Цус алдах эрсдэлийн оноо. CHA2DS2-VASc ба HAS-BLED масштабууд. Удаан хугацаагаар хэрэглэхэд цус алдахаас зайлсхийх боломжтой юу

INR 3.5-аас дээш байвал цус алдах эрсдэл, түүний дотор гавлын дотоод цус алдалт мэдэгдэхүйц нэмэгдэж, INR 2.0-3.0 бол цус алдах эрсдэл 2.0-ээс багагүй боловч эмчилгээний үр нөлөө бий.

Цус алдах эрсдлийг үнэлэхийн тулд антикоагулянт эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд цус алдах эрсдэлийн хуваарийг боловсруулсан болно. Практикт хамгийн алдартай бөгөөд үр дүнтэй нь HAS-BLED (IIa A) хэмжүүр юм. 3 ба түүнээс дээш утга нь цус алдах эрсдэл өндөр байгааг илтгэж, сэрэмжтэй байхыг шаарддаг - IIa B, гэхдээ энэ нь амны хөндийн антикоагулянтуудыг үгүйсгэхгүй.

HAS-BLED цус алдалтын эрсдэлийн хуваарь:

Витамин К антагонистуудын амны хөндийн антикоагулянтуудыг хэрэглэх үед INR нь эмнэлзүйн үр нөлөөний лавлах цэг болдог. Зүрхний хавхлагын эмгэггүй AF-ийн тромбоэмболийн хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд INR-ийн эмчилгээний хүрээ нь 2.0-3.0 (үр дүнтэй ба аюулгүй байдлын хоорондох оновчтой хязгаар; хамгийн тохиромжтой нь 2.2-2.3). Өндөр настай өвчтөнүүдэд INR-ийг 1.5-2.5-д байлгах нь өөрийгөө зөвтгөдөггүй (цус харвалтын тоо нэмэгдсэн), тиймээс INR-ийг 2.0-ээс бага байлгахыг зөвлөдөггүй. INR>3.5 бол цус алдах эрсдэл, ялангуяа гавлын дотоод цус алдалт ихээхэн нэмэгддэг.

Варфарины мэдрэмтгий байдлыг элэг дэх варфарины солилцоог хянадаг цитохромын P450 2C9 (CYP2C9) ген, витамин К эпоксид редуктазын цогцолбор (VKORC1) генийн тээвэрлэлтээр тодорхойлно. Тэд варфарины шаардлагатай тунг, цус алдах эрсдэлийг тодорхойлдог. Эдгээр генийн генотипийг зөвхөн цус алдах эрсдэл өндөртэй өвчтөнүүдэд л зөвтгөдөг. 2010 онд FDA нь дээрх генүүдийн полиморфизмоос хамааран варфарины эмчилгээний тунгийн утгыг нийтэлсэн.

Өвчтөнүүдийн тусдаа бүлэг:

1. Төлөвлөсөн мэс заслын арга хэмжээ: Тромбоэмболийн хүндрэлийн эрсдэл багатай, зүрхний механик протезийн хавхлаг байхгүй тул дэд эмчилгээний антикоагуляци (INR) бий болгосноор К витамины антагонистуудыг түр хугацаагаар цуцлах боломжтой.<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. CVA эсвэл TIA: антитромботик эмчилгээг эхлэхээс өмнө цусны даралтын тоог хянаж, CT эсвэл MRI ашиглан тархины цус алдалтаас зайлсхийх хэрэгтэй - IIa C. цус алдалт, антикоагулянтуудыг зааж өгөх ёсгүй - IIa C. Их хэмжээний ишемийн харвалтын фокустай бол энэ нь Фокусын цусархаг өөрчлөлтийн эрсдэлийг харгалзан антикоагулянтуудыг томилохыг хойшлуулахыг зөвлөж байна - IIa C. Хэрэв AF-тай өвчтөнд ТИА үүсдэг боловч цус харвалт үүсэхгүй бөгөөд цус алдах эрсдэлгүй бол түүнийг хэрэглэхийг зөвлөж байна. антикоагулянтуудыг эрт эхлүүлэх боломжтой - IIa C. Цусархаг цус харвалтын үед антикоагулянтуудыг нэн даруй цуцалж, удаан хугацааны дараа дахин давтан цусархаг цус харвалт үүсэх эрсдэлгүй тохиолдолд дахин тогтооно.
3. Зүрхний ишемийн архаг өвчин: Титэм артерийн өвчний тогтвортой явцтай (цочмог ишеми байхгүй, төлөвлөсөн TBCA байхгүй) амны хөндийн антикоагулянт, ялангуяа варфаринтай моно эмчилгээг хэрэглэж болно (энэ нь титэм судасны өвчнөөс хоёрдогч урьдчилан сэргийлэхэд аспиринтай адил үр дүнтэй байдаг. ацетилсалицилын хүчил ба клопидогрелийг хослуулан хэрэглэснээс цус алдах эрсдэл бага;ASPECT-2, WARIS-2 судалгаа) – IIb C. AF-тай өвчтөнд миокардийн судасжилтын мэс заслын дараа К витамины антагонистыг антиплателетийн аль нэгтэй хослуулан хэрэглэнэ. агентуудыг авч үзэж болох боловч үүнийг сайн ойлгоогүй - IIb C.
4. PCI: Боломжтой бол эм агуулсан стентээс зайлсхийх хэрэгтэй, учир нь энэ нь 1-ээс доошгүй жилийн хугацаанд гурвалсан антитромботик эмчилгээ хийх шаардлагатай бөгөөд нүцгэн металл стентийг сонгох нь зүйтэй. Энэ тохиолдолд 1 сарын турш гурвалсан антиплателет эмчилгээ шаардлагатай бөгөөд дараа нь витамин К антагонист + клопидогрел нэг жил - IIa C. Эм ялгаруулдаг стент суулгасан тохиолдолд 3-6 сар, дараа нь витаминыг гурвалсан антиплателет эмчилгээ хийх шаардлагатай. К антагонист + клопидогрел стент тавихаас хойш хэдэн жил болтол - IIa C. Хэрэв өвчтөнд TBCA болон тромбоэмболизмын өндөр эсвэл дунд эрсдэлтэй байхаар төлөвлөж байгаа бол INR-ийн утгыг 2.0-3.0 хооронд үлдээх хэрэгтэй, гэхдээ боломжтой бол. , радиаль хандалтыг сонгох хэрэгтэй - IIa C. Анхдагч яаралтай тусламжийн үед TBCA болон INR 2.0-ээс их байвал IIb / IIIa рецептор хориглогчийг хэрэглэхээс татгалзах нь дээр. Гурвалсан буюу давхар антитромботик эмчилгээг протоны шахуурга эсвэл H2-гистамин рецепторын дарангуйлагчтай хослуулан хийж, INR-ийг 2.0-2.5 - IIb C-д барих шаардлагатай.
5. OKS: ACS болон PCI-д гурвалсан антиплателет эмчилгээг дор хаяж 6 сар, дараа нь К витамины антагонист + клопидогрел эсвэл ацетилсалицилын хүчил стент тавьснаас хойш нэг жил хүртэлх хугацаанд - IIa C. PCI-гүй ACS-д К витамины антагонистын хослол ( INR 2, 0-3.0) ацетилсалицилын хүчил эсвэл INR 2.5-3.5 - IIa C-ийн витамин К-ийн антагонисттой моно эмчилгээ. Амны хөндийн шинэ антикоагулянтуудтай анхан шатны эмчилгээний дэвсгэр дээр ACS-ийг эмчлэх арга барилыг судлаагүй байна. , энэ тохиолдолд варфарин руу шилжихийг зөвлөж байна. EKV тогтворгүй гемодинамик, зүрхний цохилтыг хянах чадваргүй эсвэл байнгын ишеми; бета-хориглогч (IC) эсвэл дигидропиридин бус АК (IIa C; зүрхний дутагдлын эмнэлзүйн шинж тэмдэг илрээгүй тохиолдолд) -д хэрэглэх нь дээр; хүнд хэлбэрийн CHF байгаа тохиолдолд дигоксин (IIb C) ба / эсвэл амиодарон (IC) хэрэглэж болно.
6. өндөр настан: нас ахих тусам тромбоэмболийн хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх үүднээс antiplatelet эмийн үр нөлөө буурч байгаа боловч амны хөндийн антикоагулянтуудын үр нөлөө хэвээр байна; гэхдээ ахмад настанд аажмаар, антикоагулянтуудыг үргэлжлүүлэн хэрэглэсэн ч цус харвалт болон бусад тромбоэмболизмын эрсдэл нэмэгддэг.
7. хавхлагын гэмтэл: атриовентрикуляр хавхлагын гажигтай хосолсон, зөвхөн амны хөндийн антикоагулянтууд; митрал хавхлагын согог байгаа тохиолдолд түүний засварыг тусад нь авч үзэх нь зүйтэй. Митрал хавхлагын протезийн INR-ийн зорилтот утга нь дор хаяж 2.5, аортын хавхлагын хувьд 2.0 (I B) байна.
8. жирэмслэлт: ECV нь бүх гурван сард боломжтой (ижил тэжээлийн төлбөр) - IC; эхний гурван сард ямар нэгэн эм хэрэглэхээс зайлсхийхийг хичээ; бета-хориглогчдыг хэрэглэхээс зайлсхийх нь дээр (ургийн өсөлтийн саатал); антикоагулянт эмчилгээний хувьд: зөвхөн TE-ийн өндөр эрсдэлтэй, эхний гурван сард зөвхөн гепарин эсвэл LMWH, VKA нь зөвхөн 2-р гурван сараас (IC) болон төрөхөөс нэг сарын өмнө цуцлагдсан (IB); зүрхний цохилтыг бууруулах, бета-хориглогч ба АК (эхний гурван сард маш болгоомжтой) - IIa C; хэмнэлийг сэргээхийн тулд та флекаинамид эсвэл ибутилидыг хэрэглэж болно - IIb C; бета-хориглогч ба АК-ийн эсрэг заалттай бол дигоксин - IIb C хэрэглэж болно.
9. мэс заслын дараах AF: CABG-ийн дараа 30%, хавхлагын мэс заслын дараа 40%, зүрхний хавсарсан мэс заслын дараа 50% -д AF үүсдэг; үр дүнтэй урьдчилан сэргийлэх - бета-хориглогч ба амиодарон, гэхдээ соталол ба тосгуурын зүрхний цохилтын эрсдлийг бууруулдаг; ACE дарангуйлагчид болон ARBs, түүнчлэн кортикостероидууд, статинууд - маргаантай, заримдаа бүр хор хөнөөлтэй байдаг.
10. CHF: зүрхний цохилтыг хянахын тулд юуны түрүүнд бета-хориглогч - I A. Хэрэв хангалттай үр дүнгүй бол дигоксин - I B. Дигидропиридин бус АК нь зөвхөн хадгалсан EF ба үр дүнгүй бета-хориглогчтой - IIb C. Тогтворгүй гемодинамик ба бага EF, амиодарон эмчилгээг эхлэхийг зөвлөж байна - I B; DPP байхгүй тохиолдолд ийм тохиолдолд өөр нэг хувилбар бол дигоксин юм - I C. Хэрэв CRT-ийн заалт байгаа бол AV зангилааны абляци хийх шийдвэр - IIa B. Хүнд CHF болон тогтворгүй гемодинамикийн үед зөвхөн амиодарон хэмнэлийг хянах - I C. RFA-г авч үзэх нь – IIb B.
11. DPP: шинж тэмдгийн DPP ба AF-ийн хослол байгаа тохиолдолд RFA-ийг зааж өгнө - I A; нийгмийн хариуцлагатай мэргэжлээр, тэр ч байтугай шинж тэмдэггүй DPP болон AF - I B. DPP болон AF-ийн шинж тэмдэггүй, гэхдээ тод илэрдэг хэлбэрийн хувьд RFA-ийг мөн авч үзэж болно (CPES-ийн нэмэлт шинжилгээнд санал болгож байна) - I B. байхгүй тохиолдолд DPP ба AF, RFA-ийн хослолын дэвсгэр дээр тодорхой заалтуудыг өвчтөний хүсэлтээр болзошгүй эрсдлийн талаар тайлбарласан ярианы дараа хийж болно - IIa B.

Антикоагулянтууд хэрэглэх үед цусны бүлэгнэл үүсэх хандлагыг багасгах нь цус алдах эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг. Тэдний магадлалыг үнэлэхийн тулд нэг төрлийн эмнэлгийн тооцоолуур - HAS-BLED эрсдлийн хуваарийг ашигладаг.

Хүсээгүй үр дагавраас урьдчилан сэргийлэхийн тулд эмчилгээг эхлэхээс өмнө өвчтөнийг бүрэн шалгаж, INR индексийг хянах, зөв ​​хооллолт, эмийн харилцан үйлчлэлийг бүртгэх шаардлагатай.

📌 Энэ нийтлэлийг уншина уу

Антикоагулянт хэрэглэх үед цус алдах шалтгаанууд

Тромбоэмболийн хүндрэлүүд нь үхэл, хөгжил, доод мөчдийн гангрена, бөөрний болон гэдэсний цусны эргэлтийг цочмог зөрчихөд хүргэдэг.

Эдгээр хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд антикоагулянт эмчилгээг мэс заслын дараах өвчтөнүүдэд, ялангуяа гэмтэл, ортопедийн чиглэлээр, хорт хавдартай өвчтөнүүдэд тосгуурын хэм алдагдал () байгаа тохиолдолд тогтоодог. Энэ нь тархины цочмог ишеми буюу дахилтаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор бүх өвчтөнүүдэд зориулагдсан байдаг.

Удаан хугацааны эмчилгээ хийснээр Варфариныг ихэвчлэн ашигладаг бөгөөд харьцангуй шинэ эмүүд байдаг -,. Тэд бүгд цаг хугацааны явцад гаж нөлөө үзүүлдэг бөгөөд хамгийн түгээмэл нь цус алдалт юм.

Тэд дараахь өвчтэй өвчтөнүүдэд илүү өртөмтгий байдаг.

• гемофили эсвэл бусад удамшлын коагулопати (цусны бүлэгнэлтийн бууралт);
• варфарин эсвэл бусад антикоагулянтуудад төрөлхийн хэт мэдрэг байдал;
• эмчилгээ хийлгээгүй эсвэл хангалтгүй хяналттай цусны даралт ихсэх;
• мэс засал, хүүхэд төрүүлэх;
• хүнд явцтай бөөр, элэгний үйл ажиллагааг зөрчсөн;
• шилжүүлсэн;
• хорт хавдар;
• Портал гипертензи;
• гипертиреодизм;
• биеийн өндөр температур;
• вируст халдвар;
• декомпенсацийн үе шатанд;
• мансууруулах бодис хэрэглэх үед биеийн жин огцом буурах;
• ходоод, арван хоёр нугасны салст бүрхүүлийн шархлаат гажиг, шархлаат колит;
• цэвэршилтийн үед умайн цус алдалт;
• тамхи татахаа болих.

Өндөр тунгаар хэрэглэх, цусны бүлэгнэлтийг бууруулдаг эмийг нэгэн зэрэг хэрэглэх шаардлагатай бол нас ахих тусам цус алдах эрсдэл нэмэгддэг.

Шууд (Heparin, Fraxiparin, Xarelto, Eliquis, Pradaxa), шууд бус (Sinkumar, Warfarin) антикоагулянтуудаас гадна, Энэ өмчтэй байна:

• ферментүүд - Стрептокиназа, Фибринолизин;
• - Кордарон,;
• антибиотик - Амоксициллин, Азитромицин, Цефалексин, Норфлоксацин, Тетрациклин;
• Аспирин, Парацетамол, Индометацин, Ибупрофен;
• А, Е витамин;
• antiplatelet бодисууд - Курантил, Тиклид,;
• antifungal - Diflucan, Orungal;
• томуугийн эсрэг вакцин;
• анаболик;
• стероид, эрэгтэй бэлгийн даавар.

Бусад фармакологийн хослолууд нь хүсээгүй үр дагаварт хүргэж болзошгүй тул ургамлын гаралтай бэлдмэл (гинко, цагаан гаа, папайя, сармис) зэрэг эмийн бүх хослолыг антитромботик эмчилгээг зааж өгсөн эмчтэй тохиролцсон байх ёстой.

Өвчтөнд хүссэн тунг сонгосны дараа хоолны дэглэмийг эрс өөрчлөх нь зохисгүй юм. Жишээлбэл, цангис жимс эсвэл бэрсүүт жүржийн шүүс, навчит ногоон, байцаа, авокадо эсвэл ногоон цай зэргийг хэрэглэхээс татгалзах нь цусны бүлэгнэлтийн төлөвийг өөрчилдөг. Ихэнх тохиолдолд цус алдалт эмчилгээний эхний гурван сард тохиолддог.

Эрсдлийн хүчин зүйл бүрийн хувьд өвчтөнд нэг оноо өгдөг. Цус алдах магадлалыг дараахь нөхцөл байдлын нийт эерэг үнэлгээгээр тооцдог.

• систолын цусны даралт 160 мм м.у.б-аас дээш. Урлаг;
• өвчтөн байнгын гемодиализ (хиймэл бөөр), цусан дахь креатинин 200 мкмоль/л-ээс дээш, бөөр шилжүүлэн суулгах мэс засал хийлгэсэн;
• элэгний архаг өвчин байдаг, цусны шинжилгээнд билирубин нь нормоос 2 дахин их, эсвэл / болон ALT, AST трансферазууд - 3 дахин их;
• тархины гемодинамикийн цочмог зөрчил, ялангуяа цус харвалтын лакунар хувилбар;
• өмнө нь шархлаа, геморрой, умай, уушиг, бөөрний цус алдалт, эсвэл тодорхойгүй цус багадалт байсан;
• INR-ийг 3-аас дээш түвшинд байлгах ёстой;
• 65 наснаас хойшхи нас;
• цусны бүлэгнэлтийг бууруулдаг бусад эмийг удаан хугацаагаар хэрэглэх;
• өвчтөн согтууруулах ундаа хэтрүүлэн хэрэглэдэг (долоо хоногт 8-аас дээш шил).

Хэрэв өвчтөн гурваас дээш оноо авсан бол түүнийг өндөр эрсдэлтэй бүлэгт оруулсан бөгөөд энэ нь INR-ийн тогтмол, байнга хяналт тавих шаардлагатай гэсэн үг юм.

Удаан хугацаагаар хэрэглэхэд цус алдахаас зайлсхийх боломжтой юу

Антикоагулянт эмчилгээний цусархаг хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд эмийг томилохоос өмнө өвчтөнийг сайтар шалгаж үзэх шаардлагатай. Үүнд:

• гастродуоденоскопи ба сигмоидоскопи нь хоол боловсруулах эрхтний өвчин, эсвэл тэдгээрийг сэжиглэх;
• Толгой, зүрх, хэвлийн эрхтнүүдийн судасны хэт авиан шинжилгээ;
• Тархины судасны эмгэгийн шинж тэмдгийг тодорхойлох ангиографи бүхий EEG;
• цусны шинжилгээ: ерөнхий, элэг, бөөрний цогцолбор, хавдрын маркер, коагулограмм;
• сангийн үзлэг;
• далд цус илрүүлэх шээс, өтгөний шинжилгээ.

Эдгээр оношлогооны аргуудын ихэнхийг эмчилгээний явцад тогтмол ашиглах шаардлагатай байдаг. Бүх өвчтөнд тогтмол INR шинжилгээ хийх шаардлагатай, гэхдээ ялангуяа цус алдах эрсдэл өндөртэй хүмүүст. Эхний ээлжинд үзүүлэлт тогтворжих хүртэл өдөр бүр судалгаа хийдэг. Хувь хүний ​​хариултаас хамааран 5-10 хоног шаардагдана. Дараа нь бага, дунд эрсдэлтэй бол сард нэг удаа, өндөр эрсдэлтэй бол долоо хоногт нэг удаа шинжилгээ хийдэг.

Өвчтөнүүд эмийн хүсээгүй хослол, архи, хоолны дэглэмийн огцом өөрчлөлтийг хасах хэрэгтэй. Үүнээс гадна тодорхой эмийг томилохдоо урьдчилан сэргийлэх тусгай арга хэмжээ байдаг.

Аспирин

Цус алдалтаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд тамхи татах, хоол боловсруулах эрхтний эмгэг, пепсины шархлаа эсвэл гастрит, нойр булчирхайн үрэвслийн түүхтэй өндөр настай өвчтөнүүдэд хамгийн бага тунг хэрэглэх шаардлагатай. Аспиринтай бусад үрэвслийн эсрэг эмийг нэгэн зэрэг хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.

Ходоод, гэдэсний өвчтэй, түүнчлэн тэдгээрийн үүсэх магадлал өндөр байгаа өвчтөнүүдэд дараахь зүйлийг зааж өгдөг.

• ходоодны шүүсний хүчиллэгийг бууруулдаг эм (протоны шахуурга дарангуйлагч) - Nexium эсвэл Lancid;
• ходоодны шархлаа байгаа тохиолдолд эдгэрэлтийн гастроскопийн болон микробиологийн хяналт;
• хүчилд тэсвэртэй бүрхүүлтэй (Aspirincardio, Thrombo Ass) эсвэл магнийн гидроксид (Cardiomagnyl, Magnikor) агуулсан ацетилсалицилын хүчил шахмал.

Тархины цус алдалт үүсэх эрсдэлтэй тул цусны даралтыг 130-140 / 85-90 мм м.у.б байлгахад гол анхаарлаа хандуулдаг. Урлаг.

варфарин

Олон улсын нормчлогдсон харьцаа нь эмийн эмчилгээний үр нөлөө, аюулгүй байдлыг тодорхойлох хамгийн чухал үзүүлэлт хэвээр байна. Энэ нь 4 нэгж хүртэл нэмэгдэхэд цусархаг цус харвалт үүсэх магадлал ойролцоогоор 5 дахин нэмэгддэг. Хоёрдахь шалгуур бол INR ихсэх хугацаа бөгөөд эмчилгээний ихэнх хугацаанд эмчилгээний хязгаараас (2 - 3 нэгж) хэтрүүлж болохгүй.

Мансууруулах бодис хэрэглэхийн эсрэг заалтуудын нэг нь INR-ийг тогтмол хэмжих боломжгүй байдаг. Гадны хяналт байхгүй тохиолдолд Варфариныг хэрэглэсэн тунг мартаж (сэтгэлийн хямрал, энцефалопати) шаардлагатай хэмжээнээс илүү ууж чаддаг өвчтөнүүдэд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.

Энэ эм нь нэг худалдааны нэрийг нөгөөгөөр солихыг үгүйсгэх нь маш чухал гэдгийг санах нь зүйтэй. Warfarin Nycomed-ийг өөр үйлдвэрлэгчийн ерөнхий Warfarex эсвэл Warfarin болгон, мөн ерөнхий эмээс анхны INR болгон өөрчлөх үед та үүнийг дахин сонгох хэрэгтэй гэсэн нотолгоо байсан.

Шинэ эм

Xarelto, Eliquis, Pradaxa нар нэлээд аюулгүй эм болох нь батлагдсан. Тэдгээрийг хэрэглэснээр гавлын дотоод цус алдалт, их ба дунд зэргийн цус алдалт бага тохиолддог боловч өндөр тунгаар хэрэглэх үед ходоод гэдэсний цус алдалт, ялангуяа өндөр настай өвчтөнүүдэд өндөр байдаг. Тиймээс 65 нас хүрэхээс өмнө шинэ антикоагулянт, дараа нь Варфариныг томилох нь бага аюултай.

Антикоагулянтууд нь цусны бүлэгнэлтийн үйл ажиллагааг удаашруулдаг тул тэдгээрийн хэрэглээний гол гаж нөлөө нь цус алдалт юм. Тэд хүссэн тунг сонгохдоо эмчилгээний эхэн үед ихэвчлэн гарч ирдэг. Энэ хүндрэлийн эрсдлийг үнэлэхийн тулд тусгай масштабыг ашигладаг. Энэ нь цус алдалтын хамгийн чухал шалтгааныг агуулдаг. Эмчилгээний явцад харгалзан үзэх шаардлагатай бие даасан суурь өвчин, эмийн харилцан үйлчлэл бас байдаг.

Хэрэгтэй видео

Антикоагулянтуудын тухай видеог үзээрэй:

Мөн уншина уу

Тромбофлебит болон эмболизмын эсрэг Xarelto-г тогтоодог бөгөөд хэрэглэх заалт нь зүрхний зарим эмгэгийг агуулдаг. Таблетыг хэрэглэх аргыг эмч сонгоно. Мансууруулах бодисыг удаан хугацаагаар хэрэглэхэд гаж нөлөө илэрч болно.

Салангид цусны бүлэгнэл нь хүний ​​үхлийн аюулыг үүсгэдэг. Судлууд ба судасны тромбозоос урьдчилан сэргийлэх нь үхлийн аюулын эрсдлийг бууруулдаг. Тромбоз үүсэхээс хэрхэн сэргийлэх вэ? Үүний эсрэг хамгийн үр дүнтэй арга юу вэ?

Өвчтөнд ихэвчлэн антикоагулянт шинж чанарт суурилсан Варфарин эмийг тогтоодог. Шахмалыг хэрэглэх заалт нь өтгөн цус юм. Түүнчлэн, эмийг удаан хугацаагаар хэрэглэхийг зөвлөдөг, эсрэг заалттай байдаг. Хоолны дэглэм хэрэгтэй.

CHA2 DS2 -VASc

Тосгуурын фибрилляци/тосголттой өвчтөнүүдэд тромбоэмболийн хүндрэлийн эрсдлийн үнэлгээний хуваарь

эрсдэлт хүчин зүйл
Тархины цус харвалт, түр зуурын ишемийн халдлага
эсвэл артерийн тромбоэмболизмын түүх
Нас ≥75 жил
Артерийн гипертензи
Чихрийн шижин
Зүрхний архаг дутагдал/
LV үйл ажиллагааны алдагдал (ялангуяа EF ≤40%)
судасны өвчин (зүрхний шигдээс)
түүх, захын атеросклероз,
аорт дахь атеросклерозын товруу)
65-74 нас
Эмэгтэй

Хуваарийн онооны нийлбэр	Хүлээгдэж буй давтамж
CHA2 DS2-VASC	жилд цус харвалт

Тосгуурын фибрилляци / сэгсрэх өвчтэй өвчтөнүүдэд тромбоэмболийн хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх

	CHA2 DS2-		антитромботик эмчилгээ
1 "том"
эрсдэлт хүчин зүйл
			Витамин К антагонист
эмнэлзүйн хувьд			(жишээ нь варфарин)
утга учиртай “үгүй			зорилтот INR 2.5 (2.0-3.0)*
том"
эрсдэлт хүчин зүйлс
1 эмнэлзүйн хувьд			амны хөндийн антикоагулянт
чухал ач холбогдолтой			(илүү зохимжтой)
"том биш"			эсвэл аспирин өдөрт 75-325 мг
эрсдэлт хүчин зүйл
		Аспирин өдөрт 75-325 мг эсвэл
Ямар ч хүчин зүйл байхгүй			антитромботик дутагдал
			эмчилгээ (илүү зохимжтой)

Тайлбар: * Механик хиймэл зүрхний хавхлагтай бол зорилтот INR илүү өндөр байж болно.

CHADS2

Тосгуурын фибрилляци/тосголттой өвчтөнд цус харвах эрсдэлийн оноо

эрсдэлт хүчин зүйл
Тархины цус харвалт эсвэл түр зуурын ишемийн халдлага
түүх
Артерийн гипертензи
Нас ≥75 жил
Чихрийн шижин
Дунд зэргийн буюу хүнд хэлбэрийн бууралт
LV агшилт / сүүлийн үеийн шинж тэмдэг
зүрхний дутагдал

Оноо	Хүлээгдэж буй цус харвалтын түвшин
CHADS2 масштаб	жилд (дундж
	ба 95% итгэлийн интервал)
	8,5 (6,3-11,1) %
	18,2 (10,5-27,4) %

I.S. Yavelov бэлтгэсэн

Цус алдах эрсдэлийн оноо: ≥ 3 оноотой өндөр эрсдэлтэй

Эрсдлийн хүчин зүйлүүд
Артерийн гипертензи (систолын даралт 160-аас дээш).
ммМУБ.)
Элэгний үйл ажиллагааны алдагдал (хүнд архаг
өвчин буюу билирубины хэмжээ > 2 дахин ихэсдэг
нэмэгдсэнтэй хослуулан хэвийн дээд хязгаар
Act/AlT >3 дахин дээд хязгаар хэвийн)
Бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал (диализ, шилжүүлэн суулгах
эсвэл креатинин ≥200 мкмоль/л)
Цус алдалт ба / эсвэл урьдал өвчний түүх
цус алдалт (цус багадалт орно)
Тогтворгүй INR (тогтворгүй/өндөр эсвэл
эмчилгээний хүрээ<60% времени)
Нас > 65 жил
Согтууруулах ундаа хэтрүүлэн хэрэглэх
Цус алдах эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг эм уух
(эсрэг ялтас, NSAIDs)

Европын кардиологийн нийгэмлэгийн (ESC) тосгуурын фибрилляцийн менежментийн ажлын хэсэг. Тосгуурын фибрилляцийг эмчлэх удирдамж. Европын зүрхний сэтгүүл. Онлайнаар нийтэлсэн: 2010 оны наймдугаар сарын 29 doi: 10.1093/eurheartj/ehq278

Хавхлагагүй AF-ийн цус харвалтаас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор антикоагулянт хэрэглэх

CHADS2 хуваарийн онооны нийлбэр ≥2

CHA2 DS2 VASC ашиглана уу

Нас ≥75 жил
≥2 бусад эрсдэлт хүчин зүйл										Витамин К антагонист
										Витамин К антагонист
1 өөр эрсдэлт хүчин зүйл
										(эсвэл аспирин)
										Антикоагулянтуудгүйгээр
										(эсвэл аспирин)

Европын кардиологийн нийгэмлэгийн (ESC) тосгуурын фибрилляцийн менежментийн ажлын хэсэг.

Тосгуурын фибрилляцийг эмчлэх удирдамж. Европын зүрхний сэтгүүл. Онлайнаар нийтэлсэн: 2010 оны наймдугаар сарын 29

Зөвхөн эмнэлзүйн эрсдэлт хүчин зүйл дээр үндэслэсэн цус алдалтын эрсдэлийн стандарт онооноос илүү сайн үр дүнг харуулдаг. Мэдэгдэж байгаагаар, AF-д амны хөндийн антикоагулянт (OACs) хэрэглэхийн ашиг тус нь ишемийн харвалтын эрсдлийг бууруулж, их хэмжээний цус алдалт үүсэх эрсдлийн хоорондын тэнцвэрт байдалд суурилдаг. Одоогийн байдлаар OAC-ийн дэвсгэр дээр цус алдах эрсдэлийг үнэлэхийн тулд хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг хуваарь юм. ЦУС АЛДСАНЭнэ нь эмнэлзүйн эрсдэлт хүчин зүйлсийг харгалзан үздэг. Гэсэн хэдий ч сүүлийн жилүүдэд зарим биомаркерууд нь AF-тай өвчтөнд цус алдах эрсдэлийн талаар нэмэлт мэдээлэл өгөх боломжтой гэсэн мэдээлэл хүлээн авсан тул эдгээр хувьсагчдыг цусны шинжилгээнд оруулсан тохиолдолд эдгээр хүндрэлийг урьдчилан таамаглах чадвар сайжирна гэж үзэх нь үндэслэлтэй байх болно. загвар. Цус алдах эрсдэлийг үнэлэх шинэ хуваарийг ABC гэж нэрлэсэн (англи хэлнээс "нас", "биомаркер" болон клиник түүхээс). Энэ нь алдартай HAS-BLED болон ORBIT эмнэлзүйн хэмжүүрээс өндөр мэдрэмж, тохирох оноог харуулж чадсан тул AF-тай өвчтөнд цусны бүлэгнэлтийн эсрэг эмнэлзүйн шийдвэр гаргахад туслах хэрэгсэл болох сайн боломж байна. Энэхүү шинэ масштабын судалгааг Lancet сэтгүүлийн 2016 оны 6-р сарын 4-ний дугаарт нийтлэв.

Энэхүү судалгааг Шведийн Уппсала их сургуулийн эрдэмтдийн баг Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Roche Diagnostics компаниудын санхүүгийн дэмжлэгтэйгээр хийсэн байна. Эрдэмтэд шинэ загварт AF-ийн цус алдалтын эрсдлийг үнэлэхэд хамгийн өндөр таамаглалтай гэж үзсэн биомаркеруудыг оруулсан. Эдгээрт ялгах өсөлтийн хүчин зүйл-15 (GDF-15) нь исэлдэлтийн стрессийн шинж тэмдэг; миокардийн гэмтлийн шинж тэмдэг болох өндөр мэдрэмтгий шинжилгээний аргуудаар (hs-TnT) тодорхойлогддог тропонин T; бөөрний үйл ажиллагааны цистатин С эсвэл тооцоолсон гломеруляр шүүлтүүрийн хурд (eGFR), түүнчлэн цус багадалтын маркер (гемоглобин эсвэл гематокрит) -ийг үнэлэхэд ашигладаг. Энэхүү загварт эмнэлзүйн эрсдэлт хүчин зүйлс, тархины цус харвалтын эрсдлийн биомаркер болгон ашигласан B төрлийн тархины натриуретик пептидийн (NT-proBNP) урьдал фрагментийн N-терминал фрагментийн түвшинг багтаасан болно.

Эхэндээ эрсдэлийн шинэ оноог ARISTOLE-ийн судалгаанд (цус харвалт болон тосгуурын фибрилляцийн бусад тромбоэмболийн үйл явдлыг бууруулахад зориулсан апиксабан) хамрагдсан өвчтөнүүдэд апиксабан (Bristol-Myers Squibb үйлдвэрлэсэн Eliquis)-ийн аль нэгийг хүлээн авсан өвчтөнүүдэд баталгаажуулсан. /Pfizer) эсвэл варфарин. ARISTOLE-ийн нийт 14,537 оролцогчийн биомаркерын мэдээллийг авах боломжтой. 662 хүнд их хэмжээний цус алдалт гарсан.

Нэмэлт мэдээлэл:Тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөнүүдэд NSAID-ийг богино хугацаанд антикоагулянтаар хэрэглэвэл цус алдах эрсдэл нэмэгддэг.

Судлаачид ARISTOLE-д оролцогчдын цус алдах эрсдэлийн шинэ ABC хэмжигдэхүүнийг ашигласнаар GDF-15, гемоглобин, hs-TnT, нас, өмнөх цус алдалтын түүх зэрэг нь их хэмжээний цус алдалтыг урьдчилан таамагладаг болохыг тогтоожээ. Эдгээр таван хувьсагчийг ABC загварын шинэчилсэн найруулгад оруулсан бөгөөд цус алдалтын гол эрсдэлийг урьдчилан таамаглах чадварыг HAS-BLED оноо болон ORBIT-ийн шинэ оноотой харьцуулсан болно. c-индекс гэж нэрлэгддэг ABC масштабын хувьд 0.68 байсан (түүний 1.0-ийн утга нь загварын хамгийн тохиромжтой нарийвчлалтай тохирч, 0.5-ын утга нь муу гэж тооцогддог бөгөөд ойролцоогоор зоос шидэлтийн таамагласан утгатай тохирч байна). HAS-BLED оноо c-индекс 0.61, ORBIT оноо 0.65 c индекстэй байна. Энэ хоёр хэмжүүр болон ABC хуваарь хоёрын хооронд ялгаа их байсан :P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Судлаачид дараа нь AF-тай өвчтөнүүд дабигатран (Прадакса, үйлдвэрлэгч Boehringer Ingelheim) эсвэл варфариныг хүлээн авсан RE-LY судалгааны (Урт хугацааны антикоагуляцийн эмчилгээний санамсаргүй үнэлгээ) биомаркерын өгөгдлийг ашиглан үр дүнгийн гадаад баталгаажуулалт руу шилжсэн. Судалгааны явцад 463 гол цус алдалт бүртгэгдсэн 8468 өвчтөнд биомаркерын шинжилгээнд зориулж архивласан цусны дээжийг авах боломжтой байв. RE-LY судалгааны популяцид шинэ ABC хуваарь нь өрсөлдөгч хоёр хэмжигдэхүүнээсээ илүү өндөр c индексийг харуулсан: c-индекс ABC-д 0.71, HAS-BLED-д 0.62, ORBIT-д 0.62 байв. 0.68 (ялгаанууд маш чухал байсан). :P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Шинэ хуваарь нь AF-тай өвчтөнүүдийн янз бүрийн дэд бүлгүүдэд цус алдах эрсдэлийг адилхан үнэлж, HAS-BLED болон ORBIT-ийн бага оноотой өвчтөнүүдийн эрсдлийг үнэн зөв урьдчилан таамаглах боломжтой гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй.

Бодит практикт хэрэглэх шинэ хэмжүүр байгаа эсэх талаар асуултад хариулахдаа, тропониныг тодорхойлох өндөр мэдрэмжтэй аргууд дэлхийн олон оронд, 2016 оны 6-р сард аль хэдийн бэлэн болсон гэж ажлын зохиогчид мэдээлэв. Roche шинэ GDF-15 биомаркерын иж бүрдэл гаргахаар төлөвлөж байна. Тооцооллын нарийн төвөгтэй байдлын хувьд зохиогчид үүнийг чухал асуудал гэж үзэхгүй байна: эмч нар креатинины клиренс эсвэл GRACE оноо гэх мэт байнга ашиглагддаг параметрүүдийг тодорхойлохын тулд номограмм, цахим тооцоолуур эсвэл гар утасны програмыг аль хэдийн идэвхтэй ашиглаж байна. ABC масштабын практик үнэ цэнэ нь үүнтэй төстэй туслах хэрэгслүүд хурдан гарч ирэх магадлалтай.

Тоо руу буцах

HAS-BLED масштаб

HAS-BLED оноо нь 1 жилийн дотор их хэмжээний цус алдах эрсдэлийг үнэлэх энгийн бөгөөд найдвартай эмнэлзүйн хэрэгсэл юм. Их хэмжээний цус алдалт нь: гавлын дотоод цус алдалт, эмнэлэгт хэвтэх шаардлагатай цус алдалт, гемоглобины > 2 г/л буурсан, цус сэлбэх шаардлагатай цус алдалт.

Тосгуурын фибрилляци бүхий 3978 өвчтөнөөс бүрдсэн жинхэнэ когортын үндсэн дээр уг масштабыг бүтээсэн.

Цус алдах эрсдэлийн оноог 2010 онд R. Pister нар нэвтрүүлсэн бөгөөд HAS-BLED гэж товчилсон нэрээр нэрлэсэн.

— Гипертензи - цусны даралт ихсэх (систолын цусны даралт > 160 ммМУБ);

— Бөөр / элэгний үйл ажиллагааны хэвийн бус байдал - бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал- 1 оноо (архаг диализ, эсвэл ийлдэс дэх креатинин > 200 мкмоль/л, эсвэл бөөр шилжүүлэн суулгах түүх) ба/эсвэлэлэгний үйл ажиллагааны алдагдал- 1 оноо (элэгний архаг өвчин эсвэл үйл ажиллагааны эмгэг: билирубин > 2× хэвийн дээд хязгаар буюу аспартат аминотрансфераза/аланин аминотрансфераза/шүлтлэг фосфатазын хэмжээ ихсэх > 3× хэвийн дээд хязгаар);

— Тархины цус харвалт - цус харвалт;

— Цус алдалтын түүх эсвэл урьдал нөхцөл байдал - цус алдалтын түүх ба / эсвэл тэдгээрийн урьдал нөхцөл байдал (жишээ нь: цусархаг диатез, цус багадалт);

- Олон улсын тогтворгүй хэвийн харьцаа (INR)- олон улсын тогтворгүй хэвийн харьцаа< 60 % (протромбины хугацааг тодорхойлохдоо тооцоолсон цусны бүлэгнэлтийн тогтолцооны үзүүлэлт, антикоагулянтуудын протромбины хугацаанд үзүүлэх нөлөөг үнэлэх, антикоагулянтуудын тунг засахад жигд байх үүднээс индикаторыг нэвтрүүлсэн);

— Ахмад настан - нас (>65 настай);

— Мансууруулах бодис / архи зэрэг (жишээлбэл, антикоагулянтууд ба стероид бус үрэвслийн эсрэг эмүүд)- 1 оноо ба/эсвэл согтууруулах ундаа- 1 оноо.

Зүйл бүрт 1 оноо өгдөг бөгөөд үр дүн нь энгийн онооны нийлбэр юм. Шатрын хамгийн дээд оноо нь 9 байна.

Аливаа антитромботик эмчилгээний үр нөлөө нь ихэвчлэн үхэлд хүргэдэг гол цус алдалт, ялангуяа тархины доторх цус алдалтын эсрэг тэнцвэртэй байх ёстой. Тиймээс тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөнүүдэд антикоагулянтыг томилохоос өмнө цус алдах эрсдэлийг үнэлэх хэрэгтэй.

Цус алдах өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүд (HAS-BLED оноо > 3) амны хөндийн антикоагулянт эмчилгээг эхлүүлсний дараа тогтмол эмнэлзүйн үзлэгт хамрагдах ёстой.

HAS-BLED хэмжүүрийг 2010 оноос хойш тосгуурын фибрилляцийг эмчлэх Европ, Канадын зөвлөмжид оруулсан болно. Оноо нь янз бүрийн бие даасан бүлэгт батлагдсан бөгөөд тархины доторх цус алдалтын эрсдэлтэй сайн уялдаж байна.

Ном зүй

1. Пистерс Р., Лэйн Д.А., Ниувлаат Р., де Вос С.Б., Крижнс Х.Ж., Лип Г.Й. Тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөнүүдэд 1 жилийн их хэмжээний цус алдалтын эрсдлийг үнэлэх шинэ хэрэглэгчдэд ээлтэй оноо (HAS-BLED): Евро зүрхний судалгаа // Цээж. -2010 оны арваннэгдүгээр сар. - 138(5). - 1093-100.

2. Зохиогчид/ Ажлын хэсгийн гишүүд, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. 2012 он Тосгуурын фибрилляцийн менежментийн ESC удирдамжийн шинэчлэлт: 2010 оны тосгуурын фибрилляцийн менежментийн ESC удирдамжийн шинэчлэл. Европын зүрхний хэмнэлийн нийгэмлэгийн онцгой хувь нэмэрээр боловсруулсан // Eur. Зүрх Ж. - 2012 оны 11-р сар. - 33(21). — 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Тосгуурын фибрилляци бүхий антикоагуляцитай өвчтөнүүдэд цус алдах эрсдэлийг урьдчилан таамаглах шинэ эрсдэлийн онооны харьцуулсан баталгаажуулалт: HAS-BLED (цусны даралт ихсэх, бөөр/элэгний үйл ажиллагаа хэвийн бус, цус харвалт, цус алдалт эсвэл урьдал нөхцөл байдал, INR-ийн тогтвортой байдал, өндөр настан, эм/архины хавсарсан оноо) / Ж.Ам. Колл. кардиол. - 2011 оны 1-р сарын 11. - 57(2). — 173-80.