Inhaled corticosteroids sa bronchial hika. Pharmacokinetics ng inhaled glucocorticosteroids. Impluwensiya ng IGCS sa tissue ng buto

Catad_tema Bronchial asthma at COPD - mga artikulo

Catad_tema Pediatrics - Mga Artikulo

L.D. Goryachkina, N.I. Ilyina, L.S. Namazova, L.M. Ogorodova, I.V. Sidorenko, G.I. Smirnova, B.A. Chernyak

Ang pangunahing layunin ng paggamot sa mga pasyente na may bronchial hika ay upang makamit at mapanatili ang kontrol sa sakit sa loob ng mahabang panahon. Ang paggamot ay dapat magsimula sa isang pagtatasa ng kasalukuyang kontrol ng hika, at ang dami ng therapy ay dapat na regular na suriin upang matiyak na ang kontrol ay nakakamit.

Ang paggamot sa bronchial hika (BA) ay kinabibilangan ng:

1. Mga hakbang sa pag-aalis na naglalayong bawasan o alisin ang pagkakalantad sa mga sanhi ng allergens ().
2. Pharmacotherapy.
3. Allergen-specific immunotherapy (ASIT).
4. Edukasyon ng pasyente.

PHARMACOTHERAPY

Para sa paggamot ng hika sa mga bata, ginagamit ang mga gamot na maaaring nahahati sa dalawang malalaking grupo:

1. Paraan ng basic (supportive, anti-inflammatory) therapy.
2. Mga sintomas na remedyo.

Upang pangunahing mga gamot sa therapy iugnay:

• mga gamot (PM) na may anti-inflammatory at / o prophylactic effect (glucocorticosteroids (GCS), antileukotriene na gamot, cromones, anti-IgE na gamot);
• long-acting bronchodilators (long-acting β 2 -agonists, slow-release theophylline preparations).

Ang pinakadakilang klinikal at pathogenetic na efficacy ay ipinapakita kapag gumagamit ng inhaled corticosteroids (IGCS). Ang lahat ng paraan ng pangunahing anti-inflammatory therapy ay kinukuha araw-araw at sa mahabang panahon. Ang prinsipyo ng regular na paggamit ng mga pangunahing gamot ay nagpapahintulot sa iyo na makamit ang kontrol sa sakit. Dapat pansinin na sa ating bansa, ang isang matatag na regimen ng dosing lamang ang nakarehistro para sa pangunahing therapy ng BA sa mga bata gamit ang pinagsamang paghahanda na naglalaman ng ICS (na may 12 oras na pahinga). Ang iba pang mga pamamaraan para sa paggamit ng mga pinagsamang gamot sa mga bata ay hindi pinapayagan.

Upang nagpapakilalang mga remedyo iugnay:

• paglanghap short-acting β 2 -agonists;
• mga gamot na anticholinergic;
• agarang pagpapalabas ng mga paghahanda ng theophylline;
• oral short-acting β 2 -agonists.

Ang mga nagpapakilalang gamot ay tinatawag ding mga emergency na gamot. Dapat itong gamitin upang maalis ang bronchial obstruction at ang mga kasamang talamak na sintomas nito (wheezing, paninikip ng dibdib, ubo). Ang regimen na ito ng paggamit ng droga ay tinatawag na "on demand".

MGA RUTA NG PAGHAHATID NG DRUG

Ang mga gamot para sa paggamot ng hika ay pinangangasiwaan ng iba't ibang mga ruta: oral, parenteral at inhalation (ang huli ay mas kanais-nais). Kapag pumipili ng aparato para sa paglanghap, ang kahusayan sa paghahatid ng gamot, gastos/kahusayan, kadalian ng paggamit, at edad ng pasyente ay isinasaalang-alang (Talahanayan 1). Tatlong uri ng device ang ginagamit para sa paglanghap sa mga bata: nebulizer, metered-dose aerosol inhaler (MAIs) at dry powder inhaler.

Talahanayan 1. Mga paraan ng paghahatid ng gamot sa AD (mga prayoridad sa edad)

ibig sabihin	Inirerekomenda pangkat ng edad	Mga komento
Metered-dose aerosol inhaler (MAI)	> 5 taon	Mahirap i-coordinate ang sandali ng paglanghap at pagpindot sa balbula ng lata (lalo na sa mga bata). Humigit-kumulang 80% ng dosis ay naninirahan sa oropharynx, kinakailangan na banlawan ang bibig pagkatapos ng bawat paglanghap upang mabawasan ang systemic absorption.
breath-activated ppm	> 5 taon	Ang paggamit ng device na ito ng paghahatid ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na hindi ma-coordinate ang sandali ng paglanghap at pagpindot sa balbula ng mga maginoo na PPI. Hindi maaaring gamitin sa alinman sa mga umiiral na spacer, maliban sa "optimizer" para sa ganitong uri ng inhaler
Powder inhaler (PI)	≥ 5 taon	Sa tamang pamamaraan ng paggamit, ang bisa ng paglanghap ay maaaring mas mataas kaysa sa paggamit ng PDI. Banlawan ang iyong bibig pagkatapos ng bawat paggamit
spacer	> 4 na taon < 4 лет при aplikasyon face mask	Ang paggamit ng isang spacer ay binabawasan ang sedimentation ng gamot sa oropharynx, pinapayagan ang paggamit ng PDI na may higit na kahusayan, sa kaso ng isang maskara (kumpleto sa isang spacer), maaari itong magamit sa mga batang wala pang 4 taong gulang.
Nebulizer	< 2 лет (mga pasyente ng sinuman edad, na hindi magagamit spacer o spacer/facial maskara)	Ang pinakamainam na sasakyan sa paghahatid ng gamot para sa paggamit sa mga espesyal na departamento at intensive care unit, pati na rin sa emergency na pangangalaga, dahil nangangailangan ito ng hindi bababa sa pagsisikap mula sa pasyente at ng doktor

ANTI-INFLAMMATORY (BASIC) DRUGS

I. Inhaled glucocorticosteroids at pinagsamang mga ahente na naglalaman ng glucocorticosteroids

Sa kasalukuyan, ang mga inhaled corticosteroids ay ang pinaka-epektibong gamot para sa pagkontrol sa hika, samakatuwid ang mga ito ay inirerekomenda para sa paggamot ng patuloy na hika ng anumang kalubhaan A. Sa mga batang nasa edad ng paaralan na may hika, ang maintenance therapy na may inhaled corticosteroids ay maaaring makontrol ang mga sintomas ng hika, bawasan ang dalas ng exacerbations at ang bilang ng mga ospital, at mapabuti ang kalidad ng buhay ay nagpapabuti sa respiratory function, binabawasan ang bronchial hyperreactivity at binabawasan ang bronchoconstriction sa panahon ng ehersisyo A. Ang paggamit ng inhaled corticosteroids sa mga batang preschool na may hika ay humahantong sa isang makabuluhang klinikal na pagpapabuti sa kondisyon, kabilang ang pagmamarka ng pag-ubo sa araw at gabi, paghinga at paghinga, pisikal na aktibidad, paggamit ng mga gamot sa pagsagip, at paggamit ng mga mapagkukunan ng sistema ng kalusugan.

Sa mga bata, ang mga sumusunod na ICS ay ginagamit: beclomethasone, fluticasone, budesonide. Ang mga dosis ng mga gamot na ginagamit para sa pangunahing therapy ay nahahati sa mababa, katamtaman at mataas. Ang pagkuha ng ICS sa mababang dosis ay ligtas; kapag nagrereseta ng mas mataas na dosis, kailangang malaman ang posibilidad ng mga side effect. Ang mga equipotent na dosis na ipinakita sa Talahanayan 2 ay binuo nang empirically, samakatuwid, kapag pumipili at nagbabago ng ICS, dapat isaalang-alang ng isa ang mga indibidwal na katangian ng pasyente (tugon sa therapy).

Talahanayan 2. Equipotent na pang-araw-araw na dosis ng ICS

Isang gamot*	Mababang pang-araw-araw na allowance dosis (mcg)	Karaniwan araw-araw dosis (mcg)	Mataas na allowance sa araw-araw dosis (mcg)
Mga dosis para sa mga batang wala pang 12 taong gulang
beclomethasone dipropionate	100–200	> 200–400	> 400
Budesonide	100–200	> 200–400	> 400
Fluticasone	100–200	> 200–500	> 500
Mga dosis para sa mga batang higit sa 12 taong gulang
beclomethasone dipropionate	200–500	> 500–1000	> 1000–2000
Budesonide	200–400	> 400–800	> 800–1600
Fluticasone	100–250	> 250–500	> 500–1000

*Ang mga paghahambing ng gamot ay batay sa comparative efficacy data.

Ang inhaled corticosteroids ay bahagi ng pinagsamang gamot para sa paggamot ng hika. Ang mga gamot na ito ay Seretide (salmeterol + fluticasone propionate) at Symbicort (formoterol + budesonide). Ang isang malaking bilang ng mga klinikal na pag-aaral ay nagpakita na ang kumbinasyon ng mga long-acting β 2 -agonist at mababang dosis ICS ay mas epektibo kaysa sa pagtaas ng dosis ng huli. Ang kumbinasyon ng therapy na may salmeterol + fluticasone (sa isang inhaler) ay nagtataguyod ng mas mahusay na kontrol sa hika kaysa sa isang long-acting β 2 -adrenergic agonist at ICS sa magkahiwalay na inhaler. Sa background ng pangmatagalang therapy na may salmeterol + fluticasone, halos bawat pangalawang pasyente ay maaaring makamit ang kumpletong kontrol ng hika (ayon sa isang pag-aaral na kasama ang mga pasyente na may edad na 12 taong gulang at mas matanda). Mayroon ding isang makabuluhang pagpapabuti sa mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng therapy (PSV, FEV1, dalas ng mga exacerbations, kalidad ng buhay). Kung sakaling ang paggamit ng mababang dosis ng inhaled corticosteroids sa mga bata ay hindi makamit ang kontrol ng hika, inirerekumenda ang paglipat sa kumbinasyon ng therapy, na maaaring isang magandang alternatibo sa pagtaas ng dosis ng inhaled corticosteroids. Ito ay ipinakita sa isang bagong prospective, multicenter, double-blind, randomized, parallel-group na pag-aaral ng 12 linggong tagal ng paghahambing ng bisa ng kumbinasyon ng salmeterol + fluticasone (50/100 µg dalawang beses araw-araw) kumpara sa dalawang beses sa dosis ng fluticasone propionate ( 200 µg dalawang beses araw-araw). beses sa isang araw) sa 303 mga batang may edad na 4–11 taong may patuloy na sintomas ng hika, sa kabila ng nakaraang therapy na may mababang dosis ng ICS. Lumalabas na ang regular na paggamit ng kumbinasyon ng salmeterol + fluticasone (Seretide) ay pumipigil sa mga sintomas at nagbibigay ng kontrol sa hika na kasing epektibo ng dalawang beses sa dosis ng ICS. Ang paggamot na may Seretide ay sinamahan ng isang mas malinaw na pagpapabuti sa pag-andar ng baga at isang pagbawas sa pangangailangan para sa mga gamot upang mapawi ang mga sintomas ng hika na may mahusay na pagpapaubaya: sa grupong Seretide, ang pagtaas ng PSV sa umaga ay 46% na mas mataas, at ang bilang ng mga bata na may walang pangangailangan para sa "rescue therapy" ay 53% higit pa kaysa sa fluticasone group. Ang Therapy na may kumbinasyon ng formoterol + budesonide bilang bahagi ng isang inhaler ay nagbibigay ng mas mahusay na kontrol sa mga sintomas ng hika kumpara sa budesonide na nag-iisa sa mga pasyente kung saan ang ICS ay hindi nagbigay ng kontrol sa sintomas.

Epekto ng ICS sa paglago

Ang hindi makontrol o malubhang hika ay nagpapabagal sa paglaki ng mga bata at nakakabawas sa kabuuang taas. Wala sa mga pangmatagalang kinokontrol na pag-aaral ang nagpakita ng anumang istatistikal o klinikal na makabuluhang epekto sa paglago ng ICG therapy sa isang dosis na 100-200 mcg / araw. Ang pagbabawas ng linear na paglago ay posible sa pangmatagalang pangangasiwa ng anumang mataas na dosis na ICS. Gayunpaman, ang mga batang may hika na tumatanggap ng ICS ay nakakamit ng normal na paglaki, bagama't minsan ay mas huli kaysa sa ibang mga bata.

Ang epekto ng ICS sa tissue ng buto

Walang pag-aaral na nagpakita ng makabuluhang pagtaas sa istatistika sa panganib ng mga bali ng buto sa mga batang tumatanggap ng ICS.

Impluwensiya ng ICS sa hypothalamic-pituitary-adrenal system

IGCS therapy sa isang dosis IGCS at oral candidiasis

Ang clinical thrush ay bihira at malamang na nauugnay sa kasabay na antibiotic therapy, mataas na dosis ng ICS, at mataas na dalas ng paglanghap. Ang paggamit ng mga spacer at pagbabanlaw ng bibig ay binabawasan ang saklaw ng candidiasis.

Iba pang mga side effect

Laban sa background ng regular na pangunahing anti-inflammatory therapy, walang pagtaas sa panganib ng mga katarata at tuberculosis.

II. Mga antagonist ng leukotriene receptor

Ang mga antileukotriene na gamot (zafirlukast, montelukast) ay nagbibigay ng bahagyang proteksyon laban sa exercise-induced bronchoconstriction sa loob ng ilang oras pagkatapos ng pangangasiwa. Ang pagdaragdag ng mga anti-leukotriene na gamot sa paggamot sa kaso ng hindi sapat na pagtugon sa mababang dosis ng glucocorticosteroids ay nagbibigay ng katamtamang klinikal na pagpapabuti, kabilang ang isang makabuluhang pagbawas sa istatistika sa dalas ng mga exacerbations. Ang antileukotriene therapy ay ipinakita na klinikal na epektibo sa mga bata na higit sa 5 taong gulang sa lahat ng antas ng hika, ngunit ang mga ahente na ito sa pangkalahatan ay hindi gaanong epektibo kaysa sa mababang dosis na ICS. Ang mga anti-leukotriene na gamot ay maaaring gamitin upang mapahusay ang therapy sa mga batang may katamtamang hika sa mga kaso kung saan ang sakit ay hindi sapat na kontrolado ng mababang dosis na glucocorticosteroids. Kapag gumagamit ng leukotriene receptor antagonists bilang monotherapy sa mga pasyente na may malubha at katamtamang BA, ang isang katamtamang pagpapabuti sa function ng baga (sa mga batang 6 taong gulang at mas matanda) at BA control (sa mga batang 2 taong gulang at mas matanda) ay nabanggit B. Ang Zafirlukast ay katamtamang epektibo sa respiratory function sa mga batang 12 taong gulang at mas matanda na may katamtaman hanggang malubhang hika A.

III. Mga Cromon

Ang nedocromil at cromoglycic acid ay hindi gaanong epektibo kaysa sa inhaled corticosteroids na may kaugnayan sa mga klinikal na sintomas, respiratory function, hika ng pisikal na pagsusumikap, airway hyperreactivity. Ang pangmatagalang therapy na may cromoglycic acid sa hika sa mga bata ay hindi naiiba nang malaki sa pagiging epektibo mula sa placebo A. Ang Nedocromil, na pinangangasiwaan bago mag-ehersisyo, ay binabawasan ang kalubhaan at tagal ng bronchoconstriction na dulot nito. Ang mga cromone ay kontraindikado sa panahon ng exacerbation ng hika, kapag ang intensive therapy na may mabilis na kumikilos na bronchodilators ay kinakailangan. Ang papel ng mga cromone sa pangunahing therapy ng hika sa mga bata (lalo na sa mga preschooler) ay limitado dahil sa kakulangan ng katibayan ng kanilang pagiging epektibo. Ang isang meta-analysis na isinagawa noong 2000 ay hindi nagpapahintulot sa paggawa ng isang hindi malabo na konklusyon tungkol sa pagiging epektibo ng cromoglycic acid bilang isang paraan ng pangunahing therapy para sa BA sa mga bata B. Dapat alalahanin na ang mga gamot ng pangkat na ito ay hindi maaaring gamitin para sa paunang paggamot ng katamtaman at matinding hika. Ang paggamit ng cromones bilang pangunahing therapy ay posible sa mga pasyenteng may kumpletong kontrol sa mga sintomas ng hika. Ang mga cromone ay hindi dapat pagsamahin sa mga long-acting β 2 -agonist, dahil ang paggamit ng mga gamot na ito na walang ICS ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan mula sa hika.

IV. Mga gamot na anti-IgE

Ito ay isang panimula na bagong klase ng mga gamot na ginagamit ngayon upang pahusayin ang kontrol ng malubhang patuloy na atopic na hika. Ang Omalizumab ay ang pinaka-pinag-aralan, ang una at tanging gamot na inirerekomenda para gamitin sa mga batang mahigit 12 taong gulang. Ang mataas na halaga ng paggamot sa omalizumab, pati na rin ang pangangailangan para sa buwanang pagbisita sa doktor para sa iniksyon ng gamot, ay makatwiran sa mga pasyente na nangangailangan ng paulit-ulit na pag-ospital, emerhensiyang pangangalagang medikal, gamit ang mataas na dosis ng inhaled at / o systemic corticosteroids.

V. Long acting methylxanthines

Ang Theophylline ay makabuluhang mas epektibo kaysa sa placebo sa pagkontrol ng hika at pagpapabuti ng function ng baga, kahit na sa mga dosis na mas mababa sa karaniwang inirerekomendang therapeutic rangeA. Gayunpaman, ang paggamit ng theophyllines para sa paggamot ng hika sa mga bata ay may problema dahil sa potensyal para sa malubha, mabilis (cardiac arrhythmias, kamatayan) at naantala (behavioral disorders, learning problem) side effect. Sa koneksyon na ito, ang paggamit ng theophyllines ay posible lamang sa ilalim ng mahigpit na kontrol ng pharmacodynamic.

VI. Long-acting β 2 -agonists Long-acting inhaled β 2 -agonists

Ang pangkat ng mga gamot na ito ay epektibo sa pagpapanatili ng kontrol ng BA (Larawan 1). Sa isang permanenteng batayan, ginagamit lamang ang mga ito sa kumbinasyon ng ICS at inireseta lamang kapag ang mga karaniwang paunang dosis ng ICS ay hindi nakakamit ang kontrol ng hika. Ang epekto ng mga gamot na ito ay nagpapatuloy sa loob ng 12 oras. Ang formoterol sa anyo ng paglanghap ay nagsasagawa ng therapeutic effect nito (pagpapahinga ng makinis na mga kalamnan ng bronchi) pagkatapos ng 3 minuto, ang maximum na epekto ay bubuo 30-60 minuto pagkatapos ng paglanghap. Ang Salmeterol ay nagsisimulang kumilos nang medyo mabagal, ang isang makabuluhang epekto ay nabanggit 10-20 minuto pagkatapos ng paglanghap ng isang solong dosis (50 mcg), at isang epekto na maihahambing sa pagkatapos ng pagkuha ng salbutamol ay bubuo pagkatapos ng 30 minuto. Dahil sa mabagal na pagsisimula ng pagkilos, ang salmeterol ay hindi dapat gamitin upang gamutin ang mga talamak na sintomas ng hika. Dahil ang pagkilos ng formoterol ay umuunlad nang mas mabilis kaysa sa pagkilos ng salmeterol, pinapayagan nito ang paggamit ng formoterol hindi lamang para sa pag-iwas, kundi pati na rin para sa kaluwagan ng mga sintomas ng hika. Gayunpaman, ayon sa mga rekomendasyon ng GINA 2006, ang mga long-acting β 2 -adrenergic agonist ay maaari lamang gamitin sa mga pasyente na tumatanggap na ng regular na maintenance therapy na may ICS.

Figure 1. Pag-uuri ng β 2 -agonists

Ang mga bata ay pinahihintulutan nang mabuti ang paggamot sa mga long-acting inhaled β 2 -agonists, kahit na sa matagal na paggamit, at ang kanilang mga side effect ay maihahambing sa mga short-acting β 2 -agonists (kung ginamit on demand). Ang mga gamot ng pangkat na ito ay dapat na inireseta lamang kasabay ng pangunahing therapy ng ICS, dahil ang monotherapy na may matagal na kumikilos na β 2 -agonist na walang ICS ay nagdaragdag ng posibilidad ng kamatayan sa mga pasyente! Dahil sa magkasalungat na data sa epekto sa mga exacerbations ng hika, ang mga gamot na ito ay hindi ang mga gamot na pinili para sa mga pasyente na kailangang magreseta ng dalawa o higit pang mga maintenance therapy.

Oral β 2 -adrenergic agonists na matagal na kumikilos

Kasama sa mga paghahanda sa pangkat na ito ang mga form ng dosis ng salbutamol na matagal na kumikilos. Ang mga gamot na ito ay maaaring makatulong sa pagkontrol sa mga sintomas ng hika sa gabi. Maaari silang magamit bilang karagdagan sa ICS kung ang mga karaniwang dosis ng huli ay hindi nagbibigay ng sapat na kontrol sa mga sintomas sa gabi. Ang mga posibleng epekto ay kinabibilangan ng pagpapasigla ng cardiovascular system, pagkabalisa at panginginig. Sa ating bansa, ang mga gamot ng grupong ito ay bihirang ginagamit sa pediatrics.

VII. Mga gamot na anticholinergic

Ang inhaled anticholinergics ay hindi inirerekomenda para sa pangmatagalang paggamit (basic therapy) sa mga batang may hika.

VIII. Systemic GCS

Sa kabila ng katotohanan na ang systemic corticosteroids ay epektibo laban sa AD, kinakailangang isaalang-alang ang pagbuo ng mga salungat na kaganapan sa panahon ng pangmatagalang therapy, tulad ng depression ng hypothalamic-pituitary-adrenal system, pagtaas ng timbang, steroid diabetes, katarata, hypertension. , pagpapahina ng paglaki, immunosuppression, osteoporosis, mga sakit sa pag-iisip . Dahil sa panganib ng mga side effect na may pangmatagalang paggamit, ang oral corticosteroids ay dapat gamitin sa mga batang may hika lamang sa kaganapan ng matinding exacerbations, kapwa laban sa background ng isang impeksyon sa viral, at sa kawalan nito.

EMERGENCY REMEDIES

Ang mga fast-acting inhaled β 2 -agonists (short-acting β 2 -agonists) ay ang pinaka-epektibo sa mga umiiral na bronchodilators, sila ang mga gamot na pinili para sa paggamot ng talamak na bronchospasm A (Fig. 1). Kasama sa grupong ito ng mga gamot ang salbutamol, fenoterol at terbutaline (Talahanayan 3).

Talahanayan 3. Mga pang-emergency na gamot para sa hika

Isang gamot	Dosis	Mga side effect	Mga komento
β 2 -agonist
Salbutamol (DAI)	1 dosis - 100 mcg 1-2 paglanghap hanggang 4 na beses sa isang araw	tachycardia, panginginig, sakit ng ulo, pagkamayamutin	Inirerekomenda lamang sa on-demand na mode
Salbutamol (solusyon para sa nebulizer therapy)	2.5 mg/2.5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dosis - 100 mcg 1-2 paglanghap hanggang 4 na beses sa isang araw
Fenoterol (solusyon para sa nebulizer therapy)	1 mg/ml
Mga gamot na anticholinergic
Ipratropium bromide (DAI) mula 4 na taon	1 dosis - 20 mcg 2-3 paglanghap hanggang 4 na beses sa isang araw	menor de edad pagkatuyo at hindi kasiya-siya lasa sa bibig	Higit sa lahat ginagamit sa mga bata hanggang 2 taon
Ipratropium bromide (solusyon para sa nebulizer therapy)	250 mcg/ml
Pinagsamang gamot
Fenoterol + ipratropium bromide (DAI)	2 inhalations hanggang 4 na beses sa isang araw	tachycardia, panginginig, sakit ng ulo, pagkamayamutin, bahagyang pagkatuyo at masamang lasa sa bibig	Ang mga side effect ay katangian mga epekto na ipinahiwatig para sa bawat isa sa mga papasok sa kumbinasyon pondo
Fenoterol + ipratropium bromide (solusyon para sa nebulizer therapy)	1–2 ml
Theophylline short acting
Eufillin sa anumang anyo ng dosis	150 mg > 3 taon 12–24 mg/kg/araw	Pagduduwal, pagsusuka, sakit ng ulo, tachycardia, mga paglabag rate ng puso	Kasalukuyan Paggamit eufillina sa mga bata para sa pag-alis ng mga sintomas Hindi makatwiran ang BA

Ang mga anticholinergics ay may limitadong papel sa paggamot ng hika sa mga bata. Ang isang meta-analysis ng mga pag-aaral ng ipratropium bromide kasama ng β 2-agonists sa mga exacerbations ng hika ay nagpakita na ang paggamit ng isang anticholinergic na gamot ay sinamahan ng isang makabuluhang istatistika (kahit na katamtaman) na pagpapabuti sa function ng baga at isang pagbawas sa panganib ng ospital.

PAGKAKAMIT NG ASTHMA CONTROL

Sa kurso ng paggamot, ang patuloy na pagsusuri at pagwawasto ng therapy ay dapat isagawa batay sa mga pagbabago sa antas ng kontrol ng hika. Ang buong ikot ng therapy ay kinabibilangan ng:

• pagtatasa ng antas ng kontrol sa BA;
• paggamot na naglalayong makamit ang kontrol;
• paggamot upang mapanatili ang kontrol.

Pagtatasa ng antas ng kontrol sa hika

Ang pagkontrol sa hika ay isang kumplikadong konsepto na kinabibilangan ng kumbinasyon ng mga sumusunod na tagapagpahiwatig:

• minimal o hindi (≤ 2 episodes bawat linggo) araw na sintomas ng hika;
• kakulangan ng mga paghihigpit sa pang-araw-araw na aktibidad at pisikal na aktibidad;
• kawalan ng mga sintomas sa gabi at paggising dahil sa hika;
• minimal o hindi kailangan (≤ 2 episodes bawat linggo) para sa mga short-acting bronchodilators;
• normal o halos normal na function ng baga;
• walang exacerbations ng hika.

Ayon sa GINA 2006, mayroong tatlong antas ng kontrol sa hika: kontrolado, bahagyang kontrolado at hindi kontroladong hika. Sa kasalukuyan, maraming mga tool ang binuo para sa integral na pagtatasa ng antas ng kontrol sa hika. Isa sa mga tool na ito ay ang Childhood Asthma Control Test (Childhood Asthma Control Test) na may edad 4–11 taon, isang validated questionnaire na nagbibigay-daan sa doktor at pasyente (magulang) na mabilis na masuri ang kalubhaan ng mga pagpapakita ng hika at ang pangangailangan para sa pagtaas ng dami ng therapy. Ang pagsusulit ay binubuo ng 7 tanong, na may mga tanong 1-4 para sa bata (4-point rating scale: 0 hanggang 3 puntos) at mga tanong 5-7 para sa mga magulang (6-point scale: 0 hanggang 5 puntos). Ang resulta ng pagsusulit ay ang kabuuan ng mga marka para sa lahat ng mga sagot sa mga puntos (ang pinakamataas na marka ay 27 puntos). Ang iskor na 20 o higit pa ay tumutugma sa kontroladong hika, 19 o mas mababa ay nangangahulugan na ang hika ay hindi epektibong nakontrol; pinapayuhan ang pasyente na humingi ng tulong sa isang doktor upang baguhin ang plano ng paggamot. Sa kasong ito, kinakailangan ding tanungin ang bata at ang kanyang mga magulang tungkol sa mga gamot para sa pang-araw-araw na paggamit upang matiyak na tama ang pamamaraan ng paglanghap at sinusunod ang regimen ng paggamot. Maaaring gawin ang pagsusuri sa pagkontrol ng hika sa www.astmatest.ru.

Paggamot upang mapanatili ang kontrol

Ang pagpili ng medikal na therapy ay depende sa kasalukuyang antas ng kontrol ng hika at kasalukuyang therapy ng pasyente. Kaya, kung ang kasalukuyang therapy ay hindi nagbibigay ng kontrol sa hika, ito ay kinakailangan upang taasan ang dami ng therapy (lumipat sa isang mas mataas na yugto) hanggang sa makamit ang kontrol. Sa kaso ng pagpapanatili ng kontrol sa BA sa loob ng 3 buwan o higit pa, posibleng bawasan ang dami ng maintenance therapy upang makamit ang pinakamababang halaga ng therapy at ang pinakamababang dosis ng mga gamot na sapat upang mapanatili ang kontrol. Kung nakamit ang bahagyang kontrol sa hika, dapat isaalang-alang ang pagtaas ng dami ng therapy, na isinasaalang-alang ang pagkakaroon ng mas epektibong mga diskarte sa paggamot (ibig sabihin, ang posibilidad ng pagtaas ng dosis o pagdaragdag ng iba pang mga gamot), ang kanilang kaligtasan, gastos, at pasyente. kasiyahan sa nakamit na antas ng kontrol.

Karamihan sa mga gamot para sa paggamot ng AD ay may paborableng benepisyo/profile ng panganib kumpara sa mga gamot para sa paggamot ng iba pang mga malalang sakit. Kasama sa bawat yugto ang mga opsyon sa paggamot na maaaring magsilbing mga alternatibo para sa pagpili ng maintenance therapy para sa hika, bagama't hindi sila pareho sa mga tuntunin ng pagiging epektibo. Ang dami ng therapy ay tumataas mula sa hakbang 2 hanggang sa hakbang 5; bagama't sa hakbang 5 ang pagpili ng paggamot ay nakasalalay din sa pagkakaroon at kaligtasan ng mga gamot. Sa karamihan ng mga pasyente na may mga sintomas ng paulit-ulit na hika na hindi pa nakatanggap ng maintenance therapy, ang paggamot ay dapat magsimula sa yugto 2. Kung ang mga sintomas ng hika sa paunang pagsusuri ay lubos na binibigkas at nagpapahiwatig ng kawalan ng kontrol, ang paggamot ay dapat magsimula sa yugto 3 (Talahanayan 4). Ang mga pasyente ay dapat gumamit ng mabilis na kumikilos na mga bronchodilator sa bawat yugto ng therapy upang mabilis na mapawi ang mga sintomas ng hika. Gayunpaman, ang regular na paggamit ng mga gamot upang mapawi ang mga sintomas ay isa sa mga palatandaan ng hindi makontrol na hika, na nagpapahiwatig ng pangangailangan na dagdagan ang maintenance therapy. Samakatuwid, ang pagbabawas o pag-aalis ng pangangailangan para sa mga pang-emerhensiyang gamot ay isang mahalagang layunin ng paggamot at isang pamantayan para sa pagiging epektibo ng therapy.

Talahanayan 4 Pagsusulatan ng mga hakbang sa therapy sa mga klinikal na katangian ng AD

Mga yugto ng therapy	Mga klinikal na katangian ng mga pasyente
Stage 1	Panandaliang (hanggang ilang oras) sa araw na mga sintomas ng hika (ubo, paghinga, dyspnoea na nangyayari ≤ 2 beses sa isang linggo o mas bihirang mga sintomas sa gabi). Sa interictal na panahon, walang mga pagpapakita ng hika at paggising sa gabi, ang pag-andar ng baga ay nasa loob ng normal na mga limitasyon. PSV ≥ 80% ng mga inaasahang halaga
Stage 2	Ang mga sintomas ng hika ay mas madalas kaysa 1 beses bawat linggo, ngunit mas mababa sa 1 beses bawat araw. Ang mga exacerbation ay maaaring makagambala sa aktibidad ng mga pasyente at pagtulog sa gabi. Mga sintomas ng gabi higit sa 2 beses sa isang buwan. Mga functional na tagapagpahiwatig ng panlabas na paghinga sa loob ng pamantayan ng edad. Sa interictal na panahon, walang mga pagpapakita ng hika at paggising sa gabi, ang pagpapaubaya sa ehersisyo ay hindi nabawasan. PSV ≥ 80% ng mga inaasahang halaga
Hakbang 3	Ang mga sintomas ng hika ay nangyayari araw-araw. Ang mga exacerbation ay nakakagambala sa pisikal na aktibidad ng bata at pagtulog sa gabi. Mga sintomas sa gabi nang higit sa isang beses sa isang linggo. Sa interictal na panahon, ang mga episodic na sintomas ay nabanggit, ang mga pagbabago sa pag-andar ng panlabas na paghinga ay nagpapatuloy. Maaaring mabawasan ang pagpapahintulot sa ehersisyo. PSV 60–80% ng mga inaasahang halaga
Hakbang 4	Madalas (ilang beses sa isang linggo o araw-araw, ilang beses sa isang araw) paglitaw ng mga sintomas ng hika, madalas na pag-atake ng hika sa gabi. Madalas na mga exacerbations ng sakit (1 beses sa 1-2 buwan). Limitasyon ng pisikal na aktibidad at malubhang paglabag sa pag-andar ng panlabas na paghinga. Sa panahon ng pagpapatawad, ang mga klinikal at functional na pagpapakita ng bronchial obstruction ay nagpapatuloy. PSV ≤ 60% ng mga inaasahang halaga
Hakbang 5	Pang-araw-araw na mga sintomas sa araw at gabi, ilang beses sa isang araw. Malubhang limitasyon ng pisikal na aktibidad. Matinding pulmonary dysfunction. Mga madalas na exacerbations (1 beses bawat buwan o higit pa). Sa panahon ng pagpapatawad, ang binibigkas na mga klinikal at functional na pagpapakita ng bronchial obstruction ay nagpapatuloy. PSV< 60% от должных значений

Stage 1, na kinabibilangan ng paggamit ng mga gamot upang mapawi ang mga sintomas kapag hinihiling, ay inilaan lamang para sa mga pasyenteng hindi nakatanggap ng maintenance therapy. Ang mga pasyente na may mas madalas na pagsisimula ng mga sintomas o episodic na paglala ng mga sintomas ay dapat tratuhin nang regular (bilang karagdagan sa mga gamot upang mapawi ang mga sintomas kung kinakailangan.

Hakbang 2–5 isama ang isang kumbinasyon ng isang gamot upang mapawi ang mga sintomas (kung kinakailangan) na may regular na maintenance therapy. Ang mababang dosis na ICS ay inirerekomenda bilang paunang maintenance therapy para sa hika sa mga pasyente sa anumang edad sa stage 2. Ang mga alternatibong ahente ay inhaled anticholinergics, short-acting oral β2-agonists, o short-acting theophylline. Gayunpaman, ang mga gamot na ito ay may mas mabagal na simula ng pagkilos at mas mataas na saklaw ng mga side effect.

Sa hakbang 3, inirerekomenda ang kumbinasyon ng mababang dosis na ICS na may long-acting inhaled (β 2 -agonist) fixed combination. Dahil sa additive effect ng combination therapy, ang mababang dosis ng ICS ay kadalasang sapat para sa mga pasyente; isang pagtaas sa dosis ng ICS ay kinakailangan lamang para sa mga pasyente na ang hika ay nasa ilalim ng kontrol. Ang long-acting β2-agonist formoterol, na may mabilis na pagsisimula ng pagkilos kapag ginamit bilang monotherapy o bilang bahagi ng isang nakapirming kumbinasyon sa budesonide, ay ipinakita sa maging hindi gaanong epektibo sa pag-alis ng mga talamak na pagpapakita ng AD kaysa sa Short-acting β 2 agonists. Gayunpaman, ang formoterol monotherapy para sa symptomatic relief ay hindi inirerekomenda, at ang gamot na ito ay dapat palaging gamitin kasama ng ICS. Sa lahat ng mga bata, at lalo na sa mga batang may edad 5 taon at mas bata, ang kumbinasyon na therapy ay pinag-aralan sa mas mababang lawak, kaysa sa mga nasa hustong gulang. Gayunpaman, ipinakita ng isang kamakailang pag-aaral na na ang pagdaragdag ng long-acting β2-agonist ay mas epektibo kaysa sa pagtaas ng dosis ng ICS. Ang pangalawang opsyon sa paggamot ay ang pagtaas ng mga dosis ng ICS sa mga katamtamang dosis. Para sa mga pasyente sa anumang edad na tumatanggap ng medium o mataas na dosis ng ICS gamit ang PAI, ang paggamit ng spacer ay inirerekomenda upang mapabuti ang paghahatid ng gamot sa respiratory tract, bawasan ang panganib ng oropharyngeal side effects at systemic absorption ng gamot. Ang isa pang alternatibong opsyon sa paggamot sa Hakbang 3 ay ang kumbinasyon ng isang mababang dosis na ICS na may isang antileukotriene. Ang isang mababang dosis ng sustained release theophylline ay maaaring gamitin sa halip na isang antileukotriene. Ang mga opsyon sa paggamot na ito ay hindi pinag-aralan sa mga batang may edad na 5 taon at mas bata.

Ang pagpili ng mga gamot para sa hakbang 4 depende sa paunang pagrereseta sa hakbang 2 at 3. Gayunpaman, ang pagkakasunud-sunod kung saan ang mga karagdagang gamot ay idinagdag ay dapat na nakabatay sa ebidensya ng comparative efficacy mula sa mga klinikal na pagsubok. Ang mga pasyente na hindi nakamit ang kontrol ng hika sa yugto 3 ay dapat na i-refer (kung posible) sa isang espesyalista sa hika upang ibukod ang mga alternatibong diagnosis at/o mga sanhi ng hika na mahirap gamutin. Ang ginustong diskarte sa paggamot sa hakbang 4 ay ang paggamit ng isang kumbinasyon ng mga corticosteroids sa isang daluyan o mataas na dosis na may matagal na kumikilos na inhaled β 2 agonist. Ang pangmatagalang paggamit ng ICS sa mataas na dosis ay sinamahan ng mas mataas na panganib ng mga side effect.

Therapy hakbang 5 kinakailangan para sa mga pasyente na hindi nakamit ang epekto ng paggamot laban sa background ng paggamit ng mataas na dosis ng glucocorticosteroids kasama ang matagal na kumikilos na β 2 -agonists at iba pang mga gamot para sa maintenance therapy. Ang pagdaragdag ng oral corticosteroids sa iba pang mga gamot sa pagpapanatili ay maaaring magpapataas ng epekto ng paggamot, ngunit sinamahan ng malubhang salungat na mga kaganapan. Dapat bigyan ng babala ang pasyente tungkol sa panganib ng mga side effect; lahat ng iba pang alternatibo sa asthma therapy ay dapat ding isaalang-alang.

Mga scheme para sa pagbabawas ng dami ng pangunahing therapy para sa BA

Kung ang kontrol ng BA ay nakamit sa background ng pangunahing therapy na may kumbinasyon ng ICS at isang long-acting β 2 -agonist at pinananatili ng hindi bababa sa 3 buwan, ang isang unti-unting pagbawas sa dami nito ay maaaring magsimula: pagbabawas ng dosis ng ICS sa pamamagitan ng hindi hihigit sa 50% sa loob ng 3 buwan habang nagpapatuloy ng therapy na may β 2 long-acting agonist. Kung ang kumpletong kontrol ay pinananatili sa panahon ng therapy na may mababang dosis ng ICS at isang long-acting β 2-agonist 2 beses sa isang araw, ang huli ay dapat na kanselahin at ang ICSB therapy ay dapat ipagpatuloy. Ang pagkamit ng kontrol laban sa background ng paggamit ng cromones ay hindi nangangailangan ng pagbawas sa kanilang dosis.

Ang isa pang pamamaraan para sa pagbawas ng dami ng pangunahing therapy sa mga pasyente na tumatanggap ng inhaled corticosteroids at isang long-acting β 2 agonist at nagsasangkot ng pagpawi ng huli sa unang yugto habang nagpapatuloy sa monotherapy na may inhaled corticosteroids sa parehong dosis tulad ng nilalaman sa nakapirming kumbinasyon . Kasunod nito, unti-unting bawasan ang dosis ng ICS ng hindi hihigit sa 50% sa loob ng 3 buwan, habang pinapanatili ang kumpletong kontrol sa BA. Ang monotherapy na may matagal na kumikilos na β 2 -agonist na walang ICS ay hindi katanggap-tanggap, dahil maaari itong sinamahan ng mas mataas na panganib ng kamatayan sa mga pasyente na may hika. Ang paghinto ng maintenance therapy ay posible kung ang kumpletong kontrol ng hika ay pinananatili sa paggamit ng pinakamababang dosis ng anti-inflammatory na gamot, ang kawalan ng pag-ulit ng mga sintomas sa loob ng isang taon D .

Kapag binabawasan ang dami ng anti-inflammatory therapy, ang spectrum ng sensitivity ng mga pasyente sa mga allergens ay dapat isaalang-alang. Halimbawa, bago ang panahon ng pamumulaklak sa mga pasyente na may hika at pollen sensitization, ganap na imposibleng bawasan ang mga dosis ng mga pangunahing ahente na ginamit, sa kabaligtaran, ang halaga ng anti-inflammatory therapy para sa panahong ito ay dapat na tumaas!

Pagdaragdag ng dami ng pangunahing therapy bilang tugon sa pagkawala ng kontrol sa hika

Ang dami ng therapy ay dapat na tumaas sa kaso ng pagkawala ng kontrol sa BA (pagtaas sa dalas at kalubhaan ng mga sintomas ng BA, ang pangangailangan para sa inhaled β 2 -agonists sa loob ng 1-2 araw, isang pagbawas sa mga sukat ng peak flow o isang pagkasira sa exercise tolerance). Ang dami ng BA therapy ay inaayos sa buong taon alinsunod sa spectrum ng sensitization ng mga sanhi ng makabuluhang allergens. Ang kumbinasyon ng mga bronchodilators (β 2 -agonists, anticholinergics, methylxanthines) at corticosteroids ay ginagamit upang mapawi ang talamak na bronchial obstruction sa mga pasyenteng may BA. Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga inhaled delivery form, na nagbibigay-daan upang makamit ang isang mabilis na epekto na may minimal na pangkalahatang epekto sa katawan ng bata.

Ang kasalukuyang mga rekomendasyon para sa pagbabawas ng dosis ng iba't ibang baseline na gamot ay maaaring may medyo mataas na antas ng ebidensya (pangunahin ang B), ngunit batay sa data mula sa mga pag-aaral na tinasa lamang ang mga klinikal na tagapagpahiwatig (mga sintomas, FEV1) at hindi tumutukoy sa epekto ng pinababang volume ng therapy sa aktibidad ng pamamaga at mga pagbabago sa istruktura. may hika. Kaya, ang mga rekomendasyon upang mabawasan ang dami ng therapy ay nangangailangan ng karagdagang pananaliksik na naglalayong suriin ang mga proseso na pinagbabatayan ng sakit, at hindi lamang ang mga klinikal na pagpapakita.

PAGSASANAY NG PASYENTE

Ang edukasyon ay isang kinakailangang bahagi ng isang komprehensibong programa sa paggamot para sa mga batang may AD, at kinapapalooban ng pagtatatag ng pakikipagtulungan sa pagitan ng pasyente, ng kanyang pamilya at ng propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan.

Layunin ng mga programang pang-edukasyon:

• pagbibigay-alam tungkol sa pangangailangan para sa mga hakbang sa pag-aalis;
• pagsasanay sa pamamaraan ng paggamit ng mga gamot;
• pagbibigay-alam tungkol sa mga pangunahing kaalaman ng pharmacotherapy;
• pagsasanay sa pagsubaybay sa mga sintomas ng sakit, mga sukat ng peak flow (sa mga bata na higit sa 5 taong gulang), pagpapanatili ng isang talaarawan sa pagpipigil sa sarili;
• pagguhit ng isang indibidwal na plano ng aksyon sa kaso ng exacerbation.

PAGTATAYA

Sa mga bata na may paulit-ulit na yugto ng paghinga na nauugnay sa SARS, nang walang mga palatandaan ng atopy at atopic na sakit sa kasaysayan ng pamilya, ang mga sintomas ng hika ay kadalasang nawawala sa edad na preschool at hindi na lumalaki, bagaman ang kaunting pagbabago sa paggana ng baga at bronchial hyperreactivity ay maaaring magpatuloy. Kung ang wheezing ay nangyayari sa isang maagang edad (bago 2 taon) sa kawalan ng iba pang mga pagpapakita ng familial atopy, ang posibilidad na ang mga sintomas ay magpapatuloy hanggang sa susunod na buhay ay mababa. Sa mga maliliit na bata na may madalas na mga episode ng wheezing, isang family history ng hika, at mga pagpapakita ng atopy, ang panganib na magkaroon ng hika sa edad na 6 na taon ay makabuluhang tumaas. Ang kasarian ng lalaki ay isang panganib na kadahilanan para sa AD sa panahon ng prepubertal, ngunit may mataas na posibilidad na mawala ang sakit sa pagtanda. Ang kasarian ng babae ay isang panganib na kadahilanan para sa pagtitiyaga ng hika sa pagtanda.

Lyudmila Aleksandrovna Goryachkina, Pinuno ng Kagawaran ng Allergology, Institusyon ng Edukasyon ng Estado DPO "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" ng Roszdrav, Propesor, Dr. Mga agham

Natalya Ivanovna Ilyina, Chief Physician ng State Scientific Center ng Russian Federation "Institute of Immunology" FMBA, Propesor, Dr. med. Agham, Pinarangalan na Doktor ng Russian Federation

Leila Seymurovna Namazova, Direktor ng Research Institute of Preventive Pediatrics at Rehabilitation Treatment ng Scientific Center para sa Kalusugan ng mga Bata ng Russian Academy of Medical Sciences, Pinuno ng Department of Allergology at Clinical Immunology ng Federal Educational Institution of Pediatrics ng State Educational Institution of Higher Propesyonal na Edukasyon "Moscow Medical Academy na pinangalanang I.I. SILA. Sechenov” ng Roszdrav, miyembro ng Executive Committee ng Union of Pediatricians ng Russia at ng European Society of Pediatricians, Propesor, Dr. med. Sci., editor-in-chief ng journal na "Pediatric Pharmacology"

Lyudmila Mikhailovna Ogorodova, Vice-Rector for Research and Postgraduate Training, Head ng Department of Faculty Pediatrics na may Course of Children's Diseases ng Medical Faculty ng Siberian State Medical Academy of Roszdrav, Kaukulang Miyembro ng Russian Academy of Medical Sciences, Dr. med. agham, propesor

Irina Valentinovna Sidorenko, Chief Allergist ng Moscow Health Committee, Associate Professor, Ph.D. honey. Mga agham

Galina Ivanovna Smirnova, Propesor, Kagawaran ng Pediatrics, Moscow Medical Academy na pinangalanang V.I. SILA. Sechenov» Roszdrav, Dr. med. Mga agham

Boris Anatolievich Chernyak, Pinuno ng Kagawaran ng Allergology at Pulmonology, Irkutsk State Institute para sa Postgraduate Medical Education, Roszdrav

Para sa pagsipi: Sutochnikova O.A. Ang paglanghap ng GLUCOCORTICOSTEROIDS AY ANG PINAKA EPEKTIBO AT LIGTAS NA ANTI-INFLAMMATORY DRUGS PARA SA PAGGAgamot ng ASTHMA // BC. 1997. Blg. 17. S. 5

Ang form ng pagsusuri ay nagbibigay ng pagsusuri ng mga inhaled corticosteroids, ang pinakaepektibong anti-inflammatory na gamot para sa paggamot ng bronchial hika.

Ang mga mekanismo ng therapeutic action at posibleng mga lokal na komplikasyon ay ipinapakita depende sa dosis, kumbinasyon ng mga gamot at mga pamamaraan ng kanilang pangangasiwa.

Sinusuri ng papel ang inhaled glycocorticosteroids, ang pinaka-epektibong anti-inflammatory na gamot sa paggamot ng hika, ay nagpapakita ng mga mekanismo ng therapeutical action at posibleng mga lokal na komplikasyon na nagreresulta mula sa dosis, kumbinasyon ng mga gamot at ruta ng kanilang pangangasiwa.

O. A. Sutochnikova
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health ng Russian Federation, Moscow
O. A. Sutochnikova
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health ng Russian Federation, Moscow

Panimula

Ang bronchial asthma (BA) ay kasalukuyang isa sa mga pinakakaraniwang sakit ng tao. Ang mga epidemiological na pag-aaral sa huling dalawampu't limang taon ay nagpapahiwatig na ang saklaw ng hika ay umabot sa antas ng 5% sa populasyon ng may sapat na gulang, at sa mga bata - 10%, na kumakatawan sa isang malubhang problema sa lipunan, epidemiological at medikal, na umaakit ng malapit na atensyon ng mga medikal na lipunan . Ang isang internasyonal na pinagkasunduan (1995) ay bumuo ng isang gumaganang kahulugan ng hika batay sa mga pagbabago sa pathological at functional disorder bilang resulta ng pamamaga ng daanan ng hangin.
Ang pangunahing layunin ng paggamot para sa hika ay upang mapabuti ang kalidad ng buhay ng pasyente sa pamamagitan ng pagpigil sa mga exacerbations, pagtiyak ng normal na paggana ng baga, pagpapanatili ng isang normal na antas ng pisikal na aktibidad, at pag-aalis ng mga side effect ng mga gamot na ginagamit sa paggamot (National Heart, Lung & Blood Institute , National Institutes of Health. International Consensus Report sa diagnosis at pamamahala ng hika // Eur Respir J. - 1992). Batay sa nangungunang papel ng pamamaga sa pathogenesis ng AD, ang paggamot ay nagsasangkot ng paggamit ng mga anti-inflammatory na gamot, ang pinaka-epektibo sa mga ito ay corticosteroids, na binabawasan ang vascular permeability, pinipigilan ang pamamaga ng bronchial wall, bawasan ang pagpapalabas ng mga nagpapaalab na effector cells. sa bronchoalveolar space at harangan ang paggawa ng mga nagpapaalab na tagapamagitan mula sa mga effector cells (A. P. Chuchalin, 1994; Bergner, 1994; Fuller et al., 1984).
Noong huling bahagi ng 1940s, nagsimulang gumamit ang mga doktor ng systemic corticosteroids para sa paggamot ng hika (Carryer et al., 1950; Gelfand ML, 1951), na may mahalagang papel sa paggamot ng sakit na ito. Ang mekanismo ng pagkilos ng corticosteroids ay dahil sa kanilang kakayahang magbigkis sa mga tiyak na glucocorticoid receptors sa cytoplasm ng cell. Gayunpaman, ang pangmatagalang paggamit ng systemic corticosteroids ay humahantong sa hindi kanais-nais na mga systemic effect: Itsenko-Cushing syndrome, steroid diabetes at osteoporosis, arterial hypertension, mga ulser sa tiyan at bituka na dulot ng droga, madalas na paglitaw ng mga oportunistikong impeksyon, myopathies, na naglilimita sa kanilang klinikal na paggamit.
Pharmacokinetics ng inhaled corticosteroids

Index	Isang gamot
	triamcinolone acetonide	beclomethasone dipropionate	flunisolide	budesonide	fluticasone propionate
1/2 na panahon ng pananatili sa plasma, h
Dami ng pamamahagi, l/kg
Plasma clearance, l/kg
Aktibidad pagkatapos ng unang daanan sa atay, %
Lokal na aktibidad na anti-namumula, mga yunit
Panitikan	I. M. Kakhanovsky, 1995; R. Brattsand, 1982; R. Dahl, 1994	J. H. Toogood, 1977	I. M. Kakhanovsky, 1995; C. Chaplin, 1980	P. Anderson, 1984; C. Chaplin, 1980; S. Clissold, 1984; S. Johansson, 1982; S. Pedersen, 1987; A. Ryrfeldt, 1982; J. Toogood, 1988	S. Harding, 1990; G. Phillips, 1990; U. Svendsen, 1990

Ang mga corticosteroid ay umiikot sa dugo sa isang libre at nakatali na estado. Ang mga corticosteroid ay nagbubuklod sa plasma albumin at transcortin. Ang mga libreng corticosteroids lamang ang biologically active. Sa dami ng libreng corticosteroids, i.e. Ang mga metabolic na aktibong hormone na pumapasok sa mga selula ay naiimpluwensyahan ng 3 mga kadahilanan:

• antas ng pagbubuklod sa protina ng plasma;
• kanilang metabolic rate;
• ang kakayahan ng corticosteroids na magbigkis sa mga tiyak na intracellular receptors (Muller et al., 1991; Ellul-Micallef, 1992).

Ang systemic corticosteroids ay may mahabang kalahating buhay, na nagpapataas ng panahon ng kanilang biological na pagkilos. 60% lamang ng systemic corticosteroids ang nagbubuklod sa protina ng plasma, at 40% ang malayang nagpapalipat-lipat. Bilang karagdagan, na may kakulangan sa protina o ang paggamit ng isang mataas na dosis ng systemic corticosteroids, ang libre, biologically active na bahagi ng corticosteroids sa dugo ay tumataas. Nag-aambag ito sa pagbuo ng mga sistematikong epekto na nakalista sa itaas (Shimbach et al., 1988). Mahirap ihiwalay ang positibong anti-asthma effect mula sa masamang sistematikong epekto ng oral steroids, at ang asthma ay isang sakit sa respiratory tract, at samakatuwid ay iminungkahi na ang mga topical corticosteroids ay maaaring gamitin.

Mga anti-inflammatory effect ng inhaled corticosteroids

Sa huling bahagi ng 60s, ang mga aerosols ng nalulusaw sa tubig na hydrocortisone at prednisolone ay nilikha. Gayunpaman, ang mga pagtatangka na gamutin ang hika sa mga gamot na ito ay napatunayang hindi epektibo (Brokbank et al., 1956; Langlands et al., 1960) dahil sa katotohanan na mayroon silang mababang anti-asthma at mataas na sistematikong epekto, na maihahambing sa epekto. ng tableted corticosteroids. Noong unang bahagi ng 1970s, isang pangkat ng mga corticosteroid na natutunaw sa taba para sa pangkasalukuyan na paggamit ng aerosol ay na-synthesize, na, hindi katulad ng mga nalulusaw sa tubig, ay may mataas na lokal na aktibidad na anti-namumula, ay nailalarawan sa pamamagitan ng mababang sistematikong pagkilos o kawalan nito sa loob ng therapeutic na konsentrasyon. Ang clinical efficacy ng form na ito ng mga gamot ay ipinakita sa isang bilang ng mga eksperimentong pag-aaral (Clark, 1972; Morrow-Brown et al., 1972). Ang pinakamahalaga sa lokal na anti-inflammatory action ng inhaled corticosteroids ay (Borson et al., 1991; Cox et al., 1991; Venge et al., 1992):

• pagsugpo ng synthesis o pagbaba sa IgE-dependent na pagpapalabas ng mga nagpapaalab na mediator mula sa mga leukocytes;
• nabawasan ang kaligtasan ng mga eosinophils at ang pagbuo ng mga kolonya ng granulocytes at macrophage;
• nadagdagan ang aktibidad ng neutral endopeptidase - isang enzyme na sumisira sa mga nagpapaalab na tagapamagitan;
• pagsugpo sa cytotoxicity na pinapamagitan ng mga monocytes, eosinophilic cationic protein at pagbaba sa kanilang nilalaman sa bronchoalveolar space;
• pagbaba sa pagkamatagusin ng epithelium ng respiratory tract at plasma exudation sa pamamagitan ng endothelial-epithelial barrier;
• pagbaba sa bronchial hyperreactivity;
• pagsugpo ng M-cholinergic stimulation sa pamamagitan ng pagbawas sa dami at pagiging epektibo ng cGMP.

Ang anti-inflammatory effect ng inhaled corticosteroids ay nauugnay sa isang epekto sa biological membranes at isang pagbaba sa capillary permeability. Ang inhaled corticosteroids ay nagpapatatag ng lysosomal membranes, na naglilimita sa pagpapalabas ng iba't ibang proteolytic enzymes sa labas ng lysosomes at pinipigilan ang mga mapanirang proseso sa dingding ng bronchial tree. Pinipigilan nila ang paglaganap ng mga fibroblast at binabawasan ang synthesis ng collagen, na binabawasan ang rate ng pag-unlad ng proseso ng sclerotic sa bronchial wall (Burke et al., 1992; Jeffery et al., 1992), pinipigilan ang pagbuo ng mga antibodies at immune. complexes, bawasan ang sensitivity ng effector tissues sa allergic reactions, itaguyod ang bronchial ciliogenesis at pag-aayos ng nasirang bronchial epithelium (Laitinen et al., 1991a,b), bawasan ang non-specific bronchial hyperreactivity (Juniper et al., 1991; Sterk, 1994) .
Ang inhalation administration ng corticosteroids ay mabilis na lumilikha ng mataas na konsentrasyon ng gamot nang direkta sa tracheobronchial tree at iniiwasan ang pagbuo ng systemic side effects (Agertoft et al., 1993). Ang paggamit ng mga gamot na ito sa mga pasyente na umaasa sa systemic corticosteroids ay binabawasan ang pangangailangan para sa kanilang patuloy na paggamit. Ito ay itinatag na ang inhaled corticosteroids ay walang side effect sa mucociliary clearance (Dechatean et al., 1986). Ang pangmatagalang paggamot na may inhaled corticosteroids sa medium at intermediate na dosis (hanggang sa 1.6 mg/araw) ay hindi lamang humahantong sa nakikitang morphologically na pinsala sa epithelium at connective tissue ng bronchial wall, na nakumpirma sa light at electron microscopic na antas, ngunit nagtataguyod din ng bronchial ciliogenesis at pagbawi ng nasirang epithelium (Laursen et al., 1988; Lundgren et al., 1977; 1988). Sa mga eksperimentong pag-aaral, kapag sinusuri ang bronchobiopsies sa mga pasyenteng tumatanggap ng inhaled corticosteroids, natagpuan na ang ratio ng goblet at ciliated cells ay tumataas sa isang antas na katulad ng naobserbahan sa malusog na mga boluntaryo (Laitinen, 1994), at kapag sinusuri ang cytogram ng bronchoalveolar fluid, ang pagkawala ng mga tiyak na nagpapasiklab na selula ay sinusunod - eosinophils (Janson-Bjerklie, 1993).

Systemic na pagkilos ng corticosteroids

Ang mga glucocorticoids ay nakakaapekto sa hypothalamic-pituitary-adrenal system. Kapag nalantad sa hypothalamus, bumababa ang produksyon at pagpapalabas ng corticotropin-releasing factor, bumababa ang produksyon at pagpapalabas ng adrenocorticotropic hormone (ACTH) ng pituitary gland, at, bilang resulta, bumababa ang produksyon ng cortisol ng adrenal glands (Taylor et al., 1988).
Ang pangmatagalang paggamot na may systemic corticosteroids ay may posibilidad na sugpuin ang pag-andar ng hypothalamic-pituitary-adrenal system. Mayroong mga makabuluhang pagkakaiba sa indibidwal sa tugon ng pituitary sa kadahilanan na naglalabas ng corticotropin, habang ang dosis ng prednisolone na natanggap tuwing ibang araw ay hindi ipinaliwanag ang mga pagkakaibang ito (Schurmeyer et al., 1985). Ang halaga ng patuloy na adrenocortical hypofunction sa mga pasyente na umaasa sa systemic corticosteroids ay hindi dapat maliitin (Yu. S. Landyshev et al., 1994), dahil ang mga talamak na matinding hika na mga episode na umuunlad laban sa gayong background ay maaaring nakamamatay.
Ang malaking interes ay ang antas ng hypothalamic-pituitary-adrenal suppression sa paggamit ng inhaled corticosteroids (Broide 1995; Jennings et al., 1990; 1991). Ang inhaled corticosteroids ay may katamtamang sistematikong epekto dahil sa bahagi ng gamot na nasisipsip sa bronchi, nilulunok at nasisipsip sa bituka (Bisgard, et al., 1991; Prahl, 1991). Ito ay dahil sa ang katunayan na ang inhaled corticosteroids ay may maikling kalahating buhay, ay mabilis na biotransformed sa atay pagkatapos ng systemic absorption, na makabuluhang binabawasan ang oras ng kanilang biological action. Kapag gumagamit ng mataas na dosis ng inhaled corticosteroids (1.6-1.8 mg/day) o ang kanilang kumbinasyon sa systemic corticosteroids, may panganib ng systemic adverse events (Selroos et al., 1991). Ang epekto ng inhaled corticosteroids sa hypothalamic-pituitary-adrenal system sa mga pasyente na hindi pa nakakakuha ng mga ito ay makabuluhang mas mababa kaysa sa mga pasyente na gumamit ng inhaled corticosteroids dati (Toogood et al., 1992). Ang dalas at kalubhaan ng pagsugpo ay tumataas sa paggamit ng mataas na dosis ng inhaled corticosteroids sa mga pasyente na tumatanggap ng parehong systemic at inhaled corticosteroid therapy, at kapag ang pangmatagalang therapy na may systemic corticosteroids ay pinalitan ng high-dose inhaled corticosteroids (Brown et al., 1991). ; Wong et al., 1992). Ang umiiral na pagsugpo sa hypothalamic-pituitary-adrenal system ay maaaring maibalik, ngunit ang prosesong ito ay maaaring maantala ng hanggang tatlong taon o higit pa. Kasama sa systemic side effects ng inhaled corticosteroids ang bahagyang eosinopenia (Chaplin et al., 1980; Evans et al., 1991; 1993). Ang pag-unlad ng osteoporosis, pagpapahina ng paglaki, at pagbuo ng katarata na may mga inhaled corticosteroids ay patuloy na pinagtatalunan (Nadasaka, 1994; Wolthers et al., 1992). Gayunpaman, ang posibilidad ng mga komplikasyon na ito ay nauugnay sa paggamit ng mga gamot na ito sa mataas na dosis (1.2 - 2.4 mg / araw) sa mahabang panahon (Ali et al., 1991; Kewley, 1980; Toogood et al., 1988; 1991. ; 1992). Sa kabilang banda, ang paghina ng paglaki sa ilang mga bata na may hika at pagtanggap ng inhaled corticosteroids ay mas madalas na nauugnay sa mga karamdaman sa pagdadalaga, ngunit hindi nakasalalay sa epekto ng inhaled steroid therapy (Balfour-Lynn, 1988; Nassif et al., 1981; Wolthers et al. ., 1991). Ito ay kinikilala na ang malalaking dosis ng inhaled corticosteroids ay maaaring tumawid sa placental barrier, na nagiging sanhi ng teratogenic at fetotoxic effect. Gayunpaman, ang klinikal na paggamit ng mababa at katamtamang therapeutic doses ng mga gamot na ito ng mga buntis na kababaihan na may bronchial hika ay hindi makikita sa pagtaas ng saklaw ng congenital anomalya sa mga bagong silang (Fitzsimons et al., 1986).
Sa mga pasyenteng immunocompetent, ang dalas, kalubhaan, at tagal ng mga impeksyon sa viral o bacterial ay hindi tumataas sa inhaled corticosteroid therapy (Frank et al., 1985). Gayunpaman, dahil sa panganib ng oportunistikong impeksyon sa mga pasyenteng immunocompromised, ang mga inhaled corticosteroids ay dapat gamitin nang may matinding pag-iingat. Kapag ang asthma na ginagamot sa mga inhaled na gamot ay pinagsama sa aktibong tuberculosis, ang karagdagang anti-tuberculosis therapy ay karaniwang hindi kinakailangan (Horton et al., 1977; Schatz et al., 1976).

Mga lokal na epekto ng inhaled corticosteroids

Ang mga lokal na komplikasyon ng inhaled corticosteroid therapy ay kinabibilangan ng candidiasis at dysphonia (Toogood et al., 1980). Ang mga komplikasyon na ito ay ipinakita na nakasalalay sa pang-araw-araw na dosis ng gamot (Toogood et al., 1977; 1980). Ang paglaki ng yeast-like fungi ng genus Candida sa oral cavity at pharynx ay ang resulta ng inhibitory effect ng inhaled corticosteroids sa protective functions ng neutrophils, macrophage at T-lymphocytes sa kanilang mucosal surface (Toogood et al., 1984). ). Ang dysphonia sa paggamit ng inhaled corticosteroids ay nauugnay sa dyskinesia ng musculature na kumokontrol sa tensyon ng vocal cord (Williams et al., 1983). Ang hindi tiyak na pangangati ng vocal cords ng propellant - freon, na nakapaloob sa isang metered-dose aerosol inhaler bilang propellant gas, ay maaari ding maging sanhi ng dysphonia. Ang pinaka-madalas, malubhang dysphonia ay sinusunod sa mga pasyente na, sa pamamagitan ng likas na katangian ng kanilang mga aktibidad, ay may karga sa vocal cords - mga pari, dispatcher, guro, tagapagsanay, atbp. (Toogood et al., 1980).

Mga modernong inhaled corticosteroids

Sa kasalukuyan, ang mga pangunahing gamot sa pangkat ng mga inhaled corticosteroids ay kinabibilangan ng mga sumusunod: beclomethasone dipropionate, betamethasone valerate, budesonide, triamcinolone acetonide, flunisolide at fluticasone propionate, na malawakang ginagamit sa mundo pulmonological practice at may mataas na kahusayan (Harding, 1990; Svendsen , 1990; Toogood at et al., 1992). Gayunpaman, naiiba ang mga ito sa ratio ng lokal na aktibidad na anti-namumula at sistematikong pagkilos, bilang ebidensya ng naturang tagapagpahiwatig bilang therapeutic index. Sa lahat ng inhaled corticosteroids, ang budesonide ang may pinaka-kanais-nais na therapeutic index (Dahl et al. 1994; Johansson et al. 1982; Phillips 1990) dahil sa mataas nitong glucocorticoid receptor affinity at pinabilis na metabolismo pagkatapos ng systemic absorption sa baga at bituka (Anderson et al. ., 1984; Brattsand et al. 1982; Chaplin et al., 1980; Clissold et al., 1984; Phillips 1990; Ryrfeldt et al., 1982).
Para sa inhaled corticosteroids (aerosol form), natagpuan na 10% ng gamot ang pumapasok sa baga, at 70% ay nananatili sa oral cavity at malaking bronchi (IM Kakhanovsky et al., 1995; Dahl et al., 1994). Ang mga pasyente ay may iba't ibang sensitivity sa inhaled corticosteroids (N. R. Paleev et al., 1994; Bogaska, 1994). Ang mga bata ay kilala sa pag-metabolize ng mga gamot nang mas mabilis kaysa sa mga matatanda (Jennings et al., 1991; Pedersen et al., 1987; Vaz et al., 1982). Ang mga pharmacokinetics ng mga pangunahing gamot ng pangkat ng mga inhaled corticosteroids ay ipinakita sa talahanayan.

Mga isyu sa dosis at kumbinasyon ng gamot

Ang inhaled at systemic corticosteroids ay nagpapakita ng pinagsama-samang epekto kapag ginamit nang magkasama (Toogood et al., 1978; Wya et al., 1978), ngunit ang systemic corticosteroid activity ng pinagsamang paggamot (inhaled + systemic corticosteroids) ay ilang beses na mas mababa kaysa sa prednisolone na ginamit. sa pang-araw-araw na dosis na kinakailangan upang makamit ang katumbas na kontrol ng mga sintomas ng hika.
Ang kalubhaan ng hika ay ipinakita na nauugnay sa pagiging sensitibo sa mga inhaled corticosteroids (Toogood et al., 1985). Ang mga low-dose inhaler ay epektibo at maaasahan sa mga pasyente na may banayad na hika, sa maikling panahon ng sakit, at sa karamihan ng mga pasyente na may katamtamang malubhang talamak na hika (Lee et al., 1991; Reed, 1991). Ang pagtaas ng dosis ay kinakailangan upang makamit ang mabilis na kontrol ng mga sintomas ng hika (Boe, 1994; Toogood, 1977; 1983). Ipagpatuloy ang paggamot, kung kinakailangan, na may mataas na dosis ng inhaled corticosteroids hanggang sa normalisasyon o pagpapabuti ng respiratory function (Selroos et al., 1994; Van Essen-Zandvliet, 1994), na nagpapahintulot sa ilang mga pasyente na huminto sa pag-inom ng systemic corticosteroids o bawasan ang kanilang dosis (Tarlo et al., 1988). Kapag may klinikal na pangangailangan para sa pinagsamang paggamit ng inhaled at systemic corticosteroids, ang dosis ng bawat gamot ay dapat piliin bilang pinakamababang epektibong dosis upang makamit ang maximum na sintomas na epekto (Selroos, 1994; Toogood, 1990; Toogood et al., 1978). Sa mga pasyente na may malubhang hika na umaasa sa systemic corticosteroids, pati na rin sa ilang mga pasyente na may katamtamang malubhang talamak na hika, sa kawalan ng epekto ng paggamit ng mababa o katamtamang dosis ng mga gamot sa paglanghap, kinakailangan na gamitin ang kanilang mataas na dosis. - hanggang sa 1.6 - 1.8 mg / araw. Sa ganitong mga pasyente, ang kanilang kumbinasyon sa systemic corticosteroids ay makatwiran. Gayunpaman, ang mataas na dosis ng inhaled corticosteroids ay nagdaragdag ng panganib ng mga komplikasyon ng oropharyngeal at nabawasan ang morning plasma cortisol (Toogood et al., 1977). Upang piliin ang pinakamainam na dosis at regimen para sa pagkuha ng mga inhaled na gamot, ang mga tagapagpahiwatig ng pag-andar ng panlabas na paghinga, araw-araw na pagsubaybay sa peak flowmetry ay dapat gamitin. Para sa pangmatagalang pagpapanatili ng pagpapatawad ng sakit, ang dosis ng inhaled corticosteroids ay mula 0.2 hanggang 1.8 mg bawat araw. Dahil sa ang katunayan na kapag gumagamit ng mga mababang dosis ay walang mga sistematikong epekto, ang prophylactic na pangangasiwa ng naturang mga dosis sa isang maagang yugto ng AD ay nabibigyang katwiran, na ginagawang posible na maantala ang pag-unlad ng sakit (Haahtela et al., 1994; Van Essen -Zandvliet, 1994). Sa mga pasyente na may banayad na hika, ang pagbaba sa bronchial hyperreactivity at pagpapapanatag ng sakit ay nakakamit sa loob ng 3 buwan pagkatapos kumuha ng inhaled corticosteroids (IM Kakhanovsky et al., 1995).
Ang mga pasyente na may katamtamang hika na ginagamot sa beclomethasone dipropionate at budesonide ay nangangailangan ng average na 9 na buwan ng paggamot upang makamit ang isang makabuluhang pagbawas sa hyperresponsiveness ng daanan ng hangin (Woolcoch et al., 1988). Sa mga bihirang kaso, ang naturang pagbaba ay nakamit lamang pagkatapos ng 15 buwan ng paggamot. Sa biglaang pag-alis ng inhaled corticosteroids sa mga pasyente na may katamtamang hika na ginagamot sa mababang dosis ng mga inhaled na gamot, 50% ng mga kaso ay bumabalik pagkatapos ng 10 araw at 100% pagkatapos ng 50 araw (Toogood et al., 1990). Sa kabilang banda, ang pangmatagalan at regular na paggamit ng inhaled corticosteroids ay nagpapataas ng panahon ng pagpapatawad ng sakit sa 10 taon o higit pa (Boe et al., 1989).

Mga ruta ng pangangasiwa ng inhaled corticosteroids

Ang kawalan ng inhaled corticosteroids ay ang mismong paraan ng pangangasiwa ng gamot, na nangangailangan ng espesyal na pagsasanay sa pasyente. Ang pagiging epektibo ng gamot sa paglanghap ay nauugnay sa pagpapanatili ng mga aktibong particle nito sa respiratory tract. Gayunpaman, ang naturang pagpapanatili ng gamot sa isang sapat na dosis ay kadalasang mahirap dahil sa isang paglabag sa pamamaraan ng paglanghap. Maraming mga pasyente ang gumagamit ng aerosol inhaler nang hindi tama, at ang mahinang pamamaraan ng paglanghap ay isang pangunahing salik sa napakahina nitong pagganap (Crompton, 1982). Ang mga spacer at katulad na mga nozzle para sa mga inhaler ng aerosol ay nag-aalis ng problema ng pag-synchronize ng paglanghap at paglabas ng dosis, bawasan ang pagpapanatili ng gamot sa larynx, dagdagan ang paghahatid sa baga (Newman et al., 1984), bawasan ang saklaw at kalubhaan ng oropharyngeal candidiasis (Toogood et al., 1981; 1984), hypothalamic-pituitary-adrenal suppression (Prachl et al., 1987), dagdagan ang anti-inflammatory efficacy. Ang paggamit ng spacer ay inirerekomenda kapag ang mga antibiotic o karagdagang systemic corticosteroids ay klinikal na kailangan (Moren, 1978). Gayunpaman, hindi pa posible na ganap na ibukod ang mga lokal na epekto sa anyo ng oropharyngeal candidiasis, dysphonia, at sporadic na ubo. Upang maalis ang mga ito, ang isang matipid na mode ng boses, isang pagbaba sa pang-araw-araw na dosis ng corticosteroids ay inirerekomenda (Moren, 1978).
Ang isang mas mahabang paghinga pagkatapos ng inspirasyon ay maaaring mabawasan ang pagtitiwalag ng gamot sa panahon ng pagbuga sa oropharynx (Newman et al., 1982). Ang paghuhugas ng bibig at lalamunan kaagad pagkatapos ng paglanghap ng gamot ay binabawasan ang lokal na pagsipsip sa pinakamababa. Ipinakita ng mga obserbasyon na ang isang 12-oras na agwat sa pagitan ng mga paglanghap ng corticosteroid ay sapat upang pansamantalang maibalik ang normal na pag-andar ng proteksyon ng neutrophils, macrophage at T-lymphocytes sa ibabaw ng oral mucosa. Sa mga pag-aaral na may beclomethasone dipropionate at budesonide, ang paghahati ng pang-araw-araw na dosis sa dalawang dosis ay ipinakita upang maiwasan ang pag-unlad ng mga kolonya ng Candida sa oropharynx at alisin ang thrush (Toogood et al., 1984). Ang paroxysmal na ubo o bronchospasm, na maaaring sanhi ng paglanghap ng aerosol, sa mga pasyente ay nauugnay sa nakakainis na epekto ng mga propellant at pagpapanatili ng mga particle ng gamot sa mga daanan ng hangin, hindi wastong pamamaraan ng paglanghap, paglala ng kasabay na impeksyon sa respiratory tract, o kamakailang exacerbation ng pinagbabatayan na sakit, pagkatapos ay nagpapatuloy ang pagtaas ng hyperreactivity ng mga daanan ng hangin. Sa kasong ito, ang karamihan sa mga dosis ay itinapon sa isang reflex na ubo at mayroong isang maling opinyon tungkol sa hindi epektibo ng gamot (Chim, 1987). Gayunpaman, ang isang kumpletong solusyon sa problemang ito ay nangangailangan ng mas epektibong mga hakbang upang maalis ang mga pangunahing sanhi: pagtigil sa magkakatulad na proseso ng nakakahawa, pagbabawas ng bronchial hyperreactivity, at pagpapabuti ng mucociliary clearance. Magkasama, ito ay magpapahintulot sa inhaled na gamot na pumasok sa peripheral respiratory tract, at hindi tumira sa trachea at malaking bronchi, kung saan ang pagtitiwalag ng mga particle ay nagiging sanhi ng reflex na ubo at bronchospasm.
Dahil sa mga side effect na ito at ilan sa mga problema sa paggamit ng aerosol corticosteroids, ang inhaled corticosteroids sa anyo ng dry powder ay binuo. Para sa paglanghap ng form na ito ng gamot, ang mga espesyal na aparato ay idinisenyo: rotohaler, turbohaler, spinhaler, dishaler. Ang mga aparatong ito ay may mga pakinabang kaysa sa aerosol inhaler (Selroos et al., 1993a; Thorsoon et al., 1993) dahil ang mga ito ay isinaaktibo sa pamamagitan ng paghinga dahil sa pinakamataas na inspiratory rate, na nag-aalis ng problema sa pag-uugnay ng inspirasyon sa paglabas ng dosis ng gamot. , sa kawalan ng nakakalason na epekto ng propellant. . Ang mga dry powder inhaler ay environment friendly dahil hindi sila naglalaman ng chlorofluorocarbons. Bilang karagdagan, ang dry powder inhaled corticosteroids ay may mas malinaw na lokal na anti-inflammatory effect at may mga pakinabang sa clinical efficacy (De Graaft et al., 1992; Lundback, 1993).

Konklusyon

Ang inhaled corticosteroids ay kasalukuyang pinaka-epektibong anti-inflammatory na gamot para sa paggamot ng AD. Ipinakita ng mga pag-aaral ang kanilang pagiging epektibo, na nagpakita mismo sa pagpapabuti ng pag-andar ng panlabas na paghinga, pagbabawas ng hypersensitivity ng bronchial, pagbabawas ng mga sintomas ng sakit, pagbabawas ng dalas at kalubhaan ng mga exacerbations at pagpapabuti ng kalidad ng buhay ng mga pasyente.
Ang pangunahing panuntunan ng corticosteroid therapy ay ang paggamit ng mga gamot sa pinakamababang epektibong dosis para sa pinakamaikling posibleng panahon na kinakailangan upang makamit ang maximum na sintomas na epekto. Para sa paggamot ng matinding hika, kinakailangang magreseta ng mataas na dosis ng inhaled corticosteroids sa mahabang panahon, na magbabawas sa pangangailangan ng mga pasyente sa tableted corticosteroids. Ang therapy na ito ay may makabuluhang mas kaunting systemic side effect. Ang dosis ng mga gamot ay dapat piliin nang paisa-isa, dahil ang pinakamainam na dosis ay nag-iiba sa mga indibidwal na pasyente at maaaring magbago sa paglipas ng panahon sa parehong pasyente. Upang piliin ang pinakamainam na dosis at regimen para sa pag-inom ng inhaled corticosteroids, ang mga indicator ng respiratory function at araw-araw na pagsubaybay ng peak flow measurements ay dapat gamitin. Ang dosis ng corticosteroids ay dapat palaging bawasan nang paunti-unti. Ang patuloy na pagsubaybay sa mga pasyente na tumatanggap ng corticosteroids ay mahalaga upang makita ang mga salungat na reaksyon at matiyak ang regular na paggamot. Ang pagbuo ng mga lokal na epekto ng inhaled corticosteroids ay kadalasang mapipigilan sa pamamagitan ng paggamit ng spacer at pagbanlaw sa bibig pagkatapos ng paglanghap. Ang wastong pamamaraan ng paglanghap ay nagbibigay ng 50% ng tagumpay sa paggamot ng mga pasyente na may bronchial hika, na nangangailangan ng pagbuo at pagpapatupad ng mga pamamaraan para sa tamang paggamit ng mga inhalation device sa pang-araw-araw na pagsasanay upang makamit ang pinakamataas na bisa ng mga inhaled na gamot. Dapat tandaan na ang paglala ng hika ay maaaring magpahiwatig ng hindi epektibo ng anti-inflammatory therapy para sa isang malalang sakit at nangangailangan ng pagsusuri ng patuloy na maintenance therapy at mga dosis ng mga gamot na ginamit.

1. Kakhanovsky I. M., Solomatin A. S. Beclomethasone dipropionate, budesonide at flunisolide sa paggamot ng bronchial hika (pagsusuri sa panitikan at sariling pananaliksik). Ter. arko. 1995;3:34–8.
2. Landyshev Yu. S., Mishchuk V. P. Araw-araw na ritmo ng ACTH, cortisol at 17-hydroxycorticosteroids sa mga pasyente na may bronchial hika. Ter. arko. 1994;3:12–5.
3. Chuchalin A. G. Bronchial asthma: isang pandaigdigang diskarte. Ter. arko. 1994;3:3–8.
4. Agertoft L, Pedersen S. Kahalagahan ng inhalation device sa epekto ng budesonide. Arch Dis Child 1993;69:130–3.
5. Boe J, Bakke PP, Rodolen T, et al. High-dose inhaled steroid sa asthmatics: moderate efficacy gain and suppression of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis. Eur Respir J 1994;7:2179–84.
6. Brattsand R, Thalen A, Roempke K, Kallstrom L, Gruvstad E. Pag-unlad ng mga bagong glucocorticoids na may napakataas na ratio sa pagitan ng mga pangkasalukuyan at sistematikong aktibidad. Eur J Respir Dis 1982;63(Suppl 122):62–73.
7. Broide J, Soferman R, Kivity S, et al. Ang mababang dosis ng adrenocorticotropin test ay may kapansanan sa pag-andar ng adrenal sa mga pasyente na kumukuha ng inhaled corticosteroids. J Clin Endocrinol Metab 1995;80(4):1243–6.
8. Burke C, Power CK, Norris A, et al. Mga pagbabago sa immunopathological sa function ng baga pagkatapos ng inhaled corticosteroid therapy sa hika. Eur Respir J 1992;5:73–9.
9. Chaplin MD, Cooper WC, Segre EJ, Oren J, Jones RE, Nerenberg C. Kaugnayan ng mga antas ng flunisolide plasma sa tugon ng eosinopenic sa mga tao. J Allergy Clin Immunol 1980;65:445–53.
10. Cox G, Ohtoshi T, Vancheri C, et al. Pag-promote ng kaligtasan ng eosinophil ng mga bronchial epithelial cells ng tao at ang modulasyon nito ng mga steroid. Am J Respir Cell Mol Biol 1991;4:525–31.
11. De Graaft CS, van den Bergh JAHM, de Bree AF, Stallaert RALM, Prins J, van Lier AA. Isang double blind na klinikal na paghahambing ng budesonide at beclomethasone dipropionate (BDP) na ibinigay bilang dry powder formulations sa hika. Eur Respir J 1992;5(Suppl 15):359s.
12. Evans PM, O'Connor BJ, Fuller RW, Barnes PJ, Chung KF. Epekto ng inhaled corticosteroids sa peripherial blood eosinophil counts at density profiles sa hika. J Allergy Clin Immunol 1993;91(2):643–50.
13. Fuller RW, Kelsey CR, Cole PJ, Dollery CT, Mac Dermot J. Pinipigilan ng Dexamethasone ang paggawa ng thromboxane B-2 at leukotriene B-4 ng human alveolar at peritoneal macrophage sa kultura. ClinSci 1984;67:653–6.
14. Global Initiative para sa Asthma. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Publ. 95-3659. Bethesda. 1995.
15. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Epekto ng pagbabawas o paghinto ng inhaled budesonide sa mga pasyente na may banayad na hika. N Engl J Med 1994;331(11):700–5.
16. Harding SM. Ang pharmacology ng tao ng fluticasone propionate. Respir Med 1990;84(Suppl A):25–9
17. Janson-Bjerklie S, Fahy J, Geaghan S, Golden J. Pagkawala ng eosinophils mula sa bronchoalveolar lavage fluid pagkatapos ng edukasyon ng pasyente at high-dose inhaled corticosteroids: isang ulat ng kaso. Heart Lung 1993;22(3):235–8.
18. Jeffery PK, Godfrey W, Adelroth E, et al. Mga epekto ng paggamot sa pamamaga ng daanan ng hangin at pampalapot ng basement membrane reticular collagen sa hika. Am Rev Respir Dis 1992;145:890–9.
19. Laitinen LA, Laitinen A, Heino M, Haahtela T. Eosinophilic airway pamamaga sa panahon ng paglala ng hika at paggamot nito na may inhaled corticosteroid. Am Rev Respir Dis 1991;143:423–7.
20. Laitinen LA, Laitinen A, Haahtela T. Paggamot ng eosinophilic airway inflammation na may inhaled corticosteroid, budesonide, sa mga bagong diagnosed na asthmatic na pasyente (abstract). Eur Respir J 1991;4(Suppl.14):342S.
21. Lundback B, Alexander M, Day J, et al. Pagsusuri ng fluticasone propionate (500 micrograms day-1) na ibinibigay bilang dry powder sa pamamagitan ng Diskhaler inhaler o pressurized inhaler at inihambing sa beclomethasone dipropionate (1000 micrograms day-1) na pinangangasiwaan ng pressurized inhaler. Respir Med 1993;87(8):609–20.
22. Selroos O, Halme M. Epekto ng isang volumatic spacer at pagbabanlaw ng bibig sa systemic at metered dose inhaler at dry powder inhaler. Thorax 1991;46:891–4.
23. Napakabuti JH. Mga komplikasyon ng topical steroid therapy para sa hika. Am Rev Respir Dis 1990;141:89–96.
24. Toogood JH, Lefcoe NM, Haines DSM, et al. Mga kinakailangan sa minimum na dosis ng mga pasyenteng asthmatic na umaasa sa steroid para sa aerosol beclomethasone at oral prednisolone. J Allergy Clin Immunol 1978;61:355–64.
25 Woolcock AJ, Yan K, Salome CM. Epekto ng therapy sa bronchial hyperresponsiveness sa pangmatagalang pamamahala ng hika. Clin Allergy 1988;18:65.

Ang kumpletong listahan ng mga sanggunian ay makukuha sa editoryal

Ang mga glucocorticoids ay mga steroid hormone na na-synthesize ng adrenal cortex. Ang mga likas na glucocorticoids at ang kanilang mga sintetikong analogue ay ginagamit sa gamot para sa kakulangan ng adrenal. Bilang karagdagan, sa ilang mga sakit, ginagamit ang anti-inflammatory, immunosuppressive, anti-allergic, anti-shock at iba pang mga katangian ng mga gamot na ito.

Ang simula ng paggamit ng glucocorticoids bilang mga gamot (droga) ay tumutukoy sa 40s. XX siglo. Bumalik sa huling bahagi ng 30s. noong nakaraang siglo, ipinakita na ang mga hormonal compound ng isang likas na steroid ay nabuo sa adrenal cortex. Noong 1937, ang mineralocorticoid deoxycorticosterone ay nahiwalay sa adrenal cortex, noong 40s. - glucocorticoids cortisone at hydrocortisone. Ang isang malawak na hanay ng mga pharmacological effect ng hydrocortisone at cortisone ay paunang natukoy ang posibilidad ng kanilang paggamit bilang mga gamot. Ang kanilang synthesis ay natupad sa lalong madaling panahon.

Ang pangunahing at pinaka-aktibong glucocorticoid na nabuo sa katawan ng tao ay hydrocortisone (cortisol), ang iba, hindi gaanong aktibo, ay cortisone, corticosterone, 11-deoxycortisol, 11-dehydrocorticosterone.

Ang produksyon ng adrenal hormones ay nasa ilalim ng kontrol ng central nervous system at malapit na nauugnay sa function ng pituitary gland. Ang pituitary adrenocorticotropic hormone (ACTH, corticotropin) ay isang physiological stimulant ng adrenal cortex. Pinahuhusay ng Corticotropin ang pagbuo at pagpapalabas ng mga glucocorticoids. Ang huli, sa turn, ay nakakaapekto sa pituitary gland, na pumipigil sa paggawa ng corticotropin at sa gayon ay binabawasan ang karagdagang pagpapasigla ng mga adrenal glandula (sa pamamagitan ng prinsipyo ng negatibong feedback). Ang pangmatagalang pangangasiwa ng glucocorticoids (cortisone at mga analog nito) sa katawan ay maaaring humantong sa pagsugpo at pagkasayang ng adrenal cortex, pati na rin sa pagsugpo sa pagbuo ng hindi lamang ACTH, kundi pati na rin ang gonadotropic at thyroid-stimulating hormones ng pituitary. glandula.

Ang cortisone at hydrocortisone ay nakahanap ng praktikal na paggamit bilang mga gamot mula sa natural na glucocorticoids. Cortisone, gayunpaman, ay mas malamang kaysa sa iba pang mga glucocorticoids na magdulot ng mga side effect at, dahil sa pagdating ng mas epektibo at mas ligtas na mga gamot, ay kasalukuyang limitado ang paggamit. Sa medikal na kasanayan, ang natural na hydrocortisone o mga ester nito (hydrocortisone acetate at hydrocortisone hemisuccinate) ay ginagamit.

Ang isang bilang ng mga sintetikong glucocorticoid ay na-synthesize, bukod sa kung saan ay hindi fluorinated (prednisone, prednisolone, methylprednisolone) at fluorinated (dexamethasone, betamethasone, triamcinolone, flumethasone, atbp.) glucocorticoids. Ang mga compound na ito ay may posibilidad na maging mas aktibo kaysa sa natural na glucocorticoids at kumikilos sa mas mababang dosis. Ang pagkilos ng mga sintetikong steroid ay katulad ng pagkilos ng mga natural na corticosteroids, ngunit mayroon silang ibang ratio ng aktibidad ng glucocorticoid at mineralocorticoid. Ang mga fluorinated derivative ay may mas kanais-nais na ratio sa pagitan ng aktibidad ng glucocorticoid/anti-inflammatory at mineralocorticoid. Kaya, ang aktibidad na anti-namumula ng dexamethasone (kumpara sa hydrocortisone) ay 30 beses na mas mataas, betamethasone - 25-40 beses, triamcinolone - 5 beses, habang ang epekto sa metabolismo ng tubig-asin ay minimal. Ang mga fluorinated derivatives ay nakikilala hindi lamang sa pamamagitan ng mataas na kahusayan, kundi pati na rin sa mababang pagsipsip kapag inilapat nang topically, i.e. mas malamang na magkaroon ng systemic side effects.

Ang mekanismo ng pagkilos ng glucocorticoids sa antas ng molekular ay hindi lubos na nauunawaan. Ito ay pinaniniwalaan na ang epekto ng glucocorticoids sa mga target na cell ay isinasagawa pangunahin sa antas ng regulasyon ng transkripsyon ng gene. Ito ay pinamagitan ng pakikipag-ugnayan ng mga glucocorticoids na may partikular na intracellular glucocorticoid receptors (alpha isoform). Ang mga nuclear receptor na ito ay may kakayahang mag-binding sa DNA at kabilang sa pamilya ng ligand-sensitive transcriptional regulators. Ang mga receptor ng glucocorticoid ay matatagpuan sa halos lahat ng mga cell. Sa iba't ibang mga cell, gayunpaman, ang bilang ng mga receptor ay nag-iiba, maaari rin silang mag-iba sa molekular na timbang, pagkakaugnay ng hormone, at iba pang mga katangian ng physicochemical. Sa kawalan ng hormone, ang mga intracellular receptor, na mga cytosolic protein, ay hindi aktibo at bahagi ng heterocomplexes, na kinabibilangan din ng mga heat shock protein (heat shock protein, Hsp90 at Hsp70), immunophilin na may molecular weight na 56000, atbp. Heat nakakatulong ang mga shock protein na mapanatili ang pinakamainam na conformation ng hormone-binding receptor domain at nagbibigay ng mataas na affinity ng receptor para sa hormone.

Pagkatapos ng pagtagos sa pamamagitan ng lamad sa cell, ang mga glucocorticoids ay nagbubuklod sa mga receptor, na humahantong sa pag-activate ng complex. Sa kasong ito, ang oligomeric protein complex ay naghihiwalay - ang mga heat shock protein (Hsp90 at Hsp70) at immunophilin ay hiwalay. Bilang isang resulta, ang receptor na protina na kasama sa complex bilang isang monomer ay nakakakuha ng kakayahang mag-dimerize. Kasunod nito, ang mga nagresultang "glucocorticoid + receptor" complex ay dinadala sa nucleus, kung saan nakikipag-ugnayan sila sa mga rehiyon ng DNA na matatagpuan sa fragment ng promoter ng gene na tumutugon sa steroid - ang tinatawag. glucocorticoid response elements (GRE) at kinokontrol (i-activate o sugpuin) ang proseso ng transkripsyon ng ilang mga gene (genomic effect). Ito ay humahantong sa pagpapasigla o pagsugpo sa pagbuo ng mRNA at mga pagbabago sa synthesis ng iba't ibang mga regulatory protein at enzyme na namamagitan sa mga cellular effect.

Ipinakikita ng mga kamakailang pag-aaral na ang mga GC receptor ay nakikipag-ugnayan, bilang karagdagan sa GRE, na may iba't ibang transcription factor, tulad ng transcription activator protein (AP-1), nuclear factor kappa B (NF-kB), atbp. Naipakita na ang nuclear factor AP- 1 at NF-kB ay mga regulator ng ilang mga gene na kasangkot sa immune response at pamamaga, kabilang ang mga gene para sa mga cytokine, adhesion molecule, proteinases, at iba pa.

Bilang karagdagan, ang isa pang mekanismo ng pagkilos ng glucocorticoids ay natuklasan kamakailan, na nauugnay sa epekto sa transcriptional activation ng cytoplasmic inhibitor ng NF-kB, IkBa.

Gayunpaman, ang isang bilang ng mga epekto ng glucocorticoids (halimbawa, ang mabilis na pagsugpo sa pagtatago ng ACTH ng mga glucocorticoids) ay napakabilis na umuunlad at hindi maipaliwanag ng gene expression (ang tinatawag na extragenomic effect ng glucocorticoids). Ang ganitong mga katangian ay maaaring ipamagitan ng mga non-transcriptor na mekanismo, o sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa mga glucocorticoid receptor sa lamad ng plasma na matatagpuan sa ilang mga cell. Pinaniniwalaan din na ang mga epekto ng glucocorticoids ay maaaring maisakatuparan sa iba't ibang antas depende sa dosis. Halimbawa, sa mababang konsentrasyon ng glucocorticoids (> 10 -12 mol / l), ang mga genomic effect ay ipinahayag (ang kanilang pag-unlad ay nangangailangan ng higit sa 30 minuto), sa mataas na konsentrasyon, sila ay extragenomic.

Ang mga glucocorticoids ay nagdudulot ng maraming epekto, tk. nakakaapekto sa karamihan ng mga selula sa katawan.

Mayroon silang mga anti-inflammatory, desensitizing, anti-allergic at immunosuppressive effect, anti-shock at anti-toxic na mga katangian.

Ang anti-inflammatory effect ng glucocorticoids ay dahil sa maraming mga kadahilanan, ang nangungunang kung saan ay ang pagsugpo sa aktibidad ng phospholipase A 2 . Kasabay nito, ang mga glucocorticoid ay kumikilos nang hindi direkta: pinapataas nila ang pagpapahayag ng mga gene na nag-encode ng synthesis ng lipocortins (annexins), na nagbubunsod sa paggawa ng mga protina na ito, na ang isa, lipomodulin, ay pumipigil sa aktibidad ng phospholipase A 2 . Ang pagsugpo sa enzyme na ito ay humahantong sa pagsugpo sa pagpapalaya ng arachidonic acid at pagsugpo sa pagbuo ng isang bilang ng mga nagpapaalab na mediator - prostaglandin, leukotrienes, thromboxane, platelet activating factor, atbp. Bilang karagdagan, binabawasan ng glucocorticoids ang pagpapahayag ng gene encoding. ang synthesis ng COX-2, na higit pang humahadlang sa pagbuo ng mga pro-inflammatory prostaglandin.

Bilang karagdagan, ang mga glucocorticoid ay nagpapabuti sa microcirculation sa focus ng pamamaga, nagiging sanhi ng capillary vasoconstriction, at binabawasan ang fluid exudation. Ang mga glucocorticoids ay nagpapatatag ng mga lamad ng cell, kasama. lamad ng lysosomes, na pumipigil sa pagpapakawala ng lysosomal enzymes at sa gayon ay binabawasan ang kanilang konsentrasyon sa lugar ng pamamaga.

Kaya, ang mga glucocorticoid ay nakakaapekto sa alterative at exudative na mga yugto ng pamamaga at pinipigilan ang pagkalat ng proseso ng nagpapasiklab.

Ang paglilimita sa paglipat ng mga monocytes sa pokus ng pamamaga at pagsugpo sa paglaganap ng fibroblast ay tumutukoy sa antiproliferative effect. Ang mga glucocorticoids ay pumipigil sa pagbuo ng mucopolysaccharides, sa gayon ay nililimitahan ang pagbubuklod ng tubig at mga protina ng plasma sa pokus ng rheumatic na pamamaga. Pinipigilan nila ang aktibidad ng collagenase, na pumipigil sa pagkasira ng kartilago at mga buto sa rheumatoid arthritis.

Ang antiallergic na epekto ay bubuo bilang isang resulta ng pagbawas sa synthesis at pagtatago ng mga allergy mediator, pagsugpo sa pagpapakawala ng histamine at iba pang biologically active substance mula sa sensitized mast cells at basophils, isang pagbawas sa bilang ng circulating basophils, pagsugpo sa paglaganap. ng lymphoid at connective tissues, isang pagbawas sa bilang ng mga T- at B-lymphocytes, mast cells , pagbabawas ng sensitivity ng effector cells sa mga allergy mediator, pagsugpo sa pagbuo ng antibody, mga pagbabago sa immune response ng katawan.

Ang isang katangian ng glucocorticoids ay ang kanilang immunosuppressive na aktibidad. Hindi tulad ng mga cytostatics, ang mga immunosuppressive na katangian ng glucocorticoids ay hindi nauugnay sa isang mitostatic effect, ngunit ang resulta ng pagsugpo sa iba't ibang yugto ng immune response: pagsugpo sa paglipat ng bone marrow stem cell at B-lymphocytes, pagsugpo sa aktibidad ng T - at B-lymphocytes, at pagsugpo sa pagpapalabas ng mga cytokine (IL -1, IL-2, interferon-gamma) mula sa mga leukocytes at macrophage. Bilang karagdagan, binabawasan ng mga glucocorticoid ang pagbuo at pinatataas ang pagkasira ng mga bahagi ng sistema ng pandagdag, hinaharangan ang mga Fc receptor ng mga immunoglobulin, at pinipigilan ang mga pag-andar ng leukocytes at macrophage.

Ang anti-shock at antitoxic na epekto ng glucocorticoids ay nauugnay sa isang pagtaas sa presyon ng dugo (dahil sa isang pagtaas sa dami ng nagpapalipat-lipat na catecholamines, pagpapanumbalik ng sensitivity ng adrenoreceptors sa catecholamines at vasoconstriction), pag-activate ng mga enzyme ng atay na kasangkot sa metabolismo ng endo- at xenobiotics.

Ang mga glucocorticoids ay may malinaw na epekto sa lahat ng uri ng metabolismo: karbohidrat, protina, taba at mineral. Sa bahagi ng metabolismo ng karbohidrat, ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng katotohanan na pinasisigla nila ang gluconeogenesis sa atay, pinatataas ang nilalaman ng glucose sa dugo (posible ang glucosuria), at nag-aambag sa akumulasyon ng glycogen sa atay. Ang epekto sa metabolismo ng protina ay ipinahayag sa pagsugpo ng synthesis ng protina at ang pagpabilis ng catabolism ng protina, lalo na sa balat, sa kalamnan at tissue ng buto. Ito ay ipinakikita ng kahinaan ng kalamnan, pagkasayang ng balat at kalamnan, at mas mabagal na paggaling ng sugat. Ang mga gamot na ito ay nagdudulot ng muling pamimigay ng taba: pinapataas nila ang lipolysis sa mga tisyu ng mga paa't kamay, nag-aambag sa akumulasyon ng taba pangunahin sa mukha (hugis-buwan na mukha), sinturon sa balikat, at tiyan.

Ang mga glucocorticoids ay may aktibidad na mineralocorticoid: pinapanatili nila ang sodium at tubig sa katawan sa pamamagitan ng pagtaas ng reabsorption sa renal tubules, at pinasisigla ang paglabas ng potassium. Ang mga epektong ito ay mas karaniwan para sa mga natural na glucocorticoids (cortisone, hydrocortisone), sa mas mababang lawak - para sa mga semi-synthetic (prednisone, prednisolone, methylprednisolone). Ang aktibidad ng mineralocorticoid ng fludrocortisone ay nangingibabaw. Ang mga fluorinated glucocorticoids (triamcinolone, dexamethasone, betamethasone) ay halos walang aktibidad na mineralocorticoid.

Binabawasan ng glucocorticoids ang pagsipsip ng calcium sa bituka, itaguyod ang pagpapakawala nito mula sa mga buto at pinatataas ang paglabas ng calcium ng mga bato, na nagreresulta sa pagbuo ng hypocalcemia, hypercalciuria, glucocorticoid osteoporosis.

Matapos ang pagkuha ng kahit isang dosis ng glucocorticoids, ang mga pagbabago sa dugo ay nabanggit: isang pagbawas sa bilang ng mga lymphocytes, monocytes, eosinophils, basophils sa peripheral na dugo na may sabay-sabay na pag-unlad ng neutrophilic leukocytosis, isang pagtaas sa nilalaman ng erythrocytes.

Sa matagal na paggamit, pinipigilan ng glucocorticoids ang pag-andar ng hypothalamus-pituitary-adrenal glands.

Ang mga glucocorticoids ay naiiba sa aktibidad, mga parameter ng pharmacokinetic (degree ng pagsipsip, T 1/2, atbp.), Mga pamamaraan ng aplikasyon.

Ang systemic glucocorticoids ay maaaring nahahati sa maraming grupo.

Ayon sa kanilang pinagmulan, nahahati sila sa:

Natural (hydrocortisone, cortisone);

Synthetic (prednisolone, methylprednisolone, prednisone, triamcinolone, dexamethasone, betamethasone).

Ayon sa tagal ng pagkilos, ang mga glucocorticoids para sa sistematikong paggamit ay maaaring nahahati sa tatlong grupo (sa mga bracket - biological (mula sa mga tisyu) kalahating buhay (T 1/2 biol.):

Short-acting glucocorticoids (T 1/2 biol. - 8-12 oras): hydrocortisone, cortisone;

Glucocorticoids ng katamtamang tagal ng pagkilos (T 1/2 biol. - 18-36 na oras): prednisolone, prednisone, methylprednisolone;

Long-acting glucocorticoids (T 1/2 biol. - 36-54 h): triamcinolone, dexamethasone, betamethasone.

Ang tagal ng pagkilos ng glucocorticoids ay nakasalalay sa ruta / lugar ng pangangasiwa, ang solubility ng form ng dosis (mazipredone ay isang nalulusaw sa tubig na anyo ng prednisolone), at ang dosis na pinangangasiwaan. Pagkatapos ng oral o intravenous administration, ang tagal ng pagkilos ay nakasalalay sa T 1/2 biol., Sa intramuscular administration - sa solubility ng dosage form at T 1/2 biol., Pagkatapos ng mga lokal na iniksyon - sa solubility ng dosage form at ang partikular na ruta / pagpapakilala sa site.

Kapag iniinom nang pasalita, ang mga glucocorticoids ay mabilis at halos ganap na hinihigop mula sa gastrointestinal tract. Ang C max sa dugo ay napapansin pagkatapos ng 0.5-1.5 na oras. Ang mga glucocorticoid ay nagbubuklod sa dugo sa transcortin (corticosteroid-binding alpha 1-globulin) at albumin, at ang mga natural na glucocorticoid ay nagbubuklod sa mga protina ng 90-97%, ang mga sintetiko ng 40-60 % . Ang mga glucocorticoid ay mahusay na tumagos sa pamamagitan ng histohematic barrier, kasama. sa pamamagitan ng BBB, dumaan sa inunan. Ang mga fluorinated derivatives (kabilang ang dexamethasone, betamethasone, triamcinolone) ay dumaan sa mga histohematic barrier na mas malala. Ang mga glucocorticoids ay sumasailalim sa biotransformation sa atay na may pagbuo ng mga hindi aktibong metabolites (glucuronides o sulfates), na higit sa lahat ay excreted ng mga bato. Ang mga natural na gamot ay mas mabilis na na-metabolize kaysa sa mga sintetikong gamot at may mas maikling kalahating buhay.

Ang mga modernong glucocorticoids ay isang pangkat ng mga gamot na malawakang ginagamit sa klinikal na kasanayan, kasama. sa rheumatology, pulmonology, endocrinology, dermatology, ophthalmology, otorhinolaryngology.

Ang mga pangunahing indikasyon para sa paggamit ng glucocorticoids ay collagenosis, rayuma, rheumatoid arthritis, bronchial hika, talamak na lymphoblastic at myeloblastic leukemia, nakakahawang mononucleosis, eksema at iba pang mga sakit sa balat, iba't ibang mga allergic na sakit. Para sa paggamot ng atopic, autoimmune disease, ang mga glucocorticoids ay ang pangunahing pathogenetic agent. Ginagamit din ang mga glucocorticoids para sa hemolytic anemia, glomerulonephritis, acute pancreatitis, viral hepatitis at mga sakit sa paghinga (COPD sa acute phase, acute respiratory distress syndrome, atbp.). Kaugnay ng epekto ng anti-shock, ang mga glucocorticoid ay inireseta para sa pag-iwas at paggamot ng pagkabigla (post-traumatic, surgical, toxic, anaphylactic, burn, cardiogenic, atbp.).

Ang immunosuppressive effect ng glucocorticoids ay ginagawang posible na gamitin ang mga ito sa organ at tissue transplantation upang sugpuin ang reaksyon ng pagtanggi, pati na rin sa iba't ibang mga sakit na autoimmune.

Ang pangunahing prinsipyo ng glucocorticoid therapy ay upang makamit ang maximum na therapeutic effect na may kaunting dosis. Ang regimen ng dosis ay pinili nang paisa-isa, sa mas malaking lawak depende sa likas na katangian ng sakit, kondisyon ng pasyente at ang tugon sa paggamot, kaysa sa edad o timbang ng katawan.

Kapag nagrereseta ng glucocorticoids, kinakailangang isaalang-alang ang kanilang katumbas na dosis: ayon sa anti-inflammatory effect, 5 mg ng prednisolone ay tumutugma sa 25 mg ng cortisone, 20 mg ng hydrocortisone, 4 mg ng methylprednisolone, 4 mg ng triamcinolone, 0.75 mg ng dexamethasone, 0.75 mg ng betamethasone.

Mayroong 3 uri ng glucocorticoid therapy: pagpapalit, suppressive, pharmacodynamic.

Kapalit na therapy Ang glucocorticoids ay kinakailangan para sa adrenal insufficiency. Sa ganitong uri ng therapy, ginagamit ang mga physiological dose ng glucocorticoids, sa mga nakababahalang sitwasyon (halimbawa, operasyon, trauma, matinding sakit), ang mga dosis ay nadagdagan ng 2-5 beses. Kapag nagrereseta, ang pang-araw-araw na circadian ritmo ng endogenous na pagtatago ng glucocorticoids ay dapat isaalang-alang: sa 6-8 ng umaga, karamihan (o lahat) ng dosis ay inireseta. Sa talamak na adrenal insufficiency (Addison's disease), maaaring gamitin ang glucocorticoids sa buong buhay.

Suppressive therapy Ang glucocorticoids ay ginagamit para sa adrenogenital syndrome - congenital dysfunction ng adrenal cortex sa mga bata. Kasabay nito, ang mga glucocorticoid ay ginagamit sa mga pharmacological (supraphysiological) na dosis, na humahantong sa pagsugpo sa pagtatago ng ACTH ng pituitary gland at isang kasunod na pagbaba sa pagtaas ng pagtatago ng androgens ng adrenal glands. Karamihan (2/3) ng dosis ay ibinibigay sa gabi upang maiwasan ang pinakamataas na paglabas ng ACTH, ayon sa prinsipyo ng negatibong feedback.

Pharmacodynamic therapy madalas na ginagamit, kasama. sa paggamot ng mga nagpapaalab at allergic na sakit.

Mayroong ilang mga uri ng pharmacodynamic therapy: masinsinang, nililimitahan, pangmatagalan.

Intensive pharmacodynamic therapy: ginagamit sa talamak, nagbabanta sa buhay na mga kondisyon, ang mga glucocorticoids ay pinangangasiwaan ng intravenously, na nagsisimula sa malalaking dosis (5 mg / kg - araw); pagkatapos lumabas ang pasyente sa talamak na estado (1-2 araw), ang mga glucocorticoids ay kinansela kaagad, nang sabay-sabay.

Paglilimita sa pharmacodynamic therapy: inireseta para sa mga subacute at talamak na proseso, kasama. nagpapasiklab (systemic lupus erythematosus, systemic scleroderma, polymyalgia rheumatica, malubhang bronchial hika, hemolytic anemia, acute leukemia, atbp.). Ang tagal ng therapy ay karaniwang ilang buwan, ang mga glucocorticoids ay ginagamit sa mga dosis na lumampas sa physiological (2-5 mg / kg / araw), na isinasaalang-alang ang circadian ritmo.

Upang mabawasan ang pagbabawal na epekto ng glucocorticoids sa hypothalamic-pituitary-adrenal system, ang iba't ibang mga scheme para sa intermittent administration ng glucocorticoids ay iminungkahi:

- alternatibong therapy- gumamit ng glucocorticoids ng maikli / katamtamang tagal ng pagkilos (prednisolone, methylprednisolone), isang beses, sa umaga (mga 8 oras), tuwing 48 oras;

- pasulput-sulpot na circuit- Ang mga glucocorticoid ay inireseta sa mga maikling kurso (3-4 na araw) na may 4 na araw na pahinga sa pagitan ng mga kurso;

-therapy sa pulso- mabilis na intravenous administration ng isang malaking dosis ng gamot (hindi bababa sa 1 g) - para sa emergency therapy. Ang piniling gamot para sa pulse therapy ay methylprednisolone (ito ay pumapasok sa mga inflamed tissue na mas mahusay kaysa sa iba at nagiging sanhi ng mas kaunting side effect).

Pangmatagalang pharmacodynamic therapy: ginagamit sa paggamot ng mga malalang sakit. Ang mga glucocorticoids ay inireseta nang pasalita, ang mga dosis ay lumampas sa mga physiological (2.5-10 mg / araw), ang therapy ay inireseta para sa ilang taon, ang pag-aalis ng glucocorticoids na may ganitong uri ng therapy ay isinasagawa nang napakabagal.

Ang Dexamethasone at betamethasone ay hindi ginagamit para sa pangmatagalang therapy, dahil sa pinakamalakas at pinakamahabang, kumpara sa iba pang mga glucocorticoids, anti-inflammatory action, nagiging sanhi din sila ng pinaka binibigkas na mga side effect, kasama. nagbabawal na epekto sa lymphoid tissue at corticotropic function ng pituitary gland.

Sa panahon ng paggamot, posibleng lumipat mula sa isang uri ng therapy patungo sa isa pa.

Ang mga glucocorticoids ay ginagamit nang pasalita, parenterally, intra- at periarticularly, inhalation, intranasally, retro- at parabulbarno, sa anyo ng mga patak ng mata at tainga, panlabas sa anyo ng mga ointment, cream, lotion, atbp.

Halimbawa, sa mga sakit na rayuma, ang mga glucocorticoid ay ginagamit para sa systemic, lokal o lokal (intraarticular, periarticular, panlabas) na therapy. Sa mga sakit na nakahahadlang sa bronchial, ang mga inhaled glucocorticoids ay partikular na kahalagahan.

Ang mga glucocorticoids ay mabisang mga therapeutic agent sa maraming kaso. Gayunpaman, dapat itong isaalang-alang na maaari silang maging sanhi ng isang bilang ng mga side effect, kabilang ang Symptom complex ng Itsenko-Cushing (pagpapanatili ng sodium at tubig sa katawan na may posibleng paglitaw ng edema, pagkawala ng potasa, pagtaas ng presyon ng dugo), pagtaas ng hyperglycemia. sa diabetes mellitus (steroid mellitus), pagbagal sa mga proseso ng pagbabagong-buhay ng tissue, paglala ng peptic ulcer ng tiyan at duodenum, ulceration ng digestive tract, pagbubutas ng isang hindi nakikilalang ulser, hemorrhagic pancreatitis, pagbaba ng resistensya ng katawan sa mga impeksyon, hypercoagulation na may panganib ng trombosis, paglitaw ng acne, hugis-buwan na mukha, labis na katabaan, iregularidad ng regla, atbp. kapag kumukuha ng glucocorticoids, mayroong isang pagtaas ng excretion ng calcium at osteoporosis (na may matagal na paggamit ng glucocorticoids sa mga dosis na higit sa 7.5 mg / araw - sa katumbas ng prednisolone - maaaring umunlad ang osteoporosis ng mahabang buto). Ang pag-iwas sa steroid osteoporosis ay isinasagawa gamit ang mga paghahanda ng calcium at bitamina D mula sa sandaling magsimula kang uminom ng glucocorticoids. Ang pinaka-binibigkas na mga pagbabago sa musculoskeletal system ay sinusunod sa unang 6 na buwan ng paggamot. Ang isa sa mga mapanganib na komplikasyon ay ang aseptic bone necrosis, kaya kinakailangan na bigyan ng babala ang mga pasyente tungkol sa posibilidad ng pag-unlad nito, at kapag lumitaw ang mga "bagong" sakit, lalo na sa mga kasukasuan ng balikat, balakang at tuhod, kinakailangan na ibukod ang aseptic bone necrosis. . Ang mga glucocorticoids ay nagdudulot ng mga pagbabago sa dugo: lymphopenia, monocytopenia, eosinopenia, isang pagbawas sa bilang ng mga basophil sa peripheral na dugo, ang pagbuo ng neutrophilic leukocytosis, isang pagtaas sa nilalaman ng mga pulang selula ng dugo. Posible rin ang mga karamdaman sa nerbiyos at pag-iisip: hindi pagkakatulog, pagkabalisa (na may pag-unlad ng psychosis sa ilang mga kaso), epileptiform convulsions, euphoria.

Sa matagal na paggamit ng glucocorticoids, dapat isaalang-alang ng isa ang posibleng pagsugpo sa pag-andar ng adrenal cortex (ang pagkasayang ay hindi ibinukod) kasama ang pagsugpo sa biosynthesis ng hormone. Ang pagpapakilala ng corticotropin nang sabay-sabay sa glucocorticoids ay pumipigil sa pagkasayang ng adrenal glands.

Ang dalas at lakas ng mga side effect na dulot ng glucocorticoids ay maaaring ipahayag sa iba't ibang antas. Ang mga side effect, bilang panuntunan, ay isang pagpapakita ng aktwal na pagkilos ng glucocorticoid ng mga gamot na ito, ngunit sa isang antas na lumampas sa physiological norm. Sa tamang pagpili ng dosis, ang pagsunod sa mga kinakailangang pag-iingat, patuloy na pagsubaybay sa kurso ng paggamot, ang saklaw ng mga side effect ay maaaring makabuluhang bawasan.

Upang maiwasan ang mga hindi kanais-nais na epekto na nauugnay sa paggamit ng mga glucocorticoids, kinakailangan, lalo na sa pangmatagalang paggamot, upang maingat na subaybayan ang dinamika ng paglaki at pag-unlad sa mga bata, pana-panahong magsagawa ng ophthalmological na pagsusuri (upang makita ang glaucoma, katarata, atbp.), regular na sinusubaybayan ang pag-andar ng hypothalamic-pituitary-adrenal system, mga antas ng glucose sa dugo at ihi (lalo na sa mga pasyente na may diabetes mellitus), kontrolin ang presyon ng dugo, ECG, electrolyte na komposisyon ng dugo, subaybayan ang estado ng gastrointestinal tract, musculoskeletal system, subaybayan ang pagbuo ng mga nakakahawang komplikasyon, atbp.

Karamihan sa mga komplikasyon sa paggamot ng mga glucocorticoids ay magagamot at nawawala pagkatapos ng pag-alis ng gamot. Ang hindi maibabalik na mga side effect ng glucocorticoids ay kinabibilangan ng growth retardation sa mga bata (nagaganap kapag ginagamot sa glucocorticoids nang higit sa 1.5 taon), subcapsular cataract (nabubuo sa pagkakaroon ng predisposition ng pamilya), steroid diabetes.

Ang biglaang pag-withdraw ng glucocorticoids ay maaaring maging sanhi ng paglala ng proseso - isang withdrawal syndrome, lalo na kapag ang pangmatagalang therapy ay tumigil. Kaugnay nito, ang paggamot ay dapat magtapos sa unti-unting pagbaba sa dosis. Ang kalubhaan ng withdrawal syndrome ay depende sa antas ng pangangalaga ng pag-andar ng adrenal cortex. Sa banayad na mga kaso, ang withdrawal syndrome ay ipinapakita ng lagnat, myalgia, arthralgia, at malaise. Sa malalang kaso, lalo na sa matinding stress, maaaring magkaroon ng Addisonian crisis (sinamahan ng pagsusuka, pagbagsak, kombulsyon).

Kaugnay ng mga side effect, ang mga glucocorticoid ay ginagamit lamang kung may malinaw na mga indikasyon at sa ilalim ng malapit na pangangasiwa ng medikal. Ang mga kontraindikasyon para sa appointment ng glucocorticoids ay kamag-anak. Sa mga emergency na sitwasyon, ang tanging kontraindikasyon para sa panandaliang sistematikong paggamit ng glucocorticoids ay hypersensitivity. Sa ibang mga kaso, kapag nagpaplano ng pangmatagalang therapy, ang mga kontraindikasyon ay dapat isaalang-alang.

Ang mga therapeutic at nakakalason na epekto ng glucocorticoids ay binabawasan ng mga inducers ng microsomal liver enzymes, pinahusay ng estrogens at oral contraceptives. Ang mga digitalis glycosides, diuretics (nagdudulot ng potassium deficiency), amphotericin B, carbonic anhydrase inhibitors ay nagdaragdag ng posibilidad ng arrhythmias at hypokalemia. Ang alkohol at mga NSAID ay nagdaragdag ng panganib ng erosive at ulcerative lesion o pagdurugo sa gastrointestinal tract. Ang mga immunosuppressant ay nagdaragdag ng pagkakataong magkaroon ng mga impeksiyon. Ang mga glucocorticoids ay nagpapahina sa hypoglycemic na aktibidad ng mga antidiabetic na gamot at insulin, natriuretic at diuretic - diuretics, anticoagulant at fibrinolytic - derivatives ng coumarin at indandione, heparin, streptokinase at urokinase, ang aktibidad ng mga bakuna (dahil sa pagbaba ng produksyon ng antibody), bawasan ang konsentrasyon ng salicylates, mexiletine sa dugo. Sa paggamit ng prednisolone at paracetamol, ang panganib ng hepatotoxicity ay tumataas.

Mayroong limang kilalang gamot na pinipigilan ang pagtatago ng corticosteroids ng adrenal cortex. (mga inhibitor ng synthesis at pagkilos ng corticosteroids): mitotane, metyrapone, aminoglutethimide, ketoconazole, trilostane. Ang Aminoglutethimide, metyrapone at ketoconazole ay pumipigil sa synthesis ng mga steroid hormone dahil sa pagsugpo ng hydroxylases (cytochrome P450 isoenzymes) na kasangkot sa biosynthesis. Ang lahat ng tatlong gamot ay may pagtitiyak, tk. kumikilos sa iba't ibang hydroxylases. Ang mga gamot na ito ay maaaring maging sanhi ng talamak na kakulangan ng adrenal, kaya dapat itong gamitin sa mahigpit na tinukoy na mga dosis at may maingat na pagsubaybay sa estado ng hypothalamic-pituitary-adrenal system ng pasyente.

Pinipigilan ng Aminoglutethimide ang 20,22-desmolase, na nag-catalyze sa paunang (paglilimita) na yugto ng steroidogenesis - ang conversion ng kolesterol sa pregnenolone. Bilang resulta, ang produksyon ng lahat ng steroid hormones ay nagambala. Bilang karagdagan, pinipigilan ng aminoglutethimide ang 11-beta-hydroxylase pati na rin ang aromatase. Ang Aminoglutethimide ay ginagamit upang gamutin ang Cushing's syndrome na dulot ng unregulated na labis na pagtatago ng cortisol ng adrenal cortical tumor o ectopic ACTH production. Ang kakayahan ng aminoglutethimide na pigilan ang aromatase ay ginagamit sa paggamot ng mga tumor na umaasa sa hormone tulad ng kanser sa prostate, kanser sa suso.

Ang ketoconazole ay pangunahing ginagamit bilang isang ahente ng antifungal. Gayunpaman, sa mas mataas na dosis, pinipigilan nito ang ilang mga cytochrome P450 enzyme na kasangkot sa steroidogenesis, kasama. 17-alpha-hydroxylase, pati na rin ang 20,22-desmolase, at sa gayon ay hinaharangan ang steroidogenesis sa lahat ng mga tisyu. Ayon sa ilang data, ang ketoconazole ay ang pinaka-epektibong inhibitor ng steroidogenesis sa Cushing's disease. Gayunpaman, ang pagiging posible ng paggamit ng ketoconazole sa kaso ng labis na produksyon ng mga steroid hormone ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Aminoglutethimide, ketoconazole, at metyrapone ay ginagamit upang masuri at gamutin ang adrenal hyperplasia.

Upang glucocorticoid receptor antagonists ay tumutukoy sa mifepristone. Ang Mifepristone ay isang progesterone receptor antagonist na humaharang sa mga glucocorticoid receptor sa mataas na dosis, pinipigilan ang pagsugpo sa hypothalamic-pituitary-adrenal system (sa pamamagitan ng negatibong mekanismo ng feedback) at humahantong sa pangalawang pagtaas sa pagtatago ng ACTH at cortisol.

Ang isa sa pinakamahalagang lugar ng klinikal na aplikasyon ng glucocorticoids ay ang patolohiya ng iba't ibang bahagi ng respiratory tract.

Mga indikasyon para sa appointment systemic glucocorticoids sa mga sakit sa paghinga ay bronchial hika, COPD sa talamak na yugto, malubhang pneumonia, interstitial na sakit sa baga, acute respiratory distress syndrome.

Matapos ma-synthesize ang systemic glucocorticoids (oral at injectable forms) noong huling bahagi ng 1940s, agad silang nagsimulang gamitin sa paggamot sa matinding bronchial asthma. Sa kabila ng isang mahusay na therapeutic effect, ang paggamit ng glucocorticoids sa bronchial hika ay limitado sa pamamagitan ng pag-unlad ng mga komplikasyon - steroid vasculitis, systemic osteoporosis, at diabetes mellitus (steroid mellitus). Ang mga lokal na anyo ng glucocorticoids ay nagsimulang gamitin sa klinikal na kasanayan pagkaraan lamang ng ilang oras - noong 70s. XX siglo. Ang paglalathala ng matagumpay na paggamit ng unang pangkasalukuyan glucocorticoid, beclomethasone (beclomethasone dipropionate), para sa paggamot ng allergic rhinitis ay nagsimula noong 1971. Noong 1972, lumitaw ang isang ulat sa paggamit ng isang pangkasalukuyan na anyo ng beclomethasone para sa paggamot ng bronchial hika. .

Inhaled glucocorticoids ay mga pangunahing gamot sa paggamot ng lahat ng pathogenetic na variant ng persistent bronchial asthma, ay ginagamit sa katamtaman at malubhang COPD (na may spirographically confirm na tugon sa paggamot).

Ang inhaled glucocorticoids ay kinabibilangan ng beclomethasone, budesonide, fluticasone, mometasone, triamcinolone. Ang inhaled glucocorticoids ay naiiba sa systemic glucocorticoids sa kanilang mga pharmacological properties: mataas na pagkakaugnay para sa GC receptors (kumilos sa minimal na dosis), malakas na lokal na anti-inflammatory effect, mababang systemic bioavailability (oral, pulmonary), mabilis na hindi aktibo, maikling T 1/2 mula sa dugo . Ang inhaled glucocorticoids ay pumipigil sa lahat ng mga yugto ng pamamaga sa bronchi at binabawasan ang kanilang pagtaas ng reaktibiti. Napakahalaga ng kanilang kakayahang bawasan ang pagtatago ng bronchial (bawasan ang dami ng pagtatago ng tracheobronchial) at potentiate ang pagkilos ng mga beta 2-adrenergic agonist. Ang paggamit ng mga inhaled form ng glucocorticoids ay maaaring mabawasan ang pangangailangan para sa tableted glucocorticoids. Ang isang mahalagang katangian ng inhaled glucocorticoids ay ang therapeutic index - ang ratio ng lokal na anti-inflammatory activity at systemic action. Sa mga inhaled glucocorticoids, ang budesonide ay may pinaka-kanais-nais na therapeutic index.

Ang isa sa mga kadahilanan na tumutukoy sa bisa at kaligtasan ng inhaled glucocorticoids ay mga sistema para sa kanilang paghahatid sa respiratory tract. Sa kasalukuyan, ang metered-dose at powder inhaler (turbuhaler, atbp.), Nebulizer ay ginagamit para sa layuning ito.

Sa tamang pagpili ng sistema at pamamaraan ng paglanghap, ang mga systemic na side effect ng inhaled glucocorticoids ay hindi gaanong mahalaga dahil sa mababang bioavailability at mabilis na metabolic activation ng mga gamot na ito sa atay. Dapat itong isipin na ang lahat ng umiiral na inhaled glucocorticoids ay nasisipsip sa ilang mga lawak sa mga baga. Ang mga lokal na epekto ng inhaled glucocorticoids, lalo na sa matagal na paggamit, ay ang paglitaw ng oropharyngeal candidiasis (sa 5-25% ng mga pasyente), mas madalas - esophageal candidiasis, dysphonia (sa 30-58% ng mga pasyente), ubo.

Ipinakita na ang inhaled glucocorticoids at long-acting beta-agonists (salmeterol, formoterol) ay may synergistic effect. Ito ay dahil sa pagpapasigla ng biosynthesis ng beta 2-adrenergic receptor at isang pagtaas sa kanilang pagiging sensitibo sa mga agonist sa ilalim ng impluwensya ng glucocorticoids. Kaugnay nito, ang mga kumbinasyong gamot na inilaan para sa pangmatagalang therapy, ngunit hindi para sa pag-alis ng mga pag-atake, ay epektibo sa paggamot ng bronchial hika, halimbawa, isang nakapirming kumbinasyon ng salmeterol / fluticasone o formoterol / budesonide.

Ang mga paglanghap na may glucocorticoids ay kontraindikado sa mga impeksyon sa fungal ng respiratory tract, tuberculosis, at pagbubuntis.

Sa kasalukuyan para sa intranasal Ang mga aplikasyon sa klinikal na kasanayan ay gumagamit ng beclomethasone dipropionate, budesonide, fluticasone, mometasone furoate. Bilang karagdagan, ang mga form ng dosis sa anyo ng mga aerosol ng ilong ay umiiral para sa flunisolide at triamcinolone, ngunit hindi sila kasalukuyang ginagamit sa Russia.

Ang mga form ng ilong ng glucocorticoids ay epektibo sa paggamot ng mga hindi nakakahawang proseso ng pamamaga sa lukab ng ilong, rhinitis, kasama. medikal, propesyonal, pana-panahon (pasulput-sulpot) at buong taon (patuloy na) allergic rhinitis, upang maiwasan ang pag-ulit ng mga polyp sa lukab ng ilong pagkatapos ng kanilang pag-alis. Ang mga pangkasalukuyan na glucocorticoids ay nailalarawan sa pamamagitan ng medyo huli na pagsisimula ng pagkilos (12-24 na oras), isang mabagal na pag-unlad ng epekto - ito ay nagpapakita mismo sa ika-3 araw, umabot sa maximum sa ika-5-7 na araw, kung minsan pagkatapos ng ilang linggo. Ang Mometasone ay nagsisimulang kumilos nang pinakamabilis (12 oras).

Ang mga modernong intranasal glucocorticoids ay mahusay na disimulado; kapag ginamit sa inirekumendang sistematikong mga dosis (bahagi ng dosis ay hinihigop mula sa ilong mucosa at pumapasok sa systemic na sirkulasyon), ang mga epekto ay minimal. Kabilang sa mga lokal na epekto sa 2-10% ng mga pasyente sa simula ng paggamot, nosebleeds, pagkatuyo at pagkasunog sa ilong, pagbahing at pangangati ay nabanggit. Marahil ang mga side effect na ito ay dahil sa nakakainis na epekto ng propellant. Ang mga nakahiwalay na kaso ng pagbutas ng nasal septum ay inilarawan sa paggamit ng intranasal glucocorticoids.

Ang paggamit ng intranasal ng glucocorticoids ay kontraindikado sa hemorrhagic diathesis, pati na rin sa paulit-ulit na nosebleed sa kasaysayan.

Kaya, ang mga glucocorticoids (systemic, inhaled, nasal) ay malawakang ginagamit sa pulmonology at otorhinolaryngology. Ito ay dahil sa kakayahan ng glucocorticoids na itigil ang mga pangunahing sintomas ng mga sakit ng ENT at respiratory organs, at sa kaso ng isang patuloy na kurso ng proseso, upang makabuluhang pahabain ang interictal na panahon. Ang halatang bentahe ng paggamit ng mga pangkasalukuyan na mga form ng dosis ng glucocorticoids ay ang kakayahang mabawasan ang mga systemic side effect, kaya tumataas ang pagiging epektibo at kaligtasan ng therapy.

Noong 1952, unang iniulat ni Sulzberger at Witten ang matagumpay na paggamit ng 2.5% hydrocortisone ointment para sa pangkasalukuyan na paggamot ng dermatosis. Ang natural na hydrocortisone ay kasaysayan ang unang glucocorticoid na ginamit sa dermatological practice, pagkatapos ay naging pamantayan ito para sa paghahambing ng lakas ng iba't ibang glucocorticoids. Ang hydrocortisone, gayunpaman, ay hindi sapat na epektibo, lalo na sa mga malubhang dermatoses, dahil sa medyo mahinang pagbubuklod sa mga receptor ng steroid ng cell ng balat at mabagal na pagtagos sa epidermis.

Nang maglaon, ang mga glucocorticoid ay malawakang ginamit sa dermatolohiya para sa paggamot ng iba't ibang mga sakit sa balat na hindi nakakahawa: atopic dermatitis, psoriasis, eksema, lichen planus at iba pang mga dermatoses. Mayroon silang lokal na anti-namumula, anti-allergic na epekto, alisin ang pangangati (ang paggamit para sa pangangati ay makatwiran lamang kung ito ay sanhi ng isang nagpapasiklab na proseso).

Ang mga pangkasalukuyan na glucocorticoids ay naiiba sa bawat isa sa istraktura ng kemikal, pati na rin sa lakas ng lokal na anti-inflammatory action.

Ang paglikha ng mga halogenated compound (ang pagsasama ng mga halogens - fluorine o chlorine sa molekula) ay naging posible upang madagdagan ang anti-inflammatory effect at mabawasan ang systemic side effect kapag inilapat nang topically dahil sa mas kaunting pagsipsip ng mga gamot. Ang mga compound na naglalaman ng dalawang fluorine atoms sa kanilang istraktura ay nailalarawan sa pinakamababang pagsipsip kapag inilapat sa balat - flumethasone, fluocinolone acetonide, atbp.

Ayon sa European classification (Niedner, Schopf, 1993), mayroong 4 na klase ayon sa potensyal na aktibidad ng mga lokal na steroid:

Mahina (class I) - hydrocortisone 0.1-1%, prednisolone 0.5%, fluocinolone acetonide 0.0025%;

Katamtamang lakas (class II) - alklomethasone 0.05%, betamethasone valerate 0.025%, triamcinolone acetonide 0.02%, 0.05%, fluocinolone acetonide 0.00625%, atbp.;

Malakas (class III) - betamethasone valerate 0.1%, betamethasone dipropionate 0.025%, 0.05%, hydrocortisone butyrate 0.1%, methylprednisolone aceponate 0.1%, mometasone furoate 0.1%, triamcinolone acetonide 0.02%, 0.02% acetonide% 0.02, triamcinolone acetonide 0. 0.025%, atbp.

Napakalakas (class III) - clobetasol propionate 0.05%, atbp.

Kasabay ng pagtaas ng therapeutic effect kapag gumagamit ng fluorinated glucocorticoids, tumataas din ang saklaw ng mga side effect. Ang pinakakaraniwang lokal na side effect kapag gumagamit ng malakas na glucocorticoids ay skin atrophy, telangiectasia, steroid acne, striae, at mga impeksyon sa balat. Ang posibilidad na magkaroon ng parehong lokal at systemic na epekto ay tumataas kapag inilapat sa malalaking ibabaw at pangmatagalang paggamit ng glucocorticoids. Dahil sa pagbuo ng mga side effect, ang paggamit ng fluorine-containing glucocorticoids ay limitado kung kinakailangan ang pangmatagalang paggamit, gayundin sa pediatric practice.

Sa mga nagdaang taon, sa pamamagitan ng pagbabago ng molekula ng steroid, nakuha ang mga lokal na glucocorticoids ng isang bagong henerasyon, na hindi naglalaman ng mga atomo ng fluorine, ngunit nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na kahusayan at isang mahusay na profile ng kaligtasan (halimbawa, mometasone sa anyo ng furoate, isang synthetic steroid na nagsimulang gawin noong 1987 sa USA, methylprednisolone aceponate, na ginagamit sa pagsasanay mula noong 1994).

Ang therapeutic effect ng topical glucocorticoids ay depende rin sa dosage form na ginamit. Ang mga glucocorticoids para sa pangkasalukuyan na paggamit sa dermatology ay magagamit sa anyo ng mga ointment, creams, gels, emulsions, lotions, atbp. Ang kakayahang tumagos sa balat (lalim ng pagtagos) ay bumababa sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: fatty ointment> ointment> cream> lotion ( emulsyon). Sa talamak na tuyong balat, ang pagtagos ng glucocorticoids sa epidermis at dermis ay mahirap; moisturizing ang stratum corneum ng epidermis na may base ng pamahid ay nagdaragdag ng pagtagos ng mga gamot sa balat nang maraming beses. Sa mga talamak na proseso na may binibigkas na pag-iyak, mas kapaki-pakinabang na magreseta ng mga lotion, emulsion.

Dahil ang glucocorticoids para sa pangkasalukuyan na paggamit ay binabawasan ang paglaban ng balat at mauhog na lamad, na maaaring humantong sa pag-unlad ng superinfection, sa kaso ng pangalawang impeksyon, ipinapayong pagsamahin ang isang glucocorticoid na may isang antibiotic sa isang form ng dosis, halimbawa, Diprogent cream at pamahid (betamethasone + gentamicin), Oxycort aerosols (hydrocortisone + oxytetracycline) at Polcortolone TS (triamcinolone + tetracycline), atbp., o may antibacterial at antifungal agent, gaya ng Akriderm GK (betamethasone + clotrimazole + gentamicin).

Ang mga pangkasalukuyan na glucocorticoids ay ginagamit sa paggamot ng mga komplikasyon ng talamak na venous insufficiency (CVI), tulad ng mga trophic skin disorder, varicose eczema, hemosiderosis, contact dermatitis, atbp. Ang kanilang paggamit ay dahil sa pagsugpo ng mga nagpapasiklab at nakakalason-allergic na reaksyon sa malambot na mga tisyu na nangyayari sa mga malubhang anyo ng CVI. Sa ilang mga kaso, ang mga lokal na glucocorticoid ay ginagamit upang sugpuin ang mga reaksyon ng vascular na nangyayari sa panahon ng paggamot sa phlebosclerosing. Kadalasan, ginagamit ang mga ointment at gel na naglalaman ng hydrocortisone, prednisolone, betamethasone, triamcinolone, fluocinolone acetonide, mometasone furoate, atbp.

Ang paggamit ng glucocorticoids sa ophthalmology batay sa kanilang lokal na anti-inflammatory, antiallergic, antipruritic action. Ang mga indikasyon para sa appointment ng glucocorticoids ay nagpapaalab na sakit ng mata ng hindi nakakahawang etiology, kasama. pagkatapos ng mga pinsala at operasyon - iritis, iridocyclitis, scleritis, keratitis, uveitis, atbp. Para sa layuning ito, ginagamit ang hydrocortisone, betamethasone, desonide, triamcinolone, atbp. Ang pinaka-kanais-nais ay ang paggamit ng mga lokal na anyo (mga patak sa mata o suspensyon, mga pamahid ), sa mga malalang kaso - subconjunctival injection. Sa systemic (parenteral, oral) na paggamit ng glucocorticoids sa ophthalmology, dapat malaman ng isa ang mataas na posibilidad (75%) ng pagbuo ng steroid cataracts na may pang-araw-araw na paggamit sa loob ng ilang buwan ng prednisolone sa isang dosis na higit sa 15 mg (pati na rin ang katumbas nito. dosis ng iba pang mga gamot), habang ang panganib ay tumataas sa pagtaas ng tagal ng paggamot.

Ang mga glucocorticoids ay kontraindikado sa mga talamak na nakakahawang sakit sa mata. Kung kinakailangan, halimbawa, sa kaso ng mga impeksyon sa bacterial, ginagamit ang mga pinagsamang paghahanda na naglalaman ng mga antibiotic, tulad ng mga patak sa mata / tainga Garazon (betamethasone + gentamicin) o Sofradex (dexamethasone + framycetin + gramicidin), atbp. Pinagsamang mga paghahanda, na kinabibilangan ng HA at ang mga antibiotic ay malawakang ginagamit sa ophthalmic at otorhinolaryngological pagsasanay. Sa ophthalmology - para sa paggamot ng mga nagpapaalab at allergic na sakit sa mata sa pagkakaroon ng isang kasabay o pinaghihinalaang impeksyon sa bacterial, halimbawa, na may ilang mga uri ng conjunctivitis, sa postoperative period. Sa otorhinolaryngology - na may otitis externa; rhinitis na kumplikado ng pangalawang impeksiyon, atbp. Dapat tandaan na ang parehong bote ng gamot ay hindi inirerekomenda para sa paggamot ng otitis media, rhinitis at mga sakit sa mata upang maiwasan ang pagkalat ng impeksiyon.

Mga paghahanda

Mga paghahanda - 2564 ; Mga pangalan sa pangangalakal - 209 ; Mga aktibong sangkap - 27

Aktibong sangkap	Mga pangalan sa pangangalakal
Wala ang impormasyon

Ang gitnang link sa pathogenesis ng bronchial asthma (BA) ay talamak na allergic na pamamaga ng lower respiratory tract. Tinutukoy ng sitwasyong ito ang pagpili ng glucocorticosteroids (GCS) bilang pangunahing at pinakaepektibong gamot na ginagamit para sa pangunahing (araw-araw) na therapy ng BA at paggamot ng mga exacerbations ng sakit na ito.

Ang GCS ay kasalukuyang itinuturing na pinakaepektibong gamot para sa pangunahing paggamot ng AD. Ayon sa sukat ng pagtatasa na pinagtibay sa gamot na nakabatay sa ebidensya, ang paggamit ng GCS ay isang rekomendasyon sa pinakamataas na antas (antas ng rekomendasyon A). Sa isang malaking bilang ng mga pag-aaral, ang paggamit ng mga gamot na ito ay sinamahan ng isang makabuluhang pagpapabuti sa respiratory function, isang pagtaas sa spirometry, isang pagbawas sa kalubhaan ng mga sintomas ng bronchial hika, isang pagbawas sa bronchial hyperreactivity at isang pagpapabuti sa kalidad ng buhay. (Antas ng ebidensya A). Kaya, ang mga corticosteroids ay may positibong epekto sa halos lahat ng mga pagpapakita ng AD at dapat na patuloy na gamitin sa lahat ng mga pasyente, maliban sa mga pasyente na may banayad na pasulput-sulpot na kurso ng sakit.

Ang malawakang pagpapakilala ng corticosteroids sa pagsasanay ng pagpapagamot ng hika ay naging posible lamang sa pagdating ng mga form na ginagamit para sa paglanghap. Ang paggamit ng mga paglanghap ng corticosteroid ay naging posible, una, upang mapahusay ang lokal (kaugnay ng respiratory tract) na mga epekto ng corticosteroid therapy, at pangalawa, upang mabawasan ang kalubhaan at dalas ng mga adverse drug reactions (ADRs) na nauugnay sa systemic action ng mga gamot na ito.

Ang paggamit ng corticosteroids sa anyo ng mga inhalations ay nagpapahintulot sa mga pasyente na ganap na maiwasan ang pag-unlad ng naturang mabigat na komplikasyon ng corticosteroid therapy bilang isang ulser ng itaas na gastrointestinal tract, steroid diabetes at hypertension. Sa kabilang banda, sa paggamit ng corticosteroids sa anyo ng mga paglanghap, ang mga NLR tulad ng Cushing's syndrome, pangalawang adrenal insufficiency, glaucoma, atbp., ay hindi gaanong nangyayari.

Gayunpaman, sa lahat ng mga pakinabang ng pamamaraang ito, ang inhaled corticosteroids sa ilang mga kaso ay hindi sapat na epektibo.

• Sa mga pasyente na may exacerbation ng hika o isang napakalubhang kurso ng sakit, na sinamahan ng isang makabuluhang pagbaba sa bronchial patency, ang paggamit ng inhaled corticosteroids ay hindi epektibo, dahil ang malubhang bronchial obstruction ay makabuluhang binabawasan ang daloy ng mga gamot na ito sa gitna at mas mababang respiratory tract. Ito ay pinaniniwalaan na sa bronchial obstruction, kung saan ang peak expiratory flow rate ay bumababa sa isang antas na mas mababa sa 200 ml / s, ang paggamit ng inhaled corticosteroids ay hindi epektibo.
• Sa isang bilang ng mga pasyente (katandaan, mga sakit na nagaganap na may kapansanan sa memorya at katalinuhan), kapag gumagamit ng mga inhaler, may mga makabuluhang problema na madalas na hindi maalis, na kung saan ay hindi pinapayagan para sa isang ganap na inhalation therapy.
• Sa napakalubhang hika o ang pagkakaroon ng relatibong pagtutol ng pasyente sa pagkilos ng corticosteroids, maaaring mayroong kumpleto o bahagyang hindi epektibo ng inhaled corticosteroids kapag ginamit sa malalaking dosis.
• Ang inhaled corticosteroids ay halos hindi epektibo sa isang bilang ng mga pasyente na dumaranas ng mga espesyal na klinikal na anyo ng hika, halimbawa, hika na may labile course1.

Kaya, ang tanong ng paggamit ng systemic corticosteroids (corticosteroids para sa oral, intravenous o intramuscular administration sa anyo ng mga long-acting na gamot - mga depot form) ay nananatiling may kaugnayan, sa kabila ng mataas na panganib ng ADRs at ang pagkakaroon ng hindi gaanong "mapanganib" na paglanghap. mga form.

Ang pagpili ng gamot para sa sistematikong paggamit

Inirerekomenda ng mga modernong alituntunin para sa klinikal na kasanayan ang paggamit ng mga ahente para sa paggamot ng AD na nagbibigay ng kumbinasyon ng mataas na anti-inflammatory at minimal na aktibidad ng mineralocorticoid. Ipinapakita ng talahanayan na ang mga gamot gaya ng prednisolone at methylprednisolone ay nakakatugon sa mga kinakailangang ito sa pinakamalawak na lawak.

Pharmacokinetics ng systemic corticosteroids na ginagamit para sa paggamot ng hika

Mula sa punto ng view ng pharmacokinetics, ang mga gamot na ito ay nakikilala sa pamamagitan ng mataas (tungkol sa 100%) oral bioavailability. Sa prednisolone at methylprednisolone, ang maximum na konsentrasyon sa dugo ay sinusunod na 0.5-1.5 na oras pagkatapos ng pangangasiwa. Ang rate ng kanilang pagsipsip ay maaaring maapektuhan ng sabay-sabay na paggamit ng pagkain - habang ang rate ng pagsipsip ay bumababa, ngunit ang bioavailability ay nananatili sa parehong antas. Ang mga gamot na ito ay mabilis na na-metabolize sa atay (kalahating buhay ay 60 at 200 minuto, ayon sa pagkakabanggit) at pinalabas sa ihi bilang mga conjugates ng sulfuric at glucuronic acid.

Kasabay nito, dahil sa mataas na lipophilicity, ang prednisolone at methylprednisolone ay aktibong ipinamamahagi sa mga tisyu ng katawan, at ang kalahating buhay mula sa mga tisyu ay 0.5-1.5 araw. .

Ang pagiging epektibo ng corticosteroids ay pinahusay sa sabay-sabay na pangangasiwa ng erythromycin (pinabagal ang metabolismo ng glucocorticoids sa atay), salicylates (isang pagtaas sa bahagi ng glucocorticoids na hindi nauugnay sa mga protina), estrogens. Ang mga inducers ng microsomal liver enzymes - phenobarbital, phenytoin, rifampicin - binabawasan ang bisa ng mga gamot na ito.

Pinapahina ng GCS ang epekto ng anticoagulants, antidiabetic at antihypertensive na gamot at pinapahusay ang epekto ng theophylline, sympathomimetics, immunosuppressors, non-steroidal anti-inflammatory drugs.

Mahalaga para sa paggamot ng hika ay ang pakikipag-ugnayan ng corticosteroids sa mga b2-agonist. Sa sistematikong paggamit ng mga stimulant ng b2-adrenergic, ang pagpapaubaya sa kanilang pagkilos ng bronchodilator ay mabilis na umuunlad (mayroong pagbawas sa sensitivity ng mga receptor - desensitization at pagbaba sa kanilang bilang - down-regulation). Nagagawa ng GCS na pataasin ang bilang ng mga b-adrenergic receptor, pinatataas ang kanilang transkripsyon, at pinipigilan ang pagbuo ng desensitization at down-regulation.

Pharmacodynamics at NLR ng systemic corticosteroids na ginagamit para sa paggamot ng AD

Ayon sa kanilang mga tampok na pharmacodynamic, ang prednisolone at methylprednisolone ay halos hindi naiiba sa bawat isa. Ang parehong mga gamot ay may binibigkas na anti-namumula na epekto (pangunahin sa mga allergic at immune form ng nagpapasiklab na proseso), pagbawalan ang synthesis ng prostaglandin, leukotrienes at cytokines, nagdudulot ng pagbawas sa pagkamatagusin ng capillary, bawasan ang chemotaxis ng immunocompetent na mga cell at sugpuin ang aktibidad ng fibroblast, T-lymphocytes, macrophage at eosinophils.

Sa kabilang banda, ang paggamit ng mga gamot na ito ay humahantong sa pagkaantala sa katawan ng sodium at tubig (dahil sa pagtaas ng reabsorption sa distal renal tubules) at pagtaas ng timbang ng katawan.

Ang pagbawas sa pagsipsip ng calcium mula sa pagkain sa ilalim ng impluwensya ng GCS, isang pagbawas sa akumulasyon nito sa tissue ng buto at pagtaas ng paglabas ng calcium sa ihi ay lumilikha ng mga kinakailangan para sa pagbuo ng isa pang NLR GCS - osteoporosis. Sa matagal na paggamit ng prednisolone at methylprednisolone, ang pagbuo ng Cushing's syndrome, steroid diabetes, pagpapasigla ng mga proseso ng catabolic sa balat, tissue ng buto at kalamnan (hanggang sa pagbuo ng muscular dystrophy at mga sugat sa balat) ay nabanggit. Ang mga gamot na ito ay maaaring magdulot ng mataas na presyon ng dugo (steroid hypertension), lymphocytopenia, monocytopenia, at eosinopenia.

Ang pangmatagalang paggamit ng systemic corticosteroids (lalo na sa kumbinasyon ng talamak na hypoxia) ay nagiging sanhi ng pagbuo ng steroid gastric ulcers at pinatataas ang panganib ng pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract.

Ang isa sa mga pinaka hindi kasiya-siyang kahihinatnan ng pangmatagalang paggamit ng corticosteroids ay ang pagbuo ng pangalawang kakulangan ng adrenal na may pag-aalis ng corticosteroids. Ang panganib ng pangalawang adrenal insufficiency ay tumataas nang malaki:

• kapag gumagamit ng mga dosis> 2.5-5 mg / araw. (sa mga tuntunin ng prednisolone2);
• na may tagal ng paggamot> 10-14 araw;
• kapag umiinom ng droga sa gabi.

Mga tampok ng pharmacodynamics ng systemic corticosteroids sa mga pasyente na may hika

Kapag umiinom ng 40 mg ng prednisolone nang pasalita, ang gamot ay nagsisimulang kumilos (isang tagapagpahiwatig na tinatantya sa mga pasyente na may hika sa pamamagitan ng pagtaas ng sapilitang dami ng pag-expire sa 1 segundo - FEV1) na 3 oras pagkatapos kumuha ng gamot. Ang maximum na epekto (sa mga tuntunin ng epekto sa bronchial patency) ay sinusunod 9 na oras pagkatapos kumuha ng gamot at nagpapatuloy kahit 24 na oras pagkatapos ng isang solong dosis. Ang antas ng FEV1 ay umabot sa paunang halaga pagkatapos ng 36 na oras. Ang mga datos na ito ay tumutukoy sa mga pasyenteng may hika na nasa matatag na kondisyon. Meta-analysis ng paggamit ng corticosteroids sa mga pasyenteng may malubhang (FEV1 level<50% от должной величины) обострением БА показал, что значимое увеличение ОФВ1 у больных с обострением наблюдается не ранее чем через 12—24 ч после начала лечения3 .

Sa paulit-ulit na pangangasiwa ng GCS nang pasalita sa mga pasyente na may matatag na kurso ng BA (prednisolone 20 mg bawat araw sa loob ng 3 linggo), sa unang linggo ng paggamot, 70% ng mga pasyente ay nagpakita ng pagpapabuti sa bronchial patency (pagtaas sa FEV1 > 10% mula sa baseline). Kasabay nito, ang maximum na tugon sa paggamot ng prednisolone ay nabanggit na pagkatapos ng 5.1 araw. .

Sa pangkalahatan, ang pagiging epektibo ng systemic corticosteroids sa mga pasyenteng may hika ay nakasalalay sa dosis at tumataas sa patuloy na paggamit ng mga gamot na ito kumpara sa mga papalit-palit. Ang pagiging epektibo ng systemic corticosteroids sa paghinto ng paglala ng hika (tinatantya ng bilang ng mga pasyente na umiwas sa ospital dahil sa paggamit ng systemic corticosteroids) ay mas mataas kung gagamitin ang mga ito sa loob ng unang oras pagkatapos ng simula ng mga sintomas ng exacerbation.

APPLICATION OF SYSTEMIC GCS IN PRACTICE MULA SA POINT OF VIEW NG EVIDENCE-BASED MEDICINE

Mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya, maraming mga indikasyon ang maaaring makilala para sa appointment ng systemic corticosteroids.

Therapy para sa exacerbation ng hika

Ayon sa pandaigdigang diskarte sa hika, ang systemic corticosteroids ay dapat gamitin para sa lahat maliban sa pinakamahinang paglala ng hika4 (antas ng rekomendasyon A), lalo na kapag:

• pagkatapos ng unang pangangasiwa ng b2-agonists, walang pangmatagalang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente;
• ang exacerbation ng BA ay nabuo sa kabila ng katotohanan na ang pasyente ay umiinom na ng GCS nang pasalita;
• ang mga nakaraang exacerbations ay nangangailangan ng paggamit ng systemic corticosteroids;
• ito ay kinakailangan upang taasan ang mga dosis ng inhaled corticosteroids sa panahon ng exacerbations ng hika (rekomendasyon grade D).
• Ang isang katulad na opinyon ay ibinahagi ng mga eksperto mula sa British Thoracic Society, na bumuo din ng sarili nitong pamantayan para sa pagrereseta ng systemic corticosteroids para sa mga exacerbations ng hika (recommendation level D):
• pagkasira at paglala ng mga sintomas "araw-araw";
• pagbaba sa peak expiratory flow sa ibaba 60% ng indibidwal na pinakamahusay;
• pagkagambala sa pagtulog dahil sa mga sintomas ng hika;
• ang patuloy na pagkakaroon ng mga sintomas ng hika sa umaga (bago ang tanghali);
• nabawasan ang tugon sa inhaled bronchodilators;
• ang paglitaw / pagtaas sa pangangailangan para sa inhaled bronchodilators.

Batay sa mga rekomendasyong ito, para sa kaluwagan ng mga exacerbations, ang GCS ay dapat kunin nang pasalita, dahil ang pangangasiwa ng mga gamot na ito sa intravenously ay hindi nagbibigay ng karagdagang mga benepisyo. Ang mga intravenous corticosteroids ay dapat gamitin lamang sa mga pasyente na, sa ilang kadahilanan, ay hindi maaaring uminom ng mga tableted na gamot (recommendation grade A).

Ang pinakamahusay na mga resulta ay nabanggit kapag nagrereseta ng corticosteroids sa loob ng unang oras pagkatapos ng simula ng mga sintomas ng exacerbation (rekomendasyon grade B).

Ang paggamot ng isang exacerbation ay nagsisimula sa paggamit ng oral prednisolone sa mga dosis na 60 hanggang 80 mg o hydrocortisone - mula 300 hanggang 400 mg bawat araw. Ang mga dosis na ito ay sapat para sa karamihan ng mga pasyenteng naospital (rekomendasyon grade B).

Ang GCS therapy ay dapat ipagpatuloy sa loob ng 10-14 araw sa mga matatanda at 3-5 araw sa mga bata (rekomendasyon antas D), bagaman sa ilang mga kaso, halimbawa, na may matagal na pagtitiyaga ng mga sintomas ng exacerbation, ang kurso ng paggamot ay maaaring pahabain hanggang sa tatlo. linggo (antas ng rekomendasyon C) .

Ang katibayan ng mga benepisyo ng unti-unting pagbabawas ng dosis ng oral corticosteroids ay hindi umiiral (recommendation grade B), kaya ang pagpawi ng corticosteroids ay dapat na isagawa nang sabay-sabay. Siyempre, sa kasong ito, ang pasyente ay dapat magsimulang kumuha ng inhaled corticosteroids nang maaga (ilang araw bago kanselahin ang prednisolone).

Ang unti-unting pagbawas ng dosis ay ipinahiwatig sa mga kaso kung saan ang pasyente ay umiinom ng systemic corticosteroids nang higit sa 2-3 linggo. Sa kasong ito, ang dosis ay unti-unting nabawasan (sa ilang linggo). Ang isang katulad na sitwasyon ay maaaring lumitaw sa kaso kung ang pasyente ay hindi inireseta ng inhaled corticosteroids nang maaga, dahil imposibleng kanselahin ang oral intake ng corticosteroids bago sumali sa therapy na may inhaled corticosteroids.

Karaniwan, pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, ang mga pasyente ay patuloy na tumatanggap ng systemic corticosteroids (30-60 mg / araw) nang hindi bababa sa 7-10 araw5 (antas ng rekomendasyon A), lalo na kung ang inhaled corticosteroids ay hindi inireseta sa ospital.

Grabe BA

Ang mga pasyente na may napakalubhang kurso ng hika, na ang mga sintomas ng sakit ay nagpapatuloy sa kabila ng paggamit ng pinakamataas na dosis ng inhaled corticosteroids, ay mga kandidato para sa therapy na may systemic corticosteroids. Sa kasong ito, ang appointment ng GCS sa loob ay dapat na mauna sa pamamagitan ng paggamit ng lahat ng karagdagang paraan sa pagtatapon ng doktor upang makontrol ang kurso ng hika (prolonged b2-agonists, prolonged theophyllines, atbp.) (recommendation level A). Ang mga pasyente na nangangailangan ng tuluy-tuloy na oral glucocorticosteroids ay dapat ding tumanggap ng inhaled glucocorticosteroids (antas ng rekomendasyon A) upang mapanatili ang antas ng dosis ng pagpapanatili sa pinakamababa. Para sa pangmatagalang therapy na may oral corticosteroids, ang gamot ay dapat ibigay isang beses sa umaga araw-araw o bawat ibang araw.

"Mahirap" hika

Ang "Mahirap" na hika ay isang terminong medikal na likha ni Barnes noong kalagitnaan ng 1990s. Pinagsasama ng konseptong ito ang ilang anyo ng bronchial asthma, na nagpapakita ng mga partikular na paghihirap para sa therapy: labile asthma (tingnan sa itaas), asthma na nauugnay sa menstrual cycle, GCS-resistant asthma, asthma sa mga pasyenteng may hypersensitivity sa fungal at occupational allergens, atbp. Natatanging A Ang tampok ng karamihan sa mga anyo ng "mahirap" na hika ay ang pangangailangan para sa pang-araw-araw na paggamit ng corticosteroids sa pamamagitan ng bibig (sa ilang mga kaso sa mataas na dosis).

Kaligtasan sa paggamot

Ang paggamit ng corticosteroids sa loob ay nangangailangan ng patuloy na pagsubaybay ng doktor para sa kaligtasan ng paggamot at pagwawasto ng mga hindi maiiwasang komplikasyon. Dapat ipaalam sa pasyente ang tungkol sa mga posibleng ADR, gayundin ang paggamit ng pinakasimpleng mga patakaran para sa kanilang pag-iwas (halimbawa, pag-inom ng gamot sa umaga lamang).

Ang pinaka-kaugnay na mga hakbang sa bagay na ito ay ang mga sumusunod:

• maingat na koleksyon at pagsusuri ng mga reklamo na nauugnay sa itaas na gastrointestinal tract, na may hinala sa pagbuo ng isang steroid ulcer - EGDS; prophylactic na reseta ng mga antiulcer na gamot sa mga pasyente na may kasaysayan ng mga sakit sa tiyan (ranitidine o omeprozole 1 tablet sa gabi);
• kontrol sa antas ng presyon ng dugo at pagwawasto ng gamot nito;
• regular na pagsusuri ng mga antas ng asukal sa dugo;
• regular na pagsusuri ng isang ophthalmologist;
• taunang densitometry6, prophylactic administration ng calcium at bitamina D3 na paghahanda;
• pag-aaral na naglalayong makilala ang mga fungal invasion at tuberculosis.

Sa mga pasyenteng may herpes, gayundin sa mga taong nakipag-ugnayan sa mga pasyenteng may bulutong-tubig, ang paggamit ng GCS ay dapat na itigil kaagad.

Konklusyon

Ang systemic corticosteroids ay patuloy na sumasakop sa isang mahalagang lugar sa paggamot ng hika dahil sa kanilang mataas na kahusayan, ngunit ang kanilang paggamit ay hindi maaaring hindi sinamahan ng pag-unlad ng NLR. Ang layunin ng doktor ay tama na matukoy ang mga indikasyon para sa paggamit ng systemic corticosteroids, upang mabawasan ang kanilang paggamit sa pamamagitan ng pagsasama ng mga ito sa inhaled corticosteroids at iba pang mga gamot (long-acting b2-agonists, prolonged theophyllines, atbp.) o paggamit ng mga alternatibong kurso ng paggamot.

Sa kabilang banda, hindi dapat pabayaan ng isa ang appointment ng mga maikli (at medyo ligtas) na mga kurso ng corticosteroids sa mga pasyente na may exacerbation ng hika o naantala ang kanilang appointment hanggang sa huli. Ang paggamit ng corticosteroids sa loob ay isang pangkalahatang kinikilalang panterapeutika na taktika para sa paggamot ng hika at pangunahing nagsisilbi sa mga interes ng pasyente mismo.

Gayunpaman, sa lahat ng kaso ng paggamit ng GCS, ang naka-target na kontrol at kasunod na pagwawasto ng mga hindi maiiwasang ADR ay kinakailangan.

A. N. Tsoi, doktor ng medikal na agham, propesor
V. V. Arkhipov
MMA sila. I. M. Sechenov, Moscow

Panitikan

1. Barnes P. J., Chung K. F., Page C. P. Nagpapaalab na Tagapamagitan ng Asthma: Isang Update // PHARM. SI REV. 1998 Vol. 50. Bilang 4. 515-596.
2. Ulat ng NHLBI/WHO Workshop: Pandaigdigang Diskarte para sa Pamamahala at Pag-iwas sa Asthma // NIH Publication. No. 02-3659. Pebrero 2002. P. 1-177 (Salin sa Ruso, Moscow: Atmosfera, 2002).
3. Gamot na nakabatay sa ebidensya // Clinical pharmacology. 1999. 6. p. 3-9.
4. Barnes P. J., Pedersen S., Busse W. W. Efficacy at kaligtasan ng inhaled corticosteroids // Am. J. Respi. Crit. Alaga Med. 1998. 157. s 51-s 53.
5. Lipworth B. J. Paggamot ng talamak na hika // Lancet. 1997. 350 (suppl. II). P. 18-23.
6. Barnes P.J., Woolcock A.J. Mahirap na hika // Eur. Huminga. J. 1998. 12: 1209-1218.
7. Ayres J. G. Pag-uuri at pamamahala ng malutong na hika // Br. J. Hosp. Med. 1997. 57: 387-389.
8. Mosby's Drug Consult. Mosby's GenRx(r), 2002, 12th ed. bersyon ng internet. Website: www.mdconsult.com
9. Barnes P. J., Chung K. F., Page C. P. Nagpapaalab na Tagapamagitan ng Asthma: Isang Update // PHARM. SI REV. 1998 Vol. 50. hindi. 4.515-596.
10. Barnes P. J. Mga epekto ng b2-agonist at steroid sa b2-adrenoreceptor // Eur. Huminga. Sinabi ni Rev. 1998.8:55; 210-215.
11. Kia Soong Tan, McFarlane L. C., Lipworth B. J. Kasabay na Pangangasiwa ng Mababang-Dose Prednisolone Pinoprotektahan Laban Sa Vivo beta2-Adrenoceptor Subsensitivity Sapilitan ng Regular Formoterol. Dibdib 1998; Vol. 113: No. 1; 34-41.
12. Mak J. C. W., Nishikawa M., Barnes P. J. Glucocorticosteroids ay nagpapataas ng b2-adrenergic receptor transcription sa baga ng tao // Am. J Physiol. 1995. 268:L41-46.
13. Ellul-Micallef R., Borthwick R. C., McHardy G. J. R. Ang takbo ng oras ng pagtugon sa prednisolone sa talamak na bronchial asthma // Clinical Science at Molecular Medicine Clin. sci. Mod. Med. 1974. 47 105-117.
14. Ellul-Micallef R., Borthwick R. C., McHardy G. J. R. Ang epekto ng oral prednisolone sa gas exchange sa talamak na bronchial hika // Br. J.Clin. Pharmacol. 1980.9:479-482.
15. Ellul-Micallef R., Johansson S. A. Talamak na pag-aaral ng pagtugon sa dosis sa bronchial hika na may bagong corticosteroid, budesonide // Br. J.Clin. Pharmacol. 1983.15:419-422.
16. Rodrigo G, Rodrigo C. Corticosteroids sa emergency department therapy ng acute adult asthma // Chest. 1999. 116: 285-295.
17. Webb J., Clark T. J. H., Chilvers C. Time course ng pagtugon sa prednisolone sa talamak na airflow obstruction. Thorax. 1981.36:18-21.
18. Lin R. Y., Persola G. R., Westfal R. E. Early Parenteral Corticosteroid Administration sa Acute Asthma // American Journal of Emergency Medicine. Tomo 15. Bilang 7. Nobyembre 1997. P. 621-625.
19. Ulat ng pinagkasunduan ng hika sa Canada, 1999 // CMAJ. 1999; 161 .
20. Ang British Guidelines on Asthma Management: 1995 review at position statement. Thorax, 1997; 52 (suppl I): 1-21.

1 Ang bronchial hika na may labile course (brittle asthma) ay isa sa mga uri ng hika na may matinding refractory course, na sa populasyon ng pasyente ay nangyayari na may dalas na 0.05%. Ang isang natatanging tampok ng form na ito ng BA ay ang mataas na lability ng peak expiratory flow rate at ang clinical ineffectiveness ng inhaled corticosteroids sa mataas na (beclomethasone sa isang pang-araw-araw na dosis na >1.5 mg/day) na dosis.
2 Ang prednisolone sa isang dosis na 5 mg ay katumbas sa aktibidad ng GCS nito sa 4 mg ng methylprednisolone.
3 Kasabay nito, mahirap makilala ang pagtaas ng FEV1 dahil sa anti-inflammatory effect ng GCS mula sa pagtaas ng FEV1 sa ilalim ng impluwensya ng bronchodilators, na natanggap ng lahat ng mga pasyente na may matinding exacerbation ng BA.
4 Sa ilalim ng exacerbation ng BA ay nauunawaan:
- naghahanap ng emerhensiyang pangangalagang medikal at/o pagpapaospital kaugnay ng paglala ng kurso ng BA;
- ang pangangailangan na kumuha ng GCS sa loob;
- isang makabuluhang (> 2 beses) na pagtaas sa pangangailangan para sa inhaled b2-agonists kumpara sa baseline para sa dalawa o higit pang mga araw sa isang hilera;
- pagbaba sa antas ng peak expiratory flow o forced expiratory volume sa 1 segundo<50% от должного значения.
5 Rekomendasyon ng mga espesyalista sa Kanluran, kung saan, bilang panuntunan, ang tagal ng pag-ospital ay maikli.
6 Lalo na mahalaga na kontrolin ang mga tagapagpahiwatig ng metabolismo ng mineral ng buto sa mga kababaihan ng edad ng menopausal, sa mga taong may hindi kanais-nais na pagmamana, sa mga pasyente na may kasaysayan ng mga bali ng mga paa't kamay, atbp.

Inirerekomenda ang mga inhaled corticosteroids para sa prophylactic na layunin sa mga pasyenteng may patuloy na hika, simula sa banayad na kalubhaan. Ang mga inhaled steroid ay may kaunti o walang systemic effect kumpara sa systemic steroid, ngunit ang mataas na dosis ng inhaled steroid ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyenteng nasa panganib na magkaroon ng glaucoma at cataracts.

Sa mga sinusukat na dosis ng inhaled corticosteroids ng ika-1 at ika-2 henerasyon, hindi sila nagiging sanhi ng pagsugpo sa adrenal cortex, at hindi rin nakakaapekto sa metabolismo ng buto, gayunpaman, kapag inireseta ang mga ito sa mga bata, inirerekomenda na kontrolin ang paglaki ng bata. Ang mga gamot sa henerasyon ng III ay maaaring inireseta sa mga bata mula sa edad na 1 taon nang tumpak dahil mayroon silang isang minimum na koepisyent ng systemic bioavailability. Ang inhaled corticosteroids ay dapat gamitin nang regular upang makamit ang isang napapanatiling epekto. Ang pagbabawas ng mga sintomas ng hika ay karaniwang nakakamit sa ika-3-7 araw ng therapy. Kung kinakailangan, ang sabay-sabay na appointment ng |1r-agonists at inhaled steroid para sa mas mahusay na pagtagos ng huli sa mga daanan ng hangin)