xroniki böyrək çatışmazlığı b xroniki böyrək xəstəliyi nəticəsində nefronların ölümü ilə əlaqədar böyrək funksiyasının tədricən azalmasıdır. İlkin mərhələlərdə asemptomatikdir, daha sonra ümumi vəziyyətin pozulması və sidik ifrazı, ödem və qaşınma birləşir. Böyrək funksiyasının tədricən pisləşməsi orqanizmin həyati funksiyalarının pozulmasına, müxtəlif orqan və sistemlərdən fəsadların yaranmasına gətirib çıxarır. Diaqnoza klinik və biokimyəvi testlər, Reberg və Zimnitsky testləri, böyrəklərin ultrasəsi, böyrək damarlarının ultrasəsi daxildir. Xroniki böyrək çatışmazlığının müalicəsi əsas xəstəliyin müalicəsinə, simptomların aradan qaldırılmasına və ekstrakorporeal hemokorreksiyanın təkrar kurslarına əsaslanır.

Ümumi məlumat

(CRF) böyrək toxumasının ölümü ilə əlaqədar böyrəklərin filtrasiya və ifrazat funksiyalarının tam dayandırılmasına qədər geri dönməz pozulmasıdır. CRF mütərəqqi bir kursa malikdir, ilkin mərhələlərdə özünü ümumi pozğunluq kimi göstərir. Xroniki böyrək çatışmazlığının artması ilə - bədənin intoksikasiya əlamətləri: zəiflik, iştahsızlıq, ürəkbulanma, qusma, şişkinlik, dəri - quru, solğun sarı. Kəskin, bəzən sıfıra, diurez azalır. Sonrakı mərhələlərdə ürək çatışmazlığı inkişaf edir, ağciyər ödemi, qanaxma meyli, ensefalopatiya, üremik koma. Hemodializ və böyrək transplantasiyası göstərilir.

CRF səbəbləri

Xroniki böyrək çatışmazlığı xroniki qlomerulonefrit, sistemik xəstəliklərdə nefrit, xroniki pielonefrit, diabetik qlomeruloskleroz, böyrək amiloidozu, polikistik böyrək xəstəliyi, nefroangioskleroz və hər iki böyrəyi və ya tək böyrəyi təsir edən digər xəstəliklərin nəticəsi ola bilər.

Patogenez

Patogenez nefronların mütərəqqi ölümünə əsaslanır. Əvvəlcə böyrək prosesləri daha az təsirli olur, sonra böyrək funksiyası pozulur. Morfoloji şəkil əsas xəstəliklə müəyyən edilir. Histoloji müayinə, birləşdirici toxuma ilə əvəz olunan parenximanın ölümünü göstərir. CRF-nin inkişafı 2 ildən 10 ilədək və ya daha çox davam edən xroniki böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən bir dövrdən əvvəl baş verir. CRF başlamazdan əvvəl böyrək xəstəliyinin gedişatını bir sıra mərhələlərə bölmək olar. Bu mərhələlərin tərifi praktiki maraq doğurur, çünki müalicə taktikasının seçilməsinə təsir göstərir.

Təsnifat

Xroniki böyrək çatışmazlığının aşağıdakı mərhələləri ayırd edilir:

1. Gizli. Əhəmiyyətli simptomlar olmadan baş verir. Adətən yalnız dərin klinik tədqiqatların nəticələri ilə aşkar edilir. Glomerular filtrasiya 50-60 ml/dəq azalır, dövri proteinuriya olur.
2. Kompensasiya edilmiş. Xəstə artan yorğunluqdan, ağız quruluğu hissindən narahatdır. Nisbi sıxlığının azalması ilə sidik həcminin artması. Glomerular filtrasiyanın 49-30 ml/dəq-ə qədər azalması. Artan kreatinin və karbamid səviyyələri.
3. Fasiləli. Klinik simptomların şiddəti artır. Artan CRF səbəbiylə ağırlaşmalar var. Xəstənin vəziyyəti dalğalarda dəyişir. Glomerular filtrasiya sürətinin 29-15 ml/dəq-ə qədər azalması, asidoz, kreatinin səviyyəsində davamlı artım.
4. Terminal. Diurezin tədricən azalması, ödemin artması, turşu-qələvi və su-duz mübadiləsinin kobud pozulması ilə xarakterizə olunur. Ürək çatışmazlığı, qaraciyər və ağciyərlərdə tıkanıklıq, qaraciyər distrofiyası, poliserozit hadisələri var.

CKD simptomları

Xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafından əvvəlki dövrdə böyrək prosesləri davam edir. Glomerular filtrasiya və boru reabsorbsiyasının səviyyəsi pozulmur. Sonradan glomerular filtrasiya tədricən azalır, böyrəklər sidiyi konsentrasiya etmək qabiliyyətini itirir və böyrək prosesləri əziyyət çəkməyə başlayır. Bu mərhələdə homeostaz hələ pozulmur. Gələcəkdə fəaliyyət göstərən nefronların sayı azalmağa davam edir və glomerular filtrasiyanın 50-60 ml / dəq-ə qədər azalması ilə xəstədə CRF-nin ilk əlamətləri var.

XBH-nin gizli mərhələsi olan xəstələr adətən şikayət etmirlər. Bəzi hallarda onlar yüngül zəiflik və performansın azalması qeyd edirlər. Kompensasiya edilmiş mərhələdə xroniki böyrək çatışmazlığı olan xəstələr səmərəliliyin azalması, artan yorğunluq və dövri ağız quruluğu hissi ilə əlaqədar narahatlıq keçirirlər. Xroniki böyrək çatışmazlığının aralıq mərhələsi ilə simptomlar daha aydın olur. Zəiflik artır, xəstələr daimi susuzluqdan və ağız quruluğundan şikayətlənirlər. İştah azalır. Dəri solğun, qurudur.

Böyrək çatışmazlığının son mərhələsi olan xəstələr arıqlayır, dəriləri boz-sarı, solğun olur. Qaşınma, əzələ tonunun azalması, əllərin və barmaqların titrəməsi, kiçik əzələlərin seğirməsi ilə xarakterizə olunur. Susuzluq və quru ağız güclənir. Xəstələr letargik, yuxulu, diqqəti cəmləyə bilmirlər.

Zəhərlənmənin artması ilə ağızdan ammonyakın xarakterik qoxusu, ürəkbulanma və qusma görünür. Apatiya dövrləri həyəcanla əvəz olunur, xəstə inhibe edilir, qeyri-adekvatdır. Distrofiya, hipotermiya, səs səsi, iştahsızlıq, aftöz stomatit ilə xarakterizə olunur. Qarın şişir, tez-tez qusma, ishal olur. Tabure qaranlıq, təhqiredici. Xəstələr dərinin dözülməz qaşınmasından və əzələlərin tez-tez seğirməsindən şikayətlənirlər. Anemiya artır, hemorragik sindrom və böyrək osteodistrofiyası inkişaf edir. Terminal mərhələsində xroniki böyrək çatışmazlığının tipik təzahürləri miokardit, perikardit, ensefalopatiya, ağciyər ödemi, assit, mədə-bağırsaq qanaxması, uremik komadır.

Fəsadlar

CRF bütün orqan və sistemlərdə artan pozğunluqlarla xarakterizə olunur. Qan dəyişikliklərinə həm hematopoezin inhibəsi, həm də qırmızı qan hüceyrələrinin ömrünün azalması səbəbindən anemiya daxildir. Pıhtılaşma pozğunluqları qeyd olunur: qanaxma vaxtının uzanması, trombositopeniya, protrombinin miqdarının azalması. Ürək və ağciyərlər tərəfindən arterial hipertenziya (xəstələrin yarısından çoxunda), konjestif ürək çatışmazlığı, perikardit, miokardit müşahidə olunur. Sonrakı mərhələlərdə uremik pnevmonit inkişaf edir.

Erkən mərhələlərdə nevroloji dəyişikliklərə diqqətin yayınması və yuxunun pozulması, sonrakı mərhələlərdə - letarji, çaşqınlıq, bəzi hallarda delirium və varsanılar daxildir. Periferik sinir sistemi tərəfindən periferik polineyropatiya aşkar edilir. Mədə-bağırsaq traktının erkən mərhələlərində iştahın pisləşməsi, quru ağız aşkar edilir. Daha sonra eruktasiya, ürəkbulanma, qusma, stomatit var. Metabolik məhsulların buraxılması zamanı selikli qişanın qıcıqlanması nəticəsində enterokolit və atrofik qastrit inkişaf edir. Mədə və bağırsaqların səthi xoraları əmələ gəlir, tez-tez qanaxma mənbəyinə çevrilir.

Dayaq-hərəkət sistemi tərəfdən CRF osteodistrofiyanın müxtəlif formaları (osteoporoz, osteoskleroz, osteomalasiya, lifli osteit) ilə xarakterizə olunur. Böyrək osteodistrofiyasının klinik təzahürləri spontan qırıqlar, skelet deformasiyaları, vertebranın sıxılması, artrit, sümüklərdə və əzələlərdə ağrıdır. İmmunitet sistemi tərəfindən xroniki böyrək çatışmazlığında lenfositopeniya inkişaf edir. İmmunitetin azalması irinli-septik ağırlaşmaların yüksək tezliyinə səbəb olur.

Diaqnostika

Xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafından şübhələnirsinizsə, xəstə bir nefroloqa müraciət etməli və laboratoriya testləri keçirməlidir: qan və sidiyin biokimyəvi analizi, Reberg testi. Diaqnoz üçün əsas glomerular filtrasiya səviyyəsinin azalması, kreatinin və üre səviyyəsinin artmasıdır.

Zimnitsky testi zamanı izohipostenuriya aşkar edilir. Böyrəklərin ultrasəsi parenximanın qalınlığının azaldığını və böyrəklərin ölçüsünün azaldığını göstərir. Böyrək damarlarının ultrasəsində intraorganik və əsas böyrək qan axınının azalması aşkar edilir. Bir çox kontrast maddələrin nefrotoksikliyinə görə radiokontrast uroqrafiya ehtiyatla istifadə edilməlidir. Digər diaqnostik prosedurların siyahısı CRF-nin inkişafına səbəb olan patologiyanın təbiəti ilə müəyyən edilir.

Xroniki böyrək çatışmazlığının müalicəsi

Müasir urologiya və nefrologiya sahəsində mütəxəssislər CRF-nin müalicəsində geniş imkanlara malikdirlər. Sabit bir remissiyaya nail olmağa yönəlmiş vaxtında müalicə tez-tez patologiyanın inkişafını əhəmiyyətli dərəcədə yavaşlata bilər və ağır klinik simptomların görünüşünü gecikdirə bilər. Xroniki böyrək çatışmazlığının erkən mərhələsi olan bir xəstə üçün terapiya apararkən, əsas xəstəliyin inkişafının qarşısını almaq üçün tədbirlərə xüsusi diqqət yetirilir.

Əsas xəstəliyin müalicəsi hətta böyrək proseslərinin pozulması ilə davam edir, lakin bu dövrdə simptomatik terapiyanın əhəmiyyəti artır. Gerekirse, antibakterial və antihipertenziv dərmanlar təyin edin. Sanatoriya müalicəsi göstərilir. Glomerüler filtrasiya səviyyəsinə, böyrəklərin konsentrasiya funksiyasına, böyrək qan axınına, üre və kreatinin səviyyəsinə nəzarət etmək lazımdır. Homeostazın pozulması halında qanın turşu-qələvi tərkibi, azotemiya və su-duz balansı düzəldilir. Simptomatik müalicə ürək fəaliyyətinin normal saxlanılması, anemiya, hemorragik və hipertansif sindromların müalicəsindən ibarətdir.

Xroniki böyrək çatışmazlığı olan xəstələrə əsas amin turşularını ehtiva edən yüksək kalorili (təxminən 3000 kalori) aşağı proteinli pəhriz təyin edilir. Duz miqdarını azaltmaq lazımdır (gündə 2-3 q-a qədər) və ağır hipertansiyonun inkişafı ilə xəstəni duzsuz bir pəhrizə köçürün. Pəhrizdəki protein miqdarı böyrək funksiyasının pozulma dərəcəsindən asılıdır, glomerular filtrasiya 50 ml / dəqdən aşağı olduqda, protein miqdarı 30-40 q / gün, 20 ml / dəqdən aşağı azalma ilə - 20-ə qədər azalır. 24 q / gün.

Böyrək osteodistrofiyasının inkişafı ilə vitamin D və kalsium qlükonat təyin edilir. Hiperfosfatemiya zamanı D vitamininin böyük dozasının səbəb olduğu daxili orqanların kalsifikasiyası təhlükəsindən xəbərdar olmaq lazımdır. Hiperfosfatemiyanı aradan qaldırmaq üçün sorbitol + alüminium hidroksid təyin edilir. Terapiya zamanı qanda fosfor və kalsiumun səviyyəsinə nəzarət edilir. Turşu-əsas tərkibinin korreksiyası venadaxili natrium bikarbonatın 5% həlli ilə aparılır. Oliquriyada ifraz olunan sidiyin həcmini artırmaq üçün furosemid poliuriyanı təmin edən dozada təyin edilir. Qan təzyiqini normallaşdırmaq üçün standart antihipertenziv dərmanlar furosemid ilə birlikdə istifadə olunur.

Anemiya ilə dəmir preparatları, androgenlər və fol turşusu təyin edilir, hematokritin 25% -ə qədər azalması ilə eritrosit kütləsinin fraksiya transfüzyonu aparılır. Kimyaterapevtik dərmanların və antibiotiklərin dozası ifrazat üsulundan asılı olaraq müəyyən edilir. Sulfonamidlərin, sefaloridin, metisilin, ampisilin və penisilinlərin dozaları 2-3 dəfə azaldılır. Polimiksin, neomisin, monomisin və streptomisin qəbul edərkən, hətta kiçik dozalarda da fəsadlar inkişaf edə bilər (eşitmə sinirinin nevriti və s.). CRF olan xəstələrdə nitrofuran törəmələri kontrendikedir.

Ürək çatışmazlığının müalicəsində qlikozidlərin istifadəsi ehtiyatla aparılmalıdır. Xüsusilə hipokalemiyanın inkişafı ilə doza azalır. Kəskinləşmə zamanı xroniki böyrək çatışmazlığının aralıq mərhələsi olan xəstələrə hemodializ təyin edilir. Xəstənin vəziyyəti yaxşılaşdıqdan sonra onlar yenidən konservativ müalicəyə keçirilir. Təkrar kursların effektiv təyin edilməsi.

Terminal mərhələsinin başlaması və simptomatik terapiyanın təsirinin olmaması ilə xəstəyə müntəzəm hemodializ (həftədə 2-3 dəfə) təyin edilir. Kreatinin klirensi 10 ml/dəq-dən aşağı düşdükdə və onun plazma səviyyəsi 0,1 q/l-ə yüksəldikdə hemodializə keçmək tövsiyə olunur. Terapiya taktikasını seçərkən nəzərə almaq lazımdır ki, xroniki böyrək çatışmazlığında ağırlaşmaların inkişafı hemodializin təsirini azaldır və böyrək transplantasiyası ehtimalını istisna edir.

Proqnoz və qarşısının alınması

Xroniki böyrək çatışmazlığının proqnozu həmişə ciddidir. Davamlı reabilitasiya və ömrün əhəmiyyətli dərəcədə uzadılması vaxtında hemodializ və ya böyrək transplantasiyası ilə mümkündür. Bu müalicə növlərinin aparılmasının mümkünlüyü barədə qərarı transplantoloqlar və hemodializ mərkəzlərinin həkimləri qəbul edirlər. Qarşısının alınması xroniki böyrək çatışmazlığına səbəb ola biləcək xəstəliklərin vaxtında aşkarlanması və müalicəsini əhatə edir.

Yavaş inkişaf edən simptomlar: anoreksiya, ürəkbulanma, qusma, stomatit, disgeuziya, nokturiya, apatiya, xroniki yorğunluq, qaşınma, düşüncə aydınlığının azalması, əzələ konvulsiyaları və konvulsiyalar, mayenin tutulması, qida çatışmazlığı, mədə-bağırsaq xoraları və periferal epilepatiyalar, periferal epileziyalar. Diaqnoz böyrək funksiyasının laboratoriya testlərinə əsaslanır, bəzən böyrək biopsiyası ilə tamamlanır. Müalicə əsas xəstəliyə yönəldilir, eyni zamanda maye və elektrolit balansının normallaşdırılması, anemiyada eritropoetin səviyyəsinin bərpası, tez-tez dializ və transplantasiya daxildir.

Xroniki Böyrək Xəstəliyinin Səbəbləri

Xroniki böyrək xəstəliyinə böyrək funksiyasının əhəmiyyətli dərəcədə pozulmasının hər hansı bir səbəbi səbəb ola bilər. ABŞ-da xroniki böyrək xəstəliyinin ən çox yayılmış səbəbi diabetik nefropatiyadır. Hipertoniya və 2-ci tip şəkərli diabet ilə xarakterizə olunan metabolik sindrom, getdikcə artan yayılma ilə böyrək zədələnməsinin ümumi səbəbidir.

Səbəb	Nümunələr
Qlomerulopatiyalar (ilkin)	fokal glomeruloskleroz İdiopatik oraq glomerulonefrit IgA nefropatiyası Membranoproliferativ qlomerulonefrit Membran nefropatiya
Sistemli xəstəliklə əlaqəli qlomerulonefrit	Amiloidoz Diabet Hemolitik uremik sindrom Post-infeksion qlomerulonefrit Vegener qranulomatozu
İrsi nefropatiyalar	İrsi nefrit (Alport sindromu) Medullar kistik böyrək xəstəliyi Patellar dırnaq sindromu Polikistik böyrək xəstəliyi
Arterial hipertenziya	Bədxassəli glomeruloskleroz Nefroangioskleroz
Obstruktiv uropatiya	xoşxassəli prostat hiperplaziyası Posterior ureter qapaqları Retroperitoneal fibroz Sidik axarının tıxanması (anadangəlmə, daş, xərçəng)
Vesikuluretral reflü	Böyrəklərin makrovaskulyar patologiyası (böyrək arteriya və venalarının vaskulopatiyası) Ateroskleroz və ya fibromuskulyar displaziyanın səbəb olduğu böyrək arteriyasının stenozu

Xroniki Böyrək Xəstəliyinin Patofiziologiyası

Başlanğıcda böyrək toxumasının funksiyasının itirilməsi patoloji təzahürləri azdır, çünki qalan toxuma çox işləyir (böyrəklərin funksional uyğunlaşması); böyrək toxumasının 75% itirilməsi GFR-nin norma ilə müqayisədə yalnız 50% azalmasına səbəb olur.

Böyrək funksiyasının azalması böyrəklərin su və elektrolit homeostazını saxlamaq qabiliyyəti ilə əlaqələndirilir. Dəyişikliklər müntəzəm olaraq artır, lakin paralel olaraq baş verə bilər və əhəmiyyətli fərdi dəyişkənlik var.

Plazma kreatinin və karbamid konsentrasiyası (bunlar glomerular filtrasiyadan çox asılıdır) GFR azaldıqca qeyri-xətti olaraq artmağa başlayır. Əvvəlcə bu dəyişikliklər minimaldır. Karbamid və kreatinin səviyyəsi uremiyanın əsas simptomları deyil; onlar simptomlara səbəb olan bir çox digər maddələrin (bəziləri hələ müəyyən edilməmiş) markerlərdir.

Ürək çatışmazlığı natrium və suyun həddindən artıq yüklənməsi səbəbindən inkişaf edir, xüsusən də ürək ehtiyatı azalmış xəstələrdə.

Adaptasiya adətən böyrək çatışmazlığı inkişaf edənə qədər ilk növbədə distal nefron ifrazı (məsələn, kalium) tərəfindən idarə olunan maddələrin səviyyəsini normal həddə saxlayır. K-qoruyucu diuretiklər, ACE inhibitorları, beta-blokerlər, β-QSİƏP, siklosporin, takrolimus daha az ağır böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə K səviyyəsini artıra bilər.

Kalsium, fosfatlar, vitamin D, paratiroid hormonu və böyrək osteodistrofiyasının metabolik pozğunluqları var. Böyrəklərdə kalsitriol istehsalının azalması hipokalsemiyaya səbəb olur. Fosfatın böyrəklər tərəfindən ifrazının azalması hiperfosfatemiyaya gətirib çıxarır. İkincili hiperparatireoz geniş yayılmışdır və böyrək çatışmazlığında anormal kalsium və ya fosfat səviyyəsinə qədər inkişaf edə bilər. Buna görə də, orta dərəcədə xroniki böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə, hətta hiperfosfatemiya başlamazdan əvvəl PTH nəzarəti tövsiyə olunur.

Böyrək osteodistrofiyası (hiperparatireoz, kalsitriol çatışmazlığı, yüksək serum fosfat və ya aşağı və ya normal serum kalsium səbəbiylə sümük minerallaşmasının pozulması) adətən hiperparatireozun sümük forması (osteit fibrozu) səbəbiylə sümük metabolizmasının sürətlənməsinə səbəb olur, lakin eyni zamanda sümük toxumasının azalmasına səbəb ola bilər. adinamik sümük itkisi ilə əlaqədar maddələr mübadiləsi.xəstəlik (paratiroid funksiyasının artması ilə) və ya osteomalasiya. Kalsitriol çatışmazlığı osteopeniya və ya osteomalasiyaya səbəb ola bilər.

Orta dərəcədə asidoz və anemiya xarakterikdir. Xroniki böyrək çatışmazlığında anemiya normoxrom-normositar, hematokrit 20-30% (polikistik böyrək xəstəliyi olan xəstələrdə 35-50%). Bu, adətən böyrək kütləsinin fəaliyyətinin azalması səbəbindən eritropoetin istehsalının çatışmazlığından qaynaqlanır. Digər səbəblər: dəmir, fol turşusu və B 12 vitamini çatışmazlığı.

Xroniki böyrək xəstəliyinin simptomları və əlamətləri

Böyrək ehtiyatının orta dərəcədə azalması ilə kurs adətən asemptomatikdir. Yüngül və ya orta dərəcədə böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə belə, BUN və kreatinin səviyyəsinin yüksəlməsi əlamətləri olmaya bilər. Xüsusilə sidiyi konsentrə edə bilməməsi səbəbindən tez-tez nokturiya müşahidə olunur. Apatiya, yorğunluq, iştahsızlıq və düşüncə aydınlığının azalması çox vaxt uremiyanın ən erkən təzahürləridir.

Daha şiddətli böyrək çatışmazlığında sinir-əzələ simptomları, o cümlədən şiddətli əzələ bükülmələri, periferik sensor və motor neyropatiyaları, əzələ krampları, hiperrefleksiya və epileptik tutmalar görünə bilər. Anoreksiya, ürəkbulanma, qusma, kilo itkisi, stomatit və ağızda pis dad çox yaygındır. Dəri tonu sarı-qəhvəyi rəngə çevrilə bilər. Bəzən karbamid kristalları tərlə dərinin səthinə tökülərək uremik don əmələ gətirir. Xüsusi narahatlıq qaşınma səbəb ola bilər. Ümumi toxuma itkisinə səbəb olan qida çatışmazlığı xroniki uremiyanın əlamətidir.

Ağır xroniki böyrək xəstəliklərində perikardit, mədə xorası və mədə-bağırsaq traktında qanaxma tez-tez müşahidə olunur. Arterial hipertenziya xroniki böyrək çatışmazlığı olan xəstələrin 80% -dən çoxunda mövcuddur, adətən hipervolemiya ilə əlaqələndirilir. Hipertansiyon və ya natrium və suyun tutulması nəticəsində yaranan ürək çatışmazlığı ikincil ödemə səbəb ola bilər.

Xroniki Böyrək Xəstəliyinin Diaqnozu

• Elektrolitlərin, BUN, kreatinin fosfat, qanda kalsium səviyyəsinin təyini, sidik analizi (sidik çöküntüsünün mikroskopiyası daxil olmaqla).
• Bəzən böyrək biopsiyası.

Bir qayda olaraq, xroniki böyrək xəstəliyinin olması ilk növbədə serum kreatinin artımı ilə şübhələnir. İlk addım böyrək çatışmazlığının kəskin, xroniki və ya kəskindən xroniki (məsələn, xroniki böyrək çatışmazlığı olan xəstədə böyrək funksiyasını pozan kəskin xəstəlik) olub olmadığını müəyyən etməkdir. Böyrək çatışmazlığının səbəbi də müəyyən edilib. Bəzən böyrək çatışmazlığının müddətini təyin etmək səbəbi müəyyən etməyə kömək edir; bəzən səbəbi müəyyən etmək müddətdən daha asandır və səbəbi tapmaq müddəti müəyyən etməyə kömək edir.

Müayinə: sidik çöküntüsünün mikroskopiyası ilə sidik analizi, elektrolit səviyyəsinin, karbamid azotunun, kreatinin, fosfat, kalsium və CBC-nin qiymətləndirilməsi.

Xroniki böyrək xəstəliklərinin təsnifatı

• Mərhələ 1: Davamlı albuminuriya və ya böyrəyin məlum struktur və ya irsi patologiyası ilə əlaqəli normal GFR.
• Mərhələ 2: GFR 60-89 ml/dəq/1,73 m 2.
• Mərhələ 3: GFR 30-59 ml/dəq/1,73 m 2.
• Mərhələ 4: GFR 15-29 ml/dəq/1,73 m 2.
• Mərhələ 5: GFR<15 мл/мин/1,73 м 2 .

Xroniki böyrək xəstəliyinin müalicəsi

• Xəstəliyin səbəbkarının müalicəsi.
• Mümkünsə, pəhrizdə protein, fosfatlar və K.
• Vitamin D əlavələri.
• Anemiya və ürək çatışmazlığının müalicəsi.
• Bütün dərmanların dozalarını lazım olduqda tənzimləyin.
• GFR-də əhəmiyyətli bir azalma ilə hemodializ, uremiya əlamətləri, bəzən - hiperkalemiya və ya ürək çatışmazlığı.

Su və elektrolit mübadiləsi. Maye qəbulu yalnız natrium konsentrasiyası 135 mmol / l-dən az olduqda məhdudlaşdırılır.

Natrium qəbulunun gündə 2 q ilə məhdudlaşdırılması faydalı təsir göstərir.

Kaliumun qəbulu ət, tərəvəz və meyvələrin istehlakı ilə əlaqələndirilir və tez-tez tənzimlənməyə ehtiyac yoxdur. Bununla belə, kaliumla zəngin qidalardan (xüsusilə duz əvəzediciləri) qaçınmaq lazımdır.

Xroniki böyrək xəstəliyinin 3-cü və 4-cü mərhələlərində fosfat səviyyəsini hədəf diapazonda saxlamaq üçün çox vaxt fosfat qəbulunu gündə 1 q ilə məhdudlaşdırmaq kifayətdir.Lakin kalsium duzları (asetat və ya karbonat, lakin sitrat deyil) və kalsium kimi fosfat bağlayan preparatlar -pulsuz (sevelamer). Bağlayıcı olaraq gündə 1500 mq-dan çox olmayan kalsium verilə bilməz (cəmi 2000 mq Ca: bağlayıcı+qida).

Orta dərəcədə asidoz (pH 7,3-7,35) müalicə tələb etmir. Bununla belə, xroniki metabolik asidozlu və pH 7,3-dən az olan xəstələrin əksəriyyətində plazma HCO 2 səviyyəsi 15 mmol/l-dən azdır və anoreksiya, apatiya, təngnəfəslik, zülal katabolizminin artması və böyrək osteodistrofiyası əlamətləri var. NaHCO 2 1-2 g 2 r / gün HCO 3 konsentrasiyası 20 mEq / l dəyərə çatana qədər və ya natrium həddindən artıq yüklənməsi sonrakı terapiyanın qarşısını alana qədər tədricən artımla təyin edin.

Anemiya və laxtalanma pozğunluqları. Anemiyanın müalicəsinin məqsədi hemoglobin səviyyəsini 11-12 q/dL arasında saxlamaqdır. Anemiya rekombinant insan eritropoetininin qəbuluna yavaş-yavaş cavab verir.

Ürək çatışmazlığı. Simptomatik ürək çatışmazlığı natrium məhdudlaşdırılması və diuretiklərlə müalicə olunur.

Hemodializ. Üremik simptomları (məsələn, anoreksiya, ürəkbulanma, çəki itkisi, perikardit, plevrit) və ya başqa səbəb olmadan həddindən artıq maye yüklənməsi olan xəstələr, hətta GFR bu dəyərlərdən yüksək olsa belə, dializə başlamalıdırlar. Xroniki böyrək çatışmazlığında hemodializ üçün digər göstərişlər arasında EKQ dəyişikliklərinə səbəb olan və ya pəhriz məhdudiyyətlərinə baxmayaraq davam edən hiperkalemiya, dərman vasitəsi ilə zəif idarə olunan ürək çatışmazlığı və nəzarəti çətin olan metabolik asidoz daxildir.

İrkutsk Administrasiyasının Səhiyyə və Əhaliyə Sosial Yardım Departamenti

İrkutsk Dövlət Diplomdan Sonra Tibb Təhsili İnstitutu

Üçüncü təftiş

UDC: 616.61-008.6 BBK 54.1

Tövsiyələr xroniki böyrək xəstəliyinin diaqnostikası və müalicəsinə həsr olunub ki, bu da nəinki son mərhələdə böyrək çatışmazlığının inkişafına səbəb ola bilər, həm də ürək-damar xəstəlikləri üçün əhəmiyyətli risk faktorudur. Tövsiyələr praktikantlar üçün nəzərdə tutulub.

UDC: 616.61-008.6 BBK 54.1

© İrkutsk Administrasiyasının Səhiyyə və Əhaliyə Sosial Yardım Departamenti, 2011

Ekspert qrupunun üzvləri

Andrievskaya Tatyana Qriqoryevna,

Tibb elmləri namizədi, İDMU-nun Fakültə terapiyası kafedrasının dosenti

Bardımova Tatyana Prokopyevna,

Tibb elmləri doktoru, professor, baş. Endokrinologiya şöbəsi, ISIUVa, İrkutsk Administrasiyasının Səhiyyə və Əhaliyə Sosial Yardım Departamentinin baş endokrinoloqu

Belov Vyaçeslav Vladimiroviç

Tibb elmləri doktoru, professor, baş. Daxili xəstəliklər şöbəsi və VPT ChSMA, Çelyabinsk

Belyalov Fərid İsmayıloviç,

Tibb elmləri doktoru, İSİUV-nin geriatriya və gerontologiya kafedrasının professoru, İrkutsk Administrasiyasının Səhiyyə və Əhaliyə Sosial Yardım Departamentinin baş terapevti, Ekspert Qrupunun sədri

Vinkova Natalya Nikolaevna,

baş şəhər dializ şöbəsi, İrkutsk Administrasiyasının Səhiyyə və Əhaliyə Sosial Yardım Departamentinin baş nefroloqu, baş həkim. MSCh IAPO-nun dializ şöbəsi

Kuznetsova Nadejda Mironovna,

müavini "Aeroport İrkutsk" tibb bölməsinin müalicə işləri üzrə baş həkimi

Kuklin Sergey Germanoviç,

Tibb elmləri doktoru, İSİUV Terapiya və Kardiologiya kafedrasının professoru

Kutuzova Raisa İvanovna,

baş 3 saylı Şəhər Xəstəxanasının terapevtik şöbəsi

Poqodaeva Svetlana Valerievna,

İrkutsk Administrasiyasının Səhiyyə və Əhaliyə Sosial Yardım Departamentinin Tibbi fəaliyyətin təşkili və planlaşdırılması şöbəsinin müdiri

Şerbakova Alexandra Vitalievna,

Tibb elmləri namizədi, İDMU-nun Fakültə terapiyası kafedrasının assistenti

İrkutskda nefroloji yardımın təşkili...................................... ............ ....
Epidemiologiya................................................................. ................................................... . ............
Tərif və meyarlar ................................................... ................................................................ .................
Etiologiyası	.......................................................................................................................
Patogenez................................................................. ................................................ . ...................
Təsnifat................................................................. ................................................... . ............
Diaqnozun tərtibi ................................................. .... ................................................. .
Böyrək zədələnməsinin markerləri .............................................. ................................................................ ....
Böyrək funksiyasının qiymətləndirilməsi ................................................ ................................................................ ..............
Glomerulyar filtrasiya dərəcəsi ................................................ ...................................................
Plazma kreatinin ................................................... ................................................................ ............
Sistatin C ................................................... .. ................................................. ............
Müalicə................................................................. ................................................... . ......................
PN-nin inkişafını yavaşlatmaq ................................................ ................................................................
Sindromun müalicəsi ................................................. ................................................................ .........
Ekstrakorporal müalicə ................................................. ................................................................
Taktika ................................................... ................................................................ ............................ .........
Ərizə ................................................................. ................................................... . ..............
Ədəbiyyat.................................................. ................................................ . ...............
İxtisarlar
	- arterial hipertenziya
	- arterial təzyiq
	- angiotenzin II reseptor blokerləri
	- angiotenzin çevirən ferment inhibitorları
	- glomerular filtrasiya dərəcəsi
	- böyrək çatışmazlığı
	- xroniki böyrək xəstəliyi

Giriş

Bütün dünyada şəkərli diabet, arterial hipertenziya və əhalinin qocalması hallarının artması ilə əlaqədar xroniki böyrək patologiyası olan xəstələrin sayında artım müşahidə olunur. Böyrək əvəzedici terapiya tələb edən xəstələrin sayı durmadan artır.

Böyrək funksiyasının qiymətləndirilməsi üçün çoxsaylı meyarların inkişafı ilə əlaqədar olaraq, xroniki böyrək çatışmazlığının diaqnozuna, eləcə də müalicəsi və qarşısının alınmasına yanaşmaların birləşdirilməsi zəruri oldu. Hal-hazırda, Amerika nefroloqları tərəfindən təklif olunan xroniki böyrək xəstəliyi (KBH) konsepsiyası ümumi qəbul edilmişdir (K/DOQI, 2002).

Hər il çoxsaylı elmi tədqiqatlar aparılır, beynəlxalq ekspert qruplarının tövsiyələri verilir. Eyni zamanda, praktikantların çox ehtiyac duyduğu xroniki böyrək xəstəliyi ilə bağlı Rusiya tövsiyələri yoxdur. Bələdiyyə səhiyyəsinin xüsusi şərtləri, tez-tez bir-birinə zidd olan çoxlu həcmli tövsiyələr və ən vacib sənədlərin vaxtında tərcüməsinin olmaması İrkutsk həkimlərinə xroniki böyrək konsepsiyasını fəal şəkildə həyata keçirməyə kömək edəcək yerli tövsiyələr yaratmağı məqsədəuyğun edir. gündəlik praktikada xəstəlik.

Bu sənəd sübuta əsaslanan tibb və beynəlxalq tövsiyələrə əsaslanan İrkutsk şəhərinin aparıcı mütəxəssislərinin razılaşdırılmış mövqeyini əks etdirir. Hazırlıq prosesində mətn müzakirəyə açıq olub və daxil olan təkliflər tövsiyələrin yekun variantında nəzərə alınıb.

Tövsiyələrin təkmilləşdirilməsi üçün e-poçt vasitəsilə ekspert qrupuna göndərilə bilən irad və təkliflər vacibdir: [email protected] Tövsiyələrin hər il yenilənməsi nəzərdə tutulur və elektron versiyaya əhəmiyyətli əlavələr daha tez-tez ediləcək.

Ekspert qrupunun sədri, İrkutsk Administrasiyasının Səhiyyə və Əhaliyə Sosial Yardım Departamentinin baş terapevti, professor Fərid İsmayılyeviç Belyalov

İrkutskda nefroloji yardımın təşkili

Böyrək xəstəlikləri olan xəstələr bələdiyyə poliklinika və xəstəxanalarında terapevtik ixtisaslar üzrə həkimlər (ümumi praktikantlar, kardioloqlar, endokrinoloqlar) tərəfindən müəyyən edilir və müalicə olunurlar.

Böyüklərə ixtisaslaşdırılmış nefroloji yardım IAPO-nun Tibb Bölməsinin, 8 saylı Şəhər Xəstəxanasının dializ şöbəsində, eləcə də Regional Klinik Xəstəxananın nefrologiya şöbəsində və xroniki hemodializ şöbəsində həyata keçirilir.

IAPO-nun Tibb Bölməsindəki nefroloqlar şəhərdə XBH olan xəstələrin reyestrini aparır və həftə sonları istisna olmaqla, hər gün səhər saat 10-dan axşam 12-dək İrkutsk vətəndaşlarına məsləhətlər verirlər.

(tel. 329704).

Epidemiologiya

Böyük əhali reyestrlərinə görə (NHANTS III, Okinawa Stady), Xroniki Böyrək xəstəliyinin yayılması ən azı 10% təşkil edir və müəyyən kateqoriya insanlarda (yaşlılar, tip 2 diabet) 20%-dən çoxuna çatır.

Təxmini məlumatlar göstərir ki, İrkutskda təxminən 97 000 XBH xəstəsi olmalıdır, o cümlədən 33 000 1-ci mərhələ, 31 000 mərhələ 2 və 3, 1200 4 və 5 mərhələlər (NHANES, 1999-2004). İrkutsk şəhərinin baş nefroloqunun sözlərinə görə, 2010-cu ildə 360, 635, 307 və 151 nəfər XBH 1-2, 3, 4 və 5 mərhələləri olan xəstələrdə 2010-cu ildə qeydə alınıb (Vinkova N.N., 2010).

					Cədvəl 1
	Şəhər hemodializ şöbəsində xəstələrin sayı
		Xəstələr	Xəstələr
		kəskin PN ilə		xəstələr	hemodializ

XBH olan xəstələrin həqiqi sayını təxmin etmək çətindir, çünki adətən diabetes mellitus və ya xroniki qlomerulonefrit kimi əsas xəstəlik statistik məqsədlər üçün kodlaşdırılır. 2010-cu ildə 12 №-li statistik hesabat formasının N17–19 başlıqlarına əsasən, PN olan 756 xəstə qeydiyyata alınmışdır.

12 dializ yeri olan IAPO-nun Tibb Bölməsinin şəhər dializ şöbəsində 2010-cu ildə 96 xəstə, o cümlədən 7 kəskin Pİ və 89 son mərhələdə xroniki Pİ ilə əvəzedici terapiya almışdır (Cədvəl 1). Sonunculara xroniki qlomerulonefrit (37%), diabetik nefropatiya (22%), hipertonik nefroangioskleroz (12%), tubulointerstisial böyrək xəstəliyi (11%), polikistik xəstəlik (9%) daxildir.

Tərif və meyarlar

Xroniki böyrək xəstəliyi diaqnozdan asılı olmayaraq üç ay və ya daha çox müddətə böyrək zədələnməsi və ya böyrək funksiyasının azalması kimi müəyyən edilir. CKD üçün müasir meyarlar Cədvəl 2-də göstərilmişdir.

cədvəl 2

CKD meyarları (K/DOQI, 2006)

1. Böyrək zədəsi 3 ay, əlamətlərdən biri ilə özünü göstərən GFR-nin azalması ilə və ya olmayan böyrəklərin struktur və ya funksional pozğunluqları kimi müəyyən edilir:

 sidikdə və ya vizual testlərdə dəyişikliklər,  morfoloji anormallıqlar.

2. GFR<60 мл/мин/1,73 м² böyrək zədələnməsinin sübutu ilə və ya olmadan ≥3 ay ərzində.

Etiologiyası

Xroniki Böyrək Xəstəliyinin inkişafı üçün risk faktorlarını ayırın, bunlar predispozan, böyrək zədələnməsinə səbəb olan və inkişaf sürətinə təsir edən amillərə bölünür (cədvəl 3).

Cədvəl 3

XBH üçün əsas risk faktorları (K/DOQI, 2002, 2006)

Meyilləndirici	Yaşlılıq.
	Ailə Tarixi.
Təşəbbüskarlar
	Arterial hipertenziya.
	İmmunitet xəstəlikləri.
	Sistemli infeksiyalar.
	Sidik yollarının infeksiyaları.
	Sidik daşları.
	Aşağı sidik yollarının obstruksiyası.
	Zəhərli dərmanlar.
Tərəqqi	Arterial hipertenziya.
	Hiperglisemiya.
	Dislipidemiya.
	Şiddətli proteinuriya.

CKD-yə səbəb olan xəstəliklər

 Glomeruli (xroniki qlomerulonefrit), borucuqlar və interstitium xəstəlikləri (xroniki tubointerstisial nefrit, o cümlədən pielonefrit).

 Diffuz birləşdirici toxuma xəstəlikləri (sistemik lupus eritematoz, sistemik skleroderma, poliarterit nodoza, Wegener qranulomatozu, hemorragik vaskulit).

 Metabolik xəstəliklər (şəkərli diabet, amiloidoz, gut, hiperoksalaturiya).

 Anadangəlmə böyrək xəstəlikləri (polikistik, böyrək hipoplaziyası, Fankoni sindromu).

 İlkin damar lezyonları: hipertoniya, böyrək arteriyasının stenozu.

 Obstruktiv nefropatiya: urolitiyaz, genitouriya sisteminin şişləri.

 Böyrəklərə dərman ziyanı (qeyri-narkotik analjeziklər, qeyri-steroid antiinflamatuar və digər dərmanlar).

 Toksik nefropatiya (qurğuşun, kadmium, silikon, spirt).

Patogenez

Əksər xroniki böyrək xəstəliklərinin tək bir inkişaf mexanizmi var. Əsas xəstəliyin (qlomerulonefrit, şəkərli diabet, damarların qlomerulosklerozu və s.) yaratdığı nefronların bir hissəsinin ölməsi nəticəsində qalan təsirlənməmiş nefronlarda kompensasiyaedici struktur və funksional dəyişikliklər inkişaf edir. Bu dəyişikliklər böyrəkdaxili (toxuma) renin-angiotenzin sisteminin aktivləşməsi nəticəsində intraglomerular hipertoniya, hiperfiltrasiya, nefronların hipertrofiyası ilə təmsil olunur.

Böyrək çatışmazlığının formalaşmasının erkən mərhələlərində böyrəyin funksional ehtiyatında azalma, xüsusən də protein yükünə cavab olaraq GFR-ni artırmaq qabiliyyətinin azalması müşahidə olunur. Bu mərhələdə böyrək disfunksiyasının gedişi asemptomatikdir. İşləyən nefronların daha da itirilməsi (normanın 30% -ə qədər) böyrək funksiyasının daha aydın şəkildə pozulmasına səbəb olur - azotlu metabolitlərin konsentrasiyasının artması (üre, kreatinin), elektrolit balansının pozulması, anemiya və s.

Təsnifat

Böyrək zədələnməsinə səbəb olan xəstəlikləri və ya böyrək zədələnməsi əlamətləri olan xəstələrdə GFR və XBH-nin müvafiq mərhələsi qiymətləndirilir (Cədvəl 4).

90 ml/dəq/1,73 m2 səviyyəsində GFR normanın aşağı həddi kimi qəbul edilmişdir. Böyrək zədələnməsinin sübutu olmadıqda 60 ilə 89 ml/dəq/1,73 m2 diapazonunda GFR olan şərtlər diaqnozda əks etdirməyə uyğun olan "GFR-nin azalması" kimi təsnif edilir. Yaşlı insanlarda XBH üçün risk faktorları başlamadan GFR-də bir qədər azalma yaş norması kimi qəbul edilir.

QFR 3 və ya daha çox ay ərzində 60 ml/dəq/1,73 m2-ə çatmadıqda, nefropatiyanın digər əlamətlərinin olub-olmamasından asılı olmayaraq, müvafiq mərhələnin XBH diaqnozu qoyulmalıdır.

				Cədvəl 4
		Xroniki Böyrək Xəstəliyinin Təsnifatı (K/DOQI, 2006)
		Xarakterik
			ml/dəq/1,73 m²
		böyrək zədələnməsi		Əsas xəstəliyin müalicəsi
				GFR nisbətində yavaşlama,
		normal və ya
				ürək-damar riskini azaldır
				xəstəliklər.
		böyrək zədələnməsi		İrəliləmə sürətinin qiymətləndirilməsi
		yüngül GFR ilə
		Orta GFR		Fəsadların müəyyən edilməsi və müalicəsi
		GFR ifadə etdi		Əvəzetmə üçün hazırlıq
		böyrək		Böyrək əvəzedici terapiya
		uğursuzluq

Diaqnozun formalaşdırılması

CKD konsepsiyası böyrək xəstəliyinin ilkin mərhələlərini qiymətləndirərək "xroniki böyrək çatışmazlığı" anlayışını genişləndirir ki, bu da profilaktik tədbirlərə daha erkən başlamağa, böyrək çatışmazlığının inkişafını ləngitməyə və terminal böyrək çatışmazlığının artan tezliyini azaltmağa imkan verir.

Mövcud Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (ICD) 1994-cü ildə istifadə üçün tövsiyə olunduğundan, təsnifatın rəsmi rus dilinə tərcüməsində heç bir CKD başlığı yoxdur. Bununla belə, 2007-ci ilin oktyabrında Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı N18-ə əhəmiyyətli dərəcədə yenidən baxdı (Cədvəl 5).

AT Diaqnozun ümumi qəbul edilmiş strukturunu qorumaq üçün əsas xəstəlikdən sonra XBH diaqnozunun siyahıya alınması tövsiyə olunur. Xəstəliyin kodlaşdırılması əsas xəstəlik üçün ICD-yə uyğun olaraq təyin edilir və sonuncunu müəyyən etmək mümkün olmadıqda - başlıqlar N18.1–9.

AT dializ və ya transplantasiya edilmiş böyrək vəziyyətində, diaqnozda müvafiq işarələrin qoyulması tövsiyə olunur, məsələn, müvafiq olaraq "mərhələ 5D" və ya "mərhələ 3T".

Rus təlimatlarına əsaslanan və aparıcı ekspertlər və praktikantlar tərəfindən razılaşdırılan bəzi ümumi klinik diaqnozların nümunələri Cədvəl 6-da göstərilmişdir.

Cədvəl 5

	ICD-də N18 üçün yenilənmiş kodlaşdırma (ÜST, 2007)
	Təsvir
	xroniki böyrək xəstəliyi
	Daxildir: xroniki uremiya, diffuz sklerozan glo-
	merulonefrit.
	İstisna deyil: hipertoniya ilə xroniki böyrək çatışmazlığı
	Lazım gələrsə, müəyyən etmək üçün əlavə koddan istifadə edin
	əsas xəstəliyin və ya hipertansiyonun sübutu.
	Xroniki böyrək xəstəliyi, mərhələ 1
	Normal və ya yüksək GFR ilə böyrək zədələnməsi
	(>90 ml/dəq/1,73 m2).
	Xroniki böyrək xəstəliyi, mərhələ 2
	GFR-də yüngül azalma ilə böyrək zədələnməsi
	(60–89 ml/dəq/1,73 m2)
	Xroniki böyrək xəstəliyi, mərhələ 3
	GFR-də orta dərəcədə azalma ilə böyrək zədələnməsi
	(30-59 ml / dəq / 1,73 m2).
	Xroniki böyrək xəstəliyi, mərhələ 4
	GFR-də nəzərəçarpacaq dərəcədə azalma ilə böyrək xəstəliyi
	(15-29 ml / dəq / 1,73 m2).
	Xroniki böyrək xəstəliyi, mərhələ 5
	böyrək çatışmazlığı (<15 мл/мин/1,73 м2 или диализ).
	Daxildir: xroniki uremiya, son mərhələdə xəstəlik
	Xroniki böyrək xəstəliyi, təyin olunmamış
	Daxildir: böyrək çatışmazlığı, təyin olunmamış, uremiya, təyin olunmamış
	aydınlaşdırdı.
	İstisna deyil: hipertoniya ilə böyrək çatışmazlığı (I12.0).

Xatırladaq ki, böyrək zədələnməsi əlamətləri və GFR 60-89 ml / dəq / 1.73 m2 olmadıqda, XBH mərhələsi müəyyən edilmir və diaqnozda "GFR-nin azalması" qeyd olunur. Yaşlılarda (>65 yaş) GFR dəyərləri 60-89 ml / dəq / 1,73 m2 aralığında normanın bir variantı hesab olunur. Dializdə olan xəstələrə Mərhələ 5 XBH diaqnozu qoyulur.

Klinik diaqnostika formullarının nümunələri	Cədvəl 6
Xroniki qlomerulonefrit, sidik sindromu, XBH 2 mərhələsi.
Xroniki qlomerulonefrit, membranöz proliferativ,
nefrotik sindrom, alevlenme, CKD mərhələsi 3.
Tip 2 diabetes mellitus, ağır kurs, dekompensasiya.
Mürəkkəblik: CKD mərhələsi 4.
Hipertoniya mərhələsi III, risk 4.
Fəsadlar: CHF I FC, mərhələ 1. GFR-də azalma (64 ml/dəq/1,73
m2, 25.04.08).
Hipertoniya mərhələsi II, risk 3.
Mürəkkəblik: CKD mərhələsi 2.
Sistemli lupus eritematosus, yarımkəskin kurs, aktivlik II
dərəcə, poliartrit, sağ tərəfli eksudativ plevrit,
membranoproliferativ qlomerulonefrit, CKD mərhələsi 4.
Parasetamol səbəb olan xroniki tubulointerstisial nefrit
tamol, CKD mərhələsi 2.
Xroniki böyrək xəstəliyi, təyin olunmamış, 4-cü mərhələ.

Böyrək zədələnməsinin markerləri

Xroniki böyrək zədələnməsi böyrək funksiyasının azalmasına səbəb ola bilən böyrəyin struktur anomaliyaları kimi müəyyən edilir. Mütəxəssislər XBH diaqnozu üçün istifadə edilən böyrək zədələnməsinin laboratoriya və vizual markerlərini təklif etmişlər (K/DOQI, 2002).

Laboratoriya markerlərinə proteinuriya, hematuriya, leykosituriya, silindruriya daxildir.

Proteinuriya bir çox nefropatiyada böyrək zədələnməsinin erkən və həssas göstəricisidir. Bu vəziyyətdə, sidiyin əsas zülalı, bir qayda olaraq, kiçik molekulyar çəkiyə malik albumindir (cədvəl 7).

Albuminuriya. Normalda böyüklərdə albumin sidiklə ifraz olunur<30 мг/сут. Микроальбуминурия (30–300 мг/сут) является ранним маркером повреждения почек. В связи с вариативностью альбуминурии необходимо получить не менее двух положительных тестов из трех (UKRA, 2011).

Zülalın (albumin) konsentrasiyasının kreatinin konsentrasiyasına nisbəti

sidiyin eyni hissəsindəki nina sidikdə zülalın konsentrasiyasına eyni dərəcədə təsir edən sidik konsentrasiyasındakı dəyişikliklərin təsirini aradan qaldırır.

və kreatinin. Müəyyən edilmişdir ki, sidiyin ilk səhər hissəsində zülal konsentrasiyasının kreatinin konsentrasiyasına nisbəti gecə proteinuriya səviyyəsi ilə ən yaxından əlaqələndirilir, günün birinci yarısının ortasındakı dəyərlər isə gündəlik proteinuriyanı daha çox əks etdirir. Diabetik xəstələrdə albumin/kreatinin nisbəti diabetik nefropatiyanın aşkarlanması və monitorinqi üçün istifadə edilə bilər (SIGN, 2008). Diabeti olmayan xəstələrdə zülal/kreatinin nisbəti diaqnoz qoymaq üçün istifadə edilə bilər

və xəstəliyin inkişaf riskinin qiymətləndirilməsi. Çox böyük və ya kiçik əzələ kütləsi olan xəstələrdə zülal/kreatinin nisbətinin qiymətləndirilməsi etibarsızdır.

					Cədvəl 7
	Proteinuriya və albuminuriyanın qiymətləndirilməsi (K/DOQI, 2002)
	Sidik analizi			Mikroalbu-	albuminuriya/
					proteinuriya
	24 saatlıq ifrazat				>300 mq/gün
	Pulsuz
					>30 mq/dl
	hissə - zolaq
	Protein/kreatinin
	təsadüfi hissədə
	24 saatlıq ifrazat		<30 мг/сут	30-300 mq/gün	>300 mq/gün
	təsadüfi hissə -
Albom
				17-250 mq/q
	Albumin/kreatinin
	ixtiyari hissə			25-355 mq/q

Mikrohematuriya aşkar edildikdə, sidik yollarının infeksiyasını, 40 yaşdan sonra xəstələrdə isə böyrək xərçəngini istisna etmək lazımdır. Mikrohematuriya proteinuriya və GFR-nin azalması ilə müşayiət olunursa, o zaman böyrəklərin glomerulyar və ya damar zədələnməsi ehtimalı yüksəkdir.

Böyrək zədələnməsinin vizual markerləri alətlə müəyyən edilir

geniş tədqiqat:

 ultrasəs müayinəsi - böyrəklərin ölçüsündə dəyişikliklər, artan ekojenlik, həcmli formasiyalar, daşlar, nefrokalsinoz, kistlər;

 kompüter tomoqrafiyası - obstruksiya, şişlər, kistlər, sidik kisəsi və sidik axarlarının daşları, stenoz a. renalis;

 izotop sintiqrafiyası - funksiyanın asimmetriyası, böyrəklərin ölçüsü.

Böyrəklərin zədələnməsi klinik və laborator sindromlarla da özünü göstərə bilər:

 nefrotik sindrom - proteinuriya> 3,5 q / gün, hipoalbuminemiya, hiperlipidemiya, ödem;

 nefritik sindrom - hematuriya, eritrositlərin yığılması, proteinuriya >1,5 q/gün, ödem, hipertoniya;

 tubulointerstisial sindrom - sidik sıxlığının azalması, elektrolit pozğunluğu, proteinuriya<1,5 г/сут.

Böyrək funksiyasının qiymətləndirilməsi

Ümumi terapevtik praktikada böyrək funksiyası adətən aşağıdakı üsullarla qiymətləndirilir:

 Glomerular filtrasiya dərəcəsi. o Hesablama düsturları.

o Kreatinin klirensi.

 Plazma kreatinin.

 Sistatin C.

Glomerular filtrasiya dərəcəsi

Böyrək funksiyasının sürətli qiymətləndirilməsi və monitorinqi üçün böyrəklərin vəziyyətini kifayət qədər informativ şəkildə əks etdirən GFR dəyərini qiymətləndirmək tövsiyə olunur. GFR səviyyəsi ilə CKD-nin müəyyən təzahürlərinin və ya ağırlaşmalarının olması arasında sıx əlaqə var. Bununla belə, GFR-nin 20-30 ml/dəq/1,73 m2-ə qədər azalması adətən klinik simptomları göstərmir.

Azaldılmış GFR aşkar edilərsə, göstərici dəyişikliklərinin sabitliyini qiymətləndirmək üçün test 2 həftədən sonra və >90 gündən sonra təkrarlanmalıdır.

Qeyd etmək lazımdır ki, bir çox praktikantlara daha çox tanış olan serum kreatinin deyil, XBH şiddətinin əsas ölçüsü kimi GFR-nin istifadəsinə üstünlük verilir, çünki. kreatinin konsentrasiyası ilə GFR arasındakı əlaqə xətti deyil. Buna görə də, xroniki böyrək xəstəliyinin erkən mərhələlərində, serum kreatinin səviyyələrinin çox oxşar dəyərləri ilə GFR dəyərləri demək olar ki, iki faktorla fərqlənə bilər. Bu baxımdan, GFR böyrəklərin funksional vəziyyətinin daha həssas göstəricisi kimi qəbul edilməlidir.

Xroniki nefropatiyada GFR-nin azalması aktiv nefronların sayının azalmasını əks etdirir, yəni fəaliyyət göstərən böyrək parenximasının kütləsinin saxlanmasının göstəricisidir. Geniş təcrübədə GFR-nin qiymətləndirilməsi üçün sadə hesablama üsullarından istifadə olunur (Cədvəl 8).

Ümumilikdə, ümumi GFR-nin normal səviyyəsini saxlayan aktiv nefronların hiperfiltrasiya və hipertrofiyası mümkün olduqda, CKD-nin 1-2 mərhələlərində təxmin edilən GFR daha az etibarlıdır. GFR-nin hesablanması üsulları arasında MDRD düsturu tövsiyə olunur, lakin hazırda CKD-EPI düsturundan (Levey A.S. et al, 2009) istifadə etməklə təxmin edilən GFR-nin qiymətləndirilməsi ən dəqiq hesab olunur.

Cockcroft-Gault düsturuna görə təxmini kreatinin klirensi hələ də dərmanların dozasının tənzimlənməsində standart hesab olunur.

GFR kalkulyatorlarından istifadə etməkdənsə, laboratoriyada GFR hesablamaq daha yaxşıdır plazma kreatinini qiymətləndirmək üçün hər bir reagent dəsti ilə göstərici üçün düzəliş əmsalı verilir.

Cədvəl 8

Kreatinin klirensini və GFR-ni qiymətləndirmək üçün hesablama düsturları

	GFR hesablanması üçün formula
	a × (plazma kreatinin (µmol/l)/b)c × (0,993) yaş
(ml/dəq/1,73 m2)				c, plazma kreatinindən asılıdır
				≤62 µmol/l	>62 µmol/l
	32788 * [plazma kreatinin (µmol/l)] - 1,154 * yaş - 0,203 *
(ml/dəq/1,73 m2)	0.742 (qadınlar üçün)
	1.228 * * bədən çəkisi (kq) * 0.85 (qadınlar üçün)
Gault (ml/dəq)	plazma kreatinin (µmol/l)

Sahə 0,007184 × boy (sm) 0,725 × çəki (kq) 0,425

bədən (m 2 ) Cockroft-Gault düsturunda GFR-ni standartlaşdırmaq üçün istifadə olunur: (GFR/bədən sahəsi)*1.73

Qeyd: 1 mq/dL plazma kreatinin = 88,4 µmol/L.

Plazma kreatinininin qiymətləndirilməsindən 12 saat əvvəl xəstə ət yeməməli və kreatinin konsentrasiyasına təsir edən dərmanlar, məsələn, borucuqlar tərəfindən ifraz olunan və kreatininlə rəqabət apara bilən trimetoprim qəbulu dayandırılmalıdır.

Böyrək çatışmazlığının ilkin mərhələlərində, böyrək funksiyasında sürətli dəyişikliklər, kaxeksiya və ya piylənmə, əzələ xəstəlikləri, paraplegiya, məhdud və ya artıq kreatinli bir pəhriz, nefrotoksik dərmanların qəbulu, dializ.

Plazma kreatinin

Plazma kreatinin normasının ümumi qəbul edilmiş qiymətləndirməsi yoxdur. Plazma kreatinin və GFR arasındakı təxmini əlaqələr Əlavədə təqdim olunur. Kreatinin səviyyəsi cinsdən (qadınlarda 15% aşağı), irqdən, bədən çəkisindən, xroniki xəstəliklərdən, pəhrizdən (vegeterianlar və ya ağır ət istehlakı) əhəmiyyətli dərəcədə asılıdır və bu, metodun diaqnostik dəyərini azaldır.

Sistatin C

Sistatin C, bütün nüvəli hüceyrələr tərəfindən istehsal olunan bir sistein proteaz inhibitorudur və sabit bir sürətlə qan dövranına daxil olur. Aşağı molekulyar çəki onun glomerulusa sərbəst şəkildə süzülməsinə imkan verir

Böyrək funksiyası pozulmuş xəstələrdə sistatin C səviyyəsi 0,50-0,95 mq/l təşkil edir (nmol/l = 75-ə çevrilmə faktoru).

PN-nin inkişafını yavaşlatmaq

XBH olan xəstələrin müalicəsinin əsas məqsədi böyrək çatışmazlığının inkişaf sürətini yavaşlatmaq və böyrək əvəzedici terapiyanın başlanmasını gecikdirməkdir. Bu məqsədə nail olmaq, əsas xəstəliyin müalicəsi ilə yanaşı, bütün tədbirlər kompleksini tələb edir:

 BP nailiyyəti ilə hipertansiyona nəzarət<130/80 мм рт. ст.

 Anjiotensin çevirən ferment inhibitorlarının (ACE inhibitorları) və ya angiotensin II reseptor blokerlərinin (ARB) istifadəsi.

 HbA1c-ə çatmaqla diabetik xəstələrdə glisemik nəzarət<7%.

 Siqaretdən imtina etmək.

ACE inhibitorları geniş istifadə olunur, bu da glomerulinin efferent arteriollarını genişləndirərək intraglomerular hipertenziya və hiperfiltrasiyanı azaldır. ACE inhibitorları ilə uzunmüddətli müalicə böyrəklərin filtrasiya funksiyasını qoruya bilər və hipertansiyonun mövcudluğundan asılı olmayaraq GFR-nin azalması sürətini yavaşlata bilər. Dərmanlar hətta kreatinin səviyyəsi 440-530 µmol/L olan ağır XBH-də təsirli olmuşdur. ACE inhibitorlarına qarşı dözümsüzlük halında, ARB tövsiyə olunur. Bir ACE inhibitorunun və bir ARB-nin birləşməsi proteinuriyanı tək başına olduğundan daha çox azaldır, lakin hipotenziyaya səbəb olma ehtimalı daha yüksəkdir və böyrək xəstəliyinin inkişafını yavaşlatmaqda daha az effektivdir (Kunz R. et al, 2008; ONTARGET) .

Diabetik olmayan XBH-də renin-angiotenzin sistemini bloklayan dərmanlar >0,5 q/gün proteinuriyada effektivdir (KDOQI, 2004; UKRA, 2007).

Cədvəl 9 Müalicə zamanı BP, GFR və plazma kaliumuna nəzarət intervalları

ACE inhibitoru və ya ARB (K/DOQI, 2006)

		sistolik qan təzyiqi, mm Hg İncəsənət.
	indeks	GFR, ml/dəq/1,73 m²
		Əvvəlki GFR, %
		Plazma kalium, mmol/l
		Başlandıqdan/doza artırıldıqdan sonra
	Interval
		Hədəf BP-yə çatdıqdan sonra və
		dozanın sabitləşməsi

ACE inhibitorları və ARB-lər, hətta hipertansiyon olmadıqda belə mikroalbuminuriya ilə diabetik XBH-nin gedişatını ləngidir (RENAAL, IDNT, Captopril-in CSG sınağı). Albuminuriyanı azaltmaq üçün ACE inhibitorlarını və ARB-ləri orta və yüksək dozaya qədər titrələyin (ROAD, IRMA 2). Dərmanların doza rejimi əlavədə göstərilmişdir.

ACE inhibitorları ilə müalicəyə başladıqdan sonra plazma kreatinin artımı qeyd olunur ki, bu da XBH-nin inkişafının yavaşlaması ilə əlaqələndirilir. GFR azaldıqda ACE inhibitoru ilə müalicə davam etdirilə bilər<30% от исходного в течение 4 мес после начала лечения и гиперкалиемии ≤5,5 ммоль/л (K/DOQI, 2006). Интервалы мониторинга АД, СКФ и калия плазмы при лечении ИАПФ/БРА представлены в таблице 9.

Aşağı proteinli pəhriz (0,6-0,8 q/kq) XBH-nin 4-5 mərhələləri üçün təyin edilir və böyrəklərdə filtrasiya yükünü azaltmağa kömək edir. Eyni zamanda, 0,6 q/kq protein qəbulu 0,8 q/kq doza ilə müqayisədə ölüm hallarını və dializə başlama vaxtını azaltmır (Bruno C., et al, 2009).

5-ci mərhələ də daxil olmaqla XBH olan xəstələr ən çox ürək-damar xəstəliklərindən ölürlər. Üstəlik, CKD ürək-damar hadisələri üçün əsas risk faktorudur. Buna görə də, artıq XBH-nin erkən mərhələlərində dislipidemiya, hipertoniya, piylənmə, hiperqlikemiyanı aktiv şəkildə müalicə etmək, siqareti dayandırmaq və fiziki fəaliyyəti artırmaq lazımdır.

Aşağı sıxlıqlı lipoprotein xolesterol səviyyəsinin artması ilə dislipidemiya ilə statinlərin təyin edilməsi göstərilir. Ola bilsin ki, statinlər XBH-nin inkişafını ləngidir. Müalicənin məqsədi plazmada aşağı sıxlıqlı lipoprotein xolesterol səviyyəsinə nail olmaqdır.<2,5 ммоль/л, а при диабете или атеросклеротической сердечно–сосудистой патологии <2,0 ммоль/л (ESC, 2007).

Verapamil, sulodexide və statinlərin GFR azalmasının sürətini effektiv şəkildə yavaşlatmaq üçün kifayət qədər etibarlı sübutları yoxdur.

Qeyri-steroid iltihabəleyhinə dərmanlar [o cümlədən selektiv], aminoqlikozidlər, siklosporin, vankomisin, radiopaq agentlərin venadaxili yeridilməsi zamanı XBH olan xəstələrdə GFR-də kəskin azalma riski artır.

Sindrom müalicəsi

Arterial hipertenziya

Qan təzyiqinin korreksiyası terminal böyrək çatışmazlığının başlanğıcını ləngidir və ürək-damar xəstəlikləri riskini azaldır. Duz məhdudiyyəti vacibdir (<6 г/сут или натрия <2,4 г/сут) в диете.

Antihipertenziv terapiyanın məqsədi sistolik qan təzyiqini 120-139 mm Hg səviyyəsində saxlamaqdır. Art., diastolik qan təzyiqi<90 мм рт. ст. (UKRA, 2011). В случае протеинурии >1 g / gün 120-129 mm Hg səviyyəsində hədəf sistolik qan təzyiqi hesab etmək üçün səbəb var. Art., diastolik qan təzyiqi<80 мм рт. ст.

Hipotansiyondan qaçınmaq lazımdır sistolik qan təzyiqinin azalması<110 мм рт. ст. может увеличить прогрессирование ХБП (AIPRD; K/DOQI, 2004; UKRA, 2007).

PN mərhələsində, bir qayda olaraq, monoterapiya qan təzyiqi səviyyəsinin sabitləşməsinə səbəb olmur, buna görə də müxtəlif qruplara aid olan antihipertenziv dərmanlarla kombinasiya terapiyası tövsiyə olunur. ACE inhibitorları və ARB ilə yanaşı, beta-blokerlər, diuretiklər, alfa-blokerlər, kalsium antaqonistləri təyin edilə bilər. Böyrəklər tərəfindən ifraz olunan dərmanların dozasının tənzimlənməsini nəzərə almaq lazımdır.

hiperglisemiya

Diabetik nefropatiya şəkərli diabet xəstələrinin 20-40%-də proteinuriyanın başlanmasından orta hesabla 5-7 il sonra inkişaf edir. Diabetik nefropatiya dializ və ya böyrək transplantasiyasının aparıldığı ESRD-nin əsas səbəbidir (bütün hallarda 40-50%). Bununla əlaqədar olaraq, 1-ci tip diabetli xəstələrdə xəstəliyin başlanğıcından 5 il sonra, 2-ci tip diabetli xəstələrdə isə diaqnozdan dərhal sonra albuminuriya və GFR hər il monitorinq edilir.

Yaxşı glisemik nəzarət riski azaldır və diabetik nefropatiyanın inkişafını ləngidir (DCCT, UKPDS). Bununla belə, ağır proteinuriya ilə nefropatiyada intensiv glisemik nəzarətin effektivliyi sübut edilməmişdir.

Diabetik nefropatiyanın erkən mərhələlərində oral hipoqlikemik dərmanlarla müalicənin davam etdirilməsi mümkündür, sonrakı mərhələlərdə isə insulin terapiyasına üstünlük verilir. Şəkərli diabetin müalicəsinin məqsədi qlikasiya olunmuş hemoglobinin (HbA1c) səviyyəsinə nail olmaqdır<7%. Особенности коррекции доз сахароснижающих препаратов представлены в таблице 10,

			Cədvəl 10
	CKD-də antidiyabetik dərmanların dozaları
		(K/DOQI, 2007, əlavələrlə)
		Hazırlıqlar	CKD-nin 3-4-cü mərhələləri üçün dozalar
		Qlibenklamid	göstərilməyib
	Hazırlıqlar	Qlipizid	Dəyişmir
		Qlikidon	Dəyişmir
	sulfonilürelər
		Qliklazid	Dəyişmir
		Qlimeperid	Gündə 1 mq ilə başlayın
	Tiazolidinedionlar	Rosiglitazon	Dəyişmir
	biguanidlər		Kreatinin kontrendikedir
		Metformin	plazma >124 µmol/l (w),
			>133 µmol/l (m)
		Repaglinid	Dəyişmir
		Nateglinid	Yeməkdən əvvəl 60 mq ilə başlayın
	İnhibitorlar	Akarboza
	alfa-qlükozidaza		plazma >176 µmol/l
			Doza 25% azaldıldı

Ödem ilə, tualetdən sonra səhər müntəzəm çəki nəzarəti lazımdır. Natriumla məhdudlaşdırılmış bir pəhriz tövsiyə olunur<2,4 г/сут (соли соответственно <6 г/сут). Заменители соли содержат большое количество калия и не рекомендуются при ХБП.

Maye tutulmasını aradan qaldırmaq üçün tiazid diuretikləri XBH-nin 1-3-cü mərhələlərində bir dəfə, loop diuretikləri 4-5-ci mərhələlərdə gündə 1-2 dəfə istifadə olunur. Şiddətli ödem ilə tiazid və loop diuretiklərin birləşməsi mümkündür. GFR olan xəstələrdə<30 мл/мин/1,73 м2 калийсберегающие диуретики могут быть опасны вследствие гиперкалиемии.

Nefrotik sindromda, zülalın kütləvi itkisinə baxmayaraq, qidada heyvan zülalının tərkibi 0,8 q / kq-dan çox olmamalıdır. Qanda albumin konsentrasiyasının azalması ilə<2,5 г/л рекомендуют инфузии бессолевого альбумина 1 г/кг*сут.

Anemiya tez-tez PN olan xəstələrdə müşahidə olunur, ölüm hallarının artması ilə əlaqələndirilir, müşayiət olunan xəstəliklərin (ürəyin işemik xəstəliyi, ürək çatışmazlığı) gedişatını pisləşdirir və həyat keyfiyyətini azaldır.

Qismən anemiyanın səbəbi qırmızı qan hüceyrələrinin ömrünün qısalması, malabsorbsiya, qan itkisi ilə əlaqəli dəmir çatışmazlığı ola bilər. Dializdən əvvəlki mərhələdə ferritin səviyyəsi<25 мг/л у мужчин и <12 мг/л у женщин свидетельствует о вкладе дефицита железа в развитии анемии. Для лечения применяют препараты железа из расчета 200 мг элементарного железа в сутки в течение 6 месяцев.

Şiddətli anemiya eritropoezi təmin edən bir hormon olan böyrək eritropoetininin sintezinin azalması ilə əlaqələndirilir. Eritropoetin təyin edərkən riski (hipertoniya, hiperkalemiya, tromboz) və faydanı (yaşayış keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması, qanköçürmədən imtina) diqqətlə ölçmək lazımdır. Nəzarət olunmayan hipertansiyon və ağır koronar ürək xəstəliyi ilə eritropoetinlə müalicə kontrendikedir.

Eritropoetinlə müalicə fonunda qan zərdabında dəmir çatışmazlığı artır, buna görə də daha effektiv müalicə üçün eritropoetin terapiyasını dəmir tərkibli preparatlarla birləşdirmək məsləhət görülür.

Anemiyanın müalicəsinin məqsədi hemoglobinin 110-120 q/l səviyyəsinə çatmasıdır (K/DOQI, 2007).

Metabolik pozğunluqlar

PN-nin inkişafı kaliumun böyrəklər tərəfindən ifrazının azalması səbəbindən hiperkalemiya ilə xarakterizə olunur. Buna görə də kaliumla zəngin qidaları (banan, quru ərik, sitrus meyvələri, kişmiş, kartof) istisna etmək tövsiyə olunur. Hiperkalemiya ürəyin tam dayanması (> 6,5 mmol / l) ilə təhdid etdiyi hallarda, 10 ml 10% kalsium qlükonat məhlulu və ya 60 ml 40% qlükoza və ya 8,4% natrium bikarbonatda 10 vahid insulin 5 dəqiqə ərzində venadaxili olaraq verilir 40 . Həyati təhlükəsi olan hiperkalemiyanın ən təsirli müalicəsi hemodializdir.

Hiperfosfatemiya ilə fosforla zəngin qidalar məhduddur (balıq, pendir, qarabaşaq yarması), bağırsaqda fosforu bağlayan dərmanlar (karbo-

nat kalsium). Hipokalsemiyanın müalicəsi və hiperparatiroidizmin qarşısının alınması üçün gündə 3 dəfə yemək zamanı 0,5-1 q kalsium karbonat, təsirsiz olduqda isə aktiv vitamin D metabolitləri (kalsitriol) təyin edilir.

Hiperparatireoz zamanı (hiperkalsemiya, qələvi fosfatazanın artması, damarların kalsifikasiyası) aktiv D vitamini metabolitləri təyin edilir, lazım olduqda hiperplastik paratiroid vəzləri çıxarılır.

Qeyd etmək lazımdır ki, hazırda tədqiqatlar fosfor-kalsium mübadiləsinin və sümük iğtişaşlarının müalicəsində aşkar fayda göstərmir.

strukturu (K/DOQI, 2009).

Enterosorbentlər bağırsaqda zəhərli məhsulları az miqdarda bağlamağa və onları bədəndən çıxarmağa qadirdir. Enterodez, polifepan enterosorbentlər kimi istifadə edilə bilər. Enterosorbentlərdən istifadə edərkən, onların boş bir mədədə və əsas dərmanları qəbul etdikdən 1,5-2 saat sonra təyin edildiyini xatırlamaq lazımdır.

Bağırsaqların hərəkətinin müntəzəmliyini izləmək, zəruri hallarda - laksatiflər (laktuloza) təyin etmək və ya təmizləyici lavmanlar hazırlamaq vacibdir.

GFR ilə<15 мл/мин/1,73 м2 требуется ограничение белка до 0,6 г/кг массы тела. Только в случае сочетания ХБП и нефротического синдрома допустимо потребление белка в объеме 0,8 г/кг массы тела.

Aşağı proteinli bir pəhriz izləyərkən, qidalanmayan xəstələr öz zülallarının katabolizmi ilə bağlı problemlər yaşaya bilərlər. Belə hallarda amin turşularının keton analoqları (ketosteril) tövsiyə olunur ki, onlar fermentativ olaraq orqanizmdə sidik cövhərini parçalayarkən müvafiq L-amin turşularına çevrilir.

Ekstrakorporal müalicə

AT Hal-hazırda son mərhələdə böyrək çatışmazlığı olan xəstələr üçün əvəzedici terapiyanın üç üsulu mövcuddur: hemodializ, peritoneal dializ və böyrək transplantasiyası.

ilə xarakterizə olunan 5-ci mərhələdə XBH üçün ekstrakorporal müalicə göstərilir

cari GFR<15 мл/мин/1,73 м2 (KDOQI, 2006; ERA, 2002). По–видимому, не-

GFR 6-10 ml/dəq çatmazdan əvvəl dializə başlamaq məsləhətdir

(ERA, 2002; CANUSA, 1996; İDEAL, 2010).

AT hiperkalemiya, davamlı ödem, hiperfosfatemiya, hiper və ya hipovolemiya, metabolik asidoz, anemiya, nevroloji pozğunluqlar (ensefalopatiya, neyropatiya), kilo itkisi, perikardit, plevrit,

mədə-bağırsaq simptomları, davamlı hipertoniya, əvəzedici terapiya GFR >15 ml/dəq/1,73 m2-də başlana bilər. GFR vəziyyətinə qədər müalicəni təxirə salmaq arzuolunmazdır<6 мл/мин/1,73 м2 .

Hemodializ əvəzedici terapiyanın ən geniş yayılmış növüdür. Qanın təmizlənməsinin bu aparat üsulu həftədə 3 dəfə həyata keçirilir və xəstənin dializ mərkəzinə daimi bağlanmasını tələb edir. AT

Hazırda portativ cihazlardan və mobil tibbi qruplardan istifadə etməklə evdə dializ üsulları hazırlanır.

Hemodializ üçün hazırlıq artıq 4-cü mərhələdə mütərəqqi CKD olan xəstələrdə başlayır və bir mütəxəssis tərəfindən həyata keçirilir. Hemodializə başlamazdan əvvəl anemiyanı, kalsium və fosfor mübadiləsinin pozulmasını, virus hepatit B-yə qarşı immunizasiyanı korreksiya etmək lazımdır.

Peritoneal dializ stasionar müalicə və damar girişini tələb etmir, sistemli və böyrək hemodinamikasının daha sabit göstəricilərini təmin edir, lakin tez-tez peritonitlə çətinləşir. Prosedura gündə bir neçə dəfə gündəlik həyata keçirilir.

Böyrək transplantasiyası əvəzedici terapiyanın ən effektiv üsuludur, transplantasiyanın fəaliyyət göstərdiyi müddət ərzində tam sağalmağa nail olmağa imkan verir və dializlə müqayisədə daha yaxşı sağ qalmağı təmin edir. Eyni zamanda, böyrək transplantasiyası cərrahi müdaxilə, sitostatiklərlə müalicə tələb edir, tez-tez infeksiyalarla çətinləşir və kifayət qədər bahalıdır.

İcra taktikası

CKD olan xəstələrin müalicəsində terapevtlər, nefroloqlar, əvəzedici terapiya mütəxəssisləri iştirak edirlər. Bir poliklinikada və ya xəstəxanada ümumi praktikant olan xəstələrdə XBH üçün müayinələr aparır (UKRA, 2011):

 Diabet.

 arterial hipertenziya.

 Ürək çatışmazlığı.

 Koronar, beyin və ya periferik damarların aterosklerozu.

 Aşkar anemiya.

 5-ci mərhələ CKD və ya irsi böyrək xəstəliyinin ailə tarixi.

 Struktur böyrək xəstəliyi, böyrək daşları, prostat hipertrofiyası.

 Böyrəkləri əhatə edən multisistemik xəstəlik.

 Nefrotoksik dərmanların, məsələn, qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanların uzunmüddətli istifadəsi.

			Cədvəl 11
	CKD üçün diaqnostik tədbirlər
	(K/DOQI, 2006, UKRA, 2011, düzəlişlə)
	BP, GFR, lipidoqram,		Hər il.
	mikroalbuminuriya/proteinuriya.
	Kalium, natrium, kalsium, fosfor, sidik		6 aydan sonra
	turşu, plazma qlükoza, Hb.
	Paratiroid hormonu, bikarbonat.		4 osh qaşığı. - 3 aydan sonra
			5 st. - 6 həftədən sonra.
Qeyd. * - GFR-nin azalması<2 мл/мин/1,73 м2 за 6 мес.

Catad_tema Xroniki böyrək xəstəliyi - məqalələr

Xroniki böyrək xəstəliyi ümumi tibbi problem kimi: nefroprofilaktika və nefroprotektiv terapiyanın müasir prinsipləri

Xroniki böyrək xəstəliyi (XBH) əhali arasında geniş yayılması (əhalinin 10-15%-i), son mərhələdə böyrək çatışmazlığının (ESRD) inkişafı nəticəsində əlillik və ölümlə əlaqəli dərin sosial-iqtisadi nəticələri olan ümumi tibbi problemdir. və ürək-damar ağırlaşmaları (CVC), böyrək funksiyası pozulmuş xəstələrdə riski on dəfə artır.

XBH-nin, eləcə də digər “səssiz qatillər”in – şəkərli diabet (DM), hipertoniya, onkoloji xəstəliklərin təhlükəsi ondan ibarətdir ki, xəstələr uzun müddət öz sağlamlıq vəziyyətlərində dəyişiklik hiss etmirlər ki, bu da XBH-nin gec aşkarlanmasına, nefroprotektiv terapiyanın imkanları tükəndikdə. XBH probleminin özəlliyi ikincili nefropatiyaların üstünlük təşkil etməsidir və buna görə də xəstələr uzun müddət terapevtlər və mütəxəssislər - "qeyri-nefroloqlar" tərəfindən müşahidə edilir və ikinci dərəcəli xəstəlik kimi XBH halları rəsmilər tərəfindən praktiki olaraq nəzərə alınmır. statistika.

2002-ci ildə böyrək xəstəliyi olan xəstələrə effektiv qulluq sistemi və ESRD-nin profilaktikası üçün metodoloji baza yaratmaq məqsədilə ABŞ-ın Milli Böyrək Fondunun KDOQI (Böyrək Xəstəliyinin Nəticələri Keyfiyyət Təşəbbüsü) qrupunun mütəxəssisləri konsepsiyanı formalaşdırdılar. Aydın və universal meyarlara malik olmayan və yalnız böyrək xəstəliyinin gec mərhələlərinə diqqət yetirən "xroniki böyrək çatışmazlığı" anlayışını əvəz edən XBH-nin ilkin və ikincil profilaktika proqramları üçün yararsız olmasına səbəb olur. Konsepsiya bütün dünyada, o cümlədən Rusiyada qəbul edilir (Rusiya Nefroloqlarının Elmi Cəmiyyətinin mütəxəssisləri tərəfindən yaradılan CKD üçün Milli tövsiyələr var).

CKD başa düşülür böyrək zədələnməsinin markerlərinin olması(xəstəlik fəaliyyətini xarakterizə edən) və/və ya glomerular filtrasiya sürətinin (GFR) 60 ml / dəq / 1,73 m 2-dən aşağı azalması(xəstəliyin inkişaf mərhələsini və sürətini xarakterizə edən), 3 ay və ya daha çox davam edir(Cədvəl 1).

Cədvəl 1. CKD üçün diaqnostik meyarlar

Qeyd. Böyrək zədələnməsinin və/və ya böyrək funksiyasının azalmasının bir və ya bir neçə markerinin davamlı, yəni 3 ay ərzində təkrar tədqiqatlar zamanı davam edən göstəriciləri aşkar edildikdə XBH diaqnozu qoyulur.

CKD yeni bir xəstəlik deyil, ancaq supranozoloji konsepsiya, olanlar. müxtəlif etiologiyalı böyrək xəstəliklərinin inkişaf mərhələsini müəyyən etməyə imkan verən vasitə - bütöv funksiyadan ESRD-ə qədər, vaxtında nefroprotektiv və böyrək əvəzedici terapiya təyin etmək, ürək-damar hadisələri riskini qiymətləndirmək və effektiv kardioproteksiyanı həyata keçirmək.

CKD konsepsiyası müasir tibbdə nozoloji yanaşmanın prioriteti ilə ziddiyyət təşkil etmir. Əksinə, böyrək zədələnməsi əlamətləri olan xəstələrin vaxtında differensial diaqnostika aparan və nozoloji diaqnoz qoyan, inkişaf riskini qiymətləndirən, etiotrop və patogenetik terapiya təyin edən nefroloqa müraciətini təmin etmək üçün nəzərdə tutulmuşdur. Eyni zamanda, XBH konsepsiyasının dəyəri ondan ibarətdir ki, o, hətta nozoloji diaqnozun hələ tam müəyyən edilmədiyi halda belə, XBH-nin qorunub saxlanmasına yönəlmiş proqressivləşmənin universal mexanizmlərinə təsir edən ikincil profilaktik tədbirləri planlaşdırmağa və həyata keçirməyə imkan verir. böyrək funksiyası və KVH riskini azaldır.

Son onillikdə aparılan əhali epidemioloji tədqiqatları XBH probleminin miqyası haqqında fikir verir. CKD yayılması yüksək və diabet, hipertoniya, ürək çatışmazlığı kimi sosial əhəmiyyətli xəstəliklərin yayılmasından aşağı deyil. ABŞ-da bu, 14%, böyrək xəstəlikləri isə ölüm səbəbləri strukturunda 4-cü yerdədir. Etnik tərkibi və iqtisadi inkişafı fərqli olan ölkələrdə müxtəlif qitələrdə aparılan tədqiqatlara əsasən (Cədvəl 2) XBH əlamətləri əhalinin 12-18%-də, ən əlverişsiz mərhələlərin 3-5-ci mərhələlərində isə XBH əlamətləri 5,9-8,1-də müşahidə olunur. sakinlərin %-i (Yaponiyada - 18,7%-ə qədər).

Cədvəl 2. Milli epidemioloji tədqiqatlara görə dünyada XBH-nin yayılması

ölkə	Öyrənmək	CKD yayılması, %
		mərhələ 1-5	mərhələ 3-5
ABŞ	NHANES, 2005-2010	14,0	6,7
ABŞ	KEEP, 2000-2011*	23,8	15,7
Hollandiya	PREVEND, 2005	17,6	-
İspaniya	EPIRCE, 2005	12,7	-
Portuqaliya	E. De Almeida və başqaları, 2012	-	6,1
Çin	Pekin tədqiqatı, 2008	14	6,5
Yaponiya	E. İmam və başqaları, 2007	-	18,7
Hindistan	SEEK-Hindistan, 2013	17,2	5,9
Avstraliya	Aus Diab, 2008	13,4	7,7
Konqo	Kinşasa araşdırması, 2009	12,4	8,0

“Tədqiqata XBH inkişaf riski yüksək olan amerikalı böyüklər daxildir

Beləliklə, Yer kürəsinin ən azı hər onuncu sakini CKD əlamətlərinə malikdir. Bu o deməkdir ki, ölkəmizdə XBH əziyyət çəkir ən azı 14 milyon insan. Rusiyada XBH ilə bağlı əhali əsaslı tədqiqatlar aparılmasa da, əhalinin müəyyən kateqoriyalarında aparılan tədqiqatlar XBH-nin yüksək yayılması ehtimalını təsdiqləyir. Belə ki, 2008-ci ildə Moskvanın 107 saylı şəhər poliklinikasında müşahidə edilən yaşlı xəstələrin sorğusuna əsasən, 60 yaşdan yuxarı şəxslərdə XBH əlamətləri halların 1/2-də, daha yaşlı yaş qruplarında isə 66,3-də qeyd olunub. %. Kolomna Mərkəzi Rayon Xəstəxanasının terapiya şöbələrində müayinə olunan əmək qabiliyyətli yaşda olan xəstələr arasında GFR-nin azalması meyarı ilə diaqnoz qoyulan XBH tezliyi 16%, ürək-damar xəstəliklərindən əziyyət çəkən insanlarda isə bu göstəriciyə çatıb. 26%. Başqa bir rus araşdırmasına görə, xroniki ürək çatışmazlığı (CHF) olan xəstələrin 1/3-dən çoxunda XBH əlamətləri var.

haqqında məlumat CKD-nin nozoloji tərkibi aydınlaşdırma tələb edir, çünki əhali əsaslı tədqiqatlar, bir qayda olaraq, təfərrüatlı nefroloji müayinəni nəzərdə tutmur və hazırda yaradılmış XBH reyestrlərinə ilkin mərhələdə olan xəstələr daxil edilmir. Bundan əlavə, müxtəlif xarakterli böyrək xəstəliklərinin yayılması (Yaxın Şərqdə sidik daşı xəstəliyi, Yaponiyada IgA nefropatiyası, inkişaf etməkdə olan ölkələrdə yoluxucu böyrək xəstəlikləri və s.) ilə bağlı ölkələr arasında fərqlər mövcuddur. Bununla belə, heç bir şübhə yoxdur ki, artıq qeyd edildiyi kimi, XBH-nin strukturunda və ESRD-nin inkişafının səbəblərində aparıcı yeri qlomerulonefrit, polikistik böyrək xəstəliyi kimi ilkin böyrək xəstəlikləri deyil, diabet və hipertoniya zamanı ikincili nefropatiya tutur. .

CKD dərin zərbələr vurur ictimai sağlamlığa zərər və ciddi sosial və iqtisadi nəticələri var. XBH-nin ən bariz nəticəsi səhiyyə sisteminə ağır yük qoyan həyat qurtaran böyrək əvəzedici terapiyanın (dializ və böyrək transplantasiyası) böyük dəyəridir.

ABŞ-da 2011-ci ildə böyrək əvəzedici terapiya xərcləri ümumi Medicare səhiyyə büdcəsinin 7,2%-nə çatdı, halbuki bu xəstələr bu sistemin əhatə etdiyi insanların ümumi sayının 1,4%-ni təşkil edirdi. Eyni zamanda, Medicare sistemi çərçivəsində hemodializ müalicəsi alan ESRD olan bir xəstənin müalicəsinə orta hesabla 87 945 ABŞ dolları xərclənib. ABŞ, peritoneal dializ - 71 630 dollar. ABŞ, böyrəyi köçürülmüş bir xəstə üçün - 32 922 dollar. ABŞ. Rusiyada il ərzində bir dializ xəstəsinin müalicəsinə ən azı 1-1,5 milyon rubl xərclənir ki, bu da Vətəndaşlara Pulsuz Tibbi Yardımın Dövlət Zəmanətləri Proqramının adambaşına düşən standartından 100 dəfə çoxdur.

Böyrək əvəzedici terapiya alan xəstələr KKD aysberqinin yalnız görünən hissəsidir, tibb işçiləri, tibb işçiləri və tibb ictimaiyyətinin ən çox diqqətini cəlb edir. Bu arada, hətta böyrək funksiyasının orta dərəcədə azalması gözlənilən ömür uzunluğunun əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına, digər sağlamlıq göstəricilərinin pisləşməsinə və müalicə xərclərinin artmasına səbəb olur. Birləşmiş Ştatlarda Medicare büdcəsinin 28,9%-i 2011-ci ildə böyrək əvəzedici terapiya almayan XBH xəstələrinin müalicəsinə xərclənib ki, bu da Medicare sistemi ilə əhatə olunan insanların ümumi sayının 12,7%-ni təşkil edib. XBH olan xəstələrdə xəstəxanaya yerləşdirmə ehtiyacı XBH olmayanlara nisbətən 38% yüksəkdir, ölüm 43% təşkil edir.

XBH olan xəstələrdə yüksək ölümün əsas səbəbidir MTR, yoluxucu ağırlaşmalar ikinci yerdədir.

Çoxsaylı tədqiqatlarda, o cümlədən Rusiyada aparılan tədqiqatlarda göstərildiyi kimi, ürəyin və qan damarlarının yenidən qurulması əlamətləri funksiyanın orta dərəcədə azalması olan xəstələrin 1/2-dən çoxunda müşahidə olunur, yəni. dializdən çox əvvəl. Amerika araşdırmasına görə, XBH olan yaşlı xəstələr arasında konjestif ürək çatışmazlığı halları 42,9% və XBH olmayan xəstələrdə 18,5%, miokard infarktı (MI) tezliyi müvafiq olaraq 15,1 və 6,4%, kəskin serebrovaskulyar qəza və keçici idi. işemik hücumlar - 26,7 və 20,3%.

Böyrəklər endotelə zərər verən amilləri aradan qaldırır, buna görə də onların işi pozulduğu təqdirdə, ənənəvi, "Framingham" risk faktorlarının (FR) ürək-damar sisteminə mənfi təsiri artır: arterial hipertenziya (AH), insulin müqaviməti, hiperlipidemiya. Eyni zamanda, GFR2-də KSM üçün spesifik "böyrək" risk faktorlarının rolu özünü göstərməyə başlayır və onun daha da azalması ilə artır: fosfor-kalsium mübadiləsinin pozulması, protein-enerji çatışmazlığı sindromu (PEN), anemiya, xroniki iltihab , hiperurikemiya. CVS-nin yeni proqnozlaşdırıcıları ortaya çıxır: fosfor, kalsium, hemoglobin, albumin, paratiroid hormonunun serum səviyyələri, fibroblast artım faktoru 23, xüsusi korreksiya üsulları tələb edən Klotho proteini. Nəticədə, ənənəvi Framingham skorundan istifadə edərək XBH olan xəstələrdə proqnozun qiymətləndirilməsi qeyri-dəqiqdir və həm ölüm, həm də ürək hadisələrini əhəmiyyətli dərəcədə aşağı qiymətləndirir.

Eyni zamanda, GFR 60 ml/dəq/1.73 m 2-dən aşağı səviyyədən başlayaraq XBH inkişafının inteqrativ göstəricisi kimi CV hadisələrinin və ölümün güclü proqnozlaşdırıcısıdır. 3a-dan başlayaraq XBH-nin hər bir sonrakı mərhələsi ürək-damar riskinin 1,5-3 dəfə əlavə artması ilə xarakterizə olunur. Beləliklə, böyrək funksiyası pozulmuş xəstələr üçün kardioproteksiya üçün ənənəvi strategiyaların dəyişdirilməsi və əlavə edilməsi lazımdır.

XBH-nin yüksək yayılması, onun əlverişsiz nəticələri və ağırlaşmaları əhali səviyyəsində onun qarşısının alınması tədbirlərinin işlənib hazırlanması və həyata keçirilməsinin məqsədəuyğunluğu problemini qaldırmağa əsas verir. erkən aşkarlama, nefroproteksiya və nefroprofilaktika. Skrininqin rasional təşkili, müxtəlif kateqoriyalı xəstələrdə nefroproteksiya vasitələrinin effektivliyi, inkişafın ən mühüm amillərinin hədəf dəyərlərinin diapazonu və fəsadların proqnozlaşdırıcıları geniş müzakirə olunur və kiçik olması səbəbindən birmənalı həlləri yoxdur. bu günə qədər sübut bazası.

Həm XBH-nin erkən aşkarlanması məqsədilə bütün əhalinin skrininqinin aparılmasının zəruriliyi, həm də artıq XBH diaqnozu qoyulmuş xəstələrin monitorinqinin məqsədəuyğun olmaması barədə ziddiyyətli və birmənalı olmayan fikirlər söylənilir. Bununla belə, şübhə yoxdur ki, həm XBH inkişaf riski olan şəxslər, həm də artıq inkişaf etmiş XBH olan xəstələr böyük onun proqnozunda qeyri-homogenlik. Bəziləri üçün diabet olması kimi risklər olsa da, qocalığa qədər XBH əlaməti olmayacaq, bəziləri üçün XBH nəinki inkişaf edəcək, bir neçə ildən sonra ESRD-yə gətirib çıxaracaq.

Əhalinin skrininqi ideyası, onun həyata keçirilməsinin böyük xərcləri ictimai sağlamlıq göstəricilərində nəzərəçarpacaq dərəcədə yaxşılaşma ilə əsaslandırılarsa, nəzərəçarpacaq farmakoiqtisadi effekt verirsə, rasional hesab edilə bilər. Bu fikri əsaslandırmaq üçün böyük perspektiv tədqiqatlara ehtiyac var.

Buna görə də, bu günə qədər XBH-nin aşkarlanması taktikasına dair bütün milli tövsiyələr insanlarda XBH-nin laboratoriya markerlərinin mütəmadi olaraq təyin edilməsini məqsədəuyğun hesab edir. FR ilə onun inkişafı (Cədvəl 3).

Cədvəl 3 XBH risk faktorları onu istisna etmək üçün müntəzəm müayinələr üçün göstəricilərdir

Hipertoniya, digər ürək-damar xəstəlikləri (ürəyin işemik xəstəliyi, CHF, periferik arteriyaların və beyin damarlarının zədələnməsi)

Sidik yollarının obstruktiv xəstəlikləri (daşlar, sidik yollarının anomaliyaları, prostat vəzinin xəstəlikləri, neyrojenik sidik kisəsi)

Tarixdə nefrektomiya və ya böyrək rezeksiyası

Otoimmün və yoluxucu sistem xəstəlikləri (sistemik lupus eritematosus, vaskulit, revmatoid artrit, yarımkəskin infeksion endokardit, HBV-, HCV-, HİV infeksiyası)

Analjeziklərin və NSAİİ-lərin müntəzəm qəbulunu tələb edən sinir sistemi və oynaqların xəstəlikləri (ən azı həftədə 1 doza və ya ayda 4 doza)

Ailədə ESRD və ya irsi böyrək xəstəliyinin olması

Tarixdə AKI və ya hamiləliyin nefropatiyası

Hematuriya və ya proteinuriyanın təsadüfən aşkarlanması, keçmişdə ultrasəsə görə böyrəklərdə dəyişikliklər

Qeyd. Burada və Cədvəldə. 5: NSAİİlər - qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanlar.

Bu amillər həm də XBH-nin sürətlə irəliləməsi üçün risk faktorları olduğundan, bu yanaşma aktiv müdaxilə tələb edən XBH-nin ən əlverişsiz hallarını seçici şəkildə müəyyən etməyə imkan verir.

Risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir: bir sıra xroniki xəstəliklər, ilk növbədə ürək-damar, metabolik, otoimmün, obstruktiv sidik yollarının xəstəlikləri və əvvəlki böyrək əməliyyatları, analjeziklərin və digər nefrotoksik dərmanların tez-tez istifadəsi, ailədə XBH, kəskin böyrək çatışmazlığı (ARF) və ya anamnez gestational nefropatiya (bax Cədvəl 3). Hiperlipidemiya, piylənmə, 50 yaşdan yuxarı yaş, siqaret çəkmə və zərərli spirt istehlakı XBH üçün tanınmış risk faktorlarıdır, lakin əksər təlimatlarda XBH üçün skrininq üçün ayrı-ayrı göstərişlər kimi nəzərə alınmır. Bununla belə, onların nəzərə alınması, şübhəsiz ki, nefroprofilaktika və nefroproteksiya üçün tədbirlərin fərdi planlaşdırılması üçün vacibdir.

üçün CKD diaqnostikası, onun tərifinə əsasən, böyrək zədələnməsinin markerlərini və böyrək funksiyasının vəziyyətini araşdırmaq lazımdır. Böyrək zədələnməsinin markerlərini öyrənmək üçün ən əlçatan laboratoriya üsuludur ümumi sidik analizi, sidiyin tək bir hissəsində ümumi zülalın (proteinuriya) artan səviyyəsini, həmçinin böyrək və sidik yollarının zədələnməsinin digər əlamətlərini - böyrək və ya sidik yollarının şişinin təzahürü ola bilən hematuriyanı aşkar etməyə imkan verir; sidik yolu infeksiyasının mövcudluğunu göstərən leykosituriya, konsentrasiya qabiliyyətinin və boru reabsorbsiyasının pozulması, xroniki tubulointerstisial nefrit və tubulopatiya üçün xarakterikdir. Bu metodun çatışmazlıqları arasında qeyri-kafi dəqiqlik, xüsusilə də 0,5 q/L-dən aşağı proteinuriya səviyyəsindədir. Normal sidik analizinin nəticəsi XBH-ni istisna etmir.

Albuminuriya testiümumi sidik analizinin qeyri-informativ ola biləcəyi ən erkən mərhələlərdə XBH-ni aşkar etməyə imkan verir. Buna görə də, skrininq proqramları adətən albuminuriyanın qiymətləndirilməsindən istifadə edir. Sidiyin keyfiyyət və ya yarı kəmiyyət dipstick testi daha dəqiq kəmiyyət üsulları ilə təsdiqlənməlidir. 2471 iştirakçının iştirak etdiyi Polşa tədqiqatında 15,6% hallarda yüksəlmiş albuminuriya aşkar edilmişdir; turbidimetrik üsulla təkrar müayinədən sonra albuminuriyanın artması tezliyi 11,9% təşkil etmişdir. Hipertoniya, şəkərli diabet və piylənmə olan xəstələrdə XBH diaqnozunda albuminuriya testi xüsusi dəyərə malikdir, bu zaman albuminuriyanın hətta orta dərəcədə artması da əlverişsiz dəyərə malikdir və əhəmiyyətli proteinuriyanın görünüşü yalnız sonrakı mərhələlərdə müşahidə olunur.

Böyrək funksiyasının qiymətləndirilməsi üçün "qızıl standart" GFR-nin klirens üsulları ilə müəyyən edilməsi olaraq qalır, lakin ambulator müayinələr üçün serum kreatinin konsentrasiyasının təyin edilməsinə əsaslanan xüsusi düsturlardan istifadə edərək GFR-nin hesablanmasına üstünlük verilir, çünki bu, təşkilati çətinlikləri aradan qaldırır. və gündəlik sidiyin toplanması ilə bağlı texniki səhvlər. Bu günə qədər ən dəqiq olanlar CKD-EPI tənlikləri. Cockcroft-Gault düsturu kifayət qədər dəqiq deyil (həddən artıq qiymətləndirilmiş nəticələr verə bilər), MDRD düsturu GFR> 60 ml / dəq / 1,73 m 2 üçün uyğun deyil, çünki belə hallarda nəticəni düzgün qiymətləndirmir. Düsturların istifadəsi yaş, cins, irq və subyektlərin digər xüsusiyyətlərinə görə kreatinin kinetikasındakı fərqlərlə əlaqəli böyrək funksiyasının səhv qiymətləndirilməsinin qarşısını almağa imkan verir. Qeyd etmək vacibdir ki, qadınlarda və yaşlılarda istinad diapazonunda olan serum kreatinin səviyyəsi GFR ilə uyğun ola bilər.<60 мл/мин/1,73 м 2 , т.е. наличию ХБП.

Böyrəklərin ultrasəs müayinəsi (ultrasəs) böyrək zədələnməsinin struktur əlamətlərini aşkar etməyə imkan verir və ESRD, urolitiyaz, böyrək şişi, nefrokalsinoz hallarının 10% -nin səbəbi olan polikistik böyrək xəstəliyinin diaqnozunda mühüm yer tutur. həm hipo-, həm də həddindən artıq diaqnoz ehtimalı, eləcə də nisbətən yüksək qiymətə görə XBH üçün skrininq üçün istifadə edilmir. Bununla belə, qohumlarında polikistik böyrək xəstəliyi və ya mənşəyi bilinməyən ESRD olan 20 yaşdan yuxarı insanlar üçün müntəzəm ultrasəs müayinəsi məsləhət görülür. Ultrasəs müayinəsi, həmçinin GFR-də artıq XBH diaqnozu qoyulmuş xəstələrin müayinəsi üçün lazımdır.<30 мл/мин или при ее быстром снижении - на 25% от исходного уровня или в абсолютном значении на 15 мл/мин/1,73 м 2 , при наличии гематурии и признаков обструкции мочевых путей .

XBH-nin erkən markeri kimi albuminuriyanın artmasının həmişə GFR-dəki azalmanı üstələməli olduğu görünsə də və albuminuriya üçün bir test XBH-ni aşkar etmək üçün kifayət ola bilər, bu belə deyil. NHANES 2005-2010 tədqiqatına əsasən, müxtəlif alt qruplarda (şəkərli diabet, hipertoniya və digər ürək-damar xəstəlikləri, piylənmə olan xəstələrdə) təcrid olunmuş vəziyyətdə albuminuriyanın artması və ya GFR-də azalma müşahidə edildiyi hallar üstünlük təşkil etmişdir. Müayinə edilənlər, bu KBH əlamətlərini birləşdirdi. Moskvanın 60 yaşdan yuxarı sakinləri arasında XBH-nin yayılmasının öyrənilməsi zamanı 49,5% hallarda XBH diaqnozu qoyulmuş, 0,1 q/l və yuxarı proteinuriya isə müayinə edilənlərin yalnız 17,1%-ində aşkar edilmişdir. Bu tədqiqatda albuminuriya üçün bir testdən istifadə edilməsə də, bu, yaşlılarda XBH diaqnozuna GFR-nin təcrid olunmuş azalmasının əhəmiyyətli töhfəsini əks etdirir. Eyni zamanda, əmək qabiliyyətli yaşlı moskvalılar arasında XBH-nin yayılması ilə bağlı başqa bir Rusiya araşdırması, müayinə olunanların 50% -də 30 mq/l-dən çox albuminuriya və GFR aşkar etdi.<60 мл/мин/1,73 м 2 наблюдалась только в 2% случаев, т.е. в этой возрастной категории для выявления подавляющего большинства случаев ХБП было достаточно теста на альбуминурию.

Beləliklə, hətta elmi tədqiqatlar da XBH aşkar etmək üçün müxtəlif yanaşmalardan istifadə edir. Albuminuriya testinin danılmaz üstünlüyü yüksək həssaslığa malikdir və venadan qan nümunələrinin götürülməsini tələb etmir, bu da onu skrininq proqramlarında geniş şəkildə istifadə etməyə imkan verir. Ən doğru yanaşmadır sidik və serum kreatinin səviyyəsinin GFR hesablanması ilə paralel öyrənilməsi, xüsusilə yaşlı və qoca insanlara gəldikdə.

rasional sual skrininq təşkilatı CKD ən vaciblərindən biridir. Bir çox ölkələrdə sözdə var skrininq mərkəzləri CKD, dövlətin və ya xeyriyyə fondlarının dəstəyi ilə yaradılmışdır, burada hər kəs CKD RF-nin olması üçün pulsuz sorğu və müsahibə, həmçinin lazımi laboratoriya testləri keçirə bilər. Skrininq mərkəzləri tam iş günü və ya Ümumdünya Böyrək Günü və digər icma tədbirlərinin bir hissəsi kimi fəaliyyət göstərə bilər. Bunun üçün bəzən insanların çox olduğu yerlərdə quraşdırılan və həm skrininq, həm də əhalini sağlam həyat tərzinin və rasional qidalanmanın KXH-nin qarşısının alınmasının vacibliyi barədə məlumatlandırmaq üçün xidmət göstərən səyyar skrininq mərkəzlərindən istifadə olunur.

Skrininq mərkəzləri XBH-nin erkən aşkarlanması, ictimai səhiyyə maarifləndirilməsi və XBH-nin yayılması haqqında dəyərli məlumatların verilməsində böyük dəyərə malikdir. Məsələn, 2005-2010-cu illər arasında Braziliyada, proteinuriya test zolaqlarından və XBH risk faktoru sorğusundan istifadə etməklə, Sao Pauloda ictimai sağlamlıq tədbirləri zamanı ümumilikdə 37,771 nəfər yoxlanılmışdır. Sorğuda iştirak edənlərin orta yaşı 44,6±21,7 il olub, onların 27,7%-i hipertoniyadan əziyyət çəkir, 6,5%-i bu sorğu zamanı ilk dəfə, 9,5%-i şəkərli diabetdən əziyyət çəkir, 0,3%-i ilk dəfə diaqnoz qoyur. Müayinə olunanların 7,3%-də əhəmiyyətli proteinuriya (1+ və yuxarı) aşkar edilib, onların 85,5%-i isə keçmişdə sidik analizlərində dəyişikliklərin olması barədə məlumatsız olub.

Bununla belə, skrininq mərkəzlərinin rolu, ilk növbədə, XBH probleminə diqqəti cəlb etməkdir, onu həll etmək üçün profilaktik tibb sisteminin mövcud strukturlarından istifadə etməklə daimi sistemli iş lazımdır. Belə ki, müraciət edən 1623 nəfərdə (orta yaş 46±16 yaş, DM 4%, AH 40%) albuminuriya təyin edilərkən Sağlamlıq Mərkəzləri Müayinə və fərdi bərpa planının hazırlanması üçün Moskva vilayətində onun yüksək səviyyəsi (30 mq / l-dən yuxarı) 42% hallarda aşkar edildi, sorğuda iştirak edənlərin yalnız 11% -i keçmişdə proteinuriya olduğunu bildirdi, 11 Keçmişdə % ultrasəsə görə böyrəklərdə dəyişikliklər aşkar edilmişdir. Sorğu üsulu müayinə olunan xəstələrdə XBH ilə əlaqəli bir sıra amilləri aşkar etdi: hipertoniya (respondentlərin 39,7% -ində aşkar edilmişdir) və şəkərli diabet (4,0%) olması ilə yanaşı, bunlar piylənmə (30,0%), siqaret çəkmə (37,4%). ), analjeziklərin sui-istifadəsi (30,1%), oturaq həyat tərzi, maye qəbulunun məhdudlaşdırılması, birbaşa qohumlarda CKD-nin olması. Sorğu yalnız klinik və laborator müayinəyə ehtiyacı olan XBH üçün risk qrupunu müəyyən etməyə imkan vermir, həm də bu xəstə üçün XBH-nin inkişafının və ya onun inkişafının qarşısını almaq üçün əsas terapevtik və profilaktik tədbirlərin əsas istiqamətlərini inkişaf etdirməyə kömək edir. onun tarixi, irsiyyəti, həyat tərzi.

Təəssüf ki, Sağlamlıq Mərkəzlərinin hazırkı iş proqramında hələ də XBH risk faktorlarının mövcudluğu və albuminuriyanın təyini üçün sorğu vərəqi yoxdur. Sözügedən elmi araşdırma, həmçinin sağlamlıq mərkəzləri vasitəsilə XBH-nin aşkarlanması yolunda daha bir “büdrə” göstərdi: təşkilati çətinliklər, profilaktik və nefroloji xidmətlər arasında davamlılığın olmaması və imtahan verənlərin özlərinin motivasiyasının aşağı olması səbəbindən, insanların yalnız cüzi bir hissəsi. yüksək albuminuriya ilə əlavə nefroloji müayinə edildi.

ölkəmizdə qəbul edilmişdir Tibbi müayinə proqramı yetkin əhali XBH-nin erkən aşkarlanması üçün böyük imkanlar təqdim edir. Buraya ümumi sidik testi, kreatinin konsentrasiyasının təyini ilə biokimyəvi qan testi daxildir, bu, XBH-nin ən əlverişsiz hallarını diaqnoz etmək və bir nefroloqla məsləhətləşmə üçün göstərişləri müəyyən etmək üçün kifayətdir. Bundan əlavə, tibbi müayinə proqramı CKD-nin inkişafı və inkişafı üçün ən vacib risk faktorlarını müəyyən etməyə imkan verir: hipertoniya, hiperqlikemiya, piylənmə, hiperkolesterolemiya, aşağı sidik yollarının xəstəlikləri.

Digər mühüm istiqamət isə XBH-nin aşkarlanmasıdır digər xəstəliklər üçün müayinədən keçən insanlarda, hamiləlik, CKD üçün risk faktorları olan pozuntuların tərifini ehtiva edən peşəkar müayinələr və tez-tez XBH markerlərinin öyrənilməsi. Təəssüf ki, bir çox hallarda, əksər hallarda olmasa da, bu məlumat lazımi diqqəti almır və nefroloqa vaxtında müraciət etməyə kömək etmir.

CKD aşkarlanmasının səmərəliliyini artırmaq üçün bir üsuldur reyestrlərin və tibbi elektron məlumat bazalarının monitorinqi. Məsələn, Böyük Britaniyada ümumi praktikantlar tərəfindən görülən 10,975 xəstə qeydinin avtomatlaşdırılmış skrininqi zamanı GFR ilə 492 XBH hadisəsi müəyyən edilmişdir.<60 мл/мин/1,73 м 2 (5,7%) . С широким внедрением современных средств информатизации в медицине в нашей стране этот путь выявления ХБП становится доступным. О перспективности данного направления свидетельствуют результаты упомянутого в начале статьи исследования по эпидемиологии ХБП, построенного на ручном анализе 1032 историй болезни в Коломенской ЦРБ, который показал, что среди пациентов трудоспособного возраста, проходящих обследование и лечение в терапевтических отделениях и не имеющих диагноза «заболевание почек», СКФ<60 мл/мин/1,73 м 2 отмечалась в 16% .

Risk altında olan şəxslər markerləri müəyyən edilməmiş XBH-nin inkişafı dəyişdirilmiş risk faktorlarının korreksiyası üçün tövsiyələr almalıdır (Cədvəl 3-ə bax). Digər xroniki qeyri-infeksion xəstəliklər (hipertoniya, hiperglisemiya, hiperlipidemiyanın korreksiyası, bədən çəkisinin normallaşdırılması, siqaretdən imtina) ilə ümumi olan profilaktik tədbirlərə əlavə olaraq, Nefroprofilaktikanın xüsusi tədbirləri: uzadılmış su rejimi, nefrotoksik dərmanların maksimum mümkün xaric edilməsi, radiopaq tədqiqatlarının ağlabatan məhdudlaşdırılması, purin mübadiləsi pozğunluqlarının düzəldilməsi, sidik yollarının obstruksiyası.

Gündə ən azı 2 litr maye qəbulu bu gün sağlam həyat tərzinin norması kimi qəbul edilir. Hipovolemiyaya səbəb olan maye qəbulunun məhdudlaşdırılması böyrək perfuziyasının azalmasına və onların xroniki işemiyasının inkişafına, renin-angiotenzin sisteminin (RAS) və arginin-vazopressin sisteminin patoloji aktivləşməsinə səbəb ola bilər. Azaldılmış maye qəbulunun böyrək funksiyasına mənfi təsiri epidemioloji tədqiqatlarda göstərilmişdir. Bununla birlikdə, Moskvadakı müəssisələrdən birinin işçilərinin sorğusuna görə, respondentlərin 65,7% -i maye qəbulunu məhdudlaşdırmağa çalışdı, bu da çox maye qəbul edən insanlarla müqayisədə albuminuriyanın əhəmiyyətli dərəcədə yüksək tezliyi ilə birləşdi: nisbi risk - RR 1,357 (0,837-2,199). Respondentlərin 23,3% -i analjeziklərdən sui-istifadə etdi, bu da CKD riskinin artması ilə əlaqələndirildi - RR 1,266 (0,735-2,180). 25,3% oturaq idi - RR CKD 1,332 (0,782-2,267), müvafiq olaraq, 27,0% obez idi - RR CKD 1,686 (0,970-2,929), 55,7% siqaret çəkənlər idi - RR CKD 1,3521 (014.01).

Hiperurikemiyaənənəvi olaraq böyrək interstitiumunun zədələnməsi faktoru hesab olunur, endotel disfunksiyasına, sistemli və böyrək hemodinamik pozğunluqlarına səbəb olur. Son illərdə purin mübadiləsinin pozulması probleminin ESRD və CVC inkişaf riskinə təsirini göstərən və bu təsirin yeni mexanizmlərini ortaya qoyan son tədqiqatlar fonunda yeni bir maraq dairəsi var.

Fərdi nefroprofilaktika üçün istiqamətlər işlənib hazırlandıqdan sonra tövsiyələrin yerinə yetirilməsinin sonrakı monitorinqi, hədəf göstəricilərin monitorinqi, habelə onun inkişafı üçün risk faktorları davam edərsə, XBH markerlərinin təkrar müayinəsi zəruridir. Bu tədbirlər ilkin tibbi yardım həkimləri, ərazi həkimləri, tibbi profilaktika kabinetlərinin və sağlamlıq ocaqlarının həkimləri tərəfindən həyata keçirilməlidir.

CKD-nin müəyyən edilmiş əlamətləri olan şəxslər təsdiq etmək üçün yenidən müayinədən keçməli, sonra göndərilməlidir bir nefroloqla ilkin məsləhətləşmə nozoloji diaqnoz qoymaq və nefroproteksiyanın taktikasını müəyyən etmək üçün. Müəyyən edilmiş GFR ilə<30 мл/мин/1,73 м 2 пациент направляется не в кабинет консультанта-нефролога, а birbaşa regional nefrologiya mərkəzinə qeydiyyat və böyrək əvəzedici terapiya üçün xüsusi hazırlıq üçün, çünki ESRD çatana qədər vaxt marjası (GFR 15 ml / dəq / 1.73 m 2-dən az səviyyəyə qədər), bir qayda olaraq, artıq kiçikdir.

XBH diaqnozu qoyulmuş xəstələr müalicə olunur risk təbəqələşməsi həm proqnozu qiymətləndirmək, həm də xəstəni idarə etmək üçün rasional taktikaları hazırlamaq üçün vacib olan ESRD və CVE-nin inkişafı (şəklə bax).

KDIGO (Böyrək Xəstəliklərinin Qlobal Nəticələrin Yaxşılaşdırılması) ekspert qrupu tərəfindən təklif olunan XBH olan xəstələrdə ESRD və CVR-nin birləşmiş riskinin təbəqələşdirilməsinin müasir sistemi, XBH-nin aşkarlanması ilə yanaşı, onun iki ən vacib xüsusiyyətinə əsaslanır - GFR səviyyəsi və albuminuriya/proteinuriya kateqoriyası (Cədvəl 4).

2012-ci il KDİGO-nun XBH konsepsiyasının inkişafında mühüm mərhələyə çevrilən KDİO-nun idarə edilməsi üzrə təlimatlarından əvvəl 45 kohortun meta-analizi, o cümlədən ümumi əhalinin nümayəndələri, XBH risk qrupları, XBH diaqnozu qoyulmuş insanlar - ​cəmi 1.555.332 nəfər. GFR-də yüksək dərəcədə sübutlarla müəyyən edilmişdir<60 мл/мин/1,73 м 2 отмечается резкое повышение смертности и риска неблагоприятных почечных исходов, что существует прямая связь между выраженностью альбуминурии и риском ССО и ТПН, что пациенты с одной и той же стадией ХБП характеризуются более неблагоприятным прогнозом при более выраженной альбуминурии, причем эти закономерности отмечаются у лиц как моложе, так и старше 65 лет. На основании этого исследования экспертная группа KDIGO подтвердила, что альбуминурия в пределах 30-300 мг/г (т.е. в пределах, когда тест на протеинурию может быть слабоположительным или отрицательным) имеет неблагоприятное значение и служит достоверным критерием ХБП. Более того, повышение общей и сердечно-сосудистой смертности было отмечено даже при альбуминурии 10-29 мг/г по сравнению с категорией альбуминурии менее 10 мг/г.

Son 3 il ərzində dərc edilmiş bir sıra meta-analizlər göstərdi ki, ESRD və CVD GFR inkişaf riskinə mənfi təsir göstərir.<60 мл/мин/1,73 м 2 и повышения альбуминурии проявляется вне зависимости от возраста, пола, АГ и СД .

KDIGO mütəxəssisləri tərəfindən təklif olunan GFR və albuminuriya kateqoriyalarının müəyyənləşdirilməsi əsasında ESRD və CVE-nin birləşmiş riskinin təbəqələşdirilməsi prinsipi təkcə fərdi proqnozu deyil, həm də müayinələrin tezliyini müəyyən edən ardıcıl sistemin əsasını təşkil edir. eləcə də nefroloqun xəstənin idarə olunmasında iştirak dərəcəsi.

Bununla belə, KDIGO yanaşmaları hamı tərəfindən paylaşılmır və həm ayrı-ayrı nüfuzlu mütəxəssislər, həm də ekspert qrupları tərəfindən tənqid olunur. Eyni zamanda, onlar albuminuriya dəyərlərində böyük dəyişkənliyi, bu testin etibarlılığını, təkrarlanma qabiliyyətini yoxlamaq üçün böyük tədqiqatların olmamasını, həddindən artıq diaqnozun və əsassız reseptlərin farmakoiqtisadi və psixoloji nəticələrini göstərir. Beləliklə, heç bir nefroloqun daxil olmadığı Amerika Həkimlər Kollecinin (ACP) ekspert qrupu albuminuriya üçün əhalinin skrininqinin məqsədəuyğunluğunu inkar edir (bu, artıq qeyd edildiyi kimi, XBH üçün bütün əsas tövsiyələrə uyğundur) Eyni zamanda, angiotensin çevirici ferment inhibitorları (ACE inhibitorları) və ya angiotenzin reseptor blokerləri tip 1 (ARBs) qəbul edən XBH 1-3 mərhələləri olan xəstələrdə yalnız albuminuriyanın deyil, həm də proteinuriyanın monitorinqini tövsiyə etmir, bütün XBH və bütün xəstələr üçün tövsiyə olunur. hipertoniya. XBH olan xəstələrin əksəriyyətində artıq qan təzyiqini (QP) aşağı salmaq üçün ACE inhibitorlarının və ya ARB-lərin təyin edilməsi üçün göstərişlərə malik olmasına və XBH-nin mövcudluğunun heç nəyi əsaslı şəkildə dəyişdirməməsinə əsaslanan bu mövqe çox mübahisəli görünür. CKD-də RAS-ı basdıran dərmanların təyin edilməsinin əsas məqsədi nefroproteksiyadır, yəni. böyrək funksiyasının qorunması. Keçən əsrin 90-cı illərində aparılan perspektiv nəzarətli tədqiqatlar göstərdi ki, bu dərmanların nefroprotektiv təsiri proteinuriyanın azalması dərəcəsi ilə əlaqələndirilir. Albuminuriya/proteinuriya böyrək zədələnməsinin şiddətinin ən mühüm göstəricisidir, böyrək xəstəliklərinin differensial diaqnostikası üçün böyük əhəmiyyət kəsb edən əlamətdir, XBH-nin irəliləməsi və onun ağırlaşmalarının inkişafı amilidir və nefroprotektiv terapiyanın əsas hədəf göstəricisidir. .

Ölkəmizdə nefroloji cəmiyyətin mövqeyi, albuminuriyanın qiymətləndirilməsinin vacibliyini qəbul edən XBH olan xəstələrin idarə olunması üzrə milli tövsiyələr və real klinik praktika arasında ziddiyyət mövcuddur. Albuminuriya üçün test əlçatmaz olaraq qalır və milli və beynəlxalq tövsiyələrə zidd olaraq, hətta diabet və hipertansiyonlu xəstələrdə də nadir hallarda istifadə olunur. Xüsusilə kiçik ilkin tibbi yardım laboratoriyalarında proteinuriya testinin keyfiyyəti çox vaxt zəif olur və bu, yanlış mənfi nəticələrə gətirib çıxarır.

Ölkəmizdə laboratoriya diaqnostikasının etibarsızlığı və proteinuriyanın tez-tez düzgün qiymətləndirilməməsi səbəbindən yuxarıda qeyd edildiyi kimi, bunu məqsədəuyğun hesab edirik. yeni diaqnoz qoyulmuş XBH olan hər bir xəstənin nefroloq tərəfindən müayinəsi ilkin yardımda, ixtisaslaşdırılmış laboratoriyada alınan analizlərin təkrarlanması ilə. Fikrimizcə, Rusiyada bir nefroloqun daimi nəzarəti lazımdır yüksək və çox yüksək risk qruplarından olan XBH olan bütün xəstələr, yalnız 300 mq/q-dan yuxarı albuminuriyası və/və ya GFR olan xəstələr deyil<30 мл/мин, как предлагается KDIGO. Наша позиция соответствует данным метаанализа с оценкой фармакоэкономического эффекта раннего (при СКФ<60 мл/мин/1,73 м 2) направления к нефрологу , показывающего целесообразность такой тактики. Авторы констатировали резкое ухудшение прогноза начиная уже со стадии 3а ХБП и установили, что в случае раннего направления к нефрологу отмечаются наиболее высокие значения индекса QALY (Quality-adjusted life years - добавленные годы жизни с поправкой на качество) и создаются предпосылки для наиболее эффективного использования ресурсов системы здравоохранения.

CKD-nin ikincil profilaktikası ESRD və CVE inkişaf riskini minimuma endirmək məqsədi daşıyır (nefrokardioprotektiv strategiya) və müayinə zamanı müəyyən edilmiş dəyişdirilmiş risk faktorlarına qeyri-dərman və farmakoloji təsirlər kompleksi daxildir (Cədvəl 5).

Cədvəl 5 XBH-nin inkişafı və KVX inkişafı üçün risk faktorları, onların modifikasiya yolları

FR	FR-nin dəyişdirilməsi imkanı və vasitələri	Hədəf
CKD-yə səbəb olan amillərin davamlılığı	Düzgün nozoloji diaqnoz Klinik təlimatlara və protokollara uyğun olaraq adekvat etiotrop və patogenetik terapiya Xəstəliyin aktivliyinin markerlərinin monitorinqi, alevlenmələrin qarşısının alınması və onların vaxtında aradan qaldırılması	İkincili nefropatiyaların etioloji faktorunun aradan qaldırılması Birincili böyrək xəstəliyinin davamlı remissiyasına nail olun Kəskinləşmə yoxdur
Davamlı proteinuriya 0,5 q/gün və ya daha çox	Etiotrop və patogenetik terapiya ACE inhibitorları və ARB ilə antiproteinurik (nefroprotektiv) terapiya Protein qəbulunun nəzarət edilən məhdudlaşdırılması (0,6-0,8 q / kq bədən çəkisi; nefrotik sindrom ilə - 1,0 q / kq)	Proteinuriyanın tamamilə yox olması və ya onun səviyyəsinə davamlı azalması<0,5 г/сут Kütləvi proteinuriya və ya nefrotik sindromu olan böyrək xəstəliyi olan xəstələrdə proteinuriya səviyyəsinin davamlı azalması<1,0 г/сут или уменьшение в 2 раза от исходного уровня
GFR-də azalma	CKD-nin mümkün olan ən erkən aşkarlanması və etiotrop, patogenetik, həmçinin nefroprotektiv müalicənin təyin edilməsi: RAS-ı bloklayan dərmanlar, aşağı proteinli pəhriz, amin turşularının ketoanaloqları Yatrogen də daxil olmaqla nefrotoksik amillərin aradan qaldırılması	45 ml/dəq/1,73 m2-dən yuxarı GFR-nin sabitləşməsi
AG	duz məhdudiyyəti ilə aşağı protein pəhriz<5 г/сут) Artıq çəki və piylənmənin korreksiyası Qan təzyiqini aşağı salan dərmanlar	CƏHƏNNƏM<140/90 мм рт. ст. при протеинурии <0,5 г/сут CƏHƏNNƏM<130/80 мм рт. ст. при протеинурии 0,5 г/сут и выше Hipotansiyon epizodlarından çəkinin!
Zülalla zəngin qidaların həddindən artıq istehlakı	Aşağı proteinli pəhriz, amin turşularının keto analoqları, zülal qəbulu tövsiyə edilərkən: CKD mərhələləri ilə 3a-3b - 0,6-0,8 q / kq / gün CKD mərhələsi 4 ilə - gündə 0,3 q / kq-a qədər	GFR və serum kreatinin sabitləşməsi Karbamid və sidik turşusu səviyyəsinin azalması Azaldılmış proteinuriya Antihipertenziv terapiyaya yaxşılaşdırılmış cavab Hiperkalemiyanın korreksiyası PEU-nu istisna etmək üçün qidalanma vəziyyətinin monitorinqi (aşağıya bax)
hiperglisemiya	Hazır karbohidratları məhdudlaşdıran bir pəhriz Effektiv hipoqlikemik terapiya	qlükoza<6,4 ммоль/л Glyated hemoglobin<7%
Piylənmə	Pəhriz, yüksək fiziki fəaliyyət, yüksək aerob yüklərlə məşq terapiyası	BMI 20-24,9 kq / m 2 Bel ətrafı<94 см для мужчин и <80 см для женщин
Hiperlipidemiya	Heyvan yağlarının və pəhrizin kalorili məzmununun məhdudlaşdırılması ilə pəhriz, gündə ən azı 400 q tərəvəz və meyvə istehlakı, kifayət qədər fiziki fəaliyyət Statinlər və digər lipidləri azaldan dərmanlar	Xolesterol<5,0 ммоль/л, trigliseridlər<1,7 ммоль/л
Hiperurikemiya	Purin əsaslarının, amin turşularının keto analoqlarının əlavə məhdudlaşdırılması ilə aşağı proteinli pəhriz. Pəhriz kifayət qədər təsirli deyilsə, allopurinol təyin edilir (GFR-də ehtiyatla<60 мл/мин/1,73 м 2 !)	Kişilər üçün qan serumunda sidik turşusu<415 мкмоль/л, для женщин <385 мкмоль/л
Anoreksiya ilə əlaqəli PEN	30-35 kkal / kq nisbətində pəhrizin kifayət qədər kalorili məzmununu təmin etmək Xüsusi qida qarışıqlarının pəhrizinə daxil edilməsi, adi dozasının artması ilə əsas amin turşularının ketoanaloqlarının təyin edilməsi.	BMI 20 kq / m 2-dən az deyil Əzələ kütləsinin artması (biseps ətrafı), piy qatının qalınlığı Serum albumin >35 q/l
Fosfor-kalsium mübadiləsinin pozulması, ikincili hiperparatireoz	Fosfor qəbulunun əlavə məhdudlaşdırılması ilə aşağı protein və ya aşağı proteinli pəhriz (<800 мг/сут), кетоаналоги аминокислот Fosfat bağlayıcılar Vitamin D preparatları Vitamin D reseptor agonistləri Kalsimimetiklər Paratiroidektomiya	Fosfor<1,4 ммоль/л Kalsium 2,2-2,5 mmol/l Xroniki böyrək xəstəliyinin mərhələsindən, sümük mübadiləsinin pozulmasının əlamətlərindən və qan damarlarının və ürəyin kalsifikasiyasından asılı olaraq PTH səviyyəsinin qiymətləndirilməsinə yanaşmalar, xroniki böyrək xəstəliklərində mineral və sümük pozğunluqlarına dair Milli təlimatlara baxın.
Anemiya və xroniki iltihab	Xroniki infeksiyanın bütün ocaqlarının diqqətli sanitariyası Dəmir çatışmazlığının müəyyən edilməsi və korreksiyası Eritropoezi stimullaşdıran dərmanlar	Hemoqlobin 100-115 q/l ESR, C-reaktiv zülalın normallaşdırılması
metabolik asidoz	Aşağı proteinli pəhriz, amin turşularının keto analoqları Yeməklərə natrium bikarbonatın əlavə edilməsi	Qan bikarbonatı >22 mmol/l
Sidik yollarının obstruktiv xəstəlikləri	Uroloqun müşahidəsi Bozuklukların vaxtında diaqnozu və sidik yollarının açıqlığının tam bərpası	Sorğu və instrumental tədqiqatlara görə maneə əlamətləri yoxdur
CKD-də kəskin böyrək zədələnməsinin inkişafı	X-ray kontrast tədqiqatlarının rasional məhdudlaşdırılması, nefrotoksik dərmanların istifadəsi	Böyrək funksiyasının sabitləşməsi
Analjeziklərin və NSAİİ-lərin zərərli istehlakı, həmçinin bədən quruluşu və əzələ qurma əlavələri	Nevroloq, vegetoloqun müayinəsi, ağrı səbəblərinin aradan qaldırılması, kompleks qeyri-dərman müalicəsinin inkişafı və ağrı sindromunun qarşısının alınması, o cümlədən məşq terapiyası və gündəlik tənzimləmə Xəstələri özünü müalicənin təhlükələri haqqında məlumatlandırmaq	Mümkünsə, analjeziklərin və NSAİİ-lərin istifadəsini məhdudlaşdırın (ayda 2 dozadan çox olmayaraq)
Siqaret çəkmək	Siqaretdən imtina üçün fərdi plan hazırlamaq və həyata keçirmək üçün profilaktika otağına baş çəkin Siqaret Əleyhinə Məktəb	Siqaretdən tamamilə imtina
Maye qəbulunda çatışmazlıq	CKD xüsusiyyətlərini nəzərə alaraq fərdi su rejiminin seçilməsi	Nefrotik sindrom, oliquriya və dializ müalicəsi olan xəstələr istisna olmaqla, uzadılmış maye rejimi (gündə 2 L-dən çox)
Alkoqolun zərərli istehlakı	Alkoqoldan imtina üçün fərdi plan hazırlamaq və həyata keçirmək üçün profilaktika otağına baş çəkin Lazım gələrsə, psixoloqun iştirakı	Alkoqolun tamamilə xaric edilməsi üçün əlamətlər olmadıqda, kişilər üçün gündə 20 q saf etanol və qadınlar üçün 10 q etanoldan çox olmayan spirtli içkilər içmək
Hipodinamiya	Məşq terapiyası otağına baş çəkmək, fərdi məşqlər dəstinin seçilməsi (aerobik və güc yükləri) Sağlamlıq qruplarında dərslər	Fiziki fəaliyyət: müntəzəm aerobik məşq - həftədə ən azı 2,5-5 saat, bir neçə məşq üçün həftə ərzində bərabər paylanmışdır.
Yaşı 50-dən yuxarı, etnik azlıqlara mənsub, aşağı sosial və təhsil səviyyəsi	-	-
Başlanğıcda nefronların sayının az olması (aşağı doğum, aplaziya, böyrəyin hipoplaziyası) Tarixdə nefrektomiya və ya böyrək rezeksiyası	-	-

Qeyd.İdman terapiyası - məşq terapiyası, BMI - bədən kütləsi indeksi, PTH - paratiroid hormonu, ESR - eritrositlərin çökmə sürəti.

Nefroprotektiv müalicənin taktikası da son illərdə əhəmiyyətli dərəcədə yenidən işlənmişdir. Hər şeydən əvvəl, qan təzyiqini azaltmaq və RAS-ı basdırmaq üçün aqressiv yanaşmadan imtina edildi.

Məqsədlilik ideyası qan təzyiqinin aşağı salınması yüksək normadan aşağı səviyyəyə düşməsi epidemioloji tədqiqatların nəticələrinə əsaslanırdı. Beləliklə, MRFIT tədqiqatı (332,544 kişi, orta təqib 16 il) göstərdi ki, normal qan təzyiqi yüksək olan şəxslərdə ESRD riski optimal qan təzyiqi (120/80 mmHg-dən aşağı) olan şəxslərdən 1,9 dəfə yüksəkdir.

Aşağı proteinli pəhriz və ciddi BP nəzarətinin birləşməsinin böyrək funksiyasının azalması sürətinə təsirini araşdıran MDRD müdaxiləsi araşdırması, standart terapiya (BP) ilə müqayisədə daha ciddi BP nəzarətinin olduğunu aşkar etdi.<140/90 мм рт. ст.) снижал риск ТПН у больных с выраженной протеинурией , что нашло отражение в многочисленных рекомендациях по контролю АД . Однако положение о необходимости более строгого (ниже 130/80 мм рт. ст.) контроля АД при ХБП до настоящего времени остается недоказанным. Оценка отдаленных исходов вне рамок основного исследования MDRD, а также других исследований по контролю АД при ХБП не показала достоверных различий по риску неблагоприятного почечного исхода у больных с более строгим контролем АД . По данным метаанализа, включавшего 37 348 больных, более интенсивный контроль АД оказывал дополнительное вазопротективное действие, однако не уменьшал смертность пациентов с ХБП . Современные американские рекомендации по контролю АД и ведению пациентов с ХБП стадий 1-3 , в отличие от более ранних, не предусматривают более строгого контроля АД при ХБП.

Nefroprotektiv strategiyanın ən mühüm məsələlərindən biri olan XBH-də qan təzyiqinin hədəf səviyyəsi ilə bağlı qalan qeyri-müəyyənlik, ilk növbədə, kiçik sübut bazası ilə bağlıdır. Sıx BP nəzarətinin faydası və təhlükəsizliyinin sübutu çox sayda xəstənin iştirak etdiyi tədqiqat və uzunmüddətli izləmə tələb edir ki, bu da dərmana xüsusi tədqiqatdan daha çətindir. CKD-də qan təzyiqini azaltmaq üçün ən çox istifadə olunan agentlər ACE inhibitorları və ARB-lərdir, bunlar antihipertenzivdən əlavə, antiproteinurik və nefroprotektiv təsir göstərir, əlavə olaraq aşağı proteinli pəhriz və nefroprotektiv müalicənin digər komponentləri təyin olunur. Buna görə də, hədəf qan təzyiqinə nail olmaq üçün müstəqil töhfəni təhlil etmək çətin bir işdir. Bundan əlavə, ciddi BP nəzarəti yalnız XBH olan xəstələrin bir hissəsində əldə edilə bilər və XBH olan insanların böyük bir hissəsini təşkil edən yaşlı xəstələrdə, CV hadisələri riski səbəbindən ciddi BP nəzarəti təhlükəli ola bilər.

BP-yə ciddi nəzarətin effektivliyinə təsir edən ən mühüm amil MDRD tədqiqatında göstərildiyi kimi proteinuriyanın səviyyəsidir. AASK tədqiqatına daxil edilmiş şəxslərin uzunmüddətli təqibi, bütün qrupda daha ciddi BP nəzarətinin faydalarını müəyyən etməsə də, ağır proteinuriyası olan fərdlərin alt qrupunda onları göstərdi. Böyrək nəticələri baxımından XBH-də aşağı BP hədəfinin məqsədəuyğunluğu üçün ilkin proteinuriyanın əhəmiyyəti də meta-analizlə müəyyən edilmişdir.

Beləliklə, XBH-də hədəf BP-nin bütün AH olan xəstələr üçün qəbul edilmiş hədəf BP-dən fərqli olub-olmaması sualının tərtib edilməsi bu məlumatların işığında yanlış görünür. XBH olan xəstələrin əksəriyyətində 140/90 mmHg-dən aşağı səviyyələri hədəfləmək lazımdır. Art., yaşlı xəstələrdə hədəf qan təzyiqi daha yüksək olmalıdır (həmçinin XBH olmayan hipertansif xəstələrdə). Bununla belə, qan təzyiqinə daha ciddi nəzarətin nefroprotektiv və antiproteinurik təsiri haqqında məlumatlar (<130/80 мм рт. ст.) у лиц с выраженной протеинурией, составляющих значительную и прогностически наиболее неблагоприятную часть пациентов с ХБП требуют внимания и дальнейшего изучения.

Bu günə qədər BP-yə nəzarət üzrə 2013-cü il Avropa təlimatlarında və Rusiyada kardionefrozdan qorunma təlimatlarında əksini tapan çevik yanaşma qan təzyiqini 140/90 mm Hg-dən aşağı səviyyəyə endirməyi nəzərdə tutan ən balanslaşdırılmış yanaşma kimi görünür. bütün CKD xəstələri. Art., lakin 130/80 mm Hg-dən aşağı qan təzyiqinə nail olmaq cəhdini istisna etmir. İncəsənət. ağır proteinuriyası olan gənc və orta yaşlı xəstələrdə, yaxşı tolere edilmək şərti ilə.

Terapiyanın təhlükəsizliyini təmin etmək üçün son dərəcə vacib olan CKD-də optimal qan təzyiqi dəyərlərinin aşağı həddi məsələsi mövcud tövsiyələrdə kifayət qədər əks olunmamışdır. CKD-də qan təzyiqinə nəzarət üçün KDOQI təlimatları 110 mm Hg optimal sistolik qan təzyiqi dəyərlərinin aşağı həddini göstərir. İncəsənət. yazılmamışdan qısa müddət əvvəl tamamlanan bir meta-analizdən əldə edilən məlumatlara əsaslanaraq, sistolik BP dəyərlərinin həm 130-dan yuxarı, həm də 110 mm Hg-dən aşağı olması böyrək funksiyası ilə əlaqədar əlverişsiz olduğunu göstərdi. İncəsənət. . Aşağı qan təzyiqi ilə, qan axınının mərkəzləşdirilməsi səbəbindən, böyrəklərin işemiyası inkişaf edir, onların zədələnməsinə səbəb olur. Ədəbiyyatda hipoksiyanın CKD-nin inkişafında müstəqil amil kimi rolu müzakirə olunur, lakin bu gün təəssüf ki, antihipertenziv terapiya zamanı böyrəkdaxili hemodinamikada dəyişiklikləri izləməyə imkan verən mövcud və etibarlı üsullar yoxdur.

XBH-də, xüsusən də sonrakı mərhələlərdə, qan təzyiqinin qeyri-sabitliyi artdıqda, qan təzyiqinin avtomatik gündəlik monitorinqi (ABPM), həmçinin özünə nəzarət böyük əhəmiyyət kəsb edir. ABPM və müntəzəm özünü ölçmə məlumatları həkim tərəfindən qan təzyiqinin təsadüfi ölçülməsindən daha çox hemodinamikanın vəziyyətinin daha adekvat mənzərəsini təmin edir, bu da orta gündüz və orta səviyyənin uyğunluğunu nəzərə alaraq dərman dozalarını tənzimləmək üçün vacibdir. gecə qan təzyiqi optimal dəyərlər aralığında. Qan təzyiqinin hədəf səviyyəsinə nail olmaq istəyi, yalnız koronar və beyin qan axınının pisləşməsi ilə deyil, həm də böyrək işemiyasının inkişafı ilə müşayiət olunan hipotenziya epizodlarına səbəb olmamalıdır.

RAS blokadası, XBH-nin irəliləməsində mühüm rol oynayan ACE inhibitorlarının və ARB-lərin istifadəsi nefroprotektiv strategiyanın əsasını təşkil edir. Qan təzyiqinin azalması bu dərmanların XBH-nin gedişatına faydalı təsir mexanizmlərindən yalnız biridir: onlar həm də antiproteinurik təsir göstərir, glomerular hipertenziyanı və böyrək tubulointerstitium işemiyasını aradan qaldırır, iltihabı və fibrogenezi boğur. Bir sıra perspektiv tədqiqatlara görə, ACE inhibitorları və ya ARB ilə müalicə diabetik və qeyri-diabetli XBH olan xəstələrdə ESRD inkişaf riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Bu məlumatların təfsiri böyrək qoruyucu strategiyasında iki tendensiyaya səbəb oldu:

1. CKD olan bütün xəstələrə RAS-ı yatıran dərmanlar təyin edin.
2. Ən tam blokadanı təmin edən müxtəlif səviyyələrdə RAS-ı bloklayan dərman birləşmələrindən istifadə edin.

Hər iki yanaşma nəzərə almır ki, CKD-də RAS təkcə böyrəklərin hemodinamik və proteinurik zədələnmə mexanizmləri ilə qarşılıqlı əlaqədə deyil, həm də onun hiperaktivasiyası müəyyən adaptiv rol oynayır, intraglomerular təzyiqi saxlayır, xüsusən də böyrək hipoperfuziyası şəraitində, məsələn, konjestif ürək çatışmazlığı, böyrək arteriyalarının aterosklerozu. RAS-ı inhibə edən dərmanların həm nefroprotektiv potensialı, həm də ağırlaşmalarının tezliyi geniş şəkildə dəyişir: albuminuriya / proteinuriyanın ilkin səviyyəsi, genetik xüsusiyyətlər, xüsusən də angiotensin çevirən ferment gen polimorfizmi effektivliyə təsir göstərir və dözümlülük yaşa bağlıdır. və böyrək funksiyasının azalması dərəcəsi. RAS-ı inhibə edən dərmanların erkən tətbiqi böyük əhəmiyyət kəsb edir: onlar xəstəliyin sonrakı mərhələlərində antiproteinurik və nefroprotektiv təsir göstərmək qabiliyyətini itirməsələr də, terapiyanın müddəti artdıqca onların qəbulunun müddəti həlledici rol oynayır. , eyni dozaları istifadə edərkən bu dərmanların müsbət böyrək təsirləri artır.

Ümidlər bağlandı RAS-ın birləşmiş blokadası, ACE inhibitorlarının, ARB-lərin və renin inhibitorlarının müxtəlif kombinasiyalarına dair bir sıra tədqiqatlar göstərdiyi kimi, əsaslandırılmır. Məşhur ONTARGET tədqiqatından fərqli olaraq, ağır albuminuriyası olan diabetik nefropatiyası olan xəstələri (ən azı 300 mq / q, orta hesabla 862 (488-1789) mq / s) əhatə edən VA NEPHRON-D tədqiqatının nəticələri xüsusi maraq doğurur. g losartan qəbul edən qrupda və 842 (495-1698) losartan və lisinopril kombinasiyasında, kombinasiya müalicəsinin faydaları ən çox nəzərə çarpmalı idi. Qarışıq müalicə qrupunda mənfi böyrək nəticələrinin tezliyi cüzi idi. tək losartan ilə müqayisədə daha aşağı, ölüm və ürək-damar nəticələri ilə bağlı heç bir faydası olmamışdır. Eyni zamanda, hiperkalemiya və AKİ halları kombinasiya terapiyası ilə əhəmiyyətli dərəcədə yüksək olmuşdur. 21 708 xəstənin daxil olduğu sistematik araşdırma da kombinə edilmiş müalicənin heç bir üstünlüyünü göstərməmişdir. azalmış böyrək funksiyası və CVE riski baxımından XBH-də.

Daha effektiv nefroproteksiyaya müəyyən ümidlər bəsləyən başqa bir birləşmə, nefroskleroz və kardiosklerozun inkişafındakı rolu fəal şəkildə öyrənilən bir ACE inhibitoruna və ya ARB-yə bir aldosteron antaqonistinin əlavə edilməsidir. Bir ACE inhibitoruna və ya ARB-yə aldaktonun əlavə edilməsinin təsirlərini araşdıran 27 nəzarət edilən və ya kvazi-nəzarət edilən tədqiqatın son meta-analizi, kombinasiya müalicəsinin proteinuriyanın azaldılmasında daha effektiv olduğunu, lakin hiperkalemiyaya səbəb olma ehtimalının daha yüksək olduğunu müəyyən etdi. və böyrək funksiyasını saxlamaq və KVH riski baxımından heç bir faydası yox idi.

Nəhayət, yüksək dozalı ARB monoterapiyası ilə müqayisədə GFR 60 ml/dəq/1,73 m olan yaşlı xəstələri əhatə edən bu yaxınlarda tamamlanan OSCAR sınağı.

Son illərdə ciddi şəkildə tənqid edilən XBH-də aqressiv RAS blokadasının taktikasından fərqli olaraq, fərdi xüsusiyyətlərini nəzərə almadan XBH olan bütün xəstələrə ACE inhibitoru və ya ARB təyin edilməsinin məqsədəuyğun olması tezisi öz tərəfdarlarını saxlayır: yuxarıda qeyd edildiyi kimi, 1-3-cü mərhələlərdə XBH olan xəstələrin idarə olunması üçün ACP təlimatlarının müəllifləri proteinuriya səviyyəsindən asılı olmayaraq və bu kritik göstəriciyə nəzarət etmədən, yüksək BP olan XBH-nin bütün hallarda bu dərmanlardan istifadə etməyi təklif edirlər. Qəribədir ki, ACP ekspertləri monitorinq məsələlərində sübuta əsaslanan təbabət prinsiplərinin qatı tərəfdarları olmaqla, müalicə məsələlərində onlara tamamilə məhəl qoymurlar.

Eyni zamanda, proteinuriyanın ilkin səviyyəsi, yuxarıda qeyd edildiyi kimi, RAS-ı yatıran dərmanların təyin edilməsi üçün çox vacibdir: KDIGO mütəxəssislərinin fikrincə, mövcud sübut bazasının təhlili, onların B dərəcəli antihipertenziv dərmanlarla müqayisədə üstünlüklərini yalnız çox yüksək albuminuriya - 300 mq/q-dan çox proteinuriyaya 0,5 q/gün və yuxarı; albuminuriya üçün 30-300 mq/q, RAS-ı yatıran dərmanların üstünlük verilən resepti üçün tövsiyə yalnız ekspert rəyinə əsaslanır (Sübut D); albuminuriya 30 mq/q-dan az olduqda, onlar faydalı deyil.

CKD olan xəstələrin idarə edilməsi taktikasını ümumi praktikantlar üçün daha əlçatan etmək və "lazımsız" laboratoriya testlərinin sayını azaltmaq cəhdi problemin sadələşdirilmiş başa düşülməsinə, xəstələrin fərdi xüsusiyyətlərinin düzəldilməsinə, nefroprotektiv mexanizmlərə məhəl qoymamasına səbəb olmamalıdır. narkotiklərin hərəkəti. CKD-də ACE inhibitorlarının və ya ARB-lərin mümkün qədər geniş istifadəsi tövsiyəsi terapiyanın mənfi təsirləri riskinə nəzarət etmək üçün xüsusi tədbirlərlə tamamlanmalıdır - kəskin böyrək çatışmazlığı və hiperkalemiya, bu, yalnız XBH-nin 4-5 mərhələləri üçün xarakterikdir, lakin çox erkən həyata keçirilməlidir. RAS-ın nefroproteksiya məqsədi ilə blokadası asanlıqla tarazlıqdan çıxa bilən böyrək qan axınının özünü tənzimləmə mexanizmlərinə müdaxilədir, buna görə məruz qalmanın effektivliyini və təhlükəsizliyini xarakterizə edən monitorinq göstəriciləri olmadan həyata keçirilə bilməz. . Xüsusilə böyrək perfuziyası pozğunluğuna meylli olan, böyrək damarlarının müntəzəm Doppler ultrasəs müayinəsinə ehtiyacı olan XBH olan yaşlı xəstələrdə RAS-ı yatıran dərmanların təyin edilməsi taktikasını qurarkən bu gün terapiyanın etibarlılığı və təhlükəsizliyi ön plana çəkilməlidir. , kreatinin və kalium səviyyələrinin daha diqqətli monitorinqi.qan serumu.

Beləliklə, RAS-ı yatıran dərmanların ultra-yüksək dozalarının və ya onların birləşməsinin geniş tətbiqi ilə maksimum antiproteinurik təsirə nail olmaq ciddi fəsadlar riski ilə əlaqəli riskli bir yoldur. Daha düzgün yanaşma, müalicənin maksimum fərdiləşdirilməsi, proteinuriyanı artıran amillərin bütün spektrinə, o cümlədən aşağı protein və az duzlu pəhrizin istifadəsidir.

RAS-ın blokadasına və qan təzyiqinin adekvat azalmasına əlavə olaraq, müxtəlif xəstəliklərə nəzarət etmək lazımdır. metabolik pozğunluq, erkən mərhələləri də daxil olmaqla, XBH olan əksər xəstələrdə aşkar edilmişdir. Bir tərəfdən, XBH onların inkişafında rol oynayır, digər tərəfdən, onun pis bir dairədə irəliləməsinə kömək edir. GFR azaldıqca lipid və purin mübadiləsinin pozulması pisləşir, 3b-4-cü mərhələdə insulin müqaviməti və fosfor-kalsium mübadiləsinin pozulması əlavə olunur. Sadalanan metabolik pozğunluqlara, onların XBH-nin irəliləməsindəki roluna, ürək-damar hadisələrinin inkişafında və onları düzəltmək üçün optimal yolların intensiv axtarışına maraq ACE inhibitoru və ARB terapiyasının məhdudiyyətlərinin aşkar edildiyi son illərdə nəzərəçarpacaq dərəcədə gücləndi.

Rol haqqında hiperurikemiya CKD-nin inkişafında və yuxarıda müzakirə edilən inkişafında. Şübhə yoxdur ki, aşağı purinli pəhriz hiperurikemiyası olan bütün xəstələr üçün uyğundur. Bu günə qədər bir neçə tədqiqatın məlumatları fəal şəkildə müzakirə olunur ki, XBH və hiperurikemiya olan xəstələrdə allopurinolun tətbiqi qan təzyiqini, ürək-damar hadisələri riskini azaltmağa kömək edir və ehtimal ki, nefroprotektiv təsir göstərir. Ciddi bir problem, istifadəsini məhdudlaşdıran GFR-də nəzərəçarpacaq dərəcədə azalma ilə allopurinolun yan təsirləri riskinin artmasıdır. Böyük maraq antihiperurisemik fəaliyyət göstərən yeni bir dərmandır - febuxostat; onun XBH-də effektivliyi və təhlükəsizliyi öyrənilməlidir.

2013-cü ilin sonunda KDIGO üçün yeni qaydalar hiperlipidemiyanın korreksiyası CKD ilə. Onların müəllifləri, bir tərəfdən, hiperkolesterolemiyanın və hipertrigliseridemiyanın Xroniki Böyrək əvəzedici terapiya almayan XBH-li xəstələrdə ürək-damar xəstəliklərinin inkişafına və ölümə əhəmiyyətli təsirini tanıyır, digər tərəfdən, hiperkolesterolemiyanın və hipertrigliseridemiyanın XBH-nin inkişafına əhəmiyyətli təsir göstərdiyini qeyd edirlər. böyrək funksiyası pozulmuş insanlarda statin müalicəsinin yan təsirləri riski, istifadə olunan dozalara mütənasibdir. Buna görə də, ekspert qrupu statin dozalarının yüksək və ultra yüksək səviyyəyə ("hədəf üçün müalicə" prinsipi) titrlənməsi ilə aşağı sıxlıqlı xolesterol səviyyəsinin aqressiv şəkildə endirilməsi prinsipindən uzaqlaşmağı təklif edir. XBH olan xəstələrdə effektivliyini və təhlükəsizliyini təsdiq edən ciddi sübut bazasına malik deyil.

Hiperlipidemiyanın irsi formalarını istisna etmək, ürək-damar riskini qiymətləndirmək və statinlərin istifadəsinə göstərişləri müəyyən etmək üçün lipid profilinin müəyyən edilməsi də daxil olmaqla ətraflı müayinədən sonra "yandır və unut"a uyğun olaraq statinlərin istifadəsinə davam etmək təklif olunur. prinsip, t.e. lipid profilinə nəzarət etmədən və dərmanların dozasını artırmadan. Əvəzedici terapiya almayan XBH olan xəstələrdə statinlərin təyin edilməsinə göstəriş olaraq 50 yaşdan yuxarı yaş müəyyən edilir, gənclərdə isə anamnezdə miokard infarktı və ya koronar arteriya revaskulyarizasiyasının olması, kəskin serebrovaskulyar qəza, şəkərli diabet, eləcə də koronar ürək xəstəliyindən və ya ölümcül olmayan MI-dan 10 illik ölüm riski >10%.

XBH-də hiperlipidemiyanın korreksiyasında hədəflərdən istifadə edilməməsi prinsipinin düzgünlüyü hər kəs tərəfindən tanınmır və müzakirə mövzusu olaraq qalır. Bununla belə, həm CVD riskinin yüksək olması ilə xarakterizə olunan XBH olan xəstələrdə antihiperlipidemik terapiyanın təyin edilməsinə laqeyd yanaşmanın, həm də böyrəklərin vəziyyətini nəzərə almadan həddindən artıq yüksək dozaların istifadəsinin mənfi nəticələrinə şübhə yoxdur. dözümlülüyünə təsir göstərir.

Fosfor-kalsium mübadiləsinin pozulmasının düzəldilməsi CKD-də bu gün böyrək çatışmazlığının ağırlaşmalarından birinə həsr olunmuş dar bir problem olmaqdan çıxdı, lakin sürətli inkişaf dövrünü yaşayan kardionefroproteksiyanın ən vacib sahələrindən biridir. Ən mühüm nailiyyətlər fibroblast böyümə faktoru 23 və Klotho zülalının sümük-mineral pozğunluqlarının yeni vasitəçilərinin kəşfi, müasir beynəlxalq və Rusiya tövsiyələrində əks olunmuş XBH-nin yaratdığı sümük və mineral xəstəlikləri olan xəstələrin müalicəsi taktikasına yenidən baxılması, aydınlaşdırılmasıdır. əsas hədəflərdən, serum fosfor səviyyəsinin ən tam normallaşdırılması və kalsiumun monitorinqinə ehtiyac, CKD olan xəstələrə vitamin D 3 preparatlarının müntəzəm və nəzarətsiz təyin edilməsindən imtina, VDR agonisti parikalsitolun antiproteinurik və nefroprotektiv xüsusiyyətlərinin aşkarlanması.

Konsepsiya anemiya müalicəsi XBH-də də son 10-15 il ərzində əhəmiyyətli dəyişikliklərə məruz qalmış, ilkin olaraq böyrək əvəzedici terapiya alan xəstələrlə bağlı dar problem kimi görünən problemdən kardionefroprotektiv strategiyanın mühüm komponentlərindən birinə çevrilmişdir. XBH-də anemiyanın müalicəsi üçün ən son tövsiyələr onun inkişafının səbəblərinə daha geniş baxış və onun korreksiyasına kompleks yanaşma ehtiyacının tanınması, o cümlədən mütləq və nisbi dəmir çatışmazlığının qarşısının alınması, risk barədə xəbərdarlıq edilməsi ilə xarakterizə olunur. eritropoezi stimullaşdıran dərmanların aqressiv istifadəsi və müalicənin fərdiləşdirilməsi ehtiyacı. Orqanları hipoksiyadan daha yaxşı qorumaq üçün nəzərdə tutulmuş ümumi populyasiyada orta səviyyəyə uyğun bir hemoglobin səviyyəsinə nail olmağın riskin azalmasına səbəb olmadığını göstərən eritropoezi stimullaşdıran dərmanların effektivliyinə dair tədqiqatların məyusedici nəticələri çox ibrətamizdir. CVD. Bu məlumatlar ciddi şəkildə göstərir ki, XBH olan xəstələr üçün əhalinin “normal” səviyyəsinə çatmaq əsaslandırıla bilməz, keyfiyyət və gözlənilən ömür kimi sağlamlıq nəticələri baxımından müalicə nəticələri ardıcıl deyil, əlilliyi olan xəstələrdə aqressiv terapiyanın geniş tətbiqi. performans böyrək xəstəliyi yüksək risklərlə bağlıdır - bu tapıntılar bütün kardionefroprotektiv strategiyanın inkişafı üçün vacibdir.

Qeyri-dərman üsulları kardionefroproteksiya öz mövqelərini itirmir, əksinə, bu istiqamət fəal şəkildə inkişaf etməyə davam edir. KXH üçün xarakterik olan endotel və vegetativ disfunksiyaların azaldılmasında, metabolik pozğunluqların korreksiyasında, ürək-damar riskinin və ölümün azaldılmasında, o cümlədən böyrək əvəzedici terapiya alan xəstələrdə mühüm rol oynayan dozalı fiziki fəaliyyətə, müntəzəm məşqlərə, fiziki aktivliyin artırılmasına böyük əhəmiyyət verilir. .terapiya.

Duzun ciddi şəkildə məhdudlaşdırılması (gündə 5 q-dan az natrium xlorid) yalnız qan təzyiqini deyil, həm də proteinuriyanı azaldır, ACE inhibitorları və ARB ilə müalicənin effektivliyini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Adekvat nəmləndirmə, düzgün su rejimi, yuxarıda qeyd edildiyi kimi, XBH-nin ilkin profilaktikasında mühüm rol oynayır, ikincili profilaktika tədbirləri arasında daha mühüm yer tutur. Əlbəttə ki, xəstələrin məlumatlandırılması, onların sistemli maarifləndirilməsi və XBH-nin qeyri-farmakoloji ikincil profilaktikası prinsiplərinə riayət edilməsinin formalaşdırılması prinsipial əhəmiyyət kəsb edir. Təəssüf ki, ölkəmizdə dietoloqun konsultasiyası bütün xəstələrə, hətta 5-ci dərəcəli XBH-ə malik olmaqdan uzaqdır və son illərdə əhəmiyyətli dərəcədə gücləndirilmiş profilaktik tibb sistemi ikinci dərəcəli profilaktika vəzifələrində az iştirak edir. XBH, eləcə də onun skrininqi bunun üçün böyük potensiala malikdir.

aşağı protein pəhrizi xüsusi diqqətə layiqdir. Əvvəlcə böyrək funksiyası ciddi şəkildə pozulmuş xəstələrdə azot yükünü və uremik toksiklik əlamətlərini azaltmaq təklif edilmişdir. Lakin sonradan məlum oldu ki, onun imkanları və istifadə göstəriciləri daha genişdir. Müasir konsepsiyalara görə, artıq GFR-dən başlayaraq aşağı proteinli pəhriz (ideal bədən çəkisinin hər kq üçün 0,6-0,8 q protein) göstərilir.<60 мл/мин/1,73 м 2 и способствует, устраняя клубочковую гипертензию, снижению протеинурии и гемодинамического повреждения почечных клубочков и таким образом замедляет прогрессирование ХБП. Ограничение потребления белка, также как низкосолевая диета, повышает чувствительность к препаратам, снижающим АД, способствует коррекции гиперурикемии, гиперфосфатемии, гиперкалиемии, метаболического ацидоза, связанных с ХБП.

Təəssüf ki, praktikada az proteinli pəhrizin imkanlarından kifayət qədər istifadə edilmir. ABŞ-da aparılan böyük bir araşdırmaya görə, 3 və 4-cü mərhələ CKD olan xəstələrin faktiki gündəlik protein qəbulu geniş şəkildə dəyişir və orta hesabla müvafiq olaraq 1,22 və 1,13 q/kq təşkil edir. Təcrübəmizə görə, həm həkimlər və xəstələr tərəfindən aşağı zülallı pəhrizlərdən kifayət qədər istifadə edilməməsi, həm də qeyri-adekvat, nəzarətsiz zülal məhdudiyyəti, xüsusən də xəstə nefroloqa müraciət etmədikdə. Tələb olunan miqdarda bioloji qiymətli heyvan zülallarını ehtiva edən müxtəlif, balanslaşdırılmış bir pəhriz hazırlamaq əvəzinə, xəstəyə ət istehlakını tamamilə aradan qaldırmaq, pəhrizin kalorili məzmununu əsassız olaraq məhdudlaşdırmaq, fiziki fəaliyyətlə əlaqəli depressiya və anoreksiyanı daha da gücləndirmək təyin olunur. CKD. Əhəmiyyətli amin turşularının və kalorilərin tədarükü çatışmazlığı nəticəsində klinik olaraq hipoalbuminemiya və ikincil immun çatışmazlığı, əzələ toxuması zülallarının hiperkatabolizmi ilə özünü göstərən həyati zülalların sintezinin pozulması ilə xarakterizə olunan PEI inkişaf edir. əzələ kütləsinin azalması və qanda məhsulların səviyyəsinin artması ilə müşayiət olunan amin turşularının ehtiyatı azot mübadiləsi, CVS-dən yüksək ölüm və yoluxucu ağırlaşmalar. Buna görə, aşağı proteinli bir pəhriz qidalanma vəziyyətinin müntəzəm monitorinqini tələb edir. Əsas amin turşularının ketoanaloqları kompleksinin təyin edilməsi (gündə 5 kq bədən çəkisi üçün Ketosteril 1 tablet və ya gündə 0,1 q / kq) və pəhrizin yüksək kalorili məzmunu (gündə 30-35 kkal / kq) kifayət qədər fiziki fəaliyyətlə birlikdə protein qəbulunu məhdudlaşdırmağa, PEU-dan qaçmağa, eyni zamanda CKD-nin inkişafını yavaşlamağa imkan verir.

Beləliklə, 12 il əvvəl yaradılmış XBH konsepsiyası zamanın sınağından çıxdı, tibb ictimaiyyəti tərəfindən tanındı, əhəmiyyətli dərəcədə əlavə edildi və dəyişdirildi və müasir formada böyrək ehtiyacını azaltmağa yönəlmiş universal harmonik sistemdir. müxtəlif etiologiyalı böyrək xəstəliklərindən yaranan əlilliyin və ölümün azaldılması, əvəzedici terapiya. Bu, ilkin tibbi yardım həkimlərinə, kardioloqlara, endokrinoloqlara, uroloqlara, revmatoloqlara və XBH təzahürləri ilə ilk dəfə rastlaşan və nefrologiya üzrə xüsusi təhsili olmayan digər mütəxəssislərə XBH-ni vaxtında, effektiv şəkildə tanımağa imkan verən sadə və etibarlı vasitədir. onun ilkin və ikincil profilaktikası problemlərini həll etmək, nefroloqlarla səmərəli qarşılıqlı əlaqə qurmaq və nefroloji xidmətin mövcud resurslarından səmərəli istifadə etmək.

Təəssüf ki, real praktikada nefrokardioproteksiyanın imkanlarının tətbiqinin effektivliyi çox şey arzuolunmazdır. Beləliklə, NHANES 2001-2010-cu Amerika tədqiqatına daxil edilmiş bir qrup XBH xəstəsinin təhlilinə görə, XBH konsepsiyasının qəbulundan sonra antihipertenziv və antihiperlipidemik dərmanların istifadə tezliyinin artmasına baxmayaraq, eyni vaxtda hədəf dəyərlərə nail olmaq. ≤130/80 mm Hg. İncəsənət. və 100 mq/dl-dən aşağı sıxlıqlı lipoprotein xolesterolu yalnız 19,5% hallarda (bütün nümunədə), bir qədər daha tez-tez əvvəllər CVC və DM olan xəstələrdə (müvafiq olaraq 28,1 və 24,9%) müşahidə edilmişdir. Bu qeyri-qənaətbəxş aşağı rəqəmlər təkcə XBH-də hipertoniya və hiperlipidemiyanın daha davamlı təbiəti ilə bağlı obyektiv səbəblərlə bağlı deyil. Onlar ESRD və CVE inkişaf riskinin daha ətraflı və multifaktorial təbəqələşməsinə, həmçinin nefrokardioproteksiyaya daha sadə yanaşan xəstələrin qruplarını formalaşdırmağa imkan verən terapiyanın ağırlaşmaları riskinə əsaslanan hədəflər sisteminə yenidən baxılması ehtiyacını göstərir. daha aqressiv və ya daha çox bağışlayan strategiyalardan istifadə etməklə ən fərdi müalicəyə ehtiyacı olanlar məqbuldur.

Digər tərəfdən, hədəf göstəricilərə nail olmaq və XBH olan xəstələrdə nefrokardioprotektiv terapiyanın potensialından maksimum istifadə etmək lazımdır. sistemli və ardıcıl səylər. Berqamoda (İtaliya) "Remissiya Klinikası"nın təcrübəsinə əsasən, XBH olan xəstələrin idarə olunması sisteminin təşkil olunduğu, hədəflərə ən tam nail olunmasını təmin etməklə, bu proqrama daxil olan xəstələrin yalnız 3,6%-i 30,4%-lə müqayisədə ESRD-yə nail olmuşdur. qrupda tarixi nəzarət. Böyük Britaniyada 4 prinsipə əsaslanan XBX-nin idarə olunması proqramından istifadə təcrübəsi daha maraqlıdır: xəstənin təhsili və motivasiyası, nefroprotektiv dərmanların təyin edilməsi, pəhriz seçimi, müşahidə taktikasının optimallaşdırılması və hədəflərə nail olunmasının monitorinqi. Elektron məlumat bazalarının monitorinqi ilə ilkin səhiyyə səviyyəsində müəyyən edilmiş XBH-nin 4-5-ci mərhələləri olan 223 287 xəstənin məlumatları təhlil edilmişdir. Proqrama daxil edildikdən 9 ay sonra normal xolesterolu olan xəstələrin faizi sistolik qan təzyiqi ilə 64% -dən 75% -ə yüksəldi.<130 мм рт. ст. - с 37 до 56%. Темпы снижения СКФ до включения в программу составляли 3,69 (1,49-7,46), через год - 0,32 (2,61-3,12) мл/мин/1,73 м 2 .

Bu məlumatlar son illərdə əhalinin yaxşılaşdırılması proqramlarının fəal şəkildə işlənib hazırlandığı ölkəmiz üçün də böyük əhəmiyyət kəsb edir, lakin XİX-in qarşısının alınması və erkən aşkarlanması probleminə hələ də lazımi diqqət yetirilmir, məsələn, bu xəstəliyin inkişafı nefroloji xidmət yalnız yeni hemodializ şöbələrinin açılması hesabına baş verir.

CKD problemini həll etmək üçün səhiyyə sisteminin müxtəlif seqmentləri üçün bir sıra tədbirlər tələb olunur:

Profilaktik təbabət sisteminin - sağlamlıq mərkəzlərinin, tibbi müayinə proqramlarının mövcud imkanlarından, habelə elektron məlumat bazalarının monitorinqindən istifadə etməklə əhalidə XBH üçün risk faktorlarının müəyyən edilməsi. CKD üçün risk faktorlarının olması üçün şərti sağlam əhalinin sorğulanması.

Nefroprofilaktika prinsipləri haqqında ictimaiyyətin geniş məlumatlandırılması.

CKD üçün risk faktorları olan xəstəliklərin müalicəsi üçün klinik təlimatlarda və standartlarda XBH-nin erkən aşkarlanması vəzifələrinin əks olunması.

Nefroloji xidmət strukturlarının, ilk növbədə nefroloq məsləhət otaqları şəbəkəsinin inkişafı və əlçatanlığının artırılması, onların ilkin səhiyyə sistemi ilə qarşılıqlı əlaqə mexanizmlərinin yaradılması.

Rayon terapevtlərinə və tibbi profilaktika kabinetlərinin, sağlamlıq mərkəzlərinin həkimlərinə XBH skrininqi, nefroprofilaktika və nefroproteksiya prinsipləri üzrə təlimlərin keçirilməsi.

Ən azı şəkərli diabet və hipertansiyonlu xəstələrdə XBH aşkar etmək üçün albuminuriya testinin daha geniş tətbiqi. Serum kreatinininin təyini ilə yanaşı, CKD-EPI düsturlarından istifadə etməklə GFR hesablamasının tətbiqi.

ESRD və CVE inkişafının fərdi riski ilə müəyyən edilmiş dispanser müşahidəsinin bir hissəsi kimi müəyyən edilmiş XBH olan xəstələrdə GFR, albuminuriya və ya proteinuriyanın (sidikdə ümumi protein səviyyəsi 0,5 q/l-dən yuxarı olduqda) monitorinqi.

Nefroproteksiyanın qeyri-farmakoloji vasitələrinin geniş və rasional istifadəsi - aşağı proteinli pəhriz, uzadılmış su rejimi, fiziki məşqlər. CKD inkişafı ilə əlaqəli müxtəlif metabolik pozğunluqların hərtərəfli uçotu və mümkün olan maksimum korreksiyası.

Nefrokardioprotektiv terapiyanın taktikasının seçilməsinə fərdi yanaşmanın təmin edilməsi. Müalicənin effektivliyi üçün hədəflərdən istifadə prinsipi terapiyanın təhlükəsizliyinə nəzarət prinsipinə zidd olmamalıdır. XBH əhali problemidir və digər xroniki qeyri-yoluxucu xəstəliklər üçün olanlara oxşar həllər və proqramlar tələb edir. Eyni zamanda, son illərin təcrübəsinin göstərdiyi kimi, XBH-də xəstələrin fərdi xüsusiyyətlərini düzəldən şablon yanaşmalar xüsusilə təhlükəli və qəbuledilməzdir. Nefrokardioprotektiv strategiya inkişaf etməyə davam edir. Yeni dərman qrupları, xüsusən antiproteinurik təsir göstərən endotelin-1 reseptor antaqonistləri, fibrogenezi və iltihabı boğan dərmanlar - pirfenidon və aminoguanidin protein qlikasiyasının inhibitoru olan bardoksolon tədqiq olunur. Eksperimental və qısamüddətli, kiçik xəstə tədqiqatlarından əldə edilən əlverişli nəticələr həmişə uzunmüddətli perspektiv təqiblərdə təsdiqlənmir. Beləliklə, bardoksolonun nefroproteksiyası məqsədi ilə təyin edilmiş III faza tədqiqatları, bardoksolon qrupunda yan təsirlərin və ölüm hallarının yüksək olması səbəbindən dayandırıldı. Mövcud istiqamət böyrək zədələnməsinin və böyrək funksiyasının pozulmasının yeni biomarkerlərinin axtarışı və həyata keçirilməsidir, daha həssas və spesifik, CKD gedişində dəyişikliklərə və terapiyanın ağırlaşmalarının inkişafına daha dinamik reaksiya verir. Ən vacib vəzifə müşahidə perspektivli tədqiqatların aparılması, dializdən əvvəl XBH olan xəstələrin reyestrlərinin yaradılması və təhlili olaraq qalır ki, bu da ESRD və CVE risk təbəqələşməsi sistemini təkmilləşdirəcək, hədəfləri, nefroprotektiv dərmanların üstünlük verilən kombinasiyalarını aydınlaşdıracaq və müalicə taktikasını optimallaşdıracaq. Ədəbiyyat
1. E. Şilov, V. V. Fomin, M. Yu. Xroniki böyrək xəstəliyi. Terapevt, arx. 2007; 79(6):75-8.
2. Smirnov A.V. Xroniki böyrək xəstəliyinin epidemiologiyası və sosial-iqtisadi aspektləri. Nefrologiya. 200b; 10(1):7-13.
3. Couser WG et al. Xroniki böyrək xəstəliyinin əsas qeyri-infeksion xəstəliklərin qlobal yükünə verdiyi töhfə. Kidney Int Nature Publishing Group 2011; 80(12): 1258-70.
4. Nahas A, Bello A. Xroniki böyrək xəstəliyi: qlobal problem. Lancet 2005; 365:331-40.
5. Muxin NA. Glomerular filtrasiya sürətinin azalması pis proqnozun ümumi populyasiya göstəricisidir. Terapevt, arx. 2007; 79(6):1-10.
6. Milli tövsiyələr. Xroniki böyrək xəstəliyi: skrininqin əsas prinsipləri, diaqnostika, profilaktika və müalicə yanaşmaları. Ed. AV.Smirnova. Nefrologiya. 2012; 16(1):15-89.
7. Milli Böyrək Fondu. Xroniki böyrək xəstəliyi üçün K/DOQI klinik praktika qaydaları: qiymətləndirmə, təsnifat və təbəqələşmə. Am J Kidney Dis2002 (Əlavə 1); 39(2): S1-266.
8. Böyrək Xəstəliyi Qlobal Nəticələri Təkmilləşdirən (KDIGO) CKD İş Qrupu. KDIGO 2012 Xroniki böyrək xəstəliyinin qiymətləndirilməsi və idarə edilməsi üçün klinik praktika təlimatı. Kidney Int 2013; 3(1): 1-150.
9. Milli tövsiyələr. Ürək-damar riski və xroniki böyrək xəstəliyi: kardionefroproteksiya üçün strategiyalar. Ed. V. Smoiseeva, N.A.Muxina. Paz. nefrologiya. 2014; 2:4-29.
10 ABŞ Böyrək Məlumat Sistemi. USRDS 2013 İllik Məlumat Hesabatı: ABŞ-da Xroniki Böyrək Xəstəliyi və Son Mərhələ Böyrək Xəstəliyi Atlası. MD Bethesda: Milli Sağlamlıq İnstitutları, Milli Diabet və Həzm və Böyrək Xəstəlikləri İnstitutu 2013.
11. Böyrəklərin Erkən Qiymətləndirilməsi Proqramı (KEEP). KEEP 2012. Xülasə rəqəmləri və analitik üsullar. Am J Kidney Dis 2012; 61(4): S33-56. Suppl. 2.
12 Verhave JC et al. Ümumi əhalidə aterosklerotik risk faktorları ilə böyrək funksiyası arasında əlaqə. Kidney Int 2005; 67(5):1967-73.
13. De Almeida EF et al. Xroniki böyrək xəstəliyi riski olan xəstələrin müayinəsi üçün alətin qiymətləndirilməsi: Portuqaliya əhalisində SCORED (Gizli Böyrək Xəstəliyi üçün Skrininq) testi. Böyrək Qan Press Res 2012;35(6):568-72.
14 Imai E et al. Yapon əmsalı ilə dəyişdirilmiş MDRD tənliyi ilə proqnozlaşdırılan Yapon ümumi populyasiyasında xroniki böyrək xəstəliyinin (KBH) yayılması. Klinika Exp 2007.
15. Singh A. K. et al. Hindistanda xroniki böyrək xəstəliyinin epidemiologiyası və risk faktorları - BMC Nephrology 2013 SEEK (Screening and Early Evaluation of Bodney Disease) tədqiqatının nəticələri; 14(1):114.
16. Antonova T.N. Moskvada yaşlılar arasında xroniki böyrək xəstəliyinin yayılması və onun ürək-damar patologiyası ilə əlaqəsi haqqında. Nefrologiya və dializ. 2011; 13(3):353-4.
17. Şalyagin Yud. və başqaları. Xroniki böyrək xəstəliyinin bir markeri kimi glomerular filtrasiya dərəcəsinin azalması: insident və klinik birliklər (Kolomna Mərkəzi Rayon Xəstəxanasında xəstəxanaya yerləşdirilən terapevtik xəstələrin sorğusuna əsasən. Rusiya Nefroloqları Elmi Cəmiyyətinin VII Konqresinin tezislərinin toplusu. , 19-22 oktyabr 2010. M. , 2010; s.140-1.
18. Serov V.A. Xroniki ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə xroniki böyrək xəstəliyinin yayılmasının yaş və cins xüsusiyyətləri. Nefrologiya və dializ. 2009; 11(4):332-5.
19. Schiffrin E, Lipman M, Mann J. Xroniki böyrək xəstəliyinin ürək-damar sisteminə təsiri. Tiraj 2007.
20. Ritz E, McClellan W. Baxış: kiçik böyrək disfunksiyası olan xəstələrdə ürək-damar riskinin artması: geniş nəticələrlə ortaya çıxan bir problem. J AmSocNephrol2004; 15(3):513-6.
21. VanholderR, Massy Z, Argiles A Xroniki böyrək xəstəliyi ürək-damar xəstəlikləri və ölüm səbəbi kimi. Nephrol Dial 2005.
22. Kutyrina IM. və başqaları Xroniki böyrək çatışmazlığının dializdən əvvəlki mərhələsində olan xəstələrdə damar ağırlaşmaları üçün risk faktorları. Terapevt. tağ. 2006.
23. Zoccali C. Ənənəvi və inkişaf edən ürək-damar və böyrək risk faktorları: epidemioloji perspektiv. Kidney Int 2006.
24. Milovanova L.Yu. Xroniki böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə ürək-damar ağırlaşmalarının inkişafında fosfor-kalsium homeostazının pozulma mexanizmləri. Fibroblast artım faktoru-23 (FGF-23) və Klotho rolu. Terapevt. tağ. 2010; 82(6):66-72.
25. Dobronravov V.Ə. İkincili hiperparatiroidizmin patofiziologiyasına müasir baxış. Fibroblast böyümə faktoru 23 və klotonun rolu. Nefrologiya. 2011; 15(4):11-20.
26. Weiner DE et al. Xroniki böyrək xəstəliyində Framingham proqnozlaşdırıcı alət. J Am Coll Cardiol 2007; 50(3):217-24.
27 GoAS et al. Xroniki böyrək xəstəliyi və ölüm, ürək-damar hadisələri və xəstəxanaya yerləşdirmə riskləri. N Engl J Med 2004; 351(13):1296-305.
28. Hallan SI, Stevens P. Xroniki böyrək xəstəliyi üçün skrininq: hansı strategiya? J Nephrol 2010; 23(2):147-55.
29. De Jong PE et al. Xroniki böyrək xəstəliyi üçün skrininq: Avropa hara gedir? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(2): 616-23.
30 Qaseem A et al. Mərhələ 1-dən 3-ə qədər olan xroniki böyrək xəstəliyinin skrininqi, monitorinqi və müalicəsi: Amerika Həkimlər Kollecinin klinik təcrübə təlimatı. Ann Intern Med 2013; 159(12): 835-47.
31. Xroniki Vəziyyətlər üzrə Milli Əməkdaşlıq Mərkəzi. Xroniki böyrək xəstəliyi: ilkin və ikinci dərəcəli yardımda yetkinlərdə erkən müəyyən edilməsi və idarə olunması üçün milli klinik təlimat. Royal Col. London 2008; səh. 204.
32 Levin A et al. Xroniki böyrək xəstəliyinin müalicəsi üçün təlimatlar. Kanada Nefrologiya Cəmiyyətinin Klinik Təlimatları. Can Med Dos J 2008; 179(11): 1154-62.
33. Krdl E et al. Xroniki böyrək xəstəliyinin erkən aşkarlanması: Pol-Nefstudy-nin nəticələri. Am J Nephrol 2009; 29(3):264-73.
34. Levey A, Stevens L, Schmid C. Glomerularfiltrasiya dərəcəsini qiymətləndirmək üçün yeni tənlik. Ann Intern Med 2009.
35. Naqaitseva S.S. və başqaları, yaşlı işləyən əhali arasında xroniki böyrək xəstəliyinin markeri kimi albuminuriyanın öyrənilməsi. Klinik almanak. dərman. 2014; 30:3 7-45.
36. De Lima AO et al. Xroniki böyrək xəstəliyi üçün əhalinin skrininqi: 38,721 braziliyalını əhatə edən sorğu. Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc 2012; 27 (Əlavə 3): iii135-8.
37. Naqaitseva S.S. Müxtəlif dərəcəli riskli şəxslərdə xroniki böyrək xəstəliyinin erkən aşkarlanması üçün test zolaqlarından istifadə edərək albuminuriyanın qiymətləndirilməsi (Moskva vilayətində sağlamlıq mərkəzlərinin təcrübəsi). Terapevt. tağ. 2013; 86(6):38-43.
38. Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin 03.12.2012-ci il tarixli 100bn nömrəli əmri "Yetkin əhalinin müəyyən qrupları üçün tibbi müayinələrin aparılması qaydasının təsdiq edilməsi haqqında".
39 Anandarajah S et al. Xroniki böyrək xəstəliyi (KBH) olan xəstələri müəyyən etmək üçün müntəzəm olaraq toplanmış ümumi praktika kompüter məlumatlarının axtarışının etibarlılığı: 500 tibbi qeydin əl ilə nəzərdən keçirilməsi. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(10): 2089-96.
40 Lot və Y et al. Sidik sistemi xəstəliklərinin qarşısının alınmasında maye qəbulunun təsiri: qısa bir baxış. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22(1): S1-10. Suppl. bir.
41 Clark WF et al. İcma əsaslı kohort tədqiqatında sidik həcmi və təxmin edilən GFR-də dəyişiklik. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6(11):2634-41.
42. SontropJM et al. Su qəbulu, xroniki böyrək xəstəliyi və ürək-damar xəstəlikləri arasında əlaqə: NHANES məlumatlarının kəsişmə təhlili. Am J Nephrol 2013; 37(5):434-42.
43. Muxin NA. Xroniki mütərəqqi nefropatiyalar və müasir insanın həyat tərzi. Terapevt. tağ. 2004; 76(9):1-9.
44. Balkarov I. et al urat tubulointerstisial böyrək zədələnməsi arterial hipertenziya formalaşması. Terapevt. tağ. 1999; 6:23-7.
45. Şvetsov M və b. Urik turşusu və arterial hipertansiyon. J Vasc Res 1996; 33(2):40.
46. ​​Verdecchia P, Schillaci G, Reboldi G. Serum sidik turşusu ilə əsas hipertenziyada ürək-damar xəstəliyi riski arasındakı əlaqə PIUMA araşdırması. Hipertoniya 2000.
47. Filiopoulos V, Hadjiyannakos D, Vlassopoulos D. Xroniki böyrək xəstəliyinin inkişafı və proqnozuna sidik turşusunun təsirlərinə dair yeni anlayışlar. Ren Fail 2012; 34(4): 510-20.
48 Stellato D et al. Urik turşusu: kardio-böyrək zədələnməsi ilə metabolik sindromun mürəkkəb ssenarisində baş rol?Intern EmergMed 2012; 7(1):5-8.
49 Sedaghat S et al. Serum sidik turşusu və xroniki böyrək xəstəliyi: hipertansiyonun rolu PLoS One 2013; 8(11): e76827.
50. Şerbak A.V. Hiperurikemiya və xroniki böyrək xəstəliyi problemi. Terapevt. tağ. 2013; 86(6):100-4.
51 Levey A et al. Xroniki böyrək xəstəliyinin tərifi, təsnifatı və proqnozu: KDIGO Mübahisələr Konfransının hesabatı. Kidney Int 2011; 80:17-28.
52 NitschD et al. Cinslərə görə təxmin edilən glomerular filtrasiya dərəcəsi və albuminuriyanın ölüm və böyrək çatışmazlığı ilə birləşməsi: meta-analiz. BMJ 2013; 346:f324.
53 Hallan S.I. və b. Yaş və böyrək tədbirlərinin ölüm və son mərhələdə böyrək çatışmazlığı ilə əlaqəsi. JAMA 2012; 308(22): 2349-60.
54 Mahmoodi BK et al. Böyrək xəstəliyi ölçülərinin hipertansiyonu olan və olmayan şəxslərdə ölüm və son mərhələdə böyrək xəstəliyi ilə birləşməsi: meta-analiz. Lancet 2012; 380 (9854): 1649-61.
55. Fox C.S. et al. Şəkərli diabeti olan və olmayan şəxslərdə ölüm və son mərhələdə böyrək xəstəliyi ilə böyrək xəstəliyi ölçülərinin birləşmələri: meta-analiz. Lancet 2012; 380 (9854): 1662-73.
56. Moynihan R, Glassock R, DoustJ. Xroniki böyrək xəstəliyi mübahisəsi: necə genişlənən təriflər lazımsız olaraq bir çox insanı xəstə kimi etiketləyir. BMJ 2013; 347:f4298.
5 7. Molitoris B. Skrininq: Böyrək xəstəliklərinin skrininqi - itirilmiş fürsət. Nat Rev Nephrol Nature Publishing Group 2014; 10(1):6-8.
58. Maschio G et al. Angiotensin-Dönüştürən-ferment inhibitoru Benazepril-in Xroniki Böyrək Çatışmazlığının İrəliləməsinə Təsiri. N Engl J Med 1996; 334(15): 939-45.
59. Ruggenenti P et al. Proteinuriya diabetik olmayan xroniki nefropatiyalarda son mərhələdə böyrək çatışmazlığını proqnozlaşdırır. Nefrologiyada (GISEN) İtalyan Qrupu Epidemioloji Studi. Kidney Int Suppl 1997; 63:S54-7.
60. De Jong PE, Navis G. Proteinuriyanın azaldılması böyrək xəstəliyinin inkişafını dayandırmaq üçün multifaktorial və fərdi yanaşma tələb edir. Nat Clin Pract Nephrol 2008; 4(12): 654-5.
61. Dobronravov V.A., Smirnov A.V., Kayukov İ.Q. Çoxşaxəli albuminuriya: klinik əhəmiyyətin aspektləri. Nefrologiya. 2009; 13(3):33-9.
62. Çazova İ.E. və digər arterial hipertenziya diaqnozu və müalicəsi. Rusiya Arterial Hipertenziya Tibb Cəmiyyətinin və Ümumrusiya Elmi Kardiologiya Cəmiyyətinin tövsiyələri. Sistemli hipertansiyon. 2010; 3:5-26.
63. Dedov II., Şestakova MV. Diabetes mellitus və arterial hipertansiyon. bal. məlumat vermək. Agentlik, 2006.
64. Dedov İ.İ., Şestakova M.V. Diabetes mellituslu xəstələrə xüsusi tibbi yardımın alqoritmləri. 2013; 6:120.
65. Black C et al. Böyrək xəstəliyinin markerləri olan insanların idarə edilməsi üçün erkən müraciət strategiyaları: klinik effektivliyin, iqtisadi səmərəliliyin və iqtisadi təhlilin sübutlarının sistematik nəzərdən keçirilməsi. Health Technol Assess 2010; 14(21): 1-184.
66 Klag MJ et al. Kişilərdə qan təzyiqi və son mərhələdə böyrək xəstəliyi. N Engl J Med 1996; 334(1): 13-8.
67. Klahr S et al. Pəhriz zülalının məhdudlaşdırılması və qan təzyiqinə nəzarətin xroniki böyrək xəstəliyinin gedişatına təsiri. Böyrək Xəstəlikləri Tədqiqat Qrupunda Pəhrizin Dəyişikliyi. N EnglJ Med 1994; 33 0(13): 877-84
68. Avropa Hipertansiyon Cəmiyyəti - Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin Təlimat Komitəsi. 2003 Avropa Hipertansiyon Cəmiyyəti-Avropa Kardiologiya Cəmiyyəti arterial hipertansiyonun idarə edilməsi üçün təlimatlar. J Hypertens 2003; 21(6):1011-53.
69. Çobanyan A, Bakris G, BlackH. Yüksək qan təzyiqinin qarşısının alınması, aşkarlanması, qiymətləndirilməsi və müalicəsi üzrə birgə milli komitənin yeddinci hesabatı: JNC 7 hesabatı. JAMA 2003; 289(19): 2560-73.
70 Milli Böyrək Fondu. Xroniki böyrək xəstəliyində hipertoniya və antihipertenziv agentlərə dair K/DOQI klinik praktika qaydaları. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-290.
71 Appel LJ et al. Hipertansif xroniki böyrək xəstəliyində qan təzyiqinə intensiv nəzarət. N EnglJ Med 2010; 363(10): 918-29.
72 Sarnak MJ et al. Aşağı hədəf qan təzyiqinin böyrək xəstəliyinin gedişatına təsiri: böyrək xəstəliyinin öyrənilməsində pəhriz modifikasiyasının uzunmüddətli təqibi. Ann Intern Med 2005; 142(5): 342-51.
73. Ruggenenti P et al. Diabetik olmayan xroniki böyrək çatışmazlığı (REIN-2) olan xəstələrdə renoproteksiya üçün qan təzyiqinə nəzarət: çoxmərkəzli, randomizə edilmiş nəzarətli sınaq. Lancet 2005; 365 (9463): 939-46.
74. 74. Lv J et al. İntensiv qan təzyiqinin azaldılmasının ürək-damar və böyrək nəticələrinə təsiri: sistematik bir baxış və meta-analiz. PLoS Med 2012;9 (8): e1001293.
75 James P et al. 2014 Yetkinlərdə yüksək qan təzyiqinin idarə edilməsi üçün sübuta əsaslanan təlimat: Səkkizinci Birgə Milli Komitəyə təyin edilmiş panel üzvlərinin hesabatı (JNC 8). JAMA 2013; 1097:1-14
76 Weber M et al. Cəmiyyətdə hipertansiyonun idarə edilməsi üçün klinik təcrübə qaydaları: Amerika hipertansiyon cəmiyyəti və beynəlxalq hipertansiyon cəmiyyətinin bəyanatı. J Clin Hypertens (Qrinviç) 2014; 16(1):14-26.
77. Klahr S, Levey A, Beck G. Pəhriz zülalının məhdudlaşdırılması və qan təzyiqinə nəzarətin xroniki böyrək xəstəliyinin gedişatına təsiri. New Engl J1994.
78. 78. Lv J et al. İntensiv qan təzyiqinin aşağı salınmasının xroniki böyrək xəstəliyinin gedişatına təsiri: sistematik bir baxış və meta-analiz. Can MedAssocJ2013; 185(11):949-57.
79. Böyrək Xəstəliyi: Qlobal Nəticələrin Təkmilləşdirilməsi (KDIGO) Qan Təzyiq İş Qrupu. Xroniki Böyrək Xəstəliyində Qan Təzyiqinin İdarə Edilməsi üçün KDIGO Klinik Təcrübə Təlimatları. Kidney Int 2012; 2(5).
80. Mancia G et al. Arterial hipertansiyonun idarə olunması üçün 2013 ESH/ESC təlimatları: Avropa Hipertoniya Cəmiyyətinin (ESH) və Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin (ESC) Arterial Hipertenziya İdarəsi üzrə İşçi Qrupu. Eur Heart J 2013; 34(28):2159-219.
81 Cəfər T və b. Xroniki böyrək xəstəliyinin inkişafı: qan təzyiqinə nəzarət, proteinuriya və angiotensin çevirici fermentin inhibisyonunun rolu: xəstə səviyyəsində meta-analiz. Ann Intern Med 2003.
82. Nangaku M, Fujita T. Renin-angiotenzin sisteminin aktivləşdirilməsi və böyrəyin xroniki hipoksiyası. Hypertens Res 2008; 31(2): 175-84.
83 Fine LG, Norman JT. Xroniki hipoksiya xroniki böyrək xəstəliklərinin inkişaf mexanizmi kimi: hipotezdən yeni terapevtiklərə qədər. Kidney Int 2008; 74(7): 867-72.
84- Covic A, Goldsmith D. Ambulator qan təzyiqinin monitorinqi: üremik xəstələrdə qan təzyiqinin qiymətləndirilməsi üçün vacib vasitədir. Nephrol Dial Transplant2002; 17(10): 1737-41.
85-VelezJCQ. Böyrəkdaxili renin-angiotenzin sisteminin əhəmiyyəti Nat ClinPractNephrol 2009; 5(2): 89-100.
86. Drawz PE, Rosenberg ME. Xroniki böyrək xəstəliyinin inkişafının yavaşlaması. Kidney Int (Suppl.) Int Soc Nephrology 2013; 3(4):372-6.
87-Kobori H et al. Böyrəkdaxili renin-angiotenzin sistemi: fiziologiyadan hipertoniya və böyrək xəstəliklərinin patobiologiyasına qədər. Pharmacol Rev 2007; 59(3):251-87.
88. Ruggenenti P et al. Uzunmüddətli ramipril qəbul edən xroniki nefropatiyalı xəstələrdə böyrək funksiyası və dializ tələbi: REIN təqib sınağı-Lancet 1998; 352:1252-6.
89- Brenner B et al. Tip 2 diabet və nefropatiyalı xəstələrdə losartanın böyrək və ürək-damar nəticələrinə təsiri. New Engl J 2001; 345:861-9.
90 Lewis E et al. 2-ci tip diabet səbəbiylə nefropatiya olan xəstələrdə angiotensin reseptor antaqonisti irbesartanın renoprotektiv təsiri. New Engl J 2001; 345(12): 851-60.
91. Berl T. Konvertasiya edən ferment inhibitorlarının və ya angiotenzin reseptor blokerlərinin yüksək dozaları ilə renin-angiotenzin sisteminin inhibesinin maksimuma çatdırılması. Nephrol Dial Transplant 2008; 23(8):2443-7.
92. Bos H et al. Diabetik olmayan və diabetik nefropatiyada antiproteinurik müdaxiləyə qarşı terapiya müqavimətində xəstə faktorlarının rolu. Kidney Int Suppl 2000; 75:S32-7. 93 Perna A et al. ACE genotipi və ACE inhibitorları xroniki proteinurik nefropatiyalarda renoproteksiyaya səbəb olur. Kidney Int 2000; 57:274-81. 94. Ruggenenti P et al. Son Mərhələ Böyrək Xəstəliyinin qarşısını almaq üçün ACE inhibitorları: Nə vaxt başlamalı və niyə heç vaxt dayandırılmamalı: REIN Sınaq Nəticələrinin Post Hoc Təhlili 2001; səh. 2832-7.
95 Mann JFE et al. Yüksək damar riski olan insanlarda telmisartan, ramipril və ya hər ikisi ilə böyrək nəticələri (ONTARGET tədqiqatı): çoxmərkəzli, randomizə edilmiş, ikiqat kor, nəzarət edilən sınaq. Lancet 2008;372 (9638): 547-53.
96 Fried LF et al. Diabetik nefropatiyanın müalicəsi üçün kombinə edilmiş angiotenzin inhibisyonu. N Engl J Med2013; 369(20): 1892-903.
97 Bakris GL et al. Yüksək ürək-damar riski olan hipertansif xəstələrdə mikroalbuminuriyanın müalicəsi: İMPROVE sınaqının nəticələri. Böyrək Int2007; 72(7): 879-85.
98. Parving H.H et al. Kardio-Böyrək Son Nöqtələrindən İstifadə Edilən Tip 2 Diabetdə Aiskiren Sınaqında əsas xüsusiyyətlər (ALTITUDE).J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2012; 13(3): 387-93.
99- Fried LF et al. Diabetik nefropatiyanın müalicəsi üçün kombinə edilmiş angiotenzin inhibisyonu. N EnglJ Med 2013; 369(20): 1892-903.
100 Maione A et al. Mikro- və makroalbuminuriya və digər ürək-damar risk faktorları olan xəstələrdə angiotenzin çevirici ferment inhibitorları, angiotenzin reseptor blokerləri və kombinə edilmiş terapiya: randomizə edilmiş nəzarət edilən sınaqların sistematik icmalı. Nephrol Dial Transplant 2011; 26(9): 2827-47.
101 Bolignano D et al. Xroniki böyrək xəstəliyinin inkişafının qarşısını almaq üçün aldosteron antaqonistləri. Cochrane verilənlər bazası Syst Rev 2014; 4: CD007004.
102. Kim-Mitsuyama S, Ogawa HMK. Angiotensin II reseptor blokatoru-kalsium kanal blokatorunun birləşməsi xroniki böyrək xəstəliyi olan yaşlı yüksək riskli hipertansif xəstələrdə ürək-damar hadisələrinin qarşısını alır, tək yüksək dozalı angiotenzin II reseptor blokadasından daha yaxşıdır. Kidney Int 2013;83: 167-76.
103. Levankovskaya E.İ. İnsulin müqaviməti diabetik olmayan etiologiyalı xroniki böyrək xəstəliyinin mənfi gedişatının erkən proqnozlaşdırıcısı kimi. Nefrologiya və dializ. 2010; 12(2):74-81.
104. Böyrək Xəstəliyi: Qlobal Nəticələrin Təkmilləşdirilməsi (KDIGO) Lipid İş Qrupu. Xroniki Böyrək Xəstəliyində Lipidlərin İdarə Edilməsi üçün KDIGO Klinik Təcrübə Təlimatları. Kidney Int Suppl 2013; 3(3):259-305.
105. Şilo V.Yu. Selektiv VDR aktivləşdirilməsi ikincili hiperparatireozun, kardio və renoproteksiyanın qarşısının alınması və müalicəsinə innovativ yanaşmadır. Paz. nefrologiya. 2012; 2:32-41.
106. Dobronravov V.A. və başqaları.Xroniki böyrək xəstəliklərində mineral və sümük pozğunluqlarına dair milli tövsiyələr.Nefrologiya və dializ. 2011; 13(1):33-51.
107. Böyrək Xəstəliyi: Qlobal Nəticələrin Təkmilləşdirilməsi (KDIGO) CKD-MBD İş Qrupu. Xroniki böyrək xəstəliyi-mineral və sümük pozğunluğunun (CKD-MBD) diaqnostikası, qiymətləndirilməsi, qarşısının alınması və müalicəsi üçün KDIGO klinik təcrübə təlimatı. Kidney Int 2009; 76 (Əlavə 113): S1-130.
108. Milovanov Yu.S., Milovanov L.Yu., Kozlovskaya L.V. Nefrogenik anemiya: ürək-damar sisteminə təsir və xroniki böyrək xəstəliyinin inkişafı. Paz. nefrologiya. 2010; 6:7-18.
109. Böyrək Xəstəliyi: Qlobal Nəticələrin Təkmilləşdirilməsi (KDIGO) Anemiya İş Qrupu. Xroniki Böyrək Xəstəliyində Anemiya üçün KDIGO Klinik Təcrübə Təlimatları. Kidney Int 2012; 2(4).
110. Drueke T, Locatelli F, Clyne N. Xroniki böyrək xəstəliyi və anemiyası olan xəstələrdə hemoglobin səviyyəsinin normallaşdırılması. N Engl J Med 2006; 355(20): 2071-84.
111 Singh A et al. Xroniki böyrək xəstəliyində anemiyanın epoetin alfa ilə korreksiyası. N Engl J Med 2006; 355:2085-98.
112 Stengel B et al. Həyat tərzi faktorları, piylənmə və xroniki böyrək xəstəliyi riski. Epidemiologiya 2003; 14(4): 479-87.
113. Ritz E et al. Duz - Potensial "Uremik Toksin"? Qan zərbəsi 2005.
114 Fouque D et al. Qidalanma və xroniki böyrək xəstəlikləri. Kidney Int 2011.
115 Moore LW et al. Xroniki böyrək xəstəliyinin müxtəlif mərhələlərində orta pəhriz zülal qəbulu mövcud təlimatlardan daha yüksəkdir. Böyrək Int. Int Soc Nephrology 2013; 83(4): 724-32.
116. İkizlər T.A. və b. Xroniki böyrək xəstəliyi olan xəstələrdə protein enerjisinin israfının qarşısının alınması və müalicəsi: Beynəlxalq Böyrək Qidalanma və Metabolizma Cəmiyyətinin konsensus bəyanatı. Böyrək Int. Int Soc Nephrology 2013; 84(6): 1096-107.
117. Garneata L, Mircescu G. Keto turşuları ilə əlavə edilmiş aşağı proteinli pəhrizin xroniki böyrək xəstəliyinin gedişatına təsiri. J Ren Nutr 2013; 23(3):210-3.
118. Kuznik A Mardekian J, Tarasenko L. ABŞ-da xroniki böyrək xəstəliyi olan yetkinlərdə ürək-damar xəstəlikləri yükünün və terapevtik məqsədə nail olunmasının qiymətləndirilməsi: milli sağlamlıq və qidalanma imtahanı sorğu məlumatlarının təhlili, 2001-2010. BMC Nefrologiya 2013; 14(1):132.
119 Ruggenenti P et al. CKDJAm Soc Nephrol 2008-in uzunlamasına müalicəsində remissiya klinikalarının rolu; 19:1213-24.
120 Richards N et al. Təxmini glomerular filtrasiya dərəcəsi (eGFR) hesabatına əsaslanan xroniki böyrək xəstəliyinin (KBH) ilkin qayğıya əsaslanan xəstəliklərin idarə edilməsi xəstənin nəticələrini yaxşılaşdırır. Nephrol Dial Transplant 2008; 23(2): 549-55.
121 Turner JM et al. Xroniki böyrək xəstəliyinin müalicəsi. Böyrək Int. Int Soc Nephrology 2012; 81(4): 351-62.
122. Tayek JA, Kələntər-Zadə K. Bardoksolonun sönmüş MAYAĞI: Bazar ertəsi səhəri quarterback hekayəsi deyil. Am J Nephrol 2013; 37(3):208-11.

Xroniki böyrək xəstəliyi bir xəstəlik deyil, bir sindromdur, yəni müxtəlif xəstəliklərlə baş verə biləcək oxşar vəziyyətdir. Bəzi hallarda xroniki böyrək xəstəliyinin diaqnozuna icazə verilir, lakin bunun nozoloji bir xəstəlik olmadığını başa düşmək lazımdır. Xroniki böyrək xəstəliyi xəstədə yalnız üç ay və ya daha çox müddətdə böyrək disfunksiyası müşahidə edildikdə və ya bu müddət ərzində normal glomerular filtrasiya dərəcəsi ilə belə nefropatiyanın əlamətləri olduqda tanına bilər.

Xroniki böyrək xəstəliyi səbəb olur

Xroniki böyrək xəstəliyinin inkişafının bir çox səbəbi var. Onlardan ən çox rast gəlinənlər, təxminən dörd halda üçdə xroniki böyrək xəstəliyinin inkişafına səbəb olur:

• Yüksək qan təzyiqi (arterial hipertansiyon). Zəif idarə olunan və ya laqeyd hipertoniya xroniki böyrək xəstəliyinin ən çox yayılmış səbəbidir. Bununla belə, xroniki böyrək xəstəliyi özü hipertansiyonun inkişafına kömək edir. Yəni qan təzyiqi və böyrəklərin vəziyyəti bir-birinə bağlıdır. Üstəlik, hər on xəstədən 9-da xroniki böyrək çatışmazlığının 3-5-ci mərhələlərində arterial hipertenziya inkişaf edir.
• Diabet. Çox vaxt diabetes mellitus, diabetik böyrək xəstəliyi adlanan bir xəstəliyi inkişaf etdirir və nəticədə xroniki böyrək xəstəliyinə səbəb olur.
• Böyrək funksiyasında yaşa bağlı azalma və ya böyrəklərin yaşlanması. 75 yaşdan yuxarı demək olar ki, bütün yaşlı insanlarda birinci və ya ikinci dərəcəli xroniki böyrək çatışmazlığı var. Bir qayda olaraq, böyrəklərin fəaliyyətinə təsir edən müşayiət olunan xəstəliklər yoxdursa, xroniki böyrək xəstəliyi ikinci mərhələdən sonra inkişaf etmir.

Xroniki böyrək xəstəliyinin inkişaf riskini artıran digər xəstəliklər də var. Bu xəstəliklərə aşağıdakılar daxildir:

• Böyrək arteriyasının stenozu
• Qlomerulonefrit
• sidik axınının tıxanması
• Polikistik böyrək xəstəliyi
• Xroniki böyrək infeksiyaları
• Hemolitik uremik sindrom
• Zəhərlənmə və ya dərman səbəbiylə böyrək zədələnməsi
• Hiperlipidemiya
• Sidik yollarının obstruksiyası və ya sidik yollarının infeksiyası
• Kəskin böyrək çatışmazlığı
• Otoimmün xəstəliklər
• Sistemli infeksiyalar
• İrsi yük
• Piylənmə
• Siqaret çəkmək və bir çox başqa səbəblər.

Xroniki böyrək xəstəliyinin simptomları

Böyrək simptomları xroniki böyrək xəstəliyinin mərhələsindən asılı olaraq dəyişir. Beləliklə, xəstəliyin birinci və ikinci mərhələlərində, bir qayda olaraq, xəstə heç bir şikayət göstərmir və sindrom laboratoriya müayinələri ilə müəyyən edilir. Üçüncü mərhələdə, ümumiyyətlə hər hansı bir xəstəliklə baş verən ümumi pozğunluq əlamətləri inkişaf etməyə başlayır, buna görə də onları spesifik adlandırmaq olmaz. Xəstə yorğunluq, xroniki yorğunluq, yuxululuq, baş ağrıları və s. Bundan sonra xəstə şikayət edə bilər:

• iştahsızlıq və kilo itkisi
• performansın azalması
• dərinin quruması və qıcıqlanması, qaşınma,
• dəri solğunluğu,
• əzələ spazmları,
• ayaq şişməsi,
• gözlər altında şişkinlik,
• tez-tez idrar etmək istəyi.

Bundan əlavə, xroniki böyrək xəstəliyi bütün sonrakı simptomlarla bir və ya bir neçə klinik sindromla müşayiət olunur:

• anemiya,
• azotemiya,
• arterial hipertansiyon,
• asidoz,
• elektrolit pozğunluqları.

Diaqnostika

Diaqnoz klinik tədqiqatlar əsasında qoyulur:

• Glomerular filtrasiya sürətinin təyini. Bu əsas tədqiqatlardan biridir. Nəzərə almaq lazımdır ki, glomerular filtrasiya sürətində dəyişiklik olmaması xroniki böyrək xəstəliyinin olması üçün istisna deyil, çünki ilk mərhələdə normal ola bilər. Yəni glomerular filtrasiya sürəti normaldırsa, lakin üç və ya daha çox ay ərzində hər hansı bir etiologiyalı böyrək zədələnməsi varsa, onda biz birinci dərəcəli xroniki böyrək xəstəliyi ilə məşğul oluruq. Bununla belə, üç ay və ya daha çox müddətə glomerular filtrasiya dərəcəsinin azalması həmişə xroniki böyrək xəstəliyinin mövcudluğunu göstərir.
• Böyrəklərin ultrasəsi - böyrəklərin vəziyyətini, funksiyalarını və böyrək zədələnməsinin olub olmadığını müəyyən etmək üçün lazımdır.
• Böyrək funksiyasını təyin etmək üçün sidik analizi lazımdır.
• Kreatinin varlığını təyin etmək və elektrolit səviyyələrini nəzarət etmək üçün qan testi.

Əsas səbəbi müəyyən etmək, həmçinin əsas xəstəliyi müalicə etmək üçün digər əlavə testlər və tədqiqat üsulları təyin edilə bilər.

xroniki böyrək xəstəliyinin müalicəsi

Xroniki böyrək xəstəliyinin müalicəsində iki istiqamətdən istifadə olunur:

• birincisi xroniki böyrək xəstəliyinin inkişafına səbəb olan xəstəliyin müalicəsidir
• ikincisi - bütün böyrək patologiyaları üçün universal olan nefroprotektiv müalicə.

Əsas xəstəliyin müalicəsi spesifikdir və əsas xəstəliyin özündən asılıdır.
Renoprotektiv müalicə bütün böyrək patologiyaları üçün ümumidir və xroniki böyrək xəstəliyinin inkişafını yavaşlatmağa yönəldilmişdir. Əsasən, prosesin yavaşlatılması renin-angiotenzin-aldosteron sisteminin blokadası ilə əldə edilir. bunun üçün bir sıra dərmanlar istifadə olunur: angiotenzin reseptor blokerləri, birbaşa renin inhibitorları, angiotenzin çevirən ferment blokerləri, aldosteron antaqonistləri və s.
Həmçinin, nefroprotektiv müalicədə intraglomerular hipertoniyanın normallaşması və proksimal epitel zülallarının endositozdan qorunması səbəbindən proteinuriyanın səviyyəsini azaltmaq vacibdir.

Xroniki böyrək xəstəliyinin müalicəsində, müşayiət olunan hipertoniya ilə antihipertenziv terapiya aparmaq çox vacibdir.

Xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafının 4-cü mərhələsində mütərəqqi xroniki böyrək çatışmazlığı halında, dializ və ya böyrək transplantasiyası məsələsi gündəmə gəlir. Xəstəliyin beşinci dərəcəsində dializ və ya böyrək transplantasiyası məcburidir.