Sinustrabekulektomija. Antiglavkomatozne operacije z uporabo različnih vrst drenov Tehnika posteriorne trepanacije sklere


Sinustrabekulektomija - odprava prirojenega glavkoma s kirurškim posegom. Glavna naloga kirurškega posega je normalizacija oftalmotonusa. To se naredi z resekcijo majhnega dela drenažnega sistema sinusa in trabekul. Ta tehnika vam omogoča, da ohranite intraokularni tlak v normalnem stanju dolgo časa. Pooperativno zdravljenje poteka v bolnišnici in lahko traja sedem dni.

Sinustrabekulektomija ima več prednosti pred drugimi podobnimi očesnimi operacijami:

  • Dobra učinkovitost do 80%;
  • kratko trajanje;
  • Odsotnost sindroma bolečine;
  • Kratko obdobje rehabilitacije;
  • Minimalni omejevalni standardi po kirurški izpostavljenosti;
  • Sposobnost pooperativnega okrevanja na ambulantni osnovi.

Toda poleg številnih prednosti ima kirurški poseg tudi zaplete:

  • Odstop ciliarnega telesa od beločnice. S tem zapletom je potrebno opraviti posteriorno trepanacijo beločnice;
  • Nepravilno brazgotinjenje po operaciji;
  • Močna filtracija. Za odstranitev se uporablja viskoelastična z vnosom v skleralno vrečko;
  • Nepreživetje proteze;
  • Majhno zmanjšanje oftalmotonusa;
  • Otekanje beločnice.

Po statističnih podatkih je pri 70% operiranih napoved po operaciji ugodna. Nastali pozitivni rezultat praviloma traja vse življenje. Da bi to dosegli, je potrebno pravočasno odkrivanje patologije in natančna diagnoza za določitev kontraindikacij. Poleg tega morate v pooperativnem obdobju dosledno upoštevati vsa navodila in nasvete lečečega zdravnika.

Metode

V medicinski praksi se uporabljata dve metodi sinustrabekulektomije. Njihov opis:

  1. Sinustrabekulektomija z bazalno iridektomijo. Operacija se izvaja v splošni anesteziji dvajset do trideset minut. S pomočjo medicinskih šivov na mišičnem tkivu se ustvari nepremičnost očesa. Nato se naredi majhen rez na veznici. Skozi odprtino se ločijo plasti beločnice. Odstranite stene tubula, vključno s trakom beločnice. Šarenico izvlečemo en ali dva milimetra in zarežemo ali naredimo zaklopko. Po tem se del beločnice namesti nazaj in zašije. Antibakterijsko zdravljenje se uporablja kot dodaten ukrep.
  2. Modificirana sinustrabekulektomija. V zrklo se vstavi mini shunt. Pod beločnico se implantira mikroskopska drenaža. To omogoča obnovitev kroženja intraokularne tekočine. Zahvaljujoč temu se oftalmotonus vrne v normalno stanje, potreba po zdravilih izgine. Ta tehnika kirurške izpostavljenosti velja za najučinkovitejšo in manj travmatično.

Indikacije in kontraindikacije

Ta operacija je predpisana v naslednjih primerih:

  • Povečan oftalmotonus, pri katerem pride do poslabšanja stanja vidnih polj;
  • Patološko stanje glave optičnega živca;
  • Progresivno zmanjšanje jasnosti vida;
  • V situacijah, ko drugi operativni in konzervativni posegi ne morejo pomagati.

Slika vidnega živca in zožitev vidnih polj glede na stopnjo glavkoma
  • nekatere očesne bolezni;
  • Tveganje za poslabšanje stanja je večje od pozitivnega rezultata.

Sinustrabekulektomija je učinkovita pri 60-80% operacij. V nekaterih primerih bo morda potrebna ponovitev operacije.

Pooperativno obdobje

Sprva po operaciji je možen rahel sindrom bolečine, občutek tujega predmeta v očesu. Ti neprijetni občutki se bodo iz dneva v dan manjšali. Če nelagodje ne izgine, ampak se okrepi, je v takih primerih potreben posvet z lečečim oftalmologom kirurgom.

Možno je tudi zmanjšanje ostrine vida, obilno solzenje in znaki diplopije. Prvič po operaciji se ta pojav šteje za normalno.

Po sinustrabekulektomiji obstaja strah pred svetlobo. Ta neprijeten simptom bo minil sam od sebe v enem do treh tednih. Pri sončenju je priporočljivo nositi sončna očala.

Upoštevati morate tudi naslednje nasvete:

  • Po kirurškem zdravljenju ostanite v ležečem položaju nekaj ur;
  • Ne drgnite si oči. S sterilnim prtičkom lahko očistite le solzni izloček;
  • Pred uporabo kapljic si temeljito umijte roke;
  • en mesec ne dvigujte predmetov, težjih od sedem kilogramov;
  • Ne plavajte mesec in pol po operaciji.
  • V obdobju rehabilitacije ne vozite vozila;
  • Pol meseca po sinustrabekulektomiji ne uporabljajte kozmetike.

Pred uporabo kapljic si umijte roke!

je kirurški poseg, ki zagotavlja dekompresijo zrkla in normalizacijo oftalmotonusa. Kirurška tehnika se uporablja pri glavkomu, ekspulzivni krvavitvi, ciliohoroidalnem in hemoragičnem odstopu žilnice. Trepanacija zahteva odprt kirurški pristop in posebno mikrokirurško tehniko. Med operacijo se v debelini beločnice oblikujeta dva režnja različnih oblik in velikosti. Po izrezu membrane vezivnega tkiva se v zgornjem delu trikotne režnje oblikuje luknjica. Operacija se zaključi s poplastnim šivanjem kirurške rane.

Indikacije

Kirurška taktika prispeva k stabilizaciji intraokularnega tlaka z naknadno obnovitvijo vidnih funkcij. Operacija se uporablja izolirano ali po izvedbi klasične, modificirane sinustrabekulektomije, alodrenaže suprahoroidalnega prostora z namenom zaustavitve hifema ali drenaže hemoragičnega odstopa žilnice. V nekaterih primerih je kirurški poseg pred ekstirpacijo sive mrene. Glavne indikacije za posteriorno trepanacijo beločnice so:

  • Prirojeni in dekompresijski glavkom. Kirurški poseg se izvaja za normalizacijo oftalmotonusa in preprečevanje odvajanja žilnice pri bolnikih s prirojeno obliko bolezni ali v primeru dekompresijskega glavkoma na ozadju bloka leče. Z razvojem klinike ciliohoroidnega odstopanja se ponovi trepanacija sklere.
  • Ekspulzivna krvavitev. S to patologijo kirurški poseg omogoča odstranitev kopičenja krvi v suprahoroidnem prostoru in prepreči sekundarno zvišanje intraokularnega tlaka. Fistulizacijski poseg odpravi krvavitev z mehanskim odvzemom krvi ali koagulacijo krvnih žil, kar posledično prekine osnovno bolezen in ponovno normalizira oftalmotonus.

Kontraindikacije

Mikrokirurška taktika zdravljenja vodi v nastanek skozi trepanacijske luknje v zadnjem delu zunanjega vezivnega tkiva očesa. Zaradi velike verjetnosti pooperativnih zapletov so bolniki skrbno izbrani za trepanacijo sklere. Absolutne kontraindikacije vključujejo:

  • Maligne intraokularne neoplazme. Kirurški poseg pri bolnikih z očesnim melanomom ali retinoblastomom prispeva k hematogeni poti tumorskega procesa, nastanku primarnih multiplih tumorjev ali metastaz. Tudi izvajanje trepanacije je nepraktično zaradi dejstva, da lahko volumetrična tvorba v votlini orbite povzroči oftalmohipertenzijo ali krvavitev.
  • Nalezljive bolezni sprednjega očesa. Tvorba skoznjih lukenj v beločnici pri bolnikih z infekcijskim konjunktivitisom ali keratitisom je kontraindicirana zaradi velikega tveganja za razvoj pan- ali endoftalmitisa.

Kirurški poseg je omejen s kršitvijo vaskularno-trombocitne ali koagulacijske hemostaze. Kirurško zdravljenje se začne šele po kompenzaciji patologije koagulacijskega sistema.

Priprava na operacijo

V predoperativnem obdobju se izvede temeljit pregled in medicinska priprava bolnika. Namen te stopnje je pravočasno odkrivanje kontraindikacij za trepanacijo sklere in prepoznavanje možnih zapletov. Poseben sklop pregledov vključuje:

  • Brezkontaktna tonometrija. Uporablja se za merjenje intraokularnega tlaka. Z objektivnimi znaki oftalmohipertenzije v predoperativnem obdobju je priporočljivo antihipertenzivno zdravljenje.
  • Biomikroskopija očesa. Omogoča vam diagnosticiranje patoloških stanj sprednjega dela zrkla.
  • Direktna oftalmoskopija- obvezna raziskovalna metoda v predoperativnem obdobju, ki omogoča preučevanje stanja glave vidnega živca in mrežnice.
  • Ultrazvok očesa v načinu B-scan. Izvaja se za pregled struktur zrkla. V primeru zamegljenosti optičnih medijev očesa pred trepanacijo uporabimo optično koherentno tomografijo.
  • Viziometrija in perimetrija- standardne študije za merjenje ostrine vida in preučevanje značilnosti pacientovih vidnih polj.

V fazi priprave na operacijo se opravi standardni pregled, ki dodatno vključuje študijo stanja koagulacijskega sistema krvi s pomočjo koagulograma. Da bi preprečili nalezljive in vnetne zaplete v predoperativnem obdobju, so predpisana antibakterijska zdravila in nesteroidna protivnetna zdravila. Glukokortikosteroidi se uporabljajo samo glede na posamezne indikacije. Za izključitev individualne nestrpnosti do zdravil za anestezijo v fazi priprave na operacijo je priporočljiv alergološki test z anestetikom (prick test).

Metodologija

Posteriorna trepanacija beločnice se izvaja v retrobulbarni anesteziji z uporabo lokalnih anestetikov. Glavne faze kirurškega posega:

  1. Oblikovanje kirurškega dostopain izolacijo skleralnih zavihkov. Po obdelavi kirurškega polja se naredi rez, veznica se loči v zgornjem delu zrkla. Oblikovani reženj vezivnega ovoja naj ima štirikotno obliko z dnom obrnjenim proti stičišču roženice in beločnice. Ločitev površinske kroglice se razširi v prozorno plast roženice. Pod oblikovano režnjo se oblikuje drugi reženj, ki zavzema preostalo polovico globine beločnice.
  2. Oblikovanje luknje. Plošča vezivnega tkiva je izrezana v območju projekcije venskega sinusa. Šarenico fiksiramo s pinceto, s pomočjo škarij pa iz vseh plasti oblikujemo zaklopko, ki je z bazo obrnjena proti limbusu. Vrh irisnega ventila se odstrani skozi luknjo, oblikovano v drenažnem sistemu. S pomočjo majhnih zarez na dnu zaklopke se povrne pravilna oblika zenice. V zgornjem zadnjem delu trikotne režnje se s skalpelom naredi luknja.
  3. Končna faza trepanacije. Reženj, ki nastane iz površinskega dela beločnice, se zašije z dvema prekinjenima šivoma na prvotno mesto. Nato se konjunktivni rez zašije. Na kirurško rano se nanese aseptična obloga.

Po trepanaciji sklere

V zgodnjem pooperativnem obdobju se povoj dnevno spreminja. Med previjanjem površino rane speremo z antiseptičnimi raztopinami, ki ne vsebujejo alkohola. Prikazane so instilacije protibakterijskih sredstev širokega spektra in nesteroidnih protivnetnih zdravil v kratkem času. Šive odstranimo 4-5 dni po operaciji. Pogoji popolnega okrevanja bolnika so odvisni od indikacij za kirurški poseg in značilnosti poteka intra- in pooperativnega obdobja. 7-10 dni dnevno merimo intraokularni tlak brezkontaktno. V celotnem obdobju rehabilitacije je priporočljivo omejiti motorično aktivnost.

Zapleti

Običajno se v prvih 3-5 dneh po operaciji bolniki pritožujejo zaradi bolečine, prekomernega solzenja in neugodja. Po operaciji se lahko razvije prehodna oftalmohipertenzija, ki jo ustavimo z antihipertenzivnimi zdravili. V pooperativnem obdobju obstaja tveganje za naslednje zaplete:

  • Hifema in hemoftalmus. Krvavitev v sprednjo očesno komoro ali steklovino se razvije, ko so poškodovane posode žilnice ali osrednje retinalne vene.
  • alergijske reakcije. Quinckejev edem ali urtikarija se lahko pojavi zaradi individualne nestrpnosti zdravil, ki se uporabljajo med operacijo.
  • Infekcijski in vnetni zapleti sprednjega očesa(konjunktivitis, keratitis) ali veke se praviloma razvijejo, ko se v pred- in pooperativnem obdobju ne upoštevajo priporočila zdravnika glede režima jemanja antibakterijskih sredstev.

Cena posteriorne trepanacije sklere v Moskvi

Operacija se izvaja v specializiranih zdravstvenih ustanovah prestolnice, ki so opremljene s sodobno opremo in imajo v osebju usposobljene oftalmologe. Cena posteriorne skleralne trepanacije v Moskvi se razlikuje glede na več dejavnikov, od katerih so glavni oblika lastništva, ugled in lokacija klinike, obseg predoperativne priprave (vključno z diagnostičnimi preiskavami in predpisanimi zdravili), prisotnost zapletov v pooperativno obdobje. S sočasno trepanacijo beločnice in drugimi posegi se skupni stroški operacije povečajo.

  1. Kotna retencija - relativna in absolutna; diferencialna diagnoza - Forbesov test. S funkcionalnim blokom - iridektomija, s sinehijo organa - iridocikloretrakcija.
  2. Presadke beločnice izrežemo 2/3, nato jih vstavimo v kot sprednjega prekata, kar ustvari dodatno drenažo.
  3. Pretrabekularna blokada - goniotomija,
  4. Trabekularna retencija - trabekulotomija, destrukcija notranje stene Schlemmovega kanala.
  5. Intraskleralna retencija - sinusotomija; sinustrabektomija - izreže se skleralni reženj, schlemmova kapnica, trabekula. Učinkovitost te operacije je 95%, dolgoročni rezultati - 85-87%, če se izvaja v začetnih in naprednih fazah glavkoma.

Operacije za zmanjšanje proizvodnje ciliarne mišice:

  1. cikloanemizacija (izvaja se diathermocauterizacija ciliarnih arterij, kar vodi do atrofije dela ciliarnega telesa in zmanjšanja proizvodnje intraokularne tekočine);
  2. možno je delovanje na ciliarnik preko beločnice s mrazom (kriopeksija) ali zvišanjem temperature, z laserjem (koagulacija ciliarnika).

Laserska mikrokirurgija (operacija) glavkoma

Laserska mikrokirurgija glavkoma je namenjena predvsem odpravljanju intraokularnih blokad na poti notranjega gibanja vlage iz zadnje očesne komore v episkleralne vene. V ta namen se uporabljajo različne vrste laserjev, najbolj razširjeni pa so argonski laserji z valovno dolžino 488 in 514 nm, pulzni neodimski YAG laserji z valovno dolžino 1060 nm in polprevodniški (diodni) laserji z valovno dolžino 810 nm. nm.

Laserska gonioplastika - bazalni del roženice se koagulira, kar vodi do razširitve kota sprednjega prekata, zenice, raztegne se trabekula in odpre se Schlemmov kanal. Uporabimo 20-30 koagulantov. Ta operacija je učinkovita pri glavkomu zaprtega zakotja s funkcionalnim blokom.

Laserska iridektomija je sestavljena iz oblikovanja majhne luknje v perifernem delu šarenice. Operacija je indicirana za funkcionalni ali organski blok zenice. Privede do izenačitve tlaka v zadnji in sprednji očesni komori in odprtja sprednje komore. S preventivnim namenom se izvaja operacija.

Laserska trabekuloplastika je sestavljena iz uporabe več kauterizacij na notranji površini trabekularne diafragme, kar izboljša njeno prepustnost za intraokularno vlago in zmanjša tveganje za blokado Schlemmovega kanala. Uporablja se za primarni glavkom z odprtim zakotjem, ki ga ni mogoče nadomestiti z zdravili.

S pomočjo laserja se lahko izvajajo tudi druge operacije (fistulizirajoče in ciklodestruktivne), pa tudi operacije, namenjene korekciji mikrokirurških operacij z "nožem".

Argon laserska trabekuloplastika

Sestavljen je iz nanašanja točkovnih laserskih koagulatov na trabekularno cono, kar poveča odtok očesne vodice in zmanjša intraokularni tlak,

  • Tehnika

Laserski žarek je usmerjen na prehodno območje pigmentiranih in nepigmentiranih območij trabekul, pri čemer je strogo osredotočen. Prisotnost zamegljenega obrisa svetlobne točke kaže na nezadostno pravokotno zajemanje senzorja,

Nanesite laserske koagulate velikosti 50 μm s časom osvetlitve 0,1 sekunde in močjo 700 mW. Reakcija velja za idealno, če v času izpostavljenosti pride do točkovnega bledenja ali sprostitve zračnega mehurčka. Ko se pojavi velik mehurček, je izpostavljenost pretirana.

V primeru nezadostne odzivnosti se moč poveča za 200 mW. V primeru hiperpigmentacije zadošča 400 mW, pri nepigmentiranem APC pa lahko moč povečamo do 1200 mW (v povprečju 900 mW).

25 koagulatov se nanese v enakomernih intervalih v območju vizualizacije od enega roba ogledala do drugega.

Goniolens se zavrti v smeri urinega kazalca za 90 in laserska izpostavljenost se nadaljuje. Število koagulatov: od 25 do 50 okoli kroga 180. Pomemben je stalni vizualni nadzor sosednjih sektorjev. Dobra spretnost vam omogoča, da izvedete lasersko trabekuloplastiko z neprekinjenim vrtenjem goniolensov, ki nadzoruje svetlobni žarek skozi osrednje ogledalo.

Nekateri oftalmologi najprej dajejo prednost koagulaciji kot 180° in kasneje, če ni zadostnega učinka, preostalih 180°. Drugi ponujajo krožno koagulacijo s primarno aplikacijo do 100 koagulatov.

Po posegu vkapamo 1% iopidin ali 0,2% brimonidin.

Nanesite fluorometolon 4-krat na dan en teden. Prej razviti hipotenzivni režim ni preklican.

  • Opazovanje

Rezultat se oceni po 4-6 mesecih. Če se intraokularni tlak bistveno zmanjša, se hipotenzivni režim zmanjša, čeprav je popolna ukinitev zdravila redka. Glavni cilj trabekuloplastike z argonskim laserjem je doseči nadzorovan intraokularni tlak in po možnosti zmanjšati režim vkapavanja. Če očesni tlak ostaja visok in je laserski poseg opravljen le za 180 IPC, je treba zdravljenje nadaljevati za preostalih 180. Običajno je ponovna laserska trabekuloplastika po celotnem obodu APC v odsotnosti učinka redko uspešna, takrat se obravnava vprašanje filtracijske operacije.

  • Zapleti
  1. Goniosinhija se lahko pojavi, če je območje nanosa koagulata premaknjeno posteriorno ali če je raven moči previsoka. V večini primerov to ne zmanjša učinkovitosti laserske trabekuloplastike.
  2. Mikrohemoragije so možne s poškodbo žil korena šarenice ali ciliarnega telesa. S stiskanjem zrkla z goniolensom se taka krvavitev zlahka ustavi.
  3. Ostra oftalmohipertenzija je možna v odsotnosti predhodne profilaktične namestitve aproklonidina ali brimonilina.
  4. Zmerno izražen anteriorni uveitis preneha sam od sebe in ne vpliva na izid posega.
  5. Pomanjkanje učinka kaže na filtracijski poseg, vendar je tveganje za razvoj inkapsuliranih filtracijskih blazin po predhodni laserski trabekuloplastiki 3-krat večje.
  • rezultate

Pri POAG v začetni fazi je učinek dosežen v 7-85% primerov. Povprečno znižanje očesnega tlaka je približno 30 %, pri prvotno visokem oftalmotonusu pa je učinek bolj izrazit. V 50% primerov rezultat traja do 5 let in v približno 53% - do 10 let. Pomanjkanje učinka laserske trabekuloplastike postane jasno že v prvem letu. Če se intraokularni tlak v tem obdobju normalizira, je verjetnost normalizacije očesnega tlaka po 5 letih 65%, po 10 letih pa približno 40%. Če se laserska trabekuloplastika izvede kot prvi korak pri zdravljenju POAG, je v 50% primerov potrebno dodatno antihipertenzivno zdravljenje 2 leti. Kasnejša laserska trabekuloplastika je učinkovita v 30% primerov po 1 letu in le v 15% po 2 letih po prvem posegu. Učinek laserske trabekuloplastike je slabši pri mlajših od 50 let, ne razlikuje se pri Evropejcih in temnopoltih, vendar je pri slednjih manj obstojen.

Pri normotenzivnem glavkomu je dober rezultat možen v 50-70% primerov, vendar je absolutno znižanje očesnega tlaka veliko manjše kot pri POAG.

Pri pigmentnem glavkomu je učinkovita tudi laserska trabekuloplastika, vendar je njen izid pri starejših bolnikih slabši.

Pri psevdoeksfoliativnem glavkomu so opazili visoko učinkovitost takoj po posegu, kasneje pa so opazili hitro zmanjšanje rezultata v primerjavi s POAG, čemur je sledilo zvišanje intraokularnega tlaka.

Trabekuloplastika z diodnim laserjem

Njeni rezultati so podobni laserski trabekuloplastiki z manj škodljivim učinkom na krvno-očesno bariero. Glavne razlike med tema metodama so:

  • Večja moč laserske izpostavljenosti (800-1200 mW).
  • Postkoagulacijska opeklina je manj izrazita, v tem območju opazimo bledo, kavitacijski mehurček se ne oblikuje.
  • Velikost svetlobne točke je 100 mikronov, s pomočjo posebne kontaktne leče pa se lahko zmanjša na 70 mikronov.
  • Trajanje impulza - 0,1-0,2 sek.

NdrYAG laserska iridotomija

Indikacije:

  • Primarni glavkom zaprtega zakotja: akutni napad, intermitentni in kronični potek.
  • Akutni napad glavkoma v očesu.
  • Ozek "delno zaprt" kot.
  • Sekundarni glavkom zaprtega zakotja z blokado zenice.
  • POAG z ozkim kotom in kombiniranim mehanizmom razvoja glavkoma.
  1. Brimondip 0,2% se vkapa za znižanje očesnega tlaka.
  2. Namestite pilokarpin, da dosežete največjo miozo, čeprav po akutnem napadu glavkoma to običajno ni izvedljivo.
  3. Izvedite lokalno namestitveno anestezijo.
  4. Uporablja se posebna kontaktna leča, kot je Abrahamova leča.
  5. Izbere se območje šarenice, po možnosti v zgornjem segmentu, tako da je to območje zaprto z veko, da se prepreči monokularna diplopija. Iridotomijo je treba izvesti čim bolj periferno, da preprečimo poškodbe leče, čeprav to ni vedno mogoče zaradi prisotnosti arcus senilis. Območje kripte za iridotomijo je priročno, vendar to priporočilo ni obvezno.

Abrahamova leča za lasersko iridektomijo

  1. Svetlobni žarek je zasukan tako, da ni pravokoten, temveč usmerjen proti periferiji mrežnice, da prepreči nenamerne opekline makule.
  2. Laserski koagulati se razlikujejo glede na vrsto laserja. Večina laserjev ima moč 4-8 mJ. Za tanko modro šarenico je potrebna moč 1-4 mJ z eno koagulacijo, po 2-3 koagulacijah dosežemo učinek "eksplozije". Debele, "žametne", rjave šarenice zahtevajo višje ravni energije ali več koagulantov, vendar obstaja večje tveganje za intraokularne poškodbe.

Običajno je učinkovita splošno sprejeta uporaba 3 koagulatov z močjo 3-6 mJ.

  1. Laserska izpostavljenost se izvede po natančnem fokusiranju žarka. Za uspešen postopek je značilno sproščanje pigmenta. V povprečju se izvede do 7 koagulacij, da se doseže želeni učinek (slika 9.145), čeprav se v praksi lahko zmanjša na 1-2.
  2. Po posegu vkapamo 1% aproklonidin ali 0,2% brimonidin.

Lokalna uporaba steroidov po shemi: vsakih 10 minut 30 minut, nato vsako uro na dan zdravljenja in 4-krat na dan 1 teden.

Možne tehnične težave:

Če je prvi udarec neučinkovit, nadaljujemo z aplikacijo impulzov, stopimo nazaj iz tega področja, se premaknemo bočno in povečamo moč. Možnost nadaljevanja koagulacije v prejšnji coni je odvisna od stopnje sproščanja pigmenta in krvavitve, ki jo je povzročil prejšnji impulz. Pri debeli rjavi šarenici je za nepopolno iridotomijo značilen pojav oblaka razpršenega pigmenta, ki otežuje vizualizacijo in fokusiranje na tem področju. Nadaljnje manipulacije skozi pigmentni oblak pogosto povečajo količino pigmenta in krvavitev, kar prepreči doseganje želenega rezultata. V tem primeru, ko se pigment usede, se impulzi nanašajo na isto območje, s čimer povečajo energijo udarca ali pa vplivajo na sosednje območje. Z nezadostnim učinkom je možna kombinacija z argonskim laserjem.

Premajhna iridotomija. V tem primeru je včasih lažje in bolj primerno narediti dodatno iridotomijo na drugem področju, kot pa poskušati povečati prvo luknjo. Idealen premer je 150-200 mikronov.

Zapleti:

  • Mikrohemoragije se pojavijo v približno 50% primerov. Običajno so manjši in krvavitev se ustavi po nekaj sekundah. Včasih je za pospešitev hemostaze dovolj že rahel pritisk kontaktne leče na roženico.
  • Irit. ki izhajajo iz izpostavljenosti laserju, je običajno izražena zmerno. Pri hujšem vnetju, povezanem s hiperizpostavljenostjo laserski energiji in neustrezno steroidno terapijo, lahko nastane posteriorna sinehija.
  • Opeklina roženice, če se ne uporablja kontaktna leča ali če je globina sprednjega prekata plitka.
  • Fotofobija in diplopija, če iridotomija ni pod zgornjo veko.

Diodna laserska ciklokoagulacija

Zaradi koagulacije izločajočega ciliarnega epitelija se intraokularni tlak zmanjša, kar vodi do zmanjšanja proizvodnje vodnega humorja. Ta poseg za ohranjanje organov se uporablja pri terminalnem glavkomu, ki ga spremlja bolečina in je običajno povezan z organsko sinehialno blokado kota.

  • izvaja peribulbarno ali subtenonsko anestezijo;
  • uporabite laserske impulze z izpostavljenostjo 1,5 sekunde in močjo 1500-2000 mW;
  • moč se prilagaja, dokler se ne pojavi "pok" zvok, nato pa se zmanjša pod to raven;
  • približno 30 koagulantov se nanese v območju 1,4 mm posteriorno od limbusa za več kot 270;
  • predpisati aktivno steroidno terapijo v pooperativnem obdobju: vsako uro na dan operacije, nato 4-krat na dan 2 tedna.

Zapleti. Najpogostejši: zmerna bolečina in znaki vnetja sprednjega segmenta. Resnejši (redki): dolgotrajna hipotenzija, stanjšanje beločnice, distrofija roženice, odstop mrežnice in ciliarnika. Ker je namen posega lajšanje bolečin, možni zapleti niso primerljivi s tistimi po klasičnih filtracijskih posegih.

Rezultati so odvisni od vrste glavkoma. Včasih je treba ta postopek ponoviti. Tudi ko je bolečina dosežena, največkrat ni povezana s kompenzacijo intraokularnega tlaka.

Trabekulektomija

Ta operacija se uporablja za zmanjšanje intraokularnega tlaka z oblikovanjem fistule za odvajanje prekatne vodice iz sprednjega prekata v podtenonski prostor. Fistula je prekrita s površinsko skleralno režnjo.

  1. Zenica mora biti zožena.
  2. Konjunktivni reženj in spodaj ležeča Tenonova kapsula sta ločeni z bazo proti limbusu ali zgornjemu forniksu.
  3. Sprostite episkleralni prostor. Območje predlaganega površinskega skleralnega režnja je omejeno s koagulacijo.
  4. Beločnico prerežemo vzdolž koagulacijskih znamenj za 2/3 njene debeline, tako da ustvarimo ležišče, ki ga prekrijemo s trikotnim ali pravokotnim skleralnim režnjem velikosti 3x4 mm.
  5. Površinski reženj je ločen na območje prozorne roženice.
  6. Paracentezo izvajamo v zgornjem temporalnem segmentu.
  7. Sprednji prekat je odprt po celotni širini skleralnega režnja.
  8. Blok globokih plasti beločnice (1,5 x 2 mm) se izreže z rezilom, škarjami Vannas ali posebnim luknjačem. Periferna iridektomija se izvaja, da preprečimo zamašitev notranje skleralne odprtine s korenom šarenice.
  9. Skleralni reženj je prosto fiksiran s šivi v vogalih skleralne postelje distalno od roženice.
  10. Šive je mogoče prilagoditi, da zmanjšate odvečno filtracijo, če je potrebno, in preprečite nastanek plitkega sprednjega prekata.
  11. Sprednji prekat obnovimo s paracentezo z uravnoteženo raztopino, pri čemer preverimo delovanje ustvarjene fistule in odkrijemo območja puščanja pod skleralnim režnjem.
  12. Rez veznice je zašit. Irigacijo skozi paracentezo ponovimo, da preverimo delovanje filtrirne blazine in izključimo zunanjo filtracijo.
  13. Izvedite vkapanje 1% raztopine atropina.
  14. Izvede se subkonjunktivalna injekcija steroida in antibiotika v spodnji forniks veznice.

Kombinacija trabekulektomije in fakoemulzifikacije

Trabekulektomijo in fakoemulzifikacijo lahko izvedemo z istimi konjunktivalnimi in skleralnimi pristopi.

Ekscizija globokega bloka s škarjami Vannas

  1. Nastane veznični reženj.
  2. Skleralni reženj velikosti 3,5x4 mm izrežemo z bazo proti limbusu.
  3. Fako konica se vstavi v sprednji prekat širine 2,8-3,2 mm.
  4. Fakoemulzifikacija se izvaja po tradicionalni metodi.
  5. Implantirana je mehka znotrajočesna leča. Pri rigidni IOL na začetku operacije določimo dimenzije vezničnega in skleralnega režnja.
    6. ], , , ,

Ekspulzivna krvavitev je nevarna operacija in eden najhujših pooperativnih zapletov. Njegova frekvenca se giblje od 0,028 % do 0,4 %. Prvič je ekspulzivno krvavitev (EC) opisal Wenzel leta 1799, izraz je predlagal Terson leta 1894.

Pri ekspulzivni krvavitvi opazimo krvavitev iz posteriornih ciliarnih arterij, ki napolni suprahoroidni prostor s krvjo z močnim zvišanjem intraokularnega tlaka in premikom vsebine zrkla skozi kirurško rano.

Od vseh masivnih suprahoroidalnih krvavitev (MSH, akutni horoidalni hemoragični odstop) je 35% travma in njena operacija, 30% operacija sive mrene, 17,5% operacija glavkoma, 6,5% penetrantna presaditev roženice, 3% - vitrektomija skozi pars plana, 3,5% - na sekundarno implantacijo intraokularnih leč (IOL), 4,5% - na drugo patologijo. Velike suprahoroidalne krvavitve, ko kri zasede več kot 50% steklovine, se pojavijo pri 1,9% vseh intraokularnih operacij.

V povezavi z izboljšanjem mikrokirurških tehnik pri oftalmoloških operacijah se je pojavnost EC zmanjšala. Ta zaplet se na primer pojavi pri 1,2 % (vključno s primeri omejene suprahoroidalne krvavitve) pri ekstrakapsularni ekstrakciji katarakte (EEC) in do 0,4 % pri fakoemulzifikaciji (PEC).

Razvrstitev

  • popolno - vsebino očesa popolnoma iztisne kri iz rane, pride do popolne izgube vida.
  • delno (nepopolno) - membrane očesa se le potisnejo stran od beločnice, vendar ne izpadejo; vidna funkcija je delno ohranjena.

Praviloma pride do ekspulzivne krvavitve med posegom, ko je operacijska rana odprta. Opisani pa so primeri tudi več ur ali celo dni po operaciji.

Vzroki:

  • ruptura posteriornih ciliarnih arterij;
  • horoidalni (uvealni) izliv - hitro iztekanje bistre tekočine v suprahoroidalni prostor iz neznanih razlogov, kar povzroči enake posledice kot krvavitev iz horioidnega trakta;

v obeh primerih se tekočina ali kri hitro nabere v suprahoroidalnem prostoru, kar poveča intraokularni tlak.

Dejavniki tveganja:

  • visoka kratkovidnost z aksialno osjo več kot 25 mm. Zmanjša se togost beločnice, poveča se krhkost horoidalnih žil. Od vseh bolnikov z masivnimi suprahoroidalnimi krvavitvami jih ima 52 % kratkovidnost;
  • arterijska hipertenzija;
  • ateroskleroza;
  • bolezni krvi;
  • diabetes;
  • glavkom in očesna hipertenzija;
  • motnje srčnega ritma;
  • prolaps steklastega telesa med operacijo;
  • nenadna očesna dekompresija;
  • anamneza EC v očeh kolega;
  • dolgotrajna hipotenzija očesa;
  • neustrezna anestezija;
  • razširjena uporaba krioterapije in fotokoagulacije na transskleralni način.

Patogeneza

Običajno se horoidna krvavitev začne iz kratkih posteriornih ciliarnih arterij, kjer prehajajo skozi beločnico in obdajajo optični živec. Koroidne žile vsebujejo veliko število hialinskih ekspanzij (kot žile vranice), pogosto s sklerozo srednjega sloja žilne stene, tudi če ni splošne vaskularne patologije.

Za razliko od drugih krvnih žil intraokularni tlak vpliva na intraokularne horoidalne in retinalne žile in lahko pride do vaskularnega kolapsa, zlasti na ravni arteriol, kjer intravaskularni tlak znatno pade. Posledica tega je upočasnitev cirkulacije na tej žilni ravni, kar zmanjša prekrvitev žilne stene. Vse to vodi do podhranjenosti samih žil, skleroze in posledičnih nekrotičnih sprememb v žilni steni, ki morda ne prenese padca tlaka med operacijo.

Histopatološke študije so pokazale, da v mnogih primerih pride do rupture nekrotičnega dela arterijske stene.

Ena od značilnosti očesne mikrocirkulacije je, da relativno visok intravaskularni (intravazalni) tlak (približno 25–30 mm Hg) deluje na stene intraokularnih kapilar od znotraj, intraokularni (ekstravazalni) tlak pa je pomemben v primerjavi z drugimi organov (običajno 16–20 mm Hg). Razliko v tlaku na obeh straneh žilne stene imenujemo transmuralni tlak. Nasprotno usmerjene sile delujejo na kapilarno steno v očesu: krvni tlak jo razteza (širi lumen), pritisk okoliških tkiv in vsebine zrkla (ekstravazalni tlak) pa deluje nasprotno.

Ko se jedro odstrani med EEC ali krioekstrakcijo katarakte, sta sprednji in zadnji prekat zdrobljena z izgubo volumna leče, kar vodi do premika iridolentikularne diafragme v sprednjo stran in močnega znižanja IOP. Zaradi izgube sprednje komore in odstranitve jedra se v sprednjem delu očesa oblikuje določen prosti volumen, funkcija okvirja iridolentikularne diafragme se močno zmanjša, kar vodi do premika steklastega telesa naprej in zmanjšanje IOP v zadnjem delu očesa. To lahko povzroči izliv transudata v suprahoroidalni prostor, premik steklovine naprej, kar lahko med krioekstrakcijo katarakte povzroči zvišanje IOP v zadnjem delu očesa in rupturo hialoidne membrane, prolaps steklovine in še večji padec tlaka v suprahoroidalnem prostoru in zadnjem delu očesa.

Pri EEC premik steklovine naprej zaradi praznjenja sprednjega in zadnjega očesnega prekata ter odstranitve jedra povzroči največji odklon posteriorne kapsule naprej, kar poveča volumen zadnjega dela očesa in zmanjša IOP. To poveča transmuralni tlak v žilah in lahko privede do njihovega poka. Zvišanje skupnega krvnega tlaka s pojavom bolečine po slabi ali hitro prehajajoči anesteziji s podaljšanjem časa kirurškega posega zaradi dodatnih manipulacij vodi do še večjega povečanja transmuralnega tlaka v posodah zrkla.

Pri FEC pride do znižanja IOP v posteriornem delu očesa po odstranitvi jedra v trenutku, ko se konica odstrani iz reza, kar premakne iridolentikularno diafragmo naprej. S povišanjem krvnega tlaka v tem trenutku se transmuralni tlak v očesnih žilah močno poveča, kar lahko privede do razpoke žilne stene in ekspulzivne krvavitve.

Med operacijami glavkoma prisotnost fistule s filtracijo intraokularne tekočine skozi umetne iztočne poti vodi do zmanjšanja volumna sprednje komore in zmanjšanja IOP. To je še posebej izrazito pri afakiji ali artifakiji.

Zvišanje krvnega tlaka v ozadju zmanjšanja IOP v operiranem očesu povzroči povečano obremenitev žilne stene, katere elastične lastnosti so zmanjšane zaradi nekroze srednjega sloja stene kratkih ciliarnih arterij.

Kirurški poseg pri bolnikih s povečanim tveganjem za ekspulzivno krvavitev zahteva:

  • splošna anestezija z nadzorovano hipotenzijo za popolno lajšanje bolečine, maksimalno zmanjšanje
  • BP in IOP (narkoza zniža IOP za približno 3 mmHg);
  • največja antihipertenzivna terapija pred operacijo (po možnosti v nekaj dneh);
  • najhitrejše tesnjenje rane s povečanjem intraokularnega tlaka;
  • spremljanje stanja suprahoroidalnega prostora skozi predhodno narejeno sklerotomično odprtino. Pri izrazitem izlivu delno sproščanje suprahoroidalne tekočine za nekaj časa zmanjša IOP in omogoča poglobitev sprednje komore, šivanje in s tem povečanje IOP, s čimer se obnovi pravilna anatomska razmerja zrkla.

V pooperativnem obdobju je potrebno stalno spremljanje krvnega tlaka z največjim znižanjem (ob upoštevanju atmosferskega tlaka in splošnega stanja bolnika). Posebno pozornost je treba nameniti lajšanju bolečine z uporabo zdravil proti bolečinam in psiho-čustvenemu stanju bolnika, zmanjšanju njegove tesnobe in strahov s sedativi.

Klinična slika

Z razvojem ekspulzivne krvavitve se bolnik pritožuje zaradi ostre bolečine v očesu, ki postane trdo, sprednji prekat je zdrobljen, rožnati refleks iz fundusa lahko izgine (ali se spremeni), šarenica prolabira v kirurško rano. Če v tem trenutku leča še ni bila odstranjena (z EEC), potem le-ta praviloma spontano izstopi, nato pa steklovina, membrane in kri. Vse to se lahko zgodi zelo hitro in v različnih fazah operacije.

Taktika zdravljenja

Med posegom je potrebno čim hitrejše in čim bolj popolno zapiranje kirurške rane.

V primeru FEC je včasih dovolj, da odstranimo konico fakoemulgatorja iz sprednjega prekata - in pod vplivom povečanega očesnega tlaka spodnja ustnica reza tesno in zanesljivo zapre kirurško rano (naraščajoči pritisk zamaši krvavitev in preprečuje, da bi se razvila v masivno z izbruhom membran).

Če je mogoče (v FEC), napolnite sprednji prekat z viskoelastikom z visoko molekulsko maso in pritisnite oko s kazalcem, da dodatno povečate pritisk.

Pri EEC je nedvomno izvedena posteriorna trepanacija beločnice, saj s tem vsaj za nekaj časa zmanjšamo IOP in po možnosti nastavimo prolaps šarenice ali druge membrane ter zalepimo rano z najmanjšimi izgubami.

Pri PE lahko posteriorno skleralno trepanacijo izvedemo v odloženem obdobju, saj lahko znižanje IOP spodbudi nadaljevanje krvavitve ali rupturo druge žile. Poleg tega lahko manipulacije z žilnico (s posteriorno trepanacijo) povzročijo razpoke drugih žil in dodatne krvavitve, kar lahko pri visokem IOP povzroči ukleščenje mrežnice na mestu sklerotomije.

Če se je krvavitev ustavila in obstaja velika količina lečne mase, je lahko operacija končana v 2-3 urah. Ko sta jedro in večina lečne mase odstranjena, je priporočljivo poseg dokončati, če je to mogoče. Če obstajajo dvomi o zaključku operacije, je treba izvesti tečaj konzervativne terapije in šele nato odločiti o potrebi po odstranitvi ostankov leče, implantaciji IOL in posteriorni skleralni trepanaciji.

Konzervativno zdravljenje je sestavljeno iz uporabe lokalnih in splošnih antihipertenzivnih zdravil, vazokonstriktivnih zdravil, steroidne protivnetne terapije.

Po 3–4 dneh lahko pričnemo z resolucijsko terapijo, dokler se strdek popolnoma ne resorbira v suprahoroidalnem prostoru.

Bolniki potrebujejo dolgoročno pooperativno spremljanje (leto ali več) skupaj z vitreoretinalnim kirurgom, da pravočasno obravnavajo potrebo po vitrektomiji za preprečitev odstopa mrežnice, proliferativne vitreoretinopatije, neovaskularnega glavkoma in subatrofije zrkla.

Študije primerov

Bolnik K., 74 let. Sprejet je bil na Oddelek za mikrokirurgijo očesa zaradi načrtovane FEC na edinem videčem levem očesu. Diagnoza: Zapletena nezrela katarakta OU. Glavkom odprtega zakotja IV B OD, glavkom II A OS. Uveopatija, psevdoeksfoliativni sindrom 3. st. obe očesi. Sočasna patologija: ishemična bolezen srca, vaskularna ateroskleroza, hipertenzija II tveganje IV.

Ob sprejemu ostrina vida OD = gibanje roke ob obrazu, OS = 0,02 n / a. IOP OD = 28 mm Hg Art., OS = 15 mm Hg. Umetnost.

Med PE, v fazi odstranitve zadnjih fragmentov jedra, se je pri bolniku pojavila bolečina v očesu, zvišan IOP in razrezan sprednji prekat. Sprejeta je bila odločitev o prekinitvi operacije, rezi pa so bili zašiti s šivi. ZSE smo naredili v spodnjem zunanjem segmentu, evakuirali svežo kri. Izvedena hipotenzivna, angioprotektivna in osmoterapija. Naslednji dan je ehoskopsko v levem očesu odkrit odstop žilnice z intratekalno vsebino (kri) v višini 7,27 mm.

Po 7 dneh je bila izvedena ZSE v spodnjem zunanjem segmentu, sprednja vitrektomija z odstranitvijo preostalih fragmentov jedra.

Bolnik je še naprej prejemal protivnetno, antihipertenzivno in angioprotektivno terapijo. Odpuščen 10. dan.

Ostrina vida je bila na OS s korekcijo +10,0 D = 0,3–0,4. Po 2 mesecih je kontrolna ehoskopija pokazala razširitev medlupinskega prostora v levem očesu do 1,5 mm. Po 4 mesecih je bila izvedena sekundarna implantacija IOL T-19. Operacija je potekala brez zapletov, ostrina vida ob odpustu 0,3, IOP OS = 11 mm Hg. Umetnost.

Bolnik G., 73 let. Vstopil je na Oddelek za mikrokirurgijo očesa za načrtno kirurško zdravljenje glavkoma desnega očesa. Diagnoza: glavkom odprtega zakotja III–IV C OD, glavkom odprtega zakotja III B OS, zapletena nezrela katarakta OU, psevdoeksfoliativni sindrom OU, blaga hipermetropija OU. Sočasna patologija: ishemična bolezen srca, aterosklerotična kardioskleroza, stalna oblika atrijske fibrilacije. Ateroskleroza aorte, koronarnih arterij, H1, AH II tveganje IV.

Ob sprejemu ostrina vida OD = 0,2 s/corr cfr +1,5 = 0,3; OS \u003d 06 s / kratek sfr +1,0 \u003d 0,7; IOP OD = 29 mm Hg Art., OS = 21 mm Hg. Umetnost.

Med operacijo proti glavkomu (sinustrabekulektomija), v končni fazi ponovne vzpostavitve volumna sprednjega prekata s sterilnim zrakom, se je pri bolniku pojavila bolečina v očesu, zvišan IOP in razrezan sprednji prekat.

Obnovljen je bil volumen sprednjega prekata, na paracentezo je bil nameščen prekinjen šiv. Naslednji dan smo ehoskopsko na desnem očesu odkrili odstop žilnice z intratekalno vsebino (kri) v višini 6,2 mm. Po 5 dneh je bila opravljena PSE v spodnjem zunanjem segmentu, evakuacija krvi iz subtekalnega prostora, med bivanjem v bolnišnici se je začela leča močno motiti.

Bolnik je še naprej prejemal protivnetno, antihipertenzivno in angioprotektivno terapijo. Odpuščen 10. dan. Ostrina vida je bila OD = 0,01. Po 1 mesecu je bila opravljena kontrolna ehoskopija, tečaj protivnetne in angioprotektivne terapije. Po 2 mesecih smo izvedli PE z implantacijo IOL T-26. Operacija je potekala brez zapletov.

Ostrina vida ob odpustu OD = 0,2–0,3, IOP OD = 14 mm Hg. Umetnost.

zaključki

1. Na podlagi analize je bila potrjena kombinacija tistih dejavnikov tveganja, ki lahko povzročijo nastanek ekspulzivne krvavitve.

2. Določen je bil temeljni mehanizem patogeneze razvoja suprahoroidalne krvavitve - močno znižanje IOP zaradi povečanja volumna v sprednjem delu zrkla, ko se leča odstrani in izprazni sprednji prekat, z zmanjšanjem tlaka v steklovini in suprahoroidalnem prostoru ter z zvišanjem krvnega tlaka.

3. Tehnika majhnih rezov za fakoemulzifikacijo zapletenih katarakt omogoča minimiziranje možnih kirurških zapletov in uspešno obvladovanje ekspulzivne krvavitve.

4. Posteriorna sklerektomija (PSE) za ekspulzivno krvavitev med operacijo in v indiciranih primerih, ponovljena po posegu, vam omogoča obnovitev normalne anatomije zrkla, napovedovanje nadaljnjih taktik in dober funkcionalni rezultat.

5. Kirurško zdravljenje katarakte v kombinaciji z glavkomom, uveopatijo pri starejših bolnikih s hudo srčno-žilno patologijo zahteva skrbno predoperativno pripravo, da se zmanjša tveganje za morebitne zaplete.

5) operacijo subtenonske implantacije kolagenskega infuzijskega sistema (SIKIS), trofične sklerektomije, ki združujejo prednosti ekstraskleralnih, revaskularizacijskih operacij in ciljnega dovajanja nevroprotektivnih zdravil v mrežnico in vidni živec.

Po mnenju večine raziskovalcev je pri bolnikih z glavkomatozno atrofijo vidnega živca z normaliziranim oftalmotonusom najučinkovitejše kirurško nevroprotektivno zdravljenje ali pa je možen kombiniran poseg: antiglavkomatozni kirurški poseg v kombinaciji z eno od zgoraj navedenih metod kirurške nevroprotekcije vidnega živca.

Metode za preprečevanje brazgotin na filtrirnih blazinicah

Antimetaboliti (5-fluorouracija, mitomicin C).

Namen: preprečevanje pooperativnega brazgotinjenja veznice in beločnice; doseganje nizke ciljne ravni IOP.

5-fluorouracil :

Doziranje: 5 mg. Na voljo v 25 in 50 mg/ml. Najpogosteje uporabljena razredčitev je 50 mg/mL. Uporablja se med operacijo in po njej.

Intraoperativna uporaba:

Nerazredčeno raztopino 25 ali 50 mg/ml nanesite na kos filtrirnega papirja ali gobo. Čas izpostavljenosti je običajno 5 minut (krajši čas zmanjša učinkovitost 5-FU). Naknadno izpiranje z 20 ml BSS ali fiziološke raztopine.

Postoperativna uporaba 5-fluorouracila

Relativna kontraindikacija za uporabo je prisotnost epiteliopatije.

Za 1 injekcijo dajemo 0,1 ml raztopine 50 mg / ml (brez redčenja) s tanko iglo (igla 30 G, na insulinski brizgi). Raztopino vbrizgamo v območje ob filtrirni blazinici, ne pa v samo blazinico (pH 9).

Mitomicin C

Doziranje: 0,1-0,5 mg/ml. Na voljo v različnih razredčitvah; uporabiti razredčeno na predpisano koncentracijo. Nanesite intra- in postoperativno.

Intraoperativna uporaba:

Koncentracija: 0,1-0,5 mg/ml. Aplikacije med operacijo na kos filtrirnega papirja ali gobo za 1-5 minut.

Izogibajte se stiku z robom vezničnega reza.

Pooperativna uporaba:

Koncentracija: 0,02 mg/ml. Za 1 injekcijo se daje 0,002 mg s tanko iglo (igla 30 G, na insulinski brizgi).

Raztopina se vbrizga v območje ob filtrirni blazinici, ne pa v samo blazinico.

Možno je izvesti vrsto injekcij, saj ima po nekaterih poročilih izvedba manj kot 3 postopkov le minimalen učinek proti brazgotinam.

Splošna načela uporabe antimetabolitov
Uporaba citotoksičnih zdravil poveča zahteve po natančnosti pri izvajanju posega. Pomanjkanje zadostnega nadzora nad stopnjo odtoka intraokularne tekočine lahko povzroči vztrajno hipotenzijo. Metode za omejevanje odtoka vključujejo oblikovanje manjše skleralne odprtine, velikega skleralnega režnja in uporabo vpojnih skleralnih šivov ali šivov z možnostjo spreminjanja njihove napetosti.

Ne dovolite, da citotoksično zdravilo pride v oko.

pH 5-FU ustreza 9,0. Ena kapljica (0,05 ml) MMS lahko povzroči nepopravljivo poškodbo endotelija.

Skrbno preberite in upoštevajte opozorila glede uporabe citotoksičnih zdravil in odlaganja onesnaženih odpadkov.

Zapleti:

epiteliopatija roženice (5-FU);

Zunanja filtracija skozi veznični rez ali steno filtracijske blazine;

hipotenzija;

Vnetni proces v filtracijski blazini;

Endoftalmitis.

Operacija otroci s prirojenim glavkomom je v središču zdravljenja takih bolnikov. Obstajata dve ciljni področji kirurških posegov pri prirojenem glavkomu. Prvi vključuje ponovno vzpostavitev odtoka očesne vodice, bodisi z odstranitvijo ovire na njeni naravni poti, bodisi z oblikovanjem nove poti za odtok vlage (fistula), ki »obide« naravne drenažne poti. Druga smer kirurškega zdravljenja otrok s prirojenim glavkomom so posegi, katerih cilj je zmanjšati nastajanje prekatne vodice s ciliarnim telesom. Ob upoštevanju metod kirurškega zdravljenja otrok s prirojenim glavkomom bomo začeli s posegi, namenjenimi obnovitvi odtoka očesne vodice.

Kirurške metode za ponovno vzpostavitev odtoka vodnega humorja je treba razdeliti v dve skupini:

Operacije, namenjene odstranitvi organskih ovir (predvsem mezodermalnega tkiva) na poti očesne vloge do trabekul;

Intervencije tipa fistule, ki vključujejo tvorbo novega kanala iz sprednje očesne komore navzven v intraskleralni prostor.

Najpogostejši med operacijami prve skupine že vrsto let goniotomija (M. DeVincentis, 1892). Gre za rezanje z nožem - goniotomom mezodermalnega tkiva, ki prekriva trabekule, kar odpre dostop očesni vodi do drenažnih poti (slika 3).

Operacija se izvaja z goniolensom, ki vam omogoča nadzor gibanja goniotoma v očesu. Običajno se goniotoma injicira na zunanji limbus (po možnosti izpod veznice), se vstavi v sprednji prekat in se pomakne do iridokornealnega kota nosne strani. V izogib poškodbi šarenice in leče lahko namesto goniotoma uporabimo injekcijsko iglo, skozi katero med posegom vbrizgamo viskoelastik v sprednji prekat. Disekcijo mezodermalnega tkiva izvedemo na 1/3 oboda iridokornealnega kota.

Seveda je goniotomija učinkovita le, če so pod mezodermalnim tkivom prisotne nespremenjene drenažne poti. Če ima otrok sočasno disgenezo iridokornealnega kota, se učinek te operacije seveda zmanjša. V zvezi s tem so bile predlagane različne modifikacije goniotomije.

Še posebej, goniopunkcija (H. Sheie, 1950) predvideva punkcijo limbusa (bodisi namesto goniotomije bodisi po njenem zaključku: t.i. goniotomija z goniopunkcijo ) s strani sprednjega prekata z enakim goniotomom, ki je izpeljan z nasprotne strani pod veznico (slika 4).

Na splošno je učinkovitost goniotomije in goniopunkture od 60 do 85% in je odvisna od patogenetskih značilnosti glavkoma pri vsakem posameznem bolniku [, 1991].

Med fistulizirajočimi kirurškimi posegi, ki so posebej predlagani za zdravljenje otrok s prirojenim glavkomom, je treba omeniti modifikacije operacij goniopunkture in goniotomije, ki se izvajajo ab externo. Sem sodijo operacije diatermogoniopunkcije in mikrodiatermogoniopunkcije ter operacije trabekulotomije. ab externo.

diatermogoniopunkcija (, 1962) je nastanek fistule skozi limbalno cono iz kota sprednje komore v subkonjunktivni prostor. V tem primeru se fistula ustvari izpod veznice s strani beločnice z uporabo široke elektrode v obliki lopatice. Operacija je dopolnjena z bazalno iridektomijo na območju posega.

Da bi zmanjšali travmo tkiva in zmanjšali razliko v oftalmotonusu med operacijo in (1983), je bila obravnavana operacija modificirana zaradi oblikovanja večtočkovnih diatermogoniopunkcij in izključitve manipulacije z šarenico (slika 5). Avtorji so to operacijo poimenovali mikrodiatermogoniopunkcija . Po rezultatih njihovih dolgoročnih opazovanj je bil učinek intervencije 44,4% [, 1991].

Trabekulotomija ab externo (H. Burian, 1960) zagotavlja ustvarjanje neposredne komunikacije med sprednjo komoro in venskim sinusom beločnice. V tem primeru se kirurški dostop do sinusa izvede od zunaj.

Operacija se začne kot pri sinustrabekulektomiji. Po lokalizaciji venskega sinusa beločnice se sinus odpre izpod skleralne lopute z rezilom. Njegovo zunanjo (skleralno) steno izrežemo za 2-3 mm z mikroškarjami in delovni del trabekulotoma vstavimo v lumen sinusa v eno smer za 7-10 mm. Nato ga obrnemo proti sprednjemu prekatu, pri čemer pretrgamo trabekulo, hkrati pa ga s trabekulotom odstranimo iz sinusa: »uniči ob izstopu« (slika 6). Podobna manipulacija se izvaja na drugi strani venskega sinusa beločnice.

Po mnenju različnih avtorjev se po enkratni trabekulotomiji vztrajna normalizacija oftalmotonusa pojavi pri približno vsakem drugem otroku s prirojenim glavkomom. Učinkovitost operacije je obratno sorazmerna s stopnjo goniodisgeneze, pa tudi s pogostostjo predhodnih kirurških posegov [, 1991].

V oftalmološki kliniki Državne pediatrične medicinske akademije v Sankt Peterburgu pri zdravljenju otrok s prirojenim glavkomom kombinirano operacija sinustrabekulektomije z iridenklaizo bazalne zaklopke . Operacija vključuje kombinacijo dobro znanih posegov: sinustrabekuloektomijo, iridenkleizo bazalne zaklopke, globoko sklerektomijo in posteriorno trepanacijo beločnice pod zunanjim pokrovom v območju posega.

Stopnja sinustrabekulektomije je namenjena oblikovanju fistule iz sprednje očesne komore v intraskleralni prostor (katerega volumen se poveča z globoko sklerektomijo). Iridencleisis bazalne zaklopke preprečuje, da bi fistulo blokirala šarenica, izboljša odtok vlage iz zadnjega prekata in končno oblikuje naravno drenažo fistule iz območja korenine šarenice. Posteriorna trepanacija beločnice je namenjena preprečevanju ciliohoroidnega odstopa v pooperativnem obdobju.

@ 2023 wowway.ru - Diete in prehrana. Diagnostika in analize. Zdravila. holesterol. ateroskleroza