Kontraindikasi mutlak untuk pembedahan. Persediaan, petunjuk dan kontraindikasi untuk pembedahan. Anomali aktiviti buruh yang tidak sesuai dengan pendedahan dadah
Kontraindikasi untuk rawatan pembedahan.
Mengikut petunjuk penting dan mutlak, operasi harus dilakukan dalam semua kes, kecuali keadaan praagon dan agonal pesakit, yang berada di peringkat terminal penyakit semasa jangka panjang, yang tidak dapat dielakkan kepada kematian (contohnya, onkopatologi, sirosis hati, dll.). Pesakit sedemikian, mengikut keputusan majlis, menjalani terapi sindrom konservatif.
Dengan petunjuk relatif, risiko pembedahan dan kesan yang dirancang harus ditimbang secara individu terhadap latar belakang patologi bersamaan dan umur pesakit. Sekiranya risiko pembedahan melebihi hasil yang diingini, adalah perlu untuk menahan diri daripada pembedahan (contohnya, penyingkiran pembentukan jinak yang tidak memampatkan organ penting pada pesakit dengan alahan yang teruk.
126. Penyediaan organ dan sistem pesakit pada peringkat penyediaan praoperasi.
Terdapat dua jenis penyediaan sebelum operasi: somatik umum skye dan istimewa .
Latihan somatik am dijalankan untuk pesakit dengan penyakit pembedahan biasa yang mempunyai sedikit kesan ke atas keadaan badan.
kulit perlu diperiksa pada setiap pesakit. Ruam, ruam purulen-radang mengecualikan kemungkinan melakukan operasi yang dirancang. Memainkan peranan penting sanitasi rongga mulut . Gigi karies boleh menyebabkan penyakit yang teruk dicerminkan pada pesakit selepas pembedahan. Sanitasi rongga mulut, memberus gigi secara teratur sangat berguna untuk mencegah parotitis pasca operasi, gingivitis, glossitis.
Suhu badan sebelum operasi yang dirancang harus normal. Peningkatannya mendapati penjelasannya dalam sifat penyakit (penyakit bernanah, kanser dalam peringkat pereputan, dll.). Dalam semua pesakit yang dimasukkan ke hospital secara terancang, punca kenaikan suhu perlu dicari. Sehingga ia dikesan dan langkah-langkah diambil untuk menormalkannya, operasi yang dirancang harus ditangguhkan.
Sistem kardiovaskular perlu dikaji terutamanya dengan teliti. Sekiranya peredaran darah diberi pampasan, maka tidak perlu memperbaikinya. Tahap purata tekanan arteri ialah 120/80 mm. rt. Seni., mungkin berbeza antara 130-140 / 90-100 mm. rt. Art., yang tidak memerlukan rawatan khas. Hipotensi, jika ia mewakili norma untuk subjek ini, juga tidak memerlukan rawatan. Sekiranya terdapat syak wasangka penyakit organik (hipertensi arteri, kegagalan peredaran darah dan aritmia jantung dan gangguan pengaliran), pesakit perlu berunding dengan pakar kardiologi dan isu pembedahan diputuskan selepas kajian khas.
Untuk pencegahan trombosis dan embolisme tentukan indeks protombin dan, jika perlu, tetapkan antikoagulan (heparin, phenylin, clexane, fraxiparin). Pada pesakit dengan vena varikos, trombophlebitis, pembalut elastik kaki dilakukan sebelum pembedahan.
Latihan saluran gastrousus pesakit sebelum pembedahan di bahagian lain badan adalah tidak rumit. Makan hendaklah dihadkan hanya pada waktu petang sebelum pembedahan dan pada waktu pagi sebelum pembedahan. Puasa yang berpanjangan, penggunaan julap dan pembasuhan berulang saluran gastrousus harus dilakukan mengikut petunjuk yang ketat, kerana ia menyebabkan asidosis, mengurangkan nada usus dan menyumbang kepada genangan darah di dalam saluran mesentery.
Sebelum operasi yang dijadualkan, adalah perlu untuk menentukan status sistem pernafasan , mengikut tanda-tanda, menghapuskan keradangan rongga aksesori hidung, bronkitis akut dan kronik, radang paru-paru. Kesakitan dan keadaan terpaksa pesakit selepas pembedahan menyumbang kepada penurunan jumlah pernafasan. Oleh itu, pesakit mesti mempelajari unsur-unsur latihan pernafasan yang termasuk dalam kompleks latihan fisioterapi tempoh praoperasi.
Persediaan pra operasi khas di pesakit yang dirancang boleh menjadi panjang dan banyak, dalam kes kecemasan jangka pendek dan cepat berkesan.
Pada pesakit dengan hipovolemia, air dan keseimbangan elektrolit terjejas, keadaan asid-bes, terapi infusi segera dimulakan, termasuk transfusi poliglucin, albumin, protein, larutan natrium bikarbonat dalam asidosis. Untuk mengurangkan asidosis metabolik, larutan glukosa pekat dengan insulin diberikan. Pada masa yang sama, agen kardiovaskular digunakan.
Dalam kehilangan darah akut dan pendarahan berhenti, darah, polyglucin, albumin, dan plasma ditransfusikan. Dengan pendarahan yang berterusan, transfusi dimulakan ke beberapa urat dan pesakit segera dibawa ke bilik pembedahan, di mana operasi dilakukan untuk menghentikan pendarahan di bawah penutup terapi infusi, yang diteruskan selepas pembedahan.
Penyediaan organ dan sistem homeostasis hendaklah menyeluruh dan merangkumi aktiviti berikut:
peningkatan aktiviti vaskular, pembetulan gangguan peredaran mikro dengan bantuan agen kardiovaskular, ubat-ubatan yang meningkatkan peredaran mikro (reopoliglyukin);
melawan kegagalan pernafasan (terapi oksigen, normalisasi peredaran darah, dalam kes yang melampau - pengudaraan terkawal paru-paru);
terapi detoksifikasi - pengenalan cecair, penyelesaian penggantian darah tindakan detoksifikasi, diuresis paksa, penggunaan kaedah khas detoksifikasi - plasmaphoresis, terapi oksigen;
pembetulan gangguan dalam sistem hemostasis.
Dalam kes kecemasan, tempoh penyediaan praoperasi tidak boleh melebihi 2 jam.
Persediaan psikologi.
Operasi pembedahan yang akan datang menyebabkan trauma mental yang lebih kurang ketara pada orang yang sihat mental. Pesakit selalunya pada peringkat ini mempunyai perasaan takut dan ketidakpastian berkaitan dengan operasi yang dijangkakan, pengalaman negatif timbul, banyak persoalan timbul. Semua ini mengurangkan kereaktifan badan, menyumbang kepada gangguan tidur, selera makan.
Peranan penting dalam penyediaan psikologi pesakit, dimasukkan ke hospital secara terancang, diberikan rejim perubatan dan perlindungan, elemen utamanya ialah:
keadaan kebersihan dan kebersihan yang sempurna di premis di mana pesakit berada;
peraturan dalaman yang jelas, munasabah dan dipatuhi dengan ketat;
disiplin, subordinasi dalam hubungan kakitangan perubatan dan dalam hubungan pesakit dengan kakitangan;
budaya, sikap prihatin kakitangan kepada pesakit;
penyediaan penuh pesakit dengan ubat-ubatan, radaskawanan dan barangan rumah.
Intervensi pembedahan terbahagi kepada
▪ Pembedahan yang menyelamatkan nyawa (cth, kecederaan yang rumit oleh pendarahan dalaman atau luaran; trakeostomi untuk halangan saluran pernafasan atas; tusukan perikardial untuk tamponade jantung).
▪ Operasi segera (kecemasan) dijalankan dalam masa yang paling singkat dari saat kecederaan untuk mengelakkan komplikasi yang teruk. Untuk mengurangkan risiko operasi, penyediaan intensif ditetapkan sebelum operasi. Bergantung pada sifat patologi, tempoh masa yang dibenarkan dari saat kemasukan ke klinik hingga operasi adalah, sebagai contoh: - untuk embolisme kapal kaki sehingga 2 jam; - dengan patah terbuka sehingga 2 jam. ▪ dirancang
Bacaan mutlak kepada pembedahan ▪ Kecederaan terbuka. ▪ Patah yang rumit (kerosakan pada saluran utama dan saraf). ▪ Risiko komplikasi semasa kedudukan semula tertutup untuk patah tulang. ▪ Ketidakberkesanan kaedah rawatan konservatif. ▪ Interposisi tisu lembut. ▪ Patah avulsi.
Bacaan relatif. Intervensi yang dirancang selepas kecederaan dan campur tangan pembedahan sebelumnya (pemeriksaan pesakit luar awal pesakit diperlukan).
Contohnya: ▪ artroplasti pinggul selepas patah pinggul subkapital; ▪ penyingkiran struktur logam.
Apabila menentukan tanda-tanda untuk campur tangan pembedahan, faktor-faktor berikut harus diambil kira: - diagnosis kerosakan; - bahaya kerosakan; - prognosis tanpa rawatan, dengan rawatan konservatif dan pembedahan; - risiko pembedahan; - risiko di pihak pesakit (keadaan umum, sejarah perubatan, penyakit bersamaan).
Sebagai tambahan kepada patah tulang yang rumit dan kecederaan lain yang mengancam nyawa yang memerlukan pembedahan, petunjuk mutlak dan relatif untuk pembedahan mesti dibenarkan, dan campur tangan, c. berdasarkan kes demi kes, boleh ditangguhkan atau dibatalkan.
Kontraindikasi mutlak:
- Keadaan umum pesakit yang teruk.
- Ketidakcukupan kardiovaskular.
- Komplikasi berjangkit dari kulit.
- Penyakit berjangkit teruk baru-baru ini.
Kontraindikasi relatif mungkin timbul terutamanya disebabkan oleh faktor risiko berikut:
- umur tua;
- bayi pramatang;
- penyakit pernafasan (cth, bronkopneumonia);
- gangguan kardiovaskular (cth, hipertensi tidak bertindak balas, kekurangan BCC);
- fungsi buah pinggang terjejas;
- gangguan metabolik (cth, diabetes mellitus tanpa pampasan);
- gangguan pembekuan darah;
- alahan, penyakit kulit;
- kehamilan.
Tanpa mengambil kira faktor risiko ini, pelaksanaan campur tangan pembedahan yang dirancang boleh membawa kepada komplikasi yang serius!
Selepas pakar bedah menentukan tanda-tanda untuk rawatan pembedahan, pesakit diperiksa oleh pakar anestesi. Pakar bius menetapkan kajian tambahan untuk mendiagnosis penyakit bersamaan dan menentukan langkah untuk menstabilkan fungsi terjejas. Pakar anestesi bertanggungjawab sepenuhnya untuk memilih kaedah anestesia dan pelaksanaan anestesia (selepas persetujuan dengan pakar bedah).
Petunjuk. Peruntukkan petunjuk penting (mutlak) dan relatif. Menunjukkan tanda-tanda untuk operasi, adalah perlu untuk mencerminkan susunan pelaksanaannya - kecemasan, segera atau dirancang. Kecemasan: o.apendisitis, o. penyakit pembedahan organ perut, kecederaan traumatik, trombosis dan embolisme, selepas resusitasi.
Kontraindikasi. Terdapat kontraindikasi mutlak dan relatif terhadap rawatan pembedahan. Pelbagai kontraindikasi mutlak pada masa ini sangat terhad, ia hanya termasuk keadaan agonal pesakit. Dengan adanya kontraindikasi mutlak, operasi tidak dilakukan walaupun mengikut petunjuk mutlak. Jadi, pada pesakit yang mengalami kejutan hemoragik dan pendarahan dalaman, operasi harus dimulakan selari dengan langkah anti-kejutan - dengan pendarahan yang berterusan, kejutan tidak dapat dihentikan, hanya hemostasis akan membolehkan pesakit dikeluarkan dari kejutan.
196. Tahap risiko operasi dan anestetik. Pilihan anestesia dan persediaan untuknya. Bersedia untuk kecemasan operasi. Asas undang-undang dan undang-undang untuk menjalankan pemeriksaan dan campur tangan pembedahan.
PENILAIAN RISIKO ANESTESIA DAN PEMBEDAHAN Tahap risiko pembedahan boleh ditentukan berdasarkan keadaan pesakit, jumlah dan sifat campur tangan pembedahan, yang diterima pakai oleh American Society of Anesthesiologists - ASA. Mengikut keterukan keadaan somatik: saya (1 mata)- pesakit di mana penyakit itu disetempat dan tidak menyebabkan gangguan sistemik (hampir sihat); II (2 mata)- pesakit dengan gangguan ringan atau sederhana, yang sedikit sebanyak mengganggu aktiviti penting badan tanpa perubahan ketara dalam homeostasis; III (3 mata)- pesakit dengan gangguan sistemik yang teruk yang secara ketara mengganggu aktiviti penting badan, tetapi tidak membawa kepada ketidakupayaan; IV (4 mata)- pesakit dengan gangguan sistemik yang teruk yang menimbulkan bahaya serius kepada kehidupan dan membawa kepada ketidakupayaan; V (5 mata)- pesakit yang keadaannya sangat teruk sehingga mereka boleh dijangka mati dalam masa 24 jam. Mengikut jumlah dan sifat campur tangan pembedahan: saya (1 mata)- operasi kecil pada permukaan badan dan organ perut (penyingkiran tumor yang terletak di permukaan dan setempat, pembukaan abses kecil, pemotongan jari tangan dan kaki, pengikatan dan penyingkiran buasir, apendiktomi dan herniotomi yang tidak rumit); 2 (2 mata)- pembedahan dengan tahap keterukan sederhana (penyingkiran tumor malignan yang terletak di cetek yang memerlukan campur tangan lanjutan; pembukaan abses yang terletak di dalam rongga; amputasi segmen bahagian atas dan bawah; pembedahan pada saluran periferal; appendectomy rumit dan herniotomi yang memerlukan campur tangan lanjutan; laparotomi percubaan dan torakotomi ; lain yang serupa dengan kerumitan dan jumlah campur tangan; 3 (3 mata)- campur tangan pembedahan yang meluas: operasi radikal pada organ perut (kecuali yang disenaraikan di atas); operasi radikal pada organ payudara; amputasi anggota lanjutan - amputasi transiliosacral anggota bawah, dsb., pembedahan otak; 4 (4 mata)- operasi pada jantung, kapal besar dan campur tangan kompleks lain yang dilakukan dalam keadaan khas - peredaran buatan, hipotermia, dll. Penggredan operasi kecemasan dijalankan dengan cara yang sama seperti yang dirancang. Walau bagaimanapun, mereka ditetapkan dengan indeks "E" (kecemasan). Apabila ditandakan dalam sejarah perubatan, pengangka menunjukkan risiko dengan keterukan keadaan, dan penyebut - dengan jumlah dan sifat campur tangan pembedahan. Klasifikasi risiko operasi dan anestetik. MNOAR-89. Pada tahun 1989, Persatuan Saintifik Anestesiologi dan Resuscitator Moscow menerima pakai dan mengesyorkan penggunaan klasifikasi yang menyediakan penilaian kuantitatif (dalam mata) risiko operasi dan anestetik mengikut tiga kriteria utama: - keadaan umum pesakit; - jumlah dan sifat operasi pembedahan; - sifat anestesia. Penilaian keadaan umum pesakit. Memuaskan (0.5 mata): pesakit yang sihat secara somatik dengan penyakit pembedahan setempat atau tidak dikaitkan dengan penyakit pembedahan yang mendasarinya. Keterukan sederhana (1 mata): Pesakit dengan gangguan sistemik ringan atau sederhana yang berkaitan atau tidak berkaitan dengan penyakit pembedahan yang mendasari. Teruk (2 mata): pesakit dengan gangguan sistemik yang teruk yang dikaitkan atau tidak dikaitkan dengan penyakit pembedahan. Sangat teruk (4 mata): pesakit dengan gangguan sistemik yang sangat teruk yang dikaitkan atau tidak dikaitkan dengan penyakit pembedahan dan menimbulkan bahaya kepada kehidupan pesakit tanpa pembedahan atau semasa pembedahan. Terminal (6 mata): pesakit dalam keadaan terminal dengan gejala teruk dekompensasi fungsi organ dan sistem penting, di mana kematian boleh dijangka semasa pembedahan atau dalam beberapa jam akan datang tanpanya. Anggaran isipadu dan sifat operasi. Pembedahan kecil perut atau kecil pada permukaan badan (0.5 mata). Operasi yang lebih kompleks dan panjang pada permukaan badan, tulang belakang, sistem saraf dan operasi pada organ dalaman (1 mata). Pembedahan besar atau panjang dalam pelbagai bidang pembedahan, pembedahan saraf, urologi, traumatologi, onkologi (1.5 mata). Operasi yang kompleks dan panjang pada jantung dan kapal besar (tanpa menggunakan IR), serta operasi lanjutan dan rekonstruktif dalam pembedahan pelbagai kawasan (2 mata). Operasi kompleks pada jantung dan saluran besar dengan penggunaan IR dan pemindahan organ dalaman (2.5 mata). Penilaian sifat anestesia. Jenis lain tempatan anestesia potentiated (0.5 mata). Anestesia serantau, epidural, tulang belakang, intravena atau penyedutan dengan pernafasan spontan atau dengan pengudaraan bantuan jangka pendek paru-paru melalui topeng mesin anestesia (1 mata). Pilihan standard biasa untuk anestesia gabungan am dengan intubasi trakea menggunakan anestesia yang disedut, tidak disedut atau bukan ubat (1.5 mata). Gabungan anestesia endotrakeal dengan penggunaan anestetik tidak tersedut yang disedut dan gabungan mereka dengan kaedah anestesia serantau, serta kaedah khas anestesia dan penjagaan rapi pembetulan (hipotermia buatan, terapi infusi-transfusi, tekanan darah rendah terkawal, sokongan peredaran darah, pacing, dll.) (2 mata). Gabungan anestesia endotrakeal dengan penggunaan anestetik penyedutan dan bukan penyedutan di bawah keadaan IR, HBO, dsb. dengan penggunaan kompleks kaedah anestesia khas, rawatan rapi dan resusitasi (2.5 mata). Tahap risiko: saya ijazah(kecil) - 1.5 mata; II ijazah(sederhana) -2-3 mata; III darjah(ketara) - 3.5-5 mata; ijazah IV(tinggi) - 5.5-8 mata; Ijazah V(sangat tinggi) - 8.5-11 mata. Dengan anestesia kecemasan, peningkatan risiko sebanyak 1 mata boleh diterima.
Bersedia untuk operasi kecemasan
Jumlah penyediaan pesakit untuk operasi kecemasan ditentukan oleh kesegeraan campur tangan dan keterukan keadaan pesakit. Penyediaan minimum dilakukan sekiranya berlaku pendarahan, kejutan (pembersihan separa, pencukuran kulit di kawasan medan pembedahan). Pesakit dengan peritonitis memerlukan penyediaan yang bertujuan untuk membetulkan metabolisme air dan elektrolit.Jika pembedahan sepatutnya di bawah bius, perut dikosongkan menggunakan tiub tebal. Dengan tekanan darah rendah, jika ia tidak disebabkan oleh pendarahan, pentadbiran intravena pengganti darah tindakan hemodinamik, glukosa, prednisolone (90 mg) harus meningkatkan tekanan darah ke tahap 90-100 mm Hg. Seni.
Bersedia untuk pembedahan kecemasan. Dalam keadaan yang mengancam nyawa pesakit (luka, kehilangan darah yang mengancam nyawa, dll.), Tiada persiapan dilakukan, pesakit dihantar segera ke bilik pembedahan, tanpa menanggalkan pakaiannya. Dalam kes sedemikian, operasi bermula serentak dengan anestesia dan resusitasi (resusitasi) tanpa sebarang persediaan.
Sebelum operasi kecemasan lain, persediaan untuk mereka masih dijalankan, walaupun dalam jumlah yang berkurangan dengan ketara. Selepas memutuskan keperluan untuk pembedahan, penyediaan praoperasi dijalankan selari dengan penerusan pemeriksaan pesakit oleh pakar bedah dan pakar bius. Oleh itu, penyediaan rongga mulut adalah terhad kepada membilas atau menggosok. Penyediaan saluran gastrousus mungkin termasuk pemindahan kandungan gastrik dan juga meninggalkan tiub hidung gastrik (contohnya, dalam halangan usus) untuk tempoh operasi. Enema jarang diberikan, hanya enema sifon dibenarkan apabila cuba merawat halangan usus secara konservatif. Dalam semua penyakit pembedahan akut yang lain pada rongga perut, enema adalah kontraindikasi.
Prosedur air bersih dijalankan dalam bentuk yang disingkatkan - mandi atau membasuh pesakit. Walau bagaimanapun, penyediaan medan pembedahan dijalankan sepenuhnya. Sekiranya perlu untuk menyediakan pesakit yang datang dari pengeluaran atau dari jalan, yang kulitnya sangat tercemar, penyediaan kulit pesakit bermula dengan pembersihan mekanikal bidang pembedahan, yang dalam kes ini harus sekurang-kurangnya 2 kali lebih besar daripada hirisan yang dimaksudkan. Kulit dibersihkan dengan kain kasa steril yang dibasahkan dengan salah satu cecair berikut: etil eter, larutan ammonia 0.5%, etil alkohol tulen. Selepas membersihkan kulit, rambut dicukur dan medan pembedahan disediakan lagi.
Dalam semua kes, jururawat harus menerima arahan yang jelas daripada doktor tentang berapa banyak dan pada masa yang dia mesti menunaikan tugasnya.
197. Persediaan pesakit untuk pembedahan. Matlamat latihan. Penyediaan deontologi. Persediaan perubatan dan fizikal pesakit. Peranan latihan fizikal dalam pencegahan komplikasi berjangkit selepas operasi. Penyediaan rongga mulut, penyediaan saluran gastrousus, kulit.
Diagnosis kanser esofagus yang telah ditetapkan adalah petunjuk mutlak untuk pembedahan - semua orang mengenali ini.
Kajian literatur menunjukkan bahawa kebolehkendalian pesakit dengan kanser esofagus agak rendah dan, menurut pelbagai pakar bedah, berbeza secara meluas - daripada 19.5% (BV Petrovsky) kepada 84.4% (Adatz et al.). Angka purata untuk kebolehkendalian dalam kesusasteraan domestik ialah 47.3%. Akibatnya, kira-kira separuh daripada pesakit dijadualkan untuk pembedahan, dan yang kedua tidak tertakluk kepada rawatan pembedahan. Apakah sebab sebilangan besar pesakit kanser esofagus menolak pembedahan?
Pertama sekali, ini adalah penolakan pesakit sendiri daripada rawatan pembedahan yang dicadangkan. Dilaporkan di atas bahawa peratusan pesakit yang menolak pembedahan dalam pelbagai pakar bedah mencapai 30 atau lebih.
Sebab kedua ialah kehadiran kontraindikasi terhadap campur tangan pembedahan, bergantung pada keadaan organisma yang sudah tua itu sendiri. Operasi reseksi esofagus untuk kanser adalah kontraindikasi pada pesakit dengan penyakit jantung organik dan berfungsi, rumit oleh gangguan peredaran darah (distrofi miokardium yang teruk, hipertensi, arteriosklerosis) dan penyakit paru-paru (emfisema teruk, batuk kering dua hala), tuberkulosis pulmonari unilateral bukan penyakit kontraindikasi, juga serta perekatan pleura (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), walaupun mereka, tidak syak lagi, membebankan dan merumitkan operasi. Penyakit buah pinggang dan hati - nefrosonefritis dengan hematuria berterusan, albuminuria atau oliguria, penyakit Botkin, sirosis - juga dianggap sebagai kontraindikasi kepada rawatan pembedahan kanser esofagus.
Operasi reseksi esofagus adalah kontraindikasi dan melemahkan pesakit yang mengalami kesukaran berjalan, sangat kurus, sehingga mereka dikeluarkan dari keadaan ini.
Kehadiran sekurang-kurangnya satu daripada penyakit atau keadaan yang disenaraikan dalam pesakit kanser esofagus pasti akan membawa kepada kematiannya sama ada semasa operasi reseksi esofagus, atau dalam tempoh selepas operasi. Oleh itu, dengan mereka, operasi radikal adalah kontraindikasi.
Mengenai umur pesakit yang dilantik untuk operasi, terdapat pelbagai pendapat. G. A. Gomzyakov menunjukkan seorang pesakit berusia 68 tahun yang dibedah untuk kanser esofagus toraks bawah. Dia menjalani reseksi transpleural esofagus dengan anastomosis satu peringkat dalam rongga dada. Selepas demonstrasi oleh F. G. Uglov, S. V. Geynats, V. N. Sheinis dan I. M. Talman, adalah dicadangkan bahawa usia lanjut itu sendiri bukanlah kontraindikasi kepada pembedahan. Pendapat yang sama dikongsi oleh S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz dan lain-lain.
Sebilangan pengarang (N. M. Amosov, V. I. Kazansky, dsb.) percaya bahawa umur lebih 65-70 tahun adalah kontraindikasi untuk reseksi esofagus, terutamanya melalui laluan transpleural. Kami percaya bahawa pesakit tua yang menghidap kanser esofagus harus dijadualkan dengan teliti untuk pembedahan. Adalah perlu untuk mengambil kira semua perubahan dalam watak umur dan keadaan umum pesakit, mengambil kira skala operasi yang dicadangkan, bergantung pada penyetempatan tumor, kelazimannya dan kaedah pendekatan pembedahan. Tanpa ragu-ragu, reseksi esofagus untuk karsinoma kecil esofagus bawah menggunakan kaedah Savinykh boleh berjaya dilakukan pada pesakit berusia 65 tahun dengan kardiosklerosis sederhana dan emfisema pulmonari, manakala reseksi esofagus dengan pendekatan transpleural dalam pesakit yang sama mungkin berakhir dengan tidak baik.
Kumpulan ketiga kontraindikasi adalah disebabkan oleh tumor esofagus itu sendiri. Semua pakar bedah menyedari bahawa metastasis jauh ke otak, paru-paru, hati, tulang belakang, dan lain-lain adalah kontraindikasi mutlak kepada reseksi radikal esofagus. Pesakit dengan kanser esofagus dengan metastasis jauh hanya boleh menjalani pembedahan paliatif. Menurut Yu. E. Berezov, metastasis Virchow tidak boleh berfungsi sebagai kontraindikasi kepada pembedahan. Kami bersetuju bahawa pembedahan paliatif tetapi bukan radikal boleh dilakukan dalam kes ini.
Kehadiran esofagus-trakea, fistula esofagus-bronkial, penembusan tumor esofagus ke dalam mediastinum, paru-paru adalah kontraindikasi untuk reseksi esofagus, serta perubahan suara (afonia), yang menunjukkan penyebaran tumor di luar dinding esofagus apabila ia disetempat di bahagian atas toraks atau, kurang kerap, di kawasan pertengahan toraks. Operasi adalah kontraindikasi, menurut beberapa pakar bedah (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva), pada pesakit dengan penyusupan mediastinum yang ketara oleh tumor, ditentukan oleh pemeriksaan x-ray.
Kumpulan kontraindikasi ini, bergantung pada tahap tumor esofagus, ditentukan oleh ketidakmungkinan teknikal reseksi esofagus disebabkan oleh percambahan karsinoma dalam organ jiran yang tidak boleh direseksi atau kesia-siaan operasi akibat metastasis yang meluas.
Semua pesakit lain yang tidak mempunyai kontraindikasi menjalani pembedahan dengan harapan reseksi esofagus. Walau bagaimanapun, seperti yang dapat dilihat dari Jadual. 7 (lihat lajur terakhir), reseksi esofagus boleh dilakukan bukan oleh semua yang dikendalikan, tetapi sebanyak 30-76.6%, menurut pelbagai penulis. Perbezaan besar dalam angka yang diberikan, pada pendapat kami, tidak bergantung pada aktiviti dan sikap peribadi pakar bedah, seperti yang dipercayai oleh Yu. E. Berezov, tetapi pada kualiti diagnostik praoperasi. Sekiranya anda mengkaji dengan teliti aduan pesakit, sejarah perkembangan penyakitnya, data kajian klinikal dan radiografi, dengan mengambil kira penyetempatan tumor, tahapnya di sepanjang esofagus dan penyusupan mediastinal, maka pada kebanyakan pesakit adalah mungkin. untuk menentukan dengan betul peringkat kanser esofagus sebelum pembedahan. Ralat mungkin berlaku terutamanya r, tetapi disebabkan oleh metastasis yang tidak dikenali sebelum operasi atau meremehkan peringkat proses, yang membawa kepada operasi percubaan.
Apabila tahap kanser esofagus ditentukan, maka tanda-tandanya jelas. Semua pesakit dengan karsinoma esofagus pada peringkat I dan II tertakluk kepada reseksi esofagus. Bagi pesakit kanser peringkat III esofagus, kami menyelesaikan isu reseksi esofagus dengan cara berikut. Sekiranya tiada metastasis berganda dalam mediastinum, dalam omentum yang lebih rendah dan di sepanjang arteri gastrik kiri, maka reseksi esofagus harus dilakukan dalam semua kes di mana secara teknikalnya mungkin untuk melakukannya, iaitu tumor belum tumbuh ke dalam trakea, bronkus, aorta, saluran akar paru-paru.
Hampir semua pakar bedah mematuhi taktik ini, namun kebolehubahan semula, iaitu bilangan pesakit yang berjaya melakukan reseksi esofagus, berkisar antara 8.3 hingga 42.8% (lihat Jadual 7) berhubung dengan semua yang dimasukkan ke hospital. Secara purata, kebolehkendalian ialah 47.3%, kebolehoperasian semula - 25.7%. Angka yang diperoleh adalah hampir dengan data purata Yu. E. Berezov dan M. S. Grigoriev. Oleh itu, pada masa ini, kira-kira satu daripada 4 pesakit kanser esofagus yang mendapatkan bantuan pembedahan boleh menjalani reseksi esofagus.
Di klinik pembedahan hospital yang dinamakan sempena A. G. Savinykh dari Institut Perubatan Tomsk, sejak tahun 1955, pelbagai operasi telah digunakan untuk reseksi esofagus dalam kanser, bergantung pada tanda-tanda. Petunjuk untuk penggunaan kaedah tertentu adalah berdasarkan penyetempatan tumor dan peringkat penyebarannya.
1. Pesakit dengan kanser peringkat I dan II esofagus, dengan penyetempatan tumor di kawasan toraks, memotong esofagus mengikut kaedah Savinykh.
2. Dalam kes kanser bahagian toraks atas dan tengah esofagus, peringkat III, serta apabila tumor terletak di sempadan bahagian tengah dan bawah, reseksi esofagus dilakukan mengikut Dobromyslov-Torek kaedah melalui akses sebelah kanan. Pada masa akan datang, selepas 1-4 bulan, esophagoplasty usus kecil retrosternal-prefascial dilakukan.
3. Dalam kanser esofagus peringkat III dengan penyetempatan tumor di kawasan toraks bawah, kami menganggap reseksi separa esofagus dengan pendekatan gabungan abdomino-toraks dengan anastomosis esofagus-gastrik atau esofagus-usus satu peringkat dalam rongga dada, atau reseksi daripada esofagus menggunakan kaedah Savinykh, seperti yang ditunjukkan.
Anestesia am adalah rendaman buatan pesakit ke dalam tidur dengan penurunan boleh balik dalam semua jenis sensitiviti akibat penggunaan persediaan farmakologi. Dadah yang digunakan dalam anestesia dipanggil anestetik. Untuk anestesia, anestetik penyedutan dan bukan penyedutan digunakan.
Anestetik penyedutan- Ini adalah ubat yang disuntik ke dalam badan pesakit secara terus melalui saluran pernafasan, melalui gas. Anestetik penyedutan digunakan sebagai monoanesthesia, i.e. hanya menggunakan gas, atau sebagai sebahagian daripada gabungan dengan ubat lain. Anestetik penyedutan yang paling biasa digunakan ialah nitrous oxide (NO), sevoflurane (sevoran), isoflurane, halothane, desflurane.
Anestetik bukan penyedutan- Ini adalah ubat yang diberikan terus kepada pesakit melalui vena (intravena). Dadah yang digunakan untuk anestesia bukan penyedutan: sekumpulan barbiturat (natrium thiopental dan hexonal), ketamin, propofol (Pofol, Diprivan), sekumpulan benzodiazepin (dormicum). Mereka juga boleh digunakan sebagai monoanesthesia, atau sebagai sebahagian daripada gabungan (contohnya, propofol + sevoran).
Secara individu, setiap ubat mempunyai spektrum kesan farmakologinya sendiri.
Dengan gabungan anestetik penyedutan dan bukan penyedutan, anestesia akan dipanggil anestesia gabungan am.
Anestesia am paling kerap ditambah dengan dua komponen yang lebih penting - ini adalah pelemas otot dan analgesik narkotik.
Relaks otot ialah ubat farmakologi yang ditadbir secara intravena yang menyebabkan kelonggaran boleh balik semua gentian otot, dengan ketidakupayaan selanjutnya untuk mengecut. Komponen anestesia ini diperlukan apabila melibatkan pembedahan besar, seperti pembedahan perut, pada dinding perut (perut) dan terdapat keperluan untuk melakukan intubasi trakea.
Intubasi trakea adalah manipulasi perubatan yang diperlukan untuk mengekalkan patensi saluran pernafasan. Satu tiub dimasukkan melalui mulut ke dalam trakea. Selepas itu, cuff pada tiub ditiupkan untuk mencipta litar kedap udara. Hujung tiub yang satu lagi disambungkan melalui sistem litar (hos) ke mesin pengudaraan paru-paru buatan (ALV).
Dalam keadaan sedemikian, ketiadaan lengkap kontraksi otot bebas oleh pesakit adalah perlu.
Analgesik narkotik, seperti fentanyl, digunakan sebagai komponen anestesia untuk melegakan kesakitan sepenuhnya pada pesakit semasa pembedahan.
Petunjuk untuk anestesia am
Petunjuk untuk anestesia penyedutan am (monoanesthesia): operasi invasif minima, i.e. operasi dengan kerosakan minimum pada kulit, akses kecil. Operasi sedemikian termasuk: penyingkiran struktur dan neoplasma yang terletak di cetek; operasi ginekologi dalam bentuk kuretase rahim; operasi traumatologi - pengurangan kehelan; juga pembalut berat.
Petunjuk untuk Anestesia Am Bukan Penyedutan serupa dengan monoanesthesia gas. Mereka ditambah dengan pelbagai kajian instrumental (gastroskopi, kolonoskopi).
Petunjuk untuk anestesia gabungan am dengan intubasi trakea dan pengudaraan mekanikal: campur tangan pembedahan tahap purata, ini termasuk - operasi di kawasan tengkorak muka; operasi ENT; beberapa operasi ginekologi; amputasi segmen bahagian atas dan bawah; operasi dalam rongga perut (appendectomy, cholecystectomy, pembaikan hernia, dll.); laparotomi diagnostik, laparoskopi; dalam rongga dada dalam bentuk torakotomi diagnostik dan torakoskopi. Operasi pembedahan utama: operasi lanjutan di rongga perut dan dada; amputasi anggota yang dilanjutkan; pembedahan otak. Serta operasi pada jantung, saraf tunjang, kapal besar dan campur tangan pembedahan kompleks lain yang memerlukan syarat khas tambahan - sambungan mesin jantung-paru-paru (AIC) atau penciptaan keadaan hipotermia.
Kontraindikasi untuk anestesia am
Kontraindikasi untuk anestesia am elektif adalah:
Dari sisi sistem kardiovaskular: baru-baru ini (1-6 bulan) infarksi miokardium, angina tidak stabil atau angina pectoris 4 kelas fungsi, tekanan darah rendah, kegagalan jantung progresif, penyakit injap jantung yang teruk, pengaliran dan gangguan irama jantung, kegagalan fungsi kontraksi jantung.
Dari sistem saraf: penyakit psikiatri, kecederaan teruk dan lebam otak (1-6 bulan).
Dari sistem pernafasan: asma bronkial di peringkat akut, radang paru-paru, bronkitis teruk.
Narkosis tidak berbahaya dan tidak selamat, tetapi potensi bahaya anestesia adalah beribu-ribu kali kurang daripada bahaya yang ditanggung oleh penyakit jika rawatan pembedahannya ditolak. Perkara lain ialah kemungkinan bahaya dan bahaya anestesia sentiasa boleh diminimumkan, untuk ini anda hanya perlu mempercayai pakar bius-resuscitator yang mengetahui perniagaannya.
Sila ambil perhatian bahawa tiada kontraindikasi untuk pembedahan kecemasan dan anestesia kecemasan, dan dalam kes perkembangan penyakit pesakit kanser. Dalam situasi sedemikian, perbualan adalah tentang menyelamatkan nyawa pesakit, dan bukan tentang menilai kontraindikasinya.
Menyediakan pesakit untuk pembedahan elektif yang akan datang di bawah bius am
Selalunya, semua penyediaan pesakit untuk operasi yang dirancang berlaku serta-merta pada malam sebelum operasi di hospital. Sehari sebelumnya, pakar anestesi-resuscitator bercakap dengan pesakit, mengumpul anamnesis, bercakap tentang anestesia yang akan datang, mengisi dokumentasi perubatan yang diperlukan, mengambil persetujuan bertulis pesakit untuk anestesia.
Doktor anda akan bertanya sama ada anda alah kepada apa-apa. Sebarang alahan yang dialami oleh pesakit harus dilaporkan, terutamanya kepada ubat-ubatan. Alahan makanan juga penting. Sebagai contoh: anestetik bukan penyedutan - propofol (hipnotik) dihasilkan berdasarkan lesitin telur. Sehubungan itu, bagi pesakit yang mempunyai alahan kepada kuning telur, ubat ini akan digantikan dengan ubat hipnosis lain, seperti natrium thiopental, tetapi ini adalah situasi yang sangat jarang berlaku.
Sebarang manifestasi alahan semestinya direkodkan dalam sejarah perubatan dan sama sekali tidak dibenarkan untuk diambil atau diberikan kepada pesakit.
Sekiranya anda mempunyai patologi mana-mana sistem, dan anda mengambil ubat mengikut preskripsi pakar, maka anda mesti memberitahu pakar anestesi-resuscitator anda tentang perkara ini, dan kemudian ikut arahannya. Pakar bius-resuscitator sama ada membatalkan sepenuhnya ubat anda dan anda sudah menyambung semula hanya selepas pembedahan, apabila anda dibenarkan, atau terus mengambil ubat anda mengikut skema yang telah dibangunkan oleh pakar anda.
Persediaan utama pesakit untuk operasi yang akan datang adalah dengan tegas mematuhi semua keperluan pakar anestesi-resusitasi.
Mereka termasuk: pada waktu petang sebelum tidur dan pada waktu pagi - larangan mengambil sebarang makanan dan air. Pada waktu pagi, gosok gigi anda dan bilas mulut anda. Pastikan anda mengeluarkan semua barang kemas: cincin, anting-anting, rantai, tindikan, cermin mata. Tanggalkan gigi palsu yang boleh ditanggalkan.
Satu lagi komponen penting dalam penyediaan praoperasi untuk pesakit adalah pra-pengubatan.
Premedikasi adalah peringkat akhir penyediaan praoperasi. Premedikasi terdiri daripada mengambil ubat farmakologi untuk melegakan tekanan psiko-emosi sebelum pembedahan dan menambah baik pengenalan kepada anestesia am. Persediaan boleh dalam bentuk tablet untuk pentadbiran lisan, atau dalam bentuk suntikan untuk pentadbiran intravena atau intramuskular. Kumpulan utama ubat untuk premedikasi adalah penenang. Mereka membantu pesakit tertidur dengan cepat pada waktu petang sebelum operasi, mengurangkan kebimbangan dan tekanan. Pada waktu pagi, ubat-ubatan ini juga ditetapkan untuk pengenalan anestesia yang lebih lembut dan selesa untuk pesakit.
Bagaimana anestesia dilakukan
Mari kita lihat contoh anestesia gabungan am dengan intubasi trakea dan pengudaraan mekanikal.
Selepas penyediaan pesakit yang dirancang untuk pembedahan, pematuhan dengan semua keperluan premedikasi pagi, pesakit, berbaring di atas tandu, diiringi oleh kakitangan perubatan, dimasukkan ke dalam unit operasi. Di dalam bilik operasi, pesakit dipindahkan dari gurney ke meja operasi. Pasukan anestetik yang terdiri daripada doktor dan jururawat bius menantinya di sana.
Mandatori, manipulasi pertama, dengan mana semuanya bermula, adalah mendapatkan akses vaskular (vena).. Manipulasi ini terdiri daripada pemasukan perkutaneus kateter vaskular steril ke dalam vena. Seterusnya, kateter ini diperbaiki dan sistem untuk infusi intravena dengan garam natrium klorida disambungkan kepadanya. Manipulasi ini adalah perlu untuk mempunyai akses berterusan untuk pentadbiran ubat secara intravena.
Selepas itu, cuff disambungkan kepada pesakit untuk menukar tekanan darah (BP) dan sensor elektrod disambungkan ke dada untuk rakaman berterusan elektrokardiogram (ECG). Semua parameter dipaparkan kepada doktor secara langsung pada monitor.
Selepas itu, doktor mengarahkan jururawat untuk mengambil ubat. Semasa jururawat sibuk, doktor memulakan persiapan untuk memperkenalkan pesakit ke dalam anestesia.
Peringkat pertama anestesia adalah preoksigenasi. Preoxygenation adalah seperti berikut: pakar bius-resuscitator menyambung topeng muka ke sistem litar dan menetapkan parameter dengan bekalan oksigen yang tinggi pada monitor ventilator, selepas itu dia menggunakan topeng ke muka pesakit. Pada masa ini, pesakit perlu bernafas seperti biasa, mengambil nafas hidup dan menghembus nafas biasa. Prosedur ini berlangsung 3-5 minit. Selepas jururawat dan pasukan pembedahan bersedia, pengenalan pesakit ke dalam anestesia bermula.
Ubat pertama yang diberikan secara intravena ialah analgesik narkotik. Pesakit pada masa ini mungkin merasakan sedikit perasaan dalam bentuk pening dan sedikit perasaan tidak menyenangkan dalam bentuk sensasi terbakar dalam urat.
Selepas itu, masuk ubat hipnosis(bius bukan penyedutan). Pesakit diberi amaran bahawa kepalanya kini akan mula berputar dan dia perlahan-lahan akan tertidur. Akan ada rasa berat kepala, otot muka, rasa euforia dan keletihan. Masa dikira dalam saat. Pesakit tertidur. Pesakit sedang tidur.
Pesakit tidak akan merasakan dan mengingati manipulasi lanjut pasukan anestesia.
Ubat seterusnya yang ditadbir secara intravena ialah pelemas otot.
Selepas pengenalannya, pakar anestesi-resuscitator melakukan intubasi trakea dan menghubungkan pesakit melalui tiub ke litar tertutup ventilator, menghidupkan bekalan anestetik penyedutan melalui penyejat khas. Selepas itu, dia memeriksa keseragaman pernafasan pesakit, menggunakan phonendoscope (alat perubatan untuk mendengar bunyi pernafasan dan jantung), membetulkan tiub endotrakeal kepada pesakit, dan menetapkan parameter yang diperlukan pada ventilator. Selepas pakar bius-resuscitator memastikan pesakit benar-benar selamat dan memeriksa segala-galanya, dia memberi arahan kepada pasukan pembedahan untuk memulakan operasi.
Dengan monoanesthesia penyedutan, skema dipermudahkan.
Tempoh operasi ditentukan oleh tahap kelayakan pasukan pembedahan, kerumitan campur tangan pembedahan dan ciri-ciri anatomi pesakit.
Komplikasi semasa anestesia am
Bahaya utama mana-mana anestesia adalah hipoksia (kekurangan penggunaan oksigen oleh pesakit) dan hiperkapnia (peningkatan dalam badan karbon dioksida yang berlebihan). Punca-punca komplikasi yang teruk ini boleh menjadi: kerosakan peralatan anestesia, patensi saluran pernafasan terjejas, rendaman berlebihan pesakit dalam tidur anestesia.
Terdapat juga komplikasi anestesia dalam bentuk:
Penarikan balik lidah, yang menyumbang kepada gangguan patensi saluran pernafasan, selalunya komplikasi ini berlaku apabila monoanesthesia dilakukan hanya dengan anestetik penyedutan menggunakan bekalan gas melalui topeng muka;
Laryngospasm - penutupan pita suara laring. Komplikasi ini dikaitkan dengan tindak balas refleks badan kepada kerengsaan berlebihan pada membran mukus laring, atau kesan sakit yang berlebihan pada badan semasa pembedahan dengan tidur ubat yang terlalu cetek;
- halangan saluran pernafasan dengan muntah semasa regurgitasi. Regurgitasi adalah kemasukan kandungan perut ke dalam rongga mulut dan kemungkinan kemasukan ke saluran pernafasan;
- kemurungan pernafasan- komplikasi yang berkaitan dengan rendaman terlalu dalam pesakit dalam anestesia;
- perubahan dalam tekanan darah dan kadar jantung dalam bentuk takikardia (kenaikan kadar denyutan jantung) dan bradikardia (penurunan kadar denyutan jantung), yang secara langsung berkaitan dengan campur tangan pembedahan dan peringkat operasi yang paling menyakitkan.
Kemungkinan akibat anestesia am selepas pembedahan
Akibat yang paling biasa ialah mengantuk, pening, lemah. Mereka lulus sendiri. Secara purata, selepas operasi yang dirancang, sederhana teruk tanpa komplikasi, pesakit datang ke keadaan kesedaran yang jelas dalam 1-2 jam.
Selepas anestesia am, loya dan muntah mungkin berlaku. Rawatan komplikasi ini dikurangkan kepada penggunaan ubat antiemetik, seperti, sebagai contoh, metoclopromide (cerucal).
Sakit kepala (cephalgia) selepas anestesia, ia menunjukkan dirinya dalam bentuk rasa berat di kepala dan tekanan di kuil. Akibat ini berlalu dengan sendirinya dan tidak memerlukan penggunaan ubat tambahan. Jika sakit kepala tidak hilang, doktor anda kemungkinan besar akan menetapkan analgin kepada anda.
Sakit pada parut selepas pembedahan (luka)- akibat operasi yang paling ketara dan kerap, apabila kesan anestesia berakhir. Sakit pada luka akan berterusan sehingga pembentukan parut primer, kerana. bukan luka itu sendiri yang sakit, tetapi secara langsung kulit yang dipotong. Untuk mengelakkan kesakitan selepas operasi, semasa operasi tahap sederhana, adalah mencukupi untuk menggunakan ubat antispasmodik, analgesik. Dalam sesetengah kes, ubat opioid yang lebih kuat (cth, promedol, tramadol) boleh digunakan. Dalam kes operasi yang meluas, pakar anestesi-resusitasi melakukan kateterisasi ruang epidural. Kaedah ini terdiri daripada memasukkan kateter ke dalam tulang belakang dan melegakan kesakitan yang berpanjangan dengan menyuntik anestetik tempatan ke dalam kateter.
Kenaikan atau penurunan tekanan darah (BP). Penurunan tekanan darah adalah tipikal bagi pesakit yang menjalani pembedahan dengan kehilangan darah yang banyak dan pemindahan darah (cedera berbilang, operasi yang berkaitan dengan pendarahan dalaman dan luaran). Jumlah jumlah darah yang beredar dipulihkan secara beransur-ansur dan pesakit berasa lebih baik pada keesokan harinya selepas operasi tanpa ubat tambahan. Peningkatan tekanan darah adalah tipikal untuk pesakit selepas pembedahan pada jantung dan saluran darah besar. Selalunya, pesakit sedemikian sudah menerima rawatan yang diperlukan dan penunjuk tekanan darah mereka berada di bawah kawalan berterusan.
Peningkatan suhu badan adalah norma dan paling kerap menunjukkan operasi. Adalah perlu untuk memberi perhatian hanya kepada peningkatan suhu badan jika ia telah mencapai nombor subfebril (melebihi 38.0 C), yang kemungkinan besar menunjukkan komplikasi berjangkit operasi. Dalam keadaan ini, jangan panik. Doktor anda pasti akan memberi anda terapi antibiotik dan menghapuskan punca demam.
Dalam kesusasteraan asing, terdapat laporan mengenai akibat negatif anestesia pada kanak-kanak, khususnya, bahawa anestesia boleh menyebabkan perkembangan gangguan kognitif pada kanak-kanak - daya ingatan, perhatian, pemikiran dan pembelajaran terjejas. Di samping itu, terdapat cadangan bahawa anestesia yang dipindahkan pada usia awal mungkin menjadi salah satu sebab untuk perkembangan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian. Ini membawa kepada cadangan untuk menangguhkan rawatan pembedahan kanak-kanak yang dirancang sehingga umur empat tahun, dengan syarat jelas bahawa kelewatan operasi tidak akan membahayakan kesihatan kanak-kanak itu.
Kerja-kerja yang diselaraskan dan profesional oleh pasukan anestesiologi dan pembedahan menjamin prestasi yang selamat, tidak menyakitkan, selesa bagi sebarang operasi tanpa sebarang komplikasi perubatan. Pesakit yang ditala secara psikologi kepada anestesia am hanya akan membantu pakar bius-resusitasi untuk bekerja dengan cekap. Oleh itu, adalah penting untuk bertanya semua soalan yang menarik minat pakar sebelum operasi dan mematuhi cadangan yang ditetapkan dengan tegas.
Pakar bius - resusitasi Starostin D.O.