Пемфигоид: виды заболевания и их лечение. Характеристика и лечение буллёзного пемфигоида Буллёзный пемфигоид

Пемфигоид (пузырчатка неакантолитическая) – доброкачественная патология кожи хронического характера, первичным элементом которой является субэпидермальный пузырь без акантолиза. Поражения могут исчезать бесследно или оставлять после себя рубцы. На основании этого признака различают две разновидности пемфигоида – рубцующий и буллезный (пемфигоид Левера). Причины возникновения неизвестны, наиболее вероятным считается аутоаллергический механизм происхождения. Провоцирующим фактором может стать беременность.

Виды и симптомы пемфигоида

Буллезный пемфигоид (пемфигоид Левера) – поражения располагаются на коже и слизистых оболочках рта, носа и гениталий. Болеют преимущественно лица старше 60 лет. На коже появляются субэпителиальные напряженные пузыри до 2 см в диаметре. Они находятся чаще всего на сгибательных поверхностях рук, в паху и на животе. Кожа при этом может краснеть или оставаться неизмененной, наблюдается зуд, жжение и болезненность. Через несколько дней на месте пузырей появляются эрозии, покрытые слоем фибрина. В течение 1-2 недель поражения заживают, кожа возвращается к нормальному состоянию. Данная форма склонна к рецидивированию.

Буллезный пемфигоид Левера фото

Буллезный пемфигоид беременных может возникать, начиная с 9 недели беременности, и заканчивая 1-2 неделями после родов, но чаще всего симптомы появляются на 5-6 месяце. Сыпь появляется на пупке, постепенно распространяясь на живот, грудь, бедра и конечности. Ребенок может родиться недоношенным и с гипотрофией, у порядка 5% детей буллезный пемфигоид возникает в течение жизни.

Рубцующийся пемфигоид – во рту появляются пузыри диаметром 0.3 – 1.5 см, слизистая оболочка при этом может быть гиперемированной или неизмененной. Поражения плотные на ощупь, локализуются на мягком небе, язычке, миндалинах и слизистой оболочке щек. После их вскрытия появляются глубокие эрозии красного цвета. Пузыри зачастую локализуются на одном и том же месте, что вызывает образование рубцов и спаек. При данной форме также возникает глазной пемфигоид – на конъюнктиве появляются помутнения, снижается подвижность глаза, возможно наступление слепоты.

Рубцующийся пемфигоид фото

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка – поражается только слизистая оболочка рта. Пузырьки мелкие, после вскрытия образуются небольшие эрозии, которые быстро заживают. Больные отмечают незначительное жжение во рту. Заболевание полностью проходит через 1-2 недели.

Лечение пемфигоида

При буллезном пемфигоиде больным назначают глюкокортикостероиды (преднизолон, стартовая доза 60-80 мг, с постепенным снижением). В тяжелых случаях используют цитостатические и иммуносупрессивные препараты – Азатиоприн, Циклофосфамид. При отсутствии эффекта от лечения допускается комбинирование глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров. Также назначаются противовоспалительные мази (Предникарб) и анилиновые краски (Фукорцин). При поражении слизистой оболочки рта необходимо ограничить прием хрустящей и жесткой пищи – чипсов, сухариков, сырых овощей и фруктов.

Лечение рубцующегося пемфигоида совпадает с буллезным, но при поражении глаз необходима консультация офтальмолога. В таких случаях дополнительно назначают препараты для просветления роговицы и рассасывания рубцов. При доброкачественной неакантолитической пузырчатке назначают антигистаминные средства, аскорбиновую кислоту и витамин Р. При дискомфорте в ротовой полости применяются местные средства с обезболивающим эффектом.

Лечение народными методами

В комплексе с медикаментозной терапией используются такие средства:

Высыпания 2-3 раза в сутки обрабатывают тампоном, смоченным в облепиховом или оливковом масле.
При поражениях ротовой полости 30 г коры дуба залить стаканом кипятка, укутать и настоять 2 часа. Процедить и полоскать рот 4-5 раз в день.
2 столовых ложки шалфея высыпать в пол-литра кипящей воды и выдержать на огне 10 минут. Остудить и протирать пораженные места 2-3 раза в день.
Больным с поражением ротовой полости рекомендуют 3-4 раза в день съедать по чайной ложке меда, стараясь не сразу его глотать, а несколько минут подержать во рту.

Профилактика и прогноз пемфигоида

Первичной профилактики нет, при появлении симптомов нужно немедленно приступать к лечению и соблюдать гигиену кожи. Прогноз для жизни благоприятный, но выздоровление наступает редко. При адекватной терапии наблюдаются долгие периоды ремиссии, но у пожилых и ослабленных пациентов часто возникают рецидивы. Если симптомы появились в детстве, то с большой вероятностью заболевание можно полностью вылечить в юношеском возрасте. Рубцующийся пемфигоид может вызвать существенное ухудшение зрения и даже необратимую слепоту.

Буллезный пемфигоид (син. пузырчатка неакантолитическая, буллезный пемфигоид Левера) – доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого – пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза. Акантолитические клетки в связи с этим, не обнаруживаются, симптом Никольского отрицательный.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания неизвестна. В связи с тем что дерматоз в ряде случаев может иметь паранеопластическую природу, всем больным буллезным пемфигоидом пожилого возраста проводят онкологическое обследование для исключения рака внутренних органов. Допускается вирусная этиология дерматоза. Наиболее обоснован аутоаллергический патогенез болезни: обнаружены аутоантитела (чаще IgG, реже IgА и других классов) к базальной мембране эпидермиса, как циркулирующие в крови и пузырной жидкости, так и фиксированные на местах образования пузырей. Циркулирующие и фиксированные антитела выявляются соответственно в реакции непрямой и прямой иммунофлюоресценции. Предполагают, что при формировании пузырей аутоантитела в области базальной мембраны связываются с антигенными и активируют комплемент. Этот процесс сопровождается повреждением клеток базального слоя. Лизосомные ферменты воспалительных клеток, привлеченных к месту действия под влиянием хемотаксической активности компонентов комплемента, усиливают разрушительные процессы в области базальной мембраны, что заканчивается образованием пузыря.

Наиболее ранней гистологической особенностью пемфигоида является образование субэпидермальных микровакуолей. Их слияние приводит к образованию пузырей, отделяющих эпидермис от дермы, иногда вокруг пузырей сохраняются микровакуоли. Свежие пузыри округлые, небольших размеров; межклеточные лакуны расширены, но без признаков акантолиза. Вскоре после образования пузырей наступает реэпителизация их дна.

Электронно‑микроскопически установлено, что пузыри возникают в прозрачной пластинке – зоне между базально‑клеточной плазматической мембраной и базальной пластинкой. В дерме – инфильтрат из нейтрофилов, эозинофилов и гистиоцитов. Нарастание воспалительных явлений в клинической картине дерматоза сопровождается увеличением количества эозинофилов и гранулоцитов не только в дерме, но и в содержимом пузырей; при их увядании начинают преобладать мононуклеары.

Клиническая картина. Буллезный пемфигоид отмечается главным образом у лиц старше 60 лет. Поражение слизистых оболочек в отличие от истинной пузырчатки не является неизбежным, хотя и не составляет исключительную редкость. Заболевание при хорошем общем состоянии начинается с появления пузырей на эритематозных или на эритематозно‑отечных пятнах, реже на внешне не измененной коже. Пузыри средней величины 1–2 см в диаметре, полусферической формы, с плотной напряженной покрышкой, серозным или серозно‑геморрагическим содержимым. За счет плотной покрышки они более стойкие, чем пузыри при истинной пузырчатке. Эрозии после их вскрытия не имеют тенденции к периферическому росту и быстро эпителизируются. При подсыхании содержимого пузырей и отделяемого эрозий образуются желтоватые и желтовато‑коричневые корки различных величины и толщины. Преимущественная локализация – нижняя половина живота, паховые складки, подмышечные ямки и сгибательные поверхности рук и ног. Очаги поражения могут быть обширными, захватывать большие области кожного покрова, и весьма ограниченными, представленными единичными пузырями, например лишь в области пупка. Поражение слизистых оболочек наблюдается примерно у 20–40% больных буллезным пемфигоидом и возникает, за редким исключением, вторично; ограничивается, как правило, полостью рта и протекает без сильных болей и обильного слюнотечения, красная кайма губ остается свободной от высыпаний. При прогрессировании процесса, а иногда и с самого начала его пузыри распространяются по кожному покрову вплоть до формирования генерализованной и даже универсальной сыпи. В редких случаях образуются крупные пузыри диаметром от 5 до 10 см с последующими обширными эрозивными поверхностями или в начале заболевания появляются пузырьки, уртикароподобные элементы и папулы, сменяющиеся со временем пузырями. Сыпь при буллезном пемфигоиде сопровождается нередко зудом различной интенсивности, жжением и болезненностью. Течение буллезного пемфигоида хроническое, продолжающееся иногда многие годы: может прерываться ремиссиями, обычно неполными. Рецидивы часто обусловлены УФ‑лучами, как естественными, так и искусственными. Со временем тяжесть болезни постепенно ослабевает и происходит выздоровление. Однако такой благополучный исход наступает не всегда: буллезный пемфигоид – потенциально серьезное заболевание, не исключающее летального исхода.

Диагноз буллезного пемфигоида основывается на клинических и гистологических данных и результатах непрямого и прямого иммунофлюоресцентного исследований. Дифференцировать пемфигоид особенно трудно от вульгарной пузырчатки, особенно на ее начальных этапах, когда акантолитические клетки часто не обнаруживаются. Окончательный диагноз помогают поставить результаты гистологических (субэпидермальное, а не интраэпидермальное расположение пузыря) и иммунофлюоресцентных (свечение в области базальной мембраны, а не в области шиповатого слоя) исследований. Нередко заболевание дифференцируют также от герпетиформного дерматита Дюринга.

Лечение: назначают кортикостероидные гормоны (40–80 мг преднизолона в сутки). Продолжительность лечения и темпы снижения суточной дозы определяются тяжестью болезни. Применяют также цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат), как при истинной пузырчатке. Выявление антител IgА в базальной мембране или преимущественно нейтрофильного инфильтрата служит показанием к назначению сульфоновых препаратов, в частности диаминодифенилсульфона, авлосульфона по 50 мг два раза в день по схемам, принятым при герпетиформном дерматите. Наружная терапия аналогична проводимой при пузырчатке. Прогноз благоприятнее, чем при истинной пузырчатке.

Буллезный пемфигоид (не-акантолитическая пузырчатка, буллезный пемфигоид Левера) — аутоиммунный пузырный дерматоз, характеризующийся доброкачественным течением и образованием субэпидермальных пузырей без признаков акантолиза .

В XVIII веке, чтобы охарактеризовать пузырные высыпания, использовался термин «пемфигус». Левер в 1953 г. на основе специфических клинических и гистологических признаков выделил буллезный пемфигоид в отдельную нозологию, отличную от других типов пузырных дерматозов. Спустя десятилетие Jordon, Beutner с коллегами продемонстрировали, что больные буллезным пемфигоидом имеют связанные в тканях и циркулирующие антитела, направленные против зоны базальной мембраны кожи. В настоящее время известно, что развитие буллезного пемфигоида вызвано продукцией аутоантител к белкам, входящих в состав полудесмосом, которые являются структурным компонентом базальной мембраны кожи .

Несмотря на то, что буллезный пемфигоид как отдельное заболевание описан достаточно давно, этиология заболевания до конца остается не изученной. Пусковыми факторами могут служить: прием различных лекарственных препаратов, вирусные инфекции, воздействие физических и химических факторов. Ряд авторов отмечают, что буллезный пемфигоид нередко проявляется как паранеопластический симптом. Редко буллезный пемфигоид описывался у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, дерматомиозит, системная красная волчанка и аутоиммунная тромбоцитопения. Полагают, что эти связи не случайны, а свидетельствуют о генетически предопределенной повышенной восприимчивости к развитию аутоиммунных заболеваний. Однако одно исследование случай-контроль не выявило никакого повышенного риска аутоиммунных заболеваний для пациентов с буллезным пемфигоидом .

Дифференцировать буллезный пемфигоид Левера необходимо с другими кожными заболеваниями, сопровождающимися образованием пузырей: вульгарной пузырчаткой, герпетиформным дерматозом Дюринга, буллезной формой многоформной экссудативной эритемы .

Поражения кожи при буллезном пемфигоиде могут быть как ограниченными, так и распространенными. Кожные высыпания могут быть полиморфны. Клиническая картина характеризуется изолированными или сгруппированными пузырями различного размера, развитию которых нередко предшествуют эритематозные, уртикарные или папулезные элементы, сопровождающиеся зудом. Пузыри локализуются преимущественно на коже туловища и конечностей. Слизистая оболочка ротовой полости поражается примерно у 1/3 больных. Покрышка пузырей плотная, содержимое серозное или серозно-геморрагическое. Образовавшиеся на месте пузырей эрозии не склонны к периферическому росту, покрываются корочкой, под которой происходит медленная эпителизация .

Симптом Никольского отрицательный. В связи с тем, что при буллезном пемфигоиде пузырь формируется за счет эпидермолиза, а не акантолиза, в мазках-отпечатках акантолитические клетки не обнаруживаются. Гистологически в области поражений в эпидермисе отмечается образование пузырей в результате отделения эпидермиса от дермы, что не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от других заболеваний с субэпидермальным расположением пузыря .

Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Диагностика данного заболевания основана на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении IgG-антител к белкам компонентов базальной мембраны кожи. Проводится иммуногистохимическое исследование биоптата на границе с видимо непораженной кожей пациента .

Лечение буллезного пемфигоида Левера должно быть комплексным. Основными препаратами для лечения данного дерматоза являются пероральные и топические глюкокортикостероиды. Согласно федеральным клиническим рекомендациям 2015 г. по ведению больных с буллезным пемфигоидом, начальная дозировка преднизолона должна составлять 0,5-0,75 мг на кг массы тела, с последующим постепенным снижением. Также хорошим терапевтическим эффектом обладают цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат). Наружно для обработки используют антисептические растворы и высокоактивные топические глюкокортикостероиды .

Клиническое наблюдение

Пациентка 1951 г. р., больна с апреля 2017 г., когда впервые появились единичные пузырные высыпания на коже голеней, сопровождающиеся зудом. Обратилась к дерматовенерологу по месту жительства. В связи с распространенностью кожного процесса госпитализирована в стационарное отделение кожно-венерологического диспансера с предварительным диагнозом: «Буллезная токсикодермия? Пузырчатка? Буллезный пемфигоид?»

Анамнез жизни: уроженка Республики Дагестан. Гельминтозы, вирусные гепатиты, венерические заболевания в прошлом отрицает. В настоящее время наблюдается у терапевта, кардиолога по месту жительства с диагнозами: «Аортальный порок сердца, стеноз и недостаточность аортального клапана 2 ст. Аневризма восходящего отдела аорты. Аортальная гипертензия 1-2 ст. ХСН 1. Хронический пиелонефрит, обострение. Микролиты почек. Варикозная болезнь. Стеатоз печени. Хронический холецистит, вне обострения». Постоянно принимает таблетки бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки, Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки, Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в сутки, Диувер по 1/2 таблетки 1 раз в день. Операции, травмы в анамнезе отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,5 °С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ритм правильный. Пульс 60 ударов в минуту. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, край безболезненный. Стул ежедневный, оформленный. Симптом поколачивания справа, слева — отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеки, пастозность отсутствуют.

Локальный статус. Патологический кожный процесс носит распространенный характер, локализуется на коже верхних и нижних конечностей. Представлен единичными напряженными пузырями до 7,0 см в диаметре, с плотной покрышкой, с прозрачным содержимым, единичными эпителизирующимися эрозиями до 6,0 см в диаметре (рис. 1-2). Симптом Никольского отрицательный. На видимых слизистых оболочках высыпаний не наблюдается. Придатки кожи не вовлечены в патологический процесс. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дермографизм смешанный. Других патологических высыпаний на коже и видимых слизистых нет.

Обследование на гепатиты ИФА на HBsAg, HCV: не выявлено. ИФА на ВИЧ отрицательный. ИФА на суммарные антитела к Treponema pallidum отрицательный. Общий анализ крови: повышенное содержание эозинофилов 6,1%, ускорение СОЭ до 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: показатели в пределах нормы. Коагулограмма: показатели в пределах норм. Общий анализ мочи: лейкоциты во всем поле зрения.

Мазок — отпечаток на акантолитические клетки со дна пузырей: не обнаружено. Пузырная жидкость: эозинофилы 10%. Анализ крови на антитела к десмосомам: не обнаружены.

Гистологическое исследование. Макро-скопическое описание: фрагмент длиной 1 см, плотный, серого цвета, в центре белая ткань округлой формы. Микроскопическое описание: участок кожи с наличием субэпидермального пузыря, верхняя часть которого не изменена, пузырь заполнен нитями фибрина и лейкоцитами, в дерме неравномерный отек, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов и эозинофилов. Заключение: признаки буллезного пемфигоида.

Электрокардиография: синусовый водитель ритма, брадисистолия, число сердечных сокращений 56 в минуту, гипертрофия левого желудочка и левого предсердия.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства: жировой гепатоз, хронический холецистит, хронический пиелонефрит, микролиты обеих почек.

Фиброгастродуоденоскопия: очаговый антральный гастрит. Катаральный бульбит.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в легких без свежих очаговых и инфильтративных изменений.

Спирометрия: жизненная емкость легких выше нормы. При оценке форсированного выдоха нарушений проходимости дыхательных путей не выявлено.

Консультация терапевта: диагноз: «Аортальный порок сердца, стеноз и недостаточность аортального клапана 2-й степени. Аневризма восходящего отдела аорты. Артериальная гипертензия 1-2 степени. Хроническая сердечная недостаточность 1-й степени. Хронический пиелонефрит, обострение. Микролиты почек. Варикозная болезнь. Стеатоз печени. Хронический холецистит, вне обострения». Проведена коррекция терапии по сопутствующим заболеваниям.

Консультация эндокринолога: кровь на антитела к микросомальной тирео-пероксидазе: 2872,76 МЕ/мл (норма 0,00-5,61); тиреотропный гормон 0,007 мкМЕ/мл (норма 0,270-4,200); остальные показатели в пределах нормы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: ЭХО-признаки диффузной гиперплазии щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит.

Проведенное лечение: таблетки преднизолона 30 мг в сутки по схеме (9:00 - 3 таблетки, 11:00 - 3 таблетки), до приема преднизолона за 30 мин алгелдрат + магния гидроксид 1 дозировочная ложка. Раствор хлоропирамина 2% 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки № 14. Таблетки калия + магния аспарагинат по 1 таблетке 3 раза в день внутрь. Бисопролол 2,5 мг по 1 таблетке 1 раз в день, Диувер по 1/2 таблетки 1 раз в неделю. Наружная терапия: раствор Фукорцин наружно 2 раза в день на эрозии, крем клобетазола пропионат 2 раз в день.

При выписке: кожный процесс стабилизировался, новых буллезных высыпаний нет, корочки отторглись, вторичные гиперпигментированные пятна (рис. 3). Выписана под диспансерное наблюдение дерматовенеролога кожно-венерологического диспансера по месту жительства.

Рекомендовано продолжить прием преднизолона по схеме: 9:00 - 3 таблетки, в 11:00 - 2 таблетки 10 дней, явка на осмотр к дерматовенерологу по месту жительства для сдачи контрольных общих и биохимических анализов и решения вопроса о дальнейшем снижении преднизолона до поддерживающей дозы. Перед приемом преднизолона за 30 мин таблетки алгелдрат + магния гидроксид, прием таблеток калия + магния аспарагинат по 1 таблетке 3 раза в день. Продолжить прием препаратов, назначенных кардиологом и терапевтом. Наблюдение и дообследование у терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, онколога и обследование больной по программе онкопоиска, санация очагов хронической инфекции, исключение травматизации кожи.

Заключение

Представленное наблюдение буллезного пемфигоида Левера у пациентки с сочетанной патологией внутренних органов представляет интерес не только для дерматовенерологов, но и врачей других специальностей. Генез кожного процесса в данном случае не обязательно связан с онкопатологией. Вероятно, что развитие данного дерматоза может быть обусловлено сопутствующей полиорганной терапевтической патологией, приемом большого количества лекарственных препаратов по поводу сопутствующих соматических заболеваний.

Литература

Ткаченко С. Б., Теплюк Н. П., Миннибаев М. Т., Алленова А. С., Куприянова А. Г., Лепехова А. А., Пятилова П. М. Современные методы дифференциальной диагностики истинной (аутоиммунной) пузырчатки и буллезного пемфигоида // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015. № 18 (3). С. 17-22.
Теплюк Н. П., Алтаева А. А., Белоусова Т. А., Грабовская О. В., Каюмова Л. Н. Буллезный пемфигоид Левера как паранеопластический процесс // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012. № 4. С. 5-10.
Теплюк Н. П. Буллезный пемфигоид Левера (лекция-обзор) // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. № 1. С. 43-49.
Григорьев Д. В. Буллезный пемфигоид Левера // РМЖ. 2014. № 8. С. 598.
Самцов А. В., Белоусова И. Э. Буллезные дерматозы: монография. СПб: КОСТА, 2012. 144 с.
Чистякова И. А., Исаева Д. Р. Буллезный пемфигоид Левера: особенности диагностики и терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 4. С. 63-72.
Потекаев Н. С., Теплюк Н. П., Белоусова Т. А., Алтаева А. А., Грабовская О. В., Каюмова Л. Н. Аутоиммунные буллезные дерматозы как паранеопластический процесс // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2012. № 4. С. 42-47.
Дрождина М. Б., Кошкин С. В. Буллезный пемфигоид. Клиника, диагностика и лечение // Вестник дерматологии и венерологии. 2017. № 6. С. 47-52.
Беребейн Б. А., Студницин А. А. , ред. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989, 672 с.

Е. Н. Ефанова 1 , кандидат медицинских наук
Ю. Э. Русак, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Васильева
А. А. Елманбетова

БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, Сургут

Буллезный пемфигоид Левера на фоне сочетанной соматической патологии/ Е. Н. Ефанова, Ю. Э. Русак, Е. А. Васильева, А. А. Елманбетова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 84-86
Теги: кожа, высыпания, базальная мембрана, диагностика

Буллезным пемфигоидом называют хроническое аутоиммунное поражение кожных покровов, которое возникает чаще всего у лиц старшего возраста.

Клиническая картина данного заболевания напоминает симптоматику обычной . Основное проявление – образование напряженных пузырей (в основном на коже рук, ног и передней брюшной стенки). При этом патологические очаги распределяются симметрично. Помимо местной симптоматики, возникает нарушение общего состояния организма, которое у пожилых может привести к летальному исходу.

Диагноз ставят на основании жалоб пациента, осмотра, гистологического изучения кожных покровов на пораженных участках, а также результатов иммунологической диагностики.

Лечебные меры заключаются в использовании иммуносупрессивных и цитотоксических (подавляющих рост определенных клеток) препаратов.

Оглавление:

Общие данные

Буллезный пемфигоид относится к числу хронических рецидивирующих заболеваний кожи, имеющих аутоиммунный характер – это значит, что организм воспринимает собственные ткани как чужие и начинает с ними бороться.

Болезнь схожа с пузырчаткой, так как при ней образуются такие же пузыри. Но в отличие от пузырчатки, при буллезном пемфигоиде не происходит акантолиза – разрушения межклеточных связей, при этом формирование пузырей в эпидермисе развивается как вторичный процесс. Впервые такие признаки описываемого заболевания в средине прошлого века изучил ученый Левер – он и выделил буллезный пемфигоид в отдельную нозологическую единицу (до этого пемфигоидом называли все виды пузырчатого высыпания).

Заболевание чаще всего диагностируется у лиц в возрасте старше 60 лет, среди пациентов преобладают мужчины.

Обратите внимание

Чем старше человек, тем шансы заболеть буллезным пемфигоидом выше. Так, риск развития описываемой патологии в 90 лет более чем в 300 раз выше, чем в 60.

Также дерматологи в разные годы описали около 100 клинических случаев буллезного пемфигоида у детей и подростков – он получил название соответственно инфантильного и подросткового буллезного пемфигоида .

Имеются данные, указывающие на взаимосвязь между буллезным пемфигоидом и рядом онкологических заболеваний. Поэтому некоторые клиницисты предлагают рассматривать данную патологию как онкологический процесс. Основание для этого имеется – буллезный пемфигоид нередко выявляют на фоне , и других органов и тканей.

Патология имеет и другие названия – это парапемфигус и старческий герпетиформный .

Причины

Причины возникновения буллезного пемфигоида достаточно спорны и на данный момент являются поводом для дискуссии в научных кругах. Сформировано несколько основных гипотез, с помощью которых пытаются объяснить причины развития описываемой патологии. Основными теориями являются:

генетическая;
лекарственная;
травматическая;
возрастная.

Наиболее достоверным выглядит объяснение развития этой патологии возникновением мутаций, которые влияют на тканевую совместимость, и ткани из разряда «своих» переходят в разряд чужеродных.

Теория имеет следующее подтверждение: среди пациентов, у которых был выявлен буллезный пемфигоид, большое количество лиц имело мутированные гены с длинной маркировкой ГКГС DQB1 0301. Но прямая связь патологии с наличием такого вида нарушения на данный момент не установлена.

Сторонники лекарственной теории утверждают, что развитие буллезного пемфигоида запускается из-за приема определенных лекарственных средств. Подтверждением, что данная теория не лишена смысла, является то, что буллезный пемфигоид нередко развивается у пациентов, у которых длительное время проводится медикаментозное лечение – в частности, такими препаратами, как:

фуросемид (мочегонный препарат);
йодид калия (применяется в лечении ряда патологий щитовидной железы);
амоксициллин (один из представителей антибиотиков широкого спектра действия).

Обратите внимание

Травматическая теория объясняет развитие буллезного пемфигоида травматическим воздействием на кожные покровы, которое запускает реакцию организма в виде кожных нарушений.

Сторонники возрастной теории утверждают, что буллезный пемфигоид развивается на фоне возрастных изменений кожных покровов человека.

Собственно, подтверждением их правоты является то, что описываемое заболевание чаще диагностируется в пожилом возрасте, более того, дальнейшее старение увеличивает шансы заболеть буллезным пемфигоидом. Но возрастная теория не объясняет, какие причины приводили к развитию данного заболевания у детей и подростков.

Также выделены способствующие факторы – те, на фоне которых буллезный пемфигоид развивается более «охотно». Это:

Часто такие факторы могут воздействовать на протяжении всей жизни пациента, но быть проигнорированными – тем не менее, в пожилом возрасте проявляется их воздействие на кожу человека.

Развитие патологии

Хотя причины возникновения буллезного пемфигоида до сих пор остаются под вопросом, развитие болезни изучено лучше.

Суть следующая: белки человеческого организма начинают распознаваться им как чужеродные, поэтому подвергаются закономерной атаке, чтобы быть обезвреженными. Конкретно это два протеина кожных покровов, которые являются функционально связанными – они оба:

принимают участие в формировании межклеточных связей;
поддерживают нормальную структуру многослойного эпителия.

У всех пациентов, у которых был диагностирован буллезный пемфигоид, в плазме крови обнаруживают определенные антитела, призванные бороться с вышеуказанными белками. Также в развитии процесса задействованы Т-лимфоциты – клетки иммунной системы, которые:

отвечают за клеточный иммунный ответ;
активируют В-лимфоциты, вырабатывающие антитела, которые отвечают за так называемый гуморальный иммунитет.

Организм направляет Т-лимфоциты и антитела, которые в буквальном понимании ведут себя агрессивно, к собственным протеинам кожи и слизистых оболочек, при этом начинается своеобразная «война клеток». Далее в патологический очаг проникают другие клетки, призванные бороться с чужеродными агентами – нейтрофилы и эозинофилы. У некоторых пациентов с буллезным пемфигоидом определяется также увеличение количества так называемых тучных клеток – разновидности иммунных клеток.

Когда клетки кожи не выдерживают атаки, они начинают изменяться. Сперва в них образуются вакуоли – микрополости. Их так много, что когда они начинают сливаться, то в результате такого процесса образуются пузыри, наполненные жидкость. Причем, сверху такие пузыри могут быть прикрыты неизменным отшелушившимся эпидермисом, но при прогрессировании патологии он подвергается некрозу (отмирает).

Так как восстанавливающие свойства тканей не страдают, дно пузыря покрывается слоем новых клеток. Вот на этом этапе заболевание и напоминает обычную пузырчатку.

При буллезном пемфигоиде также может присоединиться воспалительное (а нередко – инфекционно-воспалительное) поражение. Но такой процесс у разных больных выражен неодинаково – у кого-то он интенсивный, а у кого-то и вовсе не выявляется. Тем не менее, на тканевом уровне признаки хотя бы минимальной инфильтрации (пропитывания) кожи лимфоцитами, нейтрофилами и эозинофилами в наличии всегда. Воспаление может затрагивать как отдельные, так и все слои кожи.

Симптомы буллезного пемфигоида

Чаще всего первые проявления описываемой патологии начинают появляться у лиц после 60 лет. Различают две базовые стадии заболевания:

предпузырьковую;
пузырьковую.

В предпузырьковой стадии симптоматика буллезного пемфигоида выражена незначительно и очень часто бывает неспецифичной, поэтому не указывает на наличие именно данного заболевания. Клиническая картина состоит из симптомов:

местных;
общих.

Типичными местными признаками буллезного пемфигоида являются:

покраснение;
несущественные высыпания;
эрозии.

Характеристики зуда:

по локализации – чаще всего со стороны кожных покровов рук, ног и нижней части живота;
по выраженности – различной интенсивности (этот показатель очень нестабильный).

Высыпания зачастую имеют эритематозный характер – они представляют собой мелкие красные точки.

Обратите внимание

Эрозии возникают приблизительно у третьей части пациентов с диагностированным буллезным пемфигоидом. Чаще всего их обнаруживают на слизистых оболочках полости рта и влагалища.

При дальнейшем прогрессировании патологии на скомпрометированных участках кожных покровов образуются пузыри. Их характеристики следующие:

по форме – полусферические;
по размеру – составляют в среднем 1-3 см в диаметре;
по консистенции – напряженные.

Оболочка таких пузырей довольно прочная, поэтому их не так легко травмировать. Внутри пузырей имеется серозное содержимое, в ряде случаев – с примесью крови. При присоединении инфекционного агента содержимое такого пузыря может быть гнойным.

При вскрытии пузырей на коже образуются эрозии, но они отличаются от тех эрозий, которые возникали на ранних этапах развития патологии. Они имеют красный цвет, а их поверхность – влажная и нежная. Такие эрозии заживают достаточно быстро за счет того, что эпидермис над ними «нарастает» быстро. При этом следы после заживления невыраженные.

Но пузыри – не единственный тип высыпаний, которые могут появиться при буллезном пемфигоиде. Пациенты нередко жалуются на появления высыпаний в виде – их еще называют уртикарными. Морфологические элементы такой сыпи могут быть различных размеров и выраженности.

Общими симптомами буллезного пемфгоида являются признаки ухудшения общего состояния организма. Это:

лихорадка – одновременно наблюдающиеся гипертермия (повышение температуры тела) и озноб. Гипертермия может достигать 38,5-39,0 градусов по Цельсию. Иногда отмечается только повышение температуры тела без озноба;
ухудшение аппетита вплоть до его полного исчезновения;
существенное похудение вплоть до истощения;
общее недомогание;
слабость;
разбитость.

Чаще всего нарушение общего состояния при буллезном пемфигоиде отмечается у ослабленных пациентов – например, из-за сопутствующего заболевания. Оно не настолько безобидное, как может показаться – так, прогрессирующее истощение может привести к летальному исходу.

Для буллезного пемфигоида характерно затяжное течение с регулярно чередующимися периодами обострения и ослабевания – при этом общая симптоматика и кожные проявления ослабевают и активизируются снова.

У части больных (по разным данным – от 15 до 30%) были зафиксированы случаи самопроизвольного выздоровления.

Диагностика

Диагноз ставят на основании характерных жалоб пациента, анамнеза болезни, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, иммунологических и гистологических).

При физикальном обследовании определяется следующее:

при осмотре – его результаты зависят от стадии буллезного пемфигоида. Могут выявляться эритематозная сыпь, пузыри, уртикарные высыпания, заживающие эрозии, иногда покрытые подсохшей коркой;
при пальпации (прощупывании) – отмечается болезненность вокруг зоны поражения. При попытке снять корочки под ними открывается кровоточащая поверхность.

Инструментальные методы исследования в диагностике буллезного пемфигоида не являются определяющими – их привлечение показано для оценки общего состояния в случае его ухудшения. Так, может быть проведена (ЭКГ) для оценки сердечно-сосудистой деятельности пожилых пациентов, нарушения которой являются непосредственной причиной летального исхода.

Из лабораторных методов исследования наиболее информативными являются:

– у половины пациентов обнаруживается умеренное повышение количества эозинофилов (эозинофилия), что сигнализирует о повышенной чувствительности организма. Также возможно увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз);
реакция иммунопреципитации – с ее помощью выделяют иммуноглобулин, появляющийся при аутоиммунной патологии организма;
простая световая микроскопия – под микроскопом оценивают состояние пораженных участков кожи. Ее ткани при этом буквально пропитаны клетками иммунной системы;
иммунофлуоресцентная микроскопия – более прогрессивный метод, чем простая световая микроскопия. С его помощью определяют скопление иммуноглобулинов и некоторых других органических соединений, повышенное количество которых указывает на развитие аутоиммунного процесса.

Вспомогательными являются бактериоскопический и бактериологический методы исследования – они помогают выявить патогенную микрофлору, которая обсеменила эрозивные поверхности. В первом случае под микроскопом изучают мазки-отпечатки эрозий, выявляя в них возбудителей. Во втором случае делают посев соскоба эрозий на питательные среды, ожидают роста колоний, по ним определяют тип возбудителя.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику буллезного пемфигоида чаще всего проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями буллезного пемфигоида являются:

пиодермия – гнойничковое поражение поверхностных слоев кожи;
– ограниченный гнойник;
– разлитое гнойное поражение;
– распространение инфекции по всему организму с током крови.

Лечение буллезного пемфигоида

Лечение буллезного пемфигоида – консервативное. Оно может быть общее и местное.

В основе общего лечения – следующие назначения:

иммуносупрессивные препараты;
цитостатические средства.

Из стероидных препаратов используются преднизолон, метилпреднизолон и другие. Их назначают длительное время, первые дозировки – высокие, далее их постепенно снижают на протяжении 6-9 месяцев. Но такое лечение не является полноценным – пациентами в основном являются пожилые люди, у которых глюкокортикостероиды вызывают массу побочных эффектов. Выходом из ситуации является назначение уменьшенной дозы стероидных препаратов внутрь и местное использование мазей, изготовленных на основании стероидов.

В качестве иммуносупрессивного средства хорошо себя зарекомендовал циклоспорин, а из цитостатических препаратов – метотрексат, циклофосфамид.

Из немедикаментозных общих методов применяется плазмафарез с двойной фильтрацией – очищение крови с помощью специальной аппаратуры. Плазмафарез значительно усиливает эффект медикаментозной терапии и помогает существенно ускорить выздоровление.

Для местного лечения используются:

мази, изготовленные на основании глюкокортикостероидов;
антисептические препараты – в частности, анилиновые красители. Их используют для профилактики присоединения вторичных инфекций.

Обратите внимание

Лечение буллезного пемфигоида очень длительное (составляет не менее полутора лет), при этом требует терпения как больного, так и врача. Но даже при адекватных назначениях и скрупулезном выполнении пациентом всех врачебных назначений у 15-20% пострадавших могут возникнуть рецидивы.

Профилактика

Так как истинные причины развития буллезного пемфигоида не установлены, специфических методов профилактики не разработано. Основываясь на предположениях об этиологии (причинных факторах) возникновения этого заболевания, риск его развития можно снизить, если соблюдать следующие рекомендации:

лекарственные препараты принимать только по назначению врача и под его контролем;
избегать ситуаций (бытовых, производственных и так далее), которые могут привести к травматизации кожных покровов;
следить в молодости за состоянием кожи, предупреждать возникновение кожных заболеваний, а при их появлении – своевременно диагностировать и лечить их. Соблюдение таких рекомендаций поможет замедлить процессы старения кожи, а значит, ее склонность к развитию данной патологии.

Пациенты, которые страдают от буллезного пемфигоида или уже успешно прошли лечение, должны избегать воздействия на кожные покровы травмирующих факторов. В первую очередь это:

ультрафиолетовое облучение;
воздействие высоких и низких температур;
даже незначительное механическое травмирование.

В противном случае могут возникнуть рецидивы заболевания.

Прогноз

Прогноз при буллезном пемфигоиде в большинстве случаев остается неопределенным. Не всегда можно предугадать ход развития этого заболевания из-за его хронического специфического течения, а также из-за того, что большинство пациентов – это люди преклонного возраста, которые, к тому же, под занавес жизни уже имеют ряд сопутствующей патологии, ухудшающей течение описываемого заболевания.

По разным данным, смертность от буллезного пемфигоида составляет от 10 до 40%. Но такие статистические показатели считаются некорректными, так как непосредственной причиной смерти пожилого человека могут быть возрастные критические изменения и нарушения вследствие сопутствующих болезней, поэтому нельзя сказать достоверно, причиной смерти были они или все же буллезный пемфигоид.

Прогноз при детских и подростковых формах данного заболевания гораздо лучше – они в большинстве случаев успешно вылечиваются.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Представляя собой поражение верхнего слоя эпидермиса, пемфигоид буллезный сопровождается образованием на поверхности кожи многочисленных с напряженной поверхностью. Наиболее часто подобное поражение отмечается у лиц старшего возраста. Это аутоиммунное заболевание, носящие хронический характер, сопровождается повышением чувствительности пораженных участков кожи, их покраснением, пузыри могут иметь водянистое либо геморрагическое наполнение.

Отмечаются случаи, когда пемфигоид буллезный возникал в более молодом возрасте; однако наиболее часто данная патология кожных покровов характерна именно для пожилого возраста. Чаще всего пузыри при данном заболевания возникают на коже рук, живота, шеи. Их расположение чаще всего симметричное, пузыри имеют выраженную напряженную поверхность.

Особенности патологии

Пемфигоид буллезный сопровождается общим ухудшение состояния человека: часты слабость, головные и мышечные боли, кожа приобретает повышенную чувствительность. Ткани, пораженные заболеванием, имеют выраженное изменение окраски, многие симптомы болезни совпадают с проявлением такого поражения кожных покровов, как .

Буллезный пемфигоид по МКБ-10 имеет код L12.0.

Диагностирование буллезного пемфигоида проводится путем осмотра пораженных участков кожи, а также пи анализе полученных данных о состоянии крови. Также исследуется качество работы иммунной системы больного, поскольку наиболее часто данное поражение отмечается при снижении эффективности функционирования иммунной системы человека.

Классификация

Данная кожная патология хорошо поддается излечению в более молодом возрасте; однако при достижении возраста 65 лет и выше степень эффективности проводимого лечения снижается. И в зависимости от возрастной категории пациента болезнь может классифицироваться следующим образом:

старческий буллезный пемфигоид , отмечающийся в пожилом возрасте. Как показывают данные медицинской статистики, после достижения 65 лет степень вероятности с каждым годом увеличивается на 150%;
инфантильная разновидность поражения , которая отмечается в младшем школьном возрасте;
подростковый буллезный пемфигоид — эта разновидность диагностируется в возрасте полового созревания в 13-16 лет.

Проявления при любом виде данной патологии идентичны и требуют одинакового лечебного воздействия.

Стадии развития

Также данный патологический процесс различается по своей стадии развития.

Первая стадия характеризуется появлением значительного по интенсивности , обычно это руки, область низа живота, шея.
Вторая стадия проявляется в образовании пузырей небольшого размера, частично утопленных в верхней части эпидермиса. Такие имеют высокую травмоустойчивость, а внутри они обычно заполнены серозной и иногда гнойной жидкостью.
Далее отмечается развитие папул , которые приобретают вид выпуклых пузырей с напряженной поверхностью. Кожа вокруг них становится более чувствительной, может меняться ее .

При вскрытии пузырей под ними остается влажная и с повышенной чувствительностью поверхность, которая быстро восстанавливается, при этом на коже практически никогда не остается следов и рубцов.

Причины возникновения

Пемфигоид буллезный может возникать вследствие определенных причин либо при их сочетании. На сегодняшний день причины этого поражения кожи до конце не выяснены, однако наиболее вероятной считается мутация генов, которая передается по наследству и может проявляться в виде любых поражений кожи. Аутоиммунный характер заболевания проявляется в возможности проявления определенных различий у разных больных.

Симптоматика болезни является достаточно характерной, что позволяет обнаружить ее даже на ранних стадиях развития. Текущие процессы в верхнем слое эпидермиса характеризуются инфильтрацией кожи с внешними проявлениями, которые проявляются различными очагами локализации и возможностью поражения значительных по площади участков кожи.

Симптомы буллезного пемфигоида

Внешние проявления данного заболевания кожи характеризуются образованием пузырей на коже, при этом в процессе их формирования кожа сильно чешется, отмечается ее и зуд. По мере роста пузыря изменяется качество кожи вокруг него: она становится более чувствительной, может меняться пигментация.
При вскрытии пузыря образуется мокнущая поверхность розового цвета с высокой влажностью, которая быстро восстанавливается, и на месте удаленного пузыря практически никогда не остается следов.
При активизации патологического процесса отмечается общее ухудшение состояния, может , беспокоит зуд и жжение кожи. Для снятия зуда часто применяются антигистаминные препараты.

Диагностика

Выявление данного заболевания может ограничиться внешним осмотром кожных покровов и слизистых оболочек.
Однако для более точной постановки диагноза следует провести микробиологическое исследование образца кожи, получить данные анализов мочи и крови, по которым можно судить о наличии текущего воспалительного процесса в организме.
Для анализа состояния кожных покровов используется также метод , который позволяет более точно определить текущее поражение и не спутать его с различной природы и .

Буллезный пемфигоид Левера (фото)

Лечение

Методика лечения основывается на применении глюкокортикостероидов, которые в значительной мере устраняют основную симптоматику заболевания, параллельно устраняя такие неприятные проявления патологии, как зуд и жжение кожи. Однако поскольку данное заболевание наиболее часто поражает лиц пожилого возраста, прием таких препаратов для них должен быть существенно ограничен вследствие значительного количества побочных проявлений.

Также используются методы стимулирования работы иммунитета, что дает возможность ускорить восстановительный процесс, избежать побочных проявлений и предупредить возможность параллельного развития иных физиологических поражений.

Терапевтические способы

К терапевтическим методам воздействия при лечении пемфигода буллезного следует отнести щадящий режим, а также корректировку питания, которое должно быть разнообразным, содержать необходимые элементы для полноценной работы организма.
Дополнительный прием поливитаминных препаратов позволяет стимулировать работу иммунитета, что положительно влияет на процесс лечения.

Медикаментозные способы

Как было указано выше, наиболее результативным является применение глюкокортикостероидов, которые снимают основную симптоматику и обеспечивают быстрое восстановление общего состояния больного. Однако лечение такими препаратами должно проводиться под контролем врача, чтобы избежать вероятных негативных проявлений.
Также в комплексном лечении применяются цитостатические препараты, которые стабилизуют работу выводящей системы, исключая возможность загрязнения организма больного продуктами распада медикаментозных препаратов.
Антибактериальные препараты в виде мазей, таблеток помогают устранить признаки параллельно текущие инфекции, избежать вероятных осложнений.

Комплексный подход позволяет получить наиболее выраженные результаты, однако следует учесть, что процесс излечения данного состояния длительный (до нескольких лет), а в 30-42% случаев возможны рецидивы болезни.

Операция

Хирургическое вмешательство для лечения пемфигоида буллезного обычно не применяется.

Профилактика заболевания

В качестве профилактических мер может быть рекомендовано избегание частых механических воздействий на кожу, особенно при ее повышенной чувствительности.
Также следует ограничивать действие на нее различного воздействия иного характера — перепадов температур окружающей среды, УФО-излучения.
Для предупреждения рецидивов болезни следует внимательно относиться к ее состоянию, в случае обнаружения начальной стадии болезни и образования на коже пузырей с напряженной поверхностью обращаться к врачу-дерматологу для проведения диагностики.

Прогноз

Выживаемость при пемфигоиде буллезном достаточно высокая. Прогноз ставить сложно, поскольку данное состояние не до конца изучено и может возвращаться к больному в виде рецидивов. Частота случаев рецидивов составляет порядка 30-35%.