny stan ciała;

Stan odżywienia organizmu;

Wiek;

Tło hormonalne;

Rozwój infekcji rany;

Stan zaopatrzenia w tlen;

Odwodnienie;

status odpornościowy.

Rodzaje gojenia się ran:

Gojenie : zdrowienie przez pierwotne napięcie- zespolenie brzegów rany bez widocznych zmian bliznowatych;

Gojenie : zdrowienie napięcie wtórne- uzdrowienie przez ropienie;

- gojenie : zdrowienie pod parchem - pod uformowaną skórką, której nie należy usuwać przedwcześnie, dodatkowo raniąc ranę.

Etapy opatrywania ran:

1. Usunięcie starego bandaża;

2. Inspekcja rany i okolicy;

3. Skóra toaletowa otaczająca ranę;

4. Toaleta na rany;

5. Manipulacje w ranie i przygotowanie jej do założenia nowego opatrunku;

6. Nałożenie nowego bandaża;

7. Mocowanie bandażem (patrz rozdział Desmurgia)

Rany. Klasyfikacja ran.

Rana(vulnus) - mechaniczne uszkodzenie tkanek lub narządów, któremu towarzyszy naruszenie integralności ich powłok lub błon śluzowych. To naruszenie integralności tkanek powłokowych (skóra, błona śluzowa) odróżnia rany od innych rodzajów uszkodzeń (siniak, pęknięcie, zwichnięcie). Na przykład pęknięcie tkanki płucnej, które występuje przy tępym urazie klatki piersiowej, jest uważane za pęknięcie, a w przypadku uszkodzenia po uderzeniu nożem jest uważane za ranę płuca, ponieważ dochodzi do naruszenia integralności skóry.

Konieczne jest rozróżnienie pojęcia „rany” i „rany”. W istocie rana jest końcowym wynikiem uszkodzenia tkanki. Pod pojęciem urazu (vulneratio) rozumie się sam proces uszkodzenia, cały złożony i wieloaspektowy zestaw zmian patologicznych, które nieuchronnie występują podczas interakcji tkanek i raniącego pocisku zarówno w obszarze uszkodzenia, jak i w całym ciele . Jednak w codziennej praktyce terminy rana i uraz często zastępują się nawzajem i są często używane jako synonimy.

Główne oznaki rany

Główne klasyczne oznaki ran to:

Krwawienie;

Naruszenie integralności tkanek;

Naruszenie funkcji.

Nasilenie każdego objawu zależy od rodzaju urazu, objętości uszkodzonych tkanek, cech unerwienia i ukrwienia strefy kanału rany, możliwości zranienia ważnych narządów

Elementy każdej rany są:

Jama rany (kanał rany);

Dno rany.

Jama rany (cavum vulnerale) to przestrzeń ograniczona ścianami i dnem rany. Jeżeli głębokość jamy rany znacznie przekracza jej wymiary poprzeczne, nazywa się to kanałem rany (canalis vulneralis).

Rany są klasyfikowane z różnych powodów.

1. Ze względu na charakter uszkodzenia tkanki:

rany kłute nakładany za pomocą broni kłującej (bagnet, igła itp.). Ich cechą anatomiczną jest znaczna głębokość przy niewielkim uszkodzeniu powłoki. W przypadku tych ran zawsze istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia ważnych struktur położonych głęboko w tkankach, w jamach (naczynia, nerwy, narządy puste i miąższowe). Wygląd i wydzielina z ran kłutych Nie zawsze dostarcza wystarczających dowodów na postawienie diagnozy. Tak więc w przypadku rany kłutej brzucha możliwe jest zranienie jelita lub wątroby, ale zwykle nie można wykryć wydzieliny treści jelitowej lub krwi z rany. W przypadku rany kłute, w obszarze z dużą liczbą mięśni, duża tętnica może zostać uszkodzona, ale krwawienie zewnętrzne może być również nieobecne z powodu skurczu mięśni i przemieszczenia kanału rany. Powstaje krwiak śródmiąższowy, a następnie rozwija się fałszywy tętniak.

Rany kłute są niebezpieczne, ponieważ ze względu na niewielką liczbę objawów widoczne są uszkodzenia głęboko położonych tkanek i narządów, dlatego konieczne jest szczególnie dokładne zbadanie chorej rany, również dlatego, że drobnoustroje są wprowadzane w głąb tkanek z broń raniąca i wyładowanie rany, bez znalezienia wyjścia , służy im jako dobra pożywka, co stwarza szczególnie korzystne warunki do rozwoju powikłań ropnych.

cięte rany nakładany ostrym przedmiotem. Charakteryzują się niewielką liczbą zniszczonych komórek; otaczające Pishi nie są uszkodzone. Rozwarcie rany pozwala na zbadanie uszkodzonych tkanek i stwarza dobre warunki do odpływu wydzieliny. W przypadku rany ciętej istnieją najkorzystniejsze warunki do gojenia, dlatego przy leczeniu wszelkich świeżych ran mają tendencję do przekształcania ich w rany cięte.

Posiekane rany nakładany ciężkim ostrym przedmiotem (kontroler, siekiera itp.). Takie rany charakteryzują się głębokim uszkodzeniem tkanek, szerokim rozwarciem, siniakami i wstrząsami otaczających tkanek, co zmniejsza ich odporność i zdolności regeneracyjne.

Rany posiniaczone i szarpane (zmiażdżone) są wynikiem uderzenia tępego przedmiotu. Charakteryzują się dużą liczbą zgniecionych, posiniaczonych, przesiąkniętych krwią tkanek z naruszeniem ich żywotności. Posiniaczone naczynia krwionośne są często rombowe. W posiniaczonych ranach powstają sprzyjające warunki do rozwoju infekcji.

Skalpowane rany rany styczne do powierzchni ciała spowodowane ostrym przedmiotem tnącym. Jeśli w tym samym czasie klapa pozostaje na nodze, nazywa się taką ranę niejednolita całość.

Ugryzione rany charakteryzują się nie tyle rozległymi i głębokimi uszkodzeniami, co ciężką infekcją zjadliwą florą jamy ustnej człowieka lub zwierzęcia. Przebieg tych ran częściej niż innych komplikuje rozwój ostrej infekcji. Rany po ugryzieniu mogą być zakażone wirusem wścieklizny.

zatrute rany- są to rany, w które dostaje się trucizna (po ugryzieniu przez węża, skorpiona, wnikanie substancji toksycznych) itp.

rany postrzałowe - szczególny wśród ran. Różnią się od wszystkich innych charakterem broni raniącej (pocisk, odłamek); złożoność cech anatomicznych; cecha uszkodzenia tkanek ze strefami całkowitego zniszczenia, martwicy i wstrząsów molekularnych; wysoki stopień infekcji; różne cechy (przelotowe, ślepe, styczne itp.).

Wyróżniam następujące elementy rany postrzałowej:

- obszar kanału rany- strefa bezpośredniego uderzenia pocisku traumatycznego;

- strefa kontuzji- strefa pierwotnej martwicy urazowej;

- strefa słoika molekularnego- strefa martwicy wtórnej;

Co więcej, szczególne podejście do leczenia takich ran jest bardzo różne w czasie pokoju i wojny, na etapach ewakuacji medycznej.

2. Z powodu uszkodzenia rany podzielone na operacyjne (celowe) i przypadkowe.

3. Przez infekcję przydzielać rany aseptycznie, świeżo zakażone i ropne.

Rana ropna (oparzenie) z obszarami martwicy

4. W odniesieniu do jam ciała(wnęki czaszki, klatki piersiowej, brzucha, stawów itp.) rozróżnia rany penetrujące i niepenetrujące. Rany penetrujące stanowią duże zagrożenie ze względu na możliwość uszkodzenia lub zaangażowania w proces zapalny błon, jam i znajdujących się w nich narządów.

5. Rozróżnij proste i skomplikowane rany w którym występuje dodatkowe uszkodzenie tkanek (zatrucie, oparzenia) lub połączenie urazów tkanek miękkich z uszkodzeniem kości, narządów pustych itp.

Przebieg procesu rany

Rozwój zmian w ranie determinowany jest zachodzącymi w niej procesami i ogólną reakcją organizmu. W każdej ranie znajdują się obumierające tkanki, krwotoki i krwotoki limfatyczne. Ponadto do ran, nawet czystych, operacyjnych, dostaje się taka lub inna ilość drobnoustrojów.