Wytyczne kliniczne dotyczące kłębuszkowego zapalenia nerek. Wytyczne kliniczne dla kłębuszkowego zapalenia nerek lekarzy rodzinnych: diagnostyka, leczenie, profilaktyka. Historia i badanie fizykalne

Rozmiar: piks

Rozpocznij wyświetlanie od strony:

transkrypcja

1 1 Wytyczne kliniczne dotyczące diagnozy, leczenia i prognozowania błoniastoproliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek Twórca: Instytut Badawczy Nefrologii Pierwszego Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Petersburgu. Acad. IP Pavlova (2013) Autorzy: Smirnov A.V. Doktor nauk medycznych, profesor, nefrolog Dobronravov V.A. Doktor nauk medycznych, profesor, nefrolog Sipovsky V.G. starszy pracownik naukowy, patolog Trofimenko I.I. Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, nefrolog Pirozhkov I.A. młodszy badacz, patomorfolog, specjalista immunomorfologii Kayukov I.G. Doktor nauk medycznych, profesor, nefrolog, fizjolog kliniczny Lebedev K.I. młodszy badacz, patolog, immunomorfolog

2 2 Metodologia oceny siły zaleceń i poziomu ich mocy predykcyjnej wykorzystana do przygotowania niniejszych wytycznych klinicznych * Zgodnie z siłą zaleceń podzielono je na trzy kategorie w porządku malejącym: poziom 1 (zalecają eksperci); poziom 2 (proponują eksperci); „poziom niezróżnicowany” (tab. 1). Moc predykcyjna rekomendacji podzielona jest na 4 poziomy (tab. 2). Tabela 1. Ocena siły zaleceń Poziom 1 „Eksperci polecają” Poziom 2 „Eksperci uważają” „Poziom niezróżnicowany” Bez stopniowania – NG Ocena zaleceń przez pacjentów Zdecydowana większość pacjentów w podobnej sytuacji wolałaby stosować się do zaleceń ścieżki i tylko niewielka część z nich odrzuciłaby tę ścieżkę Większość pacjentów w podobnej sytuacji opowiedziałaby się za podążeniem zaleconą ścieżką, ale znaczna część odrzuciłaby tę ścieżkę Ze strony lekarza Zdecydowana większość jego pacjentów lekarz zaleci podążanie tą ścieżką Dla różnych pacjentów należy wybrać różne opcje zaleceń, które są dla nich odpowiednie. Każdy pacjent potrzebuje pomocy w wyborze i podjęciu decyzji zgodnej z wartościami i preferencjami pacjenta Dalszy kierunek stosowania Rekomendacja może być przyjęta jako standard postępowania przez personel medyczny w większości sytuacji klinicznych jako standard kliniczny Ten poziom stosuje się, gdy zalecenie opiera się na osądzie biegłego badacza lub gdy omawiany temat nie pozwala na adekwatne zastosowanie systemu dowodowego stosowanego w praktyce klinicznej.

3 3 Tabela 2 Poziomy predyktorów zaleceń Poziom Charakterystyka Znaczenie/opis poziomu predykcji A Wysocy Eksperci są absolutnie pewni, że jeśli to zalecenie będzie przestrzegane, obserwowany efekt prawie całkowicie zbiegnie się z oczekiwanym. B Umiarkowane Eksperci oczekują, że jeśli to zalecenie będzie przestrzegane, obserwowany efekt będzie prawdopodobnie zbliżony do oczekiwanego, ale nie można wykluczyć, że będzie się istotnie różnić od niego. C Niskie Przewidywany efekt może znacznie różnić się od rzeczywistego. Y Bardzo niska Przewidywanie efektu jest wyjątkowo zawodne i bardzo często będzie odbiegać od rzeczywistości. Uwaga: * Opracowano zgodnie z wytycznymi klinicznymi KDIGO. Sekcja 1. Definicja błoniastoproliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek. Terminologia. Zalecenie 1.1. Błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek (MBPN) to termin ogólny („zespół morfologiczny”), który łączy grupę kłębuszków nerkowych o podobnym obrazie morfologicznym w biopsji mikroskopii świetlnej, ale różniących się etiologią, patogenezą, zmianami immunohistochemicznymi i ultrastrukturalnymi (mikroskopia elektronowa) nerek miąższ (NG). Komentarz Obecnie poczyniono znaczne postępy w zrozumieniu etiologii, a zwłaszcza patogenezy MBPH, co pozwala uznać tę postać morfologiczną za bardzo niejednorodną grupę chorób. Zachowano dotychczasowe poglądy na temat klinicznego podziału MBPGN na formy idiopatyczne (o nieznanej etiologii) i formy wtórne, przy czym ta ostatnia jest dominująca. W związku z tym wcześniejsze dane dotyczące występowania MBGN w populacji należy traktować z ostrożnością. Według dużych rejestrów morfologicznych w Europie Zachodniej chorobowość MBPGN waha się od 4,6% do 11,3%, aw USA nie przekracza 1,2% i wynosi około 16 osób na 1 milion ludności. Wręcz przeciwnie, w krajach Europy Wschodniej, Afryki i Azji według niektórych danych chorobowość MBPGN sięga 30%, co wiąże się z większą częstością występowania zakażeń, przede wszystkim wirusowego zapalenia wątroby typu B i C. trend spadkowy w częstości występowania MBGN w większości regionów

Jednak na świecie MBPH pozostaje trzecią i czwartą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) wśród wszystkich innych postaci pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek. Synonimami terminu błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek są mezangio-włośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek, aw literaturze krajowej błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek. Za preferowane należy uznać określenie błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek. Rozdział 2. Obraz kliniczny Rekomendacji MBPHN 2.1. Obraz kliniczny MBPHN (zespoły nerkowe) jest identyczny w idiopatycznych (o nieznanej etiologii) i wtórnych wariantach choroby (1B). Zalecenie 2.2. Na podstawie charakteru obrazu klinicznego niemożliwe jest przewidzenie typu morfologicznego MBPHN (1B). Zalecenie 2.3. Kliniczna diagnostyka różnicowa MBPH powinna początkowo opierać się na całkowitym i wiarygodnym wykluczeniu wszystkich możliwych przyczyn wtórnych (tab. 3, 4) (NG). Komentarz: Pomimo patogenetycznej i morfologicznej niejednorodności MBPGN obraz kliniczny ze strony nerek jest identyczny. Połowa pacjentów ma w wywiadzie oznaki niedawnej (do tygodnia) infekcji górnych dróg oddechowych. W niektórych przypadkach ujawnia się kliniczne zjawisko makrohematurii zapalenia błony maziowej, co wymusza diagnostykę różnicową z nefropatią IgA. Wśród objawów klinicznych przeważają: nadciśnienie tętnicze, które odnotowuje się w debiucie u ponad 30% pacjentów, ale ostatecznie rozwija się u prawie wszystkich pacjentów, czasami nabierając złośliwego przebiegu; makro- i mikrohematuria (prawie 100%); wysoki białkomocz (nerczycowy); postępujący spadek współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR). Wiodący zespół kliniczny na początku choroby w 20-30% przypadków jest reprezentowany przez ostry lub szybko postępujący zespół nerczycowy (ANS, BPNS). W pierwszym przypadku istnieje potrzeba diagnostyki różnicowej z ostrym popaciorkowcowym kłębuszkowym zapaleniem nerek, zwłaszcza że w 20-40% przypadków MBPGN występuje wysokie miano ASL-O, w drugim przypadku diagnostykę różnicową przeprowadza się z zapalenie nerek anty-GBM, zapalenie naczyń związane z ANCA i mikroangiopatie zakrzepowe. U 40-70% pacjentów zespół nerczycowy rozwija się od samego początku (jeśli nie występuje, to u większości pacjentów pojawia się później, w 10-20% przypadków

5 5 występuje nawracający krwiomocz (często zapalenie błony bębenkowej). Jednak u 20-30% pacjentów można zarejestrować (zwykle przypadkowo) tylko zmiany w ogólnej analizie moczu w postaci połączenia białkomoczu z mikrohematurią i cylindrycznurią (zespół izolowanego moczu). U wszystkich pacjentów z AUN, BPNS oraz w 50% przypadków z innymi wariantami obrazu klinicznego obserwuje się zmniejszenie GFR (postępujące w BPNS) i wieloaspektowe zaburzenia funkcji kanalików (zmniejszona zdolność koncentracji nerek, aminoacyduria, cukromocz, hiperkaliemia, itp.). Na podstawie obrazu klinicznego uszkodzenia nerek nie można przewidzieć typu MBPGN ani jednoznacznie powiedzieć o jego przyczynie. Częściej (do 80% wszystkich przypadków) diagnozuje się immunoglobulino-dodatni typ I MBGN, który dotyka osoby w każdym wieku i płci. Rzadziej wykrywany jest immunoglobulino-dodatni wariant MBPGN typu III (5-10%). Obecnie wśród nefrologów panuje konsensus co do idiopatycznego, immunoglobulino-dodatniego MBPHN typu I (rzadko typu III), którego rozpoznanie można ustalić dopiero po wykluczeniu przyczyn wtórnych (tab. 3). W obrazie klinicznym C 3 -ujemnej glomerulopatii z reguły w debiucie przeważają kliniczne i laboratoryjne objawy choroby podstawowej (tab. 4) w połączeniu z ostrym uszkodzeniem nerek, najczęściej w postaci BPNS. Dopiero po wygaśnięciu ostrego okresu powstaje wysoki białkomocz, mikrohematuria lub zespół nerczycowy. Rozpoznanie kliniczne choroby gęstego złogu (DDD) jest ułatwione, jeśli oprócz zespołów nerkowych wykryte zostaną stany towarzyszące w postaci nabytej częściowej lipodystrofii i/lub zwyrodnienia plamki żółtej siatkówki (patrz poniżej). Rozdział 3. Morfologiczna i immunomorfologiczna diagnostyka różnicowa Rekomendacji MBPHN 3.1. Aby zdiagnozować MBPH według światowych standardów, konieczne jest połączenie kilku metod badania morfologicznego biopsji przyżyciowych tkanki nerki, a mianowicie: mikroskopii świetlnej, immunomorfologii, analizy ultrastrukturalnej (transmisyjna mikroskopia elektronowa) (NG). Zalecenie 3.2. W celu przeprowadzenia badania optyczno-świetlnego próbek nefrobiopsji konieczne jest wykonanie następujących barwień na skrawkach parafinowych: hematoksylina i eozyna, barwienie trójbarwne Massona, reakcja PAS, kongo-rot, barwienie włókien elastycznych i fibryny (AFOG) (1A ).

6 6 Zalecenie 3.3. Do badań immunomorfologicznych należy stosować następujące przeciwciała do wykrywania diagnostycznie istotnych epitopów: IgA, M, G, łańcuchy lekkie lambda, kappa i fibrynogen, frakcje dopełniacza C3, C1g, C2 i C4 (2B). Zalecenie 3.4. Na podstawie danych z analizy ultrastrukturalnej (mikroskopia elektronowa) należy wyróżnić: rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek typu I, chorobę gęstych złogów oraz rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek typu III (1A). Zalecenie 3.5. Morfologiczna diagnostyka różnicowa MBPHN prowadzona jest na podstawie danych z immunomorfologii i mikroskopii elektronowej (1A). Zalecenie 3.6. Wynikiem morfologicznej diagnostyki różnicowej powinno być ustalenie następujących patogenetycznych wariantów MBGN: immunoglobulino-dodatnie, C3-dodatnie MBGN I lub III, immunoglobulino-ujemne, C3-dodatnie MBGN typu I lub III oraz choroba gęstych złogów, immunoglobulino- i MBGN C3-ujemny (1A). Zalecenie 3.7. Podczas przeprowadzania badania immunomorfologicznego należy wziąć pod uwagę intensywność odkładania się produktu reakcji na immunoglobuliny A, M, G w strukturach kłębuszków 2+ zarówno za pomocą mikroskopii fluorescencyjnej, jak i światło-optycznej (w świetle przechodzącym) (immunoglobulin -dodatni wariant MBPGN) jako istotny diagnostycznie. Pozostałe warianty intensywności odkładania się produktu reakcji na immunoglobuliny (poniżej 2+) należy uznać za ujemne (immunoglobulinowo-ujemny wariant MBGN) (2B). Zalecenie 3.8. Podczas przeprowadzania badania immunomorfologicznego należy wziąć pod uwagę intensywność odkładania się produktu reakcji do frakcji C3 dopełniacza w strukturach kłębuszków 2+ zarówno w mikroskopii fluorescencyjnej, jak i świetlno-optycznej (w świetle przechodzącym) (C3- pozytywny wariant MBPGN) jako diagnostycznie istotny. Pozostałe warianty intensywności odkładania się produktu reakcji na immunoglobuliny (poniżej 2+) należy uznać za ujemne (C3-ujemny wariant MBPGN) (2B). Zalecenie 3.9. W przypadku braku możliwości analizy ultrastrukturalnej (mikroskopia elektronowa) diagnozę morfologiczną należy sformułować na podstawie danych z mikroskopii świetlnej i immunomorfologii (2B). Rekomendacja Na podstawie mikroskopii świetlnej i immunomorfologii należy rozróżnić trzy warianty MBGN (2B): MBGN-dodatnie immunoglobuliny i C3-dodatnie; glomerulopatia C3; MBPGN ujemny pod względem immunoglobulin i C3. Zalecenie Termin glomerulopatia C3 odnosi się do MBGN-ujemnych i C3-dodatnich immunoglobulin, w tym 2 form MBGN, które mogą być dalej udoskonalane w analizie ultrastrukturalnej, takich jak: MBGN-ujemna immunoglobulina, MBGN typu I lub III C3-dodatniego lub choroba gęstych złogów (1A ). Komentarz. Główne cechy morfologiczne pod mikroskopem świetlnym są reprezentowane przez proliferację komórek i główną substancję mezangium oraz pogrubienie ścian naczyń włosowatych (błon podstawnych), które często ulegają pseudo-rozszczepieniu z utworzeniem dwupętlowych błon podstawnych.

7 7 (zjawisko „linii tramwajowej”). Mechanizm powstawania drugiej błony podstawnej związany jest z wprowadzeniem (wprowadzeniem) wyrostków mezangiocytowych do przestrzeni podśródbłonkowej, gdzie we współpracy z śródbłonkiem wytwarzają one nową substancję podstawową drugiej błony wewnątrzwłośniczkowej znajdującej się wewnątrz. Oprócz proliferacji komórek rezydentnych dochodzi do naciekania kłębuszków przez neutrofile i makrofagi (wysiękowy element odpowiedzi zapalnej). Należy zauważyć, że nasilenie zmian proliferacyjnych i wysiękowych może się różnić w zależności od przypadku. Tak więc w niektórych obserwacjach zmiany te mogą mieć charakter ogniskowy (tj. część kłębuszków może pozostać nienaruszona). Uważa się, że w tym przypadku możemy mówić o debiucie choroby. W innych obserwacjach, najczęściej odnotowywanych, zmiany morfologiczne są rozlane. Opisano również przypadki regresji zmian rozlanych do ogniskowych, na przykład po wyeliminowaniu wtórnej przyczyny glomerulopatii. W 10% wszystkich przypadków MBPGN półksiężyce można zarejestrować w ponad 50% kłębuszków, jako odzwierciedlenie nasilenia aktywności reakcji proliferacyjnej-wysiękowej. Z reguły w tym przypadku stwierdza się klinicznie szybko postępujący zespół nerczycowy (RPNS). Wyraźne zmiany proliferacyjne w mezangium bardzo często prowadzą do podziału pętli kapilar kłębuszków na oddzielne wiązki (płatki), nadając kłębuszkowi strukturę zrazikową. Wcześniej takie zmiany były klasyfikowane jako specjalna forma zrazikowa MBPGN. Obecnie lobulacja kłębuszkowa jest uważana za jeden z wariantów przebiegu procesu patologicznego, odzwierciedlający nasilenie reakcji proliferacyjnej i ewentualnie związany z czasem trwania MBPHN. Wraz z dalszym postępem strefy hiperkomórkowości mezangium są zastępowane przez macierz i rozwija się stwardnienie kłębuszka. Na tym etapie zmiany patologiczne mogą naśladować guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych w przebiegu cukrzycy. Zmiany w naczyniach odzwierciedlają czas trwania i nasilenie nadciśnienia tętniczego. Zmiany morfologiczne w komórkach kanalików i tkanki śródmiąższowej są zwykle wyraźnie wyraźne, z reguły nie korelują ze zmianami kłębuszkowymi, ale są związane w klinice z dysfunkcją nerek. Bardziej szczegółowa charakterystyka zmian morfologicznych w MBPGN jest możliwa tylko za pomocą analizy ultrastrukturalnej, która:

8 8 pozwala wyróżnić trzy typy MBPGN. W MBPGN typu I mikroskopia elektronowa ujawnia złogi podśródbłonkowe i mezangialne. W MBPHN typu II obserwuje się śródbłoniaste złogi o dużej gęstości elektronowej, które mogą nadać błonie wygląd „wiązki kiełbasy”, a także obecne są złogi mezangialne. W typie III MBPH oprócz podśródbłonkowych stwierdza się złogi podnabłonkowe (subpodocytowe) (podtyp Burkholder a), w niektórych przypadkach na błonie podstawnej tworzą się odrosty w pobliżu złogów podnabłonkowych (obraz morfologiczny przypomina nefropatię błoniastą), w połączeniu z obecnością złogów śródbłoniastych (jak w typie II MBPN) , Te ostatnie nadają blaszce gęstościowej nierówny wygląd (podtyp Strife a i Anders a). Podkreślamy, że nie ma typowych cech morfologicznych w mikroskopii świetlnej, które pozwoliłyby przewidzieć diagnozę jednego z trzech typów MBPHN w mikroskopii elektronowej. Ponadto w BPD tylko 25% przypadków wykazuje typowe objawy MBPHN (opisane powyżej) w mikroskopie świetlnym; 44% ma rozpoznane mezangialne proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek, 17% półksiężycowe kłębuszkowe zapalenie nerek, 11% ostre wysiękowe proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek, aw 3% nie można sklasyfikować objawów morfologicznych. Wielu badaczy zwraca również uwagę na istnienie wielu typów przejściowych w mikroskopii elektronowej, co oznacza, że ​​nawet analiza ultrastrukturalna nie gwarantuje ostatecznej diagnozy. Dlatego współczesna klasyfikacja MBPGN opierała się na informacjach o immunopatogenezie, którą można ocenić na podstawie danych immunomorfologii (immunohistochemii) skrawków próbek z biopsji nerki. Na podstawie analizy złogów (depozytów) w biopsji nerki immunoglobulin i frakcji dopełniacza izoluje się MBPH immunoglobulino-dodatnie i immunoglobulino-ujemne (ryc. 1). Obecność immunoglobulin i frakcji C3 dopełniacza wskazuje na wariant immunokompleksowy MBPGN, który charakteryzuje się aktywacją układu dopełniacza na szlaku klasycznym. W rezultacie, oprócz globulin i frakcji dopełniacza C3 w biopsji nerki, wykrywane są frakcje dopełniacza C1q, C2, C4, charakterystyczne dla klasycznego szlaku aktywacji dopełniacza. W przypadku MBGN-ujemnego pod względem immunoglobulin, wykrycie dodatniej reakcji na frakcję C3 dopełniacza przy braku frakcji

9 9 C1q, C2, C4 będą wskazywać na aktywację dopełniacza poprzez szlak alternatywny. Już na podstawie tych danych można postawić wstępną diagnozę C3-dodatniej glomerulopatii lub C3-glomerulopatii, którą można dalej uściślić za pomocą mikroskopii elektronowej jako C3-MBPHN typu I lub III lub chorobę gęstych złogów (ryc. 1 ).

10 10 Biorąc pod uwagę fakt, że w BPD światło-optyczny obraz morfologiczny może nie zawierać cech charakterystycznych dla MBPHN (patrz wyżej), dopuszcza się rozpoznanie glomerulopatii C3, ale ponownie podkreślamy, że nie powinno być złogów immunoglobulin, C1g i frakcje dopełniacza C4 , a intensywność odkładania się produktu reakcji do C3 - frakcja dopełniacza powinna wynosić co najmniej 2+. Brak immunoglobulin w badaniu immunomorfologicznym i negatywna reakcja na frakcję dopełniacza C3 (mniej niż 2+) umożliwią zdiagnozowanie glomerulopatii C3 ujemnej. Rozdział 4. Diagnostyka kliniczna, patogenetyczna i laboratoryjna Rekomendacji MBPHN 4.1. Termin idiopatyczny MBGN należy rozumieć jako wariant typu I lub III MBGN typu I lub III o nieznanej etiologii z dopełniaczem immunoglobulinowym i C3 (1A). Zalecenie 4.2. Immunoglobulina-ujemna, C3-dodatnia MBGN typu I lub III oraz choroba gęstych złogów są spowodowane dziedzicznymi lub nabytymi zaburzeniami w układzie alternatywnego szlaku dopełniacza (1A). Zalecenie 4.3. Diagnostyka kliniczno-patologiczna różnych wariantów MBPHN powinna obejmować oznaczenie całkowitego poziomu dopełniacza surowicy (CH 50), a także jego frakcji w surowicy krwi: C3 i C4 (1A). Zalecenie 4.4. Prawidłowy poziom frakcji C4 dopełniacza wskazuje na alternatywny szlak aktywacji dopełniacza (immunoglobulinowo-ujemny, C3-dodatni MBPH), a spadek jego stężenia wskazuje na klasyczny szlak aktywacji dopełniacza (immunoglobulina-dodatni, C3-dodatni MBPH). W obu tych przypadkach całkowity poziom dopełniacza w surowicy (CH 50) i jego frakcji C3 (1A) jest obniżony. Zalecenie 4.5. W celu uzyskania pełniejszej oceny patogenezy immunoglobulino-ujemnych, C3-dodatnich typów MBPH I lub III oraz choroby gęstych złogów konieczne jest określenie miana czynnika nerczycowego C3 w surowicy krwi w celu zbadania poziomu białek regulatorowych alternatywnej ścieżki aktywacji dopełniacza: czynniki H, I, B, properdyna (1A). Zalecenie 4.6. MBPGN-ujemne pod względem immunoglobulin i C3 należy traktować jako naprawczą fazę procesu zapalnego spowodowanego pierwotnym uszkodzeniem śródbłonka (tab. 4) (2C). Zalecenie 4.7. W przypadku immunoglobuliny i C3-ujemnego MBPGN stężenie całkowitego poziomu dopełniacza w surowicy krwi (CH 50) i jego frakcjach (C3, C4) nie zmienia się (1A). Komentarz Immunoglobulina i dopełniacz-dodatni wariant MBGN typu I i III (ryc. 1) z reguły ma charakter wtórny i wiąże się z przewlekłą antygenemią, krążeniem kompleksów autoimmunologicznych we krwi lub odkładaniem się immunoglobulin monoklonalnych w kłębuszkach nerkowych. W stosunkowo rzadkich przypadkach, gdy nie można ustalić przyczyny przewlekłej antygenemii, potwierdzić

11 11 obecności dyskrazji komórek plazmatycznych lub procesu autoimmunologicznego dopuszcza się rozpoznanie idiopatycznej postaci MBPHN typu I lub III. Przyczyną przewlekłej antygenemii są z reguły apatyczne infekcje wirusowe, bakteryjne, pierwotniakowe i inne (tab. 3). Patogeneza immunoglobulino-dodatnich MBPHN typu I i III ma wspólne cechy. Kompleksy immunologiczne powstające w krążeniu krwi lub in situ w wyniku przewlekłej antygenemii (zakażenie) lub krążące kompleksy immunologiczne w procesach autoimmunologicznych (SLE, zespół Sjögrena, mieszana krioglobulinemia itp.) lub kompleksy immunologiczne powstające podczas paraproteinemii (gammopatia monoklonalna, choroby limfoproliferacyjne ) osadzają się w kłębuszkach mezangialnie (przy dużych rozmiarach), podśródbłonkowo (przy średnich rozmiarach) lub podnabłonkowo (przy małych rozmiarach). Tabela 3. Wtórne przyczyny immunoglobuliny i C3 dodatnich MBPHN A. Zakażenia wirusowe zapalenie wątroby typu B, C ludzki wirus niedoboru odporności bakteryjne zakaźne zapalenie wsierdzia ropienie posocznica zakażone przecieki komorowo-przedsionkowe i komorowo-otrzewnowe pierwotniaki malaria schistosomatoza inne mykoplazmy prątki B. choroby autoimmunologiczne przeszczepienie układowe mieszane nefropatia C. Nowotwory hematologiczne chłoniak białaczka limfocytowa MGUS* szpiczak Waldenströma makroglobulinemia D. Inne choroby marskość wątroby raki wątroby (płuca, nerki, żołądek, jelita) sarkoidoza Kompleksy immunologiczne aktywują dopełniacz drogą klasyczną, która obejmuje frakcje dopełniacza C1q, C2, C4 tworzenie konwertazy C3 szlaku klasycznego (C4bC2a), który rozszczepia frakcję C3 na podfrakcje C3a i C3b, a następnie tworzenie konwertazy C5 szlaku klasycznego aktywacji dopełniacza (C4bC2aC3b) . Konwertaza C5 działając na frakcję dopełniacza C5 prowadzi do powstania podfrakcji C5a i C5b, przy czym ta ostatnia

12 12 ostatecznie prowadzi do powstania kompleksu atakującego błonę (MAC) (C5b-9). Podfrakcje dopełniacza C3a i C5a, działając chemotaktycznie, powodują napływ z krwi krążącej kompleksów immunologicznych makrofagów i neutrofili, które pod wpływem cytokin prozapalnych i enzymów proteolitycznych powodują powstanie reakcji wysiękowo-zapalnej w kłębuszki. Rezydujące komórki kłębuszka (endoteliocyty, mezangiocyty), w odpowiedzi na uszkodzenie przez prozapalne cytokiny i cytopatyczne działanie MAC (C5b-9), odpowiadają proliferacją, syntezą substancji podstawowej (błony podstawne, macierz mezangialna) i produkcją czynników wzrostu (transformujący czynnik wzrostu β1, wzrost czynnika płytkowego). Docelowo powstają objawy morfologiczne w postaci podwojenia błon podstawnych, proliferacji mezangiocytów i macierzy mezangialnej z lobulacją kłębuszkową oraz tworzenia stref miażdżycowych (kłębuszków i kanalików śródmiąższowych). Należy zauważyć, że wtórne MBPGN w zakażeniu HCV (wirus zapalenia wątroby typu C - wirus zapalenia wątroby typu C) może mieć podwójną patogenezę. W niektórych przypadkach może to być związane z tworzeniem kompleksów immunologicznych z antygenami wirusa zapalenia wątroby typu C, które pierwotnie odkładały się w kłębuszku (tj. powstały in situ), w innych mówimy o krążących kompleksach immunologicznych mieszane krioglobuliny (krioglobulinemia typu II). Mieszane krioglobuliny (typ II) w zakażeniu HCV są kompleksami immunologicznymi wytrącającymi się na zimno, składającymi się z czynnika reumatoidalnego IgMκ, poliklonalnej IgG i RNA wirusa zapalenia wątroby typu C. Podstawową przyczyną powstawania krioglobulin jest tworzenie się klonu limfocytów B w organizm (wątroba, węzły chłonne) pod wpływem wirusa zapalenia wątroby typu C, który syntetyzuje monoklonalne IgMκ (czynnik reumatoidalny). Obecność mieszanej krioglobulinemii związanej z zakażeniem HCV niektórzy autorzy uważają za subkliniczną postać chłoniaka. Glomerulopatia transplantacyjna zajmuje szczególne miejsce wśród immunoglobulino-dodatnich wariantów MBPGN. Przez długi czas rozważano zmiany patomorfologiczne w przeszczepionej nerce z punktu widzenia mechanizmów przewlekłego odrzucania przeszczepu (przewlekła nefropatia przeszczepowa). Obecnie zgromadzono dane naukowe, które umożliwiają rozróżnienie glomerulopatii przeszczepowej na niezależną kliniczno-morfologiczną jednostkę nozologiczną z patogenezą immunologiczną. Glomerulopatia transplantacyjna jest

13 13 jest początkowym uszkodzeniem śródbłonka przez autoprzeciwciała przeciwko antygenom klasy HLA-II, które są obecne na zewnętrznej błonie komórkowej komórek śródbłonka. W ostrej fazie rozwija się tzw. zapalenie kłębuszków nerkowych, charakteryzujące się uszkodzeniem naczyń włosowatych kłębuszków migrujących z krwi krążącej, komórek jednojądrzastych i neutrofili. Ostra reakcja wysiękowa w kłębuszku (zapalenie kłębuszków) zostaje zastąpiona fazą naprawczą, w której dochodzi do proliferacji i ekspansji macierzy mezangialnej, rozwija się duplikacja błon podstawnych, a obraz morfologiczny pod mikroskopem świetlnym upodabnia się do immunoglobulino-dodatniego MBPHN. Immunofluorescencja ujawnia osadzanie się wzdłuż pętli kapilarnych kłębuszków frakcji C4d dopełniacza, produktu aktywacji dopełniacza wzdłuż szlaku klasycznego, jednak nawet brak złogów C4d nie zaprzeczy rozpoznaniu glomerulopatii transplantacyjnej. Etiologia kłębuszkowego zapalenia nerek C3-dodatniego pod względem immunoglobulin, określanego jako glomerulopatia C3, przypisywana jest rozregulowaniu alternatywnego szlaku aktywacji dopełniacza i upośledzeniu tworzenia terminalnych MAC (C5b-9). Naruszenie normalnej fizjologii alternatywnego szlaku aktywacji dopełniacza może być spowodowane albo mutacją w genach różnych czynników układu dopełniacza, albo może być nabyte. W tym ostatnim przypadku w organizmie na szlaku alternatywnym powstają autoprzeciwciała przeciwko czynnikom regulacyjnym aktywacji dopełniacza. Struktura chemiczna złogów w glomerulopatii C3 nie została w pełni poznana, stwierdzono jednak, że składają się one z glikozaminoglikanów z inkluzjami frakcji C3b dopełniacza, produktów jego degradacji (ic3b, C3dg, C3c) oraz składników MAC (C5b). -9). W przeciwieństwie do klasycznego szlaku aktywacji dopełniacza, gdy reakcje typu kaskadowego wywoływane są przez kompleksy immunologiczne, szlak alternatywny zwykle charakteryzuje się stałą, utrzymującą się aktywnością o niskim stopniu, polegającą na tworzeniu niewielkich ilości frakcji C3b, z powodu spontanicznej hydrolizy wiązania tioeterowego białka C3. Wytworzona w niewielkich ilościach frakcja dopełniacza C3b wiąże się następnie z błonami różnych komórek, w tym błonami drobnoustrojów chorobotwórczych, co jest fizjologicznym znaczeniem tej reakcji. Aby zapobiec przejściu tej spontanicznej aktywności w niekontrolowaną reakcję (kaskadę), w organizmie istnieje cały system czynników regulacyjnych (białek), które działają na różnych poziomach.

14 14 reakcja kaskadowa, zwłaszcza podczas tworzenia konwertaz C3 i C5. Czynnik „H” (CFH) promuje rozkład spontanicznie powstającej konwertazy C3 szlaku alternatywnego (C3bBb), a wraz z czynnikiem „I” (CFI) (dla którego CFH jest kofaktorem) prowadzi do inaktywacji C3b podfrakcja. Grupa białek (od 1 do 5) podobnych do czynnika H (białka związane z czynnikiem H dopełniacza CFHR 1-5) jest również zaangażowana w regulację układu aktywacji dopełniacza wzdłuż alternatywnego szlaku w krążącej krwi (regulatory fazy płynnej). ). Ich funkcja nie została do końca zbadana. Uważa się, że CFHR1 hamuje działanie MAC, a mechanizm działania CFHR5 jest podobny do aktywności regulacyjnej czynnika „H”. Przyczyną powstawania C3-dodatnich MBPHN, w tym BPD, mogą być mutacje w genie czynnika H. Monogeniczna mutacja CFHR5 dziedziczona w sposób autosomalny dominujący jest przyczyną endemicznej nefropatii cypryjskiej, która jest C3-dodatnim MBGN typu I lub III. Należy zauważyć, że czynniki „H” i CFHR5, działające w osoczu krwi, mają również tropizm do błon zewnątrzkomórkowych, gdzie zachowują aktywność inaktywującą wobec związanej z błoną podfrakcji dopełniacza C3b. Z tego faktu wynika kilka okoliczności istotnych dla zrozumienia patogenezy C3-dodatniej glomerulopatii. Wiadomo, że patogeneza atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (agus) może być również związana z mutacjami genetycznymi czynnika regulacyjnego „H”. Jednak w tej chorobie rozregulowanie alternatywnego szlaku aktywacji dopełniacza zachodzi głównie na powierzchni błon komórkowych śródbłonka, bez wpływu na układ aktywacji dopełniacza we krwi krążącej. Dlatego, chociaż w rzadkich przypadkach możliwe jest początkowe powstanie C3-dodatniej glomerulopatii w a-gus, najbardziej typowym scenariuszem procesu patologicznego w nim jest początkowe uszkodzenie śródbłonka z powstawaniem mikrozakrzepów naczyń włosowatych kłębuszków i dopiero po pewnym czas, kiedy procesy naprawcze (proliferacyjne) są aktywowane, jako odpowiedź rezydujących komórek kłębuszków na uszkodzenie śródbłonka, zaczyna się tworzyć obraz morfologiczny MBPGN (C3 ujemny i bez osadów gęstych elektronów). CFHR5 wykazuje powinowactwo do glikozaminoglikanów, a zatem, gdy gen tego czynnika (nefropatia cypryjska) jest zmutowany, następuje pierwotna aktywacja alternatywnego szlaku dopełniacza na błonie podstawnej kłębuszków nerkowych. W rezultacie powstaje C3-dodatni MBPHN z podśródbłonkiem i/lub

15 15 podnabłonkowe osady gęste elektronowo (typu I lub III). Hamujące działanie czynników „H” i CFHR5 na C3b na powierzchni błony podstawnej kłębuszków tworzy fizjologiczną „ochronę” nerek przed immunokompleksowym zapaleniem kłębuszków nerkowych i wyjaśnia te rzadkie przypadki immunoglobulino-dodatnich MBGN (tj. immunokompleksów), w których mutacje genów są wykrywane czynnik „H”. W literaturze opisano również mutacje w genach głównych białek układu dopełniacza. Tak więc w przypadku heterozygotycznej mutacji białka C3 zarówno zmutowane białko C3, jak i natywny allel syntetyzowany przez gen, który nie jest zaangażowany w mutację, są obecne w osoczu krwi. W wyniku samoistnej hydrolizy zmutowanego białka C3 powstaje konwertaza C3 odporna na działanie czynnika „H”, który rozszczepia syntetyzowane przez prawidłowy gen białko C3, w wyniku czego produkty degradacji dopełniacza Frakcje C3 powstają w nadmiarze, co wywołuje kaskadową reakcję aktywacji dopełniacza wzdłuż alternatywnej drogi. Podobny mechanizm może leżeć u podstaw odpowiedzi kłębuszkowej w postaci tworzenia BPD. Polimorfizm genetyczny czynników układu dopełniacza, prowadzący do zmiany struktury białek i naruszenia ich funkcji, może również odgrywać ważną rolę w patogenezie C3-dodatniej glomerulopatii. Należy podkreślić, że układ dopełniacza ma wieloetapowy układ regulacji, a zatem nie każda mutacja genetyczna czy polimorfizm genów jest realizowany klinicznie. W większości przypadków łączne działanie czynników środowiskowych jest niezbędne do powstania genetycznie zaprogramowanego fenotypu. Do takich czynników prowokujących należy przede wszystkim zaliczyć infekcje i ewentualnie inne przyczyny (styl życia, odżywianie, przewlekłe zatrucie, choroby współistniejące itp.). Dobrze znane klinicystom przypadki makrohematurii zapalenia błony bębenkowej w MBPGN, dobrze znane klinicystom, mogą służyć za potwierdzenie powyższego. Przyczyną nabytych zaburzeń w układzie regulacji alternatywnego szlaku aktywacji dopełniacza jest powstawanie w organizmie autoprzeciwciał na białka regulatorowe (czynniki H, B itp.) lub na główne frakcje dopełniacza. Najbardziej znanym i najlepiej zbadanym jest czynnik nerczycowy C3 (C3NeF), który jest autoprzeciwciałem (IgG) przeciwko konwertazie C3 (C3bBb) alternatywnego szlaku aktywacji dopełniacza. Dołączenie autoprzeciwciała do konwertazy C3 czyni ją bardziej oporną na działanie.

16 16 białek regulatorowych (CFH, czynnik I, CFHR 1-5), co wydłuża czas jego krążenia we krwi. Wynikiem nieregulowanej aktywności C3konwertazy jest aktywacja dopełniacza ze stopniowym wyczerpywaniem się puli frakcji C3 i spadkiem jej stężenia w osoczu krwi. C3NeF stwierdza się u 86% pacjentów z BPD i u 49% pacjentów z C3-dodatnim kłębuszkowym zapaleniem nerek, jednak nie u wszystkich pacjentów łączy się to ze spadkiem frakcji C3 dopełniacza, co wskazuje na istnienie innych mechanizmów regulacyjnych w ciała, które przeciwdziałają C3NeF. Obecność rozregulowania alternatywnego szlaku dopełniacza w BPD powiązano z dwoma stanami często związanymi z tą chorobą. Pierwszą reprezentuje nabyta częściowa lipodystrofia, klinicznie charakteryzująca się stopniową (przez wiele lat), symetryczną utratą podskórnej tkanki tłuszczowej w kierunku „głowo-ogonowym”, począwszy od twarzy, szyi, ramion i klatki piersiowej. W końcowym etapie może być zajęty podskórny tłuszcz kończyn dolnych. Uważa się, że C3NeF powoduje aktywację dopełniacza na powierzchni komórek adipocytów, co prowadzi do ich śmierci poprzez apoptozę. Drugi stan charakteryzuje się tworzeniem białawo-żółtych „druz” (blaszek) w błonie barwnikowej siatkówki. Obraz dna oka i przebieg kliniczny są podobne do zwyrodnienia plamki żółtej siatkówki związanego z wiekiem. Uważa się, że wiodącym mechanizmem patogenetycznym tego procesu jest naruszenie lokalnej aktywności regulacyjnej czynnika „H”. Mikroskopia elektronowa materiału z sekcji zwłok (siatkówki) ujawnia gęste elektronowe osady wzdłuż błon podstawnych naczyń włosowatych siatkówki. Ze względu na rozwijającą się z czasem neowaskularyzację naczyniówki dochodzi do stopniowej utraty wzroku. Niejasna pozostaje przyczyna, dla której w jednym przypadku C3-dodatniej glomerulopatii powstaje obraz morfologiczny MBPH typu I lub III, aw innym przypadku wykryto BPD. Najwyraźniej ważna jest heterogeniczność mutacji genetycznych, początkowa lokalizacja procesu i stopień aktywacji układu dopełniacza. Aktywacja alternatywnego szlaku dopełniacza, jak wspomniano powyżej, może być również zaangażowana w przypadkach mechanizmu uszkodzenia pierwotnego kompleksu immunologicznego, zwłaszcza gdy głównemu procesowi patologicznemu towarzyszy polimorfizm genetyczny genów regulatorowych białek (CFH, CFI). Z gammapatią monoklonalną, z

17 17 które zwykle tworzą immunoglobulino-dodatnie MBGN (charakteryzujące się klasycznym szlakiem aktywacji dopełniacza), niedawno odkryto inną ścieżkę patogenezy. Okazało się, że immunoglobulina monoklonalna może działać jako przeciwciało przeciwko czynnikowi H i innym białkom regulatorowym, prowadząc do rozregulowania alternatywnego szlaku dopełniacza i powstania C3-dodatniej glomerulopatii. Etiologia MBGN-ujemnych pod względem immunoglobulin i C3 to pierwotna zmiana śródbłonka (mikroangiopatia zakrzepowa, zespół nadciśnienia złośliwego itp.), po której następuje faza naprawcza w postaci zmian proliferacyjnych w kłębuszkach, identyfikowanych przez światło jako MBGN. Mikroskopia elektronowa w tych przypadkach nie ujawnia osadów gęstych elektronowo, a zatem nie jest możliwe ustalenie typu MBPGN (ryc. 1, tabela 4). Tabela 4 Przyczyny immunoglobuliny i C3-ujemnego MBPH zakrzepowa plamica małopłytkowa atypowy HUS związany z zaburzeniami układu regulacji dopełniacza zespół antyfosfolipidowy polekowa mikroangiopatia zakrzepowa nefropatia po przeszczepie szpiku popromienne zapalenie nerek nadciśnienie złośliwe niedobór α-1-antytrypsyny niedokrwistość sierpowata Morfopatogeneza glomerulopatii C3-ujemnej w większości chorób wymienionych w tabeli. 4, w ostrej fazie sprowadza się do uszkodzenia śródbłonka, co objawia się ich obrzękiem, rozwija się mezangioliza, w naczyniach włosowatych kłębuszków tworzą się skrzepliny fibryny. Ostra faza uszkodzenia zostaje zastąpiona fazą naprawczą, charakteryzującą się reakcją rezydentnych komórek kłębuszka nerkowego. Następuje wzrost macierzy mezangialnej i proliferacja komórek mezangialnych, pojawiają się dwuobwodowe błony podstawne naczyń włosowatych, tj. powstaje obraz morfologiczny MBPGN.

18 18 W rzadkich przypadkach anomalii genetycznej niedoboru α-1-antytrypsyny w wątrobie syntetyzuje się zmutowane białko Z, które po dostaniu się do kłębuszków z krążącą krwią jest polimiryzowane i odkładane podśródbłonkowo. Złogi białka Z są przyczyną odpowiedzi rezydentnych komórek kłębuszka, co w końcowej fazie prowadzi do powstania obrazu morfologicznego MBPHN w mikroskopie świetlnym. Diagnozę można wyjaśnić za pomocą immunofluorescencji przy użyciu swoistych antysurowic na białko Z. Sekcja 5 Leczenie idiopatycznego MBGN Wytyczne 5.1. Przy podejmowaniu decyzji o charakterze patogenetycznej terapii idiopatycznego MBPHN należy wziąć pod uwagę wiodący zespół kliniczny i dane z badania morfologicznego próbek z biopsji nerki (NG). Zalecenie 5.2. Terapia immunosupresyjna idiopatycznego MBPH jest wskazana tylko w przypadkach zespołu nerczycowego, z wolno postępującym, ale stałym pogorszeniem czynności nerek pomimo trwającej terapii nefroprotekcyjnej lub z szybko postępującym zespołem nerczycowym (2D). Zalecenie 5.3. Najbardziej optymalnym schematem terapii immunosupresyjnej idiopatycznego MBPHN w zespole nerczycowym lub z powoli postępującym pogorszeniem czynności nerek jest zastosowanie cyklofosfamidu (2-2,5 mg/kg/dobę) lub mykofenolanu mofetylu (1,5-2 g/dobę) w połączeniu z prednizolon ( 40 mg / dzień) zgodnie ze schematem naprzemiennym. Czas trwania terapii powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy (2D). Zalecenie 5.4. W idiopatycznym MBPHN z szybko postępującym zespołem nerczycowym wskazana jest plazmafereza (3 litry osocza na sesję 3 razy w tygodniu), terapia pulsacyjna metyloprednizolonem (0,5-1,0 g / dzień przez 3 dni), a następnie podtrzymująca terapia immunosupresyjna zgodnie ze schematem ( patrz pkt 5.3) (2D). Komentarz Obecnie nie ma zgody co do leczenia idiopatycznego MBGN z dodatnim wynikiem immunoglobulin. Decydując o charakterze patogenetycznej terapii idiopatycznego MBPHN, należy wziąć pod uwagę kliniczny wariant przebiegu choroby (wiodący zespół kliniczny) oraz dane z badania morfologicznego próbek z biopsji nerki. Jeżeli w obrazie klinicznym dominuje izolowany zespół moczowy (UIS) lub zespół nawracających makrohematurii, to ograniczają się one do terapii renoprotekcyjnej (inhibitory ACE, antagoniści AT1, statyny, dieta) i dążą do całkowitej normalizacji ciśnienia tętniczego (nie wyższego niż 130/ 80 mm Hg. Art.). Jeśli pacjent ma podnerczycowy białkomocz (mniej niż 3,5 g/dobę) i obniżoną czynność nerek do poziomu CKD 3 4 łyżki. , a w badaniu morfologicznym

19 19 stwierdza się ciężkie stwardnienie kanalikowo-śródmiąższowe, wówczas można dodatkowo przepisać aspirynę (975 mg/d.) i dipirydamol (325 mg/d.) (nie ma podstaw dowodowych na skuteczność takiej terapii). W przypadku zespołu nerczycowego i postępującego pogorszenia czynności nerek należy stosować kombinację cyklofosfamidu (2-2,5 mg/kg/dobę) lub mykofenolanu mofetylu (1,5-2 g/dobę) w połączeniu z małymi dawkami prednizolonu (40 mg/dobę). ) najlepiej ze zmiennym harmonogramem przez 6 miesięcy (zalecenia KDIGO). W BPNS z półksiężycami w ponad 50% kłębuszków zalecana jest plazmafereza, terapia pulsacyjna metyloprednizolonem, a następnie doustny cyklofosfamid w połączeniu z prednizolonem (patrz schemat powyżej). Podkreślamy, że we wszystkich klinicznych wariantach przebiegu MBPHN zawsze prowadzone są działania renoprotekcyjne. Sekcja 6. Leczenie wtórnego zalecenia MBPHN 6.1. We wtórnych postaciach MBPGN głównym kierunkiem leczenia jest terapia choroby podstawowej (tab. 3, 4) (1A). Zalecenie 6.2. Stosowanie immunosupresji we wtórnych postaciach MBGN jest dozwolone tylko w przypadkach szybko postępującego zespołu nerczycowego (2B). Komentarz. W przypadku MBPH z immunoglobuliną dodatnią należy przede wszystkim ustalić lub wykluczyć wtórną przyczynę choroby (tabele 3, 4). We wtórnych postaciach MBPGN głównym stanem jest leczenie choroby podstawowej. Dotyczy to zwłaszcza infekcji. Z MBPGN związanym z HCV z CKD 1 i 2 łyżki. niezależnie od patogenezy (warianty niekrioglobulinemiczne lub krioglobulinemiczne) pierwszą linią leczenia jest zastosowanie pegylowanego interferonu alfa i rybawiryny w standardowych dawkach, z uwzględnieniem genotypu wirusa. Z CKD 3, 4 i 5 łyżek. (niezależnie od dializy) zalecane: pegylowany interferon alfa 2a: 135 µg podskórnie raz w tygodniu lub interferon alfa 2b: 1 µg/kg podskórnie raz w tygodniu. Ostatnie wytyczne KDIGO zalecają ostrożne stosowanie rybawiryny w GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 limfocytów produkujących krioglobuliny (375 mg/m2 raz w tygodniu przez 4 tygodnie). Tabela 5. Leczenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C według stopnia zaawansowania PChN (KDIGO) Stopień zaawansowania PChN Interferon a Rybawiryna b 1 i 2 PEGylowany IFNα-2a: 180 µg s/c tygodniowo PEGylowany IFN-α-2b: 1,5 µg/kg s/c tygodniowo mg/dzień podzielone na dwie dawki 3 i 4 PEGylowany IFNα-2a: 135 µg s/c tygodniowo PEGylowany IFN-α-2b: 1 µg/kg s/c tygodniowo -2b: 1 µg/kg s/c tygodniowo * oszacowane rskf szybkość filtracji kłębuszkowej, IFN - interferon; s / c podskórnie. a Pacjenci z genotypami 1 i 4 powinni otrzymywać leczenie IFN przez 48 tygodni, jeśli wczesna odpowiedź wirusologiczna/wirusologiczna zostanie osiągnięta w ciągu 12 tygodni (>2 log zmniejszenie miana wirusa). Genotypy 2 i 3 powinny być leczone przez 24 tygodnie b Pacjenci z genotypami 2 i 3 powinni otrzymywać 800 mg/dobę w 1. i 2. stadium PChN. Pacjenci zakażeni z genotypami 1 i 4 powinni otrzymywać mg/dobę w stadiach 1 i 2 PChN pacjentów z CKD 3 -5 stadiów, jeśli działania niepożądane są minimalne i można je skorygować. Z klirensem (kreatynina)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 czynników rodzimych). Jeśli przyczyną C3-dodatniej glomerulopatii są autoprzeciwciała przeciwko konwertazie C3 (C3NeF), czynniki regulacyjne H, I itp., wówczas wskazane jest rozpoczęcie leczenia plazmaferezą (w trybie wymiany osocza i przy użyciu roztworu zastępczego w postaci osocza dawcy i albuminy). Ponadto z reguły wskazane są glikokortykoidy lub rytuksymab (blokują wytwarzanie autoprzeciwciał). Ostatnio prowadzone są prace nad wysoką skutecznością w wariantach genetycznych C3-dodatniej glomerulopatii ekulizumabu, który jest przeciwciałem monoklonalnym przeciwko frakcji C5 dopełniacza (blokuje powstawanie MAC). Jak wiadomo, ekulizumab został pierwotnie zaproponowany do leczenia napadowej nocnej hemoglobinurii i atypowego HUS. W innych patogenetycznych wariantach C3-ujemnej glomerulopatii taktyka leczenia zależy i jest zdeterminowana chorobą podstawową. Rozdział 7. Prognoza Rekomendacji MBPGN 7.1. Przy ustalaniu rokowania MBPHN należy wziąć pod uwagę czynniki kliniczne, laboratoryjne i morfologiczne (tab. 6) (2C). Komentarz Trudno określić dokładną prognozę rozwoju MBPHN, ponieważ w ostatnich latach zmieniły się poglądy na temat patogenezy choroby, co uniemożliwia stosowanie „kontroli historycznej”. Wydaje się, że 10-letnie przeżycie nerek dla MBGN-dodatniego immunoglobuliny wynosi 50-60% i zależy od wielu czynników (tab. 6), z których głównym jest tworzenie się półksiężyców w ponad 50% kłębuszków. W przypadku glomerulopatii C3 10-letnie przeżycie nerek wynosi 30-50% (niższe w przypadku wariantów genetycznych). Częstość nawrotowego zapalenia kłębuszków nerkowych w przeszczepie z MBPH dodatnim pod względem immunoglobulin waha się od 18-50% (haplotyp HLA B8DR3 jest prognostycznie niekorzystnym czynnikiem prognostycznym). Przeżycie przeszczepu można poprawić, dodając cyklofosfamid do terapii immunosupresyjnej. W BPD częstość nawracającego kłębuszkowego zapalenia nerek waha się od 67 do 100%. Jeśli przyczyną BPD jest mutacja genu czynnika H, ​​przed i po przeszczepieniu nerki wskazane są plazmafereza i wlewy świeżo mrożonego osocza.

22 22 Tab. 6. Predyktory złego rokowania przeżycia nerkowego w immunoglobulino-dodatnim MBPH Kliniczny zespół nerczycowy płci męskiej nadciśnienie tętnicze duży krwiomocz brak samoistnej lub polekowej remisji klinicznej w przebiegu choroby Niski poziom Hb podwyższenie i/lub obniżenie GFR na początku choroby Morfologiczne rozlane podwojenie błon podstawnych w porównaniu z ogniskowymi segmentowymi półksiężycami w ponad 20% kłębuszków wyraźna proliferacja mezangium (wariant zrazikowy) złogi mezangium i stwardnienie wyraźne zmiany kanalikowo-śródmiąższowe Bibliografia 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Uszkodzenie nerek i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby C// Nefrologia; v.12, 4, z Laurą Sh., Fremu-Bachi V. Atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy// Nefrologia; v. 16, 2, z Ferry S. Krioglobulinemia mieszana// Nefrologia; v.14, 1, z Appel G.B. Błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek – mechanizmy i leczenie// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. Glomerulopatia C3: co jest w nazwie?// Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Patogeneza glomerulopatii C3 i reklasyfikacja MPGN// Nat. Obrót silnika. Nefrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith RJ, Barile G.R. i in. Ekulisumab w leczeniu gęstej choroby złogów i kłębuszkowego zapalenia nerek C3// Clin. J. Am. soc. Nefrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Wytyczne praktyki klinicznej w przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek// Kidney Int. Suplement. 2012; 2(2): Fervensa FC, Sethi S., Glassock R.J. Idiopatyczne zapalenie kłębuszków nerkowych z proliferacją błony: czy istnieje? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Dziedziczny niedobór alfa-1-antytrypsyny i jego kliniczne konsekwencje// Orphanet J. Rare Diseases. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. i in. W kierunku roboczej definicji glomerulopatii C3 metodą immunofluorescencji // Kidney Int 2013; 25 września 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Wirusowe zapalenie wątroby typu C i choroba nerek: epidemiologia, diagnostyka, patogeneza i terapia// Contrib Nephrol. Bazela Kargera 2012; 176: Pickering MC, Cook H.H. Choroba dopełniacza i kłębuszków: nowe spostrzeżenia// Curr Opin. Nefrol nadciśnienie. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. i in. Glomerulopatia C3: raport konsensusu// Kidney Int 2013, 30 października 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek nowe spojrzenie na starą jednostkę// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. i in. Nabyte i dopełniające się nieprawidłowości genetyczne odgrywają kluczową rolę w chorobie gęstych złogów i innych glomerulopatiach C3// Kidney Int 2012; 82: Smith RJH, Harris C.Z., Pickering M.C. Choroba gęstego osadu// Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. i in. Pobieranie glomerulopatii przeszczepionej z CAN: dowody z oceny kliniczno-patologicznej// BMC Nephrology 2012; 13:128

Petersburg 18 kwietnia 2017 r. E.V. Zacharowa Rozdział 2: Podstawowe zasady leczenia chorób kłębuszków nerkowych Biopsja nerki Biopsja nerki jest absolutnie niezbędna do postawienia diagnozy.

Dysfunkcja śródbłonka w kłębuszkowym zapaleniu nerek Rozdział 2 USZKODZENIA STRUKTURY NEREK W MESANGIALNYM ZAPALENIE Kłębuszków nerkowych Mesangioproliferacyjne GN (MPGN) jest najczęstszą postacią morfologiczną przewlekłego

Leczenie krioglobulinemicznego zapalenia naczyń związanego z HCV - rytuksymab czy leki przeciwwirusowe? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. I.M. Sechenov Pierwsza Moskiewska Państwowa Klinika Medyczna Uniwersytetu Medycznego

Plazmafereza w leczeniu śródmiąższowych chorób płuc V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. acad. IP Pawłowa

Zespół Goodpasture'a, laboratoryjne algorytmy diagnostyczne. Jubileuszowe XX Forum „Narodowe dni medycyny laboratoryjnej w Rosji - 2016” Moskwa, 14-16 września 2016 Moruga R. A., MD Kazakow S.P. Zespół

Adnotacja do programu pracy dyscypliny (modułu) „PIERWOTNOWE CHOROBY NEREK” 1. Cel i zadania studiowania dyscypliny (modułu). Cel opanowania modułu: Opanowanie metod diagnozy i zasad leczenia pierwotnego

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest postępującym zapaleniem wątrobowokomórkowym o nieznanej etiologii, charakteryzującym się obecnością okołowrotnego zapalenia wątroby, hipergammaglobulinemią autoprzeciwciał surowicy związanych z wątrobą

W Leonchik Krioglobulinemia jako pozawątrobowy przejaw PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY C Supervisor Cand. miód. Nauki, dr hab. S. P. Lukashik Zakład Chorób Zakaźnych, Państwo Białoruskie

Doświadczenie w terapii przeciwkomórkowej błoniastej nefropatii Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Departament Nefrologii, FDPO MGMSU im. A.I. AI Evdokimova Sankt Petersburg, 2016 Membranous

Diagnostyka laboratoryjna chorób reumatologicznych i ogólnoustrojowych Wraz z nadejściem wiosny u wielu osób choroby reumatologiczne ulegają zaostrzeniu. Około 12,5 pacjentów rocznie odwiedza lekarzy w tej sprawie.

MOSCOW CITY HEALTH DEPARTMENT Algorytm kliniczny do diagnostyki i leczenia PChN Materiały do ​​szkolenia lekarzy POZ 20160919_PChN algorytm kliniczny v2.indd 1 16.11.16 12:47 Proponowany

Kłębuszkowe zapalenie nerek Definicja. Genetycznie uwarunkowane choroby nerek o podłożu immunologicznym z pierwotnym uszkodzeniem aparatu kłębuszkowego i późniejszym udziałem wszystkich struktur w procesie patologicznym

CHOROBY NEREK (CZĘŚĆ 1). PIERWOTNA GLOMERULOPATIA (OSTRE POINFEKCYJNE GLOMERULONE FRITIS, SZYBKO POSTĘPUJĄCE GLOMERULONE FRITIS, BŁONOPROLIFERACYJNE GLOMERULONE FRITIS, MEZANGIOPROLIFERACYJNE GLOMERULONE FRITIS,

Projekt grupy roboczej RUSSCO ds. terapii podtrzymującej: Indywidualizacja terapii podtrzymującej (korekta anemii, neutropenii i podawanie środków modyfikujących kość kości) PRAKTYCZNE REKOMENDACJE DOTYCZĄCE LECZENIA

Strona 1 z 4 Pytania egzaminacyjne w specjalności R009 "Nefrologia, w tym dziecięca" 1. Budowa tkanki nerkowej jest prawidłowa. Jednostka strukturalna i funkcjonalna nerki. Rozwój i wady rozwojowe

AV Smirnow, V.A. Dobronrawow, A.Sz. Rumiancew, I.G. Kayukov OSTRE USZKODZENIE NEREK Agencja Informacji Medycznej Moskwa 2015 UDC 616.61-036.11 BBC 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. Ostre uszkodzenie nerek

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI ZATWIERDZAM Pierwszego Wiceministra D.L. Pinevich 22.03.2013 Rejestracja 233-1212 ALGORYTM DO WYKRYWANIA I POSTĘPOWANIA Z PACJENTAMI Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ NEREK

Prezentacja ziarniniakowatości Wegenera >>> Prezentacja ziarniniakowatości Wegenera Prezentacja ziarniniakowatości Wegenera Jednostronne pojawienie się cieni małych guzków często może być mylnie interpretowane jako rak płuca.

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI ZATWIERDZAM Pierwszego Wiceministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Rejestracja 133-1211 SPOSÓB LECZENIA ZESPOŁU NAPRAWY ODPORNOŚCI ZAPALNEJ

Toczniowe zapalenie nerek Toczniowe zapalenie nerek (LN) to uszkodzenie nerek w toczniu rumieniowatym układowym (SLE). VN - najcięższe zapalenie trzewne w SLE, często determinujące rokowanie choroby, występuje u 50-70% pacjentów,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Zespół autorów, 2017 Zmiany w układzie dopełniacza w błoniastoproliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniu nerek V.A. Yurova 1, LA BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTCHAJEWA

Analiza statystycznego formularza sprawozdawczego 61 „Informacje o populacji pacjentów zakażonych wirusem HIV” w nadwołżskim okręgu federalnym za 2014 r. Na podstawie danych rocznego formularza statystycznego 61 „Informacje o populacji pacjentów zakażonych wirusem HIV”

Zespół anemiczny w hemoblastozach А.V. Kolganov 2006 Zespół anemiczny w hemoblastozach. Zespół anemiczny w hemoblastozach jest zjawiskiem naturalnym i przejawem choroby podstawowej.

CECHY KLINICZNE I MORFOLOGICZNE SZPICZAKA MNOGEGO (BADANIE SZPICZU SZPIKOWEGO) W DEBIUCIE I NAWROCIE CHOROBY Państwowy Budżetowy Zakład Opieki Zdrowotnej „Nowosybirski Obwodowy Szpital Kliniczny”, Instytut Badawczy Okręgu

1.2.4. Diagnostyka immunofenotypowa przewlekłych chorób limfoproliferacyjnych. Przewlekłe choroby limfoproliferacyjne (CLPD) łączą całą grupę biologicznie różnych nowotworów, możliwość

Toczniowe zapalenie nerek. Nowoczesna klasyfikacja i podejścia do leczenia S.N. Mammaev Department of Hospital Therapy 1 SBEE HPE „Państwowa Akademia Medyczna w Dagestanie Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej” MAKHACHKALA 2014 Systemowy

1. Celem studiowania dyscypliny jest: Celem studiowania dyscypliny „Choroby związane z zaburzeniami układu odpornościowego w praktyce lekarza ambulatoryjnego” jest studiowanie ogólnych wzorców

Indywidualny wybór leku do leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą nerek Davydova Irina Vladimirovna Profesor nadzwyczajny Katedry Kardiologii NMAPE im. P.L. Shupyka Związek między nadciśnieniem tętniczym a patologią

Taryfy opłat za opiekę medyczną w oddziałach dziennych według grup klinicznych i statystycznych Załącznik nr 8 do Dodatkowej Umowy Taryfowej z dnia 27 listopada 2018 r. Załącznik nr 6 do Umowy Taryfowej z dnia 01.09.2018r.

Załącznik nr 7 do Uzupełniającej Umowy Taryfowej z dnia 24 maja 2018 r. do Umowy taryfowej z dnia 09.01.2018 71 Taryfy opłat za opiekę medyczną w oddziałach dziennych według grup klinicznych i statystycznych n

FGBOU VO RNIMU im. N.I. Pirogov Katedra Terapii Wydziału im. AI Niestierowa Wydział: Doktor nauk medycznych, profesor Shostak N.A. „Rzadki przypadek niespecyficznego zapalenia aorty i tętnic Takayasu, debiutujący z kłębuszkowym zapaleniem nerek”

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY B W oparciu o najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą (EASL) i Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD),

Diagnoza HHC Denis Godlevsky Baku, grudzień 2014 Rodzaje diagnostyki Laboratoryjna diagnostyka ekspresowa Tematy Przeciwciała / Białka niestrukturalne Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) Genotypowanie Fibroscanning

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI ZATWIERDZAM Pierwszego Wiceministra R.A. Chasnoit 10 kwietnia 2009 Rejestracja 195-1208 ALGORYTM DO DIAGNOSTYKI I LECZENIA PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY

CECHY PRZEBIEGU ZESPÓŁ ANEMII ORAZ SKUTECZNOŚĆ LECZENIA PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK Prowadzący: uczennica grupy 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Prowadzący: doktor nauk medycznych, prof.

Taryfy opłat za opiekę medyczną w oddziałach dziennych według grup klinicznych i statystycznych Załącznik 6 1,1 nb 1,2 1,3 1,4 1 Powikłania ciąży, porodu, połogu 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Nawracająca gorączka 2016 Wersja 1. CO TO JEST NALP-12 Nawracająca gorączka 1.1 Co to jest? nawracająca gorączka,

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI ZATWIERDZAM Pierwszego Wiceministra D.L. Pinevich 25 listopada 2016 Rejestracja 101-1116 METODA INDUKCJI IMMUNOSUPRESJI Z WYKORZYSTANIEM ALLOGENII MESENCHIMALNEJ

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Co to jest choroba Blue/sarkoidoza młodzieńcza Wersja 2016 1. CO TO JEST CHOROBA BLOWA/Sarkoidoza młodzieńcza 1.1 Co to jest? Zespół Blau jest genetyczny

Patogeneza zmian stanu immunologicznego w PChN lub à la guerre comme à la guerre Shurygina Anna-Polina Grudzień 2016 Główne jednostki bojowe Adaptacja A.K. Abbas Immunologia komórkowa i molekularna

Taryfy opłat za opiekę medyczną w oddziałach dziennych według grup klinicznych i statystycznych Załącznik nr 8 do Dodatkowej Umowy Taryfowej z dnia 20.07.2018r. Załącznik nr 6 do Umowy Taryfowej z dnia 09.0018

Północno-Zachodni Państwowy Uniwersytet Medyczny. I.I. Miecznikow, Pierwszy Państwowy Uniwersytet Medyczny w Petersburgu. IP Pavlova toczeń rumieniowaty układowy z antyfosfolipidem

Załącznik nr 6 do Umowy Taryfowej z dnia 09.01.2018 116 Taryfy opłat za opiekę medyczną w oddziałach dziennych według grup klinicznych i statystycznych Współczynniki Współczynnik Koszt jednego przypadku leczenia, rub.

Leczenie zakrzepowej mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej z terapeutyczną wymianą osocza, gdy działa, a kiedy nie

MINISTERSTWO ZDROWIA FEDERACJI ROSYJSKIEJ Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Szkolnictwa Zawodowego „Państwowy Uniwersytet Medyczny w Saratowie im. V.I.

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI N.F. Soroka, K.A. Chizh OCENA CZYNNIKÓW RYZYKA DLA PRZEBIEGÓW NEFRYTU LUPUUSOWEGO ORAZ SPOSÓB NA SPOWOLNIENIE JEGO POSTĘPU Instrukcja użytkowania Mińsk 2011 1

Przewlekła choroba nerek Profesor Khamitov R.F. Kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych 2 Algorytm KSMU do diagnozowania CKD 2 Współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) Klirens kreatyniny (CC) jest wskaźnikiem pozwalającym

Załącznik nr 35 do Umowy Taryfowej Taryfy odpłatności za opiekę medyczną świadczoną w dziennym oddziale dziennym za zakończone leczenie choroby objętej odpowiednią kliniką i statystyką

Grupa Doradcza AKI Amerykańskiego Towarzystwa Nefrologicznego (ASN) opublikowała metaanalizę szacowanej zachorowalności na AKI na świecie, która obejmowała 154 badania (n = 3 855 911), wykazała, że

Taryfy opłat za opiekę medyczną w oddziale dziennym zgodnie z poziomem opieki medycznej

Dla średniozaawansowanych 1 semestr 1. Nazewnictwo i klasyfikacja chorób reumatycznych. 2. Rola czynników zakaźnych w rozwoju przewlekłego zapalenia. 3. Podstawowa terapia reumatoidalnego zapalenia stawów:

Nowe kryteria diagnostyczne i leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby i jego odmian postaci D.T. Abdurachmanowa Wydział Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Pulmonologii Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny. ICH. Incydent AIH w Sechenowej Źródło:

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE „YUUGMU” MINISTERSTWO ZDROWIA ROSJI PRZEWLEKŁE ZAPALENIE Kłębuszków nerkowych i Ciąża Ilyicheva O.Ye. Definicja Kłębuszkowe zapalenie nerek to pojęcie grupowe obejmujące choroby kłębuszków nerkowych z immunologicznym mechanizmem uszkodzenia,

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI N.F. Soroka, AK Tuszyna, K.A. Chizh PRZEWIDYWANIE PRAWDOPODOBIEŃSTWA ROZWOJU WTÓRNEJ AMYLOIDOZY NEREK U PACJENTÓW Z RZSEM RZUTOWYM Instrukcja użytkowania

Ryż. 23. Przynależność limfocytów T większości patologicznych limfocytów. Histogramy CD3/CD19 pokazują zdarzenia bramkowane jako limfocyty. Wyraźna przewaga limfocytów T w przypadku podejrzenia

system operacyjny Levin POLYNEUROPATIA Wytyczne kliniczne Wydanie trzecie, poprawione i uzupełnione Medical News Agency 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polineuropatie: przewodnik kliniczny

Federalna Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Szkolnictwa Wyższego „Smoleński Państwowy Uniwersytet Medyczny” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej (FGBOU VO SSMU

Ministerstwo Zdrowia Republiki Mordowii GAOUDPO Republiki Mordowii „Mordovia Republican Center for Advanced Training of Healthcare Professionals” Profilaktyka i diagnostyka zakażenia wirusem HIV

Załącznik 0 do Umowy taryfowej w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego regionu Wołgograd na rok 208

Kłębuszkowe zapalenie nerek to choroba, która występuje z powodu alergicznego lub zakaźnego charakteru.

Historia choroby

Diagnoza choroby

Na pierwszej wizycie pacjent jest badany dla pierwszych znaków Kłębuszkowe zapalenie nerek.

Widoczne objawy kłębuszkowego zapalenia nerek obejmują wysokie ciśnienie krwi oraz potwierdzenie przez pacjenta faktu, że niedawno doznał choroby zakaźnej lub zapalenia w okolicy nerek i mógł być poddany ciężkiej hipotermii.

Ponieważ dolegliwości i widoczne objawy mogą być podobne do objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek, specjalista zaleci serię testów w celu uzyskania dokładniejszego obrazu choroby.

Lekarz podczas wizyty stara się zrozumieć, czy dolegliwości wskazują: na proces zapalny w nerkach A może jest to objaw innej choroby?

Badania diagnostyczne mające na celu rozpoznanie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek zawsze wymagają dokładne badanie ogólnej analizy krwi i moczu pacjent. Aby to zrobić, pacjent musi przejść następujące rodzaje testów:

1. Analiza kliniczna moczu.
2. Analiza moczu zgodnie z metodą.
3. Analiza moczu metodą Kakowskiego-Addisa.

Na podstawie wyników analizy lekarz określi kłębuszkowe zapalenie nerek według następujących wskaźników:

• skąpomocz, czyli zmniejszenie ilości moczu wydalanego z organizmu;
• białkomocz, co oznacza ilość białka w moczu;
• krwiomocz, czyli obecność cząstek krwi w moczu.

Przede wszystkim na obecność kłębuszkowego zapalenia nerek wskazuje na białkomocz, co jest konsekwencją niewłaściwej filtracji przez nerki. Krwiomocz wskazuje również na uszkodzenie aparatu kłębuszkowego, w wyniku którego cząsteczki krwi dostają się do moczu.

Czasami trzeba wziąć biopsja tkanki nerkowej oraz testy, które ujawniają predyspozycje immunologiczne do tej choroby.

Aby dokładnie określić, czy stan zapalny jest kłębuszkowym zapaleniem nerek, lekarz wystawi skierowanie na badanie ultrasonograficzne, które może wykryć główne objawy tej choroby.

Takie znaki obejmują wzrost objętości nerek z równymi konturami, pogrubieniem struktur tkankowych i oczywiście zmianą rozproszonego charakteru kanalików, aparatu kłębuszkowego i tkanki łącznej.

Biopsja nerki w przypadku choroby

Metoda biopsji tkanki nerki służy do szczegółowego zbadania niewielkiego fragmentu pobranego z tkanki nerki. Podczas badania zostanie przeprowadzona analiza morfologiczna w celu zidentyfikowania czynnika, który zainicjował proces zapalny i innych wskaźników.

Jest to metoda badania przyżyciowego narządu pod kątem obecności procesu patologicznego.

Ten rodzaj badania pozwala zbadać kompleks immunologiczny w celu dokładnego określenia kształtu i wielkości, a także nasilenie i forma choroby w ciele.

W przypadkach, gdy definicja kłębuszkowego zapalenia nerek stała się trudna lub lekarz nie może odróżnić tej choroby od innej, metoda ta staje się niezbędna pod względem informacyjnym.

Istnieje kilka metod przeprowadzenia takiego badania. Obejmują one:

1. Otwarty.

Ten rodzaj pobierania próbek jest przeprowadzany podczas zabiegu gdy istnieje potrzeba usunięcia guzów resekcyjnych lub gdy jest tylko jedna nerka. Ta procedura jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym. W większości przypadków pobranie małego kawałka tkanki kończy się bez komplikacji.

2. Biopsja w tandemie z ureteroskopią.

Ta metoda jest wykonywana dla osób cierpiących na kamicę moczową, a także dla kobiet w ciąży i dzieci. Czasami przeprowadza się to u tych pacjentów, którzy mają sztuczną nerkę.

3. Transszyjny.

Prowadzone są tego typu badania poprzez cewnikowanie żyły nerkowej. Lekarz przepisuje ten rodzaj pobierania próbek w przypadku, gdy pacjent ma wyraźną otyłość lub występuje słaba krzepliwość krwi.

4. Przezskórny.

Ta metoda jest przeprowadzana pod kontrolą promieni rentgenowskich, a także obrazowania ultradźwiękowego lub rezonansu magnetycznego.

Czy można na stałe wyleczyć kłębuszkowe zapalenie nerek?

Kłębuszkowe zapalenie nerek może się rozwijać w dwóch formach: ostry i przewlekły. Postać ostra jest uleczalna, z szybką diagnozą i odpowiednimi metodami leczenia.


Jeśli przeoczono czas na leczenie farmakologiczne, a choroba płynnie przeszła w postać przewlekłą, to nie można całkowicie pozbyć się tej dolegliwości, ale można utrzymać organizm w stanie, w którym choroba nie może się dalej rozwijać i coraz bardziej zajmować nerki elementy.

W takim przypadku lekarz zaleci konkretną dietę i powie w sprawie przestrzegania specjalnego reżimu, który jest w stanie uratować pacjenta przed pojawieniem się nowego nawrotu choroby.

Jeśli nie można osiągnąć całkowitego wyleczenia, lekarz zaleca przestrzeganie wszystkich ustalonych zasad i środków zapobiegawczych, aby objawy były mniej zauważalne. Czasami przy skutecznym leczeniu terapeutycznym można osiągnąć tymczasowe zniknięcie objawów.

Konieczne jest utrzymanie ciała tak długo, jak to możliwe przed pojawieniem się nowego nawrotu.

Leczenie

W przypadku pojawienia się ostrego stadium kłębuszkowego zapalenia nerek pacjent powinien być hospitalizowany.

W tym samym czasie zostanie mu przepisany odpoczynek w łóżku. Jest to ważne, aby nerki miały określoną temperaturę, to znaczy reżim utrzymywania specjalnej temperatury musi być zrównoważony. Ta metoda, z terminową hospitalizacją, jest w stanie zoptymalizować pracę nerek.

Średni czas hospitalizacji wynosi dwa tygodnie do jednego miesiąca, to znaczy do czasu całkowitego wyeliminowania objawów i poprawy stanu pacjenta.

Jeżeli lekarz uzna, że ​​istnieje dodatkowa potrzeba przedłużenia hospitalizacji, wówczas czas pobytu pacjenta na oddziale może ulec wydłużeniu.

Medyczny

Jeżeli zgodnie z wynikami badań udowodniono, że przyczyną choroby jest: zakaźny sposób następnie pacjentowi przepisuje się antybiotyki.

W większości przypadków na kilka tygodni przed początkiem ostrej fazy choroby pacjent miał infekcję ból gardła lub inna choroba. Prawie zawsze czynnikiem sprawczym choroby jest paciorkowiec β-hemolityczny.

Aby pozbyć się czynnika sprawczego choroby, pacjentowi przepisuje się następujące leki:

• ampicylina;
• Penicylina;
• oksacylina;
• Ampioks z wstrzyknięciem domięśniowym;
• Czasami lekarze przepisują Interferon na szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek.

Częstym zjawiskiem w takiej chorobie jest szkodliwy wpływ na aparat kłębuszkowy przez własne przeciwciała w organizmie. Dlatego stosowanie leków immunosupresyjnych jest integralną częścią kompleksowego leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek. Leki te są w stanie wywołać przygnębiającą reakcję immunologiczną.

Wraz z szybkim rozwojem choroby pacjentowi przepisywane są duże dawki zakraplaczy przez kilka dni. Po kilku dniach podawania takiego leku dawka jest stopniowo zmniejszana do normalnego poziomu. W takich celach jest często przepisywany cytostatyki takich jak prednizolon.

Leczenie prednizolonem we wczesnych stadiach jest przepisywane przez lekarza w przydzielonej dawce, która jest również przepisana przez specjalistę. Przebieg przyjęcia trwa półtora lub dwa miesiące. W przyszłości, wraz z nadejściem ulgi, dawka zostaje zmniejszona do dwudziestu miligramów w jeden dzień, a jeśli objawy zaczną zanikać, lek można anulować.

Oprócz tego leku lekarze często zalecają przyjmowanie cyklofosfamidu lub chlorambucylu w dawce przepisanej przez lekarza. Doświadczeni lekarze oprócz leków immunosupresyjnych przepisują leki przeciwzakrzepowe, takie jak Curantil lub Heparin.

Połączenie tych funduszy powinno być uzasadnione postacią choroby i stopniem jej zaniedbania.

Po ustąpieniu głównych objawów i rozpoczęciu okresu remisji w organizmie dozwolone jest utrzymanie i leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek. Medycyna tradycyjna.

terapia ruchowa

Ćwiczenia fizjoterapeutyczne w leczeniu i profilaktyce kłębuszkowego zapalenia nerek powinny być przepisywane przez prowadzącego specjalistę, biorąc pod uwagę wszystkie analizy i wskaźniki osoby.

W tej kwestii lekarz również się skupia do trybu aktywności pacjenta, którym może być łóżko, generał lub oddział. Zazwyczaj zestaw ćwiczeń jest przepisywany na stabilny stan podczas ostrego przebiegu choroby lub na przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek podczas remisji.

Tego typu ćwiczenia fizyczne są przeprowadzane w celu:

1. Poprawa przepływu krwi do nerek i innych narządów.
2. Obniża ciśnienie krwi i poprawia przemianę materii w organizmie.
3. Zwiększenie siły organizmu do walki z chorobą.
4. Zwiększanie wydajności.
5. Eliminacja zatorów powstałych w ludzkim ciele.
6. Tworzenie ogólnego pozytywnego nastawienia do walki z chorobą.

Przed przystąpieniem do ćwiczenia zaleca się zmierzenie poziomu ciśnienia tętniczego, a dopiero potem wykonanie zestawu ćwiczeń.

Klasyczny kompleks terapii ruchowej w celu eliminacji kłębuszkowego zapalenia nerek obejmuje ćwiczenia wykonywane w pozycji leżącej lub na krześle. Uwaga lekarza powinna być w pełni skoncentrowana na czasie wdechu i wydechu.

Należy wykonywać wszelkiego rodzaju ruchy w wolnym tempie z płynną amplitudą. Rodzaje obciążeń zmieniają się dla różnych grup mięśni, aby nie przeciążać żadnej z nich nadmierną objętością.

Czas trwania takich lekcji nie powinno być dłuższe niż pół godziny, w przeciwnym razie może to mieć negatywny wpływ na pacjenta i powodować różne komplikacje.

etnonauka

Podczas wizyty u lekarza prowadzącego mogą zostać przepisane różne napary i wywary ziołowe które korzystnie wpływają na funkcjonowanie układu nerkowego.

• 100 gramów orzecha włoskiego;
• 100 gramów fig;
• kilka łyżek miodu;
• trzy cytryny.

Wszystkie składniki są kruszone i mieszane. Mieszanina jest pobierana w ciągu trzy razy dziennie jedna łyżka stołowa, zwykle przed posiłkami. Te składniki muszą być zużyte, dopóki testy nie wykażą lepszych wyników.

Istnieją specjalne wywary przeznaczone do wyeliminować obrzęki i przywrócić ciśnienie krwi do normy. Te wywary zawierają następujący przepis:

• Siemię lniane w ilości czterech łyżek miesza się z trzema łyżkami suchych liści brzozy.
• Do tej mieszanki należy dodać trzy łyżki korzenia brony polowej.
• Otrzymaną mieszaninę zaleca się wlać 0,5 litra wrzącej wody i nalegać na dwie godziny.

Napar jest spożywany trzy razy dziennie na jedną trzecią szklanki. Efekt będzie widoczny w jeden tydzień.

Do przygotowania naparów leczniczych odpowiednie będą wszystkie zioła o działaniu przeciwdrobnoustrojowym i przeciwzapalnym. Te zioła obejmują:

• dzika róża;
• nagietek;
• ziele dziurawca;
• rokitnik zwyczajny;
• szałwia;
• krwawnik pospolity;
• liście brzozy, a także jej pąki;
• korzeń łopianu.

Zioła można parzyć osobno lub łączyć ze sobą oczywiście według określonych receptur.

Oprócz wywarów i naparów eksperci w dziedzinie medycyny tradycyjnej zalecają picie jak najwięcej. naturalne soki głównie z ogórka i marchwi, a także spożywać dużo owoców i warzyw, które mogą napełnić osłabiony organizm witaminami.

Dodatkowo lekarz przepisze specjalną dietę, tzw., która wzmocni organizm podczas walki z chorobą. Główną zasadą diety jest wykluczenie z diety produktów słonych, wędzonych i smażonych. Spożywanie pokarmów białkowych powinno być nieco ograniczone.

Alkohol w okresie leczenia jest zabroniony, podobnie jak kawa.

Zapobieganie chorobom

Aby uniknąć dalszego rozwoju choroby i jej przejścia do postaci przewlekłej, konieczne jest przestrzeganie żywienia i pełnego zrezygnować z napojów alkoholowych.

Jeżeli dana osoba pracuje w zakładzie chemicznym lub wykonuje inną działalność, w której może być zagrożona działaniem metali ciężkich, musi chronić swój organizm przed szkodliwymi skutkami lub zmienić zawód.

Jeśli kłębuszkowe zapalenie nerek przeszło na scenę, należy dołożyć wszelkich starań, aby unikaj nawrotów choroba. Konieczne jest szczepienie się zgodnie z harmonogramem ustalonym przez specjalistę, a także zachowanie spokoju psychicznego i fizycznego.

Regularne badanie w gabinecie specjalisty ochroni organizm przed nową manifestacją choroby. Główną zasadą jest zapobieganie przenikaniu bakterii do organizmu człowieka. Należy odmówić pracy w wilgotnym pomieszczeniu lub czynności związanych z podnoszeniem ciężarów.

Pacjent musi stosować dietę terapeutyczną i napełnij organizm witaminami. Najlepiej przynajmniej raz w roku leczenie uzdrowiskowe.

Urolog powie więcej o przyczynach rozwoju choroby w klipie wideo:

Nauka medyczna nie stoi w miejscu, stale aktualizowana o nowe metody w diagnostyce różnych chorób, metody ich leczenia. Na podstawie najnowszych osiągnięć naukowych i praktycznych w każdym kraju, w tym w naszym, corocznie aktualizowane są zalecenia dla lekarzy wielu chorób. Rozważ, na podstawie trudnej diagnostycznie i terapeutycznie choroby nerek, jakim jest kłębuszkowe zapalenie nerek, wytyczne kliniczne opublikowane w 2016 roku.

Wstęp

Zalecenia te, podsumowujące podejścia diagnostyczne i terapeutyczne do niektórych postaci kłębuszkowego zapalenia nerek, zostały zebrane w oparciu o postępową praktykę światową. Zostały one opracowane z uwzględnieniem krajowych i międzynarodowych standardów leczenia tego typu nefropatii, na podstawie obserwacji klinicznych i badań naukowych.

Zalecenia te nie są uważane za rodzaj standardu w świadczeniu opieki medycznej, biorąc pod uwagę różne możliwości diagnostyczne klinik, dostępność niektórych leków i indywidualne cechy każdego pacjenta. Za słuszność poniższych zaleceń odpowiada indywidualnie lekarz prowadzący.

Cecha choroby

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, które występuje po infekcji paciorkowcami, objawia się morfologicznie jako rozlane zapalenie rdzenia nerkowego z przewagą proliferacji tkanki międzynaczyniowej miąższu nerki. Przeważnie ta postać choroby występuje w dzieciństwie w okresie od 4 do 15 lat (około 70% zarejestrowanych przypadków). Również patologia jest typowa dla dorosłych poniżej 30 roku życia, ale z mniejszą częstością występowania dla pewnej liczby populacji tej grupy wiekowej.

Przyczyny i mechanizm zmian patologicznych

Główną przyczyną zapalenia w rdzeniu nerki jest autoimmunologiczny atak kompleksów immunologicznych opartych na immunoglobulinach (przeciwciałach) wytwarzanych w odpowiedzi na infekcję paciorkowcową zlokalizowaną w górnych drogach oddechowych (zapalenie gardła, zapalenie migdałków). W tkance międzynaczyniowej nerek kompleksy immunologiczne uszkadzają komórki tkanki łącznej, jednocześnie prowokując produkcję substancji bioaktywnych, które stymulują procesy proliferacyjne. W rezultacie niektóre komórki stają się nekrotyczne, podczas gdy inne rosną. W tym przypadku dochodzi do naruszenia krążenia kapilarnego, dysfunkcji kłębuszków i kanalików proksymalnych rdzenia nerkowego.

Morfologia

Badanie histologiczne tkanki pobranej do biopsji rdzeniowej warstwy nerek ujawnia proliferacyjne zapalenie z odkładaniem się kompleksów immunologicznych, nagromadzeniem leukocytów neutrofilowych w komórkach międzykapilarnych i śródbłonku naczyń kłębuszkowych. Osadzają się one w postaci zlewających się granulek tworzących konglomeraty. Uszkodzone komórki są wypełnione fibryną i innymi substancjami tkanki łącznej. Błony komórkowe komórek kłębuszkowych i śródbłonka są pocienione.

Objawy kliniczne

Nasilenie objawów jest bardzo zmienne - od mikrohematurii do rozwiniętej postaci zespołu nerczycowego. Objawy pojawiają się po pewnym okresie od infekcji paciorkowcami (2-4 tygodnie). Wśród objawów ze szczegółowym obrazem klinicznym odnotowuje się następujące objawy, w tym laboratoryjne:

• Zmniejszona ilość produkowanego moczu związane z naruszeniem filtracji kłębuszkowej, opóźnieniem w organizmie płynów i jonów sodu.
• Obrzęk zlokalizowany na twarzy oraz w okolicy kostek kończyn dolnych, który również staje się wynikiem niedostatecznego wydalania płynu z organizmu przez nerki. Często miąższ nerek również puchnie, co określają instrumentalne metody diagnostyczne.
• Rosnące liczby BP obserwowane u około połowy pacjentów, co wiąże się ze wzrostem objętości krwi, wzrostem oporu obwodowego łożyska naczyniowego, wzrostem wyrzutu serca (lewej komory). Obserwuje się różne stopnie nadciśnienia od niewielkich wzrostów ciśnienia krwi do wysokich wartości, w których możliwe są powikłania w postaci encefalopatii nadciśnieniowej i zastoinowej niewydolności serca. Te stany wymagają pilnej pomocy medycznej.
• krwiomocz w różnym stopniu nasilenie towarzyszy prawie wszystkim przypadkom choroby. Około 40% pacjentów ma duży krwiomocz, w pozostałych przypadkach - mikrohematuria, określaną przez laboratorium. Około 70% erytrocytów jest określanych z naruszeniem ich kształtu, co jest typowe, gdy są filtrowane przez nabłonek kłębuszkowy. Znajdują się również cylindry czerwonych krwinek, charakterystyczne dla omawianej patologii.
• Leukocyturia występuje u około 50% pacjentów. W osadzie dominują leukocyty neutrofilowe i niewielka liczba limfocytów.
• Proteinuria w tym typie kłębuszkowego zapalenia nerek jest rzadko wykrywana, głównie u pacjentów dorosłych. Praktycznie nie stwierdzono zawartości białka w moczu, charakterystycznej pod względem liczby zespołu nerczycowego u dzieci.
• Naruszenie czynnościowej czynności nerek(podwyższone miano kreatyniny w surowicy) wykryto u jednej czwartej pacjentów. Bardzo rzadko odnotowuje się przypadki szybkiego rozwoju ciężkiej postaci niewydolności nerek z potrzebą hemodializy.

Ważny! Ze względu na dużą różnorodność objawów klinicznych, w tym u dzieci, choroba wymaga starannej diagnozy, gdzie nowoczesne techniki laboratoryjne i instrumentalne są na pierwszym miejscu pod względem treści informacyjnej.

Przy stawianiu diagnozy ważną rolę odgrywają dane anamnestyczne dotyczące ostrej infekcji górnych dróg oddechowych przeniesione kilka tygodni temu z potwierdzeniem paciorkowca hemolitycznego jako czynnika sprawczego. Ponadto przeprowadza się niezbędne badania laboratoryjne moczu w celu wykrycia zmian charakterystycznych dla choroby. Badana jest również krew, a wzrost miana przeciwciał przeciwko paciorkowcom ma wartość diagnostyczną.

W przypadkach szybkiego rozwoju objawów klinicznych biopsja nakłucia tkanek rdzenia nerki jest dozwolona w badaniach cytologicznych w celu potwierdzenia diagnozy. Jeżeli obraz kliniczny nie jest obciążony i odpowiada głównym objawom ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek pochodzenia paciorkowcowego, biopsja nie jest wskazana jako dodatkowa metoda diagnostyczna. Pobieranie próbek tkanek do badań jest obowiązkowe w następujących sytuacjach:

• wyraźny długotrwały (ponad 2 miesiące) zespół moczowy;
• ciężkie objawy zespołu nerczycowego;
• szybki postęp niewydolności nerek (gwałtowny spadek filtracji kłębuszkowej wraz ze wzrostem miana kreatyniny w surowicy).

Z potwierdzonym faktem infekcji paciorkowcami na krótko przed pojawieniem się kliniki ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, typowych objawów klinicznych i laboratoryjnych, poprawność diagnozy nie budzi wątpliwości. Ale przy długotrwałym nadciśnieniu, krwiomoczu, braku pozytywnej dynamiki terapeutycznej lub nieudokumentowanej infekcji paciorkowcami konieczne jest odróżnienie patologii od innych form uszkodzenia rdzenia nerek, takich jak:

• nefropatia IgA;
• błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek;
• wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek na tle ogólnoustrojowych autoimmunologicznych chorób tkanki łącznej (krwotoczne zapalenie naczyń, SLE).

Leczenie

Terapia tej postaci kłębuszkowego zapalenia nerek obejmuje efekty etiotropowe (rehabilitacja ogniska infekcji paciorkowcami), patogenetyczne (hamowanie odpowiedzi immunologicznych i proliferacji komórek nerkowych) oraz leczenie objawowe.

Aby wpłynąć na mikroflorę paciorkowców, przepisywane są antybiotyki, na które te mikroorganizmy są najbardziej wrażliwe. Są to makrolidy najnowszej generacji oraz preparaty penicylinowe.

Leki hormonalne (glikokortykosteroidy) i cytostatyki (przeciwnowotworowe środki farmakologiczne) są stosowane w celu łagodzenia zapalenia autoimmunologicznego i zapobiegania wzrostowi tkanek nerek. W obecności nieaktywnego procesu zapalnego z minimalnymi objawami i bez oznak niewydolności nerek takie leki są stosowane ostrożnie lub są całkowicie porzucane.

Aby złagodzić objawy, w przypadku znacznego obrzęku przepisuje się leki przeciwnadciśnieniowe (inhibitory ACE), leki moczopędne. Diuretyki są przepisywane tylko zgodnie ze wskazaniami, wśród których są następujące warunki:

• ciężka postać nadciśnienia tętniczego (leki przeciwnadciśnieniowe nie łagodzą ciśnienia);
• niewydolność oddechowa (obrzęk tkanki płucnej);
• wyraźny obrzęk w jamach, zagrażający żywotnej czynności narządów (wodosierdzie, wodobrzusze, wysięk opłucnowy).

Rokowanie dla tej postaci kłębuszkowego zapalenia nerek jest korzystne. Odległe przypadki całkowitej niewydolności nerek nie przekraczają 1%. Niekorzystnymi czynnikami, które determinują długoterminowe negatywne rokowanie, są następujące warunki:

• niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
• zaawansowany wiek pacjenta;
• szybki rozwój niewydolności nerek;
• długotrwała (ponad 3 miesiące) białkomocz.

© E.M. Shilov, N.L. Kozlovskaya i Yu.V. Korotchaeva, 2015 UDC616.611-036.11-08

Deweloper: Towarzystwo Naukowe Nefrologów Rosji, Stowarzyszenie Nefrologów Rosji

Grupa robocza:

Szyłow E.M. Wiceprezes NORR, Główny Nefrolog Federacji Rosyjskiej, kierownik. Klinika Nefrologii i

hemodializa IPO GBOU VPO Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny. ICH. Sechenov z Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, dr med. Nauki, profesor Kozlovskaya N.L. Profesor Katedry Nefrologii i Hemodializy, IPO, Lead Researcher Klinika Nefrologii, Narodowe Centrum Badawcze

Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. Nauki, profesor Korotchaeva Yu.V. starszy pracownik naukowy Katedra Nefrologii, Centrum Badawcze, profesor nadzwyczajny Katedry Nefrologii i Hemodializy, Instytut Kształcenia Podyplomowego, SBEI HPE Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny. dr hab. miód. Nauki

WYTYCZNE KLINICZNE DOTYCZĄCE DIAGNOSTYKI I LECZENIA SZYBKO POSTĘPUJĄCEGO KLESZKOWNICOWEGO ZAPALENIA NEREK (POZAWŁOCZYKOWEGO ZAPALENIA KŁĘBUCZKÓW NEREK Z TWORZENIEM KSIĘŻYCÓW)

Deweloper: Towarzystwo Naukowe Nefrologów Rosji, Stowarzyszenie Nefrologów Rosji

Szyłow E.M. Wiceprezes SSNR, główny nefrolog Federacji Rosyjskiej, kierownik wydziału

Nefrologii i Hemodializy FPPTP Pierwszego Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Moskwie. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesor Kozlovskaya N.L. profesor Katedry Nefrologii i Hemodializy FPPTP, czołowy badacz Katedry Nefrologii Centrum Badań Naukowych Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesor Korotchaeva Ju.V. starszy pracownik naukowy Wydziału Nefrologii Centrum Badań Naukowych Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. dr med. I. M. Sechenov

Skróty:

BP - ciśnienie krwi AZA -azatiopryna

ANCA – przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili ANCA-CB – układowe zapalenie naczyń związane z ANCA

ANCA-GN - kłębuszkowe związane z ANCA-

AT - przeciwciała

RPGN – szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek ARB – blokery receptora angiotensyny URT – górne drogi oddechowe IVIG – immunoglobulina dożylna HD – hemodializa

GPA - ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (Wegenera)

GC - glukokortykoidy

GN - kłębuszkowe zapalenie nerek

RRT - terapia nerkozastępcza

oraz inhibitory ACE – inhibitory konwertazy angiotensyny

enzym

IHD - choroba niedokrwienna serca

LS - leki MMF - mykofenolan mofetylu MPA - mikroskopowe zapalenie naczyń MPO - mieloperoksydaza MPA - kwas mykofenolowy NS - zespół nerczycowy PR-3 - proteinaza-3 PF - plazmafereza

eGFR – szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej

SLE - toczeń rumieniowaty układowy USG - badanie ultrasonograficzne UP - guzkowe zapalenie okołotętnicze PChN - przewlekła choroba nerek PChN - przewlekła niewydolność nerek CNS - ośrodkowy układ nerwowy CF - cyklofosfamid EKG - elektrokardiogram EGPA - ziarniniak eozynofilowy z zapaleniem naczyń (jednoznaczny - Churg-Straus zespół)

Strona pacjenta Strona lekarza Dalszy kierunek stosowania

Poziom 1 „Eksperci polecają” Zdecydowana większość pacjentów w podobnej sytuacji wolałaby podążać zalecaną ścieżką, a tylko niewielka część z nich odrzuciłaby tę ścieżkę Lekarz zaleci, aby zdecydowana większość jego pacjentów podążała tą ścieżką Rekomendacja może być zaakceptowany jako standard personelu medycznego w większości sytuacji klinicznych

Poziom 2 „Eksperci wierzą” Większość pacjentów w tej sytuacji wolałaby podążać zalecaną ścieżką, ale znaczna część odrzuciłaby tę ścieżkę. Dla różnych pacjentów należy wybrać różne zalecenia, aby im odpowiadać. Każdy pacjent potrzebuje pomocy w wyborze i podjęciu decyzji zgodnej z wartościami i preferencjami pacjenta

No Grade (NG) Ten poziom jest stosowany, gdy zalecenie opiera się na osądzie eksperta lub gdy omawiany temat nie pozwala na odpowiednie zastosowanie systemu dowodów stosowanego w praktyce klinicznej.

Tabela 2

Ocena jakości bazy dowodowej (opracowanej zgodnie z wytycznymi klinicznymi KESO)

Jakość bazy dowodowej Znaczenie

A - wysokie Eksperci są pewni, że oczekiwany efekt jest zbliżony do wyliczonego

B - średnia Eksperci uważają, że oczekiwany efekt jest zbliżony do efektu obliczonego, ale może się znacznie różnić

C - niski Oczekiwany efekt może znacznie różnić się od efektu wyliczonego

O - bardzo niski Oczekiwany efekt jest bardzo niepewny i może być bardzo daleki od wyliczonego.

2. Definicja, epidemiologia, etiologia (tab. 3)

Tabela 3

Definicja

Szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (RPGN) to pilna sytuacja nefrologiczna wymagająca pilnych działań diagnostycznych i terapeutycznych. Klinicznie RPGN charakteryzuje się ostrym zespołem nerczycowym z szybko postępującą niewydolnością nerek (podwojenie stężenia kreatyniny w ciągu 3 miesięcy), morfologicznie - obecnością pozakapilarnych lub włóknistokomórkowych półksiężyców w ponad 50% kłębuszków.

Synonimy terminu: podostry GN, złośliwy GN; ogólnie przyjętym terminem morfologicznym RPGN jest pozawłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.

Epidemiologia

Częstość występowania RPGN wynosi 2-10% wszystkich postaci kłębuszkowego zapalenia nerek zarejestrowanych w specjalistycznych szpitalach nefrologicznych.

Etiologia

RPGN może mieć charakter idiopatyczny lub rozwijać się w ramach chorób ogólnoustrojowych (zapalenie naczyń związane z ANCA, zespół Goodpasture'a, SLE).

3. Patogeneza (tabela 4)

Tabela 4

Półksiężyce są wynikiem ciężkiego uszkodzenia kłębuszków nerkowych z pęknięciem ścian naczyń włosowatych i penetracją białek osocza i komórek zapalnych do przestrzeni kapsułki Shumlyansky-Bowmana. Główną przyczyną tego poważnego uszkodzenia jest narażenie na ANCA, przeciwciała anty-GMB i kompleksy immunologiczne. Skład komórkowy półksiężyców jest reprezentowany głównie przez proliferujące komórki nabłonka ciemieniowego i makrofagi. Ewolucja półksiężyców - rozwój odwrotny lub zwłóknienie - zależy od stopnia nagromadzenia makrofagów w przestrzeni kapsuły Shumlyansky-Bowmana i jej integralności strukturalnej. Przewadze makrofagów w półksiężycach komórkowych towarzyszy pęknięcie torebki, późniejsze wnikanie fibroblastów i miofibroblastów z tkanki śródmiąższowej, synteza białek macierzy przez te komórki - kolagen typu I i III, fibronektyna, co prowadzi do nieodwracalnego zwłóknienia półksiężyców. Chemokiny, białko chemotaktyczne monocytów I (MCP-I) i białko zapalne makrofagów-1 (MIP-1), odgrywają ważną rolę w regulacji rekrutacji i akumulacji makrofagów w półksiężycach. Wysoką ekspresję tych chemokin w miejscach tworzenia sierpów o dużej zawartości makrofagów stwierdza się w RPGN o najcięższym przebiegu i złym rokowaniu. Ważnym czynnikiem prowadzącym do zwłóknienia półksiężyców jest fibryna, w którą fibrynogen jest przekształcany do jamy torebki w wyniku martwicy pętelek włośniczkowych kłębuszków.

4. Klasyfikacja

Zidentyfikowano pięć immunopatogenetycznych typów RPGN w zależności od dominującego mechanizmu urazu, obrazu klinicznego i parametrów laboratoryjnych (Glassock, 1997). Głównymi kryteriami immunopatologicznymi, które określają każdy typ RPGN, są rodzaj luminescencji immunoreagentów w biopsji nerki oraz obecność czynnika uszkadzającego (przeciwciała przeciwko GMB, kompleksy immunologiczne, ANCA) w surowicy pacjenta (tab. 5).

Tabela 5

Charakterystyka immunopatogenetycznych typów ECGN

Patogenetyczny typ surowicy ECGN

IF-mikroskopia tkanki nerkowej (typ luminescencyjny) Anty-BMC Complement (spadek poziomu) ANCA

I liniowy + - -

II granulowany - + -

IV liniowy + - +

Typ I („przeciwciało”, „zapalenie nerek przeciwko GBM”). Ze względu na niszczące działanie przeciwciał przeciwko BMK. Charakteryzuje się „liniowym” świeceniem przeciwciał w biopsji nerki oraz obecnością w surowicy krwi krążących przeciwciał przeciwko BMC. Występuje jako izolowana (idiopatyczna) choroba nerek lub jako choroba z towarzyszącym uszkodzeniem płuc i nerek (zespół Goodpasture'a).

Typ II („immunokompleks”). Spowodowane przez złogi kompleksów immunologicznych w różnych częściach kłębuszków nerkowych (w mezangium i ścianie naczyń włosowatych). W biopsji nerki wykrywa się głównie luminescencję typu „ziarnistego”, w surowicy brak przeciwciał anty-GMB i ANCA, u wielu pacjentów poziom dopełniacza może być obniżony. Najbardziej charakterystyczne dla RPGN związane z zakażeniami (RPN popaciorkowcowe), krioglobulinemią, toczniem rumieniowatym układowym (SLE).

Typ III („słabo odporny”). W uszkodzeniu pośredniczą komórkowe odpowiedzi immunologiczne, w tym neutrofile i monocyty aktywowane przez przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofili (ANCA). Luminescencja immunoglobulin i dopełniacza w biopsji jest nieobecna lub nieistotna (rai-tshipne, „nisko immunologiczna” GN), ANCA skierowane przeciwko proteinazie-3 lub mieloperoksydazie są wykrywane w surowicy. Ten typ EKGN jest przejawem zapalenia naczyń związanego z ANCA (MPA, GPA, Wegener).

Typ IV jest kombinacją dwóch typów patogenetycznych - przeciwciała (typ I) i związanego z ANCA lub niskoodpornościowego (typ III). Jednocześnie w surowicy krwi wykrywa się zarówno przeciwciała przeciwko GMB, jak i ANCA, a w biopsji nerki wykrywa się liniowy blask przeciwciał przeciwko GMB, jak w klasycznym zapaleniu nerek anty-GMB. Jednocześnie możliwa jest również proliferacja komórek mezangialnych, której nie ma w klasycznym typie przeciwciał ECGN.

Typ V (prawdziwy „idiopatyczny”). W tym niezwykle rzadkim typie immunologicznych czynników uszkodzenia nie można wykryć ani w krążeniu (brak przeciwciał anty-GBM i ANCA, poziom dopełniacza jest prawidłowy) ani w biopsji nerki (brak fluorescencji immunoglobulin). Przypuszcza się, że opiera się na komórkowym mechanizmie uszkodzenia tkanki nerkowej.

Wśród wszystkich typów RPGN ponad połowa (55%) to RPGN związane z ANCA (typ III), pozostałe dwa typy RPGN (I i II) są rozmieszczone w przybliżeniu równo (20 i 25%). Charakterystykę głównych typów BPGN przedstawiono w tabeli. 6.

Dzięki obecności pewnych markerów serologicznych (i ich kombinacji) można założyć rodzaj luminescencji w biopsji nerki i odpowiednio mechanizm uszkodzenia - patogenetyczny typ RPGN, który należy wziąć pod uwagę przy wyborze programu leczenia.

Tabela 6

Klasyfikacja rodzajów BPGN

Rodzaj RPGN Charakterystyka Warianty kliniczne Częstość, %

I Pośredniczone przez anty-GBM: liniowe złogi IgG w badaniu immunohistologicznym tkanki nerki Zespół Goodpasture'a Izolowana choroba nerek związana z przeciwciałami anty-GBM 5

II Kompleks immunologiczny: ziarniste złogi immunoglobuliny w kłębuszkach nerkowych Postinfekcyjny Post-paciorkowcowy Z ropniami trzewnymi Toczniowe zapalenie nerek Krwotoczne zapalenie naczyń Nefropatia 1dA Krioglobulinemia mieszana Błonnoproliferacyjna GN 30-40

III ANCA-associated: Słabo odporny bez złogów immunologicznych w badaniu immunologicznym GPA MPA EGPA 50

IV Kombinacja typu I i III - -

V ANCA-ujemne zapalenie naczyń nerkowych: bez złogów immunologicznych Idiopatyczne 5-10

Rekomendacja 1. We wszystkich przypadkach RPGN należy jak najszybciej wykonać biopsję nerki. Badanie morfologiczne tkanki nerkowej należy przeprowadzić z obowiązkowym zastosowaniem mikroskopii fluorescencyjnej.

Komentarz: ANCA-SV jest najczęstszą przyczyną RPGN. Zajęcie nerek w tych chorobach jest złym czynnikiem prognostycznym zarówno dla przeżycia nerkowego, jak i całkowitego. W związku z tym biopsja nerki jest niezwykle ważna nie tylko z diagnostycznego, ale również prognostycznego punktu widzenia.

5. Objawy kliniczne RPGN (tab. 7)

Tabela 7

Zespół kliniczny RPGN obejmuje dwa elementy:

1. ostry zespół nerczycowy (zespół ostrego zapalenia nerek);

2. szybko postępująca niewydolność nerek, która pod względem szybkości utraty czynności nerek zajmuje pozycję pośrednią między ostrą niewydolnością nerek a CRF, tj. oznacza rozwój mocznicy w ciągu roku od momentu pojawienia się pierwszych objawów choroby.

To tempo progresji odpowiada podwojeniu stężenia kreatyniny w surowicy na każde 3 miesiące choroby. Jednak często śmiertelna utrata funkcji następuje w ciągu zaledwie kilku (1-2) tygodni, co spełnia kryteria ARF.

6. Zasady diagnozowania RPGN

RPGN rozpoznaje się na podstawie oceny stopnia pogorszenia czynności nerek i identyfikacji wiodącego zespołu nefrologicznego (ostry nerczycowy i/lub nerczycowy).

6.1. Diagnostyka laboratoryjna RPGN (tab. 8)

Tabela 8

Pełna morfologia krwi: niedokrwistość normochromiczna, możliwa leukocytoza lub leukopenia neutrofilowa, trombocytoza lub małopłytkowość, zwiększona ESR

Ogólna analiza moczu: białkomocz (od minimalnego do masywnego), erytrocyturia, z reguły wyraźna, obecność odlewów erytrocytów, leukocyturia

Biochemiczne badanie krwi: podwyższone stężenie kreatyniny, kwasu moczowego, potasu, hipoproteiny i hipoalbuminemia, dyslipidemia w przypadku zespołu nerczycowego

Spadek GFR (określony klirensem kreatyniny – test Rehberga i/lub metody obliczeniowe SKR-EP1, MRIai; stosowanie formuły Cockcrofta-Gaulta jest niepożądane ze względu na „przeszacowanie” GFR o 20-30 ml

Badania immunologiczne: definicja

Immunoglobuliny A, M i B

Komplement

ANCA surowicy metodą immunofluorescencji pośredniej lub testu immunoenzymatycznego z określeniem swoistości dla PR-3 i MPO

Przeciwciała anty-BMC

6.2. Badania histologiczne biopsji nerki

Komentarz: Wszyscy pacjenci z RPGN powinni przejść biopsję nerki. Przede wszystkim należy ocenić rokowanie i wybrać optymalną metodę leczenia: terminowo agresywny schemat terapii immunosupresyjnej czasami umożliwia przywrócenie funkcji filtracji nerek nawet w sytuacji, gdy stopień jej pogorszenia został osiągnięty terminalna niewydolność nerek (ESRD). W związku z tym w RPGN biopsję nerki należy wykonać również w przypadku ciężkiej niewydolności nerek wymagającej hemodializy (HD).

Aby uzyskać charakterystykę morfologiczną różnych typów RPGN, patrz zalecenia dotyczące anty-GBM GN, ANCA-GN i toczniowego zapalenia nerek.

6.3. Diagnoza różnicowa

Identyfikując zespół RPGN, należy wykluczyć stany, które zewnętrznie przypominają (imitują) RPGN, ale mają inny charakter i dlatego wymagają innego podejścia terapeutycznego. Z natury są to trzy grupy chorób:

(1) zapalenie nerek - ostre poinfekcyjne i ostre śródmiąższowe, zwykle o korzystnym rokowaniu, w którym leki immunosupresyjne stosuje się tylko w niektórych przypadkach;

(2) ostra martwica kanalików nerkowych z własnym przebiegiem i leczeniem;

(3) grupa chorób naczyniowych nerek, łącząca uszkodzenie naczyń o różnym kalibrze i różnym charakterze (zakrzepica i zator dużych naczyń nerkowych, nefropatia twardzina, mikroangiopatia zakrzepowa różnego pochodzenia). W większości przypadków stany te można wykluczyć klinicznie (patrz Tabela 9).

Z drugiej strony obecność i charakterystyka objawów pozanerkowych może wskazywać na chorobę, w której często rozwija się RPGN (SLE, układowe zapalenie naczyń, reakcja polekowa).

7. Leczenie RPGN

7.1. Ogólne zasady leczenia RPGN (pozakapilarne GN)

RPGN występuje częściej jako przejaw choroby ogólnoustrojowej (SLE, układowe zapalenie naczyń, samoistna krioglobulinemia mieszana itp.), rzadziej jako choroba idiopatyczna, ale zasady leczenia są wspólne.

Jeśli to możliwe, konieczne jest wykonanie awaryjnego testu surowicy na obecność przeciwciał anty-GMB i ANCA; biopsja nerki jest konieczna do szybkiej diagnozy (wykrywania ECGN i rodzaju luminescencji przeciwciał - liniowej, ziarnistej, „niskiej odporności”), oceny rokowania i wyboru taktyki terapii.

Rekomendacja 1. Aby zapobiec nieodwracalnej katastrofalnej utracie funkcji nerek, konieczne jest pilne rozpoczęcie i natychmiast po ustaleniu klinicznej diagnozy RPGN (ostry zespół nerczycowy w połączeniu z szybko postępującą niewydolnością nerek z prawidłową wielkością nerek i wykluczeniem innych przyczyn AKI). (1B)

Komentarz: Opóźnienie leczenia o kilka dni może osłabić jego skuteczność, ponieważ leczenie prawie zawsze kończy się niepowodzeniem, gdy rozwija się bezmocz. Jest to jedyna forma GN, w której ryzyko wystąpienia działań niepożądanych terapii immunosupresyjnej nie jest porównywalne z możliwością niekorzystnego rokowania w naturalnym przebiegu choroby i przedwczesnego rozpoczęcia leczenia.

Tabela 9

Diagnostyka różnicowa RPGN

Warunki odtwarzające cechy charakterystyczne RPGN

Zespół antyfosfolipinowy (APS-nefropatia) Obecność przeciwciał w surowicy przeciwko kardiolipinie klas 1dM i !dv i/lub przeciwciał przeciwko B2-glikoproteinie-du1, antykoagulantowi toczniowemu. Wzrost stężenia w osoczu y-dimerów, produktów degradacji fibryny. Brak lub niewielkie zmiany w analizie moczu (zwykle „śladowe” białkomocz, skąpy osad moczu) z wyraźnym spadkiem GFR. Objawy kliniczne naczyń tętniczych (ostry zespół wieńcowy/ostry zawał mięśnia sercowego, ostry incydent mózgowo-naczyniowy) i żylnych (zakrzepica żył głębokich nóg, zatorowość płucna, zakrzepica żył nerkowych), żylaki siateczkowate

Zespół hemolityczno-mocznicowy Związany z biegunką zakaźną (z typowym zespołem hemolityczno-mocznicowym). Identyfikacja wyzwalaczy aktywacji dopełniacza (infekcje wirusowe i bakteryjne, urazy, ciąża, leki). Ciężka niedokrwistość z objawami hemolizy mikroangiopatycznej (podwyższony poziom LDH, zmniejszenie haptoglobiny, schizocytoza), małopłytkowość

Nefropatia twardziny skóry i narządów Objawy twardziny układowej. Wyraźny i trudny do opanowania wzrost ciśnienia krwi. Brak zmian w analizie moczu

Ostra martwica kanalików Związanych z lekami (zwłaszcza NLPZ, nienarkotyczne leki przeciwbólowe, antybiotyki). Wielki krwiomocz (możliwe wydzielanie skrzepów krwi). Szybki rozwój oligurii

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek Zwykle przyczyna jest jasna (leki, sarkoidoza). Zmniejszenie względnej gęstości moczu przy braku ciężkiego białkomoczu

Zator cholesterolowy tętnic śródnerkowych i tętniczek* Związany z zabiegiem wewnątrznaczyniowym, trombolizą, tępym urazem brzucha. Znaczny wzrost ciśnienia krwi. Objawy odpowiedzi ostrej fazy (gorączka, utrata apetytu, masa ciała, bóle stawów, zwiększona ESR, stężenie białka C-reaktywnego w surowicy). Hipereozynofilia, eozynofiluria. Siatka na żywo z owrzodzeniami troficznymi (częściej na skórze kończyn dolnych). Ogólnoustrojowe objawy zatorowości cholesterolowej (nagła jednostronna ślepota, ostre zapalenie trzustki, zgorzel jelitowa)

* W rzadkich przypadkach prowadzi do rozwoju RPGN, w tym związanych z ANCA.

Rekomendacja 1. 1. Leczenie RPGN należy rozpocząć jeszcze przed uzyskaniem wyników badań diagnostycznych (serologicznych, morfologicznych) pulsoterapią metyloprednizolonem w dawce do 1000 mg przez 1-3 dni. (1A)

Uwagi:

Ta taktyka jest w pełni uzasadniona, nawet jeśli nie jest możliwe wykonanie biopsji nerki u pacjentów, których stan uniemożliwia wykonanie tej procedury. Bezpośrednio po zweryfikowaniu rozpoznania RPGN do glikokortykosteroidów należy dodać środki alkilujące [cyklofosfamid (CF) w ultrawysokich dawkach], zwłaszcza u pacjentów z zapaleniem naczyń (miejscowym lub układowym) oraz krążącym ANCA i toczniowym zapaleniem nerek. Intensywną plazmaferezę (PF) należy łączyć z lekami immunosupresyjnymi w następujących przypadkach:

a) zapalenie nerek przeciw GBM, pod warunkiem, że leczenie zostanie rozpoczęte przed pojawieniem się konieczności hemodializy;

b) u pacjentów z EKGN bez przeciwciał anty-GMB, u których w momencie rozpoznania występują oznaki niewydolności nerek wymagającej leczenia hemodializą (SCr powyżej 500 µmol/l) przy braku oznak nieodwracalnego uszkodzenia nerek na podstawie biopsji nerki (więcej niż 50% półksiężyców komórkowych lub włóknistokomórkowych).

Początkowa terapia RPGN zależy od jej typu immunopatogenetycznego i konieczności dializy od momentu rozpoznania (tab. 10).

Tabela 10

Terapia wstępna dla RPGN (ECGN) w zależności od typu patogenetycznego

Terapia serologiczna typu / potrzeba HD

I Choroba anty-GBM (a-GBM +) (ANCA -) GC (0,5-1 mg/kg doustnie ± terapia pulsacyjna w dawce do 1000 mg przez 1-3 dni) PF (intensywne) Postępowanie zachowawcze

II choroba IR (a-BMC -), (ANCA -) GC (doustnie lub "impulsy") ± cytostatyki (CF) - doustnie (2 mg/kg/dobę) lub dożylnie (15 mg/kg, ale nie > 1 G )

III „Niskoodporny” (a-BMK -) (ANCA+) GC (wewnątrz lub „impulsy”) ZF GS (wewnątrz lub „impulsy”) ZF. Intensywna wymiana osocza - codziennie przez 14 dni z objętością zastępczą 50 ml / kg / dzień

IV Kombinowana (a-BMK +) (ANCA +) Jak w typie I Jak w typie I

V „Idiopatyczny” (a-MBM -) (ANCA -) Jak w typie III Jak w typie III

7.2.1. Zapalenie nerek przeciw GBM (typ I według Glassock, 1997), w tym zespół Goodpasture'a.

z rozpoznaniem 100% półksiężyców w odpowiedniej biopsji nerki i bez krwotoku płucnego), należy rozpocząć immunosupresję cyklofosfamidem, kortykosteroidami i plazmaferezą. (1B)

Komentarz:

Przy stężeniu kreatyniny we krwi mniejszym niż 600 µmol/l doustnie przepisuje się prednizolon w dawce 1 mg/kg/dobę i cyklofosfamid w dawce 2-3 mg/kg/dobę. Po osiągnięciu stabilnego efektu klinicznego dawka prednizolonu jest stopniowo zmniejszana w ciągu następnych 12 tygodni, a cyklofosfamid jest całkowicie anulowany po 10 tygodniach leczenia. Terapię lekami immunosupresyjnymi łączy się z intensywną plazmaferezą, którą przeprowadza się codziennie. Jeśli istnieje ryzyko wystąpienia krwotoku płucnego, część objętości usuniętego osocza jest zastępowana świeżo mrożonym osoczem. Stabilny efekt uzyskuje się po 10-14 sesjach plazmaferezy. Taki schemat terapii pozwala osiągnąć poprawę funkcji nerek u prawie 80% pacjentów, a spadek azotemii zaczyna się w ciągu kilku dni po rozpoczęciu plazmaferezy.

Przy zawartości kreatyniny we krwi powyżej 600 µmol/l agresywna terapia jest nieskuteczna, a poprawa czynności nerek możliwa jest tylko u niewielkiej liczby pacjentów z niedawną historią choroby, szybką progresją (w ciągu 1-2 tygodni) i obecność potencjalnie odwracalnych zmian w biopsji nerki. W takich sytuacjach główna terapia prowadzona jest w połączeniu z sesjami hemodializy.

7.2.2. Kompleks immunologiczny RPGN (typ II według Glassock, 1997).

Zalecenie 6: W szybko postępującym toczniu GN (typ IV) zaleca się dożylne podawanie cyklofosfamidu (CF) (1B) 500 mg co 2 tygodnie przez 3 miesiące (całkowita dawka 3 g) lub preparatów kwasu mykofenolowego (MPA) (mykofenolan mofetylu) [MMF ] (1B) w dawce docelowej 3 g/dobę przez 6 miesięcy lub mykofenolan sodu w dawce równoważnej) w skojarzeniu z kortykosteroidami w postaci „impulsów” dożylnych metyloprednizolonu w dawce 500-750 mg przez 3 kolejne

dni, a następnie doustnie prednizolon 1,0-0,5 mg / kg / dzień przez 4 tygodnie ze stopniowym spadkiem do<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).

Wytyczne kliniczne dotyczące kłębuszkowego zapalenia nerek to pewne przepisy, które mają pomóc lekarzowi i pacjentowi w stosowaniu racjonalnej taktyki w leczeniu określonej patologii. Opracowywane są w oparciu o dorobek naukowy nie tylko naszego kraju, ale również praktyki zagraniczne. Rekomendacje są corocznie weryfikowane i aktualizowane.

Na podstawie wyników realizacji zaleceń klinicznych lekarz prowadzący kontroluje taktykę postępowania z pacjentem. Wcześniej miały one charakter doradczy, ale od 2017 roku zostały wprowadzone do obowiązkowej realizacji przez lekarza prowadzącego. Jednocześnie brane są pod uwagę cechy każdego pacjenta. Lekarz musi być bardzo rozważny w leczeniu każdego pacjenta, przestrzegając pewnych standardów.

Kłębuszkowe zapalenie nerek odnosi się do grupy chorób nerek, w których z różnych przyczyn bezpośrednio cierpi miąższ nerki. Są to zmiany zapalne w rdzeniu nerki z proliferacją tkanki łącznej.

Opcje przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek

Zgodnie z wariantami rozwoju rozróżnia się ostre i przewlekłe. Kłębuszkowe zapalenie nerek w praktyce ogólnej są dość powszechne. Pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek występuje głównie u dzieci poniżej 15. roku życia i dorosłych poniżej 30. roku życia. Postać przewlekła jest typowa dla starszej grupy wiekowej.

Kłębuszkowe zapalenie nerek może rozwijać się w czasie ciąży z częstością do 0,2%. Dotyczy to głównie kłębuszków nerkowych. Cierpią również kanaliki i tkanka śródmiąższowa. Kłębuszkowe zapalenie nerek w czasie ciąży jest bardzo poważnym stanem. wymagające natychmiastowego leczenia. Choroba zagraża życiu dziecka i matki. W dalszej kolejności może to być stan utajony. Istnieją wytyczne kliniczne dotyczące postępowania u kobiet w ciąży z kłębuszkowym zapaleniem nerek.

Przyczyny choroby

Głównym czynnikiem sprawczym, w którym występuje kłębuszkowe zapalenie nerek, jest paciorkowiec hemolityczny grupy A. Kłębuszkowe zapalenie nerek może rozwinąć się po róży, szkarlatynie, zapaleniu migdałków, piodermii. Wirusy i bakterie mogą być patogenami. Główną przyczyną rozwoju choroby jest uruchomienie mechanizmów immunologicznych, które mają tropizm do miąższu nerki. Powoduje to przewlekłą chorobę nerek.

Czynniki prowokujące - hipotermia, infekcje wirusowe.

Objawy kłębuszkowego zapalenia nerek podczas ciąży

Objawy choroby w czasie ciąży mogą być ukryte. Wraz z rozwojem kłębuszkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży w początkowej fazie mogą wystąpić tylko zmiany w moczu. To jest pojawienie się czerwonych krwinek, białka. Trudność diagnozy u kobiet w ciąży polega na tym, że w czasie ciąży mogą wystąpić zmiany. Zaburzenia nerek są spowodowane obciążeniem ciała, uciskiem nerek.

Upośledzona czynność nerek prowadzi do obrzęku, podwyższonego ciśnienia krwi aż do rzucawki. Lekarzy rodzinnych można pomylić ze stanem przedrzucawkowym.

Objawy kliniczne

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, klinika. W takim przypadku mogą wystąpić minimalne objawy w postaci mikrohematurii - ślady krwi w moczu.

W postaci nerczycowej klinika choroby objawia się:

• Zmniejszenie ilości wydalanego moczu, obrzęk nóg i twarzy, wzrost wartości ciśnienia krwi.
• W moczu znajdują się białka, makro- i mikrohematuria, cylindruria, leukocyturia.
• We krwi wzrasta poziom mocznika i kreatyniny.

Metody diagnostyczne

Aby potwierdzić rozpoznanie kłębuszkowego zapalenia nerek, konieczne jest dokładne zbadanie pacjenta. Diagnoza choroby nie jest tak łatwa, jak się wydaje. Aby potwierdzić diagnozę, wykonuje się badanie morfologiczne miąższu nerki. W tym celu wykonuje się biopsję nerki i badanie biopsyjne. Wymagana biopsja:

• Przedłużony zespół moczowy
• Ciężkie objawy zespołu nerczycowego
• Szybka progresja objawów prowadząca do niewydolności nerek
• Badanie krwi i moczu, w szczególności wzrost miana ASLO i CRP.
• Diagnostyka różnicowa z nefropatią, błoniastoproliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniem nerek i wtórnym kłębuszkowym zapaleniem nerek na tle chorób ogólnoustrojowych.

Leczenie

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek jest procesem dość długim i złożonym. Zabieg jest złożony. Dużą wagę przywiązuje się do żywienia, z wyjątkiem ostrych, ograniczonych soli, substancji ekstrakcyjnych. Stosowana jest dieta roślinna.

Terapia etiotropowa. To jest sanitacja ogniska infekcji paciorkowcami. W tym celu stosuje się antybiotykoterapię, biorąc pod uwagę wrażliwość flory. Są to makrolidy i antybiotyki penicylinowe najnowszej generacji.

leczenie patogenne. Gdy odpowiedź immunologiczna jest wyraźna i zapobiega się proliferacji tkanki łącznej, stosuje się hormony i leki przeciwnowotworowe - cytostatyki. Są to leki z wyboru, które są przepisywane tylko wtedy, gdy proces jest ciężki. W łagodnych postaciach stosowanie jest niedopuszczalne ze względu na poważne skutki uboczne.

Terapia objawowa. W ciężkim nadciśnieniu przepisywane są leki przeciwnadciśnieniowe. Rozwój zespołu obrzękowego wymaga stosowania leków moczopędnych. W przewlekłej niewydolności nerek diuretyki stosuje się w celu złagodzenia zespołu obrzęków i niewydolności oddechowej.

Według formularzy:

• Rozlany zespół nerczycowy - leki przeciwpłytkowe, leki przeciwnadciśnieniowe, diuretyki;
• Rozlany zespół nerczycowy - wymaga kompleksowego leczenia hormonami i cytostatykami.

Kryterium skuteczności leczenia jest brak obrzęku, obniżenie ciśnienia krwi, normalizacja moczu i krwi.

Możliwe komplikacje

Możliwe powikłania kłębuszkowego zapalenia nerek to:

• Rozwój przewlekłej niewydolności nerek;
• Niewydolność oddechowa i sercowo-naczyniowa;
• Niekorzystnym objawem rokowniczym jest uporczywe nadciśnienie tętnicze;
• Starszy wiek;
• Szybki postęp objawów - wzrost obrzęku, ciężka proteinuria, krwiomocz.