Модернизирана класификација на болести и патолошки процеси на пулпата. Егзацербација на хроничен пулпит
Пулпит- инфламаторно заболување на ткивата на пулпата (сл. 5.1). По потекло, инфективниот, трауматскиот и медикаментозен пулпит се изолирани.
Ориз. 5.1.Хроничен хиперпластичен пулпит
5.1. КЛАСИФИКАЦИЈА НА АМБОН
Во литературата има неколку десетици систематизации на болести на пулпата. Овој број може да се објасни со разновидноста на видовите лезии на пулпата, етиологијата, клиничките манифестации и патоморфолошките знаци. Класификациите на болестите на пулпата може да се поделат според следните критериуми.
1. Според етиолошкиот фактор: заразни (микроби), хемиски, токсични, физички (термички, трауматски, итн.), хемато- и лимфогени, јатрогени.
2. Според морфолошките карактеристики: хиперемија на пулпата, ексудативна (серозна, гнојна), алтернативна (улцеративна, гангрена, некроза на пулпата), пролиферативна (хипертрофична, фиброзна, гранулирачка, грануломатозна), дистрофична (атрофија на пулпата).
3. Топографски и анатомски:
а) делумна, ограничена, локална, површна, коронална;
б) општи, вкупно, дифузни, истурени итн.
4. Клинички (патофизиолошки): акутен, хроничен, отежнат, отворен, затворен асептичен, комплициран со периодонтитис.
Една од првите вообичаени класификации е класификацијата на Е.М. Гофунга (1927). Изграден е земајќи го предвид фактот дека кај различни клинички манифестации на пулпит постои единствен патолошки процес: воспаление на пулпата со премин од серозна фаза во гнојна фаза во акутниот тек, до пролиферација или некроза во хроничен тек. .
Класификација Е.М. Гофунга (1927)
1. Акутен пулпит: делумен, општ, гноен.
2. Хроничен пулпит: едноставен, хипертрофичен, гангренозен.
Класификација E.E. Платонов (1968)
2. Хроничен пулпит: фиброзен, гангренозен, хипертрофичен.
3. Егзацербација на хронична пулпит. Класификација на број (1989)
1. Акутен пулпит: фокален, дифузен.
2. Хроничен пулпит: фиброзен, гангренозен, хипертрофичен, егзацербација на хроничен пулпит.
3. Состојба по делумно или целосно отстранување на пулпата.
Меѓународна класификација на стоматолошки заболувања МКБ-Ц-3, создадена врз основа на МКБ-10
К04.0. Пулпит.
К04.00 часот. Почетна (хиперемија).
К04.01. Зачинета.
К04.02. Гноен (апсцес на пулпа).
К04.03. Хронична.
К04.04. Хроничен чир.
К04.05. Хронична хиперпластика (спарен полип со куршуми).
К04.08. Друг наведен пулпит.
К04.09. Пулпит, неодреден. К04.1. Некроза на пулпата.
Пулпа гангрена. К04.2. Дегенерација на пулпата.
Дентикли.
пулпални калцификации.
пулпа камења.
5.2. ПАТОГЕНЕЗА НА ПУЛПИТ
5.3. ДИЈАГНОЗА НА ПУЛПИТ
Пулпа некроза (гангрена на пулпа) (К04.1) (хроничен гангренозен пулпит)
Хроничен хиперпластичен (пулпа) полип (К04.05)_ (хроничен хипертрофичен пулпит) _
5.4. ДИФЕРЕНЦИЈАЛНА ДИЈАГНОСТИКА НА АМБОНИ
5.5. МЕТОДИ НА ЛЕКУВАЊЕ НА ПАНПИТИ
Во третманот на пулпит, неопходно е да се решат следниве задачи: елиминирање на симптомот на болка, елиминирање на фокусот на воспалението, заштита на пародонталните ткива од оштетување, враќање на интегритетот, обликот и функцијата на забот.
Сите методи на третман на пулпит може да се систематизираат (шема 5.1).
Шема 5.1.Методи на третман на пулпит
Табела 5.1.Препарати кои содржат калциум за покривање на забната пулпа
Табела 5.2.Лекови за третман со лекови и миење на коренските канали
КЛИНИЧКА СОСТОЈБА 1
Пациентот В., 24 години, дојде на клиниката со поплаки за силна спонтана пароксизмална болка во забот 36, продолжена болка од температурни дразби, болка во овој заб ноќе.
Според пациентот, забот боли веќе 2-ри ден. Претходно беше забележано присуство на празнина во овој заб.
При преглед: на површината за џвакање на забот 36 има длабока кариозна празнина исполнета со омекнат дентин. Сондирањето на дното на шуплината во еден момент е остро болно, реакцијата на студ е долга, ударот на забот е безболен.
Направете дијагноза. Изведете диференцијална дијагноза. Направете план за лекување.
КЛИНИЧКА СОСТОЈБА 2
Пациентот К., 37 години, дошол на клиниката со поплаки за силна продолжена болка во забите на горната вилица лево, зрачејќи кон слепоочницата. Нападите се случуваат и во текот на денот и во текот на ноќта, болката се влошува со температурни дразби.
Од анамнезата: пред околу една недела имаше акутна болка во забот 24. Не отишол на лекар, земал аналгетици кои за кратко време ја ублажувале болката. Нападите станаа подолги, а болката се појави во соседните заби, болката почна да зрачи кон слепоочницата.
При преглед: во забот 24 има длабока кариозна празнина на задната контактна површина, исполнета со омекнат дентин. Сондирањето на дното на шуплината е остро болно низ дното, реакцијата на температурните стимули е долга, ударните удари се болни.
Направете и оправдајте ја дијагнозата. Дефинирајте ги фазите на ендодонтскиот третман. Наведете ги стоматолошките препарати што се користат во фазите на лекување.
ДАДЕТЕ ОДГОВОР
1. Периферната зона на пулпата е формирана од клетки:
1) пулпоцити;
2) одонтобласти;
3) остеобласти;
4) фибробласти;
5) цементобласти.
2. Целосно зачувување на забната пулпа е можно со:
1) акутен фокален пулпит;
2) акутен дифузен пулпит;
3) акутен периодонтитис;
4) хроничен гангренозен пулпит;
5) хроничен хипертрофичен пулпит.
3. За да се постави дијагноза на пулпит, се користи дополнителен метод на истражување:
1) клинички тест на крвта;
2) серолошки тест на крвта;
3) тест на крвта за содржина на гликоза;
4) електроодонтодијагностика;
5) бактериоскопија.
4. Електрична ексцитабилност на пулпата кај гноен пулпит (μA):
1)2-6;
2)10-12;
3)15-25;
4)25-40;
5) повеќе од 100.
5. Кај акутен пулпит, испитувањето на кариозната празнина е најболно во областа:
1) емајл-дентин врска;
2) вратот на забот;
3) проекции на еден од процесите на пулпата;
4) емајл;
5) целото дно на кариозната празнина.
6. Постојаноста на болката по елиминацијата на иритантот е типична за:
1) дентин кариес;
2) хиперемија на пулпа;
3) акутен пулпит;
4) акутен периодонтитис;
5) хроничен периодонтитис.
7. Нападите на спонтана болка се јавуваат кога:
1) кариес на емајлот;
2) дентин кариес;
3) хиперемија на пулпа;
4) акутен пулпит;
5) хроничен пулпит.
8. Диференцијалната дијагноза на гноен пулпит се спроведува со:
1) дентин кариес;
2) акутен пулпит;
3) хроничен периодонтитис;
4) хроничен гангренозен пулпит;
5) хроничен хиперпластичен пулпит.
9. Хроничниот фиброзен пулпит се разликува од:
1) дентин кариес;
2) некроза (гангрена) на пулпата;
3) хипоплазија на глеѓта;
4) хроничен периодонтитис;
5) радикуларна циста.
10. Методот на витална екстирпација на пулпата е да се отстрани пулпата:
1) под анестезија;
2) без анестезија;
3) по употреба на препарати од арсен;
4) по нанесување на параформалдехидна паста;
5) по употреба на антибиотици.
11. Откривањето на устата на коренските канали се врши со помош на:
1) корен игла;
2) бор;
3) сонда;
4) пример;
5) К-датотека.
12. За проширување на устата на коренските канали користете:
1) К-датотека;
2)H-датотека;
3) сонда;
4) Се лизгаа портите;
5) коренска игла.
13. Непосредно пред полнењето, се третира коренскиот канал:
1) водород пероксид;
2) етил алкохол;
3) натриум хипохлорит;
4) дестилирана вода;
5) камфор-фенол.
14. Коренскиот канал со воспаление на пулпата е запечатен:
1) до анатомскиот врв;
2) до физиолошки врв;
3) надвор од отворот на врвот на забот;
4) не достигнувајќи 2 mm до отворот на врвот на забот;
5) 2/3 должина.
ВИСТИНСКИ ОДГОВОРИ
1 - 2; 2 - 1; 3 - 4; 4 - 4; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 4; 8 - 2; 9 - 2; 10 - 1; 11 - 3; 12 - 4; 13 - 4; 14 - 2.
Многумина се запознаени со ситуацијата кога стравот од стоматолошки третман ве тера да ја одложувате посетата на стоматолог на неодредено време. Можеби некое време нема да вознемири ништо, но одеднаш доаѓа до толку неподнослива забоболка што заболениот веднаш се консултира со лекар. Често дијагнозата е пулпит. Пулпит се нарекува воспаление на невроваскуларниот пакет на забот. Има одредена класификација.
- заразни;
- трауматски;
- ретроградна;
- влошена.
Во основа, пулпитот се јавува кај комплициран кариес, кога тврдото ткиво на забите е многу силно уништено. Инфекцијата во кариозната празнина придонесува за воспаление на пулпата.
Покрај тоа, оваа болест е често се јавува како резултат на лекарска грешка, на пример, ако полнењето е лошо поставено или за време на третман на кариес, пулпата била невнимателно отворена. Исто така, забот може да се повреди поради удар.
Многу ретко, но инфекцијата може да навлезе во садовите заедно со крвта од страната на коренот.
Внатре во самиот заб може да се појави тврда формација наречена дентикула. Исто така, промовира воспаление на пулпата.
Симптоми
Воспалението на пулпата е придружено со неподнослива болка, која понекогаш се смирува. Болката е особено досадна во текот на ноќта и температурата на телото може да се зголеми.
Во почетната фаза на воспаление, се јавуваат периодични болни болки. Напредната фаза се карактеризира со зголемување на болката, која постепено станува подолга и пулсирачка. За хроничната форма на воспаление, болката е карактеристична само за време на егзацербација. Се формира гној, а ако малку го притиснете забот што боли, веднаш се појавува болка.
Класификација
Модерната стоматологија има неколку десетици најразновидни класификации на пулпит. Ова се случува затоа што Постојат многу видови на лезии на пулпата., како и начините на нивното формирање. Многумина на свој начин ја дефинираат класификацијата на пулпит.
Следниве класификации се сметаат за најпопуларни:
- Класификација на Платонов;
- класификација според МКБ-10;
- Гофунг класификација.
Класификација на Платонов.
Како резултат на оваа класификација, пулпитот е поделен на следниве видови и форми:
- акутна (фокална и дифузна);
- хронична (фиброзна, гангрена и хипертрофична);
- хронична во акутната фаза.
Акутниот пулпит се карактеризира со интензивни пулсирачки болки кои се јавуваат при напади. Во почетокот, болката е кратка, а периодот на смиреност може да трае долго. Потоа воспалението на пулпата почнува да напредува, болката станува се посилна и подолга, а периодот на смиреност е се пократок. Болниот заб почнува да боли од интеракција со топла вода.
Хроничниот пулпит продолжува бавно, речиси безболно. Надворешните надразнувачи не го нарушуваат многу болниот заб. Бојата на забот се менува, пулпата е значително изложена, можете да ги видите дури и отворите на коренските канали.
Егзацербацијата на хроничен пулпит ги има сите симптоми на акутна. Единствената разлика е во тоа што болката практично не исчезнува. Однадвор, забот изгледа исто како и со хронично воспаление на пулпата.
Класификација според МКБ-10.
Светската здравствена организација ја предлага следната класификација:
- воспаление на пулпата;
- болести на пулпата и периапикалните ткива;
- хиперемија на пулпа;
- зачинета;
- хронична;
- гноен, кашест апсцес;
- хроничен улцеративен пулпит;
- рекроза на пулпата;
- пулпа полип;
- друг наведен пулпит;
- неодреден пулпит;
- неправилно формирање на тврди ткива во пулпата;
- дегенерација на пулпата.
Оваа квалификација има карактеристична карактеристика - промените во пулпата на забот, пред појавата на систематска болка, беа идентификувани како посебна категорија.
Гофунг класификација.
Најпопуларната класификација на воспаление на пулпата кај стоматолозите. Совршено ги одразува сите фази од текот на болеста.
Акутен пулпит.
Делумно. Ако има акутно делумно воспаление, тогаш промените во пулпата се целосно реверзибилни. Ако веднаш се консултирате со лекар штом се појави болката, тогаш можно е да се излечи заби спаси го нервот.
Општо. Акутното општо воспаление на пулпата се карактеризира со дифузно воспаление кое целосно ја покрива пулпата. Според карактеристичните карактеристики, акутен општ пулпит речиси невозможно да се разликува од почетокот на гнојното уништувањезатоа прибегнете кон хируршкиот метод на лекување.
О општо гноен. Оваа фаза се карактеризира со развој на патологија од неповратна природа, поради тоа што виталната екстирпација се смета за метод на лекување. Лекарот треба да посвети посебно внимание на превенцијата од периодонтитис.
Хроничен пулпит.
Едноставно.
Хипертрофична. И оваа и првата форма успешно се третираат хируршки, зачувувајќи ги коренските делови на пулпата.
Гангренозна. Најтешка форма на хронично воспаление. Третманот овде е екстирпација. Оваа форма се карактеризира со максимална заситеност на ѕидовите на коренските канали со патогена микрофлора. Третманот се изведува во неколку фази. тоа придонесува за продолжено дејство на антисептицитекои го намалуваат ризикот од компликации по полнењето.
класификација на број.
Таа е многу слична на класификацијата Gofung, се додаваат само некои точки на егзацербација на хронично воспаление на пулпата и се земаат предвид особеностите на појавата на воспаление кај претходно третираниот заб.
- акутен (серозен, фокален гноен, дифузен гноен);
- хронична (фиброзна, гангрена, хипертрофична);
- егзацербација на хроничен пулпит (фиброзен, гангренозен);
- состојба по отстранувањето на пулпата - делумно или целосно.
Егзацербација на фиброзен пулпит обично нема таков деструктивен ефекткако егзацербација на гангрена. Во последната опција, постои висок степен на пародонтална компликација.
Забот почнува силно да се спротивставува на полнење на каналите, силна болка се појавува кога ќе се запечати со привремено полнење. Ова се должи на фактот дека анаеробната микрофлора се чувствува одлично кога е изолирана од надворешната средина.
Често се случува со отстранување на дел од пулпата да не се ублажи воспалението. Ова се случува поради фактот што дијагнозата е неточна или е нарушена технологијата на лекување. Во овој случај помага целосното отстранување на забот заедно со корените.
Така, заклучуваме дека третманот на пулпит во рана фаза придонесува за зачувување на нервоткој го храни забот и ја обезбедува неговата витална активност. Затоа, при првите знаци на пулпит, веднаш треба да се консултирате со лекар.
Хидирбегишвили О.Е.,
стоматолог, дипломиран ДСМИ 1978 г.
сопственик на стоматолошката клиника „Дентстар“,
Тбилиси, Грузија
Современата ендодонција достигна прилично високо ниво на развој на полето на етиологијата, клиниката и третманот на патологиите на пулпата, но, чудно е доволно, сè уште не е создадена класификација на болести и патолошки процеси на пулпата која целосно би ги задоволила барањата на лекарите. Класификацијата на СЗО не е исклучок, која ги зема предвид следните болести на пулпата:
K 04 Болести на пулпата и периапикалните ткива МКБ-10
К04.0 Пулпит
К04.1 Некроза на пулпа
Пулпа гангрена
К04.2 Дегенерација на пулпата
Дентикли
Калцификати на пулпата
пулпа камења
K04.3 Абнормално формирање на тврди ткива во пулпата
Секундарен или неправилен дентин
Иако секако има многу предности, не е без одредени недостатоци. Пред сè, во класификацијата на СЗО е тешко да се утврдат главните знаци на некои патологии (етиологија, клиника, дијагноза, третман итн.), кои му овозможуваат на лекарот лесно да ги дијагностицира во клиниката како нозолошка форма и да го избере соодветен метод на лекување. Всушност, од сите патологии предложени во класификацијата на СЗО, болестите на пулпата, според мене, може да се припишат само на пулпит и некроза на пулпата, додека останатите не се нозологии што може да се дијагностицираат во клиниката, туку само одредени патолошки процеси. Драги колеги! Неопходно е да се разбере дека болеста и патолошкиот процес на концептот не се идентични. Како одговор на штетното влијание на патогениот фактор, телото реагира со комбинација на патолошки и заштитно-адаптивни реакции. Овие краткорочни реакции можат да се развијат на различни нивоа на телото: молекуларни, клеточни, ткивни, системски итн., постепено претворајќи се во патолошки процеси. Често, еден или повеќе патолошки процеси со различни клинички манифестации (симптоми) доведуваат до трајно нарушување на виталните функции на телото и до појава на болест.
Всушност, болеста е резултат на неколку патолошки процеси, но не во сите случаи, патолошките процеси доведуваат до појава на болеста. Јасен пример за ова е хиперемијата на пулпата, која се однесува на дискиркуларни реактивни или патолошки промени во пулпата. Хиперемијата, по правило, е последица на влијанието на разни надразнувачи на забната пулпа, кои го зголемуваат протокот на крв во неа, што резултира со прекумерен притисок врз нервните влакна, што, пак, предизвикува мала болка. Всушност, хиперемијата е блага воспалителна реакција, која повеќе или помалку е карактеристична за различните облици на кариес, а се среќава и при подготовка на кариозна шуплина, патолошка абразија, разни пародонтални заболувања итн. Бидејќи воспалителните реакции во пулпата се развиваат долго пред нејзиното вистинско оштетување, со навремено отстранување, на пример, кариозниот процес, хиперемијата ќе исчезне дури и без изложување на пулпата со медицински влошки. Ако кариозниот процес не се третира, тој се трансформира во акутно или хронично воспаление на пулпата. Следствено, хиперемијата е само една од фазите на воспалителниот и репаративниот процес што се појави како реакција на дејството на патогениот фактор, а не независна нозологија. Покрај тоа, користејќи само конвенционални методи на клиничко истражување, хиперемијата е речиси невозможно да се дијагностицира во услови на масовен прием на пациенти. Врз основа на ова, верувам, се оправдани тактиките на германските научници, кои генерално во ниту една класификација не ја издвојуваат пулпната хиперемија како нозологија, сметајќи ја проблематична и од дијагностички и од патогенетски аспект. Во исто време, дали е логична тактиката на специјалистите на СЗО, кои поради некоја причина хиперемијата ја сметаат за нозологија и ја припишуваат на воспалителни заболувања на пулпата (пулпит).
Што се однесува до дегенерации на пулпата и абнормално формирање на тврди ткива во пулпата, верувам дека тие не треба да се идентификуваат ниту со болести на пулпата воопшто, ниту со инфламаторни заболувања на пулпата. Дентикулите и калцификациите се вообичаени кај различни патологии на пулпата, но тешко е да се воспостави причинско-последична врска. Исто така, важно е дека калцификациите и дентикулите често се забележуваат со промени поврзани со возраста во пулпата и нивното присуство практично не влијае на изборот на методот на лекување. Тие често се дијагностицираат на х-зраци кај пациенти со практично никакви поплаки, иако операцијата се изведува само во случај на егзацербација на воспалителниот процес. Американските научници тврдат дека постои позитивна врска помеѓу калцификацијата на пулпата и нејзината патологија, особено со долг тек на патолошкиот процес. Врз основа на долгогодишна практична активност, сакам да забележам дека не се дентикулите и калцификациите што се причина за патолошки процеси во пулпата, туку, напротив, нивното формирање често се поврзува со развиена патологија. Мислењето на некои лекари дека болката во забот се јавува наводно поради компресија на нервните завршетоци од дентикулите и калцификациите, а не како резултат на директна прогресија на воспалителниот процес во пулпата, не беше оправдано. Во овој поглед, методот на вештачко движење на дентикулите предложен од I. O. Novik заслужува внимание на свој начин. Како млад специјалист, се обидов да го применам овој метод во пракса, меѓутоа, по постојаното нагло спуштање на столот со пациентот, движењето на слободно лежечките дентикули не се случи, но губењето на свеста на пациентот ми донесе многу проблеми. !
Исто така, тешко е да се согласи со концептот за „неправилно формирање на тврди ткива на забот“ како ознака на специфична нозологија, бидејќи мајката природа не прави ништо лошо. Заменетиот или неправилниот дентин не е абнормално формирање на тврди ткива во пулпата, туку формираните заштитни и адаптивни слоеви на кариозниот процес. Дентинот што не се заменува е патологија, а неговото формирање се јавува како одговор на патологијата. Модерната наука сè уште нема точни податоци за механизмот на формирање на заменски дентин и неговиот патолошки ефект врз забната пулпа. Сепак, може со сигурност да се каже дека, бидејќи неговото формирање е поврзано со заштитни и адаптивни процеси и, воопшто, не ја загрозува виталната активност на пулпата, воопшто нема смисла да се дијагностицира оваа патологија. Исто така, важно е дека информациите за присуството на заменски дентин се поважни во дијагнозата на прогресивните форми на кариес и атрофија на пулпата, но не и пулпитот. Дополнително, досега не е идентификувана специфична нозолошка форма на болести на пулпата, чија дијагноза барем индиректно рефлектираше несоодветно формирање на заменски дентин.
Врз основа на горенаведеното, сакам да го предочам вниманието на колегите класификација на болести на пулпата, која ги зема предвид горенаведените недостатоци:
1. Пулпит
3. Интрапулпален гранулом
2. Некроза на пулпата
4. Исхемија на пулпа
Пред сè, фактот што нема малигни неоплазми во списокот на заболувања на пулпата заслужува внимание, иако постојат докази за можноста за нивна метастаза на забната пулпа. Литературата опишува случај кога повредата на чувствителноста и формирањето на фокус на уништување на коскеното ткиво во регионот на корените на забите се покажа како прв знак на леукемија.
Да ги разгледаме подетално клиничките манифестации на нозологии со кои беше дополнета класификацијата. Интрапулпален гранулом е една од ретките форми на болести на пулпата кои се јавуваат од неидентификувани (идиопатски) причини. Има и други имиња за оваа нозологија (внатрешен гранулом, внатрешна ресорпција итн.), но сметам дека терминот што се користи во класификацијата е најсоодветен. Интрапулпален гранулом се карактеризира со трансформација на пулпата во еден или друг дел од неа во гранулационо ткиво, кое, како што расте, ги ресорбира тврдите ткива на забот од страната на пулпата. Нејзината омилена локализација се областите во близина на устата на коренскиот канал и поретко во средината на коренот на забот. Во процесот на прогресија, прво се ресорбира пулпата и коренскиот дентин, кои се единствен функционален орган (комплекс дентин-пулпа). Ако процесот не се стабилизира, патологијата се шири на ткивата на забот што го опкружува коренот (периодонциум). Важно е да се напомене дека патолошкиот процес запира само по смртта на пулпата, бидејќи одржливите клетки се потребни за ресорпција на тврдите ткива. Овој факт уште еднаш потврдува дека оваа патологија припаѓа на болести на пулпата, а не на периапикалните ткива (на пример, периодонтитис). И покрај фактот дека интрапулпалниот гранулом се карактеризира со долг тек на воспалителниот процес, како резултат на кој многу лекари го припишуваат на пулпит, оваа нозологија значително се разликува од втората по сериозноста на оштетувањето на ткивата на забот. Покрај тоа, распределбата на оваа нозологија во класификацијата на болестите на пулпата е оправдана со особеноста на нејзината дијагноза и употребените методи на лекување (види подолу).
Што се однесува до предложената нозологија „пулпа исхемија“, таа е исто така една од ретко дијагностицираните болести. Се карактеризира со нарушен проток на крв во коренскиот дел на каналот поради блокирање на апикалните садови на пулпата, што резултира со исхемични процеси во пулпата. Во овој случај, ѕидовите на капиларите се оштетени, а црвените крвни зрнца се истураат во ткивата. Хемоглобинот се претвора во хомогена грануларна супстанција која го заменува ткивото на пулпата. На крајот, сите клетки исчезнуваат, а останува само хомоген материјал. Поради нарушен проток на крв, клетките не можат да навлезат во ткивата, па нервите, садовите и фибробластите се подложени на дегенерација во отсуство на воспалителен одговор. Дури и ако се присутни бактерии, нема проток на крв за да се обезбеди одговор на нив. Во такви случаи, од пулпата останува само колагенска „рамка“, а при нејзино екстирпирање се добива густ материјал што не крвари и има облик на пулпа. Клинички, овој феномен се нарекува „влакнеста пулпа“.
Важно е да се напомене дека исхемијата на пулпата и интрапулпалниот гранулом, заедно со другите патологии, се земени предвид од многу лекари во класификацијата на реактивни промени на пулпата. Сметам дека ваквата тактика е доста проблематична, бидејќи, за разлика од другите патологии кои се разгледуваат во оваа класификација, предложените болести на пулпата имаат изразени етиолошки, клинички, морфолошки манифестации и што е најважно, лесно се откриваат на клиниката со конвенционални дијагностички методи и за време на нивното лекување.понекогаш се користат посебни методи. На пример, интрапулпален гранулом лесно се дијагностицира радиографски, а во неговото лекување се користи посебна тактика на обтурација на каналот. Дијагнозата на „пулпа исхемија“ се поставува врз основа на објективни податоци за екстирпирана фиброзна пулпа, отстранета не во кариозен заб, кај кој нејзиното појавување често се поврзува со инфективни кариозни процеси, туку како резултат на депулпација, според ортопедски индикации, за недопрен, но очигледно претходно повреден заб. Согласете се дека во овој случај, со оглед на причината за хируршката интервенција и објективната состојба на екстирпираната пулпа, едноставно е нелогично да се постави друга дијагноза. Тоа беа разгледуваните клинички манифестации што овозможија овие нозологии да се припишат на болести на пулпата.
Доколку се прифатат предложените иновации, тогаш ќе биде неопходно малку да се промени класификацијата на реактивни промени во пулпата или патолошките процеси на пулпата, што во овој случај ќе изгледа вака:
I. Алтернативни промени
1. Петрификација.
2. Фибриноидни промени
3. Пулпа хијалиноза
4. Амилоидоза на пулпа
5. Мукоиден оток
6. Хидропична и масна дегенерација на одонтобластите
II. Дисциркулаторни промени
1. Пулпа хиперемија
2. Интрапулпални хеморагии
3. Тромбоза и емболија на пулпа садови
4. Едем на пулпа
III. Адаптивни процеси
1. Атрофија на пулпа
2. Формирање на дентикули и калцификати на пулпата
3. Фиброза (фибросклероза) на пулпата.
4. Формирање на заменски дентин
IV. Функционална инсуфициенција на пулпата
За разлика од постоечката класификација на реактивни промени во пулпата, модернизираната не ги содржи нозологиите „пулпа некроза“, „интрапулпален гранулом“ и „пулпа исхемија“, бидејќи тие се класифицирани како заболувања на пулпата. Важен додаток, според мое мислење, е разгледувањето во делот „адаптивни процеси“ на моделите на формирање на заменски дентин и калцификати на пулпата.
Во исто време, би сакал подетално да го допрам четвртиот дел од класификацијата „функционална инсуфициенција на пулпата“, предложен наместо делот „интрапулпални цисти“, во кој се сметаше интрапулпален гранулом. Вообичаено, функционалната инсуфициенција на пулпата е минлива состојба која се развива под влијание на различни егзогени и ендогени фактори. Слична состојба често се јавува кај пилотите при качување на височина, кај нуркачи кога нуркаат до длабочина, стрес, хипертензија итн. Оваа состојба првенствено се карактеризира со напад на забоболка (бароденталгија), особено кај лошо третираните заби. Во моментов, патогенезата на развојот на бароденталгија е добро позната и се должи на нарушување на регулирањето на притисокот во телесните шуплини што содржат гас. Во исто време, хиперемија, недостаток на електрична ексцитабилност и дистрофични промени се забележани во пулпата, што може да предизвика различни патологии. Врз основа на ова, тактиката на В.И. Лукјаненко ја сметам за неразумна, имајќи ја предвид функционалната инсуфициенција на пулпата во клиничката и морфолошката класификација на пулпитот, бидејќи во клиниката, по правило, не се дијагностицира функционална инсуфициенција на самата пулпа, туку различни патологии кои можат да произлезат како резултат на неговото влијание. Затоа, верувам, е оправдано да се разгледува овој патолошки процес во предложената класификација.
Останатите, разгледани во класификацијата на формите, се доста информативно опфатени во научната литература, така што нема смисла да се анализираат детално во оваа публикација. Во исто време, треба да се забележи дека сите овие патолошки процеси практично не се откриваат во клиниката, бидејќи тие се дијагностицираат само со морфолошки истражувачки методи, кои не се спроведуваат во услови на масовен прием на пациенти, затоа оваа класификација, за разлика од класификациите на болестите на пулпата, е патоанатомски и има чисто научен интерес.
Драги колеги! Како заклучок, предлагам лекарите и сите заинтересирани колеги да учествуваат во дискусијата за нова верзија на класификацијата на болестите и патолошките процеси на пулпата и можноста за нејзина употреба во клиничката пракса. Со благодарност ќе ги прифатам и ќе ги земам предвид сите корекции и препораки испратени од вас ( [заштитена е-пошта]).
Литература
1. Tronstad L. Клиничка ендодонција - MEDpress-inform, 2006 - стр. 37.
2. Коен, С., Р. Ц. Бурн; Патеки на пулпата, Мозби, Св. Луис 1984.- стр. 322
3. Селцер С. Бендер Ј.Р. Забната пулпа. Размислувања во стоматолошките процедури. - Филаделфија, П.А. САД: Zippincot, 1984 година.
4. Јорданишвили А.К.. Ковалевски А.М.
5. Хелвиг Е., Климек Ј., Атин Т. Терапевтска стоматологија. - Лавов: ГалДент, 1999.-стр. 228, 57
6. Khidirbegishvili O. E. Модерна кариесологија. - Москва: Медицинска книга, 2006 година - С. 134.
7. Меѓународна класификација на стоматолошки заболувања ISD-DA, СЗО, Женева, 1995 година
8. Интернет: Патолошка анатомија на пулпата и пародонтот - Википедија
9. Иванов В.С., Урбанович Л.И. Воспаление на пулпата на забот.-. Медицина, 1990 година.
ЗАЕДНИЧКИ ДЕЛ
ДИЈАГНОСТИКА
Дијагностика (крај)
ТРЕТМАН
Третман (крај)
ИНФОРМАЦИСКА ПОДДРШКА НА ПЛАН ЗА УПРАВУВАЊЕ
Оправдување на планот за управување: евалуација на ефективноста на препорачаните дијагностички и терапевтски мерки
ДИЈАГНОСТИКА
Дијагностика (крај)
ТРЕТМАН
Третман (продолжува)
Третман (крај)
Обезбедување на безбедноста на пациентот
БЕЗБЕДНОСТ НА ПАЦИЕНТОТ: ШТО ДА НЕ ПРАВИ КОГА ДЕГЕНЕРАЦИЈА НА ПУЛПНАТА К04.2
Безбедност на пациентот: што да не се прави со дегенерација на пулпата K04.2 (дентикули, калцификации на пулпа, пулпални камења) (крај)
Кратка информативна белешка
Пулпит (К04.0 според МКБ-10)- ова е воспаление на забната пулпа (пулпит од лат. пулпит): комплексна васкуларна, лимфна и локална реакција на иритант. Преваленцата на пулпит, според различни автори, е 30% или повеќе. Во општата структура на стоматолошката заштита од аспект на преговарање, пулпитот се јавува кај сите возрасни групи. Ненавременото лекување на оваа болест доведува до развој на апикален периодонтитис, радикуларни цисти и, како резултат на тоа, до вадење на предизвикувачкиот заб.
Главни симптоми.К04.2 Дегенерацијата на пулпата (дентикули, пулпални калцификации, пулпални камења) обично е асимптоматска. Се одредува само кога комората за пулпа е отворена или со случајно рендгенско испитување.
Етиологија.Етиолошкиот фактор што доведува до таков одговор на забната пулпа е воспалението на пулпата со влијание на егзотоксините на микроорганизмите за време на долг кариесен процес, абразија на забите и хронична траума. Сето ова влијае на функцијата на одонтобластите. Сепак, не постои конечно мислење за етиологијата и патогенезата на дегенеративните промени во пулпата денес. Камењата во пулпа може да се формираат и во недопрен заб со жива, нормална пулпа. Можете да ги видите само на хистолошки примерок. Дентикулата сместена во комората на пулпата и калцификациите на пулпата во коренскиот канал може да се видат на рентген или компјутерска томографија. Формирањето на дегенеративни промени во пулпата не зависи од возраста.
Ниво на докази (извор)
Во структурата на стоматолошката заштита во однос на пристапноста, пациентите со пулпит заземаат 14-20% или повеќе, во зависност од регионот на живеење.
Класификација на пулпит: по етиологија:
заразен пулпит; неинфективен пулпит, низводно:
акутен пулпит; хроничен пулпит; егзацербација на хроничен пулпит. Клинички и морфолошки класификации предложени од Е.Е.Платонов и В.И. Лукјаненко. Тие се, генерално, многу слични:
Класификација на Платонов:
1) акутен пулпит
Фокусна;
дифузно.
2) хроничен пулпит
Влакнести;
Гангрена;
Хипертрофична (пролиферативна);
3) егзацербација на хроничен пулпит.
- Класификација на Лукјаненко:
1) Акутен пулпит
Серозно-гноен;
Гноен-некротични.
2) Хроничен пулпит
Влакнести;
Улцеративен некротични;
Хипертрофична;
3) Егзацербација на хроничен пулпит.
Официјалната класификација на болестите на пулпата е номенклатурата на СЗО (ICD-X).
К 04. Болести на пулпата
До 04.0. Пулпит
До 04:00 Почетна (хиперемија)
К 04.01 Акутна
K 04.02 Гноен (пулпа апсцес)
К 04.03 Хронична
К 04.04 Хроничен улцеративен
K 04.05 Хронична хиперпластична (пулпа полип)
K 04.08 Други специфицирани пулпити
К 04.09 Пулпит, неодреден
К04.1 Некроза на пулпа
Пулпа гангрена
К 04.2 Дегенерација на пулпата
Дентикли
Калцификација на пулпата
пулпа камења
K 04.3 Абнормално формирање на тврди ткива во пулпата
K 04. ZX Секундарен или неправилен дентин
Воспалението на пулпата кај децата се јавува на која било возраст, во различни фази на формирање и на млечните и на трајните заби. Најприфатлива во практиката на педијатриска стоматологија е класификацијата на пулпит предложена од Е.Е. Платонов (Види погоре).
Покрај тоа, постои некроза, или гангрена, на пулпата, како и дегенерација на пулпата поради дентикулите и пулпалните скаменети.
Секоја од овие форми има свои клинички карактеристики и може да се дијагностицира врз основа на субјективни и објективни податоци.
Во огромното мнозинство на случаи, пулпитот се јавува како компликација на кариес. Како причини кои предизвикуваат развој на пулпит, може да се разликуваат следниве фактори:
заразни(стрептококи, лактобацили, поретко стафилококи, некои вируси);
хемиски(влијание врз ткивата на пулпата на киселини, вклучително и јатрогена, што се јавува кога формираната празнина е гравирана со раствори што содржат киселина и кога материјалите за полнење се користат неправилно);
физички(траума, изложеност на електрична енергија и зрачење, термички ефекти, вклучително и јатрогени, кои произлегуваат од прекршување на начинот на подготовка на забите за пломби, влошки и вештачки коронки).
Најчестиот пат на изложување на штетни фактори во забната пулпа е опаѓачки или одонтогени, пред сè, поради прогресијата на кариозните лезии. Со среден и особено со длабок кариес се создаваат услови за навлегување на инфекција во ткивото на пулпата. Понекогаш причината за инфекцијата може да биде траума на забот (фрактура) или брзо прогресивна абразија со изложување на рогот на пулпата. Поретки растечки пат на повреда кога ќе се појави инфекција хематогеноили поретко, лимфогено. Ова може да се случи во инфективни процеси придружени со бактериемија и виремија (тифус, маларија, САРС). Во некои случаи, имуните комплекси кои циркулираат во крвта на пациентите со системски заболувања, кои можат да се населат во микроваскулатурата на пулпата на забот, можат да играат улога во појавата на пулпит.
За развој на болести, неопходно е да се има не само штетни фактори, туку и состојбата на локална и општа реактивност. Едно од главните места во развојот на пулпит е сензибилизацијата на ткивата на пулпата и на телото како целина. Можен услов за развој на сензибилизација е бавен инфективен процес во кариозната празнина. За време на неговата прогресија, информациите за антигените постојано, во мали дози, доаѓаат, формирајќи хиперсензитивност на ткивата на пулпата и создавајќи услови за последователен хиперергичен одговор.
Важна улога во развојот на воспалението на пулпата игра контрадикцијата својствена за нејзиниот микроциркулаторен кревет помеѓу волуменот на капиларниот проток на крв и потенцијалот за одводнување низ венулите. Ова несовпаѓање се должи на прилично тесниот апикален коренски форамен и пошироката забна празнина, а неговиот речиси затворен простор со тврдоглави ѕидови го прави ткивото на пулпата исклучително ранливо дури и при минимални хемодинамски нарушувања и зголемена васкуларна пропустливост.
Почетната точка во развојот на акутен пулпит е ослободувањето на вазоактивни супстанции како резултат на изложеност на ткивото на пулпата, особено на патогената микрофлора. Во овој случај се јавува примарно оштетување - карактеристични локални промени кои се состојат од хиперемија, едем, хеморагии, инхибиција на фибринолитичка и фагоцитна активност. На оваа позадина, се јавува инфекција на ткивото. Секвенцијално се активираат каскадните механизми за посредување на воспалението (активирање на системот каликреин-кинин, комплемент и коагулација на крвта, ослободување на биолошки активни супстанции од тромбоцитите, базофилите и мастоцитите).
На местото на оштетување во капиларите, се јавува маргинално застој на неутрофилни леукоцити. Едемот на ткивото на пулпата расте и се шири, плетора добива дифузен карактер, се отвораат артериовенски анастомози и се јавува серозно воспаление. Заедно со ова, растат процесите на дезорганизација на сврзното ткиво, се јавуваат дистрофични промени кај одонтобластите. Во клетките, активноста на ензимите за аеробна оксидација се намалува и гликолизата се зголемува, се јавува ткивна ацидоза.
Во оваа фаза се јавува болка. Причината за ова е ацидоза и оток во пулпата. Во почетокот болката е периодична и има пулсирачки карактер, а потоа станува постојана. Ваквите симптоми се тесно поврзани со постепеното забавување на протокот на крв во микросадовите.
Во микроциркулаторниот кревет, во сите негови оддели, се формираат тиња и стаза на формираните елементи, се формираат згрутчување на крвта. Во тоа време, миграцијата на неутрофилите во ткивото започнува во оштетената област со нивно делумно распаѓање - се јавува фокално гноен воспаление на пулпата (апсцес). Понатаму, некробиотските процеси се приклучуваат на дистрофичните промени во ткивото на пулпата, чиј развој е првенствено поврзан со хемодинамски нарушувања. Се јавува секундарно оштетување на ткивото.
Процесот завршува со ослободување на неутрофили во сите делови на забната пулпа (инфилтрација на леукоцити).
Често се случуваат воспалителни промени се комбинираат, што дава слика на мешано ексудативно воспаление (серозно-гноен, гноен-некротични).
Целиот процес од почетокот до дифузното гнојно воспаление на пулпата трае од 3 до 5 дена, неговата морфологија и брзиот развој може да укажуваат на хиперергична реакција.
Најверојатните начини за развој на хроничен пулпит се:
а) присуство на отворена празнина на забот;
б) хронизација на акутен пулпит.
Во двата случаи, постои нецелосно исклучување на штетниот фактор, што го прави текот на овој процес хроничен. Хроничниот пулпит се карактеризира со доминација на реакција на продуктивно ткиво, која може да се изрази и во процесите на склероза и во формирањето на гранулационо ткиво со клеточен инфилтрат на лимфоцити, макрофаги и плазма клетки.
Необичната клиничка слика на пулпитот кај децата се должи на анатомските и физиолошките карактеристики на структурата.
на забите и коскеното ткиво во различни старосни периоди, како и изразена реактивност на телото на детето.
Кај млечните заби, обликот на забната празнина го повторува обликот на забот. Роговите на пулпата се различни и доаѓаат многу поблиску до инцизалниот раб или оклузалната површина отколку кај трајните заби. На контактните површини на првите млечни катници и горните млечни секачи, дентинскиот слој е тенок во сите периоди на формирање, затоа, кога кариозните шуплини се локализирани во овие области, пулпата брзо се инфицира.
И кај млечните и кај незрелите трајни заби, дентинскиот слој е тенок, а забната празнина е голема. Забните тубули кај овие заби се пошироки, пократки и поправи отколку кај трајните формирани заби, што доведува до инфекција на пулпата со релативно плитки кариозни дефекти, како и воспаление на пулпата при употреба на токсични материјали за полнење.
Пулпата во млекото и трајните незрели заби содржи голем број на клеточни елементи, помалку влакна, вклучувајќи ги и нервните влакна. Развиената мрежа на крвни и лимфни садови доведува до брз развој и доминација на ексудативната компонента на воспалителната реакција. Во исто време, постои можност за добар одлив на ексудат преку широк апикален форамен и по забните тубули на неформирано млеко или трајни заби, како и млечни заби во фаза на ресорпција на коренот. Сето тоа, пак, доведува до отсуство на болка при пулпит кај овие заби, како и до често присуство на изразена реакција од периапикалните и околните меки ткива. Кај деца со намалена телесна реактивност, болката од пулпит е исто така отсутна или блага.
Пародонтот кај децата содржи голем број на клеточни елементи, крвни и лимфни садови, лабаво сврзно ткиво. Ова придонесува за неговата висока реактивност како одговор на влегувањето на вирулентна микрофлора, токсини и метаболички производи на воспалената пулпа.
Коскеното ткиво има мала дебелина на компактната плоча, тенки коскени греди, големи срж простори, што исто така влијае на развојот на воспаление во околните ткива.
Акутен серозно-гноен (фокален) пулпит.Водечкиот клинички симптом кај акутниот пулпит е болката. Серозната фаза на воспаление на пулпата се карактеризира со напади на интензивна, спонтана болка. Тоа е локализирано, односно пациентот може да укаже на предизвикувачкиот заб. Болката може да произлезе од секакви стимули, особено од термички. Мошне карактеристични се нападите на болка во текот на ноќта.
На преглед, се утврдува длабока кариозна шуплина, сондирањето на дното е остро болно во еден момент. Шуплината на забот не беше отворена. Ударните се безболни. Индикаторите на електроодонтометрија достигнуваат 20-30 μA. Нема радиолошки промени. Времетраењето на оваа фаза не надминува 2 дена.
Акутен гноен-некротичен (дифузен) пулпит.Гноен стадиум на акутен пулпит се карактеризира со продолжени напади на кинење, болка во пукање со кратки „лесни“ интервали. Болката не е локализирана, туку зрачи по гранките на тригеминалниот нерв. Значи, со акутно воспаление на пулпата на забите на долната вилица, болката зрачи на задниот дел на главата, увото, субмандибуларниот регион, храмот, забите на горната вилица. Со воспаление на пулпата на забите на горната вилица - во храмот, суперцилијарен, зигоматичниот регион, во забите на долната вилица. Со пулпит на предните заби, можно е зрачење на болка на спротивната вилица. Се карактеризира со постојана ноќна болка, како и продолжена болка од надразнувачи.
На преглед, се утврдува длабока кариозна шуплина, болно е испитувањето на целото дно, ударот може да биде малку болен (симптомот не е константен). Индикаторите за електродонтометрија достигнуваат 30-50 μA. Нема радиолошки промени.
Акутен пулпит почесто се дијагностицира кај силни, практично здрави деца. Како што е познато, акутното воспаление е активна реакција на ткивата на пулпата на надразнувачи кои влегуваат во забната пулпа кога е нарушена бариерната функција на дентинот и против позадината на мобилизацијата на одбраната на телото. Силен организам е поспособен за таква реакција.
Карактеристики на клиничкиот тек на пулпитот кај децата се:
Неговиот чест проток во забите со плитка кариозна празнина, без комуникација со забната празнина;
Брзото ширење на воспалението во длабочината на пулпата;
Почести се хроничните форми на пулпит кои се асимптоматски;
Кај хроничен гангренозен пулпит, можна е фистула, а промените во коскеното ткиво се одредуваат радиолошки;
Истата форма на пулпит може да има различна клиничка слика кај забите со различен степен на формирање на коренот;
При акутна и егзацербација на хронични форми на пулпит кај деца, може да се развие клиничка слика на акутен периодонтитис или периоститис: чувство на „пораснат“ заб, негово болно перкусирање, хиперемија, оток и болна палпација на оралната мукоза во пределот на „предизвикувачкиот“ заб, отекување на околните меки ткива, воспаление на регионалните лимфни јазли;
Кај малите деца можна е изразена општа реакција на телото: треска, главоболка, општа малаксаност; во проучувањето на периферната крв - зголемување на бројот на леукоцити и ESR.
Појавата на клиника за акутен периоститис со пулпит е застрашувачки симптом, што укажува на висока активност на воспалителниот процес поврзан со вирулентноста на инфекцијата и слабата отпорност на телото на детето.
Акутен парцијален пулпите многу ретка, главно кај трајните формирани заби кај постарите деца. Клиничката слика на оваа форма на пулпит кај децата е слична на онаа кај возрасните: краткотрајните напади на болка се заменуваат со долг период без болка.
Дијагнозата на акутен парцијален пулпит може да се постави со случајно отворање на забната празнина за време на подготовка на кариозна празнина или со откинување на коронката со изложување на пулпата, доколку пациентот побарал стоматолошка заштита во првите 1-2 часа по повреда. Со оваа форма на пулпит, по правило, можно е да се одржи пулпата одржлива поради високата способност за регенерација.
Акутен дифузен пулпитима разновидна клиничка слика, во зависност од возраста на детето, реактивноста на неговото тело, како и од групната припадност и фазата на развој на забите. Како по правило, оваа форма на пулпит се одредува кај деца во формираното млеко или трајните заби.
Кај деца на возраст од 3-4 години, акутниот општ пулпит се одвива многу брзо, со тешка интоксикација, зголемување на телесната температура до 38-39 C, во рок од 24-48 часа од почетокот на болката, хиперемија на мукозната мембрана на алвеоларната дел се појавува, колатерално отекување на меките ткива, зголемување и болка на регионалните лимфни јазли. Ударот на забот е болен.
Ваквиот тек на акутен општ пулпит се разликува од егзацербација на хроничен периодонтитис, хроничен гангренозен пулпит во акутната фаза и периоститис на вилицата.
Кај постарите деца кај трајните заби со формирани корени, симптомите на акутен општ пулпит се добро изразени и слични на оние кај возрасните.
Хроничен фиброзен пулпит.Хроничниот фиброзен пулпит се карактеризира со напади на болка под дејство на различни стимули, особено термички, првенствено ладни. Карактеристична карактеристика на болката кај хроничен фиброзен пулпит е тоа што таа не се јавува веднаш како одговор на стимулот, но исто така исчезнува само некое време по завршувањето на неговото дејство. Ова очигледно се должи на фактот дека нервните влакна се подложени на промени во хроничен фиброзен пулпит. Болката е локализирана. Понекогаш тоа се случува кога се движите од ладна во топла соба.
На преглед, се наоѓа длабока кариозна празнина, рогот на пулпата обично не се отвора или се наоѓа под слој од омекнат дентин по неговото отстранување. При сондирање, рогот на пулпата е болен и крвари. Индикаторите за електродонтометрија се еднакви на 20-25 μA. Ударот на забот е безболен. Радиографски, во 30% од случаите, се открива проширување на пародонталниот јаз.
Како што споменавме, кај децата, хроничните форми на пулпит преовладуваат над акутните. Прво, овие форми на пулпит често се развиваат како првенствено хронични, а не како резултат на акутен. Второ, акутниот пулпит станува хроничен многу брзо - од 24 до 72 часа, во зависност од возраста и реактивноста на телото на детето. Трето, отсуството на болка, кое често се јавува, не придонесува за навремено барање стоматолошка заштита.
Кај деца во заби со повеќе корени, може да се открие различна состојба на пулпата во различни канали. На пример, во еден канал - некроза на пулпата, во други - нејзино воспаление. Во овој случај, се поставуваат различни дијагнози во согласност со состојбата на коренската пулпа (на пример: - хроничен гранулирачки периодонтитис на дисталниот канал на забот, хроничен гангренозен пулпит во мезијалните канали).
Имајќи предвид дека дијагнозата на пулпит кај децата е доста комплицирана, пулпитот се развива во забите во различни фази од нивното формирање, главно со плитка кариозна празнина, без комуникација со забната празнина, а клиничката слика на пулпитот често не одговара на состојба на периапикалните ткива, неопходен е рендгенски преглед на забите со кариозни шуплини за правилна дијагноза и избор на адекватен метод на лекување.
Најчеста хронична форма е хроничен фиброзен пулпит,откриени при превентивни прегледи или санитација на усната шуплина. Кај млечните и трајните неформирани заби е асимптоматски или со мала болка. Во анамнезата понекогаш се забележува присуство на болка во минатото. На преглед, видлива е кариозна празнина, исполнета со остатоци од храна и омекнат дентин. По нивното отстранување со багер, во 50% се наоѓа точкачка комуникација на кариозната празнина со забната празнина. Пулпата е во црвена боја, проверувајќи ја од безболна до болна, во зависност од степенот на промени во неа предизвикани од времето на патолошкиот процес и фазата на развој на забите, како и од индивидуалниот праг на чувствителност на болка кај детето. .
Во случај да не се отвори шуплината на забот, испитувањето на дното на кариозната празнина ќе биде чувствително или болно во еден момент, во зависност од факторите споменати погоре. Во исто време, на дното на кариозната празнина во областа на проекцијата на рогот на пулпата, шуплината на забот понекогаш може да „прогледа“.
Хроничниот фиброзен пулпит се разликува од длабок кариес и хроничен гангренозен пулпит. Тешкотиите во диференцијалната дијагноза се јавуваат во отсуство на комуникација помеѓу кариозната празнина и шуплината на забот кај малите деца. Испитувањето на Х-зраци ќе помогне да се разјасни дијагнозата. Кај хроничен фиброзен пулпит, на рендген ќе биде видлива длабока кариозна празнина одвоена од забната празнина со тенок слој дентин. Понекогаш се одредува пораката на кариозната празнина со забната празнина. Во 20-50% од случаите, постои проширување на пародонталниот јаз, остеопороза во областа на бифуркација на корените на млечните катници. Кај деца постари од пет години, може да се забележи патолошка ресорпција на коренот.
Како што беше забележано претходно, за да се разјасни дијагнозата, можно е да се нанесе терапевтски и дијагностички завој на дното на кариозната празнина - густо измешана паста од еугенол од цинк оксид.
Хроничен улцеративно-некротични (гангренозен) пулпит.Хроничниот улцеративен пулпит се манифестира во форма на локализирана болна болка од храна и термички дразби, главно од топла, која не престанува по нивната елиминација, туку поминува од студот (ова се должи на формирање на гасови при распаѓање на гангренозното ткиво). Во историјата - силна болка во предизвикувачкиот заб.
На преглед, длабока кариозна празнина е пронајдена во забот со досадна сива глеѓ. Шуплината на забот е отворена, површината на пулпата е покриена со сива обвивка. Кај хроничен улцеративен пулпит, сондирањето може да биде болно во короналниот дел на пулпата. За време на транзицијата кон фазата на гангрена, короналниот дел од пулпата умира, а болката за време на сондирањето останува само во пределот на устата на коренските канали. Индикаторите за електроодонтометрија се зголемуваат на 60-90 μA.
Радиографски, може да се утврдат деструктивни промени во форма на ресорпција на коскеното ткиво во пределот на врвот на коренот.
Хроничниот гангренозен пулпит кај деца и адолесценти е на второ место според зачестеноста на појавата. Почесто тоа е резултат на акутен дифузен или хроничен фиброзен пулпит. Жалбите обично се отсутни. Понекогаш има болка или чувство на ситост после јадење топла храна. Анамнезата, по правило, укажува на присуство на болка пред неколку месеци. На преглед, видлива е кариозна празнина, исполнета со омекнат пигментиран дентин и остатоци од храна. Големината на кариозната празнина може да варира. Бојата на забот може да биде потемна, сива. Понекогаш, на непцата, според проекцијата на врвот на коренот, може да се појави фистула, хиперемија и отекување на преодниот набор, регионалните лимфни јазли се зголемени и болни при палпација.
Во процесот на отстранување на омекнат дентин со багер, по правило, се отвора забната празнина. Пулпата е во сива боја, има непријатен мирис, безболна при сондирање. По отворањето на шуплината на забот, потребно е внимателно да се испитаат устата на коренските канали. Ако коренската пулпа е црвена, дијагнозата на „хроничен гангренозен пулпит“ е несомнена. Во случај кога коренската пулпа е сива, неопходно е да се спроведе диференцијална дијагноза со хроничен периодонтитис. Кај гангренозен пулпит, испитувањето на коренската пулпа предизвикува болка.
Во отсуство на комуникација помеѓу кариозната празнина и шуплината на забот, неопходно е да се спроведе диференцијална дијагноза со длабок кариес. На радиографија со длабок кариес ќе биде видлив моќен слој на заменски дентин, што предизвикува отсуство на болка при подготовка на кариозна празнина.
Во секој случај, мора да се запомни дека дијагнозата на „хроничен гангренозен пулпит“ кај децата се поставува по отворањето на забната шуплина според состојбата на пулпата на коронката и коренот.
Кај хроничен гангренозен пулпит, во 80% од случаите, се откриваат следните радиолошки промени: проширување на пародонталниот јаз и остеопороза на коскеното ткиво, особено изразена при бифуркација на корените.
Кај хроничен гангренозен пулпит кај трајни неформирани заби, на радиографијата се проектира јасна зона на раст на забите, фазата на формирање на коренот одговара на возраста на детето.
Оваа форма на пулпит се разликува и од хроничен фиброзен пулпит, среден кариес, а за време на егзацербација на процесот - со акутен општ пулпит, акутен периодонтитис и хроничен периодонтитис во акутната фаза.
Хроничен хипертрофичен (пролиферативен) пулпит.Текот на хроничниот хиперпластичен пулпит е мирен, обично без егзацербации. Пациентите се жалат на раст на ткивото во забот, негово крварење за време на оброците и умерена болка од притисок со цврста храна. Во историјата - болка во предизвикувачкиот заб долго време.
На преглед, се утврдува силно уништување на круната на забот, густ раст сличен на тумор се издува од кариозната празнина. Сондирањето е малку болно. Индикатори на електроодонтометрија на ниво од 40-50 μA. Радиолошките промени, по правило, не се присутни.
Хроничниот хипертрофичен пулпит кај децата е доста редок. Пациентите се жалат на крварење и болка при јадење. Како по правило, забот болеше порано. Оваа форма на пулпит секогаш продолжува со значително уништен дел од коронката на забот и со опсежна комуникација на кариозната празнина со забната празнина. Пулпата реагира на постојана механичка стимулација со пролиферација. Големината на обраснатата пулпа може да биде различна, изгледа како полип на ногата, црвена, крвари при сондирање. Хипертрофираната пулпа е нежна при површинско сондирање и болна при длабоко сондирање.
Нема да има радиолошки знаци на пародонтално оштетување кај хроничен хипертрофичен пулпит.
Клиничка слика за време на егзацербација на хроничен пулпит.Егзацербацијата на хроничен пулпит обично се јавува под влијание и на општи (хипотермија, инфекција) и на локални (механички, термички, итн.) причини. Најчесто, хроничен фиброзен и хроничен улцеративен пулпит се влошува. Егзацербацијата на хроничен пулпит кај децата може да доведе до зголемување на вирулентноста на микроорганизмите во пулпата, влошување на условите за одлив на ексудат, како и слабеење на одбраната на телото на детето.
Тежината на клиничките појави за време на егзацербација на хроничен пулпит зависи од тоа дали забната празнина е отворена или затворена, односно дали постои можност за одлив на ексудат. За да се влоши хроничен пулпит на карактерот, постојана болна пароксизмална болка во забот од спонтана природа, отежната со гризење на забот. Карактеристичен е едемот на околните меки ткива, зголемувањето и болната палпација на регионалните лимфни јазли.
Во историјата - забот претходно бил болен со знаци на една од формите на хроничен пулпит. Анкетата открива присуство на болка во минатото. Кариозната празнина може да биде со различна длабочина, нејзината комуникација со забната празнина не е секогаш случај.
Шуплината на забот е често отворена, сондирањето е болно. Индикаторите за електрододонтометрија се намалени и одговараат или на хроничен фиброзен или на хроничен улцеративен пулпит.
На радиографијата може да се одреди или проширување на пародонталниот јаз или рефлексија на коскеното ткиво во пределот на врвот на коренот на овој заб. Кај децата, деструктивни промени во коскеното ткиво се откриени во областа на бифуркација на млечните катници, нејасен модел на коскени греди, остеопороза на крајната компактна плоча на забната шуплина.
Исходот од егзацербација на хроничен фиброзен пулпит е обично хроничен улцеративен пулпит, а егзацербацијата на хроничен улцеративен пулпит води, како по правило, до некроза на пулпата.
Покрај рендгенскиот преглед, за дијагностицирање на пулпит се користи термодијагностика, електроодонтодијагностика, реодентографија. (види дел 2).
Во диференцијалната дијагноза на акутни форми на пулпит со акутни и отежнати форми хроничен периодонтитислекарот треба да земе предвид дека со периодонтитис, болката е болна и постојана, се влошува со допирање на забот, може да се забележи оток долж преодниот набор на оралната слузница и често се појавуваат симптоми на општа интоксикација на телото. Безболното сондирање и читањата на електроодонтометрија над 100 µA покажуваат некроза на пулпата.Промените на Х-зраците во периапикалните ткива се забележани само за време на егзацербација на хроничен периодонтитис и одговараат на клиничката форма на болеста.
За тригеминална невралгијацентралната генеза се карактеризира со присуство на „активирачки“ зони, кои допираат предизвикуваат напади на горлива краткотрајна болка и нејзино отсуство во текот на ноќта.
На синузитиси гноен отитис медиаопштата состојба на телото страда, назалното дишење е отежнато со синузитис, чувство на тежина кога главата е навалена, карактеристичен е серозен или гноен исцедок од носниот премин. За отитис специфична е појавата на болка со притисок во пределот на увото трагус. На алвеоларни болкидиференцијалната дијагноза е тешка само во присуство на соседни заби со кариозни шуплини.
Диференцијалната дијагноза на различни форми на хроничен пулпит се базира првенствено на разликата во поплаките на пациентот. Значи, хроничниот фиброзен пулпит се карактеризира со присуство на болна болка од сите видови надразнувачи, која не исчезнува по отстранувањето на надразнувачот (за разлика од длабокиот кариес) долго време (повеќе од 20 минути). За улцеративен пулпит, типична е болката од жешко, а со хипертрофичен пулпит, блага болка, но значително крварење со механичка иритација.
Со фиброзен пулпитна дното на кариозната празнина под слоевите на омекнат дентин, рогот на пулпата може да блесне, испитувањето во овој момент е исклучително болно.
Со улцеративен пулпитсе наоѓа отворен рог на сивата пулпа, чие површинско сондирање може да биде безболно, чувствителноста на пулпата се појавува во подлабоките слоеви.
За хиперпластичен пулпитсе карактеризира со раст на гранулационото ткиво, испакнување надвор од шуплината на забот со значително уништување на круната на забот.
Диференцијалната дијагноза на хиперпластичниот пулпит од растот на гингивалната папила е прилично едноставна: со исцртување по должината на надворешниот раб на кариозната празнина
сонда, можете да ја турнете обраснатата папила. Диференцијалната дијагноза со папилитис е прилично едноставна: неопходно е да се одреди „ногата“ на раст со поминување на сонда околу вратот на забот. Многу потешко е да се направи диференцијална дијагноза со хроничен гранулирачки периодонтитис. Со периодонтитис, забот може да биде подвижен, непцата може да бидат хиперемични или цијанотични, а палпацијата на проекциската област на врвовите на коренот може да открие уништување на коскеното ткиво или фистулозниот тракт.
За да се докаже претпоставката дека изворот на пролиферација на гранулационото ткиво е периодонтитис при перфорација на дното на кариозната шуплина, неопходен е рендгенски преглед.
Промени во забната пулпа при различни патолошки состојби. Со кариес во фаза на дамкаво ткивата на пулпата, има минимални локални (соодветно, проекции на зоната на процесот) промени во форма на мала плетеница на капилари на субодонтобластичниот слој, активирање на синтетички процеси во одотобластите и почетни знаци на таложење на терцијарен дентин. . Овие промени не се секогаш пронајдени, и тие може да се сметаат како биолошка реакција на пулпата како одговор на промените во структурата и пропустливоста на забната глеѓ.
Површен кариесможе да се карактеризира со појава на фокална вакуоларна дегенерација на одонтобластите, може да се забележи плетора и едем во субодонталниот слој, појава на мал број на лимфоцити и плазма клетки во периваскуларните области, можна е акумулација на макрофаги во овие области. Терциерниот дентински слој станува повидлив.
Со среден кариесоткриена е позначајна вакуоларна дегенерација на одонтобластите, Томсовите влакна се подложени на грануларна дегенерација со фокуси на масни подмножества. Процесот завршува со губење на варовничките камења во процесите на одонтобластите. Одделни дентински тубули содржат бактериски акумулации.
Долготрајниот тек на патологијата може да доведе до компензаторна хипертрофија на одонтобластите со феноменот на нивната хиперфункција, што доведува до формирање на прилично изразена лента за замена на дентинот. Исцрпувањето на процесите на синтеза и компензација се заменува со атрофија на одонтобласти. Производството на терциерен дентин престанува. Првично забележаниот фокален ткивен едем, кој дава впечаток на локално исцрпување на пулпата со клетки, подоцна е заменет со феномени на колагенизација во оваа област со појава на инфилтрат на лимфоцити, плазма клетки и макрофаги.
длабок кариессе карактеризира со процеси на целосна атрофија на одонтобластите во фокусот на проекцијата на патолошкиот процес и појавите на нивната вакуоларна дегенерација долж периферијата. Нема Toms влакна во дентинските тубули во погодената област, самите тубули се исполнети со бактериски колонии. Формирањето на терциерен дентин може целосно да се прекине. Во короналниот дел на пулпата, може да преовладуваат процеси на склероза со феномени на хијалиноза, често со процесот што продолжува во коренскиот дел. Има скаменети, може да се забележи појава на плејада капилари со феномени на ексудација. Покрај лимфоцитите, плазма клетките и макрофагите, се ослободуваат мал број неутрофилни и во помала мера еозинофилни леукоцити.
Кисела некроза на емајл и дентинможе да се случи стереотипна реакција во форма на феномени на компензаторна хипертрофија на одонтобластите со зголемено производство на заменски дентин од нив, кој последователно, како по правило, се заменува со феномени на атрофија на специјализирани клетки. На
Болести на забната пулпа * 257
значајни длабоки лезии на ткивата на забот кај 7,5% постои коагулациона некроза на ткивата на пулпата.
Дефекти во облик на клин и ерозијаисто така, доведува до компензаторно реструктуирање на одонтобластите со хиперплазија на интрацелуларните структури и зголемување на волуменот на самите клетки. Овој процес е придружен со синтеза на терциерен дентин. Исцрпувањето на компензаторните способности доведува до атрофија на одонтобластите, појава на еозинофилна грануларност во нивната цитоплазма. Самите клетки добиваат кубна или сплескана форма, а бројот на нивните редови се намалува на еден. Ткивото на пулпата често е подложено на склероза со феномени на хијалиноза кои се протегаат на сите негови оддели.
Со зголемено абењезабите по појавите на хипертрофија доаѓа атрофија на одонтобластите. Во тоа време, прилично широка лента на терциерен дентин обично е веќе формирана, што значително ја намалува големината на забната празнина. Во ткивото на пулпата против позадината на процесите на склероза и хијалиноза, се појавуваат скаменети соли на калциум. Со брзо прогресивен процес, компензаторните реакции на пулпата во форма на формирање на заменски дентин се покажаа како неодржливи и затоа често се забележува отворање на нејзиниот рог.
Развој периодонтитисисто така, доведува до реактивна реорганизација на ткивото на пулпата, што може да се случи на три начини:
фрагментација на процесите на дендритичните клетки, нивно одвојување и фибробласти. Субтотална денервација на процесите и апикалните делови на одонтобластите при активирање на лизозомалниот апарат во нив и зголемување на капките на липидите во цитоплазмата. Намалување на дел од капиларите. Акумулација на плазма клетки во ткивото на пулпата;
повреда на меѓуклеточните контакти на одонтобластите, смрт на некои од нив. Денервација и локално оштетување на миелинските обвивки на нервните влакна, акумулација во ткивото на мал број неутрофилни леукоцити. Појавата на умерена фиброза;
смрт на сите клеточни елементи на пулпата со целосно распаѓање на процесите на одонтобластите во дентинските тубули. Уништување на аксијалните цилиндри на нервните влакна и изразена фиброза на ткивото на пулпата. Уништување на васкуларниот ѕид на хемоциркулаторниот кревет со ослободување и распаѓање на еритроцитите. Миграција на умерен број на неутрофили во ткивото.
Генерализиран периодонтитисчесто придружени со процеси на нарушување на минералниот метаболизам во самото ткиво на забната пулпа, што се изразува во појавата на скаменети.
Со пародонтална болество шуплината на забот се забележува формирање на сите видови дентикули: високо и ниско организирани, слободно лежечки и париетални.
Пациентите кои страдаат од кардиоваскуларна патологија, особено, хипертензија,главните промени во пулпата се должат на состојбата на ткивна хипоксија. Може да се поврзе и со самата срцева слабост и со присуството на микроангиопатија кај овие пациенти. Во пулпата се развива хијалиноза на артериоли, намалување на капиларите и атрофични процеси. Одонтобластите се подложени на масна и вакуоларна дегенерација. Склерозата и петрификацијата се изразени во коренскиот дел на пулпата.
Кај пациенти со хронична патологија на белите дробовии тешка респираторна инсуфициенција, реактивните промени во пулпата се слични на оние во кардиоваскуларната патологија. Исклучок е отсуството на артериолска хијалиноза.
Болен ревматизамможе да има промени во пулпата во форма на склероза и инфилтрација од лимфоцити, плазма клетки и макрофаги. Имуните комплекси кои циркулираат во крвта во некои случаи предизвикуваат развој на продуктивен ендоваскулитис со ендотелијална пролиферација, а имуните комплекси кои се фиксирани во ткивата може да предизвикаат локална дезорганизација на сврзното ткиво и неутрофилна хемотакса во областите на нивната акумулација. Во овој случај, одонтобластите се подложени на процеси на дистрофија и атрофија.
Кај пациенти со бубрежна инсуфициенцијаЧесто се забележува вакуоларна дистрофија на одонтобластите, проследена со процеси на клеточна атрофија.
Со ендокрини заболувањаприродата на промените во голема мера зависи од видот на патологијата. Наспроти позадината на стереотипните процеси на дегенерација и атрофија на одонтобластите кај дијабетес мелитус, може да се забележи хијалиноза и формирање на лажни аневризми во хемомикроциркулаторниот кревет, а кај одонтобластите - феноменот на масна дегенерација. Хиперпаратироидизмот често доведува до метастатска калцификација на пулпата долж садовите во форма на мали скаменети.
Авитаминозаисто така, влијае на состојбата на пулпата. Со недостаток на витамин Ц, се забележува дегенерација на периферниот слој и плетора со дијапедетични хеморагии во централните делови, се откриваат лажни микроцисти исполнети со серозна содржина. Со авитаминоза А и Д, постои остра повреда на формирањето на дентин, додека дентикулите се наоѓаат во пулпата, одонтобластите се во состојба на дистрофија и атрофија.
На пациенти со ракпромените во пулпата се поврзани првенствено со појавата на канцерогена интоксикација и кахексија и се изразени во развојот на дистрофични и атрофични процеси кај одонтобластите. Во ретки случаи, со хемобластоза (леукемија), ткивото на пулпата може да претрпи специфична инфилтрација од леукемични клетки, а против позадината на прогресивен хеморагичен синдром кај овие пациенти, може да се појават мали крварења во короналниот дел на пулпата.
Со акутен серозно-гноен (фокален) пулпитмакроскопски, ткивото на пулпата изгледа едематозно, полнокрвно и има досаден изглед. Микроскопски, се одредува изразена плетеница на капилари со елементи на еритроцитна тиња, леукостаза и тромби, отекување на ендотелот на сите одделенија на васкуларното корито. Забележано е прелевање на лимфните капилари со лимфа и нејзина стаза. Зелената супстанција е во состојба на едем и базофилна дегенерација. Постои вакуоларна дегенерација на одонтобластите и пикноза на нивните јадра.
Фиброзните структури на пулпата се зачувани, но има области на фрагментација на колаген и негово делумно отекување. Ткивото на пулпата е до одреден степен инфилтрирано од неутрофили и макрофаги. Означени области на распаѓање на леукоцити со формирање на акутни микроапсцеси кои содржат колонии на бактерии во центарот. Постои јасно задебелување на нервните влакна. Прогресијата на процесот води кон негова транзиција во следната фаза.
Со акутен гноен-некротичен (дифузен) пулпитмакроскопски, на позадината на хиперемија, едем и досада на ткивото, се појавуваат повеќе или помалку области на распаѓање кои имаат зеленикаво-кафеава боја.
Микроскопски откриени дифузни промени во микроваскулатурата со тромбоза. Забележани се појавите на фибриноидна некроза на ѕидовите на микросадовите и артериолите. Венулите покажуваат знаци на воспаление, со згрутчување кои содржат колонии на бактерии и распаѓање на бели крвни зрнца. Сите структурни елементи на пулпата се густо инфилтрирани со неутрофили со знаци на нивно распаѓање.
Речиси во сите одделенија е забележана колимациска некроза на ткиво и клеточни структури, одонтобластите се во состојба на некроза и некробиоза. Во пулпата, се откриваат базофилни фрагменти од распаѓање на клеточните јадра и бактериски колонии. Може да има конфлуентни акутни микроапсцеси. Има полиња на хеморагии со знаци на хемолиза и формирање на кафеав пигмент - хемосидерин.
Во случаи на спојување на гнилостните процеси, се развива влажна гангрена и се појавуваат меурчиња од гас. Разградувањето на хемоглобинот, заедно со процесите на гниење, доведува до формирање на железен сулфид во ткивата, што на пулпата и дава црна боја. Нервните влакна се подложени на вакуолизација, фрагментација и лиза. Околу апсцесите тие се јасно задебелени. Оваа форма на пулпит завршува со целосна некроза на целото пулпа ткиво. Ширењето на патолошкиот процес надвор од врвот на коренот може да биде почеток на развој на апикален периодонтитис предизвикан од одонтогена инфекција.
Со хроничен фиброзен пулпитшуплината на забот останува затворена. Пулпата е влакнеста врвка со сиво-бела боја, со густа конзистентност.
Микроскопски, изразена пролиферација на грубо фиброзно сврзно ткиво се открива во сите одделенија на пулпата, се забележува хијалиноза. Капиларното хемо- и лимфното корито е предмет на значително намалување. Клеточниот состав е мал, но во исто време е доста полиморфен и е претставен со фибробласти, макрофаги, тие заземаат кубна форма во сите оддели на пулпата. Покрај тоа, вакуоларна дистрофија, намалување на бројот на нервните влакна, е забележана во поединечни клетки.
Со егзацербација на процесот, сврзното ткиво се подложува на фибриноидни промени: се појавува оток на колагенските влакна и плетеницата на капилари, неутрофилните леукоцити се присутни во мобилниот клеточен состав. Прогресијата на процесот може да доведе до развој на акутни апсцеси, флегмон или гангрена на пулпата.
Со хроничен улцеративен некротичен (гангренозен) пулпитпокривот на забната празнина е уништен. Површината на пулпата, свртена кон луменот, наликува на хроничен улцеративен дефект. Пулпата во зоната на дефектот е претставена со гранулационо ткиво и изгледа полнокрвно и ронливо, во други оддели има умерено изразена плетеница и отекување на ткивото, фокуси на набивање.
Микроскопски, во короналниот дел на пулпата (во областа на отворената празнина на забот), се одредува лента на фибриноидна некроза, густо инфилтрирана од неутрофилни леукоцити со знаци на нивно распаѓање и бактериски колонии. Подолу е слој од гранулационо ткиво со изобилство на садови од капиларен тип кои имаат вертикален тек и во помала мера формираат аркади. Во голем број садови, се одредуваат фибрински тромби.
Ткивото помеѓу капиларите содржи изобилен инфилтрат на неутрофили, макрофаги, плазма клетки и лимфоцити. Подолу е прикажан различен степен на зрелост на сврзното ткиво: прво, лабаво фиброзно (во форма на тесна лента), потоа грубо, слично на ткивото со лузни. Во коренскиот дел на пулпата се забележува васкуларна плетора, склероза и умерено и изразено хронично воспаление со претежно мононуклеарен инфилтрат (макрофаги, лимфоцити, плазмоцити). Одонтобласти во сите оддели на зачуваната пулпа со знаци на вакуоларна дегенерација. Нервните влакна во областа во непосредна близина на гранулационото ткиво имаат изразени задебелувања, а нивната демиелинизација е забележана во короналниот дел и, во помала мера, во коренот. Егзацербацијата на патолошкиот процес може да доведе до некроза на пулпата.
Со хроничен хипертрофичен пулпитмакроскопската слика е доста карактеристична. Од областа на дефектот на дното на кариозната празнина, се забележува полипоиден израсток на розово-сиво меко еластично ткиво. Основните делови се умерено полнокрвни, донекаде едематозни и донекаде набиени во коренскиот дел.
Хистолошкиот преглед откри добро развиено гранулационо ткиво во зоната на полипоидниот раст. Гранулациите можат да дојдат од доволна длабочина на ткивото на пулпата, вклучително и од коренот. Површината е покриена со тенок слој на некротично ткиво, кое понекогаш може да претрпи епителизација поради калемење на стратифицирани епителни клетки од околната мукозна мембрана на усната шуплина врз неа.
Често оваа форма на пулпит е придружена со ресорпција на дентинот од страната на забната празнина. Овде се појавуваат гигантски мултинуклеарни клетки како што се клетки на туѓи тела и остеокласти. Тие се наоѓаат во празнините на ресорбирачкиот дентин. Заедно со ова, може да се набљудува процесот на формирање на дентин, како и ткива многу слични во структурата на коските (остеодентин), како и зачувани одонтобласти со вакуоларна дистрофија. Нервните влакна на пулпата често се задебелени и имаат изразени отоци. Со егзацербација на оваа форма на пулпит, по правило, се развива пулпа гангрена.
Лекарите разликуваат т.н трауматски пулпит.Причината за акутен неинфективен пулпит најчесто е акутна механичка или термичка повреда на тврдите ткива на забот.
Можно е механичко оштетување:
1) при удар (со или без распарчување на дел од тврдите ткива на забот);
2) со неправилна подготовка на кариозни шуплини (отворање на рогот на пулпата со среден или длабок кариес поради непознавање на топографијата на забната празнина, индивидуалните карактеристики или други причини);
3) во случај на повреда на режимот на подготовка на забите за фиксни протези.
Термичкото изгореница на пулпата се јавува поради непочитување на правилата за работа со ротирачки алати за сечење при мелење тврди забни ткива. Акутен пулпит може да се појави кога моќни лекови се користат за лекување на длабок кариес, пресушење на изложениот дентин под стаклени јономерни цементи и дентински прајмери.
Клиничките манифестации на акутен трауматски пулпит се идентични со акутен инфективен пулпит (историја на траума). Третманот на акутен трауматски пулпит е возможен и со зачувување на пулпата на забот и со негова екстирпација. Индикациите за третман со конзервативен (биолошки) метод се слични на акутниот инфективен пулпит (во присуство на кариозна празнина). Витална ампутација или витална екстирпација (според индикациите за овие методи на лекување) е индицирана кога тврдите ткива на забот се откинуваат со изложување на пулпата или кога се отвора шуплината на забот за време на подготовката за вештачка коронка. Третманот на акутен трауматски пулпит без изложување на пулпата се спроведува според планот за третман на акутен трауматски периодонтитис, со кој најчесто се комбинира.
Причините за хронично воспаление или некроза на забната пулпа може да бидат:
1) прегревање на значителни слоеви на дентин при работа со брус без ладење;
2) прекумерен притисок на дното на кариозната празнина;
3) третман на кариозната празнина со силен антисептик;
4) примена на лекови кои ја иритираат пулпата до дното на кариозната празнина;
5) употреба на токсични материјали за полнење во отсуство или недоволна изолација на пулпата на забот од нив; недостаток на адекватна терапија за длабок кариес;
6) спроведување на конзервативен метод на третман на пулпит. Кај хроничен неинфективен пулпит набргу потоа
при полнење на заб, пациентите чувствуваат болка при настинка, а во некои случаи и на жешка стимулација. Болката не исчезнува по отстранувањето на стимулот. Често овие манифестации на пулпит се минливи.
Со некроза на пулпа, пациентот не се жали по полнењето на забот. Во анамнезата може да се забележи болка, главно од термички дразби. Бојата на коронката на забот може да се промени, особено со некроза на пулпата, до сиво-темна. Електричната ексцитабилност на пулпата е намалена (со некроза на пулпата до 100 μA). Компаративниот удар на забот може да биде позитивен. Некрозата на пулпата обично се открива случајно на рендген или за време на егзацербација на хроничен апикален периодонтитис.
Третманот на хроничен неинфективен пулпит вклучува целосна екстирпација на пулпата на забот и полнењето на каналот (Описот на материјалите за полнење на каналот е даден во делот 4 „Наука за стоматолошки материјали“. Забелешка. уредници).
Во случај на периапикални лезии - третман на соодветна форма на периодонтитис во согласност со строгите правила за асепса.
Третман на пулпит. Современите методи на лекување на пулпит може да се класифицираат на следниов начин:
1) конзервативен (или биолошки, витален)- со зачувување на одржлива пулпа:
а) со зачувување на целата пулпа (конзервативна);
б) со зачувување на пулпата на коренот (витална ампутација, витална екстирпација);
2) радикални (хируршки, девитални) -без одржливост на пулпата:
а) девитална ампутација;
б) девитална екстирпација.
Ампутација(латински amputato - отсекување) - хируршко отстранување на кој било орган, екстремитет или негов дел.
Истребување(лат. extirpatio - откорнување) - отстранување на орган.
Премедикацијата е од големо значење во третманот на пулпит, бидејќи во повеќето случаи пациентите одат на стоматолог во фазите на акутен или влошен хроничен пулпит, кој, со напади на силна болка, го нарушува нивниот нормален животен стил.
Премедикација(лат. prae - пред medicatio - препишување или препишување лекови, третман) - употреба на лекови при подготовка на пациентот за анестезија или локална анестезија со цел да се зголеми нивната ефикасност и да се спречат компликации.
Премедикацијата има две главни цели: намалување на емоционалниот стрес и чувствителноста на болка, што ја зголемува ефикасноста на анестезијата и го спречува развојот на компликации. Обично се комбинира со локална или општа анестезија. Некои видови на седација ги врши анестезиолог, но почесто ги прави стоматолог.
Како по правило, на премедикацијата и претходи психотерапија, централна електроаналгезија и електротранквилизација, акупунктура; употреба на седативи и други психотропни лекови. За премедикација на амбулантска основа, може да се користат седативни билни препарати: тинктура од валеријана, матица, божур, 30 капки навечер и еден час пред третманот. Кај пациенти со ментални нарушувања, се користат бензодиазепински смирувачи (дијазепам 0,005, 1 таблета навечер и еден час пред третманот) и други психотропни лекови. Премедикацијата вклучува и лекови кои пациентот ги зема за истовремени хронични соматски заболувања за да се спречи нивното влошување.
На пациентите со гранични ментални нарушувања може да им се понуди општа анестезија: инхалација, ендотрахеална, интравенска анестезија.
Повеќето стоматолошки интервенции се придружени со болка со поголем или помал интензитет. Чувствителноста на болка во забот е многу разновидна. Во глеѓта, тој е отсутен, во дентинот е многу низок, во пулпата е неколку пати поголем од вообичаената чувствителност на меките ткива. Нервните елементи на пулпата заземаат 20,5% од нејзиниот волумен. Во услови на акутно воспаление, неговата чувствителност се зголемува, се јавува спонтана болка. Затоа, потребата за анестезија во третманот на болести на пулпата достигнува 100%.
Во лекувањето на болестите на денталната пулпа од особено значење се методите на локална анестезија меѓу кои најчесто се користи девитализација или употреба на локални анестетици (лидокаин, мепивакаин, артикаин и др.).
Изборот на лекот зависи од природата и времетраењето на интервенцијата, како и од индивидуалните карактеристики на пациентот. Во ендодонтските интервенции се користат анестетици со кратко дејство (прилокаин, артикаин - времетраењето на аналгезијата е 30-40 минути) и средно дејство (лидокаин, тримекаин, мепивакаин - времетраењето на аналгезијата е до 60 минути). Важна е концентрацијата на вазоконстрикторот додаден во растворот за анестезија, што овозможува зголемување на времетраењето на локалната анестезија и нејзината ефикасност и ја намалува токсичноста. Оптималната концентрација е 1:200.000, но се користи и разредување од 1:100.000.
Во третманот на пулпит со зачувување на виталноста на забната пулпа, кога е непожелна продолжена исхемија на ткивата на пулпата, предност треба да се даде на мепивакаин, кој нема вазодилатационен ефект и се користи без вазоконстриктор. При изборот на анестетик, треба да се земат предвид и општите контраиндикации за употреба на вазоконстриктор и алергискиот статус на пациентот. Според начинот на администрација на лекот во третманот на болести на пулпата, се користи инфилтрациона и спроводлива анестезија.
Со инфилтрациона анестезија, можна е субмукозна, субпериостална, интракоска, интрасептална, интралигаментарна, интрапулпална администрација на лекот. Најшироко користени субмукозни, интрапулпа-пар методи. Постојат значителни изгледи за интралигаментна анестезија, во која растворот на лекот се инјектира директно во пародонталната област на анестезираниот заб, што овозможува користење на неговата минимална количина.
Пред интралигаментарна анестезија се врши антисептично лекување на гингивалната бразда и површината на забот со 0,05% раствор на хлорхексидин биглуконат и се отстранува денталниот плак. Иглата се вметнува во пародонталниот жлеб под агол од 30 степени во однос на централната оска на забот со откос на иглата до површината на коренот, продирајќи до длабочина од 1-3 mm во пародонталниот простор до чувство на ткиво. се појавува отпор, а потоа се инјектира анестетички раствор во количина до 0,6 ml за 10-15 секунди. Не се препорачува да се инјектира анестетик во бифуркацијата на корените и од вестибуларната површина.
Исто така, не инјектирајте на двете страни на алвеоларниот септум (вестибуларен и орален) помеѓу мезијалната површина на еден заб и дисталната површина на другиот. Моларната анестезија бара две инјекции на мезијалните и дисталните рабови на овој заб. Интралигаментарната анестезија се јавува за 15-45 секунди, задржувајќи го времетраењето до 30-45 минути. Неговата ефикасност достигнува 90-96%.
Анестезијата е неопходна и по третман на пулпит со појава на таканаречена болка по полнењето неколку дена. За ова се користат ненаркотични аналгетици (парацетамол, нурофен, солпадеин, салпо-флекс). Дополнително, на пример, може да се препише ласерска терапија на областа на проекцијата на врвот на коренот, студ и други физиотерапевтски процедури.
При изборот на метод за лекување на пулпит кај деца, неопходно е да се решат следниве задачи:
1) елиминација на одонтогена инфекција;
2) спречување на пародонтални заболувања;
3) обезбедување услови за целосен развој на млекото (вклучувајќи ја и нивната физиолошка ресорпција) и трајните заби.
Решението на овие проблеми треба да се изврши земајќи го предвид фактот дека текот и исходот на пулпитот кај децата се тесно поврзани со општата состојба на телото на детето, природата на развојот на кариозниот процес, возраста, групната припадност на забот, фазата на неговиот развој и формата на пулпит. Исто така, неопходно е да се запамети условите за лекување: максимална едноставност; минимални временски трошоци; безболност на процедурите.
За да се елиминира воспалителниот процес во забната пулпа и да се обезбеди понатамошен развој на забот, се користат разни лекови. Во исто време, неопходно е да се земе предвид
нивното антибактериско дејство, способноста за дифузија, ефектот врз забната пулпа. Опсегот на лекови кои се користат во третманот на пулпит кај децата е доста широк: тоа се ензимски препарати (трипсин, химопсин, итн.), антибиотици со широк спектар, сулфонамиди, фито- и апипродукти, гликозаминогликани (хонсурид, хепарин), витамински препарати , одонтотропни агенси (калциум хидроксид, цинк оксид паста од еугенол), средства за дезинфекција и мумифицирачки агенси (фенол, формалин, резорцинол, итн.).
Индикациите за одреден метод на третман на пулпит кај деца се претставени во Табела. 8.1.
Табела 8.1Избор на метод на третман на пулпит кај деца
|
Групна припадност на забот и фаза на неговиот развој |
биолошки метод |
Витална ампутација |
Девитална ампутација |
висока ампутација |
Истребување |
|
53.52, 51.61,62.63, 73.72.71.81.82.83 не е формиран |
Хроничен фиброзен пулпит |
Хронична гангрена, акутна општа |
|||
|
53, 52, 51, 61, 62, 63, 73, 72, 71, 81, 82, 83 формирана |
Сите форми на пулпит |
||||
|
55, 54, 64, 65, 75, 74, 84,85 не се формирани |
Хроничен фиброзен [асимптоматски тек) со кариозна шуплина од класа 1 |
Хронична фиброзна (асимптоматски тек), рамна форма на кариес |
Сите форми на пулпит |
||
|
55, 54, 64, 65, 75, 74, 84,85 формирани |
Хроничен фиброзен и акутен фокален пулпит во забите со почеток на ресорпција на коренот |
Сите форми на пулпит |
|||
|
15, 14, 13, 12, 11,21, 22, 23, 24, 25, 35, 34, 33 32, 31, 41, 42, 43, 44,45 неформирани заби |
Хроничен фиброзен (асимптоматски тек) со кариозна шуплина од класа 1, акутна фокална, акутна општа (до 24 часа), случајно отворање. |
Акутна општа, хронична фиброзна, фрактура на круната (< 48 ч) |
Хронична гангрена, фрактура на круната (> 48 часа) |
||
|
15, 14, 13, 12, 11.21, 22, 23, 24, 25, 35, 34, 33 32, 31, 41, 42, 43, 44.45 формирана |
случајна обдукција |
Сите форми на пулпит |
|||
|
17, 16, 26, 27, 37,36, 46, 47 неформирани заби |
случајна обдукција |
Сите форми на пулпит |
Со придружно воспаление |
||
|
17, 16, 26, 27, 37,36, 46,47 формирани заби |
случајна обдукција |
Сите форми на пулпит |
Конзервативен метод на лекувањее ефект на лекот врз фокусот на воспалението во пулпата додека го одржува нејзиниот интегритет и функционална способност. Ефективноста на третманот со конзервативен метод зависи од голем број објективни услови, од кои најважни се следните:
времетраењето на развојот на болеста не е повеќе од 1-2 дена;
возраста на пациентот е до 30 години;
пат на инфекција. Методот не е индициран за хематогена контактна лимфогена инфекција и преку пародонталниот џеб, како и за локализација на кариозната празнина според II III IV и V класа според Црното;
електроодонтометрија на ниво од 20-30 μA;
пациентот нема истовремени болести кои го намалуваат целокупниот отпор на телото;
можноста за создавање асептични услови во третманот на пулпит (апсолутна изолација на забот со помош на гумена брана).
Општо земено, биолошките методи на лекување на пулпит се насочени кон зачувување на виталната активност на целата пулпа или само нејзиниот корен дел. Основа за нивната употреба беа, од една страна, податоците за морфологијата и биологијата на пулпата, докажувајќи ја неговата висока активност и способност да издржи различни патогени фактори (микроби, токсини, повреди итн.); од друга страна, појавата на лекови со изразено антимикробно и антиинфламаторно дејство, како што се антибиотици со широк спектар, кортикостероидни хормони, препарати од калциум хидроксид, серии на нитрофуран итн.
Индикации за овие нежни методи кај возрасни пациентиследново: акутен серозен пулпит, трауматски пулпит (случајно отворен рог на пулпата), хроничен фиброзен пулпит.
Кај децата, индикациите за биолошкиот метод на лекување на пулпит се:
случајно отворање на забната празнина при третман на кариес;
акутен фокален пулпит кај трајните заби (неформирани и формирани);
акутен дифузен пулпит кај незрели трајни заби со еден корен;
асимптоматски тек на хроничен влакнест пулпит во млеко и трајни заби со повеќе корени во присуство на добри услови за фиксирање на заптивката (класа I на кариозна празнина);
откинување на дел од коронката на траен неформиран заб во првите 6 часа, со можност за заштита со ортодонтска коронка од лекови кои се нанесуваат по линијата на прекин.
Во исто време, контраиндикации за овој метод на лекување се:
повеќекратен кариес;
ресорпција на коренот за повеќе од 1/3 од должината, бидејќи во овој период се случуваат инволутивни промени во пулпата и употребата на средства кои ја стимулираат нејзината биолошка активност е бесмислена;
субкомпензиран или декомпензиран тек на соматска патологија;
историја на антибактериска или хормонална терапија.
Методот на конзервативен третманги вклучува следните последователни чекори:
а) подготовка на забот за подготовка - испирање на усната шуплина и третирање на кариозната празнина со раствори за дезинфекција;
б) анестезија (види погоре) и внимателна изолација на забот со кофердам;
в) подготовка на кариозната празнина - механичко отстранување на надвиснатите рабови на емајлот - некротомија. Последново се изведува прво со остар багер, потоа со карбиден брус со поштедни непредвидливи движења. Брзината на ротација на вежбата не треба да надминува 10.000 вртежи во минута со задолжително ладење. Најпрво се подготвуваат ѕидовите на кариозната шуплина, па се оди на дното, со што се избегнува непотребна траума, како и инвазија на микроорганизми во пулпата преку разредениот дентин. Во овој случај, се постигнуваат две цели: се елиминира изворот на инфекција и се создава пристап до пулпата за изложеност на лекови. Како заклучок, рабовите на емајлот се мелени;
г) наводнување на кариозната празнина со антисептици. Во исто време, тенка канила (игла за инјектирање со тап крај) се вметнува во кариозната празнина и се наводнува со антисептик од шприц: загреана до 36 ° C. Наводнувањето обично се врши со различни раствори за дезинфекција кои содржат:
препарати од серијата нитрофуран (раствори на фуразолидон 1:15000, фурацилин 1:5000, фуразолин 1:10000), кои имаат антимикробно и антиексудативно дејство;
ензимски препарат лизозим;
подготовка на јод (1% раствор на јодинол);
д) нанесување на терапевтска паста на дното на кариозната празнина, која има патогенетски ефект што го запира воспалителниот процес во пулпата.
Влијанието врз воспалената пулпа со лекови е главниот терапевтски агенс. Во исто време, лекот мора да ги исполнува следните барања: мора да има изразен антибактериски и антиинфламаторно дејство, да ја стимулира регенерацијата на пулпата, да не предизвикува иритација, да не содржи алергиска компонента и да нема микробна отпорност на него.
Според начинот на изложување се делат на: индиректно и директно капаче на пулпа. Индиректно се нарекува удар низ слојот на перипулпалниот дентин; директно - изложување низ отворената празнина на забот (со случајно отворен рог на пулпа).
Ориз. 8.1. Микрографија на дисталниот дел од короналната пулпа. Времетраење на набљудувањето 5 месеци:
а - мезијалниот дел од шуплината на забот е исполнет со калцит, б - добиениот дентински мост го покрива дисталниот дел од короналната пулпа (од материјалите на T.F. Strelyuhina)
Повеќето лекари во Русија и во странство за време на третман на трауматски и хроничен фиброзен пулпит со конзервативен метод со директно и индиректно покривање на пулпата претпочитаат пасти базирани на калциум хидроксид. Широката употреба на овие лекови се должи на антимикробното, антиинфламаторното и одонтотропното дејство (сл. 8.1). Калциум хидроксид, најшироко користен во стоматологијата и вклучен во многу пасти, има одредено антибактериско и антиинфламаторно дејство, но не се однесува на сите слоеви на пулпата. Затоа кај некои пациенти се јавува потреба од поинтензивна антиинфламаторна терапија. Сепак, не треба да се оставаат антибактериски агенси и глукокортикоиди под трајно полнење.
Се користи како домашни лекови: Калмецин, Калцидонт, Биодент,како и странски Живот, Калцикур,Ка- чипкаи други.На отворениот рог на пулпата се нанесуваат пасти кои содржат калциум хидроксид - со директно обложување, потоа се нанесува изолациона облога и полнење според индикации.
Во зависност од формата на пулпит, конзервативниот третман се спроведува во една или две посети. Можно е да се заврши третманот на трауматски и хроничен фиброзен пулпит во една посета.
За неколку посети, се третира акутен серозен пулпит. При што на првата посетапо подготовката на кариозната празнина и нејзиното наводнување со антисептички раствори, на дното на шуплината се нанесуваат антимикробни и антиинфламаторни лекови. Од антимикробните средства, се користат антибиотици со широк спектар (бицилин колимицин), сулфа лекови (албуцид норсулфазол; метранидазол) и препарати од нитрофуран. Од антиинфламаторните лекови се користат и стероидни и нестероидни лекови. Широко се користат различни состави на лекови: антибиотици со сулфонамиди, антибиотици со глукокортикоиди, димексид со кристален лизозим итн. По нанесувањето на терапевтската паста, шуплината се затвора со привремено полнење, без притисок, 2-4 дена.
На втората посетаво отсуство на поплаки од пациентот, завојот се отстранува и се нанесува медицинска облога што содржи калциум хидроксид, потоа изолациона облога и заптивка според индикации. Ако болката опстојува, но со позитивна динамика на клиничката слика, привременото полнење се отстранува, шуплината се наводнува со антисептици, потоа на неговото дно се нанесува друг медицински состав и повторно се затвора со привремено полнење 2-4 дена. Постојаноста на болката во ова време укажува на неефикасноста на третманот и бара промена на медицинската тактика.
Терапевтски композиции кои се користат во третманот на пулпит со конзервативен метод:
Rp. Фуразолидони 0,1
Сол. Луронити 5% к.с. ут фиат тестенини
М.Д.С. За нанесување на дното на кариозната празнина.
Rp. Колимицини 10"000 ЕД
Хидрокортизони 0,01 Боли алби 0,5
Olei Persicosae q.s. ут фиат тестенини
М.Д.С. Медицинска паста според В.С.Иванов, Е.Е.Лајбур.
Rp. Лаевомицетини 0,01
Хемопсини 0,002
Норсулфазоли 0,2
Сол. Natrii Chloridi изотонични 2.0
Боли алби ќ.с. ут фиат тестенини
М.Д.С. Терапевтска паста според Н.Н.Кириленко.
Конзервативен третман на пулпит кај деца, во зависност од специфичната клиничка слика, се спроведува и во една, две или три посети.
Кај хроничен фиброзен пулпит кај млечните заби со почеток на ресорпција на коренот, третманот се спроведува во една посета. Се формира кариозна шуплина, на нејзиното дно се нанесува паста со калциум хидроксид, а потоа се нанесува трајно полнење.
Во случај на случајно изложување на пулпата и кршење на круната, третманот се спроведува во две посети. Прво, пулпата се покрива со препарат базиран на калциум хидроксид и се нанесува привремен облекување 5-7 дена. Понатаму, во отсуство на поплаки, се поставува трајно полнење, избрано земајќи ја предвид фазата на развој на забите.
Кај акутен пулпит, при првата посета под анестезија, кариозната празнина се отвора, деминерализираниот дентин се отстранува во слоеви и кариозната празнина се мие со раствори на ензими и антисептици загреани на 37 ° C. Потоа пулпата се покрива со паста која содржи различни антибактериски и антиинфламаторни агенси 1-3 дена. Кај фокалниот пулпит може да се користи индиректно капаче на пулпата. Во овој случај, пациентот е закажан за втор преглед за 10-14 дена. Во отсуство на болка при втората посета, завојот се отстранува, се врши конечно формирање на кариозната празнина и пулпата се покрива со паста базирана на калциум хидроксид, а потоа со привремено полнење. По 7 дена, во отсуство на поплаки, се поставува трајно полнење, избрано земајќи ја предвид фазата на развој на забите.
Кај акутен дифузен пулпит, внатре се пропишуваат антибактериски, антиинфламаторни и ресторативни агенси.
При лекување со биолошка метода, неопходен е динамичен мониторинг - контрола на рендген мора да се врши по 3 недели, потоа по 3 месеци, па на секои шест месеци до промената на млечниот заб или до крајот на формирањето на корените на трајниот заб. Критериум за поволен исход ќе биде формирање на дентински „мост“ и понатамошен развој на корените. Со неповолен исход, се јавува некроза на пулпата, се развива хроничен периодонтитис.
Во широката практика, конзервативниот третман на пулпит кај децата се користи исклучително ретко поради големиот број на компликации. Ова се должи на голем број причини:
недостаток на клинички тестови кои точно ја одредуваат формата на пулпит и распространетоста на воспалителниот процес и, како резултат на тоа, грешките во дијагнозата (несовпаѓањето помеѓу клиничките и патолошките дијагнози е до 90% (Рогински В.В., 1998));
потребата од строго почитување на условите на асепса и антисепса;
непочитување на условите за употреба (индикации и контраиндикации) и технологијата на методот;
несоодветен избор на антибактериски и антиинфламаторни лекови.
Метод на витална ампутацијае насочена кон одржување на одржливоста на коренската пулпа, бидејќи служи како сигурна бариера за пенетрација на микроорганизми во периапикалните ткива. Коренската пулпа содржи мала количина на клеточни елементи, изградени како грубо фиброзно сврзно ткиво. Тој е способен за метаплазија и изградба на ткиво слично на дентин, цемент и остео. Ова се должи на отпорноста на коренската пулпа (особено нејзиниот апикален дел - зоната на раст) на негативни ефекти.
Главната цел на методот - зачувување на пародонтот во недопрена состојба - се заснова на значителната отпорност на пулпата на коренот на различни влијанија (микроби, токсини, лековити супстанции), што, пак, се определува со особеностите на хистолошката структура, особено, сиромаштијата на коренската пулпа со клеточни елементи, голем број колагенски влакна (Фалин Л.И., 1965; Гаврилов Е.И., 1969). Можноста за трансформација на коренската пулпа по отстранувањето на короналната пулпа во остеоидно ткиво е одамна позната (Ryvkind A.V., 1925; Gutner Ya.I., 1936, итн.).
Методот се користи за акутен серозен пулпит кај трајни заби (незрели и формирани), хроничен влакнест пулпит (вклучително и кај млечни заби со штотуку почетна ресорпција на коренот или незрели трајни заби), трауматски пулпит (случајно отворен рог на пулпата) поради скршен дел од круните со изложеност на пулпа во текот на првите 48 часа по повредата, со рамна форма на среден и длабок кариес на млечните заби.
Виталната ампутација се користи во следниве услови:
кај заби со повеќе корени (со јасно дефинирана граница помеѓу коренот и пулпата на круната);
со индикатори за EOD кои не надминуваат 25-40 μA;
кај пациенти со добра реактивност на телото, млади и без истовремени хронични соматски заболувања или кај здрави, без истовремена патологија, адолесцентни деца со незрели корени на трајни заби.
Контраиндикации за употреба на методот кај деца се повеќекратен кариес, субкомпензиран или декомпензиран тек на соматска патологија.
По двостепена анестезија според методот на В.И. Лукјаненко, под асептични услови (употреба на гумена брана), кариозната празнина се подготвува со отстранување на површината за џвакање во класа II и V според Црното. Покривот на забната шуплина се отстранува со стерилен брус, а потоа короналната пулпа се отстранува со остар багер или стерилна сферична брусница. После тоа, на устието на каналите се прават места со мала реверзно-конусна стерилна брусница со истовремена длабока ампутација на пулпата. Крварењето се запира со хемостатици. После тоа, на устата на коренските канали се нанесуваат пасти кои содржат калциум хидроксид (калцикур или калмецин), а потоа се нанесува дентинска облога. Трајно полнење се препорачува да се нанесува по 3-4 недели, доколку нема компликации. Наметнувањето на трајно полнење кај децата се врши земајќи ја предвид фазата на развој на забите по 5-7 дена, во отсуство на поплаки.
Врз основа на хистолошките студии на Т.А.Белова (1970), Е.Е. Leibur (1973) откри дека процесите на регенерација на пулпата со овој метод се одвиваат според општите модели на регенерација на раната. Како резултат на овие процеси, на отворите на каналите се формира таканаречениот „дентинален мост“, кој изгледа како несовршено остеоидно ткиво. Во овој случај, коренската пулпа е зачувана во форма на склерозирана врвка на сврзното ткиво.
Најблиската компликација може да биде резидуален пулпит, далечински - периодонтитис, понекогаш откриен само со рендген.
Ефективноста на третманот се следи по 3 месеци, потоа по шест месеци или една година со помош на методот на рендген. Со поволен исход, една година по методот, на радиографијата ќе биде јасно видлив слој од заменски дентин со дебелина од 1-2 мм, лоциран преку каналот на коренот во неговиот усен дел. Формирањето на корените на претходно неформираните заби ќе биде нешто побрзо отколку кај симетричниот заб. Во присуство на радиографски знаци на смрт на пулпата, забот е предмет на третман дури и во отсуство на поплаки и клинички знаци на пародонтално воспаление.
Методот на витална ампутација не најде широка примена во третманот на пулпит кај млечните заби, бидејќи неговото спроведување е поврзано со потребата од инјекциска анестезија и долг престој на стоматолошката столица, што е силен стрес фактор за детето. Кај малите деца, овој метод главно се користи кога конзервативниот третман е неефикасен, кога следниот ден детето се жали на болка во забот.
При хроничен гангренозен пулпит кај незрели трајни заби со еден корен или кога дел од круната е отсечен со изложеност на пулпа кај незрели трајни заби со еден корен 48 часа по повредата, користете метод на висока ампутација на пулпа.Овој метод вклучува отстранување на целиот коронален и отворен дел од коренската пулпа, притоа зачувувајќи го нејзиниот апикален дел и зоната на раст на забот, што обезбедува понатамошно формирање на коренот на забот.
Неопходно е да се спроведе темелно испитување, бидејќи, во зависност од карактеристиките на клиничката слика на болеста, техниката на висока ампутација ќе има свои карактеристики:
Методот на висока ампутација вклучува неколку чекори:
1) анестезија - апликација анестезија со слаба реакција на болка, инфилтрација или спроводливост - силна реакција на болка на коренската пулпа;
2) подготовка на кариозна празнина (со честа замена на брус за да се избегне инфекција на подлабоките ткива) или трауматски дефект со изложување на палатинската (јазична) површина за да се постигне добар пристап до забната празнина и отворот на коренскиот канал;
3) третман на кариозната празнина со антисептик раствор;
4) со остар топчест или тркало вметнат во каналот за 3-5 mm, делот од устата на коренската пулпа се отсекува со едно движење. Ова го избегнува формирањето на лацерација;
5) запирање на крварењето со помош на хемостатски агенси кои се нанесуваат на површината на раната без притисок 15-30 минути;
6) делот од пулпата што останува во коренскиот канал се третира со лекови за да се запре воспалението и да се обезбеди понатамошно формирање на коренот на забот.
Во отсуство на клинички знаци на егзацербација на хроничен гангренозен пулпит и со изразена чувствителност на пулпата на коренот, може да се претпостави дека делот од пулпата што останува во каналот е малку оштетен од воспалителниот процес. Во овој случај, површината на раната е покриена со паста со калциум хидроксид: пастата се нанесува на устата на каналот со мистрија, а потоа внимателно се движи длабоко во каналот со памучна турунда на иглата на коренот до трупецот на пулпата. Како резултат на тоа, пастата треба да го исполни целиот коренски канал од устата до површината на раната на пулпата (без притисок врз неа!). Следно, со сув памук се изолира пастата и се става привремено полнење. По 5-6 дена, во отсуство на болка, се отстранува завојот и се става трајно полнење од материјалот индициран за реставрација на незрели трајни заби.
Ако има клинички знаци на егзацербација на воспалителниот процес во коренската пулпа, на раната на ампутација се нанесува паста, која се состои од разни антибактериски и антиинфламаторни лекови, ензими и глукокортикоиди под завој 1-2 дена. Според индикациите, преливот повторно се нанесува уште 1-2 дена. Во отсуство на поплаки, третманот се завршува со полнење на дел од каналот од устата до трупецот на пулпата со паста што содржи формалин подготвена ex tempore: формалин и глицерин по 1 капка, тимол кристал и цинк оксид. Оваа паста не го обојува забот, длабоко ја дезинфицира и мумифицира коренската пулпа, додека нејзиниот апикален дел и зоната на раст остануваат одржливи.
Ефективноста на третманот на пулпит со методот на висока ампутација се контролира со радиографија по 3 недели, потоа по 3 месеци, по шест месеци, а подоцна - најмалку еднаш годишно додека не заврши формирањето на коренот.
Во отсуство на патолошки промени на радиографијата и клиничка благосостојба, третманот се смета за комплетен.
Во случаи кога остеопорозата е забележана во коскеното ткиво што го опкружува формираниот заб врв, проширувањето на пародонталната празнина или во средишниот дел на коренскиот канал останува широко (дентинот не е изграден во зоната на мумификација), повторен третман со методот на екстирпација. е наведено.
Витална екстирпација.Методот обезбедува, за разлика од класичниот метод на витална ампутација, зачувување на одржливоста само на апикалниот дел од коренската пулпа, за околу 2-3 mm, како и зачувување на пулпата во бројни гранки од макроканалот. во пределот на апикалниот форамен (во пределот на делтоидните гранки). Индикациите се исти како и за витална ампутација, но со целосно формирани корени.
По двостепена анестезија под асептични услови, се подготвува кариозната празнина и се ампутира короналната пулпа, како што е опишано погоре за витална ампутација. Следно, коренската пулпа се екстирпира додека истовремено се проширува коренскиот канал со ендодонтски инструмент. После тоа, крварењето се прекинува, каналот се мие со раствори на слаби антисептици од шприц, се суши со стерилни турунди и се запечатува со материјал за полнење на корен кој содржи калциум хидроксид (калцит, селопекс итн.).
Во иднина, дел од зачуваната пулпа метаплазира во ткиво слично на дентин, формирајќи го таканареченото „биолошко полнење“.
Начин на екстирпација на пулпа под анестезијавклучува целосно отстранување на короналната и коренската пулпа под анестезија со или без дијатермокоагулација, проследено со полнење на коренскиот канал.
Методот е индициран за сите неповратни форми на пулпит (акутен гноен, хроничен улцеративен, хиперпластичен), пулпа гангрена или егзацербација на хроничен пулпит, кај заби со добро проодни коренски канали. Со реверзибилни форми на пулпит (акутен серозен, хроничен влакнест), како и со трауматски пулпит, методот се користи ако има контраиндикации за одржување на одржливоста на пулпата.
Индикации за овој метод кај деца се:
сите форми на пулпит кај млечните еднокорени заби;
сите форми на пулпит кај трајните заби со целосно формирање на коренот;
Методот не најде широка примена поради стравот на децата од инјекции и макотрпноста на третманот што го заморува детето. Ако се користи витална екстирпација, тогаш се спроведува на ист начин како кај возрасните.
Екстирпација под анестезија не може да се користи ако има контраиндикации за анестезија: кај пациенти кои имале миокарден инфаркт или мозочен удар во првите 6 месеци од почетокот на болеста; кај пациенти со ангина пекторис и хипертензија II-III степен; кај изнемоштени пациенти со тешки општи соматски заболувања; кај бремени жени во првиот и последниот триместар од бременоста; кај пациенти со ментални нарушувања; со алергиска реакција на анестетици.
Методологија.По почетокот на анестезијата и евалуацијата на радиографијата, тие почнуваат да ја подготвуваат кариозната празнина во согласност со сите фази. Во фазата на формирање, неопходно е да се донесе кариозната празнина до оклузалната површина во областа на проекцијата на устата на коренските канали за да се создаде директен пристап до нив. Ако кариозната шуплина се наоѓа во цервикалниот регион, таа се подготвува и запечатува независно, а пристапот до коренските канали се создава преку дупка со брус во оклузалната површина. Дејствуваат и ако нема кариозна празнина (трауматски пулпит, ретрограден пулпит и сл.).
П 
Кога се врши трепанација на коронката на забот, потребно е добро познавање на анатомијата на забната празнина. Значајни тешкотии во фазата на создавање пристап до коренските канали може да се појават ако забот е покриен со вештачка коронка, како и со микростома или тешко отворање на устата. По извршувањето на сите фази на подготовка на кариозната празнина, се спроведува нејзино лекување со лекови. Понатамошни манипулации треба да се извршат во услови на максимална сувост на хируршкото поле за да се спречи пенетрација на микроорганизми во шуплината на забот. Апсолутна сувост на хируршкото поле се постигнува со употреба на коферда (сл. 8.2).
Ориз. 8.2.Збир на алати за инсталирање на тампон (гумена завеса): 1 - клешти за удирање (дупчење); 2 - клешти за нанесување загради; 3 - полимерна рамка за затегнување на гумената завеса; 4 - држачи за држење на превезот на забите; 5 - гумена завеса
Следната фаза - отворањето на шуплината на забот се врши со стерилна цилиндрична шуплина, посебно внимание треба да се посвети на отворање на сите рогови на пулпата на овој заб и создавање добар поглед на дното на забната празнина. Потоа се користи багер или топчест брус за ампутација на короналната пулпа. По третман со лекови со раствори на слаби антисептици, со помош на сферична брусница, устите на коренските канали се прошируваат. За таа цел, можете да користите специјална вежба (Детални информации за алатките за сечење се дадени во делот 3 „Стоматолошка ординација“. Забелешка. уредници).
Принципот на механичка подготовка на каналите на коренот е да се движи од оклузалната површина апикално, „назад“ или комбинација од двете. Тие овозможуваат со најмали компликации (туркање на гнилите маси на некротичната пулпа надвор од врвот на коренот, раскинување на инструментот во тесен, закривен канал) да се прошири коренскиот канал. Прво, приближно 1/3 од коренскиот канал се проширува за 2-3 големини со помош на вежба, дупчалки (рачни или машински), потоа се одредува работна должина,односно тоа е растојание од оклузалната површина на забот до апикалниот форамен.
Одредувањето на работната должина се врши со помош на рентген, локатор на врвот или табела. При одредување на должината на предните заби се користи сечилото, за џвакање - букалните туберкули на забите.
Работната должина е растојанието кое е за 1 mm пократко од радиолошкиот врв. Работната должина се одредува со мерниот линијар и се запишува во медицинската историја. За попрецизно определување на апикалниот форамен е развиен уред за локатор на врвот. Уредот се заснова на принципот на регистрирање нагло зголемување на електричната спроводливост на интерфејсот помеѓу мекото и тврдото забно ткиво. Крајната точка на мерењето е постигнување на апикална констрикција.
Третманот се завршува со израмнување на средниот дел на коренскиот канал со дупчалки.
За да се спречи крварење кај млади пациенти со анатомски широки коренски канали, може да се користи дијатермокоагулација пред екстирпација на пулпата. Во овој случај, се постигнува температура на загревање на ткивото од 60-80 °C, што доведува до коагулација на протеините директно на местото на контакт и околу него за половина од дијаметарот на електродата.
Ориз. 8.3. Шема на структурата на врвот на коренот на забот (според Боровски Е.В., Жохова Н.С., 1997): 1 - физиолошки врв, 2 - анатомски врв, 3 - радиолошки врв
Понатаму, можно е да се користи екстрактор за пулпа за да се отстрани пулпата. Подобро е да се користи само во релативно широки канали (на пример, во секачите на горната вилица, во катници во палатинските и дисталните канали). Во тесни и закривени канали, екстракторот на пулпа не може да се користи, бидејќи дупчалката и рапата ја отсекуваат пулпата во исто време за време на минување и проширување на каналот. Но, по механичкото проширување, кога каналот ќе стане достапен за екстракторот на пулпа, тие треба да проверат дали има останати фрагменти од пулпа, можеби смачкани до апикалната дупка (сл. 8.3).
По проучувањето на прелиминарната слика со рендген, се избира дупчалка (или мерач на длабочина), во зависност од очекуваната ширина и должина на каналот. Со монтиран маркер, се вметнува во каналот додека не се почувствува отпор во апикалниот дел, се избира короналната референтна точка. Потоа се прави нова рендгенска снимка.
За време на третманот некроза на пулпатаИсто така, потребно е да се отстрани заразениот дентин од ѕидовите на коренскиот канал и да се спроведе дополнителен антисептички третман со употреба на турунди импрегнирани со антисептици или полнење на каналот со специјално дизајнирани пасти во период од 2 до 5 дена. Препаратите што се користат за оваа намена мора да ги исполнуваат следниве барања:
1) да има бактерицидно дејство врз микроорганизмите во коренскиот канал;
2) имаат способност за длабока дифузија во дентинските тубули;
3) не ги иритираат пародонталните ткива;
4) немаат сензибилизирачки ефект;
5) да бидат хемиски отпорни и да ја задржат својата активност при долгорочно складирање.
Препаратите кои моментално се користат во стоматологијата ги поделивме во зависност од нивната намена. Првата група вклучува препарати за третман на коренскиот канал пред полнење. Ова е 2,5-3% раствор на натриум хипохлорит (Паркан); 0,01-0,05% раствор на хлорхексидин, 3% раствор на водород пероксид (Камфарофенол, Кресофен)се користи за лекување на коренски канали со гангренозен пулпит. Еугенолможе да се користи за инфицирани коренски канали и за реактивно пародонтално воспаление кое има комплициран пулпит.
Втората група треба да вклучува препарати за проширување на коренските канали (содржат EDTA). тоа Aargal ultra, Channel plus, Verifix, PC-prep.
Подготовките за привремено полнење на каналите на коренот во случај на некроза на пулпата и периодонтитис ја сочинуваат третата група. Тоа - Септомиксин форте,кои содржат антибиотици и дексаметазон, Гриназол,кој се базира на метронидазол, рокел- мешавина од фенол, формалдехид, дексаметазон, Периокур- комбинација на сулфонамиди, билни екстракти со антисептично и антиинфламаторно дејство, Тимоформ -комбинација на тимол и параформалдехид, Паста за лек за апсцес -мешавина од параформалдехид и крезол (ПД). Во моментов, предност се дава на лекови кои не содржат фенол, формалдехид, бидејќи тие се поспособни да предизвикаат пародонтална иритација, алергиски и невротоксични реакции кај пациентите.
Конечно, сушачите за коренски канали ја формираат четвртата група средства. Најпожелно е да се користат хартиени точки според големината на коренскиот канал. Можете исто така да користите течност за сушење, на пример Сико, Хидрол, Анхидрон.
Третманот завршува со полнење на коренскиот канал. Предност се дава на коренските пломби со калциум хидроксид во комбинација со гутаперка.
Метод на девитална екстирпацијапредвидува целосно отстранување на короналната и коренската пулпа по прелиминарната девитализација, проследено со полнење на коренскиот канал.
Индикациибидејќи овој метод се состои од индикации за екстирпација на пулпата (неповратни форми на пулпит, како и реверзибилни форми на пулпит во присуство на контраиндикации за зачувување на пулпата или неуспех на конзервативен третман; добро проодни канали) и девитализација (во присуство на контраиндикации за локална анестезија). Индиректна индикација може да биде стравот на пациентот од инјекции со анестезија и недостатокот на време за пациентот или лекарот да извршат екстирпација под анестезија.
Индикации за екстирпација на витална пулпа кај деца се:
сите форми на пулпит кај формирани трајни заби и млечни заби со еден корен;
откинување на дел од коронката на забот со изложување на пулпата во формираните еднокорени заби.
Контраиндикацијадо девитализација се:
можноста за одржување на одржливоста на целата пулпа или нејзиниот корен дел;
присуство на периапикално воспаление кај улцеративен некротичен пулпит или негово егзацербација;
комбинација на воспаление на пулпата и пародонтот;
кариозна празнина која се протега под гингивалната маргина во отсуство на можност за нејзино запечатување со привремено полнење;
отсуство на кариозна празнина кај трауматски пулпит;
присуство на алергиски реакции на компонентите на девитализирачките пасти.
За да се девитализира пулпата, се користат пасти кои содржат арсен анхидрид или параформалдехид. Анхидридот на арсен ги блокира тиолските групи на оксидирачки ензими (оксидази), нарушувајќи го ткивното дишење, што доведува до некротично распаѓање на сите клеточни елементи на пулпата. Параформалдехидот, кој е дел од девитализирачката паста, ги коагулира протеините на пулпата, предизвикувајќи нејзина дехидрација и делумна мумификација.
Девиталната екстирпација се врши во две посети. При првата посета, по делумна подготовка на кариозната празнина (изложеност на рогот на пулпата), се нанесува девитализирачка паста и херметички се затвора со привремено полнење. Можно е дополнително да се внесе мала количина анестетик во кариозната празнина на памук (во отсуство на алергиски реакции на него).
На втората посета, финалната подготовка на кариозната празнина и ендодонтскиот третман на забната шуплина се изведуваат на ист начин како и при екстирпација под анестезија, исто така предмет на сите правила за асепса (примена на гумена брана, медикаментозен третман на коренскиот канал ). Третманот завршува со полнење на коренскиот канал, обвивка и трајно полнење.
При третман на трајни заби кај деца, девитална екстирпација (Види табела 8.1.)се спроведува на ист начин како кај возрасните.
При лекување на млечни заби, постојат некои карактеристики. Пулпата се отстранува со два или три екстрактори за пулпа, што помага посигурно да се фати и отстрани. Следно, крварењето е запрено, антисептично лекување, сушење на каналот и полнење со паста на база на масло. Употребата на фосфат цемент и иглички за затнување на корените на млечните заби е контраиндицирана, бидејќи тие не се раствораат и спречуваат ерупција на трајните заби. Трајно полнење може да се нанесе или оваа или следната посета - откако ќе се стврдне пастата.
Во присуство на широк апикален форамен, понекогаш се јавува тешко крварење по екстирпација. Во овој случај, турундата со течност на Платонов или камфорфенол се остава во каналот 1-2 дена. На следната посета, со помош на суви турунди, згрутчената крв се отстранува од каналот и се запечатува.
Понекогаш, поради близината на зачетоците на постојаните секачи, корените на млечните секачи се свиткани на вестибуларната страна и не е можно целосно да се отстрани пулпата при екстирпација. Во овој случај, за полнење на каналот се користи паста од резорцинол-формалин, која го штити апикалниот дел од пулпата од некроза.
Методот на девитална екстирпација кај млечните еднокорени заби всушност не дава компликации од пародонтот, но понекогаш предизвикува отежнато ерупција на трајните заби, бидејќи пастата што го полни каналот се раствора многу побавно од забните ткива. Во овој случај, млечните заби треба да ги отстрани лекар на соодветна возраст.
Рецепт пасти за некроза на пулпа
Rp. Acid arsenicosi anhydrici
Кокаини хидрохлориди аа 2.0
Phenoli puri liquefacti q.s. ут фиат тестенини
Д.С. За стоматолошка ординација.
Rp. Acid arsenicosi anhydrici
Кокаини хидрохлориди аа 1.0
Триоксиметилен 4.0
Д.С. Паста со продолжено дејство.
Rp.: Параформалдехиди 2.0
Кокаин хидрохлорид 1.0
Phenoli puri liquefacti q.s. ут фиат тестенини.
Д.С. Девитализатор без арсен за стоматолошка ординација (според Т.М. Микулина, 1974).
Широко користени препарати на странски компании: Каyстинерв, Депулпин.
За третман на пулпит кај деца, најмногу се користат други методи. метод на ампутација на витал.
Индикациите за тоа се:
сите форми на пулпит кај млечните катници, без оглед на фазата на нивниот развој;
сите форми на пулпит кај незрели трајни катници.
Контраиндикации се:
присуство на воспалителни промени во ткивата што го опкружуваат забот (хиперемија и едем на преодниот набор, болка за време на удари) и регионални лимфни јазли, присуство на фистула;
хроничен гангренозен пулпит со значајна пулпа некроза.
Методот на девитална ампутација се изведува во три или две посети, во зависност од формата на пулпитот и карактеристиките на неговиот клинички тек. Општата шема за третман на пулпит со овој метод е како што следува:
а) прва посета.Наметнување на девитализирачка паста на отворена или „проѕирна“ забна празнина со цел да се некротизира пулпата. Следно, под завојот се нанесува анестетик. За некроза на пулпата кај децата почесто се користи паста од арсен. Неговата доза и времето на престој во забот не се разликуваат од оние кај возрасните. Во овој случај, нема потреба од локална анестезија, од која децата многу се плашат. За време на периодот на активна ресорпција на корените на млечните катници, кога пулпата е нечувствителна, како некротично средство може да се користи мешавина од фенол со формалин (2 капки фенол, 1 капка формалин), која се подготвува непосредно пред да биде внесена во забот. Тампонот веднаш се затвора со привремено полнење во период од 5 дена;
б) втора посета:
1) привремено полнење, завојот се отстранува;
2) се врши конечно формирање на кариозната празнина, отворање на забната празнина, земајќи ја предвид топографијата на коренските канали и отстранување на короналната пулпа;
3) забот е изолиран од плунката;
4) со помош на брис со водород пероксид, крварењето се запира и се спроведува антисептичен третман на шуплината на забот;
5) шуплината на забот се суши со проток на воздух;
6) во шуплината на забот се внесува тампон со смеса резорцинол-формалин, кој е херметички затворен со привремено полнење и останува во забот најмалку 5 дена. Тампонот треба да ги покрие сите усти на коренските канали. Пред да влезе во шуплината на забот, треба малку да се исцеди. Мешавината на резорцинол-формалин се дифузира низ дентинските тубули до длабочина од 3-4 mm, дезинфицирајќи и мумифицирајќи ја некротичната коренска пулпа. Зоната на раст на забот обично е зачувана и продолжува да функционира, што се потврдува со понатамошното формирање на корените на забите.
За целосна полимеризација на смесата резорцинол-формалин, мора да се исполнат голем број услови:
а) смесата се подготвува непосредно пред употреба, додека резорцинолот не треба да биде розев, а формалинот не треба да има бел талог;
б) смесата се внесува во сувата празнина на забот и херметички се затвора;
в) нејзината целосна полимеризација трае од 3 до 5 дена. в) трета посета:
1) забот е изолиран од плунката;
2) се отстранува привремено полнење и тампон со мешавина од резорцинол-формалин. Во случај брисот да стане розов и тешко да се отстрани од забната празнина, можеме да претпоставиме дека методот резорцинол-формалин е правилно спроведен. Ако тампонот лесно се отстранува, потребно е повторно да се нанесе во согласност со барањата наведени погоре;
3) на отворите на коренските канали се нанесува резорцинол-формалинска паста, потоа се нанесува изолациона облога и трајно полнење.
Кај хроничен гангренозен пулпит, нема потреба да се користи паста за девитализирање, но забот треба внимателно да се испита за да се одреди длабочината на некрозата на пулпата.
Кај хроничен хипертрофичен пулпит, пред да се нанесе паста од арсен под анестезија, израстокот на пулпата се отстранува со остар багер.
Ефективноста на лекувањето на пулпитот со методот на девитална ампутација се следи по 3 месеци, потоа на секои шест месеци до промена на млечните заби или до крајот на формирањето на корените на трајните заби.
И покрај многуте критики на методот резорцинол-формалин, тој сè уште останува најшироко користен во третманот на пулпит кај децата. Постојат неколку причини за ова. Прво, методот е многу едноставен и безболен, ви овозможува да ја поштедите детската психа што е можно повеќе. Второ, методот е сигурен - со неговата внимателна и правилна примена, всушност не се јавуваат компликации, што се потврдува со анализата на долгорочните (неколку децении) резултати.
Ниту еден од методите што се користат кај нас и во странство како алтернатива на резорцинол-формалин нема толкав број на позитивни резултати од лекувањето. Најпроучени се формокрезол и кресацин. При употреба на формокрезол, се забележува оштетување на периапикалните и меките ткива, бидејќи тој слободно продира низ апикалниот отвор на забот. Постои дебата за неговите можни локални и системски негативни ефекти, како и за мутагени и канцерогени ефекти. Несаканите ефекти предизвикани од крезацин се помалку интензивни, тој помалку продира низ апикалниот форамен, но бројот на успешно извршени пулпотомии со неговата употреба е многу помал отколку со формокрезол.
Анализата на неуспешниот третман на пулпит кај децата со методот на ампутација на виталот овозможи да се идентификуваат типичните грешки направени во неговата примена:
1) непочитување на потребните услови за полимеризација на смесата резорцинол-формалин;
2) нецелосно отворање на забната празнина;
3) намалување на бројот на посети;
4) перфорација на дното на шуплината на забот;
5) дијагностички грешки - употреба на методот кај заби со тешко воспаление во периапикалните ткива или кај хроничен гангренозен пулпит со значителна пулпа некроза.
Комбиниран метод на третман на пулпит.Кај тешко проодните коренски канали на повеќекоренети заби, доколку е невозможно целосно да се екстирпира пулпата (закривување повеќе од 25 °, длабока бифуркација на корените, кршење на инструментот во коренските канали, бришење), се врши длабока ампутација, а во проодна - метода на екстирпација. Во пракса, овој метод се користи многу поретко од методот на екстирпација, бидејќи во моментов постои арсенал на препарати и алатки кои овозможуваат хемиско и механичко проширување на закривените, избришани коренски канали.
Во една посета може да се изврши комбиниран третман под анестезија со електрофореза на калиум јодид. Под инфилтрациона или спроводлива анестезија, во зависност од групата на забот, кариозната празнина се подготвува со директен пристап до устата на коренските канали. Потоа се ампутира короналната пулпа и се исфрла коренската пулпа од добро проодните канали и од проодниот дел на слабо проодните.
Добро проодните коренски канали се запечатуваат според општоприфатениот метод, а во пределот на секој од непроодните коренски канали се врши електрофореза 20 минути со калиум јодид, по што се нанесува една од мумифицираните пасти на устата или полнење. проодниот дел од коренските канали.
Техника на електрофореза:Се користи апаратот „Проток-1“. По отстранувањето на гнилите маси, миењето и сушењето на кариозната празнина и устите на коренските канали (или нивниот прооден дел), памук, турунда навлажнета со раствор од лековита супстанција се внесува во забната празнина, кај устата. на коренскиот канал. Како по правило, се користат 5% или 10% алкохолни раствори на јод.
Мешањето на 10% алкохолен раствор на јод со раствор од калиум јодид е оправдано со дополнително воведување на слободни јони на јод и зголемена дисоцијација на молекуларниот јод во јони. Алкохолен раствор на јод (5%) содржи околу 2% калиум јодид, па затоа не е неопходно да се додаде дополнителен јодид. Потоа електродата заедно со тампон (турунда) се прелива со леплив восок стопен на ламба со дух. Дентицијата мора да биде изолирана од оралната течност за да се избегне истекување на електрична струја.
Забната електрода е поврзана со соодветниот пол на апаратот (ионот на лекот со исто име). Втората електрода обично се поставува на подлактицата веднаш над раката. Струјата се применува со бавно вртење на копчето за потенциометар надесно, доведувајќи ја струјата до 3 mA. Исклучувањето се врши во обратен редослед. Потоа проодниот дел од каналот се запечатува со паста за мумификација. Се нанесува изолациона постава и заптивка.
Во последниве години, стоматолозите во многу земји почнаа да користат нов метод за третман на комплициран кариес - депофореза на суспензија на бакар-калциум хидроксид. Индикации за употреба на овој метод се некроза на пулпата, облитерација, сложена анатомска структура на коренските канали, дентикулите и сите форми на периодонтитис.
За депофореза се користат уреди „Comfort“ или „Original II“. Коренскиот канал се проширува механички, медицински. Во овој случај, апикалниот дел не е
Batyvaetsya и содржината на тоа не е отстранета. Негативната електрода се вметнува во коренот, а позитивната е фиксирана во предворјето на усната шуплина, зад образот. Сесијата трае 2-5 минути. Севкупно, потребни се 3 сесии, при што се акумулира вкупна доза електрична енергија од 15 mA min. За времето помеѓу сесиите, се препорачува шуплината да се остави отворена. Следната седница се одржува за 3-10 дена. По последната процедура, влезот во каналот се полни со тамацит цемент и се поставува трајно полнење.
Превенција. За да се спречи оштетување на пулпата, неопходно е строго да се набљудува начинот на подготовка на тврдите ткива на забот (промена на брзината на вртење на алатот за сечење во согласност со фазата на манипулација, исклучување на прекумерен притисок на дното на кариозната празнина, постојано ладење на тврдите ткива на забот). Треба да се има на ум дека кога се работи со поголем бруз, загревањето на ткивата е поголемо отколку кога се работи со мало. Долготрајниот контакт на ротирачкиот брус со дентинот исто така доведува до прегревање. Истиот ефект може да го има и прекумерното полирање на филот. Продолжена пулпа исхемија за време на несоодветна анестезија може да го влоши ефектот на горенаведените негативни фактори. Токсичните ефекти врз забната пулпа може да се спречат со следење на правилата за медикаментозен третман на длабоки шуплини, избегнување на лекови кога пациентот е сензибилизиран на нив и следење на правилата за нанесување на облога и полнење.
Грешки и компликации во третманот на пулпит. Лекарот може да направи грешки во дијагнозата поради недоволно внимателно собрани податоци од анамнезата на животот, болеста; без употреба на параклинички методи на испитување. Резултатот може да биде погрешен избор на медицинска тактика.
При изборот на метод на анестезија, неопходно е да се земат предвид емоционалната и соматската состојба на пациентот, времетраењето и агресивноста на влијанието врз пулпата на забот, карактеристиките на различните методи на инјекциска анестезија. Грешки и компликации за време на анестезијата со инјектирање се опишани во учебниците за хируршка стоматологија. Треба да се напомене дека само анестезијата со инјектирање без премедикација кај вознемирени пациенти оптоварени со соматски заболувања може да биде недоволна и да доведе до општи компликации (емоционална лабилност, забележливо нарушување на пулсот и промени во крвниот притисок, појава на итни состојби, негативна меморија во трагови на посета на лекар).
Претерано долг период на дејство на инјекциската анестезија, во споредба со времетраењето на третманот, може да доведе до постојана исхемија на пулпата и развој на некротични процеси во неа. При спроведување на методот на витална ампутација, можно е и формирање на хематоми на трупецот на пулпата. Како резултат на тоа, потребна е целосна екстирпација на пулпата. Долготрајната анестезија може да доведе и до траума на меките ткива на усната шуплина за време на јадење и зборување (ерозија, чиреви на јазикот, образите). Третманот на ваквите компликации се врши со употреба на антисептички агенси и лекови кои ја забрзуваат епителизацијата. Превенцијата се сведува на избор на адекватен метод на анестезија и ограничување на џвакањето во рок од 2-2,5 часа по третманот.
Грешки и компликации во фазите на третман на пулпит и начините за нивно отстранување се прикажани во табелите 8.2-8.4.
Табела 8.2Грешки и компликации во фазите на третман на пулпит со конзервативен метод
|
Компликации |
|||
|
1) отворање на кариозната празнина |
Недоволно отворање на кариозната празнина надвиснатите рабови на емајлот не се отстранети |
недостаток на доволна видливост, понатамошно ширење на воспалението во забната пулпа повторување на кариес |
комплетна подготовка на кариозната празнина, пулпа екстирпација третман кариес |
|
2) некротомија |
Недоволно отстранување на некротичниот дентин Прекумерна некротомија |
понатамошно ширење на воспаление механичка или термичка траума на пулпата, понатамошно ширење на воспаление |
екстирпација на пулпата |
|
3) профилактичко проширување |
не се изведува кога е наведено |
повторување на кариес |
третман на кариес |
|
4) формирање на кариозна празнина |
без да се земе предвид топографијата на забната празнина долгорочна работа со бруз без ладење |
механичка траума на пулпата термичка траума на пулпата, дополнително ширење на воспалението |
екстирпација на пулпата |
|
5) мелење на рабовите на емајлот |
не се спроведува |
повреда на маргинално вклопување на полнењето, повторување на кариес |
третман на кариес |
|
6) третман со лекови |
прекршување на правилата за асепса употреба на моќни лекови |
понатамошно ширење на воспалението понатамошно ширење на воспалението |
екстирпација на пулпата |
|
7) шалче медицинска постава |
недостаток на медицинска постава погрешен избор на лекови |
понатамошното ширење на воспалението го зголеми воспалението |
|
|
8) наметнување на изолациона облога |
отсуство или намалување на границите на изолационата облога изолационата облога излегува на површина |
понатамошно ширење на воспалението кариес ецидив |
третман на кариес со екстирпација на пулпа |
|
9) поставување печат |
нерамномерно набивање на материјалот за полнење ^ „воздушни меури“) артикулаторна интерференција |
повреда на естетските својства на печатот пополнување уништување трауматски периодонтитис |
замена за полнење третман за замена на полнење на периодонтитис |
|
10) доработка и полирање на филот |
работа без ладење |
прегревање на тврдите ткива и забната пулпа, дополнително ширење на воспалението |
екстирпација на пулпата |
Табела 8.3Грешки и компликации во фазите на хируршки третман на пулпит
|
Компликации |
|||
|
1) откривање на carious |
недоволно обелоденување кариозна празнина надвиснатите рабови не се отстранети |
недостаток на соодветна видливост понатамошна дистрибуција воспаление повторување на кариес |
екстирпација на пулпата третман на секундарен кариес |
|
2) некротомија |
недоволно отстранување некротични дентин прекумерна некротомија |
распарчување на ѕидот на забот, повторување на кариес, промена на бојата на емајлот перфорација на кариозниот ѕид |
третман на секундарен кариес, замена за полнење перфорационо затворање дупки со амалгам, фолија, медицинска постава материјали со нивните последователни стаклена јономерна изолација цементи |
|
4) Обликување кариозна празнина |
не ја внесе кариозната празнина проекција на коренски усти |
не се најдени усти достапни канали, понатаму ширење на воспаление |
екстирпација на пулпа, третман периодонтитис |
|
5) брусење рабови |
мелењето не е направено |
дефект на рабовите пломби, повторување на кариес |
третман на кариес |
|
6) лекови третман |
прекршување на правилата за асепса, употребата на потентен |
понатамошна дистрибуција воспаление |
екстирпација на пулпата |
|
7) отворање на забната празнина |
нецелосно отстранување на покривот на шуплината |
некроза на пулпа во пределот на роговите, промена на бојата на круната на забот |
белење на коронката на забите, производство на вештачки коронки за заби; |
|
прекумерна подготовка ѕидовите на шуплината на забот |
перфорација на ѕидовите и дното на шуплината заб, акутен трауматски периодонтитис |
перфорационо затворање дупки со амалгам, фолија, медицинска постава материјали со нивна последователна изолација со стакло јономери цементи |
|
|
8) ампутација на круната |
нецелосна ампутација на круната |
промена на бојата на забите |
белење на коронката на забите, вештачка протетика круна |
|
9) лекови третман |
прекршување на правилата за асепса, употребата на потентен |
понатамошна дистрибуција воспаление |
екстирпација на пулпата |
|
10) обработка на устата коренски канали |
нема платформа за медицински состав перфорација на подот на забот |
понатамошна дистрибуција воспаление акутен трауматски периодонтитис |
екстирпација на пулпата перфорационо затворање дупки со амалгам, фолија, медицински материјали за обложување со нивна последователна изолација со стаклени јономери цементи |
|
11) дрога третман |
прекршување на правилата за асепса, употребата на потентен средства, лоша хемостаза |
понатамошна дистрибуција воспаление, формирање на хематом трупецот на пулпата, понатаму ширење на воспаление |
екстирпација на пулпата |
|
12) наметнување на медицински поставата на отвори на коренските канали |
контакт со третман не е создаден влошки со трупецот на пулпа прекумерен притисок на облогата на трупецот на пулпата |
понатамошна дистрибуција воспаление |
|
|
13) наметнување на изо- поставата |
недостаток на изолација поставата |
постојан токсичен ефект материјал за полнење за пулпа трупецот |
|
|
14) поставување печат |
види претходната табела. стр.9,10 |
||
Табела 8.4Грешки и компликации во фазите на хируршки третман на пулпит со методи на екстирпација
|
Компликации |
|||
|
1) Откривање на carious |
недоволно обелоденување кариозна празнина |
недостаток на доволна видливост |
третман на периодонтитис |
|
не се отстрани надвиснат |
ширење на воспалението до периодонтално повторување на кариес |
замена за полнење |
|
|
2) некротомија |
недоволно отстранување некротични |
рецидив на кариес, промена на бојата на глеѓта |
третман на секундарен кариес |
|
прекумерна некротомија |
разредување на ѕидовите на забот, нивно распарчување перфорација на ѕидот на шуплината |
преуредување на заптивката перфорационо затворање амалгам фолија; третман трауматски периодонтитис |
|
|
3) превентивно проширување (не е извршено) |
|||
|
4) формирање на carious |
не се отстрануваат кариозни празнина во проекцијата на отворите коренски канали |
не беа пронајдени усти од сите корени |
екстирпација на пулпата |
|
понатамошна дистрибуција воспаление во пулпата и пародонтот |
третман на периодонтитис |
||
|
5) обработка на рабовите на емајлот |
не се обработуваат рабовите на емајлот |
повреда на маргинално вклопување на заптивката |
третман на секундарен кариес |
|
6) третман со лекови |
прекршување на правилата за асепса |
ширење на воспалението на пародонтот |
третман на периодонтитис |
|
7) отворање на забната празнина |
нецелосно отстранување на покривот на забната празнина прекумерна подготовка на ѕидовите на шуплината на забот |
некроза на пулпата во пределот на роговите, промена на бојата на темето на забот тежок пристап до коренските канали, кршење на ендодонтскиот инструмент перфорација на ѕидот на кариозната празнина, акутен трауматски периодонтитис |
Белење на коронката на забите; протетика за вештачка круна; [целосно отворање на забната празнина; отстранување на работниот дел од алатот; јод електрофореза со цел да се предизвика метална корозија и отстранување на работниот дел од инструментот затворање на дупката за перфорација со амалгам или фолија, материјали што содржат калциум, проследено со изолација со стаклено јономер цемент |
|
8) ампутација на короналната пулпа |
нецелосна ампутација на короналната пулпа |
промена на бојата на круната на забот |
Белење на коронката на забите; протетика за вештачка коронка |
|
9) третман со лекови |
ингестија на моќни лекови на оралната мукоза (алкохол, етер) |
хемиски изгореници на оралната мукоза |
антисептички третман на рани; акцелератори на епителизација |
|
10) откривање на устите на коренските канали |
Отворите на коренскиот канал не се отворени |
слаб пристап до коренскиот канал, кршење на ендодонтскиот инструмент |
отстранување на работниот дел од алатот; јодна електрофореза да предизвика метална корозија и отстранување на работниот дел од инструментот |
|
прескокнување на устата на коренскиот канал перфорација на подот на забот |
хроничен или акутен пулпит резидуален) некроза на пулпата, транзиција на воспаление во пародонтот; акутен трауматски периодонтитис |
екстирпација на пулпа од овој канал; третман на периодонтитис затворање на перфорацијата со амалгам, фолија, материјали што содржат калциум, проследено со изолација со стакло јономер цемент |
|
|
11) екстирпација на пулпата |
избор на екстрактор за пулпа помал од потребното избирање на голем екстрактор за пулпа вметнување на екстрактор на пулпа во центарот на коренскиот канал |
нецелосно отстранување на пулпата, некроза на нејзините остатоци, периодонтитис скршен екстрактор на пулпа туркање на пулпата во пародонтот, некроза на пулпата, периодонтитис трауматски периодонтитис |
третман на периодонтитис отстранување на работниот дел од инструментот јод електрофореза со цел да се предизвика метална корозија и отстранување на фрагменти, каналот се третира како непрооден кај периодонтитис (импрегнирачки методи), третман на периодонтитис третман на трауматски периодонтитис |
|
12) медикаментозен третман на каналот |
Повреда на правилата за асепса Употреба на потентни лекови Нецелосно запирање на крварењето, формирање на хематом |
хронично пародонтално воспаление оштетување на пародонталните ткива трауматски периодонтитис протечена оптурација на коренскиот канал, периодонтитис |
третман на периодонтитис третман на периодонтитис третман на трауматски периодонтитис повторено полнење на коренскиот канал, третман на периодонтитис |
|
13) проширување на коренскиот канал |
прекршување на начинот на користење на алатката траума на пародонталните ткива опструкција на апикалната третина од каналот со дентински чипови поради непочитување на правилото за враќање на главната вежба или поради предвремено користење на голем инструмент, формирање на полицата периапикална експанзија промена на обликот на каналот во апикалната третина) поради прерана употреба на инструмент со голема големина, што при понатамошна работа доведува до одвојување на коренскиот врв перфорација на ѕидовите на коренскиот канал создавајќи форма на канал што е незгодно за полнење |
прекин на алатот трауматски периодонтитис нецелосно полнење на коренскиот канал, периодонтитис трауматски периодонтитис трауматски периодонтитис во раните фази хроничен инфективен периодонтитис во доцните периоди слаба обтурација на каналот, хроничен периодонтитис на долг рок |
отстранување на остатоци; јодска електрофореза за третман на метална корозија и отстранување на остатоци од трауматски периодонтитис третман на периодонтитис третман на периодонтитис пополнување на каналот на забот, третман на периодонтитис екстракција на заб третман на периодонтитис, повторно запечатување на каналот |
|
14) полнење на коренскиот канал |
избор на филер со мала големина избор на големо полнење на канали прекршување на техниката на полнење |
излез на материјалот за полнење надвор од врвот на коренот, трауматски периодонтитис, синузитис, невритис кршење на филер на каналот прекумерно полнење на каналот |
третман на трауматски периодонтитис, хируршки третман на соодветната болест отстранување на работниот дел од инструментот, јод електрофореза за метална корозија и отстранување на фрагменти третман на трауматски периодонтитис |
|
15) постава за преклопување |
без постава |
промена на својствата на трајниот материјал за полнење промена на бојата на забот |
ново полнење, белење на заби, вештачка протетика на коронка |
|
16) поставување печат |
нерамномерно набивање на материјалот за полнење („воздушни меури“) артикулаторна интерференција недостаток на допирна точка |
повреда на естетските својства на печат уништување на печат хроничен или акутен трауматски периодонтитис воспаление на интерденталната папила (папилитис), локализиран периодонтитис |
полнење замена замена за полнење третман на периодонтитис третман на папилитис, третман на локализиран периодонтитис, замена на полнење |