Прямым ингибитором ренина является. Лекарственные препараты нового толка для ингибирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Показания к назначению Расилеза

Гипертрофия левого желудочка сердца (ГЛЖ) – это утолщение его стенки, приводящее к нарушению функционирования митрального и аортального клапана. По мере развития гипертрофии разделяющая желудочки сердца перегородка видоизменяется, а его стенки утрачивают эластичность и подвижность. Две основные причины, по которым это происходит – перегрузка объёмом и давлением, так как для выброса крови требуется более сильное мышечное сокращение. Утолщение может быть как равномерным, так и сконцентрированным в какой-либо отдельной части левого сердечного желудочка.

ГЛЖ может быть наследственной или приобретенной. Сама по себе умеренная гипертрофия левого желудочка болезнью не является. Она представляет собой симптомы определённого заболевания или даже целого их ряда. В большинстве случаев ГЛЖ – состояние, приобретённое вследствие гипертонии, порока сердца и других серьёзных патологий.

Если для конечностей тела увеличение мышечной массы из-за повышенной нагрузки является положительным, то в отношении сердечной мышцы дело обстоит иначе – снабжающие сердце кровью сосуды не в состоянии расти с такой же скоростью, как мышечная масса, поэтому питание сердца нарушается. Происходит развитие зон аномальной активности и обходной проводимости. Это и ослабление сердечных стенок левого желудочка влечёт множественные приступы аритмии.

Из-за нарушений в сосудах кровотока и того, что объём сердечной мышцы достигает критического размера, возникает ишемия и очаговый некроз. Вес сердца при этом может в два раза превышать норму. Происходит следующее – площадь сосудистой поверхности по отношению к миокарду сокращается, а расстояние между сосудами и мышечными волокнами увеличивается. От этого миокард нуждается в большем, чем обычно, объёме кислорода (на 50 %). Любого рода дополнительный дефицит подачи кислорода ещё больше ухудшает ситуацию.

Особую опасность в приобретении ГЛЖ представляет интенсивная и резкая нагрузка на миокард. Особенно это касается людей, ведущих малоподвижный, сидячий образ жизни, а также курящих и злоупотребляющих алкоголем. Хотя гипертрофия левого желудочка к летальному исходу не приводит, это не означает, что она безопасна для больного. ГЛЖ может вызвать инфаркт миокарда или инсульт со всеми вытекающими серьёзными для организма последствиями.

В соответствии с изменениями структуры сердца, выделяют гипертрофию двух видов.

• Первый из них – концентрическая гипертрофия. При ней сердце увеличено в размере, а объём полостей желудочков уменьшен. Концентрическая форма возникает из-за высокого кровяного давления при гипертонии как одно из осложнений в сердечно-сосудистой системе.
• Второй вид – эксцентрическая гипертрофия, когда сердце увеличено, но при этом расширены его полости. Это происходит, когда сердечные полости перегружены объёмом. Возникает эксцентрическая форма при пороке сердца и вследствие инфаркта миокарда.

ГЛЖ – компенсаторная реакция организма, направленная на снабжение его тканей кровью. Чаще всего патология развивается на фоне аортального порока и недостаточности митрального клапана. Распознать её по симптоматике непросто, ведь на первом плане оказываются признаки непосредственного заболевания.

Сердечная гипертрофия нередко встречается у молодёжи, страдающей стабильно высоким давлением. Смертность в данном случае составляет 4%.

Для определения наличия у больного гипертрофии проводятся соответствующие методы диагностики, среди которых: эхокардиограмма (простая или двухмерная), магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, а также Доплеровская эхокардиограмма. Выявить патологию помогают вольтажные признаки гипертрофии левого желудочка посредством ЭКГ.

Причины гипертрофии левого желудочка

ГЛЖ в 90 % случаев спровоцирована артериальной гипертензией (гипертонией). Может быть и наследственной, на фоне кардиомегалии или кардиомиопатии. Причины гипертрофии делятся на две основные группы. Первая группа – физиологические причины, когда патология развивается вследствие больших нагрузок, сопровождающих активный образ жизни. Чаще всего это касается спортсменов или людей, чья профессия подразумевает тяжёлый физический труд. Вторая группа – патологические причины. Они бывают как наследственными, так и приобретёнными. К первым относятся пороки сердца, вследствие которых нарушается отток крови из левого желудочка и другие сердечные патологии. Ко вторым причинам относятся вредные привычки, ожирение, непомерные нагрузки на организм.

Наследственность в развитии гипертрофии играет немалую роль. Спровоцировать её может:

1. ишемическая болезнь сердца;
2. кардиомиопатия, при которой желудочки сердца аномально уплотняются и вследствие этого оно подвергается дополнительной нагрузке;
3. избыточный вес и стресс (косвенные причины патологии, но от этого не менее опасные);
4. недостаточность митрального клапана;


5. стеноз аорты;
6. заболевания лёгких (они сказываются на работе почек, а те, в свою очередь, – на левом предсердии);
7. врождённый порок сердца (если в течение 9-ти месяцев беременности развитие сердца у плода происходило неправильно);
8. дефект межжелудочковой перегородки, при котором кровь из двух отделов желудочков смешивается и, поступая к органам и тканям, не доставляет необходимого количества кислорода (при этом оба сердечных отдела начинают функционировать в усиленном режиме, пытаясь восстановить нормальное питание организма, а это представляет дополнительную нагрузку).

healthy2life.com

ПЕРЕГРУЗКА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Систолическая перегрузка миокарда левого желудочка у детей возникает при таких состояниях, как стеноз и коарктация аорты, системная или симптоматическая гипертензия, т. е. когда имеет место увеличенное сопротивление выбросу крови из полости левого желудочка. Электрокардиографическое выражение систолической перегрузки миокарда левого желудочка сводится к увеличению вольтажа зубца R, смещению вниз сегмента ST и инверсии зубца Т в левых прекардиальных отведениях (рис. 90).
Диастолическая перегрузка миокарда левого желудочка у детей встречается при открытом артериальном протоке, аортальной и митральной недостаточности, при хронических кардитах с большой полостью левого желудочка, при миокардиальной недостаточности и др.

электрокардиограмме в таких случаях документируется высокой амплитуды зубец R и довольно глубокий Q в левых прекардиальных отведениях. Зубец Т высокой амплитуды, остроконечный, а сегмент ST несколько приподнят, но может быть и опущенным с крутизной, направленной кверху (рис. 91).
Следует отметить, что в клинике взрослых больных, да и у детей старшего возраста с приобретенными пороками сердца, не всегда можно на электрокардиограмме документировать указанные выше признаки перегрузок. Так, при явной систолической и диастолической перегрузках на электрокардиограммах может фиксироваться только высокий зубец R в левых прекардиальных отведениях без изменений сегмента ST и зубца Т или отклонения в графике последних крайне незначительные.
Вместе с тем в далеко зашедшей стадии заболевания с выраженной дилатацией и гипертрофией оба состояния могут сочетаться с классическими изменениями ST — Т («strain pattern») и высокой амплитудой R в левых прекардиальных отведениях. Зубец Qv 6 может отсутствовать при наличии явной перегрузки диастолического типа.

Рис. 90. Электрокардиограмма Георгия Ж., 10 лет. Диагноз: стеноз почечных артерий, симптоматическая артериальная гипертензия, артериальное давление 220/130 мм рт. ст.

Рис. 91. Графика электрокардиограммы в левых прекардиальных отведениях при диастолической перегрузке левого желудочка.
Поэтому в последние годы при всей привлекательности концепции о перегрузках интерес к последней остыл. Однако это может быть оправдано для терапевтических клиник взрослых. В детских клиниках концепция о перегрузках должна поддерживаться. Доказано, что при врожденных пороках сердца, особенно у детей раннего возраста, страдающих, например, дефектом межжелудочковой перегородки без легочной гипертензии, имеет место высокая степень корреляции между гемодинамическими показателями и электрокардиографическими изменениями.
Отстаивая концепцию перегрузок, Е. Donzelot с соавт. разработали критерии, на базе предложенных Е. Cabrera и J. Мопгоу, гемодинамической оценки гипертрофии при врожденных пороках сердца. Они описали три типа гипертрофии:
а) гипертрофия «обтурации», развивающаяся в результате стенотических процессов и имеющая характер «концентрической». Эта гипертрофия пропорциональна степени стеноза и имеет прогрессивное течение;
Рис. 92. Электрокардиограмма Наташи П., 1 года 1 мес. Диагноз: фиброэластоз эндомиокарда. Перегрузка левого желудочка обтурационного типа.


б) «адаптационная» гипертрофия развивается no аналогии с вышеописанной, но имеет более мягкое течение благодаря наличию отводящих путей.
функционирования последних зависит разряжение стенотического сопротивления. В связи с этим она практически не достигает степени гипертрофии, наблюдаемой при первом типе.
Такая гипертрофия типична для случаев, когда правый желудочек должен адаптироваться к режиму большого круга кровообращения. «Адаптационная» гипертрофия левого желудочка не бывает;
в) гипертрофия «перегрузки» возникает на почве гемодинамических и функциональных воздействий на миокард, обусловленных наличием шунтов, и, естественно, связана со степенью выраженности анатомических дефектов.
Приводим электрокардиографическую картину указанных типов гипертрофии.
Левожелудочковая гипертрофия «обтурационного» типа.
В отведениях ЭКГ от конечностей:
AQRS отклонена влево, но может быть и вправо,
амплитуда зубца Rj увеличена,
электрическая позиция сердца полувертикальная или вертикальная,
зубец Т отрицателен, симметричен, заострен (чаще во II, III отведениях).
В прекардиальных отведениях:
большой амплитуды Ry4 б при глубоком SVl_3,
отрицательный зубец Ту4_6 (рис. 92).
Левожелудочковая гипертрофия.
чаев),
признаки блокады левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (в 1/ наблюдений).

lekmed.ru

Почему сердце работает «сверх нормы»?

Термин «гипертрофия» означает избыток ткани, увеличение органа, в данном случае можно говорить о сверхмерном утолщении стенок левого желудочка, что не исключает возможности одновременного нарастания массы предсердия, правых отделов.

Главная «работа» желудочков сердца - насосная функция. Они всю жизнь без остановки перекачивают кровь. Для этого имеют 2 группы мышечных образований:

• спиральные (внутренние и наружные) при сокращении уменьшают сердце в продольном размере, преобладают в правом желудочке;
• констрикторные (сдавливающие) - при работе уменьшают поперечный разрез органа, наиболее развиты в левом.

Жизнь требует от сердца усиленных сокращений, повышения скорости кровотока и объема перекачиваемой крови. Это необходимо в условиях физической нагрузки, стресса. Потребность регулируется головным мозгом, гормонами. Гиперфункция влечет за собой гипертрофию органа.

Сердечную гипертрофию можно назвать «рабочей», если она связана с повышенной потребностью организма. При этом миокард проходит 3 стадии:

• Становления - гиперфункция сопровождается умеренным увеличением массы клеток, в кардиоцитах накапливаются вещества, обеспечивающие энергетический баланс (гликоген, молекулы АТФ, фосфокреатин).
• Компенсации - утолщенная стенка желудочка поддерживает кровообращение на должном уровне при максимальных затратах на восстановление ферментативных систем, питание миокарда осуществляется глубокой сетью внутренних капилляров, уже возможна кислородная недостаточность.
• Декомпенсации - необратимая стадия, когда истощаются все запасы сердечной мышцы, происходит атрофия клеток и потеря ими функциональной полноценности, замещение рубцовой или жировой тканью. Левый желудочек не в состоянии протолкнуть весь поступающий объем крови, часть остается и накапливается, что приводит к образованию застойной волны и сердечной недостаточности.

Гипертрофия при болезнях сердца

В стадии компенсации мышечную гипертрофию следует расценивать как важное адаптационное свойство сердца. Она позволяет миокарду продолжительно выполнять усиленную работу. Вероятность декомпенсации зависит от функционального состояния мышечной ткани и ее резервных возможностей.

Правые отделы сердца больше страдают при пороках аортальных клапанов, митральном стенозе. Перегрузка левого желудочка чаще всего связана с артериальной гипертензией, повышенным сопротивлением (90% случаев).

В стадию компенсации полость сердца удлиняется, что называется «активной дилатацией». В дальнейшем происходит расширение камеры (пассивная дилатация). Из практики известно, что гипертрофия мышцы левого желудочка хорошо компенсирует пороки аортального клапана, митральную недостаточность у детей.

Большое значение в прогнозе и лечении придается компенсаторной гипертрофии мышцы правого желудочка при остром инфаркте слева. Установлено, что именно второй, менее приспособленный, желудочек берет на себя усиленную нагрузку, чтобы «помочь» в перекачивании крови. Значит, коронарную недостаточность, чаще всего возникающую из-за ишемии в левых венечных артериях, необходимо лечить с учетом возможной гипертрофии правого желудочка.

Другой механизм разрастания массы миокарда наблюдается при кардиомиопатиях.

Как развивается гипертрофия при кардиомиопатии?

Такое сложное заболевание, как кардиомиопатия, проявляется в детском возрасте, если родители являются носителями наследственного гена-мутанта. Оно может проявиться и у людей трудоспособного периода жизни, и у пожилых. Важно, что риск внезапной смерти при этой болезни возрастает до 50%.

Запасы энергетических материалов у части миофибрилл резко истощаются. Другие клетки начинают усиленно разрастаться, пытаясь взять на себя выполнение насосной функции.

Только у пожилых людей с имеющейся гипертонией и атеросклеротическим поражением сосудов гипертрофия направлена на преодоление повышенного сопротивления. У детей не выявляют пороков развития и гипертензии.

Увеличивается толщина не только желудочка, но и перегородки, что уменьшает внутренние размеры полости при значительном расширении наружных границ сердца. Утолщенный миокард сдавливает венечные сосуды, способствуя развитию участков ишемизированной ткани. Сама мышца теряет эластичность и возможность реагировать на измененный объем кровотока.

В результате пациенты обращаются к врачу с симптомами коронарной или сердечной недостаточности.

Как проявляется гипертрофия?

Наиболее доступные методы диагностики, ЭКГ и УЗИ, имеются в поликлиниках. О признаках гипертрофии можно судить косвенно по жалобам молодых людей на:

• давящие боли в сердце;
• отеки на голенях и стопах;
• одышку при физической нагрузке;
• немотивированную слабость;
• головокружение.

Наиболее внимательно следует относиться к тем, кто:

• решил заняться фитнесом и перегружает себя сложными тренировками;
• стремится похудеть любыми способами;
• много курит и не отказывается от алкогольных напитков (даже занятия фитнесом не компенсируют вреда);
• имеет наследственную отягощенность по заболеваниям сердца и сосудов.

Результаты обследования

ЭКГ-картина гипертрофии складывается из нескольких признаков:

• электрическая ось смещена влево;
• увеличенный вольтаж в грудных отведениях V5 и V6;
• повышение интервала ST в V6;
• отрицательный зубец Т с неравнобедренными сторонами в V5 и V6, I стандартном отведении и усиленном AVL;
• широкий комплекс QRS.

Ультразвуковое исследование помогает судить о фактических размерах камер сердца, установить толщину стенки, направление и скорость потока крови. С помощью этого метода можно с большой вероятностью предположить причину гипертрофии. В заключении используются специальные показатели, которые оценить может подготовленный врач:

• толщина стенки миокарда в области предсердий и желудочков;
• индекс относительной толщины;
• коэффициент асимметричности;
• соотношение массы тела и миокарда.

Магниторезонансная томография используется для выявления участка повреждения, выраженности дистрофических изменений.

Лечение

Если пациент выявляется в стадии становления и компенсации, то специального лечения, возможно, не потребуется. Достаточно поддержки сердца:

• оптимальными физическими упражнениями;
• режимом труда и отдыха;
• отсутствием лишнего веса;
• правильным питанием с достаточным количеством ненасыщенных жиров и витаминов;
• прекращением зашлакованности и интоксикации никотином и алкоголем.

В зависимости от тяжести состояния пациента и вероятных возможностей лечебных мероприятий больному устанавливается временная или постоянная группа инвалидности, рекомендуется переход на другую работу, ограничения.

В медикаментозной терапии предпочтение отдается гипотензивному набору препаратов при гипертонической болезни, вазодилататорам при симптомах ишемии и перенесенном инфаркте.

С целью остановки прогрессирования процессов перегрузки в сердечной мышце активно рекомендуются лекарственные средства группы:

• β-адреноблокаторов - для снижения потребности клеток в кислороде, восстановления ритма (Атенолол, Надолол, Метопролол);
• блокаторов кальциевых каналов - активно помогают поддержать нормальное артериальное давление в сосудах, снизить сопротивление (Дилтиазем, Верапамил);
• ингибиторов АПФ - необходимы в лечении гипертензии и сердечной недостаточности (Диротон, Эналаприл);
• сартанов - сравнительно новый класс медикаментов, позволяющий снизить массу гипертрофированных мышц (Лозартан, Кандесартан).

Народные способы лечения

Народными средствами невозможно ремоделировать миокард, вернув его к прежним размерам и функциям. С лечебной целью используются известные рекомендации по снижению артериального давления, укреплению сосудистой стенки, улучшению сократимости миокарда.

Растительное сырье лучше покупать в аптеках, где гарантировано качество, правильный сбор и сушка.

1. Из ландыша можно самостоятельно приготовить капли и настойку. Собранные цветы помещают в темную бутылку и заливают водкой. Настаивать требуется 2 недели. После процеживания принимать не более 15–20 капель трижды в день. Остатки кашицы предлагают залить кипятком на час, затем воду слить, а цветки принимать в течение суток через 3 часа не чаще двух раз в неделю.
2. Настойку чеснока с лимоном и медом рекомендуют практически всем любителям здорового образа жизни. Она помогает задержать атеросклеротический процесс.
3. Отвар листьев зверобоя (100 г сухой травы на 2 литра кипятка) с медом можно хранить в холодильнике. Не показан людям с болезнями печени.

Следует осторожно пользоваться народными средствами людям с аллергией на цветы и растения.

Как судить о результатах терапии?

• при контрольном исследовании регистрируется уменьшение размеров левого желудочка;
• исчезают признаки недостаточности сердца;
• человека не беспокоят аритмии, приступы стенокардии, гипертонические кризы;
• возникает необходимость снятия инвалидности и возврата к работе по профессии;
• пациент и его окружающие отмечают улучшение качества жизни.

Хотя гипертрофия миокарда не считается отдельным заболеванием, с ее проявлениями невозможно не считаться в диагностике патологии сердца и последующей терапии.

serdec.ru

Причины гипертрофии левого желудочка сердца

Препятствием к нормальному выбросу может служить:

• сужение аортального отверстия (часть крови остаётся в полости ЛЖ, вследствие стеноза аортального клапана);
• недостаточность клапанов аорты (из-за неполного смыкания полулунных клапанов, после завершения сокращения миокарда ЛЖ, часть крови возвращается в его полость).

Стеноз может быть врождённым либо приобретённым. В последнем случае, к его формированию приводят инфекционный эндокардит (в результате кальциноза створок), ревматизм, старческий кальциноз сосудов (чаще после 65 лет), системная красная волчанка и т.д.

Причинами недостаточности клапана аорты также могут быть врождённые патологии и наследственные патологии соединительной ткани, инфекционные болезни, сифилис, СКВ и т.д.

В таком случае, нарушается способность артерий растягиваться под давлением потока крови. Увеличение ригидности артерий приводит к возрастанию градиента давления, повышению нагрузки на сердечную мышцу и способствует увеличению числа и массы кардиомиоцитов в ответ на перегрузку.

Другими распространёнными причинами гипертрофии левого желудочка являются:

• повышенная физическая нагрузка, особенно в сочетании с низкокалорийной диетой;
• атеросклероз;
• артериальная гипертензия;
• ожирение;
• эндокринопатии.

В первом случае формируется, так называемое «спортивное сердце» — это комплекс адаптационно-приспособительных механизмов, приводящих к гипертрофии левого желудочка в ответ на перегрузку объёмом. То есть, ввиду повышенной физической нагрузки сердце вынуждено перекачивать большие объёмы крови, что приводит к увеличению числа мышечных волокон.

В результате увеличивается «работоспособность» сердца и происходит адаптация к усиленным тренировкам. Однако длительные перегрузки, в особенности в сочетании с модными низкокалорийными диетами, способствуют быстрому истощению компенсаторных механизмов и появлению симптомов сердечной недостаточности (СН).

Эндокринные нарушения, ожирение, атеросклероз и артериальная гипертензия (далее АГ) могут быть как взаимосвязанными звеньями одной цепи, так и отдельными факторами риска. Избыточная масса тела приводит к формированию резистентности (привыкание) к инсулину периферических тканей и развитию диабета второго типа, нарушению обмена веществ, гиперлипидемии, атеросклерозу и повышению артериального давления.

Как следствие АГ создается перегрузка объёмом крови, а атеросклеротические бляшки создают препятствия на пути кровяной волны, нарушая её гемодинамические свойства, и способствуют повышению ригидности сосудистой стенки. Гипертрофия левого желудочка развивается в ответ на увеличение нагрузки на сердце.

Из эндокринологических причин ГЛЖ также следует выделить «тиреотоксическое сердце». Под этим подразумевают гиперфункцию ЛЖ в результате увеличения сократимости сердечной мышцы из-за повышения влияния симпатической нервной системы и синдрома высокого выброса.

Это приводит к последовательной цепочке патогенетических механизмов:

• гиперфункция,
• истощение компенсаторных механизмов и дистрофия,
• кардиосклероз,
• исход в сердечную недостаточность.

Также, к формированию ГЛЖ могут приводить болезни почек и надпочечников, приводящие к артериальной гипертензии.

К наследственным факторам риска развития гипертрофии левого желудочка также относят синкопальные состояния, тяжёлые нарушения ритма и синдром внезапной смерти у родственников больного. Эти данные важны для исключения семейной формы гипертрофической кардиомиопатии.

Виды ГЛЖ

При ассиметричной наблюдаются патологические изменения в отдельных сегментах или стенках ЛЖ.

По локализации патологического процесса выделяют:

• ГЛЖ с вовлечением в процесс межжелудочковой перегородки (около 90-та процентов случаев);
• среднежелудочковую;
• апикальную;
• сочетанное поражение свободной стенки и перегородки.

Симметричная гипертрофия левого желудочка характеризуется распространением патологического процесса на все стенки.

По наличию обструкции выносящего тракта классифицируется:

• обструктивная кардиомиопатия, также называемая идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом (встречается в 25-ти процентах случаев);
• необструктивная кардиомиопатия (диагностируется 75% случаев)

По варианту течения и исходу выделяют ГЛЖ с:

• стабильным, доброкачественным течением;
• внезапной смертью;
• прогрессирующим течением;
• развитием фибрилляции предсердий и осложнений;
• прогрессирующей СН (терминальная стадия).

Симптомы болезни

Коварство болезни заключается в её постепенном развитии и медленном появлении клинической симптоматики. Начальные стадии гипертрофии миокарда могут протекать бессимптомно или сопровождаться смазанными, неспецифическими жалобами.

Больных мучают головные боли, головокружение, слабость, бессонница, повышенная утомляемость и снижение общей работоспособности. В дальнейшем присоединяются боли за грудиной и одышка, усиливающиеся при физической нагрузке.

Артериальная гипертензия является как одним из провоцирующих факторов развития ГЛЖ, так и одним из важных симптомов этого заболевания. При истощении компенсаторных возможностей организма присоединяются жалобы на нестабильное артериальное давление от повышенных цифр до резкого падения, вплоть до выраженной гипотонии.

Выраженность жалоб зависит от формы и стадии, наличии обструкции, СН и ишемии миокарда. Также симптомы зависят от провоцирующего заболевания.

При стенозе аортального клапана классическая картина болезни проявляется триадой симптомов: хронической СН, стенокардией напряжения и синкопальными приступами (внезапные обмороки).

Синкопальные состояния связаны со снижением мозгового кровотока в результате понижения артериального давления, из-за недостаточного сердечного выброса при декомпенсации заболевания. Второй причиной обмороков служит дисфункция барорецепторов и вазодепрессорный ответ на выраженное повышение левожелудочкового систолического давления.

У лиц молодого возраста и детей, ГЛЖ может быть выявлена абсолютно случайно, во время обследования.

В чем опасность гипертрофии

• обструкции выводного отдела;
• прогрессирующей сердечной недостаточности (СН);
• тяжёлым нарушениям ритма, вплоть до фибрилляции желудочков (ФЖ);
• ишемической болезни сердца;
• нарушению мозгового кровообращения;
• инфаркту миокарда;
• синдрому внезапной смерти.

Иногда гипертрофия миокарда левого желудочка может протекать бессимптомно и привести к преждевременной смерти. Такое течение характерно для наследственных форм кардиомиопатий.

Стадии гипертрофии и энергетические процессы

В течение болезни выделяют три стадии:

1. Стадию начальных изменений и адаптации (провоцирующие факторы приводят к увеличению количества и массы кардиомиоцитов и усиленному расходу энергетических запасов в клетках). Может протекать бессимптомно или с минимальными, неспецифическими жалобами;
2. Стадию компенсированного течения (характеризуется появлением и прогрессированием клинической симптоматики, из-за постепенного истощения энергетических запасов в клетках, кислородной недостаточности, неэффективной работы сердца).
3. Гипертрофия миокарда левого желудочка с декомпенсированным течением и тяжёлой СН.

Последняя стадия характеризуется:

• дистрофическими изменениями в миокарде,
• ишемией,
• дилатацией полости ЛЖ,
• кардиосклерозом,
• интерстициальным фиброзом,
• крайне неблагоприятным прогнозом на выживаемость.

Диагностика

Для уточнения стадии болезни исследуются маркеры хронической сердечной недостаточности.

Из инструментальных исследований обязательными являются:

• ГЛЖ на ЭКГ,
• суточное ЭКГ-мониторирование,
• трансторакальная кардиография покоя (ЭХО-КГ) и стресс- ЭХО-КГ,
• тканевое доплеровское исследование.

Эхо-Кг позволяет оценить:

• расположение участка гипертрофии миокарда,
• толщину стенок,
• фракцию выброса ЛЖ,
• динамическую обструкцию,
• состояние клапанного аппарата,
• объём желудочков и предсердий,
• систолическое давление в ЛА,
• диастолическую дисфункцию,
• митральную регургитацию и т.д.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить степень увеличения ЛЖ.

При необходимости проводится МРТ и КТ сердца.

Для выявления атеросклеротических изменений в коронарных сосудах проводят коронарографию.

Лечение ГЛЖ

Тактика лечения зависит от тяжести и стадии заболевания, степени сердечной недостаточности и показателя фракции выброса ЛЖ.

Базовым в терапии является устранение провоцирующего фактора и лечение сопутствующих заболеваний.

Больные с систолической дисфункцией и фракцией выброса менее 50% получают лечение по протоколу терапии хронической СН.

Основными препаратами, применяемыми для лечения, являются:

• бета-блокаторы,
• ингибиторы АПФ,
• блокаторы кальциевых каналов,
• блокаторы рецепторов ангиотензина,
• антиаритмические средства,
• диуретики.

Пациентам с обструктивной формой показано хирургическое лечение.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от причины появления ГЛЖ, типа течении болезни (стабильное или прогрессирующее), функционального класса сердечной недостаточности, стадии заболевания, наличия обструкции и отягощающих состояний (артериальная гипертензия, эндокринные нарушения).

Приступы синкопы также свидетельствуют о декомпенсированном течении и плохом прогнозе на выживаемость.

Однако у больных с неотягощённым семейным анамнезом и стабильным течением заболевания, при комплексном своевременном лечении показатели шестилетней выживаемости составляют около 95-ти %.

serdcet.ru

Гипертрофия мжп сердца что это

Ответ на этот вопрос несложен:

Пункт первый: для того, чтобы осмысленно разобраться в этом вопросе, нужно закончить мединститут. После этого можно теоретически предположить, что препарат А у пациента Х с одним "букетом" болезней будет работать лучше, чем препарат Б у пациента У с другим "букетом", однако:

Пункт второй: у каждого пациента сила эффекта любого препарата и уровень побочных эффектов непредсказуемы и все теоретические рассуждения на эту тему бессмысленны.

Пункт третий: препараты внутри одного класса при условии соблюдения терапевтических доз обычно имеют примерно одинаковое действие, однако в некоторых случаях - смотри пункт второй.

Пункт четвертый: на вопрос "что лучше - арбуз или свиной хрящик?" разные люди ответят по-разному (На вкус и цвет товарищей нет). Так же разные врачи по-разному ответят на вопросы о препаратах.

Насколько хороши новейшие (новые, современные) препараты от гипертонии?

Публикую даты регистрации в России "новейших" препаратов от гипертонии:

Эдарби (Азилсартан) - февраль 2014г.

Расилез (Алискирен) - май 2008г.

Степень "новейшести" оценивайте сами.

К сожалению, все новые препараты от гипертонии (представители классов АРА (БРА) и ПИР) не являются более сильными, чем изобретенный более 30 лет назад эналаприл, доказательная база (количество исследований на пациентах) у новых препаратов меньше, а цена выше. Поэтому рекомендовать "новейшие препараты от гипертонии" только потому, что они новейшие, я не могу.

Неоднократно приходилось пациентов, которые пожелали начать лечение с "чего-нибудь поновее", возвращать к более старым препаратам из-за неэффективности новых.

Где дешево купить лекарство от гипертонии?

Есть простой ответ на этот вопрос: ищите сайт - аптечный поисковик в своем городе (области). Для этого набираете в Яндексе или в Google фразу "аптечная справочная" и название своего города.

Для Москвы работает очень хороший поисковик aptekamos.ru .

В поисковую строку вводите название лекарства, выбираете дозировку препарата и свое место жительства - и сайт выдает адреса, телефоны, цены и возможность доставки на дом.

Можно ли заменить препарат А препаратом В? Чем можно заменить препарат С?

Эти вопросы очень часто задается в адрес поисковых систем, поэтому я запустил специальный сайт аналоги-лекарств.рф , и заполнение его начал с кардиологических препаратов.

Краткая справочная страничка, содержащая только названия лекарств и их классы - на этом сайте. Заходите !

Если точная замена препарата отсутствует (либо препарат снят с производства), можно ПОД КОНТРОЛЕМ ВРАЧА попробовать один из его "одноклассников". Читайте раздел "Классы препаратов от гипертонии".

Чем отличается препарат А от препарата В?

Чтобы ответить на этот вопрос, для начала зайдите на страничку аналогов препаратов (сюда) и выясните (а лучше запишите), какие действующие вещества из каких классов содержат оба препарата. Часто ответ лежит на поверхности (например, в один из двух просто добавлено мочегонное).

Если же препараты принадлежат к разным классам, прочитайте описания этих классов.

А чтобы абсолютно точно и адекватно разобраться в сравнении каждой пары препаратов, нужно все-таки закончить мединститут.

Введение

Написание этой статьи было продиктовано двумя соображениями.

Первое - распространенность гипертонии (самая частая кардиологическая патология - отсюда масса вопросов по лечению).

Второе - факт наличия в Интернете инструкций к препаратам. Несмотря на огромное количество предупреждений о невозможности самоназначения препаратов, бурная исследовательская мысль пациента заставляет читать информацию о препаратах и делать свои, далеко не всегда верные, выводы. Остановить это процесс невозможно, поэтому я изложил свой взгляд на вопрос.

ДАННАЯ СТАТЬЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ С КЛАССАМИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ И НЕ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ РУКОВОДСТВОМ К САМОСТОЯТЕЛЬНОМУ НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕЧЕНИЯ!

НАЗНАЧЕНИЕ И КОРРЕКЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИИ ДОЛЖНЫ ПРОВОДИТЬСЯ ТОЛЬКО ПОД ОЧНЫМ КОНТРОЛЕМ ВРАЧА!!!

В Интернете размещена масса рекомендаций по ограничению потребления поваренной соли (хлорида натрия) при гипертонии. Исследования показали, что даже достаточно жесткое ограничение приема поваренной соли приводит к снижению цифр артериального давления не более чем на 4-6 единиц, поэтому лично я отношусь к таким рекомендациям достаточно скептически.

Да, в случае тяжелой гипертонии хороши все средства, при сочетании гипертонии с сердечной недостаточностью ограничение соли также совершенно необходимо, но при невысокой и нетяжелой гипертонии бывает жалко смотреть на пациентов, которые отравляют себе жизнь ограничением приема соли.

Думаю, для пациентов со "средней" гипертонией достаточной будет рекомендация "не есть соленые огурцы (или аналоги) трехлитровыми банками."

При неэффективности либо недостаточной эффективности нелекарственного лечения назначается фармакологическая терапия.

Какова стратегия подбора антигипертензивной терапии?

Когда пациент с гипертонией впервые обращается к врачу, ему проводится некоторый объем исследований, зависящий от оснащения клиники и финансовых возможностей пациента.

Достаточно полное обследование включает в себя:

• Лабораторные методы:
  • Общий анализ крови.
  • Общий анализ мочи для исключения почечного происхождения гипертензии.
  • Глюкоза крови, гликозилированный гемоглобин с целью скрининга сахарного диабета.
  • Креатинин, мочевина крови с целью оценки функции почек.
  • Общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды с целью оценки степени атеросклеротического процесса.
  • АСТ, АЛТ с целью оценки функции печени при возможной необходимости назначения холестеринснижающих препаратов (статинов).
  • Т3 свободный, Т4 свободный и ТТГ с целью оценки функции щитовидной железы.
  • Неплохо посмотреть мочевую кислоту - подагра и гипертония часто вместе.
• Аппаратные методы:
  • СМАД (суточное мониторирование артериального давления) с целью оценки суточных колебаний.
  • Эхокардиография (УЗИ сердца) с целью оценки толщины миокарда левого желудочка (есть гипертрофия или нет).
  • Дуплексное сканирование сосудов шеи (обычно называется МАГ или БЦА) с целью оценки наличия и тяжести атеросклероза.
• Консультации специалистов:
  • Окулиста (с целью оценки состояния сосудов глазного дна, которые часто поражаются при гипертонии).
  • Эндокринолога-диетолога (в случае повышенного веса пациента и отклонениях в анализах на гормоны щитовидной железы).
• Самообследование:
  • СКАД (СамоКонтроль Артериального Давления) - измерение и запись цифр давления и пульса на двух руках (или на той, где давление выше) утром и вечером в положении сидя после 5 минут спокойного сидения. Результаты записи СКАД после 1-2 недель предъявляются врачу.

Результаты, полученные при обследовании, могут повлиять на лечебную тактику врача.

Теперь об алгоритме подбора лекарственного лечения (фармакотерапии).

Адекватное лечение должно приводить к снижению давления до так называемых целевых значений (140/90 мм рт ст, при сахарном диабете - 130/80). Если цифры выше - лечение неправильное. НАЛИЧИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ ТАКЖЕ ЯВЛЯЕТСЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВОМ НЕАДЕКВАТНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Лекарственное лечение гипертонии ДОЛЖНО ПРОДОЛЖАТЬСЯ ПОЖИЗНЕННО, поэтому решение о его начале должно быть жестко обоснованным.

При невысоких цифрах давления (150-160) грамотный врач обычно сначала назначает один препарат в небольшой дозе, пациент уходит на 1-2 недели для записи СКАД. Если на начальной терапии установились целевые уровни, пациент продолжает принимать лечение длительно и поводом для встреч с врачом является только повышение АД выше целевого, что требует корректировки лечения.

ВСЕ УТВЕРЖДЕНИЯ О ПРИВЫКАНИИ К ПРЕПАРАТАМ И НЕОБХОДИМОСТИ ИХ ЗАМЕНЫ ПРОСТО ИЗ-ЗА ДЛИТЕЛЬНОГО ВРЕМЕНИ ПРИЕМА ЯВЛЯЮТСЯ ВЫМЫСЛОМ. ПОДХОДЯЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИНИМАЮТ ГОДАМИ, И ЕДИНСТВЕННЫМИ ПОВОДАМИ ДЛЯ ЗАМЕНЫ ПРЕПАРАТА ЯВЛЯЮТСЯ ТОЛЬКО НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ И НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ.

Если давление у пациента на фоне назначенной терапии остается выше целевого - врач может увеличить дозы либо добавить второй и в тяжелых случаях - третий и даже четвертый препарат.

Оригинальные препараты или дженерики (генерики) - как сделать выбор?

Прежде чем перейти к рассказу о препаратах, коснусь очень важного вопроса, который ощутимо касается кошелька каждого пациента.

Создание новых лекарств требует очень больших денег - в настоящее время на разработку одного препарата тратится не менее МИЛЛИАРДА долларов. В связи с этим компания-разработчик по международному законодательству имеет так называемый срок патентной защиты (от 5 до 12 лет), в течение которого другие производители не имеют права выводить на рынок копии нового препарата. За этот срок компания-разработчик имеет шанс вернуть вложенные в разработку деньги и получить максимальную прибыль.

Если новый препарат оказался эффективным и востребованным, по окончании срока патентной защиты другие фармацевтические фирмы приобретают полное право выпускать копии, так называемые генерики (или дженерики). И правом этим они активно пользуются.

Соответственно, не копируют препараты, которые вызывают малый интерес у пациентов. Я предпочитаю не использовать "старые" оригинальные препараты, у которых нет копий. Как говорил Винни-Пух, это "жжж" неспроста.

Зачастую производители дженериков предлагают более широкий диапазон доз, чем производители оригинального препарата (например, Энап производства КRКА). Это дополнительно привлекает потенциальных потребителей (процедура разламывания таблеток мало кого радует).

Дженерики дешевле оригинальных препаратов, но, поскольку выпускают их компании с МЕНЬШИМИ финансовыми возможностями, производственные технологии дженериковых заводов вполне могут быть менее эффективными.

Тем не менее компании-производители дженериков весьма неплохо чувствуют себя на рынках, и чем беднее страна - тем больший процент дженериков в общем объеме фармацевтического рынка.

Статистические данные говорят о том, что в России доля дженерических препаратов на фармацевтическом рынке достигает до 95%. Данный показатель в других странах: Канада — более 60%, Италия — 60%, Англия — более 50%, Франция — около 50%, Германия и Япония — по 30%, США — менее 15%.

Поэтому перед пациентом в отношени джененриков стоят два вопроса:

• Что покупать - оригинальный препарат или дженерик?
• Если сделан выбор в пользу дженерика - какого производителя предпочесть?

• Если есть финансовая возможность покупать оригинальный препарат - лучше купить оригинал.
• Если есть выбор между несколькими дженериками, лучше купить препарат известного, "старого" и европейского производителя, чем неизвестного, нового и азиатского.
• Препараты ценой менее 50-100 рублей, как правило, работают крайне плохо.

И последняя рекомендация. При лечении тяжелых форм гипертонии, когда комбинируются 3-4 препарата, прием дешевых дженериков вообще невозможен, поскольку врач рассчитывает на работу препарата, который реально действия не оказывает. Врач может комбинировать и увеличивать дозы без эффекта, и порой просто замена некачественного дженерика на хороший препарат снимает все вопросы.

Рассказывая про препарат, я буду вначале указывать его международное название, потом оригинальное фирменное название, потом названия заслуживающих доверия дженериков. Отсутствие назания дженерика в списке говорит об отсутствии у меня опыта общения с ним либо о нежелании по той или иной причине рекомендовать его широкой публике.

Какие классы препаратов от гипертонии существуют?

Существуют 7 классов препаратов:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Это препараты, которые в свое время произвели революцию в лечении гипертонической болезни.

В 1975 году был синтезирован каптоприл (капотен), который и в настоящее время применяется для купирования кризов (применение его в постоянном лечении гипертонии нежелательно из-за короткого периода действия препарата).

В 1980 году компанией Мерк был синтезирован эналаприл (ренитек), который и сейчас остается одним из самых назначаемых препаратов в мире, несмотря на интенсивную работу фармацевтических фирм по созданию новых лекарств. В настоящее время аналоги эналаприла выпускают более 30 заводов, и это говорит о его хороших качествах (плохие препараты не копируют).

Остальные прапараты группы ничем существенным друг от друга не отличаются, поэтому немного расскажу про эналаприл и приведу названия других представителей класса.

К сожалению, достоверный срок действия эналаприла меньше 24 часов, поэтому лучше его принимать 2 раза в день - утром и вечером.

Суть действия первых трех групп препаратов - ИАПФ, АРА и ПИР - блокировка выработки одного из самых мощных сосудосуживающих веществ в огранизме - ангиотензина 2. Все препараты этих групп снижают систолическое и диастоличесоке давление, не влияя на частоту пульса.

Самый частый побочный эффект ингибиторов АПФ - появление сухого кашля через месяц и более после начала приема. Если кашель появляется, препарат нужно заменять. Обычно меняют на представителей более новой и дорогой группы БРА (АРА).

Полный эффект от применения ИАПФ достигается к концу первой - второй недели приема, поэтому все более ранние цифры АД не отражают степень эффекта препарата.

Все представители ингибиторов АПФ с ценами и формами выпуска .

Антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина (сартаны или АРА или БРА)

Данный класс препаратов создавался для пациентов, имевших кашель как побочное действие ингибиторов АПФ.

На данный момент ни одна из фирм, производящих БРА, не утверждает, что эффект этих препаратов сильнее, чем у ингибиторов АПФ. Это подтверждают и результаты больших исследований. Поэтому назначение БРА как первого препарата, без попыток назначить иАПФ, лично я расцениваю как признак положительной оценки врачом толщины кошелька пациента. Цены на месяц приема ни у одного из оригинальных сартанов пока не упали существенно ниже тысячи рублей.

Полного своего эффекта БРА достигают к концу второй - четвертой недели приема, поэтому оценка действия препарата возможна только по прошествии двух и более недель.

Представители класса:

• Лозартан (Козаар (50мг), Лозап (12,5мг, 50мг, 100 мг), Лориста (12,5мг, 25мг, 50мг, 100мг), Вазотенз (50мг, 100мг))
• Эпросартан (Теветен (600мг))
• Валсартан (Диован (40мг, 80мг, 160мг), Вальсакор, Валз (40мг, 80мг, 160мг), Нортиван (80мг), Валсафорс (80мг, 160мг))
• Ирбесартан (Апровель (150мг, 300мг))
• Кандесартан (Атаканд (80мг, 160мг, 320 мг))
• Телмисартан (Микардис (40мг, 80 мг))
• Олмесартан (Кардосал (10мг, 20мг, 40мг))
• Азилсартан (Эдарби (40мг, 80мг))

Прямые ингибиторы ренина (ПИР)

Данный класс пока состоит только из одного представителя, причем даже производитель признает, что его нельзя применять в качестве единственного средства для лечения гипертонической болезни, а только в комбинации с другими препаратами. В сочетании с высокой ценой (не менее полутора тысяч рублей на месяц приема) я не считаю этот препарат очень привлекательным для пациента.

• Алискирен (Расилез (150мг, 300мг))

За разработку этого класса препаратов создатели получили Нобелевскую премию - первый случай для "промышленных" ученых. Главными эффектами бэта-блокаторов являются урежение пульса и снижение давления. Поэтому применяются они главным образом у гипертоников с частым пульсом и при сочетании гипертонии со стенокардией. КРоме того, бэта-блокаторы имеют неплохой антиаритмический эффект, поэтому их назначение оправдано при сопутствующей экстрасистолии и тахиаритмиях.

Нежелательно применение бэта-блокаторов у молодых мужчин, так как все представители этого класса отрицательно влияют на потенцию (к счастью, не у всех пациентов).

В аннотациях ко всем ББ в противопоказаниях фигурируют бронхиальная астма и сахарный диабет, однако опыт показывает, что довольно часто пациенты с астмой и диабетом неплохо "уживаются" с бэта-блокаторами.

Старые представители класса (пропранолол (обзидан, анаприлин), атенолол) для лечения гипертонии непригодны в силу короткого срока действия.

Короткодействующие формы метопролола я не привожу здесь по той же причине.

Представители класса бэта-блокаторов:

• Метопролол (Беталок ЗОК (25мг, 50мг, 100мг), Эгилок ретард (100мг, 200мг), Вазокардин ретард (200мг), Метокард ретард (200мг))
• Бисопролол (Конкор (2,5мг, 5мг, 10мг), Коронал (5мг, 10мг), Биол (5мг, 10мг), Бисогамма (5мг, 10мг), Кординорм (5мг, 10мг), Нипертен (2,5мг; 5мг; 10мг), Бипрол (5мг, 10мг), Бидоп (5мг, 10мг), Арител (5мг, 10мг))
• Небиволол (Небилет (5мг), Бинелол (5мг))
• Бетаксолол (Локрен (20мг))
• Карведилол (Карветренд (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Кориол (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Таллитон (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Дилатренд (6,25мг, 12,5мг, 25мг), Акридиол (12,5мг, 25мг))

Антагонисты кальция пульсурежающие (АКП)

По действию похожи на бэта-блокаторы (урежают пульс, снижают давление), только механизм другой. Официально разрешено применение этой группы при бронхиальной астме.

Привожу только "долгоиграющие" формы представителей группы.

• Верапамил (Изоптин СР (240мг), Верогалид ЕР (240мг))
• Дилтиазем (Алтиазем РР (180мг))

Антагонисты кальция дигидропиридиновые (АКД)

Эпоха АКД началась с прапарата, который знаком всем, однако современные рекомендации его прием, мягко говоря, не рекомендуют даже при гипертонических кризах.

Нужно прочно отказаться от приема этого препарата: нифедипин (адалат, кордафлекс, кордафен, кордипин, коринфар, нифекард, фенигидин).

Более современные дигидропиридиновые антагонисты кальция прочно заняли свое место в арсенале антигипертензивных средств. Они значительно меньше учащают пульс (в отличие от нифедипина), хорошо снижают давление, применяются один раз в сутки.

Есть данные, что длительный прием препаратов этой группы оказывает профилактическое действие в отношении болезни Альцгеймера.

Амлодипин по количеству выпускающих его заводов сравним с "королем" иАПФ эналаприлом. Повторюсь, плохие препараты не копируют, только очень дешевые копии покупать нельзя.

В начале приема препараты этой группы могут давать отечность голеней и кистей рук, однако обычно она проходит в течении недели. Если не проходит, препарат отменяют или заменяют на "хитрую" форму Эс Корди Кор, которая этим эффектом почти не обладает.

Дело в том, что "обычный" амлодипин большинства производителей содержит смесь "правых" и "левых" молекул (они отличаются друг от друга, как правая и левая рука - состоят из тех же элементов, но организованы по-разному). "Правая" разновидность молекулы порождает большинство побочных эффектов, а "левая" обеспечивает основное лечебное действие. Фирма-производитель Эс Корди Кор оставила в лекарстве только полезную "левую" молекулу, поэтому доза препарата в одной таблетке уменьшена вдвое, а побочных эффектов меньше.

Представители группы:

• Амлодипин (Норваск (5мг, 10мг), Нормодипин (5мг, 10мг), Тенокс (5мг, 10мг), Корди Кор (5мг, 10мг), Эс Корди Кор (2,5мг, 5мг), Кардилопин (5мг, 10мг), Калчек (5мг, 10мг), Амлотоп (5мг, 10мг), Омелар кардио (5мг, 10мг), Амловас (5мг))
• Фелодипин (Плендил (2,5мг, 5мг, 10мг), Фелодип (2,5мг, 5мг, 10мг))
• Нимодипин (Нимотоп (30мг))
• Лацидипин (Лаципил (2мг, 4мг), Сакур (2мг, 4мг))
• Лерканидипин (Леркамен (20мг))

Препараты центрального действия (точка приложения - головной мозг)

Началась история этой группы с клофелина, который "царствовал" до наступления эпохи ингибиторов АПФ. Клофелин сильно снижал давление (в случае передозировок - до комы), чем впоследствии активно воспользовалась криминальная часть населения страны (клофелиновые кражи). Клофелин также вызывал ужасающую сухость во рту, однако с этм приходилось мириться, так как другие препараты в то время были слабее. К счастью, славная история клофелина заканчивается, и купить его можно только по рецепту в очень небольшом числе аптек.

Более поздние препараты этой группы лишены побочного действия клофелина, но и "мощность" из существенно ниже.

Они обычно применяются в составе комплексной терапии у легковозбудимых пациентов и вечером при ночном характере кризов.

Допегит также применяется для лечения гипертонии у беременных женщин, так как большинство классов препаратов (ингибиторы АПФ, сартаны, бэта-блокаторы) обладают отрицательным действием на плод и применяться во время беременности не могут.

• Моксонидин (Физиотенз (0,2мг, 0,4мг), Моксонитекс (0,4мг), Моксогамма (0,2мг, 0,3мг, 0,4мг))
• Рилменидин (Альбарел (1мг)
• Метилдопа (Допегит (250 мг)

Мочегонные (диуретики)

В середине 20 века мочегонные широко применялись при лечении гипертонии, однако время выявило их недостатки (любые мочегонные со временем "вымывают" полезные вещества из организма, доказанно вызывают появление новых случаев сахарного диабета, атеросклероза, подагры).

Поэтому в современной литературе осталось только 2 показания к применению диуретиков:

• Лечение гипертонии у пожилых пациентов (старше 70 лет).
• В качестве третьего-четвертого препарата при недостаточном эффекте двух-трех уже назначенных.

При лечении гипертонии обычно применяют только два препарата, причем чаще всего в составе "заводских" (фиксированных) комбинированных таблеток.

Назначение быстродействующих мочегонных (фуросемид, торасемид (диувер)) крайне нежелательно. Верошпирон используется для лечения тяжелых случаев гипертонии и только под жестким очным контролем врача.

• Гидрохлоротиазид (Гипотиазид (25мг, 100мг)) - очень широко применяется в составе комбинированных препаратов
• Индапамид (Калийсберегающий) - (Арифон ретард (1,5мг), Равел СР (1,5мг), Индапамид МВ (1,5мг), Индап (2,5мг), Ионик ретард (1,5мг), Акрипамид ретард (1,5мг))

Кандидат химических наук О. БЕЛОКОНЕВА.

Пожалуй, сегодня нет более распространённой хронической болезни, чем гипертония (повышенное артериальное давление). Даже медленное и как бы незаметное её течение в конце концов приводит к фатальным последствиям - инфарктам, инсультам, сердечной недостаточности, поражению почек. Ещё в позапрошлом веке учёные выяснили, что в почках вырабатывается белок - ренин, вызывающий повышение давления крови в сосудах. Но лишь спустя 110 лет совместными усилиями биохимиков и фармакологов удалось найти эффективное средство, способное противостоять опасному действию давно известного вещества.

Наука и жизнь // Иллюстрации

Рис. 1. Клетки печени постоянно выбрасывают в кровоток длинный пептид ангиотензиноген.

Рис. 2. Сердечно-сосудистый континуум: путь от гипертонии до поражения сердца, сосудов, почек и других органов.

Рис. 3. Прямой ингибитор ренина (ПИР) встраивается в активный центр ренина и не даёт ему расщепить ангиотензиноген.

В начале 1990-х годов в России стало расти число сердечно-сосудистых больных. И до сих пор в нашей стране уровень смертности среди трудоспособного населения превышает европейские показатели. Особенно неустойчивыми к социальным катаклизмам оказались представители мужской половины населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, продолжительность жизни мужчин составляет в нашей стране всего лишь 59 лет. Женщины оказались выносливее - они живут в среднем 72 года. Каждый второй гражданин нашей страны умирает от сердечно-сосудистых заболеваний и их последствий - инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности и пр.

Одна из главных причин сердечно-сосудистых заболеваний - атеросклеротическое поражение сосудов. При атеросклерозе утолщается внутренняя оболочка сосуда, образуются так называемые бляшки, которые суживают или полностью закупоривают просвет артерии, что нарушает кровоснабжение жизненно важных органов. Основная причина атеросклеротического поражения сосудов - нарушение жирового обмена, в основном повышение содержания холестерина.

Другая, не менее важная и наиболее распространённая причина сердечно-сосудистых заболеваний - гипертоническая болезнь, которая проявляется устойчивым повышением артериального давления. Повышение артериального давления также приводит к поражению сосудов. А именно, просвет сосуда суживается, его стенка утолщается (развивается гипертрофия мышечного слоя), нарушается целостность внутренней выстилки сосуда - эндотелия. Такие изменения называются ремоделированием сосудов. Всё это приводит к тому, что поражённый атеросклерозом сосуд теряет эластичность, перестаёт пульсировать под действием кровотока. Если здоровые сосуды можно сравнить с гибкими каучуковыми трубками, передающими пульсовую волну и гасящими турбулентность кровотока, то патологические сосуды похожи на металлический трубопровод. Ремоделирование сосудов способствует прогрессированию атеросклероза.

Гипертония как причина инфарктов и инсультов

Гипертония зачастую протекает как бы незаметно. Больные не знают о том, что больны, не меняют образ жизни, не обращаются к врачу и не принимают лекарства. Между тем гипертонию по её разрушающему действию на организм вполне можно назвать «тихим убийцей». Если болезнь развивается быстро, то она приводит к прогрессированию атеросклероза и в конечном итоге - к инфаркту, инсульту, гангрене нижних конечностей. Если же болезнь протекает длительно и организм успевает приспособиться к закупорке сосудов, развивается поражение сердечной мышцы (сначала гипертрофия, а затем - атрофия миокарда, что приводит к хронической сердечной недостаточности), почек (альбуминурия - потеря белка с мочой, нарушение почечной функции и в итоге - почечная недостаточность) и нарушение обмена веществ (непереносимость глюкозы, а потом сахарный диабет).

Причины гипертонии до конца не изучены, хотя исследования в этом направлении ведутся уже более столетия. Как возникает гипертония и почему вызывает такие смертельно опасные осложнения? Ответ на эти вопросы дает биохимия.

Молекулы, повышающие давление

О роли биохимических нарушений в развитии гипертонии стало известно достаточно давно. В 1897 году профессор физиологии Каролинского университета в Стокгольме, финн по происхождению, Роберт Тигерстедт на международной конференции в Москве сообщил о сделанном им открытии. Вместе со своим помощником Пером Густавом Бергманом он обнаружил, что внутривенное введение экстракта почек вызывает повышение давления у кроликов. Вещество, повышающее давление, учёные назвали ренином. Доклад Тигерстедта не произвёл сенсации, более того - исследование сочли мелким, незначащим, сделанным ради очередной публикации. Разочарованный профессор прекратил свои изыскания и в 1900 году вернулся в Хельсинки. Бергман занялся врачебной практикой, и о пионерской работе скандинавских физиологов научный мир забыл на 40 лет.

В 1934 году канадский учёный, работавший в Калифорнии, Гарри Голдблатт, вызвал симптомы артериальной гипертонии у собак путём пережатия почечной артерии и приступил к выделению белкового вещества - ренина из почечной ткани. Так было положено начало открытиям в области механизма регуляции артериального давления. Правда, получить препарат чистого ренина Голдблатту удалось только через 30 лет.

Буквально год спустя после первой публикации Голдблатта, в 1935 году, сразу две исследовательские группы - из Буэнос-Айреса под руководством Эдуардо Мендеза и американская под руководством Ирвинга Пэйджа - независимо друг от друга, также используя технику пережатия почечной артерии, выделили другое вещество, повышающее артериальное давление. В отличие от крупной белковой молекулы ренина, это был небольшой пептид, состоящий всего из восьми аминокислот. Американские исследователи назвали его гипертензином, а аргентинские - ангиотонином. В 1958 году во время неформальной встречи за бокалом мартини учёные сравнили результаты полученных исследований, поняли, что имеют дело с одним и тем же соединением и пришли к компромиссному соглашению о химерном названии открытого ими пептида - ангиотензин.

Итак, основные соединения, повышающие давление, были открыты, не хватало только связующих звеньев в механизме развития гипертонии. И они появились. В конце 50-х годов ХХ века сформировалась концепция о функционировании ренин-ангиотензиновой системы (РАС).

Классическое представление о том, как функционирует РАС, показано на рис. 1.

Именно ангиотензин II, воздействуя на определённые рецепторы, приводит к росту артериального давления, а при длительной активации РАС - к драматическим последствиям в виде поражения сердца, сосудов, почек и в конечном итоге - к смертельному исходу (рис. 2).

Обнаружено несколько типов рецепторов ангиотензина II, самые изученные из которых рецепторы 1-го и 2-го типов. Когда ангиотензин II взаимодействует с рецепторами 1-го типа, организм отвечает спазмом сосудов и повышением выработки альдостерона. Альдостерон - гормон коры надпочечников, отвечающий за задержку жидкости в организме, что также способствует повышению артериального давления. Так что рецепторы 1-го типа отвечают за «вредное» действие ангиотензина II, то есть за повышение артериального давления. Взаимодействие ангиотензина II c рецепторами 2-го типа, напротив, приводит к благоприятному эффекту в виде расширения сосудов.

Как выяснилось, губительное действие ангиотензина II не исчерпывается повышением давления. Последние исследования показывают, что связывание ангиотензина II с рецепторами 1-го типа способствует развитию атеросклероза. Оказалось, что ангиотензин II вызывает воспалительные процессы в стенках кровеносных сосудов, способствует образованию активных форм кислорода и в результате нарушает структуру и функции эндотелия - клеток, выстилающих стенки сосудов. Нарушение функции эндотелия приводит к развитию атеросклероза и ремоделированию стенок сосудов.

Итак, ренин-ангиотензиновая система (РАС) играет ключевую роль как в повышении давления, так и в развитии атеросклероза. Учёные нашли, что гены, отвечающие за работу белков, вовлечённых в РАС, определяют предрасположенность человека к гипертонии и сердечно-сосудистым заболеваниям. Если определённые гены активны, то РАС тоже гиперактивируется, и вероятность развития гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в несколько раз.

Поиск лекарств от гипертонии. Три мишени в молекулярной цепочке

Как только сформировалось представление о ренин-ангиотензиновой системе (РАС), в ней сразу выявились три молекулярные мишени, с помощью которых можно было предотвратить развитие гипертонии. Поэтому стратегия поиска новых лекарственных препаратов развивалась по трём основным направлениям (см. рис. 1): поиск ингибиторов ренина; поиск ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ); поиск блокаторов рецепторов ангиотензина II 1-го типа (БРА).

Самой привлекательной мишенью для фармакологов был и остается фермент - ренин, поскольку именно он является ключевой молекулой РАС. Если нет ренина - не вырабатывается и ангиотензин II. Однако первые игибиторы (вещества, блокирующие активность) ренина, разработанные ещё в 60-е годы прошлого века, не удалось внедрить в практику из-за неудовлетворительных фармакологических свойств и высокой стоимости синтеза. Они плохо всасывались в желудочно-кишечном тракте, и их приходилось вводить внутривенно.

После неудачи с ренином фармакологи занялись поиском другой молекулярной мишени. Найти её учёным помогла ядовитая змея Bothrops gararaca, укус которой приводит к длительному и порой фатальному падению артериального давления. В 1960 году бразилец Сергио Ферейро занялся поиском вещества, содержащегося в яде и вызывающего «паралич сосудов». В 1968 году обнаружили, что искомое вещество является ингибитором некоего фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II. Так был открыт ангиотензин-превращающий фермент (АПФ). В 1975 году появился каптоприл - первый синтетический ингибитор АПФ, который можно было принимать в виде таблеток и эффективность которого другие ингибиторы АПФ не смогли превзойти. Это был прорыв и настоящий успех в лечении гипертонии. Сейчас число ингибиторов АПФ очень велико, их более 30.

Наряду с успехами появились данные о побочных эффектах каптоприла и других ингибиторов АПФ, в частности о появлении сыпи, зуда, мучительного сухого кашля. Кроме того, даже в максимальных дозах ингибиторы АПФ не могут полностью нейтрализовать губительное действие ангиотензина II. К тому же образование ангиотензина II при лечении ингибиторами АПФ очень быстро восстанавливается за счёт альтернативных механизмов. Это так называемый эффект ускользания, который заставляет врачей увеличивать дозу или менять препарат.

В Европе и США за последние 10 лет ингибиторы АПФ уступили лидирующее место новому классу препаратов - блокаторам ангиотензиновых рецепторов (БРА). Современные БРА полностью выключают «вредные» рецепторы 1-го типа, не затрагивая «полезные» рецепторы 2-го типа. Эти препараты, первым из которых был лозартан, практически не оказывают побочного действия, характерного для ингибиторов АПФ, в частности не вызывают сухой кашель. БРА ничуть не уступают ингибиторам АПФ в снижении давления и не только. Как показывают последние исследования, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецеторов (БРА) предотвращают поражения сердца и сосудов и даже способствуют улучшению состояния сосудов и миокарда, поражённых при гипертонии.

Любопытно, что если каптоприл до сих пор не уступает по эффективности более новым ингибиторам АПФ, то БРА всё время совершенствуются. Новые БРА более специфичны к рецепторам 1-го типа и дольше сохраняют свою активность в организме.

Последний штурм

Несмотря на успехи ингибиторов АПФ и БРА фармакологи не оставили надежду «побороть» вещество, играющее ключевую роль в гипертонии, ренин. Уж очень привлекательна цель - выключить молекулу, «запускающую» биохимический каскад РАС.

От ингибиторов ренина ожидали более полной блокады системы синтеза ангиотензина II. Фермент ренин катализирует процесс превращения ангиотензиногена, то есть в биохимическом каскаде он взаимодействует только с одной молекулой (рис. 3). Это означает, что у ингибиторов ренина не должно быть существенных побочных эффектов, в отличие от ингибиторов АПФ, которые воздействуют не только на АПФ, но и на другие регуляторные системы.

Многолетние поиски ингибиторов ренина увенчались синтезом нескольких молекул, одна из которых, алискирен, в 2007 году уже появилась в арсенале американских врачей. У прямых ингибиторов ренина (ПИР) много преимуществ. Они легко переносятся пациентами, медленно выводятся из организма, хорошо (лучше ингибиторов АПФ) снижают давление, не вызывают эффекта отмены при прекращении приёма.

Итак, с ренина началось наше повествование, им же оно и закончится. Развитие науки наконец дало учёным возможность «подступиться» к белку, открытому 110 лет назад, на совершенно новом молекулярном уровне. Но возможно, и новый препарат - это лишь начало. Оказалось, что ренин не только фермент, но и гормон, взаимодействующий со специальными рецепторами, открытыми в 2002 году. Вполне вероятно, что ингибиторы ренина могут не только блокировать его ферментативную активность, но также препятствовать связыванию ренина с рениновыми рецепторами. Такая возможность сейчас активно изучается. Следующим шагом на пути поиска новых препаратов для лечения гипертонии может стать синтез блокаторов рениновых рецепторов или даже терапия на уровне генов. Перспективна также разработка ингибиторов ферментов синтеза альдостерона и других ферментов - эндопептидаз. Но это уже тема другой статьи.

В любом случае в скором будущем больным будут доступны препараты, намного превосходящие все известные сегодня и способные переломить ужасающую статистику смертности от сердечно-сосудистных заболеваний. Всё это благодаря научному поиску и внедрению разработок учёных во врачебную практику.

По некоммерческому названию лекарства от гипертонии можно сделать вывод о механизме его действия. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) имеют в названии окончание -прил (эналаприл, лизиноприл, рамиприл). Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) - окончание сартан (валсартан, ирбесартан, телмисартан). Прямые ингибиторы ренина (ПИР) можно отличить по окончанию кирен (алискирен, ремикирен, эналкирен).

Не следует путать некоммерческое название с торговой маркой. В наименованиях торговых марок оригинальных препаратов обычно нет никаких правил и закономерностей.

Словарик к статье

Блокаторы - вещества, блокирующие взаимодействие физиологически активных веществ с рецепторами.

Ингибиторы - вещества, блокирующие активность ферментов.

Рецепторы - белковые молекулы на поверхности клеточной мембраны. Взаимодействие с ними других молекул приводит к запуску цепочки реакций внутри клетки.

Ферменты - белковые молекулы, катализирующие процессы в живой клетке.

aetiology of hypothyroidism in the young // Arch. Dis. Child. -2000. - Vol. 83. - P. 207-210.

41. Kadenbach B., Muller-Hocker J. Mutations of mitochondrial DNA and human death // Naturwissenschaften. - 1990. -No. 5. - S. 221-225 .

42. Murray C.J.L., Lopez A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2002: Global Burden of Disease Study // Lancet. - 1997. - Vol. 349. - P. 1498-1504.

43. Neill J.D., Bonos D.J. Relationship of molecular biology to integrative physiology // News in Physiol. Sci. - 2003. - Vol. 8. - P. 233-235.

44. Reaven G.M. Role of resistance in human disease // Diabetes. -1988. - Vol. 37. - P. 1595-1607.

45. Resnick H.E., Jones K., Ruotolo G. et al. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular disease in nondiabetic American Indians // The Strong Heart Study. Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P. 861-867.

46. Sauvaget C., Jagger C., Arthur A.J. Active and cognitive impairment-free life expectancies: results from the Melton Mowbray 75-health cheeks // Age Ageing. - 2001, Nov. -Vol. 30(6). - P. 509-515.

47. Tutar E., Kapadia S., Ziada K. M. et al. Heart disease begins at a young age // Am. Heart Assoc. meeting. - 1999, Nov. 9. - Abstr. # 2760. - P. 1234-1241.

48. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. EURODIAB ACE Study Group // Lancet. - 2000. -Vol. 355(9207). - P. 873-876.

49. Wallace T.M., Levy J.C., Matthews D.R. Use and abuse of HOME Modeling // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27. - No. 6. - Р. 14871495.

Поступила 10.03.2014

Васильев Александр Петрович, докт. мед. наук, главный научный сотрудник отделения артериальной гипертонии и коронарной недостаточности научного отдела клинической кардиологии Филиала ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН "Тюменский кардиологический центр".

Адрес: 625026, г. Тюмень, ул. Мельникайте, 111. E-mail: [email protected] Стрельцова Нина Николаевна, научный сотрудник отделения артериальной гипертонии и коронарной недостаточности научного отдела клинической кардиологии Филиала ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН "Тюменский кардиологический центр". Адрес: 625026, г. Тюмень, ул. Мельникайте, 111. E-mail: [email protected]

УДК 616-08-035+616-08-031.81

О ВОЗМОЖНОСТЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЯМОГО ИНГИБИТОРА РЕНИНА АЛИСКИРЕНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

А.Ф. Колпакова

ФГБУ "Конструкторско-технологический институт вычислительной техники" СО РАН, Новосибирск

E-mail: [email protected]

PROSPECTS FOR THE USE OF DIRECT RENIN INHIBITOR ALISKIREN FOR THE TREATMENT OF SOCIALLY SIGNIFICANT DISEASES

Design Technological Institute of Digital Techniques SB RAS, Novosibirsk

В обзоре проанализированы результаты рандомизированных исследований эффективности и безопасности прямого ингибитора ренина алискирена при лечении больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением, сахарным диабетом, менопаузой и поражением почек; хронической болезнью почек, метаболическим синдромом. Установлено, что алискирен обладает не только гипотензивным, но кардио- и ренопротективным действием, что может расширить показания к его применению.

Ключевые слова: прямой ингибитор ренина, эффективность и безопасность лечения, органопротективный эффект.

This review analyzes the results of randomized studies of the efficacy and safety of direct renin inhibitor aliskiren in the treatment of patients with arterial hypertension associated with obesity, diabetes, menopause, kidney failure, chronic kidney disease, and metabolic syndrome. The authors conclude that, along with the hypotensive action, aliskiren exerts cardioprotective and renoprotective effects that can expand the indications for the use of this drug. Key words: direct renin inhibitor, efficacy and safety of treatment, organoprotective effect.

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, на долю социально значимых неинфекционных заболеваний приходится 63% всех смертельных случаев или примерно 36 млн смертей ежегодно, нанося огромный ущерб социально-экономическому развитию большинства стран мира . В экономически развитых странах мира ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе артериальная гипертония (АГ). Около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления (АД). Известно, что АГ является важнейшим фактором риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом, определяющих высокую смертность в нашей стране . Несмотря на прогресс эффективности лечения ССЗ, растет число лиц с неконтролируемой или резистентной АГ. Существует и проблема низкой приверженности пациентов к лечению.

Исследованиями последних десятилетий доказана роль симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-аль-достероновой (РААС) систем в формировании и прогрес-сировании АГ, сердечной недостаточности, хронических заболеваний почек и системного атеросклероза . Кроме того, РААС участвует в процессах роста и развития тканей, модуляции процессов воспаления и апоп-тоза, а также в потенцировании синтеза и секреции ряда нейрогуморальных субстанций . Ключевым звеном РААС является фермент ренин, обусловливающий трансформацию ангиотензиногена в ангиотензин I (АТ1). АТ1 в дальнейшем с помощью ангиотензин-превращаю-щего фермента (АПФ) преобразуется в наиболее активный у человека ангиотензин II (АТ11). Таким образом, от активности ренина зависит тонус РААС в целом и, следовательно, выраженность связанных с ним позитивных и негативных эффектов ее компонентов на ткани-мишени (миокард, сосудистая стенка, почечная ткань), реализующихся через взаимодействие с рецепторами к АТ1 и АТ11, а также рецепторами к альдостерону. Если последующие этапы активации РААС могут осуществляться при участии разных ферментов, то образование АТ1 из ангиотен-зиногена невозможно без участия ренина . Ориентируясь на результаты клинических исследований, можно утверждать, что активность ренина плазмы представляет собой один из наиболее достоверных маркеров неблагоприятного прогноза течения ССЗ. Так, L. Sechi и соавт. (2008) при обследовании 247 больных АГ продемонстрировали, что рост плазменной активности ренина предрасполагает к активации эндотелий-зависимого и плазменного звена гемостаза и, соответственно, увеличивает вероятность тромбозов, в том числе на уровне микроциркуляции, закономерно усугубляющих выраженность поражения органов-мишеней. Обнаружена прямая корреляция между плазменной активностью ренина, сывороточной концентрацией фибриногена, плазменным уровнем D-димера и ингибитора активатора плазмино-гена типа 1, а также признаками гипертензивного поражения сердца и почек . Кроме того, существуют многие обстоятельства, при которых плазменная активность ренина может оказаться стойко повышенной у больного:

АГ, метаболический синдром, сахарный диабет типа 2, абдоминальное ожирение, хроническая болезнь почек. К росту активности ренина плазмы предрасполагают также препараты, блокирующие последующие уровни РААС, в первую очередь, ингибиторы ангитензин-превращаю-щего фермента (иАПФ), а также увеличивающие экскрецию натрия, в частности тиазидовые диуретики .

В последние годы фармакологический контроль за активностью РААС осуществлялся в направлении ограничения продукции АТ11 за счет ингибирования АПФ, блокады рецепторов АТ11 и альдостерона, а также ограничения секреции ренина, преимущественно путем использования р-адреноблокаторов . Анализ механизма действия современных антигипертензивных препаратов, рекомендуемых в качестве препаратов первого ряда, влияющих на РААС, показал, что все они, за исключением р-блокаторов, приводят к увеличению уровня ренина, проренина и АПФ. Так, применение диуретиков сопровождается повышением уровня проренина, ренина, аПф, АТ1, АТ11 в плазме и АТ11 в тканях. Применение иАПФ ассоциируется с более выраженным увеличением содержания проренина, ренина, АПФ и АТ1. Установлено, что применение блокаторов рецепторов АТ1 (БРА) сопровождается стимуляцией всех медиаторов РААС: значимое повышение проренина, ренина, аПф, АТ1, АТ11 в плазме и АТ11 в тканях .

Многочисленные исследования показали, что адекватное снижение активности РААС с помощью иАПФ, БРА или альдостерона скорее постулируется, чем реально достигается, так как развивается феномен "ускользания". Для преодоления указанного феномена используются комбинации иАПФ + БРА + р-адреноблокатор, иАПФ+ спиронолактон. Таким образом, самой привлекательной мишенью для фармакологов был и остается ренин, поскольку он является ключевым звеном РААС.

Цель исследования: проанализировать литературные данные об эффективности и безопасности монотерапии и комбинированной терапии прямым ингибитором ренина (ПИР) таких социально значимых заболеваний, как сердечно-сосудистые заболевания, хроническая болезнь почек, метаболический синдром, сахарный диабет.

Эффективность и безопасность монотерапии алискиреном

Появление ПИР можно рассматривать как способ достижения более полного контроля активности РААС и преодоления феномена "ускользания" . Прямой ингибитор ренина - алискирен (Novartis, Швейцария) действует, связываясь с активным участком молекулы ренина, предотвращает связывание ренина с ангиотензи-ногеном и тем самым блокирует образование АТ1, предшественника АТП. Алискирен прошел клинические исследования, зарегистрирован во многих странах мира, в том числе в России, рекомендован для лечения артериальной гипертонии в виде монотерапии или комбинации с другими гипотензивными средствами.

В результате анализа контролируемых клинических исследований (РКИ) доказана эффективность и безопасность алискирена в качестве антигипертензивного пре-

парата для монотерапии . Так, в 8-не-дельном плацебо контролируемом исследовании проводилась оценка эффективности и безопасности А у 672 больных АГ I-II степеней, выявлено дозозависимое снижение САД и ДАД. Антигипертензивное действие ПИР сохранялось в течение двух недель после его отмены. Алискирен хорошо переносился, частота нежелательных явлений не отличалась от плацебо . Объединенный анализ клинических исследований, включавших 8481 больного , которые получали монотерапию ПИР или плацебо, показал, что однократный прием ПИР в дозе 150 или 300 мг в сутки обусловливал снижение САД на 12,5 и 15,2 мм рт. ст. соответственно по сравнению со снижением на 5,9 мм рт. ст. у пациентов, получавших плацебо (p<0,0001). ДАД снижалось на 10,1 (на дозе 150 мг) и 11,8 мм рт. ст. (на дозе 300 мг) соответственно (в группе плацебо - на 6,2 мм рт. ст., р<0,0001). Различий в антигипер-тензивном эффекте пИр у мужчин и женщин, а также у лиц старше и моложе 65 лет не выявлено.

Исследование антигипертензивного действия ПИР в сравнении с иАПФ у пациентов с мягкой и умеренной АГ установило следующее: ПИР достоверно больше снижает САД и ДАД, чем рамиприл. Через 12 недель лечения САД и ДАД возвращаются к исходному уровню быстрее после отмены рамиприла, чем после отмены алискире-на. Сравнение гипотензивной эффективности алискире-на, ирбесартана и рамиприла после пропущенной дозы показало, что в этом случае достигнутое снижение АД было достоверно больше в группе ПИР, чем в группе ра-миприла .

При сопоставлении терапевтического потенциала ПИР с таковым других антигипертензивных лекарственных средств оказалось, что ПИР в ранжированных дозах 75, 150 и 300 мг/сут так же эффективен, как гидрохлор-тиазид (ГХТ) в дозах 6,25, 12,5 и 25 мг/сут . При этом у пациентов с мягкой и умеренной АГ частота достижения целевого уровня АД при применении ПИР в дозе 75 мг/сут составляла 51,9%, а при повышении суточной дозы до 300 мг - 63,9% . По данным L.A Sica и соавт. (2006), для достижения адекватного контроля за величиной АД почти у 45% пациентов с мягкой и умеренной АГ, получавших алискирен в суточной дозе 150-300 мг, возникла необходимость в дополнительном назначении диуретика . Установлено, что выраженность антигипер-тензивного эффекта алискирена в диапазоне доз 75-300 мг/сут была эквивалентной 100 мг/сут лозартана .

По данным исследования A.H. Gradman и соавт. (2005), алискирен в дозе 150 мг/сут обладал сходной эффективностью и сопоставимой безопасностью с ирбесартаном в той же дозе. В условиях РКИ в течение 8 недель с вовлечением 1123 пациентов с мягкой и умеренной АГ было показано, что монотерапия ПИР в ранжированных дозах 75, 150 и 300 мг/сут так же эффективна, как и монотерапия валсартаном в дозах 80, 160 и 320 мг/сут . M. Weir и соавт. (2006) при проведении мета-анализа восьми РКИ, в которых приняло участие 8570 пациентов, установили, что при мягкой и умеренной АГ монотерапия алискире-ном (75-600 мг/сут) приводит к дозозависимому снижению АД независимо от возраста и гендерной принадлежности пациентов. В целом необходимо заключить, что

ПИР эффективно снижает офисное и суточное АД, так же как и эквивалентные дозы других антигипертензив-ных лекарственных средств; возможно, он несколько более эффективен по сравнению с рутинно используемыми дозами иАПФ и БРА. Последнее обстоятельство, видимо, связано с длительным временем, за которое концентрация ПИР уменьшается на 50%, благодаря чему достигается адекватный контроль за АД в ранние утренние часы. Этот факт, вероятно, может иметь серьезное клиническое значение в предотвращении негативных кардио- и цереброваскулярных событий .

Установлена высокая безопасность алискирена как у здоровых волонтеров при проведении испытаний первой фазы, так и у пациентов с АГ. Частота нежелательных реакций, повлекших за собой отказ пациентов от продолжения исследования, была сопоставима с таковой в группе плацебо. Наиболее часто среди побочных эффектов регистрировались усталость, головная боль, гипотония, головокружение и диарея . Необходимо отметить, что частота возникновения побочных эффектов зависит от дозы препарата . Важно, что ПИР не оказывает влияния на метаболизм эндогенного бра-дикинина и субстанции Р, поэтому не приводит к манифестации кашля и ангионевротического отека так часто, как иАПФ. В целом переносимость ПИР сопоставима с таковой антагонистов рецепторов ангиотензина и плацебо . Алискирен не только хорошо переносится пациентами с нарушениями функции печени, но и имеет фармакокинетический профиль, не зависящий от тяжести печеночной недостаточности . Последнее обстоятельство позволяет рассматривать ПИР как препарат выбора у пациентов с АГ с сопутствующей легкой и умеренной печеночно-клеточной недостаточностью. Более того, существуют данные о безопасности применения алискирена у пациентов с почечной недостаточностью (при скорости клубочковой фильтрации более 35 мл/мин/ 1,73 м2), сахарным диабетом, ожирением, метаболическим синдромом и сердечной недостаточностью , а также у лиц старших возрастных групп . Вместе с тем существует потенциальная опасность ухудшения почечной функции на фоне использования ПИР в монотерапии или при комбинировании его с БРА у больных с клинически значимым стенозом почечных артерий, при проведении парентеральной анестезии, а также у лиц, длительно получающих высокие дозы ингибиторов цик-лооксигеназы-2 .

Комбинированная терапия, включающая алискирен. В большинстве случаев больные АГ нуждаются в комбинированной терапии двумя или тремя гипотензивными препаратами для достижения целевого АД . Клиническими исследованиями доказано, что антигипертензив-ная эффективность ПИР увеличивается при комбинации с другими гипотензивными препаратами . Так, установлено, что комбинированное использование алискирена и валсартана оказывает синергичес-кое влияние на степень редукции АД и превосходит эффективность каждого из этих компонентов в виде монотерапии . Влияние алискирена, валсартана и комбинации этих препаратов на АД было изучено в крупном исследовании в 312 клинических центрах (США, Испа-

ния, ФРГ) с участием 1797 больных АГ. К завершению 8-й недели лечения отмечено, что под действием комбинации алискирена и валсартана АД снижается достоверно в большей степени, чем при применении только алиски-рена или валсартана . В 2009 г опубликованы результаты многоцентрового контролируемого клинического исследования, в котором у 1124 больных АГ сравнивали эффективность ПИР и ГХТ (начальная антигипертензив-ная терапия); при необходимости к этим препаратам присоединяли амлодипин . К завершению периода монотерапии (12-я неделя) стало ясно, что ПИР приводит к более выраженному снижению АД, чем ГХТ (-17,4/ -12,2 против 4,7/-10,3 мм рт. ст., р<0,001). У пациентов с мягкой и умеренной АГ с ожирением и без ПИР+ГХТ обеспечивают достоверное снижение ДАД и САД. . Доказана и эффективность комбинированной терапии, включающей алискирен у пациентов с плохо контролируемой (резистентной) АГ .

W.B. White и соавт. (2010) проанализировали безопасность и переносимость ПИР в комбинации с БРА и тиа-зидных диуретиков при лечении АГ по данным 13 РКИ, из них 9 краткосрочных (8 недель) и 4 долгосрочных (2652 недели) за период до 31 августа 2009 г. В эти исследования было включено 12942 пациента с АГ 1 и 2-й стадии. В результате краткосрочных исследований установлено, что комбинация ПИР с БРА (валсартаном или лозартаном) или тиазидным диуретиком переносится пациентами аналогично монотерапии этими препаратами. Эти данные были подтверждены и в долгосрочных исследованиях . При этом в краткосрочных исследованиях у пациентов, леченных комбинацией алискирен-+валсартан или алискирен+лозартан, нежелательные реакции были выявлены у 32,2-39,6%, а при монотерапии - у 30,0-39,6% пациентов. В долгосрочных исследованиях нежелательные реакции были отмечены у 55,5% пациентов, получавших комбинацию алискирен+лозар-тан, у 45% - алискирен+диуретик, и существенно не отличались от таковых при монотерапии лозартаном (53,%) и диуретиком (48,9%). Другими словами, безопасность и переносимость комбинированной терапии алискиреном с БРА валсартаном или лозартаном были аналогичны монотерапии указанными препаратами .

Y. Liu и соавт. (2014) в результате анализа 19 РКИ, включающих 13614 больных АГ, получавших комбинированную терапию алискирен+амлодипин и алискирен+гид-рохлоптиазид, пришли к выводу, что комбинированная терапия приводила к достоверно (p<0,00001) большему снижению АД по сравнению с монотерапией. При этом не было установлено достоверных различий между комбинированной терапией и монотерапией в отношении побочных эффектов, кроме периферических отеков и гиперкалиемии при лечении только амлодипином. Подобный гипотензивный эффект комбинированной терапии получен у больных с ожирением и без него. Кроме того, выявлено, что лечение комбинацией алискирен+ амлодипин достоверно более эффективно, чем алиски-рен+гидрохлоптиазид, число побочных эффектов и отказов от лечения, обусловленных нежелательными реакциями, существенно не различалось .

Органопротективное действие алискирена. В экспе-

риментах на животных доказана способность алискирена индуцировать вазодилатацию почечных артерий и повышать минутный диурез, приводить к реверсии альбуминурии, снижать образование супероксидных радикалов, оказывать противоспалительное и антиатероскле-ротическое действие, а также способствовать редукции гипертрофии левого желудочка. При этом рено- и кар-диопротекторные качества алискирена были сопоставимы с таковыми валсартана .

Кардиопротективное и нефропротективное действие ПИР подтверждено при лечении больных АГ и хронической болезнью почек во многих клинических исследованиях . S.C. Tang. и соавт. (2012) установили, что у больных недиабетической нефропати-ей добавление ПИР к лозартану существенно уменьшало протеинурию. Авторы связывают нефропротективное действие ПИР с выявленным ими снижением уровней циркуляции интерлейкина-6 и трансформирующего ростового фактора бета (TGF-в) .

Исследование AVOID - Aliskiren in the evaluation of proteinuria in Diabetes (часть программы ASPIRE HIGHER), в котором принимали участие и российские клинические центры, было спланировано для оценки возможностей алискирена в защите органов-мишеней в различных ситуациях, характеризующихся очень высоким риском потенциально фатальных осложнений. У 599 больных диабетической нефропатией с АГ изучали влияние комбинации максимальных доз лозартана и алискирена на мочевую экскрецию альбумина, оцениваемую по отношению альбумин/креатинин мочи. Добавление к лозар-тану (100 мг/сут) алискирена (300 мг/сут) сопровождалось достоверным уменьшением отношения альбумин/ креатинин мочи на 20%, в том числе у 24,7% больных уменьшением данного отношения на 50% и более. В то же время при комбинации лозартана с плацебо уменьшение отношения альбумин/креатинин мочи на 50% и более было достигнуто только у 12,5%. Ренопротектив-ное действие алискирена не зависело от АД . В исследовании M. Ohsawa и соавт. (2013) показано, что добавление алискирена к терапии БРА больных хроническими заболеваниями почек с АГ приводит к более достоверному снижению АД и улучшению функции сердца и почек по сравнению с добавлением беназеприла .

Согласно результатам исследования ALOFT (Aliskiren Observation of Heart Failure Treatment), добавление алис-кирена к стандартной схеме лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) с признаками неблагоприятного прогноза (стойкое повышение в плазме натрий-уретического пептида) и АГ позволило добиться улучшения клинического состояния, снижения соотношения величины митральной регургитации к площади митрального отверстия и трансмитрального кровотока. Благодаря алискирену снизилась концентрация маркеров дез-адаптивной нейрогуморальной активации (уровни в плазме мозгового натрийуретического пептида (МНУП) и его предшественника, концентрации альдостерона в моче, активности ренина в плазме). При этом уровень МНУП на фоне терапии с добавлением 150 мг алискирена снижался в 5 раз больше, чем при стандартной терапии .

В рандомизированом исследовании ALLAY (The

Aliskiren Left Ventricular Assessment of Hypertrophy) приняли участие 465 больных АГ, которые получали алиски-рен в дозе 300 мг, лозартан - 100 мг в сутки или их комбинацию. На фоне приема ПИР снижались активность ренина и концентрация альдостерона плазмы, но данные показатели увеличивались при лечении лозартаном. Алис-кирен также вызывал уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка, что отражало регресс гипертрофии у больных с АГ и избыточной массой тела. Комбинация алискирена и лозартана приводила к дальнейшему снижению гипертрофии левого желудочка сердца .

Клиническими исследованиями И.М. Фуштей и соавт. (2013) показано, что антигипертензивная терапия ПИР больных гипертензивной нефропатией и метаболическим синдромом в течение 3 мес. достоверно снижала уровни холестерина, триглицеридов, показатели инсули-норезистентности и улучшала функцию почек (снижение микроальбуминурии и повышение клубочковой фильтрации) и функциональное состояние эндотелия сосудов .

Результаты завершившихся исследований программы ASPIRE HIGHER (AVOID, ALOFT, ALLAY, AGELESS) и ряда других краткосрочных РКИ показали высокую клиническую эффективность и органопротективное действие алис-кирена как в монотерапии, так и в комбинированной терапии . Однако в исследованиях ASPIRE and AVANTGARDE были получены противоречивые результаты. Исследование ASPIRE показало, что добавление алискирена к оптимальной схеме лечения пациентов с инфарктом миокарда не предотвращает развитие ремоделирования левого желудочка, но приводит к более выраженным нежелательным реакциям в виде ренальной дисфункции, гипотензии и гиперкалиемии .

Определенные надежды связывались с двойной блокадой РААС с помощью комбинации алискирена и стандартной терапии (иАПФ или БРА) у больных сахарным диабетом 2-го типа с высоким риском сердечно-сосудистых и почечных осложнений. В исследовании ALTITUDE - Aliskiren Trial I Type 2 Diabetes Using Cardio-renal Diseases Endpoints (часть программы ASPIRE HIGHER) принял участие 8561 пациент. Первичная цель данного исследования состояла в оценке эффективности добавления алис-кирена к стандартной терапии по влиянию на комбинированную конечную точку (сердечно-сосудистая смерть и осложнения: успешная реанимация, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, незапланированная госпитализация по причине ХСН; развитие терминальной хронической почечной недостаточности, удвоение сывороточного креатинина, смерть от причин, связанных с поражением почек). Это исследование было досрочно прекращено из-за отсутствия эффективности добавления алискирена к стандартной терапии и нежелательных реакций в виде нефатального инсульта, нарушения функции почек, гиперкалиемии и гипотонии. На основании полученных фактов комбинированная терапия алискиреном и иАПФ или БРА пациентам с АД и диабетом или почечной недостаточностью не рекомендована . Затем Комитет по медицинским продуктам Европейского медицинского Агентства и Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США сообщили, что гипотензивные средства,

Не противоречит результатам ALTITUDE сообщение G. Mihai и соавт. (2013), установивших в РКИ ускоренное по сравнению с плацебо прогрессирование атеросклероза аорты при приеме алискирена в дозе 300 мг в сутки в течение 36 недель при анализе результатов трехмерной магнитно-резонансной томографии у пациентов с кардиоваскулярной болезнью . В связи с этим фактом исследование было досрочно прекращено.

Еще одно разочарование принесло сообщение о результатах исследования ASTRONAUT. Предполагали, что добавление алискирена к традиционной терапии сердечной недостаточности иАПФ, антагонистами альдостеро-на и блокаторами рецепторов ангиотензина возымеет дополнительный эффект на уровень смертности и риск повторных госпитализаций. Однако полученные результаты продемонстрировали достоверное отсутствие разницы между контрольной группой и группой пациентов, леченных комбинацией препаратов с добавлением алискирена, по первичным конечным точкам - числу регос-питализаций и смертей от ССЗ. Одновременно повысился риск побочных действий в виде гиперкалиемии, гипо-тензии и почечной недостаточности по сравнению с плацебо .

Таким образом, в литературе существуют противоречивые данные о результатах лечения алискиреном в комбинации с иАПФ или БРА. Возможно, эти противоречия связаны с тем, что в исследовании ALTITUDE лечение проводилось высокой дозой (330 мг/сут) алискирена в комбинации с высокими дозами иАПФ или БРА. Недавние исследования W.P. Wu и соавт. (2012) установили, что добавление 150 мг алискирена к терапии иАПФ или БРА 103 китайских пациентов с хронической болезнью почек в течение 6 мес. способствовало контролю АД и уменьшению протеинурии как в группе с сопутствующим диабетом 2-го типа, так и без него. При этом не отмечено существенных изменений скорости клубочковой фильтрации и концентрации калия, кроме того, алискирен не только снижает активность ренина в плазме, но и оказывает влияние на экспрессию рецепторов проренина, которые играют важную роль обмене калия .

В Канаде 903346 пациентов в возрасте 66 лет и старше, которые были госпитализированы с различными заболеваниями (гиперкалиемия, острая ишемия почек, мозговой инсульт), получали лечение алискиреном в сочетании с иАПФ или БРА в течение 28 мес. В результате многофакторного анализа установлено, что терапия алиски-реном не ассоциировалась с существенным увеличением риска госпитализации по поводу гиперкалиемии, инсульта или острой почечной недостаточности. Лечение ПИР в сочетании иАПФ или БРА пациентов с хронической болезнью почек, диабетом, ХСН в течение 28 мес. также не сопровождалось усилением побочных эффектов . К аналогичным выводам пришел исследователь R.M. Touyz (2013) из Канады .

Заключение

Таким образом, на основе анализа приведенных выше

результатов исследований можно заключить, что прямой ингибитор ренина алискирен имеет высокий антигипер-тензивный потенциал, благоприятный терапевтический профиль, высокую безопасность, хорошую переносимость, обладает выраженным органопротективным действием. Многоцентровыми рандомизированными исследованиями доказана эффективность и безопасность комбинированной терапии алискирен+амлодипин, алиски-рен+амлодипин+гидрохлортиазид при АГ различного генеза. Следовательно, алискирен показан большинству пациентов, страдающих АГ, в качестве дополнительного класса антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии, и это отражено в российских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2010). В эту группу могут быть отнесены и пациенты с установленной избыточной активацией РААС, имеющие АГ различного генеза, метаболический синдром, ожирение, хроническую почечную недостаточность, хроническую болезнь почек, а также АГ у женщин в менопаузе и постменопаузе.

Тем не менее, остается ряд нерешенных вопросов, в частности комбинированная терапия алискиреном и иАПФ или БРА, которые требуют проведения дополнительных исследований.

Литература

1. Васюк Ю.А., Садулаева И.А., Ющук Е.Н. и др. Ингибиторы ренина - новое направление в лечении артериальной гипертонии // Тер. архив. - 2010. - № 9. - С. 53-59.

2. Доклад ВОЗ о глобальной ситуации по проблемам НИЗ. Анализ глобального бремени неинфекционных болезней, их факторов риска и детерминантов. - Женева: ВОЗ, 2011. - 176 с.

3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. - 2010. - № 3. - С. 5-26.

4. Мухин Н.А., Фомин В.В. Ренин - мишень прямой фармакологической блокады при артериальной гипертонии // Тер. архив. - 2009. - № 8. - С. 5-9.

5. Фуштей И.М., С.Л. Подсевахина, А.И. Паламарчук и др. Влияние антигипертензивной терапии на функциональное состояние почек, показатели метаболического статуса и активность воспаления у больных с гипертензивной нефро-патией // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2013. - Т. 14, № 1. - С. 63-67.

6. Чазова И.Е., Фомин В.В., Пальцева Е.М. Прямой ингибитор ренина алискирен - новые возможности защиты почек при артериальной гипертензии // Клиническая нефрология. -2009. - № 1 - С. 44-49.

7. Andersen K., Weinberger M.H., Egan B. et al. Comparative efficacy and safety of aliskiren, an oral direct renin inhibitor, and ramipril in hypertension: a 6-month, randomized, double-blind trial // Hypertension. - 2008. - Vol. 26. - P. 589-599.

8. Azizi M., Webb R., Nussberger J. et al. Renin inhibition with aliskiren: where are we now, and where are we going? // J. Hypertens. - 2006. - Vol. 24. - P. 243-256.

9. Brown M., McInnes G., Papst C. et al. Aliskiren and the calcium channel blocker amlodipine combination as an initial treatment strategy for hypertension control (ACCELERATE): a randomised, parallel-group trial // Lancet. - 2011. - Vol. 377. - P. 312-320.

10. Choi D.E., Jeong J.Y., Lim B.J. et al. Aliskiren ameliorates renal inflammation and fibrosis induced by unilateral ureteral

obstruction in mice // J. Urol. - 2011. - Vol. 186. - P. 694-701.

11. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens.

2013. - Vol. 31. - P. 1281-1357.

12. Danser A.H.J., Deinum J. Renin, prorenin and the putative prorenin receptor // Hypertension. - 2005. - Vol. 46. - P. 10691076.

13. Daugherty K.K. Aliskiren // Am. J. Health Syst. Pharm. - 2008. -Vol. 65, No. 14. - P. 1323-1332.

14 .Fisher N.D., Jan Danser A.H., Nussberger J. et al. Renal and hormonal responses to direct renin inhibition with aliskiren in healthy human // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - No. 25. -P. 3199-3205.

15 .Gheorghiade M., Bohm M., Greene S.J. et al. Effect of aliskiren on postdischarge mortality and heart failure readmissions among patients hospitalized for heart failure: the ASTRONAUT randomized trial // JAMA. - 2013. - Vol. 309. - P. 1125-1135.

16. Fukutomi M., Hoshide S., Mizuno H. et al. Differential effects of aliskiren/amlodipine combination and high-dose amlodipine monotherapy on endothelial function in elderly hypertensive patients // Am. J. Hypertens. - 2014. - Vol. 27, No. 1. - P. 1420.

17. Gilbert C.J., Gomes T., Mamdani M.M. et al. No increase in adverse events during aliskiren use among ontario patients receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers // Can. J. Cardiol. - 2013. - Vol. 29. - No. 5. -P. 586-591.

18. Gradman A.H., Schmieder R.E., Lins R.L. et al. Aliskiren, a novel, orally-effective renin inhibitor, provides antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability similar to an AT1-receptor blocker in hypertensive patients // Circulation. - 2005. -Vol. 111. - P. 1012-1018.

19. Jordan J., Engeli S., Boye S.W. Direct renin inhibition with aliskiren in obese patients with arterial hypertension // Hypertension. - 2007. - Vol. 49, No. 5. - P. 1047-1055.

20. Imanishi T., Tsujioka H., Ikejima H. et al. Renin inhibitor aliskiren improves impaired nitric oxide bioavailability and protects against atherosclerotic changes // Hypertension. - 2008. -Vol. 52. - P. 563-557.

21. Kario K., Pickering T.G., Umeda Y. et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives. A prospective study // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 1401-1406.

22. Kim S., Iwao H. Molecular and cellular mechanisms of angiotensin II-mediated cardiovascular and renal diseases // Pharmacol. Rev. - 2000. - Vol. 52, No. 5. - Р. 11-34.

23. Liu Y., Yan R., Song A. Aliskiren/amlodipine vs. aliskiren/ hydrochlorothiazide in hypertension: indirect meta-analysis of trials comparing the two combinations vs. monotherapy // Am. J. Hypertens. - 2014. - Vol. 27, No. 2. - P. 268-278.

24. Mende C.W. Application of direct renin inhibition to chronic kidney disease // Cardiovasc. Drugs Ther. - 2010. - Vol. 14. -P. 130-149.

25. Mihai G., Varghese J., Kampfrath T. et al. Aliskiren effect on plaque progression in established atherosclerosis using high resolution 3D MRI (ALPINE): a double-blind placebo-controlled trial [Электронный ресурс] // J. Am. Heart Assoc. - 2013. - Vol. 2, No. 3.

Doi: 10.1161/JAHA.112.004879.

26. McMurray J., Pitt B., Latini R. et al. Effects of the oral direct renin inhibitor aliskiren in patients with symptomatic heart failure // Circ. Heart Fail. - 2008. - Vol. 1. - P. 17-24.

27. Ogawa M., Suzuki J., Takayama K. et al. Impaired post-infarction cardiac remodeling in chronic kidney disease is due to excessive renin release // Lab. Invest. - 2012. - Vol. 92, No. 12. - P. 17661776.

28. Oh B.-H., Mitchell J., Herron J.R. et al. Aliskiren, an oral renin

inhibitor, provides dose-dependent efficacy and sustained 24hour blood pressure control in patients with hypertension // Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - P. 1157-1163.

29. Ohshawa M., Tamura K., Kanaoka T. et al. Addition of aliskiren to angiotensin receptor blocker improves ambulatory blood pressure profile and cardiorenal function better than addition of benazepril in chronic kidney disease // Int. Mol. Sci. - 2013.

Vol. 14. - P. 15361-15375.

30. Oparil S., Yarows S.A., Patel S. et al. Efficacy and safety of combined use of aliskiren and valsartan in patients with hypertension: a randomised, double-blind trial // Lancet. - 2007.

Vol. 370. - P. 221-229.

31. Parving H.-H., Brenner B.M., McMurray J.J.V. et al. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. - 2012. - Vol. 367. - P. 2204-2213.

32. Pool J.L., Schmieder R.E., Azizi M. et al. Aliskiren, an orally effective renin inhibitor, provides antihypertensive efficacy alone and in combination with valsartan // Am. J. Hypertens. - 2007.

Vol. 20. - P. 11-20.

33. Pilz B., Shagdarsuren E., Wellner M. et al. Aliskiren, a human renin inhibitor, ameliorates cardiac and renal damage in double-transgenic rats // Hypertension. - 2005. - Vol. 46. - P. 569576.

34. Shah S., Coakley C., Hough A. et al. Plasma renin activity testing to guide triple antirenin system drug therapy in a patient with difficult-to-treat hypertension // Ann. Pharmacother. - 2013.

Vol. 47, No. 11. - P. 1562-1568.

35. Schmieder R.E., Philipp T., Guerediaga J. et al. Long-term antihypertensive efficacy and safety of the oral direct renin inhibitor aliskiren. A 12-month randomized, double-blind comparator trial with hydrochlorothiazide // Circulation. -2009. - Vol. 119. - P. 417-425.

36. Sechi L.A., Novello M., Colussi G. et al. Relationship of plasma renin with a prothrombotic state in hypertension: relevance for organ damage // Am. J. Hypertens. - 2008. - Vol. 21, No. 12.

37. Sen S., Sabэrlэ S., Ozyigit T. et al. Aliskiren: review of efficacy and safety data with focus on past and recent clinical trials // Ther. Adv. Chronic Dis. - 2013. - Vol. 4, No. 5. - P. 232-241.

38. Sica D., Gradman A., Lederballe O. et al. Aliskiren, a novel renin inhibitor, is well tolerated and has sustained BP-lowering effects alone or in combination with HCTZ during long-term (52-weeks) treatment of hypertension // Eur. Heart J. - 2006. - 27, abstract suppl. - P. 121.

39. Scirica B.M., Morrow D.A., Bode C. et al. Aliskiren in left ventricular hypertrophy (ALLAY) trial investigators. Effect of the direct renin inhibitor aliskiren, the angiotensin receptor blocker losartan, or both on left ventricular mass in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy // Circulation. -2009. - Vol. 119. - P. 530-537.

40. Solomon S., Sung H., Shah A. et al. Effect of the direct renin inhibitor aliskiren on left ventricular remodeling following myocardial infarction with systolic dysfunction // Eur. Heart J.

2011. - Vol. 32. - P. 1227-1234.

41. Staessen J.A., Li Y., Thijs L. Blood pressure reduction and cardiovascular prevention: an update including the 2003-2004 secondary prevention trials // Hypertens. Res. - 2005. -Vol. 28. - P. 385-407.

42. Stanton A. Therapeutic potential of renin inhibition in the management of cardiovascular disorders // Am. J. Cardiovasc. Drugs. - 2003. - Vol. 3. - P. 389-394.

43. Stephan D., Grima M., Welsch M. et al. Interruption of prolonged ramipril treatment in hypertensive patients: effects on the reninangiotensin system // Fundam. Clin. Pharmacol. - 1996.

Vol. 10, No. 5. - P. 474-483.

44. Suzuki H., Okada K., Abe M. et al. Aliskiren reduces home blood pressure and albuminuria in patients with hypertensive nephrosclerosis // Clin. Exp. Nephrol. - 2013. - Vol. 17, No 3. -

45. Spence J.D. Physiologic tailoring of treatment in resistant hypertension // Current Cardiology Reviews. - 2010. - Vol. 6. -P. 119-123.

46. Tang S.C., Lin M., Tam S. et al. Aliskiren combined with losartan in immunoglobulin A nephropathy: an open-labeled pilot study // Nephrol. Dial. Transplant. - 2012. - Vol. 27, No. 2. - P. 613618.

47. Touyz R.M. Combination antihypertensive treatment with aliskiren and blockers of the Renin-Angiotensin system-reassurance but with a note of caution // Can. J. Cardiol. - 2013.

Vol. 29, No. 5. - P. 521-523.

48. Turnbull F. Effect of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials // Lancet. - 2003. -Vol. 362. - P. 1527-1535.

49. Uresin Y., Taylor A., Kilo C. et al. Efficacy and safety of the direct renin inhibitor aliskiren and ramipril alone or in combination in patients with diabetes and hypertension // J. Renin Angiotensin Aldosterone Syst. - 2007. - Vol. 8. - P. 190-198.

50. Villamil A., Chrysant S., Calhoun D. et al. Renin inhibition with aliskiren provides additive antihypertensive efficacy when used in combination with hydrochlorothiazide // J. Hypertens. -2007. - Vol. 25. - P. 217-226.

51. Vaidyanathan S., Warren V., Yeh C. et al. Pharmacokinetics, safety, and tolerability of the oral renin inhibitor aliskiren in patients with hepatic impairment // Clin. Pharmacol. - 2007. - Vol. 47, No. 2. - P. 192-200.

52. Vaidyanathan S., Valencia J., Kemp C. et al. Lack of pharmacokinetic interactions of aliskiren, a novel direct renin inhibitor for the treatment of hypertension, with the antihypertensives amlodipine, valsartan, hydrochloro-thiazide (HCTZ) and ramipril in healthy volunteers // Int. J. Clin. Pract.

2006. - Vol. 60. - P. 1343-1356.

53. Watanabe T., Barker T.A., Berk B.C. Angiotensin II and the endothelium: diverse signals and effects // Hypertension. - 2005.

Vol. 45. - P. 163-169.

54. Weir M.R. Opportunities for cardiovascular risk reduction with angiotensin II receptor blockers // Current Hypertensions Reports. - 2002. - Vol. 4. - P. 333-335.

55. Weir M., Bush C., Zhang J. et al. Antihypertensive efficacy and safety of the oral renin inhibitor aliskiren in patients with hypertension: a pooled analysis // Eur. Heart J. - 2006. -Vol. 27, abstract suppl. - P. 299.

56. Whaley-Connell A., Nistala R., Habibi J. et al. Comparative effect of direct renin inhibition and AT1R blockade on glomerular filtration barrier injury in the transgenic Ren2 rat // Am. J. Physiol. Renal Physiol. - 2010. - Vol. 298. - P. 655-661.

57. White W.B., Bresalier R., Kaplan A.P. et al. Safety and tolerability of the direct renin inhibitor aliskiren in combination with angiotensin receptor blockers and thiazide diuretics: A pooled analysis of clinical experience of 12,942 patients // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). - 2010. - Vol. 12, No. 10. - P. 765775.

58. Woo K.T., Choong H.L., Wong K.S. et al. A retrospective aliskiren and losartan study in non-diabetic chronic kidney disease // World Journal of Nefrology. - 2013. - Vol. 2, No. 4. - P. 129135.

59. Wu M.T., Tung S.C., Hsu K.T. et al. Aliskiren add-on therapy effectively reduces proteinuria in chronic kidney disease: An open-label prospective trial [Электронный ресурс] // Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosteron System. - 2012. -doi:10.1177/ 1470320312467560; PMID: 23223162.

60. Yoshitomi Y., Kawanishi K., Yamaguchi A. et al. Effectiveness of the direct renin inhibitor, aliskiren, in patients with resistant hypertension // Int. Heart J. - 2013. - Vol. 54, No. 2. - P. 88-92.

Поступила 12.03.2014

Колпакова Алла Федоровна, докт. мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории био-

информатики ФГБУ "Конструкторско-технологичес-кий институт вычислительной техники" СО РАН. Адрес: 630090, г Новосибирск, ул. акад. Ржанова, 6. E-mail: [email protected]

УДК 616.24-008.331.1-085

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ЭНДОТЕЛИНА В ЛЕЧЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

С.Н. Иванов1, Т.Г. Волкова1, Р.В. Волков2, Ю.А. Хрусталева1, В.Г. Ефименко1

1ФГБУ "Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России 2Государственная Новосибирская областная клиническая больница E-mail: [email protected]

ENDOTHELIN RECEPTOR ANTAGONIST IN THE TREATMENT OF PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION (LITERATURE REVIEW)

S.N. Ivanov1, T.G. Volkova1, R.V. Volkov2, Yu.A. Khrustaleva1, V.G. Efimenko1

federal State Institution "Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology n.a. асас1. E.N. Meshalkin" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Novosibirsk State Regional Hospital

В аналитической статье представлен обзор литературы по использованию антагонистов рецепторов эндотелина в лечении легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Обсуждаются основные препараты, широко используемые в практике, - это бозентан (траклир) и амбризентан. В настоящее время в России зарегистрированы оба препарата этой группы. В статье приводятся основные клинические исследования по применению антагонистов рецепторов эндотелина.

Ключевые слова: легочная артериальная гипертензия, бозентан (траклир), амбризентан.

This analytical article provides а review of the literature for using the endothelin receptor antagonists in the treatment of pulmonary arterial hypertension. The authors discuss the use of two main drugs widely used in clinical practice: bosentan (Tracleer) and ambrisentan. Both these drugs have been registered in the Russian Federation. The article presents findings of the main clinical trials of endothelin receptor antagonists. Key words: pulmonary arterial hypertension, bosentan (Tracleer), ambrisentan.

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) - заболевание, характеризующееся обструкцией сосудов и различной степенью вазоконстрикции, ведущих к повышению резистентности легочных сосудов и правожелудочковой сердечной недостаточности (ПЖН) . Без лечения ЛАГ в конечном итоге приводит к развитию ПЖН и смерти. Медиана выживаемости нелеченных пациентов составляет 2,8 лет . Эпидемиологические данные разнятся, но распространенность заболевания в Европе оценивается на уровне 15 случаев на миллион человек .

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития ЛАГ, включают в себя дисфункцию легочных сосудов, которая приводит к дисбалансу вазоактивных субстанций и факторов пролиферации, что ведет к развитию ремоделирования сосудов и легочной вазоконст-рикции. Эндотелин (ЭТ) рассматривается в качестве важного медиатора развития ЛАГ. Установлено, что при ЛАГ повышается уровень ЭТ-1, что способствует прогресси-рованию заболевания . Выявлена значимая корреляция

между сывороточным уровнем эндотелина 1 и тяжестью заболевания, определенной по уровню легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), среднего давления в легочной артерии (сДЛА) и давления в правом предсердии . Ранее были опубликованы детализированные, основанные на доказательствах рекомендации по лечению ЛАГ .

Существуют два фармакологических подхода к лечению заболевания: применение препаратов группы поддерживающей или симптоматической терапии (направленной на снижение степени вазоконстрикции, одышки и тромбоэмболических осложнений) и применение препаратов, воздействующих на патофизиологические механизмы развития заболевания. Антагонисты рецептора ЭТ-1 являются препаратами, способными ограничивать как вазоконстрикторное, так и пролиферативное влияние эндотелина, и таким образом улучшать клиническое течение заболевания .

Траклир (бозентан) является первым и в настоящее

Из этой статьи вы узнаете: какие лекарства от гипертонии принадлежат к последнему поколению, и действительно ли они лучше более ранних антигипертензивных средств.

Дата публикации статьи: 14.07.2017

Дата обновления статьи: 02.06.2019

Понятие «последнее поколение» антигипертензивных препаратов не имеет точного определения или годов выпуска. Чаще всего этот термин используют в рекламных целях, продвигая определенный препарат – не обязательно самый эффективный или новый – на фармацевтическом рынке. Но медицинская наука не стоит на месте. Постоянно проводятся испытания новых препаратов от гипертонии, однако их введение в клиническую практику – дело не одного года. Не каждое новое средство демонстрирует более высокую эффективность и безопасность, по сравнению с более старыми, но и лучше испытанными средствами. Практически ежегодно на фармакологический рынок выводятся новые таблетки от гипертонии, содержащие уже давно известные действующие вещества или их комбинацию.

Все же стоить отметить, что у некоторых антигипертензивных препаратов действительно существуют поколения, в таких случаях можно говорить о последней генерации лекарственных средств от высокого давления.

Большинство представителей из списка препаратов от гипертонии нового поколения выпускаются в виде таблеток для перорального применения. Исключением является лабеталол – бета-блокатор, доступный в виде раствора для внутривенного введения. Существуют и другие препараты для парентерального использования (например, нитраты, бензогексоний, нитропруссид натрия), но их трудно отнести к новым лекарственных средствам. Практически всегда внутривенное введение антигипертензивных средств используется для лечения .

В любом случае перед применением новинок в лечении гипертонии необходимо проконсультироваться с кардиологом. Можно также самостоятельно поискать информацию о проведенных научных исследованиях эффективности и безопасности данного препарата по сравнению с уже хорошо изученными средствами.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (сокращенно иАПФ) – это фармацевтические препараты, которые используются преимущественно для лечения повышенного АД и сердечной недостаточности. Эта группа лекарственных средств подавляет активность ангиотензинпревращающего фермента, который конвертирует неактивный ангиотензин 1 в активный ангиотензин 2, благодаря чему расширяет кровеносные сосуды и снижает нагрузку на сердце.

Первый препарат иАПФ (каптоприл) был открыт более 40 лет назад, с того времени в клиническую практику было внедрено 12 лекарственных средств из этой группы.

В настоящее время чаще всего применяются иАПФ, которые были изобретены еще в 1990-е годы. Их список:

1. Рамиприл.
2. Периндоприл.
3. Зофеноприл.
4. Квинаприл.
5. Фозиноприл.

Несмотря на достаточно давнее внедрение в клиническую практику, эти препараты продолжают уверенно лидировать среди всех иАПФ, доказав свою высокую эффективность и безопасность во многих исследованиях. Более того, многие научные доказательства говорят о том, что существенных различий в эффективности и безопасности разных представителей иАПФ почти нет. Эффективно снизить АД может как лизиноприл, так и фозиноприл, хотя стоимость этих препаратов в аптеке может различаться в разы.

Кроме лечения артериальной гипертензии, иАПФ применяют при:

• Сердечной недостаточности – эти препараты снижают нагрузку на сердце.
• Диабетической нефропатии – иАПФ помогают поддерживать функциональное состояние почек.
• Хронических заболеваниях почек – иАПФ могут помочь замедлить прогрессирование этих болезней.
• Инфаркте миокарда.

Люди, которым не следует принимать иАПФ:

• Беременные и кормящие грудью женщины.
• Пациенты с повышенной чувствительностью к этим препаратам.
• Пациенты, имеющие определенные заболевания почек – например, стеноз почечной артерии.

Самым частым побочным эффектом всех – даже самых новых – иАПФ является сухой кашель, развивающийся примерно у 10% людей, принимающих эти препараты. Реже встречаются отеки на губах, языке или вокруг глаз, а также ухудшение функций почек.

Блокаторы кальциевых каналов

(сокращенно БКК), иногда называемые антагонистами кальция, – это группа лекарственных средств, которые влияют на попадание ионов кальция внутрь определенных мышечных клеток. Они применяются для лечения различных заболеваний, включая артериальную гипертензию, стенокардию, синдром Рейно и нарушения сердечного ритма, а также для остановки преждевременных родов во время беременности.

Список трех основных групп БКК:

1. Группа нифедипина (дигидропиридины).
2. Группа дилтиазема (бензотиазепины).
3. Группа верапамила (фенилалкиламины).

Для снижения АД чаще всего применяются дигидропиридины, которые были разработаны в 1960-х годах.

Существует 4 поколения препаратов из группы нифедипина:

• 1 поколение – нифедипин;
• 2 поколение – никардипин, фелодипин;
• 3 поколение – амлодипин;
• 4 поколение – цилнидипин.

В клинической практике чаще всего применяются препараты первых трех поколений, цилнидипин врачи назначают достаточно редко.

Амлодипин – пожалуй, самый часто назначаемый препарат из группы БКК. Его начали использовать в 1990 году. Амлодипин продемонстрировал высокую эффективность в лечении артериальной гипертензии, а также и безопасность.

Цилнидипин – это новый препарат 4-го поколения из группы БКК, имеющий определенные преимущества над другими антагонистами кальция. По сравнению с представителями первых трех поколений, которые влияют лишь на L-тип кальциевых каналов, цилнидипин может также блокировать их N-тип. Это свойство может иметь полезное клиническое значение, проявляющееся подавлением рефлекторной тахикардии и уменьшением отеков, которые иногда наблюдаются при применении амлодипина и других, более старых, БКК. Цилнидипин обладает высокой липофильностью, благодаря чему имеет пролонгированное действие. Выпускается цилнидипин под торговыми названиями «Дуокард», «Цилакар», «Ателек».

Противопоказания к назначению дигидропиридинов включают аллергические реакции на конкретный препарат.

Также антагонисты кальция нужно с осторожностью использовать в следующих ситуациях	Возможные побочные эффекты БКК из группы дигидропиридинов включают
Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия	Отеки на ногах
Артериальная гипотензия	Усталость
Аортальный стеноз Нажмите на фото для увеличения	Тошноту
Беременность и грудное вскармливание	Головокружение
Почечная и печеночная недостаточность	Учащенное сердцебиение
Тяжелая сердечная недостаточность	Приливы (ощущение жара, распространяющегося по всему телу, особенно в области лица и шеи)

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы (ББ) – это класс лекарственных средств, которые блокируют рецепторы эндогенных катехоламинов (норадреналин и адреналин), благодаря чему применяются для снижения АД, лечения нарушений сердечного ритма, вторичной миокарда.

Первый ББ (пропранолол) был синтезирован в 1964 году. Многие врачи и ученые сходятся во мнении, что открытие этой группы препаратов является одним из самых важных событий в клинической медицине и фармакологииXX века.

С того времени было разработано достаточно много ББ. Одни из них действуют на все типы бета-адренорецепторов, другие – лишь на один из них. Именно на этих свойствах и выделяют три поколения ББ:

1. 1 поколение – пропранолол, тимолол, соталол (неселективные, блокируют бета-1 и бета-2 адренорецепторы)
2. 2 поколение – метопролол, бисопролол, эсмолол (селективные, блокируют только бета-1 адренорецепторы)
3. 3 поколение – карведилол, небиволол, лабеталол (обладают дополнительными сосудорасширяющими свойствами).

Карведилол – один из ББ третьего поколения, обладающий дополнительным свойством расширения сосудов. Он действует на бета-1- и бета-2-адренорецепторы, а также блокирует альфа-адренорецепторы в сосудах. Благодаря этим эффектам, карведилол сильнее снижает артериальное давление, меньше влияет на частоту сердечных сокращений, не повышает уровни липидов и глюкозы в крови. Недостатком препарата является его действие на бета-2-адренорецепторы, из-за чего повышается риск развития спазма бронхов. Принимать карведилол нужно дважды в день, что не очень удобно для пациента.

Небиволол – препарат, селективно действующий на бета-1-адренорецепторы, который дополнительно обладает сосудорасширяющими свойствами благодаря усилению синтеза оксида азота (NO) в эндотелии сосудов. Благодаря этим эффектам, небиволол лучше снижает артериальное давление, меньше влияет на частоту сердечных сокращений, не повышает уровни липидов и глюкозы в крови, не вызывает эректильной дисфункции. Негативным свойством этого препарата является довольно слабое действие на бета-блокаторы, поэтому его чаще всего применяют у пожилых людей с сердечной недостаточностью.

Лабеталол – препарат, обладающий неселективными бета-блокирующими свойствами и влиянием на альфа-рецепторы. Лабеталол используется преимущественно в виде внутривенного введения, при котором он имеет очень короткое время действия, что позволяет добиться хорошего контроля над эффектами препарата. Это наиболее эффективный бета-блокатор для лечения гипертонических кризов. Его часто применяют при феохромоцитоме (опухоль надпочечников) и преэклампсии (поздний токсикоз у беременных).

Список общих для бета-блокаторов побочных эффектов:

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (БРА), или сартаны – самая новая группа лекарственных средств, широко применяемых для лечения артериальной гипертензии. Первый сартан (лозартан) был внедрен в практику в 1986 году.

Действие сартанов основано на блокаде последнего уровня ренин-ангиотензиновой системы, то есть на предотвращении связывания ангиотензина 2 с его рецепторами. Благодаря этим эффектам, БРА вызывают расширение сосудов, сокращают секрецию вазопрессина и альдостерона (гормоны, способствующие задержке жидкости и натрия в организме), что приводит к снижению артериального давления.

Самыми последними БРА, допущенными к клиническому применению, являются олмесартан (Кардосал), фимасартан (Канарб) и азилсартан (Эдарби).

Показания к применению сартанов, включая самые новые препараты:

• Артериальная гипертензия.
• Сердечная недостаточность.
• Патология почек при сахарном диабете.
• Хронические заболевания почек.

Как видно, показания к применению сартанов практически те же, что и для использования другой группы препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему – иАПФ. В большинстве случаев БРА назначают в тех ситуациях, когда прием иАПФ привел к появлению побочного действия (сухого кашля). Следует учитывать, что более старые иАПФ обладают практически такой же эффективностью в снижении артериального давления, стоят меньше и имеют определенные преимущества над сартанами при лечении пациентов с сахарным диабетом.

Прием сартанов обычно хорошо переносится большинством пациентов.

Прямые ингибиторы ренина (алискирен)

Алискирен – лекарство от гипертонии нового поколения, которое еще не приобрело большой распространенности. Единственным препаратом этого класса является алискирен, который получил разрешение для клинического использования в 2007 году.

Алискирен связывается с ренином, подавляя его взаимодействие с ангиотензиногеном, благодаря чему предотвращается образование ангиотензина 1и ангиотензина 2.

Алискирен применяется лишь для лечения артериальной гипертензии, да и при этом заболевании его не рекомендуют использовать в качестве первой линии терапии.