Што е дренажа на плевралната празнина? Третман на пневмоторакс. Спонтан и трауматски пневмоторакс, хемоторакс

Дренажата на плевралната празнина (торацентеза) е процес на вметнување на специјална дренажна цевка преку мал хируршки засек. Тоа е пропишано за отстранување на вишокот течност и воздух од плевралната празнина.

Индикации за плеврална дренажа

Главната индикација за одводнување е оштетување торакална, поради што во плевралната празнина почнува да се акумулира гној, крв или ексудат. Најчесто тоа се случува после хируршка интервенција. Во овој случај, дренажната цевка се чува во градната коска додека течноста целосно не исчезне.

Може да биде потребно и вметнување на дренажна цевка ако се присутни следниве фактори:

• акумулација на воздух помеѓу ливчињата на плеврата;
• емпием (акумулација на гној);
• плеврален излив од малигна природа;
• бенигни плеврални изливи (обилни или повторени);
• пневмоторакс и хидроторакс.

Техника за собирање со пункција

За да собере пункција, лекарот го седнува пациентот на маса за облекување. Пациентот ги става стапалата на посебен држач и го потпира торзото на стол. Раката на страната за манипулација е фрлена на спротивната подлактица.

Во текот на целата процедура, лекарот носи стерилни ракавици и маска. Пред сè, го отепува местото на пункција, како при нормална операција. Пациентот прво се тестира за анестетик за да се исклучи алергиска реакција. Важно е да се напомене дека ублажувањето на болката не е само кожата, но, исто така поткожното ткивосо меѓуребрените мускули.

Следно, се произведува со помош на шприц. Се изведува на простор кој се наоѓа малку повисоко горниот рабребра Иглата се вметнува многу внимателно додека целосно не помине низ меѓуребреното ткиво. Кога специјалистот ќе престане да чувствува отпор од иглата под притисок, тоа значи дека ја достигнала предвидената локација.

Позицијата на пункцијата мора точно да се набљудува, во спротивно постои ризик од оштетување на артеријата. По ова, лекарот полека го повлекува клипот на шприцот за да провери дали има течност во шуплината.

Следниот чекор е да се провери плевралната празнина за присуство на воздух. Процедурата на пункција се повторува со помош на стерилна игла. Посебен уред за одредување притисок - манометар - е прикачен на млазницата. Ако скалата покажува вредности пониски атмосферски притисок, што значи дека нема отстапувања од нормата. Во спротивно, пациентот е подготвен за дренажа.

Ако има течност во шприцот за време на пункција, тогаш се врши дренажа. На местото на инјектирање, лекарот прави мал засек со скалпел, чија ширина не надминува 1 см. Потоа, со ротациони движења, специјалистот го вметнува троакарот, по што го отстранува неговиот стил и вметнува дренажна цевка во ракав. За да спречите влез на воздух, задна странасе доживува со специјална стега.

Исечениот крај на цевката се лансира преку цевка, веднаш над која има две асиметрични странични дупки. Ова мора да се направи многу внимателно за да се спречи горната пункција да влезе во плевралната празнина.

Сите горенаведени манипулации се вршат многу брзо за да се спречи воздухот да влезе во плевралната комора. Инструментите мора да се стерилизираат и да се подготват однапред; за време на торацентезата, сите се при рака кај специјалист. Кога дренажната цевка се вметнува до потребната длабочина, околното ткиво се запечатува со специјална шиење, што обезбедува затегнатост на местото за вметнување.

Со многу внимателни движења, специјалистот ја отстранува цевката, додека ја држи цевката за да не ја изгуби својата положба. Течноста што се појавува во катетерот укажува на исправноста на оваа процедура.

Поврзување на единицата за вшмукување

Понатамошните активности се насочени кон поврзување на единицата за аспирација, која се користи како:

• Субботин-Пертес систем;
• електрично вшмукување со водоснабдување.

Лепилото обезбедува затегнатост на сите елементи. Спроведувањето на дренажа со овој метод помага да се намали притисокот во плевралната празнина. По исчезнувањето на дејството на анестетикот, анестетикот повторно се воведува.

За да ја отстраните дренажата, треба малку да ги олабавите шевовите. Пациентот го задржува здивот за време на оваа манипулација. Погодената област е затегната со лабава шиење, по што на неа се фиксира специјален завој.

Плеврална дренажа за пневмоторакс

Пневмоторакс се јавува како резултат на руптура на алвеолите, што се јавува во горните лобусибелите дробови. Најчесто оваа состојба се јавува кај младата популација. Се развива како резултат на траума на торакалниот регион.

Емфизем на плевралната празнина или кислородно гладувањее исклучително алармантни симптоми, при нивните први манифестации се врши дренажа. Важно е да се забележи дека манифестациите на емфизем и акумулацијата на ексудат се клучни индикации за плеврална дренажа. Дренажата ви овозможува да одржувате низок притисок и да испумпате ексудат од плевралната празнина по операцијата. Ако белите дробови не се засегнати, се става една дренажна цевка, во спротивно две.

Постапка

Одводнувањето започнува со подготовка на две дренажни цевки со дупки, кои имаат посебни засеци на крајот. Лекарот го седнува пациентот, го навалува неговото тело малку напред и ја фиксира положбата со стол или кој било друг предмет. Пункцијата се зема од 4-тиот меѓуребрен простор. Неговата конзистентност го одредува типот на катетер што ќе се користи за време на манипулацијата:

• во присуство на воздух, користете мали цевки;
• слузта се отстранува со среден катетер;
• Големи цевки се користат за извлекување на згрутчување на крвта и гној.

Ако дневното повлекување не надминува 100 ml, надворешниот крај на цевката се спушта во контејнер со вода. Пациентот потоа го прави тоа длабок здиви полека издишете, додека специјалистот ја извлекува цевката. На местото на вметнување се нанесува газа натопена во масло.

Употребата на активна дренажа промовира поефикасно отстранување на патолошката содржина. Неговото дејство се заснова на намалување на притисокот на крајот од излезниот систем. Целосното ослободување на ексудат се обезбедува со присилно пумпање. 1 или 2 катетри (изработени од поливинил хлорид или силикон) со стенотични отвори се вметнуваат во плевралната празнина. Во овој случај, мора да има целосно запечатување на раскрсницата со ткаенините. Другиот крај на цевката е поврзан со затворена комора каде се ослободува притисокот. Функциите на фотоапаратот може да ги вршат и рачни и автоматизирани уреди, на пример, воден млаз.

Кои методи за одводнување постојат?

Специјалисти различни земјидолго време ја подобруваат плевралната дренажа, развиваат нови методи за нејзино спроведување. Модерни пристапине само што ја поедностави задачата на лекарите, туку и значително го намали времето на самата манипулација:

• Метод на затворен вакуум.
• Субботин метод.
• Активна аспирација.

Тие се собираат во медицински сад зовриена водаи цврсто затворете со гумен капак. Процесот на ладење на течноста е придружен со вакуум. Кога е поврзан со катетер за екскреција, може да се повлече до 180 ml ексудат.

Метод на затворен вакуум

Идејата е да се испумпува воздухот од затворен сад со помош на шприц Џенет, по што со него се поврзува цевка. Важен условОвој метод бара целосно запечатување на садот.

Субботин метод

За овој метод, ќе ви требаат 2 запечатени контејнери, кои ќе се фиксираат еден над друг со помош на цевка. Од врвот, водата ќе тече до дното, со што ќе се зголеми слободниот простор. Добиениот вакуум предизвикува вовлекување на воздухот во горниот сад, што помага да се нормализира притисокот. Во моментот на пумпање воздух во долен садпритисокот привремено се намалува. Дренажната цевка се пренесува во еден од контејнерите, поради што се обезбедува нејзина стимулација до крајот на трансфузијата на вода.

Активна аспирација

Ова е најмногу ефективен метод, кој, покрај испумпувањето на ексудат, промовира побрзо заздравувањетехнолошка рана. Активната аспирација вклучува поврзување на стаклена цевка со флексибилна цевка. Вториот води до пумпата за воден млаз. Пумпањето се врши со пумпа, додека манометарот го контролира притисокот. Вакуумот се одредува со воден млаз.

Каков мониторинг е потребен за пациенти со градна туба?

Кај пациенти со градна цевка или систем за континуирано одводнување, важно е да се следат воздушните меури во запечатениот сад. Нивното отсуство укажува на тоа дека воздухот е целосно отстранет, а областа на проширените бели дробови ги блокира дупките на торакалниот катетер.

Ако, за време на вдишувањето на пациентот, се забележува периодично појавување на меурчиња, тоа укажува правилна работадренажен систем и присуство на пневмоторакс, кој сè уште опстојува. Ѕвонењето на воздухот, кое се забележува при вдишување и издишување, покажува дека воздухот влегол во системот. Ова може да се провери:

При одвод на плевралната празнина, вреди да се следи воздухот што шушка

• стегање на излезната цевка - ако воздухот потоа престане да тече, најверојатно во него се појавува истекување;
• стегачот мора да се помести по цевката во насока на одводнување, постојано следејќи го присуството на меури;
• областа каде што запира протокот на воздух укажува на дефект на катетерот. Во овој случај, веднаш се заменува;
• ако воздухот продолжи да тече дури и по стегање на цевката, има дефект во системот за одводнување што треба да се замени.

За време на дренажата, важно е постојано да се следи пациентот. Ако се развие поткожен емфизем, неопходно е да се смени местото на вметнување на катетерот.

Какви компликации може да има по дренажата?

Потешкотии може да настанат кога плеврата се згусне за време на вметнувањето на цевката. Понекогаш специјалистите забележуваат акумулација на крв во плевралната празнина. Ако вториот содржи подмножества слични на желе, ова е полн со превиткување или блокирање на цевката. Раните што крварат по дренажата исто така може да бидат опасни.

Некои пациенти забележуваат болни сензациипо завршување на дренажата. Во медицината се опишани случаи на инфекција кога не се почитуваат стерилитет и правила за плеврална дренажа. Посебно треба да се внимава ако пациентот има слаба коагулација на крвта. Важни компликации кои можат да се појават по дренажата се:

• поткожен емфизем;
• неправилна инсталација на цевката;
• инцизија хеморагија;
• болка;
• инфекција од трета страна.

Оток на проширените бели дробови може да се појави како резултат на течност што влегува во неа од капиларите. Вреди да се напомене дека постапката за одводнување е сериозна и бара максимална вештина и внимание од медицински персонал. За да го спроведете, потребен ви е посебен сет на стерилни инструменти.

Притисокот во плевралната празнина е помал од атмосферскиот притисок, така што специјалистите го проверуваат присуството на воздух во него со помош на манометар. Пред испумпување на течноста, доколку случајот го бара тоа, мора да се изврши пункција. Плевралната дренажа треба да ја врши само квалификуван специјалист, во спротивно може да се појават сериозни последици.

Спонтан пневмоторакс
Пребарување податоци во декември 2000 година
Џ. Канингтон

КЛИНИЧКИ ПРАШАЊА
Третман на спонтан пневмоторакс
Превенција на релапс

ТРЕТМАН
Докажана ефикасност
Еднонасочни системи за одвод на вентили наспроти системи за одвод на заптивки за вода

Одводи со мал или стандарден дијаметар

Ефикасноста не е утврдена
Плеврална пункција и воздушна аспирација Дренажа на плевралната празнина

Докажано дека е неефективно или штетно
Аспирациона дренажа на плевралната празнина

ПРЕВЕНЦИЈА НА РЕЦЕРЦИИ

Предностите и недостатоците се споредливи
Хемиска плевродеза Хируршка плевродеза
Ефикасноста не е утврдена
Изведување плевродеза по првата, втората или третата епизода на спонтан пневмоторакс

ОСНОВНИ ТОЧКИ
ТРЕТМАН
Нема доволно податоци за да се сугерираат предностите на една или друга интервенција во однос на идното управување. Два мали RCT покажаа дека градната дренажа резултира со побрзо закрепнување од торацентезата со воздушна аспирација, но втората резултира со помала употреба на аналгетици и должина на престој во болница.
Во мал RCT, времетраењето на дренажата не се разликуваше помеѓу малите и стандардните дренажни цевки, но во случаи на потешки пневмоторакс, употребата на стандардни цевки за дупчење ја зголемуваше веројатноста за успех. Според мал RCT, веројатноста за решавање на пневмоторакс со употреба на системи за одводнувањесо еднонасочен вентил и со заптивка за вода не се разликуваа, но во првиот случај потребата од аналгетици и должината на престојот во болница беа помали. Според мал RCT, употребата на вшмукувачка дренажа на градниот кош не ја зголемува веројатноста за разрешување на пневмоторакс во споредба со пасивната дренажа со помош на заптивка за вода.

ПРЕВЕНЦИЈА НА РЕЦЕРЦИИ
Два RCT и едно нерандомизирано испитување покажаа дека хемиската плевродеза ја намалува инциденцата на рекурентен спонтан пневмоторакс. Во споредба со дренажата на плевралната празнина, хемиската плевродеза може да го зголеми интензитетот на болката и должината на престојот во болница.
Нема доволно податоци за да се процени дали плевродезата е индицирана по првата епизода на спонтан пневмоторакс или дали оваа операција може да се изврши подоцна.
Нема доволно податоци за компаративната ефикасност на хемиската и хируршката плевродеза. Еден мал RCT откри дека употребата на торакоскопска хирургија во споредба со торакотомија статистички значително го намалува должината на престојот во болница. Немаше статистички значајни разлики во стапките на повторување помеѓу групите, но малиот број на податоци не ни дозволува да ја исклучиме клинички значајната разлика.

ДЕФИНИЦИЈА/КАРАКТЕРИСТИКИ НА СОСТОЈБАТА
Пневмоторакс е акумулација на воздух во плевралната празнина. Спонтаниот пневмоторакс се јавува без очигледни преципитирачки фактори, како што се траума на градниот кош, операција или дијагностичка интервенција. Воздухот истекува од белодробниот паренхим преку висцералната плевра во плевралната празнина.

ИНЦИДЕНЦИЈА/ПРЕВАЛЕНЦИЈА
Инциденцата на спонтан пневмоторакс е 7 на 100.000 мажи и 1 на 100.000 жени. При пушење, веројатноста за негово појавување се зголемува за 22 пати кај мажите и 8 пати кај жените и зависи од бројот на испушени цигари дневно.

ЕТИОЛОГИЈА/ФАКТОРИ НА РИЗИК
Спонтаниот пневмоторакс може да биде примарен (се јавува во отсуство на белодробна болест) или секундарен (се јавува на позадината на белодробната болест). Примарниот пневмоторакс обично се јавува кај млади, физички развиени индивидуи; Причината е руптура на були, воздушни меури со тенкоѕидни ѕидови лоцирани директно под висцералната плевра на врвот на белите дробови. Секундарниот пневмоторакс најчесто се развива во старост на позадината на емфизем или пневмосклероза.

ПРОГНОЗА
Смртноста од спонтан пневмоторакс е мала и во некои случаи е поврзана со развој на тензичен пневмоторакс. На пациентите често им пречи болка во градитеи отежнато дишење. Стапките на повторување се разликуваат во литературата; Според резултатите од една кохортна студија, за примарен спонтан пневмоторакс оваа стапка е 23% во текот на 5 години (најчесто повторувањата се случуваат во текот на првата година). Се верува дека по првиот релапс веројатноста повторени рецидивисе зголемува, но во студија за контрола на случај спроведена меѓу воениот персонал, кај мажите стапката на повторување по првата епизода на пневмоторакс била 28%, второто повторување било забележано кај 23%, а третото само кај 14% од учесниците; така, вкупната стапка на повторување беше 35%.

ЦЕЛИ НА ЛЕКУВАЊЕТО
Намалување на инциденцата на компликации и релапси, смртност; нормализирајте ја функцијата на белите дробови што е можно поскоро со минимална инциденца на несакани ефекти од третманот.

КЛИНИЧКИ ИСХОДИ/КРИТЕРИУМИ ЗА ОЦЕНУВАЊЕ
Фреквенција на случаи на целосно разрешување на пневмоторакс, време до целосно проширување на белите дробови, должина на престој во болница, времетраење на инвалидитет, несакани ефекти од третманот (болка, поткожен емфизем, инфекција на раната и плевралната празнина), стапка на повторување.

МЕТОДИ НА ПРЕБАРУВАЊЕ И ЕВАЛУАЦИЈА НА ПОДАТОЦИ
Пребарувањето на податоците беше спроведено во согласност со стандардите за клинички докази во декември 2000 година. Литературата содржеше претежно серии на случаи без контролна група. Не беа пронајдени систематски прегледи на оваа тема.

КЛИНИЧКО ПРАШАЊЕ
Која е ефективноста и безбедноста на третманот?

ИНТЕРВЕНЦИЈА
ВОЗДУШНА АСПИРАЦИЈА СО КОРИСТЕЊЕ НА ПЛЕВРАЛНА ПУНКЦУРА
Ограничените податоци од мал RCT не покажуваат разлики во ефективноста на торацентезата со воздушната аспирација и менаџментот за очекување. Два мали RCT покажаа дека пневмоторакс се решава побрзо со дренажа на градната цевка отколку со торацентеза, но нема разлики во смртноста, стапката на повторување или обновувањето на пулмоналната функција. Според резултатите од едно од овие испитувања, во споредба со дренажата, торацентезата со воздушна аспирација го намалува интензитетот на болката и должината на престојот во болница.

ПРЕДНОСТИ
Не беа пронајдени систематски прегледи на оваа тема. Компаративна ефективност на плевралната пункција и менаџмент со очекување: пронајден е 1 мал RCT (21 пациент), според чии резултати во интервентната група имало побрзо проширување на белите дробови во споредба со групата без третман (1,6 и 3,2 недели, соодветно, податоците за статистичка анализа не се доволни). Компаративна ефективност на плевралната пункција и дренажа на плевралната празнина: пронајдени 2 мали RCTs; во двете испитувања, дренажата беше поефикасна од торацентезата со воздушна аспирација. Во првиот RCT, резолуцијата на пневмоторакс беше почеста кај пациентите кои примиле дренажа отколку кај оние кои примиле торацентеза (38 од 38 и 28 од 35 учесници, соодветно; времето на резолуција не е одредено). Останатите 7 пациенти од втората група последователно биле подложени на дренажа на плевралната празнина. Немаше статистички значајни разлики меѓу групите во инциденцата на релапси во текот на годината. Во вториот RCT, резолуцијата на пневмоторакс во рок од 24 часа се случи статистички значително почесто во групата со дренажа отколку во групата со плеврална пункција (26 од 28, или 93%, пациенти и 22 од 33, или 67%, пациенти, соодветно p = O.01). Немаше разлики меѓу групите во стапките на повторување. Споредба на групи по должина на хоспитализација не беше планирана, бидејќи беше поставена дренажа по приемот во болница, а плевралната пункција беше извршена во повеќето случаи по 3 дена престој во болница.

НЕДОСТАТОЦИ
ЗА несакани ефектине е забележана плеврална пункција. Компаративна безбедност на торацентезата и градната дренажа: во една РЦТ, споредена со дренажната група, групата со торацентеза имаше статистички значајно намалување на интензитетот на градната болка проценувана секојдневно во текот на хоспитализацијата ( Вкупен пласманбеше 6,7 поени со 95% CI од 5,5 на 7,9 поени и 2,7 поени со 95% CI од 1,6 до 3,8 поени, соодветно), и намалување на должината на престојот во болница во просек за 2 дена (5,3 и 3,2 дена, соодветно p=0,005).

КОМЕНТАРИ
Податоците од RCT кои ја споредуваат торацентезата за аспирација на воздух и будното чекање се конзистентни со резултатите од една голема опсервациска студија во која резолуцијата на пневмоторакс без третман или хоспитализација е забележана кај 88 од 119, или 74%, од пациентите кои се јавуваат на пулмонална амбулантска клиника.

ИНТЕРВЕНЦИЈА
ДРЕНАЖУВАЊЕ НА ПЛЕВРАЛНАТА ШУПЛИНА
Нема доволно податоци за ефективноста на дренажата на градниот кош во споредба со идното управување. Два мали RCT покажаа дека пневмоторакс исчезнува побрзо со дренажа во споредба со торацентезата и воздушната аспирација, но стапката на повторување, стапката на обновување на пулмоналната функција и морталитетот не се разликуваат. Со дренажата се зголемува интензитетот на болката и должината на престојот во болница. Мала количина наПодатоците не ни дозволуваат да констатираме дека употребата на одводи со поголем дијаметар го намалува времетраењето на периодот на одводнување, иако ефективноста на третманот на екстензивен пневмоторакс се зголемува.

ПРЕДНОСТИ
Не беа пронајдени систематски прегледи на оваа тема. Компаративна ефективност на дренажата на плевралната празнина и без третман: не се пронајдени доволно големи RCT на оваа тема. Компаративна ефективност на дренажа на плевралната празнина и плеврална пункција за воздушна аспирација: видете погоре. Компаративна ефективност на дренажата со користење на дренажни цевки со различни дијаметри: не беа пронајдени RCT за ова прашање. Нерандомизирано испитување спореди 8 F катетри со стандардни градни цевки кај 44 пациенти. Немаше статистички значајни разлики помеѓу групите во времетраењето на дренажата. За потешкиот пневмоторакс (>50% од волуменот на белите дробови), стандардните дренажи беа поефикасни (пневмоторакс се реши кај 100 и 57% од пациентите, соодветно; стр.<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

НЕДОСТАТОЦИ
Компаративна безбедност на градна дренажа и торакоцентеза за воздушна аспирација: во една RCT, споредена со дренажната група, групата со торацентеза имаше статистички значајно намалување на интензитетот на градната болка што се оценува дневно во текот на хоспитализацијата (вкупен резултат 6,7 поени со 95% CI од 5,5 на 7,9 поени и 2,7 поени со 95% CI од 1,6 до 3,8 поени, соодветно), и намалување на должината на болничкиот престој во просек за 2 дена (5, 3 и 3,2 дена, соодветно; p^O ^ОС) . Компаративна безбедност на одводот при користење на дренажни цевки со различни дијаметри: тенки дренажи полесно се вметнуваат; во исто време, интензитетот на болката и инциденцата на компликации се помали. При инсталирање на конвенционални дренажни цевки, поткожен емфизем се јавува статистички значително почесто отколку при инсталирање катетри со мал дијаметар (кај 9 од 23 и 0 од 21 пациент, соодветно; стр.<0,05) .

КОМЕНТАР
Отсутен.

ПРЕДНОСТИ
ПРИМЕНА НА СИСТЕМИ ЗА ОДВЕДУВАЊЕ СО ЕДНОПРАВЕН ВЕНТИЛ
Во мал RCT, резолуцијата на пневмоторакс не беше значително различна помеѓу системите за одвод на еднонасочен вентил и вода заптивка, иако ниската моќност (чувствителност) на испитувањето не исклучува клинички значајни разлики. При користење на дренажни системи со еднонасочен вентил, потребата од аналгетици и должината на престојот во болница се намалуваат.
Не беа пронајдени систематски прегледи на оваа тема. Откриен е 1 RCT (30 пациенти со спонтан пневмоторакс и респираторни нарушувања); пациентите имаа инсталирани одводи со дијаметар од 13 F со вентил или дијаметар од 14 F, херметички поврзани со контејнер што беше исполнет со течност (заптивка за вода). Немаше статистички значајни разлики помеѓу групите во стапката на резолуција на пневмоторакс, но при користење на дренажни цевки со еднонасочен вентил во споредба со дренажни системи со заптивка за вода, имаше статистички значајно намалување на потребата од аналгетици (29% и 77% од пациентите, соодветно, p = 0,027).

НЕДОСТАТОЦИ
RCT не откри статистички значајни разлики во инциденцата на компликации помеѓу групите.

1932 0

Дефиниција

Пневмоторакс- акумулација на воздух во плевралната празнина, кој доаѓа таму, најчесто поради повреда. Отворениот пневмоторакс се јавува кога надворешниот воздух влегува во плевралната празнина преку продорен градна рана.

Со затворен пневмоторакс, воздухот влегува во плевралната празнина од повреден бронх или белодробно крило (кога е пробиен со игла за време на пункција на плевралната празнина или катетеризација на субклавијалната вена, кога белите дробови се повредуваат од работ на скршеното ребро, кога белите дробови се пукнати поради баротраума при механичка вентилација). Се прави разлика и помеѓу спонтан пневмоторакс, кога воздухот се појавува во плевралната празнина без поврзаност со претходна повреда или каква било друга интервенција.

Клиничка симптоматологија

Клиничката симптоматологија на пневмоторакс е разновидна и се одредува првенствено од големината на пневмотораксот, обемот на колапсот на белите дробови и факторите кои доведоа до неговиот развој. Тие можат да варираат од минимални нарушувања на дишењето до отежнато дишење и тешки чувства на задушување, шок и васкуларен колапс.

Како по правило, пациентот првично чувствува ненадејна болка во градите, чувство на недостаток на воздух и сува пароксизмална кашлица може да се забележи. Болката може да зрачи до рамото. Често овие поплаки се појавуваат по секој напор или физичка активност. Со бавно развивање на пневмоторакс, клиничките симптоми не се толку изразени и се појавуваат постепено.

Најизразени и најопасни по живот клинички ситуации се кога пациентот развива напнат (валвуларен) пневмоторакс со формирање на бронхоплеврална фистула, дозволувајќи му на воздухот само да навлезе во плевралната празнина, но не и да ја напушти. Како резултат на тоа, притисокот во плевралната празнина се зголемува над атмосферскиот притисок, што доведува до целосен колапс на белите дробови и поместување на медијастинумот во спротивна насока.

Физичките податоци, исто така, директно зависат од волуменот на пневмоторакс. Така, со мали количини на воздух, патологиите од белите дробови може да не се откријат, иако често, при спроведување на компаративна студија, можно е да се открие одредено слабеење на дишењето и бронхофонија во горните делови на погодените бели дробови.

Со екстензивен, а уште повеќе со тензичен пневмоторакс, постои ограничување на подвижноста на половина граден кош при чинот на дишење, се утврдува тимпанитис, нагло слабеење на дишењето, до негово отсуство, а бронхофонијата нагло се намалува. Може да се открие поместување на медијастинумот на здравата страна. Забележани се тахикардија, тахипнеа и тешка цијаноза.

Х-зраци испитување

Рендгенскиот преглед на белите дробови открива знак патогномоничен за пневмоторакс - видлива е „линија на висцерална плевра“ (сл. 7), што го одвојува паренхимот на колабираното белодробно крило од останатиот дел од градната празнина, која е лишена од пулмонална шема.

Слика 7. Рентген на граден кош (заден поглед). Десното белодробно крило е намалено во големина поради неговиот колапс поради пневмоторакс. Границата помеѓу ткивото на белите дробови и воздухот е јасно видлива

Кога пневмоторакс е мал, може да биде тешко да се открие. Во такви случаи, се користат специјални техники. Еден од нив е да се изврши рендгенски преглед во вертикална положба со целосно издишување, што помага да се намали волуменот на белите дробови и појасно да се контурира „линијата на висцералната плевра“. Друго е да се спроведе рендгенски преглед во позиција на латерографија на здравата страна со хоризонтална насока на рендгенските снимки - воздухот се крева нагоре и станува подобро видлив помеѓу ѕидот на градниот кош и белите дробови.

Третман

Третманот на пневмоторакс се состои од отстранување на воздухот од плевралната празнина со исправување на колабираните бели дробови и намалување на веројатноста за развој на рекурентен пневмоторакс (торакотомија со шиење и ексцизија на були, механичка или хемиска плеуродеза).

Ако истекувањето на воздухот во плевралната празнина престанало, тогаш воздухот ќе се апсорбира. Во исто време, неопходно е да се земе предвид дека спонтаната ресорпција се случува исклучително бавно. Затоа активно отстранување на воздухот е индицирано за сите пациенти кај кои пневмоторакс зафаќа повеќе од 15% од хемитораксот.

Методот на пункција е применлив само во случаи кога по единечна пункција (обично се изведува пункција на плевралната празнина со пациентот во седечка положба во вториот меѓуребрен простор) и аспирација на воздух, можно е целосно проширување на белите дробови.

Универзален метод за лекување на пневмоторакс е дренажа на плевралната празнина со постојано аспирација на воздух низ дренажата. Воведената дренажа (во просек, дренажата трае од 3 до 6 дена) има одредено иритирачко дејство, намалувајќи ја веројатноста за развој на рекурентен пневмоторакс.

По елиминација на пневмоторакс и извршување на контролно стегање 2-3 часа и извршена контролна рендгенска снимка на градниот кош, дренажата се отстранува. Ако нема проширување на белите дробови наспроти позадината на дренажата, се врши торакотомија за затворање на формираната бронхо-плеврална фистула.

В.Г. Алексеев, В.Н. Јаковлев

Иако воведот торакостомија цевкаможе да биде спасувачка и често релативно едноставна процедура, не треба да се сфаќа лесно бидејќи вкупната објавена стапка на компликации се приближува до 25%. Важни фактори за одредување на инциденцата на компликации ја вклучуваа итноста на вметнувањето, локацијата на цевката и нивото на искуство на хирургот.

Фреквенција компликациизначително зависи и од обуката на специјалистот. Во една студија, стапките на компликации беа високи до 33% кога тубите беа поставени од страна на претхоспиталниот персонал, 13% кога дренажата беше извршена од страна на лекарите од одделот за итни случаи и 6% кога процедурата беше извршена од хирурзи. Така, јасно е дека хирурзите треба активно да бидат вклучени во учењето на нехирурзите за правилната техника за вметнување на градната цевка и препознавање на компликации.
Во студија со користење на податоци КТпогрешна поставеност на градната цевка е забележана кај 26% од пациентите.

Без разлика колку би сакале да ја сметаме извршената инсталација за идеална торакостомија цевка, не треба да заборавиме дека воведувањето е „слепа“ процедура, која често се изведува во далеку од идеална ситуација. Така, наодите од неколку студии кои укажуваат дека успешното вметнување на цевката е поврзано со искуството не се изненадувачки.

Висока инциденца на неточни локација на дренажна цевкапридонесува за неможност за евакуација на содржината од плевралната празнина, како и за постојано истекување на воздух. Дополнително, раниот КТ понекогаш е корисен кога постои сомневање за адекватноста на градната дренажа или причината за постојано истекување на воздух. Carillo et al, користејќи торакоскопија, пријавија висока инциденца на истекување на воздух што бара хируршка интервенција.

На видеото е прикажана техниката на одводнување на плевралната празнина - торакостомија

Дури и градни цевкиправилно инсталирани, тие не треба да доведат до лажно чувство на сигурност во однос на развојот на напнатоста. Фибринските приклучоци може да ги затворат цевките што биле поставени неколку дена и да овозможат задоцнет развој на пневмоторакс.

Така, секој трпеливсо градна цевка, доколку се развијат знаци на респираторна дисфункција (хипоксија или намален волумен на белите дробови), треба да се посомневаме во рекурентен пневмоторакс со соодветни заклучоци.

Секогаш кога ќе се открие истекување на нов воздух, или градната цевка не помага за проширување на белите дробови, постојат неколку можни причини кои треба да се земат предвид. Се проверуваат сите врски од цевката до контејнерите на аспираторот. Последната дупка во цевката треба да се провери за да се осигура дека сè уште е во градната празнина.

Ова е вообичаено причина за истекување на воздух, но ретка причина за голем пневмоторакс. Веднаш по поставувањето, цевката може да се „обработи“ и да се унапреди на кратко растојание, но бидејќи кожата на местото на влезот на цевката е колонизирана, отстранувањето на цевката е неразумно. Неправилното поставување на цевката во главната празнина, исто така, може да резултира со недоволно проширување на белите дробови, а невнимателно вметнување на цевката во белодробниот паренхим е честа причина за тековно истекување на воздух.

Според нашето искуство, КТ скен на градниот кошсе покажало како непроценливо во дијагнозата на таквите случаи, и ако се најде интрапаренхимална локација, цевката треба да се отстрани и да се вметне нова цевка на друго место. Градните цевки, исто така, често се затвораат со текот на времето, а таквите цевки често може да се отстранат без замена бидејќи во секој случај биле нефункционални.

Дренажа на плевралната празнина, или торацентеза, е пропишана ако пациентот има акумулирано течност или вишок воздух во оваа празнина. Операцијата вклучува вметнување на специјална дренажна цевка низ плевралната празнина за да се отстрани воздухот или течноста.

Со внимателна дренажа, ризикот од компликации се намалува на минимум, а многу болести кои се потенцијално опасни по живот може да се излечат.

Градната цевка ја вметнува лекар кој е добро упатен во техниката на оваа процедура. Но, во итни случаи, торацентезата може да ја изврши секој лекар кој ја познава техниката. За поставување на цевката, се користат стегачи на Кели или хемостатични стеги, градна цевка, конци и газа.

Не е потребна посебна подготовка на пациентот за процедурата, само во некои случаи е неопходна седација - една од техниките за анестезија која му овозможува на пациентот полесно да ги поднесе непријатните медицински процедури.

Главните индикации за дренажа се акумулации на ексудат (течност формирана за време на воспалителни процеси), крв или гној. Дополнително, индикации за дренажа може да биде акумулација на воздух помеѓу лобусите на плеврата. Причината за акумулација може да биде разни болести или патолошки состојби:

• хемоторакс, пневмоторакс;
• плеврален емпием;
• дренажа по операција.

Пневмоторакс, кој е спонтан, обично се развива кај млади луѓе по руптура на алвеолите во горниот дел на белите дробови. Кај постарите луѓе оваа болест се развива поради руптура на алвеолите поради емфизем. Причината може да бидат и повреди добиени за време на сообраќајни несреќи, бидејќи тие често се придружени со затворени повреди и пневмоторакс.

Трауматскиот пневмоторакс во повеќето случаи е предизвикан од фрактури на ребрата. На пример, за време на фрактура, реброто може да го повреди белите дробови, од кое излегува одреден волумен на воздух и се развива тензичен пневмоторакс.

Потребата да се исцеди плевралната празнина кај пневмоторакс се јавува кога се појавуваат симптоми на тешка форма на болеста: емфизем, респираторна инсуфициенција.

Дренажата на плевралната празнина е нужно спроведена во случај на плеврален емфизем - ова е една од апсолутните индикации за операција. Третманот на емфизем не зависи од причините за болеста. Терапевтските мерки се сведуваат на лепење на слоевите на плеврата и рано одводнување на добиената течност. Торацентезата може да биде комплицирана во некои случаи, на пример, ако се формираат џебови со течност. Потоа ќе биде потребна хируршка интервенција за целосно излекување.

По торацентезата, на пациентот му е пропишан третман. Во овој случај, изборот на лекот зависи од видот на предизвикувачкиот агенс на емфизем и степенот на неговата отпорност на лекови.

Дренажата на плевралната празнина во случај на емфизем не секогаш дава резултати во формирање на бронхоплеврална фистула или плеврални жици.

Друга индикација за одводнување е извршената операција. Дренажата на плевралната празнина по операцијата се врши за целосно отстранување на течноста и одржување на оптимален притисок. Доколку белите дробови не биле оштетени за време на операцијата, се вградува еден перфориран одвод во средната аксиларна линија, под дијафрагмата. Ако белите дробови се оштетени или ткивото на белите дробови е ресецирано, во плевралната празнина се инсталираат два одводи.

Техника на манипулација

За плеврална дренажа се користат цевки: синтетички или гумени. Најчесто, техниката вклучува употреба на гумена цевка долга 40 см, која има неколку дупки на крајот.

Премедикација со опијати се пропишува 30 минути пред торацентезата. Пациентот треба да биде во седечка положба, малку наведнат напред и потпрен на стол или маса.

Следно, означете ја локацијата на цевката. Ако се врши дренажа на плевралната празнина за пневмоторакс, тогаш цевката е инсталирана во четвртиот меѓуребрен простор. Во други случаи - во петтиот или шестиот. Кожата се третира со антисептик. Прво, се врши пробна пункција - дизајнирана е да потврди дека навистина има воздух или друга туѓа материја на дадено место: гној, крв итн. Специјалисти вршат пробна пункција во медицинска установа.

По пункцијата, се избира цевка, чија големина се одредува според видот на супстанцијата што треба да се отстрани:

• големи - за одвод на гној и крв;
• медиум - за серозна течност;
• мали - за отстранување на воздухот.

По процедурата на пункција, дренажната цевка се насочува низ тракт во градната празнина и се затвора со конец со чанта. Цевката е зашиена на ѕидот на градниот кош и прицврстена со завој.

Градната цевка е поврзана со контејнер со вода што не дозволува воздух во градната празнина; изливот ќе се случи без аспирација (кај емпием) или со аспирација (кај пневмоторакс). По инсталирањето на цевката, неопходно е да се провери точноста на нејзината положба, за ова, пациентот се испраќа на радиографија.

Можни компликации

Цевката се отстранува само откако ќе се реши состојбата што служела како индикација за нејзино поставување. За да се отстрани цевката за пневмоторакс, прво се остава во сад за вода некое време за да се овозможи проширување на белите дробови откако ќе се извади.

Кога ја отстранувате цевката, пациентот треба да земе длабок здив, а потоа да издиши што е можно посилно. Цевката се отстранува при издишување. Областа каде што беше цевката е покриена со подмачкана газа за да се избегне развој на пневмоторакс. Ако индикацијата за дренажа е хемоторакс или излив, цевката се отстранува откако количината на исцедок ќе се намали на 100 ml дневно.

Некои компликации може да се појават по торацентезата. Во некои случаи, инфекцијата започнува поради нецелосно отстранување на гној или негова повторна акумулација.