Laparoscopic cholecystectomy: operasyon at pagbawi pagkatapos nito. Cholecystectomy (pag-opera sa pagtanggal ng gallbladder): mga indikasyon, pamamaraan, rehabilitasyon

Salamat

Nagbibigay ang site ng impormasyon ng sanggunian para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Ang diagnosis at paggamot ng mga sakit ay dapat isagawa sa ilalim ng pangangasiwa ng isang espesyalista. Ang lahat ng mga gamot ay may mga kontraindiksyon. Kinakailangan ang payo ng eksperto!

Sa kasalukuyan, ang mga operasyon ng laparoscopic ay karaniwan. Ang kanilang bahagi sa paggamot ng iba't ibang mga sakit sa operasyon, kabilang ang mga gallstones, ay mula 50 hanggang 90%, dahil laparoscopy ay isang napaka-epektibo, at sa parehong oras medyo ligtas at mababang-traumatikong paraan ng mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng lukab ng tiyan at maliit na pelvis. Iyon ang dahilan kung bakit sa kasalukuyan ang laparoscopy ng gallbladder ay madalas na ginagawa, nagiging isang regular na operasyon na inirerekomenda para sa cholelithiasis bilang ang pinaka-epektibo, ligtas, hindi gaanong traumatiko, mabilis at may kaunting panganib ng mga komplikasyon. Isaalang-alang natin kung ano ang kasama sa konsepto ng "gall bladder laparoscopy", pati na rin kung ano ang mga patakaran para sa paggawa ng pamamaraang ito ng operasyon at ang kasunod na rehabilitasyon ng isang tao.

Laparoscopy ng gallbladder - kahulugan, pangkalahatang katangian, mga uri ng operasyon

Ang terminong "laparoscopy ng gallbladder" sa pang-araw-araw na pagsasalita ay karaniwang nangangahulugan ng isang operasyon upang alisin ang gallbladder, na isinasagawa gamit ang laparoscopic access. Sa mas bihirang mga kaso, ang terminong ito ay maaaring tumukoy sa pag-alis ng mga gallstones mula sa gallbladder gamit ang isang laparoscopic surgical technique.

Iyon ay, ang "laparoscopy ng gallbladder" ay, una sa lahat, isang operasyon ng kirurhiko, kung saan ang alinman sa kumpletong pag-alis ng buong organ o ang pag-exfoliation ng mga bato na naroroon dito ay ginaganap. Ang isang natatanging tampok ng operasyon ay ang pag-access kung saan ito ginanap. Ang pag-access na ito ay isinasagawa gamit ang isang espesyal na aparato - laparoscope at samakatuwid ay tinatawag na laparoscopic. Kaya, ang laparoscopy ng gallbladder ay isang operasyong kirurhiko na isinagawa gamit ang laparoscope.

Upang malinaw na maunawaan at isipin kung ano ang mga pagkakaiba sa pagitan ng conventional at laparoscopic surgery, kinakailangan na magkaroon ng pangkalahatang ideya ng kurso at kakanyahan ng parehong mga diskarte.

Kaya, ang karaniwang operasyon sa mga organo ng tiyan, kabilang ang gallbladder, ay isinasagawa gamit ang isang paghiwa sa anterior na dingding ng tiyan, kung saan nakikita ng doktor ang mga organo gamit ang kanyang mata at maaaring magsagawa ng iba't ibang mga manipulasyon sa kanila gamit ang mga instrumento sa kanyang mga kamay. Iyon ay, medyo madaling isipin ang isang maginoo na operasyon upang alisin ang gallbladder - pinutol ng doktor ang tiyan, pinutol ang pantog at tinatahi ang sugat. Pagkatapos ng isang maginoo na operasyon, ang isang peklat ay palaging nananatili sa balat sa anyo ng isang peklat na naaayon sa linya ng paghiwa na ginawa. Hinding-hindi hahayaan ng peklat na ito na makalimutan ng may-ari ang operasyon. Dahil ang operasyon ay isinasagawa gamit ang isang paghiwa sa mga tisyu ng anterior na dingding ng tiyan, ang naturang pag-access sa mga panloob na organo ay tradisyonal na tinatawag laparotomy .

Ang terminong "laparotomy" ay nabuo mula sa dalawang salita - ito ay "lapar-", na isinasalin bilang tiyan, at "tomy", ibig sabihin ay putulin. Iyon ay, ang pangkalahatang pagsasalin ng terminong "laparotomy" ay parang paghiwa sa tiyan. Dahil, bilang isang resulta ng pagputol ng tiyan, ang doktor ay nakakakuha ng pagkakataon na manipulahin ang gallbladder at iba pang mga organo ng lukab ng tiyan, ang proseso ng naturang pagputol ng anterior na dingding ng tiyan ay tinatawag na pag-access sa laparotomy. Sa kasong ito, ang pag-access ay nauunawaan bilang isang pamamaraan na nagpapahintulot sa doktor na magsagawa ng anumang mga aksyon sa mga panloob na organo.

Ang laparoscopic surgery sa mga organo ng cavity ng tiyan at maliit na pelvis, kabilang ang gallbladder, ay isinasagawa gamit ang mga espesyal na instrumento - isang laparoscope at manipulator trocars. Ang laparoscope ay isang video camera na may ilaw (flashlight) na ipinapasok sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng pagbutas sa anterior na dingding ng tiyan. Pagkatapos ang imahe mula sa video camera ay ipinadala sa screen, kung saan nakikita ng doktor ang mga panloob na organo. Batay sa imaheng ito na isasagawa niya ang operasyon. Iyon ay, sa panahon ng laparoscopy, nakikita ng doktor ang mga organo hindi sa pamamagitan ng isang paghiwa sa tiyan, ngunit sa pamamagitan ng isang video camera na ipinasok sa lukab ng tiyan. Ang pagbutas kung saan ipinasok ang laparoscope ay may haba na 1.5 hanggang 2 cm, kaya ang isang maliit at halos hindi mahahalata na peklat ay nananatili sa lugar nito.

Bilang karagdagan sa laparoscope, dalawa pang espesyal na guwang na tubo ang ipinasok sa lukab ng tiyan, na tinatawag na mga trocar o mga manipulator, na idinisenyo upang kontrolin ang mga instrumento sa pag-opera. Sa pamamagitan ng mga guwang na butas sa loob ng mga tubo, ang mga instrumento ay inihahatid sa lukab ng tiyan patungo sa organ na ooperahan. Pagkatapos nito, sa tulong ng mga espesyal na aparato sa mga trocar, sinimulan nilang ilipat ang mga instrumento at gawin ang mga kinakailangang aksyon, halimbawa, gupitin ang mga adhesion, mag-apply ng mga clamp, mag-cauterize ng mga daluyan ng dugo, atbp. Ang mga gumaganang instrumento gamit ang mga trocar ay maaaring ihambing sa pagmamaneho ng kotse, eroplano, o iba pang device.

Kaya, ang isang laparoscopic na operasyon ay ang pagpapakilala ng tatlong tubo sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng maliliit na butas na 1.5-2 cm ang haba, ang isa ay inilaan para sa pagkuha ng isang imahe, at ang iba pang dalawa para sa pagsasagawa ng aktwal na pagmamanipula ng kirurhiko.

Ang pamamaraan, kurso at kakanyahan ng mga operasyon na isinasagawa gamit ang laparoscopy at laparotomy ay eksaktong pareho. Nangangahulugan ito na ang pag-alis ng gallbladder ay isasagawa ayon sa parehong mga patakaran at hakbang, kapwa sa tulong ng laparoscopy at sa panahon ng laparotomy.

Iyon ay, bilang karagdagan sa klasikal na pag-access sa laparotomy, ang laparoscopic na pag-access ay maaaring gamitin upang maisagawa ang parehong mga operasyon. Sa kasong ito, ang operasyon ay tinatawag na laparoscopic, o simpleng laparoscopy. Matapos ang mga salitang "laparoscopy" at "laparoscopic", ang pangalan ng operasyon na isinagawa, halimbawa, pag-alis, ay karaniwang idinagdag, pagkatapos kung saan ang organ kung saan ang interbensyon ay isinagawa ay ipinahiwatig. Halimbawa, ang tamang pangalan para sa pag-alis ng gallbladder sa panahon ng laparoscopy ay magiging "pagtanggal ng gallbladder". Gayunpaman, sa pagsasagawa, ang pangalan ng operasyon (pag-alis ng bahagi o buong organ, pag-exfoliation ng mga bato, atbp.) ay tinanggal, bilang isang resulta kung saan isang indikasyon lamang ng laparoscopic access at ang pangalan ng organ kung saan ang nananatili ang interbensyon.

Ang laparoscopic access ay maaaring isagawa ng dalawang uri ng interbensyon sa gallbladder:
1. Pag-alis ng gallbladder.
2. Pag-alis ng mga bato sa gallbladder.

Kasalukuyan Ang operasyon upang alisin ang mga bato sa apdo ay halos hindi nagagawa para sa dalawang pangunahing dahilan. Una, kung mayroong maraming mga bato, kung gayon ang buong organ ay dapat na alisin, na kung saan ay nagbago nang labis na pathologically at samakatuwid ay hindi kailanman gagana nang normal. Sa kasong ito, ang pag-alis lamang ng mga bato at pag-iwan sa gallbladder ay hindi makatwiran, dahil ang organ ay patuloy na nagiging inflamed at pukawin ang iba pang mga sakit.

At kung kakaunti ang mga bato, o maliit ang mga ito, maaari kang gumamit ng iba pang mga paraan upang alisin ang mga ito (halimbawa, litholytic therapy na may mga paghahanda ng ursodeoxycholic acid, tulad ng Ursosan, Ursofalk, atbp., o pagdurog ng mga bato na may ultrasound, dahil sa kung saan bumababa sila sa laki at nakapag-iisa na lumabas sa pantog sa bituka, mula sa kung saan sila ay inalis mula sa katawan kasama ang bukol ng pagkain at dumi). Sa kaso ng maliliit na bato, ang litholytic therapy na may mga gamot o ultrasound ay epektibo rin at iniiwasan ang operasyon.

Sa madaling salita, ang kasalukuyang sitwasyon ay kapag ang isang tao ay nangangailangan ng operasyon para sa mga bato sa gallbladder, ipinapayong alisin ang buong organ, sa halip na alisin ang mga bato. Iyon ang dahilan kung bakit ang mga siruhano ay madalas na gumagamit ng laparoscopic na pag-alis ng gallbladder, at hindi mga bato mula dito.

Mga kalamangan ng laparoscopy kaysa sa laparotomy

Ang Laparoscopy ay may mga sumusunod na pakinabang kaysa sa malalaking operasyon sa tiyan:

• Maliit na pinsala sa mga tisyu ng nauuna na dingding ng tiyan, dahil apat na punctures ang ginagamit para sa operasyon, at hindi isang paghiwa;
• Maliit na sakit pagkatapos ng operasyon, humupa sa loob ng isang araw;
• Ilang oras pagkatapos ng pagtatapos ng operasyon, ang isang tao ay maaaring maglakad at magsagawa ng mga simpleng aksyon;
• Maikling pamamalagi sa ospital (1-4 na araw);
• Mabilis na rehabilitasyon at pagpapanumbalik ng kapasidad sa pagtatrabaho;
• Mababang panganib ng incisional hernia;
• Halos hindi napapansin o halos hindi nakikitang mga peklat.

Anesthesia para sa laparoscopy ng gallbladder

Para sa laparoscopy, ang pangkalahatang endotracheal anesthesia lamang ang ginagamit sa obligadong koneksyon ng isang artipisyal na kagamitan sa bentilasyon ng baga. Ang endotracheal anesthesia ay gas at pormal na isang espesyal na tubo kung saan humihinga ang isang tao gamit ang ventilator. Kung hindi posible ang endotracheal anesthesia, halimbawa, sa mga taong nagdurusa sa bronchial hika, ginagamit ang intravenous anesthesia, na kinakailangang pinagsama sa mekanikal na bentilasyon.

Laparoscopic removal ng gallbladder - ang kurso ng operasyon

Ang laparoscopic surgery ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, pati na rin ang laparotomy, dahil ang pamamaraang ito lamang ay nagbibigay-daan hindi lamang upang mapagkakatiwalaan na ihinto ang sakit at pagiging sensitibo ng tisyu, kundi pati na rin upang mapahinga nang maayos ang mga kalamnan ng tiyan. Sa lokal na kawalan ng pakiramdam, imposibleng magbigay ng maaasahang kaluwagan ng sakit at pagiging sensitibo sa tisyu kasama ng pagpapahinga ng kalamnan.

Pagkatapos ipasok ang isang tao sa anesthesia, ang anesthetist ay naglalagay ng probe sa tiyan upang alisin ang likido at mga gas na nasa loob nito. Ang pagsisiyasat na ito ay kinakailangan upang hindi maisama ang hindi sinasadyang pagsusuka at ang pagpasok ng mga nilalaman ng tiyan sa respiratory tract, na sinusundan ng asphyxia. Ang gastric tube ay nananatili sa esophagus hanggang sa katapusan ng operasyon. Pagkatapos i-install ang probe, ang bibig at ilong ay natatakpan ng isang maskara na nakakabit sa isang ventilator, kung saan ang tao ay huminga sa buong operasyon. Ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga sa panahon ng laparoscopy ay ganap na kinakailangan, dahil ang gas na ginamit sa panahon ng operasyon at iniksyon sa lukab ng tiyan ay pumipindot sa diaphragm, na, naman, ay malakas na pinipiga ang mga baga, bilang isang resulta kung saan hindi sila makahinga sa kanilang sarili .

Pagkatapos lamang na ipasok ang isang tao sa kawalan ng pakiramdam, alisin ang mga gas at likido mula sa tiyan, pati na rin ang matagumpay na paglakip ng ventilator, ang siruhano at ang kanyang mga katulong ay magsisimulang magsagawa ng laparoscopic na operasyon upang alisin ang gallbladder. Upang gawin ito, ang isang kalahating bilog na paghiwa ay ginawa sa fold ng pusod, kung saan ang isang trocar na may camera at isang flashlight ay ipinasok. Gayunpaman, bago ang pagpapakilala ng camera at isang flashlight, ang isang sterile gas ay pumped sa tiyan, kadalasang carbon dioxide, na kinakailangan upang ituwid ang mga organo at dagdagan ang dami ng lukab ng tiyan. Salamat sa bula ng gas, ang doktor ay maaaring malayang magpatakbo ng mga trocar sa lukab ng tiyan, minimally hawakan ang mga kalapit na organo.

Pagkatapos, kasama ang linya ng kanang hypochondrium, isa pang 2-3 trocar ang ipinasok, kung saan manipulahin ng siruhano ang mga instrumento at alisin ang gallbladder. Ang mga puncture point sa balat ng tiyan, kung saan ipinapasok ang mga trocar para sa laparoscopic na pagtanggal ng gallbladder, ay ipinapakita sa Figure 1.

Larawan 1– Mga punto kung saan ginawa ang isang pagbutas at ang mga trocar ay ipinasok para sa laparoscopic na pagtanggal ng gallbladder.

Pagkatapos ay susuriin muna ng surgeon ang lokasyon at hitsura ng gallbladder. Kung ang bubble ay sarado sa pamamagitan ng adhesions dahil sa isang talamak na nagpapasiklab na proseso, pagkatapos ay ang doktor ay unang dissects ang mga ito, ilalabas ang organ. Pagkatapos ay tinutukoy ang antas ng intensity at kapunuan nito. Kung ang gallbladder ay napaka-tense, pagkatapos ay pinutol muna ng doktor ang dingding nito at sumisipsip ng kaunting likido. Pagkatapos lamang nito, ang isang clamp ay inilapat sa bubble, at ang choledochus, ang bile duct, na kumukonekta sa duodenum, ay inilabas mula sa mga tisyu. Ang choledoch ay pinutol, pagkatapos kung saan ang cystic artery ay nakahiwalay sa mga tisyu. Ang mga clamp ay inilapat sa sisidlan, ito ay pinutol sa pagitan ng mga ito at ang lumen ng arterya ay maingat na tahiin.

Pagkatapos lamang na mailabas ang gallbladder mula sa arterya at choledochus, ang doktor ay nagpapatuloy upang ihiwalay ito mula sa hepatic bed. Ang bula ay dahan-dahan at unti-unti, sa kahabaan ng daan, na nag-cauterize ng lahat ng dumudugo na sisidlan na may electric current. Kapag ang bula ay nahiwalay mula sa nakapaligid na mga tisyu, ito ay aalisin sa pamamagitan ng isang espesyal na maliit na cosmetic puncture sa pusod.

Pagkatapos nito, maingat na sinusuri ng doktor ang lukab ng tiyan sa tulong ng isang laparoscope para sa mga dumudugo na daluyan, apdo at iba pang mga istrukturang binago ng pathologically. Ang mga sisidlan ay pinagsama, at ang lahat ng mga nabagong tisyu ay tinanggal, pagkatapos nito ay ipinakilala ang isang antiseptikong solusyon sa lukab ng tiyan, na ginagamit para sa paghuhugas, pagkatapos nito ay sinipsip.

Dito nagtatapos ang laparoscopic operation para tanggalin ang gallbladder, tinatanggal ng doktor ang lahat ng trocar at tinatahi o tinatakpan lang ang mga butas sa balat. Gayunpaman, ang isang tubo ng paagusan ay minsan ay ipinapasok sa isa sa mga butas, na iniiwan sa loob ng 1 hanggang 2 araw upang ang mga labi ng antiseptic washing fluid ay malayang dumaloy palabas sa lukab ng tiyan. Ngunit kung sa panahon ng operasyon ay halos hindi bumuhos ang apdo, at ang pantog ay hindi masyadong namamaga, kung gayon ang paagusan ay maaaring hindi maiwan.

Dapat tandaan na ang isang laparoscopic na operasyon ay maaaring ilipat sa isang laparotomy kung ang bubble ay masyadong malakas na soldered sa mga nakapaligid na tisyu at hindi maalis gamit ang mga magagamit na tool. Sa prinsipyo, kung ang anumang hindi malulutas na mga paghihirap ay lumitaw, ang doktor ay nag-aalis ng mga trocar at nagsasagawa ng karaniwang pinalawig na operasyon ng laparotomy.

Laparoscopy ng gallbladder stones - ang kurso ng operasyon

Ang mga patakaran para sa pagpapakilala ng anesthesia, pag-install ng gastric tube, pagkonekta ng isang artipisyal na lung ventilation apparatus at pagpapakilala ng mga trocar upang alisin ang mga bato mula sa gallbladder ay eksaktong kapareho ng para sa paggawa ng cholecystectomy (pag-alis ng gallbladder).

Matapos ang pagpapakilala ng gas at trocars sa lukab ng tiyan, ang doktor, kung kinakailangan, ay pinuputol ang mga adhesion sa pagitan ng gallbladder at mga nakapaligid na organo at tisyu, kung mayroon man. Pagkatapos ay pinutol ang dingding ng gallbladder, ang dulo ng pagsipsip ay ipinasok sa lukab ng organ, sa tulong kung saan ang lahat ng mga nilalaman ay inilabas. Pagkatapos nito, ang dingding ng gallbladder ay tinatahi, ang lukab ng tiyan ay hugasan ng mga solusyon sa antiseptiko, ang mga trocar ay tinanggal at ang mga tahi ay inilalapat sa mga butas sa balat.

Ang laparoscopic na pag-alis ng mga bato mula sa gallbladder ay maaari ding ilipat sa laparotomy anumang oras kung ang siruhano ay nahihirapan.

Gaano katagal ang isang laparoscopy ng gallbladder?

Depende sa karanasan ng surgeon at sa pagiging kumplikado ng operasyon, ang laparoscopy ng gallbladder ay tumatagal mula 40 minuto hanggang 1.5 na oras. Sa karaniwan, ang laparoscopic na pagtanggal ng gallbladder ay tumatagal ng halos isang oras.

Saan gagawin ang operasyon?

Maaari kang gumawa ng laparoscopic na operasyon upang alisin ang gallbladder sa gitnang distrito o ospital ng lungsod sa pangkalahatang departamento. operasyon o gastroenterology. Bilang karagdagan, ang operasyong ito ay maaaring isagawa sa mga instituto ng pananaliksik na nakikitungo sa mga sakit ng sistema ng pagtunaw.

Laparoscopy ng gallbladder - contraindications at indications para sa operasyon

indikasyon Upang alisin ang gallbladder sa pamamagitan ng laparoscopic na pamamaraan ay ang mga sumusunod na sakit:

• Talamak na calculous at non-calculous cholecystitis;
• Mga polyp at cholesterosis ng gallbladder;
• Talamak na cholecystitis (sa unang 2 - 3 araw mula sa simula ng sakit);
• Asymptomatic cholecystolithiasis (mga bato sa gallbladder).

Laparoscopic na pag-alis ng gallbladder kontraindikado sa mga sumusunod na kaso:

• Abscess sa gallbladder;
• Matinding sakit ng cardiovascular o respiratory system sa yugto ng decompensation;
• Ikatlong trimester ng pagbubuntis (mula 27 linggo hanggang sa panganganak);
• Hindi malinaw na lokasyon ng mga organo sa lukab ng tiyan;
• Mga operasyon sa mga organo ng tiyan, na ginawa noong nakaraan sa pamamagitan ng pag-access ng laparotomy;
• Intrahepatic na lokasyon ng gallbladder;
• Acute pancreatitis;
• Obstructive jaundice, na nagreresulta mula sa pagbara ng mga duct ng apdo;
• Hinala ng isang malignant na tumor sa gallbladder;
• Malubhang pagbabago sa cicatricial sa hepato-intestinal ligament o leeg ng gallbladder;
• mga karamdaman sa pamumuo ng dugo;
• Fistula sa pagitan ng mga duct ng apdo at bituka;
• Talamak na gangrenous o perforative cholecystitis;
• "porselana" cholecystitis;
• Ang pagkakaroon ng isang pacemaker.

Paghahanda para sa laparoscopy ng gallbladder

Ang maximum na 2 linggo bago ang isang nakaplanong operasyon, ang mga sumusunod na pagsusuri ay dapat gawin:

• Pangkalahatang pagsusuri ng dugo at ihi;
• Biochemical blood test na may pagpapasiya ng konsentrasyon ng bilirubin, kabuuang protina, glucose, alkaline phosphatase;
• Coagulogram (APTT, PTI, INR, TV, fibrinogen);
• Isang pahid sa flora mula sa ari ng babae;
• Dugo para sa HIV, syphilis, hepatitis B at C;

Ang isang tao ay pinapayagan lamang na sumailalim sa operasyon kung ang mga resulta ng kanyang mga pagsusuri ay nasa loob ng normal na hanay. Kung may mga paglihis mula sa pamantayan sa mga pagsusuri, kailangan mo munang sumailalim sa isang kurso ng kinakailangang paggamot na naglalayong gawing normal ang kondisyon.

Bilang karagdagan, sa proseso ng paghahanda para sa laparoscopy ng gallbladder, ang kurso ng mga umiiral na malalang sakit ng respiratory, digestive at endocrine system ay dapat kunin sa ilalim ng kontrol at ang mga gamot na napagkasunduan sa surgeon na mag-oopera ay dapat kunin.

Sa araw bago ang operasyon, dapat mong tapusin ang pagkain sa 18:00 at pag-inom sa 22:00. Mula alas-diyes ng gabi sa bisperas ng operasyon, ang isang tao ay hindi makakain o makakainom hanggang sa simula ng interbensyon sa kirurhiko. Upang linisin ang mga bituka sa araw bago ang operasyon, dapat kang kumuha ng laxative at magbigay ng enema. Sa umaga kaagad bago ang operasyon, dapat ka ring magbigay ng enema. Ang laparoscopic na pag-alis ng gallbladder ay hindi nangangailangan ng anumang iba pang paghahanda. Gayunpaman, kung sa anumang indibidwal na kaso ay isinasaalang-alang ng doktor na kinakailangan na magsagawa ng anumang karagdagang mga manipulasyon sa paghahanda, sasabihin niya ang tungkol dito nang hiwalay.

Laparoscopy ng gallbladder - postoperative period

Matapos makumpleto ang operasyon, "ginigising" ng anesthesiologist ang tao sa pamamagitan ng paghinto ng anesthetic gas mixture. Sa araw ng operasyon, ang pahinga sa kama ay dapat sundin sa loob ng 4-6 na oras. At pagkatapos ng 4-6 na oras na ito pagkatapos ng operasyon, maaari kang humiga sa kama, umupo, bumangon, maglakad at magsagawa ng mga simpleng aktibidad sa pangangalaga sa sarili. Gayundin mula sa parehong sandali pinapayagan na uminom ng hindi carbonated na tubig.

Sa ikalawang araw pagkatapos ng operasyon, maaari kang magsimulang kumain ng magaan, malambot na pagkain, tulad ng mahinang sabaw, prutas, low-fat cottage cheese, yogurt, pinakuluang lean minced meat, atbp. Ang pagkain ay dapat inumin nang madalas (5-7 beses sa isang araw), ngunit sa maliliit na bahagi. Sa buong ikalawang araw pagkatapos ng operasyon, kailangan mong uminom ng marami. Sa ikatlong araw pagkatapos ng operasyon, maaari kang kumain ng regular na pagkain, pag-iwas sa mga pagkaing nagdudulot ng malakas na pagbuo ng gas (mga legume, itim na tinapay, atbp.) At pagtatago ng apdo (bawang, sibuyas, maanghang, maalat, maanghang). Sa prinsipyo, mula 3 hanggang 4 na araw pagkatapos ng operasyon, maaari kang kumain ayon sa diyeta No. 5, na ilalarawan nang detalyado sa naaangkop na seksyon.

Sa loob ng 1-2 araw pagkatapos ng operasyon, ang isang tao ay maaaring makaranas ng sakit sa lugar ng mga butas sa balat, sa kanang hypochondrium, at din sa itaas ng collarbone. Ang mga pananakit na ito ay sanhi ng traumatic tissue damage at ganap na mawawala sa loob ng 1 hanggang 4 na araw. Kung ang sakit ay hindi humupa, ngunit, sa kabaligtaran, tumindi, pagkatapos ay dapat kang kumunsulta agad sa isang doktor, dahil maaaring ito ay sintomas ng mga komplikasyon.

Sa buong postoperative period, na tumatagal ng 7-10 araw, hindi ka dapat magbuhat ng mga timbang at magsagawa ng anumang trabaho na may kaugnayan sa pisikal na aktibidad. Gayundin sa panahong ito, kailangan mong magsuot ng malambot na damit na panloob na hindi makakairita sa masakit na mga butas sa balat. Ang postoperative period ay nagtatapos sa ika-7 - ika-10 araw, kapag ang mga tahi ay tinanggal mula sa mga punctures sa tiyan sa mga kondisyon ng klinika.

Ospital para sa laparoscopy ng gallbladder

Ang isang sick leave ay ibinibigay sa isang tao para sa buong panahon ng pananatili sa ospital kasama ang isa pang 10 hanggang 12 araw. Dahil ang paglabas mula sa ospital ay ginawa sa ika-3 - ika-7 araw pagkatapos ng operasyon, ang kabuuang sick leave para sa laparoscopy ng gallbladder ay mula 13 hanggang 19 na araw.

Sa pag-unlad ng anumang mga komplikasyon, ang sick leave ay pinalawig, ngunit sa kasong ito, ang mga tuntunin ng kapansanan ay tinutukoy nang paisa-isa.

Pagkatapos ng laparoscopy ng gallbladder (rehabilitasyon, pagbawi at pamumuhay)

Ang rehabilitasyon pagkatapos ng laparoscopy ng gallbladder ay kadalasang nagpapatuloy nang mabilis at walang mga komplikasyon. Ang buong rehabilitasyon, kabilang ang parehong pisikal at mental na aspeto, ay nangyayari 5-6 na buwan pagkatapos ng operasyon. Gayunpaman, hindi ito nangangahulugan na sa loob ng 5-6 na buwan ay masama ang pakiramdam ng isang tao at hindi na mabubuhay at makapagtrabaho nang normal. Ang buong rehabilitasyon ay nangangahulugang hindi lamang pisikal at mental na pagbawi pagkatapos ng stress at trauma, kundi pati na rin ang akumulasyon ng mga reserba, kung saan ang isang tao ay maaaring matagumpay na makatiis ng mga bagong pagsubok at nakababahalang sitwasyon nang walang pinsala sa kanyang sarili at nang walang pag-unlad ng anumang mga sakit.

At ang normal na kalusugan at ang kakayahang magsagawa ng karaniwang gawain, kung hindi ito nauugnay sa pisikal na aktibidad, ay lilitaw sa loob ng 10-15 araw pagkatapos ng operasyon. Simula sa panahong ito, para sa pinakamahusay na rehabilitasyon, dapat mong mahigpit na sumunod sa mga sumusunod na patakaran:

• Para sa isang buwan o hindi bababa sa 2 linggo pagkatapos ng operasyon, dapat na obserbahan ang sekswal na pahinga;
• Kumain ng tama, iwasan ang tibi;
• Ang anumang pagsasanay sa palakasan ay dapat magsimula nang hindi mas maaga kaysa sa isang buwan pagkatapos ng operasyon, na nagsisimula sa isang minimum na pagkarga;
• Sa loob ng isang buwan pagkatapos ng operasyon, huwag makisali sa mabigat na pisikal na paggawa;
• Sa unang 3 buwan pagkatapos ng operasyon, huwag magtaas ng higit sa 3 kg, at mula 3 hanggang 6 na buwan - higit sa 5 kg;
• Para sa 3-4 na buwan pagkatapos ng operasyon, sundin ang diyeta No. 5.

Kung hindi man, ang rehabilitasyon pagkatapos ng laparoscopy ng gallbladder ay hindi nangangailangan ng anumang mga espesyal na hakbang. Upang mapabilis ang paggaling ng sugat at pag-aayos ng tissue, isang buwan pagkatapos ng operasyon, inirerekumenda na sumailalim sa isang kurso ng physiotherapy, na irerekomenda ng doktor. Kaagad pagkatapos ng operasyon, maaari kang kumuha ng mga paghahanda ng bitamina, tulad ng Vitrum, Centrum, Supradin, Multi-Tabs, atbp.

Sakit pagkatapos ng laparoscopy ng gallbladder

Pagkatapos ng laparoscopy, ang sakit ay karaniwang katamtaman o mahina, kaya't ang mga ito ay mahusay na napigilan ng mga non-narcotic analgesics, tulad ng Ketonal, Ketorol, Ketanov, atbp. Ang mga painkiller ay ginagamit sa loob ng 1 hanggang 2 araw pagkatapos ng operasyon, pagkatapos kung saan ang pangangailangan para sa kanilang ang paggamit, bilang panuntunan, ay nawawala , habang ang sakit na sindrom ay bumababa at nawawala sa loob ng isang linggo. Kung ang sakit araw-araw pagkatapos ng operasyon ay hindi bumababa, ngunit tumindi, dapat kang kumunsulta sa isang doktor, dahil maaaring ipahiwatig nito ang pag-unlad ng mga komplikasyon.

Matapos tanggalin ang mga tahi sa ika-7 - ika-10 araw pagkatapos ng operasyon, ang sakit ay hindi na nakakaabala, ngunit maaari itong magpakita mismo sa anumang aktibong pagkilos, o may isang malakas na pag-igting ng nauuna na dingding ng tiyan (pagigipit kapag sinusubukang tumae, pag-aangat mga timbang, atbp.). Ang mga sandaling tulad nito ay dapat na iwasan. Sa malayong panahon pagkatapos ng operasyon (isang buwan o higit pa), walang sakit, at kung may lumitaw, ito ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng ilang iba pang sakit.

Diyeta pagkatapos ng laparoscopic na pagtanggal ng gallbladder (nutrisyon pagkatapos ng laparoscopy ng gallbladder)

Ang diyeta na dapat sundin pagkatapos alisin ang gallbladder ay naglalayong tiyakin ang normal na paggana ng atay. Karaniwan, ang atay ay gumagawa ng 600 - 800 ML ng apdo bawat araw, na agad na pumapasok sa duodenum, at hindi naipon sa gallbladder, na inilalabas lamang kung kinakailangan (pagkatapos na ang bolus ng pagkain ay pumasok sa duodenum). Ang pagpasok ng apdo sa bituka, anuman ang pagkain, ay lumilikha ng ilang mga paghihirap, kaya kinakailangan na sundin ang isang diyeta na nagpapaliit sa mga kahihinatnan ng kawalan ng isa sa mga mahahalagang organo.

Sa ika-3 - ika-4 na araw pagkatapos ng operasyon, ang isang tao ay maaaring kumain ng mga minasa na gulay, mababang-taba na cottage cheese, pati na rin ang pinakuluang karne at isda ng mababang taba na mga varieties. Ang gayong diyeta ay dapat mapanatili sa loob ng 3 hanggang 4 na araw, pagkatapos nito ay maaari kang lumipat sa numero ng diyeta 5.

Kaya, ang diet number 5 ay nagsasangkot ng madalas at fractional na pagkain (maliit na bahagi ng 5 hanggang 6 na beses sa isang araw). Ang lahat ng mga pinggan ay dapat na tinadtad at mainit-init, hindi mainit o malamig, at ang pagkain ay dapat na lutuin sa pamamagitan ng pagpapakulo, nilaga o pagluluto. Ang pag-ihaw ay hindi pinapayagan. Ang mga sumusunod na pinggan at pagkain ay dapat na hindi kasama sa diyeta:

• Mga pagkaing mataba (mataba na uri ng isda at karne, mantika, mataas na taba ng mga produkto ng pagawaan ng gatas, atbp.);
• Inihaw;
• de-latang karne, isda, gulay;
• Mga produktong pinausukan;
• Marinades at atsara;
• Mga pampalasa (mustard, malunggay, chili ketchup, bawang, luya, atbp.);
• Anumang by-products (atay, bato, utak, tiyan, atbp.);
• Mga kabute sa anumang anyo;
• Hilaw na gulay;
• Mga hilaw na berdeng gisantes;
• Rye bread;
• sariwang puting tinapay;
• Mga matamis na pastry at confectionery (patties, pancake, cake, pastry, atbp.);
• alak;
• Cocoa at itim na kape.

Ang mga sumusunod na pagkain at pinggan ay dapat isama sa diyeta pagkatapos ng laparoscopic na pag-alis ng gallbladder:

• Mga mababang-taba na karne (pabo, kuneho, manok, karne ng baka, atbp.) at isda (perch, perch, pike, atbp.) na pinakuluan, pinasingaw o inihurnong;
• Semi-liquid cereal mula sa anumang mga cereal;
• Mga sopas sa tubig o mahinang sabaw, tinimplahan ng mga gulay, cereal o pasta;
• Mga steamed o nilagang gulay;
• Mababang-taba o sinagap na mga produkto ng pagawaan ng gatas (kefir, gatas, curdled milk, keso, atbp.);
• Mga non-acidic na berry at prutas na sariwa o sa compotes, mousses at jelly;
• puting tinapay kahapon;

Laparoscopic cholecystectomy: karanasan ng 3165 na operasyon
Yu.I. GALLINGER, V.I. KARPENKOVA
Russian Scientific Center of Surgery na pinangalanang V.I. B.V. Petrovsky RAMS, Moscow.

Ang isang detalyadong pagsusuri ng 3165 laparoscopic cholecystectomy (LC) na operasyon na isinagawa sa loob ng 15 taon at ang kanilang mga komplikasyon ay isinagawa.

Napagpasyahan na sa panahong ito, ang LCE ay naging operasyon ng pinili sa mga pasyente na may mga benign na sakit ng gallbladder, at ang susi sa matagumpay na LCE ay mahusay na teknikal na kagamitan ng operating room, mataas na propesyonal na pagsasanay ng mga surgeon na nagsasagawa ng laparoscopic na operasyon, masusing preoperative. pagsusuri ng mga pasyente, mahigpit na pagsunod sa mga patakaran para sa pagsasagawa ng mga operasyon ng laparoscopic, pati na rin ang maingat na pagsubaybay sa postoperative ng mga pasyente.

Mga keyword: laparoscopic cholecystectomy, intraoperative complications, postoperative complications.

Sa kasalukuyan, ang laparoscopic cholecystectomy (LCE) ay naging pangkaraniwang operasyon para sa karamihan ng malalaking multidisciplinary na institusyong medikal. Gayunpaman, ang malawakang pagpapakilala ng interbensyong ito batay sa mga ospital ng lungsod at maging ng mga distritong ospital ay humantong sa isang makabuluhang pagtaas sa bilang ng mga malubhang komplikasyon (trauma ng extrahepatic bile ducts, guwang na mga organo at malalaking sisidlan ng lukab ng tiyan) at mga paglipat sa bukas na operasyon, kadalasang nauugnay sa mga komplikasyon.

Bilang karagdagan, sa mga nakaraang taon ay nagkaroon ng makabuluhang pagpapalawak ng mga indikasyon para sa LCE. Sa panahon ng pagpapakilala ng LCE sa klinikal na kasanayan, tulad ng mga magkakasamang sakit tulad ng mga depekto sa puso na may mga hemodynamic disturbances, talamak na coronary heart disease - coronary heart disease (angina pectoris ng mababang bigay at pahinga), arterial hypertension (AH) II B, mga kaguluhan sa ritmo ng puso, hormone -dependent bronchial asthma (BA ), mataas at matinding labis na katabaan, acute cholecystitis, choledocholithiasis at ilang iba pa, pati na rin ang mga kondisyon pagkatapos ng operasyon sa itaas na palapag ng cavity ng tiyan ay itinuturing na kontraindikasyon sa operasyong ito.

Kamakailan lamang, parami nang parami ang mga publikasyon tungkol sa matagumpay na isinagawang operasyon para sa mga katulad na sakit at kundisyon.

Mga materyales at pamamaraan
Mula Enero 1991 hanggang Enero 2006, 3165 LCE ang isinagawa. 3069 (97%) na operasyon ang isinagawa sa laparoscopically, 96 (3%) na operasyon ang nakumpleto sa pamamagitan ng laparotomy. Sa 2978 (94%) na mga pasyente, ang dahilan para sa operasyon ay talamak na calculous cholecystitis (sa 11% ng mga kaso na kumplikado ng empyema o dropsy ng gallbladder), sa 39 - acute calculous cholecystitis, sa 128 - gallbladder polyposis, sa 20 - talamak acalculous cholecystitis.

Ang mga pasyente ay may edad mula 11 hanggang 87 taon, ang karamihan ay mga pasyente ng pinaka-produktibong edad - mula 30 hanggang 60 taon, ang mga pasyente ng mas matandang pangkat ng edad (mula 61 hanggang 87 taon) ay umabot sa 23.8%. Sa panahon ng operasyon, 1/4 ng mga pasyente ay may malubhang kaakibat na patolohiya: 48 mga pasyente ay may sakit sa puso (5 ay may atrial septal defect, 14 ay may magkakatulad at pinagsamang mga depekto sa puso, 24 ay may mga depekto sa mitral valve, 5 ay may mga depekto sa aortic valve) ; sa kanila, 16 ang nagkaroon ng mga naunang operasyon upang itama ang mga depekto, at 3 pasyente ang naoperahan nang tatlong beses. Humigit-kumulang 500 mga pasyente sa oras ng operasyon ay nasa permanenteng o pana-panahong paggamot para sa coronary artery disease, angina pectoris ng katamtaman, mababang bigay at pahinga, AH stage 2 A at 2 B. Ang Myocardial infarction (MI) ay inilipat sa 16 na pasyente (tatlo - dalawang beses).

Ang coronary artery bypass grafting (CABG) ay isinagawa sa 8 pasyente. Ang matinding cardiac arrhythmias ay sinusunod sa 12 mga pasyente (paroxysmal tachycardia - sa 7, atrial fibrillation - sa 3, Wolff-Parkinson-White syndrome - sa 2); cardiomyopathy - sa 1 at myocardial dystrophy - sa 1 pasyente. Isang pasyente ang sumailalim sa paglipat ng puso para sa dilated cardiomyopathy anim na buwan bago ang LCE, ang isa pang pasyente ay inalis ang myxoma sa puso. Sa oras ng operasyon, ang isang pasyente ay nasuri na may aneurysm ng aorta ng tiyan, sa 2 - aneurysmal expansion ng parehong aorta. Sa 5 mga pasyente, ang mga pagbabago sa dugo ay napansin sa preoperative period: thrombocytopenia, von Willebrand disease, hypocoagulation syndrome, refractory anemia laban sa background ng pangalawang myelodystrophic syndrome, at anemia ng hindi kilalang etiology. Ang hika na umaasa sa hormone ay nasa 20 pasyente, talamak na pulmonya - sa 2. Dalawang pasyente ang dati nang sumailalim sa operasyon sa trachea (para sa tracheal stenosis pagkatapos ng CABG) at larynx (para sa tumor ng larynx). Tatlong pasyente ang nasa talamak na dialysis para sa talamak na pagkabigo sa bato sa oras ng LCE. Bilang karagdagan, sa mga pasyente na aming inoperahan sa panahon mula 1991 hanggang 2006, 305 (10%) ang natagpuang mayroong III-IV degree obesity: sa 291 - degree III, sa 14 - degree IV. Para sa karamihan ng mga pasyente na ito, kinakailangan upang malutas ang isyu ng paraan ng cholecystectomy, at pagkatapos lamang ng mga karagdagang pagsusuri (at sa isang bilang ng mga pasyente - pagkatapos ng therapy sa droga) napagpasyahan na isagawa ang operasyon sa pamamagitan ng laparoscopic na paraan.

Mga tampok ng pagpapatupad ng mga indibidwal na yugto ng interbensyon.
Anesthesiological benepisyo sa karamihan ng mga kaso kapag ang pagsasagawa ng LCE ay intubation anesthesia sa paggamit ng mga medium at short-acting na muscle relaxant. Sa ilang mga kaso, ginamit ang mask anesthesia kasama ang obligadong pagpapakilala ng isang nasogastric tube sa tiyan. Para sa endoscopic operation, ginamit ang kagamitan ng Karl Storz, Olympus, mga instrumento ng Karl Storz, Olympus, Krylo, Tet, Axioma, Medpharmservice at ilang iba pa. Ang LCE sa karamihan ng mga kaso ay isinagawa ayon sa karaniwang pamamaraan, gamit ang 4 na trocar (2-11- at 2-6 mm), sa isang posisyon kapag ang surgeon ay nakatayo sa pagitan ng mga binti ng pasyente. Sa 7 mga pasyente lamang na may konstitusyon ng asthenic, na may isang maliit na dami ng lukab ng tiyan, nang walang mga adhesion sa paligid ng gallbladder, isinasaalang-alang namin na posible na magsagawa ng isang operasyon mula sa tatlong mga pagbutas. Sa mga pasyente na may pinalaki na kaliwang umbok ng atay, na sumasakop sa lugar ng interbensyon sa kirurhiko, pati na rin sa isang makabuluhang dami ng mas malaking omentum, na "lumulutang" sa lugar ng leeg ng gallbladder at nakagambala sa operasyon, kinailangan naming magpakilala ng karagdagang 5th trocar. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga ito ay mga pasyente na may III-IV degree obesity.

Sa akumulasyon ng karanasan, binago namin ang mga kondisyon para sa pagganap at ilan sa mga pamamaraan ng laparoscopic intervention sa gallbladder. Kaya, sa nakalipas na 5 taon, kapag nagsasagawa ng anumang laparoscopic intervention, gumagamit kami ng malalaking format na anterolateral na 30-degree na optika. Pinahintulutan kaming mag-opera sa mga pasyente na may intra-abdominal pressure na 8-10 mm Hg, at kung kinakailangan, magsagawa ng operasyon sa presyon na 6-8 mm Hg, na lubos na pinapadali ang postoperative period at pinapaliit ang panganib na nauugnay sa anesthesia. , at mga komplikasyon ng thromboembolic sa mga pasyente na may kasabay na patolohiya ng cardiopulmonary. Bilang karagdagan, ang paggamit ng 30-degree na optika ay pinapasimple ang pamamaraan para sa pagsusuri sa mga pelvic organ at, pinaka-mahalaga, lubos na pinapadali ang pagpili ng mga elemento ng leeg ng gallbladder sa malubhang cicatricial-infiltrative na pagbabago sa lugar na ito at sa mga napakataba na pasyente. Sa halos lahat ng mga operasyon, ginamit ang mga atraumatic clamp, na naging posible upang maiwasan ang hindi kinakailangang trauma sa mga organo at tisyu at, bilang resulta, mga pagdurugo at pagbubutas.

Sa binibigkas na nagpapasiklab na phenomena sa zone ng Kahlo triangle, para sa mas mahusay na paggunita ng mga elemento ng leeg ng gallbladder at ang karaniwang bile duct (CBD), ang pamamaraan ng "pagpatuyo" na may tupfer ay nagsimulang gamitin nang mas madalas. Sa huling 5 taon, mas madalas na sinimulan nilang tapusin ang operasyon na may pagpapatapon ng suprahepatic at / o subhepatic space (sa 35% ng mga pasyente kumpara sa 24-28% sa unang 10 taon). Bilang karagdagan, kung sa mga unang taon ang mga nagtapos ay inilagay sa paraumbical na sugat na napakabihirang, pagkatapos ay kamakailan lamang (4 na taon) ginagamit namin ang mga ito sa 45-50% ng mga pasyente. Ang mga hakbang na ito ay naging posible upang mabawasan ang porsyento ng purulent-inflammatory complications kapwa sa cavity ng tiyan at sa lugar ng paraumbilical na sugat.

resulta at diskusyon
Sa panahon ng laparoscopic intervention, 96 (3.4%) na mga pasyente ang kailangang lumipat sa operasyon mula sa pag-access sa laparotomic. Ang dahilan para sa paglipat sa laparotomy sa 62 mga pasyente ay isang binibigkas na cicatricial adhesive na proseso sa paligid ng gallbladder o sa rehiyon ng leeg nito, sa 15 mga pasyente - isang hinala ng biliary-biliary o biliary-digestive fistula, sa 6 na pasyente - choledocholithiasis, ang palagay na lumitaw lamang sa panahon ng laparoscopic surgery. interbensyon. Sa 9 na pasyente, ang mga indikasyon para sa laparotomy ay isang binibigkas na proseso ng malagkit sa lukab ng tiyan (sa 5 pasyente), pagtagas ng apdo mula sa kama (sa 1), pagdududa kapag pinuputol ang mga elemento ng leeg ng gallbladder (sa 1), mesenteric tumor (sa 1). ), mga teknikal na problema (sa 1). Sa 4 na pasyente lamang, ang dahilan para sa pagbabago ng paraan ng interbensyon ay nasuri na mga komplikasyon sa intraoperative: sa 2 kaso - trauma ng extrahepatic bile ducts, sa 1 - pagdurugo mula sa isang malaking daluyan ng atay sa lugar ng gallbladder bed, sa 1 - pagdurugo mula sa mga sisidlan ng bilog na ligament.

Napansin namin ang malubhang komplikasyon sa intraoperative (29) sa 28 (0.88%) na mga pasyente. Kabilang sa mga ito, ang pinaka-malubhang kategorya - 10 mga pasyente na may trauma sa extrahepatic bile ducts. Ang pinsala sa antas ng karaniwang hepatic duct o CBD ay naobserbahan sa 8 (0.25%) na mga pasyente. Ang mga pangunahing dahilan para sa komplikasyon na ito ay hindi sapat na pagkakakilanlan ng siruhano ng intrahepatic na bahagi ng CBD (4 na kaso), patuloy na pagtatangka upang maisagawa ang operasyon sa pamamagitan ng laparoscopic na pamamaraan sa mga kondisyon ng isang binibigkas na proseso ng malagkit sa lugar ng hepatoduodenal ligament ( 3 kaso), isang pagtatangka na ihinto ang pagdurugo mula sa cystic artery sa pamamagitan ng matagal na coagulation at clipping sa mga kondisyon ng mahinang visibility (1 kaso). Sa 8 kaso, sa 5 ang pinsala ay nasa antas ng karaniwang hepatic duct, sa 3 - sa antas ng CBD. Sa pamamagitan ng likas na katangian, ang mga pinsalang ito ay ipinamamahagi tulad ng sumusunod: kumpletong intersection ng karaniwang duct - sa 4 na pasyente, bahagyang intersection - sa 2, kumpletong occlusion ng lumen ng CBD na may mga clip - sa 1, pinagsamang pinsala (kumpletong occlusion ng lumen ng ang karaniwang duct na may mga clip at coagulation ng dingding ng karaniwang hepatic duct) - sa 1 Sa 2 kaso lamang napansin ang isang komplikasyon sa panahon ng laparoscopic intervention. Sa parehong mga kaso, ang operasyon ay ipinagpatuloy mula sa laparotomic approach. Sa 6 na kaso, ang komplikasyon ay nasuri lamang makalipas ang ilang araw, pagkatapos ng paglitaw ng mga klinikal na palatandaan ng biliary peritonitis o obstructive jaundice. Ang mga pasyenteng ito ay sumailalim sa mga operasyon ng laparotomy sa loob ng 2 hanggang 6 na araw, sa dalawang kaso na may paunang relaparoscopy. Sa isa pang 2 (0.07%) na mga pasyente, kapag ang cystic duct ay nahiwalay mula sa siksik na adhesions, ito ay butas-butas sa ibaba ng antas ng clip pagkatapos ay inilapat. Sa isang kaso, ang isang depekto sa dingding ng cystic duct sa antas ng pagsasama nito sa intrahepatic na bahagi ng CBD ay napansin sa panahon ng LCE at napagpasyahan na ipagpatuloy ang operasyon sa pamamagitan ng laparotomy, kung saan ang isang hiwalay na tahi ay inilagay sa maliit na tubo. Sa isa pang kaso, ang hindi napapansin na pinsala sa dingding ng cystic duct sa ibaba ng clip sa postoperative period ay humantong sa pag-unlad ng peritonitis at isang pangalawang operasyon sa pamamagitan ng laparotomy. Sa aming pagsasanay, 3 (0.1%) na mga kaso ng pagdurugo mula sa cystic artery ang nabanggit. Ang pagkawala ng dugo sa lahat ng kaso ay mula 200 hanggang 400 ml. Ang lahat ng mga ito ay tumigil sa pamamagitan ng laparoscopic procedure. Sa isang kaso, ang pagnanais ng siruhano na makamit ang laparoscopic hemostasis ay humantong sa pinsala sa CBD.

Itinuring namin ang pagdurugo mula sa tisyu ng atay bilang isang malubhang komplikasyon sa 2 (0.07%) na mga pasyente lamang. Sa isang kaso, ang nagkakalat na pagdurugo mula sa tisyu ng atay sa lugar ng gallbladder bed na hindi mapigilan ng mahabang panahon sa pamamagitan ng coagulation ay humantong sa pagbuo ng isang subhepatic infiltrate sa postoperative period. Sa isa pang kaso, nakatagpo kami ng napakalaking (hanggang 400 ml) na pagdurugo mula sa isang nasugatan na sisidlan sa itaas na ikatlong bahagi ng gallbladder bed, na hindi mapigilan ng laparoscopic manipulations, na nangangailangan ng emergency laparotomy. Sa isa pang pasyente, sa panahon ng LCE, ang kapsula ng hemangioma na katabi ng gallbladder ay hindi sinasadyang nabutas, na humantong sa napakalaking pagdurugo (pagkawala ng dugo na 350-400 ml), na natigil sa pamamagitan ng laparoscopic na mga panukala pagkatapos lamang ng 30 minuto (kabuuang oras ng operasyon 85 minuto). Sa isang pasyente, sa panahon ng LCE, naganap ang medyo matinding pagdurugo mula sa bilog na ligament ng atay, na nasugatan ng stylet ng isang 10-mm trocar. At, kahit na ang hemostasis ay nakamit sa pamamagitan ng laparoscopic manipulations, dahil sa mga pagdududa tungkol sa pagiging maaasahan nito, napagpasyahan na ipagpatuloy ang operasyon mula sa isang laparotomic na diskarte. Sa 9 (0.29%) na mga pasyente, ang pagdurugo mula sa mga sugat sa lugar ng epigastric trocar ay napakatindi na kinakailangan upang palawakin ang mga hiwa ng balat at tahiin ang mga dumudugo na sisidlan upang pigilan ang mga ito. Sa lahat ng aming pagsasanay, sa 1 pasyente lamang kami ay nakatagpo ng isang komplikasyon tulad ng pinpoint na pagbubutas ng maliit na bituka, na nangyari kapag ang aponeurosis ay tinahi sa lugar ng paraumbilical na sugat; sa panahon ng operasyon, ang tahi ay tinanggal mula sa aponeurosis at ang butas sa bituka ay tinahi ng magkahiwalay na hugis tahi. Kabilang sa mga pinaka-malubhang komplikasyon sa intraoperative ng isang therapeutic profile, sa 2 (0.07%) na mga kaso, nakatagpo kami ng isang kritikal na kapansanan ng aktibidad ng cardiac sa panahon ng LCE. Sa unang kaso, sa isang pasyente na dati ay sumailalim sa paglipat ng puso, sa yugto ng pagpapataw ng pneumoperitoneum sa itaas 8 mm Hg. dalawang beses naganap ang asystole, na sinamahan ng isang kritikal na pagbaba sa presyon ng dugo (BP). Marahil ito ay dahil sa reaksyon ng denervated na puso sa pagbaba ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng inferior vena cava dahil sa compression nito na may pagtaas sa antas ng pneumoperitoneum na higit sa 8 mm Hg. at pagbabago ng posisyon nito. Matapos ang pag-aalis ng pneumoperitoneum at ang pagpapakilala ng mga cardiotonic na gamot, ang aktibidad ng puso ay naibalik at ang operasyon ay ginanap sa laparoscopically sa antas ng pneumoperitoneum na 6-7 mm Hg. Sa isa pang kaso, sa kabila ng therapy sa preoperative period, ang isang matatandang pasyente na may hypertension at tachyform ng atrial fibrillation ay nakaranas ng cardiac arrest sa yugto ng pagkuha ng gallbladder. Ang resuscitation ay hindi epektibo, at ang pasyente ay namatay. Ang mga malubhang komplikasyon sa postoperative (17) ay nabanggit sa 16 (0.53%) na mga pasyente: subhepatic abscesses - sa 4, subhepatic infiltrate - sa 6, limitadong peritonitis - sa 2, dumudugo mula sa tissue ng atay - sa 2, parietal infringement ng maliit na bituka - sa 1, myocardial infarction - sa 2. Dalawang pasyente sa ika-2 at ika-3 araw pagkatapos maoperahan ang LCE dahil sa pagtaas ng klinikal na larawan ng peritonitis. Sa unang kaso, sa panahon ng LCE, ang paglabas ng gallbladder ay nahahadlangan ng isang cicatricial na proseso sa lugar ng kama nito, na sinamahan ng pagbubutas ng gallbladder na may pag-agos ng apdo, na nangangailangan ng paghuhugas ng subhepatic space. Ang hitsura ng isang klinikal na larawan ng peritonitis sa ika-3 araw, sa aming opinyon, ay dahil sa ang katunayan na sa panahon ng operasyon ang washing fluid na may apdo ay hindi ganap na lumikas, at walang drainage ang naiwan sa lukab ng tiyan. Kasunod nito, sa kabila ng paghuhugas ng lukab ng tiyan at pagpapatuyo nito, na isinagawa sa panahon ng relaparoscopy, at ang paggamot na may mga antibacterial na gamot, ang pasyente ay nakabuo ng maraming abscess sa atay, na nangangailangan ng pangmatagalang intensive care. Sa pangalawang kaso, ang pagbuo ng klinikal na larawan ng peritonitis sa ika-2 araw pagkatapos ng LCE ay nauugnay sa pagbubukas ng isang lumang postoperative inter-intestinal abscess (ang pasyente ay dati nang sumailalim sa operasyon sa ibabang palapag ng cavity ng tiyan) sa panahon ng pagpapataw ng pneumoperitoneum at ang daloy ng purulent na mga nilalaman sa libreng lukab ng tiyan. Ang pasyente ay sumailalim sa pagpapatuyo ng abscess at cavity ng tiyan mula sa access ng laparotomy. Ang isa pang 3 (0.1%) na mga pasyente ay nagkaroon ng mga abscess sa atay sa loob ng 2 araw hanggang 2 buwan pagkatapos ng LCE, na pinatuyo ng minilaparotomy sa 2 kaso, at sa ilalim ng kontrol ng ultrasound sa 1 kaso. Ang dahilan para sa kanila ay ang maagang pag-alis ng mga drains at ang pagtigil ng antibiotic therapy. Ang pagdurugo mula sa tisyu ng atay ay naganap sa unang araw pagkatapos ng operasyon sa 2 pasyente. Sa isang kaso, ito ay banayad na pagdurugo mula sa tisyu ng atay sa lugar ng gallbladder bed, na ipinahayag lamang sa paggamit ng isang maliit na halaga (hanggang sa 30 ml bawat araw) ng mga nilalaman ng hemorrhagic sa pamamagitan ng paagusan. Ang hemostasis sa kasong ito ay nakamit sa pamamagitan ng mga konserbatibong hakbang. Sa pangalawang pasyente, ang pagdurugo mula sa sugat sa atay ay napakaaktibo na sinamahan hindi lamang ng isang masinsinang daloy ng sariwang dugo sa pamamagitan ng paagusan, kundi pati na rin ng isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo, pati na rin ang pagbawas sa antas ng hemoglobin. at ang bilang ng mga erythrocytes sa peripheral blood. Sa kasong ito, ang isang emergency na laparotomy ay isinagawa, kung saan ang isang pinsala sa tisyu ng atay ay natagpuan sa lugar ng epigastric trocar. Ginawa ang pagtahi ng mga sugat sa atay, pagpapatuyo ng lukab ng tiyan. Sa isang pasyente na may grade III na labis na katabaan, ang isang larawan ng paresis ng bituka ay nabuo sa postoperative period, na, tulad ng nangyari sa paglaon, ay sanhi ng paglabag sa maliit na bituka sa mga tahi na inilagay sa aponeurosis sa paraumbilical na sugat. Sa ika-2 araw pagkatapos ng LCE, sumailalim siya sa relaparoscopy para sa mga layunin ng diagnostic, kung saan walang natukoy na mga dahilan para sa paresis, at sa ika-4 na araw, dahil sa pagtaas ng hadlang sa bituka, isang laparotomy ang isinagawa, na naging posible upang maitatag ang diagnosis. Sa 2 (0.07%) na mga pasyente, ang sinasadyang paglabag sa bed rest sa unang araw (pareho silang paulit-ulit na naglalakad sa koridor at pataas ng mga hagdan) pagkatapos matagumpay na maisagawa ang LCE laban sa background ng umiiral na coronary artery disease at hypertension na humantong sa pag-unlad ng MI na may kanais-nais na kinalabasan pagkatapos ng paggamot. Ang tagal ng mga operasyon ay mula 15 minuto hanggang 190 minuto, habang ang 15 minutong operasyon ay kinakatawan ng mga interbensyon sa tinatawag na mga asul na pantog, na isinagawa ng mga may karanasang surgeon. Ang mga operasyon na tumatagal ng higit sa isang oras, bilang isang panuntunan, ay teknikal na kumplikado, kadalasang ginagawa sa mga pasyente na may kumplikadong anatomy sa lugar ng hepatoduodenal ligament, na may mga sintomas ng isang binibigkas na proseso ng malagkit sa paligid ng gallbladder o ang matinding pamamaga nito, na sinamahan ng nagkakalat na pagdurugo, pagbubutas ng gallbladder na may pagtagas ng apdo , prolaps ng calculi, atbp. Ang postoperative period sa karamihan ng mga pasyente ay natuloy nang maayos. Sa pagtatapos ng unang araw, pinahintulutan silang bumangon at maglakad sa paligid ng ward, habang inirerekumenda na maglagay ng postoperative bandage. Sa unang araw, pinahihintulutan na uminom ng mineral na tubig na walang gas sa mga maliliit na sips sa isang limitadong halaga (250-300 ml), sa ika-2 at ika-3 araw - paggamit ng likido hanggang sa 1.5 litro, isang "pangalawang" sabaw, mababang- matabang yogurt, semi-likido na sinigang o niligis na patatas at pagkatapos ay unti-unting pagpapalawak ng 5-5A na diyeta na may rekomendasyon na sumunod dito sa loob ng 1.5-2 buwan. Sa mga unang taon, naobserbahan namin ang mga pasyente sa ospital pagkatapos ng operasyon sa loob ng 6-8 araw, sa mga nakaraang taon, ang mga pasyente ay pinalabas sa ika-3-5 araw pagkatapos ng operasyon na may kondisyon na kung mayroon silang kaunting pagdududa tungkol sa kanilang balon -being, dapat silang tumawag o pumunta sa clinic. Mula noong 1996, napansin namin ang patuloy na kalakaran patungo sa pagbaba ng bilang ng mga pasyente na naospital para sa laparoscopic na operasyon sa RSCC RAMS mula 333 (noong 1991-1995) hanggang 166 (noong 1999-2005). ). Sa aming opinyon, ito ay dahil sa malawakang paggamit ng laparoscopic na pamamaraan sa clinical district surgery at ang tinatawag na libreng paggamot, kapag may pag-agos ng mga pasyente mula sa malalaking multidisciplinary na institusyong medikal. Ang sitwasyong ito ay may parehong positibong aspeto (accessibility, "libre"), at negatibo - sa mga taong ito na maraming mga publikasyon ang lumitaw tungkol sa malubhang intraoperative (trauma ng extrahepatic bile ducts, pagdurugo mula sa cystic artery, trauma ng malalaking vessel. at mga organo ng tiyan, atbp.).), at late postoperative (mga stricture ng CBD, subhepatic abscesses, hernias at ligature fistula sa lugar ng paraumbilical wound, atbp.) na mga komplikasyon. Ang porsyento ng mga malubhang komplikasyon sa loob ng 15 taon (mula noong unang operasyon) sa RSCC RAMS ay bahagyang nagbabago, ngunit patuloy na pababa. Kaya, sa panahon mula 1991 hanggang 1995, nang 3 surgeon ang aktibong nag-opera, mayroong 59 (3.5%) na paglipat sa laparotomy mula sa 1667 na operasyon na ginawa. Sa 15 mga pasyente, 16 (0.96%) malubhang komplikasyon sa intraoperative ang naobserbahan, kabilang ang 5 (0.29%) na pinsala sa CBD. Ang mga malubhang komplikasyon sa postoperative (10 o 0.6%) ay nasa 9 na mga pasyente. Sa panahon mula 1996 hanggang 2005 kasama, 1498 na operasyon ang isinagawa (dalawang siruhano ang pinatatakbo), ang paglipat sa laparotomy ay nasa 37 (2.47%) na mga kaso, ang mga malubhang komplikasyon sa intraoperative ay naobserbahan sa 13 (0.86%) na mga pasyente, kung saan 3 (0.2). %) - Mga pinsala sa CBD, 6 (0.4%) - malubhang komplikasyon pagkatapos ng operasyon. Kaya, nagkaroon ng pagbawas sa dalas ng mga paglipat sa laparotomy ng 1%, ang dalas ng mga komplikasyon sa intraoperative sa pamamagitan ng 0.1%, at mga komplikasyon sa postoperative ng 0.2%. Ang ganitong tila hindi gaanong kabuluhan na pagbaba sa pangunahing "negatibong" mga tagapagpahiwatig ng anumang operasyon, sa aming opinyon, ay dahil sa ang katunayan na sa simula ang mga tagapagpahiwatig na ito ay maliit, at ang buhay ng isang tao ay nagkakahalaga ng bawat isang daan ng isang porsyento.

mga konklusyon
Sa nakalipas na 15 taon, mula noong unang operasyon sa RSCC RAMS, ang LHE ay naging napiling operasyon sa mga pasyenteng may benign gallbladder disease. Ang mahusay na teknikal na kagamitan ng operating room, mataas na propesyonal na pagsasanay ng mga surgeon na nagsasagawa ng laparoscopic operations, masusing preoperative examination, mahigpit na pagsunod sa mga patakaran para sa pagsasagawa ng laparoscopic operations, mandatory postoperative observation ng mga pasyente ang susi sa matagumpay na LCE.
PANITIKAN
1. 50 lektura sa operasyon. Ed. V.S. Saveliev. M 2004; 366-372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H, Margulies D.R. Laparoscopic cholecystectomy sa mga pasyenteng may malubhang sakit sa puso. Ann Surg 1993; 59:12:783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Mga pinsala sa bile duct pagkatapos ng laparoscopic at conventional cholecystectomy: operative repair at pangmatagalang resulta. abstract na libro. 10 International Congress European Association para sa Endoscopic Surgery. Lisbon 2002; 155.
4. Amelina M.A. Laparoscopic cholecystectomy sa mga pasyente na may grade 3-4 obesity: Abstract ng thesis. dis. … cand. medikal na agham 2005; 24.
5. Lutsevich O.E. Diagnostic at operative laparoscopy sa mga sakit at pinsala ng mga organo ng tiyan: Dis. … Dr. med. Sciences 1993; 36.
6. Gallinger Yu.I., Timoshin A.D. Laparoscopic cholecystectomy. Praktikal na gabay. M 1992; 20-49.
ENDOSCOPIC SURGERY, 2, 2007 Media Sfera Publishing House

Dahil ang hepatic angle ng colon madalas na isinasara ang pababang bahagi ng duodenum at ang ulo ng pancreas, ito ay pinakilos sa pamamagitan ng pag-dissect ng peritoneal ligaments cranial sa hepatic angle. Ang colon ay pagkatapos ay binawi sa caudally gamit ang isang Mikulicz spacer. Ang tiyan ay inilipat sa gitna gamit ang parehong pad.

Naka-on infundibular na bahagi ng gallbladder maglapat ng Kelly clamp, pagkatapos nito ay hinila ito sa cranially at laterally. Ang serous membrane na sumasaklaw sa hilum ng atay ay hinihiwalay, at pagkatapos ay ang mga istruktura ng portal ay nakilala (Larawan 2). Ang cystic duct ay kadalasang madaling matagpuan muna. Ito ay nakatali sa silk ligature No. 2/0. Ang double ligation ng cystic duct ay pumipigil sa paglipat ng mga gallstones sa pamamagitan ng cystic duct sa karaniwang bile duct, na posible sa panahon ng mga manipulasyon sa gallbladder.

Paghahanda ng tatsulok ni Callot nagbibigay-daan sa pagkilala sa cystic artery, na maaaring nagmula sa karaniwang hepatic o (mas madalas) mula sa kanang hepatic artery. Ang kanilang anatomy ay lubos na nagbabago, kaya ang dissection sa lugar na ito ay dapat gawin nang maingat, maingat na ihiwalay ang cystic duct at artery sa buong haba nito upang hindi makapinsala sa mga abnormal na istruktura. Ang kanang hepatic artery ay madalas na sumasama sa cystic duct at/o gallbladder at pagkatapos lamang ay kurbabalik sa liver parenchyma. Samakatuwid, para sa 1-2 cm, madaling malito ito sa cystic artery.

dissect arteries ito ay kinakailangan upang ang lugar ng pagpasok ng cystic artery sa gallbladder ay malinaw na nakikita. Ang cystic artery ay madalas na umabot sa itaas lamang ng cystic duct, sa isang patayo na direksyon. Muli, binibigyang-diin namin na ang arterya na tumatakbo parallel sa cystic duct ay malamang na ang tamang hepatic.

Anatomy ng cystic duct maaari ding malito ang surgeon. Karaniwang dumadaloy ang cystic duct sa karaniwang bile duct, ngunit maaari itong umagos sa kanang hepatic duct o isa sa dalawang segmental duct ng kanang lobe ng atay. Bilang karagdagan, maaari itong bumuo ng napakababa, sa likod ng duodenum at tumaas parallel sa karaniwang bile duct sa portal ng atay, pagkatapos ay lumihis sa kanan patungo sa gallbladder.

Ang lugar na ito ay dapat na hatiin nang may buong pag-iingat, ganap, upang maging confident sa anatomy niya- tanging sa kasong ito ay walang pinsala sa mahahalagang istruktura sa mga pintuan ng atay. Kung ang mga anatomical na tampok ng lugar kung saan ang cystic duct ay pumapasok sa karaniwang bile duct ay nananatiling hindi maliwanag, dapat ihinto ng surgeon ang dissection sa lugar na ito at simulan ang pagpapakilos ng gallbladder mula sa ibaba. Kapag ang gallbladder ay pinakilos mula sa kama nito sa atay, ang anatomy ng rehiyon ng cystic duct ay nagiging malinaw. Minsan ang maagang cholangiography, na ginagawa sa pamamagitan ng pag-iniksyon ng contrast nang direkta sa gallbladder o ducts, ay nakakatulong. Ang mga opinyon tungkol sa kung ang cholangiography ay dapat gawin sa bawat cholecystectomy ay nananatiling kontrobersyal.

Pagkatapos ng pagpapatupad laparoscopic cholecystectomy, kung saan ang nakagawiang cholangiography ay mas kumplikado at nakakaubos ng oras, ang mga argumentong pabor dito ay naging hindi gaanong makabuluhan. Sa ngayon, maraming mga surgeon ang naniniwala na ang cholangiography ay dapat gawin lamang sa mga piling kaso. Gayunpaman, lahat ay sumasang-ayon na kapag ang anatomy ng biliary tract ay hindi malinaw, ang cholangiography ay kinakailangan.

Pagkatapos anatomy ng cystic artery nagiging malinaw, ito ay nakatali sa tatlong sutla ligatures No. 2/0 at tumawid. Muli naming nais na bigyang-diin na hindi katanggap-tanggap na itali at tumawid sa sisidlan na ito kung walang kumpletong katiyakan na ito ay ang cystic artery. Ang pagpapakilos ng gallbladder fundus at pagbawi mula sa itaas hanggang sa ibaba bago ang transection ng cystic artery ay karaniwang nakakatulong upang maunawaan ang anatomy.

Kailan cystic artery ay tatawid, ang gallbladder ay pinakilos mula sa higaan nito sa atay. Mas gusto kong pakilusin ito mula sa itaas hanggang sa ibaba. Ang serous membrane ay hinihiwalay sa layo na 3-4 mm mula sa atay at pagkatapos ay itinaas gamit ang isang eleganteng clamp. Gamit ang isang electroknife, ang serous membrane ay pinutol mula sa itaas hanggang sa ibaba kasama ang circumference ng buong gallbladder. Ang bula ay pagkatapos ay husked sa labas ng kanyang kama gamit ang isang coagulator, matalim (gunting) o blunt dissection. Dapat tandaan na ang mga maliliit na abnormal na duct ay maaaring dumaloy sa pantog nang direkta mula sa atay. Kailangan nilang i-clamp at i-ligate o itali ng tahi.

Kung cystic artery ay nalagyan ng benda bago ang pagpapakilos ng gallbladder, ang pagpapakilos ay nagpapatuloy halos walang dugo. Ang anumang pagdurugo ay madaling mapigil sa pamamagitan ng isang de-kuryenteng kutsilyo o isang argon-plasma coagulator.

Pagkatapos kumpletong pagpapakilos ng gallbladder mula sa kama nito, ang anatomy ay karaniwang nagiging malinaw, at kung ang cystic artery ay hindi pa nakakabit, nagiging posible na i-ligate ito. Kung nais ng siruhano na magsagawa ng intraoperative cholangiography, pagkatapos ng pagpapakilos ng gallbladder, ang pagliko ng pamamaraang ito ay darating.

Karamihan sa mga pasyente na may normal na gumaganang atay, sa kawalan ng malinaw na mga indikasyon para sa cholangiography, ang huli ay hindi kinakailangan. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, ang intraoperative cholangiography ay kailangang-kailangan. Kung ang isang pasyente ay may kasaysayan ng cholangitis o pancreatitis, at maraming maliliit na bato ang matatagpuan sa gallbladder, maraming surgeon ang may posibilidad na magsagawa ng cholangiography. Kung ang karaniwang bile duct ay dilat, at may malinaw na mga indikasyon ng choledocholithiasis sa anamnesis, kinakailangan din ang cholangiography.

Pagkatapos ligation ng cystic duct malapit sa leeg ng gallbladder, malayo sa ligature sa cystic duct (mga 1 cm mula sa confluence ng cystic duct sa karaniwang bile duct), isang maliit na butas ang nabuo. Ang isang cholangiographic catheter ay ipinasok sa butas at naayos na may silk ligature No. 2/0 na hinigpitan sa distal na bahagi ng duct na naglalaman ng catheter. Pagkatapos makakuha ng sapat na cholangiograms, ang cholangiocatheter ay tinanggal, ang dalawang clamp ay inilapat sa duct, at pagkatapos ay ang gallbladder ay tinanggal mula sa surgical field sa pagitan nila.

Cystic duct tuod pinagligpitan ng seda No. 2/0. Maraming surgeon, tulad namin, ang patuloy na gumagamit ng sutla. Ang iba ay naniniwala na ang silk ligature ay maaaring maging mapagkukunan ng pagbuo ng gallstone, kaya gumagamit sila ng isang sintetikong absorbable thread. Maaari ka ring gumamit ng mga clip. Ang huli ay karaniwang ginagamit sa laparoscopic cholecystectomy. Ang kanang panlabas na kuwadrante ay lubusan na hinugasan ng isang solusyon sa asin na may mga antibiotic o isang antiseptiko (halimbawa, isang may tubig na solusyon ng chlorhexidine), ang pangwakas na hemostasis ay isinasagawa sa kama ng pantog gamit ang isang electric kutsilyo o isang argon-plasma coagulator, at ang tiyan. sarado ang lukab.

Karamihan mga surgeon huwag mag-install ng drain pagkatapos ng conventional cholecystectomy. Gayunpaman, kung ang operasyong ito ay ginawa kaugnay ng talamak na cholecystitis, o kung mayroong pagtagas ng apdo mula sa liver bed, makatwirang mag-install ng closed aspiration silicone drain*.

* Kung may anumang pagdududa tungkol sa posibleng pag-unlad ng mga komplikasyon (pamamaga na may exudation, pagtagas ng apdo, pagdurugo, kahit na capillary), kinakailangan ang panlabas na pagpapatuyo ng subhepatic space.

Sa maraming pananaliksik napatunayan na hindi na kailangan ng drainage pagkatapos ng cholecystectomy. Ang tanging argumento na pabor sa pag-iiwan ng drainage sa subhepatic space ay hindi mahuhulaan na pagtagas ng apdo mula sa isang maliit, hindi nakikitang bile duct sa gallbladder bed. Tinatanggal ng drainage tube ang pangangailangan para sa percutaneous drainage kung sakaling magkaroon ng bile duct o abscess. Kahit na ang posibilidad ng naturang mga komplikasyon ay mababa, ngunit, sa aming opinyon, ang kakulangan sa ginhawa ng tubo ng paagusan ay mas mahusay kaysa sa banta ng subhepatic abscess o biliary peritonitis pagkatapos ng operasyon para sa talamak na cholecystitis, o pagtagas ng apdo mula sa kama ng pantog.

Kung walang discharge sa drainage sa loob ng 48 oras, maaari itong alisin, madalas kahit na sa isang araw na ospital. Halos walang mali sa pagpapatuyo sa lugar ng operasyon pagkatapos ng elective cholecystectomy.

Nilalaman

Ang gallbladder ay isa sa mga pangunahing elemento ng digestive at excretory system. Ito ay responsable para sa akumulasyon, imbakan at pagtatago ng apdo, na kinakailangan para sa katawan upang matunaw ang pagkain. Ang paglabag sa mga pag-andar ng gallbladder ay humahantong sa pag-unlad ng maraming sakit. Ang paggamot sa droga at diyeta sa karamihan ng mga kaso ay nakakatulong sa solusyon ng problemang ito. Ngunit sa mga pathology, ang kondisyon ng pasyente ay maaaring maibsan sa isang paraan lamang - cholecystectomy.

Ano ang cholecystectomy

Sa medisina, ang termino ay nagpapahiwatig ng surgical excision ng gallbladder. Ang literal na isinalin mula sa Latin ay nangangahulugang "pag-alis ng pantog na may apdo." Ang unang naturang operasyon ay isinagawa ng isang German surgeon noong 1882. Sa oras na iyon, maraming mga pasyente ang nagdusa mula sa sakit na bato sa apdo. Marami ang nagbago mula noong sandaling iyon - ngayon ang gayong pamamaraan ay itinuturing na hindi mas mahirap kaysa sa pag-alis ng apendiks. Pagkatapos ng operasyon, ang pasyente ay bumalik sa dating paraan ng pamumuhay, napapailalim sa ilang mga patakaran.

Ang mga prinsipyo ng pagtitistis ng biliary tract, na kinilala sa malayong XIX na siglo, ay may kaugnayan sa araw na ito. Kabilang dito ang:

• Ang pag-alis ng gallbladder ay sapilitan. Kung hindi ito nagawa, ang mga bato ay maaaring mabuo muli, kung gayon ang pamamaraan ay kailangang ulitin.
• Sa panahon ng operasyon, kinakailangan upang suriin ang mga duct ng apdo para sa pagkakaroon ng mga bato sa kanila.
• Ang mas kaunting mga pag-atake ng cholecystitis ay bago ang interbensyon ng mga surgeon, mas malamang na ito ay bumalik sa normal na buhay.
• Ang kasanayan ng siruhano ay may mahalagang papel sa mga resulta ng interbensyon.

Ang mga doktor ay hindi agad nagpapatuloy sa mga radikal na hakbang upang alisin ang gallbladder. Una, ang paggamot sa droga, ang isang diyeta ay inireseta, ang ilan ay bumaling sa tradisyonal na gamot. Kung ang lahat ng mga pamamaraan na ito ay hindi nagdala ng nais na epekto, mas mahusay na gumamit ng tulong ng mga siruhano. Ang napapanahong at mataas na kalidad na operasyon ay magpapaginhawa sa masakit na pag-atake, makakatulong na maibalik ang nakaraang antas ng kalidad ng buhay.

Kapag naalis ang gallbladder

Ang pagkakaroon ng pamamaga sa gallbladder, malalaking bato, ay ang pangunahing indikasyon para sa pag-alis ng organ. Maaaring iba ang mga bato - mula sa buhangin hanggang sa edukasyon na kasing laki ng itlog ng manok. Sa kasong ito, ang mga operasyon upang alisin ang gallbladder ay nahahati sa binalak, kagyat at emergency. Ang nakaplano ay ang pinaka gusto. Ang mga kamag-anak na tagapagpahiwatig para sa interbensyon sa kirurhiko ay ang mga sumusunod na sakit:

• talamak na calculous cholecystitis;
• asymptomatic gallstone disease.

Mayroong isang pangkat ng mga tagapagpahiwatig kung saan kinakailangan ang pag-alis ng gallbladder. Ang mga ganap na indikasyon ay kinabibilangan ng:

• biliary colic - sakit dahil sa isang paglabag sa pag-agos ng apdo, kadalasang nangyayari sa panahon ng pagbubuntis;
• malignant formations;
• bara ng biliary tract - pamamaga ng pantog dahil sa impeksiyon;
• polyposis - paglaganap ng epithelial layer ng mucosa ng pantog na higit sa 10 mm;
• Ang pancreatitis ay isang pagbara ng duct na nag-uugnay sa duodenum sa pancreas.

Mga uri ng operasyon

Ang operasyon ng cholecystectomy ng gallbladder ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng apat na pamamaraan: abdominal laparotomy, laparoscopy, mini-laparotomy, transluminal surgery. Aling uri ang pipiliin, ang surgeon ang magpapasya, batay sa mga sumusunod na indikasyon:

• ang likas na katangian ng sakit;
• katayuan ng pasyente;
• ang pagkakaroon ng mga komplikasyon mula sa gallbladder at iba pang mga sistema ng katawan.

Ang Laparotomy ay tumutukoy sa tradisyonal na uri ng pagtanggal ng gall sac. Kabilang sa mga pangunahing bentahe nito ang ganap na pag-access at pangkalahatang-ideya ng inalis na organ. Ang ganitong interbensyon ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng peritonitis o isang malaking sugat ng biliary tract. Ang mga disadvantages ay mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, malaking paghiwa, mahabang rehabilitasyon ng pasyente.

Ang endoscopic cholecystectomy o laparoscopy ay ang pinakakaraniwang minimally invasive na uri ng surgical intervention. Ang mga bentahe ng pamamaraan ay:

• mababang rate ng trauma, pagkawala ng dugo at ang panganib ng bacterial infection;
• maikling pananatili sa ospital - 2-3 araw;
• mabilis na pagbawi;
• minimal na epekto ng kawalan ng pakiramdam;
• maliliit na postoperative scars.

Ang pamamaraang ito ay may mga kakulangan nito. Ang mga ito ay ang mga sumusunod:

• Ang pagtaas ng presyon sa venous system mula sa gas na ipinakilala sa lukab ng tiyan. Maaari itong magdulot ng mga komplikasyon sa mga problema sa paghinga at mga sakit sa cardiovascular.
• Limitadong visibility ng inalis na organ.
• Hindi makatarungang panganib sa kawalan ng mga pathology o pagkakaroon ng mga kontraindikasyon.

Sa modernong medisina, ginagamit na ang transluminal surgery upang alisin ang gallbladder. Sa pamamaraang ito, ginagamit ang mga natural na bukana ng isang tao - ang oral cavity, ang puki. Ang isa pang tanyag na paraan ay isang cosmetic laparotomy. Kabilang dito ang pag-alis ng organ sa pamamagitan ng pagbubukas ng pusod gamit ang mga microscopic incisions. Pagkatapos ng naturang operasyon, nananatili ang hindi nakikitang mga tahi.

Paghahanda

Sa kaso ng appointment ng isang nakaplanong operasyon, kailangan mong malaman ang ilang mga tampok. Ang paghahanda para sa cholecystectomy ay nagsisimula sa bahay. Inireseta ng doktor ang isang espesyal na diyeta, mga laxative sa loob ng 3-4 na araw. Kinakailangang ihinto ang pag-inom ng mga gamot na nakakaapekto sa pamumuo ng dugo. Ang parehong naaangkop sa mga nutritional supplement at bitamina. Ang pasyente ay dapat mag-isip ng isang listahan ng mga personal na bagay na kakailanganin sa ospital.

Upang matukoy ang kondisyon ng pasyente at aprubahan ang pamamaraan ng operasyon, isinasagawa ang mga paunang diagnostic na pag-aaral. Pagkatapos ng ospital, maaaring magreseta ang doktor:

1. Ultrasound ng cavity ng tiyan at gallbladder.
2. Computed tomography para sa tumpak na pagsusuri ng inalis na organ.
3. MRI para sa isang kumpletong pag-aaral ng mga pathologies.
4. Mga pagsusuri sa laboratoryo - mga pagsusuri sa dugo at ihi upang magtatag ng mga quantitative indicator ng estado ng gall sac.
5. Komprehensibong pagsusuri ng cardiopulmonary system.

Kaagad bago ang operasyon mismo, ang ilang mga patakaran ay dapat sundin. Kabilang dito ang:

• araw bago ang pamamaraan, pinapayagan na kumain ng magaan, walang taba na pagkain;
• ang pagkain, mga likido 8 oras bago ang pag-alis ng pantog ay mahigpit na ipinagbabawal;
• ang isang paglilinis ng enema ay kinakailangan sa gabi at sa umaga sa araw ng operasyon;
• bago ang pamamaraan, ipinapayong maligo na may mga antibacterial detergent.

Diyeta bago ang operasyon

Bago ang operasyon, kailangang bawasan ng pasyente ang pagkarga sa atay at digestive system. Samakatuwid, 14 na araw bago ang operasyon, inirerekumenda na sundin ang ilang mga patakaran sa pandiyeta. Ang pagkain ay dapat kunin 5-6 beses sa isang araw sa mga bahaging praksyonal. Ang alkohol, kape ay ganap na hindi kasama. Ang pinirito, mataba, maalat, maanghang na pagkain ay ipinagbabawal para sa pagkonsumo.

Pinapayagan ang pagkain ng gulay - mga likidong cereal, mga sabaw ng gulay, herbal na tsaa. Hihigpitan ang mga paghihigpit 3 araw bago maalis ang bula. Ang mga pagkain na nagsusulong ng pagtaas ng pagbuo ng gas sa mga bituka ay ipinagbabawal:

• itim na tinapay;
• carbonated na inumin;
• munggo;
• mga pagkaing mataas sa fiber;
• kvass;
• mga produkto ng pagawaan ng gatas.

Paano tinatanggal ang gallbladder

Ang operasyon upang alisin ang gallbladder ay isinasagawa lamang ng mga kwalipikadong espesyalista. Pagkatapos ng lahat, ang kinalabasan ng pamamaraan ay higit sa lahat ay nakasalalay sa kaalaman at kasanayan ng siruhano. Ang desisyon sa paraan ng pag-alis ng bag ng apdo ay halos lahat ay nakasalalay sa doktor. Kung maaari, ang mga kagustuhan ng pasyente ay isinasaalang-alang din. Sa kasong ito, ang sikolohikal na kalagayan ng pasyente ay napakahalaga.

Buksan ang cholecystectomy

Ang operasyon gamit ang klasikal na pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Mapanganib ang paggamit ng local anesthesia. Sa simula ng pamamaraan, ang siruhano ay gumagawa ng 20-30 cm na paghiwa sa tiyan kasama ang midline mula sa pusod hanggang sa sternum o sa ilalim ng costal arch sa kanan. Nagbubukas ng malawak na access sa inalis na katawan. Pagkatapos ito ay nahihiwalay mula sa adipose tissue, na nakatali sa isang surgical thread. Kasabay nito, ang mga cystic arteries, bile duct, at mga daluyan ng dugo ay na-clamp ng mga espesyal na clip.

Susunod, ang bula ay excised. Ang kalapit na lugar ay sinusuri para sa pagkakaroon ng mga bato. Ang isang drainage tube ay ipinapasok sa karaniwang bile duct upang maubos ang fluid, ichor upang maiwasan ang posibleng pamamaga. Sa tulong ng isang laser, ang pagdurugo ng hepatic ay tumigil. Sa tulong ng materyal na tahiin, ang sugat sa operasyon ay sarado. Ang buong pamamaraan ay tumatagal ng 1-2 oras sa karaniwan.

Laparoscopic cholecystectomy

Sa panahon ng laparoscopy, ginagamit ang endotracheal (pangkalahatang) anesthesia. Ang pasyente ay intubated - konektado sa isang ventilator. Ang pangangailangan na ito ay dahil sa ang katunayan na sa panahon ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang lahat ng mga organo, kabilang ang diaphragm, ay nakakarelaks. Bilang pangunahing instrumento, ginagamit ang mga trocar - mga manipis na aparato na nagtulak sa mga tisyu. Una, ang siruhano ay gumagawa ng 4 na butas sa dingding ng tiyan na may mga trocar - 2 sa 5 cm, 2 sa 10 cm. Ang isang endoscope, isang maliit na video camera, ay ipinasok sa isa sa mga butas.

Susunod, ang lukab ng tiyan ay puno ng gas - carbon dioxide. Ang pagkilos na ito ay nagpapalawak ng larangan ng pagtingin para sa surgeon. Ang mga manipulator ay ipinapasok sa natitirang mga pagbutas, na ginagamit upang i-clip ang mga arterya at mga sisidlan ng pantog. Pagkatapos ay pinutol ang may sakit na organ, naka-install ang paagusan. Ang surgeon ay kinakailangang gumawa ng cholangiography - sinusuri ang bile duct para sa anumang mga abnormalidad. Pagkatapos nito, ang mga instrumento ay tinanggal, ang mga malalaking butas ay dapat tahiin, ang mga maliliit ay tinatakan ng isang plaster. Ang sugat ay ginagamot sa antiseptics.

Pagbawi pagkatapos alisin ang gallbladder

Pagkatapos ng bukas na operasyon, ang pasyente ay ipinadala sa intensive care unit, at pagkatapos magising mula sa kawalan ng pakiramdam, sa pangkalahatang ward. Hindi na kailangan ang resuscitation pagkatapos ng laparoscopy. Ang pasyente ay uuwi sa susunod na araw sa kawalan ng mga komplikasyon. Para sa kasunod na rehabilitasyon, mahalagang sundin ang lahat ng mga tagubiling inireseta ng dumadating na manggagamot. Kasama sa mga rekomendasyon ang:

• diyeta;
• ang paggamit ng mga pangpawala ng sakit;
• pangangalaga sa sugat pagkatapos ng operasyon;
• pagsunod sa pamantayan ng pisikal na aktibidad.

Diet

Ang isang mahalagang bahagi ng paggamot at panahon ng pagbawi ay diyeta. Ang mga pangunahing aspeto ng nutrisyon sa pandiyeta:

1. Ang unang 4-6 na oras pagkatapos ng pag-alis - hindi ka maaaring uminom, basain lamang ang iyong mga labi.
2. Pagkatapos ng 5-6 na oras, banlawan ang iyong bibig ng kaunting tubig.
3. Pagkatapos ng 12 oras - tubig na walang gas sa maliliit na sips na may pagitan ng 20 minuto, dami - hindi hihigit sa 500 ml
4. Sa ikalawang araw - walang taba na kefir, tsaa na walang asukal - kalahating baso tuwing 3 oras, hindi hihigit sa 1.5 litro.
5. Para sa 3-4 na araw - likidong mashed patatas, gadgad na sopas, protina omelet, singaw na isda. Pag-inom - matamis na tsaa, kalabasa, katas ng mansanas.

Dapat sundin ang diyeta sa loob ng 6 na buwan pagkatapos alisin ang gallbladder. Ang pagkain ay dapat kunin ng hindi bababa sa 6 na beses sa isang araw, sa mga bahagi ng 150-200 g. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa kawalan ng isang reservoir, ang apdo ay patuloy na itatapon. Para sa pagkonsumo nito, ang proseso ng panunaw ng pagkain ay kinakailangan. Ito ay lalong mahalaga na subaybayan ang nutrisyon para sa mga taong sobra sa timbang na dumaranas ng paninigas ng dumi.

Paggamot

Pagkatapos ng pag-alis ng gallbladder, ang pasyente ay inireseta ng gamot. Ang pasyente ay maaaring makaranas ng kakulangan sa ginhawa, pagbaba ng pagganap, sakit sa tamang hypochondrium. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang proseso ng pagbabagong-buhay ay nagsisimula sa lukab ng tiyan, ang isang karagdagang pag-load ay ipinapataw sa mga organo ng sistema ng pagtunaw. Ang mga problema ay nagpapakita ng kanilang sarili sa anyo ng mga karamdaman sa dumi, mga dyspeptic disorder. Ang lahat ng mga komplikasyon na nangyayari pagkatapos ng operasyon ay tinatawag na "postcholecystectomy syndrome".

Para sa kaluwagan ng mga sintomas ng postoperative, ang mga gamot ay pinili. Nahahati sila sa ilang grupo:

• antispasmodics (Drotaverine, No-shpa);
• antibiotics (Ceftriaxone, Streptomycin);
• analgesics (Bencyclan, Hyoscine butylbromide);
• mga enzyme (Creon, Mezim);
• hepatoprotectors (Phosphogliv, Hepatosan);
• choleretic (Allohol, Odeston).

Ang pangangalaga sa sugat pagkatapos ng operasyon ay maiiwasan ang mga posibleng kahihinatnan ng suppuration nito. Kinakailangan na hugasan ito isang beses sa isang araw gamit ang isang antiseptikong solusyon o sabon at maligamgam na tubig, pagkatapos ay bendahe ito ng malinis na benda. Pagkatapos ng isang linggo, maaari kang maligo, pagkatapos isara ang sugat gamit ang isang plastic bag. Ngunit mula sa paliguan, pool, sauna ay kailangang iwanan nang hindi bababa sa 30 araw.

Ang pisikal na aktibidad pagkatapos ng operasyon sa gallbladder ay dapat na naroroon, ngunit sa loob ng mga limitasyon na inirerekomenda ng doktor. Ang pagsunod sa mga reseta ay hindi lamang mapangalagaan ang kalusugan, ngunit mapabuti din ang kalidad ng buhay ng pasyente. Kasama sa mga tip na ito ang:

• pag-aangat ng mga timbang na hindi hihigit sa 3 kg;
• gymnastics upang maalis ang sakit sa loob ng 5-7 minuto nang walang pag-igting;
• araw-araw na paglalakad 10-15 minuto.

Mga komplikasyon ng cholecystectomy

Pagkatapos ng operasyon, may panganib ng mga komplikasyon. Ayon sa istatistika, nangyayari ang mga ito sa 10% ng mga pasyenteng postoperative. Ito ay dahil sa maraming mga kadahilanan - ang mga kwalipikasyon ng siruhano, ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit, ang edad ng pasyente, ang mga indibidwal na katangian ng katawan. Ang mga komplikasyon ay nahahati sa mga uri:

• maaga
• huli na
• postoperative.

Ang isang posibleng kahihinatnan pagkatapos ng isang bukas na operasyon ay ang pagbuo ng isang proseso ng malagkit. Madalas itong nangyayari sa cholangitis, acute cholecystitis. Ang mga pangunahing komplikasyon ay kinabibilangan ng:

• daloy ng apdo;
• impeksyon ng postoperative suture;
• pamamaga ng sugat;
• vascular trombosis;
• mga reaksiyong alerdyi;
• panloob at pangalawang pagdurugo;
• exacerbation ng pancreatitis;
• abscess;
• pulmonya;
• pleurisy.

Presyo

Ang agarang pag-alis ng gallbladder ay walang bayad, sa ilalim ng isang medikal na patakaran. Ang data sa gastos ng isang bayad na operasyon sa rehiyon ng Moscow ay ipinapakita sa talahanayan:

Pangalan ng sentrong medikal	Uri ng operasyon / Presyo, rubles
	bukas	laparoscopy	Minimally invasive
"Nasa Clinic"
"Kabisera"
"Pamilya"
"Pinakamahusay na Clinic"
Scientific and Practical Center of Surgery
"European Medical Center"
Multidisciplinary Medical Center
Central Clinical Hospital No. 2 im. SA. Semashko

Video

Pansin! Ang impormasyong ibinigay sa artikulo ay para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Ang mga materyales ng artikulo ay hindi nangangailangan ng paggamot sa sarili. Ang isang kwalipikadong doktor lamang ang maaaring gumawa ng diagnosis at magbigay ng mga rekomendasyon para sa paggamot, batay sa mga indibidwal na katangian ng isang partikular na pasyente.

May nakita ka bang error sa text? Piliin ito, pindutin ang Ctrl + Enter at aayusin namin ito!

Humigit-kumulang 700,000 cholecystectomy ang ginagawa taun-taon sa Estados Unidos. Karamihan sa mga ito ay ginagawa upang mapawi ang mga sintomas ng sakit sa gallstone, pangunahin para sa patuloy na biliary colic. Isinasagawa din ang mga operasyon upang gamutin ang mga komplikasyon (hal., acute cholecystitis, pancreatitis) o bilang pinagsamang (sabay-sabay) na cholecystectomy na ginagawa sa panahon ng iba pang bukas na operasyon sa tiyan. Sa kasalukuyan, karamihan sa mga cholecystectomies ay ginagawa gamit ang laparoscopic technique (tingnan).

Ano ang mga indikasyon para sa isang bukas na cholecystectomy?

Ang mga indikasyon para sa cholecystectomy sa pamamagitan ng bukas o laparoscopic na pag-access, bilang panuntunan, ay nauugnay sa pangangailangan na itigil ang mga sintomas ng sakit sa gallstone o ang paggamot ng isang kumplikadong kurso ng calculous cholecystitis.

Ang pinakakaraniwan sa mga indikasyon na ito ay:

• biliary colic
• biliary pancreatitis
• cholecystitis
• choledocholithiasis

Ang iba pang mga indikasyon para sa cholecystectomy ay biliary dyskinesia, kanser sa gallbladder at ang pangangailangang magsagawa ng prophylactic cholecystectomy sa panahon ng iba't ibang interbensyon sa mga organo ng tiyan (ang isyung ito ay tinatalakay pa rin ng maraming mananaliksik). Halimbawa, ang prophylactic cholecystectomy ay inirerekomenda para sa mga pasyente na sabay na sumailalim sa splenorenal shunting para sa portal hypertension at sakit. Ito ay dahil sa ang katunayan na pagkatapos ng opsyon na ito ng interbensyon, ang isang exacerbation ng patolohiya sa atay, kabilang ang pag-unlad ng talamak na cholecystitis, ay posible.

Sa kasalukuyan, mayroong isang malinaw na kalakaran patungo sa paglipat mula sa karaniwang cholecystectomy patungo sa laparoscopic bilang ang operasyon na pinili. Gayunpaman, ang ilang mga klinikal na sitwasyon ay nangangailangan pa rin ng tradisyonal na bukas na cholecystectomy. Depende sa klinikal na sitwasyon, ang interbensyon ay maaaring magsimula sa laparoscopically at pagkatapos ay mabago sa isang bukas na bersyon ng operasyon.

Ang pagtanggi sa pamamaraang laparoscopic na pabor sa bukas na operasyon o ang tinatawag na conversion ng operasyon ay maaaring isagawa nang may hinala o visual na pagkumpirma ng kanser sa gallbladder, ang pagkakaroon ng cholecystobiliary fistula, biliary intestinal obstruction at malubhang cardiopulmonary pathology (halimbawa, puso. pagkabigo, atbp.). ), kapag hindi posible na mag-apply ng pneumoperitoneum (pagpapasok ng gas sa lukab ng tiyan) upang magsagawa ng laparoscopic cholecystectomy.

Kapag nagpapakilala kanser sa gallbladder bago o sa panahon ng operasyon, ang bukas na cholecystectomy ay dapat lamang gawin ng isang bihasang surgeon, dahil ang interbensyon sa kanser ay maaaring mangailangan ng karanasan at kasanayan sa pagtanggal ng atay at operasyon ng hepatobiliary.

Ang kahulugan ng mga indikasyon para sa bukas na cholecystectomy sa kanser sa gallbladder ay may kaugnayan pa rin, dahil sa karamihan ng mga kaso, ang kanser sa gallbladder ay direktang nakikita sa panahon ng operasyon, mas madalas na ginagawa para sa polyp sa gallbladder.

Ang bukas na cholecystectomy bilang isang opsyon para sa pag-alis ng gallbladder ay dapat ding isaalang-alang sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay at mga karamdaman sa pagdurugo, pati na rin sa. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay at mga karamdaman sa pagdurugo, ang posibilidad ng pagdurugo sa panahon ng operasyon ay tumataas nang malaki, at ang gayong pagdurugo ay maaaring napakahirap na kontrolin sa laparoscopically, at ang isang bukas na interbensyon sa kasong ito ay maaaring maging mas makatwiran. Bilang karagdagan, ang mga pasyente na may cirrhosis ng atay at portal hypertension ay madalas na may pinalaki na umbilical vein, na maaaring mag-ambag sa pag-unlad ng malubhang pagdurugo kahit na sa yugto ng laparoscopic access.

Kahit na ang laparoscopic cholecystectomy ay kinikilala ng karamihan sa mga eksperto bilang isang ligtas na operasyon sa anumang trimester ng pagbubuntis, ang open surgery ay pinakamahusay na isinasaalang-alang sa ikatlong trimester, dahil ang pagpapakilala ng mga hangin at laparoscopic port sa lukab ng tiyan sa panahon ng pagbubuntis ay nauugnay sa mga teknikal na paghihirap. Sa mga bihirang kaso, ang bukas na cholecystectomy ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na dumanas ng mga nakaraang pinsala sa kanang hypochondrium (halimbawa, mga sugat na tumatagos sa gallbladder o iba pang mga organo ng tiyan).

Tulad ng ipinapakita ng kasanayan, karamihan sa mga kaso ng paglipat sa bukas na cholecystectomy pagkatapos ng laparoscopic surgery ay dahil sa mga komplikasyon ng hemorrhagic o hindi malinaw at kumplikadong anatomy. Ang rate ng paglipat mula sa laparoscopic cholecystectomy hanggang sa bukas na operasyon ay nasa hanay na 1-30%. Gayunpaman, ang average na rate ng conversion ay 10%.

• edad na higit sa 60 taong gulang,
• kasarian ng lalaki,
• timbang na higit sa 65 kg,
• ang pagkakaroon ng talamak na cholecystitis,
• isang kasaysayan ng nakaraang operasyon sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan,
• ang pagkakaroon at mataas na antas ng glycosylated hemoglobin,
• hindi sapat na karanasan ng surgeon.

Ang pag-aaral ng Licciardello ay nagsasaad na ang mga sumusunod na salik ay isinasaalang-alang para sa conversion sa open surgery:

• edad pasyente;
• talamak na cholecystitis;
• mga kasamang sakit;
• leukocyte o septic na kondisyon;
• mataas na antas ng aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, alkaline phosphatase, gamma-glutamyl transpeptidase, C-reactive protein, at fibrinogen.

Ano ang mga kilalang contraindications para sa open cholecystectomy?

Mayroong napakakaunting mga ganap na contraindications sa buksan ang cholecystectomy, higit sa lahat sila ay nauugnay sa pag-unlad ng mga seryosong physiological disorder o decompensation ng mga cardiovascular disease, kung saan ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay ipinagbabawal.

Sa mga kaso kung saan ang cholecystectomy ay hindi posible, ang iba't ibang sparing (palliative) na mga interbensyon ay maaaring gamitin upang patatagin ang kondisyon ng pasyente. Kasama sa mga interbensyon na ito ang endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ECPG) o percutaneous cholecystostomy.

Fig. 1 Percutaneous drainage ng gallbladder (cholecystostomy)

Anong uri ng anesthesia ang ginagamit sa panahon ng operasyon sa pagtanggal ng gallbladder?

Karamihan sa mga bukas na cholecystectomies ay ginagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Gayunpaman, sa malubhang kondisyon at pagkakaroon ng ganap na mga indikasyon para sa operasyon, pati na rin sa pagkakaroon ng isang bihasang anesthesiologist, posible na isagawa ang operasyon sa ilalim ng epidural o spinal, mas madalas na lokal na kawalan ng pakiramdam.

Anong mga instrumento ang ginagamit sa panahon ng operasyon?

Ang hanay ng mga instrumento para sa bukas na cholecystectomy ay hindi gaanong naiiba sa karaniwang hanay na ginagamit para sa iba pang mga operasyon sa mga organo ng tiyan:

• Kelly haemostatic forceps, forceps, needle holder at Kocher forceps, scissors, standard forceps, scalpel, scalpel holder, Kittner dissectors at electrosurgical instruments
• Balfour retractor, Buckwalter retractor, o iba pang self-retaining retractor, na maaaring gamitin depende sa kagustuhan ng surgeon
• suture material o clamps ay maaaring gamitin upang debride ang cystic duct at artery, depende sa kagustuhan ng surgeon at sa mga diameter ng mga istrukturang i-ligated. Depende sa konstitusyon ng pasyente, maaaring kailanganin ang mahahabang instrumento.

Ang mga headlamp o iba pang kagamitan sa pag-iilaw ay maaaring gamitin ng mga surgeon upang mapabuti ang visualization. Maaaring kailanganin din ang ilang uri ng catheters para sa cholangiography at bile duct drainage.

Paano nakaposisyon ang pasyente sa panahon ng cholecystectomy?

Ang pasyente ay inilalagay sa operating table sa posisyong nakahiga na nakaunat ang mga braso. Ito ay kanais-nais na ang operating table ay gumagana at baguhin ang posisyon sa iba't ibang spatial na eroplano.

Paano isinasagawa ang cholecystectomy?

Ang bukas na cholecystectomy ay karaniwang maaaring isagawa gamit ang isa sa mga diskarte: retrograde o antegrade.

Ang isang mas tradisyonal na opsyon - retrograde ("top-down") na seleksyon upang alisin ang gallbladder - ay nagsisimula sa isang dissection ng peritoneum sa lugar ng ​​ilalim ng gallbladder at papunta sa Calot triangle at ligament elements. Ang diskarte na ito ay nagbibigay-daan sa tumpak na pagkakakilanlan ng cystic duct at arteries, dahil ang mga ito ay nakahiwalay kasama ang paghihiwalay ng gallbladder mula sa kama nito.

Sa dumaraming karanasan sa mga operasyon at kaalaman sa mga pamamaraan ng laparoscopic, kadalasang mas gusto ng mga surgeon ang antegrade technique ng pagtanggal ng gallbladder. Sa pamamaraang ito, ang peritoneal incision ay nagsisimula sa Calot's triangle na may transection at ligation ng cystic duct at artery. At sa hinaharap, ang gallbladder ay nakahiwalay mula sa liver bed patungo sa ibaba.

Ano ang preoperative na paghahanda bago ang cholecystectomy?

Gaya ng nabanggit kanina, ilagay ang pasyente na nakahiga nang nakabuka ang mga braso. Pagkatapos ng induction ng anesthesia, ang airway intubation ay isinasagawa upang mapanatili ang normal na paghinga sa panahon ng operasyon, iyon ay, ang artipisyal na bentilasyon ng baga ay ginaganap. Ang pasyente ay inilalagay sa isang Foley urinary catheter upang masubaybayan ang balanse ng likido at iba pang mga aparato na kinakailangan upang matiyak ang operasyon, kung kinakailangan, ang mga anticoagulants ay ibinibigay. Kung kinakailangan, ang mga antibiotic ay ibinibigay ayon sa mga indikasyon.

Sa panahon ng operasyon, ang siruhano ay karaniwang nakatayo sa kaliwa ng pasyente, at ang katulong ng siruhano sa kanan. Ang operating room ay dapat ding nilagyan ng kagamitan para sa intraoperative cholangiography.

Anong access ang ginagamit para alisin ang gallbladder?

Upang lumikha ng isang mahusay na view ng gallbladder bed at cystic duct, ang Kocher approach ay pinakamainam, na isang pahilig na paghiwa sa kanang hypochondrium na kahanay sa costal arch. Bilang alternatibo, ginagamit ng ilang surgeon ang upper median approach o ang tinatawag na upper median laparotomy, na nagbibigay-daan para sa mas maraming access at karagdagang mga manipulasyon. Bilang isang patakaran, ang upper median laparotomy ay ginaganap mula sa proseso ng xiphoid hanggang sa pusod at ang gayong malawak na pag-access ay nagpapahintulot sa iyo na magsagawa ng anumang mga manipulasyon sa gallbladder. Ang paramedian access ay bihirang ginagamit.

Ang isang paghiwa ng balat ay ginawa 1-2 cm sa kanan ng puting linya ng tiyan at isinasagawa sa gilid ng costal arch na 4 cm ang layo mula sa gilid nito (humigit-kumulang 2 daliri sa kabuuan). Ang paghiwa ay pinalawak sa 10-20 cm, depende sa pangangatawan ng pasyente.

Ang anterior rectus abdominis ay dapat gupitin sa haba ng incision, at mahalagang ihiwalay ang rectus mula sa lateral muscles (external oblique, internal oblique, at transverse abdominis) gamit ang electrocoagulation. Pagkatapos ay hatiin ang likod ng rectus abdominis at peritoneum. Kamakailan, ang mga mini-access ay aktibong ginagamit upang sumunod sa mga prinsipyo ng aesthetic surgery kapag inaalis ang gallbladder. Upang magsagawa ng operasyon sa pamamagitan ng gayong pag-access, ang mga surgeon ay gumagamit ng mga espesyal na instrumento sa pag-opera at mga istrukturang nagpapalawak ng sugat.

Fig. 2 Kocher approach at mini-access para sa cholecystectomy

Paano nasuri ang anatomy ng subhepatic space at nakumpirma ang patolohiya?

Hangga't maaari, ang isang masusing manual at visual na pagsusuri ay dapat gawin upang masuri ang pagkakaroon ng comorbidity o anatomical abnormalities. Upang mapabuti ang visualization, posibleng gumamit ng Balfour o Buckwalter retractors.

Kinakailangang magsagawa ng pag-audit at palpation ng atay, habang makakahanap ka ng hangin sa subdiaphragmatic space. Kapag ang atay ay inilipat pababa, posibleng masuri ang estado ng gallbladder mismo at ang mas mababang ibabaw nito. Para sa karagdagang pababang displacement, ang mga dilator sa itaas at sa gilid ng atay ay maaaring gamitin upang mapadali ang pagkakalantad ng organ. Nang maglaon, sa tulong ng mga retractor knobs, ang duodenum ay inilipat sa ibaba, na nagpapahintulot sa pag-access sa mga pintuan ng atay. Ang susunod na hakbang ay para sa surgeon na palpate ang gallbladder para sa gallstones. Ang estado ng mga pintuan ng atay at ang ligamentous apparatus na may mga pangunahing elemento (choledochus, hepatic artery at portal vein) ay tinasa sa pamamagitan ng palpation sa pamamagitan ng pagpasok ng kaliwang hintuturo sa foramen ng Winslow (o foramen ni Winslow). Ang hinlalaki ay maaaring gamitin upang palpate ang hilum ng atay, lalo na ang karaniwang bile duct, para sa pagkakaroon ng mga bato o tumor.

Fig. 3 Anatomy ng subhepatic space

Paano isinasagawa ang yugto ng pagtanggal ng gallbladder?

Ang simboryo ng gallbladder ay hinawakan ng Kelly forceps at itinaas paitaas. Ang mga adhesion na nag-uugnay sa ibabang ibabaw ng gallbladder at ang transverse colon o duodenum ay inililipat sa pamamagitan ng electrocoagulation.

Ang pag-alis ng gallbladder ay maaaring gawin sa dalawang paraan. Ayon sa kaugalian, ang pagkakalantad ng gallbladder sa bukas na cholecystectomy ay isinasagawa gamit ang isang top-down o retrograde technique, kung saan ang fundus ay unang pinakilos, at pagkatapos ay ang gallbladder ay pinakilos patungo sa portal vein. Ang pamamaraan na ito ay naiiba sa antegrade exposure technique, kung saan ang paghiwa ay nagsisimula sa hilum ng atay at nagpapatuloy patungo sa fundus (tulad ng ginagawa sa laparoscopic cholecystectomy).

Retrograde na diskarte

Sa retrograde approach, ang visceral peritoneum ay pinutol ng 1 cm sa itaas ng gallbladder fundus, pagkatapos ay hinawakan ang fundus gamit ang Kelly forceps at hinila pabalik upang humiwalay sa gallbladder bed. Kasunod nito, ang gallbladder ay nakahiwalay mula sa kama gamit ang electrocoagulation sa kahabaan ng lateral at posterior wall, habang ang aspirator ay ginagamit din upang maubos ang surgical field. Ang nasabing paghihiwalay ay isinasagawa hanggang sa pagkakalantad ng leeg ng gallbladder sa tatsulok ng Kahlo, kapag ito ay naayos sa mga tisyu lamang sa pamamagitan ng cystic duct at cystic artery.

Ang pag-alis ng gallbladder ay ginagawa nang napakaingat, na may maliliit na mga daluyan ng apdo na nakahiwalay at maingat na namumuo, o nakagapos at nakagapos kung kinakailangan (halimbawa, kung sila ay dilat dahil sa portal hypertension). Ang hitsura ng makabuluhang pagdurugo ay nagpapahiwatig na ang paglabas ay masyadong malalim at nangangailangan ng maingat na hemostasis. Ang tanging disbentaha ng pamamaraang ito ng paghihiwalay ay ang posibilidad ng paglipat ng isang bato na naayos sa duct sa karaniwang bile duct (choledochus), na maaaring mangailangan ng karagdagang mga therapeutic measure.

Fig. 4 Pag-alis ng gallbladder sa isang retrograde na paraan

Antegrade na diskarte

Sa anterograde approach, ang paghihiwalay ay unang ginanap sa hilum ng atay. Sa kasong ito, ang ilalim ng gallbladder ay tumataas. Ang leeg ng gallbladder ay pinapakilos sa gilid upang ilantad ang mga elemento ng tatsulok ni Kahlo. Susunod, ang arterya at cystic duct ay pinagkakaguluhan at tinawid, palaging napapailalim sa tamang anatomical na relasyon.
Matapos ang cystic duct at artery ay tumawid at ganap na nakahiwalay mula sa mga elemento ng Winslow ligament, ang gallbladder ay nahihiwalay mula sa posterior wall patungo sa fundus. Bago putulin ang cystic duct, kinakailangang malinaw na makilala ang lugar kung saan dumadaloy ang cystic duct sa choledoch, at, kung kinakailangan, alisin ang mga nakapirming bato. Kung pinaghihinalaan mo ang paglipat ng mga bato sa karaniwang bile duct, posibleng magsagawa ng intraoperative cholangiography sa pamamagitan ng tuod ng naputol na duct.

Paano ginaganap ang yugto ng pagpapakilos ng cystic duct at artery?

Pagkatapos ng ligation at paghihiwalay ng cystic duct, sila ay tahiin, at iba't ibang suture material, stapler, at clip ang ginagamit para dito.

Ang isang nonabsorbable suture ay karaniwang ginagamit upang i-ligate ang cystic duct stump. Gayunpaman, kung kinakailangan na magsagawa ng biliary-intestinal anastomosis o pagkatapos ng choledochotomy, ang materyal na suture na ito ay hindi angkop dahil sa mataas na antas ng lithogenicity (nag-aambag sa pagbuo ng mga bato sa tahi) at ang mataas na posibilidad na magkaroon ng talamak na pamamaga. reaksyon. Samakatuwid, ang pangmatagalang absorbable sutures, ilang buwan pagkatapos ng operasyon, ay ginagamit para dito, kadalasang binubuo ng polymer gaya ng polyglactin 910 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ) o polydioxanone (PDS, Ethicon). Madalas ding ginagamit ang mga metal (titanium) clip.

Kung ang cystic duct ay malaki at may pamamaga sa paligid nito, maaaring gumamit ng mga mechanical stapler. Ang cystic artery ay maaari ding tahiin ng iba't ibang tahi (nasisipsip o hindi nasisipsip) o pinutol, bagaman ang mga mekanikal na stapler ay bihirang ginagamit upang i-ligate ang cystic artery sa panahon ng bukas na cholecystectomy.

Paano isinasagawa ang paggamot sa tissue sa lugar ng cholecystectomy?

Ang cystic duct at artery ay nakahiwalay gamit ang isang mapurol na Kittner dissector. Ang paggamit ng isang mapurol na dissector ay pumipigil sa paghihiwalay ng mga elementong ito at hindi nahuhulaang pagtagas ng apdo o pagdurugo. Ang mga arterya na nagbibigay ng gallbladder ay matatagpuan sa panloob at panlabas na bahagi ng duct sa alas-3 at alas-9, sa zone na ito ang anterior at posterior na mga sanga ng cystic artery ay pumasa, kaya ang maingat na paghihiwalay ng mga arterya sa zone na ito ay maiiwasan ang kanilang pinsala at ischemia.
Sa espesyal na pangangalaga sa lugar ng Kahlo triangle, dapat gamitin ang mga electrocoagulator at iba pang thermal energy device. Ang mga ito ay hindi inirerekomenda para sa paggamit kapag nagtatrabaho sa malapit sa mga ducts ng apdo, dahil ang kanilang thermal pinsala ay maaaring magresulta sa pagbuo ng mga strictures (narrowings).

Ang isang malubhang panganib ay ang biglaang pagdurugo mula sa porta hepatis, kaya sinisikap ng mga surgeon na maiwasan ang bulag na paglalagay ng mga tahi o mga clip sa lugar na ito, pati na rin ang mga thermal effect ng coagulator. Kung hindi makontrol ang pagdurugo, kadalasang ginagamit ang Pringle technique, na binubuo ng paglalagay ng tourniquet sa gastroduodenal ligament at pansamantalang pagharang sa daloy ng dugo.

Ang pananahi ng mga depekto sa vascular ay dapat na isagawa nang malinaw sa pagkita ng kaibahan ng lahat ng mga elemento ng gastroduodenal ligament at ang paggamit ng hindi nasisipsip na materyal ng tahi.

Ano ang mga komplikasyon pagkatapos ng cholecystectomy?

Sa kabila ng katotohanan na ang bukas na cholecystectomy ay isang ligtas na operasyon na may mababang rate ng namamatay, nagdadala pa rin ito ng ilang mga panganib ng mga posibleng komplikasyon. Ayon sa kaugalian, ang rate ng komplikasyon para sa operasyong ito ay nasa hanay na 6-21%, bagaman sa mga modernong kondisyon ang figure na ito ay halos 1-3%. Para sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay at kapag nagsasagawa ng pag-alis ng gallbladder sa mga bata, ang paggamit ng laparoscopic cholecystectomy ay maaaring makabuluhang bawasan ang saklaw ng mga komplikasyon, habang mayroong isang makabuluhang pagbawas sa panahon ng pagbawi.

Pagdurugo at impeksyon

Ang isang mahalagang bahagi ng anumang operasyon ng kirurhiko ay ang panganib ng pagdurugo at impeksyon. Ang mga posibleng pinagmumulan ng pagdurugo ay karaniwang ang liver bed, ang hepatic artery at ang mga sanga nito, at ang hilum ng atay. Karamihan sa mga pinagmumulan ng pagdurugo ay natukoy at inalis sa intraoperatively. Gayunpaman, kung minsan ang pagdurugo pagkatapos ng operasyon ay maaaring humantong sa makabuluhang pagkawala ng dugo sa lukab ng tiyan.

Ang mga nakakahawang komplikasyon ay maaaring mula sa impeksyon sa sugat at impeksyon sa malambot na tissue hanggang sa intra-abdominal abscess. Ang panganib ng impeksyon ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng maingat na pagmamasid sa mga prinsipyo ng asepsis, pati na rin ang pagpigil sa pagtagas ng apdo sa lukab ng tiyan. Kung mayroong isang makabuluhang pagtagas ng apdo o paglipat sa lukab ng tiyan ng bato, pagkatapos ay isinasagawa ang isang masusing rebisyon at kalinisan ng lugar na ito. Binabawasan nito ang panganib ng impeksyon sa intra-tiyan. Ang lahat ng mga bato ay dapat alisin upang maiwasan ang karagdagang pagbuo ng abscess.

Fig.5 Intraoperative cholangiography

Mga komplikasyon mula sa biliary tract

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng biliary ay ang pagtagas ng apdo (streaks) o traumatikong pinsala sa mga duct ng apdo. Ang pagtagas ng apdo ay posible bilang isang resulta ng pagkabigo ng mga clip at pagdulas ng mga ligature mula sa cystic duct, pati na rin ang mga pinsala sa mga duct ng apdo, o madalas kapag tumatawid sa mga duct ng Luschka. Ang mga duct ng Luschka ay mga hindi nabuong epithelial duct (maliit na duct) sa pagitan ng gallbladder at bile duct. Ang pagtagas ng apdo ay maaaring sinamahan ng patuloy na pananakit ng tiyan, pagduduwal at pagsusuka. Kasabay nito, ang mga functional na pagsusuri sa atay ay madalas na tumataas. Upang kumpirmahin ang komplikasyon na ito, karaniwang ginagawa ang endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), na nagbibigay-daan sa iyo upang tumpak na matukoy ang lokasyon ng pagtagas, pati na rin ang napapanahong pagwawasto ng endoscopic.

Marahil ang pinaka-problemadong komplikasyon pagkatapos ng bukas na cholecystectomy ay pinsala sa karaniwang bile duct (choledochus). Bagama't ito ang pinakakilalang komplikasyon na nakatagpo pagkatapos ng karaniwang pag-alis ng gallbladder, ang insidente ng trauma sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy ay 2 beses na mas mataas. Kung ang isang pinsala sa mga duct ng apdo ay napansin sa intraoperatively (sa panahon ng operasyon), upang maalis ang komplikasyon na ito, mas mahusay na makipag-ugnay sa isang siruhano na may malawak na karanasan sa paggamot ng hepatobiliary pathology, lalo na sa mga kaso ng pinsala sa mga duct ng apdo. Kung hindi ito posible, mas mabuting isaalang-alang ang paglipat ng pasyente sa isang tertiary care center. Karaniwang ang pagkaantala sa diagnosis ng pinsala sa bile duct ay ilang linggo o kahit na buwan pagkatapos ng pangunahing operasyon. Gaya ng nabanggit kanina, ang mga pasyenteng ito ay dapat i-refer sa isang bihasang siruhano para sa tamang pagtatasa ng pamamahala at panghuling paggamot.