Питание в хирургическом отделении. Питание хирургических больных. Питание после операции

Специально для практикующих врачей-диетологов в этой статье собраны воедино все особенности проведения диетотерапии в различные периоды до и после оперативного лечения в виде характеристик и основных принципов применения специализированных диет, разработанных кандидатом медицинских наук, врачом- диетологом высшей квалификационной категории Э. Н. Преображенской (Северо- Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, г. Санкт- Петербург). Все представленные диеты имеют высокий уровень эффективности и усвояемости и применяются в работе хирургических отделений.

Диета зондовая для хирургических больных

Показания: нарушение актов глотания, жевания; нарушение проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта; бессознательное или резко ослабленное состояние; анорексия и нежелание принимать пищу; невозможность естественного перорального приема пищи.

Общая характеристика

Диета состоит из жидких и полужидких (консистенции сливок) продуктов и блюд, способных проходить через зонд в желудок или тонкую кишку. Супы, бульоны заправляются сливочным или растительным маслом, сливками, сметаной, льезоном. Плотные продукты и блюда (мясо, рыба, овощи и др.) измельчаются протирочными машинами (блендером) или протираются через сито после измельчения через мясорубку. Отдельные продукты растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси (кипяченой водой, бульоном, чаем, овощными отварами, молоком, соком и др.). Исключают холодные и горячие блюда и напитки. Температура блюд должна быть 45-50 °С, так как в охлажденном виде пища становится вязкой и трудно проходит через зонд.

Широко применяются в составе зондовой диеты специализированные продукты питания, в том числе энтеральные смеси и смеси белковые композитные сухие. Однако следует помнить, что в отличие от энтеральных смесей, которые используются как самостоятельное питание, смеси белковые композитные сухие применяются исключительно в составе блюда (вводятся на стадии его приготов-ления как составная часть рецептуры).

Режимы зондового питания

Послеоперационные больные в критических ситуациях или оперированные на органах пищеварения нуждаются в последовательном расширении рациона питания. Различают несколько вариантов зондового питания:

1. Круглосуточное питание — капельное введение питательной смеси с нарастающей или постоянной скоростью. В первые сутки объем питательной смеси и скорость введения увеличивается с 50 мл/ч (скорость введения 20-30 капель/мин) до 75-100 мл/ч (скорость введения 30-40 капель/ мин). Максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/ч.Введение питательной смеси начинается со скорости 50 мл/ч в первые сутки. Каждые последующие сутки скорость введения увеличивается на 25 мл/ч. Максимальный темп подачи смеси не должен составлять более чем 125 мл/ч. Введение осуществляется в течение 18-20 часов в течение суток. Могут использоваться дозаторы для энтерального питания, что облегчает управление скоростью введения смеси (И. Н. Лейдерман с соавт., 2004).
2. Периодическое (сеансовое) питание. При применении прерывистого капельного режима питания первые 100 мл смеси вводятся в течение 20-30 минут. Следующие 100 мл — через 2 часа от начала первого кормления. В случае хорошей переносимости скорость введения увеличивается до 5-10 мл/ мин. Каждая порция объемом от 200 до 400 мл вводится в течение 20-40 минут с интервалом между кормлением в 2-3 часа. Питание сеансами по 4-6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте («Диетология. Руководство», под ред. А. Ю. Барановского, 2006).
3. Болюсное питание. Ручной метод активного порционного введения питательной смеси с помощью большеобъемных шприцев в назогастральный зонд или через гастростому (через тощую кишку нельзя). Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости его ежедневно увеличивают на 50 мл. Скорость введения шприцем не более 250 мл за 30 минут. Питание проводится дробно по 100-200 мл каждые 2 часа до 9-10 кормлений за сутки. Заметим, что на фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.
4. Циклическое питание. Проводится в течение 10-12-часового ночного периода с целью допол-нительной алиментации пациента, не получающего в дневное время необходимого рациона питания (синдром короткой кишки, болезнь Крона, НЯК и др.). Вне зависимости от выбранного режима перед введением очередной порции смеси следует определять остаточный объем желудочного содержимого. Если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить.

После каждого приема пищи зонд следует промывать кипяченой водой (30-50 мл) комнатной температуры!

Химический состав и энергоценность зондовых диет

«Зонд 1-1 день», «Зонд 1 день» : белки — 10-12 г; жиры — 10-12 г; углеводы — 40-50 г; калорийность — 300-320 ккал, общая энергетическая ценность питания и содержание жидкости в рационе в раннем послеоперационном периоде складывается из парентерально и энтерально вводимых растворов и смесей и определяется лечащим врачом.

«Зонд 1-2 день», «Зонд 2 день» : белки — 23-25 г; жиры — 20-22 г; углеводы — 100-150 г; калорий-ность — 600-800 ккал.

«Зонд 2-3 день» : белки — 65- 70 г; жиры — 55-60 г; углеводы — 100-150 г; калорийность — 1100- 1400 ккал.

«Зонд 1-4-5 день», «Зонд 4-5 день» : белки — 80-85 г; жиры — 75-80 г; углеводы — 250 г; кало-рийность — 2000 ккал.

Ежедневно диетологическая составляющая часть питания увеличивается, и на 4-5-е сутки по энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов рацион соответствует физиологическим нормам. Недостающее количество жидкости определяется лечащим врачом и вводится по показаниям с учетом электролитного баланса. Дальше осуществляется переход к естественному оральному пи-танию с постепенной заменой питательных смесей натуральными продуктами. При необходимости больной может получать питание по рациону 4-5-го дня длительное время.

Больным истощенным, с явлениями гипопротеинемии дополнительно к естественному питанию назначаются полимерные или олигомерные сбалансированные энтеральные смеси. При необходимости добавляются специальные метаболически направленные специализированные смеси и модули.

С целью обогащения пищевого рациона, усиления его биологической ценности рекомендуется сочетанный прием традиционных продуктов питания и готовых сбалансированных по всем нутриентам питательных смесей, а также включение в пищевой рацион смесей белковых композитных сухих на стадии приготовления диетического блюда. Кроме того, это облегчает приготовление зондовых диет.

ФГБУ «НИИ питания» РАМН к употреблению в пищу рекомендованы следующие продукты:

• Хлеб (измельченные сухари из пшеничного хлеба).
• Супы (на нежирном мясном, рыбном бульонах, молочные с разрешенными протертыми овощами и крупой, супы-пюре).
• Мясо, птица, рыба (нежирные виды говядины, телятины, курицы, кролика, индейки). Детские и диетические мясные консервы («Крошка», «Птенчик», «Бутуз» и др.).
• Молочные продукты (молоко, сливки, кисломолочные продукты, творог). Сухие молочные и ацидофильные смеси («Малютка», «Малыш» и др.).
• Яйца (всмятку, омлеты).
• Крупы (манная, овсяная, рис, гречневая, толокно; мука крупяная).
• Овощи (картофель, морковь, цветная капуста, кабачки, тыква в виде консервов для детского питания или гомогенизированные в блендере).
• Фрукты, ягоды (спелые протертые фрукты и ягоды до 150-200 г в день; отвары сухофруктов, кисели, соки).
• Напитки (чай, чай с молоком, сливками, кофе и какао с молоком; соки из фруктов, ягод, овощей; отвары шиповника и отрубей).
• Жиры (масло сливочное, растительное).

Исключены из употребления следующие блюда и продукты:

• Свежий хлеб; сдобные изделия.
• Жирные мясные супы, рыбные бульоны.
• Жирные жилистые сорта мяса, кожа птиц и рыб; субпродукты.
• Сырые, жареные яйца.
• Макаронные изделия.
• Белокочанная капуста и другие овощи; закусочные овощные консервы; бобовые.
• Виноград.
• Черный кофе; газированные напитки.
• Мясные и кулинарные жиры.

• Сухари из ржаного хлеба до 50 г (на диету «Зонд»).
• Молочные супы (при переносимости).
• Печень.
• Молоко в среднем 600 мл в день (при непереносимости молока — замена кисломолочными продуктами); сметана в блюда.
• Яйца (1-2 шт. в день).
• Зеленый горошек, свекла; натуральные овощные консервы гомогенизированные.
• Сливовые, абрикосовые соки.
• Сахар (30-50 г в день), мед (20 г в день).
• Масло сливочное (30 г в день), растительное (30 г в день).

В настоящее время существует достаточно большое количество разнообразных энтеральных сме сей: стандартные, полисубстратные, сбалансированные, полуэлементные сбалансированные, модульные, специализированные, мономерные. Кроме того, в зондовом питании используются и другие специализированные продукты — смеси белковые композитные сухие.

Необходимые специализированные продукты питания:

• энтеральные смеси: наиболее часто используются полноценные полисубстратные сбалансированные смеси, позволяющие обеспечивать физиологические потребности организма, или полуэлементные сбалансированные смеси, содержащие частично гидролизованные и легко усваивающиеся макронутриенты;

Хирургическая специализированная предоперационная диета

Показания к назначению — подготовка плановых хирургических больных:

• неконтролируемая потеря массы тела — более 10 % от привычной в течение 6 месяцев;
• потеря более 5 % от привычной массы тела за последний месяц;
• средняя и тяжелая степень недостаточности питания;
• концентрация альбумина в сыворотке крови ниже 30 г/л.

Цель назначения : улучшить состояние питания организма, повысить его сопротивляемость к инфекции, способствовать повышению иммунитета.

Общая характеристика

Диета с повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, вита-минов и минеральных веществ в 1,5-2 раза выше физиологической нормы.

Кулинарная обработка

Разрешены блюда разной степени измельчения, обеспечивающие умеренное механическое и химическое щажение. Продукты отваривают в воде или на пару, запекают без грубой корочки, готовят в основном в протертом виде. Протирают блюда из продуктов, богатых соединительной тканью или клетчаткой.

Исключают: продукты и блюда, которые долго задерживаются в желудке, трудно перевариваются, раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Температура пищи: горячих блюд от 57 до 62 °С, холодных не ниже 15 °С.

Режим питания : дробный — 5-6 раз в день.

Химический состав и калорийность: белки — 110-120 г (60 % животные); жиры — 85-95 г (20-25 % растительные), углеводы — 400- 450 г (100-120 г легкоусвояемые), энергоценность — 2800-3100 ккал. Натрия хлорид — 6 г (при отсутствии отеков), свободная жидкость — 2-2,5 л (при отсутствии отеков).

К употреблению в пищу разрешены следующие продукты:

• Супы (на некрепком обезжиренном мясном и рыбном бульоне, на отварах из овощей с разваренными или протертыми крупами, с добавлением разрешенных протертых овощей, вермишелью или домашней лапшой, с фрикадельками, с профитролями).
• Мясо нежирных сортов или обезжиренное (говядина, мясная свинина, телятина, курица, индейка, кролик). Нежирные сорта можно кусками, птица без кожи, говядина рубленая (котлеты, фрика-дельки, кнели, суфле, рулеты и т. д.). Язык отварной, печень (если нет противопоказаний) в виде паштета.
• Рыба (нежирные виды рыбы без кожи) куском или рубленая.
• Молочные продукты (свежий некислый творог в натуральном виде или в блюдах, кисломолочные напитки, молоко в блюдах).
• Яйца (всмятку, омлеты) до 2 шт. в день.
• Крупы (каши вязкие или протертые, сваренные на воде с добавлением молока или на мясном бульоне, вермишель).
• Овощи (картофель, морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква, зеленый горошек, спелые помидоры).
• Закуски (салат из отварных овощей, свежих томатов, мяса, рыбы; язык отварной, паштет из печени, неострый сыр, нежирная не жилистая ветчина, колбаса докторская, молочная, черная икра).
• Фрукты, ягоды, сладости (спелые фрукты и ягоды сладких сортов — запеченные или в виде пюре, муссы, желе, компоты; самбуки; меренги; снежки; зефир, пастила, сахар, мед, варенье, джем из сладких ягод и фруктов).
• Соусы (молочный с добавлением небольшого количества сметаны без пассеровки муки, фруктовые). Пряности (лавровый лист, укроп, листья петрушки, корица, гвоздика).
• Жиры. Сливочное несоленое масло, топленое, растительное масло. Давать от 5 до 15 г на один прием в зависимости от переносимости.
• Напитки (некрепкий чай, чай с лимоном, молоком [при переносимости], сливками, слабые какао и кофе-суррогат с молоком; сладкие соки из фруктов и ягод, разбавленные водой 1:1 или 1:2; отвары шиповника и отрубей).

• Ржаной и любой свежий хлеб; изделия из сдобного или слоеного теста.
• Крепкие мясные, а также рыбные и грибные бульоны, молочные, суп гороховый, фасолевый, из пшена; окрошка.
• Жирные и жилистые сорта мяса и птицы (утки, гуси).
• Жирная рыба, соленая, копченая; консервы.
• Молоко цельное; молочные продукты с высокой кислотностью, острые сыры.
• Яйца (вкрутую, жареные).
• Пшено, крупы перловая, ячневая, кукурузная, бобовые, макароны в цельном виде.
• Сырые непротертые овощи. Белокочанная капуста, чеснок, репа, брюква, редька, щавель, шпинат, лук, редис, огурцы, сладкий перец, квашеные и маринованные овощи, грибы.
• Острые, соленые закуски, консервы, копчености.
• Кислые, недостаточно спелые, богатые клетчаткой фрукты и ягоды, шоколад, мороженое, кремовые изделия.
• Жирные и острые соусы, хрен, горчица, перец.
• Все другие жиры.
• Газированные напитки, квас, черный кофе, виноградный сок, морс.

Ограничено употребление в пищу таких продуктов:

• При переносимости — супы с мелко шинкованными овощами. Супы из протертых сладких ягод с манной крупой. Овощи не пассеруют.
• Некрепкий студень на костном бульоне с добавлением желатина. Сосиски молочные.
• Сливки, сметана в блюдах 10-15 г. Сыр неострый тертый или ломтиками.
• Зеленый горошек, мелко шинкованную зелень добавлять в блюда.
• Протертые сухофрукты.

• Смеси белковые композитные сухие как компонент приготовления готовых диетических блюд.

Нулевые (хирургические) диеты

Поскольку приказом № 330 (в ред. приказов Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 № 624, от 10.01.2006 № 2, от 26.04.2006 № 316) наряду с основными стандартными диетами сохранены различные хирургические диеты в медицинских учреждениях соответствующего профиля, мы придерживаемся традиционной системы хирургических диет: 0а; 0б; 0в и др.

За счет правильной организации питания пациентам в послеоперационном периоде возможно:

• обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;
• способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма;
• повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;
• способствовать заживлению операционной раны.

Хирургическая специализированная диета 0а

Показания к назначению

Назначается после операций на органах пищеварения, когда прием обычной пищи невозможен, за-труднен или противопоказан.

Цель назначения: диета обеспечивает максимальную разгрузку и щажение органов пищеварения, предупреждает вздутие кишечника.

Общая характеристика

Кулинарная обработка: пища состоит из жидких и желеобразных блюд. Резко ограничено количество натрия хлорида. Обычные продукты и блюда могут заменяться адекватными по химическому составу и калорийности растворами питательных смесей. Режим питания: 6-8 раз в день; на 1 прием не более 100-300 мл. Температура пищи: не выше 45 °С и не ниже 20 °С.

Химический состав и калорийность: белки — 5 г; жиры — 15-20 г; углеводы — 150 г; калорийность — 750-800 ккал; поваренная соль — 1 г; свободная жидкость — до 2 л.

• Мясной бульон слабый.
• Рисовый отвар со сливками или отвар компота.
• Кисель ягодный жидкий.
• Отвар шиповника с сахаром.
• Желе фруктовое.
• Чай с лимоном и сахаром.

Исключены из употребления такие блюда и продукты:

• Любые плотные и пюреобразные блюда.
• Цельное молоко и сливки.
• Сметана.
• Виноградный и овощные соки.
• Газированные напитки.

Ограничено употребление в пищу следующих продуктов:

• Свежие фруктово-ягодные соки, разведенные 2-3 раза сладкой водой, — до 50 мл на прием.
• При улучшении состояния на 3-й день добавляют яйцо всмятку, сливочное масло 10 г, сливок 50 мл.

Необходимо использовать специализированные продукты питания:

• Смеси белковые композитные сухие как компонент приготовления готовых диетических блюд.

Таблица 1. Схема парентерального и энтерального зондового питанияв раннем послеоперационном периоде (1-7-е сутки)

Применяемые растворы и смеси		Сутки после операции
		1-е	2-е	3-и	4-е	5-6-е
Парентерально	20% глюкоза	-	800	800	-	-
	10% жировые эмульсии	-	500	500	-	-
	10% растворы аминокислот	-	1000	1000	-	-
	Итого:	-	2300	2300	-	-
Энтерально	Глюкозо-электролитный раствор	500	1000	-	-	-
	Стандартная энтеральная смесь		500 мл 0,25 ккал/мл	500- 1000 мл 0,25- 0,5 ккал/мл	1000- 1500 мл 0,5 ккал/мл	1000- 1500 мл 0,5 ккал/мл
	Итого:	500	1500	500-1000	1000-1500	1000-2000

Примечание. Диетотерапия + белковая коррекция смесями белковыми композитными сухими —при восстановлении функции пищеварения.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Хирургическая специализированная диета 0б

Показания к назначению

Диета показана при хорошем самочувствии пациента.

Цель назначения : для расширения рациона в послеоперационном периоде, как правило, после хирургической специализированной диеты 0а. Назначают на 2-4 дня.

Общая характеристика

Питание строится по принципу постепенного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка для более скорого и полного восстановления функций органов пищеварения. Рекомендовано в рацион включать свободную жидкость до 2 л. Хлорида натрия 4-5 г. Пищу необходимо принимать 6 раз не более 350- 400 г на прием. На весь день — 50 г сахара и 20 г сливочного масла. На первые 4-5 дней рекоменду-ется 5-6 приемов пищи в объеме 70-100 мл на 1 прием. Назначается после хирургической специализированной диеты 0а. Диета применяется для дальнейшего расширения рациона.

Кулинарная обработка: пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару. Из мяса удаляют сухожилия, фасции, жир, у кур — кожу. Изделия протертые, ограниченно — из котлетной мас-сы, 3-4 раза провернутой через мясорубку с мелкой решеткой. Количество поваренной соли — ограничено. Режим питания: 6 раз в день. Температура пищи: горячих блюд — не выше 50 °С, холодных — не ниже 20 °С.

: 40-50 г белка, 40-50 г жира, 250 г углеводов, 1550-1650 ккал. Свободная жидкость до 2 л. Хлорид натрия 4-5 г.

К употреблению в пищу разрешены следующие продукты и блюда:

• Яйца (всмятку, омлеты).
• Фрукты, ягоды, сладости (хорошо протертые пюре из фруктов и ягод, печеные яблоки; желе, муссы из некис лых ягод и фруктов).

Исключены из употребления такие блюда и продукты:

• Сметана, мороженое.
• Пшено.
• Мясные и кулинарные жиры.

Ограничены в употреблении в пищу такие продукты:

• Сухари (100 г на весь день).
• Слизистые супы.
• Индейка протертая, рубленая.
• Рыба отварная куском.
• Яйца (2-3 шт. в день).
• Протертая цветная капуста.
• Сахар (60 г на весь день).

Необходимо использовать специализированные продукты питания:

• Смеси белковые композитные сухие как компонент приготовления готовых диетических блюд.

В дальнейшем требуется расширить рацион и перейти к физиологически полноценному питанию. Рекомендованный химический состав диеты: 80-90 г белка, 65-70 г жира, 320-350 г углеводов, 2200- 2300 ккал, 6-7 г (!) хлорида натрия. Хлеб в виде белых сухарей до 100 г рекомендуется на 8 день. Пищу принимают от 6 до 7 раз в день в количестве 200-400 мл. На весь день сахара — 60 г, масла сливочного 20 г.

Хирургическая специализированная диета 0в

Показания к назначению

Назначается после диеты 0б.

Цель назначения : служит для дальнейшего расширения рациона и перехода к физиологически полноценному питанию.

Общая характеристика

Питание строится по принципу постепенного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка для более скорого и полного восстановления функций органов пищеварения.

Кулинарная обработка: пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару. Из мяса удаляют сухожилия, фасции, жир, у кур — кожу. Изделия протертые, ограниченно — из котлетной массы, 3-4 раза провернутой через мясорубку с мелкой решеткой. Количество поваренной соли — ограничено. Режим питания: 6 раз в день. Температура пищи: горячих блюд — не выше 50 °С, холодных — не ниже 20 °С.

Химический состав и калорийность : белки — 80-90 г; жиры — 65-70 г; углеводы — 320-350 г; калорийность — 2200-2300 ккал; поваренная соль — 6-7 г; свободная жидкость — 2 л.

К употреблению в пищу разрешены следующие продукты и блюда :

• Хлеб (сухари из пшеничного хлеба высшего сорта).
• Супы (супы-пюре и супы- кремы из овощей, протертые из круп, мяса, птицы, печени, рыбы).
• Мясо, птица (нежирная не жилистая говядина, телятина, кролик, курица без кожи).
• Рыба (нежирные сорта: треска, ледяная, судак, сазан, щука, карп, навага, лещ).
• Молочные продукты (свежеприготовленный протертый творог с молоком или сливками, паровые блюда из творога, кисломолочные напитки).
• Яйца (всмятку, омлеты).
• Крупы (каши молочные манная, протертые рисовая, геркулесовая, гречневая).
• Овощи (картофель, морковь, кабачки, тыква протертые).
• Фрукты, ягоды, сладости (хорошо протертые пюре из фруктов и ягод, печеные яблоки; желе, муссы из некислых ягод и фруктов).
• Напитки (отвар шиповника; соки фруктовые, ягодные, овощные; отвар компота, кисель, чай некрепкий, кофе с молоком и без молока).
• Жиры (сливочное и растительное масло).

Исключены из употребления такие блюда и продукты:

• Другие виды хлеба и мучных изделий.
• Не протертые крупяные, овощные супы.
• Другие виды мяса и птицы. Не протертые блюда.
• Жирные виды рыб, соленые, копченые, консервы.
• Сметана, мороженое.
• Яйца (вкрутую, жареные, сырые).
• Пшено.
• Не протертые разрешенные овощи и другие виды овощей.
• Виноград. Не протертые фрукты и ягоды.
• Виноградный сок, холодные и газированные напитки.
• Мясные и кулинарные жиры.

Ограничены в употреблении в пищу следующие продукты:

• Сухари (100 г на весь день).
• Слизистые супы.
• Индейка протертая, рубленая.
• Рыба отварная куском.
• Молоко в основном в блюда, при переносимости — цельное. Сливки (до 100 г в день).
• Яйца (2-3 шт. в день).
• Протертые перловая, ячневая каши.
• Протертая цветная капуста.
• Сахар (60 г на весь день).
• Сливовый, абрикосовый, персиковый соки.
• Сливочное масло (20 г на весь день).

Необходимо использовать специализированные продукты питания:

• Смеси белковые композитные сухие как компонент приготовления готовых диетических блюд.

Хирургическая специализированная диета № 1

Общая характеристика

Диета умеренно механически и химически щадящая, физиологически полноценная, с высоким содержанием белка, содержание жира на нижней границе нормы, ограничение легкоусвояемых угле-водов. Хирургическая специализированная диета № 1 отличается включением некрепких мясных и рыбных бульонов и овощных отваров и ограничением цельного молока. Она может рассматриваться как вариант диеты с механическим щажением, назначается больным, перенесшим резекцию желудка, на 10-14-й день на 2-4 месяца; с 14-15-го дня после операций на кишечнике в том случае, когда отсутствуют осложнения и восстановительные процессы пищеварительной системы протекают благоприятно. Диета физиологически полноценная с умеренным химическим, механическим и термическим щажением желудочно-кишечного тракта. Ограничены сильные возбудители секреции желудка и кишечника, раздражители слизистой оболочки ЖКТ, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда.

Кулинарная обработка: блюда готовятся в отварном виде, на пару, отдельные блюда запекают без корочки; пища в основном протертая. Рыба и негрубые сорта мяса допускаются куском. Поваренная соль ограничивается умеренно. Режим питания: 5-6 раз в день. Температура блюд: исключаются очень холодные и горячие блюда.

Химический состав и калорийность : белки 110 г (из них 60 % животных), жиры 100 г (20 % рас-тительных), углеводы 400-450 г; калорийность 2950-3150 ккал, поваренная соль — 6 г; свободная жидкость — 1,5 л. Масса суточного рациона — 3 кг.

К употреблению в пищу разрешены следующие блюда и продукты:

• Хлеб (пшеничный вчерашней выпечки; сухой бисквит, сухое печенье).
• Супы (на слабом мясном, рыбном, овощном бульонах; протертые крупяные с добавлением разрешенных протертых овощей; с вермишелью или домашней лапшой; супы- пюре из овощей, вываренных кур или мяса).
• Мясо, птица (нежирные сорта говядины, баранины, телятины, кролика, кур, индейки. Язык, печень).
• Рыба (нежирные виды рыбы без кожи в первые полгода реабилитации: минтай, сайда, треска, пикша, окунь, судак, хек, щука).
• Молочные продукты (молоко, сливки 10%-е [разведенные], некислые творог, сметана, некислый кефир, ряженка, йогурт, бифидок, нарине и др.).
• Яйца (всмятку, омлеты).
• Крупы (манная, рис, гречневая, овсяная), каши из них, протертые, полувязкие, сваренные на молоке или на воде. Вермишель, сваренная на молоке или на воде.
• Овощи (картофель, морковь, свекла, цветная капуста, сваренные на пару или в воде и протертые; кабачки, тыква — не протертые; укроп — мелко шинкованный в суп).
• Закуски (салат из отварных овощей, мяса, рыбы; язык отварной, паштет из печени, неострый сыр, нежирная не жилистая, несоленая ветчина, колбаса докторская, молочная, диабетическая, диетическая).
• Фрукты, ягоды, сладости (спелые фрукты и ягоды сладких сортов — вареные, запеченные, в виде пюре, муссов, желе, компотов, самбуки; меренги, снежки, зефир, пастила, сахар, мед, варенье, джем из сладких ягод и фруктов).
• Соусы, пряности (сметанный; фруктовые, молочно- фруктовые — без пассеровки муки, с добавлением сливочного масла).
• Жиры (сливочное несоленое масло, топленое, растительное масло).
• Напитки (некрепкий чай, чай с молоком, сливками, слабые какао и кофе-суррогат с молоком; сладкие соки из фруктов и ягод [клубничный, малиновый и др.]; отвар шиповника).

Исключены из употребления такие блюда и продукты:

• Ржаной и любой свежий хлеб, изделия из сдобного или слоеного теста.
• Крепкие мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, щи, борщи, окрошка; молочные супы.
• Жирные и жилистые сорта мяса и птицы, утки, гуси, консервы, копчености.
• Жирная рыба (лосось, нельма, нототения, осетр, палтус черный, сельдь жирная, скумбрия, белорыбица, угорь и др. соленая, консервы).
• Молочные продукты с высокой кислотностью, острые сыры.
• Яйца (вкрутую, жареные).
• Пшено, крупы кукурузная, перловая, бобовые, макароны в цельном виде.
• Белокочанная капуста, репа, брюква, редька, щавель, шпинат, лук, огурцы, соленые, квашеные и маринованные овощи, грибы.
• Острые, соленые закуски, копчености.
• Кислые, недостаточно спелые, богатые клетчаткой фрукты, сухофрукты и ягоды, шоколад, мороженое.
• Соусы, пряности (мясные, рыбные, грибные, томатные, хрен, горчица, перец).
• Все другие жиры.
• Газированные напитки, квас, черный кофе.

Ограничены в употреблении в пищу следующие блюда и продукты:

• 1-2 раза в неделю не сдобные булочки, печеные пирожки с яблоками, джемом, отварным мясом, рыбой, яйцами, ватрушки с творогом.
• Супы из протертых сладких ягод с манной крупой. Муку для супов подсушивают (не пассеруют).
• Некрепкий студень на костном бульоне с добавлением желатина.
• Запеченная рыба, заливная рыба.
• Сметана. Свежий творог заводского приготовления (лучше в блюда), неострый сыр.
• Яйца (2-3 шт. в день).
• Каши рассыпчатые, макароны мелко рубленные.
• Зеленый горошек, некислые томаты — до 100 г.
• Заливная рыба на овощном отваре, икра осетровых, вымоченная нежирная сельдь и форшмак.
• Протертые сухофрукты, сливочный крем.
• Укроп, петрушка, ванилин, корица.
• Томатный соус, молочный — при переносимости.
• Сырые овощные (морковный, свекольный) соки разбавлять водой.

Необходимо использовать специализированные продукты питания:

• Смеси белковые композитные сухие как компонент приготовления готовых диетических блюд.

Особенности пищевого рациона хирургического больного

Пищевой рацион хирургического больного зависит также от объема и характера оперативного вмешательства.

После операций на желудочно- кишечном тракте в первые дни больной может получать только энтеральное питание, затем необходимо начинать расширение пищевого рациона: назначать по-следовательно хирургические специализированные диеты в зависимости от состояния больного.

После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (пищеводе, желудке) первые два дня больной через рот ничего не должен получать. Проводится парентеральное питание. Со 2-3-го дня назначают полное энтеральное питание, сипинг и переход на хирургические специализированные диеты 0а, 0б, 0в, с 10-12-го дня при отсутствии осложнений больного переводят на специализиро-ванную хирургическую диету № 1.

После операций на органах брюшной полости, но без нарушения целостности пищеварительного тракта (желчном пузыре, поджелудочной железе, селезенке) хирургические специализированные диеты можно назначить в первые дни после операции.

После операций на толстой кишке необходимо создать условия, чтобы в течение 4-5 суток у больного не было стула. Больной должен получать пищу с малым количеством клетчатки.

После операций в полости рта через нос вводят зонд, и через него больной получает жидкую пищу. В первые сутки после операции предпочтительно назначение энтеральных смесей.

После оперативных вмешательств, не связанных с желудочно-кишечным трактом, в первые 1-2 дня больной может получать хирургические специализированные диеты и достаточно быстро (в течение недели) перейти на высокобелковую диету механически и химически щадящую.

Выводы для диетологов

Таким образом, питание в послеоперационном периоде строится исходя из того, что у многих больных развивается дефицит белка, витаминов, микроэлементов, тенденция к ацидозу, обезвоживание. Диетотерапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии, щажение пораженных органов, повышение сопротивляемости организма и стимуляцию заживления операционной раны.

Мы рассмотрели общие принципы диетотерапии хирургических больных, применение которых не-обходимо для повышения эффективного лечения и снижения риска развития осложнений и форми-рования хронических заболеваний. Применяя эти принципы, вам удастся обеспечить больного:

• сбалансированным питанием по основным пищевым нутриентам с контролем постоянного поступления в организм незаменимых компонентов пищи;
• адекватным потреблением белка в зависимости от состояния пациента, степени развития белково-энергетической недостаточности;
• оптимальным состоянию пациента выбором лечебного питания.

В следующих статьях мы представим информацию и рекомендации по диетотерапии в зависимости от клинико-статистических групп хирургических больных, конкретных видов оперативных вмешательств, определив при этом основные особенности проведения лечебного питания, с конкретными примерами диетотерапии хирургических больных.

Питание - один из важнейших факторов, оказывающих значительное влияние на здоровье, работоспособность и устойчивость организма к воздействию окружающей среды. Ещё Гиппократ говорил, что «...пища должна быть лекарством, а лекарство - пищей».

Диета (греч. diaita - образ жизни, режим питания) - режим питания здорового и больного человека. Диетология (диета + греч. logos - учение) - раздел медицины, изучающий питание человека в норме и при различных заболеваниях, а также занимающийся организацией лечебного питания.

Лечебное питание (диетотерапия) - применение с лечебной или профилактической целью специально составленных пищевых рационов и режимов питания.

Режим питания определяет время и количество приёмов пищи, интервалы между ними и пищевой рацион. Пищевой рацион регламентирует требования, предъявляемые к пище, по энергетической ценности, химическому составу, продуктовому набору, массе, по при- ёмам пищи. Питание должно быть рациональным - физиологически полноценным, с учётом ряда факторов, в том числе пола, возраста и характера физической активности человека, а также сбалансированным - в пище должно соблюдаться определённое соотношение питательных веществ.

ЗНАЧЕНИЕ ПИТАНИЯ В ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Согласно учению о сбалансированном питании, для хорошего усвоения пищи и адекватного обеспечения жизнедеятельности организма необходимо его снабжение всеми питательными веществами (нутриентами) в определённых соотношениях между собой (табл. 4-1 и Приложение 1), которые могут изменяться в зависимости от пола, возраста, характера труда, климата, физиологического состояния организма (например, беременность, кормление грудью).

Таблица 4-1. Средняя суточная потребность взрослого человека в пищевых веществах и энергии (по Покровскому А.А., 1976; с исправлениями)

Формула сбалансированного питания - соотношение между белками, жирами и углеводами в норме для мужчин и женщин молодого возраста, занятых умственным трудом, составляет соответственно 1:1,1:4,1; при тяжёлом физическом труде - 1:1,3:5. При расчётах за единицу принимают количество белков. Например, если в рационе 90 г белков, 81 г жира и 450 г углеводов, то соотношение будет 1:0,9:5. В лечебных диетах при необходимости изменяют содержание белков, жиров или углеводов. Оптимальное для усвоения соотношение кальция, фосфора и магния - 1:1,5:0,5.

Белки участвуют во всех жизненных процессах, выступают источником незаменимых аминокислот, обеспечивают организм материалом для синтеза гормонов, гемоглобина, витаминов, ферментов; белки участвуют в поддержании постоянной реакции среды в плазме, цереброспинальной жидкости, кишечных секретах. На белки животного происхождения должно приходиться 55-60% общего количества белка. Суточная потребность в белках составляет 100-120 г.

Жиры участвуют в метаболических процессах, входя в состав клеток и тканей; они служат ценным энергетическим материалом - при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал. Из общего количества жиров растительные масла как источники незаменимых жирных кислот должны составлять в рационе до 30%. Суточная потребность в жирах оценивается в 60-150 г.

Углеводы являются не только энергетическим материалом (окисление 1 г углеводов обеспечивает выделение 4 ккал), но и необходимым веществом для нормального обмена белков и жиров («жиры сгорают в пламени углеводов») и синтеза гормонов, ферментов, секрета слюнных же- лёз. Из общего количества углеводов крахмал должен составлять в рационе 75-80%, легкоусвояемые углеводы - 15-20%, клетчатка и пектины - 5%. Суточную потребность в углеводах оценивают в 400-500 г.

Пищевые волокна. Важным компонентом правильного питания считают обязательное включение в диету так называемых балластных веществ - пищевых волокон (растительные волокна, клеточные оболочки); суточная потребность в них составляет 25-30 г. Пищевые волокна участвуют в таких процессах, как снижение потребления энергии за счёт создания чувства насыщения, стимуляция двигательной функции кишечника и желчеотделения, снижение уровня холестерина в крови, нормализация микрофлоры кишечника и пр.

Вода, составляя более 60% массы тела, обеспечивает процессы жизнедеятельности организма - обменные, пищеварительные, теп-

лорегуляционные, выделительные и др. Суточная потребность в воде составляет 2-3 л.

Витамины обязательно должны входить в состав употребляемой пищи (см. Приложение 1). Термин «витамин» предложен польским биохимиком Казимиром Функом (1912): греч. vita - жизнь + лат. amin - белок (Казимир Функ считал, что все необходимые организму вещества имеют белковую природу и содержат в своём составе аминогруппы). В настоящее время к витаминам относят органические низкомолекулярные соединения различного строения и разной химической природы. В основном витамины синтезируются растениями и микроорганизмами. Эти вещества участвуют во всех метаболических процессах организма; большое значение они играют в профилактике сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Изолированный приём только одного из 20 известных витаминов может вызвать дисбаланс остальных органических веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма. Поэтому разработан ряд комплексных препаратов - так называемые поливитамины («Ундевит», «Декамевит», «Юникап» и пр.). К сожалению, их рецептура составлена из синтетических, не вполне соответствующих природным, витаминов. Поэтому следует отдавать предпочтение натуральным продуктам (см. Приложение 2). Отсутствие в пище одного или нескольких витаминов вызывает значительные расстройства роста, питания тканей, обмена веществ и другие нарушения, приводящие иногда к смерти. В частности, дефицит аскорбиновой кислоты (витамина С), никотиновой кислоты (витамина РР), пиридоксина (витамина В 6) способствует развитию и прогрессированию атеросклероза, ИБС.

Минеральные вещества принимают участие в построении тканей, регуляции электролитного состава крови, влияют на важнейшие процессы жизнедеятельности организма (пищеварение, иммунитет, кроветворение, гемокоагуляция и пр.). Впервые химические элементы, содержащиеся в организме, подразделил на макроэлементы, микроэлементы и ультрамикроэлементы русский учёный Владимир Иванович Вернадский (1863-1945). По его классификации к макроэлементам (греч. macros - большой) относят кальций, фосфор, магний, калий, натрий, хлор, серу (их содержание в организме составляет 0,1% химического состава организма* и выше), к микроэлементам

* На долю кислорода, углерода, водорода и азота приходится около 98% всего химического состава организма.

(греч. micros - малый) - железо, йод, фтор, селен, цинк, медь и др. (их содержание в организме составляет 0,01- 0,0001%), к ультрамикроэлементам - хром, кремний, золото, радий, уран и др. (содержание в организме составляет от 0,0001% и менее).

В настоящее время выделяют только макроэлементы и микроэлементы. Макроэлементы необходимы организму человека ежедневно, потребность в них измеряется в граммах. Содержание в организме микроэлементов составляет менее 0,01% химического состава организма; суточная потребность в них исчисляется в миллиграммах и/или микрограммах (гаммах).

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Лечебное питание - обязательный компонент комплексной терапии. Основоположник отечественной диетологии Мануил Исаакович Певзнер (1872-1952) писал: «...Питание больного является тем основным фоном, на котором следует применять другие терапевтические факторы - там, где нет лечебного питания, нет и рационального лечения». Диетическое питание и медикаментозное лечение взаимодополняют друг друга, что повышает эффективность лечения.

Тем не менее во взаимоотношении «диета - приём лекарственных препаратов» потенциально может присутствовать и ряд негативных моментов. Если их не учитывать, могут быть допущены просчёты в лечении больных. Лекарство, принятое одновременно с пищей, попадает позже к месту своего основного всасывания - в кишечник (поэтому при отсутствии противопоказаний препарат лучше принимать за 1 ч до еды или спустя 2 ч после еды). Наиболее показательны следующие примеры.

Если в рационе питания преобладают белки, то снижается фармакологический эффект некоторых лекарств, например дигоксина, хинидина, циметидина, кофеина, теофиллина, тетрациклина, антикоагулянтов.

Углеводы замедляют эвакуацию содержимого желудка, в результате чего задерживается всасывание ко-тримоксазола (например, «Бисептола»), сульфадиметоксина.

Под влиянием пищи, богатой жирами, значительно снижается терапевтическая эффективность антигельминтных (глистогонных) препаратов, а также нитрофурантоина, фенилсалицилата, сульфаниламидов. В то же время пища, богатая жирами, может

принести пользу в тех случаях, когда нужно повысить всасывание жирорастворимых лекарств - антикоагулянтов, метронидазола, диазепама, витаминов А, D, Е, К. В кислой среде частично инактивируются такие антибиотики, как бензилпенициллин, амоксициллин, эритромицин, линкомицин, олеандомицин, циклосерин. Кислые фруктовые и овощные соки могут нейтрализовать фармакологический эффект эритромицина, ампициллина, циклосерина и, наоборот, усилить действие салицилатов, барбитуратов, нитрофуранов; также они могут замедлить всасывание ибупрофена, фуросемида. Приём снотворных средств одновременно с соком грейпфрута может вызвать отравление (в Канаде зарегистрирован смертельный исход).

Во время приёма амидопирина, аминазина, антипирина, препаратов, ограничивающих аппетит, тетрациклинов, противодиабетических бигуанидов не следует употреблять в пищу копчёные колбасы из-за возможности образования канцерогенных нитрозаминов. Если больной употребляет в пищу продукты, содержащие большое количество аминокислот тирамина и фенилэтиламина (сыр, сливки, кофе, дрожжи, пиво, гусиная печень, вина «Рислинг» и «Херес»), а также серотонина (ананасы, арахис, бананы, крапива), диоксифенилэтиламина (фасоль, бобы, бананы), то ему категорически запрещается принимать ингибиторы моноаминооксидазы (например, ниаламид), так как у пациентов могут возникнуть тяжёлые гипертонические кризы.

Сердечные гликозиды, мочегонные средства, глюкокортикоиды следует назначать на фоне диеты, богатой солями калия (картофель, абрикосы, изюм, инжир, орехи, персики, курага). При приёме анаболических гормонов необходима диета, содержащая большое количество белка и солей кальция (творог, молоко, яйца, мясо). Следует знать, что гипотензивный эффект антигипертензивных средств усиливают калина, рябина, свёкла, земляника. Назначая антикоагулянты, следует рекомендовать избегать приём продуктов, содержащих витамин К (салат, шпинат, зелёные томаты, белокочанная капуста, свежая печень), так как витамин К является антидотом* антикоагулянтов и способствует повышению свёртываемости крови (гиперкоагуляция).

* Антидоты (греч. antidotes - данный против чего-либо) - вещества (чаще лекарственные средства), предназначенные для обезвреживания попавших в организм ядов или нейтрализации передозированного медикаментозного препарата.

Приём лекарств может нарушать всасывание из кишечника питательных веществ. Так, группа слабительных препаратов уменьшает всасывание всех питательных веществ и одновременно нарушает водно-солевой баланс в организме. Левомицетин ухудшает усвоение белков; большие дозы этого антибиотика, принимаемые на фоне полуголодной диеты, могут спровоцировать развитие апластической анемии. Антибиотик неомицин уменьшает всасывание каротина, аминокислот, жиров, железа, жирорастворимых витаминов, глюкозы.

В основу современной диетотерапии и диетопрофилактики положены достижения теории сбалансированного питания. Одним из вариантов персонального подхода к лечебному питанию выступает индивидуальная физиологическая диета, предложенная ещё в 1962 г. казанскими учёными-терапевтами профессором А.Г. Терегуловым и доцентом А.И. Голиковым. Алгоритм индивидуальной физиологической диеты учитывает возраст, пол и массу тела больного, особенности его диагноза, состояние основного обмена, его профессию, переносимость пищевых продуктов. Индивидуально для больного расписывают хронодинамику приёма пищи (обычно 4-6-разовое дробное питание), рекомендуют водный режим (в среднем 1000-1200 мл жидкости в сутки), обозначают солевой баланс (средняя норма поваренной соли составляет 3,5-4,5 г/сут). Также калькулируют калорийность питания и конкретно указывают в граммах включаемые в рацион белковые (мясо, рыба, птица, творог, сыр и др.), жиросодержащие (масло животное, масло растительное, маргарин, молоко, сметана и пр.) продукты, углеводы и овощефруктовые продукты. Обязательно калькулируют суточное употребление растительных пищевых волокон (средняя норма составляет 25-30 г/сут). Важное значение имеет ритмика белкового питания: по понедельникам, четвергам, иногда субботам разрешена мясная пища, по вторникам, средам и пятницам - рыбная, в воскресенье же рекомендован «разгрузочный», преимущественно вегетарианский, день. Больным с избыточной массой тела расчёт калорийности пищи проводят по «должному» показателю массы тела, однако количество белка определяют по истинной массе.

Основные принципы лечебного питания

1. Индивидуализация питания, основанная на соматометрических данных (рост, масса тела и др.) и результатах исследований обмена веществ у конкретного больного.

2. Обеспечение пищеварения при нарушении образования пищеварительных ферментов. Например, при дефиците в кишечнике

фермента пептидазы, расщепляющей белок глютен пшеницы, ржи, ячменя, овса (глютеновая болезнь), или повышенной чувствительности к глютену (целиакия) из диеты следует исключить все продукты, содержащие белок указанных злаков.

3. Учёт взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и организме: необходимо обязательно предусмотреть сбалансированность питательных элементов, способных оказывать влияние на их усвояемость - например, всасывание кальция из кишечника ухудшается при избытке в пище жиров, фосфора, магния, щавелевой кислоты.

4. Стимулирование восстановительных процессов в органах и тканях путём подбора необходимых пищевых веществ, особенно аминокислот, витаминов, микроэлементов, незаменимых жирных кислот.

5. Компенсация пищевых веществ, теряемых организмом больного. Например, при анемиях, в частности после кровопотери, в диете должно быть увеличено содержание микроэлементов, необходимых для кроветворения (железо, медь и др.), ряда витаминов и полноценных белков животного происхождения.

6. Направленное изменение режима питания в целях своеобразной тренировки биохимических и физиологических процессов в организме (например, режим частого приёма пищи пониженной энергетической ценности при ожирении).

7. Использование в питании методов щажения (при раздражении или функциональной недостаточности органа или системы) - ограничение в питании химических, механических или температурных раздражителей.

8. Использование в питании методов постепенного расширения строгих диет за счёт менее щадящих блюд и продуктов.

9. Использование в питании методов разгрузки и «контрастных дней» - применение на фоне основной лечебной диеты «контрастных дней» - нагрузочных (например, добавление в рацион исключённых пищевых веществ) и разгрузочных дней. Нагрузочные дни не только способствуют толчкообразной стимуляции функции, но и служат пробой на функциональную выносливость. Цель разгрузочных дней - кратковременно облегчить функции органов и систем, способствовать выделению из организма продуктов нарушенного обмена веществ. По преобладанию пищевых веществ разгрузочные диеты подразделяют на белковые (молочные, творожные, мясоовощные), углеводные (фруктовые, сахарно-овощные), жировые (сливки, сме-

тана), комбинированные (состоящие из различных продуктов). Для назначения определённой разгрузочной диеты существуют строгие показания. Так, при хронической сердечной недостаточности можно назначать белковую, углеводную, комбинированную разгрузочную диеты или чередовать их (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Стартовые и разгрузочные диеты при хронической сердечной недостаточности

Молочная диета (в том числе диета Карелля* и её варианты). Кроме применения у больных с сердечной недостаточностью, её назначают также при гипертонической болезни, ожирении, заболеваниях печени и желчевыводящих путей, пиелитах и пиелоциститах. При этой диете дают молоко, кефир, простоквашу через 2-2,5 ч по 200-250 мл

6 раз в день (всего 1,2-1,5 л) или же назначают диеты Карелля.

Творожная диета: её назначают при выраженной сердечной недостаточности, хроническом нефрите с отёками, но без азотемии, при ожирении. В неё включены 500 г творога и 150 г сахара, 1-2 стакана отвара шиповника. Больному дают пищу в 5 приёмов равными частями через 2-2,5 ч.

Яблочная диета назначается при ожирении, гипертонической болезни, хроническом нефрите, хроническом панкреатите. Больному дают 5 раз в день по 250-300 г спелых сырых яблок (всего 1,25-1,5 кг). При хроническом энтероколите больному дают 5 раз в день по 250- 300 г сырых тёртых яблок без кожуры и семян. Калорийность диеты составляет 500-600 ккал.

Компотная диета назначается при тех же заболеваниях, что и яблочная. Больному дают 6 раз в день по 1 стакану компота, сваренного из 200 г сушёных фруктов, 60-70 г сахара с 1,5 л воды. Калорийность 750 ккал.

Молочно-картофельная диета: её назначают при хроническом нефрите с отёками и азотемией, сердечной недостаточности, заболеваниях с ацидозом. Диету назначают на 2-6 дней, она состоит из 1 кг картофеля и 0,5 л молока. Поваренная соль исключается. Калорийность 1200-1300 ккал.

Изюмная диета применяется при тех же заболеваниях, что и молочно-картофельная. Её назначают на 1 день, состоит она из 0,5 кг изюма без косточек. Изюм дают 5-6 раз в день равными порциями.

Чайная диета показана при гастрите с секреторной недостаточностью, энтероколитах. Её назначают на 1-2 дня. В день больному дают

7 стаканов сладкого чая, 10-15 г сахара на стакан.

* Диета Карелля (предложена Филиппом Яковлевичем Кареллем в 1865 г.) - метод лечения болезней сердечно-сосудистой системы и почек питанием только снятым молоком (0,8-3 л/сут) при соблюдении постельного режима. В классическом варианте этой диеты в первую неделю больному дают снятое молоко по 200 мл 4 раза в день, позже добавляют яйца, сухари с постепенным переходом к обычной смешанной пище. Применяемые в настоящее время модификации диеты Карелля представлены в табл. 4-2.

Мясо-овощная диета назначается при ожирении. Она включает 350 г варёной говядины, 0,6 кг овощей (капусты, огурцов, моркови). Пищу принимают 6 раз в день.

Арбузная диета назначается при нефритах, подагре, почечнокаменной болезни с уратурией. Больному дают по 300 г арбуза 5 раз в день.

Лечебные диеты (диетические столы)

В Российской Федерации до настоящего времени использовали единую номерную систему диет для обеспечения индивидуализации лечебного питания большого количества больных с теми или иными заболеваниями и их разным течением - лечебные диеты или диетические столы № 0-15, разработанные в Институте питания АМН СССР. Каждая диета имеет индивидуальную характеристику, в которой отражают следующие показатели:

1) показания к назначению;

2) цель назначения;

3) общая характеристика;

4) химический состав и калорийность;

5) режим питания;

6) перечень продуктов и блюд, которые разрешены и запрещены, составленный в определённом порядке - продукты, содержащие белки, жиры, углеводы, приправы и напитки.

Лечебные диеты дифференцированы по основным нозологическим формам (по заболеваниям).

Нулевые (хирургические) диеты

Показания: после операций на органах пищеварения, а также при полубессознательных состояниях, обусловленных нарушением мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмой, инфекционными заболеваниями с высокой температурой тела и др.

Цели назначения: обеспечение питания в условиях, когда приём обычной пищи невозможен, затруднён или противопоказан; максимальные разгрузка и щажение органов пищеварения, предупреждение вздутия кишечника (метеоризма).

Общая характеристика: максимально механически и химически щадящее питание (жидкая, полужидкая, желеобразная, протёртая пища) в виде трёх последовательно назначаемых диет - № 0а, № 0б, № 0в. Диеты содержат наиболее легкоусвояемые источники белков, жиров и углеводов, повышенное количество жидкости и витаминов.

Резко ограничено количество натрия хлорида (поваренной соли). Показаны частые приёмы пищи малыми порциями. После нулевых диет применяют диету № 1 или № 1 хирургическую. Последняя отличается от диеты № 1 включением некрепких мясных и рыбных бульонов и овощных отваров и ограничением цельного молока.

Диета № 0а. Её назначают, как правило, на 2-3 дня. Пища состоит из жидких и желеобразных блюд. В диете 5 г белка, 15-20 г жира, 150 г углеводов, энергетическая ценность 3,1- 3,3 МДж (750-800 ккал); поваренной соли 1 г, свободной жидкости 1,8-2,2 л. Температура пищи не выше 45 °C. В рацион вводят до 200 г витамина С; другие витамины добавляют по назначению врача. Приём пищи 7-8 раз в сутки, на 1 приём дают не более 200-300 г.

Разрешены: слабый обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар со сливками или сливочным маслом, процеженный компот, кисель ягодный жидкий, отвар шиповника с сахаром, желе фруктовое, чай с лимоном и сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, разведённые в 2-3 раза сладкой водой (до 50 мл на приём). При улучшении состояния на 3-й день добавляют: яйцо всмятку, 10 г сливочного масла, 50 мл сливок.

Исключены: любые плотные и пюреобразные блюда, цельное молоко и сливки, сметана, виноградный и овощные соки, газированные напитки.

Диета № 0б (№ 1а хирургическая). Её назначают на 2-4 дня после диеты № 0а, от которой диета № 0б отличается дополнением в виде жидких протёртых каш из рисовой, гречневой крупы, геркулеса, сваренных на мясном бульоне или воде. В рационе 40-50 г белка, 40-50 г жира, 250 г углеводов, энергетическая ценность 6,5-6,9 МДж (1550-1650 ккал); 4-5 г натрия хлорида, до 2 л свободной жидкости. Пищу дают 6 раз в день, не более 350-400 г на приём.

Диета № 0в (№ 1б хирургическая). Она служит продолжением расширения рациона и перехода к физиологически полноценному питанию. В диету вводят супы-пюре и супы-кремы, паровые блюда из протёртого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, протёртый со сливками или молоком до консистенции густой сметаны, паровые блюда из творога, кисломолочные напитки, печёные яблоки, хорошо протёртые фруктовые

и овощные пюре, до 100 г белых сухарей. В чай добавляют молоко; дают молочные каши. В диете 80-90 г белка, 65-70 г жира, 320-350 г углеводов, энергетическая ценность 9,2- 9,6 МДж (2200-2300 ккал); натрия хлорида 6-7 г. Пищу дают 6 раз в день. Температура горячих блюд не выше 50 °C, холодных - не менее 20 °C.

Терапевтические диеты

Диета № 1а

Показания: резкое обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в первые 6-8 дней лечения, резкое обострение хронического гастрита в первые дни лечения, острый гастрит на 2-4-й день лечения.

Цели назначения: максимальное механическое, химическое и термическое щажение ЖКТ, уменьшение воспаления, улучшение заживления язв, обеспечение питанием при постельном режиме.

Общая характеристика: диета пониженной энергетической ценности за счёт углеводов и незначительно - белков и жиров. Ограничено количество натрия хлорида (поваренной соли). Исключены продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие его слизистую оболочку. Пищу готовят в протёртом виде, отваривают в воде или на пару, дают в жидком и кашицеобразном состоянии. Исключены горячие и холодные блюда.

белки 80 г (60-70% животных), жиры 80-90 г (20% растительных), углеводы 200 г; энергетическая ценность 8-8,4 МДж (1900-2000 ккал); натрия хлорид 8 г, свободная жидкость 1,5 л.

Режим питания: 6 раз в день небольшими порциями; на ночь молоко.

Исключаемые продукты: хлеб и мучные изделия, овощи, закуски, кисломолочные напитки, сыр, сметана, обычный творог, плоды в сыром виде, кондитерские изделия, соусы и пряности, кофе, какао, газированные напитки.

Диета № 1б

Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки или хронический гастрит при стихании резкого обострения после диеты № 1а, острый гастрит после диеты № 1а.

Цели назначения: значительное механическое, химическое и термическое щажение ЖКТ, уменьшение воспаления, улучшение заживле-

ния язв, обеспечение полноценным питанием при полупостельном режиме.

Общая характеристика: несколько снижена энергетическая ценность диеты за счёт углеводов при нормальном содержании белков и жиров. Резко ограничены продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие его слизистую оболочку. Пищу отваривают в воде или на пару, протирают, дают в полужидком и пюреобразном виде. Ограничено количество натрия хлорида. Исключены очень горячие и холодные блюда.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90 г (60-70% животных), жиры 90-95 г (25% растительных), углеводы 300-350 г; энергетическая ценность 10,5-10,9 МДж (2500-2600 ккал); натрия хлорид 8-10 г, свободная жидкость 1,5 л.

Режим питания: 6 раз в день; на ночь молоко.

закуски, кофе, какао, газированные напитки, плоды в сыром виде, кондитерские изделия, кисломолочные напитки, сыр.

Диета № 1

Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период выздоровления после резкого обострения и при нерезком обострении, нерезкое обострение хронического гастрита с сохранённой или повышенной секрецией, острый гастрит в период выздоровления. При сочетании язвенной болезни с другими заболеваниями органов пищеварительной системы используют варианты диеты № 1. Диету № 1 без механического щажения («непротёртую») применяют на последнем этапе лечения обострения язвенной болезни и при малосимптомном, вялом её течении. По химическому составу и продуктовому набору эта диета соответствует «протёртой» диете № 1. Исключены сильно возбуждающие секрецию желудка продукты и блюда.

Цели назначения: умеренное химическое, механическое и термическое щажение ЖКТ при полноценном питании, уменьшение воспаления, улучшение заживления язв, нормализация секреторной и двигательной функций желудка.

Общая характеристика: по энергетической ценности, содержанию белков, жиров и углеводов физиологически полноценная диета. Ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители его слизистой оболочки, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в основном про-

тёртой, сваренной в воде или на пару. Отдельные блюда запекают без корочки. Рыба и негрубые сорта мяса допускаются к употреблению куском. Умеренно ограничена поваренная соль. Исключены очень холодные и горячие блюда.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90-100 г (60% животных), жиры 100 г (30% растительных), углеводы 400-420 г; энергетическая ценность 11,7-12,6 МДж (2800-3000 ккал); натрия хлорид 10-12 г, свободная жидкость 1,5 л.

Режим питания: 5-6 раз в день; перед сном молоко, сливки.

Исключаемые продукты и блюда: ржаной и любой свежий хлеб, изделия из сдобного и слоёного теста, мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, щи, борщи, окрошка; жирные или жилистые сорта мяса и птиц, утка, гусь, консервы, копчёности; жирная, солёная рыба; молочные продукты с высокой кислотностью, острые, солёные сыры; яйца вкрутую и жареные; пшено, перловая, ячневая, кукурузная крупы; бобовые; цельные макароны; овощи (белокочанная капуста, репа, брюква, редька, щавель, шпинат, лук, огурцы, солёные, квашеные и маринованные овощи, грибы, овощные закусочные консервы); все острые и солёные закуски, кислые, недостаточно спелые, богатые клетчаткой фрукты и ягоды, непро- тёртые сухофрукты, шоколад, мороженое; мясные, рыбные, грибные, томатные соусы, хрен, горчица, перец; газированные напитки, квас, чёрный кофе.

Диета № 2

Показания: хронический гастрит с секреторной недостаточностью при нерезком обострении и в стадию выздоровления после обострения; острые гастриты, энтериты, колиты в период выздоровления как переход к рациональному питанию; хронические энтериты и колиты после и вне обострения без сопутствующих заболеваний печени, жёлчных путей, поджелудочной железы или гастрита с сохранённой или повышенной секрецией.

Цели назначения: обеспечить полноценным питанием, умеренно стимулировать секреторную функцию органов пищеварения, нормализовать двигательную функцию ЖКТ.

Общая характеристика: физиологически полноценная диета с умеренным механическим щажением и умеренной стимуляцией секреции пищеварительных органов. Разрешены блюда разной степени измельчения и тепловой обработки - отварные, тушёные, запечён- ные, жареные без образования грубой корочки (не панировать в

сухарях или муке); протёртые блюда - из продуктов, богатых соединительной тканью или клетчаткой. Исключают продукты и блюда, которые долго задерживаются в желудке, трудно перевариваются, раздражают слизистую оболочку ЖКТ, а также очень холодные и горячие блюда.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90-100 г (60% животных), жиры 90-100 г (25% растительных), углеводы 400-420 г; энергетическая ценность 11,7-12,6 МДж (2800-3000 ккал); натрия хлорид до 15 г, свободная жидкость 1,5 л.

Режим питания: 4-5 раз в день без обильных приёмов пищи.

Исключаемые продукты и блюда: свежий хлеб и мучные изделия из сдобного и слоёного теста; супы молочные, гороховый, фасолевый, из пшена, окрошка; жирное и богатое соединительной тканью мясо, утка, гусь, копчёности, консервы (кроме диетических); жирные виды, солёная, копчёная рыба, закусочные рыбные консервы; яйца вкрутую; бобовые; ограничивают: пшено, перловую, ячневую, кукурузную крупу, сырые непротёртые овощи, маринованные и солёные, лук, редьку, редис, сладкий перец, огурцы, брюкву, чеснок, грибы; очень острые и жирные закуски; жирные и острые соусы, горчицу, перец, хрен; грубые сорта фруктов и ягод в сыром виде, ягоды с грубыми зёрнами (малина, красная смородина) или грубой кожицей (крыжовник), финики, инжир, шоколадные и кремовые изделия, мороженое; виноградный сок, квас; сало свиное, говяжий, бараний и кулинарные жиры.

Диета № 3

Показания: хронические заболевания кишечника с запорами при нерезком и затихающем обострении и вне обострения, геморрой, трещины заднего прохода без воспаления.

Цель назначения: нормализация нарушенных функций кишечника и связанных с этими нарушениями обменных процессов в организме.

Общая характеристика: физиологически полноценная диета с включением продуктов и блюд, усиливающих двигательную функцию и опорожнение кишечника (овощей, свежих и сушёных плодов, хлебопродуктов, круп, кисломолочных напитков и др.). Исключение продуктов и блюд, усиливающих брожение и гниение в кишечнике и отрицательно влияющих на другие органы пищеварения (богатые эфирными маслами, жареные изделия и др.). Пищу готовят в основном неизмельчённой, варят в воде или на пару, запекают. Овощи и

плоды в сыром и варёном виде. В диету включают холодные первые и сладкие блюда, напитки.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90-100 г (55% животных), жиры 90-100 г (30% растительных), углеводы 400- 420 г; энергетическая ценность 11,7-12,6 МДж (2800-3000 ккал); натрия хлорид 15 г, свободная жидкость 1,5 л.

Режим питания: 4-6 раз в день. По утрам желательны холодная вода с мёдом или соки плодов и овощей, на ночь - кефир, компоты из свежих или сухих фруктов, свежие фрукты, чернослив.

Исключаемые продукты и блюда: хлеб из муки высших сортов, слоё- ное и сдобное тесто; жирные сорта мяса, утка, гусь, копчёности, консервы; жирные виды рыбы, копчёная рыба; яйца вкрутую, жареные; рис, манная крупа, саго, вермишель, бобовые; редька, редис, чеснок, лук, репа, грибы; жирные и острые блюда; кисель, черника, айва, кизил, шоколад, изделия с кремом; острые и жирные соусы, хрен, горчица, перец; какао, натуральный кофе, крепкий чай; животные и кулинарные жиры.

Диета № 4

Показания: острые энтероколиты с диареей после голодных дней, обострение хронических энтеритов, дизентерия, состояние после операций на кишечнике.

Цели назначения: обеспечение питания при нарушении пищеварения, уменьшение воспаления, бродильных и гнилостных процессов в кишечнике, нормализация функций кишечника и других органов пищеварения.

Общая характеристика: диета пониженной энергетической ценности за счёт жиров и углеводов при нормальном содержании белка. Резко ограничены механические, химические и термические раздражители ЖКТ. Исключены продукты и блюда, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике. Блюда жидкие, полужидкие, протёртые, сваренные в воде или на пару. Исключены очень горячие и холодные блюда.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90 г (60-65% животных), жиры 70 г, углеводы 250 г (40-50 г сахара); энергетическая ценность 8,4 МДж (2000 ккал); натрия хлорид 8-10 г, свободная жидкость 1,5-2 л.

Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями.

Исключаемые продукты и блюда: хлебобулочные и мучные изделия; супы с крупой, овощами, макаронными изделиями, молоч-

ные, крепкие и жирные бульоны; жирные виды и сорта мяса, мясо куском, колбасы и другие мясные продукты; жирные виды рыбы, солёная рыба, икра, консервы; цельное молоко и другие молочные продукты; яйца вкрутую, сырые, жареные; пшено, перловая, ячневая крупа, макаронные изделия, бобовые; закуски; фрукты и ягоды в натуральном виде, сухофрукты, компоты, мёд, варенье и другие сладости; кофе и какао с молоком, газированные и холодные напитки.

Диета № 4б

Показания: острые заболевания кишечника в период улучшения; хронические заболевания кишечника после резкого обострения или при нерезком обострении, а также при сочетании с поражением других органов пищеварения.

Цели назначения: обеспечение полноценного питания в условиях умеренно нарушенного пищеварения, уменьшение воспаления и нормализация функций кишечника, а также других органов пищеварения.

Общая характеристика: по энергетической ценности и химическому составу полноценная диета с небольшим увеличением содержания белка. Диета с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки ЖКТ. Исключены продукты и блюда, усиливающие гниение и брожение в кишечнике, а также резко стимулирующие секрецию желудка, поджелудочной железы, желчеотделение и раздражающие печень. Блюда протёртые и измельчённые, сваренные в воде или на пару. Исключены горячие и холодные блюда.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 100-110 г (60- 65% животных), жиры 100 г (преимущественно сливочное масло), углеводы 400-420 г (50-70 г сахара); энергетическая ценность 12,2- 12,6 МДж (2900-3000 ккал); натрия хлорид 8-10 г, свободная жидкость 1,5 л.

Режим питания: 5-6 раз в день.

Исключаемые продукты и блюда: хлеб ржаной, пшеничный из муки грубого помола, свежий, изделия из сдобного и слоёного теста; суп из бобовых, молочный, щи, борщи, рассольник, холодные супы (окрошка, свекольники); жирные виды и сорта мяса, утка, гусь, коп- чёности, колбасы, консервы; жирные виды рыбы, солёная, копчёная рыба, консервы; молоко в натуральном виде, все молочные продукты с повышенной кислотностью, острые, солёные сыры; яйца вкру-

тую, жареные; бобовые, каши из перловой, ячневой крупы, пшено; белокочанная капуста, свёкла, редис, редька, лук, чеснок, огурцы, брюква, репа, щавель, шпинат, грибы; виноград, абрикосы, сливы, сухофрукты, мороженое, шоколад, пирожные; острые, жирные соусы, горчица, хрен, перец; виноградный, сливовый, абрикосовый соки, квас, морс.

Диета № 4в

Показания: острые заболевания кишечника в период выздоровления как переход к рациональному питанию; хронические заболевания кишечника в период выздоровления после обострения, а также вне обострения при сопутствующих поражениях других органов пищеварения.

Цели назначения: обеспечение полноценного питания при некоторой недостаточности функций кишечника, восстановление последних и деятельности других органов пищеварения.

Общая характеристика: физиологически полноценная диета с небольшим увеличением содержания белка и умеренным ограничением поваренной соли, механических и химических раздражителей кишечника, исключением продуктов и блюд, усиливающих в кишечнике брожение и гниение, резко повышающих его секреторную и двигательную функции, секрецию желудка, поджелудочной железы, желчеотделение. Пищу дают в неизмельчённом виде, готовят на пару, варят в воде или запекают. Температура пищи обычная.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 100-120 г (60% животных), жиры 100 г (15-20% растительных), углеводы 400-420 г; энергетическая ценность 12,2-12,6 МДж (2900-3000 ккал); натрия хлорид 10 г, свободная жидкость 1,5 л.

Режим питания: 5 раз в день.

Исключаемые продукты и блюда: хлеб ржаной, свежий, изделия из сдобного и слоёного теста; крепкие, жирные бульоны, молочные супы, щи, борщи, рассольник, окрошка, суп из бобовых, грибов; жирные сорта мяса, утка, гусь, большинство колбас, копчёности, консервы; жирные виды рыбы, солёная и копчёная рыба; острые, солёные сыры, молочные продукты с повышенной кислотностью; яйца вкрутую, жареные; бобовые каши; редис, редька, лук, чеснок, огурцы, брюква, репа, щавель, шпинат, грибы; острые и жирные закуски; абрикосы, сливы, инжир, финики, ягоды с грубой кожицей, мороженое, шоколад, пирожные; острые и жирные соусы, горчица, хрен, перец; виноградный, сливовый, абрикосовый соки.

Диета № 5

Показания: острые гепатиты и холециститы в стадию выздоровления; хронический гепатит вне обострения; цирроз печени без её недостаточности; хронический холецистит и желчнокаменная болезнь вне обострения. Во всех случаях - без выраженных заболеваний желудка и кишечника.

Цели назначения: химическое щажение печени в условиях полноценного питания, улучшение функций печени и деятельности желчевыводящих путей, желчеотделения.

Общая характеристика: физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Исключают продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами и продуктами окисления жиров, возникающими при жарке. Повышено содержание липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Блюда готовят отварными, запе- чёнными, изредка тушёными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90-100 г (60% животных), жиры 80-90 г (30% растительных), углеводы 400-450 г (70-80 г сахара); энергетическая ценность 11,7-12,2 МДж (2800- 2900 ккал); натрия хлорид 10 г, свободная жидкость 1,5-2 л. Можно включать ксилит и сорбит (25-40 г).

Режим питания: 5 раз в день; на ночь кефир.

Исключаемые продукты и блюда: очень свежий хлеб, слоёное и сдобное тесто, жареные пирожки; мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошка, щи зелёные; жирные сорта мяса, утка, гусь, печень, почки, мозги, копчёности, большинство колбас, консервы; жирные виды рыбы, копчёная, солёная рыба; яйца вкрутую и жареные; бобовые; шпинат, щавель, редис, редька, лук зелёный, чеснок, грибы, маринованные овощи; острые и жирные закуски, икра; шоколад, кремовые изделия, мороженое; горчица, перец, хрен; чёрный кофе, какао, холодные напитки; свиное, говяжье, баранье сало, кулинарные жиры.

Диета № 5а

Показания: острые гепатиты и холециститы; обострение хронических гепатитов, холециститов и желчнокаменной болезни; цирроз печени с умеренно выраженной её недостаточностью; хронический

гепатит или холецистит в сочетании с язвенной болезнью, выраженным гастритом, энтероколитом с диареей.

Цели назначения: химическое, механическое и термическое щажение всех органов пищеварения, создание максимального покоя печени; улучшение нарушенных функций печени и желчевыводящих путей.

Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят варёными, протёртыми, некоторые - запечёнными без грубой корки. Пищу дают тёплой, холодные блюда исключают.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90-100 г (60% животных), жиры 70-75 г (20-25% растительных), углеводы 350-400 г (80-90 г сахара); энергетическая ценность 10,5-10,9 МДж (2500- 2600 ккал); натрия хлорид 8 г, свободная жидкость 2-2,5 л.

Режим питания: 5-6 раз в день, небольшими порциями.

Исключаемые продукты и блюда: свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоёное тесто; мясные, рыбные, грибные бульоны, бульоны из бобовых, утка, гусь; жареное, тушёное и кусковое мясо; печень, мозги, почки, колбасы, копчёности, консервы; жирная, солёная, жареная, тушёная рыба, икра; сливки, жирный и повышенной кислотности творог, солёный, острый сыр; бобовые; макароны, пшено, рассыпчатые каши; грибы, солёные, квашеные, маринованные овощи, капуста, репа, редис, редька, щавель, чеснок, лук; кислые и богатые клетчаткой плоды, шоколад, мороженое, кремовые изделия; пряности; какао, чёрный кофе, холодные и газированные напитки.

Диета № 5п

Показания: хронический панкреатит в период выздоровления после обострения и вне обострения.

Цели назначения: нормализация функции поджелудочной железы, обеспечение механического и химического щажения желудка и кишечника, уменьшение возбудимости жёлчного пузыря, предупреждение жировой инфильтрации печени и изменений поджелудочной железы.

Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, уменьшением жиров и углеводов, в частности сахара. Резко ограни-

чены экстрактивные вещества, пурины, тугоплавкие жиры, холестерин, эфирные масла, грубая клетчатка, исключены жареные блюда. Увеличено количество витаминов и липотропных веществ. Блюда в основном в протёртом и измельчённом виде, сваренные в воде или на пару, запечённые. Исключены горячие и очень холодные блюда.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 110-120 г (60- 65% животных), жиры 80 г (15-20% растительных), углеводы 350- 400 г (30-40 г сахара; 20-30 г ксилита вместо сахара в сладкие блюда); энергетическая ценность 10,9-11,3 МДж (2600-2700 ккал); натрия хлорид 10 г, свободная жидкость 1,5 л.

Режим питания:

Исключаемые продукты и блюда: ржаной и свежий хлеб, изделия из слоёного и сдобного теста; супы на мясном, рыбном бульонах, отварах грибов и овощей, с пшеном, молочные супы, борщи, щи, окрошка, свекольник; жирные сорта мяса, утка, гусь, жареное и тушёное мясо, копчёности, колбасы, консервы, печень, мозги, почки; жирные виды рыбы, жареная и тушёная, копчёная, солёная рыба, икра; молочные продукты повышенной жирности и с включением сахара; блюда из цельных яиц, особенно вкрутую, жареные; бобовые, рассыпчатые каши; белокочанная капуста, баклажаны, редька, репа, редис, лук, чеснок, щавель, шпинат, перец сладкий, грибы; сырые непротёртые фрукты и ягоды, виноград, финики, инжир, бананы, кондитерские изделия, шоколад, варенье, мороженое; все пряности; кофе, какао, газированные и холодные напитки, виноградный сок.

Диета № 6

Показания: подагра, мочекаменная болезнь с образованием камней из солей мочевой и щавелевой кислот.

Цели назначения: нормализация обмена пуринов, уменьшение образования в организме мочевой кислоты и её солей, сдвиг реакции мочи в щелочную сторону.

Общая характеристика: исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты; умеренное ограничение натрия хлорида, увеличение количества ощелачивающих продуктов (молочные, овощи и фрукты) и свободной жидкости [при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС)]. Небольшое уменьшение в диете белков и жиров (в основном тугоплавких), а при сопутствующем ожирении - и углеводов. Кулинарная обработка обычная, но мясо, птицу и рыбу необходимо обязательно отваривать. Температура пищи обычная.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 70-80 г (50% животных), жиры 80-90 г (30% растительных), углеводы 400 г (80 г сахара); энергетическая ценность 11,3-11,7 МДж (2700-2800 ккал); натрия хлорид 10 г, свободная жидкость 1,5-2 л и больше.

Режим питания:

Исключаемые продукты и блюда: мясные, рыбные и грибные бульоны, супы из щавеля, шпината; печень, почки, язык, мозги, мясо молодых животных и птиц, колбасы, копчёности, солёная рыба, мясные и рыбные консервы, икра; солёные сыры; бобовые; грибы; свежие стручки бобовых, шпинат, щавель, ревень, цветная капуста; солёные закуски; шоколад, инжир, малина, клюква; соусы на мясном, рыбном, грибном бульонах, перец, горчица, хрен; какао, крепкие чай и кофе; говяжий, бараний, кулинарный жиры. Ограничивают свиной жир.

Диета № 7

Показания: острый нефрит в период выздоровления (с 3-4-й недели лечения); хронический нефрит вне обострения и без недостаточности почек.

Цели назначения: умеренное щажение функции почек, ослабление артериальной гипертензии и уменьшение отёков, улучшение выведения из организма азотистых и других продуктов обмена веществ.

Общая характеристика: содержание белков несколько ограничено, жиров и углеводов - в пределах физиологической нормы. Пищу готовят без натрия хлорида. Соль выдают больному в количестве, указанном врачом (3-6 г и более). Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Исключают экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, источники щавелевой кислоты и эфирных масел. Мясо и рыбу (100-150 г в день) отваривают. Температура пищи обычная.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 80 г (50-60% животных), жиры 90-100 г (25% растительных), углеводы 400-450 г (80-90 г сахара); энергетическая ценность 11,3-12,2 МДж (2700- 2900 ккал); свободная жидкость 0,9-1,1 л.

Режим питания: 4-5 раз в день.

Исключаемые продукты и блюда: хлеб обычной выпечки, мучные изделия с добавлением натрия хлорида; мясные, рыбные и грибные бульоны; жирные сорта мяса, жареные и тушёные блюда без отваривания, колбасы, сосиски, копчёности, консервы; жирные виды рыбы, солёная, копчёная рыба, икра; сыры; бобовые; чеснок, редька, редис, щавель, шпинат, солёные, маринованные и квашеные овощи, грибы;

шоколад; мясные, рыбные и грибные соусы, перец, горчица, хрен; крепкий кофе, какао, минеральные воды, богатые натрием.

Диета № 7a

Показания: острый нефрит в тяжёлой форме после разгрузочных дней и средней степени тяжести с первых дней болезни; хронический нефрит при резко выраженной хронической почечной недостаточности (ХПН).

Цели назначения: максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, ослабление артериальной гипертензии и уменьшение отёков.

Общая характеристика: преимущественно растительная диета с резким ограничением белков, исключением натрия хлорида. Количество жиров и углеводов умеренно снижено. Исключают продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой. Кулинарная обработка: отваривание, запекание, лёгкое обжаривание. Пищу готовят без соли, хлеб бессолевой. Количество жидкости должно соответствовать или не более чем на 300-400 мл превышать количество выделенной больным мочи за предыдущие сутки.

белки 20 г (50-60% животных, а при ХПН - 70-75%), жиры 80 г (15% растительных), углеводы 350 г (80 г сахара); энергетическая ценность 8,8-9,2 МДж

(2100-2200 ккал).

Режим питания: 5-6 раз в день; диету назначают на 5-6 дней.

Исключаемые продукты и блюда: обычный хлеб, мучные изделия с добавлением соли; мясные, рыбные, грибные бульоны, супы молочные, крупяные (кроме саго) и бобовые; все мясо- и рыбопродукты (колбасы, консервы и др.); сыр; крупы (кроме риса) и макаронные изделия, бобовые; солёные, маринованные и квашеные овощи, шпинат, щавель, цветная капуста, грибы, редька, чеснок; шоколад, молочный кисель, мороженое; мясной, рыбный, грибной соусы; горчица, перец, хрен; какао, натуральный кофе, минеральные воды, богатые натрием.

Диета № 7б

Показания: острый нефрит после диеты № 7а или сразу же при лёгкой форме; хронический нефрит с умеренно выраженной ХПН.

Цели назначения: максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение артериальной гипертензии и ослабление отёков.

Общая характеристика: диета со значительным уменьшением белка и резким ограничением натрия хлорида. Жиры, углеводы и энергетическая ценность в пределах физиологической нормы. Кулинарная обработка, перечень исключаемых продуктов и блюд - см. диету № 7а. Пищу готовят без соли. Сравнительно с диетой № 7а в 2 раза увеличено количество белка, в основном за счёт включения 125 г мяса или рыбы, 1 яйца, до 125 г молока и сметаны. Мясо и рыбу можно заменять творогом с учётом содержания в этих продуктах белка. Увеличено до 150 г количество безбелкового бессолевого хлеба на кукурузном крахмале, саго (или риса), а также картофеля и овощей (соответственно 300 г и 650 г), сахара и растительного масла для обеспечения должного содержания жиров и углеводов.

Энергетическая ценность и химический состав: белки 40-50 г (50-60% животных, при ХПН - 70-75%), жиры 85-90 г (20-25% растительных), углеводы 450 г (100 г сахара); энергетическая ценность 10,9- 11,7 МДж (2600-2800 ккал). Свободная жидкость под контролем количества мочи и других клинических показателей (см. диету № 7а), в среднем 1-1,2 л.

Режим питания: 5-6 раз в день.

Диета № 7в

Показания: нефротический синдром при хронической патологии почек и других заболеваниях.

Цели назначения: восполнение теряемого с мочой белка, нормализация обмена белков, жиров, холестерина, уменьшение отёков.

Общая характеристика: диета физиологически нормальной энергетической ценности с увеличением белков, умеренным снижением жиров (за счёт животных), нормальным содержанием углеводов. Резкое ограничение натрия хлорида, жидкости, экстрактивных веществ, холестерина, щавелевой кислоты, ограничение сахара, увеличение количества липотропных веществ. Мясо и рыбу отваривают. Пищу готовят без соли. Температура блюд обычная.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 120-125 г (60- 65% животных), жиры 80 г (30% растительных), углеводы 400 г (50 г сахара); энергетическая ценность 11,7 МДж (2800 ккал); свободная жидкость 0,8 л.

Режим питания: 5-6 раз в день; на ночь кефир.

Исключаемые продукты и блюда: обычный хлеб, сдобное и слоёное тесто; мясные, рыбные, грибные бульоны; жирные сорта мяса, печень, почки, мозги, колбасы, копчёности, мясные и овощные консервы;

жирные виды рыбы, солёная, копчёная рыба, икра; солёные, острые сыры; редька, чеснок, щавель, шпинат, солёные овощи; шоколад, кремовые изделия; мясные, рыбные, грибные соусы, горчица, хрен, перец; какао, богатые натрием минеральные воды.

Диета № 7г

Показания: терминальная (конечная) стадия недостаточности почек (когда больному проводят гемодиализ - очищение крови больного с помощью аппарата «искусственная почка»).

Цель назначения: обеспечение сбалансированного питания с учётом особенностей обмена веществ при тяжёлой недостаточности почек и побочных эффектов гемодиализа.

Общая характеристика: умеренное ограничение белков (в основном растительных) и калия, резкое ограничение натрия хлорида и значительное уменьшение свободной жидкости. Диета нормальной энергетической ценности за счёт жиров и углеводов. Пищу готовят без соли, хлеб бессолевой. При отсутствии артериальной гипертензии и отёков выдают больному 2-3 г натрия хлорида. Ограничивают богатые калием продукты. Достаточное поступление незаменимых аминокислот обеспечивают мясом, рыбой, яйцами и ограниченно молочными продуктами. Мясо и рыбу отваривают. Вкус блюд улучшают соусами, пряностями, лимонной кислотой. Температура блюд обычная.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 60 г (75% животных), жиры 100-110 г (30% растительных), углеводы 400-450 г (100 г сахара и мёда); энергетическая ценность 11,7-12,1 МДж (2800- 2900 ккал); калий до 2,5 г, свободная жидкость 0,7-0,8 л.

Режим питания: 6 раз в день.

Исключаемые продукты и блюда: обычный хлеб (кроме пшеничного и бессолевого) и мучные изделия; мясные, рыбные, грибные бульоны; колбасы, солёная рыба, копчёности, консервы, икра; сыр; бобовые; солёные, квашеные, маринованные овощи, грибы, ревень, шпинат, щавель; шоколад, сухофрукты, кондитерские изделия; мясные, рыбные, грибные соусы; какао; тугоплавкие жиры.

Диета № 8

Показания: ожирение как основное заболевание или сопутствующее при других болезнях, не требующих специальных диет.

Цель назначения: воздействие на обмен веществ для устранения избыточных отложений жира.

Общая характеристика: уменьшение энергетической ценности рациона за счёт углеводов, особенно легкоусвояемых, и в меньшей степени - жиров (в основном животных) при нормальном или незначительно повышенном содержании белка. Ограничение свободной жидкости, натрия хлорида и возбуждающих аппетит продуктов и блюд. Увеличение содержания пищевых волокон. Блюда готовят в варёном, тушёном, запечённом виде. Жареные, протёртые и рубленые изделия нежелательны. Используют заменители сахара для сладких блюд и напитков (ксилит и сорбит учитывают в энергетической ценности диеты). Температура блюд обычная.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90-110 г (60% животных), жиры 80-85 г (30% растительных), углеводы 150 г; энергетическая ценность 7,1-7,5 МДж (1700-1800 ккал); натрия хлорид 5-6 г, свободная жидкость 1-1,2 л.

Режим питания: 5-6 раз в день с достаточным объёмом для чувства насыщения; на ночь нежирный кефир.

Исключаемые продукты и блюда: изделия из пшеничной муки высшего и I сорта, сдобного и слоёного теста; супы молочные, картофельные, крупяные, бобовые, с макаронными изделиями; жирные сорта мяса, гусь, утка, ветчина, сосиски, колбасы варёные и копчёные, консервы; жирная, солёная, копчёная рыба, рыбные консервы в масле, икра; жирный творог, сладкие сырки, сливки, сладкий йогурт, ряженка, топлёное молоко, жирные и солёные сыры; жареные яйца; крупы (кроме гречневой, перловой и ячневой); макаронные изделия; бобовые; жирные и острые закуски; виноград, изюм, бананы, инжир, финики, очень сладкие сорта других плодов, сахар, кондитерские изделия, варенье, мёд, мороженое, кисели; жирные и острые соусы, майонез, все пряности; виноградный и другие сладкие соки, какао; мясные и кулинарные жиры.

Диета № 9

Показания: сахарный диабет лёгкой и средней степени тяжести; больные с нормальной или слегка избыточной массой тела, не получающие инсулин или получающие его в небольших дозах (20-30 ЕД); диету № 9 назначают также при подборе доз инсулина или других сахароснижающих препаратов. Разработаны варианты диеты № 9, учитывающие характер инсулинотерапии, сопутствующие заболевания и другие факторы.

Цели назначения: улучшение углеводного обмена и предупреждение нарушения жирового обмена, определение толерантности к углеводам (какое количество углеводов пищи усваивается).

Общая характеристика: диета с умеренно сниженной энергетической ценностью за счёт легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Содержание белков соответствует физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание натрия хлорида, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон. Рекомендуют употребление в пищу таких продуктов, как творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола. Предпочтительны варёные и запечённые изделия, в меньшей степени - жареные и тушёные. Для сладких блюд и напитков вместо сахара используют ксилит или сорбит, которые учитываются в энергетической ценности диеты. Температура блюд обычная.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90-100 г (55% животных), жиры 75-80 г (30% растительных), углеводы 300-350 г (в основном полисахариды); энергетическая ценность 9,6-10,5 МДж (2300-2500 ккал); натрия хлорид 12 г, свободная жидкость 1,5 л.

Режим питания: 5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов.

Исключаемые продукты и блюда: изделия из сдобного и слоёного теста; крепкие, жирные бульоны, молочные супы с манной крупой, рисом, лапшой; жирные сорта мяса, утка, гусь, копчёности, большинство колбас, консервы; жирная, солёная рыба, консервы в масле, икра; солёные сыры, сладкие творожные сырки, сливки; рис, манная крупа и макаронные изделия; солёные и маринованные овощи; виноград, изюм, бананы, инжир, финики, сахар, варенье, конфеты, мороженое; жирные, острые и солёные соусы; виноградный и другие сладкие соки, лимонады на сахаре; мясные и кулинарные жиры.

Диета № 10

Показания: заболевания ССС без клинических признаков сердечной недостаточности.

Цели назначения: улучшение кровообращения, функционирования ССС, печени и почек, нормализация обмена веществ, щажение ССС и органов пищеварения.

Общая характеристика: небольшое снижение энергетической ценности за счёт жиров и отчасти углеводов. Значительное ограничение количества натрия хлорида, уменьшение потребления жидкости. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки, излишне

обременяющих ЖКТ, способствующих метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). Мясо и рыбу отваривают. Исключают трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура пищи обычная.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90 г (55-60% животных), жиры 70 г (25-30% растительных), углеводы 350-400 г; энергетическая ценность 10,5-10,9 МДж (2500-2600 ккал); натрия хлорид 6-7 г (3-5 г на руки), свободная жидкость 1,2 л.

Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.

Исключаемые продукты и блюда: свежий хлеб, изделия из сдобного и слоёного теста, блины, оладьи; супы из бобовых, мясные, рыбные, грибные бульоны; жирные сорта мяса, гусь, утка, печень, почки, мозги, копчёности, колбасные изделия, мясные консервы; жирная, солёная, копчёная рыба, икра, рыбные консервы; солёные и жирные сыры; яйца вкрутую, жареные; бобовые; солёные, маринованные, квашеные овощи; шпинат, щавель, редька, редис, чеснок, репчатый лук, грибы; острые, жирные и солёные закуски; плоды с грубой клетчаткой, шоколад, пирожные; соусы на мясном, рыбном, грибном отваре, горчица, перец, хрен; натуральный кофе, какао; мясные и кулинарные жиры.

Диета № 10а

Показания: заболевания ССС с выраженными явлениями сердечной недостаточности.

Цели назначения: улучшение нарушенного кровообращения, функций ССС, печени, почек, нормализация обмена веществ за счёт выведения из организма накопившихся продуктов обмена, обеспечение щажения ССС, почек, органов пищеварения.

Общая характеристика: снижение энергетической ценности за счёт белков, углеводов и особенно жиров. Резко ограничено количество натрия хлорида и жидкости. Пищу готовят без соли, хлеб бессолевой. Резко ограничены продукты и вещества, которые возбуждают центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, раздражают печень и почки, способствуют метеоризму (экстрактивные вещества мяса и рыбы, клетчатка, жирные изделия, холестерин, чай и кофе и др.). Достаточное содержание калия, липотропных веществ, продуктов, ощелачивающих организм (молочные продукты, фрукты, овощи). Блюда готовят в отварном и протёртом виде, придают им

кислый или сладкий вкус, ароматизируют. Жареные блюда запрещены. Исключены горячие и холодные блюда.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 60 г (70% животных), жиры 50 г (20-25% растительных), углеводы 300 г (70-80 г сахара и других сладостей); энергетическая ценность 7,9 МДж (1900 ккал); натрия хлорид исключают, свободная жидкость 0,6-0,7 л.

Режим питания: 6 раз в день небольшими порциями; диету назначают на ограниченное время - не более 4 нед.

Исключаемые продукты и блюда: свежий и другие виды хлеба, выпечные изделия; жирное, жилистое мясо, свинина, баранина, утка, гусь, колбасы, копчёности, консервы; жирная, солёная, копчёная рыба, икра; сыр; яйца вкрутую, жареные; пшено, ячневая, перловая крупы, бобовые, макароны; плоды с грубой клетчаткой, твёрдой кожицей, виноград; шоколад, кремовые изделия; соусы на мясном, рыбном, грибном бульонах, жирные соусы, хрен, перец, горчица; натуральный кофе, какао, виноградный сок, газированные напитки, квас; жиры (кроме свежего сливочного масла и при переносимости - рафинированных растительных масел по 5-10 г в блюда).

Диета № 10с

Показания: атеросклероз с поражением сосудов сердца, головного мозга или других органов; инфаркт миокарда в стадию рубцевания, гипертоническая болезнь.

Цели назначения: замедление развития атеросклероза, уменьшение выраженности нарушений обмена веществ, улучшение кровообращения, снижение избыточной массы тела, обеспечение питания без перегрузки ССС и центральной нервной системы (ЦНС), печени, почек.

Общая характеристика: в диете уменьшено содержание животного жира и легкоусвояемых углеводов. Содержание белков соответствует физиологической норме. Степень уменьшения поступления жиров и углеводов зависит от массы тела (два варианта диеты см. ниже). Ограничены поваренная соль, свободная жидкость, экстрактивные вещества, холестерин. Увеличено содержание витаминов С и группы В, линолевой кислоты, липотропных веществ, пищевых волокон, калия, магния, микроэлементов (растительные масла, овощи и плоды, морепродукты, творог). Блюда готовят без соли, пищу подсаливают за столом. Мясо и рыбу отваривают, овощи и плоды с грубой клетчаткой измельчают и разваривают. Температура пищи обычная.

I вариант: белки 90-100 г (50% животных), жиры 80 г (40% растительных), углеводы 350-400 г (50 г сахара); энергетическая ценность 10,9-11,3 МДж (2600-2700 ккал).

II вариант (при сопутствующем ожирении): белки 90 г, жиры 70 г, углеводы 300 г; энергетическая ценность 9,2 МДж (2200 ккал); натрия хлорид 8-10 г, свободная жидкость 1,2 л.

Режим питания: 5 раз в день небольшими порциями; на ночь кефир.

Исключаемые продукты и блюда: изделия из сдобного и слоёного теста; мясные, рыбные, грибные бульоны, бульоны из бобовых; жирные сорта мяса, утка, гусь, печень, почки, мозги, колбасы, копчёнос- ти, консервы; жирные виды рыбы, солёная и копчёная рыба, икра; солёный и жирный сыр, жирные сливки, сметана и творог; редис, редька, щавель, шпинат, грибы; жирные, острые и солёные морепродукты; ограничены или исключены (при ожирении): виноград, изюм, сахар, мёд (вместо сахара), варенье, шоколад, кремовые изделия, мороженое; мясные, рыбные, грибные соусы, перец, горчица; крепкий чай и кофе, какао; мясные и кулинарные жиры.

Диета № 10и

Показание: инфаркт миокарда.

Цели назначения: облегчение восстановительных процессов в мышце сердца, улучшение кровообращения и обмена веществ, уменьшение нагрузки на ССС, нормализация двигательной функции кишечника.

Общая характеристика: диета со значительным снижением энергетической ценности за счёт белков, углеводов и особенно жиров, уменьшением объёма пищи, ограничением натрия хлорида и свободной жидкости. Исключают продукты трудноперевариваемые, вызывающие брожение в кишечнике и метеоризм, богатые холестерином, животными жирами и сахаром, а также экстрактивные вещества мяса и рыбы. Включение продуктов, богатых липотропными веществами, витаминами С и Р, калием, а также продуктов, мягко стимулирующих двигательную функцию кишечника (для борьбы с запорами).

Диета № 10и состоит из трёх последовательно назначаемых рационов.

I рацион дают в острый период (1-я неделя).

II рацион назначают в подострый период (2-3-я неделя).

III рацион показан в период рубцевания (4-я неделя).

В I рационе блюда протёртые, во II - в основном измельчённые, в III - измельчённые и куском. Пищу готовят без соли, в отварном виде. Исключают холодные (менее 15 °C) блюда и напитки.

Химический состав и энергетическая ценность

I рацион: белки 50 г, жиры 30-40 г, углеводы 150-200 г; энергетическая ценность 4,6-5,4 МДж (1100-1300 ккал); свободная жидкость 0,7-0,8 л; масса рациона 1,6-1,7 кг.

II рацион: белки 60-70 г, жиры 50-60 г, углеводы 230-250 г; энергетическая ценность 7,1-7,5 МДж (1600-1800 ккал); натрия хлорид 3 г (на руки), свободная жидкость 0,9-1 л; масса рациона 2 кг.

III рацион: белки 85-90 г, жиры 70 г, углеводы 300-350 г; энергетическая ценность 9,2-10 МДж (2200-2400 ккал); натрия хлорид 5-6 г (на руки), свободная жидкость 1-1,1 л; масса рациона

Режим питания: I-II рационы - пищу дают 6 раз в день, III рацион - 5 раз в день небольшими порциями.

Исключаемые продукты и блюда: свежий хлеб, сдоба, мучные выпечные изделия, жирные виды и сорта мяса, птицы, рыбы, печень и другие мясные субпродукты, колбасы, консервы, икра, цельное молоко и сливки, яичные желтки, пшено, перловая, ячневая крупа, бобовые, белокочанная капуста, огурцы, редис, лук, чеснок, пряности, животные и кулинарные жиры, шоколад и другие кондитерские изделия, натуральный кофе и какао, виноградный сок.

Диета № 11

Показания: туберкулёз лёгких, костей, лимфатических узлов, суставов при нерезком обострении или его стихании, при пониженной массе тела; истощение после инфекционных болезней, операций, травм; во всех случаях - при отсутствии поражений органов пищеварения. Разработаны варианты диеты № 11 с учётом локализации и характера туберкулёзного процесса, состояния органов пищеварения, наличия осложнений.

Цели назначения: улучшение состояния питания организма, повышение его защитных сил, усиление восстановительных процессов в поражённом органе.

Общая характеристика: диета повышенной энергетической ценности с преимущественным увеличением содержания белков, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением количества жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 110-130 г (60% животных), жиры 100-120 г (20-25% растительных), углеводы 400- 450 г; энергетическая ценность 12,6-14,2 МДж (3000-3400 ккал); натрия хлорид 15 г, свободная жидкость 1,5 л.

Режим питания: 5 раз в день; на ночь кефир.

Исключаемые продукты и блюда: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарный жиры; острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.

Диета № 12

Показания: заболевания ЦНС, сопровождающиеся повышенной нервной возбудимостью; переходный период питания от диеты № 10 к обычному питанию.

Цели назначения: снижение возбудимости ЦНС, щадящий переход на расширенную диету.

Общая характеристика: достаточная калорийность с нормальным содержанием белков, жиров и углеводов; повышенное содержание кальция. Максимальное ограничение продуктов, возбуждающих нервную систему. Кулинарная обработка разнообразная, без ограничений.

Химический состав: белки 100-110 г, жиры 90-100 г, углеводы 450-550 г; натрия хлорид 12-15 г, кальций 1-1,2 г. Режим питания: 5-6 раз в день.

Исключаемые продукты и блюда: крепкие мясные и рыбные бульоны; острые блюда, закуски и специи (горчица, перец и пр.); крепкий чай, кофе, шоколад, алкогольные напитки.

Диета № 13

Показания: острые инфекционные заболевания в острый лихорадочный период, ангины.

Цели назначения: поддержание общих сил организма и повышение его сопротивляемости инфекции, уменьшение интоксикации, щажение органов пищеварения в условиях лихорадочного состояния и постельного режима.

Общая характеристика: диета пониженной энергетической ценности за счёт жиров, углеводов и в меньшей степени белков; повышено содержание витаминов и жидкостей. При разнообразии продуктового набора преобладают легкоперевариваемые, не способствующие метеоризму и запорам продукты и блюда. Исключены источники грубой клетчатки, жирные, солёные, трудноперевариваемые продукты и

блюда. Пищу готовят в рубленом и протёртом виде, варят в воде или на пару. Блюда подают горячими (не более 55-60 °C) или холодными (но не менее 12 °C).

Химический состав и энергетическая ценность: белки 75-80 г (60-70% животных, особенно молочных), жиры 60-70 г (15% растительных), углеводы 300-350 г (30% легкоусвояемых); энергетическая ценность 9,2-9,6 МДж (2200-2300 ккал); натрия хлорид 8-10 г (увеличивают при сильном потоотделении, обильной рвоте), свободная жидкость 2 л и более.

Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями.

Исключаемые продукты и блюда: ржаной и любой свежий хлеб, сдоба, выпечные изделия; жирные бульоны, щи, борщи, супы из бобовых, пшена; жирные сорта мяса, утка, гусь, баранина, свинина, колбаса, консервы; жирные виды рыбы, солёная, копчёная рыба; цельное молоко и сливки, жирная сметана, острые, жирные сыры; яйца вкрутую и жареные; пшено, перловая, ячневая, кукурузная крупа, бобовые, макароны; белокочанная капуста, редис, редька, лук, чеснок, огурцы, брюква, грибы; жирные и острые закуски, копчёнос- ти, салаты из овощей; плоды, богатые клетчаткой, с грубой кожицей, шоколад, пирожные; острые, жирные соусы, пряности; какао.

Диета № 14

Показания: мочекаменная болезнь с щелочной реакцией мочи, пиелоциститы, фосфатурия.

Цели назначения: восстановление кислой реакции мочи и предотвращение таким образом выпадения осадка.

Общая характеристика: по энергетической ценности, содержанию белков, жиров и углеводов рацион соответствует физиологическим нормам; в диете ограничены продукты ощелачивающего действия и богатые кальцием (молочные продукты, большинство овощей и плодов), преобладают продукты, изменяющие реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба). Кулинарная обработка и температура пищи обычные. При отсутствии противопоказаний - обильное питьё.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90 г, жиры 100 г, углеводы 380-400 г; энергетическая ценность 11,7 МДж (2800 ккал); натрия хлорид 10-12 г, свободная жидкость 1,5-2,5 л.

Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак питьё.

Исключаемые продукты и блюда: супы молочные, овощные и фруктовые; копчёности; рыба солёная, копчёная; молоко, кисломолочные

напитки, творог, сыр; овощи (кроме горошка и тыквы), картофель; овощные салаты, винегреты, овощные консервы; фрукты и ягоды (кроме кислых сортов яблок, клюквы, брусники); фруктовые, ягодные и овощные соки.

Диета № 15 («общий стол»)

Показания: отсутствие показаний к назначению специальной диеты, переходная диета к обычному питанию в период выздоровления и после применения лечебных диет. «Общий стол» назначают больным без нарушений функций органов ЖКТ.

Цель назначения: обеспечение физиологически полноценного питания в условиях больницы.

Общая характеристика: энергетическая ценность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Допускают все способы кулинарной обработки пищи. Температура пищи обычная. Из диеты исключают наиболее трудноперевариваемые и острые продукты.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90-95 г (55% животных), жиры 100-105 г (30% растительных), углеводы 400 г; энергетическая ценность 11,7-12,1 МДж (2800-2900 ккал); натрия хлорид 15 г, свободная жидкость 1,5-2 л.

Режим питания: 4 раза в день.

Исключаемые продукты и блюда: жирные сорта мяса, утка, гусь, тугоплавкие животные жиры, перец, горчица.

Система стандартных диет

В настоящее время Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» утверждена новая номенклатура лечебных диет - система стандартных диет, включающая пять вариантов.

Формирование вариантов стандартных диет проводят не по основным нозологическим формам (болезням), что лежало в основе формирования диет (столов) как таковых, что изложено выше, а по отношению к механическому и химическому щажению, количеству белка и калорийности.

1. Основной вариант стандартной диеты, объединяющий номерные диеты №№ 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14 и 15. Показания к применению: хронический гастрит в стадии ремиссии, язвенная болезнь желуд-

ка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома раздражённой толстой кишки с преимущественными запорами, острый холецистит и острый гепатит в стадии выздоровления, хронический гепатит с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени, хронический холецистит и желчнокаменная болезнь, подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия, сахарный диабет типа 2 без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения, заболевания ССС с нерезким нарушением кровообращения (гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз, мозговых и периферических сосудов), острые инфекционные заболевания, лихорадочные состояния.

2. Вариант диеты с механическим и химическим щажением (диеты №№ 1б, 4б, 4в, 5п). Показания к применению: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, острый гастрит, хронический гастрит с высокой кислотностью в стадии нерезкого обострения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нарушения функции жевательного аппарата, острый панкреатит в стадии стихающего обострения, выраженное обострение хронического панкреатита, период выздоровления после острых инфекций, после операций (не на внутренних органах).

3. Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета - диеты №№ 4, 5, 7в, 7г, 9, 10, 11). Показания к применению: состояние после резекции желудка через 2-4 мес по поводу язвенной болезни при наличии демпинг-синдрома, холецистита, гепатита; хронический энтерит при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический гломерулонефрит в нефротическом варианте в стадии стихающего обострения без нарушения азотовыделительной функции почек, сахарный диабет типа 1 или 2 без сопутствующего ожирения и нарушения азотовыделительной функции почек, ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении без нарушения кровообращения, туберкулёз лёгких, нагноительные процессы, анемия, ожоговая болезнь.

4. Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета - номерные диеты №№ 7а, 7б). Показания к применению: хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек.

5. Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета - номерные диеты №№ 8, 9, 10с). Показания к применению: различные степени алиментарного ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения, а также заболеваний, требующих специальных режимов питания; сахарный диабет типа 2 с ожирением, сердечнососудистые заболевания при наличии избыточной массы тела.

Наряду с основной стандартной диетой и её вариантами в соответствии с профилем лечебно-профилактического учреждения предусмотрены также хирургические диеты (диета № 0, диета при язвенном кровотечении, стенозе желудка и пр.), разгрузочные диеты и специальные рационы (диеты калиевая, магниевая, диеты при инфаркте миокарда, питание через зонд, рационы при разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и пр.). В Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации предусмотрены среднесуточные наборы продуктов в зависимости от варианта диеты.

Исходя из значимости здоровья нации для развития и безопасности страны, а также исходя из важности здорового питания подрастающего поколения для будущего России постановлением Правительства Российской Федерации (1998) одобрена «Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г.». Одним из приоритетов этой концепции является развитие производств, связанных с получением новых высокотехнологичных препаратов, в том числе биологически активных добавок (БАД) к пище. Биологически активные добавки являются концентратами природных или идентичных природным биологически активных веществ, предназначенными для употребления одновременно с пищей или введения в состав пищевых продуктов. Добавки служат средством оздоровления организма, снижения заболеваемости, повышения эффективности лекарственной терапии, продления активного долголетия и пр.

Фармаконутрициология

Гиппократ в V веке до нашей эры говорил: «Пища должна быть лекарством, а лекарство - пищей». В наши дни этот тезис справедлив и в отношении перечисленных выше диет, и в отношении так называемых пищевых биологически активных добавок* (БАД). Раздел науки, занимающийся изучением биологически активных добавок,

* За рубежом используется термин «Food Supplements*.

называется фармаконутрициологией. Эта область знания, пограничная между диетологией и фармакологией, в последние годы бурно развивается. Актуальность фармаконутрициологии обусловлена тем, что структура питания (пищевой статус) современного (урбанизированного) человека (особенно россиян) характеризуется повсеместно выявляемым как у взрослых, так и у детей, глубоким круглогодичным дефицитом так называемых микронутриентов - витаминов, минеральных веществ, в особенности микроэлементов (в частности, селена), полиненасыщенных жирных кислот, многих органических соединений, имеющих важное значение в регуляции процессов обмена веществ, то есть имеются существенные отклонения от так называемой формулы сбалансированного питания. Отклонения от этой формулы сбалансированного питания приводят к нарушениям функций организма, особенно если эти отклонения достаточно выражены и продолжительны во времени. Они в значительной степени «ответственны» за высокую смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и низкую продолжительность жизни россиян.

Здоровье человека зависит от удовлетворения физиологических потребностей в обеспечении энергией и в отношении всего комплекса пищевых и биологически активных веществ, в первую очередь незаменимых (эссенциальных). Незаменимость (эссенциальность) отдельных пищевых веществ для современного человека является отражением пищевого статуса древнего человека. Эти вещества были легко доступны древнему человеку в связи с широким распространением их в окружающей среде. Древний человек использовал преимущественно растительную пищу, а в связи с большими энергозатратами (около 6 тысяч килокалорий в день) поглощал ее в больших объемах. Впоследствии, в период 10 веков до нашей эры, при ведении оседлого образа жизни, развитии скотоводства, использовании огня и хранении пищи растительная составляющая в рационе питания уменьшилась, тем самым увеличилось недополучение многих необходимых пищевых и биологически активных веществ. Однако в связи с тем, что энергозатраты оставались еще большими (около 5 тысяч килокалорий), человек того времени продолжал потреблять большой объем пищи, что компенсировало имевшийся уже «эволюционный» недостаток незаменимых веществ.

В наше время энергозатраты снизились до 2,5 тысяч килокалорий в день, поэтому их покрытие достигается потреблением уже сущест-

венно меньшего объема пищи. Такой уже относительно малый объем пищи не может обеспечить организм веществами, которые исходно присутствуют в пище в крайне малых количествах - витаминами, микроэлементами и другими биологически активными веществами, но они биологически необходимы человеку. Кроме того, в структуре питания современного человека имеются «новоприобретенные» неблагоприятные тенденции: увеличивается употребление животных жиров, сахара, соли; уменьшается употребление растительных волокон и т.д. Если справедлива метафора, как бы резюмирующая описанные выше пищевые изменения: «Пища сформировала человека», - то справедливо и то, что дисбаланс питания и природы современного человека является в то же время следствием активной деятельности самого человека: то есть человек стал меньше потреблять энергии, «меньше» есть и при этом есть «не совсем то, что нужно».

Быстро решить эту проблему коррекцией структуры питания традиционным путем, то есть за счет просветительской работы, невозможно, так же как и за счет простого увеличения потребления натуральных продуктов (не причинив вреда здоровью). Выходом из этого положения является создание новых пищевых технологий, позволяющих в малые объемы добавляемого «продукта» (БАД) включать достаточные количества незаменимых пищевых веществ, необходимых для обеспечения потребности человека, то есть того, что современному человеку не хватает «эволюционно».

БАД - это не лекарства, а композиции природных или идентичных природным биологически активных веществ, получаемые из растительного, животного или минерального сырья и реже путем химического или микробиологического синтеза.

По составу БАД подразделяются на 2 большие группы:

1. Нутрицевтики - это незаменимые пищевые вещества или их близкие предшественники (например, бета-каротин и другие каротиноиды; омега-3- и другие полиненасыщенные жирные кислоты; некоторые микроэлементы - селен, железо, фтор, цинк, йод; макроэлементы - кальций, магний; отдельные незаменимые аминокислоты и их комплексы; некоторые моно- и дисахариды, пищевые волокна и пр.), т.е. БАД, применяемые для коррекции химического состава пищи человека.

2. Парафармацевтики - это БАД системного действия, применяемые для профилактики, вспомогательной терапии и поддержки в физиологических границах функциональной активности органов и

систем, имеющие сложный состав. Они представляют композицию физиологически активных веществ преимущественно растительного происхождения и обладают широким спектром фармакологического действия на организм.

Существуют следующие подгруппы БАД:

Применяемые для коррекции питания человека (дополнительные источники пищевых веществ - белков, аминокислот, жирных кислот, витаминов, минеральных элементов и др.);

Влияющие на функциональную активность отдельных органов и систем (желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая, центральная нервная системы);

Повышающие усвояемость пищи (содержащие протеолитические и другие ферменты, стимулирующие секреторную активность пищеварительных желез);

Пробиотики (эубиотики), регулирующие микрофлору кишечника;

Способствующие выведению из организма чужеродных токсических веществ, продуктов обмена веществ;

Повышающие общую устойчивость организма к факторам окружающей среды (общеукрепляющие, тонизирующие, адаптогенные).

Известно, что начало производства лекарств в виде специальных фармакологических форм для лечения болезней путем обработки природного сырья связано с работами Галена (130-200 гг. н.э.) - так называемые галеновы препараты. Тем не менее, уже тогда (II век н.э.) Гален предупреждал: «Человек умирает не от болезней, а от лекарств». В наше время (XXI век!) нельзя полностью согласиться с этим тезисом, однако рациональное зерно в нем есть. Важно понимать, что современная лекарственная терапия может приносить большую пользу больному, если она проводится на фоне правильного, диетического питания и с использованием качественных биологически активных добавок.

Режим питания

Общее руководство диетическим питанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие - заместитель главного врача по лечебной работе. За организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях лечебно-профилактического учреждения отвечает врач-диетолог. Он

руководит диетическими медицинскими сёстрами (диетсёстрами) и осуществляет контроль за работой пищеблока. Если должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственной за эту работу выступает диетическая медицинская сестра.

Контроль за лечебным питанием осуществляют врач-диетолог и диетсестра лечебного учреждения. В обязанности врача-диетолога входят правильное составление лечебных диет, контроль за их правильным применением, консультативная помощь врачам в оптимальном назначении диетического стола, контроль за меню, соблюдением технологии приготовления диетических блюд, их качеством и химическим составом. На диетическую медицинскую сестру возложен контроль за работой пищеблока и соблюдением санитарно-гигиенических норм.

Составление и выписывание порционника

Лечебное питание назначает (или отменяет) врач, записывая в истории болезни и листе назначений номер диеты. Затем (обычно во второй половине дня) палатная медсестра выбирает из листов назначений сведения о диетах и составляет порционник поста в двух экземплярах. В порционнике (табл. 4-3) обязательно указывают следующие сведения.

Фамилия, имя, отчество пациента.

Номер палаты.

Номер диетического стола (или разгрузочная диета).

При необходимости - назначенное дополнительное питание.

Дата составления порционника.

Таблица 4-3. Образец порционника поста

Утром медицинская сестра один экземпляр порционника поста сдаёт старшей медицинской сестре отделения, другой экземпляр

передаёт санитарке-раздатчице в буфет. Старшая медицинская сестра на основании полученных от всех палатных медицинских сестёр порционников составляет порционное требование (табл. 4-4), подписывает его сама и у заведующего отделением, а затем передаёт порционное требование в пищеблок. Требование заполняют на больных, включая поступивших в отделение до 12 ч дня, на 1-2 сут вперед.

Таблица 4-4. Образец порционного требования

Порядок раздачи пищи

Выдачу пищи из пищеблока проводят строго по установленному для каждого отделения времени. Её начинают только после того, как дежурный врач стационара снимет пробу с пищи. Буфетчица устанавливает бачки с пищей на специальные передвижные столики и доставляет их в буфетную, где хранится столовая посуда и установлены электрическая плита для подогрева пищи (в случае необходимости), титаны для горячей воды (кипятильники для воды большой ёмкости) и моечная. Затем после доставки пищи в отделение в соответствии с порционным требованием начинается её раздача буфетчицей, младшей медсестрой и палатной медсестрой. Если до раздачи пищи младшая медсестра осуществляла мероприятия по уходу за больными (помогала совершать утренний туалет, занималась уборкой палат и др.), она должна переодеться в специальную одежду и тщательно обработать руки. Медицинскому персоналу должны быть выделены отдельные халаты со специальной маркировкой «Для раздачи пищи».

Больные с общим (свободным) режимом обедают в столовой, где их рассаживают по принципу диетических столов. После еды столы убирают, после ужина - моют горячей водой с мылом. Посуду моют двукратно горячей водой с горчицей или содой, обязательно дезин-

Не допускается раздача пищи техническим персоналом, убирающим больничные помещения (санитарками-уборщицами).

Кормление больных

В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.

Активное питание - больной принимает пищу самостоятельно.

Пассивное питание - больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тяжелобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)

Искусственное питание - кормление больного специальными питательными смесями через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения препаратов.

Пассивное питание

При строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимости и пациентам в пожилом и старческом возрасте, помощь в кормлении оказывает медицинская сестра. При пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с подушкой, другой - подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. Кормить больного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубочки.

Порядок выполнения процедуры (рис. 4-1).

1. Проветрить помещение.

2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем).

3. Положить на шею и грудь больного чистую салфетку.

4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой едой.

5. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).

Рис. 4-1. Кормление больной: а - поднесение поильника; б - кормление с помощью ложки.

6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (например, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения).

7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание.

8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной трубочки.

9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (протереть) ему руки.

10. Уложить пациента в исходное положение.

Искусственное питание

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питательных веществ) энтерально* (греч. entera - кишки), т.е. через ЖКТ, и парентерально (греч. para - рядом, entera - кишки) - минуя ЖКТ.

Основные показания для искусственного питания.

* В данном контексте термин «энтерально» следует понимать не буквально, т.е. не только «в кишечник», а в широком смысле слова - в значении «вовнутрь», скорее как противопоставление термину «парентерально».

Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.

Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга - нарушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.

Заболевания желудка с его непроходимостью.

Коматозное состояние.

Психическое заболевание (отказ от пищи).

Терминальная стадия кахексии.

Энтеральное питание - вид нутритивной терапии (лат. nutricium - питание), используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд. Ранее использовали и ректальный путь введения питательных веществ - ректальное питание (введение пищи через прямую кишку), однако в современной медицине его не применяют, поскольку доказано, что в толстой кишке не всасываются жиры и аминокислоты. Тем не менее в ряде случаев (например, при резком обезвоживании вследствие неукротимой рвоты) возможно ректальное введение так называемого физиологического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), раствора глюкозы и пр. Подобный метод называют питательной клизмой.

Организацию энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет бригада нутритивной поддержки, включающая врачей анестезиологов-реаниматологов, гастроэнтерологов, терапевтов и хирургов, прошедших специальную подготовку по энтеральному питанию.

Основные показания:

Новообразования, особенно в области головы, шеи и желудка;

Расстройства ЦНС - коматозные состояния, нарушения мозгового кровообращения;

Лучевая и химиотерапия;

Заболевания ЖКТ - хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и др.;

Заболевания печени и желчевыводящих путей;

Питание в пред- и послеоперационные периоды;

Травма, ожоги, острые отравления;

Инфекционные заболевания - ботулизм, столбняк и др.;

Психические расстройства - нервно-психическая анорексия (упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приёма пищи), тяжёлая депрессия.

Основные противопоказания: кишечная непроходимость, острый панкреатит, тяжёлые формы мальабсорбции (лат. malus - плохой, absorptio - поглощение; нарушение всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ), продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение; шок; анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); наличие пищевой аллергии на компоненты назначенной питательной смеси; неукротимая рвота.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов ЖКТ выделяют следующие пути введения питательных смесей.

1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками.

2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (последние - для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).

3. Путём наложения стом (греч. stoma - отверстие: созданный оперативным путём наружный свищ полого органа): гастростомы (отверстие в желудке), дуоденостомы (отверстие в двенадцатиперстной кишке), еюностомы (отверстие в тощей кишке). Стомы могут быть наложены хирургическим лапаротомическим или хирургическим эндоскопическим методами.

Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:

Отдельными порциями (фракционно) согласно назначенной диете (например, 8 раз в день по 50 мл; 4 раза в день по 300 мл);

Капельно, медленно, длительно;

Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.

Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь), минеральную воду; также могут быть применены гомогенные* диетические консервы (мясные, овощные) и

* Гомогенные - т.е. однородные (греч. homos - часть сложных слов, обозначающая равенство, однородность, -genes - суффикс со значением «порождаемый»).

смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.

1. Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержания гомеостаза и поддержанию водноэлектролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гастролит», «Регидрон».

2. Элементные, химически точные питательные смеси - для питания больных с выраженными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (печёночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот - валина, лейцина, изолейцина) и пр.

3. Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав входит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Peptamen» и др.

4. Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещества): сухие питательные смеси «Оволакт», «Унипит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреблению питательные смеси («Nutrison Standart»,«Nutrison Energy» и др.).

5. Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макроили микроэлементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного рациона питания человека: «Белковый ЭНПИТ», «Фортоген», «Диета- 15», «АтланТЭН», «Пептамин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не являются сбалансированными.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести течения заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначают стандартные питательные смеси, при критических и иммунодефицитных состояниях - питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого белка, обогащён- ные микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными

кислотами, при нарушении функции почек - питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.

Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных средств.

Основные показания.

Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка.

Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, истощённых пациентов.

Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.

Ожоговая болезнь, сепсис.

Большая кровопотеря.

Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтероколит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.

Анорексия и отказ от пищи.

Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов.

Белки - белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Аминосол», полиамин и др.

Жиры - жировые эмульсии.

Углеводы - 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и витаминов.

Препараты крови, плазма, плазмозаменители. Различают три основных вида парентерального питания.

1. Полное - все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт даже воду.

2. Частичное (неполное) - используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы).

3. Вспомогательное - питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное введение ряда питательных веществ.

Большие дозы гипертонического раствора* глюкозы (10% раствора), назначаемые при парентеральном питании, раздражают периферические вены и могут вызвать флебиты, поэтому их вводят только в центральные вены (подключичную) через постоянный катетер, который ставят пункционным способом с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики**.

* Гипертонический раствор - раствор, осмотическое давление которого выше нормального осмотического давления плазмы крови. В медицине применяют, например, 3-10% водные растворы натрия хлорида, 10-40% водные растворы глюкозы.

** Асептика - меры, направленные на предупреждение внедрения возбудителей инфекции; антисептика - меры, направленные на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в целом.

Питание после хирургического вмешательства

Питание в послеоперационном периоде строится исходя из того, что у многих больных развивается дефицит белка, витаминов, тенденция к ацидозу, обезвоживание. Диетотерапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии, щажение пораженных органов, повышение сопротивляемости организма и стимуляцию заживления операционной раны.

После операций на органах брюшной полости с целью предупреждения метеоризма исключаются цельное молоко, концентрированные растворы сахаристых продуктов, растительная клетчатка, газированные напитки. В первые дни после операций на пищеводе, желудке и кишках прием пищи и жидкости через рот запрещается. В дальнейшем назначают максимально щадящую и по возможности сбалансированную в отношении содержания пищевых веществ диету с постепенным уменьшением степени щажения (жидкая, полужидкая, протертая). До начала полноценного естественного питания показано парентеральное питание (изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, белковые гидролизаты, плазма, гемотрансфузии и т. д.), объем которого по мере расширения естественного питания сокращается. Кроме того, может использоваться зондовое питание.

После операций на пищеводе со вскрытием его просвета в течение первых 5-6 дней назначается только парентеральное и зондовое питание. С 6-7-го дня разрешается прием жидкой пищи (сладкий чай с лимоном, настой шиповника, фруктовые соки, разведенные водой в 2-3 раза и т. д.) небольшими глотками в объеме до 150-200 мл. В дальнейшем частота приемов пищи постепенно увеличивается: 7-8-й день - 2раза, 8-9-й - Зраза, 9-10-й -4раза, 10-11-й - 5 раз, с 11-12-го дня - 6 раз. Разрешают слабый нежирный мясной бульон, сливки, сметану, кефир, кисели, фруктовые желе и т. д. За основу берут диету № 0а. На 15-16-й день больных переводят на диету № Об. При этом рацион расширяется за счет жидких протертых каш, слизистых супов на овощном или мясном бульоне, парового белкового омлета, яиц всмятку, парового суфле или пюре из нежирного мяса или рыбы. С 22-23-го дня назначают диету № Ов. Разрешают супы-пюре, паровде блюда из протертого отварного мяса, свежий творог, протертый со сливками, протертые фруктовые и овощные пюре, печеные яблоки. С 27- 28-го дня в течение 1,5-2 мес. больные получают диету № 1-хирургическую с постепенным переходом на рациональное питание.

После хирургического вмешательства на желудке (резекция, пилоропластика и др.) в первые 1-2 дня - голод. На 2- 3-й день при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии вздутия живота, отхождении газов на 2-3 дня назначают диету № Оа, которая обеспечивает дробное введение жидкой и желеобразной пищи не менее 6-7 раз в сутки. Используются слабый нежирный мясной бульон, фруктовые соки (кроме виноградного), разведенные водой, отвар шиповника, чай с лимоном и сахаром, фруктовые желе, которые вначале дают больному по 1-2 столовые ложки через каждый час. В дальнейшем одноразовый объем пищи и интервалы между ее приемами постепенно увеличивают. Рекомендуется постепенное расширение рациона за счет слизистых супов, жидких протертых каш, мясного суфле, мягких сладких фруктов в гомогенизированном виде, яиц всмятку, парового белкового омлета, нежирного творога, пудингов, картофельного пюре, сливок. Таким образом осуществляется постепенный (в течение 5-6 дней) перевод больного через диеты № Об и № Ов на диету № 1 или № 1-хирурги-ческую с повышенным содержанием белка (130-140 г) и витаминов, ограниченным количеством легкоусвояемых углеводов (300-350 г) и жиров (80-85 г). Белок и витамины способствуют повышению защитных сил организма и ускорению репаративных процессов. Ограничение количества углеводов, особенно легкоусвояемых (сахар, мед, варенье и др.), весьма уместно в связи со способностью желудка к быстрому опорожнению (после его резекции или гастроэн-теростомии), что сопровождается существенными колебаниями содержания глюкозы в крови и в выраженных случаях может вести к появлению демпинг-синдрома.

Ограничение количества углеводов позволяет также уменьшить до некоторой степени объем рациона. Это очень важно в связи с уменьшением объема желудка после его резекции (тяжесть и распирание в надчревной области после еды, тошнота, срыгивание и т. д.).

Если больной оперирован по поводу рака желудка, то со 2-3-й недели разрешается включение возбудителей секреции (мясные бульоны, овощные и грибные навары, уха, студень, кофе, какао).

Диета № 1 более показана для больных, оперированных по поводу язвенной болезни, а диета № 1-хирургическая для больных, оперированных по поводу рака или полипоза желудка, при плохой переносимости молока.

Питание производится небольшими порциями не менее б раз в сутки. Однократно разрешается принимать не более двух блюд. Рекомендуется употреблять пищу в горизонтальном положении, что позволяет несколько снизить эвакуаторную функцию желудка. Не следует употреблять продукты, богатые грубой растительной клетчаткой, и прочие продукты, усиливающие перистальтику кишок (чернослив, свежий кефир, холодные блюда и др.).

На диете № 1 больной должен находиться не менее 2- Змее, т.е. пока не наступят стабилизация связанных с операцией функций органов пищеварения и приспособление организма к новым условиям. При хорошем самочувствии диету можно расширять за счет приема той же пищи в непротертом виде, дополнительного включения мягких овощей и фруктов с постепенным переходом (в течение 1,5-2 мес.) к избыточному рациональному питанию. Следует придерживаться 4-5-разового приема пищи с ограничением ее объема.

После резекции желудка, как правило, устанавливается стойкое гипо- и анацидное состояние у большинства больных. Если оно сопровождается болезненными проявлениями (тяжесть, распирание в надчревной области, понос и т. д.), то следует придерживаться диетотерапии, рекомендованной при хронических гастритах с недостаточной секрецией.

После хирургических вмешательств, существенно не изменяющих желудочную секрецию (ушивание язвы, экономная резекция привратника, пилоропластика и др.), у некоторых больных остается опасность рецидива язвенной болезни. Эта категория больных нуждается в длительном систематическом профилактическом противоязвенном лечении, в том числе и диетическом.

После резекции желудка и гастроэнтеростомии могут развиться осложнения, которые требуют дифференцированной диетотерапии.

Замедленная эвакуация из желудка может развиваться в результате снижения его тонуса, при язве и воспалительных изменениях в области анастомоза или как следствие сужения анастомоза на почве технических погрешностей во время операции. Диетотерапия анастомозита проводится с учетом желудочной секреции по аналогии с лечебным питанием при хроническом гастрите. Наличие язвы диктует необходимость соответствующей противоязвенной диеты. При снижении тонуса желудка и сужении анастомоза показаны те же диетические рекомендации, что и при стенозе привратника (см. «Язвенная болезнь», с. 178). При отсутствии противопоказаний могут использоваться пищевые продукты, возбуждающие моторную деятельность культи желудка (мясной и рыбный бульоны, томатный, вишневый, черносмородиновый соки, настой ревеня, капустный рассол).

Чрезмерно быстрое опорожнение желудка нередко сопровождается различными кишечными проявлениями. При этом рекомендуется частый и дробный (небольшими порциями) режим питания. С целью профилактики резких колебаний глюкозы в крови (гипер- и гипогликемических симптомов) следует уменьшить в диете количество легкоусвояемых углеводов. Подлежат ограничению продукты, богатые грубой растительной клетчаткой, соединительной тканью, и цельное молоко.

Воспалительные поражения органов пищеварения (энтероколит, гастрит, холангиогепатит, панкреатит и т. д.) наблюдаются чаще там, где они имели место до операции. Поражению тонкой кишки, поджелудочной железы, желчных путей и печени после резекции желудка способствует недостаточная обработка пищи в желудке в связи с анацидным состоянием слизистой оболочки. Диетотерапия рекомендуется та же, что и при поражении соответствующих органов пищеварения (энтерит, колит, гастрит, панкреатит и т. д.). Демпинг-синдром развивается в результате быстрой эвакуации и всасывания легкоусвояемых углеводов. При этом появляются симптомы гипергликемии (чувство жара в лице, горячий пот, тошнота, сердцебиение, повышение артериального давления), которые вследствие значительной активации инсулярного аппарата могут сменяться симптомами гипогликемии (общая слабость вплоть до полуобморочного состояния, холодный пот, дрожание рук, чувство сильного голода, головная боль, снижение артериального давления). В связи с этим необходимо уменьшить содержание в рационе легкоусвояемых углеводов за счет увеличения количества белков и проводить более частое питание небольшими порциями. Рекомендуется принимать пищу в горизонтальном положении, что замедляет ее эвакуацию в тонкую кишку. Показан раздельный прием жидкой и твердой части рациона. Жидкость следует употреблять через 20 мин после плотной пищи. Вместо сахара целесообразно использовать его заменители (ксилит, сорбит).

Анемия чаще носит гипохромный характер и является следствием недостаточной резорбции железа. Гиперхромная анемия, развивающаяся в результате дефицита гастромуко-протеина (внутренний фактор Кесла), встречается редко. При гипохромной анемии показано употребление продуктов, богатых железом (печень, колбасы с добавлением крови, мясо, гематоген и т. д.) и аскорбиновой кислотой (отвар шиповника, цитрусовые и т. д.). Устранение гиперхромной анемии достигается введением цианокобаламина и фолацина.

Общее нарушение питания (гиповитами-нозы, истощение, трофические нарушения, астенизация и т. д.) чаще развиваются при сопутствующем энтерите с выраженным нарушением всасывательной способности тонкой кишки и поносом, упорной рвотой при стенозе анастомоза. Рекомендуется питание с высокой энергетической ценностью рациона, богатое белком и витаминами.

После гастроэктомии в первые дни после голодной диеты может использоваться зондовое питание (см. с. 167). В результате систематического забрасывания в пищевод содержимого из начальных отделов кишок нередко развивается рефлюкс-эзофагит. При этом проявления болезни (отрыжки, срыгивания) часто усиливаются после употребления цельного молока, сливок, сметаны, творога, подлив, кислых и соленых блюд. Поэтому их употребление целесообразно ограничить и использовать в смеси с другими продуктами. Больным следует избегать наклонного положения, особенно после еды. Рекомендуется употребление пищи не ранее чем за 4-5 ч до сна. Показана диета № 46 или 16 с исключением цельного молока и ограничением в блюдах. Благоприятно действуют желе, кисели,студень.

После резекции кишок в раннем послеоперационном периоде лечебное питание осуществляется аналогично тому, как это делается после хирургических вмешательств на желудке с той лишь разницей, что со 2-3-й недели больных переводят на диету № 4, которая должна соблюдаться в течение 1-1,5 мес. По мере включения компенсаторных механизмов (снижение двигательной активности кишок с замедлением пассажа, перестройка межуточного обмена и т. д.) больных постепенно (в течение 1-1,5 мес.) переводят на обычное рациональное питание.

В отдаленном периоде необходимость в лечебном питании возникает, если не наступает состояние компенсации пищеварения, нарушенного в результате резекции. Это бывает при удалении больших по протяженности участков кишки.

Обширная резекция тонких кишок ведет к уменьшению пищеварительной и всасывающей поверхности. Нарушается усвоение важнейших пищевых веществ, особенно жиров, белков, витаминов, минеральных веществ и в меньшей степени углеводов. Развиваются диспепсические явления (метеоризм, понос, урчание и т. д.), гиповитаминозные, трофические нарушения, анемия, остеопороз, эндокринная недостаточность, иногда отеки.

Необходимо питание с высокой энергетической ценностью за счет содержания в диете повышенного количества белков (130-160 г), несколько сниженного жиров (70-80 г) и нормального углеводов (400-450 г).

Жиры несколько ограничивают, так как они способствуют поддержанию поноса. Следует отдавать предпочтение легкоусвояемым жирам (сливочное и растительное масло) и ограничить употребление трудноусвояемых животных жиров (говяжий, бараний, утиный, гусиный, свиной и пр.). Недостаток в холестерине следует покрывать за счет содержащих его продуктов (яичный желток, печень, сердце, почки и пр.). Холестерин необходим для синтеза стероидных гормонов. Обнаружена сниженная выработка стероидных гормонов после обширной резекции тонких кишок.

Не менее 60 % белков должны быть животного происхождения (мясо, рыба, творог, яйца и пр.).

Необходимо отдавать предпочтение легкоусвояемым углеводам.

Для профилактики развития и прогрессирования остео-пороза показано введение повышенного количества кальция в оптимальном соотношении с фосфором (творог).

Устранению гипохромной анемии способствует употребление продуктов, богатых железом (говяжья печень, почки, мясо и пр.).

Для борьбы с гипохромной анемией необходим цианоко-баламин.

Все витамины должны вводиться в повышенном количестве. С этой целью целесообразно употребление фруктовых и ягодных соков, компотов и киселей, способствующих закреплению стула (кизиловый, черносмородиновый, черничный, грушевый, гранатовый). Показано включение в рацион и других пищевых продуктов, обладающих противо-поносным действием: крепкий чай, черный кофе, шоколад, слизистые супы, каши (кроме гречневой).

Питание должно быть дробным - 5-6 раз в сутки. Пищу следует принимать в теплом виде.

Исключаются продукты, которые относятся к числу трудноперевариваемых и возбуждающих двигательную активность кишок. Последняя обычно компенсаторно угнетается. В связи с этим следует избегать овощей, богатых растительной клетчаткой (редис, редька, бобовые, крыжовник, капуста и пр.), продуктов, содержащих в большом количестве соединительную ткань (жилистое мясо, хрящи, кожа птиц, рыбы и пр.) и соль, холодных блюд и напитков, концентрированных растворов сахара, продуктов, содержащих или образующих углекислоту (газированные напитки, перебродившие пиво, кумыс и пр.) и богатых органическими кислотами (однодневный кефир, простокваша, квас), свекольного сока.

Вышеуказанные мероприятия позволяют лишь частично ликвидировать алиментарную эндогенную недостаточность. Поэтому следует дополнительно вводить парентеральным путем белковые препараты (сыворотка крови, плазма, белковые гидролизаты), витамины, железо, кальций.

Обширная резекция толстой кишки, особенно правой ее половины, ведет к нарушению всасывания воды и формированию каловых масс. Ускоряется пассаж по кишкам, особенно при выключении илеоцекального клапана. Нарушаются синтез витаминов и распад ряда ферментов (энтерокиназа, щелочная фосфатаза), осуществляемые в норме в толстой кишке при участии микробной флоры. Вместе с тем усвоение пищевых веществ, происходящее в тонкой кишке, если она не поражена, страдает относительно мало.

Показано бедное шлаками, достаточное по энергетической ценности питание с введением нормального количества белков, жиров, углеводов и минеральных веществ.

Пищу следует принимать дробно - 5-6 раз в сутки в теплом виде.

Необходимо исключить пищу, способствующую опорожнению кишок: богатую грубой растительной клетчаткой, соединительной тканью, солью, органическими кислотами, концентрированные растворы Сахаров, продукты, содержащие углекислоту, свекольный сок, холодные блюда и напитки.

Следует ограничить употребление продуктов, способствующих бродильным процессам (молоко, ржаной хлеб, виноградный сок, бобовые, квас и др.).

После аппендэктомии в 1-2-й день назначают диету № 0а, на 3-4-й день - диету № Об или № 0в, с 5-го дня - диету № 1-хирургическую. Перед выпиской из стационара больного переводят на диету № 2 или 15.

После операций на желчных путях, проведенных под общим обезболиванием, можно давать пить лишь через несколько часов после пробуждения. До этого утолять жажду можно протиранием губ или рта ваткой, смоченной кипяченой водой (лучше с добавлением небольшого количества лимонного сока), или полосканием рта. Спустя 10-12 ч после операции при желании больного может быть разрешен прием небольшого количества жидкой пищи (супы, кисели, отвар шиповника и др.). На 2-е сутки назначают диету № 0а, на 3-5-й день - диеты № Об и Ов с заменой мясных бульонов слизистыми супами, яиц - паровыми белковыми омлетами. С 5-6-го дня больного переводят на диету № 5а, на которой он должен находиться при благоприятном течении послеоперационного периода в течение 5-7 дней. По мере расширения двигательного режима больного можно постепенно переводить на диету № 5 .

После удаления желчного пузыря, по данным различных авторов, в 5-20 % случаев остается патологическая симптоматика. Она может быть следствием технических погрешностей во время операции (сужение общего желчного протока, длинная культя пузырного протока, сужение сфинктера печеночно-поджелуд очной ампулы), функциональных нарушений (гипотония или гипертония сфинктера пече-ночно-поджелудочной ампулы либо общего желчного протока) или же обусловлена оставленными во время операции камнями желчных протоков, обострением после холецистэк-томии хронического панкреатита, гепатита и др. Патологические состояния, которые могут наблюдаться после холе-цистэктомии, принято обозначать как постхолецистэктоми-ческий синдром. Некоторые авторы включают в это понятие и другие сопутствующие заболевания (гастродуоденит, язвенная болезнь, колит и т. д.).

Естественно, при патологии, связанной с техническими погрешностями во время операции, и при наличии камней в желчных путях необходимо повторное хирургическое вмешательство. В остальных случаях при комплексном консервативном лечении важное значение имеет лечебное питание.

Диетотерапия направлена на щажение функций пораженных органов, стимуляцию желчеотделения, корригирование обменных нарушений, способствующих образованию конкрементов в желчных путях. Она строится с учетом характера патологических изменений и состояния органов пищеварения.

В период обострения лечебное питание должно соответствовать основному патологическому процессу с коррекцией при наличии сопутствующих поражений. В частности, при наличии сопутствующего гастродуоденита показана диета № 5а. В остальных случаях лечебное питание должно осуществляться путем назначения лечебной диеты № 5 с некоторым ограничением продуктов, способствующих образованию камней в желчных путях. В их числе мучные, крупяные изделия и продукты, богатые солями кальция (см. «Желчно-каменная болезнь», с. 222). Для профилактики образования камней в желчных путях диету № 5 следует обогащать продуктами, богатыми каротином (морковь, абрикосы, персики, апельсины, помидоры и пр.).

После хирургических вмешательств на легких, средостении, сердце, больших гинекологических и урологических операций рекомендуется в 1-2 й день диета № Оа, со 2-3-го дня - № 1-хирургическая, с 5-го дня - № 11 или № 13; при повышении артериального давления, наличии отеков - диета № 10.

После тонзиллэктомии через 10-14 ч разрешается жидкая пища в протертом виде (мясной бульон, сливки, сметана, кефир, кисель). На следующий день назначают диету № Об, с 3-го дня - № Ов, с 5-го дня - № 1-хирургическую.

После операций на щитовидной железе через 8-10 ч разрешается пища в жидком виде (сливки, слизистые супы, кисель). Со 2-го дня показана диета № 1а, с 4-го - № 16, с 6-7-го дня - диета № 15.

От состояния питания человека как проявления одной из важ­ных сторон трофического гомеостаза зависит качество его жизни в обычной обстановке. Именно состояние питания во многом опре­деляет способность пациента более «подготовленным» переносить болезни и критические состояния в связи с травмой, системной инфекцией, хирургической операцией и пр., с меньшими функцио­нальными потерями и более полной реабилитацией. Можно утверждать, что это определяется не только отсутствием пищи. Нередко в процессе лечения больной не может есть, не хочет есть или не должен есть через рот обычную пищу, а если и ест, то ест явно недостаточно или неадекватно потребностям своего организма в питательных суб­стратах, так называемых нутриентах. Это неизбежно приводит к го­лоданию и должно служить основанием для искусственного, иногда даже принудительного питания.

Искусственное питание, как и естественное, должно решать в принципе три задачи. Во-первых, поддерживать водно-электролит­ный баланс организма, несмотря как на физиологические почечные и неощутимые потери воды и электролитов, так и на патологичес­кие потери. Не менее важным является энергетическое и особенно пластическое обеспечение питаемого соответственно уровню мета­болизма на данном этапе питания. Все эти задачи взаимосвязаны, и при выборе нутриентов для искусственного питания обязательно следует учитывать такие взаимосвязи.

Энергопотребность конкретного пациента зависит: от его воз­раста (у детей она всегда выше), активной массы тела (значение имеет только количество мягких тканей без жира, и у худых паци­ентов энергопотребность больше), степени истощения (у истощен­ных - меньше), выраженности лихорадки, постагрессивной реак­ции и ее фазы. В связи с этим можно представить возможные варианты в каждом клиническом случае.

Организм человека обладает определенными запасами всех пи­тательных веществ и поэтому может переносить депривацию (огра­ничение поступления их с пищевыми субстратами) и даже полное голодание. Одних питательных веществ хватает на несколько недель (белки, жиры, микроэлементы), других - на несколько часов. По мере сохранения депривации или при усиленном расходовании происходит уменьшение запасов питательных веществ. Глюкоза является необходимым субстратом для обменных процессов голов­ного мозга и эритроцитов и в начале депривации поступает из печеночных депо в виде гликогена. Эти депо истощились бы за 24 ч голодания, если бы глюкоза не могла образовываться из гликогена мышц, правда, через образование лактата и пирувата. Именно в таком виде они перемещаются в паренхиму печени, где функцио­нально необходимая организму глюкоза образуется в цикле Кребса.

После значительного расходования мышечных гликогеновых депо единственным путем образования глюкозы оказывается глюконеогенез из аминокислот, которые поступают во внутреннюю среду организма при катаболизме вначале лабильных белков. Метаболизация жировых резервов организма сопровождается образованием кетоновых тел (через бетаоксимасляную кислоту), которые могут обеспечить энергетику мышц и печени, необходимую для поддер­жания функционирования цикла Кребса. При избытке кетоновых тел во внутренней среде метаболизм головного мозга, печени и мышечной ткани адаптируется к этим субстратам, что снижает их потребность в глюкозе. Это способствует уменьшению гликонеогенеза и, следовательно, потерь азота таким организмом.

Постагрессивная нейроэндокринная реакция изменяет эти соот­ношения. Существует разница между перераспределением пита­тельных веществ в организме при постагрессивной реакции и при «простом» голодании.

По мере удлинения периода голодания запасы белка все же истощаются. В частности, в отношении структурного белка наибо­лее уязвимыми становятся желудок и тонкая кишка, поджелудочная железа и печень, что приводит прежде всего к снижению секретор­ной и ферментативной активности этих органов. Последующая кишечная недостаточность может стать причиной низкого усвоения питательных субстратов, как только обычное естественное питание станет возможным. Экскреторная активность поджелудочной желе­зы при этом возрастает настолько, что запускаются процессы де­струкции панкреацитов с развитием « деструктивного панкреатита голодавших».

Однако если организм человека в процессе голодания может использовать более 90% запасов жира, то только 20-30% белковых запасов могут утилизироваться для эндогенного покрытия энерге­тических и пластических потребностей. Дальнейшее белковое исто­щение приводит к смерти. Вначале сокращается мышечная масса и используются белки плазмы и висцеральные белки, затем наруша­ется белковое обеспечение адаптации.

Исследования отечественных и зарубежных специалистов позво­лили выдвинуть три основных принципа искусственного питания:

Своевременность начала проведения, ибо предупредить ка­хексию гораздо легче, чем ее лечить;

Оптимальность срока проведения означает, что проводить искусственное питание следует до момента стабилизации основных параметров трофического статуса: метаболических, антропометри­ческих, иммунных;

Адекватность искусственного питания в отношении как необ­ходимых норм энергетического и пластического обеспечения, так и его качества по содержанию незаменимых и заменимых нутриентов, и не только энергодающих нутриентов, но и пластических факторов, в частности незаменимых аминокислот, незаменимых жирных кислот, электролитов, микроэлементов и витаминов.

Долгое время показанием для искусственного питания являлась невозможность адекватного питания через рот из-за функциональ­ного или органического нарушения поступления обычной пищи по пищеварительному тракту (опухоль, воспаление, последствия пов­реждения). Это явилось основой для разработки зондового, чрезжелудочного искусственного питания, в основу которого были положены питательные смеси на основе натуральных продуктов. Обеспечение такого питания решалось в направлении формирова­ния хирургического доступа, обеспечивающего введение таких сме­сей в обход пораженного отдела пищеварительного тракта (рот, глотка, пищевод).

В хирургическом лечении болезней органов желудочно-кишечного тракта такая проблема стоит особенно остро: пациенты поступают для оперативного вмешательства уже истощенными. Около 50% хирургических больных подпадает под разработанные ВОЗ критерии белково-энергетической недостаточности. Операция, являясь мощным стрессорным фактором, вызывает катаболическую реакцию, значительно увеличивая потери белка и энергии у пациентов. Результаты, многократно подтверждающие приведенные факты, упоминаются в большинстве публикаций, посвященных вопросам искусственного питания. К настоящему моменту собраны исчерпывающие доказательства необходимости раннего и адекватного питания у больных в экстренной и плановой хирургии.

Известно два вида искусственного питания: парентеральное питание (ПЭП) и энтеральное зондовое питание (ЭЗП). Их нельзя противопоставлять, нельзя назвать один подход "лучшим", а другой - "худшим". Как не противоречат друг другу подходы "больному органу - покой" и ранняя дозированная функциональная нагрузка, стремление протезировать отсутствующий орган или функцию и реабилитировать, "воспитать" заново функцию, находящуюся в состоянии глубокого угнетения, так мирятся, сочетаются и дополняют друг друга парентеральное и энтеральное питание. Задача ЭЗП определяют как обеспечение организма больного достаточным количеством воды, энергетических, пластических и каталитических факторов для текущих потребностей и компенсацию их дефицитов, сложившихся к началу искусственного питания; показание к проведению ЭЗП - как несоответствие потребностей организма в энергетических, пластических и каталитических факторах возможностям поступления таких факторов через рот (естественным путем). Условием возможности проведения ЭЗП считают анатомическую целостность, проходимость и функциональную полноценность желудочно-кишечного тракта от места стояния дистального конца зонда (места введения пищи) до аборального конца кишечной трубки. Во-вторых, ЭЗП - это способ стимуляции моторной функции кишки созданием "внутрипросветного груза", поддержания питания кишечного эпителия из просвета кишки, сохранения нормального бактериального пейзажа желудочно-кишечного тракта. Даже если организм в целом получает очень мало выгоды от неполноценного переваривания и всасывания питательных веществ, то есть вместо "питания" выходит одно только "кормление", ЭЗП все же полезно. Меру этой пользы определяет правильно выбранная тактика. Учитывая большую интенсивность потерь белка и энергии, ЭЗП большинство авторов начинает как можно раньше, в пределах первых суток после плановых и большинства экстренных хирургических вмешательств. После плановых операций на органах верхнего этажа брюшной полости ЭЗП, по нашему опыту, можно начинать даже на операционном столе после формирования анастомозов. Своевременным следует считать и начало питания немедленно после перевода в палату. Это не дает развиться парезу кишечника и устраняет "газовый" период после операции. При ургентной хирургической патологии функция кишечника обычно уже нарушена в той или иной мере к началу оперативного вмешательства, поэтому требуется некоторый период подготовки. При наличии у больного пареза или паралича кишечника любой этиологии зонд, установленный не выше нижне-горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (или ниже дистального анастомоза при его наличии), вначале используется в режиме декомпрессии. Следует учитывать, что при повышении давления в просвете кишки до 40 мм рт.ст. прекращается всасывание газа. Это ведет к быстрому дальнейшему росту давления. При достижении давления в просвете кишки, равного артериальному диастолическому, прекращается всасывание жидкости. В то же время секреция жидкости в кишку сохраняется. Таким образом формируется известное "третье пространство" жидкости. На этом этапе требуется инфузионная терапия под тщательным контролем центрального венозного давления, диуреза, концентрационных показателей крови, электролитемии. Дренирование через зонд снижает и уравнивает давление в просвете кишки с атмосферным за счет выделения вначале газа, а затем - жидкости. Улучшается кровоснабжение кишечной стенки, при достаточном обезболивании и приемлемом уровне объема циркулирующей крови восстанавливается механическая функция кишки, а позднее - всасывающая и переваривающая ее функции. Признаком создания приемлемых условий для начала использования энтерального пути введения является прекращение отделения жидкости и газа из зонда. Начинают с введения мономерных электролитных смесей, затем переходят к введению полисубстратных смесей.

До сих пор достаточно сложным этапом подготовки смеси из натуральных продуктов является ее предварительная ферментация. Этот этап необходим для истинного еюнального питания у пациентов после длительного полного или неполного голода. Кишка теряет присущие ей рельеф и ферментный набор уже через 3 суток полного голода, тогда как тренировочный режим ЭЗП может занимать 1-4 суток.Технологическое удобство, доказанная "дружественность" стандартных диет по отношению к желудочно-кишечному тракту позволяет сделать ЭЗП у пациентов хирургического профиля более удобным, а значит, более своевременным, эффективным и непременным компонентом лечения.

ТЕМА№21

ДЕСМУРГИЯ

Одной из основных отличительных черт пациентов хирургических отделений является наличие у них самых разнообразных ран. Наличие ран ведет к необходимости наложения на них повязок.

Учение о повязках и способах их наложения называется ДЕСМУРГИЕЙ.

Повязка – средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг, часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на необходимом участке тела пациента.

Основные виды повязок . Существует большое разнообразие повязок. Классификация повязок осуществляется по трем признакам: по виду перевязочного материала, по назначению и по способу фиксации перевязочного материала.

1.Классификация по виду перевязочного материала . Выделяют следующие виды повязок:

А. Мягкие повязки:

Повязки из марли (бинтовые и безбинтовые);

Повязки из тканей;

Б. Твердые повязки;

Гипсовые повязки;

Шинирование.

В. Специальные повязки (целесорб, воскопран для лечения медленно заживающих ран, компрессная и окклюзионная повязки).

В настоящее время для наложения практически всех повязок используются марлевые бинты. Из бинтов или марли изготавливают компоненты для так называемых безбинтовых повязок (пращевидной, Т-образной, косыночной). Тканевые повязки применяют лишь в критических ситуациях при отсутствии бинтов, и тогда для их наложения используют подручный материал (ткань, одежду).

Гипсовые повязки накладывают с помощью специальных гипсовых бинтов – бинтов пересыпанных гипсом (сульфатом кальция). При шинировании используются иммобилизационные шины из различных, в том числе и подручных материалов. Это металлическая проволока (шина Крамера или проволочная шина), дерево (шина Дитерихса, доски и др.), пневмошина и т.д.

2. Классификация по назначению . Эта классификация связана с функцией, которую выполняют повязки. Выделяют следующие виды повязок:

Защитная (или асептическая) повязка. Её функция – профилактика последующего инфицирования раны.

Лекарственная повязка. Функция – обеспечение постоянного доступа к ране лекарственного вещества, которым обычно смочены нижние слои повязки.

Гемостатическая или давящая повязка. Функция – остановка кровотечения.

Иммобилизирующая повязка. Функция – обездвиживание конечности или её сегмента.

Повязка с вытяжением. Функция – вытяжение костных отломков.

Корригирующая повязка. Функция – устранение деформаций.

Окклюзионная повязка. Функция – герметизация раны. Применяется при открытом пневмотораксе для изоляции плевральной полости от атмосферного воздуха.

Компрессная повязка. Применяется прилечении воспалительных инфильтратов, тромбофлебита и пр. Повязка обеспечивает длительное воздействие на ткани раствора лекарственного вещества, не имеющего возможности для испарения. Наиболее часто применяются полуспиртовые (водочные) или спирт-фурацилиновые компрессы, а так же компрессы с мазями (вазелиновая, Вишневского и др.).

3. Классификация по способу фиксации перевязочного материала. Представляет собой разделение всех повязок на две группы: безбинтовые и бинтовые.

А.Безбинтовые:

Лейкопластырная

Косыночная

Пращевидная

Т-образная

Повязка из трубчатого эластического бинта

Б.Бинтовые повязки:

Циркулярная

Спиральная

Ползучая

Крестообразная (восьмиобразная)

-«черепашья» (сходящаяся и расходящаяся)

Возвращающаяся

Колосовидная

Повязка Дезо, Вельпо

Повязки на голову (“шапочка Гиппократа”, моно- и бинокулярная, чепец).

Общие правила бинтования. Наложение бинтовых повязок имеет ряд преимуществ: они обеспечивают надежную фиксацию перевязочного материала при повреждениях в области конечности, особенно на подвижных частях, в области суставов; не вызывают аллергических реакций; легко модифицируются; позволяют усиливать давление (давящие повязки). В то же время наложение повязок на туловище – грудную клетку и живот – требуют большого количества бинтов и достаточно неудобно для пациента.

При наложении бинтовых повязок следует придерживаться техники бинтования : 1) необходимо выбрать соответствующий размер бинта (при повязке на палец – 5-7см шириной, на голову – 10см, на бедро – 14 см и т.д); 2) повязку накладывают от периферии к центру, от неповрежденного участка к ране; 3) при наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке, полотно в левой. Головка бинта должна быть открытой, что способствует равномерному ровному раскатыванию бинта. Свободная длина полотна не должна превышать 15 – 20см. 4) любая повязка начинается с наложения циркулярных туров для закрепления конца бинта. 5) туры бинта накладывают слева направо (по отношению к бинтующему), при этом каждый последующий тур перекрывает предыдущий на 1/2 или 2/3. 6) при наложении повязки на конические участки конечности следует делать перегибы бинта. 7) фиксировать (завязывать) концы бинта не следует на области раны, на сгибательных и опорных поверхностях.

Готовая бинтовая повязка должна удовлетворять следующим требованиям: повязка должна надежно выполнять свою функцию (фиксация перевязочного материала на ране, иммобилизация, остановка кровотечения); повязка должна быть удобной для больного; повязка должна быть красивой и эстетичной.

Понятие о перевязке. Наложение повязок обычно производится в перевязочной. Здесь же происходит процесс перевязки. Под перевязкой понимают лечебно-диагностическую процедуру, заключающуюся в снятии старой повязки, выполнении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий в ране и наложение новой повязки.

Понятие о гипсовых повязках. В травматологических отделениях стационара, кроме операционной и перевязочной имеется гипсовальная, которая предназначена не только для наложения гипсовых повязок и лонгет, но и для производства некоторых операций, как например, вправление вывихов, репозиция отломков при некоторых переломах, скелетного вытяжения и др.

Гипсовые повязки накладываются при помощи марлевых бинтов с гипсом. Гипс получается при помощи прокаливания сернокислого кальция при температуре 140 0 и представляет собой мельчайший порошок, покожий на муку, который после соединения с водой затвердевает с сохранением приданной ему формы. В настоящее время разработаны и используются сетчато-трубчатые безузловые, неосыпающиеся гипсовые и пластиковые бинты.

Гипсовые повязки применяются для обездвиживания конечностей и частей тела при переломах костей, в послеоперационном периоде, острых и хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

При наложении гипсовых повязок необходимо соблюдать следующие правила : а) для достижения полного покоя, особенно при переломах, необходимо создать неподвижное положение не только поврежденной кости, но и двум ближайшим суставам; б) при наложении повязки накладывающий должен иметь свободный доступ к поврежденной конечности; в) конечность необходимо удерживать неподвижно до полного застывания гипса; г) при наложении повязки надо оставлять открытыми для наблюдения концы пальцев; д) во избежание смещения отломков и возникновения порочного положения следить, чтобы конечность во время наложения не смещалась; е) в тех местах, где имеются костные выступы, необходимо подложить вату (лучше простую, а не гигроскопическую, так как она более упруга и не впитывает пот).

Виды гипсовых повязок могут быть следующие:

1) циркулярная (сплошная) гипсовая повязка покрывает конечность или туловище по окружности;

2) тутор представляет собой гильзу из гипса, которая накладывается на поврежденный сегмент конечности. Тутор может быть несъемным и съемным;

3) окончатая гипсовая повязка представляет собой циркулярную повязку с “окном” над раной;

4) мостовидная повязка состоит из двух гильз, скрепленных между собой одним или несколькими мостиками для контроля за раной;

5) шарнирная гипсовая повязка состоит из двух гильз, соединенных между собой двумя металлическими пластинами с шарниром над областью сустава.

Кроме того, имеется гипсовый корсет (циркулярная повязка на туловище), гипсовая кроватка (при поражении позвоночника), гипсовый коксит (разновидность циркулярной повязки при повреждении верхней трети бедренной кости). Широкое применение получили гипсовые лонгеты – это продольная половина циркулярной повязки, уложенные с одной или двух сторон больной конечности, отмоделированные и прибинтованные к ней с помощью сухих марлевых бинтов.

Преимущества гипсовой повязки заключается в том, что она обеспечивает иммобилизацию, создает максимальный покой ране, предохраняет её от попадания вторичной инфекции, а заживающую рану – от травматизации. Кроме того, избыток раневого отделяемого хорошо впитывается в гипсовую повязку, так как гипс обладает большой гигроскопичностью.

Снятие гипсовой повязки при переломах должно производиться под наблюдением врача, так как при этом имеется опасность повреждения неокрепшей костной мозоли и даже смещение костных фрагментов. После снятия повязки конечность тщательно обмывают теплой водой с мылом.

Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения хирургического больного. Известно, что его недостаток значительно усугубляет заживление раны, приводит к тяжелому течению госпитальной инфекции. В свою очередь достаточный сбалансированный пищевой рацион служит залогом высокой толерантности к операционной травме, прочных иммунобиологических реакций и адекватных репаративных процессов. В связи с этим интенсивная терапия любой хирургической патологии невозможна без полноценного питания, и его организация входит в круг умений врача любой медицинской специальности.

Удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма хирургического больного обеспечивается сбалансированным питанием. Под этим понимают поступление достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков - 13-17%, жиров - 30-35%, углеводов - 50-55%.

У хирургического больного белок служит важнейшим пластическим материалом при регенерации раны, из белковых структур идет формирование ферментов и других биологически активных веществ, протеины составляют основу иммунных комплексов, которые жизненно необходимы для борьбы с инфекцией. Во время болезни в организме преобладают процессы катаболизма, наибольшее выражение которых проявляется в потере, прежде всего, белков с коротким периодом полураспада (белки печени и ферменты желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям.

Липиды обладают высокой энергетической ценностью. Их можно заменить по калорийности другими питательными веществами, например, углеводами. Однако некоторые жирные кислоты являются незаменимыми. Они участвуют в формировании фосфолипидов - важнейшей составной части всех клеточных структур. Поэтому включение жиров в рацион питания также становится жизнеопределяющим.

Углеводы служит одним из основных источников энергии. Недостаток этих питательных веществ приводит к быстрой утилизации жиров и белков для получения необходимого энергетического материала. Такая ситуация чревата необратимыми изменениями обмена веществ в организме, которые могут привести к гибели пациента.

Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет.

В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи - естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И.Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления.

Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. В общехирургическом отделении наиболее часто используют диеты N0-а, N0-б, N0-в, N1-а, N1, N5-а, N9, N11, N13, N15, трубчатый стол и парентеральное питание.

Нулевая диета показана после операций на органах желудочно-кишечного тракта, при полубессознательном состоянии (черепно-мозговая травма). Эта диета обеспечивает максимальное щажение органов пищеварения, предупреждает метеоризм и обеспечивает питание, когда затруднен или невозможен прием обычной пищи. Иногда диеты N0-б и N0-в называют N1-а и N1-б - хирургические.

Диета N 0-а назначается на 2-3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8-2,2 л с температурой пищи не выше 45°С. Пищу употребляют 7-8 раз в сутки с объемом не более 200-300 г за один прием. Разрешают обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, чай с лимоном. Спустя 2-3 дня при улучшении состояния добавляют яйцо всмятку, 50 мл сливок. Запрещают плотные и пюреобразные блюда, газированные напитки, цельное молоко.

Диета N0-б назначается на 2-4 дня после N0-а. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают не более 350-400 г на прием 6 раз в сутки.

Диета N 0-в является продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диету входят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисломолочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре, 50-75 г белых сухарей. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки.

Диета N1-а назначается через 6-7 дней после операций на желудке. Она предназначена для максимального механического, химического и термического щажения желудочно-кишечного тракта в условиях соблюдения постельного режима. Согласно этой диете пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают её равномерными порциями каждые 2-3 часа. Для приготовления блюд (паровое суфле или пюре) нежирных видов рыбу или сорта мяса средней упитанности. Ограничивают суфле из свежеприготовленного творога. Употребляют цельное молоко, сливки, несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочный суп, слизистые отвары на молоке, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Исключают вещества, возбуждающие секрецию желудка, горячие и холодные блюда, в том числе сыр, сметану, обычный творог, хлеб, мучные и кондитерские изделия, фрукты и ягоды в сыром виде, соусы, пряности, кофе, какао, газированные напитки.

Диета N1 показана после операций на желудке как переходное питание от диеты N1-а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей.

По химическому составу и энергетической ценности эта диета физиологична. Блюда готовят в основном в протертом виде, сваренные в воде или на пару. Для приготовления пищи используют нежирные сорта мяса и виды рыбы. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, суфле, пюре, зразы, бифстроганов, заливное на овощном отваре. Из молочных продуктов рекомендуют некислый протертый творог, сметану, неострый сыр, вареники, сырники, полувязкую кашу на молоке, пудинг, паровую яичницу или омлет. Разрешается пшеничный хлеб подсушенный или вчерашней выпечки, отварной картофель, морковь, свекла, супы из протертых овощей, сахар, мед, свежие спелые ягоды и фрукты, слабое какао, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод. Нельзя использовать блюда в горячем и холодном виде, почти все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, кислы и недоспелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас, черный кофе.

Диета N 5-а используется при остром холецистите через 3-7 дней от начала заболевания, на 5-6 сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Блюда готовят вареными или протертыми, подают в теплом виде. Пищу принимают 5-6 раз в день.

Для приготовления блюд используют нежирное мясо и рыбу в виде изделий из котлетной массы, обезжиренный творог, некислую сметану и сыр. Допустимо употребление парового омлета, каши на молоке пополам с водой, отварной вермишели, пшеничный хлеб, несдобное печенье, картофельное пюре, молочный кисель, протертые сухофрукты, мед, сахар, чай с молоком, лимоном, сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника.

Исключают из пищи продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, жирные и жареные блюда, копчености, свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, грибы, холодную закуску, шоколад, мороженое, пряности, како, черный кофе, газированные и холодные напитки.

Диета N 9 показана при сахарном диабете. Она способствует нормализации углеводного обмена. При этой диете энергетическая ценность умеренно снижена за счет уменьшенного содержания в пище углеводов и жиров. Исключают из рациона сахар и сладости, вместо них используют заменители, умеренно ограничена поваренная соль. Среди исключаемых продуктов жирные сорта мяса и рыбы, соленые сыры, рис, манная крупа и макароны, изделия из сдобного и слоеного теста, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое, сладкие соки.

Диета N 11 назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы. Она целенаправлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Питание осуществляется 5 раз в сутки с употреблением свободной жидкости до 1,5 л. Рекомендуемый перечень продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и кончая различными мучными изделиями. Исключение составляет очень жирное мясо и птица, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.

Диета N 15 используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания, а также в качестве переходного к обычному питанию после использования других диет. Её целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины - в повышенном количестве. Температура пищи и её кулинарная обработка обычные. Свободную жидкость не ограничивают. Пищу употребляют 4-5 раз в день. Рекомендуется ежедневное использование кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов, соки, отвар шиповника. Ограничивают специи, и исключают жирные сорта мяса, говяжий, бараний, свиной и кулинарный жиры.

После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание : энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное.

Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку. У хирургических больных оно показано при:

· нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;

· наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);

· состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);

· анорексии любого происхождения.

Зондовое питание противопоказано при:

· нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;

· остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

· неустранимой рвоте и диарее;

· динамической кишечной непроходимости;

· парезе кишечника после хирургических вмешательств;

· аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, ЭНПИТы (белковый, обезжиренный), гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения.

При зондовом питании для привыкания к новым условиям поступления пищи в первый день вводят 50% суточной нормы калорий. Далее дозу увеличивают, а с четвертого дня дают весь расчетный объем. Равномерное поступление пищи в течение суток достигается с помощью специальных насосов, предупреждая тем самым тошноту, рвоту, демпинг-синдром и диарею.

В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Для этого используют жидкую питательную смесь (трубчатый стол) . Питание через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд.

В связи с тем, что между трубкой и стенкой свищевого хода существует зазор, который практически невозможно полностью герметизировать, наблюдается подтекание желудочного содержимого вдоль трубки, и кожа вокруг гастростомы подвергается мацерированию. Присоединение же инфекции чревато развитием в этом месте гнойного воспаления. Для его профилактики необходим тщательный уход за гастростомой. После каждого кормления в области стомы выполняют туалет кожи, протирая её ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,1-0,5% раствором перманганата калия. Тщательно осушив кожу, на её поверхность наносят слой пасты Лассара и накладывают асептическую повязку.

При некоторых заболеваниях желудка (тотальное поражение опухолью, химический ожог) с целью кормления накладывают еюностому - тонкокишечный свищ. Через трубку в кишечник вводят питательные смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Первоначально используют солевой раствор с добавлением глюкозы, которая стимулирует всасывание этих веществ. Спустя 3-4 дня в энтеральное питание добавляют белковые растворы (гидролизин, аминопептид) И, наконец, последним этапом приспособительной программы питание является подключение жировых эмульсий (липозин).

Уход за энтеростомой осуществляется аналогичным образом, как при гастростоме. Наибольшую опасность представляет несостоятельность швов, которыми фиксируют стенку желудка или кишки к париетальной брюшине. В этом случае происходит их отхождение от передней брюшной стенки и затекание желудочного или кишечного содержимого в полость живота с развитием перитонита. Лечат такое осложнение только оперативно.

В тех случаях, когда невозможно кормление естественным путем или через зонд, используют парентеральное питание, как наиболее упрощенный способ снабжения организма питательными веществами. Для этого из отдельных питательных веществ составляют хорошо переносимые растворы. В их состав входят белки, жиры углеводы, вода и электролиты, обеспечивая полное удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма. Такое полноценное высококалорийное питание (до 3000 ккал в день) можно использовать при необходимости в течение длительного (годами) времени. Для введения питательных веществ парентеральным путем катетеризируют магистральную (яремную, подключичную) вену. Продолжительность эксплуатации катетера зависит от качественного ухода за ним.

Гигиена питания больного

При поступлении в отделение больного информируют о правилах хранения пищевых продуктов. Для этого в местах приема передачи и в отделениях вывешивают списки разрешенных (с указанием их предельного количества) и запрещенных для передачи продуктов. Данные положения регулируются в соответствие с назначенной диетой и санитарно-гигиеническим режимом лечебного учреждения. Пищевые продукты для больных передаются в целлофановых пакетах с указанием фамилии, имени, отчества пациента и даты передачи.

В отделении ежедневно проверяют соблюдение правил и сроков хранения продуктов в холодильниках отделения и в тумбочках больных. Пищевые продукты изымаются и отправляются в отходы в тех случаях, когда истек срок годности, при хранении в холодильнике без целлофановых пакетов, без указания, кому они принадлежат, а также при имеющихся признаках порчи.

Организация работы пищеблока

Одним из важнейших условий адекватной работы пищевого блока любого лечебно-профилактического учреждения является строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима. Именно этому условию подчиняются все требования, предъявляемые к организации функционирования кухни, буфетной и других подразделений. Пищеблоки бывают централизованные и децентрализованные. В централизованном пищеблоке приготавливают различные блюда и доставляют их в буфеты, откуда пища поступает в столовое отделение или непосредственно в палаты к постели больного. С точки зрения соблюдения гигиены пищу лучше доставлять из центральной кухни, минуя буфетную.

Децентрализованная организация работы пищеблока предполагает наличие центральной заготовочной, в которой готовят полуфабрикаты, и кухни-заготовочные, где пищевые блюда доводят до окончательного приготовления и затем отпускают непосредственно больным.

Готовую пищу транспортируют в буфетные отделения больницы, используя термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или посуду, которая плотно закрывается крышкой. Для перевозки и хранения готовой пищи на пищеблоке и в буфетных отделениях категорически запрещается использование эмалированной посуды (ведер, кастрюль). Тележки, используемые для транспортировки пищи, обрабатываются ежедневно, а в случае загрязнения - после каждой перевозки готовых блюд.

Кисломолочные напитки в мелкой расфасовке (кефир, ряженка, простокваша) подают на раздачу в заводской упаковке и порционируют непосредственно из бутылок, пакетов в стаканы больных. Транспортировку хлеба осуществляют в полиэтиленовых или клеенчатых мешках (хранение хлеба в них не разрешается), которые периодически моют и сушат. Допускают перевозку хлеба в закрытых крышкой емкостях (ведрах, кастрюлях) и не разрешают использовать при транспортировке тканевые мешки. Лица, выполняющие доставку пищи в отделение, должны иметь санитарную одежду (халат, рукавицы).

Доставку в отделение и раздачу готовой пищи производят не позднее двух часов с момента ее приготовления. До момента раздачи первые и вторые блюда должны находиться на горячей плите. При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже +75ºС, вторые - не ниже +65ºС, холодные блюда и напитки - от +7°С до +14ºС.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения в халатах с маркировкой «для раздачи пищи». К этой работе младший обслуживающий персонал не допускают. Старшая медицинская сестра контролирует раздачу пищи в соответствии с назначенными диетами.

В буфетной допускается хранение хлеба в лотках в шкафах, на стеллажах, полках. Ржаной и пшеничный хлеб хранят раздельно. Крошки с полок сметают специальными щетками, полки не реже 1 раза в неделю протираются 1 % раствором столового уксуса.

Используемое в пищеблоке оборудование и инвентарь должно быть раздельным для сырых и вареных продуктов. Для этого разделочные доски и ножи маркируют («X»- хлеб, «М» - масло). Наиболее гигиеничны цельнометаллические столы с крышкой из нержавеющей стали. Пользуются кухонной посудой, изготовленной из нержавеющей стали, алюминия и оцинкованного железа (только для переноса и хранения воды и сухих сыпучих продуктов). Столовая и чайная посуда должна быть из фаянса, стекла и фарфора, ножи, вилки, ложки - из нержавеющей стали или мельхиоровые. Нельзя пользоваться посудой с отбитыми краями и трещинами.

В буфетных отделениях предусматривают два раздельных помещения - для приготовления и раздачи пищи и для обработки использованной посуды. В моечной устанавливают пятигнездную ванну. При наличии 3- и 4-секционных ванн дезинфекцию посуды осуществляют в отдельных емкостях.

Кроме того, выделяют отдельную ванну для мытья кухонной посуды и место для ее хранения. Моечные ванны присоединяют к канализационной сети с разрывом струи не менее 20 мм от верхней приемной воронки. Здесь же устанавливают резервные электрические титаны с подводкой воды к моечным ваннам.

Мытьё столовой посуды в трехсекционной ванне осуществляется следующим образом. Остатки пищи механически удаляют щеткой или деревянной лопаткой в специальные бачки для отходов. Затем моют посуду щеткой в первом гнезде в воде с температурой 50°С с добавлением 1% тринатрия фосфата или кальцинированной соды, 0,5% моющего порошка «Прогресс» или других средств, разрешенных к применению Минздравом («Блик», «Жемчуг», «Помощница»).

Следующим этапом обработки является обеззараживание посуды, которое осуществляют методом кипячения в течение 15 минут или погружением во второе гнездо (или отдельную емкость) в течение 30 минут в раствор 0,5% хлорамина, 0,1% сульфохлорантина или 1% дезоксона-1. При применении моющих средств, обладающих антибактериальным действием, посуду выдерживают в растворе в течение 15-20 минут. В этом случае отдельного замачивания в дезрастворе не требуется.

Посуду ополаскивают в третьем гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65°С, используя при этом металлические сетки с ручками или гибкие шланги с душевой насадкой. Просушивание посуды осуществляют на специальных полках или решетках. Не допускается ее вытирание полотенцем.

Режим мытья стеклянной посуды в двухсекционной ванне включает те же этапы. Отличие составляет только то, что обеззараживание производят в специально выделенной маркированной емкости.

Аналогичным образом моют столовые приборы, разделочные доски и ножи. После просушивания доски и ножи ставят на ребро и хранят на стеллажах или в специальных кассетах. Кухонную посуду (кастрюли, ведра, термосы) очищают от остатков пищи, моют горячей водой 50°С с применением разрешенных средств. Затем её ополаскивают горячей водой не ниже 65°С.

Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирания столов по окончании уборки промывают горячей водой с добавлением моющих средств, споласкивают, кипятят в течение 15 минут или замачивают в растворе 0,5% осветленной хлорной извести или 1% хлорамина на 60 минут. После этого их сушат и хранят в специально выделенном месте.

Все требования, предъявляемые к обработке посуды, оборудования и инвентаря пищеблока, представлены в соответствующей инструкции, которую в обязательном порядке вывешивают в моечной.

Остатки пищи обеззараживают кипячением в течение 15 минут от момента закипания или засыпают сухой хлорной известью, сухой известью белильной термостойкой. Бачки и ведра после удаления продезинфицированных отходов моют 2% раствором кальцинированной соды, ополаскивают горячей водой и просушивают.

После каждой раздачи пиши проводят уборку буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств. В конце рабочего дня выполняют тщательную уборку помещений, подметают влажным способом и моют полы, протирают мебель, радиаторы, двери, подоконники, моют и дезинфицируют раковины и уборочный инвентарь.

Еженедельно с применением дезинфицирующих средств проводят мытьё стен, дверей, радиаторов, осветительной аппаратуры, чистят стекла от пыли и копоти. Один раз в месяц выполняют генеральную уборку с дезинфекцией помещений.

Весь уборочный инвентарь маркируют. После мытья полов на 60 минут его заливают дезинфицирующим раствором в том же ведре, которое использовалось для уборки. Далее инвентарь прополаскивают в воде, сушат и хранят отдельно в выделенных шкафах или стенных нишах. Ветошь, моющие и дезинфицирующие средства хранят в маркированных емкостях в специально отведенных местах.

Для дезинфекции полов, стен, дверей, уборочного инвентаря и т.п. применяют 1 % осветленный раствор хлорной извести или 0,5% раствор хлорамина.

Перед проведением работ по дезинфекции пищевые продукты и посуду следует убрать в закрытые шкафы. После окончания указанных мероприятий проводят тщательную уборку.

В санитарной комнате (или в тамбуре туалета для персонала) должно быть предусмотрено место с подводкой воды и отдельным краном на уровне 0,5 м от пола, а также канализация для слива воды после мытья полов.

В целях недопущения залета мух окна (фрамуги) и вентиляционные отверстия закрывают металлической (капроновой) сеткой с размером ячеек 2х1,2 мм.

Личная гигиена персонала пищеблока

В соответствии с требованиями Минздрава при поступлении на работу в буфетную, раздаточную или другое подразделение общественного питания в больнице необходимо пройти медицинский осмотр и прослушать курс по гигиенической подготовке с обязательной сдачей зачета. На каждого работника заводят личную медицинскую книжку, в которую вносятся результаты медицинских обследований, сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, о сдаче санитарного минимума. Медицинские книжки буфетчиц хранят в буфетных отделениях.

В дальнейшем сотрудники пищеблока 1 раз в 3 месяца проходят медицинский осмотр, 1 раз в год - рентгеноскопию легких и периодически по указанию санитарной инспекции - исследование на бактерио- и глистоносительство.

Каждый сотрудник пищеблока несет ответственность за состояние рабочего места, выполнение правил личной гигиены, а также за соблюдение технологических и санитарных требований на своем участке.

Персонал обязан приходить на работу в чистой одежде и обуви. Верхнюю одежду, головной убор и личные вещи оставляют в гардеробной. Перед началом работы моют руки с мылом, надевают санитарную одежду, подбирают волосы под колпак (косынку) или надевают специальную сеточку для волос.

При посещении туалета снимают санитарную одежду в специально отведенном месте, а после посещения тщательно моют руки с мылом, желательно дезинфицирующим.

Сотрудникам пищеблока в рабочее время не разрешается носить ювелирные украшения, покрывать ногти лаком. Они должны быть коротко подстрижены, желательно организовать проведение регулярного гигиенического маникюра. При получении микротравм, при заусеницах, ожогах рук предпринимают меры, направленные на профилактику нагноений.

Запрещается застегивать санитарную одежду булавками при порционировании и раздаче пищи, мытье посуды, принимать пищу и курить на рабочем месте. Это делают в специально отведенном помещении.

Лица с признаками простудного заболевания или кишечной дисфункции, а также с гнойничковыми поражениями кожи временно отстраняются от работы с готовой пищей.

В буфетной должна быть аптечка с набором медикаментов для оказания первой помощи.

Слесари, электромонтеры и другие работники, занятые ремонтным обслуживанием, допускаются к работе в буфетных в чистой санитарной одежде.