Peptički ulkus želuca i dvanaestopalačnog crijeva je kronična bolest koju karakterizira stvaranje čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. Peptički ulkus karakterizira sezonska egzacerbacija (proljeće i jesen).

Prema statistikama, svaki 10 stanovnik Rusije pati od ove bolesti, a među pacijentima prevladavaju muškarci (80%).

Peptički ulkus opasan je po svojim komplikacijama, koje predstavljaju ozbiljnu prijetnju zdravlju. Dakle, često dolazi do gastrointestinalnog krvarenja, perforacije zida želuca i prodiranja čira u susjedne organe, maligniteta čira sa razvojem karcinoma želuca.

Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu: uzroci.

2. Neravnoteža između proizvodnje supstanci koje agresivno utiču na zid želuca i dvanaestopalačnog creva i zaštitnih faktora.

Faktori agresije uključuju hlorovodoničnu kiselinu i pepsin koji se stvaraju u želucu, kao i enzime pankreasa, žučne kiseline, lizolecitin, koji ulaze u lumen duodenuma iz pankreasa i jetre.

Zaštitni faktori u ovom slučaju su stvaranje sluzi od strane ćelija želuca, koja obavija sluzokožu, sprečavanje direktnog kontakta hlorovodonične kiseline i enzima sa epitelnim ćelijama, pravovremena obnova epitela želuca i dvanaestopalačnog creva i njegovo potpuno snabdevanje krvlju. Proizvodnja bikarbonata u želucu (njegovom antrumu) i dvanaestopalačnom crijevu i potpuno zatvaranje piloričnog sfinktera štiti duodenum od kiselog sadržaja želuca.

Pod uticajem psihoemocionalnog stresa može doći do disbalansa agresivnih i zaštitnih faktora, kao posledica zloupotrebe alkohola, pothranjenosti, nekontrolisane upotrebe određenih lekova (aspirin i drugi nesteroidni antiinflamatorni lekovi, glukokortikosteroidni hormoni (prednizolon, deksametazon). , metipred), citostatici (metotreksat i dr.) i drugi).

Nepravilna ishrana podrazumeva jedenje previše hladne ili vruće, začinjene, pržene, dimljene hrane, jedenje suve hrane, ispijanje kafe.

Simptomi peptičkog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Peptički ulkus želuca: klinička slika. Simptomi čira na želucu.

Kod više od polovine pacijenata na tijelu želuca nastaje čir uz njegovu manju krivinu, pa se bol, koji je najčešći simptom čira, javlja kod većine pacijenata u epigastričnoj regiji, često blago lijevo od srednja linija stomaka. Kod ove lokalizacije čira bol se javlja 60-90 minuta nakon jela, umjerena, bolna.

Kada se čir lokalizira u gornjem dijelu želuca, upala se često prenosi na sfinkter (pulpu), koji odvaja želučanu šupljinu od jednjaka. Kao rezultat, dolazi do insuficijencije sfinktera, a sadržaj se podiže tokom peristaltike želuca kroz jednjak, izazivajući mučninu, pa čak i povraćanje. Bol kod ovakvog rasporeda čira nastaje pola sata nakon jela, često je lokalizovan iza grudne kosti i može se zadati u predelu srca, u levu ruku ili lopaticu, simulirajući napad angine pektoris. Posebnost sindroma boli kod peptičke ulkusne bolesti je povezanost boli s unosom hrane i nedostatak povezanosti s fizičkom aktivnošću.

Kod čira koji se nalazi u pyloric regiji, bol se javlja u epigastričnoj regiji na "prazan želudac" i noću. "Gladni" i "noćni" bolovi su klasični simptomi čira na želucu i gotovo se nikada ne javljaju kod gastritisa. Intenzitet bola je obično jak. Bol se može javiti u napadima više puta tokom dana. Često pacijenti uopće ne nalaze vezu između bolnog napada i uzimanja hrane.

Osim bolova, bolesnike mogu uznemiriti kiselo podrigivanje, žgaravica, mučnina, povraćanje, obilna salivacija, pojava osjećaja punoće u želucu nakon uzimanja manje porcije hrane. Nije neuobičajeno da pacijenti s čirevima izgube težinu.

Peptički ulkus duodenuma: simptomi. Klinička slika duodenalnog ulkusa.

Kod čira na dvanaestopalačnom crijevu bol se javlja 1,5-4 sata nakon jela i češće se javlja u desnoj polovini trbuha, u njegovom gornjem dijelu. Bol je, u pravilu, intenzivan, paroksizmalan i može zračiti u desnu stranu grudnog koša. Jelo donosi olakšanje: bol nestaje u roku od 5-20 minuta nakon jela.

Dijagnoza peptičkog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva.

Do sada je "zlatni standard" dijagnoze bio endoskopski pregled želuca i dvanaestopalačnog creva sa ciljanom biopsijom (FGDS - fibrogastroduodenoskopija).

Osim toga, da bi se otkrila infekcija Helicobacter pylori, može se napraviti ureazni test disanja i uzeti krv za otkrivanje antitijela na ovaj patogen.

Liječenje peptičkog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva.

Pristupi liječenju čira na želucu, dvanaestopalačnom crijevu i čira uzrokovanih Helicobacter pylori su isti: liječenje se provodi antibioticima, omotačima (gastroprotektivnim) i lijekovima za neutralizaciju klorovodične kiseline u toku 10-14 dana.

Na kraju tretmana radi se kontrolni endoskopski pregled želuca i dvanaestopalačnog creva. Ako čir perzistira, tretmanu se dodaju inhibitori protonske pumpe ili preparati bizmuta (De-nol) u naredne 2-3 sedmice. 1-1,5 mjeseci nakon završetka liječenja obavezan je ponovljeni endoskopski pregled želuca i dvanaestopalačnog crijeva tokom kojeg se procjenjuje efikasnost liječenja: da li je čir zacijelio i da li je Helicobacter pylori uništen.

Ako nema lijeka, provodi se liječenje lijekovima druge linije.

BITAN! Obavezno dovršite tok liječenja u potpunosti i striktno slijedite upute liječnika. Inače, efikasnost liječenja je naglo smanjena, a bakterije (helikobakter) u slučaju nepotpunog uništenja vrlo brzo stiču otpornost na antibiotike koji su korišteni tokom terapije.

Dokazano je da je većina neuspjeha u liječenju peptičkog ulkusa uzrokovana nepoštenim poštivanjem medicinskih uputa od strane pacijenta.

Važno je da lekar zapamti da ako je pacijent ikada uzimao preparate nitrofurantoina (metronidazol, tinidazol, itd.) za lečenje bilo koje bolesti, režime lečenja u kojima se oni koriste ne treba koristiti, jer je Helicobacter već imun na njihovu akciju.

Pravilno provedeno liječenje može dovesti do potpunog izlječenja pacijenta. Ali čak i ako nema lijeka, dugotrajna remisija se postiže kod 2/3 pacijenata, učestalost egzacerbacija i rizik od komplikacija peptičkog ulkusa, kao što su gastrointestinalno krvarenje, perforacija i penetracija čira, naglo su smanjeni. .

Liječenje čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu uzrokovanih Helicobacter pylori.

Trokomponentno kolo

Liječenje se provodi 10-14 dana istovremeno sa tri lijeka:

• Inhibitori protonske pumpe (omeprazol 20 mg 1-2 puta dnevno, rabeprazol (Pariet) 20 mg 1 put dnevno, pantoprazol (Nolpaza) 40 mg 2 puta dnevno, lansoprozol 30 mg 2 puta dnevno, esomeprazol 20 mg 2 puta dnevno dan);

Četverokomponentna šema

Tretman se također provodi u roku od 10-14 dana.

• Amoksicilin (Flemoxin Solutab®) 500 mg 4 puta dnevno ili 1000 mg dva puta dnevno;
• Klaritromicin (Klacid) 500 mg dva puta dnevno, ili josamycin (Vilprafen®) 1000 mg dva puta dnevno, ili nifuratel (Macmirror) 400 mg dva puta dnevno;
• Inhibitori protonske pumpe (omeprazol 20 mg 1-2 puta dnevno, rabeprazol (Pariet) 20 mg 1 put dnevno, pantoprazol (Nolpaza) 40 mg 2 puta dnevno);

Trokomponentna shema za liječenje bolesnika s kroničnim gastritisom i čirom na želucu, ako pacijent ima atrofiju želučane sluznice sa smanjenjem funkcije stvaranja kiseline (niska kiselost)

Tok tretmana je 10-14 dana.

• Amoksicilin (Flemoxin Solutab®) 500 mg 4 puta dnevno ili 1000 mg dva puta dnevno;
• Klaritromicin (Klacid) 500 mg dva puta dnevno, ili josamycin (Vilprafen®) 1000 mg dva puta dnevno, ili nifuratel (Macmirror) 400 mg dva puta dnevno;
• Bizmut trikalijum dicitrat (De-Nol®, Ventrisol) 120 mg 4 puta dnevno ili 240 mg dva puta dnevno.

Kod 20% pacijenata sa čirom na želucu Helicobacter pylori nije otkriven. Za liječenje takvih pacijenata koriste se režimi bez antibakterijske komponente, koji se propisuju u trajanju od 14-21 dan. Na primjer:

1. Lijekovi koji potiskuju lučenje hlorovodonične kiseline:

Inhibitori protonske pumpe:

• Omeprazol (Omez) 30 mg 1 do 2 puta dnevno, ili pantoprazol 40 mg 1 do 2 puta dnevno, ili esomeprazol 20 do 40 mg 1 do 2 puta dnevno, ili rabeprazol 20 mg 1 do 2 puta dnevno.

ili blokatori H2-histaminskih receptora:

• Famotidin 20 mg dva puta dnevno tokom 2-3 nedelje.

2. Gastroprotektori:

• Bizmut trikalijum dicitrat (De-nol, Ventrisol) 120 mg 4 puta dnevno 30 minuta pre jela;
• Sukralfat (Venter, Alsukral) 500-1000 mg 4 puta dnevno 30-60 minuta prije jela 14-28 dana.

Na kraju terapije, pacijentima sa peptičkim ulkusom često (posebno u prisustvu komplicirane anamneze čira na želucu i čira na želucu) se svakodnevno propisuju lijekovi koji smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline. U takvim slučajevima, u pravilu, lijek se koristi u minimalnoj dozi od 1 puta dnevno.

Ako postoje komplikacije peptičkog ulkusa, kao što su krvarenje iz čira s velikim gubitkom krvi, perforacija čira ili degeneracija čira u karcinom želuca, kršenje evakuacije hrane iz želuca kao posljedica suženja izlazni (pilorični) dio želuca, a za niz drugih indikacija, pacijentu se može ponuditi hirurško liječenje.

Režimi "druge linije" za liječenje čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Ove šeme su takođe propisane kursom za 10-14 dana.

Četverokomponentna shema "druge linije" s nitrofuranima

1. Inhibitori protonske pumpe;
2. Amoksiciklin (500 mg 4 puta dnevno ili 1000 mg 2 puta dnevno);
3. Nitrofuran preparat: nifuratel (400 mg 2 puta dnevno) ili furazolidon (100 mg 4 puta dnevno)
4. Bizmut trikalijum dicitrat (120 mg 4 puta dnevno ili 240 mg 2 puta dnevno).

Četverokomponentni režim "druge linije" sa rifamiksinom

1. Inhibitor protonske pumpe.
2. Amoksicilin (500 mg 4 puta dnevno ili 1000 mg 2 puta dnevno).
3. Rifaksimin (Alfa Normix) 400 mg 2 puta dnevno.
4. Bizmut trikalijum dicitrat (120 mg 4 puta dnevno) tokom 14 dana.

Za citiranje: Lapina T.L., Ivaškin V.T. Savremeni pristupi liječenju peptičkog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva // RMJ. 2001. br. 1. S. 10

Istorijski stadijumi lečenja čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu odražavaju ne samo društveni značaj bolesti, već i razvoj naučnog napretka koji je savremene lekare naoružao moćnim lekovima protiv čira (tabela 1). Važno je napomenuti da su danas neki terapijski pristupi izgubili na značaju, drugi su našli određenu „nišu“ među različitim metodama liječenja, a treći, zapravo, određuju sadašnji nivo liječenja peptičkog ulkusa.

Kontrola proizvodnje želučane kiseline je kamen temeljac liječenja peptičkog ulkusa. Klasična formula s početka 20. stoljeća "nema kiseline - nema čira" nije izgubila na važnosti, najefikasnije grupe lijekova, prema mehanizmu djelovanja, usmjerene su na borbu protiv kiselosti.
Antacidi
Antacidi su poznati od davnina. Ova grupa lijekova koji smanjuju kiselost želučanog sadržaja zbog kemijske interakcije sa kiselinom u želučanoj šupljini. Trenutno se prednost daje neapsorbirajućim antacidima, koji su relativno netopive soli slabih baza. Antacidi koji se ne mogu apsorbirati obično sadrže mješavinu aluminijum hidroksida i magnezijum hidroksida (Almagel, Maalox) ili su aluminijum fosfat (Phosphalugel). Za razliku od upijajućih antacida (soda), oni imaju mnogo manje nuspojava. Oni stupaju u interakciju sa hlorovodoničnom kiselinom, formirajući soli koje se ne mogu apsorbovati ili se slabo apsorbuju, čime se povećava pH u želucu. Iznad pH 4, aktivnost pepsina se smanjuje i neki antacidi ga mogu adsorbirati. Proizvodnja kiseline u duodenalnom ulkusu varira između 60 i 600 meq/dan, kod dvije trećine pacijenata - između 150 i 400 meq/dan. Ukupna dnevna doza antacida treba da bude u rasponu od 200-400 meq neutralizacionog kapaciteta, u slučaju čira na želucu - 60-300 meq.
Dešifrovanje mehanizma rada parijetalnih ćelija i regulacija lučenja kiseline omogućilo je stvaranje novih klasa lekova. Sekrecija hlorovodonične kiseline je pod stimulativnom kontrolom tri klase receptora parijetalnih ćelija: acetilkolinskih (M), histaminskih (H2) i gastrinskih (G) receptora. Pokazalo se da je put farmakološkog djelovanja na muskarinske receptore povijesno najraniji. Neselektivni M-antiholinergici (atropin) i selektivni M1-antagonisti (pirenzepin) izgubili su značaj u liječenju peptičkog ulkusa s napretkom drugih klasa lijekova koji djeluju na molekularnom nivou, ometajući intimne unutarćelijske procese i osiguravajući snažniji antisekretorni efekat.
Blokatori histaminskih H2 receptora
Kliničkim studijama ustanovljeno je da postoji direktna veza između zacjeljivanja čira i sposobnosti lijekova da suzbijaju kiselost. Zacjeljivanje čira je određeno ne samo trajanjem primjene antisekretornih sredstava, već i njihovom sposobnošću da „zadrže“ intragastrični pH iznad 3 za određeno vrijeme. Metaanaliza je omogućila da se utvrdi da će čir na dvanaestopalačnom crevu izlečiti za 4 nedelje u 100% (!) slučajeva ako se intragastrični pH održava iznad 3 tokom 18-20 sati tokom dana.
Unatoč činjenici da se kod pacijenata s ulkusom želuca uočava umjerena brzina želučane sekrecije, antisekretorna terapija je i za njih obavezna. Čir na želucu karakterizira sporije zacjeljivanje od čira na dvanaestopalačnom crijevu. Stoga bi trajanje imenovanja antisekretornih lijekova trebalo biti duže (do 8 sedmica). Pretpostavlja se da možemo očekivati ​​ožiljke od čira na želucu u 100% slučajeva ako se intragastrični pH održava iznad 3 18 sati dnevno oko 8 sedmica.
Takvu kontrolu lučenja kiseline bilo je moguće postići zahvaljujući blokatorima H2-receptora histamina parijetalnih stanica. Ovi lijekovi su značajno utjecali na tok peptičke ulkusne bolesti: smanjilo se trajanje ožiljaka ulkusa, povećala učestalost cijeljenja čira, a smanjio se i broj komplikacija bolesti.
Ranitidin s pogoršanjem peptičkog ulkusa propisuje se u dozi od 300 mg dnevno (jednom uveče ili 2 r / dan, po 150 mg svaki), s duodenalnim ulkusom obično 4 tjedna, s čirom na želucu 6-8 sedmica. Kako bi se spriječio rani recidiv bolesti, preporučljivo je nastaviti uzimati dozu održavanja ranitidina od 150 mg/dan.
Famotidin (Kvamatel) - koristi se u nižoj dnevnoj dozi od ranitidina (40 odnosno 300 mg). Antisekretorna aktivnost lijeka je više od 12 sati s jednom dozom. Famotidin se propisuje u dozi od 40 mg na iste periode kao i ranitidin. Za prevenciju ponovnog pojavljivanja čira na želucu - 20 mg / dan.
Od posebnog značaja su blokatori histaminskih H2 receptora u liječenju krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Njihov učinak je posljedica inhibicije proizvodnje hlorovodonične kiseline i posredovanog smanjenja fibrinolize. Kod masivnog krvarenja prednost imaju preparati sa parenteralnim oblicima primene (Kvamatel).
Efikasnost antagonista histamin H2 receptora prvenstveno je posljedica njihovog inhibitornog efekta na lučenje kiseline. Antisekretorni efekat cimetidina traje do 5 sati nakon uzimanja lijeka, ranitidina - do 10 sati, famotidina, nizatidina i roksatidina - 12 sati.
inhibitori protonske pumpe
Novi korak u stvaranju antisekretornih lijekova bili su inhibitori H +, K + -ATPaze parijetalnih stanica - enzima koji zapravo osigurava prijenos iona vodika iz parijetalne ćelije u lumen želuca. Ovi derivati ​​benzimidazola formiraju jake kovalentne veze sa sulfhidrilnim grupama protonske pumpe i trajno je onemogućuju. Sekrecija kiseline se obnavlja tek kada se sintetišu novi molekuli H +, K + -ATPaze. Najsnažniju medikamentoznu inhibiciju želučane sekrecije danas pruža ova grupa lijekova. U ovu grupu spadaju lijekovi: omeprazol (gastrozol), pantoprazol, lansoprazol i rabeprazol.
Derivati ​​benzimidazola održavaju pH vrijednosti u granicama povoljnim za zacjeljivanje čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu u dužem vremenskom periodu od 1 dana. Nakon pojedinačne doze standardne doze inhibitora protonske pumpe, pH iznad 4 održava se 7-12 sati. Posljedica tako aktivnog smanjenja proizvodnje kiseline je nevjerovatna klinička učinkovitost ovih lijekova. Podaci iz brojnih kliničkih ispitivanja u vezi sa terapijom omeprazolom prikazani su u tabeli 2.
Antihelikobakteroterapija
Paralelno sa razvojem najnovije generacije antisekretornih lijekova, došlo je do akumulacije naučnih podataka i kliničkog iskustva, koji su svjedočili o odlučujućem značaju svjetskog organizma Helicobacter pylori u patogenezi peptičkog ulkusa. Tretman koji uništava H. pylori efikasan je ne samo u liječenju čira, već i u sprječavanju ponovnog pojavljivanja bolesti. Dakle, strategija liječenja peptičkog ulkusa eradikacijom infekcije H. pylori ima neospornu prednost u odnosu na sve grupe antiulkusnih lijekova: ova strategija osigurava dugotrajnu remisiju bolesti i moguće je potpuno izlječenje.
Antihelikobakteroterapija je dobro proučena u skladu sa standardima medicine zasnovane na dokazima. Veliki broj kontroliranih kliničkih ispitivanja daje osnovu za pouzdano korištenje određenih šema eradikacije. Klinički materijal je opsežan i omogućava metaanalizu. Evo rezultata samo jedne od meta-analiza provedenih pod pokroviteljstvom američke Uprave za lijekove i hranu: R.J. Hopkins et al. (1996) su zaključili da se kod čira na dvanaestopalačnom crijevu nakon uspješne eradikacije H. pylori dugotrajni recidivi javljaju u 6% slučajeva (u poređenju sa 67% u grupi pacijenata sa bakterijskom perzistencijom), a kod čira na želucu - u 4 % slučajeva naspram 59%.
Savremeni pristupi dijagnozi i liječenju infekcije H. pylori koji zadovoljavaju zahtjeve medicine zasnovane na dokazima ogledaju se u završnom dokumentu konferencije, koja je održana u Maastrichtu 21.-22. septembra 2000. godine. Evropska studijska grupa Helicobacter pylori organizovao je po drugi put autoritativan skup na usvajanju savremenih smjernica o problemu H.pylori. Prvi Maastrichtski sporazum (1996.) odigrao je značajnu ulogu u pojednostavljivanju dijagnoze i liječenja H. pylori u zemljama Evropske unije. Tokom 4 godine napravljen je značajan napredak u ovoj oblasti znanja, što je nametnulo ažuriranje prethodnih preporuka.
Drugi sporazum iz Maastrichta stavlja na prvo mjesto među indikacijama za antihelikobakterološku terapiju čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, bez obzira na fazu bolesti (egzacerbacija ili remisija), uključujući i njihove komplikovane oblike. Posebno se ističe da je eradikcijska terapija peptičkog ulkusa neophodna terapijska mjera, a valjanost njene primjene kod ove bolesti zasniva se na očiglednim naučnim činjenicama.
Zaista, uništenje infekcije H. pylori radikalno mijenja tok bolesti, sprječavajući njeno ponovno pojavljivanje. Antihelikobakteroterapija je praćena uspješnim zacjeljivanjem čira. Štaviše, efekat zaceljivanja čira nije posledica samo aktivnih komponenti protiv čira u šemama eradikacije (na primer, inhibitori protonske pumpe ili ranitidin bizmut citrat), već i stvarnoj eliminaciji infekcije H. pylori, koja je praćena normalizacija procesa proliferacije i apoptoze u gastroduodenalnoj sluznici. Drugi sporazum iz Maastrichta naglašava da kod nekomplikovanih ulkusa dvanaestopalačnog creva nema potrebe za nastavkom antisekretorne terapije nakon kursa eradikacione terapije. Brojne kliničke studije su pokazale da nakon uspješnog kursa eradikacije, zacjeljivanje čira ne zahtijeva dalje propisivanje lijekova. Također se preporučuje dijagnosticiranje infekcije H. pylori kod pacijenata sa peptičkim ulkusom koji primaju održavanje ili tečajnu terapiju antisekretornim sredstvima, uz imenovanje antibakterijskog liječenja. Provođenje eradikacije kod ovih pacijenata daje značajan ekonomski efekat zbog prestanka dugotrajne primjene antisekretornih lijekova.
Završni dokument Konferencije u Maastrichtu 2000. godine po prvi put predlaže da se liječenje infekcije H. pylori planira uz mogućnost neuspjeha. Stoga se predlaže da se posmatra kao jedan blok, koji pruža ne samo terapiju eradikacije prve linije, već i u slučaju perzistencije H. pylori - istovremeno i drugu liniju (Tabela 3).
Važno je napomenuti da je smanjen broj mogućih režima anti-Helicobacter terapije. Za trostruku terapiju nude se samo dva para antibiotika, a za četvorostruku terapiju samo tetraciklin i metronidazol kao antibakterijski agensi.
Terapija prve linije: inhibitor protonske pumpe (ili ranitidin bizmut citrat) u standardnoj dozi 2 puta dnevno + klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno + amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno ili metronidazol 500 mg 2 puta dnevno. Trostruka terapija se propisuje u trajanju od najmanje 7 dana.
Kombinacija klaritromicina sa amoksicilinom je poželjnija od klaritromicina sa metronadzolom, jer može postići bolji rezultat pri propisivanju terapije druge linije - četvorostruke terapije.
Ako liječenje nije uspješno, propisuje se terapija druge linije: inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi 2 puta dnevno + bizmut subsalicilat/subcitrat 120 mg 4 puta dnevno + metronidazol 500 mg 3 puta dnevno + tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno dan. Kvadroterapija se propisuje najmanje 7 dana.
Ako se preparati bizmuta ne mogu koristiti, trostruki režimi liječenja zasnovani na inhibitorima protonske pumpe nude se kao drugi kurs liječenja. U slučaju neuspjeha tokom drugog ciklusa liječenja, daljnje taktike se određuju za svaki slučaj.
Režim liječenja blokatorom protonske pumpe + amoksicilin + derivat nitroimidazola (metronidazol) isključen je iz preporuka Drugog sporazuma iz Maastrichta. Ova kombinacija je uobičajena u Rusiji, gdje je metronidazol, zbog svoje niske cijene i „tradicionalne“ upotrebe kao „reparanta“ za peptički ulkus, gotovo nepromijenjen agens protiv Helicobacter pylori. Nažalost, u prisustvu soja H. pylori otpornog na derivate nitroimidazola, efikasnost ovog režima lečenja je značajno smanjena, što je dokazano ne samo u evropskim studijama, već iu Rusiji. Prema rezultatima randomizirane kontrolirane multicentrične studije, čija je svrha bila procijeniti i uporediti efikasnost dva režima trostruke terapije: 1) metronidazola, amoksicilina i 2) omeprazola i azitromicina, amoksicilina i omeprazola u eradikaciji H. pylori infekcija u egzacerbaciji čira na dvanaestopalačnom crijevu. Eradikacija infekcije u grupi liječenoj metronidazolom 1000 mg, amoksicilinom 2000 mg i omeprazolom 40 mg dnevno tokom 7 dana postignuta je u 30% slučajeva (interval pouzdanosti za vjerovatnoću od 95% bio je 17% -43%). Može se samo pridružiti mišljenju evropskih kolega, koji su ovu šemu isključili iz preporuka.
Nažalost, terapija eradikacije infekcije H. pylori nije 100% efikasna. Ne mogu se sve odredbe Drugog sporazuma iz Mastrihta nedvosmisleno dogovoriti i prenijeti na našu zemlju bez promišljene analize.
Režimi eradikacijske terapije na bazi bizmuta trenutno se ne koriste široko u Europi. Međutim, učestalost upotrebe preparata bizmuta u šemama eradikacije H. pylori varira od zemlje do kontinenta. Konkretno, u Sjedinjenim Državama, trostruki režimi terapije koji sadrže bizmut koriste se za liječenje oko 10% pacijenata. U Kini, režimi sa bizmutom i dva antibiotika su režimi koji se najčešće propisuju. U svom uvodniku u European Journal of Gastroenterology and Hepatology, Wink de Boer (1999) je s pravom primijetio da je „trostruka terapija zasnovana na bizmutu možda najšire korištena u svijetu, jer je to jedina efikasna terapija protiv Helicobacter pylori i pristupačne u zemljama u razvoju.zemlje svijeta u kojima je koncentrisana većina svjetske populacije. Bizmut se takođe preporučuje za široku upotrebu u liječenju infekcije H. pylori kod djece.
U Rusiji se od preparata bizmuta najviše koristi koloidni bizmut subcitrat (De-nol); provode se studije kako bi se utvrdila efikasnost i sigurnost šema eradikacije uz njegovu upotrebu. Godine 2000. objavljeni su rezultati studije koju je sprovela ruska grupa za proučavanje H. pylori. U ovoj studiji, terapija eradikacije je uključivala koloidni bizmut subcitrat (240 mg 2 puta dnevno) + klaritromicin (250 mg 2 puta dnevno) + amoksicilin (1000 mg 2 puta dnevno). Terapija je trajala 1 sedmicu, eradikacija H. pylori je postignuta kod 93% pacijenata. Spisak drugih mogućih režima na osnovu podataka iz različitih kliničkih studija dat je u tabeli 4.
Anti-Helicobacter terapija mora biti poboljšana, a ove preporuke su neophodne za njenu optimizaciju.
H. pylori-specifični antibiotici, probiotici i vakcine mogu biti dio arsenala terapije H. pylori u budućnosti, ali ovi lijekovi i pristupi liječenju su trenutno u razvoju i ne postoje praktične preporuke.
Od velikog su interesa neki novi antibakterijski lijekovi koji imaju sve šanse da uskoro zauzmu svoje mjesto u općeprihvaćenim shemama eradikacijske terapije. Dobar primjer za ilustraciju mogućnosti optimizacije trostrukog režima terapije je azitromicin, novi lijek iz grupe makrolida. Makrolidni antibiotici, predstavljeni u shemama trostruke eradikacije uglavnom klaritromicinom, su možda najefikasniji. Stoga se azitromicin isprobava već nekoliko godina kao jedna od mogućih komponenti terapije, ali je u ranim studijama korištena relativno mala doza lijeka. Povećanje doze kursa na 3 g dovelo je do povećanja efikasnosti standardnog sedmodnevnog trostrukog režima na bazi inhibitora protonske pumpe do potrebnog nivoa od više od 80%. Istovremeno, nesumnjiva prednost je što se u okviru sedmičnog kursa puna doza azitromicina uzima tri dana, i to jednom dnevno. Ovo je pogodno za pacijenta i smanjuje postotak nuspojava. Osim toga, u Rusiji je cijena azitromicina niža od ostalih modernih makrolida.
Ributin, derivat rifamicina S, pokazao je vrlo visoku aktivnost protiv H. pylori in vitro. U kombinaciji sa amoksicilinom i pantoprazolom, ributin je doveo do eradikacije od 80% kod pacijenata liječenih najmanje dva puta (!) prema standardnom trostrukom režimu.
Uprkos činjenici da je reputacija nitroimidazola “ukaljana” zbog visokog procenta otpornih sojeva H. pylori na njih, istraživanja ove grupe lijekova se nastavljaju. U eksperimentima in vitro, novi nitroimidazol - nitazoksanid bio je visoko efikasan protiv H. pylori, a razvoj sekundarne rezistencije nije uočen. In vivo studije trebale bi pokazati kako se ovaj lijek može takmičiti s metronidazolom.
Kao alternativa višekomponentnim shemama, odavno se predlaže nekoliko teorijskih pristupa, na primjer, blokada ureaze, enzima bez kojeg je postojanje bakterije nemoguće, ili blokada prianjanja mikroorganizma na površinu epitelnih stanica. stomak. Lijek koji inhibira ureazu je već kreiran, dokazana je njegova aktivnost u laboratorijskim ispitivanjima, uključujući i u vezi s pojačavanjem djelovanja antibiotika koji se koriste u anti-Helicobacter pylori terapiji.
Lijekovi koji inhibiraju adheziju H. pylori - kao što su rebamipid ili ecabet - istraženi su u kombinaciji s tradicionalnim lijekovima za H. pylori. Oni su statistički značajno povećali procenat eradikacije u poređenju sa istim režimom bez mukoprotektivne podrške. Odustalo se od primjene dvojne terapije (inhibitor protonske pumpe + amoksicilin) ​​zbog niske efikasnosti, a dodatak rebamipida ili ekabeta značajno povećava postotak eradikacije infekcije. Prilikom izolacije sojeva s fenomenom multirezistencije, otpornih i na metronidazol i na klaritromicin, kombinacija ekabeta ili rebamipida s dvostrukom terapijom može biti tretman izbora.
Mogućnosti koje može otvoriti uspješna ljudska vakcinacija protiv infekcije H. pylori teško je procijeniti zbog njihove veličine. Napredak u oblasti razvoja vakcina omogućava nam da se nadamo da će vakcinacija biti dostupna u narednim godinama. Ispitane vakcine u eksperimentima na životinjama štite ih od infekcije H. pylori i srodnih vrsta iz roda Helicobacter, au nekim slučajevima dovode i do eliminacije mikroorganizma. Utvrđeno je da je za uspješnu imunizaciju potrebno nekoliko antigena H. pylori. Zahvaljujući potpunom dekodiranju genoma mikroorganizma, selekcija ovih antigena je znatno pojednostavljena. Pored toga, brojne studije imaju za cilj poboljšanje adjuvantnog sistema, koji je od suštinskog značaja za poboljšanje podnošljivosti vakcine.

Aluminijum hidroksid + magnezijum hidroksid-
Almagel (trgovačko ime)
(Balkanpharma)

omeprazol-
Gastrozol (trgovački naziv)
(ICN Pharmaceuticals)

Koloidni bizmut subcitrat-
De-nol (trgovački naziv)
(Yamanouchi Evropa)

famotidin-
Kvamatel (trgovački naziv)
(Gedeon Richter)

Peptički ulkus (PU) je kronična bolest čija je glavna morfološka manifestacija rekurentni ulkus želuca ili dvanaestopalačnog crijeva (DU), koji se obično javlja u pozadini gastritisa.

U patogenezi PU postoji neravnoteža između faktora agresije (kiselo-peptički faktor i Helicobacter pylori (HP)) i zaštite (sluz želuca i dvanaestopalačnog creva sa svim svojim komponentama - glikoproteinima, bikarbonatima, imunoglobulinima itd.; visoka reparativna aktivnost sluznice i adekvatna opskrba krvlju).

Patogenetski mehanizmi nastanka čira mogu se predstaviti na sljedeći način.

• Rezidualno-organska pozadina i/ili traumatske situacije i/ili depresija-> povećan tonus parasimpatičkog nervnog sistema-> gastrična hipersekrecija -> formiranje čira. Produženi tok PU->depresije.
• Hiperplazija G-ćelija kao kongenitalna karakteristika pacijenta-> želučana hipersekrecija-> formiranje ulceroznog defekta u DC.
• Kolonizacija HP ​​u antrumu želuca kod osjetljivog pacijenta -> razvoj hiperplazije G-ćelija -> gastrična hipersekrecija -> želučana metaplazija u duodenumu -> kolonizacija HP-a u duodenumu >
• Kolonizacija HP ​​u antrumu želuca kod osjetljivog bolesnika -> želučana hipersekrecija bez hiperplazije G-ćelija -> želučana metaplazija u duodenumu -> kolonizacija HP ​​u duodenumu -> formiranje čira na dvanaestopalačnom crijevu.
• Takođe je prikazana mogućnost ulceracije sa normalnom kiselošću želuca. Mehanizam nije dobro shvaćen i očito je povezan sa smanjenjem zaštitnih mehanizama, na primjer, kršenjem mikrocirkulacije crijevnog zida kod pacijenata sa simpatikotonijom.

Etiološki faktori PU su pregledani i precizirani mnogo puta. Tako je ideja koju je 1910. izrazio Karl Schwartz: “Nema kiseline – nema čira” 1989. modificirana u sljedeću formulaciju: “Nema C. pylori – nema čira” (D.Y. Graham).

Trenutno je HP vodeći etiološki faktor u PU. Učestalost ulkusa izazvanog H. pylori varira u zavisnosti od zemlje (što je niži ekonomski nivo zemlje, to je helikobakter pylori češća), od starosti bolesnika (HP se najčešće inficira u dobi od 18-23 godine). godine u razvijenim zemljama i u dobi od 5-10 godina u ekonomski ugroženim zemljama). Kolonizacija gastrointestinalnog trakta (GIT) Helicobacterom ne dovodi uvijek do razvoja patološkog procesa (gastritis, duodenitis, čir, itd.). Odgovor organizma na HP zavisi od stanja ljudskog imuniteta, sastava sluzi u želucu i dvanaestopalačnom crevu, kao i od smanjenja broja receptora na površini želuca koji pospešuju adheziju mikroorganizma i virulentnost HP soj (sposobnost proizvodnje vakuolizirajućeg toksina (VacA) i proteina povezanog s citotoksinom (CagA), koji doprinose brzom uništavanju epitelnih stanica uz uništavanje subepitelnog tkiva i ekstracelularnog matriksa).

Drugi najčešći uzrok PU je upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova i steroidne terapije. Postoje i drugi faktori koji provociraju razvoj PU - Zolinger-Ellisonov sindrom, ciroza jetre, Crohnova bolest itd.

Klinička slika PU zavisi od lokacije (želudac ili dvanaestopalačno crevo), kao i od starosti deteta. Dakle, prema S. V. Golbits (1997), u starosnoj grupi od 3 do 14 godina, atipični tok se uočava u 51,1% slučajeva, "tihi" - u 19,5%, a manifestacija bolesti sa komplikacijama - u 3,3 % djece.

Glavna pritužba kod PU je bol. Njegov intenzitet zavisi od mnogih faktora: starosti, stanja nervnog i endokrinog sistema, lokacije čira, individualne osetljivosti pacijenta na bol. Za čir na želucu češće su karakteristični bolovi koji se javljaju neposredno nakon jela (rani bolovi). Ulkusi kardijalnog dijela želuca i jednjaka mogu biti praćeni pseudokardijalnim bolom, pojačanim u ležećem položaju, disfagijom, bolom prilikom prolaska hrane kroz jednjak, žgaravicom. Kod duodenalnog čira bol poprima noćni i „gladni“ karakter, smanjuje se unosom hrane. Pojavljuje se takozvani Moiniganov ritam boli (glad-bol-jedenje-lagani jaz-glad-bol).

Dispeptički poremećaji (žgaravica, podrigivanje, povraćanje, mučnina) kod djece su rjeđi nego kod odraslih. S povećanjem trajanja bolesti povećava se učestalost dispeptičkih simptoma. Neki pacijenti imaju smanjen apetit. Pacijenti sa duodenalnim ulkusom često imaju sklonost ka zatvoru ili nestabilnoj stolici.

Kod dugotrajnog, rekurentnog tijeka PU, posebno kod djece, razvija se astenija i emocionalna labilnost.

Glavna dijagnostička metoda PU je gastroduodenoskopija. Ovo određuje lokalizaciju čira (kod tipične varijante ulkusa dvanaesnika kod djece, jedan čir je lokaliziran na prednjem ili stražnjem zidu duodenuma), veličinu čira, njegov oblik. Dodatne metode istraživanja su pH-metrija, određivanje vegetativnog statusa pacijenta, određivanje HP. pH-metrija vam omogućava da odredite kiselost u želucu i antrumu. Provođenjem dnevne pH-metrije moguće je odrediti dnevni ritam stvaranja kiseline, što će omogućiti imenovanje lijeka za suzbijanje kiseline u periodu kada je kiselost najveća.

Za dijagnozu infekcije Helicobacter pylori koriste se invazivne i neinvazivne metode. Prvi uključuju:

• endoskopski pregled s vizualnom procjenom stanja sluznice želuca i duodenuma;
• morfološka metoda - određivanje mikroorganizama u pripremi sluzokože posebnim mrljama (prema Giemsi, tolluidin blue, prema Gentu, Wartin-Starryju);
• bakteriološka metoda - određivanje soja mikroorganizma, identifikacija njegove osjetljivosti na korištene lijekove;
• detekcija HP ​​u sluznici želuca i dvanaestopalačnog crijeva lančanom reakcijom polimeraze.

Neinvazivne metode:

• otkrivanje specifičnih anti-Helicobacter antitijela klase A i G u krvi pacijenta (enzimski imunotest, brzi testovi na osnovu reakcije precipitacije ili imunocitohemija pomoću kapilarne krvi pacijenata) i drugim biološkim medijima (feces);
• testovi daha sa registracijom HP otpadnih proizvoda (ugljični dioksid, amonijak) u izdahnutom zraku;
• identifikacija HP ​​u analizi fecesa, pljuvačke, plaka lančanom reakcijom polimeraze.

Kod pacijenata sa gastroenterološkim tegobama, dispepsijom, bolovima u abdomenu potrebno je izvršiti najmanje dva neinvazivna dijagnostička testa za određivanje HP.

PUD terapija je usmerena na eliminisanje faktora agresije i zasniva se na sledećim principima:

• supresija želučane sekrecije i/ili njena neutralizacija u lumenu želuca;
• antihelikobakteroterapija;
• korekcija psihoneurološkog statusa pacijenta;
• stimulacija reparativnih procesa u mukoznoj membrani želuca i duodenuma.

Primjena lijekova koji smanjuju kiselost želuca u liječenju čira počela je jako davno. Jedan od prvih u tu svrhu počeo je koristiti M-holinolitike. Atropin je blokirao muskarinske receptore, zaustavljajući djelovanje vagotonije. Međutim, atropin je neselektivni M-antiholinergik, koji uzrokuje ozbiljne nuspojave. Za rješavanje ovog problema razvijen je lijek pirencepin (gastrocepin), koji je selektivni antagonist M 1 -holinergičkih receptora. Selektivno inhibira lučenje kiseline i pepsina, koje je pod kontrolom vagusnog živca, potiskujući gastričnu sekreciju kod ljudi. Za razliku od atropina, pirenzepin ne uzrokuje hipergastrinemiju, smanjuje koncentraciju gastrina u krvi tokom želučane faze probave izazvane istezanjem želučanog fundusa ili peptona.

Sljedeća grupa lijekova koji zaustavljaju hiperacidnost su H2 blokatori. Prvi antihistaminici pojavili su se 1950-ih, ali dugo vremena nisu imali utjecaja na želučanu sekreciju. Godine 1966, A. S. F. Ash i H. O. Schild sa University College London izjavili su da "trenutno nisu pronađeni specifični antagonisti stimulativnog djelovanja histamina na gastričnu sekreciju." Isti naučnici su uveli pojam "H 1", usvojen za označavanje receptora za koje su djelotvorni tadašnji antihistaminici, kako bi se razlikovali od receptora preko kojih se vrši djelovanje histamina na gastričnu sekreciju. Tek 1972. godine James Black, farmakolog koji radi za Smith Kline i French u Welwyn Garden Cityju (Engleska), nakon testiranja oko 700 hemijskih jedinjenja, objavio je da jedinjenje burimamid, koje sadrži imidazolni prsten u bočnom lancu, djeluje na želudac. receptore, ne utiče na H1 receptore. Ovi receptori, kasnije pronađeni ne samo u želucu, nazvani su H2 receptori. Burimamid je inhibirao i pentagastrin i histamin stimuliranu želučanu sekreciju, što je omogućilo identifikaciju histamina kao konačne karike u lancu prijenosa stimulativnih impulsa do parijetalne stanice. Za identifikaciju H 2 receptora i dalji razvoj lijekova koji ih blokiraju, James Black je dobio Nobelovu nagradu 1988.

Prvi H2-blokatori (cimetidin) imali su izražene nuspojave: dijareju, glavobolju, prolaznu artralgiju i mijalgiju, pored toga - neutropeniju i poremećaj seksualnog razvoja kod dječaka. S tim u vezi, trenutno se lijekovi prve generacije H2-blokatora ne koriste u pedijatrijskoj praksi.

Naredne generacije lijekova (ranitidin, famotidin) nemaju ove nuspojave. Općenito, učestalost nuspojava u njihovoj primjeni ne prelazi 1%. Istovremeno, aktivnost famotidina je 20-60 puta veća od aktivnosti cimetidina i 3-20 puta veća od aktivnosti ranitidina. U poređenju sa ranitidinom, famotidin je efikasniji u povećanju pH vrednosti i smanjenju zapremine želuca. Treba napomenuti da primjena H 2 -blokatora kod pacijenata sa duodenalnim ulkusom na početnom normalnom nivou gastrina može dovesti do hipergastrinemije. Ukidanjem H2-blokatora dolazi do povratnog efekta, zbog čega se ukidanje provodi postupno, po mogućnosti pod kontrolom dnevne pH-metrije. Uprkos izraženom antisekretornom dejstvu, H2-blokatori ne blokiraju u potpunosti sintezu hlorovodonične kiseline, jer utiču samo na deo mehanizma uključenog u sintezu kiseline. Istovremeno, sekrecija uzrokovana histaminom je smanjena, a nema efekta na stimulanse lučenja kao što su gastrin i acetilkolin.

Daljnji rad omogućio je razvoj lijeka koji direktno utiče na ključni mehanizam lučenja hlorovodonične kiseline - H + /K + -ATPaze. Trenutno se u gastroenterološkoj praksi široko koriste inhibitori protonske pumpe, koji su 2-10 puta efikasniji od H2-blokatora. Omeprazol je bio prvi lijek koji je inhibirao protonsku pumpu. Trenutno se široko koriste lijekovi kao što su omeprazol (Losek, Omez), lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol (Pariet) i esomeprazol (Nexium).

Inhibitori protonske pumpe (PPI) u tubulima parijetalnih ćelija pretvaraju se u tetraciklički sulfenamid, vezuju se za cisteinske grupe protonske pumpe, što dovodi do inhibicije enzima i inhibicije lučenja kiseline. Do obnavljanja sekrecije nakon primjene svih inhibitora protonske pumpe dolazi zbog sinteze novog enzima i obnove disulfidnih veza, kada se koristi pantoprazol, samo zbog sinteze novog proteina enzima. Parijetalnoj ćeliji je potrebno oko 18 sati da sintetiše novi protein enzima.Kada se daju oralno, inhibitori protonske pumpe moraju biti zaštićeni od djelovanja želučane kiseline, jer su nestabilni u kiseloj sredini. Stoga su kapsule koje sadrže PPI obložene ljuskom koja se rastvara u alkalnoj sredini. Zaobilazeći želudac, brzo se apsorbiraju u crijevima u alkalnom okruženju i redistribuiraju između organa i tkiva. Derivati ​​sulfenamida stupaju u interakciju s H + /K + -ATPazom različitim brzinama, koje koreliraju sa brzinom njihove konverzije u sulfenamid i zavise od pH vrijednosti: rabeprazol > omeprazol = lansoprazol > pantoprazol. Pri pH od 5,0, pantoprazol je hemijski najstabilniji i najmanje aktiviran, dok je rabeprazol najmanje stabilan i najsnažniji. Na pH od 4,0, svi inhibitori protonske pumpe su aktivni, ali će rabeprazol biti najefikasniji. Pri pH=3,0, inhibiciju obezbeđuju svi lekovi, iako će pantoprazol biti manje efikasan od ostala četiri. Metabolizam PPI odvija se uglavnom u jetri uz učešće CYP 2C19 i CYP 3A4, izoenzima citokroma P450. Nastali metaboliti su neaktivni i izlučuju se iz tijela. Izuzetak je rabeprazol, čiji se metabolizam odvija bez sudjelovanja izoenzima CYP 2C19 i CYP 3A4, što je očigledno povezano sa konstantnom vrijednošću njegove bioraspoloživosti nakon prve primjene. Klirens omeprazola i esomeprazola je značajno niži od klirensa drugih PPI. Ovo je povezano sa povećanjem bioraspoloživosti omeprazola i njegovog stereoizomera esomeprazola i povećanjem njegove terapeutske efikasnosti. Polimorfizam gena koji kodira izoformu 2C19 određuje različitu brzinu metabolizma inhibitora protonske pumpe kod pacijenata. Odabir lijeka se preporučuje da se vrši pod kontrolom dnevne pH-metrije. IPP se propisuju 2 puta dnevno neposredno prije jela.

HP eradikacija se provodi kod svih pacijenata sa PU. Pod eradikacijom se podrazumijeva potpuno uništenje mikroorganizama, utvrđeno 6 sedmica nakon tretmana.

Trenutno se koriste šeme na osnovu nacionalnih i regionalnih preporuka kreiranih na osnovu Maastrichtskog konsenzusa.

• 3-komponentna shema za liječenje HP infekcije uz uključivanje koloidnog bizmut subcitrata (de-nol) u kombinaciji sa dva antibiotika (klaritromicin i amoksicilin) ​​ili s jednim antibiotikom i nifuratelom (makmiror) ili furazolidonom;
• 3-komponentna shema za liječenje HP infekcije primjenom antisekretornih lijekova (blokatori protonske pumpe ili blokatori H2-histamina) u kombinaciji sa dva antibiotika (klaritromicin i amoksicilin) ​​ili s jednim antibiotikom i nifuratelom (macmiror) ili furazolidonom;
• Kvadroterapija uključuje bizmut subcitrat, PPI (ili H 2 blokator) i dva antibiotika (klaritromicin i amoksicilin) ​​ili jedan antibiotik i nifuratel (makmiror) ili furazolidon. Kvadroterapija se preporučuje za neefikasnost trostruke sheme, sa sojevima Helicobacter otpornim na antibiotike.

Liječenje je propisano 7 dana. S obzirom na mogućnost nuspojava povezanih s razvojem disbiotskih promjena u crijevima, probiotici su uključeni u režim liječenja. Lijekovi izbora su kompleksni probiotici, kao što su bifiform, linex. Potonji sadrži sojeve tri vrste mikroorganizama otporne na antibiotike ( Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Streptococcus faecium), što omogućava kolonizaciju crijeva na različitim nivoima.

Nakon završetka liječenja prema shemi eradikacije odlučuje se o izboru terapije održavanja. Kod višestrukih, ponovljenih ulkusa ili naglašenog smanjenja zaštitnih sila (na primjer, uz produženu primjenu steroida), denol se nastavlja do 21 dan. Takođe je indicirano duže trajanje terapije PPI. Uz istovremenu gastroezofagealnu refluksnu bolest, s čirom na pozadini uzimanja NSAIL, steroidnih lijekova, trajanje antisekretorne terapije je 6-8 tjedana ili više.

Antacidi za PU imaju mali uticaj na pH nivo u želucu i propisuju se kao omotači. S tim u vezi, biraju proizvode koji imaju gel bazu - fosfalugel, almagel neo. Uzimajte lekove 3 puta dnevno 1 sat posle jela i 1 put uveče.

Umjesto antacida može se koristiti smekta. Dioktaedarski smektit ima omotački i visok sorpcijski kapacitet (sorbira bakterije, HP žučne kiseline), poboljšava reološka svojstva sluzi, povećavajući njen viskozitet, povećavajući otpornost sluznice na djelovanje pepsina, hlorovodonične kiseline. Osim toga, dioktaedarski smektit ima citomukoprotektivni učinak. Smecta prodire u mukozni (mucinozni) sloj crijeva, stupa u interakciju s glikokaliksom, povećava stvaranje zaštitnog želeastog sloja i poboljšava njegovu kvalitetu. Trajanje terapije može varirati od 4 sedmice (sa nekompliciranim novodijagnosticiranim ulkusom povezanim s Helicobacterom) do potrebe za kontinuiranom primjenom (tokom terapije steroidima).

U slučaju kršenja motiliteta gornjeg gastrointestinalnog trakta, s neadekvatnim funkcioniranjem sfinktera, prokinetici se propisuju. Domperidon (motilium) i metoklopramid (cerucal) uzrokuju blokadu centralnih i perifernih dopaminskih receptora, što onemogućava opuštanje glatkih mišića želuca i gornjeg crijeva, koje je inače uzrokovano dopaminom, a samim tim povećava i tonus sfinktera jednjaka. želuca i gornjih crijeva, ubrzavajući njihovo pražnjenje zbog pojačanih kolinergičkih utjecaja. Upotreba metoklopramida u pedijatrijskoj praksi vrlo je nepoželjna, jer ovaj lijek ima ozbiljne nuspojave. Jedina situacija u kojoj je metoklopramid neophodan je hitno ublažavanje povraćanja, zbog činjenice da drugi prokinetici nisu dostupni u obliku injekcija. Prema rezultatima istraživanja, cisaprid, kao holinomimetik, može uzrokovati razvoj sindroma dugog QT intervala i kao rezultat toga razvoj aritmije. Istovremeno, sekundarno produženi QT sindrom nastaje zbog defekta 3A4 izoenzima sistema citokroma P 450. Stoga pacijenti koji pate od teškog gastroezofagealnog refluksa, imaju porodičnu anamnezu slučajeva srčane aritmije, a uzimaju i druge lijekove. koji se metaboliše putem sistema citokroma P 450, lijek se ne preporučuje ili se njegov unos treba provoditi pod kontrolom elektrokardiograma.

Lijekovi se propisuju 30-60 minuta prije jela, studije su pokazale da trajanje kursa treba biti najmanje 1 mjesec.

Korekcija psihoneurološkog statusa je obavezna komponenta PU terapije. Da bi se to postiglo, radi se kardiointervalografija uz utvrđivanje vegetativnog statusa, potrebna je konsultacija psihoneurologa uz utvrđivanje psihoemocionalnog statusa i naknadno propisivanje odgovarajućih lijekova.

Kontrolna terapija se sprovodi nakon 2-3 nedelje. Zatim se propisuje potporno liječenje. Ranije korištena sezonska terapija sada se rijetko koristi. Međutim, standardi za terapiju održavanja nisu razvijeni. Pacijentima se savjetuje da vode dnevnik opservacija u koji bi bilježili pogoršanja i njihove provocirajuće faktore (na primjer, pregledi u obrazovnoj ustanovi), kao i ispunjavanje propisa liječnika.

A. I. Khavkin, doktor medicinskih nauka, prof N. S. Zhikhareva
N. S. Rachkova
Istraživački institut za pedijatriju i dečju hirurgiju, Moskva

Za upite o literaturi kontaktirajte urednika.

Ljudsko tijelo je ranjiva struktura koja zahtijeva stalnu brigu. Nažalost, često ljudi ne pridaju potreban značaj promjenama u zdravlju. U većini, postepeno se razvija u kronični oblik.

Svaka upotreba lijeka je u skladu sa nadzorom ljekara. Sljedeće informacije služe kao vodič prije posjete specijaliziranoj medicinskoj ustanovi.

Bizmutsko kolo

Sastav prve sheme uključuje višekomponentni unos lijekova:

• denol;
• flemoksin;
• klaritromicin;
• eritromicin.

Kurs traje nekoliko dana. Lekar utvrđuje određeni redosled uzimanja lekova, kojeg pacijent mora da poštuje narednih sedam dana. Na primjer, prvog dana tijelo se tretira denolom i flemoksinom. Učestalost i dozu jasno propisuje ljekar koji prisustvuje.

Shema zasnovana na inhibitorima

Za takvu shemu, liječenje peptičkog ulkusa lijekom određuje se lijekovima:

• ompeprazol;
• flemoksin;
• klaritromicin.

Situacija zadatka je ista kao u opisu prve šeme. Lekar određuje dozu, način rukovanja lekovima i vreme primene. Često režim liječenja čira na želucu i dvanaesniku izgleda ovako: ompeprazol + flemoksin + klaritromicin. Ponekad se takva izmjena mijenja, ovisno o mišljenju zaposlenika zdravstvene ustanove.

Režim blokade histamina

Drugi lijekovi se koriste u kontekstu novog režima liječenja. Na primjer, liječnik propisuje upotrebu famotidina, ranitidina, flemoksina.

Često struktura režima liječenja izgleda ovako: Fa + (Ra) + Phl. Promjene su po nahođenju ljekara.

četvorostruka terapija

Za mnoge predstavnike starije generacije ovaj termin je nepoznat. Ova terapija je već čvrsto uspostavljena među mogućim režimima liječenja koji se nude pacijentu.

Za konvencionalnu terapiju karakterističnim se smatra četverokomponentni režim liječenja koji se sastoji od 4 antibiotika. Tokom četverostruke terapije koriste se dva antibakterijska lijeka: tetraciklin i metronidazol. Strahovi koji su uzrokovani smanjenjem efektivnih lijekova za liječenje će se pokazati neosnovanim. Za efikasno liječenje ovih lijekova je dovoljno.

Režim liječenja peptičkog ulkusa može se ograničiti na sedam dana, a rezultat ovisi o tome koliko liječnik smatra terapiju produktivnom i prikladnom za određenog pacijenta.

Da li je fizikalna terapija neophodna?

Opisane tehnike pomoći će mnogima da se riješe bolesti ili spriječe daljnji razvoj. Pored ovih šema, poznat je i popularan postupak, koji je vrlo kontroverzan. Radi se o fizikalnoj terapiji.

Poteškoća leži u činjenici da neki liječnici ovu tehniku ​​smatraju sekundarnom. Uloga fizioterapije je potpuno nedefinisana, ponekad doktori ne vide potrebu za procedurama. Takva terapija neće postati suvišna, možda će pomoći u konsolidaciji rezultata.

Fizioterapija se propisuje kao pomoćna procedura, na primjer, u fazi remisije. Pogodno za prevenciju:

• magnetoterapija;
• electrosleep;
• hidroterapija;
• termoterapiju.

Iako uloga tehnike nije definirana, odabrani pacijenti na kraju prepoznaju da je u toku ovih manipulacija tijelu vraćen potreban tonus. U svakom slučaju, režimi liječenja ne negiraju fizioterapeutsku pomoć, takve mjere će pomoći da se poboljša pozitivna efikasnost liječenja PU.

Catad_tema Peptička ulkusna bolest - članci

Satelitski simpozijum u sklopu
VIII Ruski nacionalni kongres "Čovek i medicina"
[5. aprila 2001.]

Moderne sheme eradikacijske terapije infekcije Helicobacter pylori

T.L. Lapin
Klinika za propedeutiku unutrašnjih bolesti, gastroenterologiju i hepatologiju. V.Kh.Vasilenko MMA im. NJIH. Sechenov

Za provođenje eradikacijske terapije infekcije Helicobacter pylori, liječnik mora odabrati optimalni režim liječenja za određenog pacijenta. Često to nije tako jednostavno, jer je važno uzeti u obzir niz faktora: potrebno je odabrati određeni režim terapije, odabrati određene komponente ovog režima, odrediti trajanje liječenja, analizirati kliničku situaciju, razumno procijeniti cijene lijekova uključenih u režim.

Poznati su osnovni principi eradikacijske terapije infekcije H. pylori. Citiraćemo ih iz teksta „Preporuka za dijagnostiku i lečenje infekcije Helicobacter pylori kod odraslih sa čirom na želucu i dvanaestopalačnom crevu“ Ruske gastroenterološke asocijacije i Ruske studijske grupe H.pylori: Osnova lečenja je primena kombinovana (trokomponentna) terapija:

• sposoban u kontrolisanim studijama da uništi bakteriju Helicobacter pylori, barem u 80% slučajeva;
• ne izaziva prinudno prekidanje terapije od strane lekara zbog nuspojava (podnošljivo u manje od 5% slučajeva) ili da pacijent prestane da uzima lekove prema režimu koji je preporučio lekar;
• efikasan sa trajanjem kursa ne dužim od 7-14 dana

Regulatorni dokumenti tijela koja uređuju zdravstvenu zaštitu, ili konsenzus specijalista, osmišljeni su da pomognu praktičarima. Zasnovane su na kliničkom iskustvu i podacima iz randomiziranih kontroliranih studija. Za ujedinjenu Evropu, Izvještaj Konferencije pomirenja o dijagnostici i liječenju bolesti povezanih s infekcijom H. pylori, usvojen u Mastrihtu 1996. godine, postao je takav normativni dokument. Godine 1997. usvojene su autoritativne ruske preporuke. Savremeni pristupi dijagnostici i liječenju infekcije H. pylori, koji ispunjavaju zahtjeve medicine zasnovane na dokazima, ogledaju se u završnom dokumentu konferencije, koja je održana u Maastrichtu 21-22. septembra 2000. godine. Evropska studija Helicobacter pylori Grupa je po drugi put organizovala autoritativan sastanak radi usvajanja modernog vodiča za problem H.pylori. U 4 godine koje su protekle od usvajanja Prvog sporazuma iz Maastrichta, napravljen je značajan napredak u ovoj oblasti znanja, što nas je natjeralo da ažuriramo prethodne preporuke.

Drugi sporazum iz Mastrihta utvrđuje na prvom mestu među indikacijama za anti-Helicobacter terapiju čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu, bez obzira na fazu bolesti (egzacerbacija ili remisija), uključujući i njihove komplikovane oblike. Eradikacijska terapija peptičkog ulkusa je neophodna terapijska mjera, a valjanost njene primjene kod ove bolesti zasniva se na očiglednim naučnim činjenicama. Drugi sporazum iz Maastrichta naglašava da kod nekomplikovanih ulkusa dvanaestopalačnog creva nema potrebe za nastavkom antisekretorne terapije nakon kursa eradikacione terapije. Brojne kliničke studije su pokazale da nakon uspješnog kursa eradikacije, zacjeljivanje čira zapravo ne zahtijeva daljnje liječenje. Također se preporučuje dijagnosticiranje infekcije H. pylori kod pacijenata sa peptičkim ulkusom koji primaju održavanje ili tečajnu terapiju antisekretornim sredstvima, uz imenovanje antibakterijskog liječenja. Provođenje eradikacije kod ovih pacijenata daje značajan ekonomski učinak, koji je povezan sa prestankom dugotrajne primjene antisekretornih lijekova.

MALT-limfom, atrofični gastritis, stanje nakon resekcije želuca zbog karcinoma takođe se navode kao indikacije za eradikacijsko liječenje. Osim toga, antihelikobakteroterapija se može indicirati osobama koje su najbliži srodnici oboljelih od raka želuca, a provoditi na zahtjev pacijenta (nakon detaljne konsultacije sa ljekarom).

Ishodni dokument Konferencije u Maastrichtu (2000) po prvi put predlaže da se liječenje infekcije H. pylori planira uz mogućnost neuspjeha. Stoga se predlaže da se posmatra kao jedan blok, koji pruža ne samo terapiju eradikacije prve linije, već i u slučaju perzistentnosti H. pylori - istovremeno i drugu liniju (vidi tabelu 1).

Važno je napomenuti da je smanjen broj mogućih režima anti-Helicobacter terapije. Za trostruku terapiju nude se samo dva para antibiotika. Za četvorostruku terapiju, kao antibakterijski agensi daju se samo tetraciklin i metronidazol.

Prva linija terapije: Inhibitor protonske pumpe (ili ranitidin bizmut citrat) u standardnoj dozi od 2 puta dnevno metronidazol 500 mg 2 puta dnevno.

Trostruka terapija se propisuje u trajanju od najmanje 7 dana.

Ako liječenje nije uspješno, a druga linija terapije: Inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi 2 puta dnevno + bizmut subsalicilat/subcitrat 120 mg 4 puta dnevno + metronidazol 500 mg 3 puta dnevno + tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno. Kvadroterapija se propisuje najmanje 7 dana.

Ako se preparati bizmuta ne mogu koristiti, trostruki režimi liječenja zasnovani na inhibitorima protonske pumpe nude se kao drugi kurs liječenja. U nedostatku uspjeha drugog tijeka liječenja, daljnje taktike se određuju u svakom slučaju.

Konačna teza Konsenzus izvještaja je da bi antibiotici, probiotici i vakcine specifični za H. pylori mogli biti dio arsenala terapije H. pylori u budućnosti, ali ovi lijekovi i pristupi liječenju su trenutno u razvoju i ne postoje praktične preporuke.

Režim liječenja blokatorom protonske pumpe + amoksicilin + derivat nitroimidazola (metronidazol) isključen je iz preporuka Drugog sporazuma iz Maastrichta. Ova kombinacija je uobičajena za Rusiju, gdje je metronidazol, zbog svoje niske cijene i "tradicionalne" upotrebe kao "reparant" za peptičku ulkusnu bolest, praktično nepromijenjen anti-Helicobacter agens. Nažalost, u prisustvu soja H. pylori otpornog na derivate nitroimidazola, efikasnost ovog režima lečenja je značajno smanjena, što je dokazano ne samo u evropskim studijama, već iu Rusiji. Prema rezultatima randomizirane kontrolisane multicentrične studije, eradikacija infekcije u grupi liječenoj metronidazolom 1000 mg, amoksicilinom 2000 mg i omeprazolom 40 mg dnevno tokom 7 dana postignuta je u 30% slučajeva (interval pouzdanosti za vjerovatnoću 95% je bilo 17% - 43%) (V. T. Ivashkin, P. Ya. Grigoriev, Yu. V. Vasiliev et al., 2001). Dakle, može se samo pridružiti mišljenju evropskih kolega, koji su ovu šemu isključili iz preporuka.

Nažalost, terapija eradikacije infekcije H. pylori nije 100% efikasna. Ne mogu se sve odredbe Drugog sporazuma iz Mastrihta nedvosmisleno usaglasiti i bez promišljene analize prenijeti na našu zemlju.

Stoga ruski doktori često koriste režime trostruke terapije zasnovane na bizmutu kao tretman prve linije. Multicentrično istraživanje ruske grupe za proučavanje H. pylori (2000) pokazalo je dostupnost i efikasnost ovog pristupa u našoj zemlji, uključujući i primjer režima koloidni bizmut subcitrat + amoksicilin + furazolidon.

Terapija protiv helikobaktera mora se poboljšati, a Drugi sporazum iz Mastrihta je od suštinskog značaja za njenu optimizaciju.

Tabela 1. ŠEME ERADIKACIONE TERAPIJE ZA INFEKCIJU Helicobacter pylori
prema sporazumu iz Maastrichta (2000.)

Terapija prve linije Trostruka terapija
Pantoprazol 40 mg dva puta dnevno + klaritromicin 500 mg dva puta dnevno + amoksicilin 1000 mg dva puta dnevno ili + klaritromicin 500 mg dva puta dnevno +	Ranitidin bizmut citrat 400 mg dva puta dnevno + klaritromicin 500 mg dva puta dnevno + amoksicilin 1000 mg dva puta dnevno ili + klaritromicin 500 mg dva puta dnevno + metronidazol 500 mg dva puta dnevno
Terapija druge linije četvorostruka terapija
Omeprazol 20 mg dva puta dnevno ili Lansoprazol 30 mg dva puta dnevno ili Pantoprazol 40 mg dva puta dnevno + Bizmut subsalicilat/subcitrat 120 mg 4 puta dnevno + metronidazol 500 mg 3 puta dnevno + tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno

Književnost

1. Preporuke za dijagnostiku Helicobacter pylori kod pacijenata sa peptičkim ulkusom i metode njihovog liječenja. // Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju i koloproktologiju. - 1998. - br. 1. – str.105-107.
2. Aktuelni evropski koncepti u upravljanju infekcijom Helicobacter pylori. Izvještaj o konsenzusu iz Maastrichta. //Gut. - 1997. - Vol. 41. – P.8-13.