Topografska anatomija medeničnih organov. Topografska anatomija ženske medenice na splošno. Topografska anatomija male medenice

Predavanje za zdravnike "Kirurška anatomija male medenice". Predavanje vodi Bolshakov, I.N.

OBROJE IN TLA MEDENICE

Medenica je del človeškega telesa, ki ga omejujejo medenične kosti (iliakalna, sramna in ishialna), križnica, trtica, vezi. Sramne kosti so med seboj povezane s sramno fuzijo. Ilium s križnico tvori neaktivne polsklepe. Križnica je povezana s trtico prek sakrokokcigealne fuzije. Iz križnice se na vsaki strani začneta dva ligamenta: križno-trnasta (lig. Sacrospinale; pritrjena na ishialno hrbtenico) in sakro-gomoljasta (lig. sacrotuberale; pritrjena na ishialno tuberosity). Spremenijo veliko in malo sedno zarezo v veliki in mali sedni foramen.

Mejna črta (linea terminalis) deli medenico na veliko in malo.

Veliko medenico tvorijo hrbtenica in krila iliuma. Vsebuje organe trebušne votline: cekum z dodatkom, sigmoidno debelo črevo, zanke tankega črevesa.

Mala medenica je valjasta votlina in ima zgornjo in spodnjo odprtino. Zgornjo odprtino medenice predstavlja mejna črta. Spodnja odprtina medenice je zadaj omejena s trtico, na straneh - z ishialnimi tuberkulami, spredaj - s sramno fuzijo in spodnjimi vejami sramnih kosti. Notranja površina medenice je obložena s parietalnimi mišicami: iliopsoas (m. Iliopsoas), hruškaste oblike (m. Piriformis), obturator internus (m. Obturatorius internus). Mišica piriformis opravlja velik ishiatični foramen. Nad in pod mišico so režasti prostori - supra- in piriformne odprtine (foramina supra-et infrapiriformes), skozi katere izstopajo krvne žile in živci: zgornja glutealna arterija, ki jo spremljajo vene in istoimenski živec skozi mišico. suprapiriformna odprtina; spodnje glutealne žile, spodnje glutealne, ishiadične živce, zadnji kožni živec stegna, notranje genitalne žile in pudendalni živec - skozi subpiriformno odprtino.

Dno majhne medenice tvorijo mišice presredka. Sestavljajo medenično prepono (diaphragma pelvis) in urogenitalno prepono (diaphragma urogenitale). Medenično diafragmo predstavljajo mišica, ki dviguje anus, kokcigealna mišica ter zgornja in spodnja fascija medenične diafragme, ki ju pokrivata. Urogenitalna diafragma se nahaja med spodnjimi vejami sramne in ishialne kosti in je sestavljena iz globoke prečne mišice perineuma in sfinkterja sečnice, ki ju pokrivajo zgornji in spodnji listi fascije urogenitalne diafragme.

Medenična votlina je razdeljena na tri etaže: peritonealno, subperitonealno in subkutano (slika 16.1).

Peritonealno dno medenice (cavum pelvis peritoneale) je zgornji del medenične votline, zaprt med parietalnim peritoneumom male medenice; je spodnji del trebuha. Tukaj

riž. 16.1. Tla medenične votline

(iz: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005):

1 - peritonealno dno, 2 - subperitonealno dno, 3 - podkožno dno

vsebujejo peritonealne organe ali dele medeničnih organov. Pri moških se del rektuma in del mehurja nahajata v trebušnem dnu medenice. Pri ženskah so v tem medeničnem dnu nameščeni isti deli mehurja in danke kot pri moških, večji del maternice, jajcevodi, jajčniki, široke vezi maternice in zgornji del nožnice. Peritoneum pokriva mehur od zgoraj, delno od strani in spredaj. Pri prehodu iz sprednje trebušne stene v mehur peritoneum tvori prečno cistično gubo (plica vesicalis transversa). Za mehurjem pri moških peritoneum pokriva notranje robove ampul vas deferensov, vrhove semenskih veziklov in prehaja v rektum, ki tvori rektovezikalno depresijo (excavatio rectovesicalis), ki je ob straneh omejena z rektovezikalnimi gubami peritonej (plicae rectovesicales). Pri ženskah pri prehodu iz mehurja v maternico in iz maternice v rektum peritoneum tvori sprednjo - veziko-maternično votlino (excavatio vesicouterina) in zadnjo - rekto-maternično votlino ali Douglasov prostor (excavatio rectouterina), ki je najnižje mesto trebušne votline. Bočno je omejena z rektumaterničnimi gubami (plicae rectouterinae), ki potekajo od maternice do rektuma in križnice. V recesusah medenice se lahko nabirajo vnetni eksudati, kri (pri poškodbah trebušne votline in medenice, razpokanih javodih pri zunajmaternični nosečnosti), želodčna vsebina (predrtje želodčne razjede), urin (poškodbe mehurja). Nakopičeno vsebino Douglasovega recesusa je mogoče identificirati in odstraniti s punkcijo zadnjega vaginalnega forniksa.

Subperitonealno dno medenice (cavum pelvis subperitoneale) je del medenične votline, obdan med parietalnim peritoneumom medenice in plastjo medenične fascije, ki od zgoraj pokriva mišico levator ani. V subperitonealnem dnu majhne medenice pri moških so ekstraperitonealni odseki mehurja in danke, prostata, semenske vezikle, medenični odseki vas deferensov z njihovimi ampulami, medenični odseki sečevodov, pri ženskah pa isti odseki. ureterjev, mehurja in danke ter materničnega vratu in začetnega dela nožnice. Organi majhne medenice zavzemajo srednji položaj in ne pridejo v neposredni stik s stenami medenice, od katerih so ločeni z vlakni. Poleg organov v tem delu medenice so krvne žile, živci in bezgavke medenice: notranje iliakalne arterije

s parietalnimi in visceralnimi vejami, parietalnimi venami in venskimi pleteži medeničnih organov (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), sakralni pleksus z živci, ki izhajajo iz njega, sakralno simpatično deblo, limfa vozlišča, ki ležijo vzdolž iliakalnih arterij in na sprednji konkavni površini križnice.

Fascija medenice, ki pokriva njene stene in notranjost, je nadaljevanje intraabdominalne fascije in je razdeljena na parietalne in visceralne liste (slika 16.2). Parietalni list medenične fascije (fascia pelvis parietalis) pokriva parietalne mišice medenične votline in mišice, ki tvorijo dno majhne medenice. Visceralni list medenične fascije (fascia pelvis visceralis) pokriva organe, ki se nahajajo v srednjem nadstropju majhne medenice. Ta list tvori fascialne kapsule za medenične organe (npr.

riž. 16.2. Fascija in celični prostori medenice:

1 - pararektalni celični prostor, 2 - periuterini celični prostor, 3 - prevezikalni celični prostor, 4 - lateralni celični prostor, 5 - parietalni list intrapelvične fascije, 6 - visceralni list intrapelvične fascije, 7 - abdominoperinealna aponevroza

Pirogov-Retzia za prostato in Amyuss za danko), ločena od organov s plastjo ohlapnih vlaken, v kateri se nahajajo krvne in limfne žile, živci medeničnih organov. Kapsuli sta ločeni s septumom, ki se nahaja v čelni ravnini (aponeuroza Denonville-Salishcheva; septum rectovesicale pri moških in septum rectovaginale pri ženskah), ki je podvojitev primarnega peritoneuma. Spredaj od septuma so mehur, prostata, semenski mešički in deli semenovoda pri moških ter mehur in maternica pri ženskah. Za septumom je rektum.

Celični prostori, dodeljeni v medenični votlini, vključujejo vlakna, ki se nahajajo med medeničnimi organi in njihovimi stenami, ter vlakna, ki se nahajajo med organi in fascialnimi ohišji, ki jih obdajajo. Glavni celični prostori medenice, ki se nahajajo v njenem srednjem dnu, so prevezikalni, paravezikalni, parauterini (pri ženskah), pararektalni, retrorektalni, desni in levi stranski prostori.

Predmehurični celični prostor (spatium prevesicale; Retziusov prostor) je celični prostor, spredaj omejen s sramno simfizo in vejami sramnih kosti, zadaj pa z visceralno plastjo medenične fascije, ki prekriva mehur. V predvezičnem prostoru se z zlomi medeničnih kosti razvijejo hematomi, s poškodbo mehurja pa urinska infiltracija. S strani predvezikalni prostor prehaja v perivezikalni prostor (spatium paravesicale) - celični prostor majhne medenice okoli mehurja, ki ga spredaj omejuje predmehurček, zadaj pa retrovezikalna fascija. Parauterini prostor (parametrij) je celični prostor majhne medenice, ki se nahaja okoli materničnega vratu in med listi njegovih širokih ligamentov. V periuterinem prostoru prehajajo maternične arterije in ureterji, ki jih prečkajo, žile jajčnikov, maternični venski in živčni pleksus. Abscesi, ki nastanejo v periuterinem prostoru, vzdolž okrogle vezi maternice, se širijo v smeri ingvinalnega kanala in na sprednjo trebušno steno ter proti iliakalni fosi in v retroperitonealno tkivo, poleg tega pa lahko absces prebiti v sosednje celične prostore medenice, votline medeničnih organov, glutealno regijo, na stegno. Pararektalni prostor (spatium pararectale) - celični prostor, omejen s fascialnim ohišjem ravne črte

črevesje. Zadnji rektalni prostor (spatium retrorectale) je celični prostor, ki se nahaja med rektumom, obdanim z visceralno fascijo, in sprednjo površino križnice, ki jo pokriva medenična fascija. Tkivo za rektalnim prostorom vsebuje mediano in lateralno sakralno arterijo s spremljajočimi venami, sakralne bezgavke, medenične oddelke simpatičnega debla in sakralni živčni pleksus. Širjenje gnojnih prog iz retrorektalnega prostora je možno v retroperitonealnem celičnem prostoru, stranskih prostorih medenice in perirektalnem prostoru. Stranski prostor (spatium laterale) - parni celični prostor majhne medenice, ki se nahaja med parietalnim listom medenične fascije, ki pokriva stransko steno medenice, in visceralnim listom, ki pokriva medenične organe. Celično tkivo stranskih prostorov vsebuje ureterje, vas deferens (pri moških), notranje iliakalne arterije in vene s svojimi vejami in pritoki, živce sakralnega pleksusa in spodnjega hipogastričnega živčnega pleksusa. Širjenje gnojnih lis iz stranskih celičnih prostorov je možno v retroperitonealnem prostoru, v glutealnem predelu, v retrorektalnem in predvezikalnem ter drugih celičnih prostorih medenice, postelji adduktorskih mišic stegna.

Podkožno dno medenice (cavum pelvis subcutaneum) - spodnji del medenice med medenično diafragmo in ovojnico, povezano s presredkom. Ta del medenice vsebuje dele organov genitourinarnega sistema in končni del črevesne cevi. Tu se nahaja tudi bedreno-rektalna fosa (fossa ischiorectalis) - parna depresija v perinealnem območju, napolnjena z maščobnim tkivom, medialno omejena z medenično diafragmo, lateralno z mišico obturator internus s fascijo, ki jo pokriva. Vlakna ishiorektalne jame lahko komunicirajo z vlakni srednjega dna medenice.

16.2. TOPOGRAFIJA MOŠKIH MEDENIČNIH ORGANOV

Rektum je končni del debelega črevesa, ki se začne na ravni III sakralnega vretenca. Rektum se konča z analno odprtino v analnem predelu presredka. Spredaj od rektuma sta mehur in prostata, ampule semenovoda, semenske vezikle

riž. 16.3. Topografija moških medeničnih organov (od: Kovanov V.V., ur., 1987): 1 - spodnja votla vena; 2 - trebušna aorta; 3 - leva skupna iliakalna arterija; 4 - rt; 5 - rektum; 6 - levi ureter; 7 - rektovezikalna guba; 8 - rektovezikalna poglobitev; 9 - semenski vezikel; 10 - prostata; 11 - mišica, ki dviguje anus; 12 - zunanji analni sfinkter; 13 - testis; 14 - mošnja; 15 - vaginalna membrana testisa; 16 - epididimis; 17 - kožica; 18 - glava penisa; 19 - vas deferens; 20 - notranja semenska fascija; 21 - kavernozna telesa penisa; 22 - gobasta snov penisa; 2 - spermatična vrvica; 24 - čebulica penisa; 25 - ischiocavernosus mišica; 26 - sečnica; 27 - podporni ligament penisa; 28 - sramna kost; 29 - mehur; 30 - leva skupna iliakalna vena; 31 - desna skupna iliakalna arterija

in terminalni deli ureterjev. Za rektumom meji na križnico in trtico. Skozi sprednjo steno rektuma pretipamo prostato, punktiramo rektovezikalno vdolbino in odpremo medenične abscese. Rektum je razdeljen na dva dela: medenični in perinealni. Medenična diafragma služi kot meja med njima. V medeničnem predelu sta izolirana nadpularni del in ampula rektuma, ki je njegov najširši del. Supraampularni del je z vseh strani prekrit s peritoneumom. Na ravni ampule je rektum prekrit s peritoneumom, najprej spredaj in s strani, spodaj samo spredaj. Spodnji del ampule rektuma ni več prekrit s peritonejem. Perinealni predel se imenuje analni kanal. Na njegovih straneh je vlakno ishiorektalne jame. Danko oskrbujejo s krvjo neparna zgornja rektalna arterija ter parne srednje in spodnje rektalne arterije. Vene rektuma tvorijo subkutane, submukozne (v spodnjih delih so glomeruli ven hemoroidnega območja) in subfascialne venske pleksuse. Venski odtok iz rektuma poteka skozi zgornjo rektalno veno v sistem portalne vene in skozi srednjo in spodnjo rektalno veno v sistem spodnje vene cave. Tako je v steni rektuma porto-kavalna anastomoza. Limfni odtok iz supraampularnega dela in zgornjih delov ampule se izvaja v bezgavke, ki se nahajajo v bližini spodnje mezenterične arterije, iz preostalega dela ampule se limfa pretaka v notranje iliakalne in sakralne bezgavke, iz perinealnega dela pa limfni odtok se izvaja v dimeljske vozle. Inervacija rektuma poteka iz spodnjega mezenteričnega, aortnega, hipogastričnega živčnega pleksusa, pa tudi pudendalnega živca.

Mehur se nahaja pred malo medenico za sramnim sklepom. Sprednja površina mehurja meji tudi na veje sramnih kosti in sprednjo trebušno steno, ločeno od njih s prevezikalnim tkivom. Za mehurjem ležijo ampule semenovoda, semenske vezikle in rektum. Na straneh so vas deferens. Sečevodi pridejo v stik z mehurjem na meji med zadnjo in stransko steno. Nad mehurjem so zanke tankega črevesa. Pod mehurjem je prostata. Ko je mehur poln, se razteza čez medenično votlino, se dviga nad sramno simfizo in premika

peritonej navzgor in se nahaja v preperitonealnem tkivu. Te značilnosti topografije se lahko uporabijo za ekstraperitonealni dostop do mehurja. Mehur ima naslednje dele: dno, telo, vrat. Mehur oskrbujejo s krvjo zgornja in spodnja cistična arterija iz sistema notranje iliakalne arterije. Odtok krvi iz venskega pleksusa mehurja skozi cistične vene poteka v sistem notranje iliakalne vene. Limfa teče v bezgavke, ki se nahajajo vzdolž notranjih in zunanjih iliakalnih žil ter sakralnih bezgavk. Mehur je inerviran iz hipogastričnega pleksusa.

Začetek medeničnega sečevoda na vsaki strani ustreza mejni črti medenice. Na tej ravni levi sečevod prečka skupno iliakalno arterijo, desni pa prečka zunanjo iliakalno arterijo. V mali medenici mejijo sečevodi na stransko steno medenice. Nahajajo se poleg notranjih iliakalnih arterij. Ko gredo navzdol, ureterji prečkajo obturatorne nevrovaskularne snope z ustreznih strani. Znotraj njih je rektum. Nadalje se ureterji upognejo anteriorno in medialno, mejijo na posterolateralno steno mehurja in rektuma, prečkajo vas deferens, pridejo v stik s semenskimi vezikli in se izlivajo v mehur v spodnjem delu.

Prostata meji na dno in vrat mehurja. Tudi semenski mešički in ampule vas deferensa mejijo na dno prostate od zgoraj. Vrh žleze je usmerjen navzdol in leži na urogenitalni diafragmi. Pred prostato je sramna simfiza, na straneh so mišice, ki dvigujejo anus. Za prostato je rektum, skozi katerega je žleza zlahka otipana. Prostata ima dva režnja, ki sta povezana z ožino in je prekrita s kapsulo (visceralni list medenične fascije). Prostata se oskrbuje s krvjo iz spodnjih cističnih in srednjih rektalnih arterij. Venska kri teče iz venskega pleksusa prostate v sistem notranje iliakalne vene. Limfna drenaža se izvaja v bezgavke, ki ležijo vzdolž notranjih in zunanjih iliakalnih arterij, pa tudi v bezgavke, ki se nahajajo na sprednji površini križnice.

Vas deferens v mali medenici meji na stransko steno medenice in na mehur (na njegovo stransko in zadnjo steno). Istočasno se na posterolateralni steni mehurja sekajo semenovod in sečevodi. Vas deferens medialno od semenskih veziklov tvori ampule. Kanali ampule, ki se združijo s kanali semenskih veziklov, vstopajo v prostato.

Semenske vezikle v mali medenici se nahajajo med zadnjo steno mehurja in sečevodi spredaj ter danko zadaj. Od zgoraj so semenski mešički prekriti s peritoneumom, skozi katerega lahko zanke tankega črevesa pridejo v stik z njimi. Od spodaj so semenski vezikli ob prostati. Znotraj semenskih veziklov ležijo ampule semenovoda.

16.3. TOPOGRAFIJA ŽENSKIH MEDENIČNIH ORGANOV

V ženski medenici je oskrba s krvjo, inervacija in pokrivanje peritoneuma rektuma enaka kot pri moškem. Spredaj od rektuma sta maternica in vagina. Za rektumom leži križnica. Limfne žile rektuma so povezane z limfnim sistemom maternice in vagine (v hipogastričnih in sakralnih bezgavkah) (slika 16.4).

Mehur pri ženskah, tako kot pri moških, leži za pubično simfizo. Za mehurjem sta maternica in nožnica. Zanke tankega črevesa mejijo na zgornji, s peritoneumom prekrit del mehurja. Na straneh mehurja so mišice, ki dvignejo anus. Dno mehurja leži na urogenitalni diafragmi. Oskrba s krvjo in inervacija mehurja pri ženskah poteka na enak način kot pri moških. Limfne žile mehurja pri ženskah, tako kot limfne žile rektuma, tvorijo povezave z limfnimi žilami maternice in nožnice v bezgavkah širokega ligamenta maternice in iliakalnih bezgavk.

Kot pri moški medenici, desni in levi sečevod na ravni mejne črte prečkata zunanjo iliakalno oziroma skupno iliakalno arterijo. Mejijo na stranske stene medenice. Na mestu odhoda iz notranjih iliakalnih arterij materničnih arterij se ureterji sekajo s slednjimi. Spodaj v predelu materničnega vratu se ponovno sekajo z materničnimi arterijami, nato pa se prilegajo steni nožnice, nato pa se izlijejo v mehur.

riž. 16.4. Topografija organov ženske medenice (iz: Kovanov V.V., ur., 1987):

I - jajcevod; 2 - jajčnik; 3 - maternica; 4 - rektum; 5 - zadnji forniks vagine; 6 - sprednji forniks vagine; 7 - vhod v nožnico; 8 - sečnica; 9 - klitoris; 10 - sramna artikulacija;

II - mehur

Maternica v medenici pri ženskah zavzema položaj med mehurjem in danko in je nagnjena naprej (anteversio), medtem ko telo in maternični vrat, ločena z ožino, tvorita spredaj odprt kot (anteflexio). Zanke tankega črevesa mejijo na dno maternice. Maternica ima dva dela: telo in maternični vrat. Del telesa, ki se nahaja nad sotočjem jajcevodov v maternico, se imenuje fundus. Peritoneum, ki pokriva maternico spredaj in zadaj, se konvergira na straneh maternice in tvori široke ligamente maternice. Na dnu širokega ligamenta maternice so maternične arterije. Poleg njih ležijo glavni ligamenti maternice. V prostem robu širokih ligamentov maternice ležijo jajcevodne cevi. Poleg tega so jajčniki pritrjeni na široke ligamente maternice. Ob straneh široki ligamenti prehajajo v peritoneum in pokrivajo stene medenice. Obstajajo tudi okrogle vezi maternice, ki potekajo od kota maternice do notranje odprtine dimeljskega kanala. Maternico oskrbujejo s krvjo dve maternični arteriji iz sistema notranjih iliakalnih arterij, pa tudi jajčne arterije - veje trebušne aorte. Venski odtok se izvaja skozi maternične vene v notranje iliakalne vene. Maternica je inervirana iz hipogastričnega pleksusa. Odtok limfe se izvaja iz materničnega vratu v bezgavke, ki ležijo vzdolž iliakalnih arterij in sakralnih bezgavk, od telesa maternice do periaortnih bezgavk.

Maternični dodatki vključujejo jajčnike in jajcevode.

Jajcevodi ležijo med listi širokih ligamentov maternice vzdolž njihovega zgornjega roba. V jajcevodu se razlikuje intersticijski del, ki se nahaja v debelini stene maternice, isthmus (zoženi del cevi), ki prehaja v razširjen del - ampulo. Na prostem koncu ima jajcevod lijak z fimbrijami, ki meji na jajčnik.

Jajčniki so s pomočjo mezenterija povezani z zadnjimi plastmi širokega ligamenta maternice. Jajčniki imajo maternični in tubarni konec. Maternični konec je povezan z maternico z lastnim ligamentom jajčnika. Cevasti konec je pritrjen na stransko steno medenice s pomočjo suspenzornega ligamenta jajčnika. Hkrati se jajčniki sami nahajajo v jajčnih fosah - vdolbinah v stranski steni medenice. Te vdolbine se nahajajo na območju delitve skupnih iliakalnih arterij na notranje in zunanje. V bližini so maternične arterije in ureterji, ki jih je treba upoštevati pri operacijah na materničnih dodatkih.

Nožnica se nahaja v ženski medenici med mehurjem in danko. Na vrhu nožnica prehaja v maternični vrat, na dnu pa

odpre se z odprtino med malimi sramnimi ustnicami. Sprednja stena vagine je tesno povezana z zadnjo steno mehurja in sečnice. Zato lahko z razpokami vagine nastanejo vezikovaginalne fistule. Zadnja stena vagine je v stiku z danko. Nožnica je izolirani oboki - vdolbine med materničnim vratom in stenami nožnice. V tem primeru posteriorni forniks meji na Douglasov prostor, ki omogoča dostop do rektalno-maternične votline skozi posteriorni forniks vagine.

16.4. OPERACIJE NA SEČNEM MEHURJU

Suprapubična punkcija (sin.: punkcija mehurja, punkcija mehurja) je perkutana punkcija mehurja po srednji liniji trebuha. Poseg izvajamo bodisi v obliki suprapubične kapilarne punkcije bodisi v obliki trokarske epicistostome.

Suprapubična kapilarna punkcija (slika 16.5). Indikacije: evakuacija urina iz mehurja, če je kateterizacija nemogoča ali kontraindicirana, če je sečnica poškodovana, če so opekline zunanjih spolnih organov. Kontraindikacije: nizka zmogljivost

riž. 16.5. Suprapubična kapilarna punkcija mehurja (iz: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ur., 1986): a - tehnika punkcije; b - shema prebadanja

mehurja, akutni cistitis ali paracistitis, tamponada mehurja s krvnimi strdki, prisotnost neoplazem mehurja, velike brazgotine in dimeljske kile, ki spreminjajo topografijo sprednje trebušne stene. Anestezija: lokalna infiltracijska anestezija z 0,25-0,5% raztopino novokaina. Položaj bolnika: na hrbtu z dvignjeno medenico. punkcijska tehnika. Uporablja se igla dolžine 15-20 cm in premera približno 1 mm. Mehur se prebode z iglo na razdalji 2-3 cm nad sramno fuzijo. Po odstranitvi urina mesto vboda obdelamo in nalepimo sterilno nalepko.

Trocar epicystostomy (slika 16.6). Indikacije: akutna in kronična retencija urina. Kontraindikacije, položaj bolnika, anestezija so enaki kot pri kapilarni punkciji mehurja. Tehnika delovanja. Kožo na mestu operacije seciramo za 1-1,5 cm, nato tkiva punktiramo s troakarjem, odstranimo stiletni mandrin, skozi lumen troakarske cevi vstavimo drenažno cevko v mehur, cevko odstranimo. odstranimo, cev fiksiramo s svilenim šivom na kožo.

riž. 16.6. Shema stopenj trokarske epicistostomije (od: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ur., 1986):

a - položaj troakarja po injiciranju; b - ekstrakcija mandrina; c - vstavitev drenažne cevi in ​​odstranitev troakarske cevi; d - cev je nameščena in pritrjena na kožo

Cistotomija je operacija za odpiranje votline mehurja (slika 16.7).

Visoka cistotomija (sin.: epicistotomija, visoki presek mehurja, presek alta) se izvede v predelu vrha mehurja ekstraperitonealno skozi rez v sprednji trebušni steni.

riž. 16.7. Faze cistostomije. (iz: Matyushin I.F., 1979): a - linija kožnega reza; b - maščobno tkivo, skupaj s prehodno gubo peritoneuma, se lušči navzgor; c - odpiranje mehurja; d - vadbena cevka je bila vstavljena v mehur, rana mehurja je bila zašita okoli drenaže; e - zadnja faza operacije

Anestezija: lokalna infiltracijska anestezija z 0,25-0,5% raztopino novokaina ali epiduralna anestezija. Dostop - spodnji srednji, prečni ali arkuatni ekstraperitonealni. V prvem primeru se po disekciji kože, podkožnega maščobnega tkiva in bele črte trebuha rektus in piramidalne mišice raztegnejo na straneh, prečna fascija se razreže v prečni smeri in predvezično tkivo se lušči. skupaj s prehodno gubo peritoneja navzgor, pri čemer se izpostavi sprednja stena mehurja. Pri prečnem ali ločnem dostopu po rezu kože in podkožnega maščobnega tkiva se sprednje stene ovojnic rektusnih trebušnih mišic razrežejo v prečni smeri, mišice pa se raztegnejo na straneh (ali prekrižajo). Po izpraznitvi mehurja skozi kateter je treba mehur čim višje odpreti med dvema držaloma za ligature. Rane mehurja se zašijejo z dvovrstnim šivom: prva vrsta - skozi vse plasti stene z vpojnim šivalnim materialom, druga vrsta - brez šivanja sluznice. Sprednjo trebušno steno poplastno zašijemo, premehurični prostor pa dreniramo.

16.5. OPERACIJE NA MATERNICI IN DODATKIH

Operativni dostop do ženskih spolnih organov v medenični votlini:

Trebušna stena:

Spodnja mediana laparotomija;

Suprapubična transverzalna laparotomija (po Pfannenstielu);

Vaginalno:

Sprednja kolpotomija;

Posteriorna kolpotomija.

Kolpotomija - operativni dostop do organov ženske medenice z disekcijo sprednje ali zadnje stene vagine.

Punkcija zadnjega forniksa nožnice je diagnostična punkcija trebušne votline, ki se izvaja z iglo na brizgi, tako da jo vbodemo skozi vbod stene zadnjega forniksa nožnice v rekto-maternično votlino peritoneja. mala medenica (slika 16.8). Položaj pacienta: na hrbtu z nogami, potegnjenimi v trebuh in upognjenimi v kolenskih sklepih. Anestezija: kratkotrajna anestezija ali lokalna infiltracijska anestezija. tehnika intervencije. Ogledala na stežaj odprejo vagino, nabojne klešče

riž. 16.8. Punkcija rekto-maternične votline peritonealne votline skozi posteriorni forniks nožnice (iz: Savelyeva G.M., Breusenko V.G., ur., 2006)

zajamejo zadnjo ustnico materničnega vratu in vodijo do pubične fuzije. Zadnji forniks vagine zdravimo z alkoholom in jodovo tinkturo. Z dolgo Kocherjevo sponko zajamemo sluznico zadnjega forniksa nožnice 1-1,5 cm pod materničnim vratom in rahlo potegnemo naprej. Forniks prebodemo z dovolj dolgo iglo (vsaj 10 cm) s širokim lumnom, pri čemer iglo usmerimo vzporedno z osjo žice medenice (da preprečimo poškodbe rektalne stene) do globine 2- 3 cm.

Amputacija maternice (vmesna, supravaginalna supravaginalna amputacija maternice brez dodatkov) je operacija odstranitve telesa maternice: z ohranitvijo materničnega vratu (visoka amputacija), z ohranitvijo telesa in supravaginalnega dela materničnega vratu (supravaginalna). amputacija).

Razširjena ekstirpacija maternice s priveski (sin.: Wertheimova operacija, totalna histerektomija) je operacija popolne odstranitve maternice s priveski, zgornje tretjine nožnice, periuterinega tkiva z regionalnimi bezgavkami (indicirana pri raku materničnega vratu).

Cistomektomija - odstranitev tumorja ali ciste jajčnika na nogi.

Tubektomija je operacija odstranitve jajcevodov, najpogosteje ob tubarni nosečnosti.

16.6. OPERACIJE NA DANKI

Amputacija rektuma - operacija odstranitve distalnega dela rektuma z zmanjšanjem njegovega osrednjega čepa na raven perineosakralne rane.

Nenaravni anus (sin.: anus praeternaturalis) je umetno ustvarjen anus, pri katerem se vsebina debelega črevesa popolnoma sprosti navzven.

Resekcija rektuma je operacija, s katero odstranimo del rektuma z ali brez ponovne vzpostavitve njegove kontinuitete, pa tudi celotno rektum z ohranitvijo anusa in sfinktra.

Resekcija rektuma po Hartmannovi metodi - intraperitonealna resekcija rektuma in sigmoidnega kolona z namestitvijo enocevnega umetnega anusa.

Ekstirpacija rektuma - operacija odstranitve rektuma brez ponovne vzpostavitve kontinuitete z odstranitvijo zapiralne naprave in šivanjem osrednjega dela v trebušno steno.

Ekstirpacija rektuma po Quenu-Miles metodi je enostopenjska abdomino-perinealna ekstirpacija rektuma, pri kateri se odstrani celotna danka z anusom in analnim sfinkterjem, okolnim tkivom in bezgavkami ter trajno enocevno ekstirpacijo rektuma. umetni anus se oblikuje iz osrednjega segmenta sigmoidnega kolona.

16.7. TESTI

16.1. Glavni celični prostori medenične votline so znotraj:

1. Peritonealno dno medenice.

2. Subperitonealno dno medenice.

3. Podkožno dno medenice.

16.2. Urogenitalno diafragmo sestavljata dve od naslednjih mišic:

2. Kokcigealna mišica.

16.3. Medenično diafragmo sestavljata dve od naslednjih mišic:

1. Globoka prečna mišica perineuma.

2. Kokcigealna mišica.

3. Mišica, ki dvigne anus.

4. Ischiocavernosus mišica.

5. Sfinkter sečnice.

16.4. Prostata se nahaja v povezavi z mehurjem:

1. Spredaj.

16.5. Digitalni rektalni pregled pri moških se izvaja predvsem za določitev stanja:

1. Mehur.

2. Ureterji.

3. Prostata.

4. Sprednje sakralne bezgavke.

16.6. Jajcevod se nahaja:

1. Vzdolž zgornjega roba širokega ligamenta maternice.

2. Vzdolž stranskega roba telesa maternice.

3. V srednjem delu širokega ligamenta maternice.

4. Na dnu širokega ligamenta maternice.

16.7. Supraampularni del rektuma je prekrit s peritoneumom:

1. Z vseh strani.

2. Tri strani.

3. Samo spredaj.

16.8. Ampula rektuma je v večji meri prekrita s peritoneumom:

1. Z vseh strani.

2. Tri strani.

3. Samo spredaj.

16.9. Spodnji del rektuma je prekrit s peritoneumom:

1. Tri strani.

2. Samo spredaj.

3. Sploh ni prekrit s peritonejem.

16.10. Jajčnik je pritrjen na širok ligament maternice:

1. Na sprednji površini ligamenta na robu maternice.

2. Na sprednji površini ligamenta v bližini stranske stene medenice.

3. Na zadnji površini ligamenta na robu maternice.

4. Na zadnji površini ligamenta na stranski steni medenice.

Oglejte si in kupite knjige o Medvedjevem ultrazvoku:

12795 0

Glavne razlike med žensko in moško medenico so jasno vidne pri odraslih. Glavne so naslednje: kosti ženske medenice so v primerjavi z moškimi tanjše in bolj gladke; ženska medenica je nižja, bolj obsežna in širša, krila iliuma pri ženskah so močneje razporejena, zaradi česar so prečne dimenzije ženske medenice večje od moških; vhod v majhno medenico ženske je obsežnejši in se ne zoži lijakasto, kot pri moških, ampak se, nasprotno, razširi; posledično je izhod iz medenice pri ženskah širši kot pri moških; kot, ki ga tvorijo spodnje veje sramnih medeničnih kosti pri ženskah, je bolj tup (90-100 stopinj) kot pri moških (70-75 stopinj). Tako je medenica odrasle ženske v primerjavi z moško bolj voluminozna in široka, hkrati pa manj globoka.

Vsi sklepi medeničnih kosti so negibni ali rahlo gibljivi, med nosečnostjo se zmehčajo in do konca nosečnosti postanejo tako raztegljivi, da medenične kosti do neke mere postanejo tako rekoč gibljive druga glede na drugo; ta je najbolj izrazit v sakrokokcigealnem sklepu.

Med porodom je posebno pomembno medenično dno ženske medenice, ki je vključeno v porodni kanal in prispeva k rojstvu ploda.

Zgornja odprtina male medenice - ali vhod v medenično votlino je omejena z mejno črto, rtom križnice. Subpubični kot, ishialni tuberoziteti, sakro-tuberkularni ligamenti, vrh križnice in kokciks - omejujejo spodnjo medenično odprtino (ali vhod v medenično votlino). Ravnine vstopa in izstopa ter tako imenovani "široki del medenice" so v porodniški praksi še posebej pomembni, ocenjujejo se z neposrednimi in prečnimi, desnimi in levimi poševnimi dimenzijami.

Neposredna velikost vhoda - med zgornjim robom simfize in rtom je 11 cm; poševna velikost - od eminence sramne grebena do sakroiliakalnega sklepa - 12 cm; neposredna velikost izhoda med sramnim kotom in trtico je 9,5 cm; prečno med ishialnimi tuberkulami - 11 cm; prečne in neposredne dimenzije medenične votline so 1-3 cm večje od dimenzij vhoda; črta, ki povezuje sredino ravnih dimenzij in medenično votlino, je njena os (žična črta v porodništvu). Vhodna ravnina je nagnjena naprej in z vodoravno ravnino tvori kot 54-55 stopinj (naklonski kot).

Spodnja stena se nahaja na izstopu iz medenice in spada v plasti presredka, katerih globoke mišice tvorijo medenično diafragmo in urogenitalno prepono: mišica, ki dviguje anus, globoka prečna mišica presredka; skozi prvo poteka anus, skozi drugo pa sečnica in nožnica.

rektum

V ženski medenici sta pred rektumom maternica in vagina. V peritonealnem dnu male medenice se med danko in maternico nahaja najnižji del medenične votline - rektumaternična votlina (excavatio rectouterina), kjer se lahko nahajajo zanke tankega črevesa. V subperitonealnem dnu rektum meji na nožnico. Peritonealno-perinealna aponevroza ali septim rectovaginale ločuje rektum in vagino. Limfne žile rektuma tvorijo povezave z limfnimi žilami maternice in nožnice.

Mehur in ureterji

Pri ženski medenici leži mehur globlje v medenični votlini kot pri moških. Spredaj meji na simfizo in je nanjo pritrjen s pubično-cističnimi vezmi. Dno mehurja se nahaja na urogenitalni diafragmi. Za mehurjem sta maternica in vagina v subperitonealnem prostoru. Limfne žile mehurja pri ženskah tvorijo neposredno povezavo z limfnimi žilami maternice in vagine na dnu širokega ligamenta maternice in v regionalnih iliakalnih bezgavkah.

V votlini ženske medenice ima fascija mehurja podobna razmerja s fascijo materničnega vratu in vagine, tukaj je najbolj izrazita sprednja peritonealno-perinealna aponevroza (Denonville) med zadnjo steno vagine in danko. .

Sečevodi v ženski medenici, pa tudi pri moških, se nahajajo pod peritoneumom in so obdani s parauretralnim tkivom, imajo svoj fascialni ohišje. V votlini majhne medenice ležijo ureterji sečnice na stranski steni medenice, na sprednji površini notranje iliakalne arterije, spredaj od maternice, nato v debelini dna širokih ligamentov maternica. Tu se sečevodi ponovno prečkajo a. uterina, ki se nahaja pod njo in 1,5-2 cm od notranjega materničnega vratu. Nadalje sečevod na kratki razdalji meji na sprednjo steno vagine in se pod ostrim kotom izliva v mehur.

B. D. Ivanova, A.V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovski, S. N. Larionova

Medenična votlina je anatomski prostor, ki ga omejujejo medenične kosti. Odvisno od spola je struktura tega dela telesa drugačna. Pri ženskah je območje bolj zaščiteno, saj vsebuje pomembne organe za spočetje in nošenje otroka. Razlike si lahko podrobneje ogledate na diagramih strukture ženskih in moških organov majhne medenice. Poškodba medenične votline je preobremenjena z analno inkontinenco, oslabljeno reproduktivno funkcijo in patologijami genitourinarnega sistema.

Anatomija male medenice pri moških in ženskah

V medicini je mala medenica (v latinščini pelvis minor) skupek kosti in mehkih tkiv, ki se nahajajo pod mejno črto. Pri moških je medenica ožja in daljša, pri ženskah pa krajša in širša. To je posledica reproduktivne funkcije, ki je po naravi lastna ženskemu telesu. Moško okostje pa mora biti vzdržljivo, močno in vzdržati različne obremenitve. Izhod iz male medenice zapirata medenična in urogenitalna diafragma, sestavljena iz mišic in fascij.

Urogenitalno diafragmo pri moških preluknja urogenitalni kanal, pri ženskah sečnica in nožnica. Skozi oba poteka rektum.

Značilnosti tega območja, značilne za oba spola:

• variabilnost volumna, oblike in položaja organov;
• več operativnih dostopov do organov.

Za preglede in kirurške posege na medeničnih organih obstajata ločeni specializaciji - ginekologija in urologija.

Skeletni sistem

Zgornje meje medeničnega obroča so grebeni ilijakov. Sami jih lahko občutite, če položite roke na obe strani tik pod pas. Dolge kostne formacije se raztezajo od križnice in gredo okoli stranskih površin telesa.

Sama medenica je simetrična kostna tvorba (na sliki desno). Sestavljen je iz križnice s trtico, para brezimnih in para medeničnih kosti. Po drugi strani pa vsak brezimni vključuje tri med seboj povezane kosti:

• iliakalni;
• sramne;
• ishialnega.

Kraj njihove artikulacije je acetabulum - globoka fosa, prekrita s hrustancem. Iliakalni greben se oblikuje vzdolž roba ravnega in ukrivljenega iliuma. Zadaj, spredaj in spodaj je obdan z ilijačnimi trni. Na posteriorni stranski notranji površini iliuma je sakroiliakalni sklep. Od vrha do dna kost prehaja v ischium in nato v ishialno tuberosity. Na desni in na levi je to območje prekrito z mišičnim in maščobnim tkivom, ki ustvarja oporo za osebo pri sedenju.

Spredaj in navzdol se ilium zrašča s pubisom ali pubisom. Desna in leva stran maternice sta zraščeni s hrustancem. Za palpacijo tega območja je dovolj, da najdete trikotnik pod trebuhom.

Pri ženskah veliki trohantri stegen štrlijo bolj kot pri moških. V njih prevladuje količina maščobnega tkiva v tem območju. Vizualno se zdi, da je spodnji del veliko širši od ramen.

Vezi in mišice

Sklepi in vezi zagotavljajo povezavo med levim in desnim delom medenične votline. Pri nastanku pubične fuzije sodeluje več elementov:

• simfizične površine sramnih kosti;
• interpubični disk;
• zgornji pubični ligament;
• spodnji arkuatni pubični ligament.

Ligamenti krepijo tudi sakroiliakalno sklepno kapsulo. Dorzalni ligamenti potekajo vzdolž hrbtnih površin kosti, ventralni ligamenti pa potekajo vzdolž ventralnih površin. Sakro-spinozni in sakro-tuberozni ligamenti potekajo od križnice do ishialne tuberozitete. Z njihovo pomočjo se velike in majhne ishialne zareze spremenijo v ishialne odprtine.

Iliakalno-ledveni ligament je odgovoren za povezavo kosti z vretenčnim predelom. Izvaja fleksijo in supinacijo kolka v kolčnem sklepu, upogiba ledveno hrbtenico s fiksno nogo.

Mišice male medenice imenujemo dvigalke (na sliki desno). So zelo elastični, močno se krčijo in raztezajo. Glavna naloga je vzdrževanje trebušne votline. Druge funkcije medenične mišične skupine:

• ohranjajo organe v anatomsko pravilnem položaju;
• prispevajo k normalnemu delovanju organov;
• preprečevanje urinske in fekalne inkontinence.

Ker so v dobri formi, mišice pomagajo ženskam uživati ​​v intimnosti in olajšajo proces naravnega poroda.

Za krepitev medeničnih mišic je bil razvit poseben sistem Keglovih vaj. Namenjeni so ohranjanju tonusa, izboljšanju krvnega obtoka in spodbujanju obnove celic. Da bi dosegli dolgoročni učinek, morajo biti razredi redni.

Medenična muskulatura je sestavljena iz dveh plasti:

• perineum - površinska plast fibroznih mišic;
• medenična diafragma - globoka plast gostih, velikih mišic.

Fibrozne mišice so usmerjene od znotraj navzven in prepletajo tri odprtine: sfinkter, sečnico in vagino. Slednje je značilno le za ženske. Nožnica je elastična mišična cev dolžine 7-12 cm, katere stene so sestavljene iz notranje, srednje in zunanje plasti. Srednji je gladek mišični okvir, katerega snopi so usmerjeni v vzdolžni smeri. V zgornjem delu prehaja v mišice maternice.

Spodnji del vagine je veliko močnejši od zgornjega dela, vendar lahko sčasoma izgubi elastičnost. Za nadzor procesa krčenja vaginalnih mišic je dovolj, da spremenite intraabdominalni tlak.

Za razvoj upravljanja intraabdominalnega tlaka obstajajo pnevmatski simulatorji. Najbolj priljubljene so vaginalne kroglice.

Oskrba s krvjo, limfni sistem in inervacija

Pretok krvi v medenico in spodnje okončine zagotavljajo kanali, ki potekajo iz trebušne aorte. Najpomembnejšo vlogo v tem sistemu igra notranja iliakalna arterija. Dodatne žile, ki sodelujejo pri krvnem obtoku:

• zgornja rektalna arterija;
• arterije jajčnikov;
• mediana sakralna arterija.

Notranja iliakalna arterija je medialna veja skupne iliakalne arterije. Njegova dolžina je približno 4 cm, v nekaterih doseže 6 cm, v območju ishiadičnega foramena pa je posoda razdeljena na sprednji in zadnji del. Od njih odstopajo visceralne in parietalne veje, ki tvorijo vaskularni sistem majhne medenice.

Visceralne veje so usmerjene v medenične organe, parietalne pa na stene medenice.

Visceralne veje notranje iliakalne arterije vključujejo:

• zgornje cistične arterije;
• maternična arterija;
• srednja rektalna arterija;
• notranja pudendalna arterija.

Parietalne veje predstavljajo naslednja plovila:

• iliac-lumbalna arterija;
• lateralna sakralna arterija;
• glutealne arterije;
• obturatorna arterija.

Odtok krvi v srce poteka skozi žile ali njihove pleksuse. Zlasti vzdolž notranjih in zunanjih iliakalnih ven.

Limfni sistem medenice je predstavljen z več skupinami vozlov:

• Iliac. Nahajajo se vzdolž skupne in zunanje iliakalne arterije. Prejemajo limfo iz spodnjih okončin, zadnjice, presredka in spodnjega dela trebušne stene.
• Notranji iliakalni. Jemljejo limfo iz velikih medeničnih organov in medeničnih sten. Potekajo vzdolž istoimenske arterije.
• sakralno. Zberite limfo iz rektuma in zadnje stene medenice. Nahajajo se na sprednji površini križnice.

Eferentne limfne žile teh skupin se popolnoma anastomirajo s spodnjo votlo veno in portalno veno.

Limfne venske anastomoze medenice so nevarne, če ima ženska rak spolnih organov. To poveča tveganje za vstop tumorskih celic v krvni obtok.

Prijetni ali boleči občutki se prenašajo v možgane preko živčnih končičev. Če sistem deluje pravilno, morate analizirati situacijo in ugotoviti vzrok neugodja.

Pri inervaciji medeničnih organov sodelujeta dve vrsti živčnega sistema:

• Somatska (živalska). Prenaša impulze iz kože, mišic, pokostnice, medeničnih kosti in parietalnega peritoneja.
• Avtonomno (vegetativno). Predstavljajo ga zgornji hipogastrični pleksus, sakralni živci in medenično simpatično deblo. Živčna vlakna se nahajajo v genitalijah, mehurju, sečevodih, slepem in danki, slepiču.

Živčni končiči avtonomnega živčnega sistema se od somatskega razlikujejo po nepopolni pokritosti z mielinom. To bistveno upočasni proces prehoda bolečinskega impulza skozi njih. Za osebo se bolečina čuti kot slabo lokalizirana, razlita. Nelagodje ni mogoče določiti s palpacijo.

Inervacijo sigmoide in rektuma, trikotnika mehurja, sečnice, zgornje vagine, materničnega vratu in sakrouterinskih ligamentov zagotavljajo senzorična vlakna parasimpatičnega sistema. Bolečina na teh območjih je ostra, seva v zadnjico, križ ali spodnje okončine.

Simpatična vlakna služijo kot povezava med centralnim živčnim sistemom (CNS) in materničnim dnom, notranjo površino jajcevodov, širokimi ligamenti maternice, dnom mehurja, slepičem in kupolo mehurja. slepo črevo. Simptomi kakršnih koli patoloških procesov na teh območjih so lokalizirani v spodnjem delu trebuha.

Impulzi iz jajčnikov, stranskih dveh tretjin jajcevodov, ureterjev in okoliških celičnih prostorov se premikajo po aferentnih vlaknih do hrbtenjače. Odgovorni so za bolečine v predelu popka.

organi izločanja

Organi izločanja so sestavni del medenice. Tukaj so mehur in ureterji, sečnica, rektum in anus. Razporeditev elementov se spreminja glede na spol. Glavne razlike med moškim in ženskim izločilnim sistemom:

• Pri ženskah se mehur nahaja v spodnjem delu medenice: pred nožnico in sečevodi, za sramno kostjo. Dolžina sečnice je 3-4 cm.
• Pri moških zavzema mehur prostor med sramno kostjo in danko. Sečnica je veliko daljša in poteka skozi penis.

Medenični organi pri ženskah

Mehur deluje kot rezervoar za urin. Na zadnji strani sta nanj pritrjena dva sečevoda. Ko se nabere zadostna količina tekočine, živčni impulzi vstopijo v možgane in oseba prejme željo po uriniranju. Stene mehurčka so zelo elastične, zato se zlahka raztegnejo. Proces izločanja urina poteka skozi sečnico (sečnico). Ker je ta organ pri ženski polovici širši in krajši, urinirajo pogosteje in hitreje.

Zadnji člen v prehranjevalni verigi je rektum. Organ ima zavoje na mestih, kjer poteka križnica in trtica. Pri ženskah gre tudi skozi presredek in se prilepi na steno vagine.

V danki poteka proces popolne razgradnje hrane in kopičenja blata. Lumen zapirajo sfinkterji, ki ob prejemu signala iz možganov prispevajo k prehodu blata.

Predel okoli anusa, kjer sluznica prehaja v kožo, imenujemo hemoroidi. Lahko tvori hemoroide.

razmnoževalni sistem

Ena najpomembnejših funkcij osebe je dodeljena reproduktivnemu sistemu - reproduktivnemu. Vsaka patologija na tem področju lahko povzroči neplodnost ali težave z zanositvijo. Temu se boste izognili le redni pregledi pri ginekologu ali urologu, testiranja in poznavanje svojega telesa.

Vsak človek mora imeti informacije o tem, kako deluje njegov reproduktivni sistem. Pri ženskah je sestavljen iz naslednjih organov:

• male in velike sramne ustnice;
• klitoris;
• himen (himen ali krona);
• jajčniki;
• jajcevodi;
• maternica;
• vagina.

Za razmnoževanje so jajca najbolj dragocena. Njihovo zorenje poteka v jajčnikih. Ko gredo ven in se po jajcevodih premaknejo v maternico. Če v tem obdobju ne pride do zanositve, pride do menstruacije.

Moški reproduktivni sistem sestavljajo tudi zunanji in notranji spolni organi. Tej vključujejo:

• penis;
• mošnja;
• moda;
• epididimis;
• prostate;
• vas deferens;
• sečnica.

Tvorba in zorenje sperme poteka v modih. Med spolnim odnosom se pomešajo s semensko tekočino in se med ejakulacijo izločijo.

Testisi sintetizirajo moške spolne hormone - testosteron in androgene. Največji vpliv imajo v obdobju pubertete.

Mednožje

Napačno je presredek obravnavati kot del izključno ženskega telesa. Pravzaprav izraz označuje kompleks mehkih tvorb, ki se nahajajo med sramnimi kostmi spredaj, ishialnimi tuberozitetami na straneh in trtico zadaj. Prostor zasedajo mišice in fascije (ovojnice vezivnega tkiva).

Običajno lahko perineum razdelimo na dva dela: sprednji (urogenitalna diafragma) in zadnji (medenična diafragma). Meja med njima je črta, ki povezuje ishialne tuberkule. Pri ženskah skozi sprednjo diafragmo prehajata nožnica in sečnica, pri moških pa le sečnica. Anus se nahaja v predelu zadnje diafragme.

Presredek je, tako kot vsako drugo področje, nagnjen k različnim boleznim. Tu se lahko pojavi vre ali herpes, plenični izpuščaj, infekcijske lezije, kile. Pri dekletih v zgodnji starosti in odraslih moških obstajajo specifični tumorji - teratomi. Tvorbe imajo veliko možnost, da postanejo maligne. Glavni simptomi katere koli patologije so ostra bolečina, oteklina, krvavitev.

(brez glasov, bodi prvi)

Medenica in presredek.

SKUPNI PODATKI

Pod imenom "medenica" v topografski anatomiji razumemo tisti del telesa, ki je navzven omejen s kostno medenico in tkivi, ki tvorijo tako imenovano medenično diafragmo. Mehka tkiva in koža, ki pokrivajo medenične kosti, so druga področja.

Izhod iz medenice zapirajo mehka tkiva, ki tvorijo posebno področje - presredek, o katerem bomo govorili v istem poglavju. S sprednjim presredkom je običajno opisano območje zunanjih spolnih organov - pudendalna regija (regio pudendalis).

Del organov, zaprtih v medenici, spada v trebušno votlino, zlasti deli debelega črevesa, ki se nahajajo v ilijačnih fossah. Slednje sestavljajo tako imenovano veliko medenico. Pod mejno črto (linea terminalis, s. innominata) se začne mala medenica, katere topografija je vsebina tega poglavja.

Ker se dostop do medenične votline in organov, ki so v njej, izvaja bodisi s strani sprednje trebušne stene bodisi s strani križnice, kokciksa in glutealne regije ali s strani perineuma in končno s strani na strani stegna se zdi potrebno opozoriti na glavne mejnike (kosti, mišice itd.), Ki jih kirurgi in zdravniki drugih specialnosti (na primer ginekologi) uporabljajo tako za diagnostične namene kot za kirurško zdravljenje.

Od mejnikov kosti je treba najprej navesti simfizo (njen zgornji rob) in dele vodoravnih vej sramnih kosti, ki mejijo nanjo, s sramnimi tuberkulami, ki se nahajajo na njih navzven od simfize. Občutiti jih ni težko. Poleg tega so pomembne orientacijske točke vedno dobro otipljive sprednje zgornje ilijačne bodice. Zunaj in za njimi se palpirajo ilijačne grebene. Zadaj so dobro definirani deli križnice in kokciksa, znotraj glutealnih predelov pa ishialni tuberkuli. Zunaj in nekoliko nad slednjim so otipljivi veliki nabodali stegnenice. Spodnji rob simfize in sramni lok pri moških je mogoče palpirati za skrotalno korenino. Pri ženskah se pri vaginalnem pregledu določi spodnji rob sramne fuzije, kot tudi medenični pokrov (promontorium). Druge mejnike vključujejo dimeljski ligament, ki ga lahko otipamo globoko v dimeljski gubi.

Določanje določenih sprememb v konfiguraciji in konsistenci medeničnih organov se pogosto izvaja s strani rektuma s prstom, vstavljenim v anus, pri ženskah pa tudi s strani vagine (pogosto hkrati s strani nožnice in sprednje trebušne stene – tako imenovana bimanualna študija). Pri moških na primer s pregledom danke (per rectum) ugotavljamo patološke spremembe na prostati in semenskih mešičkih.

TRI ZGODBE O MEDENIČNI VOTLINI

Medenična votlina je razdeljena na tri dele ali tla: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale in cavum pelvis subcutaneum (sliki 350 in 351).

Prvo nadstropje - cavum pelvis peritonaeale - je spodnji del peritonealne votline in je omejen (pogojno) od zgoraj z ravnino, ki poteka skozi medenični vhod. Vsebuje tiste organe ali dele medeničnih organov, ki jih pokriva peritonej. Pri moških se v peritonealni votlini medenice nahaja del rektuma, prekrit s peritoneumom, nato pa zgornja, delno postero-lateralna in v manjši meri sprednja stena mehurja.

riž. 350. Razmerje mišic in fascij na čelnem rezu ženske medenice (diagram; po A.P. Gubarevu).

1 - vagina; 2 – m. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae medenice; 4 - m. vmesni obturatorji; 5 - spatium ischiorectale; 6 - m. transversus perinei profundus; 7 - m. transversus perinei superficialis; 8 - m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 - bulbus vestibuli; 10 - labium pudendi minus; 11 - labium pudendi majus; 12 - fascia perinei superficialis; 13 - gomolj ischii dextrum; 14 - fascia perinei media; 15 - acetabulum dextrum; 16 - fascia perinei superior (s. Profunda).

Prehaja od sprednje trebušne stene do sprednje in zgornje stene mehurja, peritoneum tvori prečno cistično gubo, bolj jasno vidno, ko je mehur prazen. Poleg tega pri moških peritoneum pokriva del stranske in zadnje stene mehurja. notranji robovi ampul semenovoda in vrhovi semenskih veziklov (peritonej je od prostate oddaljen približno 1 cm). Nato peritoneum preide v rektum in tvori rektovezični prostor ali zarezo - excavatio rectovesicalis. S strani je ta vdolbina omejena z rektovezikalnimi gubami (plicae rectovesicales), raztegnjenimi v sprednji in zadnji smeri med mehurjem in danko. Vsebujejo istoimenske vezi, sestavljene iz fibroznih in gladkih mišičnih vlaken, ki deloma segajo do križnice.

V prostoru med mehurjem in danko se lahko namesti del zank tankega črevesa, včasih prečno kolon ali sigmoidno kolon; v zelo redkih primerih je tukaj nameščen cekum z dodatkom. Vendar je treba opozoriti, da je najgloblji del rektovezikalnega prostora ozka vrzel, omejena zgoraj in na straneh z navedenimi gubami peritoneuma; črevesne zanke običajno ne prodrejo v to vrzel, lahko pa se v njej kopičijo izlivi in ​​proge. Podobna stanja se pojavijo v rekto-materničnem prostoru ženske medenice.

Ostro raztegnjen rektum zavzema večino prvega nadstropja medenične votline; potem, kot kažejo rezi, ki jih je naredil N.I. Pirogov, črevesne zanke ne prodrejo v rektovezični prostor (slika 352).

Položaj sprednjih in zadnjih gub peritoneja (kot je N.I. Pirogov imenoval gube peritoneja, ki nastanejo med prehodom iz sprednje trebušne stene v mehur in iz mehurja v danko) je v veliki meri povezana s stopnjo polnjenja mehurja. N. I. Pirogov je ugotovil, da pri visoki stopnji polnjenja mehurja sprednja guba peritoneuma odstopa od simfize za 4-6 cm navzgor, medtem ko je zadnja (dno rektovezikalnega prostora) oddaljena od anusa 9 cm. kolabiranega mehurja se sprednja guba peritoneja meji na zgornji rob simfize, zadnja guba pa je 4–5 cm oddaljena od anusa (slika 353). Ti podatki so bili potrjeni v delu V. N. Shevkunenka o sprednjih ekstraperitonealnih rezih.

Pri povprečni stopnji napolnjenosti mehurja se dno rektovezikalnega prostora pri moških nahaja na ravni sakrokokcigealnega sklepa in je oddaljeno 6–7 cm od anusa.

riž. 351. Votlina moške medenice na čelnem rezu (po E. G. Salishchevu).

1 - mehur; 2 - cistična odprtina sečevoda; 3 - semenski vezikel in vas deferens; 4 - aponeurosis peritonaeoperinealis; 5 - rektum; 6 - visceralni list medenične fascije; 7 - m. levator ani; 8 - fascija perineuma (izrast parietalnega lista fascije medenice); 9, 15 - cavum pelvis subperitonaeale; 10 - m. sphincter ani externus; 11 - podkožna votlina medenice (fossa ischiorectalis); 12 - vasa pudenda interna in n. pudendus; 13 - m. vmesni obturatorji; 14 - parietalni list medenične fascije; 16 - peritonej; 17 - cavum pelvis peritoneale.

Pri ženskah so v prvem nadstropju medenične votline enaki deli mehurja in danke kot pri moških, večji del maternice in njenih dodatkov (jajčniki in jajcevodi), široke maternične vezi, pa tudi skrajni zgornji del vagine (skozi 1–2 cm).

riž. 352. Prerez moške medenice na ravni zgornjega roba simfize (po N. I. Pirogovu). Rez je bil narejen skozi sramne tuberkule, kolčne sklepe, velika nabodala. Slika prikazuje spodnjo površino reza.

1 - mehur in notranja odprtina sečnice; 2 - m. pektineus; 3-n. obturatorius in vasa obturatoria; 4 - dimeljske bezgavke; 5 - sluznica, ki se nahaja med kito m. iliopsoas in kapsula kolčnega sklepa; 6 - m. sartorius; 7 - m. iliopsoas; 8 - m. rectus femoris; 9 - m. tensor fasciae latae; 10 - m. glutaeus medius; 11 - kapsula kolčnega sklepa; 12 - skupna tetiva m. vmesni obturatorji in škrbine. gemelli; 13 - sluzna vrečka, ki se nahaja motnu tetivo m. glutaeus medius in veliki trohanter; 14 - veliki trohanter; 15-lig. teres femoris; 10 - m. obturator internus; 17 - ekstrapelvični del m. obturator internus s snopi mm. gemelli; 18 - incisura ischiadica minor, razrezana v bližini ishialne hrbtenice in sluzna vrečka, ki se nahaja med tetivo v. vmesni obturator in ischium; 19 - v. levator ani; 20 - votlina rektuma (raztegnjena) in semilunarna guba njegove sluznice; 21 - trtica (razrezana na razdalji 1,5 cm od povezave s križnico); 22 - vas deferens; 23 - semenski vezikel; 24 - vasa pudenda interna in n. pudendus; 25-n. ischi adieus in vasa glutaea inferiora; 26-m. glutaeus maximus; 27 - glava stegnenice, razrezana skoraj na sredini; 28 - št. femoralis; 29 - Femoralne žile in septum med njimi; 30 - sprednji list široke fascije stegna; 31 - aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice; 32 - vodoravna veja sramne kosti; 33 - spermatična vrvica; 34 - simfiza.

Pri ženskah, ko peritonej prehaja iz mehurja v maternico in nato v rektum, nastaneta dva peritonealna prostora (vdolbine): sprednji - excavatio vesicouterina (veziko-maternični prostor) in zadnji - excavatio rectouterina (rektalno-maternični prostor).

riž. 353. Položaj prehodnih gub peritoneuma v medenici z različnimi stopnjami polnjenja mehurja na sagitalnem rezu (po N. I. Pirogovu). Obe sliki prikazujeta levi segment odseka:

A - s praznim mehurjem; B - z napolnjenim mehurčkom. 1 - I sakralno vretence; 2 - tanko črevo; 3 - rectus abdominis; 4 - sprednja prehodna guba peritoneja; 5 - mehur; 6 - simfiza; 7 - prostata; 8 - semenski gomolj; 9 -sečnica; 10 - bulbus sečnice; 11 - rektum; 12 - posteriorna prehodna guba peritoneuma; 13 - excavatio rectovesicalis.

Pri premikanju iz maternice v rektum peritoneum tvori dve stranski gubi, ki se raztezata v sprednji in zadnji smeri in dosežeta križnico. Imenujejo se križno-maternične gube (plicae sacrouterinae) in vsebujejo vezi, sestavljene iz mišično-vlaknastih snopov (ligamenta sacrouterina).

V rektalno-materničnem prostoru se lahko postavijo črevesne zanke, v vesiko-materničnem prostoru - večji omentum (sl. 354).

riž. 354. Prečni rez / konjska medenica, izvedena 2 cm nad zgornjim robom simfize (po N. I. Pirogovu). Slika prikazuje spodnjo površino reza.

l - rectus abdominis; 2 - večji omentum (izvaja excavatio vesicouterina); 3 - ilium (v bližini povezave s pubisom); 4 - m. vmesni obturatorji; 5 - m glutaeus minimus; 6-n. ischiadicus in vasa glutaea inferiora; 7 - m. piriformis; 8 - m. glutaeus maximus; 9 - excavatio rectouterina (konec izkopa); 10 - jajcevod; 11 - križnica (v bližini križišča s trtico); 12 - rektum; 13 - maternica, razrezana med telesom in dnom (nahaja se v levem delu medenične votline); 14 - mehur.

Drugo nadstropje - cavum pelvis subperitonaeale - je zaprto med peritonejem in plastjo medenične fascije, ki pokriva m. levator ani na vrhu. Tu so pri moških ekstraperitonealni odseki mehurja in danke, prostata, semenske vezikle, medenični odseki vas deferensov z ampulami in medenični odseki sečevodov. Pri ženskah so v tem dnu medenične votline enaki deli sečevodov, mehurja in danke kot pri moških, maternični vrat, začetni del nožnice (z izjemo majhnega dela, ki ga pokriva peritonej in pripada prvo nadstropje medenične votline). Organi, ki se nahajajo v cavum pelvis subperitonaeale, so obdani z ohišji vezivnega tkiva, ki jih tvori medenična fascija (o teh fascialnih tvorbah glejte spodaj). Poleg teh organov so v vlaknasti plasti med peritoneumom in medenično fascijo krvne žile, živci, limfne žile in vozli (za udobje je njihova topografija opisana v naslednjem razdelku).

Tretje nadstropje - cavum pelvis subcutaneum - je zaprto med spodnjo površino medenične diafragme in integumentov. Ta odsek pripada perineumu in vsebuje dele organov genitourinarnega sistema in končni del črevesne cevi. To torej vključuje tudi z maščobo napolnjeno fossa ischiorectalis, ki se nahaja na strani perinealnega rektuma.

ŽILJE, ŽIVCI IN LIMFNE VOZLE MEDENICE

Hipogastrična arterija - a. hipogastrica - izhaja iz skupnega iliaka na ravni sakroiliakalnega sklepa in gre navzdol, navzven in nazaj, nahaja se na posterolateralni steni medenične votline. Spremljevalna hipogastrična vena poteka posteriorno od arterije. Deblo arterije je običajno kratko (3–4 cm) in se razcepi na parietalne in visceralne veje. Prvi gredo do sten medenice in zunanjih spolnih organov, drugi - do medeničnih notranjih organov (slika 355).

Iz temenskih vej a. obturatoria gre v istoimenski kanal, ki ga spremlja n. Približno v 1/3 primerov a. obturatoria se začne od a. epigastrica inferior (V.P. Vorobyov). V 10% primerov obturatorna arterija ne izvira iz hipogastrične arterije, ampak iz zgornje glutealne arterije, v polovici teh primerov pa izhaja iz dveh virov ("dvokoreninska" obturatorna arterija): veje, ki sega od zgornja glutealna arterija se združi z obturatorno arterijo iz zunanjega iliaka (T. I. Anikina).

ah glutaea superior in inferior skozi foramen supra- in infrapiriforme, ki jih spremljajo istoimenski živci, gredo v glutealno regijo. A. pudenda interna skozi foramen infrapiriforme, ki ga spremlja p. pudendus, gre v spodnje nadstropje medenične votline in daje končne veje zunanjim spolnim organom. A. iliolumbalis gre nazaj, navzgor in navzven pod m. psoas in se razcepi na dve veji, od katerih ena anastomozira z vejami a. circumflexa ilium profunda, druga z ledvenimi arterijami. A. sacralis lateralis gre navznoter in navzdol ter pošilja veje do hrbteničnih živcev in do mišic medenice.

Visceralne veje so aa. vesicalis superior in inferior, haemorrhoidalis media in uterina.

Parietalne vene spremljajo arterije v obliki parnih žil, visceralne vene tvorijo masivne venske pleksuse.

Kri teče v hipogastrično veno (delno v sistem portalne vene).

Številna dela iz šole V. N. Shevkunenka so posvečena preučevanju venskih pleksusov medeničnih organov. Razlike v strukturi tega dela venskega sistema so povezane z različnimi stopnjami zmanjšanja primarne venske kloakalne mreže, saj so distalni črevesni in medenični deli genitourinarnega sistema nastali iz nekoč obstoječe kloake, ki je imela eno samo vensko mrežo. . Diferenciacijo teh organov in njihovih funkcij je seveda spremljala diferenciacija njihovih venskih sistemov. Tako v primerih ekstremnega zmanjšanja primarne venske kloakalne mreže opazimo največjo disociacijo teh sistemov, ravno nasprotno pa se zgodi z zapoznelim zmanjšanjem.

Ugotovljeno je bilo, da so v nekaterih primerih vene pl. urogenitalis imajo mrežno strukturo in obstaja veliko število povezav s parietalnimi venami in venami sosednjih organov, zlasti z venami rektuma (zakasnjeno zmanjšanje primarne venske mreže); v drugih primerih so vene urogenitalnega pleksusa videti kot izolirana debla z zelo majhnim številom anastomoz med njimi in povezavami z venami sosednjih organov (ekstremna stopnja zmanjšanja primarne venske mreže).

riž. 355. Položaj hipogastrične arterije in njenih vej, sečevoda in semenovoda na parasagitalnem delu medenice (po N. I. Pirogovu).

1 - leva skupna iliakalna arterija in vena; 2 - desna hipogastrična arterija; 3 - rami sacrales dorsales (pogosto sega od a. sacralis lateralis) 4 - a. glutae superior; 5 - del rektuma; 6 - del mehurja 7 - a. umbilicalis; 8-a. obturatoria; 9 - vhod v canalis obturatorius; 10 - medenična fascija; 11 - vas deferens; 12 - prečna fascija; 13 - n. obturatorius; 14 - vasa spermatica interna; 15 - iliakalna fascija; 16 - desna zunanja iliakalna vena; 17 - skupno deblo a. glutaea inferior in a. pudenda interna; 18 - ureter 19 - desna zunanja iliakalna arterija; 20 - desna skupna iliakalna arterija in vena; 21 - spodnja votla vena; 22 - spodnja mezenterična arterija; 23 - trebušna aorta.

Podobne razlike opazimo v venskem sistemu pl. uterovaginalis pri ženskah. S skrajno stopnjo zmanjšanja primarne mreže v tem sistemu se venski odtok iz notranjih spolnih organov izvaja predvsem skozi vene jajčnikov, medtem ko z zapoznelim zmanjšanjem obstaja veliko načinov odtoka.

Sakralni pleksus leži neposredno na mišici piriformis. Sestavljajo ga sprednje veje IV in V ledvenih živcev ter I, II, III sakralni živci, ki izstopajo skozi sprednji sakralni foramen (slika 356). Živci, ki izhajajo iz pleksusa, z izjemo kratkih mišičnih vej, se pošljejo v glutealno regijo skozi foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior z istoimenskimi žilami) in foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior z žilami isto ime, kot tudi n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Skupaj z zadnjimi živci iz medenične votline izstopa n. pudendus, ki ga spremljajo žile (vasa pudenda interna). Ta živec izhaja iz pl. pudendus, ki leži na spodnjem robu mišice piriformis pod sakralnim pleksusom in ga tvorijo II, III in IV sakralni živci.

Vzdolž stranske stene medenice, pod neimenovano črto, nekoliko poševno zadaj in od zgoraj naprej in navzdol poteka n. obturatorius (iz ledvenega pleksusa), ki na svoji poti prečka sakroiliakalni sklep in se v mali medenici nahaja najprej posteriorno, nato navzven od hipogastričnih žil; na meji sprednje in srednje tretjine stranske stene majhne medenice živčni živec skupaj z istoimenskimi žilami prodre v canalis obturatorius in skozi njega v predel mišic adductorjev stegna ( Slika 355).

Vzdolž notranjega roba sprednjih sakralnih foraminov ležijo vozlišča (3-4) simpatičnega živca, ki so med seboj povezani z interganglionskimi vejami in prek rami communicantes - s sprednjimi vejami sakralnih živcev, ki tvorijo sakralni pleksus. Na sl. 356 prikazuje topografijo sakralnega simpatičnega živca in razlike v njegovi strukturi.

Glavni viri oskrbe medeničnih organov z živci so desni in levi hipogastrični pleksus, veje desnega in levega mejnega debla simpatičnega živca (tako imenovani nn. Hypogastrici) in veje III in IV sakralnega živca, ki dajejo parasimpatična inervacija (tako imenovani nn. splanchnici sacrales, znani tudi pod imenom nn. erigentes ali nn. pelvici) (slika 357). Veje mejnih debel in veje sakralnih živcev niso neposredno vključene v inervacijo medeničnih organov, ampak so del hipogastričnih pleksusov, iz katerih izhajajo sekundarni pleksusi, ki inervirajo medenične organe. Poleg tega vzdolž zgornje rektalne arterije veje spodnjega mezenteričnega pleteža segajo do rektuma in tu tvorijo zgornji rektalni pletež (plexus haemorrhoidalis superior). Slednji se povezuje s srednjim rektalnim pleksusom, ki izhaja iz desnega in levega hipogastričnega pleksusa.

Podrobnosti o nastanku in razvejanosti hipogastričnih pleksusov je nedavno razvil R. D. Sinelnikov, ki je uporabil metode makromikroskopskega sevanja inervacije (po V. P. Vorobyovu) z barvanjem pripravkov. Po njegovem mnenju je vsak hipogastrični pletež (plexus hypogastricus dexter in sinister) tako rekoč veja neparnega tako imenovanega prelumbosakralnega pleteža (plexus praelumbosacralis) (glej str. 567), ki je nadaljevanje preaortalnega pleteža. pleksusa, ki pa izhaja iz solarnega pleksusa (slika 358).

Plexus hypogastricus dexter in sinister se pojavita pod promontorijem in ležita na obeh straneh rektuma, med njim in hipogastričnimi žilami. V vsakem od teh pletežov je treba topografsko ločiti dva dela - zadnji (pars dorsalis plexus hypogastrici), ki ima obliko podolgovate vrvice in običajno ne vsebuje vozlov, in sprednji (pars ventralis plexus hypogastrici), ki ima oblika močne plošče in vsebuje poleg debla veliko število vozlišč.

Dorzalni deli hipogastričnih pleksusov se nahajajo medialno od vasa hypogastrica, na razdalji nekaj centimetrov od sečevoda, slepi - bližje sečevodu (2-3 cm), desno - dlje od njega (3-5 cm). ). Mejnika pri iskanju zadnjega dela hipogastričnega pleksusa sta vasa hypogastrica in sečevod, v bližini katerega z disekcijo parietalnega peritoneja najdemo dorzalni del hipogastričnega pleksusa, zaprt v retroperitonealno tkivo.

riž. 356. Razlike v strukturi sakralnega dela mejnega debla simpatičnega živca (lastni pripravki).

Na sl. AMPAK: 6 vozlišč simpatičnega debla je opaziti na desni, 4 na levi; vozlišča imajo različne oblike in velikosti. 1,2,3,4 - sakralna vozlišča levega mejnega debla; 5 - kokcigealno vozlišče; 6,7,8,9,10,11 - sakralna vozlišča desnega mejnega debla.

Na sl. B: 3 vozlišča simpatičnega debla so zabeležena na desni, 2 na levi; vozlišča so v obliki vretena; kokcigealni vozel je komaj zrasel. 1,2 - sakralna vozlišča levega mejnega debla; 3 - kokcigealno vozlišče; 4,5,6 - sakralna vozlišča desnega mejnega debla.

Ventralni deli hipogastričnih pleksusov so projicirani s strani medenične votline v globokih delih plicae rectovesicales pri moških in plicae rectouterinae pri ženskah. Ti predeli so zato najbolj občutljivi pri operativnih posegih na organih zgornjega nadstropja medenične votline. Da bi izpostavili ventralni del hipogastričnega pleksusa, je treba mehur premakniti spredaj (pri ženskah - maternica), zadaj - rektum, nato pa razkriti raztegnjeno plica rectovesicalis pri moških in plica rectouterina pri ženskah, zarezati parietalni peritonej na zunanja periferija te gube, za katero se nahaja v vlakno in osrednji del hipogastričnega pleksusa.

Dorzalni del hipogastričnega pleksusa, ki običajno nima vozlov, pošilja veje predvsem v rektum in sečevod. Ventralni del, ki tvori tri skupine vozlišč (zgornji, sprednji in zadnji), povzroča več pleksusov, ki inervirajo medenične organe: plexus haemorrhoidalis medius et inferior, plexus vesicalis, plexus deferentialis, plexus prostaticus, plexus cavernosus (slika 358). ); pri ženskah so poleg pleksusa rektuma in mehurja še pleksus uterovaginalis (maternično-vaginalni živčni pleksus Rhine-Yastrebova), plexus cavernosus clitoridis.

Elementi simpatičnega živčnega sistema v medenični votlini so podvrženi pomembnim razlikam glede oblike, velikosti in števila vozlišč ter njihovih povezav. Zlasti razlike v strukturi sakralnega dela mejnega debla simpatičnega živca so razvidne iz sl. 356, ki prikazuje topografijo tega živca in njegovih rami communicantes.

V medenici so tri skupine bezgavk: ena skupina se nahaja vzdolž zunanje in skupne iliakalne arterije, druga vzdolž hipogastrične arterije, tretja pa na sprednji konkavni površini križnice (glej sliko 344). Prva skupina vozlišč prejema limfo iz spodnje okončine, površinskih žil glutealne regije, sten trebuha (njihova spodnja polovica), površinskih plasti perineuma, zunanjih genitalij. Hipogastrični vozli zbirajo limfo iz večine medeničnih organov in formacij, ki tvorijo medenično steno. Sakralni vozli prejemajo limfo iz zadnje stene medenice in iz rektuma.

Vozlišča ilijačnega limfnega pleksusa so združena v dve skupini (D. A. Zhdanov): spodnji iliakalni vozli (lymphonodi iliaci inferiores), ki mejijo na zunanjo iliakalno arterijo, in zgornji iliakalni vozli (lymphonodi iliaci superiores), ki mejijo na skupno iliakalno arterijo.

riž. 357. Plexus hypogastricus dexter in nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (shema; po R. D. Sinelnikovu).

1 - plexus praelumbosacralis; 2 - plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 - plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 - veje, ki se raztezajo od zgornje nodalne odebelitve do mehurja; 5 - hipogastrični pleksus (pars ventralis); 6 - veje, ki segajo od sprednjega nodularnega zgostitve do prostate in semenskega mešička; 7 - veje, ki segajo od posteriornega nodularnega zgostitve do rektuma; 8 - ramus anterior n. sacralis IV; 9 - plexus sacralis; 10 - ramus anterior n. sakralis III; 11 - nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 - ramus anterior n. sacralis II; 13 - n. hipogastrični; 14 - ramus anterior n. sacralis I; 15 - ramus anterior n. lumbalis V; 16 - ganglion lumbosacrale; 17 - truncus sympathicus.

riž. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis in hypogastricus sinister (po R. D. Sinelnikovu).

1 - levi ureter; 2 - plexus mesentericus inferior; 3 - m. veliki psoas; 4-a. iliaca communis sinistra; 6-v. iliaca communis sinistra; 6 - plexus praelumbosacralis; 7 - truncus sympathicus; 8 - steblo, ki se spušča vzdolž sečevoda iz plexus praelumbosacralis; 9 - promontorium; 10 - rami communicantes; 11 - ramus anterior n. lumbalis V; 12 - pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 - ganglion lumbosacrale; 14 - veja, ki se spušča vzdolž sečevoda od pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 - ramus anterior n. sacralis I; 16 - veja od ganglion lumbosacrale do pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 - rami communicantes; 18 - truncus sympathicus; 19 - veje od mejnega debla do pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 - ramus anterior n. sacralis II; 21 - ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 - rami communicantes; 23 -pars ventralis plexus hypogastrici; 24 - ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 - ramus anterior n. sakralis III; 26 - rami communicantes; 27–nn. splanchnici sacrales iz S III; 28 - plexus sacralis; 29-nn. splanchnici sacrales iz S IV; 30-nn. splanchnici sacrales, ki jih tvorijo povezave med S III in S IV; 31 - ramus anterior n. sacralis IV; 32 - veja od truncus sympathicus do pars ventralis plexus hypogastrici; 33-nn. splanchnici sacrales iz S IV; 34 - odcepi do m. levator ani; 35 - m. levator ani; 36-nn. srednji hemoroidi; 37-m. sphincter ani externus; 38 - prostata in plexus prostaticus; 39 - semenski vezikel in živci, ki ležijo na njem; 40 - živci, primerni za mehur pod sotočjem sečevoda; 41 - simfiza; 42 - živci, primerni za mehur nad sotočjem sečevoda; 43 - vas deferens in živci, ki ga spremljajo; 44 - mehur; 45 - veje, ki se spuščajo vzdolž sečevoda in delno vstopajo v plexus deferentialis, delno v plexus paravesicalis; 46-a. vesicalis superior; 47 - veja od pars dorsalis plexus hypogastrici do plexus paravesicalis; 48 - excavatio rectovesicalis; 49 - veja izgubljena v steni sečevoda; 50 - plexus hemorrhoidalis superior; 51 - peritonaeum parietale; 52 - veje od pars dorsalis plexus hypogastrici do plexus haemorrhoidalis superior; 53 - pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 - rektum in njegov peritonealni pokrov; 55-a. sacralis media; 56-a. haemorrhoidalis superior in spremljajoči živci; 57-a. iliaca communis dextra; 58-v. iliaca communis dextra; 59 - vasa spermatica interna in njihovi spremljajoči živci; 60 - plexus praeaorticus abdominalis; 61-v. spodnja votlina; 62 - trebušna aorta.

Spodnji iliakalni vozli tvorijo tri verige: zunanjo, srednjo (prevensko) in notranjo. Najnižji spodnji iliakalni vozli dobijo posebno ime "- lymphonodi suprafemorales; nahajajo se tik nad dimeljskim ligamentom in so običajno predstavljeni z dvema velikima vozliščema - zunanjim in notranjim, od katerih zunanji leži poleg arterije ali pred arterijo.

Zgornji iliakalni vozli tvorijo dve verigi: zunanjo in zadnjo, vozlišče, ki leži na bifurkaciji skupne iliakalne arterije, pa je označeno kot lymphonodus interiliacus. Slednje je pomembno, ker je končni vozel verige iliakalnih vozlov in se v njem stikata dva limfna toka - iz medeničnih organov in iz spodnjega uda. V verigah iliakalnih vozlov je možno retrogradno gibanje limfe.

Aferentne žile iliakalnih vozlišč se pošljejo v vozlišča, ki ležijo na spodnji votli veni (desno) in aorti (levo). Nekatere od teh žil so prekinjene v tako imenovanih subaortnih vozliščih, ki ležijo na ravni bifurkacije aorte blizu desne in leve skupne iliakalne arterije. Od hipogastričnih vozlov se žile delno končajo v iliakalnih vozliščih (na zunanji in skupni iliakalni arteriji) in delno v spodnjih ledvenih vozliščih. Od sakralnih vozlišč se referenčne žile končajo v iliakalnih vozliščih.

R. A. Kurbskaya (v laboratoriju D. A. Zhdanov) je ugotovila obstoj neposrednih in posrednih povezav med odtočnimi limfnimi žilami moških in ženskih medeničnih organov. V moški medenici je bila v paravezikalnem tkivu ugotovljena neposredna povezava med eferentnimi limfnimi žilami zadnje stene telesa in vrhom mehurja ter dnom prostate. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da se odtočne limfne žile obeh organov izlivajo v isto regionalno bezgavko, bodisi v hipogastrično bodisi v spodnje vozlišče medialne verige iliakalnih vozlov, ki se nahajajo med zunanjo iliakalno veno in obturatornim živcem.

V bezgavkah, ki se nahajajo vzdolž zgornje rektalne arterije, so eferentne limfne žile prostate in rektuma.

Povezave med eferentnimi limfnimi žilami obeh testisov obstajajo v obliki skupnega limfnega pleksusa, ki se nahaja okoli ampul vas deferensov; poleg tega se limfni tokovi iz obeh testisov nahajajo v subaortalnih vozliščih in v vozliščih, ki se nahajajo v obodu trebušne aorte. Ločene limfne žile testisa so v mali medenici povezane z limfnimi žilami dna mehurja in prostate.

V ženski medenici so opazili neposredne povezave med eferentnimi limfnimi žilami mehurja in vagine, vagine in rektuma (v slednjem primeru se limfne žile obeh organov združijo v debelini rektovaginalnega septuma ali se izlivajo v regionalno hipogastrično limfo vozlišče, ki je skupno obema organoma). Obstaja tudi zlitje eferentnih limfnih žil telesa ali dna mehurja z eferentnimi limfnimi žilami telesa in materničnega vratu na dnu širokega materničnega ligamenta ali sotočja teh žil v eno skupno regionalno vozlišče ( spodnji vozel srednje verige iliakalnih vozlov, ki se nahaja pred zunanjo iliakalno veno).

Pod peritoneumom v predelu rektumaterničnega prostora najdemo mrežo limfnih žil, v kateri se združijo odtočne limfne žile maternice in danke. Obstaja tudi srečanje teh žil v vozliščih, ki se nahajajo vzdolž zgornje rektalne arterije.

Eferentne limfne žile fundusa maternice, jajcevodov in jajčnikov tvorijo pleksus (plexus subovaricus), ki se nahaja v debelini mezenterija cevi in ​​jajčnika. Del limfnih žil materničnega fundusa je usmerjen vzdolž okrogle vezi do dimeljskih vozlov.

Poleg neposrednih povezav med eferentnimi limfnimi žilami medeničnih organov obstajajo posredne povezave. Te opazimo v sistemu eferentnih limfnih žil nožnice. Te žile so na eni strani povezane z eferentnimi limfnimi žilami dna mehurja in začetka sečnice, na drugi strani pa z limfnimi žilami rektuma.

Podani podatki o povezavah med eferentnimi limfnimi žilami medeničnih organov so pomembni za preučevanje procesov širjenja malignih novotvorb in okužbe v medenici.

FASCIJE IN CELIČARJE MEDENICE

Stene in notranjost male medenice so prekrite z medenično fascijo (fascia pelvis). Je tako rekoč nadaljevanje visceralne fascije trebuha in se po analogiji z njo imenuje visceralna fascija medenice (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina v dokončnem stanju je videti ena. Koncept fascije medenice kot ene same fascije s številnimi izrastki, ki se zbirajo v obodu prostate, je prvič predstavil N. I. Pirogov v 40. letih prejšnjega stoletja. V pojasnilih k atlasu rezov N. I. Pirogov poudarja, da je v akademskih predavanjih in demonstracijah anatomskih pripravkov priporočal, da se držijo takšnega pogleda na medenično fascijo. Takrat je že verjel, da je capsula pelvioprostatica mesto sotočja (locus confluxus) vseh fibroznih plošč medenice in perineuma.

Lokacija listov medenične fascije je znana po precejšnji kompleksnosti, kar je opazil tudi N.I. Pirogov. To zapletenost je mogoče pojasniti z razliko v izvoru različnih delov medenične fascije. V zgodnji fazi embrionalnega razvoja je medenična votlina napolnjena s homogenim ohlapnim vezivnim tkivom, v katerem se nahajajo medenični organi. Z nadaljnjim razvojem pride do diferenciacije tega vlakna, iz katerega se organizirajo fascialne plošče na površini organov (visceralna plast) in na mišicah sten in medeničnega dna (parietalna plast).

Del parietalne fascije, ki obdaja predvsem dno medenice, je ostanek reducirane mišice (m. pubococcygeus). Fascialni septum, ki se nahaja spredaj med prostato in rektumom in je znan kot peritonealno-perinealna aponevroza (aponeurosis peritonacoperinealis), predstavlja dvojnik primarnega peritoneja, ki deli kloako na dva dela (urogenitalni sinus in rektum).

Kot je navedeno zgoraj, je običajno razlikovati med dvema listoma medenične fascije - parietalno in visceralno. Prvi obdaja stene in dno medenične votline, drugi pokriva medenične organe. Na stranski steni medenice parietalni list prekriva m. obturator interims in po dolžini od spodnjega dela pubične fuzije do ishialne hrbtenice se parietalni list medenične fascije zgosti in tvori tetivni lok, arcus tendineus fasciae pelvis.

Navznoter parietalni list pokriva zgornjo površino mišice, ki dvigne anus (m. levator ani) in se začne od tetivnega loka; v zadnjem delu medeničnega dna prekriva parietalni list m. piriformis.

Fascija, ki se razteza med simfizo in prostato pri moških ali med mehurjem pri ženskah, tvori dve debeli vzdolžni gubi ali ligamenta: ligamenta puboprostatica (pri moških) ali ligamenta pubovesicalia (pri ženskah). Med njimi je globoka luknja, na dnu katere je več lukenj v fasciji, skozi katere potekajo vene, ki povezujejo pl. vesicalis s pl. pudendalis.

V predelu žil in živcev medenična fascija ne le tvori odprtine, skozi katere prehajajo posamezne veje, ampak se z njimi zrašča in nadaljuje vzdolž njihovih ovojnic, kar je zelo pomembno pri širjenju medeničnih abscesov po žilah in živcih. .

Visceralni list medenične fascije ni neposredno nadaljevanje parietalnega lista, ampak predstavlja ploščo, ki. kot je omenjeno zgoraj, nastane s stiskanjem ohlapnih vlaken, ki obkrožajo rektum in mehur, nato pa zrastejo s parietalnim listom. Linija, vzdolž katere se parietalni list na stranskih površinah organov spaja z visceralnim listom, je označen z ne vedno izrazitim tetivnim lokom (tako imenovani srednji lok medenične fascije) (A. V. Starkov). V predelu urogenitalne diafragme je fascialni pokrov prostate spojen z zgornjo fascialno plastjo te diafragme.

V srednjem delu medenične votline tvori visceralna fascija z vseh strani zaprto komoro. Ta komora je razdeljena na dva dela, sprednji in zadnji, s posebnim septumom, ki se razteza v sprednji smeri od dna peritonealne vrečke do perineuma. To je peritonealno-perinealna aponevroza (aponeurosis peritonaeoperinealis), ki predstavlja podvojitev primarnega peritoneja (slika 359). Peritonealno-perinealna aponevroza se nahaja med rektumom in prostato, tako da sprednji prekat vsebuje mehur, prostato, semenske vezikle in ampule semenovoda pri moških, mehur in vagino pri ženskah; posteriorni del vsebuje rektum (sl. 360, 361 in 382).

Pri oblikovanju fascialnega pokrova enega ali drugega medeničnega organa, kot je nedavno pokazal L. P. Kraizelburd, lahko sodelujejo fascialne ovojnice sosednjih organov. Torej, fascialni pokrov mehurja je sestavljen iz dveh elementov: prevezikalne fascije in ovojnice popkovnične arterije. Prevezikalna fascija se nahaja pred steno mehurja in sega od spodnjega polkroga popka do dna medenice. Ne doseže stranskih sten medenice, ampak se konča na stranskih stenah sečnega mehurja.

Ovoj popkovnične arterije je fascialna plošča, ki je razdeljena na dva lista: lateralno in medialno. Lateralni list ovojnice popkovnične arterije na stranski steni mehurja se prilepi na prevezikalno fascijo in oddaja stranski proces v steno majhne medenice, pri čemer tvori lateralno zaklopko. Slednji ločuje prevezikalni celični prostor od lateralnega celičnega prostora medenice. Medialna ovojnica popkovnične arterije pokriva zadnjo steno mehurja.

Kar zadeva peritonealno-perinealno aponevrozo, je bilo ugotovljeno, da ne prehaja v stranske dele medenice, ampak je pritrjena na zadnjo steno rektuma in se upogne okoli njegovih stranskih sten.

Tako med posameznimi organi kot med organi in stenami medenice so celični prostori

SEČNICA

ženska sečnica (uretra femina) ima dolžino 3-4 cm, njegov notranji premer je 7-8 mm. Začne se na dnu mehurja z notranjo odprtino (ostium urethrae internum), poteka skozi urogenitalno diafragmo, kjer se nahaja sfinkter sečnice (tj. sfinkter sečnice), in se konča z odprtino (ostium urethrae externum). Zunanja odprtina je najbolj zožen del sečnice, ki se nahaja na predvečerju nožnice. (vestibulum vaginae) med klitorisom spredaj in odprtino vagine zadaj. Steno sečnice sestavljajo mišična, gobasta in sluznica.

Mišična membrana (tunica muscularis) sestavljen je iz zunanje krožne in notranje vzdolžne plasti gladkih mišic. Krožna plast začetnega dela je

bitka je nadaljevanje mišične membrane mehurja in igra vlogo neprostovoljne notranje mišice zapiralke mehurja

Pod sluznico je ohlapna, vsebuje horoidni pleksus, ki daje tkivu na rezu kavernozen videz, zato se imenuje gobasta membrana. (tunica spongiosa).

sluznica (sluznica tunike) tvori vzdolžne gube, od katerih je največja v zgornjem delu zadnje stene in se imenuje greben sečnice. (crista urethralis). Nad urogenitalno diafragmo pri ženski

vezikalni venski pleksus meji na sečnico spredaj (plexus venosus vesicalis), zadaj pa se zlije s sprednjo steno vagine (sl. 13-32).

oskrba s krvjožensko sečnico nosijo veje spodnjega mehurčka (a. vesicalis inferior) in notranjih genitalij (a. pudenda interna) arterije, ki izhajajo iz notranje iliakalne arterije (a. iliaca interna). Venska kri teče v vezikalni venski pleksus (plexus venosus vesicalis) in naprej vzdolž vezikalnih žil (š. mehurčki) v notranjo iliakalno veno (v. iliaca interna).

Limfna drenaža iz zgornjega dela sečnice gre v notranje iliakalne bezgavke (nodi lymphatici iliaci interni), od spodnjega dela - do dimeljskih bezgavk (nodi lymphatici inguinales).

Inervacija.Ženska sečnica prejema avtonomno inervacijo iz simpatičnih vlaken spodnjega hipogastričnega pleksusa. (spodnji hipogastrični pleksus) in iz parasimpatičnih vlaken medeničnih splanhničnih živcev (pp. splanchnici pelvini). Somatsko inervacijo izvaja pudendalni živec (n. pudendus), ki inervira sfinkter sečnice in daje senzorična vlakna njeni sluznici.

VAGINA

nožnica (vagina) je cev dolžine 8-10 cm, sprednja in zadnja stena sta izolirani v vagini (paries anterior et paries posterior). V distalni smeri se nožnica odpira z nožnično odprtino

338 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA IN OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 13. poglavje

Spredaj pride v stik samo z sečnico, saj je mehur višji kot pri odraslih. Pri enoletnem otroku zaradi znižanja mehurja zgornji del nožnice že meji na dno mehurja. Pri dveletnih otrocih leži zgornji del nožnice v višini urinskega trikotnika, sečevodi pa mejijo na sprednji forniks. Dolžina nožnice se povečuje s starostjo, najhitreje od 10. do 14. leta starosti.

MATERNICA IN NJENI DODATKI

Maternični dodatki vključujejo jajcevode in jajčnike (sl. 13-33).

Maternica (maternica s. metra; glej sl. 13-33) ki se nahaja v medenični votlini med rektumom zadaj in mehurjem spredaj. Fundus je izoliran v maternici (fundus uteri), telo (korpus uteri), isthmus (istmus uteri), vratu (maternični vrat).

Maternica ima črevesno in cistično površino (fades intestinalis et fades vesicalis), ločeni drug od drugega z desnim in levim robom (margo uteri dexter et sinister), ki se konča z materničnimi rogovi (žal uterinum).

maternična votlina (maternična votlina)- trikotna reža, z dnom obrnjena proti dnu, kamor se v predelu rogov odpirajo maternične odprtine javod (ostium uterine tubae), in od istmusa do odprtine maternice (ostium uteri) razteza cervikalni kanal (canalis cervicalis uteri), povezuje maternično votlino z lumnom vagine.

odnos do peritoneuma. Peritoneum prehaja v maternico iz mehurja, obloži sprednjo površino ožine in telo maternice, dno, zadnjo površino telesa in supravaginalni del materničnega vratu, nato pa pokriva zgornjo četrtino zadnje stene. vagine in prehaja v danko. Tako pred in za maternico peritonej tvori veziko-maternično in rekto-maternično depresijo. (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine), slednji pa se odlikuje po večji globini.Robovi maternice niso pokriti s peritonejem, saj je trebuh

Topografska anatomija medenice in presredka

črte iz sprednje in zadnje stene maternice prehajajo v širok ligament maternice.

Sintopija maternice. Spredaj in spodaj mehur meji na maternico, za njim je ravna * lsh!Ka, zanke debelega črevesa, sigmoidno in včasih prečno debelo črevo lahko mejijo na maternico od zgoraj.

Ligamenti maternice. Ločimo naslednje ligamente satke (sl. 13-34).

Širok ligament maternice (lig. latum uteri) je dvojnik peritoneja, ki se razteza od roba maternice do stene medenice in igra vlogo parnega mezenterija maternice. (mezometrij).

Okrogli ligament maternice (lig. teres uteri) poteka od materničnega roga do globokega dimeljskega obroča in naprej skozi dimeljski kanal do velikih sramnih ustnic.

Od materničnega vratu do mehurja in naprej do sramne simfize, parne veziko-maternične (ligg. vesicouterina) in pubično-vezikalno (ligg. pubovesicalia) vezi, ki omejujejo sposobnost premikanja materničnega vratu v križnico.

Od materničnega vratu do stranskih sten medenice vzdolž maternične arterije na dnu širokega ligamenta maternice potekajo glavni ali kardinalni ligamenti. (ligg. cardinalia uteri), ohranjanje materničnega vratu pred stranskimi premiki.

Zgoraj opisani ligamenti tvorijo suspenzorni (okrogli in široki ligamenti maternice) in gnezdni (vezikouterini, pubični--> zigomatski, sakrouterini in glavni maternični ligamenti) aparat maternice. Poleg tega je za tvorbo ženskih spolnih organov pomemben tudi nosilni aparat, urogenitalna diafragma, na katero je pritrjena nožnica. Glnako, kljub močnemu ligamentnemu aparatu, maternica ohranja relativno gibljivost, kar je pogoj za njeno normalno delovanje. Položaj maternice v medenični votlini opisujemo z njenim nagibom [kot med osjo medenice in maternice. (različica)] in upognite [kot med telesom in materničnim vratom (flexio)]. Na položaj maternice vpliva stopnja napolnjenosti medeničnih organov. Običajno je maternica glede na: medenica nagnjena naprej (anteversio uteri) in

riž. 13-34. Ligamenti, pritrjeni na maternični vrat. 1 -

sramna simfiza, 2 - mehur, 3 - vezikouterini ligament, 4 - maternica, 5 - kardinalni ligament, 6 - sakro-maternični ligament, 7 - rektum, 8 - križnica.

med telesom in materničnim vratom se tvori tup kot, odprt spredaj (anteflexio uteri).

oskrba s krvjo

Maternico oskrbuje s krvjo maternična arterija (a. maternice). Maternična arterija se odmakne v lateralnem celičnem prostoru medenice od sprednje veje notranje iliakalne arterije, ki se nahaja pod sečevodom, nato, ločno ukrivljena, poteka v spodnjem delu periuterinega prostora, kjer prečka sečevod na razdalji 1,5-2 cm od materničnega vratu, ki poteka pred njim, nato pa gre do materničnega vratu, ki se nahaja nad sečevodom, daje navzdol vaginalno arterijo (a. vaginalis), se vijugasto dviga med listi širokega materničnega ligamenta, oddaja veje do materničnega vratu in telesa maternice, sega vzdolž roba maternice do njenega roga, kjer oddaja jajcevodne in jajčne veje (rr. tubarius et ovaricus), anastomozirajo z ovarijsko arterijo (a. ovarica). Zahvaljujoč tem anastomozam jajčnikova arterija sodeluje tudi pri oskrbi maternice s krvjo. Venska kri teče iz maternice v maternični venski pleksus (plexus venosus uterinus), ki obdaja maternični vrat, iz katerega teče kri predvsem po materničnih venah (w. uterinae) v notranjo iliakalno veno (v. iliaca interna). Od spodaj

iz maternice lahko pride tudi do odtoka venske krvi skozi ovarialne vene (vv. ovaricae) v spodnjo kotanjo na desni (v. cava inferior) in levo ledvično veno (v. renalis sinistra) levo.

inervacija maternico izvaja uterovaginalni pleksus (uterovaginalni pleksus), prejemanje simpatičnih vlaken iz sakralnih vozlišč simpatičnega debla skozi spodnji hipogastrični pleksus in parasimpatična vlakna - iz medeničnih splanhničnih živcev (pp. splanchnici pelvini).

Limfna drenaža iz spodnjega dela telesa in materničnega vratu gre do notranjega iliaka (nodi lymphatici iliaci interni) in sakralno (nodi lymphatici sacrales) bezgavke, od spodaj - vzdolž žil jajčnikov do desnih in levih ledvenih bezgavk ki se nahaja okoli aorte in spodnje vene cave.

Starostne značilnosti. Maternica pri novorojenčkih ima dolžino približno 3-3,5 cm, dolžina vratu pa je dvakrat večja od dolžine telesa. Kmalu po rojstvu opazimo obratni razvoj maternice (dolžina maternice se zmanjša za 2 leti na 2,75 cm). V prihodnosti pride do počasne rasti maternice, predvsem zaradi povečanja dolžine telesa maternice. Do starosti 16 let maternica doseže dolžino 6,6 cm, maternica pri novorojenčkih in majhnih otrocih ima podolgovato obliko, do starosti 12-14 let postane hruškasta, kot pri odraslih ženskah. Maternica je, tako kot pri odraslih, običajno nagnjena in ukrivljena naprej. (anteversio et anteflexio).

OVIDUKT

Jajcevod (tuba uterina s. salpinx; glej sl. 13-33) povezuje maternično votlino s trebušno votlino v predelu rektalno-maternične votline (excavatio rectouterina). Abdominalna odprtina jajcevodov (ostium abdominale tubae uterinae) obdan z obrobljenimi cevmi (fimbria tubae) in vodi v lijak (infundibulum tubae uterinae), sledi ampula (ampula tubae uterinae), zožena ožina (isthmus tubae uterinae), jajcevod (pars maternice), konec maternične cevi (ostium uterine tubae). Jajcevod poteka vzdolž zgornjega roba širokega ligamenta maternice, ki tvori njen mezenterij (mezosalpinks).

oskrba s krvjo jajcevod izvaja jajcevod (a. maternica) in jajčnikov (a. ovarica) arterije. V bližini roga maternice iz maternične arterije (a. maternica) odcepna cev odhaja (r. tubarius), ki poteka skozi mezenterij jajcevodne cevi (mezosalpinks) in anastomozirajo z ovarijsko arterijo (a. ovarica). Venska kri teče iz jajcevodne cevi po ovarijskih venah (vv. ovaricae) v spodnjo votlo veno (v. cava inferior) desna in leva ledvična vena (v. renalis sinistra) levo. Druga smer odtoka iz jajcevoda je skozi maternični venski pleksus (plexus venosus uterinus), ki obdaja maternični vrat, iz njega teče kri po materničnih venah (vv. uterinae) v notranjo iliakalno veno (v. iliaca interna).

Limfna drenaža iz jajcevodne cevi poteka po poteku ovarijskih žil do desne in leve ledvene bezgavke (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), ki se nahaja okoli aorte in spodnje vene cave.

inervacija jajcevod izvaja uterovaginalno (plexus uterovaginalis) in jajčnikov (Plexus ovaricus) pleksus.

Uterovaginalni pleksus sprejema simpatična vlakna iz sakralnih vozlišč simpatičnega debla skozi spodnji hipogastrični pleksus. (plexus hypogastricus inferior), parasimpatična vlakna - iz medeničnih splanhničnih živcev (pp. splanchnici pelvini).

Ovarijski pleksus vzdolž istega imena

žil doseže jajčnik skozi abdominalni aortni pleksus (plexus aorticus abdominalis) sprejema simpatična in senzorična vlakna malih in spodnjih splanhničnih živcev

Jajčnik (jajčnik; glej sl. 13-33) ima medialno in stransko površino (facies medialis et fades lateralis), prosti in mezenterični robovi (margo liber et margo mesovaricus). tubalnih in materničnih koncih (extremitas tubaric et extremitas uterina). Na mezenteričnem robu jajčnika so vrata (hilum ovarii), skozi katere vstopajo žile. Od materničnega konca jajčnika do materničnega roga (cornu uterine) raztegne lasten ligament jajčnika (lig. ovariiproprium)

Jajčnik se nahaja v fosi jajčnikov, ki je spredaj omejen s širokim ligamentom maternice.

ki, zadaj - guba peritoneja, v kateri poteka notranja iliakalna arterija, od zgoraj - guba peritoneja, ki nastane s prehodom zunanje iliakalne arterije, ki ustreza mejni črti. Jajčnik je skoraj popolnoma brez peritonealnega pokrova, z izjemo majhnega območja med prostim in mezenteričnim robom, na katerega je pritrjen obročast trak peritoneja (obroč Farr-Waldeyera) ki krepi jajčnik v zadnjem listu širokega ligamenta maternice. Tako peritonej ne pokriva celotne proste površine jajčnika. Guba zadnjega lista širokega ligamenta maternice, ki nastane s prehodom lastne vezi jajčnika od roga maternice do materničnega konca jajčnika, se imenuje mezenterij jajčnika. (mezoovarij). Zunanji del širokega ligamenta maternice tvori gubo peritoneja, ki se razteza od jajčnika in jajcevodne cevi do mejne črte, imenovane ligament, ki obeša jajčnik (Jig. suspensorium ovarii). Skozi ta ligament poteka ovarijska arterija in vena.

Oskrba s krvjo. AT Oskrba jajčnika s krvjo vključuje naslednje arterije:

ovarijska arterija (a. ovarica), ki izhaja iz abdominalne aorte (pars abdominalis aortae), od mejne črte gre do tubarnega konca jajčnika. Ko se približa jajčniku, tvori gubo peritoneuma, ki se imenuje suspenzorni ligament jajčnika. (lig. suspensorium ovarii).

Ovarijske veje maternične arterije (rami

jajčniki a. maternice), približuje se jajčniku z njegovega materničnega konca. Krvavitev iz jajčnika se pojavi:

Skozi ovarijske vene (vv. jajčnika), od so-

od katerih se desna izliva v spodnjo votlo veno (v. cava inferior) in levo - v ledvično veno (v. renalis);

V materničnem venskem pleksusu (venski pleksus

maternica) in naprej po materničnih venah (w. uterinae) v notranjo iliakalno veno. Limfna drenaža od jajčnika poteka po poteku ovarijskih žil do desne in leve ledvene bezgavke (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), ki se nahaja okoli aorte in spodnje vene cave.

inervacija jajčnika izvaja ovarijski pleksus (Plexus ovaricus) ki po poteku istoimenskih žil doseže jajčnik, prejme simpatično in občutljivo

vlakna malega in spodnjega splanhničnega živca (str. splanchnici minor et imus).

TOPOGRAFIJA PERINE

Presredek je »mesto, tako imenovano od prahu do plevela; prašek - odprtina anusa (V. I. Dal). Presredek (regioperinealis), tvori spodnjo steno medenične votline, ima obliko romba in je spredaj omejen s sramno simfizo, spredaj in bočno s spodnjo vejo pubisa in vejo sedišča, bočno z ishialnimi gomolji, bočno in zadaj s sakrotuberoznimi vezmi, zadaj pa s koksico. Črta, ki povezuje ishialne tuberozitete (linea biischiadica). Perineum je razdeljen na urogenitalno in analno regijo (sl. 13-35). Na sredini črte, ki povezuje ishialne tuberkule, se običajno projicira tetivno središče perineuma.

riž. 13-35. Meje moškega (a) in ženskega (b) presredka. 1 - analna regija, 2 - genitourinarna regija. (Od: Zolotko Yu.L.

342 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA IN OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 13. poglavje

ANALNA REGIJA

Analno območje (regio analis) spredaj omejena s črto, ki povezuje ishialne tuberkule, zadaj - s trtico, s strani - s sacrotuberous ligamenti. Anus se nahaja znotraj območja (anus).

Večplastna topografija analnega področja pri moških in ženskah je enaka. Usnje (derma) analni predel je debelejši na periferiji in tanjši v sredini, vsebuje žleze znojnice in lojnice ter je pokrit z dlakami. Pri anusu je koža pigmentirana, zraščena z zunanjo mišico zapiralko anusa, tvori radialne gube in vzdolž črte analna koža. (tinea anocutanea) prehaja v sluznico rektuma.

Maščobne obloge (panniculus adiposus) dobro razviti na obrobju regije, v njih površinske žile in živci prehajajo na kožo analne regije (sl. 13-36)

♦ Perinealni živci (pp. perineales), ki izhaja iz pudendalnega živca (n. pudendus), inervira osrednji del regije.

♦ Perinealne veje posteriornega femoralnega kožnega živca (rr. perineales n. cutaneus femora, posterior), inervirajo kožo zunanjega dela območja.

♦ Kožne veje spodnje glutealne (a. em v. glutea inferior) in rektalno (a. et v. rectalis inferior) arterije in vene; podkožne vene, ki tvorijo pleksus okoli anusa.

♦ Pod kožo osrednjega dela regije je zunanji sfinkter zadnjega dela

prehod, spredaj pritrjen na tetivno središče perineuma (centrum tendineum perinei), in zadaj - na posteriorni kokcigealni ligament (lig. anococcygeum). Površinska fascija perineuma zelo tanek znotraj analnega trikotnika. Maščobno telo ishiorektalne jame (corpus adiposum fossae ischiorectalis) zapolni istoimensko luknjo (slika 13-37). Ishiorektalna fosa (fossa ischiorectalis) spredaj omejena s površinsko prečno mišico perineuma, zadaj - s spodnjim robom gluteus maximus mišice, bočno - z obturatorno fascijo, ki se nahaja na notranji obturatorni mišici, zgoraj in medialno - s spodnjo fascijo medenične diafragme. (fascia diaphragmatis pelvis inferior), obloga spodnje površine mišice, ki dviguje anus. Ishiorektalna fosa spredaj tvori sramni žep (recessus pubicus), ki se nahaja med globoko prečno mišico perineuma in mišico, ki dvigne anus, zadaj -

zadnjični žep (recessus glutealis), ki se nahaja pod robom gluteus maximus mišice. Na stranski steni ishiorektalne fose, med plastmi obturatorne fascije, je genitalni kanal (canalis pudendalis); vsebuje pudendalni živec ter notranjo pudendalno arterijo in veno (n. pudendus, a. et v. pudenda interna), vstop v ishiorektalno foso skozi mali ishiatični foramen (foramen ischiadicum minus) in daje tukaj spodnje rektalne žile in živec (a., v. et n. rectalis inferior), primeren za anus. Spodnja fascija medenične diafragme od spodaj obroblja mišico, ki dviguje anus, od zgoraj omejuje išiorektalno foso.

(tj. levator ani), ki ga v tem predelu predstavlja iliokokcigealna mišica (t. iliococcygeus), izvira iz tetivnega loka fascije medenice (arcus tendineus fasciae pelvis), ki se nahaja na notranji površini mišice obturator internus.

riž. 13-37. Ishiorektalna fosa in površinski prostor perineuma moškega (a) in ženske (b).

1 - mišica, ki razume anus, 2 - sakro-tuberozni ligament, 3 - notranja pudendalna arterija in vena ter pudendalni živec v genitalnem kanalu, 4 - zunanji sfinkter anusa, 5 - površinska prečna mišica perineuma, 6 - spodnji fascija urogenitalne diafragme, 7 - ischiocavernosus mišica, 8 - bulbospongy mišica, E - glava penisa (klitoris), 10 - frenulum prepucija, 11 - prepucij, 12 - globoka prečna perinealna mišica, 13 - perinealna arterija, 14 - telo klitorisa , 15 - hrbtna arterija, vena in živec klitorisa, 16 - vestibulni bulbus. (Od: Zolotko Yu.L. Atlas topografske anatomije človeka. - M., 1976.)

Mišica je s svojimi medialnimi snopi vpletena v zunanji sfinkter anusa, zgornja in spodnja fascija urogenitalne diafragme sta pritrjeni na slednjo spredaj in tvorita tetivno središče perineuma. (centrum tendineum perinei). Za analnim kanalom se mišica levator ani pritrdi na analno-kokcigealni ligament.

- del parietalne fascije medenice (fascia pelvis parietalis), obroblja mišico levator ani od zgoraj.

Subperitonealna votlina medenice (cavum pelvis subperitoneale) vsebuje ekstraperitonealni del rektalne ampule, perirektalne, retrorektalne in lateralne celične prostore medenice.

parietalni peritonej (peritoneum parietale).

Peritonealna votlina medenice (cavum pelvis perito-

URINARNI REGION

Genitourinarni predel (regio urogenitalis) spredaj omejen s sramnim lokom (subpubični kot), zadaj - s črto, ki povezuje ishialne tuberozitete, s strani - s spodnjimi vejami pubisa in vejami ishialnih kosti (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).

Večplastna topografija genitourinarnega področja:

Usnje (cutis) genitourinarni predel je pokrit

lase, ima žleze znojnice in lojnice. Pri moških na srednji črti uretralne površine penisa (zbledi sečnica) gre skozi šiv penisa (penis raphe) teče v šiv mošnje (raphae scroti) in naprej v srednji mednožni šiv (raphae mediana perinei).

Maščobne obloge (panniculus adiposus) ti-

običajno manj prizadeti kot v analnem predelu, vsebujejo perinealne živce (pp. perineales), ki izhaja iz pudendalnega živca (n. pudendus), območja, ki inervirajo kožo, pa tudi veje perinealnih arterij in ven (a. et v. perineales), ki izhajajo iz notranjih spolnih žil (a. et v. pudenda interna), limfne žile, ki se izlivajo v dimeljske bezgavke.

površinska fascija (fascia superficialis) ob-

pritrjen na spodnjo vejo pubične in vet-

pogled na ishium in od spodaj omejuje površinski prostor perineuma. Površinski prostor perineuma (spatium perinei superficialis) vsebuje naslednje formacije:

♦ Površinske mišice perineuma,
ki se nahajajo na vsaki strani v obliki
trikotnik.

Površinska transverzalna perinealna mišica (t. transversum perinei superficialis) - tanek mišični snop, ki se začne od ishialne tuberoznosti in se pritrdi na tetivno središče perineuma.

Ischiocavernosus mišica (tj. is-chiocavernosus) se začne od ishialne tuberoze in se pritrdi na kavernozno telo penisa pri moških (klitoris pri ženskah), stisne venske žile, spodbuja erekcijo.

bulbospongiozna mišica (tj. bulbo-spongiosus) Izhaja iz tendinoznega središča perineuma, pokriva inferolateralno površino čebulice penisa pri moških, se zlije vzdolž srednje črte z mišico nasprotne strani in je pritrjena na albugino in površinsko fascijo na zadnji strani penisa. Ko se skrči, stisne sečnico, kar prispeva k izločanju njene vsebine. Pri ženskah se ischiocavernosus mišica, tako kot pri moških, začne od tetivnega središča perineuma, pokriva čebulice preddverja, prehaja stransko odprtino vagine in se pritrdi na albuginejo klitorisa.

♦ Noge penisa (crura penis)[klitoris noge (crura clitoridis)] se nahajajo pod ischiocavernosus mišico in so pritrjeni na spodnje veje sramnih kosti.

♦ V središču predela pri moških pod čebulasto-spužvasto mišico je čebulica penisa. (bulbus penisa). Pri ženskah je pod istoimensko mišico reženj čebulice preddverja (bulbus vestibuli) in veliko žlezo preddverja (gl. vestibularis major).

♦ Perinealni živci (pp. perineales) odhajajo od pudendalnega živca (n. pudendus). inervirajo mišice perineuma in

dajejo posteriorne skrotalne (labialne) živce, ki inervirajo kožo [str. scrotales (labiates) posteriores.♦ Perinealna arterija (a. perinealis), veja notranje pudendalne arterije (a. pudenda interna), vstopi v površinski prostor perineuma iz ishiorektalne fose, v sprednjem delu urogenitalnega trikotnika oddaja posteriorne skrotalne (labialne) veje .

Spodnja fascija urogenitalne diafragme
(perinealna membrana) od spodaj
črta globoko prečno mišico
perineum, ki ločuje površinsko
neredno mednožje (spatium perinei
superficialis) iz globine.

* Globok perinealni prostor (prostor
perinei profundum) vsebuje globoko rit
rečna mišica perineuma, sfinkter mo
sečnica (tj. prečno
perinei profundus et m. sfinkter sečnice), bul-

boretralne žleze (gl. bulbourethralis) pri moških ali velike vestibularne žleze (gl. vestibularis major) pri ženskah, pa tudi žile in živci (slika 13-38).

♦ Globok transverzalni perineum (t. transversus perinei profundus) - tanka ploska mišica, ki se začne od vej sramne in ischium kosti in se zlije vzdolž srednje črte z isto mišico nasprotne strani, je pritrjena na tetivno središče perineuma od zadaj; daje moč urogenitalni diafragmi. Inervirajo ga veje pudendalnega živca (n. pudendus).

♦ Uretralni sfinkter (tj. sfinkter sečnice) obdaja membranski del sečnice. Inervirajo ga veje pudendalnega živca (n. pudendus).

♦ Bulbouretralne žleze pri moških (gl. bulbourethralis) ki se nahaja nad zadnjim delom čebulice penisa za membranskim delom uriniranja

telesni kanal. Izločevalni kanali bulbourethral žlez prehajajo skozi spodnjo fascijo urogenitalne diafragme in se v predelu bulbusa odpirajo v gobasti del sečnice.

♦ Ženske imajo velike preddverne žleze (gl. vestibularis major) ki se nahaja za režnji čebulice preddverja (bulbus vestibuli), izločevalni kanali se odpirajo na pragu vagine na meji zadnje in srednje tretjine malih sramnih ustnic.

♦ Arterije in živci, ki vodijo do penisa (klitoris):

Notranja pudendalna arterija (a. pudenda interna) od zadaj, iz ishiorektalne fose, vstopi v globoki prostor perineuma in gre naprej, kjer se razdeli na globoko in dorzalno arterijo penisa (klitoris) 5. Spodnja fascija urogenitalne diafragme (perinealna membrana) 3. Globok perinealni prostor (spatium perinei orofundum), ki vsebuje globoko prečno perinealno mišico in sečnični sfinkter t.transversus perinei profundus et m. sfinkter sečnice) 6. Globok perinealni prostor (spatium perinei pro-fundum), ki vsebuje globoko prečno perinealno mišico in sečnični sfinkter (tj. transversus perinei profundus et m. sphincter urethrae) 7. Zgornja fascija urogenitalne diafragme (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 7. Zgornja fascija urogenitalne diafragme (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 3. Spodnja fascija medenične diafragme (fascia diaphragmatis pelvis inferior) 8. Spodnja fascija medenične diafragme (fascia diaphragmatis pelvis inferior) Uh, levator ani (tj. levator ani), predstavljen v genitourinarnem predelu s sramno-kokcigealno mišico (tj. pubococcygeus) 9. Mišica, ki dvigne anus (tj. levator ani), predstavljen v genitourinarnem predelu s pubokokcigealno mišico (tj. pubococcygeus) (fascia diaphragmatis pelvis superior) 10. Zgornja fascija medenične diafragme (fascia diaphragmatis pelvis superior) 11. Kapsula prostate (capsula prostatica) 11. št 12. Prostata (prostata) 12. št 13. Mehur (fundus vesicae urinariae) 13. Dno mehurja (fundus vesicae urinariae)

okolici, ima žleze lojnice. Mesnata membrana obdaja kožo skrotuma od znotraj, je nadaljevanje podkožnega vezivnega tkiva, brez maščobe, vsebuje veliko število gladkih mišičnih celic in elastičnih vlaken. Mesnata membrana tvori septum mošnje (septum scroti), razdelitev na dva dela, v vsakega od njih v procesu spuščanja testisov (descensus testicularum) testisi, obdani z lupinami (testisi) z epididimisom (epididimis) in semenčico (funiculus spermaticus).

Večplastna struktura skrotuma(riž. 13-39)

Usnje (derma).

mesnato lupino (tunica dartos), zbiranje kože v gube.

Zunanja semenska fascija (fascia spermatica externa) - površinska fascija, ki se spušča v skrotum (fascia superficialis).

Fascija mišice, ki dvigne testis (fascia