Objawy policytemii. Czerwienica prawdziwa. Przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie. Powikłania policytemii

Etap 1 - bezobjawowy, czas trwania do 5 lat lub dłużej.

Stadium 2A - rozszerzone stadium rumieniowe bez metaplazji szpikowej śledziony - czas trwania 10-20 lat.

Stadium 2B - rumieniowe z metaplazją szpikową śledziony.

Etap 3 - potyliczna metaplazja szpiku z lub bez mielofibrozy.

Powikłania naczyniowe w czerwienicy prawdziwej .

Powikłania zakrzepowe w mikrokrążeniach z objawami klinicznymi w postaci erytromelalgii, bólu głowy, przemijającego zaburzenia widzenia, dusznicy bolesnej.

Zakrzepica naczyń tętniczych i żylnych, miejscowa i mnoga.

Krwotoki i krwawienia, spontaniczne i wywołane jakimikolwiek, nawet niewielkimi zabiegami chirurgicznymi.

DIC z objawami klinicznymi w postaci miejscowej i mnogiej zakrzepicy i krwawienia (zakrzepowy zespół krwotoczny).

Kryteria rozpoznania czerwienicy prawdziwej (PVSC, USA).

Wzrost masy krążących krwinek czerwonych: u mężczyzn ponad 36 ml/kg, u kobiet ponad 32 ml/kg.

Normalne nasycenie krwi tętniczej tlenem (ponad 92%).

Splenomegalia.

Leukocytoza powyżej 12,0x10 9 /l przy braku infekcji i zatruć.

Trombocytoza (ponad 400,0x10 9 /l).

Wskaźnik aktywności fosfatazy neutrofili wynosi ponad 100 jednostek. (w przypadku braku zatrucia).

Wzrost nienasyconej witaminy B 12 - zdolności wiązania surowicy krwi (ponad 2200 pg/l).

Klasyfikacja.

I. Czerwienica prawdziwa (erytremia).

II. Wtórna erytrocytoza bezwzględna (A, B, C).

A. Na podstawie uogólnionego niedotlenienia tkanek.

1. Z niedotlenieniem tętnic.

Choroba wysokościowa,

przewlekła obturacyjna choroba płuc,

wrodzone (niebieskie) wady serca,

Przecieki tętniczo-żylne (tętniaki) w płucach,

Pierwotne nadciśnienie płucne, choroba Ayersa-Arrilaga,

Bloki pęcherzykowo-włośniczkowe innego pochodzenia,

zespół pickwicka,

Karboksyhemoglobinemia (erytrocytoza palaczy tytoniu).

2. Bez hipoksemii tętniczej:

Hemoglobinopatie ze zwiększonym powinowactwem do tlenu (dziedziczna erytrocytoza),

Wrodzony niedobór 2,3-difosfoglicerynianów w erytrocytach.

B. Erytrocytoza paraneoblastyczna:

rak nerki,

naczyniak zarodkowy móżdżku,

rozpowszechniona hemangioblastoza (zespół Hippel-Lindau),

wątrobiak,

włókniakomięśniak,

śluzak przedsionkowy,

guzy gruczołów dokrewnych,

Rzadko inne nowotwory.

C. Nefrogenna erytrocytoza (oparta na miejscowym niedotlenieniu nerek).

wodnopłodność,

policystyczny,

zwężenie tętnic nerkowych,

Anomalia rozwoju nerek i inne choroby.

Erytrocytoza poprzeszczepowa.

III. Względna (hemokontentacja) erytrocytoza.

IV. erytrocytoza pierwotna.

Obraz kliniczny - W wywiadzie istnieją oznaki świądu związanego z zabiegami wodnymi, nieznacznie podwyższona liczba czerwonych krwinek, wrzód dwunastnicy, czasami pierwszymi objawami są powikłania naczyniowe (erytromelalgia, zakrzepica żył, martwica palców kończyn dolnych, krwawienia z nosa).

Objawy kliniczne dzielą się na:

spowodowane zwiększeniem masy krążących krwinek czerwonych (obfitość),

spowodowane proliferacją granulocytów i płytek krwi (mieloproliferacyjne).

Wzrost masy krążących erytrocytów i wskaźnika hematokrytu prowadzi do wzrostu lepkości krwi, spowolnienia przepływu krwi i zastoju na poziomie mikrokrążenia oraz wzrostu obwodowego oporu naczyniowego. Charakterystyczne jest erytrocyjanotyczne zabarwienie skóry dłoni i twarzy, widoczne błony śluzowe, zwłaszcza podniebienia miękkiego (objaw Kupermana). Kończyny są gorące w dotyku, pacjent źle znosi ciepło. Przyczyną splenomegalii w stadium 2A jest zwiększone odkładanie i sekwestracja krwinek, w stadium 2B postępujący rozwój metaplazji szpiku. Wzrost wątroby w stadium 2A wynika ze zwiększonego dopływu krwi, w stadium 2B - postępującego rozwoju metaplazji szpiku. Oba etapy charakteryzują się rozwojem zwłóknienia wątroby, kamicy żółciowej, charakterystycznym powikłaniem - marskością wątroby. W momencie rozpoznania 35-40% pacjentów ma nadciśnienie tętnicze:

objawowe (pletoryczne) nadciśnienie związane ze wzrostem lepkości krwi, dobrze korygowane przez upuszczanie krwi,

współistniejące nadciśnienie pierwotne nasilone przez nadmiar,

nadciśnienie nerkowo-naczyniowe spowodowane sklerotycznym lub zakrzepowym zwężeniem tętnic nerkowych.

Czasami rozwija się nadciśnienie nerczycowe (powikłanie skazy moczanowej i przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek).

U 50-55% pacjentów - swędzenie skóry związane z zabiegami wodnymi. Powikłania trzewne obejmują wrzody/nadżerki żołądka i dwunastnicy. Naruszenie metabolizmu kwasu moczowego - kolka nerkowa, dna moczanowa, dna moczanowa wielostawowa.

Unikalną cechą tej choroby jest jednoczesna skłonność do powikłań krwotocznych i zakrzepowych. Choroby naczyń mikrokrążenia odpowiadają za 58-80% wszystkich powikłań.

Powikłania zakrzepowe w mikrokrążeniu - erytromelalgia (ataki ostrych palących bólów w opuszkach palców kończyn, którym towarzyszy ich ostre zaczerwienienie lub zasinienie i obrzęk. Ból łagodzi przyjmowanie aspiryny.

Zakrzepica żył kończyn dolnych przebiega z kliniką zakrzepowego zapalenia żył, u nieleczonych pacjentów ma skłonność do nawrotów, po których często pozostają brązowe plamy - melasma w dolnej trzeciej części nogi, owrzodzenia troficzne.

Możliwy zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, zakrzepica w układzie żyły wrotnej z rozwojem nadciśnienia wrotnego.

Zespół krwotoczny objawia się samoistnym krwawieniem dziąseł, krwawieniem z nosa, wybroczynami, a przy niewielkich zabiegach chirurgicznych możliwe jest masywne krwawienie. Trombocytoza zwiększa ryzyko wszystkich powikłań trombofilnych. U 50% pacjentów - samoistna agregacja płytek krwi w krwiobiegu, bardzo często z trombocytozą powyżej 900 tys.

erytrocytoza powoduje trudności w diagnostyce różnicowej z erytremią w przypadkach, gdy nie ma splenomegalii, około 30% pacjentów nie ma leukocytozy i trombocytozy.

Diagnostyka różnicowa - pomiar masy krążących czerwonych krwinek (Cr 51), objętości krążącego osocza (albumina surowicy, oznaczona I 131) - przy prawidłowej masie krążących czerwonych krwinek i zmniejszeniu objętości krążącego osocza - diagnoza względnej erytrocytozy. Głównym powodem takiej erytrocytozy jest przyjmowanie leków moczopędnych, palenie. Zwykle pacjenci z podwyższoną liczbą krwinek mają normalny kolor skóry i błon śluzowych.

Wraz ze wzrostem masy krążących erytrocytów - diagnostyka różnicowa między erytremią a erytrocytozą bezwzględną: artoksygemometria i pomiar pO 2 (kilka razy dziennie). Z wykluczeniem hipoksemii tętniczej określa się p 50 O 2 i krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny. Kiedy przesuwa się w lewo, hemoglobinopatia ze zwiększonym powinowactwem do tlenu lub wrodzony niedobór 2,3 difosfoglicerynianów w erytrocytach.

U palaczy badanie karboksyhemoglobiny bada się rano, po południu i wieczorem 5 dni po zaprzestaniu palenia.

Zespół Geisbecka - samoistne nadciśnienie tętnicze, nadwaga, osobowość nerwicowa, aktywacja układu współczulnego i nadnerczy i erytrocytoza we krwi z prawidłową masą krążących erytrocytów i zmniejszeniem objętości krążącego osocza.

Z wyłączeniem niedotlenienia erytrocytozy bada się nerki, a następnie inne narządy i układy.

Trepanobiopsja - około 90% informacji. Rozrost nowotworowy odróżnia się od reaktywnego (krwawienie, posocznica, nowotwór niektórych lokalizacji, nadciśnienie nerkowo-naczyniowe). Rzadko - zmiany w szpiku kostnym z erytremią mogą nie być - diagnoza jest dokonywana w procesie długoterminowej obserwacji.

Do diagnostyki różnicowej między erytremią a objawową erytrocytozą określa się poziom erytropoetyny w surowicy krwi oraz zdolność tworzenia kolonii prekursorów erytroidalnych krwi i szpiku kostnego in vitro. W przypadku erytremii zmniejsza się poziom endogennej erytropoetyny i zdolność prekursorów erytroidalnych do spontanicznego tworzenia kolonii w hodowli (bez dodatku erytropoetyny).

Erytremię potwierdzają duże formy płytek krwi, naruszenie ich właściwości agregacyjnych, wzrost liczby neutrofili o ponad 7 tysięcy, wzrost w nich zawartości fosfatazy alkalicznej, wysoka zawartość receptorów IgG na błonie neutrofili , wzrost zawartości lizozymu i białka wiążącego B12 (produkt wydzielania neutrofili w osoczu), wzrost bezwzględnej liczby bazofilów (wybarwionych błękitem akrylowym) o ponad 65 w 1 μl, wzrost zawartości histamina we krwi i moczu (produkt wydzielania bazofilów)

Wyniki IP - metaplazja i zwłóknienie szpiku zakrzepowego, transformacja w ostrą białaczkę.

Leczenie prawdziwej czerwienicy.

puszczanie krwi- osiąga się rozładowanie łożyska naczyniowego, co szybko daje efekt objawowy, nie wpływa na trombocytozę i leukocytozę. Powtarzające się upuszczanie krwi przyczynia się do rozwoju niedoboru żelaza, może być przyczyną nadpłytkowości reaktywnej. Upuszczanie krwi prowadzi się do poziomu hematokrytu poniżej 0,45% i hemoglobiny 140-150 g/l i utrzymuje się na tym poziomie. Upuszczanie krwi jest zalecane dla:

łagodna erytremia.

jego wariant erytrocytemiczny.

wiek rozrodczy pacjenta.

nawroty erytremii po leczeniu cytostatycznym ze spadkiem poziomu leukocytów i płytek krwi.

Upuszczanie krwi nie ma działania białaczkowego, szybko normalizuje masę krążących komórek i lepkość krwi, co zapobiega powikłaniom krwotocznym i zakrzepowym. Upuszczanie krwi zmniejsza swędzenie, skazę moczanową, powikłania trzewne, ma niewielki wpływ na wielkość śledziony, a czasami jest powikłane zakrzepicą naczyniową.

Upuszczanie krwi przeprowadza się w objętości 500 ml co drugi dzień w szpitalu lub po 2 dniach w warunkach ambulatoryjnych. W starszym wieku, z chorobami układu sercowo-naczyniowego, słabą tolerancją - po 350 ml, odstępy między zabiegami są zwiększone. W przeddzień upuszczania krwi, w okresie leczenia i 1-2 dni po nim (w zależności od reaktywnej trombocytozy), przepisywane są leki przeciwpłytkowe (aspiryna lub tiklid), przed upuszczaniem krwi - reopoliglyukin. Przed upuszczaniem krwi - heparyna IV 5 tys. i 5 tys. sztuk. x 2 razy dziennie s/kilka dni później.

Następnie co 6-8 tygodni kontrola obrazu krwi, z nawrotem zespołu opłucnej i hemoglobiny powyżej 140 g/l - powtórne upuszczanie krwi.

Z erytromelalgią(szczególnie w obecności trombocytozy) - aspiryna 40-80 mg dziennie, rocznie - badanie okulistyczne, neurologa. Do zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym - tiklid, plavix, pentoksyfilina.

Terapia cytostatyczna - z erytrocytozą z leukocytozą i trombocytozą, swędzeniem skóry, które utrzymuje się na tle upuszczania krwi, powiększeniem śledziony, powikłaniami trzewnymi i naczyniowymi, ciężkim stanem pacjenta, niewystarczającym efektem upuszczania krwi, słabą tolerancją i powikłaniem trombocytozy, wiek powyżej 50 lat, niezdolność do organizować terapię upuszczania krwi i kontrolować ją.

Z erytremią z nadpłytkowością, młodzi pacjenci - nawodnienie doustnie 30 mg / kg dziennie w dwóch dawkach przez tydzień, następnie 15 mg / kg dziennie, aż leukocytoza przekroczy 3,5 tys., trombocytoza ponad 100 tys., w razie potrzeby dawkę podtrzymującą zwiększa się do 20 mg / kg dziennie.

INF-ά - 3-5 IU x 3 razy w tygodniu, zwłaszcza przy hipertrombocytozie.

Z hipertrombocytozą - anagrelidem (wpływa na dojrzewanie megakariocytów).

Terapię cytostatyczną zwykle łączy się z upuszczaniem krwi.

Cotygodniowe monitorowanie leczenia, do końca leczenia – co 5 dni. Nie należy dopuścić do redukcji leukocytów poniżej 5 tysięcy, płytek krwi - poniżej 100 tysięcy.Wyniki ocenia się po 2-3 miesiącach. Leczenie podtrzymujące cytostatykami nie jest zalecane ze względu na niską skuteczność, efekt białaczki. Najlepiej terminowe leczenie w pełnej lub zmniejszonej objętości z tendencją do nawrotów.

W przypadku skazy moczanowej przepisuje się allopurynol. W leczeniu upuszczania krwi i cytostatyków jest przepisywany profilaktycznie w dawce dziennej 200-500 mg.

W ostrej zakrzepicy naczyń - leki przeciwpłytkowe, heparyna, FFP.

Prednizolon jest przepisywany w przypadku podejrzenia autoimmunologicznej genezy niedokrwistości i małopłytkowości w celu zmniejszenia wielkości śledziony:

90-120 mg / dzień przez 2 tygodnie z przejściem na średnie i małe dawki z efektem i anulowaniem z nieskutecznością.

20-30 mg, następnie - 15-10 mg przez 2-3 miesiące z obowiązkowym anulowaniem.

W przypadku mielofibrozy zakrzepowej, wzrost leukocytozy (ponad 30 tysięcy), progresja splenomegalii - krótkie kursy mielosanu (4-2 mg / dzień przez 2-3 tygodnie)

W anemicznej fazie erytremii możliwa jest splenektomia:

z ciężką niedokrwistością hemolityczną, nie podatną na leczenie zachowawcze i wymagającą częstych transfuzji.

głęboka małopłytkowość z zespołem krwotocznym z nieskutecznością leczenia zachowawczego.

nawracające zawały śledziony i zjawiska mechanicznego ucisku.

pozawątrobowy blok portalu.

W trombocytozie pooperacyjnej przepisywane są leki przeciwpłytkowe.

Zapobieganie powikłaniom naczyniowym w erytremii - aspiryna 40 mg/dobę. W okresie remisji nie ma potrzeby przyjmowania leków, z wyjątkiem obecności innych czynników ryzyka powikłań naczyniowych. Ryzyko powikłań krwotocznych znika wraz z normalizacją poziomu hematokrytu.

Z zakrzepicą naczyniową - aspiryna 0,5-1 g przez 5-7 dni pod kontrolą (ryzyko krwawienia wewnętrznego), jednocześnie - heparyna w minidawkach, froksyparyna, ze spadkiem poziomu ATIII podczas terapii heparyną - FFP 400 ml dożylnie bolus 1 raz na 3 dni, czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego wynosi 1-2 tygodnie. Z zawałem mięśnia sercowego, udarem niedokrwiennym, zakrzepicą żył głębokich uda - terapia trombolityczna.

Leczenie powikłań naczyniowych mikrokrążenia (erytromelalgia, dusznica bolesna, migrena) - aspiryna - 0,3-0,5 g/dobę. lub inne dezagregacje. Krwawienie po ekstrakcji zęba zwykle ustaje samoistnie.

Operacje nieleczonej erytremii są niebezpieczne (mogą wystąpić śmiertelne powikłania krwotoczne lub zakrzepowe). Jeśli konieczna jest pilna interwencja chirurgiczna, pacjent jest przygotowywany za pomocą upuszczania krwi i transfuzji FFP. Aspiryna jest anulowana 7 dni przed jakąkolwiek operacją, z wysoką trombocytozą - hydrea 2-3 g / dzień + krwawienie. Do zapobiegania powikłaniom pooperacyjnym - heparyna w minidawkach, dla pacjentów z trombocytozą - aspiryna w małych dawkach.

W przypadku nadciśnienia tętniczego nifedypina jest źle tolerowana, dobrze reaguje na β-blokery, inhibitory ACE i arifon.

Leczenie objawowe świądu - peryaktyna (cyproheptadyna) - lek przeciwhistaminowy, działanie antyserotoninowe, ale daje silne działanie nasenne i jest źle tolerowane.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza- zespół kliniczny i hematologiczny, charakteryzujący się upośledzoną syntezą hemoglobiny z powodu niedoboru żelaza, rozwijający się w wyniku różnych procesów patologicznych (fizjologicznych) i objawiający się objawami niedokrwistości i syderopenii.

Wraz z rozwiniętym zespołem objawów niedokrwistości z niedoboru żelaza występuje utajony niedobór żelaza, charakteryzujący się spadkiem zawartości żelaza w rezerwach i surowicy krwi przy prawidłowych wartościach hemoglobiny. Utajony niedobór żelaza jest wstępnym etapem niedokrwistości z niedoboru żelaza (niedokrwistość utajona, „niedokrwistość bez anemii”) i objawia się zespołem anemicznym z postępem i brakiem kompensacji stanu niedoboru żelaza.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszym zespołem anemicznym i stanowi około 80% wszystkich anemii. Według WHO (1979) liczba osób z niedoborem żelaza na całym świecie sięga 200 milionów osób. Grupami najbardziej narażonymi na rozwój niedokrwistości z niedoboru żelaza są dzieci w młodszych grupach wiekowych, kobiety w ciąży oraz kobiety w wieku rozrodczym.

Etiologia i patogeneza Kwestia etiologii niedokrwistości z niedoboru żelaza została rozwiązana w dość prosty sposób. Jak sama nazwa wskazuje, głównym momentem etiologicznym choroby jest niedobór żelaza w organizmie człowieka. Jednak sposoby powstawania tego niedoboru są bardzo, bardzo różne: częściej jest to utrata krwi (menstruacyjna utrata krwi, utrata mikrokrwi z przewodu pokarmowego), wzrost zapotrzebowania organizmu na żelazo, którego nie mogą uzupełnić mechanizmy homeostatyczne .

Objawy kliniczne Niedokrwistość z niedoboru żelaza spowodowana jest z jednej strony występowaniem zespołu anemicznego, a z drugiej niedoborem żelaza (hyposiderosis), na który wrażliwe są różne narządy i tkanki.

Zespół anemiczny objawia się objawami, które nie są specyficzne dla anemii jakiegokolwiek pochodzenia. Główne dolegliwości pacjentów sprowadzają się do osłabienia, zmęczenia, zawrotów głowy, szumów usznych, much przed oczami, kołatania serca, duszności podczas ćwiczeń. Nasilenie objawów niedokrwistości zależy od szybkości spadku poziomu hemoglobiny i aktywności fizycznej pacjenta.

zespół syderopeniczny. Jej objawy kliniczne związane są z niedoborem tkankowym żelaza, które jest niezbędne do funkcjonowania narządów i tkanek. Główną symptomatologię obserwuje się ze skóry i błon śluzowych. Jest sucha skóra, naruszenie integralności naskórka. W kącikach ust pojawiają się owrzodzenia, pęknięcia z trzonem zapalnym. Typowym objawem klinicznym jest kruchość i nawarstwianie się paznokci, pojawienie się poprzecznego prążkowania. Włosy wypadają i rozdwajają się. Niektórzy pacjenci zgłaszają pieczenie języka. Możliwe są wypaczenia smakowe w postaci niepohamowanej chęci jedzenia kredy, pasty do zębów, popiołu itp., a także uzależnienia od pewnych zapachów (aceton, benzyna).

Jednym z objawów hiposyderozy jest trudność w połykaniu suchego i stałego pokarmu – zespół Plummera-Vinsona. U dziewcząt, rzadziej u dorosłych kobiet, możliwe są zaburzenia dyzuryczne, czasem nietrzymanie moczu podczas kaszlu, śmiechu. Dzieci mogą odczuwać objawy moczenia nocnego. Objawy związane z niedoborem żelaza to osłabienie mięśni, związane nie tylko z anemią, ale także z niedoborem enzymów zawierających żelazo.

Podczas badania pacjentów zwraca uwagę bladość skóry, często z zielonkawym odcieniem. Stąd stara nazwa tego typu anemii to chloroza (zielona). Często u pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza występuje wyraźna „niebieska” twardówka (objaw niebieskiej twardówki).

Główny znak laboratoryjny pozwalając podejrzewać niedokrwistość z niedoboru żelaza, jest niskim wskaźnikiem barwnym, który odzwierciedla zawartość hemoglobiny w erytrocytach i jest wartością obliczoną. Ponieważ synteza hemoglobiny jest upośledzona w niedokrwistości z niedoboru żelaza z powodu braku „materiału budowlanego”, a produkcja erytrocytów w szpiku kostnym nieznacznie spada, obliczony wskaźnik barwy jest zawsze niższy niż 0,85, często 0,7 i niższy (wszystkie anemie z niedoboru żelaza są hipochromiczne).

Obliczane są następujące wskaźniki erytrocytów:

Średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach (MCHC) to stosunek zawartości Hb wg/l do poziomu hematokrytu w %. Normalny - 30-38 g / dcl.

Wskaźniki te są analogiczne do wskaźnika koloru.

Średnia objętość erytrocytów (MCV) jest stosunkiem Ht w 1 mm3 do liczby erytrocytów w 1 mm3 (µm3 lub femtolitr - fl) lub Ht w 1 mm3 x 10 i podzielonym przez liczbę erytrocytów (mln komórek / mm3).

RDW– szerokość dystrybucji erytrocytów według objętości. Oblicza się go ze współczynnika zmienności krzywej erytrocytometrii i wyraża w procentach. Zwykle 11,5-14,5%. Ten wskaźnik dokładniej odzwierciedla niejednorodność erytrocytów.

W rozmazie krwi obwodowej przeważają hipochromiczne erytrocyty, mikrocyty - zawartość hemoglobiny w nich jest mniejsza niż w erytrocytach o normalnej wielkości. Wraz z mikrocytozą obserwuje się anizocytozę (nierówna wartość) i poikilocytozę (różne formy) erytrocytów. Liczba syderocytów (erytrocytów z granulkami żelaza) jest znacznie zmniejszona, aż do całkowitej nieobecności. Zawartość retikulocytów mieści się w normie.

Zawartość żelaza w surowicy, badana przed rozpoczęciem terapii preparatami żelaza, jest obniżona, często znacznie. Wraz z oznaczeniem żelaza w surowicy znaczenie diagnostyczne ma badanie całkowitej zdolności wiązania żelaza surowicy (OZHSS), które odzwierciedla stopień „głodzenia” surowicy lub wysycenia transferyny żelazem. U pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza następuje wzrost TI, spadek współczynnika nasycenia transferyny.

Ze względu na to, że zapasy żelaza w niedokrwistości z niedoboru żelaza są wyczerpane, w surowicy zmniejsza się zawartość ferrytyny, białka zawierającego żelazo, które wraz z hemosyderyną odzwierciedla ilość zapasów żelaza w depozycie.

Ocenę zapasów żelaza można przeprowadzić poprzez oznaczenie zawartości żelaza w moczu po podaniu niektórych kompleksonów wiążących żelazo i wydalających je z moczem, w szczególności desferal, a także przez barwienie rozmazów krwi i szpiku kostnego pod kątem żelaza i liczenie liczby syderocytów i syderoblastów. Liczba tych komórek w niedokrwistości z niedoboru żelaza jest znacznie zmniejszona.

Leczenie. Istnieją 3 etapy leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza. Pierwszym etapem jest terapia bańkami, która uzupełnia poziom hemoglobiny i obwodowych zapasów żelaza; druga to terapia przywracająca rezerwy tkankowe; trzeci to leczenie przeciw nawrotom. Apteka oferuje obecnie szereg doskonałych leków do doustnego leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza. Należą do nich: hemostymulina, konferencja, tardiferon, fenyul, ferramid, ferro-grad-500, ferrogradment, ferrofolik-500, ferrocal, ferroplex, ferroceron, fesovit, sorbifer-durules i kilka innych. Wszystkie dostępne są w kapsułkach lub w formie tabletek i drażetek. Z reguły przerwanie terapii wymaga od 20 do 30 dni. W tym czasie dochodzi do przywrócenia hemoglobiny, wzrasta poziom FBC, a FBSS i LZhSS maleją. Magazyn żelaza nie jest jednak całkowicie uzupełniany. W związku z tym konieczny jest drugi etap leczenia, uzupełnianie zapasów żelaza. Najlepiej to osiągnąć, przyjmując jeden z powyższych suplementów żelaza doustnie przez 3-4 miesiące. Leczenie przeciw nawrotom polega na okresowym podawaniu preparatów żelaza pacjentom z wysokim ryzykiem nawrotu niedokrwistości z niedoboru żelaza – kobietom z obfitymi i długotrwałymi miesiączkami, innymi źródłami utraty krwi, matek długotrwale karmiących piersią itp.

W wieku 12 lat - NIEDOCIĄGLIWOŚĆ Z NIEDOBORU.

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 należy do grupy anemii megaloblastycznych. Niedokrwistość megaloblastyczna to grupa chorób charakteryzujących się osłabieniem syntezy DNA, w wyniku czego zaburzony zostaje podział wszystkich szybko proliferujących komórek (komórek krwiotwórczych, komórek skóry, komórek przewodu pokarmowego, błon śluzowych). Komórki krwiotwórcze należą do najszybciej namnażających się pierwiastków, dlatego w klinice na pierwszy plan wysuwa się anemia, a także często neutropenia i trombocytopenia. Główną przyczyną niedokrwistości megaloblastycznej jest niedobór cyjanokobalaminy lub kwasu foliowego.

Etiologia i patogeneza. Rola cyjanokobalaminy i kwasu foliowego w rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej wiąże się z ich udziałem w szerokim zakresie procesów metabolicznych i reakcji metabolicznych w organizmie. Kwas foliowy w postaci 5,10-metylenotetrahydrofolianu bierze udział w metylacji dezoksyurydyny, niezbędnej do syntezy tymidyny, z wytworzeniem 5-metylotetrahydrofolianu.

Cyjanokobalamina jest kofaktorem w katalitycznej reakcji metylotransferazy, która resyntetyzuje metioninę i jednocześnie regeneruje 5-metylotetrahydrofolian do tetrahydrofolianu i 5,10 metylenotetrahydrofolianu.

Przy niedoborze kwasu foliowego i (lub) cyjanokobalaminy zaburzony zostaje proces wbudowywania urydyny do DNA rozwijających się komórek krwiotwórczych i tworzenia tymidyny, co powoduje fragmentację DNA (blokowanie jej syntezy i zakłócenie podziału komórek). W tym przypadku dochodzi do megaloblastozy, akumulacji dużych form leukocytów i płytek krwi, ich wczesnej destrukcji śródrdzeniowej i skrócenia życia krążących krwinek. W rezultacie hematopoeza jest nieskuteczna, rozwija się niedokrwistość połączona z małopłytkowością i leukopenią,

Ponadto cyjanokobalamina jest koenzymem w konwersji metylomalonylo-CoA do sukcynylo-CoA. Ta reakcja jest niezbędna do metabolizmu mieliny w układzie nerwowym, dlatego przy niedoborze cyjanokobalaminy wraz z niedokrwistością megaloblastyczną obserwuje się uszkodzenie układu nerwowego, podczas gdy przy niedoborze kwasu foliowego obserwuje się tylko rozwój niedokrwistości megaloblastycznej.

Cyjanokobalamina występuje w żywności pochodzenia zwierzęcego – wątrobie, nerkach, jajach, mleku. Jej rezerwy w organizmie osoby dorosłej (głównie w wątrobie) są duże - około 5 mg, a biorąc pod uwagę, że dzienna utrata witaminy wynosi 5 μg, to całkowite wyczerpanie rezerw przy braku spożycia (złe wchłanianie, z dieta wegetariańska) pojawia się dopiero po 1000 dniach. Cyjanokobalamina w żołądku wiąże się (na tle kwaśnej reakcji środowiska) z czynnikiem wewnętrznym - glikoproteiną wytwarzaną przez komórki okładzinowe żołądka lub inne białka wiążące - czynniki K obecne w ślinie i soku żołądkowym. Kompleksy te chronią cyjanokobalaminę przed zniszczeniem podczas transportu przez przewód pokarmowy. W jelicie cienkim o zasadowym pH, pod wpływem proteinaz soku trzustkowego, cyjanokobalamina jest odszczepiana od białek K i łączona z czynnikiem wewnętrznym. W jelicie krętym kompleks czynnika wewnętrznego z cyjanokobalaminą wiąże się ze specyficznymi receptorami na powierzchni komórek nabłonka, uwalnianie cyjanokobalaminy z komórek nabłonka jelitowego i transport do tkanek następuje za pomocą specjalnych białek osocza krwi - transkobalamin 1/ 2,3.

Kwas foliowy występuje w zielonych liściach roślin, owocach, wątrobie, nerkach. Rezerwy folianów wynoszą 5-10 mg, minimalne zapotrzebowanie to 50 mcg dziennie. Niedokrwistość megaloblastyczna może rozwinąć się po 4 miesiącach całkowitego braku przyjmowania kwasu foliowego w diecie.

Różne czynniki etiologiczne mogą powodować niedobór cyjanokobalaminy lub kwasu foliowego (rzadko łączony niedobór obu) i rozwój niedokrwistości megaloblastycznej.

deficyt cyjanokobalamina może skutkować następującymi przyczynami:

niedobór czynnika wewnętrznego: niedokrwistość złośliwa, wycięcie żołądka, chemiczne uszkodzenie nabłonka żołądka, zmiany naciekowe w żołądku (chłoniak lub rak), choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia, resekcja jelita krętego, procesy zanikowe w żołądku i jelitach,

zwiększone wykorzystanie witaminy B12 przez bakterie w okresie ich przerostu: stan po zespoleniu przewodu pokarmowego, uchyłkach jelita czczego, zastoju jelit lub niedrożności z powodu zwężeń,

Inwazja robaków: szeroki tasiemiec,

Patologia miejsca chłonnego: gruźlica jelita krętego, chłoniak jelita cienkiego, wlew, regionalne zapalenie jelit,

Inne przyczyny: wrodzony brak transkobalaminy 2 (rzadko), zaburzenia wchłaniania spowodowane stosowaniem neomycyny, kolchicyny.

Przyczynami niedoboru kwasu foliowego mogą być:

1. Niewystarczająca podaż: zła dieta, alkoholizm, jadłowstręt psychiczny, żywienie pozajelitowe, niezrównoważone żywienie u osób starszych

2. Złe wchłanianie: zaburzenia wchłaniania, zmiany w błonie śluzowej jelit, celiakia i sprue, choroba Leśniowskiego-Crohna, regionalne zapalenie jelita krętego, chłoniak jelit, zmniejszenie powierzchni reabsorpcyjnej po resekcji jelita czczego, przyjmowanie leków przeciwdrgawkowych 3. Zwiększ potrzebę: ciąża, niedokrwistość hemolityczna, złuszczające zapalenie skóry i łuszczyca

4. Naruszenie utylizacji: alkoholizm, antagoniści kwasu foliowego: trimetoprim i metotreksat, wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego.

Klasycznym przykładem niedokrwistości megaloblastycznej jest niedokrwistość złośliwa (niedokrwistość z niedoboru witaminy B12). Częściej ta niedokrwistość dotyka osoby w wieku powyżej 40-50 lat.

Obraz kliniczny: niedokrwistość rozwija się stosunkowo wolno i może przebiegać bezobjawowo. Kliniczne objawy niedokrwistości są niespecyficzne: osłabienie, zmęczenie, duszność, zawroty głowy, kołatanie serca. Pacjenci są bladzi, poditeryczni. Występują oznaki zapalenia języka - z obszarami zapalenia i atrofii brodawek, lakierowanego języka, może wystąpić wzrost śledziony i wątroby. Wydzielanie żołądkowe jest znacznie zmniejszone. Za pomocą fibrogastroskopii wykrywa się atrofię błony śluzowej żołądka, co potwierdza się również histologicznie. Występują również objawy uszkodzenia układu nerwowego (szpik kostny), które nie zawsze korelują z nasileniem niedokrwistości. Objawy neurologiczne opierają się na demielinizacji włókien nerwowych. Występują parestezje dystalne, polineuropatia obwodowa, zaburzenia wrażliwości, wzmożone odruchy ścięgniste. Tak więc niedokrwistość z niedoboru B12 charakteryzuje się triadą: uszkodzenie krwi, uszkodzenie przewodu pokarmowego i uszkodzenie układu nerwowego.

Czerwienica prawdziwa (erythremia, choroba Wakeza lub czerwienica pierwotna) to postępująca złośliwa choroba należąca do grupy białaczek, która wiąże się z hiperplazją elementów komórkowych szpiku kostnego (mieloproliferacja). Proces patologiczny wpływa głównie na zarodek erytroblastyczny, dlatego we krwi wykrywa się nadmierną liczbę czerwonych krwinek. Następuje również wzrost liczby leukocytów neutrofilowych i płytek krwi.

ICD-10	D45
ICD-9	238.4
ICD-O	M9950/3
Medline Plus	000589
Siatka	D011087

Zwiększona liczba czerwonych krwinek zwiększa lepkość krwi, zwiększa jej masę, powoduje spowolnienie przepływu krwi w naczyniach i powstawanie zakrzepów. W rezultacie u pacjentów dochodzi do upośledzenia dopływu krwi i niedotlenienia.

Informacje ogólne

Prawdziwa czerwienica została po raz pierwszy opisana w 1892 roku przez Frencha i Vaqueza. Vakez zasugerował, że ujawnione u jego pacjenta powiększenie wątroby i śledziony oraz erytrocytoza powstały w wyniku zwiększonej proliferacji komórek krwiotwórczych i wyodrębnił erytremię jako odrębną postać nozologiczną.

W 1903 r. W. Osler użył terminu „choroba Wakeza” do opisu pacjentów ze splenomegalią (powiększenie śledziony) i ciężką erytrocytozą i podał szczegółowy opis choroby.

Turk (W. Turk) w latach 1902-1904 zasugerował, że w tej chorobie naruszenie hematopoezy ma charakter hiperplastyczny i nazwał chorobę erytremią przez analogię z białaczką.

Klonalny nowotworowy charakter mieloproliferacji, który obserwuje się w czerwienicy, udowodnił w 1980 roku P.J. Fialkov. W erytrocytach, granulocytach i płytkach krwi znalazł jeden rodzaj enzymu dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Ponadto oba typy tego enzymu wykryto w limfocytach dwóch pacjentów heterozygotycznych dla tego enzymu. Dzięki badaniom Fialkowa stało się jasne, że celem procesu nowotworowego jest komórka prekursorowa mielopoezy.

W 1980 roku wielu badaczom udało się oddzielić klon nowotworowy od normalnych komórek. Udowodniono eksperymentalnie, że w czerwienicy tworzy się populacja zajętych prekursorów erytroidalnych, które wykazują patologicznie wysoką wrażliwość na nawet niewielką ilość erytropoetyny (hormonu nerkowego). Zdaniem naukowców przyczynia się to do zwiększonej produkcji czerwonych krwinek w czerwienicy prawdziwej.

W 1981 roku L. D. Sidorova i współautorzy przeprowadzili badania, które umożliwiły wykrycie zmian jakościowych i ilościowych w płytkowym połączeniu hemostazy, które odgrywają główną rolę w rozwoju powikłań krwotocznych i zakrzepowych w czerwienicy.

Czerwienica prawdziwa występuje głównie u osób starszych, ale może również występować u młodych ludzi i dzieci. U młodych ludzi choroba jest cięższa. Średni wiek pacjentów waha się od 50 do 70 lat. Stopniowo wzrasta średni wiek osób, które zachorowały po raz pierwszy (w 1912 r. 44 lata, a w 1964 r. 60 lat). Liczba pacjentów poniżej 40 roku życia wynosi około 5%, a erytremię u dzieci i pacjentów poniżej 20 roku życia wykrywa się w 0,1% wszystkich przypadków choroby.

Erytremia występuje nieco rzadziej u kobiet niż u mężczyzn (1: 1,2-1,5).

Jest to najczęstsza choroba w grupie przewlekłych chorób mieloproliferacyjnych. Występuje dość rzadko – według różnych źródeł od 5 do 29 przypadków na 100 tys. populacji.

Istnieją sporadyczne dane o wpływie czynników rasowych (powyżej średniej wśród Żydów i poniżej średniej wśród przedstawicieli rasy Negroidów), ale w chwili obecnej założenie to nie zostało potwierdzone.

Formularze

Prawdziwa czerwienica dzieli się na:

Podstawowy (nie jest konsekwencją innych chorób).
Wtórny. Może być wywołane przewlekłą chorobą płuc, wodonerczem, obecnością guzów (mięśniaków macicy itp.), obecnością nieprawidłowej hemoglobiny i innymi czynnikami związanymi z niedotlenieniem tkanek.

U wszystkich pacjentów obserwuje się bezwzględny wzrost masy erytrocytów, ale tylko w 2/3 zwiększa się również liczba leukocytów i płytek krwi.

Powody rozwoju

Przyczyny czerwienicy prawdziwej nie zostały ostatecznie ustalone. Obecnie nie ma jednej teorii wyjaśniającej występowanie hemoblastoz (guzów krwi), które obejmują tę chorobę.

Na podstawie obserwacji epidemiologicznych wysunięto teorię dotyczącą związku erytremii z transformacją komórek macierzystych zachodzącą pod wpływem mutacji genów.

Ustalono, że większość pacjentów ma mutację enzymu kinazy tyrozynowej kinazy Janus syntetyzowanej w wątrobie, która bierze udział w transkrypcji niektórych genów przez fosforylację wielu tyrozyny w cytoplazmatycznej części receptorów.

Najczęstszą mutacją odkrytą w 2005 r. jest ekson 14 JAK2V617F (wykryty w 96% wszystkich przypadków choroby). W 2% przypadków mutacja dotyczy eksonu 12 genu JAK2.

Pacjenci z czerwienicą prawdziwą mają również:

W niektórych przypadkach mutacje w genie receptora trombopoetyny MPL. Mutacje te mają drugorzędne pochodzenie i nie są ściśle specyficzne dla tej choroby. Są wykrywane u osób starszych (głównie u kobiet) z niskim poziomem hemoglobiny i płytek krwi.
Utrata funkcji genu LNK białka SH2B3, co zmniejsza aktywność genu JAK2.

Pacjenci w podeszłym wieku z wysokim obciążeniem allelicznym JAK2V617F charakteryzują się podwyższonym poziomem hemoglobiny, leukocytozą i małopłytkowością.

Gdy gen JAK2 jest zmutowany w eksonie 12, erytremii towarzyszy obniżone stężenie hormonu erytropoetyny w surowicy. Pacjenci z tą mutacją są młodsi.
W czerwienicy prawdziwej często wykrywa się również mutacje w TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A i innych, ale ich znaczenie patogenetyczne nie zostało jeszcze zbadane.

Nie było różnic w przeżywalności pacjentów z różnymi typami mutacji.

W wyniku zaburzeń genetyki molekularnej dochodzi do aktywacji szlaku sygnałowego JAK-STAT, co objawia się proliferacją (produkcją komórek) zarodka szpiku. Jednocześnie wzrasta proliferacja i wzrost liczby erytrocytów we krwi obwodowej (możliwy jest również wzrost liczby leukocytów i płytek krwi).

Zidentyfikowane mutacje są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny.

Istnieje również hipoteza, według której przyczyną erytremii mogą być wirusy (zidentyfikowano 15 rodzajów takich wirusów), które w obecności czynników predysponujących i osłabionej odporności penetrują niedojrzałe komórki szpiku kostnego lub węzłów chłonnych. Zamiast dojrzewania komórki dotknięte wirusem zaczynają się aktywnie dzielić, rozpoczynając tym samym proces patologiczny.

Czynniki chorobotwórcze obejmują:

ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie, promieniowanie jonizujące;
farby, lakiery i inne substancje toksyczne, które przenikają do ludzkiego ciała;
długotrwałe stosowanie do celów leczniczych niektórych leków (sole złota na reumatoidalne zapalenie stawów itp.);
infekcja wirusowa i jelitowa, gruźlica;
interwencje chirurgiczne;
stresujące sytuacje.

Wtórna erytremia rozwija się pod wpływem sprzyjających czynników z:

wysokie wrodzone powinowactwo hemoglobiny do tlenu;
niskie poziomy 2,3-difosfoglicerynianu;
autonomiczna produkcja erytropoetyny;
niedotlenienie tętnic o charakterze fizjologicznym i patologicznym („niebieskie” wady serca, palenie tytoniu, adaptacja do warunków wysokościowych i przewlekłe choroby płuc);
choroby nerek (zmiany torbielowate, wodonercze, zwężenie tętnicy nerkowej i rozlane choroby miąższu nerek);
obecność guzów (prawdopodobnie pod wpływem raka oskrzeli, naczyniaka zarodkowego móżdżku, mięśniaków macicy);
choroby endokrynologiczne związane z guzami nadnerczy;
choroby wątroby (marskość, zapalenie wątroby, wątrobiak, zespół Budda-Chiari);
gruźlica.

Patogeneza

Patogeneza czerwienicy prawdziwej wiąże się z naruszeniem procesu hematopoezy (hematopoezy) na poziomie komórki progenitorowej. Hemopoeza nabywa nieograniczoną proliferację komórki progenitorowej charakterystycznej dla guza, którego potomkowie tworzą wyspecjalizowany fenotyp we wszystkich liniach krwiotwórczych.

Czerwienica prawdziwa charakteryzuje się tworzeniem kolonii erytrocytów przy braku egzogennej erytropoetyny (pojawienie się endogennych kolonii niezależnych od erytropoetyny jest oznaką odróżniającą erytremię od wtórnej erytrocytozy).

Powstawanie kolonii erytroidalnych wskazuje na naruszenie realizacji sygnałów regulacyjnych, które komórka szpikowa otrzymuje ze środowiska zewnętrznego.

Podstawą patogenezy prawdziwej czerwienicy są defekty genów kodujących białka odpowiedzialne za utrzymanie mielopoezy w prawidłowym zakresie.

Spadek stężenia tlenu we krwi powoduje reakcję komórek śródmiąższowych nerek, które syntetyzują erytropoetynę. Proces zachodzący w komórkach śródmiąższowych dotyczy pracy wielu genów. Główną regulację tego procesu sprawuje czynnik-1 (HIF-1), który jest heterodimerycznym białkiem składającym się z dwóch podjednostek (HIF-1alfa i HIF-1beta).

Jeśli stężenie tlenu we krwi mieści się w normalnym zakresie, reszty proliny (heterocykliczny aminokwas wolnej cząsteczki HIF-1) ulegają hydroksylacji pod wpływem enzymu regulatorowego PHD2 (czujnik tlenu molekularnego). Dzięki hydroksylacji podjednostka HIF-1 nabywa zdolność wiązania się z białkiem VHL, co zapewnia profilaktykę nowotworu.

Białko VHL tworzy kompleks z szeregiem białek ligazy ubikwityny E3, które po utworzeniu wiązań kowalencyjnych z innymi białkami są kierowane do proteasomu i tam degradowane.

W warunkach niedotlenienia nie dochodzi do hydroksylacji cząsteczki HIF-1, podjednostki tego białka łączą się i tworzą heterodimeryczne białko HIF-1, które jest kierowane z cytoplazmy do jądra. Białko, które weszło do jądra, wiąże się w regionach promotorowych genów ze specjalnymi sekwencjami DNA (konwersja genów w białko lub RNA jest indukowana przez niedotlenienie). W wyniku tych przemian erytropoetyna jest uwalniana do krwiobiegu przez komórki śródmiąższowe nerek.

Komórki prekursorowe mielopoezy realizują swój program genetyczny w wyniku stymulującego działania cytokin (te małe cząsteczki kontrolne (sygnałowe) peptydów wiążą się z odpowiednimi receptorami na powierzchni komórek prekursorowych).

Gdy erytropoetyna wiąże się z receptorem erytropoetyny EPO-R, receptor ten ulega dimeryzacji, co aktywuje kinazę związaną z wewnątrzkomórkowymi domenami EPO-R Jak2.

Kinaza Jak2 odpowiada za przekazywanie sygnału z erytropoetyny, trombopoetyny i G-CSF (jest to czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów).

Aktywacja kinazy Jak2 powoduje fosforylację szeregu cytoplazmatycznych białek docelowych, do których należą białka adaptorowe z rodziny STAT.

Erytremię wykryto u 30% pacjentów z konstytutywną aktywacją genu STAT3.

Również w przypadku erytremii w niektórych przypadkach wykrywa się obniżony poziom ekspresji receptora trombopoetyny MPL, który ma charakter kompensacyjny. Spadek ekspresji MPL ma charakter wtórny i jest spowodowany defektem genetycznym odpowiedzialnym za rozwój czerwienicy prawdziwej.

Spadek degradacji i wzrost poziomu czynnika HIF-1 są spowodowane defektami w genie VHL (stąd przedstawiciele populacji Czuwazji charakteryzują się homozygotyczną mutacją 598C>T tego genu).

Czerwienica prawdziwa może być spowodowana nieprawidłowościami chromosomu 9, ale najczęstszą jest delecja długiego ramienia chromosomu 20.

W 2005 r. zidentyfikowano mutację punktową eksonu 14 genu kinazy Jak2 (mutacja JAK2V617F), która powoduje zastąpienie aminokwasu waliny fenyloalaniną w domenie pseudokinazy JH2 białka JAK2 w pozycji 617.

Mutacja JAK2V617F w hematopoetycznych komórkach prekursorowych w erytremii jest prezentowana w postaci homozygotycznej (na tworzenie postaci homozygotycznej wpływa rekombinacja mitotyczna i duplikacja zmutowanego allelu).

Wraz z aktywnością JAK2V617F i STAT5 wzrasta poziom reaktywnych form tlenu, co skutkuje przejściem cyklu komórkowego z fazy G1 do fazy S. fazy G1 w S. W efekcie dochodzi do proliferacji komórek erytroidalnych niosących zmutowaną postać gen JAK2 jest wzmocniony.

U pacjentów z JAK2V617F-dodatnimi mutację tę wykrywa się w komórkach szpiku, limfocytach B i T oraz komórkach NK, co świadczy o przewadze proliferacyjnej komórek wadliwych w porównaniu z normą.

Czerwienica prawdziwa w większości przypadków charakteryzuje się raczej niskim stosunkiem allelu zmutowanego i normalnego w dojrzałych komórkach szpiku i wczesnych prekursorach. W przypadku dominacji klonalnej pacjenci mają cięższy obraz kliniczny w porównaniu z pacjentami bez tej wady.

Objawy

Objawy czerwienicy prawdziwej są związane z nadprodukcją czerwonych krwinek, które zwiększają lepkość krwi. U większości pacjentów wzrasta również poziom płytek krwi, co powoduje zakrzepicę naczyń.

Choroba rozwija się bardzo powoli i w początkowej fazie przebiega bezobjawowo.
W późniejszych stadiach czerwienica prawdziwa objawia się:

zespół plethoryczny, który jest związany ze zwiększonym dopływem krwi do narządów;
zespół mieloproliferacyjny, który występuje, gdy występuje zwiększona produkcja czerwonych krwinek, płytek krwi i białych krwinek.

Zespołowi plethorycznemu towarzyszą:

Bóle głowy.
uczucie ciężkości w głowie;
Zawrót głowy.
Ataki ucisku, ściskania bólu za mostkiem, które występują podczas wysiłku fizycznego.
Erytrocyjanoza (zaczerwienienie skóry do wiśniowego odcienia i niebieskawy odcień języka i ust).
Zaczerwienienie oczu, które pojawia się w wyniku rozszerzenia w nich naczyń krwionośnych.
Uczucie ciężkości w górnej części brzucha (po lewej) z powodu powiększonej śledziony.
Swędzenie skóry, które obserwuje się u 40% pacjentów (specyficzny objaw choroby). Nasila się po zabiegach wodnych i powstaje w wyniku podrażnienia produktami rozpadu erytrocytów zakończeń nerwowych.
Wzrost ciśnienia krwi, który jest dobrze redukowany przy upuszczaniu krwi i nieznacznie redukowany przy standardowym leczeniu.
Erytromelalgia (ostry, piekący ból w opuszkach palców, który łagodzi leki rozrzedzające krew lub bolesny obrzęk i zaczerwienienie stopy lub dolnej jednej trzeciej nogi).

Zespół mieloproliferacyjny objawia się:

bolesność płaskich kości i ból stawów;
uczucie ciężkości w prawym nadbrzuszu w wyniku powiększenia wątroby;
ogólne osłabienie i zwiększone zmęczenie;
wzrost temperatury ciała.

Występują również poszerzone żyły, szczególnie widoczne na szyi, objaw Coopermana (przebarwienie podniebienia miękkiego przy prawidłowym zabarwieniu podniebienia twardego), wrzód dwunastnicy, a w niektórych przypadkach żołądka, krwawienie z dziąseł i przełyku, podwyższony poziom kwasu moczowego . Być może rozwój niewydolności serca i miażdżycy.

Etapy choroby

Czerwienica prawdziwa charakteryzuje się trzema etapami rozwoju:

Początkowy, etap I, który trwa około 5 lat (możliwy jest dłuższy okres). Charakteryzuje się umiarkowanymi objawami zespołu obfitego, wielkość śledziony nie przekracza normy. Ogólne badanie krwi wykazuje umiarkowany wzrost liczby czerwonych krwinek, obserwuje się zwiększone tworzenie czerwonych krwinek w szpiku kostnym (możliwy jest również wzrost liczby wszystkich krwinek, z wyjątkiem limfocytów) . Na tym etapie komplikacje praktycznie się nie pojawiają.
Drugi etap, który może być czerwienicą (II A) i czerwienicą z metaplazją szpikową śledziony (II B). Postaci II A, trwającej od 5 do 15 lat, towarzyszy wyraźny zespół opłucnej, powiększona wątroba i śledziona, obecność zakrzepicy i krwawienia. Nie wykryto wzrostu guza w śledzionie. Możliwy niedobór żelaza z powodu częstego krwawienia. Ogólne badanie krwi ujawnia wzrost liczby erytrocytów, płytek krwi i leukocytów. W szpiku kostnym występują zmiany bliznowate. Postać II B charakteryzuje się postępującym powiększeniem wątroby i śledziony, obecnością wzrostu guza w śledzionie, zakrzepicą, ogólnym wyczerpaniem i krwawieniem. Pełna morfologia krwi może wykryć wzrost liczby wszystkich komórek krwi, z wyjątkiem limfocytów. Erytrocyty nabierają różnych rozmiarów i kształtów, pojawiają się niedojrzałe krwinki. Zmiany bliznowaciejące w szpiku kostnym stopniowo się nasilają.
Anemiczny, etap III, który rozwija się 15-20 lat po wystąpieniu choroby i towarzyszy mu wyraźny wzrost wątroby i śledziony, rozległe zmiany bliznowaciejące w szpiku kostnym, zaburzenia krążenia, zmniejszenie liczby czerwonych krwinek , płytki krwi i białe krwinki. Możliwa jest transformacja w ostrą lub przewlekłą białaczkę.

Diagnostyka

Erytremię rozpoznaje się na podstawie:

Analiza skarg, anamneza choroby i wywiad rodzinny, podczas której lekarz wyjaśnia, kiedy pojawiły się objawy choroby, jakie choroby przewlekłe ma pacjent, czy miał kontakt z substancjami toksycznymi itp.
Dane z badania fizykalnego, w którym zwraca się uwagę na kolor skóry. W trakcie badania dotykowego i za pomocą opukiwania (stukania) określa się wielkość wątroby i śledziony, mierzy się również puls i ciśnienie krwi (może być podwyższone).
Badanie krwi, które określa liczbę erytrocytów (normalne 4,0-5,5 x 109 g / l), leukocyty (może być prawidłowe, zwiększone lub zmniejszone), płytki krwi (na początkowym etapie nie odbiega od normy, wtedy występuje wzrost poziomu, a następnie spadek ), poziom hemoglobiny, wskaźnik koloru (zwykle wykrywana jest norma - 0,86-1,05). ESR (szybkość sedymentacji erytrocytów) w większości przypadków jest zmniejszona.
Analiza moczu, która pozwala zidentyfikować współistniejące choroby lub obecność krwawienia nerkowego.
Biochemiczne badanie krwi, które pozwala zidentyfikować podwyższony poziom kwasu moczowego, charakterystyczny dla wielu przypadków choroby. Aby wykryć współistniejące uszkodzenia narządów, określa się również poziom cholesterolu, glukozy itp.
Dane z badania szpiku kostnego, które wykonuje się za pomocą nakłucia mostka i ujawnia zwiększoną produkcję czerwonych krwinek, płytek krwi i białych krwinek, a także tworzenie się tkanki bliznowatej w szpiku kostnym.
Dane z trepanobiopsji, które najpełniej odzwierciedlają stan szpiku kostnego. Do badania za pomocą specjalnego urządzenia trepanacyjnego ze skrzydła biodrowego pobiera się kolumnę szpiku kostnego wraz z kością i okostną.

Przeprowadza się również koagulogram, badania metabolizmu żelaza oraz określa się poziom erytropoetyny w surowicy krwi.

Ponieważ przewlekłej erytremii towarzyszy wzrost wątroby i śledziony, wykonuje się ultradźwięki narządów wewnętrznych. Za pomocą ultradźwięków wykrywa się również obecność krwotoków.

Aby ocenić rozpowszechnienie procesu nowotworowego, wykonuje się CT (spiralna tomografia komputerowa) i MRI (obrazowanie rezonansu magnetycznego).

Aby zidentyfikować nieprawidłowości genetyczne, wykonuje się molekularne badanie genetyczne krwi obwodowej.

Leczenie

Celem leczenia czerwienicy prawdziwej jest:

zapobieganie i leczenie powikłań zakrzepowo-krwotocznych;
eliminacja objawów choroby;
zmniejszenie ryzyka powikłań i rozwoju ostrej białaczki.

Erytremię leczy się:

Upuszczanie krwi, w którym pobiera się 200-400 ml krwi w celu zmniejszenia lepkości krwi u młodych ludzi i 100 ml krwi w przypadku współistniejących chorób serca lub u osób starszych. Kurs składa się z 3 procedur, które są przeprowadzane w odstępie 2-3 dni. Przed zabiegiem pacjent przyjmuje leki zmniejszające krzepliwość krwi. W przypadku niedawnej zakrzepicy nie wykonuje się upuszczania krwi.
Sprzętowe metody leczenia (erytrocytefereza), za pomocą których usuwa się nadmiar czerwonych krwinek i płytek krwi. Zabieg przeprowadza się w odstępach 5-7 dni.
Chemioterapia, którą stosuje się w stadium II B, w obecności wzrostu liczby wszystkich komórek krwi, słabej tolerancji na upuszczanie krwi lub obecności powikłań ze strony narządów wewnętrznych lub naczyń krwionośnych. Chemioterapia prowadzona jest według specjalnego schematu.
Leczenie objawowe, w tym leki przeciwnadciśnieniowe na nadciśnienie (zwykle przepisywane są inhibitory ACE), leki przeciwhistaminowe zmniejszające swędzenie skóry, leki przeciwpłytkowe zmniejszające krzepliwość krwi, leki hemostatyczne na krwawienie.

W celu zapobiegania zakrzepicy stosuje się antykoagulanty (zwykle kwas acetylosalicylowy jest przepisywany w dawce 40-325 mg / dzień).

Odżywianie w przypadku erytremii powinno być zgodne z wymogami tabeli leczenia zgodnie z Pevzner nr 6 (ilość produktów białkowych jest zmniejszona, owoce i warzywa o czerwonym kolorze i produkty zawierające barwniki są wykluczone).

Znalazłeś błąd? Wybierz i kliknij Ctrl+Enter

wersja do druku

Czerwienica to proces patologiczny, któremu towarzyszy w szczególności wzrost stężenia czerwonych krwinek we krwi. Istnieją dwa rodzaje choroby: pierwotna (czerwienica prawdziwa) i wtórna.

Wiele czynników może wywołać chorobę. Każda osoba powinna mieć wyobrażenie o tym, co to jest, jak się manifestuje i jest traktowane.

Opis

Patologia ma kilka nazw: erythremia, choroba Wakeza, erytrocytoza. Charakteryzuje się wzrostem zawartości leukocytów, płytek krwi, erytrocytów w płynie krwi. Jest to rzadka forma białaczki. Każdego roku, według statystyk, na milion mieszkańców wykrywa się około 5 przypadków choroby.

W większości przypadków patologię rozpoznaje się u osób dorosłych w podeszłym wieku (od 50-60 lat). Częściej występuje u mężczyzn.

Rodzaje i formy

Jak wspomniano powyżej, erytremia dzieli się na dwa typy, w oparciu o czynniki prowokujące:

prawdziwa czerwienica;
względny.

Patologia typu 1 dzieli się na:

pierwotny, gdy dotknięte są drobnoustroje szpikowe;
czerwienica wtórna, która charakteryzuje się zwiększoną aktywnością erytropoetyny.

Choroba Wakeza rozwija się w trzech etapach:

Pierwszy. Przebieg procesu przebiega bezobjawowo. Jeśli chodzi o czas trwania, okres ten może trwać pięć lub więcej lat. Towarzyszą mu takie procesy, jak hiperwolemia i formy umiarkowane. Śledziona się nie zmienia.
Drugi. Jest to zaawansowany etap, charakteryzujący się wszystkimi istotnymi cechami. Ten etap procesu patologicznego w jego rozwoju przebiega przez dwa etapy:
- IA - zaczyna się rozwijać erytrocytoza, na mielogramie widać hiperplazję wszystkich kiełków krwiotwórczych. Czas trwania - do 20 lat;
- IIB - występuje aktywne zaangażowanie w proces śledziony, diagnozowana jest hiperwolemia o wyraźnej naturze, wątroba i śledziona powiększają się.
Trzeci to ostateczny stopień rozwoju choroby. Charakteryzuje się manifestacją niedokrwistości, leukopenii, zwłóknienia szpiku typu wtórnego, małopłytkowości.

Z reguły na końcowym etapie dochodzi do utraty zdolności do różnicowania komórek, na tle których w większości przypadków się rozwija.

Przyczyny patologii

Głównym czynnikiem prowokującym rozwój choroby krwi jest predyspozycja genetyczna, którą tłumaczy się obecnością nosiciela mutacji JAK2V617F w organizmie prawie każdego pacjenta.

W takich sytuacjach identyfikowane są określone geny odpowiedzialne za produkcję czerwonych krwinek i charakteryzujące się zwiększoną wrażliwością na erytropoetynę.

W większości przypadków takie procesy obserwuje się w historii rodziny..

Innym ważnym wariantem mutacji genów jest to, że geny chorobotwórcze zaczynają pobierać dużą ilość tlenu, który przestaje napływać do tkanek.

Erytremia typu wtórnego powstaje w wyniku długotrwałych chorób przewlekłych, związanych z syntezą erytropoetyny.

Wśród tych stanów patologicznych są:

astma oskrzelowa;
naruszenia rytmu mięśnia sercowego;
torbiele nerek;
guz w czerwonym szpiku kostnym;
niewydolność serca;
rozedma;
wysokie ciśnienie w tętnicach płuc;
niedokrwienie;
rak wątroby;
rak nerkowokomórkowy i inne.

Ponadto niektóre choroby genetyczne mogą wywołać chorobę. Należą do nich zespół:

Kwiat;
Na dół;
Marfana;
Klinefeltera.

Rozwój czerwienicy wtórnej może również przyczynić się do:

niekorzystne warunki klimatyczne;
czynniki zakaźne;
cechy aktywności zawodowej;
nadmierne palenie.

Większość przyczyn przyczyniających się do manifestacji erytremii nie została w pełni zbadana. Na przykład rozwój patologii u noworodków następuje na tle naruszenia łożyska. Proces patologiczny wpływa na dziecko w łonie matki i jest od niej przenoszony.

Objawy i objawy

Początkowemu etapowi rozwoju choroby Wakeza nie towarzyszą żadne objawy kliniczne. Najczęściej chorobę można wykryć podczas losowego badania lub podczas badania krwi w celach profilaktycznych.

Pierwszą manifestacją objawów jest z reguły przeziębienie lub stan normalny, typowy dla osób starszych.

Te znaki obejmują:

rozmazany obraz;
ból głowy;
hałas w uszach;
zawroty głowy;
bezsenność;
chłodzenie opuszków palców kończyn górnych i dolnych.

Przejawia się rozszerzony stopień patologii:

ból w mięśniach;
migrena;
krwawiące dziąsła;
krwawienie po resekcji zęba;
powiększenie śledziony (w rzadkich przypadkach wątroba może ulec zmianie);
bezprzyczynowe krwiaki na skórze.

Ponadto istnieją również specyficzne objawy charakterystyczne dla tej choroby:

palące palce, którym towarzyszy bolesność;
nie do zniesienia swędzenie;
zaczerwienienie twarzy, szyi i dłoni;
niebieskawy odcień języka i ust;
słabość.

U dzieci w okresie noworodkowym obserwuje się następujące objawy:

zaczerwienienie skóry;
płaczliwość;
bolesność po dotknięciu;
wysoki poziom czerwonych krwinek we krwi;
powiększenie śledziony i wątroby.

Jeśli zidentyfikujesz jeden lub więcej z powyższych znaków, natychmiast zwróć się o pomoc do specjalistów.

Metody diagnostyczne

Przede wszystkim lekarz powinien dokładnie przestudiować historię pacjenta, przeprowadzić badanie zewnętrzne i ustalić czynnik prowokujący, który przyczynił się do rozwoju czerwienicy.

Główne laboratoryjne testy diagnostyczne obejmują następujące badania krwi:

określenie składu metabolicznego;
kliniczny;
na lepkość krwi.

Pacjentka poddawana jest również następującym badaniom:

tomografii komputerowej;
koagulogram;
fibrogastroduodenoskopia;
dopplerografia;
echokardiografia;
badanie ultrasonograficzne otrzewnej;
biochemia płynu krwi.

Z reguły w obecności procesu patologicznego morfologia krwi wykaże wzrost poziomu czerwonych krwinek, płytek krwi, hemoglobiny, białych krwinek i hematokrytu. Jednocześnie następuje spadek szybkości sedymentacji erytrocytów.

W niektórych przypadkach wymagane jest oznaczenie aktywności szpiku kostnego. W tym celu zalecana jest aspiracja lub biopsja.

Na podstawie danych uzyskanych z badania diagnostycznego stawia się ostateczną diagnozę i wybiera najskuteczniejszą terapię.

Działania terapeutyczne

Aby przepisać właściwe leczenie, należy ustalić dokładną przyczynę rozwoju choroby.

Terapia medyczna

Głównym zadaniem jest wyeliminowanie objawów.

środki z grupy przeciwnadciśnieniowej (kaptopril, enalapril) - w przypadku podwyższonego ciśnienia krwi;
leki przeciwhistaminowe (Suprastinex) - pomagają wyeliminować swędzenie;
środki przeciwpłytkowe (Vixipin) - zmniejszają krzepliwość krwi;
antykoagulanty (warfaryna, heparyna) - zmniejszają ryzyko zakrzepicy;
hemostatyczny (Hemophobin, Vikasol) - do krwawienia;
interferony (Diaferon, Wellferon, Inferon, Intron A i inne) - zmniejszają objawy objawów czerwienicy, korzystnie wpływają na rokowanie życia;
środki uspokajające (Nozepam, Gidazepam, Relanium, Lorazepam i inne) - działają uspokajająco, są przepisywane, jeśli konieczne jest upuszczanie krwi lub kompleksowe środki diagnostyczne.

Zabrania się przyjmowania leków moczopędnych, ponieważ przyczyniają się do krzepnięcia krwi i mogą powodować komplikacje.

Chemoterapia

W przypadku zauważenia postępu patologii, któremu towarzyszy pogorszenie stanu pacjenta i skomplikowane procesy narządów wewnętrznych i układów, eksperci zdecydowanie zalecają leczenie chemioterapią.

Leki do chemioterapii:

busulfan;
Anagrelid.

Przebieg terapii odbywa się w połączeniu z leczeniem farmakologicznym i przestrzeganiem żywienia dietetycznego.

Procedury

Przy zwiększonym stężeniu czerwonych krwinek w składzie płynu krwi jest uważany za najlepszą metodę leczenia. Ta technika pozwala zmniejszyć objętość płynu krwi o 500 ml..

Bardziej nowoczesne metody obejmują cytofrezę, podczas której krew jest filtrowana. Najważniejsze jest oczyszczenie krwi za pomocą specjalnego urządzenia. Odbywa się w odstępie jednego dnia.

etnonauka

Terapia choroby za pomocą środków ludowych nie może we wszystkich przypadkach prowadzić do pozytywnych rezultatów. Aby uniknąć negatywnych konsekwencji, eksperci zalecają ten rodzaj leczenia tylko jako dodatek do głównych czynności.

W takim przypadku należy wziąć pod uwagę indywidualne cechy pacjenta, etap przebiegu patologii.

W przypadku czerwienicy typu wtórnego dobrze pomaga napar żurawinowy. Aby przygotować napój, musisz wlać kilka łyżek jagód do szklanki przegotowanej wody. Pozostaw na około pół godziny.

Przyjmować jako zamiennik herbaty z dodatkiem miodu lub cukru raz dziennie. Czas trwania kursu to jeden miesiąc.

Żywność

Równie ważną rolę w leczeniu choroby Wakeza odgrywa dieta. Pokarmy, które zwiększają tworzenie krwi, są całkowicie wyłączone z diety.

Jeśli patologii towarzyszy dna moczanowa, pacjentowi surowo zabrania się również spożywania ryb i wszelkiego rodzaju mięsa. Żywność zastępuje się pokarmami roślinnymi.

Dozwolone są świeże warzywa i owoce, niskotłuszczowe produkty mleczne.

Możliwe komplikacje

Jeśli leczenie choroby nie zostało rozpoczęte na czas, proces komplikują takie warunki, jak:

ciężka postać nadciśnienia tętniczego;
erytromieloza;
udar krwotoczny;
białaczka szpikowa w ostrej fazie.

Czasami nawet terminowe wdrożenie środków terapeutycznych nie zapobiega występowaniu powikłań, które mogą w dowolnym momencie wywołać zgon.

Prognoza

Średnia długość życia zależy bezpośrednio od stadium choroby, poprawności wybranej taktyki leczenia i przestrzegania wszystkich zaleceń przepisanych przez specjalistę.

Jeśli leczenie rozpoczęło się w odpowiednim czasie, rokowanie jest całkiem korzystne. Przeżycie przez 10 lat obserwuje się w 75 procentach przypadków.

Dzięki skutecznym środkom terapeutycznym z reguły zachowana jest zdolność do pracy u pacjentów. Jednak w większości przypadków pacjenci otrzymują 3. grupę niepełnosprawności. Przy skomplikowanym przebiegu procesu podaje się 2 lub 1 grupy niepełnosprawności.

Lekarz-terapeuta, kandydat nauk medycznych, praktykujący lekarz.

Czerwienica prawdziwa (czerwienica pierwotna, choroba Wakeza, erytremia) jest najczęstszą chorobą w grupie przewlekłych chorób mieloproliferacyjnych. Proces patologiczny wpływa głównie na erytroblastyczny szpik kostny, co powoduje wzrost liczby erytrocytów we krwi obwodowej, a także wzrost lepkości i masy krwi krążącej (hiperwolemia).

Choroba występuje głównie u osób starszych (średni wiek zachorowania to około 60 lat), ale jest również diagnozowana u młodzieży i dzieci. Dla młodszych pacjentów charakterystyczny jest cięższy przebieg choroby. Mężczyźni są nieco bardziej podatni na czerwienicę prawdziwą niż kobiety, ale młodzi pacjenci charakteryzują się odwrotną proporcją.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyny występowania prawdziwej czerwienicy nie zostały ostatecznie ustalone. Patologia może być zarówno dziedziczna, jak i nabyta. Stwierdzono rodzinne predyspozycje do choroby. U pacjentów z prawdziwą czerwienicą wykrywane są mutacje genów, które są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny.

Czynniki ryzyka obejmują:

wpływ na organizm substancji toksycznych;
promieniowanie jonizujące;
ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie;
rozległe oparzenia;
długotrwałe stosowanie wielu leków (sole złota itp.);
zaawansowane formy gruźlicy;
rozpacz;
choroby wirusowe;
nowotwory nowotworowe;
palenie;
zaburzenia endokrynologiczne spowodowane guzami nadnerczy;
wady serca;
choroby wątroby i / lub nerek;
rozległe interwencje chirurgiczne.

Formy choroby

Czerwienica prawdziwa jest dwojakiego rodzaju:

pierwotny (nie jest konsekwencją innych patologii);
wtórne (rozwija się na tle innych chorób).

Bez odpowiedniej terapii czerwienicy prawdziwej 50% pacjentów umiera w ciągu 1-1,5 roku od postawienia diagnozy.

Etapy choroby

W obrazie klinicznym czerwienicy prawdziwej można wyróżnić trzy etapy:

Początkowe (malosymptomatyczne) - objawy kliniczne są nieznaczne, czas trwania wynosi około 5 lat.
Z kolei stadium rumieniowe (rozszerzone) trwające 10–20 lat dzieli się na podstadia: IIA - brak metaplazji szpikowej śledziony; IIB - obecność metaplazji szpikowej śledziony;
Stadium zakrzepowej metaplazji szpikowej (niedokrwistość) z lub bez mielofibrozy; może rozwinąć się w przewlekłą lub ostrą białaczkę.

Objawy

Czerwienica prawdziwa charakteryzuje się długim bezobjawowym przebiegiem. Obraz kliniczny wiąże się ze zwiększoną produkcją czerwonych krwinek w szpiku kostnym, czemu często towarzyszy wzrost liczby innych elementów komórkowych we krwi. Wzrost liczby płytek krwi prowadzi do zakrzepicy naczyń, która może powodować udary, zawał mięśnia sercowego, przemijające ataki niedokrwienne itp.

W późniejszych stadiach choroby mogą wystąpić:

swędzenie skóry, nasilone przez kontakt z wodą;
napady bólu za mostkiem podczas wysiłku fizycznego;
osłabienie, zwiększone zmęczenie;
zaburzenie pamięci;
bóle głowy, zawroty głowy;
sinica;
zaczerwienienie oczu;
zaburzenia widzenia;
podwyższone ciśnienie krwi;
spontaniczne krwawienie, wybroczyny, krwawienie z przewodu pokarmowego;
żylaki (zwłaszcza żyły szyi);
krótkotrwały intensywny ból w opuszkach palców;
wrzód żołądka i / lub wrzód dwunastnicy;
ból stawu;
niewydolność serca.

Diagnostyka

Rozpoznanie czerwienicy prawdziwej ustala się na podstawie danych uzyskanych podczas badania:

zebranie wywiadu;
obiektywne badanie;
ogólne i biochemiczne badanie krwi;
ogólna analiza moczu;
trepanobiopsja, a następnie analiza histologiczna biopsji;
badanie ultrasonograficzne;
obrazowanie komputerowe lub rezonans magnetyczny;
molekularna analiza genetyczna.

Badanie krwi pod kątem czerwienicy prawdziwej wykazuje wzrost liczby czerwonych krwinek

Kryteria diagnostyczne czerwienicy prawdziwej:

zwiększona masa krążących erytrocytów: u mężczyzn – ponad 36 ml/kg, u kobiet – ponad 32 ml/kg;
leukocyty - 12 × 10 9 / l i więcej;
płytki krwi - 400 × 10 9 / l i więcej;
wzrost hemoglobiny do 180–240 g/l;
wzrost nasycenia tlenem krwi tętniczej - 92% lub więcej;
wzrost zawartości witaminy B w surowicy 12 - 900 pg / ml lub więcej;
zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej leukocytów do 100;
splenomegalia.

Choroba występuje głównie u osób starszych (średni wiek zachorowania to około 60 lat), ale jest również diagnozowana u młodzieży i dzieci.

Diagnostyka różnicowa jest wymagana w przypadku bezwzględnej i względnej (fałszywej) erytrocytozy, nowotworów, zakrzepicy żył wątrobowych.

Leczenie

Leczenie czerwienicy prawdziwej ma na celu przede wszystkim zapobieganie rozwojowi białaczki, a także zapobieganie i/lub leczenie powikłań krwotocznych. Terapię objawową prowadzi się w celu poprawy jakości życia pacjenta.

Aby zmniejszyć lepkość krwi w zespole nadlepkości, wykonuje się przebieg upuszczania krwi (wysięk, upuszczanie krwi). Jednak przy początkowo wysokiej trombocytozie upuszczanie krwi może przyczynić się do wystąpienia powikłań zakrzepowych. Terapia mielosupresyjna jest wskazana dla pacjentów, którzy nie tolerują upuszczania krwi, a także w dzieciństwie i młodości.

Preparaty interferonowe są przepisywane na długi kurs (2-3 miesiące) w celu zmniejszenia mieloproliferacji, nadpłytkowości, a także zapobiegania rozwojowi powikłań naczyniowych.

Za pomocą sprzętowych metod terapii (erytrocytafereza itp.) usuwa się nadmiar krwinek. Aby zapobiec zakrzepicy, przepisywane są leki przeciwzakrzepowe. Aby zmniejszyć objawy swędzenia, stosuje się leki przeciwhistaminowe. Ponadto pacjentom zaleca się przestrzeganie diety mleczno-wegetariańskiej i ograniczenie aktywności fizycznej.

Przy wyraźnym wzroście wielkości śledziony (hipersplenizm) u pacjentów wskazana jest splenektomia.

Możliwe komplikacje i konsekwencje

Czerwienica prawdziwa może być skomplikowana przez:

mielofibroza;
zawał śledziony;
niedokrwistość;
stwardnienie nerek;
kamica żółciowa i / lub kamica moczowa;
dna;
zawał mięśnia sercowego;
udar niedokrwienny;
marskość wątroby;
zatorowość płucna;
ostra lub przewlekła białaczka.

Prognoza

Dzięki szybkiej diagnozie i leczeniu przeżycie przekracza 10 lat. Bez odpowiedniej terapii 50% pacjentów umiera w ciągu 1-1,5 roku od momentu rozpoznania.

Zapobieganie

Ze względu na to, że dokładne przyczyny choroby są niejasne, nie opracowano jeszcze skutecznych metod zapobiegania czerwienicy prawdziwej.

Film z YouTube na temat artykułu:

Może również rozwinąć się hepatosplenomegalia. Rozpoznanie ustala się na podstawie morfologii krwi, badania na obecność mutacji genu 1AK2 oraz kryteriów klinicznych. Leczenie obejmuje stosowanie małej dawki aspiryny u wszystkich pacjentów oraz leków mielosupresyjnych u pacjentów wysokiego ryzyka. Dawniej upuszczanie krwi było standardem opieki, ale jego rola jest obecnie kontrowersyjna.

Co to jest czerwienica prawdziwa?

Czerwienica prawdziwa jest najczęstszą chorobą mieloproliferacyjną. Częstość jej występowania w Stanach Zjednoczonych wynosi 1,9/100 000, a ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. PI występuje nieco częściej u mężczyzn. PI występuje bardzo rzadko u dzieci.

Patofizjologia czerwienicy prawdziwej

W przypadku IP obserwuje się zwiększoną proliferację wszystkich kiełków komórkowych. W związku z tym PV jest czasami nazywane panmielozą ze względu na wzrost zawartości przedstawicieli wszystkich 3 linii komórek krwi obwodowej. Zwiększona produkcja pojedynczej krwinki czerwonej nazywa się erytrocytozą. Izolowana trombocytoza może wystąpić w przypadku PV, ale częściej występuje z innych powodów (erytrocytoza wtórna).

Hematopoeza pozaszpikowa może wystąpić w śledzionie, wątrobie i innych narządach, które mogą służyć jako miejsce tworzenia komórek krwi. Zwiększa się obrót krwinek obwodowych. Ostatecznie choroba może wejść w fazę wyniszczającą, której objawy są nie do odróżnienia od pierwotnej mielofibrozy. Przemiana w ostrą białaczkę jest rzadka, ale ryzyko wzrasta przy stosowaniu środków alkilujących i radioaktywnego fosforu. Te ostatnie powinny być używane tylko w rzadkich przypadkach lub wcale.

Komplikacje. Wraz z IP zwiększa się objętość krwi krążącej i wzrasta jej lepkość. Pacjenci mają skłonność do rozwoju zakrzepicy. Zakrzepica może wystąpić w większości naczyń, prowadząc do udarów, przemijających ataków niedokrwiennych lub zespołu Budd-Chiari. W przeszłości eksperci uważali, że zwiększona lepkość krwi jest czynnikiem ryzyka zakrzepicy. Ostatnie badania wskazują, że ryzyko zakrzepicy może przede wszystkim zależeć od ciężkości leukocytozy. Ta hipoteza pozostaje jednak do sprawdzenia w badaniach prospektywnych specjalnie zaprojektowanych do tego celu.

Funkcja płytek krwi może być zaburzona, co zwiększa ryzyko krwawienia. Przyspieszony obrót komórkowy może powodować wzrost stężenia kwasu moczowego, zwiększając tym samym ryzyko rozwoju dny moczanowej i powstawania kamieni nerkowych.

czynniki genetyczne. Hematopoeza klonalna jest cechą charakterystyczną PV. Wskazuje to, że przyczyną proliferacji jest mutacja w hematopoetycznych komórkach macierzystych. Mutacja JAK2 V617F (lub jedna z kilku innych rzadszych mutacji genu JAK2) występuje praktycznie u wszystkich pacjentów z PV. Można jednak powiedzieć z prawie całkowitą pewnością, że istnieją inne mutacje, które leżą u podstaw choroby. Utrzymują białko JAK2 w stanie stałej aktywności, co prowadzi do nadmiernej proliferacji komórek niezależnie od stężenia erytropoetyny.

Oznaki i objawy czerwienicy prawdziwej

Jest wykrywany przypadkowo przez wysoki poziom hemoglobiny lub przez objawy zwiększonej lepkości, takie jak zmęczenie, utrata koncentracji, bóle głowy, zawroty głowy, omdlenia, swędzenie skóry, krwawienia z nosa. Czasami objawia się chorobami tętnic obwodowych lub uszkodzeniem naczyń mózgu. Pacjenci są często przepełnieni, a większość z nich ma powiększoną śledzionę. Może wystąpić zakrzepica i często owrzodzenie trawienne, czasami powikłane krwawieniem.

Czerwienica prawdziwa często przebiega bezobjawowo. Czasami wzrostowi liczby krążących czerwonych krwinek i wzrostowi lepkości towarzyszą osłabienie, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zmęczenie i duszność. Swędzenie jest częstym objawem, zwłaszcza po prysznicu. Może wystąpić zaczerwienienie twarzy i rozszerzone żyły siatkówki, a także zaczerwienienie i bolesność dłoni i stóp, czasami w połączeniu z niedokrwieniem palców (erytromelalgia). Często obserwuje się powiększenie wątroby, splenomegalia (czasami wyraźna) występuje u 75% pacjentów.

Zakrzepica może powodować objawy w dotkniętym obszarze (np. deficyty neurologiczne w udarze lub przemijające napady niedokrwienne, ból nóg, obrzęk nóg lub oba w zakrzepicy naczyń kończyn dolnych, jednostronna utrata wzroku w zakrzepicy naczyń siatkówki).

Krwawienie występuje u 10% pacjentów.

Przyspieszony metabolizm może powodować stany podgorączkowe i prowadzić do utraty wagi, co wskazuje na przejście choroby do fazy wyczerpania. Ta ostatnia jest klinicznie nie do odróżnienia od pierwotnej mielofibrozy.

Diagnoza prawdziwej czerwienicy

Ogólna analiza krwi.
Testowanie mutacji w genie JAK2.
W niektórych przypadkach badanie szpiku kostnego i oznaczenie stężenia erytropoetyny w osoczu.
Zastosowanie kryteriów WHO.

Często podejrzewa się PV na etapie pełnej morfologii krwi, ale powinno również pojawić się w obecności istotnych objawów, w szczególności zespołu Budda-Chiariego (warto jednak zauważyć, że u części pacjentów zespół Budda-Chiariego rozwija się przed wzrost hematokrytu). Leukocytoza neutrofilowa i trombocytoza są częstymi, ale nie obowiązkowymi objawami. Pacjenci z izolowanym wzrostem hemoglobiny lub erytrocytozą mogą również mieć PV, ale w takich przypadkach należy najpierw wykluczyć wtórną erytrocytozę. PI można również podejrzewać u niektórych pacjentów z prawidłowym poziomem hemoglobiny, ale z mikrocytozą i objawami niedoboru żelaza. Ta kombinacja cech może wystąpić w przypadku hematopoezy występującej w obecności ograniczonych zapasów żelaza, co jest cechą charakterystyczną niektórych przypadków PV.

WHO opracowała nowe kryteria diagnostyczne. Dlatego pacjenci z podejrzeniem PV powinni być zwykle badani pod kątem mutacji JAK2.

Badanie próbki szpiku kostnego nie zawsze jest konieczne.

W przypadkach, w których jest wykonywana panmieloza, duże rozmiary i stłoczenie megakariocytów zwykle przyciągają uwagę w szpiku kostnym. W niektórych przypadkach znajdują się włókna retykulinowe. Jednak żadne zmiany w szpiku kostnym nie pozwalają z całą pewnością odróżnić PV od innych stanów patologicznych (na przykład wrodzonej czerwienicy rodzinnej), którym towarzyszy erytrocytoza.

Stężenia erytropoetyny w osoczu u pacjentów z PV są zwykle niskie lub mieszczą się w dolnej granicy normy. Zwiększone stężenie wskazuje na wtórny charakter erytrocytozy.

W niektórych przypadkach wykonuje się badanie na endogenne tworzenie kolonii komórek erytroidalnych in vitro (prekursory erytrocytów pobrane z krwi obwodowej lub szpiku kostnego pacjentów z PV, w przeciwieństwie do osób zdrowych, mogą tworzyć komórki erytroidalne w hodowli bez dodatku erytropoetyny) .

Oznaczenie całkowitej masy czerwonych krwinek przy użyciu znakowanych chromem czerwonych krwinek może pomóc w odróżnieniu czerwienicy prawdziwej i czerwienicy względnej, a także w odróżnieniu czerwienicy od zaburzeń mieloproliferacyjnych. Jednak technika wykonywania tego testu jest złożona. Zwykle nie przeprowadza się go ze względu na jego ograniczoną dostępność oraz fakt, że jest znormalizowany do użytku wyłącznie na poziomie morza.

Nieswoiste nieprawidłowości laboratoryjne, które można zaobserwować w PV, to wzrost stężenia witaminy B12 i zwiększenie zdolności wiązania B12, a także hiperurykemia i hiperurykozuria (obecne u >30% pacjentów), zwiększona ekspresja Gen PRV-1 w leukocytach, zmniejszenie ekspresji genu C-mpl (receptor trombopoetyny) w megakariocytach i płytkach krwi. Testy te nie są wymagane do ustalenia diagnozy.

Rozpoznanie czerwienicy omówiono w podrozdziale „Podwyższona hemoglobina”. Dla diagnozy ważny jest wzrost masy erytrocytów przy braku przyczyn wtórnej erytrocytozy i splenomegalii. Liczba neutrofili i płytek krwi jest często zwiększona, w szpiku kostnym można znaleźć nieprawidłowy kariotyp, a kultura in vitro szpiku wykazuje autonomiczny wzrost przy braku dodatku czynników wzrostu.

Prognozy czerwienicy prawdziwej

Ogólnie rzecz biorąc, PI wiąże się ze skróceniem oczekiwanej długości życia. Mediana przeżycia wszystkich pacjentów wynosi od 8 do 15 lat, chociaż wielu żyje znacznie dłużej. Częstą przyczyną śmierci jest zakrzepica. Kolejne co do częstości są powikłania mielofibrozy i rozwój białaczki.

Średnie przeżycie po rozpoznaniu u leczonych pacjentów przekracza 10 lat. Niektórzy pacjenci żyją dłużej niż 20 lat; jednak powikłania naczyniowo-mózgowe i wieńcowe występują u 60% pacjentów. Choroba może przejść do innego zaburzenia mieloproliferacyjnego; mielofibroza rozwija się u 15% pacjentów. Ostra białaczka pojawia się głównie u chorych leczonych fosforem promieniotwórczym.

Leczenie prawdziwej czerwienicy

leczenie aspiryną,
Możliwe krwawienie
Możliwa terapia mielosupresyjna.

Terapię należy dobierać indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek, płeć, stan zdrowia, objawy kliniczne oraz wyniki badań hematologicznych. Pacjenci są podzieleni na grupę wysokiego ryzyka i grupę niskiego ryzyka. Pacjenci w wieku >60 lat z historią zakrzepicy lub przemijających ataków niedokrwiennych lub obu tych przypadków są uważani za pacjentów wysokiego ryzyka.

Aspiryna. Aspiryna zmniejsza ryzyko zakrzepicy. Dlatego pacjenci poddawani jedynie upuszczaniu krwi lub upuszczaniu krwi powinni otrzymywać aspirynę. Wyższe dawki aspiryny wiążą się z niedopuszczalnie wysokim ryzykiem krwawienia.

Puszczanie krwi. Upuszczanie krwi było podstawą leczenia zarówno pacjentów wysokiego, jak i niskiego ryzyka, ponieważ eksperci uważali, że zmniejsza to prawdopodobieństwo zakrzepicy. Zasadność flebotomii jest obecnie kontrowersyjna, ponieważ nowe badania wskazują, że poziom hemoglobiny może nie być skorelowany z ryzykiem zakrzepicy. Niektórzy klinicyści nie przestrzegają już ścisłych zaleceń dotyczących upuszczania krwi. Upuszczanie krwi jest nadal jedną z możliwych alternatyw dla każdego pacjenta. U niewielkiej liczby pacjentów z zaczerwienioną skórą i zwiększoną lepkością krwi upuszczanie krwi może złagodzić objawy. Standardowy próg hematokrytu, powyżej którego wykonuje się upuszczanie krwi, wynosi >45% u mężczyzn i >42% u kobiet. Gdy tylko wartość hematokrytu spadnie poniżej progu, jest on sprawdzany co miesiąc i utrzymywany na tym samym poziomie przez dodatkowe upuszczanie krwi, które wykonuje się w razie potrzeby. W razie potrzeby objętość wewnątrznaczyniową uzupełnia się roztworami krystaloidów lub koloidów.

Terapia mielosupresyjna jest wskazana u pacjentów wysokiego ryzyka.

Fosfor radioaktywny (32P) jest od dawna stosowany w leczeniu PV. Skuteczność leczenia wynosi od 80 do 90%. Fosfor radioaktywny jest dobrze tolerowany i wymaga mniejszej liczby wizyt w klinice po uzyskaniu kontroli choroby. Jednak stosowanie fosforu radioaktywnego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju ostrej białaczki. Białaczka występująca po takiej terapii jest często oporna na terapię indukcyjną i zawsze jest nieuleczalna. Tak więc stosowanie fosforu radioaktywnego wymaga starannego doboru pacjentów (na przykład lek powinien być przepisywany tylko tym pacjentom, których średnia długość życia z powodu chorób współistniejących nie przekracza 5 lat). Warto wyznaczyć tylko w rzadkich przypadkach. Wielu lekarzy w ogóle z niego nie korzysta.

Hydroksymocznik hamuje enzym reduktazę difosforanu rybonukleozydu. Jest również stosowany do tłumienia aktywności szpiku kostnego. Nie ma jednoznacznych danych dotyczących zdolności hydroksymocznika do wywoływania białaczki. Istnieje jednak prawdopodobieństwo przekształcenia się w białaczkę, choć jest ono niewielkie. Pacjenci mają cotygodniowe badania krwi. Po osiągnięciu stanu równowagi odstępy między badaniami krwi wydłużają się do 2 tygodni, a następnie do 4 tygodni. Jeśli poziom leukocytów spadnie<4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Interferon alfa-2b stosuje się w przypadkach, gdy hydroksymocznik nie utrzymuje pożądanego poziomu krwinek lub gdy ten ostatni jest nieskuteczny. Warto zauważyć, że pegylowany interferon alfa-2b jest ogólnie dobrze tolerowany. Lek ten działa na chorobę na poziomie molekularnym i ma stosunkowo niską toksyczność.

Leki alkilujące mogą wywoływać rozwój białaczki, dlatego należy ich unikać.

Kilka inhibitorów kaskady JAK2 znajduje się obecnie w fazie rozwoju klinicznego. Są one badane głównie u pacjentów z zaawansowanymi stadiami mielofibrozy.

Leczenie powikłań. Hiperurykemia jest korygowana za pomocą allopurynolu, jeśli wzrostowi stężenia kwasu moczowego towarzyszą objawy lub jeśli pacjent jest jednocześnie leczony mielosupresyjnie. Swędzenie można kontrolować za pomocą leków przeciwhistaminowych, ale czasami może to być trudne do osiągnięcia. Mielosupresja jest często najskuteczniejszą metodą. Przykładem potencjalnie skutecznej terapii może być cholestyramina, cyproheptadyna, cymededyna lub paroksetyna.

Upuszczanie krwi szybko łagodzi objawy zwiększonej lepkości. Pobiera się 400-500 ml krwi - i venesekcja powtarza się co 5-7 dni, aż hematokryt spadnie o 45%, pobierając 400-500 ml krwi podczas każdego zabiegu (mniej jeśli pacjent jest w podeszłym wieku). Rzadsze, ale regularne upuszczanie krwi utrzymuje ten poziom, dopóki poziom hemoglobiny nie spadnie z powodu niedoboru żelaza. Podstawowa proliferacja szpiku jest hamowana przez hydroksymocznik lub interferon. Leczenie fosforem promieniotwórczym (5 mCi 32R dożylnie) jest zarezerwowane dla pacjentów w podeszłym wieku, ponieważ zwiększa ryzyko przekształcenia się w ostrą białaczkę 6-10-krotnie. Leczenie proliferacji szpiku kostnego może zmniejszyć ryzyko niedrożności naczyń krwionośnych, kontrolować wielkość śledziony i zmniejszyć przekształcenie w mielofibrozę. Aspiryna zmniejsza ryzyko zakrzepicy.