Xroniki miyeloid lösemi: simptomlar, diaqnoz, müalicə. Xroniki miyeloid leykoz - klinikası, diaqnozu, müalicəsi Xroniki miyeloid leykoz onun xəstəliyinin səbəbidir


Xroniki miyeloid lösemi (xroniki miyeloid lösemi, xroniki miyeloid lösemi, CML) sümük iliyində qranulositlərin həddindən artıq formalaşması və həm bu hüceyrələrin özlərinin, həm də onların prekursorlarının qanında artan yığılmanın olduğu bir xəstəlikdir. Xəstəliyin adındakı "xroniki" sözü kəskin leykozdan fərqli olaraq prosesin nisbətən ləng inkişaf etməsini, "miyeloid" isə hematopoezin miyeloid (və limfoid deyil) xəttinin hüceyrələrinin prosesdə iştirak etdiyini bildirir.

Filadelfiya xromosomu yalnız CML-də deyil, həm də kəskin lenfoblastik leykemiyanın bəzi hallarda baş verə bilər. Buna görə də, CML diaqnozu yalnız onun mövcudluğuna deyil, həm də yuxarıda təsvir edilən digər klinik və laboratoriya təzahürlərinə əsaslanır.

Müalicə

Xroniki mərhələdə CML müalicəsi üçün ənənəvi olaraq bir sıra dərmanlar istifadə olunur ki, bu da xəstəliyin inkişafına mane olur, baxmayaraq ki, onlar müalicəyə səbəb olmur. Beləliklə, busulfan və hidroksiurea (hidrea) bir müddət qan leykositlərinin səviyyəsini idarə etməyə imkan verir və alfa-interferonun istifadəsi (bəzən sitarabinlə birlikdə) müvəffəqiyyətli olarsa, xəstəliyin inkişafını əhəmiyyətli dərəcədə ləngidir. Bu dərmanlar bu günə qədər müəyyən klinik əhəmiyyətini saxlamışlar, lakin indi daha təsirli müasir dərmanlar var.

Imatinib (Gleevec) CML hüceyrələrində genetik zədələnmənin nəticəsini məqsədyönlü şəkildə "zərərsizləşdirməyə" imkan verən xüsusi bir agentdir; bu dərman əvvəlki agentlərə nisbətən əhəmiyyətli dərəcədə daha effektivdir və daha yaxşı tolere edilir. İmatinib xəstələrin müddətini əhəmiyyətli dərəcədə artıra və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdıra bilər. Əksər xəstələr diaqnoz qoyulduğu andan davamlı olaraq Qleevec qəbul etməlidirlər: müalicənin dayandırılması, hətta klinik hematoloji remissiyaya artıq nail olunsa belə, residiv riski ilə əlaqələndirilir.

Glivec müalicəsi ambulator şəraitdə aparılır, dərman tablet şəklində alınır. Müalicəyə cavab bir neçə səviyyədə qiymətləndirilir: hematoloji (klinik qan testinin normallaşdırılması), sitogenetik (sitogenetik analizin aşkar edildiyi hüceyrələrin sayının itməsi və ya kəskin azalması) və molekulyar genetik (itkin düşməsi və ya kəskin azalması). polimeraza zəncirvari reaksiyanın aşkar edə biləcəyi hüceyrələrin sayı).

Gleevec müasir CML terapiyasının əsasını təşkil edir. İmatinib terapiyasına dözə bilməyən və ya uğursuz olan xəstələr üçün güclü yeni dərmanlar da daim hazırlanır. Dasatinib (Sprycel) və nilotinib (Tasigna) artıq mövcuddur və bu xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsinə kömək edə bilər.

Partlayış böhranı mərhələsində müalicə məsələsi çətindir, çünki bu mərhələdə xəstəliyi müalicə etmək artıq çətindir. Həm yuxarıda göstərilən dərmanlar, həm də məsələn, kəskin lösemi üçün induksiya terapiyasına bənzər yanaşmaların istifadəsi də daxil olmaqla müxtəlif variantlar mümkündür.

CML üçün dərman müalicəsi ilə yanaşı, dəstəkləyici prosedurlara da ehtiyac ola bilər. Beləliklə, leykositlərin çox yüksək səviyyəsi ilə, onların damarlar içərisində yığılması və artan qan özlülüyü daxili orqanlara normal qan tədarükünə mane olduqda, aferez (leykoferez) prosedurundan istifadə edərək bu hüceyrələrin qismən çıxarılması istifadə edilə bilər.

Təəssüf ki, artıq qeyd edildiyi kimi, Glivec və digər dərmanlarla müalicə zamanı genetik zədələnmiş hüceyrələrin bir hissəsi sümük iliyində qala bilər (minimal qalıq xəstəlik), bu da tam sağalmanın əldə edilməməsi deməkdir. Buna görə də, CML olan gənc xəstələrdə, uyğun donorun, xüsusən də əlaqəli birinin iştirakı ilə, bəzi hallarda sümük iliyinin transplantasiyası göstərilir - bu prosedurla əlaqəli risklərə baxmayaraq. Uğurlu olarsa, transplantasiya CML üçün tam müalicəyə gətirib çıxarır.

Proqnoz

CML üçün proqnoz xəstənin yaşından, blast hüceyrələrinin sayından, terapiyaya cavabdan və digər amillərdən asılıdır. Ümumiyyətlə, imatinib kimi yeni dərmanlar, keyfiyyətinin əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşması ilə əksər xəstələrin ömrünü uzun illər artırmağa imkan verir.

Allogenik sümük iliyinin transplantasiyası ilə transplantasiyadan sonrakı ağırlaşmaların (graft-versus-host xəstəliyi, kemoterapinin daxili orqanlara toksik təsiri, yoluxucu və digər problemlər) əhəmiyyətli riski var, lakin uğurlu olarsa, tam sağalma baş verir.

Xroniki miyelogen lösemi olan bir xəstənin qan yaxması

Xroniki miyeloid lösemi (KML) yetişməmiş qranulositlərin mütərəqqi proliferasiyası ilə müşayiət olunan hematopoetik toxumanın bədxassəli yenitörəməsidir. Xəstəlik başlanğıcda ləng xarakter daşıyır, tədricən ağır simptomlarla və sistem pozğunluqlarının formalaşması ilə alevlenme mərhələsinə keçir. Ən təhlükəli və əlillik yaradan xəstəliklərdən biridir.

CML, kanserogenezin inkişafı ilə gendəki mutasiya arasında əlaqənin müəyyən edildiyi ilk xərçəngdir. Xarakterik anomaliya 9-cu və 22-ci xromosomların translokasiyasına əsaslanır, yəni bu xromosomların bölmələri yerlərini dəyişir, aberrant xromosom əmələ gətirir. Bir mutasiyaya uğramış xromosom Filadelfiyadan olan tədqiqatçılar tərəfindən müəyyən edildi, buna görə də ona Philadelphia və ya Ph xromosomu deyilirdi.

Ph-xromosomun və onun təsirinin öyrənilməsi onkoloji prosesləri boğmaq üçün yeni bir agent hazırlamağa imkan verdi, bunun sayəsində xəstələrin ömrü əhəmiyyətli dərəcədə artdı. Bununla belə, xəstəlik hələ də sağalmaz olaraq qalır. İlkin XML-in sayı ildə əhalinin 1,5:100.000-də diaqnoz qoyulur, pik insidansı 30-50 yaşda olur, 30%-i 60 yaşdan yuxarı insanlarda, uşaqlarda xəstəlik diaqnozu qoyulur. 5% -dən az hallarda.

İnkişafın səbəbləri

Pestisidlər hematopoezə mənfi təsir göstərir

Xəstəlik elmə 1811-ci ildən məlumdur, lakin bu günə qədər gendə mutasiyaya səbəb olan faktorlar müəyyən edilməmişdir. Patologiyanın inkişafına kömək edən bir sıra səbəblər var:

  • radiasiya terapiyası da daxil olmaqla radioaktiv məruz qalma;
  • digər onkoloji xəstəliklərin kemoterapiyası;
  • xromosom anomaliyaları ilə xarakterizə olunan bir sıra genetik xəstəliklər (məsələn, Daun sindromu);
  • kimyəvi birləşmələrlə (neft məhsulları, pestisidlər) qarşılıqlı əlaqə.

Xroniki miyeloid leykemiyanın patogenezi

Xroniki miyeloid leykemiyanın patogenezi

Xromosomların translokasiyası nəticəsində əmələ gələn BCR-ABL 1 hibrid geni BCR-ABL zülalının sintezini əmələ gətirir. Bu protein normal olaraq hüceyrə böyüməsi üçün siqnal impulslarının ötürülməsinə kömək edən bir tirozin kinazdır. Mutasiya nəticəsində yaranan tirozin kinaz hüceyrə proliferasiyasında aktiv faktora çevrilir, onlar böyümə faktorlarından asılı olmayaraq bölünməyə və yayılmağa başlayırlar. Mutasyona uğramış hüceyrənin klonlarının yaradılması prosesi var.

Nəzarətsiz bölünmə apoptozun pozulması ilə müşayiət olunur - proqramlaşdırılmış hüceyrə ölümü. Həmçinin, hibrid tirozin kinaz DNT molekullarında təbii təmir funksiyalarını boğaraq sonrakı mutasiyalar üçün ilkin şərait yaradır ki, bu da patoloji prosesi kəskinləşdirir.

Çoxalma hüceyrələri tam hüquqlu qan elementlərinin yetişməmiş, partlayış prekursorlarıdır. Tədricən partlayan hüceyrələr funksional eritrositləri, trombositləri və leykositləri əvəz edir. Digər xromosomlarda pozuntular əlavə olunur, bu da bütövlükdə orqanizmin sürətlənmiş məhv edilməsi prosesini tetikler.

Xroniki miyeloid leykemiyanın mərhələləri

Blast böhranı miyeloid leykemiyanın mərhələlərindən biridir.

  1. Xroniki -< 15% бластных клеток. Обычно стадия длится несколько лет. Признаки заболевания нередко обнаруживаются лишь в результатах общего анализа крови. Выявляется ХМЛ на этой стадии более чем у 80% пациентов. Мутировавшая клетка ещё контролируется геном BCR-ABL, способность к дифференцировке сохранена, а здоровые клетки функционируют в естественном режиме.
  2. Proqressiv (sürətlənmə) - partlayış hüceyrələrinin 15 - 29%. Yetişməmiş hüceyrələrin yayılmasının sürətləndirilmiş prosesi orta ömrü bir ilə qədər azaldır. Trombositopeniya inkişaf edir, leykositlərin sayı artır, terapiyaya müqavimət əlamətləri görünür. Bu mərhələdə xəstələrin 10-12% -ində patoloji aşkar edilir. Şiş hüceyrələri sağlam olanları boğmağa başlayır, mikromühitlə əlaqəni itirir və sümük iliyindən qana aktiv şəkildə hərəkət edir. Xromosomlarda sonrakı mutasiyalar meydana çıxmağa başlayır.
  3. Blast böhranı — partlayış hüceyrələrinin > 30%-i. Mərhələ mutasiyaya uğramış hüceyrələrin aqressiv təbiəti ilə xarakterizə olunur, xəstənin vəziyyəti kəskin şəkildə pisləşir. Həm BCR-ABL genində, həm də bütövlükdə genomda əlavə anomaliyalar praktiki olaraq müalicə olunmayan patoloji reaksiyalar zəncirini təhrik edir. Bu mərhələdə daxili orqanların, dəri və selikli qişaların toxumaları təsirlənə bilər, miyeloid hüceyrələr sarkomaya çevrilir.

Simptomlar və əlamətlər

Hemorragik sindrom

CML əlamətləri mütərəqqi mərhələyə yaxınlaşdıqca nəzərə çarpır.

  • Şiş intoksikasiyasının simptomları: kilo itkisi, yorğunluq, temperaturun dəyişməsi, dəri qaşınması, ürəkbulanma, oynaqlarda ağrı.
  • Şişin yayılmasının simptomları - dalaq və qaraciyərdə artım, sol hipokondriyada ağrı, dərinin zədələnməsi.
  • Anemik sindrom - başgicəllənmə, şiddətli solğunluq, çarpıntılar, hava çatışmazlığı hissi.
  • Hemorragik sindrom - selikli qişaların qanaxma tendensiyası, qırmızı nöqtələr şəklində bir döküntü, kiçik kəsiklər ilə uzun müddətli qanaxma.

Xəstəliyin diaqnozu

Xəstəliyin diaqnostika üsullarından biri də rentgenoqrafiyadır.

CML diaqnozu daxildir:

  • Anamnez, şikayətlər, həmçinin dalağın və qaraciyərin ölçüsünün palpasiyasından istifadə edərək bir araşdırma ilə xəstənin ilkin müayinəsi.
  • Ümumi qan testi qan hüceyrələrinin sayını və xüsusiyyətlərini ortaya qoyur.
  • Bilirubin, elektrolitlər, qlükoza, LDH, AST, ALT səviyyəsini təyin etmək üçün biokimyəvi analiz aparılır.
  • Sümük iliyinin histoloji müayinəsi blast hüceyrələrinin yığılmasını aşkar edir.
  • Sitogenetik analiz xromosomların translokasiyasını aşkar edir.
  • 3-cü mərhələdə blast hüceyrələrini müəyyən etmək üçün immunofenotipləşdirmə aparılır.
  • Gen mutasiyalarını aşkar etmək üçün gen ardıcıllığı istifadə olunur.
  • Daxili orqanların, ilk növbədə dalaq və qaraciyərin ultrasəs müayinəsi aparılır.
  • Bundan əlavə, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası, EKQ, exokardioqrafiya, müxtəlif xəstəliklərin markerləri üçün ELISA, koaquloqramma və digər tədqiqatlar təyin olunur.

Müalicə

Müalicənin əsası tirozin kinaz inhibitorlarıdır.

CML üçün terapiya hazırda tirozin kinaz inhibitorlarının istifadəsinə əsaslanır. Birinci nəsil dərman imatinib, BCR-ABL zülalının "cibinə" nüfuz edərək hibrid tirozin kinazın fəaliyyətini bloklayır. İmatinibin yaradılması onun effektivliyinə görə XML-in müalicəsində bir irəliləyiş əldə etdi. Bununla belə, xəstələrin dərmana qarşı müqavimət göstərməsi qeyri-adi deyil ki, bu da ikinci nəsil inhibitorların yaranmasına səbəb olub. Müalicənin digər üsulları ilə birləşməsi keyfiyyət və ömrün yaxşılaşdırılmasında yüksək göstəricilərə nail olmağa imkan verir.

Dərman və dozanın seçimi CML mərhələsindən və yan təsirlərin riskindən asılı olaraq müəyyən edilir. Adətən müalicə ilkin mərhələdə 400 mq/gün, sonrakı mərhələlərdə isə 600 mq/gün dozada imatiniblə başlayır, sonra doza artırıla və ya azaldıla bilər. Genlərdəki müxtəlif aberrasiyalar dərmanlara qarşı aşağı həssaslığa səbəb olur, buna görə də xəstə bir inhibitoru digərinə dəyişə bilər.

Sümük iliyi transplantasiyası

İnterferon preparatları ilə terapiya adətən CML-nin 1-ci mərhələsində təyin edilir, çünki sonrakılarda təsirli deyil.

Şişin kütləsini azaltmaq üçün və inhibitorlarla müalicədə nəticə olmadıqda, kemoterapi aparılır. Blask böhranı mərhələsində polikimoterapiya kəskin leykemiyanın müalicəsində olduğu kimi istifadə olunur.

Şiddətli splenomeqaliya halında radiasiya terapiyası təyin edilə bilər. Dalağın yırtılması riski varsa, splenektomiya edilir.

Bu günə qədər tədqiqatlar daha mükəmməl bir dərman yaratmaq üçün davam edir. Rusiya alimləri Skolkovo Fondunun köməyi ilə öz effektivliyinə görə əvvəlkiləri üstələməli olan üçüncü nəsil inhibitorun klinik sınaqlarını keçirirlər.

Qarşısının alınması və proqnozu

Xəstəliyin proqnozu həkim tərəfindən müəyyən edilir

CML-nin əmələ gəlməsinin səbəbi müəyyən edilməmişdir, buna görə də qarşısının alınması kanserogen maddələrlə təmasdan, radioaktiv şüalanmaya məruz qalmamaq üçün tədbirlərdir.

Proqnoz xəstəliyin mərhələsi və şiddəti ilə müəyyən edilir. Proqnozlaşdırıcı modellərdən biri (Kantarjian H.M.) aşağıdakı amilləri əhatə edir:

  • diaqnoz zamanı xəstənin irəli yaşı;
  • qanda blast hüceyrələrinin konsentrasiyası ≥ 3%, sümük iliyində ≥ 5%;
  • bazofil konsentrasiyası ≥ 7%;
  • trombositlərin konsentrasiyası ≥ 700*10 9/l;
  • aydın splenomeqaliya.

Bu model XML-nin ilkin fazası üçün hazırlanmışdır, əgər ≥ 3 əlamət varsa, proqnoz zəifdir, sonrakı fazalar “həmişə zəif” hesab olunur. Bununla belə, hər bir CML halı fərdi, xroniki mərhələdə 30 ildən çox ömür sürən xəstələr məlumdur. Orta hesabla, tirozin kinaz inhibitorları ilə vaxtında müalicə ilə xəstələrin 70-80% -i 10 ildən çox yaşayır. Xəstəliyin mütərəqqi fazaya keçməsi ilə sağ qalma 3-4 dəfə azalır, partlayış böhranı ilə hələ də 6 aya qədərdir.

Bir çox diaqnozlar var, adı adi vətəndaşlara çox az şey deyir. Belə xəstəliklərdən biri xroniki miyelogen leykemiyadır. Bununla birlikdə, bu xəstəliyi olan xəstələrin rəyləri diqqəti cəlb edə bilər, çünki bu xəstəlik yalnız sağlamlığa əhəmiyyətli zərər verə bilməz, həm də ölümcül nəticəyə səbəb ola bilər.

Xəstəliyin mahiyyəti

"Xroniki miyeloid lösemi" kimi bir diaqnozu eşitmək məcburiyyətindəsinizsə, sümük iliyinin hematopoetik kök hüceyrələrinin təsirləndiyi hematopoietik sistemin ciddi bir şiş xəstəliyindən bəhs etdiyini başa düşmək lazımdır. Bu, qanda qranulositlərin böyük formalaşması ilə xarakterizə olunan lösemilər qrupuna aid edilə bilər.

İnkişafının ən başlanğıcında miyeloid lösemi, demək olar ki, 20.000 / mkl-ə çatan leykositlərin sayının artması ilə özünü göstərir. Eyni zamanda, mütərəqqi mərhələdə bu rəqəm 400.000 / μl-ə qədər dəyişir. Həm hemoqrammada, həm də miyeloqrammada müxtəlif yetkinlik dərəcələrinə malik hüceyrələrin üstünlük təşkil etdiyini qeyd etmək lazımdır. Bunlar promyelositlər, metamyelositlər, bıçaq və miyelositlərdir. Miyeloid lösemi zamanı 21-ci və 22-ci xromosomlarda dəyişikliklər aşkar edilir.

Bu xəstəlik əksər hallarda qanda bazofillərin və eozinofillərin miqdarının nəzərəçarpacaq dərəcədə artmasına səbəb olur. Bu fakt xəstəliyin ağır forması ilə mübarizə aparmalı olduğuna dəlildir. Belə onkoloji xəstəlikdən əziyyət çəkən xəstələrdə splenomeqaliya inkişaf edir, sümük iliyində və qanda çoxlu sayda miyeloblastlar qeydə alınır.

Xəstəliyin başlanğıcı necə baş verir?

Xroniki miyeloid lösemi patogenezi olduqca maraqlıdır. Əvvəlcə pluripotent hematopoetik qan kök hüceyrəsinin somatik mutasiyası bu xəstəliyin inkişafında tetikleyici amil kimi müəyyən edilə bilər. Mutasiya prosesində əsas rolu 22-ci və 9-cu xromosomlar arasında xromosom materialının çarpaz yerdəyişməsi oynayır. Bu zaman Ph-xromosomunun əmələ gəlməsi baş verir.

Standart bir sitogenetik tədqiqat zamanı Ph xromosomunun aşkar edilə bilməyəcəyi hallar (5% -dən çox deyil). Baxmayaraq ki, molekulyar genetik tədqiqat onkogeni aşkar edir.

Xroniki miyeloid lösemi müxtəlif kimyəvi maddələrə və radiasiyaya məruz qalması səbəbindən də inkişaf edə bilər. Çox vaxt bu xəstəlik yetkinlik dövründə diaqnoz qoyulur, yeniyetmələrdə və uşaqlarda olduqca nadirdir. Cinsə gəlincə, bu tip şiş 40-70 yaş arası həm kişilərdə, həm də qadınlarda eyni tezlikdə qeydə alınır.

Həkimlərin bütün təcrübəsinə baxmayaraq, miyeloid lösemi inkişafının etiologiyası hələ də tam aydın deyil. Mütəxəssislər, kəskin və xroniki miyeloid leykemiyanın xromosom aparatının pozulması səbəbindən inkişaf etdiyini və bu da öz növbəsində mutagenlərin və ya irsi amillərin təsirindən yarandığını irəli sürürlər.

Kimyəvi mutagenlərin təsirindən danışarkən diqqət yetirmək lazımdır ki, benzolla təmasda olan və ya sitostatik dərmanlardan (Mustargen, İmuran, Sarkozolin, Leykeran və s.) istifadə edən insanlarda miyeloid leykemiya inkişaf edən kifayət qədər hallar qeydə alınıb.

Xroniki miyeloid lösemi: mərhələlər

"Miyeloid lösemi" kimi bir diaqnozla bu xəstəliyin inkişafında üç mərhələ var:

İlkin. Dalağın artması və qanda lökositlərin sabit bir enjeksiyonu ilə xarakterizə olunur. Xəstənin vəziyyəti radikal müalicə tədbirləri tətbiq edilmədən dinamikada nəzərə alınır. Xəstəlik, bir qayda olaraq, sümük iliyində şişin ümumi ümumiləşdirilməsi mərhələsində artıq diaqnoz qoyulur. Eyni zamanda, dalaqda, bəzi hallarda isə qaraciyərdə şiş hüceyrələrinin geniş yayılması müşahidə olunur ki, bu da inkişaf etmiş mərhələ üçün xarakterikdir.

Genişləndirilmiş. Bu mərhələdə klinik əlamətlər üstünlük təşkil etməyə başlayır və xəstəyə xüsusi dərmanlardan istifadə edərək müalicə təyin olunur. Bu mərhələdə sümük iliyində, qaraciyərdə və dalaqda olan miyeloid toxuma genişlənir və yastı sümüklərdəki yağ faktiki olaraq tamamilə əvəzlənir. Qranulositar nəslin və üç xəttli proliferasiyanın kəskin üstünlüyü də var. Qeyd etmək lazımdır ki, inkişaf etmiş mərhələdə limfa düyünləri son dərəcə nadir hallarda leykemiya prosesindən təsirlənir. Bəzi hallarda sümük iliyində miyelofibroz inkişaf edə bilər. Pnevmosklerozun inkişafı ehtimalı var. Qaraciyərin şiş hüceyrələri tərəfindən infiltrasiyasına gəldikdə, əksər hallarda bu, kifayət qədər açıq şəkildə ifadə edilir.

Terminal. Xəstəliyin inkişafının bu mərhələsində trombositopeniya və anemiya irəliləyir. Müxtəlif ağırlaşmaların (infeksiya, qanaxma və s.) təzahürləri aydın olur. Yetişməmiş kök hüceyrələrdən ikinci bir şişin meydana gəlməsi qeyri-adi deyil.

Nə qədər ömür gözləməlisiniz?

Xroniki miyeloid lösemi ilə mübarizə aparan insanlar haqqında danışırıqsa, müasir müalicə üsullarının belə xəstələrin nisbətən uzun ömür şansını əhəmiyyətli dərəcədə artırdığını qeyd etmək lazımdır. Xəstəliyin inkişafının patogenetik mexanizmləri sahəsində kəşflər edildiyinə görə, xroniki miyeloid lösemi, xəstələrin ömür uzunluğu kimi bir diaqnozla mutasiyaya uğramış gen üzərində hərəkət edə bilən dərmanlar hazırlamağa imkan verdi. xəstəlik aşkar edildiyi andan 30-40 il keçə bilər. Lakin bu, şişin xoşxassəli olması şərti ilə mümkündür (limfa düyünlərinin yavaş genişlənməsi).

Mütərəqqi və ya klassik bir formanın inkişafı halında, xəstəliyin diaqnoz qoyulduğu andan orta hesabla 6 ildən 8 ilə qədərdir. Ancaq hər bir fərdi vəziyyətdə, xəstənin istifadə edə biləcəyi illərin sayı müalicə zamanı görülən tədbirlərdən, həmçinin xəstəliyin formasından əhəmiyyətli dərəcədə təsirlənir.

Orta hesabla, statistik məlumatlara görə, xəstələrin 10% -ə qədəri xəstəlik aşkar edildikdən sonra ilk iki il ərzində, 20% -i isə sonrakı illərdə ölür. Miyeloid lösemi olan bir çox xəstə diaqnoz qoyulduqdan sonra 4 il ərzində ölür.

Klinik şəkil

Xroniki miyeloid lösemi kimi bir xəstəliyin inkişafı tədricən baş verir. Əvvəlcə xəstə ümumi sağlamlıq vəziyyətində pisləşmə, yorğunluq, zəiflik və bəzi hallarda sol hipokondriyumda orta dərəcədə ağrı hiss edir. Tədqiqatdan sonra dalaqda artım tez-tez qeyd olunur və qan testində əhəmiyyətli bir neytrofilik leykositoz aşkar edilir, bazofillərin, eozinofillərin artan tərkibinə malik miyelositlərin təsiri nəticəsində leykosit formulasının sola sürüşməsi ilə xarakterizə olunur. və trombositlər. Xəstəliyin ətraflı təsvirinin vaxtı gəldikdə, xəstələr yuxunun pozulması, tərləmə, ümumi zəifliyin davamlı artması, temperaturun əhəmiyyətli dərəcədə artması, dalaq və sümüklərdə ağrılar səbəbindən əlillik yaşayırlar. Kilo və iştahanın azalması da var. Xəstəliyin bu mərhələsində dalaq və qaraciyər çox genişlənir.

Eyni zamanda, simptomları xəstəliyin inkişaf mərhələsindən asılı olaraq fərqlənən xroniki miyeloid lösemi artıq ilkin mərhələdə sümük iliyində eozinofillərin, dənəvər leykositlərin və bazofillərin üstünlük təşkil etməsinə səbəb olur. Belə artım digər leykositlərin, normoblastların və eritrositlərin azalması səbəbindən baş verir. Xəstəliyin gedişatının prosesi pisləşməyə başlayırsa, o zaman yetişməmiş mieloblastların və qranulositlərin sayı əhəmiyyətli dərəcədə artır və hemositoblastlar görünməyə başlayır.

Xroniki miyeloid lösemidə partlayış böhranı ümumi güc metaplaziyasına gətirib çıxarır. Bu vəziyyətdə yüksək hərarət var, bu müddət ərzində infeksiya əlamətləri yoxdur. Hemorragik sindrom inkişaf edir (bağırsaq, uşaqlıq yolu, selikli qanaxma və s.), dəridə leykemiya, ossalji, limfa düyünlərinin artması, sitostatik terapiyaya tam müqavimət və infeksion ağırlaşmalar qeydə alınır.

Xəstəliyin gedişatına əhəmiyyətli dərəcədə təsir etmək mümkün olmadıqda (və ya belə cəhdlər ümumiyyətlə edilməmişdir), onda xəstələrin vəziyyəti getdikcə pisləşəcək və trombositopeniya görünəcək (hemorragik diatez hadisələri özlərini hiss edir) və şiddətli anemiya. Qaraciyərin və dalağın ölçüsünün sürətlə artması səbəbindən qarın həcmi nəzərəçarpacaq dərəcədə artır, diafraqmanın vəziyyəti yüksək olur, qarın orqanları sıxılır və bu amillər nəticəsində tənəffüs ekskursiyası baş verir. ağciyərlərin həcmi azalmağa başlayır. Üstəlik, ürəyin mövqeyi dəyişir.

Xroniki miyelogen leykemiya bu səviyyəyə qədər inkişaf etdikdə, aydın anemiya fonunda başgicəllənmə, nəfəs darlığı, ürək döyüntüsü və baş ağrısı görünür.

Miyelogen leykemiyada monositik böhran

Monositik böhran mövzusuna gəldikdə, qeyd etmək lazımdır ki, bu, sümük iliyində və qanda gənc, atipik və yetkin monositlərin meydana çıxdığı və böyüdüyü olduqca nadir bir fenomendir. Sümük iliyi maneələri pozulduğuna görə xəstəliyin terminal mərhələsində qanda meqakaryosit nüvələrinin fraqmentləri görünür. Monositik böhranda terminal mərhələsinin ən vacib elementlərindən biri normal hematopoezin inhibəsidir (morfoloji şəkildən asılı olmayaraq). Trombositopeniya, anemiya və qranulositopeniyanın inkişafı səbəbindən xəstəlik prosesi ağırlaşır.

Bəzi xəstələrdə dalağın sürətlə böyüməsi ola bilər.

Diaqnostika

Proqnozu olduqca tutqun ola bilən xroniki miyeloid lösemi kimi bir xəstəliyin irəliləməsi faktı bütün klinik məlumatlar və hematopoez prosesindəki spesifik dəyişikliklərlə müəyyən edilir. Bu vəziyyətdə histoloji tədqiqatlar, histoqramlar və miyeloqrammalar mütləq nəzərə alınır. Klinik və hematoloji mənzərə kifayət qədər aydın görünmürsə və inamlı diaqnoz qoymaq üçün kifayət qədər məlumat yoxdursa, həkimlər monositlərdə, meqakaryositlərdə, eritrositlərdə və sümük iliyinin qranulositlərində Ph xromosomunun aşkarlanmasına diqqət yetirirlər.

Bəzi hallarda xroniki miyeloid lösemi fərqləndirmək lazımdır. Diferensial olaraq təyin edilə bilən diaqnoz hiperleykositoz və splenomeqaliya ilə xəstəliyin tipik mənzərəsini müəyyən etməyə yönəldilmişdir. Variant atipikdirsə, o zaman dalağın punktatının histoloji müayinəsi, həmçinin miyeloqrammanın tədqiqi aparılır.

Xəstələr blast böhranı vəziyyətində xəstəxanaya daxil olduqda müəyyən çətinliklər müşahidə oluna bilər, simptomları miyeloid leykemiyaya çox oxşardır. Belə bir vəziyyətdə hərtərəfli toplanmış anamnez, sitokimyəvi və sitogenetik tədqiqatların məlumatları əhəmiyyətli dərəcədə kömək edir. Çox vaxt xroniki miyeloid lösemi osteomielofibrozdan diferensiallaşdırmaq lazımdır ki, bu zaman limfa düyünlərində, dalaqda, qaraciyərdə intensiv miyeloid metaplaziya, həmçinin əhəmiyyətli splenomeqaliya müşahidə oluna bilər.

Qan testi müntəzəm müayinədən keçmiş xəstələrdə xroniki miyeloid lösemi müəyyən etməyə kömək etdikdə (şikayətlər və xəstəliyin asemptomatik kursu olmadıqda) vəziyyətlər var və onlar nadir deyil.

Yastı sümüklərdə çoxlu skleroz sahələrini aşkar edən sümüklərin rentgen müayinəsi ilə diffuz miyeloskleroz istisna edilə bilər. Nadir olsa da, hələ də miyeloid lösemidən diferensiallaşdırılmalı olan başqa bir xəstəlik hemorragik trombositemiyadır. Bu, sola sürüşmə və genişlənmiş dalağın olması ilə leykositoz kimi xarakterizə edilə bilər.

Miyeloid lösemi diaqnozunda laboratoriya tədqiqatları

Xroniki miyeloid lösemi şübhəsi varsa, xəstənin vəziyyətini dəqiq müəyyən etmək üçün bir neçə istiqamətdə qan testi aparıla bilər:

Qan kimyası. Müəyyən sitostatik maddələrin istifadəsi nəticəsində yaranan və ya leykemiya hüceyrələrinin yayılması nəticəsində yaranan qaraciyər və böyrəklərin fəaliyyətində anormallıqları aşkar etmək üçün istifadə olunur.

- Klinik qan testi (tam). Müxtəlif hüceyrələrin səviyyəsini ölçmək lazımdır: trombositlər, leykositlər və eritrositlər. Xroniki miyeloid lösemi kimi bir xəstəliklə qarşılaşan xəstələrin əksəriyyətində analiz çoxlu sayda yetişməmiş ağ hüceyrələr aşkar edir. Bəzən aşağı trombosit və ya qırmızı qan hüceyrələrinin sayı ola bilər. Belə nəticələr sümük iliyinin müayinəsinə yönəlmiş əlavə test olmadan lösemi müəyyən etmək üçün əsas deyil.

Patoloq tərəfindən mikroskop altında sümük iliyi və qan nümunələrinin müayinəsi. Bu zaman hüceyrələrin forması və ölçüsü öyrənilir. Yetişməmiş hüceyrələr partlayışlar və ya miyeloblastlar kimi müəyyən edilir. Sümük iliyində hematopoetik hüceyrələrin sayı da hesablanır. Bu prosesə "hüceyrəvilik" termini aiddir. Xroniki miyeloid lösemi olanlarda sümük iliyi adətən hipercellular olur (hematopoetik hüceyrələrin böyük yığılması və bədxassəli hüceyrələrin yüksək tərkibi).

Müalicə

Xroniki miyeloid lösemi kimi bir xəstəliklə müalicə şiş hüceyrələrinin inkişaf mərhələsindən asılı olaraq təyin olunur. Əgər xəstəliyin xroniki mərhələsində yüngül kliniki və hematoloji təzahürlərdən danışırıqsa, o zaman vitaminlərlə zənginləşdirilmiş qidalı qidalanma, müntəzəm dispanser müşahidəsi və bərpaedici terapiya aktual terapevtik tədbirlər kimi qəbul edilməlidir. İnterferon xəstəliyin gedişatına müsbət təsir göstərə bilər.

Lökositozun inkişafı halında həkimlər Mielosan (2-4 mq / gün) təyin edirlər. Daha yüksək lökositozla mübarizə aparmaq məcburiyyətindəsinizsə, Mielosanın dozası gündə 6 və hətta 8 mq-a qədər yüksələ bilər. Dərmanın ilk dozasından sonra 10 gündən gec olmayaraq sitopenik təsirin təzahürünü gözləməyə dəyər. Dalağın ölçüsünün azalması və sitopenik təsir, dərmanın ümumi dozası 200 ilə 300 mq arasında olduqda, müalicənin 3-6-cı həftəsində orta hesabla baş verir. Sonrakı terapiya həftədə bir dəfə 2-4 mq Mielosan qəbul etməyi nəzərdə tutur, bu mərhələdə dəstəkləyici təsir göstərir. Kəskinləşmənin ilk əlamətləri görünsə, miyelosanoterapiya aparılır.

Radiasiya terapiyası kimi bir texnikadan istifadə etmək mümkündür, ancaq splenomeqaliya əsas klinik əlamət kimi müəyyən edildikdə. Xəstəliyi mütərəqqi mərhələdə olan xəstələrin müalicəsi üçün poli- və monokemoterapiya aktualdır. Əhəmiyyətli lökositoz qeydə alınarsa, Mielosan-a kifayət qədər təsirli olmayan məruz qaldıqda, Myelobromol təyin edilir (gündə 125-250 mq). Eyni zamanda, periferik qan parametrlərinə ciddi nəzarət həyata keçirilir.

Əhəmiyyətli splenomegaliyanın inkişafı halında "Dopan" təyin edilir (gündə bir dəfə 6-10 q). Xəstələr dərmanı 4-10 gün ərzində bir dəfə qəbul edirlər. Dozalar arasındakı intervallar leykositlərin sayının azalması dərəcəsi və sürətindən, həmçinin dalağın ölçüsündən asılı olaraq müəyyən edilir. Leykositlərin azalması məqbul səviyyəyə çatan kimi Dopanın istifadəsi dayandırılır.

Xəstədə Dopan, Mielosan, radiasiya terapiyası və Myelobromol-a qarşı müqavimət yaranarsa, müalicə üçün Heksafosfamid təyin edilir. Proqressiv mərhələdə xəstəliyin gedişatına təsirli təsir göstərmək üçün TsVAMP və AVAMP proqramlarından istifadə olunur.

Xroniki miyeloid lösemi kimi bir xəstəlikdə sitotoksik terapiyaya qarşı müqavimət inkişaf edərsə, inkişaf mərhələsində müalicə xüsusi polikimyaterapiya rejimi ilə birlikdə leykositoforezin istifadəsinə yönəldiləcəkdir. Leykositoforez üçün təcili göstərişlər olaraq, hipertrombositoz və hiperleykositozun səbəb olduğu beyin damarlarında stazın klinik əlamətləri (başda ağırlıq hissi, eşitmə itkisi, baş ağrıları) müəyyən edilə bilər.

Bir partlayış böhranı vəziyyətində, lösemi üçün istifadə edilən müxtəlif kemoterapi proqramları müvafiq hesab edilə bilər. Eritrosit kütləsinin transfüzyonu, trombokonsentrat və antibiotik terapiyası üçün göstərişlər yoluxucu ağırlaşmalar, anemiyanın inkişafı və trombositopenik qanaxmadır.

Xəstəliyin xroniki mərhələsinə gəldikdə, qeyd etmək lazımdır ki, miyeloid lösemi inkişafının bu mərhələsində sümük iliyinin transplantasiyası kifayət qədər effektivdir. Bu texnika 70% hallarda klinik və hematoloji remissiyanın inkişafını təmin etməyə qadirdir.

Xroniki miyeloid lösemi zamanı splenektomiyanın istifadəsi üçün təcili göstəriş dalağın özünün yırtılması və ya yırtılması təhlükəsidir. Nisbi əlamətlərə qarında şiddətli narahatlıq daxildir.

Radiasiya terapiyası həyati təhlükəsi olan ekstramedulyar şiş formasiyaları diaqnozu qoyulmuş xəstələr üçün göstərilir.

Xroniki miyeloid lösemi: rəylər

Xəstələrin fikrincə, belə bir diaqnoz diqqətdən kənarda qalmamaq üçün çox ciddidir. Müxtəlif xəstələrin ifadələrini öyrənməklə, xəstəliyi məğlub etməyin real imkanı aydın olur. Bunun üçün vaxtında diaqnoz və sonrakı müalicə kursundan keçmək lazımdır. Yalnız yüksək ixtisaslı mütəxəssislərin iştirakı ilə xroniki miyeloid leykemiyanı minimal sağlamlıq itkiləri ilə məğlub etmək şansı var.

RCHD (Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Səhiyyənin İnkişafı Respublika Mərkəzi)
Versiya: Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Klinik Protokolları - 2015

Xroniki miyeloid lösemi (C92.1)

Onkohematologiya

ümumi məlumat

Qısa Təsvir

Tövsiyə
Ekspert Şurası
REM üzrə RSE “Respublika Mərkəzi
sağlamlığın inkişafı"
Səhiyyə Nazirliyi
və sosial inkişaf
Qazaxıstan Respublikası
9 iyul 2015-ci il tarixli
Protokol №6

Protokolun adı: Xroniki miyeloid lösemi

Xroniki miyeloid lösemi (KML)- erkən hematopoetik prekursorlarda bədxassəli transformasiya nəticəsində inkişaf edən klonal mieloproliferativ proses. CML-nin sitogenetik markeri Filadelfiya xromosomu (Ph+) adlanan t(9;22) xromosomal translokasiyadır. Ph`-xromosomun yaranması 9 və 22 t xromosomlar arasında genetik materialın mübadiləsi nəticəsində baş verir (9;22). Genetik materialın 9-cu xromosomdan 22-ci xromosoma köçürülməsi nəticəsində onun üzərində BCR-ABL füzyon geni əmələ gəlir.

Protokol kodu:

ICD kodu -10: C92.1 - Xroniki miyeloid lösemi

Protokolun hazırlanma tarixi: 2015

Protokolda istifadə olunan abbreviaturalar:
* - tək idxalın bir hissəsi kimi alınmış dərmanlar
HİV - insanın immun çatışmazlığı virusu
TKI - tirozin kinaz inhibitorları
ELISA - ferment immunoassay
OAM - ümumi sidik analizi
KLA - tam qan sayı
TCM - hematopoietik kök hüceyrə/sümük iliyi transplantasiyası
CML - xroniki miyeloid lösemi
EKQ - elektrokardioqramma
Ultrasəs - ultrasəs
BCR - ABL - kəsilmə nöqtəsi klaster regionu-Abelson
CCA - Kompleks xromosom aberrasiyaları
ELN - Avropa Leykemiya Net
FISH - Floresensiya yerində hibridləşmə (Fluorescence in situ hibridləşmə)
RT-Q-PCR - Real-Time Kəmiyyət Əks Transkripsiya PCR
Nested PCR - İç-içə polimeraza zəncirvari reaksiya
HLA - İnsan leykosit antigeni (insan leykosit antigeni)
Ph - Filadelfiya xromosomu
ÜST - Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı.

Protokol istifadəçiləri: terapevtlər, ümumi praktikantlar, onkoloqlar, hematoloqlar.

Sübut səviyyəsinin şkalası

Sübut Səviyyəsi Tövsiyələrin əsasını təşkil edən tədqiqatların xüsusiyyətləri
AMMA Yüksək keyfiyyətli meta-analiz, randomizə edilmiş klinik sınaqların (RCT) sistematik nəzərdən keçirilməsi və ya çox aşağı meyllilik ehtimalı (++) olan böyük RCT, nəticələri müvafiq əhali üçün ümumiləşdirilə bilər.
AT Kohort və ya hal-nəzarət tədqiqatlarının yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı və ya qərəzlilik riski çox aşağı olan yüksək keyfiyyətli (++) kohort və ya vəziyyətə nəzarət tədqiqatları və ya aşağı (+) qərəz riski olan RCT-lər, nəticələri müvafiq əhaliyə şamil edilə bilər.
FROM Nəticələri uyğun əhaliyə və ya çox aşağı və ya aşağı meyl riski (++ və ya +) olan RCT-lər üçün ümumiləşdirilə bilən, qərəzlilik riski (+) olan, təsadüfiləşdirmə olmadan kohort və ya vəziyyətə nəzarət və ya nəzarət edilən sınaq, nəticələri birbaşa müvafiq əhaliyə şamil edilə bilməz.
D Bir sıra halların təsviri və ya
nəzarətsiz təhsil və ya
Ekspert rəyi

Təsnifat


Klinik təsnifat:
CML zamanı 3 faza fərqləndirilir: xroniki, keçid (sürətlənmə mərhələsi) və terminal faza (partlama transformasiyası və ya partlayış böhranı). Sürətlənmə mərhələləri və partlayış böhranı üçün meyarlar cədvəldə təqdim olunur.

ÜST və ELN-ə uyğun olaraq sürətlənmə mərhələləri və partlayış böhranı üçün meyarlar

Seçimlər Sürətlənmə mərhələsi partlayış böhran mərhələsi
ÜST ELN ÜST ELN
dalaq davam edən müalicəyə baxmayaraq ölçüdə artım Tətbiq edilmir Tətbiq edilmir Tətbiq edilmir
Leykositlər Davam edən müalicəyə baxmayaraq qanda leykositlərin sayının artması (> 10x109 l) Tətbiq edilmir Tətbiq edilmir Tətbiq edilmir
Partlayışlar, % 10-19 15-29 ≥20 ≥30
Bazofillər, % >20 >20 Tətbiq edilmir Tətbiq edilmir
Trombositlər, x 109/l >1000 terapiya ilə nəzarətsiz
<100 неконтролируемые терапией 		Tətbiq edilmir Tətbiq edilmir Tətbiq edilmir
CCA/Ph+1 Mövcuddur Mövcuddur Tətbiq edilmir Tətbiq edilmir
Ekstramedulyar lezyonlar2 Tətbiq edilmir Tətbiq edilmir Mövcuddur Mövcuddur


1 - Ph+ hüceyrələrində klonal xromosom anomaliyaları

2 - limfa düyünləri, dəri, mərkəzi sinir sistemi, sümüklər və ağciyərlər daxil olmaqla, qaraciyər və dalaq istisna olmaqla.

Klinik şəkil

Semptomlar, kurs


Diaqnoz üçün diaqnostik meyarlar :
sümük iliyinin standart sitogenetik tədqiqatına əsasən Filadelfiya xromosomunun olması (balanslaşdırılmış translokasiya t(9;22) (q34; q11) 1)
molekulyar genetik üsullara (FISH, real vaxt polimeraza zəncirvari reaksiya) görə sümük iliyində və ya periferik qan hüceyrələrində BCR-ABL geninin olması;
miyeloproliferativ sindrom - bütün keçid formalarının ("leykemik çatışmazlıq" yoxdur) olması ilə sola sürüşmə ilə neytrofil leykositoz (10% -ə qədər), bazofil-eozinofilik birlik, bəzi hallarda trombositoz, miyeloqrammada - hipercellular sümük iliyi, eritroid mikrobun hiperplaziyası, splenomeqaliya (xəstələrin 50%-də erkən xroniki fazada).

Şikayətlər:
· zəiflik;
· tərləmə;
· yorğunluq;
subfebril vəziyyət;
· soyutma;
sümüklərdə və ya oynaqlarda ağrı;
Bədən çəkisinin azalması;
dəridə petexiya və ekimoz şəklində hemorragik səpgilər;
burun qanaxması;
menorragiya;
Artan qanaxma
şişkin limfa düyünləri;
qarın sol yuxarı hissəsində ağrı və ağırlıq (genişlənmiş dalaq);
sağ hipokondriyumda ağırlıq.

Anamnez: diqqət yetirilməlidir:
Uzun müddət davam edən zəiflik
sürətli yorğunluq;
tez-tez yoluxucu xəstəliklər;
Artan qanaxma
dəri və selikli qişalarda hemorragik döküntülərin görünüşü;
qaraciyərin, dalağın böyüməsi.

Fiziki müayinə:
dərinin solğunluğu;
hemorragik səpgilər - petechiae, ekimoz;
nəfəs darlığı
· taxikardiya;
Qaraciyərin genişlənməsi
Dalağın genişlənməsi
Limfa düyünlərinin böyüməsi.


1 - CML hallarının təxminən 5% -ində Filadelfiya xromosomu olmaya bilər və diaqnoz yalnız molekulyar genetik metodlardan - FISH və ya polimeraza zəncirvari reaksiyasından (ximerik BCR-ABL geninin aşkarlanması) əldə edilən məlumatlar əsasında təsdiqlənir.


Diaqnostika


Əsas və əlavə diaqnostik tədbirlərin siyahısı:

Ambulator səviyyədə aparılan əsas (məcburi) diaqnostik müayinələr:
UAC;

miyeloqramma;

biokimyəvi qan testi (sidik turşusu);
Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası.

Ambulator səviyyədə həyata keçirilən əlavə diaqnostik müayinələr:
FISH (t(9;22)/BCR/ABL) ilə sümük iliyinin müayinəsi;

HİV markerləri üçün ELISA;
Herpes qrupu viruslarının markerləri üçün ELISA;
Reberg-Tareev testi;
· OAM;
· koaquloqramma;

· HLA yazmaq;
EKQ;
əks-səda - kardioqrafiya;
Kontrastlı torakal və qarın seqmentlərinin KT müayinəsi.

Planlaşdırılan xəstəxanaya yerləşdirmə zamanı aparılmalı olan müayinələrin minimum siyahısı:
UAC;
qan növü və Rh faktoru;
biokimyəvi qan testi (ümumi protein, albumin, qlobulinlər, səviyyə, sidik turşusu, kreatinin, karbamid, LDH, ALT, AST, ümumi və birbaşa bilirubin);
qarın orqanlarının və dalağın, periferik limfa düyünlərinin ultrasəsi;
Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası.

Xəstəxana səviyyəsində aparılan əsas (məcburi) diaqnostik müayinələr:
Trombositlərin və retikulositlərin sayılması ilə KLA;
biokimyəvi qan testi (ümumi protein, albumin, globulinlər, IgA, IgM, IgG, sidik turşusu, kreatinin, sidik cövhəri, LDH, ALT, AST, ümumi və birbaşa bilirubin);
Periferik limfa düyünlərinin, qarın orqanlarının ultrasəsi, o cümlədən. dalaq;
döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası;
miyeloqramma;
Sümük iliyinin sitogenetik tədqiqi;
FISH (t (9; 22)/BCR/ABL) ilə sümük iliyinin müayinəsi;
Viral hepatitin markerləri üçün ELISA və PCR;
HİV markerləri üçün ELISA;
EKQ;
Exokardioqrafiya;
Reberg-Tareev testi;
· OAM;
· koaquloqramma;
qan növü və Rh faktoru;
· HLA yazmaq.

Xəstəxana səviyyəsində əlavə diaqnostik müayinələr aparılır:
qan serumunda pro-BNP (atrial natriuretik peptid);
bioloji materialın bakterioloji müayinəsi;
bioloji materialın sitoloji müayinəsi;
Axın sitofluorimetrində periferik qan/sümük iliyinin immunofenotiplənməsi (kəskin leykemiya paneli);
Biyopsiya nümunəsinin histoloji müayinəsi (limfa düyünləri, iliac qabığı);
Viral infeksiyalar üçün PCR (viral hepatit, sitomeqalovirus, herpes simplex virusu, Epstein-Barr virusu, Varicella / Zoster virusu);
paranazal sinusların rentgenoqrafiyası;
sümüklərin və oynaqların rentgenoqrafiyası;
FGDS;
· Qan damarlarının ultrasəs müayinəsi;
bronkoskopiya;
kolonoskopiya;
qan təzyiqinin gündəlik monitorinqi;
gündəlik EKQ monitorinqi;
spiroqrafiya.

Təcili tibbi yardım mərhələsində aparılan diaqnostik tədbirlər:
şikayətlərin toplanması və xəstəliyin anamnezi;
fiziki müayinə.

Instrumental Tədqiqat:
· Qarın boşluğunun orqanlarının, limfa düyünlərinin ultrasəsi: qaraciyərin, dalağın, periferik limfadenopatiyanın ölçüsündə artım.
· Torakal seqmentin KT müayinəsi: ağciyər toxumasının infiltrasiyasını istisna etmək.
· EKQ: ürək əzələsində impulsların keçirilməsinin pozulması.
· EchoCG: xəstələrdə ürəyin zədələnməsi ilə müşayiət olunan ürək qüsurlarını, aritmiyaları və digər xəstəlikləri istisna etmək.
· FGDS: mədə, onikibarmaq bağırsaq 12, mədə-bağırsaq qanaxmalarının xoralı lezyonlarına səbəb ola bilən mədə-bağırsaq traktının selikli qişasının leykemik infiltrasiyası.
· Bronxoskopiya: qanaxma mənbəyinin aşkarlanması.

Dar mütəxəssislərin məsləhətləşməsinə göstərişlər:
X-ray endovaskulyar diaqnostika və müalicə üzrə həkim - periferik girişdən mərkəzi venoz kateter quraşdırılması (PICC);
hepatoloq - viral hepatitin diaqnozu və müalicəsi üçün;
· ginekoloq - hamiləlik, metrorragiya, menorragiya, kombinə edilmiş oral kontraseptivlərin təyin edilməsi zamanı məsləhətləşmə;
dermatoveneroloq - dəri sindromu
yoluxucu xəstəlik mütəxəssisi - viral infeksiyalara şübhə;
kardioloq - nəzarətsiz hipertoniya, xroniki ürək çatışmazlığı, ürək aritmiya və keçiricilik pozğunluqları;
· nevropatoloq kəskin serebrovaskulyar qəza, meningit, ensefalit, neyroleykemiya;
neyrocərrah - kəskin serebrovaskulyar qəza, dislokasiya sindromu;
nefroloq (efferentoloq) - böyrək çatışmazlığı;
onkoloq - bərk şişlərin şübhəsi;
otorinolarinqoloq - paranazal sinusların və orta qulaqın iltihabi xəstəliklərinin diaqnozu və müalicəsi üçün;
Oftalmoloq - görmə qabiliyyətinin pozulması, gözün və əlavələrin iltihabi xəstəlikləri;
proktoloq - anal fissura, paraproktit;
psixiatr - psixozlar;
psixoloq - depressiya, anoreksiya və s.;
· reanimatoloq - ağır sepsisin, septik şokun, kəskin ağciyər zədələnməsi sindromunun diferensiallaşma sindromunun və terminal vəziyyətlərinin müalicəsi, mərkəzi venoz kateterlərin quraşdırılması.
revmatoloq - Sweet sindromu;
Torakal cərrah - eksudativ plevrit, pnevmotoraks, ağciyər zigomikozu;
· transfuzioloq - dolayı mantiqlobulin testinin müsbət olması, transfuziyanın uğursuzluğu, kəskin kütləvi qan itkisi zamanı transfüzyon vasitələrinin seçilməsi üçün;
Uroloq - sidik sisteminin yoluxucu və iltihabi xəstəlikləri;
ftiziatr - vərəm şübhəsi;
cərrah - cərrahi ağırlaşmalar (infeksion, hemorragik);
· üz-çənə cərrahı - dento-çənə sisteminin infeksion və iltihabi xəstəlikləri.

Laboratoriya diaqnostikası


Laborator tədqiqatlar:
· Ümumi qan analizi: leykositlər, eritrositlər və trombositlər sayılır. Nüvə formulunun sola sürüşməsi (promyelositlərə və ya blastlara qədər), lösemik diplərin olmaması və bazofil-eozinofilik birliyin olmaması ilə mütləq neytrofil leykositoz xarakterikdir. Xəstəliyin başlanğıcında hemoglobin səviyyəsi normal həddə və ya yüksələ bilər, orta dərəcədə trombositoz müşahidə edilə bilər. Sürətlənmə və partlayış böhranı mərhələsində trombositopeniya və anemiya inkişaf edə bilər.
· Qan kimyası: LDH aktivliyinin artması, hiperurikemiya var.
· Morfoloji tədqiqat: sümük iliyində hipercellular sümük iliyini aspirasiya edir, blastların, bazofillərin və eozinofillərin sayının artması.
· İmmunofenotipləmə: onların artıqlığında (20-30%-dən çox) blastların immunofenotipini müəyyən etmək üçün aparılır.

Diferensial Diaqnoz


diferensial diaqnoz.
Klassik hallarda xroniki miyeloid lösemi diaqnozu çətin deyil. Çətinliklər ümumiyyətlə xəstəliyin başlanğıc dövründə, qanda hələ də aydın lösemik dəyişikliklər olmadıqda və orqanlarda sistemli metaplaziyanın açıq əlamətləri olmadıqda yaranır.
Xəstəliyin əsas patoqnomonik əlaməti sitogenetik müayinə zamanı Filadelfiya xromosomunun (t(9;22)) və kimerik BCR/ABL geninin aşkarlanmasıdır.
Diferensial diaqnostika müxtəlif infeksiyalar (sepsis, vərəm) və bəzi şişlər (Hodgkin lenfoması, bərk şişlər), eləcə də digər xroniki miyeloproliferativ xəstəliklərlə baş verən miyeloid tipli leykemiya reaksiyası ilə aparıla bilər. Xroniki miyelogen leykemiya üçün əsas diaqnostik meyarlar:

  • lösemoid reaksiya üçün xarakterik olmayan anemiyanın olması;
  • leykoqrammada bazofillərin və eozinofillərin sayının artması;
  • bəzən hipertrombositoz;
  • miyeloid lösemidə miyelokaryositlərin sayının artması və sola kəskin sürüşmə ilə xarakterizə olunan miyelogram məlumatları, leykemiya reaksiyası ilə miyelogram az dəyişdi;
  • qan şəklinin dinamikası (leykemiya reaksiyası adətən ona səbəb olan səbəbin aradan qaldırılması ilə yox olur, miyeloid lösemi ilə qanda dəyişikliklər davamlı olaraq davam edir).
Partlayış böhranı mərhələsində kəskin lösemi ilə differensial diaqnoz aparılmalıdır. Prosesin gedişatının müddəti, eləcə də bu hallarda orqanlarda metaplaziya dərəcəsi həlledici meyar deyil, bir tərəfdən müəyyən çətinliklər yarandıqda xroniki leykemiyanın erkən kəskinləşməsi ehtimalı nəzərə alınmaqla. xəstəliyin başlanğıc vaxtını və gedişatının müddətini təyin edərkən, digər tərəfdən qaraciyər və dalağın əhəmiyyətli dərəcədə genişləndiyi uzun müddətli kurs ilə kəskin lösemi varlığı. Belə hallarda diferensial diaqnozun güclü nöqtələri qan şəklindəki bəzi fərqlərdir:
  • "güclü" elementlər və yetkin qranulositlər arasında aralıq formaların xroniki miyelozda olması, "leykemiyalı boşluq" isə kəskin lösemi üçün xarakterikdir;
  • kəskin lösemidə olmayan eozinofilik-bazofilik birliyin olması;
  • bəzən xroniki miyeloz hipertrombositozda müşahidə olunur, kəskin leykemiyada isə artıq əvvəldən trombositopeniya olur.
Xroniki miyeloproliferativ xəstəliklərlə (idiopatik miyelofibroz, eritremiya) differensial diaqnostika üçün sitogenetik və molekulyar genetik tədqiqatlar həlledici rol oynayır.

Müalicə


Müalicə məqsədləri:
Hematoloji remissiya, sitogenetik və molekulyar cavabın əldə edilməsi.

Müalicə taktikası:

Qeyri-dərman müalicəsi.
Rejim:ümumi müdafiə.
Pəhriz: neytropenik xəstələrə xüsusi pəhrizə əməl etməmək tövsiyə olunur ( sübut səviyyəsi B).

Transfuziya dəstəyi
Trombositopeniya 10x109/l-dən az olduqda və ya qızdırma və ya planlaşdırılmış invaziv prosedurlar zamanı 20x10 9/l-dən az olduqda aferez virusu ilə inaktivləşdirilmiş, tercihen şüalanmış trombositlərin profilaktik transfuziyası aparılır. (sübut səviyyəsi D)
Trombosit transfüzyonuna davamlı xəstələrdə HLA antikorları üçün skrininq və trombositlərin fərdi seçimi lazımdır.
Leykofiltrlənmiş, tercihen şüalanmış qırmızı qan hüceyrələrinin köçürülməsi anemiyaya zəif dözümlülük (zəiflik, başgicəllənmə, taxikardiya), xüsusən də istirahət zamanı simptomlar olduqda aparılır. (sübut səviyyəsi D)
Transfuziya terapiyasına göstərişlər, ilk növbədə, yaş, müşayiət olunan xəstəliklər, kemoterapiya tolerantlığı və müalicənin əvvəlki mərhələlərində ağırlaşmaların inkişafı nəzərə alınmaqla, hər bir xəstə üçün fərdi olaraq klinik təzahürlərlə müəyyən edilir.
Göstərişləri müəyyən etmək üçün laboratoriya göstəriciləri ikinci dərəcəli əhəmiyyət kəsb edir, əsasən trombosit konsentratının profilaktik köçürülməsinə ehtiyacın qiymətləndirilməsi üçün.
Transfüzyon üçün göstərişlər də kemoterapi kursundan sonrakı vaxtdan asılıdır - yaxın bir neçə gündə nisbətlərin proqnozlaşdırılan azalması nəzərə alınır.
Eritrosit kütləsi/asma (sübut səviyyəsiD):
· Normal ehtiyatlar və kompensasiya mexanizmləri toxumaların oksigen ehtiyacını ödəmək üçün kifayət etdiyi müddətcə hemoglobinin səviyyəsinin artırılmasına ehtiyac yoxdur;
· Xroniki anemiyada qırmızı qan hüceyrələrinin köçürülməsi üçün yalnız bir göstərici var - simptomatik anemiya (taxikardiya, təngnəfəslik, angina pektorisi, bayılma, denovo depressiyası və ya ST-nin yüksəlməsi ilə özünü göstərir);
· Hemoqlobin səviyyəsinin 30 q/l-dən aşağı olması eritrositlərin köçürülməsi üçün mütləq göstəricidir;
Ürək-damar sisteminin və ağciyərlərin dekompensasiya olunmuş xəstəlikləri olmadıqda, hemoglobinin səviyyəsi xroniki anemiyada eritrositlərin profilaktik transfuziyası üçün göstəriş ola bilər:

Trombosit konsentratı (sübut səviyyəsiD):
· Trombositlərin səviyyəsi 10 x 10 9 /l-dən az olarsa, xüsusilə kursun ilk 10 günündə onların səviyyəsini ən azı 30-50 x 10 9 /l saxlamaq üçün aferez trombositlərinin transfuziyası aparılır.
· Hemorragik ağırlaşmaların yüksək riski olduqda (60 yaşdan yuxarı, kreatinin səviyyəsinin 140 µmol/l-dən çox artması) trombosit səviyyəsini 20 x10 9/l-dən çox saxlamaq lazımdır.

Təzə dondurulmuş plazma (sübut səviyyəsiD):
· FFP transfuziyaları qanaxması olan xəstələrdə və ya invaziv müdaxilələrdən əvvəl aparılır;
· INR ³2,0 (neyrocərrahi müdaxilələr üçün ³1,5) olan xəstələr invaziv prosedurları planlaşdırarkən FFP transfuziyası üçün namizədlər hesab olunurlar.

Müalicə:
Müayinə zamanı, sümük iliyi hüceyrələrində Ph + xromosomunun varlığını təsdiqləyən sitogenetik tədqiqatın nəticələrinə qədər xəstəyə hidroksikarbamid təyin edilir. Dərmanın dozası lökositlərin sayını və xəstənin çəkisini nəzərə alaraq müəyyən edilir. 100 x 10 9 / l-dən çox leykositoz ilə hidrea gündəlik 50 mkq / kq dozada təyin edilir. Bundan əlavə, qanda leykositlərin sayının azalması ilə hidreanın dozası azalır: leykositoz ilə 40-100 x10 9 / l, 40 mq / kq, 20-40 x 10 9 / l - 30 mq təyin edilir. / kq, 5 - 20 x 10 9 / l - gündə 20 mq / kq.
İmatinib istənilən WBC sayından başlana bilər. İmatinib (xroniki mərhələdə) yeməkdən sonra 400 mq/gün dozada şifahi olaraq verilir.
Stabil nəticələr əldə etmək üçün imatinib qəbulu daimi, uzunmüddətli olmalıdır. İmatinibin dozaları ağırlaşmaların şiddətinə uyğun olaraq tənzimlənir. Bu xəstədə terapiyanın toksikliyini nəzərə almaq lazımdır (cədvəl 2).

Cədvəl 2. Hematoloji Toksiklik Şkalası

indeks ZƏHƏRLİLİK DƏRƏCƏSİ
0 1 2 3 4
Leykositlər ≥4,0×10 9 /l 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 <1,0
trombositlər Norm 75,0-norma 50-74,9 25,0-49,0 25-dən azdır
Hemoqlobin Norm 100-norma 80-100 65-79 65-dən azdır
Qranulositlər ≥2,0×10 9 /l 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 0,5-dən azdır

CML-nin xroniki mərhələsində dərman davamlı olaraq qəbul edilir. Müalicədə fasilələr ³3 dərəcəli ağır hematoloji toksikliyin inkişafı ilə aparılmalıdır.
Klinik və hematoloji parametrlər bərpa edildikdə müalicə bərpa olunur (neytrofillər > 1,5 min / mkl, trombositlər > 75 min / mkl). Zəhərlənmə dayandırıldıqdan sonra, müalicədə fasilə 2 həftədən az olarsa, imatinibin 400 mq dozada qəbuluna davam edin. Sitopeniya inkişafının təkrarlanan epizodları ilə və ya onlar 2 həftədən çox davam edərsə, imatinibin dozasını gündə 300 mq-a qədər azaltmaq mümkündür. İmatinibin dozasının daha da azaldılması məqsədəuyğun deyil. qanda onun terapevtik konsentrasiyasına nail olmaq mümkün deyil. Buna görə də, təkrarlanan sitopeniya epizodları ilə imatinib ilə müalicədə fasilələr verilir. 1-3 ay ərzində klinik və hematoloji parametrlərin sabitləşməsi ilə dərmanı gündə 400 mq dozada bərpa etmək məsələsini nəzərdən keçirmək lazımdır.
Əvvəllər uzun müddətli qəbul edən xəstələr busulfan almağa davam etmək tövsiyə olunur busulfan(imatinib terapiyasına keçid miyelosupressiya ehtimalına görə səmərəsizdir).
İmatinibə qarşı dözümsüzlük və ya terapiyaya qeyri-kafi cavab, həmçinin sürətlənmə və partlayış böhranı mərhələsində xəstələrin müalicəsinin taktikası cədvəl 2, cavab meyarları cədvəl 4 və 5-də təqdim olunur.
xroniki faza
1-ci sıra Bütün xəstələr Imatinib4 gündə 400 mq
2-ci sıra
(imatinibdən sonra) 		Toksiklik, dözümsüzlük Dasatinib və ya Nilotinib
Suboptimal cavab İmatinibi əvvəlki və ya daha yüksək dozalarda, dasatinib və ya nilotiniblə davam etdirin
Cavab yoxdur Dasatinib və ya nilotinib
AlloHSCT sürətlənmə və ya partlayış böhranına qədər irəliləyişlə və T315I mutasiyasının mövcudluğu ilə
3-cü sıra Dasatinib və ya nilotinibə suboptimal cavab Dasatinib və ya Nilotinib qəbul etməyə davam edin. Əvvəllər imatinib müqaviməti olan xəstələrdə, EBMT balları ≤2 olan xəstələrdə mutasiyaların olması, allo-TKM-i nəzərdən keçirin.
Dasatinib və ya Nilotinib-ə cavab yoxdur alloTKM
Sürətlənmə və partlayış böhranı mərhələsi
1-ci sıra terapiya TKI almayan xəstələr İmatinib 600 mq və ya 800 mq və ya dasatinib 140 mq və ya nilotinib 400 mq gündə iki dəfə, sonra allo-BMT
2-ci sıra terapiya Əvvəllər imatinib ilə müalicə olunan xəstələr AlloTKM, nilotinib və ya dasatinib terapiyası

4 XML-nin xroniki fazasında yüksək risk altında olan xəstələr terapiyanın birinci xəttində nilotinib və dasatinibdən istifadə edə bilərlər (Socal və digərləri tərəfindən >1,2 ümumi xal, EURO üzrə >1480, EUTOS tərəfindən >87 - xal kalkulyatoru http:/ /www .leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html , və ya http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score/index_eng.html). Dərman aşağıdakı sxemə görə seçilir (sübut səviyyəsiD) .

Dərmanların dozaları(sübut səviyyəsi A):
İmatinib 400 mq/gün;
Nilotinib 300 mq/gün;
Dasatinib 100 mq/gün

Ambulator şəraitdə göstərilən tibbi müalicə:
− Buraxılış forması göstərilməklə (100% istifadə ehtimalı olan) əsas dərmanların siyahısı:

Antineoplastik və immunosupressiv dərmanlar
imatinib 100 mq, kapsullar;
− nilotinib 200 mq kapsul;
− dasatinib* 70 mq tabletlər;
− hidroksikarbamid 500 mq, kapsullar;
- allopurinol 100 mq, tabletlər.

Antikanser dərmanların toksik təsirini azaldan dərmanlar
· filgrastim, inyeksiya üçün məhlul 0,3 mq/ml, 1 ml;
Ondansetron, inyeksiya 8 mq/4 ml.

Antibakterial maddələr
azitromisin, tablet/kapsula, 500 mq;
amoksisillin/klavulan turşusu, filmlə örtülmüş tablet, 1000 mq;
levofloksasin, tablet, 500 mq;
moksifloksasin, tablet, 400 mq;
ofloksasin, tablet, 400 mq;
siprofloksasin tableti, 500 mq;
metronidazol, tablet, 250 mq;
metronidazol, diş geli 20 q;
eritromisin, 250 mq tablet.


anidulafungin, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz, 100 mq/flakon;
vorikonazol tablet, 50 mq;

Clotrimazole, xarici istifadə üçün məhlul 1% 15ml;
flukonazol, kapsul/tablet 150 mq.


asiklovir, tablet, 400 mq;



Famsiklovir tabletləri 500 mq


sulfametoksazol/trimetoprim 480 mq tablet.

Su, elektrolit və turşu-əsas balansının pozulmasını düzəltmək üçün istifadə olunan həllər

· dekstroza, infuziya üçün məhlul 5% 250ml;
Natrium xlorid, infuziya üçün məhlul 0,9% 500 ml.


Heparin, inyeksiya 5000 IU/ml, 5 ml; (kateterin yuyulması üçün)


rivaroksaban tableti.
· traneksamik turşu, kapsul/tablet 250 mq;


Ambroksol, oral və inhalyasiya məhlulu, 15mq/2ml, 100ml;

atenolol, tablet 25 mq;
asetilsalisil turşusu, 50 mq, 100 mq tabletlər



Drotaverin, tablet 40 mq;

· laktuloza, şərbət 667q/l, 500 ml;

Lisinopril 5 mq tablet
metilprednizolon, tablet, 16 mq;

omeprazol 20 mq kapsul;

prednizolon, tablet, 5 mq;


Torasemid, 10 mq tablet;
fentanil, transdermal terapevtik sistem 75 mkq/saat; (xərçəng xəstələrində xroniki ağrıların müalicəsi üçün)

Xlorheksidin, məhlul 0,05% 100ml;

Xəstəxana səviyyəsində göstərilən tibbi müalicə:
- buraxılış forması göstərilməklə (100% istifadə ehtimalı olan) əsas dərman vasitələrinin siyahısı:
İmatinib 100 mq kapsul
nilotinib 200 mq kapsul
dasatinib* 70 mq tablet;
Hidroksikarbamid 500 mq kapsul.

- buraxılış forması göstərilməklə əlavə dərman vasitələrinin siyahısı (istifadə ehtimalı 100%-dən az):

Xərçəng əleyhinə dərmanların toksik təsirini zəiflədən dərmanlar:
. filgrastim, inyeksiya 0,3 mq/ml, 1 ml;
. ondansetron, inyeksiya 8 mq/4 ml;
. allopurinol 100 mq tabletlər.

Antibakterial maddələr:
azitromisin, tablet/kapsula, 500 mq; venadaxili infuziya üçün məhlul üçün liyofilləşdirilmiş toz, 500 mq;
Amikasin, inyeksiya üçün toz, 500 mq/2 ml və ya inyeksiya üçün məhlul üçün toz, 0,5 q;
amoksisillin/klavulan turşusu, filmlə örtülmüş tablet, 1000 mq; venadaxili və əzələdaxili tətbiq üçün məhlul üçün toz 1000 mq + 500 mq;
Vankomisin, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün toz/liyofilizat 1000 mq;
· gentamisin, inyeksiya üçün məhlul 80mq/2ml 2ml;
imipinem, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün silastatin tozu, 500 mq/500 mq;
Natrium kolistimetat*, infuziya məhlulu üçün liyofilizat 1 milyon U/flak;
Levofloksasin, infuziya üçün məhlul 500 mq/100 ml; tablet, 500 m;
linezolid, infuziya üçün məhlul 2 mq/ml;
Meropenem, liyofilizat/inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün toz 1,0 q;
metronidazol, tablet, 250 mq, infuziya üçün məhlul 0,5% 100ml, diş geli 20q;
moksifloksasin, tablet, 400 mq, infuziya üçün məhlul 400 mq/250 ml;
ofloksasin, tablet, 400 mq, infuziya üçün məhlul 200 mq/100 ml;
piperacillin, tazobaktam inyeksiya üçün məhlul üçün toz 4,5 q;
· tigesiklin*, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz 50 mq/flak;
Tikarsillin/klavulan turşusu, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz 3000 mq/200 mq;
sefepim, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün toz 500 mq, 1000 mq;
sefoperazon, inyeksiya üçün məhlul üçün sulbaktam tozu 2 q;
· siprofloksasin, infuziya üçün məhlul 200 mq/100 ml, 100 ml, tablet 500 mq;
eritromisin, 250 mq tablet;
Ertapenem liyofilizat, venadaxili və əzələdaxili inyeksiya üçün məhlul üçün 1 q.

Antifungal dərmanlar
Amfoterisin B*, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz, 50 mq/flak;
anidulofungin, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz, 100 mq/flak;
vorikonazol, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün toz 200 mq/flakka, tablet 50 mq;
· itrakonazol, oral məhlul 10 mq/ml 150,0;
Kaspofungin, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilizat 50 mq;
Clotrimazole, xarici istifadə üçün krem ​​1% 30g, 15ml;
· mikafungin, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz 50 mq, 100 mq;
flukonazol, kapsul/tablet 150 mq, infuziya üçün məhlul 200 mq/100 ml, 100 ml.

Antiviral dərmanlar
asiklovir, xarici istifadə üçün krem, 5% - 5,0, tablet 400 mq;
asiklovir, infuziya üçün məhlul üçün toz, 250 mq;
asiklovir, xarici istifadə üçün krem, 5% - 5,0;
Valasiklovir, tablet, 500 mq;
valganciclovir, tablet, 450 mq;
· qansiklovir*, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilizat 500 mq;
famsiklovir, tabletlər, 500 mq №14.

Pnevmosistoz üçün istifadə olunan dərmanlar
sulfametoksazol/trimetoprim, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün konsentrat (80mq+16mq)/ml, 5ml, 480mq tablet.

Əlavə immunosupressiv dərmanlar:
Deksametazon, inyeksiya 4 mq/ml 1 ml;
· metilprednizolon, tablet, 16 mq, inyeksiya, 250 mq;
Prednizolon, inyeksiya 30 mq/ml 1 ml, tablet 5 mq.

Su, elektrolit və turşu-əsas balansının, parenteral qidalanmanın pozulmasını düzəltmək üçün istifadə olunan məhlullar
albumin, infuziya üçün məhlul 10%, 100 ml, 20% 100 ml;
· inyeksiya üçün su, inyeksiya üçün məhlul 5 ml;
dekstroz, infuziya üçün məhlul 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· kalium xlorid, venadaxili inyeksiya üçün məhlul 40 mq/ml, 10 ml;
· kalsium qlükonat, inyeksiya üçün məhlul 10%, 5 ml;
· kalsium xlorid, inyeksiya üçün məhlul 10% 5 ml;
Maqnezium sulfat, enjeksiyon 25% 5 ml;
Mannitol, inyeksiya 15% -200,0;
Natrium xlorid, infuziya üçün məhlul 0,9% 500ml, 250ml;
200 ml, 400 ml, 200 ml flakonda natrium xlorid, kalium xlorid, infuziya üçün natrium asetat məhlulu;
· natrium xlorid, kalium xlorid, infuziya üçün natrium asetat məhlulu 400ml;
Natrium xlorid, kalium xlorid, infuziya üçün natrium bikarbonat məhlulu 400 ml;
L-alanin, L-arginin, glisin, L-histidin, L-izolösin, L-leysin, L-lizin hidroxlorid, L-metionin, L-fenilalanin, L-prolin, L-serin, L-treonin, L- triptofan , L-tirozin, L-valin, natrium asetat trihidrat, natrium qliserofosfat pentihidrat, kalium xlorid, maqnezium xlorid heksahidrat, qlükoza, kalsium xlorid dihidrat, zeytun və soya yağı qarışığının tərkibində inf. üçün emulsiya var: üç-2l
hidroksietil nişasta (penta nişastası), infuziya üçün məhlul 6% 500 ml;
Amin turşusu kompleksi, 80:20 nisbətində zeytun və soya yağlarının qarışığından ibarət infuziya emulsiyası, elektrolitlərlə amin turşusu məhlulu, dekstroza məhlulu, ümumi kalorili məzmunu 1800 kkal olan 1 500 ml üç hissəli konteyner.

Reanimasiya üçün istifadə olunan dərmanlar (septik şokun müalicəsi üçün kardiotonik preparatlar, əzələ gevşeticilər, vazopressorlar və anesteziya üçün preparatlar):
Aminofilin, inyeksiya 2,4%, 5 ml;
· amiodaron, inyeksiya, 150 mq/3 ml;
atenolol, tablet 25 mq;
Atrakurium besilat, inyeksiya üçün məhlul, 25 mq/2,5 ml;
atropin, inyeksiya üçün məhlul, 1 mq/ml;
diazepam, əzələdaxili və venadaxili tətbiq üçün məhlul 5 mq/ml 2 ml;
dobutamin*, inyeksiya 250 mq/50,0 ml;
· dopamin, inyeksiya üçün məhlul üçün məhlul/konsentrat 4%, 5 ml;
müntəzəm insulin;
· ketamin, inyeksiya üçün məhlul 500 mq/10 ml;
· morfin, inyeksiya üçün məhlul 1% 1ml;
norepinefrin*, inyeksiya 20 mq/ml 4,0;
· pipekuronium bromid, inyeksiya üçün liyofilləşdirilmiş toz 4 mq;
propofol, venadaxili tətbiq üçün emulsiya 10 mq/ml 20 ml, 50 ml;
rokuronium bromid, venadaxili tətbiq üçün məhlul 10 mq/ml, 5 ml;
natrium tiopental, venadaxili tətbiq üçün məhlul hazırlamaq üçün toz 500 mq;
· fenilefrin, inyeksiya üçün məhlul 1% 1ml;
fenobarbital, tablet 100 mq;
insan normal immunoglobulini, infuziya üçün məhlul;
Epinefrin, inyeksiya 0,18% 1 ml.

Qan laxtalanma sisteminə təsir edən dərmanlar
Aminokaproik turşu, məhlul 5% -100 ml;
. antiinhibitor koaqulyant kompleksi, inyeksiya üçün liyofilləşdirilmiş toz, 500 IU;
. asetilsalisil turşusu, 50 mq, 100 mq, tabletlər
Heparin, inyeksiya 5000 IU/ml, 5 ml;
hemostatik süngər, ölçüsü 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, əvvəlcədən doldurulmuş şprislərdə inyeksiya, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
Enoksaparin, şprislərdə inyeksiya məhlulu 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Digər dərmanlar
bupivakain, inyeksiya 5 mq/ml, 4 ml;
Lidokain, inyeksiya üçün məhlul, 2%, 2 ml;
Prokain, enjeksiyon 0,5%, 10 ml;
venadaxili administrasiya üçün insan immunoqlobulinin normal məhlulu 50 mq/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsul 20 mq, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz 40 mq;
famotidin, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz 20 mq;
Ambroksol, inyeksiya üçün məhlul - 15 mq / 2 ml, oral tətbiq və inhalyasiya üçün həll - 15 mq / 2 ml, 100 ml;
amlodipin 5 mq tablet/kapsul;
asetilsistein, oral həll üçün toz, 3 q;
Heparin, bir boruda gel 100000ED 50g;
Deksametazon, göz damlaları 0,1% 8 ml;
Difenhidramin, inyeksiya 1% 1 ml;
Drotaverin, enjeksiyon 2%, 2 ml;
kaptopril, tablet 50 mq;
· ketoprofen, inyeksiya üçün məhlul 100 mq/2 ml;
· laktuloza, şərbət 667 q/l, 500 ml;
Levomitsetin, sulfadimetoksin, metilurasil, xarici istifadə üçün trimekain məlhəmi 40 q;
Lisinopril 5 mq tablet
· metilurasil, bir boruda yerli istifadə üçün məlhəm 10% 25g;
naphazolin, burun damlaları 0,1% 10ml;
nicergolin, enjeksiyon məhlulunun hazırlanması üçün liyofilizat 4 mq;
povidon-yod, xarici istifadə üçün məhlul 1 l;
salbutamol, nebulizer üçün məhlul 5mq/ml-20ml;
Dioktaedral smektit, oral suspenziya üçün toz 3,0 q;
spironolakton, 100 mq kapsul;
Tobramisin, göz damlaları 0,3% 5 ml;
Torasemid, 10 mq tablet;
· tramadol, inyeksiya üçün məhlul 100 mq/2 ml;
tramadol, kapsul 50 mq, 100 mq;
fentanil, transdermal terapevtik sistem 75 mkq/saat (xərçəng xəstələrində xroniki ağrıların müalicəsi üçün);
fol turşusu, tablet, 5 mq;
furosemid, inyeksiya üçün həll 1% 2 ml;
xloramfenikol, sulfadimetoksin, metilurasil, xarici istifadə üçün trimekain məlhəmi 40 q;
Xlorheksidin, məhlul 0,05% 100ml
Xloropiramin, inyeksiya 20 mq/ml 1 ml.

Təcili təcili yardım mərhələsində göstərilən dərman müalicəsi: həyata keçirilməyib.

Digər müalicə növləri:

Ambulator səviyyədə həyata keçirilən digər müalicə növləri: müraciət etməyin.

Stasionar səviyyədə göstərilən digər müalicə növləri:

Hematopoetik kök hüceyrə transplantasiyası.
Hematopoietik kök hüceyrələrin allogenik transplantasiyasının aparılması CML olan xəstələrdə müalicəyə səbəb ola bilər. Bununla belə, bu cür müalicə ağırlaşmalar və ölüm riskinin yüksək olduğunu nəzərə alaraq, CML olan bir neçə xəstədə tətbiq olunur.
Diaqnoz qoyarkən və CML olan xəstələrin müalicəsi prosesində xəstələrin ömrünü və proqnozunu müəyyən edən proqnostik amilləri nəzərə almaq lazımdır.
KML olan xəstələrdə müalicəyə başlamazdan əvvəl nisbi riski hesablamaq lazım ola bilər.

CML xəstələri üçün proqnoz şkalaları:


Socal et al. AVRO EUTOS[21 ]
Yaş (il) 0,116 (yaş-43,4) 50 yaşdan yuxarı olduqda 0,666 İstifadə olunmur
Dalağın ölçüsü (sm) qabırğa qövsü altında palpasiya 0,345 x (dalaq-7,51) 0.042 x tutqun. dalaq 4x ölçü dalaq
Trombositlər (x10 9 /l) 0,188 x [(trombosit/700) 2 −0,563] Trombositlər ≥1500 olduqda 1,0956 İstifadə olunmur
Qanda partlayışlar, % 0,887×(partlayışlar-2,1) 0,0584 x partlayışlar İstifadə olunmur
Qanda bazofillər, % İstifadə olunmur Bazofillər 3-dən çox olduqda 0,20399 7 x bazofillər
Qanda eozinofillər, % İstifadə olunmur 0,0413 x eozinofillər İstifadə olunmur
Nisbi risk Cəminin göstəricisi Məbləğ x 1000 məbləğ
Qısa <0,8 ≤780 ≤87
Aralıq 0,8-1,2 781-1480 İstifadə olunmur
Yüksək >1,2 >1480 >87

Hammersmith 2-ci nəsil TKI cavab proqnostik şkalası


Təcili tibbi yardım mərhələsində göstərilən digər müalicə növləri: müraciət etməyin.

Cərrahi müdaxilə:

Ambulator şəraitdə cərrahi müdaxilə: həyata keçirilməyib.

Xəstəxanada cərrahi müdaxilə:
Yoluxucu ağırlaşmaların və həyati təhlükəsi olan qanaxmaların inkişafı ilə xəstələr təcili göstərişlər üçün cərrahi müdaxilələrə məruz qala bilərlər.

Müalicənin effektivlik göstəriciləri

Müalicə və monitorinqə cavab meyarları.


Cavab Kateqoriya Tərif Monitorinq
Hematoloji
Tam 		trombositlər<450х10 9 /л
Leykositlər<10 х10 9 /л
Yetişməmiş qranulositlər, bazofillər yoxdur<5%
Dalaq palpasiya edilmir 		İlkin diaqnozda, sonra tam hematoloji cavab əldə olunana qədər hər 15 gündən bir, sonra hər 3 ayda bir
sitogenetik
Tam (CCgR) 5
Qismən (PCgR)
Kiçik
Minimum
yox
Ph ilə metafaza yoxdur
1-35% Ph+ metafazaları
36-65% Ph+ metafazaları
66-95% Ph+ metafazaları
>95% Ph+ metafazaları
Diaqnoz zamanı 3 ay, 6 ay, sonra CCgR əldə olunana qədər hər 6 aydan bir, sonra müntəzəm molekulyar monitorinq mümkün olmadıqda hər 12 aydan bir. Müalicənin uğursuzluğunda (ilkin və ya ikincili müqavimət) və səbəbi bilinməyən anemiya, trombositopeniya və leykopeniyada həmişə araşdırma aparılmalıdır.
Molekulyar
Tam (CMR)

Böyük (MMR)
Adekvat keyfiyyətdə (həssaslıq > 104) iki qan nümunəsində kəmiyyət RT-PCR və/və ya yuvalanmış PCR ilə heç bir BCR-ABL mRNA transkripti aşkar edilməyib.

Beynəlxalq miqyasda BCR-ABL-nin ABL≤0.1% nisbəti
RT-Q-PCR: MMR-ə çatana qədər hər 3 ayda, sonra ən azı 6 ayda bir

Mutasiya təhlili: suboptimal cavab və ya müalicə uğursuzluğu ilə, həmişə başqa TKI-yə keçməzdən əvvəl aparılır
5 Əgər metafazaların sayı kifayət deyilsə, sitogenetik reaksiyanın dərəcəsi FISH nəticələri ilə (ən azı 200 nüvə) qiymətləndirilə bilər. BCR-ABL müsbət nüvələri üçün CCgR<1%.

İmatinib 400 mq/gün qəbul edən xroniki fazalı XML olan birincili xəstələrdə optimal, suboptimal cavabların, müalicə uğursuzluğunun müəyyən edilməsi.


Vaxt Optimal Cavab Suboptimal cavab Müalicə uğursuzluğu Diqqət!
İlkin diaqnoz - - - yüksək risk
CSA/Ph+
3 ay CHR, kiçik bir sitogenetik reaksiyadan az deyil Sitogenetik reaksiya yoxdur CHR-dən azdır -
6 ay PCgR-dən az deyil PCgR-dən azdır CgR yoxdur -
12 ay CCgR PCgR PCgR-dən azdır Daha az MMR
18 ay MMR Daha az MMR CCgR-dən azdır -
Terapiya zamanı istənilən vaxt Sabit və ya artan MMR MMR itkisi, mutasiyalar CHR itkisi, CCgR itkisi, mutasiyalar, CCA/Ph+ Transkript gücləndirilməsi
CCA/Ph+

Cədvəl 6 İmatinibə rezistentliyi olan xəstələrdə ikinci nəsil TKI-lərlə müalicəyə cavabın təyini.
Müalicə zamanı istifadə olunan dərmanlar (aktiv maddələr).
Hemostatik süngər
Azitromisin (Azitromisin)
Allopurinol (Allopurinol)
İnsan albumini (albumin insan)
Ambroksol (Ambroksol)
Amikasin (amikasin)
Aminokaproik turşu (aminokaproik turşu)
Parenteral qidalanma üçün amin turşuları + Digər dərmanlar (yağ emulsiyaları + dekstroz + multimineral)
Aminofilin (aminofillin)
Amiodaron (Amiodarone)
Amlodipin (amlodipin)
Amoksisillin (Amoxicillin)
Amfoterisin B (Amfoterisin B)
Anidulafungin (Anidulafungin)
Antiinhibitor koaqulyant kompleksi (Antiingibitorny koaqulyant kompleksi)
Atenolol (Atenolol)
Atracurium besylate (Atracurium besylate)
Asetilsalisil turşusu (Asetilsalisil turşusu)
Asetilsistein (Asetilsistein)
Asiklovir (Acyclovir)
Bupivakain (Bupivakain)
Valasiklovir (Valasiklovir)
Valganciclovir (Valqanciclovir)
Vankomisin (Vankomisin)
Enjeksiyon üçün su (İnjeksiyon üçün su)
Vorikonazol (Vorikonazol)
Qanciklovir (Gansiklovir)
Gentamisin (Gentamisin)
Heparin natrium (Heparin natrium)
Hidroksikarbamid (hidroksikarbamid)
Hidroksietil nişasta (Hidroksietil nişastası)
Dasatinib (Dasatinib)
Deksametazon (Deksametazon)
Dekstroz (dekstroz)
Diazepam (Diazepam)
Difenhidramin (Difenhidramin)
Dobutamin (Dobutamin)
Dopamin (Dopamin)
Drotaverin (Drotaverinum)
İmatinib (İmatinib)
Imipenem (Imipenem)
İnsan immunoqlobulini normal (IgG + IgA + IgM) (İnsan immunoqlobulin normal (IgG + IgA + IgM))
İnsan normal immunoqlobulini (İnsan normal immunoqlobulini)
itrakonazol (itrakonazol)
Kalium xlorid (kalium xlorid)
Kalsium qlükonat (Kalsium qlükonat)
Kaptopril (Captopril)
Kaspofungin (Kaspofungin)
Ketamin
Ketoprofen (Ketoprofen)
Clotrimazole (Clotrimazole)
Kolistimetat natrium (kolistimetat natrium)
Parenteral qidalanma üçün amin turşuları kompleksi
Trombosit konsentratı (CT)
Laktuloza (Laktuloza)
Levofloksasin (Levofloksasin)
Lidokain (Lidokain)
Lisinopril (Lisinopril)
Linezolid (Linezolid)
Maqnezium sulfat (maqnezium sulfat)
Mannitol (Mannitol)
Meropenem (Meropenem)
Metilprednizolon (Metilprednizolon)
Metilurasil (Dioksometiltetrahidropirimidin) (Metilurasil (Dioksometiltetrahidropirimidin))
Metronidazol (Metronidazol)
Micafungin (Micafungin)
Moksifloksasin (Moksifloksasin)
Morfin (morfin)
Nadroparin kalsium (Nadroparin kalsium)
Natrium asetat
Natrium bikarbonat (natrium hidrokarbonat)
Natrium xlorid (natrium xlorid)
Naphazoline (Naphazoline)
Nilotinib (Nilotinib)
Nicergoline (Nicergoline)
Norepinefrin (Norepinefrin)
Omeprazol (Omeprazol)
Ondansetron (Ondansetron)
Ofloksasin (Ofloksasin)
Pipekuronium bromid (Pipekuroniyu bromide)
Piperacillin (piperasilin)
Plazma, təzə dondurulmuş
Povidon - yod (Povidon - yod)
Prednizolon (Prednizolon)
Prokain (Prokain)
Propofol (Propofol)
Rivaroksaban (Rivaroksaban)
Rokuronium bromid (Rocuronium)
Salbutamol (Salbutamol)
Dioktaedral smektit (Dioktahedral smektit)
Spironolakton (Spironolakton)
Sulfadimetoksin (Sulfadimetoksin)
Sulfametoksazol (Sulfametoksazol)
Tazobaktam (Tazobaktam)
Tigesiklin (Tigesiklin)
Ticarcillin (Ticarcillin)
Tiopental-natrium (Tiopental natrium)
Tobramisin (Tobramisin)
Torasemid (Torasemide)
Tramadol (Tramadol)
Traneksamik turşu (Traneksamik turşu)
Trimekain (Trimekain)
Trimetoprim (Trimetoprim)
Famotidin (Famotidin)
Famsiklovir (Famciclovir)
Fenilefrin (Fenylefrin)
Fenobarbital (Fenobarbital)
Fentanyl (Fentanyl)
Filgrastim (Filgrastim)
Flukonazol (Flukonazol)
Fol turşusu
Furosemid (Furosemid)
Xloramfenikol (xloramfenikol)
Xlorheksidin (xlorheksidin)
Xloropiramin (Xloropiramin)
Sefepim (Sefepim)
Sefoperazon (Cefoperazon)
Siprofloksasin (Siprofloksasin)
Enoksaparin natrium (Enoksaparin natrium)
Epinefrin (epinefrin)
Eritromisin (Eritromisin)
eritrosit kütləsi
Eritrositlərin dayandırılması
Ertapenem (Ertapenem)
Müalicədə istifadə olunan ATC-yə uyğun dərman qrupları

Xəstəxanaya yerləşdirmə


Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:

Təcili xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
yoluxucu ağırlaşmalar;
· partlayış böhranı;
hemorragik sindrom.

Planlı xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
Diaqnozun yoxlanılması və terapiyanın seçilməsi üçün;
kemoterapinin aparılması.

Qarşısının alınması


Profilaktik tədbirlər: yox.

Əlavə idarəetmə:
CML diaqnozu qoyulmuş xəstələr hematoloqun nəzarəti altındadırlar və onlar göstəricilərə görə müalicənin effektivliyinə nəzarət edirlər (15-ci bəndə bax).

Məlumat

Mənbələr və ədəbiyyat

  1. RCHD MHSD RK Ekspert Şurasının iclaslarının protokolları, 2015
    1. İstinadlar: 1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: təlimat tərtibatçısının təlimatı. Edinburq: SIGN; 2014. (SIGN nəşri № 50). . URL-dən əldə edilə bilər: http://www.sign.ac.uk. 2) Xoroşko N.D., Turkina A.G., Kuznetsov S.V. və başqaları.Xroniki miyeloid leykemiya: müasir müalicədə irəliləyişlər və perspektivlər // Hematologiya və transfuziologiya.- 2001.- №4. - C. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Xroniki miyeloid leykemiya: Diaqnoz, müalicə və təqib üçün ESMO Klinik Təcrübə Təlimatları. Annals of Oncology 23 (Əlavə 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Xroniki miyeloid lösemi: European Leukemia Net-in konsepsiyaları və idarəetmə tövsiyələrinin yenilənməsi. J Clin Oncol 2009; 27:6041–6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Xroniki miyelogen lösemi, BCR-ABL1 müsbət. Swerdlowsh .et al (reds), ÜST Hematopoietik və Limfoid Toxumaların Şişlərinin Təsnifatı. Lyon: IARC 2008; 32–37. 6) Turkina A.G., Khoroshko N.D., Drujkova G.A., Zingerman B.V., Zakharova E.S., Chelysheva E.S., Vinogradova O.Yu., Domracheva E.V., Zakharova A.V., Kovaleva L.G., Koloseinova, Kovallosk.Y.I. Yu. Miyeloid leykemiyanın xroniki mərhələsində matinib mesilat (Glivec) ilə terapiyanın effektivliyi; 2003. 7) Rüdiger Hehlmann. CML partlayış böhranını necə müalicə edə bilərəm? 26 iyul 2012-ci il; Qan: 120(4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. İnfeksiya dərəcəsinin pilot randomizə edilmiş sınaqlarının mümkünlüyü və təhlükəsizliyi: standart qida təhlükəsizliyi qaydalarına qarşı neytropenik pəhriz. J Pediatrik Hematol Onkol. 2006-cı il mart; 28(3):126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Kəskin miyeloid lösemi üçün remissiya induksiya terapiyası keçirən xəstələrdə bişmiş və bişməmiş pəhrizlərin təsadüfi müqayisəsi. J Clin Oncol. 10 dekabr 2008; 26(35):5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Neytropenik pəhrizin istifadəsinin araşdırılması: Böyük Britaniya diyetisyenlərinin sorğusu. J Hum Nutr Pəhriz. 2014 Avqust 28. 11) Boeckh M. Neytropenik pəhriz-yaxşı təcrübə və ya mif? Biol qan iliyi transplantasiyası. 2012 sentyabr; 18(9):1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Hematopoetik kök hüceyrə transplantasiyasından sonra neytropenik pəhrizin rolunun sorğulanması. Biol qan iliyi transplantasiyası. 2012; 18:1387–1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. və Jacobs, L.A. Ambulator şəraitdə neytropenik pəhrizin təsiri: pilot tədqiqat. Oncol Nurs Forumu. 2006; 33:337–343. 14) Qanköçürmə təlimatı, CB0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Qan sistemi xəstəliklərinin proqramlaşdırılmış müalicəsi: Qan sistemi xəstəliklərinin müalicəsi üçün diaqnostik alqoritmlər və protokollar toplusu / red. V. G. Savçenko. - M.: Təcrübə, 2012. - 1056 s. 16) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Transfüzyon qaydaları: nə vaxt transfüzyon edilməlidir. Hematologiya Am SocHematolEduc Proqramı. 2013; 2013: 638-44. 17) Timothy Hughes və Deborah White. Hansı TKI? Xroniki miyeloid lösemi xəstələri üçün sərvətdən utanc. ASH Təhsil Kitabı 6 dekabr 2013cild. 2013 nömrə. 1 168-175. 18) Onkologiyada NCCN Clinical Practice Guidelines, 2014 (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M et al. "Yaxşı riskli" xroniki qranulositik lösemidə proqnostik ayrı-seçkilik. Blood 1984; 63:789–799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R et al. İnterferon alfa ilə müalicə olunan xroniki miyeloid lösemi olan xəstələrin sağ qalması üçün yeni proqnoz göstəricisi. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850–858. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V et al. İmatinib müalicəsi zamanı XML olan 2060 xəstədə tam sitogenetik cavabın və sonrakı irəliləməsiz sağ qalmanın proqnozlaşdırılması: EUTOS hesabı. Qan 2011; 118:686–692.

Məlumat


Kvalifikasiya məlumatları olan protokol tərtibatçılarının siyahısı:
1) Kemaikin Vadim Matveyeviç - tibb elmləri namizədi, "Milli Onkologiya və Transplantasiya Elmi Mərkəzi" SC, Onkohematologiya və sümük iliyinin transplantasiyası şöbəsinin müdiri.
2) Klodzinsky Anton Anatolyeviç - tibb elmləri namizədi, "Milli Onkologiya və Transplantasiya Elmi Mərkəzi" SC, Onkohematologiya və sümük iliyinin transplantasiyası şöbəsinin hematoloqu.
3) Ramazanova Raigul Muxambetovna - tibb elmləri doktoru, "Qazaxıstan Tibb Universiteti Fasiləsiz Təhsil" ASC-nin professoru, hematologiya kursunun rəhbəri.
4) Qabbasova Saule Telembaevna - "Qazaxıstan Elmi-Tədqiqat Onkologiya və Radiologiya İnstitutu" REM üzrə RSE, hematoloji bədxassəli şişlər şöbəsinin müdiri.
5) Karakulov Roman Karakuloviç - tibb elmləri doktoru, professor, "Qazaxıstan Elmi-Tədqiqat Onkologiya və Radiologiya İnstitutu" REM üzrə MAI RSE-nin akademiki, Hemoblastozlar şöbəsinin baş elmi işçisi.
6) Tabarov Adlet Berikboloviç - "Qazaxıstan Respublikası Prezidentinin Tibb Mərkəzi Administrasiyasının Xəstəxanası" REM üzrə RSE-nin İnnovasiyaların İdarə Edilməsi şöbəsinin müdiri, klinik farmakoloq, pediatr.

Maraqların toqquşmasının olmamasının göstəricisi: itkin.

Rəyçilər:
1) Afanasyev Boris Vladimiroviç - tibb elmləri doktoru, R.M. adına Uşaq Onkologiyası, Hematologiyası və Transplantasiyası Elmi Tədqiqat İnstitutunun direktoru. Qorbaçova, Birinci Sankt-Peterburq Dövlət Tibb Universitetinin Dövlət Büdcəli Ümumtəhsil Ali Peşə Təhsili Müəssisəsinin Hematologiya, Transfuziologiya və Transplantologiya kafedrasının müdiri. I.P. Pavlova.
2) Raximbekova Gulnara Aibekovna - tibb elmləri doktoru, professor, "Milli Elmi Tibb Mərkəzi" SC, şöbə müdiri.
3) Pivovarova İrina Alekseevna - Medicinae Doktoru, Biznesin İdarə Edilməsi Magistri, Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə və Sosial İnkişaf Nazirliyinin Baş Sərbəst Hematoloqu.

Protokola yenidən baxılması şərtlərinin göstəricisi: protokolun 3 ildən sonra yenidən nəzərdən keçirilməsi və / və ya daha yüksək səviyyəli sübutlarla yeni diaqnoz və / və ya müalicə üsulları ortaya çıxdıqda.

Əlavə edilmiş fayllar

Diqqət!

  • Özünü müalicə etməklə sağlamlığınıza düzəlməz zərər verə bilərsiniz.
  • MedElement saytında və "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt kitabçası" mobil proqramlarında yerləşdirilən məlumatlar həkimlə şəxsən məsləhətləşməni əvəz edə bilməz və olmamalıdır. Sizi narahat edən hər hansı bir xəstəlik və ya əlamətiniz varsa, mütləq tibb müəssisələri ilə əlaqə saxlayın.
  • Dərmanların seçimi və onların dozası bir mütəxəssislə müzakirə edilməlidir. Yalnız bir həkim xəstəliyi və xəstənin bədəninin vəziyyətini nəzərə alaraq düzgün dərmanı və onun dozasını təyin edə bilər.
  • MedElement veb-saytı və "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt kitabçası" mobil proqramları eksklüziv olaraq məlumat və istinad resurslarıdır. Bu saytda yerləşdirilən məlumatlar özbaşına həkim reseptlərini dəyişdirmək üçün istifadə edilməməlidir.
  • MedElement redaktorları bu saytdan istifadə nəticəsində sağlamlığa və ya maddi ziyana görə məsuliyyət daşımır.

Bu ilin iyul ayında ABŞ Qida və Dərman İdarəsi (FDA) yerli əczaçılıq tarixində ilk dəfə olaraq Rusiyanın eksperimental dərmanına yetim statusu verdi. Onlar xroniki miyeloid leykemiyanın müalicəsi üçün dərmana çevrildilər. MedAboutMe bunun hansı xəstəlik olduğunu və ondan tamamilə xilas olmaq şansının olub-olmadığını, məsələn, alimlərimizin yaratdığı yeni alətin köməyi ilə anlayıb.

CML: kəşf tarixi

Xroniki miyeloid leykozun (KML) kəşf tarixi və onun müalicəsi elm və tibb tarixi ilə sıx bağlıdır. Və həkimlərin CML ilə tanışlığı 1811-ci ildə Peter Cullen dalaq və "südlü qan"ın kəskin iltihabı olan bir xəstəni təsvir edərkən başladı. 1845-ci ildə, mikroskoplar mövcud olmadan və hüceyrələrin rənglənməsi üsulları hələ icad edilməmişdən əvvəl, şotlandiyalı patoloq Con Bennet öz sənədlərində "qan zəhərlənməsindən" ölən iki xəstədən əldə edilən genişlənmiş dalaq və qaraciyər toxumasını təsvir etdi. Xüsusilə, Bennett leykositemiya - qeyri-adi qan hüceyrələrinin şəkillərini təqdim etdi. Və cəmi 1,5 aydan sonra oxşar şəkil başqa bir patoloq - alman Rudolf Virchow tərəfindən nəşr olundu. Və bunun sepsis deyil, əvvəllər məlum olmayan bir xəstəlik olduğunu ilk təklif edən o oldu. Daha 2 ildən sonra Virchow oxşar bir hadisə aşkar etdi və ilk dəfə iddia edilən xəstəliyin adını - "dalaq leykozunu" açıqladı. Beləliklə, XML "leykemiya" adlanan ilk xəstəlikdir.

Qeyd edək ki, tibb ictimaiyyəti Virxovun xəbərlərinə mənfi reaksiya verib. Həmkarlarından biri hətta bəyan etdi: "Artıq kifayət qədər xəstəliklərimiz var, yenilərinə ehtiyacımız yoxdur!" Ancaq tarix öz axarı ilə getdi. 1846-cı ildə xəstəliyin ətraflı təsviri bir patoloq tərəfindən deyil, hələ yaşayan bir insanı müalicə edən bir həkim tərəfindən nəşr olundu. 1880-ci ildən isə mikroskopik müayinə üçün hüceyrələrin rənglənməsi üsullarının meydana çıxması ilə alimlər nəinki CML hüceyrələrini təfərrüatlı şəkildə tədqiq edə, həm də “leykoz”un müxtəlif formalarını müəyyən edə bildilər.

1950-ci illərdə amerikalı tədqiqatçılar P.Nouell və D.Hunqerford XML olan bütün xəstələrdə xromosomlardan birinin qısaldığını aşkar etdilər. Üstəlik, əldə etdikləri məlumatlar xəstəliyin klonal təbiətindən, yəni mutasiyaya görə əlavə böyümə üstünlükləri əldə edən tək bir hüceyrədən inkişaf etdiyindən danışırdı. Bu, nəticədə xəstə hüceyrələrin klonunun artmasına səbəb oldu. Bu kəşfin edildiyi şəhərin adı ilə qısaldılmış xromosom "Filadelfiya" (Ph+) adlandırılmağa başladı. Lakin sonradan məlum oldu ki, bu, sadəcə qısaldılmış xromosom deyil...

Xroniki miyeloid lösemi nədir?

Bu gün məlumdur ki, xroniki miyeloid leykemiya translokasiya - 9-cu və 22-ci xromosomlar arasında yerlərin mübadiləsi nəticəsində inkişaf edir. Yəni 9-cu xromosom bir parçanı itirir, 22-ci isə onu özünə bağlayır. Əsas problem transfer zamanı bu DNT bölgəsinin ABL onkogeninin yerləşdiyi bölgəyə daxil olmasıdır. İnsanlarda bu gen hematopoez üçün lazım olan zülalı kodlayır və onun ayrıca domeni tirozin kinaz fermenti rolunu oynayır və hüceyrə proliferasiyası (onların aktiv çoxalması) proseslərinə başlayır. Başqa bir domen tirozin kinazın işini dayandırmaq üçün nəzərdə tutulmuşdur. Sayt 9-cu xromosomdan hərəkət etdikdə yeni bir BCR-ABL geni əmələ gəlir - bu, xroniki miyeloid leykemiyanın markeridir. Tirozin kinaz funksiyasını maneə törətməsi lazım olan zülal artıq işləmir. Proliferasiya "tam olaraq" işə salınır və əlavə olaraq apoptoz (köhnə və zədələnmiş hüceyrələrin proqramlaşdırılmış ölümü) ləğv edilir.

9-cu xromosomdan 22-ci xromosoma translokasiyası olan kök hüceyrələrə Ph-müsbət deyilir. CML olan xəstələrdə həm Ph-müsbət, həm də Ph-mənfi hüceyrələr var. Birincilər nəzarətsiz fəaliyyətləri sayəsində ikincini sıxışdırırlar.

CML özünü necə göstərir?

Xroniki miyeloid lösemi təsvir etmək üçün onlar simptomların siyahısını istifadə etmirlər - bu, çox genişdir, lakin sindromların siyahısı, yəni simptom kompleksləri. Müvafiq olaraq, var:

Şiş intoksikasiya sindromu.

Xəstədə anemiya var, o, zəiflik, tərləmə, oynaqlarda və sümüklərdə ağrı, daimi qaşınma hiss edir. İnsan arıqlayır, iştahı pisləşir, subfebril temperatur olur.

Şiş proliferasiya sindromu (yəni nəzarətsiz hüceyrələrin çoxalması və onların şiş hüceyrələrinə çevrilməsi).

Genişlənmiş dalaq sol tərəfdə ağrıya səbəb olur. Qaraciyər də tez-tez böyüyür.

anemiya sindromu.

Zəiflik, davamlı nəfəs darlığı, taxikardiya, aşağı qan təzyiqi, idmana qarşı dözümsüzlük, selikli qişaların və dərinin solğunluğu. Bunun fonunda artıq mövcud olan ürək-damar xəstəlikləri aktivləşə bilər.

hemorragik sindrom.

Trombosit çatışmazlığı (trombositopeniya) fonunda inkişaf edir və hətta kiçik xəsarətlərlə qanaxma, petechiae şəklində səpgilər (kiçik nöqtəli qançırlar) və qançırlar şəklində özünü göstərir.

trombotik təzahürlər.

Orqan və toxumaların tromboemboliyasının, trombozun inkişaf riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır.

Xəstəliyin üç mərhələsi

CML zamanı üç əsas mərhələ var:

Xroniki faza - xəstələrin 80% -ində diaqnoz qoyulur, bu xəstəliyin ilkin mərhələsidir. Sürətlənmə mərhələsi - bu mərhələdə xəstələrin 8-10% -i aşkar edilir, patoloji proses tam sürətlə gedir. Blast böhranı - bu mərhələdə yalnız 1-2% həkimlərə ilk dəfə müraciət edir. Bu mərhələdə xəstəlik ən aqressivdir.

Xəstəliyin sürətlənmə mərhələsində və partlayış böhranı mərhələsində aşkar edilən xəstələrin həyat müddəti qısadır - 6-12 ay.

Kim CML alır?

Bu nadir bir xəstəlikdir. 100 min böyüklərə 1,4-1,6 hal tezliyi ilə baş verir. Xroniki miyeloid leykemiyadan əsasən böyüklər əziyyət çəkir: onların arasında bu xəstəlik bütün leykozların 20%-ni, uşaqlarda isə yalnız 2%-ni təşkil edir. Çox vaxt xəstəlik ilk dəfə 40-50 yaşlı xəstələrdə özünü göstərir.

Kişilər qadınlara nisbətən bir qədər tez-tez xəstələnir, nisbət 1,4:1-dir.

Ölkəmizdə xroniki miyeloid leykoz diaqnozu qoyulan 8 min nəfər var. Xəstəlik hər 100 min rusa 0,08 hadisədir.

CML müalicəsi: arsendən müasir kemoterapiyaya qədər CML və arsen

1865-ci ildən yeni bir xəstəliyi müalicə etməyə çalışmağa başladılar. Arsen xüsusilə 19-cu əsrin ortalarında həkimlər tərəfindən sevilirdi. Kalium arsenitinin 1% sulu-spirtli məhlulu olan "Fowler məhlulu" şəklində istifadə edilmişdir. Dərmanı su ilə qarışdırmamaq üçün lavanda ilə ətirli idi. Bu vasitə 13-cü əsrdə Thomas Fowler tərəfindən icad edilmişdir və onlar başqa üsullarla müalicə olunmayan demək olar ki, hər şeyi müalicə edirdilər: astma, sifilis, ekzema, epilepsiya, revmatizm... Təəccüblü deyil ki, arsen panaceasını sınamağa qərar verildi. yeni kəşf edilmiş leykemiyaya qarşı.

Və ümumiyyətlə, müəyyən bir effekt əldə edildi. Dalaq kiçildi, xəstələr daha yaxşı hiss etdilər. Doğrudur, uzun müddət deyil - diaqnozdan sonra CML olan bir insanın həyatı, hətta müalicə ilə, 2-3 ildən çox olmadı.

CML üçün radioterapiya 1895-ci ildə elm güclü diaqnostik və müalicəvi vasitə - rentgen şüaları əldə etdi. Bu kəşfə görə K.Rentgen fizika üzrə Nobel mükafatı aldı, lakin həkimlər xəstələrin müalicəsi üçün rentgen şüalarından necə istifadə oluna biləcəyini tez anladılar. Amerikalı N. Senn 1903-cü ildə ilk dəfə XML-nin müalicəsi üçün şüa terapiyasından istifadə etmişdir. X-şüaları ilə çəkilmiş dalaq həqiqətən də kiçildi, leykositlərin sayı azaldı - deyəsən həll yolu tapıldı. Ancaq təəssüf ki, zaman keçdikcə radiasiya terapiyasının təsiri təxminən altı ay davam edir və hər növbəti dəfə zəifləyir və daha qısa olur.

Bununla belə, başqa vasitələrin olmaması səbəbindən rentgen terapiyası, demək olar ki, 20-ci əsrin ortalarına qədər CML xəstələrinin müalicəsi üçün yeganə üsul olaraq qaldı. Xəstəlik təxminən altı ay davam edən remissiya mərhələsinə gətirilə bilərdi və orta hesabla belə bir xəstə 3-3,5 il yaşadı. Xəstələrin yalnız 15% -i 5 il yaşaya bildi.

CML üçün kemoterapiya XML üçün kimyaterapiya dövrünü ingilis D. Golton açdı. O, xəstəliklə mübarizə üçün 1953-cü ildə həmyerliləri tərəfindən sintez edilən mielosandan ilk dəfə istifadə edib. Bu dərmanın bir çox adı var: amerikalılar busulfan, fransızlar - misulban, ingilislər - mileran, miyelosan isə Rusiyada qəbul edilən addır.

Yeni dərman möcüzə kimi görünürdü. Radiasiya terapiyasından fayda görməyən insanlarda belə yaxşı tolere edildi və yüksək effektivlik göstərdi. Dərman leykositlərin səviyyəsini idarə etməyə imkan verdi və dalağın böyüməsinə imkan vermədi. XML xəstələri artıq xəstəliyin ilk ilində əlil olmağı dayandırdılar - xəstəxanalar əvəzinə evdə yaşaya və tam bir həyat sürə bildilər. Və onun müddəti də artdı və 3,5-4,5 il təşkil etdi. Xəstələrin 30-40% -i 5 ilə qədər sağ qaldı. Bunun səbəbi rentgen terapiyasına xas olan ciddi yan təsirlərin olmaması idi: anemiya, kaxeksiya (tükənmə), infeksiyalar.

Mielosan ömrünü uzatdı, xəstələr daha uzun yaşamağa başladılar və buna görə də daha çox xəstə partlayış böhranı mərhələsinə və xəstəliyin terminal mərhələsinə qədər yaşamağa başladı. Belə xəstələrin ölümü asan olmayıb. Temperaturun dəyişməsi titrəmə, kaxeksiya, dalağın və qaraciyərin sürətlə böyüməsi, zəiflik və ən əsası şiddətli ağrılarla əvəzlənir. Hətta mübahisə yarandı: miyelosanı partlayış böhranının inkişafının səbəbi hesab etmək olmazmı? Həqiqətən, rentgen terapiyası ilə belə bir sıra hallar müşahidə edilmədi. Lakin 1959-cu ildə bir araşdırma aparıldı, bu müddət ərzində sübut edildi ki, başlanğıcından 3 il sonra miyelosanla müalicə olunan xəstələrin 62% -i sağ qaldı və rentgen şüaları ilə müalicə olunan qrupun yalnız üçdə biri. Ümumilikdə, miyelosan ilə ömür uzunluğu radioterapiya ilə müqayisədə bir il daha uzun idi. Bu tədqiqat XML üçün əsas müalicə metodu kimi radioterapiyadan demək olar ki, tamamilə imtina etmək qərarında son nöqtə idi.

Alimlər müalicə üçün axtarışlarını davam etdirdilər. DNT sintezində iştirak edən ribonukleotidaza fermentini bloklayan hidroksiürenin istifadəsinin effektivliyi sübut edilmişdir. Və bu maddə CML olan xəstələrin ömrünü daha 10 ay uzadıb.

Və 1957-ci ildə tibb öz sərəncamında olan interferonlar aldı - və CML müalicəsində yeni mərhələ başladı. Onların köməyi ilə cəmi bir neçə ay ərzində xəstəni remissiyaya gətirmək mümkün oldu və bəzi xəstələrdə Ph-müsbət hüceyrələrin sayı azaldı.

İnterferonları digər dərmanlarla birləşdirərək xəstələrin 27%-dən 53%-ə qədərinin diaqnoz qoyulduğu andan 10 il yaşamaq üçün hər cür şansa malik olmasına nail olmaq mümkün oldu və xəstəlik çox erkən mərhələdə aşkar edilən qruplarda xəstələrin 70% -dən 89% -ə qədər 10 illik ömür hesab olunur.

İnterferonlarla bağlı həkimlərə və elm adamlarına uyğun gəlməyən əsas şey hələ də CML üçün müalicə deyildi. Hətta onların köməyi ilə Ph-müsbət hüceyrələrdən tamamilə xilas olmaq mümkün deyildi.

kök hüceyrə transplantasiyası

Keçən əsrin sonlarında geompoetik kök hüceyrələrin transplantasiyası üsulu populyarlıq qazanmağa başladı. Bu, artıq təxminən 10 və hətta 20 illik sağ qalma idi - və bu üsulla müalicə olunan xəstələrin üçdə biri üçün olduqca real rəqəmlər idi. Ancaq birincisi, bu üsul xəstəni tam sağaltmadı. İkincisi, xroniki miyeloid lösemi olan insanların yalnız 20-25% -i uyğun bir əlaqəli donor tapmaq şansına malikdir. Əgər əlaqəsi olmayan donordan danışırıqsa, onu tapmaq ehtimalı xeyli aşağıdır. Yəni ilkin olaraq bütün xəstələri bu üsulla müalicə etmək olmaz.

Tirozin kinaz inhibitorları

Nəhayət, elm adamları xəstəliyin zəif nöqtəsini tapmağı bacardılar. CML üzərində əsl qələbə imatinib (Gleevec) oldu - bu maddə ABL-tirozin kinaz zülalının "cibinə" qurulur və onun işini bloklayır. Yeni dərmanın effektivliyi o qədər yüksək idi ki, FDA onu tez bir zamanda qeydiyyatdan keçirdi və istifadəyə icazə verdi. İmatiniblə müalicənin nəticələri hər hansı digər üsulla müqayisədə xeyli yaxşı olmuşdur.

Ancaq dünyada mükəmməllik yoxdur. Məlum oldu ki, zaman keçdikcə bir çox xəstələrdə bu dərmana qarşı müqavimət yaranır və dozanın artırılması orqanizm üçün çox zəhərlidir.

İntensiv əczaçılıq tədqiqatları zamanı ikinci nəsil tirozin kinaz inhibitorları, nilotinib (Tasigna) və dasatinib (Sprycel) yaradılmışdır. Bu gün, imatinib terapiyasının fəaliyyətini dayandıra biləcəyi riski varsa, onlar təyin edilir. Tez-tez bu dərmanlar interferonlar və təsirini artıran digər dərmanlarla birləşdirilir. Və bu günə qədər bu, tibbdə CML xəstələri üçün ən yaxşı işləyən dərmandır. Onların sayəsində xəstələrin 80% -i ən azı 10 il yaşayır və halların üçdə birində CML-dən deyil, digər xəstəliklərdən ölürlər.

Rusiyada 7 Nosologies proqramı çərçivəsində xəstələr imatinibi pulsuz qəbul edirlər (illik müalicənin dəyəri 200.000-1 milyon rubl arasında dəyişir). Amma onların orqanizmində imatinibə qarşı müqavimət yaranmış olanlar çətin anlar yaşayırlar. Ölkəmizdə II nəsil tirozin kinaz inhibitorları dövlət zəmanət proqramı çərçivəsində ödənilmir. Yəni müalicə həmin şəxsin yaşadığı rayonun büdcəsi hesabına aparılmalıdır. Bu isə pulun ayrılmasının sonsuz ləngiməsi və nəticədə dərmanın çox gec alınması deməkdir.

Məqalənin əvvəlində biz Skolkovo Fondunun biotibbi texnologiya klasterinə daxil olan “Fusion Pharma” şirkətinin rusiyalı tədqiqatçılarının nailiyyətlərini qeyd etdik. Alimlər selektiv tirozin kinaz inhibitoru III nəsil hazırladılar. Onların yaratdığı PF-114 adlı molekulun BCR-ABL geni ilə kodlaşdırılmış zülalın fəaliyyətini daha effektiv şəkildə boğmalı olacağı güman edilir. Tədqiqatçılar hazırda 1-ci faza klinik sınaqlarındadırlar. Və FDA-nın dərmana yetim statusu verməsi bu sınaqların təkcə Rusiya üçün deyil, həm də dünya tibb ictimaiyyəti üçün əhəmiyyətindən və əhəmiyyətindən xəbər verir. Ola bilsin ki, xroniki miyeloid leykozun tam sağalması istiqamətində daha bir addım atacaq alimlərimizdir.

Nəticələr Xəstəliyin ilk təsvirindən bəri 200 il ərzində tibb XML xəstəsinin ömrünü bir neçə aydan tam onilliklərə qədər uzatdı. Ancaq tam müalicə məsələsi hələ də açıqdır. Tədqiqatlar göstərir ki, bəzi xəstələr tirozin kinaz inhibitorlarının uzunmüddətli istifadəsi zamanı tamamilə sağalırlar. Ancaq bəziləri bunu etmir, dərman dayandırıldıqdan sonra xəstəliyin residivi inkişaf edir. Birincini ikincidən necə ayırd etmək hələ də aydın deyil. Araşdırmalar davam edir.

@ 2022 wowway.ru - Pəhrizlər və qidalanma. Diaqnostika və analizlər. Dərmanlar. Xolesterol. Ateroskleroz