Klinične smernice za glomerulonefritis. Klinične smernice za zdravnike splošne medicine Glomerulonefritis: diagnoza, zdravljenje, preprečevanje. Anamneza in fizični pregled

Velikost: px

Začni prikaz s strani:

prepis

1 1 Klinične smernice za diagnozo, zdravljenje in prognozo membranoproliferativnega glomerulonefritisa Razvijalec: Raziskovalni inštitut za nefrologijo Prve Sankt Peterburške državne medicinske univerze. akad. I.P. Pavlova (2013) Avtorji: Smirnov A.V. Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog Dobronravov V.A. Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog Sipovsky V.G. višji raziskovalec, patolog Trofimenko I.I. Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor, nefrolog Pirožkov I.A. mladi raziskovalec, patomorfolog, specialist imunomorfologije Kayukov I.G. Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog, klinični fiziolog Lebedev K.I. mladi raziskovalec, patolog, imunomorfolog

2 2 Metodologija za ocenjevanje moči priporočil in stopnje njihove napovedne moči, uporabljena pri pripravi teh kliničnih smernic * Glede na moč so priporočila razdeljena v padajočem vrstnem redu v tri kategorije: stopnja 1 (strokovnjaki priporočajo); stopnja 2 (strokovnjaki predlagajo); »nediferencirana raven« (Tabela 1). Napovedna moč priporočil je razdeljena na 4 stopnje (Tabela 2). Tabela 1. Ocena moči priporočil Raven 1. Raven "Strokovnjaki priporočajo" 2. Raven "Strokovnjaki verjamejo" "Nediferencirana raven" Ni razvrščeno - NG Ocena priporočil s strani bolnikov Velika večina bolnikov v podobni situaciji bi raje upoštevala priporočeno in le majhen del bi jih to pot zavrnil Večina pacientov v podobni situaciji bi bila za sledenje priporočeni poti, vendar bi znaten delež to pot zavrnil S strani zdravnika Velika večina njegovih pacientov je dr. bo priporočil, da sledite tej poti. Za različne bolnike je treba izbrati različne možnosti za priporočila, ki so primerna zanje. Vsak pacient potrebuje pomoč pri izbiri in sprejemanju odločitve, ki je skladna z vrednotami in preferencami pacienta Nadaljnja usmeritev uporabe Priporočilo se lahko sprejme kot standard za ukrepanje zdravstvenega osebja v večini kliničnih situacij kot klinični standard Ta raven se uporablja, kadar priporočilo temelji na presoji strokovnega raziskovalca ali kadar obravnavana tema ne omogoča ustrezne uporabe sistema dokazov, ki se uporablja v klinični praksi.

3 3 Tabela 2 Prediktorske ravni priporočil Raven Značilnost Pomen/opis stopnje napovedi A Visoka Strokovnjaki so popolnoma prepričani, da bo opazovani učinek ob upoštevanju tega priporočila skoraj popolnoma sovpadal s pričakovanim. B Zmerno Strokovnjaki pričakujejo, da bo opazovani učinek, če bo upoštevano to priporočilo, verjetno blizu pričakovanemu, vendar ni mogoče izključiti možnosti, da se bo bistveno razlikoval od njega. C Nizka Predvideni učinek se lahko bistveno razlikuje od dejanskega. Y Zelo nizek Napoved učinka je izjemno nezanesljiva in se zelo pogosto razlikuje od realnosti. Opomba: * Sestavljeno v skladu s kliničnimi smernicami KDIGO. Oddelek 1. Opredelitev membranoproliferativnega glomerulonefritisa. Terminologija. Priporočilo 1.1. Membranoproliferativni glomerulonefritis (MBPN) je generični izraz (»morfološki sindrom«), ki združuje skupino glomerulopatij, ki imajo podobno morfološko sliko na biopsiji svetlobnega mikroskopa, vendar se razlikujejo po etiologiji, patogenezi, imunohistokemičnih in ultrastrukturnih (elektronska mikroskopija) spremembah ledvic. parenhima (NG). Komentar Trenutno je bil dosežen pomemben napredek v razumevanju etiologije in predvsem patogeneze MBPH, kar nam omogoča, da to morfološko obliko obravnavamo kot zelo heterogeno skupino bolezni. Prejšnje predstave o klinični delitvi MBPGN na idiopatske (z neznano etiologijo) in sekundarne oblike so ohranjene, pri čemer prevladujejo slednje. V zvezi s tem je treba pretekle podatke o razširjenosti MBGN v populaciji jemati previdno. Po velikih morfoloških registrih v zahodni Evropi se razširjenost MBPGN giblje od 4,6% do 11,3%, v ZDA pa ne presega 1,2%, kar je približno 16 ljudi na 1 milijon prebivalcev. Nasprotno pa v državah Vzhodne Evrope, Afrike in Azije po nekaterih podatkih prevalenca MBGN dosega 30 %, kar je povezano z višjo razširjenostjo okužb, predvsem virusnega hepatitisa B in C. trend upadanja razširjenosti MBGN v večini regij

4 4 v svetu pa MBPH ostaja 3. in 4. vzrok za končno ledvično odpoved (ESRD) med vsemi drugimi oblikami primarnega glomerulonefritisa. Sinonima za izraz membranoproliferativni glomerulonefritis sta mezangiokapilarni glomerulonefritis, v domači literaturi pa membranoproliferativni glomerulonefritis. Izraz membranoproliferativni glomerulonefritis bi moral imeti prednost. Razdelek 2. Klinična predstavitev MBPHN Priporočilo 2.1. Klinična slika MBPHN (ledvičnih sindromov) je enaka pri idiopatski (z neznano etiologijo) in sekundarni različici bolezni (1B). Priporočilo 2.2. Glede na naravo klinične slike je nemogoče napovedati morfološki tip MBPHN (1B). Priporočilo 2.3. Klinična diferencialna diagnoza MBPH mora na začetku temeljiti na popolni in zanesljivi izključitvi vseh možnih sekundarnih vzrokov (tabeli 3, 4) (NG). Komentar: Kljub patogenetski in morfološki heterogenosti MBPGN je klinična slika na strani ledvic enaka. Polovica bolnikov ima v anamnezi znake nedavne (do en teden) okužbe zgornjih dihalnih poti. V nekaterih primerih se odkrije klinični pojav sinfaringitisne makrohematurije, ki zahteva diferencialno diagnozo z IgA nefropatijo. Med kliničnimi simptomi prevladujejo: arterijska hipertenzija, ki jo opazimo na začetku pri več kot 30% bolnikov, vendar se sčasoma razvije pri skoraj vseh bolnikih, včasih pridobi maligni potek; makro- in mikrohematurija (skoraj 100%); visoka proteinurija (nefrotična); progresivno zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije (GFR). Vodilni klinični sindrom na začetku bolezni v 20-30% primerov predstavlja akutni ali hitro progresivni nefrotski sindrom (ANS, BPNS). V prvem primeru je potrebna diferencialna diagnoza z akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom, zlasti ker je v 20-40% primerov MBPGN visok titer ASL-O, v drugem primeru pa se diferencialna diagnoza izvaja z anti - GBM nefritis, vaskulitis, povezan z ANCA, in trombotične mikroangiopatije. Pri 40-70% bolnikov se nefrotski sindrom razvije že od samega začetka (če ga ni, se pri večini bolnikov pojavi kasneje, v 10-20% primerov).

5 5 obstaja ponavljajoča se velika hematurija (pogosto sinfaringitis). Vendar pa je pri 20-30% bolnikov mogoče registrirati (običajno po naključju) le spremembe v splošni analizi urina v obliki kombinacije proteinurije z mikrohematurijo in cilindrurijo (izolirani urinski sindrom). Pri vseh bolnikih z ANS, BPNS in v 50% primerov z drugimi različicami klinične slike pride do zmanjšanja GFR (progresivno pri BPNS) in večplastnih motenj tubularnih funkcij (zmanjšana koncentracijska sposobnost ledvic, aminoacidurija, glukozurija, hiperkalemija, itd.). Na podlagi klinične slike ledvične okvare je nemogoče napovedati vrsto MBPGN ali dokončno govoriti o njenem vzroku. Pogosteje (do 80% vseh primerov) se diagnosticira imunoglobulin-pozitiven MBGN tipa I, ki prizadene ljudi vseh starosti in spola. Imunoglobulin-pozitivna varianta tipa III MBPGN se odkrije manj pogosto (5-10%). Trenutno obstaja soglasje med nefrologi glede idiopatskega, imunoglobulinsko pozitivnega tipa I (redkeje tipa III) MBGNN, katerega diagnozo je mogoče postaviti šele po izključitvi sekundarnih vzrokov (tabela 3). V klinični sliki C3-negativne glomerulopatije praviloma v začetku prevladujejo klinični in laboratorijski simptomi osnovne bolezni (tabela 4) v kombinaciji z akutno ledvično okvaro, najpogosteje v obliki BPNS. Šele po izteku akutnega obdobja se razvije visoka proteinurija, mikrohematurija ali nefrotski sindrom. Klinična diagnoza bolezni gostih depozitov (DDD) je lažja, če so poleg ledvičnih sindromov ugotovljena povezana stanja v obliki pridobljene delne lipodistrofije in/ali makularne degeneracije mrežnice (glejte spodaj). Poglavje 3. Morfološka in imunomorfološka diferencialna diagnoza MBPHN Priporočilo 3.1. Za diagnosticiranje MBPH po svetovnih standardih je potrebno kombinirati več metod morfološkega preučevanja intravitalnih biopsij ledvičnega tkiva, in sicer: svetlobno mikroskopijo, imunomorfologijo, ultrastrukturno analizo (transmisijska elektronska mikroskopija) (NG). Priporočilo 3.2. Za izvedbo svetlobno-optične študije vzorcev nefrobiopsije je treba na parafinskih rezih izvesti naslednje barvanje: hematoksilin in eozin, Massonovo trikromno barvanje, PAS reakcija, Congo-rot, barvanje na elastična vlakna in fibrin (AFOG) (1A). ).

6 6 Priporočilo 3.3. Za imunomorfološko študijo je potrebno za odkrivanje diagnostično pomembnih epitopov uporabiti naslednja protitelesa: IgA, M, G, lahke verige lambda, kapa in fibrinogen, frakcije komplementa C3, C1g, C 2 in C 4 (2B). Priporočilo 3.4. Na podlagi podatkov ultrastrukturne analize (elektronska mikroskopija) ločimo: membranski proliferativni glomerulonefritis tipa I, bolezen gostih depozitov in membranski proliferativni glomerulonefritis tipa III (1A). Priporočilo 3.5. Morfološko diferencialno diagnozo MBPHN izvajamo na podlagi imunomorfoloških podatkov in podatkov elektronske mikroskopije (1A). Priporočilo 3.6. Rezultat morfološke diferencialne diagnoze mora biti določitev naslednjih patogenetskih variant MBGN: imunoglobulin-pozitiven, C3-pozitiven MBGN tipa I ali III, imunoglobulin-negativen, C3-pozitiven MBGN tipa I ali III in bolezen gostih depozitov, imunoglobulin- in C3-negativni MBGN (1A). Priporočilo 3.7. Pri izvajanju imunomorfološke študije je treba upoštevati intenzivnost odlaganja produkta reakcije na imunoglobuline A, M, G v strukturah glomerulov 2+ s fluorescentno in svetlobno optično (v prepustni svetlobi) mikroskopijo (imunoglobulin -pozitivna različica MBPGN) kot diagnostično pomembna. Preostale različice intenzivnosti odlaganja produkta reakcije na imunoglobuline (manj kot 2+) je treba obravnavati kot negativne (imunoglobulinsko negativna varianta MBGN) (2B). Priporočilo 3.8. Pri izvajanju imunomorfološke študije je treba upoštevati intenzivnost odlaganja produkta reakcije na C3 frakcijo komplementa v strukturah glomerulov 2+ v strukturah glomerulov 2+ tako s fluorescentno kot svetlobno optično (v prepustna svetloba) mikroskopija (C3-pozitivna različica MBPN) kot diagnostično pomembna. Preostale različice intenzivnosti odlaganja produkta reakcije na imunoglobuline (manj kot 2+) je treba obravnavati kot negativne (C3-negativna varianta MBPGN) (2B). Priporočilo 3.9. Če ni možnosti ultrastrukturne analize (elektronska mikroskopija), je treba morfološko diagnozo oblikovati na podlagi podatkov svetlobne mikroskopije in imunomorfologije (2B). Priporočilo Na podlagi svetlobne mikroskopije in imunomorfologije je treba ločiti tri različice MBGN (2B): imunoglobulin-pozitiven in C3-pozitiven MBGN; C3 glomerulopatija; imunoglobulin- in C3-negativni MBPGN. Priporočilo Izraz glomerulopatija C3 se nanaša na imunoglobulinsko negativno in C3 pozitivno MBGN, vključno z 2 oblikama MBGN, ki ju je mogoče dodatno izboljšati z ultrastrukturno analizo kot imunoglobulinsko negativno, C3 pozitivno MBGN tipa I ali III ali bolezen gostih depozitov (1A). . Komentiraj. Glavne morfološke značilnosti pod svetlobno mikroskopijo predstavljajo proliferacija celic in glavne snovi mezangija ter odebelitev sten kapilar (baznih membran), ki so pogosto podvržene psevdo-cepitvi s tvorbo dvojne zanke bazalnih membran.

7 7 (fenomen »tramvajske proge«). Mehanizem nastanka druge bazalne membrane je povezan z interpozicijo (uvedbo) mezangiocitnih procesov v subendotelijski prostor, kjer v sodelovanju z endoteliociti proizvajajo novo osnovno snov druge intrakapilarne membrane, ki se nahaja znotraj. Poleg proliferacije rezidenčnih celic pride do infiltracije glomerulov z nevtrofilci in makrofagi (eksudativna komponenta vnetnega odziva). Pomembno je upoštevati, da se resnost proliferativnih in eksudativnih sprememb lahko razlikuje od primera do primera. Torej so lahko v nekaterih opazovanjih te spremembe žariščne narave (tj. del glomerulov lahko ostane nedotaknjen). Menijo, da v tem primeru lahko govorimo o začetku bolezni. V drugih opazovanjih, ki jih opazimo najpogosteje, so morfološke spremembe razpršene. Opisani so tudi primeri regresije difuznih sprememb v žariščne, na primer, ko je odpravljen sekundarni vzrok glomerulopatije. V 10% vseh primerov MBPGN se lahko zabeležijo polmeseci v več kot 50% glomerulov, kar je odraz resnosti aktivnosti proliferativno-eksudativne reakcije. Praviloma je v tem primeru klinično opazen hitro progresivni nefritični sindrom (RPNS). Izrazite proliferativne spremembe v mezangiju zelo pogosto vodijo do delitve glomerularnih kapilarnih zank v ločene snope (lobule), kar daje glomerulu lobularno strukturo. Prej so bile takšne spremembe razvrščene kot posebna oblika lobularnega MBPGN. Danes se glomerularna lobulacija šteje za eno od različic poteka patološkega procesa, ki odraža resnost proliferativne reakcije in je morda povezana s trajanjem poteka MBPHN. Z nadaljnjim napredovanjem se območja hipercelularnosti mezangija nadomestijo z matriksom in razvije se skleroza glomerula. Na tej stopnji lahko patološke spremembe posnemajo nodularno diabetično glomerulosklerozo. Spremembe v žilah odražajo trajanje in resnost arterijske hipertenzije. Morfološke spremembe v celicah tubulov in intersticija so običajno izrazito izrazite, praviloma niso povezane z glomerularnimi lezijami, ampak so v kliniki povezane z ledvično disfunkcijo. Podrobnejša karakterizacija morfoloških sprememb pri MBPGN je mogoča le z ultrastrukturno analizo, ki

8 8 omogoča razlikovanje treh vrst MBPGN. Pri tipu I MBPGN elektronska mikroskopija odkrije subendotelne in mezangialne depozite. Pri MBPHN tipa II so opažene intramembranske usedline z elektronsko gostoto, ki lahko dajejo membrani videz "klobasastega šopa", prisotne pa so tudi mezangialne usedline. Pri MBPH tipa III so poleg subendotelijskih zabeležene tudi subepitelijske (subpodocitne) depozite (podtip Burkholder a), v nekaterih primerih se na bazalni membrani oblikujejo izrastki v bližini subepitelnih depozitov (morfološka slika je podobna membranski nefropatiji) v kombinaciji s prisotnostjo intramembranskih depozitov (kot pri tipu II MBPN), slednji dajejo lamini densa neenakomeren videz (podtipa Strife a in Anders a). Poudarjamo, da v svetlobni mikroskopiji ni značilnih morfoloških značilnosti, ki bi omogočale napoved diagnoze enega od treh tipov MBPHN v elektronski mikroskopiji. Poleg tega pri BPD le 25 % primerov kaže tipične znake MBPHN (opisane zgoraj) s svetlobno mikroskopijo; 44 % ima diagnozo mezangialni proliferativni glomerulonefritis, 17 % polmesečasti glomerulonefritis, 11 % akutni eksudativni proliferativni glomerulonefritis, v 3 % primerov pa morfoloških znakov ni mogoče razvrstiti. Mnogi raziskovalci opozarjajo tudi na obstoj številnih prehodnih tipov v elektronski mikroskopiji, kar pomeni, da tudi ultrastrukturna analiza ne zagotavlja dokončne diagnoze. Zato je sodobna klasifikacija MBPGN temeljila na podatkih o imunopatogenezi, ki jih je mogoče oceniti na podlagi podatkov imunomorfologije (imunohistokemije) odsekov vzorcev biopsije ledvic. Na podlagi analize depozitov (depozitov) v biopsiji ledvic imunoglobulinov in frakcij komplementa izoliramo imunoglobulinsko pozitivno in imunoglobulinsko negativno MBPHN (slika 1). Prisotnost imunoglobulinov in frakcije C3 komplementa kaže na imunokompleksno varianto MBPGN, za katero je značilna aktivacija sistema komplementa po klasični poti. Posledično se poleg globulinov in frakcij komplementa C 3 v biopsiji ledvic odkrijejo frakcije komplementa C1 q, C 2, C 4, značilne za klasično pot aktivacije komplementa. Z imunoglobulinsko negativnim MBGN odkrivanje pozitivne reakcije na C3 frakcijo komplementa v odsotnosti frakcij

9 9 C1 q, C 2, C 4 bodo nakazovali aktivacijo komplementa po alternativni poti. Že na podlagi teh podatkov je mogoče oblikovati preliminarno diagnozo C3-pozitivne glomerulopatije ali C3-glomerulopatije, ki jo je mogoče dodatno izpopolniti z elektronsko mikroskopijo kot C3-MBPHN tipa I ali III ali bolezen gostih depozitov (slika 1). ).

10 10 Glede na to, da pri BPD svetlobno-optična morfološka slika morda ne vsebuje znakov, značilnih za MBPHN (glej zgoraj), je dovoljena diagnoza glomerulopatije C3, vendar še enkrat poudarjamo, da ne sme biti depozitov imunoglobulinov, C1g in Frakcije komplementa C4 , intenzivnost odlaganja produkta reakcije na frakcijo komplementa C 3 pa mora biti vsaj 2+. Odsotnost imunoglobulinov v imunomorfološki študiji in negativna reakcija na frakcijo C3-komplementa (manj kot 2+) bo omogočila diagnosticiranje C3-negativne glomerulopatije. Poglavje 4. Klinična, patogenetska in laboratorijska diagnostika MBPHN Priporočilo 4.1. Izraz idiopatski MBGN je treba razumeti kot imunoglobulinsko in C3-komplement pozitivno različico MBGN tipa I ali III neznane etiologije (1A). Priporočilo 4.2. Imunoglobulin-negativni, C3-pozitivni MBGN tipa I ali III in bolezen gostih depozitov so posledica dednih ali pridobljenih motenj v sistemu alternativne poti komplementa (1A). Priporočilo 4.3. Klinična in patološka diagnoza različnih variant MBPHN mora vključevati določanje skupne ravni serumskega komplementa (CH 50) in njegovih frakcij v krvnem serumu: C3 in C4 (1A). Priporočilo 4.4. Normalna raven C4 frakcije komplementa kaže na alternativno pot aktivacije komplementa (imunoglobulin-negativni, C3-pozitivni MBPH), znižanje njegove koncentracije pa kaže na klasično pot aktivacije komplementa (imunoglobulin-pozitivni, C3-pozitivni MBPH). V obeh primerih se skupna raven serumskega komplementa (CH 50) in njegove frakcije C3 (1A) zmanjšata. Priporočilo 4.5. Za popolnejšo presojo o patogenezi imunoglobulin-negativnih, C3-pozitivnih MBPH tipa I ali III in bolezni gostih depozitov je treba določiti titer C3-nefritičnega faktorja v krvnem serumu, raziskati raven regulatornih proteinov. alternativne poti aktivacije komplementa: faktorji H, I, B, properdin (1A). Priporočilo 4.6. Imunoglobulin- in C3-negativni MBPGN je treba obravnavati kot reparativno fazo vnetnega procesa, ki ga povzroča primarna poškodba endoteliocitov (tabela 4) (2C). Priporočilo 4.7. Z imunoglobulinom in C3-negativnim MBPGN se koncentracija skupne ravni komplementa v krvnem serumu (CH 50) in njegovih frakcijah (C3, C4) ne spremeni (1A). Komentar Imunoglobulin in pozitivna različica komplementa MBGN tipa I in III (sl. 1) je praviloma sekundarna in je povezana s kronično antigenemijo, kroženjem avtoimunskih kompleksov v krvi ali z odlaganjem monoklonskih imunoglobulinov v glomerulih. V relativno redkih primerih, ko ni mogoče ugotoviti vzroka kronične antigenemije, potrdite

11 11 prisotnosti plazemske celične diskrazije ali avtoimunskega procesa je dovoljena diagnoza idiopatske oblike MBPHN tipa I ali III. Vzrok kronične antigenemije so praviloma torpidne virusne, bakterijske, protozoalne in druge okužbe (tabela 3). Patogeneza imunoglobulin-pozitivnih MBPHN tipa I in III ima skupne značilnosti. Imunski kompleksi, ki nastanejo v krvnem obtoku ali in situ zaradi kronične antigenemije (okužbe), ali cirkulirajoči imunski kompleksi v avtoimunskih procesih (SLE, Sjögrenov sindrom, mešana krioglobulinemija itd.), ali imunski kompleksi, ki nastanejo ob paraproteinemijah (monoklonska gamopatija, limfoproliferativne bolezni). ) se odlagajo v glomerulih mezangialno (pri velikih velikostih), subendotelno (pri srednjih velikostih) ali subepitelno (pri majhnih velikostih). Tabela 3. Sekundarni vzroki za imunoglobulin in C3-pozitiven MBPHN A. Okužbe virusni hepatitis B, C virus humane imunske pomanjkljivosti bakterijski infektivni endokarditis abscesna septikemija okuženi ventrikuloatrijski in ventrikuloperitonealni šanti protozoalna malarija shistosomiaza druga mikoplazma mikobakterijski B. Avtoimunske bolezni mešani sistemski transglobulinski sindrom volleyplana nefropatija C. Hematološke maligne bolezni limfom limfocitna levkemija MGUS* mielom Waldenströmova makroglobulinemija D. Druge bolezni ciroza jeter karcinomi (pljuč, ledvic, želodca, črevesja) sarkoidoza Imunski kompleksi aktivirajo komplement po klasični poti, ki vključuje frakcije komplementa C1q, C2, C4 c nastanek C3-konvertaze klasične poti (C4bC2a), ki razcepi C3-frakcijo na podfrakciji C3a in C3b, čemur sledi nastanek C5-konvertaze klasične poti aktivacije komplementa (C4bC2aC3b) . C5-konvertaza, ki deluje na frakcijo C5-komplementa, povzroči nastanek podfrakcij C5a in C5b, slednje

12 12 končno vodi do tvorbe membranskega napadalnega kompleksa (MAC) (C5b-9). Podfrakciji komplementa C3a in C5a, ki delujeta kemotaktično, povzročita influks imunskih kompleksov makrofagov in nevtrofilcev iz krvnega obtoka na mesto, ki zaradi protivnetnih citokinov in proteolitičnih encimov povzroči nastanek eksudativno-vnetne reakcije v glomerul. Rezidentne celice glomerula (endoteliociti, mezangiociti) se kot odziv na poškodbe s provnetnimi citokini in citopatsko delovanje MAC (C5b-9) odzovejo s proliferacijo, sintezo osnovne snovi (bazalne membrane, mezangialni matriks) in proizvodnjo rastnih faktorjev (transformacijski rastni faktor β1, trombocitni faktor rasti). Na koncu se oblikujejo morfološki znaki v obliki podvojitve bazalnih membran, proliferacije mezangiocitov in mezangialnega matriksa z glomerulno lobulacijo ter nastankom skleroznih con (glomeruli in tubulointersticij). Upoštevajte, da ima lahko sekundarni MBPGN pri okužbi s HCV (virus hepatitisa C - virus hepatitisa C) dvojno patogenezo. V nekaterih primerih je lahko povezan s tvorbo imunskih kompleksov na antigene virusa hepatitisa C, ki so bili prvotno odloženi v glomerulih (t.j. nastali in situ), v drugih primerih pa govorimo o krožečih imunskih kompleksih mešanih krioglobulini (krioglobulinemija tipa II). Mešani krioglobulini (tip II) pri okužbi s HCV so imunski kompleksi, ki precipitirajo na mrazu in so sestavljeni iz IgMκ-revmatoidnega faktorja, poliklonskega IgG in RNA virusa hepatitisa C. Glavni razlog za nastanek krioglobulinov je nastanek klona celic B v telo (jetra, bezgavke) pod vplivom virusa hepatitisa C, ki sintetizira monoklonski IgMκ (revmatoidni faktor). Prisotnost mešane krioglobulinemije, povezane z okužbo s HCV, nekateri avtorji obravnavajo kot subklinično obliko limfoma. Transplantacijska glomerulopatija zavzema posebno mesto med imunoglobulinsko pozitivnimi različicami MBGN. Dolgo časa so se patomorfološke spremembe na presajeni ledvici obravnavale z vidika mehanizmov kronične zavrnitve presadka (kronična transplantacijska nefropatija). Trenutno so bili zbrani znanstveni podatki, ki omogočajo razlikovanje transplantacijske glomerulopatije v neodvisno klinično in morfološko nosološko enoto z imunsko patogenezo. Transplantacijska glomerulopatija je

13 13 je začetna poškodba endotelijskih celic z avtoprotitelesi proti antigenom razreda HLA-II, ki so prisotna na zunanji celični membrani endotelijskih celic. V akutni fazi se razvije tako imenovani glomerulitis, za katerega je značilna poškodba glomerularnih kapilar, ki migrirajo iz krvnega obtoka, mononuklearnih celic in nevtrofilcev. Akutno, eksudativno reakcijo v glomerulih (glomerulitis) nadomesti reparativna faza, v kateri pride do proliferacije in ekspanzije mezangialnega matriksa, razvije se duplikacija bazalnih membran in morfološka slika pod svetlobnim mikroskopom postane podobna imunoglobulinsko pozitivni MBPHN. Imunofluorescenca razkrije odlaganje vzdolž kapilarnih zank glomerula frakcije komplementa C4d, ki je produkt aktivacije komplementa po klasični poti, vendar tudi odsotnost depozitov C4d ne bo v nasprotju z diagnozo transplantacijske glomerulopatije. Etiologijo imunoglobulin-negativnega, C3-pozitivnega glomerulonefritisa, imenovanega C3-glomerulopatija, pojasnjujejo z disregulacijo alternativne poti aktivacije komplementa in moteno končno tvorbo MAC (C5b-9). Kršitev normalne fiziologije alternativne poti aktivacije komplementa je lahko posledica mutacije v genih različnih dejavnikov sistema komplementa ali pa je pridobljena. V slednjem primeru se v telesu po alternativni poti tvorijo avtoprotitelesa proti regulatornim dejavnikom aktivacije komplementa. Kemična struktura depozitov pri glomerulopatiji C3 ni povsem ugotovljena, vendar je bilo ugotovljeno, da so sestavljeni iz glikozaminoglikanov z vključki frakcije komplementa C3b, produktov njegove razgradnje (ic3b, C3dg, C3c) in komponent MAC (C5b- 9). V nasprotju s klasično potjo aktivacije komplementa, ko reakcije kaskadnega tipa sprožijo imunski kompleksi, je za alternativno pot običajno značilna stalna, vztrajna aktivnost nizke stopnje, ki sestoji iz tvorbe majhnih količin frakcije C3b, zaradi spontane hidrolize tioetrske vezi proteina C3. Frakcija komplementa C3b, ki nastane v majhnih količinah, se nato veže na membrane različnih celic, vključno z membranami patogenih mikroorganizmov, kar je fiziološki pomen te reakcije. Da bi preprečili prehod te spontane aktivnosti v nenadzorovano reakcijo (kaskado), v telesu obstaja cel sistem regulacijskih faktorjev (proteinov), ki delujejo na različnih ravneh.

14 14 kaskadno reakcijo, zlasti med tvorbo C3 in C5 konvertaz. Faktor "H" (CFH) spodbuja razgradnjo spontano nastale C3-konvertaze alternativne poti (C3bBb) in skupaj s faktorjem "I" (CFI) (pri katerem je CFH kofaktor) povzroči inaktivacijo C3b podfrakcija. Skupina proteinov (od 1 do 5), podobnih faktorju H (proteini, povezani s faktorjem H, povezani s komplementom CFHR 1-5), je prav tako vključena v regulacijo sistema aktivacije komplementa po alternativni poti v obtočni krvi (regulatorji "tekoče faze" ). Njihova funkcija ni popolnoma raziskana. Menijo, da CFHR1 zavira delovanje MAC, mehanizem delovanja CFHR5 pa je podoben regulatorni aktivnosti faktorja "H". Vzrok za nastanek C3-pozitivnega MBPHN, vključno z BPD, so lahko mutacije v genu za faktor H. Monogena mutacija CFHR5, podedovana avtosomno dominantno, je vzrok za endemično ciprsko nefropatijo, ki je C3-pozitivna MBGN tipa I ali III. Opozoriti je treba, da imata faktorja "H" in CFHR5, ki delujeta v krvni plazmi, tudi tropizem za zunajcelične membrane, kjer ohranita svojo inaktivacijsko aktivnost proti subfrakciji komplementa C3b, ki je vezana na membrano. Iz tega dejstva sledi več okoliščin, pomembnih za razumevanje patogeneze C3-pozitivne glomerulopatije. Znano je, da je lahko patogeneza atipičnega hemolitičnega uremičnega sindroma (agus) povezana tudi z genetskimi mutacijami regulatornega faktorja "H". Vendar pa se pri tej bolezni disregulacija alternativne poti aktivacije komplementa pojavi predvsem na površini celičnih membran endoteliocitov, ne da bi to vplivalo na sistem aktivacije komplementa v cirkulirajoči krvi. Čeprav je v redkih primerih možna začetna tvorba C3-pozitivne glomerulopatije v a-gusu, je najbolj tipičen scenarij patološkega procesa v njej začetna poškodba endoteliocitov s tvorbo mikrotromboze glomerulnih kapilar in šele po nekaj v času, ko se aktivirajo reparativni (proliferativni) procesi, se kot odziv rezidentnih celic glomerula na poškodbo endotelija začne oblikovati morfološka slika MBPGN (C3-negativna in brez depozitov elektronsko gostih depozitov). CFHR5 ima afiniteto do glikozaminoglikanov, zato ob mutaciji gena tega faktorja (ciprska nefropatija) pride do primarne aktivacije alternativne poti komplementa na glomerularni bazalni membrani. Posledično nastane C3-pozitivna MBPHN s subendotelijskim in/oz

15 15 subepitelnih elektronsko gostih depozitov (tip I ali III). Inhibicijski učinek faktorjev "H" in CFHR5 proti C3b na površini glomerularne bazalne membrane tvori fiziološko "zaščito" ledvic pred imunokompleksnim glomerulonefritisom in pojasnjuje tiste redke primere imunoglobulinsko pozitivnega MBPHN (tj. imunokompleksnega), pri katerem genske mutacije so odkrite faktor "H". V literaturi so opisane tudi mutacije v genih glavnih proteinov sistema komplementa. Torej, s heterozigotno mutacijo proteina C3 sta v krvni plazmi prisotna tako mutantni protein C3 kot naravni alel, ki ga sintetizira gen, ki ni vključen v mutacijo. Kot posledica spontane hidrolize mutantnega proteina C3 nastane konvertaza C3, ki je odporna na delovanje faktorja "H", ki cepi protein C3, sintetiziran z normalnim genom, zaradi česar produkti razgradnje C3 frakcije komplementa se tvorijo v presežku, kar sproži kaskadno reakcijo aktivacije komplementa po alternativni poti. Podoben mehanizem je lahko osnova odzivne glomerularne reakcije v obliki tvorbe BPD. Pomembno vlogo pri patogenezi C3-pozitivne glomerulopatije lahko igra tudi genetski polimorfizem dejavnikov sistema komplementa, ki vodi do spremembe v strukturi beljakovin in do kršitve njihove funkcije. Poudariti je treba, da ima sistem komplementa večstopenjski regulacijski sistem, zato se vsaka genetska mutacija ali genski polimorfizem ne uresniči klinično. V večini primerov je za nastanek genetsko programiranega fenotipa potrebno skupno delovanje okoljskih dejavnikov. Med takimi izzivalnimi dejavniki je treba najprej pripisati okužbe in morda druge vzroke (življenjski slog, prehrana, kronična zastrupitev, sočasne bolezni itd.). Kliniku dobro znani primeri sinfaringitisne makrohematurije pri MBPGN, ki so kliniku dobro znani, lahko služijo kot potrditev zgoraj navedenega. Vzrok za pridobljene motnje v sistemu regulacije alternativne poti aktivacije komplementa je tvorba v telesu avtoprotiteles proti regulatornim proteinom (faktorji H, B itd.) Ali glavnim frakcijam komplementa. Najbolj znan in najbolj raziskan je C3-nefritični faktor (C3NeF), ki je avtoprotitelo (IgG) proti C3-konvertazi (C3bBb) alternativne poti aktivacije komplementa. Pritrditev avtoprotitelesa na konvertazo C3 jo naredi bolj odporno na delovanje.

16 16 regulatornih proteinov (CFH, faktor I, CFHR 1-5), kar podaljšuje čas njegovega kroženja v krvi. Posledica neregulirane aktivnosti C3-konvertaze je aktivacija komplementa s postopnim izčrpavanjem bazena C3-frakcije in zmanjšanjem njegove koncentracije v krvni plazmi. C3NeF najdemo pri 86 % bolnikov z BPD in pri 49 % bolnikov s C3-pozitivnim glomerulonefritisom, vendar ni pri vseh bolnikih to kombinirano z zmanjšanjem frakcije C3 komplementa, kar kaže na obstoj drugih regulativnih mehanizmov v telo, ki deluje proti C3NeF. Prisotnost disregulacije alternativne poti komplementa pri BPD je bila povezana z dvema stanjema, ki sta pogosto povezana s to boleznijo. Prvo predstavlja pridobljena delna lipodistrofija, za katero je klinično značilna postopna (več let) simetrična izguba podkožnega maščevja v "cefalokavdalni" smeri, začenši z obraza, vratu, rok in prsi. V končni fazi je lahko vključena podkožna maščoba spodnjih okončin. Menijo, da C3NeF povzroča aktivacijo komplementa na celični površini adipocitov, kar vodi v njihovo smrt z apoptozo. Za drugo stanje je značilna tvorba belkasto rumenih "drusen" (plakov) v pigmentni membrani mrežnice. Vizualna slika fundusa in klinični potek sta podobna starostni makularni degeneraciji mrežnice. Menijo, da je vodilni patogenetski mehanizem tega procesa kršitev lokalne regulativne aktivnosti faktorja "H". Elektronska mikroskopija obdukcijskega materiala (mrežnice) razkrije usedline z elektronsko gostoto vzdolž bazalnih membran retinalnih kapilar. Zaradi horoidalne neovaskularizacije, ki se sčasoma razvije, pride do postopne izgube vida. Razlog za dejstvo, da se v enem primeru C3-pozitivne glomerulopatije oblikuje morfološka slika tipa I ali III MBPH, v drugem primeru pa se odkrije BPD, ostaja nejasen. Očitno je pomembna heterogenost genetskih mutacij, začetna lokalizacija procesa in stopnja aktivacije sistema komplementa. Aktivacija alternativne poti komplementa, kot je navedeno zgoraj, je lahko vključena tudi v primerih mehanizma poškodbe primarnega imunskega kompleksa, zlasti kadar glavni patološki proces spremlja genetski polimorfizem regulatornih proteinskih genov (CFH, CFI). Z monoklonsko gamopatijo, s

17 17 ki običajno tvorijo imunoglobulinsko pozitivne MBGN (za katere je značilna klasična pot aktivacije komplementa), so pred kratkim odkrili drugačno pot patogeneze. Izkazalo se je, da lahko monoklonski imunoglobulin deluje kot protitelo proti faktorju H in drugim regulativnim proteinom, kar vodi do disregulacije alternativne poti komplementa in do nastanka C3-pozitivne glomerulopatije. Etiologija imunoglobulin- in C3-negativnih MBGN je primarna lezija endoteliocitov (trombotična mikroangiopatija, sindrom maligne hipertenzije itd.), ki ji sledi reparativna faza v obliki proliferativnih sprememb v glomerulih, ki jih svetloba prepozna kot MBGN. Elektronska mikroskopija v teh primerih ne odkrije elektronsko gostih depozitov, zato ni mogoče ugotoviti vrste MBPGN (slika 1, tabela 4). Tabela 4 Vzroki imunoglobulina in komplementa C3-negativni MBPH trombotična trombocitopenična purpura atipična HUS, povezana z motnjami v regulacijskem sistemu komplementa antifosfolipidni sindrom z zdravili povzročena trombotična mikroangiopatija nefropatija po presaditvi kostnega mozga obsevalni nefritis sindrom maligne hipertenzije anemija srpastih celic zaradi pomanjkanja α-1-antitripsina Morfopatogeneza C3-negativne glomerulopatije pri večini bolezni, navedenih v tabeli. 4, se zmanjša na poškodbe endoteliocitov v akutni fazi, kar se kaže v njihovem otekanju, razvije se mezangioliza, v kapilarah glomerulov nastanejo fibrinski trombi. Akutno fazo poškodbe nadomesti reparativna faza, za katero je značilen odziv rezidenčnih celic glomerula. Pride do povečanja mezangialnega matriksa in proliferacije mezangialnih celic, pojavijo se dvokrožne bazalne membrane kapilar, t.j. oblikuje se morfološka slika MBPGN.

18 18 V redkih primerih genetske anomalije pomanjkanja α-1-antitripsina se v jetrih sintetizira mutantni protein Z, ki se ob vstopu v glomerule s krvjo v obtoku polimirizira in odloži subendotelno. Depoziti Z-proteina so vzrok odziva rezidentnih celic glomerula, ki v končni fazi vodi do oblikovanja morfološke slike MBPHN s svetlobno mikroskopijo. Diagnozo je mogoče razjasniti z imunofluorescenco z uporabo specifičnih antiserumov proti Z-proteinu. Oddelek 5 Zdravljenje idiopatskega MBGN Smernica 5.1. Pri odločanju o naravi patogenetske terapije idiopatske MBPHN je treba upoštevati vodilni klinični sindrom in podatke morfološke študije biopsij ledvic (NG). Priporočilo 5.2. Imunosupresivno zdravljenje idiopatske MBPH je indicirano samo v primerih z nefrotskim sindromom, s počasi napredujočim, a vztrajnim upadanjem delovanja ledvic kljub nefroprotektivni terapiji, ki poteka, ali s hitro napredujočim nefritičnim sindromom (2D). Priporočilo 5.3. Najbolj optimalna shema za imunosupresivno terapijo idiopatske MBPHN pri nefrotskem sindromu ali s počasnim progresivnim upadom delovanja ledvic je uporaba ciklofosfamida (2-2,5 mg / kg / dan) ali mofetilmikofenolata (1,5-2 g / dan) v kombinaciji s prednizolonom (40 mg / dan) po izmenični shemi. Trajanje terapije mora biti vsaj 6 mesecev (2D). Priporočilo 5.4. Pri idiopatski MBPHN s hitro progresivnim nefritičnim sindromom je indicirana plazmafereza (3 litre plazme na sejo 3-krat na teden), pulzna terapija z metilprednizolonom (0,5-1,0 g / dan 3 dni) in nato vzdrževalna imunosupresivna terapija po shemi ( glej priporočilo 5.3) (2D). Komentar Trenutno ni soglasja glede zdravljenja imunoglobulinsko pozitivnega idiopatskega MBGN. Pri odločanju o naravi patogenetske terapije idiopatskega MBPHN je treba upoštevati klinično različico poteka bolezni (vodilni klinični sindrom) in podatke morfološke študije vzorcev biopsije ledvic. Če v klinični sliki prevladuje izoliran urinski sindrom (UIS) ali ponavljajoči se sindrom hematurije, se omejijo na renoprotektivno terapijo (zaviralci ACE, antagonisti AT1, statini, dieta) in si prizadevajo za popolno normalizacijo krvnega tlaka (ne višje od 130). /80 mm Hg Art.). Če ima bolnik subnefrotično proteinurijo (manj kot 3,5 g / dan) in zmanjšanje delovanja ledvic na raven CKD 3 4 žlice. , in v morfološki študiji

19 19 se odkrije huda tubulointersticijska skleroza, potem lahko dodatno predpišemo aspirin (975 mg/dan) in dipiridamol (325 mg/dan) (ni dokazov o učinkovitosti takšne terapije). V primerih nefrotskega sindroma in progresivnega poslabšanja delovanja ledvic se uporablja kombinacija ciklofosfamida (2-2,5 mg / kg na dan) ali mofetilmikofenolata (1,5-2 g / dan) v kombinaciji z majhnimi odmerki prednizolona (40 mg / dan). dan), po možnosti po izmeničnem urniku 6 mesecev (priporočila KDIGO). Pri BPNS s polmeseci v več kot 50 % glomerulov priporočamo plazmaferezo, pulzno terapijo z metilprednizolonom, ki ji sledi peroralni ciklofosfamid v kombinaciji s prednizolonom (glej shemo zgoraj). Poudarjamo, da se pri vseh kliničnih različicah poteka MBPHN vedno izvajajo ukrepi za renoprotekcijo. Razdelek 6. Zdravljenje sekundarne MBPHN Priporočilo 6.1. Pri sekundarnih oblikah MBPGN je glavna usmeritev zdravljenja terapija osnovne bolezni (tabeli 3, 4) (1A). Priporočilo 6.2. Uporaba imunosupresije pri sekundarnih oblikah MBGN je dovoljena le v primerih s hitro progresivnim nefritičnim sindromom (2B). Komentiraj. Pri imunoglobulinsko pozitivni MBPH je najprej treba ugotoviti ali izključiti sekundarni vzrok bolezni (tabeli 3, 4). Pri sekundarnih oblikah MBPGN je glavni pogoj zdravljenje osnovne bolezni. To še posebej velja za okužbe. S HCV, povezanim z MBPGN s CKD 1 in 2 žlici. ne glede na patogenezo (nekrioglobulinemične ali krioglobulinemične variante) je prva linija zdravljenja uporaba pegiliranega interferona alfa in ribavirina v običajnih odmerkih ob upoštevanju genotipa virusa. S CKD 3, 4 in 5 žlici. (ne glede na dializno terapijo) priporočeno: pegilirani interferon alfa 2a: 135 mcg subkutano enkrat na teden ali interferon alfa 2b: 1 mcg/kg subkutano enkrat na teden. Najnovejše smernice KDIGO priporočajo, da se ribavirin uporablja previdno pri GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 limfocitov, ki proizvajajo krioglobuline (375 mg/m 2 enkrat na teden 4 tedne). Tabela 5. Zdravljenje okužbe s hepatitisom C glede na stadije KLB (KDIGO) Stadije KLB Interferon a Ribavirin b 1 in 2 PEGiliran IFNα-2a: 180 µg s.c. tedensko PEGiliran IFN.alpha.-2b: 1,5 µg/kg s.c. tedensko mg/dan razdeljen na dva odmerka 3 in 4 PEGilirani IFNα-2a: 135 mcg s/c tedensko PEGilirani IFN-α-2b: 1 mcg/kg s/c tedensko -2b: 1 µg/kg s/c tedensko * rskf ocenjena hitrost glomerulne filtracije , IFN - interferon; s/c subkutano. a Bolniki z genotipoma 1 in 4 morajo prejemati zdravljenje z IFN 48 tednov, če je v 12 tednih dosežen zgodnji virusni/virološki odziv (>2 log znižanje virusnega titra). Genotipa 2 in 3 je treba zdraviti 24 tednov. b Bolniki z genotipoma 2 in 3 morajo prejemati 800 mg/dan v stopnjah 1 in 2 KLB. Okuženi bolniki z genotipoma 1 in 4 morajo prejemati mg/dan v stadijih 1 in 2 kronične ledvične bolezni *Od objave smernic KDIGO o hepatitisu C pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo so se informacije o predpisovanju spremenile in sočasna uporaba ribavirina je zdaj dovoljena pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 3-5 stopnje, če so neželeni učinki minimalni in jih je mogoče popraviti. Z očistkom (kreatinin)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 domači dejavniki). Če so vzrok C3-pozitivne glomerulopatije avtoprotitelesa proti C3-konvertazi (C3NeF), regulatorni faktorji H, I itd., je priporočljivo začeti zdravljenje s plazmaferezo (v načinu izmenjave plazme in z uporabo nadomestne raztopine v obliki donorske plazme in albumina). Nadalje so praviloma indicirani glukokortikoidi ali rituksimab (blokirajo nastajanje avtoprotiteles). V zadnjem času so bila objavljena dela o visoki učinkovitosti pri genetskih različicah C3-pozitivne glomerulopatije ekulizumaba, ki je monoklonsko protitelo proti C5 frakciji komplementa (blokira tvorbo MAC). Kot je znano, je bil ekulizumab prvotno predlagan za zdravljenje paroksizmalne nočne hemoglobinurije in atipičnega HUS. Pri drugih patogenetskih različicah C3-negativne glomerulopatije je taktika terapije odvisna in jo določa osnovna bolezen. Razdelek 7. Napoved MBPGN Priporočilo 7.1. Pri določanju prognoze MBPHN moramo upoštevati klinične, laboratorijske in morfološke dejavnike (tabela 6) (2C). Komentar Težko je natančno določiti prognozo za razvoj MBPHN, saj so se v zadnjih letih ideje o patogenezi bolezni spremenile, kar onemogoča uporabo "zgodovinskega nadzora". Zdi se, da je 10-letno ledvično preživetje pri imunoglobulinsko pozitivnih MBGN 50-60 % in je odvisno od številnih dejavnikov (tabela 6), glavni pa je tvorba polmesecev v več kot 50 % glomerulov. Pri glomerulopatiji C3 je 10-letno ledvično preživetje 30-50 % (nižje pri genetskih različicah). Pogostnost ponavljajočih se glomerulonefritisov v presadku z imunoglobulinsko pozitivnim MBPH se giblje med 18-50 % (HLA haplotip B8DR3 je prognostično neugoden napovednik). Preživetje presadka je mogoče izboljšati z dodajanjem ciklofosfamida k imunosupresivnemu zdravljenju. Pri BPD se pogostost ponavljajočega se glomerulonefritisa giblje od 67 do 100 %. Če je vzrok za BPD genska mutacija faktorja H, so pred in po presaditvi ledvice indicirane plazmafereza in infuzije sveže zamrznjene plazme.

22 22 Tab. 6. Prediktorji slabe prognoze za ledvično preživetje pri imunoglobulinsko pozitivnem MBPH Klinični moški spolni nefrotski sindrom arterijska hipertenzija huda hematurija odsotnost spontane ali z zdravili povzročene klinične remisije med potekom bolezni Laboratorijska nizka raven Hb zvišanje kreatinina in/ali zmanjšanje v GFR ob začetku bolezni Morfološko difuzno podvojitev bazalnih membran v primerjavi s fokalnimi segmentnimi polmeseci v več kot 20% glomerulov označena mezangialna proliferacija (lobularna varianta) mezangialni depoziti in skleroza označene tubulo-intersticijske spremembe Literatura 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Okvara ledvic in kronični virusni hepatitis C// Nefrologija; v.12, 4, z Lauro Sh., Fremu-Bachi V. Atipični hemolitično-uremični sindrom// Nefrologija; v. 16, 2, s Ferryjem S. Mešana krioglobulinemija// Nefrologija; v.14, 1, z Appelom G.B. Membranoproliferativni glomerulonefritis - mehanizmi in zdravljenje // Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. Glomerulopatija C3: kaj je v imenu? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Patogeneza glomerulopatij C3 in ponovna klasifikacija MPGN// Nat. Rev. Nefrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Ekulisumab za bolezen gostih depozitov in C3 glomerulonefritis // Clin. J. Am. soc. Nefrol. 2012; 7:

23 23 8. Smernice klinične prakse KDIGO za glomerulonefritis// Kidney Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopatski membranski proliferativni glomerulonefritis: ali obstaja? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Dedno pomanjkanje alfa-1-antitripsina in njegove klinične posledice// Orphanet J. Redke bolezni. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. K delovni definiciji glomerulopatije C3 z imunofluorescenco // Kidney Int 2013; 25. september 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatitis C in ledvična bolezen: epidemiologija, diagnoza, patogeneza in terapija// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement in glomerularna bolezen: nova spoznanja // Curr Opin. Nefrol hipertenzija. 2011; 20: Pickering M.C., D. Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 glomerulopatija: konsenzno poročilo// Kidney Int 2013, 30. oktober 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferativni glomerulonefritis nov pogled na staro entiteto// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. Pridobljene in komplementarne genetske nenormalnosti igrajo ključno vlogo pri bolezni gostih depozitov in drugih glomerulopatijah C3// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Bolezen gostih depozitov// Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Izbira transplantacijske glomerulopatije iz CAN: dokazi iz klinično-patološke ocene// BMC Nephrology 2012; 13:128

Sankt Peterburg 18. april 2017 E.V. Zakharova 2. poglavje: Osnovna načela zdravljenja bolezni glomerulov Biopsija ledvice Biopsija ledvice je nujno potrebna za postavitev diagnoze.

Endotelna disfunkcija pri glomerulonefritisu Poglavje 2 POŠKODBA STRUKTURE LEDVIC PRI MEZANGIALNEM GLOMERULONEFRITISU Mezangioproliferativni GN (MPGN) je najpogostejša morfološka oblika kronične

Zdravljenje krioglobulinemičnega vaskulitisa, povezanega s HCV - rituksimab ali protivirusna zdravila? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. Prva moskovska državna medicinska univerzitetna klinika I. M. Sechenov

PLAZMAFEREZA PRI ZDRAVLJENJU INTERSTICIJSKIH PLJUČNIH BOLEZNI V. A. Voinov, M. M. Ilkovich, K. S. Karchevsky, O. V. Isaulov, L. N. akad. I. P. Pavlova

Goodpasturejev sindrom, algoritmi laboratorijske diagnostike. Jubilejni XX forum "Nacionalni dnevi laboratorijske medicine v Rusiji - 2016" Moskva, 14.-16. september 2016 Moruga R. A., dr. Kazakov S.P. sindrom

Opomba k delovnemu programu discipline (modul) "PRIMARNE LEDVIČNE BOLEZNI" 1. Namen in cilji študija discipline (modul). Namen obvladovanja modula: Obvladovanje metod diagnostike in principov zdravljenja primarnih

Avtoimunski hepatitis je napredujoče hepatocelularno vnetje neznane etiologije, za katero je značilna prisotnost periportalnega hepatitisa, hipergamaglobulinemije serumskih avtoprotiteles, povezanih z jetri.

IN Leonchik KRIOGLOBULINEMIJA KOT EKSTRAHEPATIČNA MANIFESTACIJA KRONIČNEGA VIRUSNEGA HEPATITISA C Supervizor kand. med. znanosti, izr. S. P. Lukashik Oddelek za nalezljive bolezni, Beloruska država

Izkušnje z anti-β-celično terapijo membranske nefropatije Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Oddelek za nefrologijo FDPO MGMSU po imenu A.I. A.I. Evdokimova Sankt Peterburg, 2016 Membranous

Laboratorijska diagnostika revmatoloških in sistemskih bolezni Z bližanjem pomladi se revmatološke bolezni pri mnogih ljudeh poslabšajo. Približno 12,5 bolnikov letno obišče zdravnike zaradi tega.

MOSKVSKI MESTNI ODDELEK ZA ZDRAVJE Klinični algoritem za diagnozo in zdravljenje kronične ledvične bolezni Gradivo za usposabljanje zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe 20160919_Klinični algoritem kronične bolezni v2.indd 1 16.11.16 12:47 Predlagano

GLOMERULONEFRITIS Definicija. Genetsko pogojene imunsko pogojene ledvične bolezni s primarno lezijo glomerularnega aparata in naknadno vpletenostjo vseh struktur v patološki proces

LEDVIČNE BOLEZNI (1. DEL). PRIMARNA GLOMERULOPATIJA (AKUTNI POSTINFEKCIJSKI GLOMERULONEFRITIS, HITRO PROGRESIVNI GLOMERULONEFRITIS, MEMBRANOPROLIFERATIVNI GLOMERULONEFRITIS, MEZANGIOPROLIFERATIVNI GLOMERULONEFRITIS,

Projekt delovne skupine RUSSCO o vzdrževalni terapiji: Individualizacija vzdrževalne terapije (popravek anemije, nevtropenije in dajanje osteomodifikatorjev) PRAKTIČNA PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE

Stran 1 od 4 Izpitna vprašanja iz specialnosti R009 "Nefrologija, vključno z otroki" 1. Struktura ledvičnega tkiva je normalna. Strukturna in funkcionalna enota ledvice. Razvoj in malformacije

A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumjancev, I.G. Kayukov AKUTNA LEDVIČNA POŠKODBA Medicinska informacijska agencija Moskva 2015 UDC 616.61-036.11 BBC 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. Akutna poškodba ledvic

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvega namestnika ministra D.L. Pinevich 22.03.2013 Registracija 233-1212 ALGORITEM ZA ODKRIVANJE IN VODENJE BOLNIKOV S KRONIČNO LEDVIČNO BOLEZNIJO

Prikaz Wegenerjeve granulomatoze >>> Prikaz Wegenerjeve granulomatoze Prikaz Wegenerjeve granulomatoze Enostranski pojav senc majhnih vozličkov si lahko pogosto napačno razlagamo kot pljučni rak.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvega namestnika ministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Registracija 133-1211 METODA ZDRAVLJENJA VNETNEGA SINDROMA OBNOVE IMUNNOSTI

Lupusni nefritis Lupusni nefritis (LN) je poškodba ledvic pri sistemskem eritematoznem lupusu (SLE). VN - najhujši visceritis pri SLE, ki pogosto določa prognozo bolezni, se pojavi pri 50-70% bolnikov,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Skupina avtorjev, 2017 Spremembe v sistemu komplementa pri membranoproliferativnem glomerulonefritisu V.A. Jurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTCHAYEVA

Analiza statističnega obrazca 61 "Podatki o populaciji bolnikov z okužbo s HIV" v zveznem okrožju Volga za leto 2014 Na podlagi podatkov letnega statističnega obrazca 61 "Podatki o populaciji bolnikov z okužbo s HIV"

Anemični sindrom pri hemoblastozah A.V. Kolganov 2006 Anemični sindrom pri hemoblastozah. Anemični sindrom pri hemoblastozah je naravni pojav in manifestacija osnovne bolezni.

KLINIČNE IN MORFOLOŠKE ZNAČILNOSTI MULTIPLEGA MIELOMA (ŠTUDIJ MIELOFIBROZE) V PRVCU IN PONOVITVI BOLEZNI Državna proračunska ustanova za zdravstveno varstvo "Novosibirska regionalna klinična bolnišnica", Raziskovalni inštitut za regionalno

1.2.4. Imunofenotipska diagnostika kroničnih limfoproliferativnih bolezni. Kronične limfoproliferativne bolezni (CLPD) združujejo celo skupino biološko različnih tumorjev, možnost

Lupusni nefritis. Sodobna klasifikacija in pristopi k zdravljenju S.N. Mammaev Oddelek za bolnišnično terapijo 1 SBEE HPE "Dagestanska državna medicinska akademija Ministrstva za zdravje Ruske federacije" MAHAČKALA 2014 Sistemsko

1. Namen študija discipline je: Namen študija discipline "Bolezni, povezane z motnjami v imunskem sistemu v praksi ambulantnega zdravnika" je preučevanje splošnih vzorcev

Individualna izbira zdravila za zdravljenje hipertenzije pri bolnikih z ledvično boleznijo Davydova Irina Vladimirovna izredna profesorica Oddelka za kardiologijo NMAPE po imenu P.L.Shupyk Odnos med arterijsko hipertenzijo in patologijo

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Dodatek 8 k Dodatni tarifni pogodbi z dne 27.11.2018. Dodatek 6 k Tarifnemu sporazumu z dne 01.09.2018

Dodatek 7 k Dopolnilnemu tarifnemu sporazumu z dne 24.5.2018 k Tarifnemu dogovoru z dne 09.01.2018 71 Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah n

FGBOU VO RNIMU jim. N.I. Pirogov Oddelek za fakultetno terapijo poimenovan po. A.I. Nesterova Oddelek: doktor medicinskih znanosti, profesor Shostak N.A. "Redek primer nespecifičnega aortoarteritisa Takayasu, ki se je začel z glomerulonefritisom"

ZDRAVLJENJE KRONIČNEGA VIRUSNEGA HEPATITISA B Na podlagi najnovejših smernic Evropskega združenja za preučevanje jeter (EASL) in Ameriškega združenja za preučevanje jetrnih bolezni (AASLD),

Diagnoza HHC Denis Godlevsky Baku, december 2014 Vrste diagnostike Laboratorijska ekspresna diagnostika Teme Protitelesa / nestrukturni proteini Verižna reakcija s polimerazo (PCR) Genotipizacija Fibroskeniranje

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvega namestnika ministra R.A. Chasnoit 10. april 2009 Registracija 195-1208 ALGORITEM ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE KRONIČNEGA VIRUSNEGA HEPATITISA

ZNAČILNOSTI POTEKA ANEMIČNEGA SINDROMA IN UČINKOVITOST ZDRAVLJENJA BOLNIKOV S KRONIČNO LEDVIČNO INSUFICENCO Govornik: študentka skupine 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Voditelji: doktor medicinskih znanosti, prof.

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Priloga 6 1,1 nb 1,2 1,3 1,4 1 Zapleti nosečnosti, poroda, poporodnega obdobja 0,83 1,0 4.990,1 7.485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Ponavljajoča se vročina 2016, različica 1. KAJ JE NALP-12 Ponavljajoča se vročina 1.1 Kaj je to? recidivna vročina,

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvega namestnika ministra D.L. Pinevich 25. november 2016 Registracija 101-1116 METODA INDUKCIJE IMUNOSUPRESIJE Z UPORABO ALOGENIČNEGA MEZENHIMALNEGA

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Kaj je Blueova bolezen/juvenilna sarkoidoza, različica 2016 1. KAJ JE BLOWOVA BOLEZEN/JUVENILNA SARKOIDOZA 1.1 Kaj je to? Blauov sindrom je genetski pogojen

Patogeneza sprememb imunskega statusa pri CKD ali à la guerre comme à la guerre Shurygina Anna-Polina december 2016 Glavne bojne enote Priredil A.K. Abbasova celična in molekularna imunologija

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Priloga 8 k dodatnemu tarifnemu dogovoru z dne 20.07.2018. Dodatek 6 k Tarifnemu sporazumu z dne 09.0018

Northwestern State Medical University. I.I. Mečnikov, Prva državna medicinska univerza v Sankt Peterburgu. I.P. Pavlova Sistemski eritematozni lupus z antifosfolipidom

Dodatek 6 k tarifni pogodbi z dne 09.01.2018 116 Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Koeficienti Koeficient Stroški primera zdravljenja, rub.

Zdravljenje trombotičnih mikroangiopatskih hemolitičnih anemij s terapevtsko izmenjavo plazme, kadar deluje in kdaj ne

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUSKE FEDERACIJE Državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko strokovno izobraževanje "Saratovska državna medicinska univerza po imenu V.I.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE N.F. Soroka, K.A. Chizh OCENA DEJAVNIKOV TVEGANJA ZA POTEK LUPUUSNEGA NEFRITA IN NAČIN ZA URADITEV NJEGOVEGA NAPREDOVANJA Navodila za uporabo Minsk 2011 1

Kronična ledvična bolezen Profesor Khamitov R.F. Vodja oddelka za interno medicino 2 KSMU Algoritem za diagnosticiranje CKD 2 Stopnja glomerularne filtracije (GFR) Očistek kreatinina (CC) je indikator, ki omogoča

Dodatek 35 k tarifnemu sporazumu Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevni bolnišnici za zaključen primer zdravljenja bolezni, vključene v ustrezne klinične in statistične podatke.

Ameriško združenje za nefrologijo (ASN) AKI Advisory Group je objavilo metaanalizo incidence AKI v svetu.Analiza je vključevala 154 študij (n = 3.855.911), pokazala je, da

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevni bolnišnici v skladu s stopnjo zdravstvene oskrbe

Za vmesno certificiranje 1. semester 1. Nomenklatura in klasifikacija revmatičnih bolezni. 2. Vloga infekcijskih dejavnikov pri nastanku kroničnega vnetja. 3. Osnovna terapija revmatoidnega artritisa:

Nova diagnostična merila in zdravljenje avtoimunskega hepatitisa in njegovih variant D.T. Abdurakhmanov Oddelek za interne, poklicne bolezni in pulmologijo Prve moskovske državne medicinske univerze. NJIM. Sechenova Incidenca AIH Vir:

Akutni glomerulonefritis pri otrocih Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUSIJE KRONIČNI GLOMERULONEFRITIS IN NOSEČNOST Ilyicheva O.Ye. Opredelitev Glomerulonefritis je skupinski koncept, ki vključuje bolezni glomerulov ledvic z imunskim mehanizmom poškodbe,

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE N.F. Soroka, A.K. Tušina, K.A. Chizh NAPOVED VERJETNOSTI RAZVOJA SEKUNDARNE LEDVIČNE AMILOIDOZE PRI BOLNIKIH Z REVMATOIDNIM ARTRITISOM Navodila za uporabo

riž. 23. T-celična pripadnost večine patoloških limfocitov. Histogrami CD3/CD19 prikazujejo dogodke, označene kot limfociti. Izrazita prevlada T-limfocitov v primeru suma

O.S. Levin POLYNEUROPATHY Clinical guidelines 3. izdaja, revidirana in dopolnjena Medical News Agency 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polinevropatije: klinični vodnik

Zvezna državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko šolstvo "Smolenska državna medicinska univerza" Ministrstva za zdravje Ruske federacije (FGBOU VO SSMU

Ministrstvo za zdravje Republike Mordovije GAOUDPO Republike Mordovije "Mordovijski republiški center za napredno usposabljanje zdravstvenih delavcev" Preprečevanje in diagnosticiranje okužbe s HIV

Priloga 0 k Tarifnemu sporazumu na področju CHI regije Volgograd za 208

Glomerulonefritis je bolezen, ki se pojavi zaradi alergijske ali nalezljive narave.

Zgodovina bolezni

Diagnoza bolezni

Ob prvem obisku bolnika pregledamo za prve znake glomerulonefritis.

Vidni znaki glomerulonefritisa vključujejo visok krvni pritisk in potrditev bolnika, da je pred kratkim prebolel nalezljivo bolezen ali vnetje v predelu ledvic in je bil morda izpostavljen hudi hipotermiji.

Ker so pritožbe in vidne lahko podobne znakom pielonefritisa, bo specialist predpisal vrsto testov za natančnejšo sliko bolezni.

Zdravnik med sprejemom poskuša razumeti, ali pritožbe kažejo na vnetni proces v ledvicah Ali pa je to simptom druge bolezni?

Diagnostične študije za prepoznavanje akutnega glomerulonefritisa vedno zahtevajo temeljita študija splošne analize krvi in urina bolnik. Za to mora bolnik opraviti naslednje vrste testov:

Klinična analiza urina.
Analiza urina po metodi.
Analiza urina po metodi Kakovsky-Addis.

Na podlagi rezultatov analize bo zdravnik določil glomerulonefritis glede na naslednje kazalnike:

oligurija, to je zmanjšanje količine urina, izločenega iz telesa;
proteinurija, kar pomeni količino beljakovin v urinu;
hematurija, to je prisotnost delcev krvi v urinu.

Najprej za prisotnost glomerulonefritisa kaže na proteinurijo, ki je posledica nepravilne filtracije skozi ledvice. Hematurija kaže tudi na poškodbo glomerularnega aparata, zaradi česar delci krvi vstopijo v urin.

Včasih morate vzeti biopsija ledvičnega tkiva in testi, ki razkrivajo imunološko nagnjenost k tej bolezni.

Da bi natančno ugotovili, ali je vnetje glomerulonefritis, bo zdravnik dal napotnico za ultrazvočno preiskavo, ki lahko ugotovi glavne znake te bolezni.

Takšni znaki vključujejo povečanje volumna ledvic z enakomernimi obrisi, zgoščevanjem tkivnih struktur in seveda spremembo difuzne narave v tubulih, glomerularnem aparatu in vezivnem tkivu.

Biopsija ledvic v primeru bolezni

Metoda biopsije ledvičnega tkiva se uporablja za podrobno preučevanje majhnega fragmenta ledvičnega tkiva. Med študijo bo opravljena morfološka analiza za identifikacijo dejavnika, ki je sprožil vnetni proces, in drugih indikatorjev.

To je metoda intravitalnega pregleda organa za prisotnost patološkega procesa.

Ta vrsta študije vam omogoča preučevanje imunskega kompleksa, da natančno določite obliko in velikost, pa tudi resnost in oblika bolezni v telesu.

V primerih, ko je opredelitev glomerulonefritisa postala težka ali zdravnik ne more razlikovati te bolezni od druge, postane ta metoda nepogrešljiva v smislu svoje informativnosti.

Obstaja več metod za izvedbo takšne študije. Tej vključujejo:

Odprto.

Ta vrsta vzorčenja se izvaja med operacijo ko je treba odstraniti resektabilne tumorje ali kadar je samo ena ledvica. Ta postopek se izvaja v splošni anesteziji. V večini primerov se odvzem majhnega koščka tkiva konča brez zapletov.

Biopsija v tandemu z ureteroskopijo.

Ta metoda se uporablja za ljudi z urolitiazo, pa tudi za nosečnice in otroke. Včasih se izvaja pri tistih bolnikih, ki imajo umetno ledvico.

Transjugularno.

Tovrstne raziskave se izvajajo skozi kateterizacijo ledvične vene. Zdravnik predpiše to vrsto vzorčenja v primeru, ko ima bolnik očitno debelost ali slabo strjevanje krvi.

Transkutano.

Ta metoda se izvaja pod nadzorom rentgenskih žarkov, pa tudi ultrazvoka ali magnetne resonance.

Ali je mogoče trajno pozdraviti glomerulonefritis?

Glomerulonefritis lahko napreduje v dveh oblikah: akutna in kronična. Akutna oblika je ozdravljiva s pravočasno diagnozo in ustreznimi metodami zdravljenja.

Če je bil čas za zdravljenje z zdravili zamujen in je bolezen gladko prešla v kronično obliko, potem se te bolezni ne morete popolnoma znebiti, lahko pa vzdržujete svoje telo v stanju, ko se bolezen ne more več razvijati in prizadene vse več ledvic. elementi.

V tem primeru bo zdravnik predpisal posebno dieto in povedal o spoštovanju posebnega režima, ki lahko bolnika reši pred manifestacijo novega ponovitve bolezni.

Če ni mogoče doseči popolne ozdravitve, zdravnik priporoča, da upoštevate vsa uveljavljena pravila in preventivne ukrepe, da bodo simptomi manj opazni. Včasih je z uspešnim terapevtskim zdravljenjem mogoče doseči začasno izginotje simptomov.

Telo je treba vzdrževati čim dlje, preden se pojavi nova ponovitev.

Zdravljenje

Ko se pojavi akutna faza glomerulonefritisa, mora biti bolnik hospitaliziran.

Hkrati mu bo predpisan počitek v postelji. To je pomembno, da imajo ledvice določeno temperaturo, to pomeni, da mora biti režim vzdrževanja posebne temperature uravnotežen. Ta metoda je s pravočasno hospitalizacijo sposobna optimizirati delovanje ledvic.

Povprečno trajanje hospitalizacije je dva tedna do enega meseca, torej dokler simptomi popolnoma ne izginejo in se bolnikovo stanje izboljša.

Če zdravnik meni, da obstaja dodatna potreba po podaljšanju bolnišničnega režima, se lahko pacientovo bivanje na oddelku podaljša.

Medicinski

Če je bilo po rezultatih študij dokazano, da bolezen povzroča nalezljiva pot potem se bolniku predpišejo antibiotiki.

V večini primerov je nekaj tednov pred nastopom akutne faze bolezni bolnik prebolel nalezljivo vneto grlo ali drugo bolezen. Skoraj vedno je povzročitelj bolezni β-hemolitični streptokok.

Da bi se znebili povzročitelja bolezni, so bolniku predpisana naslednja zdravila:

ampicilin;
penicilin;
oksacilin;
Ampioks z intramuskularno injekcijo;
Včasih zdravniki predpišejo interferon za hitro napredujoč glomerulonefritis.

Pogost pojav pri takšni bolezni je škodljiv učinek lastnih protiteles v telesu na glomerularni aparat. Zato uporaba imunosupresivov je sestavni del kompleksnega zdravljenja glomerulonefritisa. Ta zdravila so sposobna vzpostaviti depresivno reakcijo imunskega odziva.

S hitrim razvojem bolezni se bolniku več dni predpisujejo veliki odmerki kapljic. Po nekaj dneh uporabe takega zdravila se odmerek postopoma zmanjša na običajno raven. Za takšne namene je pogosto predpisano citostatiki kot je prednizolon.

Zdravljenje s prednizolonom v zgodnjih fazah predpisuje zdravnik v dodeljenem odmerku, ki ga predpiše tudi specialist. Potek sprejema se nadaljuje en in pol ali dva meseca. V prihodnosti se z nastopom olajšave odmerek zmanjša do dvajset miligramov v enem dnevu, in če simptomi začnejo izginjati, lahko zdravilo prekličete.

Poleg tega zdravila zdravniki pogosto svetujejo jemanje ciklofosfamida ali klorambucila v odmerku, ki ga predpiše zdravnik. Izkušeni zdravniki poleg imunosupresivov predpisujejo antikoagulante, kot sta Curantil ali Heparin.

Kombinacija teh sredstev mora biti utemeljena z obliko bolezni in stopnjo njene zanemarjenosti.

Ko so glavni simptomi izginili in se je v telesu začelo obdobje remisije, je dovoljeno vzdrževanje in zdravljenje glomerulonefritisa. tradicionalna medicina.

vadbena terapija

Fizioterapevtske vaje pri zdravljenju in preprečevanju glomerulonefritisa mora predpisati lečeči specialist ob upoštevanju vseh analiz in indikatorjev osebe.

V tej zadevi se osredotoča tudi zdravnik v način dejavnosti bolnika, ki je lahko posteljni, splošni ali oddelčni. Običajno je predpisan sklop vaj za stabilno stanje med akutnim potekom bolezni ali za kronični glomerulonefritis med remisijo.

Takšne vrste telesnih vaj se izvajajo z namenom:

Izboljšanje pretoka krvi v ledvicah in drugih organih.
Znižajte krvni tlak in izboljšajte presnovo v telesu.
Povečajte moč telesa za boj proti bolezni.
Povečanje učinkovitosti.
Odprava zastojev, ki nastanejo v človeškem telesu.
Ustvarjanje splošnega pozitivnega odnosa do boja proti bolezni.

Preden nadaljujete z vadbo, je priporočljivo izmeriti raven krvnega tlaka in šele nato nadaljujte s sklopom vaj.

Klasični kompleks vadbene terapije za odpravo glomerulonefritisa vključuje vaje, ki se izvajajo v ležečem položaju ali na stolu. Pozornost praktikanta mora biti popolnoma osredotočena na čas vdihavanja in izdiha.

Izvajati je treba vse vrste gibov v počasnem tempu z gladko amplitudo. Vrste obremenitev se izmenjujejo za različne mišične skupine, da nobene od njih ne preobremenite v prevelikem obsegu.

Trajanje takih lekcij ne sme biti daljši od pol ure, sicer lahko negativno vpliva na bolnika in povzroči različne zaplete.

etnoznanost

Ob obisku lečečega zdravnika se lahko predpišejo različne zeliščne infuzije in decokcije ki ugodno vplivajo na delovanje ledvičnega sistema.

100 gramov orehov;
100 gramov fig;
nekaj žlic medu;
tri limone.

Vse sestavine so zdrobljene in premešane. Mešanica se vzame znotraj trikrat na dan ena žlica, običajno pred obroki. Te sestavine je treba uživati, dokler testi ne pokažejo boljših rezultatov.

Obstajajo posebne decokcije, namenjene odpraviti zabuhlost in povrnejo krvni tlak v normalno stanje. Te decokcije vključujejo naslednji recept:

Laneno seme v količini štirih žlic zmešamo s tremi žlicami posušenih brezovih listov.
Tej mešanici morate dodati tri žlice korenine njivskega brane.
Priporočljivo je, da dobljeno mešanico prelijete z 0,5 litra vrele vode in vztrajate dve uri.

Infuzijo zaužijemo trikrat na dan za tretjino kozarca. Učinek bo viden v enem tednu.

Za pripravo zdravilnih poparkov bodo primerna vsa zelišča s protimikrobnimi in protivnetnimi učinki. Ta zelišča vključujejo:

šipek;
ognjič;
šentjanževka;
rakitovca;
žajbelj;
rman;
listi breze, pa tudi njeni popki;
koren repinca.

Zelišča lahko kuhamo ločeno ali kombiniramo med seboj, seveda po določenih receptih.

Poleg decokcij in poparkov strokovnjaki s področja tradicionalne medicine priporočajo čim več pitja. naravni sokovi predvsem iz kumar in korenja, pa tudi jesti veliko sadja in zelenjave, ki lahko oslabljeno telo napolni z vitamini.

Poleg tega bo zdravnik predpisal posebno dieto, imenovano, ki bo okrepila telo med bojem proti bolezni. Glavno pravilo diete je izključitev slane, prekajene in ocvrte hrane. Uživanje beljakovinskih živil mora biti nekoliko omejeno.

Alkohol med zdravljenjem je prepovedan, prav tako kava.

Preprečevanje bolezni

Da bi se izognili nadaljnjemu razvoju bolezni in njenemu prehodu v kronično obliko, se je treba držati dietne prehrane in v celoti opustiti alkoholne pijače.

Če oseba dela v kemični tovarni ali se ukvarja z drugimi dejavnostmi, kjer je lahko ogrožena zaradi delovanja težkih kovin, mora zaščititi svoje telo pred škodljivimi vplivi ali spremeniti poklic.

Če je glomerulonefritis prešel v fazo, se je treba potruditi preprečiti ponovitev bolezen. Cepiti se je treba po shemi, ki jo določi specialist, ter ohraniti psihično in fizično mirnost.

Redni pregledi v pisarni specialista bodo zaščitili telo pred novo manifestacijo bolezni. Glavno pravilo je preprečiti prodiranje bakterij v človeško telo. Treba je zavrniti delo v vlažnem prostoru ali dejavnosti, povezane z dvigovanjem uteži.

Bolnik mora sledite terapevtski prehrani in telo napolni z vitamini. Po možnosti vsaj enkrat letno zdraviliško zdravljenje.

Urolog vam bo povedal več o vzrokih za razvoj bolezni v video posnetku:

Medicinska znanost ne miruje, nenehno se posodablja z novimi metodami pri diagnosticiranju različnih bolezni, metodah njihovega zdravljenja. Na podlagi najnovejših znanstvenih in praktičnih dosežkov v vsaki državi, vključno z našo, se vsako leto posodobijo priporočila zdravnikom za številne bolezni. Upoštevajte, na podlagi diagnostično in terapevtsko težke ledvične bolezni glomerulonefritisa, klinične smernice, ki so bile objavljene leta 2016.

Uvod

Ta priporočila, ki povzemajo diagnostične in terapevtske pristope k nekaterim oblikam glomerulonefritisa, so zbrana na podlagi napredne svetovne prakse. Pripravljeni so bili ob upoštevanju domačih in mednarodnih standardov za zdravljenje te vrste nefropatije na podlagi kliničnih opazovanj in znanstvenih raziskav.

Ta priporočila se ne štejejo za nekakšen standard pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe, glede na različne diagnostične zmogljivosti klinik, razpoložljivost nekaterih zdravil in individualne značilnosti vsakega bolnika. Za ustreznost spodnjih priporočil je odgovoren lečeči zdravnik na individualni osnovi.

Značilnost bolezni

Akutni glomerulonefritis, ki nastane po streptokokni okužbi, se morfološko kaže kot difuzno vnetje ledvične sredice s prevladujočo proliferacijo medžilnega tkiva ledvičnega parenhima. Večinoma se ta oblika bolezni pojavi v otroštvu v obdobju od 4 do 15 let (približno 70% registriranih primerov). Tudi patologija je značilna za odrasle, mlajše od 30 let, vendar z manjšo pogostnostjo pri določenem številu prebivalcev te starostne skupine.

Vzroki in mehanizem patoloških sprememb

Glavni vzrok vnetja ledvične sredice je avtoimunski napad imunskih kompleksov na osnovi imunoglobulinov (protiteles), ki nastanejo kot odgovor na streptokokno okužbo, lokalizirano v zgornjih dihalnih poteh (faringitis, tonzilitis). Ko pridejo v ledvično intervaskularno tkivo, imunski kompleksi poškodujejo celice vezivnega tkiva, hkrati pa izzovejo proizvodnjo bioaktivnih snovi, ki spodbujajo proliferativne procese. Zaradi tega nekatere celice odmrejo, druge pa rastejo. V tem primeru pride do kršitve kapilarne cirkulacije, disfunkcije glomerulov in proksimalnih tubulov ledvične medule.

Morfologija

Histološki pregled tkiva, odvzetega za biopsijo medularne plasti ledvic, razkrije proliferativno vnetje z odlaganjem imunskih kompleksov, kopičenjem nevtrofilnih levkocitov v interkapilarnih celicah in v endoteliju glomerulnih žil. Odlagajo se v obliki konfluentnih granul, ki tvorijo konglomerate. Poškodovane celice so napolnjene s fibrinom in drugimi snovmi vezivnega tkiva. Stanjšane so celične membrane glomerularnih in endotelijskih celic.

Klinične manifestacije

Resnost simptomov je zelo različna - od mikrohematurije do razvite oblike nefrotskega sindroma. Simptomi se pojavijo po določenem času po streptokokni okužbi (2-4 tedne). Med manifestacijami s podrobno klinično sliko opazimo naslednje simptome, vključno z laboratorijskimi:

Zmanjšana količina proizvedenega urina povezana s kršitvijo glomerulne filtracije, zakasnitvijo tekočine in natrijevih ionov v telesu.
Edem, lokaliziran na obrazu in v predelu gležnjev spodnjih okončin, ki postane tudi posledica nezadostnega izločanja tekočine iz telesa skozi ledvice. Pogosto nabrekne tudi ledvični parenhim, kar se določi z instrumentalnimi diagnostičnimi metodami.
Povečanje števila BP opazili pri približno polovici bolnikov, kar je povezano s povečanjem volumna krvi, povečanjem upora periferne žilne postelje, povečanjem srčnega (levega prekata) iztisa. Opazimo različne stopnje hipertenzije od rahlega zvišanja krvnega tlaka do visokih številk, pri katerih so možni zapleti v obliki encefalopatije hipertenzivnega tipa in srčnega popuščanja kongestivnega tipa. Ta stanja zahtevajo nujno zdravniško pomoč.
Hematurija različnih stopenj Resnost spremlja skoraj vse primere bolezni. Približno 40% bolnikov ima grobo hematurijo, v preostalih primerih - mikrohematurijo, ki jo določi laboratorij. Približno 70% eritrocitov se določi s kršitvijo njihove oblike, kar je značilno, ko se filtrirajo skozi glomerularni epitelij. Najdemo tudi cilindre rdečih krvnih celic, značilne za zadevno patologijo.
Levkociturija je prisotna pri približno 50% bolnikov. V sedimentu prevladujejo nevtrofilni levkociti in majhno število limfocitov.
Proteinurija pri tej vrsti glomerulonefritisa se redko odkrije, predvsem pri odraslih bolnikih. Vsebnost beljakovin v urinu, ki je značilna za število nefrotskega sindroma pri otrocih, praktično ni ugotovljena.
Kršitev funkcionalne aktivnosti ledvic(povišan titer kreatinina v serumu) ugotovimo pri četrtini bolnikov. Zelo redko so zabeleženi primeri hitrega razvoja hude oblike ledvične odpovedi s potrebo po hemodializi.

Pomembno! Zaradi široke palete kliničnih manifestacij, tudi pri otrocih, bolezen zahteva skrbno diagnozo, kjer so sodobne laboratorijske in instrumentalne tehnike na prvem mestu glede vsebine informacij.

Pri postavljanju diagnoze imajo pomembno vlogo anamnestični podatki o akutni okužbi zgornjih dihalnih organov, preneseni pred nekaj tedni, s potrditvijo hemolitičnega streptokoka kot povzročitelja. Nadalje se izvajajo potrebni laboratorijski testi urina za odkrivanje sprememb, značilnih za bolezen. Pregleda se tudi kri, medtem ko ima povečanje titra protiteles proti streptokoku diagnostično vrednost.

V primerih s hitrim razvojem kliničnih manifestacij je dovoljena punkcijska biopsija tkiv medule ledvic za citološke študije za potrditev diagnoze. Če klinična slika ni obremenjena in ustreza glavnim manifestacijam akutnega glomerulonefritisa streptokoknega izvora, biopsija ni indicirana kot dodatna diagnostična metoda. Vzorčenje tkiva za raziskave je obvezno v naslednjih primerih:

izrazit dolgotrajni (več kot 2 meseca) urinski sindrom;
hude manifestacije nefrotskega sindroma;
hitro napredovanje odpovedi ledvic (močno zmanjšanje glomerulne filtracije skupaj s povečanjem titra kreatinina v serumu).

S potrjenim dejstvom streptokokne okužbe tik pred pojavom klinike akutnega glomerulonefritisa, tipičnih kliničnih in laboratorijskih simptomov, je pravilnost diagnoze nedvomna. Toda z dolgotrajno hipertenzijo, hematurijo, odsotnostjo pozitivne terapevtske dinamike ali nedokumentirane streptokokne okužbe je treba patologijo razlikovati od drugih oblik poškodb medule ledvic, kot so:

IgA nefropatija;
membranoproliferativni glomerulonefritis;
sekundarni glomerulonefritis v ozadju sistemskih avtoimunskih bolezni vezivnega tkiva (hemoragični vaskulitis, SLE).

Zdravljenje

Terapija te oblike glomerulonefritisa vključuje etiotropne učinke (sanacija žarišča streptokokne okužbe), patogenetske (zaviranje imunskega odziva in proliferacije ledvičnih celic) in simptomatsko zdravljenje.

Za vplivanje na streptokokno mikrofloro so predpisani antibiotiki, na katere so ti mikroorganizmi najbolj občutljivi. To so makrolidi najnovejših generacij in penicilinski pripravki.

Hormonska zdravila (glukokortikosteroidi) in citostatiki (protineoplastična farmakološka sredstva) se uporabljajo za lajšanje avtoimunskega vnetja in preprečevanje rasti ledvičnih tkiv. V prisotnosti neaktivnega vnetnega procesa z minimalnimi simptomi in brez znakov odpovedi ledvic se takšna zdravila uporabljajo previdno ali popolnoma opustijo.

Za lajšanje simptomov so pri znatnem edemu predpisani antihipertenzivi (zaviralci ACE), diuretiki. Diuretiki se predpisujejo le glede na indikacije, med katerimi so naslednji pogoji:

huda oblika arterijske hipertenzije (antihipertenzivi ne razbremenijo tlaka);
odpoved dihanja (otekanje pljučnega tkiva);
izrazit edem v votlinah, ki ogroža vitalno aktivnost organov (hidroperikard, ascites, hidrotoraks).

Napoved za to obliko glomerulonefritisa je ugodna. Oddaljeni primeri popolne odpovedi ledvic ne presegajo 1%. Neugodni dejavniki, ki določajo dolgoročno negativno prognozo, so naslednji pogoji:

nenadzorovana arterijska hipertenzija;
starost bolnika;
hiter razvoj ledvične insuficience;
dolgotrajna (več kot 3 mesece) proteinurija.

Razvijalec: Znanstveno društvo nefrologov Rusije, Združenje nefrologov Rusije

Delovna skupina:

Shilov E.M. Podpredsednik NORR, glavni nefrolog Ruske federacije, vodja. Oddelek za nefrologijo in

hemodializa IPO GBOU VPO Prva moskovska državna medicinska univerza. NJIM. Sechenov Ministrstva za zdravje Ruske federacije, dr. med. znanosti, profesorica Kozlovskaya N.L. Profesor oddelka za nefrologijo in hemodializo, IPO, vodilni raziskovalec Oddelek za nefrologijo, Nacionalni raziskovalni center

Prva Moskovska državna medicinska univerza po imenu I.M. Sechenov, dr. med. znanosti, profesor Korotchaeva Yu.V. višji raziskovalec Oddelek za nefrologijo, raziskovalni center, izredni profesor oddelka za nefrologijo in hemodializo, Inštitut za podiplomsko izobraževanje, SBEI HPE Prva moskovska državna medicinska univerza. I.M., dr. med. znanosti

KLINIČNE SMERNICE ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE HITRO PROGRESIVNEGA GLOMERULONEFRITISA (EKSTRAKAPILARNega GLOMERULONEFRITISA Z NASTANKOM POLMESECA)

Razvijalec: Znanstveno društvo nefrologov Rusije, Združenje nefrologov Rusije

Shilov E.M. Podpredsednik SSNR, glavni nefrolog Ruske federacije, vodja oddelka

Nefrologije in hemodialize FPPTP Prve moskovske državne medicinske univerze. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesor Kozlovskaya N.L. profesor oddelka za nefrologijo in hemodializo FPPTP, vodilni raziskovalec oddelka za nefrologijo Znanstvenoraziskovalnega centra Prve moskovske državne medicinske univerze. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, prof. Korotchaeva Ju.V. višji raziskovalec Oddelka za nefrologijo Znanstvenoraziskovalnega centra Prve moskovske državne medicinske univerze. I. M. Sechenov, dr. med

Okrajšave:

BP - krvni tlak AZA -azatioprin

ANCA - protitelesa proti citoplazmi nevtrofilcev ANCA-CB - sistemski vaskulitis, povezan z ANCA

ANCA-GN - z ANCA povezani glomerulo-

AT - protitelesa

RPGN - hitro progresivni glomerulonefritis ARB - blokatorji angiotenzinskih receptorjev URT - zgornji dihalni trakt IVIG - intravenski imunoglobulin HD - hemodializa

GPA - granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerjeva)

GC - glukokortikoidi

GN - glomerulonefritis

RRT - nadomestno ledvično zdravljenje

in zaviralci ACE – zaviralci angiotenzinske konvertaze

encim

IHD - ishemična bolezen srca

LS - zdravila MMF - mikofenolat mofetil MPA - mikroskopski poliangiitis MPO - mieloperoksidaza MPA - mikofenolna kislina NS - nefrotski sindrom PR-3 - proteinaza-3 PF - plazmafereza

eGFR - ocenjena hitrost glomerularne filtracije

SLE - sistemski eritematozni lupus Ultrazvok - ultrazvočni pregled UP - periarteritis nodosa CKD - kronična ledvična bolezen CKD - kronična odpoved ledvic CNS - centralni živčni sistem CF - ciklofosfamid EKG - elektrokardiogram EGPA - eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (sinonim - Churg-Strauss sindrom)

Pacientova stran Zdravniška stran Nadaljnja smer uporabe

1. stopnja "Strokovnjaki priporočajo" Velika večina pacientov v podobni situaciji bi raje sledila priporočeni poti in le majhen delež jih bi to pot zavrnil. Zdravnik bo veliki večini svojih pacientov priporočil to pot. se lahko sprejme kot standard medicinskega osebja v večini kliničnih situacij

Stopnja 2 "Strokovnjaki verjamejo" Večina bolnikov bi v tej situaciji raje sledila priporočeni poti, vendar bi znaten delež to pot zavrnil. Za različne bolnike je treba izbrati različna priporočila, ki jim ustrezajo. Vsak bolnik potrebuje pomoč pri izbiri in sprejemanju odločitve, ki je skladna z bolnikovimi vrednotami in željami.

No Grade (NG) Ta raven se uporablja, kadar priporočilo temelji na presoji strokovnega raziskovalca ali kadar obravnavana tema ne omogoča ustrezne uporabe sistema dokazov, ki se uporablja v klinični praksi.

tabela 2

Ocena kakovosti baze dokazov (sestavljena v skladu s kliničnimi smernicami KESO)

Kakovost baze dokazov Pomen

A - visoko Strokovnjaki so prepričani, da je pričakovani učinek blizu izračunanemu

B - povprečje Strokovnjaki menijo, da je pričakovani učinek blizu izračunanemu učinku, vendar se lahko bistveno razlikuje

C - nizek Pričakovani učinek se lahko bistveno razlikuje od izračunanega učinka

O - zelo nizek Pričakovani učinek je zelo negotov in je lahko zelo daleč od izračunanega.

2. Definicija, epidemiologija, etiologija (tabela 3)

Tabela 3

Opredelitev

Hitro progresivni glomerulonefritis (RPGN) je urgentno nefrološko stanje, ki zahteva nujne diagnostične in terapevtske ukrepe. Za RPGN je klinično značilen akutni nefritični sindrom s hitro napredujočo odpovedjo ledvic (podvojitev kreatinina v 3 mesecih), morfološko - s prisotnostjo ekstrakapilarnih celičnih ali fibrocelularnih polmesecev v več kot 50% glomerulov.

Sinonimi izraza: subakutni GN, maligni GN; splošno sprejeti morfološki izraz za RPGN je ekstrakapilarni glomerulonefritis s polmeseci.

Epidemiologija

Pogostost RPGN je 2-10% vseh oblik glomerulonefritisa, registriranih v specializiranih nefroloških bolnišnicah.

Etiologija

RPGN je lahko idiopatska ali pa se razvije kot del sistemskih bolezni (ANCA-povezan vaskulitis, Goodpasturjev sindrom, SLE).

3. Patogeneza (tabela 4)

Tabela 4

Polmeseci so posledica hude poškodbe glomerulov s pretrganjem sten kapilar in prodiranjem plazemskih proteinov in vnetnih celic v prostor Shumlyansky-Bowmanove kapsule. Glavni razlog za to resno škodo je izpostavljenost ANCA, protitelesom proti GMB in imunskim kompleksom. Celično sestavo polmesecev predstavljajo predvsem proliferirajoče parietalne epitelijske celice in makrofagi. Razvoj polmesecev - obratni razvoj ali fibroza - je odvisen od stopnje kopičenja makrofagov v prostoru kapsule Shumlyansky-Bowman in njegove strukturne celovitosti. Prevlado makrofagov v celičnih polmesecih spremlja ruptura kapsule, naknadni vstop fibroblastov in miofibroblastov iz intersticija, sinteza matričnih proteinov s temi celicami - kolagen tipa I in III, fibronektin, kar vodi do ireverzibilne fibroze polmesecev. Kemokini, monocitni kemoatraktantni protein-I (MCP-I) in makrofagni vnetni protein-1 (MIP-1) igrajo pomembno vlogo pri regulaciji rekrutiranja in kopičenja makrofagov v polmesecih. Visoko izražanje teh kemokinov na mestih tvorbe polmeseca z visoko vsebnostjo makrofagov najdemo pri RPGN z najhujšim potekom in slabo prognozo. Pomemben dejavnik, ki vodi do fibroze polmesecev, je fibrin, v katerega se fibrinogen pretvori v votlino kapsule zaradi nekroze kapilarnih zank glomerula.

4. Razvrstitev

Odvisno od prevladujočega mehanizma poškodbe, klinične slike in laboratorijskih parametrov je bilo identificiranih pet imunopatogenetskih tipov RPGN (Glassock, 1997). Glavna imunopatološka merila, ki določajo vsako vrsto RPGN, so vrsta luminiscence imunoreaktantov v biopsiji ledvic in prisotnost škodljivega faktorja (protitelesa proti GMB, imunski kompleksi, ANCA) v bolnikovem serumu (tabela 5).

Tabela 5

Karakterizacija imunopatogenetskih tipov ECGN

Patogenetski tip seruma ECGN

IF-mikroskopija ledvičnega tkiva (tipa luminescence) Anti-BMC komplement (zmanjšanje ravni) ANCA

I linearno + - -

II zrnat - + -

IV linearni + - +

Tip I ("protitelesa", "anti-GBM-nefritis"). Zaradi škodljivega učinka protiteles proti BMC. Zanj je značilen "linearni" sijaj protiteles v ledvični biopsiji in prisotnost krožečih protiteles proti BMC v krvnem serumu. Obstaja bodisi kot izolirana (idiopatska) ledvična bolezen bodisi kot bolezen s sočasno okvaro pljuč in ledvic (Goodpasturejev sindrom).

Tip II ("imunokompleks"). Vzrok za nalaganje imunskih kompleksov v različnih delih ledvičnih glomerulov (v mezangiju in kapilarni steni). Pri ledvični biopsiji se v glavnem odkrije "zrnat" tip luminiscence, v serumu ni protiteles proti GMB in ANCA, pri mnogih bolnikih se lahko raven komplementa zmanjša. Najbolj značilen za RPGN, povezan z okužbami (poststreptokokni RPGN), krioglobulinemijo, sistemski eritematozni lupus (SLE).

Tip III ("slabo imunski"). Poškodbo posredujejo celični imunski odzivi, vključno z nevtrofilci in monociti, ki jih aktivirajo citoplazemska protitelesa proti nevtrofilcem (ANCA). Luminescenca imunoglobulinov in komplementa v biopsiji je odsotna ali nepomembna (rai-tshipne, "nizkoimunski" GN), v serumu so odkriti ANCA, usmerjeni proti proteinazi-3 ali mieloperoksidazi. Ta vrsta ECGN je manifestacija vaskulitisa, povezanega z ANCA (MPA, GPA, Wegener).

Tip IV je kombinacija dveh patogenetskih tipov - protitelesnega (tip I) in ANCA-povezanega ali nizkoimunskega (tip III). Hkrati se v krvnem serumu odkrijejo tako protitelesa proti GMB kot ANCA, v biopsiji ledvic pa se odkrije linearni sij protiteles proti GMB, kot pri klasičnem anti-GMB nefritisu. Hkrati je možna tudi proliferacija mezangialnih celic, ki je pri klasičnem protitelesnem tipu ECGN ni.

Tip V (pravi "idiopatski"). Pri tem izjemno redkem tipu dejavnikov imunske okvare ni mogoče odkriti niti v obtoku (ni protiteles proti GBM in ANCA, nivo komplementa je normalen) niti v biopsiji ledvic (ni luminiscence imunoglobulinov). Predpostavlja se, da temelji na celičnem mehanizmu poškodbe ledvičnega tkiva.

Med vsemi vrstami RPGN je več kot polovica (55 %) ANCA povezanih RPGN (tip III), ostali dve vrsti RPGN (I in II) sta porazdeljeni približno enako (20 in 25 %). Značilnosti glavnih vrst BPGN so predstavljene v tabeli. 6.

Glede na prisotnost določenih seroloških markerjev (in njihovih kombinacij) lahko domnevamo vrsto luminiscence v biopsiji ledvic in s tem mehanizem poškodbe - patogenetski tip RPGN, kar je pomembno upoštevati pri izbiri programa zdravljenja.

Tabela 6

Razvrstitev vrst BPGN

Vrsta RPGN Značilnost Klinične različice Pogostost, %

I Posredovano z anti-GBM: linearni depoziti IgG pri imunohistološki preiskavi ledvičnega tkiva Goodpasturejev sindrom Izolirana ledvična bolezen, povezana s protitelesi proti GBM 5

II Imunski kompleks: granularni depoziti imunoglobulina v glomerulih ledvic Postinfekcijski Poststreptokokni Z visceralnimi abscesi Lupusni nefritis Hemoragični vaskulitis 1dA-nefropatija Mešana krioglobulinemija Membranoproliferativna GN 30-40

III Povezano z ANCA: Slaba imunost brez imunskih usedlin pri imunološkem pregledu GPA MPA EGPA 50

IV Kombinacija tipov I in III - -

V ANCA-negativni ledvični vaskulitis: brez imunskih depozitov Idiopatski 5-10

Priporočilo 1. V vseh primerih RPGN je treba čim prej opraviti biopsijo ledvice. Morfološko preiskavo ledvičnega tkiva je treba opraviti z obvezno uporabo fluorescentne mikroskopije.

Komentar: ANCA-SV je najpogostejši vzrok za RPGN. Ledvična prizadetost pri teh boleznih je slab prognostični dejavnik tako za ledvično kot celotno preživetje. V zvezi s tem je biopsija ledvic izjemno pomembna ne le z diagnostičnega, temveč tudi s prognostičnega vidika.

5. Klinične manifestacije RPGN (tabela 7)

Tabela 7

Klinični sindrom RPGN vključuje dve komponenti:

1. akutni nefritični sindrom (sindrom akutnega nefritisa);

2. hitro napredujoča ledvična odpoved, ki po stopnji izpada ledvične funkcije zavzema vmesno mesto med akutno ledvično odpovedjo in kronično odpovedjo ledvic, tj. pomeni razvoj uremije v enem letu od trenutka prvih znakov bolezni.

Ta stopnja napredovanja ustreza podvojitvi serumskega kreatinina na vsake 3 mesece bolezni. Vendar se pogosto usodna izguba funkcije pojavi v samo nekaj (1-2) tednih, kar ustreza merilom za ARF.

6. Načela diagnoze RPGN

RPGN se diagnosticira na podlagi ocene stopnje poslabšanja delovanja ledvic in identifikacije vodilnega nefrološkega sindroma (akutni nefritični in / ali nefrotični).

6.1. Laboratorijska diagnoza RPGN (tabela 8)

Tabela 8

Popolna krvna slika: normokromna anemija, možna nevtrofilna levkocitoza ali levkopenija, trombocitoza ali trombocitopenija, povečan ESR

Splošna analiza urina: proteinurija (od minimalne do velike), eritrociturija, praviloma izrazita, prisotnost eritrocitov, levkociturija

Biokemični krvni test: povečana koncentracija kreatinina, sečne kisline, kalija, hipoprotein- in hipoalbuminemija, dislipidemija pri nefrotskem sindromu.

Zmanjšanje GFR (določeno z očistkom kreatinina - Rehbergov test in / ali metode izračuna CKR-EP1, MRIai; uporaba formule Cockcroft-Gault je nezaželena zaradi "precenjevanja" GFR za 20-30 ml

Imunološke študije: definicija

Imunoglobulini A, M in B

Dopolnjujejo

Serumski ANCA z indirektno imunofluorescenco ali encimsko imunskim testom z določanjem specifičnosti za PR-3 in MPO

Protitelesa proti BMC

6.2. Histološke študije biopsije ledvic

Komentar: Vsi bolniki z RPGN morajo opraviti biopsijo ledvic. Najprej je treba oceniti prognozo in izbrati optimalno metodo zdravljenja: pravočasna agresivna shema imunosupresivne terapije včasih omogoča obnovitev filtracijske funkcije ledvic, tudi če je stopnja njenega poslabšanja dosežena. terminalna ledvična odpoved (ESRD). V zvezi s tem je treba pri RPGN biopsijo ledvic opraviti tudi pri hudi odpovedi ledvic, ki zahteva hemodializo (HD).

Za morfološko karakterizacijo različnih tipov RPGN glejte priporočila za anti-GBM GN, ANCA-GN in lupusni nefritis.

6.3. Diferencialna diagnoza

Pri prepoznavanju sindroma RPGN je treba izključiti stanja, ki navzven spominjajo (posnemajo) RPGN, vendar so drugačne narave in zato zahtevajo drugačen terapevtski pristop. Po svoji naravi so to tri skupine bolezni:

(1) nefritis - akutni postinfekcijski in akutni intersticijski, običajno z ugodno prognozo, pri katerem se le v nekaterih primerih uporabljajo imunosupresivi;

(2) akutna tubularna nekroza s svojimi vzorci poteka in zdravljenja;

(3) skupina vaskularnih bolezni ledvic, ki združujejo poškodbe žil različnih velikosti in različne narave (tromboza in embolija velikih ledvičnih žil, sklerodermična nefropatija, trombotična mikroangiopatija različnega izvora). V večini primerov je ta stanja mogoče klinično izključiti (glejte tabelo 9).

Po drugi strani pa lahko prisotnost in značilnosti ekstrarenalnih simptomov kažejo na bolezen, pri kateri se pogosto razvije RPGN (SLE, sistemski vaskulitis, reakcija na zdravila).

7. Zdravljenje RPGN

7.1. Splošna načela zdravljenja RPGN (ekstrakapilarni GN)

RPGN se pogosteje pojavlja kot manifestacija sistemske bolezni (SLE, sistemski vaskulitis, esencialna mešana krioglobulinemija itd.), redkeje kot idiopatska bolezen, vendar so principi zdravljenja skupni.

Če je mogoče, je potreben nujni serumski test za protitelesa proti GMB in ANCA; biopsija ledvic je potrebna za pravočasno diagnozo (odkrivanje ECGN in vrste luminiscence protiteles - linearna, zrnata, "nizka imunost"), oceno prognoze in izbiro taktike terapije.

Priporočilo 1. Da bi preprečili nepopravljivo katastrofalno izgubo delovanja ledvic, je treba nujno začeti in takoj po postavitvi klinične diagnoze RPGN (akutni nefritični sindrom v kombinaciji s hitro napredujočo odpovedjo ledvic z normalno velikostjo ledvic in izključitvijo drugih vzrokov) od AKI). (1B)

Pripombe: večdnevna zamuda pri zdravljenju lahko zmanjša učinkovitost zdravljenja, saj je zdravljenje ob pojavu anurije skoraj vedno neuspešno. To je edina oblika GN, pri kateri tveganje za nastanek neželenih učinkov imunosupresivnega zdravljenja ni primerljivo z možnostjo neugodne prognoze v naravnem poteku bolezni in nepravočasnega začetka zdravljenja.

Tabela 9

Diferencialna diagnoza RPGN

Pogoji reprodukcije RPGN Značilne lastnosti

Antifosfolipinski sindrom (APS-nefropatija) Prisotnost serumskih protiteles proti kardiolipinu razreda 1dM in !dv in/ali protiteles proti B2-glikoproteinu-du1, lupusnemu antikoagulantu. Povečanje plazemske koncentracije y-dimera, produktov razgradnje fibrina. Odsotnost ali rahle spremembe v analizi urina (običajno proteinurija v "sledovih", redek sediment v urinu) z izrazitim znižanjem GFR. Klinične manifestacije arterijskih (akutni koronarni sindrom/akutni miokardni infarkt, akutni cerebrovaskularni inzult) in venskih (globoka venska tromboza nog, pljučna embolija, tromboza ledvične vene) žil, livedo reticularis

Hemolitično-uremični sindrom Povezan z infekcijsko drisko (s tipičnim hemolitično-uremičnim sindromom). Identifikacija sprožilcev aktivacije komplementa (virusne in bakterijske okužbe, travma, nosečnost, zdravila). Huda anemija z znaki mikroangiopatske hemolize (povečana raven LDH, znižan haptoglobin, shizocitoza), trombocitopenija

Sklerodermična nefropatija Kožni in organski znaki sistemske skleroderme. Izrazito in nevzdržno zvišanje krvnega tlaka. Ni sprememb v analizi urina

Akutna tubularna nekroza Povezana z zdravili (zlasti NSAID, nenarkotični analgetiki, antibiotiki). Huda hematurija (možno izločanje krvnih strdkov). Hiter razvoj oligurije

Akutni tubulointersticijski nefritis Običajno jasen vzrok (zdravila, sarkoidoza). Zmanjšanje relativne gostote urina v odsotnosti hude proteinurije

Holesterolna embolija intrarenalnih arterij in arteriol* Povezana z endovaskularnim posegom, trombolizo, topo abdominalno travmo. Izrazito zvišanje krvnega tlaka. Znaki odziva akutne faze (zvišana telesna temperatura, izguba apetita, izguba telesne teže, artralgija, povečan ESR, serumska koncentracija C-reaktivnega proteina). Hipereozinofilija, eozinofilurija. Mrežasti livedo s trofičnimi razjedami (pogosteje na koži spodnjih okončin). Sistemski znaki holesterolske embolije (nenadna enostranska slepota, akutni pankreatitis, intestinalna gangrena)

* V redkih primerih vodi do razvoja RPGN, vključno z ANCA.

Priporočilo 1. 1. Zdravljenje RPGN je treba začeti še pred rezultati diagnostičnih študij (seroloških, morfoloških) s pulzno terapijo z metilprednizolonom v odmerku do 1000 mg 1-3 dni. (1A)

Komentarji:

Ta taktika je popolnoma upravičena, tudi če je nemogoče opraviti biopsijo ledvic pri bolnikih, katerih stanje onemogoča ta postopek. Takoj po potrditvi diagnoze RPGN je treba glukokortikoidom dodati alkilirajoča zdravila [ciklofosfamid (CF) v ultravisokih odmerkih], zlasti pri bolnikih z vaskulitisom (lokalnim ledvičnim ali sistemskim) in cirkulirajočim ANCA in lupusnim nefritisom. Intenzivno plazmaferezo (PF) je treba kombinirati z imunosupresivi v naslednjih primerih:

a) anti-GBM nefritis, če se zdravljenje začne, preden se pojavi potreba po hemodializi;

b) pri bolnikih z ne-anti-GMB ECGN, ki imajo ob postavitvi diagnoze znake ledvične odpovedi, ki zahtevajo zdravljenje s hemodializo (SCr več kot 500 µmol/l) v odsotnosti znakov ireverzibilne okvare ledvic glede na biopsijo ledvic (več kot 50 % celičnih ali fibroceličnih polmesecev).

Začetno zdravljenje RPGN je odvisno od njegovega imunopatogenetskega tipa in potrebe po dializi od trenutka diagnoze (tabela 10).

Tabela 10

Začetna terapija za RPGN (ECGN) glede na patogenetski tip

Vrsta Serološka terapija / potreba po HD

I Anti-GBM bolezen (a-GBM +) (ANCA -) GC (0,5-1 mg/kg peroralno ± pulzna terapija v odmerku do 1000 mg 1-3 dni) PF (intenzivno) Konzervativno zdravljenje

II IR bolezen (a-BMC -), (ANCA -) GC (oralno ali "pulzi") ± citostatiki (CF) - peroralno (2 mg / kg / dan) ali intravensko (15 mg / kg, vendar ne > 1 G )

III "Nizkoimunski" (a-BMK -) (ANCA +) GC (znotraj ali "pulzi") ZF GS (znotraj ali "pulzi") ZF. Intenzivna izmenjava plazme - dnevno 14 dni z nadomestnim volumnom 50 ml / kg / dan

IV Kombinirano (a-BMK +) (ANCA +) Kot pri tipu I Kot pri tipu I

V »Idiopatski« (a-MBM -) (ANCA -) Kot pri tipu III Kot pri tipu III

7.2.1. Anti-GBM nefritis (tip I po Glassocku, 1997), vključno z Goodpasturejevim sindromom.

z diagnozo 100 % polmeseca na ustrezni biopsiji ledvic in brez pljučne krvavitve), je treba začeti imunosupresijo s ciklofosfamidom, kortikosteroidi in plazmaferezo. (1B)

komentar:

Pri ravni kreatinina v krvi pod 600 µmol / l je predpisan peroralni prednizolon v odmerku 1 mg / kg / dan in ciklofosfamid v odmerku 2-3 mg / kg / dan. Ko dosežemo stabilen klinični učinek, se odmerek prednizolona postopoma zmanjša v naslednjih 12 tednih, ciklofosfamid pa se popolnoma prekliče po 10 tednih zdravljenja. Zdravljenje z imunosupresivnimi zdravili kombiniramo z intenzivno plazmaferezo, ki jo izvajamo vsak dan. Če obstaja tveganje za pljučno krvavitev, del odvzetega volumna plazme nadomestimo s svežo zamrznjeno plazmo. Stabilen učinek je dosežen po 10-14 sejah plazmafereze. Ta režim zdravljenja omogoča izboljšanje delovanja ledvic pri skoraj 80% bolnikov, zmanjšanje azotemije pa se začne v nekaj dneh po začetku plazmafereze.

Pri vsebnosti kreatinina v krvi nad 600 µmol/l je agresivno zdravljenje neučinkovito, izboljšanje delovanja ledvic pa je možno le pri majhnem številu bolnikov z nedavno prebolelo boleznijo, hitrim napredovanjem (v 1-2 tednih) in prisotnost potencialno reverzibilnih sprememb v biopsiji ledvic. V teh primerih se glavna terapija izvaja v kombinaciji s hemodializo.

7.2.2. Imunski kompleks RPGN (tip II po Glassocku, 1997).

Priporočilo 6: Pri hitro napredujočem lupusu GN (tip IV) je priporočljivo dajati intravensko ciklofosfamid (CF) (1B) 500 mg vsaka 2 tedna 3 mesece (skupni odmerek 3 g) ali pripravke mikofenolne kisline (MPA) (mofetilmikofenolat). [MMF ] (1B) v ciljnem odmerku 3 g/dan 6 mesecev ali natrijev mikofenolat v enakovrednem odmerku) v kombinaciji s kortikosteroidi v obliki IV »pulzov« metilprednizolona v odmerku 500-750 mg za 3 zaporedne

dni, nato pa peroralni prednizolon 1,0-0,5 mg / kg / dan 4 tedne s postopnim znižanjem na<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).

Klinične smernice za glomerulonefritis so določene določbe, ki so oblikovane tako, da zdravniku in bolniku pomagajo pri upoštevanju racionalne taktike pri zdravljenju določene patologije. Razvijajo se na podlagi znanstvenih dosežkov ne le pri nas, ampak tudi v tujini. Priporočila se vsako leto pregledajo in posodobijo.

Na podlagi rezultatov izvajanja kliničnih priporočil lečeči zdravnik nadzoruje taktiko zdravljenja bolnika. Prej so bili svetovalne narave, od leta 2017 pa so bili uvedeni za obvezno izvajanje s strani lečečega zdravnika. Hkrati se upoštevajo značilnosti vsakega pacienta. Zdravnik mora biti pri zdravljenju vsakega bolnika zelo premišljen in upoštevati določene standarde.

Glomerulonefritis se nanaša na skupino ledvičnih bolezni, pri katerih ledvični parenhim zaradi različnih razlogov trpi neposredno. Gre za vnetne spremembe ledvične sredice s proliferacijo vezivnega tkiva.

Možnosti poteka glomerulonefritisa

Glede na razvojne različice ločimo akutno in kronično. Glomerulonefritis je v splošni praksi precej pogost. Primarni glomerulonefritis je večinoma zabeležen pri otrocih, mlajših od 15 let, in odraslih, mlajših od 30 let. Kronična oblika je značilna za starejšo starostno skupino.

Med nosečnostjo se lahko razvije glomerulonefritis s pogostnostjo do 0,2%. Prizadeti so predvsem glomeruli. Trpijo tudi tubuli in intersticijsko tkivo. Glomerulonefritis med nosečnostjo je zelo resna bolezen. ki zahtevajo takojšnje zdravljenje. Bolezen ogroža življenje otroka in matere. Nizvodno je to lahko latentno stanje. Obstajajo klinične smernice za obravnavo nosečnic z glomerulonefritisom.

Vzroki bolezni

Glavni povzročitelj, pri katerem se pojavi glomerulonefritis, je hemolitični streptokok skupine A. Glomerulonefritis se lahko razvije po erizipelah, škrlatinki, tonzilitisu, piodermi. Virusi in bakterije so lahko patogeni. Glavni razlog za razvoj bolezni je sprožitev imunoloških mehanizmov, ki imajo tropizem za ledvični parenhim. To povzroča kronično ledvično bolezen.

Povzročitelji - hipotermija, virusne okužbe.

Simptomi glomerulonefritisa med nosečnostjo

Simptomi bolezni med nosečnostjo so lahko skriti. Z razvojem glomerulonefritisa pri nosečnicah v začetni fazi lahko pride le do sprememb v urinu. To je videz rdečih krvnih celic, beljakovin. Težavnost diagnoze pri nosečnicah je v tem, da lahko med nosečnostjo pride do sprememb. Ledvične motnje so posledica obremenitve telesa, stiskanja ledvic.

Okvarjeno delovanje ledvic vodi do edema, zvišanega krvnega tlaka do eklampsije. Družinske zdravnike lahko zamenjamo s preeklampsijo.

Klinične manifestacije

Kronični glomerulonefritis, klinika. V tem primeru so lahko minimalne manifestacije v obliki mikrohematurije - sledi krvi v urinu.

V nefrotični obliki se klinika bolezni kaže:

Zmanjšanje količine izločenega urina, otekanje nog in obraza, zvišanje števila krvnega tlaka.
V urinu najdemo beljakovine, makro- in mikrohematurijo, cilindrurijo, levkociturijo.
V krvi se povečajo ravni sečnine in kreatinina.

Diagnostične metode

Za potrditev diagnoze glomerulonefritisa je potrebno opraviti temeljit pregled bolnika. Diagnoza bolezni ni tako enostavna, kot se zdi. Za potrditev diagnoze se izvede morfološka študija ledvičnega parenhima. Za to se izvaja biopsija ledvic in študija biopsije. Potrebna biopsija:

Podaljšan urinski sindrom
Hude manifestacije nefrotskega sindroma
Hitro napredovanje simptomov, ki vodijo v odpoved ledvic
Študija krvi in urina, zlasti povečanje titra ASLO in CRP.
Diferencialna diagnoza z nefropatijo, membranoproliferativnim glomerulonefritisom in sekundarnim glomerulonefritisom v ozadju sistemskih bolezni.

Zdravljenje

Zdravljenje glomerulonefritisa je precej dolgotrajen in zapleten proces. Zdravljenje je kompleksno. Velik pomen je namenjen prehrani z izjemo akutne, omejitve soli, ekstraktivnih snovi. Uporablja se rastlinska prehrana.

Etiotropna terapija. To je sanacija žarišča streptokokne okužbe. Za to se uporablja antibiotična terapija ob upoštevanju občutljivosti flore. To so makrolidi in penicilinski antibiotiki najnovejše generacije.

patogeno zdravljenje. Pri izrazitem imunskem odzivu in preprečenem razraščanju vezivnega tkiva uporabimo hormone in protitumorska zdravila – citostatike. To so zdravila izbora, ki jih predpišemo le, ko je proces hud. Pri blagih oblikah je uporaba nesprejemljiva zaradi resnih stranskih učinkov.

Simptomatsko zdravljenje. Pri hudi hipertenziji so predpisana antihipertenzivna zdravila. Razvoj edematoznega sindroma zahteva uporabo diuretikov. Pri kronični odpovedi ledvic se diuretiki uporabljajo za lajšanje edematoznega sindroma in odpovedi dihanja.

Po obrazcih:

Difuzni nefritični sindrom - antitrombocitna zdravila, antihipertenzivi, diuretiki;
Difuzni nefrotski sindrom - zahteva kompleksno zdravljenje z uporabo hormonov in citostatikov.

Merilo za učinkovitost zdravljenja je odsotnost edema, znižanje krvnega tlaka, normalizacija urina in krvi.

Možni zapleti

Možni zapleti glomerulonefritisa so:

Razvoj kronične odpovedi ledvic;
Dihalna in kardiovaskularna insuficienca;
Slab prognostični znak je trdovratna arterijska hipertenzija;
Starejša starost;
Hitro napredovanje simptomov - povečanje edema, huda proteinurija, hematurija.