Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Записаться к ЛОРу

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве

+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

Или же можно нажать зеленую кнопку «Записаться Онлайн» и оставить свой телефон. Оператор перезвонит Вам в течение 15-ти минут и подберет Вам специалиста, соответствующего Вашему запросу.

В данный момент запись ведется к специалистам и в клиники в Москве и Санкт-Петербурге.

Что за врач – ЛОР?

ЛОР (оториноларинголог ) – это врач, который занимается изучением и лечением заболеваний уха, органов горла, носа, а также близрасположенных участков головы и шеи. В задачи ЛОРа входит своевременное выявление патологий в указанных областях организма, постановка правильного диагноза, назначение адекватного лечения, а также профилактика развития осложнений со стороны различных органов.

Заболевания каких органов лечит «взрослый» ЛОР?

Как следует из вышесказанного, ЛОР занимается лечением заболеваний сразу нескольких органов и систем. Объясняется это тем, что поражение любого из перечисленных органов практически всегда сопровождается нарушением функций других, тесно связанных с ним (анатомически и функционально ) структур.

К сфере деятельности оториноларинголога относятся:

• Заболевания уха. В данную группу входят не только заболевания ушной раковины, но также и патологии наружного слухового прохода, барабанной полости и внутреннего уха (структуры, ответственной за преобразование звуковых волн в нервные импульсы, которые поступают в головной мозг, формируя ощущение звука ).

• Заболевания носа. Носовые ходы относятся к начальному отделу верхних дыхательных путей. Благодаря особой структуре они обеспечивают очищение, согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха. Поражение слизистой оболочки носа может быть обусловлено инфекционными агентами (бактериями , вирусами ) или другими факторами (травмами , заболеваниями позвоночника и так далее ).
• Заболевания глотки. Глотка представляет собой участок горла, соединяющий нос, рот, гортань и пищевод. К заболеваниям глотки относятся инфекционно-воспалительные поражения ее слизистой оболочки, обусловленные развитием патогенных микроорганизмов (бактерий, вирусов ) и снижением защитных сил организма. Также ЛОР занимается лечением травм глотки, ожогов или других поражений.
• Заболевания гортани. Гортань относится к верхним дыхательным путям и располагается между глоткой и трахеей (соединяет их ). В гортани находится голосовой аппарат, представленный двумя голосовыми связками. Когда человек говорит, голосовые связки натягиваются и вибрируют (от воздействия выдыхаемого воздуха ), в результате чего образуются звуки. Любые заболевания гортани, а также связанное с поражением голосовых связок нарушение речи лечит ЛОР.
• Заболевания трахеи. Трахея относится к верхним дыхательным путям и обеспечивает проведение воздуха к бронхам, откуда он попадает в легкие . Поражение трахеи может наблюдаться при множестве простудных заболеваний, при инфекционно-воспалительных поражениях глотки или ротовой полости и так далее. Во всех перечисленных случаях ЛОР может принимать участие в лечебном процессе (наряду с другими специалистами ).

Детский ЛОР

Стоит отметить, что анатомическое строение и функции ЛОР-органов у детей отличаются от таковых у взрослых. Также у детей первых лет жизни некоторые заболевания и патологические процессы могут протекать иначе, нежели у подростка или взрослого человека, что необходимо учитывать при постановке диагноза и назначении лечения. Вот почему возникла необходимость в выделении такой узкой специальности как детский оториноларинголог. Данный врач лечит у детей те же заболевания уха, горла и носа, которые встречаются у взрослых.

ЛОР-хирург

В обязанности ЛОРа входит не только консервативное, но и хирургическое (оперативное ) лечение многих патологий уха, горла, носа (таких как искривление носовой перегородки , удаление различных разрастаний из полости носа, удаление гнойно-инфекционных очагов, не поддающихся медикаментозному лечению и так далее ). Стоит отметить, что специалист должен не только выполнить саму операцию, но также и наблюдать пациента в послеоперационном периоде, назначая дальнейшее медикаментозное лечение, занимаясь вопросами профилактики развития осложнений, реабилитации и так далее.

ЛОР-онколог

Онкология – это область медицины, занимающаяся изучением и лечением опухолевых заболеваний.

ЛОР-онколог занимается диагностикой и лечением:

• рака гортани;
• опухолей миндалин (органов лимфатической системы, расположенных в глотке );
• опухолей (в том числе и рака ) глотки;
• доброкачественных новообразований полости носа;
• злокачественных опухолей полости носа;
• опухолей околоносовых пазух;
• опухолей уха.

Стоит отметить, что заподозрить наличие у пациента опухоли должен уметь каждый оториноларинголог, однако полноценную диагностику и лечение данной патологии сможет провести только онколог. Также удалять какие – либо новообразования в перечисленных областях следует только после консультации с онкологом. Дело в том, что тактика хирургического лечения доброкачественных и злокачественных опухолей значительно отличается, ввиду чего при неправильной постановке диагноза возможно развитие грозных осложнений (таких как метастазирование опухоли – распространение опухолевых клеток по всему организму ).

Сурдолог

Это врач, занимающийся изучением и диагностикой нарушений слуха, а также принимающий участие в реабилитации пациентов с данной патологией. Стоит отметить, что причины снижения слуха могут быть самыми разными (поражение ушной раковины, поражение барабанной перепонки или барабанной полости, заболевания нервных структур, обеспечивающих работу слухового анализатора и так далее ). Сурдолог не занимается лечением всех указанных патологий, а лишь определяет уровень поражения, после чего направляет пациента к необходимому специалисту для дальнейшего лечения.

В обязанности сурдолога входит:

• выявление нарушений слуха;
• выявление причины снижения слуха;
• направление на лечение;
• обучение пациента методам профилактики прогрессирования заболевания.

ЛОР-фониатр

Фониатр – это врач, который занимается выявлением, диагностикой и лечением патологий, связанных с различными дефектами речи.

Проблемы с речью могу быть обусловлены:

• Повреждением голосовых связок (выполняющих голосообразующую функцию ).
• Поражением участков центральной нервной системы, ответственных за речь. В данном случае в лечебный процесс вовлекаются также неврологи, нейрохирурги и другие специалисты (при необходимости ).
• Нарушения речи, связанные с психическими заболеваниями. В данном случае к лечению привлекаются психиатры, неврологи, невропатологи .

Консультации ЛОРа платные или бесплатные?

Консультации ЛОРа в государственных медицинских учреждениях бесплатные, однако, для этого нужно иметь полис обязательного медицинского страхования, а также направление к ЛОРу от семейного врача (если имеющаяся проблема со здоровьем требует срочной медицинской помощи, данное направление не нужно ). К бесплатным медицинским услугам, оказываемым ЛОРом, можно отнести обследование пациента, диагностические и лечебные мероприятия. В то же время, стоит отметить, что некоторые исследования являются платными, о чем врач должен заведомо предупредить пациента и взять у него согласие на выполнение данных процедур.

Платные консультации ЛОРа можно получить в частных медицинских центрах, а также при вызове врача из такого центра на дом.

Какие заболевания уха лечит ЛОР?

Оториноларинголог занимается диагностикой и лечением инфекционных, воспалительных, травматических и других поражений уха.

Отит (наружный, средний, гнойный )

Это воспалительное заболевание уха, чаще всего обусловленное снижением защитных сил организма и развитием патогенных микроорганизмов в различных областях слухового анализатора.

Отит может быть:

• Наружным. В данном случае поражается кожа ушной раковины или наружного слухового прохода, с частым вовлечением барабанной перепонки. Причиной развития данного заболевания может быть несоблюдение правил личной гигиены (то есть ковыряние в ушах различными грязными предметами – булавками, спичками, ключами и так далее ). Лечение преимущественно местное – ЛОР назначает ушные капли с антибиотиками (препаратами, уничтожающими патогенные микроорганизмы ). В случае развития осложнений (то есть при формировании абсцесса – заполненной гноем полости ) показано хирургическое лечение.
• Средним. В данном случае воспаляются структуры среднего уха (барабанной полости ) – барабанная перепонка и слуховые косточки, обеспечивающие передачу звуковых волн. Без лечения данная патология может привести к стойкому снижению слуха, поэтому оториноларингологии рекомендуют начинать принимать противовоспалительные препараты как можно раньше. При развитии гнойного среднего отита (то есть при скоплении гноя в барабанной полости ) назначаются антибиотики, а при их неэффективности производится прокалывание барабанной перепонки и удаление гноя.
• Внутренним. Внутренний отит (лабиринтит ) – это воспаление внутреннего уха, в котором происходит превращение звуковых волн в нервные импульсы, которые затем поступают в головной мозг . Данная патология может сопровождаться звоном или шумом в ушах , снижением слуха, головными болями и так далее. Лечение заключается в назначении антибиотиков (при бактериальной форме заболевания ), а при их неэффективности – в хирургическом удалении гнойного очага.

Ушные серные пробки

Серные пробки – это скопления ушной серы, которая выделяется специальными железами, расположенными в коже наружного слухового прохода. При нарушении правил личной гигиены (то есть если долго не чистить уши ) данная сера может засыхать, формируя при этом плотную пробку, закупоривающую просвет слухового прохода. Это приводит к снижению слуха на пораженной стороне, а также способствует развитию инфекции .

Лечение серных пробок заключается в их удалении. Для этого ЛОР может выполнить промывание уха теплой водой либо удалить пробку с помощью специальных инструментов.

Травмы уха

Травма ушной раковины может быть получена при различных обстоятельствах (во время драки, при дорожной аварии, при падении и так далее ). Данная травма не сопровождается нарушением слуха и обычно не представляет какой-либо серьезной угрозы для жизни и здоровья пациента, однако требует тщательного обследования, остановки кровотечений (если таковые имеются ) и дальнейшего наблюдения.

При травматическом поражении барабанной полости или внутреннего уха возможны более грозные осложнения, связанные с повреждением слуховых косточек, барабанной перепонки и других структур слухового анализатора. В данном случае у пациента могут отмечаться снижение слуха, кровотечение из уха, головные боли и головокружения (обусловленные поражением головного мозга во время травмы ) и так далее. Пациенты с такими травмами должны быть госпитализированы для полноценного обследования, так как у них имеется высокая вероятность наличия переломов костей черепа и других повреждений. Лечение может быть симптоматическим (купирование болей, снятие воспалительного отека тканей и так далее ) или хирургическим, направленным на устранение имеющихся поражений (переломов, кровотечений из поврежденных сосудов и так далее ).

Какие заболевания горла лечит ЛОР?

При появлении болей, першения или каких-либо других симптомов со стороны горла следует обращаться к ЛОРу. Врач сможет выставить правильный диагноз и своевременно назначить лечение.

Тонзиллит (ангина, воспаление небных миндалин, гланд )

Ангина (острый тонзиллит ) характеризуется воспалением небных миндалин (гланд ). Данные миндалины относятся к иммунной системе организма и принимают участие в борьбе с патогенными бактериями и вирусами, проникающими в дыхательные пути вместе с вдыхаемым воздухом. Проявляется ангина выраженными болями в горле , а также общими симптомами интоксикации – общей слабостью , повышением температуры тела и так далее. Довольно часто на миндалинах может появляться белый или серый налет, который со временем может превратиться в плотные гнойные пробки .

Лечение заключается в назначении антибактериальных (в случае бактериальной ангины ) или противовирусных препаратов (если ангина вызвана вирусами ) и в симптоматической терапии (применяются противовоспалительные, жаропонижающие и другие медикаменты ). Также ЛОР может назначить промывание горла антисептическими растворами, которые уничтожают патогенные микроорганизмы.

Хронический тонзиллит развивается при запущенных, нелеченных случаях ангины и характеризуется длительным, вяло протекающим воспалительным процессом в области небных миндалин, что со временем приводит к нарушению их функций. Системные проявления (такие как повышение температуры тела ) при этом обычно отсутствуют, однако практически у всех пациентов отмечается болезненное увеличение шейных лимфатических узлов, постоянная гиперемия (покраснение ) слизистой оболочки миндалин, а также их увеличение и болезненное уплотнение.

Консервативное лечение хронического тонзиллита заключается в использовании антибактериальных препаратов, однако это не всегда дает ожидаемый результат. В случае частых обострений тонзиллита, а также при неэффективности медикаментозной терапии оториноларинголог может порекомендовать хирургическое лечение (удаление небных миндалин ), что позволит раз и навсегда решить проблему ангины.

Фарингит

Причиной развития фарингита (воспаления слизистой оболочки глотки ) могут быть бактериальные или вирусные инфекции, а также другие раздражители (вдыхание горячего воздуха или пара, длительное дыхание через рот на морозе, вдыхание некоторых химических веществ и так далее ). Проявляется заболевание выраженными болями и першением в горле. Иногда может отмечаться повышение температуры тела, головные боли, увеличение шейных лимфатических узлов и так далее. При осмотре слизистой оболочки глотки ЛОР отмечает ее выраженную гиперемию (покраснение ) и отечность.

Лечение заключается в устранении первопричины заболевания (при бактериальной инфекции назначаются антибиотики, при вирусной инфекции – противовирусные средства и так далее ), а также в симптоматической терапии (используются противовоспалительные препараты для снятия отека слизистой оболочки и устранения болей ).

Ларингит (воспаление гортани )

Данным термином обозначается воспалительное поражение гортани, развивающееся на фоне простудных или системных инфекционных заболеваний (кори , скарлатины и других ).

Ларингит может проявляться:

• Болями в горле – из-за отека слизистой оболочки гортани.
• Охриплостью голоса – из-за поражения голосовых связок.
• Затрудненным дыханием – из-за отека слизистой оболочки и сужения просвета гортани.
• Сухостью и першением в горле.
• Кашлем.
• Системными реакциями – повышением температуры, общей слабостью, головными болями и так далее.

При лечении острого ларингита оториноларинголог использует антибактериальные, противовирусные (при необходимости ) и противовоспалительные препараты. Также он может назначить полоскание горла растворами антисептиков несколько раз в день (если ларингит развился на фоне бактериальной инфекции глотки или полости носа ). Крайне важным моментом является обеспечение полного покоя голосовым связкам, поэтому врач может порекомендовать пациенту в течение 4 – 6 дней не разговаривать, а также не употреблять горячую, холодную или раздражающую пищу (то есть острые приправы и блюда ).

Стеноз гортани

Это патологическое состояние, характеризующееся сужением просвета гортани в результате прогрессирования воспалительного процесса в ее тканях. Причиной развития стеноза может быть травма (например, проглоченным острым предметом, попавшим в дыхательные пути ребенка ), ожег (возникает при вдыхании некоторых ядовитых веществ, горячего пара или воздуха при пожарах ), крайне тяжелые аллергические реакции и так далее.

Основным проявлением данной патологии является нарушение дыхания, связанное с затрудненным поступлением воздуха в легкие. Дыхание при этом может становиться шумным, хриплым, каждый вдох дается пациенту с большими усилиями. Со временем могут появляться признаки недостатка кислорода в организме – учащение сердцебиения , синюшность кожных покровов, психомоторное возбуждение, страх смерти и так далее.

Важным моментом является профилактика стеноза гортани, заключающаяся в своевременном и адекватном лечении воспалительных заболеваний данного органа. При выраженном стенозе, когда консервативные мероприятия оказываются неэффективными, ЛОР может назначить хирургическую операцию – ларингопластику, призванную восстановить нормальный просвет гортани и предотвратить дальнейшее его сужение.

Лечит ли ЛОР трахеит и бронхит?

Воспаление нижних дыхательных путей – трахеи (трахеит ) и бронхов (бронхит ) может быть следствием инфекционно-воспалительных заболеваний носа, глотки или гортани. Лечением данных патологий обычно занимается терапевт или пульмонолог. В то же время, ввиду анатомической и функциональной связи между трахеей, бронхами и ЛОР-органами довольно часто в лечебном процессе могут принимать участие и оториноларингологии.

Какие заболевания носа лечит ЛОР?

Оториноларинголог занимается диагностикой и лечением заболеваний и повреждений полости носа и околоносовых пазух.

Аденоиды

Аденоидами принято называть чрезмерно увеличенную глоточную миндалину, относящуюся к органам иммунной системы. Разрастание данной миндалины приводит к перекрытию дыхательных путей и нарушению нормального носового дыхания, что обычно и является поводом для обращения к ЛОРу.

В большинстве случаев аденоиды появляются у детей раннего возраста, что обусловлено особенностями их организма (в частности чрезмерно выраженной реакцией иммунной системы на бактериальные и вирусные инфекции ). Способствовать развитию патологии могут частые простудные заболевания верхних дыхательных путей, стимулирующие активность иммунитета и приводящие к постепенному увеличению глоточной миндалины. Со временем она увеличивается на столько, что перекрывает большую часть дыхательных путей, в результате чего ребенок начинает испытывать трудности при носовом дыхании. Также у детей может отмечаться постоянный насморк , кашель , нарушение слуха, повышение температуры тела и другие признаки инфекционно-воспалительного процесса.

На начальном этапе развития заболевания ЛОР может назначить консервативное лечение, которое направлено на борьбу с инфекцией (антибактериальные, противовирусные и противовоспалительные препараты ) и на укрепление общих защитных сил детского организма (иммуностимуляторы, поливитаминные препараты ). Если медикаментозное лечение оказывается неэффективным, аденоиды увеличиваются, а дышать ребенку становится все сложнее, ЛОР производит хирургическое удаление аденоидов.

Полипы

Полипы носа – это патологические разрастания слизистой оболочки околоносовых пазух, которые выступают в носовые ходы, тем самым, нарушая нормальное носовое дыхание, а также приводя к снижению обоняния, частым инфекционно-воспалительным заболеваниям носа и так далее.

Причины формирования полипов неизвестны. Считается, что способствовать развитию заболевания могут частые инфекционные и вирусные поражения слизистой оболочки носа. Полипы могут появляться как у детей (в данном случае следует обращаться к детскому ЛОРу ), так и у взрослых людей.

Медикаментозное лечение полипов заключается в назначении стероидных препаратов . Однако часто консервативных мероприятий оказывается недостаточно (полипы продолжают увеличиваться, все сильнее нарушая носовое дыхание ), в связи с чем ЛОР рекомендует удалить их хирургическим методом. В то же время, стоит отметить, что частота рецидива (повторного формирования полипов носа ) после операции составляет около 70%.

Ринит (острый, хронический, вазомоторный )

Острый ринит – это острое воспаление слизистой оболочки носа, причиной развития которого чаще всего являются вирусные и бактериальные инфекции. Другими причинами ринита могут быть грязный (пыльный ) воздух, вдыхание некоторых химических веществ и так далее. При попадании на слизистую носа раздражители активируют иммунную систему организма, в результате чего возникают характерные проявления заболевания – насморк, заложенность носа (из-за отека его слизистой оболочки ), повышение температуры тела, головные боли и так далее.

При нелеченном или часто повторяющемся остром рините он может перейти в хроническую форму, при которой признаки воспаления (насморк, заложенность носа ) сохраняются у пациента практически постоянно.

В отдельную группу следует выделить вазомоторный ринит, который развивается при частых аллергических заболеваниях носа, при нарушении нервной регуляции слизистой оболочки носа, а также при заболеваниях вегетативной (автономной ) нервной системы. Все данные причинные факторы приводят к нарушению функциональной активности слизистой носа, что сопровождается ее отеком и заложенностью носа (отмечается практически постоянно ), обильным выделением слизи из носа, зудом (жжением ) в носу и так далее.

Лечение обычного острого ринита сводится к устранению причины заболевания, а также к симптоматической терапии. ЛОР может назначить противовоспалительные, противовирусные или антибактериальные препараты, а для нормализации носового дыхания – сосудосуживающие капли (они сужают сосуды слизистой оболочки носа, в результате чего снижается выраженность ее отека ). Лечение вазомоторного ринита обычно требует более детального обследования, длительной медикаментозной терапии и участия других специалистов, занимающихся лечением заболеваний нервной системы (неврологов, невропатологов ).

Синусит (гайморит, фронтит, сфеноидит )

Синусит – это воспаление околоносовых пазух, располагающихся в костях черепа вокруг носовых ходов. Околоносовые пазухи важны для нормального формирования голоса, а также принимают участие в увлажнении и согревании вдыхаемого воздуха. Вот почему их поражение может привести к развитию серьезных осложнений со стороны органов дыхания. Способствовать развитию синуситов могут любые воспалительные процессы носа, связанные с отеком его слизистой оболочки. Проявляются данные заболевания болями в области пораженных пазух, заложенностью носа, насморком, а также повышением температуры тела и другими системными реакциями.

В зависимости от локализации поражения выделяют:

• Гайморит. Воспаление гайморовых пазух, располагающихся в полостях верхнечелюстных костей. При воспалении слизистой оболочки пазух она отекает, в результате чего нарушается нормальная вентиляция самих пазух, и создаются благоприятные условия для развития инфекции. Для лечения негнойного (катарального ) гайморита ЛОР назначает антибиотики, промывание носа растворами антисептиков, противовоспалительные препараты. В случае прогрессирования заболевания и образования гноя в гайморовых пазухах может потребоваться их пункция (прокол ) и удаление гноя.
• Фронтит. Воспаление лобной пазухи, проявляющееся выраженными головными болями, болями в глазах, слезотечением , повышением температуры тела и так далее. Лечение фронтита проводится антибактериальными и противовоспалительными препаратами. При их неэффективности, а также в случае скопления гноя в лобной пазухе ЛОР также может выполнить прокол пазухи.
• Этмоидит. Характеризуется воспалением ячеек решетчатого лабиринта, расположенных в решетчатой кости носа. Проявляется болями в области переносицы, головными болями и болями в глазах, повышением температуры тела. Лечение этмоидита проводится антибиотиками, а при их неэффективности оториноларинголог выполняет хирургическую операцию (вскрытие очага инфекции, удаление гноя и местное применение антибактериальных препаратов и антисептических растворов ).
• Сфеноидит. Характеризуется воспалением клиновидных пазух, расположенных в области задних отделов носа. Основными симптомами являются головные боли в теменной области и в области затылка. Системные признаки заболевания не отличаются от таковых при других синуситах. Нелеченный сфеноидит довольно быстро может осложниться поражением зрительных нервов и нарушением зрения , в связи с чем лечение (медикаментозное или хирургическое ) следует начинать как можно скорее.

Искривление носовой перегородки

Сразу стоит отметить, что людей с абсолютно ровной перегородкой носа нет (у всех она слегка искривлена ). В то же время, чрезмерное ее искривление или отклонение в ту или другую сторону может существенно нарушить носовое дыхание, став причиной развития многих заболеваний.

Проявлениями искривленной носовой перегородки могут быть:

• Затрудненное носовое дыхание – через одну ноздрю (если перегородка отклонена в одну сторону ) или через обе ноздри (если перегородка искривлена в нескольких участках, в результате чего нарушается прохождение воздуха в обоих носовых ходах ).
• Хронический ринит – постоянно присутствующие признаки воспаления слизистой оболочки носа (насморк, заложенность носа и так далее ).
• Сухость в носу – в результате неравномерного распространения воздуха одна из ноздрей постоянно будет сухой.
• Снижение обоняния – человек плохо определяет запахи через одну или обе ноздри.
• Частые риниты – в результате изменения носовых ходов нарушается их защитная функция, что способствует развитию бактериальных и вирусных инфекций.
• Изменение формы носа – характерно в том случае, если искривление носовой перегородки произошло в результате травмы.

В случае выраженного искривления перегородки носа, нарушающего носовое дыхание и приводящего к ухудшению качества жизни пациента, показано ее хирургическое исправление. Медикаментозное лечение данной патологии малоэффективно и может назначаться лишь в период подготовки к операции (используются сосудосуживающие препараты, облегчающие носовое дыхание ).

Травмы носа

Травматические повреждения костей и тканей носа встречаются в практике ЛОРа довольно часто. В данном случае врач должен правильно оценить объем повреждений, оказать пациенту срочную помощь (если это необходимо ), назначить дополнительные обследования, а также своевременно вызвать на консультацию специалистов из других областей медицины.

При травматическом повреждении носа может наблюдаться:

• Закрытая травма мягких тканей. Может сопровождаться ушибом , образованием кровоподтека или синяка в области травмы. Серьезного лечения обычно не требуется – достаточно приложить холод к поврежденным тканям на несколько минут.
• Перелом костей носа. Грозное состояние, которое может сопровождаться повреждением глазницы, околоносовых пазух и других соседних тканей.
• Перелом стенок околоносовых пазух. Может сопровождаться нарушением их строения и функций.
• Искривление перегородки носа. Обычно встречается одновременно с переломами костей носа. Может быть крайне выраженным, требующим хирургической коррекции.

Лечение травм носа назначается ЛОРом после выполнения всех необходимых анализов и постановки диагноза, с учетом мнения других специалистов (челюстно-лицевого хирурга при переломах костей лицевого черепа, нейрохирурга при поражении близрасположенных нервов, офтальмолога при повреждении глазницы и глаза и так далее ).

Удаляет ли ЛОР инородные тела из уха, горла, носа?

Попадание инородного тела в носовые ходы, в наружный слуховой проход или в дыхательные пути (в гортань, трахею ) наиболее часто отмечается у детей, так как они любят совать в нос, в рот и в уши различные мелкие предметы. Удалением инородных тел из носа и уха обычно занимается ЛОР, который может использовать для этого специальные приспособления (щипцы, ножницы и так далее ). Если инородное тело застряло в ноздре, трудностей обычно не возникает. Если ребенок не может «выдуть» его самостоятельно, инородный предмет достают щипцами. В то же время, при извлечении инородного предмета из уха следует быть крайне внимательным, так как неосторожная манипуляция может привести к повреждению барабанной перепонки.

Гораздо сложнее обстоят дела с инородными телами гортани. Дело в том, что в данной области сосредоточено большое количество особых нервных рецепторов, призванных защищать дыхательные пути. Если в гортань попадает какой-либо чужеродный предмет достаточно больших размеров (например, небольшая игрушка, монетка, бусина ), может развиться ларингоспазм – выраженное сокращение мышц гортани, сопровождаемое плотным смыканием голосовых связок. Дыхание при этом становится невозможным, вследствие чего без экстренной медицинской помощи человек погибает в течение нескольких минут. Ждать ЛОРа при таком состоянии не стоит, а нужно как можно скорее вызвать «скорую помощь» или доставить ребенка в ближайший медицинский пункт.

Симптомы заболеваний ЛОР-органов (насморк, кашель, снижение слуха, заложенность ушей , шум в ушах, головная боль, повышение температуры )

Как было сказано ранее, основной задачей оториноларинголога является постановка диагноза и назначение лечения при заболеваниях ЛОР-органов. В то же время, любой человек должен знать те симптомы и признаки, которые могут указывать на поражение данных органов и при появлении которых нужно как можно скорее проконсультироваться с ЛОРом.

Поводом для обращения к ЛОРу может быть:

• Насморк. Внезапно появившийся насморк чаще всего указывает на наличие острого ринита. В то же время, длительный, вяло прогрессирующий насморк может быть признаком хронических заболеваний носа.

• Кашель. Сухой, мучительный кашель, сопровождающийся першением или болями в горле, может быть признаком ангины, фарингита, ларингита, трахеита или бронхита. В то же время, кашель, сопровождающийся выделением желтой или зеленоватой мокроты , может указывать на наличие пневмонии (воспаления легких ) , что требует консультации терапевта или пульмонолога.
• Боль в горле. Может указывать на воспалительные заболевания глотки, небных миндалин или гортани.
• Снижение слуха. Данный симптом может отмечаться при заболеваниях наружного слухового прохода, барабанной полости или внутреннего уха.
• Заложенность уха. Появление данного симптома часто может быть связано с обычными, не требующими медицинского вмешательства явлениями (например, во время взлета или посадки самолета, при попадании воды в ухо во время купания ). В то же время, если заложенность ушей сохраняется на протяжении длительного времени, рекомендуется посетить ЛОРа, который сможет выявить причину данного явления (серные пробки, воспалительные заболевания наружного слухового прохода или барабанной полости и так далее ) и помочь в ее устранении.
• Шум (звон ) в ушах. Шум или звон в ушах может возникать при длительном воздействии слишком громких звуков (например, при прослушивании громкой музыки ). Данное явление обычно не наносит серьезного вреда здоровью и не требует обращения к врачу, однако при часто повторяющихся шумовых воздействиях может стать причиной снижения слуха. Другими причинами появления данного симптома могут быть заболевания барабанной полости, внутреннего уха или нервных волокон, по которым импульсы поступают от органа слуха к головному мозгу.
• Головная боль и повышение температуры тела. Данные симптомы чаще всего свидетельствуют о наличии инфекционно-воспалительного процесса в организме. Довольно часто подобные симптомы возникают при обычной простуде , не требуя при этом обращения к врачу. В то же время, если температура становится слишком высокой (более 38 – 39 градусов ), а головные боли не проходят в течение нескольких дней подряд, рекомендуется проконсультироваться со специалистом.

Нужна ли консультация ЛОРа при беременности?

Если до наступления беременности женщина не страдала какими-либо хроническими заболеваниями ЛОР-органов, а во время беременности поражения данных органов не наблюдается, консультация оториноларинголога не требуется. В то же время, стоит помнить, что большинство инфекционно-воспалительных заболеваний носа или горла почти всегда сопровождаются системными признаками инфекции и довольно часто требуют медикаментозного лечения (применения антибиотиков, которые могут нанести вред плоду ). Вот почему в течение всей беременности женщине рекомендуется внимательно следить за состоянием своего здоровья, а при появлении первых признаков простуды или ангины незамедлительно обращаться к врачу, не занимаясь самолечением.

Профилактическое посещение ЛОРа

Здоровым людям, у которых нет признаков заболеваний ЛОР-органов, профилактические посещения данного специалиста могут потребоваться лишь во время прохождения медицинской комиссии, необходимой для устройства на некоторые должности (например, врачам, поварам и так далее ). В то же время, при наличии каких-либо хронических заболеваний верхних дыхательных путей, а также после выполнения операций на ЛОР-органах пациентам рекомендуется регулярно посещать оториноларинголога в установленные врачом сроки, чтобы вовремя заметить и предотвратить развитие возможных осложнений.

Как проходит прием у ЛОРа в поликлинике?

Во время приема пациента в поликлинике врач знакомится с ним, после чего тщательно опрашивает о симптомах возникшего заболевания. Затем он проводит осмотр пациента, а при необходимости назначает дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз.

Какие вопросы может задать ЛОР?

При первом знакомстве с пациентом врача интересуют обстоятельства возникновения заболевания, его течение, а также общее состояние здоровья пациента.

Во время первой консультации врач может спросить:

• Как давно появились первые признаки заболевания (кашель, насморк, заложенность ушей и так далее )?
• Что способствовало появлению первых симптомов (переохлаждение , простуда, травма )?
• Принимал ли пациент какое-либо лечение самостоятельно? Если да – какова была его эффективность?
• Болел ли пациент подобными заболеваниями ранее? Если да – как часто (сколько раз за последний год ) и какое лечение принимал?
• Страдает ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями ЛОР-органов? Если да – как давно и какое лечение принимал?
• Были ли у пациента операции на ЛОР-органах (удаление гланд, удаление аденоидов и так далее )?

Какими инструментами пользуется ЛОР во время обследования пациента?

После тщательного опроса врач переходит к объективному обследованию пациента, во время которого часто использует определенные инструменты. На сегодняшний день перечень аппаратов, которые могут использоваться в диагностике ЛОР-заболеваний, достаточно велик. Тем не менее, существуют стандартные приборы, которые имеются в кабинете любого оториноларинголога и которыми он практически всегда пользуется при осмотре пациента.

Основными инструментами ЛОРа являются:

• Лобный рефлектор. Представляет собой круглое зеркало, в центре которого имеется отверстие. Данный прибор помогает врачу визуально исследовать горло пациента, а также узкие носовые ходы и наружный слуховой проход. Суть его работы такова - с помощью специальных креплений врач устанавливает зеркало таким образом, чтобы отверстие оказалось прямо перед его глазом. Далее он садится напротив пациента и включает лампу, располагающуюся, обычно, сбоку от пациента. Свет от лампы отражается от зеркала и попадает на исследуемую область (в носовой ход, в горло, в ухо ), а врач через центральное отверстие видит все происходящее внутри.
• Медицинский шпатель. Это длинная тонкая пластинка, которая может быть пластиковой или деревянной. Во время осмотра горла врач использует шпатель, чтобы прижать корень языка пациента, что позволяет осмотреть более глубокие участки глотки. Стоит отметить, что большинство использующихся сегодня медицинских шпателей – одноразовые. Многоразовые железные шпатели используют несколько реже.
• Отоскоп. Обычный отоскоп (прибор для исследования уха ) представляет собой систему линз, источник света и специальную ушную воронку. Все это крепится на рукоятке, что делает аппарат удобным в использовании. С помощью отоскопа врач может осмотреть наружный слуховой проход и наружную поверхность барабанной перепонки, а также провести удаление инородных тел или серных пробок. Боле современные отоскопы могут быть снабжены видеокамерами, что позволяет использовать их для более сложных и тонких манипуляций.
• Носовое зеркало. Это металлический прибор, имеющий форму ножниц, однако вместо режущих поверхностей он оснащен двумя продольными лопастями, соединенными в виде воронки. Используется зеркало для осмотра носовых ходов и применяется следующим образом. Врач вводит рабочий конец прибора в ноздрю пациента, после чего сжимает его рукоятку. В результате этого лопасти расширяются, раздвигая при этом стенки носового хода, что позволяет более тщательно осмотреть полость носа.
• Зеркало для задней риноскопии. Риноскопия – это процедура, во время которой исследуется полость носа. Задняя риноскопия проводится с помощью специальных круглых зеркал, прикрепленных к длинной тонкой рукоятке. Врач просит пациента открыть рот, а затем вводит данное зеркало в глотку, направив его вверх. Это позволяет визуально исследовать носоглотку и задние отделы полости носа, выявляя наличие воспалительного процесса, полипов или аденоидных разрастаний.
• Ушные или носовые пинцеты. Имеют специальную изогнутую форму и предназначены для удаления инородных предметов из наружного слухового прохода или из носовых ходов, а также используются во время выполнения хирургических манипуляций.
• Хирургические инструменты. В хирургической практике оториноларинголог использует специальные инструменты, предназначенные для удаления аденоидных разрастаний (аденотом ), небных миндалин (тонзиллотом ), носовых полипов (петлю для носовой полипотомии ) и так далее.

Осмотр уха ЛОРом

Во время осмотра ЛОР последовательно оценивает состояние ушной раковины, после чего приступает к исследованию наружного слухового прохода и барабанной перепонки (с помощью отоскопа ). При этом врач обращает внимание на наличие видимых повреждений кожи в исследуемых областях, а также на наличие признаков инфекционно-воспалительного процесса.

После осмотра ЛОР может слегка надавить на ушную раковину или на заушную область. Если при этом пациент почувствует боль, он должен сообщить об этом врачу. Также врач пальпирует (прощупывает ) заушные, затылочные и шейные лимфатические узлы, определяя их размеры, консистенцию и болезненность.

Как ЛОР проверяет слух?

Проверка слуха может проводиться с помощью речи, а также посредством использования специальной аппаратуры. В первом случае пациент становится на расстоянии 6 метров от врача (исследуемое ухо должно быть обращено в сторону доктора ), после чего ЛОР начинает шепотом произносить различные слова. В нормальных условиях пациент сможет их повторить, в то время как человек с тугоухостью будет плохо различать звуки низкой тональности.

Исследование слуха с помощью специальной аппаратуры (аудиометрия ) дает более точные данные относительно состояния слухового анализатора пациента. Суть метода заключается в следующем. Пациент садится на стул, а на исследуемое ухо надевают специальный наушник. Далее по наушнику начинает поступать звуковой сигнал различной интенсивности (вначале едва слышный, а затем все громче и громче ). Как только пациент различит звук, он должен сообщить об этом врачу или нажать специальную кнопку. Затем исследование повторяется на втором ухе.

Стоит отметить, что на сегодняшний день существует множество модификаций аудиометрии, позволяющих выявить самые различные нарушения слуха.

Что видит ЛОР при осмотре горла?

Для выполнения данной процедуры врач просит пациента открыть рот, высунуть язык и произнести букву «а» либо зевнуть. При необходимости он также может использовать медицинский шпатель.

При осмотре горла ЛОР обращает внимание на состояние слизистой оболочки глотки – выявляет ее гиперемию (покраснение ), отечность, наличие патологического налета (оценивается его цвет, характер расположения ) и так далее. Кроме того, врач оценивает состояние небных миндалин (гланд ), учитывая их размер, форму и наличие или отсутствие признаков воспаления. Наличие налета в области миндалин может свидетельствовать об остром тонзиллите (ангине ). После осмотра горла ЛОР также пальпирует шейные и другие лимфатические узлы.

Осмотр носа ЛОРом

При осмотре носовых ходов (передней риноскопии ) врач обычно пользуется стерильным носовым зеркалом, которое вводит поочередно в каждую ноздрю, направляя при этом в нее свет от лобного рефлектора. Во время исследования врач оценивает размеры носовых ходов (не сужены ли они ), состояние носовых раковин (не увеличены ли они ) и носовой перегородки (не искривлена ли она ), а также выявляет полипы, аденоидные разрастания (для этого может потребоваться выполнение задней риноскопии ) и другие патологические изменения.

Если у пациента заложен нос. Выполнять риноскопия можно только через 5 – 10 минут после применения сосудосуживающих капель, так как в противном случае возможна травматизация отечной и гиперемированной слизистой оболочки, что может привести к кровотечению.

После осмотра врач ощупывает стенки носа, а также слегка надавливает пальцами в области гайморовых и лобных пазух. Если пациент при этом ощутит боль, высока вероятность того, что у него имеется гайморит или фронтит.

Какие анализы может назначить ЛОР?

Довольно часто грамотный специалист может выставить предварительный диагноз на основании данных опроса и клинического обследования пациента. В то же время, в некоторых случаях требуются дополнительные исследования (чаще инструментальные ). Ценность лабораторных анализов при этом относительно невелика и сводится к выявлению признаков наличия инфекционно-воспалительного процесс в организме (для чего достаточно общего анализа крови ). Другие анализы (биохимический анализ крови, анализ мочи и так далее ) назначаются только при наличии сопутствующих патологий либо при подготовке пациента к операции.

Мазок (посев ) на микрофлору при ЛОР-инфекциях

При наличии у пациента инфекционно-воспалительного заболевания ЛОР-органов крайне важно точно определить возбудителя инфекции, так как от этого во многом зависит исход лечения. С этой целью выполняется бактериоскопическое или бактериологическое исследование.

Суть бактериоскопии заключается в следующем. С поверхности пораженной слизистой оболочки (носа, горла, небных миндалин и так далее ) или с наружного слухового прохода берется образец материала. Для этого могут использовать стеклянные палочки или стерильные ватные тампоны, которыми 1 раз проводят по поверхности исследуемой области. Далее образцы помещаются в специальную пробирку и в стерильных условиях направляются в лабораторию. В лаборатории полученные образцы окрашивают по особой методике, а затем исследуют под микроскопом. Это позволяет определить форму возбудителя инфекции и в некоторых случаях выставить диагноз.

Одновременно с микроскопией проводят бактериологическое исследование. Суть его заключается в следующем. Полученный от пациента материал засевается на специальные питательные среды (для этого ватным тампоном несколько раз проводят по поверхности посуды с питательной средой ), после чего помещается в термостат, в котором создаются оптимальные условия для роста и размножения бактерий. Через определенное время чашки с питательными средами извлекают и исследуют появившиеся на них колонии микроорганизмов. Это позволяет точно определить вид возбудителя, а также оценить его чувствительность к тем или иным антибиотикам, что крайне важно в процессе назначения антибактериальной терапии.

Исследование ЛОР-органов (рентген, компьютерная томография, МРТ, эндоскопия )

Довольно часто для подтверждения диагноза или исключения какого-либо заболевания (например, перелома костей при травме носа ) врач может назначить дополнительные инструментальные исследования.

Во время диагностики ЛОР может использовать:

• Рентген уха. Может назначаться для выявления патологических процессов (например, скопления гноя ) в барабанной полости. Также рентген полезен при диагностике переломов и выявлении рентгеноконтрастных инородных тел (состоящих из железа, камня и так далее ).
• Рентген носовых пазух и полости носа. Позволяет выявить отек слизистой оболочки носовых пазух, а также обнаружить скопление гноя в них. При травмах также возможно выявление переломов стенок пазух и обнаружение инородных тел в данной области.
• Рентген легких. Данное исследование не предназначено для диагностики заболеваний ЛОР-органов, однако позволяет исключить пневмонию, которая может являться осложнением бактериальных и вирусных инфекций верхних дыхательных путей.
• Компьютерную томографию (КТ ). Это современное исследование, основанное на методе рентгеновского излучения, совмещенного с компьютерными технологиями. При помощи КТ можно получить детальные четкие изображения многих внутренних органов и структур, которые невозможно различить на обычном рентгене. Наиболее четко на КТ видны костные образования, в связи с чем ее чаще всего используют для выявления переломов костей носа или ушной области, а также для выявления инородных тел в тканях головы.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ ). Это современное исследование, позволяющее получить послойное трехмерное изображение исследуемой области. В отличие от КТ, на МРТ можно более четко визуализировать мягкие ткани и жидкости, в связи с чем его могут применять для выявления доброкачественных и злокачественных опухолей ЛОР-органов, для определения распространенности гнойного процесса в тканях головы и шеи и так далее.
• Эндоскопическое исследование уха, горла или носа. Суть данного метода заключается в следующем. В исследуемую область (в наружный слуховой проход, в носовые ходы, в глотку или в гортань ) вводят тонкую гибкую трубку, на конце которой закреплена видеокамера. Во время продвижения трубки по исследуемой области врач может визуально (при многократном увеличении ) оценить состояние слизистой оболочки, выявить патологические изменения или разрастания тканей.

Кого могут госпитализировать в ЛОР отделение?

Госпитализировать в данное отделение стационара могут больных, которым нужна срочная специализированная помощь или плановое хирургическое вмешательство на ЛОР-органах. Также в стационар помещаются те пациенты, у которых развиваются (или могут развиться ) потенциально опасные осложнения воспалительных заболеваний уха, горла или носа. В стационаре такие пациенты находятся под постоянным наблюдением специалистов, а также получают максимально эффективное лечение.

Показаниями к госпитализации в ЛОР-отделение являются:

• Гнойный синусит. Скапливание гноя в придаточных пазухах носа может привести к расплавлению стенки пазухи и распространению гноя в окружающие ткани, в том числе в головной мозг, что может стать причиной развития менингита (грозного, часто смертельного осложнения ).
• Гнойный средний отит. Как было сказано ранее, скапливание гноя в барабанной полости может привести к разрыву барабанной перепонки или разрушению слуховых косточек, что приведет к частичной или полной глухоте.
• Острый отит у детей первого года жизни. У детей распространение инфекции может происходить быстрее, чем у взрослого человека, ввиду чего детские инфекции требуют большего внимания со стороны врачей.
• Наличие инородного тела в дыхательных путях или в наружном слуховом проходе. Если инородное тело располагалось неглубоко, а его извлечение не представляло трудностей, госпитализация не требуется.
• Травмы носа, уха или дыхательных путей. Опасность в данном случае заключается в том, что при травмировании данных органов могли быть повреждены кровеносные сосуды, нервы или кости черепа, что нужно своевременно выявить и начать соответствующее лечение.
• Предоперационная подготовка. В течение данного промежутка времени проводятся все необходимые обследования и назначаются определенные медикаменты.
• Послеоперационный период. После выполнения некоторых сложных операций пациент должен оставаться в стационаре, где врачи смогут предотвратить или вовремя устранить возможные осложнения.

Можно ли вызвать ЛОРа на дом?

Как правило, оториноларингологов на дом не вызывают. В случае поражения ЛОР-органов пациенту следует обратиться к семейному врачу, который оценит его состояние и при необходимости направит к ЛОРу. При заболевании, требующем срочного лечения (например, при травмах, при попадании инородного тела в дыхательные пути ) следует вызвать «скорую помощь». Прибывшие на место происшествия врачи окажут пациенту неотложную помощь, а при необходимости доставят в стационар, где его сможет осмотреть ЛОР.

В то же время, стоит отметить, что в некоторых частных клиниках практикуется выезд специалиста на дом (за определенную плату ). В данном случае врач может взять с собой все необходимые инструменты, для того чтобы осмотреть пациента, выставить диагноз и назначить лечение. В тяжелых случаях, когда врач сомневается в правильности диагноза, он может порекомендовать пациенту посетить поликлинику и пройти дополнительные обследования.

При каких ЛОР-заболеваниях назначают антибиотики?

Антибиотики – это специальные препараты, которые способны уничтожать различные микроорганизмы, при этом практически не влияя на клетки человеческих тканей и органов. В практике ЛОР-врача данные препараты используются для лечения или профилактики бактериальных инфекций уха, горла, носа или околоносовых пазух.

При выборе антибиотика врач вначале руководствуется данными о самом заболевании, а также о тех микроорганизмах, которые чаще всего его вызывают. При выявлении бактериальной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия, активные против большого количества различных бактерий. Одновременно с этим рекомендуется производить забор материала для проведения бактериологического исследования, по данным которого врач может подобрать тот препарат, который будет максимально эффективен против конкретного возбудителя инфекции.

Стоит отметить, что при вирусных заболеваниях (например, при гриппе ) антибиотики неэффективны, так как они не оказывают никакого влияния на вирусные частицы. В данном случае применение антибактериальных препаратов оправдано лишь в профилактических целях (для предотвращения развития бактериальных инфекций ) в течение короткого промежутка времени, установленного врачом.

Какие процедуры может выполнять ЛОР?

Как было сказано ранее, при некоторых заболеваниях оториноларинголог может назначать специальные процедуры для промывания носа, ушей или горла.

Промывание носа и околоносовых пазух («кукушка» )

Для промывания носовых ходов в домашних условиях можно воспользоваться обычным шприцом и соленой водой. Для этого в стакане теплой воды следует растворить 1 – 2 чайных ложки соли, после чего, запрокинув голову, шприцом (без иголки ) вливать раствор в одну ноздрю, а «выпускать» его через другую. Данная процедура оказывает обеззараживающее действие (солевой раствор токсичен для патогенных бактерий ), а также способствует очищению носовых ходов и улучшению носового дыхания.

Для промывания носа в поликлинике ЛОР может назначить процедуру «кукушка». Суть ее заключается в следующем. Пациент ложится на кушетку (спиной вниз ) и слегка запрокидывает голову назад. Врач берет шприц и наполняет его раствором антисептика (вещества, уничтожающего патогенные микроорганизмы – может использоваться фурацилин , мирамистин и так далее ). Далее врач вводит наконечник шприца (без иглы ) в одну ноздрю, а к другой присоединяет специальный вакуумный аспиратор (прибор, создающий отрицательное давление в носовых ходах и, тем самым, отсасывающий жидкость из них ). Затем он начинает медленно надавливать на поршень шприца, жидкость из которого поступает в носовые ходы, промывает их и тут же выводится при помощи аспиратора. Во время проведения исследования пациент должен постоянно произносить «ку-ку». При этом происходит поднятие мягкого неба, что способствует более полному очищению носовых ходов.

Промывание (продувание ) ушей («пароход» )

Данная процедура заключается в продувании слуховых труб (небольших отверстий, соединяющих полость глотки с барабанной полостью уха и обеспечивающих нормальное функционирование слуховых косточек ), которые часто поражаются при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Суть метода заключается в следующем. Врач вставляет в ноздрю пациента специальный аппарата (своеобразную грушу с особым наконечником, который плотно перекрывает вход в ноздрю ), после чего просит произнести слово «пароход». Когда пациент произносит это слово, его небная занавеска располагается таким образом, что практически полностью перекрывает выход через задние отделы носовых ходов. В этот же момент врач с силой надавливает на грушу, создавая повышенное давление воздуха, которые выходит через задние отделы носового хода на большой скорости и «продувает» слуховые трубы.

Промывание горла и небных миндалин

Промывание горла можно выполнять обычными антисептическими растворами (солевым, содовым ) в домашних условиях. Промывание небных миндалин (при наличии гнойных пробок в них ) выполняет ЛОР в условиях поликлиники. Дело в том, что данные миндалины имеют в своей структуре своеобразные щели (лакуны ), которые и заполняются гноем при их воспалении. «Вымыть» его (гной ) оттуда обычными полосканиями горла невозможно, поэтому врач применяет для этого специальные методики – промывание лакун миндалин специальным шприцом или вакуумное удаление гноя. В первом случае используется шприц со специальной тонкой (не острой ) иглой, которая помещается непосредственно в лакуну, после чего под напором вводится раствор антисептика, который и «выдавливает» гной. В случае вакуумного удаления гноя к миндалине присоединяется специальный аппарат, который плотно обхватывает ее ткань, а затем создает отрицательное давление, «вытягивая» при этом гной из лакун (данная процедура весьма болезненна, поэтому выполняется под местным обезболиванием ).

Какие операции может проводить ЛОР?

Как было сказано ранее, оториноларинголог может выполнять различные операции на ЛОР-органах.

В компетенцию ЛОРа входит выполнение:

• Ларингопластики – операции по восстановлению нормальной формы гортани.
• Отопластики – исправления формы ушных раковин.
• Септопластики – устранения искривлений носовой перегородки.
• Тимпанопластики – промывания барабанной полости и восстановления целостности и расположения слуховых косточек.
• Мирингопластики – восстановления целостности барабанной перепонки.
• Стапедопластики – замены стремечка (одной из слуховых косточек ) протезом.
• Аденоидэктомии – удаления аденоидов.
• Полипотомии – удаления носовых полипов.
• Тонзилэктомии – удаления небных миндалин (гланд ).
• Репозиции костей носа – восстановления костного каркаса носа после переломов.

Анекдоты про ЛОРа

Квалифицированные врачи (ЛОР, проктолог и гинеколог ) помогут учителям в поиске шпаргалок у учеников и студентов на экзаменах. Быстро, качественно, дешево.

При обследовании пациента ЛОР решил проверить его слух и шепотом произносит:
- Двадцать…
Пациент кричит в ответ:
- От дурака слышу!

******************************************************************************************

Появился насморк. Пошел к ЛОРу, который назначил мне капли в нос. Купил, читаю перечень побочных реакций - «сонливость (иногда бессонница ), глазные боли, головные боли, звон в ушах, повышенная раздражительность, боли в мышцах, судороги, тошнота, рвота, депрессия, боли в животе, понос, носовые кровотечения…». Вот сижу и думаю - может ну его, этот насморк, сам пройдет…

***********************************************************************************************************************************************

Медосмотр в первом классе. ЛОР спрашивает ребенка:
- У тебя есть какие-либо проблемы с носом или ушами?
- Да, они мешают мне надевать свитер…

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Эндоскопия — это современный, безболезненный и информативный метод, позволяющий провести качественное ЛОР обследование и диагностику анатомических образований уха, горла и носа.

Противопоказания:

• аллергические реакции на используемый анестетик;
• с осторожностью при склонности к носовым кровотечениям;
• проблемы со свёртываемостью крови;
• невротические расстройства.

Используемое оборудование:

• жёсткий эндоскоп;
• источник света для проведения эндоскопического исследования ЛОР-органов;
• ЛОР-комбайн ATMOS S 61.

Пациенты, попадая к нам на приём, не всегда могут конкретно описать симптомы своего текущего состояния, и нам часто приходится слышать «Доктор, у меня вот здесь что-то распирает» или «Вот тут как-то больно и неприятно». Задача врача в этом случае - тщательно разобраться, в чём причина дискомфорта, и поставить верный диагноз для дальнейшего комплексного лечения заболевания. Бывает, что обычного осмотра лор-органов недостаточно. Тогда на помощь приходит эндоскопия (от греческого «endon» - внутри, «scopeo» - смотрю).

Выбирая клинику для проведения лор обследования врачем, нужно обратить внимание на оснащённость её лор-кабинета и цены на эту услугу. Серьёзные медицинские учреждения имеют в своем арсенале не только обычные жёсткие эндоскопы, но и современные аппараты («лор-комбайны»), с помощью которых можно не только провести доскональный осмотр органов, но и сразу сделать все необходимые лечебные манипуляции. Должна насторожить и подозрительно низкая цена эндоскопии лор-органов- стоимость на эндоскопический осмотр органов, проводимого детально и безболезненно, не может быть ниже 1000 руб. Ведь стоимость обследования складывается из грамотной тщательной работы специалиста и применяемого им высококлассного и высокоточного оборудования. Всё это в совокупности позволяет увидеть точную картину и поставить верный диагноз заболевания.

Медицинская услуга	Цена, руб.
Видеоэндоскопия полости носа и носоглотки	3000
Видеоэндоскопия глотки и гортани	3000
Видеоэндоскопия уха	3000
Эндоскопия полости носа и носоглотки	2500
Эндоскопия глотки и гортани	2500
Эндоскопия уха	2500
Забор материала на бактериологическое исследование (одна анатомическая область)	500
Аудиометрическое исследование при помощи диагностического аудиометра Interacoustics	1500
Аккуметрическое исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи, а также набора камертонов	500
Тимпанометрическое исследование слуха	1500
Отомикроскопическое исследование при помощи отоскопа HEINE Beta 200 R	500
Синуссканирование при помощи синускана «Oriola»	500

Эндоскопическое исследование в « ЛОР Клинике Доктора В.М. Зайцева»:

Информативно и точно

Эндоскопия - это самый современный и точный способ диагностики органов уха, горла и носа. Лор врач получает возможность увидеть то, что не возможно разглядеть невооруженным глазом.

Безопасно и безболезненно

Эндоскопия в отличие от рентгена не подвергает пациента облучению. В большинстве случаев процедура даже не требует анестезии и не доставляет неприятных или болезненных ощущений. Если анестезия всё же необходима проводится она путём смазывания слизистых оболочек и не связана с инъекцией.

Высоко технологично

Для проведения эндоскопического исследования мы располагаем самой современной техникой и оборудованием известнейших мировых производителей - лидеров в области оториноларингологии: лор-комбайн ATMOS с монокулярным и бинокулярным осветителем, источник света для эндоскопии, жёсткие эндоскопы диаметром 4 и 2,7 мм с различным углом обзора.

Современно и понятно

Нашим пациентам доступна процедура «видеоэндоскопия». В процессе исследования можно вывести на экран то, что «видит» эндоскоп, и наглядно показать пациенту суть проблемы. При необходимости можно сделать видеозапись (например, для передачи ее в больницу при госпитализации пациента).

Доступно и экономично

Стоимость эндоскопии лор-органов, как и цены на другие услуги клиники, не менялась уже более трёх лет: 1000 руб. при проведении обычного обследования, 1500 руб. - при проведении видеоэндоскопии. Цена осмотра ЛОРа в Москве в нашей клинике остается одной из самых низких в городе.

I. Методы исследования носа и придаточных пазух.

Обследование больных производят в специально оборудованном кабинете, защищенном от яркого солнечного света. Пациента располагают на стуле рядом с инструментальным столиком справа от источника света. Исследующий надевает на голову лобный рефлектор и освещает область носа пучком отраженного света.

Этапы обследования пациента:

1. Анамнез

2. Осмотр наружного носа – форма, окраска кожи, пальпация: припухлости мягких тканей, крепитация костей

3. Передняя риноскопия – производится с помощью носового зеркала. Обращается внимание на форму перегородки, состояние носовых раковин, цвет слизистой, наличие слизи, гноя, корочек.

4. Задняя риноскопия – для проведения необходимо носоглоточное зеркало и шпатель. Осматривается носоглотка, хоаны, устья слуховых труб, сошник.

Дыхательная функция исследуется с помощью пробы Воячека – кусочек пушистой ваты подносят к одной ноздре, закрыв другую и наблюдают за его движением.

Обонятельная функция определяется с помощью четырех стандартных растворов. Это могут быть: 0,5% р-р уксусной кислоты (слабый запах); чистый винный спирт (средний запах); настойка валерианы (сильный); нашатырный спирт (ультрасильный).

Придаточные пазухи исследуют с помощью рентгенографии, диафаноскопии (в темной комнате просвечивание с помощью электролампочки – метод имеет историческую ценность), пункции пазух с помощью иглы Куликовского, а также трепанопункции пазух (лобных).

Общие методы лечения:

Лечение делится на две группы – консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение включает: туалет носа с помощью ватных фитильков (или промывание содо-солевым раствором, настоями лекарственных трав), вливание в нос лекарственных средств каплями (взрослым 3 - 5 капель, детям – 1 - 3), введение мазей (вата наматывается на зонд, также лекарственные вещества вводятся с помощью турунд), инсуффляция порошков (с помощью специального порошковдувателя), ингаляции, согревающие тепловые процедуры.

Хирургические методы лечения включают: подрезание носовых раковин (конхотомия), резекцию искривлений носовой перегородки, УЗД нижних носовых раковин, гальванокаустику (прижигание слизистой электрическим током), криотерапию (прижигание холодом с помощью жидкого азота), прижигание слизистой химическими веществами

II. Методы исследования слухового анализатора.

· Сбор анамнеза

· Наружный осмотр и пальпация

· Отоскопия – определяет состояние наружного слухового прохода и состояние барабанной перепонки. Проводится с помощью ушной воронки.

· Функциональные исследования уха. Включает исследование слуховой и вестибулярной функций.

Слуховая функция исследуется с помощью:

1. Шёпотной и разговорной речи. Условия – звукоизолированное помещение, полная тишина, длина комнаты не менее 6 метров. (норма шёпотная речь – 6м, разговорная – 20м)

2. Камертонами определяют воздушную проводимость – подносят к наружному слуховому проходу, костную – камертоны ставят на сосцевидный отросток или на теменную область.

3. С помощью аудиометра – поступающие в наушники звуки фиксируются в виде кривой, которая называется аудиограмма.

Методы исследования вестибулярной функции.

· Вращательная проба проводится с помощью кресла Барани

· Калорическая проба – в наружный слуховой проход вводят с помощью шприца Жане теплую воду (43гр.), а затем холодную (18гр.)

· Прессорная или фистульная проба – резиновым баллончиком нагнетают воздух в наружный слуховой проход.

Эти пробы позволяют выявить вегетативные реакции (пульс, АД, потоотделение и др.), сенсорные (головокружение) и нистагм.

Ухо человека воспринимает высоту звука от 16 до 20000 герц. Звуки ниже 16 герц – инфразвук, выше 20000герц – ультразвуки. Низкие звуки вызывают колебания эндолимфы, доходя до самой верхушки улитки, высокие звуки – у основания улитки. С возрастом слух ухудшается и смещается в сторону низких частот.

Примерная граница расположения громкости звуков:

· Шепотная речь – 30дб

· Разговорная речь – 60дб

· Уличный шум – 70дб

· Громкая речь – 80дб

· Крик у уха – до 110дб

· Реактивный двигатель – 120дб. У человека такой звук вызывает болевые ощущения.

Методы исследования слуховой функции:

1. Шепотная и разговорная речь (норма – 6 метров шепотная, разговорная – 20 метров)

2. Камертонами

3. Аудиометрия – получаемая кривая называется аудиограмма

Методы исследования вестибулярной функции:

1. Вращательная проба в кресле Барани

2. Колорическая проба (в наружный слуховой проход вводят теплую и холодную воду шприцом Жане)

3. Прессорная или фистульная проба (в наружный слуховой проход нагнетают воздух резиновым баллоном)

Выявляются реакции организма: пульс, АД, потоотделение, головокружение, нистагм (непроизвольные движения глазных яблок).

III. Методы исследования глотки

1. Анамнез

2. Наружный осмотр – пальпируются подчелюстные лимфоузлы.

3. Осмотр среднего отдела глотки – фарингоскопия. Проводится с помощью шпателя. Осматривается слизистая полости рта, мягкое небо и язычок, передние и задние дужки, поверхность миндалин, наличие содержимого лакун.

4. Осмотр гортаноглотки – гипофарингоскопия. Проводится с помощью гортанного зеркала.

5. Пальцевое исследование носоглотки проводят у детей для определения размеров аденоидов

Общие принципы терапии и ухода

1. Полоскание горла.

2. Ингаляции

3. Орошение слизистой оболочки

4. Промывание лакун миндалин специальным шприцом с насадками.

5. Смазывание слизистой антисептическими растворами (раствор Люголя) с помощью длинного зонда с нарезкой, на который наматывается вата.

6. Согревающий компресс на шею или подчелюстную область при ангинах.

IV. Обследование гортани начинают с осмотра и пальпации хрящей гортани и мягких тканей шеи. При наружном осмотре необходимо установить форму гортани при пальпации определить хрящи, их подвижность, наличие болезненности, крепитации.

Непрямая и прямая ларингоскопия.

К другим методам исследования гортани относятся: стробоскопия, дающая представление о движении голосовых складок, рентгенография, томография, эндоскопия с помощью стекловолоконной оптики, эндофотографирование.

ГЛАВА 1 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

ГЛАВА 1 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

Labor omnia vincit. Труд побеждает все.

Методы осмотра и исследования ЛОР-органов имеют ряд общих принципов.

1. Обследуемый садится так, чтобы источник света и столик с инструментами был справа от него.

2. Врач садится напротив обследуемого, поставив свои ноги к столу; ноги обследуемого должны быть кнаружи.

3. Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого в 10 см от нее.

4. Правила применения лобного рефлектора:

а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной повязки. Отверстие рефлектора помещают против левого глаза (рис. 1.1).

б) рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на расстояние 25-30 см (фокусное расстояние зеркала);

в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженного света на нос обследуемого. Затем закрывают правый глаз, а левым смотрят через отверстие рефлектора и поворачивают его так, чтобы был виден пучок

Р ис. 1.1. Положение лобного рефлектора на голове врача

света («зайчик») на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами.

1.1. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

1 этап. Наружный осмотр и пальпация.

1) Осмотр наружного носа и мест проекции околоносовых пазух на лице.

2) Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагают вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупывают область корня, скатов, спинки и кончика носа.

3) Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух: большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают на эту область, затем большие пальцы перемещают в область верхней стенки глазницы к внутреннему углу и также надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва (n. ophtalmicus). В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна (рис. 1.2).

4) Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук располагают в области клыковой ямки на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавливают. Пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва (n. infraorbitalis). В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

Рис. 1.2. Пальпация стенок лобных пазух

5) Пальпация подчелюстных и шейных лимфатических узлов: подчелюстные лимфатические узлы пальпируют при несколько наклоненной вперед голове исследуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом - с другой. Голова больного наклонена вперед (при наклоне головы кзади передние шейные лимфоузлы и магистральные сосуды шеи смещаются также кзади, что затрудняет их ощупывание). При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производят массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука врача находится на темени, правой производится пальпация.

В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

2 этап. Передняя риноскопия. Осмотр полости носа проводят при искусственном освещении (лобный рефлектор или автономный источник света), используя носовое зеркало - носорасширитель, который нужно держать в левой руке так, как это изображено на рис. 1.3.

Рис. 1.3. Передняя риноскопия: а - правильное положение носового расширителя в руке; б - положение носового расширителя при осмотре

Риноскопия может быть передней, средней и задней.

1) Осмотр преддверия носа (первая позиция при передней риноскопии). Большим пальцем правой руки приподнимают кончик носа и осматривают преддверие носа. В норме преддверие носа свободное, имеются волосы.

2) Переднюю риноскопию производят поочередно - одной и другой половины носа. На раскрытую ладонь левой руки кладут носорасширитель клювом вниз; большой палец левой руки помещают сверху на винт носорасширителя, указательный и средний пальцы - снаружи под браншу, IV и V должны находиться между браншами носорасширителя. Таким образом, II и III пальцы смыкают бранши и тем самым раскрывают клюв носорасширителя, а IV и V пальцы раздвигают бранши и тем самым смыкают клюв носоросширителя.

3) Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на теменную область больного, чтобы придать голове нужное положение.

4) Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая - на верхней трети крыла носа.

5) Указательным и средним пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончики клюва носорасширителя не касались слизистой оболочки перегородки носа.

6) Осматривают правую половину носа при прямом положении головы, в норме цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая, влажная, перегородка носа по средней линии. В норме носовые раковины не увеличены, общий, нижний и средний носовые ходы свободны. Расстояние между перегородкой носа и краем нижней носовой раковины равно 3-4 мм.

7) Осматривают правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу. При этом хорошо видны передние и средние отделы нижнего носового хода, дно носа. В норме нижний носовой ход свободен.

8) Осматривают правую половину носа при несколько откинутой голове больного кзади и вправо. При этом виден средний носовой ход.

9) IV и V пальцами отодвигают правую браншу так, чтобы носик клюва носорасширителя не сомкнулся полностью (и не зажал волоски) и выводят носорасширитель из носа.

10) Осмотр левой половины носа производят аналогично: левая рука держит носорасширитель, а правая рука лежит на темени, при этом правая половина клюва носорасширителя находится в верхневнутреннем углу преддверия носа слева, а левая - в нижненаружном.

III этап. Исследование дыхательной и обонятельной функций носа.

1) Существует большое количество методик определения дыхательной функции носа. Самый простой метод В.И. Воячека, при котором определяется степень проходимости воздуха через нос. Для определения дыхания через правую половину носа прижимают левое крыло носа к носовой перегородке указательным пальцем правой руки, а левой рукой подносят пушинку ваты к правому преддверию носа и просят больного сделать короткий вдох и выдох. Аналогично определяется носовое дыхание через левую половину носа. По отклонению ватки оценивается дыхательная функция носа. Дыхание через каждую половину носа может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.

2) Определение обонятельной функции производят поочередно каждой половины носа пахучими веществами из ольфактометрического набора или с помощью прибора - ольфактометра. Для определения обонятельной функции справа прижимают указательным пальцем правой руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон пахучего вещества и подносят к правому преддверию носа, просят больного сделать вдох правой половиной носа и определить запах данного вещества. Чаще всего используются вещества с запахами возрастающей концентрации - винный спирт, настойка валерианы, раствор уксусной кислоты, нашатырный спирт и др. Определение обоняния через левую половину носа производится аналогично, только правое крыло носа прижимают указательным пальцем левой руки, а правой рукой подносят пахучее вещество к левой половине носа. Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гипосмия), отсутствовать (аносмия), извращенным (кокасмия).

IV этап. Рентгенография. Она является одним из наиболее распространенных и информативных методов исследования носа и околоносовых пазух.

Наиболее часто в клинике используют следующие методы. При носолобной проекции (затылочно-лобная) в положении лежа голову больного укладывают таким образом, чтобы лоб и кончик

носа касались кассеты. На полученном снимке лучше всего видны лобные и в меньшей мере решетчатые и верхнечелюстные пазухи (рис. 1.4 а).

При носоподбородочной проекции (затылочно-подбородочная) больной лежит на кассете лицом вниз с открытым ртом, прикасаясь к ней носом и подбородком. На таком снимке хорошо видны лобные, а также верхнечелюстные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта и клиновидные пазухи (рис. 1.4 б). Для того чтобы увидеть на рентгенограмме уровень жидкости в пазухах, применяют эти же укладки, но в вертикальном положении больного (сидя).

При боковой (битемпоральной), или профильной, проекции голову обследуемого укладывают на кассете таким образом, чтобы сагиттальная плоскость головы была параллельна кассете, рентгеновский луч проходит во фронтальном направлении чуть спереди (на 1,5 см) от козелка ушной раковины. На таком снимке бывают отчетливо

Рис. 1.4. Наиболее распространенные рентгенологические укладки, используемые при исследовании околоносовых пазух: а - носолобная (затылочно-лобная); б - носоподбородочная (затылочноподбородочная);

Рис. 1.4. Продолжение.

в - боковая (битемпоральная, профильная); г - аксиальная (подбородочно-вертикальная); д - компьютерная томограмма околоносовых пазух

видны лобные, клиновидные и в меньшей мере решетчатые пазухи в боковом их изображении. Однако в этой проекции пазухи с обеих сторон накладываются друг на друга и судить можно только об их глубине, а диагностика поражений правой или левой околоносовых пазух невозможна (рис. 1.4 в).

При аксиальной (подбородочно-вертикальной) проекции больной лежит на спине, откидывает голову назад и теменной частью укладывается на кассету. При данном положении подбородочная область находится в горизонтальном положении, а рентгеновский луч направляется строго вертикально на щитовидную вырезку гортани. В этой укладке хорошо дифференцируются клиновидные пазухи раздельно друг от друга (рис. 1.4 г). В практике, как правило, используют две проекции: носоподбородочную и носолобную, при показаниях назначают и другие укладки.

В последнее десятилетие широкое распространение получили методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-ядерной резонансной томографии (МРТ), которые имеют намного большие разрешающие возможности.

V этап. Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух. Эти методы являются наиболее информативными современными методами диагностики с применением оптических систем визуального контроля, жестких и гибких эндоскопов с различными углами обзора, микроскопов. Внедрение этих высокотехнологичных и дорогостоящих методов существенно расширило горизонты диагностики и хирургических возможностей ЛОР-специалиста. Подробное описание методов см. в разделе 2.8.

1.2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТКИ

1. Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ.

2. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: поднижнечелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках.

II этап. Эндоскопия глотки. Ороскопия.

1. Берут шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно и безымянный) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя больного.

2. Просят больного открыть рот, шпателем плашмя оттягивают поочередно левый и правый углы рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра.

3. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка или приподнимая его шпателем.

МЕЗОФАРИНГОСКОПИЯ

4. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2 /3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность и симметричность мягкого нёба, попросив больного произнести звук «а». В норме мягкое нёбо хорошо подвижно, левая и правая стороны симметричны.

5. Осматривают слизистую оболочку мягкого нёба, его язычка, передних и задних нёбных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются. Осматривают зубы и десны с целью выявления патологических изменений.

Определяют размер нёбных миндалин, для этого мысленно делят на три части расстояние между медиальным краем передней нёбной дужки и вертикальной линией, проходящей через середину язычка и мягкого нёба. Величину миндалины, выступающей до 1 /3 этого расстояния, относят к I степени, выступающей до 2 /3 - ко II степени; выступающей до средней линии глотки - к III степени.

6. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья лакун сомкнуты, отделяемого в них нет.

7. Определяют содержимое в криптах миндалин. Для этого берут два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают через переднюю дужку на миндалину в области ее верхней трети. При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины - шпателем в левой руке. В норме в криптах содержимого нет или оно скудное, негнойное в виде незначительных эпителиальных пробок.

8. Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, на ее поверхности видны редкие, размером до 1 мм, лимфоидные гранулы.

ЭПИФАРИНГОСКОПИЯ (ЗАДНЯЯ РИНОСКОПИЯ)

9. Носоглоточное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде до 40-45 °С, протирают салфеткой.

10. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают книзу передние 2 /з языка. Просят больного дышать через нос.

11. Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта, зеркальная поверхность должна быть направлена кверху. Затем заводят зеркало за мягкое нёбо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Направляют луч света от лобного рефлектора на зеркало. При легких поворотах зеркала (на 1-2 мм) осматривают носоглотку (рис. 1.5).

12. При задней риноскопии нужно осмотреть: свод носоглотки, хоаны, задние концы всех трех носовых раковин, глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб. В норме свод носоглотки у взрослых свободный (здесь может быть тонкий слой глоточной миндалины), слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник по

Рис. 1.5. Задняя риноскопия (эпифарингоскопия):

а - положение носоглоточного зеркала; б - картина носоглотки при задней риноскопии: 1 - сошник; 2 - хоаны; 3 - задние концы нижней, средней и верхней носовых раковин; 4 - глоточное отверстие слуховой трубы; 5 - язычок; 6 - трубный валик

средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные (рис. 1.5 б).

У детей и подростков в заднем отделе свода носоглотки имеется третья (глоточная) миндалина, которая в норме не закрывает хоаны.

На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин имеются углубления - глоточные отверстия слуховых труб, впереди которых располагаются небольшие гребешки - глоточные края передних хрящевых стенок слуховых труб.

ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОСОГЛОТКИ

13. Больной сидит, врач встает сзади справа от исследуемого. Указательным пальцем левой руки мягко вдавливают левую щеку больного между зубами при открытом рте. Указательным пальцем правой руки быстро проходят за мягкое нёбо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки (рис. 1.6). При этом глоточная миндалина ощущается концом тыльной стороны указательного пальца.

Гипофарингоскопия представлена в разделе 1.3.

Рис. 1.6. Пальцевое исследование носоглотки:

а - положение врача и пациента; б - положение пальца врача в носоглотке

1.3. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ

I этап. Наружный осмотр и пальпация.

1. Осматривают шею, конфигурацию гортани.

2. Пальпируют гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный; определяют хруст хрящей гортани: большим и указательным пальцами правой руки берут щитовидный хрящ и мягко смещают его в одну, а затем в другую стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна в латеральном направлении.

3. Пальпируют регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингиальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

II этап. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия).

1. Гортанное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде или над спиртовкой в течение 3 с до 40-45 °С, протирают салфеткой. Степень нагрева определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти.

2. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

3. Оборачивают кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец - на нижней поверхности языка, а указательный палец приподнимал верхнюю губу. Слегка подтягивают язык на себя и книзу (рис. 1.7 а, в).

4. Гортанное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Дойдя до мягкого нёба, приподнимают тыльной стороной зеркала язычок и ставят плоскость зеркала под углом в 45° к срединной оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое нёбо кверху, световой пучок от рефлектора направляют точно на зеркало (рис. 1.7 б). Просят больного издать протяжно звуки «э», «и» (при этом надгортанник сместится кпереди, открывая для осмотра вход в гортань), затем сделать вдох. Таким образом, можно увидеть гортань в двух фазах физиологической деятельности: фонации и вдохе.

Коррекцию расположения зеркала нужно производить до тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако это делают с большой осторожностью, очень тонкими мелкими движениями.

5. Удаляют зеркало из гортани, отделяют от ручки и опускают в дезраствор.

Рис. 1.7. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия): а - положение гортанного зеркала (вид спереди); б - положение гортанного зеркала (вид сбоку); в - непрямая ларингоскопия; г - картина гортани при непрямой ларингоскопии: 1 - надгортанник; 2 - ложные голосовые складки; 3 - истинные голосовые складки; 4 - черпаловидный хрящ;

5 - межчерпаловидное пространство;

6 - грушевидный карман; 7 - ямки надгортанника;8 - корень языка;

9 - черпалонадгортанная складка;

КАРТИНА ПРИ НЕПРЯМОЙ ЛАРИНГОСКОПИИ

1. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале находятся вверху (они кажутся позади), задние - внизу (кажутся впереди). Правая и левая стороны гортани в зеркале соответствуют действительности (не изменяются) (рис. 1.7 д).

2. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - ямки надгортанника (валлекулы), ограниченные срединной и боковыми язычно-надгортанными складками.

4. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета, между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления - гортанные желудочки, внутри которых могут быть небольшие скопления лимфоидной ткани - гортанные миндалины.

5. Внизу в зеркале видны задние отделы гортани; черпаловидные хрящи представлены двумя бугорками по бокам верхнего края гортани, имеют розовый цвет с гладкой поверхностью, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство.

6. Одновременно с непрямой ларингоскопией производят непрямую гипофарингоскопию, при этом в зеркале видна следующая картина. От черпаловидных хрящей кверху к нижним латеральным краям лепестка надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (синусы) - нижний отдел глотки, слизистая оболочка которых розовая, гладкая. Суживаясь книзу, грушевидные карманы подходят к жому пищевода.

7. При вдохе и фонации определяется симметричная подвижность голосовых складок и обеих половин гортани.

8. При вдохе между голосовыми складками образуется треугольное пространство, которое называется голосовой щелью, через нее осматривают нижний отдел гортани - подголосовую полость; часто удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой. Размер голосовой щели у взрослых равен 15-18 мм.

9. Осматривая гортань, следует произвести общий обзор и оценить состояние отдельных ее частей.

1.4. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ УХА

I этап. Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинают со здорового уха. Производят осмотр и пальпацию ушной раковины, наружного отверстия слухового прохода, заушной области, впереди слухового прохода.

1. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода у взрослых необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой. У детей оттягивание ушной раковины производится не кверху, а книзу и кзади. При оттягивании ушной раковины указанным образом происходит смещение костного и перепончатого хрящевого отделов слухового прохода, что дает возможность ввести ушную воронку до костного отдела. Воронка удерживает слуховой проход в выпрямленном положении, и это позволяет произвести отоскопию.

2. Для осмотра заушной области правой рукой отворачивают правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется.

3. Большим пальцем правой руки мягко надавливают на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого человека болезненность при остром наружном отите, у ребенка младшего возраста такая болезненность появляется и при среднем.

4. Затем большим пальцем левой руки пальпируют правый сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка.

При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте пальцем правой

5. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода.

Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

II этап. Отоскопия.

1. Подбирают воронку с диаметром, соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода.

2. Оттяните левой рукой правую ушную раковину пациента кзади и кверху. Большим и указательным пальцами правой руки вводят ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода.

При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронцу введите пальцами левой руки.

3. Ушную воронку вводят в перепончато-хрящевой отдел слухового прохода для удержания его в выпрямленном положении (после оттягивания ушной раковины кверху и кзади у взрослых), воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. При введении воронки длинная ось ее должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в его стенку.

4. Производят легкие перемещения наружного конца воронки, для того чтобы последовательно осмотреть все отделы барабанной перепонки.

5. При введении воронки может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже слухового прохода.

Отоскопическая картина.

1. При отоскопии видно, что кожа перепончато-хрящевого отдела имеет волосы, здесь же обычно имеется ушная сера. Длина наружного слухового прохода 2,5 см.

2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком.

3. На барабанной перепонке видны опознавательные пункты: короткий (латеральный) отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя молоточковые складки, световой конус (рефлекс), пупок барабанной перепонки (рис. 1.8).

4. Ниже передней и задней молоточковых складок видна натянутая часть барабанной перепонки, выше этих складок - ненатянутая часть.

5. На барабанной перепонке различают 4 квадранта, которые получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одну линию проводят по рукоятке молоточка вниз, другую - перпендикулярно к ней через центр (умбо) барабанной перепонки и нижний конец рукоятки молотка. Возникающие при этом квадранты называются: передневерхний и задневерхний, передненижний и задненижний (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Схема барабанной перепонки:

I - передневерхний квадрант; II - передненижний квадрант; III - задненижний квадрант; IV - задневерхний квадрант

Очистка наружного слухового прохода. Очистку производят сухим способом или промыванием. При сухой очистке на ушной зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты - так, чтобы кончик зонда был пушистым, в виде кисточки. Вату на зонде слегка смачивают в вазелиновом масле, вводят при отоскопии в наружный слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу.

Для промывания слухового прохода в шприц Жане набирают теплую воду температуры тела (чтобы не было раздражения вестибулярного аппарата), под ухо больного подставляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть наружного слухового

прохода, предварительно оттянув ушную раковину кверху и кзади, и направляют струю жидкости вдоль задневерхней стенки слухового прохода. Давление на поршень шприца должно быть мягким. При успешном промывании кусочки ушной серы вместе с водой попадают в лоток.

После промывания необходимо удалить оставшуюся воду, это делают с помощью зонда с накрученной на него ваткой. При подозрении на наличие перфорации барабанной перепонки промывание уха противопоказано, в связи с опасностью вызвать воспаление в среднем ухе.

Исследование функции слуховых труб. Исследование вентиляционной функции слуховой трубы основано на продувании трубы и прослушивании звуков проходящего через нее воздуха. Для этой цели необходимы специальная эластичная (резиновая) трубка с ушными вкладышами на обоих ее концах (отоскоп), резиновая груша с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров - от 1-го до 6-го номера.

Последовательно выполняют 5 способов продувания слуховой трубы. Возможность выполнения того или иного способа позволяет определить I, II, III, IV или V степени проходимости трубы. При выполнении исследования один конец отоскопа помещается в наружный слуховой проход испытуемого, второй - врача. Через отоскоп врач выслушивает шум прохождения воздуха через слуховую трубу.

Проба с пустым глотком позволяет определить проходимость слуховой трубы при совершении глотательного движения. При открывании просвета слуховой трубы врач через отоскоп слышит характерный легкий шум или треск.

Способ Тойнби. Это также глотательное движение, однако выполненное испытуемым при закрытом рте и носе. При выполнении исследования, если труба проходима, больной ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохождения воздуха.

Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При нарушении проходимости слуховой трубы выполнение опыта Вальсальвы не удается.

Рис. 1.9. Продувание слуховых труб, по Политцеру

Способ Политцера (рис. 1.9). Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости носа справа и придерживают ее II пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к перегородке носа. Вводят одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход пациента, а вторую - в ухо врача и просят больного произнести слова «пароход», «раз, два, три». В момент произнесения гласного звука сжимают баллон четырьмя пальцами правой руки, при этом I палец служит опорой. В момент продувания при произнесении гласного звука мягкое нёбо отклоняется кзади и отделяет носоглотку. Воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки; часть воздуха при этом с силой проходит в глоточные отверстия слуховых труб, что определяется характерным звуком, прослушиваемым через отоскоп. Затем таким же образом, но только через левую половину носа, выполняется продувание, по Политцеру, левой слуховой трубы.

Продувание слуховых труб через ушной катетер. Вначале выполняется анестезия слизистой оболочки носа одним из анестетиков (10% р-р лидокаина, 2% р-р дикаина). В ухо врача и в ухо испытуемого вводят оливы отоскопа. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катетер проводится по дну полос-

ти носа клювом вниз до задней стенки носоглотки. Затем катетер поворачивают кнутри на 90° и подтягивают к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны. Клюв попадает в глоточное отверстие слуховой трубы, что, как правило, ощущается пальцами (рис. 1.10). В раструб катетера вставляют оливу баллона и легко сжимают его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслушивается шум.

Рис. 1.10. Катетеризация слуховой трубы

Если выполняются все пробы с положительным результатом, то проходимость слуховой трубы оценивается I степенью, если удается получить положительный результат только при катетеризации, проходимость трубы оценивают V степенью.

Наряду с вентиляционной функцией слуховой трубы важное значение (например, при решении вопроса о целесообразности закрытия дефекта барабанной перепонки) имеет ее дренажная функция. Последнюю оценивают по времени пассивного поступления различных жидких веществ из барабанной полости в носоглотку. Появление вещества в носоглотке регистрируют при эндоскопии области глоточного отверстия слуховой трубы (для этого используют красители,

например метиленовый синий); по вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином) или при рентгеноконтрастном исследовании слуховой трубы. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используемое вещество оказывается в носоглотке через 8-10 мин, при удовлетворительной - через 10-25 мин, при неудовлетворительной - более чем через 25 мин.

III этап. Методы лучевой диагностики. Для диагностики заболеваний уха широко применяют рентгенографию височных костей; наиболее распространенными являются три специальные укладки: по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. При этом выполняют рентгенограммы сразу обеих височных костей. Основным условием для традиционной рентгенографии височных костей является симметричность изображения, отсутствие которой ведет к диагностическим ошибкам.

Боковая обзорная рентгенография височных костей, по Шюллеру (рис. 1.11), позволяет выявить структуру сосцевидного отростка. На рентгенограммах хорошо видны пещера и периантральные клетки, четко определяется крыша барабанной полости и передняя стенка сигмовидного синуса. По данным снимкам можно судить о степени пневматизации сосцевидного отростка, видна характерная для мастоидита деструкция костных перемычек между ячейками.

Аксиальная проекция, по Майеру (рис. 1.12), позволяет более четко, чем в проекции по Шюллеру, вывести костные стенки наружного слухового прохода, надбарабанное углубление и сосцевидные ячейки. Расширение аттикоантральной полости с четкими границами указывает на наличие холестеатомы.

Косая проекция, по Стенверсу (рис. 1.13). С ее помощью выводятся верхушка пирамиды, лабиринт и внутренний слуховой проход. Наибольшее значение имеет возможность оценить состояние внутреннего слухового прохода. При диагностике невриномы преддверно-улиткового (VIII) нерва оценивают симметричность внутренних слуховых проходов при условии идентичности укладки правого и левого уха. Укладка информативна также в диагностике поперечных переломов пирамиды, являющихся чаще всего одним из проявлений продольного перелома основания черепа.

Более четко структуры височной кости и уха визуализируются при использовании КТ и МРТ.

Компьютерная томография (КТ). Ее выполняют в аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза в 1-2 мм. КТ позволяет

Рис. 1.11. Обзорная рентгенограмма височных костей в укладке по Шюллеру: 1 - височно-нижнечелюстной сустав; 2 - наружный слуховой проход; 3 - внутренний слуховой проход; 4 - сосцевидная пещера; 5 - периантральные ячейки; 6 - ячейки верхушки сосцевидного отростка; 7 - передняя поверхность пирамиды

Рис. 1.12. Обзорная рентгенограмма височных костей в укладке, по Майеру: 1 - ячейки сосцевидного отростка; 2 - антрум; 3 - передняя стенка слухового прохода; 4 - височно-нижнечелюстной сустав; 5 - внутренний слуховой проход; 6 - ядро лабиринта; 7 - граница синуса; 8 - верхушка сосцевидного отростка

Рис. 1.13. Рентгенограмма височных костей в укладке, по Стенверсу:

1 - внутренний слуховой проход; 2 - слуховые косточки; 3 - сосцевидные

Рис. 1.14. Компьютерная томограмма височной кости в норме

выявлять как костные, так и мягкотканные изменения. При наличии холестеатомы данное исследование позволяет определить с большой точностью ее распространение, установить фистулу полукружного канала, кариес молоточка, наковальни. КТ височной кости находит все более широкое применение в диагностике заболеваний уха (рис. 1.14).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет преимущества перед компьютерной томографией при выявлении мягкотканных

образований, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений. Это метод выбора в диагностике невриномы VIII нерва.

1.4.1. Исследование функций слухового анализатора

В зависимости от задач, стоящих перед врачом, объем выполняемых исследований может быть различным. Информация о состоянии слуха необходима не только для диагностики заболеваний уха и решения вопроса о методе консервативного и хирургического лечения, но и при профессиональном отборе, подборе слухового аппарата. Очень важным является исследование слуха у детей с целью выявления ранних нарушений слуха.

Жалобы и анамнез. Во всех случаях исследование начинают с уточнения жалоб. Понижение слуха может быть одноили двусторонним, постоянным, прогрессирующим или сопровождаться периодическим ухудшением и улучшением. На основании жалоб ориентировочно оценивают степень тугоухости (затруднено общение на работе, в быту, шумной обстановке, при волнении), определяют наличие и характер субъективного шума в ушах, аутофонии, ощущения переливающейся жидкости в ухе и т.д.

Анамнез позволяет предположить причину снижения слуха и шума в ушах, изменение слуха в динамике болезни, наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на слух, уточнить применявшиеся методы консервативного и хирургического лечения по поводу тугоухости и их результативность.

Исследование слуха с помощью речи. После выявления жалоб и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, определяют восприятие шепотной и разговорной речи.

Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода II пальцем, при этом III палец слегка потирает II, что создает шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание (рис. 1.15).

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками (номер, нора, море, дерево, трава, окно и др.), затем

Рис. 1.15. Проверка остроты слуха шепотной и разговорной речью: а - опыт Вебера; б - опыт Желле

слова с высокими звуками - дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат низкие звуки. Напротив, при нарушении звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух на высокие звуки.

Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова. В норме при исследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 м, а высокие - 20 м.

Исследование разговорной речи проводят по тем же правилам. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт.

Исследование камертонами - следующий этап оценки слуха.

Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют камертоны С 128 и С 2048 . Исследование начинают низкочастотным камертоном Удерживая камертон за ножку двумя пальцами,

ударом браншей о тенор ладони приводят его в колебание. Камертон С 2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.

Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как обследуемый перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу. Аналогично проводится исследование камертоном С 2048 , определяют длительность восприятия его звучания по воздуху.

Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном С 128 . Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом.

Звучащий камертон С 128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.

При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона С 128 ; при исследовании костного проведения звук слышен дольше.

Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона С 2048 сопровождается преимущественно поражение звуковоспринима-

ющего аппарата (нейросенсорная тугоухость). Пропорционально уменьшается и длительность звучания С 2048 по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.

Качественные камертональные тесты проводят с целью дифференциальной экспресс-диагностики поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора. Для этого проводятся опыты Ринне, Вебера, Желле, Федериче, при их выполнении используют камертон С 128 .

Опыт Ринне Заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон С 128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камертона, опыт Ринне расценивается как положительный (R+). В том случае если пациент по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R-).

При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5-2 раза превышает костную, при отрицательном - наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный - при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (т.е. при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает над костным проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего камертона как по воздушной, так и по костной проводимости меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.

Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить латерализацию звука. Звучащий камертон С 128 приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы (см. рис. 1.15 а). Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости. В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма <- W ->). При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (например, влево W ->), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в здоровое ухо (в данном случае - вправо <-

При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться в сторону хуже слышащего уха, при двусторонней нейросенсорной - в сторону лучше слышащего уха.

Опыт Желле (G). Метод позволяет выявлять нарушение звукопроведения, связанное с неподвижностью стремени в окне преддверия. Этот вид патологии наблюдается, в частности, при отосклерозе.

Звучащий камертон приставляют к темени и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слуховом проходе (см. рис. 1.15 б). В момент компрессии исследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что связано с ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие вдавления стремени в нишу окна преддверия - опыт Желле положительный (G+).

При неподвижности стремени никакого изменения восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет - опыт Желле отрицательный (G-).

Опыт Федеричи (F). Заключается в сравнении длительности восприятия звучащего камертона С 128 с сосцевидного отростка и козелка при обтурации им наружного слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отростке камертон ставится ножкой на козелок.

В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный т.е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения - отрицательный (F-).

Таким образом, опыт Федеричи наряду с другими тестами позволяет дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.

Наличие субъективного шума (СШ) и результаты исследования слуха шепотной (ШР) и разговорной речью (РР), а также камертонами вносятся в слуховой паспорт. Ниже представлен образец слухового паспорта больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью (табл. 1.1).

Заключение. Имеется снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения.

Эти методы дают возможность всесторонне оценить остроту слуха, по восприятию отдельных тонов (частот) определить характер и уровень его поражения при различных заболеваниях. Применение электроакустической аппаратуры позволяет дозировать силу звукового раздражителя в общепринятых единицах - децибелах (дБ), проводить исследование слуха у больных с выраженной тугоухостью, использовать диагностические тесты.

Аудиометр является электрическим генератором звуков, позволяющим подавать относительно чистые звуки (тоны) как через воздух, так и через кость. Клиническим аудиометром исследуют пороги слуха в диапазоне от 125 до 8000 Гц. В настоящее время появились аудиометры, позволяющие исследовать слух в расширенном диапазоне частот - до 18 000-20 000 Гц. С их помощью выполняют аудиометрию в расширенном диапазоне частот до 20 000 Гц по воздуху. Посредством преобразования аттенюатора подаваемый звуковой сигнал можно усиливать до 100-120 дБ при исследовании воздушной и до 60 дБ при исследовании костной проводимости. Громкость регулируется обычно ступенями по 5 дБ, в некоторых аудиометрах - более дробными ступенями, начиная с 1 дБ.

С психофизиологической точки зрения разнообразные аудиометрические методы делят на субъективные и объективные.

Субъективные аудиометрические методики находят наиболее широкое применение в клинической практике. Они базируются на

субъективных ощущениях больного и на сознательной, зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, возникающих в организме при звуковом воздействии и не зависящих от его воли.

С учетом того, каким раздражителем пользуются при исследовании звукового анализатора, различают такие субъективные методы, как тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, метод исследования слуховой чувствительности к ультразвуку, речевая аудиометрия.

Тональная аудиометрия бывает пороговая и надпороговая.

Тональную пороговую аудиометрию выполняют с целью определения порогов восприятия звуков различных частот при воздушном и костном проведении. Посредством воздушного и костного телефонов определяют пороговую чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот. Результаты исследования заносятся на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограмма».

Аудиограмма является графическим изображением порогового слуха. Аудиометр сконструирован так, что он показывает потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и костной проводимости отмечены нулевой линией. Таким образом, тональная пороговая аудиограмма прежде всего дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного, т.е. установить, имеется ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

При нарушении звукопроведения на аудиограмме отмечается повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких и средних частот и в меньшей степени - высоких. Слуховые пороги по костной проводимости сохраняются близкими к норме, между пороговыми кривыми костной и воздушной проводимости имеется значительный так называемый костно-воздушный разрыв (резерв улитки) (рис. 1.16 а).

При нарушении звуковосприятия воздушная и костная проводимости страдают в одинаковой степени, костно-воздушный разрыв практически отсутствует. В начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем это нарушение

проявляется на всех частотах; отмечаются обрывы пороговых кривых, т.е. отсутствие восприятия на те или иные частоты (рис. 1.16 б).

Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризуется наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, но между ними сохраняется костно-воздушный разрыв (рис. 1.16 в).

Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной

Рис. 1.16. Аудиограмма при нарушении звукопроведения: а - кондуктивная форма тугоухости; б - нейросенсорная форма тугоухости; в - смешанная форма тугоухости

локализации. Уточнение формы тугоухости производится с помощью дополнительных методов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии .

Тональная надпороговая аудиометрия. Предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ - в отечественной литературе, феномен рекрутирования, recruitment phenomenon - в иностранной литературе).

Наличие этого феномена обычно свидетельствует о поражении рецепторных клеток спирального органа, т.е. о внутриулитковом (кохлеарном) поражении слухового анализатора.

У пациента с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким (надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные ощущения в больном ухе, если с ним громко разговаривают или резко усиливают голос. Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом обследовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на непереносимость громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации между восприятием шепотной

и разговорной речи. Шепотную речь больной совсем не воспринимает или воспринимает у раковины, тогда как разговорную слышит на расстоянии более 2 м. При проведении опыта Вебера возникает смена или внезапное исчезновение латерализации звука, при камертональном исследовании внезапно прекращается слышимость камертона при медленном отдалении его от больного уха.

Методы надпороговой аудиометрии (их более 30) позволяют прямо или косвенно выявлять ФУНГ. Наиболее распространенными среди них являются классические методы: Люшера - определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука, выравнивание громкости по Фоулеру (при односторонней тугоухости), индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ, чаще обозначаемый как SISI-тест). В норме дифференциальный порог интенсивности звука равен 0,8-1 дБ, о наличии ФУНГ свидетельствует его уменьшение ниже 0,7 дБ.

Исследование слуховой чувствительности к ультразвуку. В норме человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до 20 кГц и более. Если тугоухость не связана с поражением улитки (невринома VIII черепно-мозгового нерва, опухоли мозга и др.), восприятие ультразвука сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки повышается порог восприятия ультразвука.

Речевая аудиометрия в отличие от тональной позволяет определить социальную пригодность слуха у данного больного. Метод является особенно ценным в диагностике центральных поражений слуха.

Речевая аудиометрия основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных, выражают ее в процентах. Так, если из 10 представленных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100% разборчивость, если правильно разобрал 8, 5 или 2 слова, это будет соответственно 80, 50 или 20% разборчивости.

Исследование проводят в звукоизолированном помещении. Результаты исследования записывают на специальных бланках в виде кривых разборчивости речи, при этом на оси абсцисс отмечают интенсивность речи, а на оси ординат - процент правильных ответов. Кривые разборчивости отличны при различных формах тугоухости, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Объективная аудиометрия. Объективные методы исследования слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки состояния слуха при поражении центральных отделов звукового анализатора, при проведении трудовой и судебно-медицинской экспертизы. При сильном внезапном звуке безусловными рефлексами являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс, или ауропупиллярный), закрывания век (ауропальпебральный, мигательный рефлекс).

Чаще всего для объективной аудиометрии используют кожногальваническую и сосудистую реакции. Кожно-гальванический рефлекс выражается в изменении разности потенциалов между двумя участками кожи под влиянием, в частности, звукового раздражения. Сосудистая реакция заключается в изменении тонуса сосудов в ответ на звуковое раздражение, что регистрируется, к примеру, при помощи плетизмографии.

У маленьких детей регистрируют чаще всего реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вначале громкие звуки сменяют более тихими и определяют слуховые пороги.

Наиболее современным методом объективного исследования слуха является аудиометрия с регистрацией слуховых вызванных потенциалов (СВП). Метод основан на регистрации вызванных в коре головного мозга звуковыми сигналами потенциалов на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Он может использоваться у детей грудного и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и лиц с нормальной психикой. Так как ответы на ЭЭГ на звуковые сигналы (обычно короткие - до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) очень малы - меньше 1 мкВ, для их регистрации пользуются усреднением с помощью компьютера.

Более широко применяют регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), дающих представление о состоянии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора (преддверно-улитковый нерв, кохлеарные ядра, оливы, латеральная петля, бугры четверохолмия). Но КСВП не дают сколько-нибудь полного представления о реакции на стимул определенной частоты, так как сам стимул должен быть коротким. В этом отношении более информативны длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). Они регистрируют ответы коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие определенную частоту звуковые

сигналы и их можно использовать для выведения слуховой чувствительности на разных частотах. Это особенно важно в детской практике, когда обычная аудиометрия, основанная на осознанных ответах пациента, не применима.

Импедансная аудиометрия - один из методов объективной оценки слуха, основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической практике используют два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Тимпанометрия заключается в регистрации акустического сопротивления, которое встречает звуковая волна при распространении по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод.ст.). Кривая, отражающая зависимость сопротивления барабанной перепонки от давления, получила название тимпанограммы. Различные типы тимпанометрических кривых отражают нормальное или патологическое состояние среднего уха (рис. 1.17).

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Вызванные звуковым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних оливных ядер, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва и идут до стременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. В наружный слуховой проход вводится датчик, который реагирует на изменение давления (объема). В ответ на звуковую стимуляцию генерируется импульс, проходящий по вышеописанной рефлектор-

Рис. 1.17. Типы тимпанометрических кривых (по Serger):

а - в норме; б - при экссудативном отите; в - при разрыве цепи слуховых

косточек

ной дуге, в результате чего сокращается стременная мышца и приходит в движение барабанная перепонка, меняется давление (объем) в наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогом чувствительности. При нейросенсорной тугоухости, сопровождающейся ФУНГ, пороги рефлекса значительно снижаются. При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения. Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения слуховых путей большое значение имеет тест распада акустического рефлекса.

Таким образом, существующие методы исследования слуха позволяют ориентироваться в выраженности тугоухости, ее характере и локализации поражения слухового анализатора. Принятая международная классификация степеней тугоухости основана на усредненных значениях порогов восприятия звуков на речевых частотах (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Международная классификация тугоухости

1.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора

Обследование больного всегда начинают с выяснения жалоб и анамнеза жизни и заболевания. Наиболее характерны жалобы на головокружение, расстройство равновесия, проявляющееся нарушением походки и координации, тошноту, рвоту, обморочные состояния, потливость, изменение цвета кожных покровов и т.д. Эти жалобы могут быть постоянными или проявляться периодически, иметь мимолетный характер или длиться несколько часов или дней. Они могут возникать спонтанно, без видимой причины, или под влияни-

ем конкретных факторов внешней среды и организма: в транспорте, окружении движущихся предметов, при переутомлении, двигательной нагрузке, определенном положении головы и т.д.

Обычно при вестибулярном генезе жалобы определенные. Например, при головокружении больной ощущает иллюзорное смещение предметов или своего тела, при ходьбе такие ощущения ведут к падению или пошатыванию. Нередко больные называют головокружением потемнение или появление мушек в глазах, особенно при наклонах и при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Эти явления обычно связаны с различными поражениями сосудистой системы, переутомлением, общим ослаблением организма и др.

Вестибулометрия включает выявление спонтанной симптоматики, проведение и оценку вестибулярных проб, анализ и обобщение полученных данных. К спонтанным вестибулярным симптомам относятся спонтанный нистагм, изменение тонуса мышц конечностей, нарушение походки.

Спонтанный нистагм. Больного исследуют в положении сидя либо в положении лежа на спине, при этом испытуемый следит за пальцем врача, удаленным от глаз на расстояние 60 см; палец перемещается последовательно в горизонтальной, вертикальной и диагональной плоскостях. Отведение глаз не должно превышать 40-45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. При наблюдении нистагма целесообразно использовать очки большого увеличения (+20 диоптрий) для устранения влияния фиксации взора. Оториноларингологи используют для этой цели специальные очки Френцеля или Бартельса; еще более четко спонтанный нистагм выявляется при электронистагмографии.

При обследовании больного в положении лежа на спине голове и туловищу придают различное положение, при этом у некоторых больных наблюдают появление нистагма, обозначаемого как позиционный нистагм (нистагм положения). Позиционный нистагм может иметь центральный генез, в ряде случаев его связывают с нарушением функции отолитовых рецепторов, от которых отрываются мельчайшие частички и попадают в ампулы полукружных каналов с патологической импульсацией от шейных рецепторов.

В клинике нистагм характеризуют по плоскости (горизонтальный, сагиттальный, ротаторный), по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III степени), по быстроте колеба-

тельных циклов (живой, вялый), по амплитуде (мелко-, среднеили крупноразмашистый), по ритму (ритмичный или дизритмичный), по длительности (в секундах).

По силе нистагм считается I степени, если он возникает только при взгляде в сторону быстрого компонента; II степени - при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но и прямо; наконец, нистагм III степени наблюдается не только в первых двух положениях глаз, но и при взгляде в сторону медленного компонента. Вестибулярный нистагм обычно не меняет своего направления, т.е. в любом положении глаз его быстрый компонент направлен в одну и ту же сторону. Об экстралабиринтном (центральном) происхождении нистагма свидетельствует его ундулирующий характер, когда нельзя выделить быструю и медленную фазы. Вертикальный, диагональный, разнонаправленный (изменяющий направление при взгляде в разные стороны), конвергирующий, монокулярный, несимметричный (неодинаковый для обоих глаз) нистагм характерен для нарушений центрального генеза.

Тонические реакции отклонения рук. Их исследуют при выполнении указательных проб (пальценосовой, пальце-пальцевой), пробы Фишера-Водака.

Указательные пробы. При выполнении пальценосовой пробы испытуемый разводит в стороны руки и сначала при открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться указательными пальцами одной, а затем другой руки до кончика своего носа. При нормальном состоянии вестибулярного анализатора он без затруднений выполняет задание. Раздражение одного из лабиринтов приводит к промахиванию обеими руками в противоположную сторону (в сторону медленного компонента нистагма). При локализации поражения в задней черепной ямке (например, при патологии мозжечка) больной промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в «больную» сторону.

При пальце-пальцевой пробе пациент поочередно правой и левой рукой должен попасть указательным пальцем в указательный палец врача, расположенный перед ним на расстоянии вытянутой руки. Проба выполняется сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. В норме испытуемый уверенно попадает в палец врача обеими руками как с открытыми, так и с закрытыми глазами.

Проба Фишера-Водака. Выполняется испытуемым сидя с закрытыми глазами и с вытянутыми вперед руками. Указательные пальцы

вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач располагает свои указательные пальцы напротив указательных пальцев пациента и в непосредственной близости от них и наблюдает за отклонением рук испытуемого. У здорового человека отклонения рук не наблюдается, при поражении лабиринта обе руки отклоняются в сторону медленного компонента нистагма (т.е. в сторону того лабиринта, импульсация от которого снижена).

Исследование устойчивости в позе Ромберга. Обследуемый стоит, сблизив ступни, чтобы их носки и пятки соприкасались, руки вытянуты вперед на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (рис. 1.18). В таком положении пациента следует подстраховать, чтобы он не упал. При нарушении функции лабиринта больной будет отклоняться в сторону, противоположную нистагму. Следует учесть, что и при патологии мозжечка может быть отклонение туловища в сторону поражения, поэтому исследование в позе Ромберга дополняется поворотами головы обследуемого вправо и влево. При поражении лабиринта эти повороты сопровождаются изменением направления падения, при мозжечковом поражении направление отклонения остается неизменным и не зависит от поворота головы.

Походка по прямой линии и фланговая:

1) при исследовании походки по прямой линии больной с закрытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и затем, не поворачиваясь, 5 шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора пациент отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при мозжечковых расстройствах - в сторону поражения;

Рис. 1.18. Исследование устойчивости в позе Ромберга

2) фланговую походку исследуют следующим образом. Обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает таким образом 5 шагов, а потом аналогично делает 5 шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярной функции обследуемый фланговую походку хорошо выполняет в обе стороны, при нарушении функции мозжечка не может выполнить ее в сторону пораженной доли мозжечка.

Также для дифференциальной диагностики мозжечкового и вестибулярного поражения выполняют пробу на адиадохокинез. Обследуемый выполняет ее с закрытыми глазами, вытянутыми вперед обеими руками производит быструю смену пронации и супинации. Адиадохокинез - резкое отставание руки на «больной» стороне при нарушении функции мозжечка.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ ПРОБЫ

Вестибулярные пробы позволяют определить не только наличие нарушений функции анализатора, но и дать качественную и количественную характеристику их особенностям. Сущность этих проб заключается в возбуждении вестибулярных рецепторов с помощью адекватных или неадекватных дозированных воздействий.

Так, для ампулярных рецепторов адекватным раздражителем являются угловые ускорения, на этом основана дозированная вращательная проба на вращающемся кресле. Неадекватным раздражителем для тех же рецепторов является воздействие дозированным калорическим стимулом, когда вливание в наружный слуховой проход воды различной температуры приводит к охлаждению или нагреванию жидких сред внутреннего уха и это вызывает по закону конвекции перемещение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале, находящемся ближе всего к среднему уху. Также неадекватным раздражителем для вестибулярных рецепторов является воздействие гальванического тока.

Для отолитовых рецепторов адекватным раздражителем является прямолинейное ускорение в горизонтальной и вертикальной плоскостях при выполнении пробы на четырехштанговых качелях.

Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Барани таким образом, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки - на подлокотниках. Голова пациента наклоняется вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью

1 / 2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. Вначале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце - отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) - влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы, а в левом - ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лабиринта, а послевращательная реакция от правого уха - наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом определяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность при положении глаз в сторону быстрого компонента.

Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, если изучается функция задних (сагиттальных) каналов, голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.

В норме длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных каналов равна 25-35 с, при исследовании задних и передних каналов - 10-15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных каналов - горизонтальный, передних - ротаторный, задних - вертикальный; по амплитуде он мелкоили среднеразмашистый, I-II степени, живой, быстро затухающий.

Калорическая проба. Во время этой пробы достигается более слабое, чем при вращении, искусственное раздражение лабиринта, в основном рецепторов латерального полукружного канала. Важным достоинством калорической пробы является возможность раздражать изолированно ампулярные рецепторы одной стороны.

Перед выполнением водной калорической пробы следует убедиться в отсутствии сухой перфорации в барабанной перепонке исследуемого уха, так как попадание воды в барабанную полость может вызвать обострение хронического воспалительного процесса. В этом случае может быть проведена воздушная калоризация.

Калорическая проба выполняется следующим образом. Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температурой 20 °С (при тепловой калорической пробе температура воды равна +42 °С). Испытуемый сидит с отклоненной назад на 60° головой; при этом латеральный полукружный канал располагается вертикально. Вливают в наружный слуховой проход 100 мл воды за 10 с, направляя струю воды по его задневерхней стенке. Определяют время от момента окончания вливания воды в ухо до появления нистагма - это латентный период, в норме равный 25-30 с, затем регистрируется длительность нистагменной реакции, равная в норме 50-70 с. Характеристику нистагма после калоризации дают по тем же параметрам, что и после вращательной пробы. При холодовом воздействии нистагм (его быстрый компонент) направлен в противоположную испытуемому уху сторону, при тепловой калоризации - в сторону раздражаемого уха (рис. 1.19 а, б).

Рис. 1.19. Методика проведения калорической пробы

Прессорная (пневматическая, фистульная) проба. Ее проводят для выявления свища в области лабиринтной стенки (чаще всего в области ампулы латерального полукружного канала) у больных хроническим гнойным средним отитом. Пробу производят сгущением и разрежением воздуха в наружном слуховом проходе, либо давлением на козелок, либо с помощью резиновой груши. Если в ответ на сгущение воздуха возникают нистагм и другие вестибулярные реакции, то прессорную пробу оценивают как положительную. Это свидетельствует о наличии свища. Следует учесть, однако, что отрицательная проба не позволяет с полной уверенностью отрицать наличие свища. При обширной перфорации в барабанной перепонке можно произвести непосредственное давление зондом с накрученной на него ватой на подозрительные на свищ участки лабиринтной стенки.

Исследование функции отолитового аппарата. Его проводят в основном при профессиональном отборе, в клинической практике методы прямой и непрямой отолитометрии широкого распространения не получили. С учетом взаимозависимости и взаимовлияния отолитового и купулярного отделов анализатора В.И. Воячек предложил методику, названную им «двойной опыт с вращением» и известная в литературе как «Отолитовая реакция по Воячеку».

Отолитовая реакция (ОР). Исследуемый сидит в кресле Барани и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед и вниз. В таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с, затем кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего предлагают открыть глаза и выпрямиться. В этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Функциональное состояние отолитового аппарата оценивается по градусам отклонения головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения. Учитывается также выраженность вегетативных реакций.

Так, отклонение на угол от 0 до 5° оценивается как I степень реакции (слабая); отклонение на 5-30° - II степень (средней силы). Наконец, отклонение на угол более 30° - III степень (сильная), когда обследуемый теряет равновесие и падает. Угол рефлекторного наклона в этой реакции зависит от степени влияния отолитового раздражения при выпрямлении туловища на функцию передних полукружных каналов. Помимо соматической реакции, в этом опыте учитывают вегетативные реакции, которые могут быть также трех степеней: I степень - побледнение лица, изменение пульса; II степень

(средняя) - холодный пот, тошнота; III степень - изменение сердечной и дыхательной деятельности, рвота, обморок. Опыт двойного вращения широко применяют при обследовании здоровых людей в целях профессионального отбора.

При отборе в авиации, космонавтике для исследования чувствительности обследуемого к кумуляции вестибулярного раздражения широкое распространение получила предложенная К.Л. Хиловым еще в 1933 г. методика укачивания на четырехштанговых (двухбрусковых) качелях. Площадка качелей совершает колебания не как обычные качели - по дуге, а остается постоянно параллельной полу. Испытуемый находится на площадке качелей лежа на спине или на боку, с помощью методики электроокулографии регистрируют тонические движения глаз. Модификация метода с использованием небольших дозированных по амплитуде качаний и регистрацией компенсаторных движений глаз получила название «прямая отолитометрия».

Стабилометрия. Среди объективных методов оценки статического равновесия все большее распространение получает метод стабилометрии, или постурографии (posture - поза). Метод основан на регистрации колебаний центра давления (тяжести) тела пациента, установленного на специальной стабилометрической платформе

(рис. 1.20). Колебания тела регистрируют раздельно в сагиттальной и фронтальной плоскостях, рассчитывают целый ряд показателей, объективно отражающих функциональное состояние системы равновесия. Результаты обрабатываются и обобщаются с помощью компьютера. В сочетании с набором функциональных проб компьютерная стабилометрия является

Рис. 1.20. Исследование равновесия на стабилометрической платформе

высокочувствительным методом и используется для выявления вестибулярных расстройств на самой ранней стадии, когда субъективно они еще не проявляются (Лучихин Л.А., 1997).

Стабилометрия находит применение в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся расстройством равновесия. Например, функциональная проба с поворотом головы (Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., 1990) позволяет на ранней стадии дифференцировать расстройства, обусловленные поражением внутреннего уха или вертебробазиллярной недостаточностью. Метод дает возможность контролировать динамику развития патологического процесса при расстройстве функции равновесия, объективно оценивать результаты лечения.

1.5. ЭЗОФАГОСКОПИЯ

Эзофагоскопия является основным методом исследования пищевода. Она производится как в порядке оказания скорой медицинской помощи, например при удалении инородных тел пищевода, так и для осмотра стенок пищевода при травмах пищевода, подозрении на опухоль и др.

Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное обследование. Уточняют состояние больного, противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследование подразумевает рентгенологическое исследование гортаноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой.

Инструментарий. Бронхоскопы Брюнингса, Мезрина, Фриделя и волокнистая оптика. Кроме того, в кабинете для исследования должен быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гистологического исследования.

Подготовка больного. Манипуляцию производят натощак или через 5-6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до начала эзофагоскопии взрослому больному подкожно вводят 1 мл 0,1% р-ра сульфата атропина и 1 мл 2% р-ра промедола. Съемные зубные протезы должны быть сняты.

Обезболивание. Эзофагоскопию взрослым и детям старшего возраста можно проводить под наркозом или местной анестезией, маленьким детям - только под наркозом.

Местную анестезию применяют в тех случаях, когда отсутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфорация или ранение

пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обезболивания у взрослых используют 10% р-р кокаина или 2% р-р дикаина с добавлением 0,1% р-ра адреналина. После двукратной пульверизации глотки этим же составом последовательно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. Анестезия наступает тогда, когда больной не реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гортаноглотки и области входа в пищевод.

Наркоз. Эндотрахеальный наркоз всегда предпочтителен, он абсолютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопия проводится при наличии местных или общих отягощающих факторов. К местным факторам относятся больших размеров инородное тело, ранение или воспаление стенки пищевода, кровотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления инородного тела под местным обезболиванием и др. К общим факторам следует отнести психические заболевания, глухонемоту, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, общие заболевания, нарушающие те или иные жизненно важные функции организма.

Рис. 1.21. Техника эзофагоскопии

Положение больного. Если эзофагоскопия производится под местной анестезией, больной сидит на специальном кресле Брюнингса. За больным стоит помощник, удерживающий его голову и плечи в нужном положении, если дается наркоз, а также у детей эзофагоскопия производится в положении больного лежа на спине.

Техника эзофагоскопии (рис. 1.21). Перед началом эзофагоскопии выбирают соответствующего размера трубку (с учетом уровня повреждения пищевода или застрявшего инородного тела). Если эзофагоскопия производится под местной анестезией, больной широко открывает рот и высовывает язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает салфетку на высунутую часть языка и захватывает пальцами левой руки язык так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглотку, затем переводит ее в гортаноглотку, конец трубки должен быть строго по средней линии. В этот момент следует осмотреть ямки надгортанника. Отодвигая клювом трубки надгортанник кпереди, трубку продвигают за черпаловидные хрящи. В этом месте в просвете трубки обозревается вход в пищевод в виде жома. Далее под контролем зрения больного просят сделать глотательное движение, что способствует раскрытию рта пищевода. Трубка продвигается ниже. Непременным условием дальнейшего продвижения эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси пищевода.

При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная в продольные складки. При правильно производимой эзофагоскопии определяется сужение и расширение просвета пищевода синхронно с дыхательными движениями. При погружении трубки в нижнюю треть пищевода видно, что просвет его становится узким, приобретая щелевидную форму при прохождении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же момент, направляя круговыми движениями дистальный конец по слизистой оболочке, производят тщательный осмотр.

Эзофагоскопия под наркозом имеет ряд особенностей. Во-первых, врач пальцами левой руки открывает широко рот больного, лежащего на спине. Через угол рта эзофагоскопическую трубку проводят ко входу в пищевод. Совершенно без усилий трубку через рот пищевода вводят в его просвет, однако зияния просвета, как при эзофагоскопии под местной анестезией, при этом не происходит.

1.6. ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ

Исследование трахеи и бронхов производят с диагностической и лечебной целью теми же приборами, какими осматривают пищевод.

Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случаях дыхательной дисфункции при наличии новообразований; возникновении трахеопищеводного свища, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в оториноларингологии главным образом при наличии инородных тел и склероме, когда в подголосовой полости образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и в хирургической практике трахеобронхоскопия является одним из мероприятий в лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого.

Не меньшую роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней - через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижняя трахеобронхоскопия производится чаще детям и лицам, у которых уже имеется трахеостома.

Особого внимания заслуживает методика обезболивания. В настоящее время предпочтение следует отдавать общему обезболиванию (наркоз), тем более что на вооружении врача имеются специальные дыхательные бронхоскопы (система Фриделя). У детей осмотр трахеи и бронхов производят только под наркозом. В связи с изложенным выше введение в наркоз осуществляют в операционной в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Преимущества общей анестезии перед местным обезболиванием состоят в надежности обезболивания, исключении психических реакций у обследуемого, релаксации бронхиального дерева и др.

Методика введения трахеобронхоскопической трубки. Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть при раскрытом рте, под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки дол-

жен быть расположен строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом становится хорошо обозримой голосовая щель. Вращая ручкой, дистальный конец трубки разворачивают на 45° и вводят его в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем обследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные, а затем в долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани для гистологического исследования производят с помощью специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После этой манипуляции больной должен в течение 2 ч находиться под наблюдением врача, так как в этот период возможно возникновение отека гортани и появление стенотического дыхания.

Для эффективного лечения болезней уха, горла, носа, необходима качественная диагностика. Чтобы выявить причину патологии, нужен полный комплекс обследований. В начале врач опрашивает пациента, уточняет информацию об операциях, проведенных ранее, заболеваниях, протекающих в хронической форме. Далее больной обследуется с помощью инструментов, а при необходимости врач может дополнительно направить на инструментальные методы обследования.

Методы осмотра

Консультация ЛОР-врача отличается от врачей иного профиля тем, что ЛОР учится хирургическому и консервативному лечению. Ему не нужно «передавать» больного другим специалистам при необходимости оперативного вмешательства в области верхних дыхательных путей и органах слуха. Доктор сам предлагает оптимальный вариант лечения. Для диагностики применяет следующие методики:

Пальпация

Врач смотрит на наличие дефектов и цвет кожных покровов, симметричность лица. Определяет состояние лимфатических узлов (шейных и подчелюстных).

Эндоскопическое исследование

С греческого языка слово «Эндоскопия» переводится, как смотреть изнутри. Эндоскоп – оптическая трубка, основу которой составляет система линз. Препарат подключается к эндовидеокамере и источнику света.

• Если используется жесткая оптика, отоларинголог вводит эндоскоп в полость уха, носа либо гортани. На монитор передается многократное изображение исследуемого органа
• Через полость носа оценить состояние горла, слуховых труб, миндалин позволяет фиброэндоскопия. Ее преимущество в том, что дыхательные пути обследуются за одно введение эндоскопа

Ларингоскопия

Консультация отоларинголога при исследовании гортани включает непрямую (зеркальную) ларингоскопию. В ротовую полость вводится округлое зеркало. Осмотр происходит в то время, когда больной произносит звуки «Э», «И»; на выдохе

Людям, у которых выражен рвотный рефлекс, производится обезболивание (поверхностное) глотки.

Орофарингоскопия

При осмотре полости рта и глотки специалист акцентирует внимание на состоянии языка, щек, зубов, слизистых оболочек десен, губ. Осматривая горло для определения тонуса и симметричности неба, предлагает больному произнести звук «А».

Отоскопия

Слово переводится с греческого языка, как «исследую ухо». Применяя медицинский инструментарий (ушную воронку и лобный осветитель), специалист осматривает слуховой проход и барабанную перепонку, кожу.

Порядок осмотра полости носа:

• Врач отоларинголог состояние носовой перегородки, «преддверия» носа определяет, приподнимая кончик носа пальцем
• С помощью расширителя осматривает слизистую оболочку, ходы носа
• Задние отделы носовой полости осматриваются с применением эндоскопа

Микроларингоскопия и микроотоскопия

ЛОР-врач – это специалист, который занимается лечением при заболеваниях горла, уха, носа. При необходимости для бактериологического обследования – берет мазок из уха, носа, глотки.

Дополнительные методы обследования

Прием ЛОР-врача необходим для выявления причин, факторов развития болезни и лечения. Отоларинголог использует множество методик исследования.

• Пункция гайморовых пазух, лечение синуситов с помощью синус-катетера ЯМИК-3
• Ренген
• Компьютерная томография