Свидетели иеговы переливание. Страсти вокруг крови. Что говорят история, специалисты и факты? Переливание Свидетели Иеговы

Данный запрет рассматривается как исполнение правила «воздерживаться от крови» (Деян. ; Деян. ) .

Каждому члену организации настоятельно рекомендуется постоянно иметь при себе письменный отказ от переливания крови , оформленный на специальном бланке.

Изменение взглядов на переливание крови

Мнение Руководящего Совета свидетелей Иеговы по вопросам, связанным с кровью и её использованием в разное время было противоречивым - от полного запрета до постепенного или постоянного разрешения:

1892 год : Первое упоминание об употреблении крови. По мнению Чарльза Расселла , запрет в книге Деяний святых апостолов был временной мерой для развития единства в переходный период от иудейской эры к христианской эре.
1925 год : Осуждение и запрет вакцинаций .
1925 год : Разрешение и поощрение вакцинации и сдачи крови в качестве донора.
1931 год : Вакцинация признаётся противоречащей завету, заключённому Богом с Ноем (Быт. ).
1945 год : Осуждается, но пока не запрещается переливание крови от человека к человеку.
1952 год : Отмена запрета на вакцинацию .
1958 год : Переливание крови по-прежнему осуждается, но человек, прибегнувший к нему, не заслуживает изгнания из общины.
1958 год : В виде исключения разрешается переливать кровяные сыворотки и изготовленные из крови препараты.
1961 год : Переливание крови становится тяжким нарушением, влекущим «лишение общения» .
1961 год : Жертвование своих органов после смерти объявляется личным делом совести каждого человека.
1964 год : Запрет переливания крови домашним животным и кормления домашних животных пищей, содержащей кровь.
1964 год : Свидетелям Иеговы, работающим врачами, разрешается делать переливание крови пациентам.
1966 год : Переливание крови сравнивается с людоедством .
1967 год : Пересадка органов запрещается и приравнивается к людоедству.
1975 год : Переливание крови приравнивается к пересадке органов . Свидетелям Иеговы, работающими врачами, запрещается делать переливание крови пациентам, за исключением случаев, когда они имеют служебный приказ начальника.
1980 год : Пересадка органов вновь объявляется личным делом совести .

В журнале «Сторожевая башня» за 15 июня 2000 года сообщалось о том, что допускается использование фракций крови - более мелких её компонентов, которые получают из плазмы, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В обоснование этой позиции издатели ссылаются на то, что человеческий эмбрион получает от матери через плаценту иммуноглобулины (фракция лейкоцитной массы), а также возвращает назад в кровоток матери билирубин (остатки отживших и переработанных эритроцитов). Поскольку фракции крови могут проникать из одного организма в другой таким естественным путём, то значит и допустимо использовать различные фракций крови в медицинских целях.

Также изменилась политика организации по отношению к её членам, давшим согласие на переливание крови. Свидетели Иеговы, давшие согласие на переливание, но впоследствии раскаявшиеся в содеянном, больше не будут лишаться общения.

Религиозная критика запрета на переливание крови

Защита позиции свидетелей Иеговы

По мнению заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии профессора Виталия Слепушкина, «утверждение о том, что есть такие ситуации, когда лишь переливание крови может дать человеку шанс на спасение жизни, как минимум спорно и не подтверждается данными доказательной медицины».

Критика позиции свидетелей Иеговы

Заместитель руководителя Департамента организации медицинской помощи населению и профилактики неинфекционных заболеваний Министерства здравоохранения РФ И. В. Плешков указал:

Медицинская практика

Медицинские работники часто сталкиваются с отказами свидетелей Иеговы от переливания крови и её компонентов. В некоторых случаях отказ пациентов от данной процедуры приводит к их смерти.

Альтернативные методы

Свидетели Иеговы, однако, не отказываются от альтернативных методов «бескровной хирургии ». В некоторых случаях врачи идут на сложные медицинские процедуры, чтобы обойти запрет на переливание донорской крови. Например, британские хирурги, проводя операцию по пересадке почки члену организации свидетелей Иеговы, предложили альтернативный метод обхода действующего правила на запрет крови, перелив ему его же собственную кровь.

Судебные вмешательства

Нередки случаи, когда врачи обращаются в суд с целью запретить родителям, являющимся свидетелями Иеговы, не допускать переливания крови ребёнку. В таких случаях переливание ребёнку производится по решению суда вопреки воле родителей. Между тем имеют место случаи, когда суд запрещает врачам проведение переливания крови совершеннолетним свидетелям Иеговы против их воли.

Правовой статус отказа от гемотрансфузии

Российская Федерация

Согласно пособию, на применение гемотрансфузии, как и любого другого метода лечения, имеющего реальный риск осложнений, требуется согласие больного (если он в состоянии выразить свою волю) или его законных представителей (если больной недееспособен или младше 15 лет). При невозможности получить либо согласие либо отказ, решение принимают врачи. Право пациента или его законного представителя на отказ от гемотрансфузии обеспечивает статья 20 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Врачу необходимо разъяснить больному или его представителям возможные последствия такого отказа. Если окончательное решение об отказе от гемотрансфузии принято дееспособным взрослым пациентом, то врачи должны использовать альтернативные методы лечения, имеющиеся в распоряжении современной медицины. Если же окончательное решение принято законными представителями недееспособного лица или лица младше 15 лет, то больничное учреждение имеет право оспорить такой отказ в суде.

Согласно статье, опубликованной в 2011 году в журнале «Здравоохранение», если от законных представителей был получен отказ в проведении гемотрансфузии, то в условиях наличия медицинских показаний к гемотрансфузии (наличие мотива у врачей, связанного со спасением жизни и наличие опасного состояния пациента, требующего проведения гемотрансфузии), медицинским работникам обращаться в суд нет необходимости. При соблюдении указанных условий, гемотрансфузия может быть неотложно выполнена, например, детям вопреки воле их родителей.

В культуре

Примечания

Не при каких обстоятельствах не переливать себе кровь. Это называется поеданием крови. Адепт должен умереть, но отказаться от переливания.
Новая политика Общества Сторожевой башни в отношении переливания крови
«Сторожевая башня », 15 апреля 2004 года, с.22, табл.
«Наше царственное служение», январь и февраль 1996 г., январь 1997 г., декабрь 2005 г.
«Пробудитесь! », 08.04.1991 стр. 3-8
Семь пятниц на неделе, или Как изменчивы медицинские пророчества «Верного и благоразумного раба»
История отношения Свидетелей Иеговы к переливанию крови Архивная копия от 27 октября 2011 на Wayback Machine // The Free Minds Journal. Vol. 17, № 4, Fall 1998
Александр Матвеев. Чужая кровь Архивная копия от 27 октября 2011 на Wayback Machine
Владислав Троицкий СВИДЕТЕЛЮ ИЕГОВЫ О ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ (неопр.) (недоступная ссылка) . Дата обращения 19 июня 2011. Архивировано 16 ноября 2011 года.
священник Игорь Ефимов Глава II. Ложные свидетельства Свидетелей Иеговы ВЕРОУЧЕНИЕ СЕКТЫ СВИДЕТЕЛЕЙ ИЕГОВЫ Раздел XV. ПОКЛОНЕНИЕ БОГУ В ДУХЕ И ИСТИНЕ 5. О «грехе» переливания крови
А. П. Зильбер. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии . - Петрозаводск.: Издательство Петрозаводского университета, 1999. - С. 9, 102, 103.
Слепушкин В. Д. Свидетели Иеговы и переливание крови // Религия и право , 2004. - № 2
* Архивная копия от 10 октября 2010 на Wayback Machine
Самойлов Б. Новые возможности «голубой крови» // Вечерняя Москва, № 267, 26.11.1998
Юлиана Головченко. Blood на крови // Независимая газета , 08.10.2003
Некоторые медицинские причины, по которым невозможно отказаться от использования переливания крови или её компонентов
* Вадим Сковородин. Мемориал жертвам Сторожевой башни // Служба катехизации Московского Данилова монастыря (копия статьи (недоступная ссылка) ) (оригинал (англ.) Архивная копия от 26 мая 2011 на Wayback Machine)
- Юный Свидетель Иеговы умер после отказа от переливания крови // МедПортал, 30.11.2007
- Отказ от переливания крови привел к смерти свидетельницы Иеговы // МедПортал, 08.04.2008
- В петербургском роддоме новорожденный умер после отказа матери-иеговистки от переливания крови // МедПортал, 17.03.2009
- В Петербурге иеговистка во время родов отказалась от переливания крови, что привело к смерти ребёнка // Интерфакс Религия, 17.03.2009

Немало существует причин настороженного, а нередко и враждебного, отношения значительной части населения к деятельности религиозной организации, традиционными религиями определяемой как секта, «Свидетели Иеговы». Это и входящая в противоречие с христианским богословием догматическая составляющая, и особенности «миссионерской» тактики Свидетелей, и многое другое. Но особое место в числе этих причин занимает принципиальный отказ членов этой организации от переливания крови даже в случае реальности смерти без этой медицинской процедуры.

Догматические причины неприятия «Свидетелями Иеговы» переливания крови

Отказ от переливания крови в вероучении «Свидетелей Иеговы» имеет ветхозаветные истоки. В Ветхом Завете действительно неоднократно содержится запрет на потребление крови в пищу. Кровь, согласно библейским представлениям, имеет особое значение, в ней кроется непосредственно душа человека и любого живого существа. Поэтому употребление крови в пищу является святотатственным преступлением. Кроме того, во многих языческих культах практиковались жертвоприношения, при которых потреблялась кровь жертвенных животных, а иногда и людей. Поэтому в Ветхом Завете столько подчёркнуто негативное отношение к крови в качестве пищи. Кроме того, в дискуссиях с христианами «Свидетели Иеговы» апеллируют и к Новому Завету, в котором в Деяниях Апостолов также существует призыв «воздерживаться от крови».

Доводы критиков подобной интерпретации положений Ветхого и Нового Заветов о том, что в Библии говорится лишь о недопустимости потребления крови в пищу, что, кстати, почти всегда было связано с языческими ритуалами, а не о любых манипуляциях с кровью для спасения жизни, Свидетелями игнорируются. Они стремятся полностью исключить какое-то бы ни было попадание чужой крови в свой организм, объясняя это именно религиозными запретами. При этом они стараются найти и чисто медицинские аргументы в защиту своей позиции, чтобы сделать её более приемлемой для общества: так, они настаивают на том, что само по себе переливание крови является опасной процедурой, из-за осложнений в ходе которой нередко умирают люди. По словам Свидетелей, от последствий переливания крови погибло гораздо больше людей, чем в результате отказа от переливания.

Однако в течение истории отношение «Свидетелей Иеговы» к проблеме переливания крови претерпевало эволюцию. Если изначально любое внесение крови в организм человека считалось недопустимым, а член организации, пошедший на это, изгонялся из неё, то во второй половине прошлого века произошли последовательные уступки. Сначала был отменён запрет на вакцинацию, потом разрешено переливание кровяной сыворотки и препаратов, изготовленных на основе крови, затем было смягчено наказание Свидетелю, которому сделали переливание (теперь он не изгонялся, а потом это и вовсе стало «делом совести каждого»), наконец, в 2000 году было дано разрешение на переливание фракций крови. При этом переливание крови в чистом виде по-прежнему остаётся нежелательным и каждому члены организации рекомендовано иметь при себе письменный отказ от переливания крови в случае возникновения ситуации, связанной с госпитализацией.

Одним судам всё равно, другим – нет

Вопрос об отказе от переливания крови членами религиозной организации «Свидетели Иеговы» остаётся внутренним делом этого вероучения и личным делом каждого Свидетеля, но лишь до той поры, когда возникает ситуация, при которой врачи заявляют, что от переливания крови зависит жизнь человека. В этом случае это уже становится юридической проблемой и в дело вовлекаются судебные инстанции. И здесь примечательно, что по данному вопросу возможны совершенно разные позиции и решения не только в разных странах, но и у разных судей внутри одной страны.

Например, несколько лет назад власти Франции отказались признать «Свидетелей Иеговы» религиозной организацией, во многом основываясь на их отказе от переливания крови – это вписывает в законодательство Франции, которое классифицирует организацию как «опасную», если её идеология влечёт опасность для физического здоровья. В свою очередь, Европейский суд, образно говоря, «умывает руки»: согласно его решению, государство должно воздерживаться от вмешательства в свободу выбора граждан в вопросах здоровья, то есть фактически признаёт право не только на отказ на переливание крови, но и вообще на самоубийство. При этом в разных странах, начиная от России и заканчивая США, в каждом конкретном случае отказа от переливания крови судьи принимают различные решения: например, если человек является совершеннолетним и дееспособным и отказывается от переливания крови самому себе, чаще всего суды не вмешиваются. В случаях же, когда есть только письменный отказ от переливания, а человек без сознания, нередко судьи не считают такие отказы обоснованными.

Всегда в особом порядке рассматриваются судами случаи, когда речь идёт об отказе от переливания крови ребёнку, который формулируют его родители или опекуны. В таких ситуациях чаще всего система правосудия игнорирует заявления родителей, давая медикам юридическое право на все необходимые процедуры, которые могут спасти жизнь или сохранить здоровье ребёнка. Больше всего случаев принудительного, по решению суда, переливания крови детям из семей «Свидетелей Иеговы» в США – в этой стране их больше всего. При этом известны прецеденты, когда уже после переливания крови и выздоровления ребёнка его родители обращались в Верховный суд, который признавал, что судья превысил свои полномочия. В России суды в случаях с отказом от переливания крови несовершеннолетним детям практически всегда выносят решение в пользу принудительного переливания.

Александр Бабицкий

Свидетели Иеговы как религиозная конфессия

Организация Свидетелей Иеговы - ветвь христианства, исповедующая скрупулёзное исполнение всех нравственных устоев, изложенных в Библии. Эти устои включают заповедь Иеговы никогда не использовать чужую кровь. В текстах Библии, где упоминается эта заповедь (Бытие, 9, 3-4; Левит, 17,П-12, Деяния*, 15, 28-29), говорится о запрете Бога Иеговы съедать кровь, а не вливать её внутривенно.

Внутривенные инфузии возникли не ранее 16 в. и дело, конечно, не в рационалистических толкованиях библейских текстов, а в жёстком соблюдении Свидетелями Иеговы идеалов, изложенных в Библии. Кстати, такое соблюдение ими заповедей относится не только к запрету использовать чужую кровь, а и ко всем другим современным идеалам, пришедшим из священного писания.

Однако именно эта догма - отказ от чужой крови - привела к возникновению конфликтов между Свидетелями Иеговы и медициной как частью общества, потому что их категорический отказ от гемотрансфузии иногда создаёт значительные трудности для врачей и кажется многим из медиков причудой, противоречащей здравому смыслу и даже некоторым идеалам общества.

В наши задачи не входит теологическая оценка веры Свидетелей Иеговы, но поскольку многие врачи, сталкивающиеся в своей клинической практике со Свидетелями Иеговы, считают их запрет на переливание крови религиозной придурью, а их самих оголтелыми сектантами-самоубийцами, отметим следующие важные факты.

При этом Свидетели Иеговы отнюдь не самоубийцы, не психопаты: они просят использовать для их лечения и тем более - спасения жизни-любые методы лечения, включая анестезию, интенсивную терапию, реанимацию, трансфузию самых различных препаратов, но только не кровь или её компоненты.

Сегодня в 230 странах мира насчитывается около 6 млн. Свидетелей Иеговы и около 8 млн. сочувствующих, которые посещают их молитвенные собрания. Такое значительное количество потенциальных больных, которые отказываются от гемотрансфузии по неубедительным для большинства атеистов и верующих других конфессий причинам, создаёт проблему, которую надо решать.

Рассмотрим методы, относящиеся к трансфузионной терапии, которые Свидетели Иеговы принимают, и те, от которых они отказываются. Как мы уже отмечали, вся остальная медицинская практика принимается Свидетелями Иеговы с благодарностью.

Приемлемые методы

Вся трансфузионная терапия препаратами, не содержащими кровь
Экстракорпоральные методы (искусственное кровообращение, гемодиализ, сорбционные методы и др.) при условии, что перфузор изначально заполнен не донорской кровью, а любым коллоидным или кристалловидным раствором
Реинфузия собственной крови, изливающейся в полости, в том числе через дренажи после операции. Подразумевается, что движение излившейся крови не прекращалось, а перфузоры, возвращающие кровь в сосуды больного могут считаться продолжением системы кровообращения.
Инфузия альбумина, гаммаглобулина, криопреципитата, факторов свёртывания крови, применение фибринового клея.
Применение эритропоэтина, всех гемостатических препаратов.

Неприемлемые методы

Гемотрансфузия донорской крови и её компонентов.
Гемотрансфузия аутокрови, если она хранилась во флаконе, пластиковом пакете, консервировалась, т.е. не двигалась.

Вот и все медицинские ограничения «свободы» врачей, выдвигаемые Свидетелями Иеговы - так ли уж они мешают нам лечить этих больных!

Однако существует множество врачей, в сознание которых с трудом укладывается, что какой-то больной или чаще больная, не имеющие медицинского образования, позволяют себе управлять врачом!

Амбициозность подобных взглядов мы рассмотрим в следующей главе, здесь же ещё раз отметим, что фактически гемотрансфузия донорской крови и значительная часть методов аутогемотрансфузии для Свидетелей Иеговы закрыта. Однако, так ли уж безвыходно положение врача у постели больной - Свидетельницы Иеговы - с массивной кровопотерей, категорически отказывающейся от трансфузии и её компонентов?

Переливание Свидетели Иеговы

Прежде всего отметим три важных обстоятельства.

1. Сегодня пересмотрено отношение к гемотрансфузии как единственному или главному методу интенсивной терапии больных с острой кровопотерей. Более того, доказано, что гемотрансфузия имеет опасные недостатки, которые могут превышать достоинства её применения.

2. Изменились наши представления о клинической физиологии геморрагического шока, в том числе благодаря ведению Свидетелей Иеговы с геморрагическим шоком без гемотрансфузии. Стало ясно, что основные функциональные расстройства связаны не с резким снижением гемоглобина, а с сокращением объема крови (гиповолемией), расстройствами микроциркуляции и с нарушением свертывающих свойств крови (коагулопатия). Пределы выживаемости больных с огромной кровопотерей существенно расширились.

Заметим, что тем самым Свидетели Иеговы невольно изменили в лучшую сторону важнейший раздел медицины критических состояний-ведение больных с геморрагическим шоком. Переиначивая, мы можем сказать, что если бы Свидетелей Иеговы не существовало, их следовало бы выдумать.

3. Свидетели Иеговы, как здоровые, так и больные, это вполне контактные люди, с которыми можно дискутировать и пытаться договариваться хотя бы о частичных отступлениях от их догмы - абсолютного отказа от гемотрансфузии. Конечно, врач может быть убеждён в абсолютной необходимости гемотрансфузии для спасения жизни больного. Тогда он должен постараться передать свою убежденность больному, чтобы тот сохранил собственную жизнь, пусть даже такой дорогой для него ценой. Сами старейшины Свидетелей Иеговы считают, что это дело совести каждого человека. Они не препятствуют ему согласиться на гемотрансфузию, но и не подталкивают к этому.

Если всё же больной настаивает на своём полном отказе (подчёркиваем, что и согласие, и отказ - дело совести каждого человека), последовательность медицинских действий должна быть такова:

1. Попытка остановить кровотечение. Это и все последующие действия выполняются на фоне оксигенотерапии.

2. Функииональная оценка состояния больного: особое внимание диурезу, ЦВД, состоянию сознания: не делать культа из величины гемоглобина, артериального давления, не применять для era повышения вазопрессоры.

3. Немедленно, не ожидая результатов исследования гемоглобина, гематокрита, инфицировать кристалловидные растворы, контролируя объём их введения главным образом по динамике ЦВД.

4. Определить свертывающие свойства крови, опасаясь завершения любой кровопотери синдромом РВС и в дальнейшем проводить динамический контроль этих показателей.

5. Инфузировать альбумин и другие коллоидные растворы, следя за их воздействием на свертывающие свойства крови.

6. При наличии приближающихся к нормальным показателям ЦВД, диуреза, адекватного сознания и при остановленном кровотечении оставить больного в покое, при любых значениях гемоглобина, гематокрита и артериального давления.

7. Использовать как можно раньше доступный комплекс средств, стимулирующих гемопоэз (эритропоэтин, препараты железа, витамины и пр.).

8. Корригировать свертывающие свойства крови (витамин К, гепарин, антифибринолитики и др.), не забывая о чёткой взаимозависимости свертывающей, антикоагулянтной и фибринолитической систем.

9. При неэффективности пп. 3-5 использовать трансфузию перфторана.

10. Провести функциональный контроль всех жизненных систем организма, памятуя о поли-органной недостаточности, которой является по своей сути любой геморрагический шок. Корригировать полиорганную недостаточность соответственно результатам функционального контроля.

11. При достижении первичного успеха не пытаться улучшать качество крови искусственными мерами: позволить это сделать системам ауторегуляции. Тогда улучшение будет более медленным, но зато безопасным.

12. Способствовать полному восстановлению функций больного после кровопотери надо с помощью: а) покоя, б) аналгезии, в) диеты, г) различных медикаментов.

Таким образом, острая кровопотеря и геморрагический шок у Свидетелей Иеговы, отказывающихся от гемотрансфузии донорской крови, исключительно редко создают для врача безвыходное положение.

Если врач ознакомлен с современными представлениями о клинической физиологии крови, кровопотери и гемотрансфузии, он найдёт альтернативные методы, пригодные для конкретного больного, и обойдётся без переливания донорской крови или её компонентов. Такой врач всегда оказывается на высоте своего положения при плановых спокойных ситуациях и редко попадает в безвыходные положения при острых ситуациях.

И тем не менее, множество этических и юридических аспектов возникает при ведении Свидетелей Иеговы в больницах, когда им - согласно традиционным медицинским канонам - требуется гемотрансфузия. Этих аспектов так много, что они выделены в следующую главу.

Главной причиной множества конфликтов является не сами по себе религиозные догмы Свидетелей Иеговы. Просто они грамотнее остальных больных в проблемах не только гемотрансфузии, но и прав больного. Эта их грамотность - следствие постоянной работы существующей в России и в других странах Службы больничной информации Свидетелей Иеговы.

Если бы все больные - атеисты и верующие других религиозных конфессий - пользовались услугами этой или подобной ей Службы, возможно, медицинские работники по новому взглянули бы не только на свои права и обязанности, но и на права и обязанности больных. И тогда в больницах исчезли бы конфликты и воцарилась смертельная скука. Насколько нам известно, от неё (хоть она и смертельная) ещё никто не умер, а от гемотрансфузии и неправильной интенсивной терапии геморрагического шока - смерти, к сожалению, встречаются.

ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Есть две главные причины этических и юридических конфликтов, связанных с гемотрансфузией - ятрогения и забвение прав больных.

Гемотрансфузия является методом интенсивной терапии, который чреват неизбежным вредом для организма больного, наряду с пользой, ради которой применяется этот метод. Нанесение вреда больному - это смежная сфера обсуждения врачами и юристами, и мы начнём эти рассуждения с ятрогении, сопровождающей гемотрансфузию.

Ятрогенные поражения при гемотрансфузии

Когда-то ятрогенией называли патологию, возникающую из-за неправильных действий врача или неправильного истолкования их больным. Однако методы медицины становились более агрессивными, в связи с чем всё чаще возникали неблагоприятные следствия даже правильных медицинских действий. Поэтому ятрогенное поражение следует определить так:

Ятрогенное поражение - это неумышленное или неизбежное повреждение функций или структуры организма, вызванное медицинским действием

Главные обстоятельства при оценке ятрогенных повреждений, относящихся к гемотрансфузии:

1) чужеродность крови, ведущую к неизбежным иммунным реакциям организма, даже при наличии подтверждённой совместимости по группам крови;

2) возможную инфицированность, метаболическую и функциональную неадекватность консервированной крови,

3) сравнительно сложную технологию гемотрансфузии, хотя и регламентированную существующими инструкциями, но, тем не менее, чреватую возможностью процедурных осложнений на всех этапах - от заготовки до переливания крови.

Эти три обстоятельства позволяют систематизировать ятрогенные поражения, связанные с гемотрансфузией, следующим образом:

иммунные реакции на кровь - от умеренного озноба или гемолиза до гемотрансфузионного шока и полиорганной недостаточности;
инфицирование больных, в том числе возбудителями гепатита, сифилиса, иммунодефицита человека (ВИЧ) и мн. др.;
метаболические расстройства;
коагулопатия;
осложнения процедуры - от флебита до газовой эмболии.

Многие неблагоприятные эффекты гемотрансфузии, неизбежные в силу иммунной несовместимости крови, могут протекать скрыто и остаться незамеченными, однако проявить себя в последующем.

В юридическом аспекте всю возникающую при гемотрансфузии ятрогенную патологию можно увязать с каждой из перечисленных ниже причин или с их комплексом:

1) неизбежное действие метода, входящее в суть и программу самой гемотрансфузии.

2) неправильный выбор препарата, дозы или режима трансфузии, в том числе в связи с неучтенными индивидуальными физическими и психологическими особенностями больного.

3) погрешности процедуры, нередко связанные с несоблюдением или нарушением существующих инструкций.

Поэтому показания к гемотрансфузии должны ограничиваться только настоятельной реальной необходимостью, а не определяться давними традициями. Существующие в последние годы достаточно эффективные методы, альтернативные гемотрансфузии, позволяют рассматривать гемотрансфузию как оперативное вмешательство, которое всегда повреждает ткани и органы и поэтому выполняется лишь в тех случаях, когда методы консервативного лечения не эффективны или для их применения не хватает времени.

Ятрогенные поражения - как неизбежные, так и связанные с неправильным выбором препарата крови или режима трансфузии, а также и с погрешностями процедуры - являются главной основой юридических конфликтов, возникающих в связи с гемотрансфузией.

Другая причина этических и юридических конфликтов при гемотрансфузии - это нарушение прав больных.

Гемотрансфузия и права больных

Права больных чётко регламентированы в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время. Основные статьи этого законодательства, относящиеся к правам больных, повторены в проекте «Федерального закона о здравоохранении в Российской Федерации», принятом Государственной думой в первом чтении в 1999 г.

В ст. 1 «Основ законодательства» указано, что «Государство гарантирует охрану здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации».

К сожалению, медицинские работники зачастую меньше знакомы с правами больных, чем сами больные. Из-за этого нередко возникают этические и юридические конфликты, которых можно было бы избежать.

Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нормой повседневной медицинской практики ещё и потому, что гемотрансфузия является медицинским действием, которое, как и большинство любых медицинских действий, сопровождается определенным риском. В связи с этим необходимо обсудить следующие этические и юридические проблемы, чреватые возможностью возникновения конфликтов:

информирование больного о характере патологии, требующей применения гемотрансфузии, и о самой гемотрансфузии как медицинском действии.
согласие больного на выполнение гемотрансфузии.
отказ больного от выполнения гемотрансфузии.
право больного на получение альтернативных гемотрансфузии методов.
принятие окончательного решения по гемотрансфузии, если возникли расхождения во взглядах больного, его законных представителей и медицинских работников.

Информирование больных

Больные имеют право, обоснованное законом, получить полную информацию обо всех проблемах, относящихся к назначаемой им гемотрансфузии.

Больной должен получить именно те сведения, которые могут повлиять на его решение, и эти сведения должны быть представлены в такой форме, которая доступна для интеллекта и образования больного или его законных представителей.

В виду особой важности этой проблемы, нередко порождающей юридические конфликты, приводим полностью ст.31 «Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан».

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - ux законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запрет л сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.

В соответствии с законом больной, которому предстоит гемотрансфузия, должен быть информирован по следующим пунктам, чтобы принятое им решение могло считаться осознанным (информированным):

1) суть, достоинства, необходимость и ожидаемый результат гемотрансфузии,

2) возможные опасности метода с учётом индивидуальных особенностей больного,

3) возможные последствия отказа от гемотрансфузии,

4) наличие альтернативных методов, пригодных для данного больного, их достоинства и недостатки.

Излагаемая больному информация и по сути, и по форме должна быть объективной, не вводить больного в заблуждение, и тем более - не пугать его. При опасных для жизни ситуациях от врача требуется особая чуткость и индивидуальный психологический подход, чтобы больной принял пра-

вильное, обоснованное медицинской наукой и повседневной практикой решение.

Нам надо помнить слова врача, философа, музыканта, Нобелевского лауреата Альберта Швейцера (1875-1965), приведённые в рамке:

Медицина - это не только наука, но и искусство достичь взаимодействия нашей собственной индивидуальности с индивидуальностью больного.

Согласие на гемотрансфузию

В соответствии с существующим законом любое медицинское действие - диагностическое или лечебное - может выполняться только при наличии согласия больного, информированного о сути этого медицинского действия. Согласие больного в типичных ситуациях может быть устным, а иногда письменным - с подписью больного или только в виде сделанной врачом записи. Не существует обязательных юридических форм такого согласия, и характер записи в истории болезни зависит от состояния больного, его индивидуальных особенностей, наличия относительных противопоказаний и т.п.

Полагаем, что детализированное перечисление всех возможных опасностей, ошибок и осложнений метода при информировании больного, не имеющего медицинского образования, облегчает последующее юридическое разбирательство, если оно потребуется. Но оно не идёт на пользу ни врачу, ни больному. Они оба заинтересованы в существовании доброго и постоянного психологического контакта, и садистское по сути, но формально совершенно правильное детальное изложение возможных несчастий, едва ли способствует такому контакту. Так же может действовать и настойчивое вымогание» подписи больного под письменным согласием, информированием и т.п. Юридически подпись больного необходима только в случае отказа от лечения, если такой отказ опасен для жизни и больной об этом информирован (см. ниже ст.33). В остальных случаях подпись больного не является обязательной.

Следует помнить о двух важных обстоятельствах.

Первое: есть один единственный способ написать да или нет, но тысячи способов произнести эти простые слова. И для принятия больным решения не менее, чем сама сущность беседы, важны интонации, в которых она ведётся и которые свидетельствуют о заинтересованности врача в благополучии больного, а не в получении алиби на случай, если произойдёт несчастье.

Второе: история болезни не должна превращаться в письмовник для лечащего врача, консультантов и больного. Утверждение, что история болезни - единственный документ, оправдывающий или осуждающий врача при возникновении уголовного дела, ошибочно. Не меньшее, а иногда - даже большее значение имеют свидетельства других больных, медицинских работников и т.п.

Юридические принципы получения или невозможности получения согласия больного, изложенные в ст. 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», полностью относятся и к гемотрансфузии:

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Как следует из этой статьи, условия медицины критических состояний часто не позволяют получить действительно осознанное добровольное согласие, в том числе при гемотрансфузии. Следует подчеркнуть, что неполучение такого согласия и причины этого должны быть отражены в медицинской документации со своевременным уведомлением должностных лиц.

Различные методы диагностики и лечения, имеющие реальный риск осложнений, требуют письменного оформления осознанного согласия больного. Гемотрансфузия, анестезиологическое пособие, интенсивная терапия, инвазивные методы диагностики и т.п, относятся именно к таким методам.

Ко всем случаям подходит запись в истории болезни, сделанная врачом по такой схеме:

Больной(ая) информирован(а) о характере патологии, предлагаемом лечении, возможных опасностях метода (ов) и дал(а) своё согласие на предложенный план.

Подписи больных в большинстве случаев не требуется, и применяться такая форма должна только для методов диагностики и лечения, чреватых предвидимыми опасными осложнениями, к которым безусловно относится и гемотрансфузия.

Существуют самые различные формы согласия больных на оперативное вмешательство и другие медицинские действия. Все они должны рассматриваться как внутрибольничная форма организации труда, облегчающая последующее разрешение возможных конфликтов. Однако нежелание больного подписать такую форму не может служить поводом к отказу от лечения больного вообще, к его выписке из больницы и другим репрессивным мерам. Следует лишь отметить в истории болезни этот факт, если разногласия не удалось устранить с помощью консультантов и других специалистов.

Отказ от гемотрансфузии

Право больных отказаться от любого вида лечения, в том числе от гемотрансфузии, обосновано ст.33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

Статья ЗЗ. Отказ от медицинского вмешательства

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином, либо его законным представителем, а также медициной м работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Упомянутая в праве на отказ от лечения ст. 34 - «Оказание медицинской помощи без согласия граждан» - относится только к гражданам, представляющим опасность для окружающих своим заболеванием (психическим, инфекционным) или поведением (совершившим преступления).

Наиболее частой причиной отказа больных от гемотрансфузии является опасность инфицирования. Все чаще встречается отказ от гемотрансфузии, обоснованный религиозными взглядами (члены организации Свидетелей Иеговы).

Отказ больных от гемотрансфузии по религиозным мотивам требует уважительного отношения врачей, поскольку такое право обосновано п.1 ст.5 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод (ратифицирована Федеральным законом РФ от 30.03.1998 № 54-ФЗ), а также п. 1 ст. 22 Конституции РФ, в соответствии с которыми каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность как физическую, так и моральную (духовную). Ст.17 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» гласит:

Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, социального положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.

Кроме того, юридическое право отказаться от гемотрансфузии по религиозным мотивам подтверждается и ст.28 Конституции РФ, а также Конвенцией о защите прав человека и основных свобод, подтвержденной 11.05.1994 Советом Европы:

Ст. 9, ч.2: Свобода исповедовать религию или убеждение подлежит лишь ограничениям, установленным законом и необходимым в демократическом обществе в интересах общественной безопасности, для охраны общественного порядка, здоровья или нравственности населения или для защиты прав и свобод других лиц.

Следовательно, до тех пор, пока больные своим отказом от гемотрансфузии не покушаются ни на общественный порядок, ни на права других граждан, их требование должно быть уважено. Это, однако, не исключает необходимости разъяснить больным возможные жизненно опасные следствия их решения. При этом медицинские работники должны действовать только методами убеждения, но ни в коем случае не какими-либо угрозами, репрессиями, включая отказ больному вообще лечить его и выписку его из больницы.

Отказ от оказания любой, в том числе альтернативной медицинской помощи, за которой обратился пациент, является нарушением ч. 1, ст. 41 Конституции РФ и ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», согласно которым каждый имеет право на получение медицинской помощи и медицинских услуг.

Убеждая больного согласиться на гемотрансфузию, врач должен иметь в виду и изменившиеся сегодня представления о границах относительной безопасности кровопотери, и наличие многообразных альтернативных методов, и несомненно существующие опасности гемотрансфузии. Попытка врача добиться согласия больного заведомо ложными доводами может свидетельствовать о профессиональном невежестве врача, его недостаточной этике и культуре и нередко чревата последующим возникновением юридического конфликта.

Свидетели Иеговы не являются принципиальными противниками любых методов современной медицины, включая трансплантацию органов. Они лишь отказываются от переливания донорской крови и её компонентов. Однако многие из них, как уже отмечалось, соглашаются на реинфузию крови, излившуюся в полость, на аутогемотрансфузию в ходе гемодилюции во время операции, на инфузию некоторых препаратов, полученных из крови (например, альбумина, гамма-глобулина, факторов свертываемости и др.), на использование с оговорками экстракорпорального кровообращения при гемодиализе и других методах, когда искусственное кровообращение необходимо.

Следовательно, надо пытаться договориться с такими больными об условиях, объёмах и пределах гемотрансфузии, но согласие должно быть получено только добровольно и без обмана больного, даже если такая ложь представляется врачу спасительной. Необходимо помнить, что больные, отказывающиеся от гемотрансфузии, нередко бывают не хуже, а подчас даже лучше врачей информированы и о реальных (а не мифических) опасностях гемотрансфузии, и об альтернативных методах, и о преувеличенных достоинствах переливания крови.

Документирование отказа

Если после всех разъяснений больной продолжает отказываться от гемотрансфузии, его отказ следует оформить таким или сходным с этим документом;

В связи с моими личными или религиозными убеждениями я требую, чтобы во время госпитализации у меня не применялись ни кровь, ни препараты крови, даже если по мнению моего лечащего врача или его помощников такое лечение будет необходимо, чтобы сохранить мою жизнь или способствовать моему выздоровлению.

Поэтому я снимаю всякую ответственность с врача (лечащий врач), его сотрудников, помощников, консультантов, больничного отделения заготовки и переливания крови, больницы и ее персонала, какие бы неблагоприятные и нежелательные следствия и результаты не возникли бы из-за моего отказа разрешить применение крови или препаратов крови.

Я полностью понимаю возможные следствия такого отказа, исходящего от меня.

(свидетель) (подпись больного)

(дата, время) (подпись ближайшего родственника больного)

Подобная форма является рекомендательной и может быть заполнена больным заранее, при поступлении в больницу и во время пребывания в ней. Больной должен быть информирован и о том, что он в любой момент может отказаться от своего ранее оформленного решения.

Этот документ должен быть приобщен к истории болезни. Рекомендуется, чтобы на лицевой странице истории болезни, в месте, где указывается группа крови больного, была сделана пометка о запрете больным гемотрансфузии.

Если компетентный во всех отношениях больной принял решение отказаться от гемотрансфузии и оформил такое решение, гемотрансфузия у него применяться не должна, но должны быть использованы альтернативные методы, рассмотренные в главе 5.

Альтернативные методы

При отказе больного от гемотрансфузии по религиозным или другим мотивам врач обязан использовать альтернативные методы лечения, даже если они не могут полностью заменить гемотрансфузию. В настоящее время существуют десятки программ консервативного и оперативного лечения гематологических и хирургических больных без использования гемотрансфузии.

Если больному, отказавшемуся от гемотрансфузии, но нуждающемуся в лечении, не применяются альтернативные методы, то к врачам, принявшим такое неправильное решение, могут быть предприняты различные меры воздействия и наказания вплоть до применения статьи Уголовного Кодекса РФ, которая гласит:

Статья 124. Неоказание помощи больному

1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если зто повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного,-

наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного

дохода осуждённого за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырёх месяцев.

2. То. же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью,-

наказьсвается лишением свободы на срок до трёх лет с лишением права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью на срок до трёх лет или без такового.

Принятие решений в трудных ситуациях

При отказе больного от гемотрансфузии, противоречащим современным взглядам медицины, приоритет решения всё-таки остается за больным, если он компетентен по своему физическому и психическому состоянию. Без его согласия и тем более вопреки его запрету никакие медицинские действия, в том числе гемотрансфузия, не должны выполняться. Следует считать преступными попытки исключить сопротивление компетентного больного с помощью психотропных препаратов, наркоза и т.п.

Врач обязан принять все меры, чтобы переубедить больного привлечением авторитетных для больного людей, своих и его коллег, но он не имеет права действовать вопреки решению больного. В соответствии со ст.58 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» врач имеет право отказаться от ведения такого больного, за исключением ситуаций, оговорённых в этой статье:

Ст. 58: Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления не имеют юридического права преодолеть запрет компетентного больного на любое медицинское действие, в том числе и на гемотрансфузию.

При некомпетентности больного принять за него решение могут его законные представители, должным образом оформленные (родственники, друзья, адвокат и др.). Если медицинские работники не согласны с решением законных представителей, они могут оспорить его в суде, когда ситуация позволяет тратить на это время.

При наличии предварительно оформленного запрета больного на гемотрансфузию, этот документ остается приоритетным и не может быть оспорен в суде.

Врачам следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов может быть больше одного единственного (собственного или любого авторитета), что моральные убеждения могут различаться, но закон един для всех, и при расхождении взглядов действует только закон.

Этический комитет (комиссия) может отмечать наличие смягчающих или отягчающих обстоятельств при нарушении закона, но не подменять закон. Поэтому отказ больного от гемотрансфузии не может быть дезавуирован Этическим комитетом и основные усилия членов Этического комитета должны быть направлены на переубеждение больного или - если этого не удастся достичь - на защиту его прав.

Юридический алгоритм действий медицинских работников при отказе больного от гемотрансфузии представлен ниже.

Таким образом, в трудных ситуациях, относящихся к гемотрансфузии, когда мнения разных сторон не совпадают, надо придерживаться следующего принципа принятия окончательного решения:

решение больного является приоритетным;
медицинские работники являются консультантами, заинтересованными в благополучии больного;
государство (минздрав, суд, этический комитет и т.д.) следит за соблюдением закона.

Юридическая ответственность медицинских работников

Юридическая ответственность медицинских работников чаще всего возникает при следующих дефектах работы, относящихся к гемотрансфузии:

1) нарушение правил заготовки крови, 2) нарушение инструкций по переливанию крови, 3) нарушение прав больных: неинформирование или недостаточное информирование больного, несогласованная гемотрансфузия, гемотрансфузия вопреки запрету и неиспользование альтернативных методов лечения.

Все три пункта могут быть рассмотрены в соответствии со статьёй 68 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», которая регулирует ответственность медицинских работникоьч

Статья 68. Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья

В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи бб настоящих Основ.

Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

При возникновении юридических конфликтов, связанных с гемотрансфузией или любым другим медицинским действием, для медицинских работников, признанных виновными, может существовать 4 вида ответственности: дисциплинарная, административная, гражданская и уголовная. Два первых вида ответственности регулируются КЗОТом, гражданская - Гражданским кодексом РФ, и уголовная - Уголовным кодексом РФ*.

Гражданская ответственность медицинских работников заключается обычно в возмещении морального и материального ущерба больного, упущенной им выгоды и т.п. Эта ответственность и принципы расчета материальной компенсации в каждом конкретном случае четко регулируются несколькими статьями Гражданского кодекса РФ*. Следует отметить, что в судах сегодня гораздо чаще, чем уголовная ответственность, рассматривается именно гражданская ответственность медицинских работников и материальные иски больных, которые могут достигать огромных сумм.

Конфликты, относящиеся к гемотрансфузии, чаще всего регламентируются следующими статьями УК РФ, о которых медицинские работники должны знать:

ст. 26 - Преступление, совершенное по неосторожности,

ст.109 - Причинение смерти по неосторожности

ст.118 - Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности

ст. 124 - Неоказание помощи больному.

ст. 293 - Халатность (эта статья относится только к должностным лицам и может быть применена к врачу, если он выполняет управленческие и организационные функции - заведующий отделением, начмед, главный врач и т.п.).

В том, что касается преступной неосторожности, следует различать 3 её вида:

преступная небрежность - пренебрежение видимой или известной опасностью, которую врач не предвидел, но должен был предвидеть при необходимой предусмотрительности,
преступная самонадеянность (легкомыслие) - необоснованная надежда избежать осложнения, которое предвиделось,
преступное невежество - недостаточность профессиональных знаний и навыков при возможности и необходимости их получения.

В какой-то мере оправданием врача при юридических конфликтах, относящихся к гемотрансфузии, могут служить следующие статьи УК РФ, с которыми медицинские работники также должны быть знакомы:

Ст. 39 - Крайняя необходимость.

Не является аресту гением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Cт. 41 - Обоснованный риск.

1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске длл достижения общественно полезной цели.

2. Риск признаётся обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные мерьс для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Ст. 28 - Невиновное причинение вреда.

1. Деяние признаётся совершённым невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия), либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

2. Деяние признаётся также совершённым невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (или бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствие своих психофизиологических качеств требования и экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Упомянутые 3 статьи УК могут освободить врача от уголовной ответственности, если обстоятельства, при которых был нарушен закон, были форс-мажорными, у врача не было времени и возможности для консультаций, или он не знал о существующем запрете больного на гемотрансфузию. В иных условиях никакие ссылки на благородные побуждения, на стремление к пользе больного и т.п. не могут оправдать нарушение закона.

Единственно достойный и, как правило, плодотворный путь предотвращения и разрешения этических и юридических конфликтов, которые могут возникнуть в связи с гемотрансфузией, это достижение психологического контакта с больными при взаимно уважительных многократных собеседованиях.

Врачам следует проникнуться уверенностью, что модернизация мышления врача не менее важна, чем модернизация оборудования.

Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии.

Наиболее пугающий аспект религии Свидетелей Иеговы , с точки зрения человека "с улицы", является отказ членов принять переливание крови даже перед лицом смерти. Газетные заголовки типа, "Свидетель Иеговы отказавшийся от крови, умер" появляются с мрачной регулярностью в городах по всему земному шару. Ещё большее количество общественного внимания привлекается, когда СИ-родители борются в суде, чтобы блокировать жизненно необходимое лечение ребенка, или когда они удаляют больного мальчика из больницы и прячутся, чтобы избежать постановления суда о переливании крови.

Почему Свидетели подвергают свои жизни и жизни детей опасности? Потому что Общество Сторожевой Башни говорит, что Бог требует этого. Конечно, нет никакого определенного упоминания о переливаниях крови в Библии, так как медицинская методика не была разработана еще больше тысячи лет после того, как Новый Завет был завершен. Сама кровь упомянута, однако, и публикации СИ интерпретируют библейские ссылки на кровь как допущение божественного запрета на переливание крови. Наибольшее основание они видят в замечании "воздержаться... от крови" в Деяниях 15:20 и 29 как постоянный апостольский запрет против медицинского использования продуктов крови или самой крови.

Ссылки на кровь в Библии фактически центрируются вокруг двух тем: пища и жертва. В Ветхом Завете, Ною и его потомство заповедано не есть кровь животных, которых они убивали в пищу (Быт. 9:4). Народ Израиля неоднократно предупреждался не есть кровь, потому что эта часть их животных жертв была предназначена для Бога: "и никакой крови не ешьте во всех жилищах ваших ни из птиц, ни из скота; а кто будет есть какую-нибудь кровь, истребится душа та из народа своего." (Левит 7:26,27), потому что "но кровь других жертв твоих должна быть проливаема у жертвенника Господа, Бога твоего, а мясо ешь." (Второзаконие 12:27). Запрет против употребления крови в пищу включает, по мнению лидеров Сторожевой Башни, её введение внутривенно, следовательно, переливание крови требует запрета.

Однако, при цитировании таких стихов Ветхого Завета, они игнорируют другой запрет, обычно находящийся рядом с запретом на употребление в пищу крови, а именно - заповеди Бога иудеям также не есть какой-либо жир: "скажи сынам Израилевым: никакого тука ни из вола, ни из овцы, ни из козла не ешьте." (Левит 7:23). Запрет употреблять в пищу жир был предназначен, чтобы быть столь же постоянным как запрещение на кровь: "Это постановление вечное в роды ваши, во всех жилищах ваших; никакого тука и никакой крови не ешьте". (Левит 3:17). Тем не менее, Свидетели Иеговы , которые тщательно избегают пищевых продуктов, содержащих кровь, не имеют вообще никаких возражений к употреблению жира. Не является ли это ключом, указывающим, что Общество Сторожевой Башни вырывает стихи из контекста?

Позже, в Новом Завете, апостолы отослали письмо ко всем Христианским церквям, рекомендующее им "воздержаться" от крови (Деяния 15:20,29). Это воздержание препятствует принимать кровь любым способом, объясняет Общество Сторожевой Башни, даже через вены; и распоряжения апостолов ко всем церквям должны остаться в силе для христиан сегодня. Однако, если это было так, то, как мог Павел, небольшое время позже сообщать Корифской Церкви, что они есть без рассуждения то, что предлагали их языческие соседи или на рынке? (1-е Коринфянам 8:1-13). Снова же, Общество игнорирует контекст. Апостолы послали своё письмо, чтобы уладить спор, который возник в церквях. Большинство Христианских церквей в то время состояло из Мессианских Евреев, плюс растущего числа обратившихся язычников. Язычники разделяют веру в иудейского Мессию, но спорят, действительно ли они также должны были обрезаться и сохранять Закон Моисея с его правилами "чистого" и "нечистого". Боговдохновленное апостольское послание было скорее направлено разрешить эту современную проблему, а не запретить пока еще неизвестную медицинскую процедуру за две тысячи лет до её появления.

Различные стихи Старого и Нового Заветов о крови фактически требуют, чтобы верующие отказались от переливаний в опасных для жизни ситуациях? В интерпретации Священного Писания Свидетелей Иеговы фактически это единственное толкование. Ортодоксальные Евреи, которые настаивают исключительно на кошерной пище и выливают кровь под наблюдением раввинов - не имеют никаких возражений против переливания крови. Фундаменталистски настроенные христиане, даже те, кого часто называют законниками, не имеют никаких возражений против переливания крови. Значит Общество Сторожевой Башни обладает уникальным пониманием медицинских вопросов?

Напротив, история Общества говорит об осторожности в таких выводах. Организация изменила своё мнение несколько раз в прошлом по подобным проблемам. Для примера, с начала 1930-ых Свидетелей Иеговы учили отказаться от прививок, рассматривая их как "прямое нарушение" закона Бога (Золотой Век, 4 февраля 1931, страница 293). Двумя десятилетиями позже, это представление было оставлено. В 1967 вышел приказ бруклинского центра, запрещающий пересадку органов как запрещенной формы "людоедства" (Сторожевая Башня, ноябрь 15,1967, страницы 702-704). Тринадцатью годами позже, что учение было аналогично отвергнуто. Тем временем, некоторые послушные члены стали слепыми не дождавшись пересадки роговой оболочки. Другой случай, когда мой знакомый старик СИ из собрания в Гайд-парке Бостона, умер, отказавшись пересадить почку. Так какую гарантию имеет Свидетель, что организация также не будет давать иное толкование "закону Бога" о переливаниях крови, возможно уже после того, как твой любимый умер? Рекомендации секты по медицинским вопросам, когда все факты известны, не вдохновляют на доверие.

Кроме того, в интерпретации некоторых стихов, чтобы исключить переливания крови, Общество Сторожевой Башни следует за образцом иудейских Фарисеев, которые цеплялись за то, что, казалось, было "символом закона" даже когда это оказалось вредным для их последователей. Когда это касалось применения законов Бога в опасном для жизни критическом положении и ситуациях влекущих страдание человека, Иисус упрекал Фарисеев и объявлял, что "Суббота, чтобы принести пользу человеку, и не человек, чтобы принести пользу Субботе" (Марк 2:27, Живая Библия). Если бы человек, или даже животное падало в субботу, Господь хотел, чтобы люди сделали необходимое, даже если этой работой, казалось нарушалась суббота - чтобы достать его, говорил Иисус (Лука 14:5). Он также пошел дальше и совершил воскрешение в субботу как и лечение, что Фарисеи расценили как запрещенное в соответствии с законом Бога (Марк 3:1-5; Лк. 6:6-11).

Фарисеи были разъярены, когда Иисус исцелил усохшую руку человека в субботу. Точно так же изданный 8 декабря 1984 выпуск The Concord Monitor (Новый Гемпшир) сообщает о старейшинах Свидетелей Иеговы , допрашивающих в больнице пациента, больного последней стадией рака, и затем лишающих его полноправного членства в собрании в его смертный час, потому что он принимал переливания крови. Мы можем легко представить Фарисеев, делающих то же самое - но Иисус будет ли действовать подобно этому?

Не является нарушением, согласно оффициальному руководству Общества Сторожевой Башни, если Свидетели Иеговы будут принимать компоненты крови, типа гемофилических препаратов (Фактор VIII и Фактор IX), иммуноглобулинов, и альбуминов, но что они должны отказаться от других компонентов типа белых кровяных телец крови, плазмы, красных кровяных телец крови, и тромбоцитов. (Июнь 22,1982 журнал "Пробудись!", страницы 25-27). Это важно, потому что доктора в настоящее время применяют такие компоненты более часто чем цельную кровь. Согласно другим инструкциям, обсужденным в той же самой статье, СИ может даже принимать цельную кровь, которая просто циркулировала вне их организма в машине исскуственного кровообращения, но не может сохранять свою собственную кровь перед операцией. В Священном Писании нигде нельзя найти таких искусственных различий, если бы они не были приняты произвольно руководством секты, снова напоминающим Фарисеев.

Не-свидетели, кто читает саму Библию, не находят в ней никаких указаний, чтобы верующие скорее умерли чем, приняли переливание крови. Миллионы СИ, кто принимает такое истолкование, делают так исключительно из предполагаемой власти Общества Сторожевой Башни - и быстро полностью изменили бы своё мнение, если Общество полностью изменит его учение. Ясно, что организация Сторожевой Башни ушла "дальше того, что написано" (1 Коринф. 4:6, ПНМ) в интерпретации библейских законов о жертве животных и кошерной пище, чтобы запретить современное медицинское использование переливания крови.

И что в результате? Это учение не просто помещает секту в категорию "культа"; оно также помещает большое число Свидетелей Иеговы прежде времени в могилу. Множество смертных случаев СИ - имена, места, даты, и другие детали - опубликовано в газетах и журналах, которые я лично собрал за последние годы. Эта подшивка прежде всего о жертвах несчастных случаев и маленьких детях - случаи, ставших известными обществу через полицию или вмешательство суда - но это множество смертных случаев - маленькая доля от общего количества, которое может прогнозироваться из доступной статистики.

Сама Сторожевая Башня цитировала статистику об общественных исследованиях, что отказ от препаратов крови добавлет "0.5 % к смертности и 1.5 % к операционному риску" для СИ в обычной хирургии. (Октябрь 15,1993, страница 32) Это означает, что один из сотни Свидетелей, проходящих обычную операцию умирает из-за отсутствия крови. Один процент может быть маленькое число само по себе, но когда оно применяется к примерно к 12 миллионам посещающих Залы Царства СИ, это даёт большое количество - совокупный список убитых тысяч людей, женщин и детей, кто живёт (и умирает!) в соответствии с законом Сторожевой Башни.

«Информированное» и «добровольное» — не просто слова

Решение о согласии на оказание медицинской помощи или об отказе от неё должно приниматься пациентом не с потолка и не из-под палки. Сотрудник медорганизации обязан ознакомить пациента с тем, как, чем и зачем его собираются лечить, с возможными рисками, которые возможны в результате проведения выбранного лечения.

Обозначить главную цель подписания ИДС можно следующим образом: пациент должен быть сознательно согласен или не согласен с тем, что говорит ему сотрудник медицинской организации. Пациент не должен ощущать, что врач просто прикрывается документом, чтобы защитить себя, иначе его доверие будет слабым.

Необходимо объяснить пациенту, для чего нужно подписать документ. Объяснить, что документ защищает самого пациента и это предусмотрено законом. Это не какая-то прихоть медицинской организации и не личное пожелание врача; главный предлог: есть закон, который мы, врачи, соблюдаем. Чем доступнее сотрудник ЛПУ изложит всю нужную информацию пациенту (не профессиональным языком, а простым), тем больше доверия будет со стороны пациента к документу и, соответственно, больше шансов, что пациент согласится подписать информированное добровольное согласие.

В чём выражается добровольность? На пациента не должно оказываться давление со стороны медработников. Нельзя при пациенте настаивать на быстроте или обязательности подписания ИДС. Пациент имеет право даже не знакомиться с документом, однако это не значит, что сотрудник ЛПУ в таком случае приобретает право не оказывать пациенту медицинскую помощь.

Желательно устно сразу дать понять, что приём начнётся только после того, как пациент сам полностью осознает, для чего нужна в данной ситуации медицинская помощь, почему именно этими конкретными способами она будет оказана, какие преимущества и недостатки существуют. Законная причина для врача отказать пациенту в медицинской помощи — это возражение пациента против оказания медицинских услуг по собственной инициативе с ознакомлением и подписанием соответствующего документа (бланк отказа от ИДС). Также, врач имеет право отказать пациенту в медицинской помощи, если пациент настаивает на технологиях и методах лечения, выдвинутых по собственной инициативе, которые, по мнению врача, будут неэффективными.

Вспомним Перечень медицинских вмешательств, на которые требуется письменное ИДС клиента ЛПУ :

Вспомним, как сегодня выглядят бланки отказа от медицинского вмешательства :

Информируем пациента о рисках при отказе от медицинского вмешательства

При отказе от медицинского вмешательства пациент должен быть информирован о потенциальных рисках, на которые он соглашается, подписывая документ. Делаться это должно наряду с донесением общей информации о медицинской помощи, которую предполагается оказывать.

И касается это двух бланков об отказе и, соответственно, ситуаций с ними связанных. Тогда же пациенту предоставляется выбор: отказаться от медицинской помощи или принять условия её оказания.

Из истории

Приведём случай, произошедший в 2011 году в петербургском государственном медицинском университете имени И. П. Павлова, куда поступил пациент (молодой мужчина) с серьёзным диагнозом. Ему потребовалось переливание крови. Юноша отказался от этой процедуры, изъявив отказ от конкретного вида медицинского вмешательства в письменном виде под расписку для медицинских работников. Отказался от переливания крови ввиду своих религиозных убеждений. Спасти его не удалось.

В Петербурге подобные случаи на то время не были редкостью. Петербургским медикам часто приходилось сталкиваться с такими ситуациями, когда больные отказывались от процедуры переливания крови, объясняя своё решение религиозными взглядами. А врачам приходилось метаться меж двух огней. Без согласия пациентов им нельзя было переливать кровь, а неоказание медицинской помощи — это уголовная ответственность. Если бы тот молодой человек не подписался под решением отказа от переливания крови, принятым по собственной инициативе и если бы этот документ не был сохранён в медицинской карте, то врача можно было бы на законных основаниях привлекать к уголовной ответственности.

Применимо к этому печальному случаю смоделируем ситуацию. Есть тяжело больной пациент. Ему требуется переливание крови, иначе он не выживет. Врач должен оповестить пациента о необходимости переливания. Также врач должен оповестить пациента о последствиях отказа от данной процедуры, учитывая и летальный исход. Если пациент, полностью понимая все последствия отказа, всё же подписывает документ об отказе от процедуры переливания крови, то ответственность за последствия отказа от лечения он полностью берёт на себя. Вины врача в тех негативных последствиях, о которых он письменно и устно проинформировал пациента, не будет.

Немного о недееспособных пациентах

В настоящее время учитывается волеизъявление пациента, даже если он недееспособен. Действующий закон гласит, что если человек имеет статус недееспособного, но имеет возможность самостоятельно выразить согласие или несогласие на предложенное лечение, то решать за него не имеют права иные физические или юридические лица.

По закону от 06.04.2011 № 67-ФЗ недееспособные пациенты, проходящие лечение в психиатрических лечебных учреждениях, приобрели права, которых не было у недееспособных больных общесоматического профиля. Есть требование, согласно которому нужно получать у недееспособного гражданина ИДС на оказание психиатрической помощи. И до сих пор это касается любого вмешательства: госпитализации, лечения и даже освидетельствования. Если гражданин в состоянии выразить отказ, — отказ должен быть принят.

Некоторое время существовала абсурдная ситуация: в психиатрическом стационаре ИДС или отказ недееспособный гражданин подписывал самостоятельно, а в общесоматических стационарных лечебных учреждениях за него это делал опекун. Недоразумение взяло своё начало из-за того, что в базовый закон об охране труда граждан не были внесены соответствующие изменения. Теперь эта ситуация исправлена. В случаях, когда недееспособный гражданин не может изъявить своё согласие или несогласие на оказание медицинских услуг — всё остаётся так же, как и было прежде — за него это делает законный представитель.

Главное для работников медорганизаций — понимать, что недееспособный гражданин имеет право самостоятельно принимать решения в вопросах оказания ему медицинской (в том числе и психиатрической) помощи при обращении в ЛПУ. Для этого ему далеко не всегда нужен законный представитель.

Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник , где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.