Бубрежна инсуфициенција. Хронична бубрежна инсуфициенција: причини, патогенеза, класификација, симптоми Фаза 1 хронична бубрежна инсуфициенција латентна реверзибилна третирана прогноза
Третман на хронична бубрежна инсуфициенција
Хронична бубрежна инсуфициенција- комплекс на симптоми предизвикан од нагло намалување на бројот и функцијата на нефроните, што доведува до нарушување на екскреторните и ендокрините функции на бубрезите, хомеостазата, нарушување на сите видови метаболизам, ASC, активноста на сите органи и системи.
За правилен избор на адекватни методи на лекување, исклучително е важно да се земе предвид класификацијата на CRF.
1. Конзервативна фаза со пад на гломеруларна филтрација до 40-15 ml/min со големи можности за конзервативен третман.
2. Краен стадиум со стапка на гломеруларна филтрација од околу 15 ml/min, кога треба да се разговара за екстраренално чистење (хемодијализа, перитонеална дијализа) или трансплантација на бубрег.
1. Третман на CRF во конзервативна фаза
Програма за третман на хронична бубрежна инсуфициенција во конзервативна фаза.
1. Третман на основната болест што доведе до уремија.
2. Режим.
3. Медицинска исхрана.
4. Адекватен внес на течности (корекција на нарушувања на балансот на водата).
5. Корекција на прекршување на метаболизмот на електролити.
6. Намалување на доцнењето на крајните продукти на метаболизмот на протеините (борба против азотемија).
7. Корекција на ацидоза.
8. Третман на артериска хипертензија.
9. Третман на анемија.
10. Третман на уремична остеодистрофија.
11. Третман на инфективни компликации.
1.1. Третман на основната болест
Третманот на основната болест што доведе до развој на CRF во конзервативна фаза сè уште може да има позитивен ефект, па дури и да ја намали сериозноста на CRF. Ова е особено точно за хроничен пиелонефритис со почетни или умерени симптоми на CRF. Запирањето на егзацербацијата на воспалителниот процес во бубрезите ја намалува сериозноста на феноменот на бубрежна инсуфициенција.
1.2. Мод
Пациентот треба да избегнува хипотермија, голем физички и емоционален стрес. На пациентот му се потребни оптимални услови за работа и живот. Мора да биде опкружен со внимание и грижа, да му се обезбеди дополнителен одмор за време на работата, препорачлив е и подолг одмор.
1.3. Здрава храна
Исхраната за хронична бубрежна инсуфициенција се заснова на следниве принципи:
- ограничување на внесот на протеини со храна на 60-40-20 g на ден, во зависност од тежината на бубрежната инсуфициенција;
- обезбедување на доволна калорична содржина на исхраната, соодветна на енергетските потреби на организмот, на сметка на масти, јаглени хидрати, целосно обезбедување на организмот со микроелементи и витамини;
- ограничување на внесот на фосфати од храната;
- контрола на внесот на натриум хлорид, вода и калиум.
Спроведувањето на овие принципи, особено ограничувањето на протеините и фосфатите во исхраната, го намалува дополнителното оптоварување на функционалните нефрони, придонесува за подолго зачувување на задоволителната бубрежна функција, намалување на азотемијата и ја забавува прогресијата на хроничната бубрежна инсуфициенција. Ограничувањето на протеините во храната го намалува формирањето и задржувањето на азотни отпадоци во телото, ја намалува содржината на азотни отпадоци во крвниот серум поради намалување на формирањето на уреа (30 g уреа се формираат при разградување на 100 g протеини ) и поради неговата повторна употреба.
Во раните фази на хронична бубрежна инсуфициенција, со нивоа на креатинин во крвта до 0,35 mmol/l и нивоа на уреа до 16,7 mmol/l (стапката на гломеруларна филтрација е околу 40 ml/min), умерено ограничување на протеините до 0,8-1 g/kg се препорачува, т.е. до 50-60 g на ден. Во исто време, 40 g треба да биде високо вреден протеин во форма на месо, живина, јајца, млеко. Не се препорачува злоупотреба на млеко и риба поради високата содржина на фосфати во нив.
Со серумско ниво на креатинин од 0,35 до 0,53 mmol / l и уреа 16,7-20,0 mmol / l (стапка на гломеруларна филтрација од околу 20-30 ml / мин), протеините треба да се ограничат на 40 g на ден (0,5-0,6 g / kg ). Во исто време, 30 g треба да бидат протеин со висока вредност, а само 10 g протеини дневно треба да падне на уделот на лебот, житариците, компирот и другиот зеленчук. 30-40 g целосен протеин дневно е минималната количина на протеини потребна за одржување на позитивна рамнотежа на азот. Ако пациентот со CRF има значителна протеинурија, содржината на протеини во храната се зголемува во согласност со загубата на протеини во урината, додавајќи едно јајце (5-6 g протеин) на секои 6 g протеин во урината. Општо земено, менито на пациентот е составено во рамките на табелата бр. 7. Следниве производи се вклучени во секојдневната исхрана на пациентот: месо (100-120 g), јадења од урда, јадења од житарки, гриз, ориз, хељда, јачмен каша. Особено погодни поради ниската содржина на протеини и во исто време високата енергетска вредност се јадењата од компир (пржени, ќофтиња, баби, пржени компири, пире и сл.), салати со кисела павлака, винегрети со значителна количина (50-100 е) растително масло. Чајот или кафето може да се закиселат со лимон, ставете 2-3 лажици шеќер во чаша, се препорачува да користите мед, џем, џем. Така, главниот состав на храната се јаглени хидрати и масти и дозирани - протеини. Пресметувањето на дневната количина на протеини во исхраната е задолжително. Кога го составувате менито, треба да користите табели кои ја одразуваат содржината на протеини во производот и неговата енергетска вредност ( таб. еден ).
Табела 1. Содржина на протеини и енергетска вредност
некои прехранбени производи (на 100 g производ)
| Производ | Протеини, г | Енергетска вредност, kcal |
| Месо (сите видови) Млеко Кефир Урда Сирење (чедар) Кисела павлака Крем (35%) Јајце (2 ЕЕЗ.) Риба Компир Зелка краставици Домати Морков модар патлиџан Круши Јаболка Цреша портокали кајсии Брусница Малина Јагода Мед или џем Шеќер Вино Путер Растително масло Компиров скроб Ориз (варен) Тестенини Овесна каша Тестенини | 23.0 | 250 |
Табела 2. Приближен дневен сет на производи (диета број 7)
на 50 g протеин при хронична бубрежна инсуфициенција
| Производ | Нето тежина, г | Протеини, г | Масти, г | Јаглехидрати, г |
| Млеко | 400 | 11.2 | 12.6 | 18.8 |
| Дозволено е да се замени 1 јајце со: урда - 40 g; месо - 35 g; риба - 50 g; млеко - 160 g; сирење - 20 g; говедски црн дроб - 40 гр |
||||
Приближна верзија на диета број 7 за 40 g протеини дневно:
Диетите со компири и јајца со компир се широко користени во третманот на пациенти со CRF. Овие диети се калорични поради храната без протеини - јаглени хидрати и масти. Високата калорична содржина на храната го намалува катаболизмот, го намалува разградувањето на сопствениот протеин. Како висококалорична храна може да се препорачаат и мед, слатко овошје (сиромашно со протеини и калиум), растително масло, сало (во отсуство на едем и хипертензија). Нема потреба да се забранува алкохол кај ХББ (со исклучок на алкохолен нефритис, кога апстиненцијата од алкохол може да доведе до подобрување на функцијата на бубрезите).
1.4. Корекција на нарушувања на рамнотежата на водата
Ако нивото на креатинин во плазмата е 0,35-1,3 mmol / l, што одговара на стапката на гломеруларна филтрација од 10-40 ml / мин, и нема знаци на срцева слабост, тогаш пациентот треба да земе доволно количество течност за одржување на диурезата во рок од 2-2,5 литри на ден. Во пракса, можеме да претпоставиме дека под горенаведените услови нема потреба да се ограничува внесот на течности. Ваквиот режим на вода овозможува да се спречи дехидрација и во исто време да се издвои соодветна количина течност поради осмотската диуреза во преостанатите нефрони. Покрај тоа, високата диуреза ја намалува реапсорпцијата на токсините во тубулите, што го олеснува нивното максимално отстранување. Зголемениот проток на течност во гломерулите ја зголемува гломеруларната филтрација. Со стапка на гломеруларна филтрација од повеќе од 15 ml / мин, ризикот од преоптоварување со течност кога се зема орално е минимален.
Во некои случаи, со компензирана фаза на хронична бубрежна инсуфициенција, може да се појават симптоми на дехидрација поради компензаторна полиурија, како и со повраќање и дијареа. Дехидрацијата може да биде клеточна (мачна жед, слабост, поспаност, намален тургор на кожата, лицето е ослабено, многу сув јазик, зголемена вискозност на крвта и хематокрит, температурата на телото може да се зголеми) и екстрацелуларна (жед, астенија, сува, млитава кожа, ослабено лице, артериска хипотензија, тахикардија). Со развојот на клеточна дехидрација, се препорачува интравенска администрација на 3-5 ml од 5% раствор на гликоза дневно под контрола на CVP. Со екстрацелуларна дехидрација, изотоничен раствор на натриум хлорид се администрира интравенски.
1.5. Корекција на електролитниот дисбаланс
Приемот на кујнска сол кај пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција без едематозен синдром и артериска хипертензија не треба да се ограничува. Остро и продолжено ограничување на сол доведува до дехидрација на пациентите, хиповолемија и влошување на функцијата на бубрезите, зголемување на слабост, губење на апетит. Препорачаната количина на сол во конзервативната фаза на хронична бубрежна инсуфициенција во отсуство на едем и артериска хипертензија е 10-15 g на ден. Со развојот на едематозниот синдром и тешка артериска хипертензија, внесот на сол треба да се ограничи. На пациентите со хроничен гломерулонефритис со CRF им е дозволено 3-5 g сол на ден, со хроничен пиелонефритис со CRF - 5-10 g на ден (во присуство на полиурија и т.н. бубрег што губи сол). Пожелно е да се одреди количината на натриум што се излачува во урината дневно за да се пресмета потребната количина на сол во исхраната.
Во полиурична фаза на хронична бубрежна инсуфициенција, може да дојде до изразено губење на натриум и калиум во урината, што доведува до развој хипонатремијаи хипокалемија.
Со цел точно да се пресмета количината на натриум хлорид (во g) што му е потребна на пациентот дневно, можете да ја користите формулата: количината на натриум што се излачува во урината дневно (во g) X 2.54. Во пракса, 5-6 g кујнска сол на 1 литар излачена урина се додаваат во пишувањето на пациентот. Количината на калиум хлорид што ја бара пациентот дневно за да се спречи развој на хипокалемија во полиуричната фаза на хронична бубрежна инсуфициенција може да се пресмета со формулата: количината на излачен калиум во урината дневно (во g) X 1.91. Со развојот на хипокалемија, на пациентот му се дава зеленчук и овошје богато со калиум (Табела 43), како и калиум хлорид орално во форма на 10% раствор, врз основа на фактот дека 1 g калиум хлорид (т.е. 10 ml од 10% раствор на калиум хлорид) содржи 13,4 mmol калиум или 524 mg калиум (1 mmol калиум = 39,1 mg).
Со умерени хиперкалемија(6-6,5 mmol / l) треба да ја ограничи храната богата со калиум во исхраната, да избегнува препишување диуретици кои штедат калиум, да земаат смоли за размена на јони ( резонанца 10 g 3 пати на ден на 100 ml вода).
Со хиперкалемија од 6,5-7 mmol / l, препорачливо е да се додаде интравенска гликоза со инсулин (8 IU инсулин на 500 ml 5% раствор на гликоза).
Со хиперкалемија над 7 mmol / l, постои ризик од компликации од срцето (екстрасистола, атриовентрикуларен блок, асистолија). Во овој случај, покрај интравенска администрација на гликоза со инсулин, индицирана е интравенска администрација на 20-30 ml од 10% раствор на калциум глуконат или 200 ml од 5% раствор на натриум бикарбонат.
За мерки за нормализирање на метаболизмот на калциум, видете го делот „Третман на уремична остеодистрофија“.
Табела 3. Содржина на калиум во 100 g производи
1.6. Намалување на доцнењето на крајните производи на метаболизмот на протеините (борба против азотемија)
1.6.1. Диета
Кај ХББ, се користи ниско-протеинска диета (види погоре).
7.6.2. Сорбенти
Користени заедно со исхраната, сорбентите апсорбираат амонијак и други токсични материи во цревата.
Најчесто користени сорбенти ентеродезаили карболен 5 g на 100 ml вода 3 пати на ден 2 часа после јадење. Enterodez е препарат од поливинилпиролидон со ниска молекуларна тежина, има својства за детоксикација, ги врзува токсините кои влегуваат во гастроинтестиналниот тракт или се формираат во телото и ги отстранува преку цревата. Понекогаш како сорбенти се користи оксидиран скроб во комбинација со јаглен.
Широко се користи во хронична бубрежна инсуфициенција примени ентеросорбенти- разни видови на активен јаглен за орална администрација. Можете да користите ентеросорбенти марки IGI, SKNP-1, SKNP-2 во доза од 6 g на ден. Ентеросорбент се произведува во Република Белорусија белосорб-II, кој се нанесува 1-2 g 3 пати на ден. Додавањето на сорбенти го зголемува излачувањето на азот со измет, што доведува до намалување на концентрацијата на уреа во крвниот серум.
1.6.3. Лаважа на дебелото црево, интестинална дијализа
Со уремија, дневно во цревата се ослободуваат до 70 g уреа, 2,9 g креатинин, 2 g фосфати и 2,5 g урична киселина. Кога овие супстанции се отстранат од цревата, можно е да се постигне намалување на интоксикацијата, затоа, за третман на CRF, се користат цревна лаважа, интестинална дијализа и сифонски клизма. Најефективна цревна дијализа. Се изведува со помош на двоканална сонда долга до 2 m Еден канал со сонда е дизајниран за надувување на балонот, со кој сондата се фиксира во цревниот лумен. Сондата се вметнува под контрола на рентген во јејунумот, каде што се фиксира со балон. Преку друг канал, сондата се инјектира во тенкото црево 2 часа во униформни делови од 8-10 l хипертоничен раствор од следниот состав: сахароза - 90 g / l, гликоза - 8 g / l, калиум хлорид - 0,2 g / l, натриум бикарбонат - 1 g / l, натриум хлорид - 1 g / l. Цревната дијализа е ефикасна за умерени симптоми на уремична интоксикација.
Со цел да се развие лаксативно дејство и да се намали интоксикацијата поради ова, нанесете сорбитоли ксилитол. Кога се администрира орално во доза од 50 g, се развива тешка дијареа со губење на значителна количина течност (3-5 литри на ден) и азотни згура.
Доколку не постои можност за хемодијализа, се користи методот на контролирана принудна дијареа со употреба на хиперосмоларна Решението на Јангследниот состав: манитол - 32,8 g / l, натриум хлорид - 2,4 g / l, калиум хлорид - 0,3 g / l, калциум хлорид - 0,11 g / l, натриум бикарбонат - 1,7 g / l. За 3 часа, треба да пиете 7 литри топол раствор (на секои 5 минути, 1 чаша). Дијареата започнува 45 минути по почетокот на растворот на Јанг и завршува 25 минути по прекинот на внесот. Растворот се зема 2-3 пати неделно. Има добар вкус. Манитол може да се замени со сорбитол. По секоја процедура, уреата во крвта се намалува за 37,6%. калиум - за 0,7 mmol / l, нивото на бикарбонати се зголемува, крсатинин - не се менува. Времетраењето на текот на третманот е од 1,5 до 16 месеци.
1.6.4. Гастрична лаважа (дијализа)
Познато е дека со намалување на функцијата за излачување на азот од бубрезите, уреата и другите производи на метаболизмот на азот почнуваат да се излачуваат преку гастричната слузница. Во овој поглед, гастричната лаважа може да ја намали азотемијата. Пред гастрична лаважа се одредува нивото на уреа во гастричната содржина. Ако нивото на уреа во гастричната содржина е помало од нивото во крвта за 10 mmol / l или повеќе, екскреторните способности на желудникот не се исцрпени. 1 литар 2% раствор на натриум бикарбонат се инјектира во желудникот, а потоа се цица. Миењето се врши наутро и навечер. За 1 сесија, може да се отстранат 3-4 g уреа.
1.6.5. Антиазотемични агенси
Антиазотемичните лекови имаат способност да го зголемат излачувањето на уреа. И покрај фактот дека многу автори сметаат дека нивниот анти-азотемски ефект е проблематичен или многу слаб, овие лекови добија голема популарност кај пациентите со хронична бубрежна инсуфициенција. Во отсуство на индивидуална нетолеранција, тие можат да се препишат во конзервативната фаза на CRF.
Хофитол- прочистен екстракт од растението цинар сколимус, достапен во ампули од 5-10 ml (0,1 g чиста супстанција) за интравенска и интрамускулна администрација, текот на лекувањето е 12 инјекции.
Леспенфрил- добиени од стеблата и листовите на мешункастото растение Lespedeza capitate, достапно како алкохолна тинктура или лиофилизиран екстракт за инјектирање. Се користи орално 1-2 лажички дневно, во потешки случаи - почнувајќи од 2-3 до 6 лажички дневно. За терапија на одржување се препишува долго време на?-1 лажичка секој втор ден. Леспенфрил е достапен и во ампули како лиофилизиран прав. Се администрира интравенски или интрамускулно (во просек 4 ампули дневно). Исто така, се администрира интравенски во изотоничен раствор на натриум хлорид.
1.6.6. Анаболни лекови
Анаболни лекови се користат за намалување на азотемијата во почетните фази на хронична бубрежна инсуфициенција; во третманот на овие лекови, уреа азот се користи за синтеза на протеини. Препорачано ретаболил 1 ml интрамускулно еднаш неделно во тек на 2-3 недели.
1.6.7. Парентерална администрација на средства за детоксикација
Се користат Хемодез, 5% раствор на гликоза и др.
1.7. Корекција на ацидоза
Живописни клинички манифестации на ацидоза обично не дава. Потребата за нејзина корекција се должи на фактот дека со ацидоза, можен е развој на коскени промени поради постојаното задржување на водородните јони; покрај тоа, ацидозата придонесува за развој на хиперкалемија.
При умерена ацидоза, ограничувањето на протеините во исхраната доведува до зголемување на pH вредноста. Во благи случаи, за да се запре ацидозата, можете да користите сода (натриум бикарбонат) орално во дневна доза од 3-9 g или натриум лактат 3-6 g на ден. Натриум лактат е контраиндициран при нарушувања на функцијата на црниот дроб, срцева слабост и други состојби придружени со формирање на млечна киселина. Во благи случаи на ацидоза, натриум цитрат може да се користи и орално во дневна доза од 4-8 g При тешка ацидоза, натриум бикарбонат се администрира интравенски во форма на 4,2% раствор. Количината на 4,2% раствор неопходен за корекција на ацидозата може да се пресмета на следниов начин: 0,6 x BE x телесна тежина (kg), каде што БЕ е недостаток на тампон бази (mmol / l). Доколку не е можно да се одреди поместувањето на баферите на базите и да се пресмета нивниот дефицит, може да се администрира 4,2% раствор на сода во количина од околу 4 ml/kg. I. E. Tareeva го привлекува вниманието на фактот дека интравенската администрација на раствор од сода во количина од повеќе од 150 ml бара посебна грижа поради опасноста од инхибиција на срцевата активност и развој на срцева слабост.
При употреба на натриум бикарбонат, ацидозата се намалува и, како резултат на тоа, се намалува и количината на јонизиран калциум, што може да доведе до напади. Во овој поглед, се препорачува интравенска администрација на 10 ml од 10% раствор на калциум глуконат.
Често се користи во третманот на тешка ацидоза тризамин. Неговата предност е што продира во клетката и ја корегира интрацелуларната pH вредност. Сепак, многумина сметаат дека употребата на тризамин е контраиндицирана при нарушување на екскреторната функција на бубрезите, во овие случаи, можна е тешка хиперкалемија. Затоа, тризаминот не е широко користен како средство за запирање на ацидозата кај хронична бубрежна инсуфициенција.
Релативни контраиндикации за инфузија на алкалии се: едем, срцева слабост, висока артериска хипертензија, хипернатремија. Со хипернатремија, се препорачува комбинирана употреба на сода и 5% раствор на гликоза во сооднос 1:3 или 1:2.
1.8. Третман на артериска хипертензија
Неопходно е да се настојува да се оптимизира крвниот притисок, бидејќи хипертензијата драматично ја влошува прогнозата, го намалува животниот век на пациентите со хронична бубрежна инсуфициенција. БП треба да се одржува во рамките на 130-150/80-90 mm Hg. чл. Кај повеќето пациенти со конзервативна фаза на хронична бубрежна инсуфициенција, артериската хипертензија е умерено изразена, т.е. систолниот крвен притисок се движи од 140 до 170 mm Hg. Уметност, и дијастолен - од 90 до 100-115 mm Hg. чл. Малигната артериска хипертензија кај хронична бубрежна инсуфициенција е забележана ретко. Намалувањето на крвниот притисок треба да се врши под контрола на диуреза и гломеруларна филтрација. Ако овие индикатори значително се намалат со намалување на крвниот притисок, дозите на лекови треба да се намалат.
Третманот на пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција со артериска хипертензија вклучува:
Ограничување во исхраната на сол на 3-5 g на ден, со тешка артериска хипертензија - до 1-2 g на ден, а штом крвниот притисок се нормализира, треба да се зголеми внесот на сол.
Назначување на натриуретици - фуросемидво доза од 80-140-160 mg на ден, урегит(етакринска киселина) до 100 mg на ден. Двата лека малку ја зголемуваат гломеруларната филтрација. Овие лекови се користат во таблети, а за белодробен едем и други итни состојби - интравенски. Во високи дози, овие лекови може да предизвикаат губење на слухот и да ги зголемат токсичните ефекти на цефалоспорините. Доколку хипотензивниот ефект на овие диуретици е недоволен, кој било од нив може да се комбинира со хипотиазид (25-50 mg орално наутро). Сепак, хипотиазидот треба да се користи на нивоа на креатинин до 0,25 mmol / l, со повисока содржина на креатинин, хипотиазидот е неефикасен, а ризикот од хиперурикемија исто така се зголемува.
Назначување на антихипертензивни лекови со претежно централно адренергично дејство - допегитаи клонидин. Допегитот се претвора во алфаметилнорепинефрин во ЦНС и предизвикува намалување на крвниот притисок преку зајакнување на депресорните ефекти на паравентрикуларното јадро на хипоталамусот и стимулирање на постсинаптичките а-адренергични рецептори на мозочната медула, што доведува до намалување на тонот на вазомоторни центри. Допегит може да се користи во доза од 0,25 g 3-4 пати на ден, лекот ја зголемува гломеруларната филтрација, но неговата екскреција при хронична бубрежна инсуфициенција значително се забавува и неговите метаболити може да се акумулираат во телото, предизвикувајќи голем број несакани ефекти, особено, депресија на ЦНС и намалување на контрактилноста на миокардот, затоа, дневната доза не треба да надминува 1,5 g. Клонидин ги стимулира а-адренергичните рецептори на централниот нервен систем, што доведува до инхибиција на симпатичките импулси од вазомоторниот центар до медуларната супстанција и продолжениот мозок, што предизвикува намалување на крвниот притисок. Лекот, исто така, ја намалува содржината на ренин во крвната плазма. Клонидин се препишува во доза од 0,075 g 3 пати на ден, со недоволен хипотензивен ефект, дозата се зголемува на 0,15 mg 3 пати на ден. Препорачливо е да се комбинираат допегит или клонидин со салуретици - фуросемид, хипотиазид, што ви овозможува да ја намалите дозата на клонидин или допегит и да ги намалите несаканите ефекти на овие лекови.
Во некои случаи можно е да се користат бета-блокатори ( анаприлин, обзидана, индерала). Овие лекови го намалуваат лачењето на ренин, нивната фармакокинетика при хронична бубрежна инсуфициенција не е нарушена, затоа, I. E. Tareeva дозволува нивна употреба во големи дневни дози - до 360-480 mg. Сепак, толку големи дози не се секогаш потребни. Подобро е да се управува со помали дози (120-240 mg на ден) за да се избегнат несакани ефекти. Терапевтскиот ефект на лековите се засилува кога тие се комбинираат со салуретици. Треба да се внимава кога артериската хипертензија се комбинира со срцева слабост во третманот на бета-блокатори.
Во отсуство на хипотензивен ефект од горенаведените мерки, препорачливо е да се користат периферни вазодилататори, бидејќи овие лекови имаат изразен хипотензивен ефект и го зголемуваат бубрежниот проток на крв и гломеруларна филтрација. Се применува празосин(минипрес) 0,5 mg 2-3 пати на ден. АКЕ инхибитори се особено индицирани - капотен(каптоприл) 0,25-0,5 mg/kg 2 пати на ден. Предноста на капотенот и неговите аналози е нивниот нормализирачки ефект врз интрагломеруларната хемодинамика.
При хипертензија отпорна на третман, АКЕ инхибиторите се препишуваат во комбинација со салуретици и бета-блокатори. Дозите на лекови се намалуваат како што напредува хроничната бубрежна инсуфициенција, постојано се следат стапката на гломеруларна филтрација и нивото на азотемија (со доминација на реноваскуларниот механизам на артериска хипертензија, филтрациониот притисок и стапката на гломеруларна филтрација се намалуваат).
Фуросемид или верапамил се администрираат интравенски за да се запре хипертензивната криза при хронична бубрежна инсуфициенција, каптоприл, нифедипин или клонидин се користат сублингвално. Во отсуство на ефект на терапија со лекови, се користат екстракорпорални методи за отстранување на вишокот натриум: ултрафилтрација на изолирана крв, хемодијализа (И. М. Кутирина, Н. Л. Лившитс, 1995).
Често, поголем ефект на антихипертензивната терапија може да се постигне не со зголемување на дозата на еден лек, туку со комбинација од два или три лекови кои делуваат на различни патогенетски врски на хипертензијата, на пример, салуретичен и симпатолитик, бета-блокатор и салуретичен, централно дејство на дрога и салуетик, итн.
1.9. Третман на анемија
За жал, третманот на анемија кај пациенти со CRF не е секогаш ефикасен. Треба да се забележи дека повеќето пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција толерираат анемија задоволително со намалување на нивото на хемоглобин дури и до 50-60 g/l, бидејќи се развиваат адаптивни реакции кои ја подобруваат функцијата на транспорт на кислород во крвта. Главните насоки на третман на анемија кај хронична бубрежна инсуфициенција се како што следува.
1.9.1. Третман со препарати од железо
Препаратите од железо обично се земаат орално и само со слаба толеранција и гастроинтестинални нарушувања се администрираат интравенски или интрамускулно. Најчесто се препишуваат фероплекс 2 таблети 3 пати на ден после јадење; фероцерон конференција 2 таблети 3 пати на ден; фероградација, тардиферон(железни препарати со долго дејство) 1-2 таблети 1-2 пати на ден ( таб. четири
).
Табела 4. Орални препарати кои содржат црно железо
Неопходно е да се дозираат препарати од железо, врз основа на фактот дека минималната ефективна дневна доза на црно железо за возрасен е 100 mg, а максималната разумна дневна доза е 300-400 mg. Затоа, потребно е да се започне со третман со минимални дози, а потоа постепено, доколку лековите добро се поднесуваат, дозата се прилагодува на максимално соодветно. Дневната доза се зема во 3-4 дози, а лековите со долго дејство се земаат 1-2 пати на ден. Препаратите од железо се земаат 1 час пред оброк или не порано од 2 часа по оброкот. Вкупното времетраење на третманот со орални лекови е најмалку 2-3 месеци, а често и до 4-6 месеци, што е потребно за полнење на депото. По постигнување на ниво на хемоглобин од 120 g / l, лекот продолжува најмалку 1,5-2 месеци, во иднина е можно да се префрли на дози на одржување. Сепак, природно, обично не е можно да се нормализира нивото на хемоглобин поради неповратноста на патолошкиот процес во основата на CRF.
1.9.2. Третман со андрогени
Андрогените ја активираат еритропоезата. Тие се препишуваат на мажи во релативно големи дози - тестостеронинтрамускулно, 400-600 mg од 5% раствор еднаш неделно; сустанон, тестенитинтрамускулно, 100-150 mg од 10% раствор 3 пати неделно.
1.9.3. Третман со Рекормон
Рекомбинантен еритропоетин - рекормон се користи за лекување на дефицит на еритропоетин кај пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција. Една ампула од лекот за инјектирање содржи 1000 IU. Лекот се администрира само субкутано, почетната доза е 20 IU / kg 3 пати неделно, во иднина, ако нема ефект, бројот на инјекции се зголемува за 3 секој месец. Максималната доза е 720 IU/kg неделно. По зголемување на хематокритот за 30-35%, се пропишува доза на одржување, што е еднаква на половина од дозата во која се појави зголемување на хематокритот, лекот се администрира со интервали од 1-2 недели.
Несакани ефекти на Рекормон: зголемен крвен притисок (со тешка артериска хипертензија, лекот не се користи), зголемување на бројот на тромбоцити, појава на синдром сличен на грип на почетокот на третманот (главоболка, болки во зглобовите, вртоглавица, слабост).
Третманот со еритропоетин е убедливо најефективниот третман за анемија кај пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција. Исто така, утврдено е дека третманот со еритропоетин има позитивен ефект врз функцијата на многу ендокрини органи (Ф. Кокот, 1991): активноста на ренин е потисната, нивото на алдостерон во крвта се намалува, содржината на атријалниот натриуретичен фактор во крвта се зголемува, а се намалуваат и нивоата на хормонот за раст, кортизол, пролактин, ACTH. , се зголемува панкреасниот полипептид, глукагон, гастрин, секрецијата на тестостерон, што, заедно со намалувањето на пролактинот, има позитивен ефект врз машката сексуална функција.
1.9.4. Трансфузија на РБЦ
Трансфузија на црвени крвни зрнца се врши во случај на тешка анемија (ниво на хемоглобин под 50-45 g/l).
1.9.5. Мултивитаминска терапија
Препорачливо е да се користат балансирани мултивитамински комплекси (ундевит, олиговит, дуовит, декамевит, фортевит, итн.).
1.10. Третман на уремична остеодистрофија
1.10.1. Одржувајте блиску до нормално ниво на калциум и фосфор во крвта
Обично содржината на калциум во крвта се намалува, а фосфорот се зголемува. На пациентот му се препишуваат препарати на калциум во форма на најдобро апсорбиран калциум карбонат во дневна доза од 3 g со гломеруларна филтрација од 10-20 ml / мин и околу 5 g на ден со гломеруларна филтрација помала од 10 ml / мин. .
Исто така, потребно е да се намали внесот на фосфати од храната (тие ги има главно во храна богата со протеини) и да се препишат лекови кои ја намалуваат апсорпцијата на фосфатите во цревата. Се препорачува Алмагел да се зема 10 мл 4 пати на ден, содржи алуминиум хидроксид кој со фосфор формира нерастворливи соединенија кои не се апсорбираат во цревата.
1.10.2. Супресија на хиперактивни паратироидни жлезди
Овој принцип на третман се спроведува со орално земање калциум (според принципот на повратни информации, ова ја инхибира функцијата на паратироидните жлезди), како и земање лекови витамин Д- масло или алкохолен раствор на витамин Д (ергокалциферол) во дневна доза од 100.000 до 300.000 IU; по ефикасен витамин Д 3(оксидевит), кој се препишува во капсули од 0,5-1 mcg на ден.
Препаратите со витамин Д значително ја зголемуваат апсорпцијата на калциум во цревата и го зголемуваат неговото ниво во крвта, што ја инхибира функцијата на паратироидните жлезди.
Блиску до витамин Д, но поенергично дејство тахистин- 10-20 капки 0,1% маслен раствор 3 пати на ден внатре.
Како што се зголемува нивото на калциум во крвта, дозите на лековите постепено се намалуваат.
Кај напредната уремична остеодистрофија, може да се препорача субтотална паратироидектомија.
1.10.3. Третман со остеохин
Во последниве години, постои лек остеохин(иприфлавон) за третман на остеопороза од кое било потекло. Предложениот механизам на неговото дејство е инхибиција на коскената ресорпција преку зајакнување на дејството на ендогениот калцитонин и подобрување на минерализацијата поради задржување на калциум. Лекот се препишува 0,2 g 3 пати на ден во просек 8-9 месеци.
1.11. Третман на инфективни компликации
Појавата на инфективни компликации кај пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција доведува до нагло намалување на функцијата на бубрезите. Со ненадеен пад на гломеруларната филтрација кај нефролошки пациент, прво мора да се исклучи можноста за инфекција. При спроведување на антибиотска терапија, треба да се запамети потребата да се намалат дозите на лекови, со оглед на повредата на екскреторната функција на бубрезите, како и нефротоксичноста на голем број антибактериски агенси. Најнефротоксични антибиотици се аминогликозидите (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин, бруламицин). Комбинацијата на овие антибиотици со диуретици ја зголемува можноста за токсични ефекти. Тетрациклините се умерено нефротоксични.
Следниве антибиотици не се нефротоксични: хлорамфеникол, макролиди (еритромицин, олеандомицин), оксацилин, метицилин, пеницилин и други лекови од групата на пеницилини. Овие антибиотици може да се даваат во нормални дози. При инфекции на уринарниот тракт, исто така се претпочитаат цефалоспорини и пеницилини излачувани од тубулите, што обезбедува нивна доволна концентрација дури и со намалување на гломеруларната филтрација ( таб. 5 ).
Нитрофуранските соединенија и препаратите на налидиксична киселина може да се препишат за CRF само во латентна и компензирана фаза.
Табела 5. Дози на антибиотици за различни степени на бубрежна инсуфициенција
| Лек | Слободна | Интервали помеѓу инјекциите |
|||
| над 70 | 20-30 | 20-10 | помалку од 10 |
||
| Гентамицин | 0.04 | 8 | 12 | 24 | 24-48 |
Забелешка: со значително оштетување на функцијата на бубрезите, не се препорачува употреба на аминогликозиди (гентамицин, канамицин, стрептомицин).
2. Основни принципи на третман на хронична бубрежна инсуфициенција во терминална фаза
2.1. Мод
Режимот на пациенти со краен стадиум на хронична бубрежна инсуфициенција треба да биде што е можно поштедлив.
2.2. Здрава храна
Во терминалната фаза на хронична бубрежна инсуфициенција со стапка на гломеруларна филтрација од 10 ml / мин и пониска и со ниво на уреа во крвта од повеќе од 16,7 mmol / l со тешки симптоми на интоксикација, диетата бр. 7 е пропишана со ограничување на протеините до 0,25- 0,3 g / kg, само 20-25 g протеински ден, а 15 g протеини треба да бидат комплетни. Исто така, пожелно е да се земат есенцијални амино киселини (особено хистидин, тирозин), нивните кето аналози и витамини.
Принципот на терапевтскиот ефект на ниско-протеинската исхрана лежи првенствено во фактот дека со уремија, ниска содржина на амино киселини во плазмата и низок внес на протеини од храната, уреа азот се користи во телото за синтеза на есенцијални амино киселини. и протеини. Диета која содржи 20-25 g протеини се препишува на пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција само за ограничено време - 20-25 дена.
Како што се намалува концентрацијата на уреа и креатинин во крвта, се намалува интоксикацијата и диспепсијата, чувството на глад се зголемува кај пациентите, тие почнуваат да губат телесна тежина. Во овој период, пациентите се префрлаат на диета со содржина на протеини од 40 g на ден.
Варијанти на ниско-протеинска диета според А. Долгодворов(протеини 20-25 g, јаглени хидрати - 300-350 g, масти - 110 g, калории - 2500 kcal):
Одделно, на пациентите им се дава хистидин во доза од 2,4 g на ден.
Варијанти на ниско-протеинска диета според S. I. Ryabov(протеини - 18-24 g, масти - 110 g, јаглени хидрати - 340-360 g, натриум - 20 mmol, калиум - 50 mmol, калциум 420 mg, фосфор - 450 mg).
Со секоја опција, пациентот добива дневно 30 g путер, 100 g шеќер, 1 јајце, 50-100 g џем или мед, 200 g леб без протеини. Извори на аминокиселини во исхраната се јајца, свеж зеленчук, овошје, дополнително се дава 1 g метионин дневно. Дозволено е додавање на зачини: ловоров лист, цимет, каранфилче. Можете да користите мала количина суво вино од грозје. Месото и рибата се забранети.
| 1-ва опција | 2-ра опција |
| Првиот појадок Ручек Вечера Вечера | Првиот појадок Ручек Вечера Вечера |
N. A. Ratner предлага да се користи диета со компир како диета со ниска содржина на протеини. Во исто време, висока калорична содржина се постигнува поради производи без протеини - јаглени хидрати и масти ( таб. 6 ).
Табела 6. Нископротеинска диета со компир (Н. А. Ратнер)
| - - |
||||||||
| Вкупно | ||||||||
Диетата добро се поднесува од пациентите, но е контраиндицирана кај пациенти со склоност кон хиперкалемија.
S. I. Ryabov развил опции за исхрана бр. 7 за пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција кои се на хемодијализа. Оваа диета е проширена поради губење на амино киселини при хемодијализа, затоа С. И. Рјабов предлага во исхраната да се вклучи мала количина месо, риба (до 60-70 g протеини дневно за време на хемодијализа).
| 1-ва опција | 2-ра опција | 3-та опција |
| Појадок
Вечера | Појадок
| Појадок Вечера
|
Ветувачки додаток на ниско-протеинската диета е употребата на сорбенти, како во конзервативната фаза на хронична бубрежна инсуфициенција: хидроксицелулоза во почетна доза од 40 g, проследено со зголемување на дозата до 100 g на ден; скроб 35 g дневно за 3 недели; полиалдехид "полиакромен" 40-60 g на ден; карболен 30 g на ден; ентероди; јаглен ентеросорбенти.
Се нудат и диети целосно без протеини (за 4-6 недели) со воведување само на есенцијални киселини или нивни кетоаналози (кетостерил, кетоперлен) од азотни материи. При користење на такви диети, содржината на уреа прво се намалува, а потоа може да се зголеми урична киселина, метилгванидин и во помала мера креатинин, нивото на хемоглобин во крвта.
Тешкотијата за следење ниско-протеинска диета лежи првенствено во потребата да се исклучи или драстично да се ограничи храната што содржи растителни протеини: леб, компири, житарки. Затоа, треба да земете ниско-протеински леб направен од пченичен или пченкарен скроб (100 g таков леб содржи 0,78 g протеини) и вештачки саго (0,68 g протеини на 100 g производ). Саго се користи наместо разни житни култури.
2.3. Контрола на течности
Во терминалната фаза на CRF, со стапка на гломеруларна филтрација помала од 10 ml/min (кога пациентот не може да лачи повеќе од 1 литар урина дневно), внесот на течности мора да се регулира со диуреза (300-500 ml се додаваат на количината на излачена урина за претходниот ден).
2.4. Активни третмани за CRF
Во доцните фази на CRF, конзервативните методи на лекување се неефикасни, затоа, во терминалната фаза на CRF, се спроведуваат активни методи на лекување: постојана перитонеална дијализа, програма за хемодијализа, трансплантација на бубрег.
2.4.1. Перитонеална дијализа
Овој метод на лекување на пациенти со CRF се состои во воведување на специјален раствор за дијализа во абдоминалната празнина, во која разни супстанции содржани во крвта и телесните течности дифундираат низ мезотелните клетки на перитонеумот поради градиентот на концентрацијата.
Перитонеалната дијализа може да се користи и во раните периоди на терминалната фаза, и во нејзините последни периоди, кога хемодијализата не е можна.
Механизмот на перитонеална дијализа е дека перитонеумот ја игра улогата на мембрана за дијализа. Ефективноста на перитонеалната дијализа не е помала од онаа на хемодијализата. За разлика од хемодијализата, перитонеалната дијализа исто така може да ја намали содржината на пептиди со средна молекуларна тежина во крвта, бидејќи тие се дифузираат низ перитонеумот.
Техниката на перитонеална дијализа е како што следува. Се прави инфериорна лапаротомија и се поставува Tenckhoff катетер. Крајот на катетерот, перфориран 7 см, се става во карличната празнина, другиот крај се отстранува од предниот абдоминален ѕид преку контра-отворот, се вметнува адаптер во надворешниот крај на катетерот, кој е поврзан со контејнер со раствор за дијализа. За перитонеална дијализа се користат раствори за дијализа, спакувани во полиетиленски кеси од два литри и кои содржат натриум, калциум, магнезиум, лактат јони во процент еквивалентен на нивната содржина во нормална крв. Решението се менува 4 пати на ден - во 7, 13, 18, 24 часа Техничката едноставност на менување на растворот им овозможува на пациентите да го направат тоа сами по 10-15 дена обука. Пациентите лесно ја толерираат процедурата за перитонеална дијализа, брзо се чувствуваат подобро, а третманот може да се спроведе дома. Типичен раствор за дијализа се подготвува со 1,5-4,35% раствор на гликоза и содржи натриум 132 mmol/l, хлор 102 mmol/l, магнезиум 0,75 mmol/l, калциум 1,75 mmol/l.
Ефективноста на перитонеалната дијализа која се изведува 3 пати неделно по 9 часа во однос на отстранување на уреа, креатинин, корекција на електролитната и киселинско-базната состојба е споредлива со хемодијализата која се изведува три пати неделно по 5 часа.
Нема апсолутни контраиндикации за перитонеална дијализа. Релативни контраиндикации: инфекција на предниот абдоминален ѕид, неможност на пациентите да следат диета со висока содржина на протеини (таква диета е неопходна поради значителни загуби на албумин со раствор за дијализа - до 70 g неделно).
2.4.2. Хемодијализа
Хемодијализата е главен метод за лекување на пациенти со акутна бубрежна инсуфициенција и хронична бубрежна инсуфициенција, базирана на дифузија од крвта во растворот за дијализа преку проѕирна мембрана на уреа, креатинин, урична киселина, електролити и други супстанции кои се задржуваат во крвта за време на уремија. . Хемодијализата се изведува со помош на апарат за „вештачки бубрег“, кој е хемодијализатор и уред со кој се подготвува раствор за дијализа и се внесува во хемодијализаторот. Во хемодијализаторот се одвива процесот на дифузија од крвта во растворот за дијализа на различни супстанции. Апаратот „вештачки бубрег“ може да биде индивидуален за хемодијализа за еден пациент или со повеќе седишта, кога постапката се спроведува истовремено за 6-10 пациенти. Хемодијализата може да се направи во надгледувана болница, во центар за хемодијализа или, во некои земји, дома (домашна хемодијализа). Од економска гледна точка, домашната хемодијализа се претпочита, а исто така обезбедува поцелосна социјална и психолошка рехабилитација на пациентот.
Растворот за дијализа се избира индивидуално во зависност од содржината на електролити во крвта на пациентот. Главните состојки на растворот за дијализа се следните: натриум 130-132 mmol/l, калиум - 2,5-3 mmol/l, калциум - 1,75-1,87 mmol/l, хлор - 1,3-1,5 mmol/l. Не е потребно посебно додавање на магнезиум во растворот, бидејќи нивото на магнезиум во водата од чешма е блиску до неговата содржина во плазмата на пациентот.
За спроведување на хемодијализа за значителен временски период, неопходен е постојан сигурен пристап до артериските и венските садови. За таа цел, Скрибнер предложи артериовенски шант - метод за поврзување на радијалната артерија и една од вените на подлактицата со помош на тефлоносиластик. Пред хемодијализата, надворешните краеви на шантот се поврзани со хемодијализатор. Развиен е и методот Вреша - создавање на поткожна артериовенска фистула.
Сесијата на хемодијализа обично трае 5-6 часа, се повторува 2-3 пати неделно (програмирана, постојана дијализа). Индикации за почеста хемодијализа се јавуваат со зголемена уремична интоксикација. Со користење на хемодијализа, можно е да се продолжи животот на пациентот со CRF за повеќе од 15 години.
Хронична програма за хемодијализа е индицирана за пациенти со краен стадиум на хронична бубрежна инсуфициенција на возраст од 5 (телесна тежина над 20 kg) до 50 години, кои страдаат од хроничен гломерулонефритис, примарен хроничен пиелонефритис, секундарен пиелонефритис на диспластични бубрези, вродени форми на уретерохидронефроза без знаци на уретерохидронефроза активна инфекција или масивна бактериурија, кои се согласуваат на хемодијализа и последователна трансплантација на бубрег. Во моментов, хемодијализата се спроведува и кај дијабетична гломерулосклероза.
Сесиите на хронична хемодијализа започнуваат со следните клинички и лабораториски параметри:
- стапка на гломеруларна филтрација помала од 5 ml/min;
- стапката на ефективен бубрежен проток на крв е помала од 200 ml / мин;
- содржината на уреа во крвната плазма е повеќе од 35 mmol / l;
- содржината на креатинин во крвната плазма е повеќе од 1 mmol / l;
- содржината на "средни молекули" во крвната плазма е повеќе од 1 единица;
- содржината на калиум во крвната плазма е повеќе од 6 mmol / l;
- намалување на стандардниот крвен бикарбонат под 20 mmol / l;
- недостаток на тампон бази повеќе од 15 mmol/l;
- развој на перзистентна олигоанурија (помалку од 500 ml на ден);
- почеток на пулмонален едем против позадината на хиперхидратација;
- фибринозен или поретко ексудативен перикардитис;
- знаци на зголемена периферна невропатија.
Апсолутни контраиндикации за хронична хемодијализа се:
- срцева декомпензација со конгестија во системската и пулмоналната циркулација, без оглед на бубрежно заболување;
- заразни болести од која било локализација со активен воспалителен процес;
- онколошки заболувања од која било локализација;
- туберкулоза на внатрешните органи;
- гастроинтестинален улкус во акутната фаза;
- тешко оштетување на црниот дроб;
- ментална болест со негативен став кон хемодијализата;
- хеморагичен синдром од кое било потекло;
- малигна артериска хипертензија и нејзините последици.
Во процесот на хронична хемодијализа, исхраната на пациентите треба да содржи 0,8-1 g протеини на 1 kg телесна тежина, 1,5 g сол, не повеќе од 2,5 g калиум дневно.
При хронична хемодијализа можни се следните компликации: прогресија на уремична остеодистрофија, епизоди на хипотензија поради прекумерна ултрафилтрација, инфекција со вирусен хепатитис, гноење во областа на шантот.
2.4.3. трансплантација на бубрег
Трансплантацијата на бубрег е оптимален третман за хронична бубрежна инсуфициенција, кој се состои во замена на бубрегот погоден од неповратен патолошки процес со непроменет бубрег. Изборот на донорски бубрег се врши според ХЛА антигенскиот систем, најчесто се зема бубрег од идентични близнаци, родители на пациентот, во некои случаи од лица кои загинале во катастрофа и се компатибилни со пациентот според ХЛА систем.
Индикации за трансплантација на бубрег: I и II периоди на терминалната фаза на хронична бубрежна инсуфициенција. Не се препорачува трансплантација на бубрег на лица постари од 45 години, како и на пациенти со дијабетес мелитус, бидејќи тие имаат намалена стапка на преживување при трансплантација на бубрег.
Употребата на активни методи на лекување - хемодијализа, перитонеална дијализа, трансплантација на бубрег ја подобри прогнозата за терминална хронична бубрежна инсуфициенција и го продолжи животот на пациентите за 10-12, па дури и 20 години.
Хронична бубрежна инсуфициенција (CRF) е патолошка состојба на бубрезите, која се карактеризира со прогресија и тешки последици. Важно е правилно да се одреди фазата на бубрежна инсуфициенција на пациентот, бидејќи изборот на третман зависи од тоа. Тежината на состојбата на пациентот може да се процени според карактеристичните поплаки и надворешните знаци, како и резултатите од специфичните лабораториски тестови.
Како и зошто се развива бубрежна инсуфициенција
Бубрезите се спарени органи на уринарниот систем. Главната функција на органите е да ја исчистат крвта од метаболити (нуспроизводи на метаболизмот) со формирање на примарна, а потоа секундарна (финална) урина.
Примарната урина често се нарекува гломеруларен или бубрежен филтрат.
Клетките - нефрони - се одговорни за производство на урина, од кои има најмалку милион во еден бубрег на здрава личност.
Примарната урина се формира со филтрација на крв во бубрежниот гломерул, а финалната урина се формира во нефронската тубула со реапсорпција на хранливи материи од филтратот во крвотокот.
Механизмот на развој на хронична бубрежна инсуфициенција започнува кога бројот на нефрони се намалува.
Ако бубрегот е здрав, сите нефрони не мора да работат во исто време. Третина од функционалните клетки се справуваат со филтрацијата на урината. Затоа, хроничната бубрежна инсуфициенција се развива кога помалку од 30% од функционалните нефрони остануваат во бубрегот.
Смртта на нефроните е резултат на хронични бубрежни или екстраренални патологии.Тие вклучуваат:
- автоимуно воспаление на бубрежните гломерули (гломерулонефритис);
- долгорочен заразен нефритис;
- гломерулосклероза против позадината на дијабетес мелитус, тешко оштетување на црниот дроб, васкуларни патологии;
- вродени аномалии на бубрежната структура;
- системски заболувања (амилоидоза, васкулитис, псоријаза, итн.);
- полицистични бубрези итн.
Бројот на нефрони се намалува под влијание на долготрајна употреба на одредени лекови, алкохол, лекови, никотин.
Кај постарите луѓе, ризикот од развој на хронична бубрежна болест е поголем отколку кај младите, бидејќи бројот на нефрони по четириесеттата година постепено се намалува (за приближно 10.000 годишно). Значи, до 60-годишна возраст, една петтина од функционалните бубрежни клетки атрофираат, а кај 80 - околу 40%. Но, ако некое лице е здраво, преостанатите нефрони се доволни за бубрезите да работат целосно.
Староста не е причина за хронична бубрежна инсуфициенција, но може да биде еден од факторите кои придонесуваат
Фази на развој на болеста според стапката на гломеруларна филтрација
CRF се развива долго време - од една година до 15 години. Брзината на процесот се одредува според болеста што го активирала патолошкиот механизам, начинот на живот и коморбидитетите. Колку порано се открие болеста, толку е поефективен конзервативниот третман.
Главниот параметар за одредување на тежината на CRF е стапката на гломеруларна филтрација (GFR). Според овој индикатор, се разликуваат пет фази (фази, степени) на развојот на болеста, од кои секоја има карактеристични симптоматски и клинички манифестации.
GFR е индикатор за волуменот на гломеруларниот филтрат формиран по единица време. Но, не е можно да се земе примарна урина за анализа, така што ГФР се пресметува од клиренсот на супстанциите што се излачуваат преку бубрезите.
Бубрежниот клиренс е волуменот на плазмата исчистена од бубрезите во рок од една минута. Во клиничката пракса, стапката на екскреција на креатинин најчесто се испитува. За да го направите ова, пациентот мокри (во рок од еден час двапати или во текот на денот - по избор на лекар). Во лабораторија се одредува минутно ниво на креатинин. Дополнително, на денот кога се дава урина, се зема крв од пациентот од вена за содржината на креатинин во плазмата. Ова е неопходно за да се пресмета GFR.
Табела: норми за стапка на гломеруларна филтрација
Со нормален GFR, целата човечка крв се чисти од бубрезите за околу 30 минути, а тоа се случува 58-62 пати на ден.
Прв степен
Се карактеризира со отсуство на какви било симптоми на хронична бубрежна инсуфициенција, бидејќи ГФР е во нормален опсег (90 ml / мин и погоре). Но, во оваа фаза, веќе постои бубрежна или екстраренална болест која негативно влијае на нефроните. Дури и за време на прегледот, тешко е да се посомневаме за развој на хронична бубрежна инсуфициенција, бидејќи поплаките и абнормалностите во анализите се поврзани со хронична бубрежна болест на пациентот, дијагностицирана порано.
Опасноста од почетниот степен лежи во фактот што, останувајќи непрепознаен, доведува до влошување на болеста.
Што се случува во втората фаза
GFR умерено се намалува (60-89 ml/min). Се појавуваат симптоми на интоксикација:
- постојан замор;
- поспаност;
- губење на апетит;
- потење;
- гадење;
- сувост во устата;
- главоболката се зголемува.
Вообичаената физичка активност во втората фаза на CRF предизвикува силен замор и значителна физичка непријатност, бидејќи придонесува за зголемување на нивото на протеинските метаболити во крвта.
Можеби мало зголемување на количината на излачена урина дневно, како и промени во индикаторите во анализите. На пример, при биохемиски тест на крвта, нивото на производи за метаболизмот на азот (креатинин, уреа, азот) се зголемува. Во општата анализа на урината може да се појават траги од протеини.
Трет степен
GFR индексот варира од 30 до 59 ml/min. Општите симптоми стануваат изразени. Се зголемува токсичниот ефект врз телото на протеинските метаболити, кои не го напуштаат крвотокот навремено и во доволни количини. Размената на калциум и фосфор е нарушена. Нефрогена анемија се развива како што се намалува бројот на црвените крвни зрнца.
CRF го скратува животниот век на црвените крвни зрнца и предизвикува васкуларно крварење, што придонесува за развој на анемија
Пациентот има зголемено мокрење, количината на излачена урина дневно достигнува 2,3-2,5 литри (нормата за возрасни е од 0,8 до 1,8 литри). Почнува да се развива ацидоза (зголемена киселост на телото). Се појавува жед. Можни се нарушувања на гастроинтестиналниот тракт. Не е исклучено периодично зголемување на артерискиот притисок до критичните бројки.
Карактеристики на четвртата фаза
Кога GFR паѓа на 15-29 ml/min, се развиваат сериозни компликации:
- поради нерамнотежа на калиум и калциум во крвта, се јавуваат грчеви и мускулни грчеви;
- растечка анемија;
- еластичноста на кожата е скршена и се појавува жолтило;
- гадење и надуеност стануваат постојани придружници;
- пациентот губи тежина;
- зголемена подложност на вирусни и бактериски болести, кои последователно тешко се лекуваат.
Во четвртата фаза, перформансите на пациентот се изгубени. Зборуваме за закана не само за здравјето, туку и за животот. На пациентот му е потребна и симптоматска и заместителна терапија со лекови.
Дури и со правилен третман во претпоследната фаза, бубрежната инсуфициенција е неизбежна. Задачата на терапијата е да се осигура дека тоа ќе се случи што е можно подоцна, а симптомите не предизвикуваат значителна непријатност.
Манифестации на петтата фаза
Петтата (терминална, последна) фаза се дијагностицира кога GFR паѓа под 15 ml/min. Бубрезите повеќе не се во можност да ја прочистат крвта и да ги отстранат токсините. Урината скоро и да не се произведува, уремијата (зголемување на количината на азотни материи) станува критична. Сите горенаведени симптоми се влошуваат. Срцето и крвните садови се засегнати. На пациентот му е потребна хемодијализа. Во спротивно, развојот на уремична кома и смрт е неизбежен.
Хемодијализата е метод за чистење на крвта надвор од бубрезите со помош на специјална опрема. Може да се спроведе дома, но за ова пациентот треба да купи специјална опрема. Во повеќето случаи, тоа се спроведува во клиниката.
Во терминалната фаза на хронична бубрежна инсуфициенција, хемодијализата се спроведува три пати неделно
Трансплантација на бубрег се препорачува за пациенти со краен стадиум на бубрежна болест, но не сите.
За да се утврди тактиката на третман овозможува посебна класификација на последната фаза на CRF.
Табела: степени на краен стадиум на бубрежна инсуфициенција и третман со трансплантација
| Степен | Манифестации | Трансплантација на бубрег од донатор |
| Јас | Урината се произведува, но во намален волумен (0,3-0,9 литри на ден) | Прикажани |
| II |
| Можно |
| III |
| Постои голем ризик пациентот да не ја преживее операцијата, па затоа веројатно нема да се препорача трансплантација. |
| IV |
| Исклучени |
Прогресија на болеста и нивоа на креатинин
Креатининот е важна компонента на енергетските реакции во телото. Формирана во мускулното ткиво, а потоа влегува во крвта. Се излачува само преку уринарниот систем, така што неговата крвна слика е показател за бубрежните перформанси.
Промената на нивото на креатинин во крвта е сигурен показател за хронична бубрежна инсуфициенција. Колку е поголем овој индикатор, толку е потешка формата на болеста.
Според нивото на ендогениот креатинин, се разликуваат три фази на прогресија на хронична бубрежна инсуфициенција - латентна, азотемична и уремична, од кои секоја е поделена во две фази (според С.И. Рјабов). Оваа класификација е во корелација со фазите според GFR и периодите на развој на CRF (според N.A. Lopatkin и I.N. Kuchinsky).
Табела: односот на различни класификации на хронична бубрежна инсуфициенција и принципите на лекување
| Развојни периоди според Н.А. Лопаткин | ГФР степени | Фази на креатинин (класификација според Рјабов) и % GFR во споредба со нормата | Серумски креатинин (µmol/l) | Принципи на лекување | |
| Латентна - функцијата на бубрезите не е нарушена, нема очигледни симптоми | Прво | Латентна | Фаза А (GFR - нормална) | Помалку од 0,104 што е нормално |
|
| Фаза Б (GFR е нормална или намалена за не повеќе од 50%) | |||||
| Компензирано (полиурично) - резултатите од тестот се разликуваат од нормата. Нарушената бубрежна функција се компензира со други органи | Второ | Азотемични | Фаза А (GFR 20-50%) | 0,105–0,176 |
|
| Трето | Фаза Б (GFR 10-20%) | 0,177–0,351 | -//- | ||
| уремичен | Фаза А (GFR 5-10%) | ||||
| Интермитентно (декомпензирано) - значителни отстапувања во тестовите на крвта и урината. Состојбата на пациентот е лоша, состојбата е сериозна | 4-ти | Фаза Б (GFR помалку од 5%) | 0,352 - 0,440 |
|
|
| Терминал - бубрезите не се справуваат со функцијата на детоксикација, состојбата на пациентот е исклучително тешка. Без соодветен третман, се јавува уремична кома. | Петто | Над 0,440 |
|
||
Прогноза
Колку порано се открие ХББ, толку е подобра прогнозата.Во латентна и компензирана фаза, оправдан е конзервативен третман, кој повеќе е насочен кон болеста што предизвикува развој на хронична бубрежна инсуфициенција и одржување на функционалната одржливост на бубрезите.
Интермитентна фаза вклучува комплексна терапија со лекови, но во оваа фаза станува јасно дека смртта на бубрезите не може да се избегне. Како резултат на тоа, се развива терминална бубрежна инсуфициенција, што укажува на доживотна хемодијализа или трансплантација на донорски орган.
Редовната дијализа го зголемува животниот век на пациентот во просек за 12-15 години.Постапката е спас за пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција, но има несакани ефекти:
- се развива хипотензија (намалување на крвниот притисок);
- садовите се оштетени, што го зголемува ризикот од тромбоза и мозочен удар;
- визуелната острина се намалува;
- се развива остеопороза (калциумот и фосфорот се измиваат од коските);
- се појавуваат невролошки нарушувања;
- ретко - воздушна емболија, крварење.
Трансплантацијата на бубрег исто така не гарантира значително продолжување на животот на пациентот.Ова се должи на сложеноста на постапката и некои карактеристики:
- постои ризик од отфрлање на трансплантираниот орган, дури и ако донаторот е крвен роднина;
- по операцијата, може да се развие инфекција или крварење;
- ако бубрегот е пресаден од мртов дарител, времетраењето на неговото функционирање во повеќето случаи не надминува десет години;
- орган од жив дарител може да трае 20 години или повеќе.
По трансплантација на бубрег, животниот век на пациентот во голема мера зависи од почитувањето на медицинските препораки за начин на живот, исхрана, превентивен преглед и третман.
Фазите на прогресија на хроничната бубрежна инсуфициенција се одредуваат со два клучни параметри: стапката на гломеруларна филтрација и нивото на креатинин во крвта. Со прогресијата на патологијата, првиот индикатор се намалува, а вториот - се зголемува. Клиничката слика е надополнета со карактеристични поплаки. Раното откривање на хронична бубрежна инсуфициенција ви овозможува да го запрете или забавите прогресијата на болеста преку конзервативен третман, што е невозможно во подоцнежните фази.
RCHD (Републички центар за здравствен развој на Министерството за здравство на Република Казахстан)
Верзија: Клинички протоколи на Министерството за здравство на Република Казахстан - 2013 година
Хронична бубрежна инсуфициенција, неодредена (N18.9)
Нефрологија
генерални информации
Краток опис
CRF- синдром на неповратно оштетување на сите бубрежни функции што трае со месеци или години, што доведува до распаѓање на водата, електролитите, азот и други видови на метаболизам, поради развој на склероза на бубрежното ткиво поради разни бубрежни заболувања.
ХББ- оштетување на бубрезите (микроалбуминурија повеќе од 30 mg на ден, хематурија) или намалување на нивната функција за 3 месеци или повеќе. Дефиницијата и класификацијата на ХББ беше воведена од страна на Националната бубрежна фондација, Националната бубрежна фондација (NKF) и работната група за квалитетни резултати од бубрежните болести (KDOQI) во 2002 година.
Понатамошна дискусија за протоколот се спроведува според новата класификација на ХББ.
I. ВОВЕД
Име на протокол:Хронична бубрежна инсуфициенција (CRF)
Код на протокол:
МКБ кодови:
N18 Хронична бубрежна инсуфициенција
N18.0 Краен стадиум на бубрежна болест
N18.8 Други манифестации на хронична бубрежна инсуфициенција
N18.9 Хронична бубрежна инсуфициенција, неодредена
N19 Бубрежна инсуфициенција, неодредена
Кратенки употребени во протоколот:
БП - крвен притисок
ББ - блокатори на бета-адренергични рецептори
CCB - блокатори на калциумови канали
АРБ - блокатори на ангиотензин рецептор
PEM - протеинско-енергетска неухранетост
VARMS - вродени малформации на уринарниот систем
општ лекар - општ лекар
ХД - хемодијализа
HDF - хемодијафилтрација
ГФ - хемофилтрација
RRT - ренална заместителна терапија
АКЕ инхибитори - инхибитори на конвертирачкиот фактор на ангиотензин
IP - вештачки бубрег
МИ - миокарден инфаркт
МЗПТ - методи на бубрежна супституциона терапија
TIBC - вкупен капацитет за врзување на железо на серумот
ОНМК - акутна цереброваскуларна несреќа
АКИ - акутна бубрежна инсуфициенција
BCC - волумен на циркулирачка крв
PTH - паратироиден хормон
GFR - стапка на гломеруларна филтрација
ESRD - краен стадиум на бубрежна болест
ЕПО - еритропоетин
ХББ - хронична бубрежна болест
CRF - хронична бубрежна инсуфициенција
CAPD - континуирана амбулантна перитонеална дијализа
CRF - хронична бубрежна инсуфициенција
HB - хемоглобин
Ca-P - метаболизам на фосфор-калциум
Kt/V - параметри на адекватност на дијализата
URR - остаток на уреа
Датум на развој на протоколот- 2013 година
Категорија на пациентиПациенти на возраст од 18 години и постари со хронична бубрежна инсуфициенција, како резултат на дијабетична нефропатија, хипертензивна нефроангиосклероза, примарна и/или секундарна бубрежна болест (гломеруларна, тубулоинтерстицијална, оштетување на бубрезите кај системски заболувања, цистична бубрежна болест), вродени аномалии во развојот на уринарниот систем (WARMS) и пациенти со трансплантација на бубрег.
Корисници на протокол:нефролози, специјалисти на одделението за хемодијализа, уролози, терапевти, кардиолози, ендокринолози, ревматолози, реаниматори, општи лекари.
Класификација
Клиничка класификација
Современата класификација се заснова на два индикатори - стапка на гломеруларна филтрација (GFR) и знаци на оштетување на бубрезите (протеинурија, албуминурија). Во зависност од нивната комбинација, се разликуваат пет фази на ХББ.
Меѓународна класификација на ХББ според ГФР
| фаза | опис | GFR (ml/min/1,73m2) |
| 1 | Оштетување на бубрезите со нормален или зголемен ГФР | ≥90 |
| 2 | Оштетување на бубрезите со благо намалување на ГФР | 60 - 89 |
| 3 | Умерен пад на ГФР | 30 - 59 |
| 4 | Силен пад на ГФР | 15 - 29 |
| 5 | бубрежна инсуфициенција | ≤15 (дијализа) |
ХББ се дефинира во присуство на оштетување на бубрезите и/или намалување на GFR ≤ 60 ml/min/1,73 m2 за 3 месеци или повеќе. Оштетувањето на бубрезите е структурни и функционални абнормалности на бубрезите откриени во крв, урина или тестови за снимање.
Фазите на ХББ 3-5 одговараат на дефиницијата за хронична бубрежна инсуфициенција (намалување на GFR од 60 ml/min или помалку).
Фаза 5 одговара на терминална хронична бубрежна инсуфициенција (уремија).
Пресметката на GFR кај пациенти со ХББ стадиум 1-3 се врши според формулата Cockcroft-Gault, во фазите 4-5 ХББ се пресметува со користење на формулите MDRD и CKD-EPI или се одредува со дневниот клиренс на ендогениот креатинин.
Дијагностика
II. МЕТОДИ, ПРИСТАПИ И ПОСТАПКИ ЗА ДИЈАГНОЗА И ЛЕКУВАЊЕ
Список на дијагностички мерки
Список на дијагностички мерки за ХББ стадиуми 1-3
Биохемиски студии: креатинин, уреа, електролити во крвта, гликоза, вкупен протеин, албумин, протеински фракции, серумско железо, холестерол
Процент на сатурација на паратормон, феритин, трансферин со железо
Уринализа, анализа на урина според Нечипоренко
Протеин/креатинин, протеин/албумин сооднос
Електрофореза на уринарни протеини (тубуларна, гломеруларна, селективна протеинурија)
БП, висина, тежина, БМИ
Пресметка на GFR со помош на формулата Cockcroft-Gault
Биохемиски тест на крвта: урична киселина, гликемиски профил, дневна екскреција на урична киселина, алкална фосфатаза, GGTP, ALT, AST, липиден профил, комплементи (C3, C4), TIBC, трансферин, М-градиент, гликолизиран хемоглобин, C-пептид, инсулин, Ц-реактивен протеин
Имунолошки тест на крвта за ANA, ENA, вкупни нуклеарни антитела, T3, T4, TSH, антитела на TPO, c-ANCA, p-ANCA, анти-ds-DNA, анти-GBM, циркулирачки имуни комплекси, ASLO, ASA, AFL- антитела, антитела на кардиолипин
Виролошка студија: Wasserman реакција, ELISA и/или PCR за цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс типови 1 и 2, вирусен хепатитис, ХИВ, Epstein-Barr вирус, полиомавирус, парвовирус, Candida albicans
Прокалцитонин, интерлеукин-18
Бенс-Џонс протеин во урината
Ултразвук на абдоминалните органи, бубрезите (лежење и стоење), надбубрежните жлезди и мочниот меур со одредување на резидуална урина
Ултразвук на бубрежните садови
Динамична нефросцинтиграфија
ЕКГ, ехокардиографија
Офталмоскопија
Х-зраци испитување на коските
Список на дијагностички мерки за ХББ стадиуми 4-5
Главните лабораториски дијагностички мерки:
Комплетна крвна слика (6 параметри), ретикулоцити, процент на хипохромни еритроцити
Биохемиски студии: креатинин (пред и по HD сесија), уреа (пред и по HD сесија), определување на калиум/натриум (пред и по HD сесија), електролити во крвта, гликоза, вкупен протеин, албумин, серумско железо, холестерол
Процент на сатурација на паратормон, феритин, трансферин со железо
Коагулограм 1 (протромбинско време, фибриноген, тромбинско време, APTT)
Општа анализа на урината
БП, висина, тежина, БМИ
Пресметка на GFR користејќи ги формулите MDRD и CKD-EPI или се одредува со дневниот клиренс на ендогениот креатинин
Дополнителни лабораториски и дијагностички мерки:
Биохемиски тест на крвта: урична киселина, ALT, AST, OZHSS, трансферин, гликемиски профил. гликолизиран хемоглобин, Ц-реактивен протеин,
Имуноанализа на крвта за ANA, ENA, вкупни нуклеарни антитела, T3, T4, TTE, антитела на TPO, c-ANCA, p-ANCA, анти-ds-DNA, анти-GBM, циркулирачки имуни комплекси, APL-антитела, антитела на кардиолипин
Виролошка студија: Wasserman реакција, ELISA и/или PCR за цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс типови 1 и 2, вирусен хепатитис, ХИВ, Epstein-Barr вирус, полиомавирус, парвовирус, Candida albicans,
Сеење урина и други биоматеријали на МТ 3 пати
Дневен биланс на течности (дневно мерење на внесот на течности и излезот на урина)
Бактериолошко испитување и чувствителност на антибиотици на урина и други биоматеријали
Инструментални методи на истражување:
Ултразвук на абдоминалните органи, плевралните шуплини, бубрезите, надбубрежните жлезди и мочниот меур со определување на резидуална урина
Ултразвук на бубрежните садови
UDG AVF
Х-зраци на градните органи
Екскреторна урографија
ЕКГ, ехокардиографија
Офталмоскопија
МРИ, КТ - според индикации (формирање, цисти)
Рендгенски преглед на коски, дензитометрија (за бубрежна болест на коските)
Амбулантски дневник на пациент со евиденција за крвен притисок, рамнотежа на течности
Биопсија на бубрег (ако е индицирано)
Списокот на дијагностички мерки за пациенти со ХББ стадиум 4-5 во болница може да варира и зависи од сериозноста на состојбата на пациентот. Во болнички услови, сите видови третмани и дијагностички мерки може да се спроведат со разумност и индикации, земајќи ги предвид постојните основни и истовремени болести во рамките на постоечките клинички протоколи.
Жалби и анамнеза
Пациентите со ХББ стадиум 1-3 може да немаат поплаки или да се жалат на болеста што довела до ХББ (артериска хипертензија, дијабетес мелитус, гломерулонефритис итн.). Составен дел на дијагнозата е активната идентификација, спецификацијата на поплаките и појаснувањето на анамнестичките податоци.
Пациентите со ХББ стадиум 4-5 се жалат на слабост, замор, губење на апетит, гадење, повраќање, главоболки, тинитус, полиурија, полидипсија, намалување на уринарниот излез, едем, заостанување во физичкиот развој, болка во коските, мускулите, чешање на кожата .
Историја: долгорочен дијабетес мелитус и/или артериска хипертензија, примарни и/или секундарни бубрежни заболувања (гломеруларни, тубулоинтерстицијални, HARMS), системски заболувања, корективни операции на уринарниот систем.
Физички преглед
Бледило или бледо земјена нијанса, сува кожа, траги од гребење на кожата, едем, слабеење на мускулите, астенија, деформитети на коските, полиурија, олигурија, анурија, артериска хипертензија, мирис на амонијак од устата.
Инструментално истражување
Ултразвук на бубрезите (намалување на големината на бубрезите, со исклучок на дијабетична нефропатија, трансплантација на бубрег и полицистични бубрези), промени во доплер ултразвук на бубрежните садови (намалување / отсуство на линеарни брзини на протокот на крв, зголемување на отпорот индекси повеќе од 0,7).
Ултразвук на плевралните шуплини - синдром на акумулација на течност, ЕКГ - знаци на LV хипертрофија, електролити и метаболички нарушувања, миокардна дистрофија. Офталмоскопија - хипертензивна, дијабетична ретинопатија, ехокардиографија - знаци на срцева слабост (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, перикардит, ФГДС - уремические гастропатии.
Х-зраци на градните органи - уремичен плеврит, уремичен и / или конгестивна пневмонија.
Дензитометрија - намалување на минералната густина на коските. Биопсија на бубрезите - морфолошки знаци на бубрежна патологија.
Индикации за стручни совети
Кардиолог - развој на акутна и хронична срцева слабост, срцеви аритмии, миокардна исхемија, белодробна емболија
Офталмолог - промени во фундусните садови со хипертензија, дијабетес, продолжена уремија или употреба на стероиди (ангиопатија, катаракта)
Невролог - развој на уремична енцефалопатија, периферна невропатија, синдром на карпален тунел
Психолог - психолошки нарушувања (депресија, анорексија, итн.) поврзани со долгорочна хронична болест, како подготовка за трансплантација
Анестезиолог-реаниматор - доколку е потребно, катетеризација на централната вена за хемодијализа
Хирург - за формирање на артерио-венска фистула или имплантација на катетер за перитонеална дијализа, присуство на течност во плевралните шуплини, присуство на знаци на акутна хируршка патологија
Ревматолог - присуство на знаци на системска патологија
Ендокринолог - присуство на дијабетес мелитус, болест на тироидната жлезда
Онколог - присуство на знаци на рак
Phthisatr - за сомнителна туберкулоза
Уролог - присуство на опструкција на уринарниот тракт
ОРЛ - доктор - воспаление на параназалните синуси, декомпензиран тонзилитис, со сомневање за Вегенер-ов синдром, губење на слухот со Алпортов синдром
Гастроентеролог - присуство на изразени манифестации на уремична гастроентеропатија
Инфекционист - присуство на хепатитис, акутна и егзацербација на хронични инфекции
Гинеколог - откривање на патологија во малата карлица
Хематолог - тешка ДИК, регенераторска анемија
Лабораториска дијагностика
Лабораториски истражувања:
Анемија (хемоглобин<130г/л у мужчин, <120г/л у женщин),
- намалување на феритинот во крвта,
- уремија (зголемени нивоа на уреа (над 8 mmol/l) и креатинин (во однос на GFR (види став 10),
- хиперкалемија над 5,5 mmol / l,
- хипопротеинемија помала од 60 g/l со хипоалбуминемија помала од 35 g/l,
- повреда на метаболизмот на фосфор-калциум (вкупен калциум помал од 2,1,
Хиперфосфатемија над 1,78 mmol/l,
- зголемување на вредноста на CaxP над 4,4 mmol2/l2,
- покачени нивоа на паратироиден хормон над 300 pg/ml (види дел 15.2.5 Болест на коските кај ХББ)),
- повреда на киселинско-базната рамнотежа (метаболна ацидоза Ph под 7,35),
- повреда на системот за коагулација на крвта (норма APTT -35-45 сек, INR-0,9 -1,1, PTI -90 -120%, фибриноген 2-4 g / l, PTT - 16-17 сек),
- намалување на специфичната тежина на урината под 1018,
- патолошки уринарен седимент (протеинурија над 150 mg на ден, присуство на хематурија, цилиндририја).
Диференцијална дијагноза
ХББ мора да се разликува од акутна бубрежна повреда.
Лекување во странство
Лекувајте се во Кореја, Израел, Германија, САД
Добијте совет за медицински туризам
Третман
Цел на лекувањето
За пациенти со ХББ стадиуми 1-3 - забавување на прогресијата на ХББ со лекување на основната болест што доведе до ХББ, третирање на компликации на ХББ.
За пациенти со стадиум 4-5 ХББ, подготовка за ренална заместителна терапија, адекватна дијализна терапија: од почетокот на воведната дијализа до постигнување на целните вредности (види протокол за хемодијализа), третман на компликации од хронична бубрежна инсуфициенција и терапија со дијализа.
Тактики на лекување
Третман без лекови
Мод:режимот на пациенти со ХББ во болница зависи од тежината на состојбата.
Диета: корекција на неухранетост, за пациенти со ХББ стадиуми 2-3 - ниско-протеинска диета (15) со цел да се забави прогресијата на ХББ.
Неухранетоста е најчеста и највидлива компликација на пациентите со ХББ и доведува до зголемена хоспитализација и стапка на смртност
Принципи на диетална терапија кај пациенти со ХББ
Надополнувањето на потребите за енергија кај пациенти со ХББ треба да се пресмета во зависност од возраста и стадиумот на ХББ (преддијализа, дијализа).
Нема потреба да се ограничи внесот на протеини кај пациенти со ХББ пред дијализа се додека тој не ги надминува дневните потреби.
Во случај на лоша исхрана, како и при третман на дијализа, треба да се земе предвид можноста за дополнителна администрација на витамини (фолна киселина, витамини од групата Б, Ц, Л-карнитин).
Едукацијата на пациентите вклучува пресметка на дневните потреби за енергија со помош на табели.
Во случај на неуспех на самохранење и изразен недостаток на БМИ, земете ја предвид исхраната преку назогастрична цевка.
Корекција на балансот на натриум и течност
Пациентите со ХББ на позадината на опструктивна уропатија или бубрежна дисплазија во полиурија (варијанта на трошење сол) често бараат дополнително обезбедување натриум хлорид до 4-7 meq/kg/ден
Пациентите со ХББ со примарна гломеруларна болест или олигурија треба да го ограничат внесот на сол и течности за да го намалат ризикот од едем и хипертензија. Се препорачува да се ограничи внесот на кујнска сол на 1,5 g на ден.
Корекција на ацидоза
Според литературата, хроничната ацидоза кај пациенти со ХББ е поврзана со забрзана прогресија на бубрежната инсуфициенција и висока смртност.
Стандардниот третман за метаболна ацидоза кај пациенти со ХББ е орален натриум бикарбонат (сода бикарбона) со брзина од 1-3 mmol/kg/ден.
Медицински третман
Корекција на артериска хипертензија
Артериската хипертензија е еден од најважните независни фактори на ризик за прогресија на ХББ. Неопходно е да се посвети големо внимание на правилното мерење на крвниот притисок. Целниот БП кај ХББ е ≤ 140/90 mmHg, во присуство на микроалбуминурија/протеинурија ≤ 130/80 mmHg. Во фазите 4-5 на ХББ, се применуваат диуретици на јамка. Антихипертензивните лекови се блокатори на рецепторот на ангиотензин II, бета блокатори, блокатори на калциумови канали. Изборот на дозата на лекот треба да се изврши земајќи го предвид ГФР.
Корекција на бубрежна анемија:
Анемијата е една од најраните и најчестите компликации на ХББ. Според најновата ревизија на упатствата за анемија KDIGO-2012, дијагнозата на анемија со ХББ се заснова на нивото на хемоглобин< 130г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин.
Дефиниција на анемија и целен хемоглобин кај пациенти со ХББ
Различни фактори играат улога во развојот на анемија кај пациенти со ХББ, но главната причина е намалувањето на производството на еритропоетин од интерстицијалните клетки во кортикалниот слој на бубрезите. Втората честа причина за прогресија на анемијата е недостаток на железо, што може да предизвика анемијата да продолжи кај ХББ. Откако ќе се дијагностицира анемијата, треба да се спроведат рутински дијагностички процедури за да се процени природата на анемијата.
Клучни елементи во третманот на анемија кај ХББ се употребата на еритропоетински стимулирачки агенси како што е рекомбинантниот човечки еритропоетин (епоетин-алфа, епоетин-бета, дарбепоетин, епоетин-тета, метоксиполиетилен гликол-епоетин бета) и додатоци на железо. Според сегашните податоци од литературата, раната употреба на еритропоетин кај пациенти со ХББ го подобрува апетитот, толеранцијата на вежбање, навлегувањето на кислород и квалитетот на животот.
Почетна доза на еритропоетин: 100-150 IU/kg неделно субкутано, поделена на 2-3 дози во интервали. Пациентите често бараат 50-100% зголемување на почетната доза (150 IU/kg неделно субкутано). Целта на третманот е да се постигне месечно зголемување на нивото на хемоглобин од 10-20 g/l додека не се постигне целното ниво (115g/l). Дозата на ЕПО треба да се зголеми за 25% ако анемијата опстојува и нивото на хемоглобин не се зголеми за 10 g/l по 1 месец од третманот. Дозата на ЕПО треба да се намали за 25% ако нивото на хемоглобин го надминува целното ниво или стапката на раст е поголема од 20 g/l месечно. Состојбата во која целното ниво на хемоглобин не се постигнува со доза на ЕПО повеќе од 500 IU / kg неделно се нарекува отпорност на третман со ЕПО.
Почетни дози на епоетини кај пациенти со ХББ
Кај пациенти со ХББ, треба да се користат само парентерални препарати на железо, со оглед на високото ниво на хепцидин кај пациенти со ХББ, што ја попречува апсорпцијата на железо од цревниот лумен. Железни препарати кои се користат парентерално за корекција на железо кај пациенти со стадиум 4-5 ХББ:
Железен декстран хидроксид III, за парентерална администрација
Железо III хидроксид сахароза комплекс за парентерална администрација
Целни вредности за терапија со железо кај пациенти со ХББ
Во случаи кога нема ефект од тековната терапија со желе и препарати ЕПО, мора да се исклучат следните причини:
Лесно се коригира:
Апсолутен недостаток на железо
Недостаток на Б12, фолати
Недостаток на Л-карнитин
Хипотироидизам
Примена на АКЕ инхибитори
Хиперпаратироидизам
Недостаток на придржување кон третманот
Прекини во третманот
Потенцијално корегирање:
инфекција/воспаление
Поддијализа
Хемолиза/крварење
Хиперпаратироидизам
Делумна еритроцитна аплазија на коскената срцевина
Тумори
Протеинско-енергетска неухранетост
Непоправено:
Хемоглобинопатии
патологија на коскената срцевина
Бубрежна болест на коските (минерално-коскени нарушувања кај ХББ)
Болеста на бубрежните коски е тешка компликација на ХББ, така што раната корекција на серумските нивоа на калциум, фосфор и PTH е од суштинско значење.
Целни нивоа на паратироиден хормон во зависност од фазите на ХББ
За да се коригира хиперфосфатемијата, неопходно е да се користат фосфатни врзива, во зависност од фосфорот што се консумира со храната: кои содржат калциум (холекалциферол до 3 g / ден), како и без калциум (Sevelamer carbonate 3-6 таблети / ден ). Фосфатните врзива треба да се земаат со оброците.
За третман на секундарен хиперпаратироидизам, само по корекција на хиперфосфатемија, неопходно е да се користат активни форми на витамин Д (Алфакалцидол, Цинакалцет, Парикалцитол). Дозата се избира во зависност од почетното ниво на PTH и фазата на ХББ и под строга контрола на нивото на фосфор и PTH. Доколку медицинската корекција на секундарниот хиперпаратироидизам е неефикасна, се даваат индикации за паратироидектомија и склероза на паратироидните жлезди.
Корекција на хиперкалемија
Можни причини и принципи на третман на хиперкалемија:
Присуство на хиперкалемија во комбинација со релативно високи нивоа на креатинин кај пациенти со ХББ, опструктивна уропатија, рефлуксна нефропатија или интерстицијален нефритис. Честа причина е недоволниот внес на течности. Третман: замена на течност и натриум
Земање диуретици кои штедат калиум, АКЕ инхибитори, АРБ. Третман: намалете ги дозите или елиминирајте го лекот.
Со постојана хиперкалемија, исклучете ја храната богата со калиум од исхраната (на пр. чоколадо, компири, билки, овошје, сушено овошје, сокови, компоти), едуцирајте го пациентот и неговото семејство за оваа диета
Сите пациенти од 4-5 фази на ХББ во болница треба да ја проценат состојбата на киселинско-базната рамнотежа според индикации, со цел да се исклучи хиперкалемија поврзана со тешка ацидоза.
При тешка хиперкалемија, неопходен е медицински третман. Корекцијата на хиперкалемија започнува на ниво на калиум во плазмата >5,5 mmol/l:
1) Интравенска администрација на 4% раствор на натриум бикарбонат 1-2 ml / kg 20 минути под контрола на киселинско-базната состојба на крвта - почетокот на дејството по 5-10 минути, времетраењето на дејството е 1- 2 часа.
2) Интравенска администрација на 20% гликоза на 1-2 g/kg со инсулин - почеток на дејство по 30-60 минути, времетраење на дејството 2-4 часа.
3) Интравенска бавна администрација на 10% раствор на калциум глуконат 0,5-1,0 ml/kg со следење на бројот на отчукувања на срцето. Повторена администрација додека не исчезнат промените во ЕКГ - почетокот на дејството е моментален, времетраењето на дејството е 30-60 минути.
4) Вдишување на салбутамол.
5) Хемодијализа, перитонеална дијализа.
За третман на други компликации и состојби поврзани со коморбидитети кои ја влошуваат сериозноста и прогнозата на пациентите со ХББ, видете ги релевантните протоколи.
Други третмани
Терапија со дијализа - видете протокол Хемодијализа
Хируршка интервенција во болнички услови
За да се обезбеди соодветен васкуларен пристап со цел висококвалитетно прочистување на крвта од уремични токсини:
Вградување на привремен катетер за дијализа (за итни индикации)
Формирање/отстранување на AVF (за програмска хемодијализа)
Шиење/екцизија на AVF аневризма
Имплантација/експлантација на синтетичка васкуларна протеза
Имплантација / експлантација на постојан катетер
За перитонеална дијализа -
Имплантација/експлантација на перитонеален катетер (за перитонеална дијализа)
За морфолошка верификација -
Биопсија на бубрег
Со масивна хематурија и протеинурија:
Еднострана нефректомија
Билатерална нефректомија
За хируршки третман на хиперпаратироидизам кој не се коригира со лекови
Паратироидектомија
Склероза на паратироидните жлезди.
Превентивни активности:
Превенција на горенаведените компликации
Едукација на пациентите за исхрана, превенција од инфективни компликации на перитонеална дијализа.
Контрола на БП дома со записи во дневник
Пред да започнете со ренална заместителна терапија, пациентите треба да се прегледаат за вирусни инфекции, особено вирусен хепатитис (Б и Ц).
Пациентите кои се позитивни на вирусен хепатитис Б и Ц треба да примаат дијализна терапија во посебна просторија, на посебна наменска машина за вештачки бубрези за да се спречи ширењето на инфекцијата.
Пациентите кои не биле претходно вакцинирани и не се заразени со вирусен хепатитис треба да се вакцинираат против вирусен хепатитис Б пред да започнат со програмска дијализа.
Понатамошно управување
Набљудувањето и рехабилитацијата на пациентите со ХББ стадиуми 1-3 го вршат окружни терапевти, општи лекари во местото на живеење со вклучување на специјализирани специјалисти.
Пациентите кои страдаат од стадиум 4-5 на ХББ бараат доживотна ренална заместителна терапија (перитонеална дијализа, хемодијализа, трансплантација на бубрег). Сите пациенти на дијализа се подготвени за трансплантација на бубрег од донатор што е можно поскоро. Оние
Пациентите кои започнале третман со перитонеална дијализа, доколку третманот не е адекватен поради губење на функцијата на перитонеумот, се префрлаат на хемодијализа. Пациентите кои примаат терапија со хемодијализа, доколку е невозможно да се продолжи со хемодијализа поради проблемот на одржување и создавање васкуларен пристап, можно е да се префрлат на перитонеална дијализа (во отсуство на какви било контраиндикации).
3. Прогресивна хиперазотемија (симптоми на уремија);
4. Неконтролирана артериска хипертензија;
5. Тешка прогресивна анемија (бубрежна и/или пост-хеморагична);
6. Во случај на компликации на васкуларен пристап или перитонеален пристап;
7. Други компликации кои бараат итен третман.
Информации
Извори и литература
- Записник од состаноците на Стручната комисија за здравствен развој на Министерството за здравство на Република Казахстан, 2013 г.
- 1. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Дефиниција и класификација на хронична бубрежна болест: изјава за позиција од Бубрежна болест: Подобрување на глобалните резултати (KDIGO). Kidney Int 2005; 67:2089. 2. Насоки за клиничка пракса KDOQI за хронична бубрежна болест: евалуација, класификација и стратификација. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppl.1. P.1 - 246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. Дали доцното упатување на нефролог претставува проблем кај децата кои започнуваат ренална заместителна терапија во Полска? – Студија на национално ниво. Трансплантација на Нефрол Диал. 2006 април; 21 (4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Терапевтски стратегии за забавување на прогресијата на хронична бубрежна болест. Педијатар Нефрол 2008 година; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Епидемиологија, фактори на ризик и етиологија на хипертензија кај деца и адолесценти. Во UpToDate Online 16.1. UpToDate1, Inc. Ниаудет П (уред.). 2008 година 6. Здружение ИЈЗ: Графикон за ограничувања на крвниот притисок. Во, 2008 http://www.pediatrichypertension.org/BPLimitsChart.pdf 7. Строга контрола на крвниот притисок и прогресија на ренална инсуфициенција кај децата. Пробна група ESCAPE, Wuhl E, Trivelli A, Picca S et al. N Engl J Med. 22 октомври 2009 година; 361(17): 1639-50 8. Рене Г. ВанДеворде, Бредли А. Варади. Менаџмент на хронична бубрежна болест, од детска нефрологија; 1676-1677 година; Springer 2009 9. Препораки за клиничка пракса за анемија кај хронична бубрежна болест кај деца. Am J Kidney Dis 2006; 47:86-108. 10. Рене Г. Ванде Воорде, Бредли А. Варади. Менаџмент на хронична бубрежна болест, од детска нефрологија; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Раната терапија со еритропоетин е поврзана со подобрен раст кај децата со хронична бубрежна болест. Педијатриски нефрол. 2007 Aug;22(8):1189-93 12. Jabs K. ефектот на рекомбинантниот човечки еритропоетин врз растот и нутритивниот статус. Педијатар Нефрол 1996 година; 10: 324-327 13. Герсон А, Хванг В, Фиоренца Ј и сор. Анемија и квалитет на живот поврзан со здравјето кај адолесценти со хронична бубрежна болест. Am J Kidney Dis. 2004 година; 44: 1017-1023 14. За одобрување на номенклатурата, правилата за набавка, преработка, складирање, продажба на крв и нејзините компоненти, како и правилата за складирање, трансфузија на крв, нејзините компоненти и препарати. В.д Министер за здравство на Република Казахстан од 6 ноември 2009 година бр.666. 15 Strivaths PR, Wong C, Goldstein SL. Аспекти на исхрана кај деца кои примаат хемодијализа за одржување: влијание врз исходот. Педијатар Нефрол 2008, 22 февруари 16. Фостер БЈ, Меколи Л, Мак Р.Х. Исхрана кај доенчиња и многу мали деца со хронична бубрежна болест. Педијатриски нефрол. 2011 август 28. 17. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F et al. Рандомизирана мултицентрична студија за ниско-протеинска диета за прогресијата на хронична бубрежна инсуфициенција кај децата. Европска студиска група за нутриционистички третман на хронична бубрежна инсуфициенција во детството. Лансет 1997 година; 349: 1117-1123 18. Переира А.М., Хамани Н, Ногуеира ПЦ, Карвалхаес ЈТ. Орален внес на витамини кај деца кои примаат долготрајна дијализа. Ј Рен Нутр. 2000 јануари; 10 (1): 24-9 19. Кучер А.Г., Кајуков И.Г., Есајан Е.М., Ермаков Ју.А. Прирачник за исхрана за пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција. Санкт Петербург, 2004. 20. Лесли Рес, Ванеса Шо. Исхрана кај деца со CRF и на дијализа. Педијатриски нефрол. 2007 година; 22:1689 - 1702 21. Мелс О, Вул Е, Тоншоф Б и сор. Третман со хормон за раст кај ниски деца со хронична бубрежна болест. Acta Pediatr. 2008 септември; 97 (9): 1159-64 22. Кетрин Веселинг-Пери, Исидро Б. Салуски. хронична бубрежна болест минерали и коскени нарушувања, од детска нефрологија; 1755 - 1783 година; Springer 2009 23. Национална бубрежна фондација. K/DOQI упатства за клиничка пракса за коскениот метаболизам и болест кај хронични бубрежни заболувања. Am J Kidney Dis. 2003 октомври; 42 (4 Suppl 3): S1-201 24. Шах СН, Абрамовиц М, Хостетер ТХ и сор. Нивото на серумски бикарбонати и птогресија на бубрежна болест: Кохортна студија. Am J Kidney Disease, Vol 54 No 2, 2009:270-277 25. Упатства за клиничка пракса за исхрана при хронична бубрежна инсуфициенција. K/DOQI, Национална бубрежна фондација. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-140. 26. Seikaly MG, Salhab N, Browne R. Шаблони и време на започнување на дијализа кај деца од САД. Педијатар Нефрол 2005 година; 20:982-988 27. Национална бубрежна фондација. K/DOQI. 2006 ги ажурира упатствата и препораките за клиничка пракса. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/12-50-0210_JAG_DCP_Guidelines-HD_Oct06_SectionA_ofC.pdf 28. KDIGO за анемија кај хронична бубрежна болест. 2012 година
Информации
III. ОРГАНИЗАЦИСКИ АСПЕКТИ НА ИМПЛЕМЕНТАЦИЈАТА НА ПРОТОКОЛОТ
Список на програмери
Туганбекова С.К. - Заменик директор за наука на АД „НСМЦ“ доктор на медицински науки, професор, главен хонорарен нефролог на Министерството за здравство на Република Казахстан
Нарманова О.Ж. - Професор на Катедрата за ГП бр.2 на АД „МУА“, д-р, самостоен акредитиран стручњак, нефролог од највисока категорија.
Гаипов А.Е. - Раководител на ОЕКГК АД „НСМЦ“, нефролог, д-р.
Смаилов Ж.Т. - главен хонорарен специјалист по хемодијализа на УЗ од Астана, доктор од највисока категорија
Кокошко А.И. - АД „МУА“ вонреден професор на Катедрата за анестезиологија и реанимација, д-р.
Рецензенти:
Карабаева Ајгул Жумартовна - доктор на медицински науки, директор на Центарот за постдипломско и дополнително стручно образование на Истражувачкиот институт на К и СБ, Алмати
Конфликт на интересибр.
Укажување на условите за ревизија на протоколот: Следен преглед: не подоцна од 3 години од датумот на ова одобрување или кога ќе станат достапни нови докази.
Прикачени датотеки
Внимание!
- Со само-лекување, можете да предизвикате непоправлива штета на вашето здравје.
- Информациите објавени на веб-страницата на MedElement и во мобилните апликации „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Handbook“ не можат и не треба да ја заменат личната консултација со лекар. Задолжително контактирајте со медицинските установи доколку имате некакви болести или симптоми кои ве мачат.
- Изборот на лекови и нивната доза треба да се разговара со специјалист. Само лекар може да го препише вистинскиот лек и неговата доза, земајќи ја предвид болеста и состојбата на телото на пациентот.
- Веб-страницата на MedElement и мобилните апликации „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Handbook“ се исклучиво информации и референтни ресурси. Информациите објавени на оваа страница не треба да се користат за произволно менување на лекарските рецепти.
- Уредниците на MedElement не се одговорни за каква било штета по здравјето или материјална штета што произлегува од користењето на оваа страница.
Терминалниот стадиум на хронична бубрежна инсуфициенција е фаза на развој на хронична бубрежна инсуфициенција, во која болеста влегува во последната фаза и го загрозува животот и здравјето на луѓето.
Ако итно не започнете медицински процедури или не извршите операција на пациентот, тогаш ниту еден лекар нема да може точно да каже колку долго ќе живее.
Општи информации за ХББ
Хроничната бубрежна инсуфициенција не е болест, туку состојба која се развива на позадината на долг и некомпензиран тек на друга, сериозна болест.
Можеме да зборуваме и за болести на бубрезите и за други болести кои се јавуваат со оштетување на големи садови ().
Патолошкиот процес прави свои промени во работата на телото, наспроти позадината на овие промени постепено (не нагло, како во акутната фаза на хронична бубрежна инсуфициенција), се развиваат промени во функционирањето на органите.
Ефикасноста на бубрезите се намалува, нивната филтрациона функција е нарушена.
Карактеристика на хроничната бубрежна инсуфициенција е тоа што може да се појави во подолг временски период без изразени симптоми.
Само со долг и некомпензиран тек на CRF е опасен по животот и здравјето на луѓето. Но, ако започнете со лекување на патолошки процеси навремено, можете да се ослободите од CRF (делумно или целосно).
Бубрежната инсуфициенција има неколку фази на развој:
- компензирана;
- наизменично;
- терминал.
Терминалната фаза, пак, е поделена на неколку дополнителни фази на проток.
терминална фаза
Сè започнува со нарушување на процесот на филтрација, одливот на урина постепено се намалува, против што пациентот развива специфични симптоми.
Човечкото тело постепено се „труе“ со производи за распаѓање, бубрезите не можат целосно да ги отстранат. По одреден временски период, значително се намалува.
Течност богата со токсини и штетни материи се акумулира во телото, таа навлегува во другите витални органи (белите дробови, срцето, мозокот), предизвикувајќи неповратни промени во телото.
Спроведувањето на медицински процедури, како и само малку компензира за состојбата на пациентот, може целосно да ја поправи ситуацијата.
Но, тоа се спроведува ако терминалната фаза е во почетната фаза на развој, во последните фази, кога се засегнати органите, трансплантацијата е бесмислена.
Контролата на гломеруларната филтрација ќе помогне да се утврди дека CRF преминала во терминалната фаза. Ако индикаторот остане во рамките на 14-10 ml / мин, тогаш тие велат дека хроничната бубрежна инсуфициенција поминала во терминалната фаза.
Во оваа фаза (додека диурезата опстојува), на пациентот сè уште може да му се помогне. Но, понатамошниот развој на CRF е полн со неповратни промени што доведуваат до смрт.
Причини
Постојат неколку причини за ХББ во краен стадиум. Сите тие се хронични заболувања кои се јавуваат без соодветна медицинска корекција.
Најчесто, состојбата се развива на позадината на долгиот тек на следниве болести:
- хипертензија (со развој);
- дијабетес;
- автоимуни болести од различни видови (васкулитис, системски лупус еритематозус);
- некои срцеви заболувања (со развој на некомпензирана срцева слабост).
Развојот на патологија што води до развој на кардиопулмонална или бубрежна инсуфициенција може да доведе до развој на хронична бубрежна инсуфициенција во терминалната фаза.
Хроничната бубрежна инсуфициенција може да биде предизвикана од ендокрини заболувања од различна природа, како и некои бубрежни заболувања со долг тек, срцеви заболувања и, во ретки случаи, гастроинтестиналниот тракт.
Автоимуни заболувања, под услов да се појават со лезија, антитела на ткивата на бубрезите (директно гломерулите), со што се намалуваат функциите на филтрирање на органите.
Фази на развој
Номинално, состојбата е поделена на 4 главни фази на курсот (според сериозноста на симптомите):
- Во почетната фаза на развој, се забележува намалување. Во исто време, диурезата е присутна, екскреторната функција има мали нарушувања, повеќе од 1 литар урина се излачува дневно кај една личност.
- II и во оваа фаза, количината на излезна урина се намалува (до 500 ml), се забележува труење со производи за распаѓање, се јавуваат првите промени во работата на белите дробови и срцето. Но, овие промени се реверзибилни.
- II б - сериозноста на симптомите се зголемува, се појавуваат карактеристични знаци на срцева слабост со оштетување на белите дробови и црниот дроб. Течноста се излачува лошо, постепено доаѓа (целосно отсуство на мокрење).
- III - последната фаза од текот на терминалната фаза. Пациентот има карактеристични знаци на тешка (со висока интоксикација). Постои декомпензиран степен на срцева слабост. Човек во таква состојба е осуден на пропаст, дури и да ги спроведе потребните медицински процедури, приклучувањето на дијализа нема да може да ја подобри неговата состојба. Процедурите само ќе помогнат да се спасат животи.
Манифестација на клиничката слика
Постојат неколку карактеристични знаци, не сите од нив се јавуваат токму во терминалната фаза и често се преклопуваат со симптомите на основната болест што доведе до развој на хронична бубрежна инсуфициенција.
Главни карактеристики:
- значително намалување на волуменот на излезната урина;
- прекршувања во работата на виталните органи;
- значително зголемување на нивото на крвниот притисок;
- гадење, повраќање, општа слабост;
- промена на тен, појава на едем;
- карактеристична болка во лумбалниот предел.
Првото нешто на што треба да обрнете внимание е намалувањето на волуменот на излезната урина. Течноста во соодветен волумен не се излачува од телото. Подоцна се појавуваат други знаци кои се позабележливи за другите.
Едно лице одбива да јаде, го мачи продолжена дијареа или повраќање. Тој не е во состојба да јаде, против која позадина постепено се развива тешка исцрпеност.
Дури и ако губењето на тежината е незабележливо поради силен оток, тогаш кога течноста ќе влезе во белите дробови, се јавува нивниот оток, започнува болна, силна кашлица со или без исцедок од спутум.
Тогаш тенот се менува, станува жолт, усните на човекот помодрени, тој паѓа во полусвесна состојба. Ова укажува на присуство на енцефалопатија (оштетување на мозокот од производи за распаѓање).
Во овој случај, тешко е да му се помогне на пациентот, тој треба веднаш да биде хоспитализиран, бидејќи третманот на CRF се врши само во болница.
Текот на болеста
Во почетната фаза, се забележува само намалување на количината на излачена урина (диуреза). Болката во лумбалниот предел и отокот може да нарушат. Нема други патолошки знаци, бидејќи стапката на гломеруларна филтрација е намалена, но бубрезите сè уште функционираат.
Во фаза 2, се појавуваат други знаци на хронична бубрежна инсуфициенција, се јавува гадење, урината остава во количина од 500 ml.
Во фаза 3, течноста не заминува, диурезата престанува. Бубрезите целосно откажуваат, се развива акутна бубрежна инсуфициенција.
Методи на терапија
Третманот на крајната фаза на хронична бубрежна инсуфициенција се сведува на дијализа со различни методи и трансплантација. Терапијата со лекови се спроведува, но нејзината ефикасност е исклучително мала.
конзервативни методи
Употребата на разни лекови кои ја подобруваат функцијата на бубрезите, го забрзуваат капацитетот за филтрирање на органите.
Но, употребата на лекови нема да може целосно да ја компензира состојбата на пациентот. Ова е причината зошто дијализата е толку важна.
Најчесто се препишуваат раствори за детоксикација кои помагаат да се отстранат токсините и штетните материи од телото.
Спроведување на дијализа
Се спроведува на 2 начини со цел да се спаси животот на пациентот и да се избегне развој на тешки компликации.
Перинаталната дијализа се изведува преку абдоминалниот ѕид, со воведување на катетер и раствори за чистење на телото од штетни производи за распаѓање. Растворот се инјектира преку катетер, по некое време се отстранува, заедно со него се отстрануваат и сите токсични материи од телото.
Хардверската дијализа е посложена, но ефикасна процедура која се изведува во болнички услови. Хардверската дијализа трае 5-6 часа, нејзината имплементација овозможува долг временски период да се направи без медицинска помош. Постапката се изведува 2-3 пати месечно.
Трансплантација на органи
Операцијата е дозволена само ако CRF е во 1-ва или 2-та фаза на развој. Постапката подразбира присуство на орган (блиските роднини можат да дејствуваат како брат, сестра, родители итн.).
Ако никој од роднините не може да дејствува како донатор, тогаш пациентот се става на листа на чекање.
Донаторски орган може да се добие од неодамна починато лице. Но, листата на чекање за трансплантација е многу долга и ќе треба повеќе од една година за да се чека бубрег.
По операцијата, се спроведува дополнителна терапија, таа е насочена кон намалување на ризикот од отфрлање.
Можни компликации
Компликација на хронична бубрежна инсуфициенција во терминалната фаза може да се смета за појава на:
- патолошки промени во внатрешните органи;
- развој на енцефалопатија;
- оток на белите дробови и мозокот;
- развој на тешка срцева слабост.
Појавата на компликации директно укажува дека лицето има патолошки промени во телото, кои не можат да се коригираат со помош на лекови.
Прогноза и животен век
Колку долго ќе живее лицето на кое му била дијагностицирана таква дијагноза, тешко е да се предвиди. Според некои лекари, просечниот животен век зависи од тоа колку брзо му било помогнато на пациентот и дали биле дијагностицирани патолошки промени во телото.
Ако се земе просекот, со навремени медицински процедури тој се движи од 10 до 15 години.
Ако пациентот влегол во медицинска установа кога се случиле патолошки промени во неговото тело, а терминалната фаза се преселила во последната фаза на развој, тогаш прогнозата е неповолна.
Дури и при извршување на потребните манипулации, можно е да се спаси животот на една личност, но само за некое време. Таквиот пациент нема да може целосно да се опорави и да се врати во живот.
Превентивни мерки
Како дел од превентивните процедури, се препорачува лекување на болести на ендокриниот систем, кардиоваскуларни. Компензирајте со лекови и дијализа за постоечката бубрежна инсуфициенција.
Во третманот на бубрежни заболувања: пиелонефритис, гломеруларен нефритис, обрнете внимание на ефективноста на терапијата.
Терминалната фаза на хронична бубрежна инсуфициенција е последната фаза во развојот на болеста, во оваа фаза е важно да се обезбеди навремена помош на пациентот, а не да се доведе состојбата до патолошки опасна. Ако компликациите не можат да се избегнат, тогаш веројатноста за смрт е исклучително висока.
Хроничната бубрежна инсуфициенција (CRF) е нарушување што се јавува во различни состојби, што често доведува до сериозни последици за здравјето на луѓето, па дури и за животот.
Поради оваа болест, бубрезите всушност престануваат да ги извршуваат своите основни функции кои ја поддржуваат работата на телото како целина. CRF - што е тоа во медицината, колку луѓе живеат со него, ќе дознаеме понатаму.
Суштината на патологијата
Бубрежната инсуфициенција не е нужно болест на бубрезите или уринарниот систем. Поради различни патологии на телото, на пример, дијабетес, постои смрт на структурните компоненти на бубрезите. А бубрезите се одговорни за излачување и филтрација.
Во акутната форма на болеста, неуспехот да функционираат бубрезите се развива брзо, во текот на текот - бавно, постепено, понекогаш во текот на неколку месеци, но има постојана тенденција да напредува. тоа неповратно нарушување.
Хроничната бубрежна инсуфициенција не се појавува одеднаш. Таа е резултат на болести напаѓаат нефрони(елемент на уринарниот систем, кој е дел од „составот“ на бубрезите):
- автоимуни болести;
- гломерулонефритис;
- Дијабетес мелитус од двата типа;
- Цироза на црниот дроб.
Како резултат на овој или оној воспалителен процес, се јавува постепена смрт на нефроните. Првично, тоа се склеротични промени, месеци, понекогаш поминуваат години, тие растат. На крајот бубрегот престанува ги извршуваат своите витални функции.
Оштетувањето на дури 50 проценти од нефроните може да остане незабележано од луѓето. И само кога индикаторите како креатинин и уреа почнуваат да се менуваат, се одложуваат од телото, почнува да се развива хронична бубрежна инсуфициенција.
Неопходно е да се прават тестови и да се посети лекар еднаш годишно за да се избегне CRF.
Во МКБ, хронична бубрежна инсуфициенција е во класата „Болести на генитоуринарниот систем“ под шифра N18.9. Третманот го спроведува нефролог.
Причини за хронична бубрежна инсуфициенција кај возрасни и деца
Болеста се заснова на многу заболувања кои влијаат на човечкото тело во различни периоди од животот: вродени патологии на бубрезите, гихт, дијабетес мелитус, проблеми со метаболизмот, во бубрезите, лупус еритематозус и други. Провоцирачки фактор може да биде хронично труење со какви било супстанции.
Синдром на хронична бубрежна инсуфициенција - опасна состојба за време на бременоста. Затоа, дури и во фазата на планирање на бебето, важно е да се консултирате со лекар и да подлежите на преглед. Ако жената веќе страда од хронична форма на оваа болест, тогаш специјалистот ќе мора да ги процени сите ризици и можности за носење фетус.
Постојат ситуации кога, со премногу тешка форма на CRF, жената мораше да направи абортусбидејќи тоа и се заканувало по животот.
Провоцирачки фактори кои водат до бубрежна инсуфициенција кај бремени жени:
- Пиелонефритис;
- Уролитијаза болест;
- Циститис и други болести на уринарниот систем.
Како циститисот влијае на текот на бременоста, прочитајте ја нашата статија.
Особено подмолен е пиелонефритисот што се јавува кај жените во положбата, бидејќи може да личи на манифестации на токсикоза. Во некои случаи, невозможно е да се утврди зошто се појавил пиелонефритис кај бремени жени.
Доколку ризиците за пациентката и фетусот се минимални и таа е дозволено да издржи, лекарот и препишува целосно ограничување на физичката активност и одмор во кревет при најмало егзацербација. Специјален, третман со лекови, престој во болница помагаат во намалување на симптомите на ХББи роди бебе.
Вреди да се напомене дека постојат јасни индикации за прекинување на бременоста кај жена со CRF - зголемување на нивото на креатинин во крвта до 200 µmol/l и повеќе.
Планирањето на бременоста е забрането ако во крвта се открие индекс на креатинин од 190 μmol / l.
Факт е дека колку е поголем овој индикатор, толку е поголема веројатноста развој на прееклампсија. И ова е вистинска закана за животот на жената: можен мозочен удар, акутна бубрежна инсуфициенција.
Со хронична бубрежна инсуфициенција, постојат ризици за фетусот: предвремено раѓање, интензивна нега за бебето.
Годишно се става ХББ 5-10 деца од милион. Причините за болеста се вродени болести, како што се пиелонефритис и разни нефропатија, хидронефроза, полицистични бубрези или стекнати болести, како што е развој на дијабетес мелитус.
Детето има анемија, замор, главоболка, доцнење во развојот, жед итн.
На училишна возраст до 14 години се забележува зголемен раст и развој на детето, што е неповолно за развој на хронична бубрежна инсуфициенција. Бубрезите не растат со телото, метаболизмот е нарушен, состојбата на уринарниот систем се влошува. Во овој случај висок ризик од смртност.
Денес, со адекватно избрана терапија, децата со CRF можат да живеат до 25 годиниособено ако се започне пред 14-годишна возраст.
Симптоми и знаци на болеста
На самиот почеток на својот изглед, хроничната бубрежна инсуфициенција не може да се манифестира на кој било начин. Како што веќе споменавме, симптомите може да не се појават до до 50% оштетување на функцијата на бубрезите. Со развојот на патологија, пациентот почнува да чувствува слабост, замор, поспаност. Може да има следниве симптоми:
- Често мокрење, особено ноќе. Поради нарушување на излачувањето на урината, може да се развие дехидрација на телото;
- Гадење со напади на повраќање;
- Жед и чувство на сува уста;
- Надуеност, болна болка;
- Дијареа;
- крварење од носот;
- Чести АРВИ и настинки;
- Анемија.
Во доцната фаза на болеста, пациентот страда од напади на гушење, па дури и може да ја изгуби свеста. Сите симптоми се развиваат бавно.
Класификација
Болеста има широка распространетост меѓу популацијата на целиот свет. Според статистичките податоци, таа се разболува 60 до 300 луѓе на милион население годишно. Со интензивна нега, стапката на преживување е над 50 проценти. Специјалистите ја класифицираат ХББ на различни начини. На пример:
Секоја од фазите и класификациите има свои јасни манифестации, кои може да ги процени само лекар.
Компликации при хронична бубрежна инсуфициенција
Хроничната бубрежна инсуфициенција во многу случаи е сама по себе последица на долготрајни човечки болести. Компликациите директно од хронична бубрежна инсуфициенција се јавуваат, како по правило, веќе во тешки фази на болеста. Најчести компликации се срцева слабост, срцев удар, тешка хипертензија.
Влијае на ХББ и активност на централниот нервен систем. Тогаш на пациентот му се закануваат конвулзии, развој на нервни нарушувања до деменција.
При спроведување на терапија во форма на дијализа, тромбозата исто така не е невообичаена. Но, најопасната компликација е бубрежна некроза.
Пациентот може да падне во кома, како резултат на што често доаѓа фатален исход.
Клиника за терминална фаза
Терминалната фаза е последната фаза во развојот на хронична бубрежна инсуфициенција. Тоа е најтешко, и, за жал, неизлечиво. Тоа значи целосно откажување на нормалното функционирање на еден или на двата бубрези.
Стапката на гломеруларна филтрација (GFR) се намалува до минимални вредности и покрај тековната терапија. Постои силна уремија, односно телото всушност се труе со сопствениот „отпад“.
Оваа состојба доведува до развој на оштетување на кардиоваскуларниот систем. Засилената дијализна терапија, како што велат, лечи и осакатува. Ги одржува животните функции, но може да доведе до тешка хипертензија, тешка анемија и тромбоза.
Функциите на гастроинтестиналниот тракт се сериозно засегнати. Најчесто, пациентот умира поради напредната срцева болест.
Попреченост при хронична бубрежна инсуфициенција
За да добиете попреченост при хронична бубрежна инсуфициенција, мора да поминете медицинска комисија.
Сепак, пациентот се смета за работоспособен ако има латентна или почетна фаза на хронична бубрежна инсуфициенција, тие можат сами да се служат, да имаат мали лезии на внатрешните органи и неизразени симптоми. Таквите пациенти се префрлаат на лесна работа и даде 3 групи на попреченост.
Втора групапопреченост се утврдува во терминалната фаза на болеста и значителни повреди на внатрешните органи. Но, способноста да се работи и да се служи себеси во секојдневниот живот е зачувана.
И прва групасе дава на лице со тешка терминална фаза на болеста, сериозно оштетување на телото, при трансплантација на бубрег. Во секојдневниот живот на таквите пациенти им е потребна помош од друго лице.
За да регистрира попреченост, пациентот мора да се консултира со лекар за сите резултати од испитувањата и студиите, вклучително и биохемиска крвна слика, рентген на скелетниот систем, ултразвук на бубрезите и заклучок на лекарот што присуствува. Со овие документи едно лице оди во комисијата.
По утврдувањето на групата попреченост, на пациентот му се доделува лесна работа, преквалификација за една од дозволените професии. Или, во терминалната фаза, се утврдува соодветна домашна нега и се подготвува програма за терапија на одржување или рехабилитација.
Запомнете дека најчесто бубрежната инсуфициенција се развива кај пациенти со дијабетес од различни типови, кои страдаат од хипертензија или уролитијаза.
Што е бубрежна инсуфициенција - видете ја програмата „Здравје ТВ“: