Laparoskopska holecistektomija: operacija in okrevanje po njej. Holecistektomija (kirurška odstranitev žolčnika): indikacije, metode, rehabilitacija

hvala

Spletno mesto ponuja referenčne informacije samo v informativne namene. Diagnozo in zdravljenje bolezni je treba izvajati pod nadzorom specialista. Vsa zdravila imajo kontraindikacije. Potreben je strokovni nasvet!

Trenutno so laparoskopske operacije zelo pogoste. Njihov delež pri zdravljenju različnih kirurških bolezni, vključno z žolčnimi kamni, znaša od 50 do 90 %, saj laparoskopijo je zelo učinkovita in hkrati relativno varna in nizko travmatična metoda kirurških posegov na organih trebušne votline in majhne medenice. Zato se trenutno laparoskopija žolčnika izvaja precej pogosto in postane rutinska operacija, priporočljiva za holelitiozo kot najbolj učinkovita, varna, manj travmatična, hitra in z minimalnim tveganjem zapletov. Razmislimo, kaj vključuje pojem "laparoskopija žolčnika", pa tudi kakšna so pravila za izvedbo tega kirurškega posega in kasnejšo rehabilitacijo osebe.

Laparoskopija žolčnika - definicija, splošne značilnosti, vrste operacij

Izraz "laparoskopija žolčnika" v vsakdanjem govoru običajno pomeni operacijo odstranitve žolčnika, ki se izvaja z laparoskopskim dostopom. V bolj redkih primerih se lahko ta izraz nanaša na odstranitev žolčnih kamnov iz žolčnika z laparoskopsko kirurško tehniko.

To pomeni, da je "laparoskopija žolčnika" najprej kirurška operacija, med katero se izvede popolna odstranitev celotnega organa ali luščenje kamnov, ki so v njem. Posebnost operacije je dostop, s katerim se izvaja. Ta dostop se izvede s posebno napravo - laparoskop zato se imenuje laparoskopska. Tako je laparoskopija žolčnika kirurška operacija, ki se izvaja z laparoskopom.

Da bi jasno razumeli in si predstavljali, kakšne so razlike med konvencionalno in laparoskopsko kirurgijo, je treba imeti splošno predstavo o poteku in bistvu obeh tehnik.

Običajna operacija trebušnih organov, vključno z žolčnikom, se torej izvaja z rezom v sprednji trebušni steni, skozi katerega zdravnik s svojim očesom vidi organe in lahko z instrumenti v rokah na njih izvaja različne manipulacije. To pomeni, da si je povsem enostavno predstavljati konvencionalno operacijo odstranitve žolčnika - zdravnik prereže želodec, izreže mehur in zašije rano. Po takšnem klasičnem posegu na koži vedno ostane brazgotina v obliki brazgotine, ki ustreza liniji narejenega reza. Ta brazgotina svojemu lastniku nikoli ne bo pustila pozabiti na operacijo. Ker se operacija izvaja z rezom v tkivih sprednje trebušne stene, se tak dostop do notranjih organov tradicionalno imenuje laparotomija .

Izraz "laparotomija" je sestavljen iz dveh besed - to je "lapar-", kar pomeni želodec, in "tomy", kar pomeni rez. To pomeni, da splošni prevod izraza "laparotomija" zveni kot rezanje želodca. Ker zaradi rezanja trebuha zdravnik dobi možnost manipulacije žolčnika in drugih organov trebušne votline, se postopek takega rezanja sprednje trebušne stene imenuje laparotomski dostop. V tem primeru se dostop razume kot tehnika, ki zdravniku omogoča izvajanje kakršnih koli dejanj na notranjih organih.

Laparoskopske operacije na organih trebušne votline in medenice, vključno z žolčnikom, se izvajajo s posebnimi instrumenti - laparoskopom in manipulatorskimi troakarji. Laparoskop je video kamera s svetlobo (svetilka), ki se vstavi v trebušno votlino skozi vbod v sprednji trebušni steni. Nato se slika iz video kamere pošlje na zaslon, na katerem zdravnik vidi notranje organe. Na podlagi te slike bo izvedel operacijo. To pomeni, da med laparoskopijo zdravnik vidi organe ne skozi rez v trebuhu, temveč skozi video kamero, vstavljeno v trebušno votlino. Vbod, skozi katerega vstavimo laparoskop, je dolg od 1,5 do 2 cm, zato na njegovem mestu ostane majhna in skoraj neopazna brazgotina.

Poleg laparoskopa se v trebušno votlino vstavi še dve posebni votli cevki, t.i. troakarji oz manipulatorji, ki so namenjeni krmiljenju kirurških instrumentov. Skozi votle luknje znotraj cevi se instrumenti dovajajo v trebušno votlino do organa, ki bo operiran. Po tem s pomočjo posebnih naprav na troakarjih začnejo premikati instrumente in izvajati potrebna dejanja, na primer rezanje adhezij, nalaganje sponk, žganje krvnih žil itd. Upravljanje instrumentov s troakarji lahko v grobem primerjamo z vožnjo avtomobila, letala ali druge naprave.

Tako je laparoskopska operacija uvedba treh cevi v trebušno votlino skozi majhne luknje 1,5–2 cm, od katerih je ena namenjena pridobivanju slike, druga dva pa za izvedbo dejanske kirurške manipulacije.

Tehnika, potek in bistvo operacij, ki se izvajajo z uporabo laparoskopije in laparotomije, so popolnoma enaki. To pomeni, da bo odstranitev žolčnika potekala po enakih pravilih in korakih, tako s pomočjo laparoskopije kot med laparotomijo.

To pomeni, da se lahko poleg klasičnega laparotomskega dostopa za iste operacije izvaja tudi laparoskopski dostop. V tem primeru se operacija imenuje laparoskopska ali preprosto laparoskopija. Po besedah ​​​​"laparoskopija" in "laparoskopski" se običajno doda ime izvedene operacije, na primer odstranitev, po kateri je naveden organ, na katerem je bil poseg opravljen. Na primer, pravilno ime za odstranitev žolčnika med laparoskopijo bi bilo "laparoskopska odstranitev žolčnika". Vendar se v praksi ime operacije (odstranitev dela ali celega organa, luščenje kamnov ipd.) izpušča, zaradi česar je le navedba laparoskopskega dostopa in ime organa, na katerem se izvaja. poseg je bil opravljen ostanejo.

Z laparoskopskim dostopom lahko izvedemo dve vrsti posegov na žolčniku:
1. Odstranitev žolčnika.
2. Odstranjevanje kamnov iz žolčnika.

Trenutno operacija za odstranitev žolčnih kamnov se skoraj nikoli ne izvaja iz dveh glavnih razlogov. Prvič, če je kamnov veliko, potem je treba odstraniti celoten organ, ki je že tako patološko preveč spremenjen in zato nikoli ne bo normalno deloval. V tem primeru je odstranitev samo kamnov in zapuščanje žolčnika neupravičena, saj bo organ nenehno vnetljiv in izzval druge bolezni.

In če je kamnov malo ali so majhni, lahko uporabite druge metode za njihovo odstranitev (na primer litolitična terapija s pripravki ursodeoksiholne kisline, kot so Ursosan, Ursofalk itd., Ali drobljenje kamnov z ultrazvokom, zaradi česar zmanjšajo se v velikosti in samostojno izstopijo iz mehurja v črevo, od koder se odstranijo iz telesa s kepo hrane in blatom). Pri majhnih kamnih je učinkovita tudi litolitična terapija z zdravili ali ultrazvokom, s katero se izognemo operaciji.

Z drugimi besedami, trenutna situacija je takšna, da ko oseba potrebuje operacijo zaradi kamnov v žolčniku, je priporočljivo odstraniti celoten organ, namesto da kamne izloči. Zato se kirurgi najpogosteje zatečejo k laparoskopski odstranitvi žolčnika in ne kamnov iz njega.

Prednosti laparoskopije pred laparotomijo

Laparoskopija ima naslednje prednosti pred večjo abdominalno operacijo:

• Majhna poškodba tkiv sprednje trebušne stene, saj se za operacijo uporabljajo štiri punkcije in ne rez;
• Manjša bolečina po operaciji izzveni v enem dnevu;
• Nekaj ​​ur po koncu operacije lahko oseba hodi in izvaja preprosta dejanja;
• Kratko bivanje v bolnišnici (1-4 dni);
• Hitra rehabilitacija in obnova delovne sposobnosti;
• Majhno tveganje za incizijsko kilo;
• Komaj opazne ali skoraj nevidne brazgotine.

Anestezija za laparoskopijo žolčnika

Pri laparoskopiji se uporablja samo splošna endotrahealna anestezija z obvezno priključitvijo aparata za umetno prezračevanje pljuč. Endotrahealna anestezija je plinska in je formalno posebna cev, skozi katero bo oseba dihala z ventilatorjem. Če endotrahealna anestezija ni mogoča, na primer pri ljudeh z bronhialno astmo, se uporablja intravenska anestezija, ki je prav tako nujno kombinirana z mehanskim prezračevanjem.

Laparoskopska odstranitev žolčnika - potek operacije

Laparoskopska operacija se izvaja v splošni anesteziji, kot tudi laparotomijo, saj le ta metoda omogoča ne le zanesljivo zaustavitev bolečine in občutljivosti tkiva, temveč tudi dobro sprostitev trebušnih mišic. Z lokalno anestezijo je nemogoče zagotoviti zanesljivo lajšanje bolečine in občutljivosti tkiv v kombinaciji z mišično sprostitvijo.

Po uvedbi osebe v anestezijo anestezist vstavi sondo v želodec, da odstrani tekočino in pline, ki so v njem. Ta sonda je potrebna za izključitev nenamernega bruhanja in vdora želodčne vsebine v dihalne poti, ki mu sledi asfiksija. Želodčna sonda ostane v požiralniku do konca operacije. Po namestitvi sonde se usta in nos pokrijejo z masko, pritrjeno na ventilator, s katero bo oseba dihala ves čas operacije. Umetno prezračevanje pljuč med laparoskopijo je nujno potrebno, saj plin, ki se uporablja med operacijo in se vbrizga v trebušno votlino, pritiska na diafragmo, ta pa močno stisne pljuča, zaradi česar ne morejo sama dihati. .

Šele po uvedbi osebe v anestezijo, odstranitvi plinov in tekočine iz želodca ter uspešni pritrditvi ventilatorja kirurg in njegovi pomočniki začnejo izvajati laparoskopsko operacijo za odstranitev žolčnika. V ta namen se v pregibu popka naredi polkrožni rez, skozi katerega se vstavi troakar s kamero in svetilko. Pred uvedbo kamere in svetilke pa v trebuh vbrizgajo sterilni plin, najpogosteje ogljikov dioksid, ki je potreben za ravnanje organov in povečanje volumna trebušne votline. Zahvaljujoč plinskemu mehurčku lahko zdravnik prosto upravlja troakarje v trebušni votlini in se minimalno dotika sosednjih organov.

Nato se vzdolž linije desnega hipohondrija vstavijo še 2-3 trokarja, s katerimi bo kirurg manipuliral z instrumenti in odstranil žolčnik. Vbodne točke na koži trebuha, skozi katere vstavimo troakarje za laparoskopsko odstranitev žolčnika, so prikazane na sliki 1.

Slika 1– Točke, kjer se naredi punkcija in vstavi troakar za laparoskopsko odstranitev žolčnika.

Kirurg nato najprej pregleda lokacijo in videz žolčnika. Če je mehurček zaprt z adhezijami zaradi kroničnega vnetnega procesa, jih zdravnik najprej razreže in sprosti organ. Nato se določi stopnja njegove intenzivnosti in polnosti. Če je žolčnik zelo napet, zdravnik najprej prereže njegovo steno in izsesa majhno količino tekočine. Šele po tem se na mehurček nanese objemka in holedokus, žolčni kanal, ki ga povezuje z dvanajstnikom, se sprosti iz tkiv. Choledoch se razreže, po katerem se cistična arterija izolira iz tkiv. Na plovilo se namestijo spone, med njimi se razreže in lumen arterije skrbno zašije.

Šele po sprostitvi žolčnika iz arterije in holedohusa zdravnik nadaljuje z izolacijo iz jetrne postelje. Mehurček ločimo počasi in postopoma, pri tem pa z električnim tokom požgemo vse krvaveče žile. Ko je mehurček ločen od okoliških tkiv, ga odstranimo s posebno majhno kozmetično punkcijo v popku.

Nato zdravnik s pomočjo laparoskopa skrbno pregleda trebušno votlino za krvaveče žile, žolč in druge patološko spremenjene strukture. Žile se koagulirajo, odstranijo se vsa spremenjena tkiva, nato pa se v trebušno votlino vnese antiseptična raztopina, ki se uporablja za pranje, nato pa se odsesa.

Tu se laparoskopska operacija odstranitve žolčnika konča, zdravnik odstrani vse trokarje in vbode na koži zašije ali preprosto zalepi. Včasih pa v enega od vbodov vstavimo drenažno cevko, ki jo pustimo 1 do 2 dni, da lahko ostanki antiseptične izpiralne tekočine prosto odtekajo iz trebušne votline. Ampak, če med operacijo žolč praktično ni izlil in mehur ni bil zelo vnet, potem drenaže ne smete pustiti.

Ne smemo pozabiti, da se laparoskopska operacija lahko prenese na laparotomijo, če je mehurček premočno spajkan z okoliškimi tkivi in ​​ga ni mogoče odstraniti z razpoložljivimi orodji. Načeloma velja, da če pride do nerešljivih težav, zdravnik odstrani troakarje in izvede običajno operacijo podaljšane laparotomije.

Laparoskopija žolčnih kamnov - potek operacije

Pravila za uvedbo anestezije, namestitev želodčne sonde, priključitev aparata za umetno prezračevanje pljuč in uvedbo troakarjev za odstranjevanje kamnov iz žolčnika so popolnoma enaka kot pri holecistektomiji (odstranitev žolčnika).

Po uvedbi plina in troakarjev v trebušno votlino zdravnik po potrebi odreže adhezije med žolčnikom in okoliškimi organi in tkivi, če obstajajo. Nato se stena žolčnika prereže, konica sesalca se vstavi v votlino organa, s pomočjo katerega se izvleče vsa vsebina. Po tem se stena žolčnika zašije, trebušna votlina se izpere z antiseptičnimi raztopinami, odstranijo se trokarji in nanesejo šivi na vbode kože.

Laparoskopsko odstranjevanje kamnov iz žolčnika lahko kadarkoli preidemo tudi na laparotomijo, če ima kirurg težave.

Koliko časa traja laparoskopija žolčnika?

Odvisno od izkušenj kirurga in zahtevnosti operacije traja laparoskopija žolčnika od 40 minut do 1,5 ure. V povprečju laparoskopska odstranitev žolčnika traja približno eno uro.

Kje narediti operacijo?

Laparoskopsko operacijo za odstranitev žolčnika lahko opravite v osrednji okrožni ali mestni bolnišnici na splošnem oddelku. operacija ali gastroenterologijo. Poleg tega se ta operacija lahko izvaja v raziskovalnih inštitutih, ki se ukvarjajo z boleznimi prebavnega sistema.

Laparoskopija žolčnika - kontraindikacije in indikacije za operacijo

indikacija Za odstranitev žolčnika z laparoskopsko metodo so naslednje bolezni:

• Kronični kalkulozni in nekalkulozni holecistitis;
• Polipi in holesteroza žolčnika;
• Akutni holecistitis (v prvih 2-3 dneh od začetka bolezni);
• Asimptomatska holecistolitiaza (kamni v žolčniku).

Laparoskopska odstranitev žolčnika kontraindicirano v naslednjih primerih:

• Absces v žolčniku;
• Hude bolezni srca in ožilja ali dihalnega sistema v fazi dekompenzacije;
• Tretje trimesečje nosečnosti (od 27 tednov do poroda);
• Nejasna lokacija organov v trebušni votlini;
• Operacije na trebušnih organih, opravljene v preteklosti z laparotomskim dostopom;
• Intrahepatična lokacija žolčnika;
• Akutni pankreatitis;
• Obstruktivna zlatenica, ki je posledica blokade žolčnih kanalov;
• Sum na maligni tumor v žolčniku;
• Hude cicatricialne spremembe v hepato-intestinalnem ligamentu ali vratu žolčnika;
• motnje strjevanja krvi;
• Fistule med žolčnimi kanali in črevesjem;
• Akutni gangrenozni ali perforativni holecistitis;
• "Porcelanski" holecistitis;
• Prisotnost srčnega spodbujevalnika.

Priprava na laparoskopijo žolčnika

Največ 2 tedna pred načrtovanim posegom je treba opraviti naslednje preiskave:

• Splošna analiza krvi in ​​urina;
• Biokemični krvni test z določitvijo koncentracije bilirubina, skupnih beljakovin, glukoze, alkalne fosfataze;
• Koagulogram (APTT, PTI, INR, TV, fibrinogen);
• Bris na floro iz nožnice za ženske;
• Kri za HIV, sifilis, hepatitis B in C;

Oseba se lahko operira le, če so rezultati njenih testov v mejah normale. Če v analizah obstajajo odstopanja od norme, boste morali najprej opraviti potrebno zdravljenje, katerega cilj je normalizacija stanja.

Poleg tega je treba v procesu priprave na laparoskopijo žolčnika nadzorovati potek obstoječih kroničnih bolezni dihalnega, prebavnega in endokrinega sistema ter jemati zdravila, dogovorjena s kirurgom, ki bo operiral.

Na dan pred operacijo morate prenehati jesti ob 18. uri in piti ob 22. uri. Od desete ure zvečer na predvečer operacije oseba ne more jesti ali piti do začetka kirurškega posega. Za čiščenje črevesja dan pred operacijo morate vzeti odvajalo in narediti klistir. Zjutraj tik pred operacijo morate dati tudi klistir. Laparoskopska odstranitev žolčnika ne zahteva nobene druge priprave. Če pa zdravnik v posameznem primeru meni, da so potrebne dodatne pripravljalne manipulacije, bo o tem povedal ločeno.

Laparoskopija žolčnika - pooperativno obdobje

Po končanem posegu anesteziolog osebo »prebudi« z ustavitvijo mešanice anestetičnih plinov. Na dan operacije je treba upoštevati počitek v postelji 4-6 ur. In po teh 4-6 urah po operaciji se lahko obrnete v postelji, sedite, vstanete, hodite in izvajate preproste dejavnosti samooskrbe. Od istega trenutka je dovoljeno piti negazirano vodo.

Drugi dan po operaciji lahko začnete jesti lahka, mehka živila, kot so šibka juha, sadje, skuta z nizko vsebnostjo maščob, jogurt, kuhano pusto mleto meso itd. Hrano je treba jemati pogosto (5-7 krat na dan), vendar v majhnih porcijah. Ves drugi dan po operaciji morate veliko piti. Tretji dan po operaciji lahko jeste običajno hrano, pri čemer se izogibajte živilom, ki povzročajo močno nastajanje plinov (stročnice, črni kruh itd.) In izločanje žolča (česen, čebula, začinjeno, slano, začinjeno). Načeloma lahko 3 do 4 dni po operaciji jeste po dieti št. 5, ki bo podrobno opisana v ustreznem poglavju.

V 1-2 dneh po operaciji lahko oseba občuti bolečino v predelu vbodov na koži, v desnem hipohondriju in tudi nad ključnico. Te bolečine so posledica travmatske poškodbe tkiva in popolnoma izginejo v 1 do 4 dneh. Če bolečina ne izgine, ampak se, nasprotno, okrepi, se morate takoj posvetovati z zdravnikom, saj je to lahko simptom zapletov.

V celotnem pooperativnem obdobju, ki traja 7-10 dni, ne smete dvigovati uteži in opravljati nobenega dela, povezanega s telesno aktivnostjo. Tudi v tem obdobju morate nositi mehko spodnje perilo, ki ne bo dražilo bolečih vbodov na koži. Pooperativno obdobje se konča 7. - 10. dan, ko se šivi odstranijo iz punkcij na trebuhu v pogojih klinike.

Bolnišnica za laparoskopijo žolčnika

Oseba prejme bolniško odsotnost za celotno obdobje bivanja v bolnišnici in še dodatnih 10 do 12 dni. Ker je odpust iz bolnišnice 3. - 7. dan po operaciji, je skupna bolniška odsotnost za laparoskopijo žolčnika od 13 do 19 dni.

Z razvojem kakršnih koli zapletov se bolniška odsotnost podaljša, vendar se v tem primeru pogoji invalidnosti določijo posamično.

Po laparoskopiji žolčnika (rehabilitacija, okrevanje in življenjski slog)

Rehabilitacija po laparoskopiji žolčnika običajno poteka precej hitro in brez zapletov. Popolna rehabilitacija, tako fizična kot duševna, nastopi 5-6 mesecev po operaciji. Vendar to ne pomeni, da se bo oseba 5-6 mesecev počutila slabo in ne bo mogla normalno živeti in delati. Popolna rehabilitacija ne pomeni le fizičnega in duševnega okrevanja po stresu in travmi, temveč tudi kopičenje rezerv, ob prisotnosti katerih lahko človek uspešno prenese nove preizkušnje in stresne situacije brez škode zase in brez razvoja kakršnih koli bolezni.

In normalno zdravje in sposobnost za opravljanje običajnega dela, če ni povezana s telesno aktivnostjo, se pojavi v 10-15 dneh po operaciji. Od tega obdobja se morate za najboljšo rehabilitacijo strogo držati naslednjih pravil:

• En mesec ali vsaj 2 tedna po operaciji je treba upoštevati spolni mir;
• Jejte pravilno, izogibajte se zaprtju;
• Vsako športno vadbo je treba začeti ne prej kot mesec dni po operaciji, začenši z minimalno obremenitvijo;
• V enem mesecu po operaciji se ne ukvarjajte s težkim fizičnim delom;
• V prvih 3 mesecih po operaciji ne dvigujte več kot 3 kg, od 3 do 6 mesecev pa več kot 5 kg;
• 3-4 mesece po operaciji sledite dieti št. 5.

Sicer pa rehabilitacija po laparoskopiji žolčnika ne zahteva posebnih ukrepov. Da bi pospešili celjenje ran in popravilo tkiva, je mesec dni po operaciji priporočljivo opraviti tečaj fizioterapije, ki ga bo priporočil zdravnik. Takoj po operaciji lahko vzamete vitaminske pripravke, kot so Vitrum, Centrum, Supradin, Multi-Tabs itd.

Bolečina po laparoskopiji žolčnika

Po laparoskopiji je bolečina običajno zmerna ali šibka, zato jih dobro ustavijo nenarkotični analgetiki, kot so Ketonal, Ketorol, Ketanov itd. Protibolečinska zdravila se uporabljajo v 1 do 2 dneh po operaciji, nato pa je potrebna njihova uporaba praviloma izgine, saj se sindrom bolečine zmanjša in izgine v enem tednu. Če se bolečina vsak dan po operaciji ne zmanjša, ampak se okrepi, se morate posvetovati z zdravnikom, saj lahko to kaže na razvoj zapletov.

Po odstranitvi šivov 7-10 dan po operaciji bolečina ne moti več, vendar se lahko manifestira s kakršnimi koli aktivnimi dejanji ali z močno napetostjo sprednje trebušne stene (napenjanje pri poskusu defekacije, dviganje). uteži itd.). Takšnim trenutkom se je treba izogibati. V daljšem obdobju po operaciji (mesec ali več) bolečine ni, če pa se pojavijo, to kaže na razvoj druge bolezni.

Prehrana po laparoskopski odstranitvi žolčnika (prehrana po laparoskopiji žolčnika)

Dieta, ki jo je treba upoštevati po odstranitvi žolčnika, je namenjena zagotavljanju normalnega delovanja jeter. Običajno jetra proizvedejo 600-800 ml žolča na dan, ki takoj vstopi v dvanajsternik in se ne kopiči v žolčniku, ampak se sprosti le po potrebi (po vstopu bolusa hrane v dvanajstnik). Ta vstop žolča v črevesje, ne glede na obroke, povzroča določene težave, zato je treba upoštevati dieto, ki zmanjšuje posledice odsotnosti enega od pomembnih organov.

3. - 4. dan po operaciji lahko oseba jedo pire zelenjavo, skuto z nizko vsebnostjo maščob, pa tudi kuhano meso in ribe z nizko vsebnostjo maščob. Takšno dieto je treba vzdrževati 3 do 4 dni, nato pa lahko preidete na dieto številka 5.

Torej, dieta številka 5 vključuje pogoste in delne obroke (majhne porcije 5- do 6-krat na dan). Vse jedi naj bodo sesekljane in tople, ne tople ali mrzle, živila pa naj bodo kuhana, dušena ali pečena. Praženje ni dovoljeno. Iz prehrane je treba izključiti naslednje jedi in živila:

• Maščobna živila (maščobne sorte rib in mesa, mast, mlečni izdelki z visoko vsebnostjo maščob itd.);
• pečenka;
• Konzervirano meso, ribe, zelenjava;
• Prekajeni izdelki;
• Marinade in kumarice;
• Ostre začimbe (gorčica, hren, čilijev kečap, česen, ingver itd.);
• Vsi stranski proizvodi (jetra, ledvice, možgani, želodci itd.);
• gobe v kakršni koli obliki;
• Surova zelenjava;
• Surovi zeleni grah;
• Rženi kruh;
• Svež beli kruh;
• Sladko pecivo in slaščice (polepeti, palačinke, torte, pecivo itd.);
• Alkohol;
• Kakav in črna kava.

V prehrano po laparoskopski odstranitvi žolčnika je treba vključiti naslednja živila in jedi:

• Meso z nizko vsebnostjo maščob (puran, zajec, piščanec, teletina itd.) In ribe (ostriž, ostriž, ščuka itd.), Kuhano, parjeno ali pečeno;
• Poltekoča žita iz vseh žit;
• Juhe na vodi ali šibki juhi, začinjene z zelenjavo, žiti ali testeninami;
• Parjena ali dušena zelenjava;
• Mlečni izdelki z nizko vsebnostjo maščob ali posneti mlečni izdelki (kefir, mleko, kislo mleko, sir itd.);
• Nekisle jagode in sadje, sveže ali v kompotih, penah in želejih;
• Včerajšnji beli kruh;

Laparoskopska holecistektomija: izkušnje 3165 operacij
Yu.I. GALLINGER, V.I. KARPENKOVA
Ruski znanstveni center za kirurgijo po imenu V.I. B.V. Petrovsky RAMS, Moskva.

Opravljena je bila podrobna analiza 3165 operacij laparoskopske holecistektomije (LC), opravljenih v 15 letih, in njihovih zapletov.

Ugotavljamo, da je LCE v tem obdobju postala operacija izbire pri bolnikih z benignimi boleznimi žolčnika, ključ do uspešne LCE pa je dobra tehnična opremljenost operacijske dvorane, visoka strokovna usposobljenost kirurgov, ki izvajajo laparoskopske operacije, temeljit predoperativni poseg. pregled bolnikov, strogo upoštevanje pravil za izvajanje laparoskopskih operacij, pa tudi skrbno pooperativno spremljanje bolnikov.

Ključne besede: laparoskopska holecistektomija, intraoperativni zapleti, pooperativni zapleti.

Trenutno je laparoskopska holecistektomija (LCE) postala običajna operacija za večino velikih multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov. Vendar pa je razširjena uvedba te intervencije na podlagi mestnih in celo okrožnih bolnišnic povzročila znatno povečanje števila hudih zapletov (travma ekstrahepatičnih žolčnih vodov, votlih organov in velikih žil trebušne votline) in prehodov v odprta operacija, pogosto povezana z zapleti.

Poleg tega je v zadnjih letih prišlo do znatne razširitve indikacij za LCE. Pri uvajanju LCE v klinično prakso so bile odkrite sočasne bolezni, kot so srčne napake s hemodinamskimi motnjami, kronična koronarna srčna bolezen - koronarna bolezen (angina pektoris majhnega napora in mirovanja), arterijska hipertenzija (AH) II B, motnje srčnega ritma, hormonske motnje. -odvisna bronhialna astma (BA), visoka in ekstremna debelost, akutni holecistitis, holedoholitiaza in nekateri drugi, pa tudi stanja po operacijah v zgornjem nadstropju trebušne votline so bili kontraindikacije za to operacijo.

V zadnjem času je vse več objav o uspešno izvedenih operacijah podobnih bolezni in stanj.

Materiali in metode
Od januarja 1991 do januarja 2006 je bilo izvedenih 3165 LCE. 3069 (97 %) operacij je bilo opravljenih laparoskopsko, 96 (3 %) operacij je bilo opravljenih z laparotomijo. Pri 2978 (94%) bolnikih je bil razlog za operacijo kronični kalkulozni holecistitis (v 11% primerov zapleten z empiemom ali vodenico žolčnika), pri 39 - akutni kalkulozni holecistitis, pri 128 - polipoza žolčnika, pri 20 - kronična. akalkulozni holecistitis.

Bolniki so bili stari od 11 do 87 let, največ je bilo bolnikov najproduktivnejše starosti - od 30 do 60 let, bolnikov v starejši starostni skupini (od 61 do 87 let) je bilo 23,8 %. Ob operaciji je imela 1/4 bolnikov hudo sočasno patologijo: 48 bolnikov je imelo srčno bolezen (5 je imelo okvaro atrijskega septuma, 14 je imelo sočasne in kombinirane srčne napake, 24 je imelo okvaro mitralne zaklopke, 5 je imelo okvaro aortne zaklopke) ; od tega jih je bilo 16 predhodno operiranih za odpravo okvar, 3 bolniki pa so bili operirani trikrat. Približno 500 bolnikov je bilo v času operacije na trajnem ali občasnem zdravljenju koronarne arterijske bolezni, angine pektoris srednjega, majhnega napora in mirovanja, AH stopnje 2 A in 2 B. Miokardni infarkt (MI) je bil prenesen pri 16 bolnikih (trije - dvakrat).

Pri 8 bolnikih je bil opravljen koronarni obvod (CABG). Hude srčne aritmije so opazili pri 12 bolnikih (paroksizmalna tahikardija - pri 7, atrijska fibrilacija - pri 3, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom - pri 2); kardiomiopatija - pri 1 in miokardna distrofija - pri 1 bolniku. Enemu bolniku so šest mesecev pred LCE presadili srce zaradi razširjene kardiomiopatije, drugemu bolniku so odstranili srčni miksom. V času operacije je bila pri enem bolniku diagnosticirana anevrizma trebušne aorte, pri 2 - anevrizmalna ekspanzija iste aorte. Pri 5 bolnikih so v predoperativnem obdobju odkrili krvne spremembe: trombocitopenijo, von Willebrandovo bolezen, hipokoagulacijski sindrom, neodzivno anemijo v ozadju sekundarnega mielodistrofičnega sindroma in anemijo neznane etiologije. Hormonsko odvisna astma je bila pri 20 bolnikih, kronična pljučnica - pri 2. Dva bolnika sta bila predhodno operirana na sapniku (za stenozo sapnika po CABG) in grlu (za tumor grla). Trije bolniki so bili v času LCE na kronični dializi zaradi kronične odpovedi ledvic. Poleg tega je bilo med bolniki, ki smo jih operirali v obdobju od 1991 do 2006, 305 (10%) debelost III-IV stopnje: pri 291 - III., pri 14 - IV. Pri večini teh bolnikov je bilo treba rešiti vprašanje metode holecistektomije in šele po dodatnih pregledih (in pri nekaterih bolnikih - po zdravljenju z zdravili) je bilo odločeno, da se operacija izvede z laparoskopsko metodo.

Značilnosti izvajanja posameznih stopenj intervencije.
Anesteziološka korist v večini primerov pri izvajanju LCE je intubacijska anestezija z uporabo srednje in kratkodelujočih mišičnih relaksantov. V nekaterih primerih je bila uporabljena anestezija maske z obveznim vnosom nazogastrične sonde v želodec. Za endoskopsko operacijo je bila uporabljena oprema Karl Storz, Olympus, instrumenti Karl Storz, Olympus, Krylo, Tet, Axioma, Medpharmservice in nekateri drugi. LCE je bila v večini primerov izvedena po standardni tehniki, s 4 troakarji (2-11- in 2-6 mm), v položaju, ko kirurg stoji med pacientovimi nogami. Samo pri 7 bolnikih z astenično konstitucijo, z majhnim volumnom trebušne votline, brez adhezij okoli žolčnika, smo menili, da je mogoče izvesti operacijo s tremi punkcijami. Pri bolnikih s povečanim levim režnjem jeter, ki je prekrival območje kirurškega posega, pa tudi s precejšnjim volumnom velikega omentuma, ki je "lebdel" na predelu vratu žolčnika in motil operaciji smo morali uvesti dodatni 5. troakar. V večini primerov so bili to bolniki z debelostjo III-IV stopnje.

Z nabiranjem izkušenj smo spremenili pogoje za izvajanje in nekatere tehnike laparoskopskih posegov na žolčniku. Tako zadnjih 5 let pri izvajanju kakršnih koli laparoskopskih posegov uporabljamo anterolateralno 30-stopinjsko optiko velikega formata. To nam je omogočilo, da operiramo bolnike z intraabdominalnim tlakom 8-10 mm Hg in po potrebi izvedemo operacijo pri tlaku 6-8 mm Hg, kar močno olajša pooperativno obdobje in zmanjša tveganje, povezano z anestezijo. in trombembolični zapleti pri bolnikih s sočasno kardiopulmonalno patologijo. Poleg tega uporaba 30-stopinjske optike poenostavlja postopek pregleda medeničnih organov in, kar je najpomembneje, močno olajša izbiro elementov vratu žolčnika pri hudih cicatricialno-infiltrativnih spremembah na tem področju in pri debelih bolnikih. Pri skoraj vseh operacijah so bile uporabljene atravmatske spone, s katerimi smo se izognili nepotrebnim poškodbam organov in tkiv ter posledično krvavitvam in perforacijam.

Z izrazitimi vnetnimi pojavi v območju trikotnika Kahlo, za boljšo vizualizacijo elementov vratu žolčnika in skupnega žolčnega kanala (CBD), se je začela pogosteje uporabljati tehnika "sušenja" s tupferjem. V zadnjih 5 letih so pogosteje začeli končati operacijo z drenažo suprahepatičnega in / ali subhepatičnega prostora (pri 35% bolnikov v primerjavi s 24-28% v prvih 10 letih). Poleg tega, če so bili v prvih letih diplomanti zelo redko nameščeni v paraumbilikalno rano, jih v zadnjem času (4 leta) uporabljamo pri 45-50% bolnikov. Ti ukrepi so omogočili zmanjšanje deleža gnojno-vnetnih zapletov tako v trebušni votlini kot v območju paraumbilikalne rane.

Rezultati in razprava
Med laparoskopskim posegom je moralo 96 (3,4 %) bolnic preiti na operacijo z laparotomskega dostopa. Razlog za prehod na laparotomijo pri 62 bolnikih je bil izrazit cicatricialni adhezivni proces okoli žolčnika ali v predelu njegovega vratu, pri 15 bolnikih - sum na žolčno-žolčne ali žolčno-digestivne fistule, pri 6 - holedoholitiaza, domneva o kateri se je pojavila šele med laparoskopsko operacijo. Pri 9 bolnikih so bile indikacije za laparotomijo izrazit adhezivni proces v trebušni votlini (pri 5 bolnikih), uhajanje žolča iz postelje (pri 1), dvomi pri striženju elementov vratu žolčnika (pri 1), mezenterični tumor (pri 1). ), tehnične težave (v enem). Samo pri 4 bolnikih so bili vzrok za spremembo metode posega diagnosticirani intraoperativni zapleti: v 2 primerih - travma ekstrahepatičnih žolčnih vodov, v 1 - krvavitev iz velike jetrne posode v predelu žolčnika, v 1 - krvavitev iz posod okrogle vezi.

Hude intraoperativne zaplete (29) smo opazili pri 28 (0,88%) bolnikih. Med njimi je najhujša kategorija - 10 bolnikov s poškodbo ekstrahepatičnih žolčnih vodov. Poškodbo na ravni skupnega jetrnega voda ali CBD so opazili pri 8 (0,25 %) bolnikih. Glavni razlogi za ta zaplet so bili nezadostna identifikacija kirurga intrahepatičnega dela CBD (4 primeri), vztrajni poskusi izvedbe operacije z laparoskopsko metodo v pogojih izrazitega adhezivnega procesa v območju hepatoduodenalnega ligamenta ( 3 primeri), poskus zaustavitve krvavitve iz cistične arterije s podaljšano koagulacijo in striženjem v pogojih slabe vidljivosti (1 primer). Od 8 primerov je bila v 5 primerih poškodba na ravni skupnega jetrnega voda, v 3 - na ravni CBD. Po naravi so bile te poškodbe razdeljene na naslednji način: popolno presečišče skupnega voda - pri 4 bolnikih, delno presečišče - pri 2, popolna okluzija lumna CBD s sponkami - pri 1, kombinirana poškodba (popolna okluzija lumna CBD skupni vod s sponkami in koagulacija stene skupnega jetrnega voda) - pri 1 Samo v 2 primerih je bil opažen zaplet med laparoskopskim posegom. V obeh primerih smo operacijo nadaljevali iz laparotomskega pristopa. V 6 primerih je bil zaplet ugotovljen šele nekaj dni kasneje, po pojavu kliničnih znakov biliarnega peritonitisa ali obstruktivne zlatenice. Ti bolniki so bili podvrženi laparotomiji v 2 do 6 dneh, v dveh primerih s predhodno relaparoskopijo. Pri drugih 2 (0,07 %) bolnikih, ko je bil cistični kanal izoliran od gostih adhezij, je bil perforiran pod nivojem sponke, ki je bila nato nameščena. V enem primeru so med LCE opazili defekt v steni cističnega duktusa v višini njegovega sotočja z intrahepatičnim delom CBD in se odločili za nadaljevanje operacije z laparotomijo, pri kateri je bil nastavljen ločen šiv na kanal. V drugem primeru je neopažena poškodba stene cističnega kanala pod sponko v pooperativnem obdobju povzročila razvoj peritonitisa in drugo operacijo z laparotomijo. V naši praksi so bili zabeleženi 3 (0,1%) primeri krvavitev iz cistične arterije. Izguba krvi v vseh primerih je bila od 200 do 400 ml. Vse so ustavili z laparoskopskimi posegi. V enem primeru je kirurgova želja po doseganju laparoskopske hemostaze povzročila poškodbo s CBD.

Krvavitev iz jetrnega tkiva smo ocenili kot hud zaplet le pri 2 (0,07%) bolnikih. V enem primeru je difuzna krvavitev iz jetrnega tkiva v predelu posteljice žolčnika, ki je dolgo časa ni bilo mogoče ustaviti s koagulacijo, povzročila nastanek subhepatičnega infiltrata v pooperativnem obdobju. V drugem primeru smo naleteli na močno (do 400 ml) krvavitev iz poškodovane žile v zgornji tretjini ležišča žolčnika, ki je ni bilo mogoče ustaviti z laparoskopskimi posegi, kar je zahtevalo nujno laparotomijo. Pri drugem bolniku se je med LCE pomotoma predrla kapsula hemangioma ob žolčniku, kar je povzročilo močno krvavitev (izguba krvi 350-400 ml), ki so jo z laparoskopskimi ukrepi zaustavili šele po 30 minutah (skupni čas operacije 85 minut). Pri enem bolniku je med LCE prišlo do precej intenzivne krvavitve iz okrogle vezi jeter, poškodovane s stiletom 10 mm troakarja. In čeprav je bila hemostaza dosežena z laparoskopskimi manipulacijami, je bilo zaradi dvomov o njeni zanesljivosti odločeno, da se operacija nadaljuje z laparotomskim pristopom. Pri 9 (0,29%) bolnikih je bila krvavitev iz ran v predelu epigastričnega troakarja tako močna, da je bilo treba za zaustavitev kožnih rezov razširiti in zašiti krvaveče žile. V vsej naši praksi smo le pri 1 bolniku naleteli na takšen zaplet, kot je točkasta perforacija tankega črevesa, ki je nastala pri šivanju aponeuroze v predelu paraumbilikalne rane, med operacijo pa je bil šiv odstranjen iz aponeuroze. in luknja v črevesju je bila zašita z ločenimi oblikovanimi šivi. Med najhujšimi intraoperativnimi zapleti terapevtskega profila smo v 2 (0,07%) primerih naleteli na kritično okvaro srčne aktivnosti med LCE. V prvem primeru pri bolniku, ki je predhodno prestal presaditev srca, v fazi nalaganja pnevmoperitoneja nad 8 mm Hg. dvakrat se je pojavila asistolija, ki jo je spremljal kritičen padec krvnega tlaka (KT). To je bilo verjetno posledica reakcije denerviranega srca na zmanjšanje pretoka krvi skozi spodnjo veno cavo zaradi njene kompresije s povečanjem ravni pnevmoperitoneuma za več kot 8 mm Hg. in spremeni svoj položaj. Po odpravi pnevmoperitoneuma in uvedbi kardiotoničnih zdravil se je srčna aktivnost obnovila in operacija je bila izvedena laparoskopsko pri ravni pnevmoperitoneuma 6-7 mm Hg. V drugem primeru je kljub terapiji v predoperativnem obdobju pri starejšem bolniku s hipertenzijo in tahiformo atrijske fibrilacije prišlo do srčnega zastoja v fazi ekstrakcije žolčnika. Oživljanje je bilo neučinkovito, bolnik je umrl. Hude pooperativne zaplete (17) so opazili pri 16 (0,53%) bolnikih: subhepatični abscesi - pri 4, subhepatični infiltrat - pri 6, omejen peritonitis - pri 2, krvavitev iz jetrnega tkiva - pri 2, parietalna poškodba tankega črevesa - pri 1, miokardni infarkt - pri 2. Dva bolnika 2. in 3. dan po LCE sta bila operirana zaradi naraščajoče klinične slike peritonitisa. V prvem primeru je med LCE sproščanje žolčnika oteženo zaradi brazgotinskega procesa v njegovem ležišču, ki ga spremlja perforacija žolčnika z odtokom žolča, zaradi česar je bilo potrebno pranje subhepatičnega prostora. Pojav klinične slike peritonitisa tretji dan je bil po našem mnenju posledica dejstva, da med operacijo izpiralna tekočina z žolčem ni bila popolnoma izpraznjena in v trebušni votlini ni ostalo drenaže. Kasneje, kljub izpiranju trebušne votline in njeni drenaži, opravljeni med relaparoskopijo, ter zdravljenju z antibakterijskimi zdravili so se pri bolniku pojavili številni jetrni abscesi, ki so zahtevali dolgotrajno intenzivno nego. V drugem primeru je bil razvoj klinične slike peritonitisa 2. dan po LCE povezan z odprtjem starega pooperativnega interintestinalnega abscesa (pacient je bil predhodno operiran na spodnjem nadstropju trebušne votline) med nalaganje pnevmoperitoneja in pretok gnojne vsebine v prosto trebušno votlino. Bolniku je bila opravljena drenaža abscesa in trebušne votline iz laparotomskega dostopa. Drugi 3 (0,1 %) bolniki so imeli jetrne abscese v 2 dneh do 2 mesecih po LCE, ki so bili v 2 primerih izsušeni z minilaparotomijo in v 1 primeru pod ultrazvočno kontrolo. Razlog zanje je bila predčasna odstranitev drenov in prekinitev antibiotične terapije. Pri 2 bolnikih se je 1. dan po operaciji pojavila krvavitev iz jetrnega tkiva. V enem primeru je šlo za blago krvavitev iz jetrnega tkiva v predelu ležišča žolčnika, ki se je izrazila le v vnosu majhne količine (do 30 ml na dan) hemoragične vsebine skozi drenažo. Hemostazo v tem primeru dosežemo s konzervativnimi ukrepi. Pri drugem bolniku je bila krvavitev iz jetrne rane tako aktivna, da jo je spremljal ne le intenziven pretok sveže krvi skozi drenažo, temveč tudi močno znižanje krvnega tlaka, pa tudi znižanje ravni hemoglobina. in število eritrocitov v periferni krvi. V tem primeru je bila opravljena nujna laparotomija, pri kateri so ugotovili poškodbo jetrnega tkiva v predelu epigastričnega trokarja. Izdelano šivanje ran jeter, drenaža trebušne votline. Pri enem bolniku z debelostjo III stopnje se je v pooperativnem obdobju razvila slika črevesne pareze, ki je, kot se je izkazalo kasneje, povzročila poškodba tankega črevesa v šivih, nameščenih na aponeurozi v paraumbilikalni rani. 2. dan po LCE je bila v diagnostične namene podvržena relaparoskopiji, pri kateri niso ugotovili razlogov za parezo, 4. dan pa je bila zaradi naraščajoče črevesne obstrukcije opravljena laparotomija, ki je omogočila postavitev diagnoze. Pri 2 (0,07%) bolnikih je namerna kršitev počitka v postelji 1. dan (oba sta večkrat hodila po hodniku in po stopnicah) po uspešno opravljenem LCE v ozadju obstoječe koronarne arterijske bolezni in hipertenzije povzročila razvoj MI z ugodnim izidom po zdravljenju. Trajanje operacij je bilo od 15 minut do 190 minut, 15 minutne operacije pa so predstavljali posegi na ti modrem mehurju, ki so jih izvajali izkušeni kirurgi. Operacije, ki trajajo več kot eno uro, so praviloma tehnično zapletene, pogosto se izvajajo pri bolnikih s kompleksno anatomijo v območju hepatoduodenalnega ligamenta, s simptomi izrazitega adhezivnega procesa okoli žolčnika ali njegovega akutnega vnetja, ki ga spremlja difuzna krvavitev, perforacija žolčnika z iztekanjem žolča, prolaps kamnov itd. Pooperativno obdobje je pri večini bolnikov potekalo dobro. Do konca 1. dneva so jim dovolili vstati in hoditi po oddelku, medtem ko so priporočili, da namestijo pooperativni povoj. 1. dan je bilo dovoljeno piti mineralno vodo brez plina v majhnih požirkih v omejeni količini (250-300 ml), 2. in 3. dan - vnos tekočine do 1,5 litra, "drugo" juho, nizko- maščobni jogurti, poltekoča kaša ali pire krompir in nato postopna širitev diete 5-5A s priporočilom, da se je držite 1,5-2 meseca. V prvih letih smo opazovali bolnike v bolnišnici po operaciji 6-8 dni, v zadnjih nekaj letih pa bolnike odpuščamo 3-5 dan po operaciji s pogojem, da če vsaj malo dvomijo o svojem zdravju - ker naj pokličejo ali pridejo na kliniko. Od leta 1996 smo opazili vztrajen trend zmanjšanja števila bolnikov, hospitaliziranih zaradi laparoskopskih operacij v RSCC RAMS, s 333 (v letih 1991-1995) na 166 (v letih 1999-2005). ). Po našem mnenju je to posledica široke uporabe laparoskopske metode v klinični okrožni kirurgiji in tako imenovanega brezplačnega zdravljenja, ko prihaja do odliva bolnikov iz velikih multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov. Ta položaj ima pozitivne vidike (dostopnost, "brezplačno") in negativne - v teh letih se je pojavilo veliko publikacij o hudih intraoperativnih (travma ekstrahepatičnih žolčnih vodov, krvavitev iz cistične arterije, poškodba velikih žil). in trebušnih organov ipd.), ter poznih pooperativnih (strikture CBD, subhepatični abscesi, hernije in ligaturne fistule v predelu paraumbilikalne rane ipd.) zapletov. Odstotek hudih zapletov v 15 letih (od prve operacije) v RSCC RAMS zelo rahlo niha, a vztrajno pada. Tako je bilo v obdobju od 1991 do 1995, ko so aktivno operirali 3 kirurgi, od 1667 opravljenih operacij 59 (3,5%) prehodov na laparotomijo. Pri 15 bolnikih so opazili 16 (0,96%) hudih intraoperativnih zapletov, vključno s 5 (0,29%) poškodbami CBD. Hujše pooperativne zaplete (10 ali 0,6 %) je imelo 9 bolnikov. V obdobju od leta 1996 do vključno 2005 je bilo opravljenih 1498 operacij (operirala sta dva kirurga), prehod na laparotomijo je bil v 37 (2,47%) primerih, hude intraoperativne zaplete so opazili pri 13 (0,86%) bolnikih, od tega 3 (0,2%). %) - poškodbe CBD, 6 (0,4 %) - hudi pooperativni zapleti. Tako se je zmanjšala pogostost prehodov na laparotomijo za 1 %, pogostost intraoperativnih zapletov za 0,1 % in pooperativnih zapletov za 0,2 %. Tako na videz nepomembno zmanjšanje glavnih "negativnih" kazalnikov katere koli operacije je po našem mnenju posledica dejstva, da so ti kazalniki na začetku majhni in je življenje nekoga vredno vsake stotinke odstotka.

zaključki
V zadnjih 15 letih, od prve operacije v RSCC RAMS, je LHE postala operacija izbora pri bolnikih z benignimi boleznimi žolčnika. Dobra tehnična opremljenost operacijske dvorane, visoka strokovna usposobljenost kirurgov, ki izvajajo laparoskopske operacije, temeljit predoperativni pregled, dosledno upoštevanje pravil za izvajanje laparoskopskih operacij, obvezno pooperativno opazovanje pacientov so ključ do uspešnega LCE.
LITERATURA
1. 50 predavanj iz kirurgije. Ed. V.S. Saveljev. M 2004; 366-372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H., Margulies D.R. Laparoskopska holecistektomija pri kritično bolnih srčnih bolnikih. Ann Surg 1993; 59:12:783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Poškodbe žolčevodov po laparoskopski in klasični holecistektomiji: operativno zdravljenje in dolgoročni izid. abstraktna knjiga. 10. mednarodni kongres Evropskega združenja za endoskopsko kirurgijo. Lizbona 2002; 155.
4. Amelina M.A. Laparoskopska holecistektomija pri bolnikih z debelostjo 3-4 stopnje: povzetek diplomske naloge. dis. … kand. medicinske vede 2005; 24.
5. Lutsevich O.E. Diagnostična in operativna laparoskopija pri boleznih in poškodbah trebušnih organov: dis. … Dr. med. znanosti 1993; 36.
6. Gallinger Yu.I., Timoshin A.D. Laparoskopska holecistektomija. Praktični vodnik. M 1992; 20-49.
ENDOSKOPSKA KIRURGIJA, 2, 2007 Založba Media Sfera

Zaradi jetrni kot debelega črevesa pogosto zapira padajoči del dvanajstnika in glavo trebušne slinavke, mobiliziramo ga z disekcijo peritonealnih ligamentov kranialno do jetrnega kota. Debelo črevo se nato kavdalno umakne z uporabo Mikuliczevega distančnika. Z isto blazinico se želodec premakne medialno.

Na infundibularni del žolčnika nanesite Kellyjevo objemko, po kateri jo potegnete kranialno in lateralno. Serozna membrana, ki pokriva jetrni hilus, se razreže, nato pa se identificirajo portalne strukture (slika 2). Cistični kanal običajno zlahka najdemo najprej. Vezana je s svileno ligaturo št. 2/0. Dvojna ligacija cističnega voda prepreči migracijo žolčnih kamnov po cističnem vodu v skupni žolčevod, kar je možno pri manipulacijah na žolčniku.

Priprava Callotovega trikotnika omogoča identifikacijo cistične arterije, ki lahko izvira iz skupne jetrne ali (pogosteje) iz desne jetrne arterije. Njihova anatomija je zelo spremenljiva, zato je treba disekcijo na tem področju opraviti previdno, skrbno izolirati cistični kanal in arterijo po celotni dolžini, da ne poškodujete nenormalnih struktur. Desna jetrna arterija pogosto spremlja cistični kanal in/ali žolčnik in se šele nato zavije nazaj v jetrni parenhim. Zato ga je za 1-2 cm enostavno zamenjati s cistično arterijo.

disecirati arterije potrebno je, da je mesto vstopa cistične arterije v žolčnik jasno vidno. Cistična arterija pogosto sega tik nad cističnim kanalom v pravokotni smeri. Ponovno poudarjamo, da je arterija, ki poteka vzporedno s cističnim kanalom, najverjetneje desna jetrna.

Anatomija cističnega kanala lahko tudi zmede kirurga. Cistični kanal se običajno izliva v skupni žolčni vod, lahko pa se izliva v desni jetrni kanal ali enega od dveh segmentnih kanalov desnega režnja jeter. Poleg tega se lahko oblikuje zelo nizko, za dvanajsternikom in se dvigne vzporedno s skupnim žolčevodom v portal jeter, šele nato se odcepi v desno do žolčnika.

To območje je treba skrbno razrezati, v celoti, da bi bilo prepričana v svojo anatomijo- le v tem primeru ne bo prišlo do poškodbe pomembnih struktur v vratih jeter. Če anatomske značilnosti mesta, kjer cistični kanal vstopi v skupni žolčni kanal, ostanejo nejasne, mora kirurg prenehati z disekcijo na tem področju in začeti mobilizirati žolčnik od spodaj. Ko se žolčnik dvigne iz ležišča na jetrih, postane jasna anatomija regije cističnega kanala. Včasih pomaga zgodnja holangiografija, ki se izvede z injiciranjem kontrasta neposredno v žolčnik ali kanale. Mnenja o tem, ali je treba holangiografijo opraviti ob vsaki holecistektomiji, ostajajo sporna.

Po izvedbi laparoskopska holecistektomija, pri kateri je rutinska holangiografija bolj zapletena in dolgotrajna, so argumenti v njen prid postali manj pomembni. Dandanes mnogi kirurgi menijo, da je treba holangiografijo izvajati le v izbranih primerih. Kljub temu se vsi strinjajo, da je holangiografija potrebna, kadar anatomija žolčevodov ni jasna.

Po anatomija cistične arterije postane čista, je zvezana s tremi svilenimi ligaturami št. 2/0 in prekrižana. Ponovno želimo poudariti, da je nesprejemljivo prevezati in prečkati to žilo, če ni popolne gotovosti, da gre za cistično arterijo. Mobilizacija fundusa žolčnika in retrakcija od zgoraj navzdol pred transekcijo cistične arterije običajno pomaga razumeti anatomijo.

Kdaj cistična arterija se bo prečkal, se žolčnik dvigne iz ležišča na jetrih. Raje ga mobiliziram od zgoraj navzdol. Serozno membrano razrežemo na razdalji 3-4 mm od jeter in jo nato dvignemo z elegantno sponko. Z elektronožem se serozna membrana prereže od zgoraj navzdol po obodu celotnega žolčnika. Mehurček nato oluščimo iz ležišča s koagulatorjem, ostrim (škarje) ali topim prerezom. Ne smemo pozabiti, da lahko majhni nenormalni kanali tečejo v mehur neposredno iz jeter. Treba jih je vpeti in podvezati ali zavezati s šivi.

Če cistična arterija bil prevezan pred mobilizacijo žolčnika, mobilizacija poteka skoraj brez krvi. Vsako krvavitev je mogoče enostavno ustaviti z električnim nožem ali argonsko-plazemskim koagulatorjem.

Po popolna mobilizacija žolčnika iz njenega ležišča postane anatomija običajno jasna in če cistična arterija še ni bila podvezana, jo je mogoče podvezati. Če želi kirurg opraviti intraoperativno holangiografijo, po mobilizaciji žolčnika pride na vrsto ta poseg.

Večina bolnikov z normalno delujočimi jetri, če ni jasnih indikacij za holangiografijo, slednja ni potrebna. Kljub temu je v nekaterih primerih intraoperativna holangiografija nepogrešljiva. Če ima bolnik v anamnezi holangitis ali pankreatitis in v žolčniku najdemo več majhnih kamnov, se mnogi kirurgi nagibajo k izvedbi holangiografije. Če je skupni žolčni kanal razširjen in v anamnezi obstajajo jasni znaki holedoholitiaze, je potrebna tudi holangiografija.

Po ligacija cističnega kanala v bližini vratu žolčnika, distalno od ligature na cističnem vodu (približno 1 cm od sotočja cističnega voda v skupni žolčni vod), nastane majhna luknja. Skozi luknjo vstavimo holangiografski kateter in ga fiksiramo s svileno ligaturo št. 2/0, zategnjeno okoli distalnega dela kanala, v katerem je kateter. Ko dobimo ustrezne holangiograme, holangiokateter odstranimo, na kanal namestimo dve objemki, nato pa med njima odstranimo žolčnik iz operacijskega polja.

Cistični duktus vezan s svilo št. 2/0. Mnogi kirurgi, tako kot mi, še naprej uporabljajo svilo. Drugi verjamejo, da lahko svilena ligatura postane vir nastanka žolčnih kamnov, zato uporabljajo sintetično vpojno nit. Uporabite lahko tudi sponke. Slednji se rutinsko uporabljajo pri laparoskopski holecistektomiji. Desni zunanji kvadrant temeljito speremo s fiziološko raztopino z antibiotiki ali antiseptikom (na primer vodno raztopino klorheksidina), končno hemostazo izvedemo v postelji mehurja z električnim nožem ali argonsko-plazemskim koagulatorjem in trebušno votlina je zaprta.

Večina kirurgi po klasični holecistektomiji ne nameščajte drenaže. Če pa se ta poseg izvaja v povezavi z akutnim holecistitisom ali če je prišlo do iztekanja žolča iz jetrnega ležišča, je smiselna vgradnja zaprtega aspiracijskega silikonskega drena*.

*Če obstaja dvom o morebitnem razvoju zapletov (vnetje z eksudacijo, iztekanje žolča, krvavitev, tudi kapilarna), je potrebna zunanja drenaža subhepatičnega prostora.

V veliko raziskovanje Dokazano je, da drenaža po holecistektomiji ni potrebna. Edini argument v prid puščanja drenaže v subhepatičnem prostoru je nepredvidljivo uhajanje žolča iz majhnega, neopaznega žolčevoda v ležišču žolčnika. Drenažna cevka odpravlja potrebo po perkutani drenaži v primeru žolčevoda ali abscesa. Čeprav je verjetnost takšnih zapletov majhna, je po našem mnenju nelagodje drenažne cevi boljše od grožnje subhepatičnega abscesa ali žolčnega peritonitisa po operaciji akutnega holecistitisa ali uhajanja žolča iz postelje mehurja.

Če skozi drenažo v 48 urah ni izcedka, jo lahko odstranimo, pogosto tudi v dnevni bolnišnici. Praktično ni nič narobe z drenažo mesta operacije po elektivni holecistektomiji.

Vsebina

Žolčnik je eden glavnih elementov prebavnega in izločevalnega sistema. Odgovoren je za kopičenje, shranjevanje in izločanje žolča, ki je potreben, da telo prebavlja hrano. Kršitev funkcij žolčnika vodi do razvoja številnih bolezni. Zdravljenje z zdravili in prehrana v večini primerov prispevata k rešitvi tega problema. Toda s patologijami se lahko bolnikovo stanje ublaži le na en način - holecistektomija.

Kaj je holecistektomija

V medicini izraz pomeni kirurški izrez žolčnika. Dobesedno prevedeno iz latinščine pomeni "odstranitev mehurja z žolčem." Prvo takšno operacijo je leta 1882 izvedel nemški kirurg. Takrat je veliko bolnikov zbolelo za žolčnimi kamni. Od tega trenutka se je veliko spremenilo - zdaj se tak postopek ne šteje za nič težjega od odstranitve slepiča. Po operaciji se bolnik ob upoštevanju določenih pravil vrne v prejšnji način življenja.

Načela operacije žolčnega trakta, opredeljena v daljnem XIX stoletju, so pomembna do danes. Tej vključujejo:

• Odstranitev žolčnika je obvezna. Če tega ne storite, se lahko kamni ponovno oblikujejo, nato pa bo treba postopek ponoviti.
• Med operacijo je potrebno pregledati žolčne kanale za prisotnost kamnov v njih.
• Manj napadov holecistitisa je bilo pred posegom kirurgov, večja je verjetnost, da se vrnete v normalno življenje.
• Spretnost kirurga ima pomembno vlogo pri rezultatih posega.

Zdravniki ne nadaljujejo takoj z radikalnimi ukrepi za odstranitev žolčnika. Najprej je predpisano zdravljenje z zdravili, prehrana, nekateri se obrnejo na tradicionalno medicino. Če vsi ti postopki niso prinesli želenega učinka, je bolje, da se zatečete k pomoči kirurgov. Pravočasna in kakovostna operacija bo lajšala boleče napade, pomagala obnoviti prejšnjo raven kakovosti življenja.

Ko je žolčnik odstranjen

Prisotnost vnetja v žolčniku, velikih kamnov, je glavna indikacija za odstranitev organa. Kamni so lahko različni - od peska do izobrazbe velikosti piščančjega jajca. V tem primeru so operacije za odstranitev žolčnika razdeljene na načrtovane, nujne in nujne. Načrtovani so najbolj zaželeni. Relativni indikatorji za kirurški poseg so naslednje bolezni:

• kronični kalkulozni holecistitis;
• asimptomatska bolezen žolčnih kamnov.

Obstaja skupina indikatorjev, pri katerih je potrebna odstranitev žolčnika. Absolutne indikacije vključujejo:

• žolčna kolika - bolečina zaradi motenj odtoka žolča, ki se pogosto pojavi med nosečnostjo;
• maligne tvorbe;
• obstrukcija žolčnih poti - vnetje mehurja zaradi okužbe;
• polipoza - proliferacija epitelnega sloja sluznice mehurja nad 10 mm;
• pankreatitis je zamašitev kanala, ki povezuje dvanajstnik s trebušno slinavko.

Vrste operacij

Operacijo holecistektomije žolčnika lahko izvedemo s štirimi metodami: abdominalno laparotomijo, laparoskopijo, mini laparotomijo, transluminalno operacijo. Katero vrsto izbrati, odloči kirurg glede na naslednje indikacije:

• narava bolezni;
• stanje bolnika;
• prisotnost zapletov iz žolčnika in drugih telesnih sistemov.

Laparotomija se nanaša na tradicionalno vrsto odstranitve žolčne vrečke. Njene glavne prednosti so popoln dostop in pregled nad odstranjenim organom. Takšna intervencija je indicirana v prisotnosti peritonitisa ali velike lezije žolčnega trakta. Pomanjkljivosti so pooperativni zapleti, velik rez, dolga rehabilitacija bolnika.

Endoskopska holecistektomija ali laparoskopija je daleč najpogostejša minimalno invazivna vrsta kirurškega posega. Prednosti metode so:

• nizke stopnje poškodb, izgube krvi in ​​tveganje za bakterijsko okužbo;
• kratko bivanje v bolnišnici - 2-3 dni;
• hitro okrevanje;
• minimalen učinek anestezije;
• majhne pooperativne brazgotine.

Ta metoda ima svoje pomanjkljivosti. So naslednji:

• Povečanje tlaka v venskem sistemu zaradi plina, vnesenega v trebušno votlino. Lahko povzroči zaplete s težavami z dihanjem in srčno-žilnimi motnjami.
• Omejena vidljivost odstranjenega organa.
• Neupravičeno tveganje v odsotnosti patologij ali prisotnosti kontraindikacij.

V sodobni medicini se že uporablja transluminalna operacija za odstranitev žolčnika. S to metodo se uporabljajo naravne odprtine osebe - ustna votlina, nožnica. Druga priljubljena metoda je kozmetična laparotomija. Vključuje odstranitev organa skozi popkovnično odprtino z uporabo mikroskopskih rezov. Po takšni operaciji ostanejo nevidni šivi.

Usposabljanje

V primeru imenovanja načrtovane operacije morate poznati nekatere značilnosti. Priprava na holecistektomijo se začne doma. Zdravnik predpiše posebno dieto, odvajala 3-4 dni. Treba je prenehati jemati zdravila, ki vplivajo na strjevanje krvi. Enako velja za prehranska dopolnila in vitamine. Pacient naj si omisli seznam osebnih predmetov, ki jih bo potreboval v bolnišnici.

Za določitev bolnikovega stanja in odobritev tehnike operacije se izvajajo predhodne diagnostične študije. Po hospitalizaciji lahko zdravnik predpiše:

1. Ultrazvok trebušne votline in žolčnika.
2. Računalniška tomografija za natančen pregled odstranjenega organa.
3. MRI za popolno študijo patologij.
4. Laboratorijski testi - preiskave krvi in ​​urina za določitev kvantitativnih kazalcev stanja žolčne vrečke.
5. Celovit pregled kardiopulmonalnega sistema.

Tik pred operacijo je treba upoštevati določena pravila. Tej vključujejo:

• dan pred postopkom je dovoljeno jesti lahke, puste obroke;
• jesti, tekočine 8 ur pred odstranitvijo mehurja je strogo prepovedano;
• ponoči in zjutraj na dan operacije je potreben čistilni klistir;
• pred postopkom je priporočljivo, da se tuširate z antibakterijskimi detergenti.

Prehrana pred operacijo

Pred operacijo mora bolnik zmanjšati obremenitev jeter in prebavnega sistema. Zato je 14 dni pred operacijo priporočljivo upoštevati nekaj prehranskih pravil. Hrano je treba jemati 5-6 krat na dan v delnih obrokih. Alkohol, kava sta popolnoma izključena. Ocvrte, mastne, slane, začinjene jedi so prepovedane za uživanje.

Dovoljena je rastlinska hrana - tekoča žita, zelenjavne juhe, zeliščni čaj. Omejitve se poostrijo 3 dni pred odstranitvijo mehurčka. Živila, ki spodbujajo povečano nastajanje plinov v črevesju, so prepovedana:

• črni kruh;
• gazirane pijače;
• stročnice;
• živila z visoko vsebnostjo vlaknin;
• kvas;
• mlečni izdelki.

Kako se odstrani žolčnik

Operacijo za odstranitev žolčnika izvajajo samo usposobljeni strokovnjaki. Navsezadnje je izid posega v veliki meri odvisen od znanja in spretnosti kirurga. Odločitev o načinu odstranitve žolčne vrečke je skoraj v celoti pri zdravniku. Če je možno, se upoštevajo tudi želje pacienta. V tem primeru je zelo pomembno psihološko razpoloženje bolnika.

Odprta holecistektomija

Operacija s klasično tehniko se izvaja v splošni anesteziji. Uporaba lokalne anestezije je nevarna. Na začetku posega naredi kirurg 20-30 cm dolg rez na trebuhu vzdolž sredinske črte od popka do prsnice ali pod rebrnim lokom na desni. Odpre obsežen dostop do odstranjenega telesa. Nato se loči od maščobnega tkiva, priveže s kirurško nitjo. Istočasno se cistične arterije, žolčni vodi in krvne žile vpnejo s posebnimi sponkami.

Nato se mehurček izreže. Bližnjo okolico pregledujejo glede prisotnosti kamenja. V skupni žolčni kanal vstavimo drenažno cevko za odvajanje tekočine, ichor, da preprečimo morebitno vnetje. S pomočjo laserja se krvavitev iz jeter ustavi. S pomočjo šivalnega materiala se kirurška rana zapre. Celoten postopek v povprečju traja 1-2 uri.

Laparoskopska holecistektomija

Med laparoskopijo se uporablja endotrahealna (splošna) anestezija. Pacient je intubiran – priključen na ventilator. Ta potreba je posledica dejstva, da se med splošno anestezijo vsi organi, vključno z diafragmo, sprostijo. Kot glavni instrument se uporabljajo trokarji - tanke naprave, ki potiskajo tkiva narazen. Najprej kirurg naredi 4 luknje v trebušni steni s trokarji - 2 x 5 cm, 2 x 10 cm, v eno od lukenj pa se vstavi endoskop, miniaturna video kamera.

Nato se trebušna votlina napolni s plinom - ogljikovim dioksidom. Ta ukrep razširi vidno polje za kirurga. V preostale luknje vstavimo manipulatorje, s katerimi strižemo arterije in žile mehurja. Nato se oboleli organ odreže, namesti se drenaža. Kirurg nujno opravi holangiografijo - preveri žolčni kanal za morebitne nepravilnosti. Po tem se instrumenti odstranijo, velike luknje se zašijejo, majhne pa se zalepijo z obližem. Rana se zdravi z antiseptiki.

Okrevanje po odstranitvi žolčnika

Po odprtem kirurškem posegu se bolnik pošlje v enoto intenzivne nege, po prebujanju iz anestezije pa na splošni oddelek. Po laparoskopiji oživljanje ni potrebno. Pacient gre domov naslednji dan, če ni zapletov. Za kasnejšo rehabilitacijo je pomembno upoštevati vsa navodila, ki jih je predpisal lečeči zdravnik. Priporočila vključujejo:

• prehrana;
• uporaba zdravil proti bolečinam;
• oskrba pooperativne rane;
• skladnost z normo telesne dejavnosti.

Dieta

Pomembna sestavina zdravljenja in obdobja okrevanja je prehrana. Glavni vidiki dietne prehrane:

1. Prvih 4-6 ur po odstranitvi - ne morete piti, samo zmočite ustnice.
2. Po 5-6 urah sperite usta z majhno količino vode.
3. Po 12 urah - voda brez plinov v majhnih požirkih z intervalom 20 minut, prostornina - ne več kot 500 ml
4. Drugi dan - kefir brez maščobe, čaj brez sladkorja - pol kozarca vsake 3 ure, ne več kot 1,5 litra.
5. Za 3-4 dni - tekoči pire krompir, naribana juha, beljakovinska omleta, parna riba. Pitje - sladek čaj, buča, jabolčni sok.

Diete je treba upoštevati 6 mesecev po odstranitvi žolčnika. Hrano je treba jemati vsaj 6-krat na dan, v porcijah po 150-200 g.To je posledica dejstva, da se v odsotnosti rezervoarja žolč nenehno izloča. Za njegovo uživanje je potreben proces prebave hrane. Še posebej pomembno je spremljati prehrano ljudi s prekomerno telesno težo, ki trpijo zaradi zaprtja.

Zdravljenje

Po odstranitvi žolčnika se bolniku predpišejo zdravila. Bolnik lahko občuti nelagodje, zmanjšano zmogljivost, bolečino v desnem hipohondriju. To je posledica dejstva, da se proces regeneracije začne v trebušni votlini, dodatna obremenitev organov prebavnega sistema. Težave se kažejo v obliki motenj blata, dispeptičnih motenj. Vsi zapleti, ki se pojavijo po operaciji, se imenujejo "postholecistektomični sindrom".

Za lajšanje pooperativnih simptomov so izbrana zdravila. Razdeljeni so v več skupin:

• antispazmodiki (Drotaverin, No-shpa);
• antibiotiki (Ceftriakson, Streptomicin);
• analgetiki (Bencyclan, Hyoscine butylbromide);
• encimi (Creon, Mezim);
• hepatoprotektorji (Fosfogliv, Hepatosan);
• choleretic (Allohol, Odeston).

Nega pooperativne rane bo preprečila morebitne posledice njenega gnojenja. Enkrat na dan ga je treba oprati z antiseptično raztopino ali milom in toplo vodo, nato pa ga oviti s čistim povojem. Po enem tednu se lahko stuširate, potem ko rano zaprete s plastično vrečko. Toda iz kopeli, bazena, savne bo treba opustiti vsaj 30 dni.

Telesna aktivnost po operaciji žolčnika mora biti prisotna, vendar v mejah, ki jih priporoča zdravnik. Skladnost z recepti ne bo samo ohranila zdravja, ampak tudi izboljšala kakovost življenja bolnika. Ti nasveti vključujejo:

• dviganje uteži, ki ne presega 3 kg;
• gimnastika za odpravo bolečine 5-7 minut brez napetosti;
• dnevni sprehodi 10-15 minut.

Zapleti holecistektomije

Po operaciji obstaja tveganje zapletov. Po statističnih podatkih se pojavijo pri 10% pooperativnih bolnikov. To je posledica številnih dejavnikov - usposobljenosti kirurga, prisotnosti sočasnih bolezni, starosti pacienta, posameznih značilnosti telesa. Zapleti so razdeljeni na vrste:

• zgodaj
• pozen
• postoperativni.

Možna posledica po odprti operaciji je nastanek adhezivnega procesa. To se pogosto pojavi pri holangitisu, akutnem holecistitisu. Glavni zapleti vključujejo:

• pretok žolča;
• okužba pooperativnega šiva;
• otekanje rane;
• vaskularna tromboza;
• alergijske reakcije;
• notranje in sekundarne krvavitve;
• poslabšanje pankreatitisa;
• absces;
• pljučnica;
• plevritis.

Cena

Urgentna odstranitev žolčnika je brezplačna, v skladu z zdravniško polico. Podatki o stroških plačane operacije v moskovski regiji so prikazani v tabeli:

Ime zdravstvenega centra	Vrsta operacije / Cena, rubljev
	odprto	laparoskopijo	Minimalno invazivno
"Na kliniki"
"Kapital"
"Družina"
"Najboljša klinika"
Znanstveno-praktični center za kirurgijo
"Evropski medicinski center"
Multidisciplinarni medicinski center
Centralna klinična bolnišnica št. 2 im. NA. Semaško

Video

Pozor! Podatki v članku so zgolj informativne narave. Materiali članka ne zahtevajo samozdravljenja. Samo kvalificirani zdravnik lahko postavi diagnozo in da priporočila za zdravljenje, ki temelji na posameznih značilnostih posameznega bolnika.

Ste našli napako v besedilu? Izberite ga, pritisnite Ctrl + Enter in popravili ga bomo!

V Združenih državah se letno opravi približno 700.000 holecistektomij. Večina jih izvajamo za lajšanje simptomov žolčnih kamnov, predvsem pri trdovratnih žolčnih kolikah. Operacije se izvajajo tudi za zdravljenje zapletov (npr. akutnega holecistitisa, pankreatitisa) ali kot kombinirane (hkratne) holecistektomije, ki se izvajajo med drugimi odprtimi abdominalnimi operacijami. Trenutno se večina holecistektomij izvaja z laparoskopsko tehniko (glej).

Kakšne so indikacije za odprto holecistektomijo?

Indikacije za holecistektomijo z odprtim ali laparoskopskim dostopom so praviloma povezane s potrebo po odpravi simptomov žolčnih kamnov ali zdravljenju zapletenega poteka kalkuloznega holecistitisa.

Najpogostejše od teh indikacij so:

• žolčne kolike
• biliarni pankreatitis
• holecistitis
• holedoholitiaza

Druge indikacije za holecistektomijo so žolčna diskinezija, rak žolčnika in potreba po izvajanju profilaktične holecistektomije med različnimi posegi na trebušnih organih (o tem vprašanju še vedno razpravljajo številni raziskovalci). Na primer, profilaktična holecistektomija je bila priporočljiva za bolnike, ki so bili sočasno podvrženi splenorenalnemu ranžiranju zaradi portalne hipertenzije in bolečine. To je posledica dejstva, da je po tej možnosti intervencije možno poslabšanje jetrne patologije, vključno z razvojem akutnega holecistitisa.

Trenutno obstaja jasen trend prehoda s standardne holecistektomije na laparoskopsko kot operacijo izbire. Vendar nekatere klinične situacije še vedno zahtevajo tradicionalno odprto holecistektomijo. Odvisno od klinične situacije se lahko poseg začne laparoskopsko in nato preide v odprto različico operacije.

Zavrnitev laparoskopske metode v korist odprtega kirurškega posega ali tako imenovane konverzije operacije se lahko izvede s sumom ali vizualno potrditvijo raka žolčnika, prisotnostjo holecistobiliarne fistule, žolčne intestinalne obstrukcije in hude kardiopulmonalne patologije (npr. odpoved itd.), kadar ni mogoče uporabiti pnevmoperitoneja (vnos plina v trebušno votlino) za izvedbo laparoskopske holecistektomije.

Pri identifikaciji rak žolčnika pred operacijo ali med njo mora odprto holecistektomijo opraviti le izkušen kirurg, saj lahko poseg pri raku zahteva izkušnje in spretnosti pri resekciji jeter in hepatobiliarni kirurgiji.

Opredelitev indikacij za odprto holecistektomijo pri raku žolčnika je še vedno pomembna, saj se rak žolčnika v večini primerov odkrije neposredno med operacijo, ki se pogosteje izvaja za polipi žolčnika.

Odprto holecistektomijo kot možnost odstranitve žolčnika je treba upoštevati tudi pri bolnikih s cirozo jeter in motnjami strjevanja krvi ter pri. To je posledica dejstva, da se pri bolnikih s cirozo jeter in motnjami strjevanja krvi verjetnost krvavitve med operacijo znatno poveča, takšno krvavitev pa je laparoskopsko zelo težko nadzorovati in je odprti poseg v tem primeru lahko bolj smiseln. Poleg tega imajo bolniki s cirozo jeter in portalno hipertenzijo pogosto povečano popkovnično veno, kar lahko prispeva k razvoju resne krvavitve tudi na stopnji laparoskopskega dostopa.

Čeprav laparoskopsko holecistektomijo večina strokovnjakov priznava kot varno operacijo v katerem koli trimesečju nosečnosti, je odprta operacija najboljša v poštev v tretjem trimesečju, saj je vnos zraka in laparoskopskih vrat v trebušno votlino med nosečnostjo povezan s tehničnimi težavami. V redkih primerih je odprta holecistektomija indicirana za bolnike, ki so predhodno utrpeli poškodbe desnega hipohondrija (na primer prodorne rane žolčnika ali drugih trebušnih organov).

Kot kaže praksa, je večina primerov prehoda na odprto holecistektomijo po laparoskopski operaciji posledica hemoragičnih zapletov ali nejasne in zapletene anatomije. Stopnja prehoda z laparoskopske holecistektomije na odprto operacijo je v razponu od 1 do 30 %. Vendar je povprečna stopnja konverzije 10 %.

• starost nad 60 let,
• moški spol,
• teža nad 65 kg,
• prisotnost akutnega holecistitisa,
• zgodovina predhodnih operacij v zgornjem nadstropju trebušne votline,
• prisotnost in visoka raven glikoziliranega hemoglobina,
• nezadostne izkušnje kirurga.

Študija Licciardello navaja, da se pri prehodu na odprto operacijo upoštevajo naslednji dejavniki:

• starost bolnika;
• akutni holecistitis;
• spremljajoče bolezni;
• levkocitno ali septično stanje;
• povišane vrednosti aspartat aminotransferaze, alanin aminotransferaze, alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze, C-reaktivnega proteina in fibrinogena.

Katere so znane kontraindikacije za odprto holecistektomijo?

Absolutnih kontraindikacij za odprto holecistektomijo je zelo malo, povezane so predvsem z razvojem resnih fizioloških motenj ali dekompenzacijo srčno-žilnih bolezni, pri katerih je splošna anestezija prepovedana.

V primerih, ko holecistektomija ni mogoča, se lahko uporabijo različni varčni (paliativni) posegi za stabilizacijo bolnikovega stanja. Ti posegi vključujejo endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo (ECPG) ali perkutano holecistostomijo.

Slika 1. Perkutana drenaža žolčnika (holecistostomija)

Kakšna vrsta anestezije se uporablja med operacijo odstranitve žolčnika?

Večina odprtih holecistektomij se izvaja v splošni anesteziji. Vendar pa je v hudem stanju in prisotnosti absolutnih indikacij za operacijo ter v prisotnosti izkušenega anesteziologa možno izvesti operacijo v epiduralni ali spinalni, redkeje v lokalni anesteziji.

Kateri instrumenti se uporabljajo med operacijo?

Nabor instrumentov za odprto holecistektomijo se ne razlikuje veliko od standardnega nabora, ki se uporablja za druge operacije na trebušnih organih:

• Kelly hemostatske klešče, klešče, držala za igle in klešče Kocher, škarje, standardne klešče, skalpel, držalo za skalpel, Kittnerjevi disektorji in elektrokirurški instrumenti
• Balfourjevi retraktorji, Buckwalterjevi retraktorji ali drugi samozadrževalni retraktorji, ki se lahko uporabljajo glede na želje kirurga
• šivalni material ali sponke se lahko uporabijo za debride cističnega voda in arterije, odvisno od želje kirurga in premerov struktur, ki jih je treba povezati. Odvisno od konstitucije pacienta bodo morda potrebni dolgi instrumenti.

Kirurgi lahko za izboljšanje vizualizacije uporabljajo žaromete ali druge svetlobne naprave. Morda bo potrebnih tudi več vrst katetrov za holangiografijo in drenažo žolčevodov.

V kakšnem položaju je bolnik med holecistektomijo?

Pacienta položimo na operacijsko mizo v ležečem položaju z iztegnjenimi rokami. Zaželeno je, da je operacijska miza funkcionalna in spreminja položaj v različnih prostorskih ravninah.

Kako se izvaja holecistektomija?

Odprto holecistektomijo lahko običajno izvedemo z enim od pristopov: retrogradno ali antegradno.

Bolj tradicionalna možnost - retrogradna ("od zgoraj navzdol") selekcija za odstranitev žolčnika - se začne z disekcijo peritoneja v predelu dna žolčnika in gre proti Calotovemu trikotniku in ligamentnim elementom. Ta pristop omogoča natančno identifikacijo cističnega kanala in arterij, saj so izolirani skupaj z ločitvijo žolčnika od njegovega ležišča.

Z naraščajočimi izkušnjami pri operacijah in znanjem o laparoskopskih tehnikah se kirurgi pogosto odločijo za antegradno tehniko odstranitve žolčnika. S to tehniko se peritonealni rez začne pri Calotovem trikotniku s prerezom in ligacijo cističnega voda in arterije. In v prihodnosti je žolčnik izoliran od jetrne postelje proti dnu.

Kakšna je predoperativna priprava pred holecistektomijo?

Kot smo že omenili, pacienta položite na hrbet z iztegnjenimi rokami. Po uvedbi v anestezijo se izvede intubacija dihalnih poti za vzdrževanje normalnega dihanja med operacijo, to je umetna ventilacija pljuč. Bolniku se namesti Foleyev urinski kateter za spremljanje ravnovesja tekočine in druge naprave, potrebne za zagotovitev operacije, po potrebi se dajejo antikoagulanti. Če je potrebno, se antibiotiki dajejo glede na indikacije.

Med operacijo običajno stoji kirurg levo od pacienta, kirurgov asistent pa desno. Operacijska dvorana mora biti opremljena tudi z opremo za intraoperativno holangiografijo.

Kateri dostop se uporablja za odstranitev žolčnika?

Za ustvarjanje odličnega pogleda na dno žolčnika in cističnega kanala je optimalen Kocherjev pristop, ki je poševni rez v desnem hipohondriju vzporedno z rebrnim lokom. Kot alternativo nekateri kirurgi uporabljajo zgornji mediani pristop ali tako imenovano zgornjo mediano laparotomijo, ki omogoča večji dostop in dodatne manipulacije. Praviloma se zgornja mediana laparotomija izvaja od xiphoid procesa do popka in tako širok dostop vam omogoča izvajanje kakršnih koli manipulacij na žolčniku. Paramedianski dostop se redko uporablja.

Kožni rez se naredi 1-2 cm desno od bele linije trebuha in se izvede ob robu rebrnega loka 4 cm stran od njegovega roba (približno 2 prsta čez). Rez se podaljša na 10-20 cm, odvisno od telesne mase pacienta.

Sprednji rektus abdominis je treba prerezati vzdolž dolžine reza, pri čemer je pomembno, da z elektrokoagulacijo ločimo rektus od stranskih mišic (zunanje poševne, notranje poševne in prečne trebušne mišice). Nato razrežite zadnji del rektusa abdominisa in peritonej. V zadnjem času se aktivno uporabljajo mini dostopi za upoštevanje načel estetske kirurgije pri odstranitvi žolčnika. Za izvedbo operacije s takšnim dostopom kirurgi uporabljajo posebne kirurške instrumente in strukture za širjenje ran.

Slika 2 Kocherjev pristop in mini dostop za holecistektomijo

Kako se oceni anatomija subhepatičnega prostora in potrdi patologija?

Če je le mogoče, je treba opraviti temeljit ročni in vizualni pregled, da se oceni prisotnost komorbidnosti ali anatomskih nenormalnosti. Za izboljšanje vizualizacije je mogoče uporabiti retraktorje Balfour ali Buckwalter.

Nujno je treba opraviti revizijo in palpacijo jeter, medtem ko lahko najdete zrak v subdiafragmatičnem prostoru. Ko se jetra premaknejo navzdol, je mogoče oceniti stanje samega žolčnika in njegove spodnje površine. Za dodaten premik navzdol lahko uporabite dilatatorje nad in ob strani jeter, da olajšate izpostavljenost organa. Kasneje se s pomočjo retraktorskih gumbov dvanajsternik premakne spodaj, kar omogoči dostop do vrat jeter. Naslednji korak je, da kirurg pretipa žolčnik za žolčne kamne. Stanje jetrnih vrat in ligamentnega aparata z glavnimi elementi (holedohusa, jetrne arterije in portalne vene) se oceni s palpacijo z vstavljanjem levega kazalca v Winslowov foramen (ali Winslowov foramen). S palcem lahko otipamo hilum jeter, zlasti skupni žolčni kanal, za prisotnost kamnov ali tumorjev.

Slika 3 Anatomija subhepatičnega prostora

Kako poteka faza odstranitve žolčnika?

Kupolo žolčnika primemo s kleščami Kelly in dvignemo navzgor. Adhezije, ki povezujejo spodnjo površino žolčnika in prečno debelo črevo ali dvanajsternik, prerežemo z elektrokoagulacijo.

Odstranitev žolčnika se lahko izvede na dva načina. Tradicionalno se izpostavljenost žolčnika pri odprti holecistektomiji izvede s tehniko od zgoraj navzdol ali retrogradno, pri kateri se najprej mobilizira fundus, nato pa se mobilizira žolčnik proti portalni veni. Ta tehnika se razlikuje od tehnike antegradne izpostavljenosti, pri kateri se rez začne pri hilumu jeter in nadaljuje proti fundusu (kot se izvaja pri laparoskopski holecistektomiji).

Retrogradni pristop

Pri retrogradnem pristopu se visceralni peritonej zareže 1 cm nad fundusom žolčnika, nato se fundus prime s kleščami Kelly in potegne nazaj, da se loči od dna žolčnika. Nato žolčnik izoliramo od ležišča z elektrokoagulacijo vzdolž stranske in zadnje stene, dodatno pa z aspiratorjem drenažimo kirurško polje. Takšna izolacija se izvaja do izpostavljenosti vratu žolčnika v trikotniku Kahlo, ko je fiksiran na tkiva le skozi cistični kanal in cistično arterijo.

Odstranitev žolčnika poteka zelo previdno, pri čemer majhne žolčne žile izoliramo in skrbno koaguliramo ali po potrebi podvežemo in podvežemo (na primer, če so razširjene zaradi portalne hipertenzije). Pojav močne krvavitve kaže, da je izcedek preglobok in zahteva skrbno hemostazo. Edina pomanjkljivost te metode izolacije je možnost migracije kamna, fiksiranega v kanalu, v skupni žolčni kanal (holedokus), kar lahko zahteva dodatne terapevtske ukrepe.

Slika 4 Odstranitev žolčnika po retrogradni poti

Antegradni pristop

Pri anterogradnem pristopu se izolacija najprej izvede na hilumu jeter. V tem primeru se dno žolčnika dvigne. Vrat žolčnika se mobilizira bočno, da se izpostavijo elementi Kahlojevega trikotnika. Nato sta arterija in cistični vod podvezana in prekrižana, vedno ob upoštevanju pravilnih anatomskih razmerij.
Po prečkanju cističnega voda in arterije ter popolni ločitvi od elementov Winslowovega ligamenta se žolčnik loči od zadnje stene proti fundusu. Pred prerezom cističnega voda je treba jasno ločiti mesto izliva cističnega voda v holedoh in po potrebi odstraniti fiksne kamne. Če sumite na migracijo kamnov v skupnem žolčnem kanalu, je možno izvesti intraoperativno holangiografijo skozi krn prerezanega kanala.

Kako poteka stopnja mobilizacije cističnega voda in arterije?

Po ligaciji in izolaciji cističnega kanala se zašijejo, za to pa se uporabljajo različni materiali za šivanje, spenjalniki in sponke.

Nevpojni šiv se običajno uporablja za ligacijo škrbine cističnega kanala. Če pa je potrebna žolčno-črevesna anastomoza ali po holedohotomiji, ta šivalni material ni primeren zaradi visoke stopnje litogenosti (prispeva k nastanku kamnov na šivu) in velike verjetnosti razvoja kroničnega vnetja. reakcija. Zato se za to uporabljajo dolgotrajni vpojni šivi, nekaj mesecev po operaciji, običajno sestavljeni iz polimerov, kot je poliglaktin 910 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ) ali polidioksanon (PDS, Ethicon). Pogosto se uporabljajo tudi kovinske (titanove) sponke.

Če je cistični kanal velik in je okoli njega vnetje, se lahko uporabijo mehanski spenjači. Cistično arterijo lahko tudi zašijemo z različnimi šivi (vpojnimi ali nevpojnimi) ali strižemo, čeprav se mehanski spenjači redko uporabljajo za podvezovanje cistične arterije med odprto holecistektomijo.

Kako poteka zdravljenje tkiv na področju holecistektomije?

Cistični kanal in arterijo izoliramo s topim Kittnerjevim disektorjem. Uporaba topega disektorja prepreči ločevanje teh elementov in nepredvidljivo iztekanje žolča ali krvavitev. Arterije, ki oskrbujejo žolčnik, se nahajajo na notranji in zunanji strani kanala ob 3 in 9 urah, v tem območju potekajo sprednja in zadnja veja cistične arterije, zato skrbna izolacija arterij v tem območju preprečuje njihovo poškodbo. in ishemija.
S posebno previdnostjo v območju Kahlovega trikotnika je treba uporabljati elektrokoagulatorje in druge naprave za toplotno energijo. Ni jih priporočljivo uporabljati pri delu v neposredni bližini žolčnih vodov, saj lahko njihova toplotna poškodba povzroči nastanek striktur (zožitev).

Resno nevarnost predstavlja nenadna krvavitev iz porta hepatis, zato se kirurgi poskušajo izogniti slepemu nalaganju šivov ali sponk na tem področju ter toplotnim učinkom koagulatorja. Če krvavitve ni mogoče nadzorovati, se pogosto uporablja tehnika Pringle, ki je sestavljena iz namestitve podveze na gastroduodenalni ligament in začasne blokade pretoka krvi.

Šivanje žilnih defektov je treba izvesti jasno z razlikovanjem vseh elementov gastroduodenalnega ligamenta in uporabo nevpojnega šivalnega materiala.

Kakšni so zapleti po holecistektomiji?

Kljub temu, da je odprta holecistektomija varna operacija z nizko stopnjo umrljivosti, še vedno prinaša določena tveganja za morebitne zaplete. Tradicionalno je stopnja zapletov pri tej operaciji v območju 6-21%, čeprav je v sodobnih razmerah ta številka komaj 1-3%. Pri bolnikih s cirozo jeter in pri izvajanju odstranitve žolčnika pri otrocih lahko uporaba laparoskopske holecistektomije znatno zmanjša pojavnost zapletov, medtem ko se znatno skrajša obdobje okrevanja.

Krvavitev in okužba

Sestavni del vsakega kirurškega posega je tveganje krvavitve in okužbe. Potencialni viri krvavitve so običajno jetrno ležišče, jetrna arterija in njene veje ter hilus jeter. Večino virov krvavitve identificiramo in odpravimo med operacijo. Vendar pa lahko včasih pooperativna krvavitev povzroči znatno izgubo krvi v trebušni votlini.

Infekcijski zapleti lahko segajo od okužbe rane in mehkega tkiva do intraabdominalnega abscesa. Tveganje okužbe je mogoče zmanjšati s skrbnim upoštevanjem načel asepse in preprečevanjem uhajanja žolča v trebušno votlino. Če pride do znatnega uhajanja žolča ali migracije kamna v trebušno votlino, se opravi temeljita revizija in sanacija tega območja. To zmanjša tveganje za intraabdominalno okužbo. Vse kamne je treba odstraniti, da se prepreči nadaljnje nastajanje abscesov.

Slika 5 Intraoperativna holangiografija

Zapleti iz žolčnega trakta

Najpogostejši žolčni zapleti so uhajanje žolča (proge) ali travmatska poškodba žolčnih vodov. Uhajanje žolča je možno zaradi odpovedi sponk in zdrsa ligatur iz cističnega voda ter poškodb žolčnih vodov ali največkrat pri prečkanju Luschkovih vodov. Luschkovi kanali so nerazviti epitelijski kanali (majhni kanali) med žolčnikom in žolčnimi vodi. Uhajanje žolča lahko spremljajo trdovratne bolečine v trebuhu, slabost in bruhanje. Hkrati se pogosto povečajo funkcionalni testi jeter. Za potrditev tega zapleta se običajno izvaja endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP), ki vam omogoča natančno določitev lokacije puščanja in pravočasno endoskopsko korekcijo.

Morda najbolj problematičen zaplet po odprti holecistektomiji je poškodba skupnega žolčnega voda (holedohusa). Čeprav je to najbolj znan zaplet po standardni odstranitvi žolčnika, je incidenca travme med laparoskopsko holecistektomijo 2-krat večja. Če se intraoperativno (med operacijo) odkrije poškodba žolčnih kanalov, je za odpravo tega zapleta bolje, da se obrnete na kirurga, ki ima bogate izkušnje z zdravljenjem hepatobiliarne patologije, zlasti v primerih poškodb žolčnih kanalov. Če to ni mogoče, je bolje razmisliti o premestitvi bolnika v center za terciarno oskrbo. Ni nenavadno, da je zamuda pri diagnozi poškodbe žolčevoda nekaj tednov ali celo mesecev po primarni operaciji. Kot smo že omenili, je treba te bolnike napotiti k izkušenemu kirurgu za pravilno oceno obvladovanja in končnega zdravljenja.