Plevra boşluğunun drenajı nədir. Pnevmotoraksın müalicəsi. Spontan və travmatik pnevmotoraks, hemotoraks

Plevral drenaj (torakosentez) kiçik bir cərrahi kəsikdən xüsusi drenaj borusunun daxil edilməsi prosesidir. Plevra boşluğundan artıq maye və havanı çıxarmaq üçün təyin edilir.

Plevral drenaj üçün göstərişlər

Drenajın əsas göstəricisi torakal bölgənin zədələnməsidir, buna görə plevra boşluğunda irin, qan və ya ekssudat yığılmağa başlayır. Çox vaxt bu əməliyyatdan sonra olur. Bu vəziyyətdə, maye tamamilə yox olana qədər drenaj borusu sternumdadır.

Drenaj borusunun tətbiqi də belə amillərin mövcudluğunda tələb oluna bilər:

plevranın ləçəkləri arasında havanın yığılması;
empiema (irin yığılması);
bədxassəli bir təbiətin plevral efüzyonları;
xoşxassəli plevral efüzyonlar (çoxlu və ya təkrarlanan);
pnevmotoraks və hidrotoraks.

Punksiya nümunəsi alma texnikası

Bir ponksiyon etmək üçün həkim xəstəni soyunma masasına oturdur. Xəstə ayaqlarını xüsusi dayağa qoyur, gövdəsini isə stula qoyur. Manipulyasiyanın yan tərəfində yerləşən əl qarşı tərəfə atılır.

Prosedur boyu həkim steril əlcəklərdə və maskada olur. İlk növbədə o, adi əməliyyatda olduğu kimi ponksiyon yerini anesteziya edir. Əvvəllər xəstə allergik reaksiyanı istisna etmək üçün anestezik dərman üçün sınaqdan keçirilir. Qeyd etmək lazımdır ki, təkcə dəri deyil, həm də qabırğaarası əzələlərlə dərialtı toxuma anesteziya edilir.

Bundan əlavə, bir şpris köməyi ilə istehsal olunur. Bunu qabırğanın yuxarı kənarından yuxarıda yerləşən saytda yerinə yetirin. İğnə interkostal toxumalardan tamamilə keçənə qədər çox diqqətlə daxil edilir. Mütəxəssis iynənin təzyiq altında müqavimətini hiss etməyi dayandırdıqda, onun təyin olunmuş yerə çatdığını göstərir.

Ponksiyonun mövqeyi dəqiq şəkildə müşahidə edilməlidir, əks halda arteriyanın zədələnməsi ehtimalı var. Bundan sonra, həkim boşluqda mayenin olub olmadığını yoxlamaq üçün şpris pistonunu yavaş-yavaş geri çəkir.

Növbəti addım plevra boşluğunda havanın olub olmadığını yoxlamaqdır. Punksiya manipulyasiyası steril bir iynə ilə təkrarlanır. Burun üzərində təzyiqi təyin etmək üçün xüsusi bir cihaz sabitlənmişdir - bir manometr. Şkala atmosfer təzyiqindən aşağı göstəricilər verirsə, normadan heç bir sapma yoxdur. Əks halda, xəstə drenaja hazırlanır.

Ponksiyon zamanı şprisdə maye varsa, drenaj edilir. Enjeksiyon yerində həkim eni 1 sm-dən çox olmayan bir neştər ilə kiçik bir kəsik edir.Sonra fırlanma hərəkətləri ilə mütəxəssis troakarı daxil edir, bundan sonra stiletini çıxarır və drenaj borusunu işə salır. qol. Havanın daxil olmasını istisna etmək üçün arxa tərəfdə xüsusi bir klip ilə yaşanır.

Borunun kəsilmiş ucu boru vasitəsilə işə salınır, yalnız yuxarıda iki asimmetrik yan deşik var. Bu, yuxarı ponksiyonun plevra boşluğuna daxil olmaması üçün çox diqqətlə edilməlidir.

Yuxarıda göstərilən bütün manipulyasiyalar havanın plevral kameraya daxil olmasının qarşısını almaq üçün çox tez həyata keçirilir. Alətlər əvvəlcədən sterilizasiya edilməli və hazırlanmalıdır, torakosentez zamanı onların hamısı bir mütəxəssisin əlindədir. Drenaj borusu lazımi dərinliyə daxil edildikdə, ətrafdakı toxuma xüsusi tikişlə bağlanır, bu da daxiletmə sahəsinin sıxlığını təmin edir.

Çox incə hərəkətlərlə, mütəxəssis borunu tutaraq, öz mövqeyini itirməməsi üçün onu çıxarır. Kateterdə görünən maye bu prosedurun düzgünlüyünü göstərir.

Emiş qurğusunun əlaqəsi

Əlavə hərəkətlər aspirasiya qurğusunu birləşdirməyə yönəldilmişdir ki, bu da aşağıdakı kimi istifadə olunur:

Subbotin-Perthes sistemi;
su təchizatı ilə elektrik emiş.

Yamağın köməyi ilə bütün elementlərin sıxlığı təmin edilir. Bu üsulla drenajın aparılması plevra boşluğunda təzyiqi azaltmağa kömək edir. Anestezik dərmanın hərəkətinin sonunda anestezik yenidən vurulur.

Drenajı çıxarmaq üçün tikişləri bir az boşaltmaq lazımdır. Bu manipulyasiya zamanı xəstə nəfəsini tutur. Təsirə məruz qalan sahə boş bir tikişlə bərkidilir, bundan sonra üzərinə xüsusi bir sarğı bərkidilir.

Pnevmotoraks üçün plevral drenaj

Pnevmotoraks ağciyərlərin yuxarı loblarında meydana gələn alveolların yırtılması nəticəsində baş verir. Çox vaxt bu vəziyyət gənc əhali arasında baş verir. Torakal bölgənin travması nəticəsində inkişaf edir.

Plevra boşluğunun amfizemi və ya oksigen açlığı son dərəcə narahatedici simptomlardır, drenaj ilk təzahürlərində aparılır. Nəzərə almaq lazımdır ki, amfizem təzahürləri və ekssudat yığılması plevral drenaj üçün əsas göstəricilərdir. Drenaj aşağı təzyiqi saxlamağa və əməliyyatdan sonra plevra boşluğundan eksudatı çıxarmağa imkan verir. Ağciyərlər təsirlənmirsə, bir drenaj borusu, əks halda ikisi daxil edilir.

Prosedur

Drenaj, sonunda xüsusi kəsiklər olan delikli iki drenaj borusunun hazırlanması ilə başlayır. Həkim xəstəni oturdur, bədənini bir az irəli əyir, stul və ya hər hansı digər əşya ilə vəziyyəti düzəldir. Punksiya nümunəsi 4-cü qabırğaarası boşluğun yerində aparılır. Onun tutarlılığı manipulyasiya zamanı istifadə ediləcək kateter növünü müəyyənləşdirir:

havanın mövcudluğunda kiçik borular istifadə olunur;
mucus orta kateter ilə çıxarılır;
böyük borular qan laxtalarını və irinləri çıxarmaq üçün istifadə olunur.

Gündəlik çıxış 100 ml-dən çox deyilsə, borunun xarici ucu su qabına endirilir. Sonra xəstə dərin bir nəfəs alır və yavaş bir ekshalasiya edir, mütəxəssis isə borunu çıxarır. Enjeksiyon yerinə yağda isladılmış bir doka tətbiq olunur.

Aktiv drenajın istifadəsi patoloji məzmunun daha effektiv şəkildə çıxarılmasına kömək edir. Onun hərəkəti ifrazat sisteminin sonunda təzyiqin azalmasına əsaslanır. Eksudatın tam çıxması məcburi nasosla təmin edilir. Plevra boşluğuna stenoz dəlikləri olan 1 və ya 2 kateter (PVC və ya silikondan hazırlanmış) daxil edilir. Eyni zamanda, toxumalarla birləşmədə tam sızdırmazlıq olmalıdır. Borunun digər ucu təzyiqin buraxıldığı qapalı kameraya bağlanır. Kamera funksiyaları həm əl ilə, həm də su axını kimi avtomatlaşdırılmış qurğular tərəfindən yerinə yetirilə bilər.

Drenaj üsulları nədir

Müxtəlif ölkələrin mütəxəssisləri uzun müddətdir ki, plevral drenajı təkmilləşdirir, onun həyata keçirilməsi üçün yeni üsullar hazırlayırlar. Müasir yanaşmalar yalnız həkimlərin tapşırığını sadələşdirmədi, həm də manipulyasiyanın özünün vaxtını əhəmiyyətli dərəcədə azaltdı:

Qapalı vakuum üsulu.
Subbotin üsulu.
aktiv emiş.

Qaynadılmış su tibbi qabda yığılır və rezin qapaq ilə sıx bağlanır. Maye soyutma prosesi vakuumla müşayiət olunur. Çıxış kateterinə qoşulduqda 180 ml-ə qədər eksudat çıxarıla bilər.

Qapalı vakuum üsulu

Əsas odur ki, Janet Şprisi ilə möhürlənmiş konteynerdən hava çıxarmaq, sonra ona bir boru bağlanır. Bu üsul üçün vacib şərt gəminin tam sıxlığıdır.

Subbotin üsulu

Bu üsul üçün bir boru ilə bir-birinin üstündə sabitlənəcək 2 möhürlənmiş konteynerə ehtiyacınız olacaq. Yuxarıdan su aşağıya axacaq, beləliklə boş yer artır. Yaranan vakuum havanın yuxarı tanka çəkilməsinə səbəb olur, bu da təzyiqi normallaşdırmağa kömək edir. Aşağı gəmidə havanın vurulması zamanı təzyiq müvəqqəti olaraq azalır. Drenaj borusu qablardan birinə aparılır, bunun sayəsində suyun köçürülməsinin sonuna qədər onun stimullaşdırılması təmin edilir.

Aktiv emiş

Bu, eksudatın çıxarılmasına əlavə olaraq, texnoloji yaranın ən sürətli sağalmasına kömək edən ən təsirli üsuldur. Aktiv emiş bir şüşə borunun elastik bir boru ilə birləşdirilməsini nəzərdə tutur. Sonuncu su jet nasosuna gətirib çıxarır. Nasos nasos tərəfindən həyata keçirilir, manometr təzyiqə nəzarət edir. Vakuum su axını ilə müəyyən edilir.

Drenaj borusu olan xəstələr üçün hansı növ monitorinq lazımdır

Drenaj borusu və ya daimi drenaj sistemi olan xəstələrdə su ilə möhürlənmiş qabda hava qabarcıqlarına nəzarət etmək vacibdir. Onların olmaması havanın tamamilə çıxarıldığını və genişlənmiş ağciyər sahəsinin torakal kateterin deşiklərini bağladığını göstərir.

Xəstənin inhalyasiyası zamanı baloncukların dövri görünüşü müşahidə olunarsa, bu, drenaj sisteminin düzgün işləməsini və hələ də davam edən pnevmotoraksın mövcudluğunu göstərir. Nəfəs alma və ekshalasiya zamanı qeyd olunan havanın gurultusu sistemə havanın daxil olduğunu göstərir. Bu yoxlanıla bilər:

Plevra boşluğunun boşaldılması zamanı havanın köpüklənməsini izləməyə dəyər

borunun çıxışda sıxılması - bundan sonra hava axını dayanarsa, çox güman ki, içərisində bir sızma baş verir;
boru boyunca sıxac, baloncukların varlığını daim izləyərək, drenaj istiqamətində hərəkət etməlidir;
hava axınının dayandığı sahə, kateterdə bir qüsur olduğunu göstərir. Bu vəziyyətdə dərhal dəyişdirilir;
borunu sıxdıqdan sonra da hava axmağa davam edərsə, bu, drenaj sistemindəki bir qüsurdur, dəyişdirilməlidir.

Drenaj zamanı xəstəni daim nəzarətdə saxlamaq vacibdir. Subkutan amfizem inkişafı halında, kateterin yeridilmə yerini dəyişdirmək lazımdır.

Drenajdan sonra mümkün fəsadlar hansılardır?

Borunun daxil edilməsi zamanı plevranın qalınlaşması ilə çətinliklər yarana bilər. Bəzən mütəxəssislər plevra boşluğunda qan yığılmasını müşahidə edirlər. Sonuncunun tərkibində jele kimi daxilolmalar varsa, bu, borunun bükülməsi və ya tıxanması ilə doludur. Drenajdan sonra qanaxma yaraları da təhlükəli ola bilər.

Bəzi xəstələr drenajın tamamlanmasından sonra ağrıları bildirirlər. Tibbdə infeksiya halları sterillik və plevral drenaj qaydalarına əməl edilmədikdə təsvir edilir. Xəstənin zəif qan laxtalanması halında xüsusi diqqət yetirilməlidir. Drenajdan sonra baş verə biləcək mühüm ağırlaşmalar bunlardır:

subkutan amfizem;
boruların düzgün quraşdırılması;
kəsik qanaxması;
ağrı hissləri;
xarici infeksiya.

Kapilyarlardan mayenin daxil olması nəticəsində genişlənmiş ağciyərin şişməsi ola bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, drenaj proseduru ciddidir və tibb işçilərindən maksimum bacarıq və diqqət tələb edir. Onun həyata keçirilməsi üçün xüsusi steril alətlər dəsti tələb olunur.

Plevra boşluğundakı təzyiq atmosfer təzyiqindən aşağıdır, buna görə də mütəxəssislər manometrdən istifadə edərək orada havanın olub olmadığını yoxlayırlar. Mayeni pompalamadan əvvəl, vəziyyət tələb edərsə, ponksiyon məcburidir. Plevral drenaj yalnız ixtisaslı mütəxəssis tərəfindən aparılmalıdır, əks halda ciddi nəticələr mümkündür.

Spontan pnevmotoraks
2000-ci ilin dekabrında məlumat axtarışı
J. Kanninqton

KLİNİKİ SUALLAR
Spontan pnevmotoraksın müalicəsi
Residivlərin qarşısının alınması

MÜALİCƏ
Effektivliyi Kanıtlanmışdır
Su sızdırmazlığı olan drenaj sistemləri ilə müqayisədə birtərəfli klapanlı drenaj sistemləri

Kiçik və ya standart diametrli drenajlar

Effektivliyi müəyyən edilməmişdir
Plevral ponksiyon və hava aspirasiyası

Təsirsiz və ya zərərli olduğu sübut edilmişdir
Plevra boşluğunun aspirasiya drenajı

TEKRARININ QARŞI ALINMASI

Üstünlüklər və çatışmazlıqlar müqayisə edilə bilər
Kimyəvi plevrodez Cərrahi plevrodez
Effektivliyi müəyyən edilməmişdir
Spontan pnevmotoraksın birinci, ikinci və ya üçüncü epizodundan sonra plevrodezin aparılması

ƏSAS MÜDDƏALAR
MÜALİCƏ
Hər iki müdaxilənin gözlənilən idarəetmədən üstün olduğu iddiasını dəstəkləmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur. 2 kiçik RCT-də plevral drenaj hava aspirasiyası ilə plevra ponksiyonundan daha sürətli sağalma göstərdi, lakin sonuncu analjeziklərə daha az ehtiyac və xəstəxanada qalma müddətini qısaltdı.
Kiçik bir RCT-də kiçik və standart diametrli drenaj boruları arasında drenaj müddətində heç bir fərq yox idi, lakin daha ağır pnevmotoraks halında standart diametrli boruların istifadəsi müvəffəqiyyət ehtimalını artırır. Kiçik bir RCT-də pnevmotoraksın həlli ehtimalında birtərəfli qapaq və su möhürü drenajları arasında heç bir fərq yox idi, lakin analjeziklərə ehtiyac və xəstəxanada qalma müddəti birincidə daha qısa idi. Kiçik bir RCT göstərdi ki, plevral sorma drenajı su möhürü ilə passiv drenajla müqayisədə pnevmotoraksın həlli şansını artırmır.

TEKRARININ QARŞI ALINMASI
2 RCT və 1 qeyri-təsadüfi sınaq göstərdi ki, kimyəvi plevrodez təkrarlanan spontan pnevmotoraks hallarını azaldır. Plevra boşluğunun drenajı ilə müqayisədə kimyəvi plevrodez ağrının intensivliyini və xəstəxanada qalma müddətini artıra bilər.
Plevrodezin spontan pnevmotoraksın ilk epizodundan sonra göstərilib-göstərilmədiyini və ya bu əməliyyatın daha sonra həyata keçirilə biləcəyini mühakimə etmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur.
Kimyəvi və cərrahi plevrodezin müqayisəli effektivliyinə dair məlumatlar kifayət deyil. Kiçik bir RCT, torakotomiya ilə müqayisədə torakoskopik cərrahiyyənin istifadəsinin xəstəxanada qalma müddətini statistik olaraq əhəmiyyətli dərəcədə azaltdığını təsbit etdi. Qruplar arasında residiv nisbətlərində statistik əhəmiyyətli fərqlər yox idi, lakin məlumatların kiçik miqdarı klinik cəhətdən əhəmiyyətli fərqin mövcudluğunu istisna etmir.

STATUS TƏYİFİ/XARAKTERİSTİKASI
Pnevmotoraks plevra boşluğunda havanın yığılmasıdır. Spontan pnevmotoraks döş qəfəsinin travması, cərrahiyyə və ya diaqnostik müdaxilə kimi aşkar təhrikedici amillər olmadan baş verir. Hava sızması ağciyər parenximasından visseral plevra vasitəsilə plevra boşluğuna baş verir.

HADİSƏ/PREVALANS
Spontan pnevmotoraksın tezliyi 100.000 kişiyə 7, qadına isə 1-dir. Siqaret çəkərkən onun baş vermə ehtimalı kişilərdə 22 dəfə, qadınlarda isə 8 dəfə artır və gündə çəkilən siqaretlərin sayından asılıdır.

ETİOLOGİYA/RİSK FATORLARI
Spontan pnevmotoraks birincili (ağciyər xəstəliyi olmadıqda baş verir) və ikincili (ağciyər xəstəliyi olduqda baş verir) ola bilər. Birincili pnevmotoraks adətən gənc fiziki inkişaf etmiş şəxslərdə baş verir; səbəb bülbüllərin qırılmasıdır - ağciyərin zirvəsi bölgəsində birbaşa visseral plevranın altında yerləşən nazik divarlı hava kabarcıkları. İkincil pnevmotoraks ən çox qocalıqda amfizem və ya pnevmoskleroz fonunda inkişaf edir.

PROQNOZ
Spontan pnevmotoraksda ölüm azdır və bəzi hallarda gərginlikli pnevmotoraksın inkişafı ilə əlaqələndirilir. Xəstələr tez-tez sinə ağrısı və nəfəs darlığı ilə qarşılaşırlar. Ədəbiyyata görə təkrarlanma tezliyi fərqlidir; bir kohort tədqiqatında, birincili spontan pnevmotoraksta bu nisbət 5 il ərzində 23% təşkil edir (əksər hallarda residivlər birinci il ərzində baş verir). Güman edilir ki, ilk residivdən sonra residivlərin baş vermə ehtimalı artır, lakin hərbi qulluqçular arasında aparılan bir vəziyyətə nəzarət araşdırmasında kişilərdə pnevmotoraksın ilk epizodundan sonra təkrarlanma nisbəti 28%, ikinci residiv 23%, üçüncü isə iştirakçıların yalnız 14%-də; beləliklə, ümumi təkrarlanma nisbəti 35% təşkil etmişdir.

MÜALİCƏNİN MƏQSƏDLƏRİ
Fəsadların və residivlərin, ölüm hallarının azaldılması; müalicənin yan təsirlərinin minimum tezliyi ilə ağciyər funksiyasını mümkün qədər tez normallaşdırmaq.

KLİNİK NƏTİCƏLƏR / QİYMƏTLƏNDİRMƏ MEYARLARI
Pnevmotoraksın tam sağalması hallarının tezliyi, ağciyərin tam genişlənməsi vaxtı, xəstəxanada qalma müddəti, əlillik dövrünün müddəti, müalicənin əlavə təsirləri (ağrı, dərialtı amfizem, yaranın infeksiyası və plevra boşluğu), təkrarlanma tezliyi.

MƏLUMATLARIN AXTARIŞI VƏ QİYMƏTLƏNMƏ METODLARI
Məlumatlar 2000-ci ilin dekabrında Klinik Sübutların hazırlanması standartlarına uyğun olaraq axtarıldı. Ədəbiyyatda əsasən nəzarət qrupu olmayan hallar seriyası var idi. Bu məsələ ilə bağlı sistematik rəylər tapılmadı.

KLİNİKİ SUAL
Müalicənin effektivliyi və təhlükəsizliyi nədir?

MÜDAXILƏ
PLEVRAL PUNKSİYA İSTİFADƏ EDİLMƏSİ
Kiçik bir RCT-dən əldə edilən bir neçə məlumat plevral ponksiyonun hava aspirasiyası və gözlənilən idarəetmə ilə effektivliyində fərqləri aşkar etmir. İki kiçik RCT göstərdi ki, pnevmotoraks plevra ponksiyonu ilə müqayisədə plevral drenajla daha tez həll olunur, lakin ölüm, residiv və ya ağciyər funksiyasının bərpasında heç bir fərq aşkar edilməmişdir. Bu sınaqlardan birində, drenajla müqayisədə, hava aspirasiyası ilə plevral ponksiyon ağrının intensivliyini və xəstəxanada qalma müddətini azaldır.

FAYDALARI
Bu məsələ ilə bağlı sistematik rəylər tapılmadı. Plevral ponksiyonun və gözlənilən idarəetmənin müqayisəli effektivliyi: 1 kiçik RCT (21 xəstə) tapıldı, burada müdaxilə qrupu müalicə olunmayan qrupla müqayisədə ağciyərlərin daha sürətli genişlənməsini göstərdi (müvafiq olaraq 1,6 və 3,2 həftə; statistik təhlil üçün məlumatlar kifayət deyil). Plevra ponksiyonunun və plevra boşluğunun drenajının müqayisəli effektivliyi: 2 kiçik RCT aşkar edilmişdir; hər iki sınaqda drenaj hava aspirasiyası ilə plevral ponksiyondan daha effektiv olmuşdur. Birinci RCT-də pnevmotoraksın həlli plevra ponksiyonu olan xəstələrə nisbətən drenajı olan xəstələrdə daha çox müşahidə olunurdu (müvafiq olaraq 38 iştirakçının 38-i və 35 iştirakçının 28-i; müalicə müddəti göstərilməyib). İkinci qrupdan qalan 7 xəstədə sonradan plevra boşluğunun drenajı aparılıb. İl ərzində residivlərin tezliyində qruplar arasında statistik əhəmiyyətli fərqlər yox idi. İkinci RCT-də 24 saat ərzində pnevmotoraksın həlli plevral ponksiyon qrupuna nisbətən drenaj qrupunda statistik əhəmiyyətli dərəcədə daha tez-tez olmuşdur (müvafiq olaraq xəstələrin 28-dən 26-sı və ya 93% -i və xəstələrin 33-dən 22-si və ya 67%; p = 0.01 ) . Təkrarlanma nisbətlərində qruplar arasında heç bir fərq yox idi. Xəstəxanaya yerləşdirmə müddətinə görə qrupların müqayisəsi planlaşdırılmamışdır, çünki xəstəxanaya daxil olduqdan sonra drenaj quraşdırılmışdır və əksər hallarda plevral ponksiyon xəstəxanaya yerləşdirildikdən 3 gün sonra aparılmışdır.

MƏHDUDİYYƏTLƏR
Plevral ponksiyonun heç bir yan təsiri bildirilməmişdir. Plevra ponksiyonunun və plevra boşluğunun drenajının müqayisəli təhlükəsizliyi: Bir RCT-də, drenaj qrupu ilə müqayisədə, plevral ponksiyon qrupu, xəstəxanaya yerləşdirmənin bütün dövrü ərzində gündəlik qiymətləndirilən sinə ağrısının intensivliyində statistik əhəmiyyətli bir azalmaya malik idi (ümumi bal 6,7 idi) 95% CI-da 5,5-dən 7,9-a və 95% CI-da 2,7-də müvafiq olaraq 1,6-dan 3,8-ə qədər bal) və xəstəxanada qalma müddətinin orta hesabla 2 gün (5,3 və 3,2 gün) azalması , müvafiq olaraq; p=0,005).

ŞƏRHLƏR
Hava aspirasiyası və gözlənilən müalicə üçün plevral ponksiyonu müqayisə edən RCT məlumatları, ağciyər ambulatoriyasına müraciət edən xəstələrin 119-dan 88-də və ya 74% -də müalicə və xəstəxanaya yerləşdirilmədən pnevmotoraksın həlli qeyd edildiyi böyük bir müşahidə tədqiqatının nəticələrinə uyğundur. Klinika.

MÜDAXILƏ
PLEVRAL BOŞLUĞUN DRENAJI
Gözlənilən müalicə ilə müqayisədə plevra boşluğunun drenajının effektivliyinə dair məlumatlar kifayət deyil. İki kiçik RCT göstərdi ki, pnevmotoraks plevra ponksiyonu və hava aspirasiyası ilə müqayisədə drenajla daha tez həll olunur, lakin residiv dərəcəsi, ağciyər funksiyasının bərpası sürəti və ölüm nisbəti fərqlənmir. Drenaj ağrının intensivliyini və xəstəxanada qalma müddətini artırır. Böyük pnevmotoraksın müalicəsinin effektivliyi artırsa da, məlumatların kiçik miqdarı daha böyük diametrli drenajların istifadəsinin drenaj dövrünün müddətini qısaltması fikrini dəstəkləmir.

FAYDALARI
Bu məsələ ilə bağlı sistematik rəylər tapılmadı. Plevra boşluğunun drenajının müqayisəli effektivliyi və müalicəsi yoxdur: bu mövzuda kifayət qədər böyük RCT-lər yoxdur. Hava aspirasiyası üçün plevra boşluğunun drenajının və plevral ponksiyonun müqayisəli effektivliyi: yuxarıya baxın. Müxtəlif diametrli drenaj boruları ilə müqayisəli drenaj səmərəliliyi: Bu məsələ ilə bağlı RCT tapılmadı. Təsadüfi olmayan bir sınaq 44 xəstədə 8 F kateteri standart drenaj boruları ilə müqayisə etdi. Drenaj müddətində qruplar arasında statistik əhəmiyyətli fərqlər yox idi. Daha ağır pnevmotoraksda (ağciyər həcminin >50%-i) standart drenajlar daha effektiv olmuşdur (pnevmotoraks müvafiq olaraq xəstələrin 100 və 57%-də həll edilmişdir; p<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

MƏHDUDİYYƏTLƏR
Hava aspirasiyası üçün plevra drenajının plevra ponksiyonuna qarşı müqayisəli təhlükəsizliyi: Bir RCT müəyyən etdi ki, plevra ponksiyonu qrupunda drenaj qrupu ilə müqayisədə xəstəxanaya yerləşdirmə zamanı gündəlik qiymətləndirilən döş qəfəsində ağrı intensivliyində statistik əhəmiyyətli azalma var (ümumi xal 95% CI-də 6,7 bal). 5,5-dən 7,9-a qədər və 95% CI-də 2,7 baldan müvafiq olaraq 1,6-dan 3,8 bala qədər) və xəstəxanada qalma müddətinin orta hesabla 2 gün azalması (müvafiq olaraq 5, 3 və 3,2 gün; p^O^OS) ) . Müxtəlif diametrli drenaj borularından istifadə edərkən drenajın müqayisəli təhlükəsizliyi: nazik drenajları daxil etmək daha asandır; eyni zamanda ağrının intensivliyi və ağırlaşmaların tezliyi daha azdır. Subkutan amfizem kiçik diametrli kateterlərlə müqayisədə adi drenaj boruları ilə statistik cəhətdən əhəmiyyətli dərəcədə daha tez-tez baş verir (müvafiq olaraq 9/23 və 0/21 xəstələr; p<0,05) .

ŞƏRH
İtkin.

FAYDALARI
BİR YÖNLÜ KLAPLI DRENAJ SİSTEMLERİNİN TƏTBİQİ
Kiçik bir RCT-də birtərəfli klapan və ya su möhürü drenaj sistemləri ilə pnevmotoraksın həlli dərəcəsi statistik cəhətdən əhəmiyyətli dərəcədə fərqli deyildi, baxmayaraq ki, testin kiçik statistik gücü (həssaslıq) klinik cəhətdən əhəmiyyətli fərqlərin mövcudluğunu istisna etmir. Bir tərəfli klapan ilə drenaj sistemlərindən istifadə edərkən, analjeziklərə ehtiyac və xəstəxanada qalma müddəti azalır.
Bu məsələ ilə bağlı sistematik rəylər tapılmadı. 1 RCT aşkar edildi (spontan pnevmotoraks və tənəffüs pozğunluğu olan 30 xəstə); xəstələrə klapanlı və ya 14 F diametrli, maye ilə doldurulmuş konteynerə (su kilidi) germetik şəkildə qoşulmuş 13 F drenajla təchiz edilmişdir. Pnevmotoraksın həlli tezliyində qruplar arasında statistik əhəmiyyətli fərqlər yox idi, lakin birtərəfli klapanlı drenaj borularından istifadə edərkən, su möhürü olan drenaj sistemləri ilə müqayisədə, analjeziklərə ehtiyacda statistik əhəmiyyətli azalma müşahidə edildi (29). və müvafiq olaraq xəstələrin 77%-i; p = 0,027).

MƏHDUDİYYƏTLƏR
RCT qruplar arasında ağırlaşmaların tezliyində statistik əhəmiyyətli fərqlər aşkar etmədi.

1932 0

Tərif

Pnevmotoraks- plevra boşluğunda havanın yığılması, bir qayda olaraq, zədə ilə ora daxil olur. Açıq pnevmotoraks xarici havanın döş qəfəsinin nüfuz edən yarası vasitəsilə plevra boşluğuna daxil olması zamanı baş verir.

Qapalı pnevmotoraks ilə zədələnmiş bronxdan və ya ağciyərdən hava plevra boşluğuna daxil olur (plevra boşluğunun ponksiyonu və ya körpücükaltı venanın kateterizasiyası zamanı iynə deşildikdə, ağciyər qabırğanın qırıq kənarı ilə zədələndikdə, mexaniki ventilyasiya zamanı barotravma zamanı ağciyərin yırtılması). Spontan pnevmotoraks, əvvəlki zədə və ya hər hansı digər müdaxilə ilə heç bir əlaqəsi olmadan plevra boşluğunda hava göründüyü zaman da fərqlənir.

Klinik simptomologiya

Pnevmotoraksın kliniki simptomologiyası müxtəlifdir və ilk növbədə pnevmotoraksın ölçüsü, ağciyər kollapsının həcmi və onun inkişafına səbəb olan amillərlə müəyyən edilir. Nəfəs darlığına və ən şiddətli boğulma hissi, şok və damarların çökməsi üçün minimal tənəffüs pozğunluqları kimi müşahidə edilə bilər.

Bir qayda olaraq, xəstə əvvəlcə sinə içində qəfil ağrı hiss edir, hava çatışmazlığı hissi, quru paroksismal öskürək qeyd edilə bilər. Ağrı çiyinlərə yayıla bilər. Tez-tez bu şikayətlər hər hansı bir səy və ya fiziki fəaliyyətdən sonra görünür. Yavaş inkişaf edən pnevmotoraks ilə klinik simptomlar o qədər də aydın deyil və tədricən baş verir.

Xəstədə havanın yalnız plevra boşluğuna daxil olmasına, lakin onu tərk etməməsinə imkan verən bronxoplevral fistula meydana gəlməsi ilə gərgin (valvular) pnevmotoraks inkişaf etdirdiyi ən açıq və həyati təhlükəsi olan klinik vəziyyətlərdir. Nəticədə plevra boşluğunda təzyiq atmosfer təzyiqindən yuxarı qalxır ki, bu da ağciyərin tam çökməsinə və mediastenin əks istiqamətdə yerdəyişməsinə səbəb olur.

Fiziki məlumatlar da birbaşa pnevmotoraksın həcmindən asılıdır. Beləliklə, az miqdarda hava ilə ağciyərlərdən patologiya aşkar edilə bilməz, baxmayaraq ki, tez-tez müqayisəli bir araşdırma zamanı təsirlənmiş ağciyərin yuxarı hissələrində tənəffüsün bir qədər zəifləməsi və bronxofoniya aşkar edilə bilər.

Geniş və daha da intensiv pnevmotoraks ilə tənəffüs aktında sinə yarısının hərəkətliliyində məhdudiyyət var, timpanit müəyyən edilir, tənəffüsün kəskin zəifləməsi, onun olmamasına qədər, bronxofoniya kəskin şəkildə azalır. Sağlam tərəfə mediastinal sürüşmə aşkar edilə bilər. Taxikardiya, taxipne, ağır siyanoz var.

X-ray müayinəsi

Ağciyərlərin rentgen müayinəsi zamanı pnevmotoraks üçün patoqnomonik bir simptom aşkar edilir - "visseral plevra xətti" görünür (Şəkil 7.), çökmüş ağciyərin parenximasını sinə boşluğunun qalan hissəsindən ayıran, bu da sinə boşluğundan məhrumdur. ağciyər nümunəsi.

Şəkil 7. Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası (arxadan görünüş). Sağ ağciyər pnevmotoraks səbəbiylə çökdüyü üçün ölçüsü azalır. Ağciyər toxuması ilə hava arasındakı sərhəd aydın görünür

Kiçik həcmli pnevmotoraks ilə onu müəyyən etmək çətin ola bilər. Belə hallarda xüsusi texnika istifadə olunur. Onlardan biri tam ekshalasiya ilə şaquli vəziyyətdə rentgen müayinəsinin aparılmasıdır ki, bu da ağciyərin həcmini azaltmağa və "visseral plevra xəttini" daha aydın şəkildə kontur etməyə kömək edir. Digəri - rentgen şüalarının üfüqi istiqaməti ilə sağlam tərəfdə lateroqrafiya vəziyyətində rentgen müayinəsi apararkən - hava yuxarı qalxır və sinə divarı ilə ağciyər arasında daha yaxşı görünür.

Müalicə

Pnevmotoraksın müalicəsi çökmüş ağciyərin genişlənməsi ilə plevra boşluğundan havanın çıxarılması və təkrarlanan pnevmotoraksın inkişaf ehtimalını azaltmaqdır (bulaların tikilməsi və kəsilməsi ilə torakotomiya, mexaniki və ya kimyəvi plevrodez).

Plevra boşluğuna havanın sızması dayanıbsa, hava udulacaq. Eyni zamanda nəzərə almaq lazımdır ki, spontan rezorbsiya son dərəcə yavaş baş verir. Buna görə pnevmotoraksın hemitoraksın 15% -dən çoxunu tutan bütün xəstələrdə havanın aktiv şəkildə çıxarılması göstərilir.

Punksiya üsulu yalnız bir ponksiyondan (plevra boşluğunun ponksiyonu adətən xəstənin oturduğu vəziyyətdə 2-ci qabırğaarası boşluqda aparılır) və hava aspirasiyasından sonra ağciyəri tamamilə düzəltmək mümkün olduğu hallarda tətbiq olunur.

Pnevmotoraksın müalicəsi üçün universal bir üsul, drenaj vasitəsilə havanın daimi aspirasiyası ilə plevra boşluğunun drenajıdır. Tətbiq olunan drenaj (orta hesabla, drenaj 3 ilə 6 günə qədər davam edir) müəyyən bir qıcıqlandırıcı təsir göstərir, təkrarlanan pnevmotoraksın inkişaf ehtimalını azaldır.

Pnevmotoraks aradan qaldırıldıqdan və onun nəzarəti 2-3 saat ərzində sıxışdırıldıqdan və nəzarət döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası aparıldıqdan sonra drenaj çıxarılır. Drenaj fonunda ağciyər genişlənməsi olmadıqda, formalaşmış bronxoplevral fistulanın bağlanması üçün torakotomiya aparılır.

V.G. Alekseev, V.N. Yakovlev

Baxmayaraq ki, giriş torakostomiya borusu həyat qurtaran və çox vaxt nisbətən sadə prosedur ola bilər, dərc edilmiş ümumi fəsad nisbəti 25%-ə yaxınlaşdığı üçün bu, yüngül qəbul edilməməlidir. Fəsadların sayının müəyyən edilməsində vacib amillərə yerləşdirmənin təcililiyi, borunun yeri və cərrahın təcrübə səviyyəsi daxildir.

Tezlik fəsadlar mütəxəssis hazırlığından da çox asılıdır. Bir araşdırmada, borular xəstəxanayaqədər işçilər tərəfindən qoyulduqda 33%, təcili yardım həkimləri tərəfindən drenaj edilərkən 13% və cərrahlar tərəfindən aparıldıqda 6% kimi yüksək idi. Beləliklə, aydındır ki, cərrahlar cərrah olmayanlara döş qəfəsinin düzgün yerləşdirilməsi üsulları və fəsadların tanınması ilə bağlı maarifləndirmə işində fəal iştirak etməlidirlər.
Məlumatlardan istifadə edilən bir araşdırmada CT xəstələrin 26%-də döş qəfəsinin yanlış yerləşdirilməsi müşahidə olunub.

Nə qədər ki, aparılan quraşdırmanı ideal hesab etmək istəməzdik torakostomiya borusu, girişin çox vaxt idealdan uzaq bir vəziyyətdə həyata keçirilən "kor" prosedur olduğunu unutmamalıyıq. Beləliklə, bir neçə tədqiqatdan əldə edilən sübutlar, müvəffəqiyyətli boru yerləşdirmənin təcrübə ilə əlaqəli olduğunu göstərən təəccüblü deyil.

Səhvlərin yüksək olması drenaj borusunun yeri plevra boşluğunun məzmununu evakuasiya edə bilməməsinə, həmçinin hava sızmasının sabitliyinə kömək edir. Bundan əlavə, erkən KT bəzən plevral drenajın adekvatlığına və ya davamlı hava sızmasının səbəbi ilə bağlı şübhə olduqda faydalıdır. Carillo və digərləri, torakoskopiyadan istifadə edərək, cərrahi müdaxilə tələb edən hava sızmalarının yüksək olduğunu bildirdilər.

Videoda plevra boşluğunun drenajı texnikası - torakostomiya göstərilir

Hətta sinə boruları düzgün qurulduqda, gərginliyin inkişafı ilə bağlı yanlış təhlükəsizlik hissi yaratmamalıdırlar. Fibrin tıxacları bir neçə gündür yerində olan boruları bağlaya və gecikmiş pnevmotoraksın inkişafına imkan verə bilər.

Beləliklə, hər hansı xəstə döş qəfəsi borusu ilə, tənəffüs funksiyasının pozulması əlamətlərinin inkişafı ilə (hipoksiya və ya ağciyər həcminin azalması), müvafiq nəticələrlə təkrarlanan pnevmotoraksa şübhə edilməlidir.

Nə vaxt aşkarlansa yeni hava sızması, və ya sinə borusu ağciyəri genişləndirməyə kömək etmirsə, nəzərə alınmalı bir neçə mümkün səbəb var. Borudan aspirator qablarına olan bütün birləşmələr yoxlanılır. Borudakı son dəliyin hələ də sinə boşluğunda olduğundan əmin olmaq üçün yoxlanılmalıdır.

Tez-tez olur hava sızmasının səbəbi, lakin böyük pnevmotoraksın nadir səbəbi. Daxil edildikdən dərhal sonra boru "ələ keçirilə" və qısa bir məsafədə irəlilənə bilər, lakin borunun giriş yerindəki dəri kolonizasiya edildiyi üçün borunu yerindən çıxarmaq ehtiyatlı deyil. Borunun əsas boşluğa düzgün yerləşdirilməməsi də ağciyərin kifayət qədər genişlənməməsinə səbəb ola bilər və borunun ağciyər parenximasına təsadüfən daxil olması davamlı hava sızmasının ümumi səbəbidir.

Bizim təcrübəmizdə, döş qəfəsinin CT belə halların diaqnozunda əvəzsiz olduğunu sübut etdi və intraparenximal yer aşkar edilərsə, boru çıxarılmalı və başqa yerə yeni boru qoyulmalıdır. Döş qəfəsi boruları da tez-tez zamanla bağlanır və bu cür borular tez-tez dəyişdirilmədən çıxarıla bilər, çünki onsuz da işlək deyildi.

Plevra boşluğunun drenajı və ya torakosentez xəstədə bu boşluqda maye yığılıbsa və ya artıq hava əmələ gəlirsə təyin edilir. Əməliyyat hava və ya mayenin çıxarılması üçün plevra boşluğundan xüsusi bir drenaj borusu daxil edilməsini əhatə edir.

Diqqətli drenajla, ağırlaşma riski minimuma endirilir və bir çox potensial həyati təhlükəsi olan xəstəliklər müalicə olunur.

Sinə borusu bu prosedurun texnikası ilə tanış olan bir həkim tərəfindən qoyulur. Amma fövqəladə hallarda torakosentez texnikanı bilən istənilən həkim tərəfindən aparıla bilər. Borunu yerləşdirmək üçün Kelly sıxacları və ya hemostatik sıxaclar, sinə borusu, saplar və cuna istifadə olunur.

Xəstənin prosedur üçün xüsusi hazırlığı tələb olunmur, yalnız bəzi hallarda sedasyon lazımdır - xəstənin xoşagəlməz tibbi prosedurlara dözməsini asanlaşdıran anesteziya üsullarından biridir.

Drenajın əsas göstəriciləri eksudatın (iltihab prosesləri zamanı əmələ gələn maye), qan və ya irin yığılmasıdır. Bundan əlavə, drenaj üçün əlamətlər plevranın ləçəkləri arasında havanın yığılması ola bilər. Yığılmanın səbəbi müxtəlif xəstəliklər və ya patoloji şərtlər ola bilər:

hemotoraks, pnevmotoraks;
plevral empiyema;
əməliyyatdan sonra drenaj.

Spontan olan pnevmotoraks adətən gənclərdə ağciyərin yuxarı hissəsindəki alveolların yırtılmasından sonra inkişaf edir. Yaşlı insanlarda bu xəstəlik amfizem ilə alveolların yırtılması səbəbindən inkişaf edir. Yol-nəqliyyat hadisələri zamanı alınan xəsarətlər də səbəb ola bilər, çünki onlar çox vaxt qapalı zədələr və pnevmotoraksla müşayiət olunur.

Travmatik pnevmotoraks əksər hallarda qabırğa sınıqları nəticəsində yaranır. Məsələn, qabırğa sınıq olduqda, müəyyən bir həcmdə havanın çıxdığı ağciyərə zərər verə bilər, gərginlik pnevmotoraksı inkişaf edir.

Pnevmotoraksda plevra boşluğunun drenajına ehtiyac xəstəliyin gərgin formasının simptomları görünəndə baş verir: amfizem, tənəffüs çatışmazlığı.

Plevral boşluğun drenajı mütləq plevral amfizem ilə həyata keçirilir - bu əməliyyat üçün qeyd-şərtsiz göstəricilərdən biridir. Amfizemin müalicəsi xəstəliyin səbəblərindən asılı deyil. Terapevtik tədbirlər plevranın yapışdırılmasına və yaranan mayenin erkən drenajına qədər azaldılır. Torakosentez bəzi hallarda, məsələn, maye ilə ciblər yaranarsa, mürəkkəbdir. Sonra tam müalicə üçün cərrahiyyə lazımdır.

Torakosentezdən sonra xəstəyə müalicə təyin edilir. Bu vəziyyətdə dərman seçimi amfizemin patogeninin növündən və dərmanlara qarşı müqavimət dərəcəsindən asılıdır.

Amfizem zamanı plevra boşluğunun drenajı heç də həmişə bronxoplevral fistula və ya plevral bağların əmələ gəlməsi ilə nəticə vermir.

Drenaj üçün başqa bir göstərici əməliyyatdır. Əməliyyatdan sonra plevra boşluğunun drenajı mayenin tamamilə aradan qaldırılması və optimal təzyiqin qorunması üçün həyata keçirilir. Əməliyyat zamanı ağciyər zədələnməyibsə, orta aksiller xətt boyunca, diafraqmanın altında bir perforasiya edilmiş drenaj quraşdırılır. Əgər ağciyər zədələnibsə və ya ağciyər toxumasının rezeksiyası aparılıbsa, plevra boşluğuna iki drenaj qoyulur.

Manipulyasiya texnikası

Plevral drenaj üçün borular istifadə olunur: sintetik və ya rezin. Çox vaxt texnika sonunda bir neçə deşik olan 40 sm uzunluğunda bir rezin borunun istifadəsini nəzərdə tutur.

Opiat premedikasiyası torakosentezdən 30 dəqiqə əvvəl təyin edilir. Xəstə oturmuş vəziyyətdə olmalıdır, bir az irəli əyilməlidir və stula və ya stola söykənməlidir.

Sonra, borunun yerini qeyd edin. Plevral boşluğun drenajı pnevmotoraks ilə aparılırsa, boru dördüncü qabırğaarası boşluğa yerləşdirilir. Digər hallarda - beşinci və ya altıncı. Dəri antiseptik preparatla müalicə olunur. Birincisi, sınaq ponksiyonu aparılır - bu yerdə həqiqətən hava və ya digər xarici maddələrin olduğunu təsdiqləmək üçün nəzərdə tutulmuşdur: irin, qan və s. Sınaq ponksiyonu tibb müəssisəsində mütəxəssislər tərəfindən həyata keçirilir.

Ponksiyondan sonra ölçüsü çıxarılacaq maddənin növü ilə müəyyən edilən bir boru seçilir:

böyük - irin, qan drenajı üçün;
orta - seroz maye üçün;
kiçik - havanı çıxarmaq üçün.

Punksiyon prosedurundan sonra drenaj borusu trakt vasitəsilə sinə boşluğuna göndərilir, pul kisəsi ipi ilə bağlanır. Boru sinə divarına tikilir, sarğı ilə sabitlənir.

Sinə borusu sinə boşluğuna hava buraxmayan su qabına bağlıdır, efüzyon aspirasiya olmadan (ampiyemdə) və ya aspirasiya ilə (pnevmotoraksda) baş verəcəkdir. Borunu quraşdırdıqdan sonra onun mövqeyinin düzgün mövqeyini yoxlamaq lazımdır, bunun üçün xəstə rentgenə göndərilir.

Mümkün fəsadlar

Boru yalnız vəziyyət aradan qaldırıldıqdan sonra çıxarılır, bu da onun quraşdırılması üçün bir göstərici kimi xidmət etmişdir. Pnevmotoraks üçün borunu çıxarmaq üçün əvvəlcə su qabında bir müddət qalır ki, çıxarıldıqdan sonra ağciyər düzəlsin.

Borunu çıxararkən xəstə dərindən nəfəs almalı, sonra mümkün qədər çox nəfəs almalıdır. Ekshalasiya zamanı boru çıxarılır. Borunun yerləşdiyi yer pnevmotoraksın inkişafının qarşısını almaq üçün yağlı doka ilə örtülmüşdür. Drenaj üçün göstəriş hemotoraks və ya efüzyondursa, axıdmanın miqdarı gündəlik 100 ml-ə endirildikdən sonra boru çıxarılır.

Torakosentezdən sonra bəzi ağırlaşmalar ola bilər. Bəzi hallarda infeksiya, irin tam çıxarılmaması və ya yenidən yığılması səbəbindən başlayır.