Ulkusna bolest. Sestrinska njega pri prezentaciji peptičkog ulkusa za lekciju na temu Peptički ulkus želuca i prezentacija ulkusa 12 duodenuma
- Donjeck nacionalni medicinski
- univerzitet. M. Gorky
- Odjel za hirurgiju. K.T. Hovnatanyan
- vanr. Dudin A.M.
- Peptički čir na želucu i 12p. crijeva - jedan od glavnih problema gastroenterologije.
- Bolest 21. stoljeća je povećanje opterećenja, zahtjevi za osobu, njegovu psihu, česte stresne situacije, pothranjenost.
- Registruje se do 5 slučajeva peptičkog ulkusa na 1000 stanovnika.
- Čirevi u 12p. crijeva se nalaze 5-10 puta češće nego u želucu.
- Žene obolijevaju rjeđe od muškaraca.
- Želudac i dvanaestopalačno crijevo česti su objekti hirurških intervencija koje kirurzi moraju izvoditi u različitim stanjima. Želudac se nalazi u epigastričnoj regiji, njegov kapacitet je do 2 litre.
- Sekcije želuca: kardija, fundus, tijelo, antrum, pilorus. Zid želuca se sastoji od serozne, mišićne, submukozne i mukozne membrane.
- Serozna membrana, prelazeći na susjedne organe, formira ligamentni aparat:
- frenično-želudačni ligament
- hepatogastrični ligament (mali omentum)
- gastro-slezeni ligament
- gastrokolični ligament
- gastro-pankreasnog ligamenta
- Snabdijevanje krvlju - grane celijakijskog stabla aorte - lijeva želučana arterija, jetrena i slezena. Venska krv teče u sistem portalne vene.
- Želudac je inerviran simpatičkim i parasimpatičkim vlaknima. Simpatički nervi granaju se od solarnog pleksusa do želuca. Parasimpatička inervacija - vagusni nervi.
- U želucu se hrana hemijski obrađuje i u porcijama evakuiše u creva.
- Osim toga, proizvodi unutrašnji faktor - gastromukoprotein, koji igra važnu ulogu u hematopoezi.
- Hrana se obrađuje hlorovodoničnom kiselinom i pepsinom, koji nastaju iz pepsinogena.
- Hlorovodonična kiselina - parijetalne ćelije. Pepsinogen su glavne ćelije.
- Glavni i dodatni etiološki faktori:
- Glavno: prisustvo H. Pylori
- Dodatno - psihološke traume, iskustva, traume mozga, nervnog sistema, poremećaji u ishrani, gastritis, pušenje, nasljedstvo.
- Morfološki, peptički ulkus želuca i crijeva karakterizira prisustvo erozija, akutnih ili kroničnih ulkusa.
- Erozija je površinski defekt sluzokože.
- Akutni ulkus - defekt ne dublje od submukoznog sloja od 2-3 mm do 2-3 cm u promjeru.
- Hronični ulkus - proliferacija vezivnog tkiva, upalna infiltracija na rubovima i na dnu čira. U uznapredovalim slučajevima - guste, žuljevite ivice i dno (cales ulcer).
- penetracija
- Perforacija
- Krvarenje
- Maligizacija
- Stenoza lumena sa poremećenom evakuacijom
- Kao što znate, glavne pritužbe pacijenata sa peptičkim ulkusom su bol (92%), žgaravica (50%), povraćanje (64%), mučnina (50%), podrigivanje (24%).
- Klinika peptičke ulkusne bolesti ima svoje karakteristike ovisno o lokalizaciji ulkusa, spolu, dobi pacijenta i prisutnosti komplikacija.
- Kod peptičkog ulkusa sekretorna funkcija želuca obično je povećana, primjećuje se hiperacidnost.
- Ulkusi kardije čine 6-8%
- Čirevi veće zakrivljenosti su rjeđi i obično maligni. Često prodiru u omentum, mezenterij, slezinu, gušteraču.
- Pilorični ulkusi - od 2 do 7% slučajeva. Rijetko perforiraju, ali često krvare.
- Čirevi 12p crijeva u 85% nalaze se na udaljenosti od 2 cm od pilorusa, u 10% - 5 cm, u 5% - više od 5 cm od pylorusa.
- Ekstrabulbozni ili postbulbarni ulkusi se javljaju u 5-20% slučajeva. Ovi čirevi često daju krvarenje, ranu stenozu.
- Divovski čirevi (prečnika više od 3 cm) mogu se lokalizirati i u želucu i u 12. crijevu.
- Direktni i indirektni znakovi.
- Direktno: "niša", upalna osovina, konvergencija nabora. "Niša" je dodatna sjena ili patološka izbočina konture želuca, najpouzdaniji znak čira.
- Indirektni znaci: spastični fenomeni, promjene u peristaltici, poremećena pokretljivost želuca, promjene tonusa, olakšanje sluzokože.
- U 12. dvanaestopalačnom crevu ponekad se otkrivaju čirevi koji se suprotstavljaju („ljubljenje“ ili „ogledalo“).
- Prije pojave fiberoptičkih endoskopa, glavna metoda dijagnosticiranja ulkusa bila je radiografija.
- Godine 1958 Girshovich je predložio fiberskop sa optičkim vlaknima.
- Od ovog trenutka pa nadalje, gastroduodenoskopija je glavna u dijagnostici peptičkog ulkusa.
- često praćen jakim bolom sa povraćanjem. Hyperacidity! Rana manifestacija kombinovanih komplikacija, perforacija "tihih" ulkusa.
- teče bez izraženog bolnog sindroma. Često hipokiselina! U 63% slučajeva lokalizirani su u želucu, krvare, maligni.
- Apsolutno - perforacija, stenoza, sumnja na malignitet čira na želucu, nezaustavljivo krvarenje.
- Relativne indikacije su žuljevi ulkusi, penetrantni, pilorični ulkusi veće zakrivljenosti i zadnjeg zida, kardija, neuspjeh konzervativnog liječenja.
- Prvu resekciju želuca zbog karcinoma izlaznog dijela izveo je 1879. godine francuski hirurg Pean. Pacijent je preminuo 4. dana, nije obavljena obdukcija.
- Prvu uspješnu resekciju želuca napravio je 1881. godine u Beču Theodor Billroth (1 metoda). Godine 1885 - Bilroth II.
- U Rusiji je prvu resekciju želuca izveo Kitaevsky 1881. 1906. Kronlein je proglasio gastroenterostomiju operacijom izbora za peptički ulkus. U 1930-im, HEA je bio naširoko korišten, a zatim rjeđe zbog peptičkih ulkusa.
- prednji kolateral - stražnji i prednji
- retrocolic - stražnji i prednji
- 1.Resekcija želuca
- Distalna resekcija 2/3 - 3/4 prema B-1
- Distalna resekcija 2/3 - 3/4 prema B-2
- 2. Vagotomija sa operacijom drenaže
- Vagotomija trupa sa hidroelektranom
- Vagotomija stabljike s piloroplastikom
- Stem vagotomy with GDS
- Selektivna vagotomija s piloroplastikom, GDS
- 3. Vagotomija sa resekcijom želuca prema B-1 u različitim modifikacijama, uklj. uz očuvanje vratara
- funkcionalan krevet
- Posmatranje (puls, temperatura, krvni pritisak, brzina disanja, crvena krv)
- Ovlaženi O2
- Banke, senf flasteri
- terapija vježbanjem, masaža
- Alkalne inhalacije.
- Snaga sonde prema shemi
- Aspiracija želudačnog sadržaja prema indikacijama.
- Ublažavanje bolova (lijekovi, analgetici).
- Antibakterijska terapija
- Stimulacija respiratornog centra (kordiamin)
- IV detoksikacija (glukoza, gemodez)
- Parenteralna ishrana (Lipofundin, Alvezin)
- Korekcija poremećaja vode i elektrolita (R-r Fox, Ringer)
- Obloge
- Aktivne metode detoksikacije (UVI krvi, ILBI, plazmafereza)
- Borba protiv pareze crijeva (prozerin, cerukal, kalimin, intravenski 10% NaCl, hipertonični klistir, epiduralna anestezija).
- Grupa 1: rane komplikacije (neuspjeh anastomotskih šavova, patrljak crijeva, ozljeda žučnog kanala, krvarenje u trbušnu šupljinu, u organ, pankreatitis, peritonitis, opstrukcija crijeva, plućna atelektaza, upala pluća, tromboembolija)
- Grupa 2: kasno (gastrointestinalni ulkusi, opstrukcija anastomoze, hernija, adhezivna bolest).
- Grossius (1695) je prvi prijavio perforirani čir na želucu.
- Hirurško liječenje ove komplikacije počelo se razvijati krajem 19. stoljeća.
- Mikulich 1880 Obavljeno prvo šivanje perforiranog čira.
- U Rusiji je ovu operaciju prvi izveo Vanakh 1897. godine.
- Prema literaturi, učestalost perforacija se kreće od 3 do 30%. 55% perforacija su čirevi 12. crevnog trakta, 25% - čirevi male krivine želuca i 20% - prepiloričnog regiona.
- Mondor (1938) je podijelio sve znakove perforiranog ulkusa u 2 grupe:
- Glavni simptomi su bol, napetost u mišićima trbušnog zida, anamneza čira. Iznenadni oštar bol u abdomenu („ubod“) vodeći je znak perforiranog čira.
- Neželjeni simptomi se dijele na funkcionalne, fizičke i općenite.
- Funkcionalni znaci prema Mondoru: povraćanje, zadržavanje stolice, gasovi i intenzivna žeđ.
- Fizički znaci nalaze se tokom pregleda, palpacije, perkusije, auskultacije (prisilni položaj sa adukcijom koljena, izbjegavanje najmanjeg pokreta. Shchetkin-Blumbergov simptom je pozitivan, hiperestezija abdominalne kože).
- Napetost mišića trbušne stijenke prvi je simptom koji liječnik pronalazi palpacijom, takozvani trbuh u obliku daske. Kod nekih pacijenata nema ulcerativne anamneze - "tiha" perforacija (2-3%).
- Bernstein (1947) je opisao genitalni simptom kod muškaraca - testisi su povučeni do vanjskog otvora ingvinalnog kanala, koža skrotuma je kao naborana, penis je okrenut naopako.
- U 86% slučajeva utvrđuje se simptom nestanka tuposti jetre (Clarkov s-m)
- Prilikom rektalnog pregleda bol u predjelu Douglasovog prostora (str. Kulenkampf).
- Opšti znaci su stanje pulsa, disanja, temperature, puls je najprije bradan -, zatim tahikardija. Disanje je plitko, otežano.
- Postoje tri perioda tokom perforiranog ulkusa:
- Period šoka (6-8 sati)
- Period imaginarnog blagostanja (8-10 sati)
- Period progresivnog peritonitisa
- Pokrivena perforacija (perforatio tecta) prvi put je opisana 1912. godine. Schnitzler
- Javlja se u 5-8% slučajeva. Dijagnoza je teška, jer mala količina gasa i tečnosti ulazi u trbušnu duplju
- Karakterističan je Ratner-Vickerov simptom (dugotrajna uporna napetost mišića u desnom gornjem kvadrantu abdomena uz opšte dobro stanje pacijenta)
- Pokrivena perforacija
- Rendgenski pregled u dijagnostici perforiranih ulkusa je dragocena pomoć!
- Otkriven pneumoperitoneum na preglednoj rendgenskoj snimci u obliku srpaste trake plina ispod dijafragme.
- U nekim slučajevima se koristi pneumogastrografija (200-500 ml zraka se ubrizgava kroz tanku želučanu sondu, zatim se slikaju)
- Vrlo vrijedna metoda je laparoskopija.
- Dif. dijagnoza - akutni holecistitis, opstrukcija crijeva, akutni pankreatitis, bubrežne kolike, akutni upala slijepog crijeva, ishemijska bolest srca
- Treba da bude zakon - ako se sumnja na perforaciju - hitna laparotomija ili laparoskopija.
- Diferencijalna dijagnoza
- Brijanje hirurškog polja
- Klistir za čišćenje, sifon
- Aspiracija želudačnog sadržaja
- Po potrebi - infuzijska terapija odgovarajućim lijekovima u trajanju od 2 sata
- Ako je moguće - studija biohemijskih parametara krvi, EKG
- Priprema za operaciju
- Glavna metoda je operacija. Poznato je više od 30 metoda liječenja. Najčešće se koristi jednostavno šivanje perforirane rupe, zatvaranje rupe omentumom na nozi. Primarna resekcija želuca - do 6 sati propisivanje perforacije. Najispravnije je ekscizija ulkusa piloroplastikom.
- Anestezija - endotrahealna anestezija.
- Redoslijed operacije je revizija, šivanje rupe, sanacija trbušne šupljine, drenaža na 4 točke cijevima. Po našem mišljenju, kombinacija stem vagotomije sa ekscizijom ulkusa i piloroplastike po Juddu je najprikladnija. Obavezno dovršite piloroplastiku sondom za hranjenje.
- Peritonealna dijaliza - u slučaju gnojnog peritonitisa.
- Liječenje perforiranog ulkusa
- Javljaju se kod mnogih bolesti i često je vrlo teško prepoznati njihov uzrok. Zajedničko svim pacijentima u takvim slučajevima je potreba da im se pruži hitna pomoć.
- Prve podatke o krvarenju daje Avicena (X vek) Prvu resekciju želuca zbog peptičkog ulkusa komplikovanog krvarenjem uradio je Ridiger 1881. godine. Daljnji razvoj hirurgije akutnog gastrointestinalnog krvarenja povezan je sa imenima Spasokukotski, Finsterer, Yudin, Berezov, Rozanov, Shalimov.
- Bolesnici s gastrointestinalnim krvarenjem mogu se podijeliti u 2 velike grupe prema uzrocima njihovog nastanka:
- Grupa 1 - pacijenti sa patološkim procesima u želucu i crijevima, prvenstveno kao komplikacija peptičkog ulkusa. Prema različitim autorima, krvarenje se javlja kod 4-26% pacijenata koji pate od ove patologije. U ovu grupu spadaju i krvarenja koja se javljaju kod polipoze želuca, kolapsa kancerogenog tumora želuca, povrede zida želuca sa hernijom otvora jednjaka dijafragme, sa Mallory-Weissovim sindromom, krvarenja iz proširenih vena jednjak sa portalnom hipertenzijom (ciroza jetre, tromboflebitis, splenomegalija, tumori i upalne bolesti pankreasa).
- Grupa 2 - pacijenti koji boluju od hipertenzije, hemoragijske dijateze, leukemije, Werlhofove bolesti, Shenlein-Genochove bolesti, radijacijske bolesti, beri-beri itd.
- Glavna klasifikacija krvarenja su klinički simptomi.
- gubitak krvi do 20% BCC se smatra prosječnim,
- preko 20% - veliki ili masivni.
- 1. stepen je blag i opaža se gubitkom krvi do 20% BCC (do 1 litar na 70 kg tjelesne težine). Opšte stanje je zadovoljavajuće ili umjereno, bljedilo. Znojenje, R-90 -100 bpm, BP - 100-90/60 mm Hg st. Svest je bistra, disanje je blago ubrzano. Smanjeno mokrenje. Bez nadoknade za gubitak krvi, pacijent će preživjeti.
- 2. stepen - umjeren. Gubitak krvi od 20 do 30% BCC (od 1 do 1,5 litara na 70 kg tjelesne težine). Stanje umjerene težine, pacijent je letargičan, govori sporo, tiho. Blijedilo kože, ljepljiv znoj, P - 100-120 u minuti, slabo punjenje, krvni pritisak 90-80/50 mm Hg, izraženo ubrzano plitko disanje, oligurija.
- Bez nadoknade gubitka krvi, pacijent može preživjeti, međutim, uz značajne poremećaje cirkulacije, metabolizma i funkcije nekih organa, posebno bubrega, jetre i crijeva.
- Prema A.A. Shalimov izdvaja 3 stepena gubitka krvi
- 3. stepen - ozbiljno stanje, uočeno s gubitkom krvi od 30 do 50% BCC (od 1,5 do 2,5 litara na 70 kg tjelesne težine). Stanje je teško ili izuzetno teško, inhibicija motoričke reakcije, koža i sluzokože su blijedocijanotični. Pacijent na pitanja odgovara polako, šapatom, delimično gubi svest. P je filiforman, 130-140 u minuti, sistolni krvni pritisak je 70-50 mm Hg, dijastolni nije detektovan. Disanje je plitko, rijetko. Telo, udovi hladni. Pojavljuje se Bursteinov znak. Pritiskom na ekstremitet formira se bijela mrlja koja polako nestaje. Oliguriju zamjenjuje anurija. Često postoje hemoragični fenomeni koji ukazuju na raširenu intravaskularnu trombozu - DIC.
- Bez pravovremene nadoknade za gubitak krvi, pacijenti umiru od smrti stanica probavnog trakta, jetre, bubrega i smanjenja srčane aktivnosti.
- Prema A.A. Shalimov izdvaja 3 stepena gubitka krvi
- Gubitak krvi od 50-60% BCC dovodi do brze smrti tijela od srčanog zastoja.
- Prema A.A. Shalimov izdvaja 3 stepena gubitka krvi
- Klinička slika gastrointestinalnog krvarenja u osnovi ne ovisi o etiologiji, već direktno ovisi o količini izgubljene krvi.
- Za ove bolesnike karakteristični su opšta slabost, vrtoglavica, bljedilo kože, ubrzan rad srca.
- U pojedinim slučajevima može doći do kolapsa, pacijent gubi svijest, koža je voštana, hladan znoj, zjenice se šire, niti se puls ne broji.
- A/D i R podaci nisu uvijek adekvatni stepenu gubitka krvi. Proučavanje crvene krvi mora se provoditi u dinamici, obavezno pratiti hematokrit. Dakle, s gubitkom od 500 ml krvi, Ht je unutar 40-44, do 1 litre - 32-38.
- Najpouzdaniji podaci o količini gubitka krvi mogu se dobiti određivanjem BCC-a i njegovih komponenti.
- gastroduodenalno krvarenje predstavlja težak problem.
- Istorija igra veliku ulogu.
- Ulceroznom krvarenju često prethodi pojačan bol, koji nestaje nakon početka krvarenja (Bergmanov izvještaj) u 84% slučajeva.
- Priroda hematemeze je važna dijagnostička karakteristika. Dakle, povraćanje grimizne krvi sa ugrušcima u pravilu je znak krvarenja iz jednjaka.
- Prisustvo "taloga od kafe" ukazuje na krvarenje iz želuca ili 12. crijeva. Kada veća količina krvi uđe u crijevo, pojačava se peristaltika, što se može utvrditi auskultacijom (sim. Taylor).
- Rektalni pregled je važan. Prisustvo melene je 100% znak krvarenja. Ako se na rukavici nađe grimizna svježa krv, treba misliti na krvarenje iz rektuma, sigma.
- Do danas, glavna metoda za dijagnosticiranje gastroduodenalnog krvarenja je fibrogastroduodenoskopija.
- Citirajući frazu iz monografije V.S. Rozanova o krvarenju, pamtimo sljedeće: za sva krvarenja bez čira, bez obzira na godine, stepen anemije i učestalost krvarenja, indikovano je konzervativno liječenje.
- Kod ulceroznog krvarenja opasnost po život je tolika da je neophodno postaviti pitanje rane hirurške intervencije.
- Treba imati na umu da taktiku liječenja treba odrediti strogo pojedinačno.
- Nakon zaustavljanja krvarenja - Meilengracht dijeta - čaj, bijeli kruh, pavlaka, kajgana, pire krompir, žele, puter.
- Nakon utvrđivanja grupne i Rh pripadnosti krvi, transfuzuje se jednogrupa eritrocitne mase ranih perioda skladištenja kako bi se nadoknadio nedostatak. Ulivaju se češće u/u kap po kap, ali ponekad u mlazu u nekoliko vena.
- In/venozna nativna ili suva plazma (400-600 ml), poliglucin do 400, 5-10% rastvor albumina 200 ml
- Direktna transfuzija krvi sada je službeno zabranjena.
- Dopunjavanje BCC treba da se vrši pod kontrolom CVP (70-150 mm vode.st)
- Transfuzija fibrinogena do 5 g dnevno sa aminokaproinskom kiselinom 5% - 200-300 ml
- Askorbinska kiselina 5% - 10-20 ml
- Pituitrin 20 jedinica (4 ml) IV kap, 5% - 500 ml glukoze
- Vikasol 5ml IV kap
- B vitamini
- Obavezna mjera je snabdijevanje vlažnim O2
- Kalcijum hlorid ili glukonat 10%-10,0 IV
- Moderna i efikasna metoda za liječenje krvarećih ulkusa je FGDS sa mogućom dijatermokoagulacijom ili laserskom hemostazom, primjenom adheziva.
- Koriste se različite metode operacija.
- Na vrhuncu krvarenja kod naglo oslabljenih pacijenata sa visokim operativnim rizikom radi se gastrotomija, klinasta ekscizija ili šivanje krvareće žile neresorptivnim šavovima.
- Kod krvarenja iz čira 12p. crijeva - duodenotomija i bljesak žile dopunjeni su dvostranom vagotomijom stabla.
- Uz relativnu kompenzaciju kod pacijenata sa ulkusom 12p. crijeva izvode jednu od varijanti vagotomije, duodenotomije s ekscizijom ili oblaganjem čira neresorptivnim šavovima, nakon čega slijedi piloroplastika.
- Resekcija želuca se radi kod čira na želucu i vrlo velikih penetrantnih ulkusa 12p. crijeva u relativno zadovoljavajućem stanju pacijenta. Ni u kom slučaju ne smijete raditi resekciju želuca za "off".
- smanjuje protok krvi u sluznici, pospješujući hemostazu
- s druge strane, smanjuje kiselost, stvarajući uslove za zacjeljivanje čireva.
- Pozitivni aspekti vagotomije
- Penetracija čira na želucu i 12p. crijeva je svojevrsna perforacija i karakteriše je spor postepeni tok.
- Najčešće čir na želucu prodire u mali omentum, gušteraču, jetru, debelo crijevo i njegov mezenterijum. Čir 12p. crijeva obično prodire u gušteraču, hepato-12-duodenalni ligament, rjeđe u žučnu kesu sa stvaranjem unutrašnje fistule.
- Karakteristični simptomi penetracije čira su bol u leđima, jaka noćna bol, promjena prijašnje prirode bola, njihova stalna priroda, uprkos intenzivnom liječenju.
- Pilorična stenoza nastaje kao rezultat ožiljaka ulkusa piloroduodenalne zone. Postoje 3 klinička stadijuma pilorične stenoze:
- Kompenzirana stenoza - stalni osjećaj težine u epigastriju, periodično povraćanje želučanog sadržaja. Na prazan želudac u želudac 200-300 ml tečnosti.
- Subkompenzirana stenoza - isto + 2-3 r. Na dan povraćanja do 0,5 litara ili više sa dodatkom hrane. Emaciation.
- Dekompenzacija - gore navedeni fenomeni brzo napreduju. Pacijent je iscrpljen, dehidriran. U epigastriju "šum prskanja". Vizuelno, perkusijom se mogu odrediti konture prenagnutog želuca. Povraćanje pojedene hrane sa trulim mirisom. Disbalans elektrolita može dovesti do želučane tetanije sa napadima i psihozom (ahlorhidrija).
- Jedna od karakteristika čira na želucu, koja ga razlikuje od peptičkog ulkusa 12p. crijeva, postoji mogućnost maligne degeneracije čira na želucu. U literaturi postoje samo pojedinačna opažanja raka koji je nastao iz 12p ulkusa. crijeva.
- Po prvi put je dokazao mogućnost raka želuca na mjestu čira, Zenkerov učenik, Hauser (1883). Došao je do sljedećih zaključaka: 1. Od kroničnih, posebno velikih, čira na želucu može nastati rak. 2. U početnim fazama malignitet se javlja u sluznici ruba čira. 3. Atipična proliferacija epitela žlijezda napreduje i poprima karakter malignog rasta.
- Prema različitim autorima, čir prelazi u rak u 8-18,5% slučajeva.
- Cancer ex ulcere, kada se rak razvija sa ruba čira na želucu
- Ulcerativni kancerogeni, kada se malignitet razvija na dnu čira
- Cancer ex cicatrix, tj. karcinom koji se razvija na mjestu ožiljka zacijeljenog čira
- Histološki se najčešće nalazi adenokarcinom.
- Nažalost, ne postoji niti jedan nepogrešiv klinički kriterijum za prepoznavanje ranih faza maligne degeneracije hroničnog čira na želucu.
- Preporučuje se korištenje takvih kliničkih simptoma kao što su pogoršanje općeg stanja, gubitak apetita, odbojnost prema mesnoj hrani, smanjena kiselost, pojava mliječne kiseline u želučanom soku.
- Svjetlosni intervali u toku bolesti se smanjuju ili potpuno nestaju. Usklađenost s prehranom i odmorom ne funkcionira.
- Liječenje lijekovima, koje je prethodno eliminiralo razne dispeptične poremećaje, postaje neučinkovito. Pojavljuje se povraćanje, pacijent gubi na težini.
- Kriterij za degeneraciju je lokalizacija čira i njegova veličina.
- Ulkusi antruma pylorusa i manja zakrivljenost u uglu želuca (uglavnom benigni)
- Srčani, subkardijalni, prednji i zadnji zid (češće maligni)
- Čirevi veće zakrivljenosti (skoro uvijek maligni)
- Sumirajući literaturne podatke, može se primijetiti da su čirevi veće zakrivljenosti maligni u 90% slučajeva, čirevi u donjoj trećini želuca - u 80%, u / 3 manje krivine u 48% slučajeva.
- Nemoguće je koristiti lokalizaciju i veličinu ulkusa kao apsolutni diferencijalno dijagnostički znak, neophodno je koristiti histološki pregled ulkusa biopsijom kroz fibrogastroskop na 5 tačaka (polipozicijska biopsija).
- Od laboratorijskih dijagnostičkih metoda najvažniji je citološki pregled ispiranja želuca.
- Rendgenska dijagnoza benignih i malignih ulkusa želuca u ranim fazama je veoma teška.
- Ukratko, preporučuje se aktivno liječenje čira na želucu.
- U najživopisnijoj i najsažetijoj formi svoj stav prema liječenju čira na želucu iznio je veliki hirurg S.S. Yudin: „Što je čir veći, to je „niša“ dublja, što je pacijent stariji, kiselost je niža, veći je rizik od karcinoma od čira, pa je stoga indicirana brža resekcija želuca.
- Izborom hirurške intervencije kod malignih ulkusa srednjeg i n/3 želuca treba smatrati subtotalnu resekciju želuca sa manjim i većim omentumom i regionalnim limfnim čvorovima.
- Kod visokih ulkusa indikovana je subtotalna proksimalna resekcija želuca, kod višestrukih ulkusa - gastrektomija sa uklanjanjem omentuma i regionalnih l/čvorova.
- Prognoza za maligne čireve je bolja nego za primarni karcinom želuca.
- Samo rano hirurško liječenje može značajno poboljšati rezultate liječenja kroničnih ulkusa, a time i raka koji nastaje iz čira.
- Veličina: 2.4 MB
- Broj slajdova: 70
Opis prezentacije Prezentacija Savremene metode dijagnostike i hirurškog lečenja čira na želucu i 12-p prema slajdovima
Odsjek za bolničku hirurgiju Saratovskog državnog medicinskog univerziteta, Medicinski fakultet. Glava Zaslužni radnik nauke Ruske Federacije, profesor R. Z. Losev. Savremene metode dijagnostike i hirurškog lečenja čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu.
Peptički ulkus (PU). Definicija koncepta. PU je kronična recidivirajuća bolest koju karakterizira stvaranje perzistentnog defekta na sluznici želuca ili dvanaestopalačnog crijeva zbog poremećaja općih i lokalnih mehanizama nervne, hormonalne, imunološke regulacije, glavnih funkcija gastroduodenalnog sistema, trofičkih poremećaja i razvoja proteolize u mukoznom sloju.
Predisponirajući faktori 1. 1. Nasljednost 2. 2. Produženi psihoemocionalni stres 3. 3. Pogreške u ishrani 4. 4. Hipoteze loših navika (alkohol, pušenje). JA BIH. Etiologija i patogeneza
1. 1. Vaskularna teorija (R. Virchow) Anatomske promjene na žilama u zoni ulkusa (tromboza, embolija, stenoza) 2. 2. Mehanička teorija (L. Aschoff) Povrede bolusom hrane želučane sluznice u regiji manje zakrivljenosti ("želudačni put") 3. 3. Inflamatorna teorija (V. Konechny) Želučano porijeklo čira 4. 4. Peptička teorija (E. Riegel) 5. 5. Teorija acidoze (P. Balint) 6. 6 Neuro-vegetativna teorija (G. Bergmann) Hipersekrecija i hipermotilitet želuca kod osoba sa konstitucijskom parasimpatičkom hipertonicom. 7. 7. Imunološka teorija ulkusa. Etiologija i patogeneza
JA BIH. Etiologija i patogeneza 8. 8. Teorija neuro-refleksa (I. Grekov, N. Strazhesko) Refleksno dejstvo na želudac drugih bolesti trbušne duplje (slepog creva, pankreatitisa, kolelitijaze i dr.) 9. 9. Kortiko-visceralna teorija (K. Bykov, I. Kurtsyn) Uloga centralnog nervnog sistema i subkortikalnih centara u disregulaciji funkcija želuca i 12-kom. 10. Hormonska teorija Utjecaj TSH i ACTH na gastričnu sekreciju 11. Dismotilitet Duodenostaza i insuficijencija piloričnog sfinktera uzrokuju refluks i destrukciju sluznice žučnim kiselinama i lizolecitinom. Hipotenzija želuca uzrokuje kongestiju, hipersekreciju i čir na želucu. Hipertonus uzrokuje brzu evakuaciju, acidifikaciju 12-pk i 12-pk čir. 12. Teorija infekcije Otpadni proizvodi H. pylori uništavaju mukoznu barijeru.
JA BIH. Etiologija i patogeneza. Patogenetski mehanizmi Agresija i faktori odbrane Proteoliza Trofičko stanje. Bikarbonatni pufer Količina i kvalitet sluzi Regenerativni kapacitet epitela. Glikozaminoglikani i glikoproteini koji sadrže fukozu Stanje opskrbe krvlju i inervacije. Neurohumoralni uticaji Oslabljene motoričke sposobnosti Poremećaji imuniteta. Povećana aktivnost TSH i ACTH Otpadni proizvodi H. pylory
JA BIH. Klinička slika, tok bolesti 1. 1. Bolni sindrom Lokalizacija u epigastrijumu, moguća iradijacija u leđa, hipohondrij, grudni koš Veza sa prirodom i vremenom uzimanja hrane Sezonska učestalost Lokalna (tačkasta) bol pri palpaciji u epigastričnoj regiji 2 2. Dispeptički sindrom Žgaravica Podrigivanje Mučnina Ublažavanje povraćanja Mogući problemi sa stolicom
JA BIH. Klinička slika, tok bolesti 3. 3. Neurastenični sindrom Razdražljivost Poremećaj spavanja Hipohondrija znojenje 4. 4. Sindrom poremećaja opšteg stanja Umor Slabost Gubitak apetita Gubitak tjelesne težine 5. 5. Sindrom disfunkcije drugih organa Gušterača Jetra Žučna kesa Kardiovalno-žilni sistem
Gastrična faza (bez čira, simptomi kroničnog gastritisa) penetrirajući čir. YABAB. . Klinička slika, tok bolesti. Faze kliničkog toka peptičkog ulkusa Ulcerozno-gastritična faza (nestabilan defekt sluzokože, brzo prestajuća slika peptičkog ulkusa) Visceropatska faza (perzistentni ulcerativni defekt sa izraženom kliničkom slikom, disfunkcija drugih organa) Distrofična faza (fizička i psihička astenija, caka Promatrano sa dekompenziranom stenozom ) krvarenje ulkusne stenoze perforacije
JA BIH. Klinička slika, tok bolesti. Dijagnoza Pritužbe Hipoteza dijagnoze Anamneza Pregled Laboratorijski podaci Potvrda hipoteze Klin. diferencijal dijagnostički radiolog. pregled Potvrda dijagnoze FGDS biopsijom
Rendgen želuca Direktna projekcija sa ulkusom manje zakrivljenosti, strelica označava povlačenje veće zakrivljenosti želuca, zbog lokalnog spazma
Ciljni radiografi duodenalne lukovice Profil, ili konturna niša na stražnjem zidu sijalice (označena strelicom) sa upalnim drškom u obliku prosvjetljenja
Endoskopska slika želuca Čir prednjeg zida antruma želuca: vidljiv je uzdužni čir nepravilnog oblika prekriven bijelim fibrinom (označeno strelicom); rubovi čira su hiperemični; dolazi do približavanja mukoznih nabora na rubove čira
Ciljani rendgenski snimci lukovice dvanaestopalačnog crijeva Reljefna niša ili niša lica (označena strelicom) sa konvergencijom mukoznih nabora prema njoj
Endoskopska slika želuca Čir manje zakrivljenosti želuca (označen strelicom) sa tendencijom stvaranja ožiljaka: vidljivo približavanje mukoznih nabora ivicama čira
JA BIH. Klinička slika, tok bolesti. Diferencijalna dijagnoza 1. 1. Bolesti trbušnih organa (jetra, žučna kesa, gušterača, crijeva) 2. 2. Bolesti jednjaka (ezofagitis), srca (CHD), pluća (torakoabdominalni sindrom), kičme (osteohosis)3. Simptomatski ulkusi
Diferencijalni dijagnostički kriteriji za peptički ulkus i simptomatski gastroduodenalni ulkus. Glavni kriterijumi za dijagnozu PU Simptomatski čirevi Starost Pretežno mladi i srednji Češće stariji i senilni Pol Češće kod muškaraca Približno sa istom učestalošću javljaju se kod muškaraca i žena simptomi druge (osnovne) bolesti Trajanje istorije ulkusa Tipično nekoliko godina Ne duga istorija čira; često akutni početak Prisustvo postojećih bolesti Nije tipično; mogu se javiti samo povremene kombinacije peptičkog ulkusa sa drugim bolestima.Ulcerozni proces se često razvija u pozadini neke druge (glavne) bolesti (opsežne opekotine, infarkt miokarda, zatajenje plućnog srca, ciroza jetre, hiperparatireoza i dr.) ili bolesti za koje je provedena dugotrajna protuupalna terapija, uključujući steroidne lijekove (reumatoidni artritis) i niz drugih ulcerogenih lijekova (npr. rezerpin)
Diferencijalni dijagnostički kriteriji za peptički ulkus i simptomatski gastroduodenalni ulkus. Sezonalnost egzacerbacija Izražena nekarakteristična Lokalizacija čira Češće u lukovici dvanaesnika, rjeđe u želucu Pretežno u želucu, rjeđe u lukovici dvanaesnika Broj ulkusa U većini slučajeva jedan čir Često 2-3 ili više čira, koji se često kombinuju sa erozijama sluzokože Učestalost komplikacija (krvarenje, perforacija) Do 15-20% Česte, mogu dostići 40-70% Prosječni rokovi ožiljaka čireva uz konzervativno liječenje 30-35 dana - uz lokalizaciju čir na lukovici dvanaestopalačnog creva, 40-45 dana - sa lokalizacijom čira u želucu. Termini nastanka ožiljnih ulkusa su duži i u velikoj meri zavise od efikasnosti lečenja osnovne bolesti
JA BIH. Tretman. Radi lakšeg odabira taktike liječenja nekomplikovanih ulkusa dvanaestopalačnog crijeva korišćena je sljedeća klasifikacija GASTRITIČNA faza (bez čira ili remisije)) Liječenje lijekovima faza GASTRITIC ULCER (otvoreni čir, bez komplikacija)) Liječenje lijekovima, laparoskopska vagotomija) Moguća je hirurška vagotomija. liječenje DISTROFIČNA faza Simptomatsko liječenje
Glavni ciljevi medikamentoznog liječenja čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu Ublažavanje bolnog sindroma Zacjeljivanje čira Dekontaminacija sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva od H. pylori u cilju prevencije recidiva
Osnovni ciljevi racionalnog hirurškog lečenja gastroduodenalnih ulkusa Obavezno uklanjanje patološkog supstrata (uklanjanje čira) – izvora komplikacija i antigena stimulacija Korekcija sekretorne funkcije želuca Stvaranje optimalnih uslova za adekvatnu evakuaciju sadržaja želuca odn. njegov panj Ovo ne isključuje eradikaciju H. pylory
JA BIH. Tretman. Nekomplikovani čir na dvanaestopalačnom crevu Uprkos revoluciji u terapiji PU, prijavljena incidencija čira na želucu i 12 bp se ne smanjuje. Povećava se broj pacijenata sa perforiranim ulkusom. Broj pacijenata sa krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta je u porastu, ali je ulceroznih krvarenja u ovoj heterogenoj grupi pacijenata u etiološkom smislu oko 50%. Istovremeno se smanjuje broj resekcija želuca s peptičkim ulkusom. 15-20% pacijenata sa duodenalnim ulkusom je operisano zbog njegovih strašnih komplikacija, a isto toliko je potrebno planirano hirurško lečenje VI Onopriev, 1995; A. S. Balalykin, 1996; A. G. Khasanov i dr. ,
JA BIH. Tretman. Nekomplikovani čir na dvanaestopalačnom crevu Prema međunarodnim statistikama, broj operacija nekomplikovanog čira na dvanaestopalačnom crevu je smanjen za 75 - 80%. Postavlja se pitanje da li je takva situacija poželjna za sve pacijente i da li je u svim slučajevima opravdana? Posljednju deceniju karakterizira povećanje broja hitnih operacija za perforirane (2 puta) i krvareće čireve (3 puta), što je rezultiralo povećanjem mortaliteta u ovom periodu za 20-25%. Ali da li je dugotrajno liječenje lijekovima zaista ekvivalentna alternativa kirurškom liječenju? Oni koji su polagali i još uvijek polažu prevelike nade u konzervativno liječenje bit će razočarani velikom stopom recidiva i očekivanih komplikacija.
JA BIH. Tretman. Ukupni mortalitet od nekomplikovanog ulkusa duodenuma kod peptičkog ulkusa, uprkos mogućnosti liječenja lijekovima, ostao je isti i nema tendenciju smanjenja; u hirurškim kliničkim opservacijama raste stopa hitnih intervencija zbog komplikacija, broj hitnih operacija je nesrazmjerno povećan u odnosu na planirane, što negativno utječe na rezultate operacija; Srednja dob pacijenata s komplikacijama peptičkog ulkusa značajno se povećala u posljednjih 20 godina.
JA BIH. Tretman. Nekomplikovani čir na dvanaestopalačnom crevu Teoretski, kod pacijenata sa nekomplikovanim ulkusom dvanaesnika postoje dva načina lečenja bolesti. Uz takvu konkurenciju, elektivna hirurgija se mora odmjeriti u odnosu na faktore rizika medicinskog liječenja. - - mortalitet u prirodnom toku duodenalnog ulkusa nakon 5 godina iznosio je - 1,6% - uz terapiju lijekovima - 1%, - uz rano hirurško liječenje - 0,1%.
JA BIH. Tretman. Nekomplikovani čir na dvanaestopalačnom crevu Fascinacija konzervativnim metodama lečenja često ponavljajućih i dugotrajnih ulkusa ne leči bolest, već odlaže razvoj njenih komplikacija V. I. Petrov i sar. , 1995; E. M. Blagitko,
JA BIH. Tretman. Nekomplikovani ulkus duodenuma Hirurško liječenje K Apsolutne indikacije uključuju perforaciju čira, obilno gastrointestinalno krvarenje, dekompenziranu piloricnu stenozu, malignitet ulkusa. Relativne indikacije su duboko penetrirajući gastroduodenalni ulkusi, žuljevi ulkusi želuca, teški cicatricialni i ulcerativni deformiteti želuca i dvanaestopalačnog crijeva, praćeni kršenjem evakuacijske funkcije želuca, kao i ponovljena gastrointestinalna krvarenja. Relativne indikacije su visceropatski stadijum, penetracija, višestruki ulkusi, kombinovani ulkusi, recidiv čira nakon šivanja, anamneza krvarenja, starost preko 50 godina.
JA BIH. Tretman. Nekomplikovani čir na dvanaestopalačnom crevu Hirurško lečenje Pored toga, operacija je indikovana u sledećim slučajevima: čirevi otporni na terapijske metode lečenja (15 - 20%). Negativan stav nekih pacijenata prema često ponavljanim i skupim tretmanima. Prisutnost društvenih i etičkih problema koji otežavaju provođenje odgovarajućih tokova liječenja.
JA BIH. Tretman. Hirurško liječenje U vezi s pojavom minimalno invazivnih kirurških tehnologija, indikacije za kirurško liječenje se šire - kirurške intervencije su moguće već u drugoj fazi čira na želucu.
JA BIH. Hirurško liječenje Arsenal kirurških intervencija za ulcerozne stenoze Gastroenterostoma, Resekcija želuca sa uklanjanjem čira ili "off", Antrumektomija sa vagotomijom, Vagotomija sa piloroplastikom ili gastroduodenoanastomozom, PPV sa duodenoplastikom.
JA BIH. Tretman. Operativni tretman. Klasifikacija metoda resekcije 1. 1. Prema zapremini odstranjenog dijela Subtotal Hemiresekcije Antral 2. 2. Prema lokalizaciji odstranjenog dijela Distalni medijan proksimalno 3. 3. Prema načinu kompletiranja Gastroduodenalna anastomoza (metoda B- II)) Gastrojejunoanastomoza (metoda B-IIII)) Gastrojejunoanastomoza na odvojenoj petlji (prema Ru)
Šematski prikaz distalne resekcije želuca 1. 1. Billroth-II metoda 2. 2. Billroth-IIII metoda modificirana od strane Hofmeister-Finsterera 3. 3. Billroth-IIII metoda modificirana od strane Balfura
JA BIH. Tretman. Hirurško liječenje Trenutno su indikacije za resekciju želuca sužene zbog rizika od razvoja PGRS-a i relativno visokog mortaliteta. Resekcija prema B-II i u Roux modifikaciji je prepoznata kao najfiziološka. Uglavnom se koristi za čir na želucu. Proširene su indikacije za ekonomične resekcije u kombinaciji s vagotomijom i drugim operacijama očuvanja organa. Njihove prednosti su fiziologija i minimalna smrtnost. SPV je prepoznat kao najoptimalniji.
Šematski prikaz vagotomije 1. 1. Stabljika 2. 2. Selektivni želudac 3. 3. Selektivni proksimalni
Šema proširene selektivne proksimalne vagotomije (Kuzin M.I. et al., 1980) Institut za hirurgiju. AV Vishnevsky RAMS 1. 1. ukrštena sekretorna vlakna vagusnih nerava duž manje krivine želuca; 2. 2. "vrana stopa" vagusnog nerva; 3. 3. skeletizirana kardija i donji dio (4-5 cm) jednjaka; 4. 4. denervirana veća zakrivljenost želuca od antruma do kratkih arterija želuca; 5. 5. prednje i zadnje deblo vagusnog živca.
Šematski prikaz piloroplastike Isprekidana linija označava linije disekcije 3. 3. Po Finneyju (nametanje anastomoze između antruma želuca i duodenuma)
Šematski prikaz piloroplastike Isprekidana linija označava linije disekcije 1. 1. Prema Heineke-Mikulichu (pilorični dio želuca i dvanaestopalačnog crijeva su secirani uzduž, rezultirajuća rupa je zašivena u poprečnom smjeru) 2. 2. Prema Judd (romboidna ekscizija prednjeg polukruga pilorusa zajedno s ulkusom)
JA BIH. Tretman. Hirurško liječenje Patogenetski utemeljene operacije očuvanja organa mogu se izvoditi laparoskopskom metodom (vagotomija), kao i kombinirano - laparoskopska vagotomija + operacija drenaže iz mini-pristupa.
Dobar rezultat liječenja ne određuje prvenstveno vrsta hirurške intervencije, već njen ispravan izbor u svakom pojedinom slučaju, posebno kod čira na dvanaestopalačnom crijevu.
JA BIH. Tretman. Operativno liječenje Izbor metode operacije određuje se u zavisnosti od više faktora: 1. 1. Faza bolesti 2. 2. Lokalizacija čira 3. 3. Vrsta gastrične sekrecije 4. 4. Prisustvo komplikacija 5. 5 Predispozicija za PGRS 6. 6. Stanje pacijenta
JA BIH. Tretman. Hirurško liječenje Prilikom odabira metode operacije treba uzeti u obzir da vagotomija utječe na prvu fazu želučane sekrecije, a operacije drenaže na drugu. Stem i selektivna vagotomija mogu se izvesti samo u kombinaciji s operacijom drenaže (zbog spazma pilorusa), a PPV se može izvoditi izolovano
Vrste gastrične sekrecije Vrsta sekrecije Debitni sat hlorovodonične kiseline (mmol) 1 faza 2 faza Normalno 1. 1-4. 1 1. 1-5. 9 Astenični Više od 4. 1 5. 9 ili manje Ekscitabilan Više od 4. 1 Više od 5. 9 Inertan 4. 1 ili manje Više od 5. 9 Inhibicijski Manje od 1.
JA BIH. Tretman. Hirurško liječenje PWS ima prednost kada je potrebno djelovati samo na prvu fazu sekrecije (astenični tip) Kod ekscitabilnog tipa sekrecije SV se najčešće koristi u kombinaciji sa antralnom resekcijom ili piloroplastikom.U inertnom i inhibitornom tipu, indikovana je resekcija želuca, koja obavlja zadatak uzimanja čira zajedno s dijelom želuca s oštećenim trofizmom. Vagotomija i operacije drenaže daju minimalan mortalitet, ali broj relapsa dostiže 10%
Operacije perforacije čira čine oko 30% svih hirurških intervencija za ulkus duodenuma, dok se mortalitet kreće od 3 do 12% Kod 15-20% gastroduodenalnih ulkusa je komplikovano krvarenjem čira. Komplikacije. PerforacijaJA BIH. Komplikacije. Perforacija. Patogeneza Kod perforiranih ulkusa, autoimuni konflikt sličan Arthusovom fenomenu prepoznat je kao najpouzdaniji uzrok.
JA BIH. Komplikacije. Perforacija. Simptomi i dijagnoza Klinički tok I. I. Period "akutnog abdomena", šoka - najlakše je dijagnosticirati, najprijatnije zacijeliti. Karakteristični simptomi: Glavni "bodež" bol (90%) Napetost mišića trbušnog zida nalik na tablu (90%) Ulcerozna anamneza (80%) Pneumoperitoneum (85%) (povećava se na 96% pneumogastrografijom) Pomoćna preperforativna stanja Poteškoća disanje Anksioznost, strah Prisilni položaji Povraćanje Hiperleukocitoza Tečnost u trbušnoj šupljini Shchetkinov simptom nije uzrokovan
JA BIH. Komplikacije. Perforacija. Simptomi i dijagnoza II. Period imaginarnog blagostanja Nestaju znaci šoka Intenzitet bola se smanjuje. Trbuh postaje mekši (iako je napetost u epigastriju gotovo uvijek očuvana) III. Period difuznog peritonitisa Poteškoće u dijagnostici najvjerovatnije su u drugom periodu, kao i kod prikrivenih i atipičnih perforacija
JA BIH. Komplikacije. Perforacija. Diferencijalna dijagnoza Diferencijalna dijagnoza se provodi sa drugim akutnim bolestima trbušnih organa, najčešće s akutnim pankreatitisom
JA BIH. Komplikacije. Perforacija. Diferencijalna dijagnoza Br. Znakovi Vrijednosti težine 11 Žena 33 22 Starost 40 godina i više 11 33 Zračenje bola u leđima 44 44 Greška u ishrani 11 55 Nema anamneze gastritisa 22 66 Ponovljeni napad 33 77 Ishrana povećana 22 88 Izostanak 9 uzastopnog položaja Odsustvo motoričkog nemira 11 1010 Trbuh učestvuje u disanju 44 1111 Peristaltika se čuje 33 1212 Odsustvo tuposti u kosim dijelovima trbuha 22 1313 Odsustvo napetosti mišića u trbušnoj stijenci 44 1414 Dupetost je očuvana 5 1414 Hepatic je15 očuvana 33 Ako je zbir težine simptoma 19 ili više, postavlja se dijagnoza akutnog pankreatitisa
JA BIH. Komplikacije. Perforacija. Dijagnostički algoritam za perforirani gastroduodenalni ulkus Perforacija čira? Rendgenski pregled Prisustvo gasova Odsustvo gasa EGDS Prisustvo ulkusa Odsustvo čira. Operacija Laparoskopija
JA BIH. Komplikacije. Perforacija. Liječenje perforiranih ulkusa gastroduodenalne zone 1. U prisustvu indikacija i stanja (u kombinaciji sa stenozom, krvarenjem, penetracijom, čirevima na tijelu želuca) - ekonomična resekcija želuca + sela. vagotomija. 2. duodenalni čir na pozadini hroničnog zatajenja bubrega - ekonomična resekcija želuca + sela. vagotomija, Jabouley ili Finney operacija + sjedio. Vagotomija. 3. Ekscizija perforiranog ulkusa (Jadd operacija) + sat. vagotomija. Prije razvoja gnojnog peritonitisa: Kod gnojnog peritonitisa: 1. Zašivanje perforacije, toaleta i drenaže trbušne šupljine. 2. Ekscizija perforiranog ulkusa i šivanje (Judd operacija), toalet i drenaža trbušne šupljine. U teškom stanju bolesnika (moždani udar, infarkt itd.) 1. Konzervativna metoda liječenja: stalna aspiracija želudačnog sadržaja, intenzivna antibakterijska i detoksikacijska terapija, moguća laparoskopska drenaža trbušne šupljine
Izbor metode operacije perforiranih gastroduodenalnih ulkusa prema matematičkom modeliranju dugoročnih rezultata Br. Znakovi Vrijednosti težine 11 Starost preko 30 godina 2828 22 Gastrična anamneza 1818 33 Gastrična anamneza više od 1 godine 2525 44 Lokalizacija čira u telu želuca 3131 55 Ulcerozni infiltrat prečnika više od 1 cm 4040 66 Tvrde ivice čira 4848 77 Veličina perforacije je veća od 0,5 cm 4343 88 Pridružene hronične bolesti respiratornog i kardiovaskularnog sistema 2 težina manja od 73, prognoza za šivanje je povoljna
slajd 1
slajd 2
Peptički ulkus ili peptički ulkus je složen patološki proces, koji je uglavnom uzrokovan upalom sluznice gastroduodenalne zone, u većini slučajeva infektivnog porijekla, uz nastanak lokalnog oštećenja sluznice gornjih dijelova probavnog sustava. kanala kao odgovor na endogeni balans lokalnih faktora "agresije" i "zaštite".
slajd 4
Slajd 5
Etiološka uključenost alimentarnog faktora nije toliko značajna kao što se ranije mislilo, jer epidemiološke studije nisu potvrdile dominantnu prevalenciju PU u onim regijama u kojima je začinjena i začinjena hrana svakodnevna. Pušenje uzrokuje ishemiju i ima direktan citotoksični učinak na sluznicu. Želučana sekrecija direktno ovisi o funkcionalnom stanju nervnog sistema, pa se sedativi široko koriste u liječenju peptičkih ulkusa.
slajd 6
Tehnologija
Uočena je visoka prevalencija peptičkih ulkusa među osobama koje su zbog svojih profesionalnih karakteristika podvrgnute psiho-emocionalnom i fizičkom preopterećenju u kombinaciji s neadekvatnim odmorom i poremećajima u ishrani (liječnici, telefonisti, dispečeri, menadžeri, radnici u željezničkom i vodnom saobraćaju) . Među lijekovima koji doprinose nastanku čira mogu se navesti NSAIL (aspirin, indometacin, itd.) i kortikosteroidi, antibakterijska sredstva, digoksin, teofilin, rezerpin, preparati željeza i kalija.
Slajd 7
Slajd 8
Nasljedni faktor je važan kod 30-40% pacijenata. U prvom stepenu srodstva, čir na dvanaestopalačnom crevu se javlja oko 3 puta češće nego kod osoba sa nekomplikovanim nasledstvom, a predispozicija za njih se češće prenosi po muškoj liniji. Utvrđeno je da su sljedeći znakovi genetski uvjetovani: povećan broj i gustina parijetalnih stanica po jedinici površine želučane sluznice, povećan sadržaj pepsinogena 1 (povećava rizik od čira za 8 puta).
Slajd 9
Ulkusi na dvanaestopalačnom crevu se javljaju 1,5 puta češće i teže su kod osoba sa krvnom grupom 0 (I) Rh+, uz prisustvo HLA B5, B15, B35 antigena. Odnos muškaraca i žena je 4:1. Smatra se da ženski polni hormoni u određenoj mjeri štite od nastanka čira. Nakon menopauze, odnos čireva kod muškaraca i žena se smanjuje. U mlađoj dobi čir na dvanaestopalačnom crijevu javlja se 13 puta češće od čira na želucu, a u starijim dobnim grupama prevladava čir na želucu. Posljednjih godina se promijenila struktura starosnog morbiditeta i proširio dobni raspon za peptičku ulkusnu bolest zbog porasta broja "mladačkih" i "senilnih" ulkusa.
slajd 10
Do danas, vodeći faktori u nastanku ulceroznih lezija su hiperprodukcija hlorovodonične kiseline i infekcija Helicobacter pylori. Istraživači B. Marshall i D. Warren 1983. godine nisu sumnjali da su otvorili novu eru u proučavanju želučanih bolesti otvaranjem inkubatora nakon tjedan dana odmora i otkrivanjem rasta kulture spiralnih bakterija iz uzoraka biopsije želuca. sluznica dobijena od pacijenta sa gastritisom. Danas već znamo da ovaj mikroorganizam uzrokuje gastritis kod više od polovine svjetske populacije, te da je i etiološki faktor u više od 95% svih čireva na dvanaestopalačnom crijevu i post i 90% benignih nemedikamentoznih ulkusa želuca.
Slajd 11
Možda N.R. ima uzročnu ulogu u nastanku 60-70% slučajeva raka želuca i drugih bolesti. Obavezni uslov za postojanje bakterije H.R. - određeni optimalni pH nivo od 3-6, prisustvo uree u želudačnom soku i prisustvo želudačnog epitela. Svi sojevi H.R. proizvode veliku količinu enzima ureaze, koji hidrolizira ureu želučanog soka, što rezultira stvaranjem ugljičnog dioksida i amonijaka. Ova činjenica je osnova za dijagnostičke metode N.R. (test uree). Povećana proizvodnja hlorovodonične kiseline važna je za nastanak čira na dvanaestopalačnom crevu i želucu. Kod većine pacijenata sa duodenalnim ulkusom bazalna proizvodnja hlorovodonične kiseline je približno tri puta veća nego kod zdravih ljudi.
slajd 12
Mehanizmi regulacije procesa sekrecije su raznoliki. Centralna stimulacija sekrecije pokreće se mislima na hranu, vidom, mirisom i okusom hrane i počinje aktivacijom hipotalamusa jezgara vagusnih eferentnih vlakana. Nadalje, ekscitacija se prenosi kroz nervni pleksus zida želuca na mnoge ćelije sluzokože. Natezanje želuca hranom i stimulacija komponentama hrane, aminokiselinama i G-ćelijskim proteinima antruma dovodi do oslobađanja gastrina. Povećanje nivoa serumskog gastrina je ključni momenat u endokrinoj stimulaciji kiseline, jer. aktivira β-ćelije koje se nalaze oko parijetalnih ćelija u donjoj trećini želudačnih žlezda i bogate su histaminom.
slajd 13
Gastrin se vezuje za površinske receptore ECL ćelija, usled čega se stimuliše oslobađanje histamina, koji se zauzvrat vezuje za H2 receptor i pokreće ceo intracelularni biohemijski lanac, čiji je rezultat oslobađanje hlorovodonične kiseline. u lumen žlijezda i želuca. Na kraju gastrične faze sekrecije, kada pH u antrumu dostigne vrijednost ispod 3, počinju obrnuti procesi inhibicije želučane sekrecije. To je prvenstveno zbog oslobađanja antralnog somatostatina iz D-ćelija, koji inhibira ne samo funkciju G-ćelija antruma i proizvodnju gastrina po "feedback" tipu, već je i "univerzalna kočna tekućina" za druge hormone i biološki aktivne supstance.
Slajd 14
U crijevnoj fazi sekrecije, kada želučani sadržaj sa pH ispod 4 uđe u duodenum, iz stanica crijevne sluznice se oslobađa sekretin, koji inhibira i gastričnu sekreciju i oslobađanje gastrina. Prostaglandini, koji djeluju na parijetalnu ćeliju preko posebnog receptora, također imaju inhibicijski učinak na sekreciju želuca.
slajd 15
Ali uz agresivne faktore (hiperprodukcija hlorovodonične kiseline i pepsina, bakterija H. pylori, traumatizacija sluznice gastroduodenalne zone, poremećena evakuaciono-motorna funkcija želuca i duodeno-želudačni refluks, lijekovi s ulcerogenim učinkom), postoje takođe su zaštitni faktori. To su površinski epitel i mukozno-bikarbonatna barijera koja ga prekriva, aktivna ćelijska regeneracija, dovoljan protok krvi u sluznici, citoprotektivne supstance.
slajd 16
Tradicionalno se smatra da je u patogenezi piloroduodenalnih ulkusa važniji porast agresivnih faktora, a kod mediogastričnih ulkusa slabljenje ili neuspjeh zaštitnih faktora. Zbog toga se u liječenju gastroduodenalnih ulkusa koriste mnogi lijekovi s različitim mjestima primjene.
Slajd 17
Lokalizacija peptičkog ulkusa: čir na želucu čir na dvanaestopalačnom crevu (bulbs, postbulbar) kombinovani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu gastrojejunalni ulkus.
Klasifikacija PU (prema V.G. Perederiyu).
Slajd 18
Slajd 19
Slajd 20
Slajd 21
slajd 22
slajd 23
slajd 24
Slajd 25
slajd 26
Slajd 27
Kod čira na kardijalnom dijelu ili stražnjem zidu želuca, bol je lokalizirana iza prsne kosti i zrači u lijevo rame, nalik angini pektoris. Bol sa ulkusom piloroduodenalne zone zrači u leđa, desni hipohondrij, ispod desne lopatice. Bol s čirom na tijelu želuca lokaliziran je u epigastričnoj regiji s lijeve strane u blizini xiphoidnog nastavka i nigdje ne zrači.
Slajd 28
Karakterističan je ritam bola i povezanost sa upotrebom hrane. S lokalizacijom čira u kardijalnoj regiji ili na stražnjem zidu želuca, bol se javlja odmah nakon jela. Na antralni (prepilorični) čir na želucu ukazuje bol od gladi koji se javlja 2-3 sata nakon jela ili kasno u noć.Bol traje sve dok se želudac ne isprazni.
Slajd 29
slajd 30
Slajd 31
Slajd 32
Glavni simptom je bol u epigastričnoj regiji 1,5-3 sata nakon jela. Ovo je gladni, noćni bol koji nestaje nakon jela ili lužine. Kod pacijenata s popratnim duodenitisom, uočeni su uporni noćni bolovi. Ponekad bol nije povezan sa hranom. Vrlo je karakteristična sezonskost boli s periodima i pogoršanjima u jesen i proljeće.
Slajd 33
slajd 34
Osim bolova, pacijente brine i mučnina i povraćanje, koje se javlja na vrhuncu boli i po pravilu donosi olakšanje. Žgaravica je osećaj peckanja u predelu donje trećine grudne kosti, može biti ekvivalent boli, može se pojačati promenom položaja tela, saginjanjem. Pojava žgaravice je posljedica refluksa, tj. obrnuti protok sadržaja želuca u jednjak zbog smanjenja tonusa zatvaranja srca i povećanja intragastričnog tlaka. Osim refluksa, u nastanku žgaravice je važan i ezofagitis. Osim toga, može se javiti kiselo podrigivanje, nadimanje i uporni zatvor sa ovčjom stolicom.
Slajd 35
Slajd 36
Fizikalnim pregledom se otkrivaju: sindrom autonomne disfunkcije (pretjerano znojenje, crveni i bijeli dermografizam, poremećaji spavanja, pojačana razdražljivost), lokalna bolnost i napetost mišića u epigastričnoj regiji i piloroduodenalnoj zoni, povećana gastrična pokretljivost i spastično stanje debelog crijeva.
Slajd 37
Provjerava čir endoskopski - gastrofibroduodenoskopija. Uz svaku endoskopiju treba biti priložena biopsija kako bi se riješila 3 zadatka: provođenje CLO testa za ekspresnu dijagnozu infekcije Helicobacter pylori, uzimanje biopsijskog materijala za naknadno zasijavanje na selektivnoj podlozi, dobijanje kulture H.R. i određivanje njegove osjetljivosti na različite antibakterijske lijekove, provođenje histološkog pregleda biopsijskog materijala kako bi se isključili rijetki uzroci ulkusa duodenuma i razjasnila težina kroničnog gastritisa.
Slajd 38
Slajd 39
slajd 40
Test disanja sa ureom. Trenutno najosetljiviji i lak za implementaciju. Metoda se zasniva na činjenici da nakon oralne primjene otopine uree označene sa 13C ili 14C, ureaza H.R. metabolizira označenu ureu i oslobađa označeni ugljični dioksid, koji se određuje u izdahnutom zraku 10-30 minuta. Za razliku od seroloških reakcija, test je pozitivan na trenutnu HR infekciju. .
Slajd 41
Slajd 42
Slajd 43
Slajd 44
Gatekeeper's čir. Karakterizira ga atipični klinički sindrom, napadi mučnine, brz gubitak težine, bol gubi na učestalosti, trajna je, bol se pojačava odmah nakon jela. Karakteristično je krvarenje (ponekad je to prvi znak bolesti). Pokazatelji želučane sekrecije ostaju normalni, d-z je potvrđen radiološki i endoskopski ulceroznim defektima duž manje krivine, češće na stražnjem zidu pilorusa.
Slajd 45
Džinovski čirevi. Češće se otkrivaju kod starijih osoba, imaju dimenzije od najmanje 3 cm u promjeru. Nalaze se na manjoj ili većoj krivini želuca, u lukovici dvanaestopalačnog creva 12. Karakterizira ih atipična klinička slika - bol može podsjećati na bubrežnu koliku ili pankreatitis. Divovski ulkusi su dugo asimptomatski i manifestuju se krvarenjem ili penetracijom.
Slajd 46
Slajd 47
PU treba razlikovati od simptomatskih ulkusa, Mallory-Weissovog sindroma, Zollinger-Ellisonovog sindroma. Akutna ulceracija sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva uključuje stres, aspirin izazvan, glukokortikoidom induciran, heparin, nesteroidne protuupalne lijekove. Mogu se javiti kod akutnog koronarnog sindroma, ciroze jetre, kronične bubrežne insuficijencije, bolesti štitne žlijezde, opekotina (Carling čirevi), zloupotrebe alkohola i drugih toksikanata itd.
Slajd 48
Češće se lokalizira u fundusu i tijelu želuca. Bolesnici imaju bol u epigastričnoj regiji, žgaravicu, mučninu, podrigivanje, suva usta, opštu slabost, tahikardiju. D-ka FGDS, Liječenje - ukidanje ulcerogenih lijekova, imenovanje blokatora histamina H2 ili blokatora protonske pumpe, sukralfata.
Slajd 49
Mallory-Weissov sindrom - pukotine-rupture sluzokože kardijalnog dijela želuca, direktni uzrok njih je ponovljeno povraćanje. Grčevi donjeg zatvaranja jednjaka. Pukotine-rupture su lokalizirane duž uzdužne ose želuca, povremeno zahvaćaju submukozni i mišićni sloj. Klinika krvavo povraća. Liječenje - zaustavljanje krvarenja, propisivanje blokatora protonske pumpe.
Slajd 50
Mallory-Weissov sindrom Pukotine su rupture sluzokože kardijalnog dijela želuca, direktni uzrok njih je ponavljano povraćanje. Grčevi donjeg zatvaranja jednjaka. Pukotine-rupture su lokalizirane duž uzdužne ose želuca, povremeno zahvaćaju submukozni i mišićni sloj. Klinika krvavo povraća. Liječenje - zaustavljanje krvarenja, propisivanje blokatora protonske pumpe.
Slajd 51
Zollinger-Ellisonov sindrom. Ulcerogeni gastrinom (neuroendokrini tumor koji luči želudac), klinički se manifestira rekurentnom ulceracijom duodenuma, proljevom (inaktivacija pankreasne lipaze). Funkcija stvaranja kiseline - panhiperhlorhidrija. Povećana je koncentracija gastrina u krvi. Liječenje je inhibitorima protonske pumpe.
Slajd 52
Slajd 53
Slajd 54
Slajd 55
Terapijska ishrana Dijete br. 1a i 1b se propisuju u akutnoj fazi 2-3 dana, nakon čega se prelaze na dijetu br. 1, koja stimuliše procese reparacije sluzokože, sprečava razvoj zatvora i vraća apetit. Cilj je mehaničko, termičko i hemijsko štedenje sluznice. Hrana se daje kuvana, ali ne pasirana, 5-6 puta dnevno. Dijeta uključuje bijeli stari kruh, supe od žitarica, povrće, dobro kuhane žitarice, pire krompir, meso peradi. Postoji mišljenje da je postavljanje tablica 1, 1a i 1b pogodno samo za osobe sa komplikovanim ulkusom.
"Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu" - Utvrđeni etiološki faktor. Čir na želucu se liječi. Terapeutski način rada. Serološka metoda. Prekomjerna proizvodnja hlorovodonične kiseline i infekcija. 1 nedelja terapije. Peptički ulkus ili peptički ulkus. Lokalizacija peptičkog ulkusa. Izvođenje gastrofibroduodenoskopije. Test disanja sa ureom. Visoke stope eradikacije infekcije.
"Gastritis" - Prirodni želudačni sok (HCl) i atsedin-pepsin. Klasifikacija gastritisa. Sluzokoža želuca kod kroničnog gastritisa. Kroz želudac prođe oko pola tone različite hrane. Teško koordinirani pokreti. Tretman. Hronični gastritis. Želudac je šuplja vreća zapremine samo 80 ml. bakterija Helibacter pylori.
"Dispepsija" - Infektivni faktori. Prevencija. Dispanzersko posmatranje djece. Dijagnostika. selektivni blokatori. Autoimuni gastritis. Histološke studije. Ezofagogastroduodenoskopija. zaštitni sloj. funkcionalna dispepsija. Klinika. Patogeneza. Antacidi. Toksično-infektivni oblik. nutritivni faktori.
"Akutni apendicitis" - Sadržaj želuca. Potražite fenomen migracije bola. Akutni apendicitis. Česta dijagnoza. Oporavak. Dodatak. Ispravnost predložene dijagnoze. "resorpcija" infiltrata. Destruktivni apendicitis. Upala slijepog crijeva. Tamponi su drenirali desnu ilijačnu jamu i malu karlicu. Uklanjanje divertikula.
"Prevencija bolesti probavnog sistema" - Stres. Faktori rizika. Jednokratna. Da odustanem od pušenja. Fatalno. Pogrešna ishrana. Najčešća oboljenja probavnog sistema. Niska fizička aktivnost. Pravilna ishrana. Prevencija. Prevencija bolesti probavnog sistema. Lična higijena. Bolesti probavnog sistema.
"Akutni pankreatitis" - Liječenje pacijenata sa perzistentnom pankreas nekrozom. Mogućnost korištenja minimalno invazivnih hirurških pomagala. Distribucija pacijenata prema spolu i dobi. Lak stepen. PON frekvencija. Teški akutni pankreatitis. Distribucija bolesnika sa OP prema etiološkom faktoru. Učestalost oblika pankreasne nekroze. rasprostranjena nekroza.
U ovoj temi ima ukupno 18 prezentacija
slajd 2 definicija
Peptički ulkus želuca i dvanaesnika (PU) je kronična bolest gastrointestinalnog trakta čija je glavna manifestacija stvaranje prilično perzistentnog čira na želucu i/ili dvanaestopalačnom crijevu (DU). U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), PU odgovara nazivu peptičke ulkusne bolesti. PU je kronična i rekurentna bolest koja je sklona progresiji i uključivanju u patološki proces, osim želuca, drugih organa za varenje i cijelog tijela. Neadekvatno liječenje PU dovodi do komplikacija koje ugrožavaju život pacijenta.
slajd 3
slajd 4
Slajd 5: Etiologija i patogeneza
prisustvo mikroba Helicobacter pylori na sluznici želuca; smanjenje otpornosti sluznice na želučanu kiselinu; povećana proizvodnja želučane kiseline (na primjer, učinak kofeina); pušenje; redovna upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova, kao što su, na primjer, aspirin, ibuprofen, diklofenak i naproksen (Emox, Nalgesin) i glukokortikoidnih hormona (prednizolon i dr.), koji direktno oštećuju sluznicu; stres.
Slide 6: Genetski faktori koji doprinose nastanku čireva:
visok nivo maksimalnog lučenja hlorovodonične kiseline; povećanje broja parijetalnih ćelija i njihova povećana osjetljivost na gastrin; nedostatak inhibitora tripsina; nedostatak fukomukoproteina; povećan sadržaj pepsinogena u krvnom serumu i urinu; prekomjerna proizvodnja gastrina kao odgovor na stimulaciju; gastroduodenalni dismotilitet - produženo zadržavanje hrane u želucu; povećano stvaranje pepsinogena; nedovoljna proizvodnja sekretornog Ig A i prostaglandina; serološki markeri krvi: smanjuju otpornost želučane sluznice, krvna grupa 0 (1), pozitivan Rh faktor; nasljedni markeri histokompatibilnosti za ulkus duodenuma - HLA B5 (u ukrajinskoj populaciji - B15, u ruskoj - B14); urođeni nedostatak antitripsina; nedostatak izlučivanja faktora ABO sistema želučanim sokom (rizik od PU se povećava za 2,5 puta).
Slajd 7: Klasifikacija prema Mazurinu A.V. et al. (1984), sa dodacima o etiološkom faktoru
1. Klinički i endoskopski stadij: akutni ulkus; početak epitelizacije; zacjeljivanje ulceroznog defekta sluznice s postojećim gastroduodenitisom; klinička i endoskopska remisija. 2. Faze: egzacerbacija; nepotpuna klinička remisija; klinička remisija. 3. Lokalizacija: stomak; duodenum (lukovica; lukovičasti odjel); dvostruka lokalizacija. 4. Forma: bez komplikacija; sa komplikacijama (krvarenje, penetracija, perforacija, stenoza pilorusa, perivisceritis). 5. Funkcionalne karakteristike: kiselost želudačnog sadržaja i motilitet (povišena, smanjena, normalna). 6. Etiološke karakteristike: udružena s Helicobacter pylori; Helicobacter pylori nepovezan.
Slajd 8: Kliničke manifestacije PUD-a
Postoje i asimptomatski čirevi, ali to nije tradicionalna situacija (čirevi nastali uzimanjem lijekova često se javljaju bez tegoba). Najčešći simptomi su: 1. tup bol u abdomenu, prvenstveno u središnjem dijelu gornjeg abdomena. Čir na želucu češće bole za vrijeme obroka, dok čir na dvanaestopalačnom crijevu - nekoliko sati nakon jela ili na prazan želudac, a jelo prilično ublažava simptome; 2. mučnina i/ili povraćanje; 3. bol koji se ublažava jelom ili uzimanjem lekova koji snižavaju kiselost želudačnog sadržaja (antacidi); 4. bol koji se pogoršava nekoliko sati nakon jela ili ponekad i prije jela; 5. bol koji vas budi noću; 6. gubitak težine, nedostatak apetita. Ako čir krvari, možda imate; 7. povraćanje, u povraćanju može biti jarkocrvena krv ili smeđa krv nalik na talog kafe; 8. crni izmet.
Slajd 9
10
Slajd 10: Kliničke manifestacije komplikovane PU
Komplikovani tok PU se uočava u 10-15% slučajeva, dva puta češće kod dječaka. Krvarenje je najčešća komplikacija PU (80% komplikacija). Klinički znaci akutnog krvarenja u PU: povraćanje "taloga od kafe", vaskularni kolaps i znaci anemije tijela - bljedilo, opšta slabost. Često, u pozadini razvoja krvarenja, uočava se slabljenje sindroma boli, što može uljuljati budnost liječnika. Perforacija. (7-8%); Perforacija čira najčešće počinje napadom akutnog "bodežnog bola", koji je praćen klinikom akutnog abdomena, napetošću u epigastričnoj regiji, trbušnom zidu i simptomima iritacije peritoneuma. Obratite pažnju na slabljenje ili odsustvo peristaltike. Ove klinike potvrđuju rendgenski pregled – prisustvo slobodnog gasa ispod jetre prilikom rendgenskog pregleda trbušnih organa. Penetracija. (1-1,5%). Duodenalni ulkusi prodiru u glavu pankreasa, jetru, žučne kanale, hepatoduodenalni ligament. Ulkusi na želucu prodiru u donji omentum i tijelo gušterače. Glavne kliničke manifestacije su oštri bolovi koji zrače u leđa, povraćanje koje ne donosi olakšanje, muči žgaravica. Penetraciju karakterizira stalni bol, gubitak jasne veze s unosom hrane. Karakterističan radiološki simptom penetracije je dodatna sjena kontrastnog sredstva pored ispitivanog organa. Deformitet i piloroduodenalna stenoza. (10-12%). Bolesnici osjećaju prelijevanje želuca, mučninu, podrigivanje. U težim slučajevima uočava se povraćanje ustajalog sadržaja želuca. Pacijent može sam izazvati povraćanje kako bi osjetio olakšanje. Pacijent gubi na težini. U tipičnim slučajevima javlja se peristaltika tipa pješčanog sata, fenomen prskanja pri palpaciji u epigastričnoj zoni.
11
Slajd 11
12
Slajd 12: Parakliničke metode pregleda za PU
1. Laboratorijsko istraživanje. 1.1 Obavezno (u sadašnjoj fazi razvoja gastroenterologije): Kompletna klinička krvna slika. Opća klinička analiza urina. Analiza izmeta na jaja crva. Koprocitogram. Ukupni protein u frakcije proteina u krvi. Histološki (citološki) pregled tokom endoskopije. HP testovi: brza ureaza, bakteriološki, respiratorni ureazni test, serološki (IFA), IFAS analiza koncentracije HP antigena u fecesu, lančana reakcija polimeraze (PCR). Intragastrična pH-metrija. 1.2. Prema indikacijama: Analiza fecesa na skrivenu krv (Gregersenova reakcija). Test krvi za nivoe hormona za otkrivanje hipergastrinemije, hipersomatotropinemije. Imunogram.
13
slajd 13
2. Instrumentalne studije i dijagnostički kriterijumi: Studija želudačne sekrecije: Intragastrična pH-metrija. Frakciono ispitivanje želučanog soka (detekcija hiperacidnosti, povećana proteolitička aktivnost). Fibroezofagogastroduodenoskopija (FGDS) sa ciljanom biopsijom, dijagnoza HP infekcije radi se u svrhu dijagnoze i 3-4 nedelje nakon početka lečenja uz potpunu epitelizaciju ulkusa.
14
Slajd 14: Endoskopski kriterijumi za stadijume PU
1. Faza egzacerbacije. a) I stadij - akutni čir. Na pozadini izraženih upalnih promjena u želučanoj sluznici i duodenumu - defekt (defekti) zaobljenog oblika, okružen upalnim vratilom; izražen edem. Dno čira sa slojem fibrina. b) II stadijum - početak epitelizacije. Hiperemija se smanjuje, upalna osovina je izglađena, rubovi defekta postaju neravni, dno čira se počinje čistiti od fibrina, a ocrtava se konvergencija nabora prema čiru. 2. Faza nepotpune remisije. c) III stadijum - zarastanje čira. Na mjestu popravka - ostaci granulacija, crveni ožiljci različitih oblika, sa ili bez deformacije. Znakovi aktivnosti gastroduodenitisa traju.
15
slajd 15
3. Remisija Potpuna epitelizacija čira (ili "mirni" ožiljak), nema znakova popratnog gastroduodenitisa. Prilikom provođenja ciljane biopsije vrši se ekspresna dijagnoza HP-a; histološka i mikrobiološka dijagnostika HP; vrši se histološka (citološka) verifikacija dijagnoze, diferencijalna dijagnoza sa akutnim ulkusima. Rendgenski pregled je trenutno pomoćne prirode. Koristi se uglavnom za dijagnostiku motorno-evakuacionih poremećaja, duodenostaze, cicatricijalnih i ulceroznih deformiteta želuca i dvanaestopalačnog creva. Za dijagnostičke svrhe sa apsolutnim kontraindikacijama za endoskopiju. Radiološki kriteriji za čireve: simptom "niše", konvergencija nabora itd. su rijetke kod djece.
16
slajd 16
Ultrazvučni pregled trbušnih organa. Pregled se radi jednokratno radi skrininga na dijagnostiku prateće patologije.
17
Slajd 17: Liječenje PUD-a
Obim terapijskih mjera ovisi o lokalizaciji čira (želudac ili dvanaestopalačno crijevo), fazi bolesti, težini tijeka, prisutnosti komplikacija, odnosu sa HP, vodećim patogenetskim mehanizmima i kliničkom i endoskopskom simptomu. kompleks. Prema tradiciji koja se razvila u domaćoj pedijatriji, liječenje bolesnika s novodijagnostikovanim ulkusom i njegovim pogoršanjem provodi se u bolnici. Istovremeno, mnogi strani pedijatri su rezervisani u preporuci bolničkog lečenja. Tokom egzacerbacije, prosječno trajanje stacionarnog liječenja je oko 1 mjesec. 1. Način rada. U prvim sedmicama boravka u bolnici, odmor u krevetu ili polukrevet. 2. Ishrana. Tablice ishrane br. 1a, 1b, a zatim N5 se dodeljuju uzastopno. S obzirom na nizak kalorijski sadržaj opcija prehrane N1, izbor motoričkog režima ovisi o trajanju njegove primjene. U srcu dijetoterapije PU je princip prevencije termičkih, hemijskih i mehaničkih iritirajućih efekata na čir. Odnosno, isključuje se vrlo topla ili hladna hrana, ekstraktna, začinjena, jela, gruba hrana bogata dijetalnim vlaknima. Kada se PU zakomplikuje krvarenjem, propisuje se Meilengracht dijeta koja uključuje pire obogaćen proteinima, solima i vitaminima. U slučaju peptičkog ulkusa povezanog s HP-om u Ukrajini, službeno se preporučuju sljedeći režimi liječenja, koji se temelje na odredbama 2. Maachstrichtskog konsenzusa 2000. U liječenju HP-povezanih oblika gastritisa i PU kod djece, najprije se kombiniraju a terapija druge linije se dosljedno koristi.
18
Slajd 18: Glavni lijekovi koji se koriste za iskorjenjivanje HP
1. Preparati bizmuta. Denol u jednoj dozi od 4 mg na 1 kg težine dva puta dnevno, ili 120 mg 2 puta dnevno (do 7 godina), 240 mg 2 puta dnevno (nakon 7 godina). Analog Denola je ukrajinski lijek Gastro-norm 2. Antibiotici: Amoksicilin (flemoksin-solutab) u jednoj dozi od 25 mg na 1 kg težine (maksimalna doza ne smije prelaziti 1,0 g); Za djecu do 7 godina 500 mg 2 puta dnevno, nakon 7 godina 1000 mg 2 puta dnevno. Klaritromicin (eritromicin) u dozi od 7,5 mg po 1 kg tjelesne težine dnevno u 2 doze (maksimalna dnevna doza ne smije prelaziti 500 mg). Roksitromicin 5-8 mg na 1 kg težine dnevno u 2 doze (maksimalna doza - do 300 mg). 3. Nitroimidazol: metronidazol 250 (do 7 godina) 500 mg (nakon 7 godina) 2 puta dnevno ili 20-40 mg na 1 kg težine. 4. Nitrofurani: furazolidon 0,05-0,1 g 4 puta dnevno, do 20 mg na 1 kg težine dnevno. 5. Blokatori histaminskih H2 receptora: famotidin 20-40 mg dnevno ili ranitidin. 6. Inhibitori protonske pumpe: omeprazol u jednoj dozi od 0,5 mg po kg težine 1-2 puta dnevno.
19
Slajd 19: Šeme racionalne antihelikobakterne terapije peptičkog ulkusa kod djece
Trokomponentne opcije terapije prve linije za djecu (trajanje tretmana 7 dana). I. Šeme zasnovane na bizmutu. 1. Dn+Fl+Me. 2. Dn+Fl+Fur. 3. Dn+Fl+Cl. 4. Dn+Fl+Er. II. Sheme zasnovane na blokatorima histaminskih H2 receptora. 1. Fa + (Ra) + Fl + Fur. 2. Fa+Fl+Me.
20
Slajd 20
III. Šeme zasnovane na inhibitorima protonske pumpe. 1. Ohm+Fl+C. 2. Ohm+Cl+Fur. IV. Druga linija četvorostruke terapije za djecu (trajanje tretmana 7 dana). 1. Dn+Fa+Fl+Fur. 2. Dn+Fa+Cl+Fur. 3. Dn+Fa+Fl+Me. 4. Dn+Fa+Fl+Me. 5. Dn+Ohm+Fl+Fur. 6. Dn+Ohm+Cl+Fur. 7. Dn+Ohm+Fl+Me. 8. Dn+Ohm+Cl+Me. Spisak skraćenica za nazive lekova: Dn - Denol Er - eritromicin. Cl - klaritromicin. Om - ompeprazol. Ra - ranitidin. Fa - famotidin. Fl - flemoksin - solyutab.
21
Slajd 21
Njega: 1. pažljivo pratite tretman koji vam je propisao ljekar; 2. redovno dolaziti na kontrolnu kontrolu; 3. ne pušite; 4. ako ste imali čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu, ili ako imate gore opisane simptome, tada: izbjegavajte lijekove koji iritiraju želudac, kao što su aspirin, ibuprofen, diklofenak i naproksen. Umjesto toga uzmite paracetamol; 5. jedite zdravo. Nekoliko malih obroka dnevno je bolje od 2-3 velika obroka. Pridržavajte se dijete koju vam je propisao ljekar; 6. Izbjegavajte kafu, uključujući kafu bez kofeina, alkohol, kola napitke i svu hranu i pića koja mogu iritirati želudac. 7. dovoljno se odmarati i spavati; 8. Budite fizički aktivni i pridržavajte se savjeta ljekara. Ako tegobe potraju ili se pogoršaju, obratite se svom ljekaru