Презентация на тему "ревматизм". Презентация на тему "ревматизм" Антибактериальная терапия острого А - стрептококкового тонзиллита

Медицинский институт
Кафедра пропедевтической и факультетской терапии с
курсом эндокринологии и ЛФК
К.м.н., доцент Карелин А.П.

Определение

Постинфекционное
осложнение
Астрептококкового тонзиллита (ангины) или
фарингита в виде системного воспалительного
заболевания
соединительной
ткани
с
преимущественной локализацией в сердечнососудистой системе (ревмокардит), суставах
(мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже
(кольцевидная эритема, ревматические узелки),
развивающееся у предрасположенных лиц,
главным образом, молодого возраста (7-15 лет),
в связи с аутоиммунным ответом организма на
антигены
стрептококка
и
перекрестной
реактивностью со схожими аутоантигенами
поражаемых тканей человека.

История

Ревматизм болезнь хорошо известная и
первые сведения о нём как о заболевании
суставов
встречаются
ещё
в
древнекитайской медицине.
Одним
из
первых
клинику
острого
ревматического
мигрирующего
полиартрита описал Гиппократ. Он также
отметил,
что
ревматизм
развивается
преимущественно у лиц молодого возраста.
Термин “ревматизм” предложил Гален.

Классическое описание ревматизма дали
отечественный клиницист Сокольский Г.И.
(1836 г) и француз Буйо Б. (1835 г) →
болезнь Сокольского-Буйо.
Боткин С.П. описал системность поражения
при ревматизме. В 1904 г. Л. Ашофф
описал гранулёму, а в 1830 г Талалаев В.Т.
произвёл
клинико-морфологическое
сопоставление гранулёмы и ревматизма.

Ревматизм регистрируется повсеместно и
не
зависит
от
географических
или
природно-климатических условий.
Но установлена связь между уровнем
первичной заболеваемостью ревматизмом и
социально-экономическим
развитием
страны.
Заболеваемость
ревматизмом
в
экономически
развитых
странах
в
последние десятилетия резко сократилась и
составляет 5 на 100 тыс. населения.

Распространённость
ревматизма
в
развивающихся странах среди школьников
составляет от 27 – 116 на
100 тыс.
населения.
Распространённость
ревматических
пороков сердца – 1,4% в популяции.
Старше 30 – 40 лет человек ревматизмом
практически не заболевает (но болеет).
Женщины болеют ревматизмом в 6 раз
чаще, чем мужчины.
У больных чаще обнаруживают II и III
группы крови.

Этиология

Ведущая роль принадлежит β-гемолитическому
стрептококку гр. А (Streptococcus pyogenes),
который вызывает воспалительное поражение
соединительной ткани, запуская механизм
образования
антител
к
собственным
соединительным тканям организма.
В клинике стрептококк, в основном, вызывает
такие заболевания, как ангина, скарлатина,
рожа, импетиго, сепсис.
Самая частая причина – поражение верхних
дыхательных путей – в 75% случаев ревматизм
развивается после ангины.

Особенности
β-гемолитического
стрептококка группы А:
тропность к носоглотке;
высокая контагиозность;
свойства М-протеина
токсинов и ферментов;
образование
антител.
клеточной
стенки,
перекрёстно-реагирующих

Пути заражения стрептококковой инфекцией.
Инфекция передаётся от больного человека
к здоровому воздушно-капельным путём
(слюна, мокрота) при кашле и чихании,
реже контактно-бытовым путём (через
рукопожатие или предметы домашнего
обихода).
Иногда вспышку ангины или скарлатины
может вызвать употребление в пищу
заражённых продуктов питания (чаще всего
молока).

Существенную роль в развитии ревматизма
имеет генетическая предрасположенность.
Так в семьях больных ревматизмом
повторные случаи заболевания встречаются
в 3 раза чаще, а ревматические пороки в 4
раза чаще, чем в популяции (хотя не
исключается и более тесное общение в
семье).
Конкордантность по ревматизму среди
монозиготных близнецов составляет 37%, а
среди гетерозиготных – только 9%.

Социальные факторы в развитии ревматизма:
неудовлетворительные бытовые условия;
недостаточность питания (нерациональное
соотношение в рационе белков, жиров и
углеводов,
гиповитаминоз,
низкая
калорийность пищи).

Снижение иммунитета:
физическое перенапряжение, особенно у лиц,
не привыкших к физическим нагрузкам;
переохлаждение
чередование их;
или
перегревание
или
физическая травма или операция;
эмоциональные стрессы;
присоединение интеркуррентной инфекции;
пищевая или лекарственная аллергия.

Патогенез

Конкретные
механизмы
ревматизма не ясны.
развития
Предполагается
прямое
или
опосредованное
повреждающее
воздействие клеточных и внеклеточных
антигенов
и
токсинов
стрептококка,
обуславливающих деструкцию окружающих
тканей,
выработку
антитоксических
антител,
снижение
фагоцитарной
активности нейтрофилов и др.

М – протеин клеточной стенки (тип М5, М6,
М18, М24) – фактор вирулентности;
Гемолизины: (стрептолизин-О и
стрептолизин- S);
Фибринолизин (стрептокиназа);
Гиалуронидаза;
Дезоксирибонуклеаза В,
Гиалуронидаза;
Протеиназа.

В
ответ
на
их
воздействие
могут
образовываться
антистрептококковые
антитела, обладающие патогенетическим
действием.
Антигены стрептококка обладают т.н.
“антигенной мимикрией” т.е. перекрёстно
реагируют с антигенами тканей человека:
различные структуры сердца (миокард,
ткань клапанов), ядра головного мозга,
сосуды.

Иммунное воспаление тканей сердца, в
свою очередь, способствует изменению
антигенных свойств некоторых сердечных
компонентов, что приводит к превращению
их
в
аутоантигены
с
развитием
аутоиммунного процесса.
Установлена связь ревматизма с фенотипом
HLA (т.е. с фактором гистосовместимости).
Т.е.
ревматизмом
заболевают
люди
имеющие дефект в иммунной системе.

Патоморфология

Морфологической
основой
системного
воспалительного процесса при ревматизме
является гранулёма Ашоффа, для которой
характерно
фазовое
изменение
соединительной ткани.

мукоидное набухание (экссудативная фаза), при
которой начинается дезорганизация основного
вещества соединительной ткани;
фибриноидные изменения (пролиферативная
фаза) – усугубление процессов дезорганизации и
появление очагов некроза;
фибриноидный
некроз
–
гранулём вокруг очагов некроза;
формирование
склерозирование с формированием рубцовой
ткани.

Начиная с фазы фибриноидных изменений
полная тканевая репарация невозможна,
т.е. исход формирования гранулёмы в этом
случае – склерозирование – формирование
порока.

Классификация (АРР, 2003г.)

Клинические
варианты
Клинические проявления
Основные
Дополнительные
Лихорадка
Артралгии
Абдоминальный
синдром
Серозиты
Стадия НК
Исход
КСВ* NYHA**
Острая
Кардит
Выздоровление
0
0
ревматичеАртрит
Хроническая
I
I
ская
Хорея
ревматическая
IIА
II
лихорадка
Кольцеболезнь сердца:
IIБ
III
Повторная
видная
-без порока
III
IV
ревматичеэритема
сердца***
ская
Ревматиче- порок сердца****
лихорадка
ские узелки
*- по классификации Стражеско-Василенко
**- функциональный класс по NYHA
***- возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок
без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ
****- при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит,
ПАФС, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.)

Фаза и степень активности
неактивная фаза
активная фаза – 3 степени активности
(минимальная I ст.)
Под неактивной фазой понимают состояние
здоровья у лиц, перенёсших ревматизм, когда
при обследовании в динамике не удаётся
выявить признаков воспалительного процесса
или нарушения иммунитета.
Под активной фазой …
Степени
активности
различаются
особенностями воспалительного процесса и их
выраженностью
(определяются
с
использованием
лабораторных
и
иммунологических методов исследования).

Характер течения

острое
подострое
затяжное
непрерывно – рецидивирующее
латентное

острое течение
Внезапное острое начало,
симптомы заболевания:
лихорадка,
полиартрит,
Кардит
ярко
выраженные
Длительность атаки обычно 2 – 3 месяца, при этом
нет склонности к обострениям.
подострое течение
Проявления ревматизма ярко выражены, но
симптоматика развивается несколько замедленно и
ревматическая атака не носит столь агрессивного
течения, но она растянута во времени до 3 – 6
месяцев и имеет склонность к обострениям.

затяжное течение
Постепенное
развитие
клинических
проявлений с последующим монотонным
течением без чётких периодов обострений
и ремиссий.
непрерывно-рецидивирующее течение
Чёткое чередование периодов неполных
ремиссий с выраженными обострениями.
Протекает на фоне сформировавшегося
порока сердца.

латентное течение
Медленное
хроническое
течение
при
отсутствии клинических проявлений и
лабораторных
признаков
активности
ревматизма.
Обычными
диагностическими
исследованиями латентный ревматизм не
выявляется, а лишь по факту обнаружения
порока.
Чем старше возраст, тем более вероятно
латентное течение ревматизма.

Клиника

1.
Связь
с
перенесённой
острой
Str.
инфекцией. В типичных случаях через 1 – 3
недели после ангины (реже при другом
стрептококковом заболевании).
При латентной форме связь с инфекцией не
прослеживается.
При
рецидивах
(ревматических атаках) срок уменьшается.
Иногда, при резком охлаждении, ревматизм
возникает через 1 – 2 дня без видимой связи с
инфекцией.
2.
Наличие
“абсолютных”
признаков
ревматизма – критерии Киселя – Джонса.
3. Склонность
сердца.
к
формированию
пороков

Наиболее
ревматизма
характерным
признаком
является
ревматический
полиартрит (поли-, олиго-, моно-) (не
путать с ревматоидным) крупных суставов,
возникающий в 60 – 70% случаев.
Больной, как правило, может указать день
или даже час начала болезни.

Характерные
полиартрита:
признаки
ревматического
все признаки воспаления: боль, отёк,
скованность,
покраснение,
нарушение
функции;
симметричность
поражения
суставов: ТБ, КС, ЛС, ГСС;
крупных
“летучесть”
поражения
–
быстрое
нарастание симптомов артрита и быстрое
обратное развитие;

острое, очень болезненные ощущения (до
полной обездвиженности);
полная
обратимость
процесса:
все
суставные проявления ревматизма исчезают
бесследно. Даже без лечения они проходят
через 2 – 4 недели.

При
своевременной
терапии
симптомы
ревматического
купируются в течение 2 – 3 суток.
клинические
полиартрита
Ревматический полиартрит не даёт деформаций.
Очень редко развивается постревматический
артрит
Жакку,
характери-зующийся
деформацией мелких суставов кистей и стоп.

Дифференциальная
диагностика
артритами при других РЗ:
с
СКВ у девушек
АС у юношей
РА, юРА
Болезнь Лайма
Постстрептококковый РеА
возможно развитие в среднем возрасте
отсутствие короткого латентного периода
отсутствие кардита
слабый
ответ
на
противовоспалительную
терапию

поражение сердца – в 100% случаев
Ревматизм
сердце.
“лижет”
суставы,
но
“кусает”
В процесс могут вовлекаться все оболочки
сердца, но, прежде всего миокард,
протекающий
по
типу
очагового
и
диффузного миокардита.

ревматический миокардит, протекающий
по типу очагового миокардита.
жалобы:
на
несильные
боли
или
неприятные ощущения в области сердца,
небольшую
одышку
при
нагрузке,
сердцебиение или перебои.
пальпаторно:
определяется
миогенной
дилатации
–
верхушечный толчок.
признак
разлитой
перкуторно: умеренное увеличение влево.

аускультативно: признаки недостаточности
митрального
клапана:
приглушение
звучности I тона на верхушке (“бархатный”
тон), появление мягкого систолического
шума на верхушке.
Иногда появляется III тон, ещё реже IV.
Причина – снижение тонуса миокарда.
При отсутствии порока сердца протекает
нетяжело.
Нарушение других функций сердца (по ЭКГ)
проводимость – блокады.
автоматизм – тахи- или брадикардия.
возбудимость – экстрасистолия.

ревматический миокардит, протекающий по
типу диффузного.
Встречается г.о. у детей.
Выраженная одышка вплоть до ортопноэ.
Сердцебиение, “бледный цианоз”, набухание
шейных
вен.
Расширение
сердца,
возникновение III тона (т.е. возникновение
протодиастолического галопа).
Выраженные изменения на ЭКГ:
↓ вольтажа зубцов, в т.ч. Т,
↓ интервала -SТ.
ревматический эндокардит (вальвулит)
Протекает
очень
скрыто
и
обнаруживается
post
factum
формирования порока.
часто
после

Термином “ревматический” эндокардит обычно
не
пользуются,
а
используют
термин
“ревмокардит” понимая под ним сочетание
миокардита и эндокардита.
Основной признак – аускультативный.

чёткий систолический шум при неизменённой
звучности тонов и отсутствие симптомов
поражения миокарда.
Шум более грубый, иногда имеет музыкальный
оттенок. Звучность тонов возрастает при
перемене положения тела или после нагрузки;
возникновение новых
существующих тонов.
или
изменение
уже

Если
ревматический
эндокардит
является
основным
признаком
ревматизма,
то
он
обнаруживается
только
при
появлении
гемодинамических
расстройств
при
сформировавшемся пороке сердца.
При повторной ревматической атаке (возвратный
эндокардит) чаще формируется митральный
стеноз.

ревматический перикардит – 30%
Боль, шум трения перикарда, чаще вдоль левого
края грудины. При экссудативном перикардите –
одышка, увеличение размеров сердца, глухость
тонов, набухание шейных вен.
Перикардит может быть самостоятельным или
частным случаем ревматического полисерозита –
плеврит или перитонит, встречающийся только у
детей.

Дифференциальный
миокардитами
ВСД
диагноз
с
другими
предшествующие
вегетативно-эндокринная
дисфункция
частая связь заболевания со стрессом
постепенное начало болезни
эмоциональная
окраска
жалоб:
дыхательный
дискомфорт, влажные руки, чувство дурноты,
вегетативно-сосудистые кризы
нет признаков вальвулита и перикардита

Инфекционный эндокардит
Первичный ПМК
СКВ
РеА (урогенитальный)
Вирусный миокардит
связь с носоглоточной инфекцией
отсутствие латентного периода
отсутствие артрита
постепенное развитие процесса
“активный” характер жалоб
ЭКГ признаки миокардита
отсутствие вальвулита
перикардит развивается редко
диссоциация клиники и лабораторных данных
медленная динамика (НПВП ухудшают сократительную
способность миокарда)

поражение кожи
Встречается только у детей в 1,5% случаев.
В основе поражения кожи лежит ревматический васкулит.
Форма поражения – в виде кольцевой эритемы – на
внутренней поверхности рук, ног, животе, шее, туловище,
затылке.
Дифференциальная диагностика:
узловатая эритема
аллергические высыпания
СКВ
болезнь Лайма
Ревматические узелки – плотные малоподвижные б/б
образования размером от просяного зерна до фасоли.
Локализация – разгибательные поверхности локтевых,
коленных, пястно-фаланговых суставов. Встречается
крайне редко.

суставов.

нервной
системы.
Возможно
и
прямое

систему.
Различают 4 формы поражения нервной системы:
малая хорея;
острый менингоэнцефалит;
хронический менингоэнцефалит;
ревматическая энцефалопатия.

малая хорея
Термин “малая хорея” (греч. choreia – пляска)
предложен Парацельсом.
Это
форма
гиперкинеза,
проявляющегося
быстрыми,
беспорядочными,
неритмичными,
нестереотипными,
ненасильственными
движениями различных мышечных групп.
Малая хорея развивается, в целом, у 10 – 13%
детей, а в период первой ревматической атаки
отмечается в 60 – 70% случаев.
У девочек встречается чаще, чем у мальчиков.

поражение нервной системы и органов чувств
при ревматизме поражение нервной системы
стоит на 3-м месте после поражения сердца и
суставов.
В основе процесса лежит васкулит сосудов
нервной
системы.
Возможно
и
прямое
токсическое и иммунное воздействие на нервную
систему.
Клинические симптомы развиваются постепенно:
развивается
эмоциональная
лабильность
–
неустойчивое
настроение,
плаксивость,
раздражительность, рассеянность, агрессивность,
эгоистичность, быстрая утомляемость.

Затем присоединяются гиперкинезы и снижение
мышечного тонуса.
Возникают ненасильственные, вычурные, не
координированные, порывистые движения в
мышцах лица, шеи, конечностей, туловища.
Возникает
гримасничанье,
невнятная
речь,
“проглатывание” отдельных слогов или целых
слов,
изменяется
почерк,
невозможность
удержать предметы сервировки стола – трудно
поднести ложку ко рту, самому есть, пить.

поражение нервной системы и органов чувств
при ревматизме поражение нервной системы
стоит на 3-м месте после поражения сердца и
суставов.
В основе процесса лежит васкулит сосудов
нервной
системы.
Возможно
и
прямое
токсическое и иммунное воздействие на нервную
систему.
Из-за сочетания с мышечной слабостью ребёнку
становится трудно ходить, сидеть, говорить,
глотать.

Существует ряд симптомов, наблюдаемых при
малой хорее:
симптом “дряблых плеч” (у совсем маленьких);
симптом
Филатова
–
невозможность
одновременно закрыть глаза и высунуть язык;
симптом Черни – втяжение подложечной
области при вдохе.
Часто
малой
хорее
сосудистая дистония:
сопутствует
потливость;
вазомоторные
расстройства
красный дермографизм);
тахикардия;
лабильность пульса.
вегето-
(стойкий

В последние десятилетия изменение клиники
ревматизма привело к появлению стёртых
атипичных форм малой хореи.

поражение глаз
В виде ирита и иридоциклита (радужка и цилиарное
тело).
острая боль в глазу;
инъекция сосудов склер;
слёзотечение;
отёк век и конъюнктивы.
общие проявления
t°, лихорадка, чаще неправильного типа. Лихорадка
никогда не сопровождается ознобами;
потливость с кислым запахом;
потеря аппетита, похудание, резкая слабость и т.д.

Диагностические критерии Киселя – Джонса – Нестерова

1. кардит:
расширение границ сердца;
систолический или диастолический
верхушкой сердца;
шум трения перикарда;
ЭКГ изменения
2. полиартрит:
боли в суставах;
ограничение движения,
опухание,
хромота;
шум
над

3. хорея с характерными непроизвольными
подёргиваниями
мимических
мышц
и
конечностей;
4. подкожные узлы – маленькие, плотные, б/б
образования около суставов;
5. кольцевидная эритема – рецидивирующие
высыпания округлого контура;

6. ревматический анамнез:
связь с инфекцией верхних дыхательных
путей;
наличие больных ревматизмом среди
членов семьи, соседей, друзей и т.д.;
7.
эффективность
противоревматической
терапии в течение 3 – 5 дней.

Дополнительные проявления (малые):
t°,
адинамия,
быстрая
утомляемость,
раздражительность, слабость, бледность кожных
покровов, потливость, носовые кровотечения,
абдоминальный синдром;
лабораторные: лейкоцитоз, диспротеинемия:
СОЭ, появление СРБ, гиперфибриногенемия, α2
и γ-глобулинов;
иммунологические: титров АСЛ-О, АСК, АСГ.
Достоверность диагноза
два основных и один дополнительный или один
основной и два дополнительных.

Лабораторная диагностика
экспресс-метод + посев;
СОЭ, лейкоцитоз (анемия не характерна)
АСЛО, АСГ
Диспротеинемия.

Лечение

экстренная госпитализация;
постельный режим;
диета: ограничение
витаминов;
соли
и
повышение
НПВП при суставном синдроме;
ГКС (15 – 30 мг) при тяжёлом миокардите;
симптоматическая терапия: иАПФ, антагонисты
Са, диуретики.

Антибактериальная терапия острого А - стрептококкового тонзиллита

Антибиотики
Суточная доза (кратность)
Взрослые
Макролиды
Спирамицин
Азитромицин
6 млн. ЕД (2)
0,5 г–1-й день,
затем 0,25 г (1)
Рокситромицин
0,3 г (2)
Кларитромицин
0,5 г (2)
Мидекамицин
1,2 г (3)
Эритромицин
1,5 г (3)
Линкозамиды
Линкомицин
1,5 г (3)
Клиндамицин
0,6 г (4)
Дети
Длительность
лечения (дни)
3 млн. ЕД (2)
12 мг/кг (1)
10
5
5 мг/кг (2)
15 мг/кг (2)
50 мг/кг (2)
40 мг/кг (3)
10
10
10
10
30 мг/кг (3)
20 мг/кг (3)
10
10

Профилактика

правильное лечение ангин – не менее 10 дней:
макролиды: сумамед, цефалоспорины 1-го
поколения;
при рецидивирующем тонзиллите – пенициллин
+ клавулановая кислота, линкозамин; макролиды
не назначать;
наблюдение за
ревматизмом.
детьми
в
семьях
больных

Примеры диагнозов

1.
Острая
(митральный
I01.1
ревматическая
лихорадка:
кардит
вальвулит), полиартрит, НК I (ФК I).
2. Острая ревматическая лихорадка: хорея. НК 0 (ФК 0)
I02.9
3. .Повторная ревматическая лихорадка: кардит.
Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА, (ФК II).
I01.9
4.
Хроническая
ревматическая
болезнь
поствоспалительный
краевой
фиброз
митрального клапана. НК 0, ФК 0. I05.9
сердца:
створок
5.
Хроническая
ревматическая
болезнь
Комбинированный
митрально-аортальный
сердца. НК IIБ, ФК III.
I08.0
сердца:
порок

Презентация на тему: «Ревматизм»

Что такое – ревматизм?  инфекционно-аллергическое системное воспаление соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Кроме сердца и сосудов, при ревматизме часто поражаются суставы и нервная система.

Причины развития ревматизма возникновению ревматизма часто предшествует перенесенная человеком ранее ангина, либо острое респираторное заболевание, вызванное b- гемолитическим стрептококом А- группы. Кроме того, установлена и семейная предрасположенность к данной болезни. Таким образом, в семьях где имеются больные ревматизмом, значительно повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей. Предшествовать заболеванию может также и любая другая носоглоточная инфекция, которая была вызвана стрептококком. Именно поэтому, рекомендуется не запускать, казалось бы, безобидные простудные заболевания, проявляющиеся в виде чихания, боли в горле и насморка. Не долеченная инфекция вполне может перерасти в столь серьезное и неприятное заболевание как ревматизм.

Классификация ревматизма По фазам различают: А) Активная фаза (активность 1-3 степени) Б) Неактивная (ревматический миокардиосклероз, порок сердца) Клинико- анатомическая характеристика поражений сердца: 1) Ревмокардит первичный 2) Ревмокардит возвратный (Без порока\с пороком клапанов) Ревматизм без сердечных изменений 3)

Особенности ревматизма у детей  Более тяжелое течение процесса из-за выраженного эксудативного компонента воспаления  Чаще встречаются кардиальные формы ревматизма  Более часты рецидивы заболевания  Чаще формируется порок сердца  У детей, чаще чем у взрослых встречается ревматическая пневмония  Наличие хореи, которой у взрослых нет  Значительно чаще отмечаются ревматическая сыпь и ревматические узелки

Клиническая картина  определяется наличие некоторого «латентного» периода (1-2 недели) между перенесенным тонзиллитом или фарингитом и последующим развитием лихорадки, слабости, потливости, признаков интоксикации. Одновременно развертываются основные клинические синдромы ревматизма: артрит, кардит, хорея, аннулярная эритема, ревматические узелки.

Диагностика ревматизма  Диагноз «ревматизм» может быть поставлен только врачом-ревматологом, после проведения комплексного обследования больного.  Для начала должен быть назначен клинический анализ крови, по результатам которого можно выявить признаки воспалительного процесса. Далее проводят иммунологический анализ крови. Таким образом, выявляется наличие в крови специфических веществ, характерных для ревматизма. Они появляются в организме пациента уже в конце первой недели болезни. Однако, наибольшая их концентрация наблюдается в период 3-6 недель и позднее.  После того, как подозрение наличия ревматизма подтверждено клиническим обследованием, необходимо установить степень поражения сердца. Здесь используется столь распространенный и известный многим метод обследования – проведение ЭКГ (электрокардиография), а также эхокардиография сердца. Кроме того, для наиболее развернутого понимания ситуации потребуется рентген.  Снимок рентген аппарата поможет оценить и состояние суставов. В некоторых случаях возникает необходимость проведение биопсии сустава, артроскопии, а также диагностической пункции сустава.

Лечение ревматизма  При ревматизме необходим, в первую очередь, продолжительный постельный режим и обеспечение полного покоя пациенту. Ведь при активном ревматическом процессе в сердце любая физическая нагрузка может привести к еще большему его повреждению.  Медикаментозное лечение проводится препаратами группы салицилатов, производными пропионовой кислоты (ибуфен), мефенаминовыми кислотами, производными уксусной кислоты (волътарен).  Часто врачом назначается курс приема аспирина в больших дозировках. Что касается антибиотиков, то они дают ожидаемый эффект только лишь на начальной стадии болезни.

Профилактика ревматизма  Профилактика заболевания делится на первичную (предупреждение первой атаки ревматизма) и вторичную (снижение частоты рецидивов). Первичная профилактика – закаливание, улучшение бытовых условий, раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний. Вторичная профилактика – регулярное (1 раз в 3 недели) введение антибиотика (бициллина).  Для ревматизма характерно рецидивирующее течение. Повторные ревматические атаки провоцируются переохлаждением, инфекционными заболеваниями, чрезмерными физическими нагрузками При рецидивах преобладают симптомы поражения сердца.

Диета при ревматизме  В период лечения ревматизма, как и профилактики рецидива в дальнейшем, рекомендуется особая диета. Таким образом, при обострении заболевания рекомендуется в течение 3–4 дней соблюдать исключительно фруктовую диету, а позднее 4-5 дня, перейти к полноценному сбалансированному питанию.  Необходимо употребление продуктов, содержащих в достаточном количестве белки, а также витамин С. Полезно употребление арбузов, меда, свежих ягод, в особенности черники. Это способствует скорейшему процессу регенерации и полного восстановления пораженных тканей.  Следует исключить из рациона питания: поваренную соль, специи, алкоголь, простые углеводы (сахара, белый хлеб, картофельные блюда), а также жирную и жареную пищу. Не рекомендуется крепкий чай и кофейные напитки.

Сестринский уход при ревматизме  Постель больного должна быть удобной, мягкой, комната, где он находится, – чистой, светлой, сухой, с постоянным притоком свежего воздуха.  При повышенной потливости необходимо регулярно обтирать больного влажным полотенцем, одеколоном, чаще, чем обычно, менять постельное и нательное белье. Особое внимание рекомендуется обращать на естественные складки (подмышечные и паховые области, промежность, область под молочными железами), где при недостаточно тщательном уходе, может развиться потница.  При болях в суставах нужно принять меры по предупреждению возможных травм. По назначению врача на больные суставы накладывают компрессы (сухие, спиртовые).

Сестринский уход при ревматизме  Необходимо контролировать прием лекарственных препаратов (напоминать больному, когда и как принимать лекарства, чем запивать, производить парентеральное введение лекарственных препаратов). При появлении побочных эффектов лечения об этом надо своевременно сообщить врачу.  Прием пищи осуществляется 5–6 раз в день, небольшими порциями. Следует ограничивать потребление поваренной соли (до 5–6 г в сутки) и легкоусвояемых углеводов (сахара, сладких фруктов, кондитерских изделий). При отсутствии отеков количество жидкости не ограничивается, при наличии отечного синдрома количество выпиваемой больным жидкости не должно превышать суточный диурез предыдущего дня более чем на 200–300 мл. Вне обострения рацион больного соответствует рациону здоровых людей (при отсутствии осложнений заболевания), питание должно быть витаминизированным, прием пищи – 4 раза в день.

Сестринский уход при ревматизме  Для профилактики рецидивов заболевания в период ремиссии надо активно выявлять и санировать очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит, пиелонефрит, холецистит и т. д.).  Больной ревматизмом находится на диспансерном наблюдении врача-терапевта и ревматолога. Важно контролировать регулярность осмотров, сдачи анализов, проведения противорецидивной терапии (2 раза в год).

Описание презентации по отдельным слайдам:

1 слайд

Описание слайда:

Тема: «Сестринский уход при ревматизме» Работа выполнена: Преподаватель УТ «Сестринское дело в терапии» Кабдуш Айслу Нурбулатовна ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ «БАЛАКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» Балаково 2016 год

2 слайд

Описание слайда:

3 слайд

Описание слайда:

Что такое – ревматизм? Ревматизмом называют воспалительное системное заболевание, которое поражает преимущественно сердце, а также суставы, внутренние органы нервную систему. Основную роль в патологии играют бактерии из группы стрептококков. Ревматизм считается одним из самых опасных заболеваний, которое при определенных обстоятельствах может привести к смерти. Чаще всего он поражает людей молодого возраста и детей, у которых после перенесенных болезни нередко развиваются тяжелые осложнения, такие как порок сердца, инфаркт.

4 слайд

Описание слайда:

Классификация ревматизма Кардиальная форма (ревмокардит). Суставная форма (ревмополиартрит). Наблюдаются характерные для ревматизма воспалительные изменения в суставах. Кожная форма. Ревматическая хорея (пляска святого Витта).

5 слайд

Описание слайда:

6 слайд

Описание слайда:

Симптомы ревматизма В подавляющем числе случаев при ревматизме происходит поражение большого количества органов. В первую очередь страдают соединительные ткани сердца: ревматизм миокарда наблюдается практически в 90 % случаев. У больных пожилого возраста может нередко диагностируют изолированное поражение суставов или кожи. Первые симптомы ревматизма начинают проявлять себя уже через несколько недель после того, как человек переболел ангиной или другим инфекционным стрептококковым заболеванием. Чаще всего болезнь дает о себе знать повышенной температурой (иногда и до 40 градусов), болями в суставах, лихорадкой, сильной слабостью.

7 слайд

Описание слайда:

В первую очередь, появляются симптомы ревматизма сердца, так называемого ревмокардита. При этом воспалительный процесс затрагивает одну или несколько оболочек органа. Больной при малейшем движении ощущает учащенное сердцебиение и одышку, а если инфекция поразила перикард, то могут присутствовать также и болевые ощущения. В 25 % случаев ревматизм поражает суставы и вызывает полиартрит. Как правило, страдают крупные суставы – локтевые, коленные, голеностопные. У больного присутствуют болевые ощущения, припухлость и покраснения в пораженных зонах.

8 слайд

Описание слайда:

В некоторых случаях ревматизм поражает центральную нервную систему, вызывая васкулит мелких сосудов головного мозга. При этом наблюдается так называемая ревматическая хорея, известная еще как «пляска святого Витта». Больной ведет себя беспокойно, гримасничает, ему трудно выражать свои мысли и координировать движения. Ревматизм имеет и кожные проявления. Чаще всего это кожная эритема или ревматические узелки. Эритема появляется преимущественно на бедрах или голенях, она имеет бледно-розовый цвет и кольцевидную форму. Ревматически узелки образуются под кожей, они плотные и безболезненные. Появляются такие высыпания в области суставов, по ходу сухожилий, в апоневрозах.

9 слайд

Описание слайда:

10 слайд

Описание слайда:

Причины и факторы, провоцирующие развитие ревматизма Ревматизм – это заболевание инфекционной природы. Его возбудителем является β-гемолитический стрептококк группы А, поражающий верхние отделы дыхательных путей. К факторам, провоцирующим развитие патологического состояния, относят: обострение хронического тонзиллита; ангину; скарлатину; недостаточное питание; неблагоприятные бытовые условия; генетическую предрасположенность;

11 слайд

Описание слайда:

Лечение ревматизма В случае ревматизма лечение начинают, прежде всего, с борьбы с ее возбудителем – бета-гемолитическим стрептококком. На сегодняшний момент самым эффективным препаратом для данной цели считается пенициллин. Его используют, как правило, в начальной, острой фазе заболевания. Затем применяют пролонгированные формы пенициллина – бициллин-3 и бициллин-5. При непереносимости пенициллина назначают антибиотик эритромицин. Лечение ревматизма также включает в себя обязательную терапию воспалительного процесса, вне зависимости от его локализации. Современная медицина на этом этапе применяет нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как аспирин, вольтарен, индометацин, диклофенак. Во время острого периода течения ревматизма используют также и стероидные противовоспалительные лекарства, например, преднизолон. Курс лечения такими препаратами проводится не дольше 1, 5 месяца под строгим врачебным контролем.

12 слайд

Описание слайда:

Профилактика Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика направлена на предупреждение ревматизма и включает: 1. Повышение иммунитета. 2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции. 3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей: из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования заболевания у больных с ревматизмом в условиях диспансерного наблюдения.

Слайд 2

Определение

Ревматизм - токсико-иммунологическое системное воспали­тельное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, разви­вающееся у предрасположенных к нему лиц вследствие инфици­рования β-гемолитическим стрептококком группы А

Слайд 3

Классификация

Слайд 4

Ревматизм

Этиология В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны сβ-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит). Предрасполагающие факторы: переохлаждение, молодой возраст, наследственность. Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов.

Слайд 5

Клинические симптомы В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается спустя 1-2 нед. после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 нед), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде воз­можно увеличение СОЭ, нарастание титров АСЛ-О, АСК, АСГ. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.

Слайд 6

РЕВМОКАРДИТ - воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме.

Слайд 7

Клиника ревматического миокардита, эндокардита Диффузный миокардит характеризуется: выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. повышением температуры тела

Слайд 8

6. тромбоэмболический синдром. 7. усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастолического шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. 8 надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца.

Слайд 9

Ревматизм

Осмотр. общее состояние тяжелое, ортопноэ, акроцианоз, увеличение в объеме живота, появление отеков на ногах.

Слайд 10

Ревматизм

Объективно Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево. Тоны приглушены, возможен ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге - увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.

Слайд 11

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ более характерен для первичного ревматизма, в основе его - острый синовит. Основные симптомы ревматического полиартрита: сильные боли в крупных суставах (симметрично). припухлость, гиперемия кожи в области суставов. резкое ограничение движений. летучий характер болей. быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов. отсутствие остаточных суставных явлений.

Слайд 12

РЕВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ дает картину легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, на фоне усиленного легочного рисунка множественные очаги уплотнения). РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ имеет обычную симптоматику. Его отличительная особенность - быстрый положительный эффект от антиревматической терапии. РЕВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом. РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ проявляется абдоминальным синдромом (чаще у детей), характеризуется болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота.

Слайд 13

НЕЙРОРЕВМАТИЗМ характеризуется церебральным ревмоваскулитом: энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов). гипоталамическим синдромом (вегето-сосудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы). хореей (мышечная и эмоциональная слабость, гиперкинезы), при хорее пороки сердца не формируются.

Слайд 14

РЕВМАТИЗМ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней). подкожными ревматическими узелками (округлые, плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов).

Слайд 15

Диагностические критерии ревматизма

Доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (повышение титров АСЛ-0 или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А, недавно перенесенная скарлатина)

Слайд 16

Ревматизм

Диагностическое правило Наличие двух больших или одного большого и двух малых проявлений (критериев) и доказательства предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма

Слайд 17

Приобретенные пороки сердца

Недостаточность митрального клапана Этиология: 1) ревматизм (в 75 % случаев); 2) атеросклероз; 3) инфекционный эндокардит; 4) травма; 5) системные болезни соединительной ткани

Слайд 18

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Клиническая картина. В стадии компенсации больные не предъявляют жалоб и способны выполнять значительную физическую нагрузку. При снижении сократительной функции левого желудочка и развитии легочной гипертонии появляются одышка и сердцебиение при физической нагрузке. По мере нарастания легочной гипертонии возможны приступы сердечной астмы. У части больных в этой стадии появляется кашель, сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты (иногда с примесью крови). При развитии правожелудочковой недостаточности появляются боли и тяжесть в области правого подреберья, отеки ног.

Слайд 19

Пальпация Смещение верхушечного толчка влево, толчок разлитой, усиленный. Перкуссия увеличение границы относительной тупости сердца влево (ЛЖ) и вверх (ЛП).

Слайд 20

Аускультация ослабление I тона, часто выслушивается у верхушки III тон, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. систолический шум на верхушке мягкий, дующий или грубый с музыкальным оттенком в зависимости от выраженности клапанного дефекта, проводится в подмышечную впадину или на основание сердца. Шум наиболее громкий при средней степени митральной недостаточности, менее интенсивный - при незначительной или очень выраженной. В положении на левом боку на фазе выдоха шум выслушивается лучше

Слайд 21

Инструментальные исследования: ФКГ: снижение амплитуды I тона, появление III тона, систолический шум, связанный с I тоном, постоянный, выраженный, иногда акцент II тона на легочной артерии. Э К Г: признаки гипертрофии миокарда левого предсердия, левого желудочка. Рентгеноскопия сердца: в переднезадней проекции увеличение 4-й дуги на левом контуре вследствие гипертрофии левого желудочка и 3-й дуги - вследствие гипертрофии левого предсердия (митральная конфигурация сердца), смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (больше 6 см). Эхокардиограмма: увеличение амплитуды движения передней створки митрального клапана, заметное отсутствие систолического смыкания, расширение полости левого предсердия и левого желудочка. Допплер-эхокардиография выявляет турбулентный поток крови в левое предсердие соответственно степени регургитации.

Слайд 22

Гипертрофия левого желудочка

Слайд 23

ФКГ

Слайд 24

Митральный стеноз

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ - сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Этиология: ревматизм. Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме 4-6 см2, «критическая площадь», при которой начинаются заметные гемодинамические расстройства,-1 - 1,5 см2.

Слайд 25

Клинические симптомы. В периоде компенсации жалоб нет. В периоде декомпенсации кашель с примесью крови в мокроте, одышка, сердцебиение, перебои и боли в области сердца, отеки на ногах, при выраженной декомпенсации - боли в области правого подреберья, увеличение живота.

Слайд 26

При осмотре цианотический румянец щек в виде «бабочки». акроцианоз, у детей - плохое физическое развитие, инфантилизм. «сердечный горб» (за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка). пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка.

Слайд 27

Пальпация- на верхушке сердца диастолическое дрожание - «кошачье мурлыканье». Перкуссия увеличение границ ОТС вверх (ЛП) и вправо (ПЖ). Аускультация- - хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, ритм «перепела» (хлопающий I тон, нормальный II тон, щелчок открытия митрального клапана), акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, протодиастолический (реже мезодиастолический) и пресистолический шумы. При значительной легочной гипертензии над легочной артерией может определяться диастолический шум Стилла (относительная недостаточность клапанов легочной артерии).

Слайд 28

ЭКГ: гипертрофия левого предсердия, гипертрофия правого желудочка Ф К Г: на верхушке сердца - большая амплитуда I тона и щелчок открытия через 0,08-0,12 с после II тона, удлинение интервала Q-I тон до 0,08-0,12 с, протодиастолический и пресистолический шумы; увеличение амплитуды и расщепление II тона на легочной артерии. Рентгеноскопия сердца: сглаживание талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по левому контуру за счет легочной артерии и гипертрофированного левого предсердия, отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см). Эхокардиография: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в диастоле смещается кзади), скорость раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуда ее движения снижена, утолщение клапана, расширение полости правого желудочка.

Тема лекции:
Сестринский уход
при ревматизме
ПМ 02.01 раздел 1
Специальность
Сестринское дело
Омск 2016

План

Ревматизм: актуальность проблемы,
социальная значимость
Ревматизм: определение понятия,
этиология, клиника, диагностика, лечение,
прогноз, исход, профилактика
Основные проблемы при ревматизме.
Решение проблем с позиции сестринского
процесса
Решение некоторых проблем пациента

Ревматизм: актуальность проблемы, социальная значимость

болеют в основном дети и молодые
люди с генетической
предрасположенностью
женщины в 3 раза чаще
исходы ревматизма являются в
большом проценте случаев причинами
инвалидности из-за недостаточности
кровообращения у лиц зрелого возраста

Ревматизм - это
системное воспалительное
заболевание
соединительной ткани с
преимущественным
поражением сердечнососудистой системы.

Этиология

Бета гемолитический
стрептококк группы А

Патогенез

Токсическая теория: продукты
жизнедеятельности стрептококка
(стрептолизины О и S, протеазы,
дезоксирибонуклеазы) оказывают
токсическое действие на организм

Патогенез

Иммунная: основана на том, что
после внедрения стрептококка до
начала заболевания проходит 3
недели, в течение которых
образуются
противострептококковые антитела

Патоморфология:

Стадия мукоидного набухания:
происходит накопление кислых
мукополисахаридов)
длится 4 - 6 недель.
Возможно обратное развитие.

Патоморфология:

Стадия фибриноидных
изменений:
дезорганизация коллагеновых
волокон, т.е. нарушение их
структуры, больше в эндокарде и
образование фибриноида.
Длительность 4 - 6 недель.
Обратима.

Патоморфология:

Образование гранулемы АшоффТалалаева - морфологическая
единица ревматизма. Образование
группы клеток, их разрастание, среди
которых выделяют особые клетки
Аничкова.
Длительность 4 - 6 недель.
Обратима.

Патоморфология:

Склеротические процессы:
разрастание грубой соединительной
ткани.
Необратима.
В это время формируется порок сердца,
кардиосклероз.
Длительность 4 - 6 недель.

Клиника

Латентный (преморбидный)
период. От начала внедрения
возбудителя до явных
клинических проявлений.

Клиника

Острая ревматическая
лихорадка (ОРЛ), первичная
атака - период острых
клинических проявлений
Повторная ОРЛ

Клиника

Исходы:
А) выздоровление
Б) Хроническая ревматическая
болезнь
без порока
с пороком

Хроническая ревматическая болезнь

Клинически проявляется:
эпизодами повторной острой
ревматической лихорадки (суставной
синдром, поражение серозных
оболочек, легких, печени, почек)
ведущим является кардит с
прогрессирующей недостаточностью
кровообращения.

Латентный (преморбидный)

От начала внедрения
возбудителя (ангина, фарингит,
пневмония, синусит…) до явных
клинических проявлений
ревматизма.

Латентный (преморбидный)

бессимптомно
клинические симптомы
выздоровления от острой
стрептококковой инфекции
симптомы затянувшегося течения
острой стрептококковой инфекции:
недомогание, артралгии, носовые
кровотечения, бледность кожного
покрова.

Латентный (преморбидный)

ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ,
эозинофилия
ЭКГ: экстрасистолия, тахикардия
Иммунный статус: увеличение
титра антистрептолизина О, S.

Период острых клинических проявлений – острая ревматическая лихорадка, первичная атака

Начало: острое или подострое. Через 714 дней после острой стрептококковой
инфекции.
Температура до 39-40° без озноба.
Особенность современного течения:
лихорадка может быть не столь
выражена.

Полиартрит – воспаление суставов

Общие признаки артрита
(неспецифические):
1.боль в суставах,
2.отечность тканей над
воспаленными суставами,

3. покраснение кожи
4. местное повышение
температуры кожи (горячая
на ощупь)
5. ограничение объёма
движений в суставе

Специфические признаки – это признаки, которые точно указывают на ревматизм:

поражение крупных суставов
(коленные голеностопные,
тазобедренные, локтевые,
плечевые, лучезапястные)

летучесть - нарастание признаков
воспаления суставов в одной группе с
их угасанием в другой

симметричность - одновременное
поражение суставов на одном уровне на
симметричных сторонах

сравнительно быстрый эффект
от противовоспалительных
препаратов, признаки воспаления
исчезают даже самостоятельно, без
лечения через 8-10 суток
не остается деформации после
стихания воспалительного процесса

Кардит – воспаление эндокарда и миокарда

Ревматическим процессом охватываются
все слои:
эндокардит - воспаление эндокарда
миокардит - воспаление миокарда
кардит – воспаление эндокарда и
миокарда
перикардит – воспаление перикарда
панкардит – воспаление всех трёх
оболочек

Эндокардит - воспаление эндокарда

изменение систолического шума на
верхушке спустя 2-3 недели от начала
острых проявлений:
более интенсивный
усиливается при перемене положения
сопровождается волной лихорадки с
ознобом.
Исход: формирование порока
сердца.

Миокардит – воспаление миокарда

3 формы (степени тяжести) кардита
Легкая: нет увеличения размеров
сердца и нет застойной сердечной
недостаточности.
Средняя: увеличение размеров
сердца - кардиомегалия, нет застойной
сердечной недостаточности.
Тяжелая: кардиомегалия, признаки
сердечной недостаточности и тяжелые
нарушения ритма.

Виды миокардита по площади поражения:

очаговый
диффузный миокардит

Очаговый миокардит

состояние средней тяжести,
признаки сердечной
недостаточности отсутствуют
(редко одышка)
слабая боль и неприятные
ощущения в области сердца
сердцебиение

Очаговый миокардит

АД - норма
сердце в размерах не увеличено
тоны сердца могут быть слегка
приглушены (1 тон)
мягкий систолический шум

Диффузный миокардит

тяжелое общее состояние
выраженная слабость
признаки острой сердечной
недостаточности
выраженная тяжесть, боль в области
сердца
нарушение ритма и частоты (ТК, БК,
синусовая аритмия)

Диффузный миокардит

верхушечный толчок слабый
увеличение сердца (при перкуссии
левая граница смещена влево)
аускультация: глухость тонов,
патологические 3 и 4 тоны,
систолический шум у верхушки
(мышечный)
кожный покров бледный или цианоз
Исход: ревматический кардиосклероз

Ревматический перикардит – воспаление перикарда

Виды перикардита:
Сухой
Экссудативный

Сухой перикардит (фибринозный)

постоянная боль в области сердца,
больше по левому краю грудины
аускультация: шум трения
перикарда по левому краю
грудины

Экссудативный перикардит

повышение лихорадки, ухудшение
состояния
жалобы на боль, давление в груди
одышка, усиливается в положении
лежа
верхушечный толчок не
пальпируется
границы сердца увеличены влево

Исход перикардита

Спаечный процесс в перикарде

Поражение других органов и систем

В основе их лежит иммунное
воспаление и ревматический
васкулит – воспаление сосудов.

В детском и юношеском возрасте.
Протекает с рецидивами, но к 17-18
годам заканчивается.

Нервная система - малая хорея

Клиника:
внезапное изменение психического
состояния ребенка: плаксивость,
эмоциональная неустойчивость,
пассивность, повышенная
утомляемость,

Нервная система - малая хорея

двигательное беспокойство с
гиперкинезами (гримасничанье,
невнятность речи, дизартрия,
нарушение почерка, насильственные
вычурные движения туловища)
мышечная слабость с гипотонией:
симптом «дряблого плеча»,
невозможность удержать ложку

Малая хорея

Малая хорея (ревматическая хорея,
хорея Сиденгама). Хорея – от
греческого «пляска». В 15 веке в
Европе широко распространился вид
истерии, которую называли пляской
Святого Витта. В 1686 году Сиденгам
назвал этим термином описанную им
ревматическую хорею.
Непроизвольные движения при
попытке держать руки прямо перед
собой. Пальцы сгибаются, голова
отклоняется, кисти поворачиваются.
Движения быстрые, беспорядочные,
плавные и размашистые,
сопровождаются подёргиванием
мимических мышц. Хорея
развивается через несколько
месяцев после стрептококковой
инфекции, в основном у детей и
подростков, чаще у девочек.
Хореические движения развиваются
постепенно и могут захватывать все
группы мышц. Малая хорея
продолжается несколько месяцев и
после 18 лет, как правило,
прекращается.

– Кольцевидная эритема:
бледно-розовые с синеватым
оттенком кольцевидные
высыпания, не возвышаются над
покровом кожи, легко исчезают
при надавливании, не оставляют
пигментации, шелушения

Кожный покров - ревматический дерматит

Кожный покров ревматический дерматит
– Ревматические узелки в
коже, сухожилиях, фасциях
сосудах. На 2-3 неделе
ревматической атаки около
суставов пальцев рук, ног,
коленных, локтевых, на
разгибательных поверхностях
– Экссудативная эритема

Кольцевидная эритема

бледно-розовые с
синеватым оттенком
кольцевидные
высыпания, не
возвышаются над
покровом кожи, легко
исчезают при
надавливании, не
оставляют пигментации,
шелушения

Экссудативная эритема

Лёгкие

ревматические пневмониты: клиника
пневмонии
ревматический плеврит: сухой или
экссудативный.
Нет эффекта от лечения антибиотиками.
Положительный эффект от лечения
НПВП.

Почки

кратковременная протеинурия
микрогематурия
редко цилиндрурия
клиника гломерулонефрита без
отёков и высокого АД

Органы пищеварения

абдоминальный синдром:
приступообразная боль в животе, с
мышечным напряжением,
метеоризмом, рвотой, поносами или
запорами
нарушение функции поджелудочной
железы
нарушение функции печени
(диффузный гепатит)

Полисерозит – воспаление серозных оболочек

плеврит – воспаление плевры
перикардит – воспаление
перикарда
перитонит – воспаление
брюшины

Диагностика

Большие диагностические признаки - признаки Киселя - Джонса – это совокупность признаков, при наличии которых диагноз достоверен

Большие диагностические признаки признаки Киселя - Джонса – это
совокупность признаков, при
наличии которых диагноз достоверен
Ревматический анамнез:
стрептококковая инфекция: ангина
или фарингит, или скарлатина +
латентный период 10-14 дней
Ревматический кардит
Ревматический полиартрит
Ревматическая хорея
Ревматическая кольцевидная эритема
Узелковая эритема

Малые диагностические признаки – это совокупность признаков, при наличии которых диагноз вероятен

повышение температуры
адинамия
утомляемость
раздражительность
слабость
носовое кровотечение
абдоминальный синдром
артралгия

Лабораторные показатели

Специфические:
увеличение титра
антистрептококковых антител:
АСЛ-О, АСЛ-S, АСК,
Фибриноген,
Серомукоид,
ДФА

Лабораторные показатели

Неспецифические:
ОАК: Лейкоцитоз, ускорение
СОЭ, гипохромная анемия,
эозинофилия
БАК: Диспротеинемия, С-РБ
высокий, альфа-2 и гаммаглобулины

Хроническая ревматическая болезнь сердца

с пороком сердца
без порока на фоне:
кардиосклероза: нарушение
проводимости и ритма
дистрофии миокарда

ЛЕЧЕНИЕ

1 этап - стационарный -
лечение активной фазы;

ЛЕЧЕНИЕ

2 этап - послебольничное
лечение в местном санатории,
загородном стационаре или в
поликлинике (завершение лечения,
начатого в стационаре);

ЛЕЧЕНИЕ

3 этап - лечение в
поликлинике и длительное
многолетнее диспансерное
наблюдение ревматологом.

Режим

Постельный:
при тяжелом кардите - около 2 недель,
при кардите средней тяжести -
примерно 10 дней,
при легком кардите - 5 дней,
постепенное расширение режима,
присоединение ЛФК.
К моменту выписки больной должен быть
переведен на свободный режим.

Диета

поваренная соль не более 3-6 г/сут,
углеводы до 200 г/сут,
белки до 2 г/кг сут
Желательны овощи, фрукты, богатые
витаминами группы В, С, Е, соли калия,
противопоказаны аллергизирующие
продукты (цитрусовые, мед, шоколад,
кофе, какао, клубника)

Медикаментозная терапия

1. Антибактериальные средства
Цель: ликвидация очага
стрептококковой инфекции в
носоглотке.

1. Антибактериальные средства

Бензилпенициллин в течение
10-14 дней.

Препараты пенициллиновой
группы:
феноксиметилпенициллин по 0,5-
1,0 г 4 раза в день,
амоксициллина по 0,5 г 3 или 1,0 г
2 раза в день.

Макролиды
спирамицин (ровамицин)
азитромицин, рокситромицин,
кларитромицин, эритромицин

Комбинированные
препараты
амоксициллин-клавунат,
ампициллин-сульбактам

цефалоспорины:
Цефалексин
Цефаклор
Цефиксим

мочегонные средства, препараты калия,
при развитии аритмий -
антиаритмические препараты

Профилактика ОРЛ

Виды профилактики
Первичная
Вторичная

Первичная профилактика

Цель первичной профилактики -
организация комплекса
индивидуальных, общественных и
общегосударственных мер,
направленных на ликвидацию
первичной заболеваемости острой
ревматической лихорадки

Первичная профилактика

санация хронического тонзиллита,
лечение родственников больных РЛ,
закаливание,
организация здорового быта,
санаторное лечение,
своевременная и адекватная терапия острых
заболеваний верхних дыхательных путей
(ангин и фарингитов), вызванных бета
гемолитическим стрептококком группы А.

Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики предупреждение рецидивов
хронического ревматизма у лиц,
уже перенесших ОРЛ.

Пенициллины пролонгированного
действия (бициллины, бензатин-
пенициллин). В России они выпускаются
в виде бициллина-1 и бициллина-5,
содержащего 1 часть
бензилпенициллина новокаиновой соли
и 4 части бициллина-1. Бициллин-1
вводят внутримышечно в дозе 1,2 млн
ЕД 1 раз в неделю. Бициллин-5 вводят
внутримышечно в дозе 1,5 млн ЕД 1 раз
в 2 недели.

Мероприятия вторичной профилактики

бензатинбензилпенициллина 1 раз
в 3 недели в/м (детям до 25 кг
600 000ЕД; более 25 кг 1 200 000
ЕД; взрослым – 2 400 000 ЕД),
аналогами которого в других странах
являются пендепон (Чехия),
тардоциллин (Германия), ретарпен
(Австрия), экстенциллин (Франция),
бензациллин (Болгария).

Мероприятия вторичной профилактики

Бициллинопрофилактика должна
проводиться круглогодично без
перерывов.
Длительность бициллинопрофилактики
экспертами ВОЗ определяется в
соответствии со следующими
правилами:
при отсутствии клинических симптомов
поражения сердца и очагов активной
хронической инфекции (без кардита) -
не менее 5 лет после последней атаки
ОРЛ, но прекращается не ранее, чем по
достижении пациентом 18 лет (по
принципу: «что дольше»)

Мероприятия вторичной профилактики

после перенесенного кардита - не
менее 10 лет после первой атаки или до
25-летнего возраста и более.
Больным с ХРБС и тем, кому
выполнялась хирургическая коррекция
порока сердца, эксперты ВОЗ
рекомендуют проводить вторичную
профилактику ОРЛ в течение всей
жизни.

Текущая профилактика

Цель текущей профилактики:
предотвращение ОРЛ
предотвращение развития
инфекционного эндокардита

Текущая профилактика

антибактериальные препараты, к
которым чувствителен стрептококк,
назначаются всем больным,
перенесшим ОРЛ, при интеркуррентных
инфекционных заболеваниях и малых
операциях (экстракция зуба, аборт,
тонзиллэктомия и др.)

Литература

Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской
помощи /Э.В. Смолева; под ред. к.м.н. Б.В. Кабарухина. - Изд. 2-е. - Ростов
н/Д: Феникс, 2005. - 473, с. - (Среднее профессиональное образование)
Руководство по внутренним болезням /Под ред. Н. А. Жукова. - 2-е изд.,
перераб. и доп. - Омск, 1998. - 587 с.
Белов Б. С. Современные аспекты острой ревматической лихорадки. - М., 1998.
- 16 с.
Белов Б. С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы.
РМЖ. - 2004. №6.- С. 418-421.
Ермолина Л. М. Острая ревматическая лихорадка. Хронические ревматические
болезни сердца. - М., 2004. - 184 с.
Профилактика ревматизма и его рецидивов у детей и взрослых: Метод,
рекомендации. - М., 1981.
Ревматизм и ревматическая болезнь сердца: Докл. исследовательской группы
ВОЗ: Ред. - М.: Медицина, 1998.
Столлерман Д. X. Ревматизм / В кн.: Внутренние болезни. В 10 кн. Кн. 5: Пер. с
англ. / Ред. Т. Р. Харрисон. - М.: Медицина, 1995. - С. 212-223.