Spinal cord. Arachnoid membrane Ang pagkakasunud-sunod ng pag-aayos ng mga meninges, simula sa panlabas

shell ng gagamba, arachnoidea , manipis, transparent, walang mga daluyan ng dugo at binubuo ng connective tissue na natatakpan ng endothelium. Pinapalibutan nito ang spinal cord at utak mula sa lahat ng panig at konektado sa malambot na lamad na nakahiga sa loob mula dito sa tulong ng maraming arachnoid trabeculae, at sa isang bilang ng mga lugar ay lumalaki kasama nito.

arachnoid mater ng spinal cord

kanin. 960. Ang arachnoid membrane ng spinal cord (larawan. Specimen V. Kharitonova). (Lugar ng ganap na nabahiran na paghahanda. Trabeculae ng subarachnoid space.)

Spider web ng spinal cord, arachnoidea mater spinalis (Fig.; tingnan ang Fig.,), pati na rin ang matigas na shell ng spinal cord, ay isang bag na medyo malayang pumapalibot sa spinal cord.

Sa pagitan ng arachnoid at pia maters ng spinal cord ay subarachnoid space, cavitas subarachnoidea, - isang mas marami o hindi gaanong malawak na lukab, lalo na sa anterior at posterior na mga seksyon, na umaabot sa 1-2 mm sa nakahalang direksyon at ginawa cerebrospinal fluid, alak cerebrospinalis.

Ang arachnoid ng spinal cord ay konektado sa dura mater ng spinal cord sa rehiyon ng mga ugat ng spinal nerves, sa mga lugar kung saan ang mga ugat na ito ay tumagos sa dura mater ng spinal cord (tingnan ang mas maaga). Ito ay konektado sa pia mater ng spinal cord sa pamamagitan ng marami, lalo na sa mga posterior section, arachnoid trabeculae, na bumubuo sa posterior subarachnoid septum.

Bilang karagdagan, ang arachnoid ng spinal cord ay konektado sa parehong matigas at malambot na lamad ng spinal cord sa tulong ng mga espesyal na dentate ligaments, ligamenta denticulata. Ang mga ito ay connective tissue plates (20–25 sa kabuuan) na matatagpuan sa frontal plane sa magkabilang gilid ng spinal cord at umaabot mula sa soft shell hanggang sa panloob na ibabaw ng hard shell.

Arachnoid membrane ng utak

Arachnoidea mater encephali (Fig. ,), na sakop, tulad ng spinal cord membrane ng parehong pangalan, na may endothelium, ay nauugnay sa pia mater ng utak ng subarachnoid trabeculae, at sa matigas na shell sa pamamagitan ng granulations ng arachnoid membrane. Sa pagitan nito at ng matigas na shell ng utak ay may parang slit-like subdural space na puno ng kaunting cerebrospinal fluid.

Ang panlabas na ibabaw ng arachnoid membrane ng utak ay hindi pinagsama sa katabing hard shell. Gayunpaman, sa mga lugar, pangunahin sa mga gilid ng superior sagittal sinus at sa isang mas mababang lawak sa mga gilid ng transverse sinus, pati na rin malapit sa iba pang mga sinus, ang mga proseso nito sa iba't ibang laki - ang tinatawag na arachnoid granulation, granulationes arachnoideales, ipasok ang matigas na shell ng utak at, kasama nito, sa panloob na ibabaw ng cranial bones o sa sinuses. Sa mga lugar na ito, ang mga maliliit na depresyon ay nabubuo sa mga buto, ang tinatawag na mga dimples ng granulations; lalo silang marami malapit sa sagittal suture ng cranial vault. Ang mga butil ng arachnoid ay mga organo na nagsasagawa ng pag-agos ng cerebrospinal fluid sa venous bed sa pamamagitan ng pagsala.

Ang panloob na ibabaw ng arachnoid ay nakaharap sa utak. Sa mga kilalang bahagi ng mga convolutions ng utak, ito ay malapit na sumusunod sa pia mater ng utak, nang hindi sinusunod, gayunpaman, ang huli sa kailaliman ng mga furrow at fissure. Kaya, ang arachnoid membrane ng utak ay itinapon, parang, sa pamamagitan ng mga tulay mula sa gyrus hanggang sa gyrus, at sa mga lugar kung saan walang mga adhesion, may nananatiling mga puwang na tinatawag subarachnoid spaces, cavitates subarachnoideale.

Ang mga puwang ng subarachnoid ng buong ibabaw ng utak, pati na rin ang spinal cord, ay nakikipag-usap sa isa't isa. Sa ilang mga lugar, ang mga puwang na ito ay medyo makabuluhan at tinatawag subarachnoid cisterns, cisternae subarachnoideae(bigas. , ). Ang pinakamalaking tangke ay nakikilala:

cerebellar-cerebral cistern, cisterna cerebellomedullaris, ay nasa pagitan ng cerebellum at medulla oblongata;
cistern ng lateral fossa ng utak, cisterna fossae lateralis cerebri, - sa lateral sulcus, naaayon sa lateral fossa ng malaking utak;
interpeduncular cistern, cisterna interpeduncularis, - sa pagitan ng mga binti ng utak;
cross cistern, cisterna chiasmatis, - sa pagitan ng optic chiasm at ng frontal lobes ng utak.

Bilang karagdagan, mayroong ilang malalaking puwang ng subarachnoid na maaaring maiugnay sa mga tangke: tumatakbo sa itaas na ibabaw at tuhod ng corpus callosum cistern corpus callosum; na matatagpuan sa ilalim ng transverse fissure ng cerebrum, sa pagitan ng occipital lobes ng hemispheres at ang itaas na ibabaw ng cerebellum, bypass tank, pagkakaroon ng hitsura ng isang kanal na tumatakbo sa mga gilid ng mga binti ng utak at bubong ng midbrain; tangke sa gilid ng tulay, na nasa ilalim ng gitnang cerebellar peduncles, at, sa wakas, sa rehiyon ng basilar sulcus ng tulay - gitnang balon ng tulay.

Ang mga subarachnoid cavity ng utak ay nakikipag-usap sa isa't isa, pati na rin sa pamamagitan ng median at lateral aperture na may cavity ng IV ventricle, at sa pamamagitan ng huli na may cavity ng natitirang ventricles ng utak.

Sa subarachnoid space ay nakolekta cerebrospinal fluid, alak cerebrospinalis mula sa iba't ibang bahagi ng utak.

Ang pag-agos ng likido mula dito ay dumadaan sa perivascular, perineural fissures at sa pamamagitan ng mga butil ng arachnoid membrane papunta sa lymphatic at venous pathways.

Ang spinal cord ay nakasuot ng tatlo mga konektor na may pinagtagpi na mga kaluban, meninges, nagmula sa mesoderm. Ang mga shell na ito ay ang mga sumusunod, kung pupunta ka mula sa ibabaw hanggang sa lalim: matigas na shell, dura mater; arachnoid shell, arachnoidea, at malambot na shell, pia mater. Sa cranially, ang lahat ng tatlong shell ay nagpapatuloy sa parehong mga shell ng utak.

1. Dura mater spinalis, bumabalot sa spinal cord sa anyo ng isang bag sa labas. Hindi ito nakadikit nang malapit sa mga dingding ng spinal canal, na natatakpan ng periosteum. Ang huli ay tinatawag ding panlabas na sheet ng hard shell. Sa pagitan ng periosteum at ang hard shell ay epidural space, cavitas epiduralis. Naglalaman ito ng fatty tissue at venous plexuses - plexus venosi vertebrales interni, kung saan dumadaloy ang venous blood mula sa spinal cord at vertebrae. Cranially, ang matigas na shell ay nagsasama sa mga gilid ng foramen magnum ng occipital bone, at nagtatapos sa caudally sa antas ng II-III sacral vertebrae, patulis sa thread, filum durae matris spinalis, na nakakabit sa coccyx.

2. Spider web ng spinal cord, arachnoidea spinalis, sa anyo ng isang manipis na transparent na avascular sheet na magkadugtong mula sa loob hanggang sa matigas na shell, na naghihiwalay mula sa huli na may isang slit-like, na natagos ng manipis na mga crossbars subdural space, spatium subdurale. Sa pagitan ng arachnoid at ng pia mater na direktang sumasaklaw sa spinal cord ay subarachnoid space, cavitas subarachnoidalis, kung saan ang mga ugat ng utak at nerve ay malayang nakahiga, na napapalibutan ng isang malaking halaga ng cerebrospinal fluid, alak cerebrospinalis. Ang espasyong ito ay lalong malawak sa ilalim ng arachnoid sac kung saan ito nakapalibot cauda equina ng spinal cord (sisterna terminalis). Ang likidong pumupuno sa puwang ng subarachnoid ay patuloy na nakikipag-ugnayan sa likido ng mga puwang ng subarachnoid ng utak at cerebral ventricles. Sa pagitan ng arachnoid at ng malambot na lamad na sumasaklaw sa spinal cord sa cervical region sa likod, kasama ang midline, isang partition, septum cervicdle intermedium. Bilang karagdagan, sa mga gilid ng spinal cord sa frontal plane ay ang dentate ligament, lig. denticulatum, na binubuo ng 19 - 23 ngipin na dumadaan sa pagitan ng anterior at posterior roots. Ang mga dentate ligament ay nagsisilbing hawakan ang utak sa lugar, na pumipigil sa pag-abot nito sa haba. Sa pamamagitan ng parehong ligg. Ang puwang ng denticulatae subarachnoid ay nahahati sa anterior at posterior na mga seksyon.

3. Pia mater spinalis, na natatakpan mula sa ibabaw na may endothelium, direktang bumabalot sa spinal cord at naglalaman ng mga sisidlan sa pagitan ng dalawang sheet nito, kasama ang pagpasok nito sa mga furrow at medulla, na bumubuo ng mga perivascular lymphatic space sa paligid ng mga vessel.

Ang spinal cord (SC) ay sakop ng tatlong meninges, na may koneksyon sa isa't isa, kasama ang spinal cord at buto, ligaments ng gulugod: panloob (malambot, vascular), gitna (arachnoid, arachnoid), panlabas (matigas). Ang lahat ng tatlong mga kaluban ng spinal cord mula sa itaas ay pumasa sa mga lamad ng parehong pangalan ng utak, mula sa ibaba sila ay lumalaki nang magkasama sa isa't isa at kasama ang terminal thread ng spinal cord, sa mga punto ng exit mula sa spinal canal ng spinal nerves, ang mga kaluban ng spinal cord ay pumapasok sa mga kaluban ng mga ugat ng gulugod.

malambot na shell mahigpit na konektado sa SM, tumagos sa mga bitak at mga tudling nito. Binubuo ito ng connective tissue at mga daluyan ng dugo na nagbibigay ng spinal cord at nerves. Samakatuwid, ang malambot na shell ay tinatawag choroid. Ang mga daluyan ng dugo na tumagos sa tisyu ng SC ay napapalibutan sa anyo ng isang tunel ng pia mater. Ang puwang sa pagitan ng pia mater at ng mga daluyan ng dugo ay tinatawag perivascular space. Nakikipag-ugnayan ito sa subarachnoid space at naglalaman ng cerebrospinal fluid. Sa paglipat sa mga capillary ng dugo, nagtatapos ang perivascular space. Ang mga capillary ng dugo ng SC ay napapalibutan ng mga astrocytes sa anyo ng isang muff.

Sa labas ng malambot na shell ay isang translucent arachnoid (arachnoid) lamad. Ang arachnoid membrane ay hindi naglalaman ng mga daluyan ng dugo, ito ay binubuo ng nag-uugnay na tissue na sakop sa magkabilang panig na may isang layer ng mga endothelial cells. Ang arachnoid membrane ay may maraming koneksyon (arachnoid trabeculae) sa pia mater. Ang puwang sa pagitan ng arachnoid at pia mater ay tinatawag subarachnoid (subarachnoid) space. Ang puwang ng subarachnoid ay karaniwang nagtatapos sa antas ng pangalawang sacral vertebra. Ang espasyong ito ang may pinakamalaking sukat sa rehiyon ng SM terminal thread. Ang bahaging ito ng subarachnoid space ay tinatawag na terminal cistern. Ang puwang ng subarachnoid ay umiikot sa karamihan alak - cerebrospinal (cerebrospinal) fluid, na nagpoprotekta sa spinal cord mula sa mekanikal na pinsala (gumaganap ng shock-absorbing function), tinitiyak ang pagpapanatili ng water-electrolyte homeostasis (constancy) ng spinal cord.

Dura mater binubuo ng siksik na connective tissue. Ito ay matatag na nakadikit sa mga buto ng gulugod. Ang puwang sa pagitan ng matigas na shell at arachnoid ay tinatawag subdural na espasyo. Napuno din ito ng cerebrospinal fluid. Ang puwang sa pagitan ng matigas na shell at mga buto ng vertebrae ay tinatawag epidural space. Ang epidural space ay puno ng adipose tissue at venous blood vessels na bumubuo sa venous plexuses. Mula sa ibaba, ang dura spinal membrane ay pumasa sa terminal thread ng spinal cord at nagtatapos sa antas ng katawan ng pangalawang sacral vertebra.

Ang lahat ng tatlong lamad ng utak sa labasan mula sa spinal cord ng spinal nerve ay pumasa sa mga lamad ng spinal nerve: endoneurium, perineurium, epineurium. Ang tampok na ito ay ginagawang posible para sa impeksiyon na makapasok sa spinal cord kasama ang kurso ng mga nerbiyos ng gulugod. Sa loob ng spinal canal, ang bawat ugat (anterior, posterior) ng SM ay natatakpan ng malambot at putin na lamad.

Minamahal na mga kasamahan, ang materyal na inaalok sa iyo ay inihanda ng may-akda para sa pinuno ng gabay sa neuraxial anesthesia, na, sa maraming kadahilanan, ay hindi nakumpleto at hindi nai-publish. Naniniwala kami na ang impormasyong ipinakita sa ibaba ay magiging interesado hindi lamang sa mga baguhang anesthesiologist, kundi pati na rin sa mga nakaranasang espesyalista, dahil sinasalamin nito ang mga pinakamodernong ideya tungkol sa anatomy ng gulugod, epidural at subarachnoid na mga puwang mula sa punto ng view ng isang anesthesiologist.

Anatomy ng gulugod

Tulad ng alam mo, ang spinal column ay binubuo ng 7 cervical, 12 thoracic at 5 lumbar vertebrae na may sacrum at coccyx na katabi ng mga ito. Ito ay may ilang mga klinikal na makabuluhang kinks. Ang pinakadakilang anterior bends (lordosis) ay matatagpuan sa mga antas ng C5 at L4-5, posteriorly - sa mga antas ng Th5 at S5. Ang mga anatomical feature na ito, kasama ang baricity ng local anesthetics, ay may mahalagang papel sa segmental distribution ng spinal block level.

Ang mga tampok ng indibidwal na vertebrae ay nakakaapekto sa pamamaraan, una sa lahat, ng epidural puncture. Ang mga spinous na proseso ay lumitaw sa iba't ibang mga anggulo sa iba't ibang antas ng gulugod. Sa mga rehiyon ng servikal at lumbar, ang mga ito ay matatagpuan halos pahalang na may paggalang sa plato, na nagpapadali sa median na pag-access kapag ang karayom ay patayo sa axis ng gulugod. Sa antas ng mid-thoracic (Th5-9), ang mga spinous na proseso ay umaalis sa medyo matalim na mga anggulo, na ginagawang mas gusto ang paramedial approach. Ang mga proseso ng upper thoracic (Th1-4) at lower thoracic (Th10-12) vertebrae ay oriented intermediate kumpara sa dalawang feature sa itaas. Sa mga antas na ito, wala sa mga pag-access ang nangunguna sa isa pa.

Ang pag-access sa epidural (EP) at subarachnoid space (SP) ay isinasagawa sa pagitan ng mga plato (interlaminar). Ang superior at inferior articular na proseso ay bumubuo sa facet joints, na may mahalagang papel sa tamang pagpoposisyon ng pasyente bago ang endodontic puncture. Ang tamang posisyon ng pasyente bago ang EP puncture ay tinutukoy ng oryentasyon ng facet joints. Dahil ang facet joints ng lumbar vertebrae ay naka-orient sa sagittal plane at nagbibigay ng forward-backward flexion, ang maximum spinal flexion (fetal position) ay nagpapataas ng interlaminar spaces sa pagitan ng lumbar vertebrae.

Ang facet joints ng thoracic vertebrae ay naka-orient nang pahalang at nagbibigay ng mga rotational na paggalaw ng gulugod. Samakatuwid, ang labis na pagbaluktot ng gulugod ay hindi nagbibigay ng karagdagang mga benepisyo para sa endodontic puncture sa thoracic level.

Anatomical bony landmark

Ang pagkilala sa kinakailangang intervertebral space ay ang susi sa tagumpay ng epidural at spinal anesthesia, pati na rin ang isang kinakailangan para sa kaligtasan ng pasyente.

Sa isang klinikal na setting, ang pagpili ng antas ng pagbutas ay ginawa ng anesthesiologist sa pamamagitan ng palpation upang matukoy ang ilang mga palatandaan ng buto. Ito ay kilala na ang ika-7 cervical vertebra ay may pinaka binibigkas na proseso ng spinous. Kasabay nito, dapat itong isaalang-alang na sa mga pasyente na may scoliosis, ang spinous na proseso ng 1st thoracic vertebra ay maaaring ang pinaka nakausli (sa humigit-kumulang ⅓ ng mga pasyente).

Ang linya na nagdurugtong sa mga inferior na anggulo ng scapulae ay dumadaan sa spinous process ng 7th thoracic vertebra, at ang linyang nagdurugtong sa iliac crests (Tuffier's line) ay dumadaan sa 4th lumbar vertebra (L4).

Ang pagkakakilanlan ng kinakailangang intervertebral space sa tulong ng mga palatandaan ng buto ay hindi palaging tama. Mga kilalang resulta ng pag-aaral ni Broadbent et al. (2000), kung saan ang isa sa mga anesthesiologist ay gumamit ng marker upang markahan ang isang tiyak na intervertebral space sa lumbar level at sinubukang tukuyin ang antas nito sa posisyon ng pag-upo ng pasyente, ang pangalawa ay gumawa ng parehong pagtatangka sa pasyente sa posisyon sa gilid. Pagkatapos, ang isang contrast marker ay nakakabit sa ibabaw ng ginawang marka at isinagawa ang magnetic resonance imaging.

Kadalasan, ang tunay na antas kung saan ginawa ang marka ay isa hanggang apat na segment na mas mababa kaysa sa mga iniulat ng mga anesthesiologist na lumahok sa pag-aaral. Posible na makilala nang tama ang intervertebral space lamang sa 29% ng mga kaso. Ang katumpakan ng pagpapasiya ay hindi nakasalalay sa posisyon ng pasyente, ngunit lumala sa sobrang timbang na mga pasyente. Sa pamamagitan ng paraan, ang spinal cord ay natapos sa antas ng L1 lamang sa 19% ng mga pasyente (sa natitira sa antas ng L2), na lumikha ng isang panganib ng pinsala dito kung ang isang mataas na antas ng pagbutas ay maling napili. Ano ang nagpapahirap sa pagpili ng tamang intervertebral space?

Mayroong katibayan na ang linya ng Tuffier ay tumutugma sa antas ng L4 sa 35% lamang ng mga tao (Reynolds F., 2000). Para sa natitirang 65%, ang linyang ito ay matatagpuan sa antas mula L3-4 hanggang L5-S1.

Dapat pansinin na ang isang error ng 1-2 na mga segment kapag pumipili ng antas ng pagbutas ng epidural space, bilang panuntunan, ay hindi nakakaapekto sa pagiging epektibo ng epidural anesthesia at analgesia.

Ligament ng gulugod

Sa nauuna na ibabaw ng mga vertebral na katawan mula sa bungo hanggang sa sacrum ay tumatakbo ang anterior longitudinal ligament, na mahigpit na naayos sa mga intervertebral disc at sa mga gilid ng vertebral na katawan. Ang posterior longitudinal ligament ay nag-uugnay sa mga posterior surface ng vertebral bodies at bumubuo sa anterior wall ng spinal canal.

Ang mga vertebral plate ay konektado ng dilaw na ligament, at ang posterior spinous na proseso ng interspinous ligaments. Ang supraspinous ligament ay tumatakbo kasama ang panlabas na ibabaw ng spinous na proseso C7-S1. Ang mga pedicles ng vertebrae ay hindi konektado sa pamamagitan ng ligaments, bilang isang resulta, ang intervertebral foramina ay nabuo kung saan ang mga spinal nerves ay lumabas.

Ang dilaw na ligament ay binubuo ng dalawang dahon na pinagsama kasama ang midline sa isang matinding anggulo. Sa pagsasaalang-alang na ito, ito ay, tulad nito, na nakaunat sa anyo ng isang "awning". Sa cervical at thoracic regions, ang ligamentum flavum ay maaaring hindi pinagsama sa midline, na nagiging sanhi ng mga problema sa pagtukoy ng EP sa pamamagitan ng pagkawala ng resistance test. Ang dilaw na ligament ay mas manipis sa kahabaan ng midline (2-3 mm) at mas makapal sa mga gilid (5-6 mm). Sa pangkalahatan, ito ay may pinakamalaking kapal at density sa lumbar (5-6 mm) at thoracic na antas (3-6 mm), at ang pinakamaliit sa cervical region (1.53 mm). Kasama ang vertebral arches, ang dilaw na ligament ay bumubuo sa posterior wall ng spinal canal.

Kapag ipinapasa ang karayom sa pamamagitan ng median na diskarte, dapat itong dumaan sa supraspinous at interspinous ligaments, at pagkatapos ay sa pamamagitan ng dilaw na ligament. Sa paramedial access, ang karayom ay pumasa sa supraspinous at interspinous ligaments, kaagad na umaabot sa dilaw na ligament. Ang dilaw na ligament ay mas siksik kaysa sa iba (80% ay binubuo ng nababanat na mga hibla), samakatuwid, ang pagtaas ng paglaban sa panahon ng pagpasa nito gamit ang isang karayom, na sinusundan ng pagkawala nito, ay kilala na ginagamit upang makilala ang EP.

Ang distansya sa pagitan ng dilaw na ligament at dura mater sa rehiyon ng lumbar ay hindi lalampas sa 5-6 mm at nakasalalay sa mga kadahilanan tulad ng arterial at venous pressure, presyon sa spinal canal, presyon sa cavity ng tiyan (pagbubuntis, kompartimento ng tiyan syndrome, atbp.).) at ang lukab ng dibdib (IVL).

Sa edad, ang dilaw na ligament ay lumalapot (nagpapaos), na nagpapahirap sa pagdaan ng isang karayom dito. Ang prosesong ito ay pinaka-binibigkas sa antas ng mas mababang thoracic segment.

Meninges ng spinal cord

Ang spinal canal ay may tatlong connective tissue membrane na nagpoprotekta sa spinal cord: ang dura mater, ang arachnoid (arachnoid) membrane, at ang pia mater. Ang mga lamad na ito ay kasangkot sa pagbuo ng tatlong puwang: epidural, subdural at subarachnoid. Direkta ang spinal cord (SC) at ang mga ugat ay sakop ng isang well-vascularized pia mater, ang subarachnoid space ay limitado ng dalawang katabing lamad - arachnoid at dura mater.

Ang lahat ng tatlong kaluban ng spinal cord ay nagpapatuloy sa lateral na direksyon, na bumubuo ng connective tissue na sumasaklaw sa mga ugat ng spinal at pinaghalong spinal nerves (endoneurium, perineurium, at epineurium). Ang puwang ng subarachnoid ay umaabot din sa isang maikling distansya kasama ang mga ugat at nerbiyos ng gulugod, na nagtatapos sa antas ng intervertebral foramina.

Sa ilang mga kaso, ang mga cuff na nabuo ng dura mater ay humahaba ng isang sentimetro o higit pa (sa mga bihirang kaso ng 6-7 cm) kasama ang halo-halong mga nerbiyos ng gulugod at makabuluhang lumampas sa intervertebral foramina. Ang katotohanang ito ay dapat isaalang-alang kapag nagsasagawa ng isang blockade ng brachial plexus mula sa mga supraclavicular approach, dahil sa mga kasong ito, kahit na may tamang oryentasyon ng karayom, ang intrathecal injection ng isang lokal na anesthetic ay posible sa pagbuo ng isang kabuuang bloke ng gulugod.

Ang dura mater (DM) ay isang sheet ng connective tissue na binubuo ng collagen fibers na naka-orient sa parehong transversely at longitudinal, pati na rin ang isang tiyak na halaga ng elastic fibers na nakatuon sa longitudinal na direksyon.

Sa loob ng mahabang panahon, pinaniniwalaan na ang mga hibla ng dura mater ay may nakararami na longitudinal na oryentasyon. Sa pagsasaalang-alang na ito, inirerekumenda na i-orient ang seksyon ng spinal needle na may isang cutting tip nang patayo sa panahon ng pagbutas ng subarachnoid space upang hindi ito tumawid sa mga hibla, ngunit uri ng pagtulak sa kanila. Nang maglaon, sa tulong ng electron microscopy, ang isang medyo random na pag-aayos ng mga hibla ng dura ay ipinahayag - pahaba, nakahalang, at bahagyang pabilog. Ang kapal ng DM ay variable (mula 0.5 hanggang 2 mm) at maaaring mag-iba sa iba't ibang antas sa parehong pasyente. Kung mas makapal ang DM, mas mataas ang kakayahan nitong bawiin (kontratahin) ang depekto.

Ang dura mater, ang pinakamakapal sa lahat ng SM lamad, ay itinuturing sa mahabang panahon bilang ang pinaka makabuluhang hadlang sa pagitan ng EP at pinagbabatayan na mga tisyu. Sa katotohanan, hindi ito ganoon. Ang mga eksperimentong pag-aaral na may morphine at alfentanil na isinagawa sa mga hayop ay nagpakita na ang DM ay ang pinakapermeable na lamad ng SM (Bernards C., Hill H., 1990).

Ang maling konklusyon tungkol sa nangungunang barrier function ng dura sa diffusion path ay humantong sa isang hindi tamang interpretasyon ng papel nito sa simula ng post-puncture headache (PPPH). Sa pag-aakalang ang PDHF ay dahil sa pagtagas ng cerebrospinal fluid (CSF) sa pamamagitan ng isang depekto sa pagbutas sa mga lamad ng SC, dapat nating tapusin nang tama kung alin sa kanila ang may pananagutan sa pagtagas na ito.

Dahil ang CSF ay matatagpuan sa ilalim ng arachnoid membrane, ang depekto ng lamad na ito, at hindi ang DM, ang gumaganap ng papel sa mga mekanismo ng PDPH. Sa kasalukuyan, walang katibayan na ito ay ang depekto ng mga lamad ng SC, at samakatuwid ang hugis at sukat nito, pati na rin ang rate ng pagkawala ng CSF (at samakatuwid ang laki at hugis ng dulo ng karayom) na nakakaapekto sa pagbuo ng PDPH.

Hindi ito nangangahulugan na ang mga klinikal na obserbasyon ay hindi tama, na nagpapahiwatig na ang paggamit ng mga manipis na karayom, mga karayom na may lapis, at ang patayong oryentasyon ng hiwa ng mga karayom ng Quincke ay nakakabawas sa saklaw ng PDPH. Gayunpaman, ang mga paliwanag ng epekto na ito ay hindi tama, lalo na, ang mga pahayag na sa isang patayong oryentasyon ng hiwa, ang karayom ay hindi tumatawid sa mga hibla ng dura mater, ngunit "kumakalat" sa kanila. Ang mga pahayag na ito ay ganap na binabalewala ang mga kasalukuyang ideya tungkol sa anatomya ng dura, na binubuo ng mga random na nakaayos na mga hibla, at hindi naka-orient nang patayo. Kasabay nito, ang mga selula ng arachnoid membrane ay may cephalo-caudal orientation. Sa pagsasaalang-alang na ito, na may isang pahaba na oryentasyon ng hiwa, ang karayom ay nag-iiwan ng isang makitid na butas na parang butas sa loob nito, na nakakapinsala sa isang mas maliit na bilang ng mga cell kaysa sa isang patayo na oryentasyon. Gayunpaman, isa lamang itong pagpapalagay na nangangailangan ng seryosong pang-eksperimentong kumpirmasyon.

Arachnoid

Ang arachnoid membrane ay binubuo ng 6-8 na layer ng flat epithelial-like cells na matatagpuan sa parehong eroplano at magkakapatong sa isa't isa, mahigpit na magkakaugnay at may longitudinal na oryentasyon. Ang arachnoid ay hindi lamang isang passive reservoir para sa CSF, ito ay aktibong kasangkot sa transportasyon ng iba't ibang mga sangkap.

Kamakailan lamang, natuklasan na ang arachnoid ay gumagawa ng mga metabolic enzyme na maaaring makaapekto sa metabolismo ng ilang mga sangkap (hal., adrenaline) at neurotransmitters (acetylcholine) na mahalaga para sa pagpapatupad ng mga mekanismo ng spinal anesthesia. Ang aktibong transportasyon ng mga sangkap sa pamamagitan ng arachnoid membrane ay isinasagawa sa rehiyon ng cuffs ng mga ugat ng gulugod. Dito, mayroong isang unilateral na paggalaw ng mga sangkap mula sa CSF patungo sa EP, na nagpapataas ng clearance ng mga lokal na anesthetics na ipinakilala sa joint venture. Pinapadali ng lamellar na istraktura ng arachnoid membrane ang madaling paghihiwalay nito mula sa DM sa panahon ng spinal puncture.

Ang manipis na arachnoid, sa katunayan, ay nagbibigay ng higit sa 90% na pagtutol sa pagsasabog ng mga gamot mula sa EN papunta sa CSF. Ang katotohanan ay ang distansya sa pagitan ng mga random na nakatuon na collagen fibers ng dura mater ay sapat na malaki upang lumikha ng isang hadlang sa landas ng mga molekula ng gamot. Ang cellular architectonics ng arachnoid, sa kabaligtaran, ay nagbibigay ng pinakamalaking hadlang sa pagsasabog at ipinapaliwanag ang katotohanan na ang CSF ay matatagpuan sa subarachnoid space, ngunit wala sa subdural.

Ang kamalayan sa papel ng arachnoid bilang pangunahing hadlang sa pagsasabog mula sa EPO hanggang CSF ay nagbibigay-daan sa amin na tingnan ang pag-asa sa kakayahan ng pagsasabog ng mga gamot sa kanilang kakayahang matunaw sa mga taba. Tradisyonal na tinatanggap na mas maraming lipophilic na paghahanda ang nailalarawan sa pamamagitan ng mas malaking kapasidad ng pagsasabog. Ito ang batayan para sa mga rekomendasyon para sa ginustong paggamit ng lipophilic opioids (fentanyl) para sa EA, na nagbibigay ng mabilis na pagbuo ng segmental analgesia. Kasabay nito, itinatag ng mga eksperimentong pag-aaral na ang pagkamatagusin ng hydrophilic morphine sa pamamagitan ng mga lamad ng spinal cord ay hindi naiiba nang malaki mula sa fentanyl (Bernards C., Hill H., 1992). Napag-alaman na 60 minuto pagkatapos ng epidural injection ng 5 mg ng morphine sa antas ng L3-4 ay natukoy na sa cerebrospinal fluid sa antas ng cervical segments (Angst M. et al., 2000).

Ang paliwanag para dito ay ang katotohanan na ang pagsasabog mula sa epidural hanggang sa subarachnoid space ay direktang isinasagawa sa pamamagitan ng mga cell ng arachnoid membrane, dahil ang mga intercellular na koneksyon ay napakasiksik na hindi nila kasama ang posibilidad ng pagtagos ng mga molekula sa pagitan ng mga cell. Sa proseso ng pagsasabog, ang gamot ay dapat tumagos sa cell sa pamamagitan ng dobleng lamad ng lipid, at pagkatapos, muling pagtagumpayan ang lamad, ipasok ang SP. Ang arachnoid membrane ay binubuo ng 6-8 na layer ng mga cell. Kaya, sa proseso ng pagsasabog, ang proseso sa itaas ay paulit-ulit na 12-16 beses.

Ang mga gamot na may mataas na lipid solubility ay thermodynamically mas matatag sa lipid bilayer kaysa sa aqueous intra- o extracellular space; samakatuwid, mas mahirap para sa kanila na umalis sa cell membrane at lumipat sa extracellular space. Kaya, ang kanilang pagsasabog sa pamamagitan ng arachnoid ay bumagal. Ang mga gamot na may mahinang lipid solubility ay may kabaligtaran na problema - sila ay matatag sa aquatic na kapaligiran, ngunit halos hindi tumagos sa lipid membrane, na nagpapabagal din sa kanilang pagsasabog.

Ang mga gamot na may intermediate na kakayahang matunaw sa mga taba ay ang pinakamababang madaling kapitan sa mga pakikipag-ugnayan ng tubig-lipid sa itaas.

Kasabay nito, ang kakayahang tumagos sa mga lamad ng SM ay hindi lamang ang kadahilanan na tumutukoy sa mga pharmacokinetics ng mga gamot na ipinakilala sa EN. Ang isa pang mahalagang kadahilanan (na kadalasang hindi pinapansin) ay ang dami ng kanilang pagsipsip (sequestration) ng fatty tissue ng EPO. Sa partikular, natagpuan na ang tagal ng pananatili ng mga opioid sa EP ay linear na nakasalalay sa kanilang kakayahang matunaw sa mga taba, dahil tinutukoy ng kakayahang ito ang dami ng pagsamsam ng gamot sa adipose tissue. Dahil dito, mahirap ang pagtagos ng lipophilic opioids (fentanyl, sufentanil) sa SM. May mga magagandang dahilan upang maniwala na sa patuloy na pagbubuhos ng epidural ng mga gamot na ito, ang analgesic na epekto ay nakakamit pangunahin dahil sa kanilang pagsipsip sa daluyan ng dugo at suprasegmental (sentral) na pagkilos. Sa kaibahan, kapag pinangangasiwaan bilang isang bolus, ang analgesic effect ng fentanyl ay higit sa lahat dahil sa pagkilos nito sa segmental na antas.

Kaya, ang malawakang ideya na ang mga gamot na may higit na kakayahang matunaw sa mga taba pagkatapos ng epidural administration ay tumagos sa SC nang mas mabilis at madali ay hindi ganap na tama.

epidural space

Ang EP ay bahagi ng spinal canal sa pagitan ng panlabas na dingding nito at ng DM, na umaabot mula sa foramen magnum hanggang sa sacrococcygeal ligament. Ang DM ay nakakabit sa foramen magnum, gayundin sa 1st at 2nd cervical vertebrae; samakatuwid, ang mga solusyon na iniksyon sa EP ay hindi maaaring tumaas sa antas na ito. Ang EP ay matatagpuan sa harap ng plato, na nakatali sa gilid ng mga pedicles, at sa harap ng vertebral body.

Ang EP ay naglalaman ng:

adipose tissue,
spinal nerves na lumalabas sa spinal canal sa pamamagitan ng intervertebral foramen
mga daluyan ng dugo na nagpapakain sa vertebrae at spinal cord.

Ang mga sisidlan ng EP ay pangunahing kinakatawan ng mga epidural veins na bumubuo ng makapangyarihang venous plexuses na may nakararami na longitudinal na pag-aayos ng mga sisidlan sa mga lateral na bahagi ng EP at maraming anastomotic na sanga. Ang EP ay may pinakamababang pagpuno sa cervical at thoracic spine, at isang maximum sa lumbar region, kung saan ang epidural veins ay may pinakamataas na diameter.

Ang mga paglalarawan ng anatomy ng EP sa karamihan ng mga panrehiyong manual ng anesthesia ay nagpapakita ng mataba na tisyu bilang isang homogenous na layer na katabi ng dura at pinupuno ang EP. Ang mga ugat ng EP ay karaniwang inilalarawan bilang isang tuluy-tuloy na network (Batson's venous plexus) na katabi ng SM sa buong haba nito. Bagaman noong 1982, ang data mula sa mga pag-aaral na isinagawa gamit ang CT at contrasting ng mga ugat ng EP ay nai-publish (Meijenghorst G., 1982). Ayon sa mga datos na ito, ang mga epidural veins ay pangunahing matatagpuan sa anterior at bahagyang sa mga lateral na seksyon ng EP. Nang maglaon, ang impormasyong ito ay nakumpirma sa mga gawa ni Hogan Q. (1991), na nagpakita, bilang karagdagan, na ang mataba na tisyu sa EP ay nakaayos sa anyo ng magkahiwalay na "mga pakete", na matatagpuan pangunahin sa posterior at lateral na mga bahagi ng Ang EP, ibig sabihin, ay walang katangian ng tuluy-tuloy na layer.

Ang anteroposterior na dimensyon ng EP ay unti-unting lumiliit mula sa lumbar level (5-6 mm) hanggang sa thoracic level (3-4 mm) at nagiging minimal sa C3-6 level.

Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang presyon sa EP ay may negatibong halaga. Ito ay pinakamababa sa cervical at thoracic regions. Ang pagtaas ng presyon sa dibdib sa panahon ng pag-ubo, ang maniobra ng Valsalva ay humahantong sa pagtaas ng presyon sa EP. Ang pagpapakilala ng likido sa EP ay nagdaragdag ng presyon sa loob nito, ang laki ng pagtaas na ito ay nakasalalay sa rate at dami ng iniksyon na solusyon. Kasabay nito, tumataas din ang pressure sa joint venture.

Nagiging positibo ang pressure sa EP sa huling pagbubuntis dahil sa pagtaas ng intra-abdominal pressure (na ipinadala sa EP sa pamamagitan ng intervertebral foramen) at pagpapalawak ng epidural veins. Ang pagbaba sa dami ng EN ay nagtataguyod ng mas malawak na pamamahagi ng lokal na pampamanhid.

Ito ay isang hindi mapag-aalinlanganang katotohanan na ang gamot na ipinakilala sa EP ay pumapasok sa CSF at SM. Hindi gaanong pinag-aralan ang tanong - paano ito makakarating doon? Ang isang bilang ng mga patnubay sa panrehiyong kawalan ng pakiramdam ay naglalarawan sa lateral na pagkalat ng mga gamot na iniksyon sa EP kasama ang kanilang kasunod na pagsasabog sa pamamagitan ng mga cuffs ng mga ugat ng spinal papunta sa CSF (Cousins M., Bridenbaugh P., 1998).

Ang konseptong ito ay lohikal na nabibigyang katwiran ng ilang mga katotohanan. Una, may mga arachnoid granulations (villi) sa cuffs ng spinal roots, katulad ng nasa utak. Ang mga villi na ito ay naglalabas ng CSF sa subarachnoid space. Pangalawa, sa pagtatapos ng siglo XIX. sa mga eksperimentong pag-aaral nina Key at Retzius, napag-alaman na ang mga sangkap na ipinakilala sa SP ng mga hayop ay natagpuan sa EP. Pangatlo, natagpuan na ang mga erythrocytes ay tinanggal mula sa CSF sa pamamagitan ng pagpasa sa parehong arachnoid villi. Ang tatlong katotohanang ito ay lohikal na pinagsama, at napagpasyahan na ang mga molekula ng gamot, ang laki nito ay mas maliit kaysa sa laki ng mga erythrocytes, ay maaari ding tumagos mula sa epithelium patungo sa subarachnoid sa pamamagitan ng arachnoid villi. Ang konklusyong ito, siyempre, ay kaakit-akit, ngunit ito ay mali, batay sa mga haka-haka na konklusyon at hindi sinusuportahan ng anumang eksperimental o klinikal na pananaliksik.

Samantala, sa tulong ng mga eksperimentong neurophysiological na pag-aaral, naitatag na ang transportasyon ng anumang mga sangkap sa pamamagitan ng arachnoid villi ay isinasagawa ng micropinocytosis at sa isang direksyon lamang - mula sa CSF hanggang sa labas (Yamashima T. et al., 1988. at iba pa). Kung hindi ito ang kaso, kung gayon ang anumang molekula mula sa venous circulation (karamihan sa mga villi ay naliligo sa venous blood) ay madaling makapasok sa CSF, sa gayon ay lumalampas sa blood-brain barrier.

May isa pang karaniwang teorya na nagpapaliwanag sa pagtagos ng mga gamot mula sa EN sa SM. Ayon sa teoryang ito, ang mga gamot na may mataas na kakayahang matunaw sa mga taba (mas tiyak, hindi-ionized na mga anyo ng kanilang mga molekula) ay kumakalat sa dingding ng radicular artery na dumadaan sa EP at pumapasok sa SC na may daloy ng dugo. Ang mekanismong ito ay wala ring sumusuportang data.

Sa mga eksperimentong pag-aaral sa mga hayop, ang rate ng pagtagos ng fentanyl sa SC, na ipinakilala sa EP, ay pinag-aralan na may buo na radicular arteries at pagkatapos na i-clamp ang aorta, hinaharangan ang daloy ng dugo sa mga arterya na ito (Bernards S., Sorkin L., 1994). ). Walang mga pagkakaiba sa rate ng pagtagos ng fentanyl sa SC, gayunpaman, ang isang naantalang pag-aalis ng fentanyl mula sa SC ay natagpuan sa kawalan ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng radicular arteries. Kaya, ang radicular arteries ay may mahalagang papel lamang sa "washout" ng mga gamot mula sa SM. Gayunpaman, ang pinabulaanan na "arterial" na teorya ng transportasyon ng mga gamot mula sa EN patungo sa SM ay patuloy na binabanggit sa mga espesyal na alituntunin.

Kaya, sa kasalukuyan, isang mekanismo lamang para sa pagtagos ng mga gamot mula sa EN papunta sa CSF/SC ang nakumpirma sa eksperimento - ang pagsasabog sa pamamagitan ng mga lamad ng SC (tingnan sa itaas).

Bagong data sa anatomy ng epidural space

Karamihan sa mga unang pag-aaral ng anatomy ng EP ay isinagawa gamit ang pangangasiwa ng mga solusyon sa radiopaque o sa autopsy. Sa lahat ng mga kasong ito, nakatagpo ang mga mananaliksik ng pagbaluktot ng mga normal na anatomical na relasyon dahil sa pag-aalis ng mga bahagi ng EP na nauugnay sa isa't isa.

Ang mga kagiliw-giliw na data ay nakuha sa mga nakaraang taon sa tulong ng computed tomography at epiduroscopic technique, na nagpapahintulot sa pag-aaral ng functional anatomy ng EP na may direktang koneksyon sa pamamaraan ng epidural anesthesia. Halimbawa, gamit ang computed tomography, nakumpirma na ang spinal canal sa itaas ng lumbar region ay may hugis-itlog na hugis, at sa mas mababang mga segment ito ay tatsulok.

Gamit ang isang 0.7 mm endoscope na ipinasok sa pamamagitan ng isang 16G Tuohy needle, napag-alaman na ang dami ng EP ay tumataas sa malalim na paghinga, na maaaring mapadali ang catheterization nito (Igarashi, 1999). Ayon sa CT, ang adipose tissue ay nakararami na puro sa ilalim ng dilaw na ligament at sa rehiyon ng intervertebral foramina. Ang adipose tissue ay halos ganap na wala sa mga antas ng C7-Th1, habang ang matigas na shell ay direktang nakikipag-ugnayan sa dilaw na ligament. Ang taba ng epidural space ay nakaayos sa mga cell na natatakpan ng manipis na lamad. Sa antas ng mga thoracic segment, ang taba ay naayos sa dingding ng kanal lamang sa kahabaan ng posterior midline, at sa ilang mga kaso ay maluwag itong nakakabit sa matigas na shell. Ang pagmamasid na ito ay maaaring bahagyang ipaliwanag ang mga kaso ng asymmetric distribution ng MA solutions.

Sa kawalan ng mga degenerative na sakit ng gulugod, ang intervertebral foramina ay karaniwang bukas, anuman ang edad, na nagpapahintulot sa mga injected na solusyon na malayang umalis sa EP.

Sa tulong ng magnetic resonance imaging, nakuha ang mga bagong data sa anatomya ng caudal (sacral) na bahagi ng EP. Ang mga kalkulasyon na isinagawa sa balangkas ng buto ay nagpakita na ang average na dami nito ay 30 ml (12-65 ml). Ang mga pag-aaral na isinagawa gamit ang MRI ay pinahihintulutan na isinasaalang-alang ang dami ng tissue na pumupuno sa caudal space at nagtatatag na ang tunay na dami nito ay hindi lalampas sa 14.4 ml (9.5-26.6 ml) (Crighton, 1997). Sa parehong gawain, nakumpirma na ang dural sac ay nagtatapos sa antas ng gitnang ikatlong bahagi ng S2 segment.

Ang mga nagpapaalab na sakit at mga nakaraang operasyon ay sumisira sa normal na anatomy ng EP.

subdural na espasyo

Sa loob, ang arachnoid membrane ay napakalapit sa DM, na, gayunpaman, ay hindi kumonekta dito. Ang puwang na nabuo ng mga lamad na ito ay tinatawag na subdural.

Ang terminong "subdural anesthesia" ay hindi tama at hindi katulad ng terminong "subarachnoid anesthesia". Ang hindi sinasadyang pag-iniksyon ng pampamanhid sa pagitan ng arachnoid at dura ay maaaring magdulot ng hindi sapat na spinal anesthesia.

puwang ng subarachnoid

Nagsisimula ito mula sa foramen magnum (kung saan ito pumasa sa intracranial subarachnoid space) at nagpapatuloy ng humigit-kumulang sa antas ng pangalawang sacral segment, limitado sa arachnoid at pia mater. Kabilang dito ang SM, spinal roots, at cerebrospinal fluid.

Ang lapad ng spinal canal ay humigit-kumulang 25 mm sa antas ng servikal, sa antas ng thoracic na makitid sa 17 mm, sa lumbar (L1) ito ay lumalawak sa 22 mm, at kahit na mas mababa sa 27 mm. Ang laki ng anteroposterior sa kabuuan ay 15-16 mm.

Sa loob ng spinal canal ay ang SC at cauda equina, CSF, at mga daluyan ng dugo na nagpapakain sa SC. Ang dulo ng SM (conus medullaris) ay nasa antas ng L1-2. Sa ibaba ng kono, ang SM ay binago sa isang bundle ng nerve roots (cauda equina), malayang "lumulutang" sa CSF sa loob ng dural sac. Ang kasalukuyang rekomendasyon ay upang mabutas ang subarachnoid space sa L3-4 intervertebral space upang mabawasan ang pagkakataon ng pinsala mula sa SC needle. Ang mga ugat ng ponytail ay medyo mobile, at ang panganib ng pinsala sa kanila sa isang karayom ay napakaliit.

Spinal cord

Ito ay matatagpuan kasama ang haba ng malaking occipital foramen hanggang sa itaas na gilid ng pangalawa (napakabihirang pangatlo) lumbar vertebra. Ang average na haba nito ay 45 cm. Sa karamihan ng mga tao, ang SM ay nagtatapos sa antas ng L2, sa mga bihirang kaso na umaabot sa ibabang gilid ng 3rd lumbar vertebra.

Supply ng dugo sa spinal cord

Ang CM ay ibinibigay ng mga spinal branch ng vertebral, deep cervical, intercostal, at lumbar arteries. Ang mga anterior radicular arteries ay pumapasok sa spinal cord nang halili - alinman sa kanan o sa kaliwa (karaniwan ay sa kaliwa). Ang posterior spinal arteries ay ang pataas at pababang pagpapatuloy ng posterior radicular arteries. Ang mga sanga ng posterior spinal arteries ay konektado sa pamamagitan ng anastomoses na may katulad na mga sanga ng anterior spinal artery, na bumubuo ng maraming choroid plexuses sa pia mater (pial vasculature).

Ang uri ng suplay ng dugo sa spinal cord ay depende sa antas ng pagpasok sa spinal canal ng pinakamalaking diameter radicular (radiculomedullary) artery, ang tinatawag na Adamkevich artery. Mayroong iba't ibang anatomical na opsyon para sa supply ng dugo sa SC, kabilang ang isa kung saan ang lahat ng mga segment sa ibaba ng Th2-3 ay pinapakain mula sa isang Adamkevich artery (opsyon a, mga 21% ng lahat ng tao).

Sa ibang mga kaso, posible:

b) ang mas mababang karagdagang radiculomedullary artery na kasama ng isa sa lumbar o 1st sacral root,

c) superior accessory artery na kasama ng isa sa thoracic roots,

d) maluwag na uri ng nutrisyon ng SM (tatlo o higit pang anterior radiculomedullary arteries).

Parehong sa variant a at sa variant c, ang mas mababang kalahati ng SM ay ibinibigay lamang ng isang arterya ng Adamkiewicz. Ang pinsala sa arterya na ito, ang compression nito sa pamamagitan ng isang epidural hematoma o epidural abscess ay maaaring magdulot ng malubha at hindi maibabalik na mga kahihinatnan ng neurological.

Ang dugo ay dumadaloy mula sa SC sa pamamagitan ng tortuous venous plexus, na matatagpuan din sa pia mater at binubuo ng anim na longitudinally oriented vessels. Ang plexus na ito ay nakikipag-ugnayan sa panloob na vertebral plexus EP kung saan dumadaloy ang dugo sa pamamagitan ng mga intervertebral veins patungo sa mga sistema ng hindi magkapares at semi-unpaired na mga ugat.

Ang buong venous system ng EP ay walang mga balbula; samakatuwid, maaari itong magsilbi bilang isang karagdagang sistema para sa pag-agos ng venous blood, halimbawa, sa mga buntis na kababaihan na may aortocaval compression. Ang labis na pagpuno ng dugo sa mga ugat ng epidural ay nagdaragdag ng panganib ng pinsala sa panahon ng pagbutas at pag-catheter ng mga ugat ng epidural, kabilang ang posibilidad ng hindi sinasadyang intravascular na iniksyon ng mga lokal na anesthetics.

cerebrospinal fluid

Ang spinal cord ay pinaliguan ng CSF, na gumaganap ng isang shock-absorbing role, na pinoprotektahan ito mula sa pinsala. Ang CSF ay isang ultrafiltrate ng dugo (malinaw, walang kulay na likido) na ginawa ng choroid plexus sa lateral, third, at fourth ventricles ng utak. Ang rate ng produksyon ng CSF ay humigit-kumulang 500 ml bawat araw, kaya kahit isang malaking pagkawala ng CSF ay mabilis na nababayaran.

Ang CSF ay naglalaman ng mga protina at electrolyte (pangunahin ang Na+ at Cl-) at sa 37°C ay may tiyak na gravity na 1.003-1.009.

Arachnoid (pachion) granulations na matatagpuan sa venous sinuses ng brain drain ang karamihan sa CSF. Ang rate ng absorption ng CSF ay depende sa pressure sa joint venture. Kapag lumampas ang pressure na ito sa sinus venosus, bumubukas ang mga manipis na tubule sa mga butil ng pachyon upang payagan ang CSF na makapasok sa sinus. Matapos ang presyon ay magkapantay, ang lumen ng mga tubules ay nagsasara. Kaya, mayroong isang mabagal na sirkulasyon ng CSF mula sa ventricles hanggang sa SP at higit pa sa venous sinuses. Ang isang maliit na bahagi ng CSF ay nasisipsip ng mga SP veins at lymphatics, kaya ang ilang lokal na sirkulasyon ng CSF ay nangyayari sa vertebral subarachnoid space. Ang pagsipsip ng CSF ay katumbas ng produksyon nito, kaya ang kabuuang dami ng CSF ay karaniwang nasa hanay na 130-150 ml.

Ang mga indibidwal na pagkakaiba sa dami ng CSF sa mga lumbosacral na bahagi ng spinal canal ay posible, na maaaring makaapekto sa pamamahagi ng MA. Ang mga pag-aaral ng NMR ay nagsiwalat ng pagkakaiba-iba sa mga volume ng lumbosacral CSF na mula 42 hanggang 81 ml (Carpenter R., 1998). Ito ay kagiliw-giliw na tandaan na ang mga taong sobra sa timbang ay may mas mababang dami ng CSF. Mayroong malinaw na ugnayan sa pagitan ng dami ng CSF at ang epekto ng spinal anesthesia, sa partikular, ang pinakamataas na prevalence ng block at ang rate ng regression nito.

Mga ugat ng gulugod at mga ugat ng gulugod

Ang bawat nerve ay nabuo sa pamamagitan ng koneksyon ng anterior at posterior roots ng spinal cord. Ang mga ugat ng posterior ay may mga pampalapot - ang ganglia ng mga ugat ng posterior, na naglalaman ng mga cell body ng somatic at autonomic sensory nerves. Ang anterior at posterior roots ay hiwalay na dumadaan sa gilid sa pamamagitan ng arachnoid at dura bago magkaisa sa antas ng intervertebral foramina upang mabuo ang magkahalong spinal nerves. Sa kabuuan mayroong 31 pares ng spinal nerves: 8 cervical, 12 thoracic, 5 lumbar, 5 sacral at isang coccygeal.

Ang SM ay lumalaki nang mas mabagal kaysa sa spinal column, kaya ito ay mas maikli kaysa sa gulugod. Bilang resulta, ang mga segment at vertebrae ay wala sa parehong pahalang na eroplano. Dahil ang mga SM segment ay mas maikli kaysa sa kaukulang vertebrae, sa direksyon mula sa cervical segment hanggang sa sacral, ang distansya na dapat pagtagumpayan ng spinal nerve upang maabot ang kanyang "sariling" intervertebral foramen ay unti-unting tumataas. Sa antas ng sacrum, ang distansya na ito ay 10-12 cm. Samakatuwid, ang mas mababang mga ugat ng lumbar ay humahaba at yumuko sa caudally, na bumubuo ng isang nakapusod kasama ang mga ugat ng sacral at coccygeal.

Sa loob ng subarachnoid space, ang mga ugat ay sakop lamang ng isang layer ng pia mater. Ito ay kaibahan sa EP, kung saan sila ay nagiging malalaking halo-halong nerbiyos na may malaking halaga ng connective tissue sa loob at labas ng nerve. Ang sitwasyong ito ay isang paliwanag para sa katotohanan na ang mas mababang dosis ng lokal na pampamanhid ay kinakailangan para sa spinal anesthesia kumpara sa para sa epidural blockade.

Ang mga indibidwal na katangian ng anatomy ng mga ugat ng gulugod ay maaaring matukoy ang pagkakaiba-iba sa mga epekto ng spinal at epidural anesthesia. Ang laki ng mga ugat ng nerve sa iba't ibang tao ay maaaring mag-iba nang malaki. Sa partikular, ang diameter ng gulugod na L5 ay maaaring mula sa 2.3 hanggang 7.7 mm. Ang mga ugat sa likod ay mas malaki kaysa sa mga nauuna, ngunit binubuo ng mga trabeculae na medyo madaling hiwalay sa isa't isa. Dahil dito, mayroon silang mas malaking contact surface at mas mataas na permeability sa local anesthetics kumpara sa manipis at non-trabecular anterior roots. Ang mga anatomical feature na ito ay bahagyang nagpapaliwanag ng mas madaling pagkamit ng sensory block kumpara sa motor block.

Spinal cord nakasuot ng tatlong connective tissue membranes, meninges, na nagmula sa mesoderm. Ang mga shell na ito ay ang mga sumusunod, kung pupunta ka mula sa ibabaw papasok: hard shell, dura mater; arachnoid shell, arachnoidea, at soft shell, pia mater.

Sa cranially, ang lahat ng tatlong shell ay nagpapatuloy sa parehong mga shell ng utak.

1. Dura mater ng spinal cord, dura mater spinalis, bumabalot sa spinal cord sa anyo ng isang bag sa labas. Hindi ito nakadikit nang malapit sa mga dingding ng spinal canal, na natatakpan ng periosteum. Ang huli ay tinatawag ding panlabas na sheet ng hard shell.

Sa pagitan ng periosteum at ng hard shell ay ang epidural space, cavitas epiduralis. Naglalaman ito ng fatty tissue at venous plexuses - plexus venosi vertebrales interni, kung saan dumadaloy ang venous blood mula sa spinal cord at vertebrae. Sa cranially, ang matigas na shell ay sumasama sa mga gilid ng foramen magnum ng occipital bone, at nagtatapos sa caudally sa antas ng II-III sacral vertebrae, patulis sa anyo ng isang thread, filum durae matris spinalis, na nakakabit sa coccyx .

mga ugat. Ang matigas na shell ay tumatanggap mula sa mga sanga ng gulugod ng segmental arteries, ang mga ugat nito ay dumadaloy sa interims plexus venosus vertebralis, at ang mga nerbiyos nito ay nagmumula sa rami meningei ng spinal nerves. Ang panloob na ibabaw ng matigas na shell ay natatakpan ng isang layer ng endothelium, bilang isang resulta kung saan mayroon itong makinis, makintab na hitsura.

2. arachnoid mater ng spinal cord, arachnoidea spinalis, sa anyo ng isang manipis na transparent na dahon ng avascular, magkadugtong mula sa loob hanggang sa matigas na shell, na naghihiwalay mula sa huli sa pamamagitan ng isang slit-like subdural space na tinusok ng manipis na mga crossbars, spatium subdurale.

Sa pagitan ng arachnoid at ng pia mater na direktang sumasaklaw sa spinal cord ay ang subarachnoid space, cavitas subarachnoidalis, kung saan ang utak at mga ugat ng nerve ay malayang nakahiga, na napapalibutan ng isang malaking halaga ng cerebrospinal fluid, cerebrospinalis ng alak. Ang espasyong ito ay lalong malawak sa ibabang bahagi ng arachnoid sac, kung saan napapalibutan nito ang cauda equina ng spinal cord (sisterna terminalis). Ang likido na pumupuno sa puwang ng subarachnoid ay nasa tuluy-tuloy na komunikasyon sa likido ng mga puwang ng subarachnoid ng utak at cerebral ventricles.

Sa pagitan ng arachnoid membrane at ng malambot na lamad na sumasaklaw sa spinal cord sa cervical region sa likod, kasama ang midline, isang septum, septum cervicdle intermedium, ay nabuo. Bilang karagdagan, sa mga gilid ng spinal cord sa frontal plane ay ang dentate ligament, lig. denticulatum, na binubuo ng 19-23 ngipin na dumadaan sa pagitan ng anterior at posterior roots. Ang mga dentate ligament ay nagsisilbing hawakan ang utak sa lugar, na pumipigil sa pag-abot nito sa haba. Sa pamamagitan ng parehong ligg. Ang puwang ng denticulatae subarachnoid ay nahahati sa anterior at posterior na mga seksyon.

3. Pia mater ng spinal cord, pia mater spinalis, na natatakpan mula sa ibabaw na may endothelium, direktang bumabalot sa spinal cord at naglalaman ng mga sisidlan sa pagitan ng dalawang sheet nito, kasama nito na pumapasok sa mga furrow at medulla nito, na bumubuo ng perivascular lymphatic space sa paligid ng mga vessel.

Mga daluyan ng spinal cord. Ah. spinales anterior et posterior, na bumababa sa kahabaan ng spinal cord, ay magkakaugnay ng maraming sanga, na bumubuo ng isang vascular network (ang tinatawag na vasocorona) sa ibabaw ng utak. Ang mga sanga ay umalis mula sa network na ito, tumagos, kasama ang mga proseso ng malambot na shell, sa sangkap ng utak.

Ang mga ugat ay katulad sa pangkalahatan sa mga arterya at sa huli ay walang laman sa plexus venosi vertebrales interni.

Upang lymphatic vessels ng spinal cord maaaring maiugnay sa mga puwang ng perivascular sa paligid ng mga sisidlan, na nakikipag-ugnayan sa puwang ng subarachnoid.