Мигрень дифференциальный диагноз. Опасна ли мигрень? Последствия и осложнения. Какие существуют альтернативные методы лечения мигрени

Мигрень выражается в пульсирующей и давящей головной боли, которая носит односторонний характер и повторяется не менее 2-4 раз в месяц. Подобное состояние обычно сопровождается сбоями в работе желудочно-кишечного тракта и вегетативной нервной системы.

Неприятные ощущения локализуются, как правило, в висках и лобной доле. Чувство сдавливания возникает в области глаз. Нередко боль появляется в затылке, затем распространяется на лоб. Дискомфорт может усиливаться во время физических нагрузок. К подобному патологическому состоянию добавляется повышенная чувствительность к яркому свету и громким звукам. Частым спутником мигрени является тошнота.

К основным симптомам этого неврологического недуга относят следующее:

сильная односторонняя головная боль;
тошнота и рвота, гиперчувствительность к яркому свету и громким звукам;
ощущение пульсации в болевой точке;
усиление дискомфорта при незначительной физической нагрузке;
боль, которая не проходит даже после принятия анальгетика.

Приступы случаются внезапно, однако на их частоту могут влиять стрессы, нарушения режима дня, смена рациона. Злоупотребление алкогольными напитками и некоторыми продуктами (сырами, шоколадом и цитрусовыми) также может спровоцировать возникновение сильной головной боли.

Коморбидные нарушения при мигрени

Помимо неврологического недуга нередко диагностируют и другие заболевания, поскольку принято считать, что они имеют между собой коморбидную связь. Подобные патогенетические осложнения значительно ухудшают качество жизни больного.

Стоит отметить, что выбор метода лечения коморбидных нарушений является одной из важных мер профилактики мигрени.

К подобным патологиям относят следующее:

Клинические разновидности недуга

Одним значительным признаком, по которому идет разделение двух типов мигрени, является аура – комплекс неврологических симптомов, проявляющих себя в начале приступа или перед его наступлением. Таким образом, различают мигрень с аурой (до 15% всех случаев) и без нее.

Формирование подобных неврологических симптомов происходит примерно за 5-15 минут, длятся же они не больше часа. При возникновении болевого синдрома аура исчезает. Больные, испытывающие мигрень без ауры, практически никогда с ней не встречаются. В то время как у страдающих заболеванием с предшествующим комплексом неврологических симптомов типы недуга могут чередоваться. Встречались и такие случаи, когда за аурой не последовало приступа головной боли, однако подобные эпизоды крайне редки.

Нарушение зрения сопровождает наиболее частую форму ауры – зрительную. Среди признаков расстройства отмечают выпадение поля зрения, мерцание, фотопсию, а также искажение восприятия размеров окружающих предметов. Существуют и другие формы нарушений, такие как слабость конечностей, ухудшение чувства осязания, проблемы с речью.

Если заболевание начинается с редких эпизодов недомогания, то примерно в 15% случаев со временем частота и интенсивность болезненных ощущений возрастает.

Мигрень может беспокоить каждый день, при этом характер недуга изменяется. В частности, некоторые из привычных симптомов могут исчезнуть, а боль хоть и уменьшается, но длится дольше. Специалист зачастую диагностирует хроническую мигрень, если в течение 60 дней патология без ауры возникает не реже 15 раз в месяц.

Важную роль при изменении характера заболевания играет злоупотребление анальгетиками или прогрессирующая на фоне частых головных болей депрессия.

Что касается развития мигрени только у женщин, то их гормональный фон оказывает значительное влияние на течение патологии. Более чем у 1/3 дам, страдающих мигренозными головными болями, менструация является провоцирующим фактором недуга. У 2/3 женщин, ожидающих ребенка, неприятные ощущения усиливаются в течение первых месяцев беременности, однако во 2 и 3 триместрах приступы мигрени возникают все реже. Дискомфорт может усиливаться при использовании гормональной контрацепции (в 80% случаев).

Диагностика

Основой выявления мигрени являются жалобы пациента, а также данные анамнеза. При этом дополнительные исследования не проводятся, поскольку они малоинформативны и могут прояснить картину лишь при несвойственном заболеванию течении.

Осмотр пациента крайне редко позволяет выявить неврологические симптомы. Общий момент, который объединяет практически всех людей, страдающих приступами мигрени, – это миофасциальный синдром. При обследовании на него указывают болезненные ощущения или повышенное напряжение перикраниальных мышц (одной или нескольких).

Другой характерный атрибут – наличие признаков вегетососудистой дистонии, включая повышенную потливость ладоней и непривычный цвет пальцев рук. Кроме того, на эту патологию может указывать судорожный синдром, возникший вследствие повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Диагностические критерии видов мигрени

Чтобы определить неврологический недуг без ауры, нужно, чтобы как минимум пять мигренозных приступов отвечали следующим критериям:

Без приема лекарственных средств сильная головная боль длится от 4 до 72 часов.
Болезненные ощущения:
- локализуются в одной части головы;
- имеют среднюю или высокую интенсивность;
- усиливаются при незначительных физических нагрузках;
- сопровождаются пульсацией.
Патологическому состоянию сопутствуют тошнота и рвотные позывы, а также звуко- и светобоязнь.

Чтобы диагностировать мигрень с аурой, важно, чтобы не менее двух приступов соответствовали следующим критериям:

Во время ауры наблюдаются определенные обратимые признаки:
- нарушения зрительного восприятия (как положительные, например, мерцание, так и отрицательные, когда зрение нарушено полностью);
- расстройства осязания (от ощущений покалывания до онемения);
- проблемы с речью.
Из указанных ниже симптомов отмечаются как минимум два:
- длительность – от 5 до 60 мин.;
- один из комплекса неврологических признаков прогрессирует не менее 5 мин.;
- несколько проявлений ауры возникают друг за другом на протяжении 5 мин.;
- односторонние нарушения зрения и осязания.
Болезненные ощущения подходят под критерии, определяющие мигрень без ауры, при этом недуг протекает в период проявления неврологических симптомов или спустя час после их возникновения.

Дифференциальный диагноз

Мигрень следует отличать от головной боли напряжения , которая является не столь интенсивной. Во время ее протекания не прослеживается пульсирующего ощущения (скорее, голову больного будто сжимает обруч), а локализация не односторонняя. При ГБН человека редко беспокоят сопровождающие мигрень симптомы, такие как светобоязнь и тошнота.

В целом ГБН развивается на фоне ухудшения состояния пациента вследствие длительного пребывания в неудобной для головы и шеи позе или хронического стресса.

МРТ и КТ

Для исключения возможных нервных расстройств, аневризмы или онкологии лечащий врач вправе назначить обследование головного мозга с использованием компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Этот метод диагностики помог установить, что мигрень вызывается аномалиями, действие которых распределяется по всей голове, хотя еще несколько десятилетий назад высказывались мнения, что дальше той части, где локализуется боль, мигрень распространиться не может.

Разберем клинические картины, получаемые при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии:

КТ помогает установить факторы развития неврологических отклонений, если именно они провоцируют появление мигренозных болей. В противном случае приступы, скорее всего, вызваны повышенным внутричерепным давлением, возникающим из-за опухоли или аневризмы.
МРТ способствует выявлению источников ишемического генеза, которые и свидетельствуют о наличии патологии. Если провести обследование во время приступа боли, можно отследить уменьшение кровотока при ослаблении и резкое расширение или сужение сосудов головного мозга перед началом припадка. Эти наблюдения обосновываются причинами возникновения мигрени.

Что делать: МРТ или КТ

Окончательное решение о целесообразности проведения МРТ или КТ принимает невролог после изучения анамнеза и получения общей картины состояния здоровья пациента. Кроме того, специалист должен определить параметры проводимой процедуры, а именно диагностический режим, применение контрастного усиления и прочее.

Магнитно-резонансная томография способствует распознаванию мигрени, если было обнаружено, что структура мозговых сосудов имеет нарушения. Как правило, МРТ центрального органа нервной системы проводится в следующих случаях:

восстановительный период после операций;
нарушение мозгового кровообращения;
сильные головные боли при мигрени, возникающие в одном из полушарий центрального органа нервной системы, что является отличительным признаком нарушения;
риск развития ишемического инсульта.

Если МРТ не определило отклонений в головном мозгу, рекомендуется воспользоваться компьютерной томографией. Сильные приступы боли могут быть вызваны наличием опухоли. Подобную патологию и позволяет выявить этот метод исследования.

Стоит повториться, что окончательный тип диагностической процедуры назначает специалист. Важно понимать, что оба метода обследования не являются взаимоисключающими. Более того, каждый из них способен привнести новые сведения в общую картину, что позволяет исключить другие варианты развития приступов головных болей.

Мигрень – распространенная причина головной боли. Это неврологическое заболевание не обходило стороной многих из нас. Кому не знакома пульсирующая точечная боль, причем такая, что головой трудно повернуть? Особенно обострения многих мучают в межсезонье. Итак, давайте узнаем, как болит голова при мигрени и что с этим делать.

Какие симптомы при мигрени

Часто возникает вопрос: где болит голова при мигрени? Основной признак – это односторонняя интенсивная пульсирующая боль. Однако не исключено, что она может распространяться, охватывая глаза, шею. Болезненные ощущения могут усилиться после ярких вспышек света, шума или острых запахов. Человек может ощущать тошноту. Многие чувствуют головокружение, становится сложнее ориентироваться в пространстве. Возможны раздражительность, подавленность или возбужденность. Прием препаратов, избавляющих от головной боли, снять приступ не сможет, следует обратиться к врачу.

Мигрень с аурой

Наличие ауры бывает при классической форме мигрени. Ее наблюдали треть пациентов. Аура не опасна для здоровья, она только отражает некие процессы, происходящие в мозге. Ее продолжительность по времени – от 10 до 30 минут. Аура бывает зрительная – тогда как галлюцинации возникают вспышки света, пятна или радужная линия. При проблемах со зрением стоит говорить о мерцательной скотоме (глазной мигрени) – глаза перестают видеть из-за нарушения кровообращения.

Глазная мигрень бывает у беременных и детей переходного возраста. Могут проявиться чувствительные симптомы, будто немеют кончики пальцев или покалывает язык. Все это сопровождается зрительными расстройствами, а иногда бывает трудно говорить или подбирать слова. Когда аура проходит, голову пронзает сильная боль, которая часто локализуется в одном месте.

Без ауры

Как болит голова при мигрени без ауры? Женщины могут страдать от болезни перед наступлением менструации, связано это с гормональными скачками. Мигренозный приступ часто предваряют предвестники – симптомы, которые предупреждают, что скоро будет «буря». В таком случае возможна смена настроения: от раздражительности (особенно бурная реакция возможна на резкие звуки, запахи и вспышки света) и депрессии до сонливости и апатии.

Приступ без ауры начинается мгновенно (от 10 до 30 минут) и сразу с болезненных ощущений (часто в правой половине головы). Отличительная особенность – пульсирование, схожее с ритмом сердца, такой характер боли обусловлен обратным кровотоком. Она может усилиться при физических нагрузках, поэтому больным лучше лежать неподвижно в постели.

Ассоциированная мигрень

Это редкое явление. К болезненным приступам добавляются неврологические симптомы – возникают нарушения речевого аппарата, двигательных функций, органов чувств, висцеральные расстройства. Как болит голова при ассоциированной мигрени? Существуют следующие варианты:

Офтальмоплегическая — к головной боли добавляются проблемы с глазодвигательным нервом, такие как косоглазие, птоз, расширение зрачка.
Гемиплегическая – добавляется слабость в конечностях.
Вестибулярная – к боли добавляется синдром Меньера (кружится голова, тошнит, шумит в ушах, возникают проблемы со слухом).
Мозжечковая – возникают проблемы с вестибулярным аппаратом.
Сердечная – добавляется стенокардия или тахикардия.
Абдоминальная – боли сопутствует появление рези в животе, возможно вздутие, бывает рвота.

Что вызывает приступ

Факторы, которые могут спровоцировать приступ, могут быть разные:

Возбуждение, стресс.
Внезапная смена деятельности.
Недосып или избыток сна, голодание или низкий уровень сахара в крови.
Мерцающий или ослепляющий свет, навязчивые звуки, одурманивающие запахи, перепады погоды, аллергены, скачки давления.
Провоцирующим фактором могут быть продукты (шоколад, сосиски, сыр, ветчина) и алкоголь.
Химические добавки, такие как аспартам, бензол.
Кофеин, пероральные контрацептивы.

Отличие мигрени от головной боли

Как отличить мигрень от головной боли? Для начала стоит разобраться в классификации:

Частое явление для нас – головная боль напряжения (ГБН), когда ноющие ощущения возникают в зоне виска и затылка. Длится она от 30 минут до нескольких часов, голову будто сковывает обручем.
Кластерная боль возникает в глазу. Ее продолжительность – от 15 минут до 3 часов.
Боли в голове при мигрени могут быть длительными, до 3 дней, а локализация обширна – затрагиваются лобные и височные области.

ГБН проявляется, когда возникает напряжение в области мышц шеи. Развивается она медленно, кластерная боль поражает в мгновение ока. Причина возникновения мигрени остается пока загадкой, считается, что она провоцируется изменением тонуса сосудов головного мозга либо наследственностью. Еще одно отличие – о ней может предупреждать аура. Однако без последнего болезнь можно не определить, поскольку кластерная боль тоже возникает с одной стороны. Установить диагноз помогают однообразие приступов, возникновение ауры и генетический фактор.

Видео

Обсуждается проблема мигрени: патогенез, клиническая характеристика разновидностей мигрени, вопросы диагностики и лечения. Традиционная терапия мигрени включает купирование уже развившегося приступа и профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак. Подчеркивается, что при наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть также направлено на борьбу с этими нежелательными состояниями. Только комплексный поход, включающий раннее купирование мигренозного приступа, профилактику атак и лечение коморбидных нарушений, позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде, улучшить качество их жизни и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.

Мигрень относится к наиболее частым формам первичной доброкачественной (т. е. не связанным с другими заболеваниями) головной боли (ГБ), занимая второе место после ГБ напряжения. ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов.

Распространенность мигрени колеблется у женщин в пределах от 11 до 25 %, у мужчин - от 4 до 10 %; обычно впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60-70 % больных мигрень имеет наследственный характер.

Патогенез мигрени

Приступ мигрени сопровождается расширением сосудов твердой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют волокна тройничного нерва - т. н. тригемино-васкулярные (ТВ) волокна. Вазодилатация и ощущение боли во время приступа мигрени обусловлены выделением из окончаний ТВ волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшим из которых является пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP - Calcitonin generelated peptide). Активация ТВ системы является важнейшим механизмом, запускающим приступ мигрени. По данным последних исследований, механизм такой активации связан с тем, что у больных мигренью имеется повышенная чувствительность (сенситизация) ТВ волокон, с одной стороны, и повышенная возбудимость коры головного мозга, с другой. Важная роль в активации ТВ системы и "запуске" приступа мигрени принадлежит мигренозным провоцирующим факторам (см. ниже).

Клиническая характеристика

Мигрень значительно чаще встречается у женщин и проявляется интенсивными приступообразными, чаще односторонними ГБ со средней частотой 2-4 приступа в месяц, а также сочетанием различных неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. Мигренозная боль чаще носит пульсирующий и давящий характер, обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза. Иногда она может начинаться в затылочной области и распространяться спереди -в область лба.

Приступ, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к дневному свету (фотофобией) и звукам (фонофобией). Для детей и пациентов молодого возраста типично появление сонливости во время приступа, после сна ГБ нередко бесследно проходит. Боль при мигрени усиливается от обычной физической активности, например при ходьбе или подъеме по лестнице.

Основные признаки мигрени:

выраженная боль с одной стороны головы (висок, лоб, область глаза, затылок); чередование сторон локализации ГБ;
типичные сопровождающие симптомы: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь;
усиление боли от обычной физической нагрузки;
пульсирующий характер боли;
существенное ограничение повседневной активности;
мигренозная аура (в 20% случаев);
низкая эффективность простых анальгетиков в отношении ГБ;
наследственный характер (в 60 % случаев).

Чаще всего приступы провоцируются эмоциональным стрессом, изменением погоды, менструацией, голодом, недосыпанием или избыточным сном, употреблением некоторых пищевых продуктов (шоколада, цитрусовых, бананов, жирных сыров) и приемом алкоголя (красного вино, пива, шампанского).

Мигрень и коморбидные нарушения

Показано, что мигрень нередко сочетается с рядом нарушений, которые имеют с ней тесную патогенетическую (коморбидную) связь. Такие коморбидные нарушения в значительной степени утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному снижению качества жизни. К таким нарушениям относятся: депрессия и тревога, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия желчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). Лечение коморбидных расстройств является одной из целей профилактической терапии мигрени.

Клинические разновидности мигрени

В 10-15 % случаев приступу ГБ предшествует мигренозная аура - комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед началом мигренозной ГБ или в ее дебюте. По этому признаку различают мигрень без ауры (ранее - "простая") и мигрень с аурой (ранее - "ассоциированная"). Не следует путать ауру с продромальными симптомами. Аура развивается в течение 5-20 минут, сохраняется не более 60 минут и с началом болевой фазы полностью исчезает. Большинство пациентов имеют приступы мигрени без ауры и никогда или очень редко испытывают мигренозную ауру. В то же время у пациентов, имеющих мигрень с аурой, нередко могут возникать приступы без ауры. В редких случаях после ауры мигренозный приступ не возникает (т. н. аура без головной боли).

Наиболее часто встречается зрительная, или "классическая", аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсиями, мушками, односторонним выпадением поля зрения, мерцающей скотомой или зигзагообразной светящейся линией ("фортификационный спектр"). Реже могут отмечаться: односторонняя слабость или парестезии в конечностях (гемипарестетическая аура), преходящие речевые расстройства, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром "Алиса в стране чудес").

У 15-20 % пациентов с типичной эпизодической мигренью в начале заболевания с годами частота приступов увеличивается, вплоть до ежедневных ГБ, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность ГБ, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая более 15 раз в месяц на протяжении более 3 месяцев, получила название хронической мигрени. Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими лекарственными средствами (т. н. "лекарственный абузус") и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации.

У женщин мигрень имеет тесную связь с половыми гормонами. Так, менструация является провоцирующим фактором приступа более чем у 35 % женщин, а менструальная мигрень, при которой приступы возникают в пределах 48 часов от начала менструации, встречается у 5-12 % пациенток. У 2/3 женщин после некоторого учащения приступов в первом триместре беременности во II и III триместрах отмечается значительное облегчение ГБ вплоть до полного исчезновения мигренозных атак. На фоне приема гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии 60-80 % пациенток отмечают более тяжелое течение мигрени.

Диагностика мигрени

Как и при других первичных ГБ, диагноз мигрени полностью базируется на жалобах пациента и данных анамнеза и не требует использования дополнительных методов исследования. Тщательный расспрос - основа правильной диагностики мигрени. При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии Международной классификации головной боли (МКГБ-2). В таблице приведены диагностические критерии мигрени без ауры и типичной ауры с мигренозной ГБ.

В большинстве случаев объективный осмотр не выявляет органических неврологических симптомов (они отмечаются не более чем у 3 % пациентов). В то же время почти у всех больных мигренью при обследовании выявляют напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах, т. н. миофасциальный синдром. Нередко при объективном осмотре пациента с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев рук (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Как уже говорилось, дополнительные методы обследования при мигрени не являются информативными и показаны только при нетипичном течении и подозрении на симптоматическую природу мигрени.

Таблица. Диагностические критерии вариантов мигрени


Мигрень без ауры	Мигрень с аурой

1. По меньшей мере 5 приступов отвечают критериям 2-4	1. По меньшей мере 2 приступа отвечают критериям 2-4

2. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении)	2. Аура не сопровождается двигательной слабостью и включает по меньшей мере один из следующих симптомов: полностью обратимые зрительные симптомы, в т. ч. позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения); полностью обратимые чувствительные симптомы, в т. ч. позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение); полностью обратимые нарушения речи

3. ГБ имеет минимум две из следующих характеристик: односторонняя локализация; пульсирующий характер; интенсивность от средней до значительной; усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице)	3. Наличие по меньшей мере двух из нижеперечисленных симптомов: гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы; минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении 5 минут и более и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении 5 минут и более; каждый симптом имеет продолжительность 5 минут и более, но не более 60 минут

4. ГБ сопровождается минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота фото- или фонофобия	4. ГБ соответствует критериям 2-4 для мигрени без ауры, начинается во время ауры или через 60 минут после ее начала

5. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями)

Дифференциальный диагноз

Чаще всего приходится дифференцировать мигрень от ГБ напряжения (ГБН). В отличие от мигрени боль при ГБН является, как правило, двусторонней, менее интенсивной, имеет не пульсирующий, а сжимающий характер по типу "обруча" или "каски", никогда не сопровождается всеми типичными для мигрени симптомами, иногда может отмечаться лишь один какой-то симптом, например легкая тошнота или фотофобия. Приступ ГБН провоцируется стрессом или длительным вынужденным положением головы и шеи.

Лечение

Традиционная терапия мигрени включает:

Купирования уже развившегося приступа.
Профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак.

В последнее время показано, что залогом успешного лечения мигрени также являются профилактика и лечение коморбидных нарушений, что позволяет предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени и улучшить качество жизни пациентов.

Купирование приступа

Медикаментозную терапию следует назначать в зависимости от интенсивности мигренозного приступа. При наличии у пациента приступов слабой или умеренной интенсивности продолжительностью не более одного дня рекомендуется использование простых или комбинированных анальгетиков, в т. ч. нестероидных противовоспалительных средств (НВПС; перорально или в виде свечей), таких как парацетамол, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, кеторолак, а также кодеинсодержащих препаратов (Солпадеина, Седалгина-нео, Пенталгина, Спазмовералгина). При назначении лекарственной терапии необходимо предупредить пациентов о возможном риске абузусной ГБ (при избыточном применении обезболивающих средств) и привыкания (при использовании кодеинсодержащих препаратов). Особенно высок этот риск у пациентов с частыми атаками (10 и более в месяц).

Важно отметить, что во время приступа мигрени у многих пациентов выражена атония желудка и кишечника, поэтому всасывание препаратов, принимаемых внутрь, нарушается. В связи с этим особенно при наличии тошноты и рвоты показаны противорвотные средства, одновременно стимулирующие перистальтику и улучшающие всасывание, такие как метоклопрамид, домперидон, за 30 минут до приема анальгетиков.

При большой интенсивности боли и значительной продолжительности атак (24-48 часов и более) показана специфическая терапия. "Золотым" стандартом такой терапии, т. е. наиболее действенными средствами, способными уже через 20-30 минут снять мигренозную боль, являются триптаны - агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ 1: суматриптан (Сумамигрен, Амигренин и др.), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс). Путем воздействия на 5НТ 1 -рецепторы, расположенные как в центральной нервной системе, так и на периферии, эти препараты блокируют выделение "болевых" нейропептидов, избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды твердой мозговой оболочки и обрывают приступ мигрени. Эффективность терапии триптанами гораздо выше при их раннем назначении (в течение часа после начала приступа мигрени). Раннее назначение триптанов позволяет избежать дальнейшего развития приступа, сократить длительность ГБ до двух часов, предотвратить возврат ГБ и, что наиболее важно, быстро восстановить качество жизни пациентов.

Следует помнить о том, что триптаны показаны только для купирования мигренозной ГБ и неэффективны при других разновидностях цефалгий (например, при ГБН). Поэтому при наличии у пациента нескольких форм ГБ чрезвычайно важным является его способность отличать приступ мигрени от других типов цефалгии. В целом триптаны хорошо переносятся пациентами, а противопоказания к их назначению (например, ишемическая болезнь сердца, злокачественная артериальная гипертензия и др.) почти не встречаются у больных мигренью. Тем не менее в связи с наличием определенных противопоказаний и побочных эффектов перед началом приема триптанов пациент должен внимательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата.

Профилактика приступов

Профилактическое лечение, которое индивидуально каждому пациенту назначает врач-невролог, преследует следующие цели:

снижение частоты, длительности и степени тяжести приступов мигрени;
предупреждение избыточного приема лекарственных средств для купирования приступов, приводящих к хронической ГБ;
уменьшение влияния приступов мигрени на повседневную активность + лечение коморбидных нарушений;
предупреждение хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациента.

Показания к назначению профилактического лечения:

большая частота атак (3 и более в месяц);
продолжительные атаки (3 и более суток), вызывающие значительную дезадаптацию пациента;
коморбидные нарушения в меж-приступном периоде, нарушающие качество жизни (сопутствующие ГБН, депрессия, дисомния, дисфункция перикраниальных мышц);
противопоказания к абортивному лечению, его неэффективность или плохая переносимость;
гемиплегическая мигрень или другие приступы ГБ, во время которых существует риск появления перманентной неврологической симптоматики.

Продолжительность курсового лечения должна быть достаточной (от 2 до 6 месяцев в зависимости от тяжести мигрени). Фармакологические средства, используемые для профилактики мигрени, включают несколько групп:

ß-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) и средства, обладающие α-адреноблокирующим эффектом (дигидроэргокриптин);
блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нимодипин, флунаризин);
НПВС (ибупрофен, индометацин);
антидепрессанты: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, доксепин); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; флуоксетин, пароксетин, сертралин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН; венлафаксин, дулоксетин);
антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат, габапентин, ламотриджин);
препараты ботулинического токсина.

Среди ß-адреноблокаторов широко применяют метопролол (Корвитол) и пропранолол (Анаприлин, Обзидан). Хороший эффект в отношении снижения частоты приступов мигрени оказывает дигидроэргокриптин (Вазобрал), который обладает блокирующим действием на α1 и α 2-адренорецепторы. Вазобрал снижает проницаемость сосудистой стенки, оказывает дофаминергическое действие, увеличивает число функционирующих капилляров, улучшает кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. К специфическим противомигренозным эффектам препарата можно отнести серотонинергическое действие, а также способность уменьшать агрегацию тромбоцитов. Кроме того, входящий в состав Вазобрала кофеин, обладает психостимулирующим и аналептическим действием, повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает усталость и сонливость. Профилактика мигрени внесена в показания к применению Вазобрала.

Хорошей эффективностью, особенно у пациентов со склонностью к повышению артериального давления, обладают блокаторы кальциевых каналов (флунаризин, нимодипин). Эффективной группой средств являются антидепрессанты, как трициклические (амитриптилин), так и перечисленные выше препараты из групп СИОЗС и СИОЗСН. Следует напомнить, что в связи с непосредственным антиболевым действием применение антидепрессантов (в небольших дозах) при болевых синдромах целесообразно не только при наличии у пациента явной депрессии. Хорошая эффективность отмечается и при применении НПВС в дезагрегантных дозах (например, ацетилсалициловой кислоты по 125-300 мг ежедневно в 2 приема и напроксена по 250-500 мг 2 раза в сутки).

В последние годы для профилактики мигрени все чаще используются противосудорожные средства (антиконвульсанты), что обусловлено их способностью снижать повышенную возбудимость нейронов головного мозга и тем самым устранять предпосылки для развития приступа. Антиконвульсанты особенно показаны пациентам с тяжелыми частыми приступами мигрени, устойчивыми к другим видам лечения, а также пациентам с хронической мигренью и хронической ГБН. Одним из таких препаратов является топирамат (Топамакс), назначаемый в дозе 100 мг/сут (начальная доза - 25 мг/ сут с повышением ее на 25 мг каждую неделю, режим приема - 2 раза в сутки в течение от 2 до 6 месяцев). Перед началом лечения врач должен внимательно прочитать инструкцию по применению препарата.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что профилактическое лечение мигрени должно иметь достаточную (от 2 до 6 месяцев) продолжительность, в среднем - 3-4 месяца. У многих больных целесообразно применение комплексной терапии, включающей два, реже три противомигренозных лекарственных средства. Например: ß-адреноблокатор или Вазобрал + антидепрессант, антидепрессант + НПВС и т. д.

Препараты метисергид, пизотифен и цикланделат, применяемые в некоторых европейских странах, в России не получили распространения.

При наличии у больных мигренью и ГБН жалоб на снижение умственной и физической работоспособности, усталость и сонливость, признаки недостаточности венозного оттока полезно применение препарата Вазобрал, который обладает комплексным вазодилятирующим, ноотропным и антиагрегантным действием. Это позволяет пациенту принимать только один препарат вместо нескольких, различных по действию лекарственных средств. Наличие миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса, чаще на стороне боли, обусловливает необходимость назначения миорелаксантов: тизанидина (Сирдалуда), баклофена (Баклосана), толперизона (Мидокалма), т. к. избыточное напряжение мышц может провоцировать типичный мигренозный приступ. Есть данные об эффективности ботулотоксина при мигрени. В то же время многие опубликованные клинические исследования не подтверждают этого.

В последнее время для лечения частых и тяжелых приступов мигрени все чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, постизометрическую мышечную релаксацию, акупунктуру. Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями (депрессией, тревогой, демонстративными и ипохондрическими тенденциями, состоянием хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика.

При наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть направлено не только на предотвращение и купирование собственно болевых приступов, но и на борьбу с этими нежелательными спутниками мигрени (лечение депрессии и тревоги, нормализация сна, профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную дисфункцию, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта).

Заключение

Только комплексный поход, включающий раннее купирование мигренозного приступа, профилактику атак и лечение коморбидных нарушений, позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде, улучшить качество их жизни и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.

Список использованной литературы

Международная классификация головных болей. М, 2003. 380 с.
Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения // Болезни нервной системы/ Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. Т. 2. М, 1995. С. 325-37.
Первичные головные боли: Практическое руководство./В.В. Осипова, Г.Р. Табеева. М., 2007. 60 с.
Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. М., 2007. 368 с.
Штрибель Х.В. Терапия хронической боли: Практическое руководство: Пер. с нем. / Под ред. Н.А. Осиповой, А.Б. Данилова, В.В. Осиповой. М, 2005. 304 с.
Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). СПб. 2001. 200 с.
Болевые синдромы в неврологической практике / А.М. Вейн и др. М., 1999. С. 90-102.
Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В . Головная боль. М, 2000. 150 с.
Осипова В.В., Вознесенская Т.Г. Коморбидность мигрени: Обзор литературы и подходы к изучению. //Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2007. Т. 107. № 3. С. 64-73.
Headache Classification Committee of the International Headache Society: The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004;24 (Suppl 1):1-160.
Goadsby P, Silberstein S, Dodick D. (eds.) Chronic daily headache for clinician/ BC Decker Inc, Hamilton, London 2005.
Silberstein SD . Headache in clinical practice Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (eds) ISIS. Medical Media. 1998. S.D.Silberstein, M.A.Stiles, W.B.Young (eds.) Atlas of migraine and other headaches, 2nd edition. Taylor and Francis, London and New York 2005.

Навигация

Организм женщины, способной к деторождению, каждый месяц испытывает серьезные гормональные перестроения. В ряде случаев характерные для этих периодов симптомы дополняются головной болью.

Периодическая менструальная мигрень диагностируется у 30% дам, а у 10% проявление становится систематическим. При этом далеко не все пациентки предрасположены к неврологическому заболеванию. Многие из них не жалуются на цефалгию в остальное время. Подобное состояние нуждается в профильной терапии, схема которой подбирается индивидуально. Игнорирование проблемы грозит развитием осложнений.

Причины развития патологического состояния

Причины менструальной мигрени условно делят на гормональные и негормональные. В 90% случаев цефалгия возникает в результате нестабильности гормонального фона.

Чаще всего она беспокоит молодых девушек, чей цикл еще только формируется. Также в группу риска входят лица, принимающие противозачаточные препараты или стероиды, психически и эмоционально нестабильные женщины. Вероятность гормональных сбоев повышается при наличии в анамнезе пациентки метаболических патологий, ожирения, сосудистых проблем. В их случае даже физиологически нормальное течение менструации способно спровоцировать негативные последствия в виде головной боли.

В остальных ситуациях мигрень при месячных становится последствием влияния внутренних или внешних факторов. Действие большинства из них можно предупредить, что повышает шансы на успешную борьбу с симптомом. Многое зависит от поведения самой женщины. Особое внимание своему здоровью должны уделять лица со склонностью к головным болям.

Негормональные причины мигрени

Слабая выраженность мигренозной симптоматики, связанной с менструальным циклом, признается врачами вариантом нормы. При яркой клинической картине или наличии дополнительных тревожных признаков необходимо получить консультацию гинеколога. Факторы, вызывающие приступы головной боли, могут оказаться результатом наличия в организме инфекции, воспалительного процесса, опасных анатомических особенностей.

Моменты, способные спровоцировать развитие мигрени во время месячных:

повышенная чувствительность организма к биохимическим реакциям, например, белковому распаду;
повышение внутричерепного давления из-за замедленного выведения жидкости из тканей;
активные сокращения матки и обильные кровотечения, которые сказываются на состоянии сосудистой системы;
перепады артериального давления, предрасположенность к которым усиливается на фоне физиологических процессов;
прем контрацептивов, не согласованных с врачом;
курение, употребление алкоголя в период месячных;
повышенная восприимчивость к стрессу, нестабильность эмоционального фона;
хроническая усталость, физическое или интеллектуальное истощение.

Для менструальной мигрени характерна особая клиническая картина. Ситуация, когда состояние пациентки усугубляется лихорадкой, аритмией, обильным кровотечением, тошнотой и рвотой, указывает на наличие патологических процессов. Такие явления требуют немедленной медицинской помощи.

Симптомы менструальной мигрени

Проявления патологии могут возникать за 2-3 дня до старта месячных, уже после их начала или в первые дни после того, как менструация прекратится. Набор симптомов бывает разным, но чаще всего он остается стабильным, не меняясь от цикла к циклу. Нередко клиническая картина болезни держится всего пару дней, после чего наступает облегчение.

Признаки менструальной мигрени:

цефалгия пульсирующего или распирающего типа с локализацией во лбу или висках, чаще всего односторонняя или переходящая;
перепады настроения, плаксивость, сменяющаяся агрессией, чувство тревоги, раздражительность;
отсутствие аппетита, негативная реакция организма на привычные продукты;
мышечная слабость, утомляемость;
снижение внимания и умственной активности;
бурная реакция на звуки, запахи, яркий или мерцающий свет;
скачки артериального давления, которых обычно не бывает;
учащение пульса, сбои его ритма;
потливость, бледность кожи;
снижение качества сна, бессонница;
тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи.

Если приступ развивается уже после начала кровотечения, то он нередко имеет дополнительные проявления. Это ноющие боли в нижней части живота, ломота в спине. Молочные железы набухают, становятся болезненными. Нередки кишечные расстройства в виде вздутия, несформированного стула.

Лечение менструальной мигрени

От головных болей, вызванных критическими днями, сложно избавиться с помощью средств народной медицины. Подобные подходы помогают лишь при слабой выраженности симптома. Обычно терапия требуется профессиональная, комплексная, систематическая. Подбором оптимальных средств должен заниматься врач. Не согласованный со специалистом прием медикаментов грозит ухудшением состояния, развитием осложнений.

Медикаментозные методы лечения мигрени, спровоцированной месячными:

гормоны – прием препаратов с эстрогеном в составе показан при доказанном дефиците вещества. Это позволяет бороться с приступами, предупреждать их развитие;
обезболивающие – НПВС, комбинированные анальгетики, спазмолитики. Лекарство подбирается врачом, исходя из особенностей случая. Такие продукты помогают лишь при слабой или средней интенсивности цефалгии. От приема «Цитрамона» и других медикаментов на основе ацетилсалициловой кислоты следует воздержаться. Они разжижают кровь, что может усилить кровотечение;
триптаны, эрготамины – средства узкой направленности, предназначенные для борьбы с мигренью. Они не только снимают головную боль, но и устраняют другие проявления неврологического заболевания;
мефенамовая кислота – вещество, блокирующее выработку простагландинов. Благодаря этому уменьшается выраженность всех проявлений, характерных для ПМС;
симптоматическая терапия – по показаниям пациенткам назначают противорвотные средства.

Медицинскую помощь нередко дополняют коррекцией распорядка дня. Такие мероприятия также индивидуальны, подбираются опытным путем. Одним женщинам показан постельный режим на период обострения. Остальные ощущают облегчение, занимаясь йогой или другими видами физической активности. Хороший эффект дает рефлексотерапия, но она должна проводиться профессионалами высокого уровня.

Климакс и мигрень

Иногда гемикрания перед месячными начинает беспокоить уже после 40-45 лет. В этом случае она нередко указывает на начало гормональных перестроений, свойственных для климакса. В каждом случае ситуация способна развиваться по индивидуальному сценарию. Одни женщины практически не замечают изменений, качество жизни других заметно снижается. Нередко менструальная мигрень сопровождает период нерегулярных месячных, а с наступлением менопаузы все приходит в норму.

Аптеки предлагают множество препаратов, призванных облегчить состояние женщин на пороге очередных изменений в организме. Перед началом их приема необходимо получить консультацию врача. В некоторых случаях применение таких средств только усугубляет ситуацию или не дает желаемого облегчения. В ряде случаев гинекологи рекомендуют курсы гормональной терапии, основанной на индивидуально подобранных медикаментах.

Женщинам, склонным к менструальной мигрени, не стоит каждый месяц просто дожидаться очередного обострения. Лечение необходимо проводить постоянно, и оно не обязательно должно основываться на приеме медикаментов.

Внеся ряд изменений в привычную жизнь, можно снизить риск развития приступов или их частоту, уменьшить продолжительность.

О методах лечения цефалгии перед менструальным циклом вы узнаете

При наличии менструальной мигрени в анамнезе рекомендуется:

пересмотреть рацион, исключив из него копчености, соленья, жареные блюда;
соблюдать питьевой режим, употребляя чистую воду без газа;
ввести в распорядок щадящие физические нагрузки, но не перенапрягаться;
проводить комплексную профилактику стресса;
много гулять, работать и спать в проветриваемом помещении.

Риск мигренозного обострения снизится, если за пару дней до месячных отказаться от походов в сауну и солярий, горячих ванн, нахождения под прямыми солнечными лучами. В это же время следует разнообразить питьевой режим зеленым чаем с добавлением сахара. Некоторым женщинам помогает натуральный кофе, только пить его нужно в минимальных количествах.

Критические дни для 50% женщин являются серьезным испытанием. Нельзя допускать усугубления ситуации из-за развития менструальной мигрени. При подозрении на это состояние не стоит пытаться справиться с проблемой самостоятельно. Необходимо немедленно обратиться за помощью к гинекологу. Это как минимум позволит уменьшить выраженность неприятных ощущений, продолжить ведение привычного образа жизни.

Морозова О.Г., Харьковская медицинская академия последипломного образования

Мигрень - распространенная форма первичной головной боли, занимающая в классификации первую рубрику.

Большая распространенность мигрени и связанные с ней значительные социальноэкономические потери доказаны рядом эпидемиологических исследований. Мигрень внесена Всемирной организацией здравоохранения в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов, а также определена как фактор риска церебрального инсульта.

Согласно классификации, мигрень можно разделить на две основные формы:

1.1. Мигрень без ауры - клинический синдром, характеризующийся приступами головной боли со специфическими сопровождающими симптомами.

1.2. Мигрень с аурой характеризуется локальными неврологическими симптомами, которые обычно предшествуют или сопровождают головную боль. У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа могут возникать предвестники головной боли (продромальная фаза), а также симптомы после приступа (послеприступная фаза). Продромальные и послеприступные симптомы включают гиперактивность или, напротив, снижение активности, депрессию, желание есть определенные продукты, повторную зевоту и другие. Продромальные и послеприступные симптомы не являются аурой мигрени.

Кроме того, отдельными формами мигрени являются периодические синдромы детского возраста, обычно предшествующие мигрени, а также ретинальная мигрень и осложнения мигрени. Добавлена также подрубрика "возможная мигрень".

Если головная боль у пациента отвечает нескольким типам мигрени, при постановке диагноза должны быть учтены и кодированы все эти типы. Например, у пациента, у которого на фоне частых приступов мигрени без ауры возникают редкие приступы мигрени с аурой, заболевание должно быть кодировано как "1.1. Мигрень без ауры" и "1.2. Мигрень с аурой".

Рассмотрим классификацию мигрени и проанализируем особенности диагностических критериев, позволяющих отнести мигренозный пароксизм в ту или иную рубрику.

1. Мигрень

1.1. Мигрень без ауры

1.2. Мигрень с аурой

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)

1.3. Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени

1.3.1. Циклические рвоты

1.3.2. Абдоминальная мигрень

1.4. Ретинальная мигрень

1.5. Осложнения мигрени

1.5.1. Хроническая мигрень

1.5.2. Мигренозный статус

1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта

1.5.4. Мигренозный инфаркт

1.5.5. Припадок, вызванный мигренью

1.6. Возможная мигрень

1.6.1. Возможная мигрень без ауры

1.6.2. Возможная мигрень с аурой

1.6.3. Возможная хроническая мигрень

Первый вопрос, который стоит перед врачом: является ли мигрень первичной (нозологической формой), вторичной или имеет смешанный характер?

В случае, если симптомы мигрени впервые появляются в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной этих симптомов, мигренеподобные головные боли следует определять как вторичную головную боль.

На практике бывают случаи, когда у пациента с мигренью появляется другое заболевание, утяжеляющее течение мигрени. В таком случае возможны две интерпретации: установление только диагноза мигрени или использование двух кодировок - мигрени и вторичной головной боли. Установление двух диагнозов более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения мигрени и началом заболевания, доказано, что заболевание может провоцировать приступы мигрени, и если с уменьшением симптомов заболевания течение мигрени также облегчается.

1.1. Мигрень без ауры

Ранее используемые термины: "простая мигрень", "hemicrania simplex".

Клиническая характеристика: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4-72 часа.

Диагностические критерии, позволяющие классифицировать мигрень как первичную (нозологическую форму):

В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

односторонняя локализация;

пульсирующий характер;

интенсивность боли от средней до значительной;

головная боль усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).

D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

тошнота и/или рвота;

фотофобия или фонофобия.

В классификации приведено несколько примечаний относительно некоторых критериев, необходимых для постановки диагноза, а также продолжительности атак:

В диагностических критериях упоминаются "по меньшей мере 5 приступов" в связи с необходимостью дифференциальной диагностики между "1.1. Мигренью без ауры" и "2.1. Нечастыми эпизодическими головными болями напряжения", которая может представлять некоторые трудности. Пациенты, отвечающие критериям "1.1. Мигрень без ауры", но имеющие менее 5 приступов, должны кодироваться как "1.6.1. Возможная мигрень без ауры".

Если пациент засыпает во время приступа мигрени и просыпается без головной боли, продолжительность приступа считается равной продолжительности сна.

У детей продолжительность приступов может составлять 1-72 часа (хотя возможность продолжительности нелеченого приступа менее 2 часов у детей с мигренью нуждается в подтверждении проспективными исследованиями с использованием дневников головной боли).

При частоте атак не менее 15 дней в месяц на протяжении свыше 3 месяцев следует использовать кодировку "1.1. Мигрень без ауры" и "1.5.1. Хроническая мигрень".

У детей младшего возраста мигренозные боли часто имеют двусторонний характер; односторонний паттерн боли, свойственный зрелому возрасту, обычно появляется в подростковом или юношеском возрасте.

Мигренозные боли обычно имеют лобновисочную локализацию. Односторонние или двусторонние затылочные боли у детей наблюдаются редко и требуют диагностической настороженности, поскольку во многих случаях являются следствием структурных повреждений.

У маленьких детей о наличии фото и фонофобии можно догадаться по их поведению.

Анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

По мнению экспертов - составителей МКГБ2, "1.1. Мигрень без ауры" - самая распространенная форма мигрени, при которой отмечается большая средняя частота атак и более выраженная дезадаптация, чем при "1.2. Мигрени с аурой".

Очень частые приступы мигрени кодируются как "1.5.1. Хроническая мигрень" при условии, что нет злоупотребления лекарственными препаратами (абузуса). Мигрень без ауры нередко ухудшается при частом использовании обезболивающих препаратов. В случае частого использования лекарственных средств следует применить кодировку "8.2. Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)".

Новые факторы патогенеза мигрени за последние годы: в патогенезе мигрени без ауры очевидным считается участие молекул оксида азота и пептида, связанного с геном кальцитонина. Кроме того, в последнее время приводится все больше свидетельств того, что при мигрени имеется сенситизация периваскулярных нервных окончаний, а также того, что приступы имеют центральный механизм. Получено подтверждение нейробиологической природы мигрени без ауры. Были получены важные факты о цикличности мигренозной боли и нейротрансмиттерах, участвующих в ее формировании. Значительным вкладом стало открытие триптанов, агонистов 5НТ1рецепторов. Высокая степень селективности этого класса триптанов обусловливает их значительную эффективность при купировании приступов мигрени и проливает свет на механизм мигренозного приступа.

1.2. Мигрень с аурой

Ранее используемые термины: "классическая мигрень", "ассоциированная мигрень", "офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень", "осложненная мигрень".

Следует обратить внимание, что в данной классификации офтальмоплегическая мигрень кодируется в рубрике 13.17.

Мигрень с аурой - расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критерию В.

В. Мигренозная аура, отвечающая критериям В и С для одного из типов 1.2.1-1.2.6.

С. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Пункт С предусматривает, что анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Аура - комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли.

В классификации приведено разъяснение, касающееся сочетания у пациентов различных видов приступов. Так, если пациенты с частыми приступами мигрени с аурой также имеют приступы мигрени без ауры, в этом случае используются две кодировки - "1.2. Мигрень с аурой" и "1.1. Мигрень без ауры".

Продромальные симптомы могут возникать за несколько часов или 1-2 суток до приступа мигрени (с аурой или без ауры). Продрома включает различные сочетания таких симптомов, как слабость, трудности концентрации внимания, напряжение в области мышц шеи, повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям, тошнота, нечеткость зрения, зевота и бледность кожи. Не следует путать продромальные симптомы с мигренозной аурой.

В большинстве случаев мигренозная аура сочетается с головной болью, отвечающей диагностическим критериям "1.1. Мигрени без ауры". Поэтому выделен подтип "1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью". Иногда мигренозная аура сочетается с головной болью, которая не отвечает критериям "1.1. Мигрени без ауры" или вообще не сопровождается головной болью. Эти два клинических варианта также выделены в отдельные подтипы.

Аура, аналогичная мигренозной, была описана и при других формах головной боли, например при пучковой головной боли. Механизмы, объединяющие ауру и симптомы головной боли, до конца не изучены.

Перед симптомами ауры или одновременно с их началом отмечается снижение регионального церебрального кровотока в зоне коры головного мозга, совпадающей с зоной, ответственной за симптомы ауры, или несколько большей по площади. Снижение кровотока, как правило, начинается с задних отделов и затем распространяется кпереди, обычно не достигая степени ишемии. Спустя один или несколько часов гипоперфузия сменяется повышенным кровенаполнением в той же области.

Следует обратить внимание, что в МКГБ2 произошли изменения по сравнению с МКГБ1 в рубрике, касающейся мигрени с аурой. По мнению авторов классификации, разделение мигрени со зрительной аурой и гемипарестетической мигрени представляется искусственным и в настоящей классификации не применяется, так как систематические исследования показали, что у многих пациентов наряду со зрительными симптомами возникают и симптомы в конечностях, и наоборот. При этом пациенты с двигательными нарушениями (слабостью в конечностях) кодируются отдельно как подтип с доминантным типом наследования "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень", которая имеет специфические клинические проявления. Генетические механизмы, лежащие в основе мигрени без ауры и семейной гемиплегической мигрени, не установлены.

В первом издании классификации в рубрику "Мигрени с аурой" были включены подтипы мигрени с пролонгированной аурой и мигрени с внезапно начавшейся аурой. В данном варианте классификации эти подтипы исключены. Поэтому, если все же у пациента возникает приступ, во время которого аура начинается внезапно или длится дольше соответствующих временных критериев, такие приступы следует кодировать как "1.6.2. Возможная мигрень с аурой", в скобках указав атипичный характер ауры (пролонгированная или с внезапным началом).

1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью

К типичной ауре относятся зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, которые сочетаются с головной болью и отвечают критериям "1.1. Мигрени без ауры".

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных:

как минимум один симптом ауры постепенно развивается в течение не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для "1.1. Мигрени без ауры", начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Данный критерий означает, что анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Примечания к классификации также предусматривают, что у пациентов могут возникать также нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения. Подтип 1.2.1, по мнению экспертов, - наиболее распространенная разновидность мигрени с аурой. Для постановки диагноза обычно достаточно данных анамнеза, однако следует помнить, что аналогичные симптомы могут возникать при вторичных формах головной боли, например при артериовенозных мальформациях и эпилептических припадках.

Зрительная аура является наиболее распространенным видом ауры и часто проявляется в виде зигзагообразной светящейся линии, фронт которой постепенно распространяется в поле зрения вправо или влево, оставляя за собой различной степени абсолютную или относительную скотому. В других случаях скотома может иметь острое начало, не сопровождаться позитивными симптомами и постепенно прогрессировать.

Следующие по частоте за зрительными симптомами - чувствительные проявления в виде ощущения покалывания, которое медленно распространяется от места появления, захватывая более или менее обширную зону на одной половине тела и лица. В конце может возникать чувство онемения; в ряде случаев онемение может быть единственным симптомом чувствительной ауры. Реже возникают нарушения речи по типу дисфазии.

Еще раз следует обратить внимание, что при наличии двигательных нарушений (моторной слабости) используется кодировка "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень" или "1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень".

Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность. Довольно часто пациенты не могут точно описать свою ауру; в этом случае следует обучить пациентов регистрировать симптомы ауры и время их появления в дневнике. После такого проспективного наблюдения часто удается прояснить клиническую картину ауры. Наиболее частые ошибки интерпретации пациентами своих ощущений включают неверную трактовку локализации головной боли (односторонняя, двусторонняя), внезапности появления симптомов, которые в действительности возникают последовательно, жалобы на монокулярные зрительные расстройства, когда на самом деле имеют место гомонимные нарушения, неверную трактовку продолжительности ауры, а также когда сенсорные нарушения ошибочно трактуются пациентами как слабость. В связи с этим использование дневника имеет большое диагностическое значение.

1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью

Приступ следует отнести к данному подтипу в случае, если пациент имеет типичную ауру, включающую зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающуюся с головной болью, которая не отвечает критериям "1.1. Мигрени без ауры".

Диагностические критерии:

В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость:

полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения - снижение или выпадение);

полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);

полностью обратимые нарушения речи.

гомонимные зрительные нарушения (дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения) и/или односторонние чувствительные симптомы;

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно в течение не менее 5 минут;

D. Головная боль, не соответствующая критериям В-D для "1.1. Мигрени без ауры", начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Е. Не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него).

При отсутствии головной боли, соответствующей критериям "1.1. Мигрени без ауры", чрезвычайно важной является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой).

1.2.3. Типичная аура без головной боли

К данному подтипу могут быть отнесены приступы, сопровождающиеся типичной аурой, включающей зрительные и/или чувствительные симптомы, с речевыми нарушениями или без них, с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью неврологической симптоматики и не сочетающиеся с головной болью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В-D.

В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов с речевыми нарушениями или без них и без двигательной слабости:

полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);

полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных симптомов:

гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы;

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно в течение 5 минут и более;

каждый симптом длится не менее 5, но не более 60 минут.

D. Ни во время ауры, ни в течение 60 минут после нее головная боль не возникает.

Е. Не связана с другими причинами.

Следует также учитывать, что у пациентов дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения.

Поскольку данные приступы следует дифференцировать с транзиторными ишемическими атаками, важным является следующий диагностический критерий: анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

У многих пациентов за типичной аурой следует мигренозная головная боль, но у некоторых аура сочетается с немигренозной головной болью или вообще не сопровождается ею. У небольшого числа пациентов встречается исключительно "1.2.3. Типичная аура без головной боли".

Нередко с годами у пациентов с "1.2.1. Типичной аурой с мигренозной головной болью" головная боль может утрачивать мигренозные черты или исчезать совсем. У некоторых пациентов, преимущественно мужчин, изначально имеется "1.2.3. Типичная аура без головной боли".

При отсутствии головной боли, соответствующей критериям "1.1. Мигрень без ауры", чрезвычайно важной является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой).

Такая диагностика, направленная на исключение других органических заболеваний, может потребовать дополнительных исследований, особенно в тех случаях, когда аура впервые возникает после 40 лет, когда доминируют симптомы выпадения (например, гемианопсия) или в случае пролонгированной или, напротив, очень кратковременной ауры.

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (Familial hemiplegic migraine)

Описание: мигрень с аурой, включающей моторную слабость, а также наличие по меньшей мере одного родственника первой или второй степени родства с аналогичной аурой, сочетающейся с моторной слабостью.

Диагностические критерии:

полностью обратимые нарушения речи.

С. Имеются по меньшей мере два из нижеперечисленных признаков:

как минимум один и/или различные симптомы ауры постепенно или последовательно развиваются в течение не менее 5 минут;

каждый симптом длится не менее 5, но не более 60 минут;

D. По меньшей мере у одного родственника первой или второй степени родства имеются приступы, соответствующие критериям А-Е.

Е. Аура не связана с другими причинами (нарушениями).

При этом анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Результаты недавних генетических исследований позволили дать более полную характеристику семейной гемиплегической мигрени. Были выделены специфические генетические подтипы семейной гемиплегической мигрени: СГМ1, при которой имеется мутация гена CACNA1F на 19й хромосоме, и СГМ2 с мутацией гена АТР1А2 на 1й хромосоме. При наличии результатов генетического исследования подтип генетического нарушения следует указать рядом с кодировкой диагноза. Показано, что СГМ1 наряду с типичной аурой часто сопровождается симптомами базилярной мигрени и всегда сопровождается головной болью.

Приступ СГМ1 может сопровождаться нарушением сознания (вплоть до комы), лихорадкой, плеоцитозом ликвора; провокатором приступа может быть легкая травма головы. Примерно у 50 % пациентов с СГМ1 независимо от приступов мигрени развивается хроническая прогрессирующая церебеллярная атаксия.

Симптомы СГМ нередко ошибочно принимаются за эпилепсию (и лечатся как она).

1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень

К данному подтипу относится мигрень с аурой, включающей моторную слабость, однако ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С.

В. Аура включает полностью обратимую моторную слабость и по меньшей мере один из перечисленных ниже симптомов:

полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных признаков:

как минимум один и/или различные симптомы ауры постепенно развиваются или последовательно возникают на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом имеет продолжительность не менее 5, но не более 60 минут;

головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

D. Ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет приступов, соответствующих настоящим критериям А-Е.

Е. Головная боль не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него).

На сегодня, по данным эпидемиологических исследований, частота спорадической и семейной форм сопоставимы. Клинические проявления приступов спорадической гемиплегической мигрени и семейной гемиплегической мигрени также схожи. Наличие спорадической формы всегда является основанием для проведения нейровизуализационных исследований с целью исключения других причин клинических проявлений. Спорадическая гемиплегическая мигрень чаще встречается у мужчин и нередко сочетается с преходящим гемипарезом и афазией.

1.2.6. Мигрень базилярного типа

Ранее используемые термины: "мигрень базилярной артерии", "базилярная мигрень".

Описание: мигрень с симптомами ауры, происходящими из ствола мозга и/или обоих полушарий, не сопровождающаяся моторной слабостью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В-D.

В. Аура включает по меньшей мере два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов, исключая моторную слабость:

дизартрия;

головокружение;

шум в ушах;

гипоакузия;

зрительные нарушения, возникающие одновременно как в височных, так и носовых полях зрения обоих глаз;
нарушение сознания;
двусторонние парестезии;

С. По меньшей мере один из нижеперечисленных признаков:

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом длится не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Приступы мигрени базилярного типа чаще возникают у молодых людей. У многих пациентов наряду с приступами мигрени базилярного типа отмечаются приступы с типичной аурой. В этом случае следует использовать обе кодировки.

При наличии моторной слабости используется кодировка "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень" или "1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень".

Поскольку симптомы базилярного типа обнаруживаются у 60 % пациентов с "1.2.4. Семейной гемиплегической мигренью", диагноз "1.2.6. Мигрень базилярного типа" ставится только в том случае, если моторная слабость отсутствует.

Многие симптомы, относящиеся к критерию В, нередко являются спутниками тревоги и гипервентиляции и могут создавать предпосылки для гипердиагностики мигрени базилярного типа.

В настоящее время термин "мигрень базилярного типа" является более предпочтительным, чем использовавшиеся ранее "мигрень базилярной артерии" или "базилярная мигрень", поскольку участие базилярной артерии до сих пор нельзя считать доказанным.

1.3. Периодические синдромы детского возраста, часто предшествующие мигрени

1.3.1. Циклическая рвота

Циклическая рвота - эпизодический синдром детского возраста, чередующийся с периодами совершенно нормального самочувствия. Клинические проявления при циклической рвоте напоминают сопутствующие симптомы приступа мигрени. Многочисленные исследования последних лет предполагают, что циклическая рвота и мигрень тесно связаны между собой. К данному подтипу относятся эпизодически повторяющиеся стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты. Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью. Между приступами состояние пациентов не нарушено.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В и С.

В. Эпизодические стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты, продолжающиеся от 1 часа до 5 суток.

С. Приступ рвоты возникает по меньшей мере 4 раза в час на протяжении как минимум одного часа.

D. Между приступами состояние не нарушено.

Е. Приступы тошноты и рвоты не связаны с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочнокишечного заболевания).

1.3.2. Абдоминальная мигрень

Повторяющееся идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1-72 часа; между приступами состояние пациентов не нарушено. Боль имеет умеренную или выраженную интенсивность и сопровождается вазомоторными симптомами, тошнотой и рвотой. Боль достаточно интенсивна, чтобы нарушить обычную ежедневную активность. У подавляющего большинства детей с абдоминальной мигренью позднее развиваются мигренозные головные боли.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

В. Приступы абдоминальной боли продолжительностью 1-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Абдоминальная боль сопровождается всеми из нижеперечисленных характеристик:

локализация по средней линии, вокруг пупка или труднолокализуемая;

тупой характер;

умеренная или выраженная интенсивность.

D. Приступ абдоминальной боли сопровождается по меньшей мере двумя из нижеперечисленных симптомов:

анорексия;

бледность.

Следует помнить, что дети не всегда могут отличить анорексию от тошноты. Бледность нередко сопровождается темными кругами под глазами. У некоторых пациентов основным вазомоторным симптомом является покраснение лица.

Е. Боль не связана с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочно-кишечного или почечного заболевания или такое заболевание исключено в ходе соответствующего обследования).

1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста

Приступы проявляются повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают у в целом здоровых детей и так же внезапно проходят.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критерию В.

В. Множественные эпизоды интенсивного головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие и проходящие внезапно.

С. Нормальные неврологический статус, вестибулярная функция и результаты аудиометрии в межприступном периоде.

D. Нормальные результаты электроэнцефалограммы.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение часто сочетается с нистагмом или рвотой; во время некоторых приступов может возникать пульсирующая головная боль.

1.4. Ретинальная мигрень

К ретинальной мигрени относятся повторяющиеся приступы монокулярного расстройства зрения, включающие сцинтилляции (мерцание), скотому или слепоту и сочетающиеся с мигренозной головной болью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С.

В. Полностью обратимые позитивные и/или негативные зрительные симптомы в одном глазу (сцинтилляции, скотома или слепота), подтвержденные данными объективного осмотра во время приступа или рисунками пациента, изображающими зрительный дефект.

С. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время зрительных симптомов или в течение 60 минут после их начала.

D. Нормальные результаты офтальмологического исследования в межприступном периоде.

Е. Боль не связана с другими причинами (соответствующие исследования исключают другие причины преходящей монокулярной слепоты).

У некоторых пациентов, жалующихся на монокулярное нарушение зрения, в действительности имеется гемианопсия. Отмечалось несколько случаев монокулярных зрительных нарушений без головной боли, однако их мигренозная природа не была доказана. Необходимо также исключить другие причины преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax), такие как невропатия зрительного нерва или расслоение сонной артерии.

1.5. Осложнения мигрени