Utak na walang background. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Mga hakbang sa diagnostic at therapeutic
Ang aplastic anemia ay isang bihirang sakit ng sistema ng dugo na nailalarawan sa pamamagitan ng pancytopenia sa peripheral blood at hypocellular (hanggang sa kumpletong aplasia) bone marrow na may pagpapalit ng aktibong hematopoietic tissue na may adipose tissue. Ang unang paglalarawan ng sakit, na ginawa ni P. Ehrlich, ay tumutukoy sa 1888.
Ang sakit ay nangyayari sa karamihan ng mga rehiyon ng Europa at Amerika na may dalas ng 2-3 kaso bawat taon bawat 1 milyong populasyon. Ang saklaw ng aplastic anemia ay 2-3 beses na mas mataas sa Silangang Asya. Dalawang peak of incidence ang nabanggit: sa edad na 10 hanggang 25 taon at sa mga taong higit sa 60 taong gulang na walang makabuluhang pagkakaiba ayon sa kasarian. Ang isang bihirang anyo ay congenital aplastic anemia - Fanconi anemia, na sa karamihan ng mga kaso ay nagpapakita ng sarili bilang isang autosomal recessive na sakit.
Etiology at pathogenesis
Ang etiology ng sakit sa 70-80% ng mga kaso ay hindi alam (idiopathic forms), at sa ibang mga kaso, ang paglitaw ng aplastic anemia ay nauugnay sa iba't ibang kemikal, pisikal na mga kadahilanan, mga impeksyon (post-hepatitis aplastic anemia, mga form na nauugnay sa cytomegalovirus. , impeksyon sa parvovirus, atbp.).
Ang pinaka-karaniwan ay nakuha na mga anyo ng aplastic anemia, ngunit hanggang sa 15-20% ng mga kaso ng sakit ay maaaring constitutional / congenital variant (Fanconi anemia, anemia na nauugnay sa dyskeratosis), na sinamahan ng iba't ibang mga cytogenetic anomalya. Mayroon ding variant ng aplastic anemia na nauugnay sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.
Ang pangunahing mekanismo ng pathogenetic para sa pagbuo ng hematopoietic aplasia sa aplastic anemia ay immune-mediated na pinsala sa hematopoietic stem cell. Kasabay nito, ang isang functional na depekto sa hematopoietic stem cells at patolohiya ng hematopoietic microenvironment ay hindi ibinukod.
Ang katibayan ng mga aktibong proseso ng immune sa bone marrow ng mga pasyente na may aplastic anemia ay isang pagtaas sa nilalaman ng mature at activated T-lymphocytes, mga cell na may suppressor-killer phenotype, inversion ng helper-suppressor ratio, na natural na nakikita dito. grupo ng mga pasyente.
Nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas sa antas ng mga cytokine na negatibong nakakaapekto sa mga proseso ng hematopoiesis, tulad ng IFNu, IL-2, tumor necrosis factor (TNFα). Kasabay nito, tila, ang isang pinahusay na hindi makontrol na mekanismo ng pag-trigger ng Fas-dependent apoptosis ng mga hematopoietic cells ay gumaganap din ng isang mahalagang papel sa pag-unlad ng sakit. Para sa mga pasyenteng may aplastic anemia, kadalasang hindi katangian ang kakulangan ng mga salik na kumokontrol sa hematopoiesis. May ilang partikular na pathogenetic na relasyon sa pagitan ng aplastic anemia, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria at myelodysplastic syndrome, na ang likas na katangian nito ay hindi pa rin lubos na malinaw. Ang aplastic anemia ay maaaring tuluyang magbago sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria at myelodysplastic syndrome. Ang PNH-clone ng maliit na sukat na walang mga palatandaan ng hemolysis ay nakita, ayon sa mga kamakailang pag-aaral, sa 50-70% ng mga pasyente na may aplastic anemia. Ang mga clone na may mga abnormal na cytogenetic, sa kawalan ng ebidensya na pabor sa myelodysplastic syndrome, ay maaaring matukoy sa ilang mga pasyente na may aplastic anemia.
Klinikal na larawan
Ayon sa kalubhaan ng kurso, mataas na maagang namamatay sa mga pasyente na may malubhang aplastic anemia at ang pagiging kumplikado ng paggamot, ang kategoryang ito ay maihahambing sa pangkat ng mga pasyente na may talamak na leukemia. Ang mortalidad na walang paggamot sa unang 6 na buwan sa malubhang anyo ng aplastic anemia ay umabot sa 50% o higit pa. Ang mga sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente ay ang pag-unlad ng sakit at ang pagbuo ng hemorrhagic at malubhang nakakahawang komplikasyon.
Ang mga klinikal na pagpapakita ng sakit ay pangunahin dahil sa pagkakaroon ng anemic at hemorrhagic syndrome. Ang mga pasyente na may aplastic anemia ay nailalarawan sa pamamagitan ng iba't ibang antas ng pamumutla ng balat at nakikitang mga mucous membrane. Bilang isang patakaran, sa balat at mauhog na lamad mayroong mga pagdurugo ng iba't ibang laki - mula sa maliliit na pagbutas hanggang sa mga magkakaugnay. Kadalasan mayroong mga pagdurugo sa fundus ng mata, ang retina, na sinamahan ng pagbawas sa visual acuity. Ang mga pagdurugo sa mauhog lamad ng oral cavity ay maaaring sinamahan ng mga sintomas ng stomatitis, soft tissue necrosis. Sa mga malubhang anyo ng sakit na may malubhang pagpapakita ng hemorrhagic, posible ang mga pagdurugo sa dingding ng bituka. Sa huling kaso, magkakaroon ng kaukulang klinikal na larawan: sakit na sindrom, bloating at lambing sa palpation, mga kaguluhan sa peristalsis. Kasabay nito, sa ilang mga pasyente (hanggang sa 20% sa karaniwan), walang nakikitang hemorrhagic manifestations sa panahon ng paunang pagsusuri. Ang mga pagbabago sa cardiovascular system ay ipinahayag ng tachycardia, pagpapalawak ng mga hangganan ng puso, muffled heart tone, systolic murmur sa ibabaw ng puso.
Ang lymphadenopathy, hepato- at splenomegaly ay hindi tipikal para sa aplastic anemia. Sa malalim na granulocytopenia, mayroong mas mataas na posibilidad na magkaroon ng mga nakakahawang komplikasyon at nagpapasiklab-necrotic.
Ang talamak na pagsisimula sa aplastic anemia ay sinusunod sa 12-15% ng mga pasyente at sinamahan ng lagnat, necrotic tonsilitis, malubhang ilong, gingival, pagdurugo ng may isang ina, ang hitsura ng maraming pagdurugo sa balat at mauhog na lamad. Sa higit sa 80% ng mga pasyente, ang sakit ay unti-unting umuunlad na may pagtaas ng mga pagpapakita ng anemic at hemorrhagic syndrome.
Sa Fanconi anemia, kadalasang nakikita sa murang edad, maaaring matukoy ang mga anomalya ng skeletal, pigmentation ng balat - mga spot ng kulay na "kape na may gatas".
Pananaliksik sa laboratoryo
Ang kumpletong bilang ng dugo ay karaniwang nagpapakita ng pancytopenia na may medyo buo na mga lymphocyte. Ang anemia ay karaniwang normochromic at nailalarawan sa pamamagitan ng reticulocytopenia. Maaaring mapansin ang macrocytosis. Ang mga platelet ay lubhang nababawasan sa bilang at kadalasan ay maliit.
Ang larawan ng bone marrow ng mga pasyente na may aplastic anemia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pinababang bilang ng mga hematopoietic na selula at pinalaki na mga puwang ng mataba. Ang erythropoiesis ay makitid o wala, ang dyserythropoiesis ay madalas na nabanggit, hindi sinamahan ng mga dysplastic na pagbabago sa iba pang mga hilera ng hematopoiesis, tulad ng sa myelodysplastic syndrome. Ang bilang ng mga megakaryocytes at granulocytic cells ay makabuluhang nabawasan. Dahil ang pinsala sa utak ng buto ay hindi pantay, ang focal hyperplasia ng erythroid at granulocytic sprouts ay maaaring maobserbahan, at sa aspirasyon ng kanilang "mainit na bulsa" na may pokus ng buo na hematopoiesis, ang mga parameter ng myelogram, lalo na sa mga unang yugto ng sakit, ay maaaring malapit sa normal. Upang masuri ang pangkalahatang cellularity at masuri ang morpolohiya ng mga natitirang hematopoietic na selula, ang pag-aaral ng isang de-kalidad na bone marrow trephine biopsy specimen ay napakahalaga.
Differential Diagnosis
Ang diagnosis ng aplastic anemia ay batay sa pagpapasiya ng pancytopenia sa peripheral blood at pagbawas ng cellularity ng bone marrow ayon sa trephine biopsy. Ang pagpapalit ng aktibong hematopoietic tissue na may adipose tissue ay katangian, sa kawalan ng paglusot ng mga hindi tipikal na selula at mga palatandaan ng fibrosis. Ang maingat na pagsusuri ng mga blood smears at mga paghahanda sa bone marrow ay nagpapahintulot sa amin na ibukod ang pagkakaroon ng dysplastic neutrophils at abnormal na mga platelet, mga selula ng tumor.
Inirerekomenda ng mga internasyonal na grupo ng pananaliksik na ang diagnosis ng aplastic anemia ay batay sa pagkakaroon ng hindi bababa sa dalawa sa mga sumusunod na mga parameter ng dugo kasama ng mga pagbabago sa katangian sa larawan ng bone marrow: antas ng hemoglobin
Ang plano para sa pagsusuri sa mga pasyente na may pinaghihinalaang aplastic anemia ay kinabibilangan ng kumpletong klinikal na pagsusuri ng dugo na may pagtukoy sa bilang ng mga platelet at reticulocytes, bilang ng myelogram at histological na pagsusuri ng bone marrow trephine biopsy. Upang matukoy ang mga variant ng sakit na nauugnay sa pagkakaroon ng isang PNH clone, lahat ng mga pasyente na may aplastic anemia ay dapat na masuri para sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria gamit ang mataas na sensitibong daloy ng cytometry. Ang mga potensyal na tatanggap ng bone marrow ay sumasailalim sa HLA-type ng mga selula ng dugo.
Para sa diagnosis ng mga bihirang congenital form ng sakit, ang isang masusing pagkuha ng kasaysayan at pagsusuri sa pasyente ay mahalaga. Upang maibukod ang Fanconi anemia, isang pagsusuri ng chromosomal ng mga lymphocyte ng dugo ay ipinahiwatig - isang pagsubok para sa sapilitan na pagkasira ng chromosomal na may diepoxybutane o mitomycin.
Kapag nagsasagawa ng differential diagnosis, kinakailangan na ibukod ang mga cytopenia ng pangalawang pinanggalingan. Ito, bilang karagdagan sa isang detalyadong pagkuha ng kasaysayan at pagsusuri, ay maaaring mangailangan ng mga pagsusuri tulad ng pagtukoy sa antas ng bitamina B12 at mga folate sa dugo, pagsusuri para sa mga virus, immunophenotyping ng mga selula ng utak ng buto, ultrasound at echocardiography, mga pagsusuri upang ibukod ang mga sakit na rheumatoid at iba pang mga pagsubok ayon sa mga indikasyon.
Isinasagawa din ang differential diagnosis na may nakuhang partial red cell aplasia at isang congenital form - Diamond-Blackfan anemia, kung saan ang aplasia ng erythroid germ ng bone marrow ay napansin na may pag-iingat ng granulo- at thrombocytopoiesis.
Pag-uuri
Upang matukoy ang mga taktika ng therapy, kinakailangan upang matukoy ang kalubhaan ng aplastic anemia. Alinsunod sa internasyonal na pag-uuri, kaugalian na makilala sa pagitan ng malubha at hindi malubhang anyo ng aplastic anemia. Ang pangunahing layunin ng pag-uuri na ito ay kilalanin ang isang pangkat ng mga pasyente na pangunahing ipinahiwatig para sa paglipat ng utak ng buto dahil sa panganib ng maagang pagkamatay.
Paggamot
Ang diskarte para sa paggamot ng aplastic anemia ay dapat na naglalayong ibalik ang kakulangan ng hematopoietic stem cell at sugpuin ang mga mapanirang proseso ng immunological.
Ang kumpletong pagpapanumbalik ng bone marrow hematopoiesis sa mga pasyente na may aplastic anemia ay makakamit lamang sa pamamagitan ng hematopoietic stem cell transplantation, na siyang paraan ng pagpili sa mga batang pasyente na may malala at napakalubhang anyo ng sakit. Gayunpaman, ang pangunahing paraan ng therapy para sa karamihan ng mga pasyente ay immunosuppressive therapy, dahil ito ay mas naa-access, na may mas kaunting mga kontraindikasyon, at maihahambing sa hematopoietic stem cell transplantation sa mga tuntunin ng pagiging epektibo.
Ang mga unang pagtatangka na gamutin ang aplastic anemia na may mga transplant sa utak ng buto ay ginawa noong 1930s, gayunpaman, ang pagiging kumplikado at di-kasakdalan ng teknolohiya para sa pagpili ng mga donor at ang mga paraan ng paglipat sa oras na iyon ay naglimita sa mga posibilidad ng paggamit ng transplant. Sa pagpapabuti ng teknolohiya at pamamaraan ng pagpili ng donor, ang bone marrow transplantation ay pumasok sa pamantayan ng pangangalaga para sa mga pasyente na may malubhang aplastic anemia bilang isang paraan ng pagpili sa mga bagong diagnosed na pasyente na may malubhang aplastic anemia sa pagkakaroon ng isang HLA-magkaparehong nauugnay na donor at bilang isang paraan ng therapy para sa mga pasyente na may malubhang sakit na hindi tumugon. para sa paggamot na may antithymocyte immunoglobulin at cyclosporine. Ang isang pagtaas sa kahusayan ng allogeneic bone marrow transplantation ay nakamit bilang isang resulta ng pagbawas sa dalas ng mga nakakahawang komplikasyon, pagpapabuti ng mga regimen ng paghahanda ng pre-transplant, isang pagbawas sa saklaw ng mga reaksyon ng pagtanggi at graft-versus-host disease.
Ayon sa European Working Group para sa pag-aaral ng bone marrow transplantation at aplastic anemia, ang survival rate ng mga pasyente na may malubhang aplastic anemia pagkatapos ng hematopoietic stem cell transplantation, na noong 1970-1979. 43%, noong 1991-1996 tumaas sa 69%, at noong 1997-2002. - hanggang sa 72%. Ang pangmatagalang kaligtasan ng mga pasyente na may aplastic anemia pagkatapos ng paglipat ay kasalukuyang umabot sa 80-96%. Ang ginustong pinagmumulan ng hematopoietic stem cell para sa mga pasyenteng may aplastic anemia ay bone marrow.
Ang mga pasyente na may hindi malubhang aplastic anemia at malubhang aplastic anemia sa edad na 40 at/o walang kapatid na donor na katugma ng HLA ay inirerekomenda na sumailalim sa kurso ng immunosuppressive therapy. Ang paggamit ng immunosuppressive therapy ay batay sa konsepto ng pathogenesis ng aplastic anemia bilang isang pathological na proseso na sanhi ng kapansanan sa immune regulation ng hematopoiesis. Ang karaniwang regimen ng immunosuppressive therapy na nagbibigay ng pinakamahusay na mga resulta para sa mga pasyente na may parehong malubhang aplastic anemia at hindi malubhang aplastic anemia ay ang kumbinasyon ng antithymocyte immunoglobulin at cyclosporine A. Ang mga benepisyo ng kumbinasyon na therapy ay nakumpirma ng maraming grupo ng pananaliksik. Kaya, ang 11-taong resulta ng immunosuppressive therapy, ayon sa German group of scientists, ay nagpakita ng pagtaas sa dalas ng remissions kapag ang antithymocyte immunoglobulin at cyclosporine ay idinagdag sa therapy mula 41 hanggang 70% sa pangkalahatang grupo ng mga pasyente at mula 31 hanggang 65% sa malubhang aplastic anemia. Kasabay nito, ang median na oras para makamit ang remission ay bumaba mula 82 hanggang 60 araw, at ang relapse-free morbidity ay tumaas ng 18%.
Ang antithymocyte immunoglobulin ay isang gamot na nakuha sa pamamagitan ng pagbabakuna sa mga hayop na may mga lymphocytes ng tao (fetal thymocytes). Ang mga gamot ng seryeng ito ay may pumipili na lymphocytotoxic na epekto sa mga aktibong T-suppressor, pinipigilan ang paggawa ng mga suppressive cytokine ng mga T-cell, kumikilos sa apoptosis sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagpapahayag ng Fas-antigen sa mga CD+ cells ng bone marrow ng mga pasyente.
Ang Cyclosporin A ay isang metabolite ng fungus na Tolipocladium inflatum, isang cyclic polypeptide na pili at binabaligtad na nagbabago sa paggana ng mga lymphocytes, na pumipigil sa paggawa at pag-aayos ng mga lymphokines sa mga partikular na receptor; inhibits ang G0 at G1 phases ng cell cycle ng immunocompetent cells, binabawasan ang aktibidad ng mga gene na responsable para sa synthesis ng IL-2 at isang bilang ng iba pang mga cytokine. Ang bentahe ng CsA ay ang tiyak na nababaligtad na pagkilos nito sa kawalan ng napakaraming epekto sa hematopoiesis, pati na rin ang kamag-anak na pangangalaga ng anti-infective na kaligtasan sa sakit.
Ang mga kurso ng therapy na may antithymocyte immunoglobulin, na tumatagal ng 4-5 araw, ay isinasagawa sa isang ospital. Ang inirerekomendang dosis ng gamot para sa equine antithymocyte immunoglobulin ay 20-40 mg/kg ng timbang ng katawan. Upang mapabuti ang mga resulta at maiwasan ang mga reaksiyong alerdyi, serum sickness, glucocorticoids ay karaniwang inireseta nang sabay-sabay sa anyo ng isang maikling kurso [methylprednisolone sa isang dosis ng 1-3 mg / kg)]. Sa pagtatapos ng pangangasiwa ng antithymocyte immunoglobulin sa loob ng mahabang panahon (mula sa 6 na buwan), ang mga paghahanda ng oral CsA ay inireseta sa mga dosis na 5-7 mg/kg at mas mataas sa kawalan ng makabuluhang toxicity. Kapag ginagamit ang mode na ito, ang response rate ay 60-80% na may 5-year survival rate ng mga pasyente na may malubhang aplastic anemia na 75-85%.
Ang unang patuloy na positibong resulta sa panahon ng immunosuppressive therapy ay karaniwang sinusunod pagkatapos ng 2-3 buwan, at samakatuwid ipinapayong matukoy ang mga resulta ng therapy pagkatapos ng 3-6 na buwan mula sa simula ng paggamot. Ang pamantayan para sa pagiging epektibo ng therapy ay kumpleto at bahagyang pagpapatawad. Ang kumpletong klinikal at hematological na pagpapatawad ay nagpapahiwatig ng kawalan ng mga klinikal na sintomas ng sakit, kumpletong kaluwagan ng hemorrhagic syndrome, hemoglobin na nilalaman ng higit sa 110 g / l; ang nilalaman ng granulocytes ay higit sa 1.0x109 / l, ang mga platelet ay higit sa 100x109 / l (sa ibang mga kaso - higit sa 125-150x109 / l). Ang bahagyang klinikal at hematological na pagpapatawad ay nailalarawan sa pamamagitan ng kawalan ng mga klinikal na sintomas ng sakit at mga pagpapakita ng hemorrhagic syndrome, hemoglobin na nilalaman ng higit sa 80 g / l na may kalayaan mula sa hemocomponent therapy, granulocyte na nilalaman na higit sa 0.5x109 / l, mga platelet na higit sa 20.0x109/l.
Ang pagpapabuti ng klinikal at hematological ay maaari ding maging isang positibong resulta, kung saan walang binibigkas na mga pagpapakita ng hemorrhagic, ang pangangailangan para sa hemocomponent therapy ay nabawasan, at ang mga hematological parameter ay nagpapabuti sa isang nilalaman ng granulocyte na higit sa 0.5x109 / l, mga platelet na higit sa 20.0x109 / l.
Upang masuri ang pagiging epektibo ng paggamot ng mga pasyente na may aplastic anemia, depende sa kalubhaan ng kurso ng sakit, ang European group ng mga eksperto ay nagmumungkahi ng mga sumusunod na pamantayan. Ayon sa kasalukuyang mga rekomendasyon, ang CsA ay dapat ipagpatuloy pagkatapos makuha ang maximum na hematological response [patuloy na bahagyang pagpapatawad na may pagpapabuti sa lahat ng hematopoietic lineages, kumpletong pagpapatawad] mula 6 hanggang 12 buwan, na sinusundan ng unti-unting pag-withdraw, na nagpapaliit sa bilang ng mga relapses.
Mayroong positibong karanasan sa paggamit ng mataas na dosis ng cyclophosphamide sa unang linya ng therapy. Ang mga unang publikasyon na itinayo noong 1996 ay nagpakita ng magandang epekto ng immunosuppressive therapy sa mga gamot na ito sa mga pasyente na may aplastic anemia, ngunit sa pagkakaroon ng malubhang komplikasyon sa panahon ng therapy, kabilang ang mga nakamamatay na impeksyon. Gayunpaman, habang bumubuti ang adjuvant therapy, ang mga kamakailang publikasyon ay nagpapakita ng magagandang resulta ng paggamot na may mas kumpleto at napapanatiling mga remisyon sa mga pasyenteng may malubhang aplastic anemia, bagaman ang mga resultang ito ay hindi nakumpirma ng mga randomized na kinokontrol na pagsubok.
Kung ang unang kurso ng kumbinasyon ng therapy na may immunoglobulin antithymocyte/CsA ay hindi epektibo para sa mga pasyente na may malubhang aplastic anemia, ang posibilidad ng bone marrow transplantation mula sa isang katugmang hindi nauugnay na donor ay isinasaalang-alang. Kasabay nito, ang posibilidad ng mga kanais-nais na resulta ay mas mataas kapag ang paglipat ay ginanap sa mas maagang petsa.
Ang mga kawalan ng immunosuppressive therapy bilang isang paraan ng paggamot sa mga pasyente na may aplastic anemia ay kinabibilangan ng:
pagpapanatili ng mga natitirang depekto sa hematopoiesis (sa anyo ng pangangalaga ng foci ng bone marrow hypoplasia, functional inferiority ng myelokaryocytes);
mataas na panganib ng pag-ulit (hanggang sa 20-30% ng mga pasyente at mas mataas);
late clonal complications (hanggang 20-60% na may pangmatagalang follow-up), kabilang ang myelodysplastic syndrome, acute leukemia, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.
Ang dalas ng mga relapses sa mga pasyente na may aplastic anemia pagkatapos ng 1st line ng immunosuppressive therapy ay medyo mataas, gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, ang mga naturang relapses ay matagumpay na ginagamot sa paulit-ulit na kurso ng immunosuppressive therapy at hindi makabuluhang lumala ang pangkalahatang pagbabala. Kaya, ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na sa kaso ng pagbabalik sa dati pagkatapos ng unang matagumpay na kurso ng therapy, na kasama ang antithymocyte immunoglobulin, ang mga paulit-ulit na kurso ay humantong sa mga remisyon sa 11-65% ng mga pasyente.
Sa ika-2 at kasunod na mga linya ng therapy, posibleng gumamit ng mga gamot tulad ng alemtuzumab, paghahanda ng mycophenolic acid para sa CsA intolerance. Mayroong katibayan ng isang positibong karanasan sa paggamit ng gamot na daclizumab (recombinant monoclonal antibodies laban sa IL-2 receptor) at isang bilang ng iba pang mga immunosuppressive na gamot, ngunit wala pa ring sapat na nakakumbinsi na data sa kanilang paggamit sa malalaking grupo ng mga pasyente na may aplastic anemia.
Ang splenectomy, na dating ginagamit sa paggamot ng mga pasyente na may aplastic anemia, ay bihirang ginagamit na ngayon, bagaman ang ilang mga may-akda ay isinasaalang-alang ang paggamit nito na makatwiran sa ika-2-3 na linya ng therapy, lalo na sa pagkakaroon ng isang bahagi ng autoimmune.
Ipinakita na sa pagpapabuti ng mga resulta ng therapy para sa aplastic anemia, ang maagang pagsisimula ng isang kurso ng paggamot at sapat na kasamang therapy ay napakahalaga. Kasama sa huli ang hemocomponent replacement therapy upang mapanatili ang antas ng mga pulang selula ng dugo at mga platelet sa isang ligtas na antas.
Ang mga indikasyon para sa appointment ng thromboconcentrate ay hemorrhagic syndrome na may mga platelet
Sa mga nakalipas na taon, sinubukang gumamit ng thrombopoietin receptor agonists (eltrombopag) upang makontrol ang hemorrhagic syndrome, na may magagandang resulta. Bukod dito, may mga data na nagpapahiwatig ng kakayahan ng thrombopoietin receptor agonists na humantong hindi lamang sa isang pagtaas sa bilang ng mga platelet at kaluwagan ng hemorrhagic manifestations, kundi pati na rin sa pagpapabuti sa iba pang mga linya ng cell.
Dahil ang transfusion dependence ay madalas na humahantong sa post-transfusion iron overload sa mga pasyenteng may aplastic anemia, ang mga pasyente na may madalas na red blood cell transfusion at serum ferritin na antas na higit sa 1000 mg/l ay dapat tratuhin ng mga iron chelator.
Kung ang mga nakakahawang komplikasyon ay nangyari sa mga pasyente na may aplastic anemia, ang therapy ay isinasagawa ayon sa mga patakaran na karaniwan para sa mga pasyente na tumatanggap ng immunosuppressive therapy, na may appointment ng malawak na spectrum antibacterial na gamot, antifungal na gamot ayon sa mga indikasyon.
Ang paggamit ng mga hematopoietic stimulant - granulocyte colony-stimulating factor at erythropoietin - sa mga pasyente na may aplastic anemia ay hindi itinuturing na kapaki-pakinabang ng karamihan sa mga mananaliksik dahil sa kanilang mababang pagiging epektibo sa grupong ito ng mga pasyente at mas mataas na panganib na magkaroon ng clonal complications. Ang data mula sa mga pangmatagalang obserbasyon at meta-analysis, na regular na ipinakita noong 2000s sa mga siyentipikong kongreso at hematological conference ng American Society of Hematology, ang European Hematology Association, ang European Group para sa Bone Marrow Transplantation at iba pa, ay nagpakita na ang paggamit ng erythropoietin at ang G-CSF ay hindi gaanong nakaapekto sa pagbawas sa dami ng namamatay o pagtaas sa kumpleto at pangkalahatang mga tugon sa therapy. Gayunpaman, ang mga maikling kurso ng G-CSF ay maaaring irekomenda para sa malalang systemic na impeksyon sa mga pasyenteng may malalim na granulocytopenia. Ang pagbabala ng sakit ay higit na nakasalalay sa kalubhaan ng aplasia at maagang pagsisimula ng aktibong therapy. Kung walang paggamot, sa mga malubhang anyo, hanggang sa 50% ng mga pasyente ang namamatay sa mga unang buwan, at sa modernong therapy, ang pangmatagalang kaligtasan ay 70-80%.
Tungkol sa immunosuppressive therapy, ang mga resulta ng paggamot ay mas mahusay sa mga pasyente na may maagang granulocytic at reticulocyte na tugon. Ang magagamit na data ay nagpapahiwatig din ng isang mas mahusay na tugon sa immunosuppressive therapy sa mga pasyente na may aplastic anemia na nauugnay sa pagkakaroon ng isang PNH clone. Kabilang sa mga kadahilanan na nakakaimpluwensya sa pagbabala ng sakit ay ang pagiging epektibo ng immunosuppressive therapy at ang posibilidad ng clonal evolution; kamakailan, ang pansin ay binayaran sa pagpapaikli ng haba ng telomeres sa mga selula ng dugo.
Ang mga materyales ay ipinakita mula sa aklat-aralin ng RUDN University
anemya. Klinika, diagnosis at paggamot / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. - M .: LLC "Ahensiya ng Impormasyong Medikal", 2013. - 264 p.
Ang pagkopya at pagkopya ng mga materyales nang hindi tinukoy ang mga may-akda ay ipinagbabawal at pinarurusahan ng batas.
Ang Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) ay isang nakuhang clonal hemolytic anemia na nauugnay sa isang depekto sa lamad ng mga selula ng dugo, samakatuwid ang sakit ay isinasaalang-alang sa pangkat ng mga membranopathies at ang tanging nakuha na membranopathy sa mga sakit ng pangkat na ito. Ang mutation na humahantong sa depekto ng lamad sa PNH ay nangyayari sa antas ng pluripotent stem cell, at ang sanhi ng mutation ay nananatiling hindi maliwanag.
Nagaganap ang PNH na may dalas na 1:500,000 ng populasyon. Ang mga tao sa lahat ng mga pangkat ng edad ay nagkakasakit, ngunit mas madalas - sa edad na 30 - 40 taon. Parehong madalas magkasakit ang mga lalaki at babae.
Etiology at pathogenesis
Point mutation ng isang gene PIGA sa chromosome 22 o ang X chromosome ng isang pluripotent stem cell (PSC) ay humahantong sa pagkagambala sa pagbuo ng phosphatidylinolinic acid at mga protina sa ibabaw ng mga selula ng dugo CD 55 at CD 59, na bumubuo ng isang sistema sa mga normal na selula na humaharang sa nakakapinsalang epekto sa lamad ng activated complement dahil sa pagbuo ng isang kaskad CD 5b -9 - isang complex na may proteolytic effect sa cell membrane.
Kaya, ang kawalan ng mga kadahilanan sa ibabaw ng mga selula ng dugo na pumipigil sa paggana ng pandagdag ay humahantong sa lysis ng mga may sira na erythrocytes, neutrophil, at mga platelet.
Sa PNH, mayroong dalawang clone sa dugo ng mga pasyente: normal at pathological, at ang klinikal na larawan at ang kalubhaan ng sakit ay higit na nakasalalay sa ratio ng mga clone na ito.
Klinika
Ang proteolytic action ng activated complement ay humahantong sa intravascular na pagkasira ng mga may sira na erythrocytes, na kung saan ay ipinahayag. hemoglobinuria. Ang complement activation ay nangyayari sa gabi habang natutulog, dahil sa pagbabago ng pH sa acid side.
Sa klinika, ang hemolysis sa panahon ng pagtulog ay ipinakita sa pamamagitan ng paglabas ng itim na ihi sa panahon ng diuresis sa umaga, mga reklamo ng malaise, pagkahilo, at ang hitsura ng yellowness ng sclera. Bilang karagdagan, ang hemolysis ay maaaring makapukaw ng mga nakakahawang sakit at ilang mga gamot.
Bilang karagdagan sa mga sintomas ng anemic na nauugnay sa hemolysis, isang mahalagang papel sa klinika ng PNH ang nilalaro ni mga komplikasyon ng thrombotic, sanhi ng paglabas ng thromboplastin at isang bilang ng mga aktibong enzyme mula sa mga nasirang selula.
Kadalasan, ang isa sa mga unang reklamo ng pasyente ay sakit ng tiyan, na ginagaya ang iba't ibang talamak na patolohiya ng tiyan. Ang pananakit ng tiyan ay nauugnay sa trombosis ng maliliit na mesenteric arteries.
Thrombophlebitisnangyayari sa 12% ng mga pasyente na may PNH at maaaring magpatuloy sa iba't ibang paraan. Sa isa sa mga opsyon, ang kalagayan ng mga pasyente sa labas ng mga krisis ay lubos na kasiya-siya, ang nilalaman Hb – mga 80 – 90 g/l. Sa ibang mga pasyente, sunod-sunod ang matinding hemolytic crises, na humahantong sa matinding anemia. Madalas silang sinamahan ng mga komplikasyon ng thrombotic.
Data ng laboratoryo
Sa panahon ng isang hemolytic crisis, maaaring mayroong isang matalim na pagbaba sa mga antas ng hemoglobin sa 20 g / l at mas mababa, at isang parallel na pagbaba sa bilang ng mga pulang selula ng dugo. Sa panahon ng pagpapatawad, ang nilalaman Hb at ang mga erythrocytes ay tumataas, gayunpaman, sa mga bihirang kaso ito ay umabot sa mas mababang limitasyon ng pamantayan. Ang anemia sa karamihan ng mga kaso ay normocytic at normochromic. Gayunpaman, na may malaking pagkawala ng bakal sa ihi (bilang resulta ng hemoglobinuria at hemosiderinuria), nabubuo ang erythrocyte hypochromia. Ang nilalaman ng reticulocytes ay nadagdagan, ngunit sa isang mas maliit na lawak kaysa sa congenital membranopathies na may katulad na intensity ng hemolysis. Ang mga abnormal na hemoglobin at pagbaba sa aktibidad ng mga enzyme (maliban sa acetylcholinesterase) sa mga erythrocytes na may PNH ay hindi nakita. Ang osmotic resistance ng erythrocytes ay hindi nagbabago. Sa panahon ng pagpapapisa ng dugo ng mga erythrocytes ng mga pasyente ng PNH sa ilalim ng mga sterile na kondisyon, ang autohemolysis ay mas malaki kaysa sa normal, na, gayunpaman, ay hindi bumababa kapag idinagdag ang glucose.
Ang bilang ng mga leukocytes sa karamihan ng mga kaso ay nabawasan dahil sa neutropenia. Minsan may kaliwang shift sa leukogram.
Ang bilang ng mga platelet ay kadalasang nababawasan din. Ang mga function ng platelet ay hindi napinsala.
Ang pagsusuri sa bone marrow ay nagpapakita ng erythroid hyperplasia at mga palatandaan ng kakulangan ng bone marrow hematopoiesis sa anyo ng isang paglabag sa pagkahinog ng mga pulang selula at granulocytic na elemento, pati na rin ang pagbawas sa bilang ng mga megakaryocytes, madalas na may paglabag sa lacing. ng mga platelet. Sa ilang mga pasyente na may PNH, kasama ang mga palatandaan ng dyshematopoiesis, ang bone marrow hypoplasia, katangian ng aplastic anemia, ay matatagpuan.
Sa mga kaso kung saan ang mga complement-sensitive na PNH erythrocytes at mga sintomas ng intravascular hemolysis ay matatagpuan sa mga pasyente na may dati nang itinatag na hematopoietic aplasia, ang PNH syndrome ay nasuri, na binuo laban sa background ng aplastic anemia.
Gayunpaman, dapat magkaroon ng kamalayan sa mga bihirang kaso ng PNH na nagtatapos sa aplastic anemia dahil sa pag-ubos ng bone marrow hematopoiesis ng matinding hemolytic crises at iba pang masamang epekto (mga impeksyon, ilang gamot, atbp.).
Ang isang mahalagang palatandaan sa laboratoryo ng PNH ay hemoglobinuria. Ang nilalaman ng libreng hemoglobin sa plasma dahil sa intravascular na pagkasira ng mga erythrocytes sa PNH, depende sa kalubhaan ng hemolysis, ay mula 11 hanggang 280 mg% (sa rate na hanggang 4 mg%).
Ang nilalaman ng bilirubin ay karaniwang hindi nadagdagan nang husto, higit sa lahat dahil sa unconjugated fraction. Ang antas ng serum iron sa PNH ay depende sa yugto ng sakit: sa hemolytic crises, dahil sa pagpapalabas ng hemoglobin iron sa plasma, ang ferritinemia ay sinusunod, at sa panahon ng isang mahinahon na kurso, dahil sa pagkawala ng iron sa ang ihi, ang hypoferritinemia ay sinusunod. Ang kakulangan sa iron sa PNH, sa kaibahan sa iron deficiency anemia, ay sinamahan ng sabay-sabay na pagbaba sa kabuuan at latent iron-binding capacity, tila dahil sa kapansanan sa transferrin synthesis sa atay.
Sa pag-aaral ng ihi sa karamihan ng mga pasyente na may PNH, nakita ang hemoglobinuria. Sa PNH, lumilitaw ang hemoglobin sa ihi sa medyo mababang konsentrasyon sa plasma, na nauugnay sa pagbawas sa nilalaman ng plasma haptoglobin. Sa panahon ng paglabas ng hemoglobin ng mga bato, ang bahagi nito ay muling sinisipsip at idineposito sa epithelium ng mga tubule sa anyo ng hemosiderin, na pagkatapos ay ilalabas sa ihi. Kapansin-pansin, ang hemosiderinuria sa PNH ay maaaring mahuli nang mas madalas kaysa sa hemoglobinuria, dahil nabubuo din ito sa labas ng hemolytic crisis.
Mga diagnosticang sakit ay nauugnay sa pagkakakilanlan ng isang katangian ng klinikal na larawan, mga palatandaan ng laboratoryo ng intravascular hemolysis (hemoglobinemia (pulang kulay ng serum ng dugo pagkatapos ng centrifugation), isang pagbawas sa haptoglobin sa dugo, isang bahagyang hindi direktang bilirubinemia, isang pagtaas sa LDH, hemoglobinuria, hemosiderinuria). Ang diagnosis ng PNH ay batay sa pagtuklas ng complement-sensitive erythrocytes na katangian ng sakit na ito. Para sa layuning ito ay ginagamit Pagsusuri ng acid ni Hem at mas sensitibo pagsubok ng sucrose.
Kapag isinagawa ang pagsusuri sa Hema, ang pinag-aralan na mga erythrocyte ay natupok sa normal na serum na acidified sa pH 6.4. Sa ilalim ng mga kundisyong ito, tanging ang mga complement-sensitive na erythrocyte ang lysed. Dapat tandaan na sa isang maliit na nilalaman ng PNH-erythrocytes sa dugo ng pasyente at may mababang aktibidad ng pandagdag sa suwero, ang pagsusuri sa Hem ay maaaring magbigay ng mga negatibong resulta.
Ang mas sensitibo ay ang sucrose test, kung saan ang mga pinag-aralan na erythrocytes at isang maliit na halaga ng normal na suwero ay inilalagay sa isang isotonic sucrose solution. Sa ilalim ng mga kondisyon ng pinababang boltahe sa isang sucrose medium, ang mas aktibong pag-aayos ng complement sa ibabaw ng erythrocytes at lysis ng complement-sensitive PNH erythrocytes ay nagaganap.
Ang patunay ng pagkakaroon ng PNH clone ay ang pagtuklas sa cell membrane ng mga palatandaang katangian ng pagkasira ng gene ng PIG A. hemolysis. Ang pinaka-maaasahan ay ang pag-aaral ng mga monocyte granulocytes, dahil ang mga nucleated na selula ay hindi gaanong madaling kapitan sa pagkilos ng pandagdag.
Paggamot
Dahil sa kakulangan ng malinaw na ideya tungkol sa pathogenesis ng PNH, ang paggamot sa sakit na ito ay kasalukuyang nagpapakilala.
Upang labanan ang anemia, ginagamit ang kapalit na pagsasalin ng dugo, ang dalas nito ay nakasalalay sa kalubhaan ng hemolysis at ang compensatory activity ng bone marrow. Dapat alalahanin na ang pagsasalin ng sariwang buong dugo sa mga pasyente na may PNH ay madalas na sinamahan ng pagtaas ng hemolysis. Ang dahilan para sa reaksyong ito ay hindi malinaw. Ang mga pasyente na may PNH ay mas mahusay na tiisin ang mga pagsasalin ng buong dugo o erythrocyte mass ng pangmatagalang imbakan (higit sa 7-8 araw) at mga pagsasalin ng 3-5 beses na hugasan na mga erythrocyte na napalaya mula sa mga leukocytes at platelet. Ang paggamit ng mga hugasan na erythrocytes ay ang pinakamahusay na paraan ng transfusiological sa paggamot ng PNH. Kapag ang isang reaksyon sa hugasan na mga erythrocytes ay lumilitaw din dahil sa pagbuo ng isosensitization, ang isang indibidwal na pagpili ng isang donor ay kinakailangan ayon sa hindi direktang reaksyon ng Coombs (Fig. 12).
Ang isang mahalagang lugar sa paggamot ng PNH ay inookupahan ng paghahanda ng bakal at androgenic hormones. Inirerekomenda ang Therapy na may mga paghahanda sa bakal para sa mga pasyente na may PNH kung ang erythrocyte hypochromia at isang pagbaba sa antas ng serum iron ay napansin sa panahon ng kalmado na kurso ng sakit. Ang mga paghahanda ng bakal ay dapat gamitin nang maingat (sa maliliit na dosis at lamang peros ), dahil kilala ang kanilang kakayahang magdulot ng matinding hemolytic crises sa ilang pasyenteng may PNH.
Ang paggamit ng androgens sa PNH ay batay sa stimulating effect ng mga hormones na ito sa erythropoiesis. Ang appointment ng Nerabol o mga analogue nito sa isang dosis na 30-40 mg / araw ay nag-aambag sa isang mas mabilis na pagbawi ng mga antas ng hemoglobin pagkatapos ng isang hemolytic episode at sa gayon ay makabuluhang binabawasan ang pangangailangan para sa mga pagsasalin ng dugo. Lalo na epektibo ang paggamit ng androgens sa PNH na may hematopoietic hypoplasia.
Ang mga taktika ng paggamot sa mga komplikasyon ng thrombotic ay nakasalalay sa lokalisasyon ng trombosis, ang kanilang tagal at ang estado ng sistema ng coagulation. Sa mga kaso kung saan ang komplikasyon na ito ay nagbabanta sa buhay ng pasyente, kinakailangan na gumamit ng kumplikadong thrombolytic at anticoagulant therapy (fibrinolysin o urokinase, nicotinic acid, heparin at hindi direktang anticoagulants) alinsunod sa pangkalahatang mga therapeutic rules at sa sapat na dosis.
Dahil may mga ulat ng tumaas na hemolysis pagkatapos ng pangangasiwa ng heparin, ang anticoagulant na ito ay dapat gamitin nang may malaking pag-iingat.
Ang splenectomy para sa PNH ay hindi ipinahiwatig, dahil ang postoperative period ay madalas na kumplikado ng trombosis ng mesenteric vessel. Ang panganib ng operasyon ay katanggap-tanggap lamang kung mayroong binibigkas na mga sintomas ng hypersplenism: malalim na leukopenia na kumplikado ng madalas na mga impeksyon at / o thrombocytopenia, na sinamahan ng malubhang hemorrhagic syndrome.
Ang isang modernong genetically engineered na gamot na Eculizumab (eculizumab) (SOLIRIS®) ay binuo, na nakarehistro ng FDA (Food and Drug administration) para sa paggamot sa mga bata at matatandang dumaranas ng PNH. Ang Eculizumab ay isang glycosylated humanized monoclonal antibody, kappa immunoglobulin (IgG2/4k), na nagbubuklod sa human complement protein C5 at pinipigilan ang pag-activate ng complement-mediated cell lysis. Ang antibody ay binubuo ng mga pare-parehong rehiyon ng immunoglobulin ng tao at mga pantulong-deterministikong rehiyon ng mouse immunoglobulin na naka-embed sa mga variable na rehiyon ng magaan at mabibigat na kadena ng isang antibody ng tao. Ang Eculizumab ay naglalaman ng dalawang mabibigat na kadena ng 448 amino acid bawat isa at dalawang light chain ng 214 amino acid bawat isa. Ang molekular na timbang ay 147870 Da. Ang Eculizumab ay ginawa sa mga naka-culture na mouse myeloma NS0 cells at nililinis ng affinity at ion exchange chromatography. Sa proseso ng paggawa ng sangkap, ang mga proseso ng tiyak na hindi aktibo at pag-alis ng mga virus ay kasama rin.
Pinipigilan ng Eculizumab ang terminal na aktibidad ng pandagdag ng tao, na may mataas na pagkakaugnay para sa bahaging C5 nito. Bilang resulta, ang paghahati ng bahagi ng C5 sa C5a at C5b at ang pagbuo ng terminal complement complex na C5b–9 ay ganap na naharang. Kaya, ibinabalik ng eculizumab ang regulasyon ng aktibidad ng pandagdag sa dugo at pinipigilan ang intravascular hemolysis sa mga pasyente na may PNH. Sa kabilang banda, ang terminal complement deficiency ay sinamahan ng mas mataas na saklaw ng mga impeksyon na may naka-encapsulated na microorganism, pangunahin ang mga impeksyong meningococcal. Kasabay nito, pinapanatili ng eculizumab ang nilalaman ng mga produkto ng pag-activate ng maagang pandagdag na kinakailangan para sa opsonization ng mga microorganism at pag-aalis ng mga immune complex. Ang appointment sa mga pasyente ng gamot na Soliris ay sinamahan ng isang mabilis at matatag na pagbaba sa aktibidad na pandagdag sa terminal. Sa karamihan ng mga pasyente na may PNH, ang isang plasma na konsentrasyon ng eculizumab ng pagkakasunud-sunod na 35 µg/ml ay sapat upang ganap na pigilan ang intravascular hemolysis na sapilitan ng terminal complement activation.
Dahil sa kakaibang mga bagong klinikal na resulta at ang pagbubukas ng mga therapeutic na pagkakataon para sa mga doktor na mapanatili ang buong buhay at kalusugan ng mga pasyente, ang Eculizumab ay nairehistro sa isang pinabilis na paraan, nang hindi nagsasagawa ng ikatlong yugto ng mga klinikal na pagsubok - ito ay magliligtas ng maraming buhay, parehong mga bata at matatanda.
Kaugnay nito, kasunod ng pagpaparehistro sa US, ang European Medicines Committee ay nagbigay ng positibong opinyon sa pinabilis na pagpaparehistro ng Eculizumab sa Europe, na inaasahan din sa malapit na hinaharap.
Dahil sa mataas na halaga ng eculizumab, ang kawalan nito ng kakayahan na i-target ang sanhi ng sakit, at ang katotohanang dapat itong gamitin habang buhay, ito ay pinaka-angkop sa isang reserbang diskarte na partikular na idinisenyo para sa mga pasyente na may mataas na bilang ng mga selula ng PNH o para sa mga pasyente. na may posibilidad ng trombosis, hindi depende sa laki ng PNH clone.
Sa kasalukuyan, ang tanging nakakagamot na paggamot para sa PNH ay allogeneic bone marrow transplantation.
Kurso at hula
Ang pagbabala ay depende sa kalubhaan ng kurso ng pinagbabatayan na sakit, mas masahol pa sa mga pasyente na umaasa sa mga pagsasalin ng dugo, na may matinding trombosis. Sa 10% ng mga pasyente, ang mga kusang pagpapatawad ng sakit ay sinusunod, sa iba, pagbabago sa aplastic anemia, MDS, sa 5% - sa talamak na leukemia. Ang average na pag-asa sa buhay ay 10-15 taon.
Ang PNH ay isang talamak at sa kasalukuyan ay ganap na walang lunas na sakit. Ang kalubhaan ng PNH at pagbabala ay higit sa lahat ay nakasalalay sa laki ng complement-sensitive erythrocyte na populasyon, ang compensatory capacity ng bone marrow, at ang paglitaw ng mga komplikasyon, lalo na ang venous thrombosis. Ang ideya ng isang malubhang pagbabala sa PNH ay nagbago nang malaki sa mga nakaraang taon dahil sa pagpapakilala ng aktibong symptomatic therapy.
Ang bilang ng mga pasyente na nasa isang estado ng clinical at hematological compensation sa mahabang panahon at namumuhay ng normal sa oras na ito ay tumaas. Ang saklaw ng malubha, nagbabanta sa buhay na trombosis ay nabawasan. Sa ilang mga pasyente, sa paglipas ng panahon, mayroong isang paglambot ng kurso ng sakit na may pagbawas sa proporsyon ng mga complement-sensitive erythrocytes. Sa mga bihirang kaso, ang kumpletong pagkawala ng mga pathological erythrocytes ay inilarawan, na nagpapahiwatig ng pangunahing posibilidad ng pagpapagaling ng sakit.
Catad_tema Mga sakit sa dugo - mga artikulo
ICD 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9
Taon ng pag-apruba (dalas ng rebisyon): 2014 (pagsusuri tuwing 2 taon)
ID: KR121
Mga propesyonal na asosasyon:
- Pambansang Hematological Society
Naaprubahan
Russian Society of Hematologists
Sumang-ayon
Konsehong Siyentipiko ng Ministri ng Kalusugan ng Russian Federation __ __________ 201_
Pamantayan sa Kalidad
Antas ng Ebidensya
Mga hakbang sa diagnostic
Kumpletuhin ang isang advanced na klinikal na pagsusuri sa dugo
Ang mga pag-aaral ng morpolohiya at cytochemical ng paghahanda ng bone marrow ay isinagawa
Ang isang cytogenetic na pag-aaral ng mga selula ng utak ng buto ay isinagawa
Ang isang morphological (histological) na pag-aaral ng paghahanda ng bone marrow ay isinagawa
Chest X-ray at/o computed tomography ng dibdib at utak
Pamantayan sa kalidad ng kaganapan (semantiko, nilalaman, proseso).
Isang morphological at/o histological at/o standard cytogenetic study ng paghahanda sa bone marrow ang isinagawa
Nagsagawa ng pinagsamang immunosuppressive therapy (sa kawalan ng contraindications)
Tapos na ang pag-type ng kapatid sa HLA
Ang isang konsultasyon ay isinagawa sa transplant center sa loob ng 3 buwan mula sa sandali ng pagtiyak ng refractory course
Pansamantalang pamantayan sa pagtatasa ng kalidad
Ang immunosuppressive therapy ay ginanap sa loob ng 1 buwan pagkatapos ng histological at / o cytogenetic confirmation ng diagnosis (sa kawalan ng mga medikal na contraindications)
Ang mga klinikal at hematological na mga parameter ay nasuri sa panahon ng therapy ng hindi bababa sa 2 beses sa isang linggo hanggang sa isang kumpletong tugon ng hematological ay nakamit.
Ang isang morphological na pag-aaral ng paghahanda ng bone marrow ay isinagawa na may pagtatasa ng bone marrow hematopoiesis pagkatapos makumpleto ang programa ng therapy
Ang isang karaniwang cytogenetic na pag-aaral ng paghahanda ng bone marrow ay isinagawa (isang pag-aaral ng hindi bababa sa 20 metaphases) at / o isang pag-aaral ng bone marrow gamit ang fluorescent hybridization na paraan (sa kaso ng hindi nakakaalam na pag-aaral ng cytogenetic upang makita ang mga anomalya na katangian ng myelodysplastic syndrome)
Ang isang clone ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay natukoy sa pamamagitan ng mataas na sensitibong daloy ng cytometry tuwing 6-12 buwan, at ang mga klinikal at laboratoryo na palatandaan ng hemolysis ay tinasa.
Ang Morphological at/o histological at/o standard cytogenetic examination ay isinagawa bago ang susunod na yugto ng paggamot
Nagsagawa ng pangalawang kurso ng antithymocyte globulin, pagpapasiya ng pag-type ng HLA (upang matukoy ang pagkakaroon ng mga donor ng allogeneic bone marrow, sa kawalan ng tugon pagkatapos ng 3-6 na buwan)
Bibliograpiya
1. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domracheva E.V. S.V.G. Pagkilala sa mga nakatagong karyotype anomalya sa myelodysplastic syndrome. / S. V. G. Kokhno A. V., Pimenova M. A., Parovichnikova E. N., Domracheva E. V. // Hematology at transfusiology - 2014. - V. 59 - No. 1 - 25-28s.
- Kulagin A.D. Aplastic anemia / Kulagin A.D. / ed. K.V.A. Lisukov I.A. - - Novosibirsk: Nauka, 2008. Isyu. Ang agham.
- Mikhailova E.A. Protocol para sa paggamot ng programa ng mga pasyente na may aplastic anemia: pinagsamang immunosuppressive therapy / ed. V.G.Savchenko. Moscow: Practice, 2012. - 135-150s.
- Afable M.G. Clonal evolution sa aplastic anemia. / M. G. Afable, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Hematology Am. soc. Hematol. Educ. Programa - 2011. - T. 2011 - 90-5s.
- Bacigalupo A. Mga diskarte sa paggamot para sa mga pasyente na may malubhang aplastic anemia. / A. Bacigalupo // Bone Marrow Transplant. - 2008. - T. 42 Suppl 1 - No. SUPPL.1 - S42-S44s.
- Borowitz M.J. Mga alituntunin para sa diagnosis at pagsubaybay ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria at mga kaugnay na karamdaman sa pamamagitan ng flow cytometry. / M. J. Borowitz, F. E. Craig, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Cytometry B. Clin. Cytom. - 2010. - T. 78 - No. 4 - 211-30s.
- Kulagin. Bondarenko, V. Vavilov, N. Stancheva, E. Babenko, A. Sipol, N. Pronkina, V. Kozlov, B. Afanasyev // Br. J. Haematol. - 2014. - T. 164 - No. 4 - 546-554s.
- Marsh J.C.W. Mga alituntunin para sa diagnosis at pamamahala ng aplastic anemia / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin // Br. J. Haematol. - 2009. - T. 147 - No. 1 - 43-70s.
- Marsh J.C.W. Mga patnubay para sa diagnosis at pamamahala ng aplastic anemia. / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin / /Br. J. Haematol. - 2009. - T. 147 - No. 1 - 43-70s.
- Marsh J.C.W. Pamamahala ng pasyente ng matigas ang ulo aplastic anemia: ano ang mga pagpipilian? J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj - 2014. - T. 122 - 3561-3567s.
- Scheinberg P. Horse antithymocyte globulin bilang salvage therapy pagkatapos ng rabbit antithymocyte globulin para sa malubhang aplastic anemia / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. Young // Am . J. Hematol. - 2014. - T. 89 - No. 5 - 467-469s.
- Scheinberg P. Paano ko ginagamot ang acquired aplastic anemia. / P. Scheinberg, N. S. Young // Dugo - 2012. - T. 120 - No. 6 - 1185-96s.
- Batang N.S. Epidemiology ng Aplastic Anemia // Bone Marrow Fail. Syndr. - 1–46s.
- Batang N.S. Ang problema ng clonality sa aplastic anemia: Ang bugtong ni Dr Dameshek, muling isinalaysay // Dugo. - 1992. - T. 79. - Bilang 6. - 1385-1392s.
- Batang N.S. Mga mekanismo ng pathophysiologic sa nakuhang aplastic anemia. // Hematology Am. soc. Hematol. Educ. programa. - 2006. - 72–77s.
- Batang N.S. Ang kaugnayan ng aplastic anemia at PNH. // Int. J. Hematol. - 2002. - T. 76 Suppl 2. - 168-172s.
- Zeng Y. Ang kumplikadong pathophysiology ng nakuha na aplastic anemia. / Y. Zeng, E. Katsanis // Clin. Exp. Immunol. - 2015. - T. 180 - No. 3 - 361-70s.
- Vinogradova M.A. Mga nakakahawang komplikasyon sa mga pasyente na may aplastic anemia / Vinogradova M.A. - Moscow: disertasyon para sa antas ng Kandidato ng Medical Sciences / Institusyon ng Estado "Hematological Research Center ng Russian Academy of Medical Sciences", 2009.
Annex A1. Komposisyon ng working group
Voitskhovsky V.V. doktor, Blagoveshchensk
Vopilina N.A. GBUZ "Tambov Regional Clinical Hospital na pinangalanang I.I. V.D.Babenko, Tambov
Gaponova T.V. Kandidato ng Medical Sciences, Deputy General Director ng Federal State Budgetary Institution Hematological Research Center ng Ministry of Health ng Russia, Moscow
Golubeva M.E. "City hematological center" sa MBUZ "GKP No. 5", Perm
Kaporskaya T.S. Kandidato ng Medical Sciences, Pinuno ng Department of Hematology, Irkutsk State Budgetary Healthcare Institution, Order of the Badge of Honor, Regional Clinical Hospital, Irkutsk,
Klyasova G.A. Doctor of Medical Sciences, Propesor, Pinuno ng Scientific and Clinical Laboratory of Microbiology, Federal State Budgetary Institution Hematological Research Center ng Ministry of Health ng Russia, Moscow,
Konstantinova T.S. Pinuno ng Kagawaran ng Hematology, Regional Hematology Center ng Sverdlovsk Regional Clinical Hospital No. 1, Yekaterinburg,
Kulagin A.D. Doctor of Medical Sciences, Deputy Chief Physician para sa Clinic, St. Petersburg State Medical University. acad. I.P. Pavlova" ng Ministry of Health ng Russia, St. Petersburg Research Institute of Pediatric Hematology and Transplantology na pinangalanan. R.M. Gorbacheva,
Lapin V.A. Kandidato ng Medical Sciences, Pinuno ng Kagawaran ng Hematology, Regional Clinical Hospital, Yaroslavl
Mikhailova E.A. Doctor of Medical Sciences, Propesor, Nangungunang Mananaliksik, Department of Chemotherapy para sa Hemoblastoses at Hematopoietic Depression, Federal State Budgetary Institution Hematological Research Center ng Ministry of Health ng Russia, Moscow,
Parovichnikova E.N. Doctor of Medical Sciences, Pinuno ng Scientific and Clinical Department of Chemotherapy para sa Hemoblastoses, Hematopoietic Depressions at Bone Marrow Transplantation, Federal State Budgetary Institution Hematological Research Center ng Ministry of Health ng Russia, Moscow,
Ploskikh M.A. GBUZ PC "Perm Regional Clinical Hospital", Perm
Savchenko V.G. Academician, Doctor of Medical Sciences, Propesor, General Director ng Federal State Budgetary Institution Hematological Research Center ng Ministry of Health ng Russia, Moscow,
Samoilova O.S. Kandidato ng Medical Sciences, Pinuno ng Kagawaran ng Hematology, Nizhny Novgorod Region Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital. N.A. Semashko, Nizhny Novgorod,
Skripkina N.S. hematologist GAUZ JSC "Amur Regional Clinical Hospital", Blagoveshchensk,
Tikunova T.S. OGBUZ "Belgorod Regional Clinical Hospital ng St. Joasaph", Belgorod
Troitskaya V.V. Kandidato ng Medical Sciences, Pinuno ng Scientific and Clinical Department of Chemotherapy para sa Hemoblastoses at Hematopoietic Depression, Federal State Budgetary Institution Hematological Research Center ng Ministry of Health ng Russia, Moscow,
Ustinova E.N. Kandidato ng Medical Sciences, Researcher, Department of Chemotherapy para sa Hemoblastoses at Hematopoietic Depressions, Federal State Budgetary Institution Hematological Research Center ng Ministry of Health ng Russia, Moscow,
Chagorova T.V. GBUZ "Regional oncological dispensary", Penza
Mga espesyalista sa hematology;
mga oncologist;
mga espesyalistang therapist;
Pamamaraan ng Pagkolekta ng Ebidensya
Mga pamamaraang ginamit sa pagkolekta/pagpili ng ebidensya: mga paghahanap sa electronic database.
Paglalarawan ng mga pamamaraang ginamit sa pagkolekta/pagpili ng ebidensya: ang base ng ebidensya para sa mga rekomendasyon ay mga publikasyong kasama sa Cochrane Library, ang EMBASE at MEDLINE na mga database. Ang lalim ng paghahanap ay 10 taon.
|
Mga Antas ng Katibayan |
Paglalarawan |
|
Mataas na kalidad na meta-analyses, sistematikong pagsusuri ng mga randomized na kinokontrol na pagsubok (RCTs), o RCT na may napakababang panganib ng bias |
|
|
Mahusay na isinagawang meta-analyses, sistematiko, o RCT na may mababang panganib ng bias |
|
|
Meta-analyses, systematic, o RCTs na may mataas na panganib ng bias |
|
|
Mataas na kalidad na sistematikong pagsusuri ng case-control o cohort na pag-aaral. Mataas na kalidad na mga review ng case-control o cohort na pag-aaral na may napakababang panganib ng nakakalito na mga epekto o bias at katamtamang posibilidad ng sanhi |
|
|
Maayos na isinagawang case-control o cohort na pag-aaral na may katamtamang panganib ng mga nakakalito na epekto o bias at katamtamang posibilidad ng sanhi |
|
|
case-control o cohort na pag-aaral na may mataas na panganib ng nakakalito na mga epekto o bias at isang katamtamang posibilidad ng sanhi |
|
|
Mga pag-aaral na hindi analitiko (halimbawa: mga ulat ng kaso, serye ng kaso |
|
|
Opinyon ng eksperto |
Mga pamamaraan na ginamit upang masuri ang kalidad at lakas ng ebidensya:
Pinagkasunduan ng eksperto;
Mga pamamaraan na ginamit upang pag-aralan ang ebidensya:
Mga sistematikong pagsusuri na may mga talahanayan ng ebidensya.
Paglalarawan ng mga pamamaraan na ginamit upang pag-aralan ang ebidensya:
Kapag pumipili ng mga publikasyon bilang mga potensyal na mapagkukunan ng ebidensya, ang pamamaraang ginamit sa bawat pag-aaral ay sinusuri upang matiyak ang bisa nito. Ang kinalabasan ng pag-aaral ay nakakaapekto sa antas ng ebidensya na itinalaga sa publikasyon, na nakakaapekto naman sa lakas ng mga rekomendasyong kasunod nito.
Ang metodolohikal na pag-aaral ay batay sa ilang mahahalagang tanong na nakatuon sa mga tampok na iyon ng disenyo ng pag-aaral na may malaking epekto sa bisa ng mga resulta at konklusyon.
Ang subjective factor ay walang alinlangan na makakaapekto rin sa proseso ng pagsusuri. Upang mabawasan ang mga potensyal na pagkakamali, ang bawat pag-aaral ay nasuri nang nakapag-iisa, ibig sabihin. hindi bababa sa dalawang independiyenteng miyembro ng working group. Ang anumang pagkakaiba sa mga pagtatasa ay tinalakay na ng buong grupo. Kung imposibleng maabot ang isang pinagkasunduan, isang independiyenteng eksperto ang kasangkot.
Mga talahanayan ng ebidensya:
ang mga talahanayan ng ebidensya ay pinunan ng mga miyembro ng working group.
Mga pamamaraan na ginamit upang bumalangkas ng mga rekomendasyon:
pinagkasunduan ng eksperto.
Mga Tagapagpahiwatig ng Mabuting Pagsasanay (Magandang Рastic Points - GРРs):
Pagsusuri sa ekonomiya:
Hindi isinagawa ang pagsusuri sa gastos at hindi nasuri ang mga publikasyon sa parmasyutiko.
Panlabas na peer review;
Panloob na pagsusuri ng mga kasamahan.
|
Paglalarawan |
|
|
Hindi bababa sa isang meta-analysis, sistematikong pagsusuri, o RCT na may rating na 1++ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng matatag na resulta, o isang pangkat ng ebidensya na kinabibilangan ng mga resulta mula sa mga pag-aaral na na-rate bilang 1+ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang pagkakapare-pareho ng mga resulta |
|
|
isang pangkat ng ebidensya na kinabibilangan ng mga resulta mula sa mga pag-aaral na may markang 2++ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang pagkakapare-pareho ng mga resulta, o extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 1++ o 1+ |
|
|
isang pangkat ng ebidensya na kinabibilangan ng mga resulta mula sa mga pag-aaral na may rating na 2+ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang pagkakapare-pareho ng mga resulta; o extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 2++ |
|
|
Level 3 o 4 na ebidensya; o extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 2+ |
|
Ang mga draft na rekomendasyong ito ay sinuri ng mga independyenteng eksperto na hinilingang magkomento pangunahin sa lawak kung saan nauunawaan ang interpretasyon ng ebidensyang pinagbabatayan ng mga rekomendasyon.
Natanggap ang mga komento mula sa mga doktor sa pangunahing pangangalaga at mga therapist ng distrito tungkol sa pagiging madaling maunawaan ng pagtatanghal ng mga rekomendasyon at ang kanilang pagtatasa sa kahalagahan ng mga rekomendasyon bilang isang gumaganang tool para sa pang-araw-araw na pagsasanay.
Ang draft ay ipinadala din sa isang hindi medikal na tagasuri para sa mga komento mula sa isang pananaw ng pasyente.
RCHD (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Clinical Protocols ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan - 2015
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria [Marchiafava Micheli] (D59.5)
Oncohematology
Pangkalahatang Impormasyon
Maikling Paglalarawan
Inirerekomenda
Expert Council
RSE sa REM "Republican Center
pag-unlad ng kalusugan"
Ministri ng Kalusugan
at panlipunang pag-unlad
Republika ng Kazakhstan
napetsahan noong Hulyo 9, 2015
Protocol #6
Kahulugan:
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) ay isang bihirang, nakuha, nagbabanta sa buhay, progresibong systemic na sakit sa dugo na nailalarawan ng talamak na intravascular hemolysis, bone marrow failure, mas mataas na panganib ng thrombotic complications, renal failure, at pulmonary hypertension. .
Pangalan ng protocol: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria sa mga matatanda
Protocol code:
ICD code -10:
D59.5 - Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.
Petsa ng pagbuo ng protocol: 2015
Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol:
* - mga gamot na binili bilang bahagi ng isang import;
AA - aplastic anemia;
AG - arterial hypertension;
BP - presyon ng dugo;
ALAT - alanine aminotransferase;
ASAT - aspartate aminotransferase;
HIV - human immunodeficiency virus;
GGTP - gammaglutamyl transpeptidase;
ELISA - enzyme immunoassay;
CT - computed tomography;
LDH-lactate dehydrogenase;
MDS - myelodysplastic syndrome;
MPO - myeloperoxidase;
NE - naphthylesterase;
KLA - kumpletong bilang ng dugo;
PNH - paroxysmal nocturnal hemoglobinuria;
sPNH - subclinical paroxysmal hemoglobinuria;
TCM - paglipat ng utak ng buto;
UZDG - ultrasonic dopplerography;
UZDG - ultrasonic dopplerography;
Ultrasound - pagsusuri sa ultrasound;
EF - bahagi ng pagbuga;
FGDS - fibrogastroduodenoscopy;
BH - rate ng paghinga;
HR - rate ng puso;
ECG - electrocardiography;
EchoCG - echocardiography;
NMRI - nuclear magnetic resonance imaging;
CD - kumpol ng pagkita ng kaibhan;
HLA - sistema ng antigen ng leukocyte ng tao;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematocrit;
Tr - mga platelet.
Mga Gumagamit ng Protocol: mga therapist, general practitioner, oncologist, hematologist.
Iskala ng antas ng ebidensya.
|
Pag-uuri
Klinikal na pag-uuri:
Mayroong 3 pangunahing anyo ng PNH.
1. Klasikong hugis nailalarawan sa pamamagitan ng mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng intravascular hemolysis na walang mga palatandaan ng iba pang mga sakit na nauugnay sa kabiguan ng utak ng buto (aplastic anemia (AA), myelodysplastic syndrome (MDS), idiopathic myelofibrosis).
2. Nasuri ang PNH sa mga pasyenteng may AA (AA/PNG), MDS (MDS/PNG) at napakabihirang may myelofibrosis (idiopathic myelofibrosis/PNH), kapag ang mga sakit na ito ay may mga klinikal at / o mga palatandaan ng laboratoryo ng intravascular hemolysis, at ang isang clone ng mga cell na may PNH phenotype ay napansin sa peripheral na dugo.
3. subclinical form sakit ( AA/sPNH, MDS/sPNH, idiopathic myelofibrosis/sPNH), diagnosed sa mga pasyente na walang clinical at laboratory signs ng hemolysis, ngunit sa pagkakaroon ng isang menor de edad na clone ng mga cell na may PNH phenotype (karaniwan ay<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.
Ang paghihiwalay ng subclinical form ng PNH ay walang independiyenteng klinikal na kahalagahan, ngunit kinakailangan upang matiyak ang pagsubaybay sa mga naturang pasyente dahil sa posibilidad ng pagtaas sa laki ng clone at pag-unlad ng hemolysis, na maaaring mangibabaw sa mga klinikal na pagpapakita at nangangailangan ng naaangkop na therapy.
Isinasaalang-alang ang katotohanan na ang subclinical form ng PNH sa AA at/o MDS ay walang independiyenteng klinikal na kahalagahan.
Ang klasikong anyo ng PNG.
Ang mga pasyente na may klasikong PNH ay karaniwang may malubhang intravascular hemolysis na may mataas na serum lactate dehydrogenase (LDH), reticulocytosis, at pagbaba ng mga antas ng haptoglobin. Sa variant na ito ng PNH, walang tiyak na morphological sign ng iba pang bone marrow pathology (AA, MDS, myelofibrosis) at ang mga abnormalidad ng karyotype ay hindi katangian.
PNH laban sa background ng bone marrow failure syndromes (AA/PNH, MDS/PNH).
Sa mga pasyente na may AA / PNH at MDS / PNH, ang mga klinikal at laboratoryo na palatandaan ng intravascular hemolysis ay nasuri. Sa iba't ibang yugto ng pag-unlad ng sakit, ang mga sintomas ng pagkabigo sa utak ng buto o intravascular hemolysis ay maaaring mangibabaw, at sa ilang mga kaso mayroong isang kumbinasyon ng mga ito. Sa kabila ng katotohanan na sa mga pasyente na may maliit na sukat ng PNH clone, ang sakit ay karaniwang nagpapatuloy na may kaunting mga sintomas at tanging ang mga palatandaan ng laboratoryo ng intravascular hemolysis ay nabanggit, ang pagsubaybay (2 beses sa isang taon) ay kinakailangan. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa paglipas ng panahon, ang pagpapalawak ng clone ay posible sa pagbuo ng malubhang hemolysis at isang mataas na panganib ng mga komplikasyon ng thrombotic.
Subclinical na anyo ng PNH (AA/sPNH, MDS/sPNH).
Ang mga pasyente na may subclinical PNH ay walang anumang klinikal o laboratoryo na ebidensya ng hemolysis. Ang mga maliliit na populasyon ng mga cell na kulang sa GPIAP ay maaari lamang makita gamit ang napakasensitibong daloy ng cytometry. Ang subclinical na anyo ng PNH ay maaaring masuri sa background ng mga sakit na nailalarawan sa kapansanan sa bone marrow function, pangunahin ang AA at MDS. sa paglipas ng panahon, ang hemolytic na anyo ng AA/PNH ay bubuo.
Mga diagnostic
Ang listahan ng mga pangunahing at karagdagang mga hakbang sa diagnostic:
Ang pangunahing (mandatory) na pagsusuri sa diagnostic na isinasagawa sa antas ng outpatient:
Kumpletong bilang ng dugo (pagbibilang ng mga reticulocytes sa isang smear);
Immunophenotyping ng peripheral blood upang matukoy ang porsyento ng PNH ng mga uri ng erythrocyte I, II at III sa pamamagitan ng daloy ng cytometry;
biochemical blood test (kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, LDH);
Pagsubok sa Coombs;
myelogram.
Mga karagdagang pagsusuri sa diagnostic na isinasagawa sa antas ng outpatient:
pagpapasiya ng konsentrasyon ng folic acid at bitamina B12;
· coagulogram;
karaniwang cytogenetic na pag-aaral ng bone marrow;
· pangkalahatang pagsusuri ng ihi
ELISA para sa mga marker ng viral hepatitis;
ELISA para sa mga HIV marker;
ELISA para sa mga marker ng herpes group virus;
· HLA - pag-type;
ECG;
Ultrasound ng mga organo ng tiyan (atay, pali, pancreas, gallbladder, lymph nodes, bato, sa mga kababaihan - maliit na pelvis);
Ang pinakamababang listahan ng mga pagsusuri na dapat isagawa kapag tumutukoy sa nakaplanong pagpapaospital:
pangkalahatang pagsusuri ng dugo (pagkalkula ng leukoformula, platelet at reticulocytes sa isang smear);
myelogram;
Uri ng dugo at Rh factor
biochemical blood test (kabuuang protina, albumin, kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, creatinine, urea, ALaT, ASAT, GGTP, glucose, LDH, C-reactive protein, alkaline phosphatase);
Pagsubok sa Coombs;
Ultrasound ng cavity ng tiyan at pali;
· Ultrasound ng pelvic organs - para sa mga kababaihan.
Ang pangunahing (mandatory) na pagsusuri sa diagnostic na isinasagawa sa antas ng ospital:
Pangkalahatang pagsusuri sa dugo (pagkalkula ng leukoformula, platelet at reticulocytes sa isang smear);
- immunophenotyping ng peripheral blood upang matukoy ang porsyento ng PNH ng mga uri ng erythrocyte I, II at III sa pamamagitan ng flow cytometry;
- biochemical blood test (kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, LDH);
- Pagsubok sa Coombs
- myelogram.
- karaniwang cytogenetic na pag-aaral ng bone marrow;
- ELISA para sa mga marker ng viral hepatitis;
- ELISA para sa mga HIV marker;
- ELISA para sa mga marker ng herpes-group virus;
X-ray ng mga organo ng dibdib.
Mga karagdagang diagnostic na pagsusuri na isinasagawa sa antas ng ospital:
pagpapasiya ng antas ng haptoglobin.
uri ng dugo at Rh factor;
biochemical blood test (kabuuang protina, albumin, kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, creatinine, urea, ALaT, ASAT, glucose, LDH, GGTP, C-reactive protein, alkaline phosphatase);
metabolismo ng bakal (pagpapasiya ng antas ng serum iron, ang kabuuang kapasidad ng iron-binding ng suwero at ang antas ng ferritin);
Pagpapasiya ng konsentrasyon ng folic acid at bitamina B12;
· coagulogram;
· HLA - pag-type;
· pangkalahatang pagsusuri ng ihi;
pagpapasiya ng antas ng hemosiderin sa ihi;
Reberg-Tareev test (pagtukoy ng glomerular filtration rate);
ECG;
Ultrasound ng mga organo ng tiyan (atay, pali, pancreas, gallbladder, lymph nodes, bato, sa mga kababaihan - maliit na pelvis);
x-ray ng dibdib;
· Ultrasound ng mga arterya at ugat;
echocardiography;
FGDS (pagpapalawak ng mga ugat ng esophagus);
araw-araw na pagsubaybay sa presyon ng dugo;
24 na oras na pagsubaybay sa ECG.
Mga hakbang sa diagnostic na ginawa sa yugto ng emerhensiyang pangangalagang medikal:
koleksyon ng mga reklamo at anamnesis ng sakit;
eksaminasyong pisikal.
Mga pamantayan sa diagnostic para sa paggawa ng diagnosis:
Mga reklamo at anamnesis:
- kahinaan;
- mabilis na pagkapagod;
- nadagdagan ang pagdurugo.
Anamnesis:
dapat bigyang pansin ang:
- pangmatagalang kahinaan;
- mabilis na pagkapagod;
- madalas na mga nakakahawang sakit;
- talamak na pag-atake ng sakit sa rehiyon ng lumbar;
- pagdidilim ng ihi, pangunahin sa gabi at sa umaga;
- Budd-Chiari syndrome (trombosis ng hepatic veins);
- trombosis ng iba't ibang mga lokalisasyon;
- nadagdagan ang pagdurugo;
- ang hitsura ng hemorrhagic rashes sa balat at mauhog lamad;
- pagpaparehistro ng dispensaryo para sa AA o MDS.
Eksaminasyong pisikal[
8
]:
- isang kumbinasyon ng pamumutla at dilaw ng balat;
- hemorrhagic rashes - petechiae, ecchymosis ng iba't ibang mga lokalisasyon;
- kinakapos na paghinga;
- tachycardia;
- pagpapalaki ng atay;
- pagpapalaki ng pali.
Pananaliksik sa laboratoryo:
Kung pinaghihinalaan ang PNH, ang flow cytometry ay maaaring magbigay ng tumpak na diagnosis. Ang flow cytometry ay ang pinakasensitibo at nagbibigay-kaalaman na paraan.
· Pangkalahatang pagsusuri ng dugo: Ang bilang ng mga reticulocytes ay kadalasang nadaragdagan, at ang mga erythrocytes morphologically ay hindi naiiba sa pamantayan sa mga smears ng peripheral blood. Dahil sa hemolysis, ang mga normoblast ay madalas na naroroon sa dugo, ang polychromatophilia ay nabanggit. Bilang isang resulta ng makabuluhang pagkawala ng bakal sa ihi, ang mga pasyente na may PNH ay may mataas na posibilidad na magkaroon ng kakulangan sa bakal, at pagkatapos ay ang mga erythrocyte ay kumukuha ng hitsura na katangian ng IDA - hypochromic na may posibilidad na microcytosis. Ang bilang ng mga leukocytes at platelet ay madalas. nabawasan. Ang pancytopenia na may iba't ibang kalubhaan ay maaari ding maobserbahan. Gayunpaman, hindi tulad ng aplastic anemia, ang reticulocytosis ay kadalasang nangyayari kasama ng cytopenia.
· Chemistry ng dugo: Sa serum ng dugo, ang halaga ng bilirubin, libreng hemoglobin at methemoglobin ay nadagdagan. May mga palatandaan ng intravascular hemolysis, iyon ay, pagbaba o kawalan ng haptoglobin, pagtaas ng LDH, at pagtaas ng antas ng libreng hemoglobin at iron sa ihi. Ang mababang antas ng haptoglobin ay patuloy na sinusunod sa intravascular hemolysis, ngunit din sa mga kaso ng extravascular hemolysis, lalo na talamak. Dahil ang haptoglobin ay isa ring acute phase reagent, ang matalim na pagbaba o kawalan nito ay pinaka-kaalaman.
· Sa ihi: hematuria at proteinuria ay maaaring makita. Ang patuloy na mga palatandaan ng diagnostic na halaga ay hemosiderinuria at ang pagtuklas ng detritus ng dugo sa ihi.
· Morpolohiyang pag-aaral: Ang bone marrow ay nagpapakita ng erythroid hyperplasia. Kadalasan, tinutukoy ang bone marrow hypoplasia, isang pinababang nilalaman ng siderocytes at sideroblast.
· Immunophenotyping: Ang isang maaga at maaasahang tanda ng PNH phenotype ay ang pagpapahayag ng mga protina na nauugnay sa GPI: ang pagpapahayag ng CD14 at CD48 ay tinutukoy sa monocytes, CD16 at CD66b sa granulocytes, CD48 at CD52 sa mga lymphocytes, CD55 at CD59 sa erythrocytes, CD55, CD58 .
Instrumental na Pananaliksik:
· Ultrasound ng mga organo ng tiyan: pagpapalaki ng atay, pali.
· Ultrasound ng mga arterya at ugat: trombosis ng mga arterya at ugat
· ECG: paglabag sa pagpapadaloy ng mga impulses sa kalamnan ng puso.
· EchoCG: mga palatandaan ng pagkabigo sa puso (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· Buong katawan CT/MRI: pagtuklas ng trombosis (cerebral, portal, atbp.)
· CT scan ng thoracic segment: infiltrative na pagbabago sa tissue ng baga, mga palatandaan ng pulmonary hypertension.
· FGDS: varicose veins ng esophagus.
· Spirography: pagsusuri sa function ng baga.
Mga indikasyon para sa konsultasyon ng mga makitid na espesyalista:
Doktor para sa X-ray endovascular diagnostics at paggamot - pag-install ng isang central venous catheter mula sa isang peripheral access (PICC);
hepatologist - para sa pagsusuri at paggamot ng viral hepatitis;
· gynecologist - pagbubuntis, metrorrhagia, menorrhagia, konsultasyon kapag nagrereseta ng pinagsamang oral contraceptive;
Dermatovenereologist - skin syndrome No.
espesyalista sa nakakahawang sakit - hinala ng mga impeksyon sa viral;
cardiologist - hindi makontrol na hypertension, talamak na pagkabigo sa puso, arrhythmia sa puso at mga pagkagambala sa pagpapadaloy;
· neuropathologist acute cerebrovascular aksidente, meningitis, encephalitis, neuroleukemia;
neurosurgeon - talamak na aksidente sa cerebrovascular, dislocation syndrome;
nephrologist (efferentologist) - pagkabigo sa bato;
oncologist - hinala ng mga solidong bukol;
otorhinolaryngologist - para sa pagsusuri at paggamot ng mga nagpapaalab na sakit ng paranasal sinuses at gitnang tainga;
Ophthalmologist - kapansanan sa paningin, nagpapaalab na sakit ng mata at mga appendage;
proctologist - anal fissure, paraproctitis;
psychiatrist - psychoses;
psychologist - depression, anorexia, atbp.;
· resuscitator - paggamot ng matinding sepsis, septic shock, acute lung injury syndrome sa differentiation syndrome at terminal states, pag-install ng central venous catheters.
rheumatologist - Sweet's syndrome;
Thoracic surgeon - exudative pleurisy, pneumothorax, pulmonary zygomycosis;
· transfusiologist - para sa pagpili ng transfusion media sa kaso ng isang positibong hindi direktang pagsusuri ng mantiglobulin, pagkabigo sa pagsasalin ng dugo, matinding pagkawala ng dugo;
Urologist - mga nakakahawang at nagpapaalab na sakit ng sistema ng ihi;
phthisiatrician - hinala ng tuberculosis;
surgeon - mga komplikasyon sa kirurhiko (nakakahawang, hemorrhagic);
· maxillofacial surgeon - nakakahawa at nagpapaalab na sakit ng dento-jaw system.
Differential Diagnosis
Differential Diagnosis.
Isinasagawa ang differential diagnosis kasama ang iba pang uri ng hemolytic anemia, at may cytopenic variant ng PNH - na may aplastic anemia.
B-12 deficiency anemia. Kadalasan mayroong pangangailangan para sa differential diagnosis ng PNH, na nangyayari sa pancytopenia at hemolysis, mula sa B12-deficiency anemia na may hemolytic syndrome. Sa parehong mga sakit na ito, medyo binibigkas ang hemolysis. Ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga sakit na ito ay ipinakita sa talahanayan:
mesa. Differential diagnostic na mga pagkakaiba sa pagitan ng B12 deficiency anemia at PNH.
| palatandaan | B12 deficiency anemia na may hemolytic syndrome | PNH na may pancytopenia |
| Nosological na kakanyahan | Anemia na sanhi ng isang paglabag sa pagbuo ng mga pulang selula ng dugo at hemoglobin dahil sa kakulangan ng bitamina B-12 | Nakuhang hemolytic anemia variant - intravascular hemolysis, PNH |
| itim na ihi | - | + |
| Ang hitsura ng hemosiderin at hemoglobin sa ihi | - | + |
| Isang pagtaas sa nilalaman ng libreng hemobin sa dugo | - | + |
| tagapagpahiwatig ng kulay ng dugo | Nakataas (hyperchromic anemia) | Nabawasan (hypochromic anemia) |
| Ang nilalaman ng bakal sa dugo | Normal o bahagyang nakataas | Nabawasan |
| Megaloblastic na uri ng hematopoiesis (ayon sa myelogram) | katangian | hindi tipikal |
| Hypersegmented neutrophils sa peripheral blood | Katangian | hindi tipikal |
Aplastic anemia. Kinakailangan na ibahin ang AA mula sa PNH kapag ang aplastic anemia ay sinamahan ng pag-unlad ng hemolytic syndrome. Ito ay kilala na ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay ipinakita ng anemia, isang pagkahilig sa leukopenia, thrombocytopenia. Kaya, ang diagnostic na sitwasyon ay maaaring medyo kumplikado sa isang binibigkas na pagkakapareho ng mga sintomas ng parehong sakit. Dapat ding bigyang-diin dito na ang mga nangungunang sintomas ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ay hemosiderinuria at hemoglobinuria, pati na rin ang mataas na antas ng libreng hemoglobin sa plasma. Ang mga sintomas na ito ay wala sa aplastic anemia. Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng dalawang sakit na ito ay ipinakita sa talahanayan.
mesa. Differential diagnostic na pagkakaiba sa pagitan ng AA na may hemolysis at PNH.
| palatandaan | AA na may hemolysis | PNG |
| Pagpapasa ng matinding maitim (itim) na ihi, kadalasan sa gabi | - | + |
| Sakit sa tiyan at lumbar region | - | + |
| Trombosis ng mga peripheral vessel ng mga paa't kamay, bato, at iba pang lokalisasyon | - | + |
| Paglaki ng pali | - | + |
| Reticulocytosis | - | + |
| Mataas na antas ng libreng hemoglobin sa dugo | - | + |
| aplasia sa utak ng buto | katangian | Bihirang mangyari, mas madalas mayroong hyperplasia ng pulang hematopoietic na mikrobyo |
| Hyperplasia ng hematopoietic tissue sa trephine biopsy | - | + |
| Hemosiderinuria at hemoglobinuria | - | + |
Autoimmune hemolytic anemia. Dahil sa pagkakaroon ng hemoglobinuria at hemosiderinuria sa mga pasyente, kinakailangang ibahin ang PNH na may autoimmune hemolytic anemia. Ang pangunahing pagkakaiba sa diagnostic ng kaugalian:
Sa kaso ng autoimmune hemolytic anemia, ang mga pagsusuri sa sucrose at Hema ay negatibo, sa sakit na Marchiafava-Mikeli sila ay positibo;
Sa autoimmune hemolytic anemia na may thermal hemolysins, ang serum ng pasyente ay nagdudulot ng hemolysis ng mga erythrocytes ng donor.
Paggamot
Mga layunin sa paggamot:
Pagkamit at pagpapanatili ng kapatawaran (tingnan ang talata 15 - Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot).
Mga taktika sa paggamot:
Paggamot na hindi gamot:
Mode II: pangkalahatang proteksyon.
Diyeta: Ang mga neutropenic na pasyente ay pinapayuhan na huwag sumunod sa isang partikular na diyeta ( antas ng ebidensya B).
Medikal na paggamot.
Ang pangkalahatang algorithm para sa paggamot ng mga pasyente na may PNH, depende sa anyo ng sakit at ang kalubhaan ng hemolysis, ay ipinapakita sa figure.
Algorithm para sa paggamot ng mga pasyente na may PNH.
Therapy na may Eclizumab.
Ang Eculizumab ay isang humanized monoclonal antibody na nagbubuklod sa C5 component ng complement. Pinipigilan nito ang paghahati ng C5 sa C5a at C5b, sa gayon ay pinipigilan ang pagbuo ng mga pro-inflammatory cytokine (sa pamamagitan ng C5a) at MAC (sa pamamagitan ng C5b).
Sa ngayon, isang multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled na TRIUMPH na pagsubok ang sumusuri sa bisa ng eculizumab sa pag-stabilize ng mga antas ng hemoglobin at pagbabawas ng transfusion dependence sa 87 transfusion-dependent na pasyente na may PNH sa loob ng 6 na buwang therapy.
Kasama sa pag-aaral ang mga pasyenteng higit sa 18 taong gulang na sumailalim sa hindi bababa sa 4 na pagsasalin ng erythrocyte-containing media noong nakaraang taon, na may erythrocyte PNH type III clone na hindi bababa sa 10%, isang platelet level na hindi bababa sa 100 thousand/mcL, at isang pagtaas sa LDH ³1.5 normal. Ang lahat ng mga pasyente ay nakatanggap ng isang antimeningococcal na bakuna bago ang pagsisimula ng therapy.
Ang pangunahing resulta ng pag-aaral ay ang pagpapapanatag ng mga antas ng hemoglobin sa 49% ng mga pasyente na ginagamot sa eculizumab (r<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Ang mga resulta ng pag-aaral na ito ay nagsilbing batayan para sa pag-apruba ng paggamit ng eculizumab para sa transfusion-dependent PNH na may hemolysis ng FDA.
Pananaliksik ni R. Hillmen et al. at ang mga kasunod na prospective na pag-aaral ay may ilang mga limitasyon na nagpapahirap sa pag-extrapolate ng kanyang mga resulta sa lahat ng pasyente ng PNH, na detalyado sa ulat ng FDA at Arturo J Martí-Carvajal's Cochrane review:
Ang pagiging epektibo ay pinag-aralan lamang sa mga pasyenteng higit sa 18 taong gulang;
· Limitado rin ang data sa mga matatandang pasyente (15 pasyente lamang sa pag-aaral ang higit sa 65 taong gulang);
· Kasama sa pag-aaral ang mga pasyenteng umaasa sa pagsasalin ng dugo na may hemolysis;
· Ang isang maliit na bilang ng mga pasyente na may thrombotic episodes, isang mataas na dalas ng pagrereseta ng anticoagulant prophylaxis ay hindi nagpapahintulot sa amin na suriin ang epekto ng eculizumab sa panganib ng thrombotic complications at inirerekomenda na ihinto ang paggamit ng anticoagulants sa mga pasyente na tumatanggap ng eculizumab. Ang kamag-anak na pagbawas sa dalas ng mga yugto ng thrombotic laban sa background ng anticoagulant prophylaxis at eculizumab therapy ay 81%;
· Ang ginamit na questionnaire sa kalidad ng buhay ay hindi napatunayan para sa mga pasyenteng may PNH at ang pagpapabuti ng kalidad ng buhay ay maiuugnay lamang sa pagtaas ng mga antas ng hemoglobin;
· Maikling follow-up na panahon;
Ang pag-aaral ay itinaguyod ng tagagawa ng gamot;
· Walang data sa epekto ng eculizumab laban sa placebo sa pangkalahatang kaligtasan, ang panganib ng pagbabago sa AML at MDS. Ang isang pagtaas sa pangkalahatang kaligtasan ay ipinakita sa isang pag-aaral na kinokontrol ng kasaysayan (1997 hanggang 2004). Noong 2013, nai-publish ang data mula sa tatlong prospective na pag-aaral ng 195 na pasyente na may PNH at hemolysis at nagpakita ng 97.6% na survival rate sa 36 na buwan, ngunit walang paghahambing sa placebo group.
Limitadong data sa paggamit ng eculizumab sa mga buntis na kababaihan. Ang pagbubuntis ay nagdaragdag sa saklaw ng mga malubhang komplikasyon na nagbabanta sa buhay ng PNH. Malaki ang posibilidad na tumawid ang eculizumab sa hematoplacental barrier at gatas ng ina. Dahil sa pambihira ng sakit, kasalukuyang walang kinokontrol na pagsubok ng eculizumab sa mga buntis na kababaihan. Dalawang kaso ng pagrereseta ng eculizumab sa mga buntis na kababaihan mula 4 at 5 na linggo ng pagbubuntis na may kasunod na hindi kumplikadong pagbubuntis at ang pagsilang ng malulusog na bata.
· Kahit na may pangmatagalang paggamot, na tumatagal ng mga 30 buwan, humigit-kumulang 18% ng mga pasyente ang nananatiling umaasa sa mga pagsasalin. Ang isang posibleng paliwanag para sa hindi pangkaraniwang bagay na ito ay ang pakikilahok sa mga proseso ng intravascular hemolysis ng C3 complement fragment, na hindi pinipigilan ng eculizumab.
Maaaring irekomenda ang Eculizumab para sa pagsasama sa programa ng paggamot para sa mga sumusunod na kategorya ng mga pasyente na may klasikong PNH na higit sa 18 taong gulang:
pagdepende sa pagsasalin ng dugo dahil sa talamak na hemolysis ( antas ng ebidensya A);
Ang pagkakaroon ng mga komplikasyon ng thrombotic antas ng ebidensyaD);
Pagbubuntis sa mga pasyenteng may PNH ( antas ng ebidensyaD).
Kapag tinutukoy ang mga indikasyon para sa eculizumab therapy, hindi dapat isaalang-alang lamang ng isa ang antas ng LDH.
Paraan ng pangangasiwa at dosis ng eculizumab
Ang gamot ay ibinibigay sa intravenously, drip, para sa 25-45 minuto - para sa mga matatanda.
Kasama sa kurso ng paggamot ang isang 4 na linggong paunang cycle na sinusundan ng isang cycle ng maintenance therapy. Ang unang cycle ay 600 mg ng gamot isang beses sa isang linggo para sa 4 na linggo. Maintenance therapy - 900 mg para sa ika-5 linggo, na sinusundan ng pagpapakilala ng 900 mg ng gamot bawat (14±2) araw.
"Breakthrough" hemolysis.
Ang karaniwang regimen ng eculizumab therapy ay sapat para sa kumpleto at matatag na blockade ng complement-mediated hemolysis. Sa ilang mga pasyente, dahil sa
Ang mga katangian ng metabolismo ng gamot o mga impeksiyon ay maaaring bumuo ng "pambihirang tagumpay" na hemolysis. Sa sitwasyong ito, ang mga palatandaan ng hemolysis ay nangyayari sa 2-3 araw.
bago ang susunod na iniksyon ng eculizumab. Ang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng hemoglobinuria, ibalik ang mga orihinal na sintomas (igsi sa paghinga, kahinaan, spasm ng makinis na kalamnan, atbp.), Ang pangangailangan para sa mga pagsasalin, dagdagan ang antas ng LDH, reticulocytes at bawasan ang antas ng haptoglobin. Ang paggamot ng "breakthrough" na hemolysis ay nagsasangkot ng pagbawas sa pagitan ng mga iniksyon ng eculizumab hanggang 12 araw o pagtaas ng dosis sa 1200 mg para sa 1-2 na iniksyon.
Pag-iwas at paggamot ng impeksyon sa meningococcal.
Sa panahon ng paggamot na may eculizumab, kinakailangang kontrolin ang paglitaw ng mga sintomas ng impeksyon at impeksyon sa bacterial sa isang napapanahong paraan upang magreseta ng mga antibiotic. Kapag nag-diagnose ng impeksyon sa meningococcal, ang susunod na pangangasiwa ng gamot ay kinansela.
Ang mekanismo ng pagkilos ng eculizumab ay nagmumungkahi ng mas mataas na panganib ng meningococcal disease ( Neisseria meningitidis) laban sa background ng paggamit nito (antas ng ebidensya B).
Ang lahat ng mga pasyente ay dapat mabakunahan laban sa meningococcus 2 linggo bago magsimula ang gamot, pati na rin ang muling pagbabakuna sa pagitan ng 2.5-3 taon ng therapy. Ang pinakagusto ay isang tetravalent conjugate na bakuna laban sa mga serotype A, C, Y at W135. Kung ang agarang paggamot na may eculizumab ay kinakailangan sa isang hindi nabakunahan na pasyente, posible na simulan ang therapy laban sa background ng naaangkop na antibiotic prophylaxis, na dapat magpatuloy sa loob ng 2 linggo pagkatapos ng pagbabakuna laban sa meningococcal infection.
Symptomatic therapy.
Sa paggamot ng eculizumab, ang symptomatic therapy ay kinabibilangan ng appointment ng folic acid (5 mg / araw), bitamina B12 (sa kaso ng kakulangan), paghahanda ng bakal (sa kaso ng kakulangan), anticoagulants (warfarin, low molecular weight heparin) para sa thrombotic mga komplikasyon, pagsasalin ng mga produkto ng dugo depende sa mga klinikal na sintomas, hydration sa panahon ng pagbuo ng isang hemolytic crisis. Ang mga paghahanda ng bakal ay dapat ibigay nang may pag-iingat dahil sa posibilidad ng pagtaas ng hemolysis.
Anticoagulant therapy.
Pagkatapos ng thrombotic event, maaaring irekomenda ang pangmatagalang (panghabambuhay) na anticoagulant therapy (coumarin derivatives o heparins). Ang Therapy ng Budd-Chiari syndrome ay nangangailangan ng pasyente na nasa isang espesyal na departamento ng kirurhiko para sa lokal at systemic thrombolysis. Ang anticoagulant therapy para sa pangunahing pag-iwas sa trombosis ay maaaring ipahiwatig sa mga piling kaso kung ang isang PNH clone ay nakita sa ≥ 50% ng mga granulocytes at may mga karagdagang panganib ng thrombotic complications, maliban sa mga pasyente na may bone marrow aplasia.
suporta sa pagsasalin ng dugo.
Mga indikasyon para sa pagsasalin ng mga bahagi ng dugo:
Erythrocyte suspension/mass.
Kaugnay ng erythrocyte suspension/mass, ang pagpili ayon sa pangkat ng dugo at Rh factor ay kinakailangan;
· kaugnay ng mga pasyenteng may maraming pagsasalin sa kasaysayan, ipinapayong pumili para sa mga sumusunod na antigens: Kell, Duffy, Kidd, MNSs;
kaagad bago ang pagsasalin ng erythrocyte suspension / mass, kinakailangan na magsagawa ng isang pagsubok sa pagiging tugma sa karaniwang sera;
Mga threshold kung saan ang pangangailangan para sa pagsasalin ng erythrocyte suspension / mass ay isinasaalang-alang: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· Ang pagkalkula ng maximum volume ng erythrocyte suspension/mass ay tinutukoy ng sumusunod na formula: Hb (g/dl) x4 x recipient weight (kg).
Platelet concentrate.
Ang platelet concentrate ay dapat piliin ayon sa uri ng dugo at Rh factor;
pagsasalin ng platelet concentrate upang maiwasan ang pagdurugo, na isinasagawa sa antas ng Tr<10 тыс кл/мкл;
mga pasyente na may febrile fever, pagdurugo ng mauhog lamad, inirerekumenda na mag-transfuse ng platelet concentrate sa antas ng Tr<20 тыс кл/мкл;
Kapag nagpaplano ng isang invasive na interbensyon para sa isang pasyente, inirerekumenda na magsalin ng platelet concentrate sa antas ng Tr.<50 тыс кл/мкл;
Ang therapeutic dosis ng mga platelet na inirerekomenda para sa mga matatanda: 3 x 10 11 mga cell / l sa dami ng 200-300 ml.
Pagsusuri ng pagiging epektibo ng pagsasalin ng dugo:
itigil ang pagdurugo;
pagtukoy ng antas ng mga platelet sa susunod na araw - patuloy na antas Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
Sa pagbubukod ng lahat ng mga sanhi ng thrombocytopenia, kinakailangan upang subukan ang pagkakaroon ng mga anti-leukocyte antibodies;
Kung may nakitang antibodies, dapat isagawa ang platelet transfusion mula sa isang donor na katugma sa HLA.
Sariwang frozen na plasma.
Dahil ang FFP ay naglalaman ng isang pandagdag, ang mga pagsasalin ay maaaring makapukaw ng pagbuo ng hemolysis sa mga pasyente na may PNH. Ang mga pagsasalin ng FFP sa PNH ay mas mabuting iwasan.
Medikal na paggamot na ibinigay sa isang outpatient na batayan:
- isang listahan ng mga mahahalagang gamot na may indikasyon ng paraan ng pagpapalabas (na may 100% na posibilidad ng paggamit):
Mga gamot na antineoplastic at immunosuppressive
. eculizumab * 300 mg, tumutok para sa solusyon para sa pagbubuhos, 10 mg / ml.
· filgrastim, solusyon para sa mga iniksyon 0.3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, iniksyon 8 mg/4 ml.
Mga ahente ng antibacterial
azithromycin, tablet/capsule, 500 mg;
amoxicillin/clavulanic acid, tabletang pinahiran ng pelikula, 1000 mg;
moxifloxacin, tableta, 400 mg;
ofloxacin, tablet, 400 mg;
ciprofloxacin tablet, 500 mg;
metronidazole, tablet, 250 mg, dental gel 20g;
erythromycin, 250mg tablet.
anidulafungin, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon, 100 mg/vial;
Clotrimazole, solusyon para sa panlabas na paggamit 1% 15ml;
fluconazole, kapsula/tablet 150 mg.
acyclovir, tablet, 400 mg, gel sa isang tubo 100,000 units 50g;
famciclovir tablets 500mg
Mga solusyon na ginagamit upang itama ang mga paglabag sa balanse ng tubig, electrolyte at acid-base
· dextrose, solusyon para sa pagbubuhos 5% 250ml;
Sodium chloride, solusyon para sa pagbubuhos 0.9% 500 ml.
Heparin, iniksyon 5000 IU/ml, 5 ml; (para sa pag-flush ng catheter)
rivaroxaban tablet
· tranexamic acid, kapsula/tablet 250 mg;
Ambroxol, solusyon sa bibig at paglanghap, 15mg/2ml, 100ml;
atenolol, tablet 25 mg;
Drotaverine, tablet 40 mg;
levofloxacin, tablet, 500 mg;
Lisinopril 5mg tablet
methylprednisolone, tablet, 16 mg;
omeprazole 20 mg kapsula;
prednisolone, tablet, 5 mg;
Dioctahedral smectite, pulbos para sa oral suspension 3.0 g;
Torasemide, 10mg tablet;
fentanyl, transdermal therapeutic system 75 mcg/h; (para sa paggamot ng malalang sakit sa mga pasyente ng kanser)
Medikal na paggamot na ibinigay sa antas ng ospital:
- isang listahan ng mga mahahalagang gamot na may indikasyon ng paraan ng pagpapalabas (na may 100% na posibilidad ng paggamit):
Eculizumab * 300 mg, tumutok para sa solusyon para sa pagbubuhos, 10 mg / ml.
- isang listahan ng mga karagdagang gamot na may indikasyon ng paraan ng pagpapalabas (mas mababa sa 100% ang posibilidad ng paggamit):
Mga gamot na nagpapababa ng nakakalason na epekto ng mga gamot na anticancer
. filgrastim, iniksyon 0.3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, iniksyon 8 mg/4 ml.
Mga ahente ng antibacterial
azithromycin, tablet/capsule, 500 mg, lyophilized powder para sa solusyon para sa intravenous infusion, 500 mg;
Amikacin, pulbos para sa iniksyon, 500 mg/2 ml o pulbos para sa solusyon para sa iniksyon, 0.5 g;
Amoxicillin / clavulanic acid, tablet na pinahiran ng pelikula, 1000 mg, pulbos para sa solusyon para sa intravenous at intramuscular injection 1000 mg + 500 mg;
Vancomycin, pulbos/lyophilisate para sa solusyon para sa pagbubuhos 1000 mg;
· gentamicin, solusyon para sa mga iniksyon 80mg/2ml 2ml;
imipinem, cilastatin powder para sa solusyon para sa pagbubuhos, 500 mg/500 mg;
Sodium colistimethate*, lyophilisate para sa solusyon para sa pagbubuhos 1 milyong U/vial;
metronidazole tablet, 250 mg, solusyon para sa pagbubuhos 0.5% 100ml, dental gel 20g;
Levofloxacin, solusyon para sa pagbubuhos 500 mg/100 ml, tablet 500 mg;
linezolid, solusyon para sa pagbubuhos 2 mg / ml;
Meropenem, lyophilisate/pulbos para sa solusyon para sa iniksyon 1.0 g;
moxifloxacin, tablet 400 mg, solusyon para sa pagbubuhos 400 mg/250 ml
ofloxacin, tablet 400 mg, solusyon para sa pagbubuhos 200 mg/100 ml;
piperacillin, tazobactam powder para sa solusyon para sa iniksyon 4.5 g;
· tigecycline*, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon 50 mg/vial;
Ticarcillin/clavulanic acid, lyophilized powder para sa solusyon para sa pagbubuhos 3000mg/200mg;
cefepime, pulbos para sa solusyon para sa iniksyon 500 mg, 1000 mg;
cefoperazone, sulbactam powder para sa solusyon para sa iniksyon 2 g;
· ciprofloxacin, solusyon para sa pagbubuhos 200 mg/100 ml, 100 ml, tablet 500 mg;
erythromycin, 250 mg tablet;
Ertapenem lyophilizate, para sa solusyon para sa intravenous at intramuscular injection 1 g.
Mga gamot na antifungal
Amphotericin B*, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon, 50 mg/vial;
anidulofungin, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon, 100 mg/vial;
voriconazole powder para sa solusyon para sa pagbubuhos 200 mg/vial;
voriconazole tablet, 50 mg;
· itraconazole, solusyon sa bibig 10 mg/ml 150.0;
Caspofungin, lyophilisate para sa solusyon para sa pagbubuhos 50 mg;
clotrimazole, cream para sa panlabas na paggamit 1% 30g, solusyon para sa panlabas na paggamit 1% 15ml;
· micafungin, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon 50 mg, 100 mg;
fluconazole, kapsula/tablet 150 mg, solusyon para sa pagbubuhos 200 mg/100 ml, 100 ml.
Mga gamot na antiviral
acyclovir, cream para sa panlabas na paggamit, 5% - 5.0, tablet - 400 mg, pulbos para sa solusyon para sa pagbubuhos, 250 mg;
Valaciclovir, tablet, 500mg;
valganciclovir, tablet, 450 mg;
· ganciclovir*, lyophilisate para sa solusyon para sa pagbubuhos 500 mg;
famciclovir, mga tablet, 500 mg №14.
Mga gamot na ginagamit para sa pneumocystosis
sulfamethoxazole/trimethoprim, concentrate para sa solusyon para sa pagbubuhos (80mg+16mg)/ml, 5ml;
sulfamethoxazole/trimethoprim 480 mg tablet.
Mga karagdagang immunosuppressive na gamot:
Dexamethasone, iniksyon 4 mg/ml 1 ml;
methylprednisolone, 16 mg tablet, 250 mg iniksyon;
Prednisolone, iniksyon 30 mg/ml 1 ml, tablet 5 mg.
Mga solusyon na ginagamit upang itama ang mga paglabag sa tubig, electrolyte at balanse ng acid-base, parenteral na nutrisyon
albumin, solusyon para sa pagbubuhos 10%, 100 ML;
albumin, solusyon para sa pagbubuhos 20% 100 ML;
· tubig para sa mga iniksyon, solusyon para sa mga iniksyon 5 ml;
· dextrose, solusyon para sa mga pagbubuhos 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· potassium chloride, solusyon para sa intravenous administration 40 mg/ml, 10 ml;
· calcium gluconate, solusyon para sa mga iniksyon 10%, 5 ml;
· calcium chloride, solusyon para sa mga iniksyon 10% 5 ml;
Magnesium sulfate, iniksyon 25% 5 ml;
Mannitol, iniksyon 15% -200.0;
· sodium chloride, solusyon para sa mga pagbubuhos 0.9% 500ml;
· sodium chloride, solusyon para sa pagbubuhos 0.9% 250ml;
Sodium chloride, potassium chloride, sodium acetate solution para sa mga infusions sa isang 200ml, 400ml vial;
· sodium chloride, potassium chloride, sodium acetate solution para sa mga pagbubuhos 200ml, 400ml;
Sodium chloride, potassium chloride, sodium bikarbonate solution para sa mga pagbubuhos 400ml;
L-alanine, L-arginine, glycine, L-histidine, L-isoleucine, L-leucine, L-lysine hydrochloride, L-methionine, L-phenylalanine, L-proline, L-serine, L-threonine, L-tryptophan , L-tyrosine, L-valine, sodium acetate trihydrate, sodium glycerophosphate pentihydrate, potassium chloride, magnesium chloride hexahydrate, glucose, calcium chloride dihydrate, olive at soybean oil mixture emulsion para sa inf.: mga lalagyan ng tatlong silid 2 l
hydroxyethyl starch (penta starch), solusyon para sa pagbubuhos 6% 500 ml;
Amino acid complex, infusion emulsion na naglalaman ng isang halo ng olive at soybean oil sa isang ratio na 80:20, isang amino acid solution na may electrolytes, isang dextrose solution, na may kabuuang calorie na nilalaman ng 1800 kcal 1 500 ml tatlong piraso na lalagyan.
Mga gamot na ginagamit para sa intensive therapy (mga cardiotonic na gamot para sa paggamot ng septic shock, muscle relaxant, vasopressors at anesthetics):
Aminophylline, iniksyon 2.4%, 5 ml;
· amiodarone, iniksyon, 150 mg/3 ml;
atenolol, tablet 25 mg;
Atracurium besylate, solusyon para sa iniksyon, 25 mg/2.5 ml;
atropine, solusyon para sa mga iniksyon, 1 mg/ml;
diazepam, solusyon para sa intramuscular at intravenous na paggamit 5 mg/ml 2 ml;
dobutamine*, iniksyon 250 mg/50.0 ml;
· dopamine, solusyon/concentrate para sa solusyon para sa iniksyon 4%, 5 ml;
regular na insulin;
· ketamine, solusyon para sa mga iniksyon 500 mg/10 ml;
· morpina, solusyon para sa mga iniksyon 1% 1ml;
norepinephrine*, iniksyon 20 mg/ml 4.0;
· pipecuronium bromide, lyophilized powder para sa iniksyon 4 mg;
propofol, emulsion para sa intravenous administration 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
rocuronium bromide, solusyon para sa intravenous administration 10 mg/ml, 5 ml;
sodium thiopental, pulbos para sa solusyon para sa intravenous administration 500 mg;
· phenylephrine, solusyon para sa mga iniksyon 1% 1ml;
phenobarbital, tablet 100 mg;
normal na immunoglobulin ng tao, solusyon para sa pagbubuhos;
Epinephrine, iniksyon 0.18% 1 ml.
Mga gamot na nakakaapekto sa sistema ng coagulation ng dugo
Aminocaproic acid, solusyon 5% -100 ml;
Anti-inhibitor coagulant complex, lyophilized powder para sa solusyon sa iniksyon, 500 IU;
Heparin, iniksyon 5000 IU/ml, 5 ml, gel sa tubo 100000 IU 50g;
hemostatic sponge, laki 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, iniksyon sa mga pre-filled syringe, 2850 IU anti-Xa/0.3 ml, 5700 IU anti-Xa/0.6 ml;
Enoxaparin, solusyon sa iniksyon sa mga syringe 4000 anti-Xa IU/0.4 ml, 8000 anti-Xa IU/0.8 ml.
Iba pang mga gamot
bupivacaine, iniksyon 5 mg/ml, 4 ml;
Lidocaine, solusyon para sa iniksyon, 2%, 2 ml;
Procaine, iniksyon 0.5%, 10 ml;
human immunoglobulin normal na solusyon para sa intravenous administration 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazole, kapsula 20 mg, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon 40 mg;
famotidine, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon 20 mg;
Ambroxol, iniksyon, 15 mg/2 ml, solusyon sa bibig at paglanghap, 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodipine 5 mg tablet/capsule;
acetylcysteine, pulbos para sa solusyon sa bibig, 3 g;
Dexamethasone, patak ng mata 0.1% 8 ml;
Diphenhydramine, iniksyon 1% 1 ml;
Drotaverine, iniksyon 2%, 2 ml;
captopril, tablet 50 mg;
· ketoprofen, solusyon para sa mga iniksyon 100 mg/2 ml;
· lactulose, syrup 667g/l, 500 ml;
Levomycetin, sulfadimethoxine, methyluracil, trimecaine ointment para sa panlabas na paggamit 40g;
Lisinopril 5mg tablet
· methyluracil, pamahid para sa lokal na paggamit sa isang tubo 10% 25g;
naphazoline, patak ng ilong 0.1% 10ml;
nicergoline, lyophilisate para sa paghahanda ng isang solusyon sa iniksyon 4 mg;
povidone-iodine, solusyon para sa panlabas na paggamit 1 l;
salbutamol, solusyon para sa nebulizer 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, pulbos para sa suspensyon para sa oral administration 3.0 g;
spironolactone, 100 mg kapsula;
Tobramycin, patak ng mata 0.3% 5 ml;
Torasemide, 10mg tablet;
· tramadol, solusyon para sa mga iniksyon 100 mg/2 ml;
Tramadol, oral solution (patak) 100 mg/1 ml 10 ml;
fentanyl, transdermal therapeutic system 75 mcg/h (para sa paggamot ng malalang sakit sa mga pasyente ng kanser);
folic acid, tablet, 5 mg;
furosemide, solusyon para sa iniksyon 1% 2 ml;
chloramphenicol, sulfadimethoxine, methyluracil, trimecaine ointment para sa panlabas na paggamit 40g;
Chlorhexidine, solusyon 0.05% 100ml;
Chloropyramine, iniksyon 20 mg/ml 1 ml.
Paggamot sa gamot na ibinibigay sa yugto ng emergency na pangangalagang pang-emergency: hindi natupad.
Iba pang mga uri ng paggamot:
Iba pang mga uri ng paggamot na ibinibigay sa antas ng outpatient: huwag mag-apply.
Iba pang mga uri na ibinigay sa nakatigil na antas:
Pag-transplant ng bone marrow (antas ng ebidensya B)
Ang mga indikasyon para sa TCM sa PNH ay katulad ng malubhang aplastic anemia.
Habang ang eculizumab ay maaaring makontrol ang intravascular hemolysis at nauugnay na mga komplikasyon ng PNH, pangunahin ang transfusion dependence, ang allogeneic bone marrow transplantation (BMT) ay nananatiling ang tanging tiyak na paggamot para sa sakit na ito. Gayunpaman, ang TCM ay nauugnay sa mataas na dami ng namamatay. Kaya, sa isang retrospective na pag-aaral sa 26 na mga pasyente na may PNH mula sa Italy na nakatanggap ng BMT, ang 10-taong survival rate ay 42%, at ang posibilidad ng 2-year survival sa 48 na mga pasyente na nakatanggap ng BMT mula sa isang HLA-magkaparehong kapatid, ayon sa ang International Bone Marrow Transplant Registry, ay 56%. Anuman ang indikasyon para sa BMT, ang rate ng komplikasyon ay nananatiling napakataas. Ang dalas ng graft-versus-host disease sa mga pasyente na may PNH ay 42-54%, kalahati ng mga pasyente ay nagkakaroon ng veno-occlusive liver disease, non-engraftment o pagtanggi, at, bilang karagdagan, ang panganib ng pagpapalawak ng PNH clone ay nananatili. . Ang TCM at mga kaugnay na komplikasyon ay negatibong nakakaapekto sa kalidad ng buhay ng mga pasyente.
Iba pang mga uri ng paggamot na ibinibigay sa yugto ng emerhensiyang pangangalagang medikal: huwag mag-apply.
Mga tampok ng pamamahala ng mga buntis na pasyente.
Ang pagbubuntis na may PNH ay nauugnay sa isang mataas na antas ng pagkamatay ng ina at sanggol (11.6% at 7.2%, ayon sa pagkakabanggit).
Sa kasalukuyan, tanging ang mga nakahiwalay na kaso ng eculizumab therapy sa panahon ng pagbubuntis na may kanais-nais na kinalabasan para sa ina at fetus ang inilarawan. Walang teratogenic effect ng gamot. Sa panahon ng pagbubuntis, ang therapy na may eculizumab ay hindi dapat ihinto. Kung ang pasyente ay hindi pa nakatanggap ng eculizumab, ang gamot ay maaaring inireseta sa panahon ng pagbubuntis. Ang therapy na may eculizumab sa kasong ito ay dapat ipagpatuloy sa loob ng 3 buwan pagkatapos ng paghahatid. Sa mga kaso ng "breakthrough" na hemolysis sa panahon ng pagbubuntis, maaaring kailanganin ang pagsasaayos ng dosis ng gamot (halimbawa, maintenance therapy na 900 mg bawat linggo).
Interbensyon sa kirurhiko:
Ang interbensyon sa kirurhiko ay ibinibigay sa isang outpatient na batayan: hindi natupad.
Ang interbensyon sa kirurhiko na ibinigay sa isang ospital:
Sa pag-unlad ng mga nakakahawang komplikasyon at pagdurugo na nagbabanta sa buhay, ang mga pasyente ay sumasailalim sa mga interbensyon sa kirurhiko ayon sa mga indikasyon ng emergency.
Karagdagang pamamahala:
Sa panahon ng therapy na may eculizumab, ang mga sumusunod na pagsubok sa laboratoryo ay inirerekomenda: isang klinikal na pagsusuri sa dugo na may pagpapasiya ng mga reticulocytes, LDH, creatinine ng dugo, utak natriuretic peptide B (kung maaari), D-dimer, serum iron, ferritin, direktang pagsusuri ng antiglobulin. Ang kontrol ng laki ng PNH clone ay isinasagawa batay sa mga resulta ng mataas na sensitibong daloy ng cytometry.
Sa mga pasyente na tumatanggap ng eculizumab, mayroong makabuluhang pagtaas sa istatistika sa laki ng clone ng PNH. Sa pag-aaral ng TRIUMPH, sa loob ng 26 na linggo, ang type III erythrocyte PNH clone ay tumaas mula 28.1% hanggang 56.9%, habang walang pagbabago sa placebo group. Sa kaso ng paghinto ng eculizumab, kinakailangan na subaybayan ang laki ng clone ng PNH, ang antas ng reticulocytes, haptoglobin, LDH, bilirubin, D-dimer para sa napapanahong pagtuklas ng hemolysis at pag-iwas sa mga potensyal na komplikasyon.
Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
Ang isang tiyak na sistema para sa pagtatasa ng tugon sa therapy sa PNH ay hindi pa nabubuo. Kapag sinusuri ang epekto ng paggamot, isaalang-alang:
· clinical manifestations - kahinaan;
antas ng hemoglobin;
ang pangangailangan para sa pagsasalin ng mga bahagi ng dugo;
mga yugto ng thrombotic;
Hemolysis activity (antas ng reticulocytes, LDH, haptoglobin).
Mga gamot (aktibong sangkap) na ginagamit sa paggamot
| Hemostatic sponge |
| Azithromycin (Azithromycin) |
| Human albumin (Albumin human) |
| Ambroxol (Ambroxol) |
| Amikacin (Amikacin) |
| Aminocaproic acid (Aminocaproic acid) |
| Amino acids para sa parenteral nutrition + Iba pang mga gamot (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral) |
| Aminophylline (Aminophylline) |
| Amiodarone (Amiodarone) |
| Amlodipine (Amlodipine) |
| Amoxicillin (Amoxicillin) |
| Amphotericin B (Amphotericin B) |
| Anidulafungin (Anidulafungin) |
| Antiinhibitory coagulant complex (Antiingibitorny coagulant complex) |
| Atenolol (Atenolol) |
| Atracurium besylate (Atracurium besylate) |
| Atropine (Atropine) |
| Acetylcysteine (Acetylcysteine) |
| Acyclovir (Acyclovir) |
| Bupivacaine (Bupivacaine) |
| Valaciclovir (Valacyclovir) |
| Valganciclovir (Valganciclovir) |
| Vancomycin (Vancomycin) |
| Tubig para sa iniksyon (Tubig para sa Iniksyon) |
| Voriconazole (Voriconazole) |
| Ganciclovir (Ganciclovir) |
| Gentamicin (Gentamicin) |
| Heparin sodium (Heparin sodium) |
| Hydroxyethyl starch (Hydroxyethyl starch) |
| Dexamethasone (Dexamethasone) |
| Dextrose (Dextrose) |
| Diazepam (Diazepam) |
| Diphenhydramine (Diphenhydramine) |
| Dobutamine (Dobutamine) |
| Dopamine (Dopamine) |
| Drotaverine (Drotaverinum) |
| Imipenem (Imipenem) |
| Normal na immunoglobulin ng tao (Human normal immunoglobulin) |
| Itraconazole (Itraconazole) |
| Potassium chloride (Potassium chloride) |
| Calcium gluconate (Calcium gluconate) |
| Calcium chloride (Calcium chloride) |
| Captopril (Captopril) |
| Caspofungin (Caspofungin) |
| Ketamine |
| Ketoprofen (Ketoprofen) |
| Clavulanic acid |
| Clotrimazole (Clotrimazole) |
| Colistimethate sodium (Colistimethate sodium) |
| Kumplikadong mga amino acid para sa parenteral na nutrisyon |
| Platelet concentrate (CT) |
| Lactulose (Lactulose) |
| Levofloxacin (Levofloxacin) |
| Lidocaine (Lidocaine) |
| Lisinopril (Lisinopril) |
| Linezolid (Linezolid) |
| Magnesium sulfate (Magnesium sulfate) |
| Mannitol (Mannitol) |
| Meropenem (Meropenem) |
| Methylprednisolone (Methylprednisolone) |
| Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine)) |
| Metronidazole (Metronidazole) |
| Micafungin (Micafungin) |
| Moxifloxacin (Moxifloxacin) |
| Morphine (Morpina) |
| Nadroparin calcium (Nadroparin calcium) |
| Sodium acetate |
| Sodium bikarbonate (Sodium hydrocarbonate) |
| Sodium chloride (Sodium chloride) |
| Naphazoline (Naphazoline) |
| Nicergoline (Nicergoline) |
| Norepinephrine (Norepinephrine) |
| Omeprazole (Omeprazole) |
| Ondansetron (Ondansetron) |
| Ofloxacin (Ofloxacin) |
| Pipecuronium bromide (Pipekuroniyu bromide) |
| Piperacillin (Piperacillin) |
| Plasma, sariwang frozen |
| Povidone - iodine (Povidone - iodine) |
| Prednisolone (Prednisolone) |
| Procaine (Procaine) |
| Propofol (Propofol) |
| Rivaroxaban (Rivaroxaban) |
| Rocuronium bromide (Rocuronium) |
| Salbutamol (Salbutamol) |
| Smectite dioctahedral (Dioctahedral smectite) |
| Spironolactone (Spironolactone) |
| Sulbactam (Sulbactam) |
| Sulfadimethoxine (Sulfadimethoxine) |
| Sulfamethoxazole (Sulfamethoxazole) |
| Tazobactam (Tazobactam) |
| Tigecycline (Tigecycline) |
| Ticarcillin (Ticarcillin) |
| Thiopental-sodium (Thiopental sodium) |
| Tobramycin (Tobramycin) |
| Torasemide (Torasemide) |
| Tramadol (Tramadol) |
| Tranexamic acid (Tranexamic acid) |
| Trimecain (Trimecaine) |
| Trimethoprim (Trimethoprim) |
| Famotidine (Famotidine) |
| Famciclovir (Famciclovir) |
| Phenylephrine (Phenylephrine) |
| Phenobarbital (Phenobarbital) |
| Fentanyl (Fentanyl) |
| Filgrastim (Filgrastim) |
| Fluconazole (Fluconazole) |
| Folic acid |
| Furosemide (Furosemide) |
| Chloramphenicol (Chloramphenicol) |
| Chlorhexidine (Chlorhexidine) |
| Chloropyramine (Chloropyramine) |
| Cefepime (Cefepime) |
| Cefoperazone (Cefoperazone) |
| Cilastatin (Cilastatin) |
| Ciprofloxacin (Ciprofloxacin) |
| Eculizumab (Eculizumab) |
| Enoxaparin sodium (Enoxaparin sodium) |
| Epinephrine (Epinephrine) |
| Erythromycin (Erythromycin) |
| erythrocyte mass |
| Erythrocyte suspension |
| Ertapenem (Ertapenem) |
Mga pangkat ng mga gamot ayon sa ATC na ginamit sa paggamot
Pag-ospital
Mga indikasyon para sa ospital:
Mga indikasyon para sa emergency na ospital:
Bagong diagnosed na PNH;
mga komplikasyon ng thrombotic;
krisis sa hemolytic;
febrile neutropenia.
Mga indikasyon para sa nakaplanong ospital:
Pagsusuri, pagpapasiya ng mga taktika para sa karagdagang paggamot;
Allogeneic bone marrow transplantation.
Pag-iwas
Mga aksyon sa pag-iwas: hindi.
Impormasyon
Mga mapagkukunan at literatura
- Mga minuto ng mga pulong ng Expert Council ng RCHD MHSD RK, 2015
- Mga Sanggunian: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: isang guideline developer's handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). . Available mula sa URL: http://www.sign.ac.uk 2. Kulagin A.D., Lisukov I.A., Ptushkin V.V., Shilova E.R., Tsvetaeva N.V., Mikhailova E. BUT. Pambansang klinikal na mga alituntunin para sa diagnosis at paggamot ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, Oncohematology 2/2014 p.20-28 3. Parker C., Omine M., Richards S. et al. Diagnosis at pamamahala ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Dugo 2005; 106:3699–709. 4. de Latour R. P., Mary J. Y., Salanoubat C. et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural na kasaysayan ng mga subcategory ng sakit. Dugo 2008; 112:3099–106. 5. Brodsky R. A. Paano ko tinatrato ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Dugo 2009; 113:6522-7. 6. Movalia M. K., Weitz I., Lim S. H., Illingworth A. Insidence ng PNH clones sa pamamagitan ng diagnostic code na gumagamit ng high sensitivity flow cytometry. Dugo (ASH Annual Meeting Abstracts) 2011; 118:1033. 7. Wanachiwanawin W., Siripanyaphinyo U., Piyawattanasakul N., Kinoshita T. Isang cohort na pag-aaral ng likas na katangian ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones at PIG-A mutations sa mga pasyente na may aplastic anemia. Eur J. Haematol 2006; 76:502–9. 8. Hematology; Ang pinakabagong gabay. Sa ilalim ng pangkalahatang pag-edit ng Doctor of Medical Sciences. Mga Propesor K.M. Abdulkadyrov. Moscow: Eksmo Publishing House; St. Petersburg: Sova Publishing House, 2004; 294-299. 9. Borowitz M. J., Craig F. E., Digiuseppe J. A. et al. Mga alituntunin para sa diagnosis at pagsubaybay ng paroxysmal nocturnal hemoglobinuria at mga kaugnay na karamdaman sa pamamagitan ng flow cytometry. CytometryB Clin Cytom 2010; 78(4):211–30. 10. Schubert J., Alvarado M., Uciechowski P. et al. Diagnosis ng paroxysmal nocturnalhaemoglobinuria gamit ang immunophenotyping ng peripheral blood cells. Br J Haematol 1991; 79:487–92 11. Okorokov A. N. Diagnosis ng mga sakit ng mga panloob na organo, Volume 4, Diagnosis ng mga sakit ng sistema ng dugo. Publishing house: M: Medical literature 2001. p.67, p.100, p.163. 12. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomized na paghahambing ng mga luto at hindi lutong diet sa mga pasyenteng sumasailalim sa remission induction therapy para sa acute myeloid leukemia. J ClinOncol. 2008 Disyembre 10; 26(35):5684-8. 13. Carr SE, Halliday V. Pagsisiyasat sa paggamit ng neutropenic diet: isang survey ng mga dietitian sa UK. J Hum Nutr Diet. 2014 Ago 28. 14. Boeckh M. Neutropenic diet-magandang kasanayan o mito? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Set; 18(9):1318-9. 15. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Pagtatanong sa papel ng isang neutropenic diet kasunod ng hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18:1387–1392. 16. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., at Jacobs, L.A. Ang epekto ng neutropenic diet sa setting ng outpatient: isang pilot study. Oncol Nurs Forum. 2006; 33: 337–343 17. Hillman P., Hall C., Marsh J. C. et al. Epekto ng eculizumab sa hemolysis at mga kinakailangan sa pagsasalin ng dugo sa mga pasyente na may paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med 2004; 350:552–9. 18. Hillmen P., Young N. S., Schubert J. et al. Ang complement inhibitor eculizumab sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med 2006;355:1233–43. 19. Brodsky R. A., Young N. S., Antonioli E. et al. Multicenter phase 3 na pag-aaral ng complement inhibitor eculizumab para sa paggamot ng mga pasyente na may paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Dugo 2008; 111(4):1840–7. 20. Kelly R. J., Hill A., Arnold L. M. et al. Pangmatagalang paggamot na may eculizumab sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: napapanatiling bisa at pinahusay na kaligtasan. Dugo 2011; 117:6786-92. 21. Hillmen P., Muus P., Roth A. et al. Pangmatagalang kaligtasan at bisa ng napapanatiling paggamot sa eculizumab sa mga pasyenteng may paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haemotol 2013;162(1):62–73. 22. Dmytrijuk A, Robie-Suh K, Cohen MH, Rieves D, Weiss K, Pazdur R. Ulat ng FDA: eculizumab (Soliris) para sa paggamot ng mga pasyenteng may paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Oncologist. 2008 Set; 13(9):993-1000. 23. Martí-Carvajal AJ, Anand V, Cardona AF, Solà I. Eculizumab para sa paggamot sa mga pasyente na may paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Ang Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oktubre 30; 10:CD010340. 24. Kelly R, Arnold L, Richards S, Hill A, Bomken C, Hanley J, Loughney A, Beauchamp J, Khursigara G, Rother RP, Chalmers E, Fyfe A, Fitzsimons E, Nakamura R, Gaya A, Risitano AM, Schubert J, Norfolk D, Simpson N, Hillmen P. Ang pamamahala ng pagbubuntis sa paroxysmal nocturnal haemoglobinuria sa pangmatagalang eculizumab. British Journal of Haematology.2010; 149:446-450. 25. Risitano AM. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria at ang complement system: kamakailang mga insight at nobelang anticomplement na estratehiya Adv Exp Med Biol. 2013; 735:155-72. 26. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH). Mga rekomendasyon mula sa lipunan para sa diagnosis at therapy ng mga haematological at oncological na sakit, 2012. www.dgho-onkopedia.de 27. Hall C., Richards S., Hillmen P. Pinipigilan ng pangunahing prophylaxis na may warfarin ang trombosis sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Dugo 2003; 102:3587–91. 28. Santarone S., Bacigalupo A., Risitano A. M. et al. Hematopoietic stem cell transplantation para sa paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: pangmatagalang resulta ng isang retrospective na pag-aaral sa ngalan ng Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Haematologica 2010; 95:983-8. 29. Saso R., Marsh J., Cevreska L. et al. Mga transplant ng bone marrow para sa paroxysmal nocturnalhaemoglobinuria. Br J Haematol 1999; 104:392-6. 30. de Latour R. P., Schrezenmeier H., Mary J-Y. et al. Stem cell transplantation para sa paroxysmalnocturnal haemoglobinuria: isang patuloy na pinagsamang pag-aaral ng AAWP EBMT Group at ng French Society of Hematology (EBMTabstract 316). Bone Marrow Transplant 2009; 43(Suppl 1):57–8. 31. Armitage J. O. Paglipat ng utak ng buto. N Engl J Med 1994; 330:827–38. 32. Benavides Lopez E. PNH clonal expansion kasunod ng bone marrow transplant: ulat ng kaso. Haematologica 2011; 96:524. 33. Fraser C. J., Bhatia S., Ness K. et al. Epekto ng talamak na graft-versus-host na sakit sa katayuan ng kalusugan ng mga nakaligtas sa hematopoietic cell transplantation: isang ulat mula sa Bone Marrow Transplant Survivor Study. Dugo 2006; 108:2867–73. 34. Bieri S., Roosnek E., Helg C. et al. Kalidad ng buhay at panlipunang integrasyon pagkatapos ng allogeneic hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplant 2008; 42:819-27.
Impormasyon
Listahan ng mga developer ng protocol na may data ng kwalipikasyon:
1) Kemaykin Vadim Matveyevich - Kandidato ng Medical Sciences, JSC "National Scientific Center of Oncology and Transplantation", Pinuno ng Department of Oncohematology at Bone Marrow Transplantation.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - Kandidato ng Medical Sciences, JSC "National Scientific Center of Oncology and Transplantation", Hematologist, Department of Oncohematology at Bone Marrow Transplantation.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktor ng mga medikal na agham, propesor ng JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", pinuno ng kurso ng hematology.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE sa REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", pinuno ng departamento ng hematological malignancies.
5) Karakulov Roman Karakulovich - Doctor of Medical Sciences, Propesor, Academician ng MAI RSE sa REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", Chief Researcher ng Department of Hemoblastoses.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Pinuno ng Innovation Management Department ng RSE sa REM "Hospital ng Medical Center Administration ng Pangulo ng Republika ng Kazakhstan", clinical pharmacologist, pediatrician.
7) Rapilbekova Gulmira Kurbanovna, Doctor of Medical Sciences. JSC "National Scientific Center for Motherhood and Childhood" - pinuno ng obstetric department No.
Indikasyon ng walang salungatan ng interes: nawawala.
Mga Reviewer:
1) Afanasiev Boris Vladimirovich - Doctor of Medical Sciences, Direktor ng Scientific Research Institute of Pediatric Oncology, Hematology at Transplantation na pinangalanang R.M. Gorbacheva, Pinuno ng Departamento ng Hematology, Transfusiology at Transplantology ng State Budgetary General Educational Institution of Higher Professional Education, First St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnar Ayapbekkyzy - Doktor ng Medical Sciences, Propesor, National Scientific Medical Center JSC, Pinuno ng Departamento.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Chief Freelance Hematologist ng Ministry of Health at Social Development ng Republic of Kazakhstan.
Indikasyon ng mga kondisyon para sa pagbabago ng protocol: rebisyon ng protocol pagkatapos ng 3 taon at / o kapag lumitaw ang mga bagong pamamaraan ng diagnosis at / o paggamot na may mas mataas na antas ng ebidensya.
Naka-attach na mga file
Pansin!
- Sa pamamagitan ng paggagamot sa sarili, maaari kang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan.
- Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Handbook" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang personal na konsultasyon sa isang doktor. Siguraduhing makipag-ugnayan sa mga medikal na pasilidad kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na bumabagabag sa iyo.
- Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
- Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Handbook" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang arbitraryong baguhin ang mga reseta ng doktor.
- Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang pinsala sa kalusugan o materyal na pinsala na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.