Определение шума плеска в желудке. Шум плеска в желудке. Шум плеска от удара Образцова. Классификация кишечной непроходимости

Шум плеска в переполненной жидкостью и газом кишке встречается в 50% случаев. Он определяется при толчкообразных движениях пальцами хирурга переполненной жидкостью и газами кишечной петли и носит название с-м Склярова.

6. Определяющиеся при аускультации звучные кишечные шумы со звонким металлическим оттенком – признак пневматоза и перерастяжения содержимым тонкой кишки. Называется симптомом падающей капли или Кивули.

7. Баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки со снижением тонуса наружного сфинктера, характерно для низкой обтурационной кишечной непроходимости – симптом Обуховской больницы.

8. Комплекс проявлений ОКН, влючающий:

Видимую ассиметрию живота

Пальпацию кишечной выпуклости

Видимую глазом перистальтику

Слышимый при перкуссии высокий тимпанит

носит название симптом Валя.

2 группа . Характер общих расстройств при ОКН определяется главными вызывающими их причинами – эндотоксикозом и метаболическими нарушениями. Изменения чаще всего начинаются с нарушения функции с-с-с (тахикардия, позднее микроциркуляторные нарушения и как следствие – бледность, цианоз). Нарушения дыхательной системы – одышка, поверхностное дыхание. Они могут приводить к развитию шокового легкого, что усугубляет дыхательную гипоксию. Нервно-психические расстройства – заторможенность, дезориентированность, в некоторых случаях неадекватное возбуждение, эйфория. На фоне прогрессирующего токсического отека головного мозга может наступить коматозное состояние. Нарастание эндотоксикоза ведет к снижению диуреза, накоплению недоокисленных продуктов в организме, функциональной декомпенсации печени.

ОКН имеет 3 стадии развития.

1-я – начальная стадия, в зависимости от формы непроходимости может продолжаться от 2 до 12 часов (фаза «илеусного крика»).

2-я – промежуточная стадия, в основе которой лежит нарушение внутристеночной гемоциркуляции, характеризуется развитием эндотоксикоза, проявляется нарушением гемодинамики и продолжается от 12 до 36 часов.

3-я, поздняя, наступает после 36 часов, отличается крайней тяжестью, усугубляется присоединением перитонита.

Подозрение на наличие у больного ОКН – абсолютное показание для госпитализации пациента в стационар.

После сбора анамнеза и осмотра больного, пациенту выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости. При ОКН на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с газом над ними и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, обусловленные отечными складками Керкринга (круговые складки).

Если диагностика ОКН затруднена, назначается контроль пассажа бария по кишечной трубке по Шварцу. Параллельно проводятся лечебные мероприятия, направленные на устранение динамического компонента непроходимости, включающие назначение антихолинэргических, антихолинэстеразных и ганглиоблокирующих средств. Они могут дополняться выполнением проводниковой (паранефральной, сакроспинальной) или перидуральной блокады.

Энтерография – введение зонда в 12-перстную кишку, удаление кишечного содержимого и введение под давлением 500,0- 2000,0 мл. бариевой взвеси и динамическое рентгенологическое наблюдение за его продвижением в течение 20 – 90 мин.. При этой методике контрастная масса быстро продвигается по кишке и через 30-40 мин. оказывается в слепой кишке.

Довольно часто, при чрезмерном переполнении желудка жидким содержимым , особенно при расширении или атонии желудка, быстрая перемена положения больного сопровождается шумом плеска.

В этих случаях можно вызвать шум плеска при достаточном сотрясении брюшного пресса в любом его участке - это шум плеска от сотрясения по Образцову. В других случаях шум плеска может быть вызван только при ударе пальцами по самому желудку.

Надо заметить, кроме того, что некоторые неврастеники и истерики, придавая большое значение замеченному ими у себя плеску, научаются путем толчкообразных сокращений диафрагмы вызывать по желанию шум плеска и делают это чрезвычайно искусно, обыкновенно это астеники-энтерептотики, у которых имеется атонический желудок.

В общем шум плеска от удара можно вызвать у каждого здорового человека , раз в желудке имеется жидкое содержимое и воздух; при этом достаточно двух-трех ложек содержимого. Только натощак или же через довольно продолжительный (7-8 часов) промежуток времени после последнего приема пищи или питья не удается вызвать шум плеска у здорового человека.

Поэтому этот феномен сам по себе никакого диагностического значения не имеет. Точно так же, если шум плеска легко вызывается спустя долгое время (5-6 часов) после еды, то это служит указанием или на моторную недостаточность желудка, или же на сужение выхода или пилороспазм, или, наконец, на чрезмерное выделение желудочного сока на съеденную пищу (gastrosuccorrhea digestiva).

Обратное явление, когда нормально шум плеска должен быть, дает указание на понижение секреции и повышение моторной способности желудка. Так, например, отсутствие шума плеска в желудке через час после пробного завтрака (Boas-Ewald) нередко указывает на желудочную ахилию, при которой, благодаря отсутствию НСl облегчается переход содержимого в кишки (отсутствие кислотного замыкательного рефлекса Hirsch-Mering-Сердюкова).

В других случаях невозможность вызвать шум плеска , в то время, как в желудке имеется содержимое, может вызвать подозрение на счет раздражения брюшины около желудка или же на присутствие спаек вокруг него; напряжение брюшного пресса и болезненность его мешают ударить пальцами по жидкости, а следовательно, вызвать плеск.

Шумом плеска от удара воспользовался Образцов для определения положения нижней границы желудка, назвав свой метод „перкуторной пальпацией". Этот метод состоит в том, что 4-мя пальцами правой руки производят короткий удар по подложечной области.

Ударные движения пальцами производятся таким образом, что отодвинув немного вверх кожу производят удар, не отнимая от поверхности живота пальцы, вместе с кожей, быстрым сгибательным движением пальцев, при чем во время соприкосновения концов пальцев с жидкостью получается своеобразное ощущение от удара по находящейся в желудке жидкости.

При известном навыке описанное движение удается очень легко и не требует никакого напряжения руки исследующего. Исследование начинается от нижней границы печени и продолжается вниз, пока шум плеска от удара не перестанет получаться. При этом силу удара варьируют в зависимости от напряжения брюшного пресса и самих стенок желудка, при чем, как выражается Образцов, „в зависимости от указанных условий может потребоваться и forte и pianissimo".

Видео техники определения дна желудка перкуссией и аускультацией

Оглавление темы "Объективное исследование желудка и кишечника":

Желудок пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3-5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка (рис. 56, а). Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией.

Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии. Поэтому больному необходимо предложить спокойно и глубоко «дышать животом». В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы исследующего делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик, располагающийся по обе стороны от позвоночника.

Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации «двойной рукой» (рис. 56, б). С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка находится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1 - 2 см выше пупка и пальпируется в 50-60% случаев. При опущении желудка она может лежать ниже пупка

Рис. 56. Пальпация желудка:
а, б - большой кривизны обычным способом и способом «двойной руки»;
в - методом пальпаторной аускультации;
г - перкуторным способом;
д - в вертикальном положении больного.

Правильность нахождения большой кривизны проверяется сопоставлением данных пальпации с результатами, полученными при использовании других методов исследования нижней границы желудка.

При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая.

Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше выявляется пальпацией желудка в вертикальном положении больного (рис. 56, д).

Для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска; рис. 56, г). Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находятся жидкость и воздух и если последний располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие удары в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на нижнюю границу желудка.

У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска вызывается натощак или через 6-7 ч после еды, значит, моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника.

Кроме глубокой скользящей и перкуторной пальпации, для определения нижней границы желудка можно использовать метод пальпаторной аускультации (рис. 56, в). Он сводится к следующему. Стетоскоп устанавливают над областью желудка. Указательным пальцем правой руки производят легкие трущие движения по брюшной стенке сверху вниз по направлению к пупку. Пока палец находится над желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или ослабевает, когда палец выходит за его пределы. Этим простым методом можно установить положение большой кривизны желудка, но иногда он дает неверные результаты.

Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.

www.plaintest.com

5. Пальпация опухоли (размеры, подвижность)

Пальпация опухоли

При пальпации опухоли врач должен выяснить, откуда она исходит: из брюшной стенки, органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Во время исследования необходимо выяснить величину, консистенцию, подвижность опухоли. Все это необходимо для установления характера опухоли, операбельности ее и определения хирургического доступа к ней.

С целью исключения опухоли из передней брюшной стенки, больной напрягает мышцы брюшной стенки, для чего сгибает голову, прижимая подбородок к туловищу или немного приподнимается на локтях.

Опухоли брюшной стенки более поверхностны, не смещаются, пальпируются хуже, не исчезают при напряженной передней брюшной стенке.

Забрюшинные опухоли располагаются глубже, имеют широкое основание и не определяются при сокращении передних мышц живота.

Внутрибрюшные опухоли дают (различную клиническую картину.

Опухоли тонкой кишки и большого сальника обладают большей смещаемостью, чем опухоли правой и левой половин толстой кишки (слепой, сигмовидной). Наиболее вмещаются опухоли, которые имеют ножку (кисты).

studfiles.net

Классификация кишечной непроходимости

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» — уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ, психической травмой, спинномозговой травмой, ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией, васкулитами), болезнью Гиршпрунга.

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи, завороте кишок, инвагинации, узлообразовании — перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишечника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде — кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика кишечной непроходимости

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев — разрешить явления острой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.

Лечение кишечной непроходимости

При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.

При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

www.krasotaimedicina.ru

Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно предположить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заостренными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса.

Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормальную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномерное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишечника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравномерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах живота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцессах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной полости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втянутым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты - висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии послеоперационных рубцов должны — быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеоперационные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен («голова медузы») наблюдают при затруднении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены.

Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Розанова) Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости больные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова приобретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.

Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.

Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (инфильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям.

Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонтальной вогнутой верхней границей - признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней - признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию - это признак, указывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на увеличение матки, наличие кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.

В локализации патологического процесса позволяет ориентироваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Ортнера - Грекова) при воспалении желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях больного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном небольшом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц - проявление висцеромоторного рефлекса в результате раздражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек органов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брюшины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности можно доказать определением симптома Щеткина - Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствие растяжения брюшины резко усиливается при сотрясении брюшины в момент внезапного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюшина легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании.

После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпацию живота по методу Образцова - Стражеско . Пальпацию внутренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме кишечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Непрерывность кишечных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механической кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника.

Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нанесением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова кармана) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Еще статьи о грыжах:

— Боль в животе. Характер болей при различных заболеваниях

— Живот. Границы живота. Проекции органов на стенку живота

— Релаксация диафрагмы

extremed.ru

2.Симптом «шум плеска».

Булькающий звук в желудке, выслушиваемый в положении лежа при коротких быстрых ударах пальцами по подложечной области; свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости, например, при гиперсекреции желудка или при задержке эвакуации его содержимого. при стенозе привратника)

Билет №2.

1.Определение размеров грыжевых ворот.

Определение размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно).

После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев.

Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны.

Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки.

При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки.

2.Техника и трактовка данных холеграмм до и интраоперационных.

Трактовка данных эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ): размеры внутрипеченочных желчных протоков, гепатикохоледоха, наличие конкрементов в желчном пузыре, холедохе, сужение дистального отдела холедоха, контрастирование вирсунгова протока и т. д.

Техника интраоперационной холангиографии:

б) пункционно или через пузырный проток вводится контрастное водорастворимое вещество (билигност, билиграфин и др.), после введения контрастного вещества на операционном столе выполняется снимок.

Оценивается морфологическое состояние желчных путей - форма, размеры, наличие камней (ячеистость, мраморность тени или отсутствие ее («немой пузырь»), наличие дефектов наполнения); длина, извитость пузырного протока, ширина холедоха; поступление контраста в 12 -перстную кишку.

Билет №3.

1.Пальпация желчного пузыря (симптом Курвуазье).

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы - симптом Курвуазье - Герье).

Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация увеличенного растянутого безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой, обусловленной опухолью.

В желудке, выслушиваемый в положении лежа при коротких быстрых ударах пальцами по подложечной области; свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости, напр. при гиперсекреции желудка или при задержке эвакуации его содержимого.

Большой медицинский словарь . 2000 .

Смотреть что такое "шум плеска" в других словарях:

См. Гиппократа шум плеска … Большой медицинский словарь

ГИППОКРАТА ШУМ ПЛЕСКА - ГИППОКРАТА ШУМ ПЛЕСКА, феномен, описанный Гиппократом, наблюдается в случаях одновременного присутствия жидкости и газа в полости плевры или в другой, сравнительно большой полости в грудной клетке. В таких случаях иногда уже на расстоянии от б… … Большая медицинская энциклопедия

- (succussio Hippocratis; Hippocrates) шум плеска в груди, слышимый при быстром изменении положения или сотрясении грудной клетки; наблюдается при одновременном наличии жидкости и газа в плевральной полости … Большой медицинский словарь

- (succusio Hippocratis) Так назыв. шум, образующийся в полости плеврального мешка, когда в последнем накопляется жидкость и воздух, что имеет место обыкновенно при разрыве легочной ткани от каких бы ни было причин, и при прохождении воздуха из… … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

I беспорядочное сочетание различных по силе и частоте звуков; может оказывать неблагоприятное воздействие на организм. Источником Ш. является любой процесс, вызывающий местное изменение давления или механические колебания в твердых, жидких и… … Медицинская энциклопедия

Плещу, плещешь; прич. наст. плещущий; деепр. плеская и плеща; несов. 1. Находясь в движении, ударяясь обо что л., производить шум, плеск (о воде, жидкости). Струя бежит и плещет, И, на солнце нежась, блещет. Тютчев, Что ты клонишь над водами.… … Малый академический словарь

Пальпацию (ощупывание) медики относят к физическим методам обследования пациента. Ее предваряют выяснение жалоб, анамнеза, общий осмотр. Как же проводится пальпация желудка, для чего используют тот или иной метод, и что таким образом определяет врач?

Качество первичного обследования желудка прощупыванием зависит от квалификации врача.

Общий осмотр

На этом этапе врач обнаруживает следующие признаки недугов ЖКТ:

Потерю веса. Она связана с тем, что пациент намеренно ограничивает питание, чтобы избежать появления болевых ощущений после еды. Язвенники, особенно мужчины, часто бывают астениками, то есть, излишне худощавыми.
Бледные кожные покровы (нередко и липкое, холодное потоотделение) свидетельствуют о явных/скрытых язвенных кровотечениях.
Серую, землистую кожу. Этот признак может говорить о раке желудка.
Рубцы на животе от ранее проведенных операций на органах пищеварительного тракта.

Осматривают и непосредственно брюшную стенку (условие - наличие хорошего освещения). К примеру, если ее движение при диафрагмальном дыхании «отстает», это расценивается как признак местного воспалительного процесса брюшины.

Методы пальпации желудка

Согласно медицинским предписаниям, методика пальпации живота проводится в строгой последовательности. Ее назначение - оценка состояния передней брюшной стенки, органов полости, выявление патологий. Проводят такое обследование натощак, кишечник должен быть опорожнен. Пациента укладывают на спину на кушетку.

Поверхностная

Эта процедура позволит определиться с:

величиной, формой пальпируемой части желудка, близлежащих органов;
напряжением мышц брюшной полости (при норме оно должно быть незначительным);
локализацией болевых ощущений, что дает возможность поставить предварительный диагноз при острых процессах (к примеру, твердый, болезненный живот, мышечное напряжение с правой стороны – аппендицит).

Поверхностное ощупывание осуществляют посредством несильного нажатия плашмя лежащими пальцами одной руки на брюшную стенку в определенных зонах. Начинают слева, в области паха, после передвигают руку на 5 см выше первоначальной точки, далее двигаются в эпигастральную, правую подвздошную области. Больной должен лежать расслабленно, уложив руки вдоль, отвечать на вопросы врача о своих ощущениях. Данный метод называют ориентировочной поверхностной пальпацией.

Есть еще и сравнительная поверхностная пальпация. Ее проводят по принципу симметрии, исследуя справа и слева:

подвздошную, околопупочную области;
боковые отделы живота;
подреберья;
эпигастральную область.

Также проверяют белую линию живота на наличие грыж.

Глубокая (методичная) скользящая

Техника такова:

При данном обследовании врач последовательно ощупывает:

кишки (последовательность - сигмовидная, прямая, поперечно-ободочная),
желудок;
привратник (сфинктер, разделяющий желудок и ампулу 12-перстного отростка).

Глубокую скользящую пальпацию также рекомендовано проводить, когда обследуемый стоит. Лишь таким образом можно нащупать малую кривизну, высоко находящиеся новообразования привратника. Глубокая скользящая пальпация в половине случаев (у пациентов с нормальным положением органа) позволяет проверить большую кривизну желудка, в четверти случаев - привратник.

Ощупывание привратника

Этот сфинктер – «разделитель» лежит в строго обозначенной локации, треугольнике, очерченном определенными линиями тела. Под пальцами он чувствуется как эластичный цилиндр (меняющийся в соответствии с фазами сокращения/расслабления собственной мускулатуры), то становясь плотным, то фактически не прощупываясь. Пальпируя его, иногда слышат несильное урчание, вызываемое «перетеканием» в 12-перстный отросток жидкости, пузырьков газа.

Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикция

Суть двух этих методик похожа. Цель - определить величину желудка, найти нижнюю границу. В норме последняя находится немного выше пупка (на 3−4 см у мужчин, на пару см - у женщин). Обследуемого при этом укладывают на спину, доктор устанавливает фонендоскоп посередине между нижней частью грудины и пупком. При аускульто-перкусии врач при помощи одного пальца наносит поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу направлении.

При аускульто-аффрикции пальцем не «бьют», а проводят по брюшной стенке, «скребут» ее. Пока палец «идет» над желудком, в фонендоско

С помощью этой методики определяют размер желудка

пе слышится шуршание. При выходе за эти пределы оно прекращается. То место, где звук пропал, указывает на нижнюю границу органа. Отсюда специалист проводит глубокую пальпацию: согнув пальцы и установив руку в данной зоне, он ощупывает живот по срединной линии. Твердое образование здесь - опухоль. В 50% случаев под пальцами чувствуется большая кривизна органа (мягкий «валик», поперечно пролегающий по позвоночнику).

Болезненность при пальпировании большой кривизны - сигнал о воспалении, язвенном процессе.

Работа добавлена на сайт сайт: 2015-12-26

Заказать написание уникльной работы

;font-family:"Times New Roman"">Конверт № 16

;font-family:"Times New Roman"">Хирургические болезни

Больной М, 52 лет. Поступил в хирургическое отделение с жалобами на тошноту, боли в животе схваткообразного характера, отсутствие стула в течение трех суток. Газы отходили плохо. При осмотре состояние средней степени тяжести. Язык суховат, обложен. Пульс 88 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Живот равномерно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах, определяется «шум плеска», шумы кишечной перистальтики вялые, единичные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В левой боковой области живота определяется плотное образование 5x4 см, малоподвижное, болезненное.

Ваш предварительный диагноз?
Какими методами диагностики Вы его подтверждаете?
Выберете оптимальную хирургическую тактику?
Если показано оперативное вмешательство, то в каком объеме?

1) опухоль нисходящей части ободочной кишки, механическая кишечная непроходимость.

2) Пальцевое исследование, иригография, колоноскопия, ОАН мочи, крови, Обзорная р- графия брюшной полости, грудной полости, УЗИ, КТ, МРТ.

3,4) Если диагносцируется рак гемиколэктомия, наложение трансверзо-сигмоанастомоза.

Подготовка к операции. Лимфодесекция, удаление брыжейки.

;font-family:"Times New Roman"">Акушерство, терапия

Беременная Б., 29 лет, поступила в родильный дом с беременностью 33-34 недели в связи с упорными ноющими болями внизу живота и пояснице , усиленное шевеление плода в течение 2 недель, а также скудными кровянистыми выделениями из половых путей.

Из анамнеза. Страдает хроническим пиелонефритом . В анамнезе 3 беременности: 6 лет назад роды с ручным обследованием полости матки, 4 года назад - аборт по желанию женщины, без осложнений, 2 года назад - аборт по медицинским показаниям по поводу «заболевания почек». Настоящая беременность с 9 недель осложнилась угрозой прерывания беременности с неоднократным стационарным лечением и выявлением «гестационного пиелонефрита».

При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые бледноватые, язык влажный, пульс 88 в мин., АД 120/70 мм рт.ст, в легких патологических изменений не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Матка легко возбудима , положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый таз, сердцебиение плода учащено до 160 в мин ., выслушивается выше нижнего квадранта живота. В проекции нижнего сегмента матки отчетливо выслушиваются дующие шумы, синхронные с пульсом женщины.

Данные дополнительных исследований:

Влагалищное исследование: Шейка матки длиной до 3 см, цервикальный канал закрыт, в левом своде влагалища определяется пастозность и пульсация сосудов.

УЗ-сканирование: плацента на задней стенке матки с переходом на левое ребро, нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: Эр. 3,5 х10 12 /л., Нв - 96 г/л. ЦП - 0,9. Ht - 34%, лейкоциты 12,8 х10 9 /л; СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес 1008, белок 32 мг/л; эпителий - 4-8 в п/зр., эр. 2-4 в п/зр., лейкоциты - 20-40 в п/зр., слизь (++), бакт. - в большом количестве.

Предварительный диагноз.
Дополнительные мероприятия по обследованию.
Тактика.

1) Хр. пиелонефрит в стадии обострения, анемия легкой степени, беременность 33-34 недели, угроза преждевременных родов, краевое предлежание плаценты, в/у гипоксия плода

2) УЗИ почек, посев мочи на чувствительность, по Нечипоренко,

3) При ухудшении состояния нефростомия для удаления гнойного очага. Кесарево сечение, бригада неонатологов.

Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен, карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжении всей беременности.

Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов только гентамицин.

Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.

Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.

">Спазмолитики, десенсобилизирующие, инфузионная терапия, плиинные растворы, контроль КЩС,

Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника.

Токолитики, Гипоксия кокарбоксилаза, АТФ, вит. С, Е, А, .гемодез, реополиглюкин, ингаляция О2, АТФ, кокарбоксилазу.

Заказать написание уникльной работы

5. Анамнез и его разделы. Основные и второстепенные жалобы. Детализация жалоб.
6. Анамнез и его разделы. Приоритет отечественной медицины в разработке анамнестического метода. Понятие о наводящих вопросах: прямых и косвенных.
8. Схема истории болезни. Приоритет отечественной медицины в разработке истории болезни. Значение паспортных (анкетных) данных.
9. Осмотр грудной клетки. Изменения формы грудной клетки при различных заболеваниях. Пальпация грудной клетки: определение резистентности и голосового дрожания, диагностическое значение изменений.
10. Линии грудной клетки, используемые для проведения топографической перкуссии легких.
12. Виды перкуссии: громкая и тихая перкуссия; когда следует использовать громкую, когда – тихую перкуссию.
13.Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Задача, техника выполнения.
1)Тупой
2)Тимпанический
3)Коробочный
14.Топографическая перкуссия легких. Высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига. Нижние границы легких(по топографическим линиям) справа и слева в норме. Изменения границ легких в патологии.
15.Активная подвижность нижнего легочного края, методика проведения, нормативы. Диагностическое значение изменений активной подвижности нижнего легочного края.
16.Аускультация как метод исследования. Основоположники метода. Способы аускультации.
17. Везикулярное дыхание, механизм его образования, области выслушивания. Ларинго-трахеальное (или физиологическое бронхиальное) дыхание, механизм его образования, области выслушивания в норме.
19. Абсолютная тупость сердца: понятие, методика определения. Границы абсолютной тупости сердца в норме. Изменения границ абсолютной тупости сердца в патологии.
21. Пульс, его свойства, методика определения. Дефицит пульса, методика определения, клиническое значение. Аускультация артерий.
22. Артериальное давление (ад). Методика определения ад аускультативным методом н.С.Короткова (последовательность действий врача). Величины систолического ад и диастолического ад в норме.
23. Аускультация как метод исследования. Основоположники метода. Способы аускультации.
24. Места проекций клапанов сердца и обязательные точки аускультации сердца (основные и дополнительные)
25. Тоны сердца (I, II, III, IV), механизм их образования.
26. Отличия I тона от II тона сердца.
28. Методики определения асцита.
30. Аускультация живота.
32. Пальпация сигмовидной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика сигмовидной кишки в норме и ее изменения в патологии.
33. Пальпация слепой кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика слепой кишки в норме и ее изменения в патологии.
34. Пальпация 3-х отделов ободочной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика ободочной кишки в норме и ее изменения в патологии.
36. Перкуссия печени. Определение размеров печени. Границы и размеры печени по Курлову (в среднем, в см) в норме и в патологии. Клиническое значение выявляемых изменений.
42. Жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, их патогенез.
43. Жалобы больных с заболеваниями почек, их патогенез.
44. Последовательность проведения общего осмотра больного. Телосложение. Конституция: определение, типы.
45. Диагностическое значение осмотра лица и шеи.
46. Исследование кожных покровов: изменение цвета кожи, диагностическое значение.
47. Исследование кожных покровов: влажность, тургор, высыпания (геморрагические и негеморрагические).
53. Общее состояние больного. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
54. Состояние сознания. Изменения сознания: количественные и качественные изменения сознания.
55. Тип, ритм, частота и глубина дыхательных движений в норме и их изменения в патологии.
56. Пальпация грудной клетки. Что выявляется пальпацией грудной клетки? Голосовое дрожание в норме и патологии.
57. Изменения перкуторного звука над легкими в патологии (тупой, притупленный, притупленно-тимпанический, тимпанический, коробочный). Механизм образования этих звуков. Клиническое значение.
58. Изменения везикулярного дыхания. Количественные изменения. Качественные изменения (жесткое дыхание, саккадированное дыхание). Механизм этих изменений. Клиническое значение.
62. Классификация побочных дыхательных шумов. Крепитация. Механизм образования крепитации. Клиническое значение. Отличие крепитации от других побочных дыхательных шумов.
63. Классификация хрипов. Звучные и незвучные хрипы. Механизм образования хрипов. Клиническое значение. Отличие хрипов от других побочных дыхательных шумов.
64. Шум трения плевры. Механизм образования шума трения плевры. Клиническое значение. Дифференциация шума трения плевры от других побочных дыхательных шумов.
66. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Ритм перепела, ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение.
72. Характеристика шума при стенозе устья аорты (аортальном стенозе)
73. Крупозная пневмония. Основные жалобы больных. Изменения физикальных данных по 3-м стадиям крупозной пневмонии. Лабораторно-инструментальная диагностика.
74. Гипертоническая болезнь (т.Е. Первичная, эссенциальная артериальная гипертензия) и вторичные (т.Е. Симптоматические) артериальные гипертензии. Определение
81. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.
82. Недостаточность полулунных клапанов аорты (аортальная недостаточность). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.
83. Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.
84. Недостаточность трехстворчатого клапана – относительная (вторичная) и первичная (в чем суть различий). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.
85. Сердечная недостаточность: острая и хроническая, право- и левожелудочковая. Клинические проявления.
87. Экг. Определение. Графическая запись экг – характеристика ее элементов (зубец, сегмент, интервал, изолиния). Ученые – основоположники электрокардиографии.
88. Экг-отведения (двуполюсные и однополюсные): стандартные, усиленные от конечностей и грудные
94. Экг в норме: электрическая систола желудочков (интервал qt). Нормированные показатели интервала qt. Современное клиническое значение изменения интервала qt.
95. Экг: определение частоты ритма сердца.
96. Электрическая ось сердца (эос). Варианты положения эос в норме и патологии.
98. Последовательность проведения анализа экг. Формулировка заключения по экг.

Наличие жидкости в брюшной полости можно выявить и при помощи метода флюктуации.

Для этого кисть левой руки ладонной поверхностью прикладывают к правой половине живота. Пальцами правой руки наносят короткие лёгкие толчки по левой половине живота, в зоне обнаружения тупости, которые при наличии в брюшной полости большого количества свободной жидкости ясно ощущаются ладонью левой руки.

Для исключения возможности передачи толчков волнообразно по брюшной стенке необходимо, чтобы больной (или помощник исследующего) положил на среднюю линию живота ладонь ребром, вертикально.

29. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по в.П.Образцову и н.Д.Стражеско. Четыре момента действий врача при пальпации кишечника.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову позволяет прощупывать отделы кишечника и желудок.Техника глубокой пальпации включает четыре приема – установка кисти над проекцией пальпируемого отдела кишечной трубки, набор кожной складки, погружение в брюшную полость на выдохе, скольжение при задержке дыхания. Последовательность пальпации следующая – сначала ощупывается сигмовидная кишка, затем слепая, восходящий отдел, нисходящий отдел, поперечно-ободочная, желудок. При выполнении скольжения исследователь

под своими пальцами ощущает кишечную трубку и оценивает ее размеры, консистенцию, подвижность, состояние поверхности, наличие болезненности.

30. Аускультация живота.

При аускультации живота у здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может быть обусловлено:

физиологическим усилением перистальтики кишечника после приема пищи, особенно пищи, богатой растительной клетчаткой;

усилением перистальтики кишечника и громким урчанием при воспалении тонкого кишечника (энтеритах) различной этиологии;

усилением перистальтики и урчанием в начальных стадиях непроходимости кишечника;

умеренным ослаблением перистальтики кишечника у пациентов с атонией кишечника;

резким ослаблением или даже отсутствием перистальтики кишечника у больных с перитонитом;

31. Определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации (вызыванием шума плеска) и аускультоаффрикции.

Метод выявления шума плеска (перкуторная пальпация)

Больному предлагается выпить стакан воды. После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга пальцами правой руки наносят отрывистые удары в подложечной области, постепенно отпуская вниз. При сотрясении стенок желудка, в полости которого находятся воздух и жидкость, возникает довольно громкий шум плеска, который исчезает, как только удары будут наноситься ниже нижней границы желудка. Для улучшения этих звуковых явлений кисть левой руки накладывают на грудную клетку пациента, захватывая и область мечевидного отростка. Легкое надавливание этой рукой смещает воздух из верхней части желудка вниз до соприкосновения с жидкостью.

Метод аускультоаффрикции

Одним пальцем правой руки делают легкие движения по коже в окружности стетофонендоскопа, которые выслушиваются в виде отчетливого шороха. Движение пальцем по коже все более и более удаляют от стетоскопа, и как только они будут проводиться не над желудком, шорох резко ослабевает или исчезает.

Большой медицинский словарь . 2000 .

Смотреть что такое "шум плеска" в других словарях:

См. Гиппократа шум плеска … Большой медицинский словарь

Страница 16 из 37

Перикардиальный шум плеска

Перикардиальный шум плеска (Platschern, bruit de moulin, bruit de roue hydrauli-que, water-wheel-sound) представляет собой название особых громких звуков, напоминающих плеск или бульканье жидкости, синхронных с сердечной деятельностью и выслушиваемых в предсердечной области наряду с приглушенными или усиленными сердечными тонами, приобретающими иногда даже металлический оттенок. Этот, относительно редкий, аускультативный феномен, напоминающий плеск воды, вызываемый вращением мельничного колеса, возникает потому, что сокращающееся сердце сотрясает жидкость, скопившуюся в перикардиальной сумке, содержащей одновременно газ. Перикардиальный шум плеска не исчезает и при задержке больным дыхания. Он может быть настолько громким, что бывает слышен и на расстоянии от грудной клетки. Иногда он также может быть ощутимым при пальпации. Кроме того, при сотрясении грудной клетки больного с наличием жидкости и газа в перикардиальной сумке можно вызвать перикардиальный шум плеска, аналогичный плеску Гиппократа при пневмотораксе. Для его возникновения необходимо, чтобы газ и жидкость в перикардиальной сумке находились в известной пропорции, т. е. чтобы не было слишком много ни одного, ни другого компонента.

Аналогичные шумы плеска, синхронные с сердечной деятельностью, выслушиваются в предсердечной области, иногда наряду с плеском Гиппократа, при накоплении жидкости и воздуха в левой плевральной полости, далее при кавернах легких, расположенных возле сердца, и в редких случаях также при значительном наполнении желудка газом или при метеоризме поперечноободочной кишки.

Рис. 31. Схематическое изображение возникновения шумов при прохождении жидкости по трубке, а - сужение трубки, б - расширение трубки, в - частичное перегораживание просвета трубки эластичной перегородкой.
При левостороннем пневмотораксе иногда на грудной клетке выслушивается особый стучащий звук, возникающий обыкновенно в систолической фазе сердечной деятельности. Больной обыкновенно ощущает данный звук. В литературе его обычно называют стуком перикарда (the pericardial knock).

Такое название не пригодно, так как перикард, по всей вероятности, не представляет важного фактора в возникновении указанного звука. Считают, что аномальный звук возникает в результате того, что сердце без смягчения удара сталкивается во время диастолы с левым куполом диафрагмы над растянутым желудком и толстым кишечником или с грудной стенкой при левостороннем пневмотораксе. Купер (Cooper) обратил внимание на то, что вышеуказанный звук выслушивается во многих случаях лечебного пневмоторакса при исследовании больного в разных положениях, в особенности в положении лежа на левом боку.

Сердечные шумы

Сердечные шумы. При аускультации области сердца довольно часто не только на больном, но и на здоровом сердце, кроме сердечных тонов, а иногда даже вместо них, выслушиваются звуки, которые в большинстве случаев находятся в строгом соотношении с определенными фазами сердечного цикла. От тонов сердца эти звуковые феномены отличаются главным образом большей продолжительностью, а также тем, что их начало и конец не бывают столь внезапными, как у тонов сердца. Эти звуки получили общее название сердечные шумы. Происхождение и механизм возникновения шумов, выслушиваемых в области сердца, могут быть весьма разнообразными.
В отношении некоторых шумов, связанных с сердечной деятельностью, можно предполагать, что они возникают внутри сердца или внутри сосудов - собственные шумы сердца и сосудов или же внутрисердечные и внутрисосудистые шумы. Происхождение остальных шумов следует искать вне полости сердца - внесердечные или же паракардиальные гиумы.
Обыкновенно указывают, что шумы, возникающие внутри сердца и больших сосудов, вызваны колебанием створок клапанов, стенки сердца и больших сосудов при прохождении тока крови через сердце и сосуды при определенных, не вполне нормальных или совершенно патологических условиях. По своим акустическим свойствам они отвечают шумам, которые можно вызвать различными способами искусственно при прохождении жидкости по трубкам с эластичной и податливой стенкой (рис. 31):
а) Путем ускорения тока жидкости - примером служит повышенная скорость кровотока при тяжелой физической работе, при анемии, гипертиреозе и т.п.
б) При сужении в каком-нибудь месте пути, по которому проходит ток жидкости, например, при сужении одного из устьев сердца (рис. 31а).
в) При расширении в каком-нибудь месте пути прохождения тока крови, например, при расширении сердечного устья, достигающего такой степени, что отдельные створки клапанов не в состоянии закрыть отверстие (регургитационный шум, рис. 316).
г) При частичном перегораживании просвета трубки перегородкой, способной вибрировать, например в сердце в случае сращения створок клапанов при митральном стенозе, или же в случае, когда часть какой-нибудь ткани, подобной пленке, одним концом бывает прикреплена к клапану, или к стенке сердца, или сосуда, тогда как другой конец свободно колышится в токе крови, например часть оторванного клапана, сухожильной нити и т.п. (рис. 31 в).
Происхождение шумов, возникающих внутри сердца или внутри сосудов можно, следовательно, объяснить по существу тремя механизмами, влияющими друг на друга. Сюда относятся:
а) превращение слоистого (ламинарного) тока крови в вихревой (турбулентный);
б) образование вихревых движений в крови;
в) механизм сильной струи крови, вызванной давлением («Pressstrahlmechanismus»).
Изменение слоистого тока крови в вихревой находится в прямой зависимости от скорости кровотока, вязкости крови и от просвета полостей сердца и сосудов. Достигнув критической скорости, слоистый ток крови - в результате повышенного сопротивления, вызванного трением крови о стенки сосуда - превращается в вихревой ток. Такое критическое ускорение тока крови происходит при физическом напряжении, психическом возбуждении, при лихорадке, гипертиреозе и при наличии артериовенозных шунтов, а также при стенозе между двумя отделами сердца. В возникновении вихревого тока при анемиях играет роль в особенности изменение вязкости крови. При внезапном расширении или сужении (стенозе) ограниченного отрезка кровяного русла, кровоток оказывает на окружающие ткани присасывающее действие. Вызванная таким образом вибрация стенок сердца и сосудов зависит от их эластичности и от силы присасывания. Последнее, в свою очередь, зависит от скорости кровотока и от различия величины поперечного сечения просвета отдельных участков полостей сердца или сосудов. При вибрации стенок сердца и сосудов возникают вихревые движения, которые принимают участие в возникновении шумов. Также кровоток, ударяющий в стенку сердца или сосуда, вызывает вибрацию его стенки. Посредством последнего механизма возникают шумы при недостаточности аортальных клапанов, клапанов легочной артерии и митрального клапана.
Заранее необходимо указать на то, что само по себе сужение пути кровотока без внезапного, хотя бы всего лишь относительного расширения русла за местом сужения, не вызывает шума. Неровности внутренней поверхности стенки сердца и больших сосудов сами по себе также не вызывают шумов, поскольку дело не касается эндокардиальных разрастании на длинной ножке или других выступов, колеблющихся в токе крови и способных вибрировать. Несмотря на это, опыты Вебера (Th. Weber) дают интересные для патологии сведения в том отношении, что при шероховатой внутренней поверхности трубки шумы возникают, во-первых, легче, а во-вторых, при меньшем ускорении кровотока. Кроме изменений просвета в полостях сердца и сосудов, важным фактором является скорость кровотока. При быстром кровообращении шум бывает громче, при медленном слабее, а при весьма значительном замедлении тока крови шум может полностью исчезнуть. Следовательно, возникновение и сила шума до известной степени зависят от работоспособности сердечной мышцы.
Интенсивность шума зависит также от внешних факторов. У худощавых лиц с тонкой, эластичной грудной стенкой шумы бывают более громкими, чем у полных и мускулистых лиц с исключительно толстыми покровами грудной стенки. По той же причине сердечные шумы у детей бывают явно громкими. Эмфизема легких понижает интенсивность шумов, отдаляя сердце от грудной стенки. Накопление жидкости в перикардиальной сумке равным образом влечет за собой ослабление и даже исчезновение сердечных шумов.
Уже со времен Лаэннека (Laennec) известно, что только часть сердечных шумов обусловлена повреждением клапанного аппарата. Подавляющее большинство шумов выслушивается - часто в течение долгих лет и даже всей жизни - у лиц без органических изменений отверстий сердца и клапанов. Поэтому сердечные шумы было принято подразделять в общем на две главные группы: а) органические шумы, вызванные анатомическими повреждениями клапанов и сердечных устьев, б) неорганические шумы, называемые также функциональными, анемическими, акцидентальными, акцессорными, атоническими, непатологическими и т.п. Уже само название органические и неорганические шумы является бессмысленным с физической точки зрения, с клинико-патологической точки зрения оно также непригодно, являясь, неудовлетворительным и по существу ошибочным. В данном случае название органический шум применяется только для обозначения шумов, возникающих при анатомическом повреждении клапанного аппарата. А все же частой причиной шума является органическое повреждение сердечной мышцы, нередко с весьма серьезным прогнозом, обусловливающее расширение сердца, причем без анатомического повреждения клапанов. Обозначение таких шумов названием функциональные шумы вызывает ошибочное представление будто бы шум не свидетельствует ни о чем серьезном. Ко второй группе были совместно отнесены, во-первых, шумы без какого бы то ни было клинического значения, встречающиеся у здоровых лиц, а во-вторых, шумы патологические, возникающие при разных патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями циркуляции и расширением полостей сердца, сердечных устьев и магистральных сосудов.
Состоянию науки в настоящее время лучше всего соответствует следующая классификация шумов сердца, предложенная Уайтом (White) с сотр. (1942):

физиологические шумы, выслушиваемые у лиц, у которых остальные объективные данные отвечают норме. Сюда относится часть шумов, называемых акцидентальными, согласно прежней номенклатуре. Физиологические шумы далее подразделяются на шумы:

А) внутрисердечные и внутрисосудистые,
Б) внесердечные: а) кардиопулъмоналъные, б) физиологические перикардиальные шумы трения;

патологические шумы, вызванные:
органическим клапанным пороком (органические клапанные шумы, согласно прежней классификации),

Б) врожденными сердечно-сосудистыми дефектами;

расширением желудочков, аорты или легочной артерии, возникшим:

а) при первичном заболевании органов кровообращения, как например, при ревматическом кардите, инфаркте миокарда и недостаточности сердечной мышцы различного происхождения (функциональные клапанные шумы, согласно прежней номенклатуре);
б) в течение некоторых патологических внесердечных состояний, как например, анемия, гипертиреоз, тяжелые инфекции; сюда должна была бы относиться часть шумов, обозначавшихся раньше названием акцидентальные шумы;
Г) перикардитом.
У одного и того же больного может оказаться несколько причин для возникновения патологического шума. Если в данном случае нельзя решить вопрос у касается ли дело физиологического или патологического шума, то на это следовало бы указать в истории болезни. Наконец, нельзя но обратить внимания на то, что существует целый ряд серьезных болезней сердца, при которых не обнаруживается вообще никакого шума, а во многих случаях даже изменения тонов сердца, как например, у больных с коронарной болезнью сердца или при некоторых врожденных пороках сердечно-сосудистой системы.
Дифференцирование физиологических шумов от патологических представляет собой одну из наиболее важных проблем аускультации сердца. Постановка диагноза органического порока сердца у лиц со здоровым сердцем является гораздо большей ошибкой, чем нераспознанный клапанный порок, не имеющий гемодинамического значения. Не подлежит сомнению, что выявление диастолического шума при аускультации сердца, как правило, имеет решающее значение для диагноза болезни сердца. Диастолический шум, выслушивающийся в области сердца, почти всегда имеет семиологическое значение, чего часто нельзя утверждать о систолическом шуме. Диастолический шум почти всегда бывает патологическим шумом, и по-видимому, только в исключительных случаях он может быть физиологическим шумом. В редких случаях дело касается шума сосудистого происхождения, проводящегося в область сердца из шеи. С наиболее значительными затруднениями связана оценка систолических шумов. Это касается главным образом систолического шума, выслушиваемого в области верхушки сердца
Вплоть до начала нашего столетия все систолические шумы расценивались как признак органической митральной недостаточности, поскольку их нельзя было объяснить другим приобретенным или врожденным пороком сердца. Такой взгляд на значение систолического шума в нашем столетии постепенно исчезал, в особенности на основании опыта, приобретенного во время первой мировой войны, и клиницисты стали придерживаться мнения, что систолический шум почти не имеет значения для постановки диагноза органической митральной недостаточности. В настоящее время известно, что в действительности это не так. Клинический опыт, в особенности за последние два десятилетия, неоспоримо показал, что средней силы или более громкий систолический шум, выслушиваемый в области верхушки сердца, часто бывает признаком органической митральной недостаточности, особенно в тех случаях, когда он является постоянным, причем на него не слишком влияют дыхание и изменение положения тела больного, при условии, что дело не касается больного с повышенной температурой, анемией или гипертиреозом. Нет сомнений, что подавляющее большинство систолических шумов не свидетельствует об органической болезни сердца. Однако нельзя отрицать, что даже менее громкие систолические шумы, в особенности в тех случаях, когда они не ограничиваются только областью легочной артерии, могут не быть физиологическим явлением и всегда заставляют врача выяснять происхождения шума. Правда, часто они свидетельствуют о временном, иногда всего лишь довольно незначительном функциональном нарушении. Нередко, однако, они сопровождают относительно серьезные патологические состояния, которые вторично могут вызывать различные нарушения функции органов кровообращения, хотя в данном случае дело не касается болезни сердца в подлинном смысле слова.