Епидемиолошки карактеристики на шарлах. шарлах (скарлатина). Епидемиологија. клиничка слика. Третман. Видео: Осип кај дете. Како да се препознае болеста

Сите родители знаат дека постојат заразни детски болести. Но, не секој знае како да ги препознае, колку се опасни и дали може да се избегне инфекција. Вакцинацијата помага да се заразат одредени инфекции, но за шарлах, на пример, не се вакцинираат. Скарлетната треска може да биде блага, но компликациите се многу сериозни. Важно е точно да се утврди дијагнозата на болеста, да се спроведе целосен курс на лекување.

Содржина:

Како настанува шарлах?

Предизвикувачкиот агенс на шарлах е стрептокок од групата А, една од најопасните инфекции од овој тип. Откако ќе влезе во човечката крв, бактеријата почнува да лачи еритротоксин, токсична супстанција која се шири низ телото. Труењето е придружено со појава на специфични болни симптоми. Во раните денови, шарлахот може да се помеша со вообичаеното болно грло.

Инфекцијата се пренесува главно со капки во воздухот (при кашлање, кивање), поретко - со средства за домаќинство (кога плунката на пациентот се навлегува на облека, играчки, мебел, садови). Стрептококната инфекција може да се зарази од болна или веќе закрепната личност. Понекогаш шарлахот се јавува практично без никакви симптоми, а родителите го носат бебето во установа за згрижување деца, несвесно придонесувајќи за ширење на инфекцијата. Многу ретко, но има случаи кога инфекцијата влегува во телото преку рани на кожата.

Најчесто се јавува кај деца под 10 години, активно комуницираат едни со други, одат во градинка, училиште, игралишта. Бебињата на возраст под 6-7 месеци ретко се разболуваат, бидејќи нивното тело е заштитено од инфекции со мајчиниот имунитет кој се пренесува преку мајчиното млеко. Откако страда од шарлах, едно лице развива стабилен имунитет. Вториот пат шарлах е исклучително редок.

Видео: Причини и симптоми на шарлах кај децата

Форми на шарлах и нивните симптоми

Карактеристичните симптоми на шарлах се висока телесна температура, болки во грлото (тонзилитис), осип на кожата и последователно силно лупење на погодените области. Можеби типичен и атипичен тек на оваа болест.

Типична шарлах

Во зависност од тежината на симптомите на типичната шарлах, се разликуваат неколку форми на болеста.

Светлина.Температурата на детето не се искачува над 38 ° C. Нема гадење, повраќање и главоболка. Ангината не преминува во гнојна форма. Јазикот станува црвен, на него се појавуваат папили. Но, има неколку точки на осип на кожата, тие се бледи. Во некои случаи, осипот воопшто не се појавува, кожата речиси и не се олупи. Температура и болки во грлото постојат во првите 5 дена. Црвенилото на јазикот се забележува околу 10 дена. Оваа форма на болеста се јавува најчесто, бидејќи третманот обично започнува веднаш кога ќе се појават првите симптоми. Придонесува за лесен проток на шарлах за зајакнување на имунитетот, здрава исхрана и добар физички развој на децата.

Средна сериозност.Температурата се зголемува на 39-40 ° C, може да се појават халуцинации и заблуди. Има главоболка, гадење, повраќање. Отчукувањата на срцето стануваат почести, се јавува состојба на таканареченото „црвено срце“: се појавува отежнато дишење и болка зад градната коска. На кожата се развива светло црвен осип, кој се спојува во дамки.

Особено обемни дамки се формираат во пазувите, ингвиналните набори, на свиоците на лактот. Црвенилото ги покрива вратот и лицето, а областа околу устата и носот (назолабијален триаголник) останува бела. Крајниците се покриени со гној. По опоравувањето доаѓа до силен лупење на кожата на местото на бледите дамки.

Тешка формае ретка, придружена со температура до 41 ° C со делириум и халуцинации. Осипот е многу силен. Според кои симптоми преовладуваат, се разликуваат 3 типа на тешка шарлах:

Токсична шарлах. Постојат манифестации на тешка интоксикација. Можен смртоносен исход.
Септична шарлах. Гноен воспаление се шири на целата усна шуплина, средното уво, лимфните јазли.
Токсично-септична шарлах, во која се комбинираат сите симптоми. Овој тип на болест е најопасен.

Атипична шарлах

Исто така, може да има неколку форми.

Избришано.Нема осип, другите манифестации се благи. Во овој случај, можни се компликации, пациентот е заразен.

Хипертоксични.Тоа е исклучително ретко. Во основа, постојат знаци на тешко труење, од кое детето може да падне во кома.

Хеморагичен.Области на хеморагија се појавуваат на кожата и во внатрешните органи.

Екстрафарингеален.Со оваа форма на шарлах, инфекцијата влегува во телото не преку грлото, туку преку исекотини на кожата.

Компликации на шарлах

Појавата на компликации е поврзана со брзото ширење на инфекцијата, воспаление на различни органи. Покрај тоа, последиците од болеста може да се појават поради изложеност на еритротоксин, кој влијае на бубрезите, нервниот систем и ги уништува црвените крвни зрнца.

Раните компликации се јавуваат веќе во акутната фаза на болеста. Тие вклучуваат:

воспаление на параназалните синуси (синузитис);
зголемување и воспаление на лимфните јазли (лимфаденитис);
пневмонија;
воспаление на бубрезите (нефритис);
воспалително оштетување на миокардот - срцевиот мускул (миокардитис);
флегмозен тонзилитис - гноен воспаление на ткивата лоцирани околу крајниците.

Доцните компликации не се појавуваат веднаш, туку по околу 3-5 недели. Причината за ова е поразот на имунолошкиот систем од токсините, појавата на алергиска реакција на протеините содржани во стрептококните бактерии. Овие супстанции се слични во составот на протеините во ткивата на човечкото срце и зглобовите. Поради акумулација на такви материи во телото, на пример, се јавува ревматизам (воспаление на сврзното ткиво на различни органи). Пред сè, се засегнати срцето, крвните садови и зглобовите. Компликацијата се јавува и со продолжен тек на шарлах, и со повторно влегување на стрептококи во телото на неодамна болните деца.

Видео: Компликации на шарлах. Болести кај деца, превенција

Како болеста напредува

Постојат неколку периоди на развој на шарлах:

инкубација (акумулација на инфекција во телото);
почетна (појава на првите знаци на болеста);
акутна фаза (висината на болеста со најтешки манифестации и значително влошување на благосостојбата на пациентот);
конечна (закрепнување).

Период на инкубација(од моментот на инфекција до појава на првите симптоми) трае од 3 до 7 дена, а понекогаш и 12 дена. За сето ова време, детето е дистрибутер на инфекција. Од него може да се заразите околу еден ден пред да се појават првите знаци на инфекција.

почетна фазаболеста трае 1 ден. Во исто време, грлото почнува силно да боли. Бебето не може нормално да јаде и да зборува, симптомите на влошување на благосостојбата растат. Осипот на кожата предизвикува чешање. Во најтешките случаи, поради силната топлина, пациентот станува делириум.

Ако има блага форма на шарлах, тогаш исипот може да отсуствува, а температурата не се искачува над 38 ° C.

Акутна фазаболеста трае до 5 дена. Во исто време, температурата е висока, главата многу боли, детето е болно и повраќа. Постојат живи симптоми на труење со еритротоксин.

Точките на осип се спојуваат, потемнуваат. Назолабијалниот триаголник остро се истакнува во својата белина. Грлото црвено и болно. Јазикот темноцрвен, отечен. Често се појавуваат отитис, пневмонија и други рани компликации.

Закрепнување.По неколку дена, манифестациите почнуваат да се намалуваат. Фазата на закрепнување може да трае од 1 до 3 недели додека осипот целосно не исчезне и кожата не престане да се лупее. Ексфолира на рацете, нозете, па дури и на ушите и пазувите. Јазикот постепено станува блед, грлото престанува да боли.

Ако текот на лекувањето не бил завршен и тој бил прекинат со првите знаци на закрепнување, тогаш воспалението може да се разгори во пределот на внатрешните органи, мозокот (се јавува хореа - неволни движења на телото предизвикани од невообичаени мускули контракција).

Треба да се нагласи:Лицето со шарлах останува заразно од последниот ден од периодот на инкубација (24 часа пред почетокот на осип и треска) додека не поминат 3 недели од почетокот на болеста. Во овој момент, тој не може да биде однесен во градинка или училиште. Пожелно е да се усогласат со одмор во кревет и да се ограничи контактот со другите.

Текот на шарлах кај деца под 1 година

Кај таквите бебиња, шарлах се јавува поретко отколку кај постарите. Малите деца се помалку во близок контакт едни со други. Веројатноста за болеста е мала ако бебето дои. Со мајчиното млеко добива антитела на стрептококи, кои ја намалуваат чувствителноста на телото на ефектите од инфекцијата. Меѓутоа, со директен контакт со болен член на семејството, бебето може да се зарази со шарлах. Можна е средба со носители на инфекција на преполни места или во клиника.

Болеста започнува со треска и појава на знаци на воспалено грло (на бебето му е тешко да голта, тој е непослушен, одбива да јаде и пие). Тогаш неговиот јазик поцрвенува и покриен со осип, обилни црвени осип се појавуваат на кожата по целото тело, особено на образите и на наборите.

По 3-4 дена, осипот станува блед и исчезнува, а кожата почнува да се олупи. Има воспаление во грлото.

Мало дете не може да пријави дека има болка, на нерасположението реагира само со врескање. За да се намали интоксикацијата на организмот потребно е често да се пие вода. Родителите треба внимателно да ја следат неговата состојба. Појавата на рани компликации е индицирана со појава на области на хеморагија на мукозните мембрани и кожата, зголемување на температурата до 40 ° C. Причината може да биде гнојна лезија на различни органи. Пулсот на бебето се забрзува поради повреда на срцевата активност. Со тешка шарлах, по закрепнувањето, постојат знаци на бубрежна болест и други доцни компликации.

Комплексноста на третманот на шарлах кај деца под 1 година е тоа што повеќето антибиотици и антипиретици се контраиндицирани за нив. Третманот на бебето мора да се врши во стационарни услови, бидејќи болеста е моментално комплицирана, мора да се преземат итни мерки за да се отстрани детето од сериозна состојба.

Како да се разликува шарлах од други болести

Црвен осип на кожата може да се појави и со некои други болести: сипаници, рубеола, атопичен дерматитис. Гнојното воспаление на крајниците исто така не е нужно манифестација на шарлах, бидејќи поразот на крајниците и областа најблиску до нив е можно, на пример, кај дифтерија.

Скарлетната треска може да се разликува по следниве карактеристики:

„Запалено грло“. Устата и грлото црвени, отечени. Областа на црвенило е одвоена од небото со остра граница.
„Crimson tongue“ - едематозен јазик со темноцрвена боја, на кој се истакнуваат зголемени папили.
Забележан осип на црвена отечена кожа. Осипот е особено густ во наборите на кожата и на наборите на екстремитетите.
Бел назолабијален триаголник.
Пилинг на кожата по почетокот на закрепнувањето. На дланките и стапалата се откачува во пруги, а на други места - во мали размери.

При преглед на пациент, лекарот го притиска прстот на осипот. Таа исчезнува, а потоа повторно се појавува. Шарлахот се карактеризира со висока температура (од 38,5 до 41°C).

Дијагностика

Докторот прави претпоставка за присуство на шарлах според резултатите прелиминарен прегледи откривање на карактеристични црти. Излегува дали детето претходно имало шарлах, дали било во контакт со болни луѓе. Дијагнозата се потврдува со лабораториски тестови.

Општа анализа на крвтаја покажува содржината на леукоцити и еритроцити (со шарлах има отстапувања од нормата).

Се зема брис од грлото и назофаринксот,се врши бактериолошка култура. Ова ви овозможува да го одредите присуството и видот на стрептококна инфекција, чувствителноста на бактериите на антибиотици.

Размаска од грлотона антигени на стрептококи покажува дали инфекцијата е присутна во телото или не. Крвта на пациентот се испитува и за антигени.

Лабораториска дијагностикаво некои случаи, тоа овозможува да се открие инфекција дури и во периодот на инкубација, за да се избегнат компликации.

Видео: Осип кај дете. Како да се препознае болеста

Третман на шарлах кај деца

Третманот на шарлах се состои во уништување на стрептококи, намалување на температурата, елиминирање на болки во грлото, намалување на чешањето, отстранување на токсините од телото. Обично тоа се изведува дома. Се хоспитализираат деца кај кои шарлах се јавува во умерена и тешка форма, особено ако во куќата има други бебиња кои не заболеле од шарлах, или бремени жени.

За борба против стрептококната инфекција, се користат антибиотици, како што се амоксицилин, сумамед. Дозата се пропишува во зависност од возраста на детето и неговата тежина. Времетраењето на третманот не е помало од 10 дена. Ако престанете да земате антибиотици порано, веднаш штом почувствувате подобрување на состојбата, тогаш лекот не само што е невозможен, туку и полн со компликации. Доколку е потребно, на децата им се даваат антимикробни агенси (бисептол, метронидазол).

За да се спречат компликации (како што се миокардитис, ревматизам), се препишуваат нестероидни антиинфламаторни лекови. Како антипиретици се користат ибупрофен и парацетамол, кои се достапни за деца и во форма на таблети и во форма на сирупи и супозитории. Тие исто така ги ублажуваат болките во грлото.

Гаргарањето се врши со раствор од фурацилин или сода, инфузија од камилица, невен. Растворот на Лугол се користи за подмачкување на грлото.

Предупредување:На децата може да им се даваат само лекови пропишани од лекар. Лековите за возрасни, како што е аспиринот, може да предизвикаат акутна хепатална инсуфициенција, состојба опасна по живот.

За да се елиминира чувството на печење во устата и болки во грлото, на бебето може да му се даде ладна вода или сладолед. Храната треба да биде малку топла, течна. Пиењето многу вода помага брзо да се ослободите од токсините, да ја намалите температурата и да спречите дехидрација.

Strepsils помага при иритација на грлото. Треба да се има на ум дека дете под 4 години лесно може да се задави од лековито лижавче. Со голема претпазливост и само по консултација со лекар им даваат лекови на многу мали деца. Од воспаление на грлото, за нив се користат сирупи (бронхолитин и други).

Кожата може да се подмачка со брилијантно зелено, чешлите може да се третираат со прашоци. За да се елиминира чешањето, се користат антихистаминици (Zyrtec, Suprastin - во форма на сирупи или таблети). Во некои случаи се користат кортизонски креми за кожа.

1 месец лице кое било болно од шарлах е под надзор на лекар. Се прават тестови на крв и урина, се прави електрокардиограм за откривање на компликации и навремено упатување на лекување кај ревматолог, кардиолог или уролог.

Видео: Д-р Е. Комаровски за тоа што е шарлах, нејзиниот третман и компликации

Спречување на ширење на шарлах

За болното бебе да не зарази други деца, во градинка е дозволено само 12 дена по закрепнувањето.

Доколку се открие случај на болеста во детска установа, тогаш таму се прогласува карантин од 7 дена. Во моментов таму не се примаат нови деца. Објектот работи вообичаено. Оставањето на останатите деца дома за време на карантин не вреди. Ова нема смисла, бидејќи тие веќе биле во контакт со пациентот, инфекцијата влезе во телото.

Се врши секојдневно мерење на телесната температура, преглед на грлото и кожата на децата и персоналот. По секој оброк, грлото се исплакнува со раствори за дезинфекција. На ослабените деца им се дава инјекција на гама глобулин.

Содржината на статијата

шарлах- акутна инфективна болест која е предизвикана од хемолитична стрептокока, пренесена со капки во воздухот, која се карактеризира со треска, тахикардија, акутен тонзилитис (тонзилитис) со регионален лимфаденитис, розезен (прецизен) осип, повраќање.

Историски податоци за шарлах

Скарлетната треска е позната уште од античко време. Името на болеста доаѓа од италијански. скартаттина - црвена, виолетова. Првиот извештај бил направен во 1554 година од сицилијанскиот лекар Г. Инграсија, кој ја одвоил болеста од сипаниците и и го дал името „росанија“. Целосен опис на клиничките манифестации на шарлах беше направен од англискиот лекар Т. Сиденхам под името пурпурна треска (шарлах). Основачите на стрептококната теорија во етиологијата на шарлах беа Г. Н. Габричевски и И. Г. Савченко (1907). Значаен придонес во проучувањето на нејзината етиологија дадоа V. I. Goff, сопружниците G. Dick и G. N. Dick (1924).

Етиологија на шарлах

Предизвикувачкиот агенс на шарлах е бета-хемолитички стрептокок од групата А (Streptococcus haemolyticus), кој припаѓа на семејството Lactobacillaceae, редот Eubacteriales. Станува збор за грам-позитивни микроорганизми со сферична форма. Стрептококите од групата А лачат токсини, од кои главниот е еритрогениот (Диков токсин) - отров од осип или општо дејство. Стрептококниот токсин се состои од две фракции: термолабилен и термостабилен. Термолабилен (егзотоксин) - најважниот патоген производ на патогенот, има изразени антигенски својства. Термостабилен (ендотоксин) - неспецифична аглутинирачка фракција (стрептококен алерген), има нуклеопротеински состав. Стрептококите ги произведуваат и ензимите стрептолизин, хемолизин, леукоцидин, рибонуклеаза и деоксирибонуклеаза, стрептокиназа, протеаза, хијалуронидаза. Патогеноста на хемолитичните стрептококи од групата А се должи на еритрогениот токсин, а ензимите ги подобруваат нивните вирулентни својства. Било кој од 80-те типови на бета-хемолитички стрептокок од групата А, произведен од хомоген токсин, може да биде предизвикувачки агенс на шарлах.
Стрептококите се доста отпорни на физички и хемиски фактори. На температура од 70 ° C, тие остануваат одржливи 1 час, а на 65 ° C - 2 часа. Добро поднесуваат замрзнување. Долго остануваат во ѓубриво, исушена крв. Чувствителни на средства за дезинфекција.

Епидемиологија на шарлах

Изворот на инфекција кај шарлах се пациенти кои се заразни 10 дена од моментот на болеста. Најопасни се пациентите со избришани форми на шарлах. Инфективниот период станува подолг со компликации, особено гнојни, кои го продолжуваат ослободувањето на телото од стрептокока, хронични воспалителни процеси на назофаринксот (тонзилитис, фарингитис, итн.). Очигледно, здравите носители на бета-хемолитички стрептокок, пациенти со тонзилитис, имаат епидемиолошко значење како извор на инфекција.
Главниот механизам на инфекција се капките во воздухот при контакт со пациент или носител. Можно е да се пренесе инфекцијата преку друго лице или предмети за домаќинството што ги користел пациентот. Заразата е докажана преку производи, претежно инфицирани сурово млеко.
Децата на возраст од 2-7 години почесто се разболуваат, поретко на постара возраст поради стекнат имунитет. Индексот на заразност за шарлах е 40%. Доенчињата во огромното мнозинство се имуни на инфекции поради трансплацентарниот имунитет и физиолошката отпорност на еритрогениот токсин.
Инциденцата се зголемува во есен, зима, пролет и се намалува во лето. Карактеристична е периодичноста на епидемии по 4-6 години, што го објаснува формирањето на подложен контингент.
По шарлах, се формира стабилен антитоксичен имунитет. Но, поради употребата на антибиотици, нејзиниот интензитет кај некои поединци е недоволен, па се зачестија случаите на повторливи заболувања.

Патогенеза и патоморфологија на шарлах

Влезната порта на инфекцијата е мукозната мембрана на фаринксот, назофаринксот, поретко - оштетена кожа или површина на раната и (многу ретко) мукозната мембрана на матката во постпарталниот период. Карактеристика на шарлахот, за разлика од другите стрептококни заболувања, е тоа што главните симптоми се предизвикани од еритрогениот токсин, па болеста се развива во отсуство на антитоксичен имунитет во телото. Во присуство на доволно интензивен антитоксичен имунитет, реинфекцијата може да доведе до развој на не шарлах, туку некоја друга форма на стрептококна болест - тонзилитис, еризипели итн.
Постојат три главни компоненти на патогенезата на шарлах(А. А. Колтипин, 1948) - токсични, заразни(септички) и алергиски.Степенот на манифестација на секој од нив зависи од реактивноста и индивидуалните карактеристики на макроорганизмот. Токсичната компонента на патогенезата се должи на стрептококниот токсин и предизвикува хиперемија, осип на кожата, дисфункции на централниот и автономниот нервен систем, кои се манифестираат од самиот почеток на болеста. Кога се појавува шарлах против позадината на специфична или неспецифична сензибилизација, се развива хипертоксична форма на болеста.
Од самиот почеток на болеста, поради циркулацијата и распаѓањето на патогенот, се менува чувствителноста на телото на протеинската компонента на бактериската клетка и до 2-3 недели се формира заразна алергија - алергиска компонента на патогенезата; неговите клинички манифестации се забележани главно во форма на таканаречени алергиски бранови (широк секундарен осип, треска, дифузен гломерулонефритис итн.). Бидејќи сензибилизацијата е придружена со зголемување на васкуларната пропустливост, намалување на имунитетот и нарушување на бариерните функции на телото, се создаваат услови за спроведување на заразна (септичка) компонента.
Инфективна (септичка) компонентапоради влијанието на самиот стрептокок. Напаѓајќи се на слузокожата или оштетена кожа, се размножува и предизвикува локални воспалителни и некротични промени. Може да се појават септички манифестации без оглед на сериозноста на почетниот период на шарлах. Понекогаш септичката компонента станува водечка од првите денови на болеста, која се карактеризира со широко распространети некротични процеси во фаринксот, оштетување на параназалните синуси и ран гноен лимфаденитис. Формите на болеста со таква компонента се забележани главно кај мали деца, кај кои инфекцијата лесно се генерализира. Патогенот влегува во регионалните лимфни јазли преку лимфните садови. По надминување на лимфната бариера, микроорганизмот влегува во крвотокот, се развива септичка состојба, се појавуваат гнојни компликации (лимфаденитис, аденофлегмон, воспаление на средното уво, мастоидитис итн.).
Во патогенезата на шарлах, важна улога игра поразот на токсинот на автономниот нервен систем.На почетокот на болеста во фазата на токсикоза, тонот на симпатичкиот нервен систем (фаза симпатикус) се зголемува, а подоцна - парасимпатичниот (вагусната фаза) со последователно балансирање на активноста на двата дела на автономниот нервен систем во период на закрепнување. Во симпатичката фаза, зголемувањето на тонот на симпатичко-надбубрежниот систем е поврзано не само со директното дејство на токсинот, туку и со промените во клеточниот метаболизам и присуството на симпатички агенси во крвта, кои делуваат како адреналин. Затоа, во првите 2-3 дена од болеста, се откриваат тахикардија, артериска хипертензија, негативен кардијален Ашнер рефлекс, звучни срцеви звуци, бел дермографизам со продолжен латентен и краток отворен период. Во вагусната фаза се формираат супстанции слични на ацетилхолин или хистамин, кои се посредници на парасимпатичниот нервен систем.
Вагусната фаза во 2-3-та недела од болеста се карактеризира со брадикардија, артериска хипотензија, позитивен окуларно-кардијален Ашнер рефлекс, бел дермографизам со скратен латентен и продолжен отворен период, хиперсекреција на жлездениот апарат и еозинофилија.
Морфолошките промени зависат од формата и времетраењето на болеста. На местото на примарна фиксација на патогенот, воспалението се развива со регионален лимфаденитис - таканаречениот примарен скарлатинален афект. Воспалението во областа на афектот има претежно алтернативен карактер со ексудација, ткивна некроза. Скарлатиналниот осип е фокус на хиперемија со периваскуларни инфилтрати во дермисот. Епидермисот во пределот на фокусите е импрегниран со ексудат, постепено се кератинизира и се лушпи. Онаму каде што роговиден слој е вообичаено особено дебел (дланки, стапала), отфрлањето се јавува во слоеви.
Во случај на токсична форма, карактеристично е интензивното катарално воспаление на мукозната мембрана на фаринксот, па дури и на хранопроводникот. Во слезината, постои хиперплазија на фоликулите, пулпа плетора. Во црниот дроб, бубрезите, поретко во миокардот, се среќаваат нарушувања на микроциркулацијата и дегенеративни промени во паренхимот. Кај пациенти со септички форми во крајниците, понекогаш на задната површина на мекото непце, во назофаринксот, се наоѓаат фокуси на некроза. Во регионалните лимфни јазли има и фокуси на некроза со развој на гноен лимфаденит.

Клиника за шарлах

Периодот на инкубација трае 2-7 дена, може да се намали на еден ден или да трае до 11-12 дена.Болеста започнува акутно, температурата на телото се зголемува на 39-40 ° C, се појавува треска, повраќање, болки во грлото при голтање, главоболка, слабост, забрзан пулс. Во тешки случаи - анксиозност, делириум, конвулзии, менингеални симптоми Првиот ден (поретко вториот) се појавува осип на лицето, вратот, горниот дел од градниот кош кој брзо се шири на трупот и екстремитетите. Тој е розеол, пункциониран на хиперемична позадина на кожата, слив на образите, кои стануваат светло црвени. Назолабијалниот триаголник е блед, симптом на Филатов), усните се црвени (цреша) и задебелени (симптом на Розенберг). Осипот е поинтензивен на флексорните површини на рацете, внатрешните бедра, предните и страничните површини на градниот кош и долниот дел на стомакот. Карактеризира со акумулација на осип во природните набори на кожата (аксиларни, ингвинални, лактни, поплитеални), темноцрвена боја на кожните набори и прецизни хеморагии во наборите и околу нив. Во овие области, осипот трае долго време, што овозможува да се дијагностицира болеста подоцна. Скарлатинален осип придружен со умерено чешање. Кожата е сува, груба, јасен бел дермографизам. Понекогаш, покрај типичниот осип на вратот, рацете и страничните површини на градниот кош, на грбот се појавува милијарен осип во форма на бројни мали везикули со проѕирна или заматена содржина (miliaria кристална).
Во зависност од тежината на болеста, осипот се воздржува од 2-3 до 4-7 дена. Кога ќе избледи, почнува лупењето на лицето и торзото со мали лушпи од типот на питиријаза, а на дланките и стапалата - голема чинија, типична за шарлах.
Ангина - задолжителен и типичен симптом на шарлах- може да биде катарална, лакунарна и некротична. Карактеризира со светла хиперемија на мукозната мембрана на фаринксот и мекото непце ("гори болно грло", "оган во грлото", според Н. Филатов) со јасна граница помеѓу мекото и тврдото непце. Некогаш во првите часови од болеста на мекото непце, почесто во неговото средиште, може да се најде енантем со точки или дрибноплемис, кој потоа се спојува во континуирано црвенило. Крајниците се зголемени, на нивната површина често се забележува жолтеникаво-бела обвивка, а во случај на некротичен тонзилитис се појавуваат фокуси на некроза со валкана сива боја. Катаралниот и лакунарниот тонзилитис трае 4-5 дена, некротични - 7-10. Од првиот ден на болеста, според степенот на оштетување на крајниците, се зголемуваат субмандибуларните лимфни јазли, кои се стврднуваат, стануваат болни при палпација.
Мукозната мембрана на усната шуплина е сува. Јазикот најпрво се обложува со густа бела обвивка, од 2-3-тиот ден од болеста почнува да се расчистува од врвот и рабовите (со јасна граница помеѓу облогата и чистата површина) и до 4-5-тиот ден. станува светло црвена (сина) со јасни папили, налик на малина - симптом на јазикот на малина, кој може да се забележи 2-3 недели. Во екот на болеста се открива зголемување на црниот дроб, а во тешки форми и слезината.
Промените во циркулаторните органи во почетниот период се карактеризираат со тахикардија, зголемен крвен притисок (фаза на симпатии). На 4-5-тиот ден од болеста, понекогаш подоцна, веќе против позадината на доброто здравје и во отсуство на главните клинички симптоми, забележано е забавување на пулсот, аритмија, намалување на крвниот притисок, мало проширување на границите на релативната срцева досада лево, понекогаш - систолен шум над врвот (вагус-фаза). Промените во срцето првпат беа опишани од Н.Ф. Филатов под името црвено срце. Подоцна беше откриено дека тие се должат на екстракардијални нарушувања и само во некои случаи - оштетување на миокардот. Овие промени се забележуваат во рок од 10-12 дена, со воспоставување рамнотежа помеѓу тонот на симпатичкиот и парасимпатичниот нервен систем, активноста на циркулаторните органи исто така се нормализира.
Крвниот тест открива неутрофилна леукоцитоза, од 3-5-ти ден на болеста, бројот на еозинофили се зголемува, ESR се зголемува.
Клинички, се разликуваат типични и атипични форми на шарлах. Атипични вклучуваат шарлах без осип, избришана (рудиментирана) и екстрафарингеална (екстрабукална). Според природата и тежината на текот, се разликуваат благи, умерени и тешки (токсични, септички и токсично-септички) форми.

Стандардни форми

Почеста е блага форма, која се карактеризира со субфебрилна телесна температура, мало нарушување на општата состојба, катарално болно грло и течен блед осип. Клиничките манифестации се забележуваат во рок од 3-4 дена.
Во умерена форма, сите горенаведени симптоми се појасни: телесна температура 38-39 ° C, лакунарен тонзилитис. До 7-8-ми ден од болеста, температурата на телото се намалува, почетните симптоми исчезнуваат.Тешката токсична форма се карактеризира со брз почеток, повторено повраќање, густ осип со цијанотична нијанса, понекогаш со хеморагична компонента, тешки симптоми на оштетување на централниот нервен систем, синдром на васкуларна инсуфициенција.
Во случај на тешка септичка форма, се забележува некротичен тонзилитис, некрозата може да се прошири на непцето, сводовите, мекото непце и фаринксот. Постои значителна воспалителна реакција од регионалните лимфни јазли и околното ткиво, развој на гноен лимфаденит и аденофлегмон. Гнојните компликации се чести. Се појавува хепатоспленомегалија. Неодамна, тешки форми на шарлах се забележани многу ретко.

Атипични форми

Шарлах без осип се јавува претежно кај возрасни. Се карактеризира со сите клинички знаци со исклучок на осип, кој останува незабележан поради краткото времетраење и нејасноста. Со избришана (рудиментирана) форма, сите симптоми на шарлах се благи. Екстрафарингеалната форма (рана, изгореница, постоперативна) ретко се забележува. Се карактеризира со скратен (до еден ден) период на инкубација, отсуство на ангина или нејзини благи симптоми, осипот се појавува интензивен и експресивен на влезната порта на инфекцијата, а таму се појавува и регионален лимфаденит. Заразноста на таквите пациенти е незначителна поради неможноста на механизмот за пренос во воздухот.
Кај доенчињата, шарлахот се забележува многу ретко, се карактеризира со благ токсичен синдром, катарална ангина, мала количина и бледило на осип, отсуство во повеќето случаи на симптом на темноцрвен јазик и лупење. Тежината на болеста е поврзана со голем број на септички компликации, кога гнојните фокуси се појавуваат веќе на 1-2-от ден од болеста.
Компликации. Постојат рани и доцни гнојни компликации, кои обично се резултат на стрептококна реинфекција или суперинфекција. Тие вклучуваат гноен лимфаденит, аденофлегмон, отитис медиа, мастоидитис, гноен артритис итн.
Алергиски компликации (лимфаденитис, синовитис, гломерулонефритис, миокардитис) се развиваат во втората - четвртата недела од болеста, почесто кај постарите деца.
Во втората или третата недела од болеста, по исчезнувањето на сите манифестации од почетниот период, понекогаш се забележуваат алергиски бранови. Температурата на телото на пациентот се зголемува 1-3 дена или подолго, се појавува разновиден ефемерен осип (дрибноплемис, уртикарија или ануларен), умерено зголемување на сите периферни лимфни јазли, леукопенија, лимфоцитоза и еозинофилија. Понекогаш симптомите личат на клиника за серумска болест. Алергиските бранови може да се повторат.
Рецидивите на шарлах се развиваат во 1-4% од случаите, почесто во 3-4-та недела од болеста, главно од реинфекција. Одредена улога игра алергизацијата на телото и инфериорноста на имунолошкиот систем.
Релапсот се карактеризира со повторување на главните симптоми на почетниот период на болеста. Кога се разликуваат вистинските и псевдо-рецидивите, т.е. алергиски бранови, мора да се има на ум дека во текот на првиот, се забележуваат истите васкуларни промени како на почетокот на шарлах, од страна на крвта - леукоцитоза, неутрофилија.
Неодамна, карактеристиките на шарлах се благ тек, отсуство на гнојни компликации, брзо ослободување на телото од хемолитична стрептокока, но почесто се забележува повторена шарлах.
Прогнозата е поволна поради широката употреба на антибиотици.

Дијагноза на шарлах

Главните симптоми на клиничката дијагноза на шарлах се тонзилитис со јасна граница на светла хиперемија на мекото непце (запален фаринкс), повраќање, тахикардија (скарлатинална тријада), присуство на светла мала шилеста на првиот ден од болеста розеозен осип на позадината на хиперемична кожа со доминантна локализација на флексорните површини на екстремитетите и акумулација на места на природни набори, симптоми на Филатов, Пастиа, Розенберг, подоцна - темноцрвен јазик, ламеларен пилинг, лимфаденитис, еозинофилија. Важни за ретроспективната дијагноза на шарлах се симптомите на пастиа, малина јазик, груб лупење на дланките и стапалата, доцните компликации на болеста (стрептодермија, лимфаденитис, артритис итн.).

Специфична дијагноза на шарлах

Специфична дијагностика во општо прифатената форма (изолација на патогенот, серолошки реакции) не е развиена поради особеностите на патогенезата на шарлах. Откривањето на стрептокок во фаринксот со помош на бактериолошки метод нема дијагностичка вредност, бидејќи овој микроорганизам може да се најде во назофаринксот дури и во отсуство на шарлах.
Помошен дијагностички метод- феноменот на гаснење на осипот на Шулц-Чарлтон - е исчезнување на осип на местото на инјектирање на антитоксичен терапевтски серум или серум за опоравување. Неодамна не е широко користен.

Диференцијална дијагноза на шарлах

Скарлетната треска треба да се разликува од мали сипаници, рубеола, скарлатина треска слична на Далечниот Исток (псевдотуберкулоза), стафилококна инфекција, осип по земање лекови, милијарија итн.
Дијагностички знаци на сипаници - прогресивно зголемување на катаралните манифестации, симптоми на Белски-Филатов-Коплик, времето на појава на макулопапуларен осип и пигментација по него; рубеола - отсуство на акутен тонзилитис и хиперемична позадина на кожата, присуство на осип во назолабијалниот триаголник, зголемување и болка на окципиталните лимфни јазли.
Стафилококната инфекција со скарлатиноформен синдром се карактеризира со присуство на гноен фокус, осип околу него и отсуство на болно грло. Со псевдотуберкулоза, нема вистинска ангина, хиперемија на мукозната мембрана на фаринксот, брадикардија, болки во зглобовите и мускулите на екстремитетите, остра болка во десната илијачна област, диспептични манифестации, хиперемија и отекување на рацете, стапалата, осипот е поголем отколку кај шарлах, локализиран околу зглобовите и често станува хеморагичен. Осипот по земањето лекови се наоѓа на непроменета позадина на кожата, има разновиден карактер без локализација типична за шарлах, го покрива назолабијалниот триаголник. Бодлив топлина се појавува кај деца под една година на вратот, градите при прегревање. Во случај на ладење, се намалува.

Третман на шарлах

Поради неодамнешната преваленца на благи форми на болеста, третманот во повеќето случаи се спроведува дома. Задолжителна хоспитализација е предмет на деца од првата година од животот, пациенти со умерени и тешки форми и според епидемиолошки индикации (деца од големи семејства, хостели, затворени детски установи).
Пациентите се сместени во кутии или оддели за шарлах од малите одделенија, каде што остануваат за целото времетраење на нивниот престој во болница, без да комуницираат со децата од другите одделенија за да се спречи вкрстена инфекција. Режим на кревет во првите 5-6 дена.
Водечката улога во третманот на пациентите, без оглед на формата и тежината на текот на шарлах, ја игра антибиотската терапија. Подобро е да се препише бензилпеницилин интрамускулно 100.000 - 150.000 IU / kg на ден на секои 3 часа. Со септичка форма, дневната доза се зголемува на 200.000-300.000 U / kg. Ако третманот се спроведува дома и не е можна парентерална администрација на бензилпеницилин, се препорачува да се препише феноксиметилпеницилин орално во двојна доза или лек со долго дејство бицилин-3 еднаш во доза од 20.000 IU / kg, но не повеќе од 800.000 IU. Се користат и Ampiox (50-100 mg/kg на ден), цефалоспорини (50-100 mg/kg на ден), еритромицин (20 mg/kg на ден), линкомицин (15-30 mg/kg на ден), тетрациклини .
Ако интоксикацијата е значајна, се спроведува третман за детоксикација. Со знаци на оштетување на циркулаторните органи од типот на црвено срце, тие се ограничени на одмор во кревет, лекови не се пропишани.
Третманот за компликации зависи од нивната природа.
Пациентите се отпуштаат не порано од 10-тиот ден од болеста во отсуство на компликации и воспалителни промени во назофаринксот, по контролни тестови на крв и урина.

Превенција на шарлах

Без оглед на тежината на шарлах, пациентот е подложен на изолација најмалку 10 дена од почетокот на болеста. Во просторијата каде што се наоѓа пациентот, се врши тековна дезинфекција. Рековалесцентите не смеат да влезат во предучилишните установи и во првите две одделенија од училиштето уште 12 дена по завршувањето на изолацијата. На крајот на овој период, неопходен е втор преглед од лекар и контролен тест на урина. За децата од предучилишните установи и од првите две одделенија од училиштето кои биле во контакт со пациентот и претходно не се разболеле, карантин е воведен 7 дена од моментот на изолирање на пациентот. Сите лица по контакт со пациентот се предмет на преглед за да се идентификуваат избришаните форми на болеста. Конечната дезинфекција во фокусите не се спроведува.

Периодот на инкубација трае од 1 до 12 дена (обично 2-7 дена). Скарлетната треска се карактеризира со акутен почеток: треска, треска до 38-39 степени. C на 1-виот ден од болеста. Пациентите се жалат на главоболка, слабост, некои доживуваат гадење и повраќање. Во исто време, се појавува хиперемија на мекото непце, лакови, крајници, задниот фарингеален ѕид („запален фаринкс“), крајниците се зголемуваат во големина. Некои пациенти имаат знаци на лакунарен или фоликуларен тонзилитис. Јазикот е покриен со бела обвивка, но од 3-4-тиот ден од болеста почнува да се чисти од наслагите и станува „малина“. Постои зголемување и болка на регионалните лимфни јазли. Карактеристично е појавата на пациент со шарлах - на позадината на хиперемија на лицето, јасно се разликува блед назолабијален триаголник. Веќе до крајот на 1-ви-2-риот ден од болеста, на хиперемична позадина на кожата, се појавува осип со точки со задебелување во аксиларните и ингвиналните региони, во пределот на природните кожни набори. Во тешки форми на болеста, може да се забележат петехии, особено често локализирани во пределот на лактите. Болеста во овој период продолжува со хипертоничност на симпатичкиот нервен систем.

Затоа, кожата на пациентите е сува и топла на допир, се забележува бел дермографизам. Осипот трае 3-5 дена, а потоа полека исчезнува. Линеарното задебелување на осипот во природните набори на кожата (лактите, поплитеални, ингвинални, аксиларни региони) опстојува нешто подолго - симптом на Пастиа. Во 2-та недела од болеста се јавува питиријазен пилинг на трупот и ламеларен (листвен) на дланките и стапалата.

Скарлетната треска може да се појави во благи, умерени и тешки форми. Тешката форма сега е ретка. Тежината на курсот се определува со развојот на заразно-токсичен шок, придружен со кардиоваскуларна инсуфициенција, церебрален едем и хеморагичен синдром. Кај изнемоштени пациенти, шарлахот може да заземе септичен тек со тежок некротичен процес во фаринксот, фибринозни наслаги и гноен регионален лимфаденит. Метастатски фокуси може да се локализираат во бубрезите, мозокот, белите дробови и другите органи.

Екстрафаринеалната (екстрабукална) форма на шарлах (рана, постпартална, изгореница) се развива кога влезната порта за стрептокок не е мукозната мембрана на орофаринксот, туку други области. Околу раната, изгореницата, во пределот на женските генитални органи по породување, абортус, има светла точкаст осип, регионален лимфаденитис, придружен со треска и интоксикација. Осипот често се шири низ телото. Со оваа форма, отсуствуваат само промените во орофаринксот и регионалните лимфни јазли карактеристични за шарлах.

шарлах- акутна инфективна болест, манифестирана со мал точен осип, треска, општа интоксикација, тонзилитис. Предизвикувачкиот агенс на болеста е стрептокок од групата А. Инфекцијата се јавува кај пациенти со капки во воздухот (при кашлање, кивање, разговор), како и преку предмети за домаќинството (садови, играчки, постелнина). Пациентите се особено опасни како извори на инфекција во првите денови од болеста.

Кратки историски информации

Клиничкиот опис на болеста прв го направил италијанскиот анатом и лекар Д. Инграсија (1564). Руското име на болеста доаѓа од англиската шарлах - „виолетова треска“ - вака се нарекувала шарлах на крајот на 17 век. Стрептококна етиологија на шарлах, претпоставена од Г.Н. Габричевски и И.Г. Савченко (1905), докажано со делата на В.И. Јофе, И.И. Левин, сопружниците Дик, Ф. Грифт и Р. Ленсфилд (30-40-ти на XX век). Голем придонес во проучувањето на болеста даде Н.Ф. Филатов, И.Г. Савченко, А.А. Колтипин, В.И. Молчанов и други познати руски лекари.

Појавата на шарлах

Патоген- стрептокок од група А (S. pyogenes), кој предизвикува и други стрептококни инфекции - тонзилитис, хроничен тонзилитис, ревматизам, акутен гломерулонефритис, стрептодерма, еризипели итн.

Бета-хемолитичкиот токсиген стрептокок од групата А го колонизира назофаринксот, поретко кожата, предизвикувајќи локални воспалителни промени (тонзилитис, регионален лимфаденитис). Егзотоксинот произведен од него предизвикува симптоми на општа интоксикација и егзантем. Стрептокок, под услови поволни за микробна инвазија, предизвикува септичка компонента, манифестирана со лимфаденитис, отитис, септикемија. Во развојот на патолошкиот процес важна улога играат алергиските механизми вклучени во појавата и патогенезата на компликациите во доцниот период на болеста. Развојот на компликации често се поврзува со стрептококна суперинфекција или реинфекција.

Резервоар и извор на инфекција- лице со болно грло, шарлах и други клинички форми на респираторна стрептококна инфекција, како и „здрави“ носители на стрептококи од групата А. Пациентот е најопасен за другите во првите денови од болеста; нејзината заразност престанува најчесто по 3 недели од почетокот на болеста. Преносот на стрептококи од групата А е широко распространет меѓу населението (во просек 15-20% од здравата популација); многу од носителите го излачуваат патогенот во долг временски период (месеци и години).

Механизам за пренос- аеросол, преносен пат - воздушен. Обично, инфекцијата се јавува при продолжен близок контакт со пациент или носител. Можни се храна (храна) и контакт (преку контаминирани раце и предмети за домаќинството) патишта на инфекција.

Природна подложност на луѓетовисоко. Скарлетната треска се јавува кај лица кои немаат антитоксичен имунитет кога се инфицирани со токсигени соеви на бактерии кои произведуваат еритрогени токсини од типовите А, Б и Ц. Постинфективниот имунитет е специфичен за типот; кога се инфицирани со стрептококи од групата А на друг серовар, можна е повторна инфекција.

Главните епидемиолошки знаци. Болеста е сеприсутна; почесто се среќава во региони со умерена и студена клима. Општото ниво и динамиката на долготрајната и месечната инциденца на шарлах главно ја одредуваат инциденцата на децата од предучилишна возраст кои посетуваат организирани групи. Секоја година, децата кои посетуваат детски установи се разболуваат 3-4 пати почесто од децата воспитани дома. Оваа разлика е најизразена кај групата деца од првите 2 години од животот (6-15 пати), додека кај децата од 3-6 години е помалку забележлива. Меѓу истите групи, забележани се највисоки стапки на „здрав“ бактерионосител.

Карактеристична е поврзаноста на шарлах со претходни заболувања на ангина и други респираторни манифестации на стрептококна инфекција што се јавува во предучилишните установи, особено набргу по нивното формирање. Инциденцата во есен-зима-пролетниот период е најголема.

Една од карактеристичните карактеристики на шарлах е присуството на периодично појавување на подеми и падови во инциденцата. Заедно со интервали од 2-4 години, се забележуваат интервали со поголеми временски интервали (40-50 години), проследени со значително зголемување на бројот на случаи. Во раните 60-ти на 17 век, Т. Сиденхам ја карактеризираше шарлахот како „... крајно безначајно, страдање кое тешко вреди да се спомене“. Описот на клиничката слика на шарлах направен во тоа време наликуваше на шарлах од втората половина на 20 век. Меѓутоа, по 15 години, Сиденхам се соочил со тешка шарлах и ја носел врз основа на тежината во иста категорија како чумата. 17 и 19 век се карактеризираат со наизменични периоди на тешка и блага шарлах. Меѓу добро познатите генерализации на оваа тема, може да се упати на описот на Ф.Ф. Ерисман. Еве како пишувал за шарлах врз основа на литературните материјали од два века: „Понекогаш има периоди на исклучително бенигни или само малигни епидемии на шарлах. Смртноста кај малигните епидемии е 13-18%, но често се зголемува до 25% и дури достигнува 30-40%.

Поради несовршеноста на системот за регистрација, кој е слабо развиен и не секогаш достапен за населението на медицинска нега, официјалната статистика на Царска Русија не ја одразува вистинската инциденца на шарлах. За разлика од минатите векови, имаме доста опширни информации за 20 век.

Во стогодишниот интервал, може да се разликува три главни циклуси на болеста.

- Прв циклуссе карактеризира со постепен пораст на инциденцата од 1891 година (115 на 100.000 жители) за околу 10 години. Во следните приближно 10 години, инциденцата остана на високо ниво (во рамките на 220-280 на 100.000 жители), потоа имаше изразено намалување на инциденцата до 1917-1918 година. (до 50-60 на 100.000 жители). Нема веродостојни податоци за инциденцата на шарлах во годините на граѓанската војна и интервенцијата.

- Втор циклуспадна на интервалот помеѓу 1918-1942 година. со врвна инциденца во 1930 година (462 на 100.000 жители). Во следните 4 години, подеднакво интензивно намалување беше регистрирано на 46,0 на 100.000 население во 1933 година. Во однос на инциденцата во овие години, шарлахот го зазема второто или третото место меѓу другите инфекции со капки кај децата, задржувајќи ги своите главни епидемиолошки карактеристики (периодични и сезонски флуктуации, фокус, итн.). Намалувањето на стапката на инциденца, кое започна, донекаде престана за време на воените години. Сепак, и покрај тешката ситуација во земјата, оваа инфекција не стана епидемија. По зголемувањето на инциденцата во 1935-1936 година. започна нејзиниот следен пад, кој продолжи за време на Големата патриотска војна, а во 1943 година стапката на инциденца на шарлах во СССР беше повеќе од 2 пати помала од нивото пред војната.

Најдолгата беше трет циклусшто започна веднаш по Втората светска војна. Инциденцата го достигна својот врв во 1955 година (531,8 на 100.000 жители). Бидејќи комплексот мерки против шарлах во фокусите беше откажан во 1956 година, може да се очекува интензивирање на епидемискиот процес во следните години поради зголемување на можностите за инфекција преку контакт со пациенти оставени дома и намалување на периодот на нивната изолација. Податоците од литературата кои датираат од доцните 1950-ти и 1960-тите укажуваат дека тоа не се случило. Спротивно на тоа, 60-70-тите беа карактеризирани со намалување на инциденцата со нејзиниот минимум во 1979-80 година. Од 1950 до 1970 г во СССР, периодично зголемување на инциденцата на шарлах беше забележано три пати (1955, 1960 и 1966 година); секој следен беше понизок од претходниот. Истовремено со намалувањето на вкупната инциденца на шарлах, беа регистрирани промени во природата на епидемиолошките карактеристики: интензитетот на редовните периодични покачувања се намали, годишните сезонски зголемувања на инциденцата станаа помалку изразени, пропорцијата и инциденцата на шарлах во групата на децата на повисоко училиште се зголемија.

Текот на шарлах

Патогенот влегува во човечкото тело преку мукозните мембрани на фаринксот и назофаринксот, во ретки случаи, можна е инфекција преку мукозните мембрани на гениталните органи или оштетена кожа. На местото на адхезија на бактерии, се формира локален воспалително-некротични фокус. Развојот на заразно-токсичен синдром првенствено се должи на влегувањето во крвотокот на еритрогениот стрептококен токсин (Диков токсин), како и на дејството на пептидогликанот на клеточниот ѕид. Токсинемијата доведува до генерализирано проширување на малите крвни садови во сите органи, вклучително и кожата и мукозните мембрани и појава на карактеристичен осип. Синтезата и акумулацијата на антитоксични антитела во динамиката на инфективниот процес, нивното врзување со токсините последователно предизвикуваат намалување и елиминација на манифестациите на токсикоза и постепено исчезнување на осипот. Во исто време, се развиваат умерени феномени на периваскуларна инфилтрација и едем на дермисот. Епидермисот е заситен со ексудат, неговите клетки се подложени на кератинизација, што дополнително доведува до лупење на кожата по исчезнувањето на осип на скарлатина. Зачувувањето на силната врска помеѓу кератинизираните клетки во дебелите слоеви на епидермисот на дланките и стапалата ја објаснува крупната ламеларна природа на лупењето на овие места.

Компонентите на клеточниот ѕид на стрептокок (група А-полисахарид, пептидогликан, протеин М) и екстрацелуларните производи (стрептолизини, хијалуронидаза, ДНаза, итн.) предизвикуваат развој на реакции на преосетливост од одложен тип, автоимуни реакции, формирање и фиксација на имуни комплекси, нарушувања на системот за хемостаза. Во многу случаи, тие може да се сметаат за причина за развој на гломерулонефритис, артеритис, ендокардитис и други имунопатолошки компликации.

Од лимфните формации на мукозната мембрана на орофаринксот, патогените микроорганизми влегуваат во регионалните лимфни јазли преку лимфните садови, каде што се акумулираат, придружени со развој на воспалителни реакции со фокуси на некроза и леукоцитна инфилтрација. Последователната бактериемија во некои случаи може да доведе до пенетрација на микроорганизми во различни органи и системи, формирање на гноен-некротични процеси во нив (гноен лимфаденитис, отитис медиа, лезии на коскеното ткиво на темпоралниот регион, дура матер, темпорални синуси, итн.).

Симптоми на шарлах

Период на инкубацијасе движи од 1 до 10 дена. Акутниот почеток на болеста се смета за типичен; во некои случаи, веќе во првите часови од болеста, температурата на телото се зголемува до високи бројки, што е придружено со малаксаност, главоболка, слабост, тахикардија, а понекогаш и абдоминална болка. Со висока температура во првите денови од болеста, пациентите се возбудени, еуфорични и подвижни или, обратно, летаргични, летаргични и поспани. Поради тешка интоксикација често се јавува повраќање. Во исто време, треба да се нагласи дека со сегашниот тек на шарлах, температурата на телото може да биде ниска.

Има болки во грлото при голтање. При испитување на пациентите, се забележува светла дифузна хиперемија на крајниците, лакови, увула, мекото непце и задниот фарингеален ѕид („запален фаринкс“). Хиперемијата е многу поинтензивна отколку со обична катарална ангина, таа е остро ограничена на местото на транзиција на мукозната мембрана кон тврдото непце. Можно е да се формира болно грло од фоликуларно-лакунарна природа: на зголемени, високо хиперемични и олабавени крајници, мукопурулентни, понекогаш фибринозни, па дури и некротични плаки се појавуваат во форма на одделни мали или (поретко) подлабоки и пораспространети фокуси. Во исто време, се развива регионален лимфаденит, предните цервикални лимфни јазли се густи и болни при палпација. Јазикот, на почетокот покриен со сиво-бела обвивка, се расчистува до 4-5-тиот ден од болеста и станува светло црвен со малина нијанса и хипертрофирани папили („црвен јазик“). Во тешки случаи на шарлах, слична "црвена" боја се забележува и на усните. Во исто време, знаците на ангина почнуваат да се повлекуваат, некротичните напади исчезнуваат многу побавно. Од страната на кардиоваскуларниот систем, тахикардија се одредува во однос на позадината на умерено зголемување на крвниот притисок.

Скарлатиналната егзантема се појавува на 1-2-ри ден од болеста, лоцирана на општа хиперемична позадина, што е нејзина карактеристика. Осипот е важен дијагностички знак на болеста. Прво, точките се појавуваат на кожата на лицето, вратот и горниот дел од телото, а потоа осипот брзо се шири на флексорните површини на екстремитетите, на страните на градите и стомакот и на внатрешната површина на бутовите. Во многу случаи, бел дермографизам е јасно изразен. Многу важен знак на шарлах е задебелување на осип во форма на темноцрвени ленти на кожните набори на места на природни набори, на пример, лактите, ингвиналните (симптом на Пастиа), а исто така и во пазувите. На места, обилните точки со точки можат целосно да се спојат, што создава слика на континуирана еритема. На лицето, осипот се наоѓа на образите, во помала мера - на челото и слепоочниците, додека назолабијалниот триаголник е ослободен од елементи на осип и е блед (симптом на Филатов). При притискање на кожата со дланка, осип на ова место привремено исчезнува („симптом на дланка“).

Поради зголемената кршливост на крвните садови, може да се откријат мали петехијални хеморагии во пределот на артикуларните набори, како и на места каде што кожата е подложена на триење или компресија со облека. Ендотелијалните симптоми стануваат позитивни: симптоми на турникет (Кончаловски-Румпел-Лиде) и гума за џвакање.

Во некои случаи, може да се појават мали везикули и макуло-папуларни елементи заедно со типичниот скарлатинален осип. Осипот може да се појави доцна, само на 3-4-тиот ден од болеста, па дури и да отсуствува.

До 3-5-тиот ден од болеста, здравствената состојба на пациентот се подобрува, температурата на телото почнува постепено да се намалува. Осипот побледува, постепено исчезнува и до крајот на првата или почетокот на 2-та недела се заменува со ситно лушпесто лупење на кожата (на дланките и стапалата има крупно-ламеларен карактер).

Интензитетот на егзантемата и времето на неговото исчезнување може да бидат различни. Понекогаш, кај блага шарлах, оскуден осип може да исчезне во рок од неколку часа од почетокот. Тежината на лупењето на кожата и неговото времетраење се директно пропорционални со изобилството на претходниот осип.

Екстрабукалната шарлах. Местата на кожни лезии - изгореници, рани, фокуси на стрептодермија итн стануваат порти на инфекција. Осипот има тенденција да се шири од местото на воведување на патогенот. Во оваа моментално ретка форма на болеста, нема воспалителни промени во орофаринксот и цервикалните лимфни јазли.

Избришани форми на шарлах. Често се забележува кај возрасни. Се јавуваат со благи општи токсични симптоми, промени во орофаринксот од катарална природа, оскуден, блед и брзо исчезнувачки осип. Меѓутоа, кај возрасните, болеста понекогаш може да се одвива во тешка, таканаречена токсично-септична форма.

Токсично-септичка формасе развива ретко и, по правило, кај возрасни. Се карактеризира со брз почеток со хипертермија, брз развој на васкуларна инсуфициенција (пригушени срцеви звуци, пад на крвниот притисок, пулс со нишки, студени екстремитети), често има хеморагии на кожата. Во наредните денови се придружуваат компликации од инфективно-алергиска генеза (оштетување на срцето, зглобовите, бубрезите) или септичка природа (лимфаденитис, некротични тонзилитис, отитис и сл.).

Компликации

Најчестите компликации на шарлахот вклучуваат гноен и некротичен лимфаденит, гноен отитис медиа, како и компликации од инфективно-алергиска генеза, кои почесто се јавуваат кај возрасни пациенти - дифузен гломерулонефритис, миокардитис.

Дијагноза на шарлах

Скарлетната треска треба да се разликува од сипаници, рубеола, псевдотуберкулоза, медицински дерматитис. Во ретки случаи на развој на фибринозни наслаги, а особено кога тие ги надминуваат крајниците, болеста мора да се разликува од дифтерија.

Скарлетната треска се одликува со светла дифузна хиперемија на орофаринксот („запален фаринкс“), остро ограничена на местото на транзиција на мукозната мембрана кон тврдото непце, светло црвен јазик со нијанса на малина и хипертрофирани папили („јазик од малина“ ), точкасти елементи на осип на општа хиперемична позадина, задебелување на осип во форма на темноцрвени ленти на кожните набори на места на природни набори, изразен бел дермографизам, блед назолабијален триаголник (симптом на Филатов). При притискање на кожата со дланката на раката, осипот на ова место привремено исчезнува („симптом на дланка“), ендотелијалните симптоми се позитивни. По исчезнувањето на егзантемата се забележува ситно лушпест лупење на кожата (големо-ламеларно на дланките и стапалата).

Лабораториска дијагностика

Забележани се промени во хемограмот типични за бактериска инфекција: леукоцитоза, неутрофилија со поместување на формулата на леукоцитите налево, зголемување на ESR. Изолацијата на патогенот практично не се спроведува поради карактеристичната клиничка слика на болеста и широкото ширење на бактерии кај здрави индивидуи и пациенти со други форми на стрептококна инфекција. За експресна дијагностика се користи RCA, која детектира стрептококни антигени.

Третман на шарлах

Во моментов, шарлахот се лекува дома, со исклучок на тешки и комплицирани случаи. Неопходно е да се набљудува одмор во кревет 7-10 дена. Етиотропниот лек на избор останува пеницилин во дневна доза од 6 милиони единици (за возрасни) во текот на 10 дена. Алтернативни лекови се макролиди (еритромицин во доза од 250 mg 4 пати на ден или 500 mg 2 пати на ден) и цефалоспорини од прва генерација (цефазолин 2-4 g / ден). Текот на третманот е исто така 10 дена. Ако има контраиндикации за овие лекови, може да се користат полусинтетички пеницилини, линкозамиди. Доделете гаргара со раствор од фурацилин (1: 5000), инфузии од камилица, невен, еукалиптус. Прикажување витамини и антихистаминици во вообичаените терапевтски дози.

Превенција на шарлах

Епидемиолошки надзор

Имајќи го предвид ставот дека шарлахот е препознаен како „болест на организирани групи“, неопходно е секојдневно да се следи динамиката на инциденцата на тонзилитис и други манифестации на респираторна стрептококна инфекција со цел да се препознаат знаците на влошување. епидемиска состојба и предвидуваат појава на шарлах и ревматизам. Од големо значење е следењето на типичната структура на патогенот и неговите биолошки својства. Познато е дека популацијата на стрептококи од групата А е исклучително хетерогена и променлива во својата типична структура и способност да предизвика ревматизам, гломерулонефритис и токсично-септички форми на инфекција (некротизирачки фасциитис, миозитис, синдром на токсичен шок итн.). Зголемувањето на инциденцата обично е поврзано со промена на водечкиот серовар на патогенот (според структурата на протеинот М).

Активности во фокусот на епидемијата

Со шарлах, следните лица се предмет на задолжителна хоспитализација:

Пациенти со тешки и умерени форми на инфекција;

Пациенти од детски установи со деноноќен престој на деца (сиропиталишта, сиропиталишта, интернати, санаториуми итн.);

Пациенти од семејства каде што има деца под 10-годишна возраст кои немале шарлах;

Секое болно лице кое не е во можност да обезбеди соодветна домашна нега;

Пациенти од семејства каде што има луѓе кои работат во предучилишни установи, хируршки и породилишта, детски болници и клиники, млечни кујни, доколку е невозможно да се изолираат од болното лице.

Пациент со шарлах е отпуштен од болница по клиничко закрепнување, но не порано од 10 дена од почетокот на болеста.

Постапка за прием на болни од шарлах и тонзилитис во детските установи:

Рековалесцентите од децата кои посетуваат предучилишни установи и првите две одделенија од училиштата се примени во овие установи 12 дена по клиничкото закрепнување;

За деца со шарлах од затворени детски установи по отпуштањето од болницата, дозволена е дополнителна 12-дневна изолација во истата затворена детска установа доколку има услови за сигурна изолација на реконвалесцентите;

Возрасните рековалесценти од групата на професии со декрет од моментот на клиничко закрепнување 12 дена се префрлаат на друго работно место (каде нема да бидат епидемиолошки опасни);

Пациентите со ангина од фокусот на шарлах (деца и возрасни), идентификувани во рок од 7 дена од датумот на регистрирање на последниот случај на шарлах, не смеат да влезат во институциите наведени погоре во рок од 22 дена од датумот на нивното заболување (како и пациенти со шарлах).

При регистрирање на болести со шарлах во предучилишни установи, групата каде што е идентификуван пациентот е ставена во карантин во период од 7 дена од моментот на изолација на последниот пациент со шарлах. Во групата задолжително се врши термометрија, преглед на фаринксот и кожата на децата и персоналот. Доколку некое од децата има покачена телесна температура или симптоми на акутна болест на горниот респираторен тракт, треба веднаш да се изолира од другите со задолжителен преглед на кожата.

Сите оние кои се во контакт со пациентите, како и лицата со хронични воспалителни лезии на назофаринксот, се подложени на санитација со томицид 5 дена (плакнење или наводнување на фаринксот 4 пати на ден после јадење). Во просторијата каде што се наоѓа пациентот со стрептококна инфекција се врши редовна тековна дезинфекција со 0,5% раствор на хлорамин, редовно се варат садовите и постелнината. Не се врши финална дезинфекција.

Децата кои посетуваат предучилишни установи и првите две одделенија од училиштето, кои не боледувале од шарлах и дома комуницирале со пациент со шарлах, не смеат да влезат во детска установа 7 дена од моментот на последната контакт со пациентот. Возрасните од декретираните професии кои комуницирале со пациентот смеат да работат, но се ставени под медицински надзор 7 дена за навремено откривање на можна шарлах и тонзилитис.

Лицата со идентификувани акутни респираторни лезии (тонзилитис, фарингитис, итн.) треба да се прегледаат за присуство на осип и да се отстранат од работа, информирајќи го локалниот лекар. Нивниот прием во детските установи се врши по закрепнување и обезбедување на сертификат за третман со антибиотици.

Диспанзерско набљудување на пациенти со шарлах и тонзилитис се врши во рок од 1 месец по излегувањето од болница. По 7-10 дена се врши клинички преглед и контролни тестови на урина и крв, според индикации - ЕКГ. Во отсуство на отстапувања од нормата, по 3 недели се врши повторен преглед, по што тие се отстрануваат од диспанзерската евиденција. Во присуство на патологија, во зависност од локализацијата на болното лице, неопходно е да се пренесе под надзор на ревматолог или нефролог.

Скарлетната треска е акутна инфективна болест која се манифестира со лезии на крајниците (тонзилитис), кожата и мукозните мембрани, со типичен осип и последователен лупење, гнојно-септички и алергиски компликации.

Етиологија

Предизвикувачкиот агенс е хемолитична стрептокока од групата А.

Патогенеза

Стрептококите, навлегувајќи на мукозната мембрана на крајниците, мекото непце, задниот фарингеален ѕид, предизвикуваат воспалителна реакција. Кај ослабените индивидуи, локалните промени можат да бидат некротични по природа и да се шират на блиските ткива - ткиво на вратот, средното уво, параназалните синуси, мастоидниот процес итн. Регионалните лимфни јазли често се вклучени во процесот. Еритрогениот егзотоксин предизвикува треска, интоксикација, типична егзантема, промени во мукозните мембрани и предизвикува формирање на антитоксичен имунитет. Други токсини и ензими на патогенот (стрептолизини, леукоцидин, стрептокиназа, хијалуронидаза, итн.) одредуваат голем број на неговите агресивни својства. Кај имунокомпромитирани пациенти, стрептококите можат хематогено да навлезат во различни органи и ткива, предизвикувајќи септичен тек на болеста. На 2-3-та недела од болеста, кај некои пациенти се јавуваат имунопатолошки состојби, кои се манифестираат во форма на гломерулонефритис и кардиоваскуларна патологија. По страдањето од шарлах, огромното мнозинство развива силен имунитет, но 2-4% од шарлах може да се повтори.

Епидемиологија

Изворот на инфекција е лице со стрептококен тонзилитис, шарлах или носител на стрептокок. Подложни само оние лица кои немаат антитоксичен имунитет. Пациентите со шарлах во првите денови од болеста имаат најголемо епидемиолошко значење, бидејќи стрептококот во овој период активно се ослободува во надворешната средина со капки на назофарингеална слуз. Болеста се пренесува со капки во воздухот. Од второстепена важност се патиштата на инфекција преку воздухот, контактот (преку облоги, предмети за нега) и храната. Најчесто се разболуваат децата од 1 до 10 години. Инциденцата на шарлах се зголемува во студената сезона.

Клиника

Периодот на инкубација трае од 1 до 12 дена (обично 2-7 дена). Скарлетната треска се карактеризира со акутен почеток: треска, треска до 38-39 степени. C на 1-виот ден од болеста.

Пациентите се жалат на главоболка, слабост, некои доживуваат гадење и повраќање. Во исто време, се појавува хиперемија на мекото непце, лакови, крајници, задниот фарингеален ѕид („запален фаринкс“), крајниците се зголемуваат во големина.

Некои пациенти имаат знаци на лакунарен или фоликуларен тонзилитис. Јазикот е покриен со бела обвивка, но од 3-4-тиот ден од болеста почнува да се чисти од наслагите и станува „малина“.

Постои зголемување и болка на регионалните лимфни јазли. Карактеристично е појавата на пациент со шарлах - на позадината на хиперемија на лицето, јасно се разликува блед назолабијален триаголник.

Веќе до крајот на 1-ви-2-риот ден од болеста, на хиперемична позадина на кожата, се појавува осип со точки со задебелување во аксиларните и ингвиналните региони, во пределот на природните кожни набори. Во тешки форми на болеста, може да се забележат петехии, особено често локализирани во пределот на лактите.

Болеста во овој период продолжува со хипертоничност на симпатичкиот нервен систем. Затоа, кожата на пациентите е сува и топла на допир, се забележува бел дермографизам.

Осипот трае 3-5 дена, а потоа полека исчезнува. Линеарното задебелување на осипот трае нешто подолго во природните набори на кожата (лактите, поплитеалните, ингвиналните, аксиларните области) - симптом на Пастиа.

Во 2-та недела од болеста се јавува питиријазен пилинг на трупот и ламеларен (листвен) на дланките и стапалата. Скарлетната треска може да се појави во благи, умерени и тешки форми.

Тешката форма сега е ретка. Тежината на курсот се определува со развојот на заразно-токсичен шок, придружен со кардиоваскуларна инсуфициенција, церебрален едем и хеморагичен синдром.

Кај изнемоштени пациенти, шарлахот може да заземе септичен тек со тежок некротичен процес во фаринксот, фибринозни наслаги и гноен регионален лимфаденит. Метастатски фокуси може да се локализираат во бубрезите, мозокот, белите дробови и другите органи.

Осипот често се шири низ телото. Со оваа форма, отсуствуваат само промените во орофаринксот и регионалните лимфни јазли карактеристични за шарлах.

Компликациите на шарлах може да бидат отитис, синузитис, мастоидитис, аденофлегмон. Имунопатолошки компликации вклучуваат: миокардитис, ендокардитис, гломерулонефритис, васкулитис итн.

Диференцијална дијагноза

Диференцијалната дијагноза треба да се спроведе со голем број болести слични по клинички симптоми. Чест симптом на рубеола и шарлах е осип. Но, со рубеола, таа е почесто полиморфна - заедно со црвените елементи на осип, на места се забележуваат морбилиформни, најчесто тие се наоѓаат на екстремитетите и задникот. Со шарлах, елементите на осипот се мономорфни, локализирани на областите на флексија на екстремитетите, на места со нежна кожа (види погоре).

Рубеолата не се карактеризира со значително зголемување на температурата, повраќање, неутрофилна леукоцитоза, зголемување на ESR, еозинофилија; по правило, нема ангина, нема јазик „малина“; влажна кожа, розев дермографизам; осипот брзо исчезнува, нема последователно лупење; периферните, почесто задните и окципиталните лимфни јазли се зголемуваат; во крвта - леукопенија, лимфоцитоза, плазма клетки на Турк. Скарлатиноформен осип може да се забележи кај псевдотуберкулозата, која исто така започнува акутно, со пораст на температурата, гадење и повраќање. Осипот се појавува рано. Можни петехии во наборите на кожата, позитивен симптом на штипкање.

По исчезнувањето на осипот, се забележува лупење со големи ламели, во крвта се открива неутрофилна леукоцитоза, високи вредности на ESR. Сепак, псевдотуберкулозата се карактеризира со симптоми кои не се карактеристични за шарлах: назофарингитис и абдоминална болка на почетокот на болеста; исипот е често полиморфен на рацете и нозете, поштедувајќи го лицето и вратот; хиперемија и отекување на дланките, стапалата, лимфаденитис, светла хиперемија на оралната мукоза, ентероколитис, мезаденитис, артритис, хепатитис, зголемен ESR до 60-70 mm/h. Болеста продолжува долго време, во бранови. Со псевдотуберкулоза, нема ангина, која секогаш се манифестира во почетната фаза на шарлах.

За дијагноза на псевдотуберкулоза, важна е внимателно собраната епидемиолошка историја: откриен е контакт со глодари или јадење контаминирани со измет од глодар. Одлучувачки во поставувањето на дијагнозата на псевдотуберкулозата се бактериолошките студии на измет, крв, слуз од грлото и реакцијата на аглутинација или РИГА, кои откриваат зголемување на титарот на антителата на патогенот. Стафилококната инфекција може да биде придружена со скарлатиноформна егзантема, и затоа таквите деца често се хоспитализирани во одделенијата за пациенти со шарлах, што придонесува за вкрстена инфекција. Оваа болест, како шарлах, започнува акутно, со значително зголемување на температурата, повраќање и болки во грлото.

Кожата е покриена со мал точен осип на хиперемична позадина, главно на истите места како кај шарлах, згуснувајќи се во природни набори. Осипот се појавува на бледа позадина, елементи со различни големини. Има ангина. Јазикот е премачкан, „малина“.

По исчезнувањето на осипот, на 4-5-тиот ден може да се забележи ламеларен пилинг. За разлика од шарлах, стафилококната инфекција има гноен примарен фокус: јачмен, остеомиелитис, фелон, апсцес, флегмон, импетиго, отитис медиа, гноен лимфаденит, синузитис, заразени рани и површини на изгореници, поретко стафилококен тонзилитис. Во овој случај, осипот започнува околу примарниот фокус во форма на екстрабукална шарлах, се појавува подоцна - на 3-4-ти, поретко - на 6-8-ми ден од болеста (со шарлах на 1-2-ри ден ), исипот е обично помалку светол, на места нема хиперемична позадина, трае помалку долго (1-2 дена). Забележана е ниската ефикасност на третманот со пеницилин.

Патогениот стафилокок се сее од примарниот фокус и често од крвта, се забележува зголемување на титарот на анти-стафилококните антитела. Рекурентната токсична еритема слична на скарлатина се развива како резултат на употреба на одредени токсични лекови (антибиотици, сулфонамиди, живи масти) и употреба на храна како чоколадо, мед, јајца итн. Болеста може да биде придружена со пораст на температурата , се појавува осип налик на шарлах, но нема болно грло и јазик „малини“, сува кожа, бел дермографизам, позитивен знак за штипкање. Осипот е само во некои области, брзо исчезнува по назначувањето на антихистаминици.

Важен знак е повторното појавување на осип по земањето на истите алергени. Скарлатиноформен осип може да се појави за време на продромалниот период на природна и сипаница, мали сипаници и менингококна инфекција. Во такви случаи, по почетното зголемување на температурата, на кожата на трупот и екстремитетите се појавува мал осип со точки на хиперемична позадина. Почесто е ограничен, главно лоциран на трупот, поретко на екстремитетите, затемнет, нема болки во грлото карактеристични за шарлах, „црвенест“ јазик, сува кожа, бел дермографизам.

Осипот е ефемерен, исчезнува по 1-4 часа, по што се појавуваат симптоми на болеста. Потењето кај доенчињата може да личи на шарлах. Во такви случаи, земете ја предвид појавата на осип на ограничени површини на кожата кога детето се прегрее. Нема ангина.

Има зголемена влажност на кожата, розов дермографизам. Осипот по ладењето на детето брзо станува бледо и исчезнува, нема последователно лупење.

Превенција

Децата се примаат во тимот 12 дена по излегувањето од болница со негативни резултати од културата од носната слузница и орофаринксот за р-хемолитичен стрептокок од групата А. префрлени на друго работно место до 12 дена.

Дијагностика

Дијагнозата на шарлах се заснова на епидемиолошки податоци и типичен комплекс на симптоми. Во студијата на периферната крв, неутрофилна леукоцитоза е откриена со поместување на формулата налево, зголемување на ESR. Потврдете ја дијагнозата со изолирање на бета-хемолитички стрептокок од групата А.

Третман

Третманот на пациенти со шарлах се спроведува, по правило, дома. Децата и возрасните од затворени групи, како и пациентите со тешки форми на болеста, се предмет на хоспитализација. Во болница, сместувањето на пациентите во одделенијата мора да биде нужно истовремено за да се избегне повторна вкрстена инфекција со други видови на стрептококи.

На пациентите им се препишува пеницилин во доза од 15.000-20.000 U / kg до 50.000 U / kg телесна тежина на ден интрамускулно, во зависност од тежината на текот на шарлах или метицилин. Обично, антибиотиците се администрираат 3 дена, на 4-тиот ден, бицилин-3 или бицилин-5 се пропишува еднаш во доза од 20.000 IU / kg интрамускулно.

Во случај на нетолеранција на пеницилин, се препишуваат макролиди. Одморот во кревет треба да се набљудува 5-6 дена.

Екстракт се прави на 10-тиот ден од болеста по контролна анализа на крв и урина.

Внимание! Опишаниот третман не гарантира позитивен резултат. За посигурни информации СЕКОГАШ консултирајте се со специјалист.