Markah risiko pendarahan. Skala CHA2DS2-VASc dan HAS-BLED. Adakah mungkin untuk mengelakkan pendarahan dengan penggunaan jangka panjang

Dengan INR lebih daripada 3.5, risiko pendarahan, termasuk intrakranial, meningkat dengan ketara, dan dengan INR 2.0-3.0, risiko pendarahan tidak lebih tinggi daripada dengan kurang daripada 2.0, tetapi terdapat kesan terapeutik.

Untuk menilai risiko pendarahan, skala risiko untuk pendarahan pada pesakit yang menerima terapi antikoagulan telah dibangunkan. Yang paling terkenal dan berkesan dalam amalan ialah skala HAS-BLED (IIa A). Nilai 3 atau lebih menunjukkan risiko pendarahan yang tinggi dan memerlukan kewaspadaan - IIa B, tetapi ini tidak menolak antikoagulan oral.

Skala risiko pendarahan HAS-BLED:

Apabila mengambil antikoagulan oral antagonis vitamin K, INR berfungsi sebagai titik rujukan untuk kesan klinikal. Untuk pencegahan komplikasi thromboembolic dalam AF tanpa penyakit jantung injap, julat terapeutik INR ialah 2.0-3.0 (julat optimum antara keberkesanan dan keselamatan; idealnya 2.2-2.3). Penyelenggaraan INR dalam 1.5-2.5 pada pesakit tua tidak membenarkan dirinya (bilangan strok meningkat), oleh itu, penyelenggaraan INR kurang daripada 2.0 tidak disyorkan. Apabila INR>3.5 dengan ketara meningkatkan risiko pendarahan, terutamanya intrakranial.

Kepekaan terhadap warfarin ditentukan oleh pengangkutan gen cytochrome P450 2C9 (CYP2C9), yang mengawal metabolisme warfarin dalam hati, dan gen untuk kompleks vitamin K epoxide reductase (VKORC1). Mereka menentukan dos warfarin yang diperlukan dan risiko pendarahan. Genotaip gen ini dibenarkan hanya pada pesakit yang mempunyai risiko pendarahan yang tinggi. Pada tahun 2010, FDA menerbitkan nilai untuk dos penyelenggaraan warfarin bergantung kepada polimorfisme gen di atas.

Kumpulan pesakit yang berasingan:

1. campur tangan pembedahan yang dirancang: dengan risiko komplikasi thromboembolic yang rendah dan ketiadaan injap jantung mekanoprostetik, adalah mungkin untuk membatalkan antagonis vitamin K buat sementara waktu dengan penciptaan antikoagulasi subterapeutik (INR).<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. CVA atau TIA: sebelum memulakan terapi antitrombotik, adalah perlu untuk memastikan bahawa nombor tekanan darah dikawal dan untuk mengecualikan pendarahan serebrum menggunakan CT atau MRI - IIa C. pendarahan, antikoagulan tidak boleh ditetapkan - IIa C. Dengan tumpuan strok iskemia yang besar, ia adalah dinasihatkan untuk menangguhkan pelantikan antikoagulan memandangkan risiko transformasi hemoragik fokus - IIa C. Jika pesakit dengan AF mengalami TIA, tetapi strok dikecualikan dan tidak ada risiko pendarahan, maka ia disyorkan kerana ia mungkin untuk memulakan antikoagulan lebih awal - IIa C. Dalam strok hemoragik, antikoagulan dibatalkan serta-merta dan ditetapkan semula selepas jangka masa yang panjang dan jika tiada risiko tinggi strok hemoragik berulang.
3. Penyakit jantung iskemik kronik: Dengan perjalanan penyakit arteri koronari yang stabil (tiada iskemia akut dan tiada TBCA yang dirancang), monoterapi dengan antikoagulan oral, terutamanya warfarin, boleh digunakan (sekurang-kurangnya berkesan seperti aspirin dalam pencegahan sekunder penyakit arteri koronari, tetapi terdapat kurang risiko pendarahan berbanding dengan penggunaan gabungan asid acetylsalicylic dan clopidogrel; kajian ASPECT-2, WARIS-2) – IIb C. Selepas revaskularisasi miokardium pembedahan pada pesakit dengan AF, gabungan antagonis vitamin K dengan salah satu antiplatelet ejen boleh dipertimbangkan, tetapi ini kurang difahami - IIb C.
4. PCI: Stent pengelupasan ubat harus dielakkan jika boleh, kerana ini memerlukan terapi antitrombotik tiga kali ganda selama sekurang-kurangnya 1 tahun, dan stent tanpa logam harus diutamakan. Dalam kes ini, terapi antiplatelet tiga kali ganda diperlukan selama 1 bulan, kemudian antagonis vitamin K + clopidogrel selama setahun - IIa C. Dalam kes implantasi stent pengelupasan dadah, terapi antiplatelet tiga kali ganda diperlukan selama 3-6 bulan, kemudian vitamin K antagonis + clopidogrel sehingga bertahun-tahun selepas stenting - IIa C. Jika pesakit dirancang untuk TBCA dan risiko tromboembolisme tinggi atau sederhana, maka nilai INR harus ditinggalkan dalam julat 2.0-3.0, tetapi jika boleh , akses jejari harus dipilih - IIa C. Untuk TBCA kecemasan primer dan INR lebih daripada 2.0, adalah lebih baik untuk menahan diri daripada mengambil penyekat reseptor IIb / IIIa. Terapi antitrombotik tiga kali ganda atau dwi perlu dijalankan dalam kombinasi dengan pam proton atau perencat reseptor H2-histamin dan mengekalkan INR dalam 2.0-2.5 - IIb C.
5. OKS: dalam ACS dan PCI, terapi antiplatelet tiga kali ganda diperlukan selama sekurang-kurangnya 6 bulan, kemudian antagonis vitamin K + clopidogrel atau asid acetylsalicylic sehingga setahun selepas stenting - IIa C. Dalam ACS tanpa PCI, sama ada gabungan antagonis vitamin K ( INR 2, 0-3.0) dengan asid acetylsalicylic atau monoterapi dengan antagonis vitamin K dengan INR 2.5-3.5 - IIa C. Pendekatan untuk rawatan ACS terhadap latar belakang terapi awal dengan antikoagulan oral baru belum dikaji, oleh itu , dalam kes ini, pertukaran kepada warfarin disyorkan. EKV dengan hemodinamik yang tidak stabil, ketidakupayaan untuk mengawal degupan jantung atau iskemia berterusan; sebaik-baiknya dalam / dalam pengenalan beta-blocker (IC) atau bukan dihydropyridine AK (IIa C; jika tiada tanda klinikal kegagalan jantung); dengan kehadiran CHF yang teruk, digoxin (IIb C) dan / atau amiodarone (IC) boleh digunakan.
6. warga tua: dengan usia, dari segi mencegah komplikasi thromboembolic, keberkesanan agen antiplatelet berkurangan, tetapi keberkesanan antikoagulan oral kekal; tetapi pada orang tua secara beransur-ansur, walaupun penggunaan antikoagulan berterusan, risiko strok dan tromboembolisme lain meningkat.
7. kecacatan injap: dengan gabungan kecacatan pada injap atrioventrikular, hanya antikoagulan oral; dengan adanya kecacatan pada injap mitral, adalah wajar mempertimbangkan pembetulannya secara berasingan. Nilai sasaran INR untuk prostesis injap mitral adalah sekurang-kurangnya 2.5, untuk injap aorta - 2.0 (I B).
8. kehamilan: ECV adalah mungkin dalam semua trimester (caj kuasa yang sama) - IC; pada trimester pertama, cuba elakkan sebarang ubat; penyekat beta sebaiknya dielakkan (kelewatan pertumbuhan janin); dari segi terapi antikoagulan: hanya berisiko tinggi TE, pada trimester pertama hanya heparin atau LMWH, VKA hanya dari trimester ke-2 (IC) dan dibatalkan sebulan sebelum bersalin (IB); untuk mengurangkan kadar denyutan jantung, penyekat beta dan AK (dengan berhati-hati pada trimester pertama) - IIa C; dari segi memulihkan irama, anda boleh menggunakan flecainamide atau ibutilide - IIb C; dengan kontraindikasi kepada penyekat beta dan AK, digoxin - IIb C boleh digunakan.
9. AF selepas pembedahan: 30% selepas CABG, 40% selepas pembedahan injap, dan 50% selepas pembedahan jantung gabungan mengembangkan AF; profilaksis yang berkesan - penyekat beta dan amiodarone juga, tetapi kurang berkesan mengurangkan risiko sotalol dan pacing atrium; Perencat ACE dan ARB, serta kortikosteroid, statin - boleh dipertikaikan, kadang-kadang berbahaya.
10. CHF: untuk mengawal kadar denyutan jantung, pertama sekali, penyekat beta - I A. Jika ia tidak cukup berkesan, digoxin - I B. AK bukan dihydropyridine hanya dengan EF yang dipelihara dan dengan penyekat beta yang tidak berkesan - IIb C. Dalam hemodinamik yang tidak stabil dan EF rendah, disyorkan untuk memulakan rawatan dengan amiodarone – I B; dalam ketiadaan DPP, alternatif dalam kes sedemikian ialah digoxin - I C. Jika terdapat petunjuk untuk CRT, tentukan ablasi nod AV - IIa B. Dalam CHF yang teruk dan hemodinamik yang tidak stabil, hanya amiodarone untuk mengawal irama - I C. Pertimbangan RFA – IIb B.
11. DPP: dengan kehadiran gabungan DPP dan AF gejala, RFA ditunjukkan - I A; dalam profesion yang bertanggungjawab secara sosial, walaupun dengan DPP dan AF yang tidak bergejala - I B. Dalam bentuk DPP dan AF tanpa gejala, tetapi jelas nyata, RFA juga boleh dipertimbangkan (disyorkan untuk pemeriksaan tambahan CPES) - I B. Sekiranya tiada petunjuk yang jelas terhadap latar belakang gabungan DPP dan AF, RFA boleh dilakukan selepas perbualan penjelasan tentang kemungkinan risiko atas permintaan pesakit – IIa B.

Mengurangkan kecenderungan untuk membentuk bekuan darah apabila mengambil antikoagulan meningkatkan risiko pendarahan. Untuk menilai kemungkinan mereka, sejenis kalkulator perubatan digunakan - skala risiko HAS-BLED.

Untuk mengelakkan akibat yang tidak diingini, pemeriksaan lengkap pesakit sebelum permulaan terapi, pemantauan indeks INR, pemakanan yang betul dan perakaunan untuk interaksi ubat adalah perlu.

📌 Baca artikel ini

Punca pendarahan apabila mengambil antikoagulan

Komplikasi thromboembolic membawa kepada kematian, perkembangan, gangren bahagian bawah kaki, pelanggaran akut peredaran buah pinggang dan usus.

Untuk mengelakkan komplikasi ini, terapi antikoagulan ditetapkan untuk pesakit selepas pembedahan, terutamanya dalam traumatologi dan ortopedik, untuk pesakit kanser, dengan kehadiran aritmia atrium (),. Ia juga ditunjukkan untuk semua pesakit yang mempunyai iskemia serebrum akut atau untuk mencegah kambuh.

Dengan rawatan jangka panjang, Warfarin paling kerap digunakan, serta ubat yang agak baru -,. Kesemuanya menyebabkan kesan sampingan dari masa ke masa, yang paling biasa adalah pendarahan.

Mereka lebih terdedah kepada pesakit yang mempunyai penyakit:

• hemofilia atau koagulopati keturunan lain (mengurangkan pembekuan darah);
• hipersensitiviti kongenital kepada warfarin atau antikoagulan lain;
• hipertensi yang tidak dirawat atau tidak dikawal secukupnya;
• pembedahan, bersalin;
• pelanggaran buah pinggang atau hati dengan kursus yang teruk;
• dipindahkan;
• neoplasma malignan;
• hipertensi portal dengan;
• hipertiroidisme;
• suhu badan tinggi;
• jangkitan virus;
• dalam peringkat dekompensasi;
• kehilangan berat badan yang tajam terhadap latar belakang penggunaan dadah;
• kecacatan ulseratif membran mukus perut, duodenum, kolitis ulseratif;
• pendarahan rahim semasa menopaus;
• berhenti merokok.

Risiko pendarahan meningkat dengan usia, jika dos yang tinggi diperlukan dan penggunaan serentak ubat-ubatan yang juga mengurangkan pembekuan darah.

Sebagai tambahan kepada antikoagulan langsung (Heparin, Fraxiparin, Xarelto, Eliquis, Pradaxa), tidak langsung (Sinkumar, Warfarin), mempunyai harta ini:

• enzim - Streptokinase, Fibrinolysin;
• - Kordaron,;
• antibiotik - Amoxicillin, Azithromycin, Cefalexin, Norfloxacin, Tetracycline;
• Aspirin, Paracetamol, Indomethacin, Ibuprofen;
• vitamin A, E;
• agen antiplatelet - Curantil, Tiklid,;
• antikulat - Diflucan, Orungal;
• vaksin influenza;
• anabolik;
• steroid, hormon seks lelaki.

Gabungan farmakologi lain mungkin mempunyai akibat yang tidak diingini, oleh itu, semua gabungan ubat, termasuk persediaan herba (ginko, halia, betik, bawang putih), mesti dipersetujui dengan doktor yang menetapkan terapi antitrombotik.

Adalah tidak diingini untuk pesakit mengubah diet secara radikal selepas memilih dos yang dikehendaki. Contohnya, menggabungkan cranberi atau jus limau gedang, menghentikan sayur-sayuran berdaun dan kangkung, alpukat, atau teh hijau boleh mengubah keadaan pembekuan darah. Selalunya, pendarahan berlaku dalam tiga bulan pertama rawatan.

Bagi setiap faktor risiko yang ada, pesakit diberikan satu mata. Kebarangkalian kehilangan darah dianggarkan sebagai penilaian positif keseluruhan keadaan sedemikian:

• tekanan darah sistolik melebihi 160 mm Hg. Seni.;
• pesakit menjalani hemodialisis kekal (buah pinggang buatan), kreatinin darah melebihi 200 µmol/l, dia menjalani pemindahan buah pinggang;
• terdapat penyakit hati kronik, dalam ujian darah, bilirubin adalah 2 kali lebih tinggi daripada norma, atau / dan ALT, pemindahan AST - 3 kali;
• terdapat pelanggaran akut hemodinamik serebrum, terutamanya varian lacunar strok;
• pada masa lalu terdapat pendarahan dari ulser, buasir, rahim, paru-paru, buah pinggang, atau terdapat anemia yang tidak diketahui asalnya;
• INR mesti dikekalkan pada tahap lebih daripada 3;
• umur selepas 65 tahun;
• penggunaan jangka panjang ubat lain yang mengurangkan pembekuan darah;
• pesakit menyalahgunakan alkohol (lebih daripada 8 gelas seminggu).

Sekiranya pesakit mendapat lebih daripada tiga mata, maka dia termasuk dalam kumpulan berisiko tinggi, yang bermaksud bahawa dia memerlukan pemantauan INR yang berterusan dan kerap.

Adakah mungkin untuk mengelakkan pendarahan dengan penggunaan jangka panjang

Untuk mengelakkan komplikasi hemoragik terapi antikoagulan, pemeriksaan menyeluruh pesakit sebelum menetapkan ubat adalah perlu. Ia mungkin termasuk:

• gastroduodenoscopy dan sigmoidoscopy untuk penyakit saluran penghadaman atau syak wasangka mereka;
• Ultrasound kapal kepala, jantung, organ perut;
• EEG, dengan angiografi untuk tanda-tanda kemalangan serebrovaskular;
• ujian darah: kompleks umum, hepatik dan buah pinggang, penanda tumor, koagulogram;
• pemeriksaan fundus;
• ujian air kencing dan najis untuk darah ghaib.

Banyak kaedah diagnostik ini perlu digunakan dengan kerap semasa terapi. Ujian INR tetap diperlukan untuk semua pesakit, tetapi terutamanya bagi mereka yang berisiko tinggi mengalami pendarahan. Pada mulanya, kajian dijalankan setiap hari sehingga penunjuk stabil. Bergantung pada tindak balas individu, ia mungkin mengambil masa 5 hingga 10 hari. Kemudian, analisis ditetapkan sebulan sekali untuk risiko rendah dan sederhana dan mingguan untuk risiko tinggi.

Pesakit perlu mengecualikan gabungan ubat yang tidak diingini, alkohol, perubahan mendadak dalam diet. Di samping itu, terdapat langkah pencegahan khusus apabila menetapkan ubat tertentu.

Aspirin

Untuk mengelakkan pendarahan, penggunaan dos minimum diperlukan, terutamanya untuk pesakit tua, dengan kehadiran merokok, gangguan pencernaan, ulser peptik atau gastritis, dan sejarah pankreatitis. Ia tidak disyorkan untuk menetapkan ubat anti-radang lain secara serentak dengan Aspirin.

Pesakit yang mempunyai penyakit perut atau usus, serta kemungkinan peningkatan kejadian mereka, ditetapkan:

• ubat yang mengurangkan keasidan jus gastrik (inhibitor pam proton) - Nexium atau Lancid;
• kawalan gastroskopik dan mikrobiologi penawar dengan kehadiran ulser peptik;
• tablet asid acetylsalicylic dengan cangkerang tahan asid (Aspirincardio, Thrombo Ass) atau mengandungi magnesium hidroksida (Cardiomagnyl, Magnikor).

Dengan risiko pendarahan serebrum, penekanan utama adalah untuk mengekalkan tekanan darah dalam julat 130-140 / 85-90 mm Hg. Seni.

warfarin

Nisbah ternormal antarabangsa kekal sebagai penunjuk paling penting untuk menentukan kesan dan keselamatan terapi dadah. Apabila ia meningkat kepada 4 unit, kebarangkalian untuk mengalami strok hemoragik meningkat kira-kira 5 kali ganda. Kriteria kedua ialah masa apabila INR dinaikkan, ia tidak boleh dibenarkan melebihi julat terapeutik (2-3 unit) untuk kebanyakan kursus rawatan.

Salah satu kontraindikasi untuk menetapkan ubat adalah ketidakmungkinan pengukuran biasa INR. Sekiranya tiada kawalan luaran, Warfarin tidak disyorkan untuk pesakit yang boleh melupakan dos yang diambil (demensia, ensefalopati) dan minum lebih daripada yang diperlukan.

Ia juga harus diingat bahawa sangat penting bagi ubat ini untuk mengecualikan penggantian satu nama dagangan dengan yang lain. Terdapat bukti bahawa apabila menukar Warfarin Nycomed kepada Warfarex atau Warfarin generik daripada pengeluar lain, serta daripada ubat generik kepada INR asal, anda perlu memilihnya semula.

Dadah baru

Xarelto, Eliquis dan Pradaxa telah terbukti sebagai ubat yang agak selamat. Dengan penggunaannya, pendarahan intrakranial, pendarahan besar-besaran dan sederhana berlaku kurang kerap, tetapi apabila menggunakan dos yang tinggi, risiko pendarahan gastrousus lebih tinggi, terutamanya pada pesakit tua. Oleh itu, sebelum umur 65 tahun, kurang berbahaya untuk menetapkan antikoagulan baru, dan kemudian - Warfarin.

Antikoagulan melambatkan aktiviti pembekuan darah, jadi salah satu kesan sampingan utama penggunaannya ialah pendarahan. Mereka sering muncul pada permulaan terapi apabila memilih dos yang dikehendaki. Untuk menilai risiko komplikasi ini, skala khas digunakan. Ia termasuk punca pendarahan yang paling ketara. Terdapat juga penyakit asas individu, interaksi ubat yang perlu diambil kira semasa rawatan.

Video yang berguna

Tonton video tentang antikoagulan:

Baca juga

Dengan trombophlebitis dan terhadap embolisme, Xarelto ditetapkan, petunjuk penggunaannya termasuk patologi jantung tertentu. Kaedah menggunakan tablet dipilih oleh doktor. Kesan sampingan ubat mungkin berlaku dengan penggunaan yang berpanjangan.

CHA2 DS2 -VASc

Skala penilaian risiko komplikasi thromboembolic pada pesakit dengan fibrilasi atrium/flutter

Pencegahan komplikasi thromboembolic pada pesakit dengan atrial fibrillation/flutter

Nota: * Dengan injap jantung prostetik mekanikal, sasaran INR mungkin lebih tinggi.

CHADS2

Skor risiko strok pada pesakit dengan atrial fibrillation/flutter

Disediakan oleh I.S. Yavelov

Skor risiko pendarahan: risiko tinggi dengan skor ≥ 3

Pasukan Petugas untuk Pengurusan Fibrilasi Atrium Persatuan Kardiologi Eropah (ESC). Garis panduan untuk pengurusan fibrilasi atrium. Jurnal Jantung Eropah. Diterbitkan dalam talian: 29 Ogos 2010 doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Penggunaan antikoagulan untuk pencegahan strok dalam AF bukan injap

Jumlah markah pada skala CHADS2 ≥2

Gunakan CHA2 DS2 VASC

Pasukan Petugas untuk Pengurusan Fibrilasi Atrium Persatuan Kardiologi Eropah (ESC).

Garis panduan untuk pengurusan fibrilasi atrium. Jurnal Jantung Eropah. Diterbitkan dalam talian: 29 Ogos 2010

Menunjukkan keputusan yang lebih baik daripada skala risiko pendarahan standard, yang hanya berdasarkan faktor risiko klinikal. Seperti yang diketahui, faedah menggunakan antikoagulan oral (OAC) dalam AF adalah berdasarkan keseimbangan antara pengurangan risiko strok iskemia dan peningkatan risiko pendarahan besar. Pada masa ini, untuk menilai risiko pendarahan terhadap latar belakang OAC, skala yang paling biasa digunakan ialah TELAH BERDARAH yang mengambil kira faktor risiko klinikal. Walau bagaimanapun, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, maklumat telah diterima bahawa sesetengah biomarker boleh memberikan maklumat tambahan tentang risiko pendarahan pada pesakit dengan AF, jadi adalah munasabah untuk mengandaikan bahawa keupayaan kita untuk meramalkan komplikasi ini akan bertambah baik jika pembolehubah ini dimasukkan ke dalam model. Skala baru untuk menilai risiko pendarahan dipanggil ABC (daripada perkataan Inggeris "age", "biomarkers" dan sejarah klinikal). Ia telah dapat menunjukkan skor sensitiviti dan kesesuaian yang lebih tinggi daripada skala klinikal HAS-BLED dan ORBIT yang popular, jadi ia mempunyai prospek yang baik sebagai alat untuk memaklumkan keputusan klinikal tentang antikoagulasi pada pesakit dengan AF. Penyelidikan pada skala baru ini diterbitkan dalam edisi 4 Jun 2016 Lancet.

Kajian ini telah dijalankan oleh pasukan saintis dari Universiti Uppsala di Sweden dengan sokongan kewangan daripada Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim dan Roche Diagnostics. Para penyelidik memasukkan dalam model baru biomarker yang ada yang nampaknya mereka mempunyai nilai ramalan tertinggi dalam menilai risiko pendarahan dalam AF. Ini termasuk pembezaan faktor pertumbuhan-15 (GDF-15), yang merupakan penanda tekanan oksidatif; troponin T, ditentukan oleh kaedah ujian yang sangat sensitif (hs-TnT), yang merupakan penanda kerosakan miokardium; digunakan untuk menilai fungsi buah pinggang cystatin C atau anggaran kadar penapisan glomerular (eGFR), serta penanda anemia (hemoglobin atau hematokrit). Model ini juga termasuk faktor risiko klinikal dan tahap serpihan N-terminal prekursor peptida natriuretik otak jenis B (NT-proBNP), yang digunakan sebagai biomarker untuk risiko strok.

Pada mulanya, skor risiko baru telah disahkan dalam kohort besar pesakit yang mengambil bahagian dalam kajian ARISTOLE (Apixaban untuk Pengurangan Strok dan Peristiwa Thromboembolic lain dalam Fibrilasi Atrial), di mana pesakit menerima apixaban (Eliquis, dikeluarkan oleh Bristol-Myers Squibb). /Pfizer) atau warfarin. Data biomarker tersedia untuk sejumlah 14,537 peserta ARISTOLE. Pendarahan besar berlaku pada 662 orang.

Maklumat tambahan: Malah penggunaan jangka pendek NSAID pada pesakit dengan fibrilasi atrium pada antikoagulan meningkatkan risiko pendarahan

Menggunakan Skala Risiko Pendarahan ABC baharu, para penyelidik mendapati bahawa peramal terkuat bagi pendarahan besar dalam peserta ARISTOLE ialah GDF-15, hemoglobin, hs-TnT, umur, dan sejarah pendarahan sebelumnya. Kelima-lima pembolehubah ini dimasukkan ke dalam versi baharu model ABC yang disemak semula, yang keupayaannya untuk meramalkan risiko pendarahan besar dibandingkan dengan skor HAS-BLED dan skor ORBIT yang lebih baharu. Apa yang dipanggil c-index ialah 0.68 untuk skala ABC (nilainya 1.0 sepadan dengan resolusi ideal model, dan nilai 0.5 dianggap lemah dan kira-kira sepadan dengan nilai ramalan lambungan syiling). Skor HAS-BLED mempunyai indeks c 0.61, manakala skor ORBIT mempunyai indeks c 0.65. Perbezaan antara kedua-dua skala ini dan skala ABC adalah ketara :P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Penyiasat kemudian beralih kepada pengesahan luaran keputusan mereka menggunakan data biomarker daripada kajian RE-LY (Penilaian Rawak Terapi Antikoagulasi Jangka Panjang), di mana pesakit AF menerima sama ada dabigatran (Pradaxa, pengeluar Boehringer Ingelheim) atau warfarin. Sampel darah yang diarkibkan untuk ujian biomarker tersedia untuk 8468 pesakit, dengan 463 pendarahan utama dilaporkan semasa kajian. Dalam populasi kajian RE-LY, skala ABC baharu juga menunjukkan indeks c yang lebih tinggi daripada dua skala yang bersaing: indeks c ialah 0.71 untuk ABC, 0.62 untuk HAS-BLED dan 0.62 untuk ORBIT. 0.68 (perbezaan sangat ketara :P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Ia juga harus diperhatikan bahawa skala baru juga menilai risiko pendarahan sama baik dalam pelbagai subkumpulan pesakit dengan AF dan bahkan terbukti dapat meramalkan risiko dengan tepat pada pesakit dengan skor HAS-BLED dan ORBIT yang rendah.

Menjawab soalan mengenai ketersediaan skala baru untuk aplikasi praktikal sebenar, pengarang kerja melaporkan bahawa kaedah yang sangat sensitif untuk menentukan troponin sudah tersedia di banyak negara di dunia, dan pada bulan Jun 2016. Roche merancang untuk melancarkan kit biomarker GDF-15 baharu. Bagi kerumitan pengiraan, penulis tidak menganggap ini sebagai masalah yang ketara: doktor sudah secara aktif menggunakan nomogram, kalkulator elektronik atau aplikasi mudah alih untuk menentukan parameter yang kerap digunakan seperti, sebagai contoh, pelepasan kreatinin atau skor GRACE, jadi, memandangkan nilai praktikal skala ABC, kemungkinan besar, alat bantu yang serupa akan segera muncul untuknya juga.

Balik bilik

Skala HAS-BLED

Skor HAS-BLED ialah alat klinikal yang mudah dan boleh dipercayai untuk menilai risiko pendarahan besar dalam tempoh 1 tahun. Pendarahan besar merujuk kepada: sebarang pendarahan intrakranial, pendarahan yang memerlukan kemasukan ke hospital, atau disertai dengan penurunan hemoglobin > 2 g/l, atau memerlukan pemindahan darah.

Skala itu dibuat berdasarkan kohort sebenar yang terdiri daripada 3978 pesakit dengan fibrilasi atrium.

Skor risiko pendarahan telah diperkenalkan oleh R. Pister et al. pada tahun 2010 dan dinamakan HAS-BLED sebagai akronim:

— Hipertensi - hipertensi (tekanan darah sistolik > 160 mmHg);

— Fungsi buah pinggang/hati yang tidak normal - fungsi buah pinggang terjejas- 1 mata (dialisis kronik, atau kreatinin serum > 200 µmol/l, atau sejarah pemindahan buah pinggang) dan/ataudisfungsi hati- 1 mata (penyakit hati kronik atau gangguan fungsi: bilirubin > 2× had atas normal, atau peningkatan aspartat aminotransferase/alanine aminotransferase/alkali fosfatase > 3× had atas normal);

— Strok - strok;

— Sejarah pendarahan atau kecenderungan - sejarah pendarahan dan / atau kecenderungan kepada mereka (cth, diatesis hemoragik, anemia);

— Nisbah ternormal antarabangsa labil (INR)— nisbah ternormal antarabangsa labil< 60 % (penunjuk sistem pembekuan darah, dikira semasa menentukan masa protrombin, penunjuk diperkenalkan untuk keseragaman dalam menilai kesan antikoagulan pada masa protrombin dan membetulkan preskripsi dos antikoagulan);

— Warga emas - umur (> 65 tahun);

— Dadah/alkohol secara serentak (cth, antikoagulan dan ubat anti-radang bukan steroid)— 1 mata dan/atau alkohol- 1 mata.

1 mata diberikan untuk setiap item, hasilnya adalah jumlah mata yang mudah. Bilangan mata maksimum pada skala ialah 9.

Keberkesanan mana-mana rawatan antitrombotik mesti seimbang dengan risiko pendarahan besar, terutamanya pendarahan intracerebral, yang selalunya membawa maut. Oleh itu, risiko pendarahan perlu dinilai sebelum menetapkan antikoagulan pada pesakit dengan fibrilasi atrium.

Pesakit yang berisiko tinggi mengalami pendarahan (skor HAS-BLED > 3) perlu menjalani penilaian klinikal yang kerap selepas memulakan terapi antikoagulan oral.

Skala HAS-BLED telah dimasukkan dalam garis panduan Eropah dan Kanada untuk rawatan fibrilasi atrium sejak 2010. Skor telah disahkan dalam pelbagai kohort bebas dan berkorelasi baik dengan risiko pendarahan intracerebral.

Bibliografi

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Skor mesra pengguna baru (HAS-BLED) untuk menilai risiko 1 tahun pendarahan besar pada pesakit dengan fibrilasi atrium: Tinjauan Jantung Euro // Dada. — 2010 Nov. - 138(5). — 1093-100.

2. Pengarang/Ahli Pasukan Petugas, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Kemas kini fokus 2012 Garis Panduan ESC untuk pengurusan fibrilasi atrium: Kemas kini Garis Panduan ESC 2010 untuk pengurusan fibrilasi atrium. Dibangunkan dengan sumbangan khas Persatuan Irama Jantung Eropah // Eur. Hati J. - 2012 Nov. - 33(21). — 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Pengesahan perbandingan skor risiko baru untuk meramalkan risiko pendarahan dalam pesakit antikoagulasi dengan fibrilasi atrium: skor HAS-BLED (Hipertensi, Fungsi Renal/Hati Tidak Normal, Strok, Sejarah Pendarahan atau Kecenderungan, INR Labile, Warga Emas, Dadah/Alkohol Bersamaan) / / J. Am. Coll. kardiol. - 2011 Jan 11. - 57(2). — 173-80.