Острые бытовые отравления нейролептическими средствами. Острые отравления нейролептиками. Допустимая дозировка применения нейролептиков
Клиническая картина. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами)
Отравление нейролептиками - диагностика
Лечение:
Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами)
а) Токсикокинетика нейролептиков :
- Беременность и лактация . Получены противоречивые данные по воздействию фенотиазинов при их применении в период беременности: по одним данным, прием фенотиазинов в I триместре беременности вызывал увеличение числа серьезных врожденных аномалий, по другим данным, такого увеличения не отмечалось.
Сообщалось о следующих токсических эффектах у новорожденных: беспокойстве, аномальных движениях, гипертонии и экстрапирамидном синдроме, который может сохраняться в течение 6 мес и включает тремор, гипертонию, слабость, плохое сосание и вялые примитивные рефлексы.
По-видимому, целесообразно избегать применения антипсихотических лекарств в I триместре беременности, а в дальнейшем применять их только в случае острой необходимости.
Отношение концентрации нейролептических лекарств в грудном молоке к концентрации в сыворотке равно примерно 1.
б) Взаимодействие лекарственных средств
. Совокупная передозировка нейролептических лекарственных средств и трициклических антидепрессантов (ТЦА) может привести к повышению концентрации ТЦА в плазме с запаздыванием внутрижелудочкового проведения, атриовентрикулярной блокадой I степени и желудочковыми аритмиями.
Отмечается повышенная частота случаев увеличения продолжительности QRS и троекратное увеличение частоты случаев удлинения интервала Q-Т.
Известные типы взаимодействия с антипсихотическими лекарствами перечислены в таблице ниже.
в) Клиническая картина отравления нейролептиками :
- Нейротоксичность . Тиоридазин. Производитель сообщил о 223 случаях острых передозировок тиоридазина. Обычная терапевтическая доза варьирует в пределах от 25 до 800 мг в день для взрослых. Для детей верхний предел - 2-4 мг/кг в день.
Передозировки варьировали от 10 мг (12-дневный младенец) до 50 мг. Наиболее часто наблюдаемые признаки и симптомы острой передозировки включают - в порядке убывания частоты - помрачение сознания, аритмии и/или электрокардиографические изменения, экстрапирамидные симптомы, состояние спутанности сознания, гипотензию, возбуждение и дыхательные расстройства.
У взрослых, проглотивших более 2 г тиоридазина, начинаются припадки. Самая низкая летальная доза - 900 мг. Смерть наступает после сердечных аритмий, остановки сердца, угнетения дыхания и аспирационной пневмонии. Известны случаи, когда пациенты выживали после приема 10 г препарата и умирали от такой невысокой дозы, как 1500 мг в день.
- Припадки . Вероятно, все нейролептические лекарства снижают порог возникновения припадков. Это становится серьезной проблемой в случаях, когда пациенты приняли сверхвысокую дозу, когда это происходит на фоне расстройств, обусловливающих предрасположенность к припадкам, когда пациенты принимают другие противосудорожные средства или когда имела место отмена седативно-снотворных средств.
- Нарушение терморегуляции
. Применение антихолинергических и антигистаминных средств при гипертермических синдромах является спорным, что обусловлено их способностью изменять терморегуляторный механизм посредством ингибирования рассеяния тепла. При температуре тела выше 38 °С эти средства следует применять с крайней осторожностью.
Сообщалось о случае выздоровления после припадков, когда температура тела поднималась до 42 °С, и о наступлении смерти при температуре 43,5 °С (состояние больного было осложнено острыми лакунными синдромами, рабдомиолизом и острым тубулярным некрозом.
Нейролептический злокачественный синдром (полное описание представлено в отдельной статье (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
Запоздалая дискинезия. Эта экстрапирамидная реакция - наиболее серьезный побочный эффект лечения фенотиазином и галоперидолом. Она редко сопутствует применению молиндона, связывающего сайты дофаминовых D2-рецепторов. Эта побочная реакция характеризуется перманентными дискинезиями, которые проявляются в непроизвольных и повторяющихся движениях.
Движутся мышцы лица и рта, но также конечностей и туловища. Типичными двигательными нарушениями являются причмокивание губ, выпячивание языка, жевательные движения и сдвиг челюсти, гримасничанье, мигание глаз, на-хмуривание бровей. Во сне движения прекращаются, волевые усилия заметно снижают частоту непроизвольных повторяющихся движений в затронутых группах мышц. Это расстройство поражает от 3 до 6 % амбулаторных психиатрических пациентов, которых лечат фенотиазином, и до 40 % пациентов в стационаре.
Наиболее подвержены этому расстройству, по-видимому, хронически лечащиеся пожилые женщины. Дискинезии могут проявиться в любое время в период лечения, но особенно часто при прерывании лечения, длившегося 2 года.
- Кроличий синдром . Кроличий синдром - это поздно проявляющийся, индуцированный нейролептическими средствами экстрапирамидный синдром, для которого характерны ритмичные, с интервалами 5-5,5 с непроизвольные движения ротовой и жевательной мускулатуры, которые напоминают жевательные движения кролика. Симптомы устраняются после прекращения лечения нейролептиками.
Помогают также препараты против паркинсонизма. От запоздалой дискинезии кроличий синдром отличают высокая частота периоральных движений и остутствие движений языка. Физостигмин может усилить симптомы кроличьего синдрома, но ослабить симптомы запоздалой дискинезии.
- Психоз сверхчувствительности к нейролептикам . Chouinard предложил следующие диагностические критерии для данного нарушения: минимум 3-месячное лечение пероральными нейролептическими средствами, прогрессирующее снижение реакции на нейролептические лекарства и появление психотических симптомов в течение 6 нед после резкого прекращения лечения.
Общая нейрохимическая аномальность, различающаяся только по участку действия, может объясняться сверхчувствительностью дофаминовых рецепторов, обусловливающей психоз отмены нейролептиков (мезолимбическая область головного мозга), запоздалую дискинезию (область неостриатума) и заболевание Tourette (область базальных ядер, фронтальная и область поясного пучка). Для лечения может потребоваться возобновление приема нейролептического средства, чтобы устранить появившиеся симптомы.
- Влияние на сердечно-сосудистую систему . Замедленное проведение, гипотензия и желудочковые аритмии характерны для передозировок ТЦА. Они могут также наблюдаться после приема фенотиазина. Тяжесть и распространенность этих осложнений значительно ниже после передозировок нейролептических средств.
Сообщалось, что передозировки галоперидола вызывали удлинение интервала Q-Т и представляющую угрозу для жизни желудочковую тахикардию ("пируэтное" нарушение ритма). Может потребоваться временное искусственное ускорение сердечного ритма. Пациентов, принявших сверхвысокие дозы галоперидола, следует рассматривать как больных, которым угрожают опасные для жизни сердечные аритмии, и их состояние необходимо тщательнейшим образом контролировать.
Электрофизиологические эффекты тиоридазина и других фенотиазиновых транквилизаторов подобны таковым хинидина и включают снижение максимальной степени повышения потенциала действия во время фазы 0 деполяризации, уменьшение амплитуды и продолжительности фазы 2 и удлинение фазы 3 реполяризации. Это вызывает следующие электрокардиографические изменения: удлинение интервала Q-T, уплощение или снижение зубца Т и увеличение амплитуды U.
- Подавление дыхания . Подавление дыхания, требующее интубации, отмечается редко, но одновременный прием седативно снотворных лекарственных средств и ТЦА значительно увеличивает необходимость интубации.
- Отек легких . У любого пациента, доставленного в стационар в коме и с диффузными легочными инфильтратами и имевшего доступ к подобного рода лекарствам, следует предполагать вероятность отека легких, индуцированного фенотиазином. Лечение носит поддерживающий характер.
- Влияние на глаза . Регулярное применение фенотиазина обусловливает катаракты, повреждение сетчатки и отек . У сварщиков, принимающих фенотиазины, может развиться поражение сетчатки после кратковременной (несколько минут) работы без защитных средств с ручным сварочным агрегатом.
Уровень мышечного изофермента креатининкиназы может также повыситься под воздействием внутримышечной инъекции, гиперактивности и кататонии и у соматических больных, принимающих нейролептики. Таким образом, это не является специфическим показателем НЗС. Его значение для раннего обнаружения синдрома и других форм нервно-мышечных расстройств остается невыясненным.
Симптомы развиваются быстро в течение 24-72 ч и длятся от 5 до 10 сут после прекращения перорального приема нейролептических лекарственных средств. Инъекции препарата флуфеназина пролонгированного действия могут продлить синдром до 21 сут после введения лекарства.
а) Стабилизация состояния при отравлении нейролептиками . Пациенты со сниженной чувствительностью должны получать обычные дозы глюкозы, налоксона и, по показаниям, тиамина. Адекватность дыхания следует оценивать с помощью клинических и лабораторных средств (например, по дыхательному объему, содержанию и составу газов в артериальной крови) также по клиническим показаниям. Пациентам, находящимся в ступоре или коме, следует назначить интубацию, необходима также вентиляция во избежание аспирации. Пациентам с витальными симптомами или сердечными аномалиями следует обеспечить мониторинг сердечной деятельности и внутривенное вливание лактата Рингера.
- Низкое кровяное давление . Гипотензия - наиболее распространенный признак кардиотоксичности, и в этих случаях обычно помогают положение Тренделенбурга и вливания лактата Рингера. Вазопрессорными средствами выбора, по-видимому, являются альфа-адренергические агонисты (например, норэпинефрин, метоксамин). Сосудосуживающие средства со смешанной альфа- и бета-адренергической функцией (например, эпинефрин, дофамин) могут усугубить гипотензию вследствие не встречающей противодействия бета-адренергической стимуляции из-за индуцированной фенотиазином альфа-блокады.
Противопоказаны хинидин, прокаинамид и дизопирамид. Изопротеренол противопоказан в связи с тем, что, являясь бета-адренергическим агонистом, он усиливает гипотензию.
По поступлении больного в стационар необходимо сделать электрокардиограмму с 12 отведениями и повторять ее через 12 и 24 ч после проглатывания лекарства. В случае выявления предсердно-желудочковых блокад или аритмий следует организовать мониторинг сердечной деятельности. При приеме высоких доз тиоридазина происходит блокада бета-адренорецепторов и кальциевых каналов. Лекарства с подобными свойствами противопоказаны, Амиодарон может помочь в случае "пируэтного" нарушения ритма, и поэтому применим с соблюдением мер предосторожности. Лидокаиноподобные средства часто оказываются неэффективными, даже если корректируют нарушенное электролитное равновесие.
Кроме того, лекарственные средства этого типа не всегда предупреждают рецидивы. Наиболее целесообразным методом лечения аритмий, индуцированных тиоридазином, является, по-видимому, временная кардиостимуляция. Эта кардиостимуляция должна продолжаться приблизительно 10 сут, особенно для пациентов с вентрикулярной тахикардией с сопутствующими атриовентрикулярными блокадами I или II.
б) Очистка пищеварительного тракта . В тех случаях, когда дети проглатывают больше чем несколько таблеток, в первые 4-6 ч применяют обычные очищающие средства (лаваж или активированный уголь с введением только одной дозы слабительного). Следует помнить о необходимости защиты трахеи. Во время очистки кишечника возможны припадки, поэтому ипекакуана противопоказана.
в) Усиление выведения
. В связи с высокой степенью связывания с белками и большим объемом распределения гемодиализ и форсированный диурез, по-видимому, нецелесообразны.
После приема 10 г хлорпротиксена с поимощью гемоперфузии и гемодиализа было удалено 160 мг (1,6 %) расчетной дозы из плазмы. Тем не менее клиническое состояние пациента улучшилось.
г) Антидоты нейролептика . Антидотов нет.
д) Поддерживающая терапия при отравлении нейролептиком :
- Показания к госпитализации
. Пациентам, принявшим значительное количество нейролептических средств, необходимо очистить кишечник, сделать электрокардиограмму и обеспечить мониторинг жизненно важных показаний и сердечной деятельности.
Симптоматические пациенты (например, с гипотензией, замедленным проведением, аритмией) могут быть выписаны только после того, как электрокардиографические показатели в течение 24 ч будут нормальными. Асимптомных пациентов можно выписать после 4-часового наблюдения. Следует исключить все другие соматические заболевания, которые могли бы служить причиной лихорадочного состояния.
- Припадки . Диазепам и фенитоин - противосудорожные средства выбора. Локсапин может вызвать рецидив и увеличить продолжительность припадков. У всех пациентов с длительно сохраняющимися ригидностью мышц или припадками следует контролировать содержание миоглобина в моче и уровень мышечных ферментов в сыворотке.
- Острые дистонические реакции . Внутривенно вводимый дифенгидрамин (2 мг/кг, до 50 мг в течение нескольких минут) и внутримышечно вводимый бензтропин-мези-лат (2 мг для взрослых) являются лекарствами выбора, которые устраняют симптомы через 5 и 15-20 мин соответственно. Основной побочный эффект - мягкое седативное действие. В связи с длительным периодом полувыведения сильных транквилизаторов в течение трех последующих дней следует давать антихолинергическое средство (например, Benadryl - 50 мг перорально 3 раза в день или тригексилфенидил - 2 мг перорально 2 раза в день).
- Акатизии и паркинсонообразный синдром
. Эти явления могут быть устранены путем снижения дозы или добавления средств против болезни Паркинсона (например, Artane). Эффективным средством снижения двигательной гиперактивности, вызванной применением галоперидола, является пропранолол в дозе 20-50 мг в сутки.
Нет точных данных о том, что одно средство против болезни Паркинсона эффективнее другого. Эти средства следует применять с осторожностью в случаях гипертрофии простаты, задержки мочеотделения, закрытоугольной глаукомы, тахикардии, тяжелой псевдопаралитической миастении, респираторных осложнений, а также в период беременности.
- Гипертермия . В случае злокачественной гипертермии можно вводить дантролен: начальная внутривенная доза 2,5 мг/кг, максимальная - 10 мг/кг. Поддерживающая доза дантролена - 2,5 мг/кг каждые 6 ч до разрешения кризиса. Необходим тщательный контроль газов артериальной крови, электролитов, глюкозы и креатинкиназы в сыворотке.
- Запоздалая дискинезия
. Ни одно из лекарственных средств, применявшихся для лечения запоздалой дискинезии, не является одинаково безопасным и эффективным на всем протяжении больших промежутков времени. Многочисленный список лекарств для лечения запоздалой дискинезии свидетельствует об общей для всех неэффективности. В число этих лекарств входят серотонинергические средства, например триптофан и ципрогептадина гидрохлорид (Periactin); норадренергические средства, такие как карбонат лития (Lithane, Eskalith); антагонист бета-адренергического рецептора пропранолола гидрохлорида (Inderal) и альфа-адренергический агонист клонидина гидрохлорид (Catapres).
Испытания морфина, налоксона гидрохлорида (Narcan), эстрогена, пиридоксина, фузаровой кислоты, хлорида марганца, фенитоина (Dilantin), эрголоид-мезилата (Hydergine) и папаверина гидрохлорида не давало никакого лечебного эффекта или давало спорадический эффект.
- Дофамин . Попытки вернуть дофаминергическую сверхчувствительность к нормальной чувствительности с помощью агонистов дофамина [бромокриптина мезилат (Parlodel)] или дофаминовых предшественников (леводофа) оказались практически безуспешными.
- Ацетилхолин . Антихолинергические средства обычно усиливают существующую запоздалую дискинезию или выявляют скрытую запоздалую дискинезию. Результаты испытаний физостигмина (ингибитора антихолинэстеразы) и пищевых холиновых и лецитиновых добавок оказались разочаровывающими.
- у-Аминомасляная кислота . При испытаниях лекарственных средств, применявшихся для повышения активности у-аминомасляной кислоты (ГАМК) посредством прямого антагонизма или посредством прямого антагонизма или посредством ингибирования фермента ГАМК-трансаминазы, были получены противоречивые результаты. Баклофен (Lioresal) и вальпроат натрия (Depakene) не рекомендуются для повседневного применения.
Отравления психотропными средствами
Широкое распространение, массовость применения и общедоступность многих психотропных средств объясняют сравнительно высокую частоту отравлений ими. Отравление психофармакологическими препаратами возможно вследствие ошибочного приема более высокой дозы, повышенной чувствительности к ним отдельных лиц (при аллергической настроенности организма или органической недостаточности центральной нервной системы), а также при намеренном приеме токсичной дозы с суицидальной целью. Потенциальную опасность в последнем случае представляет определенный контингент психически больных с тяжелыми депрессиями, императивными галлюцинациями, бредом. В этих случаях больные пользуются имеющимися в их распоряжении медикаментами, которые они накапливают или выпивают сразу всю курсовую дозу. Поэтому при назначении длительной поддерживающей терапии существенную роль играют правильная организация выдачи, хранения лекарств и соответствующий инструктаж родственников. В частности, больным на руки надо выдавать лекарства (или рецепты на них) не более чем на 3-5 дней либо препараты следует хранить в недоступных для больных местах. Отравления возможны при приеме больших доз всех классов психотропных средств: нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов. Однако тяжесть клинической картины отравления и вероятность летального исхода определяются не только абсолютной величиной принятой дозы, но и возрастом больного, его соматическим состоянием, массой тела и рядом других факторов. Поэтому незначительная передозировка может оказаться роковой для ребенка или соматически истощенного больного. С другой стороны, вовремя начатая правильная неотложная терапия может предотвратить развитие серьезных последствий отравления организма.
Все это определяет необходимость неотложной помощи, которая включает ряд мероприятий, как общих для всех отравлений, так и специфичных, учитывающих действие отдельных препаратов.
Отравления нейролептиками . Тяжелые отравления алифатическими производными фенотиазина (аминазин, левомепромазин, пропазин и др.) наступают при превышении терапевтической дозы в 5-20 раз. При легких степенях отравления наблюдается седация, сменяющаяся возбуждением, делириозной симптоматикой, спутанностью сознания, а также экстрапирамидными нарушениями в виде тремора, гиперкинезов. При тяжелых отравлениях этими препаратами в первые часы после приема токсической дозы развивается сонливость, переходящая в коматозное состояние. Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, дыхание поверхностное, кожные покровы бледные, цианотичные. Быстро развивается гипотермия. Сразу же падает артериальное давление, пульс нитевидный, тахикардия. Рано выявляются неврологические расстройства: атаксия, дизартрия, повышение (или, наоборот, падение) мышечного тонуса, тризм, опистотонус, эпилептиформные судороги. Смерть чаще всего наступает при явлениях асфиксии, развивающейся на фоне коллапса и сердечной недостаточности.
Отравления пипольфеном протекают легче, коматозное состояние не столь глубокое, менее выражена гипотермия, менее резко падение артериального давления.
Отравление тиоридазином, сонапаксом также протекает с развитием комы, но с повышением, а не со снижением температуры тела; неврологические нарушения и гипотония менее выражены.
Для отравлений пиперазиновыми производными фенотиазинового ряда (трифтазин, этаперазин, метеразин, френолон и т. д.) также характерно раннее развитие нарушений сознания вплоть до сопора и комы.
В отличие от отравлений алифатическими производными фенотиазинов падение артериального давления не столь катастрофично, тахикардия выражена умеренно (до 100 в минуту), вместо гипотермии чаще наблюдается гипертермия. Характерно раннее развитие разнообразных экстрапирамидных нарушений, интенсивность которых быстро нарастает.
Почти аналогичная картина наблюдается при отравлениях бутирофенонами (галоперидол, триседил).
Учитывая, что нейролептики являются водорастворимыми соединениями, лечение отравлений во всех случаях надо начинать с промывания желудка по описанной выше методике.
После промывания и введения слабительного целесообразно влить в желудок обволакивающие вещества: взбитый белок, молочную сыворотку, растительное масло. Рекомендуется также форсированный диурез, в тяжелых случаях - осмотический диурез, ощелачивание крови и применение высоких клизм.
Для отравления нейролептиками характерны также нарушения дыхания, в связи с чем необходима ингаляция кислорода с добавлением 5% углекислого газа с одновременным введением 10 мл 0,5% раствора бемегрида внутривенно медленно (либо цититона или лобелина).
Особое место занимают мероприятия по борьбе с коллапсом - парентеральное введение жидкостей с симпатомиметическими средствами (1-2 мл 0,1% раствора норадреналина, 1 мл 1% раствора мезатона). Следует помнить, что лечение шока в этих случаях осложняется α-адренергическим блокирующим эффектом фенотиазинов, поэтому адреналин противопоказан. Не желательно также введение аналептиков (кордиамин).
При нарастании коллаптоидных явлений внутримышечно вводят 30-40 мг преднизолона или до 100 мг гидрокортизона. При возникновении желудочковой экстрасистолии показано медленное, в течение 5 мин, внутривенное введение 3-5 мл 10% раствора новокаинамида под контролем артериального давления. При появлении признаков острой сердечной недостаточности наряду с сосудистыми средствами назначают сердечные гликозиды: медленное внутривенное введение 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы или близких ему по характеру действия препаратов коргликона, конваллятоксина, эризимина.
При появлении судорог вводят 1-2 г хлоралгидрата в клизме. Рекомендуется также назначение 4 мл 6% раствора витамина В 1 и 1 мл 0,05% раствора витамина B 12 внутримышечно (не в одном шприце).
При выраженности экстрапирамидных расстройств (отравления трифтазином, галоперидолом, триседолом) - гиперкинезов, нарастания мышечного тонуса и др. - необходимо раннее и интенсивное применение корректоров: циклодола 15-25 мг в сутки, динезина до 200-400 мг в сутки, в особенности фторацизина внутримышечно 50-100 мг в сутки.
При интоксикации резерпином необходимо раннее применение холинолитиков (1-3 мл 0,05% раствора скополамина, 2 мл 0,2% раствора платифиллина).
Отравления антидепрессантами . Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) чаще используются с целью самоубийства больными в состоянии депрессии. Смертельная доза для взрослых составляет 900-2000 мг.
В первые часы после отравления развиваются общее угнетение, спутанность сознания (изредка маниакальное или галлюцинаторное возбуждение), через 4-6 ч наступает кома с гипотермией, расширением зрачков, анизокорией и нистагмом, повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, клонусом стоп, судорогами, угнетением дыхания. Характерны также нарушения сердечно-сосудистой деятельности: тахикардия, аритмии, нарушения проводимости вплоть до блокады. Повышенная возбудимость миокарда объясняется усиленным выбросом катехоламинов. Для отравлений амитриптилином типично падение артериального давления с развитием коллапса.
Характерной особенностью коматозного состояния при отравлении трициклическими антидепрессантами являются колебания в глубине нарушенного сознания с появлением кратковременных эпизодов прояснения сознания, вслед за которыми наступает новое ухудшение.
Сложность терапии отравлений трициклическими антидепрессантами определяется следующими основными факторами;
Быстрым всасыванием и фиксацией в тканях организма;
Связыванием препаратов с протеинами;
Медленным разрушением в тканях и длительным выведением из организма с мочой;
Высокой концентрацией в тканях и низкой - в плазме крови;
Малой растворимостью в воде.
Несмотря на быстрое всасывание, препараты выделяются слизистой оболочкой желудка и печенью, а затем вновь всасываются из желудочно-кишечного тракта. Поэтому лечение надо начинать с промывания желудка с последующим введением активированного угля и слабительных. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей и периодически производить отсасывание слизи.
Следует обеспечить достаточное поступление жидкости и электролитов.
При нарушениях сердечного ритма показано внутривенное введение 2 мг анаприлина, 0,5-3 мг физостигмина внутримышечно или внутривенно и повторно через 3-4 ч (либо ксикаина или бромида пиридостигмина).
Учитывая низкую концентрацию в плазме, гемодиализ и метод форсированного диуреза неэффективны.
При отравлениях ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) (ипразид, ниаламид) смерть может наступить как от передозировки препарата, так и от несовместимости ингибиторов МАО с некоторыми пищевыми продуктами (сыры, бобы и др.) и лекарственными средствами. В отличие от трициклических антидепрессантов при отравлении ингибиторами МАО кома развивается через 10-12 ч после приема токсической дозы. После кратковременного периода возбуждения, головной боли наблюдаются нарушения сознания и кома, для которой характерны нистагм, повышение нервно-мышечной возбудимости, мышечный спазм, судороги, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления (что может привести к возникновению инсультов и инфарктов миокарда).
Лечение отравлений ингибиторами МАО также начинают с промывания желудка. Вводят замедлители плазмы, фентоламин (1 мл 0,5% раствора) или 2 мл 2% раствора тропафена парентерально, анаприлин, ганглиоблокаторы (2 мл 5% раствора пентамина).
При появлении судорог и экстрапирамидных расстройств показаны сульфат магния внутривенно или внутримышечно, хлоралгидрат в клизме, седуксен внутривенно, в тяжелых случаях гемодиализ.
Отравления транквилизаторами . Транквилизаторы также часто используются в суицидальных целях. При легком отравлении и в начальной стадии тяжелого появляются симптомы опьянения: сонливость, сухость во рту, атаксия. В дальнейшем развивается коматозное состояние с мышечной атонией, арефлексией, мидриазом (реже миозом), дыхательной недостаточностью (одышка), нарушениями кровообращения, гипотонией, тахи- или брадикардией, быстро присоединяющимися явлениями атонии кишечника и ателектаза легких, энергическими реакциями. При отравлениях мепротаном возникают почечная ишемия и тубулярный некроз с последующей анурией.
Токсическое воздействие транквилизаторов на центральную нервную систему, дыхательную и сердечно-сосудистую системы обратимо, поэтому опасность для жизни больного возникает только тогда, когда лечение начинают с опозданием и проводят неправильно.
Терапию отравлений транквилизаторами начинают с промывания желудка и увеличения диуреза до 6 л в сутки. Показаны ощелачивание крови и осмотический диурез, введение внутривенно 20% раствора маннитола по 20 мл/ч. Особого внимания требуют нарушения дыхания (возникают в результате токсической депрессии дыхательных центров) и кровообращения. Показаны трахейная интубация и управляемое дыхание, введение аналептиков (бемегрид) для уменьшения глубины комы и нормализации дыхания. В стадии глубокой комы внутривенно повторно вводят по 10 мл 0,5% раствора бемегрида с перерывами продолжительностью 10 мин до появления рефлексов и углубления дыхания (всего в среднем вводят около 60- 100 мл).
Необходимо следить за водно-электролитным балансом. В тяжелых случаях желательно возможно раннее применение гемодиализа, перитонеального диализа.
С целью профилактики легочных осложнений и трофических расстройств рекомендуется каждые 30 мин менять позу больного и устранять механическое давление на кожу.
Для борьбы с остро развивающейся мышечной слабостью, обусловленной способностью транквилизаторов вызывать миорелаксацию, применяют 0,1% раствор стрихнина по 1-2 мл подкожно 2-3 раза в сутки.
Проводится также комплекс мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми нарушениями. При гипертермии вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно.
Побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии
Применение психофармакотерапии весьма часто приводит к развитию разнообразных побочных эффектов и осложнений, которые в широком смысле можно квалифицировать как проявление своеобразного токсикоза. Часть из них возникает остро и также требует оказания немедленной помощи во избежание развития еще более серьезных осложнений и необходимости прекращения терапии.
Наиболее часто наблюдаются следующие виды острых побочных эффектов и осложнений:
1) коллапсы;
2) экстрапирамидные реакции;
3) токсические реакции экзогенного типа;
4) токсико-аллергические реакции.
Рассмотрим перечисленные, варианты осложнений и методы оказания неотложной помощи.
Коллапс возникает, главным образом, при пользовании алифатическими производными фенотиазина (аминазин, левомепромазин). Лечебные мероприятия при нейролептических коллапсах такие же, как и при коллапсах иного происхождения - сердечные средства, горизонтальное положение тела с приподнятыми нижними конечностями и пр.;
Пароксизмальный экстрапирамидный синдром проявляется на начальных этапах нейролепсии и характеризуется возникновением двигательных спастических расстройств в следующих вариантах:
А. Локальные: 1) окулогирные кризы; 2) оральный синдром (Куленкампффа - Тарнова); 3) тортиколис; 4) торсионный спазм; 5) тоническое сокращение других мышечных групп.
Б. Генерализованные: 1) кризы моторного возбуждения; 2) вегетативно-экстрапирамидные кризы.
Продолжительность пароксизмов 15-30 мин, реже несколько часов. Они сопровождаются появлением двигательного возбуждения с тревожно-боязливой окраской аффекта и сужением или обнубиляцией сознания. Отмечается длительная выраженность вегетативных расстройств: профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, колебания артериального давления, гипертермия.
Острый экстрапирамидный синдром также возникает в начале лечения нейролептиками и проявляется в быстром нарастании мышечного тонуса и скованности, появлении гиперкинезов, тремора неусидчивости, вегетативных расстройств (сальность кожи, гиперсаливация), нарушений зрения, расстройств аккомодации. Эта симптоматика сопровождается аффективными нарушениями в виде страха, тревоги, нетерпеливости.
Появляются назойливость, вспыльчивость, импульсивность поступков со склонностью к агрессивным действиям.
Наиболее быстрым и универсальным способом купирования экстрапирамидных расстройств является парентеральное введение антипаркинсонических корректоров: 5 мл норакина или 50 мг арпенала внутримышечно. При отсутствии этих препаратов можно назначить циклодол (10-15 мг внутрь) в сочетании с 2 мл 2% раствора кофеина подкожно или 50 мг аминазина внутримышечно (если дискинезии возникли в процессе лечения пиперазиновыми производными или бутирофенонами). Кроме того, эффективно введение 2 мл димедрола внутримышечно, 10 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, 5-10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно и хлорида кальция внутрь, а также 10-20 мг седуксена внутривенно. Седуксен особенно эффективен в случае преобладания в структуре синдрома вегетативных нарушений.
Перечисленные препараты можно вводить последовательно с небольшими интервалами до исчезновения дискинетической реакции. Для профилактики указанных расстройств рекомендуется назначение антипаркинсонических корректоров (циклодола 15-20 мг; артана 5-10 мг) на всем протяжении нейролептической терапии.
Токсические реакции экзогенного типа (чаще всего психофармакологический делирий), как правило, возникают при:
Комбинации нескольких препаратов, в особенности холинолитиков с нейролептиками;
Быстром повышении (реже отмене) дозировок;
Органической недостаточности центральной нервной системы, в пожилом или сенильном возрасте;
Сопутствующих инфекциях и интоксикациях.
Развертыванию делирия предшествует кратковременная стадия (1-2 дня) нарастания экстрапирамидных и вегетативных нарушений: тремора, акатизии, скованности, сухости слизистых оболочек, потливости, колебаний артериального давления, тахикардии. На фоне этих расстройств появляются кратковременные делириозные состояния в просоночном состоянии, при засыпании или пробуждении. Они характеризуются изменением сознания с наплывом зрительных и слуховых галлюцинаций, которые определяют поведение больных. Длительность их 30-40 мин, после чего восстанавливается критическое отношение к пережитому.
В дальнейшем, по мере утяжеления состояния, к вечеру появляются состояния спутанности с растерянностью, психомоторным возбуждением. Содержание переживаний составляют сценоподобные зрительные и слуховые галлюцинации, а также состояния конфабуляторной спутанности (больные рассказывают о том, что они накануне были в театре, ездили за город и т. д.). В течение дня больные остаются растерянными, несобранными, хотя их поведение формально упорядочено, к вечеру вновь возникает делириозное возбуждение. О событиях прошедшего дня остаются лишь фрагментарные воспоминания.
Длительность делирия составляет, как правило, 2-3 дня, при продолжении терапии может затягиваться на месяц. Появление делириозной симптоматики требует полной отмены терапии. Снижение дозировок, даже значительное, не приводит к ликвидации делириозных явлений. После прекращения психофарма-котерапии нормализуется сон, исчезают экстрапирамидные расстройства, частично амнезируются делириозные переживания.
Лечение лекарственного делирия в общем не отливается от терапевтической тактики при делириозных состояниях иной этиологии и требует в основном поддержания сердечно-сосудистой деятельности.
Токсико-аллоргические реакции могут наблюдаться при терапии психотропными средствами всех классов - нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами.
Тяжесть аллергической реакции обусловлена не столько локализацией патологических проявлений (кожа, печень и др.), сколько степенью генерализации процесса. Так, при реакциях местного характера (фо-тосенситивность, кожные сыпи, ангионевротический отек, холестатический гепатит) течение аллергического процесса, как правило, нетяжелое и прогноз благоприятный.
В то же время генерализованные реакции протекают весьма тяжело, с явлениями интоксикации (токсико-аллергические реакции). Как правило, они сопровождаются общей реакцией организма в виде высокой лихорадки неправильного типа, адинамии, нарушений водного обмена (обезвоживание, сухость слизистых оболочек), нейтрофильного лейкоцитоза с токсической зернистостью. Поражение печени проявляется очаговыми некрозами ее паренхимы (в отличие от фенотиазиновых холестатических гепатитов), на коже наблюдается картина распространенного буллезного дерматита. Пузыри, наполненные светлой опалесцирующей жидкостью, возникают вначале в области пяток, локтей, пояснично-крестцовой зоне и могут в дальнейшем распространяться на другие участки тела. Иногда содержимое пузырей имеет геморрагический характер. Один из вариантов токсико-аллергической реакции проявляется в первую очередь сосудодвигательными нарушениями (коллапсы). Существуют смешанные клинические формы в виде кожно-печеночного синдрома (распространенная токсикодермия с паренхиматозным гепатитом), буллезного дерматита с выраженными сосудистыми нарушениями.
При аллергических реакциях местного характера бывает достаточно назначить десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, диазолин) и специальную терапию в зависимости от характера поражения (местная терапия при дерматитах, диета и гепатотропные препараты при холестатических гепатитах и т. п.).
Токсико-аллергические реакции генерализованного типа в нелеченых случаях характеризуются быстро-прогредиентным течением и неблагоприятным прогнозом. Развиваются гиперпирексия, сопор, кома и наступает смерть при явлениях отека мозга и острой сосудистой недостаточности. Наиболее тяжело протекают острейшие токсико-аллергические реакции с преимущественной сосудистой недостаточностью.
Своевременная терапия позволяет в 50-70% случаев (в зависимости от клинических вариантов реакции) добиться благоприятного исхода.
Клиника. Нейролептические средства - производные фенотиазина (аминазин, мажептил, про-пазин, тизер-цин, трифтазин, френолон, этаперазин и др.), производные тиоксантена и бутирофенона (хлорпротиксен, галоперидол, дроперидол и др.) оказывают успокаивающее действие, сопровождаю-щееся уменьшением реакций на внешние воздействия, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. От седативных средств нейролептики отличаются способностью подавлять бред, галлюцинации, автоматизмы, другие психопатологические синдромы. В обычных дозах выраженным снотворным действием нейролептики не обладают, но могут вызывать дремотное состояние и способствовать наступлению сна. Они потен-цируют действие снотворных, седативных, наркотиков, анальгетиков, местных анестетиков и ослабляют эффекты психостимулирующих препаратов (фенамин и др.).
Нейролептические средства широко применяются в психиатрической практике. Отравления могут наблюдаться вследствие умышленной или случайной передозировки указанных лекарств у психических больных или при приеме с суицидальной целью в случае комбинированного отравления алкоголем или снотворными средствами и нейролептиками.
Признаки интоксикации нейролептиками сходны с таковыми при отравлении барбитуратами (общий тремор, атаксия, тахикардия, артериальная гипотензия, иногда судороги, угнетение сознания с постепенным переходом в коматозное состояние). Отличительные признаки: мидриаз и отсутствие повышенной бронхиальной секреции при интоксикации нейролептиками, миоз и бронхорея при отравлении барбитуратами.
Оказание помощи. Лечение то же, что и при отравлении барбитуратами.
Еще по теме Отравление нейролептиками:
- Хлорпромазин и другие нейролептики [производные фенотиазина (промазин, левомепромазин, трифлуоперазин и другие)]