Резултати за ризик од крварење. CHA2DS2-VASc и HAS-BLED вага. Дали е можно да се избегне крварење со долготрајна употреба

Со INR поголем од 3,5, ризикот од крварење, вклучително и интракранијално, значително се зголемува, а со INR од 2,0-3,0, ризикот од крварење не е поголем отколку со помалку од 2,0, но има терапевтски ефект.

За да се процени ризикот од крварење, развиени се скали на ризик за крварење кај пациенти кои примаат антикоагулантна терапија. Најпознат и најефикасен во пракса е скалата HAS-BLED (IIa A). Вредноста од 3 или повеќе укажува на висок ризик од крварење и бара будност - IIa B, но тоа не ги исклучува оралните антикоагуланси.

Скала за ризик од крварење со крв:

При земање орални антикоагуланси на антагонисти на витамин К, INR служи како референтна точка за клиничкиот ефект. За превенција на тромбоемболични компликации кај ПФ без валвуларна срцева болест, терапевтскиот опсег на INR е 2,0-3,0 (оптимален опсег помеѓу ефикасноста и безбедноста; идеално 2,2-2,3). Одржувањето на INR во рамките на 1,5-2,5 кај постари пациенти не се оправда (бројот на мозочни удари се зголеми), затоа, не се препорачува одржување на INR помал од 2,0. Кога INR>3,5 значително го зголемува ризикот од крварење, првенствено интракранијално.

Чувствителноста на варфарин се одредува преку преносот на генот на цитохром P450 2C9 (CYP2C9), кој го контролира метаболизмот на варфарин во црниот дроб и генот за комплексот витамин К епоксид редуктаза (VKORC1). Тие ја одредуваат потребната доза на варфарин и ризикот од крварење. Генотипизацијата на овие гени е оправдана само кај пациенти со висок ризик од крварење. Во 2010 година, ФДА објави дози за одржување на варфарин во зависност од полиморфизмите на горенаведените гени.

Одделни групи на пациенти:

1. планирани хируршки интервенции: со низок ризик од тромбоемболични компликации и отсуство на механопротетски срцеви залистоци, можно е привремено да се откажат антагонистите на витамин К со создавање на субтерапевтска антикоагулација (INR<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. CVA или TIA: пред да започнете со антитромботична терапија, неопходно е да се уверите дека броевите на крвниот притисок се контролирани и да се исклучи церебрална хеморагија со помош на КТ или МРИ - IIa C. крварење, не треба да се препишуваат антикоагуланси - IIa C. Со голем фокус на исхемичен мозочен удар, препорачливо е да се одложи назначувањето на антикоагуланси со оглед на ризикот од хеморагична трансформација на фокусот - IIa C. Ако кај пациент со ПФ развие ТИА, но мозочниот удар е исклучен и нема ризик од крварење, тогаш се препорачува како што е можно е да се започне порано со антикоагуланси - IIa C. Кај хеморагичен мозочен удар, антикоагулансите се откажуваат веднаш и се препишуваат повторно по подолг временски период и во отсуство на висок ризик од повторен хеморагичен мозочен удар.
3. Хронична исхемична срцева болест: Со стабилен тек на коронарна артериска болест (без акутна исхемија и без планирана TBCA), може да се користи монотерапија со орални антикоагуланси, првенствено варфарин (тој е барем исто толку ефикасен како аспиринот во секундарната превенција на коронарната артериска болест, но постои помал ризик од крварење отколку со комбинирана употреба на ацетилсалицилна киселина и клопидогрел; ASPECT-2, WARIS-2 студии) - IIb C. По хируршка миокардна реваскуларизација кај пациент со ПФ, комбинација на антагонист на витамин К со еден од антитромбоцитите може да се земат предвид агенси, но ова е слабо разбрано - IIb C.
4. PCI: Ако е можно, треба да се избегнуваат стентови кои се излачуваат со лекови, бидејќи за тоа би била потребна тројна антитромботична терапија најмалку 1 година, а треба да се претпочитаат стентови од голи метали. Во овој случај потребна е тројна антитромбоцитна терапија 1 месец, потоа антагонист на витамин К + клопидогрел за една година - IIa C. Во случај на имплантација на стентови кои се елутираат со лекови, потребна е тројна антитромбоцитна терапија 3-6 месеци, потоа витамин K антагонист + клопидогрел до години по стентирањето - IIa C. Ако пациентот е планиран за TBCA и висок или умерен ризик од тромбоемболизам, тогаш вредностите на INR треба да се остават во опсег од 2,0-3,0, но ако е можно , треба да се избере радијален пристап - IIa C. За примарен итен TBCA и INR повеќе од 2,0 подобро е да се воздржите од земање блокатори на рецепторот IIb / IIIa. Тројна или двојна антитромботична терапија треба да се спроведува во комбинација со протонска пумпа или инхибитори на рецепторот на H2-хистамин и да се одржува INR во рамките на 2,0-2,5 - IIb C.
5. ОК: кај ACS и PCI, потребна е тројна антитромбоцитна терапија најмалку 6 месеци, потоа антагонист на витамин К + клопидогрел или ацетилсалицилна киселина до една година по стентирањето - IIa C. Кај ACS без PCI, или комбинација на антагонист на витамин К ( INR 2, 0-3,0) со ацетилсалицилна киселина или монотерапија со антагонист на витамин К со INR од 2,5-3,5 - IIa C. Пристапите кон третманот на ACS во однос на позадината на почетната терапија со нови орални антикоагуланси не се проучени, затоа , во овој случај, се препорачува префрлување на варфарин. ЕКВ со нестабилна хемодинамика, неможност за контрола на отчукувањата на срцето или перзистентна исхемија; по можност во / во воведувањето на бета-блокатори (IC) или не-дихидропиридин АК (IIa C; во отсуство на клинички знаци на срцева слабост); во присуство на тешка CHF, може да се користи дигоксин (IIb C) и / или амиодарон (IC).
6. постари: со возраста, во смисла на спречување на тромбоемболични компликации, ефективноста на антитромбоцитните агенси се намалува, но ефективноста на оралните антикоагуланси останува; но кај постарите лица постепено, и покрај континуираната употреба на антикоагуланси, се зголемува ризикот од мозочен удар и други тромбоемболии.
7. дефекти на вентилот: со комбинација на дефекти во атриовентрикуларните вентили, само орални антикоагуланси; во присуство на дефект во митралната валвула, вреди да се разгледа неговата корекција одделно. Целните вредности на INR за протезата на митралната валвула се најмалку 2,5, за аортната валвула - 2,0 (I B).
8. бременост: ECV е возможен во сите триместар (истите трошоци за моќност) - IC; во првиот триместар, обидете се да избегнувате какви било лекови; бета-блокаторите најдобро се избегнуваат (ретардација на феталниот раст); во однос на антикоагулантната терапија: само со висок ризик од ТЕ, во првиот триместар само хепарин или LMWH, VKA само од 2 триместар (IC) и откажан еден месец пред породувањето (IB); за намалување на отчукувањата на срцето, бета-блокатори и АК (многу внимателно во првиот триместар) - IIa C; во смисла на враќање на ритамот, можете да користите флекаинамид или ибутилид - IIb C; со контраиндикации за бета-блокатори и АК, може да се користи дигоксин - IIb C.
9. постоперативна AF: 30% по CABG, 40% по операција на вентил и 50% по комбинирана операција на срцето развиваат ПФ; ефикасна профилакса - бета-блокатори и амиодарон, исто така, но помалку ефикасно го намалуваат ризикот од соталол и атријален ритам; АКЕ инхибитори и АРБ, како и кортикостероиди, статини - дискутабилни, понекогаш дури и штетни.
10. CHF: за контрола на срцевиот ритам, пред сè, бета-блокатори - I A. Ако тие не се доволно ефикасни, дигоксин - I B. Не-дихидропиридински AKs само со зачуван EF и со неефикасни бета-блокатори - IIb C. При нестабилна хемодинамика и низок EF, се препорачува да се започне со третман со амиодарон – I B; во отсуство на DPP, алтернатива во такви случаи е дигоксин - I C. Ако има индикација за CRT, одлучете се за аблација на AV јазол - IIa B. При тешка CHF и нестабилна хемодинамика, само амиодарон за контрола на ритамот - I C. Разгледување на RFA – IIb B.
11. DPP: во присуство на комбинација на симптоматски DPP и AF, е индициран RFA - I A; во општествено одговорни професии, дури и со несимптоматски DPP и AF - I B. Кај асимптоматски, но јасно манифестирани форми на DPP и AF, може да се земе предвид и RFA (се препорачува за дополнително испитување на CPES) - I B. Во отсуство на очигледни индикации против позадината на комбинацијата на DPP и AF, RFA може да се спроведе по објаснување за можните ризици на барање на пациентот - IIa B.

Намалувањето на тенденцијата за формирање на згрутчување на крвта при земање антикоагуланси го зголемува ризикот од крварење. За да се процени нивната веројатност, се користи еден вид медицински калкулатор - скалата за ризик HAS-BLED.

За да се спречат несаканите последици, неопходен е целосен преглед на пациентот пред почетокот на терапијата, следење на индексот INR, правилна исхрана и сметководство за интеракции со лекови.

📌 Прочитајте ја оваа статија

Причини за крварење при земање антикоагуланси

Тромбоемболичните компликации доведуваат до смрт, развој, гангрена на долните екстремитети, акутна повреда на бубрежната и цревната циркулација.

За да се спречат овие компликации, антикоагулантна терапија е пропишана за пациенти по операција, особено во трауматологија и ортопедија, за пациенти со рак, во присуство на атријална аритмија (),. Исто така е индициран за сите пациенти кои имале акутна церебрална исхемија или за спречување на релапс.

Со долготраен третман, најчесто се користи Варфарин, како и релативно нови лекови -,. Сите тие со текот на времето предизвикуваат нуспојави, од кои најчеста појава е крварењето.

Тие се поподложни на пациенти кои имаат болести:

• хемофилија или друга наследна коагулопатија (намалено згрутчување на крвта);
• вродена хиперсензитивност на варфарин или други антикоагуланси;
• нетретирана или недоволно контролирана хипертензија;
• операции, породување;
• нарушувања на бубрезите или црниот дроб со тежок тек;
• пренесен;
• малигни неоплазми;
• портална хипертензија со;
• хипертироидизам;
• висока телесна температура;
• вирусни инфекции;
• во фаза на декомпензација;
• нагло губење на телесната тежина против позадината на употребата на лекови;
• улцеративен дефект на мукозната мембрана на желудникот, дуоденумот, улцеративен колитис;
• крварење на матката во менопауза;
• откажување од пушење.

Ризикот од крварење се зголемува со возраста, доколку се потребни високи дози и истовремена употреба на лекови кои исто така го намалуваат згрутчувањето на крвта.

Покрај директните (Хепарин, Фраксипарин, Ксарелто, Еликис, Прадакса), индиректните (Синкумар, Варфарин) антикоагуланси, го имаат ова својство:

• ензими - стрептокиназа, фибринолизин;
• - Кордарон,;
• антибиотици - Амоксицилин, Азитромицин, Цефалексин, Норфлоксацин, Тетрациклин;
• Аспирин, Парацетамол, Индометацин, Ибупрофен;
• витамини А, Е;
• антитромбоцитни агенси - Курантил, Тиклид,;
• антифунгални - Diflucan, Orungal;
• вакцина против грип;
• анаболици;
• стероиди, машки полови хормони.

Другите фармаколошки комбинации може да имаат непожелни последици, затоа, сите комбинации на лекови, вклучително и хербални препарати (гинко, ѓумбир, папаја, лук), мора да се договорат со лекарот што ви препишал антитромботска терапија.

Не е пожелно пациентите радикално да ја менуваат исхраната по изборот на саканата доза. На пример, внесувањето брусница или сок од грејпфрут, запирање на лиснатиот зеленчук и кељот, авокадото или зелениот чај може да ја промени состојбата на згрутчување на крвта. Најчесто, крварењето се јавува во првите три месеци од третманот.

За секој присутен фактор на ризик, на пациентот му се доделува по еден поен. Веројатноста за загуба на крв се проценува како целосна позитивна проценка на такви состојби:

• систолен крвен притисок над 160 mm Hg. чл.;
• пациентот е на постојана хемодијализа (вештачки бубрег), креатинин во крвта е над 200 µmol/l, му беше извршена трансплантација на бубрег;
• постои хронично заболување на црниот дроб, во тест на крвта, билирубин е 2 пати повисок од нормата, или / и ALT, AST трансферази - 3 пати;
• имаше акутно нарушување на церебралната хемодинамика, особено лакунарната варијанта на мозочен удар;
• во минатото имало крварење од чир, хемороиди, матка, пулмонална, бубрежна или има анемија од непознато потекло;
• INR мора да се одржува на ниво од повеќе од 3;
• возраст по 65 години;
• пропишана долготрајна употреба на други лекови кои го намалуваат згрутчувањето на крвта;
• пациентот злоупотребува алкохол (повеќе од 8 чаши неделно).

Ако пациентот освоил повеќе од три поени, тогаш тој е вклучен во високоризичната група, што значи дека му треба постојано и често следење на INR.

Дали е можно да се избегне крварење со долготрајна употреба

За да се спречат хеморагични компликации од антикоагулантната терапија, неопходно е темелно испитување на пациентите пред да се препишат лекови. Тоа може да вклучува:

• гастродуоденоскопија и сигмоидоскопија за болести на дигестивниот тракт или сомневање за нив;
• Ултразвук на садовите на главата, срцето, абдоминалните органи;
• ЕЕГ, со ангиографија за знаци на цереброваскуларна несреќа;
• тестови на крвта: општи, хепатални и бубрежни комплекси, туморски маркери, коагулограм;
• испитување на фундусот;
• тестови на урина и столица за окултна крв.

Многу од овие дијагностички методи треба редовно да се користат за време на терапијата. Потребно е редовно INR тестирање за сите пациенти, но особено за оние со висок ризик од крварење. Првично, студијата се спроведува секојдневно додека индикаторот не се стабилизира. Во зависност од индивидуалниот одговор, може да потрае од 5 до 10 дена. Потоа, еднаш месечно се пропишува анализа за низок и умерен ризик и неделно за висок ризик.

Пациентите треба да ги исклучат несаканите комбинации на лекови, алкохол, остра промена во исхраната. Покрај тоа, постојат специфични превентивни мерки при препишување на специфични лекови.

Аспирин

За да се спречи крварење, потребна е употреба на минимални дози, особено за постари пациенти, во присуство на пушење, дигестивни нарушувања, пептичен улкус или гастритис и историја на панкреатитис. Не се препорачува истовремено да се препишуваат други антиинфламаторни лекови со Аспирин.

На пациентите кои имаат болести на желудникот или цревата, како и зголемена веројатност за нивно појавување, им се препишуваат:

• лекови кои ја намалуваат киселоста на желудечниот сок (инхибитори на протонска пумпа) - Нексиум или Ланцид;
• гастроскопска и микробиолошка контрола на лекување во присуство на пептичен улкус;
• таблети од ацетилсалицилна киселина со лушпа отпорна на киселина (Aspirincardio, Thrombo Ass) или кои содржат магнезиум хидроксид (Cardiomagnyl, Magnikor).

Со ризик од церебрална хеморагија, главниот акцент е ставен на одржување на крвниот притисок во опсег од 130-140 / 85-90 mm Hg. чл.

варфарин

Меѓународниот нормализиран сооднос останува најважниот индикатор за одредување на ефектот и безбедноста на терапијата со лекови. Кога ќе се зголеми на 4 единици, веројатноста за развој на хеморагичен мозочен удар се зголемува за околу 5 пати. Вториот критериум е времето кога INR е покачен, не треба да се дозволи да го надмине терапевтскиот опсег (2-3 единици) во поголемиот дел од текот на лекувањето.

Една од контраиндикациите за препишување на лекот е неможноста за редовно мерење на INR. Во отсуство на надворешна контрола, Варфарин не се препорачува за пациенти кои можат да заборават на земената доза (деменција, енцефалопатија) и да пијат повеќе од потребното.

Исто така, треба да се има на ум дека е исклучително важно овој лек да ја исклучи замената на едно трговско име со друго. Имаше докази дека кога менувате Warfarin Nycomed на генерички Warfarex или Warfarin од друг производител, како и од генерички лек на оригиналниот INR, треба повторно да го изберете.

Нови лекови

Xarelto, Eliquis и Pradaxa се покажаа како прилично безбедни лекови. Со нивната употреба, интракранијално крварење, масивни и умерени хеморагии се јавуваа поретко, но при употреба на високи дози, ризикот од гастроинтестинално крварење беше поголем, особено кај постари пациенти. Затоа, пред 65-тата година, помалку е опасно да се препишуваат нови антикоагуланси, а подоцна - варфарин.

Антикоагулантите ја забавуваат активноста на згрутчување на крвта, па затоа еден од главните несакани ефекти од нивната употреба е крварењето. Тие често се појавуваат на почетокот на терапијата при изборот на саканата доза. За да се процени ризикот од оваа компликација, се користи посебна скала. Ги вклучува најзначајните причини за крварење. Исто така, постојат индивидуални основни болести, интеракции со лекови кои треба да се земат предвид за време на третманот.

Корисно видео

Погледнете видео за антикоагуланси:

Прочитајте исто така

Со тромбофлебитис и против емболија, се пропишува Ксарелто, чии индикации вклучуваат одредени патологии на срцето. Начинот на употреба на таблетите го избира лекарот. Несакани ефекти на лекот може да се појават со продолжена употреба.

Откачениот згрутчување на крвта претставува смртна закана за некоја личност. Превенцијата на тромбоза на вените и садовите може да го намали ризикот од фатална закана. Како да се спречи тромбоза? Кои се најефикасните лекови против него?

На пациентите често им се препишува лекот Варфарин, чија употреба се заснова на антикоагулантни својства. Индикации за таблети е густа крв. Исто така, лекот може да се препорача за долготрајна употреба, има контраиндикации. Потребна е диета.

CHA2 DS2 -VASc

Скала за проценка на ризик за тромбоемболични компликации кај пациенти со атријална фибрилација/флатер

фактор на ризик
Мозочен удар, минлив исхемичен напад
или историја на артериска тромбоемболија
Возраст ≥75 години
Артериска хипертензија
Дијабетес
Конгестивна срцева слабост/
LV дисфункција (особено EF ≤40%)
васкуларна болест (миокарден инфаркт)
историја, периферна атеросклероза,
атеросклеротични плаки во аортата)
Возраст 65-74 години
Женски

Збир на поени на скала	Очекувана фреквенција
CHA2 DS2-VASC	мозочни удари годишно

Превенција на тромбоемболични компликации кај пациенти со атријална фибрилација/флатер

	CHA2 DS2-		антитромботична терапија
1 „голема“
фактор на ризик
			Антагонист на витамин К
клинички			(пр. варфарин)
значајно „не			со цел INR 2,5 (2,0-3,0)*
голем“
фактори на ризик
1 клинички			орален антикоагулант
значајни			(по можност)
„не е големо“			или аспирин 75-325 mg на ден
фактор на ризик
		Аспирин 75-325 mg дневно или
Нема фактори			недостаток на антитромботик
			терапија (пожелно)

Забелешка: * Со механички протетски срцеви залистоци, целниот INR може да биде поголем.

ЧАДС2

Резултат за ризик од мозочен удар кај пациенти со атријална фибрилација/флатер

фактор на ризик
Мозочен удар или минлив исхемичен напад
историја
Артериска хипертензија
Возраст ≥75 години
Дијабетес
Умерен или тежок пад
НН контрактилност/неодамнешни симптоми
срцева слабост

Резултатот за	Очекувана стапка на мозочен удар
CHADS2 скала	годишно (просечно
	и 95% интервал на доверба)
	8,5 (6,3-11,1) %
	18,2 (10,5-27,4) %

Подготвено од И.С.Јавелов

Оценка за ризик од крварење: висок ризик со резултат ≥ 3

Фактори на ризик
Артериска хипертензија (систолен крвен притисок>160
mmHg.)
Нарушена функција на црниот дроб (тешка хронична
болест или зголемување на билирубин > 2 пати од
горната граница на нормалата во комбинација со зголемена
Act/AlT > 3 пати поголема од горната граница од нормалата)
Нарушена бубрежна функција (дијализа, трансплантација
или креатинин ≥200 µmol/l)
Историја на крварење и/или предиспозиција
до крварење (вклучувајќи анемија)
Лабилен INR (нестабилен/висок или
терапевтски опсег<60% времени)
Возраст > 65 години
Злоупотреба на алкохол
Земање лекови кои го зголемуваат ризикот од крварење
(антитромбоцитни агенси, НСАИЛ)

Работната група за управување со атријална фибрилација на Европското здружение за кардиологија (ESC). Насоки за управување со атријална фибрилација. Европски весник за срце. Објавено на интернет: 29 август 2010 година doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Употреба на антикоагуланси за превенција од мозочен удар кај невалвуларна ПФ

Збир на бодови на скалата CHADS2 ≥2

Користете CHA2 DS2 VASC

Возраст ≥75 години
≥2 други фактори на ризик										Антагонист на витамин К
										Антагонист на витамин К
1 друг фактор на ризик
										(или аспирин)
										Без антикоагуланси
										(или аспирин)

Работната група за управување со атријална фибрилација на Европското здружение за кардиологија (ESC).

Насоки за управување со атријална фибрилација. Европски весник за срце. Објавено на интернет: 29 август 2010 година

Покажува подобри резултати од стандардните скали за ризик од крварење, кои се базираат само на клинички фактори на ризик. Како што е познато, користа од употребата на орални антикоагуланси (ОАК) кај ПФ се заснова на рамнотежа помеѓу намален ризик од исхемичен мозочен удар и зголемен ризик од големо крварење. Во моментов, за да се процени ризикот од крварење во однос на позадината на OAC, најчесто се користи скала ИСКРВАРИЛшто ги зема предвид клиничките фактори на ризик. Меѓутоа, во последниве години, добиени се информации дека некои биомаркери можат да дадат дополнителни информации за ризикот од крварење кај пациенти со ПФ, така што би било разумно да се претпостави дека нашата способност да ги предвидиме овие компликации би се подобрила доколку овие варијабли се вклучени во модел. Новата скала за проценка на ризикот од крварење беше наречена ABC (од англиските зборови „возраст“, ​​„биомаркери“ и клиничка историја). Тој може да покаже повисоки резултати за чувствителност и соодветност од популарните клинички скали HAS-BLED и ORBIT, така што има добри изгледи како алатка за информирање на клиничките одлуки за антикоагулација кај пациенти со ПФ. Истражувањето на оваа нова скала беше објавено во изданието на Lancet од 4 јуни 2016 година.

Оваа студија беше спроведена од тим научници од Универзитетот во Упсала во Шведска со финансиска поддршка од Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim и Roche Diagnostics. Истражувачите ги вклучија во новиот модел оние од достапните биомаркери кои им се чинеше дека имаат највисока предиктивна вредност во проценката на ризикот од крварење кај ПФ. Тие вклучуваат диференцирачки фактор на раст-15 (GDF-15), кој е маркер за оксидативен стрес; тропонин Т, определен со високо чувствителни методи на анализа (hs-TnT), што е маркер за оштетување на миокардот; се користи за проценка на функцијата на бубрезите цистатин Ц или проценета стапка на гломеруларна филтрација (eGFR), како и маркери на анемија (хемоглобин или хематокрит). Моделот, исто така, вклучува клинички фактори на ризик и нивото на N-терминалниот фрагмент на претходникот на мозочниот натриуретичен пептид тип Б (NT-proBNP), кој се користел како биомаркер за ризик од мозочен удар.

Првично, новиот резултат на ризик беше потврден кај голема група пациенти кои учествуваа во студијата ARISTOLE (Apixaban за намалување на мозочен удар и други тромбоемболични настани во атријална фибрилација), во која пациентите примаа или apixaban (Eliquis, произведен од Bristol-Myers Squibb /Pfizer) или варфарин. Податоците за биомаркерите беа достапни за вкупно 14.537 учесници на ARISTOLE. Кај 662 лица имало големо крварење.

Дополнителни информации:Дури и краткотрајната употреба на НСАИЛ кај пациенти со атријална фибрилација на антикоагуланси го зголемува ризикот од крварење

Користејќи ја новата скала за ризик од крвавење ABC, истражувачите открија дека најсилните прогнози за големо крварење кај учесниците во ARISTOLE се GDF-15, хемоглобинот, hs-TnT, возраста и претходната историја на крварење. Овие пет варијабли беа вклучени во новата, ревидирана верзија на моделот ABC, чија способност да се предвиди ризикот од големо крварење беше споредена со онаа на резултатот HAS-BLED и поновиот резултат ОРБИТ. Таканаречениот c-индекс беше 0,68 за ABC скалата (неговата вредност од 1,0 одговара на идеалната резолуција на моделот, а вредноста од 0,5 се смета за лоша и приближно одговара на предвидувачката вредност на фрлањето паричка). Оценката HAS-BLED имаше c-индекс од 0,61, додека оценката ORBIT имаше c-индекс од 0,65. Разликите помеѓу двете скали и ABC скалата беа значајни :P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Истражувачите потоа преминаа на надворешна валидација на нивните резултати користејќи податоци од биомаркерите од студијата RE-LY (Рандомизирана евалуација на долготрајна антикоагулациона терапија), во која пациентите со ПФ примаа или дабигатран (Pradaxa, производител Boehringer Ingelheim) или варфарин. Архивирани примероци од крв за тестирање на биомаркери беа достапни за 8468 пациенти, со 463 големи крварења пријавени во текот на студијата. Кај испитуваната популација RE-LY, новата скала ABC, исто така, покажа повисок c-индекс од нејзините две конкурентни скали: c-индексот беше 0,71 за ABC, 0,62 за HAS-BLED и 0,62 за ОРБИТ. 0,68 (разликите беа многу значајни :П<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Исто така, треба да се забележи дека новата скала, исто така, го процени ризикот од крварење подеднакво добро кај различни подгрупи на пациенти со ПФ и дури се покажа дека може точно да го предвиди ризикот кај пациенти со ниски резултати HAS-BLED и ORBIT.

Одговарајќи на прашањето за достапноста на нова скала за вистинска практична примена, авторите на трудот известија дека многу чувствителни методи за одредување на тропонин се веќе достапни во многу земји во светот, а во јуни 2016 г. Рош планира да лансира нов комплет за биомаркери GDF-15. Што се однесува до сложеноста на пресметките, авторите не го сметаат ова за значаен проблем: лекарите веќе активно користат номограми, електронски калкулатори или мобилни апликации за да ги утврдат често користените параметри како, на пример, клиренсот на креатинин или резултатот GRACE, така што, со оглед на практична вредност на скалата ABC, најверојатно и за неа брзо ќе се појават слични помошни алатки.

Назад на бројот

ИМА КРВРВАЊЕ вага

Резултатот HAS-BLED е едноставна и сигурна клиничка алатка за проценка на ризикот од големо крварење во рок од 1 година. Големото крварење се однесува на: секое интракранијално крварење, крварење кое бара хоспитализација или придружено со намалување на хемоглобинот > 2 g/l или бара трансфузија на крв.

Скалата е создадена врз основа на вистинска група составена од 3978 пациенти со атријална фибрилација.

Оценката за ризик од крварење беше воведена од R. Pister et al. во 2010 година и беше именувана HAS-BLED како кратенка:

— Хипертензија - хипертензија (систолен крвен притисок > 160 mmHg);

— Абнормална бубрежна/црнодробна функција - нарушена бубрежна функција- 1 поен (хронична дијализа, или серумски креатинин > 200 μmol/l, или историја на трансплантација на бубрег) и/илидисфункција на црниот дроб- 1 бод (хронично заболување на црниот дроб или функционални нарушувања: билирубин > 2× горна граница на нормала, или покачена аспартат аминотрансфераза/аланин аминотрансфераза/алкална фосфатаза > 3× горната граница на нормалата);

— Мозочен удар - мозочен удар;

— Историја на крварење или предиспозиција - историја на крварење и / или предиспозиција за нив (на пример, хеморагична дијатеза, анемија);

— Лабилен меѓународен нормализиран сооднос (INR)— лабилен меѓународен нормализиран сооднос< 60 % (индикатор на системот за коагулација на крвта, пресметан при одредување на протромбинското време, индикаторот беше воведен за униформност во проценката на ефектот на антикоагуланси врз протромбинското време и корекција на назначувањето на дози на антикоагуланси);

— Постари - возраст (> 65 години);

— Дрога/алкохол истовремено (на пример, антикоагуланси и нестероидни антиинфламаторни лекови)- 1 поен и/или алкохол- 1 поен.

За секоја ставка се доделува 1 поен, резултатот е едноставен збир на поени. Максималниот број на поени на скалата е 9.

Ефективноста на секој антитромботичен третман мора да се избалансира со ризикот од големо крварење, особено интрацеребрално крварење, кое често е фатално. Затоа, ризикот од крварење треба да се процени пред да се препишат антикоагуланси кај пациенти со атријална фибрилација.

Пациентите со висок ризик од крварење (HAS-BLED резултат > 3) треба да подлежат на редовна клиничка евалуација по започнувањето на оралната антикоагулантна терапија.

Скалата HAS-BLED е вклучена во европските и канадските препораки за третман на атријална фибрилација од 2010 година. Резултатот е потврден во различни независни групи и добро корелира со ризикот од интрацеребрална хеморагија.

Библиографија

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Нов резултат за корисникот (HAS-BLED) за да се процени 1-годишниот ризик од големо крварење кај пациенти со атријална фибрилација: Euro Heart Survey // Градите. - 2010 ноември. - 138 (5). — 1093-100.

2. Автори/Членови на Работната група, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Фокусирано ажурирање на ESC Упатствата за управување со атријална фибрилација од 2012 година: Ажурирање на упатствата на ESC од 2010 година за управување со атријална фибрилација. Развиено со посебен придонес на Европската асоцијација за срцев ритам // Еур. Heart J. - 2012 ноември. - 33(21). — 2719-47.

3. Лип Г.Ј., Фрисон Л., Халперин Ј.Л., Лејн Д.А. Компаративна валидација на нов резултат на ризик за предвидување на ризикот од крварење кај пациенти со антикоагулација со атријална фибрилација: HAS-BLED (хипертензија, абнормална бубрежна/црниот дроб, мозочен удар, историја на крварење или предиспозиција, лабилен INR, постари лица, лекови/алкохол) резултат / / J. Am. Кол. кардиол. - 2011 јануари 11. - 57 (2). — 173-80.