Sinustrabeculectomy. Antiglaucomatous surgeries gamit ang iba't ibang uri ng drains Posterior scleral trepanation technique

Sinustrabeculectomy - pag-aalis ng congenital glaucoma sa pamamagitan ng surgical intervention. Ang pangunahing gawain ng interbensyon sa kirurhiko ay upang gawing normal ang ophthalmotonus. Ginagawa ito sa pamamagitan ng pagputol ng isang maliit na piraso ng drainage system ng sinus at trabeculae. Ang pamamaraan na ito ay nagpapahintulot sa iyo na panatilihin ang intraocular pressure sa isang normal na estado sa loob ng mahabang panahon. Ang paggamot pagkatapos ng operasyon ay isinasagawa sa isang ospital, at maaaring tumagal ng pitong araw.

Ang Sinustrabeculectomy ay may ilang mga pakinabang sa iba pang katulad na mga operasyon sa mata:

Magandang kahusayan hanggang sa 80%;
maiksing panahon;
Kawalan ng sakit na sindrom;
Maikling panahon ng rehabilitasyon;
Mga pinakamababang pamantayan sa paghihigpit pagkatapos ng pagkakalantad sa kirurhiko;
Ang kakayahang sumailalim sa postoperative recovery sa isang outpatient na batayan.

Ngunit bilang karagdagan sa isang bilang ng mga pakinabang, ang interbensyon sa kirurhiko ay mayroon ding mga komplikasyon:

Detatsment ng ciliary body mula sa sclera. Sa komplikasyon na ito, kinakailangan na magsagawa ng posterior trepanation ng sclera;
Hindi tamang pagkakapilat pagkatapos ng operasyon;
Malakas na pagsasala. Upang alisin, ginagamit ang viscoelastic, sa pamamagitan ng pagpapasok sa scleral sac;
Di-survival ng prosthesis;
Maliit na pagbaba sa ophthalmotonus;
Pamamaga ng scleral.

Ayon sa istatistika, sa 70% ng mga inoperahan, ang pagbabala pagkatapos ng operasyon ay paborable. Ang nagreresultang positibong resulta, bilang panuntunan, ay nagpapatuloy sa buong buhay. Upang makamit ito, ang napapanahong pagtuklas ng patolohiya at tumpak na pagsusuri ay kinakailangan upang matukoy ang mga contraindications. Bilang karagdagan, dapat mong mahigpit na sundin ang lahat ng mga tagubilin at payo ng dumadating na manggagamot sa postoperative period.

Paraan

Sa medikal na kasanayan, dalawang paraan ng sinustrabeculectomy ang ginagamit. Ang kanilang paglalarawan:

Sinustrabeculectomy na may basal iridectomy. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam sa loob ng dalawampu hanggang tatlumpung minuto. Sa tulong ng mga medikal na tahi sa tisyu ng kalamnan, ang kawalang-kilos ng mata ay nilikha. Susunod, ang isang maliit na paghiwa ay ginawa sa conjunctiva. Sa pamamagitan ng pagbubukas, ang mga layer ng sclera ay pinaghihiwalay. Tanggalin ang mga dingding ng tubule, kabilang ang strip ng sclera. Ang iris ay inilabas ng isa o dalawang milimetro at pinutol o isang balbula ang ginawa. Pagkatapos nito, ang bahagi ng sclera ay inilalagay pabalik at tinatahi. Ginagamit ang antibacterial treatment bilang karagdagang panukala.
Binagong sinustrabeculectomy. Ang isang mini-shunt ay ipinasok sa eyeball. Ang microscopic drainage ay itinanim sa ilalim ng sclera. Ginagawa nitong posible na maibalik ang sirkulasyon ng intraocular fluid. Dahil dito, ang ophthalmotonus ay bumalik sa normal, ang pangangailangan para sa mga gamot ay nawawala. Ang pamamaraang ito ng pagkakalantad sa kirurhiko ay itinuturing na pinaka-epektibo at hindi gaanong traumatiko.

Mga indikasyon at contraindications

Ang operasyon na ito ay inireseta sa mga sumusunod na kaso:

Nadagdagang ophthalmotonus, kung saan mayroong pagkasira sa estado ng mga visual field;
Pathological na kondisyon ng ulo ng optic nerve;
Progresibong pagbaba sa visual na kalinawan;
Sa mga sitwasyon kung saan hindi makakatulong ang ibang operational at konserbatibong mga interbensyon.

Larawan ng optic nerve at pagpapaliit ng mga visual field depende sa yugto ng glaucoma

ilang mga sakit sa mata;
Ang panganib na lumala ang kondisyon ay mas mataas kaysa sa positibong resulta.

Ang Sinustrabeculectomy ay epektibo sa 60-80% ng mga operasyon. Sa ilang mga kaso, maaaring kailanganin ang paulit-ulit na operasyon.

Panahon ng postoperative

Sa una, pagkatapos ng operasyon, posible ang isang bahagyang sakit na sindrom, isang pakiramdam ng isang dayuhang bagay sa mata. Ang mga hindi kasiya-siyang sensasyon ay bababa araw-araw. Kung ang kakulangan sa ginhawa ay hindi nawala, ngunit sa halip ay tumindi, sa mga ganitong kaso, kinakailangan ang konsultasyon sa dumadalo na ophthalmologist surgeon.

Posible ring bawasan ang visual acuity, labis na pagkapunit at mga palatandaan ng diplopia. Sa unang pagkakataon pagkatapos ng operasyon, ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay itinuturing na normal.

Pagkatapos ng sinustrabeculectomy, may takot sa liwanag. Ang hindi kanais-nais na sintomas na ito ay lilipas nang mag-isa sa loob ng isa hanggang tatlong linggo. Kapag nasa araw, inirerekomenda na magsuot ng salaming pang-araw.

Dapat mo ring sundin ang mga sumusunod na tip:

Pagkatapos ng kirurhiko paggamot, manatili sa isang nakahiga na posisyon para sa isang pares ng mga oras;
Huwag kuskusin ang iyong mga mata. Maaari mong alisin lamang ang pagtatago ng luha gamit ang isang sterile napkin;
Hugasan nang mabuti ang iyong mga kamay bago gamitin ang mga patak;
Huwag magbuhat ng mga bagay na higit sa pitong kilo sa loob ng isang buwan;
Huwag lumangoy sa loob ng isang buwan at kalahati pagkatapos ng operasyon.
Huwag magmaneho ng sasakyan sa panahon ng rehabilitasyon;
Huwag gumamit ng mga pampaganda sa loob ng kalahating buwan pagkatapos ng sinustrabeculectomy.

Hugasan ang iyong mga kamay bago gumamit ng mga patak!

ay isang surgical intervention na nagbibigay ng decompression ng eyeball at normalization ng ophthalmotonus. Ang surgical technique ay ginagamit para sa glaucoma, expulsive hemorrhage, ciliochoroidal at hemorrhagic detachment ng choroid. Ang trepanation ay nangangailangan ng isang bukas na surgical approach at isang espesyal na microsurgical technique. Sa panahon ng operasyon, ang dalawang flaps ng iba't ibang mga hugis at sukat ay nabuo sa kapal ng sclera. Pagkatapos ng excision ng connective tissue membrane, isang burr hole ang nabuo sa itaas na bahagi ng triangular flap. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng layer-by-layer suturing ng surgical wound.

Mga indikasyon

Ang mga taktika ng kirurhiko ay nag-aambag sa pag-stabilize ng intraocular pressure na may kasunod na pagpapanumbalik ng mga visual function. Ang operasyon ay ginagamit sa paghihiwalay o pagkatapos magsagawa ng isang klasiko, binagong sinustrabeculectomy, allodrainage ng suprachoroidal space upang ihinto ang hyphema o maubos ang hemorrhagic detachment ng choroid. Sa ilang mga kaso, ang operasyon ay nauuna sa pag-alis ng katarata. Ang mga pangunahing indikasyon para sa posterior trepanation ng sclera ay:

Congenital at decompression glaucoma. Ang interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa upang gawing normal ang ophthalmotonus at maiwasan ang detatsment ng choroid sa mga pasyente na may congenital form ng sakit o sa kaganapan ng decompression glaucoma laban sa background ng isang lens block. Sa pagbuo ng isang klinika ng ciliochoroidal detachment, ang scleral trepanation ay paulit-ulit.
Expulsive hemorrhage. Sa patolohiya na ito, ginagawang posible ng interbensyon ng kirurhiko na alisin ang akumulasyon ng dugo sa suprachoroidal space at maiwasan ang pangalawang pagtaas sa intraocular pressure. Ang fistulizing surgery ay nag-aalis ng pagdurugo sa pamamagitan ng mekanikal na pagtanggal ng dugo o coagulation ng mga daluyan ng dugo, na siya namang humihinto sa pinag-uugatang sakit at pangalawa ay nag-normalize ng ophthalmotonus.

Contraindications

Ang mga taktika ng microsurgical ng paggamot ay humahantong sa pagbuo ng mga butas sa pamamagitan ng trepanation sa posterior na bahagi ng panlabas na connective tissue ng mata. Dahil sa mataas na posibilidad ng mga komplikasyon sa postoperative, ang mga pasyente ay maingat na pinili para sa scleral trepanation. Ang mga ganap na contraindications ay kinabibilangan ng:

Malignant intraocular neoplasms. Ang interbensyon sa kirurhiko sa mga pasyente na may ocular melanoma o retinoblastoma ay nag-aambag sa hematogenous pathway ng pagkalat ng proseso ng tumor, ang pagbuo ng pangunahing maramihang mga tumor o metastasis. Gayundin, ang pagpapatupad ng trepanation ay hindi praktikal dahil sa ang katunayan na ang isang volumetric na pagbuo sa lukab ng orbit ay maaaring humantong sa ophthalmohypertension o pagdurugo.
Mga nakakahawang sakit ng anterior eye. Ang pagbuo ng mga butas sa sclera sa mga pasyente na may nakakahawang conjunctivitis o keratitis ay kontraindikado dahil sa mataas na panganib na magkaroon ng pan- o endophthalmitis.

Ang interbensyon sa kirurhiko ay limitado sa paglabag sa vascular-platelet o coagulation hemostasis. Ang kirurhiko paggamot ay nagsimula lamang pagkatapos ng kabayaran para sa patolohiya ng sistema ng coagulation ng dugo.

Paghahanda para sa operasyon

Sa preoperative period, ang isang masusing pagsusuri at medikal na paghahanda ng pasyente ay isinasagawa. Ang layunin ng yugtong ito ay ang napapanahong pagkakakilanlan ng mga contraindications sa scleral trepanation at ang pagkilala sa mga posibleng komplikasyon. Kasama sa espesyal na hanay ng mga pagsusulit ang:

Walang contact na tonometry. Ginagamit upang masukat ang intraocular pressure. Sa mga layunin na palatandaan ng ophthalmohypertension sa panahon ng preoperative period, inirerekomenda ang antihypertensive therapy.
Biomicroscopy ng mata. Pinapayagan kang mag-diagnose ng mga pathological na kondisyon ng anterior na bahagi ng eyeball.
Direktang ophthalmoscopy- isang ipinag-uutos na paraan ng pananaliksik sa preoperative period, na ginagawang posible na pag-aralan ang estado ng optic nerve head at retina.
Ultrasound ng mata sa B-scan mode. Isinasagawa ito upang suriin ang mga istruktura ng eyeball. Sa kaso ng pag-ulap ng optical media ng mata, ginagamit ang optical coherence tomography bago ang trepanation.
Visiometry at perimetry- karaniwang pag-aaral upang sukatin ang visual acuity at pag-aralan ang mga katangian ng visual field ng pasyente.

Sa yugto ng paghahanda para sa operasyon, ang isang karaniwang pagsusuri ay isinasagawa, bilang karagdagan kasama ang isang pag-aaral ng estado ng sistema ng coagulation ng dugo gamit ang isang coagulogram. Upang maiwasan ang mga nakakahawa at nagpapasiklab na komplikasyon sa preoperative period, ang mga antibacterial na gamot at non-steroidal na anti-inflammatory na gamot ay inireseta. Ang mga glucocorticosteroids ay ginagamit lamang ayon sa mga indibidwal na indikasyon. Upang ibukod ang indibidwal na hindi pagpaparaan sa mga gamot para sa kawalan ng pakiramdam sa yugto ng paghahanda para sa operasyon, inirerekomenda ang isang allergological test na may anesthetic (prick test).

Pamamaraan

Ang posterior trepanation ng sclera ay isinasagawa sa ilalim ng retrobulbar anesthesia gamit ang local anesthetics. Ang mga pangunahing yugto ng interbensyon sa kirurhiko:

Pagbubuo ng surgical accessat paghihiwalay ng scleral flaps. Pagkatapos ng pagproseso ng patlang ng kirurhiko, isang paghiwa ay ginawa, ang conjunctiva ay pinaghihiwalay sa itaas na bahagi ng eyeball. Ang nabuong flap ng connective sheath ay dapat magkaroon ng quadrangular na hugis na ang base ay nakaharap sa junction ng cornea at sclera. Ang paghihiwalay ng mababaw na bola ay pinalawak sa transparent na layer ng kornea. Ang pangalawang flap ay nabuo sa ilalim ng nabuo na flap, na sumasakop sa natitirang kalahati ng lalim ng sclera.
Pagbuo ng isang burr hole. Ang plato ng nag-uugnay na tissue ay natanggal sa lugar ng projection ng venous sinus. Ang iris ay naayos na may mga sipit, at sa tulong ng gunting, ang isang balbula ay nabuo mula sa lahat ng mga layer, na pinaikot ng base sa limbus. Ang tuktok ng balbula ng iris ay tinanggal sa pamamagitan ng butas na nabuo sa sistema ng paagusan. Sa tulong ng mga maliliit na incisions sa base ng balbula, ang tamang hugis ng mag-aaral ay naibalik. Ang isang burr hole ay nabuo gamit ang isang scalpel sa itaas na likurang bahagi ng triangular flap.
Ang huling yugto ng trepanation. Ang flap na nabuo mula sa mababaw na bahagi ng sclera ay tinatahi ng dalawang naputol na tahi sa orihinal nitong lugar. Susunod, tinatahi ang conjunctival incision. Ang isang aseptic dressing ay inilalapat sa sugat sa operasyon.

Pagkatapos ng scleral trepanation

Sa maagang postoperative period, ang bendahe ay pinapalitan araw-araw. Sa panahon ng pagbibihis, ang ibabaw ng sugat ay hugasan ng mga antiseptikong solusyon na hindi naglalaman ng alkohol. Ang mga instillation ng malawak na spectrum na antibacterial agent at non-steroidal anti-inflammatory na gamot sa isang maikling kurso ay ipinapakita. Ang mga tahi ay tinanggal 4-5 araw pagkatapos ng operasyon. Ang mga tuntunin ng kumpletong pagbawi ng pasyente ay nakasalalay sa mga indikasyon para sa interbensyon sa kirurhiko at ang mga katangian ng kurso ng intra- at postoperative period. Para sa 7-10 araw, ang intraocular pressure ay sinusukat araw-araw sa paraang hindi nakikipag-ugnayan. Inirerekomenda ang paghihigpit sa aktibidad ng motor sa buong panahon ng rehabilitasyon.

Mga komplikasyon

Karaniwan, sa unang 3-5 araw pagkatapos ng operasyon, ang mga pasyente ay nagrereklamo ng pananakit, labis na lacrimation, at kakulangan sa ginhawa. Pagkatapos ng operasyon, maaaring magkaroon ng transient ophthalmohypertension, na itinitigil sa mga antihypertensive na gamot. Sa panahon ng postoperative, mayroong panganib ng mga sumusunod na komplikasyon:

Hyphema at hemophthalmos. Ang pagdurugo sa anterior chamber ng mata o vitreous body ay nabubuo kapag ang mga vessel ng choroid o ang central retinal vein ay nasira.
mga reaksiyong alerdyi. Ang edema ni Quincke o urticaria ay maaaring mangyari dahil sa indibidwal na hindi pagpaparaan sa mga gamot na ginagamit sa panahon ng operasyon.
Nakakahawa at nagpapasiklab na komplikasyon ng anterior eye(conjunctivitis, keratitis) o mga talukap ng mata, bilang panuntunan, ay bubuo kapag ang mga rekomendasyon ng doktor sa pre- at postoperative period tungkol sa regimen ng pagkuha ng mga antibacterial agent ay hindi sinunod.

Gastos ng posterior scleral trepanation sa Moscow

Ang operasyon ay isinasagawa sa mga dalubhasang institusyong medikal ng kabisera, nilagyan ng modernong kagamitan at pagkakaroon ng mga kwalipikadong ophthalmologist sa mga kawani. Ang presyo ng posterior scleral trepanation sa Moscow ay nag-iiba depende sa ilang mga kadahilanan, ang pangunahing kung saan ay ang anyo ng pagmamay-ari, reputasyon at lokasyon ng klinika, ang dami ng preoperative na paghahanda (kabilang ang mga diagnostic na pagsusuri at mga iniresetang gamot), at ang pagkakaroon ng mga komplikasyon. sa postoperative period. Sa sabay-sabay na trepanation ng sclera at iba pang mga interbensyon, ang kabuuang halaga ng operasyon ay tumataas.

Angular na pagpapanatili - kamag-anak at ganap; differential diagnosis - Pagsusuri ng Forbes. Sa isang functional block - iridectomy, na may organ synechia - iridocycloretraction.
Ang mga grafts ng sclera ay pinutol ng 2/3, pagkatapos ay ipinasok ang mga ito sa anggulo ng anterior chamber, na lumilikha ng karagdagang paagusan.
Pretrabecular blockade - goniotomy,
Trabecular retention - trabeculotomy, pagkasira ng panloob na dingding ng kanal ng Schlemm.
Pagpapanatili ng intrascleral - sinusotomy; sinustrabectomy - isang scleral flap ay excised, schlemm's drip, trabecula. Ang pagiging epektibo ng operasyong ito ay 95%, pangmatagalang resulta - 85-87% kung ito ay ginanap sa una at advanced na mga yugto ng glaucoma.

Ang mga operasyon na naglalayong bawasan ang paggawa ng ciliary na kalamnan:

cycloanemization (ginagawa ang diathermocauterization ng ciliary arteries, na humahantong sa pagkasayang ng isang bahagi ng ciliary body at pagbawas sa paggawa ng intraocular fluid);
posible na kumilos sa ciliary body sa pamamagitan ng sclera na may malamig (cryopexy) o pagtaas ng temperatura, na may laser (coagulation ng ciliary body).

Laser microsurgery (operasyon) ng glaucoma

Ang laser microsurgery ng glaucoma ay pangunahing naglalayong alisin ang mga bloke ng intraocular sa landas ng paggalaw ng panloob na kahalumigmigan mula sa posterior chamber ng mata hanggang sa episcleral veins. Para sa layuning ito, ginagamit ang iba't ibang uri ng mga laser, ngunit ang pinakalawak na ginagamit ay mga argon laser na may wavelength na 488 at 514 nm, pulsed neodymium YAG lasers na may wavelength na 1060 nm, at semiconductor (diode) lasers na may wavelength na 810 nm.

Laser gonioplasty - ang basal na bahagi ng kornea ay coagulated, na humahantong sa pagpapalawak ng anggulo ng anterior chamber, ang mag-aaral, ang trabecula ay nakaunat at ang Schlemm's canal ay binuksan. Inilapat ang 20-30 coagulants. Ang operasyong ito ay epektibo sa angle-closure glaucoma na may functional block.

Ang laser iridectomy ay binubuo sa pagbuo ng isang maliit na butas sa peripheral na bahagi ng iris. Ang operasyon ay ipinahiwatig para sa functional o organic block ng mag-aaral. Ito ay humahantong sa equalization ng presyon sa posterior at anterior chambers ng mata at ang pagbubukas ng anterior chamber. Sa isang layuning pang-iwas, ang isang operasyon ay ginaganap.

Binubuo ang laser trabeculoplasty sa paglalapat ng ilang mga cauterization sa panloob na ibabaw ng trabecular diaphragm, na nagpapabuti sa pagkamatagusin nito sa intraocular moisture at binabawasan ang panganib ng blockade ng Schlemm's canal. Ito ay ginagamit para sa pangunahing open-angle glaucoma, hindi pumapayag sa kabayaran sa tulong ng mga gamot.

Sa tulong ng mga laser, ang iba pang mga operasyon (fistulizing at cyclodestructive) ay maaaring isagawa, pati na rin ang mga operasyon na naglalayong iwasto ang mga operasyon ng microsurgical na "kutsilyo".

Argon laser trabeculoplasty

Binubuo ito sa paglalapat ng point laser coagulates sa trabecular zone, na nagpapataas ng pag-agos ng aqueous humor at binabawasan ang intraocular pressure,

Pamamaraan

Ang laser beam ay nakadirekta sa transition zone ng pigmented at non-pigmented na mga lugar ng trabeculae, na sinusunod ang mahigpit na pokus. Ang pagkakaroon ng malabong tabas ng liwanag na lugar ay nagpapahiwatig ng hindi sapat na patayo na pickup ng sensor,

Ilapat ang mga laser coagulate na may sukat na 50 μm na may oras ng pagkakalantad na 0.1 segundo at isang kapangyarihan na 700 mW. Ang reaksyon ay itinuturing na perpekto kung mayroong isang point blanching o isang bula ng hangin ay inilabas sa oras ng pagkakalantad. Kapag lumitaw ang isang malaking bula, ang pagkakalantad ay labis.

Sa kaso ng hindi sapat na tugon, ang kapangyarihan ay tumaas ng 200 mW. Sa kaso ng hyperpigmentation, 400 mW ay sapat, na may non-pigmented na APC, ang kapangyarihan ay maaaring tumaas hanggang 1200 mW (900 mW sa karaniwan).

Ang 25 coagulate ay inilalapat sa mga regular na pagitan sa visualization zone mula sa isang gilid ng salamin patungo sa isa pa.

Ang mga goniolens ay pinaikot clockwise sa pamamagitan ng 90 at laser exposure ay nagpapatuloy. Bilang ng mga coagulate: mula 25 hanggang 50 sa paligid ng isang bilog na 180. Ang patuloy na visual na kontrol ng mga katabing sektor ay mahalaga. Ang isang mahusay na kasanayan ay nagpapahintulot sa iyo na magsagawa ng laser trabeculoplasty na may tuluy-tuloy na pag-ikot ng mga goniolens, na kinokontrol ang light beam sa pamamagitan ng gitnang salamin.

Ang ilang mga ophthalmologist sa una ay mas gusto ang coagulation sa 180° at sa ibang pagkakataon, sa kawalan ng sapat na epekto, ang natitirang 180°. Ang iba ay nag-aalok ng circular coagulation na may pangunahing aplikasyon ng hanggang 100 coagulates.

Pagkatapos ng pamamaraan, ang iopidine 1% o brimonidine 0.2% ay inilalagay.

Mag-apply ng fluorometholone 4 beses sa isang araw para sa isang linggo. Ang dating binuo hypotensive regimen ay hindi kinansela.

Pagmamasid

Ang resulta ay sinusuri pagkatapos ng 4-6 na buwan. Kung ang intraocular pressure ay makabuluhang nabawasan, ang hypotensive regimen ay nabawasan, bagaman ang kumpletong pag-alis ng gamot ay bihira. Ang pangunahing layunin ng argon laser trabeculoplasty ay upang makakuha ng kontroladong intraocular pressure at, kung maaari, bawasan ang instillation regimen. Kung ang intraocular pressure ay nananatiling mataas at ang interbensyon ng laser ay ginagawa lamang para sa 180 IPC, kinakailangan na ipagpatuloy ang paggamot para sa natitirang 180. Karaniwan, ang paulit-ulit na laser trabeculoplasty sa paligid ng buong circumference ng APC sa kawalan ng epekto ay bihirang matagumpay, pagkatapos ay ang isyu ng pagsasala ng operasyon ay tinalakay.

Mga komplikasyon

Maaaring mangyari ang Goniosynchia kung ang lugar ng paglalagay ng coagulate ay inilipat sa likuran o kung ang antas ng kuryente ay masyadong mataas. Sa karamihan ng mga kaso, hindi nito binabawasan ang pagiging epektibo ng laser trabeculoplasty.
Posible ang microhemorrhages na may pinsala sa mga sisidlan ng ugat ng iris o ciliary body. Sa pamamagitan ng compression ng eyeball na may goniolens, ang naturang pagdurugo ay madaling ihinto.
Ang matalim na ophthalmohypertension ay posible sa kawalan ng isang paunang prophylactic na pag-install ng aproclonidine o brimonilin.
Ang katamtamang binibigkas na anterior uveitis ay humihinto sa sarili nitong at hindi nakakaapekto sa kinalabasan ng interbensyon.
Ang kakulangan ng epekto ay nagmumungkahi ng interbensyon sa pagsasala, ngunit ang panganib na magkaroon ng mga encapsulated filtration cushions pagkatapos ng nakaraang laser trabeculoplasty ay 3 beses na mas mataas.

resulta

Sa POAG ng paunang yugto, ang epekto ay nakakamit sa 7-85% ng mga kaso. Ang average na pagbaba sa intraocular pressure ay humigit-kumulang 30%, at sa unang mataas na ophthalmotonus, ang epekto ay mas malinaw. Sa 50% ng mga kaso, ang resulta ay tumatagal ng hanggang 5 taon at sa humigit-kumulang 53% - hanggang 10 taon. Ang kakulangan ng epekto mula sa laser trabeculoplasty ay nagiging malinaw na sa unang taon. Kung ang intraocular pressure ay na-normalize sa panahong ito, ang posibilidad ng normalisasyon ng intraocular pressure pagkatapos ng 5 taon ay 65%, at pagkatapos ng 10 taon - mga 40%. Kung ang laser trabeculoplasty ay ginawa bilang unang hakbang sa paggamot ng POAG, ang karagdagang paggamot na antihypertensive ay kinakailangan para sa 2 taon sa 50% ng mga kaso. Ang kasunod na laser trabeculoplasty ay epektibo sa 30% ng mga kaso pagkatapos ng 1 taon at sa 15% lamang pagkatapos ng 2 taon pagkatapos ng unang interbensyon. Ang epekto ng laser trabeculoplasty ay mas masahol pa sa mga taong mas bata sa 50 taong gulang, ay hindi naiiba sa mga Europeo at mga itim, ngunit sa huli ay hindi gaanong nagpapatuloy.

Sa normotensive glaucoma, ang isang magandang resulta ay posible sa 50-70% ng mga kaso, ngunit ang ganap na pagbaba sa intraocular pressure ay mas mababa kaysa sa POAG.

Sa pigmentary glaucoma, epektibo rin ang laser trabeculoplasty, ngunit mas malala ang resulta nito sa mga matatandang pasyente.

Sa pseudoexfoliative glaucoma, ang isang mataas na kahusayan ay napansin kaagad pagkatapos ng interbensyon, ngunit kalaunan ay isang mabilis na pagbaba sa resulta, kumpara sa POAG, ay nabanggit, na sinusundan ng isang pagtaas sa intraocular pressure.

Diode laser trabeculoplasty

Ang mga resulta nito ay katulad ng laser trabeculoplasty na may hindi gaanong nakakapinsalang epekto sa blood-ophthalmic barrier. Ang mga pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng mga pamamaraang ito ay:

Mas mataas na laser exposure power (800-1200 mW).
Ang post-coagulation burn ay hindi gaanong binibigkas, ang blanching ay nabanggit sa zone na ito, ang cavitation bubble ay hindi nabuo.
Ang laki ng light spot ay 100 microns, sa tulong ng isang espesyal na contact lens maaari itong bawasan sa 70 microns.
Tagal ng pulso - 0.1-0.2 seg.

NdrYAG laser iridotomy

Mga indikasyon:

Pangunahing angle-closure glaucoma: talamak na pag-atake, pasulput-sulpot at talamak na kurso.
Talamak na pag-atake ng glaucoma sa kapwa mata.
Makitid na "partially closed" na anggulo.
Secondary angle-closure glaucoma na may pupillary block.
POAG na may makitid na anggulo at pinagsamang mekanismo ng pagbuo ng glaucoma.

Ang Brimondip 0.2% ay inilalagay upang mabawasan ang intraocular pressure.
Mag-install ng pilocarpine upang makamit ang maximum na miosis, bagama't pagkatapos ng matinding pag-atake ng glaucoma, kadalasan ay hindi ito magagawa.
Gumastos ng lokal na pag-install ng anesthesia.
Ang isang espesyal na contact lens tulad ng Abraham lens ay ginagamit.
Ang isang lugar ng iris ay pinili, mas mabuti sa itaas na bahagi, upang ang lugar na ito ay sarado ng takipmata upang maiwasan ang monocular diplopia. Ang iridotomy ay dapat gawin bilang peripheral hangga't maaari upang maiwasan ang pinsala sa lens, bagaman hindi ito laging posible dahil sa pagkakaroon ng arcus senilis. Ang crypt zone para sa iridotomy ay maginhawa, ngunit ang rekomendasyong ito ay hindi sapilitan.

Abraham Lens para sa Laser Iridectomy

Ang liwanag na sinag ay pinaikot upang hindi ito patayo, ngunit nakadirekta patungo sa paligid ng retina upang maiwasan ang hindi sinasadyang pagkasunog ng macula.
Ang mga coagulate ng laser ay nag-iiba depende sa uri ng laser. Karamihan sa mga laser ay may kapangyarihan na 4-8 mJ. Para sa isang manipis na asul na iris, ang isang kapangyarihan ng 1-4 mJ ay kinakailangan sa isang coagulation, pagkatapos ng 2-3 coagulation, isang "pagsabog" na epekto ay nakamit. Ang makapal, "velvety", brown na iris ay nangangailangan ng mas mataas na antas ng enerhiya o mas maraming coagulate, ngunit may mas malaking panganib ng pinsala sa intraocular.

Karaniwan, ang pangkalahatang tinatanggap na aplikasyon ng 3 coagulate na may lakas na 3-6 mJ ay epektibo.

Ang pagkakalantad sa laser ay isinasagawa pagkatapos ng tumpak na pagtutok ng sinag. Ang isang matagumpay na pamamaraan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapalabas ng pigment. Sa karaniwan, hanggang sa 7 coagulate ang ginagawa upang makamit ang ninanais na epekto (Larawan 9.145), bagaman sa pagsasanay maaari itong bawasan sa 1-2.
Pagkatapos ng interbensyon, ang aproclonidine 1% o brimonidine 0.2% ay inilalagay.

Ang pangkasalukuyan na aplikasyon ng mga steroid ayon sa pamamaraan: bawat 10 minuto sa loob ng 30 minuto, pagkatapos ay bawat oras sa araw ng paggamot at 4 na beses sa isang araw para sa 1 linggo.

Mga posibleng teknikal na problema:

Kung ang unang epekto ay hindi epektibo, ang paglalapat ng mga pulso ay ipagpapatuloy, umatras mula sa lugar na ito, gumagalaw sa gilid at tumataas ang kapangyarihan. Ang posibilidad ng patuloy na coagulation sa nakaraang zone ay depende sa antas ng pagpapalabas ng pigment at pagdurugo na dulot ng nakaraang salpok. Sa isang makapal na kayumangging iris, ang hindi kumpletong iridotomy ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng isang ulap ng nakakalat na pigment, na nagpapahirap na makita at tumuon sa lugar na ito. Ang mga karagdagang manipulasyon sa pamamagitan ng pigment cloud ay kadalasang nagpapataas ng dami ng pigment at pagdurugo, na pumipigil sa nais na resulta na makamit. Sa sitwasyong ito, pagkatapos na manirahan ang pigment, ang mga pulso ay inilalapat sa parehong lugar, pinatataas ang enerhiya ng epekto, o nakakaapekto ito sa kalapit na zone. Sa hindi sapat na epekto, posible ang isang kumbinasyon na may argon laser.

Masyadong maliit na iridotomy. Sa kasong ito, kung minsan ay mas madali at mas angkop na gumawa ng karagdagang iridotomy sa ibang lugar, sa halip na subukang palakihin ang unang butas. Ang perpektong diameter ay 150-200 microns.

Mga komplikasyon:

Ang microhemorrhages ay nangyayari sa humigit-kumulang 50% ng mga kaso. Karaniwang maliit ang mga ito at humihinto ang pagdurugo pagkatapos ng ilang segundo. Minsan, upang mapabilis ang hemostasis, sapat na ang bahagyang pag-compress ng contact lens sa kornea.
Irit. na nagmumula sa pagkakalantad sa laser, ay karaniwang ipinahayag nang katamtaman. Sa mas matinding pamamaga na nauugnay sa sobrang pagkakalantad sa enerhiya ng laser at hindi sapat na steroid therapy, maaaring mabuo ang posterior synechia.
Corneal burn kung hindi gumamit ng contact lens o mababaw ang lalim ng anterior chamber.
Photophobia at diplopia kung ang iridotomy ay hindi matatagpuan sa ilalim ng itaas na takipmata.

Diode laser cyclocoagulation

Bilang resulta ng pamumuo ng pagtatago ng ciliary epithelium, bumababa ang presyon ng intraocular, na humahantong sa pagbawas sa paggawa ng aqueous humor. Ang interbensyong ito na nagpapanatili ng organ ay ginagamit sa terminal glaucoma, na sinamahan ng sakit at kadalasang nauugnay sa organic synechial blockade ng anggulo.

magsagawa ng peribulbar o subtenon anesthesia;
gumamit ng mga pulso ng laser na may pagkakalantad na 1.5 segundo at lakas na 1500-2000 mW;
ang kapangyarihan ay inaayos hanggang sa lumitaw ang isang "popping" na tunog at pagkatapos ay nabawasan sa ibaba ng antas na ito;
humigit-kumulang 30 coagulates ay inilapat sa lugar na 1.4 mm posterior sa limbus para sa higit sa 270;
magreseta ng aktibong steroid therapy sa postoperative period: bawat oras sa araw ng operasyon, pagkatapos ay 4 na beses sa isang araw sa loob ng 2 linggo.

Mga komplikasyon. Ang pinakakaraniwan: katamtamang sakit at mga palatandaan ng pamamaga ng anterior segment. Mas seryoso (bihira): matagal na hypotension, pagnipis ng sclera, corneal dystrophy, retinal at ciliary body detachment. Dahil ang layunin ng pamamaraan ay upang mapawi ang sakit, ang mga posibleng komplikasyon ay hindi maihahambing sa mga pagkatapos ng maginoo na mga interbensyon sa pagsala.

Ang mga resulta ay depende sa uri ng glaucoma. Minsan ang pamamaraang ito ay kailangang ulitin. Kahit na nakakamit ang kaluwagan ng pananakit, ito ay kadalasang hindi nauugnay sa intraocular pressure compensation.

Trabeculectomy

Ang operasyong ito ay ginagamit upang bawasan ang intraocular pressure sa pamamagitan ng pagbuo ng fistula upang maubos ang aqueous humor mula sa anterior chamber papunta sa sub-Tenon space. Ang fistula ay natatakpan ng isang mababaw na scleral flap.

Ang mag-aaral ay dapat na masikip.
Ang conjunctival flap at ang nakapailalim na kapsula ng Tenon ay pinaghihiwalay na may base patungo sa limbus o superior fornix.
Palayain ang episcleral space. Ang lugar ng iminungkahing mababaw na scleral flap ay nililimitahan ng coagulation.
Ang sclera ay pinutol kasama ang mga marka ng coagulation ng 2/3 ng kapal nito, na lumilikha ng isang kama, na natatakpan ng isang tatsulok o hugis-parihaba na scleral flap na 3x4 mm ang laki.
Ang mababaw na flap ay pinaghihiwalay sa lugar ng transparent na kornea.
Ang paracentesis ay ginaganap sa itaas na temporal na segment.
Ang nauuna na silid ay binuksan sa buong lapad ng scleral flap.
Ang isang bloke ng malalim na mga layer ng sclera (1.5x2 mm) ay pinutol gamit ang isang talim, gunting ng Vannas o isang espesyal na tool sa pagsuntok. Ang peripheral iridectomy ay ginagawa upang maiwasan ang pagbara ng panloob na pagbubukas ng scleral na may ugat ng iris.
Ang scleral flap ay malayang naayos na may mga tahi sa mga sulok ng scleral bed distal mula sa kornea.
Ang mga tahi ay maaaring iakma upang mabawasan ang labis na pagsasala kung kinakailangan at maiwasan ang pagbuo ng isang mababaw na silid sa harap.
Ang anterior chamber ay naibalik sa pamamagitan ng paracentesis na may balanseng solusyon, sinusuri ang paggana ng nilikhang fistula at paghahanap ng mga lugar ng pagtagas sa ilalim ng scleral flap.
Ang conjunctival incision ay tinatahi. Ang patubig sa pamamagitan ng paracentesis ay paulit-ulit upang suriin ang paggana ng filtration cushion at ibukod ang panlabas na pagsasala.
Gumugol ng instillation ng 1% na solusyon ng atropine.
Ang isang subconjunctival injection ng isang steroid at isang antibyotiko ay ginagawa sa inferior fornix ng conjunctiva.

Kumbinasyon ng trabeculectomy at phacoemulsification

Ang trabeculectomy at phacoemulsification ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng parehong conjunctival at scleral approach.

Pag-alis ng isang malalim na bloke gamit ang gunting ng Vannas

Ang isang conjunctival flap ay nabuo.
Ang isang 3.5x4 mm scleral flap ay pinutol kasama ang base nito patungo sa limbus.
Ang phaco tip ay ipinasok sa anterior chamber na 2.8-3.2 mm ang lapad.
Ang phacoemulsification ay isinasagawa ayon sa tradisyonal na pamamaraan.
Ang isang malambot na intraocular lens ay itinanim. Sa isang matibay na IOL, ang mga sukat ng conjunctival at scleral flap ay tinutukoy sa simula ng operasyon.

Ang expulsive hemorrhage ay isang mapanganib na operasyon at isa sa mga pinakamalubhang komplikasyon pagkatapos ng operasyon. Ang dalas nito ay mula 0.028% hanggang 0.4%. Sa unang pagkakataon, ang expulsive bleeding (EC) ay inilarawan ni Wenzel noong 1799, ang termino ay iminungkahi ni Terson noong 1894.

Sa expulsive hemorrhage, ang pagdurugo mula sa posterior ciliary arteries ay sinusunod, na pinupuno ang suprachoroidal space ng dugo na may matalim na pagtaas sa intraocular pressure at pag-aalis ng mga nilalaman ng eyeball sa pamamagitan ng surgical wound.

Sa lahat ng napakalaking suprachoroidal hemorrhages (MSH, acute choroidal hemorrhagic detachment), 35% ay trauma at ang operasyon nito, 30% cataract surgery, 17.5% glaucoma surgery, 6.5% penetrating corneal transplantation, 3 % - sa vitrectomy sa pamamagitan ng pars plana, 3.5% - sa pangalawang implantation ng intraocular lenses (IOL), 4.5% - sa iba pang patolohiya. Ang malalaking suprachoroidal hemorrhages, kapag ang dugo ay sumasakop ng higit sa 50% ng vitreous cavity, ay nangyayari sa 1.9% ng lahat ng intraocular operations.

Kaugnay ng pagpapabuti ng mga microsurgical technique sa ophthalmic operations, ang insidente ng EC ay bumaba. Halimbawa, ang komplikasyong ito ay nangyayari sa 1.2% (isinasaalang-alang ang mga kaso ng limitadong suprachoroidal bleeding) na may extracapsular cataract extraction (EEC) at hanggang 0.4% na may phacoemulsification (PEC).

Pag-uuri

kumpleto - ang mga nilalaman ng mata ay ganap na itinulak palabas ng dugo mula sa sugat, ang kumpletong pagkawala ng paningin ay nangyayari.
bahagyang (hindi kumpleto) - ang mga lamad ng mata ay itinulak lamang palayo sa sclera, ngunit hindi nahuhulog; ang visual function ay bahagyang napanatili.

Bilang isang patakaran, ang expulsive hemorrhage ay nangyayari sa panahon ng interbensyon, kapag ang sugat sa operasyon ay bukas. Gayunpaman, ang mga kaso ay inilarawan din ng ilang oras o kahit na mga araw pagkatapos ng operasyon.

Ang mga rason:

pagkalagot ng posterior ciliary arteries;
choroidal (uveal) effusion - isang mabilis na paglabas ng isang malinaw na likido sa suprachoroidal space para sa hindi kilalang mga kadahilanan, na nagiging sanhi ng parehong mga kahihinatnan tulad ng choroidal hemorrhage;

sa parehong mga kaso, ang likido o dugo ay mabilis na naipon sa suprachoroidal space, na nagpapataas ng intraocular pressure.

Mga kadahilanan ng panganib:

mataas na myopia na may axial axis na higit sa 25 mm. Ang katigasan ng sclera ay nabawasan, ang hina ng mga choroidal vessel ay nadagdagan. Sa lahat ng mga pasyente na may napakalaking suprachoroidal bleeding, 52% ay may myopia;
arterial hypertension;
atherosclerosis;
mga sakit sa dugo;
diabetes;
glaucoma at ocular hypertension;
mga kaguluhan sa ritmo ng puso;
prolaps ng vitreous body sa panahon ng operasyon;
biglaang ocular decompression;
kasaysayan ng EC sa kapwa mata;
matagal na hypotension ng mata;
hindi sapat na kawalan ng pakiramdam;
pinalawak na paggamit ng cryotherapy at photocoagulation sa isang transscleral na paraan.

Pathogenesis

Karaniwan, ang choroidal bleeding ay nagsisimula mula sa maikling posterior ciliary arteries kung saan dumadaan sila sa sclera, na nakapalibot sa optic nerve. Ang mga choroidal vessel ay naglalaman ng isang malaking bilang ng mga pagpapalawak ng hyaline (tulad ng mga sisidlan ng pali), madalas na may sclerosis ng gitnang layer ng vascular wall, kahit na sa kawalan ng isang pangkalahatang vascular pathology.

Hindi tulad ng iba pang mga daluyan ng dugo, ang intraocular choroidal at retinal na mga vessel ay apektado ng intraocular pressure at maaaring sumailalim sa vascular collapse, lalo na sa antas ng arterioles, kung saan ang intravascular pressure ay bumaba nang malaki. Ang resulta ay isang pagbagal ng sirkulasyon sa antas ng vascular na ito, na binabawasan ang suplay ng dugo sa vascular wall. Ang lahat ng ito ay humahantong sa malnutrisyon ng mga sisidlan mismo, sclerosis at kasunod na mga pagbabago sa necrotic sa vascular wall, na maaaring hindi makatiis sa pagbaba ng presyon sa panahon ng operasyon.

Ipinakita ng mga pag-aaral sa histopathological na sa maraming mga kaso mayroong isang pagkalagot ng necrotic na bahagi ng arterial wall.

Ang isa sa mga tampok ng microcirculation ng mata ay ang medyo mataas na intravascular (intravasal) pressure (humigit-kumulang 25-30 mm Hg) na kumikilos sa mga dingding ng intraocular capillaries mula sa loob, at intraocular (extravasal) pressure, na mahalaga kumpara sa ibang mga organo (karaniwang 16–20 mm Hg). Ang pagkakaiba sa presyon sa magkabilang panig ng pader ng sisidlan ay tinatawag na transmural pressure. Ang magkasalungat na direksyon ay kumikilos sa pader ng capillary sa loob ng mata: ang presyon ng dugo ay umaabot dito (lumalawak ang lumen), at ang presyon ng nakapaligid na mga tisyu at ang mga nilalaman ng eyeball (extravasal pressure) ay nakakaapekto sa kabaligtaran na paraan.

Kapag ang nucleus ay inalis sa panahon ng EEC o cryoeextraction ng isang katarata, ang anterior at posterior chamber ay durog na may pagkawala ng lens volume, na humahantong sa isang anterior displacement ng iridolenticular diaphragm at isang matalim na pagbaba sa IOP. Dahil sa pagkawala ng anterior chamber at ang pag-alis ng nucleus, ang isang tiyak na libreng dami ay nabuo sa anterior na bahagi ng mata, ang frame function ng iridolenticular diaphragm ay nabawasan nang husto, na humahantong sa isang anterior displacement ng vitreous body. at pagbaba ng IOP sa posterior part ng mata. Ito ay maaaring maging sanhi ng pagbubuhos ng transudate sa suprachoroidal space, pag-aalis ng vitreous body pasulong, na sa panahon ng cataract cryoeextraction ay maaaring humantong sa pagtaas ng IOP sa posterior part ng mata at pagkalagot ng hyaloid membrane, prolaps ng vitreous body at isang kahit na mas malaking pagbaba sa presyon sa suprachoroidal space at ang posterior na bahagi ng mata.

Sa EEC, ang displacement ng vitreous body pasulong dahil sa pag-alis ng laman ng anterior at posterior chambers at pag-alis ng nucleus ay nagdudulot ng maximum deflection ng posterior capsule forward, na nagpapataas ng volume ng posterior part ng mata at binabawasan ang IOP. Pinatataas nito ang transmural pressure sa mga sisidlan at maaaring humantong sa kanilang pagkalagot. Ang pagtaas sa pangkalahatang presyon ng dugo na may hitsura ng sakit pagkatapos ng mahinang kalidad o mabilis na pagpasa ng anesthesia na may pagtaas sa oras ng interbensyon sa kirurhiko dahil sa karagdagang mga manipulasyon ay humahantong sa isang mas malaking pagtaas sa transmural pressure sa mga sisidlan ng eyeball.

Sa FEC, ang pagbaba ng IOP sa posterior na bahagi ng mata ay nangyayari pagkatapos ng pagtanggal ng nucleus sa sandaling ang dulo ay tinanggal mula sa paghiwa, na inilipat ang iridolenticular diaphragm pasulong. Sa pagtaas ng presyon ng dugo sa sandaling ito, ang transmural na presyon sa mga sisidlan ng mata ay tumataas nang husto, na maaaring humantong sa pagkalagot ng vascular wall at expulsive hemorrhage.

Sa mga operasyon para sa glaucoma, ang pagkakaroon ng isang fistula na may intraocular fluid filtration sa pamamagitan ng mga artipisyal na outflow tract ay humahantong sa isang pagbawas sa dami ng anterior chamber at pagbaba sa IOP. Ito ay lalo na binibigkas sa aphakia o artifakia.

Ang pagtaas ng presyon ng dugo laban sa background ng isang pagbawas sa IOP sa pinamamahalaang mata ay nagbibigay ng mas mataas na pagkarga sa pader ng daluyan, ang mga nababanat na katangian na kung saan ay nabawasan dahil sa nekrosis ng gitnang layer ng dingding ng maikling ciliary arteries.

Ang operasyon para sa mga pasyente na may mas mataas na panganib ng expulsive hemorrhage ay nangangailangan ng:

pangkalahatang kawalan ng pakiramdam na may kontroladong hypotension para sa kumpletong kaluwagan ng sakit, maximum na pagbawas
BP at IOP (pinababa ng narcosis ang IOP ng humigit-kumulang 3 mmHg);
maximum na antihypertensive therapy bago ang operasyon (mas mabuti sa loob ng ilang araw);
ang pinakamabilis na sealing ng sugat na may pagtaas sa intraocular pressure;
pagsubaybay sa estado ng suprachoroidal space sa pamamagitan ng dati nang ginawang sclerotomy opening. Sa binibigkas na pagbubuhos, ang bahagyang paglabas ng suprachoroidal fluid sa loob ng ilang oras ay binabawasan ang IOP at ginagawang posible na palalimin ang anterior chamber, tahiin at pagtaas ng IOP dahil dito, na nagpapanumbalik ng tamang anatomical na relasyon ng eyeball.

Sa postoperative period, ang patuloy na pagsubaybay sa presyon ng dugo ay kinakailangan na may pinakamataas na pagbaba nito (isinasaalang-alang ang presyon ng atmospera at ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente). Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa kaluwagan ng sakit, paggamit ng mga pangpawala ng sakit, at ang psycho-emosyonal na estado ng pasyente, na binabawasan ang kanyang pagkabalisa at takot sa mga sedatives.

Klinikal na larawan

Sa pag-unlad ng expulsive hemorrhage, ang pasyente ay nagreklamo ng isang matinding sakit sa mata, na nagiging matigas, ang nauuna na silid ay durog, ang pink na reflex mula sa fundus ay maaaring mawala (o magbago), at ang iris ay bumagsak sa sugat sa operasyon. Kung sa puntong ito ang lens ay hindi pa naalis (na may EEC), pagkatapos ay kusang lumabas ito, bilang panuntunan, na sinusundan ng vitreous body, lamad at dugo. Ang lahat ng ito ay maaaring mangyari nang napakabilis at sa iba't ibang yugto ng operasyon.

Mga taktika sa paggamot

Sa panahon ng interbensyon, ang pinakamabilis at pinakakumpletong pag-seal ng sugat sa operasyon ay kinakailangan.

Sa kaso ng FEC, kung minsan ay sapat na upang alisin ang dulo ng phacoemulsifier mula sa nauuna na silid - at sa ilalim ng impluwensya ng tumaas na IOP, ang ibabang labi ng paghiwa ay mahigpit at mapagkakatiwalaan na tinatakan ang sugat sa operasyon (ang pagtaas ng presyon ay sumasaklaw sa pagdurugo at pinipigilan itong umunlad sa isang napakalaking isa na may pagbuga ng mga lamad).

Kung maaari (sa FEC), punan ang anterior chamber ng mataas na molekular na timbang na viscoelastic at pindutin ang mata gamit ang hintuturo upang higit pang tumaas ang presyon.

Sa EEC, walang alinlangan na ang posterior trepanation ng sclera ay isinasagawa, dahil pinapayagan nito ang hindi bababa sa ilang oras na bawasan ang IOP at, kung maaari, itakda ang prolapsed iris o iba pang mga lamad at i-seal ang sugat na may pinakamababang pagkawala.

Sa PE, ang posterior scleral trepanation ay maaaring isagawa sa naantalang panahon, dahil ang pagbaba sa IOP ay maaaring magpasigla sa patuloy na pagdurugo o pagkalagot ng isa pang sisidlan. Bilang karagdagan, ang mga manipulasyon sa choroid (na may posterior trepanation) ay maaaring maging sanhi ng pagkalagot ng iba pang mga vessel at karagdagang pagdurugo, na, na may mataas na IOP, ay maaaring humantong sa retinal entrapment sa site ng sclerotomy.

Kung ang pagdurugo ay tumigil at mayroong isang malaking halaga ng mga masa ng lens, ang operasyon ay maaaring makumpleto sa loob ng 2-3 oras. Kapag ang nucleus at karamihan sa mga masa ng lens ay tinanggal, ipinapayong kumpletuhin ang interbensyon kung maaari. Kung may mga pagdududa tungkol sa pagkumpleto ng operasyon, kinakailangan na magsagawa ng isang kurso ng konserbatibong therapy at pagkatapos lamang magpasya sa pangangailangan na alisin ang mga labi ng lens, itanim ang IOL, at posterior scleral trepanation.

Ang konserbatibong therapy ay binubuo sa paggamit ng mga lokal at pangkalahatang antihypertensive na gamot, vasoconstrictive na gamot, steroid anti-inflammatory therapy.

Pagkatapos ng 3-4 na araw, ang paglutas ng therapy ay maaaring simulan hanggang ang namuong dugo ay ganap na na-resorb sa suprachoroidal space.

Ang mga pasyente ay nangangailangan ng pangmatagalang postoperative follow-up (isang taon o higit pa) kasama ang isang vitreoretinal surgeon upang matugunan sa napapanahong paraan ang pangangailangan para sa vitrectomy upang maiwasan ang retinal detachment, proliferative vitreoretinopathy, neovascular glaucoma, at subatrophy ng eyeball.

Pag-aaral ng Kaso

Pasyente K., 74 taong gulang. Siya ay ipinasok sa Department of Eye Microsurgery para sa isang nakaplanong FEC sa tanging nakikitang kaliwang mata. Diagnosis: Kumplikadong immature cataract OU. Open-angle IV B glaucoma OD, II A glaucoma OS. Uveopathy, pseudoexfoliative syndrome 3rd st. magkabilang mata. Kasabay na patolohiya: ischemic heart disease, vascular atherosclerosis, hypertension II panganib IV.

Sa pagpasok, visual acuity OD = paggalaw ng kamay malapit sa mukha, OS = 0.02 n / a. IOP OD = 28 mm Hg Art., OS = 15 mm Hg. Art.

Sa panahon ng PE, sa yugto ng pag-alis ng mga huling fragment ng nucleus, ang pasyente ay nagkaroon ng sakit sa mata, nadagdagan ang IOP, at ginutay-gutay ang nauuna na silid. Isang desisyon ang ginawa upang suspindihin ang operasyon, at ang mga paghiwa ay sarado na may tahi. Ang ZSE ay isinagawa sa mas mababang panlabas na segment, ang sariwang dugo ay inilikas. Nagsagawa ng hypotensive, angioprotective at osmotherapy. Kinabukasan, ang echoscopically sa kaliwang mata ay nagsiwalat ng isang detatsment ng choroid na may intrathecal na nilalaman (dugo) na may taas na 7.27 mm.

Pagkatapos ng 7 araw, ang ZSE ay ginanap sa mas mababang panlabas na segment, anterior vitrectomy na may pag-alis ng natitirang mga fragment ng nucleus.

Ang pasyente ay patuloy na tumatanggap ng anti-inflammatory, antihypertensive at angioprotective therapy. Na-discharge sa ika-10 araw.

Ang visual acuity ay nasa OS na may pagwawasto ng +10.0 D = 0.3–0.4. Pagkatapos ng 2 buwan, ang control echoscopy ay nagpakita ng pagpapalawak ng intershell space sa kaliwang mata hanggang 1.5 mm. Pagkatapos ng 4 na buwan, isinagawa ang pangalawang pagtatanim ng IOL T-19. Ang operasyon ay hindi nagaganap, ang visual acuity sa paglabas ay 0.3, IOP OS = 11 mm Hg. Art.

Pasyente G., 73 taong gulang. Pumasok siya sa Department of Eye Microsurgery para sa planong surgical treatment ng glaucoma sa kanang mata. Diagnosis: open-angle III–IV C glaucoma OD, open-angle III B glaucoma OS, complicated immature cataract OU, pseudoexfoliative syndrome OU, mild hypermetropia OU. Kasabay na patolohiya: ischemic heart disease, atherosclerotic cardiosclerosis, isang permanenteng anyo ng atrial fibrillation. Atherosclerosis ng aorta, coronary arteries, H1, AH II panganib IV.

Sa pagpasok, visual acuity OD = 0.2 s/corr cfr +1.5 = 0.3; OS \u003d 06 s / short sfr +1.0 \u003d 0.7; IOP OD = 29 mm Hg Art., OS = 21 mm Hg. Art.

Sa panahon ng operasyon ng antiglaucoma (sinustrabeculectomy), sa huling yugto ng pagpapanumbalik ng volume ng anterior chamber na may sterile air, ang pasyente ay nagkaroon ng pananakit sa mata, tumaas ang IOP, at ginutay-gutay ang anterior chamber.

Ang dami ng nauuna na silid ay naibalik, ang isang nagambala na tahi ay inilagay sa paracentesis. Kinabukasan, ang echoscopically sa kanang mata ay nagsiwalat ng isang detatsment ng choroid na may intrathecal na nilalaman (dugo) na 6.2 mm ang taas. Pagkatapos ng 5 araw, ang PSE ay isinagawa sa lower-outer segment, ang dugo ay inilikas mula sa subthecal space, sa panahon ng pananatili sa ospital, ang lens ay nagsimulang maging matinding maulap.

Ang pasyente ay patuloy na tumatanggap ng anti-inflammatory, antihypertensive at angioprotective therapy. Na-discharge sa ika-10 araw. Ang visual acuity ay OD = 0.01. Pagkatapos ng 1 buwan, isang control echoscopy ang isinagawa, isang kurso ng anti-inflammatory at angioprotective therapy ay isinagawa. Pagkatapos ng 2 buwan, isinagawa ang PE na may pagtatanim ng IOL T-26. Naging walang komplikasyon ang operasyon.

Visual acuity sa paglabas OD = 0.2–0.3, IOP OD = 14 mm Hg. Art.

mga konklusyon

1. Batay sa pagsusuri, nakumpirma ang kumbinasyon ng mga panganib na kadahilanan na maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng expulsive hemorrhage.

2. Ang pangunahing mekanismo ng pathogenesis ng pag-unlad ng suprachoroidal dumudugo ay tinutukoy - isang matalim na pagbaba sa IOP dahil sa isang pagtaas sa dami sa nauunang bahagi ng eyeball kapag ang lens ay tinanggal at ang nauuna na silid ay walang laman, na may pagbaba sa presyon sa vitreous body at suprachoroidal space at may pagtaas sa presyon ng dugo.

3. Ang pamamaraan ng maliliit na paghiwa para sa phacoemulsification ng mga kumplikadong katarata ay nagbibigay-daan sa pagliit ng posibleng mga komplikasyon sa operasyon at matagumpay na makayanan ang expulsive hemorrhage.

4. Posterior sclerectomy (PSE) para sa expulsive hemorrhage sa panahon ng operasyon, at sa mga ipinahiwatig na kaso, na paulit-ulit pagkatapos ng interbensyon, ay nagbibigay-daan sa iyo upang ibalik ang normal na anatomy ng eyeball, hulaan ang karagdagang mga taktika at isang mahusay na resulta ng pagganap.

5. Ang kirurhiko paggamot ng katarata sa kumbinasyon ng glaucoma, uveopathy sa mga matatandang pasyente na may malubhang cardiovascular pathology ay nangangailangan ng maingat na preoperative na paghahanda upang mabawasan ang panganib ng mga posibleng komplikasyon.

5) ang operasyon ng sub-Tenon implantation ng isang collagen infusion system (SIKIS), trophic sclerectomy, na pinagsasama ang mga pakinabang ng extrascleral, revascularizing operations at naka-target na paghahatid ng mga neuroprotective na gamot sa retina at optic nerve.

Ayon sa karamihan ng mga mananaliksik, ang pinaka-epektibo ay ang surgical neuroprotective treatment sa mga pasyente na may glaucomatous atrophy ng optic nerve na may normalized na ophthalmotonus, o posible ang pinagsamang interbensyon: antiglaucomatous surgery kasama ang isa sa mga pamamaraan sa itaas ng surgical neuroprotection ng optic nerve.

Mga paraan para maiwasan ang pagkakapilat ng filter pad

Antimetabolites (5-fluorouracia, mitomycin C).

Layunin: pag-iwas sa postoperative scarring ng conjunctiva at sclera; pagkamit ng mababang target na antas ng IOP.

5-fluorouracil :

Dosis: 5 mg. Magagamit sa 25 at 50 mg/ml. Ang pinakakaraniwang ginagamit na pagbabanto ay 50 mg/mL. Ginagamit sa panahon at pagkatapos ng operasyon.

Application sa intraoperative:

Maglagay ng undiluted na solusyon na 25 o 50 mg/ml sa isang piraso ng filter na papel o espongha. Ang oras ng pagkakalantad ay karaniwang 5 minuto (nababawasan ng mas kaunting oras ang bisa ng 5-FU). Kasunod na pagbabanlaw ng 20 ml BSS o asin.

Paggamit ng 5-fluorouracil pagkatapos ng operasyon

Ang isang kamag-anak na kontraindikasyon para sa paggamit ay ang pagkakaroon ng epitheliopathy.

Para sa 1 iniksyon, ang 0.1 ml ng isang 50 mg / ml na solusyon (nang walang pagbabanto) ay ibinibigay sa isang manipis na karayom (30 gauge needle, sa isang insulin syringe). Ang solusyon ay ini-inject sa lugar na katabi ng filter pad, ngunit hindi sa pad mismo (pH 9).

Mitomycin C

Dosis: 0.1-0.5 mg/ml. Magagamit sa iba't ibang mga dilution; dapat gamitin na diluted sa iniresetang konsentrasyon. Ilapat ang intra - at postoperatively.

Application sa intraoperative:

Konsentrasyon: 0.1-0.5 mg/ml. Mga aplikasyon sa panahon ng operasyon sa isang piraso ng filter na papel o espongha sa loob ng 1-5 minuto.

Iwasan ang pagkakadikit sa gilid ng conjunctival incision.

Postoperative application:

Konsentrasyon: 0.02 mg/ml. Para sa 1 iniksyon, ang 0.002 mg ay ibinibigay gamit ang isang pinong karayom (30 gauge needle, sa isang insulin syringe).

Ang solusyon ay iniksyon sa lugar na katabi ng filter pad, ngunit hindi sa pad mismo.

Posible na magsagawa ng isang serye ng mga iniksyon, dahil, ayon sa ilang mga ulat, ang pagpapatupad ng mas mababa sa 3 mga pamamaraan ay may kaunting anti-scarring effect lamang.

Pangkalahatang mga prinsipyo para sa paggamit ng mga antimetabolite
Ang paggamit ng mga cytotoxic na gamot ay nagpapataas ng mga kinakailangan para sa katumpakan kapag nagsasagawa ng interbensyon. Ang kakulangan ng sapat na kontrol sa antas ng pag-agos ng intraocular fluid ay maaaring makapukaw ng patuloy na hypotension. Ang mga paraan para sa paghihigpit sa pag-agos ay kinabibilangan ng pagbuo ng isang mas maliit na scleral opening, isang malaking scleral flap, at ang paggamit ng absorbable scleral sutures o sutures na may kakayahang baguhin ang kanilang tensyon.

Huwag payagan ang cytotoxic na gamot na pumasok sa mata.

Ang pH ng 5-FU ay tumutugma sa 9.0. Ang isang patak (0.05 ml) ng MMS ay maaaring magdulot ng hindi maibabalik na pinsala sa endothelium.

Ang mga babala tungkol sa paggamit ng mga cytotoxic na gamot at ang pagtatapon ng kontaminadong basura ay dapat na maingat na basahin at sundin.

Mga komplikasyon:

corneal epitheliopathy (5-FU);

Panlabas na pagsasala sa pamamagitan ng conjunctival incision o sa dingding ng filtration cushion;

hypotension;

Nagpapasiklab na proseso sa filtration cushion;

Endophthalmitis.

Operasyon mga batang may congenital glaucoma ay nasa sentro ng paggamot para sa mga naturang pasyente. Mayroong dalawang target na lugar ng mga surgical intervention para sa congenital glaucoma. Ang una ay nagsasangkot ng pagpapanumbalik ng pag-agos ng aqueous humor, alinman sa pamamagitan ng pag-alis ng isang balakid sa natural na landas nito, o sa pamamagitan ng pagbuo ng isang bagong landas para sa pag-agos ng kahalumigmigan (fistula) upang "i-bypass" ang mga natural na daanan ng paagusan. Ang isa pang direksyon ng surgical treatment ng mga bata na may congenital glaucoma ay kinakatawan ng mga interbensyon na naglalayong bawasan ang produksyon ng aqueous humor ng ciliary body. Isinasaalang-alang ang mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng mga bata na may congenital glaucoma, magsisimula kami sa mga interbensyon na naglalayong ibalik ang pag-agos ng aqueous humor.

Mga pamamaraan ng kirurhiko para sa pagpapanumbalik ng pag-agos ng aqueous humor dapat nahahati sa dalawang grupo:

Mga operasyong naglalayong alisin ang mga organikong balakid (pangunahin ang mesodermal tissue) sa daan ng may tubig na katatawanan patungo sa trabeculae;

Fistulizing type interventions, na kinasasangkutan ng pagbuo ng isang bagong channel mula sa anterior chamber ng mata palabas papunta sa intrascleral space.

Ang pinakakaraniwan sa mga operasyon ng unang pangkat sa loob ng maraming taon ay goniotomy (M. DeVincentis, 1892). Ito ay nagsasangkot ng pagputol gamit ang isang kutsilyo - goniotome mesodermal tissue na sumasaklaw sa trabeculae, na nagbubukas ng access sa aqueous humor sa mga daanan ng paagusan (Fig. 3).

Ang operasyon ay isinasagawa gamit ang isang goniolens na nagpapahintulot sa iyo na kontrolin ang paggalaw ng goniotome sa mata. Karaniwan, ang goniotome ay iniksyon sa panlabas na limbus (mas mabuti mula sa ilalim ng conjunctiva), ito ay ipinasok sa nauuna na silid at isulong sa anggulo ng iridocorneal ng gilid ng ilong. Upang maiwasan ang pinsala sa iris at lens, sa halip na isang goniotome, maaaring gumamit ng isang injection needle at, sa panahon ng interbensyon, ang viscoelastic ay iniksyon sa pamamagitan nito sa anterior chamber. Ang dissection ng mesodermal tissue ay isinasagawa sa 1/3 ng circumference ng iridocorneal angle.

Siyempre, ang goniotomy ay epektibo lamang kapag ang hindi nabagong mga daanan ng paagusan ay naroroon sa ilalim ng mesodermal tissue. Kung ang isang bata ay may concomitant dysgenesis ng iridocorneal angle, pagkatapos ay ang epekto ng operasyon na ito ay natural na bumababa. Kaugnay nito, ang iba't ibang mga pagbabago ng goniotomy ay iminungkahi.

Sa partikular, goniopuncture (H. Sheie, 1950) ay nagbibigay para sa isang pagbutas ng limbus (alinman sa halip na goniotomy, o sa pagkumpleto nito: ang tinatawag na. goniotomy na may goniopuncture ) mula sa gilid ng anterior chamber na may parehong goniotome, na inilabas mula sa kabaligtaran sa ilalim ng conjunctiva (Larawan 4).

Sa pangkalahatan, ang pagiging epektibo ng goniotomy at goniopuncture ay umaabot sa 60-85% at depende sa mga pathogenetic na katangian ng glaucoma sa bawat indibidwal na pasyente [, 1991].

Kabilang sa mga fistulizing surgical intervention na espesyal na iminungkahi para sa paggamot ng mga bata na may congenital glaucoma, ang mga pagbabago ng goniopuncture at goniotomy operations, gayunpaman, na isinagawa ab externo, ay dapat tandaan. Kabilang dito ang mga operasyong diathermogoniopuncture at microdiathermogoniopuncture, gayundin ang mga operasyong trabeculotomy. ab externo.

diathermogoniopuncture (, 1962) ay binubuo sa pagbuo ng isang fistula sa pamamagitan ng limbal zone mula sa anggulo ng anterior chamber papunta sa subconjunctival space. Sa kasong ito, ang fistula ay nilikha mula sa ilalim ng conjunctiva mula sa gilid ng sclera gamit ang isang malawak na spatula-like electrode. Ang operasyon ay pupunan ng basal iridectomy sa lugar ng interbensyon.

Upang mabawasan ang trauma ng tissue at mabawasan ang pagkakaiba sa ophthalmotonus sa panahon ng operasyon, at (1983) ang itinuturing na operasyon ay binago sa pamamagitan ng pagbuo ng ilang point diathermogoniopunctures at ang pagbubukod ng mga manipulasyon sa iris (Fig. 5). Tinawag ng mga may-akda ang operasyong ito microdiathermogoniopuncture . Ayon sa mga resulta ng kanilang pangmatagalang obserbasyon, ang epekto ng interbensyon ay 44.4% [, 1991].

Trabeculotomy ab panlabas (H. Burian, 1960) ay nagbibigay para sa paglikha ng isang direktang komunikasyon sa pagitan ng anterior chamber at ang venous sinus ng sclera. Sa kasong ito, ang pag-access sa kirurhiko sa sinus ay isinasagawa mula sa labas.

Sinimulan ang operasyon tulad ng sinustrabeculectomy. Pagkatapos ng lokalisasyon ng venous sinus ng sclera, ang sinus ay binuksan mula sa ilalim ng scleral flap na may talim. Ang panlabas na (scleral) na pader nito ay excised para sa 2-3 mm na may microscissors at ang gumaganang bahagi ng trabeculotome ay ipinasok sa lumen ng sinus sa isang direksyon ng 7-10 mm. Pagkatapos ito ay nakabukas patungo sa nauuna na silid, napunit ang trabecula, at sa parehong oras ito ay inalis mula sa sinus na may isang trabeculot: "umalis - sirain" (Larawan 6). Ang isang katulad na pagmamanipula ay isinasagawa sa kabilang panig ng venous sinus ng sclera.

Ayon sa iba't ibang mga may-akda, pagkatapos ng isang solong trabeculotomy, ang patuloy na normalisasyon ng ophthalmotonus ay nangyayari sa humigit-kumulang sa bawat ikalawang bata na may congenital glaucoma. Ang pagiging epektibo ng operasyon ay inversely proportional sa antas ng goniodysgenesis, pati na rin ang dalas ng mga nakaraang surgical intervention [, 1991].

Sa klinika ng ophthalmology ng St. Petersburg State Pediatric Medical Academy sa paggamot ng mga bata na may congenital glaucoma, pinagsama sinustrabeculectomy surgery na may basal valve iridenclaisis . Ang operasyon ay nagsasangkot ng isang kumbinasyon ng mga kilalang interbensyon: sinustrabeculoectomy, basal valvular iridencleisis, malalim na sclerectomy, at posterior trepanation ng sclera sa ilalim ng panlabas na flap nito sa lugar ng interbensyon.

Ang yugto ng sinustrabeculectomy ay naglalayong bumuo ng isang fistula mula sa anterior chamber ng mata papunta sa intrascleral space (ang dami nito ay pinalawak ng malalim na scleectomy). Pinipigilan ng basal valvular iridencleisis ang fistula mula sa pagharang ng iris, pinapabuti ang pag-agos ng kahalumigmigan mula sa posterior chamber, at sa wakas ay bumubuo ng natural na drainage ng fistula mula sa iris root zone. Ang posterior trepanation ng sclera ay inilaan para sa pag-iwas sa ciliochoroidal detachment sa postoperative period.