Norilsk Interdistrict Children's Hospital. Diagnosis at paggamot ng hemolytic uremic syndrome sa mga bata (simula) Agus disease

Paglunok ng kontaminadong pagkain o tubig
- Bagama't ang pagkonsumo ng kulang sa luto na karne ay ang pinakakaraniwan, ang paglaganap ng Escherichia coli-associated HUS ay nauugnay sa paglunok ng maraming iba pang mga substance gaya ng keso, manok, gulay, o tubig na nahawahan ng E coli O157:H7.
Kilalang toxigenic E coli outbreak
- Ang malalaking epidemya ng E coli O157:H7 ay naiulat din, karamihan sa mga kaso ay kalat-kalat o nangyayari sa maliliit na kumpol.
Exposure sa mga nahawaang indibidwal sa mga institusyon
- Ang paghahatid ng tao-sa-tao ng toxigenic E coli ay inilarawan sa mga kindergarten, nursing home, at iba pang mga setting.
genetic predisposition
- Sa familial syndromes at ilang sporadic cases, maaari itong autosomal dominant o recessive. Ang mga abnormalidad ay natagpuan sa dami at paggana ng factor H, factor I, at isang membrane cofactor, na lahat ay kasangkot sa complement regulation.

Differential Diagnosis

Sakit	Mga pagkakaibang palatandaan/sintomas	Differential survey
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)	Bagama't inilarawan sa kasaysayan bilang pagkakaroon ng mas mataas na rate ng mga sintomas ng neurological at mas kaunting renal failure kaysa sa HUS, napakaraming overlap sa pagitan ng dalawa kung kaya't inirerekomenda ng ilang eksperto na tratuhin sila bilang isang entity. Ang paunang paghahanap ng mababang antas ng von Willebrand cleavage enzyme ADAMTS13 sa maraming mga pasyente na may tipikal na TTP ngunit hindi karaniwang mga tampok ng HUS ay nagmumungkahi ng iba't ibang mga mekanismo ng pathophysiological.	Ang mga antas ng von Willebrand cleavage enzyme ADAMTS13, isang kakulangan na nauugnay sa pathogenesis ng TTP, ay mas matatag sa TTP kaysa sa HUS
malignant na hypertension	Maaaring may mga pathological na tampok ng thrombotic microangiopathy na may katulad na mga katangian sa HUS; samakatuwid, ang pagsasaalang-alang ng malignant hypertension bilang isang differential diagnosis ay kinakailangan. Ang isang natatanging tampok ay isang makabuluhang pagtaas ng presyon ng dugo.	Karaniwang normal ang bilang ng platelet sa malignant na hypertension.
Vasculitis	Ang isang dati nang diagnosis o kasaysayan ng mga sintomas na nagpapahiwatig ng isang rheumatologic na kondisyon ay nangangailangan ng pagsasaalang-alang ng vasculitis sa diagnosis.	Maaaring positibo ang mga serological na pagsusuri para sa pinagbabatayan na kondisyon, ngunit walang mga pagsusuri upang makilala ang sanhi ng HUS.
Preeclampsia	Ang pagtukoy sa iba't ibang mga sanhi ng thrombocytopenia na naroroon sa peri- at postpartum period ay maaaring maging mahirap. Ang HUS ay madalas na naroroon sa panahon ng postpartum, na naiiba ito sa preeclampsia.	Ang mga pasyente na may TTP/HUS ay kadalasang mayroong mas maraming schistocytes sa isang peripheral smear kaysa sa mga may preeclampsia.
HELLP syndrome	Ang HUS ay may posibilidad na magpakita sa postpartum period, na naiiba ito sa HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, at low platelets).	Ang mga pasyenteng may TTP/HUS ay kadalasang mayroong mas maraming schistocytes sa peripheral smear kaysa sa mga may HELLP syndrome.

Paggamot

Paggamot ng epidemya HUS

Ang karamihan sa mga pasyente na may HUS, mga 90%, ay mga bata na may enterohemorrhagic Escherichia coli infection. Ang mga bata na may karaniwang pagtatae ng madugong pagtatae, pananakit ng tiyan, pagduduwal at pagsusuka ay dapat na maospital. Ito ay maaaring mapabilis ang pagtatasa at pagpapanatili ng intravascular volume at sa gayon ay mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon at ang panganib ng paghahatid.

Ang mga layunin ng paggamot ay sumusuporta: Panatilihin ang dami ng intravascular fluid: Sa mga bata na may thrombocytopenia at fragmented RBC, mayroon o walang mataas na creatinine, ang E coli O157:H7 ay dapat na pinaghihinalaan at maaaring ituring na ganoon sa oras ng pagsusuri. Ang maingat na pansin ay dapat bayaran sa balanse ng likido at pagsubaybay sa paglabas ng ihi. Ang wastong hydration ay mahalaga upang mabawasan ang posibilidad ng pinsala sa bato. Ang maingat na pansin ay dapat bayaran sa pag-iwas sa cardiopulmonary overload, lalo na't ang mga pasyenteng ito ay nasa panganib na magkaroon ng oliguria.

Ang presyon ng dugo ay dapat na subaybayan at gamutin kung tumaas. Ang hypertension ay maaaring pangalawa sa pagtaas ng intravascular volume sa mga pasyenteng nagkakaroon ng oliguria o anuria, o pangalawa sa pag-activate ng reninangiotensin system, at dapat kontrolin upang maiwasan ang paglala ng pinsala sa bato. Ang mga blocker ng channel ng calcium ay ang ginustong mga ahente para sa paggamot ng hypertension sa talamak na yugto. Ang angiotensin-converting enzyme inhibitors ay karaniwang hindi inirerekomenda sa talamak na setting dahil sa mga problema sa pinababang renal perfusion, ngunit inirerekomenda para sa mga pasyenteng may end-stage renal disease pagkatapos ng HUS.

Pag-iwas sa mga interbensyon na maaaring magpapataas ng panganib ng hindi maibabalik na pinsala sa bato: Inirerekomenda na iwasan ang paggamit ng mga antibiotic, antidiarrheal (antidiarrheal), opioid, o non-steroidal na anti-inflammatory na gamot. Ang paggamit ng mga antibiotics para sa enterohaemorrhagic Escherichia coli impeksyon ay hindi inirerekomenda dahil sa isang posibleng pagtaas ng panganib para sa HUS. Natukoy na ang mga antiperistaltic agent ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng mga komplikasyon ng HUS at CNS.

Ang mga pagsasalin ng platelet ay nauugnay sa klinikal na pagkasira at dapat na iwasan kung maaari. Ang anemia ay karaniwan at maaaring mabilis na umunlad, na nangangailangan ng mga pagsasalin ng pulang selula ng dugo. Humigit-kumulang 50% ng mga pasyente ay nangangailangan ng dialysis sa talamak na yugto. Ang mga pasyente na nagkakaroon ng hindi maibabalik na kidney failure ay isinasaalang-alang para sa kidney transplant. Ang paggamit ng plasma exchange para sa toxigenic E coli-associated diarrhea na nauugnay sa E. coli sa mga matatanda ay inirerekomenda batay sa matagumpay na paggamit nito sa panahon ng pagsiklab.

Paggamot ng sporadic at pangalawang HUS

Humigit-kumulang 10% ng mga pasyente na may clinical HUS ay walang diarrheal prodrome, at ang populasyon na ito ay pangunahing binubuo ng mga nasa hustong gulang. Bagama't mas malamang na magkaroon sila ng mga normal na antas ng ADAMTS13 at samakatuwid ay maaaring isang grupo na may ibang pathophysiology kaysa sa mga pasyente na may klinikal na larawan na mas nakapagpapaalaala sa thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) (hindi gaanong malubhang renal Dysfunction), mayroong isang makabuluhang overlap sa pagitan ng TTP at HUS na inirerekomenda ng maraming eksperto na ituring ito bilang isang entity.

Ang pagpapalit ng plasma ay isang sentral na bahagi ng therapy. Walang tiyak na katibayan na ang adjunctive corticosteroid o heparin therapy ay epektibo. Ang HUS na nauugnay sa chemotherapy o bone marrow transplant sa pangkalahatan ay may mahinang pagbabala, at ang tugon sa pagpapalitan ng plasma ay hindi pa naitatag. Ang dialysis ay ginagawa sa mga pasyenteng may kidney failure. Ang paglipat ng bato ay maaaring isagawa sa mga pasyente na may hindi maibabalik na pagkabigo sa bato, bagaman ang rate ng pag-ulit ay mataas sa mga pasyente na may complement factor H o I mutations.

Ang mga pasyente na may mga abnormalidad sa membrane cofactor protein ay may mas mababang rate ng pag-ulit ng sakit.

Paggamot ng mga pasyenteng may Streptococcus pneumoniae na nauugnay sa HUS

Ang pagpapalit ng plasma ay kontraindikado sa mga pasyente na may Streptococcus pneumoniae-associated HUS dahil ang pagbubuhos ng plasma na naglalaman ng mga natural na antibodies laban sa Thomsen-Friedenreich antigen ay maaaring magpalala ng aglutinasyon. Ang mga pasyenteng may impeksyon sa streptococcal ay dapat tratuhin ng naaangkop na mga antibiotic ayon sa mga lokal na protocol at pagiging sensitibo sa antibiotic.

ay isang napakabihirang (ulila) na sakit na nauugnay sa . Ayon sa sistema ng ICD-10, ito ay naka-code bilang D59.3

Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS). Pagtataya. Mga sanhi.

Sa kasamaang palad, ang pagbabala ng sakit ay madalas na mahirap. Ang atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) ay isang malalang sakit na nagbabanta sa buhay na nailalarawan sa pamamagitan ng pagkasira ng multisystem na organ at tissue. Ang sakit ay nangyayari nang humigit-kumulang pantay sa parehong mga bata at matatanda. Ang sakit ay batay sa thrombotic microangiopathy (TMA), kung saan nabubuo ang mga namuong dugo sa maliliit na daluyan ng dugo. Dahil dito, nasisira ang suplay ng dugo, at nagdurusa ang mga organo.

Ang sanhi ng sakit ay isang pagkabigo sa sistema ng pandagdag, ang napaka-aktibong aktibidad nito, sa halip na protektahan ang katawan, ay nagsisimulang sirain ito. Kinokontrol ng mga espesyal na protina ang antas ng aktibidad; sa atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS), ang kanilang pag-andar ay makabuluhang napinsala, at ang proseso ay nawawala sa kontrol.

Habang tumatagal ang nakakalason na agresibong epekto sa katawan, mas nakakapinsala ang mga kahihinatnan: ang mga bato ay nabigo, isang stroke o atake sa puso.

Alinsunod dito, sa maagang pagsusuri, kapag ang sakit ay napansin sa mga unang yugto, posible na bawasan ang mga nakakapinsalang epekto ng atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS), at sa gayon ay bigyan ang isang tao ng pagkakataon para sa isang normal na buong buhay.

Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS). Mana.

Ang atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) ay itinuturing na namamana na sakit sa 20% lamang ng mga kaso, na may autosomal recessive o dominanteng uri ng transmission. Sa halos kalahati ng mga kaso, hindi posible na makilala ang isang genetic mutation. Samakatuwid, ang pagsusuri ng DNA sa atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) ay hindi ang pinakamahalagang pamamaraan ng diagnostic; sa batayan nito, ang isang konklusyon ay hindi maaaring gawin sa pagsisimula o pagkansela ng therapy.

Ang atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) ay pare-parehong karaniwan sa buong planeta, walang pagdepende sa kasarian o lahi ng mga pasyente ang natukoy. Dahil sa pambihira ng sakit, mahirap pag-usapan ang eksaktong bilang ng mga pasyente, may mga mungkahi na ang sakit ay nangyayari sa mga 1 hanggang 9 na kaso bawat milyong tao.

Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS). Mga klinikal na pagpapakita.

Ang mga sintomas ng atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) ay nangyayari nang magkasama at magkahiwalay. Ang alinman sa mga klinikal na pagpapakita ng sakit ay dapat alerto.

Kaya, ang mga sintomas ng atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) ay:

Patuloy na pagkapagod at karamdaman;
Pinsala sa bato hanggang sa pangangailangan para sa hemodialysis dahil sa end-stage renal failure;
Edema, bigat sa mga binti;
Nabawasan ang diuresis;
Nadagdagang creatinine ng dugo;
Nabawasan ang glomerular filtration rate;
Arterial hypertension;
extrarenal trombosis;
Proteinuria;
encephalopathy;
pagkalito;
kombulsyon;
Stroke;
atake sa puso;
Cardiomyopathy na may pag-unlad ng pagpalya ng puso;
Altapresyon;
Pinsala sa mga daluyan ng mata;
Pinsala sa baga;
Lesyon sa balat. Rash;
Sakit sa tiyan;
Pagtatae;
suka;
Colitis;
Pancreatitis.

Ang ilang mga dahilan ay maaaring maging sanhi ng mga pagpapakita ng atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS), kadalasan sila ay nagiging isang trigger para sa pagsisimula ng sakit. Nandito na sila:

Pagtatae;
Gastroenteritis;
mga impeksyon sa itaas na paghinga;
Pagbubuntis at panganganak;
Glomerulopathy;
scleroderma;
Systemic lupus erythematosus;
Malignant arterial hypertension;
Malignant neoplasms;
Pag-transplant ng kidney at bone marrow.

Ang lahat ng mga ito ay nagpapataas ng pagkagambala sa sistema ng pandagdag. Minsan ang isang kadahilanan ay sapat na upang ipakita ang sakit, ngunit maaari rin silang kumilos nang magkakasama.

Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS). Mga diagnostic.

Ang thrombotic microangiopathy (TMA) ay resulta ng hindi tipikal na hemolytic uremic syndrome (aHUS), ngunit hindi lamang aHUS, kundi pati na rin ang iba pang mga sakit ay maaaring magdulot ng gayong matinding kahihinatnan. Samakatuwid, napakahalaga na magsagawa ng differential diagnostics upang maging kwalipikado ang pagpapakita ng atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS).

Una, ang atypical hemolytic-uremic syndrome (aHUS) ay walang mga pagpapakita ng hemocolitis sa pinakadulo simula ng pagsisimula ng sakit, at pangalawa, ang pagtatae ay maaaring maging sanhi ng sakit mismo, at hindi ang sintomas nito. Ang mga impeksyon sa STEC at Streptococcus pneumoniae ay dapat iwasan sa yugtong ito.

Dagdag pa, sa pamamagitan ng paraan ng pagbubukod, sinusuri namin ang pasyente para sa systemic lupus erythematosus, AIDS, malignant hypertension, thrombotic thrombocytopenic purpura, HELLP syndrome sa mga babaeng nanganganak at maraming iba pang mga sakit.

Ipinapaalala namin sa iyo na hindi 100% maaasahan ang genetic analysis; sa ilang mga pasyente na may kumpirmadong atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS), walang nakitang mga paglabag sa kaukulang gene.

Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS). Paggamot.

Paggamot sa mga pagbubuhos ng plasma, pagpapalitan ng apoy. Sa ngayon, ang pamamaraan ay itinuturing na hindi sapat na epektibo, sa ilang mga pasyente ay nagdudulot ito ng bahagyang pagpapabuti sa pagganap, habang sa iba ay halos walang silbi.

Hemodialysis. Ang pamamaraan ng artipisyal na paglilinis ng katawan ay nag-aalis lamang ng mga kahihinatnan ng isang pagkabigo sa sistema ng pandagdag, ngunit sa parehong oras ay hindi nakakaapekto sa proseso ng labis na pagbuo ng protina. Nagagawa nitong mapataas ang pag-asa sa buhay ng pasyente ng ilang taon. Ang posibilidad ng pagbuo ng extrarenal thrombotic microangiopathy ay nananatili.

Pag-transplant. Ang isang bato na nawalan ng paggana ay maaaring mapalitan ng bago, ngunit ang isang progresibong sakit ay maaaring magsimulang sirain muli ang mga organo at tisyu. 90% ng mga pasyente ay muling nakakaranas ng mga sintomas ng atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS). Mayroong mataas na panganib ng pag-ulit pagkatapos ng paglipat. Minsan posibleng magsagawa ng double transplant, parehong atay at bato, ngunit ito ay nagdudulot ng malaking kahirapan sa paghahanap ng perpektong tugma para sa dalawang organo ng donor. Bilang karagdagan, kahit na ang ganitong kumplikadong pagmamanipula ay maaaring hindi magbigay ng isang garantisadong positibong resulta. Ang thrombotic microangiopathy ay bubuo sa ibang mga organo.

Eculizumab. Ang tanging gamot na nakakaapekto sa mekanismo ng pag-unlad ng sakit, at hindi ang mga kahihinatnan ng sakit. Ang Eculizumab ay nagbubuklod sa bahagi ng pandagdag at sa gayon ay pinipigilan ang akumulasyon ng mga negatibong salik. Ang gamot ay nakarehistro sa Russia at napatunayan ang pagiging epektibo nito. Ang mga taong may atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) ay hindi nakakaramdam ng patuloy na pagod, hindi sila nagkakaroon ng pinsala sa organ at tissue. Ang pagpapakilala ng eculizumab, isang humanized monoclonal antibody sa C5, isang bahagi ng terminal stage ng complement cascade, sa medikal na kasanayan ay makabuluhang nagpapataas ng pag-asa sa buhay ng mga pasyente, at ang buhay mismo ay nagiging puno.

Ang materyal ay naka-address sa mga doktor: pediatrician, nephrologist, anesthesiologist-resuscitators.

>> Sergei Baiko,

Associate Professor ng 1st Department of Children's Diseases, Belarusian State Medical University,

kandidato ng medisina Mga agham.

Ang hemolytic uremic syndrome (HUS) ay ang pinakakaraniwang sanhi ng acute renal failure (ARF) sa mga bata. Bawat taon, 20 hanggang 30 mga pasyente na may ganitong patolohiya ang pinapapasok sa Republican Center para sa Pediatric Nephrology at Renal Replacement Therapy, 75% sa kanila ay nangangailangan ng renal replacement therapy (RRT).

Ang HUS ay isang clinical at laboratory symptom complex, kabilang ang microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, at acute kidney injury (AKI).

Ang nag-trigger na kadahilanan para sa pag-unlad ng sakit ay kadalasang Escherichia coli, na gumagawa ng tulad ng Shiga na lason (Stx), isang tipikal na pagpapakita ng sakit ay pagtatae (HUS D+), kadalasang duguan. Sa 10–15% ng mga kaso, maaaring mangyari ang HUS nang walang pagtatae (HUS D–). Ang AKI ay sinusunod sa 55-70% ng mga kaso. Mga mapagkukunan ng impeksyon sa tao na may Shigatoxin-producing E. coli (STEC) - gatas, karne, tubig; Mapanganib din ang pakikipag-ugnayan sa mga nahawaang hayop, tao at kanilang mga pagtatago.

Ang HUS ay tumutukoy sa mga thrombotic microangiopathies na nailalarawan sa pamamagitan ng trombosis ng mga daluyan ng bato. Ang modernong pag-uuri (tingnan ang Talahanayan 1) ay hindi kasama ang mga konsepto ng HUS D+ at D–, at naglalaman ng mga opsyon depende sa sanhi ng sakit: tipikal (tHUS), atypical (aHUS), sanhi ng Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Kapag ang isang bata ay na-admit sa isang ospital at hanggang sa matukoy ang etiological na sanhi ng HUS, ang mga terminong HUS D+ at D– ay maaaring gamitin. Gayunpaman, kinakailangan ang karagdagang paglilinaw ng variant ng HUS: STEC-HUS, SPA-HUS, atbp.

Ang pinakakaraniwang anyo sa lahat ng mga variant ng HUS (90–95% ng mga kaso) ay THUS, ito ay nauugnay sa pagtatae at Shigatoxin ng enterohemorrhagic strains ng E. coli (STEC-HUS), mas madalas sa Shigella dysenteriae type I.

Ang HUS na hindi nauugnay sa pagtatae at shigatoxin ay kinabibilangan ng isang heterogenous na grupo ng mga pasyente kung saan ang etiological na kahalagahan ng impeksyon sa bacteria na gumagawa ng Shigatoxin at Shiga-like toxins ay hindi kasama. Nahahati sa mga opsyon:

SPA-HUS - sanhi ng Streptococcus pneumoniae, na gumagawa ng neuraminidase;
atypical HUS - dahil sa genetic defects sa mga protina ng complement system (factor H (CFH), I (CFI), B (CFB), membrane cofactor protein (MCP), thrombomodulin (THBD), complement C3 fraction) o ang pagkakaroon ng mga antibodies sa kanila (sa factor H (CFHR 1/3));
pangalawang HUS - maaaring samahan ng systemic lupus erythematosus, scleroderma, antiphospholipid syndrome; bumuo kapag kumukuha ng antitumor, antiplatelet na gamot, immunosuppressants;
cobalamin C kulang sa HUS (methylmalonic aciduria).

Ang klinikal na pag-uuri ng HUS ay batay sa kalubhaan ng sakit:

banayad na antas - isang triad ng mga sintomas (anemia, thrombocytopenia, AKI) nang walang mga paglabag sa rate ng pag-ihi;
medium degree - ang parehong triad, kumplikado ng convulsive syndrome at (o) arterial hypertension, nang walang mga paglabag sa rate ng pag-ihi;
malubhang antas - isang triad na pinagsama sa oligoanuria (o wala nito), kapag kinakailangan ang dialysis therapy; triad sa background ng oligoanuria na may arterial hypertension at (o) convulsive syndrome, na nangangailangan ng dialysis.

Ang pagpapakita ng tipikal na HUS ay napapansin pangunahin sa pagitan ng edad na 6 na buwan at 5 taon. Sa atypical, mayroong isang maagang pagsisimula (marahil kahit na sa neonatal period) na nauugnay sa mga mutasyon sa CFH at CFI genes (ang ibig sabihin ng edad ng unang pagtatanghal ay 6 na buwan at 2 buwan, ayon sa pagkakabanggit). Kapag na-mutate ang gene encoding MCP, palaging nagde-debut ang HUS pagkalipas ng isang taon.

Sa Hilagang Amerika at Kanlurang Europa, ang STEC-HUS sa 50–70% ng mga kaso ay bunga ng impeksyon ng E. coli, serotype O157:H7.

Mayroon itong kakaibang biochemical property (walang sorbitol fermentation) na ginagawang madali itong makilala sa ibang fecal E. coli. Maraming iba pang E. coli serotypes (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 at O113) ang nagdudulot din ng STEC-HUS. Sa Asia at Africa, ang pangunahing sanhi ng HUS ay Shigella dysenteriae, serotype I.

Sa nakalipas na 10 taon, walang mga kaso ng HUS na sanhi ng Shigella dysenteriae, serotype I sa Belarus.

Pagkatapos ng pagkakalantad sa enterohemorrhagic E. coli, 38–61% ng mga pasyente ang nagkakaroon ng hemorrhagic colitis at 10–15% lamang ng mga nahawaang nagkakaroon ng HUS. Ang kabuuang saklaw ng STEC-HUS sa mga bansang Europeo ay iba: 1.71 kaso bawat taon bawat 100,000 batang wala pang 5 taong gulang at 0.71 kaso sa ilalim ng 15 taong gulang sa Germany; 2 at 0.7 ayon sa pagkakabanggit sa Netherlands; 4.3 at 1.8 sa Belgium; 0.75 at 0.28 sa Italy.

Ang insidente ng HUS sa Belarus ay isa sa pinakamataas sa Europe: isang average na 4 na kaso (mula 2.7 hanggang 5.3) bawat 100,000 batang wala pang 5 taong gulang at 1.5 (1–2) na wala pang 15 taong gulang. Ang pinakamalaking bilang ng mga kaso ay nakarehistro sa Vitebsk, mga rehiyon ng Grodno at Minsk; ang pinakamaliit - sa Brest at Gomel. Ang rurok ay sinusunod sa mainit na panahon (Mayo - Agosto).

CLINICAL PICTURE

Ang STEC-HUS ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isang prodromal period sa anyo ng pagtatae. Ang median na oras sa pagitan ng impeksyon ng E. coli at pagsisimula ng sakit ay tatlong araw (isa hanggang walo). Nagsisimula ito, bilang isang panuntunan, na may mga pananakit ng cramping sa tiyan at hindi madugong pagtatae. Sa loob ng 1-2 araw, sa 45-60% ng mga kaso, ang dumi ay nagiging duguan. Ang pagsusuka ay sinusunod sa 30-60% ng mga kaso, lagnat sa 30%, ang leukocytosis ay tinutukoy sa dugo. Ang pagsusuri sa X-ray na may barium enema ay nagpapahintulot sa iyo na makita ang larawan ng "mga fingerprint", na nagpapahiwatig ng pamamaga at pagdurugo sa submucosal layer, lalo na sa rehiyon ng pataas at nakahalang colon. Ang arterial hypertension sa talamak na panahon ng HUS (nagaganap sa 72% ng mga kaso) ay nauugnay sa hyperhydration at pag-activate ng renin-angiotensin-aldosterone system, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang paulit-ulit na kurso at mahirap gamutin.

Ang tumaas na mga kadahilanan ng panganib para sa HUS pagkatapos ng impeksyon ng E. coli ay kinabibilangan ng madugong pagtatae, lagnat, pagsusuka, leukocytosis, matinding mga pangkat ng edad, kasarian ng babae, paggamit ng mga antibiotic na nakakapagpapahina sa motility ng bituka. Ang STEC-HUS ay hindi isang benign na sakit - 50–75% ng mga pasyente ang nagkakaroon ng oligoanuria, nangangailangan ng dialysis, 95% ng mga kaso ay may mga red cell transfusion, at 25% ay may pinsala sa nervous system, kabilang ang stroke, seizure, at coma. Dahil available ang dialysis at available ang mga intensive care center, bumaba ang dami ng namamatay sa sanggol at bata. Gayunpaman, hanggang 5% ng mga pasyente ang namamatay sa talamak na yugto ng HUS.

Sa Belarus, sa nakalipas na dekada, ang dami ng namamatay mula sa STEC-HUS ay makabuluhang nabawasan: mula 29.1% (1994-2003) hanggang 2.3% (2005-2014). Ang HUS na na-trigger ng S. dysenteriae ay halos palaging kumplikado ng bacteremia at septic shock, systemic intravascular coagulation, at acute renal cortical necrosis. Sa ganitong mga sitwasyon, mataas ang dami ng namamatay (hanggang 30%).

Ang impeksyon ng Streptococcus pneumoniae ay nauugnay sa 40% ng mga kaso ng HUS na hindi nauugnay sa shigatoxin at 4.7% ng lahat ng yugto ng HUS sa mga bata sa United States. Ang Neuraminidase, na nabuo ng bacteria na S. pneumoniae, na nag-aalis ng mga sialic acid mula sa mga lamad ng cell, ay naglalantad ng Thomsen-Friedenreich antigen, na naglalantad nito sa mga nagpapalipat-lipat na immunoglobulin M. Ang karagdagang pagbubuklod ng huli sa bagong antigen na ito sa mga platelet at endothelial cells ay humahantong sa pagsasama-sama ng platelet at pagkasira ng platelet. Ang sakit ay kadalasang malala, na sinamahan ng respiratory distress syndrome, neurological disorder at coma; ang lethality ay umabot sa 50%.

Sa mga gamot na kadalasang nagiging sanhi ng pangalawang HUS, antitumor (mitomycin, cisplatin, bleomycin at gemcitabine), immunotherapeutic (cyclosporine, tacrolimus, OKT3, quinidine) at antiplatelet na gamot (ticlopidine at clopidogrel). Ang panganib na magkaroon ng HUS pagkatapos gumamit ng mitomycin ay 2-10%. Ang pagsisimula ng sakit ay naantala, isang taon pagkatapos ng pagsisimula ng therapy. Ang pagbabala ay hindi kanais-nais, ang dami ng namamatay sa loob ng 4 na buwan ay umabot sa 75%.

Inilalarawan ng panitikan ang mga kaso ng post-transplant HUS. Maaaring mangyari ito sa mga pasyenteng hindi pa nagkaroon ng sakit dati (de novo) o kung saan ito ang pangunahing sanhi ng ESRD (paulit-ulit na post-transplant HUS). Ang de novo post-transplant HUS ay maaaring ma-trigger ng calcineurin inhibitors o humoral rejection (C4b positive). Ang form na ito ng HUS pagkatapos ng kidney transplant ay nangyayari sa 5–15% ng mga pasyente na tumatanggap ng cyclosporine A at humigit-kumulang 1% ng mga gumagamit ng tacrolimus.

Ang HUS sa panahon ng pagbubuntis kung minsan ay nabubuo bilang isang komplikasyon ng preeclampsia. Sa ilan, ang variant ay nagbabanta sa buhay, na sinamahan ng matinding thrombocytopenia, microangiopathic hemolytic anemia, renal failure, at liver damage (HELLP syndrome). Sa ganitong mga sitwasyon, ipinahiwatig ang paghahatid ng emerhensiya - sinusundan ito ng kumpletong pagpapatawad.

Ang postpartum HUS ay kadalasang lumilitaw sa loob ng 3 buwan pagkatapos ng panganganak. Ang kinalabasan ay karaniwang hindi kanais-nais, ang dami ng namamatay ay 50-60%.

Ang hindi tipikal na HUS, na sanhi ng mga genetic na depekto sa mga protina ng sistema ng pandagdag, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang triad ng mga pangunahing tampok, na sinamahan ng isang alun-alon at umuulit na kurso. Ang form na ito ay maaaring kalat-kalat o pampamilya (higit sa isang miyembro ng pamilya ang may sakit at hindi kasama ang pagkakalantad sa Stx). Ang pagbabala para sa aHUS ay hindi kanais-nais: 50% ng mga kaso ay nagpapatuloy sa pag-unlad ng terminal renal failure o hindi maibabalik na pinsala sa utak, ang dami ng namamatay sa talamak na yugto ay umabot sa 25%.

LABORATORY DIAGNOSIS AND CRITERIA

Ang microangiopathic hemolysis sa HUS ay nailalarawan sa pamamagitan ng:

pagbaba sa antas ng hemoglobin at haptoglobin;
isang pagtaas sa lactate dehydrogenase (LDH), libreng plasma hemoglobin at bilirubin (pangunahing hindi direkta), reticulocytes;
ang hitsura ng schizocytosis sa peripheral blood (higit sa 1%),
negatibong reaksyon ng Coombs (kawalan ng anti-erythrocyte antibodies).

Ang thrombocytopenia ay nasuri kapag ang peripheral blood platelet count ay mas mababa sa 150109/l. Ang pagbaba sa antas ng mga platelet ng higit sa 25% ng paunang antas (kahit na sa loob ng pamantayan ng edad) ay nagpapahiwatig ng kanilang pagtaas ng pagkonsumo at sumasalamin sa pag-unlad ng HUS.

Ang antas ng serum creatinine, ang tinantyang glomerular filtration rate ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang yugto ng AKI (tingnan ang Talahanayan 2).

* Ang Schwartz formula ay ginagamit upang kalkulahin ang tinantyang glomerular filtration rate.

** Kung walang baseline na antas ng creatinine, ang pinakamataas na limitasyon ng normal para sa naaangkop na edad ng bata ay maaaring gamitin upang masuri ang pagtaas nito.

*** Sa mga batang wala pang 1 taong gulang, ang oliguria ay tinutukoy kapag ang rate ng pag-ihi ay mas mababa sa 1 ml/kg/h.

Ang mga antas ng dugo at/o ihi ng neutrophilic gelatinase-associated lipocalin (NGAL) ay sinusukat upang makita ang paglipat mula sa prerenal AKI patungo sa bato o stage 1 hanggang stage 2. Ang antas ng pagtaas sa NGAL ay sumasalamin sa kalubhaan ng AKI.

Ang isang maagang marker ng pinababang glomerular filtration rate ay cystatin C sa dugo.

Ang diagnosis ng "STEC-HUS" ay kinumpirma ng paghihiwalay ng E. coli sa mga kultura ng dumi ng bata (para sa diagnosis ng E. coli O157, ginagamit ang isang daluyan na may sorbitol). Ang E. coli O157 at Shigatoxin antigens ay nakita ng polymerase chain reaction sa mga sample ng dumi.

Upang kumpirmahin ang nakakahawang kalikasan ng HUS, ginagamit ang mga serological test para sa mga antibodies sa shigatoxin o sa lipopolysaccharides ng enterohemorrhagic strains ng E. coli. Ang maagang pagsusuri ay nagsasangkot ng paggamit ng mga mabilis na pagsusuri upang makita ang E. coli O157:H7 at Shigatoxin antigens sa dumi.

Upang ibukod ang sepsis, ang C-reactive na protina, procalcitonin, presepsin ng dugo ay tinutukoy.

Kailangang pag-aralan ng lahat ng mga pasyente ang mga bahagi ng C3 at C4 ng blood complement upang masuri ang kalubhaan at mga paraan ng pag-activate nito, at sa ilang mga kaso upang kumpirmahin ang hindi tipikal na kurso ng HUS.

Kung ang isang batang may HUS ay walang prodromal diarrhea, dapat munang alisin ang SPA-HUS.

Ang mga umiiral o dati nang inilipat na sakit ay isinasaalang-alang, na kadalasang sanhi ng

S. pneumoniae: pneumonia, otitis, meningitis. Upang matukoy ang pathogen, ang mga kultural na pag-aaral ng dugo, cerebrospinal fluid at (o) nagpapahayag ng mga diagnostic ng S. pneumoniae antigens sa ihi ay isinasagawa.

Sa mga pasyente na may HUS na may mga sintomas ng neurological (convulsive syndrome, depression ng consciousness, coma), upang ibukod ang thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), ang aktibidad ng isang metalloproteinase ng dugo na sumisira sa von Willebrand factor multimers (ADAMTS-13) ay sinusuri. Ang TTP ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sintomas ng neurological, mababang antas ng platelet (30x109/l), kawalan o katamtamang azotemia (creatinine sa dugo na hindi hihigit sa 150–200 µmol/l), lagnat, at pagbaba sa aktibidad ng ADAMTS-13 nang mas mababa sa 10% (bago ang plasma therapy).

Ang pagbuo ng HUS symptom complex sa isang sanggol na wala pang 6 na buwan ay nangangailangan ng pagbubukod ng methylmalonic aciduria. Kung ang patolohiya na ito ay pinaghihinalaang, ang isang pagsusuri ng mga antas ng mga amino acid - isoleucine, valine, methionine at threonine ay isinasagawa; ang nilalaman ng acylcarnitines at homocysteine sa dugo ng pasyente, renal excretion ng homocysteine at organic acids - methylmalonic, 3-hydroxypropionic, 3-hydroxy-n-valeric, methylcitric, propionylglycine ay tinutukoy. Kinukumpirma ng isang molecular genetic na pag-aaral ang diagnosis kung ang mga mutasyon ay nakita sa MUT, MMAA, MMAB, MMACNS, MMADHC, MCEE na mga gene.

Kasama sa listahan ng mga diagnostic procedure para sa diagnosis ng HUS ang mga pangunahing manipulasyon, na sa karamihan ng mga kaso ay sapat na upang i-verify ang diagnosis, at mga karagdagang kinakailangan para sa mga bihirang variant ng sakit at mga komplikasyon.

Pangunahing pananaliksik:

kumpletong bilang ng dugo (bilang ng platelet, bilang ng leukocyte, ESR - kung maaari, kasama ang pagkalkula ng porsyento ng mga schizocytes);
estado ng acid-base;
biochemical blood test (ang mga antas ng kabuuang protina, albumin, creatinine, urea, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, LDH, kabuuang at direktang bilirubin, glucose, potassium, sodium, chlorine, calcium, C-reactive protein ay tinutukoy);
pangkalahatang urinalysis (kung mayroon man);
coagulogram;
pagpapasiya ng pangkat ng dugo (ayon sa AB0 system) at Rh factor;
direktang Coombs test (anti-erythrocyte antibody level);
Pagsusuri ng mga feces sa pamamagitan ng mga express method para makita ang Shigatoxin (types I at II) at E. coli O157 antigens at (o) isolation ng mga kultura ng Shigatoxin na naglalaman ng E. coli sa espesyal na media (na may sorbitol para sa E. coli O157:H7) o pagtuklas ng kanilang DNA sa mga sample ng dumi;
pagsusuri ng mga feces para sa pathogenic bituka flora;
Ultrasound ng mga bato at pantog.

Karagdagang pananaliksik:

sa biochemical analysis - ang pag-aaral ng cystatin C, haptoglobin, procalcitonin, presepsin;
para sa coagulogram - pagtuklas ng mga antas ng natutunaw na fibrin-monomeric complexes, D-dimer;
pagpapasiya ng mga protina ng sistema ng pandagdag ng dugo - C3 at C4;
pag-aaral ng mga antas ng mga kadahilanan H, I, MCP (CD46) sa dugo;
pagkalkula ng mga antas ng homocysteine sa dugo, methylmalonic acid (dugo at ihi) ± molecular genetic na pag-aaral upang makita ang mga mutasyon sa MMACHC gene;
kontrol sa antas ng NGAL sa dugo at ihi;
pagsubok sa pagbubuntis (dapat gawin sa lahat ng teenager na babae na may HUS o TTP);
pagpapasiya ng aktibidad ng ADAMTS-13 at antibodies sa ADAMTS-13 sa dugo;
maghanap ng mga antibodies sa shigatoxin at (o) STEC lipopolysaccharides sa serum ng dugo 7-14 araw pagkatapos ng pagsisimula ng pagtatae (muli pagkatapos ng 7-10 araw);
pagpapasiya ng mga autoantibodies sa kadahilanan H sa dugo;
molecular genetic na pag-aaral upang makita ang mga mutasyon sa mga gene na nag-encode ng mga protina ng complement system;
Ultrasound ng mga bato na may pagtatasa ng daloy ng dugo sa bato at ang kondisyon ng pantog.

Ang mga tagapagpahiwatig na nagpapahintulot sa differential diagnosis ay nakalista sa Talahanayan 3.

Isang matinding pathological na kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng sabay-sabay na pag-unlad ng microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia at azotemia. Ang hemolytic-uremic syndrome ay maaaring maipakita sa pamamagitan ng madugong pagtatae, pananakit ng tiyan, pamumutla at icterus ng balat at sclera, pastosity ng mukha, petechiae sa balat, anuria, pinsala sa central nervous system, atay, pancreas at puso. Ang diagnosis ng hemolytic-uremic syndrome ay batay sa mga katangian ng klinikal na palatandaan, ang mga resulta ng isang pangkalahatan at biochemical analysis ng dugo at ihi, coagulogram, at kultura ng dumi. Ang paggamot ng hemolytic-uremic syndrome ay kinabibilangan ng pathogenetic, symptomatic at replacement therapy.

ICD-10

D59.3

Pangkalahatang Impormasyon

Ang Hemolytic-uremic syndrome (Gasser's disease) ay isang malubhang polyetiological disorder, na ipinakikita ng kumbinasyon ng non-immune hemolytic anemia, thrombocytopenia at acute renal failure. Ang hemolytic-uremic syndrome ay kadalasang nangyayari sa mga sanggol at maliliit na bata (mula 6 na buwan hanggang 4 na taon), ngunit nangyayari rin sa mas matatandang mga bata at bihira sa mga matatanda. Taun-taon, bawat 100 libo ng populasyon ng bata, 2-3 kaso ng hemolytic-uremic syndrome ang nakarehistro sa mga batang wala pang 5 taong gulang at 1 kaso sa mga batang wala pang 18 taong gulang. Dahil ang hemolytic-uremic syndrome ay isa sa mga karaniwang sanhi ng talamak na pagkabigo sa bato sa mga bata, ang kinalabasan ng sakit ay nakasalalay sa pagiging maagap ng diagnosis at paggamot nito.

Pag-uuri ng hemolytic uremic syndrome

Depende sa etiology at klinikal na katangian, ang hemolytic-uremic syndrome ay nahahati sa diarrhea-associated - D+ (typical) at hindi nauugnay sa diarrhea - D- (sporadic o atypical). Ang D+ hemolytic-uremic syndrome ay mas karaniwan sa mga sanggol at maliliit na bata, ay endemic (karaniwan sa rehiyon ng Volga, sa rehiyon ng Moscow); hindi nagtatae - mas karaniwan sa mas matatandang bata at matatanda.

Ayon sa kalubhaan ng kurso, ang banayad at malubhang anyo ng hemolytic-uremic syndrome ay nakikilala. Ang banayad na anyo ng hemolytic uremic syndrome ay nahahati sa uri A (anemia, thrombocytopenia at azotemia) at uri B (isang triad ng mga sintomas na pinagsama sa convulsive syndrome o arterial hypertension); malala - para sa uri A (isang triad ng mga sintomas na may kumbinasyon sa anuria na tumatagal ng higit sa isang araw) at uri B (isang triad ng mga sintomas na pinagsama sa anuria, arterial hypertension at convulsive syndrome).

Mga sanhi ng hemolytic uremic syndrome

Sa mga bata, ang mga karaniwang sanhi ng hemolytic uremic syndrome ay acute intestinal infection (90%) at upper respiratory infections (10%).

Ang Enterohemorrhagic E. coli, na gumagawa ng isang partikular na Shiga-like verotoxin na maaaring piliing makapinsala sa mga endothelial cells ng mga sisidlan ng mga bato at utak, ay pangunahing kahalagahan sa pagbuo ng D+ hemolytic-uremic syndrome. Ang pinakadakilang pagkakaugnay ng verotoxin sa endothelium ng mga capillary ng mga bato ay sinusunod sa mga bata sa unang 3 taon ng buhay. Ang Verotoxin ay nagiging sanhi ng endothelial apoptosis at leukocyte-dependent na pamamaga, at nag-trigger din ng isang kadena ng mga pathological na reaksyon na humahantong sa erythrocyte hemolysis, platelet aggregation at pagkasira, lokal na pag-activate ng proseso ng coagulation at intravascular fibrin deposition, at pagbuo ng DIC. Ang Shigatoxin S. dysenteriae type I ay may parehong mga katangian. Ang pagbuo ng mga microcirculatory disorder (microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia at microthrombosis) ay humantong sa mga pagbabago sa ischemic sa mga target na organo. Sa hemolytic-uremic syndrome laban sa background ng talamak na impeksyon sa bituka, ang mga capillary ng glomeruli ng mga bato ay madalas na apektado, na maaaring humantong sa isang pagbawas sa rate ng glomerular filtration, ischemia o nekrosis ng glomeruli, pangalawang dysfunction o nekrosis ng renal tubules, na may napakalaking pinsala - sa talamak na pagkabigo sa bato.

Ang impeksyon sa enterohaemorrhagic E. coli ay maaaring mangyari sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa mga hayop (pusa, baka) o isang taong nahawahan; ang paggamit ng hindi sapat na thermally processed meat products, unpasteurized dairy products, fruit juice, kontaminadong tubig. Ang hemolytic-uremic syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng seasonality: laban sa background ng talamak na impeksyon sa bituka - pangunahin ang mainit na panahon (Hunyo-Setyembre), laban sa background ng mga impeksyon sa viral - ang panahon ng taglamig-tagsibol.

Ang D-hemolytic-uremic syndrome ay maaaring post-infectious, drug-induced, post-vaccination, hereditary, na nauugnay sa systemic connective tissue disease, idiopathic. Sa 40% ng mga kaso, ang pagbuo ng D-hemolytic-uremic syndrome ay dahil sa isang respiratory infection, ang causative agent na kung saan ay S. pneumoniae, na sumisira sa mga lamad ng erythrocytes, platelets at endotheliocytes gamit ang neuraminidase enzyme. Chickenpox, HIV, influenza, Epstein-Barr, Coxsackie virus ay maaari ding maging sanhi ng hemolytic uremic syndrome.

Ang isang relasyon ay naitatag sa pagitan ng pagbuo ng hemolytic uremic syndrome sa mga nasa hustong gulang at ang paggamit ng ilang partikular na gamot (cyclosporine A, mitomycin C, estrogen-containing contraceptives, anticancer drugs), bone marrow transplantation, malignant neoplasms, systemic lupus erythematosus at antiphospholipid syndrome, pagbubuntis. Ang mga pamilyang kaso ng hemolytic uremic syndrome na may autosomal inheritance dahil sa isang depekto sa complement system, may kapansanan sa metabolismo ng prostacyclin, kakulangan ng mga antithrombotic na kadahilanan, atbp.

Ang hemolytic-uremic syndrome ay maaaring batay sa pag-activate ng platelet ng mga immune complex (halimbawa, isang antigen-antibody complex pagkatapos ng pagbabakuna na may mga live na bakuna laban sa polio, laban sa bulutong-tubig, laban sa tigdas, DPT).

Mga sintomas ng hemolytic uremic syndrome

Sa klinikal na larawan ng hemolytic-uremic syndrome, ang isang prodromal na panahon, ang taas ng sakit at isang panahon ng pagbawi ay nakikilala. Ang tagal ng prodromal period ay mula 2 hanggang 7 araw. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng mga palatandaan ng pinsala sa gastrointestinal tract o respiratory tract.

Ang hemolytic-uremic syndrome laban sa background ng AII na dulot ng enteropathogenic E. coli ay may binibigkas na mga sintomas. Ang mga sintomas ng gastroenteritis o colitis (madalas na may dugong pagtatae), pagduduwal, pagsusuka, pananakit ng tiyan, at lagnat. Unti-unti, lumalala ang pangkalahatang kondisyon ng bata, ang pagtaas ng excitability ay pinalitan ng lethargy.

Sa panahon ng taas ng hemolytic-uremic syndrome, ang mga pagpapakita ng hemolytic anemia, thrombocytopenia at acute renal failure ay nananaig: pamumutla at icterus ng balat, sclera at mucous membranes; pastesity ng eyelids, binti; skin hemorrhagic syndrome sa anyo ng petechiae o ecchymosis, kung minsan - nosebleeds, sa mga malubhang kaso - nabawasan ang diuresis (oliguria o anuria). Ang kalubhaan at tagal ng dysuria ay depende sa antas at lalim ng pinsala sa bato.

Ang hemolytic-uremic syndrome ay maaaring maipakita ng maraming patolohiya ng organ: pinsala sa central nervous system, atay, pancreas, puso, arterial hypertension. Sa 50% ng mga kaso ng hemolytic-uremic syndrome, ang mga neurological disorder ay sinusunod: muscle twitching, hyperreflexia, decerebrate rigidity, hemiparesis, convulsions, stupor, coma (lalo na binibigkas sa mga bata ng mga unang taon ng buhay). Ang hepatosplenomegaly, cardiomyopathy, tachycardia, arrhythmia ay ipinahayag.

Ang tagal ng hemolytic-uremic syndrome ay karaniwang 1-2 linggo, pagkatapos ay nangyayari ang pagpapapanatag at sa 70% ng mga kaso unti-unting pagpapanumbalik ng mga may kapansanan na pag-andar: pinabuting output ng ihi, nadagdagan ang mga antas ng platelet, normalisasyon ng mga antas ng hemoglobin. Sa malalang kaso, ang alinman sa kamatayan ay nangyayari dahil sa mga extrarenal lesyon, o ang pagbuo ng CRF.

Diagnosis ng hemolytic uremic syndrome

Ang diagnosis ng hemolytic-uremic syndrome ay batay sa pagkakakilanlan ng mga katangian ng mga klinikal na palatandaan na nagpapalubha sa kurso ng AII o SARS: hemolytic anemia, thrombocytopenia, DIC, azotemia.

Sa hemolytic-uremic syndrome, anemia, anisocytosis at polychromatophilia ng mga erythrocytes (ang pagkakaroon ng mga fragmented form), ang pagkakaroon ng libreng hemoglobin, isang pagbawas sa bilang ng mga platelet, leukocytosis, katamtaman na hindi direktang hyperbilirubinemia, isang pagtaas sa antas ng urea at creatinine, hyponatremia, hyperkalemia ng hypoglycemic na kabiguan (acidemia). dugo.

Ang ihi ay nakakakuha ng brownish-rusty na kulay, ang mga bukol ng fibrin ay maaaring lumitaw dito, hematuria, proteinuria,

Paggamot ng hemolytic uremic syndrome

Ang paggamot ng hemolytic-uremic syndrome ay tinutukoy ng panahon ng pag-unlad ng sakit at ang kalubhaan ng pinsala sa renal tissue. Ang mas maagang pagpasok ng isang bata na may hemolytic-uremic syndrome sa ospital, mas mataas ang posibilidad ng kanyang matagumpay at kumpletong pagpapagaling. Kasama sa pathogenetic therapy ang normalisasyon ng pinagsama-samang estado ng dugo gamit ang mga ahente ng antiplatelet, heparin therapy; pagpapabuti ng microcirculation (trental, eufillin); pagwawasto ng katayuan ng antioxidant (bitamina A at E).

Sa kaso ng bacterial etiology ng hemolytic-uremic syndrome, ang malawak na spectrum na antibiotics ay inireseta; sa mga impeksyong dulot ng enteropathogenic E. coli, hindi inirerekomenda ang mga antibiotic at gamot na nagpapabagal sa motility ng bituka. Sa oligoanuria, ang pagwawasto ng mga karamdaman sa tubig at electrolyte, pagsugpo sa mga reaksyon ng metabolic decay at ang nakakahawang proseso ay ipinahiwatig. Ang pagbubuhos ng pulang selula ng dugo ay ginagamit upang iwasto ang malubhang anemia.

Sa kalahati ng mga kaso ng isang tipikal na hemolytic-uremic syndrome, ang maagang kapalit na therapy ay kinakailangan: exchange, peritoneal dialysis o hemodialysis. Ang hemodialysis ay isinasagawa araw-araw sa buong panahon ng oligouremic. Sa kaso ng pag-unlad ng terminal stage ng talamak na pagkabigo sa bato, ipinahiwatig ang paglipat ng bato.

Prognosis ng hemolytic uremic syndrome

Ang hemolytic-uremic syndrome ay may malubhang pagbabala, ang dami ng namamatay sa mga maliliit na bata sa panahon ng talamak na yugto ng sakit ay 3-5%, 12% ay nagkakaroon ng end-stage na pagkabigo sa bato, at 25% ay may pagbaba sa glomerular filtration. Ang hindi tipikal na namamana, autoimmune at may kaugnayan sa pagbubuntis na anyo ng hemolytic uremic syndrome ay may mahinang pagbabala.

Ang klasikong anyo ng hemolytic-uremic syndrome sa mga maliliit na bata na may isang nangingibabaw na sugat ng renal glomeruli ay nagpapatuloy nang mas pabor. Sa kaso ng D+ hemolytic-uremic syndrome, mayroong isang mas mahusay na kinalabasan kumpara sa non-diarrheal syndrome, na sinamahan ng madalas na pagbabalik at mataas na dami ng namamatay.

>> Sergey Baiko, Associate Professor ng 1st Department of Children's Diseases ng Belarusian State Medical University, Ph.D. Mga agham.

Ang HUS ay isang clinical at laboratory symptom complex, kabilang ang microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, at acute kidney injury (AKI).

Ang nag-trigger na kadahilanan para sa pag-unlad ng sakit ay kadalasang Escherichia coli, na gumagawa ng tulad ng Shiga na lason (Stx), isang tipikal na pagpapakita ng sakit ay pagtatae (HUS D+), kadalasang duguan. Sa 10-15% ng mga kaso, ang HUS ay maaaring mangyari nang walang pagtatae (HUS D-). Ang ARF ay sinusunod sa 55-70% ng mga kaso. Ang mga mapagkukunan ng impeksyon sa tao na may Shigatoxin-producing E. coli (STEC) ay gatas, karne, at tubig; Mapanganib din ang pakikipag-ugnayan sa mga nahawaang hayop, tao at kanilang mga pagtatago.

Ang HUS ay tumutukoy sa mga thrombotic microangiopathies na nailalarawan sa pamamagitan ng trombosis ng mga daluyan ng bato. Ang modernong pag-uuri (tingnan ang Talahanayan 1) ay hindi kasama ang mga konsepto ng HUS D+ at D-, at naglalaman ng mga opsyon depende sa sanhi ng sakit: tipikal (tHUS), atypical (aHUS), sanhi ng Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Kapag ang isang bata ay na-admit sa isang ospital at hanggang sa matukoy ang etiological na sanhi ng HUS, ang mga terminong HUS D+ at D- ay maaaring gamitin. Gayunpaman, kinakailangan ang karagdagang paglilinaw ng variant ng HUS: STEC-HUS, SPA-HUS, atbp.

Ang pinakakaraniwang anyo sa lahat ng mga variant ng HUS (90-95% ng mga kaso) ay tHUS, ito ay nauugnay sa pagtatae at Shigatoxin ng enterohemorrhagic strains ng E. coli (STEC-HUS), mas madalas sa Shigella dysenteriae type I.

SPA-HUS - sanhi ng Streptococcus pneumoniae, na gumagawa ng neuraminidase;
atypical HUS - dahil sa genetic defects sa mga protina ng complement system (factor H (CFH), I (CFI), B (CFB), membrane cofactor protein (MCP), thrombomodulin (THBD), complement C3 fraction) o ang pagkakaroon ng mga antibodies sa kanila (sa factor H (CFHR 1/3));
pangalawang HUS - maaaring samahan ng systemic lupus erythematosus, scleroderma, antiphospholipid syndrome; bumuo kapag kumukuha ng antitumor, antiplatelet na gamot, immunosuppressants;
cobalamin C kulang sa HUS (methylmalonic aciduria).

Ang klinikal na pag-uuri ng HUS ay batay sa kalubhaan ng sakit:

banayad na antas - isang triad ng mga sintomas (anemia, thrombocytopenia, AKI) nang walang mga paglabag sa rate ng pag-ihi;

medium degree - ang parehong triad, kumplikado ng convulsive syndrome at (o) arterial hypertension, nang walang mga paglabag sa rate ng pag-ihi;
malubhang antas - triad sa kumbinasyon ng oligo-anuria (o wala ito), kapag kinakailangan ang dialysis therapy; triad sa background ng oligoanuria na may arterial hypertension at (o) convulsive syndrome, na nangangailangan ng dialysis.

Sa Hilagang Amerika at Kanlurang Europa, ang STEC-HUS sa 50-70% ng mga kaso ay bunga ng impeksyon ng E. coli, serotype O157:H7.

Ito ay may kakaibang biochemical property (walang sorbitol fermentation) na ginagawang madaling makilala ito sa ibang faecal E. coli. Maraming iba pang E. coli serotypes (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 at O113) ang nagdudulot din ng STEC-HUS. Sa Asia at Africa, ang pangunahing sanhi ng HUS ay Shigella dysenteriae, serotype I.

Sa nakalipas na 10 taon, walang mga kaso ng HUS na sanhi ng Shigella dysenteriae, serotype I sa Belarus.

Pagkatapos makipag-ugnayan sa enterohemorrhagic E. coli, 38-61% ng mga pasyente ang nagkakaroon ng hemorrhagic colitis at 10-15% lamang ng mga nahawaang nagkakaroon ng HUS. Ang kabuuang saklaw ng STEC-HUS sa mga bansang Europeo ay iba: 1.71 kaso bawat taon bawat 100,000 batang wala pang 5 taong gulang at 0.71 kaso sa ilalim ng 15 taong gulang sa Germany; 2 at 0.7 ayon sa pagkakabanggit sa Netherlands; 4.3 at 1.8 sa Belgium; 0.75 at 0.28 sa Italy.

Ang insidente ng HUS sa Belarus ay isa sa pinakamataas sa Europe: isang average na 4 na kaso (mula 2.7 hanggang 5.3) bawat 100,000 batang wala pang 5 taong gulang at 1.5 (1-2) na wala pang 15 taong gulang. Ang pinakamalaking bilang ng mga kaso ay nakarehistro sa Vitebsk, mga rehiyon ng Grodno at Minsk; ang pinakamaliit - sa Brest at Gomel. Ang peak ay sinusunod sa mainit na panahon (Mayo-Agosto).

CLINICAL PICTURE

Ang STEC-HUS ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isang prodromal period sa anyo ng pagtatae. Ang median na oras sa pagitan ng impeksyon ng E. coli at pagsisimula ng sakit ay tatlong araw (saklaw ng isa hanggang walo). Nagsisimula ito, bilang isang panuntunan, na may mga pananakit ng cramping sa tiyan at hindi madugong pagtatae. Sa loob ng 1-2 araw, sa 45-60% ng mga kaso, ang dumi ay nagiging duguan. Ang pagsusuka ay sinusunod sa 30-60% ng mga kaso, lagnat sa 30%, ang leukocytosis ay tinutukoy sa dugo. Ang pagsusuri sa X-ray na may barium enema ay nagpapahintulot sa iyo na makita ang larawan ng "mga fingerprint", na nagpapahiwatig ng pamamaga at pagdurugo sa submucosal layer, lalo na sa rehiyon ng pataas at nakahalang colon. Ang arterial hypertension sa talamak na panahon ng HUS (nagaganap sa 72% ng mga kaso) ay nauugnay sa hyperhydration at pag-activate ng renin-angiotensin-aldosterone system, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang paulit-ulit na kurso at mahirap gamutin.

Ang tumaas na mga kadahilanan ng panganib para sa HUS pagkatapos ng impeksyon ng E. coli ay kinabibilangan ng madugong pagtatae, lagnat, pagsusuka, leukocytosis, matinding mga pangkat ng edad, kasarian ng babae, paggamit ng mga antibiotic na nakakapagpapahina sa motility ng bituka. Ang STEC-HUS ay hindi isang benign na sakit - 50-75% ng mga pasyente ang nagkakaroon ng oligoanuria, nangangailangan ng dialysis, 95% ng mga kaso ay nasalinan ng mga pulang selula ng dugo, at 25% ay may pinsala sa nervous system, kabilang ang stroke, seizure at coma. Dahil available ang dialysis at available ang mga intensive care center, bumaba ang dami ng namamatay sa sanggol at bata. Gayunpaman, hanggang 5% ng mga pasyente ang namamatay sa talamak na yugto ng HUS.

Sa Belarus, sa nakalipas na dekada, ang dami ng namamatay mula sa STEC-HUS ay makabuluhang nabawasan: mula 29.1% (1994-2003) hanggang 2.3% (2005-2014). Ang HUS na na-trigger ng S. dysenteriae ay halos palaging kumplikado ng bacteremia at septic shock, systemic intravascular coagulation, at acute renal cortical necrosis. Sa ganitong mga sitwasyon, mataas ang dami ng namamatay (hanggang 30%).

Inilalarawan ng panitikan ang mga kaso ng post-transplant HUS. Maaaring mangyari ito sa mga pasyenteng hindi pa nagkaroon ng sakit dati (de novo) o kung saan ito ang pangunahing sanhi ng ESRD (paulit-ulit na post-transplant HUS). Ang de novo post-transplant HUS ay maaaring ma-trigger ng calcineurin inhibitors o humoral rejection (C4b positive). Ang form na ito ng HUS pagkatapos ng kidney transplant ay nangyayari sa 5-15% ng mga pasyente na tumatanggap ng cyclosporine A at humigit-kumulang 1% ng mga gumagamit ng tacrolimus.

Ang postpartum HUS ay kadalasang lumilitaw sa loob ng 3 buwan pagkatapos ng panganganak. Ang kinalabasan ay karaniwang hindi kanais-nais, ang dami ng namamatay ay 50-60%.

Ang LABORATORY DIAGNOSIS AT CRITERIA Microangiopathic hemolysis sa HUS ay nailalarawan sa pamamagitan ng:

pagbaba sa antas ng hemoglobin at haptoglobin;
isang pagtaas sa lactate dehydrogenase (LDH), libreng plasma hemoglobin at bilirubin (pangunahing hindi direkta), reticulocytes;
ang hitsura ng schizocytosis sa peripheral blood (higit sa 1%),
negatibong reaksyon ng Coombs (kawalan ng anti-erythrocyte antibodies).

Ang antas ng serum creatinine, ang tinantyang glomerular filtration rate ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang yugto ng AKI (tingnan ang Talahanayan 2).

* Ang Schwartz formula ay ginagamit upang kalkulahin ang tinantyang glomerular filtration rate.

** Kung walang baseline na antas ng creatinine, ang pinakamataas na limitasyon ng normal para sa naaangkop na edad ng bata ay maaaring gamitin upang masuri ang pagtaas nito.

*** Sa mga batang wala pang 1 taong gulang, ang oliguria ay tinutukoy kapag ang rate ng pag-ihi ay mas mababa sa 1 ml/kg/h.

Ang isang maagang marker ng pinababang glomerular filtration rate ay cystatin C sa dugo.

Ang diagnosis ng "STEC-HUS" ay kinumpirma ng paghihiwalay ng E. coli sa mga kultura ng dumi ng bata (medium na may sorbitol ay ginagamit upang masuri ang E. coli O157). Ang E. coli O157 at Shigatoxin antigens ay nakita ng polymerase chain reaction sa mga sample ng dumi.

Upang ibukod ang sepsis, ang C-reactive na protina, procalcitonin, presepsin ng dugo ay tinutukoy.

Kung ang isang batang may HUS ay walang prodromal diarrhea, dapat munang alisin ang SPA-HUS.

Ang mga umiiral o dati nang inilipat na sakit ay isinasaalang-alang, na kadalasang sanhi ng

S. pneumoniae: pneumonia, otitis, meningitis. Upang matukoy ang pathogen, ang mga kultural na pag-aaral ng dugo, cerebrospinal fluid at (o) express diagnostics ng S. pneumoniae antigens sa ihi ay isinasagawa.

Sa mga pasyente na may HUS na may mga sintomas ng neurological (convulsive syndrome, depression ng consciousness, coma), upang ibukod ang thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), ang aktibidad ng isang metalloproteinase ng dugo na sumisira sa von Willebrand factor multimers (ADAMTS-13) ay sinusuri. Ang TTP ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sintomas ng neurological, mababang antas ng platelet (30x109/l), kawalan o katamtamang azotemia (creatinine sa dugo na hindi hihigit sa 150-200 µmol/l), lagnat, pagbaba sa aktibidad ng ADAMTS-13 nang mas mababa sa 10% (bago ang plasma therapy).

Ang pagbuo ng HUS symptom complex sa isang sanggol na wala pang 6 na buwan ay nangangailangan ng pagbubukod ng methylmalonic aciduria. Kung ang patolohiya na ito ay pinaghihinalaang, ang mga antas ng amino acids - isoleucine, valine, methionine at threonine ay nasuri; ang nilalaman ng acylcarnitines at homocysteine sa dugo ng pasyente, renal excretion ng homocysteine at organic acids - methylmalonic, 3-hydroxypropionic, 3-hydroxy-n-valeric, methylcitric, propionylglycine ay tinutukoy. Kinukumpirma ng isang molecular genetic na pag-aaral ang diagnosis kung ang mga mutasyon ay nakita sa MUT, MMAA, MMAB, MMACNS, MMADHC, MCEE na mga gene.

Pangunahing pananaliksik:

kumpletong bilang ng dugo (bilang ng platelet, bilang ng leukocyte, ESR - kung maaari, kasama ang pagkalkula ng porsyento ng mga schistocytes);
estado ng acid-base;
biochemical blood test (ang mga antas ng kabuuang protina, albumin, creatinine, urea, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, LDH, kabuuang at direktang bilirubin, glucose, potassium, sodium, chlorine, calcium, C-reactive protein ay tinutukoy);
pangkalahatang urinalysis (kung mayroon man);
coagulogram;
pagpapasiya ng pangkat ng dugo (ayon sa AB0 system) at Rh factor;
direktang Coombs test (anti-erythrocyte antibody level);
Pagsusuri ng mga feces sa pamamagitan ng mga express method para makita ang Shigatoxin (types I at II) at E. coli O157 antigens at (o) isolation ng mga kultura ng Shigatoxin na naglalaman ng E. coli sa espesyal na media (na may sorbitol para sa E. coli O157:H7) o pagtuklas ng kanilang DNA sa mga sample ng dumi;
pagsusuri ng mga feces para sa pathogenic bituka flora;
Ultrasound ng mga bato at pantog.

Karagdagang pananaliksik:

sa biochemical analysis - ang pag-aaral ng cystatin C, haptoglobin, procalcitonin, presepsin;
para sa isang coagulogram - pagtuklas ng mga antas ng natutunaw na fibrin-monomeric complex, D-dimer;
pagpapasiya ng mga protina ng sistema ng pandagdag ng dugo - C3 at C4;
pag-aaral ng mga antas ng mga kadahilanan H, I, MCP (CD46) sa dugo;
pagkalkula ng mga antas ng homocysteine sa dugo, methylmalonic acid (dugo at ihi) ± molecular genetic na pag-aaral upang makita ang mga mutasyon sa MMACHC gene;
kontrol sa antas ng NGAL sa dugo at ihi;
pagsubok sa pagbubuntis (dapat gawin sa lahat ng teenager na babae na may HUS o TTP);
pagpapasiya ng aktibidad ng ADAMTS-13 at antibodies sa ADAMTS-13 sa dugo;
maghanap ng mga antibodies sa shigatoxin at (o) STEC lipopolysaccharides sa serum ng dugo 7-14 araw pagkatapos ng simula ng pagtatae (muli pagkatapos ng 7-10 araw);
pagpapasiya ng mga autoantibodies sa kadahilanan H sa dugo;
molecular genetic na pag-aaral upang makita ang mga mutasyon sa mga gene na nag-encode ng mga protina ng complement system;
Ultrasound ng mga bato na may pagtatasa ng daloy ng dugo sa bato at ang kondisyon ng pantog.

Ang mga tagapagpahiwatig na nagpapahintulot sa differential diagnosis ay nakalista sa Talahanayan 3.

Ang susi sa matagumpay na pamamahala ng mga batang may HUS ay ang maagang pagsusuri ng sakit at napapanahong pagsisimula ng suportang paggamot.

Paggamot

Walang napatunayang mabisang therapy para sa THUS. Sa panahon ng talamak na yugto, suporta lamang ang kailangan. Kasama sa kumplikadong mga therapeutic measure ang etiotropic, post-syndromic, pathogenetic at renal replacement therapy.

Ang susi sa matagumpay na pamamahala ng mga batang may HUS ay ang maagang pagsusuri ng sakit at napapanahong pagsisimula ng suportang paggamot. Ito ay nagpapakilala, na naglalayong maiwasan ang mga komplikasyon mula sa gastrointestinal tract (severe pain syndrome, colitis), dugo at hemostasis system (anemia, thrombocytopenia, panganib ng pagdurugo), vascular system (hypervolemia, arterial hypertension, nadagdagan ang vascular permeability / edema) at bato (may kapansanan sa tubig at electrolyte na balanse at mga produktong balanse ng acid-base). Ang nararapat na pansin ay dapat bayaran sa iba pang mga organo, pati na rin ang nutrisyon, sikolohikal na suporta para sa bata.

Ang mga batang may HUS na walang nabawasan na diuresis ay maaaring maobserbahan sa nephrology o pediatric department. Sa isang pagbaba sa rate ng pag-ihi sa oligoanuria - sa intensive care unit at resuscitation.

Ang fluid therapy (nakararami sa saline) para sa nakumpirma na impeksyon sa STEC sa loob ng unang 4 na araw ng simula ng pagtatae ay binabawasan ang panganib ng oligoanuria, ngunit hindi ang HUS mismo. Ang infusion therapy ay nagpapatuloy sa hinaharap upang mapanatili ang estado ng euvolemia. Ang balanse ng tubig ay dapat na maingat na subaybayan: sukatin ang timbang 1-2 beses sa isang araw, kontrolin ang pag-inom at paglabas ng likido mula sa katawan tuwing 6-12 oras, tibok ng puso at presyon ng dugo bawat 1-3 oras. Ang labis na likido sa mga pasyenteng may kritikal na sakit ay isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa kamatayan.

Ang pananakit ng tiyan ay madalas na sinasamahan ng HUS D+, lalo na kung ito ay nangyayari sa colitis. Maipapayo na iwasan ang appointment ng mga anti-peristaltic at non-steroidal anti-inflammatory na gamot - acetaminophen (paracetamol). Sa lahat ng mga kaso ng talamak na tiyan na may HUS, ang kirurhiko patolohiya ay dapat na hindi kasama.

Indikasyon para sa pagsasalin ng erythrocyte mass o hugasan na erythrocytes - hemoglobin hanggang sa 70 g / l o higit pa, ngunit may mga clinical manifestations ng anemia (tachycardia, orthostatic hypotension, congestive heart failure, atbp.) o may mabilis na pagbaba sa hematocrit. Ang masa ng platelet ay pinapasok ng patuloy na pagdurugo. Ang iba pang mga indikasyon para sa pagsasalin ng thromboconcentrate ay kontrobersyal. Karamihan sa mga may-akda ay umiiwas sa pagrereseta ng gayong mga pagsasalin, sa pag-aakalang pinapataas nila ang pagsasama-sama at pagbuo ng thrombus, sa gayon ay lumalala ang kurso ng sakit. Upang maiwasan ang pagdurugo, ginagamit ang mga pagbubuhos ng platelet kapag ang antas nito sa dugo ay mas mababa sa 20109/l o bago ang operasyon. Sa kasalukuyan, walang bentahe ng sariwang frozen na plasma transfusion kaysa sa maintenance therapy para sa STEC-HUS, ngunit ito ay mahalaga para sa late admission sa ospital sa isang bata na may uremic coagulopathy o multiple organ failure na may DIC.

Ang pang-adultong plasma ay kontraindikado sa mga pasyenteng may HUS dahil sa S. pneumoniae dahil ang plasma ay naglalaman ng mga antibodies laban sa Thomsen-Friedenreich antigen, na maaaring magpalala sa kurso ng sakit.

Ayon sa isang pagsusuri sa Cochrane, walang nakitang mga benepisyo ng pagrereseta ng glucocorticosteroids, heparin, dopamine sa mga dosis ng bato sa HUS - ang mga gamot na ito ay hindi kasama sa mga protocol para sa paggamot ng HUS.

Wala pa ring ganap na kasunduan kung ang mga antibiotic ay dapat gamitin sa paglaban sa impeksyon sa STEC. Ipinakita ni Wong et al na ang antibiotic therapy ay nagdaragdag (humigit-kumulang 17 beses) ang panganib na magkaroon ng HUS sa panahon ng STEC gastrointestinal infection. At napagpasyahan nila: ang pinsala sa bacterial membrane na dulot ng antibyotiko ay maaaring mag-ambag sa matinding pagpapalabas ng lason sa maraming dami. Ayon sa mga internasyonal na protocol para sa paggamot ng talamak na impeksyon sa bituka, ang mga indikasyon para sa antibiotic therapy ay invasive na pagtatae (hemcolitis, atbp.). Sa pagbuo ng HUS, halos lahat ng mga pasyente ay nangangailangan ng mga antibiotic upang gamutin at maiwasan ang mga komplikasyon.

Karamihan sa mga batang may HUS ay may arterial hypertension na may iba't ibang kalubhaan - kailangan ang pagwawasto.

Ang mga indikasyon para sa pagsisimula ng renal replacement therapy sa mga batang may HUS ay kapareho ng para sa iba pang uri ng acute renal failure (ARF). Ganap - anuria para sa 12-24 na oras, oliguria para sa higit sa isang araw.

Sa mga batang may talamak na pagkabigo sa bato at sapat na diuresis, ang mga sumusunod na indikasyon para sa RRT ay nasa harapan:

1) ang pagbuo ng mga kondisyon na nagbabanta sa buhay na hindi pumapayag sa konserbatibong therapy:
hyperhydration na may edema ng mga baga, utak at lumalaban sa pagpapakilala ng furosemide;
hyperkalemia (> 6.0 mmol / l na may mga palatandaan ng ECG);
uremic encephalopathy;
malignant arterial hypertension;

2) metabolic disorder na hindi naaalis ng konserbatibong therapy:
malubhang metabolic acidosis (pH<7,2; ВЕ<-10);
hypo- at hypernatremia (<120 ммоль/л и >160 mmol/l);
antas ng urea>40 mmol/l (sa mga bagong silang na>30 mmol/l);
isang pagtaas sa creatinine ng dugo 3 beses na mas mataas kaysa sa paunang antas (itaas na limitasyon ng pamantayan ng edad) o higit sa 353.6 µmol/l.

Sa pagbabala ng buhay at kaligtasan ng bato ng pasyente, ang pangunahing bagay ay maagang dialysis: mayroong direktang kaugnayan sa pagitan ng petsa ng pagsisimula nito at ang kinalabasan. Sa karamihan ng mga sentro, ang pinakakaraniwang paraan ng RRT para sa mga batang may HUS ay peritoneal dialysis.

Maikling tungkol sa paggamot ng HUS - sa talahanayan 4.

Pag-aaral ng Kaso

Pasyente K., 2 taong gulang. Ang sakit ay nagsimula sa pagtatae: sa unang araw - hanggang 10 beses, ang pangalawa - hanggang 20. Ang upuan ay kakaunti, may uhog, matinding sakit sa tiyan. Ang solong pagsusuka, ang temperatura ay hindi tumaas. Binigyan ng ina ang bata ng stopdiar (nifuroxazide) 1 tsp. 4 beses sa isang araw.

Na-admit sa regional hospital.

Kumpletong bilang ng dugo: hemoglobin 100 g/l, leukocytes 13.6109/l, shift ng leukocyte formula sa kaliwa, platelets 48109/l. Biochemical blood test: creatinine 144 µmol/l, urea 11.8 mmol/l. Urinalysis: protina 3.8 g/l, walang glucose, erythrocytes 15-20/1.

Isinasagawa ang infusion therapy, inireseta ang sodium etamsylate, metoclopramide, cefotaxime, enterogermina, stopdiar. Ang dalas ng mga dumi ay bumaba sa 5 beses sa isang araw, ang pagsusuka ay hindi umuulit, ang temperatura ay normal.

Napansin ni Nanay na ang lampin ng bata ay tuyo mula pa noong gabi, ang bata ay naging matamlay, sa oras ng tanghalian ang temperatura ay tumaas sa subfebrile, at ang mga bahid ng dugo ay lumitaw sa dumi. Dahil sa pag-unlad ng oligoanuria, pati na rin ang pagtaas sa mga antas ng urea at creatinine laban sa background ng pagtitiyaga ng anemia at thrombocytopenia, isang bata na may diagnosis ng HUS D+, acute renal failure, oligoanuric stage ay inilipat sa isang sentro ng dialysis ng mga bata.

Malubha ang kondisyon sa pagpasok. malay. Ang balat ay maputla, malinis, bahagyang pastiness ng eyelids. AD 132/86. Dumi ng tao 1 beses, likido na walang mga pathological impurities. Kapag nilagyan ng catheter ang pantog gamit ang 8F Foley catheter, walang nakuhang ihi.

Hemoglobin 70 g/l, leukocytes 18109/l, leukocyte formula shift sa kaliwa, platelets 69109/l, anisocytosis 2+, poikilocytosis 2+, hypochromia 2+, malubhang metabolic acidosis, kabuuang protina 40 g/l/l, albumin 361 g/l, albumin 36 23.6 mmol / l. Ang pagtaas sa ALT ay 1.8 beses, AST ay 2 beses, lactate dehydrogenase ay 5 beses na mas mataas kaysa sa itaas na limitasyon ng normal. Ang mga electrolyte ay normal, ang C-reactive na protina ay 24 mg / l, ang antas ng natutunaw na fibrin-monomer complex ay nadagdagan ng 3.4 beses sa coagulogram. Ang pagsusuri para sa anti-erythrocyte antibodies (direct Coombs test) ay negatibo. Ang antas ng C3-fraction ng complement ay nabawasan - 0.56 g / l (normal 0.9-1.8 g / l) na may normal na antas ng C4 - 0.18 g / l (0.1-0.4 g / l).

Ang mabilis na fecal test para sa verotoxin type 1 at 2 ay positibo, E. coli O157:H7 antigen ay negatibo.

Ang ultratunog ay nagsiwalat ng pagtaas sa parehong mga bato, nagkakalat na mga pagbabago sa parenkayma, at isang binibigkas na pag-ubos ng intrarenal na daloy ng dugo. Isinasaalang-alang ang mga tagapagpahiwatig sa itaas, ang diagnosis ay "STEC-HUS, malubhang B. AKI, anuric na yugto." Dahil sa anuria nang higit sa isang araw, ipinahiwatig ang renal replacement therapy, napagpasyahan na gumamit ng hemodialysis.

Sa panahon ng ospital, ang bata ay nanatiling arterial hypertension, na nangangailangan ng appointment ng mga antihypertensive na gamot (amlodipine, enalapril, metoprolol). Ang erythrocyte mass na naubos sa leukocytes ay nasalin ng tatlong beses, at ang albumin ay nasalin ng tatlong beses. Mula sa sandali ng pagpasok at para sa susunod na 4 na araw, ang infusion therapy ay isinasagawa, na kasama ang bahagyang parenteral nutrition (glucose, amino acids). Ginamit din ang antibacterial therapy mula sa unang araw ng pagpasok sa sentro - cefotaxime sa 50% ng karaniwang dosis (12 araw).

Sa oras ng paglabas mula sa ospital, ang mga antas ng urea, creatinine, C3-fraction ng pandagdag ay bumalik sa normal, banayad na anemya (hemoglobin - 105 g / l), bahagyang pagbabago sa pangkalahatang pagsusuri sa ihi (protina - 0.161 g / l, erythrocytes - 6-8/1) at ang arterial hypertension ay nanatili, para makontrol ang arterial hypertension, na nanatili ang tatlong arterial na gamot na antihypertension. ril at metoprolol.

Ang pagkakamali ay nagsimulang tratuhin ng mga magulang ang bata na may stopdiar (nifuroxazide), kahit na walang mga indikasyon para dito.

Sa ilalim ng pagkilos ng gamot, ang E. coli O157 ay nawasak, ang isang malaking halaga ng verotoxin ay pinakawalan, na humantong sa enterocyte necrosis (ang hitsura ng dugo sa mga feces), at pagkatapos ng pagsipsip sa daluyan ng dugo, upang makapinsala sa mga endothelial cells ng mga daluyan ng bato kasama ang kanilang kasunod na trombosis.

10% lamang ng mga bata na nahawaan ng enterohemorrhagic E. coli ang nagkakaroon ng HUS, at ang mga salik na nag-aambag dito ay ang paggamit ng mga antibacterial at antiperistaltic na ahente.

Pasyente D., 6.5 taong gulang. Noong Pebrero 16, ang mga magulang ay pumunta sa Children's Infectious Diseases Hospital na may mga reklamo tungkol sa kahinaan ng bata, pagkawala ng gana, pagtaas ng pagkapagod sa loob ng linggo. Sa huling 3 araw, ang pagsusuka ay idinagdag sa umaga, lumitaw ang pagdidilaw ng balat. Ayon sa mga nasa hustong gulang, si D. ay walang sintomas ng ARI o AII sa loob ng 2 linggo. Matapos makuha ang data ng laboratoryo, ang hepatitis ay hindi kasama.

Kumpletong bilang ng dugo: hemoglobin 73 g/l, leukocytes 5.2109/l, platelets 30109/l, anisocytosis 2+, poikilocytosis 1+. Biochemical blood test: creatinine 109 µmol/l, urea 24 mmol/l, ALT, AST sa loob ng normal na mga limitasyon, kabuuang bilirubin 36 µmol/l, direktang 8.5 µmol/l. Urinalysis: kulay kayumanggi, protina 2.8 g/l, leukocytes 2-3/1, erythrocytes 2-3/1.

Ang bata ay nangangailangan ng pagpapasigla ng diuresis na may furosemide (titrated sa 5 mg/kg/araw) upang mapanatili ang isang sapat na antas. Nasuri na may hemolytic anemia. GUS? Ang pasyente ay inilipat sa Republican Scientific and Practical Center para sa Pediatric Oncology, Hematology at Immunology.

Ang isang malubhang kondisyon ay nagpatuloy, ang pang-araw-araw na diuresis laban sa background ng isang pagtaas sa dosis ng furosemide sa 10 mg / kg / araw ay unti-unting nabawasan.
Kumpletong bilang ng dugo: hemoglobin 59 g/l, reticulocytes 28‰, leukocytes 6.4109/l, platelets 21109/l, banayad na poikilocytosis dahil sa schizocytes (mga 10%). Biochemical blood test: creatinine 188 µmol/l, urea 26 mmol/l.

Ang direkta at hindi direktang mga pagsusuri sa Coombs ay negatibo. Urinalysis: protina 1.82 g/l, leukocytes 2-4/1, erythrocytes 10-15/1. Para sa renal replacement therapy na may diagnosis ng HUS, ang batang lalaki ay inilipat sa isang sentro ng dialysis ng mga bata.

Sa pagpasok, malubha ang kondisyon ng pasyente, dahil sa anemia, pagkalasing dahil sa azotemia, may kapansanan sa tubig (oliguria) at balanse ng electrolyte, arterial hypertension (BP 165/110).

Hemoglobin 58 g/l, leukocytes 9.7109/l, platelets 62109/l, creatinine 205 µmol/l, urea 39 mmol/l, LDH 7.3 beses na mas mataas kaysa sa normal, potassium 5.4 mmol/l, protein 1.94-1 g/l. Ang pagsusuri para sa anti-erythrocyte antibodies ay negatibo. Rapid fecal test para sa verotoxin type 1 at 2, E. coli O157:H7 antigen, negatibo. Diagnosis "HUS D-severe degree B. AKI, oligoanuric stage". Nagsimula ng renal replacement therapy - hemodialysis. Ang puncture nephrobiopsy ay isinagawa: isang larawan na katangian ng HUS, mga palatandaan ng mesangiocapillary glomerulonephritis.

Nagpatuloy ang hemodialysis hanggang Marso 22, nang lumitaw ang mga positibong dinamika: ang diuresis ay bumalik sa normal, ang mga tagapagpahiwatig ng azotemia ay bumaba (creatinine 121 µmol/l, urea 18 mmol/l). Pagkatapos, dahil sa isang makabuluhang pagtaas sa azotemia at pagbaba ng diuresis, ang bata ay muling inilipat sa hemodialysis. Ang mababang antas ng C3-fraction ng complement (0.65 g/l) ay nagpapatuloy, habang ang C4 ay normal - 0.39 g/l (2 buwan pagkatapos ng simula ng sakit). Ang isang paulit-ulit na pagtaas sa LDH ay nabanggit (Marso 25 - 826 U / l, Abril 13 - 1332.2; ang pamantayan ay mas mababa sa 764). Sa halos isang buwan nakatanggap siya ng glucocorticosteroids - 0.5 mg/kg ng prednisolone.

Diagnosis "atypical HUS, malubhang B. AKI, oligoanuric stage." Ang plasma therapy ay inireseta upang madagdagan ang mga may sira na pandagdag na mga kadahilanan, ang kakulangan nito ay nag-aambag sa microthrombosis ng mga daluyan ng bato. Dahil ang bata ay sumailalim sa hemodialysis at ang labis na likido ay tinanggal, napagpasyahan na lumipat sa pang-araw-araw na pagbubuhos ng sariwang frozen na plasma (araw 1 - 20 ml/kg, araw 2-14 - 10 ml/kg) at huwag gumamit ng plasma exchange. Ito ay hindi posible na makamit ang isang resulta sa naturang therapy, ang bata ay nanatiling nakadepende sa dialysis.

Noong Mayo 16, na-diagnose ang terminal renal failure bilang resulta ng aHUS. Noong Mayo 27, isang peritoneal catheter ang itinanim; noong Hunyo 3, siya ay inilipat sa awtomatikong peritoneal dialysis.

Noong umaga ng Hunyo 2, ang pasyente ay hindi makabangon sa kama, nagreklamo ng panghihina sa kanyang kaliwang braso at binti, malabo ang paningin. Ang isang kagyat na konsultasyon sa isang neurologist ay inayos, at isang CT scan ng utak ay isinagawa. Ang konklusyon ng neurologist: encephalopathy ng mixed genesis na may pagkakaroon ng focal neurological sintomas (right-sided ptosis, anisocoria, right-sided paresis ng facial nerve, left-sided hemiparesis) na may pagkakaroon ng malubhang cerebrovascular disorder. Ang hitsura ng mga sintomas ng neurological ay katangian ng aHUS.

Kasunod nito, ang bata ay pinalabas at nakatanggap ng awtomatikong magdamag na peritoneal dialysis sa isang outpatient na batayan.

Ang diagnosis ng aHUS ay nagpapahiwatig ng mataas na panganib ng sakit na bumalik sa graft (mula 30 hanggang 100%). Ang paglalagay sa listahan ng naghihintay para sa isang kidney transplant ay imposible nang walang molecular genetic na pag-aaral na idinisenyo upang tukuyin ang mga may sira na gene na nag-encode ng ilang mga protina ng complement system. Kung ang mga may sira na gene na nag-encode ng factor H o iba pang mga kadahilanan na na-synthesize sa atay (tingnan ang Talahanayan 5) ay napansin, hindi lamang isang kidney transplant, kundi pati na rin ang isang liver transplant ay kinakailangan (o pagkatapos ng isang kidney transplant, magreseta ng isang gamot na humaharang sa pagbuo ng membrane attack complex (C5-C9) ng complement - eculizumab).
Kung ang posibilidad na ito ay hindi inaasahan, ang pagbabalik ng sakit ay nangyayari sa mga darating na buwan pagkatapos ng paglipat, ang graft ay hindi gagana.

Ang mga doktor ay gumawa ng isang bilang ng mga pagsisikap, pag-aayos ng molecular genetic analysis sa Institute of Pharmacological Research Mario Negri (Bergamo, Italy), kung saan ang problema ng aHUS ay pinag-aralan nang maraming taon. Ang pag-aaral ng lahat ng mga pandagdag na kadahilanan ay tumagal ng halos 3 buwan.

Ang mga mutasyon sa mga gene na naka-encode sa mga pangunahing protina ng sistema ng pandagdag ay hindi natukoy, ngunit ang mababang antas ng bahagi ng C3 ng pandagdag ay nakumpirma. Napagpasyahan na gamitin ang mga sample ng dugo ng pasyente para sa karagdagang pananaliksik sa paghahanap para sa iba pang hindi kilalang mga kadahilanan na kasangkot sa pathogenesis ng aHUS.

Ang konklusyon na ito ay naging posible na ilagay ang pasyente sa listahan ng naghihintay para sa isang kidney transplant noong Oktubre 11, at noong Disyembre 8 ng sumunod na taon ay matagumpay siyang sumailalim sa paglipat ng isang donor kidney. Para sa higit sa 2.5 taon, ang isang kasiya-siyang paggana ng graft ay napanatili.