Sveže zamrznjena plazma hemostatski učinek pdf. Sveže zamrznjena plazma kot vzrok hudih alergijskih zapletov po strokovni oceni kakovosti zdravstvene oskrbe. Odmrzovanje in shranjevanje odmrznjene hrane
Sveže zamrznjena plazma (FFP)
V medicinski praksi se za transfuzije uporabljata predvsem dve vrsti plazme - naravna (izolirana iz odmerka konzervirane krvi ali pridobljena s plazmaferezo) in pogosteje - sveže zamrznjena plazma. FFP vsebuje v svoji sestavi celoten kompleks labilnih in stabilnih komponent koagulacijskega sistema, fibrinolize in sistema komplementa; beljakovine različnih aktivnosti (vključno z encimi), maščobe, ogljikovi hidrati in soli. Je 90% vode.
Priporočila britanskega odbora za standardizacijo in sklepi številnih soglasnih konferenc o uporabi FFP so omogočili Krenkel D (1990) oblikovati upravičene, pogojne in nepotrjene indikacije za uporabo FFP v pediatrični praksi, ki so po mnenju nekaterih raziskovalcev sprejemljive tudi za odrasle bolnike.
Razumno pričevanje:
Laboratorijski potrjeno izolirano pomanjkanje faktorjev ali inhibitorjev strjevanja krvi (AT-III, proteini C, S);
Preveliko odmerjanje peroralnega antikoagulanta;
Pomanjkanje vitamina K;
Akutni DIC sindrom;
Trombotična trombocitopenična purpura (TTP)
sepsa
Skupaj z eritrocitno maso ("modificirana kri") pri bolnikih po operaciji na odprtem srcu z zunajtelesnim obtokom.
Pogojne indikacije(samo ob prisotnosti krvavitve in laboratorijsko potrjene koagulopatije):
Masivna transfuzija (substitucija);
Huda poškodba jeter;
Kardiopulmonalna kirurgija z zunajtelesnim obtokom (s potrošniško koagulopatijo).
Pri vseh drugih stanjih transfuzija FFP ni upravičena. Tej vključujejo:
1. Korekcija hipovolemije.
Za obnovitev BCC transfuzija FFP ni indicirana. Pravzaprav je volemični učinek plazme zelo majhen in kratkotrajen. Slabši je celo od volemskega učinka raztopine albumina in je bistveno nižji obseg zamenjave koloidni učinek nadomestki plazme.
2. Beljakovinska parenteralna prehrana pri hipoproteinemičnih stanjih.
Uvedba plazme, nasprotno, spodbuja katabolizem beljakovin. Za prehransko podporo je potrebna uporaba posebnih pripravkov za parenteralno ali enteralno prehrano, ki so na sodobnem trgu na voljo v zadostnih količinah.
3. Spodbujanje imunosti. Za te namene so bili razviti humani imunoglobulini (z izjemo antistafilokokni plazma, ki vključuje ustrezna protitelesa).
Zanimivo je, da:
Učinkovitost FFP pri bolnikih z aktivno krvavitvijo in hudo boleznijo jeter ni gotova. Enkraten odmerek plazme za zdravljenje odraslega bolnika je homeopatski in neustrezen. Če se uporabi, bodo verjetno potrebne velike količine FFP, ki presegajo 5 odmerkov.
Zamenjava AT-III je lahko koristna pri hudem DIC, povezanem z nizkimi ravnmi AT-III, vendar tudi ni nadzorovanih študij, ki bi dokazovale njeno učinkovitost.
Glavni kazalniki koagulograma, ki v večji ali manjši meri omogočajo objektivno oceno sistema hemostaze in jih uporabljamo v naši kliniki, vključujejo:
APTT (aktiviran delni tromboplastinčas). Njegova norma je 25-35 sekund. Podaljšanje APTT kaže na nagnjenost k hipokoagulaciji, ki jo opazimo pri pomanjkanju faktorjev strjevanja krvi, pa tudi pri prekomerni heparinizaciji. Skrajšanje APTT pomeni oz. hiperkoagulacija krvi pri tem bolniku.
PI (protrombinski indeks). Normalne vrednosti tega kazalnika so 70-100%, njegovo znižanje pa je tudi znak pomanjkanja koagulacijskih faktorjev ali prevelikega odmerjanja posrednih antikoagulantov. Upoštevati je treba, da je mesto sinteze protrombina jetra, zato lahko njegova patologija pomembno vpliva na ta indikator.
Odmrznjene plazme ni mogoče shranjevati in jo je treba uporabiti najkasneje 1-2 uri po odtajanju (24 ur po drugih virih), da preprečite izgubo aktivnosti faktorja strjevanja krvi.
Poudariti je treba, da pri transfuziji FFP vedno obstaja nevarnost transfuzijskega prenosa okužb in virusov ter alergijskih reakcij, vse do anafilaksije.
41. Transfundirana sveže zamrznjena plazma darovalca mora biti iste skupine ABO kot prejemnikova. Raznolikost po sistemu Rh se ne upošteva. Pri transfuziji velikih količin sveže zamrznjene plazme (več kot 1 liter) se upošteva ujemanje darovalca in prejemnika glede na antigen D.
42. V nujnih primerih, če ni enoskupinske sveže zamrznjene plazme, je dovoljeno transfuzijo sveže zamrznjene plazme skupine AB (IV) prejemniku s katero koli krvno skupino.
43. Medicinske indikacije za transfuzije sveže zamrznjene plazme so:
a) akutni DIC, ki otežuje potek šokov različnega izvora (septičnega, hemoragičnega, hemolitičnega) ali zaradi drugih vzrokov (embolija amnijske tekočine, sindrom zdrobitve, huda travma z drobljenjem tkiva, obsežne kirurške operacije, zlasti na pljučih, krvnih žilah , možgani, prostata), sindrom masivne transfuzije;
b) akutna velika izguba krvi (več kot 30% volumna krvi v obtoku) z razvojem hemoragičnega šoka in DIC;
c) bolezni jeter, ki jih spremlja zmanjšanje proizvodnje plazemskih koagulacijskih faktorjev in posledično njihovo pomanjkanje v obtoku (akutni fulminantni hepatitis, ciroza jeter);
d) preveliko odmerjanje antikoagulantov posrednega delovanja (dikumarin in drugi);
e) terapevtska plazmafereza pri bolnikih s trombotično trombocitopenično purpuro (Moshkowitzeva bolezen), hudimi zastrupitvami, sepso, akutnim DIC;
f) koagulopatija zaradi pomanjkanja plazemskih fizioloških antikoagulantov.
44. Transfuzija (transfuzija) sveže zamrznjene plazme se izvaja s curkom ali kapljanjem. Pri akutnem DIC s hudim hemoragičnim sindromom se transfuzija (transfuzija) sveže zamrznjene plazme izvaja samo v toku. Pri transfuziji (transfuziji) sveže zamrznjene plazme je treba opraviti biološki test (podobno kot pri transfuziji (transfuziji) krvi darovalca in komponent, ki vsebujejo eritrocite).
45. V primeru krvavitve, povezane z DIC, apliciramo vsaj 1000 ml sveže zamrznjene plazme, sočasno spremljamo hemodinamske parametre in centralni venski tlak.
Pri akutni masivni izgubi krvi (več kot 30% volumna krvi v obtoku, pri odraslih - več kot 1500 ml), ki jo spremlja razvoj akutnega DIC, mora biti količina transfundirane sveže zamrznjene plazme najmanj 25-30% skupni volumen transfundirane krvi in (ali) njenih sestavin, predpisan za dopolnitev izgube krvi (vsaj 800-1000 ml).
Pri hudih boleznih jeter, ki jih spremlja močno zmanjšanje ravni plazemskih koagulacijskih faktorjev in razvita krvavitev ali krvavitev med operacijo, se izvede transfuzija (transfuzija) sveže zamrznjene plazme s hitrostjo 15 ml / kg telesne mase prejemnika, nato pa (4-8 ur kasneje, ponovna transfuzija sveže zamrznjene plazme v manjši volumen (5-10 ml/kg).
46. Neposredno pred transfuzijo (transfuzijo) se sveže zamrznjena plazma odmrzne pri temperaturi 37 C z uporabo posebej izdelane opreme za odmrzovanje.
47. Transfuzijo (transfuzijo) sveže zamrznjene plazme je treba začeti v 1 uri po odtajanju in trajati največ 4 ure. Če odmrznjene plazme ni treba uporabiti, jo hranimo v hladilni napravi pri temperaturi 2-6 C 24 ur.
48. Za izboljšanje varnosti transfuzije krvi, zmanjšanje tveganja prenosa virusov, ki povzročajo nalezljive bolezni, preprečevanje razvoja reakcij in zapletov, ki nastanejo v zvezi s transfuzijo (transfuzijo) krvi darovalca in (ali) njenih sestavin, uporabite sveže zamrznjena plazma v karanteni (ali) sveža zamrznjena plazma inaktiviran virus (patogen).
8.2. Indikacije in kontraindikacije za transfuzijo sveže zamrznjene plazme
Indikacije za imenovanje transfuzije sveže zamrznjene plazme so:
Akutni sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), ki otežuje potek šokov različnega izvora (septičnega, hemoragičnega, hemolitičnega) ali povzročenega zaradi drugih vzrokov (embolija amnijske tekočine, sindrom zmečkanine, hude poškodbe z drobljenjem tkiva, obsežne kirurške operacije, zlasti na pljuča, krvne žile, glava, možgani, prostata), sindrom masivne transfuzije.
Akutna velika izguba krvi (več kot 30% volumna krvi v obtoku) z razvojem hemoragičnega šoka in DIC;
Bolezni jeter, ki jih spremlja zmanjšanje proizvodnje plazemskih koagulacijskih faktorjev in posledično njihovo pomanjkanje v obtoku (akutni fulminantni hepatitis, ciroza jeter);
Preveliko odmerjanje antikoagulantov posrednega delovanja (dikumarin in drugi);
Pri izvajanju terapevtske plazmafereze pri bolnikih s trombotično trombocitopenično purpuro (Moshkowitzeva bolezen), hudo zastrupitvijo, sepso, akutnim DIC;
Koagulopatija zaradi pomanjkanja plazemskih fizioloških antikoagulantov.
Transfuzije sveže zamrznjene plazme ni priporočljivo za dopolnitev volumna krvi v obtoku (za to obstajajo varnejša in varčnejša sredstva) ali za namene parenteralne prehrane. Previdno je treba transfuzijo sveže zamrznjene plazme predpisati osebam z obremenjeno transfuzijsko anamnezo, ob prisotnosti kongestivnega srčnega popuščanja.
8.3. Značilnosti transfuzije sveže zamrznjene plazme
Transfuzijo sveže zamrznjene plazme izvajamo s standardnim sistemom za transfuzijo krvi s filtrom, odvisno od kliničnih indikacij - infuzijo ali kapalno, pri akutnem DIC s hudim hemoragičnim sindromom - infuzijo. Prepovedano je transfuzirati sveže zamrznjeno plazmo več bolnikom iz ene posode ali steklenice.
Pri transfuziji sveže zamrznjene plazme je treba opraviti biološki test (podobno kot pri transfuziji nosilcev krvnih plinov). Za nastanek morebitnih anafilaktičnih, alergijskih in drugih reakcij je odločilnih prvih nekaj minut po začetku infundiranja sveže zamrznjene plazme, ko v krvni obtok preide majhna količina transfuziranega volumna.
Količina transfundirane sveže zamrznjene plazme je odvisna od kliničnih indikacij. V primeru krvavitve, povezane z DIC, je indicirana uporaba vsaj 1000 ml sveže zamrznjene plazme naenkrat pod nadzorom hemodinamskih parametrov in centralnega venskega tlaka. Pogosto je treba ponovno uvesti enake količine sveže zamrznjene plazme pod dinamičnim nadzorom koagulograma in klinične slike. V tem stanju je uvedba majhnih količin (300 - 400 ml) plazme neučinkovita.
V primeru akutne velike izgube krvi (več kot 30% volumna krvi v obtoku, pri odraslih - več kot 1500 ml), ki jo spremlja razvoj akutnega DIC, mora biti količina transfundirane sveže zamrznjene plazme vsaj 25-30 % celotne količine transfuzijskih medijev, predpisanih za nadomestilo izgube krvi, t.j. ne manj kot 800 - 1000 ml.
Pri kroničnem DIC se transfuzija sveže zamrznjene plazme praviloma kombinira z dajanjem neposrednih antikoagulantov in antitrombocitov (potreben je koagulološki nadzor, ki je merilo za ustreznost terapije). V tej klinični situaciji prostornina transfundirane sveže zamrznjene plazme ni manjša od 600 ml.
Pri hudih boleznih jeter, ki jih spremlja močno zmanjšanje ravni plazemskih koagulacijskih faktorjev in razvita krvavitev ali grožnja krvavitve med operacijo, je indicirana transfuzija sveže zamrznjene plazme s hitrostjo 15 ml / kg telesne mase, nato pa po 4–8 ur, s ponavljajočo se transfuzijo plazme v manjšem volumnu (5 - 10 ml/kg).
Neposredno pred transfuzijo se sveže zamrznjena plazma odmrzne v vodni kopeli pri 37°C. Odmrznjena plazma lahko vsebuje fibrinske kosmiče, kar ne izključuje njene uporabe s standardnimi napravami za IV transfuzijo s filtrom.
Možnost dolgotrajnega shranjevanja sveže zamrznjene plazme omogoča kopičenje le-te od enega darovalca za uveljavitev principa "en darovalec - en prejemnik", kar omogoča drastično zmanjšanje antigenske obremenitve prejemnika.
| " |
Britanski odbor za standarde v hematologiji, delovna skupina za transfuzijo krvi (J. Duguid, predsednik): D. F. O'Shaughnessy (konvenor, kandidat za delovno skupino),1,* C. Atterbury (nominiran za RCN),2 P. Bolton Maggs (nominirani za RCPCH ) ),3 M. Murphy (nominiran za projektno skupino),4 D. Thomas (nominiran za RCA),5 S. Yates (zastopnik Biomedicinskih znanstvenikov)6 in L. M. Williamson (nominiran za projektno skupino)7
1Southampton University Hospitals, Southampton, 2Queen Elizabeth Hospital, Kings Lynn, 3Central Manchester in Manchester Children's University Hospitals, Manchester, 4NBS Oxford, Oxford, 5Morriston Hospital, Swansea, 6Blood Transfusion Laboratories, Southampton University Hospitals, Southampton, in 7NBS Cambridge, Cambridge, Združeno kraljestvo
Indikacije za transfuzijo sveže zamrznjene plazme (FFP), krioprecipitata in kriosupernatanta plazme so zelo omejene. Lahko povzročijo nepredvidljive škodljive učinke. Tveganje prenosa je približno enako kot pri transfuziji drugih komponent krvi, razen če se uporabi plazma z zmanjšano vsebnostjo patogenov (PRP). Posebni neželeni učinki vključujejo alergijske reakcije in anafilaksijo, s transfuzijo povezano akutno poškodbo pljuč in hemolizo zaradi dajanja protiteles proti antigenom krvnih skupin, zlasti A in B. FFP ni indiciran za diseminirano intravaskularno koagulacijo brez krvavitve, pri trombotični trombocitopenični purpuri (kriosupernatant). je možna alternativa v tem primeru), se nikoli ne sme uporabljati za zdravljenje prevelikega odmerjanja varfarina, če ni večje krvavitve, in ima le zelo omejeno vrednost za profilakso pred biopsijo jeter. Uporaba FFP in krioprecipitata pri kirurških ali travmatskih krvavitvah mora temeljiti na dokazih iz študij koagulacije, ki lahko vključujejo teste ob postelji. FFP ni indiciran za zdravljenje pomanjkanja vitamina K pri novorojenčkih ali bolnikih na enotah intenzivne nege. PRP se lahko uporablja kot alternativa FFP. V Združenem kraljestvu se PRP iz držav, kjer je goveja spongiformna encefalopatija redka, priporoča za transfuzijo pri otrocih, rojenih po 1. januarju 1996. Komercialni izdelek PRP ameriških darovalcev (Octaplas) ima licenco in je na voljo v Združenem kraljestvu. FFP je treba odmrzniti s tehniko, ki ne predstavlja tveganja bakterijske kontaminacije. Plastične vrečke, ki vsebujejo kateri koli produkt plazme, se pri zamrzovanju zlomijo in z njimi je treba ravnati previdno.
Ključne besede: sveže zamrznjena plazma, klinična uporaba, smernice.
Klinične indikacije za uporabo sveže zamrznjene plazme (FFP), krioprecipitata in kriosupernatanta (glejte poglavje 10),
Pomanjkanje posameznega faktorja strjevanja krvi (poglavje 10.1)
Sveže zamrznjeno plazmo je treba uporabiti za kompenzacijo dednega pomanjkanja faktorja strjevanja le, če ni na voljo frakcioniranega izdelka, varnega za viruse. Trenutno se to nanaša predvsem na (F) V faktor.večkratno pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi (poglavje 10.2); diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) (poglavji 10.3 in 10.4)
Sveže zamrznjena plazma in trombociti so indicirani, kadar obstaja potrjena večfaktorska pomanjkljivost koagulacije, povezana s hudo krvavitvijo in/ali DIC.Krioprecipitat je lahko indiciran, če je raven fibrinogena v plazmi nižja od 1 g/l, čeprav ni določenega praga za klinično pomembno hipofibrinogenemijo. Sveže zamrznjena plazma ni indicirana za DIC brez znakov krvavitve. Ni dokazov, da profilaktični nadomestni režim prepreči DIC ali zmanjša potrebo po nadaljnji transfuziji.
Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) (oddelek 10.5)
Dnevno nadomeščanje enega volumna plazme je treba začeti takoj, ko se pojavijo znaki (stopnja priporočila A, stopnja dokazov Ib), najbolje pa v 24 urah (stopnja priporočila C, stopnja dokazov IV). Dnevno nadomeščanje plazme je treba nadaljevati vsaj 2 dni po doseženi remisiji (stopnja priporočila C, raven dokazov IV).Odpravljanje učinkov varfarina (poglavje 10.6)
Prekomerno antikoagulacijo, ki jo povzroča varfarin, je treba obravnavati v skladu s smernicami Britanskega odbora za standarde v hematologiji (BCSH, 1998). FFP je le delno učinkovit in ni optimalno zdravljenje, zato se ga nikoli ne sme uporabljati za korekcijo čezmerne antikoagulacije, ki jo povzroča varfarin, če ni večje krvavitve (stopnja priporočila B, raven dokazov IIa).Pomanjkanje vitamina K na oddelku za intenzivno nego (oddelek 10.7)
Sveže zamrznjene plazme se ne sme uporabljati za korekcijo podaljšanega časa strjevanja pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego; korigirati ga je treba z vitaminom K (stopnja priporočila B, raven dokazov IIa).Bolezni jeter (oddelek 10.8)
Obstajajo zagovorniki dajanja sveže zamrznjene plazme za preprečevanje krvavitev pri bolnikih z boleznijo jeter in dolgim protrombinskim časom (PTT), čeprav je odziv lahko nepredvidljiv in popolna normalizacija hemostatske okvare ne pride vedno.Če je FFP predpisan, je treba koagulacijske teste ponoviti po infuziji, da lahko sprejmemo nadaljnje odločitve.
Ni dokazov, ki bi podprli prakso na številnih specializiranih oddelkih, da bi biopsijo jeter izvajali samo, če je PTT znotraj 4 s v primerjavi s kontrolami (stopnja priporočila C, raven dokazov IV).
Kirurška krvavitev in obsežna transfuzija (oddelek 10.9)
Ali in koliko FFP predpisati za veliko izgubo krvi, mora temeljiti na podatkih iz začasnih koagulacijskih testov, vključno s testi ob postelji. FFP se nikoli ne sme uporabljati za nadomeščanje volumna pri odraslih ali otrocih (stopnja priporočila B, raven dokazov IIb).Uporaba FFP v pediatriji (razdelek 11.0) (glejte BCSH, 2004)
Dojenčki, rojeni po 1. januarju 1996, smejo prejemati samo FFP z zmanjšano prisotnostjo patogenov (PRFFP) (glejte razdelek 3).V primeru krvavitev, povezanih s hemoragično boleznijo novorojenčka (HDN), je indiciran FFP 10-20 ml/kg in intravenski vitamin K. Koncentrat protrombinskega kompleksa (PCC) bi tudi v tem primeru lahko nadomestil pomanjkanje, vendar v tej situaciji ni podatkov, ki bi usmerjali odmerjanje (stopnja priporočila, raven dokazov IV).
Novorojenčki s koagulopatijo, ki krvavijo ali potrebujejo invazivne postopke, morajo prejemati FFP in vitamin K (stopnja priporočila C, raven dokazov IV). Normalizacija podaljšanega časa strjevanja krvi ni zelo predvidljiva in jo je treba spremljati po dajanju zdravila.
Rutinska uporaba FFP za preprečevanje periventrikularne krvavitve (PVH) pri nedonošenčkih ni indicirana (stopnja priporočila A, raven dokazov IIb).
Sveže zamrznjena plazma ni indicirana za policitemijo pri otrocih. Ni dokončnih podatkov, ki bi podpirali klinične odločitve glede uporabe FFP z nizko aktivnostjo proti T pri novorojenčkih z aktivacijo T.
FFP izbor
Sveže zamrznjena plazma je narejena iz delov polne krvi (rekonstituirana FFP) in s plazmaferezo. Obe metodi sta enakovredni glede terapevtskega učinka na hemostazo in neželenih učinkov (stopnja priporočila A, raven dokazov I).Tveganje prenosa je precej nizko (glejte poglavje 9.5); klinično korist, pričakovano od uporabe FFP, je treba pretehtati glede na možnost zapletov in morebitnega prenosa okužbe (stopnja priporočila B, raven dokazov II/III).
Pri bolnikih, pri katerih je verjetno, da bodo prejeli transfuzijo znatne količine FFP, je treba razmisliti o cepljenju proti hepatitisu A in B (stopnja priporočila C, raven dokazov IV). Poleg tega je pri bolnikih, ki jim bodo verjetno predpisani veliki volumni ali ponovno predpisani FFP, morda primerno predpisati izdelke z zmanjšanim tveganjem za prenos okužbe, kot je plazma z zmanjšano vsebnostjo patogenov (PRP). Takšni bolniki vključujejo tiste s prirojenim pomanjkanjem faktorja strjevanja krvi, če ni na voljo koncentratov z zmanjšano vsebnostjo patogenov, in bolnike, pri katerih poteka obsežna menjava plazme, na primer pri TTP (priporočena stopnja C, raven dokazov IV).
Na voljo sta dve vrsti PRP, FFP, obdelan z metilensko modro/svetlobo (MBFFP) in FFP, obdelan s topilom (SDFFP). Vsak tip ima določene možne slabosti, ki lahko vplivajo na klinično odločitev glede njihove uporabe (glejte razdelek 3). Poleg tega je možen prenos virusa hepatitisa A (HAV) ali parvovirusa B19 tudi preko PDP.
Status krvne skupine (glej tabelo I). Bolnikom skupine 0 se lahko transfuzira le FFP skupine 0. Prva izbira za transfuzijo pri bolnikih skupin A, B ali AB naj bo FFP iste skupine AB0. Če to ni mogoče, se lahko transfuzirajo druge skupine FFP, če nimajo visokega titra protiteles anti-A ali anti-B (stopnja priporočila B, raven dokazov III).
Dojenčki ali novorojenčki, ki niso iz skupine 0, imajo večjo verjetnost za razvoj hemolize pri transfuziji FFP skupine 0 zaradi sorazmerno velikih transfundiranih količin (GR: B, raven dokaza III).
Tabela I. Načela izbire sveže zamrznjene plazme glede na krvno skupino darovalca in prejemnika (AB0).
| Skupina prejemnikov | 0 | A | B | AB |
| (a) pozitiven test za visok titer (HT) ali netestiran za porcije HT* | ||||
| 1. izbira | 0 | A | B | AB |
| 2. izbira | A | AB | AB | A** |
| 3. izbira | B | B | A** | B** |
| 4. izbira | AB | - | - | - |
| (b) negativni deleži BT*** | ||||
| 1. izbira | 0 | A | B | AB |
| 2. izbira | A | B | A | A |
| 3. izbira | B | AB | AB | B |
| 4. izbira | AB | - | - | - |
*Plazmo skupine 0 smejo prejeti samo prejemniki skupine 0. Plazma skupine AB ne vsebuje hemolizinov, vendar je pogosto omejena.
**Samo za nujno uporabo pri odraslih.
***Plazmo skupine 0 smejo prejemati samo prejemniki skupine 0.
Uporaba FFP, krioprecipitata in kriosupernatanta
Postopek odmrzovanja katerega koli od teh izdelkov mora biti prilagojen tako, da se prepreči bakterijska kontaminacija.Po odmrzovanju, če bolnik ne potrebuje zamenjave FVIII, lahko FFP in kriosupernatant shranite pri 4 °C v posebnem hladilniku za kri, preden ga daste bolniku, do 24 ur (stopnja priporočila B, raven dokazov III) .
Namen te smernice
Namen te smernice je pomagati kliničnim zdravnikom pri odločanju o transfuziji FFP. Številne splošno sprejete in pogosto učene indikacije za transfuzijo FFP niso podprte z močnimi dokazi o klinični koristi. Najzanesljivejši način za izogibanje tveganju za bolnike, povezanem s transfuzijo FFP, je izogibanje nepotrebni uporabi ali nedokazanim kliničnim indikacijam (Cohen, 1993). Ta smernica je namenjena vsemu kliničnemu osebju, ki je vključeno v obravnavo nujnih pacientov, vključno s kliničnimi hematologi, pediatri, kirurgi, anesteziologi, zdravniki za transfuzijo, preiskovalci in medicinskimi sestrami.Metode
Ta smernica temelji na iskanju literature MedLine z uporabo ustreznih ključnih besed (vključno z: plazma, plazma + randomizirano, plazma + študija, plazma + terapija, plazma + jetra, plazma + srčna kirurgija, plazma + kirurška krvavitev, plazma + odmrzovanje in plazma + shranjevanje). Vsa ta iskanja so bila ponovljena z besedo plazma, zamenjano s krioprecipitat ali kriosupernatant. Opravljen je bil tudi pregled osnutka sistematičnega pregleda (Stanworth et al., 2004). Ta vodnik je med drugim recenziral College of American Pathologists (1994) in ga je večkrat ponovno objavil BCSH (1988, 1990a, b, 1992, 1994, 1998, 1999, 2003, 2004). Ravni dokazov in priporočil so bile razvrščene z uporabo meril Agencije ZDA za politiko in raziskave zdravstvenega varstva (glejte Dodatek A).1. Uvod
1.1. Zgodovinska in trenutna uporaba FFP
Sveže zamrznjena plazma je na voljo od leta 1941 in se je sprva pogosto uporabljala kot nadomestek volumna. S pojavom albumina in hidroksietilškroba ter boljšim razumevanjem, da FFP ni indiciran za nadomeščanje volumna, se zdaj pogosto uporablja v primerih krvavitev, ki še trajajo, ali za preprečevanje krvavitev pri bolnikih s koagulopatijo, ki potrebujejo agresivne postopke. Njegova uporaba je bila razširjena na bolnike z nekrvavitveno koagulopatijo (npr. na oddelku za intenzivno nego).Uporaba FFP v bolnišnični praksi se je v zadnjih nekaj letih povečala za več kot 20 %, samo v zadnjem letu pa za 5-9 %. Postavljalo se je vprašanje o primernosti njegove klinične uporabe. Britanska transfuzijska služba je v letih 1999–2000 proizvedla 365.547 enot FFP in 94.114 enot krioprecipitata; 374.760 enot FFP in 95.456 enot krioprecipitata za 2000-2001; in 385.236 enot FFP in 88.253 enot krioprecipitata za leta 2001–2002 [Serious Hazards of Transfusion (SHOT), 2001, 2002, 2003]. Po popisu prebivalstva Združenega kraljestva iz leta 2001 je bilo skupno 58.789.194 prebivalcev.
Prejšnje indikacije za uporabo FFP je objavil BCSH leta 1992. Trije pregledi v Londonu in Oxfordu v letih 1993–2000 so pokazali, da je bilo 34 % transfuzij opravljenih za indikacije, ki niso navedene v smernicah (Eagleton et al., 2000). Podobna neobjavljena revizija s primerljivimi rezultati je bila izvedena v regiji Wessex leta 1998, Stainsby in Burrowes-King (2001) pa sta prvo fazo nacionalne revizije v Angliji opisala kot razočarajočo v smislu politike in strategije za uporabo komponente plazme. Kljub restriktivnim politikam za proizvodnjo FFP v bankah krvi in plazme je neustrezna uporaba (19 % v Oxfordu in 15 % v Southamptonu leta 2000) zaskrbljujoča (O'Shaughnessy, 2000).
1.2. Težave z različico Creutzfeldt-Jakobove bolezni (vCJD) in uporabo plazme, ki ni iz Združenega kraljestva (glejte pravilnik o vCJD v knjižnici dokumentov British Transfusion Service Documents Library; http://www.transfusionguidelines.org.uk)
Leta 1996 so bili opisani prvi primeri vCJD, nove in hitro napredujoče spongiformne encefalopatije (Will et al., 1996). Takrat so bolezen opazili le v Združenem kraljestvu in je sledila epidemiji goveje spongiformne encefalopatije (BSE), med katero je zbolelo 200.000 govedi in povzročilo zakol 750.000 živali. Do 1. decembra 2003 je bilo ugotovljenih ali verjetnih primerov vCJB 143. Je neozdravljiva in smrtna v nekaj mesecih po pojavu simptomov, čeprav sta bila dva zanimiva primera zdravljena s pentozan polisulfatom (Dyer, 2003). Prion vCJD kaže afiniteto za limfno tkivo in ga najdemo v tonzilarnem tkivu okuženih posameznikov in v slepiču asimptomatskega bolnika mesece pred očitnim pojavom bolezni (Hilton et al., 2002). Poskusi na živalih so pokazali možnost prenosa povzročitelja prionske okužbe preko plazme in čiste plasti krvnega strdka ter preko polne krvi (Houston et al., 2000; Hunter et al., 2002). Ti dokazi, skupaj z drugimi, so nakazovali, da je bil transport prionov s periferije v možgane verjetno posledica limfocitov B, kar je pripeljalo do razširjene uvedbe postopka čiščenja levkocitov v Združenem kraljestvu, ki je bil zaključen do novembra 1999 (Det Norske Veritas, 1999; Murphy , 1999).Kasnejša analiza porazdelitve normalnega celičnega priona (PrPc) je pokazala, da je plazma glavni vir (68 %) in le 26 % je prisotnega na trombocitih ter v sledovih na eritrocitih in levkocitih (MacGregor et al., 1999) . Ker se zdi, da mehanizem okužbe vključuje spremembo normalnega celičnega PrPc v PrPsc in ker izključitev britanskih darovalcev iz proizvodnje vseh krvnih produktov ni bila niti izvedljiva niti sprejemljiva, se je zdelo preudarno, da se za proces frakcioniranja ne uporabi britanska plazma, hkrati z uporabo donatorjev iz Združenega kraljestva za zagotavljanje celičnih izdelkov in posameznih delov FFP (Turner & Ironside, 1998). Iz istih razlogov se plazma od leta 1998 v Združeno kraljestvo uvaža predvsem iz ZDA in Nemčije.
Tveganje prenosa vCJB s krvjo ali krvnimi pripravki je lahko pomembno. Petnajst ljudi, ki so kasneje razvili vCJD, je morda darovalo kri v Združenem kraljestvu. Decembra 2003 je ministrstvo za zdravje Združenega kraljestva poročalo o prvem primeru možnega prenosa vCJD s transfuzijo (Pincock, 2004). Leta 2002 je ministrstvo za zdravje Združenega kraljestva izdalo priporočilo, da se FFP za novorojenčke in otroke, rojene po 1. januarju 1996, pridobi z območij, kjer sta BSE in vCJD nizko endemična. Tveganje okužbe s transfuzijo je lahko celo večje kot pri uživanju okuženega mesa. Nekateri darovalci v fazi inkubacije morda nekaj časa ne kažejo nobenih znakov vCJB. To stališče bo ostalo, dokler ne bodo na voljo boljši podatki, ki kažejo obseg epidemije vCJD pri odrasli populaciji Združenega kraljestva.
Čeprav je vir materiala za proizvodnjo FFP darovalcev, ki živijo na območjih, kjer sta BSE in vCJD nizko endemična, obstaja tveganje za prenos drugih okužb (na primer, če je razširjenost prenosljivih bolezni, ki jih povzročajo znani organizmi, relativno visoka). Vendar pa je večino teh patogenov mogoče učinkovito inaktivirati v plazmi med postopki redukcije patogenov. Čeprav ti postopki ne inaktivirajo prionov z njihovo uporabo na uvoženi plazmi, bo splošno tveganje za prenos okužbe (vključno z vCJD) prek teh izdelkov zmanjšano. Trenutno obstajata dva licenčna postopka za inaktivacijo patogenov pri FFP; MBFFP (trenutno uporablja UKBTS) in SDFFP (komercialno znan kot "Octaplas"). Ker je bil postopek metilen modro + svetloba razvit v UKBTS, je omejena ponudba FFP britanskega porekla, obdelanega na ta način, že na voljo. UKBTS namerava kmalu začeti proizvajati MBFFP moških darovalcev v Združenih državah. Od leta 1998 Octaplas za uporabo v Združenem kraljestvu proizvaja Octapharma od donatorjev iz Združenih držav.
Možno je, da se PRFFP darovalcev, ki niso iz Združenega kraljestva in predhodno niso prejeli transfuzije, uporabi povsod, kjer je to mogoče (glejte razdelka 1.3 in 9.2 za izbiro moških darovalcev brez transfuzije). Obstajajo očitne težave pri ugotavljanju pacientovega leta rojstva, po katerem se lahko uporablja samo mikrobiološko varna razpoložljiva FFP, zlasti če je izključenih veliko bolnikov (npr. odraslih). Čeprav si je treba skrbno razmisliti o razširitvi uporabe PDP, prejetega od darovalcev, ki niso iz Združenega kraljestva, na vse prejemnike, je glavna omejitev trenutno cena izdelka. Ta smernica ne prepoveduje uporabe FFP brez zmanjšane vsebnosti patogenov pri darovalcih iz Združenega kraljestva, niti uporabe PDP za starejše bolnike, čeprav za takšno pozicijo niso bili določeni posebni pogoji. Do danes je tveganje prenosa patogena prek FFP od britanskih darovalcev precej nizko (glejte poglavje 9.4).
Te težave še enkrat poudarjajo, da je treba vse krvne pripravke uporabljati strogo za določene indikacije.
1.3. Problem s transfuzijo povezane akutne pljučne poškodbe (TRALI) in uporaba plazme moških darovalcev (glejte poglavje 9.2),
Akutna pljučna poškodba, povezana s transfuzijo, je v veliki meri, vendar ne izključno, povezana s prisotnostjo aloprotiteles levkocitov v plazmi darovalca. Takšna protitelesa najpogosteje najdemo pri ženskah po nosečnosti in niso prisotna v plazmi moških, razen če so predhodno imeli transfuzijo krvi. Tudi v primeru anamneze transfuzij komponent krvi se zdi, da so taka protitelesa manj aktivna pri moških kot pri ženskah, ki so bile noseče. Uporaba moške plazme kot vira za proizvodnjo FFP bo verjetno zmanjšala incidenco TRALI.2. Specifikacije, priprava, shranjevanje in ravnanje s FFP in krioprecipitatom
2.1. FFP
V Združenem kraljestvu se FFP izvaja s centrifugiranjem polne krvi ali z aferezo predhodno pregledanih darovalcev. Trenutne smernice (Služba za transfuzijo krvi Združenega kraljestva/Nacionalni inštitut za biološke standarde in nadzor, 2002) opredeljujejo zahteve za spremljanje kakovosti, vključno z ravnmi trombocitov in levkocitov, in kažejo, da je treba FFP hitro zamrzniti na temperaturo, ki ohranja aktivnost labilnih koagulacijskih faktorjev. . Materiala krvodajalcev, ki prvič darujejo kri, ni mogoče uporabiti za izdelavo FFP.FFP, pripravljena iz delov polne krvi in plazmafereze, se lahko razlikuje le v količini plazme v vrečki. Prostornina se lahko spreminja od 180 do 400 ml. Postopke za odmrzovanje FFP je treba prilagoditi, da se prepreči bakterijska kontaminacija (glejte poglavje 6.1).
Te vrednosti so bile določene v patoloških laboratorijih Univerzitetne bolnišnice Southampton. Visoke ravni natrija, glukoze, citrata in fosfata so povezane z uporabo mešanice konzervansov proti strjevanju krvi, s tem pa so povezane tudi nizke ravni ioniziranega kalcija.
Pripravljeno plazmo hitro zamrznemo na -30 stopinj C, kar je priporočena temperatura shranjevanja. Interval med zbiranjem in zamrzovanjem ni opredeljen v trenutnih smernicah (Služba za transfuzijo krvi Združenega kraljestva/Nacionalni inštitut za biološke standarde in nadzor, 2002).
Zamrznjene plastične vrečke, ki vsebujejo FFP, postanejo relativno krhke in je treba z njimi ravnati previdno.
Takoj po odtajanju mora standardni FFP vsebovati vsaj 70 i.e./ml FVIII v vsaj 75 % paketov. Ta zahteva je bila zmanjšana za PRP (glejte razdelek 3 in tabelo III).
Pakete je treba pregledati neposredno pred infundiranjem. Če na njih opazite kakršne koli nepričakovane spremembe, kot so luščenje, razbarvanje ali očitne napake na embalaži, je treba te embalaže vzdržati točenja ali jih nekaj časa opazovati, da se pozneje odločite. Druge podrobnosti o zahtevah glede nadzora kakovosti so navedene tudi v smernicah (Služba za transfuzijo krvi Združenega kraljestva/Nacionalni inštitut za biološke standarde in nadzor, 2002).
Priporočilo
Sveže zamrznjena plazma, pripravljena s centrifugiranjem enot polne krvi in s plazmaferezo, je terapevtsko enakovredna glede hemostaze in profila neželenih učinkov (stopnja priporočila A, raven dokazov I).
2.2. Krioprecipitat in kriosupernatant ('plazma z nizko vsebnostjo krvi')
Trenutne smernice (Služba za transfuzijo krvi Združenega kraljestva/Nacionalni inštitut za biološke standarde in nadzor, 2002) opredeljujejo krioprecipitat kot frakcijo krioglobulina v plazmi, pridobljeno z odmrzovanjem enega dela FFP pri 4 ± 2 °C; medtem ko je plazma, ki ostane po pripravi krioprecipitata (imenovana tudi krio-revna plazma ali kriosupernatant), supernatant plazme, odstranjen med proizvodnjo krioprecipitata. Oborjeni krioproteini so bogati s FVIII, von Willebrandovim faktorjem (VWF), FXIII, fibronektinom in fibrinogenom. Po centrifugiranju se krioproteini ločijo in resuspendirajo v manjšem volumnu plazme. Čeprav smernice ne postavljajo nobenih omejitev, večina krvnih centrov v Združenem kraljestvu pripravi krioprecipitat v volumnu 20-40 ml. Specifikacija krioprecipitata zahteva, da 75 % vrečk vsebuje vsaj 140 mg fibrinogena in 70 ie/ml FVIII. Vendar je treba opozoriti, da lahko več fibrinogena nadomestimo z dvema ali tremi paketi FFP kot z manj krioprecipitata.Plazemski kriosupernatant je osiromašen s FVIII in fibrinogenom. Koncentracija FVIII je lahko okoli 0,11 ie/ml. Iz kriosupernatanta se odstrani le manjši del fibrinogena, obdrži pa se ga do 70 % (Shehata et al., 2001). V kriosupernatantu je zmanjšana vsebnost multimerov VWF z visoko molekulsko maso (HMW), vendar vsebuje metaloproteinaze VWF.
3. Plazma z zmanjšano vsebnostjo patogenov (PRFFP in PRP)
Britansko ministrstvo za zdravje je priporočilo, da se FFP, ki se daje novorojenčkom in otrokom, rojenim po 1. januarju 1996, pridobi z območij, kjer se BSE ni pojavila, in da se izvajajo postopki za zmanjšanje patogenov. Starejšim bolnikom, ki so bili predhodno zdravljeni s komponentami krvi in potrebujejo znatno transfuzijo FFP (npr. nadomestek plazme za TTP), lahko koristi tudi uporaba PRP. Vendar je v takih primerih težko predvideti verjeten obseg potreb. Da bi zmanjšali tveganje za razvoj TRALI pri prejemniku, morajo biti darovalci pretežno moški (glejte poglavje 9.3).3.1. Metode izdelave PRP: Kontrola kakovosti
Obstajata dve metodi inaktivacije patogena v plazmi za klinično uporabo: zdravljenje z metilen modro svetlobo (MBFFP); in detergent s topilom (SDFFP). Glavne lastnosti teh izdelkov so prikazane v tabeli III (prilagojeno po Williamson, 2001).3.1.1. MBFF. Transfuzija krvi v Združenem kraljestvu
Nacionalni inštitut za biološke standarde in kontrolo (2002) opredeljuje MBFFP, pri katerem metilen modro, ki reducira patogene, ni odstranjen (izdelek vsebuje približno 1,0 µmol metilen modro) in FFP, obdelan z metilensko modro, ki se nato odstrani (izdelek ne vsebuje več kot 0,30 µmol metilen modrega). Slednje zdravilo ima običajno prednost. Za otroke in novorojenčke je na voljo MBFFP darovalcev AB iz Združenega kraljestva.| Preglednica III. Primerjava standardne sveže zamrznjene plazme (FFP) s FFP, obdelano z metilen modrim, in FFP, obdelano s topilom in detergentom. | ||||
| Standardni FFP | MBFF* | SDFFP | ||
| Vir | Britanski darovalci so bili predhodno testirani na viruse. Oblika za eno porcijo. | Donatorji so prostovoljci iz ZDA, samo moški. Oblika za eno porcijo. | Ne britanski donatorji; šarže do 380 l (600–1500 AB0 enake porcije) | |
Testi darovalcev |
||||
| Serologija | HIV, HBV, HCV, HTLV |
HIV, HBV, HCV, HTLV |
HIV, HBV, HCV, HTLV |
|
| Genomski | HCV | HCV, HIV | HAV, HCV, B19, HIV, HBV | |
Nevarnost prenosa virusa |
||||
| HIV 1 + 2 | 1:10 milijonov | Do danes ni bilo dokazanih poročil o primerih HIV, HBV, HCV (en možen prenos HCV) | Do danes ni bilo poročil o prenosu virusa HIV, HBV, HCV prek SDFFP ali plazemskih izdelkov, obdelanih s topilom. | |
| Hepatitis C | 1:50 milijona | |||
| Hepatitis B | 1:1,2 milijona | |||
| Hepatitis A | Redki primeri | Noben prijavljen | ||
| Parvovirus B19 | Redki primeri | Ne več kot za standardni FFP. Zaenkrat ni sporočil. | Paketni umiki zaradi možne vsebine B19. Serokonverzija pri bolnikih ni večja kot pri nezdravljeni FFP. | |
| Glasnost | 180-300 ml + 50 ml pediatrična porcija. | 235-305 ml + 50 ml pediatrična porcija. | 200 ml; brez pediatričnega dela. | |
| Vsebnost faktorjev strjevanja krvi | Razlikuje se med porcijami. 75 % odmerkov > 0,7 ie/ml FVIII | Razlikuje se med porcijami. 75 % odmerkov > 0,5 ie/ml FVIII; vsi drugi dejavniki > 0,5 i.e./ml; ni znižanja vsebnosti AT III, proteina C, proteina S. Ni aktivacije koagulacijskih faktorjev in aktivacije komplementa. Stalni znotraj stranke. | Vsi dejavniki > 0,5 ie/ml. | |
| Krioprecipitat/kriosupernatant | Na voljo | Morda na voljo | Ni na voljo | |
| Preostali dodatki | št | Ne vsebuje več kot 0,3 µmol/l metilen modrega. Na tej ravni ni bila opažena ali napovedana nobena toksičnost, niti pri nedonošenčkih. | ||
alergijske reakcije |
Lahko se zmanjša z odstranitvijo levkocitov |
Odzivi, povezani s celicami, so verjetno zmanjšani. |
Verjetno manj pogosto kot pri FFP. |
|
| Zmerno | 1% | Ni podatkov | ||
| težka | 0,1% | Ni podatkov | ||
Neželeni učinki, povezani s protitelesi |
Enako kot pri uporabi standardnega FFP |
Oblikovanje serije zmanjša tveganje. |
||
| eritrocitov | Testiran na visok titer anti-A, B | Ni testirano na visok titer anti-A, B | Visok titer anti-A, B ni problem pri seriranju izdelka. | |
| TRALI | > 20 primerov na leto (SHOT) | Do danes ni poročano. | Poročali so le o enem možnem primeru TRALI | |
| trombocitopenija | Zelo redko | |||
| Vsebina celice | Zmanjšano število levkocitov | Zmanjšana vsebina | Ne vsebuje celic ali celičnih fragmentov | |
| Licenciranje izdelkov | Ni zahtevano | medicinski izdelek; Oznaka CE | Licenčni, serijski izdelek | |
| Indikacije | Enako kot pri SZP | Enako kot pri SZP | ||
| Uporaba do danes | 300.000 enot na leto v Veliki Britaniji | > 1.000.000 enot v Evropi | 3.000.000 enot v Evropi | |
TRALI, s transfuzijo povezana akutna poškodba pljuč; SDFFP, FFP, obdelan s topilom in detergentom; AT III, antitrombin III.
*Glej tudi Garwood in drugi (2003).
** TNBP, tri-(N-butil)-fosfat.
V času pisanja (december 2003) se različne vrste MBFFP dobavljajo v različnih regijah Združenega kraljestva in plazme, ki ni na voljo zunaj Združenega kraljestva, ni. Čeprav lahko pridobivanje FFP moških darovalcev zmanjša tveganje za razvoj TRALI, takšno ločevanje ni povsod na voljo. MBFFP moških darovalcev AB je včasih na voljo v pakiranjih po 50–75 ml. V letu 2004 bo za otroke, rojene po letu 1996, vzpostavljena dobava plazme, pridobljene od darovalcev iz območij z nizko incidenco BSE in zmanjšano število patogenov s postopkom MB.
3.1.2. SDFFP.
Prejšnji materiali, kot je „Octaplas“, ki so ga uporabljali Solheim in drugi (2000), so bili proizvedeni v serijah po 400–1200 odmerkov. Kasnejše serije so iz 2500 združenih enot odmrznjene FFP. SDFFP ima zmanjšano HMW-VWF in zmanjšano aktivnost proteina S. "Octaplas" je licenciran in na voljo za naročilo. Izdelek mora biti združljiv z bolnikom v skupini AB0.3.1.3. Krioprecipitat in kriosupernatant z zmanjšano vsebnostjo patogenov
trenutno ni na voljo v Združenem kraljestvu.3.1.4. Kontrola kakovosti.
Trenutna smernica (Služba za transfuzijo krvi Združenega kraljestva/Nacionalni inštitut za biološke standarde in nadzor, 2002) določa, da mora MBFFP poleg lastnosti, opisanih v razdelku 2.1, vsebovati vsaj 0,50 ie/ml FVIII. Za razliko od standardne FFP (0,70 ie/ml FVIII).3.2. Učinkovitost in varnost
Vsaka vrsta FFP ima spekter potencialnih neželenih učinkov; odločitev za uporabo ene ali druge vrste je lahko odvisna od določenih kliničnih okoliščin in razpoložljivosti zdravila.3.2.1. MBFF in SDFFP.
Obe metodi zmanjšanja patogenov povzročita določeno izgubo faktorjev strjevanja krvi. MBFFP ima relativno nizko aktivnost FVIII in fibrinogena (Atance et al., 2001). Ti avtorji tudi menijo, da ima izdelek manjšo klinično učinkovitost. Pri SDFFP je aktivnost VWF in FVIII zmanjšana. Ima tudi zmanjšano funkcionalno aktivnost proteina S (Jain et al. 2003; Yarranton et al. 2003).3.2.2. MBFFP
Zaščita pred virusi. Obstaja en možen, vendar nedokazan primer prenosa HCV preko paketa MBFFP od enega darovalca (Pamphilon, 2000). Vendar pa izdelek z enim darovalcem ne predstavlja tveganja, da bi bil združen, pri čemer lahko 1 odmerek, okužen s HCV ali drugimi neinaktiviranimi organizmi, okuži številne prejemnike.Toksikološka varnost. Odmerki metilenskega modrega, ki so veliko večji od tistih, ki so prisotni v MBFFP, so dobro uveljavljeni kot zdravljenje methemoglobinemije (Mansouri in Lurie, 1993). Pri bolnikih s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (stopnja priporočila A, raven dokazov I) ni razloga za posebno previdnost.
3.2.3. SDFFP.
Materiali različnih proizvajalcev se lahko razlikujejo v podrobnostih in imajo različne profile učinkovitosti in varnosti (Solheim in Hellstern, 2003). Zmanjšana aktivnost proteina S je povezana z možnostjo razvoja venske trombembolije (VTE). Yarranton in drugi (2003) poročajo o osmih epizodah pri sedmih od 68 bolnikov s TTP, zdravljenih z nadomestno plazmo. Jain et al (2003) so poročali o povezavi SDFFP s trombemboličnimi dogodki pri bolnikih po presaditvi jeter. Obstaja tudi zaskrbljenost glede možnosti prenosa virusov, ki niso obloženi z lipidi, prek PRFFP. V ZDA so bile zasežene serije zaradi možnega parvovirusa B19. Dobavitelji zdaj določajo ravni protiteles HAV in B19 v času formulacije in lahko izvajajo tudi genomsko testiranje za B19. Študije bolnikov, zdravljenih s SDFFP, v primerjavi s konvencionalno FFP niso pokazale povečanja prenosa virusov brez lipidov, vendar je število preučevanih bolnikov še vedno majhno.Priporočilo
Vsak bolnik, ki se zdravi s PDP, mora pretehtati tveganje prenosa HAV in parvovirusa B19 ter njunih možnih zapletov glede na verjetno klinično korist (stopnja priporočila, B stopnja dokazov II/III).
4. Izbira FFP po krvni skupini
Naslednje smernice so bile posodobljene glede na prejšnje smernice.4.1. Združljivost krvi za skupino AB0 (glej tabelo I),
Plazma skupine 0 bo bolj verjetno vsebovala visoke titre protiteles AB0 kot plazma darovalcev skupine A ali B, čeprav se aktivnost med darovalci zelo razlikuje. Britanska krvna služba pregleda vse darovalce glede visokih titrov protiteles. Za odmerke z nizkim titrom velja, da imajo majhno tveganje za razvoj hemolize, povezane z AB0. Čeprav v prvih 5 letih režima SHOT niso poročali o hemolizi, povezani z AB0, so leta 2000 trije bolniki s krvno skupino A, ki so prejeli rekonstituirane, združene v plazmi razredčene trombocite, imeli hemolitične reakcije; pri enem od njih so bili trombociti pridobljeni z aferezo, plazma pa po merilih testa ni vsebovala visokega titra hemolizinov.Če ni na voljo sveže zamrznjene plazme iste skupine AB0 kot prejemnikova, je treba plazmo iz druge skupine uporabiti le, če ne vsebuje visokih titrov protiteles anti-A in anti-B; bolje je uporabiti FFP skupine A za bolnike skupine B in obratno, če AB0-identična plazma ni na voljo. Toda tudi pri negativnem in vitro testu lahko vedno pride do hemolize v telesu, še posebej, če se uporabljajo velike količine. Kliniki ter osebje bolnišnične banke krvi in plazme se morajo zavedati, da lahko pride do hemolize pri transfuziji FFP, nezdružljive z AB0. To velja tudi za plazmo skupine A, dano bolnikom iz skupine B, in obratno, tudi če je bil material testiran in označen, da ne vsebuje visokih titrov protiteles v skladu s protokolom.
FFP skupine AB se lahko uporablja v nujnih primerih, če bolnikova krvna skupina AB0 ni znana, vendar je verjetno, da bo na voljo le v omejenih količinah.
Priporočilo
Glede na krvne skupine AB0 je prva izbira za predpisovanje FFP istega tipa kot bolnik. Če to ni na voljo, se lahko uporabi tudi FFP druge skupine AB0, če nima aktivnosti anti-A ali anti-B nad pragom, določenim za "visok titer" pri testih. FFP skupine 0 je treba dati samo darovalcem skupine 0 (stopnja priporočila B, raven dokazov III).
Plazma, ki jo dajemo dojenčkom in novorojenčkom, ne sme vsebovati klinično pomembnih količin protiteles nepravilnih krvnih skupin. FFP darovalcev AB ne vsebuje niti anti-A niti anti-B protiteles in je pogosto prednostna.
Priporočilo
FFP skupine 0 se ne sme uporabljati pri dojenčkih ali novorojenčkih, ki niso v skupini 0, ker lahko sorazmerno veliki potrebni volumni povzročijo pasivno imunsko hemolizo (stopnja priporočila B, raven dokazov III).
4.2. Rh združljivost krvnih skupin
Čeprav lahko FFP in MBFFP vsebujeta nekaj strome eritrocitov, je preobčutljivost po dajanju Rh D pozitivne FFP pri Rh D negativnih bolnikih malo verjetna, ker je stroma manj imunogena kot intaktni eritrociti (Mollison, 1972). 10. izdaja smernic Sveta Evrope ne zahteva, da so paketi FFP označeni glede na njihovo Rh skupino (Svet Evrope, 2004).Priporočilo
Sveže zamrznjeno plazmo, MBFFP in SDFFP katere koli Rh skupine lahko dajemo ne glede na Rh skupino prejemnika. Profilaksa proti D ni potrebna, če Rh D negativni bolniki prejemajo Rh D pozitivno FFP (stopnja priporočila B, raven dokazov IIa).
5. Odmerjanje
Količina FFP v vsaki embalaži je navedena na etiketi in se lahko razlikuje od 180 do 400 ml. Tradicionalni odmerek 10-15 ml plazme na kg telesne teže bo pri masivni krvavitvi verjetno presežen (Hellstern in Haubelt, 2002). Zato je odmerek odvisen od klinične situacije in podatkov spremljanja.6. Odmrzovanje in shranjevanje odmrznjenega izdelka
Zamrznjene plastične posode so krhke in ranljive, zlasti na šivih in izhodnih linijah, ki jih je mogoče zlahka poškodovati.6.1. Odtaljevanje FFP, krioprecipitata in kriosupernatanta
Zamrznjene plazemske izdelke je treba odtajati pri 37 °C (če jih odmrznete pri 4 °C, bo nastal krioprecipitat).To je mogoče doseči na več načinov, najpogostejši med njimi je krožna vodna kopel. Postopek predstavlja tveganje bakterijske kontaminacije in ga je treba izvajati v skladu s protokolom nadzora sterilnosti. Prednost imajo sistemi suhega ogrevanja, ki preprečujejo denaturacijo plazemskih beljakovin.
6.1.1. Sušilniki (inkubator z nadzorovano temperaturo in ventilator).
Morda imajo manjši potencial za kontaminacijo FFP vrečk z mikroorganizmi, čeprav imajo običajno omejeno zmogljivost. Čas za odmrzovanje FFP je običajno 10 minut za 2 vrečki.6.1.2. Mikrovalovi.
Čeprav se odmrznejo v 2-3 minutah, imajo številne pomanjkljivosti, kot sta visoka cena in omejena zmogljivost. Obstajajo tudi težave, povezane z nastajanjem "vročih točk" v vrečkah in potencialno vsebnostjo zračnih točk v vrečki, ki povzročajo povečanje volumna pri segrevanju.6.1.3. Vodne kopeli.
Pri odmrzovanju je pomembno, da vrečko FFP postavite v zaprto plastično vrečko, da jo zaščitite pred bakterijsko kontaminacijo. Po odtajanju je treba zunanjo vrečko odstraniti iz prve in pregledati embalažo glede puščanja ali poškodb. Poškodovanih paketov ne smete uporabljati. FFP vodne kopeli za odmrzovanje se smejo uporabljati samo v ta namen. Redno jih je treba umivati (vsaj enkrat na dan) in napolniti s čisto, laboratorijsko vodo. Postopke uporabe in vzdrževanja kadi je treba opisati z določenimi standardnimi navodili za uporabo. Celoten servisni proces mora biti zabeležen. Povprečni čas odmrzovanja 2 vrečk je 20 minut.6.2. Shranjevanje po odmrzovanju
Odmrznjeno plazmo in kriosupernatant je treba hraniti pri 4 °C, če pride do kakršne koli zamude pri transfuziji. Sedanje smernice Združenega kraljestva (Služba za transfuzijo krvi Združenega kraljestva/Nacionalni inštitut za biološke standarde in nadzor, 2002) zahtevajo transfuzijo v 4 urah; vendar Ameriško združenje bank krvi in plazme (2002) dovoljuje zamik do 24 ur. Aktivnost FVIII v FFP se zmanjša po 24 urah pri 4 °C za 28 %, vsi drugi dejavniki pa ostanejo stabilni 5 dni (glejte tabelo IV). Shehata in drugi (2001) so pokazali, da je shranjevanje FFP 72 ur po odtajanju povzročilo zmanjšanje aktivnosti FVIII za približno 40 %, čeprav sta aktivnost FVIII in vsebnost fibrinogena še vedno ostali znatno višji kot v kriosupernatantu. Aktivnost FII in FV v FFP se ohrani 72 ur po odtajanju. Ti avtorji priporočajo, da se FFP, shranjena 72 ur po odtajanju, lahko uporabi kot kriosupernatantna plazma, če ni potrebna zamenjava FVIII. Druga skrb je varnost kontaminacije z mikroorganizmi, do katere lahko pride med odtaljevanjem, zlasti če se uporablja vodna kopel. Uporaba ustreznih protokolov in dokumentacije ter metod odmrzovanja, ki ne vključujejo potopitve v vodo, bodo zmanjšale to tveganje. Zato so potrebne nadaljnje raziskave, da se priporoči shranjevanje več kot 24 ur po odtajanju.Priporočilo
Po odtajanju, če zamenjava FVIII ni potrebna, lahko FFP in kriosupernatant shranite pri 4 °C v namenskem hladilniku za shranjevanje krvi, dokler ju ne daste bolniku v 24 urah (stopnja priporočila B, raven dokazov III).
| Preglednica IV. Vsebnost faktorjev hemostaze v odmrznjeni sveže zamrznjeni plazmi (FFP) in po shranjevanju pri 4 ° C. Vsebnost v tipični enoti je 300 ml (IU / ml), razen fibrinogena (g / l). | |||
| Ravni takoj po odmrzovanju | Ravni za 24 ur | Stopnje do 5. dne | |
| fibrinogen | 2,67 | 2,25 | 2,25 |
| FII | 80 | 80 | 80 |
| FV | 80 | 75 | 66 |
| FVII | 90 | 80 | 72 |
| FVIII | 92 | 51 | 41 |
| POPRAVI | 100 | ||
| FX | 85 | 85 | 80 |
| FXI | 100 | ||
| FXII | 83 | ||
| Antitrombin III | 100 | ||
| VWF | 80* | ||
Te vrednosti so bile določene v patoloških diagnostičnih laboratorijih Univerze v Southamptonu. Ravni proteina C in antitrombina so v normalnem območju.
*Z določenim zmanjšanjem multimerov HMW, zlasti če je obdelan s SD.
7. Kontrola prejema in transfuzije
Upoštevajte smernice BCSH za predpisovanje krvi in krvnih komponent ter obravnavo bolnikov s transfuzijo (BCSH, 1990b, 1994, 1999). Tako kot pri vseh komponentah krvi je treba FFP odraslim in otrokom dajati samo skozi filter 170–200 lm, kot je na voljo v standardnih priloženih kompletih.Sveže zamrznjena plazma in krioprecipitat morata biti izdana iz bolnišnične banke krvi in plazme po enakih kriterijih kot rdeče krvničke s trombociti. Poskrbeti je treba tudi za zagotovitev odvzema vzorcev krvi pri pravem bolniku, za izpolnjevanje zahtevka ali obrazca za recept ter za dajanje in dokumentiranje transfuzije. Bolnišnice bi morale imeti politiko ravnanja s FFP, ki je v skladu s to smernico.
8. Odziv na transfuzijo FFP
Odziv je treba spremljati, saj je od njega odvisno nadaljnje zdravljenje. Če se FFP daje v povezavi s krvavitvijo, je lahko klinični odziv najboljši pokazatelj učinkovitosti transfuzije. Če se FFP daje za korekcijo koagulacijskih parametrov, je treba zabeležiti stopnjo korekcije. Spremljanje je lahko sestavljeno iz merjenja koagulacijske aktivnosti z uporabo tradicionalne laboratorijske opreme ali različnih testov ob postelji; izbrane metode morajo biti pravočasne in ustrezne klinični situaciji.9. Škodljivi učinki
9.1. Alergija
O alergiji, ki je povzročila urtikarijo, so poročali pri 1-3 % transfuzij, vendar je anafilaksija redka (Bjerrum in Jersild, 1971; Sandler et al., 1995). V prvih 6 letih režima SHOT so poročali o 23 alergijskih in 25 anafilaktičnih reakcijah na FFP ter eni akutni reakciji, ki je vključevala protitelesa IgA. Za bolnike z dokazano občutljivostjo na IgA je na zahtevo na voljo plazma s pomanjkanjem IgA. Bolnike, pri katerih se po transfuziji razvijejo resni neželeni učinki, je treba obravnavati v skladu z McClellandom (2001).9.2. TRALI
Akutna pljučna poškodba, povezana s transfuzijo, se klinično kaže kot huda dihalna stiska s hipoksijo, pljučnim edemom, infiltrati ali motnostmi na rentgenskem slikanju prsnega koša ter občasno zvišano telesno temperaturo in hipotenzijo, ki se običajno razvijeta v 4 urah po transfuziji (Kopto in Holland, 1999). Klinično ga ni mogoče razlikovati od sindroma dihalne stiske pri odraslih ali drugih oblik akutne poškodbe pljuč (Popovsky et al. 1992; Murphy 2001; Palfi et al. 2001). Simptomi se običajno izboljšajo po nekaj dneh, čeprav lahko simptomi vztrajajo vsaj 7 dni.Od leta 1996 je shema SHOT prejela poročila o TRALI pri 109 prejemnikih transfuzije, od katerih jih je 30 % umrlo – večinoma zaradi kombinacije vzrokov. V 15-mesečnem obdobju 2001–2002 je bil FFP sestavni del 12 od 22 primerov TRALI. Od teh bolnikov je eden (ki je prejel samo FFP) umrl.
Po mnenju nekaterih avtorjev se TRALI razvija v dveh fazah (Silliman et al., 2003). Na začetku predisponirajoča stanja, kot je operacija ali aktivna okužba, inducirajo sproščanje citokinov in stimulirajo afiniteto nevtrofilcev za vaskularni endotelij, zlasti v pljučnih kapilarah. Drugi korak je, da lipidi in citokini ter človeški levkocitni antigeni ali granulocitna aloprotitelesa (najdemo jih pri 80 % darovalcev v nekaterih serijah, večina med njimi so ženske, ki so bile noseče) povzročijo nadaljnjo aktivacijo nevtrofilcev in poškodbo pljuč.
Če so aloprotitelesa proti levkocitom pomembna pri TRALI, bi lahko pogostost njihovega razvoja zmanjšali z uporabo FFP moških darovalcev. Načrte za pospešitev takšne ločitve na območjih Združenega kraljestva lahko podprejo nadaljnje raziskave, vendar je to še nedokazana hipoteza. Pri SDFFP niso poročali o nobenem dokazanem primeru TRALI. To je lahko posledica dejstva, da se vsaka enota z visokim titrom aloprotiteles med postopkom združevanja razredči.
9.3. Zapleti, povezani z zmanjšanjem WBC
Obstaja malo poročil o zapletih. Iz ZDA so poročali o razvoju sindroma rdečih oči (oblika alergijskega konjunktivitisa) po transfuziji rdečih krvnih celic skozi določeno vrsto levkofiltra iz ene določene serije. Hipotenzija se pojavi po filtraciji celičnih produktov ob postelji pri bolnikih, ki prejemajo antagoniste angiotenzinske konvertaze, vendar se to ne pojavi pri predfiltraciji, ker se bradikinin v normalni plazmi hitro razgradi. Čeprav nočnih filtrov v Združenem kraljestvu ne izdelujejo več, je to opozorilo, da je treba prijaviti kakršne koli zaplete, vključno s sindromom rdečih oči, po shemi SHOT (Williamson, 2001).9.4. Okužba
Postopek zamrzovanja inaktivira bakterije. Bakterijska kontaminacija in rast s proizvodnjo endotoksinov pred zamrzovanjem sta malo verjetni in v Združenem kraljestvu v zadnjih 5 letih o njem niso poročali (Sazama, 1994; SHOT, 2001, 2002, 2003). Z odstranitvijo celičnih komponent se odstranijo tudi znotrajcelične bakterije, večina praživali (razen Tryponasoma cruzi) in s celico povezani virusi. Tako s FFP niso poročali o prenosu malarije, citomegalovirusa in humanega T-limfotropnega virusa. Vendar pa zamrzovanje ne onesposobi prostih virusov, kot so hepatitis A, B in C, virus humane imunske pomanjkljivosti (HIV) 1+2 in parvovirus B19 (Pamphilon, 2000). Z izključitvijo novih darovalcev za proizvodnjo FFP in testiranje genoma HCV (Garwood et al., 2003; R. Eglin in K. Davison, osebna komunikacija) je ocenjeno preostalo tveganje, da bi lahko enota FFP vsebovala naslednje viruse: 1,0 na 10 milijonov za HIV 1 + 2; 0,2 na 10 milijonov za hepatitis C in 0,83 na 10 milijonov za hepatitis B. Vendar je treba razmisliti o cepljenju proti hepatitisu A in B pri bolnikih, ki pogosto prejemajo transfuzije. Upoštevati je treba, da cepivo proti hepatitisu A ni dovoljeno za uporabo pri otrocih, mlajših od 2 let.Priporočilo
O cepljenju proti hepatitisu A in B je treba razmisliti pri bolnikih, za katere je verjetno, da bodo prejeli več enot FFP, kot so tisti s prirojeno koagulopatijo (stopnja priporočila C, raven dokazov IV).
9.5. Bolezen presadka proti gostitelju (GvHD)
Ni poročil o primerih GvHD FFP. FFP ni treba obsevati.9.6. VTE
Glejte poglavje 3.2.3 (VTE, povezana z uporabo SDFFP pri nadomeščanju plazme za TTP).9.7. Poročila o neželenih učinkih
Ker sta SDFFP in MBFFP nova izdelka v Združenem kraljestvu, je pomembno, da prijavite nepričakovane težave. Za SDFFP velja sistem rumenega kartona Agencije za nadzor zdravil za reakcije na zdravila. O neželenih učinkih MBFFP se je treba takoj posvetovati s centrom za preskrbo s krvjo. Neželene učinke na MBFFP ali SDFFP, kot tudi na krioprecipitat in kriosupernatant, je treba prijaviti uradu SHOT (podrobnosti v dodatku B).10. Klinične indikacije za uporabo FFP, krioprecipitata in kriosupernatanta
10.1. Pomanjkanje enega dejavnika
Sveže zamrznjeno plazmo je treba uporabiti samo za nadomestitev pomanjkanja posameznega faktorja strjevanja krvi, če ni na voljo frakcioniranega izdelka, varnega za viruse. Trenutno to velja predvsem za FV. FFP je treba namesto koncentrata FXI uporabljati tudi pri bolnikih s prirojenim pomanjkanjem FXI, če obstaja zaskrbljenost glede morebitne trombogenosti FXI, na primer v peripartalnem obdobju (glejte priporočilo v razdelku 3.2.3). Več informacij o posameznih koncentratih faktorjev strjevanja krvi in njihovi uporabi najdete v Organizaciji centrov za hemofilijo Združenega kraljestva (1997, 2003). PRP se priporoča za otroke, rojene po 1. januarju 1996, in obstajajo primeri, ko se PRP upošteva (oddelek 3) za bolnike vseh starosti.10.2. Pomanjkanje več faktorjev strjevanja krvi
Sveže zamrznjena plazma je indicirana, kadar obstaja večfaktorsko pomanjkanje, povezano s hudo krvavitvijo in/ali DIC, kot je prikazano v naslednjih odstavkih.10.3. Hipofibrinogenemija
Najpogostejša indikacija za uporabo krioprecipitata je zvišanje ravni fibrinogena pri disfibrinogenemiji in pridobljeni hipofibrinogenemiji, ki se razvije z masivno transfuzijo in DIC. Dajanje je običajno indicirano, če so ravni fibrinogena v plazmi nižje od 1 g/l, čeprav ni absolutne mejne vrednosti za diagnosticiranje klinično pomembne hipofibrinogenemije. Rezultati merjenja fibrinogena se razlikujejo glede na uporabljeno metodo. V razvoju je koncentrat fibrinogena z zmanjšano vsebnostjo patogenov višje čistosti, vendar je še vedno na voljo. 10.4. DIC (glejte razdelek 10.9.2), Diseminirana intravaskularna koagulacija se pojavi, ko septikemija, velika izguba krvi, huda vaskularna poškodba ali toksini (kot so kačji strup, amnijska tekočina, encimi trebušne slinavke) sprožijo mehanizme hemostaze. Lahko se klinično kompenzira in manifestira le glede na laboratorijske preiskave. Vendar lahko sprožilec povzroči dekompenzacijo, ki vodi do znatne kapilarne krvavitve in mikroangiopatske tromboze. Vsi koagulacijski faktorji so izčrpni, predvsem pa fibrinogen in FV, FVIII in FXIII. Odpravljanje osnovnega vzroka je temelj zdravljenja DIC. Čeprav je morda potrebna transfuzijska podpora, ni enotnega mnenja o optimalnem zdravljenju. Če bolnik krvavi, je indicirana kombinacija FFP, trombocitov in krioprecipitata. Vendar pa, če ni krvavitve, krvni pripravki niso indicirani, ne glede na rezultate teh laboratorijskih testov, in ni dokazov za profilaktično upravljanje trombocitov ali plazme (Levi in ten Cate, 1999).10.5. TTP (Machin, 1984; BCSH, 2003)
Večina bolnikov s TTP ima normalne ali skoraj normalne vrednosti koagulacijskih testov, čeprav so lahko pri nekaterih bolnikih podobne tistim pri DIC – nizko število trombocitov, spremembe PTT in aktiviranega delnega tromboplastinskega časa (APTT). Nevrološke nepravilnosti se razvijejo pozno in kažejo na resno poslabšanje, ki zahteva takojšnjo pozornost. Furlan in drugi (1998) so pokazali, da ima večina bolnikov pomanjkanje aktivnega encima metaloproteinaze, kar vodi do kopičenja HMW-VWF, kar povzroči čezmerno aktivacijo in porabo trombocitov.Glavna metoda obvladovanja akutne TTP je dnevna izmenjava plazme (Evans et al., 1999). Pred uvedbo te metode je bila umrljivost nad 90 %. Z uvedbo transfuzije plazme za zdravljenje je umrljivost padla na 37 %, z uvedbo metode nadomeščanja plazme pa je umrljivost padla še na 22 %. Vse oblike FFP vsebujejo manjkajoči encim, vendar ima lahko prednost FFP s pomanjkanjem HMW-VWF, in sicer SDFFP (Harrison et al., 1996) ali kriosupernatant (cryo-poor FFP). Ta izjava temelji na raziskavi z uporabo zgodovinskih kontrol (Rock et al., 1996). Ta težava je trenutno predmet kanadskega randomiziranega preskušanja, ki primerja kriosupernatant s SDFFP. Podatki Zeiglerja in drugih (2001) se nekoliko razlikujejo.
FFP, obdelana z metilen modrim in svetlobo, je prav tako učinkovita v tej situaciji, vendar bo morda zahtevalo več postopkov nadomeščanja plazme (De la Rubia et al., 2001). Čeprav niso bila izvedena nobena randomizirana preskušanja, ki bi primerjala izdelke, zdravljene s SD in MB, so v tem primeru De la Rubia et al (2001) predlagali, da je bil MBFFP manj učinkovit kot SD FFP (stopnja priporočila C, raven dokazov III). SDFFP je bil povezan z razvojem VTE, kadar se uporablja kot medij za zamenjavo plazme pri TTP. Kriosupernatant MB je lahko učinkovitejši od standardnega FFP za zdravljenje TTP (stopnja priporočila C, raven dokazov III), vendar v času pisanja še ni bil na voljo za rutinsko uporabo v Združenem kraljestvu.
Čeprav je nadomeščanje plazme s FFP nedvomno učinkovito, optimalen režim še ni določen, vendar je trenutno priporočilo, da vsaj 2 dni po doseženi remisiji uporabimo vsaj 1,0 nadomestnega volumna plazme vsak dan (merila - normalen nevrološki status, trombociti število več kot 150 x 10 ^ 9 / l, normalne ravni laktat dehidrogenaze in povečane koncentracije hemoglobina).
Priporočilo
Dnevno nadomestno zdravljenje z enim volumnom bi bilo idealno treba začeti takoj, ko se pojavi (stopnja priporočila A, raven dokazov Ib) in po možnosti v 24 urah po začetku (stopnja priporočila C, raven dokazov IV). Dnevno nadomeščanje plazme je treba nadaljevati vsaj 2 dni po doseženi remisiji (stopnja priporočila C, raven dokazov IV).
10.6. Odprava učinka varfarina (glej BCSH, 1990b; BCSH, 1998; Baglin, 1998; Makris in Watson, 2001)
Varfarin doseže svoj antikoagulantni učinek z zaviranjem od vitamina K odvisno karboksilacije FII, FVII, FIX in FX. Tako obstaja funkcionalno pomanjkanje teh prokoagulantov ter antikoagulantov proteinov C in S. Antikoagulantne učinke varfarina je mogoče dokazati s podaljšanjem trajanja PT, mednarodnega normaliziranega razmerja (INR). Ciljni INR za različne trombotične indikacije so navedeni v BCSH (1998).Hiperantikoagulacija zaradi čezmernih učinkov varfarina lahko popolnoma izgine v nekaj meritvah. Od najzmernejših do najhujših okoliščin jih odpravimo z: odtegnitvijo varfarina, dajanjem vitamina K peroralno ali parenteralno (npr. 5 mg s počasno intravensko injekcijo; stopnja priporočila B, stopnja dokaza III); transfuzijo FFP ali transfuzijo PCC (FII, FVII, FIX in FX ali ločeno dajanje FII, FIX, koncentrata FX in koncentrata FVII). PCC (50 enot/kg) ima prednost pred FFP. Podrobnosti so bile že objavljene (BCSH, 1998; Makris in Watson, 2001). Makris in drugi (1997) so pokazali, da FFP vsebuje nezadostne koncentracije dejavnikov, povezanih z vitaminom K (zlasti FIX), da bi popolnoma odpravili učinke varfarina. To podpira stališče, da FFP ni optimalno zdravilo v takih primerih. Smernice BCSH o peroralnih antikoagulantih (BCSH, 1998) priporočajo FFP (15 ml/kg) le, če je pri bolnikih na varfarinu očitna krvavitev, razen če je PCC na voljo. Priporočljivo je tudi sočasno intravensko dajanje vitamina K (5 mg), čeprav ugotavljajo, da bodo ravni posameznih faktorjev verjetno ostale pod 20 %.
Priporočilo
Sveže zamrznjene plazme se ne sme uporabljati za odpravo antikoagulantnih učinkov varfarina, razen če obstajajo znaki hude krvavitve (stopnja priporočila B, raven dokazov IIa).
10.7. Politika uporabe vitamina K na oddelkih za intenzivno nego
Številnim bolnikom na intenzivni negi primanjkuje vitamina K, zlasti če jim je predpisana parenteralna prehrana, ki ima omejitev lipidne komponente. To lahko povzroči podaljšanje trajanja PTT, ki se običajno korigira s peroralnim ali parenteralnim dajanjem vitamina K; podpirati je treba vnos vitamina K. FFP ni zdravljenje za korekcijo nezadostnega vnosa vitamina K, tudi če se podaljša čas strjevanja krvi in se lahko izvajajo agresivni postopki, kot je biopsija jeter.Priporočilo
Bolniki na enotah intenzivne nege morajo redno prejemati vitamin K; 10 mg trikrat na teden za odrasle in 0,3 mg na kg za otroke (stopnja priporočila B, stopnja dokazov IIa).
10.8. Bolezen jeter
Pri bolnikih z boleznimi jeter so opažene različne motnje koagulacijskega sistema. Stopnja odstopanja kazalcev hemostaze je v korelaciji s stopnjo poškodbe parenhima. Zmanjšanje sinteze koagulacijskih faktorjev, ki se odraža v podaljšanju trajanja PTT, lahko povzroči nagnjenost k krvavitvam, ki jih lahko poslabšajo disfibrinogenemija, trombocitopenija in aktivacija fibrinolize. Vendar se krvavitev redko pojavi brez sprožilca, kot je operacija, biopsija jeter ali razpok krčnih žil.Še vedno obstajajo zagovorniki uporabe sveže zamrznjene plazme za preprečevanje krvavitev pri bolnikih z boleznijo jeter in povečanim PTT, čeprav ne pride vedno do popolne normalizacije hemostaze (Williamson et al., 1999). Rutinska uporaba FFP v teh okoliščinah je zato vprašljiva. Število trombocitov in njihova funkcionalna aktivnost ter celovitost žil so lahko v tej situaciji bolj pomembni. Čeprav je bilo dokazano, da lahko PCC bistveno popravijo nenormalne dejavnike hemostaze pri bolezni jeter (Green et al., 1975; Mannucci et al., 1976), njegova uporaba, tudi kot manj trombogenega zdravila, ki bo na voljo pozneje, ni priporočljiva zaradi visoko tveganje za razvoj DIC. Iz podobnih razlogov se je, če je mogoče, tudi zaželeno izogibati dajanju SDFFP v tej situaciji zaradi relativnega izčrpavanja proteina S.
Na številnih specializiranih oddelkih se biopsija jeter izvaja le, če PTT ni več kot 4 sekunde nad zgornjo mejo normalnega območja. Ni dokazov, ki bi podpirali tak pristop. Drugi testi, kot sta ATVT in trombinski čas, običajno niso v pomoč pri sprejemanju odločitve. Odziv na FFP pri bolezni jeter je nepredvidljiv. Če se daje FFP, je treba ponoviti koagulacijske teste, ko je infuzija končana, da se lažje odločamo. Prednosti različnih režimov infundiranja, npr. 5 ml/kg/uro v primerjavi z intermitentnimi bolusi, niso preučevali. Na tem področju so potrebne nadaljnje raziskave. Potrebno je nadaljnje delo za raziskovanje vloge, če sploh, FFP pri bolnikih z boleznijo jeter, da bi popravili nagnjenost h krvavitvam pred biopsijo.
Priporočilo
Razpoložljivi podatki kažejo, da bolnikom z boleznijo jeter in povečanjem PTT za več kot 4 sekunde v primerjavi s kontrolno skupino ni verjetno, da bi imeli koristi od FFP (stopnja priporočila C, raven dokazov IV).
10.9. Kirurška krvavitev
Bilo je veliko razprav o obvladovanju močne krvavitve med operacijo ali po njej. Goodnough (1999) je opisal številne uporabe komponent krvi, vključno s FFP. Nedavni napredek v razumevanju mehanizmov strjevanja krvi je privedel tudi do ponovne ocene vrednosti tradicionalnih koagulacijskih testov (PTT, APTVT, TT) in testov ob postelji, kot je tromboelastogram (TEG) (Shore-Lesserson et al., 1999).10.9.1. Operacija obvoda koronarnih arterij (CABG).
Bolniki, ki so podvrženi operaciji CABG, so močno heparinizirani, da se prepreči tromboza šanta. Prejmejo 25.000 - 30.000 enot heparina. Njihovo hemostazo običajno nadzoruje aktivirani čas strjevanja krvi (ACT), ob koncu operacije pa je heparin popolnoma inaktiviran s protaminom. Nadaljevanje krvavitve po operaciji lahko zahteva dajanje več protamina (Bull et al., 1975). V preteklosti je bila potreba po transfuziji krvi velika, toda z izboljšavami v objektih in tehnologiji se je uporaba krvnih pripravkov zmanjšala in številni bolniki, ki so na operaciji, transfuzije ne potrebujejo več. Nedavno razviti testi koagulacije ob postelji so kirurgom in anesteziologom omogočili zdravljenje nekirurških vzrokov brez transfuzije krvnih pripravkov. Te metode vključujejo TEG, ki se uporablja v več centrih za srce v Združenem kraljestvu; Sonoclot (Hett et al., 1995); Plateletworks (Lakkis et al., 2001); in analizator funkcije trombocitov 100 (Wuillemin et al., 2002). Uporaba farmakoloških učinkovin (kot sta traneksamična kislina in aprotinin), ki se uporabljajo profilaktično ali za zdravljenje ugotovljene krvavitve, kadar obstaja sum na prekomerno aktivacijo fibrinolize, spremlja še večje zmanjšanje uporabe krvnih pripravkov (Horrow et al., 1990; Hunt, 1991; Laupacis et al., 1997; Peters in Noble, 1998).10.9.2. masivna transfuzija.
Lahko se opredeli kot popolna nadomestitev bolnikovega volumna krvi s shranjeno krvjo v manj kot 24 urah, čeprav obstajajo alternativne definicije z drugimi časovnimi intervali (kot je izguba 50 % volumna krvi v 3 urah ali izguba 150 ml). /minuto) in je lahko bolj uporaben za klinično uporabo (Stainsby et al., 2000). Prejšnje smernice in poročila so nakazovala, da je zgodnje ustrezno obvladovanje šoka ključno za preprečevanje koagulopatije, vendar profilaktični režimi nadomeščanja plazme niti ne preprečijo procesa niti ne zmanjšajo potreb po transfuziji (Harke in Rahman, 1980; Mannucci et al., 1982; Ciavarella et al., 1987). ; Carson et al. 1988; Hewitt in Machin 1990). Tako kot večina teh poročil je bila najnovejša smernica BCSH za obvladovanje večjih krvavitev (BCSH, 1988) izdana, ko so bili najpogosteje transfundirani pripravki RBC "pakirane celice" ali polna kri. Vsebovali so 150-300 ml darovane plazme, trenutno pa so pripravki v ZK, razen rdečih krvničk za izmenjalno transfuzijo, resuspendirani v adicijski raztopini in vsebujejo le preostale količine plazme, približno 30 ml. BCSH (1988) navaja, da pomanjkanje faktorja strjevanja krvi ni pogost pojav pri masivni izgubi krvi v odsotnosti DIC, ki je, če se pojavi, najverjetneje zapoznela posledica šoka. V tej situaciji so zadržani do predpisovanja FFP in navajajo, da čeprav bi teoretično zavrnitev PTT ali APTT morala biti indikacija za predpisovanje FFP, še vedno ni dovolj objektivnih kliničnih dokazov, da je to klinično koristno. To stanje se ni bistveno spremenilo. Ciavarella et al (1987) so ugotovili, da uporaba režima povračila stroškov za uporabo krvnih pripravkov, vključno s FFP, za masivne krvavitve ni bila nič bolj učinkovita kot politika povračila stroškov, ki temelji na pravočasnih koagulacijskih testih in kliničnih znakih. Ugotovili so tudi, da je število trombocitov pomembno povezano z razvojem kapilarne krvavitve in priporočili transfuzijo trombocitov, če je raven trombocitov padla pod 50 x 109/l. Pred kratkim so Hiippala in drugi (1995) ugotovili, da se klinično pomembno pomanjkanje fibrinogena razvije po izgubi približno 150 % volumna krvi – prej kot katera koli druga motnja hemostaze – ko se za nadomestitev izgube krvi uporabljajo koncentrati rdečih krvničk, ki so revni v plazmi; in Stainsby in Burrowes-King (2001) sta izjavila, da mora uporaba FFP pri masivni transfuziji (in srčni kirurgiji) temeljiti na podatkih iz koagulacijskih testov, in če ni mogoče doseči hitre koristi, je treba razmisliti o uporabi testov ob postelji. Stainsby in drugi (2000) so v svojih pripombah o masivni izgubi krvi (ki dajejo predlogo smernic) priporočili, da se FFP in krioprecipitat lahko dajeta v takšnih tako, da se razmerji PTT in APTVT zmanjšata do 1,5, koncentracija fibrinogena pa vsaj do 1,0 g/l v nastali plazmi.Priporočilo
Ali in koliko FFP je treba uporabiti za zdravljenje bolnika z očitno izgubo krvi, mora temeljiti na podatkih pravočasnih koagulacijskih testov (vključno s testi ob postelji). Profilaktičnega režima se ne sme uporabljati (stopnja priporočila B, raven dokazov IIb).
11. Uporaba FFP v pediatriji (glej BCSH, 2004),
Otroci, rojeni po 1. januarju 1996, morajo prejemati samo PDP (glejte razdelek 3). MBFFP je na voljo v majhnih pakiranjih. SDFFP so uporabljali pri novorojenčkih in dojenčkih in niso poročali o kratkotrajni toksičnosti, vendar so klinične izkušnje omejene. Od začetka leta 2004 naj bi bil na voljo severnoameriški MBFFP, ki se uporablja za otroke. Najpogostejša vzroka za krvavitve pri novorojenčkih sta pomanjkanje vitamina K in dedno pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi. Nezgodnost je lahko nagnjenost k daljšemu času strjevanja, vendar sama po sebi ni indikacija za FFP. Upoštevati je treba, da je normalni čas strjevanja pri dojenčkih daljši kot pri odraslih. Pri nedonošenčkih (zaradi zmanjšane sinteze beljakovin v jetrih) je lahko še daljši tudi v odsotnosti kakršne koli patologije (Male et al., 1999).11.1. Dedno pomanjkanje faktorja strjevanja krvi
Glej razdelek 10.1.11.2. Hemoragična bolezen novorojenčka (HDN)
Profilaksa HDN z vitaminom K je rutinska praksa v mnogih državah že od šestdesetih let prejšnjega stoletja. Brez takšne profilakse eden od 200 do 400 živorojenih otrok razvije HDN (Zipursky, 1998). Kot dojenčki z visokim tveganjem so opredeljeni tisti, ki so nedonošenčki, imajo bolezen jeter ali so rojeni materam, ki jemljejo antikonvulzive, izoniazid ali varfarin (Ministrstvo za zdravje, 1998). Zgodnja HDN (v 24 urah) in klasična HDN (2–5 dni) sta običajno huda, medtem ko pozna HDN (2–12 tednov) pogosto ni tako huda.11.2.1. Zdravljenje akutne krvavitve. FFP
PriporočiloČe pride do krvavitve, povezane z HDN, je indiciran FFP (10-20 ml/kg) in intravenski vitamin K (stopnja priporočila C, raven dokazov IV).
PCC (glejte poglavje 10.6).
Trenutno so ta zdravila na voljo samo za uporabo v velikih pediatričnih oddelkih za intenzivno nego in niso na voljo večini pediatrov. Podatkov, ki bi določali odmerjanje za njihovo uporabo, še ni, vendar jih je treba upoštevati pri zdravljenju hude HDN zaradi možnega hitrega prenehanja koagulopatije. Vse bolnišnice za akutno nego bi morale imeti dostop do PCC.Priporočilo
Čeprav je koagulacijsko napako pri HDN mogoče popolnoma popraviti s PCC, ni podatkov za določitev odmerjanja v tej situaciji (stopnja priporočila C, raven dokazov IV).
11.3. Novorojenčki s koagulopatijo in krvavitvijo ali tveganjem za krvavitev zaradi uporabe invazivnih postopkov
Sveže zamrznjena plazma je indicirana za bolne dojenčke s hipoksijo (dihalno stisko), hipotenzijo, sepso ali jetrno okvaro, povezano s pomembno koagulopatijo in krvavitvijo, ali za tiste, pri katerih obstaja tveganje za krvavitev zaradi invazivnih postopkov in pomembne koagulopatije.Priporočilo
Novorojenčki s pomembno koagulopatijo in tveganjem za krvavitev ali tisti, ki so tik pred invazivnimi posegi, morajo prejeti približno 15 ml/kg FFP in vitamin K (stopnja priporočila C, raven dokazov IV). Skrajšanje trajanja časa strjevanja krvi je nepredvidljivo in ga je treba po uporabi spremljati.
11.4. Preprečevanje intraventrikularne krvavitve pri nedonošenčkih
Preizkusna skupina Neonatal Nursing Initiative (1996) je pokazala, da ni dokazov, da rutinsko zgodnje dajanje FFP ali katere koli druge oblike povečanja intravaskularnega volumna vpliva na tveganje smrti ali nevroloških poškodb pri dojenčkih, rojenih več kot 8 tednov pred terminom.11.5. Policitemija pri dojenčkih
V tej situaciji ni indikacij za uporabo FFP.11.6. Aktivacija antigena T z rdečimi krvnimi celicami
Aktivacija T se lahko pojavi ob izpostavitvi latentnemu antigenu T na celični steni rdečih krvnih celic novorojenčka, če je bolnik okužen s Clostridium, Streptococcus ali Pneumococcus v stanjih, kot je nekrotizirajoči enterokolitis (NEC). "Anti-T" protitelesa najdemo v skoraj vsej darovani plazmi, vendar klinični pomen T-aktivacije v povezavi s transfuzijsko politiko ni jasen. Med transfuzijskimi centri poteka razprava o tem, ali transfuzija plazme dejansko povzroči hemolizo (Eder in Manno, 2001). Če v tej situaciji pride do klinično pomembne hemolize, bi bil logično pristop omejiti transfuzijo plazme le na tisto, ki vsebuje nizek titer anti-T, kar ni običajno. Ta pristop ima svoje zagovornike, vendar zahteva identifikacijo nizkih titrov protiteles proti T.Aktivacija T je povezana s pomembno obolevnostjo in umrljivostjo in se pojavi pri približno 27 % izbranih dojenčkov z NEC, ki potrebujejo operacijo, v nasprotju z 11 % v primerih, ko operacija ni bila indicirana, in le do 1 % pri drugih normalnih dojenčkih. Obstajajo podtipi (T, Th, Tk, Tx itd.), ki so lahko ali pa tudi ne povezani z različnimi okužbami; vendar Eder in Manno (2001) trdita, da diferenciacija tipov aktivacije T morda ni praktičnega pomena ali klinične koristi, Osborn in drugi (1999) pa so ugotovili, da se klinični potek NEC pri dojenčkih s T-aktiviranimi celicami ne razlikuje od tistih, pri katerih se je razvila Tk-aktivacija celic. Poleg tega hemoliza redko sledi transfuziji, tudi pri kritično bolnih otrocih z aktivacijo NEC in T, in če pride do hemolize, morda ni imun. Nekateri podatki ne zadoščajo za podporo kliničnih odločitev v teh okoliščinah.
Randomizirana nadzorovana preskušanja za odkrivanje aktivacije T pri ogroženih bolnikih in zagotavljanje komponent anti-T v plazmi z nizkim titrom lahko zagotovijo nekaj podatkov, na podlagi katerih lahko utemeljijo priporočila (Eder in Manno, 2001), vendar taki izdelki morda niso takoj na voljo. , in odlašanje s transfuzijo standardnih krvnih pripravkov je lahko bolj nevarno za bolnika.
Priporočila
Ker ni posebnih podatkov, mora vsak klinični oddelek oblikovati lastno politiko in protokole za preiskovanje kakršne koli nepričakovane hemolize, povezane s transfuzijo plazme pri otroku z NEC ali podobno okužbo. V takšnih primerih sta lahko potrebna tudi selektivna strategija testiranja in protokol transfuzije (stopnja priporočila C, raven dokazov IV).
Če obstaja velik sum na T-aktivirano hemolizo, je lahko indicirana izmenjalna transfuzija z uporabo plazemskih produktov in eritrocitov z nizkim anti-T titrom. V tem primeru je lahko indiciran tudi (spran/resuspendiran) koncentrat trombocitov z nizkim titrom anti-T (stopnja priporočila C, raven dokazov IV). Upoštevati je treba, da je izogibanje transfuziji krvnih komponent, ki vsebujejo plazmo, pri dojenčkih s T-aktiviranimi eritrociti lahko neustrezna taktika za bolnike, ki potrebujejo korekcijo hemostaze (stopnja priporočila B, raven dokazov II/III).
12. Dodatne smernice za bolnike, ki zaradi različnih razlogov odklonijo transfuzijo
To med drugim velja za Jehovove priče, ki običajno zavračajo plazmo (FFP), včasih pa se strinjajo z uvedbo frakcij krvi (kot je koncentrat faktorja strjevanja krvi, tudi če niso rekombinantni in vsebujejo donorski albumin kot vehikel). . Vsaka bolnišnica bi morala imeti dodatne protokole o soglasju (opt-out), ki jih morajo podpisati vsi taki bolniki, ki vstopajo v bolnišnico, preden se sprejme odločitev o uporabi določenih izdelkov.13. Ni indikacije za uporabo FFP
13.1. hipovolemija
Sveže zamrznjene plazme se nikoli ne sme uporabljati kot preprost nadomestek volumna pri odraslih ali otrocih. Kristaloidi so varnejši, cenejši in lažje dostopni.13.2. Izmenjava plazme (razen TTP)
Čeprav uporaba nadomestnih tekočin, ki niso v plazmi, povzroči postopno zmanjšanje koagulacijskih faktorjev, imunoglobulinov, komplementa in fibronektina; krvavitve in/ali okužbe se običajno ne razvijejo. V redkih primerih, če pride do krvavitve, je priporočljivo preveriti število trombocitov, preden predpišete FFP. Če bolnik potrebuje nadaljnjo anestezijo, lahko pride do težave z nizkimi ravnmi psevdoholinesteraze zaradi večkratnih izmenjav plazme s fiziološko raztopino/albuminom. To je mogoče popraviti s FFP, čeprav so na voljo in poznana alternativna zdravila, ki jih je mogoče uporabiti.13.3. Popravek povečanega INR v odsotnosti krvavitve
Ni dokazov, ki bi upravičili uporabo FFP za korekcijo zvišanega INR v odsotnosti krvavitve.Zavrnitev odgovornosti
Čeprav se domneva, da so nasveti in informacije v tem priročniku pravilni in točni v času objave, niti avtorji niti založniki ne morejo prevzeti nobene pravne odgovornosti, niti ne morejo biti odgovorni za morebitne opustitve ali napake.
Povezave
Ameriško združenje krvnih bank (2002) V: Zdravljenje s transfuzijo krvi: Priročnik za zdravnike, 7. izdaja (urednik D.J. Triulzi). Ameriško združenje krvnih bank, Bethesda, MD.Atance, R., Pereira, A. & Ramirez, B. (2001) Transfuzija metilen modre – fotoinaktivirane plazme namesto FFP je povezana s povečanim povpraševanjem po plazmi in krioprecipitatu. Transfuzija, 41, 1548-1552.
Baglin, T. (1998) Upravljanje prevelikega odmerjanja varfarina (kumarina). Pregled krvi, 12, 91–98.
BCSH (1988) Smernice za transfuzijo pri masivni izgubi krvi. Klinična laboratorijska hematologija, 10, 265–273.
BCSH (1990a) Smernice o dokumentaciji in postopkih bolnišničnih krvnih bank. Revija za klinični laboratorij in hematologijo, 12, 209–220.
BCSH (1990b) Smernice za oralno antikoagulacijo: druga izdaja. Revija za klinično patologijo, 43, 177–183.
BCSH (1992) Smernice za uporabo sveže zamrznjene plazme. Transfuzijska medicina, 2, 57–63.
BCSH (1994) Smernice za dajanje krvnih pripravkov, transfuzijo dojenčkov in novorojenčkov. Transfuzijska medicina, 4, 63–69.
BCSH (1998) Smernice za oralno antikoagulacijo: tretja izdaja. British Journal of Haematology, 101, 374–385.
BCSH (1999) Smernice za dajanje krvnih pripravkov in zdravljenje bolnikov s transfuzijo. Transfuzijska medicina, 9, 227–238.
BCSH (2003) Smernice za diagnozo in zdravljenje trombotičnih mikroangiopatskih hemolitičnih anemij. British Journal of Haematology, 120, 556–573.
BCSH (2004) Smernice o transfuziji novorojenčkov in starejših otrok. British Journal of Haematology, 124, 433–453.
Bjerrum, O.S. & Jersild, C. (1971) Razred specifični anti-IgA, povezan s hudimi anafilaktičnimi transfuzijskimi reakcijami pri bolniku s perniciozno anemijo. Vox Sanguinis, 21, 411-424.
Bull, B.S., Huse, W.M., Brauer, F.S. & Korpman, R.A. (1975) Zdravljenje s heparinom med zunajtelesnim obtokom: II. Uporaba krivulje odmerek-odziv za individualizacijo odmerka heparina in protamina. Revija za torakalno in kardiovaskularno kirurgijo, 69, 686–689.
Carson, J.L., Poses, R.M., Spence, R.K. & Bonavita, G. (1988) Resnost anemije ter operativna smrtnost in obolevnost. Lancet, 331, 727–729.
Ciavarella, D., Reed, R.L., Grofovi, R.B., Pavlin, E., Baron, L., Heimbach, D.M. & Carrico, J. (1987) Raven faktorja strjevanja krvi in tveganje za difuzno mikrovaskularno krvavitev pri bolniku z masivno transfuzijo. British Journal of Haematology, 67, 365–368.
Cohen, H. (1993) Izogibanje uporabi FFP. British Medical Journal, 307, 395–396.
Delovna skupina za razvoj smernic kolegija ameriških patologov (1994) Parametri prakse za uporabo FFP, krio in trombocitov. Journal of the American Medical Association, 271, 777–781.
Svet Evrope (2004) Priročnik za pripravo, uporabo in zagotavljanje kakovosti komponent krvi, 10. izdaja. Založba Sveta Evrope, Strasbourg.
De la Rubia, J., Arriaga, F., Linares, D., Larrea, L., Carpio, N., Marty, M.L. & Sanz, M.A. (2001) Vloga metilen modrega, obdelanega s svežo zamrznjeno plazmo, pri odzivu na izmenjavo plazme pri bolnikih s trombotično trombocitopično purpuro. British Journal of Haematology, 114, 721–723.
Ministrstvo za zdravje (1998) Vitamin K za novorojenčke. PL/CMO/98/3, PL/CMO/98/4. Ministrstvo za zdravje, London.
Det Norske Veritas (1999) Ocena tveganja izpostavljenosti okužbi vCJD v krvi in krvnih izdelkih. Poročilo svetovalnemu odboru za spongiformno encefalopatijo. Det Norske Veritas, London.
Dyer, C. (2003) Drugi bolnik z vCJD, ki bo prejel eksperimentalno zdravljenje. British Medical Journal, 273, 886.
Eagleton, H., Benjamin, S. & Murphy, M.F. (2000) Revizije ustrezne uporabe FFP. Bloods Matters, 4, 5–8.
Eder, A.F. & Manno, C.S. (2001) Ali je aktivacija rdečih krvnih celic T pomembna? British Journal of Haematology, 114, 25–30.
vans, G., Llewelyn, C., Luddington, R., Baglin, T.P. & Williamson, L.M. (1999) Topilo/detergent, sveže zamrznjena plazma kot primarno zdravljenje akutne trombotične trombocitopenične purpure. Klinična in laboratorijska hematologija, 21, 119–123.
Agencija za živilske standarde (2003) Pregled pravil OTM: poročilo osrednje interesne skupine. WWWdokument. URL: http://www.foodstandards.gov.uk.
Furlan, M., Robles, R., Galbusera, M., Remuzzi, G., Kyrle, P.A., Brenner, B., Krause, M., Scharrer, I., Aumann, V., Mittler, U., Solenthaler , M. & Lammle, B. (1998) Proteaza cepitve faktorja Von Willebrand pri trombotični trombocitopenični purpuri in hemolitično uremičnem sindromu. New England Journal of Medicine, 339, 1578.
Garwood, M., Cardigan, R.A., Drummond, O., Hornsey, V., Turner, C.P., Young, D., Williamson, L.M. & Prowse, C.V. (2003) Učinek fotoinaktivacije metilen modrega in odstranjevanja metilen modrega na kakovost sveže zamrznjene plazme. Transfuzija, 43, 1238-1247.
Goodnough, L.T. (1999) Transfuzijska medicina 2. od 2. del. New England Journal of Medicine, 340, 525–533.
Green, G., Dymock, I.W., Poller, L. in Thomson, J.M. (1975) Uporaba koncentrata protrominskega kompleksa, bogatega s faktorjem VII, pri bolezni jeter. Lancet, 1, 1311-1314.
Harke, H. & Rahman, S. (1980) Hemostatske motnje pri masivni transfuziji. Biblioteca Haematologica, 46, 179–188.
Harrison, C.N. Lawrie, A.S., Iqbal, A., Hunter, A. in Machin, S.J. (1996) Izmenjava plazme s plazmo topil/detergent odporne trombotične trombocitopenične purpure. British Journal of Haematology, 94, 756–758.
Hellstern, P. & Haubelt, H. (2002) Indikacije za plazmo pri masivni transfuziji. Raziskave tromboze, 107 (dodatek 1), S19-S22.
Hett, D.A., Walker, D., Pilkington, S.N. & Smith, D.C. (1995) Analiza sonoklota. British Journal of Anaesthesia, 75, 771–776.
Hewitt, P.E. & Machin, S.J. (1990) Masivna transfuzija krvi. British Medical Journal, 300, 107–109.
Hiippala, S.T., Myllyla, G. & Vahtera, E.M. (1995) Hemostatični dejavniki in nadomeščanje večje izgube krvi s koncentrati rdečih krvnih celic, ki so revni v plazmi. Anestezija in analgezija, 81, 360–365.
Hilton, D.A., Ghani, A.C., Conyers, L., Edwards, P., McCardle, L., Penney, M., Ritchie, D. & Ironside, J.W. (2002) Kopičenje prionskega proteina v tonzili in slepiču: pregled vzorcev tkiva. British Medical Journal, 325, 633–634.
Horrow, J.C., Hlavecek, J., Strong, M.D., Collier, W., Brodsky, I., Goldman, S.M. & Goel, I.P. (1990) Profilaktična traneksamična kislina zmanjša krvavitev po srčnih operacijah. Revija za torakalno in kardiovaskularno kirurgijo, 99, 70–74.
Houston, F., Foster, J.D., Chong, A., Hunter, N. in Bostock, C.J. (2000) Prenos BSE s transfuzijo krvi pri ovcah. Lancet, 356, 999–1000.
Hunt, B.J. (1991) Spreminjanje periperativne izgube krvi. Krvni pregledi, 5, 168–176.
Hunter, N., Foster, J., Chong, A., McCutcheon, S., Parnham, D., Eaton, S., MacKenzie, C. in Houston, F. (2002) Prenos prionskih bolezni s transfuzijo krvi. Journal of General Virology, 83, 2897–2905.
Jain, N., Kirschbaum, N., Gaines, A., Coignard, B., Jarvis, W. & Silverman, T. (2003) Pljučna embolija pri presaditvi jeter, povezana z uporabo plazme s topilnim detergentom. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 1(Suppl. 1), povzetek št. OC159.
Kopto, P.M. & Holland, P.V. (1999) Akutna pljučna poškodba, povezana s transfuzijo. British Journal of Haematology, 105, 322–329.
Lakkis, N.M., George, S., Thomas, E., Ali, M., Guyer, K. & Carville, D. (2001) Uporaba ICHOR-trombocitov deluje za oceno delovanja trombocitov pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci GP IIb/IIIa . Kateterizacija in kardiovaskularne intervencije, 53, 346–351.
Laupacis, A. & Fergusson, D. za preiskovalce mednarodne študije perioperativne transfuzije (ISPOT) (1997) Zdravila za zmanjšanje perioperativne izgube krvi pri kardiokirurgiji: meta-analize, ki uporabljajo perioperativno transfuzijo krvi kot rezultat. Anestezija in analgezija, 85, 1258-1267.
Levi, M. in ten Cate, H. (1999) Diseminirana intravaskularna koagulacija. New England Journal of Medicine, 341, 586–592.
MacGregor, I., Hope, J., Barnard, G., Kirby, L., Drummond, O., Pepper, D., Hornsey, V., Barclay, R., Bessos, H., Turner, M. & Prowse, C. (1999) Uporaba časovno ločenega fluoroimunskega testa za analizo normalnega prionskega proteina v človeški krvi in njenih komponentah. Vox Sanguinis, 77, 88–96.
Machin, S.J. (1984) Trombotična trombocitopenija purpura. British Journal of Haematology, 56, 191–197.
Makris, M. & Watson, H.G. (2001) Upravljanje kumarina, povzročenega z antikoagulacijo. British Journal of Haematology, 114, 271–280.
Makris, M., Greaves, M., Phillips, W.S., Kitchen, S., Rosendaal, F.R. & Preston, F.E. (1997) Obrnitev nujnega peroralnega antikoagulanta: relativna učinkovitost infuzij sveže zamrznjene plazme in koncentracije faktorja strjevanja krvi pri korekciji koagulopatije. Tromboza in hemostaza, 77, 477-480.
Male, C., Johnston, M., Sparling, C., Brooker, L., Andrew, M. & Massicotte, P. (1999) Vpliv razvojne hemostaze na laboratorijsko diagnozo in obvladovanje hemostatskih motenj v dojenčkih in otroštvu . Klinike v laboratorijski medicini, 19, 39–69.
Mannucci, P.M., Franchi, F. & Diaguardi, N. (1976) Korekcija nenormalne koagulacije pri kronični bolezni jeter s kombinirano uporabo sveže zamrznjene plazme in koncentratov protrombinskega kompleksa. Lancet, 2, 542–545.
Mannucci, P.M., Federici, A.B. & Sirchia, G. (1982) Testiranje hemostaze med množično zamenjavo krvi. Študija 127 primerov. Vox Sanguinis, 42, 113-123.
Mansouri, A. & Lurie, A.A. (1993) Consise review: methemoglobinemia. American Journal of Hematology, 42, 7–12.
McClelland, D.B.L. (ur.) (2001) Priročnik transfuzijske medicine, 3. izdaja. H.M.S.O., London. http://www.thestationeryoffice.co.uk/nbs/handbook2001/index.htm.
Mollison, P.L. (1972) Transfuzija krvi v klinični medicini, 5. izdaja. Blackwell Scientific Publications, Oxford, str. 188.
Murphy, M.F. (1999) NV CJD, tveganje prenosa s transfuzijo krvi in potencialna korist zmanjšanja levkocitov krvnih komponent. Pregledi transfuzijske medicine, 13, 75–83.
Murphy, M.E. (2001) Vročinske reakcije in TRALI. V: Praktična transfuzijska medicina (ur. Murphy, M.F. & Pamphilon, D.H.), str. 157–163. Blackwell Science, Oxford.
Preskusna skupina Northern Neonatal Nursing Initiative (1996) Randomizirano preskušanje profilaktične zgodnje sveže zamrznjene plazme ali želatine ali glukoze pri nedonošenčkih: izid po 2 letih. Lancet, 348, 229–232.
O'Shaughnessy, D.F. (2000) Komunikacijska teorija v okviru transfuzije krvi v DGH, MBA disertacija. Univerza Oxford Brookes.
Osborn, D.A., Lui, K., Pussell, P., Jana, A.K., Desai, A.S. & Cole, M. (1999) Aktivacija antigena T in Tk pri nekrotizirajočem enterokolitisu: manifestacije, resnost bolezni in učinkovitost testiranja. Arhiv bolezni v otroštvu, fetalna in neonatalna izdaja, 80, 192F–197F.
Palfi, M., Berg, S., Ernerudh, J. & Berlin, G. (2001) Naključno kontrolirano preskušanje akutne pljučne poškodbe, povezane s transfuzijo: ali je plazma krvodajalcev, ki so rodili večkrat, nevarna? Transfuzija, 41, 317–322.
Pamphilon, D.H. (2000) Virusna inaktivacija FFP. British Journal of Haematology, 109, 680–693.
Peters, D.C. & Noble, S. (1998) Aprotinin: posodobitev njegove farmakologije terapevtske uporabe pri operacijah odprtega srca in obvodnih operacijah koronarnih arterij. Droge, 57, 233–260.
Pincock, S. (2004) Bolnikova smrt zaradi vCJB je lahko povezana s transfuzijo krvi. Lancet, 363, 43.
Popovsky, M.A., Chaplin, Jr., H.C. & Moore, S.B. (1992) Akutna pljučna poškodba, povezana s transfuzijo, zanemarjen, resen zaplet hemoterapije. Transfuzija, 32, 589–592.
Rock, G., Shumak, K.H., Sutton, D.M.C., Buskard, N.A., Nair, R.C., Michelson, A.D. & člani kanadske skupine za aferezo (1996) Kriosupernatant kot nadomestna tekočina za izmenjavo plazme pri trombotični trombocitopenični purpuri. British Journal of Haematology, 39, 1227–1234.
Sandler, G.S., Mallory, D., Malamui, D. & Eckrich, R. (1995) IgA anafilaktične transfuzijske reakcije. Obzorniki transfuzijske medicine, 9, 1–8.
Sazama, K. (1994) Bakterije v krvi za transfuzijo: pregled. Arhiv patološke laboratorijske medicine, 118, 350–365.
Letno poročilo o resnih nevarnostih transfuzije (2001) 1999–2000. ISBN 0 9532 789 3X.
Letno poročilo o resnih nevarnostih transfuzije (2002) 2000–2001. ISBN 0 9532 789 48.
Letno poročilo o resnih nevarnostih transfuzije (2003) 2001–2002. ISBN 0 9532 789 56.
Shehata, N., Blajchman, M. & Heddle, N. (2001) Koagulacijski faktorji pri FFP in kriosupernatantu. Transfuzijska medicina, 11, 391–401.
Shore-Lesserson, L., Manspeizer, H.E., DePerio, M., Francis, S., Vela-Cantos, F. & Ergin, M.A. (1999) Transfuzijski algoritem, voden s tromboelastografijo, zmanjša transfuzijo pri zapleteni kardiokirurgiji. Anestezija in analgezija, 88, 312–319.
Silliman, C.C., Boshkov, L.K., Mehdizadehkashi, Z. Elzi, DJ, Dickey, W.O., Podlosky, L. Clarke, G. & Ambruso, D.R. (2003) Akutna pljučna poškodba, povezana s transfuzijo: epidemiologija in prospektivna analiza etioloških dejavnikov. Blood, 101, 454-462.
Solheim, B.G. & Hellstern, P. (2003) Sestava, učinkovitost in varnost plazme, obdelane s S/D (pismo). Transfuzija, 43, 1176-1178.
Solheim, B.G., Rollag, H., Svennevig, J., Arafa, O., Fosse, E. & Bergerud, U. (2000) Virusna varnost plazme, obdelane s topilom/detergentom. Transfuzija, 40, 84–90.
Stainsby, D. & Burrowes-King, V. (2001) Nacionalna revizija uporabe sveže zamrznjene plazme. NBS. WWW dokument. URL: http://www.nbsweb/med/ca/pf/ffprep.pdf
Stainsby, D., MacLennan, S. & Hamilton, P.J. (2000) Komentar. Obvladovanje velike izgube krvi: predloga smernic. British Journal of Anaesthesia, 85, 487–491.
Stanworth, S.J., Brunskill, S.J., Hyde, C.J., McClelland, D.B.L. & Murphy, M.F. (2004) Je FFP klinično učinkovit? Sistematični pregled randomiziranih kontroliranih preskušanj. British Journal of Haematology, tisk.
Turner, M.L. & Ironside, J.W. (1998) Nova različica CJD: tveganje prenosa prek krvnih pripravkov. Krvni pregledi, 12, 255–268.
Službe za transfuzijo krvi Združenega kraljestva/Nacionalni inštitut za biološke standarde in nadzor (2002) Smernice za službe za transfuzijo krvi v Združenem kraljestvu, 6. izdaja. TSO. WWWdokument. URL-ji: http://www.thestationeryoffice.com.nbs/rdbk2001/guidelines.htm in http://www.transfusionguidelines.org.uk.
Organizacija direktorjev centrov za hemofilijo Združenega kraljestva (1997) Smernice o terapevtskih izdelkih za zdravljenje hemofilije in drugih dednih motenj strjevanja krvi. Hemofilija, 3, 63–77.
Organizacija direktorjev centrov za hemofilijo Združenega kraljestva (2003) Smernice o izbiri in uporabi terapevtskih izdelkov za zdravljenje hemofilije in drugih dednih motenj krvavitve. Hemofilija 9:1-23.
Will, R.G., Ironside, J.W., Zeider, M., Cousens, S.N., Estiberio, K., Alperovitch, A., Poser, S., Pocchiari, M., Hofman, A. & Smith, P.G. (1996) Nova različica Creutzfeldt-Jakobove bolezni v Združenem kraljestvu. Lancet, 347, 921–925.
Williamson, L.M. (2001) Shranjevanje komponent krvi. V: Praktična transfuzijska medicina (ur. M.F. Murphy & D.H. Pamphilon), str. 231–243. Blackwell Science, Oxford.
Williamson, L.M., Llewelyn, C.A., Fisher, N.F., Allain, J.-P., Bellamy, M.C., Baglin, T.P., Freeman, J., Klinck, J.K., Ala, F.A., Smith, N., Neuberger, J. & Wreghitt, T.G. (1999) Naključno preskušanje topil/detergentov in standardne sveže zamrznjene plazme pri koagulopatiji bolezni jeter in presaditvi jeter. Transfuzija, 39, 1227-1234.
Wuillemin, W.A., Gasser, K.M., Zeerleder, S.S. & Lammle, B. (2002) Vrednotenje analizatorja delovanja trombocitov (PFA 100) pri bolnikih z nagnjenostjo k krvavitvam. Švicarski medicinski tednik, 132, 443–448.
Yarranton, H., Cohen, H., Pavord, S.R., Benjamin, S., Hagger, D. & Machin, S.J. (2003) Venska trombembolija, povezana z zdravljenjem akutne trombotične trombocitopenične purpure. British Journal of Haematology, 121, 778–785.
Zeigler, Z.R., Shadduck, R.K., Gryn, J.F., Rintels, P.B., George, J.N., Besa, E.C., Bodensteiner, D., Silver, B., Kramer, B.E. & The North American TTP Group (2001) Plazma s slabim krioprecipitatom ne izboljša zgodnjega odziva pri primarni trombotični trombocitopenični purpuri pri odraslih. Journal of Clinical Apheresis, 16, 19–22. Zipursky, A. (1998) Preprečevanje pomanjkanja vitamina K. Krvavitev pri novorojenčkih. British Journal of Haematology, 104, 430–437.
Priloga A
Opredelitve ravni dokazov in stopenj priporočila, uporabljene v tej smernici, so vzete iz Agencije ZDA za zdravstveno politiko in raziskave in so navedene spodaj.Položaji dokazov
Ia Dokazi, pridobljeni z metaanalizo randomiziranih kontroliranih preskušanj.Ib Dokazi, pridobljeni iz vsaj enega randomiziranega kontroliranega preskušanja.
IIa Dokazi, pridobljeni iz vsaj enega dobro načrtovanega kontroliranega preskušanja brez randomizacije.
IIb Dokazi, pridobljeni iz vsaj ene druge vrste dobro zasnovane kvazieksperimentalne študije.
III Dokazi, pridobljeni iz dobro načrtovanih neeksperimentalnih deskriptivnih študij, kot so primerjalne, korelacijske in študije primerov.
IV Dokazi, pridobljeni iz poročil strokovnih komisij in mnenj in/ali kliničnih opazovanj organov. A Zahteva vsaj eno randomizirano kontrolirano preskušanje dobre kakovosti in doslednosti, ki obravnava posebne smernice (stopnje dokazov Ia, Ib).
B Zahteva razpoložljiva dobro izvedena klinična preskušanja, vendar za priporočila ni na voljo nobenih randomiziranih kliničnih preskušanj (stopnje dokazov IIa, IIb, III).
C Zahteva dokaze, pridobljene iz poročil strokovnih komisij ter mnenj in/ali kliničnih opazovanj pristojnih organov. Označuje, da ni kakovostnih kliničnih študij, ki bi se neposredno nanašale na to priporočilo (raven dokazov IV).
Prevajanje in oblikovanje spletnih strani -
Postopek hemotransfuzije (transfuzije krvi, plazme) ne smemo jemati zlahka. Da bi manipulacija prinesla pričakovano terapevtsko korist, je pomembno izbrati pravi material darovalca in pripraviti prejemnika.
Uspeh te manipulacije je odvisen od številnih nenadomestljivih dejavnikov. Pomembno vlogo igra temeljitost predhodne ocene indikacij za hemotransfuzijo, pravilna faza operacije. Kljub razvoju sodobne transfuziologije je nemogoče z absolutno gotovostjo izključiti tveganje za takšno posledico transfuzije krvne plazme kot smrtni izid.
Na kratko o zgodovini manipulacije
V Moskvi od leta 1926 deluje Nacionalni raziskovalni center za hematologijo, vodilni znanstveni center Rusije. Izkazalo se je, da so bili prvi poskusi transfuzije krvi zabeleženi v srednjem veku. Večina jih ni bila uspešna. Razlog za to lahko imenujemo skoraj popolno pomanjkanje znanstvenih spoznanj na področju transfuziologije in nezmožnost ugotavljanja skupinske in Rh pripadnosti.
Transfuzija krvne plazme v primeru nezdružljivosti antigenov je obsojena na smrt prejemnika, zato so danes zdravniki opustili prakso uvajanja polne krvi v korist vsaditve njenih posameznih komponent. Ta metoda velja za varnejšo in učinkovitejšo.
Tveganja za prejemnika
Tudi če je transfuzija krvi nekoliko podobna dajanju fiziološke raztopine ali zdravil po kapljični obliki, je ta postopek bolj zapleten. Hemotransfuzija je manipulacija, enaka presaditvi biološkega živega tkiva. Materiali za vsaditev, vključno s krvjo, vsebujejo veliko heterogenih celičnih komponent, ki prenašajo tuje antigene, beljakovine in molekule. Popolnoma usklajeno tkivo v nobenem primeru ne bo identično pacientovim tkivom, zato je tveganje zavrnitve vedno prisotno. In v tem smislu je odgovornost za posledice transfuzije krvne plazme izključno na ramenih specialista.
Vsak poseg nosi tveganje, ki ni odvisno od usposobljenosti zdravnika ali predhodne priprave na poseg. Hkrati je na kateri koli stopnji transfuzije plazme (vzorec ali neposredna infuzija) nesprejemljiv površen odnos medicinskega osebja do dela, hitenje ali pomanjkanje zadostne stopnje usposobljenosti. Najprej se mora zdravnik prepričati, da je ta manipulacija nepogrešljiva. Če obstajajo indikacije za transfuzijo plazme, se mora zdravnik prepričati, da so izčrpane vse alternativne metode zdravljenja.
Kdor potrebuje transfuzijo krvi
Ta manipulacija ima jasne cilje. V večini primerov je infuzija donorskega materiala posledica potrebe po dopolnitvi izgubljene krvi v primeru obsežne krvavitve. Prav tako je lahko transfuzija krvi edini način za povečanje ravni trombocitov za izboljšanje parametrov strjevanja. Na podlagi tega so indikacije za transfuzijo krvne plazme:
- smrtna izguba krvi;
- stanje šoka;
- huda anemija;
- priprava na načrtovani kirurški poseg, ki ga predvidoma spremlja velika izguba krvi in se izvaja z napravami za kardiopulmonalni obvod (operacije na srcu, krvnih žilah).
Ti odčitki so absolutni. Poleg njih lahko sepsa, krvne bolezni, kemična zastrupitev telesa služijo kot razlog za transfuzijo krvi.
Transfuzija za otroke
Za transfuzijo krvi ni starostnih omejitev. Če je objektivno potrebno, lahko novorojenčku predpišemo tudi manipulacijo. Transfuzija plazme v zgodnji starosti ima podobne indikacije. Poleg tega je pri izbiri metode zdravljenja odločitev za transfuzijo krvi sprejeta v primeru hitrega napredovanja bolezni. Pri otrocih prvega leta življenja lahko transfuzijo krvi povzročijo zlatenica, povečana jetra ali vranica ter zvišanje ravni rdečih krvničk.
Glavni argumenti v prid te manipulacije so indeks bilirubina. Na primer, če pri novorojenčku presega 50 µmol / l (material za raziskave se vzame zaradi stanja otroka, začnejo pozorno spremljati, saj ta kršitev signalizira potrebo po uvedbi krvi darovalca v bližnji prihodnosti. Zdravniki spremljajo ne le raven bilirubina, temveč tudi stopnjo njegovega kopičenja.Če znatno presega normo, je otroku predpisana transfuzija krvi.
Kontraindikacije
Ugotavljanje kontraindikacij je enako pomemben korak v procesu priprave na poseg. V skladu s pravili transfuzije krvne plazme so glavne ovire za to manipulacijo:
- odpoved srca;
- nedavni miokardni infarkt;
- srčna ishemija;
- prirojene srčne napake;
- bakterijski endokarditis;
- hipertenzivna kriza;
- akutna kršitev cerebralne cirkulacije;
- trombembolični sindrom;
- pljučni edem;
- glomerulonefritis v fazi poslabšanja;
- odpoved jeter in ledvic;
- nagnjenost k alergijam na številne dražilne snovi;
- bronhialna astma.
V nekaterih primerih, ko je transfuzija edini način za rešitev bolnikovega življenja, se lahko posamezne kontraindikacije zanemarijo. Hkrati morajo biti tkiva prejemnika in darovalca podvržena številnim testom, da se potrdi združljivost. Pred transfuzijo plazme je treba opraviti tudi celovito diagnozo.
Darovana kri za alergike
Za osebo, ki trpi za alergijskimi reakcijami, veljajo drugačna pravila za transfuzijo plazme. Tik pred manipulacijo mora bolnik opraviti tečaj desenzibilizacijske terapije. Za to se intravensko daje kalcijev klorid, pa tudi antihistaminiki Suprastin, Pipolfen in hormonski pripravki. Da bi zmanjšali tveganje za alergijski odziv na tuji biomaterial, prejemniku vbrizgamo minimalno potrebno količino krvi. Tu poudarek ni na kvantitativnih, temveč na njegovih kakovostnih kazalnikih. V plazmi za transfuzijo ostanejo le tiste sestavine, ki jih bolniku primanjkuje. V tem primeru se količina tekočine dopolni s krvnimi nadomestki.
Biomaterial za transfuzijo
Kot transfuzijsko tekočino se lahko uporabi:
- polna darovana kri, kar je izjemno redko;
- eritrocitna masa, ki vsebuje majhno količino levkocitov in trombocitov;
- trombocitna masa, ki se lahko hrani največ tri dni;
- sveže zamrznjena plazma (transfuzija se uporablja v primeru zapletene stafilokokne okužbe, tetanusa, opeklin);
- komponente za izboljšanje delovanja strjevanja.
Uvedba polne krvi je pogosto nepraktična zaradi velike porabe biomateriala in največjega tveganja zavrnitve. Poleg tega pacient praviloma potrebuje posebej manjkajoče komponente, nima smisla, da bi ga "naložili" z dodatnimi tujimi celicami. Transfuzijo polne krvi izvajamo predvsem med operacijami na odprtem srcu, pa tudi v nujnih primerih z življenjsko nevarno izgubo krvi. Uvedba transfuzijskega medija se lahko izvede na več načinov:
- Intravensko dopolnjevanje manjkajočih komponent krvi.
- Izmenjava transfuzije - del krvi prejemnika se nadomesti s tekočim tkivom darovalca. Ta metoda je pomembna za zastrupitev, bolezni, ki jih spremlja hemoliza, akutna odpoved ledvic. Najpogostejša transfuzija je sveže zamrznjena plazma.
- Avtohemotransfuzija. Vključuje infuzijo pacientove lastne krvi. Tako tekočino zberemo med krvavitvijo, nato pa material očistimo in konzerviramo. Ta vrsta transfuzije krvi je pomembna za bolnike z redko skupino, pri kateri je težko najti darovalca.
O združljivosti
Transfuzija plazme ali polne krvi vključuje uporabo materialov iste skupine, ki se ujemajo z Rh pripadnostjo. Toda, kot veste, ima vsako pravilo izjemo. Če ni primernega donorskega tkiva, je v nujnih primerih dovoljeno bolnikom s skupino IV injicirati kri (plazmo) katere koli skupine. V tem primeru je pomembno upoštevati le združljivost Rh faktorjev. Še ena zanimivost se nanaša na kri I. skupine: pri bolnikih, ki potrebujejo dopolnitev volumna eritrocitov, lahko 0,5 l tega tekočega tkiva nadomesti 1 liter opranih eritrocitov.
Pred začetkom postopka se mora osebje prepričati o primernosti transfuzijskega medija, preveriti rok uporabnosti materiala, pogoje njegovega shranjevanja in tesnost posode. Pomembno je tudi oceniti videz krvi (plazme). Če tekočina vsebuje kosmiče, čudne primesi, zvitke, film na površini, je ni mogoče dati prejemniku. Pred neposredno manipulacijo mora specialist še enkrat razjasniti skupino in Rh faktor krvi darovalca in bolnika.
Priprava na transfuzijo
Postopek se začne s formalnostmi. Najprej se mora pacient seznaniti z možnimi tveganji te manipulacije in podpisati vse potrebne dokumente.
Naslednja faza je primarna študija krvne skupine in Rh faktorja po sistemu ABO z uporabo koliklonov. Prejeti podatki se zabeležijo v posebnem registrskem dnevniku zdravstvene ustanove. Nato se odvzeti vzorec tkiva pošlje v laboratorij za razjasnitev krvnih fenotipov z antigeni. Rezultati študije so navedeni na naslovni strani zgodovine primera. Za bolnike z anamnezo zapletov transfuzije plazme ali drugih komponent krvi, pa tudi za nosečnice in novorojenčke se transfuzijski medij izbere individualno v laboratoriju.
Na dan manipulacije se prejemniku odvzame kri iz vene (10 ml). Polovico damo v epruveto z antikoagulantom, preostanek pa pošljemo v posodo za vrsto testov in bioloških vzorcev. Pri transfuziji plazme ali drugih komponent krvi se poleg preverjanja po sistemu ABO material testira na individualno združljivost z eno od naslednjih metod:
- konglutinacija s poliglucinom;
- konglutinacija z želatino;
- posredna Coombsova reakcija;
- reakcije na letalu pri sobni temperaturi.
To so glavne vrste vzorcev, ki se izvajajo pri transfuziji plazme, polne krvi ali njenih posameznih sestavin. Drugi testi so dodeljeni bolniku po presoji zdravnika.
Zjutraj oba udeleženca v postopku ne smeta jesti ničesar. Transfuzija krvi, plazme se izvaja v prvi polovici dneva. Prejemniku svetujemo čiščenje mehurja in črevesja.
Kako poteka postopek
Sama operacija ni zapleten poseg, ki zahteva resno tehnično opremo. Za izmenjavo transfuzije se podkožne žile na rokah punktirajo. Če je transfuzija dolga, se uporabljajo velike arterije - jugularne ali subklavialne.
Preden nadaljuje z neposredno infuzijo krvi, zdravnik ne sme imeti niti najmanjšega dvoma o kakovosti in primernosti uvedenih komponent. Bodite prepričani, da opravite podroben pregled posode in njeno tesnost, pravilnost izvedbe spremnih dokumentov.
Prvi korak pri transfuziji krvne plazme je enkratna injekcija 10 ml transfuzijskega medija. Tekočino prejemniku vbrizgavamo v krvni obtok počasi, z optimalno hitrostjo 40-60 kapljic na minuto. Po infundiranju testnih 10 ml krvi darovalca se bolnikovo stanje spremlja 5-10 minut. ponovi dvakrat.
Nevarni znaki, ki kažejo na nezdružljivost biomaterialov darovalca in prejemnika, so nenadna zasoplost, povečan srčni utrip, močno pordelost kože obraza, znižanje krvnega tlaka in zadušitev. V primeru pojava takšnih simptomov se manipulacija prekine in bolniku takoj zagotovi potrebno medicinsko pomoč.
Če ni prišlo do negativnih sprememb, nadaljujte z glavnim delom transfuzije krvi. Hkrati z vnosom krvnih komponent v človeško telo je potrebno spremljati telesno temperaturo, izvajati dinamično kardiorespiratorno spremljanje in nadzorovati diurezo. Hitrost dajanja krvi ali njenih posameznih sestavin je odvisna od indikacij. Načeloma je dovoljeno dajanje s curkom in kapljanjem s hitrostjo približno 60 kapljic vsako minuto.
Med transfuzijo krvi lahko krvni strdek blokira iglo. V tem primeru strdka ne morete potisniti v veno. Postopek prekinemo, trombozirano iglo odstranimo iz žile in jo nadomestimo z novo, ki jo že vstavimo v drugo veno in vzpostavimo oskrbo s tekočim tkivom.
Po transfuziji
Ko v telo pacienta pride vsa zahtevana količina darovane krvi, nekaj krvi (plazme) pustimo v posodi in jo dva do tri dni shranimo v hladilniku. To je potrebno, če se pri bolniku nenadoma pojavijo zapleti po transfuziji. Zdravilo bo razkrilo njihov vzrok.
Osnovne podatke o manipulaciji zapišemo v anamnezo. V dokumentih je navedena količina vbrizgane krvi (njenih komponent), sestava, rezultat predhodnih testov, točen čas manipulacije in opis bolnikovega počutja.
Po posegu pacient ne more takoj vstati. Naslednjih nekaj ur bo treba ležati. V tem času mora medicinsko osebje skrbno spremljati srčni utrip, kazalnike temperature. Dan po infuziji prejemnik opravi preiskavo urina in krvi.
Najmanjše odstopanje v dobrem počutju lahko kaže na nepredvidene negativne reakcije telesa, zavrnitev donorskega tkiva. S povečanjem srčnega utripa, močnim zmanjšanjem pritiska in bolečino v prsih se bolnik premesti v enoto za intenzivno nego ali intenzivno nego. Če se v naslednjih štirih urah po transfuziji plazme ali drugih sestavin krvi prejemnikova telesna temperatura ne dvigne, kazalniki tlaka in pulza pa so v normalnem območju, lahko govorimo o uspešni manipulaciji.
Kakšni so možni zapleti
Ob upoštevanju pravilnega algoritma in pravil transfuzije krvi je postopek popolnoma varen za ljudi. Najmanjša napaka lahko stane človeško življenje. Tako na primer, ko zrak vstopi skozi lumen krvnih žil, se lahko razvije embolija ali tromboza, ki se kaže v motnjah dihanja, cianozi kože in močnem padcu krvnega tlaka. Takšna stanja zahtevajo nujno oživljanje, saj so smrtonosna za bolnika.
Posttransfuzijski zapleti, ki smo jih že omenili, so izjemno redko življenjsko nevarni in pogosto predstavljajo alergijsko reakcijo na sestavine donorskega tkiva. Antihistaminiki pomagajo obvladati te težave.
Bolj nevaren zaplet s smrtnimi posledicami je nezdružljivost krvnih skupin in Rh, kar povzroči propad rdečih krvničk, večorgansko odpoved in smrt bolnika.
Bakterijska ali virusna okužba med posegom je razmeroma redek zaplet, a vseeno njegove verjetnosti ni mogoče popolnoma izključiti. Če transfuzijski medij ni bil shranjen v karantenskih pogojih in med njegovo pripravo niso bila upoštevana vsa pravila sterilnosti, še vedno obstaja minimalno tveganje za okužbo s hepatitisom ali HIV.