Kəskin qlomerulonefrit üçün klinik göstərişlər. Ümumi praktikantlar üçün klinik göstərişlər qlomerulonefrit: diaqnoz, müalicə, qarşısının alınması. Ambulator mərhələdə GN diaqnozu

Tibb elmi hələ də dayanmır, müxtəlif xəstəliklərin diaqnostikasında, onların müalicə üsullarında daim yeni üsullarla yenilənir. Hər bir ölkədə, o cümlədən bizim ölkədə baş verən ən son elmi və praktiki yeniliklər əsasında bir çox xəstəliklər üzrə praktikantlara tövsiyələr hər il yenilənir. Qlomerulonefritin diaqnostik və terapevtik cəhətdən çətin olan böyrək xəstəliyi əsasında 2016-cı ildə dərc edilmiş klinik təlimatları nəzərdən keçirək.

Giriş

Qlomerulonefritin bəzi formalarına diaqnostik və müalicəvi yanaşmaları ümumiləşdirən bu tövsiyələr mütərəqqi dünya təcrübəsi əsasında toplanmışdır. Onlar nefropatiyanın bu növünün müalicəsi üçün yerli və beynəlxalq standartlar nəzərə alınmaqla, klinik müşahidələr və elmi tədqiqatlar əsasında tərtib edilib.

Klinikaların müxtəlif diaqnostik imkanlarını, müəyyən dərman vasitələrinin mövcudluğunu və hər bir xəstənin fərdi xüsusiyyətlərini nəzərə alaraq, bu tövsiyələr tibbi yardımın göstərilməsində bir növ standart kimi qəbul edilmir. Aşağıdakı tövsiyələrin uyğunluğuna görə məsuliyyət fərdi olaraq iştirak edən həkimin üzərinə düşür.

Xəstəliyin xüsusiyyəti

Streptokok infeksiyasından sonra baş verən kəskin qlomerulonefrit özünü morfoloji cəhətdən böyrək parenximasının damarlararası toxumasının proliferasiyasının üstünlük təşkil etdiyi böyrək medullasının diffuz iltihabı kimi göstərir. Əsasən xəstəliyin bu forması uşaqlıqda 4 ildən 15 yaşa qədər (qeydiyyata alınan halların təxminən 70% -i) baş verir. Həmçinin, patoloji 30 yaşdan kiçik böyüklər üçün xarakterikdir, lakin bu yaş qrupunun müəyyən sayda əhalisi üçün daha az baş vermə tezliyi ilə.

Patoloji dəyişikliklərin səbəbləri və mexanizmi

Böyrək medullasında iltihabın əsas səbəbi yuxarı tənəffüs yollarında (faringit, tonzillit) lokallaşdırılmış streptokok infeksiyasına cavab olaraq istehsal olunan immunoqlobulinlərə (antikorlara) əsaslanan immun komplekslərin otoimmün hücumudur. Böyrəklərarası toxumada bir dəfə immun kompleksləri birləşdirici toxuma hüceyrələrinə zərər verir, eyni zamanda proliferativ prosesləri stimullaşdıran bioaktiv maddələrin istehsalını təhrik edir. Nəticədə bəzi hüceyrələr nekrotikləşir, bəziləri isə böyüyür. Bu vəziyyətdə kapilyar dövranın pozulması, böyrək medullasının glomeruli və proksimal borularının disfunksiyası var.

Morfologiya

Böyrəklərin medulyar təbəqəsinin biopsiyası üçün götürülən toxumanın histoloji müayinəsi immun komplekslərin çökməsi ilə proliferativ iltihabı, kapilyar hüceyrələrdə və glomerulyar damarların endotelində neytrofil leykositlərin yığılmasını aşkar edir. Onlar konqlomeratlar əmələ gətirən birləşən qranullar şəklində çökürlər. Zədələnmiş hüceyrələr fibrin və digər birləşdirici toxuma maddələri ilə doldurulur. Glomerular və endotel hüceyrələrinin hüceyrə membranları nazikləşir.

Klinik təzahürlər

Simptomların şiddəti çox dəyişkəndir - mikrohematuriyadan nefrotik sindromun inkişaf etmiş formasına qədər. Semptomlar streptokok infeksiyasından (2-4 həftə) sonra müəyyən bir müddətdən sonra görünür. Ətraflı bir klinik mənzərə ilə təzahürlər arasında laboratoriya simptomları da daxil olmaqla aşağıdakı simptomlar qeyd olunur:

İstehsal olunan sidik miqdarının azalması glomerular filtrasiyanın pozulması, maye və natrium ionlarının bədənində gecikmə ilə əlaqələndirilir.
Üzdə və alt ekstremitələrin ayaq biləyində lokallaşdırılmış ödem, bu da böyrəklər tərəfindən bədəndən mayenin qeyri-kafi xaric edilməsinin nəticəsidir. Tez-tez böyrək parenximası da şişir, bu da instrumental diaqnostik üsullarla müəyyən edilir.
BP sayının artması xəstələrin təxminən yarısında müşahidə olunur ki, bu da qan həcminin artması, periferik damar yatağının müqavimətinin artması, ürək (sol mədəciyin) boşalmasının artması ilə əlaqələndirilir. Qan təzyiqinin cüzi artımından yüksək rəqəmlərə qədər müxtəlif dərəcələrdə hipertoniya müşahidə olunur, bu zaman hipertansif tipli ensefalopatiya və konjestif tipli ürək çatışmazlığı şəklində ağırlaşmalar mümkündür. Bu şərtlər təcili tibbi yardım tələb edir.
Müxtəlif dərəcəli hematuriyaşiddəti xəstəliyin demək olar ki, bütün hallarını müşayiət edir. Xəstələrin təxminən 40% -ində ümumi hematuriya, qalan hallarda - mikrohematuriya laboratoriya tərəfindən müəyyən edilir. Eritrositlərin təxminən 70% -i onların formasının pozulması ilə müəyyən edilir, bu, glomerular epiteldən süzüldükdə tipikdir. Sözügedən patologiyaya xas olan qırmızı qan hüceyrələrinin silindrləri də tapılır.
Xəstələrin təxminən 50% -ində leykosituriya mövcuddur. Çöküntüdə neytrofil leykositlər və az sayda limfositlər üstünlük təşkil edir.
Bu tip qlomerulonefritdə proteinuriya nadir hallarda, əsasən yetkin xəstələrdə aşkar edilir. Uşaqlarda nefrotik sindromun sayı baxımından xarakterik olan sidikdə zülalın tərkibi praktiki olaraq tapılmır.
Böyrəklərin funksional fəaliyyətinin pozulması(serum kreatinin titrinin artması) xəstələrin dörddə birində aşkar edilir. Çox nadir hallarda hemodializ ehtiyacı ilə böyrək çatışmazlığının ağır formasının sürətli inkişafı halları qeyd olunur.

Vacibdir! Uşaqlarda da daxil olmaqla, klinik təzahürlərin müxtəlifliyi səbəbindən xəstəlik diqqətli diaqnoz tələb edir, burada müasir laboratoriya və instrumental üsullar məlumat məzmununa görə birinci yerdədir.

Diaqnoz qoyarkən, bir neçə həftə əvvəl hemolitik streptokokun törədicisi kimi təsdiqlənməsi ilə yuxarı tənəffüs orqanlarının kəskin infeksiyası ilə bağlı anamnestik məlumatlar mühüm rol oynayır. Bundan əlavə, xəstəliyə xas olan dəyişiklikləri aşkar etmək üçün lazımi sidik laboratoriya testləri aparılır. Qan da araşdırılır, eyni zamanda streptokokklara qarşı antikorların titrinin artması diaqnostik əhəmiyyətə malikdir.

Klinik təzahürlərin sürətli inkişafı ilə diaqnozu təsdiqləmək üçün sitoloji tədqiqatlar üçün böyrəklərin medullasının toxumalarının ponksiyon biopsiyası icazə verilir. Klinik şəkil ağır deyilsə və streptokok mənşəli kəskin qlomerulonefritin əsas təzahürlərinə uyğundursa, əlavə diaqnostik üsul kimi biopsiya göstərilmir. Tədqiqat üçün toxuma nümunəsinin götürülməsi aşağıdakı hallarda məcburidir:

aydın uzunmüddətli (2 aydan çox) sidik sindromu;
nefrotik sindromun ağır təzahürləri;
böyrək çatışmazlığının sürətli inkişafı (serum kreatinin titrinin artması ilə birlikdə glomerular filtrasiyanın kəskin azalması).

Kəskin qlomerulonefrit klinikasının görünməsindən qısa müddət əvvəl streptokok infeksiyasının təsdiqlənmiş faktı ilə tipik klinik və laboratoriya simptomları ilə diaqnozun düzgünlüyü şübhəsizdir. Ancaq uzun müddət davam edən hipertansiyon, hematuriya, müsbət terapevtik dinamikanın olmaması və ya sənədsiz streptokok infeksiyası ilə patologiyanı böyrəklərin medullasının zədələnməsinin digər formalarından fərqləndirmək lazımdır, məsələn:

IgA nefropatiya;
membranoproliferativ qlomerulonefrit;
sistemli otoimmün birləşdirici toxuma xəstəlikləri (hamoragik vaskulit, SLE) fonunda ikincili qlomerulonefrit.

Müalicə

Qlomerulonefritin bu formasının terapiyasına etiotrop təsirlər (streptokok infeksiyasının ocağının reabilitasiyası), patogenetik (immun reaksiyaların və böyrək hüceyrələrinin yayılmasının qarşısının alınması) və simptomatik müalicə daxildir.

Streptokok mikroflorasına təsir etmək üçün bu mikroorqanizmlərin ən həssas olduğu antibiotiklər təyin edilir. Bunlar son nəsillərin makrolidləri və penisilin preparatlarıdır.

Hormonal preparatlar (qlükokortikosteroidlər) və sitostatiklər (antineoplastik farmakoloji agentlər) otoimmün iltihabı aradan qaldırmaq və böyrək toxumalarının böyüməsinin qarşısını almaq üçün istifadə olunur. Minimum simptomları olan və böyrək çatışmazlığı əlamətləri olmayan qeyri-aktiv iltihab prosesinin olması halında, bu cür dərmanlar ehtiyatla istifadə olunur və ya tamamilə tərk edilir.

Semptomları aradan qaldırmaq üçün antihipertenziv dərmanlar (ACE inhibitorları), diuretiklər əhəmiyyətli ödem üçün təyin edilir. Diuretiklər yalnız göstərişlərə uyğun olaraq təyin edilir, bunlar arasında aşağıdakı şərtlər var:

arterial hipertansiyonun ağır forması (təzyiq antihipertenziv dərmanlarla aradan qaldırılmır);
tənəffüs çatışmazlığı (ağciyər toxumasının şişməsi);
orqanların həyati fəaliyyətini təhdid edən boşluqlarda açıq ödem (hidroperikard, astsit, hidrotoraks).

Qlomerulonefritin bu forması üçün proqnoz əlverişlidir. Ümumi böyrək çatışmazlığının uzaq halları 1% -dən çox deyil. Uzunmüddətli mənfi proqnozu müəyyən edən əlverişsiz amillər aşağıdakı şərtlərdir:

nəzarətsiz arterial hipertansiyon;
xəstənin irəli yaşı;
böyrək çatışmazlığının sürətli inkişafı;
uzunmüddətli (3 aydan çox) proteinuriya.

Qlomerulonefrit üçün klinik təlimatlar həkimə və xəstəyə müəyyən bir patologiyanın müalicəsində rasional taktikalara riayət etməyə kömək etmək üçün nəzərdə tutulmuş müəyyən müddəalardır. Onlar təkcə ölkəmizdə deyil, həm də xarici təcrübədə elmi nailiyyətlər əsasında hazırlanır. Tövsiyələr hər il nəzərdən keçirilir və yenilənir.

Klinik tövsiyələrin həyata keçirilməsinin nəticələrinə əsasən, iştirak edən həkim xəstənin idarə olunması taktikasına nəzarət edir. Əvvəllər onlar məsləhət xarakteri daşıyırdılar, lakin 2017-ci ildən etibarən onlar iştirak edən həkim tərəfindən məcburi həyata keçirilməsi üçün təqdim edilmişdir. Eyni zamanda, hər bir xəstənin xüsusiyyətləri nəzərə alınır. Həkim müəyyən standartlara riayət etməklə hər bir xəstənin müalicəsində çox düşünülmüş olmalıdır.

Qlomerulonefrit, böyrək parenximasının müxtəlif səbəblərdən birbaşa əziyyət çəkdiyi bir qrup böyrək xəstəliklərinə aiddir. Bunlar birləşdirici toxumanın proliferasiyası ilə böyrək medullasında iltihablı dəyişikliklərdir.

Qlomerulonefritin gedişi üçün seçimlər

İnkişaf variantlarına görə kəskin və xroniki fərqlənir. Ümumi praktikada qlomerulonefrit olduqca yaygındır. Birincili qlomerulonefrit əsasən 15 yaşa qədər uşaqlarda və 30 yaşa qədər böyüklərdə qeydə alınır. Xroniki forma daha böyük yaş qrupu üçün xarakterikdir.

Glomerulonefrit hamiləlik dövründə 0,2% -ə qədər tezliyi ilə inkişaf edə bilər. Glomeruli əsasən təsirlənir. Borucuqlar və interstisial toxuma da əziyyət çəkir. Hamiləlik dövründə qlomerulonefrit çox ciddi bir vəziyyətdir. təcili müalicə tələb edir. Xəstəlik uşağın və ananın həyatını təhdid edir. Aşağı axın, bu gizli vəziyyət ola bilər. Qlomerulonefritli hamilə qadınların müalicəsi üçün klinik göstərişlər mövcuddur.

Xəstəliyin səbəbləri

Qlomerulonefritin baş verdiyi əsas törədici A qrupu hemolitik streptokokdur.Qlomerulonefrit qızartı, skarlatina, tonzillit, piodermadan sonra inkişaf edə bilər. Viruslar və bakteriyalar patogen ola bilər. Xəstəliyin inkişafının əsas səbəbi böyrək parenximası üçün tropizmə malik olan immunoloji mexanizmlərin işə salınmasıdır. Bu, xroniki böyrək xəstəliyinə səbəb olur.

Təhrikedici agentlər - hipotermi, viral infeksiyalar.

Hamiləlik dövründə qlomerulonefritin simptomları

Hamiləlik dövründə xəstəliyin simptomları gizlənə bilər. İlkin mərhələdə hamilə qadınlarda glomerulonefritin inkişafı ilə yalnız sidikdə dəyişikliklər ola bilər. Bu qırmızı qan hüceyrələrinin, zülalın görünüşüdür. Hamilə qadınlarda diaqnozun çətinliyi hamiləlik dövründə dəyişikliklərin baş verə biləcəyi faktındadır. Böyrək pozğunluqları bədənə yüklənmə, böyrəklərin sıxılması nəticəsində yaranır.

Böyrək funksiyasının pozulması ödemə, eklampsiyə qədər qan təzyiqinin artmasına səbəb olur. Ailə həkimlərini preeklampsi ilə səhv sala bilərlər.

Klinik təzahürlər

Xroniki qlomerulonefrit, klinika. Bu vəziyyətdə mikrohematuriya şəklində minimal təzahürlər ola bilər - sidikdə qan izləri.

Nefrotik formada xəstəliyin klinikası özünü göstərir:

Çıxarılan sidik miqdarının azalması, ayaqlarda və üzdə şişkinlik, qan təzyiqi rəqəmlərinin artması.
Sidikdə zülal, makro- və mikrohematuriya, silindruriya, leykosituriya aşkar edilir.
Qanda sidik cövhəri və kreatinin səviyyəsi yüksəlir.

Diaqnostik üsullar

Glomerulonefrit diaqnozunu təsdiqləmək üçün xəstəni hərtərəfli müayinə etmək lazımdır. Xəstəliyin diaqnozu göründüyü qədər asan deyil. Diaqnozu təsdiqləmək üçün böyrək parenximasının morfoloji tədqiqatı aparılır. Bunun üçün böyrək biopsiyası və biopsiya tədqiqatı aparılır. Biopsiya tələb olunur:

Uzun müddətli sidik sindromu
Nefrotik sindromun ağır təzahürləri
Böyrək çatışmazlığına səbəb olan simptomların sürətli inkişafı
Qan və sidiyin öyrənilməsi, xüsusən də ASLO və CRP titrində artım.
Sistem xəstəliklərin fonunda nefropatiya, membranoproliferativ qlomerulonefrit və ikincili qlomerulonefrit ilə differensial diaqnostika.

Müalicə

Qlomerulonefritin müalicəsi olduqca uzun və mürəkkəb bir prosesdir. Müalicə kompleksdir. Kəskin, duz məhdudlaşdırıcı, ekstraktiv maddələr istisna olmaqla, qidalanmaya böyük əhəmiyyət verilir. Bitki əsaslı pəhriz istifadə olunur.

Etiotrop terapiya. Bu, streptokok infeksiyasının ocağının sanitariyasıdır. Bunun üçün floranın həssaslığını nəzərə alaraq antibiotik terapiyası istifadə olunur. Bunlar son nəsil makrolidlər və penisilin antibiotikləridir.

patogen müalicə. İmmunitet reaksiyası tələffüz edildikdə və birləşdirici toxumanın yayılmasının qarşısı alındıqda, hormonlar və antitümör dərmanları - sitostatiklər istifadə olunur. Bunlar yalnız proses şiddətli olduqda təyin olunan seçim dərmanlarıdır. Yüngül formalarda istifadə ciddi yan təsirlərə görə qəbuledilməzdir.

Simptomatik terapiya. Şiddətli hipertansiyonda antihipertenziv dərmanlar təyin edilir. Edematöz sindromun inkişafı diüretiklərin istifadəsini tələb edir. Xroniki böyrək çatışmazlığında diuretiklər ödem sindromunu və tənəffüs çatışmazlığını aradan qaldırmaq üçün istifadə olunur.

Formalara görə:

Diffuz nefritik sindrom - antiplatelet agentləri, antihipertenziv dərmanlar, diuretiklər;
Diffuz nefrotik sindrom - hormonların və sitostatiklərin istifadəsi ilə kompleks müalicə tələb olunur.

Müalicənin effektivliyinin meyarı ödemin olmaması, qan təzyiqinin aşağı salınması, sidik və qanın normallaşmasıdır.

Mümkün fəsadlar

Qlomerulonefritin mümkün fəsadları:

Xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafı;
Tənəffüs və ürək-damar çatışmazlığı;
Zəif proqnoz əlaməti davamlı arterial hipertenziyadır;
Yaşlılıq;
Simptomların sürətlə irəliləməsi - ödemin artması, ağır proteinuriya, hematuriya.

İnkişaf etdirici: Rusiya Nefroloqlar Elmi Cəmiyyəti, Rusiya Nefroloqlar Assosiasiyası

İşçi qrupu:

Şilov E.M. NORR-in vitse-prezidenti, Rusiya Federasiyasının baş nefroloqu, baş həkim. Nefrologiya şöbəsi və

hemodializ IPO GBOU VPO Birinci Moskva Dövlət Tibb Universiteti. ONLAR. Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Seçenov, med Dr. Elmlər, professor Kozlovskaya N.L. IPO, Nefrologiya və Hemodializ kafedrasının professoru, aparıcı elmi işçi Milli Araşdırmalar Mərkəzinin Nefrologiya şöbəsi

İ.M.Seçenov adına Birinci Moskva Dövlət Tibb Universiteti, med. Elmlər, professor Korotchaeva Yu.V. böyük elmi işçi Nefrologiya kafedrası, Tədqiqat Mərkəzi, SBEI HPE Birinci Moskva Dövlət Tibb Universitetinin Lisansüstü Təhsil İnstitutunun Nefrologiya və Hemodializ kafedrasının dosenti. İ.M., t.ü.f.d. bal. Elmlər

SÜRƏTLİ PROQRESSİV QLOMERULONEFRİTİN (AYAR FORMASİYONLU EKSTRAKAPILLAR QLOMERULONEFRİT) DİAQNOZU VƏ MÜALİCƏSİ ÜÇÜN KLİNİK TƏLİMATLAR

İnkişaf etdirici: Rusiya Nefroloqlar Elmi Cəmiyyəti, Rusiya Nefroloqlar Assosiasiyası

Şilov E.M. SSNR-nin vitse-prezidenti, Rusiya Federasiyasının baş nefroloqu, şöbə müdiri

Birinci Moskva Dövlət Tibb Universitetinin Nefrologiya və hemodializ FPPTP kafedrası. İ. M. Seçenov, tibb elmləri namizədi, DSci, professor Kozlovskaya N.L. FPPTP Nefrologiya və hemodializ kafedrasının professoru, Birinci Moskva Dövlət Tibb Universitetinin Elmi Tədqiqat Mərkəzinin Nefrologiya şöbəsinin aparıcı elmi işçisi. İ. M. Seçenov, tibb elmləri namizədi, DSci, professor Korotchaeva Ju.V. Birinci Moskva Dövlət Tibb Universitetinin Elmi Tədqiqat Mərkəzinin Nefrologiya şöbəsinin böyük elmi işçisi. İ. M. Seçenov, tibb elmləri namizədi

İxtisarlar:

BP - qan təzyiqi AZA - azatioprin

ANCA - neytrofillərin sitoplazmasına anticisimlər ANCA-CB - ANCA ilə əlaqəli sistemik vaskulit

ANCA-GN - ANCA ilə əlaqəli glomerulo-

AT - antikorlar

RPGN - sürətlə irəliləyən qlomerulonefrit ARB - angiotenzin reseptor blokerləri URT - yuxarı tənəffüs yolları IVIG - venadaxili immunoqlobulin HD - hemodializ

GPA - poliangiit ilə qranulomatoz (Wegener)

GC - qlükokortikoidlər

GN - qlomerulonefrit

RRT - böyrək əvəzedici terapiya

və ACE inhibitorları - angiotensin çevirici inhibitorlar

ferment

IHD - işemik ürək xəstəliyi

LS - dərmanlar MMF - mikofenolat mofetil MPA - mikroskopik poliangiit MPO - miyeloperoksidaza MPA - mikofenol turşusu NS - nefrotik sindrom PR-3 - proteinaz-3 PF - plazmaferez

eGFR - təxmin edilən glomerular filtrasiya dərəcəsi

SLE - sistemik lupus eritematoz Ultrasəs - ultrasəs müayinəsi UP - periarteritis nodosa CKD - xroniki böyrək xəstəliyi CKD - xroniki böyrək çatışmazlığı MSS - mərkəzi sinir sistemi CF - siklofosfamid EKQ - elektrokardioqram EGPA - eozinofilik qranulomatoz (polianqozlu qranulomatoz - polianqoz ilə sindromu)

Xəstə tərəfi Həkim tərəfi Əlavə istifadə istiqaməti

Səviyyə 1 "Mütəxəssislər tövsiyə edir" Oxşar vəziyyətdə olan xəstələrin böyük əksəriyyəti tövsiyə olunan yola getməyi üstün tutur və onların yalnız kiçik bir hissəsi bu yolu rədd edir. Həkim xəstələrinin böyük əksəriyyətinə bu yolla getməyi tövsiyə edəcək. əksər klinik hallarda tibbi fəaliyyət personalının standartı kimi qəbul edilə bilər

Səviyyə 2 "Mütəxəssislər inanır" Bu vəziyyətdə olan xəstələrin əksəriyyəti tövsiyə olunan yolu izləməyə üstünlük verəcək, lakin əhəmiyyətli bir hissəsi bu yolu rədd edəcək.Fərqli xəstələr üçün onlara uyğun fərqli tövsiyələr seçilməlidir. Hər bir xəstənin xəstənin dəyərlərinə və üstünlüklərinə uyğun qərar seçmək və qəbul etməkdə yardıma ehtiyacı var

Qiymət Yox (NG) Bu səviyyə tövsiyə ekspert müstəntiqin mülahizəsinə əsaslandıqda və ya müzakirə olunan mövzu klinik praktikada istifadə edilən sübutlar sisteminin adekvat tətbiqinə imkan vermədikdə istifadə olunur.

cədvəl 2

Sübut bazasının keyfiyyətinin qiymətləndirilməsi (KESO-nun klinik təlimatlarına uyğun tərtib edilmişdir)

Sübut bazasının keyfiyyəti Mənası

A - yüksək Mütəxəssislər gözlənilən effektin hesablanmış effektə yaxın olduğuna əmindirlər

B - orta Mütəxəssislər hesab edirlər ki, gözlənilən təsir hesablanmış təsirə yaxındır, lakin əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənə bilər

C - aşağı Gözlənilən təsir hesablanmış təsirdən əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənə bilər

O - çox aşağı Gözlənilən təsir çox qeyri-müəyyəndir və hesablanmışdan çox uzaq ola bilər.

2. Tərif, epidemiologiya, etiologiya (cədvəl 3)

Cədvəl 3

Tərif

Sürətlə irəliləyən qlomerulonefrit (RPGN) təcili diaqnostik və terapevtik tədbirlər tələb edən təcili nefroloji vəziyyətdir. RPGN kliniki olaraq sürətlə mütərəqqi böyrək çatışmazlığı ilə (3 ay ərzində kreatinin ikiqat artması), morfoloji olaraq - glomerulinin 50% -dən çoxunda ekstrakapilyar hüceyrə və ya fibrohüceyrəli ayparaların olması ilə kəskin nefritik sindrom ilə xarakterizə olunur.

Termin sinonimləri: subakut GN, bədxassəli GN; RPGN üçün ümumi qəbul edilmiş morfoloji termin aypara ilə ekstrakapilyar qlomerulonefritdir.

Epidemiologiya

RPGN tezliyi ixtisaslaşdırılmış nefroloji xəstəxanalarda qeydə alınan qlomerulonefritin bütün formalarının 2-10%-ni təşkil edir.

Etiologiyası

RPGN idiopatik ola bilər və ya sistemli xəstəliklərin bir hissəsi kimi inkişaf edə bilər (ANCA ilə əlaqəli vaskulit, Qudpasture sindromu, SLE).

3. Patogenez (Cədvəl 4)

Cədvəl 4

Ayparalar kapilyar divarların qırılması və plazma zülallarının və iltihab hüceyrələrinin Şumlyansky-Bowman kapsulunun boşluğuna nüfuz etməsi ilə glomerulilərin ciddi zədələnməsinin nəticəsidir. Bu ağır zərərin əsas səbəbi ANCA, anti-GMB antikorları və immun komplekslərə məruz qalmadır. Ayparaların hüceyrə tərkibi əsasən proliferasiya edən parietal epiteliya hüceyrələri və makrofaqlarla təmsil olunur. Ayparaların təkamülü - tərs inkişaf və ya fibroz - Şumlyanski-Bowman kapsulunun məkanında makrofaqların yığılma dərəcəsindən və onun struktur bütövlüyündən asılıdır. Hüceyrəvi ayparalarda makrofaqların üstünlük təşkil etməsi kapsulun yırtılması, sonradan interstisiumdan fibroblastların və miofibroblastların daxil olması, bu hüceyrələr tərəfindən matriks zülallarının - I və III tip kollagen, fibronektin sintezi ilə müşayiət olunur ki, bu da fibriroza səbəb olur. ayparalardan. Kemokinlər, monosit kemoatraktant zülal-I (MCP-I) və makrofaqların iltihabi zülalı-1 (MIP-1), ayparalarda makrofaqların toplanması və yığılmasının tənzimlənməsində mühüm rol oynayır. Bu kemokinlərin yüksək makrofaq tərkibli aypara əmələgəlmə sahələrində yüksək ifadəsi ən ağır gedişatlı və pis proqnozla RPGN-də tapılır. Ayparaların fibrozuna səbəb olan mühüm amil fibrindir, glomerulusun kapilyar ilmələrinin nekrozu nəticəsində fibrinogen kapsul boşluğuna çevrilir.

4. Təsnifat

Yaralanmanın üstünlük təşkil edən mexanizmindən, klinik mənzərədən və laboratoriya parametrlərindən asılı olaraq RPGN-nin beş immunopatogenetik növü müəyyən edilmişdir (Glassock, 1997). RPGN-nin hər bir növünü müəyyən edən əsas immunopatoloji meyarlar böyrək biopsiyasında immunoreaktivlərin lüminesans növü və xəstənin zərdabında zədələyici amilin (GMB-yə anticisimlər, immun komplekslər, ANCA) olmasıdır (cədvəl 5).

Cədvəl 5

EKQN-nin immunopatogenetik növlərinin xarakteristikası

EKQN serumunun patogenetik növü

Böyrək toxumasının IF-mikroskopiyası (lüminessensiya növü) Anti-BMC Komplementi (səviyyənin azalması) ANCA

I xətti + - -

II dənəvər - + -

IV xətti + - +

Tip I ("antikor", "anti-GBM-nefrit"). Antikorların BMK-ya zərərli təsirinə görə. Böyrək biopsiyasında antikorların "xətti" parıltısı və qan zərdabında BMC-yə sirkulyasiya edən antikorların olması ilə xarakterizə olunur. O, ya təcrid olunmuş (idiopatik) böyrək xəstəliyi, ya da ağciyər və böyrəklərin müşayiət olunan zədələnməsi (Godpasture sindromu) kimi mövcuddur.

II tip ("immunokompleks"). Böyrək glomerulinin müxtəlif hissələrində (mezangium və kapilyar divarda) immun komplekslərin çöküntüləri səbəb olur. Böyrək biopsiyasında əsasən "qranulyar" tipli lüminesans aşkar edilir, serumda anti-GMB antikorları və ANCA yoxdur, bir çox xəstələrdə komplementin səviyyəsi azala bilər. RPGN üçün ən xarakterik olan infeksiyalar (poststreptokok RPGN), krioqlobulinemiya, sistemik lupus eritematosus (SLE) ilə əlaqələndirilir.

III tip ("zəif immunitet"). Zərər, anti-neytrofil sitoplazmik anticisimlər (ANCA) tərəfindən aktivləşdirilmiş neytrofillər və monositlər də daxil olmaqla, hüceyrə immun cavabları ilə vasitəçilik edir. Biopsiyada immunoqlobulinlərin və komplementin lüminesansı yoxdur və ya əhəmiyyətsizdir (rai-tshipne, “aşağı immun” GN), zərdabda proteinaz-3 və ya miyeloperoksidazaya qarşı yönəlmiş ANCA aşkar edilir. Bu tip EKQN ANCA ilə əlaqəli vaskulitin (MPA, GPA, Wegener) təzahürüdür.

IV tip iki patogenetik növün birləşməsidir - antikor (I tip) və ANCA ilə əlaqəli və ya aşağı immun (III tip). Eyni zamanda qan zərdabında həm GMB, həm də ANCA-ya qarşı anticisimlər, klassik anti-GMB nefritində olduğu kimi böyrək biopsiyasında isə GMB-yə qarşı anticisimlərin xətti parıltısı aşkar edilir. Eyni zamanda, ECGN-nin klassik antikor tipində olmayan mezangial hüceyrələrin yayılması da mümkündür.

Tip V (əsl "idiopatik"). Bu olduqca nadir tipdə immun zədələnmə faktorları nə dövriyyədə (anti-GBM anticisimləri və ANCA yoxdur, komplement səviyyəsi normaldır) və ya böyrək biopsiyası zamanı (immunoqlobulinlərin flüoresansı yoxdur) aşkar edilə bilməz. Onun böyrək toxumasının zədələnməsinin hüceyrə mexanizminə əsaslandığı güman edilir.

Bütün RPGN növləri arasında yarıdan çoxu (55%) ANCA ilə əlaqəli RPGN (III tip), digər iki növ RPGN (I və II) təxminən bərabər paylanır (20 və 25%). BPGN-nin əsas növlərinin xüsusiyyətləri Cədvəldə təqdim olunur. 6.

Müəyyən seroloji markerlərin (və onların birləşmələrinin) olması ilə böyrək biopsiyasında lüminesans növünü və müvafiq olaraq zədələnmə mexanizmini - müalicə proqramını seçərkən nəzərə alınması vacib olan RPGN-nin patogenetik tipini qəbul etmək olar.

Cədvəl 6

BPGN növlərinin təsnifatı

RPGN Tipi Xarakterik Klinik Variantlar Tezlik, %

I Anti-GBM vasitəçiliyi: böyrək toxumasının immunohistoloji müayinəsində xətti IgG yataqları Qudpastur sindromu Anti-GBM antikorları ilə əlaqəli təcrid olunmuş böyrək xəstəliyi 5

II İmmun kompleksi: böyrəyin glomerullarında immunoqlobulinin dənəvər çöküntüləri Post-infeksion Post-streptokokk Viseral abses ilə Lupus nefrit Hemorragik vaskulit 1dA nefropatiya Qarışıq krioqlobulinemiya Membranproliferativ GN04-

III ANCA ilə əlaqəli: İmmunoloji müayinədə immun çöküntüləri olmayan zəif immunitet GPA MPA EGPA 50

IV I və III növlərin birləşməsi - -

V ANCA-mənfi böyrək vaskuliti: immun çöküntüləri olmayan İdiopatik 5-10

Tövsiyə 1. RPGN-nin bütün hallarda mümkün qədər tez böyrək biopsiyası aparılmalıdır. Böyrək toxumasının morfoloji müayinəsi flüoresan mikroskopiyanın məcburi istifadəsi ilə aparılmalıdır.

Şərh: ANCA-SV RPGN-nin ən çox yayılmış səbəbidir. Bu xəstəliklərdə böyrəklərin iştirakı həm böyrək, həm də ümumi sağ qalma üçün zəif proqnoz faktorudur. Bu baxımdan, böyrək biopsiyası təkcə diaqnostik baxımdan deyil, həm də proqnoz baxımından son dərəcə vacibdir.

5. RPGN-nin klinik təzahürləri (Cədvəl 7)

Cədvəl 7

RPGN-nin klinik sindromu iki komponentdən ibarətdir:

1. kəskin nefrit sindromu (kəskin nefrit sindromu);

2. böyrək funksiyasının itirilmə sürəti baxımından kəskin böyrək çatışmazlığı ilə CRF arasında aralıq mövqe tutan sürətlə irəliləyən böyrək çatışmazlığı, yəni. xəstəliyin ilk əlamətlərinin göründüyü andan bir il ərzində uremiyanın inkişafını nəzərdə tutur.

Bu inkişaf sürəti xəstəliyin hər 3 ayında serum kreatinin səviyyəsinin ikiqat artmasına uyğundur. Bununla belə, çox vaxt ölümcül funksiya itkisi yalnız bir neçə (1-2) həftə ərzində baş verir ki, bu da ARF meyarlarına cavab verir.

6. RPGN diaqnostikasının prinsipləri

RPGN diaqnozu böyrək funksiyasının pisləşmə dərəcəsinin qiymətləndirilməsi və aparıcı nefroloji sindromun (kəskin nefritik və / və ya nefrotik) müəyyən edilməsi əsasında qoyulur.

6.1. RPGN-nin laboratoriya diaqnostikası (Cədvəl 8)

Cədvəl 8

Tam qan sayı: normoxrom anemiya, mümkün neytrofilik leykositoz və ya leykopeniya, trombositoz və ya trombositopeniya, ESR-nin artması

Ümumi sidik analizi: proteinuriya (minimaldan kütləviə qədər), eritrosituriya, bir qayda olaraq, açıq şəkildə, eritrositlərin olması, leykosituriya

Biokimyəvi qan testi: nefrotik sindrom hallarında kreatinin, sidik turşusu, kalium, hipoprotein və hipoalbuminemiya konsentrasiyasının artması, dislipidemiya

GFR-də azalma (kreatinin klirensi ilə müəyyən edilir - Rehberq testi və / və ya hesablama metodları SKR-EP1, MRIai; GFR-nin 20-30 ml "artıq qiymətləndirilməsi" səbəbindən Cockcroft-Gault düsturunun istifadəsi arzuolunmazdır.

İmmunoloji tədqiqatlar: tərif

A, M və B immunoqlobulinləri

tamamlayıcı

PR-3 və MPO üçün spesifikliyin təyini ilə dolayı immunofluoressensiya və ya ferment immunoanalizi ilə serum ANCA

Anti-BMC antikorları

6.2. Böyrək biopsiyasının histoloji tədqiqatları

Şərh: RPGN olan bütün xəstələr böyrək biopsiyasından keçməlidirlər. İlk növbədə, proqnozu qiymətləndirmək və optimal müalicə üsulunu seçmək lazımdır: vaxtında aqressiv immunosupressiv terapiya rejimi bəzən böyrəklərin filtrasiya funksiyasını hətta onun pisləşmə dərəcəsinə çatdığı bir vəziyyətdə bərpa etməyə imkan verir. terminal böyrək çatışmazlığı (ESRD). Bu baxımdan RPGN-də hemodializ (HD) tələb edən ağır böyrək çatışmazlığında da böyrək biopsiyası aparılmalıdır.

RPGN-nin müxtəlif növlərinin morfoloji xarakteristikası üçün anti-GBM GN, ANCA-GN və lupus nefrit üçün tövsiyələrə baxın.

6.3. Diferensial Diaqnoz

RPGN sindromunu müəyyən edərkən, RPGN-ə zahirən bənzəyən (imitasiya edən), lakin fərqli təbiətə malik olan və buna görə də fərqli terapevtik yanaşma tələb edən şərtləri istisna etmək lazımdır. Təbiətinə görə bunlar üç qrup xəstəlikdir:

(1) nefrit - kəskin post-infeksion və kəskin interstisial, adətən əlverişli proqnozla, immunosupressantların yalnız bəzi hallarda istifadə edildiyi;

(2) öz kursu və müalicəsi ilə kəskin boru nekrozu;

(3) müxtəlif çaplı və müxtəlif xarakterli damarların zədələnməsini birləşdirən böyrəklərin bir qrup damar xəstəlikləri (iri böyrək damarlarının trombozu və emboliyası, skleroderma nefropatiyası, müxtəlif mənşəli trombotik mikroangiopatiya). Əksər hallarda bu şərtləri klinik olaraq istisna etmək olar (Cədvəl 9-a bax).

Digər tərəfdən, ekstrarenal simptomların olması və xüsusiyyətləri RPGN-nin tez-tez inkişaf etdiyi bir xəstəliyi göstərə bilər (SLE, sistemik vaskulit, dərman reaksiyası).

7. RPGN müalicəsi

7.1. RPGN (ekstrakapilyar GN) müalicəsinin ümumi prinsipləri

RPGN daha tez-tez sistemik xəstəliyin təzahürü kimi (SLE, sistemli vaskulit, əsas qarışıq krioqlobulinemiya və s.), daha az hallarda idiopatik xəstəlik kimi baş verir, lakin müalicə prinsipləri ümumidir.

Mümkünsə, anti-GMB antikorları və ANCA üçün təcili serum testi lazımdır; böyrək biopsiyası vaxtında diaqnoz (EKQN-nin aşkarlanması və antikor luminesansının növünün - xətti, dənəvər, "aşağı immun"), proqnozun qiymətləndirilməsi və terapiya taktikasının seçilməsi üçün lazımdır.

Tövsiyə 1. Böyrək funksiyasının geri dönməz fəlakətli itkisinin qarşısını almaq üçün təcili olaraq başlamaq lazımdır və RPGN-nin klinik diaqnozu qoyulduqdan dərhal sonra (kəskin nefritik sindrom, normal böyrək ölçüləri və digər səbəblərin istisna edilməsi ilə sürətli mütərəqqi böyrək çatışmazlığı ilə birlikdə). AKİ). (1B)

Şərhlər: Müalicənin bir neçə gün gecikdirilməsi müalicənin effektivliyini zəiflədə bilər, çünki anuriya inkişaf etdikdə müalicə demək olar ki, həmişə uğursuz olur. Bu, immunosupressiv terapiyanın yan təsirlərinin inkişaf riskinin xəstəliyin təbii gedişində əlverişsiz proqnoz ehtimalı və müalicəyə vaxtında başlamaması ilə müqayisə olunmayan yeganə GN formasıdır.

Cədvəl 9

RPGN-nin diferensial diaqnostikası

RPGN-ni təkrarlayan şərtlər Fərqləndirici xüsusiyyətlər

Antifosfolipin sindromu (APS-nefropatiya) 1dM və !dv kardiolipin siniflərinə və/və ya B2-qlikoprotein-du1, lupus antikoaqulyantına qarşı anticisimlərə zərdabda anticisimlərin olması. y-dimerin, fibrin parçalanma məhsullarının plazma konsentrasiyasının artması. GFR-də nəzərəçarpacaq dərəcədə azalma ilə sidik analizində (adətən "iz" proteinuriya, az miqdarda sidik çöküntüsü) olmaması və ya cüzi dəyişiklikləri. Arterial (kəskin koronar sindrom/kəskin miokard infarktı, kəskin serebrovaskulyar qəza) və venoz (ayaqların dərin venalarının trombozu, ağciyər emboliyası, böyrək venalarının trombozu) damarların, livedo retikularislərin klinik təzahürləri.

Hemolitik-uremik sindrom İnfeksion ishalla (tipik hemolitik-uremik sindromla) bağlıdır. Komplementin aktivləşdirilməsi tetikleyicilərinin müəyyən edilməsi (viral və bakterial infeksiyalar, travma, hamiləlik, dərmanlar). Mikroangiopatik hemoliz əlamətləri olan ağır anemiya (LDH səviyyəsinin artması, haptoqlobinin azalması, şizositoz), trombositopeniya

Skleroderma nefropatiyası Sistemli sklerodermanın dəri və orqan əlamətləri. Qan təzyiqində aydın və dözülməz artım. Sidik analizində dəyişiklik yoxdur

Dərmanla əlaqəli kəskin boru nekrozu (xüsusilə NSAİİlər, narkotik olmayan analjeziklər, antibiotiklər). Kobud hematuriya (qan laxtalarının mümkün axıdılması). Oliquriyanın sürətli inkişafı

Kəskin tubulointerstisial nefrit Adətən aydın səbəb (dərman, sarkoidoz). Şiddətli proteinuriya olmadıqda sidiyin nisbi sıxlığının azalması

Böyrəkdaxili arteriyaların və arteriolların xolesterol emboliyası* Endovaskulyar prosedur, tromboliz, qarın boşluğunun küt travması ilə əlaqədardır. Qan təzyiqində nəzərəçarpacaq artım. Kəskin faza reaksiyasının əlamətləri (qızdırma, iştahsızlıq, bədən çəkisi, artralji, artan ESR, C-reaktiv zülalın serum konsentrasiyası). Hipereozinofiliya, eozinofiluriya. Mesh livedo trofik xoralarla (daha tez-tez aşağı ətrafların dərisində). Xolesterol emboliyasının sistemli əlamətləri (qəfil birtərəfli korluq, kəskin pankreatit, bağırsaq qanqrenası)

* Nadir hallarda, RPGN-nin, o cümlədən ANCA ilə əlaqəli inkişafına səbəb olur.

Tövsiyə 1. 1. RPGN-nin müalicəsi hətta 1-3 gün ərzində 1000 mq-a qədər dozada metilprednizolon ilə nəbz terapiyası ilə diaqnostik tədqiqatların (seroloji, morfoloji) nəticələrindən əvvəl başlamalıdır. (1A)

Şərhlər:

Vəziyyəti bu proseduru istisna edən xəstələrdə böyrək biopsiyası aparmaq mümkün olmasa belə, bu taktika tam əsaslandırılır. RPGN diaqnozu təsdiqləndikdən dərhal sonra alkilləşdirici maddələr [ultra yüksək dozalarda siklofosfamid (CF)] qlükokortikoidlərə əlavə edilməlidir, xüsusən vaskulit (yerli böyrək və ya sistem) və dövran edən ANCA və lupus nefritli xəstələrdə. Aşağıdakı hallarda intensiv plazmaferez (PF) immunosupressantlarla birləşdirilməlidir:

a) hemodializ ehtiyacı yaranmazdan əvvəl müalicəyə başlamaq şərti ilə anti-GBM nefrit;

b) diaqnoz zamanı hemodializ müalicəsi tələb edən böyrək çatışmazlığı əlamətləri olan anti-GMB EKQN olan xəstələrdə (SCr 500 µmol/l-dən çox) böyrək biopsiyasına görə geri dönməz böyrək zədələnməsi əlamətləri olmadıqda (dən çox) Hüceyrə və ya fibrohüceyrəli ayparaların 50%-i).

RPGN üçün ilkin terapiya onun immunopatogenetik növündən və diaqnoz qoyulduğu andan dializ ehtiyacından asılıdır (Cədvəl 10).

Cədvəl 10

Patogenetik tipdən asılı olaraq RPGN (EKQN) üçün ilkin terapiya

Tip Seroloji Terapiya / HD ehtiyacı

I Anti-GBM xəstəliyi (a-GBM +) (ANCA -) GC (1-3 gün ərzində 1000 mq-a qədər dozada 0,5-1 mq/kq oral ± nəbz terapiyası) PF (intensiv) Konservativ müalicə

II IR xəstəliyi (a-BMC -), (ANCA -) GC (şifahi və ya "nəbzlər") ± sitostatiklər (CF) - oral (2 mq / kq / gün) və ya venadaxili (15 mq / kq, lakin > 1 G deyil) )

III "Aşağı immun" (a-BMK -) (ANCA +) GC (daxili və ya "puls") ZF GS (daxili və ya "puls") ZF. İntensiv plazma mübadiləsi - gündəlik 14 gün ərzində 50 ml / kq / gün əvəzetmə həcmi ilə

IV Birləşdirilmiş (a-BMK +) (ANCA +) I tipdə olduğu kimi I tipdə olduğu kimi

V “İdiopatik” (a-MBM -) (ANCA -) III tipdə olduğu kimi III tipdə olduğu kimi

7.2.1. Qudpasture sindromu da daxil olmaqla anti-GBM nefrit (Glassock, 1997-ə görə I tip).

adekvat böyrək biopsiyasında 100% hilal diaqnozu qoyulur və ağciyər qanaması yoxdur), siklofosfamid, kortikosteroidlərlə immunosupressiya və plazmaferez başlanmalıdır. (1B)

Şərh:

Qanda kreatinin səviyyəsi 600 µmol/l-dən az olduqda oral prednizolon gündə 1 mq/kq, siklofosfamid isə 2-3 mq/kq/gün dozada təyin edilir. Stabil klinik effekt əldə edildikdən sonra növbəti 12 həftə ərzində prednizolonun dozası tədricən azaldılır və 10 həftəlik müalicədən sonra siklofosfamid tamamilə ləğv edilir. İmmunosupressiv dərmanlarla terapiya gündəlik həyata keçirilən intensiv plazmaferez ilə birləşdirilir. Ağciyər qanamasının inkişaf riski varsa, çıxarılan plazmanın həcminin bir hissəsi təzə dondurulmuş plazma ilə əvəz olunur. Stabil təsir plazmaferezin 10-14 seansından sonra əldə edilir. Bu terapiya rejimi xəstələrin demək olar ki, 80% -ində böyrək funksiyasının yaxşılaşmasına nail olmağa imkan verir və azotemiyada azalma plazmaferezin başlamasından bir neçə gün sonra başlayır.

Qanda kreatinin miqdarı 600 µmol/l-dən çox olduqda, aqressiv terapiya səmərəsizdir və böyrək funksiyasının yaxşılaşdırılması yalnız xəstəliyin yaxın keçmişi olan, sürətli inkişafı (1-2 həftə ərzində) və böyrək biopsiyasında potensial geri dönən dəyişikliklərin olması. Bu vəziyyətlərdə əsas terapiya hemodializ seansları ilə birlikdə aparılır.

7.2.2. RPGN immun kompleksi (Glassock, 1997-ə görə II tip).

Tövsiyə 6: Sürətlə irəliləyən lupus GN (IV tip) üçün siklofosfamid (CF) (1B) 3 ay ərzində hər 2 həftədən bir 500 mq (ümumi doza 3 q) və ya mikofenol turşusu (MPA) preparatlarının (mikofenolat mofetil) venadaxili yeridilməsi tövsiyə olunur. [MMF ] (1B) 6 ay ərzində gündə 3 q hədəf dozada və ya ekvivalent dozada natrium mikofenolat) 500-750 mq dozada metilprednizolonun IV "pulsları" şəklində kortikosteroidlərlə birlikdə 3 ardıcıl

gün, sonra oral prednizolon 1,0-0,5 mq / kq / gün 4 həftə ərzində tədricən azalma ilə.<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).

Ölçü: px

Səhifədən təəssürat başlayın:

transkript

1 1 Membranoproliferativ qlomerulonefritin diaqnostikası, müalicəsi və proqnozu üçün klinik göstərişlər Tərtibatçı: Birinci Sankt-Peterburq Dövlət Tibb Universitetinin Elmi-Tədqiqat Nefrologiya İnstitutu. akad. I.P.Pavlova (2013) Müəlliflər: Smirnov A.V. Tibb elmləri doktoru, professor, nefroloq Dobronravov V.A. Tibb elmləri doktoru, professor, nefroloq Sipovski V.G. böyük elmi işçi, patoloq Trofimenko İ.İ. Tibb elmləri namizədi, dosent, nefroloq Pirozhkov İ.A. kiçik elmi işçi, patomorfoloq, immunomorfologiya üzrə mütəxəssis Kayukov İ.G. Tibb elmləri doktoru, professor, nefroloq, klinik fizioloq Lebedev K.I. kiçik elmi işçi, patoloq, immunomorfoloq

2 2 Tövsiyələrin gücünün və bu kliniki təlimatların hazırlanmasında istifadə olunan onların proqnozlaşdırma qabiliyyətinin səviyyəsinin qiymətləndirilməsi metodologiyası * Tövsiyələrin gücünə görə, onlar azalan qaydada üç kateqoriyaya bölünür: səviyyə 1 (ekspertlər tövsiyə edir); səviyyə 2 (ekspertlər təklif edir); "fərqlənməmiş səviyyə" (Cədvəl 1). Tövsiyələrin proqnozlaşdırma gücü 4 səviyyəyə bölünür (Cədvəl 2). Cədvəl 1. Tövsiyələrin gücünün qiymətləndirilməsi Səviyyə 1 "Mütəxəssislər tövsiyə edir" Səviyyə 2 "Mütəxəssislər inanır" "Fərqlənməmiş səviyyə" Qiymətləndirilməmiş - NG Xəstələr tərəfindən tövsiyələrin qiymətləndirilməsi Oxşar vəziyyətdə olan xəstələrin böyük əksəriyyəti tövsiyə olunanlara əməl etməyi üstün tuturlar. yol və onların yalnız kiçik bir hissəsi bu yoldan imtina edərdi Oxşar vəziyyətdə olan xəstələrin çoxu tövsiyə olunan yola getməyin tərəfdarı olardı, lakin əhəmiyyətli bir hissəsi bu yolu rədd edər Həkim tərəfindən Xəstələrinin böyük əksəriyyəti həkim bu yolu izləməyi tövsiyə edəcək Fərqli xəstələr üçün onlar üçün uyğun olan tövsiyələr üçün müxtəlif variantları seçməlidirlər. Hər bir xəstənin xəstənin dəyərlərinə və üstünlüklərinə uyğun qərar seçmək və qəbul etmək üçün yardıma ehtiyacı var. İstifadəsinin sonrakı istiqaməti Tövsiyə kliniki standart kimi əksər klinik vəziyyətlərdə tibb işçiləri tərəfindən fəaliyyət standartı kimi qəbul edilə bilər. tövsiyə ekspert müstəntiqin mülahizəsinə əsaslandıqda və ya müzakirə olunan mövzu klinik praktikada istifadə edilən sübutlar sisteminin adekvat tətbiqinə imkan vermədikdə istifadə olunur.

3 3 Cədvəl 2 Tövsiyələrin proqnozlaşdırıcı səviyyələri Səviyyə Xarakteristika Proqnozlaşdırma səviyyəsinin mənası/təsviri A Yüksək Mütəxəssislər tam əmindirlər ki, bu tövsiyəyə əməl olunarsa, müşahidə olunan təsir demək olar ki, gözlənilən effektlə üst-üstə düşəcək. B Orta Mütəxəssislər gözləyirlər ki, bu tövsiyəyə əməl olunarsa, müşahidə olunan effekt gözlənilən effektə yaxın olacaq, lakin onun ondan əhəmiyyətli dərəcədə fərqli olması ehtimalı da istisna oluna bilməz. C Aşağı Proqnozlaşdırılan təsir faktiki təsirdən əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənə bilər. Y Çox aşağı Effektin proqnozlaşdırılması son dərəcə etibarsızdır və çox vaxt reallıqdan fərqlənəcəkdir. Qeyd: * KDIGO klinik təlimatlarına uyğun tərtib edilmişdir. Bölmə 1. Membranoproliferativ qlomerulonefritin tərifi. Terminologiya. Tövsiyə 1.1. Membranoproliferativ qlomerulonefrit (MBPN) biopsiyanın işıq mikroskopunda oxşar morfoloji mənzərəsi olan, lakin etiologiyası, patogenezi, immunohistokimyəvi və ultrastruktur (elektron mikroskopik) dəyişiklikləri ilə fərqlənən qlomerulopatiyalar qrupunu birləşdirən ümumi termindir (“morfoloji sindrom”). parenxima (NG). Şərh Hal-hazırda, MBPH-nin etiologiyasını və xüsusilə patogenezini anlamaqda əhəmiyyətli irəliləyiş əldə edilmişdir ki, bu da bu morfoloji formanı çox heterojen bir xəstəlik qrupu kimi nəzərdən keçirməyə imkan verir. MBPGN-nin idiopatik (naməlum etiologiyalı) və ikincili formalara klinik bölünməsi ilə bağlı əvvəlki fikirlər qorunub saxlanılıb, sonuncular üstünlük təşkil edir. Bu baxımdan, əhali arasında MBGN-nin yayılmasına dair keçmiş məlumatlar ehtiyatla qəbul edilməlidir. Qərbi Avropadakı böyük morfoloji reyestrlərə görə, MBPGN-nin yayılması 4,6% -dən 11,3% -ə qədər dəyişir və ABŞ-da 1,2% -dən çox deyil, 1 milyon əhaliyə təxminən 16 nəfər təşkil edir. Əksinə, Şərqi Avropa, Afrika və Asiya ölkələrində bəzi məlumatlara görə MBPGN-nin yayılması 30%-ə çatır ki, bu da infeksiyaların, ilk növbədə virus hepatit B və C-nin daha yüksək yayılması ilə əlaqələndirilir. MBGN-nin yayılmasının azalması tendensiyası əksər rayonlarda

Dünyada 4 4, lakin MBPH, ilkin qlomerulonefritin bütün digər formaları arasında son mərhələdə böyrək çatışmazlığının (ESRD) 3-cü və 4-cü səbəbi olaraq qalır. Termin membranoproliferativ qlomerulonefrit sinonimləri mezangiokapiller qlomerulonefrit və yerli ədəbiyyatda membranoproliferativ qlomerulonefritdir. Membranoproliferativ qlomerulonefrit termininə üstünlük verilməlidir. Bölmə 2. MBPHN Tövsiyəsinin klinik təqdimatı 2.1. MBPHN-nin (böyrək sindromları) klinik təzahürü xəstəliyin idiopatik (naməlum etiologiyalı) və ikincili variantlarında (1B) eynidir. Tövsiyə 2.2. Klinik mənzərənin təbiətinə əsasən MBPHN-nin morfoloji tipini proqnozlaşdırmaq mümkün deyil (1B). Tövsiyə 2.3. MBPH-nin klinik differensial diaqnostikası ilkin olaraq bütün mümkün ikincili səbəblərin tam və etibarlı şəkildə istisna edilməsinə əsaslanmalıdır (Cədvəl 3, 4) (NG). Şərh: MBPGN-nin patogenetik və morfoloji heterojenliyinə baxmayaraq, böyrəklər tərəfindən klinik görünüş eynidir. Xəstələrin yarısında yuxarı tənəffüs yollarının son (bir həftəyə qədər) infeksiyasının əlamətləri var. Bəzi hallarda, IgA nefropatiyası ilə differensial diaqnoz qoymağa məcbur edən sinfaringit makrohematuriyasının klinik fenomeni aşkar edilir. Klinik simptomlar arasında üstünlük təşkil edir: xəstələrin 30% -dən çoxunda debütdə qeyd olunan arterial hipertenziya, lakin nəticədə demək olar ki, bütün xəstələrdə inkişaf edir, bəzən bədxassəli bir kurs alır; makro və mikrohematuriya (demək olar ki, 100%); yüksək proteinuriya (nefrotik); glomerular filtrasiya sürətinin (GFR) mütərəqqi azalması. 20-30% hallarda xəstəliyin başlanğıcında aparıcı klinik sindrom kəskin və ya sürətlə irəliləyən nefrotik sindrom (ANS, BPNS) ilə təmsil olunur. Birinci halda, kəskin post-streptokok qlomerulonefrit ilə differensial diaqnostikaya ehtiyac var, xüsusən MBPGN hallarının 20-40% -ində yüksək ASL-O titri olduğu üçün, ikinci halda differensial diaqnostika ilə aparılır. anti-GBM nefrit, ANCA ilə əlaqəli vaskulit və trombotik mikroangiopatiyalar. Xəstələrin 40-70% -də nefrotik sindrom əvvəldən inkişaf edir (əgər bu yoxdursa, əksər xəstələrdə daha sonra, 10-20% hallarda görünür.

5 5 təkrarlanan ümumi hematuriya (tez-tez sinfaringit) var. Bununla belə, xəstələrin 20-30% -ində (adətən təsadüfən) yalnız proteinuriyanın mikrohematuriya və silindruriya (izolyasiya olunmuş sidik sindromu) ilə kombinasiyası şəklində sidiyin ümumi analizində dəyişikliklərin qeydə alınması mümkündür. ANS, BPNS olan bütün xəstələrdə və digər klinik təzahür variantları olan 50% hallarda GFR-də azalma (BPNS-də proqressiv) və boru funksiyalarının çoxşaxəli pozğunluqları (böyrəklərin konsentrasiya qabiliyyətinin azalması, aminoasiduriya, qlükozuriya, hiperkalemiya, və s.). Böyrək zədələnməsinin klinik mənzərəsinə əsaslanaraq, MBPGN növünü proqnozlaşdırmaq və ya onun səbəbi haqqında dəqiq danışmaq mümkün deyil. Daha tez-tez (bütün halların 80% -ə qədər) immunoglobulin-müsbət tip I MBGN diaqnozu qoyulur, bu da hər yaşda və cinsdə insanlara təsir göstərir. Tip III MBPGN-nin immunoqlobulin-müsbət variantı daha az (5-10%) aşkar edilir. Hal-hazırda nefroloqlar arasında idiopatik, immunoqlobulin-müsbət MBPHN tip I (nadir hallarda III tip) ilə bağlı konsensus mövcuddur ki, onun diaqnozu yalnız ikincili səbəbləri istisna etdikdən sonra müəyyən edilə bilər (Cədvəl 3). C 3-mənfi glomerulopatiyanın klinik mənzərəsində, bir qayda olaraq, debütdə (Cədvəl 4) kəskin böyrək zədəsi ilə birlikdə, ən çox BPNS şəklində əsas xəstəliyin kliniki və laboratoriya əlamətləri üstünlük təşkil edir. Yalnız kəskin dövrün bitməsindən sonra yüksək proteinuriya, mikrohematuriya və ya nefrotik sindrom meydana gəlir. Böyrək sindromlarına əlavə olaraq, əldə edilmiş qismən lipodistrofiya və / və ya retinanın makula degenerasiyası şəklində əlaqəli şərtlər aşkar edilərsə, sıx depozit xəstəliyinin (DDD) klinik diaqnozu asanlaşdırılır (aşağıya bax). Bölmə 3. MBPHN-nin morfoloji və immunomorfoloji differensial diaqnostikası Tövsiyə 3.1. Dünya standartlarına uyğun olaraq MBPH diaqnozunu qoymaq üçün böyrək toxumasının intravital biopsiya nümunələrinin morfoloji müayinəsinin bir neçə üsulunu birləşdirmək lazımdır, yəni: işıq mikroskopiyası, immunomorfologiya, ultrastruktur analiz (transmissiya elektron mikroskopiyası) (NG). Tövsiyə 3.2. Nefrobiopsiya nümunələrinin işıq-optik tədqiqatını aparmaq üçün parafin kəsiklərdə aşağıdakı ləkələri aparmaq lazımdır: hematoksilin və eozin, Masson trikromik boyası, PAS reaksiyası, Konqo-rot, elastik liflər və fibrin üçün boyanma (AFOG) (1A). ).

6 6 Tövsiyə 3.3. İmmunomorfoloji tədqiqatlar üçün diaqnostik əhəmiyyətli epitopları aşkar etmək üçün aşağıdakı antikorlardan istifadə edilməlidir: IgA, M, G, lambda yüngül zəncirləri, kappa və fibrinogen, komplement fraksiyaları C3, C1g, C 2 və C 4 (2B). Tövsiyə 3.4. Ultrastruktur analiz (elektron mikroskopiya) məlumatlarına əsasən ayırd etmək lazımdır: tip I membran proliferativ qlomerulonefrit, sıx depozit xəstəliyi və tip III membran proliferativ qlomerulonefrit (1A). Tövsiyə 3.5. MBPHN-nin morfoloji differensial diaqnostikası immunomorfologiya və elektron mikroskopiya məlumatları (1A) əsasında aparılır. Tövsiyə 3.6. Morfoloji differensial diaqnostikanın nəticəsi MBGN-nin aşağıdakı patogenetik variantlarının müəyyən edilməsi olmalıdır: immunoqlobulin-müsbət, C3-müsbət MBGN I və ya III növləri, immunoqlobulin-mənfi, C3-müsbət MBGN tipləri I və ya III və sıx depozit xəstəliyi, immunoqlobulin- və C3-mənfi MBGN (1A). Tövsiyə 3.7. İmmunomorfoloji tədqiqat apararkən, həm floresan, həm də işıq-optik (keçirilmiş işıqda) mikroskopiya (immunoqlobulin) ilə glomeruli 2+ strukturlarında A, M, G immunoqlobulinlərinə reaksiya məhsulunun çökmə intensivliyini nəzərə almaq lazımdır. -MBPGN-nin müsbət variantı) diaqnostik əhəmiyyətli kimi. İmmunoqlobulinlərə reaksiya məhsulunun çökmə intensivliyinin qalan variantları (2+-dən az) mənfi (MBGN-nin immunoqlobulin-mənfi variantı) (2B) hesab edilməlidir. Tövsiyə 3.8. İmmunomorfoloji tədqiqat apararkən, həm flüoresan, həm də işıq-optik (keçirilmiş işıqda) mikroskopiyada (C3-) 2+ glomerulinin strukturlarında komplementin C3 fraksiyasına reaksiya məhsulunun çökmə intensivliyini nəzərə almaq lazımdır. MBPGN-nin müsbət variantı) diaqnostik cəhətdən əhəmiyyətlidir. İmmunoqlobulinlərə reaksiya məhsulunun çökmə intensivliyinin qalan variantları (2+-dən az) mənfi (MBPGN-nin C3-mənfi variantı) (2B) hesab edilməlidir. Tövsiyə 3.9. Ultrastruktur analiz (elektron mikroskopiya) imkanı olmadıqda, işıq mikroskopiyası və immunomorfologiyadan əldə edilən məlumatlar əsasında morfoloji diaqnoz qoyulmalıdır (2B). Tövsiyə İşıq mikroskopiyası və immunomorfologiyaya əsasən MBGN-nin (2B) üç variantı fərqləndirilməlidir: immunoqlobulin-müsbət və C3-müsbət MBGN; C3 glomerulopatiya; immunoqlobulin və C3-mənfi MBPGN. Tövsiyə C3 qlomerulopatiya termini immunoqlobulin-mənfi və C3-müsbət MBGN-yə, o cümlədən ultrastruktur analizdə daha dəqiqləşdirilə bilən MBGN-nin 2 formasına aiddir: immunoqlobulin-mənfi, tip I və ya III C3-müsbət MBGN və ya sıx depozit xəstəliyi (1A) ). Şərh. İşıq mikroskopiyası altında əsas morfoloji xüsusiyyətlər hüceyrələrin və mezangiumun əsas maddəsinin çoxalması və ikiqat döngəli bazal membranların əmələ gəlməsi ilə tez-tez psevdoyarılmaya məruz qalan kapilyarların (zirzəmi membranlarının) divarlarının qalınlaşması ilə təmsil olunur.

7 7 (“tramvay xətti” fenomeni). İkinci bazal membranın əmələ gəlmə mexanizmi mezanjiosit proseslərinin subendotelial boşluğa interpozisiya (giriş) ilə əlaqələndirilir, burada onlar endoteliyositlərlə birlikdə içəridə yerləşən ikinci intrakapilyar membranın yeni əsas maddəsini əmələ gətirirlər. Rezident hüceyrələrin çoxalmasına əlavə olaraq, neytrofillər və makrofaqlar (iltihab reaksiyasının eksudativ komponenti) tərəfindən glomerulilərin infiltrasiyası baş verir. Qeyd etmək lazımdır ki, proliferativ və eksudativ dəyişikliklərin şiddəti hər bir halda fərqli ola bilər. Beləliklə, bəzi müşahidələrdə bu dəyişikliklər fokus xarakterli ola bilər (yəni, glomerulinin bir hissəsi toxunulmaz qala bilər). Hesab edilir ki, bu halda xəstəliyin debütü haqqında danışmaq olar. Digər müşahidələrdə, ən çox qeyd olunan morfoloji dəyişikliklər diffuz xarakter daşıyır. Diffuz dəyişikliklərin fokuslara çevrilməsi halları da təsvir edilmişdir, məsələn, glomerulopatiyanın ikincili səbəbi aradan qaldırıldıqda. MBPGN-nin bütün hallarının 10% -ində proliferativ-eksudativ reaksiyanın fəaliyyətinin şiddətinin əksi olaraq, ayparalar glomerulilərin 50% -dən çoxunda qeyd edilə bilər. Bir qayda olaraq, bu vəziyyətdə klinik olaraq sürətlə irəliləyən nefritik sindrom (RPNS) qeyd olunur. Mezanqiumda aşkar proliferativ dəyişikliklər çox vaxt glomerular kapilyar döngələrin ayrı dəstələrə (lobullara) ayrılmasına səbəb olur və glomerulusa lobulyar bir quruluş verir. Əvvəllər belə dəyişikliklər MBPGN lobuyarının xüsusi forması kimi təsnif edilirdi. Bu gün glomerular lobulyasiya proliferativ reaksiyanın şiddətini əks etdirən və ehtimal ki, MBPHN kursunun müddəti ilə əlaqəli patoloji prosesin gedişatının variantlarından biri hesab olunur. Daha da irəlilədikcə, mezangiumun hipercellularity zonaları matrislə əvəz olunur və glomerulusun sklerozu inkişaf edir. Bu mərhələdə patoloji dəyişikliklər düyünlü diabetik glomerulosklerozu təqlid edə bilər. Gəmilərdəki dəyişikliklər arterial hipertansiyonun müddətini və şiddətini əks etdirir. Boruların və interstitiumun hüceyrələrində morfoloji dəyişikliklər adətən əhəmiyyətli dərəcədə tələffüz olunur, bir qayda olaraq, glomerular lezyonlarla əlaqələndirilmir, lakin klinikada böyrək disfunksiyası ilə əlaqələndirilir. MBPGN-də morfoloji dəyişikliklərin daha ətraflı təsviri yalnız ultrastruktur analizlə mümkündür.

8 8 MBPGN-nin üç növünü ayırd etməyə imkan verir. I MBPGN tipində elektron mikroskopiya subendotelial və mezangial çöküntüləri aşkar edir. II tip MBPHN-də membrana "kolbasa dəstəsi" görünüşü verə bilən intramembranöz elektron sıx çöküntülər qeyd olunur və mezangial çöküntülər də mövcuddur. III tip MBPH-də subendotelial (subpodositar) yataqlara əlavə olaraq (alt tip Burkholder a) qeyd olunur, bəzi hallarda bazal membranda subepitelial çöküntülərə yaxın çıxıntılar əmələ gəlir (morfoloji şəkil membranöz nefropatiyaya bənzəyir), mövcudluğu ilə birləşir. membrandaxili çöküntülərin (II tip MBPN-də olduğu kimi) , Sonuncu lamina densa qeyri-bərabər görünüş verir (alt tip Strife a və Anders a). İşıq mikroskopiyasında elektron mikroskopiyada MBPHN-nin üç növündən birinin diaqnozunu proqnozlaşdırmağa imkan verən tipik morfoloji xüsusiyyətlərin olmadığını vurğulayırıq. Üstəlik, BPD-də halların yalnız 25% -i işıq mikroskopiyası ilə MBPHN-nin (yuxarıda təsvir edilmiş) tipik əlamətlərini göstərir; 44% mezangial proliferativ qlomerulonefrit, 17% kresentik qlomerulonefrit, 11% kəskin eksudativ proliferativ qlomerulonefrit diaqnozu qoyulur və 3% hallarda morfoloji əlamətləri təsnif etmək mümkün deyil. Bir çox tədqiqatçılar elektron mikroskopiyada bir çox keçid növlərinin mövcudluğuna da diqqət çəkirlər, yəni hətta ultrastruktur analiz də qəti diaqnoza zəmanət vermir. Buna görə MBPGN-nin müasir təsnifatı böyrək biopsiyası nümunələrinin bölmələrinin immunomorfologiyası (immunohistokimyası) məlumatlarından mühakimə edilə bilən immunopatogenez haqqında məlumatlara əsaslanırdı. İmmunoqlobulinlərin və komplement fraksiyalarının böyrək biopsiyasında yataqların (depozitlərin) təhlili əsasında immunoqlobulin-müsbət və immunoqlobulin-mənfi MBPH təcrid olunur (Şəkil 1). İmmunoqlobulinlərin və komplementin C3-fraksiyasının olması MBPGN-nin immunokompleks variantını göstərir ki, bu da komplement sisteminin klassik yol boyunca aktivləşməsi ilə xarakterizə olunur. Nəticədə böyrək biopsiyasında qlobulinlərdən və C 3 komplement fraksiyalarından əlavə komplementin aktivləşməsinin klassik yolu üçün xarakterik olan C1 q, C 2, C 4 komplement fraksiyaları aşkar edilir. İmmunoqlobulin-mənfi MBGN ilə, fraksiyaların olmaması ilə komplementin C3 fraksiyasına müsbət reaksiyanın aşkarlanması

9 9 C1 q, C 2, C 4 alternativ yol vasitəsilə komplementin aktivləşdirilməsini göstərəcək. Artıq bu məlumatlar əsasında C3-müsbət glomerulopatiya və ya C3-qlomerulopatiyanın ilkin diaqnozunu formalaşdırmaq mümkündür ki, bu da C3-MBPHN tip I və ya III və ya sıx depozit xəstəliyi kimi elektron mikroskopiyadan istifadə etməklə daha da dəqiqləşdirilə bilər (Şəkil 1). ).

10 10 BPD-də işıq-optik morfoloji mənzərəyə MBPHN üçün xarakterik olan əlamətlər daxil olmaya biləcəyini nəzərə alaraq (yuxarıya bax) C3 glomerulopatiya diaqnozuna icazə verilir, lakin bir daha vurğulayırıq ki, immunoqlobulinlərin, C1g və C4 komplement fraksiyaları və C 3-ə reaksiya məhsulunun çökmə intensivliyi - tamamlayıcı fraksiya ən azı 2+ olmalıdır. İmmunomorfoloji tədqiqatda immunoqlobulinlərin olmaması və C3-komplement fraksiyasına mənfi reaksiya (2+-dən az) C3-mənfi glomerulopatiya diaqnozuna imkan verəcək. Bölmə 4. MBPHN-nin klinik, patogenetik və laborator diaqnostikası Tövsiyə 4.1. İdiopatik MBGN termini naməlum etiologiyalı I və ya III tip MBGN-nin immunoqlobulin və C3-komplement-müsbət variantı kimi başa düşülməlidir (1A). Tövsiyə 4.2. İmmunoqlobulin-mənfi, C3-müsbət tip I və ya III MBGN və sıx depozit xəstəliyi alternativ tamamlayıcı yol sistemində (1A) irsi və ya qazanılmış pozğunluqlarla əlaqədardır. Tövsiyə 4.3. MBPHN-nin müxtəlif variantlarının kliniki və patoloji diaqnostikası serum komplementinin ümumi səviyyəsinin (CH 50), həmçinin qan zərdabında onun fraksiyalarının müəyyən edilməsini əhatə etməlidir: C3 və C4 (1A). Tövsiyə 4.4. Komplementin C4 fraksiyasının normal səviyyəsi komplementin aktivləşməsinin alternativ yolunu (immunoqlobulin-mənfi, C3-müsbət MBPH), onun konsentrasiyasının azalması isə komplementin aktivləşməsinin klassik yolunu (immunoqlobulin-müsbət, C3-müsbət MBPH) göstərir. Bu halların hər ikisində serum komplementinin (CH 50) və onun C3 fraksiyasının (1A) ümumi səviyyəsi azalır. Tövsiyə 4.5. İmmunoqlobulin-mənfi, C3-müsbət MBPH I və ya III növlərinin və sıx depozit xəstəliyinin patogenezi haqqında daha dolğun mühakimə etmək üçün qan zərdabında C3-nefritik amilin titrini təyin etmək, tənzimləyici zülalların səviyyəsini araşdırmaq lazımdır. tamamlayıcı aktivləşdirmənin alternativ yolunun: H, I, B faktorları, properdin (1A). Tövsiyə 4.6. İmmunoqlobulin və C3-mənfi MBPGN endotelositlərin ilkin zədələnməsi nəticəsində yaranan iltihab prosesinin reparativ mərhələsi kimi qəbul edilməlidir (Cədvəl 4) (2C). Tövsiyə 4.7. İmmunoqlobulin və C3-mənfi MBPGN ilə qan serumunda (CH 50) və onun fraksiyalarında (C3, C4) ümumi komplement səviyyəsinin konsentrasiyası dəyişmir (1A). İmmunoqlobulini şərh edin və MBGN tip I və III müsbət variantını tamamlayın (Şəkil 2). 1), bir qayda olaraq, ikincildir və xroniki antigenemiya, qanda otoimmün komplekslərin dövranı və ya glomerulusda monoklonal immunoqlobulinlərin çökməsi ilə əlaqələndirilir. Nisbətən nadir hallarda, xroniki antigenemiyanın səbəbini təyin etmək mümkün olmadıqda, təsdiqləyin

11 11 plazma hüceyrə diskraziyası və ya otoimmün prosesin olması, MBPHN tip I və ya III idiopatik formasının diaqnozuna icazə verilir. Xroniki antigenemiyanın səbəbi, bir qayda olaraq, viral, bakterial, protozoal və digər infeksiyalardır (Cədvəl 3). I və III tip immunoqlobulin-müsbət MBPHN-nin patogenezi ümumi xüsusiyyətlərə malikdir. Xroniki antigenemiya (infeksiya) nəticəsində qan dövranında və ya yerində əmələ gələn immun komplekslər və ya otoimmün proseslərdə dövran edən immun komplekslər (SLE, Sjögren sindromu, qarışıq krioqlobulinemiya və s.) və ya paraproteinemiyalar zamanı əmələ gələn immun komplekslər (monoklonal qammoproliferenozlar, monoklonal xəstəliklər. ) glomerulidə mezangial (böyük ölçülərlə), subendotelial (orta ölçülü) və ya subepitelial (kiçik ölçülərlə) yerləşdirilir. Cədvəl 3. İmmunoqlobulin və C3-müsbət MBPHN-nin ikincili səbəbləri A. İnfeksiyalar viral hepatit B, C insan immunçatışmazlığı virusu bakterial infeksion endokardit absesi septisemiya yoluxmuş ventrikuloatrial və ventrikuloperitoneal şuntlar protozoal malyariya cərəyanlı ventrikulo-operitoneal şuntlar protozoal malyariya c-müsbət MBPHN-in ikincili xəstəlikləri myyndromosis-mikrob-immün xəstəlikləri digərləri. nefropatiya C. hematoloji bədxassəli şişlər limfoma limfositar leykemiya MGUS* miyeloma Valdenstrom makroqlobulinemiya D. digər xəstəliklər qaraciyər karsinomalarının sirrozu (ağciyərlər, böyrəklər, mədə, bağırsaqlar) sarkoidoz İmmunitet kompleksləri, klassik komplektasiya C14. c C3-fraksiyasını C3a və C3b yarımfraksiyalarına ayıran klassik yolun (C4bC2a) C3-konvertazının əmələ gəlməsi, ardınca komplementin aktivləşməsinin klassik yolunun C5-konvertazası (C4bC2aC3b) . C5-komplement fraksiyasına təsir edən C5-konvertaz, C5a və C5b yarımfraksiyalarının əmələ gəlməsinə səbəb olur, sonuncu

12 12 nəticədə membran hücum kompleksinin (MAC) (C5b-9) meydana gəlməsinə səbəb olur. Komplement subfraksiyaları C3a və C5a, kimya-taktik təsir göstərir, makrofaqların və neytrofillərin immun komplekslərinin dövran edən qandan yerə axınına səbəb olur ki, bu da iltihab əleyhinə sitokinlər və proteolitik fermentlərin təsiri altında eksudativ-iltihab reaksiyasının meydana gəlməsinə səbəb olur. glomerulus. Qlomerulun rezident hüceyrələri (endoteliyositlər, mezanjiositlər) iltihab əleyhinə sitokinlərin zədələnməsinə və MAC-nin (C5b-9) sitopatik təsirinə cavab olaraq, çoxalma, əsas maddənin sintezi (zirzəmi membranları, mezangial matris) və istehsalla cavab verir. böyümə faktorlarının (transformasiya edən böyümə faktoru β1, trombosit amilinin artımı). Nəhayət, morfoloji əlamətlər bazal membranların ikiqat artması, glomerular lobulyasiya ilə mezangiositlərin və mezangial matrisin yayılması və skleroz zonalarının (glomeruli və tubulointerstitium) formalaşması şəklində formalaşır. Qeyd edək ki, HCV infeksiyasında (hepatit C virusu - hepatit C virusu) ikincili MBPGN ikili patogenez ola bilər. Bəzi hallarda, bu, hepatit C virusunun antigenlərinə qarşı immun komplekslərin əmələ gəlməsi ilə əlaqələndirilə bilər, onlar əvvəlcə glomerulusda yerləşdirilmişdir (yəni in situ), digər hallarda isə dövriyyədə olan immun komplekslərdən danışırıq. qarışıq krioqlobulinlər (II tip krioqlobulinemiya). HCV infeksiyasında qarışıq krioqlobulinlər (II tip) soyuqda çökən immun komplekslərdir, İgMκ-revmatoid faktor, poliklonal IgG və hepatit C virus RNT-dən ibarətdir.Krioqlobulinlərin əmələ gəlməsinin əsas səbəbi B-hüceyrə klonunun əmələ gəlməsidir. monoklonal IgMκ (revmatoid faktor) sintez edən hepatit C virusunun təsiri altında bədən (qaraciyər, limfa düyünləri). HCV infeksiyası ilə əlaqəli qarışıq krioqlobulinemiyanın olması bəzi müəlliflər tərəfindən lenfomanın subklinik forması kimi qəbul edilir. MBGN-nin immunoqlobulin-pozitiv variantları arasında transplantasiya glomerulopatiyası xüsusi yer tutur. Uzun müddət transplantasiya edilmiş böyrəkdə patomorfoloji dəyişikliklərə transplantasiyanın xroniki rədd edilməsi mexanizmləri (xroniki transplantasiya nefropatiyası) baxımından nəzərdən keçirilirdi. Hal-hazırda, transplantasiya glomerulopatiyasını immun patogenezi ilə müstəqil klinik və morfoloji nozoloji vahidə ayırmağa imkan verən elmi məlumatlar toplanmışdır. Transplantasiya glomerulopatiyasıdır

13 13, endotel hüceyrələrinin xarici hüceyrə membranında mövcud olan HLA-II sinif antigenlərinə qarşı otoantikorlar tərəfindən endoteliyositlərin ilkin zədələnməsidir. Kəskin mərhələdə, dövran edən qandan, mononükleer hüceyrələrdən və neytrofillərdən miqrasiya edən glomerulyar kapilyarların zədələnməsi ilə xarakterizə olunan sözdə qlomerulit inkişaf edir. Glomerulda kəskin, eksudativ reaksiya (qlomerulit) reparativ faza ilə əvəz olunur, burada mezangial matrisin proliferasiyası və genişlənməsi baş verir, bazal membranların dublikasiyası inkişaf edir və işıq mikroskopiyası altında morfoloji mənzərə immunoqlobulin-müsbət MBPHN-ə bənzəyir. İmmunofluoressensiya, klassik yol boyunca komplementin aktivləşdirilməsinin məhsulu olan C4d komplement fraksiyasının glomerulusunun kapilyar ilmələri boyunca çökməni aşkar edir, lakin hətta C4d çöküntülərinin olmaması transplantasiya glomerulopatiyasının diaqnozuna zidd olmayacaqdır. C3 qlomerulopatiya adlanan immunoqlobulin-mənfi, C3-müsbət qlomerulonefritin etiologiyası komplementin aktivləşməsinin alternativ yolunun disregulyasiyası və terminal MAC formalaşmasının pozulması ilə əlaqələndirilir (C5b-9). Komplementin aktivləşməsinin alternativ yolunun normal fiziologiyasının pozulması ya komplement sisteminin müxtəlif amillərinin genlərindəki mutasiya, ya da əldə oluna bilər. Sonuncu halda, orqanizmdə alternativ yol boyunca komplementin aktivləşdirilməsinin tənzimləyici amillərinə qarşı otoantikorlar əmələ gəlir. C3 qlomerulopatiyasında çöküntülərin kimyəvi strukturu tam müəyyən edilməmişdir, lakin onların C3b komplement fraksiyasının daxil olduğu qlikozaminoqlikanlar, onun parçalanma məhsulları (ic3b, C3dg, C3c), həmçinin MAC komponentləri (C5b) olduğu aşkar edilmişdir. -9). Komplementin aktivləşməsinin klassik yolundan fərqli olaraq, kaskad tipli reaksiyalar immun komplekslər tərəfindən işə salındıqda, alternativ yol normal olaraq az miqdarda C3b fraksiyasının əmələ gəlməsindən ibarət aşağı dərəcədə sabit, davamlı fəaliyyətlə xarakterizə olunur. C3 zülalının tioeter bağının kortəbii hidrolizinə görə. Az miqdarda əmələ gələn tamamlayıcı C3b fraksiya daha sonra müxtəlif hüceyrələrin, o cümlədən patogen mikroorqanizmlərin membranları ilə birləşir ki, bu da bu reaksiyanın fizioloji mənasıdır. Bu kortəbii fəaliyyətin nəzarətsiz reaksiyaya (kaskad) keçməsinin qarşısını almaq üçün orqanizmdə müxtəlif səviyyələrdə fəaliyyət göstərən tənzimləyici amillərin (zülalların) bütöv bir sistemi mövcuddur.

14 14 kaskad reaksiyası, xüsusilə C3 və C5 konvertazlarının formalaşması zamanı. "H" faktoru (CFH) alternativ yolun (C3bBb) kortəbii əmələ gələn C3-konvertazının parçalanmasını təşviq edir və "I" amili (CFI) ilə birlikdə (CFH kofaktordur) C3b subfraksiyasının inaktivasiyasına səbəb olur. . H faktoruna bənzər bir qrup zülal (1-dən 5-ə qədər) (CFHR 1-5 tamamlayıcı faktor H ilə əlaqəli zülallar) də dövran edən qanda alternativ yol boyunca komplementin aktivləşdirilməsi sisteminin tənzimlənməsində iştirak edir (“maye faza” tənzimləyiciləri). ). Onların funksiyası tam öyrənilməmişdir. Hesab olunur ki, CFHR1 MAC-ın təsirini maneə törədir və CFHR5-in təsir mexanizmi "H" faktorunun tənzimləyici fəaliyyətinə bənzəyir. C3-müsbət MBPHN-nin, o cümlədən BPD-nin əmələ gəlməsinin səbəbi H faktoru genindəki mutasiyalar ola bilər. Autosomal dominant şəkildə miras alınan monogen CFHR5 mutasiyası C3-müsbət MBGN tip I və ya III olan endemik Kipr nefropatiyasının səbəbidir. Qeyd etmək lazımdır ki, qan plazmasında fəaliyyət göstərən "H" və CFHR5 faktorları hüceyrədənkənar membranlar üçün də tropizmə malikdirlər və burada onlar membrana bağlı komplement subfraksiya C3b-ə qarşı öz inaktivləşdirici fəaliyyətini saxlayırlar. C3-müsbət glomerulopatiyanın patogenezini anlamaq üçün vacib olan bir sıra hallar bu faktdan irəli gəlir. Məlumdur ki, atipik hemolitik uremik sindromun (agus) patogenezi tənzimləyici amil "H"nin genetik mutasiyaları ilə də əlaqələndirilə bilər. Lakin bu xəstəlikdə komplementin aktivləşməsinin alternativ yolunun disregulyasiyası, dövran edən qanda komplementin aktivləşmə sisteminə təsir etmədən, əsasən, endotelosit hüceyrə membranlarının səthində baş verir. Buna görə də, nadir hallarda a-gusda C3-müsbət glomerulopatiyanın ilkin əmələ gəlməsi mümkün olsa da, ondakı patoloji prosesin ən tipik ssenarisi glomerular kapilyarların mikrotrombozlarının əmələ gəlməsi ilə endotelositlərin ilkin zədələnməsi və yalnız bəzi hallarda reparativ (proliferativ) proseslər aktivləşdikdə, glomerulusun rezident hüceyrələrinin endotel zədələnməsinə reaksiyası kimi MBPGN-nin morfoloji mənzərəsi formalaşmağa başlayır (C3-mənfi və elektron sıx çöküntülər olmadan). CFHR5-in qlikozaminoqlikanlara yaxınlığı var və buna görə də bu amilin geni (Kipr nefropatiyası) mutasiyaya məruz qaldıqda, glomerular bazal membranda alternativ tamamlama yolunun ilkin aktivləşməsi baş verir. Nəticədə subendotelial və/yaxud C3-müsbət MBPHN əmələ gəlir

15 15 subepitelial elektron sıx yataqları (I və ya III tip). "H" və CFHR5 faktorlarının C3b-yə qarşı glomerular bazal membranın səthində inhibitor təsiri böyrəklərin immunokompleks glomerulonefritdən fizioloji "mühafizəsini" təşkil edir və immunoqlobulin müsbət MBGN-nin (yəni immunokompleks) nadir hallarını izah edir. gen mutasiyaları faktor "H" aşkar edilir. Ədəbiyyatda komplement sisteminin əsas zülallarının genlərindəki mutasiyalar da təsvir olunur. Beləliklə, C3 zülalının heterozigot mutasiyası ilə həm mutant C3 zülalı, həm də mutasiyada iştirak etməyən gen tərəfindən sintez edilən yerli allel qan plazmasında mövcuddur. Mutant C3 zülalının kortəbii hidrolizi nəticəsində normal gen tərəfindən sintez edilən C3 zülalını parçalayan "H" faktorunun təsirinə davamlı olan C3 konvertazası əmələ gəlir ki, bunun nəticəsində komplementin deqradasiya məhsulları C3 fraksiyası artıq əmələ gəlir ki, bu da alternativ yol boyunca komplementin aktivləşməsinin kaskad reaksiyasına səbəb olur. Bənzər bir mexanizm, BPD formalaşması şəklində cavab glomerular reaksiyanın əsasını təşkil edə bilər. Zülalların strukturunun dəyişməsinə və funksiyalarının pozulmasına səbəb olan komplement sistemi faktorlarının genetik polimorfizmi də C3-müsbət qlomerulopatiyanın patogenezində mühüm rol oynaya bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, komplement sistemi çoxmərhələli tənzimləmə sisteminə malikdir və buna görə də hər bir genetik mutasiya və ya gen polimorfizmi klinik olaraq reallaşmır. Əksər hallarda, genetik olaraq proqramlaşdırılmış fenotipin formalaşması üçün ətraf mühit faktorlarının birgə hərəkəti lazımdır. Belə təhrikedici amillər arasında, ilk növbədə, infeksiyalar və bəlkə də digər səbəblər (həyat tərzi, qidalanma, xroniki intoksikasiya, müşayiət olunan xəstəliklər və s.) Klinisistlərə yaxşı məlum olan MBPGN-də sinfaringit makrohematuriya halları, klinisistlərə yaxşı məlum olan hallar yuxarıda deyilənlərin təsdiqi ola bilər. Komplementin aktivləşməsinin alternativ yolunun tənzimlənməsi sistemində qazanılmış pozğunluqların səbəbi orqanizmdə tənzimləyici zülallara (H, B faktorları və s.) və ya əsas komplement fraksiyalarına qarşı otoantikorların əmələ gəlməsidir. Ən yaxşı məlum və ən çox öyrənilən C3-nefritik amildir (C3NeF), komplementin aktivləşməsinin alternativ yolunun C3-konvertazına (C3bBb) otoantikoru (IgG). Bir otoantikorun C3 konvertazına bağlanması onu hərəkətə daha davamlı edir.

16 16 tənzimləyici zülallar (CFH, amil I, CFHR 1-5), qanda onun dövriyyə müddətini uzadır. C3-konvertazanın tənzimlənməmiş fəaliyyətinin nəticəsi, C3-fraksiya hovuzunun tədricən tükənməsi və qan plazmasında konsentrasiyasının azalması ilə komplementin aktivləşməsidir. C3NeF BPD olan xəstələrin 86% -də və C3-müsbət qlomerulonefritli xəstələrin 49% -ində aşkar edilir, lakin bütün xəstələrdə bu, komplement C3 fraksiyasının azalması ilə birləşdirilmir, bu da digər tənzimləyici mexanizmlərin mövcudluğunu göstərir. C3NeF-ə qarşı çıxan orqan. BPD-də alternativ tamamlama yolunun disregulyasiyasının olması bu xəstəliklə tez-tez əlaqəli olan iki vəziyyətlə əlaqələndirilir. Birincisi, kliniki olaraq üzdən, boyundan, qollardan və döş qəfəsindən başlayaraq "sefalokaudal" istiqamətdə subkutan yağın tədricən (uzun illər ərzində) simmetrik itkisi ilə xarakterizə olunan qazanılmış qismən lipodistrofiya ilə təmsil olunur. Son mərhələdə, alt ekstremitələrin subkutan piyləri cəlb edilə bilər. Güman edilir ki, C3NeF adipositlərin hüceyrə səthində komplementin aktivləşməsinə səbəb olur ki, bu da onların apoptoz yolu ilə ölümünə səbəb olur. İkinci vəziyyət retinanın piqment membranında ağımtıl-sarı "druzen" (lövhə) əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunur. Göz dibinin vizual mənzərəsi və klinik gedişatı retinanın yaşa bağlı makula degenerasiyasına bənzəyir. Bu prosesin aparıcı patogenetik mexanizminin "H" amilinin yerli tənzimləyici fəaliyyətinin pozulması olduğuna inanılır. Yarılma materialının elektron mikroskopiyası (torlu qişa) retinal kapilyarların bazal membranları boyunca elektron sıx çöküntüləri aşkar edir. Zamanla inkişaf edən xoroidal neovaskulyarizasiyaya görə, görmə qabiliyyətinin tədricən itirilməsi var. Bir halda C3-müsbət glomerulopatiyada I və ya III tip MBPH-nin morfoloji mənzərəsinin formalaşması, başqa bir halda isə BPD aşkarlanmasının səbəbi qeyri-müəyyən olaraq qalır. Göründüyü kimi, genetik mutasiyaların heterojenliyi, prosesin ilkin lokalizasiyası və komplement sisteminin aktivləşmə dərəcəsi vacibdir. Alternativ komplement yolunun aktivləşdirilməsi, yuxarıda qeyd edildiyi kimi, ilkin immun kompleks mexanizminin zədələnməsi hallarında, xüsusən də əsas patoloji proses tənzimləyici zülal genlərinin (CFH, CFI) genetik polimorfizmi ilə müşayiət edildikdə də cəlb edilə bilər. Monoklonal qammopatiya ilə, ilə

17 17 adətən immunoqlobulin-müsbət MBGN əmələ gətirir (bu, komplementin aktivləşməsinin klassik yolu ilə xarakterizə olunur), bu yaxınlarda patogenezin fərqli yolu aşkar edilmişdir. Məlum oldu ki, monoklonal immunoqlobulin H faktoruna və digər tənzimləyici zülallara qarşı antikor kimi çıxış edə bilər ki, bu da alternativ komplement yolunun disregulyasiyasına və C3-müsbət qlomerulopatiyanın yaranmasına gətirib çıxarır. İmmunoqlobulin və C3-mənfi MBGN-nin etiologiyası endoteliyositlərin ilkin zədələnməsidir (trombotik mikroangiopatiya, bədxassəli hipertoniya sindromu və s.), sonra MBGN kimi işıqla müəyyən edilən glomerulusda proliferativ dəyişikliklər şəklində reparativ fazadır. Bu hallarda elektron mikroskopiya elektron sıx çöküntüləri aşkar etmir və buna görə də MBPGN növünü təyin etmək mümkün deyil (şəkil 1, Cədvəl 4). Cədvəl 4 İmmunoqlobulin və C3-mənfi MBPH-nin səbəbləri komplement tənzimləmə sistemindəki pozğunluqlarla əlaqəli trombotik trombositopenik purpura atipik HÜS antifosfolipid sindromu dərmanın yaratdığı trombotik mikroangiopatiya sümük iliyi transplantasiyasından sonra nefropatiya morfogen nefropatiya radiasiya radiasiyasından sonra nefropatriya Cədvəldə sadalanan xəstəliklərin əksəriyyətində C3-mənfi glomerulopatiya. 4, kəskin mərhələdə endoteliyositlərin zədələnməsinə qədər azalır, bu onların şişməsi ilə özünü göstərir, mezanjioliz inkişaf edir, glomerulların kapilyarlarında fibrin trombları əmələ gəlir. Zərərin kəskin mərhələsi glomerulusun rezident hüceyrələrinin reaksiyası ilə xarakterizə olunan reparativ mərhələ ilə əvəz olunur. Mezangial matrisdə artım və mezangial hüceyrələrin proliferasiyası var, kapilyarların ikiqat dövrəli bazal membranları görünür, yəni. MBPGN-nin morfoloji mənzərəsi formalaşır.

18 18 α-1-antitripsin çatışmazlığının genetik anomaliyasının nadir hallarda, qaraciyərdə mutant protein Z sintez olunur, o, dövran edən qanla birlikdə glomeruliyə daxil olduqda, polimerləşir və subendoteldə çökür. Z-protein yataqları glomerulusun rezident hüceyrələrinin reaksiyasının səbəbidir ki, bu da son mərhələdə işıq mikroskopiyası ilə MBPHN-nin morfoloji şəklinin formalaşmasına səbəb olur. Diaqnoz Z-zülalına xüsusi antiserumlardan istifadə etməklə immunofluoressensiya ilə aydınlaşdırıla bilər. Bölmə 5 İdiopatik MBGN-nin müalicəsi Təlimat 5.1. İdiopatik MBPHN-nin patogenetik terapiyasının təbiəti barədə qərar verərkən, aparıcı klinik sindromu və böyrək biopsiyası nümunələrinin (NG) morfoloji tədqiqatından əldə edilən məlumatları nəzərə almaq lazımdır. Tövsiyə 5.2. İdiopatik MBPH üçün immunosupressiv terapiya yalnız nefrotik sindromlu, davam edən nefroprotektiv terapiyaya baxmayaraq böyrək funksiyasının yavaş-yavaş proqressiv, lakin davamlı şəkildə azalması və ya sürətlə irəliləyən nefritik sindrom (2D) olan hallarda göstərilir. Tövsiyə 5.3. Nefrotik sindromda və ya böyrək funksiyasının yavaş-yavaş mütərəqqi azalması ilə idiopatik MBPHN üçün ən optimal immunosupressiv müalicə rejimi siklofosfamidin (2-2,5 mq / kq / gün) və ya mikofenolat mofetilin (1,5-2 q / gün) istifadəsidir. prednizolon ( 40 mq / gün) alternativ sxemə görə. Terapiyanın müddəti ən azı 6 ay olmalıdır (2D). Tövsiyə 5.4. Sürətlə irəliləyən nefritik sindromlu idiopatik MBPHN-də plazmaferez (həftədə 3 dəfə seansda 3 litr plazma), metilprednizolonla nəbz terapiyası (3 gün ərzində gündə 0,5-1,0 q) və sonra sxemə uyğun olaraq immunosupressiv terapiya göstərilir ( bax tövsiyyə 5.3) (2D). Şərh Hazırda immunoqlobulin-müsbət idiopatik MBPHN-nin idarə olunması ilə bağlı konsensus yoxdur. İdiopatik MBPHN-nin patogenetik terapiyasının təbiəti barədə qərar verərkən, xəstəliyin gedişatının klinik variantını (aparıcı klinik sindrom) və böyrək biopsiyası nümunələrinin morfoloji tədqiqatının məlumatlarını nəzərə almaq lazımdır. Klinik mənzərədə təcrid olunmuş sidik sindromu (UIS) və ya təkrarlanan makrohematuriya sindromu üstünlük təşkil edirsə, onlar renoprotektiv terapiya ilə məhdudlaşırlar (ACE inhibitorları, AT 1 antaqonistləri, statinlər, pəhriz) və qan təzyiqinin tam normallaşmasına (130/130-dan çox olmayan) çalışırlar. 80 mm Hg. Art.). Xəstədə subnefrotik proteinuriya (3,5 q / gündən az) və böyrək funksiyasının CKD səviyyəsinə qədər azalması varsa 3 4 tbsp. , və morfoloji tədqiqatda

19 19 ağır tubulo-interstisial skleroz aşkar edilir, sonra əlavə olaraq aspirin (975 mq/gün) və dipiridamol (325 mq/gün) təyin oluna bilər (belə terapiyanın effektivliyi üçün heç bir sübut bazası yoxdur). Nefrotik sindrom və böyrək funksiyasının mütərəqqi pisləşməsi hallarında siklofosfamid (gündə 2-2,5 mq / kq) və ya mikofenolat mofetil (1,5-2 q / gün) aşağı dozada prednizolon (40 mq / gün) ilə birlikdə istifadə edin. ) tercihen 6 ay üçün alternativ qrafik üzrə (KDIGO tövsiyələri). Glomerulların 50% -dən çoxunda aypara olan BPNS-də plazmaferez, metilprednizolon ilə nəbz terapiyası, ardınca oral siklofosfamidin prednizolon ilə kombinasiyası tövsiyə olunur (yuxarıdakı sxemə baxın). Vurğulayırıq ki, MBPHN kursunun bütün klinik variantlarında renoproteksiya tədbirləri həmişə həyata keçirilir. Bölmə 6. İkinci dərəcəli MBPHN-nin müalicəsi Tövsiyə 6.1. MBPGN-nin ikincili formalarında müalicədə əsas istiqamət əsas xəstəliyin terapiyasıdır (Cədvəl 3, 4) (1A). Tövsiyə 6.2. MBGN-nin ikincili formalarında immunosupressiyanın istifadəsinə yalnız sürətlə irəliləyən nefritik sindrom (2B) olan hallarda icazə verilir. Şərh. İmmunoqlobulin müsbət MBPH ilə, ilk növbədə, xəstəliyin ikincil səbəbini müəyyən etmək və ya istisna etmək lazımdır (Cədvəl 3, 4). MBPGN-nin ikincili formalarında əsas şərt əsas xəstəliyin müalicəsidir. Bu xüsusilə infeksiyalar üçün doğrudur. HCV ilə MBPGN ilə CKD 1 və 2 osh qaşığı ilə əlaqələndirilir. patogenezindən (qeyri-krioqlobulinemik və ya krioqlobulinemik variantlar) asılı olmayaraq, terapiyanın birinci xətti virusun genotipini nəzərə almaqla, adi dozalarda pegilləşdirilmiş interferon alfa və ribavirin istifadəsidir. CKD 3, 4 və 5 osh qaşığı ilə. (dializ terapiyasından asılı olmayaraq) tövsiyə olunur: pegilləşdirilmiş interferon alfa 2a: həftədə bir dəfə 135 mkq subkutan və ya interferon alfa 2b: həftədə bir dəfə subkutan 1 mkq/kq. KDIGO-nun son təlimatları GFR zamanı ribavirin ehtiyatla istifadə edilməsini tövsiyə edir< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 krioqlobulinlər istehsal edən limfositlər (4 həftə ərzində həftədə bir dəfə 375 mq/m2). Cədvəl 5. CKD mərhələlərinə (KDIGO) uyğun olaraq Hepatit C infeksiyasının müalicəsi XBH mərhələləri İnterferon a Ribavirin b 1 və 2 PEGylated IFNa-2a: 180 µg s.c. həftəlik PEGylated IFN.alpha.-2b: 1,5 µg/kq/gün iki dozaya bölünür 3 və 4 PEGylated IFNα-2a: 135 mkq s/c həftəlik PEGylated IFN-α-2b: 1 mkq/kq s/c həftəlik -2b: 1 mkq/kq s/c həftəlik * rskf təxmin edilən glomerular filtrasiya dərəcəsi , IFN - interferon; s / c subkutan. a Genotip 1 və 4 olan xəstələr 12 həftə ərzində erkən viral/viroloji cavab əldə edildikdə (viral titrdə >2 log azalma) 48 həftə ərzində İFN terapiyası almalıdırlar. Genotip 2 və 3 24 həftə ərzində terapiya almalıdır b Genotip 2 və 3 olan xəstələr XBH-nin 1 və 2 mərhələlərində gündə 800 mq qəbul etməlidirlər. Genotip 1 və 4 olan yoluxmuş xəstələr XBH-nin 1 və 2-ci mərhələlərində gündə mq qəbul etməlidirlər. yan təsirləri minimaldırsa və düzəldilə bilərsə, XBH 3 -5 mərhələləri olan xəstələr. Klirenslə (kreatinin)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 yerli faktor). C3-müsbət glomerulopatiyanın səbəbi C3-konvertazaya (C3NeF), tənzimləyici amillər H, I və s.-ə qarşı otoantikorlardırsa, o zaman plazmaferez ilə müalicəyə başlamaq məsləhət görülür (plazma mübadiləsi rejimində və formada əvəzedici məhluldan istifadə etməklə). donor plazması və albumin). Bundan əlavə, bir qayda olaraq, qlükokortikoidlər və ya rituksimab göstərilir (otoantikorların istehsalını bloklayır). Bu yaxınlarda komplementin C5 fraksiyasına monoklonal antikor olan (MAC-nin əmələ gəlməsini bloklayan) ekulizumabın C3-müsbət glomerulopatiyasının genetik variantlarında yüksək effektivliyə dair tədqiqatlar ortaya çıxdı. Məlum olduğu kimi, ekulizumab əvvəlcə paroksismal nocturnal hemoglobinuriyanın və atipik HUS-un müalicəsi üçün təklif edilmişdir. C3-mənfi glomerulopatiyanın digər patogenetik variantlarında terapiyanın taktikası əsas xəstəlikdən asılıdır və müəyyən edilir. Bölmə 7. MBPGN Tövsiyəsinin proqnozu 7.1. MBPHN-nin proqnozunu təyin edərkən klinik, laboratoriya və morfoloji amillər nəzərə alınmalıdır (Cədvəl 6) (2C). Şərh MBPHN-nin inkişafı üçün proqnozu dəqiq müəyyən etmək çətindir, çünki son illərdə xəstəliyin patogenezi ilə bağlı fikirlər dəyişdi, bu da "tarixi nəzarətdən" istifadə etməyi qeyri-mümkün edir. İmmunoqlobulin müsbət MBGN üçün 10 illik böyrək sağ qalma müddəti 50-60% kimi görünür və bir çox amillərdən asılıdır (Cədvəl 6), əsas faktor glomerulların 50%-dən çoxunda ayparaların əmələ gəlməsidir. C3 glomerulopatiya ilə 10 illik böyrək sağ qalma müddəti 30-50% təşkil edir (genetik variantlarla daha aşağı). İmmunoqlobulin-müsbət MBGN ilə greftdə təkrarlayan qlomerulonefritin tezliyi 18-50% arasında dəyişir (HLA haplotipi B8DR3 proqnostik cəhətdən əlverişsiz bir proqnozdur). İmmunosupressiv terapiyaya siklofosfamid əlavə etməklə greftin sağ qalması yaxşılaşdırıla bilər. BPD-də təkrarlanan glomerulonefritin tezliyi 67-100% arasında dəyişir. BPD-nin səbəbi H faktoru gen mutasiyasıdırsa, böyrək transplantasiyasından əvvəl və sonra plazmaferez və təzə dondurulmuş plazma infuziyaları göstərilir.

22 22 Tab. 6. İmmunoqlobulin-müsbət MBPH-də böyrək sağ qalmasının pis proqnozunun proqnozlaşdırıcıları Klinik kişi cinsi nefrotik sindrom, arterial hipertenziya, ümumi hematuriya Xəstəliyin gedişində spontan və ya dərman vasitəsi ilə klinik remissiyanın olmaması Laboratoriyada aşağı Hb səviyyəsi kreatinin səviyyəsinin artması və/və ya GFR-nin azalması xəstəliyin başlanğıcı Ocaq seqmentar aypara ilə müqayisədə bazal membranların morfoloji diffuz ikiqat artması glomerulinin 20% -dən çoxunda açıq mezangial proliferasiya (lobulyar variant) mezangial çöküntülər və skleroz ilə ifadə olunan tubulo-interstitial dəyişikliklər Ədəbiyyat 1. Dobronraveva, N.V. Böyrəklərin zədələnməsi və xroniki viral hepatit C// Nefrologiya; v.12, 4, Laura Ş., Fremu-Bachi V. Atipik hemolitik-uremik sindrom// Nefrologiya; c. 16, 2, Ferry S ilə. Qarışıq krioqlobulinemiya// Nefrologiya; v.14, 1, Appel G.B ilə. Membranoproliferativ qlomerulonefrit - mexanizmlər və müalicə// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3 glomerulopatiya: adda nə var? // Böyrək Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. C3 glomerulopatiyalarının patogenezi və MPGN-nin yenidən təsnifatı// Nat. Rev. Nefrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. və b. Sıx depozit xəstəliyi və C3 qlomerulonefrit üçün Eculisumab // Clin. J. Am. soc. Nefrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Qlomerulonefrit üçün klinik praktika təlimatı// Böyrək İnt. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. İdiopatik membran proliferativ qlomerulonefrit: mövcuddurmu? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. İrsi alfa-1-antitripsin çatışmazlığı və onun klinik nəticəsi// Orphanet J. Nadir xəstəliklər. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. və b. İmmunofluoressensiya ilə C3 glomerulopatiyasının işlək tərifinə doğru // Böyrək Int 2013; 25 sentyabr 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatit C və böyrək xəstəliyi: epidemiologiya, diaqnostika, patogenez və terapiya// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement və glomerular xəstəlik: yeni anlayışlar // Curr Opin. Nefrol hipertenziyası. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. və b. C3 glomerulopathy: konsensus hesabatı// Kidney Int 2013, 30 oktyabr 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferativ glomerulonefrit köhnə bir varlığa yeni bir baxış // N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. və b. Əldə edilmiş və tamamlayıcı genetik anormallıqlar sıx depozit xəstəliyində və digər C3 glomerulopatiyalarında mühüm rol oynayır// Böyrək Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Sıx depozit xəstəliyi// Mol. İmmunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Transplantasiya glomerulopatiyasının CAN-dan çıxarılması: klinikopatoloji qiymətləndirmədən sübut // BMC Nephrology 2012; 13:128

Sankt-Peterburq 18 aprel 2017-ci il E.V. Zaxarova Fəsil 2: Glomerulyar xəstəliklərin müalicəsinin əsas prinsipləri Böyrək biopsiyası Diaqnozun qoyulması üçün böyrək biopsiyası mütləq vacibdir.

Qlomerulonefritdə endotel disfunksiyası 2-ci fəsil MEZANGIAL QLOMERULONEFRİTDƏ BÖYRƏYƏRİN STRUKTURUNUN ZƏDƏNİ Mesangioproliferativ GN (MPGN) xroniki xəstəliyin ən çox yayılmış morfoloji formasıdır.

HCV ilə əlaqəli krioqlobulinemik vaskulitin müalicəsi - rituksimab və ya antiviral? İqnatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. I.M.Seçenov adına Moskva Dövlət Tibb Universitetinin Birinci Klinikası

İnterstisial ağciyər XƏSTƏLİKLƏRİNİN MÜALİCƏSİNDƏ PLAZMAFEREZ V.A.Voinov, M.M.İlkoviç, K.S.Karçevski, O.V.İsaulov, L.N.akad. I.P.Pavlova

Qudpastur sindromu, laborator diaqnostika alqoritmləri. Yubiley XX Forumu "Rusiyada laboratoriya təbabətinin milli günləri - 2016" Moskva, 14-16 sentyabr 2016-cı il Moruga R. A., MD Kazakov S.P. Sindrom

“İLKİN BÖYƏRƏK XƏSTƏLİKLƏRİ” fənnin (modulun) iş proqramına annotasiya 1. Fənnin (modulun) öyrənilməsinin məqsəd və vəzifələri. Modulun mənimsənilməsinin məqsədi: İlkin diaqnostika üsullarını və müalicə prinsiplərini mənimsəmək

Otoimmün hepatit naməlum etiologiyalı, proqressivləşən hepatosellüler iltihabdır, periportal hepatitin, qaraciyərlə əlaqəli zərdab otoantikorlarının hiperqammaqlobulinemiyasının olması ilə xarakterizə olunur.

Leonçikdə KRİOQLOBULİNEMİYADA Xroniki VİRAL HEPATİT C-NİN EKSTRAHEPATİK TƏHSİLİ KİMİ Nəzarətçi Cand. bal. Elmlər, Dos. S. P. Lukashik yoluxucu xəstəliklər şöbəsi, Belarusiya Dövləti

Membran nefropatiyanın anti-β-hüceyrə terapiyası təcrübəsi Biryukova L.S., Stolyareviç E.S., Artyuxina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. A.İ. adına FDPO MGMSU Nefrologiya kafedrası. A.İ. Evdokimova Sankt-Peterburq, 2016 Membran

Revmatoloji və sistem xəstəliklərinin laborator diaqnostikası Baharın yaxınlaşması ilə bir çox insanlarda revmatoloji xəstəliklər kəskinləşir. Bu barədə hər il təxminən 12,5 xəstə həkimə müraciət edir.

MOSKVA ŞƏHƏRİ SƏHİYYƏ ŞƏHƏRİ XOİX-nin Diaqnozu və Müalicəsi üçün Klinik Alqoritm İlkin Yardım Həkimlərinin Hazırlanması üçün Materiallar 20160919_CKD Klinik Alqoritmi v2.indd 1 16.11.16 12:47 Təklif olunan

QLOMERULONEFRIT Tərifi. Glomerulyar aparatın ilkin zədələnməsi və sonradan bütün strukturların patoloji prosesdə iştirakı ilə genetik cəhətdən müəyyən edilmiş immun vasitəli böyrək xəstəlikləri

BÖYƏRƏK XƏSTƏLİKLƏRİ (1-ci HİSSƏ). İLKİN QLOMERULOPATİYA (Kəskin post-infeksion QLOMERULONEFRİT, SÜRƏTLİ PROQRESSİV QLOMERULONEFRİT, MEMBRANOPROLİFERATİV QLOMERULONEFRIT, MEZANGIOPROLİFERATİV QLOMERULONEFRIT,

RUSSCO İşçi Qrupunun Baxım Terapiyası üzrə Layihəsi: Baxım terapiyasının fərdiləşdirilməsi (anemiyanın, neytropeniyanın korreksiyası və osteomodifikasiyaedici maddələrin tətbiqi) MÜALİCƏ ÜÇÜN PRAKTİKİ TÖVSİYƏLƏR

4 səhifədən 1-i R009 “Nefrologiya, o cümlədən uşaq” ixtisası üzrə imtahan sualları 1. Böyrək toxumasının strukturu normaldır. Böyrənin struktur və funksional vahidi. İnkişaf və malformasiyalar

A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Ş. Rumyantsev, I.G. Kayukov Kəskin BÖYƏRƏK ZƏRAƏTİ Tibbi İnformasiya Agentliyi Moskva 2015 UDC 616.61-036.11 BBC 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. Kəskin böyrək zədəsi

BELARUS RESPUBLİKASININ SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ Nazirin birinci müavini D.L. Pineviç 22.03.2013 Qeydiyyat 233-1212 XRONİK BÖYƏRƏK XƏSTƏLİKLƏRİNİN AŞPAQI VƏ İDARƏ EDİLMƏSİ ALQORİTMİ

Wegener qranulomatozunun təqdimatı >>> Vegener qranulomatozunun təqdimatı Vegener qranulomatozunun təqdimatı Kiçik düyünlərin kölgələrinin birtərəfli görünüşü çox vaxt ağciyər xərçəngi kimi yanlış şərh edilə bilər.

BELARUS RESPUBLİKASININ SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ Nazirin birinci müavini D.L. Pineviç 16.02.2012 Qeydiyyat 133-1211 İMMUNİTƏTİN BƏRPA İLTİHİ SİNDROMUNUN MÜALİCƏSİ METODU

Lupus nephritis Lupus nephritis (LN) sistemik lupus eritematosusda (SLE) böyrək zədəsidir. VN - SLE-də ən ağır visserit, tez-tez xəstəliyin proqnozunu təyin edən xəstələrin 50-70% -ində baş verir,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Müəlliflər qrupu, 2017 Membranoproliferativ qlomerulonefritdə komplement sistemindəki dəyişikliklər V.A. Yurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTÇAYEVA

2014-cü il üçün Volqa Federal Dairəsində 61 "HİV infeksiyası olan xəstələrin əhalisi haqqında məlumat" statistik hesabat formasının təhlili İllik statistik forma 61 "HİV infeksiyası olan xəstələrin əhalisi haqqında məlumat" məlumatlarına əsasən

Hemoblastozlarda anemiya sindromu A.V. Kolganov 2006 Hemoblastozlarda anemiya sindromu. Hemoblastozlarda anemiya sindromu təbii bir hadisədir və əsas xəstəliyin təzahürüdür.

XƏSTƏLİYİN DEBÜT VƏ TEKRARLANMASINDA ÇOX MİELOMUN (MYELOFİBROZUN TƏDQİQİ) KLİNİK VƏ MORFOLOJİ XÜSUSİYYƏTLƏRİ "Novosibirsk Regional Klinik Xəstəxanası", Regional Elmi-Tədqiqat İnstitutu.

1.2.4. Xroniki limfoproliferativ xəstəliklərin immunofenotipik diaqnostikası. Xroniki limfoproliferativ xəstəliklər (CLPD) bioloji cəhətdən fərqli şişlərin bütöv bir qrupunu birləşdirir.

Lupus nefriti. S.N.-nin müasir təsnifatı və müalicəsinə yanaşmalar. Mammaev Hospital Terapiya Kafedrası 1 SBEE HPE "Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Dağıstan Dövlət Tibb Akademiyası" MAKHACHKALA 2014 Sistemli

1. İntizamın öyrənilməsinin məqsədi: “Ambulator həkim praktikasında immun sisteminin pozğunluqları ilə bağlı xəstəliklər” fənninin öyrənilməsinin məqsədi ümumi qanunauyğunluqları öyrənməkdir.

Böyrək xəstəliyi olan xəstələrdə hipertansiyonun müalicəsi üçün dərmanın fərdi seçimi Davydova İrina Vladimirovna P.L.Şupyk adına NMAPE Kardiologiya kafedrasının dosenti Arterial hipertenziya və patologiyanın əlaqəsi

27 noyabr 2018-ci il tarixli Əlavə Tarif Sazişinə 8 nömrəli əlavə klinik və statistik qruplar üzrə gündüz stasionarlarında tibbi yardıma görə ödəniş tarifləri. 01.09.2018-ci il tarixli Tarif Sazişinə 6 nömrəli əlavə

24 may 2018-ci il tarixli Əlavə Tarif Sazişinə 7 nömrəli əlavə 09.01.2018-ci il tarixli Tarif sazişinə 71 Kliniki və statistik qruplar üzrə gündüz stasionarlarında tibbi xidmətin ödənişi tarifləri n.

FGBOU VO RNIMU onları. N.İ. Piroqov adına Fakültə Terapiya Kafedrası. A.İ. Nesterova Şöbə: Tibb elmləri doktoru, professor Şostak N.A. “Nadir hallarda qeyri-spesifik aortoarterit Takayasu, qlomerulonefritlə debüt edən”

XRONİK VİRAL HEPATİT B-NİN MÜALİCƏSİ Avropa Qaraciyərin Tədqiqi Assosiasiyasının (EASL) və Amerika Qaraciyər Xəstəliklərinin Tədqiqi Assosiasiyasının (AASLD) ən son təlimatlarına əsaslanaraq,

HHC Denis Godlevskinin diaqnostikası Bakı, dekabr 2014 Diaqnostikanın növləri Laboratoriya Ekspress diaqnostika Mövzular Antikorlar / Qeyri-struktur zülallar Polimeraza zəncirvari reaksiya (PZR) Genotipləşdirmə Fibroscanning

BELARUS RESPUBLİKASININ SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ Nazirin birinci müavini R.A. Chasnoit 10 aprel 2009-cu il Qeydiyyat 195-1208 XRONİK VİRAL HEPATİTİN DİAQNOZU VƏ MÜALİCƏSİ ÜÇÜN ALQORİTM

ANEMİK SİNDROM KURSUNUN XÜSUSİYYƏTLƏRİ VƏ Xroniki BÖYRƏK ÇƏTƏMİŞLİ XƏSTƏLƏRİN MÜALİCƏSİNİN EFFƏTİVLİYİ Məruzəçi: 09ll2 qrupunun tələbəsi Ziboreva Kristina Andreevna Rəhbərlər: Tibb elmləri doktoru, professor.

Kliniki-statistik qruplar üzrə gündüz stasionarlarında tibbi yardıma görə ödəniş tarifləri Əlavə 6 1.1 nb 1.2 1.3 1.4 1 Hamiləliyin, doğuşun, doğuşdan sonrakı dövrün ağırlaşmaları 0,83 1,0 4.990,1 7.485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Relaps Fever 2016 Versiya 1. NALP-12 Residiv Qızdırma NƏDİR 1.1 Bu nədir? təkrarlanan qızdırma,

BELARUS RESPUBLİKASININ SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ Nazirin birinci müavini D.L. Pineviç 25 noyabr 2016-cı il Qeydiyyat 101-1116 ALLOGENİK MEZENXİMALDAN İSTİFADƏ EDİLƏN İMMUNOSEPRESYON İNDUKSİYA METODU

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Mavi Xəstəlik nədir/Yuvenil Sarkoidoz Versiya 2016 1. ZƏRBƏ XƏSTƏLİKİ/YUVENİL SARKOİDOZ NƏDİR 1.1 Bu nədir? Blau sindromu genetikdir

CKD və ya à la guerre comme à la guerre-də immun statusunda dəyişikliklərin patogenezi Şurygina Anna-Polina dekabr 2016 Əsas döyüş bölmələri Uyğunlaşdıran A.K. Abbas Hüceyrə və Molekulyar İmmunologiya

20.07.2018-ci il tarixli Əlavə Tarif Sazişinə klinik və statistik qruplar üzrə gündüz stasionarlarında tibbi yardıma görə ödəniş tarifləri. 09.0018-ci il tarixli Tarif Sazişinə 6 nömrəli əlavə

Şimal-Qərb Dövlət Tibb Universiteti. İ.İ. Mechnikov, Birinci Sankt-Peterburq Dövlət Tibb Universiteti. I.P. Pavlova Antifosfolipidli sistemik lupus eritematosus

09.01.2018-ci il tarixli Tarif Sazişinə 6 nömrəli əlavə 116 Klinik və statistik qruplar üzrə gündüz stasionarlarında tibbi yardıma görə ödəniş tarifləri Əmsallar Əmsal Müalicə halının dəyəri, rub.

Trombotik Mikroangiopatik Hemolitik Anemiyanın Müalicəvi Plazma Mübadiləsi ilə Müalicəsi

RUSİYA FEDERASİYASININ SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ Dövlət Büdcəli Ali Peşə Təhsili Müəssisəsi “V.İ.

BELARUS RESPUBLİKASININ SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ N.F. Soroka, K.A. Chizh LUPUUS NEFRİTİNİN KEÇİRİLMƏSİ ÜÇÜN RİSK FAKTORLARININ QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ VƏ ONUN PROQRESSIYASINI YAVAŞLATMAQ YOLLARI İstifadəyə dair təlimatlar Minsk 2011 1

Xroniki böyrək xəstəliyi professor Xamitov R.F. Daxili Xəstəliklər Kafedrasının müdiri 2 KSMU CKD diaqnozu üçün alqoritm 2 Glomerular filtrasiya dərəcəsi (GFR) Kreatinin klirensi (CC) imkan verən bir göstəricidir.

Tarif Sazişinə 35 nömrəli əlavə Müvafiq klinik və statistik göstəricilərə daxil edilmiş xəstəliyin müalicəsinin başa çatdırılması üçün gündüz stasionarında göstərilən tibbi yardıma görə ödəniş tarifləri

Amerika Nefrologiya Cəmiyyəti (ASN) AKI Məsləhət Qrupu dünyada AKİ-nin təxmin edilən tezliyinin meta-analizini dərc etmişdir.Təhlilə 154 tədqiqat (n = 3 855 911) daxil edilmişdir.

Tibbi xidmətin səviyyəsinə uyğun olaraq gündüz stasionarında tibbi xidmətin ödənişi tarifləri

Aralıq attestasiya üçün 1 semestr 1. Revmatik xəstəliklərin nomenklaturası və təsnifatı. 2. Xroniki iltihabın inkişafında infeksion amillərin rolu. 3. Romatoid artrit üçün əsas terapiya:

Otoimmün hepatit və onun variant formalarının yeni diaqnostik meyarları və müalicəsi D.T. Abdurahmanov adına Birinci Moskva Dövlət Tibb Universitetinin daxili, peşə xəstəlikləri və pulmonologiya kafedrası. ONLAR. Seçenova AIH ilə xəstələnmə Mənbə:

Uşaqlarda kəskin qlomerulonefrit Angela Ciuntu, Departamentul Pediatriya USMF Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" RUSİYA SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ XRONİK QLOMERULONEFRİT VƏ HAMİLƏLİK İlyiçeva O.Ye. Tərif Qlomerulonefrit, immun zədələnmə mexanizmi olan böyrəklərin glomeruli xəstəliklərini əhatə edən bir qrup anlayışdır,

BELARUS RESPUBLİKASININ SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ N.F. Soroka, A.K. Tuşina, K.A. Chizh REVMATOİD ARTRİTİ OLAN XƏSTƏLƏRDƏ İKİNCİ BÖYRƏK AMİLOİDOZUNUN İNKİŞAF ETMƏKLİYİNİN PROQNOZU İstifadəyə dair təlimatlar

düyü. 23. Patoloji limfositlərin əsas hissəsinin T-hüceyrəsinə mənsubiyyəti. CD3/CD19 histoqramları lenfositlər şəklində qapalı hadisələri göstərir. Şübhə halında T-limfositlərin açıq üstünlüyü

O.S. Levin POLİNEVROPATİYA Klinik təlimatlar 3-cü nəşr, yenidən işlənmiş və əlavə edilmiş Tibbi Xəbərlər Agentliyi 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polinevopatiyalar: Klinik bələdçi

Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin "Smolensk Dövlət Tibb Universiteti" Federal Dövlət Büdcə Ali Təhsil Təşkilatı (FGBOU VO SSMU)

Mordoviya Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Mordoviya Respublikasının GAOUDPO "Mordoviya Səhiyyə Peşəkarlarının Təkmilləşdirmə Mərkəzi" İİV infeksiyasının qarşısının alınması və diaqnostikası

Volqoqrad vilayətinin icbari tibbi sığorta sahəsində Tarif Sazişinə Əlavə 0 208 Nisbi və idarəetmə əmsalları göstərilməklə bir gündüz xəstəxanasında xəstəliklərin klinik və statistik qruplarının siyahısı.

İnkişaf etdirici: Birinci Sankt-Peterburq Dövlət Tibb Universitetinin Tədqiqat Nefrologiya İnstitutu. akad. İ.P.Pavlova (2013)

Smirnov A.V. - tibb elmləri doktoru, professor, nefroloq Dobronravov V.A. – tibb elmləri doktoru, professor, nefroloq Sipovski V.G. – baş elmi işçi, patoloq Trofimenko İ.İ. – Tibb elmləri namizədi, dosent, nefroloq

Pirozhkov I.A. – kiçik elmi işçi, patoloq, immunomorfologiya üzrə mütəxəssis Kayukov İ.G. – tibb elmləri doktoru, professor, nefroloq, klinik fizioloq Lebedev K.I. – kiçik elmi işçi, patoloq, immunomorfoloq


	Yan tərəfdən	Yan tərəfdən	Daha
	xəstələr		istiqamət
			istifadə edin
Səviyyə 1 Mütəxəssislər	Əzici	Əzici
	çoxluq	ən çox	ola bilər
	xəstələr	onların xəstələri	kimi qəbul edilir
	xəstələr	onların xəstələri	kimi qəbul edilir
	tələyə düşdü	həkim edəcək	standart
	belə bir vəziyyət		tədbirlər
	üstünlük verərdim	izləmək	tibbi
	izləmək	bu	kadrlar
			ən çox
	və yalnız kiçik		kliniki
	onlardan bəziləri rədd edildi		vəziyyətlər
	bu yolla olardı
Səviyyə 2	Ən çox	Fərqli üçün
“Mütəxəssislər inanır”	xəstələr	xəstələr	yəqin ki,
“Mütəxəssislər inanır”	tələyə düşdü		tələb
	tələyə düşdü		tələb
	oxşar	götür	ilə müzakirələr aparır
	vəziyyət, çıxış etdi	müxtəlif	hamının iştirakı
	üçün olardı	seçimlər	maraqlandı
	izləmək		övladlığa götürmədən əvvəl tərəflər
		uyğun	kimi onları
	vasitəsilə, lakin	sadəcə onlara.	kliniki
	əhəmiyyətli hissəsi		standart
	bu yolu rədd edərdi	xəstə
		lazımdır
		seçimində kömək edir
		və qəbul
		həlli, hansı

		uyğun gəlir
		dəyərlər və
		üstünlüklər
		bu xəstə
"Fərqlənməmiş	Bu səviyyə olduqda tətbiq edilir
səviyyə"
səviyyə"	ekspert və ya müzakirə olunan mövzu imkan vermədikdə
"Qiymətləndirilməmiş" - NG	ekspert və ya müzakirə olunan mövzu imkan vermədikdə
"Qiymətləndirilməmiş" - NG	istifadə olunan sübutlar sisteminin adekvat tətbiqi
	istifadə olunan sübutlar sisteminin adekvat tətbiqi
	klinik praktikada.

	Xarakterik	Məna/Təsvir

	proqnozlaşdırma
		Mütəxəssislər bunu həyata keçirərkən tamamilə əmindirlər

		tam gözlənilən kimi.
	Orta	Ekspertlər bunun həyata keçirilməsi ilə bunu gözləyirlər

		gözlənilə yaxındır, lakin ehtimalı da istisna edilmir
		ondan əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənəcək.
		Proqnozlaşdırılan təsir əhəmiyyətli dərəcədə dəyişə bilər
		realdan.
	Çox aşağı	Effektin proqnozu çox etibarsızdır və çox vaxt
		realdan fərqli olacaq.

Qeyd: * klinik təlimatlara uyğun tərtib edilmişdir

Bölmə 1. Membranoproliferativ qlomerulonefritin tərifi.

oxşar olan glomerulopatiyalar qrupunu birləşdirən termin ("morfoloji sindrom").

biopsiya nümunələrinin işıq mikroskopiyası ilə morfoloji şəkil, lakin etiologiyası ilə fərqlənir,

patogenezi, immunohistokimyəvi və ultrastruktur (elektron mikroskopiya) dəyişiklikləri

böyrək parenximası (NG).

Şərh Etiologiyanı və anlamaqda əhəmiyyətli irəliləyişlər əldə edilmişdir

xüsusilə MBPHN-nin patogenezi, bu morfoloji formanı çox heterojen bir xəstəlik qrupu kimi nəzərdən keçirməyə imkan verir.

MBPGN-nin idiopatik (naməlum etiologiyalı) və ikincili formalara klinik bölünməsi ilə bağlı əvvəlki fikirlər qorunub saxlanılıb, sonuncular üstünlük təşkil edir. Bu baxımdan, əhali arasında MBGN-nin yayılmasına dair keçmiş məlumatlar ehtiyatla qəbul edilməlidir.

Qərbi Avropa ölkələrindəki böyük morfoloji reyestrlərə görə, MBPGN-nin yayılması 4,6% -dən 11,3% -ə qədər dəyişir, ABŞ-da isə o, çox deyil.

1,2%, 1 milyon əhaliyə təxminən 1-6 nəfər düşür. Əksinə, Şərqi Avropa, Afrika və Asiya ölkələrində bəzi məlumatlara görə MBPGN-nin yayılması 30%-ə çatır ki, bu da infeksiyaların, ilk növbədə virus hepatit B və C-nin daha yüksək yayılması ilə əlaqələndirilir. Aktiv infeksiyanın qarşısının alınması tədbirləri görünür. son 15-20 ildə əksər bölgələrdə MBGN-nin yayılmasında aydın şəkildə azalma tendensiyası yarandığını izah etmək

Bununla belə, MBPH birincili qlomerulonefritin bütün digər formaları arasında son mərhələdə böyrək çatışmazlığının (ESRD) 3-cü və 4-cü səbəbi olaraq qalır.

Termin membranoproliferativ qlomerulonefrit üçün sinonimlər mezangiokapiller qlomerulonefrit, yerli ədəbiyyatda isə membranoproliferativ qlomerulonefritdir. Tercih edilən termin membranoproliferativ qlomerulonefritdir.

Bölmə 2. MBGN-nin klinik təqdimatı

Şərh:

MBPGN-nin patogenetik və morfoloji heterojenliyinə baxmayaraq, böyrəklər tərəfindən klinik görünüş eynidir. Xəstələrin yarısında yuxarı tənəffüs yollarının son (bir həftəyə qədər) infeksiyasının əlamətləri var. Bəzi hallarda klinik bir fenomen aşkar edilir - IgA nefropatiya ilə differensial diaqnoz qoymağa məcbur edən sinfaringit makrohematuriya. Klinik simptomlar arasında üstünlük təşkil edir: debütdə daha çox qeyd olunan arterial hipertansiyon

xəstələrin 30% -dən çox, lakin zamanla demək olar ki, bütün xəstələrdə inkişaf edir,

bəzən bədxassəli bir kurs əldə etmək; makro və mikrohematuriya

(demək olar ki, 100%); yüksək proteinuriya (nefrotik); glomerular filtrasiya sürətinin (GFR) mütərəqqi azalması. 20-30% hallarda xəstəliyin başlanğıcında aparıcı klinik sindrom kəskin və ya sürətlə irəliləyən nefrotik sindrom (ANS, BPNS) ilə təmsil olunur. Birinci halda, kəskin poststreptokokk qlomerulonefrit ilə differensial diaqnostikaya ehtiyac var, xüsusən MBPGN hallarının 20-40% -ində yüksək ASL-O titri olduğu üçün, ikinci halda differensial diaqnostika antiseptiklərlə aparılır. -GBM-nefrit, ANCA-

əlaqəli vaskülit və trombotik mikroangiopatiyalar. Xəstələrin 40 - 70% -ində nefrotik sindrom əvvəldən inkişaf edir (əgər mövcud deyilsə, əksər xəstələrdə daha sonra, 10 - 20% hallarda görünür.

təkrarlanan ümumi hematuriya var (tez-tez sinfaringit).

Ancaq xəstələrin 20 - 30% -ində qeydiyyata düşmək mümkündür (adətən təsadüfən)

yalnız proteinuriyanın mikrohematuriya və silindruriya (izolyasiya olunmuş sidik sindromu) ilə birləşməsi şəklində sidiyin ümumi analizində dəyişikliklər. ANS, BPNS olan bütün xəstələrdə və digər klinik təqdimat variantları olan 50% hallarda GFR-də azalma (BPNS-də proqressiv) və

boru funksiyalarının çoxformalı pozğunluqları aşkar edilir (böyrəklərin konsentrasiya qabiliyyətinin azalması, aminoasiduriya, qlükozuriya,

hiperkalemiya və s.). Böyrək zədələnməsinin klinik mənzərəsinə əsaslanaraq, MBPGN növünü proqnozlaşdırmaq və ya onun səbəbi haqqında dəqiq danışmaq mümkün deyil. Daha tez-tez (qədər

Bütün halların 80%-də) immunoqlobulin-müsbət MBGN tip I diaqnozu qoyulur,

hər yaşdan və cinsdən olan insanlara təsir edir. Tip III MBPGN-nin immunoqlobulin-müsbət variantı daha az (5-10%) aşkar edilir. Hal-hazırda nefroloqlar arasında idiopatik,

immunoqlobulin-müsbət tip I MBGNN (daha az tez-tez III tip), diaqnozu yalnız ikincil səbəbləri istisna etdikdən sonra təyin edilə bilər (Cədvəl 3). AT

C3-mənfi glomerulopatiyanın klinik mənzərəsi, bir qayda olaraq, debütdə əsas xəstəliyin klinik və laborator simptomları üstünlük təşkil edir (Cədvəl 4).

kəskin böyrək zədəsi ilə birlikdə, ən çox BPNS şəklində. Yalnız kəskin dövrdən sonra yüksək proteinuriya birləşir,

mikrohematuriya və ya nefrotik sindrom əmələ gəlir. Böyrək sindromlarına əlavə olaraq, əldə edilmiş qismən lipodistrofiya və / və ya retinanın makula degenerasiyası şəklində əlaqəli şərtlər aşkar edilərsə, sıx depozit xəstəliyinin (DDD) klinik diaqnozu asanlaşdırılır (aşağıya bax).

MBPGN-nin differensial diaqnostikası

Tövsiyə 3.1. Dünya standartlarına uyğun olaraq MBPH diaqnozunu qoymaq üçün böyrək toxumasının intravital biopsiya nümunələrinin morfoloji müayinəsinin bir neçə üsulunu birləşdirmək lazımdır, yəni: işıq mikroskopiyası, immunomorfologiya, ultrastruktur analiz (transmissiya elektron mikroskopiyası) (NG).

Masson trikromik ləkəsi, PAS reaksiyası, Konqo-ağız, elastik liflər və fibrin üçün boyanma (AFOG) (1A).

Tövsiyə 3.3. İmmunomorfoloji tədqiqatlar üçün diaqnostik əhəmiyyətli epitopları aşkar etmək üçün aşağıdakı antikorlardan istifadə edilməlidir: IgA, M, G, lambda yüngül zəncirləri, kappa və fibrinogen, komplement fraksiyaları C3, C1g, C2 və C4 (2B).

fərqləndirmək lazımdır: tip I membranoproliferativ qlomerulonefrit, sıx depozit xəstəliyi və tip III membranoproliferativ qlomerulonefrit (1A).

müsbət MBGN I və ya III, immunoqlobulin-mənfi, C3-müsbət MBGN I və ya III

növləri və sıx depozit xəstəliyi, immunoglobulin- və C3-mənfi MBGN (1A).

Tövsiyə 3.7. İmmunomorfoloji tədqiqat apararkən həm flüoresan, həm də işıq-optik (keçirilmiş işıqda) mikroskopiya ilə glomeruli ≥2+ strukturlarında A, M, G immunoqlobulinlərinə reaksiya məhsulunun çökməsinin intensivliyini nəzərə almaq lazımdır. MBPGN-nin immunoqlobulin-müsbət variantı) diaqnostik cəhətdən əhəmiyyətlidir. İmmunoqlobulinlərə reaksiya məhsulunun çökmə intensivliyinin qalan variantları (2+-dən az) mənfi (MBGN-nin immunoqlobulin-mənfi variantı) (2B) hesab edilməlidir.

Tövsiyə 3.8. İmmunomorfoloji tədqiqat apararkən, glomeruli ≥2+ strukturlarında komplementin C3 fraksiyasına reaksiya məhsulunun çökmə intensivliyini həm flüoresan, həm də işıq-optik (da) diaqnostik cəhətdən əhəmiyyətli hesab etmək lazımdır.

ötürülən işıq) mikroskopiyası (MBPGN-nin C3-müsbət variantı). İmmunoqlobulinlərə reaksiya məhsulunun çökmə intensivliyinin qalan variantları (2+-dən az) mənfi (MBPGN-nin C3-mənfi variantı) (2B) hesab edilməlidir.

(elektron mikroskopiya), morfoloji diaqnoz işıq mikroskopiyası və immunomorfologiya məlumatları əsasında tərtib edilməlidir (2B).

immunoglobulin və C3-müsbət MBPGN;

C3 glomerulopatiya;

immunoglobulin və C3-mənfi MBPGN.

müsbət MBGN, o cümlədən MBGN-nin 2 forması, sonrakı ultrastruktur analizdən sonra aşağıdakı kimi saflaşdırıla bilər: immunoqlobulin-mənfi, C3-müsbət MBGN I və ya III

tip və ya sıx depozit xəstəliyi (1A).