Pagkalaglag- kusang pagpapalaglag, na nagtatapos sa kapanganakan ng isang wala pa sa gulang at hindi mabubuhay na fetus hanggang sa ika-22 linggo ng pagbubuntis, o ang kapanganakan ng isang fetus na mas mababa sa 500 gramo, pati na rin ang kusang pagpapalaglag ng 3 at/o higit pang pagbubuntis pataas hanggang 22 linggo (paulit-ulit na pagkakuha).

Kaugnayan sa pagitan ng ICD-10 at ICD-9 code:

ICD-10		ICD-9
Ang code	Pangalan	Ang code	Pangalan
O02.1	Hindi nakuha ang pagkakuha	69.51	Aspiration curettage ng matris upang wakasan ang pagbubuntis
O03	Biglaang abortion	69.52	Curettage ng matris
O03.4	Hindi kumpletong pagpapalaglag nang walang mga komplikasyon	69.59	Aspiration curettage
O03.5	Kumpleto o hindi natukoy na pagpapalaglag na kumplikado ng impeksyon sa genital tract at pelvic organs
O03.9	Kumpleto o hindi tinukoy ang pagpapalaglag nang walang mga komplikasyon
O20	Pagdurugo sa maagang pagbubuntis
O20.0	Nagbabantang pagpapalaglag
O20.8	Iba pang pagdurugo sa maagang pagbubuntis
O20.9	Pagdurugo sa maagang pagbubuntis, hindi natukoy
N96	Nakaugalian na pagkakuha

Petsa ng pagbuo/rebisyon ng protocol: 2013 (binagong 2016).

Mga Gumagamit ng Protocol: Mga GP, midwife, obstetrician-gynecologist, internist, anesthesiologist-resuscitator

Antas ng sukat ng ebidensya:

Gradasyon ng mga rekomendasyon
Antas at uri ng ebidensya
1	Ang ebidensya ay nagmula sa isang meta-analysis ng isang malaking bilang ng mga mahusay na balanseng randomized na mga pagsubok. Mga random na pagsubok na may mababang false-positive at false-negative na error
2	Ang ebidensya ay batay sa mga resulta ng hindi bababa sa isang mahusay na balanseng randomized na pagsubok. Mga random na pagsubok na may mataas na false-positive at false-negative na rate ng error. Ang ebidensya ay batay sa mahusay na disenyo, hindi random na pag-aaral. Mga kinokontrol na pag-aaral sa isang pangkat ng mga pasyente, mga pag-aaral na may pangkat ng makasaysayang kontrol, atbp.
3	Ang ebidensya ay batay sa mahusay na disenyo, hindi random na pag-aaral. Mga kinokontrol na pag-aaral sa isang pangkat ng mga pasyente, mga pag-aaral na may pangkat ng makasaysayang kontrol, atbp.
4	Katibayan mula sa mga hindi random na pagsubok. Hindi direktang paghahambing, mapaglarawang ugnayan at pag-aaral ng kaso
5	Katibayan batay sa mga klinikal na kaso at mga halimbawa
PERO		Level I na ebidensya o napapanatili ang maramihang Level II, III, o IV na ebidensya
AT		Ang katibayan sa Antas II, III, o IV ay itinuturing na matibay na ebidensya
MULA SA		Level II, III, o IV na ebidensya, ngunit ang ebidensya ay karaniwang hindi matatag
D		Mahina o hindi sistematikong pang-eksperimentong ebidensya

Pag-uuri

Biglaang abortion

Sa edad ng gestational:
maaga - kusang pagwawakas ng pagbubuntis bago ang buong 13 linggo ng pagbubuntis.
huli - kusang pagpapalaglag mula 13 hanggang 22 na linggo.

Ayon sa mga yugto ng pag-unlad, mayroong:
pagbabanta ng pagpapalaglag;
Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag
Hindi kumpletong pagpapalaglag
kumpletong pagpapalaglag;
Nabigo ang pagpapalaglag (paghinto ng pag-unlad ng embryo / fetus) - hindi umuunlad na pagbubuntis.

Diagnostics (klinik para sa outpatient)

DIAGNOSTICS SA OUTPATIENT LEVEL

Pamantayan sa diagnostic

Mga reklamo at anamnesis:
Mga reklamo:
naantala ang regla;
Ang hitsura ng sakit sa ibabang bahagi ng tiyan ng iba't ibang intensity;
Madugong discharge mula sa genital tract na may iba't ibang intensity.

Para sa bantang pagpapalaglag:
Sakit ng iba't ibang intensity sa ibabang bahagi ng tiyan;
Katamtamang madugong discharge mula sa genital tract.

Habang isinasagawa ang aborsyon:
Matagal na sakit sa ibabang bahagi ng tiyan na may pagtaas ng dynamics sa matinding, pagkakaroon ng cramping character;

Para sa hindi kumpleto/kumpletong pagpapalaglag:
Ang paghila ng sakit sa ibabang bahagi ng tiyan, pagtaas ng dynamics sa matinding, ay maaaring magkaroon ng cramping character, pana-panahong bumababa;
Masaganang madugong discharge mula sa genital tract.

Para sa hindi umuunlad na pagbubuntis:
Ang pagkawala ng mga subjective na palatandaan ng pagbubuntis, kung minsan ang madugong paglabas mula sa genital tract.

Sa nakagawiang pagkakuha: pagkagambala ng tatlo o higit pang pagbubuntis hanggang 22 linggo.

Anamnesis:
Maaaring may kusang pagkakuha;
paglabag sa pag-andar ng panregla;
walang pagbubuntis nang higit sa 1 taon (infertility);

Para sa hindi kumpleto/kumpletong pagpapalaglag:
pagpapatalsik ng ovum.

Sa nakagawiang pagkakuha:
tatlo o higit pang mga yugto ng pagpapalaglag.

Priisthmic-cervical insufficiency:
Biglang pagkalagot ng lamad na sinusundan ng medyo walang sakit na contraction
Mga kaso ng spontaneous painless cervical dilatation hanggang 4-6 cm sa mga nakaraang pagbubuntis;
Ang pagkakaroon ng mga interbensyon sa kirurhiko sa cervix, pagkalagot ng cervix ng pangalawa / ikatlong antas sa mga nakaraang kapanganakan;
instrumental dilatation ng cervix sa panahon ng artipisyal na pagwawakas ng pagbubuntis.

Eksaminasyong pisikal:
BP, pulso (na may bantang pagpapalaglag, ang hemodynamics ay matatag, na may patuloy / kumpleto / hindi kumpletong pagpapalaglag, maaaring may pagbaba sa presyon ng dugo at pagtaas ng rate ng puso).

Pagtingin sa salamin:
• Sa nanganganib na pagpapalaglag at hindi nabubuong pagbubuntis, maaaring magkaroon ng kaunti o katamtamang spotting.
Sa kaso ng pagpapalaglag sa progreso / kumpleto / hindi kumpletong pagpapalaglag, ang panlabas na os ay bukas, mayroong isang malaking halaga ng madugong discharge, mga bahagi ng fetal egg sa cervical canal, pagtagas ng amniotic fluid (maaaring wala sa maagang pagbubuntis).
· may nakagawiang pagkakuha, congenital / nakuha anatomical defects ng ectocervix, prolaps ng fetal bladder mula sa panlabas na cervical os.

Bimanual na pagsusuri sa vaginal:
Sa kaso ng nanganganib na pagpapalaglag: walang mga pagbabago sa istruktura sa cervix, ang matris ay madaling nasasabik, ang tono nito ay nadagdagan, ang laki ng matris ay tumutugma sa edad ng gestational;
sa panahon ng pagpapalaglag sa progreso: ang antas ng pagbubukas ng cervical canal ay tinutukoy;
Sa kumpletong / hindi kumpletong pagpapalaglag: ang matris ay malambot, ang laki ay mas mababa kaysa sa edad ng gestational, iba't ibang antas ng cervical dilatation;
Sa hindi umuunlad na pagbubuntis: ang laki ng matris ay mas mababa kaysa sa edad ng gestational, ang cervical canal ay sarado;
· na may nakagawiang pagkakuha: ang pag-ikli ng cervix na mas mababa sa 25 mm / pagluwang ng cervical canal na higit sa 1 cm ay posible sa kawalan ng mga contraction ng matris.

Mga pag-aaral sa laboratoryo [EL-B,S]:

Yugto ng pag-unlad	Pagpapasiya ng konsentrasyon ng hCG sa dugo	Pagsusuri para sa APS (pagkakaroon ng lupus anticoagulant, antiphospholipid at anticardiolipid antibodies)	Hemostasiogram	Karyotype pananaliksik at	Pagsusuri para sa diabetes mellitus at thyroid pathology,	Pagtukoy sa antas ng progesterone	Pagsubok para sa impeksyon sa TORCH
Nagbabantang pagpapalaglag	+ antas ay tumutugma sa gestational edad	–	–	–	–	–	–
Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag	–	–	–	–	–	–	–
Kumpleto/hindi kumpleto ang pagpapalaglag	–	–	–	–	–	–	–
Hindi umuunlad na pagbubuntis	+ antas sa ibaba ng gestational age o diagnostic na hindi gaanong pagtaas sa antas	–	+ Pagpapasiya ng INR, AchTV, fibrinogen sa kaso ng pagkamatay ng embryo nang higit sa 4 na linggo	–	–	–	–
Paulit-ulit na pagkakuha, banta ng pagkalaglag	_	+ Ang pagkakaroon ng dalawang positibong titer ng lupus anticoagulant o anticardiolipin antibodies ng immunoglobulin G at / o M sa antas ng daluyan o mataas na titer (higit sa 40 g / l o ml / l o higit sa 99 percentile) sa loob ng 12 linggo (na may isang pagitan ng 4-6 na linggo).	+ Pagpapasiya ng AhTV, antithrombin 3, D-dimer, platelet aggregation, INR, prothrombin time - mga palatandaan ng hypercoagulability	+ pagtuklas ng karwahe ng chromosomal abnormalities, kabilang ang minanang thrombophilia (factor V Leiden, factor II - prothrombin at protein S).	+	+ antas ng progesterone sa ibaba 25 nmol / l - ay isang predictor ng hindi mabubuhay na pagbubuntis. Ang isang antas sa itaas 25 nmol / l - ay nagpapahiwatig ng posibilidad na mabuhay ng pagbubuntis. Ang isang antas sa itaas 60 nmol / l - ay nagpapahiwatig ng normal na kurso ng pagbubuntis.	+ sa mga kaso kung saan may hinala ng impeksyon o impormasyon tungkol sa pagkakaroon ng impeksyon sa nakaraan o paggamot nito

Instrumental na pananaliksik:

Pamamaraan ng ultratunog:
Sa bantang pagpapalaglag:
Natutukoy ang tibok ng puso ng pangsanggol;
Ang pagkakaroon ng isang lokal na pampalapot ng myometrium sa anyo ng isang roller na nakausli sa cavity ng matris (sa kawalan ng mga klinikal na pagpapakita, wala itong independiyenteng kahalagahan);
pagpapapangit ng mga contours ng pangsanggol na itlog, ang indentation nito dahil sa hypertonicity ng matris (sa kawalan ng mga klinikal na pagpapakita, wala itong independiyenteng kahalagahan);
Ang pagkakaroon ng mga lugar ng detatsment ng chorion o inunan (hematoma);
self-reduction ng isa sa ilang mga embryo.

Sa isinasagawang pagpapalaglag:
Kumpleto / halos kumpletong detatsment ng fetal egg.

Sa hindi kumpletong pagpapalaglag:
Ang lukab ng matris ay dilat> 15 mm, ang cervix ay bukas, ang ovum/fetus ay hindi nakikita, ang mga tisyu ng heterogenous echostructure ay maaaring makita.

Sa kumpletong pagpapalaglag:
lukab ng matris<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Sa isang hindi nabuong pagbubuntis:
Mga pamantayan sa diagnostic:
pangsanggol na KTR 7 mm o higit pa, walang tibok ng puso;
Ang average na diameter ng fetal egg ay 25 mm o higit pa, walang embryo;
kawalan ng isang embryo na may tibok ng puso 2 linggo pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng isang pangsanggol na itlog na walang yolk sac;
Ang kawalan ng embryo na may tibok ng puso 11 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng gestational sac na may yolk sac.
Kung ang fetal sac ay 25 mm o higit pa, ang embryo ay wala at / o ang tibok ng puso nito ay hindi naitala at ang CTE ay 7 mm o higit pa, kung gayon ang pasyente ay tiyak, na may 100% na posibilidad, ay hindi magkakaroon ng pagbubuntis.
Prognostic na pamantayan para sa hindi pagbuo ng pagbubuntis na may transvaginal ultrasound: - Ang CTE ng fetus ay mas mababa sa 7 mm, walang tibok ng puso, - ang average na diameter ng fetal sac ay 16-24 mm, walang embryo, - ang kawalan ng isang embryo na may tibok ng puso 7-13 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng fetal sac na walang yolk sac - walang embryo na may heartbeat 7-10 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng gestational sac na may yolk sac - walang embryo 6 na linggo pagkatapos ng huling regla - yolk sac sa loob ng 7 mm - maliit na gestational sac na may kaugnayan sa laki ng embryo (ang pagkakaiba sa pagitan ng average na diameter ng fetal sac at ang CTE ng fetus ay mas mababa sa 5 mm).

Sa paulit-ulit na mga ultratunog, ang isang napalampas na pagbubuntis ay masuri kung:
Walang embryo at tibok ng puso pareho sa unang ultrasound at sa pangalawa pagkatapos ng 7 araw;
Walang laman ang gestational sac na 12 mm o higit pa / gestational sac na may yolk sac, parehong mga resulta pagkatapos ng 14 na araw.
NB! Ang kawalan ng tibok ng puso ng pangsanggol ay hindi lamang at hindi isang obligadong tanda ng isang hindi pa nabuong pagbubuntis: na may maikling panahon ng pagbubuntis, ang tibok ng puso ng pangsanggol ay hindi pa sinusunod.

Sa nakagawiang pagkalaglag, nanganganib na malaglag:
Pagkilala sa mga congenital / nakuha na anatomical disorder ng istraktura ng mga reproductive organ;
pagpapaikli ng cervix sa 25 mm o mas mababa ayon sa mga resulta ng transvaginal cervicometry sa panahon ng 17-24 na linggo. Ang haba ng cervix ay malinaw na nauugnay sa panganib ng preterm birth at ito ay isang predictor ng preterm birth. Ang pagsukat ng transvaginal ultrasound ng haba ng cervix ay isang kinakailangang pamantayan sa mga grupo ng panganib para sa prematurity.

Ang mga pangkat ng panganib para sa preterm na kapanganakan ay kinabibilangan ng:
kababaihan na may kasaysayan ng preterm labor sa kawalan ng mga sintomas;
Babaeng may maikling cervix<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· mga babaeng may banta ng maagang panganganak sa panahon ng pagbubuntis na ito;
mga babaeng nawalan ng 2 o higit pang pagbubuntis anumang oras;
kababaihan na may pagdurugo sa maagang pagbubuntis na may pagbuo ng retrochorial at retroplacental hematomas.

Diagnostic algorithm:
Scheme - 1. Algorithm para sa pag-diagnose ng miscarriage

NB! Ang mga parameter ng hemodynamic ay dapat na maingat na subaybayan hanggang makumpirma ang pagbubuntis ng matris.
NB! Ang pagbubukod ng mga kondisyon ng pathological, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng madugong paglabas mula sa genital tract at sakit sa ibabang bahagi ng tiyan, ayon sa kasalukuyang mga protocol:
endometrial hyperplasia;
benign at precancerous na proseso ng cervix;
Leiomyoma ng matris
Dysfunctional uterine bleeding sa mga kababaihan ng reproductive at perimenopausal age.

Diagnostics (ambulansya)

DIAGNOSTICS AT PAGGAgamot SA EMERGENCY STAGE

Mga hakbang sa diagnostic:
Mga reklamo:
pagdurugo mula sa genital tract, sakit sa ibabang bahagi ng tiyan.
Anamnesis:
Naantala ang regla
Ang pisikal na pagsusuri ay naglalayong masuri ang kalubhaan ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente:
pamumutla ng balat at nakikitang mauhog lamad;
pagbaba ng presyon ng dugo, tachycardia;
pagtatasa ng antas ng panlabas na pagdurugo.

Paggamot sa gamot na ibinibigay sa yugto ng emergency na pangangalagang pang-emergency: sa kawalan ng pagdurugo at matinding sakit na sindrom, ang therapy sa yugtong ito ay hindi kinakailangan.

Diagnostics (ospital)

DIAGNOSTICS SA STATIONARY LEVEL

Mga pamantayan sa diagnostic sa antas ng ospital: tingnan ang antas ng ambulatory.

Diagnostic algorithm: tingnan ang antas ng ambulatory.

Listahan ng mga pangunahing hakbang sa diagnostic:
UAC;
OMT ultrasound (transvaginal at/o transabdominal)

Listahan ng mga karagdagang diagnostic na hakbang:
pagpapasiya ng uri ng dugo, Rh factor;
coagulogram ng dugo;

Differential Diagnosis

Differential diagnosis at katwiran para sa mga karagdagang pag-aaral

Diagnosis	Rationale para sa differential diagnosis	Mga survey	Pamantayan sa Pagbubukod ng Diagnosis
Ectopic na pagbubuntis	Sintomas: pagkaantala ng regla, pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan at pagpuna mula sa genital tract	Bimanual vaginal examination: ang matris ay mas maliit kaysa sa pamantayan na pinagtibay para sa panahong ito ng pagbubuntis, pagpapasiya ng doughy consistency ng pagbuo sa lugar ng appendages	Ultrasound: walang fetal egg sa uterine cavity, visualization ng fetal egg, posible ang embryo sa labas ng uterine cavity, maaaring matukoy ang libreng fluid sa cavity ng tiyan.
Iregularidad ng regla	Sintomas: naantala ang regla, spotting mula sa genital tract	Sa mga salamin: bimanual na pagsusuri: ang matris ay normal na laki, ang cervix ay sarado.	Ang dugo para sa hCG ay negatibo. Ultrasound: Ang pangsanggol na itlog ay hindi natukoy.

Paggamot (ambulatory)

PAGGAgamot SA OUTPATIENT LEVEL

Mga taktika sa paggamot:
antispasmodic therapy - walang katibayan ng epektibo at ligtas na paggamit upang maiwasan ang pagpapalaglag (LE-B).
· sedative therapy - walang katibayan ng epektibo at ligtas na paggamit upang maiwasan ang pagpapalaglag (LE-B).
hemostatic therapy - hemostatics. Walang ebidensyang base para sa pagiging epektibo ng mga ito sa nanganganib na pagpapalaglag, at ang kategorya ng kaligtasan ng FDA para sa pagbubuntis ay hindi pa natukoy.
Mga paghahanda ng progesterone (na may nagbabantang pagpapalaglag) - na may pagkaantala sa regla hanggang 20 araw (pagbubuntis hanggang 5 linggo) at matatag na hemodynamics. Ang progestogen therapy ay nagbibigay ng isang mas mahusay na resulta kaysa sa placebo o walang therapy para sa paggamot ng nanganganib na pagkakuha at walang katibayan ng pagtaas sa saklaw ng gestational hypertension o postpartum hemorrhage bilang isang masamang epekto para sa ina, pati na rin ang pagtaas ng saklaw ng congenital anomalya sa mga bagong silang (LE-C).
Pag-alis ng ovum sa panahon ng pagpapalaglag, hindi kumpletong pagpapalaglag, hindi pagbuo ng pagbubuntis sa pamamagitan ng manual vacuum aspiration gamit ang isang MVA syringe (tingnan ang clinical protocol na "Medical abortion"). Sa hindi umuunlad na pagbubuntis, inirerekomenda ang paggamit ng medikal na pagpapalaglag.

NB! Dapat ipaalam sa pasyente ang tungkol sa mga resulta ng pagsusuri, ang pagbabala ng pagbubuntis na ito at posibleng mga komplikasyon na nauugnay sa paggamit ng mga gamot.
NB! Sapilitan ang pagkuha ng nakasulat na pahintulot para sa mga interbensyon na medikal at kirurhiko.
NB! Kung may mga klinikal na senyales ng nanganganib na pagpapalaglag sa wala pang 8 linggo ng pagbubuntis at mga masamang palatandaan ng pag-unlad ng pagbubuntis (tingnan ang Talahanayan 2), hindi inirerekomenda ang therapy na nagpapanatili ng pagbubuntis.
NB! Kung ang isang pasyente ay nagpipilit sa isang therapy na nagpapanatili ng pagbubuntis, dapat siyang wastong ipaalam tungkol sa mataas na proporsyon ng mga abnormalidad ng chromosomal sa yugtong ito ng pagbubuntis, na kung saan ay ang pinaka-malamang na sanhi ng banta ng pagpapalaglag at ang mababang bisa ng anumang therapy.

Paggamot na hindi gamot: hindi.

Medikal na paggamot
paghahanda ng progesterone (UD - V):

Mga paghahanda ng progesterone:
progesterone solution (intramuscularly o vaginally);
micronized progesterone (vaginal capsules);
Mga sintetikong derivatives ng progesterone (pasalita).

NB! Walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa pagiging epektibo ng iba't ibang paraan ng pagrereseta ng progesterone (i / m, pasalita, intravaginally). Hindi sila pwedeng ibigay ng sabay. Kasabay nito, mahalagang gumawa ng personalized na pagpili ng gamot, na isinasaalang-alang ang bioavailability, kadalian ng paggamit ng gamot, magagamit na data ng kaligtasan at mga personal na kagustuhan ng pasyente. Huwag lumampas sa dosis na inirerekomenda ng tagagawa. Ang regular na pagrereseta ng mga paghahanda ng progestin sa kaso ng isang nanganganib na pagkakuha ay hindi nagpapataas ng porsyento ng pagbubuntis, at samakatuwid ay hindi makatwiran (LE - A) (9,10,11)

Mga indikasyon para sa paggamit ng progesterone: 1. Paggamot sa bantang pagpapalaglag 2. Kasaysayan ng dalawa o higit pang kusang pagkakuha sa unang tatlong buwan (paulit-ulit na pagkakuha) 3. Luteal phase deficiency na dinala sa pagbubuntis 4. Pangunahin at pangalawang kawalan na nauugnay sa kakulangan ng luteal phase 5. Pagbubuntis na nagreresulta mula sa mga assisted reproductive technologies

Kapag nagtatatag ng antiphospholipid syndrome (UD-B):
· acetylsalicylic acid 75 mg/araw - ang acetylsalicylic acid ay sinisimulan sa sandaling maging positibo ang pregnancy test at magpapatuloy hanggang sa panganganak (LE-B, 2);
· heparin 5,000 IU- subcutaneously tuwing 12 oras / mababang molecular weight heparin sa isang average na prophylactic na dosis.
NB! Ang paggamit ng heparin ay nagsimula sa sandaling ang aktibidad ng puso ng embryo ay nakarehistro sa tulong ng ultrasound. Ang Heparin ay itinigil sa 34 na linggo ng pagbubuntis (LE-B, 2). Kapag gumagamit ng heparin, ang mga antas ng platelet ay sinusubaybayan linggu-linggo sa unang tatlong linggo, pagkatapos ay bawat 4 hanggang 6 na linggo.
Kung naganap ang trombosis sa mga nakaraang pagbubuntis, maaaring ipagpatuloy ang therapy hanggang sa panganganak at sa postpartum period (tingnan ang CP: "Thromboembolic complications in obstetrics" pr. 7 ng Agosto 27, 2015, mga taktika ng paggamot sa yugto ng panganganak).

progesterone, iniksyon 1%, 2.5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
micronized progesterone, mga kapsula 100-200 mg,
Mga tabletang Dydrogesterone 10 mg

acetylsalicylic acid 50-75-100 mg, mga tablet;
heparin 5000ED
nadroparin calcium 2850 - 9500 IU anti-Xa

Talahanayan - 1. Paghahambing ng mga gamot:

Isang gamot	UD	Pagwawakas sintomas	Pinakamataas na tagal ng therapy	Tandaan
iniksyon ng progesterone	AT	+	Sa isang nakagawiang pagkakuha, ang gamot ay maaaring ibigay hanggang ika-4 na buwan ng pagbubuntis.	Contraindicated sa ika-2 at ika-3 panahon ng pagbubuntis, ectopic na pagbubuntis at hindi nakuhang pagpapalaglag sa kasaysayan. Ang panganib ng congenital anomalya, kabilang ang mga sekswal na anomalya sa parehong kasarian, na nauugnay sa pagkakalantad sa exogenous progesterone sa panahon ng pagbubuntis ay hindi pa ganap na naitatag.
Micronized progesterone 200mg capsules (vaginal capsules)	AT	+	Hanggang 36 na linggong buntis	Expert Council, Berlin 2015 - kinokontrol ang paggamit ng vaginal progesterone sa isang dosis na 200 mg para sa pag-iwas sa preterm labor sa mga kababaihan na may singleton na pagbubuntis at isang cervical length na 25 mm o mas mababa ayon sa cervicometry sa 17-24 na linggo (MISTERI study). Ang Progesterone 400 mg 200 mg dalawang beses araw-araw ay mukhang ligtas para sa parehong ina at fetus (PRO-MISE study). Samakatuwid, ito ay makatwiran upang simulan ang therapy na may preconception paghahanda at pagpapahaba, ayon sa indications, para sa isang panahon ng higit sa 12 linggo ng pagbubuntis.
Dydrogesterone, tab 10 mg	AT	+	Hanggang 20 linggong buntis	Ang isang sistematikong pagsusuri noong 2012 ay nagpakita na ang paggamit ng dydrogesterone 10 mg dalawang beses araw-araw ay nagbawas ng panganib ng kusang pagpapalaglag ng 47% kumpara sa placebo, at mayroong katibayan ng pagiging epektibo ng dydrogesterone sa paulit-ulit na pagkakuha. Inirerekomenda ng European progestin club ang dydrogestrone para sa mga pasyente na may klinikal na diagnosis ng nanganganib na pagpapalaglag dahil sa makabuluhang pagbawas nito sa insidente ng kusang pagkakuha.

Algorithm ng mga aksyon sa mga sitwasyong pang-emergency:
pag-aaral ng mga reklamo, data ng anamnesis;
Pagsusuri ng pasyente
pagtatasa ng hemodynamics at panlabas na pagdurugo.

Iba pang mga uri ng paggamot:
Overlay pessary(gayunpaman, hanggang ngayon ay walang maaasahang data sa kanilang pagiging epektibo).
Mga indikasyon:
Pagkilala sa isang maikling cervix.

NB! Pagtuklas at paggamot ng bacterial vaginosis sa maagang pagbubuntis ay binabawasan ang panganib ng kusang pagpapalaglag at preterm birth (LEA).

konsultasyon ng isang hematologist - sa kaso ng pagtuklas ng antiphospholipid syndrome at mga abnormalidad sa hemostasiogram;
konsultasyon ng isang therapist - sa pagkakaroon ng somatic patolohiya;
konsultasyon ng isang espesyalista sa nakakahawang sakit - na may mga palatandaan ng impeksyon sa TORCH.

Mga aksyon sa pag-iwas:
Ang mga kababaihan na may kasaysayan ng preterm na kapanganakan at / o pag-ikli ng cervix ay dapat ilaan sa isang mataas na panganib na grupo para sa pagkakuha para sa napapanahong pangangasiwa ng vaginal progesterone: kung mayroong isang kasaysayan ng preterm na kapanganakan mula sa maagang pagbubuntis, na may pagpapaikli ng cervix - mula sa sandali ng pagkakatatag.
Ang paggamit ng progesterone upang suportahan ang luteal phase pagkatapos ng paggamit ng ART. Ang paraan ng pangangasiwa ng progesterone ay hindi mahalaga (dapat mong sundin ang mga tagubilin para sa mga gamot).

Pagsubaybay sa pasyente: pagkatapos maitaguyod ang diagnosis at bago simulan ang paggamot, kinakailangan upang matukoy ang posibilidad na mabuhay ng embryo / fetus at ang kasunod na pagbabala ng pagbubuntis.
Upang gawin ito, gamitin ang pamantayan para sa isang kanais-nais o hindi kanais-nais na pagbabala ng pagbubuntis na ito (talahanayan Blg. 2).

Talahanayan 2. Predictive Criteria para sa Pag-unlad ng Pagbubuntis

palatandaan	Paborableng pagbabala	Hindi kanais-nais na pagbabala
Anamnesis	Progresibong pagbubuntis	Pagkakaroon ng kusang pagpapalaglag
		Edad ng babae > 34 na taon
Sonographic	Ang pagkakaroon ng mga contraction ng puso na may fetal KTR na 6 mm (transvaginally) Kawalan ng bradycardia	Ang kawalan ng mga contraction ng puso na may KTR ng fetus 6 mm (transvaginally) 10 mm (transabdominally) - bradycardia.
		Walang laman ang fetal egg na may diameter na 15 mm sa edad ng gestational na 7 linggo, 21 mm sa panahon ng 8 linggo (Pagiging maaasahan ng sign 90.8%)
		Ang diameter ng fetal egg ay 17-20 mm o higit pa sa kawalan ng isang embryo o yolk sac sa loob nito. (Pagiging maaasahan ng sign 100%).
	Pagsang-ayon ng laki ng embryo sa laki ng pangsanggol na itlog	Hindi tugma sa pagitan ng laki ng embryo at ng laki ng fetal egg
	Ang paglaki ng pangsanggol na itlog sa dinamika	Kakulangan ng paglaki ng pangsanggol na itlog pagkatapos ng 7-10 araw.
	–	subchorial hematoma. (Ang predictive na halaga ng laki ng subchorionic hematoma ay hindi pa ganap na naipaliwanag, ngunit mas malaki ang subchorionic hematoma, mas malala ang pagbabala.)
Biochemical	Mga normal na antas ng biochemical marker	Ang mga antas ng HCG ay mas mababa sa normal para sa edad ng pagbubuntis
		Ang mga antas ng HCG ay tumataas ng mas mababa sa 66% sa loob ng 48 oras (hanggang 8 linggo ng pagbubuntis) o bumababa
		Ang mga antas ng progesterone ay mas mababa sa normal para sa edad ng gestational at bumababa

NB! Sa kaso ng pangunahing pagtuklas ng mga masamang palatandaan ng pag-unlad ng pagbubuntis, ang pangalawang ultratunog ay dapat gawin pagkatapos ng 7 araw kung ang pagbubuntis ay hindi natapos. Kung may anumang pagdududa tungkol sa pangwakas na konklusyon, ang ultrasound ay dapat gawin ng isa pang espesyalista sa isang mas mataas na antas ng institusyon ng pangangalaga.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
karagdagang pagpapahaba ng pagbubuntis;
Walang mga komplikasyon pagkatapos ng paglisan ng pangsanggol na itlog.

Paggamot (ospital)

PAGGAgamot SA STATIONARY LEVEL

Mga taktika sa paggamot

Paggamot na hindi gamot: Hindi

Medikal na paggamot(depende sa kalubhaan ng sakit):

Nosology	Mga kaganapan	Mga Tala
Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag	Sa kaso ng pagdurugo pagkatapos ng pagpapatalsik o sa panahon ng curettage, ang isa sa mga uterotonic ay ibinibigay upang mapabuti ang pag-ikli ng matris: Oxytocin 10 IU / m o / sa pagtulo sa 500 ML ng isotonic sodium chloride solution sa bilis na hanggang 40 patak bawat minuto; misoprostol 800 mcg sa tumbong. Ang paggamit ng prophylactic antibiotic ay sapilitan. Lahat ng Rh-negative na kababaihan na walang anti-Rh antibodies ay binibigyan ng anti-D immune globulin ayon sa kasalukuyang protocol.	Ang antibiotic prophylaxis ay isinasagawa 30 minuto bago ang pagmamanipula sa pamamagitan ng intravenous administration ng 2.0 gcefazolin pagkatapos ng pagsubok. Kung ito ay hindi matatagalan/hindi magagamit, ang clindamycin at gentamicin ay maaaring gamitin.
Kumpletuhin ang pagpapalaglag	Ang pangangailangan para sa prophylactic antibiotics.
hindi kumpletong pagpapalaglag	Misoprostol – 800-1200 mcg isang beses intravaginally sa isang ospital. Ang gamot ay iniksyon sa posterior fornix ng ari ng isang doktor kapag tiningnan sa salamin. Ilang oras (karaniwang sa loob ng 3-6 na oras) pagkatapos ang pagpapakilala ng misoprostol, pag-urong ng matris at pagpapaalis ng mga labi ng ovum ay nagsisimula. Pagmamasid: Ang isang babae ay nananatili para sa pagmamasid sa isang ospital sa loob ng isang araw pagkatapos ng pagpapatalsik at maaaring palabasin sa ospital kung: Walang makabuluhang pagdurugo Walang sintomas ng impeksyon · Posibilidad na agad na mag-apply sa parehong pasilidad ng medikal anumang oras sa buong orasan. NB! 7-10 araw pagkatapos ng paglabas mula sa ospital sa isang outpatient na batayan, isang kontrol na pagsusuri ng pasyente at ultrasound ay isinasagawa. Ang paglipat sa surgical evacuation pagkatapos ng medikal na paglisan ay isinasagawa sa mga sumusunod na kaso: ang paglitaw ng makabuluhang pagdurugo; ang hitsura ng mga sintomas ng impeksiyon; kung ang paglisan ng mga nalalabi ay hindi nagsimula sa loob ng 8 oras pagkatapos ng pangangasiwa ng misoprostol; Ang pagkakakilanlan ng mga labi ng pangsanggol na itlog sa cavity ng matris sa panahon ng ultrasound sa 7-10 araw.	Maaaring gamitin ang medikal na pamamaraan: · lamang sa kaso ng kumpirmadong hindi kumpletong pagpapalaglag sa unang tatlong buwan; kung walang ganap na indikasyon para sa surgical evacuation; Sa kondisyon lamang ng pagpapaospital sa isang institusyong medikal na nagbibigay ng emergency na tulong sa buong orasan. Contraindications ganap: kakulangan sa Adrenalin; pangmatagalang therapy na may glucocorticoids; hemoglobinopathies / anticoagulant therapy; anemia (Hb<100 г / л); · porphyria; mitral stenosis; · glaucoma; Pag-inom ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot sa loob ng nakaraang 48 oras. Kamag-anak: Alta-presyon malubhang bronchial hika. Medikal na paraan ng paglisan ng mga nilalaman ng cavity ng matris · maaaring gamitin sa kahilingan ng mga kababaihan na nagsisikap na maiwasan ang operasyon at pangkalahatang kawalan ng pakiramdam; Ang pagiging epektibo ng pamamaraan ay hanggang sa 96%, depende sa ilang mga kadahilanan, lalo na: ang kabuuang dosis, ang tagal ng pangangasiwa at ang paraan ng pangangasiwa ng mga prostaglandin. Ang pinakamataas na rate ng tagumpay (70-96%) ay sinusunod kapag gumagamit ng malalaking dosis ng prostaglandin E1 (800-1200 mcg), na ibinibigay sa vaginally. Ang paggamit ng paraan ng gamot ay nag-aambag sa isang makabuluhang pagbawas sa saklaw ng mga impeksyon sa pelvic (7.1% kumpara sa 13.2%, P<0.001)(23)
Hindi nakuha ang pagpapalaglag	Mifepristone 600 mg Misoprostol 800 mg	Tingnan ang Clinical Protocol "Medical Abortion".

NB! Dapat ipaalam sa pasyente ang tungkol sa mga resulta ng pagsusuri, ang pagbabala ng pagbubuntis na ito, ang mga nakaplanong therapeutic na hakbang, at magbigay ng nakasulat na pahintulot sa mga interbensyong medikal at kirurhiko.
NB! Ang paggamit ng misoprostol ay isang epektibong interbensyon para sa maagang pagkakuha (LE-A) at mas gusto sa mga kaso ng hindi nagpapatuloy na pagbubuntis (LE-B).

Listahan ng mga mahahalagang gamot:
Mifepristone 600mg na mga tablet
Misoprostol 200mg tablets #4

Listahan ng mga karagdagang gamot:
Oxytocin, 1.0 ml, ampoules
Cefazolin 1.0 ml, mga vial

Talahanayan - 2. Paghahambing ng mga gamot. Kasalukuyang nakabatay sa ebidensyang medikal na aborsyon na regimen hanggang 22 linggo ng pagbubuntis, WHO, 2012

Droga/Mode	UD	Timing	Ang pagmamadali ng mga rekomendasyon
mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 400 mcg pasalita (o 800 mcg sa vaginally, buccally, sublingually) makalipas ang 24-48 oras	PERO	Hanggang 49 araw	mataas
mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally (buccal, sublingual) makalipas ang 36-48 oras	PERO	50-63 araw	mataas
mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally tuwing 36-48 oras na sinusundan ng 400 mcg vaginal o sublingual bawat 3 oras para sa hanggang 4 na dosis	AT	64-84 araw	mababa
mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally o 400 mcg po 36 hanggang 48 oras mamaya, pagkatapos ay 400 mcg vaginally o sublingually bawat 3 oras hanggang 4 na dosis	AT	12-22 na linggo	mababa

Interbensyon sa kirurhiko:

Nosology	Mga kaganapan	Mga Tala
Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag	Manual vacuum aspiration / curettage ng mga dingding ng cavity ng matris.	Ang curettage ng mga dingding ng uterine cavity o vacuum aspiration ay isinasagawa sa ilalim ng sapat na kawalan ng pakiramdam; kahanay, nagsasagawa sila ng mga aktibidad na naglalayong patatagin ang hemodynamics alinsunod sa dami ng pagkawala ng dugo.
hindi kumpletong pagpapalaglag		Mga ganap na indikasyon para sa pamamaraan ng kirurhiko(curettage o vacuum aspiration): Matinding pagdurugo Pagpapalawak ng cavity ng matris> 50 mm (ultrasound); Isang pagtaas sa temperatura ng katawan sa itaas ng 37.5 ° C. Ang ipinag-uutos na paggamit ng prophylactic antibiotic therapy. Ang aspiration curettage ay may mga pakinabang kaysa sa curettage ng uterine cavity, dahil ito ay hindi gaanong traumatiko at maaaring gawin sa ilalim ng local anesthesia (UR-B).
Hindi nakuha ang pagpapalaglag
nakagawiang pagkalaglag	Preventive suture sa cervix. Ipinahiwatig para sa mga babaeng may mataas na panganib na may kasaysayan ng tatlo o higit pang mga miscarriage sa ikalawang trimester / preterm na kapanganakan, sa kawalan ng iba pang mga dahilan kaysa sa CCI. Ginawa sa 12 hanggang 14 na linggo ng pagbubuntis [LE: 1A]. Sa pagkakaroon ng 1 o 2 nakaraang pagkawala ng pagbubuntis sa isang babae, inirerekomenda na kontrolin ang haba ng cervix. Ang agarang cerclage ay isinasagawa sa mga kababaihan na ang cervix ay bukas<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Ang cerclage ay dapat isaalang-alang sa singleton pregnancies sa mga kababaihan na may kasaysayan ng spontaneous preterm birth o posibleng cervical insufficiency kung cervical length ≤ 25 mm bago ang 24 na linggo ng pagbubuntis Walang pakinabang ang cerclage sa isang babae na may paminsan-minsang paghahanap ng maikling cervix sa pamamagitan ng ultrasound ngunit walang anumang naunang kadahilanan ng panganib para sa preterm na kapanganakan. (II-1D). Ang kasalukuyang ebidensya ay hindi sumusuporta sa pagtahi sa maraming pagbubuntis, kahit na may kasaysayan ng preterm na kapanganakan—samakatuwid, dapat itong iwasan (EL-1D)	Pagwawasto ng ICI, tingnan ang clinical protocol na "Premature birth"

Iba pang mga uri ng paggamot: hindi.

Mga indikasyon para sa payo ng eksperto:
konsultasyon sa isang anesthesiologist-resuscitator - sa pagkakaroon ng hemorrhagic shock / komplikasyon ng pagpapalaglag.

Mga indikasyon para sa paglipat sa intensive care unit at resuscitation:
hemorrhagic shock.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot.
pagpapahaba ng pagbubuntis sa kaso ng nanganganib na pagpapalaglag at nakagawiang pagkakuha;
Ang kawalan ng maagang mga komplikasyon pagkatapos ng paglisan ng pangsanggol na itlog.

Karagdagang pagpapanatili (1.9):
Pag-iwas sa mga nakakahawang sakit at nagpapasiklab na sakit, rehabilitasyon ng foci ng talamak na pamamaga, normalisasyon ng vaginal biocenosis, diagnosis at paggamot ng mga impeksyon sa TORCH kung sila ay naroroon/ipinahiwatig sa kasaysayan;
non-specific preconception paghahanda ng pasyente: sikolohikal na tulong sa pasyente pagkatapos ng pagpapalaglag, anti-stress therapy, normalisasyon ng diyeta, inirerekomenda 3 buwan bago ang paglilihi ng appointment ng folic acid 400 mcg bawat araw, ang rehimen ng trabaho at pahinga, ang pagtanggi sa masamang gawi;
· genetic counseling para sa mga babaeng may paulit-ulit na pagkalaglag/nakumpirmang fetal malformation bago ang pagwawakas ng pagbubuntis;
Sa pagkakaroon ng mga anatomical na sanhi ng paulit-ulit na pagkakuha, ipinahiwatig ang pag-alis ng kirurhiko. Ang kirurhiko pagtanggal ng intrauterine septum, synechia, at submucosal fibroid nodes ay sinamahan ng pag-aalis ng pagkakuha sa 70-80% ng mga kaso (UD-C).

NB! Ang metroplasty ng tiyan ay nauugnay sa isang panganib ng postoperative infertility (LE-I) at hindi humahantong sa isang pagpapabuti sa pagbabala ng mga kasunod na pagbubuntis. Pagkatapos ng operasyon upang alisin ang intrauterine septum, ang synechia, contraceptive estrogen-progestin na paghahanda ay inireseta, na may malawak na mga sugat, isang intrauterine contraceptive (intrauterine device) o isang Foley catheter ay ipinasok sa cavity ng matris laban sa background ng hormone therapy para sa 3 panregla cycle, na sinusundan ng kanilang pagtanggal at patuloy na therapy sa hormone para sa isa pang higit sa 3 cycle.
Ang mga kababaihan pagkatapos ng ikatlong pagkakuha (paulit-ulit na pagkakuha), na may pagbubukod ng genetic at anatomical na mga sanhi ng pagkakuha, ay dapat suriin para sa posibleng coagulopathy (family history, pagpapasiya ng lupus anticoagulant / anticardiolipin antibodies, D-dimer, antithrombin 3, homocysteine, folic acid , antisperm antibodies).

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa nakaplanong ospital:
Isthmic-cervical insufficiency - para sa surgical correction.

Mga indikasyon para sa emergency na ospital:
Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag
Hindi kumpletong kusang pagpapalaglag
Isang nabigong aborsyon
hindi umuunlad na pagbubuntis.

at Perinatology FPO

Ulo departamento: d.m.s., prof.

Lecturer: asno.

Ulat

Sa paksa: "Pagwawasto ng kirurhiko ng kakulangan sa isthmic-cervical"

Inihanda ni: 5th year student, group No. 21

IIFaculty of Medicine

espesyalidad: "Pediatrics"

Lugansk 2011

Sa kabila ng makabuluhang pag-unlad na ginawa sa nakalipas na mga dekada sa larangan ng obstetrics at ginekolohiya, ang problema ng pagkakuha ay may kaugnayan pa rin. Ang preterm birth ay isa sa mga pangunahing sanhi ng neonatal morbidity at mortality. Ang mga sanhi ng pagkakuha ay kumplikado at iba-iba. Kasabay nito, ang pangunahing isa ay isthmic-cervical insufficiency (ICI), na bumubuo ng 30-40% ng lahat ng late abortions at preterm births.

Kung hindi epektibo ang konserbatibong therapy, kinakailangan ang surgical correction ng ICI, na pinaka-epektibo sa mga unang yugto ng pagbubuntis, kapag walang makabuluhang pag-ikli at pagbubukas ng cervix, pati na rin ang panganib ng impeksyon ng fetus.

Ayon sa annex sa utos ng Ministry of Health No. 000 ng 01.01.2001, ang paggamot ng isthmic-cervical insufficiency ay binubuo sa pagpapataw ng isang prophylactic o therapeutic (kagyat) suture (cerclage) sa cervix.

Pangkalahatang mga kondisyon para sa paggamit ng tahi:

Live na fetus na walang nakikitang malformations;

Isang buong pantog ng pangsanggol;

Walang mga palatandaan ng chorionamnionitis;

Kawalan ng aktibidad sa paggawa at / o pagdurugo;

Ang una o ikalawang antas ng kadalisayan ng ari.

Preventive suture sa cervix.

Ito ay ipinahiwatig para sa mga babaeng may mataas na panganib na may kasaysayan ng dalawa o higit pang pagkakuha o preterm na panganganak sa ikalawang trimester ng pagbubuntis. Ito ay isinasagawa sa loob ng isang linggo ng pagbubuntis sa pagkakaroon ng mga kondisyon sa itaas.

Therapeutic suture sa cervix

Ipinahiwatig para sa mga babaeng nasa panganib ayon sa data ng ultrasound:

Maikling leeg (mas mababa sa 2.5 cm) na walang hugis-wedge na pagbabago ng cervical canal;

Maikling leeg sa kumbinasyon ng progresibong wedge-shaped transformation ng cervical canal;

Isang maikling leeg na pinagsama sa isang progresibong hugis-wedge na pagbabago ng cervical canal ng 40% o higit pa sa isang pag-aaral.

Ang isang kagyat o therapeutic suture sa cervix ay inaalok sa mga kababaihan mula sa sandali ng diagnosis. Isinasagawa ito hanggang 22 linggo.

Contraindications para sa surgical correction ng CI:

1. Mga sakit at pathological na kondisyon na isang kontraindikasyon sa pagpapahaba ng pagbubuntis.

2. Pagdurugo sa panahon ng pagbubuntis.

3. Tumaas na tono ng matris, hindi pumapayag sa paggamot.

4. pangsanggol na CM.

5. Mga talamak na nagpapaalab na sakit ng mga pelvic organ - 3-4 na antas ng kadalisayan ng mga nilalaman ng vaginal.

Paghahanda para sa operasyon:

1. Microbiological na pagsusuri ng vaginal discharge at cervical canal.

2. Tocolytic therapy ayon sa mga indikasyon.

Mga pamamaraan ng anesthesia:

1. Premedication: atropine sulfate sa isang dosis ng 0.3-0.6 mg at midozolam sa isang dosis ng 2.5 mg intramuscularly.

2. Ketamine 1-3 mg/kg body weight sa intravenously o 4-8 mg/kg body weight intramuscularly.

3. Propofol 40 mg IV tuwing 10 segundo hanggang lumitaw ang mga klinikal na palatandaan ng kawalan ng pakiramdam. Ang average na dosis ay 1.5-2.5 mg/kg ng timbang ng katawan.

Ang tagumpay ng kirurhiko paggamot ng CI ay nakasalalay sa isang bilang ng mga kondisyon:

1. Mahigpit na pagbibigay-katwiran ng mga indikasyon para sa interbensyon sa kirurhiko.

2. Tamang pagpili ng paraan ng pagpapatakbo.

3. Pag-iwas sa pagtaas ng excitability at contractile activity ng matris.

4. Kawalan ng pathogenic microflora sa puki.

5. Ang kalidad ng materyal na ginamit (sutla, lavsan, mersilene).

Ang pagiging epektibo ng kirurhiko paggamot ng CI at pagbubuntis ay 85-95%.

Sa kasalukuyan, ang iba't ibang paraan ng surgical treatment ng CI ay binuo. Kinumpirma ng mga pag-aaral na ang pamamaraang ito ay hindi gaanong traumatiko, epektibo at hindi nakakaapekto sa kalusugan ng ina ng fetus.

Ang pinakakaraniwang paraan ng surgical correction ng CI ay:

1. Ang pagpapataw ng isang pabilog na tahi sa cervix.

2. Ang pagpapaliit ng panloob na pharynx ayon sa McDonald (MC Donald), Shirodkar (Shirodkar), Lyubimova, Mikhailenko, Sidelnikova.

3. Pananahi ng bungad ng matris ayon kay Scendi (Sreridi).

4. Paglikha ng pagdoble ng mga cervical tissues ayon kay Orekhova at Karimova.

Ang mga pangunahing pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko ay ang mekanikal na pagpapaliit ng functionally at (o) anatomically defective internal cervical os at ang pagtahi ng external cervical os na may non-absorbable suture material. Ang mga operasyon na nag-aalis ng kababaan ng panloob na pharynx ng cervix ay mas physiological, dahil pagkatapos ng operasyon, ang isang butas ng paagusan ay nananatili para sa pag-agos ng mga pagtatago mula sa matris.

Ang pinaka-tinatanggap na paraan sa kasalukuyan ay:

Ang paraan ng pagtahi sa cervix gamit ang isang circular purse-string suture ayon kay Mac Donald (1957). Pamamaraan ng operasyon: sa hangganan ng paglipat ng mauhog lamad ng anterior vaginal fornix, isang purse-string suture na gawa sa matibay na materyal (lavsan, sutla, marsilene) ay inilapat sa cervix na may karayom ​​na dumaan nang malalim sa mga tisyu, ang ang mga dulo ng mga sinulid ay nakatali sa isang buhol sa anterior vaginal fornix. Iwanan ang mahabang dulo ng mga ligature upang madaling matukoy bago manganak at madaling matanggal.

Posible ring gumamit ng iba pang mga paraan ng pagwawasto ng ICI:

Ang pagpapataw ng U-shaped sutures sa cervix ayon sa pamamaraan nina Lyubimova at Mamedaliyeva (1981). Ang pamamaraan na ito ay ang paraan ng pagpili para sa prolaps ng fetal bladder (dati, ang fetal bladder ay ipinadala sa cavity ng matris na may isang pamunas). Pamamaraan ng operasyon: sa hangganan ng paglipat ng mauhog lamad ng anterior vaginal fornix, pag-urong ng 0.5 cm mula sa midline sa kanan, ang cervix ay tinutusok ng isang karayom ​​na may mylar thread sa buong kapal, na nabutas sa likod ng vaginal fornix. Ang dulo ng thread ay inilipat sa kaliwang lateral na bahagi ng vaginal fornix, ang mauhog na lamad at bahagi ng kapal ng matris ay tinusok ng isang karayom, na gumagawa ng isang iniksyon na 0.5 cm sa kaliwa ng midline. Ang dulo ng pangalawang lavsan thread ay inilipat sa kanang lateral na bahagi ng vaginal fornix, pagkatapos ay ang mauhog na lamad at bahagi ng kapal ng matris ay tinusok ng isang turok sa nauunang bahagi ng vaginal fornix. Ang tampon ay naiwan sa loob ng 2-3 oras.

Cerkelage ni Shirodkar (1956)- isang solong hilera na tahi na inilapat sa paligid ng circumference ng cervix sa antas ng panloob na pagbubukas ng cervical canal pagkatapos ng pag-aalis ng pantog pasulong at likod ng tumbong. Ang tahi ay hinihigpitan sa harap at likod at ang mga incisions ng mauhog lamad ay sarado.

Pananahi ng cervix ayon sa pamamaraan ng Sidelnikova(na may matinding pagkalagot ng cervix sa isa o magkabilang panig). Pamamaraan ng operasyon: ang unang purse-string suture ay inilapat ayon sa paraan ng McDonald, sa itaas lamang ng pagkalagot ng cervix. Ang pangalawang pitaka-string suture ay isinasagawa tulad ng sumusunod: sa ibaba ng una sa pamamagitan ng 1.5 cm sa pamamagitan ng kapal ng pader ng cervix mula sa isang gilid ng puwang sa isa pa circularly, isang thread ay ipinapasa kasama ang isang spherical bilog. Ang isang dulo ng sinulid ay tinuturok sa loob ng cervix papunta sa posterior lip at, nang kunin ang lateral wall ng cervix, ang pagbutas ay ginawa sa anterior part ng vaginal fornix, na pinipilipit ang punit na lateral anterior lip ng cervix na parang isang cochlea, na humahantong sa anterior na bahagi ng vaginal fornix. Ang mga thread ay konektado.

Pamamaraan ng Scendi: pagkatapos ng pagtanggal ng mauhog lamad sa paligid ng panlabas na cervical os, ang anterior at posterior na labi ng cervix ay tahiin kasama ng magkahiwalay na catgut o silk sutures. Kapag tinatahi ang panlabas na pharynx, ang isang saradong puwang ay nabuo sa lukab ng matris, na kung saan ay lubhang hindi kanais-nais kung mayroong isang nakatagong impeksiyon sa matris. Ang operasyon ng Scendi ay hindi epektibo para sa cervical deformity at prolaps ng fetal bladder; hindi ipinapayong gawin na may pagguho ng cervix, pinaghihinalaang nakatagong impeksiyon at napakaraming uhog sa cervical canal. Ang pamamaraan ng Scendi ay umaakit sa pagiging simple nito, at may dahilan upang maniwala na ito ay malawakang gagamitin.

Mga komplikasyon:

1. Biglaang abortion.

2. Dumudugo.

3. Pagkalagot ng amniotic membranes.

4. Necrosis, pagsabog ng cervical tissue na may mga thread.

5. Ang pagbuo ng mga bedsores, fistula.

6. Chorioamnionitis, sepsis.

7. Pabilog na paghihiwalay ng cervix (sa simula ng paggawa at pagkakaroon ng mga tahi).

Mga tampok ng postoperative period:

1. Pinapayagan kang bumangon at maglakad kaagad pagkatapos ng operasyon.

2. Paggamot ng puki at cervix na may 3% na solusyon ng hydrogen peroxide, chlorhexidine (sa unang 3-5 araw).

3. Para sa mga layunin ng therapeutic, ang mga sumusunod na gamot ay inireseta:

ü Antispasmodics

ü B-agonists

o Antibacterial therapy

Ang isang katas mula sa ospital ay isinasagawa sa loob ng 5-7 araw.

Sa isang outpatient na batayan, ang pagsusuri sa cervix ay ginagawa tuwing 2 linggo.

Ang mga tahi mula sa matris ay tinanggal sa 37-38 na linggo ng pagbubuntis.

Konklusyon

Para sa epektibong pag-iwas sa napaaga na pagwawakas ng pagbubuntis, ang maagang pagsusuri ng patolohiya na ito sa klinika ng antenatal ay kinakailangan, na gagawing posible na simulan ang paggamot sa kirurhiko sa isang napapanahong paraan. Ang pagpapataw ng isang circular submucosal suture sa cervix ay isang epektibong paraan para sa pagwawasto ng CI.

Listahan ng ginamit na panitikan:

1. Obstetrics: Isang Pambansang Gabay. Ed. , .

2. Aylamazyan: Textbook para sa mga medikal na paaralan ika-4 na edisyon., idagdag./. - St. Petersburg: SpecLit, 2003. - 582 p.: ill.

3. , at ang pagkakuha ni Rozovsky, p. 136, M., 2001.

5. Ang pagkawala ng pagbubuntis ni Sidelnikov. – M.: Triada-X, 200s.

6. Willis Operative Gynecology. - 2nd ed., binago. at karagdagang - M.: Medikal na literatura, 2004. - 540 p.

Ang isa sa mga pinaka-karaniwang sanhi ng maagang pagwawakas ng pagbubuntis sa ikalawa at ikatlong trimester ay CCI (insolvency, incompetence of the cervix). ICI - asymptomatic shortening ng cervix, pagpapalawak ng internal os, na humahantong sa pagkalagot ng fetal bladder at pagkawala ng pagbubuntis.

CLASSIFICATION NG ISTHMIC-CERVICAL INSUFFICIENCY

Congenital ICI (na may genital infantilism, malformations ng matris).
· Nakuha ang ICN.
- Ang organikong (pangalawang, post-traumatic) ICI ay nangyayari bilang resulta ng mga medikal at diagnostic na manipulasyon sa cervix, pati na rin ang traumatikong panganganak, na sinamahan ng malalim na pagkalagot ng cervix.
- Ang functional CI ay sinusunod sa mga endocrine disorder (hyperandrogenism, ovarian hypofunction).

DIAGNOSTICS NG ISTHMIC-CERVICAL INSUFFICIENCY

Pamantayan para sa pag-diagnose ng CCI sa panahon ng pagbubuntis:
Anamnestic data (kasaysayan ng kusang pagkakuha at napaaga na panganganak).
Data ng pagsusuri sa vaginal (lokasyon, haba, pagkakapare-pareho ng cervix, kondisyon ng cervical canal - patency ng cervical canal at internal os, cicatricial deformity ng cervix).

Ang kalubhaan ng ICI ay tinutukoy ng Stember point scale (Talahanayan 141).

Ang iskor na 5 o higit pa ay nangangailangan ng pagwawasto.

Ang ultratunog (transvaginal echography) ay may malaking kahalagahan sa pagsusuri ng CCI: ang haba ng cervix, ang kondisyon ng panloob na os at ang cervical canal ay tinasa.

Talahanayan 14-1. Pagmamarka ng antas ng isthmic-cervical insufficiency ayon sa Stember scale

Ang pagsubaybay sa ultratunog ng estado ng cervix ay dapat isagawa simula sa unang trimester ng pagbubuntis para sa isang tunay na pagtatasa ng pagbawas sa haba ng cervix. Ang haba ng cervical na 30 mm ay kritikal sa wala pang 20 linggo at nangangailangan ng masinsinang pagsubaybay sa ultrasound.

Mga palatandaan ng ultratunog ng ICI:

· Pagikli ng cervix sa 25–20 mm o mas mababa, o pagbubukas ng internal os o cervical canal sa 9 mm o higit pa. Sa mga pasyente na may pagbubukas ng panloob na os, ipinapayong suriin ang hugis nito (Y, V o U-shaped), pati na rin ang kalubhaan ng pagpapalalim.

MGA INDIKASYON PARA SA SURGICAL CORRECTION NG ISTHMICOCERVICAL INSUFFICIENCY

· Kasaysayan ng mga kusang pagkakuha at hindi pa panahon na panganganak.
Progressive CI ayon sa klinikal at functional na pamamaraan ng pananaliksik:
- mga palatandaan ng ICI ayon sa pagsusuri sa vaginal;
- Mga palatandaan ng ECHO ng CI ayon sa transvaginal sonography.

MGA KONTRAINDIKASYON SA SURGICAL CORRECTION NG ISTHMICOCERVICAL INSUFFICIENCY

Mga sakit at pathological na kondisyon na isang kontraindikasyon sa pagpapahaba ng pagbubuntis.
· Pagdurugo sa panahon ng pagbubuntis.
Tumaas na tono ng matris, hindi pumapayag sa paggamot.
pangsanggol na CM.
· Acute inflammatory disease ng pelvic organs (PID) - III-IV na antas ng kadalisayan ng mga nilalaman ng vaginal.

MGA KONDISYON PARA SA OPERASYON

· Ang panahon ng pagbubuntis ay 14–25 linggo (ang pinakamainam na panahon ng pagbubuntis para sa cervical cerclage ay hanggang 20 linggo).
· Isang buong pantog ng pangsanggol.
Kakulangan ng makabuluhang pagpapakinis ng cervix.
Walang binibigkas na prolaps ng fetal bladder.
Walang mga palatandaan ng chorioamnionitis.
Kawalan ng vulvovaginitis.

PAGHAHANDA PARA SA OPERASYON

Microbiological na pagsusuri ng vaginal discharge at cervical canal.
Tocolytic therapy ayon sa mga indikasyon.

PAIN RELIEF PARAAN

Premedication: atropine sulfate sa dosis na 0.3–0.6 mg at midozolam (dormicum ©) sa dosis na 2.5 mg intramuscularly.
· Ketamine 1–3 mg/kg body weight sa intravenously o 4–8 mg/kg body weight intramuscularly.
· Propofol sa isang dosis na 40 mg bawat 10 segundo sa intravenously hanggang sa simula ng mga klinikal na sintomas ng kawalan ng pakiramdam. Ang average na dosis ay 1.5-2.5 mg / kg ng timbang ng katawan.

MGA PARAAN NG SURGICAL PARA SA PAGWAWASTO NG ISTHMIC-CERVICAL INSUFFICIENCY

Ang pinaka-tinatanggap na paraan sa kasalukuyan ay:

Ang paraan ng pagtahi sa cervix gamit ang isang circular purse-string suture ayon kay MacDonald.
Pamamaraan ng operasyon: Sa hangganan ng paglipat ng mauhog lamad ng anterior vaginal fornix, ang isang purse-string suture ay inilalapat sa cervix mula sa isang matibay na materyal (lavsan, sutla, chrome-plated catgut, mersilene tape) na may ipinasa na karayom. malalim sa mga tisyu, ang mga dulo ng mga sinulid ay nakatali sa isang buhol sa anterior vaginal fornix. Ang mahabang dulo ng litid ay naiwan upang madaling matukoy bago manganak at madaling matanggal.

Posible ring gumamit ng iba pang mga paraan ng pagwawasto ng ICI:

· Hugis na tahi sa cervix ayon sa pamamaraan ng A.I. Lyubimova at N.M. Mammadaliyeva.
Teknik ng operasyon:
Sa hangganan ng paglipat ng mauhog lamad ng anterior vaginal fornix, 0.5 cm ang layo mula sa midline sa kanan, ang cervix ay tinutusok ng isang karayom ​​na may mylar thread sa buong kapal, na gumagawa ng isang pagbutas sa likod ng ang vaginal fornix.
Ang dulo ng sinulid ay inilipat sa kaliwang lateral na bahagi ng vaginal fornix, ang mauhog na lamad at bahagi ng kapal ng cervix ay tinusok ng isang karayom, na gumagawa ng isang iniksyon na 0.5 cm sa kaliwa ng midline. Ang dulo ng pangalawang lavsan thread ay inilipat sa kanang lateral na bahagi ng vaginal fornix, pagkatapos ay ang mauhog na lamad at bahagi ng kapal ng matris ay tinusok ng isang turok sa nauunang bahagi ng vaginal fornix. Ang tampon ay naiwan sa loob ng 2-3 oras.

· Pananahi ng cervix ayon sa pamamaraan ng V.M. Sidelnikova (na may mga malalaking ruptures ng cervix sa isa o magkabilang panig).
Teknik ng operasyon:
Ang unang purse-string suture ay inilapat ayon sa pamamaraan ng MacDonald, sa itaas lamang ng pagkalagot ng cervix. Ang pangalawang purse-string suture ay isinasagawa tulad ng sumusunod: sa ibaba ng unang 1.5 cm sa pamamagitan ng kapal ng dingding ng cervix mula sa isang gilid ng puwang patungo sa isa pa, ang isang thread ay ipinapasa nang pabilog kasama ang isang spherical na bilog. Ang isang dulo ng sinulid ay tinuturok sa loob ng cervix papunta sa posterior lip at, nang kunin ang lateral wall ng cervix, ang pagbutas ay ginawa sa anterior part ng vaginal fornix, pinaikot ang punit na lateral anterior lip ng cervix na parang isang cochlea, at inilalabas sa nauunang bahagi ng vaginal fornix. Ang mga thread ay konektado.
Para sa suturing, ginagamit ang modernong suture material na "Cerviset".

MGA KOMPLIKASYON

· Biglaang abortion.
· Dumudugo.
Pagkalagot ng amniotic membranes.
Necrosis, pagsabog ng cervical tissue na may mga thread (lavsan, sutla, naylon).
Pagbuo ng mga bedsores, fistula.
Chorioamnionitis, sepsis.
Circular avulsion ng cervix (sa simula ng panganganak at pagkakaroon ng mga tahi).

MGA TAMPOK NG POSTOPERATIVE PERIOD

Pinapayagan kang bumangon at maglakad kaagad pagkatapos ng operasyon.
Paggamot ng puki at cervix na may 3% na solusyon ng hydrogen peroxide, benzyldimethyl-myristoylaminopropylammonium chloride monohydrate, chlorhexidine (sa unang 3-5 araw).
Para sa therapeutic at prophylactic na layunin, ang mga sumusunod na gamot ay inireseta.
- Antispasmodics: drotaverine 0.04 mg 3 beses sa isang araw o intramuscularly 1-2 beses sa isang araw para sa 3 araw.
- b Adrenomimetics: hexoprenaline sa isang dosis ng 2.5 mg o 1.25 mg 4 beses sa isang araw para sa 10-12 araw, sa parehong oras ang verapamil ay inireseta sa isang dosis ng 0.04 g 3-4 beses sa isang araw.
- Antibacterial therapy ayon sa mga indikasyon na may mataas na panganib ng mga nakakahawang komplikasyon, na isinasaalang-alang ang data ng isang microbiological na pag-aaral ng isang vaginal discharge na may sensitivity sa antibiotics.
Ang paglabas mula sa ospital ay isinasagawa sa ika-5-7 araw (na may hindi kumplikadong kurso ng postoperative period).
Sa isang outpatient na batayan, ang pagsusuri sa cervix ay isinasagawa tuwing 2 linggo.
Ang mga tahi mula sa cervix ay tinanggal sa 37-38 na linggo ng pagbubuntis.

IMPORMASYON PARA SA PASYENTE

· Sa banta ng pagwawakas ng pagbubuntis, lalo na sa nakagawiang pagkakuha, kinakailangang subaybayan ang kondisyon ng cervix gamit ang ultrasound.
· Ang bisa ng surgical treatment ng CCI at pagbubuntis ay 85-95%.
· Kinakailangang obserbahan ang medikal na proteksiyon na regimen.

Isthmic-cervical insufficiency (insolvency) - asymptomatic shortening ng cervix at pagpapalawak ng internal os, na humahantong sa posibleng prolaps ng fetal bladder sa puki.

Epidemiology
Ang isthmic-cervical insufficiency ay sumasakop sa isang makabuluhang lugar sa istraktura ng mga sanhi ng late miscarriages at premature births. Ang dalas ng isthmic-cervical insufficiency sa populasyon ay 9.0%, na may miscarriage mula 15.0 hanggang 42.0%.

Pag-uuri ng isthmic-cervical insufficiency:
Congenital isthmic-cervical insufficiency (malformations ng matris, genital infantilism)
Nakuhang isthmic-cervical insufficiency:
- functional isthmic-cervical insufficiency (endocrine dysfunctions: hyperandrogenism, ovarian hypofunction);
- organikong isthmic-cervical insufficiency (post-traumatic) - nangyayari dahil sa: traumatikong panganganak, na sinamahan ng malalim na pagkalagot ng cervix, medikal at diagnostic na manipulasyon sa cervix; mga operasyon.

Diagnosis ng isthmic-cervical insufficiency
Diagnosis ng isthmic-cervical insufficiency sa panahon ng pagbubuntis:
- anamnestic data (kasaysayan ng kusang pagkakuha, lalo na sa II trimester at napaaga na kapanganakan);
- sa panahon ng pagsusuri sa vaginal, pag-ikli, paglambot ng cervix, mababang lokasyon ng nagpapakitang bahagi ng fetus. Ang pagsusuri sa vaginal ay dapat isagawa nang maingat, nang hindi tinatasa ang patency ng cervical feces at internal os;
- Ultrasound transvaginal echography.

Ang pagsubaybay sa ultratunog ng estado ng cervix ay isinasagawa simula sa unang trimester ng pagbubuntis: ang haba ng cervix, ang laki ng panloob na os at ang cervical canal ay tinatantya.

Ultrasonographic na pamantayan para sa isthmic-cervical insufficiency:
- ang haba ng cervix - 3 cm ay kritikal sa una- at muling buntis na kababaihan na may edad na gestational hanggang 20 linggo, ang haba ng cervix - 2.0-2.5 cm - ang ganap na criterion ng isthmic-cervical insufficiency;
- ang lapad ng cervical canal ay 0.9 mm o higit pa na may mga panahon ng pagbubuntis hanggang 21 na linggo. Mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng isthmic-cervical insufficiency:
- pagkalugi sa reproductive at isthmic-cervical insufficiency sa kasaysayan;
- nagpapaalab na sakit ng mga maselang bahagi ng katawan (mga impeksiyon na nakukuha sa sekswal, kondisyon na pathogenic flora);
- ovarian dysfunction;
- may isang ina fibroids;
- anomalya sa istraktura ng matris;
- patolohiya ng cervix (cicatricial deformity, ectopia, kondisyon pagkatapos ng reconstructive na paggamot ng mga sakit ng cervix.

Paggamot
Ang pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagtahi sa cervix (cervical o transabdominal cerclage); ang pagpapakilala ng isang obstetric pessary: ​​o ang kanilang pinagsamang paggamit.

Ang mga indikasyon, contraindications, mga kondisyon para sa pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency na may suturing at obstetric pessary ay hindi naiiba nang malaki, maliban sa oras ng kanilang paggamit.

Ang pagtahi ay ipinapayong mula 14-16 hanggang 22 na linggo, obstetric pessary mula 17 linggo hanggang 32-33 na linggo. Ang mga indikasyon, contraindications, mga kondisyon para sa cerclage at ang pagpapakilala ng isang pessary ay hindi naiiba.

Mga indikasyon para sa pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency.
Mga palatandaan ng isthmic-cervical insufficiency ayon sa vaginal examination.
ECHO-senyales ng isthmic-cervical insufficiency ayon sa transvaginal sonography.
Ang bilang ng mga puntos ay 5-6 o higit pa (sa isang sukat para sa pagtatasa ng isthmic-cervical insufficiency).
Binagong psychoadaptive na mga tugon sa pagwawakas ng pagbubuntis.

Ang pagkakaroon sa anamnesis ng kusang pagkakuha, maramihang pagbubuntis, napaaga na kapanganakan, cicatricial deformity ng cervix, ay nagpapalala ng pangangailangan para sa pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency. Ang pinagsamang paggamit ng isang cervical cerclage at isang obstetric pessary ay ipinapayong kapag ang ulo ay matatagpuan mababa, upang maiwasan ang pagkabigo ng tahi sa panahon ng surgical correction.

Contraindications para sa pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency:
- mga sakit na isang kontraindikasyon sa pagpapahaba ng pagbubuntis;
- congenital malformations ng fetus, hindi pumapayag sa pagwawasto;
- talamak na nagpapaalab na sakit ng mga pelvic organ - III-IV antas ng kadalisayan ng mga nilalaman ng vaginal;
- pagdurugo sa oras ng pagtuklas ng isthmic-cervical insufficiency, dahil sa pagkakaroon ng retrochorial hematoma, placenta previa;
- tumaas na tono ng matris, hindi pumapayag sa paggamot;
- ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng chorioamnionitis at / o vulvovaginitis.

Mga kondisyon para sa pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency:
- gestational age para sa cervical cerclage mula 15-16 hanggang 20-22 na linggo; obstetric pessary mula 17 linggo hanggang 32-33 na linggo;
- isang buong pantog ng pangsanggol;
- walang binibigkas na prolaps ng fetal bladder sa puwerta.

Paghahanda para sa operasyon:
- microbiological na pagsusuri ng vaginal discharge at cervical canal ng cervix;
- tocolytic therapy ayon sa mga indikasyon;
Ang antibacterial therapy ayon sa mga indikasyon, na isinasaalang-alang ang pagiging sensitibo ng flora sa mga antibiotics.

Pagtahi sa cervix
Cerclage ng servikal.

Ang cervical cerclage ay isinasagawa sa ilalim ng intravenous o spinal anesthesia.

Ang pinakakaraniwang ginagamit na mga pamamaraan sa kasalukuyan ay.
Pagsara ng matris gamit ang isang pabilog na purse-string suture (ayon kay MacDonald). Sa hangganan ng paglipat ng mauhog lamad ng anterior vaginal fornix, ang isang purse-string suture na gawa sa matibay na materyal (lavsan, silk, chrome-plated catgut, mersilene tape) ay inilapat sa cervix na may karayom ​​na dumaan nang malalim sa tissue, ang mga dulo ng mga thread ay nakatali sa isang buhol sa anterior vaginal fornix. Ang mahabang dulo ng litid ay naiwan upang madaling matukoy bago manganak at madaling matanggal.
U-shaped sutures sa cervix. Sa hangganan ng paglipat ng mauhog lamad ng anterior vaginal fornix, 0.5 cm ang layo mula sa midline sa kanan, ang cervix ay tinutusok ng isang karayom ​​na may mylar thread sa buong kapal, na gumagawa ng isang pagbutas sa likod ng ang vaginal fornix. Ang dulo ng sinulid ay inilipat sa kaliwang lateral na bahagi ng vaginal fornix, ang mauhog na lamad at bahagi ng kapal ng cervix ay tinusok ng isang karayom, na gumagawa ng isang iniksyon na 0.5 cm sa kaliwa ng midline. Ang dulo ng pangalawang lavsan thread ay inilipat sa kanang lateral na bahagi ng vaginal fornix, pagkatapos ay ang mauhog lamad at bahagi ng kapal ng matris sa nauuna na bahagi ng vaginal fornix ay tinusok. Ang isang tampon ay naiwan sa puki sa loob ng 2-3 oras.

Transabdominal cerclage. Sa mga pambihirang kaso, na may binibigkas na anatomical defects ng cervix, posibleng magsagawa ng transabdominal cerclage, gamit ang laparoscopic method, o magsagawa ng laparotomy. Ang transabdominal cerclage ay ginagawa kapag nagpaplano ng pagbubuntis.

Mga pahiwatig: kondisyon pagkatapos ng mataas na conization ng cervix, kapag ang pagtahi sa vaginal na bahagi ng matris ay imposible.

Ang mga kontraindiksyon at kundisyon para sa transabdominal cerclage ay kapareho ng para sa vaginal cerclage.

Teknik ng operasyon. Ang transsection ay ginagawa sa pamamagitan ng laparoscopic o laparotomy method, sa ilalim ng regional anesthesia. Ang laparoscopy o abdominal surgery ay ginagawa ayon sa karaniwang pamamaraan. Ang vesicouterine fold ay binuksan gamit ang laparoscopic scissors sa nakahalang direksyon, ang pantog ay pinaghihiwalay pababa. Ang mersilene tape ay inilapat sa itaas ng cardinal at utero-sacral ligaments sa pamamagitan ng paglagos sa mga dahon ng malawak na ligament na paracervically, ang mga dulo ng tape ay pinagsama-sama sa harap ng intracorporeal knot formation. Matapos makumpleto ang laparoscopy, isinasagawa ang hysteroscopy upang makontrol ang tamang pagtahi: ang mersilene tape sa lumen ng cervical canal ay hindi dapat makita. Makalipas ang isang buwan, isasagawa ang control ultrasound.Ang pagkakaroon ng mga tahi sa cervix pagkatapos ng transabdominal cerclage ay isang indikasyon para sa caesarean section na may pag-unlad ng panganganak o iba pang komplikasyon ng pagbubuntis.

Mga komplikasyon ng pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency:
- biglaang abortion;
- dumudugo;
- pagkalagot ng amniotic membranes;
- nekrosis, pagsabog ng cervical tissue na may mga thread;
- ang pagbuo ng mga bedsores, fistula;
- pabilog na paghihiwalay ng cervix (sa simula ng paggawa at pagkakaroon ng mga tahi).

Mga disadvantages ng surgical correction ng isthmic-cervical insufficiency:
- invasiveness ng pamamaraan;
- ang pangangailangan para sa kawalan ng pakiramdam;
- mga komplikasyon na nauugnay sa pamamaraan (pinsala sa pantog ng pangsanggol, induction ng paggawa);
- ang panganib ng pagtahi sa mga termino> 24-25 na linggo dahil sa panganib ng mga komplikasyon;
- ang panganib ng pinsala sa cervix sa simula ng panganganak.

Obstetric pessary
Sa kasalukuyan, ang iba't ibang uri ng obstetric pessary ay ginagamit upang maiwasan ang isthmic-cervical insufficiency. Ang pinakakaraniwang obstetric unloading pessary na "Juno" (Belarus) at "Doctor Arabin" (Germany).

Mga benepisyo ng isang obstetric pessary:
- pagiging simple at kaligtasan ng pamamaraan, ang posibilidad ng aplikasyon, kapwa sa isang ospital at outpatient;
- gamitin sa mga tuntunin ng pagbubuntis ng higit sa 23-25 ​​​​mga linggo, kapag ang pagtahi ng leeg ay nauugnay sa mga posibleng komplikasyon;
- pang-ekonomiyang kahusayan ng mekanismo ng pagkilos ng obstetric pessary;
- hindi nangangailangan ng anesthesia.

Ang mekanismo ng pagkilos ng obstetric pessary:
- pagsasara ng cervix sa mga dingding ng gitnang pagbubukas ng pessary.
- pagbuo ng isang pinaikling at bahagyang bukas na leeg.
- pagbabawas ng pagkarga sa walang kakayahan na leeg dahil sa muling pamamahagi ng presyon ng nagpapakitang bahagi sa pelvic floor.
- physiological sacralization ng cervix dahil sa pag-aayos sa gitnang butas ng pessary na inilipat pabalik.
- bahagyang paglipat ng intrauterine pressure sa anterior wall ng matris dahil sa ventral-oblique na posisyon ng pessary at sacralization ng cervix.
- pag-iingat ng mucous plug, ang pagbawas sa sekswal na aktibidad ay maaaring mabawasan ang posibilidad ng impeksyon.
- proteksyon ng lower pole ng fetal bladder dahil sa kumbinasyon ng mga aktibong sangkap
- pagpapabuti ng psycho-emosyonal na estado ng pasyente.

Ang pamamaraan ng pagpapakilala ng unloading obstetric pessary na "Juno" (Belarus). Ang mga sukat ay pinili depende sa laki ng puki, ang diameter ng leeg, ang pagkakaroon ng panganganak sa kasaysayan.

Matapos alisin ang laman ng pantog, ang pessary ay ginagamot ng gliserin at inilagay nang patayo. Ang malawak na base ay matatagpuan sa pasukan sa puki. Ang ibabang poste ng malawak na base ay ipinasok muna, pagkatapos, sa pamamagitan ng pagpindot sa likod na dingding ng puki, ang itaas na kalahating singsing ng malawak na base ay ipinasok. Pagkatapos ng kumpletong pagpasok, ang pessary ay matatagpuan sa puki na may malawak na base sa posterior fornix; ang maliit na base ay nasa ilalim ng pubic joint.

Ang paraan ng pagpasok ng obstetric pessary na "Doctor Arabin" (Germany). Ang pessary ay ipinasok sa puki sa sagittal plane. Sa malawak na eroplano ng lukab ng maliit na pelvis, ito ay nagbubukas sa pangharap na eroplano na may matambok na bahagi sa cervix. Ang leeg ay dapat nasa panloob na singsing ng pessary.

Pagkatapos ng pagpapakilala ng pessary, dapat mong tiyakin na walang sakit, at ang pessary ay hindi nahuhulog kapag pinipilit. Pagkatapos ng pagpapakilala ng pessary, ang pagsusuri ay ginagawa tuwing 10-14 araw upang matukoy ang bisa at paggamot ng ari. Ang pamamaraan para sa pag-alis ng pessary ay ang kabaligtaran ng pagpasok.

Pagkatapos tanggalin ang pessary, nililinis ang ari.
- pinapayagan kang bumangon at maglakad kaagad pagkatapos ng operasyon;
- paggamot ng puki at cervix na may isa sa mga ipinahiwatig na solusyon: 3% na solusyon ng hydrogen peroxide monohydrate, benzyldimethyl-myrostoylamino propylammonium chloride monohydrate, chlorhexidine (sa unang 3-5 araw);
- para sa therapeutic at prophylactic na layunin, ang mga sumusunod na gamot ay inireseta (ayon sa mga indikasyon):
- β-agonists: hexoprenaline 10 mcg sa 10 ml ng 0.9% sodium chloride solution o calcium antagonists (nifedipine);
- antibiotic therapy ayon sa mga indikasyon na may mataas na panganib ng mga nakakahawang komplikasyon, na isinasaalang-alang ang data ng microbiological na pagsusuri ng vaginal discharge at sensitivity sa antibiotics;
- sa isang outpatient na batayan, ang sanitasyon ng puki ay isinasagawa tuwing 2 linggo.

Mga indikasyon para sa pagtanggal ng tahi at pagtanggal ng pessary:
- gestational edad 37 linggo;
- ang pangangailangan para sa emergency na paghahatid;
- pagbuhos ng amniotic fluid;
- pag-unlad ng aktibidad sa paggawa;
- chorioamnionitis.

Impormasyon para sa pasyente:
Sa banta ng pagwawakas ng pagbubuntis, lalo na sa nakagawiang pagkakuha, kinakailangang subaybayan ang kondisyon ng cervix gamit ang ultrasound.
Ang pagiging epektibo ng kirurhiko paggamot ng isthmic-cervical insufficiency at pagbubuntis ay 85-95%.
Kinakailangan na obserbahan ang medikal at proteksiyon na pamumuhay.

Kabilang sa mga dahilan na humahantong sa napaaga na pagwawakas ng panganganak sa II at III trimester, ang isa sa mga nangungunang posisyon ay inookupahan ng ICI - isthmic-cervical insufficiency. Sa terminong ito, ang ibig sabihin ng mga eksperto ay ang insolvency ng cervix, ang asymptomatic shortening nito na may kasabay na pagpapalawak ng internal os. Bilang resulta ng gayong mga pagbabago, ang fetal membrane ay pumutok, na sinusundan ng pagkakuha.

Pag-uuri, sanhi at palatandaan ng patolohiya

Ang isthmic-cervical insufficiency ay inuri bilang mga sumusunod:

• isang congenital na kondisyon na naghihimok ng mga malformations ng matris at ang pagkakaroon ng genital infantilism;
• isang nakuhang kondisyon, na nahahati sa functional at organic na ICI. Ang una ay bubuo sa ilalim ng impluwensya ng mga endocrine dysfunctions, kabilang ang ovarian hypofunction at hyperandrogenism, ang pangalawa ay nangyayari laban sa background ng kumplikadong panganganak na may magkakatulad na ruptures ng uterine neck, dahil sa mga interbensyon sa kirurhiko at iba't ibang mga therapeutic at diagnostic na aksyon na nakakaapekto sa cervix.

Ang pangunahing dahilan para sa pagbuo ng isthmic-cervical insufficiency ay ang nakaraang pinsala, kadalasan ito ay isang mahirap na kapanganakan na may mga ruptures, abortions o diagnostic curettage ng uterine cavity na may instrumental cervical dilatation.

Ang functional ICI ay maaaring mabuo laban sa background ng isang hormonal failure - na may kakulangan o labis sa ilang mga sex hormones, nabawasan ang paggana ng ovarian, at hindi pa nabuong mga genital organ. Ang resulta ay maaaring maging isang nababagabag na balanse ng connective at muscle tissue sa uterine neck at isthmus, ang mga selula ng kalamnan ng mga organo ay tumutugon sa isang hindi natural na paraan sa mga nerve impulses na dumadaan sa kanila. Sa kasong ito, walang mga tiyak na sintomas, ang isang babaeng nagdadala ng isang bata ay maaaring makaramdam:

• bigat sa ibabang bahagi ng tiyan;
• kakulangan sa ginhawa sa rehiyon ng lumbar;
• madalas na pag-ihi laban sa background ng presyon ng bata sa pantog.

Ang mga palatandaang ito ay bihira, kadalasan ang kakulangan sa ginhawa ng mga umaasam na ina ay hindi nakakaabala. Ngunit anuman ang naging sanhi ng sakit, Ang pagwawasto ng ICI sa panahon ng pagbubuntis ay nagiging isang makatwirang pangangailangan.

Mga non-surgical na paggamot para sa CCI

Sa gamot, dalawang pamamaraan ang binuo para sa pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency, ang paggamot ng isang pathological na kondisyon ay maaaring maging non-surgical o surgical. Ang una ay kinabibilangan ng paggamit ng mga espesyal na aparato na ipinasok sa puki - obstetric pessary. Sa hugis, ang mga ito ay katulad ng isang singsing na dapat isuot sa cervix.

Kaya, ang isang balakid ay nilikha para sa karagdagang pagsisiwalat at pagpapanatili ng nagpapakitang bahagi ng fetus. Ang mga non-surgical na pamamaraan ay may maraming positibong aspeto:

• pessary ay maaaring gamitin parehong outpatient at inpatient;
• ang paggamit ng mga aparato ay ganap na ligtas at hindi nagiging sanhi ng mga paghihirap;
• maaari mong ilapat ang pamamaraan kapag ang edad ng gestational ay lumampas sa 23-25 ​​na linggo at medyo mapanganib na mag-apply ng mga tahi sa leeg;
• ang paggamit ng anesthesia ay hindi kinakailangan;
• sa ekonomiya, ang pamamaraang ito ay hindi magastos sa pananalapi.

Kapag inilapat ang aparato, ang cervix ng matris ay sarado ng mga dingding ng butas na matatagpuan sa gitna ng pessary. Ang pagbuo ng isang bahagyang bukas at pinaikling organ ay nagsisimula, dahil sa muling pamamahagi ng presyon, ang pagkarga dito ay bumababa. Sa isang tiyak na lawak, ang intrauterine pressure ay ipinapadala sa anterior uterine wall. Ang paraan ng pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency ay nagsisiguro sa kaligtasan ng mucous plug, binabawasan ang sekswal na aktibidad at binabawasan ang panganib ng impeksyon. Ang pinagsama-samang epekto ng mga bahagi ay nagbibigay-daan sa iyo upang ayusin ang proteksyon ng mas mababang poste ng bubble, habang ang isang karagdagang bonus ay ang pinabuting psycho-emosyonal na estado ng mga biktima.

Ngayon, upang iwasto ang ICI, maaaring gamitin ang iba't ibang uri ng pessary, gayunpaman, ang mga produktong Juno at Simurg silicone pessary sa hugis ng butterfly at singsing ay nasa pinakamalaking demand. Ang mga sukat ay pinili batay sa mga parameter ng puki, serviks ng matris. Kapag nangongolekta ng isang anamnesis, ang bilang ng mga kapanganakan ay isinasaalang-alang.

Ang ilang mga tampok ng pamamaraan

Matapos maubos ng pasyente ang pantog, ang pessary ay ginagamot ng gliserin at inilagay sa isang patayong posisyon na may malawak na base patungo sa pasukan ng vaginal. Ang panig na ito ay unang ipinakilala, pagkatapos ng pagpindot sa posterior vaginal wall, ang itaas na kalahating singsing ng base ay ipinasok. Ang leeg ay dapat mahulog sa gitnang butas ng kabit.

Matapos maipasok ang pessary, kakailanganin mong tiyakin na walang sakit. Gayundin, ang aparato ay hindi dapat mahulog kung ang babae ay nagtutulak. Pagkatapos ilagay ang pessary sa ari, ang mga pagsusuri ay dapat gawin tuwing 10 araw o dalawang linggo, na kinakailangan upang matukoy ang bisa at kontrol ng paggamot sa vaginal.

Bago ilagay ang singsing sa puki, obligado na kumuha ng pahid sa flora - sa ganitong paraan posible na matukoy ang pagkakaroon ng isang nagpapasiklab na proseso na nangangailangan ng paggamot. Pagkatapos ilagay ang pessary sa puki, ang regular na paggamot - sa pagitan ng 2 o 3 linggo - ay kinakailangan, ang parehong panuntunan ay nalalapat sa singsing. Para dito, ginagamit ang mga solusyon sa antiseptiko.

Interbensyon sa kirurhiko

Dapat itong maunawaan na ang paggamit ng isang pessary ay hindi palaging epektibo. Ang surgical correction ng ICI ay kinakailangan kapag ang fetus ay bumagsak sa uterine cervical canal o may matinding kakulangan. Ang pamamaraan ng kirurhiko ay batay sa pagtahi ng organ, na ipinahiwatig sa kaso ng:

• kasaysayan ng kusang pagpapalaglag;
• dating naobserbahang napaaga na aktibidad sa paggawa;
• progresibong kakulangan ng uterine cervix, kapag ang haba nito ay mas mababa sa 25 mm alinsunod sa mga resulta ng trans-vaginal ultrasound.

Ang mga kontraindikasyon sa interbensyon sa kirurhiko ay mga pathology sa pagkakaroon kung saan ang pangangalaga ng pagbubuntis ay hindi praktikal. Ang mga ito ay maaaring mga problema sa mga daluyan ng puso at dugo, mga sakit sa atay, mga abnormalidad sa genetiko. Ang pamamaraan ng kirurhiko ay hindi ginagamit na may tumaas na uterine excitability at tono, sa kaso ng pagdurugo, na may mga malformations ng fetus, nagpapasiklab na proseso na nagaganap sa puki.

Karaniwan, ang mga tahi ay inilalagay sa cervix ng matris sa panahon ng 13-27 na linggo ng pagbubuntis, habang ang eksaktong panahon ay tinutukoy nang paisa-isa. Ang pinaka-kanais-nais na yugto ng panahon para sa interbensyon sa kirurhiko ay nahuhulog sa ika-15-19 na linggo. Sa oras na ito, walang pag-umbok ng pantog ng pangsanggol sa kanal, at ang pagbubukas ng cervix ng matris ay mahina na ipinahayag. Ang mga tahi ay tinanggal sa 37-38 na linggo ng pagbubuntis, ang pamamaraang ito ay ganap na ligtas at walang sakit.

Ang aming obstetric "butterfly" unloading pessary ay isang epektibong hakbang para sa pag-iwas at paggamot ng CCI. Ang mga produkto ay nakapasa sa lahat ng kinakailangang klinikal na pagsubok at may lahat ng kinakailangang sertipiko at permit.