Какие органы находятся в средостении. Опухоли средостения: виды, симптомы, современные методы лечения. Особенности строения блуждающих нервов

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Цель настоящего учебного пособия - изложить взаиморасположение органов грудной полости, выделить топографические особенности, представляющие интерес для постановки клинического диагноза, а также дать понятие об основных хирургических вмешательствах на органах средостения.

СРЕДОСТЕНИЕ - часть грудной полости, расположенная между грудными позвонками сзади, грудиной спереди и двумя листками медиастинальной плевры латерально. Сверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, снизу - диафрагмой. Объем и форма этого пространства изменяются при дыхании и за счет сокращения сердца.

С целью облегчения описания взаиморасположения отдельных органов в различных отделах средостения его принято разделять на части. Причем, в связи с тем, что отсутствуют объективные анатомические и физиологические границы между этими частями, в различных литературных источниках это делается по разному.

В отдельных учебниках по системной и топографической анатомии выделяются два средостения: переднее и заднее. Границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корень легкого.

В учебниках по хирургии можно встретить деление средостения на правое и левое. При этом подчеркивается, что к правой медиастинальной плевре прилежат, преимущественно, венозные сосуды, а к левой - артериальные.

В последнее время в анатомической и клинической литературе чаще всего встречается описание органов грудной полости во взаимосвязи с верхним и нижним средостением; последнее, в. свою очередь, подразделяется на переднее, среднее и заднее. Такое деление находится в соответствии с международной анатомической номенклатурой последнего пересмотра и положено в основу изложения материала в данном методическом пособии.

ВЕРХНЕЕ СГЕДОСТЕНИЕ (mediastinum superior) - пространство, расположенное между двумя листками медиастинальной плевры и ограниченное сверху - верхней апертурой грудной клетки, снизу - плоскостью, проведенной между углом грудины и нижним краем четвертого грудного позвонка.

Ключевая структура верхнего"средостения - дуга аорты (arcus aonae). Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сочленения, поднимается вверх, примерно на I см, дугообразно изгибается в левую сторону и спускается до уровня Четвертого грудного позвонка, где продолжается в нисходящую часть аорты. От выпуклой стороны дуги аорты начинаются три крупных сосуда (рис. 1,2).

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - отходит на уровне верхнего края хряща второго ребра и поднимается до правого грудино-ключичного сочленения, где разделяется на правые общую сонную и подключичную артерии.

2. Левая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra) - берет начало слева от плечеголовного ствола, направляется к левому грудино-ключичному сочленению и далее продолжается на шею.

3. Левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra) - от места своего начала через верхнюю апертуру грудкой клетки выходит на шею.

Спереди и справа от дуги аорты располагаются следующие структуры:

Вилочковая.железа (tymus), которая состоит из двух долей и отделяется от рукоятки грудины загрудинной фасцией. Максимальных "размеров желёза достигает у детей, а затем подвергается инволюции. В ряде случаев верхняя граница тимуса может проходить на шее, нижняя - в переднем средостении;

Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) - лежат позади вилочковой железы. Эти сосуды формируются в нижнем отделе шеи в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена в три раза длиннее правой и пересекает верхнее средостение сверху вниз, слева направо. У правого края грудины, на уровне хряща первого ребра плечеголовные вены сливаются, в результате чего формируется верхняя полая вена;

Верхняя полая вена (v. cava superior) - спускается вдоль правого края грудины до второго межреберья, где вступает в полость перикарда;

Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) - заходит в верхнее средостение между правыми подключичными веной и артерией, спускается вдоль латеральной поверхности плечеголовной и верхней полой вен, а затем ложится спереди корня легкого;

Плечеголовные лимфатические узлы (nodi lymphatici brachiocephalici) -расположены спереди от одноименных вен, собирают лимфу от вилочковой и щитовидной желез, перикарда.

Спереди и слева от дуги аорты располагаются:

Левая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior sinistra), собирают кровь от верхних трех межреберий и впадают в левую плечеголовную вену;

Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) - заходит в верхнее средостение в промежутке между, левыми общей сонной и подключичной артериями, пересекает сзади левую плечеголовную вену, а затем ложится спереди корня легкого;

Левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) - прилежит к дуге аорты и пересекается с диафрагмальным нервом, располагаясь сзади от него.

Сзади от дуги аорты располагаются: - трахея (trachea) - проходит в вертикальном направлении, отклоняясь несколько вправо от средней линии. На уровне четвертого грудного позвонка трахея разделяется на два главных бронха;

Пищевод (oesophageus) находится в прямом контакте с правой медиастинальной плеврой, располагаясь сзади от трахеи и cnepeди от тел позвонков, от которых его отделяют предпозвоночная клеи чатка и i внутригрудная фасция;

Правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) - заходит в верхнее средостение спереди от подключичной артерии, у нижнего края которого от i-его берет начало правый возвратный гортанный нерв. Затем n.vagus позади плечеголевной вены подходит к латеральной стенке трахеи, вдоль которой напрасляетсл к корню легкого;

Левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recarrens sinister) - начинается от блуждающего нерва, сначала огибает снизу дугу аорты, а затем в борозде между трахеей и пищеводом поднимается на шею. Раздражение гортанного нерва при аневризме дуги аорты или при сифилитическом поражении ее стенки объясняется наличие у таких больных осиплости голоса и длительно не прекращающегося сухого кашля. Подобные симптомы могут отмечаться также при раке легкого в связи с раздражением нерва увеличенными в размере лимфоузлами.

Грудной проток (ductus thoracius) - проходит слева oт пищевода и в области шеи впадает в левый венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен);

Паратрахеалъные лимфатические узлы (nodi lymphatici paratracheales) - расположены вокруг трахеи и собирают лимфу от верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов.

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum anterior) - расположено кпереди от перикарда и ограничено сверху - плоскостью, соединяющее угол грудины с нижним краем тела четвертого грудного позвонка, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной. Кроме рыхлой клетчатки содержит в своем составе:

Околорудинные лимфоузлы (nodi lymphatici parasternales) – расположенные по ходу a. thoracica interna и собирающие лимфу от молочной железы (медиального нижнего квадранта), верхней трети переднебоковой стенки живота, глубоких структур передней грудной стенки и верхней поверхности печени;

-
верхние диафрагмальные лимфоузлы (nodi lymphatici superiores) – находятся у основания мечевидного отростка и собирают лимфу от верхней поверхности печени и переднего отдела диафрагмы.

С
РЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum medium) - включает в свой состав перикард, правый и левый диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные артерии и вены.

Перикард (pericardium) - состоит из двух листок: наружного - фиброзного (pericardium fibrosum) и внутреннего - серозного (pericardium serosum). В свою очередь серозный перикард разделяется на две пластинки: париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард и висцеральную - покрывающую сосуды и сердце (эпикард). Свободное пространство между двумя пластинками pericardium serosum называется перикардиальной полостью и в норме заполнено небольшим количеством серозной жидкости.

В составе перикарда находятся перечисленные ниже структуры.

Сердце (cor), которое проецируется на переднюю поверхность груди между четырьмя точками, расположенными: первая - на уровне хряща правого третьего ребра в 1 - 1,5 сантиметрах от края грудины; вторая - на уровне хряща левого третьего ребра в 2 - 2,5 сантиметрах от края грудины; третья - на уровне правого шестого грудино-реберного сочленения и четвертая - в пятом межреберье на расстоянии 1 - 1,5 сантиметра кнутри от левой среднеключичной линии.

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) - начинается от левого желудочка на уровне хряща третьего ребра слева от грудины, поднимается вверх до хряща второго ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты (рис.3).

Нижний сегмент верхней полой вены, которая после вступления, в перикард на уровне 2-го межреберья заканчивается в правом предсердии.

Легочный ствол (truncus pulmonalis) - начинается из правого желудочка и направляется справа налево, спереди назад. При этом ствол находится сначала вентрально, а затем несколько слева от восходящей части аорты. За пределами перикарда, книзу от дуги аорты находится бифуркация легочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis). Начинающиеся в этом месте легочные артерии направляются к воротам легкого. При этом левая легочная артерия проходит спереди от нисходящей части аорты, правая - сзади от верхней полой вены и восходящей части аорты. Бифуркация легочного ствола соединяется с нижней поверхностью дуги аорты при помощи артериальной связки, которая у плода представляет собой функционирующий сосуд - артериальный (боталов) проток.

Легочные вены (vv. pulmonales) - заходят в полость перикарда вскоре после выхода из ворот легкого и заканчиваются в левом предсердии. При этом две правые легочные вены проходят кзади от верхней полой вены, две левые - вентрально нисходящей части аорты.

Диафрагмальные нервы в среднем средостении проходят соответственно между правой и левой медиостинальной плеврой с одной стороны и перикардом - с другой. Нервы сопровождают перикардодиафрагмальные сосуды. Артерии -являются ветвями внутренних грудных артерий, вены - притоками w. ihoracicae , internae. В соответствии с международной анатомической номенклатурой в перикардиальной полости выделяются две пазухи:

Поперечная (sinus transversus), ограниченная спереди аортой и легочным стволом, сзади - левым предсердием, правой легочной артерией и верхней полой веной (рис. 4);

Косая (sinus obliquus), ограниченная спереди левым предсердием, сзади -париетальной пластинкой серозного перикарда, сверху и слева - левыми легочными венами, снизу и справа - нижней полой веной (рис.5).

В клинической литературе описывается третья пазуха перикарда, расположенная в месте перехода его передней стенки в нижнюю.

ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) - ограничено сзади телами пятого-двенадцатого грудных позвонков, спереди - перикардом, латерально - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, сверху - плоскостью, соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка. Ключевой структурой заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars desdendens aortae), которая лежит сначала с левой стороны от тел позвонков, а затем смещается к средней линии (рис.6). От нисходящей части аорты отходят следующие сосуды:

Перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) - кровоснабжают заднюю часть перикарда;

Бронхиальные артерии (аа. bronchioles) - кровоснабжают стенку бронхов и легочную ткань;

Пищеводные артерии (aa.oesophageales) - кровоснабжают стенку грудного отдела пищевода;

Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) - кровоснабжают лимфатические узлы и соединительную ткань средостения;

Задние межреберные-артерии (аа. inrercosiales posreriores) - проходят в межреберьях, кровоснабжают кожу и мышцы спины, спинной мозг, анастомо-зируют с передними межреберными артериями;

Верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior) - разветвляется на верхней поверхности диафрагмы.

Вокруг нисходящей части аорты располагаются следующие структуры.

Правый и левый главный бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - начинаются от бифуркации трахеи на уровне нижнего края четвертого грудного позвонка. Левый главный бронх отходит под углом 45° по отношению срединной плоскости и направляется Позади дуги аорты к воротам легкого. Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 25° по отношению к срединной плоскости. Он короче левого главного бронха и больше его по диаметру. Этим обстоятельством объясняется значительно более частое попадание инородных тел в правый бронх в сравнении с левым.

Пищевод (oesophageus) - лежит сначала позади левого предсердия и справа от нисходящей части аорты. В нижней трети средостостения пищевод пересекает аорту спереди, перемещается от нее в левую сторону и определяется в пределах пищеводного треугольника, границами которого являются: спереди перикард, сзади - нисходящая часть аорты, снизу - диафрагма. На передней и задней поверхностях пищевода находится пищеводное сплетение (plexus oesophagealis), в формировании которого принимают участие два блуждающих нерва, а также ветви грудных узлов симпатического ствола.

При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях выявляется ряд сужений грудного отдела пищевода, связанных с тесным взаимодействием его стенки с соседними органами. Одно из них соответствует дуге аорты, другое - месту пересечения пищевода левым главным бронхом. Расширение левого предсердия также может вызывать изменение просвета пищевода при его заполнении рентгеноконтрастным веществом.

Непарная вена (v. azygos) – начинается в брюшной полости, проходит в заднем средостении справа от тел позвонков до уровня Th4, огибает правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену вне полости перикарда. Ее притоками являются все задние межреберные вены правой стороны, а также бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены.

Полунепарная вена (v. hemiazygos) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит позади нисходящей части аорты, на уровне 7-8-го грудного позвонка отклоняется в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоками полунепарной вены являются пять нижних (левых) межреберных вен, пищеводные, медиастинальные, а также добавочная полунепарная вены.

Добавочная полунепарная вена (V hemiazygos accessoria) - спускается с левой стороны позвоночного столба. В нее впадают первые 5-6 задних (левых) межреберных вен.

Грудной проток (ductus thoracicus) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит между непарной веной и нисходящей частью аорты до уровня шестого - четвертого грудного позвонка, где отклоняется в левую сторону, пересекает сзади пищевод и продолжается в верхнее средостение.

Операции на органах средостения выполняются по следующим показаниям:

1. Опухоли вилочковой, щитовидной и паращитовидной желез, а также опухоли нейрогенной природы.

Опухоли тимуса чаще всего располагаются спереди дуги аорты и основания сердца. Очень рано наблюдается инвазия этих опухолей в стенку верхней полой вены, плевру и перикард. Сдавление левой плечеголовной и верхней полой вен тимомой по частоте занимает второе место после обструкции этих сосудов метастазами при раке легкого.

При загрудинном зобе железистая ткань щитовидной железы чаще всего располагается в промежутке, органиченном снизу правым главным бронхом, латерально - медиастинальной плеврой, спереди - верхней полой веной, медиально - правым блуждающим нервом, трахеей и восходящей частью аорты.

Опухоли нейрогенной природы - самые частые первичные опухоли средостения. Почти все они связаны с задним средостением и формируются из симпатического ствола или межреберных нервов. В ряде случаев, эти опухоли появляются на шее, а затем спускаются в верхнее средостение. В связи с тем, что опухоли формируются вблизи межпозвоночных отверстий они могут заходить в спинномозговой канал, вызывая сдавление спинного мозга.

В качестве оперативного доступа при удалении опухоли средостения используются:

Нижний шейный разрез;

Срединная стернотомия;

Межреберная торокотомия.

2. Медиастиниты. Формируются, как правило, в результате распространения инфекции из клетчаточных пространств шеи или при перфорации пищевода.

Вскрытие и дренирование гнойников верхнего средостения осуществляется через дугообразный разрез кожи на шее над рукояткой грудины (надгрудинная медиастинотомия) путем создания канала за грудиной. Разрез может проводится вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующим вскрытием влагалища сосудисто-нервного пучка или околопищеводного клетчаточного пространства.

Дренирование переднего средостения осуществляется через разрез по средней линии переднебоковой стенки живота. Вскрытие гнойника осуществляется после рассечения диафрагмы, без нарушения целостности брюшины.

Вскрытие гнойников заднего средостения осуществляется со стороны брюшной полости (трансабдоминальная медиастинотомия) или после выполнения боковой торокотомии в VII левом межреберье (трансплевральная медиастинотомия).

3. Перикардиты. Характеризуются воспалением висцеральной и париетальной пластинок серозного перикарда, возникающее как следствие бактериальной или вирусной инфекции, ревматизма или уремии. Перикардиты могут приводить к тампонаде сердца. С целью удаления жидкости и предотвращения тампонады используется пункция перикарда (способ Ларрея).

Больному в полусидячем положении длинную иглу вкалывают в угол между основанием мечевидного отростка и хрящом УП ребра. Причем, игла ориентирована перпендикулярно поверхности переднебоковой стенке живота После прохождения иглой на глубину 1,5 см ее опускают и под углом 45° к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передненижнюю пазуху перикарда.

4. Ранения сердца. Ушивание раны производится узловыми (линейная рана) или П-образными (рваная рана) шелковыми швами, минуя эндокард и коронарные сосуды. Края перикарда соединяются редкими швами, плевральная полость дренируется.

5. Кроме перечисленных случаев, операции на органах средостения выполняются:

Для остановки кровотечения, вызванного травмой или с целью коррекции сосудистых дефектов (стеноз, аневризма);

При опухоли, травме или врожденных пороках развития пищевода;

По поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при острой и хронической коронарной недостаточности.

Средостение представляет собой анатомическое пространство, срединную область грудной клетки. Спереди средостение ограничено грудиной, а сзади – позвоночником. По бокам от данного органа находятся плевральные полости.

Для различных целей (хирургического вмешательства, планирования лучевой терапии, описания локализации патологии) средостение, в соответствии со схемой, предложенной Твайнингом в 1938 году, разделяется на верхнее и нижнее, а также передний, задний и средний отделы.

Переднее, среднее, заднее средостение

Переднее средостение спереди ограничено грудиной, сзади – плечеголовными венами, перикардом и плечеголовным стволом. В данном пространстве находятся внутренние грудные вены, грудная артерия, лимфоузлы средостения и тимус – вилочковая железа.

Строение среднего средостения: сердце, полые вены, плечеголовные вены и плечеголовной ствол, дуга аорты, восходящая аорта, диафрагмальные вены, главные бронхи, трахея, легочные вены и артерии.

Заднее средостение ограничено трахеей и перикардом в передней части, в задней – позвоночником. В этой части органа располагаются пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, полунепарная и непарная вены, а также задние лимфоузлы средостения.

Верхнее и нижнее средостение

Верхнему средостению принадлежат все анатомические структуры, которые лежат выше верхнего края перикарда: его границами являются верхняя апертура грудины и линия, проведенная между углом грудной клетки и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничивается верхними краями диафрагмы и перикарда и, в свою очередь, также делится на переднюю, среднюю и заднюю части.

Классификация новообразований средостения

Новообразованиями органа считаются не только истинные опухоли средостения, но и отличные по этиологии, локализации и протеканию болезни опухолевидные заболевания и кисты. Каждое из новообразований средостения происходит из тканей различного происхождения, объединяясь только анатомическими границами. Они подразделяются на:

Опухоли средостения выявляются преимущественно в молодом и среднем возрасте с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. Несмотря на то, что заболевания средостения могут длительное время не проявлять себя и обнаруживаться только на профилактическом исследовании, выделяют несколько симптомов, которыми характеризуются нарушения данного анатомического пространства:

• Неинтенсивные боли, локализующиеся в месте новообразований и отдающие в шею, плечо, межлопаточную область;
• Расширение зрачка, опущение века, западение глазного яблока – могут возникать в случае произрастания опухоли в пограничный симпатический ствол;
• Осиплость голоса – берет свое начало вследствие поражения возвратного гортанного нерва;
• Тяжесть, шум в голове, одышка, боли в груди, синюшность и отечность лица, набухание вен грудной клетки и шеи;
• Нарушение прохождения пищи по пищеводу.

На поздних стадиях заболеваний средостения наблюдаются повышение температуры тела, общая слабость, артралгический синдром, нарушение сердечного ритма, отеки конечностей.

Лимфаденопатия средостения

Лимфаденопатия или увеличение лимфатических узлов данного органа наблюдаются при метастазах карциномы, лимфомах, а также некоторых неопухолевых заболеваниях (саркоидозе, туберкулезе и т.д.).

Основным симптомом заболевания является генерализованное или локализованное увеличение лимфатических узлов, однако, лимфаденопатия средостения может иметь такие дополнительные проявления как:

• Повышение температуры тела, потливость;
• Потеря массы тела;
• Частое инфицирование верхних дыхательных путей (тонзиллиты, фарингиты, ангины);
• Гепатомегалия и спленомегалия.

Поражение лимфатических узлов, характерное для лимфом может быть изолированным, так и сочетать собой прорастание опухолей в другие анатомические структуры (трахею, сосуды, бронхи, плевру, пищевод, легкие).

15487 0

Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды средостение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины. Срединное положение средостения поддерживается внутриплевральным отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе.

Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатические узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артериями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы.

Все анатомические образования окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка развита неравномерно; особенно хорошо она выражена в заднем средостении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом.

Органы переднего средостения

Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и назад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верхняя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение.

Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответствует II межреберному промежутку слева.

Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально.

Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие.

Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрюшинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии.

Сердце большей частью располагается в левой половине грудной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную.

Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непарно-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухожильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сердечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.

Эмбриологические, анатомо-физиологические и гистологические особенности вилочковой железы

Эмбриология вилочковой железы изучалась в течение многих лет. Вилочковая железа есть у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпителиальный орган, так как находится в связи с глоточными щелями. В настоящее время установлено, что вилочковая железа развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные железы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверхности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется.

Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и особенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и более — 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у девочек.

В постпубертатном периоде наступает физиологическая инволюция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее сохраняется до глубокой старости.

Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции.

Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зависят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредственно под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — возвратному нерву.

Грудная часть железы примыкает к задней поверхности грудины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- латеральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана соединительнотканным листком, который является производным шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и медиастинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располагается в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует грудной части железы у детей.

Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, величины ее и в целом от функционального состояния.

Источником артериального кровоснабжения служит а. rааt-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты.

Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены.

Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилочковая железа представляет чисто эпителиальное образование. В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами (тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу железы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни в железе появляются своеобразные концентрические тельца, специфическая структурная единица вилочковой железы (В. И. Пузик, 1951).

Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оставался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образуются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой железы в основном представлена большими прозрачными овально вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками лимфоидного ряда. Первые составляют мякотное вещество железы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достигают более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры (Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа построена из двух генетически неоднородных компонентов — эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфоэпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое повреждение приводит к нарушению связи между этими элементами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная диссоциация).

Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus является железой внутренней секреции. Между тем многочисленные исследования, направленные на выяснение физиологической роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая железа по мере роста и старения организма подвергается физиологической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951; Hammar, 1926, и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой дали противоречивые результаты.

Изучение физиологии вилочковой железы за последнее десятилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее функциональном значении для организма. Была выяснена роль вилочковой железы в адаптации организма при воздействии вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965; Burnet, 1964). Получены данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях иммунитета (С. С. Мутин и Я. А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов является thymus; тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Burnet, 1964).

Автор считает, что вилочковая железа, по-видимому, служит центром образования «девственных» лимфоцитов, прародители которых не имеют иммунологического опыта, в других же центрах, где образуется большая часть лимфоцитов, они происходят от предшественников, уже хранящих кое-что в своей «иммунологической памяти». Малым лимфоцитам отводится роль носителей иммунологической информации. Таким образом, физиология вилочковой железы во многом остается неясной, однако значение ее для организма трудно переоценить, что особенно очевидно при патологических процессах.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Большой центральный отдел грудной полости называется средостение. Он отделяет две расположенные в поперечном направлении плевральные полости и примыкает с каждой стороны средостенной плеврой. Это целый комплекс, в состав которого входят многочисленные структуры начиная от сердца и больших сосудов (аорта, верхняя и нижняя вены) до лимфатических узлов и нервов.

Что такое опухоли средостения

Аномальный рост новых тканей всегда приводит к созданию новообразований. Они встречаются практически в любой части тела. Новообразования происходят из зародышевых клеток, а также развитие их возможно в нейрогенной (тимусной) и лимфатической тканях. В медицине их называют опухолями, они часто связаны с раком.

Средостение находится в центре тела человека, в него входят такие органы, как сердце, пищевод, трахея, аорта и тимус. Эта область окружена грудной костью спереди, спиной сзади и легкими по бокам. Органы средостения разделяют на два этажа: верхний и нижний, в них имеются отделы: передний, средний и задний.

Состав переднего отдела:

• рыхлая соединительная ткань;
• жировая ткань;
• лимфатические узлы;
• внутренние грудные сосуды.

Средняя часть является самой широкой, расположенной непосредственно в грудной полости. В ней содержатся:

• перикард;
• сердце;
• трахея;
• плечеголовные сосуды;
• глубокая часть сердечного сплетения;
• трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Задний отдел находится позади околосердечной сумки и впереди грудной клеткой. В этой части расположены следующие органы:

• пищевод;
• грудной лимфатический проток;
• блуждающие нервы;
• задние лимфатические узлы.

Поскольку многие жизненно важные органы располагаются в этой части, то и поражающие заболевания чаще возникают здесь.

Рак средостения может развиваться во всех трех отделах. Местоположение опухоли зависит от возраста человека.

У детей с большой вероятностью они появляются в задней части. Детские опухоли почти всегда доброкачественные.

У взрослых людей от 30 до 50 лет большинство новообразований появляются в передней части, они бывают как доброкачественные, так и злокачественные.

Классификация опухолей

Существуют различные типы опухолей средостения. Причины, вызывающие их образование, зависят от того, в каком органе срединной части они образуются.

В передней части образуются новые ткани:

• лимфомы;
• тимомы, или опухоль вилочковой железы;
• тиреоидная масса, которая чаще бывает доброкачественной, но в некоторых случаях может быть злокачественной.

В середине средостения появление опухолей может быть вызвано следующими процессами и патологиями:

• бронхогенная киста (чаще с доброкачественными признаками);
• киста перикарда (нераковый вид ткани на подкладке сердца);
• сосудистые осложнения, такими как отек аорты;
• доброкачественные наросты в трахее.

В задней части средостения возникают следующие виды новообразований:

• нейрогенные образования средостения, 70% которых являются нераковыми;
• увеличенные лимфатические узлы, указывающие на то, что в организме больного развивается либо злокачественный, инфекционный, или системный воспалительный процесс;
• редкие виды опухолей, которые создаются из расширения костного мозга и связаны с тяжелой анемией.

Рак средостения классифицировать сложно, потому что существует описание свыше 100 разновидностей первичных и вторичных новообразований.

Симптомы опухолей

Более 40% людей, имеющих опухоль средостения, симптомов, которые указывают на их возникновение, не имеют. Большинство новообразований выявляются при прохождении рентгена грудной клетки, который проводится часто по другим причинам.

Если симптомы появляются, то это чаще происходит вследствие того, что разросшаяся ткань давит на близлежащие органы, такие как спинной мозг, сердце, перикард.

Сигналами могут служить следующие признаки:

• кашель;
• сбивчивое дыхание;
• грудная боль;
• лихорадка, озноб;
• обильное потоотделение в ночное время;
• кашель с кровью;
• необъяснимая потеря веса;
• увеличение лимфатических узлов;
• охриплость голоса.

Опухоли средостения почти всегда классифицируются как первичные опухоли. Иногда они развиваются из-за метастазов, которые распространяются из других заболевших органов. Такие образования называются вторичными опухолями.

Причины возникновения вторичного вида часто неизвестны. Иногда их развитие связывают с побочными заболеваниями, такими как миастения, красная волчанка, ревматоидный артрит, тиреоидит.

Диагностика опухолей

Наиболее востребованными тестами для оценки риска заболевания средостения, являются современные виды диагностирования.

1. Компьютерная томография грудной клетки.
2. КТ-ассистированная кор-биопсия (процедура получения гистологического материала с помощью тонкой иглы под контролем компьютерной томографии).
3. МРТ грудной клетки.
4. Медиастиноскопия с биопсией.
5. Рентген грудной клетки.

При проведении медиастиноскопии производят сбор клеток из средостения под наркозом. Эта процедура позволяет врачу точно определить тип новообразования. Анализ крови тоже нужен для уточнения диагноза.

Лечение опухолей

Как доброкачественные, так и злокачественные новообразовавшиеся ткани нуждаются в агрессивной терапии. Лечение опухоли средостения зависит от ее расположения и определяется врачом. Доброкачественные могут оказывать давление на прилегающие органы и нарушать их функции. Раковые новообразования могут продвигаться в другие области, давать метастазы, что в дальнейшем приводит к различным осложнениям.

Лучшим лечением является операция по удалению образования.

Тимомы и тимические карциномы требуют обязательного хирургического вмешательства. Послеоперационное лечение включает химиотерапию. Виды хирургии, которые используются при лечении:

• тораскопия (минимально инвазивный метод);
• медиастиноскопия (инвазивный метод);
• торакотомия (процедура проводится через разрез в грудной клетке).

Нейрогенные образования, обнаруженные в задней средостении, обрабатываются хирургическим путем.

По сравнению с традиционной хирургией, пациенты, которые подвергаются минимально инвазивной хирургии, имеют некоторые преимущества. Послеоперационные боли в таких случаях незначительны, срок пребывания в больнице сокращается. После таких операций происходит быстрое восстановление и возвращение на работу. Другие возможные преимущества включают снижение риска заражения и уменьшение кровотечения.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков - плевральны­ми листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения являет­ся горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная ли­ния, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, прове­денная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сер­дечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатиче­ские стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении ме­жду перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчат-

ка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лим­фатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Методы исследования

Для диагностики заболеваний средостения (опухолей, кист, острого и хронического медиа-стинита) используют те же инструментальные методы, которые применяют для диагностики поражений органов, расположенных в этом пространстве. Они описаны в соответствующих главах.

16.1. Повреждения средостения

Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения и располо­женных в нем органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от характера травмы и того, какой орган средостения поврежден, от интенсив­ности внутреннего или наружного кровотечения. При закрытой трав-м е практически всегда возникают кровоизлияния с формированием гема­томы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При разрыве пищевода, тра­хеи и главных бронхов развиваются медиастинальная эмфизема, медиасти-нит. Клинически эмфизема проявляется интенсивными болями за груди­ной, характерной крепитацией в подкожной клетчатке передней поверхно­сти шеи, лица, реже грудной стенки.

Диагноз основывается на дан­ных анамнеза (выяснение меха­низма травмы), последователь­ности развития симптомов и данных объективного обследова­ния, выявления симптомов, ха­рактерных для поврежденного органа. При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сто­рону, расширение его тени, обу­словленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - рентгенологиче­ский симптом медиастинальной эмфиземы.

Открытые травмы

обычно сочетаются с поврежде­нием органов средостения (что сопровождается соответствую­щей симптоматикой), а также кровотечением, развитием пнев-

Рис. 16.1. Анатомия средостения (схематическое МОМедиастинума.

изображение). Лечение направлено прежде

1 - верхнее переднее средостение; 2 - заднее средосте- ВСеГО На НОрМЗ ЛИЗаЦИЮ фуНКЦИЙ

ние; 3 - переднее средостение; 4 - среднее средостение. ЖИЗНвННО ваЖНЫХ ОргаНОВ (СврД-

ца и легких). Проводят противошоковую терапию, при нарушении каркас­ной функции грудной клетки применяют искусственную вентиляцию лег­ких и различные методы фиксации. Показаниями к оперативному лечению являются сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функций, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимся кровотечением.

При открытых повреждениях показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения того или иного органа, степени инфицирования раны и общего состояния больного.

16.2. Воспалительные заболевания

16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит

Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большин­стве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове, встречается наиболее часто. Средний возраст заболевших составляет 32-36 лет, мужчи­ны заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50 % слу­чаев является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ре­же инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого ти-реоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному - позадипищеводному) в средо­стение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последне­го. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасываю­щего действия дыхательных движений.

Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24-48 ч. Несмотря на агрессивное хирургическое вмешатель­ство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.

Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструмен­том при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Медиастинит, возникающий при этих обстоятель­ствах, следует отличать от некротизирующего нисходящего медиастинита, так как он составляет отдельную клиническую единицу и требует специаль­ного алгоритма лечения.

Клиническая картина и диагностика. Характерными признаками нисхо­дящего некротизирующего медиастинита являются высокая температура те­ла, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей.

При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретро-

висцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможность развития сепсиса с летальным исходом в течение 24-48 ч обязывают начинать лече­ние возможно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для антибиотикотерапии эм­пирически выбирают препараты широкого спектра действия, способные эффективно подавлять развитие анаэробной и аэробной инфекции. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соот­ветствующие препараты. Лечение рекомендуют начинать с пенициллина G (бензилпенициллин) - 12-20 млн ЕД внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином (600-900 мг внутривенно со скоростью не более 30 мг в 1 мин) или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при со­четании цефалоспоринов, карбопенемов.

Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмеша­тельство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из это­го разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям сре­достения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно произво­дить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирова­ния гнойников. В последние годы для дренирования средостения использу­ют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вме­шательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Ле­тальность при интенсивном лечении составляет 20-30 %