Пройти реабилитацию после черепно-мозговой травмы возможно в кредит. Недолеченная черепно-мозговая травма впоследствии может привести к постоянным головным болям и сбоям внутричерепного давления. Чтобы избежать осложнений после ЧМТ и восстановить все функции организма, рекомендуется в обязательном порядке проходить реабилитационные процедуры. Как ускорить восстановление здоровья после спортивной травмы и вернуться к полноценным тренировкам?

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ): лечение и реабилитация

Риск неотъемлемый спутник нашей жизни. Зачастую, мы даже не осознаем его. Мало кто во время поездки на автомобиле думает о возможном ДТП, в разгар работы – о беспрекословном соблюдении техники безопасности, во время занятий спортом – о травмах. Одними из самых распространенных травм являются повреждения головы, причем немалый процент пострадавших составляют именно спортсмены, получившие черепно-мозговую травму во время соревнований или даже на тренировках.

Классификация ЧМТ

Казалось бы, крепкий череп – надежная защита для самого важного органа человека. Но, тем не менее, черепно-мозговые травмы являются самым распространенным видом повреждений, причем подвержены им, в основном, люди до 50 лет.

Черепно-мозговая травма, или ЧМТ, – это механические повреждения мягких тканей головы, непосредственно черепной коробки и лицевых костей, а также мозговых тканей. Существует несколько классификаций черепно-мозговых повреждений в зависимости от их характера. Так, по степени тяжести разделяют легкие , средние и тяжелые травмы . При тяжелых ЧМТ у больного наблюдают потерю сознания (вплоть до комы) на срок более часа, а при легких – пострадавший может пребывать в сознании все время.

Также классифицируют открытые , закрытые и проникающие черепно-мозговые травмы. Для первых характерно наличие раны, при которой обнажена кость или апоневроз; для вторых – наличие или отсутствие повреждений кожного покрова при сохранности апоневроза и кости; при третьих –нарушена герметичность черепа и повреждена твердая мозговая оболочка.

Открытые и закрытые травмы имеют различные клинические формы:

• Сотрясение головного мозга . Самая легкая из травм, симптомы которой обычно перестают быть заметны через несколько дней. Все повреждения мозга в данном случае обратимы.
• Сдавление головного мозга . Может быть вызвано тяжелым ушибом или отеком мозга, а также обломками костей при переломе.
• Ушиб головного мозга , при котором происходит поражение и некротизация определенного участка мозговой ткани. В зависимости от величины очага поражения и глубины потери сознания выделяют три степени ушиба мозга: легкую, среднюю и тяжелую.
• Аксональные повреждения – вид травмы, при котором излишне резкие движения головы (например, при падении или после удара) вызывают разрыв аксонов. Впоследствии микроскопические кровоизлияния в мозге могут привести к коме.
• Внутричерепное (в том числе и внутримозговое) кровоизлияние . Одна из наиболее серьезных патологий, вызывающая повреждение нервной ткани и смещение структур мозга.

Каждая из форм может сопровождаться трещинами или переломом костей черепа и/или переломами костей лицевого скелета.

Статистика ЧМТ
Согласно статистике зафиксированных случаев, больше всего повреждений головы возникает из-за бытовых травм (60%), затем идут травмы при ДТП (30%), и 10% приходится на спортивные травмы.

Последствия черепно-мозговых травм

Черепно-мозговые повреждения – одна из самых распространенных причин инвалидизации и летальных исходов в общей травматологии (до 40% от общего количества). Но последствия травмы не всегда можно предсказать: иногда, казалось бы, легкое сотрясение может привести к печальному исходу, а обширные проникающие травмы закончиться выздоровлением пациента.

Однако в большинстве случаев и тяжелые, и легкие травмы имеют неприятные последствия, причем как ранние (наступающие сразу), так и отложенные (посттравматический синдром). К ранним относятся:

• кома;
• постоянное головокружение;
• кровоизлияния;
• гематомы;
• расстройства сна;
• развитие инфекционных заболеваний.

Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы наблюдаются в течение длительного времени. Это могут быть:

• нарушения сна, речи, памяти;
• быстрая утомляемость;
• различные расстройства психики;
• хроническая головная боль;
• депрессия.

Степень тяжести последствий зависит не только от характера и сложности травмы, но и от возраста пострадавшего, а также оперативности оказанной помощи.

Признаки травмы головного мозга

Своевременное диагностирование позволяет вовремя оказать необходимую медицинскую помощь и не допустить развития тяжелых последствий травмы и осложнений. Для этого нужно обращать внимание на признаки наличия ЧМТ и даже при подозрениях на них незамедлительно вызывать неотложную бригаду скорой помощи.

Симптомы травм черепа и головного мозга:

• потеря сознания (даже кратковременная – на несколько секунд);
• головокружение и головная боль различного характера (острая или ноющая);
• тошнота, рвота;
• шум или звон в ушах, кратковременная потеря слуха, нарушения речи;
• кровотечение или выделение бесцветной жидкости из носа и ушей (признак тяжелой черепно-мозговой травмы);
• амнезия, помутнение сознания: галлюцинации, бред, неадекватное поведение (агрессивное или чересчур апатичное);
• кратковременная или продолжающаяся слепота (частичная или полная);
• проявление гематом на лице, за ушами, на шее;
• искривление лица (при переломах основания черепа).

При наличии любого из признаков черепно-мозговой травмы или их комплекса необходимо, как уже было сказано, доставить пострадавшего в больницу, где ему окажут необходимую помощь.

Лечение ЧМТ

Лечение травм головного мозга протекает в два этапа: оказание первой помощи (доврачебной или врачебной) и последующее наблюдение больного в клинике, а затем в стационаре. Первичные меры позволят избежать развития вторичных повреждений и предупредить гипоксию мозга и внутричерепную гипертензию.

При поступлении пострадавшего в больницу проводят диагностику (рентгенографию или томографию) для определения характера и степени повреждений. По результатам обследования разрабатывают курс лечения: в тяжелых случаях нейрохирургическое вмешательство, при отсутствии необходимости операции – консервативные меры. Безоперационное лечение включает фармакологические методы (введение блокаторов кальциевых каналов, ноотропов, кортикостероидов и т.д.)

В целом, курс лечения всегда разрабатывают индивидуально, с учетом всех факторов: возраста и общего состояния пациента, характера травмы, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний. Длительность лечения в стационаре составляет от 10 дней (при ушибах и легких сотрясениях) до нескольких месяцев (при черепно-мозговых травмах тяжелой степени).

Реабилитация после травм головы

Период реабилитации после ЧМТ не менее важен, чем этап интенсивного лечения, так как именно восстановительный курс позволяет избежать осложнений после травмы и повторных повреждений головного мозга. Также во время реабилитационного периода пациент восстанавливает утерянные во время болезни функции организма (речь, моторику, память), проводится ряд мероприятий для стабилизации психоэмоционального состояния пострадавшего, подготавливающих его к возвращению к полноценной жизни в семье и обществе.

После выписки из стационара многие пациенты не считают нужным проходить дополнительный курс восстановительного лечения в санатории или специализированной клинике, полагая, что дома можно обеспечить все необходимые для реабилитации условия. Однако более целесообразно все же провести какое-то время в профильном центре, под наблюдением специалистов: неврологов, физио- и эрготерапевтов, психологов. Таким образом, больной сможет не только более эффективно восстановить когнитивные навыки и мобильность, но и пройти необходимую социализацию, адаптацию к новым для него условиям жизни. Особенно это касается пациентов, перенесших тяжелые травмы головного мозга.

Черепно-мозговые травмы очень опасны для здоровья человека, их последствия, особенно при неправильной диагностике или лечении могут привести к инвалидности или смерти человека. Поэтому очень важно оказать пострадавшему своевременную первую помощь, провести тщательное диагностирование и разработать верный курс медицинских мероприятий. Больной, в свою очередь, должен не только пройти стационарное лечение, но и реабилитацию.

Где можно пройти курс восстановления после черепно-мозговой травмы?

В нашей стране до последнего времени уделяли мало внимания необходимости восстановительного лечения после различных травм и болезней, даже таких серьезных, как повреждения головного мозга, инсульты, переломы шейки бедра и т.д. Поэтому клиник, которые занимаются реабилитацией пациентов после таких заболеваний, немного и в основном они частные.

Одним из самых известных центров, на который мы рекомендуем обратить внимание, является реабилитационная клиника . Здесь пациенты в санаторных условиях проходят курс постстационарного лечения после ЧМТ под наблюдением квалифицированных врачей и медицинского персонала. В центре постоянно работает нейропсихолог, который помогает пострадавшим от травмы головного мозга вернуть все утраченные навыки и скорректировать психические процессы. Здесь созданы все условия для быстрого и комфортного восстановления физического и эмоционального здоровья: лечебные процедуры перемежаются с прогулками на свежем воздухе и развлекательными мероприятиями, участие в которых принимают как аниматоры, так и психологи с пациентами. Повара ресторана «Три сестры» готовят исключительно полезные и вкусные блюда, учитывая рекомендованную каждому пациенту диету, причем пообедать можно вместе с гостями – центр открыт для близких и друзей своих клиентов.

Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г.

Среда, 28.03.2018

Мнение редакции

Ка­кой бы лег­кой ни ка­за­лась трав­ма – не­боль­шой ушиб, со­тря­се­ние – об­ра­тить­ся к вра­чу сле­ду­ет в лю­бом слу­чае. Если же речь идет о тя­же­лом трав­ми­ро­ва­нии, то вы­зов не­от­лож­ной по­мо­щи не­об­хо­дим как мож­но ско­рее. По­ка ме­ди­ки не при­бы­ли нуж­но по­сто­ян­но кон­тро­ли­ро­вать ды­ха­ние по­стра­дав­ше­го, не до­пус­кать за­те­ка­ния жид­кос­тей (слю­ны, рво­ты, кро­ви) в ды­ха­тель­ные пу­ти – для это­го не­об­хо­ди­мо уло­жить боль­но­го на бок. На от­кры­тую ра­ну нуж­но на­ло­жить сте­риль­ную по­вяз­ку.

Черепно-мозговая травма – это повреждение черепной коробки, мозга и оболочек. Выделяется закрытая черепно-мозговая травма, когда отсутствует риск заражения мозга; и открытая, когда возможно проникновение микробов и появляется высокий риск распространения инфекции в оболочках мозга (менингит) и ткани мозга (энцефалит, гнойные абсцессы).

Что представляет собой закрытая черепно-мозговая травма

Закрытая травма черепа подразумевает все повреждения черепа и мозга, при которых не наблюдается повреждения кожи головы, а при возникшем переломе мозг не травмируется костью. То есть внутричерепная полость должна сохраниться в замкнутом виде.

Благодаря механическим травмам происходит сдавливание ткани мозга, перемещение ее слоев и быстрое увеличение внутричерепного давления. При смещении зачастую происходит повреждение ткани мозга и сосудов, что оборачивается изменениями биохимического состава в мозге с ухудшением кровоснабжения.

Происходят различные изменения на клеточном, тканевом и органном уровнях. Все это негативно сказывается на функционировании важных систем организма.

Ухудшается кровоток мозга, изменяется циркуляция ликвора, истончается барьер между кровеносной и нервной системой, это приводит к скапливанию жидкости. Вследствие вышеперечисленных изменений наблюдается отечность мозга, это опять же приводит к увеличению внутричерепного давления.

Сдавливание и сдвиг мозговых структур способно привести к ущемлению ствола мозга, что в значительно ухудшает кровоток мозга и снижает его активную деятельность.

Классификация

Закрытая травма черепа классифицируется по тяжести на легкую, среднюю и тяжелую степени:

1. Легкая степень (сотрясение, легкий ушиб). Травмирование непосредственно тканей мозга небольшое либо отсутствует, у 25% происходит перелом черепа. Сердечная деятельность и дыхания в норме. Неврологические симптомы слабые и проходят спустя 15-20 дней.
2. При средней степени тяжести возможны повышение давления, учащение пульса, не исключены отклонения со стороны психики. Проявляются симптомы очаговой травмы (слабость конечностей, изменение рефлекса зрачка). Часто наблюдаются переломы костей черепа, гематомы и локальные очаги повреждения. При правильном лечении развитие патологических изменений останавливается.
3. При тяжелой степени наблюдается поражение больших областей мозга, пациенты долго находятся в бессознательном состоянии (несколько дней) или впадают в кому. Проведение томографии показывает наличие серьезных гематом и переломы костей черепа. Нередко проводится срочная хирургия с целью удаления гематом.

По клиническим вариантам выделяются следующие виды: сотрясение, ушиб, сдавливание, диффузные повреждения:

• Сотрясение – происходит при ударе тупым широким предметом, кожные покровы чаще остаются невредимыми. Характерны рвота, головокружение, кратковременная потеря сознания, амнезия.
• Ушиб мозга (контузия) – пострадала некоторая часть мозга, возможны небольшие кровоизлияния, иногда наблюдается разрыв тканей. Больной теряет сознание, при восстановлении сознания отмечаются изменения неврологического характера. Возможны расстройства речевой функции, судороги, кома.
• Сдавливание мозга - наблюдается при развитии отека, вдавливании кости внутрь черепной коробки, излиянии крови. Развивается головная боль, тошнота, сбои в работе сердца.
• Диффузное повреждение – наиболее тяжелое состояние, кома до месяца, после выхода из нее пациент зачастую не может восстановиться до конца жизни, поскольку произошли сильные отклонения в функционировании полушарий мозга (вегетативное состояние).

Причины

Главные факторы, которые провоцируют закрытую черепно-мозговую травму:

• Аварии на дороге (потерпевшими могут стать пешеходы и водители).
• Различные падения с высоты.
• Избиение.
• Спортивные и бытовые травмы.
• Производственные травмы.

В современное время у молодых людей чаще наблюдаются криминальные травмы, которые получены в пьяном виде либо под воздействием наркотических веществ.

Люди старшего возраста преимущественно страдают при падении с высоты своего роста.

Количество пострадавших в аварии увеличивается в начале осени и зимой.

Симптомы

После перенесенной травмы признаки могут появиться сразу либо через какое-то время, все зависит от самой травмы и степени ее тяжести:

• Потеря сознания – наступает непосредственно после полученной травмы. Время пребывания без сознания способно длиться несколько часов, в более сложных ситуациях бывает несколько суток. В это время пациент не откликается на внешние раздражители, не чувствует боль.
• Боль головы – начинается сразу после восстановления сознания.
• Тошнота и рвота – не дает ощущение облегчения состояния.
• Головокружение.
• Покраснение лица и шеи.
• Повышенное потоотделение.
• Гематома – чаще возникает при переломах костного каркаса черепа. Зачастую можно наблюдать за ухом и возле глаз.
• Выход ликворной жидкости через уши либо нос (говорит о повреждении целостности оболочки мозга обломком кости).
• Развитие судорожного синдрома конечностей, нередко в бессознательном состоянии, закусыванием языка и непроизвольным мочеиспусканием.
• Амнезия – человек не помнит, события, произошедшие до травмы (изредка встречаются случаи, когда человек забывает события, которые случились после травмы).

Если повреждены сосуды мозга, то не исключено кровоизлияние в оболочках. Такая ситуация проявляется следующими признаками:

• Резко возникшая боль головы.
• Светобоязнь – боль в глазах при ярком свете.
• Рвота и тошнота, не облегчающая самочувствия.
• Потеря сознания.
• Мышцы затылка напряжены, что характеризует запрокинутая назад голова.

Если повреждена определенная часть мозга (очаговое поражение), то симптоматика будет зависеть от ее локализации.

Лобная доля:

• Нарушение речи (невнятная и неразборчивая речь).
• Нарушение походки (человек может падать на спину).
• Слабость в руках и ногах (страдают либо правые, либо левые конечности).

Височная доля:

• Расстройство речи (человек перестает понимать речь других людей, хотя слышит хорошо).
• Некоторые части зрительного поля отсутствуют (выпадают).
• Судорожные припадки.

Теменная доля - односторонняя потеря чувствительности тела (не чувствует прикосновения, боль, резкую смену температуры), страдают либо левая, либо правая сторона.

Затылочная доля - частичная либо полная утрата зрения (иногда выпадение зрительного поля).

Мозжечок:

• Расстройство координации движений (телодвижения грубые, размашистые).
• Нетвердость походки («нетрезвая походка», не исключены падения).
• Нистагм глаз.
• Тонус мышц значительно снижен.

При поражении нервов могут наблюдаться косоглазие, лицевая асимметрия (искривление губ, разрез глаз отличается по величине), ухудшение слуха.

Признаки могут отличаться и по клиническим вариантам:

1. Сотрясение мозга - наблюдается потеря сознания, тошнота и рвота, амнезия. Невралгические отклонения не наблюдаются.
2. Ушиб мозга - симптомы схожи с сотрясением. Ушиб можно обнаружить на месте удара и с противоударной стороны (противоположной). Потеря сознания длится от двух-трех минут до часа.

При легком ушибе пациент жалуется на боль головы, тошноту, рвоту, при взгляде в сторону начинает подергиваться глаз, с одной стороны тела тонус мышц выше, чем с противоположной. При анализе ликвора иногда наблюдается примесь крови.

При ушибе средней степени тяжести бессознательное состояние способно продолжаться до нескольких часов. Наблюдается амнезия, рвота, головная боль. Нарушается дыхание, работа сердца, давление, не исключено расстройство психики. Зрачки могут быть разного размера, речь неразборчивая, общая слабость. Значительная примесь крови в ликворе. Часто обнаруживаются переломы свода и основания черепа.

При тяжелой степени бессознательное состояние длится несколько дней. Нарушены дыхание, частота сердцебиения, давление, температура тела. Иногда возникают судорожные приступы и паралич. Чаще всего характерны переломы конструкции черепа с кровоизлияниями:

1. При сдавливании мозга наблюдается гематома. В более легком случае у пациента полная апатия, вялость. В тяжелых ситуациях – впадение в кому. Большая гематома часто сопровождается тенториальной грыжей, что сдавливает ствол мозга, на этом фоне происходит поражение глазного нерва и перекрестный паралич ног и рук.
2. Перелому черепа всегда сопутствуют ушибы мозга, кровь из черепной коробки проникает в носоглотку, оболочку глаза, среднее ухо, иногда наблюдается нарушение целостности барабанной перепонки.
3. Выделение крови через нос и уши может говорить о местной травме и о «симптоме очков», иногда наблюдается выход ликвора, особенно при наклоне головы вперед.
4. Перелом височной кости вполне способен спровоцировать паралич слухового и лицевого нерва, причем иногда это проявляется спустя какое-то время.

Иногда у алкоголиков и людей преклонного возраста наблюдается хроническая гематома, обычно полученная травма нетяжелая и забылась больным.

Диагностика

Диагностика травмы черепа начинается с составления анамнеза, который основывается на полном осмотре больного и его жалобах (боли головы, головокружение, общее недомогание и прочие). Далее проводится диагностика с целью установления неврологического состояния, анализа дыхания и работы сердца.

При подозрении на алкогольное опьянение проводятся анализы для подтверждения его наличия в крови, моче и ликворе (жидкость, которая омывает мозг). Однако все это не дает полной оценки картины, поэтому назначаются следующие методы диагностики:

• Проведение рентгена головного мозга, а пациентам в бессознательном состоянии необходимо сделать и рентген шейного отдела.
• Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии, что считается более точным показателем.
• Измерение общего и внутричерепного давления.
• Пункция спинно-мозговой жидкости – по показаниям.
• Ангиография – исследование сосудов мозга с введением контрастных препаратов.

Положительный прогноз для пострадавшего может обеспечить исключительно своевременная и правильная диагностика наряду с правильно подобранным лечением. Это сочетание способно блокировать развитие осложнений и устранить последствия.

Лечение

Определение лечения закрытой травмы черепа зависит от вида полученной травмы.

При сотрясении мозга пострадавшего нужно положить на горизонтальную поверхность, голову слегка приподнять. При бессознательной состоянии положить на правый бок, левые рука и нога должны быть согнуты - это облегчит дыхание. Лицо повернуть к земле, чтоб не запал язык и в дыхательные пути не попали рвотные массы и кровь.

Далее больного необходимо поместить на стационарное лечение, если не обнаружены очаговые поражения и при нормальном самочувствии пациента, разрешено не проводить медикаментозную терапию, а больного переводят на амбулаторное лечение. Терапия направлена на стабилизацию функционирования мозга и устранение симптомов, для этого назначаются анальгетики и седативные препараты (чаще в таблетках).

Если по шкале Глазго наблюдается нарушение сознания меньше восьми баллов, необходима искусственная вентиляция легких.

Для нормализации внутричерепного давления назначаются гипервентиляция легких, а также медицинские препараты группы барбитуратов и Маннитол. Во избежание осложнений применяется антибактериальная терапия. Для устранения судорожных припадков – противосудорожные средства (Вальпроаты, Леветирацетам).

Оперативное вмешательство применяется при развитии эпидуральной (между черепом и оболочкой) гематомы с объемом от 30 см³, а также при субдуральной (между оболочками мозга) гематоме, толщина которой превышает 10 мм.

Последствия и осложнения

Последствия черепно-мозговых травм подразделяются на острые и отдаленные. Острые последствия проявляются сразу, отдаленные же получают развитие спустя какое-то время после ее нанесения. Очень важно сразу принять необходимые меры для выздоровления больного, поскольку замедление начала лечения может грозить гибелью человека.

К самым серьезным последствиям приводят тяжелые степени, а именно грозит кома и вегетативное состояние.

Человек долгое время находится без сознания, в работе различных органов наблюдаются сбои, особенно это касается работы мозга. При развитии гематомы самое важное вовремя ее определить и начать лечение, тогда больной придет в себя скоро, при наступлении комы диагностирование гематомы затрудняется, это может привести к грыже – выпячиванию мозга.

Кома – это последствие, различается три ее вида:

1. Поверхностная кома – больной чувствует и реагирует на болевые ощущения.
2. Глубокая кома – характеризуется выпадением некоторых рефлексов, зрачки расширены, наблюдаются сбои в работе дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
3. Запредельная кома – работоспособность органов больного поддерживают аппараты искусственной вентиляции легких и стимулятор работы сердца.

К отдаленным осложнениям можно отнести следующие:

• Нарушение зрительной функции.
• Нарушение двигательного аппарата.
• Потеря чувствительности конечностей.
• Обратимые и необратимые нарушения психической деятельности.
• Частые боли в области головы.

Нельзя забывать, что полученная закрытая черепно-мозговая травма может быть настолько серьезной, что повлечет за собой смерть человека. Насколько благоприятен прогноз, зависит от нескольких факторов: возраста пациента, вида и тяжести полученной травмы, порой остаточные проявления преследуют человека всю оставшуюся жизнь.

Симптомы черепно-мозговой травмы чаще развиваются сразу после травмы, а также они могут проявиться через определенный промежуток времени.

• Потеря сознания: развивается сразу после травмы. В зависимости от тяжести травмы может длиться от нескольких минут до нескольких часов (и даже дней). При этом пострадавший не отвечает на вопросы (либо отвечает медленно и с задержкой), может не реагировать на оклик, болевые ощущения.
• Головная боль: возникает после того, как человек приходит в сознание.
• Тошнота и рвота, не приносящая облегчения (обычно однократная, после восстановления сознания).
• Головокружение.
• Покраснение лица.
• Потливость.
• Видимое повреждение костей и мягких тканей головы: при этом могут быть видны осколки костей, истечение крови, дефекты кожного покрова.
• Гематома (кровоизлияния) в мягкие ткани: образуются при переломах костей черепа. Возможно ее расположение за ухом, а также вокруг глаз (симптом “ очков” или “ глаз енота”).
• Истечение ликвора из носа или ушей (ликворея). Ликвор – это цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ головного мозга. В норме он находится в щелевидной полости между костями черепа и головным мозгом. При переломах основания черепа образуются дефекты костей черепа, рвется твердая мозговая оболочка, примыкающая к костям, и создаются условия для истечения ликвора в полость носа или в наружный слуховой проход.
• Судорожный припадок: непроизвольные сокращения мышц рук и ног, иногда с потерей сознания, прикусыванием языка и мочеиспусканием.
• Потеря памяти (амнезия): развивается после травмы, обычно развивается амнезия периода до травмы (ретроградная амнезия), хотя также возможна антероградная амнезия (потеря памяти о событиях, произошедших в ближайшее время после травмы).
• При травматическом повреждении поверхностных сосудов головного мозга возможно развитие травматического субарахноидального кровоизлияния (попадание крови в пространство между оболочками головного мозга), при этом развиваются следующие симптомы:
  • внезапная и сильная головная боль;
  • светобоязнь (болезненные ощущения в глазах при взгляде на любой источник света или при нахождении в освещенном помещении);
  • тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
  • потеря сознания;
  • напряжение подзатылочных мышц шеи с запрокидыванием головы назад.

Кроме того, возможно развитие так называемых очаговых симптомов (связанных с повреждением конкретного участка головного мозга).

• Повреждение лобной доли может вызывать следующие симптомы:
  • нарушения речи: нечленораздельная речь пациента (словно « каша во рту»). Это называется моторной афазией;
  • шаткость походки: часто пациент при ходьбе имеет склонность к падениям на спину;
  • слабость в конечностях (например, по гемитипу – в левой руке и левой ноге, в правой руке и правой ноге).

• Повреждение височной доли может вызывать следующие симптомы:
  • нарушения речи: пациент не понимает обращенную к нему речь, хотя слышит ее (родной язык звучит для него как иностранный). Это называется сенсорной афазией;
  • выпадение полей зрения (отсутствие зрения в какой-либо части зрительного поля);
  • судорожные приступы, которые наблюдаются в конечностях или во всем теле.

• Повреждение теменной доли может вызывать нарушение чувствительности в одной половине тела (человек не чувствует прикосновений, не ощущает температуру и боль при болевых раздражениях).

• Повреждение затылочной доли может вызывать нарушение зрения - слепоту или ограничение видимого поля зрения на один или оба глаза.

• Повреждение мозжечка может вызвать следующие симптомы:
  • нарушение координации движений (движение размашистые, нечеткие);
  • шаткость походки: пациент при ходьбе отклоняется в сторону, могут быть даже падения;
  • крупноразмашистый горизонтальный нистагм (маятникообразные движения глаз, « глаза бегают» из стороны в сторону);
  • снижение мышечного тонуса (мышечная гипотония).

• Также возможны симптомы, говорящие о повреждении черепных нервов:
  • косоглазие;
  • асимметрия лица (« перекошен» рот при улыбке, разные по величине глазные щели, сглаженность носогубной складки);
  • снижение слуха.

Формы

• В зависимости от наличия повреждения кожного покрова головы выделяют следующие формы черепно-мозговой травмы:
  • открытая черепно-мозговая травма - повреждения кожи головы;
  • закрытая черепно-мозговая травма - повреждения кожи головы отсутствуют (повреждения имеются в самом веществе головного мозга).

• В зависимости от наличия повреждения твердой мозговой оболочки (отделяющей кости черепа от самого вещества мозга) выделяют следующие формы черепно-мозговой травмы:
  • проникающую черепно-мозговую травму - повреждения твердой мозговой оболочки;
  • непроникающую черепно-мозговую травму - повреждения твердой мозговой оболочки отсутствуют.

• Выделяют следующие типы черепно-мозговой травмы:
  • изолированный - повреждения только головы;
  • сочетанный - кроме головы повреждены другие части тела (например, грудь, таз).

• В зависимости от тяжести повреждения черепа и его содержимого выделяют следующие формы черепно-мозговой травмы:
  • сотрясение мозга - самая легкая форма черепно-мозговой травмы. Сопровождается кратковременной потерей сознания (несколько секунд или минут), слабостью и вегетативными расстройствами (учащенное сердцебиение, потливость) без очаговых симптомов (то есть связанных с повреждением конкретной области головного мозга);
  • ушиб мозга легкой степени - потеря сознания на несколько минут или часов, имеются легкие очаговые симптомы (слабость в конечностях, нистагм (маятникообразные движения глаз, « глаза бегают» из стороны в сторону)).
  • ушиб мозга средней степени - потеря сознания на несколько часов, имеются выраженные очаговые симптомы (слабость в конечностях, нечленораздельность речи, асимметрия лица), возможно подоболочечное кровоизлияние (субарахноидальное кровоизлияние);
  • ушиб мозга тяжелой степени - сознание отсутствует несколько дней или даже недель, характерно нарушение мышечного тонуса (резкое его повышение в мышцах-разгибателях рук и ног), косоглазие, длительное повышение температуры тела, плавающие движения глаз, судорожные припадки (сокращения мышц рук и ног, иногда с прикусыванием языка);
  • диффузное аксональное повреждение - последствие грубого повреждения головного мозга. Человек находится в коме (отсутствует какая-либо реакция на оклик, болевой раздражение), имеются нарушения дыхания (нерегулярный ритм дыхания, остановки дыхания), поддержания артериального (кровяного) давления (резкое его снижение), а также характерная поза (резкое повышение тонуса в мышцах-разгибателях рук и ног), косоглазие, длительное повышение температуры тела, плавающие движения глаз;
  • сдавление мозга - характеризуется так называемым “ светлым промежутком” после травмы.
    • При этом после возобновления сознания человек чувствует себя более или менее удовлетворительно, хотя в это время нарастает объем внутричерепной гематомы (скопление крови).
    • Состояние резко ухудшается, когда она достаточно сдавливает головной мозг, вызывая очаговые симптомы: слабость в конечностях, асимметрию лица, расширение зрачка на стороне гематомы, судорожные припадки.

• Имеется классификация периодов черепно-мозговой травмы:
  • острый период: 2-10 недели;
  • промежуточный период: 2-6 месяцев;
  • отдаленный период: до 2 лет от момента травмы.

Причины

• Травма черепа:
  • дорожно-транспортные происшествия;
  • удары по голове с криминальными целями (драки, избиения);
  • падение с высоты;
  • огнестрельные повреждения черепа;
  • неогнестрельные проникающие повреждения (холодным оружием).

Диагностика

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
  • каков характер повреждения головы: автокатастрофа, удар по голове, падение, огнестрельное ранение;
  • на какой срок происходила потеря сознания.

• Неврологический осмотр:
  • уровень сознания - оценка реакции пациента на оклик, болевое раздражение (при отсутствии реакции на оклик);
  • оценка размеров и симметричности зрачков: особенно следует обращать внимание на асимметрию зрачков с отсутствием реакции на свет с одной стороны (это может говорить о сдавлении мозга гематомой с одной стороны);
  • наличие симптомов раздражения мозговых оболочек (головная боль, светобоязнь (болезненные ощущения в глазах при взгляде на любой источник света или при нахождении в освещенном помещении), напряжение подзатылочных мышц шеи с запрокидыванием головы назад);
  • наличие неврологических очаговых симптомов (связанных с повреждение конкретной области головы): слабость в конечностях, асимметрия лица, нечленораздельность речи, судорожные припадки (сокращения мышц рук и ног, иногда с прикусыванием языка).

• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяет послойно изучить строение головного мозга, обнаружить признаки повреждения ткани мозга, наличие крови в мозге (гематома – скопление крови) или в его оболочках (субарахноидальное кровоизлияние).

• Эхо-энцефалоскопия: метод позволяет оценить наличие смещения головного мозга относительно костей черепа под воздействием давления внутричерепного кровоизлияния.

• Люмбальная пункция: с помощью специальной иглы делается пункция субарахноидального пространства спинного мозга на поясничном уровне (через кожу спины) и забирается 1-2 мл ликвора (жидкости, которая обеспечивает питание и обмен веществ в головном и спинном мозге). Так как субарахноидальное пространство спинного мозга напрямую сообщается с субарахноидальным пространством головного мозга, при наличии кровоизлияния между оболочками головного мозга в ликворе можно обнаружить кровь или ее остатки.
• Возможна также консультация нейрохирурга.

Лечение черепно-мозговой травмы

• Госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение.
• Поддержание жизнедеятельности: искусственная вентиляция легких, подача кислорода, поддержание артериального (кровяного) давления.
• Дегидратационная терапия (удаляющая жидкость из организма): необходима при развитии отека мозга (набухание его ткани).
• Гипервентиляция при повышении внутричерепного давления: снижение количества углекислого газа в крови снижает внутричерепное давление.
• Миорелаксанты (препараты, расслабляющие мускулатуру) и противосудорожные препараты при судорогах.
• Жаропонижающие препараты, охлаждающие одеяла – при резком повышении температуры.
• Полноценное питание, при необходимости - через зонд (трубка, введенная в желудок через нос или рот).
• Хирургическое лечение:
  • удаление разрушенной ткани мозга или скоплений крови;
  • обработка раны, зашивание мягких тканей.

Осложнения и последствия

• Посттравматическая болезнь: длительное сохранение повышенной утомляемости, нарушение памяти после перенесенной черепно-мозговой травмы.
• Посттравматическая эпилепсия: периодические судорожные припадки (непроизвольные сокращения мышц рук и ног, иногда с потерей сознания, прикусыванием языка и мочеиспусканием).
• Вегетативное состояние: развивается при тяжелых черепно-мозговых травмах.
  • Является следствием гибели коры головного мозга (или крайним нарушением ее функции), при этом человек открывает глаза, но сознание отсутствует.
  • Прогностически это состояние неблагоприятно.
• Риск летального исхода.

Профилактика черепно-мозговой травмы

Соблюдение правил безопасности на производствах (ношение касок) и при вождении автомобиля (пристегивание ремня, соблюдение ПДД).

К черепно-мозговой травме (ЧМТ) относят травматические (механические) повреждения черепа и внутричерепных образований (вещества мозга, оболочек, сосудов), проявляющиеся временными или постоянными неврологическими и психосоциальными нарушениями.

Основными клинико-морфологическими типами травматического повреждения головного мозга являются:

• Сотрясение головного мозга, при котором отсутствуют явные морфологические изменения вещества мозга и минимальна клиническая симптоматика.
• Ушиб мозга (контузия), характеризующийся образованием травматических очагов повреждения вещества мозга.
• Сдавление мозга внутричерепной гематомой, костными отломками свода черепа, массивными контузионными очагами, скоплением воздуха в полости черепа (т.н. пневмоцефалия).
• Тяжелое диффузное аксональное повреждение мозга, характеризующееся массивным разрывом аксонов (длинных отростков) нервных клеток и тяжелым состоянием больного с развитием длительной комы (отсутствием сознания).

Общими, но не обязательными клиническими проявлениями черепно-мозговой травмы являются:

• Нарушения памяти (амнестический синдром).
• Признаки вегетативной лабильности (бледность, гипергидроз (потливость), изменение размера зрачков, лабильность пульса и т.д.).
• Очаговые симптомы, такие как зрачковые нарушения (неравенство размеров зрачков – анизокория, расширение или сужение зрачков), асимметрия сухожильных рефлексов, парезы (снижение силы) в руках и ногах, парез лицевого нерва, нарушения чувствительности и другие.
• Менингеальная симптоматика в виде таких симптомов как:
  • Ригидность шейных и затылочных мышц.
  • Симптом Кернига (трудность или невозможность разгибания ноги (предварительно поднятой вверх в положении лежа на спине) в коленном суставе).
  • Общая гиперестезия (повышенная чувствительность к свету, звукам, тактильная).
• Истечение ликвора из уха (отоликворея) или носовых ходов (назальная ликворея).

Основными диагностическими методами при травме головы являются рентгенография черепа, компьютерная томография (КТ) и, в меньшей степени, магнитно-резонансная томография (МРТ). При диагностике необходимо учитывать, что тяжесть состояния больного (например, удовлетворительное состояние), особенно в первые часы и сутки после травмы, может не соответствовать тяжести черепно-мозговой травмы (например, тяжелая травма). В связи с этим необходимо внимательное и тщательное обследование и наблюдение пациентов даже с минимальной симптоматикой.

Лечение при травме легкой и средней тяжести состоит в обеспечении постельного режима, симптоматической терапии. При наличии показаний проводится борьба с отеком головного мозга, противосудорожное лечение, ноотропная, антиоксидантная терапия. При тяжелом ушибе, диффузном аксональном повреждении и сдавлении мозга проводят интенсивную терапию и, при наличии критических нарушений жизненно важных функций, реанимационные мероприятия. Сдавление мозга внутричерепной гематомой является показанием к экстренной операции по удалению кровоизлияния и, при необходимости, в случае выраженного отека мозга, к хирургической декомпрессии мозга за счет формирования достаточно большого трепанационного окна свода черепа (т.н. подвисочная декомпрессия).

Прогноз при черепно-мозговой травме зависит от многих факторов. Ухудшающими прогноз факторами являются тяжесть травмы, длительность сдавления мозга, длительность пребывания в коматозном состоянии.

• Эпидемиология

  По распространенности черепно-мозговая травма занимает первое место среди всех заболеваний головного мозга. Частота черепно-мозговой травмы составляет от 180 до 220 случаев на 100 000 населения в год, при этом 75 – 80% больных получают легкую черепно-мозговую травму (сотрясение головного мозга), а оставшиеся 25 – 30% приблизительно пополам распределяются между средней и тяжелой ЧМТ. Летальность среди всех больных с ЧМТ составляет 7 – 12%, а у больных с тяжелой ЧМТ послеоперационная летальность составляет 28 – 32%. Средний возраст большинства пострадавших 20 – 30 лет, при этом мужчин в 2,5 – 3 раза больше чем женщин. До 70% пострадавших с ЧМТ имеют положительные цифры алкоголя в крови. Посттравматические эпилептические припадки наблюдаются примерно у 2% больных с черепно-мозговыми травмами, у 12% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, и более чем в 50% случаев проникающей черепно-мозговой травмы.

• Классификация
  • По характеру и тяжести повреждения вещества мозга выделяют:
    • Сотрясение головного мозга.
    • Ушиб мозга.
    • Сдавление мозга (при отеке мозга, внутричерепной гематомой, костными отломками свода черепа, субдуральной гидромой (скоплением жидкости под твердой оболочкой мозга), обширными контузионными очагами, воздухом при пневмоцефалии (скоплении воздуха в полости черепа)).
    • Тяжелое диффузное аксональное повреждение мозга.
  • По степени целостности тканей головы, подверженности внутричерепного содержимого инфицированию извне или возможности развития пневмоцефалии (скопления воздуха в полости черепа) выделяют закрытую и открытую черепно-мозговую травму.
    • Закрытая черепно-мозговая травма характеризуется сохранением целостности мягких тканей головы или наличием раны мягких тканей, не затрагивающей апоневроз черепа. В этом случае крайне низок риск развития менингита, не возможно развитие пневмоцефалии.
    • Для открытой черепно-мозговой травмы характерно наличие ранения мягких тканей головы, включающее, как минимум, повреждение апоневроза черепа, а также, возможно, вовлекающее более глубинные образования (свод и основание черепа (перелом), оболочки (разрыв), ткань мозга). При этом имеется риск развития гнойно-септических осложнений, пневмоцефалии, сдавления мозга отломками черепа. Открытая черепно-мозговая травма делится на две разновидности:
      • Проникающая черепно-мозговая травма, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки (как при наличии раны головы, так и при её отсутствии, а также при выявлении истечения спинномозговой жидкости из уха или носа). В этом случае риск инфицирования и гнойно-септических осложнений крайне высок.
      • Непроникающая черепно-мозговая травма, при которой твердая мозговая оболочка остается неповрежденной.
  • По степени тяжести черепно-мозговой травмы выделяют:
    • ЧМТ легкой степени (к ней относятся сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени, возможен линейный перелом свода черепа).
    • Средней степени (к ней относится ушиб мозга средней степени; при этом возможны: перелом свода и основания черепа, травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК), эпилептические припадки).
    • Тяжелой степени (к ней относятся ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга, тяжелое аксональное повреждение мозга; возможны перелом свода и основания черепа, травматическое САК, эпилептические припадки, выраженные стволовые и диэнцефальные нарушения).
  • По сочетанию черепно-мозговой травмы с иными травматическими повреждениями и воздействием нескольких травмирующих факторов выделяют:
    • Изолированную ЧМТ.
    • Сочетанную ЧМТ, при сочетании ее с повреждениями других органов (грудной клетки, брюшной полости, конечностей и т.п.).
    • Комбинированную ЧМТ, при воздействии нескольких травмирующих факторов (механических, термических, радиационных, химических).
  • Три периода течения черепно-мозговой травмы
    • Острый период, в основе которого лежат процессы взаимодействия травмированного субстрата, реакций повреждения и защиты. Примерные сроки:
      • При сотрясении головного мозга – до 1-2 недель.
      • При ушибе легкой степени – до 2-3 недель.
      • При среднетяжелом ушибе – до 4-5 недель.
      • При тяжелом ушибе – до 6-8 недель.
      • При диффузном аксональном повреждении – до 8-19 недель.
      • При сдавлении головного мозга – от 3 до 10 недель.
    • Промежуточный период, в основе которого лежат рассасывание и организация участков повреждения и развитие компенсаторно-приспособительных процессов в ЦНС. Продолжительность его составляет:
      • При легкой ЧМТ – до 2 месяцев.
      • При среднетяжелой – до 4 месяцев.
      • При тяжелой – до 6 месяцев.
    • Отдаленный период, в основе которого лежит завершение процессов или сосуществование местных и дистантных деструктивно-регенераторных процессов. При благоприятном течении происходит полное или почти полное клиническое уравновешивание патологических сдвигов, при неблагоприятном течении – рубцовые, атрофические, спаечные, вегетовисцеральные, аутоиммунные процессы. Продолжительность периода при благоприятном течении – до 2 лет, при прогредиентном течении – не ограничена.

Этиология и патогенез

• Основные причины черепно-мозговой травмы
  • Бытовая травма.
  • Автодорожная травма.
  • Падение.
  • Спортивная травма.
  • Производственная травма.
  • Вторичная травма вследствие падения больного в обморок, при эпилепсии, при инсульте.

Травматические повреждения головного мозга делятся на первичные, связанные с непосредственным воздействием травмирующих сил и наступающие в момент травмы, и вторичные, являющимися осложнением первичного поражения мозга.

Первичное повреждение включает: повреждение нейронов и глиальных клеток, синаптические разрывы, нарушение целостности или тромбоз церебральных сосудов. Первичные повреждения мозга бывают локальными, приводящими к образованию очагов ушиба и размозжения головного мозга, и диффузными, связанными с аксональным повреждением мозга вследствие разрыва аксонов при движении мозга внутри черепной полости.

• Патогенез ушиба (контузии) головного мозга

  Очаги контузии (травматического размозжения мозговой ткани) возникают при непосредственном локальном воздействии травмирующего агента. Часто сопровождаются переломами свода или основания черепа, а также внутричерепным кровоизлиянием. Клинико-морфологическими сопоставлениями показано, что при наличии перелома черепа у больного всегда имеется очаг ушиба или размозжения мозга, что в практической работе играет роль при постановке диагноза.

  Контузионные очаги образуются непосредственно в месте приложения силы, или по принципу контрудара (противоудара), при повреждении мозга о противоположную месту приложения силы стенку черепа. Особенно часто очаги ушиба образуются в базальных отделах лобной и передних отделах височной долей мозга. В патогенезе формирования очага ушиба играют роль развитие местного ангиоспазма, ишемические изменения и перифокальный отек, некроз мозговой ткани. Возможно развитие диапедезных кровоизлияний с образованием очага ушиба мозга с геморрагическим пропитыванием.

  При сопутствующем ушибу мозга разрыве (в основном ветвей средней менингеальной артерии) формируется эпидуральная гематома (между твердой мозговой оболочкой (над ней) и черепом). Источниками субдуральных гематом (под твердой оболочкой мозга) являются разрывы пиальных вен в месте ушиба мозга, парасинусных вен и венозных синусов мозга.

• Патогенез диффузного аксонального повреждения головного мозга

  Диффузное аксональное повреждение головного мозга проявляется повреждением (разрывом) аксонов (длинных отростков) нервных клеток коры мозга во время прямого воздействия повреждающего фактора, вследствие перемещения более подвижных полушарий мозга относительно фиксированного ствола, что приводит к натяжению и скручиванию аксонов белого вещества полушарий, мозолистого тела и ствола мозга. Диффузное аксональное повреждение вызывается чаще травмой в результате ускорения-замедления, особенно с ротационным компонентом. Патоморфологически проявляется в виде таких патоморфологических процессов, как: ретракция и разрыв аксонов с выходом аксоплазмы (1-е сутки, часы), реактивное формирование микроглиальных отростков астроцитов (дни, недели), демиелинизация проводящий путей белого вещества (недели, месяцы). Клинически аксональному повреждению соответствует широкий спектр нарушений от сотрясения головного мозга до тяжелого ушиба головного мозга.

• Вторичные повреждения головного мозга

  Важную роль в патогенезе острой черепно-мозговой травмы играют вторичные повреждения головного мозга, т.е. действие повреждающих факторов в течение последующих часов и дней после травмы, которые приводят к поражению мозгового вещества преимущественно по гипоксически-ишемическому типу. Вторичные повреждения головного мозга могут быть следствием внутричерепных факторов (нарушение реактивности сосудов мозга, нарушения ауторегуляции, церебральный вазоспазм, ишемия мозга, реперфузия мозга, нарушения ликвороциркуляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, сдавление мозга и дислокационный синдром, судороги, внутричерепная инфекция), и внечерепных причин (артериальная гипотония (систолическое АД 45 мм рт. ст.), тяжелая гипокапния (РаСО2

Клиника и осложнения

• Характерные симптомы
  • Характерными, но не обязательными клиническими проявлениями при травме головы являются:
    • Следы травмы на кожных покровах головы, такие как ссадины, кровоподтеки, раны.
    • Нарушения сознания (оглушение, сопор, кома).
    • Нарушения памяти (амнестический синдром), такие как ретроградная амнезия (нарушения памяти на события, последовавшие за травмой) или антероретроградная амнезия (нарушения памяти на события, предшествовавшие травме и события, последовавшие за ней).
    • Общемозговые симптомы, такие как головная боль, тошнота, рвота, внезапное угнетение или утрата сознания.
    • Психомоторное возбуждение, дезориентированность больного в месте и времени.
    • Признаки вегетативной лабильности, такие как бледность кожных покровов, гипергидроз (потливость), изменение размера зрачков, лабильность пульса и т.д.).
    • Нистагм – непроизвольные, ритмические колебательные движения глазных яблок, включающие медленное движение глаз в одном из направлений (медленная фаза нистагма), вслед за которым следует быстрое движение глаз в противоположном направлении (быстрая фаза). Направление нистагма определяется по направлению быстрой фазы. Нистагм может наблюдаться как при сотрясении мозга, так и при грубых стволовых поражениях.
    • Очаговые симптомы, такие как:
      • Зрачковые нарушения, которые могут проявляться в виде:
        • Неравенства размеров зрачков – анизокории, которая может наблюдаться при развитии височно-тенториального вклинения, в частности при внутримозговых кровоизлияниях. Как правило, в этом случае анизокория сочетается с нарастающим угнетением сознания. Умеренно выраженная, преходящая, нестойкая анизокория может наблюдаться при легкой травме, как проявление вегетативной лабильности.
        • Расширения или сужения зрачков. Стойкое выраженное двустороннее расширение зрачков (двусторонний мидриаз) без реакции на свет наблюдается при двустороннем височно-тенториальном вклинении головного мозга и сопровождается угнетением сознания до уровня сопора или комы. Двустороннее сужение зрачков (двусторонний миоз) в виде точечных зрачков наблюдается при грубых стволовых поражениях. Возможны изменения диаметра зрачков, имеющие нестойкий, преходящий характер, при легкой травме.
      • Асимметрия сухожильных рефлексов. Парезы (снижение силы) или паралич центрального типа, как правило, на одной стороне, отдельно в руке, в ноге, или в руке и ноге одновременно (гемипарез или гемиплегия). При тяжелых формах ушиба или сдавления мозга может выявляться парез в обеих ногах (нижний спастический парапарез (параплегия)) или в ногах и руках (тетрапарез (тетраплегия)). При центральном парезе в ноге (ногах) нередко выявляются патологические стопные знаки: симптом Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Оппенгейма, Гордона, Шеффер, Гиршберга, Пуссепа и некоторые другие. Как правило, в клинике наиболее часто определяются симптомы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Бехтерева, что осуществляется следующим образом:
        • Симптом Бабинского: при штриховом раздражении подошвы наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца, иногда изолированное, иногда с одновременным разведением остальных пальцев («знак веера»).
        • Симптом Оппенгейма получается в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца исследующего по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз. Симптом заключается в таком же разгибании большого пальца, как и при феномене Бабинского.
        • Симптом Россолимо: рефлекторное сгибание II – V пальцев стопы в результате короткого удара по кончикам названных пальцев пальцами исследующего или молоточком.
        • Симптом Бехтерева: то же сгибание пальцев, что и в симптоме Россолимо, но при постукивании молоточком по передненаружной поверхности тыла стопы.
      • При переломах височной кости возможно развитие периферического пареза лицевого нерва, а при полушарных очагах ушиба – центрального пареза.
      • Нарушения чувствительности, как правило, по проводниковому типу. Наблюдаются не часто. Снижение чувствительности может быть в виде гипестезии в руке, ноге, или гемигипестезии (в руке и ноге одной стороны тела), на одной половине лица.
    • При переломе височной кости с разрывом твердой мозговой оболочки и барабанной перепонки может наблюдаться истечение ликвора (спинномозговой жидкости) из уха (наружного слухового прохода) – т.н. отоликворея. При переломе дна передней черепной ямки с разрывом твердой мозговой оболочки может наблюдаться истечение ликвора из носа через поврежденную лобную пазуху или решетчатую кость – т.н. назальная ликворея.
    • Менингеальный синдром, как признак раздражения мозговых оболочек при субарахноидальном кровоизлиянии, тяжелом ушибе мозга, внутричерепной гематоме. Синдром может проявляться одним симптомом или сочетанием таких симптомов как:
      • Ригидность шейных и затылочных мышц, т.е. повышение тонуса указанных мышц, за счет чего ограничивается приведение головы к груди, и при пассивном наклоне головы исследующий ощущает ощутимое сопротивление наклону.
      • Симптом Кернига, который выявляется следующим образом. Ногу лежащего на спине больного пассивно сгибают в тазобедренном и коленном суставах, после чего делают попытку разогнуть ее в коленном суставе. Разгибание ноги при этом оказывается невозможным или затрудненным из-за тонического напряжения мышц, сгибающих голень.
      • Симптом Брудзинского. Выделяют несколько типов симптома:
        • Верхний симптом Брудзинского выражается в сгибании ног в коленных суставах в ответ на попытку привести голову к груди.
        • Лобковый симптом Брудзинского – сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при давлении на область лобкового симфиза лежащего на спине больного.
        • Нижний симптом Брудзинского может быть двух типов.
        • Контралатеральный идентичный симптом Брудзинского - непроизвольное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах.
        • Контралатеральный реципрокный симптом Брудзинского - непроизвольное разгибание ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах, при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах.
      • Общая гиперестезия, т.е. повышение чувствительности к свету, звукам, тактильных ощущений.
      • Болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва.

• Клинические формы черепно-мозговой травмы
  • Ушиб головного мозга (contusio cerebri)

    Очаги ушиба могут возникать как в месте приложения силы, так и по принципу контрудара на стороне мозга, противоположной удару или на основании черепа. Часто ушиб мозга сопровождается травматическим субарахноидальным кровоизлиянием, однако зависимости между наличием субарахноидального кровоизлияния и тяжестью ЧМТ не наблюдается. Исключением является распространенное базальное субарахноидальное кровоизлияние, оказывающее значительное неблагоприятное влияние на течение и прогноз черепно-мозговой травмы.

    Нередко при ушибе мозга наблюдается перелом свода или основания черепа. Истечение спинномозговой жидкости из уха (отоликворея) или носа (назальная ликворея) являются признаками перелома основания черепа.

  • Сдавление головного мозга (compressio cerebri) Сдавление мозга является одной из наиболее опасных форм черепно-мозговой травмы в связи с возможностью в любой момент быстрого развития вклинения головного мозга и угрожающего жизни состояния. Наиболее частая причина сдавления мозга с развитием вклинения – внутричерепная гематома. Более редкие причины: Сдавление костными отломками свода черепа. Субдуральная гидрома (скопление жидкости в субдуральном пространстве). Обширные контузионные очаги с выраженным перифокальным отеком мозга. При пневмоцефалии (скоплении воздуха в полости черепа). При диффузном отеке мозга.
    • • По отношению к твердой оболочке и ткани мозга выделяют следующие виды внутричерепных кровоизлияний:
        • Эпидуральная гематома – скопление крови между черепом и твердой мозговой оболочкой, т.е. над твердой оболочкой мозга. Источников кровотечения при эпидуральных гематомах являются ветви средней мозговой артерии, т.е. наблюдается артериальное кровотечение – достаточно интенсивное и под высоким давлением. Фактором, ограничивающим распространение гематомы, является довольно плотная фиксация твердой оболочки мозга к надкостнице черепа и в области черепных швов, т.е. гематома как бы отслаивает оболочку мозга от свода черепа. В связи с указанными обстоятельствами эпидуральная гематома имеет характерную форму: даже при больших размерах (100- 150 мл и более) она не располагается над всем полушарием, а имеет ограниченную площадь, но при этом имеет относительно большую толщину, за счет чего достигается выраженный эффект сдавления мозга.
        • Субдуральная гематома – скопление крови между твердой оболочкой мозга и полушарием мозга, т.е. под твердой мозговой оболочкой. Источником кровотечения при субдуральных гематомах являются пиальные (pia mater – мягкая оболочка), парасагиттальные и другие вены, при этом венозное кровотечение малоинтенсивное и под относительно низким давлением крови. К тому же отсутствует препятствия для субдурального распространения гематомы, в связи с чем кровоизлияние имеет, как правило, большую площадь распространения над полушарием и относительно небольшую толщину.
        • Внутримозговая гематома – скопление крови в веществе мозга. Морфологически может наблюдаться раздвигание тканей мозга излившейся кровью с формированием полости кровоизлияния, как правило, при артериальном внутримозговом кровотечении или венозном кровотечении из крупной вены. В ином случае, при кровотечении из мелких сосудов мозга, формируется кровоизлияние по типу геморрагического пропитывания мозга, без образования полости. Как правило, вокруг кровоизлияния в мозг формируется отек ткани мозга той или иной степени выраженности – перифокальный отек.
      • Внутричерепные гематомы по времени проявления клинической симптоматики с момента травмы подразделяют на:
        • Острые гематомы (проявляются в первые 3 суток).
        • Подострые гематомы (проявляются от 4 сут. до 3 недель) и.
        • Хронические гематомы – проявляются после 3 недель и до нескольких лет.
        • Примерно в 40% встречаются острые субдуральные гематомы, хронические в 6%, острые эпидуральные в 20%, внутримозговые в 30% случаев. Необходимо различать время образования гематомы (показано, что большинство гематом образуются в первые часы после травмы) и время клинического проявления последних.
      • По объему гематом выделяют:
        • Малые гематомы (до 50 мл), значительная часть которых может лечиться консервативно.
        • Гематомы среднего размера (50 – 100 мл), и.
        • Большие гематомы (более 100 мл), которые представляют значительную опасность относительно вклинения и развития тяжелого состояния больного.
      • Классическая клиническая картина внутричерепных гематом (встречается лишь в 15 – 20% случаев) характеризуется такими симптомами, как:
        • Светлый промежуток – время ясного сознания от момента восстановления сознания в момент травмы до начала выраженного клинического проявления гематомы. Светлый промежуток может составлять несколько часов. Известно, что травматические внутричерепные гематомы формируются либо в момент травмы, либо достигают критического объема в течение нескольких часов после травмы за счет продолжающегося кровотечения. Отсроченное развитие симптоматики гематомы может наблюдаться как в первом случае (за счет формирования перифокального отека мозга), так и во втором случае, за счет увеличения размеров гематомы.
        • Нарастающее угнетение сознания. Выраженность угнетения сознания напрямую соотносится с размерами кровоизлияния и выраженностью отека мозга.
        • Анизокория – неравенство размеров зрачков, причем более широкий зрачок, как правило, наблюдается на стороне гематомы. Расширение зрачка на стороне поражения является следствием пареза глазодвигательного нерва и служит начальным признаком развития латерального тенториального вклинения.
        • Брадикардия (40 – 60 уд/мин), как правило, нарастающая по мере угнетения сознания.
        • Гемипарез, т.е. снижение силы в руке и ноге на одной стороне тела, или гемиплегия (паралич в руке и ноге одной стороны тела), обычно на стороне противоположной гематоме (т.е. гетеролатерально). Например, если гематома располагается над левым полушарием, то, при типичной клинической картине, парез будет в правой руке и ноге.
      • В остальных случаях (т.е. наиболее часто) клиника внутричерепных гематом смазанная, отсутствуют или не характерно проявляются какие либо составляющие клиники (например, сразу после травмы развивается кома без светлого промежутка, выявляется двусторонний мидриаз (расширение зрачков)), и далеко не всегда удаётся диагностировать характер, локализацию и размеры гематомы без дополнительных методов исследования (КТ томография). Клиническая картина гематомы во многом зависит от ее объема, степени сопутствующего ушиба мозга и выраженности и скорости нарастания отека мозга. Эффект сдавления при внутримозговых гематомах может наблюдаться уже при объеме 50 – 75 мл, а при сопутствующем ушибе мозга и при 30 мл.
      • Известно, что большинство внутричерепных гематом образуются в первые часы после травмы, а вот проявиться клинически гематомы могут в разные сроки.
      • В 8 – 10% случаев встречаются множественные внутричерепные гематомы (две, реже три), например, сочетание эпидуральной и субдуральной гематом, субдуральной и внутримозговой гематом, гематом над разными полушариями мозга. Как правило, такое сочетание наблюдается при тяжелой травме.

• Осложнения черепно-мозговой травмы
  • Наиболее частые черепно-мозговые осложнения

Диагностика

• Основные положения
  • Диагностика черепно-мозговой травмы базируется на анализе клинической картины, установлении связи между фактом травмы головы и клинико-морфологической картиной, что подтверждается и уточняется с помощью рентгенографии черепа, компьютерной томографии головы и некоторых других диагностических методов.
  • В случае если на основании клинической картины есть основания думать о сотрясении головного мозга у больного, ему, как правило, проводят рентгенографию черепа (для исключения перелома свода или основания) и эхоэнцефалоскопию (в качестве скринингового метода исключения объемного образования (в первую очередь гематомы)). Признаками, при которых можно думать о легкой черепно-мозговой травме, являются:
    • Удовлетворительное состояние, отсутствие нарушений дыхания и кровообращения.
    • Ясное (или временно легко оглушенное) сознание пациента.
    • Отсутствие очаговой неврологической симптоматики (парезов в конечностях, нарушений речи, анизокории (стойкого или нарастающего неравенства размеров зрачков)).
    • Отсутствие менингеальной симптоматики.
  • Необходимо различать тяжесть состояния больного и тяжесть черепно-мозговой травмы, которые, особенно на ранних этапах после травмы, могут не соответствовать друг другу.
  • Например, клиника сотрясения головного мозга при первичном осмотре пациента может через несколько десятков минут или несколько часов смениться картиной быстрого развития сдавления внутричерепной гематомой и вклинения головного мозга, что будет соответствовать нарастанию объема кровоизлияния и отека мозга после травмы. И, например, ушная ликворея (истечение ликвора из уха), сопутствующая перелому основания черепа и проникающей черепно-мозговой травме, может быть практически единственным клиническим проявлением тяжелой травмы при удовлетворительном состоянии пациента.
  • Больной с сотрясением мозга требует квалифицированного наблюдения в течение ближайших, как минимум 5 – 7 суток после травмы. В случае появления и нарастания признаков внутричерепной гематомы, требуется экстренное дообследование и решение вопроса об операции. Признаками внутричерепного кровоизлияния и декомпенсации внутричерепной гипертензии с развитием вклинения служат следующие симптомы:
    • Нарастание головной боли.
    • Нарастающее угнетение сознания, вплоть до комы. Возможно развитие психомоторного возбуждения.
    • Развитие стойкой анизокории (разницы в размерах зрачков), как правило, параллельно с угнетением сознания. В дальнейшем возможно развитие стойкого расширения обоих зрачков (т.е. мидриаза).
    • Развитие гемипареза (гемиплегии), т.е. слабости (или паралича) в руке и ноге на одной стороне, как правило, на стороне, противоположной расширенному зрачку (т.е. контралатерально).
    • Развитие у больного судорожного припадка – фокального или генерализованного.
  • При выявлении у больного клинических признаков внутричерепной гематомы (нарастающего сдавления головного мозга) проводят дообследование. Наиболее информативным методом является компьютерная томография головного мозга (КТ), позволяющая выявить наличие, локализацию и размеры кровоизлияния, наличие перелома свода или основания черепа, определить выраженность отека головного мозга и степень дислокации внутримозговых структур.
  • При отсутствии компьютерной томографии (или МРТ томографии) диагностика внутричерепной гематомы проводится на основании косвенных данных – данных эхоэнцефалоскопии (ЭхоЭС). При выявлении смещения срединных структур головного мозга более чем на 3 мм и характерной клинической картины сдавления мозга велика вероятность внутричерепной гематомы.
  • В случае, если данные эхоэнцефалоскопии не дают четкого смещения на 4 – 7 и более мм (а находятся в районе 2,5 – 3 мм), но имеется клиника нарастающего сдавления мозга, не утратило актуальность правило – «сомневаешься - трепанируй». В месте предполагаемой гематомы накладываются диагностические фрезевые отверстия (от 1 до 3), и при непосредственном визуальном выявлении кровоизлияния в эпидуральном или субдуральном пространстве проводится расширенное хирургическое вмешательство.
  • При клинической картине сотрясения мозга и наличии смещения срединных структур мозга при ЭхоЭС, или при переломе свода черепа, пересекающем сосудистую борозду показано экстренное проведения КТ для исключения внутричерепной гематомы, а при отсутствии КТ динамическое наблюдение с оценкой уровня сознания и результатов ЭхоЭС в динамике.
  • Необходимо помнить, что клиническая картина сотрясения или ушиба мозга не исключает возможности формирования внутричерепной гематомы, которая может проявиться позже. Основным методом верификации внутричерепных гематом является КТ (МРТ) головного мозга. Трудность могут представлять случаи, когда на КТ сразу после травмы отсутствует внутричерепная гематома, а затем образуется через несколько часов (суток) и выявляется при повторной КТ.
  • Диагностика ушиба головного мозга основывается на данных клинической картины (общемозговая, очаговая, менингеальная симптоматика), подтвержденных КТ головного мозга, или данными эхоэнцефалоскопии за отсутствие смещения мозговых структур и/или данными спинномозговой пункции за субарахноидальное кровоизлияние (наличие крови в ликворе). В некоторых случаях невозможно клинически отличить сдавление мозга гематомой или очагом ушиба мозга с перифокальным отеком. В этом случае проводят КТ, а при ее отсутствии накладывают диагностические фрезевые отверстия.
  • Открытая черепно-мозговая травма, как правило, выявляется уже на стадии первичной хирургической обработки раны головы, а также в случае выявления назальной ликвореи (истечения ликвора из носа) или ушной ликвореи (истечения ликвора из уха). Подтверждение диагноза проводится на основании рентгенографии черепа и/или КТ.
  • Тяжелое диффузное аксональное повреждение головного мозга диагностируется на основании клинической картины и подтверждается исключением внутричерепной гематомы или очагов ушиба мозга по данным КТ или МРТ.
  • Трудны для диагностики и опасны травматические кровоизлияния в задней черепной ямке. В случае, если пациента оперируют в коматозном состоянии, прогноз, как правило, неблагоприятен. Заподозрить гематому задней черепной ямки можно у больного с переломом затылочной кости (по данным рентгенографии черепа), который сочетается с такими признаками как: повторная рвота, брадикардия, мозжечковая симптоматика (атаксия, координаторные нарушения, асинергия, крупноразмашистый спонтанный нистагм), менингеальный синдром. Достоверная диагностика возможна по данным КТ или МРТ. При отсутствии возможности их экстренного выполнения показано наложение диагностического фрезевого отверстия. ЭхоЭС в данном случае не инфориативна.
  • Наличие на голове пострадавшего ран, ссадин, кровоподтеков может сочетаться с черепно-мозговой травмой, а может и нет. Последний вариант возможен в случае, если например у больного развивается инсульт, он падает и травмирует мягкие ткани головы. В этом случае необходима дифференциация между инсультом и черепно-мозговой травмой, что возможно на основании данных КТ или МРТ.
  • При поступлении больного с черепно-мозговой травмой необходимо произвести общий осмотр для выявления сочетанной травмы позвоночника, грудной клетки, конечностей, живота, которые могут определять тяжесть состояния больно. В состоянии комы диагностика крайне затруднена и обычно требует привлечения специалистов смежных специальностей.
  • Во многих случаях более черепно-мозговая травма сочетается с алкогольным опьянением. Последнее как правило затрудняет диагностику, как в сторону преувеличения тяжести травмы, так и в сторону ее недооценки. Тяжелое состояние больного, угнетение сознания, судороги могут быть обусловлены алкогольной интоксикацией. Эти случаи требуют особого внимания врача и, при необходимости, исключения внутричерепной гематомы по данным КТ или эхоэнцефалоскопии.
  • Напряженная пневмоцефалия может быть заподозрена при наличии у больного ликвореи и клиники нарастающего сдавления головного мозга. Диагноз подтверждается по данным о скоплении воздуха в полости черепа со сдавлением мозга при рентгенографии или КТ.

Необходимо различать тяжесть черепно-мозговой травмы, которая характеризует в первую очередь характер анатомического повреждения мозга и может не соответствовать клинической картине, и тяжесть состояния больного с черепно-мозговой травмой.

• • Степень нарушения сознания. В России широко распространена качественная классификация угнетения сознания:
    • Ясное сознание. Характеризуется полной сохранностью сознания и ориентации.
    • Оглушение (оглушенное сознание). Умеренное оглушение характеризуется угнетением сознания при ограничении словесного контакта, снижении активности, частичной дезориентации, умеренной сонливости. При глубоком оглушении наблюдается дезориентация, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.
    • Сопор. Характеризуется выключением сознания с сохранностью координированных защитных реакций (локализация боли) и открыванием глаз в ответ на болевые, звуковые раздражители.
    • Кома. Характеризуется полным выключением сознания, отсутствием локализации болевых раздражителей, не открыванием глаз на боль и звук.
      • При умеренной коме возможны некоординированные защитные движения на боль.
      • При глубокой коме защитные движения отсутствуют.
      • При запредельной коме выявляется мышечная атония, арефлексия, двусторонний мидриаз (расширение зрачков) или миоз (сужение зрачков), выраженные нарушения витальных функций).
    не открывает 1 Двигательная
    реакция
    (Д) выполняет инструкции 6 локализует боль 5 отдергивает конечность в ответ на боль 4 патологические сгибательные движения (тройное сгибание рук и разгибание ног)
    декортикационная ригидность 3 разгибание конечностей
    (разгибание и пронация рук и разгибание ног)
    децеребрационная ригидность 2 отсутствует 1 Речевая реакция
    (Р) осмысленный ответ 5 спутанная речь 4 отдельные слова 3 звуки 2 отсутствует 1 Производится оценка в баллах общего состояния Г+Д+Р= от 3 до 15 баллов.

    Таблица соответствия градаций состояния сознания со шкалой комы Глазго.

    Компьютерная томография – наиболее точный и достоверный метод исследования при черепно-мозговой травме. Отсутствие КТ томографа повсеместно и относительная дороговизна исследования ограничивают его широкое применение. КТ более информативный метод при травме головы, чем МРТ томография. КТ позволяет:

    • Верифицировать переломы свода и основания черепа
    • Наличие внутричерепной гематомы (её характер, локализацию, размеры).
    • Наличие очага ушиба головного мозга (его локализацию, размеры, характер, наличие геморрагического компонента).
    • Определить степень сдавления головного мозга объемным процессом.
    • Выявить наличие диффузного или перифокального отека и его степени.
    • Выявить субарахноидальное кровоизлияние.
    • Выявить внутрижелудочковую гематому.
    • Выявить наличие пневмоцефалии.
    Показаниями к КТ томографии является:

    • Подозрение на травматическую внутричерепную гематому.
    • Черепно-мозговая травма, особенно тяжелая или средней тяжести, или подозрение на нее (при наличии следов травмы на голове).
    • Коматозное состояние больного, признаки нарастающего вклинения головного мозга.
    • Появление признаков внутричерепной гематомы через несколько часов, суток, недель после диагностики сотрясения головного мозга.

    КТ томограмма на которой виден линейный перелом в правой заднелобной области (стрелка).

    
    Аксиальная КТ томограмма вдавленного многооскольчатого перелома правой лобно-височной области.

    
    Аксиальный КТ снимок в костном режиме, на котором виден поперечный перелом пирамиды височной кости (стрелка).

    
    Аксиальная КТ томограмма. Определяется большой очаг ушиба правой лобной доли с геморрагическим компонентом и выраженным перифокальным отеком мозга; небольшой субкортикальный очаг ушиба в правой височной доле с перифокальным отеком (короткая стрелка); лобная субдуральная гематома малых размеров (длинная стрелка).

    
    МРТ томография. Очаг ушиба с геморрагическим пропитыванием в левой височной доле. Стрелками показаны субдуральные скопления крови.
    КТ головного мозга у больного с ЧМТ, на которой видны множественные мелкоочаговые кровоизлияния (стрелки), согласующиеся с диффузным аксональным повреждением мозга.

    
    МРТ, на которой определяется отек мозолистого тела (стрелка) у больного с диффузным аксональным повреждением головного мозга.

    Уровень сознания	Баллы шкалы комы Глазго
    ясное сознание	15 баллов
    умеренное оглушение	13-14 баллов
    глубокое оглушение	13-14 баллов
    сопор	9-12 баллов

Черепно-мозговые травмы занимают первое место среди всех травм (40%) и чаще всего случаются с людьми в возрасте 15–45 лет. Смертность среди мужчин в 3 раза выше, чем среди женщин. В крупных городах ежегодно из тысячи человек семеро получают черепно-мозговые травмы, при этом 10% погибают, не доехав до больницы. В случае легкой травмы инвалидами остаются 10% человек, в случае получения травмы средней степени тяжести - 60%, тяжелой - 100%.

Причины и виды черепно-мозговых травм

Комплекс повреждений головного мозга, его оболочек, костей черепа, мягких тканей лица и головы - это и есть черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Чаще всего от черепно-мозговых травм страдают участники ДТП: водители, пассажиры общественного транспорта, сбитые автотранспортом пешеходы. На втором месте по частоте возникновения - бытовые травмы: случайные падения, удары. Далее идут травмы, полученные на производстве, и спортивные.

Молодые люди наиболее подвержены травмам в летний период - это так называемые криминальные травмы. Пожилые чаще получают ЧМТ зимой, и ведущей причиной становится падение с высоты роста.

Статистика
Жители России чаще всего получают ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения (70% случаев) и вследствие драк (60%).

Одним из первых классифицировать черепно-мозговые травмы предложил французский хирург и анатом 18 века Жан-Луи Пети. Сегодня существует несколько классификаций травм.

• по степени тяжести: легкая (сотрясение головного мозга, легкий ушиб), средняя (серьезный ушиб), тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга). Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго. Состояние пострадавшего оценивается от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня спутанности сознания, способности открывать глаза, речевой и двигательной реакций;
• по типу: открытая (на голове имеются раны) и закрытая (отсутствуют нарушения кожных покровов головы);
• по виду повреждения: изолированная (повреждения затрагивают только череп), сочетанная (поврежден череп и другие органы и системы), комбинированная (травма получена не только механически, на организм также воздействовала лучевая, химическая энергия и пр.);
• по характеру повреждения:
• сотрясение (незначительное травмирование с обратимыми последствиями, характеризуется кратковременной потерей сознания - до 15 минут, большинству пострадавших госпитализация не требуется, после осмотра врач может назначить КТ или МРТ);
• ушиб (происходит нарушение мозговой ткани из-за удара мозга о стенку черепа, часто сопровождается кровоизлиянием);
• диффузное аксональное повреждение мозга (повреждаются аксоны - отростки нервных клеток, проводящие импульсы, страдает ствол мозга, в мозолистом теле мозга отмечаются микроскопические кровоизлияния; такое повреждение чаще всего происходит при ДТП - в момент резкого торможения или ускорения);
• сдавление (в полости черепа образуются гематомы, внутричерепное пространство сокращается, наблюдаются очаги размозжения; для спасения жизни человека требуется экстренное хирургическое вмешательство).

Важно знать
Травма мозга чаще всего возникает в месте удара, однако зачастую повреждения возникают и на противоположной стороне черепа - в зоне противоудара.

В основе классификации лежит диагностический принцип, на ее основании формулируется развернутый диагноз, в соответствии с которым назначается лечение.

Симптомы ЧМТ

Проявления черепно-мозговых травм зависят от характера повреждения.

Диагноз «сотрясение головного мозга » ставится на основе анамнеза. Обычно пострадавший сообщает, что случился удар головы, который сопровождался кратковременной потерей сознания и однократной рвотой. Тяжесть сотрясения определяется длительностью потери сознания - от 1 минуты до 20 минут. На момент осмотра больной находится в ясном состоянии, может жаловаться на головную боль. Никаких отклонений, кроме бледности кожи, обычно не выявляется. В редких случаях пострадавший не может вспомнить события, предшествующие травме. Если потери сознания не было, диагноз ставится как сомнительный. В течение двух недель после сотрясения головного мозга может наблюдаться слабость, повышенная утомляемость, потливость, раздражительность, нарушения сна. Если эти симптомы не исчезают длительное время, значит, стоит пересмотреть постановку диагноза.

При ушибе мозга легкой степен и пострадавший может потерять сознание на час, а после - жаловаться на головную боль, тошноту, рвоту. Отмечается подергивание глаз при взгляде в сторону, асимметрия рефлексов. Рентген может показать перелом костей свода черепа, в ликворе - примесь крови.

Словарь
Ликвор - жидкость прозрачного цвета, которая окружает головной и спинной мозг и выполняет в том числе защитные функции.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести сопровождается потерей сознания на несколько часов, больной не помнит события, предшествующие травме, саму травму и произошедшее после нее, жалуется на головную боль и многократную рвоту. Могут отмечаться: нарушения артериального давления и пульса, лихорадка, озноб, болезненность мышц и суставов, судороги, расстройство зрения, неравномерная величина зрачков, нарушения речи. Инструментальные исследования показывают переломы свода или основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе головного мозга тяжелой степени пострадавший может потерять сознание на 1–2 недели. При этом у него выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). Движения глазных яблок раскоординированы, изменен мышечный тонус, нарушен процесс глотания, слабость в руках и ногах может доходить до судорог или паралича. Как правило, такое состояние - следствие переломов свода и основания черепа и внутричерепного кровоизлияния.

Это важно!
Если вы или ваши близкие предполагаете, что получили черепно-мозговую травму, необходимо в течение нескольких часов показаться травматологу и неврологу и провести необходимые диагностические процедуры. Даже если кажется, что самочувствие в порядке. Ведь некоторые симптомы (отек мозга, гематома) могут проявиться спустя сутки и даже более.

При диффузном аксональном повреждении мозга наступает длительная умеренная или глубокая кома. Ее продолжительность составляет от 3 до 13 дней. У большинства пострадавших наблюдается расстройство дыхательного ритма, различное расположение зрачков по горизонтали, непроизвольные движения зрачков, руки со свисающими кистями согнуты в локтях.

При сдавлении мозга могут наблюдаться две клинические картины. В первом случае отмечается «светлый период», во время которого пострадавший приходит в сознание, а затем медленно входит в состояние сопора, которое в целом похоже на оглушение и оцепенение. В другом случае больной сразу впадает в кому. Для каждого из состояний характерно неконтролируемое движение глаз, косоглазие и перекрестный паралич конечностей.

Длительное сдавление головы сопровождается отеком мягких тканей, достигающим максимума на 2–3 сутки после ее высвобождения. Пострадавший находится в психоэмоциональном напряжении, иногда - в состоянии истерики или амнезии. Отекшие веки, ослабевшее зрение или слепота, асимметричный отек лица, отсутствие чувствительности в области шеи и затылка. На компьютерной томографии виден отек, гематомы, переломы костей черепа, очаги ушиба мозга и размозжения.

Последствия и осложнения ЧМТ

После перенесения черепно-мозговой травмы многие становятся инвалидами из-за нарушения психики, движений, речи, памяти, посттравматической эпилепсии и прочих причин.

ЧМТ даже легкой степени сказывается на когнитивных функциях - пострадавший испытывает спутанность сознания и снижение умственных способностей. При более тяжелых травмах может диагностироваться амнезия, ухудшение зрения и слуха, речевых навыков и навыков глотания. В тяжелых случаях речь становится нечленораздельной или даже утрачивается полностью.

Нарушения моторики и функций опорно-двигательного аппарата выражаются в парезе или параличе конечностей, потере чувствительности тела, отсутствии координации. В случае тяжелых и среднетяжелых травм наблюдается недостаточность закрытия гортани , вследствие чего пища накапливается в глотке и проникает в дыхательные пути.

Некоторые перенесшие ЧМТ страдают от болевого синдрома - острого или хронического. Острый болевой синдром сохраняется в течение месяца после получения травмы и сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой. Хроническая головная боль сопровождает человека на протяжении всей жизни после получения ЧМТ. Боль может быть резкой или тупой, пульсирующей или давящей, локализованной или отдающей, к примеру, в глаза. Приступы боли могут длиться от нескольких часов до нескольких дней, усиливаться в моменты эмоциональных или физических нагрузок.

Больные тяжело переживают ухудшение и утрату функций организма, частичную или полную потерю работоспособности, поэтому страдают от апатий, раздражительности, депрессий.

Лечение ЧМТ

Человеку, получившему черепно-мозговую травму, необходима врачебная помощь. До приезда скорой помощи больного надо уложить на спину или на бок (если он без сознания), на раны наложить повязку. Если рана открытая - обложить края раны бинтами, а затем наложить повязку.

Бригада скорой помощи забирает пострадавшего в отделение травматологии или в реанимацию. Там пациента осматривают, при необходимости делают рентген черепа, шеи, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей, проводят УЗИ грудной клетки и брюшной полости, берут кровь и мочу на анализ. Также может быть назначено проведение ЭКГ. При отсутствии противопоказаний (состояния шока) делают КТ мозга. Затем больного осматривают травматолог, хирург и нейрохирург и ставят диагноз.

Невролог осматривает пациента каждые 4 часа и оценивает его состояние по шкале Глазго. При нарушении сознания пациенту показана интубация трахеи. Больному в состоянии сопора или комы назначают искусственную вентиляцию легких. Пациентам с гематомами и отеками мозга регулярно измеряют внутричерепное давление.

Пострадавшим назначают антисептическую, антибактериальную терапию. При необходимости - противосудорожные препараты, анальгетики, магнезию, глюкокортикоиды, седатики.

Пациенты с гематомой нуждаются в хирургическом вмешательстве. Промедление с операцией в течение первых четырех часов увеличивает риск летального исхода до 90%.

Прогноз восстановления при ЧМТ различной степени тяжести

В случае сотрясения мозга прогноз благоприятный при условии соблюдения пострадавшим рекомендаций лечащего врача. Полное восстановление трудоспособности отмечается у 90% больных с легкой ЧМТ. У 10% остаются нарушенными когнитивные функции, резкая смена настроений. Но и эти симптомы обычно проходят в течение 6–12 месяцев.

Прогноз при среднетяжелой и тяжелой формах ЧМТ осуществляется на основании количества баллов по шкале Глазго. Увеличение баллов говорит о положительной динамике и благоприятном исходе травмы.

У пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести тоже удается достичь полного восстановления функций организма. Но зачастую остаются головные боли, гидроцефалия, вегетососудистая дисфункция, нарушения координации и прочие неврологические нарушения.

При тяжелой ЧМТ риск летального исхода увеличивается до 30–40%. Среди выживших почти стопроцентная инвалидизация. Ее причины - выраженные психические и речевые расстройства, эпилепсия, менингит, энцефалит, абсцессы мозга и пр.

Огромное значение в возвращении пациента к активной жизни играет комплекс реабилитационных мер, оказанных по отношению к нему после купирования острой фазы.

Направления реабилитации после черепно-мозговой травмы

Данные мировой статистики говорят о том, что 1 доллар, вложенный в реабилитацию сегодня, сэкономит 17 долларов на обеспечение жизни пострадавшего завтра. Реабилитацией после ЧМТ занимаются врач-невролог, врач-реабилитолог, физический терапевт, эрготерапевт, массажист, психолог, нейропсихолог, логопед и другие специалисты. Их деятельность, как правило, направлена на возвращение пациента к социально активной жизни. Работу по восстановлению организма пациента во многом определяет степень тяжести травмы. Так, при тяжелой травме усилия врачей направлены на восстановление функций дыхания и глотания, на улучшение работы органов малого таза. Также специалисты работают над восстановлением высших психических функций (восприятие, воображение, память, мышление, речь), которые могли быть утрачены.

Физическая терапия:

• Бобат-терапия подразумевает стимуляцию движений пациента за счет смены положений его тела: короткие мышцы растягиваются, слабые - укрепляются. Люди с ограничениями в движении получают возможность освоить новые движения и отточить разученные.
• Войта-терапия помогает связать мозговую деятельность и рефлекторные движения. Физический терапевт раздражает различные участки тела больного, тем самым побуждая его совершать определенные движения.
• Маллиган-терапия способствует снятию напряжения мышц и обезболиванию движений.
• Установка «Экзарта» - подвесные системы, при помощи которых можно снять болевой синдром и вернуть к работе атрофированные мышцы.
• Занятия на тренажерах. Показаны занятия на кардиотренажерах, тренажерах с биологически обратной связью, а также на стабилоплатформе - для тренировки координации движений.

Эрготерапия - направление реабилитации, которое помогает человеку адаптироваться к условиям окружающей обстановки. Эрготерапевт учит пациента обслуживать себя в быту, тем самым улучшая качество его жизни, позволяя вернуться не только к социальной жизни, но даже к работе.

Кинезиотейпирование - наложение специальных клейких лент на поврежденные мышцы и суставы. Кинезитерапия помогает уменьшить болевые ощущения и снять отечность, при этом не ограничивает движение.

Психотерапия - неотъемлемая составляющая качественного восстановления после ЧМТ. Психотерапевт проводит нейропсихологическую коррекцию, помогает справиться с апатией и раздражительностью, свойственными пациентам в посттравматический период.

Физиолечение:

• Лекарственный электрофорез сочетает введение в организм пострадавшего лекарственных средств с воздействием постоянного тока. Метод позволяет нормализовать состояние нервной системы, улучшить кровоснабжение тканей, снять воспаление.
• Лазеротерапия эффективно борется с болями, отеками тканей, оказывает противовоспалительное и репаративное действие.
• Иглорефлексотерапия позволяет уменьшить болевые ощущения. Данный метод входит в комплекс лечебных мероприятий при лечении парезов и оказывает общее психостимулирующее действие.

Медикаментозная терапия направлена на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности, нормализацию эмоционального фона человека.

После черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени пострадавшим тяжело вернуться к привычному образу жизни или смириться с вынужденными переменами. Для того чтобы снизить риск развития серьезных осложнений после ЧМТ, необходимо следовать простым правилам: не отказываться от госпитализации, даже если кажется, что самочувствие в порядке, и не пренебрегать различными видами реабилитации, которые при комплексном подходе способны показать значительный результат.

В какой центр реабилитации после ЧМТ можно обратиться?

«К сожалению, не существует единой программы реабилитации после черепно-мозговых травм, которая позволила бы со стопроцентной гарантией вернуть пациенту его прежнее состояние, - рассказывает специалист центра реабилитации . - Главное, что нужно помнить: при ЧМТ многое зависит от того, как скоро начнут проводиться реабилитационные меры. К примеру, «Три сестры» принимает пострадавших сразу после стационара, мы оказываем помощь даже пациентам со стомами, пролежнями, работаем с самыми маленькими пациентами. Мы принимаем пациентов 24 часа в сутки, без выходных и не только из Москвы, но также из регионов. Реабилитационным занятиям мы отводим по 6 часов в день и непрерывно следим за динамикой восстановления. В нашем центре работают неврологи, кардиологи, нейроурологи, физические терапевты, эрготерапевты, нейропсихологи, психологи, логопеды - все они являются экспертами в реабилитации. В нашу задачу входит улучшение не только физического состояния пострадавшего, но и психологического. Мы помогаем человеку обрести уверенность в том, что, даже перенеся тяжелую травму, он может быть активным и счастливым».

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г. выдана министерством здравохранения Московской области

Мнение редакции

Если есть по­до­зре­ние на ЧМТ, то ни в ко­ем слу­чае не­льзя пы­тать­ся по­са­дить по­стра­дав­ше­го или под­ни­мать его. Не­льзя остав­лять его без при­смот­ра и от­ка­зы­вать­ся от ме­ди­цин­ской по­мо­щи.