Состояние здоровья человека и качество жизни. Методы опpеделения качества жизни. Оценка КЖ при артериальной гипертонии

Понятие «качество жизни» включает в себя социально-экономическую, политическую, культурную и экологическую обстановку, в которой существует человеческая общность. Высокое качество жизни подразумевает, что все стороны существования людей – от условий труда, быта, отдыха, организации сферы обслуживания, здравоохранения, образования и состояния окружающей среды до наличия политических свобод и возможности пользоваться всеми достижениями культуры – отвечают потребностям современного человека.

Здоровье населения – наиболее яркий и всеобъемлющий показатель условий жизни. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье как «состояние полного физического, духовного (психологического) и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и инвалидности». Поэтому из сферы чисто медицинских исследований изучение здоровья населения «шагнуло» в экономику, социологию, географию, экологию и другие науки.

Связь между социально-экономическим развитием общества и здоровьем населения установлена очень давно. Исследования подобного рода проводились еще в XVIII в. Известна, например, работа врача из Падуи Рамаццини (1663–1714) «О болезнях ремесленников». Наибольшее развитие эти исследования получили в XIX в. в Англии и России. Российская школа гигиенистов представлена целой плеядой выдающихся исследователей: А.М. Доброславиным, Ф.Ф. Эрисманом, Д.Н. Жбанковым, Н.И. Тезяковым и др.

Проблема взаимосвязи здоровья и различных сторон жизнедеятельности человека имеет три аспекта: индивидуальное здоровье, т.е. здоровье отдельного человека, общественное, или популяционное, здоровье; типы здоровья.

Состояние здоровья отдельного человека – явление в значительной степени случайное. Оно может быть обусловлено преимущественно эндогенными факторами (пол, возраст, телосложение, наследственность, раса, тип нервной системы и др.), часто связанными со средой обитания предков индивидуума. Уровень же здоровья достаточно представительной группы людей (усредненный уровень здоровья) формируется в результате взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов и является показателем адаптированности конкретной общности людей к определенным социальным, природным, эколого-гигиеническим условиям жизни, служит критерием благотворного или негативного влияния окружающей среды.

Для оценки общественного, или популяционного, здоровья используют следующие показатели: средняя продолжительность жизни, общая и младенческая смертность, причины смерти, заболеваемости, инвалидности и др. Такие оценки позволяют судить о жизнеспособности общности людей и ее работоспособности, физическом развитии, средней продолжительности жизни, заболеваемости, способности к воспроизводству здорового потомства.

Состояние здоровья популяции существенно меняется от места к месту под воздействием факторов окружающей среды и биологических особенностей популяции. Уровень здоровья горожан и его специфика отличаются от уровня здоровья сельских жителей, уровень здоровья горцев не такой, как у людей, живущих на равнине, и т.д.

До сих пор специалисты спорят о том, какие показатели лучше использовать для оценки уровня здоровья. Пока для той или иной популяции людей такую оценку осуществляют эмпирически на основе статистического материала. В качестве примера можно привести подход, который используется в современных отечественных социал-гигиенических исследованиях.

Всю совокупность обследованных людей делят на пять групп:

1) здоровые;
2) здоровые с функциональными и некоторыми морфологическими изменениями (лица, у которых отсутствуют хронические болезни, но имеются различные функциональные болезни или последствия перенесенных заболеваний, травм и т.п.);
3) больные с хроническими заболеваниями при сохраненных функциональных возможностях организма (компенсированное состояние);
4) больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями (субкомпенсированное состояние);
5) тяжелые больные, находящиеся на постельном режиме, инвалиды I–II групп (декомпенсированное состояние).

Эта классификация приобретает объективный характер при выборе одновозрастных совокупностей людей (по рекомендации ВОЗ эти люди на момент медицинского осмотра должны достигнуть возраста одного года, 15, 45 и 65 лет).

Поскольку общественное здоровье зависит от множества различных причин, большой интерес представляет оценка роли различных факторов в преждевременной смертности людей. Преждевременная смертность, а следовательно, и снижение уровня здоровья во многом зависит от образа жизни людей (в том числе от социально-экономических факторов), от состояния окружающей среды и наследственности.

Общественное развитие и типы здоровья

Уровень популяционного здоровья тесно связан с развитием общества. Улучшение условий жизни сопровождается повышением уровня здоровья населения. В то же время война, голод, экономические кризисы неизбежно приводили к резкому снижению уровня общественного здоровья. Если повышение уровня здоровья происходит, как правило, постепенно, то ухудшение – стремительно, обвально. Тем не менее общий для человечества процесс изменения уровня общественного здоровья имеет прогрессивный характер.

Вторая эпидемиологическая революция началась в развитых странах, когда их население оздоровилось настолько, что из причин смерти исчезли почти все болезни, поддающиеся полному излечению с помощью иммунотерапии, химиотерапии, хирургических операций. Остались лишь заболевания, неизлечимые на современном уровне развития мировой науки. Известный специалист в области социальной гигиены В.И. Кричагин считает, что возможны еще скачки: продление жизни от предпенсионных возрастов к пределам биологически оправданной длительности жизни; спасение недоношенных детей с малой массой тела и уменьшение количества случайных смертей во всех возрастных группах за счет изменения условий труда и быта.

Каждому этапу эволюции человечества соответствовал свой характерный уровень качества здоровья – тип популяционного здоровья.

Чтобы понять современное положение с популяционным здоровьем, проведем ретроспективный анализ изменения здоровья населения и попробуем создать многовариантный прогноз этого изменения. Обратимся к высказыванию видного российского географа Ю.Г. Саушкина: «Расположенные в определенной территориальной последовательности районы часто отражают разные стадии исторического развития». Действительно, если различные регионы выстроить в ряд по показателям популяционного здоровья, например первобытные племена Амазонии--> жители Гвинеи (в недавнем прошлом) --> Сьерра-Леоне --> Гаити --> Зимбабве --> Мексики --> Аргентины --> Канады --> Японии, то, в первом приближении, можно воссоздать картину общих закономерностей изменения здоровья при постепенном переходе человечества от доклассового общества к постиндустриальному.

На этой шкале можно отыскать и точку, которая характеризует популяционное здоровье жителей России. Точка эта расположена гораздо ближе к Зимбабве, чем, например, к Аргентине, а некоторые российские регионы по продолжительности жизни отстают и от Зимбабве.

По данным Информационного бюллетеня Центра демографии и экологии человека в таких странах, как Япония, Канада, США и большинстве индустриально развитых государств, средняя продолжительность жизни находится в пределах 76–79 лет. В развивающихся странах средняя продолжительность жизни равна 61 году, а в некоторых – 50 лет и менее. Неодинаковы и показатели младенческой смертности: в развитых странах из 1 тыс. новорожденных в течение первого года жизни умирает не более 12 младенцев, в развивающихся в среднем погибает 71 новорожденный, а в Гвинее, Сьерра-Леоне, Руанде, Сомали умирает более 100 новорожденных. В 1990-х гг. перечисленные показатели были еще хуже. Так, в Гвинее в 1955 г. младенческая смертность составляла 216 на 1000 новорожденных, а средняя продолжительность жизни – 27 лет. При этом благосостояние жителей, например Гаити, в 38 раз ниже, чем США.

Для приведения в единую систему различных типов здоровья была проведена их классификация в территориальном и временном разрезе – от первобытного общества до наших дней (каким историческим эпохам соответствовал тот или иной тип здоровья). Выделено пять последовательно сменяющих друг друга типов популяционного здоровья: примитивный; постпримитивный; квазимодерный; модерный и постмодерный. Приведем характеристику этих типов здоровья, их подтипов и локальных вариантов.

Примитивный тип популяционного здоровья

Этот тип характерен для самого раннего и самого длительного периода человеческой истории. Его можно охарактеризовать как простое выживание человеческих общностей при постоянной угрозе насильственной смерти. Люди жили в условиях присваивающей экономики за счет сбора съедобных растений, охоты и рыбной ловли. Группы охотников-собирателей, состоящие обычно из 20–25 человек, вели полуоседлый образ жизни.

На костных останках первобытных охотников и собирателей были обнаружены различные болезненные изменения: анкилозы, остеомиелит, некроз, рахит, кариес зубов, заболевания челюстей, периоститы, экзостазы, поражения суставов позвоночника, деформирующие артриты. Костные мозоли свидетельствуют о травматизме, который далеко не всегда приводил к смерти. Частой причиной различных недугов был голод.

Средняя продолжительность жизни человека составляла 20–22 года, младенческая смертность – 500 и более на 1 тыс. новорожденных. И в более старших возрастах детская смертность была очень высокой. В особо неблагополучные годы в пределах отдельной группы или племени могли погибнуть не только все новорожденные, но и более старшие дети и пожилые люди.

Уже тогда, на ранней ступени становления человека, проявлялась его связь с биогеохимической ситуацией – среди ископаемых останков часто находят челюсти с зубами, поврежденными кариесом и полностью разрушенными коронками. Жители тропических районов, несомненно, страдали от малярии, гельминтозов.

Постпримитивный тип популяционного здоровья

Важной ступенью в развитии человеческого общества стал переход от охоты и собирательства к земледелию. Часто его называют неолитической революцией: от присваивающей экономики человек перешел к экономике производящей. Отличительные особенности жизни неолитического человека – его оседлость или полуоседлость, тесный контакт с территорией, которую он обрабатывал. Земледелие стало более надежным источником пропитания, чем охота и собирательство. Началось постепенное увеличение численности населения. Люди стали жить более крупными сообществами, в 10 и более раз превосходящими группы кочевых охотников. Они овладевали гончарным ремеслом, техникой шлифования камня, использованием плуга.

Средняя продолжительность жизни на этом этапе эволюции уже несколько выше. Уменьшился удельный вес смертей от травматизма и голода, но по-прежнему была велика младенческая и детская смертность.

Если в доземледельческую эпоху размеры человеческих групп и продолжительность жизни людей регулировались в основном количеством продуктов питания, то с развитием земледелия главным регулирующим фактором стали болезни. Земледелие и животноводство резко изменили хозяйственно-бытовой уклад жизни и оказали ощутимое влияние на окружающую природную среду, а значит, и на характер заболеваемости жителей древних земледельческих и земледельческо-скотоводческих общин.

Человек широко расселился по территории Земли. Вступая в различные формы взаимодействия со многими представителями животного мира (охота, употребление в пищу, одомашнивание, хозяйственное использование, пребывание на одной территории и т.п.), он заражался и болезнями животных (зоонозами), к которым оказался восприимчивым.

Вокруг поселений первых земледельцев стали скапливаться отбросы, нечистоты, происходило фекальное загрязнение почвы и водоемов. Ухудшение санитарного состояния населения приводило к распространению возбудителей инфекций и инвазий. Хранилища зерна в поселках и свалки привлекали диких животных – переносчиков возбудителей многих природно-очаговых инфекций. В поселениях человека стали доместицироваться мыши и крысы, которые со временем становились причинами вспышек инфекционных заболеваний. Возбудители болезней передавались кровососущими переносчиками домашним животным от диких.

Иксодовые клещи – переносчики возбудителей целого ряда тяжелых заболеваний – в природе кормятся на диких животных, но могут кормиться на домашних и сельскохозяйственных животных и стать опасными для человека. В Африке обезьяны являются главными хранителями вируса желтой лихорадки. От обезьян к человеку вирус переносят комары. Заболевший человек и сам становится источником инфекции, которую комары могут от него передавать другим людям.

Строя свои жилища, люди, часто сами того не подозревая, создавали биотопы для существования многих видов животных – переносчиков болезней. Так, в стенах глинобитных домов могли обитать: триатомовый клещ – переносчик болезни Шагаса (американского трипаносомоза), москиты – переносчики висцерального и кожного лейшманиозов, клещи – переносчики клещевой возвратной лихорадки. В жилищах и подсобных помещениях устраивают дневки комары – переносчики вухерериоза (или «слоновой болезни») и т.д.

Вырубка лесов создавала хорошие условия для выплода комаров в открытых водоемах, что способствовало заражению людей малярией – одной из наиболее распространенных и истощающих человека болезней.

Искусственное орошение в засушливых районах с самого начала сопровождалось появлением водоемов со стоячей водой. Работы на орошаемых полях (например, рисовых), очистка ирригационных каналов, купание, питье воды приводили к возникновению у населения многих инфекций и инвазий. Моллюски, которые обитают в оросительных каналах, на рисовых полях, в прудах служат промежуточными хозяевами шистосомозов (кишечного, мочеполового, японского).

Животноводство также влияло на здоровье людей эпохи неолита. Наприер, возбудитель бруцеллеза (наиболее патогенной для человека формы) размножается в организме мелкого рогатого скота – овец и коз, а именно их в первую очередь приручал человек неолита. С сельскохозяйственными животными связано и распространение лептоспирозов. При употреблении недостаточно термически обработанного мяса животных люди заражались гельминтами и заболевали тениаринхозом, тениозом, трихинеллезом. Тяжелое течение трихинеллеза привело впоследствии к тому, что древнеиудейская религия, а потом и ислам, запретили употреблять в пищу свиное мясо. В Африке охота и животноводство были причиной заболевания трипаносомозом (сонной болезнью).

Переход земледельцев на растительную пищу привел к распространению авитаминозов и гиповитаминозов, которых, видимо, не знали первобытные охотники, питавшиеся преимущественно мясом. Белковое голодание – причина заболевания квашиоркором, от которого страдают главным образом дети. Отсутствие тиамина (витамина В1) вызывает болезнь бери-бери, распространенную с древних времен в рисосеющих районах, где едят полированный рис. При недостатке в пище никотиновой кислоты, триптофана и рибофлавина развивалась пеллагра.

Преобладание в пищевых рационах продуктов растительного происхождения отразилось и на пораженности населения биогеохимическими эндемиями. В районах с дефицитом йода в почвах появился эндемический зоб. А недостаток кальция и избыток стронция в растительных пищевых продуктах приводил к уровской (Кашина–Бека) болезни.

Продолжение следует

Для цитирования: Гурылева М.Э., Журавлева М.В., Алеева Г.Н. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии. РМЖ. 2006;10:761.

История науки о качестве жизни (КЖ) начинается с 1947 года, когда профессор Колумбийского университета США D.A. Karnovsky опубликовал работу: «Клиническая оценка химиотерапии при раке», где всесторонне исследовал личность страдающего соматическими заболеваниями. Развитию этого направления способствовала также предложенная в 1980 г. доктором Engel биопсихологическая модель медицины, сутью которой явился учет психосоциальных аспектов заболевания. С 80–х годов ХХ века регистрируется лавинообразный рост научных публикаций по фундаментальному исследованию качества жизни. В разработке методологии исследования важную роль играют исследования A. McSweeny, предложившего оценивать КЖ, основываясь на четырех аспектах (эмоциональном, социальном функционировании, повседневной активности и проведении досуга), N. Wenger, который для оценки КЖ выделил три основных параметра: функциональная способность, восприятие, симптомы и девять подпараметров (ежедневный режим, социальная и интеллектуальная деятельность, восприятие общего здоровья, симптомов основного и сопутствующих заболеваний, экономическое положение, благосостояние, удовлетворённость жизнью), и Соссо.G., определившего КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте его культуры и систем ценностей с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Согласно определению данного понятия, представленного в Большой медицинской энциклопедии США, качество жизни рассматривается как «степень удовлетворения человеческих потребностей», а в работах НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ «КЖ – это степень комфортности человека, как внутри себя, так и в рамках своего общества».

В начале ХХI века понятие «качество жизни» превратилось в предмет научных исследований и стало более точным – «качество жизни, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL). КЖ сегодня – это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья больного как на индивидуальном, так и на групповом уровне.
В разработку научного изучения КЖ большой вклад внесла Всемирная Организация Здравоохранения – она выработала основополагающие критерии качества жизни:
1. Физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых).
2. Психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, концентрация, самооценка, внешний вид, переживания).
3. Уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения).
4. Общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность).
5. Окружающая среда (быт, благополучие, безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации).
6. Духовность (религия, личные убеждения).
С 1995 г. во Франции функционирует международная некоммерческая организация, изучающая качество жизни – институт МАРI Research Institute – основной координатор всех исследований в области КЖ. Институт ежегодно проводит конгрессы Международного общества по исследованию качества жизни (International Society of Quality of Life Research–ISOQOL), внедряя в жизнь тезис о том, что целью любого лечения является приближение качества жизни больных к уровню практически здоровых людей.
Основным инструментом изучения КЖ являются профили (оценка каждого компонента КЖ отдельно) и опросники (для комплексной оценки), которые, в свою очередь, могут быть общими (оценивать здоровье в целом) и специальными (для изучения конкретных нозологий), и все они не оценивают клиническую тяжесть заболевания, а отражают то, как больной переносит свою болезнь. Например, при длительном течении заболевания (ХСН, ГБ) больные адаптируются и перестают обращать внимание на симптомы своего заболевания, у них регистрируется повышение уровня качества жизни, но это отнюдь не означает регрессии заболевания. Известно около 400 опросников качества жизни, имеется специализированное периодическое издание – журнал «Изучение качества жизни». Опросники КЖ применяются достаточно широко в клинической практике, они позволяют определить те сферы, которые наиболее пострадали от болезни, и тем самым дают характеристику состояния больных с различными формами патологии.
Но не все гладко в этой научной области. Кроме сторонников метода, есть противники изучения КЖ и создания опросников. Так, D. Wade в своей известной книге «Measurement in Neurological Rehabilitation», пишет, что, не имея четкого определения качества жизни, невозможно измерить его. Он и его соавторы считают, что КЖ – понятие настолько индивидуальное, настолько зависит от уровня культуры, образования или других факторов, что его невозможно измерить или оценить, кроме того, помимо заболевания на оценку качества жизни влияет еще множество других факторов, не учитываемых при формировании опросников.
Единых общеприемлемых критериев и норм КЖ не существует. На оценку КЖ оказывают влияние возраст, пол, национальность, социально–экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурный уровень, региональные особенности, культурные традиции и многие другие факторы. Это сугубо субъективный показатель объективности, и поэтому оценка КЖ респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте (больной–здоровый, больной одним заболеванием–больной другим заболеванием) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов.
В настоящее время во всем мире идет интенсивная разработка методик определения качества жизни для наиболее распространенных хронических заболеваний в связи с признанием критериев КЖ неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики, здравоохранительных инициатив, оценки результатов лечения, качества оказываемой помощи и др. Наблюдается бум исследований КЖ во всем мире, и Российская Федерация не осталась в стороне. В России Концепция исследования качества жизни в медицине, предложенная Минздравом РФ (2001), объявлена приоритетной, приоритетными признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различий. Несмотря на это, исследование качества жизни в нашей стране применяется пока недостаточно широко.
В медицинской практике изучение КЖ используется в различных целях: для оценки эффективности методов современной клинической медицины и различных реабилитационных технологий, для оценки степени тяжести больного, для определения прогноза заболевания, эффективности лечения. КЖ является дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи, в медицинском аудите, для выявления психологических проблем и наблюдения за ними у больных в системе общей практики, индивидуализации лечения (выбора оптимального препарата для конкретного больного).
Следует отметить, что оценка КЖ может стать обязательным условием при испытании лекарственных средств, новых медицинских технологий и методов лечения на любом этапе, включая и 2–4 фазы испытания лекарственных средств. Критерии КЖ незаменимы в сравнении различных подходов к лечению:
– в случае если лечение является эффективным, но токсичным;
– в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, и пациенты не ощущают симптомов заболевания. Основной принцип М.Я. Мудрова «лечить не болезнь, а больного» может быть реализован с помощью привлечения оценки КЖ.
Отмечается, что КЖ ниже у пессимистов, чем у оптимистов, у пессимистов же выше риск развития инфаркта миокарда и смерти. Депрессия значительно снижает КЖ и жизненный прогноз у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями, при аорто–коронарном шунтировании (АКШ) и пересадке сердца. Положительные эмоции поддерживают высокое КЖ. Установлено, что чем выше трудовая активность, тем выше качество жизни больного.
При ряде хронических заболеваний, болезнях, склонных к прогрессированию и протекающих с обострениями, значительно ограничивается нормальное существование человека, и эти ограничения могут стать важнее для больного, чем сама болезнь. Хроническая болезнь накладывает на психику больного сильный отпечаток, обостряя невротические черты. КЖ в этом случае отражает способность больного адаптироваться к проявлениям своей болезни. Так, несмотря на то, что 80% больных после аорто–коронарного шунтирования (АКШ) избавляются от симптомов стенокардии, лишь небольшое число из них возвращается к активной трудовой деятельности. При изучении влияния заболевания на КЖ больного выявлено, что при стабильной стенокардии напряжения и ишемической болезни сердца КЖ значительно снижено, зависит от трудоспособности больных и их социальной адаптации.
Интересно, что КЖ у больных ИБС выше, чем у больных синдромом Х, хотя прогноз при последнем значительно лучше. Это, по–видимому, связано с более низким порогом болевой чувствительности у больных с синдромом Х и, как следствие, более низкой толерантностью к физическим нагрузкам.
У больных с нарушениями ритма сердца не выявлено достоверной связи между показателями КЖ и полом, возрастом, количеством экстрасистол и частотой пароксизмов; при этом рекомендуется начинать лечение больных с аритмиями, не имеющими ближайшего неблагоприятного прогностического значения, лишь в случаях резкого снижения КЖ. В то же время КЖ больных после имплантации электрокардиостимулятора в 71,8% случаев оценено как хорошее.
При сравнении КЖ больных ХСН, стенокардией и суправентрикулярной тахикардией обнаружено, что наиболее низкое КЖ присуще больным стенокардией, а максимальное – больным с суправентрикулярной тахикардией.
Показано, что изменение КЖ у больных гипертонической болезнью (ГБ) зависит от особенностей клинического течения заболевания. В ряде исследований получены данные о том, что КЖ у больных, получающих антигипертензивную терапию, ниже, чем у нелеченных больных, и даже сам факт необходимости длительного приема лекарственных средств может снижать КЖ.
Для лечения такого распространенного заболевания, как артериальная гипертензия (АГ), имеется огромный арсенал антигипертензивных средств, сравнимых между собой по эффективности контроля АД, предупреждению преждевременной смерти, общей выживаемости. Различные антигипертензивные средства по–разному влияют на КЖ. Подключение к критериям оценки показателя КЖ в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном под руководством S.H.Groog, позволило установить, что лучшие показатели КЖ регистрировались у лиц, получавших каптоприл: у них не столь выраженными были побочные эффекты лекарственной терапии и в меньшей степени наблюдались сексуальные нарушения. Метилдофа у больных вызывала депрессию, жизненную неудовлетворенность, когнитивные нарушения. Применение пропроналола приводило к улучшению когнитивного функционирования и социального участия, но сопровождалось ухудшением физических показателей и сексуальными дисфункциями. В совместном российско–германском исследовании «Каптоприл и КЖ» было показано, что наиболее благоприятное влияние на КЖ оказывала монотерапия каптоприлом, менее выраженное – применение нифедипина и пропроналола, нулевое – назначение гидрохлортиазида.
Можно использовать критерий КЖ для оценки эффективности проводимого лечения. Американское исследование пожилых больных ИБС после коронарной ангиопластики показало существенный рост их КЖ по всем показателям. Российское исследование 2005–2006 гг. в 3 городах (Санкт–Петербург, Архангельск, Ярославль, более 800 участников) по применению карведилола (производства «МАКИЗ–ФАРМА», Россия) у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью (с использованием Миннесотского опросника), выявило значимую положительную динамику КЖ при минимальных побочных явлениях.
Измерение КЖ до и после медицинского вмешательства позволяет использовать критерий КЖ в качестве прогностического фактора, для выбора стратегии индивидуального лечения больного. Так, в работах J.S. Rumsfeld, S. MacWhinney, M. McCarthy 1992–1996 гг. показано, что клинический статус больного до операции – единственный прогностический фактор летальности после операции АКШ (а не депрессия, как было принято считать ранее).
Существенное влияние на КЖ оказывает адекватная программа реабилитации. Она важна как для больных хронической сердечно–сосудистой недостаточностью и инфарктом миокарда, так и другими нозологиями, и от ее грамотной организации зависит дальнейшее КЖ пациентов.
В кардиологии совместные фармакоэкономические исследования и изучения КЖ нашли достаточно широкое распространение. Так, в обзоре K. Wenger о роли оценки КЖ при сердечно–сосудистых заболеваниях большое внимание уделяется необходимости фармакоэкономических расчетов при экспертизе новых лекарственных препаратов. Приведены цифры, полученные при анализе эффективности лечения сердечной недостаточности: применение при застойной СН ингибиторов АПФ уменьшает частоту и длительность госпитализаций, летальность и дает экономию до 5 млрд. долларов в год в США. При этом экономия за счет сокращения длительности и частоты госпитализаций больных при лечении ингибиторами АПФ существенно превосходит затраты на лечение (стоимость препарата). Использование высокотехнологичных вмешательств также должно быть оправдано: так, например, с позиции КЖ и фармакоэкономики была доказана эффективность высокочастотной абляции для больных моложе 50 лет с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией.
Таким образом, мы полагаем, что изучение КЖ станет в будущем одним из обязательных комплексных методов оценки при проведении клинических исследований лекарственных средств и методов лечения.

Литература
1. Давыдов С.В. Медицинские аспекты качества жизни у больных гипертонической болезнью.//Казан. мед. журнал. 2001.– Т. 82.– № 1.– С. 35–37.
2. Замотаев Ю.Н., Косов В.А., Мандрыкин Ю.В., Папикян И.И. Качество жизни больных после аорто–коронарного шунтирования // Клин.мед. – 1997. – № 12. – С.33–35.
3. Захарова Т.Ю. и соавторы. Оценка качества жизни в клинике внутренних болезней // Сов.мед. – 1991. – № 6. – С. 34–38.
4. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. // Онкология, 2000. – Т. 2. №1–2. – С. 25–28.
5. Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями // Кардиология. – 1993. – № 5. – С. 66–72.
6. Либис Р.А. Оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с учетом динамики показателей качества жизни. Дисс. на соискание ученой степени к.м.н. – Оренбург, 1994.
7. Либис Р.А., Прокофьев А.Б., Коц Я.И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями // Кардиология. – 1998. – № 3. – С. 49–51.
8. Методы оценки качества жизни больных хроническими обструктивными болезнями легких: Пособие для врачей /Сост. Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю. Белявский А.С. – М., 1999.
9. Мясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных сердечно–сосудистых заболеваниях //Качественная клинич. практика.– 2002.– № 1.
10. Новик А.А. и соавт. Оценка качества жизни больного в медицине //Клин.мед., 2000. – № 2. – С. 10–13.
11. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. – СПб.: Издательский дом «Нева», М.: «ОЛМА–ПРЕСС Звездный мир», 2002. – 320 с.
12. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: «Элби», 1999. – 140 с.
13.Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. – Волгоград: гос. учр. «Издатель», 2001. – 96 с.
14. Реболи М., Оппе С., Оппе М., Рэбин Р., Шенде А., Клиимпут И., Ф.де Шаро, Вильямс А. Определение отличий в параметрах качества жизни, связанного со здоровьем, и их соотношений в различных странах./ В сб.: Материалы Международной конференции «Исследование качества жизни в медицине». – С–Пб.:«Издательство Буковского», 2002. – С. 238–240.
15. Сабанов В.И., Грибина Л.Н., Багметов Н.П. Качество медицинской помощи на современном этапе: мнение медиков и пациентов //Качество и экономическая эффективность медицинской помощи населению. Научные труды науч–практ. конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения». – М.: РИО ЦНИИОИЗ. – 2002. – С. 46–48.
16. Сулаберидзе Е.В. Проблемы реабилитации и качество жизни в современной медицине //Рос.мед.журнал. – 1996. – № 6. – С. 9–11.
17. Сыркин А.Л., Печорина Е.А., Дриницина С.В. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца – стабильной стенокардией напряжения // Клин.мед. – 1998. – № 6. – С. 52–58.
18. Филленбаум Г. Здоровье и благополучие пожилых. Подходы к многоаспектной оценке. – ВОЗ: Женева, 1987.
19. Шевченко Ю.Л. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году //Здравоохр. Рос. Федерации. – 2002. – № 1. – С. 15–18.
20. Шмелев Е.И., Беда М.В., Paul W. Jones и др. Качество жизни больных ХОБЛ.// Пульмонология. – 1998. №2. – С. 79–81.
21. Engel G.E. The clinical application of the biopsychosocial model. // Am. J.Psychiatry, 1980. –Vol. 137. – P. 535–543.
22. Fletcher A., Bulpitt C.I. // Quality of life and cardiovascular care. – 1985. – P.140–150.
23. Guyatt G.H., Feeny D., Patrick D. Proceedings of the international conference on the measurement of Quality of Life as an outcome in clinical trials: postscript. //Controlled Clin. Trials, 1991. –Vol. 12. – P. 266 –269.
24. Hunt S.M. The problem of quality of life //Quality of Life Research.–1997.–Vol.6.– Р. 205–210.
25. Jones P.W. Health status, quality of life and compliance. //Eur. Respir. Rev., 1998. – Vol.8. – № 56. – P. 243–246.
26. Jones P.W. Quality of life measurements for patients with diseases of the airways //Thorax. – 1991. – Vol. 46. – P. 676–682.
27. Jones P.W. Quality of life measurements; the value of standartization //Eur. Respir. Rev. – 1997. – Vol. 7, № 42. – P. 46–49.
28. Karnofsky D.F. Burchenal J. H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in Cancer. //Maclead CM (ed). – Evaluation of chemotherapeutic agents. – USA, Columbia University Press, 1947. – P. 107–134.
29. Maslow A.H. Motivation and Personality. //New York, Harper & Brothers, 1954. – P. 241–246.
30. McSweeny A.J. et all. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Inten. Med., 1982. – v.142: P. 473–478.
31. Minaire P. Болезнь, нездоровье и здоровье: теоретические модели процесса снижения трудоспособности //Бюллетень ВОЗ. – 1992. – т.2–. –– № 3. – С. 54–60.
32. Skevington S.M. et all Selecting national items for the WHOQOL: conceptual and psychometric considerations. Soc.Sci.Med., 1999. – 48(4): 473–487.
33. The WHOQOL Croup. The World Heath Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization //Soc. Sci. Med. – 1995. – Vol. 41. – P. 1403–1409.
34. The WHOQOL Croup. Whoch Quality of life? //World Health Forum, 1996. – Vol. 17. – № 4. – P. 354–336.
35. Ware J., Sherbourne C. The MOS 36–item short–form health survey (SF–36) //Medical Care.–1992.–Vol.30.– P.473–483.
36. WHOQOL Croup. Whoch Quality of life? //World Health Forum, 1996. – Vol. 17. – № 4. – P. 354–336.

Существенный вклад в формирование идеи качества жизни вносит медицина, которая в настоящее время все в большей степени ориентируется на интегральные, комплексные характеристики человека, связанные не только с объективными показателями его здоровья, но и с самооценкой и степенью удовлетворения своей жизнью.

Несмотря на то, что ЮК является системным явлением, охватывающим разные сто­роны человеческой жизни, нас интересуют в первую очередь медицинские аспекты этого понятия, все, что связано со здоровьем людей. Именно с этой целью в 1982 году Kaplan и Bush предложили термин «health-related quality of life» (качество жизни, связанное со здоро­вьем), что позволило выделить параметры, описывающие состояние здоровья, заботу о нем и качество медицинской помощи из общей концепции КЖ.

Основная цель любого врачебного вмешательства - улучшение качества жизни. Она реализуется в решении нескольких конкретных задач, как, например, облегчение боли, вос­становление двигательных функций и т. и. Пациенты нуждаются во врачебной помощи, медицинском внимании и заботе, поскольку они обеспокоены симптомами болезни, послед­ствиями травм и др. Врач отвечает на их потребности общением, постановкой диагноза, лечением, утешением, обучением. Эта деятельность направлена на улучшение качества жизни пациента.

Изучение влияния болезни на аспекты человеческой жизни всегда интересовали вра­чей. Известные отечественные клиницисты М.Я. Мудров, С. И. Боткин, И. И. Пирогов, Г. А. Захарьин и др. активно интересовались вопросами отношения пациентов к своей болезни. Нашему великому соотечественнику М.Я. Мудрову принадлежит крылатая фраза: «Лечить не болезнь, а больного», в полной мере отразившая гуманистическую направленность рос­сийских медицинских школ.

Впоследствии появился термин «внутренняя картина болезни», ввел его Р. А. Лурия в книге «Внутренняя картина болезни и ятрогении». К внутренней картине относятся все ощущения больного, включая болезненные, а также «общее самочувствие, самонаблюде­ние, его представления о своей болезни, о ее причинах - все то, что связано для больного с приходом к врачу, весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических пережи­ваний и травм». Р. А. Лурия выделял во внутренней картине болезни два уровня: «сенси­тивный» и «интеллектуальный». К первому уровню относится вся совокупность ощущений, являющихся результатом болезни, а ко второму - своеобразная надстройка над этими ощу­щениями, возникающая вследствие размышлений больного о своем физическом состоянии и представляющая психологическую реакцию на собственную болезнь.

Предпосылки к появлению критерия КЖ, интерес к проблеме ограничивающего влия­ния болезней на жизнь человека существовали и в зарубежной медицине. В XVI веке англий­ский философ Ф. Бэкон считал, что основной задачей медицины является достижение гар­моничного состояния человеческого организма, которое обеспечивало бы ему полноценную жизнь: «... Обязанность врача состоит целиком в том, чтобы уметь так настроить лиру чело­веческого тела и так играть на ней, чтобы она ни в коем случае не издавала негармоничных и неприятных для слуха созвучий».

При обследовании населения в Ирландии и Австралии в XIX веке изучалось не только распространение болезней, но и их влияние на профессиональную деятельность. Значи­тельное возрастание числа хронических заболеваний и увеличение доли пожилых людей в общей структуре населения обусловили включение в анкеты, применявшиеся при длитель­ных обследованиях населения в Канаде, Финляндии и США, пунктов, отражающих ограни­
чение активности в повседневной жизни, и других показателей нарушения функций орга­низма.

Какие же причины способствовали появлению показателя КЖ в медицине XX века?

Существует определенная цикличность в развитии общества. За требованиями технического роста, развития производства и промышленности неизбежно происходит требование социально-психологической, морально-нравственной адаптации человека к изменившимся условиям внешней среды. Таким образом, доминирование теорий «обще­ственного» (блага, образования, прогресса, развития благосостояния и пр.) всегда сменяются теориями «индивидуального» (развития, адаптации, совершенствования личности).

Нетрудно проследить подобные тенденции и в медицине. На протяжении минувшего столетия преобладала биомедицинская модель здоровья и болезни. Стремительно развива­лись лабораторные и инструментальные методы диагностики, основанные на биохимиче­ском, генетическом и молекулярном уровнях. Постоянно совершенствовались методы лече­ния, становясь все более высокотехнологичными и дорогостоящими, создавались десятки новейших высокоэффективных лекарственных препаратов. До настоящего времени меди­цина была четко ориентирована на объективные критерии, именно по ним оценивалось здо­ровье.

При этом, основываясь только на объективных клинических и инструментальных дан­ных, врач перестает видеть самого больного. В то же время, он должен обращать внима­ние не только на физиологические аспекты лечения, но и на коррекцию психологического состояния, должен выделять систему социальных причин, обусловливающих заболевания, давать рекомендации по здоровому образу жизни, стилю поведения пациентов, ведь одна из важнейших функций врача - вернуть человека в общество, а не только возвратить его к здоровому состоянию.

Именно поэтому на смену биомедицинской модели здоровья и болезни приходит модель биопсихосоциальная (глобальная), в центре которой больной как личность, со сво­ими субъективными представлениями о заболевании, страхами и тревогами, собственными наблюдениями и опытом. Центром этой модели стало понятие «качество жизни».

Таким образом, на новом витке развития медицины критерий КЖ позволяет возродить на современном уровне старый принцип «лечить не болезнь, а больного». Проблема КЖ ориентирует исследователей на признание индивидуальной целостности каждого человека и выдвигает приоритет интересов и благ человека над интересами общества и науки.

Продолжительность жизни людей в XX веке в развитых странах существенно увели­чилась, что было достигнуто, в основном, за счет успешной борьбы с инфекционными забо­леваниями благодаря крупнейшим открытиям в микробиологии. В силу этого, на первый план выступили проблемы, связанные с распространением хронических неинфекционных заболеваний - болезней сердца, злокачественных новообразований, заболеваний суставов, сахарного диабета и др. Постоянно появляющиеся новые методы лечения могут лишь замед­лить прогрессирование заболевания, но не ликвидировать его. Поэтому актуальным стано­вится улучшение качества жизни таких пациентов.

В последние десятилетия XX века в медицинской этике все большее значение стало приобретать уважение моральной автономии и прав пациента, предоставление ему необхо­димой информации, возможности выбора и принятия решений, осуществления контроля за ходом лечения. Оценка КЖ является одним из методов оценки контроля лечения, основан­ным на самом важном для больного критерии - его субъективном мнении.

В конце XX века решения врачей относительно лечения стали анализироваться не только пациентами, но страховыми компаниями и другими субъектами. Политика прави­тельства, заключающаяся в усилении контроля над расходами на здравоохранение и в уве­личении прибыли от медицины, формирует переход от независимой рациональности к
формальной рациональности (ужесточении правил, норм и эффективности). Оценка КЖ зачастую является конечным критерием эффективности лечения, выбора препарата, успеш­ности реабилитационных мероприятий, что за рубежом обусловило включение этого поня­тия в программу обследования больных. Это, несомненно, согласуется с провозглашенной ВОЗ концепцией непрерывного совершенствования качества медицинской помощи.