Uszkodzenie splotu ramiennego. Urazowe uszkodzenie splotu ramiennego Jak objawia się uszkodzenie nerwów splotu ramiennego
3126 0
Klasyfikacja urazów splotu ramiennego odzwierciedla objawy kliniczne urazu, jego charakter i mechanizm, obecność urazów współistniejących oraz głębokość zmian anatomicznych i czynnościowych w pniach splotu. Uwzględnienie tych danych ostatecznie pozwala na założenie poziomu i zakresu uszkodzeń, prognozy i dalszej taktyki kinezyterapii.
1. Zgodnie z objawami klinicznymi istnieją:
. górny lub paraliż Erba-Duchena;
. niższy lub paraliż Dezherina-Klyumkego;
. całkowity paraliż;
. paraliż w wyniku uszkodzenia poszczególnych pni splotu.
2. W zależności od charakteru i mechanizmu rozróżnia się urazy: otwarte:
. kroić, siekać, siekać itp.;
. podarte i zmiażdżone;
. broń palna;
. jatrogenny. Zamknięte:
. nerwica wojenna;
. uraz trakcji;
. urazy wynikające z bezpośredniego uderzenia o dużej sile;
. jatrogenny;
. zespół ucisku nerwowo-naczyniowego ujścia klatki piersiowej;
. zespół po mastektomii.
3. Izolowane uszkodzenie splotu i połączone z uszkodzeniem głównych naczyń kości tkanek miękkich (Strafun, 1998).
Objawy kliniczne urazów splotu ramiennego składają się z objawów utraty funkcji poszczególnych nerwów, dlatego postawienie diagnozy w formie ogólnej nie jest trudne.
Rozróżnij porażenie Erba-Duchene'a lub porażenie górne, w którym dochodzi do utraty funkcji nerwów rdzeniowych C5 i C6. Niższy porażenie Dejerine-Klumkego, które jest wynikiem uszkodzenia C8 i D, nerwów rdzeniowych i całkowity paraliż - z utratą funkcji wszystkich innych nerwów tworzących splot ramienny. Ponadto może dojść do utraty funkcji poszczególnych pni splotowych i ich różnych kombinacji (ryc. 5.3) (Galich, 1987; Lisaychuk, Galich, Pokhalchuk, 1994; Shevelev, 1991).
Ryż. 5.3. Struktura splotu ramiennego
Uwzględnienie charakteru i mechanizmu uszkodzenia splotu ramiennego jest ważne, ponieważ pozwala na oszacowanie stopnia uszkodzenia, jego poziomu oraz określenie dalszej taktyki rehabilitacyjnej. Przydziel otwarte i zamknięte urazy splotu ramiennego. Najkorzystniejsza pod względem rehabilitacji jest grupa pacjentów z ranami ciętymi, kłutymi, posiekanymi. Uraz splotu w tych przypadkach można łatwo rozpoznać i zlokalizować. Rany postrzępione i zmiażdżone są bardziej poważnymi i rozległymi obrażeniami. W takich przypadkach występuje nie tylko bezpośredni wpływ na splot raniącego przedmiotu, ale także naciąganie pni, a także ich ucisk przez tkanki bliznowate podczas gojenia się ran. Najbardziej złożonymi urazami otwartymi są rany postrzałowe z rozciągnięciem strefy stłuczenia daleko od kanału rany. Taki podział otwartych uszkodzeń splotu ramiennego opiera się na różnych taktykach leczenia (Bogov, Topykin, Ostroumov, 1993; Strafun, 1998; Sulzh, 1997; Berger, Brenner, 1995).
Zamknięte urazy splotu ramiennego stanowią ponad 90% wszystkich urazów. Wśród nich należy również wyróżnić kontuzje splotu. Jest to najcięższy rodzaj urazu zamkniętego, w którym paraliż jest czynnościowy i w większości przypadków kończy się samoistnym wyzdrowieniem.
Najliczniejsza i najtrudniejsza pod względem diagnostycznym, doboru metod rehabilitacji oraz niekorzystna rokowniczo jest grupa pacjentów z urazami trakcyjnymi splotu ramiennego. Patogeneza porażenia, które w większości przypadków jest całkowite, jest niejednorodna i może wynikać z odwarstwienia śródtwardówkowego, pęknięcia, ucisku pni splotów na jednym lub kilku poziomach.
Urazy trakcyjne powstają w wyniku oddziaływania znacznej siły skierowanej wzdłuż osi kończyny w kierunku przeciwnym do miejsca powstania splotu ramiennego. Jednocześnie w wyniku znacznego rozciągnięcia splotu obserwuje się w znacznym stopniu pęknięcia jego pni, a dodatkowo w 50% przypadków obserwuje się śródtwardówkowe odwarstwienie jednego lub więcej pni. W momencie urazu dochodzi również do rozerwania mięśnia połuskowego, małych i dużych naczyń, nierzadko zdarzają się złamania obojczyka, pierwszego żebra, łopatki itp.
Należy pamiętać o możliwym uszkodzeniu długich gałęzi splotu w miejscach złamań kości ramiennej lub kości przedramienia z przemieszczeniem lub w trakcie powstawania kalusa, a także o trudnych do rozpoznania na tle zaburzeniach poniedokrwiennych paraliżu (Martynovich, 1997; Fleckenstein i in., 1996; Lisaychuk, 1998).
Równie złożoną grupę stanowią pacjenci, u których doszło do uszkodzenia splotu w wyniku bezpośredniego uderzenia o dużej sile w obszar jego projekcji. W takich przypadkach uszkodzenie splotu łączy się z rozległym zniszczeniem tkanek miękkich, złamaniami i zwichnięciami obojczyka, pierwszego żebra, wyrostkami poprzecznymi kręgów, pęknięciami lub zakrzepicą naczyń podobojczykowych i pachowych. Uszkodzenie tkanek miękkich prowadzi do wyraźnego procesu bliznowacenia, który obejmuje również pnie nerwowe w stanie neurapraksji lub drobnych objawów aksonotmenezy. W takich przypadkach możliwość nawet minimalnego wyzdrowienia jest prawie całkowicie wykluczona i konieczna jest jak najwcześniejsza operacja powrotu do zdrowia i rehabilitacja fizyczna (Lisaychuk., 1994; Hoshem Hassan Ali, 1991; Zuneibiri Najib, 1996; Galich, 1999; itp. ).
Parkhotik I.I.
Klęska górnej wiązki pierwotnej splotu ramiennego - porażenie Duchenne-Erba.
Etiologia zapalenia splotu barkowego: uraz, rany, ucisk splotu przez głowę zwichniętego barku; powikłania w redukcji zwichnięcia barku, upadek na ręce; obecność żebra szyjnego; uraz porodowy; tętniaki tętnic podobojczykowych, ramiennych; guzy kręgosłupa i wierzchołka płuc; choroba zakaźna. Splot może być uciskany przez modzele po złamaniu obojczyka przez mięśnie pochyłe (zespół Nafzigera), żebra szyjne.
Klinika porażenia Duchenne'a-Erba: występuje, gdy korzenie części nadobojczykowej splotu ramiennego (C5-C6) są uszkodzone; zgodnie z porażką nerwów pachowych i częściowo promieniowych zaburzone jest unerwienie mięśnia naramiennego, bicepsa, ramiennego, ramienno-promieniowego, czasami nad- i podgrzebieniowego, które stopniowo zanikają; trudne lub niemożliwe staje się uniesienie barku do poziomu i jego odwiedzenie, zgięcie ramienia w stawie łokciowym, supinacja; odruch dwugłowy zmniejsza się lub zanika; rozproszone bóle, często o sympatycznym tonie, głównie w górnej jednej trzeciej części barku; w okolicy nadobojczykowej na zewnątrz od miejsca przyczepu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego określa się punkt bólowy Erba; wzdłuż zewnętrznej krawędzi barku i przedramienia - pasek przeczulicy lub znieczulenia; czasami dochodzi do uszkodzenia nerwu przeponowego.
Leczenie: witaminy z grupy B (B1, B6, B12); inhibitory acetylocholinesterazy (prozerin); lidaza, dibazol, aloes; FTL (parafina, ozoceryt, elektroforeza, okład na gorąco), terapia ruchowa.
Klęska dolnej wiązki pierwotnej splotu ramiennego - porażenie Dejerine-Klumpkego.
Etiologia i leczenie: patrz wyżej.
Występuje, gdy korzenie podobojczykowej części splotu ramiennego (C8-T2) są uszkodzone; łokciowe, skórne nerwy wewnętrzne barku, przedramienia, częściowo nerwy pośrodkowe.
Klinika: paraliż i niedowład mięśni ręki i przedramienia; ramię jest pronowane i przynoszone do ciała, przedramię i ręka nie poruszają się, ręka zwisa; małe mięśnie dłoni (międzykostne, robakowate, śródpiersiowe, zginacze dłoni i palców) zanik; ruchy dłoni i palców są zaburzone; odruch karporowo-promieniowy słabnie; ból i upośledzona wrażliwość określa wewnętrzna powierzchnia barku, przedramienia, grzbietu dłoni i powierzchnia dłoniowa 4 i 5 palca; Wykryto zespół Hornera-Bernarda (źrenica źrenic, opadanie powieki górnej, wytrzeszcz).
80. Uszkodzenie nerwu pośrodkowego, promieniowego, łokciowego.
Neuropatia nerwu promieniowego.
Etiologia. We śnie leżenie na ramieniu pod poduszką, zwłaszcza podczas głębokiego snu, często związane z zatruciem lub w rzadkich przypadkach z dużym zmęczeniem („porażenie senne”). Możliwe uciskanie nerwu kulą (paraliż „kuli”), złamania kości ramiennej, ucisk opaską uciskową, niewłaściwa iniekcja. Rzadziej przyczyną jest infekcja (tyfus, grypa, zapalenie płuc itp.) oraz zatrucie (zatrucie ołowiem, alkoholem). Najczęstszy wariant kompresji występuje na granicy środkowej i dolnej części barku w miejscu perforacji bocznej przegrody międzymięśniowej przez nerw.
Obraz kliniczny zależy od stopnia uszkodzenia nerwu promieniowego. W dole pachowym w górnej jednej trzeciej części barku dochodzi do porażenia unerwionych przez nią mięśni: gdy ramię jest uniesione do przodu, ręka zwisa („wisząca” ręka); I palec jest doprowadzony do II palca; wyprost przedramienia i dłoni, odwiedzenie 1 palca, nałożenie drugiego palca na sąsiednie, supinacja przedramienia wyciągniętym ramieniem jest niemożliwa: zgięcie w stawie łokciowym jest osłabione; zanika odruch prostownika łokciowego i zmniejsza się odruch nadgarstkowo-promieniowy; zaburzenia wrażliwości palców I, II i częściowo III, z wyłączeniem końcowych paliczków, nie są wyraźne, częściej w postaci parestezji, pełzania, drętwienia).
W środkowej trzeciej części barku - zachowane wyprostowanie przedramienia, odruch prostowników łokciowych; nie ma zaburzenia wrażliwości na ramieniu, gdy wykryte zostaną pozostałe objawy opisane powyżej.
W dolnej trzeciej części barku i górnej trzeciej części przedramienia - może pozostać wrażliwość z tyłu przedramienia, funkcja prostowników dłoni i palców zanika, a wrażliwość na grzbiecie dłoni jest zaburzona. Badania diagnostyczne mogą wykryć uszkodzenie nerwu promieniowego: 1) w pozycji stojącej z opuszczonymi rękami niemożliwe jest supinacja ręki i odwodzenie palca pierwszego; 2) niemożliwe jest jednoczesne dotknięcie samolotu grzbietem dłoni i palcami; 3) jeżeli dłoń leży na stole dłonią do dołu, nie można położyć trzeciego palca na sąsiednich palcach; 4) podczas rozkładania palców (ręce są dociskane do siebie powierzchniami dłoni), palce dotkniętej dłoni nie są cofane, ale zginają się i przesuwają po dłoni zdrowej dłoni.
Neuropatia nerwu łokciowego. Etiologia. Kompresja podczas pracy z łokciami na maszynie, stole warsztatowym, biurku, a nawet podczas długiego siedzenia z ułożeniem rąk na podłokietnikach krzeseł. Ucisk nerwu łokciowego na poziomie stawu łokciowego może być zlokalizowany w bruździe łokciowej za nadkłykciem przyśrodkowym lub na wyjściu nerwu, gdzie jest uciskany przez włóknisty łuk rozciągnięty między główkami zginacza łokciowego nadgarstka (łokciowego). zespół nerwowy). Izolowane uszkodzenie nerwu obserwuje się przy złamaniach kłykcia wewnętrznego barku oraz przy złamaniach nadkłykciowych. Kompresja nerwów może również wystąpić na poziomie nadgarstka. Czasami obserwuje się uszkodzenie nerwów w tyfusie i tyfusie oraz innych ostrych infekcjach.
Objawy kliniczne. Występują drętwienie i parestezje w okolicy palców IV i V, a także wzdłuż łokciowej krawędzi ręki do poziomu nadgarstka. Zmniejszona siła mięśni przywodzicieli i odwodzicieli palców. Szczotka to „szponiasta łapa”. Ze względu na zachowanie funkcji nerwu promieniowego główne paliczki palców są ostro wysunięte. W związku z zachowaniem funkcji nerwu pośrodkowego środkowe paliczki są zgięte, piąty palec jest zwykle uprowadzany. Występuje niedoczulica lub znieczulenie w okolicy łokciowej połowy IV i całego palca V po stronie dłoniowej, a także V. IV i połowy III palca z tyłu dłoni. Małe mięśnie zaniku dłoni - międzykostne, robakowate, wzniesienia małego palca i pierwszego palca. Aby postawić diagnozę, stosują specjalne techniki: 1) gdy dłoń jest zaciśnięta w pięść, V, IV i częściowo III, palce zginają się niecałkowicie; 2) za pomocą szczoteczki mocno przymocowanej do stołu „drapanie” małym palcem po stole jest niemożliwe; 3) w tej samej pozycji ręki nie można rozsunąć i przywołać palców, zwłaszcza IV i V; 4) podczas badania papier nie jest trzymany przez wyprostowany palec I, nie ma zgięcia paliczka końcowego palca pierwszego (funkcja pełniona przez długi zginacz pierwszego palca unerwiony przez nerw pośrodkowy).
Neuropatia nerwu pośrodkowego.
Etiologia. Urazy, urazy podczas wstrzyknięć do żyły łokciowej, rany cięte powyżej stawu nadgarstkowego na powierzchni dłoniowej, przeciążenie zawodowe ręki (zespół cieśni nadgarstka) u prasowników, stolarzy, dojarzy, dentystów itp. Na ramieniu nerw może być skompresowany przez „ostrogę” umieszczoną na wewnętrznej powierzchni kości ramiennej 5-6 cm powyżej nadkłykcia przyśrodkowego (znaleziono na zdjęciach radiologicznych).
Objawy kliniczne. Ból palców I, II, III, zwykle wyraźny i przyczynowy, ból na wewnętrznej powierzchni przedramienia. Pronacja cierpi, zgięcie dłoniowe jest osłabione, zaburzone jest zgięcie palców I, II i III oraz wyprost środkowych paliczków palców II i III. Zanik mięśni w okolicy uniesienia pierwszego palca, w wyniku czego jest on instalowany w tej samej płaszczyźnie z drugim palcem; prowadzi to do rozwoju kształtu dłoni przypominającego łapę małpy”. Powierzchowna wrażliwość jest zaburzona w okolicy promieniowej części dłoni i na powierzchni dłoniowej palców I, II, III i połowy palca IV. Główne testy identyfikujące zaburzenia ruchu: 1) gdy dłoń jest zaciśnięta w pięść, I, II i częściowo III, palce się nie zginają; 2) gdy pędzel jest dociskany dłonią do stołu, ruchy drapania drugim palcem nie udają się; 3) pacjent nie może obracać pierwszego palca wokół drugiego (objaw młynka) z pozostałymi palcami skrzyżowanymi; 4) opozycja palców I i V jest złamana.
Leczenie:witaminy z grupy B; leki antycholinoesterazowe (prozerin); dibazol; z zakaźnym zapaleniem nerwu - AB; GCS, środki odczulające; NLPZ; środki przeciwbólowe; środki uspokajające, nasenne; fizjoterapia, masaż, terapia ruchowa. W przypadku braku oznak powrotu do zdrowia w ciągu 1-2 miesięcy - leczenie chirurgiczne.
Uszkodzenie splotu ramiennego objawiające się zespołem bólowym w połączeniu z dysfunkcją ruchową, czuciową i autonomiczną kończyny górnej i obręczy barkowej. Obraz kliniczny różni się w zależności od poziomu uszkodzenia splotu i jego genezy. Diagnozę przeprowadza neurolog we współpracy z innymi specjalistami, może wymagać elektromio- lub elektroneurografii, USG, radiografii, CT lub MRI okolicy stawu barkowego i splotu, biochemii krwi, stężenia białka C-reaktywnego i RF. Możliwe jest wyleczenie zapalenia splotu ramiennego i pełne przywrócenie funkcji splotu tylko w pierwszym roku, pod warunkiem wyeliminowania przyczyny choroby, przeprowadzenia odpowiedniej i kompleksowej terapii i rehabilitacji.
Informacje ogólne
Splot ramienny tworzą gałęzie dolnych nerwów kręgosłupa szyjnego C5-C8 i pierwszy korzeń piersiowy Th1. Nerwy wychodzące ze splotu ramiennego unerwiają skórę i mięśnie obręczy barkowej oraz całej kończyny górnej. Neurologia kliniczna rozróżnia całkowite uszkodzenie splotu - porażenie Kerera, uszkodzenie tylko jego górnej części (C5-C8) - proksymalne porażenie Duchenne'a-Erba oraz uszkodzenie tylko dolnej części (C8-Th1) - dystalne porażenie Dejerine-Klumpkego porażenie.
W zależności od etiologii zapalenie splotu barkowego klasyfikuje się jako pourazowe, zakaźne, toksyczne, uciskowo-niedokrwienne, dysmetaboliczne, autoimmunologiczne. Wśród zapalenia splotu o innej lokalizacji (zapalenie splotu szyjnego, zapalenie splotu lędźwiowo-krzyżowego) najczęstsze jest zapalenie splotu ramiennego. Szerokie rozprzestrzenienie i polietiologia choroby decyduje o jej znaczeniu zarówno dla neurologów, jak i specjalistów z zakresu traumatologii-ortopedii, położnictwa i ginekologii, reumatologii, toksykologii.
Powoduje
Wśród czynników powodujących zapalenie splotu barku najczęstsze są urazy. Uszkodzenie splotu możliwe jest przy złamaniu obojczyka, zwichnięciu barku (w tym zwichnięciu nawykowym), skręceniu lub uszkodzeniu ścięgien stawu barkowego, stłuczeniu barku, ranach ciętych, kłutych lub postrzałowych w okolicy splot ramienny. Często zapalenie splotu barkowego występuje na tle przewlekłej mikrotraumatyzacji splotu, na przykład podczas pracy z wibrującym instrumentem przy użyciu kul. W praktyce położniczej dobrze znane jest porażenie położnicze Duchenne-Erba, które jest konsekwencją urazu porodowego.
Drugie miejsce w częstości występowania zajmuje zapalenie splotu ramiennego pochodzenia uciskowo-niedokrwiennego, które występuje, gdy włókna splotu są ściskane. Może się to zdarzyć, gdy ramię znajduje się przez długi czas w niewygodnej pozycji (podczas zdrowego snu, w łóżku), gdy splot jest uciskany przez tętniak tętnicy podobojczykowej, guz, krwiak pourazowy, powiększone węzły chłonne , dodatkowe żebro szyjne, z rakiem Pancoasta.
Zapalenie splotu barkowego o etiologii zakaźnej jest możliwe na tle gruźlicy, brucelozy, infekcji opryszczkowej, cytomegalii, kiły, po grypie, zapaleniu migdałków. Dysmetaboliczne zapalenie splotu barku może wystąpić z cukrzycą, dysproteinemią, dną moczanową itp., chorobami metabolicznymi. Nie wyklucza się jatrogennego uszkodzenia splotu ramiennego podczas różnych zabiegów chirurgicznych w okolicy jego lokalizacji.
Objawy
Zapalenie splotu barkowego objawia się jako zespół bólowy - plexalgia, która ma charakter strzelania, bólu, wiercenia, łamania. Ból jest zlokalizowany w okolicy obojczyka, barku i rozprzestrzenia się na całą kończynę górną. Zwiększony ból obserwuje się w nocy, wywołany ruchami stawu barkowego i ramienia. Wówczas osłabienie mięśni kończyny górnej łączy się i przechodzi w splotgię.
Dla paraliżu Duchenne'a-Erba typowe są hipotonia i zmniejszenie siły mięśni proksymalnego ramienia, co prowadzi do trudności w ruchach stawu barkowego, porwaniu i podnoszeniu ramienia (zwłaszcza jeśli konieczne jest trzymanie w nim obciążenia ), zginając go w stawie łokciowym. Przeciwnie, paraliżowi Dejerine-Klumpkego towarzyszy osłabienie mięśni dystalnych części kończyny górnej, co klinicznie objawia się trudnościami w wykonywaniu ruchów rąk lub trzymaniu w niej różnych przedmiotów. W efekcie pacjent nie może trzymać kubka, używać w pełni sztućców, zapinać guzików, otwierać drzwi kluczem itp.
Zaburzeniom ruchowym towarzyszy spadek lub utrata odruchów łokciowych i nadgarstkowych. Zaburzenia czucia w postaci niedoczulicy dotykają bocznej krawędzi barku i przedramienia z porażeniem proksymalnym, wewnętrzną okolicę barku, przedramienia i ręki - z porażeniem dystalnym. Wraz z porażką włókien współczulnych zawartych w dolnej części splotu ramiennego, jednym z objawów porażenia Dejerine-Klumpkego może być objaw Hornera (opadanie powieki, rozszerzenie źrenicy i wytrzeszcz).
Oprócz zaburzeń motorycznych i czuciowych zapaleniu splotu ramiennego towarzyszą zaburzenia troficzne, które rozwijają się w wyniku dysfunkcji obwodowych włókien autonomicznych. Obserwuje się pastowatość i marmurkowatość kończyny górnej, wzmożoną potliwość lub wodoodporność, nadmierne ścieńczenie i suchość skóry, zwiększoną łamliwość paznokci. Skóra chorej kończyny łatwo ulega uszkodzeniu, rany nie goją się przez długi czas.
Często dochodzi do częściowego uszkodzenia splotu ramiennego z wystąpieniem proksymalnego porażenia Duchenne-Erba lub dystalnego porażenia Dejerine'a-Klumpkego. Rzadziej obserwuje się całkowite zapalenie splotu ramiennego, które obejmuje klinikę obu wymienionych porażeń. W wyjątkowych przypadkach zapalenie splotu jest obustronne, co jest bardziej typowe dla zmian o pochodzeniu zakaźnym, dysmetabolicznym lub toksycznym.
Diagnostyka
Neurolog może postawić diagnozę „zapalenia splotu ramiennego” na podstawie wywiadu, dolegliwości i wyników badań potwierdzonych badaniem elektroneurograficznym, a w przypadku jego braku – elektromiografią. Ważne jest, aby odróżnić zapalenie splotu od nerwobólu splotu ramiennego. Ta ostatnia z reguły objawia się po hipotermii, objawia się splekgią i parestezją i nie towarzyszą jej zaburzenia motoryczne. Ponadto należy odróżnić zapalenie splotu barkowego od polineuropatii, mononeuropatii nerwów ramienia (neuropatia nerwu pośrodkowego, neuropatia nerwu łokciowego i neuropatia nerwu promieniowego), patologia stawu barkowego (zapalenie stawów, zapalenie kaletki, artroza), zapalenie okołostawowo-łopatkowe, rwa kulszowa.
W celu diagnostyki różnicowej i ustalenia etiologii splotu, w razie potrzeby przeprowadza się konsultację traumatologa, ortopedy, reumatologa, onkologa, specjalisty chorób zakaźnych; USG stawu barkowego, RTG lub TK stawu barkowego, MRI splotu ramiennego, RTG płuc, badanie poziomu cukru we krwi, biochemiczne badania krwi, oznaczanie RF i białka C-reaktywnego itp. egzaminy.
Leczenie
Terapia zróżnicowana zależy od genezy zapalenia splotu. Zgodnie ze wskazaniami przeprowadza się antybiotykoterapię, leczenie przeciwwirusowe, unieruchomienie uszkodzonego stawu barkowego, usunięcie krwiaka lub guza, detoksykację, korektę zaburzeń metabolicznych. W niektórych przypadkach (częściej z porażeniem położniczym) wymagana jest wspólna decyzja z neurochirurgiem o celowości interwencji chirurgicznej - plastyka pni nerwowych splotu.
Ogólnym kierunkiem leczenia jest terapia wazoaktywna i metaboliczna, która zapewnia lepsze odżywianie, a tym samym szybką regenerację włókien nerwowych. Pacjenci z zapaleniem splotu barku otrzymują pentoksyfilinę, złożone preparaty witamin z grupy B, kwas nikotynowy, ATP. Niektóre zabiegi fizjoterapeutyczne mają również na celu poprawę trofizmu dotkniętego splotu - elektroforeza, terapia błotna, zabiegi termiczne i masaż.
Równie ważna jest terapia objawowa, w tym łagodzenie splotu. Pacjentom przepisuje się NLPZ (diklofenak, metamizol sodu itp.), Blokady terapeutyczne z nowokainą, ultrafonoforezą hydrokortyzonu, UHF, refleksologią. Aby wesprzeć mięśnie, poprawić krążenie krwi i zapobiec przykurczom stawów dotkniętej chorobą ręki, zaleca się specjalny kompleks ćwiczeń ruchowych i masaż kończyny górnej. W okresie rekonwalescencji przeprowadzane są powtarzane kursy terapii neurometabolicznej i masażu, terapia ruchowa jest stale prowadzona ze stopniowym wzrostem obciążenia.
Prognozowanie i zapobieganie
Terminowe rozpoczęcie leczenia, pomyślna eliminacja przyczyny wywołującej (krwiaki, guzy, urazy, infekcje itp.), Odpowiednia terapia regeneracyjna zwykle przyczynia się do całkowitego przywrócenia funkcji nerwów dotkniętego splotu. Przy opóźnionym rozpoczęciu terapii i niemożności całkowitego wyeliminowania wpływu czynnika sprawczego zapalenie splotu barku ma niezbyt korzystne rokowanie pod względem powrotu do zdrowia. Z biegiem czasu w mięśniach i tkankach zachodzą nieodwracalne zmiany spowodowane ich niedostatecznym unerwieniem; zanik mięśni, powstają przykurcze stawów. Ponieważ najczęściej dochodzi do zajęcia ręki dominującej, pacjent traci nie tylko swoje możliwości zawodowe, ale także zdolność do samoobsługi.
Środki zapobiegające zapaleniu splotu barkowego obejmują zapobieganie urazom, odpowiedni dobór metody porodu i profesjonalne prowadzenie porodu, przestrzeganie technik operacyjnych, terminowe leczenie urazów, chorób zakaźnych i autoimmunologicznych oraz korekcję zaburzeń metabolicznych. Aby zwiększyć odporność tkanek nerwowych na różne niekorzystne skutki, pomaga przestrzeganie normalnego schematu, prozdrowotna aktywność fizyczna i prawidłowe odżywianie.
Wraz z selektywnym uszkodzeniem poszczególnych nerwów wychodzących. ze splotu ramiennego często obserwuje się dysfunkcję całego lub części tego splotu.
Zgodnie ze strukturą anatomiczną rozróżnia się następujące zespoły objawowe uszkodzenia wiązek pierwotnych i wtórnych splotu ramiennego. W procesie patologicznym w okolicy nadobojczykowej dotyczy to pierwotnych wiązek.
Zespół zmian pęczka pierwotnego górnego (CV – CVI) obserwuje się w ognisku patologicznym po przejściu między mięśniami pochyłymi, zwłaszcza w miejscu zespolenia do powięzi mięśnia podobojczykowego. Projekcyjnie miejsce to znajduje się 2–3 cm powyżej obojczyka, mniej więcej na szerokość palca za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym (punkt nadobojczykowy Erba). W tym przypadku nerw pachowy, długi nerw klatki piersiowej, przedni nerw piersiowy, nerw podłopatkowy, nerw grzbietowy łopatki, mięśniowo-skórny i część nerwu promieniowego są jednocześnie dotknięte.
Kończyna górna w takich przypadkach zwisa jak bicz, chory nie może jej aktywnie podnieść, zgiąć w stawie łokciowym, wyjąć i obrócić na zewnątrz, odwrócić. Funkcja mięśnia ramienno-promieniowego i supinatora jest upośledzona (są unerwione przez CV - CVI, włókna przechodzą jako część nerwu promieniowego). Wszystkie ruchy ręki i palców są zapisywane.
Wrażliwość jest zaburzona po zewnętrznej stronie barku i przedramienia w typie obwodowym. Ucisk w punkcie nadobojczykowym Erba jest bolesny.
Po 2-3 tygodniach od początku rozwoju paraliżu rozwija się zanik mięśnia naramiennego, nad- i podkolcowego, a także mięśni zginaczy barku. Znikają głębokie odruchy - z bicepsa barku i nadgarstka.
Klęska górnej wiązki pierwotnej splotu ramiennego nazywana jest porażeniem Duchenne-Erba. Ten rodzaj paraliżu występuje przy urazach (upadek na kończynę górną wysuniętą do przodu, z długotrwałym zarzucaniem rąk za głowę podczas operacji, noszenie plecaka itp.), u noworodków podczas porodu patologicznego technikami porodowymi, po różnych infekcjach, z reakcjami alergicznymi na wprowadzenie środków przeciw wściekliźnie i innych surowic.
Jednym z klinicznych wariantów zmian niedokrwiennych górnego tułowia splotu ramiennego i jego gałęzi jest neuralgiczna amiotrofia obręczy barkowej (zespół Parsonage-Turnera): początkowo nasilający się ból w okolicy obręczy barkowej, barku i łopatki, a po kilku dniach intensywność bólu ustępuje, ale głęboki paraliż proksymalnych odcinków ręki. Po 2 tygodniach widoczne są wyraźne zaniki mięśnia zębatego przedniego, mięśnia naramiennego, przyłopatkowego oraz częściowo mięśnia dwugłowego i trójgłowego ramienia. Siła mięśni ręki nie zmienia się. Umiarkowana lub łagodna hipoestezja w okolicy obręczy barkowej i barku (CV - CVI).
Zespół uszkodzenia środkowego pierwotnego pęczka splotu ramiennego (СVII) charakteryzuje się trudnością (lub niemożliwością) wyprostowania barku, dłoni i palców. Jednak triceps brachii, prostownik kciuka i odwodziciel długi kciuka nie są całkowicie sparaliżowane, ponieważ zbliżają się do nich włókna nie tylko z odcinka CVII rdzenia kręgowego, ale także z odcinka CV i CVI. Funkcja mięśnia ramienno-promieniowego unerwionego przez CV i CVI jest zachowana. Jest to ważna cecha w różnicowaniu uszkodzeń nerwu promieniowego i korzeni splotu ramiennego. W przypadku izolowanego uszkodzenia korzenia kręgowego lub pierwotnej wiązki splotu ramiennego, wraz z dysfunkcją nerwu promieniowego, upośledzona jest również funkcja korzenia bocznego nerwu pośrodkowego. W związku z tym zgięcie i odwodzenie ręki w stronę promieniową, pronacja przedramienia i opozycja kciuka będą zaburzone.
Wrażliwe zaburzenia ograniczają się do wąskiego paska hipestezji na tylnej powierzchni przedramienia i zewnętrznej powierzchni grzbietu dłoni. Odruchy znikają z mięśnia trójgłowego barku i kości śródręczno-promieniowej.
Zespół zmian pęczka pierwotnego splotu ramiennego (CVII - TI) objawia się porażeniem Dejerine-Klumpkego. Funkcja łokciowych, skórnych nerwów wewnętrznych barku i przedramienia, część nerwu pośrodkowego (korzeń przyśrodkowy) jest wyłączona, czemu towarzyszy paraliż ręki.
W przeciwieństwie do połączonego uszkodzenia nerwu pośrodkowego i łokciowego zachowana jest funkcja mięśni unerwionych przez boczny korzeń nerwu pośrodkowego.
Niemożliwe lub trudne jest również wyprostowanie i odwodzenie kciuka z powodu niedowładu prostowników krótkiego kciuka i mięśnia odwodzącego kciuk unerwionego przez nerw promieniowy, ponieważ mięśnie te otrzymują włókna z neuronów zlokalizowanych w odcinkach CVIII i TI. W zespole tym zachowana jest funkcja głównych mięśni zaopatrywanych przez nerw promieniowy.
Wrażliwość kończyny górnej jest zaburzona po wewnętrznej stronie barku, przedramienia i dłoni w zależności od typu korzeniowego.
Ból jednocześnie zaburza funkcję łączących się gałęzi, które przechodzą do węzła gwiaździstego, a następnie rozwija się zespół Claude Bernard-Horner (opadanie powieki, zwężenie źrenic, wytrzeszcz, rozszerzenie naczyń twardówki). Kiedy te włókna współczulne są podrażnione, obraz kliniczny jest inny - rozszerzenie źrenicy i szpary powiekowej, wytrzeszcz (zespół Pourfure du Petit).
Wraz z rozwojem procesu w okolicy podobojczykowej mogą powstać następujące zespoły uszkodzenia wtórnych wiązek splotu ramiennego.
Zespół uszkodzeń pęczka bocznego splotu ramiennego charakteryzuje się upośledzeniem funkcji nerwu mięśniowo-skórnego i nasady górnej nerwu pośrodkowego.
Zespół uszkodzenia tylnej wiązki splotu ramiennego objawia się wyłączeniem funkcji nerwów promieniowych i pachowych.
Zespół uszkodzenia pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego wyraża się dysfunkcją nerwu łokciowego, nasady nerwu pośrodkowego nerwu pośrodkowego, przyśrodkowego nerwu skórnego barku i przyśrodkowego nerwu skórnego przedramienia.
Wraz z porażką całego splotu ramiennego (całkowita zmiana) upośledzona jest funkcja wszystkich mięśni obręczy kończyn górnych. W tym przypadku można zachować tylko zdolność "wzruszenia" z powodu funkcji mięśnia czworobocznego unerwionego przez nerw dodatkowy, tylne gałęzie nerwów rdzeniowych szyjnych i piersiowych. Na splot ramienny wpływają rany postrzałowe okolicy nadobojczykowej i podobojczykowej, ze złamaniem obojczyka, I żebra, ze zwichnięciem kości ramiennej, uciskiem przez tętniak tętnicy podobojczykowej, dodatkowe żebro szyjne, guz, itp. Czasami splot jest dotknięty nadmiernym rozciąganiem, gdy mocno schowana kończyna górna, układając ją za głową, z ostrym skrętem głowy w przeciwnym kierunku, z urazem porodowym u noworodków. Rzadziej zdarza się to przy infekcjach, zatruciach, reakcjach alergicznych organizmu. Najczęściej splot ramienny jest dotknięty spastycznością mięśnia przedniego i środkowego pochylenia z powodu podrażnieniowo-odruchowych objawów osteochondrozy szyjnej - zespołu mięśnia pochylnego przedniego (zespół Naffzigera).
W obrazie klinicznym dominują dolegliwości związane z uczuciem ciężkości i bólu szyi, okolicy naramiennej, barku i wzdłuż łokciowej krawędzi przedramienia, dłoni. Ból może być umiarkowany, bolesny lub bardzo ostry, aż do uczucia „odrywania się” ramienia. Zwykle początkowo ból pojawia się w nocy, ale wkrótce pojawia się również w ciągu dnia. Nasila się wraz z głębokim wdechem, obracaniem głowy w zdrowym kierunku, ostrymi ruchami kończyny górnej, zwłaszcza przy porwaniu (przy goleniu, pisaniu, rysowaniu), wibracją (praca z narzędziami do podnoszenia). Czasami ból rozprzestrzenia się na pachy i klatkę piersiową (przy bólu po lewej stronie często istnieje podejrzenie uszkodzenia naczyń wieńcowych).
Występują parestezje (mrowienie i drętwienie) wzdłuż krawędzi łokciowej dłoni i przedramienia, przekrwienie w tym obszarze. Stwierdza się osłabienie kończyny górnej, zwłaszcza w odcinkach dystalnych, hipotensję i hipotrofię mięśni podkłocia i częściowo kłębu. Obrzęk i obrzęk są możliwe w okolicy nadobojczykowej, czasami w postaci guza (guz rzekomy Kovtunovicha) z powodu limfostazy. Bolesne badanie dotykowe przedniego mięśnia pochylnego. Częste zaburzenia wegetatywno-naczyniowe kończyny górnej, z oscylografią, zmniejsza się amplituda oscylacji tętnic, bladość lub zabarwienie, pasty tkanek, obniżenie temperatury skóry, łamliwe paznokcie, osteoporoza kości ręki itp. n. Ciśnienie tętnicze na kończynie górnej może się zmieniać pod wpływem napięcia mięśnia pochylnego przedniego (gdy głowa jest przesunięta na zdrową stronę).
Istnieje kilka próbek testowych umożliwiających wykrycie tego zjawiska: Test Eatona (odwrócenie głowy pacjenta w kierunku dotkniętego ramienia i jednoczesny głęboki oddech prowadzą do obniżenia ciśnienia krwi na tym ramieniu; puls na tętnicy promieniowej staje się łagodniejszy); Test Odeona-Coffeya (spadek wysokości fali tętna i pojawienie się uczucia pełzania w kończynach górnych przy głębokim oddechu badanego w pozycji siedzącej z dłońmi położonymi na stawach kolanowych i z lekko wyprostowaną głową ); Test Tanozziego (pacjent leży na plecach, jego głowa biernie odchyla się nieco i skręca w kierunku przeciwnym do kończyny górnej, na której określany jest puls, przy pozytywnym teście zmniejsza się); Test Edsona (spadek lub nawet zanik fali tętna i spadek ciśnienia krwi występuje u badanego przy głębokim wdechu, uniesieniu brody i zwróceniu głowy w kierunku kończyny, na której określa się tętno).
Zespół Scalenusa często rozwija się u osób noszących ciężary na ramionach (m.in. plecaki, sprzęt wojskowy), a także z bezpośrednim uszkodzeniem mięśni, z osteochondrozą i deformacją zwyrodnieniową kręgosłupa szyjnego, guzami kręgosłupa i rdzenia kręgowego, z gruźlicą wierzchołek płuca, z podrażnieniem nerwu przeponowego z powodu patologii narządów wewnętrznych. Niewątpliwe znaczenie mają cechy dziedziczno-konstytucyjne zarówno samych mięśni, jak i szkieletu.
Diagnostyka różnicowa zespołu łuskowatego musi być przeprowadzona z wieloma innymi bolesnymi stanami, którym również towarzyszy ucisk i niedokrwienie formacji nerwowych splotu ramiennego lub podrażnienie receptorów obręczy kończyn górnych. Diagnostykę zespołu dodatkowego żebra szyjnego wspomaga badanie radiologiczne odcinka szyjnego kręgosłupa.
Nadmierna rotacja barku i odwodzenie na zewnątrz (np. w zapasach) mogą uciskać żyłę podobojczykową między obojczykiem a łuską przednią.
Aktywny skurcz mięśni pochyłych (przechylanie i obracanie głowy) prowadzi do zmniejszenia fali tętna na tętnicy promieniowej
Ten sam ucisk żyły jest możliwy między pierwszym żebrem a ścięgnem mięśnia podobojczykowego. W takim przypadku wewnętrzna powłoka naczynia może zostać uszkodzona, a następnie zakrzepica żyły. Rozwija się zwłóknienie okołonaczyniowe. Wszystko to jest esencją zespołu Pageta-Schrettera. Obraz kliniczny charakteryzuje się obrzękiem i sinicą kończyny górnej, bólem w niej, zwłaszcza po nagłych ruchach. Nadciśnieniu żylnym towarzyszy również skurcz naczyń tętniczych kończyny górnej. Często zespół pochyły należy odróżnić od zespołu mięśnia piersiowego mniejszego.
Zespół mięśnia piersiowego mniejszego rozwija się, gdy wiązka nerwowo-naczyniowa pod pachą jest ściskana z powodu patologicznie zmienionego mięśnia piersiowego mniejszego z powodu neuroosteofibrozy w osteochondrozie szyjnej. W literaturze określa się go również jako zespół hiperabdukcji Wrighta-Mendlovicha.
Pectoralis minor zaczyna się od 2-5 żeber i wznosi się ukośnie na zewnątrz i do góry, przyczepiając się krótkim ścięgnem do wyrostka kruczego łopatki. Przy silnym odwiedzeniu ramienia z obrotem na zewnątrz (hiperabdukcja) i gdy kończyna górna jest uniesiona wysoko, wiązka nerwowo-naczyniowa jest mocno dociskana do rozciągniętego mięśnia piersiowego i wygina się przez niego nad miejscem przywiązania do wyrostka kruczego. Przy częstym powtarzaniu takich ruchów wykonywanych z napięciem mięsień piersiowy mniejszy jest rozciągnięty, uszkodzony, stwardniały i może uciskać pnie splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej.
Obraz kliniczny charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej z napromieniowaniem barku, przedramienia i dłoni, czasem do okolicy szkaplerza, parestezjami w palcach IV-V ręki.
Znaczenie diagnostyczne ma następująca technika: cofnięcie ręki i umieszczenie jej za głową, po 30-40 sekundach pojawia się ból w klatce piersiowej i okolicy barkowej, parestezje na powierzchni dłoniowej, blednięcie i obrzęk palców, osłabienie pulsacja na tętnicy promieniowej. Diagnozę różnicową należy również przeprowadzić w przypadku zespołu ramiennego Steinbrockera i bólów ramiennych w chorobach stawu barkowego.
Zespół Steinbrockera. lub zespół „ramię-ręka”, charakteryzujący się rozdzierającymi palącymi bólami barku i dłoni, odruchowym przykurczem mięśni stawu barkowego i nadgarstkowego z ciężkimi zaburzeniami wegetatywno-troficznymi, zwłaszcza dłoni. Skóra dłoni jest obrzęknięta, gładka, błyszcząca, czasami na dłoni pojawia się rumień lub sinica dłoni i palców. Z czasem dochodzi do zaniku mięśni, przykurczu zgięciowego palców, osteoporozy ręki (zanik Sudka) i częściowego zesztywnienia stawu barkowego. Zespół Steinbrockera jest spowodowany zaburzeniami neurodystroficznymi w osteochondrozie szyjnej, zawale mięśnia sercowego, niedokrwieniu stref troficznych rdzenia kręgowego, a także urazach kończyny górnej i obręczy barkowej.
W przypadku brachialgii z powodu artrozy lub zapalenia stawu barkowego i otaczających go tkanek (periartroza) nie wykrywa się objawów utraty funkcji włókien czuciowych i ruchowych. Hipotrofia mięśnia barkowego jest możliwa dzięki przedłużonemu oszczędzaniu kończyny górnej. Głównymi kryteriami diagnostycznymi są ograniczona ruchomość w stawie barkowym, zarówno przy ruchach aktywnych, jak i biernych, oraz dane rentgenowskie stawu.
Najczęściej należy odróżnić zespół pochyłki przedniej od zmian spondylogenicznych dolnych korzeni szyjki macicy. Złożoność problemu polega na tym, że zarówno zespół pochyły, jak i rwa kulszowa szyjna najczęściej mają stan spondylogeniczny. Mięśnie pochyłe są unerwione przez włókna nerwów rdzeniowych CIII-CVII i w przypadku osteochondrozy prawie wszystkich krążków międzykręgowych w odcinku szyjnym są one wcześnie włączone do zaburzeń odruchu drażniącego, które występują przy bólach i spastyczności tych konkretnych mięśni. Spastyczny mięsień łuskowy przedni rozciąga się, gdy głowa jest obrócona w przeciwną (zdrową) stronę. W takiej sytuacji wzrasta ucisk tętnicy podobojczykowej między tym mięśniem a pierwszym żebrem, czemu towarzyszy wznowienie lub gwałtowny wzrost odpowiednich objawów klinicznych. Odwrócenie głowy w kierunku dotkniętego mięśnia nie powoduje tych objawów. Jeśli obrót głowy (z obciążeniem lub bez) w stronę dotkniętą chorobą powoduje parestezje i ból w dermatomie CVI-CVII, wyklucza się decydującą rolę mięśnia pochylnego. W takich przypadkach parestezje i ból można wyjaśnić uciskiem nerwów rdzeniowych CVI i CVII w pobliżu otworu międzykręgowego. Ważny jest również test z wprowadzeniem roztworu nowokainy (10-15 ml) do przedniego mięśnia pochylnego. W przypadku zespołu pochyłości ból i parestezje ustępują już po 2–5 minutach od blokady, wzrasta siła kończyn górnych i temperatura skóry. W przypadku zespołu korzeniowego zjawiska kliniczne utrzymują się po takiej blokadzie.
Pnie splotu ramiennego mogą być ściskane nie tylko przez mięsień pochyły przedni i piersiowy mniejszy, ale czasami przez mięsień łopatkowo-gnykowy. Mostek ścięgna i jego głowa boczna w okolicy podobojczykowej znajdują się powyżej mięśni pochyłych. U takich pacjentów ból w okolicy barku i szyi występuje przy odwodzeniu kończyny górnej do tyłu, a głowy w przeciwnym kierunku. Ból i parestezje nasilają się pod wpływem nacisku na obszar przerośniętego bocznego brzucha mięśnia gnykowo-łopatkowego, który odpowiada strefie środkowej i przedniej mięśni pochyłych.
Zamknięty uraz splotu ramiennego u dorosłych najczęściej występuje wśród młodych, aktywnych mężczyzn uprawiających sporty ekstremalne lub poszkodowanych w wypadku samochodowym przy dużej prędkości. Ta poważna szkoda często prowadzi do ograniczeń fizycznych, problemów psychologicznych i społeczno-ekonomicznych. Często przy pierwszym badaniu pacjenta z urazem wielonarządowym uszkodzenie splotu ramiennego nie jest rozpoznawane na tle innych zagrażających życiu urazów, które przyciągają uwagę lekarza.
Ale nawet w przypadkach, gdy uraz leczenie w przeszłości było odraczane na późniejszy okres w nadziei na samoistne odzyskanie jakiejś funkcji. Dziś takie opóźnienie nie może być uznane za uzasadnione, ponieważ ustalono, że może poważnie ograniczyć możliwości dalszej interwencji rekonstrukcyjnej.
Każdy chirurg operujący w splocie ramiennym, musi jasno znać jego cechy anatomiczne i topograficzne. Brak zrozumienia anatomii szyi, przedniej klatki piersiowej i pach, w których znajduje się splot, może zaostrzyć pierwotny uraz lub spowodować inne poważne obrażenia.
Ramię splot w większości przypadków powstaje przez połączenie przednich gałęzi czterech dolnych nerwów kręgosłupa szyjnego (C5-C8) i pierwszego nerwu piersiowego (T1). Nerwy rdzeniowe wywodzą się z korzeni grzbietowych i brzusznych wystających z rdzenia kręgowego. Korzenie grzbietowe tworzą włókna czuciowe wychodzące z węzła kręgowego korzenia grzbietowego, który znajduje się w otworze międzykręgowym lub bezpośrednio poza nim. Korzenie brzuszne zawierają włókna motoryczne. Korzenie grzbietowe i brzuszne łączą się ze sobą na zewnątrz od węzła korzenia grzbietowego, tworząc nerw rdzeniowy.
Opony twarde i pajęczynówki rozciągają się od rdzenia kręgowego do korzeni brzusznych i grzbietowych przy wyjściu z rdzenia kręgowego. Ponadto na poziomie C4-C7 nerwy rdzeniowe są połączone z wyrostkami poprzecznymi kręgów za pomocą silnych więzadeł tkanki łącznej, których nie ma na poziomie C8 i T1, co tłumaczy wysoką częstotliwość oderwania dwóch dolnych korzeni. zaangażowany w tworzenie splotu ramiennego.
przód gałęzie nerwów rdzeniowych są połączone w trzy pnie: górny (C5 i C6), środkowy (C7) i dolny (C8 i T1). Każdy pień dzieli się na gałęzie przednią i tylną. Bezpośrednio dystalnie do obojczyka przednie podziały górnego i środkowego pnia łączą się w wiązkę boczną, a przedni podział dolnego pnia przechodzi w wiązkę przyśrodkową. Tylne gałęzie wszystkich trzech pni tworzą tylną wiązkę, która znajduje się za tętnicą pachową.
Opis uraz W splocie ramiennym powszechnie stosuje się następujące terminy: pęknięcie korzenia, wyrwanie korzenia, przedzwojowe, zazwojowe, nadobojczykowe i podobojczykowe. Termin „uraz nadobojczykowy” określa uszkodzenie nerwów rdzeniowych, pni lub ich podziałów. Definicja „uszkodzenia podobojczykowego” jest używana w odniesieniu do pokonania wiązek i ich końcowych gałęzi. Jeśli urazowi towarzyszy oderwanie korzenia od rdzenia kręgowego w pobliżu węzła korzenia grzbietowego, uszkodzenie klasyfikuje się jako „przedzwojowe” lub oderwanie korzenia.
« Uszkodzenia postganglionowe„oznacza pokonanie struktur splotu ramiennego, znajdujących się za węzłem korzenia tylnego. Ten typ zmiany jest często wynikiem pęknięcia korzenia.
Z praktycznego punktu widzenia jest to ważne Rozróżniać zmiany przed- lub pozwojowe. Jak dotąd bezpośrednia chirurgiczna naprawa zmian przedzwojowych jest nieskuteczna, dlatego należy rozważyć inne metody odbudowy czynnościowej. Wręcz przeciwnie, korekcja zmian pozazwojowych jest możliwa dzięki implantacji nerwu przeszczepionego.
Są charakterystyczne cechy historia i obraz kliniczny, który pomaga odróżnić uraz przedzwojowy od pozazwojowego. Zespół Hornera, w tym opadanie powieki, zwężenie źrenic, anhydroza policzkowa i wytrzeszcz, sugeruje przedzwojowe oderwanie korzeni C8 i T1. Przedzwojowe oderwanie korzenia C6 jest wskazywane przez objaw łopatki skrzydłowej, ponieważ przedni zębaty jest unerwiony głównie przez długi nerw piersiowy, który pochodzi z przedniego podziału C6 w pobliżu otworu międzykręgowego.
Niemożność odlewania łopatki do kręgosłupa wskazuje na dysfunkcję mięśni romboidalnych z powodu oderwania korzenia C5 i utraty funkcji nerwu grzbietowego łopatki. Zdolność do przywodzenia łopatki można sprawdzić prosząc pacjenta o położenie rąk na biodrach i spróbowanie połączenia łokci za plecami.
Pęknięcia postganglionowe występują w tych miejscach, w których elementy są utrwalane przez otaczające formacje. Podręcznikowym miejscem lokalizacji uszkodzeń pozazwojowych jest punkt Erba, w którym nerw nadłopatkowy odchodzi od górnego pnia splotu ramiennego. Zerwanie nerwu rdzeniowego C5 zwykle występuje w miejscu opisanych powyżej więzadeł tkanki łącznej, które mocują nerw do wyrostków poprzecznych kręgów.
Na tym poziomie pakiet szczególnie silny, a ta anatomiczna cecha stwarza warunki wstępne do ewentualnego użycia korzenia C5 jako neurotyzera, gdy inne korzenie są odrywane. Kolejnym punktem mocowania nerwu nadłopatkowego jest nacięcie łopatki, w którym nerw może zostać uszkodzony przez urazy powodujące ruch łopatki do góry. Uszkodzeniu obojczyka może towarzyszyć uszkodzenie splotu ramiennego na poziomie stosunkowo nieaktywnych w tym miejscu podziałów. Nerw pachowy jest zamocowany zarówno na początku z pęczka tylnego, jak i przy przejściu przez czworoboczny otwór i łatwo ulega uszkodzeniu na każdym z tych poziomów.
Z poprawą pomocnicze metody diagnostyczne stało się możliwe wykonywanie operacji we wczesnym okresie pourazowym. Właściwie zinterpretowane badania, takie jak elektrodiagnostyka, mielografia CT i, jeśli to konieczne, MRI, powiązane z wynikami klinicznymi, określają potrzebę leczenia operacyjnego w celu akceptowalnego przywrócenia funkcji.
Badanie przewodnictwa nerwowego oraz elektromiografia(EMG) to główne metody uzupełniające dane z badania klinicznego pacjenta z uszkodzeniem splotu ramiennego. Każde uszkodzenie nerwu, z wyjątkiem neuropraksji, inicjuje rozwój zwyrodnienia Wallera dystalnego aksonu z utratą jego przewodnictwa w ciągu 48-72 godzin. Wady EMG obejmują fakt, że dopiero 4-6 tygodni po urazie zaczynają być rejestrowane potencjały migotania, co wskazuje na odnerwienie mięśni.
Badanie nerwów przewodność pozwala na określenie stopnia uszkodzenia (przed- lub pozwojowego), który jest określany na podstawie analizy potencjałów czynnościowych nerwu czuciowego. Taką możliwość zapewnia lokalizacja węzła korzenia grzbietowego poza rdzeniem kręgowym. Gdy korzeń jest oderwany, rejestrowany jest normalny potencjał czynnościowy, podczas gdy dystalne pęknięcie nerwu od zwoju kręgowego prowadzi do zaniku potencjału czuciowego. Ta informacja może być równie ważna zarówno przed operacją, jak i w trakcie operacji, gdy rozstrzygana jest kwestia przydatności korzenia do przeszczepu. W praktyce elektrodiagnostykę należy rozpocząć 4-6 tygodni po urazie.
Podczas oceny szkoda splotu ramiennego stosuje się również metody badawcze, takie jak CT i MRI. Ale jeśli mówimy o traumie, to mielografia CT pozostaje „złotym standardem” w diagnozowaniu oderwania korzenia. W przypadku urazów kompresyjnych lub innych nieurazowych pleksopatii preferuje się MRI, chociaż metoda ta nadal jest obarczona dużą ilością artefaktów ruchowych generowanych przez rytmiczne fluktuacje płynu mózgowo-rdzeniowego, więc oderwanie korzenia nie we wszystkich przypadkach jest wykrywane.
Wynika z tego, że na podstawie danych MRI Nie zawsze można zaplanować taktykę chirurgiczną. Wczesna mielografia CT, zbiegająca się z czasem pierwotnej elektrodiagnostyki, przyczynia się do szybkiej operacji w ciągu dwóch do trzech miesięcy po urazie, a nawet wcześniej. Jeśli dane z badań wstępnych są zgodne z objawami klinicznymi, dalszą elektrodiagnostykę można powtórzyć po sześciu tygodniach w celu oceny oznak reinerwacji. To ponowne badanie mieści się również w okresie trzech miesięcy, w którym konieczne jest wykonanie zabiegu w przypadkach, gdy jest to wskazane.
Urazy splotu ramiennego nadal być poważnym urazem w ich skutkach. Jednak postęp w ciągu ostatnich 20 lat znacznie poprawił rokowanie dotyczące kompletności wyników czynnościowych. Spośród technik chirurgicznych stosuje się neurolizę, plastykę nerwów i neurotyzację.
Neuroliza to operacyjne uwolnienie nerwów ze zrostów bliznowatych. Jako samodzielna interwencja rzadko jest ostatecznym leczeniem uszkodzenia splotu ramiennego. Najczęściej zabieg przeprowadza się równolegle z rekonstrukcyjną chirurgią plastyczną lub neurotizacją.
Zanim przejdziesz do rekonstrukcja plastyczna lub neurotyzm, konieczne jest wybranie najbardziej istotnych funkcjonalnie odnerwionych mięśni. Oczywiście najważniejsze jest przywrócenie funkcji zgięcia w stawie łokciowym. Inne priorytetowe zadania to reinerwacja mięśni biorących udział w tworzeniu stożka rotatorów stawu barkowego oraz stabilizacja łopatki. Istnieją pozytywne wyniki neurotyzacji nerwu promieniowego w celu przywrócenia funkcji mięśnia trójgłowego barku.
Jeśli chodzi o nerw pośrodkowy i łokciowy, to znaczące przywrócenie funkcji tylko ze względu na ich odbudowę operacyjną pozostaje być może zadaniem niemożliwym.
Powrót do zdrowia Funkcje przy przeszczepie nerwów potrzebne są odpowiednie źródła, spośród których C5 i C6 są najbardziej dostępne nawet przy całkowitym uszkodzeniu splotu ramiennego. Transplantację z tych źródeł wykonuje się w przypadku upośledzenia przewodnictwa nerwu nadłopatkowego i tylnego podziału tułowia w celu zlikwidowania nierównowagi mięśniowej stawu barkowego, którego stabilizacja jest jednym z powyższych priorytetowych zadań. Jeśli brakuje odpowiednich nerwów początkowych, przywrócenie zgięcia w łokciu będzie wymagało dalszej interwencji poprzez repozycjonowanie. Klasyczną opcją jest przesunięcie nerwu międzyżebrowego w celu ponownego unerwienia nerwu mięśniowo-skórnego.
Poruszając się nerw międzyżebrowy osiągnięto całkiem zadowalające wyniki funkcjonalne. Niemniej jednak to klasyczne podejście powinno być skorelowane z możliwościami najnowszych technik. Należą do nich neuroplastyka w połączeniu z bardziej agresywnymi metodami neurotyzacji, gdy ostatnia gałąź części rdzeniowej nerwu dodatkowego i nerwu przeponowego są wykorzystywane jako nerwy neurotyzujące, a także neuroplastyka w połączeniu z bezpłatnym przeszczepem zachowanego funkcjonalnie jednego lub obu cienkich mięśnie ud rewaskularyzowanych i unerwianych technikami mikrochirurgicznymi.
Te inwazyjne metody pozwoliło z powodzeniem przywrócić najprostszą funkcję ręki - funkcję chwytania, wcześniej uważaną za niemożliwą.
Ta recenzja była dedykowana zamknięte uszkodzenie splotu ramiennego Nie sposób jednak nie poruszyć tematu urazów penetrujących, których częstotliwość wynosi około 10-20% wszystkich urazów splotu. Urazy są częściej zlokalizowane w okolicy podobojczykowej i charakteryzują się bardziej selektywną utratą funkcji. Ostre urazy penetrujące często wiążą się z urazami naczyniowymi, dlatego wstępne badanie i leczenie najlepiej powierzyć specjaliście znającemu się na problematyce chirurgii naczyniowej i neurochirurgii. W przypadku braku tych ostatnich, należy zapewnić szczególną pomoc w przypadku uszkodzenia naczyń, zachowując szczególną ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia pobliskich nerwów. Splot ramienny powinien zostać jak najszybciej zbadany przez specjalistę od urazów nerwów obwodowych.