Efekt hemostatyczny świeżo mrożonego osocza pdf. Świeżo mrożone osocze jako przyczyna ciężkich powikłań alergicznych w ocenie ekspertyzy jakości opieki medycznej. Rozmrażanie i przechowywanie rozmrożonej żywności
Świeżo mrożone osocze (FFP)
W praktyce medycznej do transfuzji stosuje się głównie dwa rodzaje osocza - natywną (wyizolowaną z dawki krwi w puszkach lub uzyskaną przez plazmaferezę) i częściej - świeżo mrożone osocze. FFP zawiera w swoim składzie cały kompleks nietrwałych i stabilnych składników układu krzepnięcia, fibrynolizy i układu dopełniacza; białka o różnej aktywności (w tym enzymy), tłuszcze, węglowodany i sole. To 90% wody.
Rekomendacje Brytyjskiego Komitetu Normalizacyjnego oraz decyzje szeregu konferencji konsensusowych w sprawie stosowania FFP pozwoliły Krenkel D (1990) do sformułowania uzasadnionych, warunkowych i niepotwierdzonych wskazań do stosowania FFP w praktyce pediatrycznej, które według niektórych badaczy są również akceptowalne dla pacjentów dorosłych.
Rozsądne zeznanie:
Laboratoryjnie potwierdzony izolowany niedobór czynników lub inhibitorów krzepnięcia krwi (AT-III, białka C, S);
Przedawkowanie doustnego antykoagulantu;
Niedobór witaminy K;
Ostry zespół DIC;
Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)
Posocznica
Wraz z masą erytrocytów („krew zmodyfikowana”) u pacjentów po operacji na otwartym sercu z krążeniem pozaustrojowym.
Wskazania warunkowe(tylko w przypadku krwawienia i koagulopatii potwierdzonej laboratoryjnie):
Masowa transfuzja (substytucja);
Poważne uszkodzenie wątroby;
Chirurgia krążeniowo-oddechowa z krążeniem pozaustrojowym (z koagulopatią konsumpcyjną).
We wszystkich innych warunkach transfuzja FFP nie jest uzasadniona. Obejmują one:
1. Korekta hipowolemii.
W celu przywrócenia BCC nie jest wskazana transfuzja FFP. W rzeczywistości efekt volemiczny plazmy jest bardzo mały i krótkotrwały. Jest gorszy nawet od efektu wolemicznego roztworu albuminy i jest znacznie niższy wielkość wymiany efekt koloidalny substytuty plazmy.
2. Białkowe żywienie pozajelitowe w warunkach hipoproteinemicznych.
Przeciwnie, wprowadzenie osocza stymuluje katabolizm białek. W celu wspomagania żywienia konieczne jest stosowanie specjalnych preparatów do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego, które są dostępne na współczesnym rynku w wystarczających ilościach.
3. Stymulacja odporności. W tym celu opracowano ludzkie immunoglobuliny (z wyjątkiem: przeciwgronkowcowe osocze, które zawiera odpowiednie przeciwciała).
Ciekawe, że:
Skuteczność FFP u pacjentów z czynnym krwawieniem i ciężką chorobą wątroby jest niepewna. Pojedyncza dawka osocza do leczenia dorosłego pacjenta jest homeopatyczna i nieodpowiednia. W przypadku użycia, prawdopodobnie będą potrzebne duże objętości FFP, przekraczające 5 dawek.
Zastąpienie AT-III może być przydatne w ciężkim DIC związanym z niskim poziomem AT-III, ale nie ma również kontrolowanych badań potwierdzających jego skuteczność.
Do głównych wskaźników koagulogramu, które w mniejszym lub większym stopniu pozwalają obiektywnie ocenić układ hemostazy, a którymi posługujemy się w naszej klinice, należą:
APTT (aktywowany częściowo tromboplastyna czas). Jego norma to 25-35 sekund. Przedłużenie APTT wskazuje na tendencję do hipokoagulacji, którą obserwuje się przy niedoborach czynników krzepnięcia krwi, a także przy nadmiernej heparynizacji. Skrócenie APTT wskazuje odpowiednio nadkrzepliwość krew u tego pacjenta.
PI (wskaźnik protrombiny). Normalne wartości tego wskaźnika wynoszą 70-100%, a jego spadek jest również oznaką niedoboru czynników krzepnięcia lub przedawkowania pośrednich antykoagulantów. Należy wziąć pod uwagę, że miejscem syntezy protrombiny jest wątroba, więc jej patologia może znacząco wpłynąć na ten wskaźnik.
Rozmrożonego osocza nie można przechowywać i należy je zużyć nie później niż 1-2 godziny po rozmrożeniu (24 godziny według innych źródeł), aby uniknąć utraty aktywności czynnika krzepnięcia.
Należy podkreślić, że przy przetaczaniu FFP zawsze istnieje ryzyko transfuzji infekcji i wirusów, a także reakcji alergicznych, aż do anafilaksji.
41. Przetoczone świeżo mrożone osocze dawcy musi należeć do tej samej grupy ABO co biorca. Różnorodność według systemu Rh nie jest brana pod uwagę. Podczas transfuzji dużych objętości świeżo mrożonego osocza (ponad 1 litr) brane jest pod uwagę dopasowanie dawcy i biorcy pod względem antygenu D.
42. W nagłych przypadkach, w przypadku braku osocza świeżo mrożonego jednej grupy, dopuszcza się przetoczenie świeżo mrożonego osocza grupy AB (IV) biorcy z dowolną grupą krwi.
43. Wskazania medyczne do przetoczeń świeżo mrożonego osocza to:
a) ostry DIC, wikłający przebieg wstrząsów różnego pochodzenia (septyczny, krwotoczny, hemolityczny) lub wywołany innymi przyczynami (zator płynem owodniowym, zespół zmiażdżenia, ciężki uraz z zmiażdżeniem tkanek, rozległe operacje chirurgiczne, zwłaszcza płuc, naczyń krwionośnych , mózg , prostata), zespół masywnej transfuzji;
b) ostra masywna utrata krwi (ponad 30% objętości krwi krążącej) z rozwojem wstrząsu krwotocznego i DIC;
c) choroby wątroby, którym towarzyszy zmniejszenie wytwarzania czynników krzepnięcia osocza i odpowiednio ich niedobór w krążeniu (ostre piorunujące zapalenie wątroby, marskość wątroby);
d) przedawkowanie antykoagulantów o działaniu pośrednim (dikumaryna i inne);
e) terapeutyczna plazmafereza u pacjentów z zakrzepową plamicą małopłytkową (choroba Moshkowitza), ciężkim zatruciem, sepsą, ostrym DIC;
f) koagulopatia spowodowana niedoborem fizjologicznych antykoagulantów osocza.
44. Transfuzję (transfuzję) świeżo mrożonego osocza wykonuje się strumieniem lub kroplówką. W ostrym DIC z ciężkim zespołem krwotocznym transfuzję (transfuzję) świeżo mrożonego osocza wykonuje się tylko w strumieniu. Podczas transfuzji (transfuzji) świeżo mrożonego osocza konieczne jest wykonanie testu biologicznego (podobnego do wykonywanego podczas transfuzji (transfuzji) krwi dawcy i składników zawierających erytrocyty).
45. W przypadku krwawienia związanego z DIC podaje się co najmniej 1000 ml świeżo mrożonego osocza, monitoruje się jednocześnie parametry hemodynamiczne i ośrodkowe ciśnienie żylne.
W przypadku ostrej masywnej utraty krwi (ponad 30% objętości krwi krążącej, dla dorosłych - ponad 1500 ml), której towarzyszy rozwój ostrego DIC, ilość przetoczonego świeżo mrożonego osocza powinna wynosić co najmniej 25-30% całkowita objętość przetoczonej krwi i (lub) jej składników, przepisana w celu uzupełnienia utraty krwi (co najmniej 800-1000 ml).
W ciężkich chorobach wątroby, którym towarzyszy gwałtowny spadek poziomu czynników krzepnięcia osocza i rozwinięte krwawienie lub krwawienie podczas operacji, transfuzję (transfuzję) świeżo mrożonego osocza przeprowadza się w ilości 15 ml/kg masy ciała biorcy, a następnie przez (4-8 godzin później, powtórną transfuzję świeżo mrożonego osocza do mniejszej objętości (5-10 ml/kg).
46. Bezpośrednio przed transfuzją (transfuzją) świeżo zamrożone osocze rozmraża się w temperaturze 37 C za pomocą specjalnie zaprojektowanego sprzętu do rozmrażania.
47. Transfuzję (transfuzję) świeżo mrożonego osocza należy rozpocząć w ciągu 1 godziny po jego rozmrożeniu i trwać nie dłużej niż 4 godziny. Jeśli nie ma potrzeby stosowania rozmrożonej plazmy, przechowuje się ją w urządzeniach chłodniczych w temperaturze 2-6 C przez 24 godziny.
48. Aby poprawić bezpieczeństwo transfuzji krwi, zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusów wywołujących choroby zakaźne, zapobiec rozwojowi reakcji i powikłań powstałych w związku z transfuzją (transfuzją) krwi dawcy i (lub) jej składników, należy stosować świeżą zamrożone osocze poddane kwarantannie (lub) świeżo zamrożony wirus osocza ( patogen) inaktywowany.
8.2. Wskazania i przeciwwskazania do transfuzji świeżo mrożonego osocza
Wskazania do wyznaczenia transfuzji świeżo mrożonego osocza to:
Ostry zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), wikłający przebieg wstrząsów różnego pochodzenia (septyczny, krwotoczny, hemolityczny) lub wywołany innymi przyczynami (zator płynem owodniowym, zespół zmiażdżeniowy, ciężkie urazy z zmiażdżeniem tkanek, rozległe operacje chirurgiczne, zwłaszcza na płuca, naczynia krwionośne, mózg głowy, prostata), zespół masywnej transfuzji.
Ostra masywna utrata krwi (ponad 30% objętości krwi krążącej) z rozwojem wstrząsu krwotocznego i DIC;
Choroby wątroby, którym towarzyszy zmniejszenie produkcji czynników krzepnięcia osocza i odpowiednio ich niedobór w krążeniu (ostre piorunujące zapalenie wątroby, marskość wątroby);
Przedawkowanie antykoagulantów o działaniu pośrednim (dikumaryna i inne);
Podczas wykonywania terapeutycznej plazmaferezy u pacjentów z zakrzepową plamicą małopłytkową (choroba Moshkowitza), ciężkim zatruciem, sepsą, ostrym DIC;
Koagulopatia spowodowana niedoborem fizjologicznych antykoagulantów osocza.
Nie zaleca się przetaczania świeżo mrożonego osocza w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej (w tym celu są bezpieczniejsze i bardziej ekonomiczne środki) lub w celu żywienia pozajelitowego. Ostrożnie przetaczanie świeżo mrożonego osocza powinno być przepisywane osobom z obciążonym wywiadem transfuzji, z zastoinową niewydolnością serca.
8.3. Cechy transfuzji świeżo mrożonego osocza
Transfuzję świeżo mrożonego osocza przeprowadza się przez standardowy system do transfuzji krwi z filtrem, w zależności od wskazań klinicznych - wlew lub kroplówka, w ostrym DIC z ciężkim zespołem krwotocznym - wlew. Zabronione jest przetaczanie kilku pacjentów świeżo mrożonego osocza z jednego pojemnika lub butelki.
Podczas przetaczania świeżo mrożonego osocza konieczne jest wykonanie testu biologicznego (podobnego do transfuzji nośników gazometrii). Pierwsze kilka minut po rozpoczęciu infuzji świeżo mrożonego osocza, kiedy niewielka ilość przetoczonej objętości przedostała się do krążenia biorcy, decydują o wystąpieniu ewentualnych reakcji anafilaktycznych, alergicznych i innych.
Objętość przetoczonego świeżo mrożonego osocza zależy od wskazań klinicznych. W przypadku krwawienia związanego z DIC wskazane jest podanie co najmniej 1000 ml świeżo mrożonego osocza jednorazowo pod kontrolą parametrów hemodynamicznych i ośrodkowego ciśnienia żylnego. Często konieczne jest ponowne wprowadzenie tych samych objętości świeżo mrożonego osocza pod dynamiczną kontrolą koagulogramu i obrazu klinicznego. W tym stanie wprowadzenie niewielkich ilości (300 - 400 ml) osocza jest nieskuteczne.
W przypadku ostrej masywnej utraty krwi (ponad 30% objętości krwi krążącej, dla dorosłych - ponad 1500 ml), której towarzyszy rozwój ostrego DIC, ilość przetoczonego świeżo mrożonego osocza powinna wynosić co najmniej 25-30 % całkowitej objętości środków transfuzyjnych przepisanych w celu wyrównania utraty krwi, tj. nie mniej niż 800 - 1000 ml.
W przewlekłym DIC z reguły transfuzję świeżo mrożonego osocza łączy się z wyznaczeniem bezpośrednich antykoagulantów i leków przeciwpłytkowych (konieczna jest kontrola koagulologiczna, co jest kryterium adekwatności terapii). W tej sytuacji klinicznej objętość przetoczonego świeżo mrożonego osocza wynosi nie mniej niż 600 ml.
W ciężkich chorobach wątroby, którym towarzyszy gwałtowny spadek poziomu czynników krzepnięcia osocza i rozwinięte krwawienie lub zagrożenie krwawieniem podczas operacji, wskazana jest transfuzja świeżo mrożonego osocza w ilości 15 ml / kg masy ciała, a następnie po 4–8 godzin, przez wielokrotne przetaczanie osocza w mniejszej objętości (5–10 ml/kg).
Bezpośrednio przed transfuzją świeżo zamrożone osocze rozmraża się w łaźni wodnej o temperaturze 37°C. Rozmrożone osocze może zawierać płatki fibryny, co nie wyklucza jego użycia ze standardowymi filtrowanymi urządzeniami do transfuzji dożylnej.
Możliwość długoterminowego przechowywania świeżo mrożonego osocza umożliwia gromadzenie go od jednego dawcy w celu realizacji zasady „jeden dawca – jeden biorca”, co pozwala na drastyczne zmniejszenie obciążenia antygenowego biorcy.
| " |
British Committee for Standards in Hematology, Blood Transfusion Task Force (J. Duguid, przewodniczący): D. F. O'Shaughnessy (przewodniczący, kandydat do Task Force),1,* C. Atterbury (nominowany do RCN),2 P. Bolton Maggs (nominowany do RCPCH) ) ),3 M. Murphy (nominowany do Task Force),4 D. Thomas (nominowany do RCA),5 S. Yates (reprezentujący Biomedical Scientists)6 i L.M. Williamson (nominowany do Task Force)7
1Southampton University Hospitals, Southampton, 2Queen Elizabeth Hospital, Kings Lynn, 3Central Manchester i Manchester Children’s University Hospitals, Manchester, 4NBS Oxford, Oxford, 5Morriston Hospital, Swansea, 6Blood Transfusion Laboratories, Southampton University Hospitals, Southampton oraz 7NBS Cambridge, Cambridge, Wielka Brytania
Wskazania do transfuzji świeżo mrożonego osocza (FFP), krioprecypitatu i kriosupernatantu są bardzo ograniczone. Mogą powodować nieprzewidywalne negatywne skutki. Ryzyko przeniesienia jest mniej więcej takie samo jak w przypadku transfuzji innych składników krwi, chyba że stosuje się osocze o zmniejszonej zawartości patogenów (PRP). Do specyficznych działań niepożądanych należą reakcje alergiczne i anafilaksja, ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc oraz hemoliza spowodowana podaniem przeciwciał przeciwko antygenom grup krwi, zwłaszcza A i B. FFP nie jest wskazany w przypadku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego bez krwawienia; w zakrzepowej plamicy małopłytkowej (kriosupernatant jest możliwą alternatywą w tym przypadku), nigdy nie powinien być stosowany w leczeniu przedawkowania warfaryny w przypadku braku poważnych krwawień i ma bardzo ograniczoną wartość w profilaktyce przed biopsją wątroby. Stosowanie FFP i krioprecypitatu w przypadku krwawienia chirurgicznego lub urazowego powinno opierać się na dowodach z badań krzepnięcia, które mogą obejmować testy przyłóżkowe. FFP nie jest wskazany w leczeniu niedoboru witaminy K u noworodków lub pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. PRP może być używany jako alternatywa dla FFP. W Wielkiej Brytanii PRP z krajów, w których gąbczasta encefalopatia bydła występuje rzadko, jest zalecany do transfuzji u dzieci urodzonych po 1 stycznia 1996 r. Komercyjny produkt PRP od dawców z USA (Octaplas) jest licencjonowany i dostępny w Wielkiej Brytanii. FFP należy rozmrażać przy użyciu techniki, która nie wiąże się z ryzykiem zanieczyszczenia bakteryjnego. Plastikowe torebki zawierające którykolwiek z produktów plazmowych pękają po zamrożeniu i należy się z nimi obchodzić ostrożnie.
Słowa kluczowe: osocze świeżo mrożone, zastosowanie kliniczne, wytyczne.
Wskazania kliniczne do stosowania świeżo mrożonego osocza (FFP), krioprecypitatu i kriosupernatantu (patrz rozdział 10),
Niedobór pojedynczego czynnika krzepnięcia (rozdział 10.1)
Świeżo mrożone osocze powinno być stosowane do wyrównania dziedzicznych niedoborów czynników krzepnięcia tylko wtedy, gdy frakcjonowany produkt bezpieczny dla wirusów nie jest dostępny. Obecnie dotyczy to głównie współczynnika (F) V.Niedobór wielu czynników krzepnięcia (sekcja 10.2); rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) (Rozdziały 10.3 i 10.4)
Świeżo mrożone osocze i płytki krwi są wskazane w przypadku potwierdzonego wieloczynnikowego niedoboru krzepnięcia związanego z ciężkim krwawieniem i/lub DIC.Krioprecypitat może być wskazany, jeśli poziom fibrynogenu w osoczu jest niższy niż 1 g/l, chociaż nie ma ustalonego progu klinicznie istotnej hipofibrynogenemii. Świeżo mrożone osocze nie jest wskazane do DIC bez oznak krwawienia. Nie ma dowodów na to, że profilaktyczny schemat zastępowania zapobiega DIC lub zmniejsza potrzebę dalszej transfuzji.
Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) (rozdział 10.5)
Codzienną wymianę jednej objętości osocza należy rozpocząć, gdy tylko pojawią się objawy (stopień zalecenia A, poziom wiarygodności Ib), najlepiej w ciągu 24 godzin (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV). Codzienną wymianę osocza należy kontynuować przez co najmniej 2 dni po osiągnięciu remisji (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV).Odwracanie skutków warfaryny (sekcja 10.6)
Nadmierna antykoagulacja spowodowana warfaryną powinna być leczona zgodnie z wytycznymi British Standards Committee in Hematology (BCSH, 1998). FFP jest tylko częściowo skuteczny i nie jest optymalnym leczeniem, dlatego nigdy nie powinien być stosowany do korygowania nadmiernej antykoagulacji wywołanej przez warfarynę w przypadku braku poważnego krwawienia (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności IIa).Niedobór witaminy K na oddziale intensywnej terapii (OIOM) (Rozdział 10.7)
Świeżo zamrożonego osocza nie należy stosować do korygowania przedłużonego czasu krzepnięcia u pacjentów OIOM; należy ją skorygować witaminą K (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności IIa).Choroby wątroby (sekcja 10.8)
Istnieją zwolennicy podawania świeżo mrożonego osocza w celu zapobiegania krwawieniom u pacjentów z chorobami wątroby i długim czasem protrombinowym (PTT), chociaż reakcja może być nieprzewidywalna i nie zawsze następuje całkowita normalizacja wady hemostatycznej.Jeśli przepisano FFP, po wlewie należy powtórzyć testy krzepnięcia w celu podjęcia dalszych decyzji.
Nie ma dowodów na poparcie praktyki w wielu specjalistycznych oddziałach wykonywania biopsji wątroby tylko wtedy, gdy PTT jest w ciągu 4 s w porównaniu z grupą kontrolną (zalecenie stopnia C, poziom wiarygodności IV).
Krwawienie chirurgiczne i masywna transfuzja (rozdział 10.9)
Czy i ile FFP przepisać w przypadku masywnej utraty krwi powinno opierać się na danych z tymczasowych testów krzepnięcia, w tym testów przyłóżkowych. FFP nigdy nie należy stosować do uzupełniania objętości u dorosłych lub dzieci (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności IIb).Stosowanie FFP w pediatrii (rozdział 11.0) (patrz BCSH, 2004)
Niemowlęta urodzone po 1 stycznia 1996 r. powinny otrzymywać tylko FFP o zmniejszonej zawartości patogenów (PRFFP) (patrz rozdział 3).W przypadku krwawienia związanego z chorobą krwotoczną noworodków (HDN) wskazane jest FFP 10-20 ml/kg, a także dożylna witamina K. Koncentrat kompleksu protrombiny (PCC) może również zrekompensować niedobór w tym przypadku, ale w tej sytuacji nie ma danych pozwalających określić dawkowanie (stopień zalecenia, poziom wiarygodności IV).
Noworodki z koagulopatią, które krwawią lub wymagają poddania się zabiegom inwazyjnym, powinny otrzymać FFP i witaminę K (zalecenie stopnia C, poziom wiarygodności IV). Normalizacja wydłużonego czasu krzepnięcia jest mało przewidywalna i powinna być monitorowana po podaniu leku.
Rutynowe stosowanie FFP w celu zapobiegania krwotokom okołokomorowym (PVH) u wcześniaków nie jest wskazane (stopień zalecenia A, poziom wiarygodności IIb).
Świeżo mrożone osocze nie jest wskazane w przypadku czerwienicy u dzieci. Nie ma ostatecznych danych wspierających decyzje kliniczne dotyczące stosowania FFP o niskiej aktywności anty-T u noworodków z aktywacją T.
Wybór FFP
Świeżo mrożone osocze jest otrzymywane z porcji pełnej krwi (odtworzonej FFP) i metodą plazmaferezy. Obie metody są równoważne pod względem terapeutycznego wpływu na hemostazę i działań niepożądanych (stopień zalecenia A, poziom wiarygodności I).Ryzyko przeniesienia jest dość niskie (patrz sekcja 9.5); oczekiwaną korzyść kliniczną ze stosowania FFP należy porównać z możliwymi powikłaniami i możliwym przeniesieniem zakażenia (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności II/III).
U pacjentów, u których istnieje prawdopodobieństwo przetoczenia znacznej ilości FFP, należy rozważyć szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV). Ponadto u pacjentów, którym prawdopodobnie będą przepisywane duże objętości lub ponownie przepisują FFP, właściwe może być przepisanie produktów o zmniejszonym ryzyku przeniesienia zakażenia, takich jak osocze o zmniejszonej zawartości patogenów (PRP). Do takich pacjentów należą pacjenci z wrodzonym niedoborem czynników krzepnięcia, jeśli nie są dostępne koncentraty o zmniejszonej zawartości patogenów, oraz pacjenci przechodzący intensywny obrót osocza, taki jak w TTP (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV).
& nbsp Dostępne są dwa rodzaje PRP: FFP poddawany obróbce błękitem metylenowym/światłem (MBFFP) i FFP poddawany detergentowi z rozpuszczalnikiem (SDFFP). Każdy typ ma pewne potencjalne wady, które mogą wpłynąć na decyzję kliniczną dotyczącą ich zastosowania (patrz Rozdział 3). Ponadto przeniesienie wirusa zapalenia wątroby typu A (HAV) lub parwowirusa B19 jest możliwe nawet przez PDP.
Status grupy krwi (patrz Tabela I). Pacjentom z grupy 0 można przetaczać tylko FFP z grupy 0. Pierwszym wyborem do transfuzji u pacjentów z grup A, B lub AB powinno być FFP z tej samej grupy AB0. Jeśli nie jest to możliwe, można przetoczyć inne grupy FFP, jeśli nie ma wysokiego miana przeciwciał anty-A lub anty-B (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności III).
Niemowlęta lub noworodki spoza grupy 0 są bardziej narażone na rozwój hemolizy po przetoczeniu FFP z grupy 0 z powodu stosunkowo dużych przetoczonych objętości (GR: B, poziom dowodów III).
Tabela I. Zasady doboru świeżo mrożonego osocza według grupy krwi dawcy i biorcy (AB0).
| Grupa odbiorców | 0 | A | B | AB |
| (a) pozytywny wynik testu na wysokie miano (HT) lub nietestowany na porcje HT* | ||||
| 1. wybór | 0 | A | B | AB |
| Drugi wybór | A | AB | AB | A** |
| Trzeci wybór | B | B | A** | B** |
| 4. wybór | AB | - | - | - |
| (b) części ujemne BT*** | ||||
| 1. wybór | 0 | A | B | AB |
| Drugi wybór | A | B | A | A |
| Trzeci wybór | B | AB | AB | B |
| 4. wybór | AB | - | - | - |
* Osocze z grupy 0 powinno być odbierane tylko przez odbiorców z grupy 0. Osocze grupy AB nie zawiera hemolizyn, ale ich podaż jest często ograniczona.
**Tylko do użytku w nagłych wypadkach dla dorosłych.
***Osocze grupy 0 powinno być odbierane tylko przez odbiorców z grupy 0.
Stosowanie FFP, krioprecypitatu i kriosupernatantu
Procedura rozmrażania każdego z tych produktów musi być dostosowana w taki sposób, aby uniknąć zanieczyszczenia bakteryjnego.Po rozmrożeniu, jeśli pacjent nie wymaga wymiany czynnika VIII, FFP i kriosupernatant można przechowywać w temperaturze 4°C w specjalnej lodówce do krwi przed podaniem pacjentowi do 24 godzin (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności III) .
Cel niniejszych wytycznych
Celem niniejszych wytycznych jest pomoc klinicystom w podejmowaniu decyzji dotyczących transfuzji FFP. Wiele powszechnie akceptowanych i często nauczanych wskazań do transfuzji FFP nie jest popartych mocnymi dowodami korzyści klinicznych. Najpewniejszym sposobem uniknięcia ryzyka dla pacjentów związanego z transfuzją FFP jest unikanie niepotrzebnego stosowania lub nieudowodnionych wskazań klinicznych (Cohen, 1993). Niniejsze wytyczne są przeznaczone dla całego personelu klinicznego zaangażowanego w postępowanie z pacjentami w nagłych wypadkach, w tym hematologów klinicznych, pediatrów, chirurgów, anestezjologów, transfuzjologów, badaczy i pielęgniarek.Metody
Niniejsze wytyczne są oparte na przeszukiwaniu literatury MedLine przy użyciu odpowiednich słów kluczowych (w tym: osocze, osocze + randomizowane, osocze + badanie, osocze + terapia, osocze + wątroba, osocze + operacja kardiochirurgiczna, osocze + krwawienie chirurgiczne, osocze + rozmrażanie i osocze + przechowywanie). Wszystkie te poszukiwania zostały powtórzone ze słowem plazma zastąpionym przez krioprecypitat lub kriosupernatant. Konsultowano również projekt przeglądu systematycznego (Stanworth i in., 2004). Niniejsze wytyczne były recenzowane m.in. przez College of American Pathologists (1994) i były wielokrotnie publikowane przez BCSH (1988, 1990a, b, 1992, 1994, 1998, 1999, 2003, 2004). Poziomy dowodów i rekomendacji zostały ocenione na podstawie kryteriów amerykańskiej Agencji ds. Polityki i Badań Opieki Zdrowotnej (patrz Załącznik A).1. Wstęp
1.1. Historyczne i obecne wykorzystanie FFP
Świeżo mrożone osocze jest dostępne od 1941 roku i początkowo było często używane jako zamiennik objętości. Wraz z pojawieniem się albuminy i skrobi hydroksyetylowej oraz lepszym zrozumieniem, że FFP nie jest wskazany do uzupełniania objętości, jest obecnie powszechnie stosowany w przypadkach trwających krwawień lub zapobiegania krwawieniom u pacjentów z koagulopatią, którzy wymagają agresywnych procedur. Jego zastosowanie rozszerzono na pacjentów z koagulopatią niekrwotoczną (np. na OIT).Wykorzystanie FFP w praktyce szpitalnej wzrosło o ponad 20% w ciągu ostatnich kilku lat io 5-9% w samym tylko ostatnim roku. Pojawiło się pytanie o celowość jego klinicznego zastosowania. British Transfusion Service wyprodukowała 365 547 jednostek FFP i 94 114 jednostek krioprecypitatu w latach 1999-2000; 374 760 jednostek FFP i 95 456 jednostek krioprecypitatu w latach 2000-2001; oraz 385 236 jednostek FFP i 88 253 jednostek krioprecypitatu w latach 2001–2002 [Serious Hazards of Transfusion (SHOT), 2001, 2002, 2003]. Według spisu z 2001 r. w Wielkiej Brytanii całkowita populacja wynosiła 58 789 194.
Poprzednie wskazania do stosowania FFP zostały opublikowane przez BCSH w 1992 roku. Trzy przeglądy w Londynie i Oksfordzie w latach 1993-2000 wykazały, że 34% transfuzji wykonano ze wskazań niewymienionych w wytycznych (Eagleton i wsp., 2000). Podobny nieopublikowany audyt, z porównywalnymi wynikami, został przeprowadzony w regionie Wessex w 1998 r., a Stainsby i Burrowes-King (2001) opisali pierwszą fazę krajowego audytu w Anglii jako rozczarowującą pod względem polityki i strategii w zakresie wykorzystania składniki plazmy. Pomimo restrykcyjnej polityki produkcji FFP w bankach krwi i osocza, niewłaściwe użycie (19% w Oksfordzie i 15% w Southampton w 2000) jest problemem (O'Shaughnessy, 2000).
1.2. Kwestie wariantu choroby Creutzfeldta-Jakoba (vCJD) i stosowania osocza spoza Wielkiej Brytanii (patrz polityka vCJD w British Transfusion Service Documents Library; http://www.transfusionguidelines.org.uk)
W 1996 roku opisano pierwsze przypadki vCJD, nowej i szybko postępującej gąbczastej encefalopatii (Will i wsp., 1996). W tym czasie choroba była obserwowana tylko w Wielkiej Brytanii i była następstwem epidemii gąbczastej encefalopatii bydła (BSE), podczas której zachorowało 200 000 sztuk bydła i doprowadziło do uboju 750 000 zwierząt. Do 1 grudnia 2003 r. były 143 przypadki ustalonej lub prawdopodobnej vCJD. Jest nieuleczalna i śmiertelna w ciągu kilku miesięcy od wystąpienia objawów, chociaż dwa interesujące przypadki leczono polisiarczanem pentozanu (Dyer, 2003). Prion vCJD wykazuje powinowactwo do tkanki limfatycznej i znajduje się w tkance migdałków zakażonych osobników oraz w wyrostku robaczkowym bezobjawowego pacjenta na kilka miesięcy przed widocznym początkiem choroby (Hilton i wsp., 2002). Doświadczenia na zwierzętach wykazały możliwość przenoszenia prionowego czynnika zakaźnego przez osocze i przezroczystą warstwę skrzepu krwi, jak również przez krew pełną (Houston i wsp., 2000; Hunter i wsp., 2002). Ten dowód, wraz z innymi, sugerował, że transport prionów z obwodu do mózgu był prawdopodobnie spowodowany przez limfocyty B, prowadząc do powszechnego wprowadzenia procesu oczyszczania leukocytów w Wielkiej Brytanii, zakończonego do listopada 1999 r. (Det Norske Veritas, 1999; Murphy , 1999).Późniejsza analiza dystrybucji prawidłowych prionów komórkowych (PrPc) wykazała, że głównym źródłem jest osocze (68%) i tylko 26% obecne na płytkach krwi, a także śladowe ilości na erytrocytach i leukocytach (MacGregor i wsp., 1999). . Ponieważ mechanizm zakażenia wydaje się obejmować zmianę normalnego komórkowego PrPc na PrPsc, a wykluczenie brytyjskich dawców z produkcji wszystkich produktów krwiopochodnych nie było ani wykonalne, ani akceptowalne, nie wydaje się rozsądne nie używać brytyjskiego osocza do procesu frakcjonowania. w tym samym czasie, wykorzystując darczyńców z Wielkiej Brytanii do dostarczania produktów komórkowych i poszczególnych porcji FFP (Turner i Ironside, 1998). Z tych samych powodów od 1998 roku osocze jest importowane do Wielkiej Brytanii głównie z USA i Niemiec.
Ryzyko przeniesienia vCJD przez krew lub produkty krwiopochodne może być znaczne. Piętnaście osób, u których później rozwinęło się vCJD, mogło być dawcami krwi w Wielkiej Brytanii. W grudniu 2003 r. brytyjski Departament Zdrowia zgłosił pierwszy przypadek możliwej transmisji vCJD przez transfuzję (Pincock, 2004). W 2002 r. brytyjski Departament Zdrowia wydał zalecenie, aby FFP dla noworodków i dzieci urodzonych po 1 stycznia 1996 r. były pozyskiwane z obszarów, gdzie BSE i vCJD mają niską endemiczność. Ryzyko zakażenia poprzez transfuzję może być nawet wyższe niż w przypadku spożycia skażonego mięsa. Niektórzy dawcy na etapie inkubacji mogą przez pewien czas nie wykazywać żadnych objawów vCJD. Ta pozycja pozostanie, dopóki nie pojawią się lepsze dane pokazujące zakres epidemii vCJD w dorosłej populacji Wielkiej Brytanii.
Chociaż źródło materiału do produkcji FFP pochodzi od dawców żyjących na obszarach, na których BSE i vCJD są mało endemiczne, istnieje ryzyko przeniesienia innych infekcji (na przykład, jeśli rozpowszechnienie chorób zakaźnych wywoływanych przez znane organizmy jest stosunkowo wysoki). Jednak większość z tych patogenów można skutecznie inaktywować w osoczu podczas procedur redukcji patogenów. Chociaż procedury te nie dezaktywują prionów przez nałożenie ich na importowane osocze, ogólne ryzyko przeniesienia infekcji (w tym vCJD) przez te produkty zostanie zmniejszone. Obecnie istnieją dwie licencjonowane procedury inaktywacji patogenów w FFP; MBFFP (obecnie używany przez UKBTS) i SDFFP (znany komercyjnie jako „Octaplas”). Ponieważ proces błękitu metylenowego + światło został opracowany w UKBTS, dostępna jest już ograniczona podaż FFP pochodzenia brytyjskiego przetworzonego w ten sposób. UKBTS planuje wkrótce rozpocząć produkcję MBFFP od dawców płci męskiej w Stanach Zjednoczonych. Od 1998 roku Octaplas do użytku w Wielkiej Brytanii jest produkowany przez Octapharma od dawców ze Stanów Zjednoczonych.
Jest możliwe, że PRFFP od dawców spoza Wielkiej Brytanii, którzy wcześniej nie byli poddawani transfuzji, powinno być stosowane wszędzie tam, gdzie to możliwe (patrz sekcje 1.3 i 9.2 dotyczące wyboru nietransfuzowanych dawców płci męskiej). Istnieją oczywiste trudności w ustaleniu roku urodzenia pacjenta, po którym można stosować tylko bezpieczną mikrobiologicznie dostępną FFP, zwłaszcza jeśli wykluczonych jest wielu pacjentów (np. dorosłych). Chociaż rozszerzenie zastosowania PDP otrzymanego od darczyńców spoza Wielkiej Brytanii na wszystkich odbiorców zasługuje na staranne rozważenie, głównym ograniczeniem w tej chwili jest koszt produktu. Niniejsze wytyczne nie zabraniają stosowania FFP bez redukcji patogenów od dawców z Wielkiej Brytanii ani stosowania PDP u starszych pacjentów, chociaż nie określono szczególnych warunków dla takiej pozycji. Do chwili obecnej ryzyko przeniesienia patogenu przez FFP od dawców brytyjskich jest dość niskie (patrz rozdział 9.4).
Problemy te po raz kolejny podkreślają, że wszelkie produkty krwiopochodne muszą być stosowane wyłącznie do określonych wskazań.
1.3. Problem ostrego uszkodzenia płuc związanego z transfuzją (TRALI) i wykorzystania osocza od dawców płci męskiej (patrz rozdział 9.2),
Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc jest w dużej mierze, ale nie wyłącznie, związane z obecnością alloprzeciwciał leukocytowych w osoczu dawcy. Takie przeciwciała najczęściej występują u kobiet po ciąży i nie występują w osoczu mężczyzn, chyba że wcześniej przetoczono im transfuzję krwi. Nawet w przypadku przetoczeń składników krwi w wywiadzie takie przeciwciała wydają się być mniej aktywne u mężczyzn niż u kobiet w ciąży. Wykorzystanie męskiego osocza jako źródła do produkcji FFP prawdopodobnie zmniejszy częstość występowania TRALI.2. Specyfikacje, przygotowanie, przechowywanie i obsługa FFP i krioprecypitatu
2.1. FFP
W Wielkiej Brytanii FFP wykonuje się albo przez odwirowanie pełnej krwi, albo przez aferezę od dawców wcześniej przebadanych. Aktualne wytyczne (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) określają wymagania dotyczące monitorowania jakości, w tym poziomu płytek krwi i leukocytów, i wskazują, że FFP należy szybko zamrozić do temperatury, która utrzymuje aktywność labilnych czynników krzepnięcia. . Materiał od dawców, którzy oddają krew po raz pierwszy, nie może być wykorzystany do produkcji FFP.FFP przygotowane z porcji pełnej krwi i plazmaferezy mogą różnić się jedynie ilością osocza w worku. Objętość może wahać się od 180 do 400 ml. Procedury rozmrażania FFP należy dostosować, aby uniknąć skażenia bakteryjnego (patrz rozdział 6.1).
Wartości te zostały określone w Laboratoriach Patologii Szpitala Uniwersyteckiego w Southampton. Wysokie poziomy sodu, glukozy, cytrynianu i fosforanu są związane ze stosowaniem konserwującej mieszaniny antykoagulantów, a niski poziom zjonizowanego wapnia jest również z tym związany.
Przygotowane osocze jest szybko zamrażane do -30 stopni C, zalecanej temperatury przechowywania. Odstęp czasu między pobraniem a zamrożeniem nie jest określony w aktualnych wytycznych (Wielka Brytania Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002).
Zamrożone plastikowe torby zawierające FFP stają się stosunkowo kruche i należy się z nimi obchodzić ostrożnie.
Natychmiast po rozmrożeniu standardowe FFP powinno zawierać co najmniej 70 IU/ml czynnika VIII w co najmniej 75% opakowań. Wymóg ten został zmniejszony w przypadku PRP (patrz Rozdział 3 i Tabela III).
Pakiety należy sprawdzić bezpośrednio przed infuzją. Jeśli zauważą się w nich nieoczekiwane zmiany, takie jak łuszczenie, przebarwienia lub oczywiste wady opakowań, należy powstrzymać się od rozlewania lub przez chwilę obserwować te opakowania, aby później podjąć decyzję. Inne szczegóły dotyczące wymagań kontroli jakości są również podane w wytycznych (Wielka Brytania Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002).
Rekomendacje
Świeżo mrożone osocze przygotowane przez odwirowanie jednostek krwi pełnej i plazmaferezę jest terapeutycznie równoważne pod względem hemostazy i profilu działań niepożądanych (stopień zalecenia A, poziom wiarygodności I).
2.2. Krioprecypitat i kriosupernatant (osocze ubogie w krio)
Aktualne wytyczne (Wielka Brytania Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) definiują krioprecypitat jako frakcję krioglobuliny w osoczu uzyskaną przez rozmrożenie jednej porcji FFP w temperaturze 4 ± 2°C; podczas gdy osocze pozostające po przygotowaniu krioprecypitatu (zwane także osoczem ubogim w krio lub kriosupernatantem) jest osoczem supernatantu usuniętym podczas wytwarzania krioprecypitatu. Wytrącone krioproteiny są bogate w FVIII, czynnik von Willebranda (VWF), FXIII, fibronektynę i fibrynogen. Po odwirowaniu krioproteiny są oddzielane i zawieszane w mniejszej objętości osocza. Chociaż wytyczne nie określają żadnych ograniczeń, większość centrów krwi w Wielkiej Brytanii przygotowuje krioprecypitat w objętości 20-40 ml. Specyfikacja krioprecypitatu wymaga, aby 75% worków zawierało co najmniej 140 mg fibrynogenu i 70 IU/ml FVIII. Należy zauważyć, że więcej fibrynogenu można zastąpić dwoma lub trzema opakowaniami FFP niż mniejszą ilością krioprecypitatu.Kriosupernatant osocza jest zubożony w FVIII i fibrynogen. Stężenie czynnika VIII może wynosić około 0,11 IU/ml. Tylko niewielka część fibrynogenu jest usuwana z kriosupernatantu, podczas gdy do 70% jest zatrzymywane (Shehata et al., 2001). Kriosupernatant ma zmniejszoną zawartość multimerów VWF o wysokiej masie cząsteczkowej (HMW), ale zawiera metaloproteinazy VWF.
3. Osocze o obniżonej zawartości patogenów (PRFFP i PRP)
Brytyjski Departament Zdrowia zalecił, aby FFP podawane noworodkom i dzieciom urodzonym po 1 stycznia 1996 r. były pozyskiwane z obszarów, na których nie wystąpiło BSE i które zostały poddane procedurom redukcji patogenów. Starsi pacjenci, wcześniej leczeni składnikami krwi, którzy wymagają znacznej transfuzji FFP (np. zastąpienie TTP osoczem), mogą również odnieść korzyści, jeśli stosuje się PRP. Jednak w takich przypadkach trudno jest przewidzieć prawdopodobną skalę potrzeby. Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju TRALI u biorcy, dawcy powinni być głównie płci męskiej (patrz rozdział 9.3).3.1. Metody produkcji PRP: Kontrola jakości
Istnieją dwie metody inaktywacji patogenów w osoczu do użytku klinicznego: leczenie światłem błękitu metylenowego (MBFFP); i detergent rozpuszczalnikowy (SDFFP). Główne cechy tych produktów przedstawiono w tabeli III (zmodyfikowanej na podstawie Williamson, 2001).3.1.1. MBFF. Transfuzja krwi w Wielkiej Brytanii
National Institute for Biological Standards and Control (2002) definiuje MBFFP, w którym redukujący patogeny błękit metylenowy nie jest usuwany (produkt zawiera około 1,0 µmol błękitu metylenowego), a FFP poddawany jest działaniu błękitu metylenowego, który jest następnie usuwany (produkt nie zawiera więcej niż 0,30 µmol błękitu metylenowego). Ten ostatni lek jest zwykle preferowany. MBFFP od dawców z Wielkiej Brytanii AB jest dostępny dla dzieci i noworodków.| Tabela III. Porównanie standardowego świeżo mrożonego osocza (FFP) z FFP potraktowanym błękitem metylenowym i FFP potraktowanym rozpuszczalnikiem-detergentem. | ||||
| Standardowa FFP | MBFF* | SDFFP | ||
| Źródło | Brytyjscy dawcy wcześniej testowali wirusy. Pojedynczy format porcji. | Darczyńcami są wolontariusze z USA, wyłącznie mężczyźni. Pojedynczy format porcji. | Nie brytyjscy darczyńcy; porcje do 380 l (600–1500 AB0 identyczne porcje) | |
Testy dawców |
||||
| Serologia | HIV, HBV, HCV, HTLV |
HIV, HBV, HCV, HTLV |
HIV, HBV, HCV, HTLV |
|
| Genomowy | HCV | HCV, HIV | HAV, HCV, B19, HIV, HBV | |
Ryzyko transmisji wirusa |
||||
| HIV 1 + 2 | 1:10 mln | Do tej pory nie ma udokumentowanych opisów przypadków HIV, HBV, HCV (jedno z możliwych transmisji HCV) | Do chwili obecnej nie ma doniesień o przenoszeniu HIV, HBV, HCV przez produkty osocza przetwarzane przez SDFFP lub rozpuszczalnikowe detergenty. | |
| Wirusowe zapalenie wątroby typu C | 1:50 mln | |||
| Zapalenie wątroby typu B | 1:1,2 miliona | |||
| Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A | Rzadkie przypadki | Brak zgłoszonych | ||
| Parwowirus B19 | Rzadkie przypadki | Nie więcej niż w przypadku standardowej FFP. Jak dotąd brak wiadomości. | Wypłaty wsadowe z powodu możliwej zawartości B19. Serokonwersja u pacjentów nie jest większa niż w przypadku nieleczonej FFP. | |
| Tom | 180-300 ml + 50 ml porcja pediatryczna. | 235-305 ml + 50 ml porcja pediatryczna. | 200 ml; brak części pediatrycznej. | |
| Zawartość czynników krzepnięcia | Różni się między porcjami. 75% dawek > 0,7 j.m./ml FVIII | Różni się między porcjami. 75% dawek > 0,5 IU/ml FVIII; wszystkie inne czynniki > 0,5 IU/ml; nie ma spadku zawartości AT III, białka C, białka S. Nie ma aktywacji czynników krzepnięcia i aktywacji dopełniacza. Na stałe w partii. | Wszystkie czynniki > 0,5 IU/ml. | |
| Krioprecypitat/kriosupernatant | Do dyspozycji | Może być dostępny | Niedostępne | |
| Dodatki resztkowe | Nie | Nie zawierać więcej niż 0,3 µmol/l błękitu metylenowego. Na tym poziomie nie stwierdzono ani nie przewidywano toksyczności, nawet u wcześniaków. | ||
reakcje alergiczne |
Można zmniejszyć przez usunięcie leukocytów |
Odpowiedzi związane z komórkami są prawdopodobnie zmniejszone. |
Prawdopodobnie rzadziej niż przy FFP. |
|
| Umiarkowany | 1% | Brak danych | ||
| ciężki | 0,1% | Brak danych | ||
Działania niepożądane związane z przeciwciałami |
Tak samo, jak przy użyciu standardowego FFP |
Tworzenie partii zmniejsza ryzyko. |
||
| erytrocyty | Testowany pod kątem wysokiego miana anty-A, B | Nie testowano na wysokie miano anty-A, B | Wysokie miano anty-A, B nie stanowi problemu podczas dozowania produktu. | |
| TRALI | > 20 przypadków rocznie (SHOT) | Dotychczas nie zgłoszono. | Zgłoszono tylko jeden możliwy przypadek TRALI | |
| Małopłytkowość | Bardzo rzadko | |||
| Zawartość komórki | Zmniejszona liczba leukocytów | Zredukowana zawartość | Nie zawiera komórek ani fragmentów komórek | |
| Licencjonowanie produktów | Nie wymagane | produkt medyczny; oznakowanie CE | Licencjonowany, partiami produkt | |
| Wskazania | Jak dla SZP | Jak dla SZP | ||
| Wykorzystanie do tej pory | 300 000 sztuk rocznie w Wielkiej Brytanii | > 1 000 000 sztuk w Europie | 3 000 000 sztuk w Europie | |
TRALI — ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją; SDFFP, FFP traktowany rozpuszczalnikiem-detergentem; W III, antytrombina III.
*Patrz także Garwood i wsp. (2003).
** TNBP, tri-(N-butylo)-fosforan.
W momencie pisania tego tekstu (grudzień 2003) różne typy MBFFP są dostarczane w różnych regionach Wielkiej Brytanii i nie jest dostępna żadna plazma spoza Wielkiej Brytanii. Chociaż zbieranie FFP od dawców płci męskiej może zmniejszyć ryzyko rozwoju TRALI, takie oddzielenie nie jest powszechnie dostępne. MBFFP od dawców płci męskiej AB jest czasami dostępny w opakowaniach zawierających 50-75 ml. W 2004 r. dla dzieci urodzonych po 1996 r. zostanie ustalona podaż osocza pozyskiwanego od dawców z regionów o niskiej zachorowalności na BSE i patogenach zredukowanych w procesie MB.
3.1.2. SDFFP.
Wcześniejsze materiały, takie jak „Octaplas” stosowane przez Solheim i wsp. (2000) były produkowane w partiach po 400 – 1200 dawek. Późniejsze partie to 2500 połączonych jednostek rozmrożonego FFP. SDFFP obniżył HMW-VWF i obniżył aktywność białka S. „Octaplas” jest licencjonowany i dostępny na zamówienie. Produkt musi być kompatybilny z pacjentem z grupy AB0.3.1.3. Krioprecypitat i kriosupernatant o zmniejszonej zawartości patogenów
nie jest obecnie dostępny w Wielkiej Brytanii.3.1.4. Kontrola jakości.
Aktualne wytyczne (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) określają, że oprócz cech opisanych w sekcji 2.1 MBFFP musi zawierać co najmniej 0,50 IU/ml FVIII. W przeciwieństwie do standardowego FFP (0,70 IU/ml FVIII).3.2. Skuteczność i bezpieczeństwo
Każdy rodzaj FFP ma spektrum potencjalnych działań niepożądanych; decyzja o zastosowaniu tego czy innego rodzaju może zależeć od pewnych okoliczności klinicznych i dostępności leku.3.2.1. MBFF i SDFFP.
Obie metody redukcji patogenów powodują pewną utratę czynników krzepnięcia. MBFFP ma stosunkowo niską aktywność FVIII i fibrynogenu (Atance i wsp., 2001). Autorzy ci uważają również, że produkt ma mniejszą skuteczność kliniczną. W SDFFP aktywność VWF i FVIII jest zmniejszona. Ma również zmniejszoną aktywność funkcjonalną białka S (Jain i wsp. 2003; Yarranton i wsp. 2003).3.2.2. MBFFP
Bezpieczeństwo antywirusowe. Istnieje jeden możliwy, ale nieudowodniony przypadek transmisji HCV za pośrednictwem pakietu MBFFP od jednego dawcy (Pamphilon, 2000). Jednak produkt od jednego dawcy nie niesie ryzyka połączenia, w którym jedna porcja zakażona HCV lub innymi nieinaktywowanymi organizmami może zainfekować wielu biorców.Bezpieczeństwo toksykologiczne. Dawki błękitu metylenowego znacznie większe niż obecne w MBFFP są dobrze znane w leczeniu methemoglobinemii (Mansouri i Lurie, 1993). Nie ma powodu do szczególnej ostrożności u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (stopień zalecenia A, poziom wiarygodności I).
3.2.3. SDFFP.
Materiały pochodzące od różnych producentów mogą różnić się w szczegółach i mieć różne profile skuteczności i bezpieczeństwa (Solheim i Hellstern, 2003). Zmniejszona aktywność białka S wiąże się z możliwością rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Yarranton i wsp. (2003) opisali osiem epizodów u siedmiu z 68 pacjentów z TTP leczonych substytucją osocza. Jain i wsp. (2003) opisali związek SDFFP ze zdarzeniami zakrzepowo-zatorowymi u pacjentów poddawanych przeszczepieniu wątroby. Istnieje również obawa o możliwość przenoszenia wirusów nieopłaszczonych lipidami za pośrednictwem PRFFP. W USA skonfiskowano partie pod kątem możliwego parwowirusa B19. Dostawcy określają teraz poziomy przeciwciał HAV i B19 w momencie formułowania, a także mogą przeprowadzać testy genomowe pod kątem B19. Badania pacjentów leczonych SDFFP w porównaniu z konwencjonalną FFP nie wykazały wzrostu przenoszenia wirusów niepokrytych lipidami, ale liczba badanych pacjentów jest wciąż niewielka.Rekomendacje
Każdy pacjent leczony PDP powinien rozważyć ryzyko przeniesienia wirusa HAV i parwowirusa B19 oraz ich możliwych powikłań z prawdopodobną korzyścią kliniczną (stopień zalecenia, poziom wiarygodności B II/III).
4. Wybór FFP według grupy krwi
Poniższe wytyczne zostały zaktualizowane w stosunku do poprzednich wytycznych.4.1. Zgodność krwi dla grupy AB0 (patrz Tabela I),
Osocze grupy 0 jest bardziej prawdopodobne, że zawiera wysokie miana przeciwciał AB0 niż osocze od dawców grupy A lub B, chociaż aktywność różni się znacznie między dawcami. British Blood Service bada wszystkich dawców pod kątem wysokich mian przeciwciał. Odnotowano, że dawki o niskim mianie mają niskie ryzyko rozwoju hemolizy związanej z AB0. Chociaż w ciągu pierwszych 5 lat stosowania schematu SHOT nie zgłoszono hemolizy związanej z AB0, w 2000 r. u trzech pacjentów z grupą krwi A, którzy otrzymali zrekonstytuowane, połączone i rozcieńczone osoczem płytki krwi, wystąpiły reakcje hemolityczne; dla jednego z nich płytki krwi uzyskano metodą aferezy, a osocze nie zawierało wysokiego miana hemolizyn zgodnie z kryteriami testu.Jeśli świeżo mrożone osocze z tej samej grupy AB0 co biorca nie jest dostępne, osocze z innej grupy powinno być użyte tylko wtedy, gdy nie zawiera wysokich mian przeciwciał anty-A i anty-B; preferowane jest stosowanie FFP grupy A dla pacjentów z grupy B i odwrotnie, jeśli osocze identyczne z AB0 nie jest dostępne. Jednak nawet przy ujemnym teście in vitro w organizmie zawsze może wystąpić hemoliza, zwłaszcza jeśli stosuje się duże objętości. Lekarze klinicyści i personel szpitalnych banków krwi i osocza powinni być świadomi, że hemoliza może wystąpić po przetoczeniu FFP niezgodnego z AB0. Dotyczy to również osocza grupy A podawanego pacjentom z grupy B i odwrotnie, nawet jeśli materiał został przetestowany i oznaczony jako nie zawierający wysokich mian przeciwciał zgodnie z protokołem.
Group AB FFP może być stosowany w nagłych wypadkach, jeśli grupa krwi AB0 pacjenta nie jest znana, ale prawdopodobnie będzie dostępna tylko w ograniczonych ilościach.
Rekomendacje
W odniesieniu do grup krwi AB0, pierwszym wyborem do przepisania jest FFP tego samego typu co pacjent. Jeśli nie jest to możliwe, można zastosować FFP z innej grupy AB0, jeśli nie wykazuje aktywności anty-A lub anty-B powyżej progu ustalonego dla „wysokiego miana” w testach. FFP z grupy 0 należy podawać tylko dawcom z grupy 0 (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności III).
Osocze podawane niemowlętom i noworodkom nie może zawierać klinicznie istotnych ilości przeciwciał o nieregularnej grupie krwi. FFP od dawców AB nie zawiera ani przeciwciał anty-A ani anty-B i jest często preferowana.
Rekomendacje
FFP z grupy 0 nie powinno być stosowane u niemowląt lub noworodków spoza grupy 0, ponieważ stosunkowo duże wymagane objętości mogą prowadzić do biernej hemolizy immunologicznej (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności III).
4.2. Zgodność grupy krwi Rh
Chociaż FFP i MBFFP mogą zawierać pewną ilość zrębu erytrocytów, uczulenie po podaniu Rh D-dodatnich FFP pacjentom Rh D-ujemnym jest mało prawdopodobne, ponieważ zrąb jest mniej immunogenny niż nienaruszone erytrocyty (Mollison, 1972). 10. wydanie wytycznych Rady Europy nie wymaga oznakowania opakowań FFP zgodnie z ich grupą Rh (Council of Europe, 2004).Rekomendacje
Świeżo mrożone osocze, MBFFP i SDFFP z dowolnej grupy Rh można podawać niezależnie od grupy Rh biorcy. Profilaktyka anty-D nie jest wymagana, jeśli pacjenci Rh D-ujemni otrzymują FFP Rh D-dodatni (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności IIa).
5. Dawkowanie
Objętość FFP w każdym opakowaniu jest podana na etykiecie i może wynosić od 180 do 400 ml. Tradycyjna dawka 10-15 ml osocza na kg masy ciała prawdopodobnie zostanie przekroczona w przypadku masywnego krwawienia (Hellstern i Haubelt, 2002). Dlatego dawkowanie zależy od sytuacji klinicznej i danych z monitorowania.6. Rozmrażanie i przechowywanie rozmrożonego produktu
Zamrożone plastikowe pojemniki są kruche i wrażliwe, szczególnie w szwach i liniach wyjściowych, które można łatwo uszkodzić.6.1. Rozmrażanie FFP, krioprecypitatu i kriosupernatantu
Zamrożone produkty osocza należy rozmrażać w temperaturze 37°C (jeśli rozmrożone w temperaturze 4°C, powstanie krioprecypitat).Można to osiągnąć na kilka sposobów, z których najczęstszym jest recyrkulacyjna kąpiel wodna. Proces niesie ze sobą ryzyko skażenia bakteryjnego i musi być przeprowadzany zgodnie z protokołem kontroli sterylności. Preferowane są suche systemy ogrzewania, które zapobiegają denaturacji białek osocza.
6.1.1. Piece suche (inkubator z regulacją temperatury i wentylator).
Mogą mieć mniejszy potencjał zanieczyszczenia worków FFP mikroorganizmami, chociaż zwykle mają ograniczoną pojemność. Czas do rozmrożenia FFP wynosi zazwyczaj 10 minut dla 2 torebek.6.1.2. Mikrofale.
Chociaż rozmrażają się w ciągu 2-3 minut, mają szereg wad, takich jak wysoki koszt i ograniczona pojemność. Występują również problemy związane z tworzeniem się „gorących punktów” w opakowaniach i potencjalną zawartością obszarów powietrza w opakowaniu, powodujących wzrost objętości po podgrzaniu.6.1.3. Kąpiele wodne.
Podczas rozmrażania ważne jest, aby umieścić worek FFP w szczelnie zamkniętej plastikowej torbie, aby chronić go przed zanieczyszczeniem bakteryjnym. Po rozmrożeniu worek zewnętrzny należy wyjąć z pierwszego i sprawdzić opakowanie pod kątem wycieków lub uszkodzeń. Nie należy używać uszkodzonych opakowań. Łaźnię rozmrażającą FFP należy stosować wyłącznie do tego celu. Powinny być regularnie myte (przynajmniej raz dziennie) i napełniane czystą wodą o czystości laboratoryjnej. Procesy użytkowania i konserwacji wanien powinny być opisane w pewnych standardowych instrukcjach obsługi. Cały proces obsługi musi być rejestrowany. Średni czas rozmrażania 2 torebek to 20 minut.6.2. Przechowywanie po rozmrożeniu
Rozmrożone osocze i kriosupernatant należy przechowywać w temperaturze 4°C w przypadku jakiegokolwiek opóźnienia w transfuzji. Obecne wytyczne Wielkiej Brytanii (Wielka Brytania Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) wymagają transfuzji w ciągu 4 godzin; jednak American Association of Blood and Plasma Banks (2002) dopuszcza opóźnienie do 24 godzin. Aktywność FVIII w FFP zmniejsza się po 24 godzinach w 4°C o 28%, ale wszystkie inne czynniki pozostają stabilne przez 5 dni (patrz Tabela IV). Shehata i wsp. (2001) wykazali, że przechowywanie FFP przez 72 godziny po rozmrożeniu skutkowało zmniejszeniem aktywności FVIII o około 40%, chociaż aktywność FVIII i zawartość fibrynogenu nadal pozostawały znacznie wyższe niż w kriosupernatancie. Aktywność FII i FV w FFP utrzymuje się przez 72 godziny po rozmrożeniu. Autorzy ci zalecili, aby FFP przechowywane 72 godziny po rozmrożeniu można było wykorzystać jako osocze kriosupernatantu, jeśli nie jest wymagane zastępowanie czynnika VIII. Innym problemem jest bezpieczeństwo zanieczyszczenia mikroorganizmami, które może wystąpić podczas rozmrażania, zwłaszcza jeśli używana jest kąpiel wodna. Stosowanie odpowiednich protokołów i dokumentacji, a także metody rozmrażania, które nie wymagają zanurzenia w wodzie, zmniejszą to ryzyko. Dlatego potrzebne są dalsze badania, aby zalecić przechowywanie dłużej niż 24 godziny po rozmrożeniu.Rekomendacje
Po rozmrożeniu, jeśli wymiana czynnika VIII nie jest wymagana, FFP i kriosupernatant można przechowywać w temperaturze 4°C w specjalnej lodówce do przechowywania krwi do czasu podania pacjentowi w ciągu 24 godzin (zalecenie stopnia B, poziom wiarygodności III).
| Tabela IV. Zawartość czynników hemostazy w rozmrożonym świeżo mrożonym osoczu (FFP) i po przechowywaniu w temperaturze 4 °C. Zawartość w typowej jednostce wynosi 300 ml (IU/ml), z wyjątkiem fibrynogenu (g/l). | |||
| Poziomy bezpośrednio po rozmrożeniu | Poziomy przez 24 godziny | Poziomy do dnia 5 | |
| fibrynogen | 2,67 | 2,25 | 2,25 |
| FII | 80 | 80 | 80 |
| FV | 80 | 75 | 66 |
| FVII | 90 | 80 | 72 |
| FVIII | 92 | 51 | 41 |
| NAPRAWIĆ | 100 | ||
| FX | 85 | 85 | 80 |
| FXI | 100 | ||
| FXII | 83 | ||
| Antytrombina III | 100 | ||
| VWF | 80* | ||
Wartości te zostały określone w Laboratoriach Diagnostyki Patologicznej Uniwersytetu w Southampton. Poziomy białka C i antytrombiny są w normalnym zakresie.
*Z pewną redukcją multimerów HMW, szczególnie w przypadku leczenia SD.
7. Kontrola odbioru i transfuzji
Przestrzegaj wytycznych BCSH dotyczących przepisywania krwi i składników krwi oraz postępowania z pacjentami po przetoczeniu krwi (BCSH, 1990b, 1994, 1999). Podobnie jak w przypadku wszystkich składników krwi, FFP należy podawać dorosłym i dzieciom wyłącznie przez filtr 170–200 µm dostarczony w dostarczonych standardowych zestawach.Świeżo mrożone osocze i krioprecypitat muszą być wydawane ze szpitalnego banku krwi i osocza zgodnie z tymi samymi kryteriami, co krwinki czerwone z płytkami krwi. Należy również zadbać o to, aby próbki krwi zostały pobrane od właściwego pacjenta, aby wypełnić wniosek lub formularz recepty oraz przeprowadzić i udokumentować transfuzję. Szpitale powinny posiadać politykę postępowania z FFP zgodną z niniejszymi wytycznymi.
8. Odpowiedź na transfuzję FFP
Odpowiedź musi być monitorowana, ponieważ od tego będzie zależeć dalsze leczenie. Jeśli FFP podaje się w związku z krwawieniem, odpowiedź kliniczna może być najlepszym wskaźnikiem skuteczności transfuzji. W przypadku podania FFP w celu skorygowania parametrów krzepnięcia należy odnotować stopień korekcji. Monitorowanie może polegać na pomiarze aktywności koagulacyjnej przy użyciu tradycyjnego sprzętu laboratoryjnego lub różnych testów przyłóżkowych; wybrane metody powinny być terminowe i odpowiednie do sytuacji klinicznej.9. Niekorzystne skutki
9.1. Alergia
Alergie powodujące pokrzywkę zgłaszano w 1-3% transfuzji, ale anafilaksja występuje rzadko (Bjerrum i Jersild, 1971; Sandler i wsp., 1995). W ciągu pierwszych 6 lat stosowania schematu SHOT zgłoszono 23 reakcje alergiczne i 25 anafilaktycznych na FFP oraz jedną ostrą reakcję z udziałem przeciwciał IgA. Dla pacjentów ze sprawdzoną wrażliwością na IgA, na żądanie dostępne jest osocze z niedoborem IgA. Pacjenci, u których wystąpią poważne skutki uboczne po transfuzji, powinni być leczeni według McClelland (2001).9.2. TRALI
Ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją objawia się klinicznie ciężką niewydolnością oddechową, z niedotlenieniem, obrzękiem płuc, naciekami lub zmętnieniami w RTG klatki piersiowej, a czasami gorączką i niedociśnieniem, które zwykle rozwijają się w ciągu 4 godzin od transfuzji (Kopto i Holland, 1999). Nie można go klinicznie odróżnić od zespołu niewydolności oddechowej dorosłych lub innych postaci ostrego uszkodzenia płuc (Popovsky i wsp. 1992; Murphy 2001; Palfi i wsp. 2001). Objawy zwykle ustępują po kilku dniach, chociaż objawy mogą utrzymywać się przez co najmniej 7 dni.Od 1996 r. do programu SHOT doniesiono o TRALI u 109 biorców transfuzji, z których 30% zmarło – głównie z powodu różnych przyczyn. W okresie 15 miesięcy 2001-2002 FFP była integralnym składnikiem w 12 z 22 przypadków TRALI. Spośród tych pacjentów zmarł jeden (który otrzymał tylko FFP).
Według niektórych autorów TRALI rozwija się w dwóch fazach (Silliman et al., 2003). Początkowo predysponujące stany, takie jak operacja lub aktywna infekcja, indukują uwalnianie cytokin i stymulują powinowactwo neutrofili do śródbłonka naczyniowego, zwłaszcza w naczyniach włosowatych płuc. Drugim krokiem jest to, że lipidy i cytokiny, a także ludzkie antygeny leukocytarne lub alloprzeciwciała granulocytów (znalezione u 80% dawców w niektórych seriach, większość z nich to kobiety w ciąży) powodują dalszą aktywację neutrofili i uszkodzenie płuc.
Jeśli alloprzeciwciała przeciwko leukocytom są ważne w TRALI, częstotliwość ich rozwoju można zmniejszyć, stosując FFP od dawców płci męskiej. Plany przyspieszenia takiej separacji na obszarach Wielkiej Brytanii mogą być poparte dalszymi badaniami, ale jest to jeszcze niesprawdzona hipoteza. Nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku TRALI w przypadku SDFFP. Może to wynikać z faktu, że dowolna jednostka o wysokim mianie alloprzeciwciał jest rozcieńczana podczas procesu łączenia.
9.3. Powikłania związane z wyczerpaniem WBC
Zgłoszono kilka powikłań. W Stanach Zjednoczonych pojawiły się doniesienia o rozwoju zespołu czerwonych oczu (postaci alergicznego zapalenia spojówek) po przetoczeniu krwinek czerwonych przez określony typ filtra leukocytów z jednej konkretnej partii. Niedociśnienie występuje po filtracji przyłóżkowej produktów komórkowych u pacjentów otrzymujących antagonistów enzymu konwertującego angiotensynę, ale nie występuje po filtracji wstępnej, ponieważ bradykinina jest szybko rozkładana w normalnym osoczu. Chociaż filtry przyłóżkowe nie są już produkowane w Wielkiej Brytanii, jest to przypomnienie, aby zgłaszać wszelkie komplikacje, w tym zespół czerwonych oczu, w ramach programu SHOT (Williamson, 2001).9.4. Infekcja
Proces zamrażania dezaktywuje bakterie. Zanieczyszczenie bakteryjne i wzrost z produkcją endotoksyn przed zamrożeniem jest mało prawdopodobne i nie odnotowano go w Wielkiej Brytanii w ciągu ostatnich 5 lat (Sazama, 1994; SHOT, 2001, 2002, 2003). Usunięcie składników komórkowych usuwa również bakterie wewnątrzkomórkowe, większość pierwotniaków (z wyjątkiem Tryponasoma cruzi) i wirusy związane z komórkami. W związku z tym nie donoszono o przenoszeniu malarii, wirusa cytomegalii i ludzkiego wirusa T-limfotropowego przez FFP. Jednak zamrażanie nie dezaktywuje wolnych wirusów, takich jak zapalenie wątroby typu A, B i C, ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) 1+2 i parwowirus B19 (Pamphilon, 2000). Z wyłączeniem nowych dawców do produkcji FFP i testowania genomu HCV (Garwood i in., 2003; R. Eglin i K. Davison, komunikacja osobista), szacunkowe ryzyko szczątkowe, że jednostka FFP może zawierać następujące wirusy wynosi: 1,0 na 10 milionów dla HIV 1 + 2; 0,2 na 10 milionów dla wirusowego zapalenia wątroby typu C i 0,83 na 10 milionów dla wirusowego zapalenia wątroby typu B. Należy jednak rozważyć szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B u pacjentów, którzy otrzymują częste transfuzje. Należy zauważyć, że szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A nie jest dopuszczona do stosowania u dzieci poniżej 2 roku życia.Rekomendacje
Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B należy rozważyć u pacjentów, u których istnieje prawdopodobieństwo otrzymania wielu jednostek FFP, np. z wrodzoną koagulopatią (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV).
9.5. Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD)
Nie zgłoszono żadnych przypadków GvHD FFP. FFP nie wymaga naświetlania.9.6. ŻChZZ
Patrz sekcja 3.2.3 (ŻChZZ związana ze stosowaniem SDFFP w zastępowaniu plazmy TTP).9.7. Zgłoszenia działań niepożądanych
Ponieważ zarówno SDFFP, jak i MBFFP to nowe produkty w Wielkiej Brytanii, ważne jest, aby zgłaszać nieoczekiwane problemy. W przypadku SDFFP obowiązuje system Żółtej Karty Agencji Kontroli Narkotyków dotyczący reakcji na leki. Działania niepożądane MBFFP należy natychmiast omówić z ośrodkiem krwiodawstwa. Działania niepożądane MBFFP lub SDFFP, a także krioprecypitatu i kriosupernatantu należy zgłaszać do biura SHOT (szczegóły w Załączniku B).10. Wskazania kliniczne do stosowania FFP, krioprecypitatu i kriosupernatantu
10.1. Niedobór jednego czynnika
Świeżo mrożone osocze powinno być używane tylko w celu uzupełnienia niedoboru pojedynczego czynnika krzepnięcia, gdy nie jest dostępny żaden produkt frakcjonowany bezpieczny dla wirusów. Obecnie dotyczy to głównie FV. Należy również stosować FFP zamiast koncentratu FXI u pacjentów z wrodzonym niedoborem FXI, jeśli istnieje obawa o potencjalną trombogenność FXI, na przykład w okresie okołoporodowym (patrz zalecenie w punkcie 3.2.3). Więcej informacji na temat poszczególnych koncentratów czynników krzepnięcia i ich zastosowania można znaleźć w UK Hemophilia Centers Organization (1997, 2003). PRP jest zalecany dla dzieci urodzonych po 1 stycznia 1996 r., a są przypadki, w których PRP jest brane pod uwagę (sekcja 3) dla pacjentów w każdym wieku.10.2. Niedobór wielu czynników krzepnięcia
Świeżo mrożone osocze jest wskazane, gdy występuje wieloczynnikowy niedobór związany z ciężkim krwawieniem i/lub DIC, jak pokazano w poniższych akapitach.10.3. Hipofibrynogenemia
Najczęstszym wskazaniem do stosowania krioprecypitatu jest zwiększenie poziomu fibrynogenu w dysfibrynogenemii i nabytej hipofibrynogenemii, która rozwija się przy masowej transfuzji i DIC. Podawanie jest zwykle wskazane, jeśli stężenie fibrynogenu w osoczu jest mniejsze niż 1 g/l, chociaż nie ma bezwzględnego punktu odcięcia dla rozpoznania klinicznie istotnej hipofibrynogenemii. Wyniki pomiaru fibrynogenu różnią się w zależności od zastosowanej metody. Koncentrat fibrynogenu o wyższej czystości o zmniejszonej zawartości patogenów jest w trakcie opracowywania, ale nadal jest dostępny. 10.4. DIC (patrz rozdział 10.9.2), Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe występuje, gdy posocznica, duża utrata krwi, poważne uszkodzenie naczyń lub toksyny (takie jak jad węża, płyn owodniowy, enzymy trzustkowe) uruchamiają mechanizmy hemostazy. Może być skompensowany klinicznie i objawiać się tylko na podstawie testów laboratoryjnych. Jednak wyzwalacz może powodować dekompensację, prowadząc do znacznego krwawienia z naczyń włosowatych, a także do zakrzepicy mikroangiopatycznej. Wyczerpują się wszystkie czynniki krzepnięcia, ale zwłaszcza fibrynogen i FV, FVIII i FXIII. Zajęcie się podstawową przyczyną jest podstawą leczenia DIC. Chociaż może być konieczne wspomaganie transfuzją, nie ma zgody co do optymalnego leczenia. Jeśli pacjent krwawi, wskazane jest połączenie FFP, płytek krwi i krioprecypitatu. Jednakże, jeśli nie ma krwawienia, produkty krwiopochodne nie są wskazane, niezależnie od wyników badań laboratoryjnych i nie ma dowodów na profilaktyczne postępowanie z płytkami krwi lub osoczem (Levi i ten Cate, 1999).10.5. TTP (Machin, 1984; BCSH, 2003)
Większość pacjentów z TTP ma prawidłowe lub prawie prawidłowe wartości testów krzepnięcia, chociaż u niektórych pacjentów mogą być one podobne do tych obserwowanych przy DIC – mała liczba płytek krwi, zmiany w PTT i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). Nieprawidłowości neurologiczne rozwijają się późno i wskazują na poważne pogorszenie wymagające natychmiastowej uwagi. Furlan i wsp. (1998) wykazali, że większość pacjentów ma niedobór aktywnego enzymu metaloproteinazy, co prowadzi do akumulacji HMW-VWF, co powoduje nadmierną aktywację i zużycie płytek.Główną metodą radzenia sobie z ostrym TTP jest codzienna wymiana osocza (Evans i in., 1999). Przed wprowadzeniem tej metody śmiertelność wynosiła ponad 90%. Wraz z rozpoczęciem przetaczania osocza do leczenia śmiertelność spadła do 37%, a wraz z wprowadzeniem metody zastępowania osocza śmiertelność spadła do 22%. Wszystkie formy FFP zawierają brakujący enzym, ale preferowane mogą być FFP z niedoborem HMW-VWF, a mianowicie SDFFP (Harrison i wsp., 1996) lub kriosupernatant (krio-uboga FFP). Stwierdzenie to jest oparte na badaniach z wykorzystaniem historycznych kontroli (Rock i in., 1996). Kwestia ta jest obecnie przedmiotem kanadyjskiego randomizowanego badania porównującego kriosupernatant z SDFFP. Dane uzyskane przez Zeiglera i innych (2001) nieco się różnią.
FFP potraktowany błękitem metylenowym i światłem jest również skuteczny w tej sytuacji, ale może wymagać większej liczby procedur zastępowania osocza (De la Rubia i wsp., 2001). Chociaż nie przeprowadzono żadnych randomizowanych badań porównujących produkty leczone SD i MB, w tym przypadku De la Rubia i wsp. (2001) sugerowali, że MBFFP jest mniej skuteczny niż SD FFP (zalecenie stopnia C, poziom wiarygodności III). SDFFP powiązano z rozwojem VTE, gdy jest stosowany jako medium zastępujące osocze w TTP. Kriosupernatant MB może być skuteczniejszy niż standardowa FFP w leczeniu TTP (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności III), ale w momencie pisania tego tekstu nie był jeszcze dostępny do rutynowego stosowania w Wielkiej Brytanii.
Chociaż zastępowanie osocza FFP jest bez wątpienia skuteczne, optymalny schemat nie został jeszcze określony, ale obecnie zaleca się stosowanie zastępowania co najmniej 1,0 objętości osocza codziennie przez co najmniej 2 dni po osiągnięciu remisji (kryteria - prawidłowy stan neurologiczny, liczba płytek policzyć ponad 150 x 10^9 / l, normalne poziomy dehydrogenazy mleczanowej i podwyższone stężenia hemoglobiny).
Rekomendacje
Codzienne terapie zastępcze jednoobjętościowe najlepiej rozpoczynać natychmiast po wystąpieniu (stopień zalecenia A, poziom wiarygodności Ib), najlepiej w ciągu 24 godzin od początku (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV). Codzienną wymianę osocza należy kontynuować przez co najmniej 2 dni po osiągnięciu remisji (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV).
10.6. Odwrócenie działania warfaryny (patrz BCSH, 1990b; BCSH, 1998; Baglin, 1998; Makris i Watson, 2001)
Warfaryna osiąga swoje działanie przeciwzakrzepowe poprzez hamowanie zależnej od witaminy K karboksylacji FII, FVII, FIX i FX. Zatem istnieje funkcjonalny niedobór tych prokoagulantów, jak również antykoagulantów białka C i S. Przeciwzakrzepowe działanie warfaryny można wykazać poprzez wydłużenie czasu trwania PT, międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR). Docelowe wartości INR dla różnych wskazań zakrzepowych podano w BCSH (1998).Hiperantykoagulacja spowodowana nadmiernym działaniem warfaryny może całkowicie zniknąć w ciągu kilku pomiarów. Od najbardziej umiarkowanych do najcięższych okoliczności są one eliminowane przez: odstawienie warfaryny, podanie witaminy K doustnie lub pozajelitowo (np. 5 mg w powolnym wstrzyknięciu dożylnym; stopień zalecenia B, poziom wiarygodności III); przetoczenie FFP lub przetoczenie PCC (FII, FVII, FIX i FX lub podanie oddzielne FII, FIX, koncentratu FX i koncentratu FVII). PCC (50 jednostek/kg) jest korzystniejszy niż FFP. Szczegóły zostały opublikowane wcześniej (BCSH, 1998; Makris i Watson, 2001). Makris i wsp. (1997) wykazali, że FFP zawiera niewystarczające stężenia czynników związanych z witaminą K (zwłaszcza FIX), aby całkowicie wyeliminować działanie warfaryny. Potwierdza to pogląd, że FFP nie jest optymalnym środkiem zaradczym w takich przypadkach. BCSH Guideline on Oral Anticoagulants (BCSH, 1998) zaleca FFP (15 ml/kg) tylko w przypadku jawnego krwawienia u pacjentów leczonych warfaryną, chyba że dostępne jest PCC. Zaleca się również jednoczesne dożylne podawanie witaminy K (5 mg), chociaż zauważają, że poziomy poszczególnych czynników prawdopodobnie pozostaną poniżej 20%.
Rekomendacje
Świeżo mrożonego osocza nie należy używać do odwracania przeciwzakrzepowego działania warfaryny, chyba że istnieją dowody na poważne krwawienie (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności IIa).
10.7. Polityka dotycząca stosowania witaminy K na OIT
Wielu pacjentów OIOM ma niedobór witaminy K, zwłaszcza jeśli przepisuje się im żywienie pozajelitowe, które ma ograniczenie zawartości lipidów. Może to prowadzić do wydłużenia czasu trwania PTT, który jest zwykle korygowany przez witaminę K doustną lub pozajelitową; należy wspierać spożycie witaminy K. FFP nie jest leczeniem mającym na celu skorygowanie niewystarczającego spożycia witaminy K, nawet jeśli występuje wydłużenie czasu krzepnięcia i można wykonać agresywne procedury, takie jak biopsja wątroby.Rekomendacje
Pacjenci na oddziałach intensywnej terapii powinni rutynowo otrzymywać witaminę K; 10 mg 3 razy w tygodniu dla dorosłych i 0,3 mg/kg dla dzieci (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności IIa).
10.8. Choroba wątroby
U pacjentów z chorobami wątroby odnotowuje się różne odchylenia układu krzepnięcia. Poziom odchylenia wskaźników hemostazy koreluje ze stopniem uszkodzenia miąższu. Zmniejszona synteza czynników krzepnięcia, przekładająca się na wydłużenie czasu trwania PTT, może predysponować do krwawień, które mogą być nasilane dysfibrynogenemią, małopłytkowością i aktywacją fibrynolizy. Jednak krwawienie rzadko występuje bez wyzwalacza, takiego jak operacja, biopsja wątroby lub pęknięcie żylaków.Nadal istnieją zwolennicy stosowania świeżo mrożonego osocza w celu zapobiegania krwawieniom u pacjentów z chorobami wątroby i zwiększonym PTT, chociaż całkowita normalizacja hemostazy nie zawsze występuje (Williamson i wsp., 1999). Rutynowe stosowanie FFP w takich okolicznościach jest zatem wątpliwe. W tej sytuacji istotniejsza może być liczba płytek krwi i ich aktywność funkcjonalna, a także integralność naczyń. Chociaż wykazano, że PCC mogą znacząco korygować nieprawidłowe czynniki hemostazy w chorobach wątroby (Green i wsp., 1975; Mannucci i wsp., 1976), ich stosowanie, nawet jako mniej trombogennego leku dostępnego później, nie jest zalecane ze względu na wysokie ryzyko rozwoju DIC. Z podobnych powodów, jeśli to możliwe, pożądane jest również unikanie podawania SDFFP w tej sytuacji ze względu na względne zubożenie białka S.
W wielu specjalistycznych oddziałach biopsję wątroby wykonuje się tylko wtedy, gdy PTT jest nie więcej niż 4 sekundy powyżej górnej granicy normy. Nie ma dowodów na poparcie takiego podejścia. Inne testy, takie jak ATVT i czas trombinowy, zwykle nie są pomocne w podjęciu decyzji. Odpowiedź na FFP w chorobie wątroby jest nieprzewidywalna. Jeśli podaje się FFP, konieczne jest powtórzenie testów krzepnięcia po zakończeniu wlewu, aby pomóc w podjęciu dalszych decyzji. Nie badano zalet różnych schematów infuzji, np. 5 ml/kg/godz. w porównaniu z bolusami przerywanymi. W tej dziedzinie potrzebne są dalsze badania. Potrzebne są dalsze prace w celu zbadania roli FFP u pacjentów z chorobami wątroby w celu skorygowania tendencji do krwawień przed biopsją.
Rekomendacje
Dostępne dane wskazują, że pacjenci z chorobą wątroby i wzrostem PTT o ponad 4 sekundy w porównaniu z grupą kontrolną prawdopodobnie nie odniosą korzyści z FFP (zalecenie stopnia C, poziom wiarygodności IV).
10.9. Krwawienie chirurgiczne
Odbywa się wiele dyskusji na temat leczenia masywnego krwawienia podczas lub po operacji. Goodnough (1999) opisał wiele zastosowań składników krwi, w tym FFP. Ostatnie postępy w zrozumieniu mechanizmów krzepnięcia doprowadziły również do ponownej oceny wartości tradycyjnych testów krzepnięcia (PTT, APTVT, TT) oraz testów przyłóżkowych, takich jak tromboelastogram (TEG) (Shore-Lesserson i wsp., 1999).10.9.1. Chirurgia pomostowania tętnic wieńcowych (CABG).
Pacjenci poddawani operacji CABG są silnie heparynizowani, aby zapobiec zakrzepicy przetoki. Otrzymują 25 000 - 30 000 jednostek heparyny. Ich hemostaza jest zwykle kontrolowana przez aktywowany czas krzepnięcia (ACT), a pod koniec operacji heparyna jest całkowicie inaktywowana przez protaminę. Ciągłe krwawienie po operacji może wymagać podania większej ilości protaminy (Bull i wsp., 1975). W przeszłości zapotrzebowanie na transfuzję krwi było wysokie, ale wraz z poprawą infrastruktury i technologii stosowanie produktów krwiopochodnych spadło, a wielu pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym nie wymaga już transfuzji. Niedawno opracowane przyłóżkowe testy krzepnięcia umożliwiły chirurgom i anestezjologom leczenie przyczyn niechirurgicznych bez transfuzji produktów krwiopochodnych. Metody te obejmują TEG, który jest używany w kilku ośrodkach serca w Wielkiej Brytanii; Sonoclot (Hett i wsp., 1995); Płytki krwi (Lakkis i wsp., 2001); i Platelet Function Analyzer 100 (Wuillemin i wsp., 2002). Stosowaniu środków farmakologicznych (takich jak kwas traneksamowy i aprotynina) stosowanych profilaktycznie lub w leczeniu ustalonego krwawienia, gdy podejrzewa się nadaktywność fibrynolizy, towarzyszy jeszcze większe zmniejszenie stosowania produktów krwiopochodnych (Horrow i wsp., 1990; Hunt, 1991; Laupacis i wsp., 1997; Peters i Noble, 1998).10.9.2. masowa transfuzja.
Można zdefiniować jako całkowite zastąpienie objętości krwi pacjenta krwią z banku w czasie krótszym niż 24 godziny, chociaż istnieją alternatywne definicje, z innymi przedziałami czasowymi (np. utrata 50% objętości krwi w ciągu 3 godzin lub utrata 150 ml /minutę) i mogą być bardziej przydatne do użytku klinicznego (Stainsby et al., 2000). Wcześniejsze wytyczne i raporty sugerowały, że wczesne odpowiednie leczenie wstrząsu jest kluczem do zapobiegania koagulopatii, ale profilaktyczne schematy wymiany osocza ani nie zapobiegają temu procesowi, ani nie zmniejszają zapotrzebowania na transfuzję (Harke i Rahman, 1980; Mannucci i wsp., 1982; Ciavarella i wsp., 1987 Carson i wsp. 1988; Hewitt i Machin 1990). Podobnie jak większość tych doniesień, najnowsze wytyczne BCSH dotyczące postępowania w przypadku poważnych krwawień (BCSH, 1988) zostały wydane, gdy najczęściej przetaczanymi preparatami RBC były „pakowane komórki” lub pełna krew. Zawierały 150-300 ml oddanego osocza, podczas gdy obecnie preparaty w Wielkiej Brytanii, z wyjątkiem czerwonych krwinek do transfuzji wymiennej, są zawieszane w roztworze dodawania i zawierają jedynie resztkowe ilości osocza, około 30 ml. BCSH (1988) wskazuje, że niedobór czynnika krzepnięcia nie jest częstym zjawiskiem w masywnej utracie krwi przy braku DIC, która, jeśli wystąpi, jest najprawdopodobniej opóźnioną konsekwencją wstrząsu. W tej sytuacji z rezerwą podchodzą do przepisywania FFP, twierdząc, że chociaż teoretycznie odrzucenie PTT lub APTT powinno być wskazaniem do przepisania FFP, wciąż nie ma wystarczających obiektywnych dowodów klinicznych, że jest to korzystne klinicznie. Ta sytuacja nie zmieniła się znacząco. Ciavarella i wsp. (1987) stwierdzili, że stosowanie schematu refundacji produktów krwiopochodnych, w tym FFP, w przypadku masywnego krwawienia nie było bardziej skuteczne niż polityka refundacyjna oparta na przeprowadzanych w odpowiednim czasie testach krzepnięcia i objawach klinicznych. Odkryli również, że liczba płytek krwi istotnie korelowała z rozwojem krwawienia włośniczkowego i zalecaną transfuzją płytek krwi, jeśli poziom płytek spadł poniżej 50 x 109/l. Niedawno Hiippala i wsp. (1995) stwierdzili, że klinicznie istotny niedobór fibrynogenu rozwija się po utracie około 150% objętości krwi – wcześniej niż jakakolwiek inna nieprawidłowości w zakresie hemostazy – gdy do uzupełnienia utraty krwi stosuje się ubogie w osocze koncentraty krwinek czerwonych; oraz Stainsby i Burrowes-King (2001) stwierdzili, że stosowanie FFP w przetoczeniach masywnych (i operacjach kardiochirurgicznych) powinno opierać się na danych z testów krzepnięcia, a jeśli nie można osiągnąć szybkiej korzyści, należy rozważyć zastosowanie testów przyłóżkowych. W swoich komentarzach na temat masywnej utraty krwi (które dostarczają wzorcowych wytycznych) Stainsby i wsp. (2000) zalecili, aby w przypadku przetoczenia dużych objętości (zawieszonych w krystaloidach) krwinek czerwonych i płytek krwi, jeśli krwawienie utrzymuje się po przetoczeniu dużych ilości krwinek czerwonych i płytek krwi, można w takich przypadkach podawać FFP i krioprecypitat. sposób, w jaki stosunki PTT i APTVT są zmniejszone do 1,5, a stężenie fibrynogenu co najmniej do 1,0 g/l w powstałym osoczu.Rekomendacje
To, czy i ile FFP należy zastosować w leczeniu pacjenta z widoczną utratą krwi, powinno opierać się na danych z wykonanych w odpowiednim czasie testów krzepnięcia (w tym badań przyłóżkowych). Nie należy stosować schematu profilaktycznego (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności IIb).
11. Stosowanie FFP w pediatrii (patrz BCSH, 2004),
Dzieci urodzone po 1 stycznia 1996 r. powinny otrzymywać tylko PDP (patrz rozdział 3). MBFFP jest dostępny w małych opakowaniach. SDFFP był stosowany u noworodków i niemowląt i nie donoszono o krótkotrwałej toksyczności, ale doświadczenie kliniczne jest ograniczone. Od początku 2004 roku powinien być dostępny północnoamerykański MBFFP stosowany u dzieci. Najczęstsze przyczyny krwawienia u noworodków to niedobór witaminy K oraz dziedziczny niedobór czynników krzepnięcia. Wcześniactwo może predysponować do dłuższych czasów krzepnięcia, ale samo w sobie nie jest wskazaniem do FFP. Należy zauważyć, że normalny czas krzepnięcia u niemowląt jest dłuższy niż u dorosłych. U wcześniaków (ze względu na zmniejszoną syntezę białek w wątrobie) może być nawet dłuższy nawet przy braku jakiejkolwiek patologii (Male i wsp., 1999).11.1. Dziedziczny niedobór czynnika krzepnięcia
Zobacz sekcję 10.1.11.2. Choroba krwotoczna noworodka (HDN)
Profilaktyka HDN za pomocą witaminy K jest rutynową praktyką w wielu krajach od lat 60. XX wieku. Bez takiej profilaktyki u jednego na 200 do 400 żywych urodzeń rozwija się HDN (Zipursky, 1998). Jako niemowlęta wysokiego ryzyka definiuje się te, które są wcześniakami, mają chorobę wątroby lub urodziły się z matek przyjmujących leki przeciwdrgawkowe, izoniazyd lub warfarynę (Departament Zdrowia, 1998). Wczesna HDN (w ciągu 24 godzin) i klasyczna (2–5 dni) są zwykle ciężkie, natomiast późne (2–12 tygodni) często nie są tak ciężkie.11.2.1. Postępowanie w ostrym krwawieniu. FFP
RekomendacjeW przypadku wystąpienia krwawienia związanego z HDN wskazane jest FFP (10-20 ml/kg), podobnie jak dożylna witamina K (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV).
PCC (patrz rozdział 10.6).
Obecnie leki te są dostępne tylko na dużych pediatrycznych oddziałach intensywnej terapii i nie są dostępne dla większości pediatrów. Jak dotąd nie ma danych pozwalających ustalić dawkowanie ich stosowania, ale należy o nich pamiętać w leczeniu ciężkiej HDN ze względu na możliwość szybkiego ustąpienia koagulopatii. Wszystkie szpitale ostrej opieki powinny mieć dostęp do PCC.Rekomendacje
Chociaż wada krzepnięcia w HDN może być całkowicie skorygowana przez PCC, nie ma danych pozwalających ustalić dawkowanie w tej sytuacji (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV).
11.3. Noworodki z koagulopatią i krwawieniem lub ryzyko krwawienia z powodu stosowania zabiegów inwazyjnych
Świeżo mrożone osocze jest wskazane dla chorych niemowląt z niedotlenieniem (niedotlenieniem), niedociśnieniem, sepsą lub zaburzeniami czynności wątroby związanymi ze znaczną koagulopatią i krwawieniem, lub u których występuje ryzyko krwawienia z powodu zabiegów inwazyjnych i znacznej koagulopatii.Rekomendacje
Noworodki z istotną koagulopatią i ryzykiem krwawienia lub przed zabiegami inwazyjnymi powinny otrzymać około 15 ml/kg FFP oraz witaminę K (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV). Skrócenie czasu krzepnięcia jest nieprzewidywalne i powinno być monitorowane po podaniu.
11.4. Zapobieganie krwotokom dokomorowym u wcześniaków
The Neonatal Nursing Initiative Trial Group (1996) wykazała, że nie ma dowodów na to, że rutynowe wczesne podawanie FFP lub jakiejkolwiek innej formy zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej wpływa na ryzyko zgonu lub uszkodzeń neurologicznych u niemowląt urodzonych wcześniej niż 8 tygodni przed terminem.11.5. Czerwienica u niemowląt
W tej sytuacji nie ma wskazań do korzystania z trybu FFP.11.6. Aktywacja antygenu T przez krwinki czerwone
Aktywacja T może wystąpić po ekspozycji na utajony antygen „T” na ścianie komórkowej czerwonych krwinek noworodka, jeśli pacjent jest zakażony Clostridium, Streptococcus lub Pneumococcus w stanach takich jak martwicze zapalenie jelit (NEC). Przeciwciała „anty-T” znajdują się praktycznie w każdym oddanym osoczu, ale kliniczne znaczenie aktywacji T w odniesieniu do polityki transfuzji nie jest jasne. Między ośrodkami transfuzji trwa debata, czy transfuzja osocza rzeczywiście powoduje hemolizę (Eder i Manno, 2001). Jeśli w takiej sytuacji wystąpi klinicznie istotna hemoliza, logicznie rzecz biorąc, podejście polegałoby na ograniczeniu transfuzji osocza tylko do tego, które zawiera niskie miano anty-T, co nie jest powszechne. To podejście ma swoich obrońców, ale wymaga identyfikacji niskich mian przeciwciał anty-T.Aktywacja T wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością i występuje u około 27% wybranych niemowląt z NEC wymagającym operacji, w przeciwieństwie do 11% w przypadkach, gdy operacja nie była wskazana i tylko do 1% u innych zdrowych niemowląt. Istnieją podtypy (T, Th, Tk, Tx, itp.), które mogą, ale nie muszą być związane z różnymi infekcjami; ale Eder i Manno (2001) twierdzą, że zróżnicowanie typów aktywacji T może nie mieć praktycznego znaczenia lub korzyści klinicznych, a Osborn i wsp. (1999) stwierdzili, że przebieg kliniczny NEC u niemowląt z limfocytami T aktywowanymi nie różnił się od tych, u których rozwinęła się aktywacja Tk komórek. Ponadto hemoliza rzadko następuje po transfuzji, nawet u krytycznie chorych dzieci z aktywacją NEC i T, a jeśli dojdzie do hemolizy, może ona nie być odporna. Niektóre dane są niewystarczające do wsparcia decyzji klinicznych w tych okolicznościach.
Randomizowane, kontrolowane badania przesiewowe pod kątem aktywacji T u pacjentów z ryzykiem i dostarczające składników przeciw T w osoczu o niskim mianie mogą dostarczyć pewnych danych, na których można oprzeć zalecenia (Eder i Manno, 2001), ale takie produkty mogą nie być łatwo dostępne. , a opóźnienie transfuzji standardowych produktów krwi może być bardziej niebezpieczne dla pacjenta.
Zalecenia
W przypadku braku konkretnych danych każdy oddział kliniczny powinien sformułować własną politykę i protokoły badania wszelkich nieoczekiwanych hemolizy związanych z transfuzją osocza u dziecka z NEC lub podobną infekcją. W takich przypadkach może być również wymagana strategia selektywnego badania i protokół transfuzji (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV).
Jeśli istnieje duże podejrzenie hemolizy aktywowanej przez T, może być wskazana transfuzja wymienna z użyciem produktów osocza i krwinek czerwonych o niskim mianie anty-T. W takiej sytuacji może być również wskazany koncentrat płytek (przemyty/zawieszony) o niskim mianie anty-T (stopień zalecenia C, poziom wiarygodności IV). Należy wziąć pod uwagę, że unikanie przetaczania składników krwi zawierających osocze u niemowląt z czerwonymi krwinkami aktywowanymi przez T może być niewłaściwą taktyką dla pacjentów wymagających korekcji hemostazy (stopień zalecenia B, poziom wiarygodności II/III).
12. Dodatkowe wskazówki dla pacjentów, którzy z różnych powodów odmawiają transfuzji
Dotyczy to między innymi Świadków Jehowy, którzy zazwyczaj odmawiają osocza (FFP), ale czasami zgadzają się na wprowadzenie frakcji krwi (takich jak koncentrat czynnika krzepnięcia, nawet jeśli nie są one rekombinowane i zawierają jako nośnik albuminę dawcy) . Każdy szpital powinien mieć dodatkowe protokoły zgody (opt-out), które wszyscy tacy pacjenci wchodzący do szpitala muszą podpisać przed podjęciem decyzji o zastosowaniu określonych produktów.13. Brak wskazań do stosowania FFP
13.1. hipowolemia
Świeżo mrożone osocze nigdy nie powinno być używane jako proste uzupełnienie objętości u dorosłych lub dzieci. Krystaloidy są bezpieczniejsze, tańsze i łatwiej dostępne.13.2. Wymiana plazmy (bez TTP)
Chociaż stosowanie nieosoczowych płynów zastępczych powoduje postępujący spadek czynników krzepnięcia, immunoglobulin, dopełniacza i fibronektyny; krwawienie i/lub infekcje zwykle nie rozwijają się. W rzadkich przypadkach, jeśli wystąpi krwawienie, zaleca się sprawdzenie liczby płytek krwi przed przepisaniem FFP. Może wystąpić problem z niskimi poziomami pseudocholinesterazy w wyniku wielokrotnej wymiany osocza solą fizjologiczną/albuminą, jeśli pacjent wymaga dalszego znieczulenia. Można to skorygować za pomocą FFP, chociaż dostępne i znane są alternatywne leki, które można zastosować.13.3. Korekta zwiększonego INR przy braku krwawienia
Nie ma dowodów uzasadniających stosowanie FFP w celu skorygowania podwyższonego INR w przypadku braku krwawienia.Zastrzeżenie
Chociaż porady i informacje zawarte w tym przewodniku są uważane za prawidłowe i dokładne w momencie publikacji, ani autorzy, ani wydawcy nie mogą ponosić żadnej odpowiedzialności prawnej ani nie mogą ponosić odpowiedzialności za jakiekolwiek pominięcia lub błędy, które mogą zostać popełnione.
Spinki do mankietów
Amerykańskie Stowarzyszenie Banków Krwi (2002) W: Blood Transfusion Therapy: A Physician's Handbook, 7th edn (red. przez DJ Triulzi). Amerykańskie Stowarzyszenie Banków Krwi, Bethesda, MD.Atance, R., Pereira, A. & Ramirez, B. (2001) Przetaczanie błękitu metylenowego – fotoinaktywowanego osocza zamiast FFP wiąże się ze zwiększonym zapotrzebowaniem na osocze i krioprecypitat. Transfuzja, 41, 1548-1552.
Baglin, T. (1998) Postępowanie w przypadku przedawkowania warfaryny (kumaryny). Przegląd krwi, 12, 91–98.
BCSH (1988) Wytyczne dotyczące transfuzji w przypadku masywnej utraty krwi. Kliniczna Hematologia Laboratoryjna, 10, 265–273.
BCSH (1990a) Wytyczne dotyczące dokumentacji i procedur szpitalnych banków krwi. Journal of Clinical Laboratory and Hematology, 12, 209-220.
BCSH (1990b) Wytyczne dotyczące doustnej antykoagulacji: wydanie drugie. Journal of Clinical Pathology, 43, 177-183.
BCSH (1992) Wytyczne dotyczące stosowania świeżo mrożonego osocza. Medycyna transfuzyjna, 2, 57–63.
BCSH (1994) Wytyczne dotyczące podawania produktów krwiopochodnych, transfuzji niemowląt i noworodków. Medycyna transfuzyjna, 4, 63-69.
BCSH (1998) Wytyczne dotyczące doustnej antykoagulacji: wydanie trzecie. British Journal of Hematology, 101, 374-385.
BCSH (1999) Wytyczne dotyczące podawania produktów krwiopochodnych i postępowania z pacjentami po przetoczeniu. Medycyna transfuzyjna, 9, 227-238.
BCSH (2003) Wytyczne dotyczące diagnozowania i leczenia zakrzepowej mikroangiopatycznej anemii hemolitycznej. British Journal of Hematology, 120, 556-573.
BCSH (2004) Wytyczne dotyczące transfuzji noworodków i starszych dzieci. British Journal of Hematology, 124, 433-453.
Bjerrum, OS & Jersild, C. (1971) Swoiste dla klasy przeciwciała anty-IgA związane z ciężkimi reakcjami anafilaktycznymi po przetoczeniu u pacjenta z niedokrwistością złośliwą. Vox Sanguinis, 21, 411-424.
Bull, BS, Huse, WM, Brauer, F.S. & Korpman, R.A. (1975) Terapia heparyną podczas krążenia pozaustrojowego: II. Wykorzystanie krzywej dawka-odpowiedź do indywidualizacji dawki heparyny i protaminy. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 69, 686-689.
Carson, J.L., Poses, R.M., Spence, R.K. & Bonavita, G. (1988) Ciężkość niedokrwistości oraz śmiertelność i zachorowalność operacyjna. Lancet, 331, 727-729.
Ciavarella D., Reed R.L., Counts R.B., Pavlin E., Baron L., Heimbach D.M. & Carrico, J. (1987) Poziomy czynników krzepnięcia i ryzyko rozlanego krwawienia z naczyń mikrokrążenia u pacjenta z masową transfuzją. British Journal of Hematology, 67, 365-368.
Cohen, H. (1993) Unikanie stosowania FFP. British Medical Journal, 307, 395-396.
College of American Pathologists Practice Guidelines Development Task Force (1994) Parametry praktyki dotyczące stosowania FFP, krio i płytek krwi. Journal of the American Medical Association, 271, 777-781.
Rada Europy (2004) Przewodnik po przygotowaniu, stosowaniu i zapewnianiu jakości składników krwi, wyd. 10. Wydawnictwo Rady Europy, Strasburg.
De la Rubia, J., Arriaga, F., Linares, D., Larrea, L., Carpio, N., Marty, M.L. & Sanz, mgr (2001) Rola błękitu metylenowego poddanego obróbce świeżo mrożonego osocza w odpowiedzi na wymianę osocza u pacjentów z zakrzepową plamicą małopłytkową. British Journal of Hematology, 114, 721-723.
Departament Zdrowia (1998) Witamina K dla noworodków. PL/WOR/98/3, PL/WOR/98/4. Departament Zdrowia, Londyn.
Det Norske Veritas (1999) Ocena ryzyka narażenia na zakaźność vCJD krwi i produktów krwiopochodnych. Raport do Komitetu Doradczego ds. Gąbczastej Encefalopatii. Det Norske Veritas, Londyn.
Dyer, C. (2003) Drugi pacjent z vCJD, który otrzymał leczenie eksperymentalne. Brytyjskie czasopismo medyczne, 273, 886.
Eagleton, H., Benjamin, S. i Murphy, MF (2000) Audyty właściwego wykorzystania FFP. Sprawy krwi, 4, 5–8.
Eder, A.F. & Manno, CS (2001) Czy aktywacja czerwonych krwinek T ma znaczenie? British Journal of Hematology, 114, 25-30.
vans, G., Llewelyn, C., Luddington, R., Baglin, T.P. & Williamson, L.M. (1999) Rozpuszczalnik/detergent świeżo mrożonego osocza jako podstawowe leczenie ostrej zakrzepowej plamicy małopłytkowej. Hematologia kliniczna i laboratoryjna, 21, 119–123.
Food Standards Agency (2003) OTM Rule Review: Core Stakeholder Group Report. Dokument WWW. URL: http://www.foodstandards.gov.uk.
Furlan M., Robles R., Galbusera M., Remuzzi G., Kyrle P.A., Brenner B., Krause M., Scharrer I., Aumann V., Mittler U., Solenthaler , M. & Lammle, B. (1998) Czynnik von Willebranda rozszczepiający proteazę w zakrzepowej plamicy małopłytkowej i zespole hemolityczno-mocznicowym. New England Journal of Medicine, 339, 1578.
Garwood, M., Cardigan, RA, Drummond, O., Hornsey, V., Turner, CP, Young, D., Williamson, L.M. & Prowse, CV (2003) Wpływ fotoinaktywacji błękitu metylenowego i usuwania błękitu metylenowego na jakość świeżo mrożonego osocza. Transfuzja, 43, 1238-1247.
Dobranoc, L.T. (1999) Medycyna transfuzjologiczna 2 z 2 części. New England Journal of Medicine, 340, 525-533.
Green, G., Dymock, I.W., Poller, L. & Thomson, J.M. (1975) Zastosowanie koncentratu kompleksu protrominy bogatego w czynnik VII w chorobach wątroby. Lancet, 1, 1311-1314.
Harke, H. i Rahman, S. (1980) Zaburzenia hemostatyczne w masywnej transfuzji. Biblioteca Hematologica, 46, 179–188.
Harrison, C.N. Lawrie, A.S., Iqbal, A., Hunter, A. & Machin, S.J. (1996) Wymiana osocza z osoczem typu rozpuszczalnik/detergent opornej zakrzepowej plamicy małopłytkowej. British Journal of Hematology, 94, 756-758.
Hellstern, P. i Haubelt, H. (2002) Wskazania do osocza w masywnej transfuzji. Badania nad zakrzepicą, 107 (Suppl. 1), S19-S22.
Hett, D.A., Walker, D., Pilkington, S.N. & Smith, DC (1995) Analiza Sonoclota. British Journal of Anaesthesia, 75, 771–776.
Hewitt, PE & Machin, SJ (1990) Masowa transfuzja krwi. British Medical Journal, 300, 107–109.
Hiippala, ST, Myllyla, G. & Vahtera, E.M. (1995) Czynniki hemostatyczne i zastąpienie znacznej utraty krwi koncentratami krwinek czerwonych ubogimi w osocze. Znieczulenie i analgezja, 81, 360-365.
Hilton, DA, Ghani, AC, Conyers, L., Edwards, P., McCardle, L., Penney, M., Ritchie, D. & Ironside, J.W. (2002) Akumulacja białka prionowego w migdałkach i wyrostku robaczkowym: przegląd próbek tkanek. Brytyjskie czasopismo medyczne, 325, 633-634.
Horrow, J.C., Hlavecek, J., Strong, MD, Collier, W., Brodsky, I., Goldman, S.M. & Goel, I.P. (1990) Profilaktyczny kwas traneksamowy zmniejsza krwawienie po operacjach serca. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 99, 70-74.
Houston, F., Foster, J.D., Chong, A., Hunter, N. i Bostock, C.J. (2000) Przenoszenie BSE przez transfuzję krwi u owiec. Lancet, 356, 999-1000.
Polowanie, BJ (1991) Modyfikacja obwodowej utraty krwi. Przeglądy krwi, 5, 168-176.
Hunter, N., Foster, J., Chong, A., McCutcheon, S., Parnham, D., Eaton, S., MacKenzie, C. i Houston, F. (2002) Przenoszenie chorób prionowych przez transfuzję krwi. Journal of General Virology, 83, 2897-2905.
Jain, N., Kirschbaum, N., Gaines, A., Coignard, B., Jarvis, W. & Silverman, T. (2003) Zator tętnicy płucnej w przypadku przeszczepu wątroby związany z użyciem osocza z detergentem rozpuszczalnikowym. Journal of Thrombosis and Heemostasis, 1 (Suppl. 1), streszczenie nr. OC159.
Kopto, P.M. & Holland, P.V. (1999) Ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją. British Journal of Hematology, 105, 322–329.
Lakkis, N.M., George, S., Thomas, E., Ali, M., Guyer, K. & Carville, D. (2001) Zastosowanie płytek ICHOR do oceny czynności płytek krwi u pacjentów leczonych inhibitorami GP IIb/IIIa . Cewnikowanie i interwencje sercowo-naczyniowe, 53, 346-351.
Laupacis, A. i Fergusson, D. dla International Study of PeriOperative Transfusion (ISPOT) Investigators (1997) Leki minimalizujące okołooperacyjną utratę krwi w kardiochirurgii: metaanalizy wykorzystujące okołooperacyjną transfuzję krwi jako wynik. Znieczulenie i analgezja, 85, 1258-1267.
Levi, M. i ten Cate, H. (1999) Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. New England Journal of Medicine, 341, 586-592.
I. MacGregor, J. Hope, G. Barnard, L. Kirby, O. Drummond, D. Pepper, V. Hornsey, R. Barclay, H. Bessos, M. Turner i Prowse, C. (1999) Zastosowanie czasowo-rozdzielczego testu fluoroimmunologicznego do analizy normalnego białka prionowego w ludzkiej krwi i jej składnikach. Vox Sanguinis, 77, 88-96.
Machin, SJ (1984) Zakrzepowa plamica małopłytkowa. British Journal of Hematology, 56, 191-197.
Makris, M. i Watson, H.G. (2001) Zarządzanie kumaryną wywołaną przez antykoagulację. British Journal of Hematology, 114, 271-280.
Makris, M., Greaves, M., Phillips, W.S., Kitchen, S., Rosendaal, F.R. & Preston, F.E. (1997) Awaryjne odwrócenie doustnego antykoagulantu: względna skuteczność infuzji świeżo mrożonego osocza i koncentratu czynnika krzepnięcia na korekcję koagulopatii. Zakrzepica i hemostaza, 77, 477-480.
Mężczyzna, C., Johnston, M., Sparling, C., Brooker, L., Andrew, M. & Massicotte, P. (1999) Wpływ hemostazy rozwojowej na diagnostykę laboratoryjną i leczenie zaburzeń hemostatycznych w okresie niemowlęcym i dziecięcym . Kliniki Medycyny Laboratoryjnej, 19, 39-69.
Mannucci, P.M., Franchi, F. i Diaguardi, N. (1976) Korekcja nieprawidłowej koagulacji w przewlekłej chorobie wątroby przez łączne stosowanie świeżo mrożonego osocza i koncentratów kompleksu protrombiny. Lancet, 2, 542-545.
Mannucci PM, Federici A.B. & Sirchia, G. (1982) Badanie hemostazy podczas masywnej wymiany krwi. Badanie 127 przypadków. Vox Sanguinis, 42, 113-123.
Mansouri, A. i Lurie, A.A. (1993) Przegląd Consise: methemoglobinemia. American Journal of Hematology, 42, 7-12.
McClelland, DBL (red.) (2001) The Handbook of Transfusion Medicine, 3rd edn. H.M.S.O., Londyn. http://www.thestationeryoffice.co.uk/nbs/handbook2001/index.htm.
Mollison, PL (1972) Transfuzja krwi w medycynie klinicznej, wyd. Blackwell Scientific Publications, Oxford, s. 188.
Murphy, MF (1999) NV CJD, ryzyko przeniesienia przez transfuzję krwi i potencjalne korzyści z redukcji leukocytów składników krwi. Recenzje medycyny transfuzji, 13, 75–83.
Murphy, ME (2001) Reakcje gorączkowe i TRALI. W: Praktyczna Medycyna Transfuzyjna (red. Murphy, MF i Pamphilon, D.H.), s. 157-163. Blackwell Science w Oksfordzie.
Northern Neonatal Nursing Initiative Trial Group (1996) Randomizowane badanie profilaktyczne wczesnego świeżo mrożonego osocza lub żelatyny lub glukozy u wcześniaków: wynik po 2 latach. Lancet, 348, 229-232.
O'Shaughnessy, D.F. (2000) Teoria komunikacji w kontekście transfuzji krwi w pracy dyplomowej DGH, MBA. Uniwersytet Oxford Brookes.
Osborn, D.A., Lui, K., Pussell, P., Jana, A.K., Desai, A.S. & Cole, M. (1999) Aktywacja antygenów T i Tk w martwiczym zapaleniu jelit: objawy, ciężkość choroby i skuteczność testów. Archives of Diseases in Childhood, Fetal and Neonatal Edition, 80, 192F-197F.
Palfi, M., Berg, S., Ernerudh, J. i Berlin, G. (2001) Randomizowana kontrolowana próba ostrego uszkodzenia płuc związanego z transfuzją: czy osocze pochodzące od wielu dawców krwi jest niebezpieczne? Transfuzja, 41, 317–322.
Pamfilon, D.H. (2000) Wirusowa inaktywacja FFP. British Journal of Hematology, 109, 680-693.
Peters, DC & Noble, S. (1998) Aprotinin: aktualizacja jego farmakologii zastosowania terapeutycznego w chirurgii otwartego serca i pomostowaniu aortalno-wieńcowym. Narkotyki, 57, 233-260.
Pincock, S. (2004) Śmierć pacjenta z powodu vCJD może być powiązana z transfuzją krwi. Lancet, 363, 43.
Popovsky, M.A., Chaplin, Jr., H.C. & Moore, S.B. (1992) Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc jest zaniedbanym, poważnym powikłaniem hemoterapii. Transfuzja, 32, 589–592.
Rock, G., Shumak, K.H., Sutton, D.M.C., Buskard, NA, Nair, R.C., Michelson, A.D. & Członkowie Canadian Apheresis Group (1996) Kriosupernatant jako płyn zastępczy do wymiany osocza w zakrzepowej plamicy małopłytkowej. British Journal of Hematology, 39, 1227-1234.
Sandler, GS, Mallory, D., Malamui, D. i Eckrich, R. (1995) Reakcje transfuzji anafilaktycznej IgA. Recenzje medycyny transfuzyjnej, 9, 1–8.
Sazama, K. (1994) Bakterie we krwi do transfuzji: przegląd. Archiwum Patologii Medycyny Laboratoryjnej, 118, 350-365.
Poważne zagrożenia związane z transfuzją (2001) Raport roczny 1999–2000. ISBN 0 9532 789 3X.
Poważne zagrożenia związane z transfuzją (2002) Raport roczny 2000-2001. ISBN 0 9532 789 48.
Poważne zagrożenia związane z transfuzją (2003) Raport roczny 2001–2002. ISBN 0 9532 789 56.
Shehata, N., Blajchman, M. i Heddle, N. (2001) Czynniki krzepnięcia w FFP i kriosupernatancie. Medycyna transfuzyjna, 11, 391-401.
Shore-Lesserson, L., Manspeizer, H.E., DePerio, M., Francis, S., Vela-Cantos, F. & Ergin, M.A. (1999) Algorytm transfuzji pod kontrolą tromboelastografii zmniejsza liczbę transfuzji w złożonej kardiochirurgii. Znieczulenie i analgezja, 88, 312–319.
Silliman, CC, Boshkov, LK, Mehdizadehkashi, Z. Elzi, DJ, Dickey, WO, Podlosky, L. Clarke, G. & Ambruso, DR. (2003) Ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją: epidemiologia i prospektywna analiza czynników etiologicznych. Krew, 101, 454-462.
Solheim, B.G. & Hellstern, P. (2003) Skład, skuteczność i bezpieczeństwo osocza traktowanego S/D (list). Transfuzja, 43, 1176-1178.
Solheim, BG, Rollag, H., Svennevig, J., Arafa, O., Fosse, E. & Bergerud, U. (2000) Wirusowe bezpieczeństwo osocza traktowanego rozpuszczalnikiem/detergentem. Transfuzja, 40, 84–90.
Stainsby, D. i Burrowes-King, V. (2001) Krajowy audyt stosowania świeżo mrożonej plazmy. NBS. Dokument WWW. URL: http://www.nbsweb/med/ca/pf/ffprep.pdf
Stainsby, D., MacLennan, S. & Hamilton, P.J. (2000) Komentarz. Postępowanie w przypadku masywnej utraty krwi: wytyczne dotyczące szablonu. British Journal of Anaesthesia, 85, 487–491.
Stanworth SJ, Brunskill SJ, Hyde CJ, McClelland D.B.L. & Murphy, MF (2004) Czy FFP jest klinicznie skuteczna? Przegląd systematyczny randomizowanych badań kontrolowanych. British Journal of Hematology, wyd.
Turner, M.L. & Ironside, J.W. (1998) Nowy wariant CJD: ryzyko przeniesienia przez produkty krwiopochodne. Przeglądy krwi, 12, 255-268.
United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control (2002) Guidelines for Blood Transfusion Services in the United Kingdom, wyd. 6. OSP. Dokument WWW. Adresy URL: http://www.thestationeryoffice.com.nbs/rdbk2001/guidelines.htm i http://www.transfusionguidelines.org.uk.
United Kingdom Heemophilia Center Directors’ Organization (1997) Wytyczne dotyczące produktów terapeutycznych do leczenia hemofilii i innych dziedzicznych zaburzeń krzepnięcia. Hemofilia, 3, 63-77.
United Kingdom Heemophilia Center Directors’ Organization (2003) Wytyczne dotyczące wyboru i stosowania produktów terapeutycznych w leczeniu hemofilii i innych dziedzicznych zaburzeń krzepnięcia. Hemofilia 9:1-23.
Will, R.G., Ironside, JW, Zeider, M., Cousens, S.N., Estiberio, K., Alperovitch, A., Poser, S., Pocchiari, M., Hofman, A. & Smith, P.G. (1996) Nowa odmiana choroby Creutzfeldta-Jakoba w Wielkiej Brytanii. Lancet, 347, 921-925.
Williamson, L.M. (2001) Przechowywanie składników krwi. W: Praktyczna Medycyna Transfuzyjna (red. M.F. Murphy i D.H. Pamphilon), s. 231–243. Blackwell Science w Oksfordzie.
Williamson, L.M., Llewelyn, CA, Fisher, N.F., Allain, J.-P., Bellamy, MC, Baglin, T.P., Freeman, J., Klinck, J.K., Ala, F.A., Smith, N., Neuberger, J. & Wreghitt, T.G. (1999) Randomizowana próba rozpuszczalnika/detergentu i standardowego świeżo mrożonego osocza w koagulopatii choroby wątroby i transplantacji wątroby. Transfuzja, 39, 1227-1234.
Wuillemin, W.A., Gasser, KM, Zeerleder, S.S. & Lammle, B. (2002) Ocena analizatora funkcji płytek krwi (PFA 100) u pacjentów z tendencją do krwawień. Szwajcarski Tygodnik Medyczny, 132, 443-448.
Yarranton H., Cohen H., Pavord S.R., Benjamin S., Hagger D. i Machin S.J. (2003) Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa związana z leczeniem ostrej zakrzepowej plamicy małopłytkowej. British Journal of Hematology, 121, 778-785.
Zeigler, Z.R., Shadduck, RK, Gryn, JF, Rintels, PB, George, JN, Besa, EC, Bodensteiner, D., Silver, B., Kramer, BE & The North American TTP Group (2001) Osocze ubogie w krioprecypitację nie poprawia wczesnej odpowiedzi w pierwotnej zakrzepowej plamicy małopłytkowej dorosłych. Journal of Clinical Apheresis, 16, 19-22. Zipursky, A. (1998) Zapobieganie niedoborom witaminy K. Krwawienie u noworodków. British Journal of Hematology, 104, 430-437.
Załącznik A
Definicje poziomów dowodów i stopni zaleceń stosowane w tym przewodniku pochodzą z amerykańskiej Agencji ds. Polityki i Badań Zdrowotnych i są wymienione poniżej.Stanowiska dowodowe
Ia Dowody uzyskane z metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych.Ib Dowody uzyskane z co najmniej jednego randomizowanego badania z grupą kontrolną.
IIa Dowody uzyskane z co najmniej jednego dobrze zaprojektowanego badania kontrolowanego bez randomizacji.
IIb Dowody uzyskane z co najmniej jednego innego rodzaju dobrze zaprojektowanego badania quasi-eksperymentalnego.
III Dowody uzyskane z dobrze zaprojektowanych nieeksperymentalnych badań opisowych, takich jak badania porównawcze, korelacyjne i socjologiczne.
IV Dowody uzyskane z raportów i opinii komisji ekspertów i/lub obserwacji klinicznych władz. A Wymaga co najmniej jednego randomizowanego kontrolowanego badania o dobrej jakości i spójności zgodnego z określonymi wytycznymi (poziomy wiarygodności Ia, Ib).
B Wymaga dostępnych dobrze przeprowadzonych badań klinicznych, ale nie są dostępne żadne randomizowane badania kliniczne dla zaleceń (poziom wiarygodności IIa, IIb, III).
C Wymaga dowodów uzyskanych z raportów komisji ekspertów oraz opinii i/lub obserwacji klinicznych władz. Wskazuje, że nie ma dobrej jakości badań klinicznych mających bezpośrednie zastosowanie do tego zalecenia (poziom wiarygodności IV).
Tłumaczenie i projektowanie stron internetowych -
Zabiegu hemotransfuzji (transfuzji krwi, osocza) nie można lekceważyć. Aby manipulacja przyniosła oczekiwaną korzyść terapeutyczną, ważny jest dobór odpowiedniego materiału dawcy i przygotowanie biorcy.
Powodzenie tej manipulacji zależy od wielu niezastąpionych czynników. Istotną rolę odgrywa rzetelność wstępnej oceny wskazań do hemotransfuzji, prawidłowe fazowanie operacji. Pomimo rozwoju współczesnej transfuzjologii nie można z całą pewnością wykluczyć ryzyka takiego następstw przetoczenia osocza krwi jako skutku śmiertelnego.
Krótko o historii manipulacji
W Moskwie od 1926 r. działa Państwowe Centrum Badań Hematologicznych, wiodący ośrodek naukowy Rosji. Okazuje się, że pierwsze próby transfuzji krwi odnotowano w średniowieczu. Większość z nich nie powiodła się. Przyczynę tego można nazwać niemal całkowitym brakiem wiedzy naukowej z zakresu transfuzjologii oraz niemożnością ustalenia przynależności grupowej i Rh.
Transfuzja osocza krwi w przypadku niezgodności antygenów jest skazana na śmierć biorcy, dlatego dziś lekarze porzucili praktykę wprowadzania krwi pełnej na rzecz wszczepiania jej poszczególnych składników. Ta metoda jest uważana za bezpieczniejszą i bardziej skuteczną.
Zagrożenia dla odbiorcy
Nawet jeśli transfuzja krwi jest nieco podobna do wprowadzania soli fizjologicznej lub leków w kroplówce, ta procedura jest bardziej skomplikowana. Hemotransfuzja to manipulacja równoważna przeszczepieniu żywej tkanki biologicznej. Materiały do implantacji, w tym krew, zawierają wiele heterogenicznych składników komórkowych, które przenoszą obce antygeny, białka i cząsteczki. Idealnie dopasowana tkanka w żadnym wypadku nie będzie identyczna z tkankami pacjenta, więc ryzyko odrzucenia jest zawsze obecne. I w tym sensie odpowiedzialność za konsekwencje transfuzji osocza spoczywa wyłącznie na barkach specjalisty.
Każda interwencja niesie ze sobą ryzyko, które nie zależy od kwalifikacji lekarza ani od wstępnego przygotowania do zabiegu. Jednocześnie na każdym etapie transfuzji osocza (próbki lub wlewu bezpośredniego) niedopuszczalne jest powierzchowne podejście personelu medycznego do pracy, pośpiech lub brak odpowiedniego poziomu kwalifikacji. Przede wszystkim lekarz musi upewnić się, że ta manipulacja jest niezbędna. Jeśli istnieją wskazania do transfuzji osocza, lekarz musi mieć pewność, że wyczerpane zostały wszystkie alternatywne metody terapii.
Kto potrzebuje transfuzji krwi
Ta manipulacja ma jasne cele. W większości przypadków infuzja materiału dawcy wynika z konieczności uzupełnienia utraconej krwi w przypadku rozległego krwawienia. Również transfuzja krwi może być jedynym sposobem na zwiększenie poziomu płytek krwi w celu poprawy parametrów krzepnięcia. Na tej podstawie wskazaniami do transfuzji osocza krwi są:
- śmiertelna utrata krwi;
- stan szoku;
- ciężka anemia;
- przygotowanie do planowanej interwencji chirurgicznej, której prawdopodobnie towarzyszy imponująca utrata krwi i wykonana przy użyciu urządzeń do pomostowania krążeniowo-oddechowego (operacja serca, naczyń krwionośnych).
Te odczyty są absolutne. Oprócz nich sepsa, choroby krwi, chemiczne zatrucie organizmu mogą być przyczyną transfuzji krwi.
Transfuzja dla dzieci
Nie ma ograniczeń wiekowych dotyczących transfuzji krwi. Jeśli jest to obiektywnie konieczne, manipulację można również przepisać noworodkowi. Transfuzja osocza w młodym wieku ma podobne wskazania. Ponadto przy wyborze metody leczenia decyzję na korzyść transfuzji krwi podejmuje się w przypadku szybkiego postępu choroby. U dzieci w pierwszym roku życia przetoczenie krwi może być spowodowane żółtaczką, powiększeniem wątroby lub śledziony oraz wzrostem poziomu czerwonych krwinek.
Głównymi argumentami przemawiającymi za tą manipulacją jest wskaźnik bilirubiny. Na przykład, jeśli u noworodka przekracza 50 µmol/l (materiał do badań jest pobierany ze względu na stan dziecka, zaczynają uważnie monitorować, ponieważ to naruszenie sygnalizuje potrzebę wprowadzenia krwi dawcy w najbliższej przyszłości. Lekarze monitorują nie tylko poziom bilirubiny, ale także szybkość jej gromadzenia.Jeśli znacznie przekracza normę, dziecku przepisuje się transfuzję krwi.
Przeciwwskazania
Równie ważnym krokiem w procesie przygotowania do zabiegu jest ustalenie przeciwwskazań. Zgodnie z zasadami transfuzji osocza krwi głównymi przeszkodami w tej manipulacji są:
- niewydolność serca;
- niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego;
- niedokrwienie serca;
- wrodzone wady serca;
- bakteryjne zapalenie wsierdzia;
- kryzys nadciśnieniowy;
- ostre naruszenie krążenia mózgowego;
- zespół zakrzepowo-zatorowy;
- obrzęk płuc;
- kłębuszkowe zapalenie nerek na etapie zaostrzenia;
- niewydolność wątroby i nerek;
- skłonność do uczulenia na wiele czynników drażniących;
- astma oskrzelowa.
W niektórych przypadkach, gdy transfuzja jest jedynym sposobem ratowania życia pacjenta, indywidualne przeciwwskazania mogą zostać zignorowane. Jednocześnie tkanki biorcy i dawcy muszą przejść wiele badań w celu potwierdzenia zgodności. Przetoczenie osocza również powinno być poprzedzone kompleksową diagnozą.
Krew oddana dla alergików
W przypadku osoby cierpiącej na reakcje alergiczne obowiązują inne zasady transfuzji osocza. Bezpośrednio przed manipulacją pacjent musi przejść kurację odczulającą. W tym celu dożylnie podaje się chlorek wapnia, a także leki przeciwhistaminowe Suprastin, Pipolfen i preparaty hormonalne. Aby zmniejszyć ryzyko reakcji alergicznej na obcy biomateriał, biorcy wstrzykuje się minimalną wymaganą ilość krwi. Tutaj nacisk kładzie się nie na ilościowe, ale na wskaźniki jakościowe. Tylko te składniki, których pacjentowi brakuje, pozostają w osoczu do transfuzji. W takim przypadku objętość płynu jest uzupełniana przez substytuty krwi.
Biomateriał do transfuzji
Jako płyn transfuzyjny można użyć:
- cała oddana krew, co jest niezwykle rzadkie;
- masa erytrocytów zawierająca niewielką ilość leukocytów i płytek krwi;
- masa płytek krwi, którą można przechowywać nie dłużej niż trzy dni;
- świeżo mrożone osocze (przetoczenie stosuje się w przypadku powikłanych infekcji gronkowcowych, tężcowych, oparzeń);
- składniki poprawiające wydajność krzepnięcia.
Wprowadzenie pełnej krwi jest często niepraktyczne ze względu na wysokie zużycie biomateriału i najwyższe ryzyko odrzucenia. Ponadto pacjent z reguły potrzebuje konkretnie brakujących składników, nie ma sensu „ładować” go dodatkowymi obcymi komórkami. Pełna krew jest przetaczana głównie podczas operacji na otwartym sercu, a także w nagłych przypadkach z zagrażającą życiu utratą krwi. Wprowadzenie medium transfuzyjnego można przeprowadzić na kilka sposobów:
- Dożylne uzupełnienie brakujących składników krwi.
- Transfuzja wymienna - część krwi biorcy zostaje zastąpiona płynną tkanką dawcy. Ta metoda jest odpowiednia w przypadku zatrucia, chorób, którym towarzyszy hemoliza, ostrej niewydolności nerek. Najczęstszą transfuzją jest świeżo mrożone osocze.
- Autohemotransfuzja. Polega na infuzji własnej krwi pacjenta. Taki płyn jest zbierany podczas odpowietrzania, po czym materiał jest czyszczony i konserwowany. Ten rodzaj transfuzji krwi jest odpowiedni dla pacjentów z rzadką grupą, w której występują trudności ze znalezieniem dawcy.
O kompatybilności
Transfuzja osocza lub pełnej krwi polega na użyciu materiałów z tej samej grupy, pasujących do przynależności Rh. Ale, jak wiesz, każda reguła ma wyjątek. Jeśli nie ma odpowiedniej tkanki dawcy, w nagłych przypadkach pacjenci z grupy IV mogą wstrzyknąć krew (osocze) dowolnej grupy. W takim przypadku ważne jest, aby obserwować tylko zgodność czynników Rh. Inna ciekawa cecha dotyczy krwi grupy I: u pacjentów, którzy muszą uzupełnić objętość erytrocytów, 0,5 l tej płynnej tkanki może zastąpić 1 litr przemytych erytrocytów.
Przed rozpoczęciem procedury personel musi upewnić się, że medium transfuzyjne jest odpowiednie, sprawdzić datę ważności materiału, warunki jego przechowywania oraz szczelność pojemnika. Ważna jest również ocena wyglądu krwi (osocza). Jeśli płyn zawiera płatki, dziwne zanieczyszczenia, zwoje, film na powierzchni, nie można go podawać odbiorcy. Przed bezpośrednią manipulacją specjalista musi ponownie wyjaśnić grupę i czynnik Rh krwi dawcy i pacjenta.
Przygotowanie do transfuzji
Procedura zaczyna się od formalności. Przede wszystkim pacjent musi zapoznać się z prawdopodobnym ryzykiem tej manipulacji i podpisać wszystkie niezbędne dokumenty.
Kolejnym etapem jest pierwotne badanie grupy krwi i czynnika Rh według systemu ABO przy użyciu kolklonów. Otrzymane informacje są zapisywane w specjalnym dzienniku rejestracyjnym instytucji medycznej. Następnie pobrana próbka tkanki jest przesyłana do laboratorium w celu wyjaśnienia fenotypów krwi przez antygeny. Wyniki badania są wskazane na stronie tytułowej historii przypadku. Dla pacjentów z historią powikłań transfuzji osocza lub innych składników krwi, a także kobiet w ciąży i noworodków, medium transfuzyjne dobierane jest indywidualnie w laboratorium.
W dniu manipulacji krew biorcy pobierana jest z żyły (10 ml). Połowę umieszcza się w probówce z antykoagulantem, a resztę przesyła do pojemnika do serii badań i próbek biologicznych. Podczas przetaczania osocza lub innych składników krwi, oprócz sprawdzenia zgodnie z systemem ABO, materiał jest testowany pod kątem indywidualnej kompatybilności za pomocą jednej z następujących metod:
- konglutynacja z poliglucyną;
- konglutynacja z żelatyną;
- pośrednia reakcja Coombsa;
- reakcje na płaszczyźnie w temperaturze pokojowej.
Są to główne rodzaje próbek, które są przeprowadzane podczas przetaczania osocza, krwi pełnej lub jej poszczególnych składników. Inne testy są przydzielane pacjentowi według uznania lekarza.
Rano oboje uczestnicy zabiegu nie mogą nic zjeść. Transfuzję krwi, osocze wykonuje się w pierwszej połowie dnia. Pacjentowi zaleca się oczyszczenie pęcherza i jelit.
Jak przebiega procedura?
Sama operacja nie jest złożoną interwencją, wymagającą poważnego sprzętu technicznego. W przypadku transfuzji wymiennej nakłuwa się naczynia podskórne na rękach. W przypadku długiej transfuzji stosuje się duże tętnice - szyjną lub podobojczykową.
Przed przystąpieniem do bezpośredniego wlewu krwi lekarz nie powinien mieć najmniejszych wątpliwości co do jakości i przydatności wprowadzanych składników. Pamiętaj o przeprowadzeniu szczegółowej kontroli pojemnika i jego szczelności, poprawności wykonania dokumentów towarzyszących.
Pierwszym etapem przetaczania osocza krwi jest jednorazowa iniekcja 10 ml pożywki transfuzyjnej. Płyn jest wstrzykiwany do krwiobiegu biorcy powoli, z optymalną szybkością 40-60 kropli na minutę. Po wlewie testowego 10 ml krwi dawcy, stan pacjenta jest monitorowany przez 5-10 minut. powtórz dwukrotnie.
Niebezpiecznymi znakami wskazującymi na niezgodność biomateriałów dawcy i biorcy są nagła duszność, przyspieszenie akcji serca, silne zaczerwienienie skóry twarzy, obniżenie ciśnienia krwi i uduszenie. W przypadku pojawienia się takich objawów manipulacja zostaje wstrzymana, a pacjent otrzymuje natychmiast niezbędną pomoc medyczną.
Jeśli nie wystąpiły żadne negatywne zmiany, przejdź do głównej części transfuzji krwi. Równolegle z przyjmowaniem składników krwi do organizmu człowieka konieczne jest monitorowanie temperatury jego ciała, prowadzenie dynamicznego monitorowania sercowo-oddechowego i kontrolowanie diurezy. Szybkość podawania krwi lub jej poszczególnych składników zależy od wskazań. W zasadzie, podawanie strumieniowe i kroplowe jest dozwolone z szybkością około 60 kropli na minutę.
Podczas transfuzji krwi zakrzep może zablokować igłę. W takim przypadku nie można wepchnąć skrzepu do żyły. Zabieg zostaje zawieszony, igła z zakrzepicą jest usuwana z naczynia krwionośnego i zastępowana nową, która jest już wprowadzona do innej żyły i przywracany jest dopływ płynnej tkanki.
Po transfuzji
Gdy cała wymagana ilość oddanej krwi dostanie się do organizmu pacjenta, część krwi (osocza) pozostaje w pojemniku i przechowywana przez dwa do trzech dni w lodówce. Jest to konieczne w przypadku, gdy u pacjenta nagle wystąpią powikłania poprzetoczeniowe. Lek ujawni ich przyczynę.
Podstawowe informacje o manipulacji są zapisywane w historii medycznej. Dokumenty wskazują objętość wstrzykniętej krwi (jej składników), skład, wynik badań wstępnych, dokładny czas manipulacji oraz opis samopoczucia pacjenta.
Po zabiegu pacjent nie może od razu wstać. Następne kilka godzin trzeba będzie spędzić w pozycji leżącej. W tym czasie personel medyczny powinien uważnie monitorować bicie serca, wskaźniki temperatury. Dzień po infuzji biorca wykonuje badania moczu i krwi.
Najmniejsze odchylenie w samopoczuciu może wskazywać na nieprzewidziane negatywne reakcje organizmu, odrzucenie tkanki dawcy. Wraz ze wzrostem częstości akcji serca, gwałtownym spadkiem ciśnienia i bólu w klatce piersiowej pacjent zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii lub oddział intensywnej terapii. Jeśli w ciągu następnych czterech godzin po przetoczeniu osocza lub innych składników krwi temperatura ciała biorcy nie wzrośnie, a wskaźniki ciśnienia i tętna mieszczą się w normalnym zakresie, możemy mówić o udanej manipulacji.
Jakie są możliwe komplikacje
Z zastrzeżeniem prawidłowego algorytmu i zasad transfuzji krwi, procedura jest całkowicie bezpieczna dla ludzi. Najmniejszy błąd może kosztować ludzkie życie. Na przykład, gdy powietrze przedostaje się przez światło naczyń krwionośnych, może rozwinąć się zator lub zakrzepica, które objawiają się zaburzeniami oddychania, sinicą skóry i gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi. Takie stany wymagają natychmiastowej resuscytacji, ponieważ są śmiertelne dla pacjenta.
Powikłania poprzetoczeniowe, o których była mowa powyżej, niezwykle rzadko zagrażają życiu i często są reakcją alergiczną na składniki tkanki dawcy. Leki przeciwhistaminowe pomagają sobie z nimi radzić.
Bardziej niebezpiecznym powikłaniem o śmiertelnych konsekwencjach jest niezgodność grup krwi i Rh, co skutkuje zniszczeniem czerwonych krwinek, niewydolnością wielonarządową i śmiercią pacjenta.
Zakażenie bakteryjne lub wirusowe podczas zabiegu jest stosunkowo rzadkim powikłaniem, ale nadal nie można całkowicie wykluczyć jego prawdopodobieństwa. Jeśli pożywka transfuzyjna nie była przechowywana w warunkach kwarantanny, a podczas jego przygotowania nie były przestrzegane wszystkie zasady sterylności, nadal istnieje minimalne ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby lub HIV.