Klinička ispitivanja lijekova. medicina zasnovana na dokazima. Principi kliničkog ispitivanja lijekova kod djece Metode i principi izvođenja kliničkih ispitivanja

»» № 3"99

Klinička farmakologija L.S. Strachunsky, M.M. okovi
Smolenska državna medicinska akademija

Jedna od glavnih vrsta kliničkih ispitivanja su klinička ispitivanja lijekova, čijim je principima posvećen ovaj članak.

Liječnici i pacijenti žele biti sigurni da će propisani lijekovi ublažiti simptome ili izliječiti pacijenta. Takođe žele da tretman bude bezbedan. Zbog toga je neophodno provesti klinička ispitivanja na ljudima. Klinička ispitivanja su neophodan dio procesa razvoja svakog novog lijeka ili proširenja indikacija za upotrebu lijeka koji je već poznat liječnicima. Rezultati kliničkih ispitivanja se dostavljaju zvaničnim vlastima. (Kod nas je to Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije i Državni farmakološki komitet i njemu podređen Institut za pretkliničko i kliničko vještačenje lijekova.) Ako su studije pokazale da je lijek efikasan i siguran, Ministarstvo Zdravstvo Ruske Federacije daje dozvolu za njegovu upotrebu.

Neophodnost kliničkih ispitivanja.

Klinička ispitivanja ne mogu se zamijeniti studijama na tkivima (in vitro) ili na laboratorijskim životinjama, uključujući primate. Tijelo laboratorijskih životinja razlikuje se od ljudskog tijela po farmakokinetičkim karakteristikama (apsorpcija, distribucija, metabolizam i izlučivanje lijeka), kao i po odgovoru organa i sistema na lijek. Ako lijek uzrokuje pad krvnog tlaka kod kunića, to ne znači da će djelovati u istoj mjeri i kod ljudi. Osim toga, neke bolesti su jedinstvene za ljude i ne mogu se modelirati u laboratorijskim životinjama. Štaviše, čak iu studijama na zdravim dobrovoljcima, teško je pouzdano reproducirati efekte koje će lijek izazvati kod pacijenata.

Klinička istraživanja su nezaobilazan vid naučne delatnosti, bez kojih je nemoguće nabaviti i odabrati nove, efikasnije i bezbednije lekove, kao i „pročistiti“ medicinu od zastarelih neefikasnih lekova. Nedavno je povećana uloga kliničkog istraživanja zbog uvođenja principa medicine zasnovane na dokazima u praktičnu zdravstvenu zaštitu. Glavni među njima je donošenje konkretnih kliničkih odluka za liječenje pacijenta ne toliko na osnovu ličnog iskustva ili mišljenja stručnjaka, koliko na osnovu rigorozno dokazanih naučnih dokaza koji se mogu dobiti iz dobro osmišljenih, kontrolisanih kliničkih ispitivanja.

Redoslijed istraživanja.

Prilikom proučavanja novog lijeka uvijek se prati slijed istraživanja: od ćelija i tkiva do životinja, od životinja do zdravih dobrovoljaca, od malog broja zdravih dobrovoljaca do pacijenata.

Unatoč nesumnjivo ograničenim podacima dobivenim iz studija na laboratorijskim životinjama, lijek se proučava na njima prije nego što se prvi put koristi na ljudima (preklinička ispitivanja). Njihov glavni cilj je da dobiju informacije o toksičnosti novog lijeka. Proučavaju se akutna toksičnost s jednom dozom i subakutna toksičnost s višestrukim dozama lijeka; istražuju mutagenost, uticaj na reproduktivni i imuni sistem.

Tabela 1. Faze kliničkih ispitivanja

Faze razvoja, lijek

Dalje se provode kliničke studije podijeljene u četiri faze. U tabeli. 1 i slika prikazuje njihove glavne karakteristike. Kao što se može vidjeti iz tabele, podjela na faze omogućava da se proučavanje novog lijeka kod ljudi provodi postupno i uzastopno. U početku se proučava na malom broju zdravih dobrovoljaca (faza I) - (volonteri mogu biti samo odrasli), a zatim na sve većem broju pacijenata (faze II-III). Neprihvatljivo je "skakati" kroz faze kliničkih ispitivanja, studija ide uzastopno od faze I do IV. Ciljevi i zadaci tekućih testova bi se trebali mijenjati u zavisnosti od informacija dobijenih tokom prethodnih studija. Klinička ispitivanja mogu se prekinuti u bilo kojoj fazi ako postoje dokazi o toksičnosti lijeka.

Garantuje prava pacijenata i usklađenost sa etičkim standardima,

koji su poseban slučaj poštovanja ljudskih prava, kamen su temelj čitavog sistema kliničkih istraživanja. Oni su regulisani međunarodnim sporazumima (Helsinška deklaracija Svjetske medicinske asocijacije) i ruskim saveznim zakonom "O lijekovima".

Na lokalnom nivou, garant prava pacijenata je etička komisija, čije odobrenje se mora dobiti prije početka svih studija. Čine ga medicinski i naučni radnici, pravnici, sveštenici i dr. Članovi etičkog komiteta na svojim sastancima razmatraju podatke o leku, protokol kliničkog ispitivanja, tekst informisanog pristanka i naučne biografije istraživača u smislu procene rizika za pacijenata, poštovanje i garantovanje njihovih prava.

Dobrovoljno učešće u kliničkim ispitivanjima podrazumijeva da pacijent može sudjelovati u studiji samo uz potpuni i informirani dobrovoljni pristanak. Dobivanje informiranog pristanka od potencijalnog pacijenta je možda jedan od najtežih zadataka s kojima se istraživač suočava. Međutim, u svakom slučaju, svaki pacijent mora biti u potpunosti informiran o posljedicama svog učešća u kliničkom ispitivanju. Informirani pismeni pristanak, na jeziku razumljivom laiku, postavlja ciljeve studije, koristi koje će pacijent dobiti od učešća u njoj, opisuje poznate nuspojave povezane s ispitivanim lijekom, uslove pacijentovog osiguranja itd. .

Ispitivač mora odgovoriti na sva pacijentova pitanja. Pacijentu treba dati priliku da razgovara o studiji sa porodicom i prijateljima. Savezni zakon "O lijekovima" navodi da u slučaju kliničkog ispitivanja na djeci takav pristanak moraju dati njihovi roditelji. Zabranjeno je provođenje kliničkih ispitivanja lijekova, uključujući vakcine i serume, na maloljetnicima bez roditelja.

Jedan od glavnih aspekata zaštite prava pacijenata je povjerljivost informacija koje se odnose na pacijenta. Dakle, ličnim podacima pacijenta (prezime, ime, patronim, mjesto stanovanja) mogu pristupiti samo osobe koje su direktno uključene u studiju. U cijeloj dokumentaciji se navodi samo pojedinačni broj pacijenta i njegovi inicijali.

Jedinstvo metodičkog pristupa.

Sva klinička ispitivanja moraju se provoditi prema određenim pravilima. Studija provedena u Rusiji ne bi se trebala razlikovati od studija provedenih u drugim zemljama u smislu metodoloških pristupa, bez obzira na to da li se testira domaći ili strani lijek, da li je studija sponzorirana od farmaceutske kompanije ili vladine organizacije.

Takva pravila su već stvorena i zovu se dobra klinička praksa (QCP), što je jedan od mogućih prijevoda engleskog izraza Good Clinical Practice (GCP).

Glavna pravila KPK

(GCP) štite prava pacijenata i zdravih dobrovoljaca koji učestvuju u kliničkom ispitivanju, te da dobiju pouzdane i ponovljive podatke. Ovo poslednje se postiže poštovanjem sledećih principa: 1) raspodela odgovornosti između učesnika u istraživanju; 2) učešće kvalifikovanih istraživača; 3) prisustvo eksterne kontrole; 4) naučni pristup planiranju istraživanja, evidentiranju podataka, analizi i prezentaciji njegovih rezultata.

Pravila ZKP-a navode da prilikom provođenja kliničkog ispitivanja sve dužnosti i odgovornosti za provođenje pojedinih dijelova rada moraju biti jasno raspoređene među svim učesnicima studije i prije nego što ona počne. U studiju su uključene tri glavne strane: organizator, istraživač i monitor (osoba ili grupa ljudi koji kontrolišu direktno sprovođenje studije u klinici).

Odgovornost organizatora studije.

Organizatori studije (sponzori) mogu biti farmaceutske kompanije ili sami istraživači. Sponzor je odgovoran za organizaciju i provođenje studije u cjelini. Da bi to učinio, on mora izraditi protokol studije, dati istraživaču ispitivani lijek, proizveden i zapakiran u skladu sa standardima CCP, i potpune informacije o njemu. Informacije bi trebale uključivati ​​podatke iz svih pretkliničkih i prošlih kliničkih ispitivanja, uključujući detalje o svim nuspojavama lijeka. Osiguranje pacijenata i istraživača je također odgovornost sponzora.

Odgovornost istraživača.

Istraživači su prvenstveno odgovorni za etičku i kliničku praksu, te za zdravlje i dobrobit pacijenata tokom istraživanja. Klinička ispitivanja mogu izvoditi samo ljekari koji imaju odgovarajuće kvalifikacije i službenu dozvolu za obavljanje medicinske djelatnosti. Komponente obuke istražitelja su njihova stručna obuka i posebna obuka za klinička ispitivanja i pravila ZKP.

Istraživači bi uvijek trebali biti spremni da izvrše kvalitetnu reviziju svog rada. Provjere se dijele na nekoliko vrsta: nadzor, revizija i inspekcija. Monitor redovno provjerava kako se poštuju etički standardi studije i protokol studije, kao i kvalitet popunjavanja dokumentacije. Revizija se obično provodi samo jednom, u najvažnijim studijama. Svrha revizije je provjeriti usklađenost sa pravilima ZKP, protokolom i lokalnim zakonima. Trajanje revizije zavisi od složenosti studije i može trajati nekoliko dana. Inspekcijski nadzor ima iste ciljeve, sprovode ga službene instance za kontrolu i izdavanje dozvola.

Planiranje istraživanja.

Neophodno je da istraživanje bude osmišljeno i sprovedeno u skladu sa najnovijim naučnim standardima. Formalna usklađenost sa pravilima CCP ne garantuje da će se dobiti značajni podaci. Trenutno se uzimaju u obzir samo rezultati dobijeni iz prospektivnih, komparativnih, randomiziranih i po mogućnosti dvostruko slijepih studija (Tabela 2). Da bi se to postiglo, prije početka studija treba izraditi protokol (program), koji je pisani plan studija. U tabeli. Odjeljak 3 ukazuje na dijelove koji se moraju odraziti u protokolu.

Ne postoje studije koje su sprovedene bez greške, ali nikada ne treba kršiti pravila za provođenje kliničkih ispitivanja (Tabela 4).

Tabela 2. Karakteristike studija

Tabela 3. Glavni dijelovi protokola

Tabela 4. Prilikom provođenja kliničkih ispitivanja ne smijete:

• Provedite istraživanje bez pažljivo osmišljenog protokola
• Započnite istraživanje bez odobrenja njegovih materijala od strane nezavisnog etičkog odbora
• Uključiti pacijenta u studiju bez pribavljanja pismenog informiranog pristanka
• Kršite zahtjeve protokola tokom studije:
  • uključiti pacijente koji krše kriterijume uključivanja i isključenja;
  • poremetiti raspored posjeta pacijentima;
  • promijeniti režim uzimanja ispitivanih lijekova;
  • propisati zabranjene istodobne lijekove;
  • vrše mjerenja (ispitivanja) različitim uređajima, krše shemu ispitivanja
• Ne prijavljujte neželjene događaje

Govoreći o provođenju kliničkih ispitivanja u pedijatriji, treba napomenuti da se klinička ispitivanja lijekova na maloljetnicima provode u slučajevima kada je ispitivani lijek namijenjen isključivo za liječenje dječjih bolesti ili kada je svrha kliničkih ispitivanja da se dobiti podatke o najboljoj dozi lijeka za liječenje djece. Kliničkim studijama lijeka kod djece trebaju prethoditi kliničke studije kod odraslih i temeljita analiza dobivenih podataka. Rezultati dobijeni kod odraslih su osnova za planiranje istraživanja kod djece.

U ovom slučaju uvijek treba uzeti u obzir složenost farmakokinetike, farmakodinamike i doziranja lijekova u djece. Studije farmakokinetike lijekova treba provoditi kod djece različitih dobnih skupina, uzimajući u obzir brze promjene procesa apsorpcije, distribucije, metabolizma i izlučivanja lijekova, posebno u neonatalnom periodu. Prilikom odabira metoda pregleda i ciljnih mjerenja prednost treba dati neinvazivnim metodama, potrebno je ograničiti učestalost pretraga krvi kod djece i ukupan broj invazivnih metoda pregleda.

Pravni osnov za sprovođenje kliničkih ispitivanja.

Obavljanje kliničkih ispitivanja u našoj zemlji regulisano je Saveznim zakonom "O lijekovima" od 22.06.1998. godine, koji ima posebno poglavlje IX "Razvoj, pretkliničke i kliničke studije lijekova". Prema ovom zakonu, klinička ispitivanja se mogu izvoditi samo u licenciranim klinikama. Licence se izdaju samo onim klinikama koje mogu osigurati provođenje kliničkih ispitivanja lijekova u skladu sa pravilima ZKP-a.

Federalna uprava za kontrolu kvaliteta lijekova izdaje dozvolu za ta klinička ispitivanja, nakon čega se zaključuje ugovor između klinike na kojoj se studija planira i organizatora ispitivanja. U slučaju da je obezbeđeno plaćanje testa, organizator studije ga može izvršiti isključivo bankovnim transferom, u skladu sa ugovorom zaključenim sa klinikom.

Krajem našeg stoljeća svi su počeli shvaćati moć modernih lijekova, zahvaljujući kojima ne samo da su isključivo medicinski problemi (smanjenje patnje pacijenta, spašavanje ili produženje života), već i socijalni problemi (poboljšanje kvalitete života) su riješeni. Stotine novih lijekova odobreno je za široku upotrebu svake godine. Bez kliničkih ispitivanja, napredak u razvoju novih lijekova je nemoguć. Ali ništa: ni interesi naučnika, ni interesi farmaceutske kompanije, ni interesi kliničke farmakologije uopšte – ne bi trebalo da budu veći od prava i interesa deteta koje, pravno gledano, može biti predmet istraživanja. .

Književnost

1. Helsinška deklaracija. Preporuke koje vode doktore u biomedicinskim istraživanjima koja uključuju ljude, Svjetsko medicinsko udruženje, 1964. (revidirano 1996.).
2. Savezni zakon od 22.06.98. N86 Federalni zakon "O lijekovima" (usvojen od strane Državne Dume Savezne skupštine Ruske Federacije 06.05.98.), Zbornik zakona Ruske Federacije, N26, 29.06.98., član 3006.
3. ICH Tema 6 - Smjernice za dobru kliničku praksu, Dobra klinička praksa J., 1996, v.3, N.4 (Suppl.).

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod

Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.

Slični dokumenti

Faze razvoja lijeka. Svrha provođenja kliničkih ispitivanja. njihovi glavni pokazatelji. Tipični dizajn kliničkih studija. Ispitivanje farmakoloških i medicinskih proizvoda. Studija biodostupnosti i bioekvivalencije.

prezentacija, dodano 27.03.2015


Redoslijed kliničkih ispitivanja u proučavanju novog lijeka. Prelazak sa ćelija i tkiva na testiranje na životinjama. Klinička ispitivanja na zdravim ljudima dobrovoljcima. Multicentrična ispitivanja koja uključuju velike grupe pacijenata.

prezentacija, dodano 29.01.2014


Pravna osnova za sprovođenje kliničkih ispitivanja fundamentalno novih i ranije nekorišćenih lekova. Etički i pravni principi kliničkog istraživanja formulisani u Helsinškoj deklaraciji Svjetskog udruženja liječnika.

prezentacija, dodano 25.03.2013


Opće odredbe Naredbe ministra zdravlja Republike Kazahstan "O odobravanju Uputa za provođenje kliničkih ispitivanja i (ili) ispitivanja farmakoloških i medicinskih proizvoda". Principi etičke evaluacije kliničkih ispitivanja.

prezentacija, dodano 22.12.2014


Svrha epidemioloških eksperimentalnih studija. Faze razvoja lijeka. Standardi prema kojima se provode klinička ispitivanja i prezentiraju njihovi rezultati. Multicentrično kliničko ispitivanje lijekova.

prezentacija, dodano 16.03.2015


Suština dizajna kliničkog istraživanja. informirani pristanak. Klinička ispitivanja i opservacijski dizajn u naučnim istraživanjima, njihove klasifikacijske karakteristike. Ograničenja upotrebe dizajna randomiziranog kontroliranog ispitivanja.

prezentacija, dodano 18.04.2013


Struktura i funkcije sistema kontrole i dozvola. Provođenje pretkliničkih i kliničkih studija. Registracija i pregled lijekova. Sistem kontrole kvaliteta za proizvodnju lijekova. Validacija i implementacija GMP pravila.

Sada u svijetu postoji ogroman broj lijekova za gotovo sve postojeće bolesti. Stvaranje novog lijeka nije samo dug, već i skup posao. Nakon kreiranja lijeka potrebno je ispitati kako djeluje na ljudski organizam, koliko će biti efikasan. U tu svrhu provode se kliničke studije o kojima ćemo govoriti u našem članku.

Koncept kliničkog istraživanja

Bilo kakve studije lijekova su jednostavno neophodne, kao jedna od faza u razvoju novog lijeka ili za proširenje indikacija za korištenje postojećeg. U početku, nakon prijema lijeka, sve studije se provode na mikrobiološkom materijalu i životinjama. Ova faza se još naziva i pretkliničke studije. Sprovode se kako bi se dobili dokazi o djelotvornosti lijekova.

Ali životinje se razlikuju od ljudi, tako da način na koji miševi reaguju na lijek ne znači nužno da i ljudi dobijaju istu reakciju.

Ako definišemo šta su klinička istraživanja, onda možemo reći da je to sistem upotrebe različitih metoda za utvrđivanje sigurnosti i efikasnosti lijeka za osobu. U toku proučavanja lijeka, sve nijanse su razjašnjene:

• Farmakološki efekat na organizam.
• stopa apsorpcije.
• Bioraspoloživost lijeka.
• Period povlačenja.
• Osobine metabolizma.
• Interakcija s drugim lijekovima.
• Ljudska sigurnost.
• Manifestacija nuspojava.

Laboratorijsko istraživanje počinje odlukom sponzora ili kupca, koji će biti odgovoran ne samo za organizaciju, već i za praćenje i finansiranje ovog postupka. Najčešće je takva osoba farmaceutska kompanija koja je razvila ovaj lijek.

Sve rezultate kliničkih ispitivanja i njihov tok treba detaljno opisati u protokolu.

Statistika istraživanja

Proučavanje lijekova provodi se u cijelom svijetu, ovo je obavezna faza prije registracije lijeka i njegovog masovnog puštanja u medicinsku upotrebu. Ona sredstva koja nisu prošla studiju ne mogu se registrovati i unijeti na tržište lijekova.

Prema jednom od američkih udruženja proizvođača lijekova, od 10.000 lijekova koji se istražuju, samo 250 dolazi u fazu pretkliničkih studija, zbog čega će se klinička ispitivanja provesti za samo oko 5 lijekova, a 1 će doći do masovne proizvodnje i registracije. To je statistika.

Ciljevi laboratorijskih istraživanja

Provođenje istraživanja o bilo kojem lijeku ima nekoliko ciljeva:

1. Odredite koliko je lijek siguran za ljude. Kako će ga tijelo nositi? Da biste to učinili, pronađite volontere koji pristaju sudjelovati u studiji.
2. U toku studije odabiru se optimalne doze i režimi liječenja kako bi se postigao maksimalan učinak.
3. Utvrditi stepen sigurnosti lijeka i njegovu efikasnost za pacijente sa specifičnom dijagnozom.
4. Proučavanje neželjenih nuspojava.
5. Razmislite o proširenju upotrebe droga.

Često se klinička ispitivanja provode istovremeno za dva ili čak tri lijeka, kako bi se uporedila njihova efikasnost i sigurnost.

Klasifikacija istraživanja

Takvom pitanju kao što je klasifikacija proučavanja lijekova može se pristupiti iz različitih uglova. Ovisno o faktoru, vrste studija mogu biti različite. Evo nekoliko načina za klasifikaciju:

1. Po stepenu intervencije u taktici vođenja pacijenata.
2. Istraživanje se može razlikovati u svojim ciljevima.

Osim toga, postoje i vrste laboratorijskih studija. Analizirajmo ovo pitanje detaljnije.

Različite studije o intervencijama u liječenju pacijenata

Ako uzmemo u obzir klasifikaciju u smislu intervencije u standardnom liječenju, onda se studije dijele na:

1. Observational. U toku takve studije ne dolazi do smetnji, prikupljaju se informacije i posmatra prirodni tok svih procesa.
2. Učenje bez intervencije ili bez intervencije. U ovom slučaju, lijek se propisuje prema uobičajenoj shemi. Protokol studije ne bavi se preliminarno pitanjem pripisivanja pacijenta bilo kojoj taktici liječenja. Propisivanje lijekova jasno je odvojeno od upisa pacijenta u studiju. Pacijent se ne podvrgava nikakve dijagnostičke procedure, podaci se analiziraju epidemiološkim metodama.
3. Interventno istraživanje. Provodi se kada je potrebno proučiti još neregistrovane lijekove ili saznati nove smjernice u upotrebi poznatih lijekova.




Klasifikacioni kriterijum - svrha studije

U zavisnosti od svrhe, opšta klinička ispitivanja mogu biti:

• Preventivno. Sprovode se kako bi se pronašli najbolji načini za prevenciju bolesti kod osobe od kojih ranije nije bolovala ili kako bi se spriječio recidiv. Obično se na ovaj način proučavaju vakcine i vitaminski preparati.
• Skrining studije predstavljaju najbolju metodu za otkrivanje bolesti.
• Dijagnostičke studije se provode kako bi se pronašli efikasniji načini i metode za dijagnosticiranje bolesti.
• Terapijske studije pružaju priliku za proučavanje efikasnosti i sigurnosti lijekova i terapija.



• Studije kvaliteta života provode se kako bi se razumjelo kako se može poboljšati kvalitet života pacijenata s određenim bolestima.
• Programi proširenog pristupa uključuju upotrebu eksperimentalnog lijeka kod pacijenata sa životno opasnim stanjima. Obično se takvi lijekovi ne mogu uključiti u laboratorijske studije.

Vrste istraživanja

Pored vrsta istraživanja, postoje i vrste sa kojima se morate upoznati:

• Provodi se pilot studija kako bi se prikupili potrebni podaci za sljedeće faze istraživanja lijekova.
• Nasumično se odnosi na distribuciju pacijenata nasumično u grupe, oni imaju priliku da prime i ispitivani i kontrolni lek.



• Studija kontroliranih lijekova istražuje lijek čija efikasnost još nije u potpunosti poznata. Upoređuje se sa već dobro istraženim i dobro poznatim lijekom.
• Nekontrolirana studija ne podrazumijeva prisustvo kontrolne grupe pacijenata.
• Paralelna studija se provodi istovremeno na nekoliko grupa pacijenata koji primaju ispitivani lijek.
• U poprečnim studijama, svaki pacijent prima oba lijeka, koji se upoređuju.
• Ako je studija otvorena, tada svi sudionici znaju lijek koji pacijent uzima.
• Slijepa ili maskirana studija implicira da postoje dvije strane koje nisu svjesne raspodjele pacijenata u grupe.
• Prospektivna studija se provodi sa distribucijom pacijenata u grupe, oni će ili primiti ili neće ispitivani lijek prije nego što se pojave ishodi.
• U retrospektivi se razmatraju rezultati već sprovedenih studija.
• Klinički istraživački centar može biti uključen u jednu ili više, ovisno o tome, postoje jednocentrične ili multicentrične studije.
• U paralelnoj studiji upoređuju se rezultati nekoliko grupa ispitanika odjednom, među kojima je jedna kontrolna, a dvije ili više drugih primaju ispitivani lijek.
• Studija slučaja uključuje poređenje pacijenata s određenom bolešću s onima bez te bolesti kako bi se identificirala povezanost između ishoda i prethodnog izlaganja određenim faktorima.

Faze istraživanja

Nakon proizvodnje lijeka, on mora proći sve studije, a one počinju pretkliničkim studijama. Provedeni na životinjama, pomažu farmaceutskoj kompaniji da shvati da li je vredno dalje istraživati ​​lijek.


Lijek će se testirati na ljudima tek nakon što se dokaže da se može koristiti za liječenje određenog stanja i da nije opasan.

Proces razvoja bilo kojeg lijeka sastoji se od 4 faze, od kojih je svaka posebna studija. Nakon tri uspješne faze lijek dobiva potvrdu o registraciji, a četvrta je već postregistracijska studija.

Prva faza

Kliničko ispitivanje lijeka u prvoj fazi svodi se na skup volontera od 20 do 100 ljudi. Ako se istražuje lijek koji je previše toksičan, na primjer, za liječenje onkologije, tada se odabiru pacijenti koji pate od ove bolesti.

Najčešće se prva faza studija izvodi u posebnim ustanovama u kojima postoji kompetentno i obučeno osoblje. Tokom ovog koraka morate saznati:

• Kako ljudi podnose lijek?
• farmakološka svojstva.
• Period apsorpcije i izlučivanja iz organizma.
• Prethodno procijenite sigurnost njegovog prijema.

U prvoj fazi koriste se različite vrste istraživanja:

1. Primjena pojedinačnih povećavajućih doza lijeka. Prvoj grupi ispitanika daje se određena doza lijeka, ako se dobro podnosi, sljedeća grupa povećava dozu. To se radi sve dok se ne dostigne željeni sigurnosni nivoi ili dok se ne počnu pojavljivati ​​nuspojave.
2. Studije višestrukih inkrementalnih doza. Grupa dobrovoljaca više puta prima mali lijek, nakon svake doze se rade testovi i procjenjuje ponašanje lijeka u tijelu. U sljedećoj grupi se više puta primjenjuje povećana doza i tako dalje do određenog nivoa.

Druga faza istraživanja

Nakon preliminarne procjene sigurnosti lijeka, metode kliničkog istraživanja prelaze na sljedeću fazu. Za to se već regrutuje grupa od 50-100 ljudi.

Glavni cilj u ovoj fazi proučavanja lijeka je određivanje potrebne doze i režima liječenja. Količina lijeka koja se daje pacijentima u ovoj fazi je nešto niža od najvećih doza koje se daju pacijentima u prvoj fazi.

U ovoj fazi mora postojati kontrolna grupa. Efikasnost leka se poredi ili sa placebom ili sa drugim lekom koji se pokazao veoma efikasnim u lečenju ove bolesti.

3 faza istraživanja

Nakon prve dvije faze, lijekovi se nastavljaju sa testiranjem u trećoj fazi. Učestvuje velika grupa ljudi do 3000 ljudi. Svrha ovog koraka je potvrditi efikasnost i sigurnost lijeka.

Također u ovoj fazi proučava se ovisnost rezultata o dozi lijeka.

Nakon što lijek u ovoj fazi potvrdi svoju sigurnost i djelotvornost, priprema se registracioni dosije. Sadrži informacije o rezultatima studije, sastavu lijeka, roku trajanja i uvjetima skladištenja.

Faza 4

Ova faza se već zove istraživanje nakon registracije. Glavni cilj faze je prikupiti što više informacija o rezultatima dugotrajne upotrebe lijeka od strane velikog broja ljudi.

Proučava se i pitanje kako lijekovi međusobno djeluju s drugim lijekovima, koje je najoptimalnije trajanje terapije, kako lijek djeluje na pacijente različite dobi.

Protokol studije

Svaki protokol studije treba da sadrži sljedeće informacije:

• Svrha studije o lijekovima.
• Izazovi sa kojima se suočavaju istraživači.
• Studijska shema.
• Metode proučavanja.
• Statistička pitanja.
• Organizacija samog studija.



Razvoj protokola počinje čak i prije početka svih studija. Ponekad ovaj proces može trajati nekoliko godina.

Nakon završene studije, protokol je dokument kojim ga revizori i inspektori mogu provjeriti.

U posljednje vrijeme sve se više koriste različite metode kliničkih laboratorijskih istraživanja. To je zbog činjenice da se principi medicine zasnovane na dokazima aktivno uvode u zdravstvo. Jedna od njih je donošenje odluka o liječenju pacijenta na osnovu dokazanih naučnih podataka, a do njih je nemoguće doći bez sprovođenja sveobuhvatne studije.

Klinička studija (CT) - je proučavanje kliničkih, farmakoloških, farmakodinamičkih svojstava ispitivanog lijeka kod ljudi, uključujući procese apsorpcije, distribucije, modifikacije i izlučivanja, s ciljem dobivanja, znanstvenim metodama, procjena i dokaza o djelotvornosti i sigurnosti lijekova , podaci o očekivanim nuspojavama i efektima interakcije s drugim lijekovima.

Svrha CT lijekova je da naučnim metodama, evaluacijama i dokazima o efikasnosti i bezbednosti lekova dobije podatke o očekivanim nuspojavama od upotrebe lekova i efektima interakcija sa drugim lekovima.

U procesu kliničkih ispitivanja novih farmakoloških sredstava, 4 međusobno povezane faze:

1. Odredite sigurnost lijekova i odredite raspon podnošljivih doza. Studija se provodi na zdravim muškim dobrovoljcima, u izuzetnim slučajevima - na pacijentima.

2. Utvrditi efikasnost i podnošljivost lijekova. Odabire se minimalna efektivna doza, određuje se širina terapijskog djelovanja i doza održavanja. Studija se provodi na pacijentima nozologije za koje je ispitivani lijek namijenjen (50-300 osoba).

3. Pojasniti efikasnost i sigurnost lijeka, njegovu interakciju sa drugim lijekovima u poređenju sa standardnim metodama liječenja. Studija se provodi na velikom broju pacijenata (hiljade pacijenata), uz uključivanje posebnih grupa pacijenata.

4. Marketinške studije nakon registracije proučavaju toksične efekte lijeka tokom dugotrajne upotrebe, otkrivaju rijetke nuspojave. Studija može obuhvatiti različite grupe pacijenata - po godinama, prema novim indikacijama.

Vrste kliničkih studija:

Otvoreno, kada svi učesnici u ispitivanju znaju koji lijek pacijent prima;

Jednostavna "slijepa" - pacijent ne zna, ali istraživač zna kakvo je liječenje bilo propisano;

Kod dvostruko slijepih, ni istraživačko osoblje ni pacijent ne znaju da li primaju lijek ili placebo;

Trostruko slijepo – ni istraživačko osoblje, ni tester, ni pacijent ne znaju kojim lijekom se liječi.

Jedna od varijanti kliničkih ispitivanja su studije bioekvivalencije. Ovo je glavna vrsta kontrole generičkih lijekova koji se po obliku doze i sadržaju aktivnih tvari ne razlikuju od odgovarajućih originala. Studije bioekvivalencije omogućavaju da se učini razumnim

zaključci o kvaliteti upoređenih lijekova na osnovu manje količine primarnih informacija iu kraćem vremenskom okviru. Izvode se uglavnom na zdravim volonterima.

Na teritoriji Rusije se sprovode klinička ispitivanja svih faza. Većina međunarodnih kliničkih ispitivanja i ispitivanja stranih lijekova pripada 3. fazi, a u slučaju kliničkih ispitivanja domaćih lijekova, značajan dio njih su ispitivanja faze 4.

U Rusiji, u proteklih deset godina, specijalizovana tržište kliničkih istraživanja. Dobro je strukturirano, ovdje rade visokokvalifikovani stručnjaci - istraživači doktori, naučnici, organizatori, menadžeri itd., aktivno djeluju preduzeća koja svoje poslovanje grade na organizacionim, uslužnim, analitičkim aspektima izvođenja kliničkih ispitivanja, među njima su i ugovorne istraživačke organizacije , centri medicinske statistike.

Između oktobra 1998. i 1. januara 2005. podnesena je papirologija kojom se traži dozvola za 1.840 kliničkih ispitivanja. U 1998-1999 domaće kompanije činile su izuzetno mali udio aplikanata, ali od 2000. godine njihova uloga je primjetno porasla: 2001. godine bilo ih je 42%, 2002. godine - već 63% aplikanata, 2003. godine - 45,5%. Među stranim zemljama-konkuristima ističu se Švicarska, SAD, Belgija, Velika Britanija.

Predmet proučavanja kliničkih ispitivanja su lijekovi domaće i strane proizvodnje, čiji obim zahvaća gotovo sve poznate grane medicine. Najveći broj lijekova koristi se za liječenje kardiovaskularnih i onkoloških bolesti. Zatim slijede oblasti kao što su psihijatrija i neurologija, gastroenterologija i zarazne bolesti.

Jedan od trendova u razvoju sektora kliničkih ispitivanja u našoj zemlji je brz rast broja kliničkih ispitivanja bioekvivalencije generičkih lijekova. Očigledno, ovo je sasvim u skladu s posebnostima ruskog farmaceutskog tržišta: kao što znate, to je tržište generičkih lijekova.

Sprovođenje kliničkih ispitivanja u Rusiji je regulisanoUstav Ruske Federacije, koji kaže da „... niko

mogu biti podvrgnuti medicinskim, naučnim i drugim eksperimentima bez dobrovoljnog pristanka.

Neki članci Federalni zakon "Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana"(od 22. jula 1993. godine, br. 5487-1) utvrđuje osnovu za sprovođenje kliničkog ispitivanja. Tako je u članu 43. navedeno da se lijekovi koji nisu odobreni za upotrebu, ali se razmatraju na propisan način, mogu koristiti u interesu liječenja pacijenta samo nakon pribavljanja njegovog dobrovoljnog pismenog pristanka.

Savezni zakon "o lijekovima" 86-FZ ima posebno poglavlje IX "Razvoj, pretkliničke i kliničke studije lijekova" (članovi 37-41). Njime se precizira postupak donošenja odluke o provođenju kliničkog ispitivanja lijeka, pravni osnov za provođenje kliničkih ispitivanja i pitanja finansiranja kliničkih ispitivanja, postupak njihovog provođenja, prava pacijenata koji učestvuju u kliničkim ispitivanjima.

Klinička ispitivanja se provode u skladu sa industrijskim standardom OST 42-511-99 "Pravila za provođenje visokokvalitetnih kliničkih ispitivanja u Ruskoj Federaciji"(odobreno od strane Ministarstva zdravlja Rusije 29. decembra 1998.) (Dobra klinička praksa - GCP). Pravila za provođenje kvalitetnih kliničkih ispitivanja u Ruskoj Federaciji predstavljaju etički i naučni standard za kvalitet planiranja i provođenja istraživanja na ljudima, kao i dokumentovanja i predstavljanja njihovih rezultata. Usklađenost sa ovim pravilima služi kao garancija pouzdanosti rezultata kliničkih ispitivanja, sigurnosti, zaštite prava i zdravlja ispitanika u skladu sa osnovnim principima Helsinške deklaracije. Zahtjevi ovih Pravila moraju se poštovati prilikom provođenja kliničkih ispitivanja lijekova, čiji se rezultati planiraju dostaviti organima za izdavanje dozvola.

GCP utvrđuju zahtjeve za planiranje, provođenje, dokumentaciju i kontrolu kliničkih ispitivanja osmišljenih da osiguraju zaštitu prava, sigurnosti i zdravlja pojedinaca koji u njima učestvuju, tokom kojih se ne mogu isključiti neželjeni efekti na sigurnost i zdravlje ljudi, kao i da osiguraju pouzdanost i tačnost dobijenih rezultata.prilikom istraživanja informacija. Pravila su obavezujuća za sve učesnike u kliničkim ispitivanjima lekova u Ruskoj Federaciji.

U cilju poboljšanja metodoloških osnova za provođenje studija bioekvivalencije lijekova, koji su glavna vrsta biomedicinske kontrole generičkih lijekova, Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije je 10. avgusta 2004. odobrilo smjernice "Provođenje kvalitativnih kliničkih studija o bioekvivalentnosti lijekova."

prema propisima, Sprovode se CT testovi u zdravstvenim ustanovama akreditovanim od saveznog organa izvršne vlasti, u čiju je nadležnost sprovođenje državne kontrole i nadzora u oblasti prometa lijekova; takođe sačinjava i objavljuje spisak zdravstvenih ustanova koje imaju pravo da vrše klinička ispitivanja lekova.

Pravni osnov za provođenje CT LS donosi odluku saveznog organa izvršne vlasti u čijem je djelokrugu sprovođenje državne kontrole i nadzora u oblasti prometa lijekova o sprovođenju kliničkog ispitivanja lijeka i sporazum o njegovom sprovođenju. Odluku o provođenju kliničkog ispitivanja lijeka donosi Federalna služba za nadzor zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije u skladu sa Zakonom o lijekovima i na osnovu prijave pozitivno mišljenje etike. komisija pri Saveznoj agenciji za kontrolu kvaliteta lijekova, izvještaj i mišljenje o pretkliničkim studijama i uputstvo za medicinsku upotrebu lijeka.

Osnovan je Etički komitet pri saveznoj agenciji za kontrolu kvaliteta lijekova. Zdravstvena ustanova neće započeti studiju sve dok Etički komitet ne odobri (pisanim putem) obrazac pismenog informiranog pristanka i druge materijale koji se dostavljaju subjektu ili njegovom zakonski imenovanom predstavniku. Obrazac za informirani pristanak i drugi materijali mogu se revidirati tokom studije ako se otkriju okolnosti koje mogu uticati na pristanak subjekta. Novu verziju gore navedene dokumentacije mora odobriti Etički komitet, a činjenica o njenom donošenju predmetu mora biti dokumentovana.

Po prvi put u svjetskoj praksi u Pruskoj je razvijena i implementirana državna kontrola provođenja kliničkih ispitivanja i poštivanja prava učesnika u eksperimentu. Ministarstvo zdravlja je 29. oktobra 1900. godine naložilo univerzitetskim klinikama da izvode kliničke eksperimente, uz obavezni uslov prethodnog pismenog pristanka pacijenata. 1930-ih godina Što se tiče ljudskih prava, situacija u svijetu se dramatično promijenila. U koncentracionim logorima za ratne zarobljenike u Njemačkoj i Japanu eksperimenti na ljudima su se provodili u tolikom obimu da je svaki koncentracioni logor s vremenom čak definirao svoju "specijalizaciju" za medicinske eksperimente. Tek 1947. Međunarodni vojni sud se vratio na problem zaštite prava ljudi koji učestvuju u kliničkim ispitivanjima. U procesu njegovog rada razvijen je prvi međunarodni kodeks Kodeks prakse za eksperimentiranje na ljudima takozvani Nirnberški zakonik.

Godine 1949. u Londonu je usvojen Međunarodni kodeks medicinske etike, koji je proklamovao tezu da „liječnik treba djelovati samo u interesu pacijenta, pružajući medicinsku njegu koja treba da poboljša fizičko i psihičko stanje pacijenta“, a Ženeva Konvencija Svjetske asocijacije ljekara (1948 -1949) definisala je dužnost ljekara riječima: "Briga o zdravlju mog pacijenta je moj prvi zadatak."

Prekretnica u uspostavljanju etičke osnove za klinička ispitivanja bilo je usvajanje na 18. Generalnoj skupštini Svjetske medicinske asocijacije u Helsinkiju u junu 1964. godine. Helsinška deklaracija Svjetsko medicinsko udruženje, koje je apsorbiralo cjelokupno svjetsko iskustvo u etičkom sadržaju biomedicinskih istraživanja. Od tada, Deklaracija je revidirana nekoliko puta, posljednji put u Edinburgu (Škotska) u oktobru 2000.

Helsinška deklaracija navodi da biomedicinska istraživanja koja uključuju ljude moraju biti u skladu sa opšteprihvaćenim naučnim principima i zasnivati ​​se na adekvatno sprovedenim laboratorijskim i eksperimentima na životinjama, kao i na dovoljnom poznavanju naučne literature. Mora ih izvoditi kvalifikovano osoblje pod nadzorom iskusnog ljekara. U svim slučajevima, doktor je odgovoran za pacijenta, ali ne i sam pacijent, uprkos informiranom pristanku koji je dao.

U svakom istraživanju koje uključuje ljude, svaki potencijalni učesnik mora biti adekvatno informisan o ciljevima, metodama, očekivanim koristima istraživanja i povezanim rizicima i neugodnostima. Ljudi bi trebali biti obaviješteni da imaju pravo suzdržati se od sudjelovanja u studiji i da mogu, u bilo kojem trenutku nakon početka studije, opozvati svoj pristanak i odbiti nastavak studije. Ljekar tada mora dobiti slobodno dat informirani pristanak u pisanoj formi od subjekta.

Drugi važan dokument koji definiše etičke standarde za provođenje kliničkih ispitivanja bio je "Međunarodne smjernice za etiku biomedicinskih istraživanja uz ljudski angažman", usvojilo Vijeće međunarodnih organizacija za medicinske nauke (CIOMS) (Ženeva, 1993.), koje daje preporuke istraživačima, sponzorima, zdravstvenim radnicima i etičkim komitetima o tome kako implementirati etičke standarde u oblasti medicinskih istraživanja, kao i etičke principe koji se odnose na sve pojedince, uključujući pacijente, koji učestvuju u kliničkim ispitivanjima.

Helsinška deklaracija i Međunarodne smjernice za etiku biomedicinskih istraživanja uz učešće ljudi pokazuju kako se temeljni etički principi mogu efikasno primijeniti na praksu medicinskih istraživanja širom svijeta, uzimajući u obzir različite karakteristike kultura, religija, tradicija, društveni i ekonomski uslovi, zakoni, administrativni sistemi i druge situacije koje se mogu javiti u zemljama sa ograničenim resursima.

Parlamentarna skupština Vijeća Evrope usvojila je 19. novembra 1996. godine "Konvencija za zaštitu ljudskih prava i ljudskog dostojanstva u pogledu primjene biologije i medicine". Norme sadržane u Konvenciji nemaju samo snagu moralne privlačnosti – svaka država koja joj je pristupila obavezuje se da će utjeloviti "svoje glavne odredbe u nacionalnom zakonodavstvu". Prema odredbama ove konvencije, interesi i dobrobit pojedinca imaju prednost nad interesima društva i nauke. Sve medicinske intervencije, uključujući intervencije u istraživačke svrhe, moraju biti izvedene u skladu sa profesionalnim zahtjevima i standardima. Subjekt je dužan unaprijed pribaviti odgovarajuće informacije o svrsi i prirodi intervencije, kao io tome

njegove posljedice i rizici; njegov pristanak mora biti dobrovoljan. Medicinska intervencija u odnosu na lice koje nije u mogućnosti da na to da pristanak može se izvršiti isključivo u njegovom neposrednom interesu. 25. januara 2005. godine usvojen je Dodatni protokol uz Konvenciju o biomedicinskim istraživanjima.

Kako bi osigurala poštovanje prava subjekata, međunarodna zajednica je sada razvila efikasan sistem javne i državne kontrole nad pravima i interesima subjekata istraživanja i etikom kliničkih ispitivanja. Jedna od glavnih karika u sistemu javne kontrole je djelovanje nezavisnih etičke komisije(EC).

Etički komiteti su danas strukture koje ukrštaju naučne interese, medicinske činjenice i moralne i pravne norme. Etičke komisije obavljaju funkcije ispitivanja, konsultacija, preporuka, motivacije, evaluacije, orijentacije u moralnim i pravnim pitanjima KT. Etičke komisije igraju ključnu ulogu u određivanju da je istraživanje bezbedno, sprovedeno u dobroj nameri, da se poštuju prava pacijenata koji u njemu učestvuju, drugim rečima, ovi komiteti garantuju društvu da svako sprovedeno kliničko istraživanje ispunjava etičke standarde.

EK moraju biti nezavisni od istraživača i ne bi trebali primati materijalne koristi od istraživanja u toku. Istraživač mora dobiti savjet, pozitivne povratne informacije ili odobrenje komisije prije početka rada. Komisija vrši dalju kontrolu, može izmijeniti protokol i pratiti napredak i rezultate studije. Etičke komisije treba da imaju moć da zabrane studiju, prekinu je ili jednostavno odbiju ili ukinu autorizaciju.

Osnovni principi rada etičkih komisija u provođenju etičkog pregleda kliničkih ispitivanja su nezavisnost, kompetentnost, otvorenost, pluralizam, kao i objektivnost, povjerljivost, kolegijalnost.

EK treba da bude nezavisan od vlasti koje odlučuju o provođenju kliničkih ispitivanja, uključujući vladine agencije. Neophodan uslov za kompetentnost komisije je visoka kvalifikacija i tačan rad njene protokolarne grupe (odnosno

sekretarijat). Otvorenost rada etičkog odbora obezbjeđuje se transparentnošću principa njegovog rada, propisa i dr. Standardne operativne procedure trebale bi biti otvorene za svakoga ko želi da ih pregleda. Pluralizam etičkog komiteta je zagarantovan heterogenošću profesija, starosti, pola, konfesija njegovih članova. U postupku ispitivanja treba uzeti u obzir prava svih učesnika u studiji, a posebno ne samo pacijenata, već i doktora. Povjerljivost je potrebna u odnosu na materijale CT-a, lica koja u njemu učestvuju.

Nezavisni etički komitet se obično stvara pod pokroviteljstvom republičkih ili lokalnih zdravstvenih službi, na bazi zdravstvenih ustanova ili drugih nacionalnih, regionalnih, lokalnih predstavničkih tijela - kao javno udruženje bez pravnog lica.

Glavni ciljevi etičkog odbora su zaštita prava i interesa subjekata i istraživača; nepristrasna etička evaluacija kliničkih i pretkliničkih studija (pokusa); osiguranje izvođenja visokokvalitetnih kliničkih i pretkliničkih studija (testova) u skladu sa međunarodnim standardima; pružanje povjerenja javnosti da će svi etički principi biti zagarantovani i poštovani.

Za postizanje ovih ciljeva etički komitet mora rješavati sljedeće zadatke: samostalno i objektivno ocijeniti sigurnost i nepovredivost ljudskih prava u odnosu na subjekte, kako u fazi planiranja, tako iu fazi studije (testiranja); ocijeniti usklađenost studije sa humanističkim i etičkim standardima, izvodljivost izvođenja svake studije (testiranja), usklađenost istraživača, tehnička sredstva, protokol (program) studije, izbor subjekata istraživanja, kvalitet randomizacije sa pravila za provođenje visokokvalitetnih kliničkih ispitivanja; pratiti usklađenost sa standardima kvaliteta za klinička ispitivanja kako bi se osigurala pouzdanost i potpunost podataka.

Procjena omjera rizika i koristi je najvažnija etička odluka koju EK donosi prilikom pregleda istraživačkih projekata. Da bi se utvrdila razumnost rizika u odnosu na koristi, mora se uzeti u obzir niz faktora, a svaki slučaj treba razmotriti pojedinačno, uzimajući

uzimajući u obzir karakteristike ispitanika koji su učestvovali u istraživanju (djeca, trudnice, terminalno bolesni pacijenti).

Kako bi procijenila rizike i očekivane koristi, EK mora osigurati da:

Potrebni podaci se ne mogu dobiti bez uključivanja ljudi u studiju;

Studija je racionalno osmišljena da minimizira nelagodnost i invazivne procedure za subjekte;

Studija služi za dobijanje važnih rezultata u cilju poboljšanja dijagnoze i liječenja ili doprinosa generalizaciji i sistematizaciji podataka o bolestima;

Studija se zasniva na rezultatima laboratorijskih podataka i eksperimenata na životinjama, dubinskom poznavanju istorije problema, a očekivani rezultati će samo potvrditi njegovu validnost;

Očekivana korist od studije je veća od potencijalnog rizika, a potencijalni rizik je minimalan; ne više nego kod izvođenja konvencionalnih medicinskih i dijagnostičkih postupaka za ovu patologiju;

Istraživač ima dovoljno informacija o predvidljivosti svih mogućih štetnih efekata studije;

Subjektima i njihovim zakonskim zastupnicima daju se sve informacije potrebne za dobijanje njihovog informiranog i dobrovoljnog pristanka.

Klinička istraživanja treba da se obavljaju u skladu sa odredbama međunarodnih i nacionalnih zakonodavnih dokumenata koji garantuju zaštita prava subjekta.

Odredbe Konvencije o zaštiti ljudskih prava štite dostojanstvo i individualni integritet ličnosti i garantuju svima, bez izuzetka, poštovanje nepovredivosti ličnosti i drugih prava i osnovnih sloboda u vezi sa primenom dostignuća. biologije i medicine, uključujući i oblast transplantologije, genetike, psihijatrije i dr

Nijedna studija na ljudima ne može se provesti bez ispunjenja svih sljedećih uslova u isto vrijeme:

Ne postoje alternativne istraživačke metode uporedive po svojoj djelotvornosti;

Rizik kojem subjekt može biti izložen ne nadmašuje potencijalnu korist od provođenja studije;

Dizajn predložene studije odobrio je nadležni organ nakon nezavisne revizije naučne validnosti studije, uključujući značaj njene svrhe, i multilateralnog pregleda njene etičke prihvatljivosti;

Osoba koja djeluje kao ispitanik je upoznata sa svojim pravima i garancijama predviđenim zakonom;

Dobiven je pismeni informirani pristanak za eksperiment, koji se može slobodno povući u bilo kojem trenutku.

Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana i Federalni zakon "O lijekovima" propisuju da se svako biomedicinsko istraživanje koje uključuje osobu kao objekt mora provoditi samo nakon pribavljanja pismene saglasnosti građanina. Osoba ne može biti prisiljena da učestvuje u studiji biomedicinskog istraživanja.

Po prijemu saglasnosti za biomedicinska istraživanja građaninu se moraju dati podaci:

1) o leku i prirodi njegovog kliničkog ispitivanja;

2) očekivanu efikasnost, bezbednost leka, stepen rizika za pacijenta;

3) o postupanju pacijenta u slučaju nepredviđenih efekata uticaja leka na njegovo zdravstveno stanje;

4) uslove zdravstvenog osiguranja pacijenta.

Pacijent ima pravo odbiti učešće u kliničkim ispitivanjima u bilo kojoj fazi njihovog provođenja.

Informacije o studiji treba da se prenesu pacijentu u pristupačnom i razumljivom obliku. Odgovornost je istraživača ili njegovog saradnika, prije dobijanja informiranog pristanka, dati subjektu ili njegovom zastupniku dovoljno vremena da odluči da li će učestvovati u studiji i pružiti priliku za dobivanje detaljnih informacija o ispitivanju.

Informirani pristanak (informirani pristanak pacijenata) osigurava da potencijalni subjekti razumiju prirodu studije i mogu donijeti informirane i dobrovoljne odluke.

o njihovom učešću ili neučestvu. Ova garancija štiti sve strane: i subjekta čija se nezavisnost poštuje i istraživača koji inače dolazi u sukob sa zakonom. Informirani pristanak jedan je od glavnih etičkih zahtjeva za ljudska istraživanja. Ono odražava osnovni princip poštovanja pojedinca. Elementi informiranog pristanka uključuju potpuno otkrivanje, adekvatno razumijevanje i dobrovoljan izbor. Različite grupe stanovništva mogu biti uključene u medicinska istraživanja, ali je zabranjeno provoditi klinička ispitivanja lijekova na:

1) maloletna lica bez roditelja;

2) trudnice, osim u slučajevima kada se sprovode klinička ispitivanja lekova namenjenih trudnicama i kada je potpuno isključen rizik od oštećenja trudnice i ploda;

3) lica koja izdržavaju kaznu u mjestima lišenja slobode, kao i lica u pritvoru u pritvorskim jedinicama bez njihovog pismenog informisanog pristanka.

Klinička ispitivanja lijekova na maloljetnicima dozvoljena su samo kada je ispitivani lijek namijenjen isključivo za liječenje dječjih bolesti ili kada je svrha kliničkih ispitivanja da se dobiju podaci o najboljoj dozi lijeka za liječenje maloljetnih osoba. U potonjem slučaju, kliničkim ispitivanjima na djeci trebaju prethoditi slična ispitivanja kod odraslih. U čl. 43. Osnova zakonodavstva Ruske Federacije „o zaštiti zdravlja građana“ navodi: „Metode dijagnostike, liječenja i lijekova koji nisu dozvoljeni za upotrebu, ali se razmatraju na propisan način, mogu se koristi se za liječenje osoba mlađih od 15 godina, samo uz neposrednu opasnost po njihov život i uz pismenu saglasnost njihovih zakonskih zastupnika. Informacije o studiji djeci treba prenijeti na jeziku koji im je razumljiv, uzimajući u obzir njihov uzrast. Potpisani informirani pristanak može se dobiti od djece koja su navršila odgovarajući uzrast (od 14 godina, kako je utvrđeno zakonom i etičkim komisijama).

Klinička ispitivanja lijekova namijenjenih liječenju duševnih bolesti dozvoljena su na osobama sa mentalnim bolestima i priznate kao nesposobne na način

ustanovljen Zakonom Ruske Federacije br. 3185-1 od 2. jula 1992. godine „O psihijatrijskoj zaštiti i garancijama prava građana u njegovom pružanju“. Klinička ispitivanja lijekova u ovom slučaju se sprovode uz pismenu saglasnost zakonskih zastupnika ovih lica.

Prilikom upotrebe lijekova, djelotvornost bi trebala premašiti potencijalni rizik od nuspojava (nuspojava). "Klinički utisak" o efikasnosti lijeka može biti pogrešan, dijelom zbog subjektivnosti liječnika i pacijenta, kao i pristrasnosti kriterija procjene.

Klinička ispitivanja lijekova služe kao osnova za farmakoterapiju zasnovanu na dokazima. Klinička studija - svaka studija lijeka koja se provodi kako bi se dobili dokazi o njegovoj sigurnosti i djelotvornosti uz sudjelovanje ljudi kao subjekata, s ciljem utvrđivanja ili potvrđivanja farmakološkog učinka, nuspojava, proučavanja farmakokinetike. Međutim, prije početka kliničkih ispitivanja, potencijalni lijek prolazi kroz tešku fazu pretkliničkih studija.

Pretkliničke studije

Bez obzira na izvor primanja, proučavanje biološki aktivne supstance (BAS) je da se utvrdi njena farmakodinamika, farmakokinetika, toksičnost i bezbednost.

Za određivanje aktivnosti i selektivnosti djelovanja tvari koriste se različiti skrining testovi, koji se provode u usporedbi s referentnim lijekom. Izbor i broj testova zavise od ciljeva studije. Dakle, da bi proučavali potencijalne antihipertenzivne lijekove koji djeluju vjerojatno kao antagonisti a-adrenergičkih receptora krvnih žila, oni proučavaju in vitro vezivanje za ove receptore. Zatim se proučava antihipertenzivna aktivnost spoja na životinjskim modelima eksperimentalne arterijske hipertenzije, kao i moguće nuspojave. Kao rezultat ovih studija, možda će biti potrebno kemijski modificirati molekule tvari kako bi se postigla poželjnija farmakokinetička ili farmakodinamička svojstva.

Zatim se provodi toksikološko ispitivanje najaktivnijih spojeva (određivanje akutne, subkronične i kronične toksičnosti), njihovih kancerogenih svojstava. Određivanje reproduktivne toksičnosti provodi se u tri faze: proučavanje ukupnog uticaja na plodnost i reproduktivne osobine organizma; moguća mutagena, teratogena svojstva lijekova i embriotoksičnost, kao i efekti na implantaciju i embriogenezu; dugoročne studije peri- i postnatalnog razvoja. Mogućnosti za određivanje toksičnih svojstava lijekova su ograničene i skupe. Treba imati na umu da se dobijene informacije ne mogu u potpunosti ekstrapolirati na ljude, a rijetke nuspojave se obično otkrivaju tek u fazi kliničkih ispitivanja. Trenutno se stanične kulture (mikrozomi, hepatociti ili uzorci tkiva) ponekad koriste kao alternativa eksperimentalnoj pretkliničkoj procjeni sigurnosti i toksičnosti lijekova na životinjama.

Konačni zadatak pretkliničkih studija je izbor metode za proizvodnju ispitivanog lijeka (npr. hemijska sinteza, genetski inženjering). Obavezna komponenta razvoja pretkliničkog lijeka je izrada doznog oblika i procjena njegove stabilnosti, kao i metode analitičke kontrole.

Klinička istraživanja

U najvećoj mjeri, utjecaj kliničke farmakologije na proces stvaranja novih lijekova očituje se u kliničkim ispitivanjima. Mnogi rezultati farmakoloških studija na životinjama automatski su se prenosili na ljude. Zatim, kada su svi prepoznali potrebu za studijama na ljudima, klinička ispitivanja su obično vršena na pacijentima bez njihovog pristanka. Poznati slučajevi namjerno opasnih istraživanja na socijalno nezaštićenim osobama (zatvorenici, psihički bolesnici itd.). Trebalo je dosta vremena da komparativni dizajn studije (prisustvo "eksperimentalne" grupe i grupe za poređenje) postane opšteprihvaćen. Vjerovatno su greške u planiranju istraživanja i analizi njihovih rezultata, a ponekad i falsifikovanje potonjih, uzrokovale niz humanitarnih katastrofa povezanih s ispuštanjem toksičnih lijekova, na primjer, otopine sulfanilamida u etilen glikolu (1937. ), kao i talidomid (1961), koji je bio propisan kao antiemetik u ranoj trudnoći. U to vrijeme liječnici nisu znali za sposobnost talidomida da inhibira angiogenezu, što je dovelo do rođenja više od 10.000 djece sa fokomelijom (kongenitalna anomalija donjih ekstremiteta). Godine 1962. talidomid je zabranjen za medicinsku upotrebu. Godine 1998, talidomid je odobren od strane američke FDA (Food and Drug Administration) za upotrebu u liječenju lepre, a trenutno je u toku klinička ispitivanja za liječenje refraktornog multiplog mijeloma i glioma. Prva vladina agencija koja je regulisala klinička ispitivanja bila je američka FDA, koja je predložila 1977. koncept dobre kliničke prakse (Good Clinical Practice, GCP). Najvažniji dokument koji je definisao prava i obaveze učesnika u kliničkim ispitivanjima bila je Helsinška deklaracija Svetske medicinske asocijacije (1968). Nakon brojnih revizija pojavio se konačni dokument - Smjernice za dobru kliničku praksu (ICH Guidelines for Good Clinical Practice, ICH GCP). Odredbe ICH GCP su u skladu sa zahtjevima za provođenje kliničkih ispitivanja lijekova u Ruskoj Federaciji i odražavaju se u Federalnom zakonu "O lijekovima" (br. 86-FZ od 22.06.98., sa izmjenama i dopunama od 01. 02/2000). Drugi službeni dokument koji regulira provođenje kliničkih ispitivanja u Ruskoj Federaciji je industrijski standard „Pravila za provođenje visokokvalitetnih kliničkih ispitivanja u Ruskoj Federaciji“.

Prema ovim dokumentima, dobra klinička praksa se shvata kao „standard za planiranje, izvođenje, praćenje, reviziju i dokumentovanje kliničkih ispitivanja, kao i obradu i izveštavanje o njihovim rezultatima; standard koji društvu služi kao garancija pouzdanosti i tačnosti dobijenih podataka i prikazanih rezultata, kao i zaštite prava, zdravlja i anonimnosti subjekata istraživanja.

Implementacija principa dobre kliničke prakse osigurava poštovanje sljedećih osnovnih uslova: učešće kvalifikovanih istraživača, raspodjela odgovornosti između učesnika studije, naučni pristup dizajnu studije, snimanje podataka i analiza prikazanih rezultata.

Izvođenje kliničkih ispitivanja u svim njegovim fazama podliježe multilateralnoj kontroli od strane naručitelja studije, revizije, državnih kontrolnih tijela i nezavisne etičke komisije, a sve aktivnosti u cjelini provode se u skladu sa principima Deklaracije o Helsinki.

Prilikom provođenja kliničkih ispitivanja na ljudima, istraživač rješava tri glavna zadatka:

1. Utvrditi kako farmakološki efekti identificirani u eksperimentima na životinjama odgovaraju podacima koji se mogu dobiti kada se lijekovi koriste na ljudima;

2. pokazati da upotreba droga ima značajan terapeutski efekat;

3. Dokažite da je novi lijek dovoljno siguran da se može koristiti kod ljudi.

Etički i pravni standardi kliničkog istraživanja. Osiguravanje prava pacijenata i etička usklađenost je složeno pitanje u kliničkim ispitivanjima. Oni su regulisani gore navedenim dokumentima, Etički komitet služi kao garant poštivanja prava pacijenata čije odobrenje mora biti dobijeno pre početka kliničkih ispitivanja. Osnovni zadatak Komisije je zaštita prava i zdravlja subjekata, kao i garancija njihove sigurnosti. Etički komitet razmatra informacije o lijekovima, ocjenjuje strukturu protokola kliničkog ispitivanja, sadržaj informiranog pristanka i biografije istraživača, nakon čega slijedi procjena potencijalnog rizika za pacijente i usklađenost sa njihovim garancijama i pravima.

Pacijent može sudjelovati u kliničkim ispitivanjima samo uz potpuni i informirani dobrovoljni pristanak. Svaki pacijent mora biti u potpunosti informiran o mogućim posljedicama njegovog učešća u određenom kliničkom ispitivanju. Potpisuje informirani pismeni pristanak, u kojem se navode ciljevi istraživanja, njegove koristi za pacijenta ako sudjeluje u studiji, neželjene nuspojave povezane sa ispitivanim lijekom, pružajući subjektu potrebnu medicinsku njegu ako se otkriju tokom suđenje, informacije o osiguranju. Važan aspekt zaštite prava pacijenata je poštovanje povjerljivosti.

Učesnici kliničke studije. Prva karika u kliničkim ispitivanjima je proizvođač ili sponzor lijeka (obično farmaceutska kompanija), druga je medicinska ustanova na osnovu koje se vrši ispitivanje, a treća je pacijent. Ugovorne istraživačke organizacije mogu djelovati kao veza između naručitelja i medicinske ustanove, preuzimajući zadatke i odgovornosti sponzora i vršeći kontrolu nad ovom studijom.

Provođenje kliničkih ispitivanja. Pouzdanost rezultata kliničkih ispitivanja u potpunosti ovisi o tome koliko su pažljivo planirani, vođeni i analizirani. Svako kliničko ispitivanje treba da se sprovodi prema strogo definisanom planu (protokolu istraživanja), koji je identičan za sve medicinske centre koji u njemu učestvuju.

Protokol studije uključuje opis svrhe i dizajna studije, kriterije za uključivanje (i isključenje) u ispitivanje i ocjenu učinkovitosti i sigurnosti liječenja, metode liječenja za ispitanike, kao i metode i vrijeme za procjenu , evidentiranje i statistička obrada indikatora efikasnosti i sigurnosti.

Ciljevi testa moraju biti jasno navedeni. Prilikom testiranja lijeka, to je obično odgovor na pitanje: „Koliko je ovaj terapijski pristup pod određenim uslovima efikasan u odnosu na druge terapijske metode ili uopće nema terapije?“, kao i procjena omjera koristi i rizika (barem u smislu prijavljivanja učestalosti neželjenih reakcija) . U nekim slučajevima cilj je uži, kao što je određivanje optimalnog režima doziranja lijeka. Bez obzira na cilj, potrebno je jasno artikulirati koji će krajnji rezultat biti kvantificiran.

ICH GCP pravila ne dozvoljavaju korištenje materijalnih poticaja za privlačenje pacijenata da učestvuju u studiji (sa izuzetkom zdravih dobrovoljaca uključenih u proučavanje farmakokinetike ili bioekvivalencije lijekova). Pacijent mora ispuniti kriterije isključenja.

Obično se u studijama ne dozvoljavaju trudnice, dojilje, pacijenti sa teškim poremećajem funkcije jetre i bubrega, pogoršanim alergijskom anamnezom. Neprihvatljivo je u studiju uključivati ​​onesposobljene pacijente bez saglasnosti povjerenika, kao i vojno osoblje i zatvorenike.

Klinička ispitivanja na maloljetnim pacijentima izvode se samo kada je ispitivani lijek namijenjen isključivo za liječenje dječjih bolesti ili se studija provodi radi dobivanja informacija o optimalnoj dozi lijeka za djecu. Potrebne su preliminarne studije ovog lijeka kod odraslih ili odraslih sa sličnom bolešću, čiji rezultati služe kao osnova za planiranje studija kod djece. Prilikom proučavanja farmakokinetičkih parametara lijekova, treba imati na umu da se kako dijete raste, funkcionalni parametri djetetovog tijela brzo mijenjaju.

Studija treba da obuhvati pacijente sa jasno verifikovanom dijagnozom i isključi pacijente koji ne ispunjavaju unapred određene kriterijume za dijagnozu.

Obično se iz studije isključuju pacijenti s određenim rizikom od nuspojava, na primjer, pacijenti s bronhijalnom astmom kada se testiraju novi (3-blokatori, peptički ulkus - novi NSAIL).

Proučavanje djelovanja lijekova kod starijih pacijenata povezano je s određenim problemima zbog prisutnosti popratnih bolesti kod njih koje zahtijevaju farmakoterapiju. U tom slučaju može doći do interakcije lijekova. Treba imati na umu da se nuspojave kod starijih pacijenata mogu javiti ranije i pri nižim dozama nego kod pacijenata srednjih godina (na primjer, tek nakon široke upotrebe NSAID benoksaprofena utvrđeno je da je toksičan za starije pacijente u relativno sigurnim dozama za mlađe pacijente). ).

Protokol studije za svaku grupu ispitanika treba da sadrži informacije o lijekovima, dozama, putevima i načinima primjene, periodima liječenja, lijekovima čija je upotreba dozvoljena (uključujući hitnu terapiju) ili isključena protokolom.

U dijelu protokola „Ocjena efektivnosti“ potrebno je navesti kriterijume za ocjenu efektivnosti, metode i rokove za registraciju njegovih indikatora. Na primjer, prilikom testiranja novog antihipertenzivnog lijeka kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom, kao kriteriji djelotvornosti (pored dinamike kliničkih simptoma) koriste se 24-satno praćenje krvnog tlaka, mjerenje sistoličkog i dijastoličkog tlaka u ležećem i sjedećem položaju pacijenta. , dok se srednji dijastolički pritisak u pacijentovom položaju smatra efektivnim. sjedi manji od 90 mmHg Art. ili smanjenje ovog pokazatelja za 10 mm Hg. Art. i više nakon završetka tretmana u poređenju sa originalnim brojkama.

Sigurnost lijekova se procjenjuje tokom cijele studije analizom fizičkih podataka, anamneze, izvođenjem funkcionalnih testova, EKG-a, laboratorijskih testova, mjerenjem farmakokinetičkih parametara, evidentiranjem istovremene terapije i nuspojava. Podatke o svim nuspojavama uočenim tokom studije treba unijeti u individualnu registracijsku karticu i karticu neželjenog događaja. Neželjeni događaj - svaka nepoželjna promjena u pacijentovom stanju, različita od stanja prije početka liječenja, povezana ili nije povezana sa ispitivanim lijekom ili bilo kojim drugim lijekom koji se koristi u istodobnoj terapiji lijekovima.

Statistička obrada podataka kliničkih ispitivanja je neophodna, jer se obično ne proučavaju svi objekti populacije od interesa, već se vrši slučajni odabir opcija. Metode namijenjene rješavanju ovog statističkog problema nazivaju se randomizacijskim metodama, odnosno nasumičnom raspodjelom ispitanika u eksperimentalne i kontrolne grupe. Proces randomizacije, trajanje tretmana, sekvence perioda lečenja i kriterijumi za završetak ispitivanja odražavaju se u dizajnu studije. Usko povezan sa problemom randomizacije je problem studijske sljepoće. Svrha slijepe metode je otklanjanje mogućnosti utjecaja (svjesnog ili slučajnog) liječnika, istraživača, pacijenta na dobijene rezultate. Idealan je dvostruko slijepi test u kojem ni pacijent ni liječnik ne znaju kakav tretman pacijent prima. Kako bi se isključio subjektivni faktor koji utječe na liječenje, tijekom kliničkih ispitivanja koristi se placebo (“slepka”), što omogućava razlikovanje stvarnih farmakodinamičkih i sugestivnih učinaka lijeka, da se razlikuje učinak lijekova od spontanih remisija tokom trajanja terapije. bolesti i utjecaja vanjskih faktora, kako bi se izbjeglo dobivanje lažnih negativnih zaključaka (na primjer, jednaka efikasnost ispitivanog lijeka i placeba može biti posljedica upotrebe nedovoljno osjetljive metode procjene učinka ili niske doze lijeka ).

Individualna registracijska kartica služi kao informativna veza između istraživača i sponzora ispitivanja i uključuje sljedeće obavezne odjeljke: skrining, kriterije za uključivanje/isključivanje, blokove posjeta, propisivanje ispitivanog lijeka, prethodnu i prateću terapiju, registraciju nuspojava lijeka i završetak kliničkog ispitivanja.

Faze kliničkog istraživanja. Klinička ispitivanja lijekova sprovode se u zdravstvenim ustanovama koje imaju dozvolu za njihovo provođenje. Osobe koje učestvuju u kliničkim ispitivanjima treba da prođu posebnu obuku za provođenje visokokvalitetnih kliničkih ispitivanja. Kontrolu testiranja vrši Odjeljenje za državnu kontrolu lijekova i medicinske opreme.

Redoslijed proučavanja lijekova podijeljen je u četiri faze (Tabela 9-1).

Tabela 9-1. Faze kliničkih ispitivanja

Faza I je početna faza kliničkih ispitivanja, istraživačka i posebno pažljivo kontrolirana. Obično u ovoj fazi učestvuje 20-50 zdravih volontera. Svrha faze I je utvrđivanje podnošljivosti lijeka, njegove sigurnosti u kratkotrajnoj primjeni, očekivane djelotvornosti, farmakoloških efekata i farmakokinetike, kao i dobivanje informacija o maksimalnoj sigurnoj dozi. Ispitivano jedinjenje se daje u malim dozama sa postepenim povećanjem dok se ne pojave znaci toksičnih efekata. Početna toksična doza određuje se u pretkliničkim studijama, a kod ljudi je 100 eksperimentalnih. Obavezno praćenje koncentracije lijeka u krvi provodi se uz određivanje sigurnog raspona, otkrivaju se nepoznati metaboliti. Bilježe se nuspojave, ispituje se funkcionalno stanje organa, biohemijski i hematološki parametri. Prije početka testiranja provodi se temeljit klinički i laboratorijski pregled dobrovoljaca kako bi se isključile akutne i kronične bolesti. Ako je nemoguće testirati lijek na zdravim ljudima (na primjer, citotoksični lijekovi, 1C protiv AIDS-a), studije se provode na pacijentima.

Faza II je ključna, jer dobijeni podaci određuju izvodljivost nastavka istraživanja novog lijeka kod većeg broja pacijenata. Njegova svrha je da dokaže kliničku efikasnost J1C kada se testira na određenoj grupi pacijenata, da uspostavi optimalni režim doziranja, da dalje prouči bezbednost leka kod velikog broja pacijenata i da proučava interakcije lekova. Uporedite efikasnost i bezbednost ispitivanog leka sa referentnim i placebom. Ova faza obično traje oko 2 godine.

Faza III - potpuna, proširena multicentrična klinička ispitivanja lijeka u poređenju s placebom ili referentnim lijekovima. Obično se u različitim zemljama provodi nekoliko kontroliranih studija prema jednom protokolu za klinička ispitivanja. Dobivene informacije pojašnjavaju učinkovitost lijeka kod pacijenata, uzimajući u obzir popratne bolesti, dob, spol, interakcije lijekova, kao i indikacije za upotrebu i režim doziranja. Ako je potrebno, farmakokinetički parametri se proučavaju u različitim patološkim stanjima (ako nisu proučavani u fazi II). Nakon završetka ove faze, farmakološko sredstvo stiče status lijeka nakon registracije (proces uzastopnih stručnih i administrativno-pravnih radnji) upisom u Državni registar i dodjelom matičnog broja. Dokumente potrebne za registraciju novog lijeka pregledava Odjel za državnu kontrolu lijekova i medicinske opreme i šalje ih na pregled specijalizovanim komisijama Farmakološkog i Farmakopejalnog komiteta. Komisije mogu preporučiti proizvođaču da provede dodatne kliničke studije, uključujući bioekvivalenciju (za generičke lijekove). Uz pozitivnu stručnu ocjenu dostavljene dokumentacije, komisije preporučuju Odjeljenju da registruje lijek, nakon čega lijek ulazi na farmaceutsko tržište.

Faza IV i postmarketinško istraživanje. Svrha faze IV je razjašnjavanje karakteristika djelovanja lijekova, dodatna procjena njegove efikasnosti i sigurnosti kod velikog broja pacijenata. Produžena klinička ispitivanja nakon registracije karakterizira široka upotreba novog lijeka u medicinskoj praksi. Njihova svrha je da identifikuju ranije nepoznate, posebno rijetke nuspojave. Dobiveni podaci mogu poslužiti kao osnova za unošenje odgovarajućih izmjena u uputama za upotrebu lijeka.

medicina zasnovana na dokazima

Koncept medicine zasnovane na dokazima, ili medicine zasnovane na dokazima, predložen početkom 1990-ih, podrazumijeva savjesnu, tačnu i smislenu upotrebu najboljih rezultata kliničkih ispitivanja za odabir liječenja određenog pacijenta. Ovaj pristup smanjuje broj medicinskih grešaka, olakšava proces donošenja odluka praktičarima, bolničkim upravama i advokatima i smanjuje troškove zdravstvene zaštite. Koncept medicine zasnovane na dokazima nudi metode za ispravnu ekstrapolaciju podataka iz randomiziranih kliničkih ispitivanja radi rješavanja praktičnih pitanja vezanih za liječenje određenog pacijenta. Istovremeno, medicina zasnovana na dokazima je koncept ili metoda odlučivanja, ona ne tvrdi da njeni zaključci u potpunosti određuju izbor lijekova i druge aspekte medicinskog rada.

Medicina zasnovana na dokazima osmišljena je da odgovori na sljedeća važna pitanja:

Možete li vjerovati rezultatima kliničkog ispitivanja?

Kakvi su to rezultati, koliko su važni?

Mogu li se ovi rezultati koristiti za donošenje odluka u liječenju određenih pacijenata?

Nivoi (klase) dokaza. Pogodan mehanizam koji omogućava specijalistu da proceni kvalitet bilo kog kliničkog ispitivanja i pouzdanost dobijenih podataka je sistem ocenjivanja kliničkih ispitivanja predložen početkom 1990-ih. Obično postoji od 3 do 7 nivoa dokaza, dok se povećanjem serijskog broja nivoa smanjuje kvalitet kliničkog ispitivanja, a rezultati se čine manje pouzdanim ili imaju samo indikativnu vrednost. Preporuke iz studija na različitim nivoima obično se označavaju latiničnim slovima A, B, C, D.

Nivo I (A) - dobro osmišljene, velike, randomizirane, dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije. Uobičajeno je da se poziva na isti nivo dokaza podataka dobijenih kao rezultat meta-analize nekoliko randomiziranih kontroliranih studija.

Nivo II (B) - mala randomizirana i kontrolirana ispitivanja (ako se ne dobiju statistički tačni rezultati zbog malog broja pacijenata uključenih u studiju).

Nivo III (C) - studije slučaja-kontrole ili kohortne studije (ponekad se nazivaju nivoom II).

Nivo IV (D) - informacije sadržane u izvještajima stručnih grupa ili konsenzus specijalista (ponekad se naziva nivo III).

"Krajnje tačke" u kliničkim ispitivanjima. Primarne, sekundarne i tercijarne „krajnje tačke“ mogu se koristiti za procjenu efikasnosti novog J1C u kliničkim ispitivanjima. Ovi primarni ishodi se procjenjuju u kontroliranim uporednim studijama ishoda liječenja u najmanje dvije grupe: glavnoj grupi (pacijenti koji primaju novi tretman ili novi lijek) i grupi poređenja (pacijenti koji ne primaju ispitivani lijek ili uzimaju poznati komparativni lijek). Na primjer, u proučavanju efikasnosti liječenja i prevencije koronarne bolesti srca (CHD), razlikuju se sljedeće "krajnje tačke".

Primarni - glavni pokazatelji povezani s mogućnošću povećanja životnog vijeka pacijenta. U kliničkim studijama, to uključuje smanjenje ukupnog mortaliteta, mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti, posebno infarkta miokarda i moždanog udara.

Sekundarni pokazatelji - odražavaju poboljšanje kvalitete života, bilo zbog smanjenja morbiditeta ili ublažavanja simptoma bolesti (na primjer, smanjenje učestalosti napadaja angine, povećanje tolerancije vježbanja).

Tercijarni - pokazatelji povezani s mogućnošću prevencije bolesti (na primjer, kod pacijenata s koronarnom bolešću - stabilizacija krvnog tlaka, normalizacija glukoze u krvi, smanjenje koncentracije ukupnog kolesterola, LDL-a itd.).

Metaanaliza je metoda pretraživanja, evaluacije i kombinovanja rezultata nekoliko kontrolisanih studija. Kao rezultat meta-analize moguće je ustanoviti pozitivne ili neželjene efekte liječenja koji se ne mogu identificirati u pojedinačnim kliničkim studijama. Neophodno je da studije uključene u metaanalizu budu pažljivo randomizirane, njihovi rezultati objavljeni sa detaljnim protokolom studije, naznakom kriterijuma odabira i evaluacije, te odabirom krajnjih tačaka. Na primjer, dvije meta-analize su utvrdile povoljan učinak lidokaina na aritmiju kod pacijenata sa infarktom miokarda, a jedna je utvrdila povećanje broja smrtnih slučajeva, što je najvažniji pokazatelj za procjenu djelovanja ovog lijeka.

Vrijednost medicine zasnovane na dokazima u kliničkoj praksi. Trenutno se koncept medicine zasnovane na dokazima široko koristi kada se odlučuje o izboru lijekova u specifičnim kliničkim situacijama. Moderne smjernice za kliničku praksu, koje nude određene preporuke, daju im ocjenu dokaza. Postoji i međunarodna Cochrane inicijativa (Cochran Library) koja objedinjuje i sistematizuje sve informacije akumulirane u ovoj oblasti. Prilikom odabira lijeka, uz preporuke formulara lijeka, koriste se međunarodne ili nacionalne smjernice kliničke prakse, odnosno sistematski izrađeni dokumenti koji praktičaru, advokatu i pacijentu olakšavaju donošenje odluka u određenim kliničkim situacijama. Međutim, studije provedene u Velikoj Britaniji pokazale su da liječnici opće prakse nisu uvijek skloni primjenjivati ​​nacionalne preporuke u svom radu. Osim toga, stvaranje jasnih sistema preporuka kritiziraju stručnjaci koji smatraju da njihova upotreba ograničava slobodu kliničkog razmišljanja. S druge strane, korištenje ovakvih smjernica stimuliralo je napuštanje rutinskih i nedovoljno efikasnih metoda dijagnoze i liječenja, te u konačnici povećalo nivo medicinske skrbi za pacijente.

U zaključku, treba napomenuti da se rezultati savremenih kliničkih studija ne mogu smatrati konačnim i apsolutno pouzdanim. Očigledno je da su se dogodili i dešavat će se evolucijski skokovi u proučavanju novih lijekova, što dovodi i dovest će do fundamentalno novih kliničkih i farmakoloških koncepata, a time i do novih metodoloških pristupa proučavanju lijekova u kliničkim ispitivanjima.

OSNOVE RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA

Farmakoterapija je jedna od glavnih metoda konzervativnog liječenja. Savremena farmakoterapija je oblast kliničke medicine koja se brzo razvija i razvija naučni sistem za upotrebu lekova. Farmakoterapija se uglavnom temelji na kliničkoj dijagnostici i kliničkoj farmakologiji. Naučni principi savremene farmakoterapije formirani su na osnovu farmakologije, patološke fiziologije, biohemije, kao i kliničkih disciplina. Dinamika simptoma bolesti u toku farmakoterapije može biti kriterijum za kliničku procenu kvaliteta i stepena postignutog farmakološkog efekta.

Osnovni principi farmakoterapije

Farmakoterapija treba da bude efikasna, odnosno da obezbedi uspešno rešenje postavljenih ciljeva lečenja u određenim kliničkim situacijama. Strateški ciljevi farmakoterapije mogu biti različiti: izliječiti (u tradicionalnom smislu), usporiti razvoj ili ublažavanje egzacerbacije, spriječiti razvoj bolesti (i njenih komplikacija) ili ukloniti bolne ili prognostički nepovoljne simptome. U kroničnim bolestima medicinska nauka je prepoznala glavni cilj liječenja pacijenata sa kontrolom bolesti uz dobar kvalitet života (tj. subjektivno dobro stanje pacijenta, fizička pokretljivost, odsustvo bola i nelagode, sposobnost samoposluživanja, društvena aktivnost).

Jedan od glavnih principa moderne farmakoterapije, koju provode visokoaktivni lijekovi koji djeluju na različite tjelesne funkcije, je sigurnost liječenja.

Princip minimiziranja farmakoterapije podrazumeva upotrebu minimalne količine lekova za postizanje terapijskog efekta, odnosno ograničavanje farmakoterapije samo na količinu i trajanje upotrebe leka, bez čega je lečenje ili nemoguće (nedovoljno efikasno), ili zahteva upotrebu „opasnije“ metode od farmakoterapije. Ovaj princip podrazumijeva odbacivanje nerazumne polifarmacije i politerapije. Implementacija ovog principa je olakšana pravilnom procjenom mogućnosti djelomične zamjene farmakoterapije drugim metodama liječenja (na primjer, balneo-, klimatskim, psiho-, fizioterapijskim itd.).

Princip racionalnosti podrazumeva optimalan odnos efikasnosti i bezbednosti farmakoterapije, čime se obezbeđuje maksimalni mogući terapeutski efekat uz najmanji rizik od razvoja neželjenih efekata. Kod indikacija za kombinovanu upotrebu više lekova, princip racionalnosti podrazumeva medicinsku procenu uporednog značaja efikasnosti i bezbednosti u cilju ograničavanja broja propisanih lekova. Također se procjenjuju moguće kontraindikacije za farmakoterapiju, uključujući nedostatak dijagnoze (npr. bol u abdomenu) i nekompatibilnost liječenja lijekovima i nemedikamentima (npr. defibrilacija za srčanu aritmiju nakon prethodne upotrebe srčanih glikozida). U nekim slučajevima, nejasnoća dijagnoze, naprotiv, može biti indikacija za farmakoterapiju za dijagnozu eksjuvantibusa. Princip ekonomične farmakoterapije koristi se u slučajevima kada mogućnost etiotropne ili patogenetske terapije isključuje (ili minimizira) potrebu za primjenom simptomatskih sredstava ili lijekova koji djeluju na sekundarne karike patogeneze.

Upravljivost farmakoterapije omogućava kontinuiranu medicinsku analizu i evaluaciju očekivanih i nepredviđenih rezultata upotrebe lijeka. To vam omogućava da pravovremeno prilagodite odabranu taktiku liječenja (promjena doze, načina primjene lijeka, zamjena lijeka koji je neučinkovit i/ili izazvao nuspojave drugim, itd.). Poštivanje ovog principa zasniva se na korišćenju objektivnih kriterijuma i metoda za procenu kvaliteta i stepena terapijskog efekta, kao i na ranom otkrivanju neželjenih i nuspojava lekova. Princip individualizacije farmakoterapije nije uvijek izvodljiv, stoga je razvoj znanstvenih preduslova za njeno odobrenje jedan od glavnih zadataka kliničke farmakologije. Praktična implementacija principa individualizacije farmakoterapije karakteriše najviši nivo ovladavanja metodom farmakoterapije. To ovisi o kvalifikacijama specijaliste, pružajući mu potpune i pouzdane informacije o djelovanju lijeka, kao i dostupnosti savremenih metoda za praćenje funkcionalnog stanja organa i sistema, kao i djelovanja lijeka.

Vrste farmakoterapije

Postoje sljedeće vrste farmakoterapije:

1. Etiotropni (eliminacija uzroka bolesti).

2. Patogenetski (utječu na mehanizam razvoja bolesti).

3. Supstitutivan (nadoknada nedostatka vitalnih materija u organizmu).

4. Simptomatska (eliminacija pojedinačnih sindroma ili simptoma bolesti).

5. Restorativni (obnavljanje slomljenih dijelova adaptivnog sistema tijela).

6. Preventivni (prevencija razvoja akutnog procesa ili pogoršanja hroničnog).

Kod akutne bolesti liječenje najčešće počinje etiotropnom ili patogenetskom farmakoterapijom. U slučaju pogoršanja kroničnih bolesti, izbor vrste farmakoterapije ovisi o prirodi, težini i lokalizaciji patološkog procesa, dobi i spolu pacijenta, stanju njegovih kompenzacijskih sistema, u većini slučajeva liječenje uključuje sve vrste farmakoterapije.

Uspjesi farmakoterapije posljednjih godina usko su povezani sa razvojem principa i tehnologija medicine zasnovane na dokazima (vidjeti poglavlje "Klinička ispitivanja lijekova. Medicina zasnovana na dokazima"). Rezultati ovih studija (nivo dokaza A) doprinose uvođenju u kliničku praksu novih tehnologija koje imaju za cilj usporavanje razvoja bolesti i odgađanje teških i fatalnih komplikacija (npr. primjena β-blokatora i spironolaktona u kroničnom zatajenje srca, inhalacijski glukokortikoidi kod bronhijalne astme, ACE inhibitori kod dijabetesa itd.). Proširene su indikacije za dugotrajnu, pa čak i doživotnu upotrebu droga zasnovane na dokazima.

Odnos između kliničke farmakologije i farmakoterapije toliko je blizak da je ponekad teško povući granicu između njih. Oba su zasnovana na opštim principima, imaju zajedničke ciljeve i ciljeve, a to su: efikasna, kompetentna, sigurna, racionalna, individualizovana i ekonomična terapija. Razlika je u tome što farmakoterapija određuje strategiju i cilj liječenja, dok klinička farmakologija daje taktiku i tehnologiju za postizanje tog cilja.

Ciljevi i zadaci racionalne farmakoterapije

Racionalna farmakoterapija određenog pacijenta uključuje sljedeće zadatke:

Definicija indikacija za farmakoterapiju i njena svrha;

Izbor lijekova ili kombinacija lijekova;

Izbor puteva i metoda primjene, kao i oblika oslobađanja lijekova;

Određivanje individualne doze i režima doziranja lijekova;

Korekcija režima doziranja lijekova tokom liječenja;

Izbor kriterijuma, metoda, sredstava i vremena kontrole farmakoterapije;

Obrazloženje vremena i trajanja farmakoterapije;

Određivanje indikacija i tehnologije ukidanja lijeka.

Koja je polazna tačka za farmakoterapiju?

Prije početka farmakoterapije potrebno je utvrditi potrebu za njom.

Ako je neophodna intervencija tokom bolesti, lijek se može propisati pod uvjetom da je vjerovatnoća njegovog terapijskog učinka veća od vjerovatnoće neželjenih posljedica njegove primjene.

Farmakoterapija nije indicirana ako bolest ne mijenja kvalitetu života bolesnika, njen predviđeni ishod ne zavisi od upotrebe lijekova, kao ni ako su nemedikamentne metode liječenja učinkovite i bezbedne, poželjnije ili neizbježne (za na primjer, potreba za hitnom operacijom).

Načelo racionalnosti je u osnovi izgradnje taktike farmakoterapije u specifičnoj kliničkoj situaciji, čijom analizom se može potkrijepiti izbor najadekvatnijih lijekova, njihovih oblika doziranja, doza i načina primjene, te (vjerovatno) trajanja primjene. koristiti. Ovo posljednje ovisi o očekivanom toku bolesti, farmakološkom učinku, vjerojatnosti ovisnosti o lijeku.

Ciljevi i zadaci farmakoterapije u velikoj mjeri ovise o njenoj vrsti i mogu se razlikovati u etiotropnom i patogenetskom liječenju.

Na primjer, cilj i cilj simptomatske farmakoterapije u akutnoj situaciji obično su isti – ublažavanje bolnih simptoma, ublažavanje boli, smanjenje tjelesne temperature itd.

U patogenetskoj terapiji, ovisno o toku bolesti (akutni, subakutni ili kronični), zadaci farmakoterapije mogu značajno varirati i određivati ​​različite tehnologije primjene lijekova. Dakle, zadatak farmakoterapije kod hipertenzivne krize je brzo ublažavanje njenih simptoma i smanjenje vjerojatnosti komplikacija pod kontrolom kliničkih simptoma i smanjenje krvnog tlaka na potrebne razine. Stoga se lijekovi ili kombinacija lijekova koriste u tehnologiji "farmakološkog testa" (vidi dolje). Kod teške i perzistentne arterijske hipertenzije moguće je postupno snižavanje krvnog tlaka, a neposredni cilj patogenetske terapije bit će otklanjanje simptoma bolesti, a strateški cilj produžiti život bolesnika, osigurati kvalitetu života i smanjuju rizik od komplikacija. Tokom patogenetske terapije koriste se različite tehnologije za pružanje individualizirane farmakoterapije.

Faze racionalne farmakoterapije

Zadaci farmakoterapije rješavaju se u nekoliko faza.

U prvoj fazi, odabir lijekova se obično vrši prema osnovnoj bolesti (sindromu). Ova faza uključuje određivanje ciljeva i zadataka liječenja određenog pacijenta, uzimajući u obzir prirodu i težinu bolesti, opći princip liječenja i moguće komplikacije prethodne terapije. Uzmite u obzir prognozu bolesti i značajke njezine manifestacije kod određenog pacijenta. Za efikasnost i sigurnost farmakoterapije veoma je važno utvrditi stepen funkcionalnih poremećaja u organizmu i željeni nivo njihovog oporavka.

Na primjer, kod hipertenzivne krize kod bolesnika sa prethodno normalnim krvnim pritiskom, željeni efekat je normalizacija krvnog pritiska u roku od 30-60 minuta, a kod bolesnika sa stabilnom arterijskom hipertenzijom smanjenje krvnog pritiska do nivoa do on je prilagođen. Prilikom odstranjivanja bolesnika od akutnog plućnog edema može se postaviti zadatak postizanja potrebnog diuretičkog efekta (1 litar urina 1 sat).

U liječenju subakutnih i kroničnih bolesti, željeni rezultat može biti različit u različitim fazama terapije.

Teže je odabrati kontrolne parametre tokom "metaboličke" vrste terapije. U tim slučajevima, procjena djelovanja lijekova može se provesti indirektno korištenjem medicine zasnovane na dokazima ili tehnikama metaanalize. Na primjer, da bi se dokazala efikasnost trimetazidina u liječenju koronarne bolesti, bilo je potrebno provesti multicentričnu prospektivnu studiju i ocijeniti izvodljivost njegovog propisivanja, pokazujući smanjenje incidencije komplikacija koronarne arterijske bolesti u studiji. grupa u poređenju sa kontrolnom grupom.

U prvom stadijumu, na osnovu karakteristika toka bolesti (sindroma) i stepena funkcionalnih poremećaja, utvrđuju se glavne patofiziološke veze, predviđeni ciljevi i mehanizmi delovanja leka, odnosno spektar neophodnih farmakodinamičkih efekata lekova u određenog pacijenta, određuju se. Također, određuju se željeni (ili neophodni) farmakokinetički parametri lijeka i potrebni oblik doze. Tako se dobija model optimalnog lijeka za određenog pacijenta.

Druga faza uključuje odabir farmakološke grupe ili grupa lijekova, uzimajući u obzir njihov mehanizam djelovanja i farmakološka svojstva. Izbor određenog lijeka ovisi o njegovom mehanizmu djelovanja, bioraspoloživosti, distribuciji u tkivima i eliminaciji, kao i dostupnosti potrebnih doznih oblika.

Treća faza je izbor određenog lijeka, određivanje njegove doze, učestalosti primjene i metoda praćenja njegove efikasnosti i sigurnosti. Odabrani lijek trebao bi odgovarati "optimalnom" (ili mu se približiti).

Četvrta faza je korekcija tekuće farmakoterapije zbog njene neefikasnosti, pojave novih simptoma ili komplikacija bolesti ili postizanja predvidive stabilizacije kliničkog stanja pacijenta.

Ako je terapija neefikasna, potrebno je prepisati lijekove s drugačijim mehanizmom djelovanja ili kombinacije lijekova. Potrebno je predvidjeti i otkriti smanjenje djelovanja nekih lijekova zbog tahifilakse, indukcije jetrenih enzima, stvaranja AT na lijekove i sl. doza (npr. klonidina), imenovanja drugog lijeka ili kombinacije lijekova .

Kada se stanje pacijenta stabilizuje, lijek treba ili prekinuti ili ga treba propisati kao terapiju održavanja. Uz ukidanje određenih lijekova (na primjer, antidepresivi, antikonvulzivi, klonidin, metildopa, p-blokatori, spori blokatori kalcijumskih kanala, blokatori histaminskih H 2 receptora, sistemski glukokortikoidi), dozu treba postepeno smanjivati.

Farmakološka istorija

U 2. i 3. fazi farmakoterapije, pažljivo i namjerno prikupljena farmakološka anamneza je neophodna za donošenje odluka. Dobivene informacije omogućavaju da se izbjegnu greške (ponekad nepopravljive) u prisutnosti intolerancije na lijekove, da se dobije predodžbu o djelotvornosti ili neefikasnosti prethodno korištenih lijekova (a ponekad i o razlogu niske učinkovitosti ili razvijenih nuspojava). Na primjer, nuspojave karakteristične za predoziranje teofilinom (mučnina, povraćanje, vrtoglavica, anksioznost), kada je pacijent koristio teopak u dozi od 300 mg, uzrokovane su činjenicom da je pacijent pažljivo žvakao tablete i ispirao ih. s vodom, što je promijenilo kinetiku produženog oblika lijeka i dovelo do stvaranja visoke vršne koncentracije teofilina u krvi.

Farmakološka anamneza može imati značajan utjecaj na izbor primarnog lijeka ili njegove početne doze, promijeniti taktiku terapije lijekovima. Na primjer, nedostatak učinka enalaprila 5 mg u prošlosti na arterijsku hipertenziju kod pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 2 ukazuje na potrebu propisivanja lijeka u većoj dozi. Spominjanje „izbjegavanja“ diuretičkog učinka furosemida tijekom dugotrajne primjene kod bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom određuje preporučljivost dodatnog propisivanja diuretika koji štede kalij ili preparata kalija. Neučinkovitost inhalacijskih glukokortikoida u bolesnika s bronhijalnom astmom može biti posljedica kršenja tehnike inhalacije.

Izbor lijeka i režima doziranja

Posljednjih godina liječenje često počinje propisanim lijekovima. Regulisani lijekovi prvog izbora za mnoge uobičajene bolesti dobro su poznati i općenito se prepisuju. Lijek prvog izbora je uvršten na državnu listu vitalnih lijekova, dostupan je u formularu zdravstvene ustanove i nudi se u odobrenim standardnim režimima liječenja za ovu kategoriju pacijenata. Na primjer, ako se „optimalni“ lijek koji odredi liječnik približi reguliranom lijeku u smislu farmakodinamičkih i farmakokinetičkih parametara, ovaj drugi može postati lijek prvog izbora.

3. faza farmakoterapije je komplikovana, postoje različite mogućnosti za rješavanje njenih problema. Dakle, kada se ukaže na anamnezu netolerancije ili značajnog izostanka efekta prilikom upotrebe propisanog lijeka, odabire se drugi lijek koji odgovara „optimalnom“. To može biti i regulirani lijek, ali u određenoj kliničkoj situaciji može biti potrebno odabrati nestandardni lijek.

Nakon odabira lijeka potrebno je razjasniti podatke o nastanku i vremenu razvoja njegovog maksimalnog učinka, svim farmakološkim učincima, te voditi računa o korelaciji rizika od razvoja neželjenih dejstava s popratnim bolestima kod određenog pacijenta. Nakon toga, već u ovoj fazi, ponekad je potrebno odustati od upotrebe odabranog lijeka. Na primjer, ako postoje sve indikacije za primjenu nitrata kod pacijenta, oni se ne propisuju za istovremeni glaukom ili povišen intrakranijalni tlak.

Liječenje obično počinje reguliranom prosječnom dozom i preporučenim režimom uzimanja lijeka (uzimajući u obzir način primjene). Prilikom određivanja individualne doze lijeka polaze od ideje o njegovoj prosječnoj dozi, odnosno dozi koja osigurava terapijske koncentracije lijeka u tijelu uz odabrani način primjene kod većine pacijenata. Pojedinačna doza se definira kao odstupanje od prosjeka potrebnog za određeni slučaj. Potreba za smanjenjem doze javlja se u vezi s promjenama u dobi, kršenjem funkcija organa uključenih u eliminaciju lijekova, poremećajima homeostaze, promjenama u osjetljivosti receptora u ciljnim organima, individualnom preosjetljivošću itd.

Lijek u dozama većim od prosjeka propisuje se sa smanjenjem bioraspoloživosti lijekova, niskom osjetljivošću pacijenta na njega, kao i upotrebom lijekova koji slabe njegove učinke (antagonisti ili ubrzavaju biotransformaciju ili izlučivanje). Pojedinačna doza lijeka može se značajno razlikovati od one naznačene u priručniku i smjernicama. U procesu upotrebe lijekova, doza se prilagođava.

Uzimajući u obzir svrhu i ovisno o trajanju djelovanja primijenjenog lijeka, određuje se pojedinačna, dnevna, a ponekad i kursna doza. Doze lijekova, koje karakterizira materijalna ili funkcionalna kumulacija, mogu biti različite na početku liječenja (početna, zasićena doza) i tokom njegovog nastavka (doza održavanja). Za takve lijekove (na primjer, srčani glikozidi, amiodaron) razvijaju se različiti početni režimi doziranja, koji predviđaju različitu brzinu početka efekta ovisno o stopi zasićenja. Prilikom određivanja pojedinačne doze, kriterij njene adekvatnosti je potreban terapijski učinak u očekivanom trajanju lijeka nakon njegove jednokratne primjene.

Potrebno je razviti individualni režim doziranja lijeka u skladu s kronofarmakologijom, čime se povećava učinkovitost i sigurnost farmakoterapije. Kronofarmakološka tehnologija koja povećava učinkovitost farmakoterapije je preventivna kronoterapija, koja uzima u obzir vrijeme nastanka maksimalnog odstupanja određene funkcije od normalnih vrijednosti i farmakokinetiku odgovarajućih lijekova. Na primjer, imenovanje enalaprila pacijentu s arterijskom hipertenzijom 3-4 sata prije "uobičajenog" maksimalnog povećanja krvnog tlaka povećat će učinkovitost antihipertenzivne terapije. Hronofarmakološki pristup koji uzima u obzir biološke ritmove je u osnovi davanja cjelokupne dnevne doze sistemskih glukokortikoida ujutro kako bi se smanjio rizik od sekundarne adrenalne insuficijencije.

Režim doziranja lijekova može biti standardni, u skladu s uputama za upotrebu. Korekcija režima doziranja provodi se s obzirom na posebnosti toka bolesti, kao iu skladu s rezultatima farmakološkog testa. U nekim slučajevima koristi se titracija doze, odnosno sporo, postupno povećanje individualne podnošljive doze uz striktnu objektivnu kontrolu predviđenih nuspojava i farmakodinamičkih učinaka (na primjer, odabir doze p-blokatora kod kronične srčane insuficijencije).

Koncept farmakološkog testa

Test na lijekove ili farmakološki test je procjena individualnog odgovora pacijenta na prvu upotrebu lijeka. Ovo je važna tehnološka tehnika koja se koristi u farmakoterapiji za individualizaciju liječenja. Test vam omogućava da odredite stepen i reverzibilnost funkcionalnih poremećaja, podnošljivost odabranog lijeka i, u mnogim slučajevima, predvidite klinički učinak, kao i odredite režim doziranja (naročito ako postoji korelacija između prvog učinka lijeka). lijek i njegov naknadni učinak).

Farmakološki testovi se koriste u funkcionalnoj dijagnostici, na primjer, stres ehokardiografija s dobutaminom - za provjeru dijagnoze koronarne arterijske bolesti i proučavanje stanja vitalnog miokarda u bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom, ehokardiografija s nitroglicerinskim testom - za otkrivanje reverzibilnosti restriktivnog dijastolna disfunkcija lijeve komore; EKG sa atropinskim testom - za diferencijalnu dijagnozu bradikardije funkcionalnog ili organskog porijekla; funkcija vanjskog disanja (RF) sa testom sa p 2 -agonistom - za otkrivanje reverzibilnosti bronhijalne opstrukcije.

Upotreba lijekova u akutnoj kliničkoj situaciji može se smatrati i farmakološkim testom (liječnik ocjenjuje djelotvornost i sigurnost lijekova). Na primjer, intravenskom primjenom furosemida potrebno je kontrolirati ne samo količinu izlučenog urina, već i krvni tlak zbog rizika od razvoja teške arterijske hipotenzije.

Sprovođenje testa uključuje dinamičko praćenje indikatora koji odražavaju funkcionalno stanje sistema na koje utiče odabrani lijek. Studija se prvo provodi u mirovanju prije jela (moguće je uz fizički ili drugi napor), a zatim nakon uzimanja lijeka. Trajanje studije određeno je farmakodinamičkim, farmakokinetičkim svojstvima lijeka i stanjem pacijenta.

Farmakološki test se provodi s lijekovima koje karakterizira učinak "prve doze" i/ili odnos između koncentracije u krvi i potencije. Test je neefikasan kada se koristi JIC sa dugim latentnim periodom za razvoj efekta.

Prilikom provođenja farmakološkog ispitivanja potrebno je odabrati objektivne i pristupačne metode kontrole koje odgovaraju ciljevima studije.

Kontrola efikasnosti i sigurnosti tokom farmakoterapije

Da bi se odabrale objektivne i pristupačne metode kontrole i utvrdila učestalost njihove primjene tokom kursa farmakoterapije, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja.

Koji su kriterijumi koji karakterišu stabilizaciju stanja kod ovog pacijenta?

Koji su parametri čija dinamika odražava efikasnost i sigurnost odabranog lijeka?

Koliko dugo nakon uzimanja lijeka treba očekivati ​​promjene kontroliranih parametara?

Kada se može očekivati ​​maksimalni terapeutski efekat?

Kada može doći do stabilizacije kliničkih pokazatelja?

Koji su kriteriji za smanjenje doze ili ukidanje lijeka zbog postignutog kliničkog učinka?

Promjene u kojim pokazateljima mogu ukazivati ​​na "bijeg" učinka terapije?

Dinamika kojih parametara odražava mogućnost nuspojava primijenjenog lijeka?

Nakon kojeg vremena nakon uzimanja lijeka je moguće razviti predviđene nuspojave i šta pogoršava njihovu manifestaciju?

Odgovori na postavljena pitanja treba da budu sadržani u programu farmakoterapije za svakog pacijenta. Uključuje obavezne i fakultativne metode istraživanja, određivanje njihove učestalosti i redoslijeda, algoritam primjene.

U nekim slučajevima je apsolutno neophodno kontinuirano praćenje promjena ključnih pokazatelja tokom terapije lijekovima, a nemogućnost njegove primjene može

služe kao kontraindikacija za imenovanje lijekova (na primjer, antiaritmički lijek za složene srčane aritmije u nedostatku metoda praćenja EKG-a).

Prilikom provođenja terapije lijekovima za kronične bolesti, čak i ako pacijent prima samo preventivnu terapiju i ako je u remisiji, pregled treba obaviti najmanje jednom u 3 mjeseca.

Posebna se pažnja poklanja režimu doziranja tokom dugotrajne terapije lijekovima s malom terapijskom širinom. Samo praćenje lijeka može izbjeći ozbiljne nuspojave.

Klinički kriteriji djelotvornosti lijeka mogu poslužiti kao dinamika subjektivnih osjeta pacijenta (na primjer, bol, svrab, žeđ, kvaliteta sna, nedostatak zraka) i objektivnih znakova bolesti. Definicija objektivnih kriterija je poželjna čak i kada se koriste lijekovi, čiji se učinak procjenjuje uglavnom subjektivno (na primjer, analgetici, antidepresivi). Smanjenje bilo kojeg simptoma bolesti može biti praćeno povećanjem funkcionalnosti pacijenta (na primjer, povećanjem obima pokreta u zahvaćenom zglobu nakon uzimanja analgetika, promjena ponašanja nakon upotrebe antidepresiva), što može mogu se otkriti objektivnim testovima.

Privrženost pacijenata tretmanu

Pacijentovo pridržavanje tretmana, odnosno compliance (od engleskog compliance - pristanak), podrazumijeva svjesno učešće pacijenta u izboru i samokontroli farmakoterapije. Glavni faktori koji negativno utječu na pridržavanje pacijenata tretmanu su sljedeći:

Nerazumijevanje pacijentovih uputa od strane liječnika;

Nizak nivo obrazovanja pacijenta;

Starija dob;

mentalna bolest;

Složena shema uzimanja droga;

Imenovanje velikog broja lijekova u isto vrijeme;

Nedostatak povjerenja pacijenata u doktora;

Neredovne posjete ljekaru;

Pacijenti ne razumiju ozbiljnost svog stanja;

Poremećaji pamćenja;

Poboljšanje dobrobiti pacijenta (može prerano prekinuti liječenje ili promijeniti režim liječenja);

Razvoj neželjenih reakcija na lijekove;

Iskrivljene informacije o lijekovima primljenim u ljekarni, od rođaka, poznanika;

Loša materijalna situacija pacijenta. Nezadovoljavajuće pridržavanje pacijenata liječenju (na primjer, neovlašteno povlačenje lijeka) može dovesti do neželjenih reakcija na lijekove, do teških komplikacija opasnih po život. Ništa manje opasna je neovlaštena promjena režima doziranja JIC-a, kao i neovisno uključivanje drugih lijekova u režim liječenja.

Šta lekar treba da uradi da bi se pacijentovo pridržavanje terapije poboljšalo?

Jasno ime LS.

Jasno objasnite svrhu uzimanja droga.

Navedite očekivano vrijeme očekivanog efekta.

Dajte upute u slučaju propuštanja sljedećeg uzimanja lijeka.

Obavijestite o trajanju liječenja.

Objasnite koje se neželjene reakcije na lijekove mogu razviti.

Oprez ako JIC utiče na fizičku i mentalnu aktivnost.

Navedite moguću interakciju lijekova s ​​alkoholom, hranom, pušenjem.

Starijim pacijentima i onima s oštećenjem pamćenja treba dati pisane upute o cjelokupnom režimu farmakoterapije. Istoj kategoriji pacijenata može se preporučiti da lekove unapred stave u kontejnere (tegle, kutije, papirne ili plastične kese i sl.) sa naznačenim vremenom prijema. Obećavajuća područja za povećanje privrženosti pacijenata liječenju su razvoj edukativnih programa za pacijente sa bronhijalnom astmom, dijabetesom, peptičkim ulkusom i drugim bolestima. Samopraćenje liječenja korištenjem individualnih kontrolnih uređaja (peak flow mjerači, glukometri, krvni tlak, uređaji za praćenje otkucaja srca, itd.) doprinosi pravovremenoj samokorekciji liječenja i pravovremenom pristupu ljekaru. Analiza dnevnika liječenja dostavljenih pacijentima doprinosi poboljšanju kvaliteta individualizirane terapije.

Farmakoterapija hitnih stanja

Posebnu teškoću za liječnika predstavlja farmakoterapija hitnih stanja, kada pacijent može razviti paradoksalne reakcije na primijenjene lijekove i povećati rizik od njihovih nuspojava. U hitnim slučajevima, liječniku je potrebna ažurnost u odabiru lijeka i njegovoj primjeni u adekvatnim dozama, uzimajući u obzir moguće interakcije lijekova.

Izbor lijeka i njegova doza ovisi o specifičnoj kliničkoj situaciji i dinamici glavnih funkcionalnih pokazatelja pacijenta. Dakle, cilj farmakoterapije za akutni plućni edem je brza eliminacija preopterećenja lijeve komore; ovisno o težini stanja bolesnika, patogenezi edema, centralnoj i perifernoj hemodinamici, mogu se koristiti lijekovi s različitim farmakodinamičkim djelovanjem: lijekovi s pozitivnim inotropnim djelovanjem, vazodilatatori koji smanjuju predopterećenje (nitrati, enalapril), antiaritmici, diuretici, ili kombinacija ovih lijekova. Odabrani lijek treba da bude rastvorljiv u vodi, da ima kratak T]/2, da se proizvodi u ampulama.

Dugotrajna farmakoterapija

Kod dugotrajne farmakoterapije promjena stanja pacijenta može biti povezana kako s tokom bolesti, tako i s tekućom farmakoterapijom. Kada se izvrši, mogu se pojaviti sljedeće situacije.

Povećanje koncentracije lijeka u krvi zbog promjena u njegovim farmakokinetičkim parametrima i/ili akumulacije aktivnih metabolita. To uzrokuje povećanje farmakološkog učinka i povećava vjerovatnoću nuspojava. U tom slučaju, dozu lijeka treba smanjiti ili je treba otkazati.

Obnavljanje poremećaja u regulaciji tjelesnih funkcija, pojačane kompenzacijske reakcije, koje mogu pojačati farmakološki učinak pri istoj koncentraciji lijekova u krvi. I u ovom slučaju, trebali biste smanjiti dozu lijekova ili je otkazati.

Smanjenje kliničke učinkovitosti lijeka, povezano ili sa smanjenjem njegove koncentracije u krvi, ili, na primjer, sa smanjenjem osjetljivosti i/ili gustoće receptora (na primjer, slabljenje učinaka β-agonista kod bronhijalne astme). Moguće je razlikovati uzrok „bijega“ djelovanja lijeka i odabrati terapijsku taktiku tek nakon određivanja njegovog Css u krvi: ako je smanjen, dozu treba povećati, a ako odgovara terapijskoj , potrebno je zamijeniti lijek drugim s drugačijim mehanizmom djelovanja.

U nekim slučajevima postoji potreba za dugotrajnom (ponekad doživotnom) farmakoterapijom održavanja.

Ako lijek služi kao sredstvo zamjenske terapije (na primjer, pripravak inzulina za dijabetes melitus tipa I).

U formiranju tijeka bolesti ovisnog o lijeku s prijetnjom smrti kada se lijek prekine (na primjer, glukokortikoidi u varijanti bronhijalne astme ovisnoj o hormonima).

Prilikom korekcije stabilnih funkcionalnih poremećaja koji značajno utječu na kvalitetu života pacijenta i prognozu bolesti (na primjer, primjena ACE inhibitora kod kroničnog zatajenja srca).

Greške u procjeni djelovanja lijekova

Greške u procjeni djelovanja lijeka najčešće su povezane s činjenicom da liječnik ne uzima u obzir da nastajuće promjene u stanju pacijenta, koje se očekuju djelovanjem lijeka, nisu uvijek rezultat njegovog farmakološkog djelovanja. Oni također mogu biti uzrokovani sljedećim faktorima:

Psihoterapijsko djelovanje (slično placebo efektu);

Učinak uzrokovan drugim lijekom (na primjer, nestanak ventrikularnih ekstrasistola kada se koristi antianginalni lijek koji nema antiaritmičko djelovanje);

Spontano obnavljanje poremećene funkcije ili slabljenje manifestacija patološkog procesa zbog početka oporavka ili prestanka izloženosti patogenim faktorima.

Adekvatna procjena odnosa između znakova poboljšanja stanja pacijenta i djelovanja lijekova omogućava vam da pravovremeno otkažete nepotrebne lijekove ili ih zamijenite efikasnijim.

Pravovremeno ukidanje lijekova je posljednja, vrlo važna faza farmakoterapije. Moguća su sljedeća opravdanja za ukidanje lijekova ili njihovih kombinacija.

Postizanje cilja farmakoterapije, odnosno zaustavljanje patološkog procesa ili vraćanje funkcije, čije je kršenje poslužilo kao osnova za propisivanje lijeka.

Slabljenje ili nestanak terapijskog učinka, što može biti posljedica posebnosti farmakološkog djelovanja lijeka ili stvaranja nepovratnih promjena u ciljnim organima.

Prevladavanje kontraindikacija nad indikacijama za upotrebu lijekova kao rezultat razvoja patološkog procesa ili povećanja rizika od opasnih posljedica lijeka. (Poseban slučaj takvog opravdanja je završetak kursa uzimanja lekova sa regulisanom kursnom dozom ili trajanjem upotrebe.)

Manifestacija toksičnog ili nuspojava lijeka, isključujući mogućnost zamjene lijekom sličnog djelovanja (na primjer, intoksikacija digitalisom je apsolutna kontraindikacija za upotrebu svih srčanih glikozida).

Otkazivanje lijekova je kontraindicirano ako služi kao jedini faktor u održavanju vitalnih funkcija tijela, ili ako se ukine, moguća je dekompenzacija funkcija koje osiguravaju adaptaciju pacijenta na okolinu.

Uz indikacije za ukidanje lijeka i odsustvo kontraindikacija za to, liječnik određuje potrebnu stopu povlačenja lijeka, uzimajući u obzir promjene u tijelu uzrokovane time. Ova odredba se prvenstveno odnosi na hormonske lijekove i lijekove koji utječu na neurotransmiterske sustave (na primjer, uz naglo ukidanje glukokortikoida, može se razviti insuficijencija nadbubrežne žlijezde, uz naglo ukidanje klonidina - teške hipertenzivne krize).

Moguće su sljedeće opcije za ukidanje lijekova, ovisno o vjerojatnosti razvoja sindroma ustezanja.

Prestanak upotrebe lijekova moguć je za veliku većinu lijekova uz njihovu kratkotrajnu primjenu.

Postepeno smanjenje dnevne doze. Trajanje ove faze ovisi o vremenu potrebnom za obnavljanje funkcionalnih promjena uzrokovanih lijekom (na primjer, povećana osjetljivost adrenoreceptora pri uzimanju simpatolitika ili potisnuta funkcija kore nadbubrežne žlijezde uz dugotrajnu primjenu glukokortikoida).

Otkazivanje lijekova "pod maskom" drugog lijeka koji sprječava razvoj neželjenih posljedica povlačenja (na primjer, ukidanje klonidina na pozadini p-blokatora ili drugih antihipertenzivnih lijekova).

Kombinovana upotreba droga

Indikacije za kompleksnu farmakoterapiju mogu biti ili prisutnost dva ili više različitih patoloških procesa kod pacijenta, od kojih svaki zahtijeva liječenje lijekovima, ili bolest kod koje je indicirana etiotropna, patogenetska i/ili simptomatska farmakoterapija.

Ciljevi kombinovane upotrebe lekova su pojačavanje terapijskog efekta (uz nedovoljnu efikasnost jednog leka), smanjenje doze leka kako bi se smanjili njegovi toksični ili neželjeni efekti ili neutralizacija neželjenog dejstva glavnog leka (videti pogl. "Interakcije s lijekovima").

Kombinirana primjena lijekova također se provodi u skladu s gore navedenim općim principima farmakoterapije na temelju rezultata proučavanja mehanizama interakcije lijekova, analize patogeneze bolesti i njenih manifestacija kod određenog pacijenta, procjene stepena funkcionalne poremećaji, prisutnost popratnih bolesti, priroda toka bolesti i drugi faktori.

MEDICINAL LIJEKOVI ZA POVEĆANJE VASKULARNOG TONUSA

Lijekovi koji povećavaju vaskularni tonus dijele se u sljedeće grupe.

1. LS centralna akcija.

Psihostimulansi.

Analeptici.

Tonik.

2. Lekovi koji stimulišu periferni nervni sistem.

Stimulansi a- i (3-adrenergičkih receptora: epinefrin, efedrin, defedrin.

Stimulansi pretežno a-adrenergičkih receptora: norepinefrin, fenilefrin, etafedrin, midodrin.

Stimulansi dopamina, a- i (3-adrenergičkih receptora: dopamin.

3. Lijek pretežno miotropnog djelovanja: angiotenzinamid. Lijekovi centralnog djelovanja se ne razmatraju u ovom dijelu, jer se povećanje vaskularnog tonusa ne smatra njihovim glavnim farmakološkim učinkom.

Dodano: 06.02.2015 | Pregledi: 3426 | Kršenje autorskih prava


| | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | |