Medialne stene maksilarnih sinusov. Značilnosti strukture in delovanja maksilarnega sinusa, bolezni sinusov nosu. Zatemnitev: kaj pravi rentgen

Kazalo teme "Obrazni del glave. Območje očesnih votlin. Območje nosu.":

Paranazalni sinusi. Topografija paranazalnih sinusov. Maksilarni sinus. Maksilarni sinus. Topografija maksilarnega (maksilarnega) sinusa.

Na vsaki strani, ob nosni votlini vrh maksilarni in čelni sinusi, etmoidni labirint in delno sfenoidni sinus.

Maksilarni, oz maksilarni , sinusov, sinus maxillaris, se nahaja v debelini maksilarne kosti.

To je največji od vseh paranazalnih sinusov; njegova prostornina pri odraslem je v povprečju 10-12 cm3. Oblika maksilarnega sinusa spominja na tetraedrično piramido, katere osnova se nahaja na stranski steni nosne votline, vrh pa na zigomatičnem procesu zgornje čeljusti. Sprednja stena je obrnjena naprej, zgornja ali orbitalna stena ločuje maksilarni sinus od orbite, zadnja stena je obrnjena proti infratemporalni in pterigopalatinski fosi. Spodnjo steno maksilarnega sinusa tvori alveolarni odrastek maksile, ki ločuje sinus od ustne votline.

Notranja ali nosna stena maksilarnega sinusa najpomembnejši s kliničnega vidika; ustreza večini spodnjih in srednjih nosnih poti. Ta stena je z izjemo spodnjega dela precej tanka in se postopoma tanjša od spodaj navzgor. Luknja, skozi katero maksilarni sinus komunicira z nosno votlino, hiatus maxillaris, se nahaja visoko pod samim dnom orbite, kar prispeva k stagnaciji vnetne skrivnosti v sinusu. Nazolakrimalni kanal meji na sprednji del notranje stene sinusa maxillaris, etmoidne celice pa mejijo na zadnji zgornji del.

Zgornja ali orbitalna stena maksilarnega sinusa najtanjši, zlasti v posteriornem predelu. Z vnetjem maksilarnega sinusa (sinusitis) se lahko proces razširi na območje orbite. Kanal infraorbitalnega živca poteka skozi debelino stene orbite, včasih živca in krvnih žil neposredno mejijo na sluznico sinusa.

Sprednja ali obrazna stena maksilarnega sinusa tvori območje zgornje čeljusti med infraorbitalnim robom in alveolarnim procesom. To je najdebelejša od vseh sten maksilarnega sinusa; pokrita je z mehkimi tkivi lica, dostopnimi na dotik. Ravna vdolbina v središču sprednje površine obrazne stene, imenovana "pasja fosa", ustreza najtanjšemu delu te stene. Na zgornjem robu "pasje jame" je luknja za izhod infraorbitalnega živca, foramen infraorbitale. rr skozi steno. alveolares superiores anteriores et medius (veje p. infraorbitalis iz II. veje trigeminalnega živca), ki tvorijo plexus dentalis superior, kot tudi aa. alveolares superiores anteriores iz infraorbitalne arterije (iz a. maxillaris).

Spodnja stena ali dno maksilarnega sinusa, se nahaja blizu zadnjega dela alveolarnega odrastka zgornje čeljusti in običajno ustreza vtičnicam štirih zadnjih zgornjih zob. To omogoča, če je potrebno, odpreti maksilarni sinus skozi ustrezno zobno luknjo. Pri povprečni velikosti maksilarnega sinusa je njegovo dno približno na ravni dna nosne votline, vendar se pogosto nahaja spodaj.

Krvavitve iz nosu se lahko pojavijo nepričakovano, nekateri bolniki imajo prodromalne pojave - glavobol, tinitus, srbenje, žgečkanje v nosu. Glede na količino izgubljene krvi ločimo manjše, zmerne in hude (hude) krvavitve iz nosu.

Manjša krvavitev običajno prihaja iz območja Kisselbach; kri v volumnu več mililitrov se za kratek čas sprosti po kapljicah. Takšna krvavitev se pogosto ustavi sama ali po pritisku nosnega krila na septum.

Za zmerno epistakso je značilna večja izguba krvi, vendar pri odraslih ne presega 300 ml. Hkrati so spremembe v hemodinamiki običajno znotraj fiziološke norme.

Pri obsežnih krvavitvah iz nosu volumen izgubljene krvi presega 300 ml, včasih doseže 1 liter ali več. Takšna krvavitev predstavlja neposredno nevarnost za življenje bolnika.

Najpogosteje se epistaksa z veliko izgubo krvi pojavi pri hudih poškodbah obraza, ko so poškodovane veje sfenopalatinske ali etmoidalne arterije, ki odstopajo od zunanje oziroma notranje karotidne arterije. Ena od značilnosti posttravmatskih krvavitev je njihova nagnjenost k ponovitvi po nekaj dneh ali celo tednih. Velika izguba krvi med takšno krvavitvijo povzroči padec krvnega tlaka, povečan srčni utrip, šibkost, duševne motnje, paniko, kar je razloženo s cerebralno hipoksijo. Klinični znaki reakcije telesa na izgubo krvi (posredno - količina izgube krvi) so bolnikove pritožbe, narava kože obraza, krvni tlak, srčni utrip in kazalci krvnega testa. Pri rahli in zmerni izgubi krvi (do 300 ml) ostanejo vsi kazalniki praviloma normalni. Enkratno izgubo krvi približno 500 ml lahko spremljajo rahla odstopanja pri odrasli osebi (nevarno pri otroku) - bledost kože obraza, povečan srčni utrip (80-90 utripov / min), znižanje krvnega tlaka (110/min). 70 mm Hg), v krvnih preiskavah se lahko hematokrit, ki se hitro in natančno odzove na izgubo krvi, neškodljivo zniža (30-35 enot), vrednosti hemoglobina ostanejo normalne 1-2 dni, nato se lahko rahlo znižajo oz. ostati nespremenjen. Ponavljajoče se zmerne ali celo manjše krvavitve za dolgo časa (tedne) povzročijo izčrpanost hematopoetskega sistema in pojavijo se odstopanja od norme glavnih kazalcev. Masivna huda hkratna krvavitev z izgubo več kot 1 litra krvi lahko povzroči smrt bolnika, saj kompenzacijski mehanizmi nimajo časa za obnovitev kršitve vitalnih funkcij in predvsem intravaskularnega tlaka. Uporaba določenih terapevtskih metod je odvisna od resnosti bolnikovega stanja in predvidene slike razvoja bolezni.

Maksilarni sinusitis (sinusitis) je bolezen, ki jo povzroči vnetni proces v sluznici maksilarnega sinusa.

Širjenje vnetja na sluznico maksilarnih sinusov v večini primerov poteka iz nosne votline skozi naravne fistule. Vendar pa so tesni topografski in anatomski odnosi maksilarnega sinusa z zobmi zgornje čeljusti vzrok za razvoj odontogenega maksilarnega sinusitisa.

Maksilarni sinus (sinus maxillaries) se nahaja v telesu zgornje čeljusti in je največja zračna votlina v lobanji. Nastane kot posledica vraščanja sluznice srednjega nosnega prehoda v gobasto kostno tkivo zgornje čeljusti.

(po Racoveanu V. [et al.], 1964)
Faze razvoja maksilarnega sinusa:
1 - pri novorojenčku; 2 - pri starosti 1 leta; 3 - pri 4 letih; 4 - pri 7 letih; 5 - pri 12 letih; 6 - pri odraslih; 7 - pri starejših; 8 - srednji turbinat; 9 - nosni septum; 10 - spodnji turbinat

Hkrati z nastankom maksilarnih sinusov se živčna debla, ki jih inervirajo, vraščajo v tkiva, polaga in razvija se mreža arterijskih, venskih in limfnih žil, nastane kompleksen muko-glandularni in retikularni aparat. Po A. G. Likhachovu (1962) je prostornina sinusa pri odraslem od 3 do 30 cm 3, v povprečju 10-12 cm 3. Notranja ali nosna stena maksilarnega sinusa je stranska stena nosu in ustreza večini spodnjih in srednjih nosnih poti. Maksilarni sinus se odpre v nosno votlino skozi odprtino, ki se nahaja v zadnjem delu semilunarne zareze v srednjem nosnem prehodu pod srednjo nosno školjko. V približno 10% primerov je poleg glavne luknje še dodatna (hiatus accessorms maxillaries). Medialna stena maksilarnega sinusa, z izjemo spodnjih delov, je precej tanka, zaradi česar jo je enostavno preluknjati (v srednji tretjini loka spodnjega nosnega prehoda pod spodnjim turbinatom), vendar pogosto njena debelina na tem mestu je tako pomemben, da ga je zelo težko preluknjati. V srednjem nosnem prehodu se kostna stena tanjša ali pa je sploh ni. V tem primeru so zgornji deli sinusa ločeni od nosne votline s podvajanjem sluznice.

Zgornja ali orbitalna stena maksilarnega sinusa je najtanjša, zlasti v zadnjem delu, kjer pogosto opazimo kostne razpoke ali pa kostno tkivo sploh ni. V debelini stene orbite poteka kanal infraorbitalnega živca, ki se odpre

Odprtina na zgornjem robu pasje jamice sprednje stene maksilarnega sinusa (foramen infraorbitale). Včasih je kostni kanal odsoten, medtem ko infraorbitalni živec in krvne žile, ki ga spremljajo, ležijo neposredno ob sinusni sluznici. Ta struktura stene maksilarnega sinusa poveča tveganje za intraorbitalne in intrakranialne zaplete pri vnetnih boleznih tega sinusa (Onodi A., 1908).

Spodnja stena ali dno maksilarnega sinusa se nahaja v bližini zadnjega dela alveolarnega procesa maksile in običajno ustreza luknjam štirih zadnjih zgornjih zob, katerih korenine so včasih ločene od sinusa le z mehko. tkiva. Na sliki so prikazane različice zalivov maksilarnega sinusa, ki nastanejo v ontogenezi v procesu resorpcije gobaste kosti telesa zgornje čeljusti med nastankom sinusa.

(po Portmannu G., 1966):
1 - palatinski zaliv; 2 - orbitalno-etmoidni zaliv; 3 - molarni zaliv; 4 - maksilarni sinus; 5 - alveolarni zaliv

Pri pnevmatskem tipu ne-maksilarnega sinusa je njegovo dno nizko, lahko se spusti v alveolarni proces in tvori alveolarni zaliv.

Nizka lokacija dna določa lokacijo korenin zob in njihovih lukenj v bližini ali celo znotraj maksilarne votline. Alveoli korenin molarjev, zlasti prvega in drugega, včasih tudi drugega premolarja, s svojim reliefom štrlijo v maksilarno votlino, bodisi ločeni od nje s tanko plastjo kostne snovi alveolarnega dna ali neposredno ob sluznica, ki obdaja dno. Luknjice zob, ki štrlijo v sinus, imajo luknjice, skozi katere pride pokostnica korenine v stik s sluznico sinusov. Istočasno se odontogena okužba v ustreznih zobeh zlahka razširi na sluznico maksilarnega sinusa.

Z nizko stoječim dnom maksilarnega sinusa se lahko odpre med puljenjem zoba.

Inervacijo maksilarnih sinusov izvaja kompleksen sistem živčnih končičev, ki ga predstavljajo senzorični, simpatični in parasimpatični živci. Občutljivo inervacijo maksilarnih sinusov izvaja druga veja (nervus maxillaries - maksilarni živec) trigeminalnega živca (V par kranialnih živcev).

Maksilarni živec izstopa iz lobanjske votline skozi okroglo odprtino 4 v pterigopalatinsko foso.

(po Krylova N.V., Nekrepko I.A., 1986):
A - pterigopalatinalni živci; B - zigomatični živec; 1 - trigeminalno vozlišče; 2 - maksilarni živec; 3 - srednja veja možganskih ovojnic; 4 - okrogla luknja; 5 - pterygopalatine vozlišče; 6 - velik kamniti živec; 7 - parasimpatična vlakna - sekretorna; 8 - spodnja orbitalna razpoka; 9,10 - zigomatično-temporalne in zigomatično-obrazne veje zigomatičnega živca; 11 - povezovalna veja; 12a, 12b, 12c - zgornji alveolarni živci; 13 - zgornji zobni pleksus; 14 - infraorbitalni foramen; 15 - veje spodnje veke; 16 - zunanje nosne veje - inervirajo kožo stranske površine nosu; 17 - veje zgornje ustnice

Tu odhajajo tudi pterigopalatinalni živci A, ki vstopajo v pterigopalatinalni ganglij 5. V sklopu teh živcev potekajo postganglionska parasimpatična vlakna (črtkana črta), ki se pridružijo maksilarnemu živcu 2, nato kot del zigomatičnemu živcu B in naprej vezni veji 11 in se združijo s čelnim živcem in simpatičnimi vlakni iz orbitalnega pleksusa ter zagotavljajo sekretorno inervacijo solzni žlezi. Zigomatični živec je razdeljen na dve veji: zigomatično-temporalno 9 in zigomatično-facialno 10. Obe veji izstopata iz zigomatične kosti skozi istoimenske odprtine 13 in inervirata kožo stranskega dela čela, temporalnega predela, lica, stranski kot očesa.

Inferoorbitalni živec (n. infraobritalis), tako kot zigomatični živec, vstopi v votlino orbite skozi spodnjo orbitalno razpoko 8, gre vzdolž spodnje stene v infraorbitalnem žlebu in kanalu (sulcus et canalis infraorbital), v katerem je zgornji alveolarni živcev (nn alveolares superiores). Na kožo obraza izstopa infraorbitalni živec skozi infraorbitalni foramen 14, ki zaključuje infraorbitalni kanal. Po izhodu iz kanala se infraorbitalni živec razveji in inervira kožo spodnjih vek (ramipalpebrales inferiores) 15, kožo stranske površine nosu (rami nasales externi) 16 ter kožo nosnih kril in zgornje ustnice. , sluznica dlesni in zgornje ustnice (rami labiates superiores) 17.

Obsežno refleksogeno območje maksilarnega sinusa s številnimi arterijskimi, venskimi in limfnimi pleksusi, bogatim žleznim aparatom zagotavlja parasimpatična in simpatična inervacija.

Parasimpatično inervacijo maksilarnih sinusov izvaja periferni del parasimpatičnega živčnega sistema; njegova vlakna potekajo kot del velikega kamnitega živca, ki odhaja od obraznega živca in vstopi v pterigopalatinski ganglij. To je parasimpatično vozlišče, ki zagotavlja vzbujanje holinergičnih struktur maksilarnih sinusov, kar se kaže v vazodilataciji, povečanem izločanju mukoznih žlez, povečani prepustnosti žilne stene, kar vodi do edema tkiva. Ti znaki so značilni za vazomotorno-alergijsko sinusopatijo.

Simpatična inervacija maksilarnih sinusov, ki stimulira ustrezne adrenergične strukture, zagotavlja njihov trofizem.

Izvaja se na dva načina: 1) vzdolž živčnih pleksusov, ki obdajajo številne vaskularne veje bazalno-palatinskih in etmoidnih arterij (glej spodaj); 2) vzdolž veje notranjega karotidnega pleksusa (plexus caroticus internus), ki sestavlja globoki kamniti živec (n. petrosus profundus), ki skupaj z velikim kamnitim živcem 6 tvori živec pterigoidnega kanala (n. canalis pterygoidei), ki vstopa skozi istoimenski kanal v pterygo-palatinsko luknjo.

Tako maksilarni živec inervira dura mater (dura mater), kožo lica, spodnje veke, zgornjo ustnico, stransko površino in krila nosu; sluznica zadnjih delov nosne votline, maksilarnega sinusa, neba, zgornje ustnice in dlesni zgornje čeljusti; zgornji zobje. Prek povezav s VII parom zagotavlja proprioceptivno inervacijo obraznih mišic.

Oskrba maksilarnih sinusov s krvjo zagotavlja številne primarne in sekundarne fiziološke procese v njih. Prve vključujejo oskrbo tkiv s hranili, kisikom, dejavniki imunosti itd. Druge vključujejo tiste sekundarne funkcije krvne oskrbe, ki ustvarjajo določene pogoje za optimizacijo dihalne funkcije, ki vključuje maksilarne sinuse (vlaženje, ogrevanje, uravnavanje hitrosti itd.). pretoka zraka, pri čemer ciliirani epitelij odstrani tuje delce iz sinusov).

Glavna žila, ki oskrbuje tkiva maksilarnih sinusov, je sfenopalatinska arterija (a. sphenopalatina) - veja maksilarne arterije (a. maxillaris). V nosno votlino vstopi skozi pterygopalatine foramen, ki ga spremljata vena in živec z istim imenom. Glavno deblo pterigopalatinske arterije se deli na medialno in stransko vejo, ki vaskularizira maksilarne sinuse. Ko govorimo o oskrbi maksilarnih sinusov s krvjo, je treba opozoriti na prisotnost anastomoz med sistemom zunanjih in notranjih karotidnih arterij, ki oskrbujejo s krvjo orbite in sprednjo lobanjsko foso.

Z zgoraj omenjenimi anatomskimi tvorbami je povezana tudi venska mreža maksilarnih sinusov. Vene maksilarnih sinusov ponavljajo potek istoimenskih arterij in tvorijo veliko število pleksusov, ki povezujejo vene maksilarnih sinusov z venami orbit in obraza. Vene maksilarnih sinusov so povezane tudi z venami pterigoidnega pleksusa, iz katerih teče kri v kavernozni sinus in vene dura mater. Vse to ima izjemno vlogo pri nastanku in izvajanju vnetnih procesov v tem predelu, razvoju intraorbitalnih in intrakranialnih zapletov pri posebej virulentnih in kroničnih okužbah maksilarnih sinusov. Limfne žile maksilarnih sinusov skupaj z venami igrajo pomembno fiziološko vlogo v procesih trofizma, metabolizma in imunske obrambe tistih anatomskih regij, katerih zbiralci so. Limfni sistem maksilarnih sinusov je sestavljen iz površinskih in globokih plasti. Smer drenažnih limfnih žil sluznice maksilarnih sinusov ustreza poteku glavnih debel in vej arterij, ki hranijo sluznico.

(po Denker A., ​​​​Kaller O., 1912):
1 - nasolabialni; 2 - kotni; 3 - anastomoza med spodnjo orbitalno veno in pterigoidnim pleksusom; 4 - sprednji spredaj; 5 - brada; 6 skupaj spredaj; 7 - notranji jugularni; 8 - zadaj spredaj; 9 - površinski temporalni; 10 - pterigoidni pleksus; 11 - spodnja orbitala; 12 - kavernozni pleksus; 13 - zgornja orbitala

Skupnost inervacijskih, arterijskih, venskih in limfnih žil maksilarnega sinusa in alveolarnega procesa zgornje čeljusti ter vtičnic štirih zadnjih zgornjih zob, ki se nahajajo v njem, prispeva k prehodu vnetja iz odontogenih žarišč na sluznico maksilarnih sinusov.

Prehod vnetja iz odontogenih žarišč na sluznico maksilarnega sinusa se lahko pojavi po limfnih poteh brez neposrednega stika njegove sluznice z žariščem z vključevanjem živčnih vej skozi zgornji zobni pleksus, ki je tesno povezan s sluznico. sinusov. Bogatost arterijske mreže žil zgornje čeljusti in bogastvo anastomoz med posameznimi vejami določa tudi možnost širjenja odontogenih procesov vzdolž krvnih žil.

Maksilarni sinusi so obloženi s sluznico, prekrito z večvrstnim prizmatičnim ciliranim epitelijem. Glavne morfofunkcionalne enote epitelija v sinusih so ciliirane, interkalirane in vrčaste celice.

(po Maran A., Lund V., 1979):
1 - ciliirana celica; 2- bazalna celica; 3 - vrčasta celica; 4 - vstavite celico; 5 - migetalke; 6 - mikrovil; 7 - mitohondriji; 8 - zrnca sluzi; 9 - celično jedro

Ciliirane celice imajo na svoji površini 50-200 cilij dolžine 5-8, premera 0,15-0,3 mikronov (Richelman G., Lopatin A.S., 1994). Vsak cilium ima svojo motorično napravo - aksonem, ki je kompleksen kompleks, sestavljen iz 9 parov (dvojnikov) perifernih mikrotubulov, razporejenih v obroču okoli dveh neparnih osrednjih mikrotubulov. Gibanje cilij se izvaja zaradi miozina podobnega proteina, ki ga vsebujejo (Vinnikov Ya. L., 1979). Frekvenca utripanja cilij je 10-15 udarcev na minuto, motorična aktivnost cilij ciliiranega epitelija zagotavlja gibanje nosnega izločka in delcev prahu in mikroorganizmov, ki so se naselili na njem v maksilarnih sinusih v smeri od njihovega dna proti izločevalnim fistulam.

(po Fredu S., Herzon M., 1983):
1 - ciliarna membrana;
2 - osrednji par mikrotubulov;
3 - periferni par mikrotubulov (dublet); 4, 5, 6 - podenote perifernega dubleta

Sodobne ideje o gibanju migetalk ciliiranega epitelija temeljijo na rezultatih študij A. M. Lucasa in L. C. Douglasa, objavljenih leta 1934.

(po Lucasu A. in Douglasu L., 1934):
a - učinkovita faza gibanja migetalk; b - faza povratnega gibanja; 1 - zgornja viskozna plast sluzi; 2 - spodnja manj viskozna (periciliarna) plast sluzi; 3 - mikroorganizmi in tujki

Po mnenju A. M. Lucasa in L. C. Douglasa (1934) je vsak cikel tega gibanja podoben zaveslaju in je sestavljen iz dveh faz: efektivne in povratne. V prvi fazi se migetalke premikajo kot ravna trda palica, katere zgornji konec opiše lok 180° in doseže površino sluzi, ki jo pokriva. V drugi fazi gibanja se migetalke premaknejo kot prožne nitke in svoj prosti konec pritisnejo na površino celice.

Mutacije, ki povzročajo spremembe v strukturi proteinov cilij, vodijo do kršitve njihove funkcije. Torej, s Kartagenerjevim sindromom, ki je avtosomno recesivna dedna bolezen, ki jo spremlja triada simptomov: 1) bronhiektazija s kronično bronhopnevmonijo; 2) kronični polipozni rinosinusitis in 3) inverzija notranjih organov, obstaja nepremičnost cilij ciliiranega epitelija celotnega dihalnega trakta. Slednje je posledica odsotnosti deninskih ročajev (podenot perifernih dubletov) aksonema cilij (Bykova V.P., 1998). Takšno pomanjkanje normalnega fiziološkega gibanja ciliiranega epitelija vodi do motenj drenažne funkcije maksilarnega sinusa in povzroča njegove številne bolezni.

Pod vplivom različnih neugodnih dejavnikov (aerosoli, toksini, koncentrirane raztopine antibiotikov, spremembe pH v kislo stran, znižanje temperature vdihanega zraka in prisotnost stika med nasprotnimi površinami ciliiranega epitelija) migetalke gibanje se upočasni in lahko popolnoma preneha.

Običajno se ciliirane celice obnavljajo vsakih 4-8 tednov. (Herson F.S., 1983). Pod vplivom patoloških dejavnikov se hitro podvržejo degeneraciji.

Interkalarne celice, ki se nahajajo med ciliarnimi celicami, imajo na svoji površini 200-400 mikrovilov, obrnjenih proti lumenu dihalnega organa. Skupaj s ciliiranimi celicami interkalirane celice izvajajo in uravnavajo proizvodnjo pericilijske tekočine, ki določa viskoznost izločanja sluznice maksilarnega sinusa.

Vrčaste celice so modificirane cilindrične celice epitelija in so enocelične žleze, ki proizvajajo viskozno sluz (Baslanum S. V., 1986). Ciliirane celice so v korelaciji z vrčastimi celicami kot 5:1 (Naumann H., 1996; Herzon F., 1983).

V lamini proprii sluznice so žleze, ki proizvajajo serozne in mukozne izločke. V skrivnosti, ki pokriva epitelij maksilarnih sinusov, ločimo dve plasti: manj viskozno periciliarno, ki meji na površino epitelijskih celic, in bolj viskozno - zgornjo, ki se nahaja na ravni konic cilij (Reissing M. A. , 1978; Kaliner M. A., 1988).

Ciliirane in mukozne celice tvorijo tako imenovani mukociliarni aparat, katerega normalno delovanje zagotavlja zajemanje, oblivanje sluzi in gibanje večine delcev s premerom do 5-6 mikronov, vključno z delci, ki vsebujejo viruse, bakterije, aerosole, od sinusne votline do izločilne odprtine. Disfunkcija mukociliarnega aparata velja za enega od pomembnih dejavnikov, ki prispevajo k vnosu povzročitelja okužbe v sluznico, kar vodi do razvoja maksilarnega sinusitisa (Drettner V., 1984).

Nosna sluz pri zdravih ljudeh ima alkalno reakcijo (pH 7,4 ± 0,3). Vsebuje številne nespecifične (lizocim, komplement, zaviralci proteaz) in specifične (imunoglobulini) zaščitne dejavnike (Naumann H., 1978).

Maksilarni sinusi se odpirajo v nosno votlino skozi odprtine, znane kot ostij. Odprtine maksilarnih sinusov se nahajajo na stranskih stenah nosne votline v etmoidnih lijakih srednjega nosnega prehoda. Območje v nosni votlini, kjer se odpira maksilarni sinus, se imenuje osteo-mesni ali kostno-kanalni kompleks.

Osteomeatalni kompleks je predel stranske stene nosne votline, kjer se nahajajo uncinatni proces, maksilarni foramen, srednja turbinata, etmoidni mehurček in etmoidni infundibulum.

Necinatni odrastek je majhen in tanek košček kosti s pokostnico, prekrit s sluznico, ki poteka vzporedno in medialno s stransko steno nosu na sprednjem delu srednjega kanala.

Spredaj in spodaj je kost povezana s stransko steno nosu. Zadnji zgornji rob se konča prosto in se ne povezuje z drugimi strukturami. Ta zadnji rob je konkaven in poteka vzporedno s sprednjo površino etmoidne sferične projekcije. Ploska vrzel med velikim etmoidnim mehurčkom in uncinatim izrastkom je znana kot pollunarna razpoka (hiatus semilunaris). To je vhod v votlino, ki je medialno povezan z uncinatnim procesom in lateralno s stransko steno nosu. Ta tridimenzionalna votlina je znana kot etmoidni infundibulum (ethnzoid infimdibulurri). Maksilarni sinus, kot tudi čelni sinus in sprednje celice etmoidnega sinusa, izstopajo v etmoidni lijak in nato v semilunarno razpoko.

Kompleks je pomemben, ker skozi njegove zelo ozke reže odtekajo vsi sinusi. Z odebelitvijo sluznice ali s katero koli prirojeno anomalijo je verjetnost zastoja, stagnacije in ponavljajoče se okužbe v maksilarnem sinusu zelo velika. Funkcionalna endoskopska kirurgija maksilarnih sinusov temelji na konceptu, da je treba ta kompleks drenirati, da se ponovno vzpostavi normalna drenažna funkcija sinusov.

Vnetne bolezni obnosnih votlin (sinusitis) so med najpogostejšimi boleznimi zgornjih dihalnih poti. Po literaturi bolniki s sinusitisom predstavljajo približno 1/3 celotnega števila hospitaliziranih v ORL bolnišnicah (Kozlov M. Ya., 1985; Soldatov I. B., 1990; Piskunov G. 3. [et al.], 1992 ; Arefieva N A., 1994). Večina avtorjev po pogostosti vpletenosti v vnetni proces na prvo mesto postavlja maksilarni sinus (maksilarni sinusitis). Razlikujemo med akutnim in kroničnim sinusitisom. V etiologiji tako akutnega kot kroničnega sinusitisa je najpomembnejša okužba, ki prodre skozi sinuse. Najpogostejši način je skozi naravne fistule, ki povezujejo sinus z nosno votlino. Pri akutnih nalezljivih boleznih (tifus, davica, škrlatinka, ošpice) je možna okužba sinusov po hematogeni poti. V etiologiji maksilarnega sinusitisa imajo pomembno vlogo tudi gnojna žarišča zobovja, zlasti veliki in majhni molarji, ki mejijo na spodnjo steno sinusa. Najpogostejši vzrok odontogenega maksilarnega sinusitisa so tujki, ki prodrejo v sinus iz ustne votline, polnilni material, delci zlomljenih zobozdravstvenih instrumentov, neuspele zobne korenine in turunde. Granulomi na korenu zoba, subperiostalni abscesi, parodontalna bolezen lahko vodijo tudi do pojava odontogenega maksilarnega sinusitisa (Ovchinnikov Yu. M., 1995).

Akutni odontogeni maksilarni sinusitis(sinusitis) je ena najbolj znanih bolezni obnosnih votlin. Hkrati so bolniki s sinusitisom zaskrbljeni zaradi glavobola, lokaliziranega na območju projekcij maksilarnega sinusa. Vendar pa je bila v mnogih primerih njegova porazdelitev opažena v čelu, zigomatični kosti in templju. Lahko seva v orbitalno regijo in zgornje zobe, t.j. skoraj celotna polovica obraza je prekrita z bolečino.

Zelo značilno je povečanje in občutek nekakšne "plime" teže v ustrezni polovici obraza, ko je glava nagnjena naprej. Glavobol je povezan s sekundarno trigeminalno nevralgijo in motnjo barofunkcije sinusa zaradi edema sluznice in blokade anastomoze. Na prizadeti strani lahko pride do otekanja lica.

Palpacija v projekciji sinusa poveča bolečino. Močno otekanje obraza, pa tudi vek, je bolj značilno za zapleten sinusitis. Bolniki opažajo zamašen nos in sluzni ali gnojni izcedek, pa tudi zmanjšanje občutka za vonj na strani vnetja.

Sprednja rinoskopija vam omogoča, da ugotovite hiperemijo in otekanje sluznice spodnje in zlasti srednje turbinate. Značilna je prisotnost seroznega ali gnojnega izcedka (gnojna pot) v srednjem nosnem prehodu, kar lahko ugotovimo tudi s posteriorno rinoskopijo. V primerih, ko gnojna pot ni odkrita (z izrazitim edemom sluznice, ki prekriva fistulo), je priporočljivo tudi anemizirati območje srednjega nosnega prehoda in obrniti bolnikovo glavo v zdravo smer. . V tem položaju je sinusna odprtina na dnu in gnoj (če obstaja) se pojavi v srednjem nosnem prehodu.

Diagnoza akutnega odontogenega sinusitisa se postavi na podlagi pritožb, analize opisanih simptomov in rezultatov rentgenskega pregleda. Rentgenska preiskava je trenutno še vedno vodilna med obsevalnimi in drugimi neinvazivnimi diagnostičnimi metodami. Pri rentgenskem pregledu maksilarnih sinusov se uporablja nazo-čelni in nazo-bradni stil, ortopantomogram in vzorčne slike zob. Bolj informativna rentgenska študija je linearna tomografija. Računalniška tomografija (CT) in slikanje z magnetno resonanco (MRI) sta še bolj informativni.

. Čelna (koronarna) projekcija. Rez poteka skozi maksilarne sinuse (1) in celice etmoidnega labirinta (2):
a - jasno vidne anastomoze maksilarnih sinusov z nosno votlino (puščica), uncinatni proces (dve puščici), ki tvorita osteo-meatalni kompleks; b - v levem maksilarnem sinusu in levem etmoidnem labirintu je vnetni proces, ki vključuje strukture osteo-meatnega kompleksa. Prisotna je hiperostoza levega maksilarnega sinusa, kar kaže na kronično vnetje (puščica).

Rentgenske in CT preiskave povzročajo znano izpostavljenost sevanju. Zato je v primerih, ko to ni zaželeno (na primer pri osebah, ki so bile poškodovane zaradi sevanja), priporočljivo uporabiti metode, ki ne temeljijo na ionizirajočem sevanju. Najbolj znana in najenostavnejša metoda je diafanoskopija. Diafanoskop je majhna naprava, ki omogoča lokalno osvetlitev paranazalnih sinusov. V temnem prostoru se diafanoskopski osvetljevalec vstavi v pacientova usta. Običajno so maksilarni sinusi, ki vsebujejo zrak, dobro osvetljeni in se kažejo kot rožnata polja pod orbitami. V prisotnosti gnoja ali tumorjev v teh sinusih niso prosojni. Rezultati študije z diafanoskopijo so okvirni. V zadnjih letih so v ambulantno prakso uvedli metode ultrazvočne radiestezije, termografije in termovizije. Te metode so varne in hitre pri doseganju rezultatov. Vendar pa je njihova informativnost slabša od rentgenskih, CT in MRI študij.

Pri študiju maksilarnih sinusov se uporabljata tudi punkcija in trepanopunktura.

Najpogostejša manipulacija je punkcija maksilarnega sinusa. Punkcijo izvajamo v epimukozni (aplikacijski) anesteziji z 2% raztopino dikaina ali 3-5% raztopino kokaina z dodatkom nekaj kapljic 0,1% raztopine adrenalina. Sinus se prebode z iglo Kulikovsky, ki se vstavi pod spodnjo turbinato in se umakne 2 cm od njenega sprednjega konca na mestu pritrditve lupine na stransko steno, kjer je njegova debelina najmanjša. Možni zapleti v tem primeru (med njimi vbod igle v očesno votlino) so opisani v monografiji I. Ya. Temkina (1963). Punkcijo lahko izvedemo s troakarjem, skozi katerega je na voljo uvedba endoskopa za ogled sinusa.

Za akutni sinusitis značilno homogeno zatemnitev sinusov, vključenih v vnetje. Če je slika posneta v navpičnem položaju subjekta, potem, če je v sinusu eksudat, je mogoče opazovati nivo tekočine. Zdravljenje nezapletenega akutnega odontogenega maksilarnega sinusitisa je običajno konzervativno. Lahko se izvaja ambulantno in v bolnišničnem okolju. Polisinusitis, pa tudi maksilarni odontogeni sinusitis, ki ga spremlja močan glavobol, otekanje mehkih tkiv obraza in nevarnost razvoja oftalmoloških in intrakranialnih zapletov, je treba zdraviti v bolnišnici. Zdravljenje akutnega odontogenega sinusitisa, tako kot drugih žariščnih okužb, je sestavljeno iz kombinacije splošnih in lokalnih metod. Lokalno zdravljenje akutnega vnetja sinusov temelji na dobro znanem principu "ubi pus bi evacuo" (če gnoj odstranimo).

Vsi terapevtski ukrepi, ki temeljijo na tem principu, so namenjeni zdravljenju zob, ki mejijo na spodnjo steno maksilarnih sinusov, in izboljšanju odtoka gnojnih izločkov iz sinusov. Prva in najpreprostejša od njih je anemizacija nosne sluznice, ki jo lahko izvedemo z uporabo uradnih vazokonstriktorjev (naftizin, sanorin, galazolin). Bolj učinkovito je ciljno mazanje sluznice v območju srednjega nosnega prehoda s strani zdravnika s 3-5% raztopino kokaina ali anestetikom - 2% raztopino dikaina s 3-4 kapljicami 0,1% raztopine. adrenalina na 1 ml zdravila. Anemizacija sluznice in zmanjšanje njenega volumna prispevata k širjenju fistul sinusov in olajšata odtok eksudata. To olajšajo tudi toplotni postopki (solux, diatermija, UHF). Vendar pa jih je treba predpisati ob dobrem odtoku iz sinusov. Tudi obkladek ni izgubil vrednosti. Ob pravilnem nanosu na ustrezno polovico obraza obkladek izboljša mikrocirkulacijo v območju vnetnega procesa, zmanjša oteklino mehkih tkiv obraza in sluznice nosne votline, obnovi prehodnost fistul in drenažo. sinusi. UHF slabo prenašajo bolniki z vaskularnimi motnjami, vključno s tistimi z vegetativno-žilno distonijo.

V zadnjih letih se je obseg fizioterapevtskih sredstev razširil. Pojavile so se nove naprave za mikrovalovno terapijo (na primer Luch-2), ki omogočajo ne le povečanje segrevanja tkiv, temveč tudi lokalizacijo natančno odmerjene energije na omejenem območju, kar zmanjšuje tveganje neželenih stranskih učinkov. Te zahteve izpolnjujejo tudi nove metode, kot so laserska terapija, magneto- in magnetno-laserska terapija.

Punkcija maksilarnih sinusov kljub znani nevarnosti (Temkina I. Ya., 1963) ostaja ena najpogostejših metod konzervativnega zdravljenja in se uporablja tako v bolnišnični kot ambulantni praksi.

Če so potrebne ponavljajoče se punkcije maksilarnih sinusov, se uporabljajo trajne drenaže, ki so tanke polietilenske ali fluoroplastične cevi, ki se vstavijo v sinus za celotno obdobje zdravljenja, kar pacienta prihrani pred neprijetnimi manipulacijami.

Skozi vstavljeno drenažno cevko se sinus sistematično spere z izotonično raztopino ali raztopino furatsilina (1: 5000) in dajemo druga zdravila (običajno antibiotike).

Vnos zdravilnih raztopin v maksilarne sinuse je možen z metodo "gibanja" po Proetzu. Pri tej metodi se v nosni votlini s pomočjo kirurškega odsesavanja ustvari vakuum. Omogoča vam, da odstranite patološko vsebino iz sinusov in po infundiranju zdravilnih raztopin v nosno votlino le-ta odteče v odprte sinuse.

Uspešnejša nepunkcijska metoda za zdravljenje vnetnih bolezni paranazalnih sinusov, zlasti s polisinusitisom, se izvaja z uporabo sinukatetra YamiK (Markov G.I., Kozlov V.S., 1990; Kozlov V.S., 1997). Ta naprava vam omogoča, da ustvarite nadzorovan pritisk v nosni votlini in paranazalnih sinusih in s tem evakuirate patološki eksudat iz sinusov, čemur sledi vnos zdravilnih raztopin vanje skozi odprte fistule.

Kot splošno zdravljenje za bolnike z akutnim odontogenim maksilarnim sinusitisom so predpisani analgetiki, antipiretiki, antihistaminiki in antibakterijska zdravila. Trenutno zaradi znanih stranskih učinkov antibiotikov (disbakterioza, razvoj glivične flore, alergija, zaviranje nastajanja protiteles) obstaja težnja po zoževanju indikacij za njihovo uporabo. Če pa je potrebno, se lahko predpiše penicilin po 500.000 ie 4-6 krat na dan, pa tudi drugi antibiotiki s širšim spektrom delovanja (tseporin, keflin, kefzol itd.). Predpisovanje antibiotikov je treba prilagoditi glede na občutljivost mikroflore, pridobljene iz žarišča vnetja. Sulfanilamidne pripravke (sulfadimetoksin, sulfalen, biseptol itd.) Predpisujemo samostojno in v kombinaciji z antibiotiki. Glede na verjetnost prisotnosti anaerobne flore, običajno pri akutnem sinusitisu s hudo klinično obliko, je priporočljivo okrepiti antibiotično terapijo z zdravili, ki imajo etiotropni učinek na anaerobno okužbo (trihopol, metagil).

Pri odontogenem maksilarnem sinusitisu, ko je treba odstraniti "vzročne" zobe (zapleten karies, periodontitis), je možno neželeno odpiranje maksilarnega sinusa. Nastali kanal, ki povezuje sinus z ustno votlino (oroantralna fistula), se lahko zapre sam ali po večkratnem mazanju z jodovo tinkturo. V nasprotnem primeru se zatečejo k plastičnemu zapiranju fistule s premikanjem režnja, izrezanega iz mehkih tkiv dlesni, kar je težka operacija, ki jo najuspešneje izvajajo maksilofacialni kirurgi.

V zadnjem času se uporabljajo materiali za vsadke (kolagenski filmi z metiluracilom in hidroksiapatit-honsuridnimi sestavki) za zapiranje svežih oroantralnih sporočil, kar bistveno skrajša čas in poveča učinkovitost njegovega zdravljenja (Rozhdestvenskaya E. D., 1998). R. G. Anyutin (1999) za ta namen uporablja druge kompozitne materiale na osnovi hidroksiapatita - hidroksiapol in kolapol.

Kronični odontogeni maksilarni sinusitis običajno nastanejo kot posledica ponavljajočega se in nezadostno ozdravljenega akutnega sinusitisa. Pri njihov razvoj.

Različne patomorfološke spremembe pri kroničnem sinusitisu, ki predstavljajo različne možnosti eksudativnih, proliferativnih in alternativnih procesov, določajo raznolikost kliničnih in morfoloških oblik ter težavo njihove klasifikacije.

Trenutno je klasifikacija kroničnega sinusitisa, ki jo je predlagal B. S. Preobrazhensky (1956), še vedno najbolj sprejemljiva. Po tej klasifikaciji obstajajo eksudativne (kataralne, serozne, gnojne) in produktivne (parietalno-hiperplastične, polipozne) oblike sinusitisa, pa tudi holesteatomski, nekrotični (alternativni), atrofični in alergijski sinusitis.

Pri eksudativnih oblikah opazimo vzorec difuzne vnetne infiltracije limfocitov, nevtrofilcev in plazemskih celic. Bolj izrazit je pri gnojnih kot pri kataralnih in seroznih oblikah. V teh primerih je epitelij sploščen, mestoma metaplastičen. V žariščih največjega vnetja opazimo edem.

Pri hiperplastičnih oblikah je zadebelitev sluznice bolj izrazita kot pri prejšnjih oblikah. Patološke spremembe so pretežno proliferativne narave zaradi rasti elementov vezivnega tkiva lastne plasti sluznice. Opazimo nastanek granulacijskega tkiva in polipov. Razvoj vezivnega tkiva na nekaterih območjih se lahko kombinira s sklerozo in zgoščevanjem sluznice na drugih mestih (Voyachek V.I., 1953). Vnetni proces se razširi na vse njegove plasti in v nekaterih primerih zajame periostalno plast. To vodi do periostitisa in z neugodnim razvojem procesa do osteomielitisa. Zaradi razvoja skleroze sluznice in zakasnitve resorpcijskih procesov pri kostni bolezni je možen nastanek psevdoholesteatoma, ki je zgoščena sluz brez vključkov holesterola in z velikim številom levkocitov, pa tudi kolonije gnitnih mikrobov. Kopičenje psevdoholesteatoma in kazeoznih mas ter pritisk, ki ga izvajajo na stene maksilarnih sinusov, povzročijo resorpcijo kosti in nastanek fistul (Khilov KL, 1960). Zdaj je bilo ugotovljeno, da se lahko takšne oblike sinusitisa razvijejo tudi kot posledica glivične okužbe sinusov (Dainiak L. B., Kunelskaya N. Ya., 1979; Lopatin A. S., 1995). Posebno mesto zavzemajo alergijske oblike sinusitisa, ki se kombinirajo s podobnimi procesi v nosni votlini in se imenujejo alergijski rinosinusitis (rinosinusopatija). Za to obliko je značilen pojav zaobljenih tvorb v maksilarnih sinusih. So lokalizirana oteklina sluznice in jih pogosto nepravilno imenujemo ciste. V teh primerih med punkcijo maksilarnega sinusa igla prebode to cisto podobno tvorbo in v brizgo se vlije serozna tekočina jantarne barve, stene mehurja pa sesedejo.

Temeljna razlika med takšno psevdocisto in pravo cisto odontogenega izvora je, da ima samo zunanjo epitelno oblogo, ki jo tvori sluznica sinusa. Votlina psevdociste nastane kot posledica cepitve lastne plasti sluznice s transudatom, ki se kopiči v njeni debelini. Prava cista odontogenega izvora ima tudi notranjo epitelno membrano, ki izhaja iz periodoncija.

:
1 - notranja epitelna membrana, ki izhaja iz periodoncija; 2 - sluznica, ki obdaja sinus

Velikost psevdociste (alergijski edem sluznice) se lahko spremeni pod vplivom hiposenzibilizacijske terapije in predpisovanja glukokortikoidov.

Na rentgenskih posnetkih v primerih odontogenih cist je vidna tanka, delno resorbirana kostna plast, ki oblikuje cisto. Nastane kot posledica premika spodnje stene maksilarnega sinusa z razvijajočo se cisto.

Klinični simptomi kroničnega odontogenega maksilarnega sinusitisa zunaj stopnje poslabšanja so manj izraziti kot pri akutnem. Pri nekaterih bolnikih je možno zmanjšanje delovne sposobnosti. Narava simptomov in njihova resnost sta v veliki meri odvisna od oblike sinusitisa, lokalizacije procesa in njegove razširjenosti. Glavobol pri kroničnem vnetju sinusov je manj močan, lahko traja nedoločen čas. Vendar pa v nekaterih primerih bolniki natančno lokalizirajo bolečino na območju prizadetega sinusa. Nosna kongestija je običajno zmerna, bolj izrazita pri alergijski polipozi in glivičnih oblikah sinusitisa, ki je povezana s podobnimi lezijami nosne sluznice. Pogosto bolniki opazijo kršitev občutka za vonj.

Narava izcedka iz nosu je odvisna tudi od oblike sinusitisa. Pri glivičnih okužbah imajo določene značilne razlike. Torej, pri mikozi plesni je izcedek običajno viskozen, včasih podoben želeju, ima belkasto sivo ali rumenkasto barvo. Pri aspergilozi je izcedek siv, možne so črnkaste lise, ki so lahko goste, podobne holesteatomskim tvorbam. Pri kandidiazi je izcedek podoben belkasti skuti.

Pri glivičnem sinusitisu se pogosto opazijo nevrološke bolečine na območju prizadetega sinusa. Pogosteje kot pri drugih oblikah sinusitisa je otekanje mehkih tkiv obraza, običajno v predelu maksilarnega sinusa (Dainiak L. B., Kunelskaya V. Ya., 1979).

Pri poslabšanju kroničnega odontogenega maksilarnega sinusitisa je klinična slika podobna akutnemu procesu poškodbe sinusov in je pogosto odvisna od prisotnosti ali odsotnosti zapletov. Treba je biti pozoren na sposobnost kroničnega sinusitisa, da poteka v neizrazito latentni obliki, ko klinični simptomi niso dovolj jasni. To stanje kaže na prisotnost določenega ravnovesja v razvoju patološkega procesa - ravnovesje med organizmom in boleznijo. Povzroča preobremenitev in izčrpanost imunskih mehanizmov, praviloma vodi do razvoja določenih, pogosto zelo resnih zapletov. Prav na to značilnost latentnega sinusitisa je opozoril A. I. Feldman (1929), ki jim je dal ne samo brezhibno definicijo, ampak tudi poudaril njihovo skrito nevarnost. »Latentni sinusitisi« so po avtorju tisti, ki minejo prikrito, neopazno za bolnika in celo zdravnika; njihovi fizični simptomi so skoraj odsotni in le nekateri zapleti iz sosednjih organov povzročijo, da sta bolnik in zdravnik pozorna na nos. Zanimivo je, da je leta 1857 profesor medicinske in kirurške akademije Zablotsky-Desyatovsky v svojem delu "O boleznih nosu in nosnih votlin" opozoril, da so njihove kronične bolezni pogosto asimptomatske ali oligosimptomatske.

Diagnozo kroničnega odontogenega maksilarnega sinusitisa postavimo na podlagi kliničnih in radiografskih izvidov. Rentgen, pa tudi CT in MRI študije so najpomembnejše diagnostične metode za prepoznavanje različnih oblik kroničnega sinusitisa. Dopolnjujejo jih punkcije sinusov in laboratorijske študije pridobljene vsebine.

Opozoriti je treba, da izvajanje opisanih diagnostičnih postopkov od zdravnika zahteva dobro orientacijo v globokih predelih nosu in visoko tehniko manipulacije.

Taktika zdravljenja kroničnega odontogenega maksilarnega sinusitisa je odvisna od klinične oblike bolezni. Z poslabšanjem kroničnega sinusitisa se njegove eksudativne oblike (kataralni, serozni, gnojni) običajno zdravijo konzervativno. V tem primeru se uporabljajo enaka sredstva in metode zdravljenja, ki se uporabljajo pri zdravljenju akutnega sinusitisa. Produktivne oblike kroničnega odontogenega maksilarnega sinusitisa (polipozno, polipozno-gnojno) zdravimo takoj. Ne glede na obliko kroničnega sinusitisa v prisotnosti vizualnih in intrakranialnih zapletov mora biti glavna metoda kirurško zdravljenje.

pri polipozni sinusitis v kombinaciji z nosno polipozo je indicirana predhodna nosna polipotomija.

Glavni cilj kirurškega zdravljenja kroničnega odontogenega maksilarnega sinusitisa je odstraniti prizadete zobe in ustvariti pogoje za ponovno vzpostavitev normalne funkcije prizadetega maksilarnega sinusa. Da bi to naredili, se ne glede na različico operativnega pristopa ponovno ustvari ali obnovi poškodovana fistula sinusa z nosno votlino, ki zagotavlja njeno prosto drenažo in prezračevanje. Tako govorimo o obnovitvi oslabljene funkcije osteo-meatnega kompleksa.

Sodobne ideje o funkcionalnem pomenu sluznice (transportna funkcija ciliiranega epitelija) določajo maksimalno varčevanje s tkivi. V zvezi s tem nekateri avtorji (Proetz, 1953) primerjajo strganje sinusne sluznice med operacijo kroničnega sinusitisa z odstranitvijo bronhialne sluznice pri bronhitisu. Drugi avtorji se držijo podobnega stališča (Voyachek V.I., 1953; Khilov K.L., 1960; Piskunov S.Z., Piskunov G.Z., 1991).

Obstaja veliko število različnih možnosti in modifikacij kirurških posegov na maksilarnih sinusih, predlaganih za zdravljenje sinusitisa. Vsi so glede na pristop razdeljeni na ekstranazalne in endonazalne.

Narava anestezije med operacijami na sinusih je odvisna od starosti bolnika, njegovega splošnega stanja, prisotnosti sočasnih bolezni, zapletov in obsega kirurškega posega. Anestezija je lahko lokalna (kombinacija epimukozne, infiltracijske in prevodne) in splošna.

Ekstranazalne operacije - operacije maksilarnega sinusa. Najpogostejše v klinični praksi so operacije Caldwell-Luc, A.I. Ivanov in Denker, ki se izvajajo skozi preddverje ust.

Operacija Caldwell Luke. Po umiku zgornje ustnice s topimi kljukicami naredimo rez v sluznici in pokostnici vzdolž prehodne gube, začenši od drugega sekalca (3-4 mm stran od frenuluma) in konča v višini drugega velikega kočnika.

:
a - rez sluznice vzdolž sprednje stene sinusa; b - razširitev luknje za brušenje; c - nalaganje fistule sinusa s spodnjim nosnim prehodom

Sluznico in pokostnico režemo navzgor, dokler se ne razkrije fossa canina. Z žlebastim dletom Voyacheka ali žlebastim dletom se na najtanjšem mestu sprednje stene sinusa naredi majhna luknja, ki omogoča predhodni pregled sinusa s tipkasto sondo. Po orientaciji ga s Hayekovimi kleščami ali širšimi Woyachekovimi dleti razširimo na velikost, ki je potrebna za podrobno revizijo sinusa in kasnejše manipulacije. Odstranijo se patološke vsebine (gnojne in nekrotične mase, granulacije in polipi), pa tudi sluznica na omejenem območju medialne stene sinusa, kjer naj bi se fistula prekrivala z nosno votlino. Ohranjena je večina malo modificirane sinusne sluznice. Dleto ali dleto odstrani del kostne stene med sinusom in nosno votlino. Nastane elipsasta luknja. Njegov zgornji rob ne sme biti višji od pritrdišča spodnje turbinate. Spodnji rob luknje zgladimo z ostro žlico, tako da ni praga med dnom nosu in dnom sinusa. V spodnji nosni prehod vstavimo ukrivljeno zvonasto sondo, s katero sluznico stranske stene nosu štrlimo v maksilarni sinus. Z ostrim očesnim skalpelom s strani sinusa izrežemo reženj v obliki črke U, ki ga namestimo na spodnji rob oblikovane anastomoze. Vendar pa v večini primerov ob ohranjanju sluznice v sinusu potreba po režnju v obliki črke U izgine in ga odstranimo. Da bi preprečili pooperativno krvavitev, je sinusna votlina ohlapno zamašena z dolgim ​​tamponom, namočenim v antiseptik z vazelinskim oljem. Konec tampona potegnemo ven skozi oblikovano fistulo in ga fiksiramo z bombažnim "sidrom" skupaj s tamponi z zanko ustrezne polovice nosu. Rano zašijemo s katgutovimi šivi. Tampone odstranimo po 2 dneh.

Operacije na maksilarnem sinusu po A. F. Ivanovu in Denkerju so različice operacij po Caldwell-Lucu. A. F. Ivanov predlaga, da naredite luknjo na sprednji steni sinusa nekoliko bolj lateralno, Denker pa, nasprotno, bolj medialno. S tem odstranimo del stene hruškaste odprtine. Denkerjeva operacija se izvaja v primerih, ko je potreben širši pristop ne le do maksilarnega sinusa, temveč tudi do globljih delov nosne votline in nazofarinksa.

Opozoriti je treba, da večina oralnih in maksilofacialnih kirurgov pri kirurškem zdravljenju odontogenega maksilarnega sinusitisa, zlasti ob prisotnosti persistentne oroantralne komunikacije, operira s tradicionalno metodo radikalne maksilotomije in komunikacijske plastike.

Vendar pa analiza študije pritožb pacientov dolgoročno po operaciji kaže, da se najpogosteje pacienti pritožujejo zaradi izcedka iz nosu na strani operacije, občutka teže in nelagodja v predelu operiranega. zgornja čeljust, motnje občutljivosti kože in sluznice zgornje ustnice na ustrezni strani, otrplost sluznice dlesni in občutek odrevenelosti zob zgornje čeljusti (Cvigailo D. A., 2001). Hkrati imajo pomembno vlogo postoperativne brazgotine na sluznici maksilarnega sinusa, zaradi česar nastanejo stagnacijska območja, ki preprečujejo gibanje izločka v sinusu, ki je običajno usmerjen v naravno smer. fistula zaradi oscilatornih gibov resic ciliiranega epitelija. Vse to ustvarja plodna tla za razvoj kroničnega vnetnega procesa v operiranem sinusu. V takšni situaciji je otekanje sluznice nosne votline, ki se pojavi pri prehladu, izhodišče za poslabšanje kroničnega odontogenega maksilarnega sinusitisa.

Zato se trenutno kirurško zdravljenje kroničnega odontogenega maksilarnega sinusitisa s trdovratno oroantralno komunikacijo v specializiranih klinikah izvaja z uporabo varčne tehnike endoskopske maksilotomije s hkratno plastiko oroantralne komunikacije.

Endonazalne operacije obnosnih votlin so se razvile skoraj sočasno z ekstranazalnimi operacijami. Šele s prihodom sodobnih endoskopov z optičnimi vlakni, operacijskih mikroskopov z dolgim ​​žariščem so endonazalne operacije začeli uvajati v klinično prakso.

Sodobne endonazalne sinusotomije temeljijo na operativni tehniki, razviti v začetku 20. stoletja. Halle, O. Hirsch, A. F. Ivanov, F. S. Bokshtein in drugi Ustrezno je dodati, da so endonazalne operacije resnično utelešenje načela varčevanja V. I. Voyacheka v otorinolaringologiji, ki ga je spodbujal v svoji dolgoletni klinični dejavnosti.

Predstavljamo opis sodobne endonazalne polisinuzotomije. Operacija se začne s predhodnim pregledom nosne votline z endoskopom (z optiko 0°). Izvede se podrobna povprečna rinoskopija z določitvijo vseh anatomskih formacij in identifikacijskih točk. Nato srednjo nosno školjko z rašparjem potisnemo medialno. Necinirani proces prepoznamo s premikanjem konice trebušaste sonde za njim. Za procesom je sprednja stena etmoidne bule. Te tvorbe tvorijo semilunarno razpoko. S srpastim nožem odrežemo uncinatni proces od zgoraj navzdol in ga odstranimo z nosnimi kleščami. Iste klešče perforirajo sprednjo steno etmoidne bule, medtem ko instrument prodre v njeno votlino. Z odstranitvijo kostnih mostov se zaporedno odprejo vse celice etmoidnega labirinta. Njegova streha, ki je dno lobanje, je izpostavljena. Kost v tem predelu je običajno bolj bela. Ne smemo pozabiti, da lahko preveč medialna manipulacija dna lobanje povzroči poškodbo sitaste plošče in povzroči prodiranje instrumenta v sprednjo lobanjsko foso. Po drugi strani pa lahko preveč bočna smer instrumenta privede do poškodbe papirnate plošče in vsebine orbite, do razširitve anastomoze maksilarnega sinusa, po predhodni odstranitvi uncinatnega procesa je bolje uporabiti endoskop. z optiko 30°. Vstopi v srednji nosni prehod. S trebušasto sondo se določi naravna anastomoza maksilarnega sinusa. S kleščami za antrotomijo, tako imenovanim povratnim ugrizom ali ostro žlico (kireto), razširimo anastomozo.

:
a - nosne klešče-klešče (obraten ugriz) za antrotomijo (odpiranje maksilarnega sinusa); b - žlica tipa Siebermann - Yu B. Preobrazhensky; c - žlica z ostrimi robovi (tako imenovani som), predlagana na Oddelku za otorinolaringologijo Akademije

Segati mora posteriorno od zgornjega roba spodnje turbinate in spredaj do nivoja solznega tuberkula s premerom 5-7 mm. Upoštevati je treba, da je širitev anastomoze spredaj nad nivojem solznega tuberkula preobremenjena s poškodbami solznih kanalov, posteriorno do ravni zadnjega konca srednje turbinate pa je nevarno poškodovati a. sfenopalatina. Prekomerno širjenje anastomoze navzgor lahko povzroči poškodbo orbite.

"Bolezni, poškodbe in tumorji maksilofacialne regije"
izd. A.K. Jordanišvili

35831 0

- največji od paranazalnih sinusov (glej sliko 1). Oblika sinusa v bistvu ustreza obliki telesa zgornje čeljusti. Volumen sinusa ima starostne in individualne razlike. Sinus se lahko nadaljuje v alveolarne, zigomatične, čelne in palatinalne procese. V sinusu ločimo zgornjo, medialno, anterolateralno, posterolateralno in spodnjo steno. Pojavi se prej kot ostali sinusi in je pri novorojenčkih v obliki luknjice. Sinus se do pubertete postopoma povečuje, v starosti pa se zaradi resorpcije kostnega tkiva še poveča.

Zgornja stena sinusa, ki ga ločuje od orbite, je v večji meri sestavljen iz kompaktne snovi in ​​ima debelino 0,7-1,2 mm, zgostitev na infraorbitalnem robu in zigomatičnem procesu. Spodnja stena infraorbitalnega kanala in infraorbitalnega sulkusa je zelo tanka. Včasih je v nekaterih delih kosti popolnoma odsoten, živec in žile, ki potekajo v tem kanalu, pa so ločeni od sluznice maksilarnega sinusa le s periosteumom.

medialna stena, ki meji na nosno votlino, je v celoti sestavljen iz kompaktne snovi. Njegova debelina je najmanjša na sredini spodnjega roba (1,7-2,2 mm), največja - v predelu anteroinferiornega kota (3 mm). Na prehodu v posterolateralno steno je medialna stena tanka, na prehodu v sprednjo steno se zadebeli in vsebuje pasjo alveolo. V zgornjem zadnjem delu te stene je luknja - maksilarna reža, ki povezuje sinus s srednjim nosnim prehodom.

Anterolateralna stena nekoliko potlačen v predelu pasje fose. Na tem mestu je v celoti sestavljen iz kompaktne snovi in ​​ima najmanjšo debelino (0,2-0,25 mm). Ko se odmaknete od jame, se stena zgosti (4,8-6,4 mm). Na alveolarnih, zigomatičnih, čelnih procesih in inferolateralnem robu orbite so kompaktne plošče te stene ločene z gobasto snovjo na zunanjo in notranjo. Anterolateralna stena vsebuje več sprednjih alveolarnih kanalov, ki potekajo od infraorbitalnega kanala do korenin sprednjih zob in služijo za prehod žil in živcev do sprednjih zob.

riž. 1. Maksilarni sinus; sprednji rez lobanje, pogled od zadaj:

1 - brazda zgornjega sagitalnega sinusa; 2 - petelinji glavnik; 3 - rešetkasta plošča; 4 - čelni sinus; 5 - rešetkasti labirint; 6 - očesna vtičnica; 7 - maksilarni sinus; 8 - lemež; 9 - rezalna luknja; 10 - palatinski proces; 11 - spodnja nosna školjka; 12 - srednji turbinat; 13 - zgornja nosna školjka; 14 - pravokotna plošča etmoidne kosti

posterolateralna stena na daljši razdalji je kompaktna plošča, ki se razširi na prehodu v zigomatične in alveolarne procese in na teh mestih vsebuje gobasto snov. Debelina stene je najmanjša v zgornjem zadnjem delu (0,8-1,3 mm), največja je v bližini alveolarnega procesa na ravni 2. molarja (3,8-4,7 mm). V debelini posterolateralne stene potekajo posteriorni alveolarni tubuli, od katerih odhajajo veje, ki se povezujejo s sprednjimi in srednjimi alveolarnimi tubulami. Z močno pnevmatizacijo zgornje čeljusti, kot tudi zaradi patoloških sprememb, se notranja stena tubulov tanjša in sluznica maksilarnega sinusa meji na alveolarne živce in žile.

Spodnja stena ima obliko žleba, kjer se stekajo anterolateralna, medialna in posterolateralna stena sinusa. Dno žleba je v nekaterih primerih ravno, v drugih pa ima izbokline, ki ustrezajo alveolam 4 sprednjih zob. Protruzija alveolov zob je najbolj izrazita v čeljusti, pri kateri je dno sinusa v višini nosne votline ali pod njo. Debelina kompaktne plošče, ki ločuje dno alveole 2. molarja od dna maksilarnega sinusa, pogosto ne presega 0,3 mm.

Osifikacija: sredi 2. meseca intrauterinega razvoja se v vezivnem tkivu maksilarnega in medialnega nosnega izrastka pojavi več točk zakostenitve, ki se do konca 3. meseca združijo in tvorijo telo, nosne in palatinalne izrastke zgornjega dela nosu. čeljust. Sekalec ima samostojno točko okostenitve. V 5-6 mesecu intrauterinega obdobja se začne razvijati maksilarni sinus.

Človeška anatomija S.S. Mihajlov, A.V. Čukbar, A.G. Tsybulkin

Maksilarni (maksilarni) sinus(sinus maxillaris) - parna soba in največji od paranazalnih sinusov nosne votline. Njegova oblika in velikost sta odvisni od številnih dejavnikov, predvsem od stopnje razvitosti zgornje čeljusti.

Medialna stena sinusa meji na srednji in spodnji nosni prehod. Takšna razmerja so pomembna za razumevanje možnosti oviranja odtoka patološke tekočine pri sinusitisu, saj se kanal, ki povezuje sinusno votlino in nosno votlino, odpre v predelu srednjega nosnega prehoda in se nahaja nad njegovim dnom. Poleg tega lahko spodnji del njegove notranje stene uporabimo za dostop do sinusa, da ga izpraznimo. Prav tako je treba opozoriti, da so lahko na tej steni dodatne naravne luknje; najpogosteje se nahajajo posteriorno od konstante.

Sprednja zunanja stena je nekoliko potisnjena na mestu pasje jame. Znotraj te stene so sprednji alveolarni tubuli, ki potekajo od infraorbitalnega kanala do korenin sprednjih zob, skozi katere prehajajo žile in živci do njihovih korenin.

Zgornja stena je zelo tanka, hkrati pa je spodnja stena orbite in v svojem sprednjem delu vsebuje infraorbitalni kanal z istoimenskimi žilami in živcem. Včasih kanal nima spodnje stene in takrat je živec ločen od sinusne votline le s pokostnico. To pojasnjuje trigeminalno nevralgijo pri

patološki procesi v sinusih. Stena ni ovira za širjenje vnetnih procesov iz sinusne votline v vlakno orbite.

Spodnja stena (dno) sinusa ima drugačno debelino. Včasih med koreninami zob in sinusno votlino morda ni kostnega tkiva, dno pa je le periosteum in sluznica. Tako tesna lokacija ustvarja možnost prehoda vnetnih procesov z vrha zoba in okoliških tkiv na sluznico maksilarnega sinusa.

Dno sinusa ustreza lokaciji korenin drugih majhnih kočnikov, prvega in drugega velikega kočnika. Manj pogosto spredaj sega dno do višine prvega malega kočnika in kanina, zadaj pa do korenin tretjega velikega kočnika.

riž. 10.18. Razmerje med koreninami zob in maksilarnim sinusom. 1 - maksilarna razcepka; 2 - pterigopalatinska fosa; 3 - maksilarni sinus; 4 - korenine zob; 5 - očesna vtičnica; 6 - čelni sinus

Zadnja zunanja stena na večjem območju je kompaktna kost. Na mestih prehoda v zigomatične in alveolarne procese vsebuje gobasto snov. V njegovi debelini potekajo posteriorni alveolarni tubuli, od katerih odhajajo veje, ki se povezujejo z istoimenskimi sprednjimi in srednjimi tubulami.

čelni sinus(sinus frontalis) parna soba (slika 10.19). Desno od leve loči septum, ki se nahaja približno vzdolž srednje črte. Položaj sinusov ustreza superciliarnim lokom. Videti so kot trikotne piramide z osnovo, obrnjeno navzdol. Oblikovanje sinusov se pojavi med 5. in 20. letom starosti. Sinusi segajo navzgor preko superciliarnih grebenov, navzven do zunanje tretjine zgornjega roba orbite ali do supraorbitalne zareze in se spuščajo v nosno kost. Sprednjo steno sinusov predstavlja superciliarni tuberkel, zadnja je razmeroma tanka in ločuje sinus od sprednje lobanjske fose, spodnja je del zgornje stene orbite in blizu srednje črte telesa je del nosne votline, notranja stena je septum, ki ločuje sinuse med seboj. Zgornja in zunanja stena sta odsotni, saj se sprednja in zadnja stena konvergirata pod ostrim kotom. Pri majhnem deležu ljudi so čelni sinusi odsotni. Morda ni septuma, ki ločuje desni in levi čelni sinus.

riž. 10.19. Frontalni, sfenoidni sinusi in labirint etmoidne kosti. (iz: Zolotareva T.V., Toporov G.N., 1968):

1 - čelni sinus; 2 - labirint etmoidne kosti; 3 - sfenoidni sinus

Odpirajo se v srednji nosni prehod pred odprtino maksilarnega sinusa z do 5 mm dolgim ​​kanalom. Včasih se lahko čelni sinusi odprejo v maksilarne sinuse.

Sfenoidni sinus(sinus sphenoidalis) je vgrajen v telo sphenoidne kosti in je s septumom razdeljen na dve komunicirajoči votlini. Razvije se med 2. in 20. letom starosti in je zelo spremenljiv po obliki in velikosti. Velikosti desne in leve polovice sinusa so različne. Odpre se v srednji nosni prehod. Včasih je lahko sinus odsoten.

Sinusi etmoidne kosti(sinus ethmoidalis) so predstavljene s celicami na ravni zgornjega in srednjega turbinata in sestavljajo zgornji del stranske stene nosne votline. Celice med seboj komunicirajo. Zunaj jih od orbite ločuje zelo tanka kostna plošča. Če je poškodovana, lahko pride zrak v vlakno orbite, kar lahko privede do eksoftalmusa. Od zgoraj so celice omejene s septumom od sprednje lobanjske jame. Sprednja in srednja skupina celic se odpreta v srednji nosni prehod, zadnja - v zgornji nosni prehod.

USTNI PREDEL

Regija usta (regio oris) sestavljajo ustna votlina in njene stene. Topografsko se nahaja med dnom nosne votline in do hioidne kosti, ki sega posteriorno do sprednje stene žrela.

Meje območje ust: zgoraj - vodoravna črta, potegnjena skozi dno nosnega septuma, spodaj - vodoravna črta, potegnjena vzdolž supramentalne gube, s strani ustreza nazolabialnim gubam.

Ustnice

Meje ustnice. Zgornja ustnica ima dno nosnega septuma in nazolabialno brazdo kot zgornjo mejo. Spodnja ustnica je ločena od brade z brado-labialnim utorom. Pri starejših ljudeh od vogala ust navzdol v obliki nadaljevanja nazolabialne gube obstaja labialno-robni utor, ki ločuje spodnjo ustnico od lica.

Zgornja in spodnja ustnica sta v ustnih vogalih povezani s spojinami (komisurami).

Ustnice so sestavljene iz treh delov: kože, vmesnega in sluznice. Usnje ustnice so nekoliko stisnjene, vsebujejo dodatke v obliki žlez lojnic in znojnic, lasnih mešičkov.

Vmesni ima rdečo obrobo - območje, v katerem venska mreža sije skozi nekeratinizirajoči epitelij. Na zgornji ustnici je to območje od kože omejeno s črto, imenovano Kupidov lok. V tem delu ustnice so ohranjene le žleze lojnice. Pri novorojenčkih je ta del ustnic prekrit z velikim številom papil.

sluznični del ustnice, obrnjene proti preddverju ustne votline, vsebujejo ustnične žleze slinavke. Pri dojenčkih je sluznica zelo tanka, gibljiva, njene gube in frenulumi so bolj izraziti.

Občutljivo inervacijo izvajajo zgornji labialni živci (iz infraorbitalnega živca), spodnji labialni živci (iz mentalnega živca) in v predelu ustnih kotov - veje bukalnega živca.

Oblika in velikost ustnic se zelo razlikujeta. Zgornja ustnica običajno stoji naprej in pokriva spodnjo. Znatno povečanje ustnic se imenuje makrohelija, močno zmanjšanje - mikrohilija, štrleče ustnice - prohilija, ravne ustnice - ortohelija, potopljene ustnice - epistohelija.

Podkožno maščobno tkivo zmerno izražena.

Mišični del Ustnice tvori krožna mišica ust (m.orbicularis oris), ki je sestavljena iz dveh delov - labialnega in robnega (obraznega). Labialni del je znotraj rdeče obrobe, robni del pa je v predelu ustnic, prekrit s kožo. Labialni del tvorijo krožno locirana vlakna (sfinkter), obrazni del tvorijo preplet krožnih vlaken in mišičnih snopov, ki gredo od ust do mest fiksacije na kosteh obraznega dela lobanje.

Mišice, ki določajo položaj in obliko ustnic, vključujejo:

Mišice, ki dvignejo zgornjo ustnico in krilo nosu (mm. Levator labii superuiores et alae nasi);

Mišice, ki dvignejo kotiček ust (mm. Levator anguli oris);

Majhne zigomatične mišice (mm. zygomatici mino);

Velike zigomatične mišice (mm. zygomatici major);

Mišice, ki spuščajo spodnjo ustnico (mm. depressor labii inferiores);

Mišice, ki spuščajo kotiček ust (mm. depressor anguli oris);

Bradna mišica (m. mentalis);

Smejalna mišica (m. risorius);

Zgornje in spodnje mišice sekalcev (mm. incisivi superior et inferuior);

Lične mišice (mm. v puccinatorju).

Mišice inervirajo veje obraznega živca.

Submukoza ustnic komunicira s podkožnim maščobnim tkivom preko mišičnih vrzeli.

Vzdolž prostega roba v submukozni plasti so zgornje in spodnje labialne žile (aa., vv. labiales superiores et inferiores). Arterije so veje obraznih arterij, vene pa se izlivajo v obrazne vene. Tako arterijske kot venske žile se med seboj povezujejo in tvorijo perioralne vaskularne kroge. Dodaten pretok krvi poteka iz vej infraorbitalne (a. infraorbitalis; iz maksilarne arterije), mentalne arterije (a. mentalis; iz spodnje alveolarne) in prečne arterije obraza (a. transversa faciei; iz površinske temporalna arterija).

Limfna drenaža izvaja se v submandibularnih, bradnih, bukalnih, parotidnih, površinskih in globokih vratnih bezgavkah.

Ustne votline

Ko so usta zaprta, je ustna votlina razdeljena z alveolarnimi odrastki čeljusti in zob na sprednji del - preddverje ustne votline in zadnji - pravo ustno votlino.

preddverje ustne votline spredaj in s strani omejen z ustnicami in lici, zadaj pa z alveolarnimi procesi čeljusti in zob. Prostornina preddverja se lahko poveča zaradi izrazite raztegljivosti sprednje in stranske stene. Komunikacija s samo ustno votlino poteka skozi medzobne prostore in režaste prostore za tretjimi velikimi kočniki.

V preddverju ustne votline na ustni sluznici na ravni prvega in drugega zgornjega velikega kočnika se odprejo izločevalni kanali parotidne žleze slinavke.

Sluznica ustnic je gibljiva zaradi ohlapnega submukoznega tkiva, ki vsebuje veliko število sluzničnih žlez. Z ustnic v stranskih predelih prehaja sluznica v sluznico lic, zgoraj in spodaj pa se ovija na dlesen. Vzdolž srednje črte ustnic v sagitalni ravnini so gube, ki jih tvori sluznica - frenulumi.

Pravzaprav ustna votlina. Pri zaprtih čeljustih je ustna votlina reži podoben prostor, ki se nahaja med zadnjim delom jezika in lokom mehkega neba.

Anterolateralna stena tvorijo alveolarni odrastki čeljusti in zob. Celice se nahajajo na alveolarnih procesih

korenine zob. V skladu s tem so celice na zunanji površini procesov oblikovane z valji, prekritimi s sluznico. Sluznica, ki pokriva alveolarne procese, je tesno zraščena s pokostnico, poleg tega pa pokriva tudi vratove zob. Za zadnjimi velikimi kočniki je guba sluznice, ki ustreza ligamentu lig. sphenomandibulare, ki služi kot vodilo za prevodno anestezijo spodnjega alveolarnega živca.

Zgornjo steno tvori trdo nebo (slika 10.20). V anteroposteriorni in lateralni smeri je konkaven. Kostno osnovo trdega neba sestavljajo palatinski procesi zgornje čeljusti in vodoravne plošče palatinskih kosti. Stopnja konkavnosti je odvisna od višine alveolarnega procesa. Pri ljudeh z dolihomorfnim telesnim tipom je nebni lok visok, pri brahimorfnih pa bolj ploščat. Pri novorojenčkih je nebo običajno ravno. Svod neba se oblikuje z razvojem zgornje čeljusti, njenim alveolarnim procesom in rastjo

riž. 10.20. Trdo in mehko nebo (iz: Zolotareva T.V., Toporov G.N., 1968): a - prekrito s sluznico: 1 - rezalna papila; 2 - prečne palatinske gube; 3 - palatinski šiv; 4 - ustje palatinskih žlez; 5 - palatinski tonzil; 6 - jezik. b - po odstranitvi sluznice: 1 - palatinske žleze; 2 - palatofaringealna mišica; 3 - palatinsko-jezična mišica; 4 - trstična mišica; 5 - palatinski tonzil; 6 - mišica, ki dviguje mehko nebo; 7 - palatinske arterije

zobje. V starejši in senilni dobi z izgubo zob pride do regresije alveolarnega procesa in sploščitve loka trdega neba.

Pri novorojenčkih so palatinski procesi zgornje čeljusti med seboj povezani s plastjo vezivnega tkiva. S starostjo se plast vezivnega tkiva zmanjša. Do starosti 35-45 let se zlitje kosti šiva neba konča in stičišče procesov bo pridobilo določen relief: konkavno, gladko ali konveksno. Pri konveksni obliki šiva na sredini neba je opazna štrlina - palatinski valj (torus palatinus). Včasih se lahko valj nahaja desno ali levo od srednje črte. Prisotnost izrazitega palatinskega grebena otežuje protetiko zgornje čeljusti.

Z nerazvitostjo palatinskih procesov med njimi ostane diastaza, ki je značilna za prirojeno napako ("razcepljeno nebo").

Palatinski procesi zgornje čeljusti se nato zlijejo z vodoravnimi ploščami palatinskih kosti in tvorijo prečni kostni šiv.

Debelina sluznice je različna. V stranskih predelih je debelejši in proti srednji liniji tanjši. Včasih je vzdolž srednje črte vidna vzdolžna vrvica, ki ustreza šivu palatinskih procesov. V predelu palatinskega šiva in območjih neba ob zobeh je submukozna plast odsotna, sluznica pa je zraščena neposredno s pokostnico. V sprednjih delih v submukozni plasti je maščobno tkivo, v zadnjih delih pa kopičenje mukoznih žlez.

Na sluznici so vidne številne vzpetine. Na sprednjem koncu vzdolžnega šiva, blizu osrednjih sekalcev, je jasno vidna incizivna papila (papilla incisiva), ki ustreza incizalni fosi, ki se nahaja tukaj (fossa incism). V tej fosi se odpirajo incizalni kanali (canales incisivi), v katerih potekajo nazopalatinalni živci (nn. nasopalatini). Tukaj se izvaja lokalna anestezija za anestezijo sprednjega neba (slika 10.21).

V sprednji tretjini trdega neba se prečne palatinske gube (plicae palatinae transversae) razprostirajo na straneh šiva v količini 2-6, pogosteje 3-4. Pri otrocih so prečne palatinske gube dobro izražene, pri odraslih so zglajene, pri starejših pa lahko izginejo. V višini tretjih velikih molarjev, na razdalji 1-1,5 cm medialno od roba dlesni, so velike palatinske odprtine, skozi katere potekajo velike palatinske arterije, vene in živci (aa., vv., nn. palatini majores) prehod, in posteriorno od njih - projekcije majhnih palatinskih odprtin velikega

nebni kanal, skozi katerega izhajajo male nebne žilice in živci (aa., vv., nn. palatini minores) na nebo. Pri nekaterih ljudeh pride do premika projekcije velike palatinske odprtine na raven 2. ali 1. molarja, kar je pomembno upoštevati pri izvajanju lokalne anestezije in kirurških posegov. Venske žile preusmerijo kri v pterigoidni venski pleksus in vene submukoznega pleksusa nosu (skozi anastomozo s sprednjimi venami nosu v območju incizivnega foramna).

Limfa iz trdega neba teče skozi žile, ki se nahajajo v debelini palatinskih lokov, v bezgavke stranske stene žrela in globoke vratne bezgavke.

Zadaj trdo nebo prehaja v mehko nebo, ki v mirnem stanju prosto visi navzdol in nazaj ter se dotika svojega prostega roba s korenom jezika in tako tvori zadnjo steno ustne votline. Ko se mehko nebo skrči, se dvigne in oblikuje žrelo, skozi katerega se ustna votlina povezuje z žrelno votlino. Pri ljudeh z brahimorfnim tipom telesa je mehko nebo sploščeno in leži vodoravno. Pri dolihomorfnih posameznikih se spušča bolj navpično. Pri novorojenčkih je mehko nebo sestavljeno iz dveh polovic, zlitih po rojstvu in se nahaja vodoravno.

Mehko nebo sestavljena iz fibrozne plošče - palatinske aponeuroze (aponeurosis palatinus) in parnih mišic: mišice, ki dvigne mehko nebo (m. levator veli palatin), mišice, ki napenja mehko nebo (m. tensor veli palatini), lingual- nebna mišica (m. palatoglossus), faringealno-nebna mišica (m.palatopharyngeus), uvula mišica (m.uvulae). Spredaj je vlaknasta plošča pritrjena na trdo nebo. Mehko nebo ima obliko nepravilnega štirikotnika in je prekrito s sluznico.

V submukozi mehkega neba je veliko število mukoznih žlez. Na zadnjem robu je štrlina - uvula (uvula palatina), na straneh sta oblikovana dva loka: sprednji - lingvalno-palatinski - poteka od srednjega dela mehkega neba do stranske površine zadnjega dela neba. jezika, zadnji - faringealno-palatinski - gre na stransko steno žrela. Med loki je tonzilna fosa, njen spodnji del je poglobljen in se imenuje tonzilni sinus. Vsebuje palatinski tonzil.

oskrba s krvjo mehko nebo izvajajo majhne in velike palatinske arterije, pa tudi veje iz arterij sten votline

nos. Venski odtok poteka v istoimenske vene in naprej v pterigoidni venski pleksus, vene žrela in obrazno veno.

Limfna drenaža pojavi se v perifaringealnih, faringealnih in zgornjih globokih vratnih bezgavkah.

inervacija Izvajajo ga mali palatinalni živci iz faringealnega pleksusa. Mišice, ki napenjajo nebni velum, inervira mandibularni živec.

riž. 10.21. Oskrba s krvjo in inervacija neba (iz: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N., 1979):

1 - rezalna luknja; 2 - nazo-palatinski živec; 3 - velik palatinski živec; 4 - velika palatinska odprtina; 5 - majhna palatinska odprtina; 6, 7 - majhni palatinski živci; 8 - palatinski tonzil; 9 - majhne palatinske arterije; 10 - velika palatinska arterija; 11 - anastomoza z arterijo nosnega septuma

spodnja stena(dno) ustne votline tvorijo mehka tkiva, ki se nahajajo med spodnjo čeljustjo in hioidno kostjo (slika 10.22), pa tudi mišica diafragme ust - maksilo-hioidna mišica (m. mylohyoideus). Na straneh srednje črte nad diafragmo ust je geniohioidna mišica (m.geniohyoideus), pa tudi mišice jezika, ki se začnejo od hioidne kosti. Pod diafragmo ust ležijo sprednji trebuhi digastričnih mišic.

Dno ustne votline je spredaj, deloma ob straneh jezika, med njim in dlesnimi spodnje čeljusti, prekrito s sluznico. Na mestih prehoda sluznice se oblikujejo številne gube:

Frenulum jezika (frenulum linguae) - navpična guba, ki poteka vzdolž spodnje površine jezika do dna ust;

riž. 10.22.Čelni prerez skozi dno ust (od: Zolotareva T.V.,

Toporov G.N., 1968):

1 - seznanjena postelja sublingvalnih žlez slinavk; 2 - neparna medmišična vrzel med brado-jezičnimi mišicami; 3 - mišično-fascialna vrzel med sprednjimi trebuhi digastričnih mišic in maksilarno-hioidnimi mišicami; 4 - parni medmišični prostori med brado-lingvalno in brado-hioidno mišico; 5 - parne interfascialne razpoke med podkožno mišico vratu, prekrito s površinsko fascijo, in drugo fascijo vratu, ki tvori ovoj submandibularne žleze

Podjezične gube (plicae sublinguales) ležijo na straneh frenuluma vzdolž vzpetin (valjev), ki jih tvorijo podjezične žleze slinavke. Tu se odprejo majhni kanali teh žlez. Na medialnih koncih valjev so podjezične papile (carunculae sublinguales), na katerih se odpirajo kanali submandibularnih žlez in veliki sublingvalni kanali.

Pred slinastimi papilami v bližini spodnje čeljusti so kanali majhnih incizivnih žlez slinavk, ki se nahajajo za sekalci pod sluznico.

Značilnost strukture sluznice je prisotnost dobro definirane submukoze, sestavljene iz ohlapnega vezivnega in maščobnega tkiva. Sluznica se zlahka zloži.

Pod sluznico dna ustne votline med spodaj ležečimi mišicami in anatomskimi strukturami je več celičnih prostorov.

Bočni celični prostori omejena od zgoraj s sluznico, ki prehaja od jezika do dlesni, od spodaj - z maksilarno-hioidnimi mišicami, od znotraj - z jezikom, od zunaj - s spodnjo čeljustjo; vsebujejo podjezične žleze, obdane z vlakni. Ti prostori so lahko kraj lokalizacije gnojnih procesov.

Sublingvalna žleza slinavke ima običajno jajčasto ali trikotno obliko, lobularno strukturo. Približno v 15% primerov se pojavi spodnji proces žleze, ki prodre skozi vrzel v maksilo-hioidni mišici v submandibularni trikotnik. Žleza je prekrita s tanko fascialno kapsulo.

Veliki sublingvalni kanal se začne blizu notranje površine žleze in poteka vzdolž nje do sublingvalne papile. Poleg tega majhni izločevalni kanali izvirajo iz posameznih lobulov žleze (zlasti v njegovih posterolateralnih odsekih), ki se neodvisno odpirajo v ustno votlino vzdolž sublingvalne gube.

oskrba s krvjoŽleza se izvaja na račun hioidne (jezične veje) in submentalne (obrazne veje) arterije. Venski odtok se izvaja v hipoglosalni veni.

Limfna drenaža izvaja se v submandibularnih bezgavkah.

inervacija nastane zaradi submandibularnega in hioidnega ganglija ter simpatičnih živcev, ki gredo v adventicijo hioidne arterije iz zgornjega cervikalnega ganglija.

Notranji medmišični prostor neparen, ki se nahaja med dvema genio-lingvalnima mišicama, napolnjen z ohlapnim maščobnim tkivom.

Zunanji medmišični prostori seznanjeni, ki se nahajajo med brado-jezičnimi in hioidno-jezičnimi mišicami.

Spodnji medmišični prostor neparen, leži med maksilofacialnim in sprednjim trebuhom digastričnih mišic.

Submandibularni celični prostori seznanjen, tvorjen od zunaj z notranjo površino spodnje čeljusti pod maksilarno-hioidnimi mišicami, od znotraj - z delitvijo druge fascije vratu (pravilna fascija, globoka plošča lastne fascije vratu). Ena plošča fascije obdaja maksilohioidno mišico, druga pa gre površinsko do submandibularne žleze slinavke in je pritrjena na dno spodnje čeljusti. Prostor vsebuje submandibularno žlezo slinavko, bezgavke, žile in živce. Lahko je lokacija flegmone.

oskrba s krvjo dno ustne votline izvajajo jezikovna, obrazna, zgornja ščitnična arterija. Odtok krvi se pojavi v venah z istim imenom.

Limfna drenaža z dna ustne votline se pojavi v globokih vratnih in podbradnih skupinah bezgavk.

inervacija Izvajajo ga lingvalni, hioidni, maksilarno-hioidni (iz spodnjega alveolarnega) živca, pa tudi iz obraznega živca (zadnji trebuh digastrične mišice, mišica styloglossus).

Topografija zob

Čas izraščanja mlečnih in stalnih zob je predstavljen v tabeli. 10.1.

Sekalci. Navzven, v predelu krone, sekalci spominjajo na dleto (slika 10.23). Zgornji notranji sekalci imajo večjo krono, zunanji pa precej manjšo krono. Spodnji zobje so manjši od zgornjih, vendar so zunanji nekoliko širši od notranjih. Na lingvalni površini sekalcev se nahaja tuberkuloza. Vsi sekalci

Tabela 10.1. Izraščanje mlečnih in stalnih zob

(po Tour A.F., 1955)

ena korenina; korenine so zaobljene in se proti vrhu zožijo. Včasih pride do podvojitve korena na spodnjih notranjih sekalcih; v tem primeru ločimo labialni in lingvalni del.

Fangs. Posebnost teh zob je prisotnost ene same dolge korenine močne stožčaste krone, ki se zoži proti rezalnemu robu in konča v koničastem tuberkulu. Na labialni površini je viden vzdolžno nameščen valj, na lingvalni površini pa je tuberkuloza. Korenine so stisnjene s strani. Značilnost topografije zgornjih korenin je, da lahko dosežejo osnovo čelnega procesa zgornje čeljusti in se približajo spodnjemu robu orbite - očesnim zobom. Včasih se na spodnjih zobih razkrije bifurkacija korenin v jezikovni in labialni del.

Mali kočniki. Pri teh zobeh ima krona nepravilno prizmatično obliko, na zgornjem delu katere je ovalna žvečilna površina. Na slednjem se razlikujejo bukalni in lingvalni tuberkuli. Korenine so običajno posamične. Izjema je prvi zgornji mali kočnik, pri katerem je korenina lahko različno razcepljena. Na zgornji čeljusti so korenine nekoliko stisnjene v anteroposteriorni smeri, na površinah so vzdolžni žlebovi. Na spodnji čeljusti so korenine stožčaste oblike.

Veliki kočniki. Krone teh zob so največje, podobne kocki. Velikost zob se zmanjša od 6. do 8. Tretji veliki molar se imenuje modrostni zob. Žvečljivo

riž. 10.23. Anatomija in topografija zoba v alveoli (iz: Kishsh F., Sentagotai Ya., 1959)

1, 14 - alveolarni proces zgornje čeljusti; 2 - kanal korenine zoba; 3 - kompaktna plošča zobne luknje; 4, 11 - periosteum zgornje čeljusti; 5, 12 - alveolarni periost; 6 - gumi; 7 - dentin; 8 - zobna sklenina; 9 - interglobularni prostori; 10 - zobna pulpa; 13 - parodontalna; 15 - odprtina koreninskega kanala

površine na 6. in 7. zobu zgornje čeljusti nosijo po 4 tuberkuloze - 2 bukalni in 2 lingvalna. Na spodnji čeljusti ima 6. zob na žvečilni površini 5 izrastkov - 3 bukalne in 2 lingvalna, 7. zob ima 4 izrastke.

Korenine na 6. in 7. zobu zgornje čeljusti so trojne, od tega je ena lingvalna, dve pa bukalni. Na spodnji čeljusti so korenine teh zob dvojne - sprednje in zadnje. Sprednja korenina se nahaja skoraj navpično, zadnja korenina je stisnjena v anteroposteriorni smeri in nagnjena nazaj. Zobje na spodnji čeljusti so večji od tistih na zgornji.

Modrostni zobje so pogosto nerazviti, imajo veliko različnih oblik in položajev. So najmanjši od velikih kočnikov. Na žvečilni površini krone so trije tuberkuli. Korenine so pogosto posamične, kratko stožčaste.

Vsi zobje, ki so podvrženi telesni aktivnosti, se izbrišejo ob različnih časih. Poleg tega na to vpliva tudi vrsta ugriza.

oskrba s krvjo zob zgornje čeljusti poteka iz bazena maksilarne arterije - zgornje posteriorne alveolarne, zgornje sprednje alveolarne in infraorbitalne arterije. Zobe spodnje čeljusti oskrbujejo s krvjo veje spodnje alveolarne arterije.

Odtok venske krvi vzdolž istoimenskih ven v pterigoidni venski pleksus iz zgornje čeljusti in v posteriorno mandibularno veno ali pterigoidni pleksus - iz spodnje.

inervacija izvajajo veje maksilarnega živca (n. maxillaris) za zobe zgornje čeljusti (zgornji alveolarni do velikih kočnikov, srednji alveolarni do malih kočnikov in sprednji alveolarni živci do sekalcev in kaninov) in mandibularnega živca (n. mandibularis) za zobje spodnje čeljusti (spodnji lunarni živec).

odtok limfe od zob spodnje čeljusti se izvaja v submandibularne, parotidne in faringealne, od zob zgornje čeljusti pa do submandibularnih bezgavk.

Jezik

Na dnu ust je jezik (lingua). Razlikovati med njegovim fiksnim delom - korenom jezika (radix linguae), ki se nahaja vodoravno, prostim delom - telesom (corpus linguae) in vrhom (apex linguae). Mobilni oddelek zapolnjuje prostor, omejen z lokom alveolarnega procesa spodnje čeljusti. Meja med korenom in telesom jezika je črta v obliki črke V, ki jo tvorijo papile,

obdan z obzidjem. Jezik ima dve površini - konveksno zgornjo (zadnja stran jezika) in spodnjo. Ločeni so z robovi jezika.

Od konice jezika do slepega foramna (ostanek zmanjšanega ščitno-lingvalnega kanala - rudimenta ščitnice) se vzdolž nahaja srednji sulkus. Drugi utor, mejni, se nahaja od slepe odprtine do strani čez jezik.

Na spodnji površini jezika se oblikuje guba, ki se nahaja v sagitalni ravnini - frenulum jezika (slika 10.24). Pod sluznico

riž. 10.24. Spodnja površina jezika (iz: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N., 1979):

1 - jezikovna žleza; 2 - rob rezane sluznice; 3 - šilo-jezična mišica; 4 - brado-lingvalna mišica; 5 - globoka arterija jezika; 6 - jezikovni živec; 7 - spodnja vzdolžna mišica; 8 - submandibularni kanal; 9 - podjezična žleza; 10 - podjezična papila; 11 - podjezična guba; 12 - lingvalni frenulum; 13 - obrobljena guba

lupina dna ustne votline oblikuje valje, ki ustrezajo lokaciji podjezičnih žlez. Sluznica korena jezika, ki prehaja v epiglotis, tvori tri gube: srednjo lingvalno-epiglotisno in dve stranski, ki sledita od jezika do robov epiglotisa. Med temi gubami nastanejo vdolbine, v katere navadno padejo tujki.

Pozornost pritegne gosto zlitje sluznice jezika s spodnjimi tkivi. Žleze mejijo na hioidno-lingvalne in brado-hioidne mišice ter notranjo površino telesa spodnje čeljusti.

Sluznica korena jezika, ki prehaja v epiglotis, tvori tri gube: srednjo lingvalno-epiglotisno in dve stranski, ki sledita od jezika do robov epiglotisa.

V sluznici korena jezika, posteriorno od mejne brazde, so kopičenja limfoidnega tkiva v obliki foliklov. Skupaj tvorijo lingvalni mandelj, ki je del Waldeyer-Pirogovega limfoidnega faringealnega obroča.

oskrba s krvjo jezika izvaja lingvalna arterija, ki tvori intraorgansko žilno posteljo. Odtok krvi poteka skozi lingvalno veno, ki se izliva v porečje notranje jugularne vene.

Limfna drenaža pojavi se v submentalnih, submandibularnih in faringealnih bezgavkah.

inervacija mišice jezika nastane zaradi hipoglosnega živca, sluznice v sprednji 2/3 - lingvalni (od mandibularne) in zadnje 1/3 - glosofaringealnega živca ter predela korena jezik, ki meji na epiglotis - zgornji laringealni (od vagusa). Kot del bobnične strune (iz vmesnega živca) se živčna vlakna pošiljajo do okušalnih brbončic fungiformnih in listnih papil, kot del glosofaringealnega živca pa do okušalnih brbončic koritastih papil.

Izraz "žrelo" se nanaša na prostor, skozi katerega ustna votlina komunicira z žrelno votlino. S strani je omejen s palatinskimi loki, od spodaj - s korenom jezika, od zgoraj - z mehkim nebom. Na dnu lokov so mišice - palatoglossus in palatopharynx. V času krčenja prvega se velikost žrela zmanjša, s krčenjem drugega pa se dvigneta laringofarinks in grlo.

Med loki so tonzilne jamice, v katerih ležijo nebni mandlji. Območje dna fosse tvori stranska stena žrela. Nad tonzilami se loki konvergirajo med seboj. Tako nastane nadmandljeva fosa.

oskrba s krvjo tonzile izvajajo veje ascendentne faringealne arterije (od zunanje karotide). Venski odtok nastane v pterigoidnem venskem pleksusu. Limfna drenaža gre do submandibularnega, parotidnega in faringealnega vozla. Inervirati tonzilne veje glosofaringealnega, lingvalnega, vagusnega živca, mejnega simpatičnega debla in pterigopalatinskega ganglija.

Faringealne tonzile so del Waldeyer-Pirogovega limfoidnega obroča. Poleg njih ga tvorijo neparni lingvalni mandelj, ki se nahaja na korenu jezika, faringealni mandelj, ki se nahaja na zadnji strani žrela (izražen le v otroštvu) in dva tubarna tonzila, ki ležita blizu nazofaringealnih odprtin Evstahijeve cevi. .