Ocene tveganja krvavitve. Lestvice CHA2DS2-VASc in HAS-BLED. Ali se je mogoče izogniti krvavitvi z dolgotrajno uporabo


Pri INR nad 3,5 se tveganje za krvavitev, vključno z intrakranialnimi, znatno poveča, pri INR 2,0-3,0 pa tveganje za krvavitev ni večje kot pri manj kot 2,0, vendar obstaja terapevtski učinek.

Za oceno tveganja za krvavitev so razvili lestvice tveganja za krvavitev pri bolnikih, ki prejemajo antikoagulantno terapijo. Najbolj znana in v praksi učinkovita je lestvica HAS-BLED (IIa A). Vrednost 3 ali več kaže na veliko tveganje za krvavitev in zahteva pozornost - IIa B, vendar to ne izključuje peroralnih antikoagulantov.

Lestvica tveganja krvavitve HAS-BLED:

Pri jemanju peroralnih antikoagulantov antagonistov vitamina K je INR referenčna točka za klinični učinek. Za preprečevanje trombemboličnih zapletov pri AF brez bolezni srčnih zaklopk je terapevtsko območje INR 2,0–3,0 (optimalno območje med učinkovitostjo in varnostjo; idealno 2,2–2,3). Vzdrževanje INR znotraj 1,5-2,5 pri starejših bolnikih se ni upravičilo (povečalo se je število možganskih kapi), zato vzdrževanje INR manj kot 2,0 ni priporočljivo. Ko je INR> 3,5, se znatno poveča tveganje za krvavitev, predvsem intrakranialno.

Občutljivost za varfarin določa nosilnost gena citokroma P450 2C9 (CYP2C9), ki nadzira presnovo varfarina v jetrih, in gena za kompleks vitamin K epoksid reduktaze (VKORC1). Določajo potreben odmerek varfarina in tveganje za krvavitev. Genotipizacija teh genov je upravičena le pri bolnikih z velikim tveganjem za krvavitev. Leta 2010 je FDA objavila vrednosti vzdrževalnih odmerkov varfarina glede na polimorfizme zgornjih genov.

Ločene skupine bolnikov:

  1. načrtovani kirurški posegi: z nizkim tveganjem za trombembolične zaplete in odsotnostjo mehanoprostetičnih srčnih zaklopk je možno začasno preklicati antagoniste vitamina K z ustvarjanjem subterapevtske antikoagulacije (INR<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
  2. CVA ali TIA: pred začetkom antitrombotičnega zdravljenja je treba zagotoviti nadzor krvnega tlaka in izključiti možgansko krvavitev s CT ali MRI - IIa C. krvavitev, antikoagulanti se ne smejo predpisati - IIa C. Z veliko velikostjo žarišča ishemična možganska kap, je priporočljivo odložiti imenovanje antikoagulantov zaradi nevarnosti hemoragične transformacije žarišča - IIa C. Če bolnik z AF razvije TIA, vendar je možganska kap izključena in ni tveganja za krvavitev, potem je priporočljivo, ker je mogoče antikoagulante uvesti prej - IIa C. Pri hemoragični kapi antikoagulante takoj prekličemo in jih ponovno predpišemo po daljšem časovnem obdobju in v odsotnosti visokega tveganja za ponovitev hemoragične kapi.
  3. Kronična ishemična bolezen srca: Pri stabilnem poteku koronarne srčne bolezni (brez akutne ishemije in brez načrtovane TBCA) lahko uporabimo monoterapijo s peroralnimi antikoagulanti, predvsem varfarinom (v sekundarni preventivi koronarne bolezni je vsaj tako učinkovit kot aspirin, vendar obstaja manjše tveganje za krvavitev kot pri kombinirani uporabi acetilsalicilne kisline in klopidogrela; študije ASPECT-2, WARIS-2) - IIb C. Po kirurški revaskularizaciji miokarda pri bolniku z AF je kombinacija antagonista vitamina K z enim od antitrombocitov agensi so lahko v poštev, vendar je to slabo razumljeno - IIb C.
  4. PCI: Če je mogoče, se je treba izogibati stentom, ki izločajo zdravilo, saj bi to zahtevalo trojno antitrombotično terapijo vsaj 1 leto, prednost pa je treba dati golim kovinskim stentom. V tem primeru je potrebna trojna antiagregacijska terapija 1 mesec, nato antagonist vitamina K + klopidogrel eno leto - IIa C. V primeru implantacije medikamentoznih stentov je potrebna trojna antiagregacijska terapija 3-6 mesecev, nato vitamin K antagonist + klopidogrel do leta po stentiranju - IIa C. Če je bolnik načrtovan za TBCA in visoko ali srednje tveganje za trombembolijo, potem je treba vrednosti INR pustiti v območju 2,0-3,0, vendar če je mogoče , je treba izbrati radialni dostop - IIa C. Pri primarni nujni TBCA in INR več kot 2,0 je bolje, da se vzdržite jemanja zaviralcev receptorjev IIb / IIIa. Trojno ali dvojno antitrombotično terapijo je treba izvajati v kombinaciji z zaviralci protonske črpalke ali H2-histaminskih receptorjev in vzdrževati INR znotraj 2,0-2,5 - IIb C.
  5. V redu: pri AKS in PCI je potrebna trojna antiagregacijska terapija vsaj 6 mesecev, nato antagonist vitamina K + klopidogrel ali acetilsalicilna kislina do enega leta po stentiranju - IIa C. Pri AKS brez PCI bodisi kombinacija antagonista vitamina K ( INR 2, 0-3,0) z acetilsalicilno kislino ali monoterapija z antagonistom vitamina K z INR 2,5-3,5 - IIa C. Pristopov k zdravljenju akutnega koronarnega sindroma v ozadju začetne terapije z novimi peroralnimi antikoagulanti niso preučevali, zato , v tem primeru je priporočljiv prehod na varfarin. EKV z nestabilno hemodinamiko, nezmožnostjo nadzora srčnega utripa ali vztrajno ishemijo; prednostno v / pri uvedbi zaviralcev beta (IC) ali nedihidropiridinskih AK (IIa C; v odsotnosti kliničnih znakov srčnega popuščanja); v primeru hudega CHF se lahko uporabi digoksin (IIb C) in/ali amiodaron (IC).
  6. starejši: s starostjo se v smislu preprečevanja trombemboličnih zapletov učinkovitost antiagregacijskih sredstev zmanjšuje, vendar ostaja učinkovitost peroralnih antikoagulantov; vendar se pri starejših postopoma, kljub nadaljnji uporabi antikoagulantov, poveča tveganje za možgansko kap in druge tromboembolije.
  7. okvare ventila: s kombinacijo okvar atrioventrikularnih ventilov, samo peroralni antikoagulanti; v prisotnosti okvare mitralnega ventila je vredno razmisliti o njegovi korekciji ločeno. Ciljne vrednosti INR za protezo mitralne zaklopke so vsaj 2,5, za aortno zaklopko - 2,0 (I B).
  8. nosečnost: ECV je možen v vseh trimesečjih (enaki stroški električne energije) - IC; v prvem trimesečju se izogibajte kakršnim koli drogam; beta-blokatorjem se je najbolje izogniti (zastoj rasti ploda); z vidika antikoagulantne terapije: samo pri visokem tveganju za TE, v prvem trimesečju le heparin ali LMWH, VKA šele od 2. trimesečja (IC) in odpovedan mesec pred porodom (IB); za znižanje srčne frekvence, beta blokatorji in AK (zelo previdno v prvem trimesečju) - IIa C; v smislu ponovne vzpostavitve ritma lahko uporabite flekainamid ali ibutilid - IIb C; pri kontraindikacijah za blokatorje beta in AK lahko uporabimo digoksin - IIb C.
  9. pooperativno AF: 30 % po CABG, 40 % po operaciji zaklopke in 50 % po kombinirani operaciji srca razvije AF; učinkovita profilaksa - zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in amiodaron tudi, vendar manj učinkovito zmanjšajo tveganje za sotalol in atrijsko stimulacijo; Zaviralci ACE in ARB, pa tudi kortikosteroidi, statini - sporno, včasih celo škodljivo.
  10. CHF: za uravnavanje srčnega utripa najprej beta-blokatorji - I A. Če niso dovolj učinkoviti digoksin - I B. Nedihidropiridinski AK samo z intaktno EF in z neučinkovitimi beta-blokatorji - IIb C. Pri nestabilni hemodinamiki oz. nizek EF, je priporočljivo začeti zdravljenje z amiodaronom – I B; v odsotnosti DPP je alternativa v takšnih primerih digoksin - I C. Če obstajajo indikacije za CRT, se odločimo za ablacijo AV vozla - IIa B. Pri hudem CHF in nestabilni hemodinamiki le amiodaron za nadzor ritma - I C. Upoštevanje RFA – IIb B.
  11. DPP: v prisotnosti kombinacije simptomatske DPP in AF je indicirana RFA - I A; v družbeno odgovornih poklicih tudi pri nesemptomatskih DPP in AF - I B. Pri asimptomatskih, a jasno izraženih oblikah DPP in AF pride v poštev tudi RFA (priporočljivo za dodatni pregled CPES) - I B. V odsotnosti jasne indikacije v ozadju kombinacije DPP in AF, RFA se lahko izvede po pojasnjevalnem pogovoru o možnih tveganjih na zahtevo pacienta - ​​IIa B.

Zmanjšanje nagnjenosti k tvorbi krvnih strdkov pri jemanju antikoagulantov poveča tveganje za krvavitev. Za oceno njihove verjetnosti se uporablja nekakšen medicinski kalkulator – lestvica tveganja HAS-BLED.

Da bi preprečili neželene posledice, je potreben popoln pregled bolnika pred začetkom zdravljenja, spremljanje indeksa INR, pravilna prehrana in upoštevanje interakcij med zdravili.

📌 Preberi ta članek

Vzroki krvavitve pri jemanju antikoagulantov

Trombembolični zapleti vodijo do smrti, razvoja, gangrene spodnjih okončin, akutne motnje ledvične in črevesne cirkulacije.

Da bi preprečili te zaplete, je antikoagulantno zdravljenje predpisano za bolnike po operaciji, zlasti v travmatologiji in ortopediji, za bolnike z rakom, v prisotnosti atrijske aritmije (),. Indiciran je tudi za vse bolnike, ki so imeli akutno cerebralno ishemijo ali za preprečevanje ponovitve.

Pri dolgotrajnem zdravljenju se najpogosteje uporablja varfarin, pa tudi relativno nova zdravila -,. Vsi sčasoma povzročijo stranske učinke, med katerimi je najpogostejša krvavitev.

Bolj dovzetni so za bolnike z boleznimi:

  • hemofilija ali druga dedna koagulopatija (zmanjšano strjevanje krvi);
  • prirojena preobčutljivost za varfarin ali druge antikoagulante;
  • nezdravljena ali nezadostno nadzorovana hipertenzija;
  • operacije, porod;
  • motnje ledvic ali jeter s hudim potekom;
  • preneseno;
  • maligne neoplazme;
  • portalna hipertenzija z;
  • hipertiroidizem;
  • visoka telesna temperatura;
  • virusne okužbe;
  • v fazi dekompenzacije;
  • ostra izguba telesne teže v ozadju uporabe drog;
  • ulcerozni defekt sluznice želodca, dvanajstnika, ulcerozni kolitis;
  • krvavitev iz maternice v menopavzi;
  • opustitev kajenja.

Tveganje za krvavitev se povečuje s starostjo, če so potrebni visoki odmerki in sočasna uporaba zdravil, ki prav tako zmanjšujejo strjevanje krvi.

Poleg neposrednih (Heparin, Fraxiparin, Xarelto, Eliquis, Pradaxa), posrednih (Sinkumar, Varfarin) antikoagulantov, imajo to lastnost:

  • encimi - Streptokinaza, Fibrinolizin;
  • - Kordaron;
  • antibiotiki - amoksicilin, azitromicin, cefaleksin, norfloksacin, tetraciklin;
  • Aspirin, paracetamol, indometacin, ibuprofen;
  • vitamini A, E;
  • antitrombocitna sredstva - Curantil, Tiklid,;
  • protiglivično - Diflucan, Orungal;
  • cepivo proti gripi;
  • anaboliki;
  • steroidi, moški spolni hormoni.

Tudi druge farmakološke kombinacije imajo lahko neželene posledice, zato je treba vse kombinacije zdravil, vključno z zeliščnimi pripravki (ginko, ingver, papaja, česen), dogovoriti z zdravnikom, ki je predpisal antitrombotično terapijo.

Nezaželeno je, da bolniki po izbiri želenega odmerka radikalno spremenijo prehrano. Na primer, vključitev brusnic ali grenivkinega soka, opustitev listnate zelenjave in ohrovta, avokada ali zelenega čaja lahko spremeni stanje strjevanja krvi. Najpogosteje se krvavitev pojavi v prvih treh mesecih zdravljenja.

Za vsak prisoten dejavnik tveganja se bolniku dodeli ena točka. Verjetnost izgube krvi je ocenjena kot skupna pozitivna ocena takih stanj:

  • sistolični krvni tlak nad 160 mm Hg. Umetnost.;
  • bolnik je na trajni hemodializi (umetna ledvica), kreatinin v krvi je nad 200 µmol/l, prestal je presaditev ledvice;
  • obstaja kronična bolezen jeter, v krvnem testu je bilirubin 2-krat višji od norme ali / in ALT, AST transferaze - 3-krat;
  • prišlo je do akutne kršitve cerebralne hemodinamike, zlasti lakunarne variante kapi;
  • v preteklosti je prišlo do krvavitve iz razjede, hemoroidov, maternice, pljuč, ledvic ali anemije neznanega izvora;
  • INR je treba vzdrževati na ravni več kot 3;
  • starost po 65 letih;
  • predpisana dolgotrajna uporaba drugih zdravil, ki zmanjšujejo strjevanje krvi;
  • bolnik zlorablja alkohol (več kot 8 kozarcev na teden).

Če je bolnik dosegel več kot tri točke, je vključen v skupino z visokim tveganjem, kar pomeni, da potrebuje stalno in pogosto spremljanje INR.

Ali se je mogoče izogniti krvavitvi z dolgotrajno uporabo

Da bi preprečili hemoragične zaplete antikoagulantne terapije, je pred predpisovanjem zdravil potreben temeljit pregled bolnikov. Lahko vključuje:

  • gastroduodenoskopija in sigmoidoskopija za bolezni prebavnega trakta ali sum nanje;
  • Ultrazvok žil glave, srca, trebušnih organov;
  • EEG z angiografijo za znake cerebrovaskularnega insulta;
  • krvni testi: splošni, jetrni in ledvični kompleks, tumorski markerji, koagulogram;
  • pregled fundusa;
  • preiskave urina in blata na okultno kri.

Mnoge od teh diagnostičnih metod je treba redno uporabljati med terapijo. Redno merjenje INR je potrebno za vse bolnike, še posebej pa za tiste z velikim tveganjem za krvavitev. Sprva se študija izvaja vsak dan, dokler se indikator ne stabilizira. Odvisno od odziva posameznika lahko traja od 5 do 10 dni. Nato je analiza predpisana enkrat mesečno za nizko in zmerno tveganje ter tedensko za visoko tveganje.

Bolniki morajo izključiti neželene kombinacije zdravil, alkohol, ostro spremembo prehrane. Poleg tega obstajajo posebni preventivni ukrepi pri predpisovanju določenih zdravil.

Aspirin

Za preprečevanje krvavitev je potrebna uporaba minimalnih odmerkov, zlasti pri starejših bolnikih, v prisotnosti kajenja, prebavnih motenj, peptičnega ulkusa ali gastritisa in anamneze pankreatitisa. Ni priporočljivo sočasno predpisovati drugih protivnetnih zdravil z aspirinom.

Bolnikom, ki imajo bolezni želodca ali črevesja, pa tudi povečano verjetnost njihovega pojava, so predpisani:

  • zdravila, ki zmanjšujejo kislost želodčnega soka (zaviralci protonske črpalke) - Nexium ali Lancid;
  • gastroskopska in mikrobiološka kontrola ozdravitve pri peptičnem ulkusu;
  • tablete acetilsalicilne kisline z lupino, odporno na kisline (Aspirincardio, Thrombo Ass) ali vsebujejo magnezijev hidroksid (Cardiomagnyl, Magnikor).

S tveganjem za možgansko krvavitev je glavni poudarek na vzdrževanju krvnega tlaka v območju 130-140 / 85-90 mm Hg. Umetnost.

varfarin

Mednarodno normalizirano razmerje ostaja najpomembnejši kazalec za ugotavljanje učinka in varnosti zdravljenja z zdravili. Ko se poveča na 4 enote, se verjetnost razvoja hemoragične kapi poveča za približno 5-krat. Drugi kriterij je čas, ko je INR povišan, ne sme preseči terapevtskega razpona (2-3 enote) večji del poteka zdravljenja.

Ena od kontraindikacij za predpisovanje zdravila je nezmožnost rednega merjenja INR. V odsotnosti zunanjega nadzora varfarina ne priporočamo bolnikom, ki lahko pozabijo na zaužiti odmerek (demenca, encefalopatija) in pijejo več, kot je potrebno.

Upoštevati je treba tudi, da je za to zdravilo zelo pomembno, da izključi zamenjavo enega trgovskega imena z drugim. Obstajajo dokazi, da morate pri zamenjavi zdravila Warfarin Nycomed z generičnim zdravilom Warfarex ali Warfarin drugega proizvajalca, pa tudi z generičnega zdravila na originalni INR, ponovno izbrati zdravilo.

Nova zdravila

Xarelto, Eliquis in Pradaxa so se izkazala za dokaj varna zdravila. Pri njihovi uporabi so se redkeje pojavljale intrakranialne krvavitve, masivne in zmerne krvavitve, pri uporabi velikih odmerkov pa je bilo tveganje za krvavitve v prebavilih večje, zlasti pri starejših bolnikih. Zato je pred 65. letom starosti manj nevarno predpisati nove antikoagulante, kasneje pa varfarin.

Antikoagulanti upočasnjujejo strjevanje krvi, zato je eden glavnih stranskih učinkov njihove uporabe krvavitev. Pogosto se pojavijo na začetku terapije pri izbiri želenega odmerka. Za oceno tveganja tega zapleta se uporablja posebna lestvica. Vključuje najpomembnejše vzroke krvavitev. Obstajajo tudi posamezne osnovne bolezni, interakcije zdravil, ki jih je treba upoštevati pri zdravljenju.

Uporaben video

Oglejte si video o antikoagulantih:

Preberite tudi

Pri tromboflebitisu in proti emboliji je predpisan Xarelto, katerega indikacije za uporabo vključujejo nekatere patologije srca. Način uporabe tablet izbere zdravnik. Pri dolgotrajni uporabi zdravila se lahko pojavijo neželeni učinki.

  • Ločen krvni strdek predstavlja smrtno nevarnost za osebo. Preprečevanje tromboze ven in žil lahko zmanjša tveganje za smrtno nevarnost. Kako preprečiti trombozo? Katera so najučinkovitejša zdravila proti njej?
  • Bolnikom se pogosto predpisuje zdravilo Varfarin, katerega uporaba temelji na antikoagulantnih lastnostih. Indikacija za tablete je gosta kri. Tudi zdravilo se lahko priporoča za dolgotrajno uporabo, ima kontraindikacije. Potrebujete dieto.



    • CHA2 DS2 -VASc

    Lestvica ocenjevanja tveganja trombemboličnih zapletov pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo/flutterjem

    dejavnik tveganja

    Možganska kap, prehodni ishemični napad

    ali anamneza arterijske trombembolije

    Starost ≥75 let

    Arterijska hipertenzija

    Sladkorna bolezen

    Postopno srčno popuščanje/

    Disfunkcija LV (zlasti EF ≤40 %)

    žilne bolezni (miokardni infarkt)

    anamneza, periferna ateroskleroza,

    aterosklerotični plaki v aorti)

    Starost 65-74 let

    ženska

    Vsota točk na lestvici

    Pričakovana frekvenca

    CHA2 DS2-VASC

    kapi na leto

    Preprečevanje trombemboličnih zapletov pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo / undulacijo

    CHA2 DS2-

    antitrombotično terapijo

    1 "velik"

    dejavnik tveganja

    Antagonist vitamina K

    klinično

    (npr. varfarin)

    smiselno »ne

    s ciljnim INR 2,5 (2,0–3,0)*

    velik”

    dejavniki tveganja

    1 klinično

    peroralni antikoagulant

    pomemben

    (po možnosti)

    “ni velik”

    ali aspirin 75-325 mg na dan

    dejavnik tveganja

    Aspirin 75-325 mg dnevno oz

    Brez dejavnikov

    pomanjkanje antitrombotika

    terapija (zaželeno)

    Opomba: * Pri mehanskih protetičnih srčnih zaklopkah je lahko ciljni INR višji.

    CHADS2

    Ocena tveganja za možgansko kap pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo/flutterjem

    dejavnik tveganja

    Možganska kap ali prehodni ishemični napad

    zgodovina

    Arterijska hipertenzija

    Starost ≥75 let

    Sladkorna bolezen

    Zmeren ali hud upad

    Kontraktilnost LV/nedavni simptomi

    odpoved srca

    Rezultat za

    Pričakovana stopnja možganske kapi

    Lestvica CHADS2

    na leto (povprečno

    in 95 % interval zaupanja)

    8,5 (6,3-11,1) %

    18,2 (10,5-27,4) %

    Pripravil I.S. Yavelov

    Ocena tveganja za krvavitev: visoko tveganje z oceno ≥ 3

    Dejavniki tveganja

    Arterijska hipertenzija (sistolični krvni tlak> 160

    mmHg.)

    Okvarjeno delovanje jeter (huda kronična

    bolezen ali povečanje bilirubina > 2-krat od

    zgornja meja normale v kombinaciji s povečano

    Act/AlT >3-kratna zgornja meja normale)

    Okvarjeno delovanje ledvic (dializa, presaditev

    ali kreatinin ≥200 µmol/l)

    Zgodovina krvavitev in/ali nagnjenost

    do krvavitve (vključno z anemijo)

    Labilni INR (nestabilen/visok oz

    terapevtsko območje<60% времени)

    Starost >65 let

    Zloraba alkohola

    Jemanje zdravil, ki povečujejo tveganje za krvavitev

    (antitrombocitna zdravila, nesteroidna protivnetna zdravila)

    Delovna skupina za obvladovanje atrijske fibrilacije Evropskega kardiološkega združenja (ESC). Smernice za zdravljenje atrijske fibrilacije. European Heart Journal. Objavljeno na spletu: 29. avgust 2010 doi:10.1093/eurheartj/ehq278

    Uporaba antikoagulantov za preprečevanje kapi pri nevalvularni AF

    Vsota rezultatov na lestvici CHADS2 ≥2

    Uporabite CHA2 DS2 VASC

    Starost ≥75 let

    ≥2 drugih dejavnikov tveganja

    Antagonist vitamina K

    Antagonist vitamina K

    1 drug dejavnik tveganja

    (ali aspirin)

    Brez antikoagulantov

    (ali aspirin)

    Delovna skupina za obvladovanje atrijske fibrilacije Evropskega kardiološkega združenja (ESC).

    Smernice za zdravljenje atrijske fibrilacije. European Heart Journal. Objavljeno na spletu: 29. avgust 2010

    Prikazuje boljše rezultate kot standardne ocene tveganja za krvavitev, ki temeljijo samo na kliničnih dejavnikih tveganja. Kot je znano, korist uporabe peroralnih antikoagulantov (OAC) pri AF temelji na ravnotežju med zmanjšanim tveganjem za ishemično možgansko kap in povečanim tveganjem za večje krvavitve. Trenutno je za oceno tveganja krvavitve glede na OAC najpogosteje uporabljena lestvica HAS-BLED ki upošteva klinične dejavnike tveganja. Vendar pa so v zadnjih letih prejeli informacije, da lahko nekateri biomarkerji zagotovijo dodatne informacije o tveganju za krvavitev pri bolnikih z AF, zato bi bilo razumno domnevati, da bi se naša sposobnost napovedovanja teh zapletov izboljšala, če bi te spremenljivke vključili v model. Novo lestvico za ocenjevanje tveganja za krvavitev so poimenovali ABC (iz angleških besed "age", "biomarkers" in klinična zgodovina). Dokazal je lahko višje rezultate občutljivosti in ustreznosti kot priljubljeni klinični lestvici HAS-BLED in ORBIT, zato ima dobre možnosti kot orodje za obveščanje o kliničnih odločitvah o antikoagulaciji pri bolnikih z AF. Raziskava na tej novi lestvici je bila objavljena v številki Lanceta z dne 4. junija 2016.

    To študijo je izvedla skupina znanstvenikov z univerze Uppsala na Švedskem ob finančni podpori podjetij Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim in Roche Diagnostics. Znanstveniki so v nov model vključili tiste razpoložljive biomarkerje, za katere se jim je zdelo, da imajo največjo napovedno vrednost pri ocenjevanju tveganja krvavitve pri AF. Ti vključujejo diferenciacijski rastni faktor-15 (GDF-15), ki je marker oksidativnega stresa; troponin T, določen z visoko občutljivimi testnimi metodami (hs-TnT), ki je označevalec poškodbe miokarda; uporablja se za oceno ledvičnega delovanja cistatina C ali ocenjene hitrosti glomerularne filtracije (eGFR), kot tudi markerjev anemije (hemoglobin ali hematokrit). Model je vključeval tudi klinične dejavnike tveganja in raven N-terminalnega fragmenta prekurzorja možganskega natriuretičnega peptida tipa B (NT-proBNP), ki je bil uporabljen kot biomarker tveganja za možgansko kap.

    Sprva je bila nova ocena tveganja potrjena v veliki kohorti bolnikov, ki so sodelovali v študiji ARISTOLE (Apixaban for Reduction in Stroke and other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), v kateri so bolniki prejemali bodisi apixaban (Eliquis, proizvajalec Bristol-Myers Squibb /Pfizer) ali varfarin. Podatki o biomarkerjih so bili na voljo za skupno 14.537 udeležencev ARISTOLE. Večje krvavitve so se pojavile pri 662 ljudeh.

    Dodatne informacije: Tudi kratkotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo na antikoagulantih poveča tveganje za krvavitev

    Z uporabo nove lestvice tveganja krvavitve ABC so raziskovalci ugotovili, da so bili najmočnejši napovedovalci večjih krvavitev pri udeležencih ARISTOLE GDF-15, hemoglobin, hs-TnT, starost in predhodna zgodovina krvavitev. Teh pet spremenljivk je bilo vključenih v novo, revidirano različico modela ABC, katerega sposobnost napovedovanja večjega tveganja krvavitve je bila primerjana z rezultatom HAS-BLED in novejšim rezultatom ORBIT. Tako imenovani c-indeks je bil za lestvico ABC 0,68 (njegova vrednost 1,0 ustreza idealni ločljivosti modela, vrednost 0,5 pa velja za slabo in približno ustreza napovedni vrednosti meta kovanca). Rezultat HAS-BLED je imel indeks c 0,61, rezultat ORBIT pa 0,65. Razlike med obema lestvicama in lestvico ABC so bile pomembne :P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

    Raziskovalci so nato prešli na zunanjo validacijo svojih rezultatov z uporabo podatkov o biomarkerjih iz študije RE-LY (Randomizirana ocena dolgotrajne antikoagulacijske terapije), v kateri so bolniki z AF prejemali dabigatran (Pradaxa, proizvajalec Boehringer Ingelheim) ali varfarin. Arhivski vzorci krvi biomarkerjev so bili na voljo za 8468 bolnikov, pri čemer so med študijo poročali o 463 večjih krvavitvah. V študijski populaciji RE-LY je nova lestvica ABC pokazala tudi višji c-indeks kot dve konkurenčni lestvici: za ABC je bil c-indeks 0,71, za lestvico HAS-BLED - 0,62, za lestvico ORBIT - 0,68 ( razlike so bile zelo pomembne :P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

    Opozoriti je treba tudi, da je nova lestvica enako dobro ocenila tudi tveganje za krvavitev v različnih podskupinah bolnikov z AF in se je celo izkazala za natančno napovedovanje tveganja pri bolnikih z nizkimi ocenami HAS-BLED in ORBIT.

    V odgovoru na vprašanje o razpoložljivosti nove lestvice za resnično praktično uporabo so avtorji dela poročali, da so zelo občutljive metode za določanje troponina že na voljo v mnogih državah sveta in junija 2016. Roche namerava lansirati nov komplet biomarkerjev GDF-15. Kar zadeva zapletenost izračunov, se avtorjem to ne zdi bistven problem: zdravniki že aktivno uporabljajo nomograme, elektronske kalkulatorje ali mobilne aplikacije za določanje tako pogosto uporabljenih parametrov, kot je na primer očistek kreatinina ali ocena GRACE, torej glede na uporabna vrednost lestvice ABC, najverjetneje se bodo podobna pomožna orodja hitro pojavila tudi zanjo.

    Nazaj na številko

    HAS-BLED lestvica

    Rezultat HAS-BLED je preprosto in zanesljivo klinično orodje za ocenjevanje tveganja večje krvavitve v enem letu. Večja krvavitev se nanaša na: vsako intrakranialno krvavitev, krvavitev, ki zahteva hospitalizacijo ali jo spremlja znižanje hemoglobina > 2 g/l, ali ki zahteva transfuzijo krvi.

    Lestvica je bila izdelana na podlagi realne kohorte 3978 bolnikov z atrijsko fibrilacijo.

    Oceno tveganja krvavitve so uvedli R. Pister in drugi leta 2010 in so jo poimenovali HAS-BLED kot akronim:

    — Hipertenzija - hipertenzija (sistolični krvni tlak > 160 mmHg);

    — Nenormalno delovanje ledvic/jeter - okvarjeno delovanje ledvic- 1 točka (kronična dializa ali serumski kreatinin > 200 µmol/l ali anamneza presaditve ledvice) in/alimotnje delovanja jeter- 1 točka (kronična bolezen jeter ali funkcionalne motnje: bilirubin > 2× zgornja meja normale ali zvišana vrednost aspartat aminotransferaze/alanin aminotransferaze/alkalne fosfataze > 3× zgornja meja normale);

    — Možganska kap - kap;

    — Zgodovina krvavitev ali nagnjenost - zgodovina krvavitev in / ali nagnjenost k njim (npr. hemoragična diateza, anemija);

    — Labilno mednarodno normalizirano razmerje (INR)— labilno mednarodno normalizirano razmerje< 60 % (indikator koagulacijskega sistema krvi, izračunan pri določanju protrombinskega časa, kazalnik je bil uveden za enotnost pri ocenjevanju učinka antikoagulantov na protrombinski čas in popravek predpisovanja odmerkov antikoagulantov);

    — Starejši - starost (> 65 let);

    — Sočasno uživanje drog/alkohola (npr. antikoagulanti in nesteroidna protivnetna zdravila)— 1 točka in/ali alkohol- 1 točka.

    Za vsako postavko se dodeli 1 točka, rezultat je enostavni seštevek točk. Največje število točk na lestvici je 9.

    Učinkovitost katerega koli antitrombotičnega zdravljenja je treba uravnotežiti s tveganjem za večje krvavitve, zlasti intracerebralne krvavitve, ki je pogosto usodna. Zato je treba pred predpisovanjem antikoagulantov pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo oceniti tveganje za krvavitev.

    Bolnike z velikim tveganjem za krvavitev (ocena HAS-BLED > 3) je treba po uvedbi peroralnega antikoagulantnega zdravljenja redno klinično ocenjevati.

    Lestvica HAS-BLED je od leta 2010 vključena v evropska in kanadska priporočila za zdravljenje atrijske fibrilacije. Rezultat je bil potrjen v različnih neodvisnih kohortah in dobro korelira s tveganjem za intracerebralno krvavitev.


    Bibliografija

    1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Nova uporabniku prijazna ocena (HAS-BLED) za oceno 1-letnega tveganja za večjo krvavitev pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo: Euro Heart Survey // Chest. — 2010 nov. - 138 (5). — 1093-100.

    2. Avtorji/člani delovne skupine, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. 2012 osredotočena posodobitev smernic ESC za obvladovanje atrijske fibrilacije: posodobitev smernic ESC za obvladovanje atrijske fibrilacije iz leta 2010. Razvito s posebnim prispevkom Evropskega združenja srčnega ritma // Eur. Heart J. - 2012 Nov. - 33 (21). — 2719-47.

    3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Primerjalna validacija novega rezultata tveganja za napovedovanje tveganja krvavitve pri antikoagulantnih bolnikih z atrijsko fibrilacijo: HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Disposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitant) rezultat / / J. Am. Coll. kardiol. - 11. januar 2011. - 57 (2). — 173-80.

    @ 2022 wowway.ru - Diete in prehrana. Diagnostika in analize. Zdravila. holesterol. ateroskleroza