Прободная язва желудка рентгенограмма новорожденного. VII. Рентгенодиагностика язвенной болезни. Дуоденогастральный рефлюкс на рентгене

Симптомы:

b. Воспалительный вал вокруг нишы

c. Конвергенция складок

d. Симптом контрлатерального втяжения – «указующего перста»

Рентген- семиотика рака желудка.

Наиболее частыми и наиболее общими симптомами развитого рака желудка являются:

1) дефект наполнения,

2) атипичный рельеф,

3) аперистальтическая зона в месте перехода опухоли.

Эти 3 симптома обязательно присутствуют при любой локализации опухоли желудка.

Экзофитный рост Эндофитный рост

Дефект наполнения

Этот симптом является наиболее характерным и легко выявляемым.

Различают: краевой дефект наполнения и центральный дефект наполнения.

Краевой дефект наполнения хорошо выявляется при тугом заполнении органа. Если на внутренней поверхности полого органа имеется опухоль, то она своей массой вытесняет контрастное вещество из некоторого объема, соответствующего величине и форме массы опухоли. В этом месте возникает дефект наполнения. Опухоль дает краевой дефект наполнения только в том случае, если опухоль располагается на стенке, которая образует край органа. Если большая опухоль располагается на задней или передней стенке желудка и выходит частично на край, то она тоже дает дефект наполнения. Если опухоль занимает только переднюю или заднюю стенку и не является краеобразующей, то она дефекта наполнения не дает, и, чтобы вывести ее на контур, надо повернуть больного.

Реже встречается центральный дефект наполнения. Чаще встречается при больших опухолях на задней стенке желудка. Более надежно этот симптом выявляется при исследовании больного лежа на животе. При этом в силу компрессии массой тела эта опухоль будет видна. Иногда опухоль небольших размеров может быть видна при местой компрессии – симптом «Пелота» .

Симптом дефекта наполнения характерен не только для злокачественных опухолей, но и для доброкачественных.

Симптом краевого дефекта характерен только для злокачественных опухолей и редко наблюдается при доброкачественных.

Контуры дефекта при раке неровные, нечеткие, как бы зазубренные. При грубобугристой узловатой поверхности опухоли контуры дефекта будут очень неровными, при полипоидном раке и некоторых других формах они могут быть более ровными, гладкими. При экзофитных формах рака чаще очерчен более неровной и изломанной линией, тогда как при эндофитных раках имеет сравнительно ровные контуры.

Различия краевого дефекта при раке желудка, его протяженность дают представление о величине опухоли. В зависимости от патологоанатомической формы рака границы краевого дефекта могут быть более или менее выражены. Если опухоль хорошо отграничена, то между краем дефекта и соседней неизмененной стенкой возникает ступенька (угол, уступ) – «ступенька Гаудека» . При плоскоинфильтрирующих опухолях этот угол может быть очень тупым, едва заметным. При узловых опухолях он прямой или даже острый, с подрытым краем (симптом подрытости). Обычно определяют длину и глубину дефекта. Плоский дефект наполнения обычно наблюдается при эндофитных, плоскоинфильтрирующих формах рака. Иногда даже при обшироном поражении желудка дефект может остаться незамеченным из-за его ничтожной глубины. В этих случаях обращают внимание на нечеткость и смазанность контура, ее зазубренность. При просвечивании эти признаки остаются незамеченными. В диагностике плоского дефекта имеет значение симптом плоской вогнутой дуги («серповидный дефект») . Дуги по контуру выпуклые кнаружи. Исключением являются контуры малой и большой кривизны в субкардиальном отделе желудка, где нередко оба эти контура представлены слегка вогнутыми дугами. Плоский дефект наполнения при раке также чаще образован плоской слегка вогнутой дугой, которая отличается от остальных дуг желудка. Опухоль постепенно прорастает не только длинник, но и также его стенки по окружности. Это наблюдается чаще при опухолях смешанной морфологической структуры.

Симптом циркулярного дефекта наполнения при сплошном прорастании опухоли, при экзофитных формах рака, чаще всего в антральном отделе желудка. При этом наблюдается симптом стойкого сужения просвета . Причем в антральном отделе сужение может быть столь значительным, что выглядит в виде узкого, извитого канала или трубки. Иногда называют «раковый тоннель». Редко этот симптом может наблюдаться в средней или нижней трети тела желудка. Тогда желудок (при язве) имеет форму песочных часов. Сужение асимметрично и примыкает к малой кривизне, в то время как сужение на почве рака всегда более или менее симметрично, обусловлено краевым дефектом на малой и большой кривизне.

Краевой дефект при раке и симптом стойкого втяжения контура спастического или рубцового характера. Чаще спастическое втяжение наблюдается в антральном отделе на большой кривизне при язвенной болезни. Отличить это втяжение от дефекта наполнения просто. Контуры втяжения всегда ровные, плавные переходы на соседние участки стенки желудка. Глубина рубцового втяжения всегда больше, чем протяженность. При раке все наоборот: протяженность больше, чем глубина.

Изменение формы желудка. При плоскоинфильтрирующих формах, когда сам дефект не виден или не бросается в глаза, в рентгенологической картине отличается той или иной части желудка, связана с опухолью.

Деформация желудка – рентгенологический симптом рака желудка. Желудок в форме «песочных часов», «улиткообразный желудок» – укорочение всей малой кривизны.

Разгибание угла малой кривизны желудка связано с инфильтрацией малой кривизны желудка и обусловлено ее выпрямлением и исчезновение угла. Это почти всегда встречается при плоскоинфильтрирующей опухоли желудка.

Большое значение имеет симптом атипичного рельефа . При раке уже нет слизистой оболочки в желудке, а видимость рельефа представляет собой поверхность опухоли. Картина рельефа в этом случае может быть очень полиморфна. Основным элементом атипичного рельефа является дефект на рельефе . В соответствии с этим участком, отражающим опухолевый узел, возвышающийся над слизистой, возникает участок, лишенный складок. Бариевая смесь обтекает этот участок. Чаще этот дефект имеет неправильную форму, неопределенные расплывчатые очертания. Чаще всего этот дефект не один, а их несколько, они сливаются и отображают бугристую поверхность раковой опухоли, кое-где барий задерживается в изъязвлениях. Эту картину наблюдают при экзофитно растущих опухолях – это неясно очерченные площадки, едва заметно возвышающиеся над уровнем окружающей слизистой оболочки. Иногда они видны в виде расширенных, утолщенных складок. Между ними отграниченные дефекты. Типичным признаком рельефа раковой опухоли, независимо от локализации, является стойкое бариевое пятно , обусловленное изъязвлением опухоли. Распад опухоли чаще наблюдается при локализации опухоли в теле и антральном отделе желудка. Границы атипичного рельефа при раковых поражениях не так резко выражены. При экзофитном раке границы атипичного рельефа более отчетливы. При эндофитных – атипичный рельеф незаметно переходит в нормальный рельеф.

Симптом обрыва складок – граница атипичного рельефа. При плоскоинфильтрирующих опухолях это может выражаться в обрыве только одной или двух складок, идущих вдоль малой кривизны желудка.

Ригидность рельефа – неизменчивость рельефа слизистой желудка. Картина рельефа во всех случаях зависит от количества вводимой бариевой взвеси и компрессии. Избыток бария или недостаточная компрессия могут искажать картину патологических изменений. Раковая опухоль в процессе своего развития прорастает подслизистую оболочку, инфильтрирует мышечную. Стенка становится неподатливой, ригидной, утрачивает способность перистальтировать. Возникает аперистальтическая зона , соответствующая распространению опухоли. Наибольшее значение этот симптом приобретает при плоскоинфильтрирующем, эндофитном раке, когда дефект наполнения мало заметен. В этих случаях аперистальтическая зона может стать ведущим симтомом. Для того, чтобы получить симптом аперистальтической зоны, необходимо, чтобы опухоль была краеобразующей. Ограниченные поражения на передней и задней стенках, не достигающие большой или малой кривизны, могут вовсе не выявляться с помощью этого метода. Верхняя треть желудка и субкардиальные отелы, свод желудка еще менее благоприятны для выявления этого симптома. В верхних отделах перистальтика либо вообще отсутствует, либо выражена очень слабо, поэтому зарегистрировать ее не удается. Как стимулятор – прозерин 1,0 мл – 0,05 % раствора подкожно, через 5 – 10 минут после инъекции смотрят. Прозерин повышает тонус желука, увеличивает амплитуду сокращений, не ускоряя ритма.

Под воздействием морфина изменяется тонус желудка, перистальтика становится более глубокая, изменяется и рисунок слизистой оболочки, особенно в антральном отделе. Поэтому если есть диагностические затруднения, то можно, используя морфин, увидеть изменения слизистой, и это будет говорить против рака.

Ассистент кафедры лучевой
диагностики и лучевой терапии
Жогина Т.В.

Язвенная болезнь желудка и ДПК

Хроническое
рецидивирующее
заболеваний,
основным
проявлением которого
является наличие язвы
в желудке или ДПК.

Методы диагностики язвенной болезни

Эндоскопия
Рентгеноскопия+рентгенография
УЗИ
КТ

Показания к рентгеноскопии желудка и ДПК

Невозможность проведения эндоскопии
Отрицательные данные эндоскопии при
клинике язвы
Подозрение на осложнения язвенной
болезни (перфорация, пенетрация, стеноз,
малигнизация)
Оценка моторно-эвакуаторной функции
желудка и ДПК

Показания к УЗИ желудка

Оценка моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК при
язвенной болезни;
Наличие противопоказаний к эндоскопии и
рентгеноскопии;
Неинформативность эндоскопии и рентгеноскопии;
Подозрение на осложнения язвенной болезни
(кровотечение, пенетрация, малигнизация);
Неинвазивная оценка процессов репарации язвы.

Показания к КТ

Диагностика перфорации язвы при
невозможности проведения качественного
рентгенологического исследования (тяжелое
состояние пациента).
Диагностика пенетрации, малигнизации язвы
при неопределенных данных рентгеноскопии,
УЗИ.

Диагностика неосложненной язвы

ДИАГНОСТИКА НЕОСЛОЖНЕННОЙ
ЯЗВЫ

Методика рентгеноскопии

Полипозиционное и многопроекционное
исследование с дизированной компрессией
и пальпацией
Отсроченное исследование через 30 мин,
при нарушении эвакуации – через 4 часа, 24
часа

Прямой рентгенологический признак: ниша

Ниша на контуре
Ниша на рельефе

Ниша на контуре

Форма:
–
–
–
–
–
–
коническая;
округлая;
овальная;
цилиндрическая;
щелевидная;
неправильная.
Количество:
– одиночные;
– множественные.
Контуры:
– Ровные, четкие – при
небольших язвах;
– Неровные, нечеткие – при
крупных язвах.

Ниша на контуре

В теле желудка на малой
кривизне определяется
ниша конической формы

Ниша на контуре

Ниша выходит за
контур желудка;
Размеры: до 10 мм в
глубину (в пределах
стенки желудка).
Размеры ниши:
– Обычные: < 20 мм;
– Крупные: 20-30 мм;
– Гигантские: > 30-40 мм

Ниша на контуре

Критерии
доброкачественности
(не абсолютные!):
– выход ниши за контур
желудка;
– ровные, симметричные
контуры;
– воспалительный вал
правильной формы.

Ниша на контуре

Воспалительный вал

Ниша на контуре

Коническая ниша на
малой кривизне;
Воспалительный вал.

Ниша на контуре

Воспалительный вал

Ниша на контуре

Ниша на контуре

Ниша на контуре

Ниша на контуре

Воспалительный вал в
виде дефекта
наполнения,
отделяющего нишу от
просвета желудка;
конвергенция складок,
доходящих до ниши;
дно ниши выступает за
контур желудка.

Ниша на контуре

Коническая ниша на
малой кривизне;
Конвергенция складок

Ниша на рельефе

Округлое или
овальное депо
контраста;
правильная форма;
четкие, ровные
контуры;
конвергенция складок.

Ниша на рельефе

Конвергенция складок

Ниша на рельефе

Маленькая ниша в
теле желудка;
воспалительный вал

Ниша на рельефе

Маленькая ниша в
теле желудка;
воспалительный вал

Ниша на рельефе

Округлая ниша в
теле желудка;
конвергенция
складок.

Ниша на рельефе

Ниша на рельефе

Ниша на рельефе

Ниша на рельефе

Косвенные симптомы

симптом «указующего перста»;
гиперсекреция;
повышение тонуса;
ускоренная глубокая перистальтика;
симптом местной гипермотильности;
рубцовые изменения в виде песочных часов;
деформация, удлинение привратника – при язвах
привратника.
рефлюкс-эзофагит, часто сочетается с ГПОД;

Симптом «указующего перста»: локальный спазм большой кривизны

Гиперсекреция

Жидкость натощак или
быстрое накопление
жидкости во время
исследования:
наличие в желудке
двух уровней: внизу –
бариевой взвеси,
вверху – жидкости.

Рубцовые изменения

а) по типу песочных часов; б) по типу улитки

Развивается вследствие длительно
существующего спазма большой кривизны тела
желудка и рубцовых изменений косого и
циркулярного мышечных пучков при язве малой
кривизны тела желудка.
Две полости, соединенные асимметрично
расположенным перешейком.
Перетяжка обычно - в среднем отделе желудка,
разделяет его на две приблизительно равные
половины.
Нет значительных расстройств моторной
функции. Даже при узких перешейках
контрастная масса не задерживается надолго в
верхнем отделе желудка.

песочных часов

Асимметрично расположенный
перешеек в средней трети тела
желудка;
Втяжение преимущественно
большой кривизны;
Малая кривизна несколько
выпрямлена;
В области перешейка - язвенная
ниша и конвергенция складок
слизистой;
Нет значительного нарушения
моторики и задержки контраста
в проксимальной части желудка.

Рубцовые изменения: деформация по типу улитки, или "кисетный желудок"

Рубцовые изменения: деформация по типу
улитки, или "кисетный желудок"
Развивается при язве малой кривизны тела желудка и
рубцовых изменениях продольного мышечного пучка.
Значительное укорочение малой кривизны тела желудка;
Большая кривизна увеличена, свисает книзу;
Подтягивание антрального отдела и луковицы ДПК к
малой кривизне;
Привратник расположен высоко и близко к кардии;
Провисание синуса;
Желудок гипотоничный;
Моторная функция часто понижена;
Вследствие перегиба желудка образуется механическое
препятствие опорожнению желудка и содержимое
последнего задерживается на много часов и даже суток
(при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется
остаток бариевой взвеси).

Рубцовые изменения: деформация по типу улитки, или "кисетный желудок

Рубцовые изменения: деформация по типу
улитки, или "кисетный желудок
Значительное укорочение
малой кривизны тела
желудка;
Провисание синуса;
Подтягивание антрального
отдела и луковицы ДПК к
малой кривизне;
Желудок гипотоничный;
Моторная
функция снижена;
Задержка эвакуации.

Симптом местной гипермотильности

повышение тонуса и
перистальтики,
ускорение пассажа
бариевой взвеси.
Язва на малой
кривизне;
Глубокая
перистальтическая
волна в антральном
отделе желудка.

Особенности язв различной локализации

ОСОБЕННОСТИ ЯЗВ РАЗЛИЧНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ

Чаще – мужчины 30-60 лет.
Частота: 2-19 %.
Особенности клиники:
◦ Боль в эпигастральной области через 15-20 мин после
приема пищи
◦ Боль ноющая, распирающая, давящая, сжимающая
(напоминает приступ стенокардии)
◦ Иррадиирует в область сердца, за грудину, в левую руку,
под левую лопатку
◦ Рвота
◦ Изжога
◦ Дисфагия (при малигнизации)

Язвы кардиального отдела желудка

Особенности Rn-исследования
◦ Исследование в вертикальном и
горизонтальном положении
◦ Оптимальные проекции:
◦ Косые, боковые
◦ На животе с небольшим поворотом на правый бок
(задняя левая лопаточная).
◦ Сложность: невозможность изучения рельефа с
помощью дозированной компрессии.

Язва кардиального отдела желудка

Rn-симптомы:
ниша на контуре
◦ размеры: 0,7-1,8 см;
◦ задняя стенка ближе к малой
кривизне;
◦ широкий вход;
◦ конвергенция складок
слизистой;
◦ плоский воспалительный вал;
◦ быстрое освобождение от
контрастного вещества.
ниша на рельефе

Язва кардиального отдела желудка: диф. диагноз:

Дивертикул
– узкий вход;
– наличие в дивертикуле
складок слизистой
оболочки;
– длительная задержка
бариевой взвеси.

Дивертикул кардиального отдела желудка

Язвы кардиального отдела желудка

Осложнения
◦ Часто – кровотечение, пенетрация,
малигнизация.
◦ Диагностика – сложна.

Частота: 35-65 %.
Клиника:
– Боли в эпигастрии, левее от средней линии,
после еды;
– Зависимость болей от характера и количества
пищи;
– Длительность болей: 1-1,5 часа.
– Изжога, отрыжка кислым.
– Эпизодическая рвота на высоте болей.

Язвы малой кривизны тела желудка

Язвы большой кривизны

Частота: 2-4,7 %.
Клиника:
– Постоянные слабо выраженные боли в
эпигастрии, не связанные с приемом пищи;
– Иррадиация в левую поясничную область и
левое подреберье;
– Отрыжка;
– Тошнота;
– Снижение аппетита.

Язвы большой кривизны

Сложности: затруднено выявление ниши на
фоне грубых, извитых складок.
Методические приемы:
– использование дополнительных порций бариевой
взвеси для растяжения большой кривизны;
– изучение рельефа после тугого наполнения по
мере частичного опорожнения желудка;
– прицельные Rn-граммы в условиях компрессии.

Язва большой кривизны

Клинические особенности:
◦ выраженный болевой синдром в эпигастральной
области, часто не связанный с приемом пищи
◦ боль + тошнота, рвота
◦ поздние, «голодные», ночные боли
◦ уменьшение массы тела
◦ повышенная кислотность
◦ гипермоторика желудка
◦ Осложнения: стеноз, пенетрация, малигнизация

Язвы препилорического отдела и привратника

Rn-признаки
◦ Ниша на рельефе
истинные размеры ниши определяются при исследовании в
горизонтальном положении
воспалительный вал округлой формы
конвергенция складок
гипермотильность
регионарный спазм
дуодено-гастральный и пищеводно-желудочный рефлюкс
дискинезия ДПК и тощей кишки
◦ Ниша на контуре – редко

Язва препилорического отдела желудка (женщина, 48 лет, на фоне приема НПВП)

Прямая проекция:
Ниша на рельефе
Косая проекция:
Ниша на контуре

Язва препилорического отдела

Ниша на рельефе;
Конвергенция
складок;
Локальный спазм

Язва препилорического отдела

Треугольная ниша
на контуре малой
кривизны;

Язва луковицы ДПК

Частота: 95 % язв ДПК.
Почти всегда сочетается с H. pylori
Чаще – у мужчин.
Молодой или средний возраст.
Особенности клиники:
◦
◦
◦
◦
Боли: поздние, «голодные», ночные
У молодых – периодичность и сезонность обострений.
У части больных – бессимптомно.
Воспалительно-спастическая пилородуоденальная обструкция:
Интенсивные боли в эпигастрии
Многократная рвота кислыми массами
◦ Изжога (желудочно-пищеводный рефлюкс).
◦ Диспепсия (стеноз).

Язва луковицы ДПК

Особенности Rn-исследования:
Вертикальное и горизонтальное положение
Оптимальные проекции:
– правая косая: форма луковицы и ее
пневморельеф
– левая косая: касательная по отношению к
передней и задней стенкам луковицы, поэтому
видна ниша на передней или задней стенке.

Язва луковицы ДПК

Язвы на задней стенке встречаются в 2 раза
чаще, чем на передней.
Язвы, расположенные одновременно на
задней и передней стенках, называются
«целующимися».
Трудно диагностировать очень маленькие и
очень крупные язвы.

Язва луковицы ДПК

Rn-признаки
◦
◦
◦
◦
◦
Ниша на рельефе – часто
гипермотильность
воспалительный вал
регионарный спазм
рубцовая деформация луковицы ДПК:
◦ по типу трилистника – при локализации в центре луковицы
◦ сглаженность медиального кармана, расширение и
удлинение латерального кармана
◦ Ниша на контуре – реже
Диф. диагноз – карманы вследствие рубцовых изменений

Виды рентгенологических изменений при язвах ДПК

а) Спастически сокращения желудка,
деформация луковицы ДПК по типу
трилистника
б) Гипотония желудка,
расправленная луковица ДПК

Язва луковицы ДПК: ниша на рельефе

Язва луковицы ДПК

Ниша на рельефе
Конвергенция складок

Язва луковицы ДПК

Овальная ниша
на рельефе
Воспалительный
вал
Конвергенция
складок

Язва луковицы ДПК

Ниша на фоне
рельефа (а) и
пневморельефа (б).

Язва луковицы ДПК

Ниша на рельефе
луковицы ДПК
Воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Ниша в виде депо на
рельефе ближе к
большой кривизне
луковицы ДПК
воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Ниша на задней стенке
луковицы ДПК
воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Ниша на контуре
большой кривизны
дуковицы ДПК
выраженный
воспалительный вал
Гиперсекреция в
желудке

Язва луковицы ДПК

Глубокая ниша на
большой кривизне
луковицы ДПК;
Умеренный
воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Язва луковицы ДПК

Ниша на контуре
большой
кривизны;
Небольшой
воспалительный
вал;
Конвергенция
складок

Язва луковицы ДПК

Ниша на контуре большой кривизны;
Небольшой воспалительный вал;
Конвергенция складок

Язва луковицы ДПК

Язва большой
кривизны;
Воспалительный
вал

Язва луковицы ДПК

Крупная ниша на
контуре большой
кривизны
Воспалительный
вал

Язва луковицы ДПК

Деформация
луковицы ДПК;
Ниша на контуре
медиального
кармана луковицы
ДПК;
Воспалительный
вал

Язва луковицы ДПК

Целующиеся язвы
на задней и
передней стенках
луковицы ДПК

Язва луковицы ДПК

Язва в центре
луковицы ДПК
Деформация
луковицы ДПК по
типу трилистника

Язва задней стенки луковицы ДПК

Сглаженность малой
кривизны и
медиального кармана
луковицы;
Расширение и
удлинение
латерального кармана
луковицы

Особенности клиники:
◦
◦
◦
◦
Сходна с язвой ДПК
Более упорное и тяжелое течение
Частые обострения
Боли:
в правом подреберье
длительные, ноющие, ночные
прекращаются через 15-30 мин после еды
возобновляются через 1 ½ - 2 часа
иррадиируют в спину, под правую лопатку, в поясничную область
◦ Часто – тошнота, изжога, рвота
◦ Осложнения – чаще, чем при язве луковицы ДПК:
повторные кровотечения
пенетрация
стеноз

Язвы постбульбарного отдела ДПК

Особенности Rn-исследования
◦ Полипозиционное исследование;
◦ Исследование в условиях гипотонии.

Язвы постбульбарного отдела ДПК

Rn-признаки
◦ Чаще - ниша на рельефе
Воспалительный вал
Конвергенция складок
Спазм (диф. диагноз – рубцовый стеноз)
Пенетрация:
симптом двух- или трехслойности ниши
затек контраста за пределы ДПК.

Язва постбульбарного отдела ДПК (мужчина, 82 года)

Язвенная ниша Д=1,6
см (большая стрелка) в
проксимальных отделах
нисходящей части ДПК.
Циркулярное сужение
ДПК (маленькие
стрелки)
проксимальнее и
дистальнее язвы из-за
отека и спазма.

Язва постбульбарного отдела ДПК (мужчина, 65 лет)

Язвенная ниша Д=1,8
см (большая стрелка) в
проксимальных
отделах нисходящей
части ДПК.
Циркулярное сужение
ДПК проксимальнее и
дистальнее язвы из-за
отека и спазма
(маленькие стрелки).

Язва постбульбарного отдела ДПК (мужчина, 54 года)

Язвенная ниша Д=1,6 см
(белая стрелка)
стрелка по
медиальной стенке
нисходящей части ДПК;
воспалительный вал
(черные стрелки);
сужение ДПК на уровне
язвы за счет отека
слизистой оболочки.

Язвы постбульбарного отдела ДПК

Гигантская ниша в
нисходящей части
ДПК (белая
стрелка);
Спазм нисходящей
части ДПК.

Осложнения язвенной болезни

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ

Осложнения язвенной болезни

Кровотечение
Перфорация
Пенетрация
Стеноз
Малигнизация

Осложнения язвенной болезни

Методы диагностики
Кровотечение:
◦ Эндоскопия
◦ УЗИ
Перфорация:
◦ Рентгенография
◦ КТ
◦ Эндоскопия (в качестве
вспомогательного метода)
Пенетрация:
◦ Рентгенография
◦ УЗИ
◦ КТ
Стеноз:
◦ Рентгенологическое
исследование
◦ УЗИ
◦ КТ
Малигнизация:
◦ Эндоскопия+биопсия
◦ Рентгенологическое
исследование
◦ УЗИ
◦ КТ

Перфорация язвы

Перфорация язвы

Перфорация язвы

Перфорация язвы: КТ

Стрелками указан свободный газ в брюшной полости

Перфорация язвы ДПК: КТ

Пенетрация язвы

Проникновение язвы в соседний, спаянный
с желудком или ДПК, орган.

Пенетрация язвы

Язвы желудка чаще пенетрируют в
малый сальник и тело поджелудочной железы.
Язвы задней и боковой стенок луковицы и
постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в:
–
–
–
–
–
головку поджелудочной железы,
желчные пути,
печень,
печеночно-желудочную или дуоденальную связку,
в толстую кишку и в ее брыжейку.

Пенетрация язвы

Пенетрация сопровождается развитием
воспалительного процесса и
образованием фиброзных спаек,
иногда довольно обширных.

Пенетрация язвы: рентгенологические симптомы

Глубокая ниша (> 1 см) больших размеров;
трехслойность содержимого ниши (барий, жидкость, воздух);
форма ниши округлая;
контуры ниши м.б. нечеткие, неровные;
опорожнение язвенной ниши резко замедленно;
малая подвижность желудка в месте язвы из-за выраженного
спаечного процесса;
гиперсекреция;
нарушения моторной функции;
рубцовые перигастрические деформации.

Пенетрация язвы

Трехслойность
язвенной ниши:
воздух, жидкость и
барий;
Глубина язвенной
ниши > 1 см.

Пенетрация язвы

Трехслойность
язвенной ниши:
воздух, жидкость и
барий;
Глубина язвенной
ниши > 1 см.

Пенетрация язвы

Округлая ниша
Глубина язвенной
ниши > 1 см.

Пенетраци язвы

Крупная ниша в
области малой
кривизны тела
желудка;
Симптом
«трехслойности»
содержимого ниши.

Стеноз привратника

Органическое сужение привратника или
двенадцатиперстной кишки,
сопровождающееся нарушением эвакуации
из желудка.

Стеноз привратника

Стадии:
Компенсированный:
– клинические признаки нарушения эвакуации;
– задержка опорожнения до 4 часов;
Субкомпенсированный:
– типичная клиника;
– задержка опорожнения желудка до 12 часов;
Декомпенсированный:
– Нарушение общего состояния и водно-электролитного
баланса;
– Значительное увеличение размеров желудка;
– Задержка опорожнения более 24 часов (до 48 часов и
более).

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;

бариевой взвеси с
жидкостью и пищей;
Замедление эвакуации.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;
Пестрое содержимое изза перемешивания
бариевой взвеси с
жидкостью и пищей;
Бариевая взвесь оседает
в растянутом синусе.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество
жидкости натощак;
Бариевая взвесь оседает в
растянутом синусе.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;
Пестрое содержимое из-за
перемешивания бариевой
взвеси с жидкостью и
пищей;
Бариевая взвесь оседает в
растянутом синусе.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
натощак;
Бариевая взвесь образует
горизонтальный уровень в
растянутом синусе;
Замедление эвакуации.

Пациент 33 лет с длительным язвенным
анамнезом (язва луковицы ДПК)
Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
натощак;
Пестрое содержимое из-за
перемешивания бариевой
взвеси с жидкостью и пищей;
Замедление эвакуации.

Декомпенсированный стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
в желудке;
Бариевая взвесь образует
горизонтальный уровень в
растянутом синусе;
Замедление эвакуации > 24
часов.

Стеноз луковицы ДПК: КТ

Диффузное
расширение
желудка;
утолщение стенок
луковицы ДПК с
тяжами в
окружающую
перидуоденальную
клетчатку (стрелка).

Малигнизация язвы

Частота: 2 - 10%.
Частая локализация: медиогастральные язвы (кардиальные и
язвы тела), особенно - язвы субкардиального отдела и большой
кривизны.
При диагностике необходимо учитывать:
–
–
–
–
–
–
величину ниши,
плотный широкий краевой вал,
локализацию в антральном и субкардиальном отделе,
длительный язвенный анамнез,
перигастрические и рубцовые деформации желудка,
ухудшение клинического течения болезни.

Малигнизация язвы

1. при длительном наблюдении
обнаруживается развитие опухоли на
месте ранее определяемой ниши;
2. в типичной язвенной нише
появляются признаки рака.

неровные края язвенной ниши;
увеличение размеров ниши: язвы диаметром 2-2,5 см часто
бывают раковыми изъявлениями.
однако большие язвы не обязательно являются
злокачественными (диаметр примерно 4% доброкачественных
язв больше 4 см);

Малигнизация язвы: рентгенологические признаки

асимметричность плотного, бугристого вала, особенно на
участке, обращенном к выходу из желудка;
обрыв складок слизистой оболочки на границе с
воспалительным валом;
ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка.
Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного
контрастирования при значительном растяжении
желудка газом.

Крупное язвенное
депо;
неправильной
вытянутой формы;
с неровными
контурами;
асимметричный
воспалительный вал.

Малигнизированная язва препилорического отдела желудка

Декомпенсированный стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;
Пестрое содержимое изза перемешивания
бариевой взвеси с
жидкостью и пищей;
Замедление эвакуации.

Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Различают скрытые и явные кровотечения. В клинической картине имеют место синдромы: внезапного начала, признаков сосудистой недостаточности, желудочно-кишечного кровотечения и острой постгеморрагической железодефицитной анемии. Самым важным является установление источника кровотечения и степени кровопотери. Нередко на высоте кровотечения у больных прекращается боль в области язвы (симптом Бруннера). Клинически кровотечение проявляется кровавой рвотой (рвотные массы приобретают цвет "кофе с молоком"), черным дегтеобразным стулом (меленой), нередко жидким. Необходима оценка степени кровопотери: существует индекс Альговера = пульс/систолическое АД, в норме = 0,5 (60/120 = 0,5). При увеличении индекса до 1 объем кровопотери равен примерно 20%, при увеличении до 1,5 = 30%, при 2,0 = 50%. При массивных кровопотерях развивается коллапс или гиповолемический шок. Нередки присоединение признаков острой почечной и печеночной недостаточности.

Перфорация встречается примерно в 5 - 20% случаев и требует немедленного оперативного вмешательства. Клиника перфорации представлена острой "кинжальной" болью в эпигастральной области, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками пневмоперитонеума - отсутствием печеночной тупости перкуторно, серповидной полоской воздуха под диафрагмой рентгенологически и в последующие сутки - перитонитом и резким ухудшением самочувствия больного.

Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Диагностируется по изменению клиники - изменению характера болей, диспепсических расстройств, появлению поносов, сухости во рту, механической желтухи и т.д. Болевой синдром изменяет свой суточный ритм, больному перестают помогать антациды.

Стеноз осложняет течение язвенной болезни в 6 - 15% случаев и наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарного отдела. Выделяют функциональный и органический стенозы. Стенозу характерно нарушение эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При компенсированном стенозе общее состояние больных не меняется, но нередко больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжку кислым, рвоту, приносящую облегчение. Субкомпенсированный стеноз проявляется выраженной интенсивной болью в подложечной области, чувством распирания живота после приема небольшого количества пищи, отрыжкой тухлым, обильной рвотой, приносящей облегчение, наличием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты приводит к развитию прогрессирующего истощения и обезвоживанию больного, что свидетельствует о декомпенсации стенозирования. В отличие от органического, клиническая картина функционального стеноза менее выражена и его признаки исчезают в фазу ремиссии.

Малигнизация. Считается, что 8 - 10% язв в последующем трансформируются в рак, однако дифференциальная диагностика данных состояний с первично-язвенной формой рака крайне затруднена.

Дополнительные методы исследования

Кроме оценки клинических симптомов для верификации диагноза проводятся фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование, биопсия и проведение специфических тестов на Hp.

Общеклинические анализы при язвенной болезни малоинформативны. Однако в общем анализе крови нередко фиксируется эритроцитоз - отмечается субмаксимальное увеличение количества гемоглобина и количества эритроцитов.

Факторами, способствующими эритроцитозу, являются:

Гиперпродукция внутреннего фактора Кастла,

Повышение выработки эритропоэтина,

Нарушение обмена кобальта.

Эндоскопические данные

При проведении ФГДС различают несколько стадий течения язвенной болезни: стадия обострения - характеризуется наличием язв - дефектов СО, чаще округлой и реже полигональной формы. Края язвы четко очерченные, высокие, ровные с обрывистыми склонами язвенного кратера. Вокруг язвы СО имеет вид "приподнятого валика" с отеком и гиперемией. Глубина язв различна, дно покрыто налетом (стадии "красного", "белого" рубца), при кровотечении - с геморрагическим характером. Вне обострения на месте язвенного дефекта остаются звезчатые рубцы.

Рентгенологические признаки

При контрастировании бариевой взвесью и проведении рентгенографии и рентгеноскопии при язвенной болезни необходим целенаправленный поиск двух групп рентгенологических признаков - "прямых" и "косвенных".

К "прямым" признакам относятся наличие:

1. "ниши", или бариевого депо ("плюс ткань"),

2. дефект в области изъязвления (наиболее патогномоничен для язвенных ниш большой кривизны желудка),

3. дефект наполнения органа рубцового характера,

4. конвергенция складок на контуре вокруг ниши (вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенного дефекта слизистой оболочки,

5. симптом "указующего перста" - или симптом пальцевого втяжения (региональное втяжение вследствие спазма), называемый симптомом Де"Кервена - на противоположной стороне стенки желудка, реже двенадцатиперстной кишки,

6. деформация органа (вследствие перигастрита или перидуоденита).

К "косвенным" рентгенологическим признакам относятся :

1. Гиперсекреция органа (чаще имеет место при поражениях входных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки),

2. Регионарный спазм, гипермобильность определенного участка слизистой оболочки (чаще при язвенных дефектах в теле желудка),

3. Изменение эвакуаторной функции (задержка либо ускорение прохождения взвеси сульфата бария),

4. Изменение перистальтики органа (стенотическая, глубокая, антиперистальтическая зоны) - при наличии дефектов в выходных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки перистальтика усиливается, при язвенных процессах в теле желудка перистальтика не меняется, при глубоких язвах и поражениях мышечных слоев отмечаются антиперистальтические зоны,

5. Изменения тонуса органа (гипотонус, гипертонус).

Кроме вышеперечисленных признаков рентгенологические методы позволяют диагностировать прободение язв (при "проникающих нишах" выявляются дополнительные тени взвеси бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной "нише" - бариевая взвесь, жидкость, воздух), постязвенные деформации органа, рубцовые стенозы и т.д.

Гистологические признаки

Морфологическая диагностика позволяет выявить признаки активности воспалительного процесса в (инфильтрация нейтрофилами, полиморфноядерными лейкоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами собственной пластинки и/или эпителия). При язвенной болезни с локализацией в желудке обязательны множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология.

Диагностика Hp-инфекции

Существуют множество методов определения Hp-инфекции, подразделяемые на:

1. Микробиологические - "средовые" методы диагностики.

2. Морфологические (разнящиеся по видам окрасок) - с акридиновым оранжевым, карболовым фуксином, по Гимзе, толуидиновым синим, Вартина-Старри.

3. Биохимический - "уреазные" методы диагностики.

4. Радионуклеидный - с мочевиной, меченной изитопом углерода 14С, 13С или изотопом азота 15N.

5. Иммунологические (на выявление антител) - при помощи гемагглютинации, реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресцентного, Вестерн блоттинга.

6. Генетические - при помощи молекулярной гибридизации ДНК, полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Производят забор материала во время ФГДС - используя биоптаты слизистой оболочки или мазки-отпечатки, окрашиваемые впоследствии по Папенгейму или Романовскому-Гимзе. Hp могут располагаться в слизи, и существует ориентировочная шкала обсемененности слизистой оболочки, оцениваемая в 3-х степенях:

I степень - слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения при х 630,

II степень - средняя (++) - до 40 микробных тел в поле зрения,

III степень - высокая (+++) - более 40 микробных тел в поле зрения.

Кроме оценки степени обсемененности оценивают выраженность воспалительных процессов, степень их активности, наличие и степень выраженности пролиферативных процессов, наличие и характер метаплазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме, тонко- и толстокишечной в слизистой оболочке желудка и в слизистой оболочки 12-перстной кишки), наличие и степень дисплазии. Также проводится исследование на наличие атипичных клеток (с целью исключения злокачественного новообразования).

Наряду с цитологическим проводят уреазный, или кампи-тест, или CLO-тест, основанный на способности изменения цвета среды в присутствии Hp (малиновое окрашивание). Кроме этого в мире широко используется уреазный дыхательный тест (13С УДТ) - неинвазивный, абсолютно безопасный, высоко чувствительный и позволяющий контролировать лечение и оценивать эрадикацию возбудителя. Исследование проводят натощак, с интервалом в 1 минуту производят забор фоновых проб выдыхаемого воздуха, затем после пробного завтрака (молоко, соки и др.) и тестового субстрата (водного раствора мочевины, меченной 13С) в течение часа через каждые 15 мин. Берутся пробы выдыхаемого воздуха с определением в нем при помощи масс-спектрометра измеряют содержание стабилизированного изотопа 13С (в норме не превышающего 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе).

Кроме цитологического исследования и уреазного теста применяют микробиологические методы с посевом материала на питательные среды (и последующей оценкой на 3-5 сутки), гистологические методы, позволяющие обнаружить Hp в биоптатах с исследованием морфологических изменений.

Иммунологические методы диагностики Hp-инфекции основываются на выявлении антител - IgA, IgG, IgM в сыворотке крови, секреторных IgA в слюне, в содержимом желудка.

Генетическими методами диагностики Hp-инфекции являются определение Hp методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также выявление Hp методом молекулярной гибридизации ДНК - позволяющей идентифицировать различные штаммы возбудителя и контролировать лечение.

Золотым стандартом диагностики Hp-инфекции считается морфологической метод – с определение возбудителя в биоптате.

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения язвенной болезни подразделяются на осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов.

К ранним послеоперационным осложнениям относятся:

Острая непроходимость приводящей петли анастомоза,

Нарушение эвакуации из культи желудка и другие.

Поздние послеоперационные осложнения подразделяются на функциональные, включающие в себя:

Демпинг-синдром,

Гипогликемический синдром,

Синдром приводящей петли,

- "постваготомический синдром", и органические, включающие в себя расстройства, обусловленные дефектом операций:

Механический синдром приводящей петли,

Нарушение функции межкишечного соустья,

Желудочно-тонко-толстокишечные свищи;

Рецидивирующие пептические язвы культи желудка, анастомоза, тощей кишки,

Анастомозиты,

Гастрит культи желудка (гастрит С),

Расстройства, в основе которых лежит воспалительный процесс - хронический пострезекционный панкреатит, хронический холецистит, гепатит, энтерит, колит.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Критериями отбора для стационарного лечения больных язвенной болезнью служат:

Впервые выявленная язва,

Локализация язвы в желудке,

Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы,

Стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 14 дней,

Частое и непрерывно рецидивирующее, а также осложненное течение,

Длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва.

Выделяют осложнения язвенной болезни, требующие госпитализации в хирургические отделения. Существуют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

Язвенная болезнь - клинико-анатомическое понятие. Это хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвы в тех участках слизистой оболочки, которые в большей пли меньшей степени омываются активным желудочным соком. Язвенная болезнь является общим хроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основе которого лежат сложные этиологические и патогенетические механизмы образования язв в гастродуоденальной зоне

Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния. В парапилорической зоне она характеризуется несколькими вариантами, среди которых может наблюдаться «раздраженный желудок». При этом в желудке натощак имеется значительное количество гиперсекреторной жидкости и слизи, которое у большинства больных увеличивается в процессе исследования. Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в виде хлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только после эвакуации значительного количества содержимого под действием пальпации бариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучение рельефа слизистой оболочки. Он обычно представлен крупными, извитыми, часто поперечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больных поступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движение его содержимое, бариевая взвесь в виде крупных комков также совершает беспорядочные движения - содержимое желудка «бурлит». Тонус желудка несколько снижен, перистальтика вялая, желудок умеренно растянут. Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника, после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика и начинается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку (в течение 15-20 мни желудок почти полностью освобождается от бария) . Луковица раздражена, содержит много слизи, очень быстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную форму нельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этом обычно выражен дуоденогастральный рефлюкс: после поступления бариевой взвеси в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки она часто вновь забрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется. Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петли тонкой кишки. У ряда больных определяется недостаточности кардии. Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко, обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картиной язвенной болезни. Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетия становления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различные группировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделяли прямые и косвенные симптомы.

Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на контуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит от многих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа, наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью, сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном проведении рентгенологического исследования в клинике этот симптом выявляется в 89-93% случаев. Современное правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм. Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную, линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, что форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма язвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах. По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления форма язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвы имеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы-закругленную форму, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточно тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения больного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что форма язвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По данным эндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезнью чаще овальные, в стадии рубцевания - линейные или разделяются на более мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с солью» по японским авторам). Суммируя приведенные данные, следует подчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критерием оценки характера и сроков развития язвы. Следует отметить, что стандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения (рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное контрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контуры язвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнению П.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны для сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще становятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищи и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до 20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенные данные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы со злокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитывать только наряду с другими симптомами и клинической картиной. Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализации язв при язвенной болезни.

Язвы, локализующиеся в верхнем (кардиальном) отделе желудка. Трудности, возникающие при рентгенологическом исследовании верхнего отдела желудка вследствие особенностей его анатомического расположения, а следовательно и при выявлении нищи, подчеркивают большинство авторов. Исследование проводят обязательно в вертикальном и горизонтальном положениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым проекциям, а также горизонтальному положению на животе с небольшим поворотом на правый бок и двойному контрастированию.

Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следует дифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнем отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь. Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества, нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности ее выражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны. Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией, малигнизацией. Рентгенологическое исследование в условиях кровотечения и интерпретация полученных данных нередко значительно затруднены. Патогномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако ниша не всегда выявляется.

Язвы малой кривизны тела желудка. На особенности рентгенологической картины язв этой локализации было обращено внимание при рассмотрении прямого и косвенных симптомов язвенной болезни желудка.

Язвы препилорического отдела желудка и пилорического канала. При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при других локализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализации большее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когда язва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные размеры язв препилорического отдела можно определить только при обследовании больного в горизонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенках желудка частым симптомом является вал, нередко округлой формы. Симптому ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, которая почти также часто встречается при эрозивно-язвенных раках. Постоянными спутниками язвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (у ряда больных эрозивный) , дуоденогастральный и желудочно-пищеводный рефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезия двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при длительном течении язвенной болезни развивается энтерит. На протяжении многих лет в диагностике язвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. В большинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения в рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию в виде песочных часов, которая развивается вследствие длительно существующего спазма большой кривизны тела желудка и Рубцовых изменении косого и циркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этом развивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметрично расположенным перешейком. Подобные изменения могут наблюдаться и при инфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной. Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», развивается также при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольного мышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны тела желудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У этих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остаток бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается при инфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника, задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этом антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно. Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при язве малой кривизны может наблюдаться Гаудековская деформация - улиткообразное искривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуется также на большой кривизне, происходит искривление оси и закручивание антрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современной противоязвенной терапии описанные выше деформации стали встречаться все реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), деформация желудка чаще выражается в значительном укорочении, как бы натянутости малой кривизны. Авторы выделяют пять вариантов послеязвенного рубца: первый - контур желудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому участку; второй - контур желудка неровный, мелкие округлые дефекты наполнения вблизи неровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий - маленькая ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый - маленькая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый - контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к месту бывшей язвы.

Косвенные функциональные симптомы. К рентгенофункциональным признакам относятся классический синдром де Кервена - локальный спазм, гиперсекрецию, местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса желудка. Установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализации язвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и, наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и луковицы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными из функциональных симптомов считают гиперсекрецию, регионарный спазм но большой кривизне и симптом местной гипермотильности.

Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжением большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне. Втяжение это нестойкое, может возникать и исчезать в процессе исследования, при использовании антиспазматических средств. В практической диагностике этот симптом чаще встречается при язвах выходного отдела желудка н имеет большое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации. Значительное количество жидкости в желудке натощак - постоянный симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошо известно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологического исследования.

Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости и ускоренной опорожняемости отдела, пораженного язвой, описан при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки. Этот симптом выражен при язвах аптрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни.

Перед постановкой диагноза «язвенная болезнь желудка», больному следует посетить нескольких врачей. Недуг можно диагностировать после визита к терапевту, врачу-эндоскописту, опытному хирургу, лаборанту. При этом применяются различные методы исследования (например, гастроскопия), которые позволяют распознать заболевание и определить наиболее эффективные способы лечения и вовремя предупредить осложнения.

Опрос пациента

Больного следует подробно расспросить о состоянии здоровья, чтобы получить сведения о жалобах, нередко свидетельствующих о язве и других болезнях желудочно-кишечного тракта. При возникновении язвенного заболевания распознать патологию можно в зависимости от симптомов, на которые жалуется пациент. Главные признаки – боли, диспептический синдром. Специалиста должны насторожить симптомы, проявляющиеся регулярно. Больные утверждают, что их тошнит, они испытывают болезненные ощущения, тяжесть, сильную изжогу. Перед тем, как ставить диагноз, врач должен убедиться, где именно локализуются боли.

Затем необходимо узнать, когда появляются болезненные ощущения (ночью или утром), их характер и периодичность. Следует учитывать зависимость этих симптомов от употребления пищи, влияние, которое оказывает на возникновение таких проявлений количество блюд, их консистенция. Также нужно учитывать такой признак, как появление приступов через определенное время, которое прошло после еды. При этом пища может облегчать имеющиеся симптомы, боль может быть связана с физической нагрузкой, условиями труда, нервным перенапряжением, травмами. Следует выяснить, как распространяются болезненные ощущения, отдают ли они в другие части тела.

Физикальное исследование

Методика применяется во время первого визита больного к врачу. Медик должен внимательно выслушать жалобы пациента. После этого специалист начинает медосмотр. Нередко проблемы со здоровьем можно заподозрить, если у человека изменился цвет кожных покровов. Затем пациенту следует показать живот, чтобы врач мог прощупать его. За счет пальпации можно установить, каковы границы и очертания органов, выявить возможные отклонения от нормы. После этого медик осуществляет перкуссию желудочно-кишечного тракта. Перкуссия позволяет выявить множество заболеваний. Предварительное исследование позволяет дать характеристику общего состояния больного. Если есть необходимость, терапевт направляет пациента к другим специалистам, назначает анализы, которые помогут составить более полную картину.

Рентген позволяют тщательно обследовать органы ЖКТ.

Рентгенологические исследования позволяют тщательно обследовать органы ЖКТ. Процедуру проводят с помощью специальных приборов, которые позволяют отобразить на небольшом экране тот или иной орган. Можно делать снимки при помощи пленки. Рентгенологический метод обследования позволяет оценить строение кишечника и желудка. Точность результатов достигает 80 процентов. При помощи этой методики осматривают:

• глотку;
• отделы желудка;
• пищевода;
• диафрагму.

Чаще всего рентген назначают больным, страдающих от следующих проявлений:

• дисфагия;
• дискомфортные ощущения в желудке;
• рвотные позывы;
• анемия;
• снижение массы тела;
• приступы боли;
• наличие уплотнений внутри желудка;
• выявление в анализах скрытой крови;
• сбои в работе желудка.

Существуют несколько методов обследования: традиционная рентгенограмма и другие виды (например, неотложное контрастирование). При язвенной болезни рентген эффективен в случае использования метода 2-го контрастирования (применяется контрастное вещество). С помощью рентгенограммы медики изучают моторику желудочно-кишечного тракта, компенсаторную функцию.

Диагностика язвы желудка позволяет подобрать правильное лечение, которое позволит предотвратить появление осложнений.

Эндоскопическое обследование

Эндоскопический метод считается самым достоверным, поскольку он позволяет подтвердить/опровергнуть язву, ее локализацию, очертания, размеры и контролировать заживление пораженных тканей, оценить эффективность лечения. Эндоскопическая методика помогает выявить малозначительные изменения структуры слизистой брюшной полости и 12-типерстной кишки, охватить недоступные для рентгена отделы в желудке. Помимо этого, можно получить слизистую краеобразующей области язвы за счет применения биопсии для проведения более детального изучения структуры тканей.

Гастроскопия и другие методы