Ang superior vena cava ay nabuo sa antas. Superior at inferior vena cava: sistema, istraktura at pag-andar, patolohiya. Panloob na jugular vein


Ang mediastinum ay isang koleksyon ng mga organo, nerbiyos, lymph node at mga sisidlan na matatagpuan sa parehong espasyo. Sa harap, ito ay limitado ng sternum, sa mga gilid - ng pleura (ang lamad na nakapalibot sa mga baga), sa likod - ng thoracic spine. Mula sa ibaba, ang mediastinum ay pinaghihiwalay mula sa lukab ng tiyan ng pinakamalaking kalamnan sa paghinga - ang dayapragm. Walang hangganan mula sa itaas, ang dibdib ay maayos na pumasa sa puwang ng leeg.

Pag-uuri

Para sa higit na kaginhawahan ng pag-aaral ng mga organo ng dibdib, ang buong espasyo nito ay nahahati sa dalawang malalaking bahagi:

  • anterior mediastinum;

Ang harap, naman, ay nahahati sa itaas at ibaba. Ang hangganan sa pagitan nila ay ang base ng puso.

Gayundin sa mediastinum, ang mga puwang na puno ng mataba na tisyu ay nakahiwalay. Matatagpuan ang mga ito sa pagitan ng mga kaluban ng mga sisidlan at mga organo. Kabilang dito ang:

  • retrosternal o retrotracheal (mababaw at malalim) - sa pagitan ng sternum at esophagus;
  • pretracheal - sa pagitan ng trachea at ng aortic arch;
  • kaliwa at kanang tracheobronchial.

Mga hangganan at pangunahing organo

Ang hangganan ng posterior mediastinum sa harap ay ang pericardium at trachea, sa likod - ang nauuna na ibabaw ng mga katawan ng thoracic vertebrae.

Ang mga sumusunod na organo ay matatagpuan sa loob ng anterior mediastinum:

  • puso na may bag na nakapalibot dito (pericardium);
  • itaas na respiratory tract: trachea at bronchi;
  • thymus o thymus;
  • phrenic nerve;
  • ang unang bahagi ng vagus nerves;
  • dalawang departamento ng pinakamalaking sisidlan ng katawan - bahagi at arko).

Ang posterior mediastinum ay kinabibilangan ng mga sumusunod na organo:

  • ang pababang bahagi ng aorta at ang mga sisidlan na umaabot mula dito;
  • ang itaas na bahagi ng gastrointestinal tract - ang esophagus;
  • bahagi ng vagus nerves, na matatagpuan sa ibaba ng mga ugat ng mga baga;
  • thoracic lymphatic duct;
  • hindi magkapares na ugat;
  • semi-unpaired na ugat;
  • nerbiyos ng tiyan.

Mga tampok at anomalya ng istraktura ng esophagus

Ang esophagus ay isa sa pinakamalaking organo ng mediastinum, lalo na ang posterior na bahagi nito. Ang itaas na hangganan nito ay tumutugma sa VI thoracic vertebra, at ang mas mababang isa ay tumutugma sa XI thoracic vertebra. Ito ay isang tubular organ na may pader na binubuo ng tatlong layer:

  • mauhog lamad sa loob;
  • layer ng kalamnan na may annular at longitudinal fibers sa gitna;
  • serous membrane sa labas.

Ang esophagus ay nahahati sa cervical, thoracic at abdominal na bahagi. Ang pinakamahaba sa kanila ay ang dibdib. Ang mga sukat nito ay humigit-kumulang 20 cm Kasabay nito, ang cervical region ay halos 4 cm ang haba, at ang tiyan na rehiyon ay 1-1.5 cm lamang.

Ang esophageal atresia ay ang pinakakaraniwang malformation ng organ. Ito ay isang kondisyon kung saan ang pinangalanang bahagi ng alimentary canal ay hindi pumapasok sa tiyan, ngunit nagtatapos nang walang taros. Minsan ang atresia ay bumubuo ng koneksyon sa pagitan ng esophagus at trachea, na tinatawag na fistula.

Posibleng bumuo ng fistula nang walang atresia. Ang mga sipi na ito ay maaaring mangyari sa mga organ ng paghinga, pleural cavity, mediastinum, at kahit na direkta sa nakapalibot na espasyo. Bilang karagdagan sa congenital etiology, ang mga fistula ay nabuo pagkatapos ng mga pinsala, mga interbensyon sa kirurhiko, mga proseso ng kanser at nakakahawa.

Mga tampok ng istraktura ng pababang aorta

Isinasaalang-alang ang anatomya ng dibdib, dapat itong i-disassembled - ang pinakamalaking sisidlan sa katawan. Sa likod ng mediastinum ay ang pababang seksyon nito. Ito ang ikatlong bahagi ng aorta.

Ang buong sisidlan ay nahahati sa dalawang malalaking seksyon: thoracic at tiyan. Ang una sa kanila ay matatagpuan sa mediastinum mula sa IV thoracic vertebra hanggang XII. Sa kanan nito ay isang unpaired vein at sa kaliwang bahagi ay isang semi-unpaired vein, sa harap - isang bronchus at isang heart bag.

Nagbibigay ng dalawang grupo ng mga sanga sa mga panloob na organo at tisyu ng katawan: visceral at parietal. Kasama sa pangalawang grupo ang 20 intercostal arteries, 10 sa bawat panig. Ang panloob, naman, ay kinabibilangan ng:

  • - kadalasan mayroong 3 sa kanila, na nagdadala ng dugo sa bronchi at baga;
  • esophageal arteries - mayroong mula 4 hanggang 7 sa kanila, na nagbibigay ng dugo sa esophagus;
  • mga sisidlan na nagbibigay ng dugo sa pericardium;
  • mga sanga ng mediastinal - nagdadala ng dugo sa mga lymph node ng mediastinum at fatty tissue.

Mga tampok ng istraktura ng unpaired at semi-unpaired vein

Ang unpaired vein ay isang pagpapatuloy ng right ascending lumbar artery. Ito ay pumapasok sa posterior mediastinum sa pagitan ng mga binti ng pangunahing respiratory organ - ang diaphragm. Doon, sa kaliwang bahagi ng ugat ay ang aorta, gulugod at thoracic lymphatic duct. 9 na intercostal veins ang dumadaloy dito sa kanang bahagi, bronchial at esophageal veins. Ang pagpapatuloy ng unpaired vein ay ang inferior vena cava, na nagdadala ng dugo mula sa buong katawan nang direkta sa puso. Ang paglipat na ito ay matatagpuan sa antas ng IV-V thoracic vertebrae.

Ang semi-unpaired vein ay nabuo din mula sa pataas na lumbar artery, matatagpuan lamang sa kaliwa. Sa mediastinum, ito ay matatagpuan sa likod ng aorta. Matapos itong dumating sa kaliwang bahagi ng gulugod. Halos lahat ng intercostal veins sa kaliwa ay dumadaloy dito.

Mga tampok ng istraktura ng thoracic duct

Isinasaalang-alang ang anatomy ng dibdib, ito ay nagkakahalaga ng pagbanggit sa thoracic na bahagi ng lymphatic duct. Ang departamentong ito ay nagmula sa aortic opening ng diaphragm. At nagtatapos ito sa antas ng upper thoracic aperture. Una, ang duct ay sakop ng aorta, pagkatapos ay sa pamamagitan ng dingding ng esophagus. Ang mga intercostal lymphatic vessel ay dumadaloy dito mula sa magkabilang panig, na nagdadala ng lymph mula sa likod ng lukab ng dibdib. Kasama rin dito ang broncho-mediastinal trunk, na kumukolekta ng lymph mula sa kaliwang bahagi ng dibdib.

Sa antas ng II-V thoracic vertebrae, ang lymphatic duct ay lumiliko nang husto sa kaliwa at pagkatapos ay lumalapit sa VII cervical vertebra. Sa karaniwan, ang haba nito ay 40 cm, at ang lapad ng lumen ay 0.5-1.5 cm.

Mayroong iba't ibang mga variant ng istraktura ng thoracic duct: na may isa o dalawang trunks, na may isang solong puno ng kahoy na bifurcates, tuwid o may mga loop.

Ang dugo ay pumapasok sa duct sa pamamagitan ng mga intercostal vessel at esophageal arteries.

Mga tampok ng istraktura ng vagus nerves

Ang kaliwa at kanang vagus nerves ng posterior mediastinum ay nakahiwalay. Ang kaliwang nerve trunk ay pumapasok sa espasyo ng dibdib sa pagitan ng dalawang arterya: ang kaliwang subclavian at ang karaniwang carotid. Ang kaliwang paulit-ulit na nerbiyos ay umaalis mula dito, na bumabalot sa aorta at nag-aalaga sa leeg. Dagdag pa, ang vagus nerve ay napupunta sa likod ng kaliwang bronchus, at mas mababa pa - sa harap ng esophagus.

Ang kanang vagus nerve ay unang inilagay sa pagitan ng subclavian artery at vein. Ang kanang paulit-ulit na nerve ay umaalis dito, na, tulad ng kaliwa, ay lumalapit sa espasyo ng leeg.

Ang thoracic nerve ay nagbibigay ng apat na pangunahing sanga:

  • anterior bronchial - ay bahagi ng anterior pulmonary plexus kasama ang mga sanga ng sympathetic trunk;
  • posterior bronchial - ay bahagi ng posterior pulmonary plexus;
  • sa bag ng puso - ang mga maliliit na sanga ay nagdadala ng isang nerve impulse sa pericardium;
  • esophageal - bumuo ng anterior at posterior esophageal plexuses.

Mediastinal lymph nodes

Ang lahat ng mga lymph node na matatagpuan sa puwang na ito ay nahahati sa dalawang sistema: parietal at visceral.

Ang visceral system ng mga lymph node ay kinabibilangan ng mga sumusunod na pormasyon:

  • anterior lymph nodes: kanan at kaliwa anterior mediastinal, transverse;
  • posterior mediastinal;
  • tracheobronchial.

Pag-aaral kung ano ang nasa posterior mediastinum, kinakailangan na magbayad ng espesyal na pansin sa mga lymph node. Dahil ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa kanila ay isang katangian na tanda ng isang nakakahawang proseso o kanser. Ang pangkalahatang pagtaas ay tinatawag na lymphadenopathy. Sa mahabang panahon maaari itong magpatuloy nang walang anumang mga sintomas. Ngunit ang isang matagal na pagtaas sa mga lymph node sa kalaunan ay naramdaman ang sarili sa mga ganitong karamdaman:

  • pagbaba ng timbang;
  • walang gana;
  • nadagdagan ang pagpapawis;
  • mataas na temperatura ng katawan;
  • angina o pharyngitis;
  • pagpapalaki ng atay at pali.

Hindi lamang mga medikal na manggagawa, kundi pati na rin ang mga ordinaryong tao ay dapat magkaroon ng ideya tungkol sa istraktura ng posterior mediastinum at ang mga organo na nasa loob nito. Pagkatapos ng lahat, ito ay isang napakahalagang anatomical formation. Ang paglabag sa istraktura nito ay maaaring humantong sa malubhang kahihinatnan na nangangailangan ng tulong ng isang espesyalista.

Mediastinumay isang kumplikadong mga organo na nakatali sa harap ng hawakan at katawan ng sternum, sa likod - ng mga katawan ng thoracic vertebrae, mula sa mga gilid - ng mediastinal pleurae, mula sa ibaba - ng diaphragm, sa itaas - ng isang conditional plane na dumadaan sa upper thoracic aperture. Sa pagsasagawa, ang itaas na hangganan ay wala dahil sa pagpasa ng mga malalaking vessel at nerbiyos, ang esophagus at trachea, at dahil din sa direktang komunikasyon ng retrovisceral at pretracheal cellular spaces ng leeg na may tissue ng anterior at posterior mediastinum.

Ang frontal plane na dumadaan sa posterior surface ng mga ugat ng baga, ang mediastinum ay conventionally nahahati sa anterior at posterior.

kanin. 43. Tingnan ang mediastinum mula sa gilid ng kanang pleural cavity.
Inalis ang kanang bahagi ng dibdib at kanang baga.

Sa anterior mediastinum ay: ang puso, na napapalibutan ng pericardium, at sa itaas nito (mula sa harap hanggang likod) ang thymus gland (o fatty tissue na pinapalitan ito), ang brachiocephalic at superior vena cava, ang terminal section ng unpaired vein, phrenic nerbiyos, lymph node, pataas na aorta, aortic arch na may mga arterya na umaalis dito, pulmonary trunk, arteries at veins, trachea at pangunahing bronchi.

Sa posterior mediastinum ay matatagpuan: ang thoracic aorta, esophagus, unpaired at semi-unpaired veins, thoracic duct, thoracic bahagi ng sympathetic trunk, lymph nodes. Ang mga vagus nerves sa itaas na lukab ng dibdib ay matatagpuan sa anterior mediastinum, mula sa kung saan sila bumaba at bumalik sa esophagus at pumasa sa posterior mediastinum.

Sa mediastinum, bilang karagdagan sa malalaking arterya na nakalista sa itaas, maraming mas maliliit na arterya ang dumadaan sa mga organo, daluyan, nerbiyos at lymph node ng mediastinum. Ang pag-agos ng venous blood mula sa mga organo ng mediastinum ay nangyayari sa kahabaan ng mga ugat ng parehong pangalan na may mga arterya sa brachiocephalic, superior vena cava, unpaired, semi-unpaired at karagdagang semi-unpaired veins.

Ang pag-agos ng lymph mula sa mga organo ng mediastinum at baga ay isinasagawa sa maraming anterior at posterior mediastinal node, mga pulmonary node na matatagpuan malapit sa tracheobronchial tree - lahat ito ay mga node ng visceral group. Ang huli ay nauugnay sa parietal, o parietal, mga node na matatagpuan sa harap (nodi lymphatici parasternales) at sa likod (intercostal at paravertebral nodes).


Ang mga anterior mediastinal node (nodi lymphatici mediastinales anteriores) sa ibabang bahagi ng mediastinum ay kinakatawan ng mga diaphragmatic node (nodi lymphatici phrenici), kung saan mayroong mga pre-pericardial node (2-3 node bawat isa sa proseso ng xiphoid at sa lugar. ng attachment ng diaphragm sa VII rib o cartilage nito) at lateropericardial nodes (1-3 nodes bawat isa sa mga site ng pagtagos ng nn. phrenici sa diaphragm). Sa itaas na bahagi ng mediastinum, ang mga anterior mediastinal node ay matatagpuan sa anyo ng kanan at kaliwang vertical chain at ang transverse chain na nagkokonekta sa kanila. Ang mga node ng transverse chain ay matatagpuan sa kahabaan ng itaas at mas mababang mga gilid ng kaliwang brachiocephalic vein. Ang kanang kadena ay binubuo ng 2-5 node na nakahiga sa anterior surface ng kanang brachiocephalic at superior vena cava, na ipinasok sa landas ng daloy ng lymph mula sa puso at kanang baga. Ang mga node na ito ay nauugnay sa kaliwang patayong chain ng mga node at sa kanang laterotracheal at lower deep cervical node. Ang lymph mula sa kanang anterior mediastinal lymph node ay dumadaloy sa isa o higit pang mga vessel (kanang anterior mediastinal lymphatic trunk) papunta sa kanang jugular o subclavian trunk, mas madalas papunta sa isa sa mas mababang malalim na cervical node at napakabihirang direkta sa isang ugat. Ang kaliwang kadena ng mga node ay nagsisimula sa arterial ligament na may malaking lymph node at, tumatawid sa aortic arch, kasama ang vagus nerve, ay nasa kahabaan ng anterolateral surface ng kaliwang common carotid artery. Mula sa mga node, ang lymph ay dumadaloy sa servikal na bahagi ng thoracic duct.

kanin. 44. Tingnan ang mga sisidlan, nerbiyos at organo ng mediastinum mula sa gilid ng kanang pleural cavity.

Kapareho ng sa fig. 43. Bilang karagdagan, ang mediastinal at diaphragmatic pleura at bahagi ng mediastinal tissue ay inalis.

Ang mga lymph node na matatagpuan malapit sa puno ng tracheobronchial ay kinakatawan ng ilang mga grupo: sa loob ng mga baga - nodi lymphatici pulmonales; sa mga pintuan ng mga baga - nodi lymphatici broncho-pulmonales; kasama ang ibabaw ng pangunahing bronchi sa mga ugat ng baga - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; sa ilalim ng bifurcation ng trachea sa pagitan ng mga unang seksyon ng pangunahing bronchi - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (bifurcation nodes); kasama ang trachea - nodi lymphatici tracheales, na binubuo ng laterotracheal, paratracheal at retrotracheal nodes.

Kanang laterotracheal Ang mga lymph node, kabilang ang 3-6, ay matatagpuan sa kanan ng trachea sa likod ng superior vena cava sa kahabaan mula sa arko ng unpaired vein hanggang sa subclavian artery. Ang kaliwang laterotracheal node, 4-5 ang bilang, ay nasa tabi ng kaliwang paulit-ulit na laryngeal nerve. Ang mga di-permanenteng retrotracheal node ay matatagpuan sa landas ng mga lymphatic vessel, kung saan ang lymph mula sa mas mababang tracheobronchial node ay dumadaloy sa kanang laterotracheal node. Sa kanang itaas na mga laterotracheal node, na tumatawid sa trachea, karamihan sa mga efferent vessel mula sa kaliwang laterotracheal node ay nakadirekta din, kung saan ang daloy ng lymph ay nakadirekta mula sa kaliwang baga, trachea at esophagus. Ang isang mas maliit na bahagi ng mga efferent vessel ng mga node na ito ay dumadaloy sa servikal na bahagi ng thoracic duct o lumalapit sa mas mababang malalim na cervical node. Kaya, ang kanang laterotracheal node ay ang pangunahing istasyon ng lymph ng parehong mga baga, trachea at esophagus. Mula sa kanila arises ang isang solong o double kanang posterior truncus bronchomediastinalis, pagpunta up at laterally sa likod ng kanang brachiocephalic at panloob na jugular veins, at minsan sa likod ng brachiocephalic trunk, kanang karaniwang carotid o subclavian arteries. Ang lymphatic trunk na ito ay dumadaloy sa truncus jugularis o sa isa sa mas mababang malalim na cervical node, mas madalas sa truncus suhclavius ​​​​o sa isang ugat.

Ang posterior mediastinal lymph nodes (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) ay paraesophageal (2-5 nodes), interaortoesophageal (1-2 nodes), na matatagpuan sa antas ng lower pulmonary veins, at non-permanent nodes malapit sa diaphragm malapit sa aorta at esophagus. Ang pagkakaroon ng maraming koneksyon sa pagitan ng mga mediastinal node at ang posibilidad (sa ilalim ng ilang mga kundisyon) ng daloy ng lymph sa parehong mga sisidlan sa magkasalungat na direksyon ay lumilikha ng malawak na collateral na mga landas na nagkokonekta sa pamamagitan ng mga mediastinal node sa paunang at huling mga segment ng thoracic duct, thoracic duct at ang kanang lymphatic duct o mga ugat nito, mga node ng chest cavity at mga node ng mas mababang bahagi ng leeg.

Ang mga nerbiyos ng mediastinum ay isang kumplikadong solong kumplikadong binubuo ng intraorganic at extraorganic nerve formations (nerve endings, nodes, plexuses, indibidwal na nerbiyos at kanilang mga sanga). Ang phrenic, vagus, sympathetic at spinal nerves ay nakikibahagi sa innervation ng mediastinal organs.

Ang phrenic nerves (pp. phrenici) ay mga sanga ng cervical plexus at nakadirekta sa abdominal obstruction sa pamamagitan ng anterior mediastinum (Fig. 44, 46).

Ang kanang phrenic nerve sa upper mediastinum ay nasa pagitan ng simula ng subclavian vein at artery, na matatagpuan sa gilid ng vagus nerve. Sa ibaba, hanggang sa diaphragm, mula sa labas, ang nerve ay katabi ng mediastinal pleura, mula sa loob - hanggang sa lateral surface ng kanang brachiocephalic at upper
vena cava, pericardium at lateral surface ng inferior vena cava.

Ang kaliwang phrenic nerve ay unang matatagpuan sa pagitan ng kaliwang subclavian vein at arterya. Sa ibaba, sa pinakadiaphragm, sa gilid ng gilid, ang nerve ay katabi ng kaliwang mediastinal pleura. Sa medial na bahagi ng nerve ay: ang kaliwang karaniwang carotid artery, ang aortic arch at ang kaliwang lateral surface ng pericardium. Sa tuktok ng puso, ang nerve ay pumapasok sa diaphragm. Kapag pinag-ligat ang ductus arteriosus, ang kaliwang phrenic nerve ay nagsisilbing gabay para sa paghiwa ng mediastinal pleura. Ang paghiwa ay ginawa 1-1.5 cm sa likod ng ugat. Mula sa phrenic nerves sa mediastinum, ang mga sensitibong sanga ay umaalis sa pleura, thymus gland, sa brachiocephalic at superior vena cava, panloob na thoracic artery, pericardium, pulmonary veins, visceral pleura at pleura ng ugat ng baga.

Ang kanang vagus nerve ay pumapasok sa lukab ng dibdib, na matatagpuan sa nauunang ibabaw ng paunang bahagi ng kanang subclavian artery at sa likod ng kanang brachiocephalic vein. Paatras at medially mediastinally mula sa mediastinal pleura, ang nerve ay tumatawid sa brachiocephalic trunk at trachea nang pahilig mula sa labas at namamalagi sa likod ng ugat ng kanang baga, kung saan ito ay lumalapit sa esophagus at pagkatapos ay pumunta sa likod nito o posterolateral surface.

Ang kaliwang vagus nerve ay pumapasok sa chest cavity, na matatagpuan sa gilid ng kaliwang common carotid artery, anterior sa kaliwang subclavian artery, posterior sa kaliwang brachiocephalic vein, at mediastinal sa mediastinal pleura. Pababa at pabalik, ang nerve ay tumatawid sa aortic arch at namamalagi sa likod ng ugat ng kaliwang baga at nauuna sa pababang aorta, pagkatapos ay lumihis sa medial na bahagi, lumalapit sa esophagus at nakahiga sa anterior o kaliwang anterolateral surface nito.

kanin. 45. Tingnan ang mediastinum mula sa gilid ng kaliwang pleural cavity. Inalis ang kaliwang bahagi ng dibdib at ang kaliwang baga.

Sa itaas na mediastinum, ang parehong vagus nerves ay mga solong putot. Sa antas ng mga ugat ng mga baga, at kung minsan sa itaas o sa ibaba ng mga ito, ang parehong mga nerbiyos ay nahahati sa 2-3, at kung minsan higit pa, mga sanga, na, sa pagkonekta sa bawat isa, ay bumubuo ng plexus oesophageus sa paligid ng esophagus. Sa ibabang bahagi ng thoracic esophagus, ang mga sanga ng plexus ay nagsasama, na bumubuo ng anterior at posterior chords (truncus vagalis anterior at posterior), na dumadaan kasama ang esophagus sa pamamagitan ng hiatus oesophageus ng diaphragm. Ang mga putot na ito ay kadalasang iisa, ngunit maaaring doble, triple, o binubuo ng mas malaking (hanggang 6) na bilang ng mga sanga.

Sa lukab ng dibdib, maraming mga sanga ang umaalis mula sa mga nerbiyos na vagus. Ang kanang paulit-ulit na laryngeal nerve (n. laryngeus recurrens dexter) ay nagsisimula mula sa vagus nerve sa ibabang gilid ng subclavian artery at, pag-ikot nito mula sa ibaba at likod, papunta sa leeg. Ang antas ng nerve discharge na may edad ay maaaring bumaba sa lukab ng dibdib, na umaabot sa ilang mga kaso sa ibabang gilid ng brachiocephalic trunk.

Ang kaliwang paulit-ulit na laryngeal nerve (n. laryngeus recurrens sinister) ay umaalis mula sa n. vagus sa antas ng mas mababang gilid ng aortic arch, lateral sa arterial ligament. Ang pagkakaroon ng bilugan ang aortic arch sa likod ng arterial ligament sa direksyon mula sa labas hanggang sa loob, ang nerve ay namamalagi sa tracheoesophageal groove at umakyat.

Sa ibaba ng pag-alis ng paulit-ulit na nerbiyos mula sa vagus nerves, mas madalas para sa 3-4 cm, ang mga sanga ay pumunta sa esophagus (2-6), trachea, puso (gg. cardiaci inferiores). Maraming mga sanga sa esophagus, baga (mula 5 hanggang 20 sa kanan at 5 hanggang 18 sa kaliwa), pericardium, aorta ay umaalis mula sa esophageal plexus at higit sa lahat sa esophagus - mula sa anterior at posterior chords sa esophageal opening ng dayapragm.

Ang thoracic region ng sympathetic nervous system. Ang nagkakasundo na puno ng kahoy ay kadalasang binubuo ng 9-11 ganglia thoracica na konektado ng rr. interganglionare. Ang bilang ng mga node ay maaaring bumaba sa 5-6 (pagsasama ng node) o tumaas sa 12-13 (dispersion). Ang upper thoracic node ay sumasama sa lower cervical node sa 3/4 na mga kaso, na bumubuo ng isang stellate node. Mula sa mga node at internodal branch hanggang sa thoracic nerves ay umaalis rr. mga nakikipag-usap. Ang bilang ng mga nagkokonektang sanga (hanggang 6), ang kanilang kapal (mula 0.1 hanggang 2 mm) at haba (hanggang 6-8 cm) ay napaka-variable. Maraming visceral branches ang umaabot sa ventral mula sa border trunk, na bahagi ng nerve plexuses ng anterior at posterior mediastinum. Ang pinakamalaking visceral branches ay ang celiac nerves.

kanin. 46. ​​​​Tingnan ang mga sisidlan, nerbiyos at organo ng mediastinum mula sa gilid ng kaliwang pleural cavity. Kapareho ng sa fig. 45. Bilang karagdagan, ang mediastinal at diaphragmatic pleura at bahagi ng mediastinal tissue ay inalis.

Ang malaking celiac nerve (n. splanchnicus major) ay nabuo ng 1-8 (karaniwang 2-4) visceral branches (roots) na umaabot mula sa V, VI-XI thoracic nodes at internodal branches. Ang kanang celiac nerve ay nabuo nang mas madalas sa pamamagitan ng mas malaking bilang ng mga ugat kaysa sa kaliwa. Ang pinakamalaking pangunahing ugat (kadalasan ang itaas) ay umaalis mula sa VI o VII node. Pasulong, pababa at medially kasama ang lateral surface ng spinal column, ang mga ugat ay unti-unting kumonekta sa isa't isa at bumubuo ng isang malaking celiac nerve, na tumagos sa retroperitoneal space sa pamamagitan ng isang puwang sa diaphragmatic leg at pumapasok sa solar plexus. Ang maliit na celiac nerve (n. splanchnicus minor) ay nabuo ng 1-4 (karaniwan ay isang) ugat mula sa IX-XI thoracic nodes. Ang pinakamababang celiac nerve (n. splanchnicus imus) ay matatagpuan sa kaliwa nang mas madalas (sa 72% ng mga kaso) kaysa sa kanan "(sa 61.5% ng mga kaso). Ito ay nabuo nang mas madalas sa pamamagitan ng isang ugat na umaabot mula sa X- XII thoracic nodes. Parehong maliit at pinakamababang celiac nerves ay matatagpuan sa gilid ng mas malaking celiac nerve at tumagos sa pamamagitan ng diaphragm papunta sa retroperitoneal space, kung saan pumapasok ang mga ito sa renal o celiac plexus. Ang parehong sympathetic trunks ay matatagpuan sa mga ulo ng 6- 7 itaas na tadyang; sa ibaba ng antas na ito, unti-unti silang lumilihis pasulong at tumatakbo kasama ang lateral surface ng vertebral Ang mga trunks ay pinaghihiwalay mula sa pleural cavity ng parietal pleura, isang layer ng fiber at intrathoracic fascia.A. intercostalis suprema ay katabi ng trunk mula sa lateral side.Ang posterior intercostal arteries at veins ay tumatawid sa trunk mula sa posterior medial surface, at ang unpares at semi-unpaired veins ay nasa harap at medially mula sa border trunks .

kanin. 47. Lymphatic vessels at nodes ng mediastinum.

Ang malaking celiac nerve sa kanan ay tumatawid sa hindi magkapares na ugat at namamalagi sa harap o medially sa nauunang ibabaw ng spinal column, sa kaliwa ay tumatawid ito sa karagdagang hindi pares na ugat at bumaba sa pagitan nito at ng aorta. Sa pamamagitan ng crus ng diaphragm, ang sympathetic trunk ay dumadaan sa gilid at medyo sa likod ng celiac nerves.

Nerve plexuses ng mediastinum 1. Ang mga nerbiyos at ang kanilang mga sanga na inilarawan sa itaas, pati na rin ang mga nerbiyos ng puso ng mga nagkakasundo na trunks at ang mga sanga ng puso ng mga nerbiyos na vagus, na tumagos sa mediastinum mula sa leeg, ay nakikilahok sa mga pormasyon ng mga nerve plexuses ng anterior at posterior mediastinums. Sa anterior mediastinum, nabuo ang isang malawak na cardiopulmonary plexus, na matatagpuan sa paligid ng aorta at sa mga nauunang ibabaw ng mga ugat ng mga baga. Ang mababaw na bahagi ng plexus na ito ay namamalagi sa anterior surface ng aortic arch, ang malalaking sanga nito at ang ugat ng kaliwang baga.

Plexus form: kaliwa nn. cardiaci cervicales superior, medius at inferior mula sa kaukulang cervical sympathetic nodes, nn. cardiaci thoracici mula sa mga node ng dibdib, rr. cardiaci superiores at inferiores mula sa kaliwang vagus nerve at paghiwalayin ang mga di-permanenteng sanga mula sa kanang itaas na mga ugat at sanga ng puso. Ang mga sanga ng plexus ay nagpapaloob sa pericardium, ang kaliwang pulmonary artery, ang kaliwang itaas na pulmonary vein, ang dingding ng aortic arch, bahagyang ang thymus gland at ang kaliwang brachiocephalic vein.

Ang malalim na bahagi ng cardiopulmonary plexus, na mas binuo kaysa sa mababaw, ay matatagpuan sa pagitan ng aorta at trachea at kasama ang nauuna na ibabaw ng ugat ng kanang baga, na matatagpuan higit sa lahat sa kanang pulmonary artery at kanang pangunahing bronchus. Ang plexus ay nabuo sa pamamagitan ng kanan at kaliwang cardiac nerves ng cervical at thoracic sympathetic nodes, ang cardiac branches ng vagus at paulit-ulit na laryngeal nerves. Ang mga sanga ng plexus ay ipinadala sa pericardium, ang kanang pulmonary artery at ang superior pulmonary vein, ang pader ng aortic arch, ang kanang main at upper lobe bronchi, at ang pulmonary pleura. Ang mga di-permanenteng sanga ay pumupunta sa kanang brachiocephalic at superior vena cava at sa kaliwang pangunahing bronchus.

Ang komposisyon ng cardiopulmonary plexus ay kinabibilangan ng maraming maliliit na nerve ganglia, ang pinakamalaking sa kanila - ang Vrisberg node - ay namamalagi sa anterior surface ng aortic arch. Ang isa pang nodule ay matatagpuan sa connective tissue sa pagitan ng aortic arch at ng pulmonary trunk, sa lugar ng paghahati nito sa kanan at kaliwang pulmonary arteries. Ang mga sanga mula sa vagus nerve at sympathetic trunk ay lumalapit sa nodule at 3-7 na sanga ang papunta sa pulmonary trunk.

Ang intraorganic plexuses ng puso (plexus cardiacus) at baga (plexus pulmonalis) ay nagmula sa mababaw at malalalim na bahagi ng cardiopulmonary plexus. Maraming mga koneksyon ang mababaw at malalim na mga seksyon ng plexus ay konektado sa bawat isa. Sa turn, ang plexus sa kabuuan ay konektado sa nerve plexuses ng posterior mediastinum. Ang mga tampok na ito ng innervation ng mga organo ng chest cavity ay araw-araw na nakumpirma sa klinika - pinsala o pinsala sa anumang bahagi ng plexus ay humahantong sa dysfunction ng hindi isa, ngunit isang bilang ng mga organo na innervated ng plexuses.

Ang plexuses ng posterior mediastinum ay bumubuo ng mga vagus nerves at mga sanga ng borderline sympathetic trunks. Sa posterior mediastinum, ang mga nerve plexuse ay nakikilala malapit sa esophagus at malapit sa mga sisidlan (walang paired at semi-unpaired veins, aorta, thoracic duct), na matatagpuan sa anterior at lateral surface ng spinal column.

Ang esophageal plexus (plexus oesopha-geus), na nabuo ng mga sanga ng vagus nerves at sympathetic trunks, ay nasa tissue sa paligid ng esophagus mula sa antas ng tracheal bifurcation hanggang sa diaphragm. Ang mga sanga mula sa thoracic sympathetic node at internodal branch hanggang sa esophageal plexus ay umaabot mula sa stellate hanggang sa X thoracic node; ang mga sanga mula sa malalaking celiac nerves ay maaari ding pumasok sa plexus. Ang mga sanga ay umaalis mula sa plexus patungo sa esophagus, baga, aorta, pericardium at iba pang mga plexus ng posterior mediastinum.

kanin. 48. Tingnan ang mga bahagi ng dibdib, likod at leeg sa isang pahalang na hiwa. Tingnan mula sa itaas
Ang hiwa ay ginawa nang direkta sa itaas ng sternoclavicular joint.

Ang prevertebral plexus ay nabuo sa pamamagitan ng visceral branches ng thoracic sympathetic trunk, pati na rin ang mga sanga na umaabot mula sa malalaking celiac nerves. Ang itaas na 5-6 thoracic node ay nagbibigay ng mas maraming visceral na sanga kaysa sa mas mababang mga sanga. Pasulong, pababa at panggitna, ang mga sanga ng visceral ay kumokonekta bago pa man lumalapit sa mga organo, at sa thoracic aorta, ang mga hindi magkapares at semi-unpaired na mga ugat at ang thoracic duct ay bumubuo sila ng mga plexuse, kung saan ang plexus aorticus thoracicus ay ang pinakamalaki at pinakamahusay- tinukoy. Ito ay sumasali sa mga sanga ng kanan at kaliwang nagkakasundo na mga putot. Ang mga sanga ay umaalis mula sa plexus patungo sa mga sisidlan ng posterior mediastinum, esophagus, at mga baga. Ang mga sanga mula sa 2-5 upper thoracic node ay ipinapadala sa baga. Ang mga sanga na ito ay karaniwang pinagsama sa isang puno, na konektado sa esophageal plexus at nakadirekta sa kahabaan ng bronchial artery hanggang sa posterior surface ng ugat ng baga. Kung mayroong dalawang nagkakasundo na sanga sa ugat ng baga, ang pangalawang sangay ay nagmumula sa pinagbabatayan na thoracic nodes (hanggang D VI), o mula sa thoracic aortic plexus.

Kaugnay na Nilalaman:

Ang lahat ng mga mediastinal tumor ay isang kagyat na problema para sa modernong thoracic surgery at pulmonology, dahil ang mga naturang neoplasma ay magkakaiba sa kanilang morphological na istraktura, maaari silang maging malignant sa una o madaling kapitan ng sakit. Bilang karagdagan, palagi silang nagdadala ng potensyal na panganib ng posibleng pag-compress o pagtubo sa mga mahahalagang organo (mga daanan ng hangin, mga sisidlan, nerve trunks o esophagus) at teknikal na mahirap alisin ang mga ito sa pamamagitan ng operasyon. Sa artikulong ito, ipapakilala namin sa iyo ang mga uri, sintomas, pamamaraan para sa pag-diagnose at paggamot ng mga mediastinal tumor.

Ang mga tumor ng mediastinum ay kinabibilangan ng isang pangkat ng mga neoplasma na matatagpuan sa puwang ng mediastinal na may iba't ibang istraktura ng morphological. Karaniwang nabuo ang mga ito mula sa:

  • mga tisyu ng mga organo na matatagpuan sa loob ng mediastinum;
  • mga tisyu na matatagpuan sa pagitan ng mga organo ng mediastinum;
  • mga tisyu na lumilitaw na may mga paglabag sa intrauterine development ng fetus.

Ayon sa mga istatistika, ang mga neoplasma ng mediastinal space ay napansin sa 3-7% ng mga kaso ng lahat ng mga tumor. Kasabay nito, mga 60-80% sa kanila ay benign, at 20-40% ay cancerous. Ang ganitong mga neoplasma ay pantay na malamang na bumuo sa kapwa lalaki at babae. Karaniwan ang mga ito ay napansin sa mga taong 20-40 taong gulang.

Medyo anatomy

Trachea, pangunahing bronchi, baga, dayapragm. Ang puwang na hangganan ng mga ito ay ang mediastinum.

Ang mediastinum ay matatagpuan sa gitnang bahagi ng dibdib at nililimitahan ng:

  • sternum, costal cartilages at retrosternal fascia - sa harap;
  • prevertebral fascia, thoracic spine at rib necks - sa likod;
  • ang itaas na gilid ng hawakan ng sternum - mula sa itaas;
  • mga sheet ng medial pleura - sa mga gilid;
  • diaphragm mula sa ibaba.

Sa rehiyon ng mediastinum ay:

  • thymus;
  • esophagus;
  • arko at mga sanga ng aorta;
  • itaas na mga seksyon ng superior vena cava;
  • subclavian at carotid arteries;
  • Ang mga lymph node;
  • brachiocephalic trunk;
  • mga sanga ng vagus nerve;
  • nagkakasundo nerbiyos;
  • thoracic lymphatic duct;
  • bifurcation ng tracheal;
  • pulmonary arteries at veins;
  • cellular at fascial formations;
  • pericardium atbp.

Sa mediastinum, upang ipahiwatig ang lokalisasyon ng neoplasm, nakikilala ng mga eksperto:

  • sahig - ibaba, gitna at itaas;
  • mga kagawaran - anterior, middle at posterior.

Pag-uuri

Ang lahat ng mga tumor ng mediastinum ay nahahati sa pangunahing, ibig sabihin, sa una ay nabuo sa loob nito, at pangalawa - na nagmumula bilang isang resulta ng metastasis ng mga selula ng kanser mula sa iba pang mga organo sa labas ng espasyo ng mediastinal.

Ang mga pangunahing neoplasma ay maaaring mabuo mula sa iba't ibang mga tisyu. Depende sa katotohanang ito, ang mga sumusunod na uri ng mga tumor ay nakikilala:

  • lymphoid - lympho- at reticulosarcomas, lymphogranuloma;
  • thymomas - malignant o benign;
  • neurogenic - neurofibromas, paragangliomas, neurinomas, ganglioneuromas, malignant neuromas, atbp.;
  • mesenchymal - leiomyomas, lymphangiomas, fibro-, angio-, lipo- at leiomyosarcomas, lipomas, fibromas;
  • disembryogenetic - seminomas, teratomas, chorionepithelioma, intrathoracic goiter.

Sa ilang mga kaso, ang mga pseudotumor ay maaaring mabuo sa mediastinal space:

  • sa malalaking daluyan ng dugo;
  • pinalaki na mga conglomerates ng mga lymph node (na may Beck's sarcoidosis o);
  • tunay na mga cyst (echinococcal, bronchogenic, enterogenic cyst o coelomic cysts ng pericardium).

Bilang isang patakaran, ang retrosternal goiter o thymomas ay karaniwang napansin sa itaas na mediastinum, sa karaniwan - pericardial o bronchogenic cyst, sa anterior - teratomas, lymphomas, thymomas, mesenchymal neoplasms, sa posterior - neurogenic tumor o enterogenic cyst.

Mga sintomas


Ang pangunahing sintomas ng isang mediastinal tumor ay katamtamang sakit sa dibdib, na nangyayari dahil sa pagtubo ng tumor sa mga putot ng mga ugat.

Bilang isang patakaran, ang mga neoplasma ng mediastinum ay napansin sa mga taong 20-40 taong gulang. Sa panahon ng sakit, mayroong:

  • asymptomatic period - ang isang tumor ay maaaring makita sa pamamagitan ng pagkakataon sa panahon ng pagsusuri para sa isa pang sakit o sa mga larawan ng fluorography na isinagawa sa mga regular na pagsusuri;
  • ang panahon ng binibigkas na mga sintomas - dahil sa paglaki ng neoplasma, mayroong isang paglabag sa paggana ng mga organo ng mediastinal space.

Ang tagal ng kawalan ng mga sintomas ay higit sa lahat ay nakasalalay sa laki at lokasyon ng proseso ng tumor, ang uri ng neoplasma, ang kalikasan (benign o malignant), ang rate ng paglago at ang kaugnayan sa mga organo na matatagpuan sa mediastinum. Ang panahon ng binibigkas na mga sintomas sa mga tumor ay sinamahan ng:

  • mga palatandaan ng compression o pagsalakay sa mga organo ng mediastinal space;
  • mga tiyak na sintomas na katangian ng isang partikular na neoplasma;
  • pangkalahatang sintomas.

Bilang isang patakaran, sa anumang neoplasma, ang unang tanda ng sakit ay sakit na nangyayari sa lugar ng dibdib. Ito ay pinupukaw sa pamamagitan ng pag-usbong o pag-compress ng mga ugat o nerve trunks, ay katamtamang matindi at maaaring ibigay sa leeg, ang lugar sa pagitan ng mga talim ng balikat o sinturon ng balikat.

Kung ang tumor ay matatagpuan sa kaliwa, pagkatapos ay nagiging sanhi ito, at may compression o pagtubo ng borderline na nagkakasundo na puno ng kahoy, madalas itong nagpapakita ng sarili bilang Horner's syndrome, na sinamahan ng pamumula at anhidrosis ng kalahati ng mukha (sa gilid ng sugat) , drooping ng upper eyelid, miosis at enophthalmos (pagbawi ng eyeball sa orbit). Sa ilang mga kaso, na may metastatic neoplasms, lumilitaw ang sakit sa mga buto.

Minsan ang isang tumor ng mediastinal space ay maaaring i-compress ang mga putot ng mga ugat at humantong sa pag-unlad ng sindrom ng superior vena cava, na sinamahan ng isang paglabag sa pag-agos ng dugo mula sa itaas na katawan at ulo. Sa pagpipiliang ito, lumilitaw ang mga sumusunod na sintomas:

  • mga sensasyon ng ingay at bigat sa ulo;
  • sakit sa dibdib;
  • dyspnea;
  • pamamaga ng mga ugat sa leeg;
  • nadagdagan ang central venous pressure;
  • pamamaga at pagka-bluish sa mukha at dibdib.

Sa compression ng bronchi, lumilitaw ang mga sumusunod na sintomas:

  • ubo;
  • kahirapan sa paghinga;
  • stridor na paghinga (maingay at paghinga).

Kapag na-compress ang esophagus, lumilitaw ang dysphagia, at kapag na-compress ang laryngeal nerve, lumilitaw ang dysphonia.

Mga Tukoy na Sintomas

Sa ilang mga neoplasma, ang pasyente ay may mga tiyak na sintomas:

  • na may malignant lymphomas, ang pangangati ay nararamdaman at ang pagpapawis ay lumilitaw sa gabi;
  • na may neuroblastomas at ganglioneuromas, ang produksyon ng adrenaline at noradrenaline ay tumataas, na humahantong sa isang pagtaas sa presyon ng dugo, kung minsan ang mga tumor ay gumagawa ng isang vasointestinal polypeptide na naghihikayat sa pagtatae;
  • na may fibrosarcomas, ang kusang hypoglycemia (pagpapababa ng mga antas ng asukal sa dugo) ay maaaring maobserbahan;
  • na may intrathoracic goiter, bubuo ang thyrotoxicosis;
  • na may thymoma, lumilitaw ang mga sintomas (sa kalahati ng mga pasyente).

Pangkalahatang sintomas

Ang ganitong mga manifestations ng sakit ay mas katangian ng malignant neoplasms. Ang mga ito ay ipinahayag sa mga sumusunod na sintomas:

  • madalas na kahinaan;
  • nilalagnat na estado;
  • sakit sa mga kasukasuan;
  • mga karamdaman sa pulso (brady o tachycardia);
  • palatandaan.

Mga diagnostic

Ang mga pulmonologist o thoracic surgeon ay maaaring maghinala sa pag-unlad ng isang mediastinal tumor sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga sintomas na inilarawan sa itaas, ngunit ang isang doktor ay maaaring gumawa ng gayong pagsusuri nang may katumpakan lamang batay sa mga resulta ng mga instrumental na pamamaraan ng pagsusuri. Upang linawin ang lokasyon, hugis at sukat ng neoplasma, ang mga sumusunod na pag-aaral ay maaaring inireseta:

  • radiography;
  • X-ray ng dibdib;
  • x-ray ng esophagus;
  • polypositional radiography.

Ang isang mas tumpak na larawan ng sakit at ang pagkalat ng proseso ng tumor ay maaaring makuha:

  • PET o PET-CT;
  • MSCT ng baga.

Kung kinakailangan, ang ilang mga endoscopic na pamamaraan ng pagsusuri ay maaaring gamitin upang makita ang mga tumor ng mediastinal space:

  • bronchoscopy;
  • videothoracoscopy;
  • mediastinoscopy.

Sa bronchoscopy, maaaring ibukod ng mga espesyalista ang pagkakaroon ng tumor sa bronchi at ang pagtubo ng neoplasma sa trachea at bronchi. Sa panahon ng naturang pag-aaral, maaaring magsagawa ng transbronchial o transtracheal tissue biopsy para sa kasunod na histological analysis.

Sa ibang lokasyon ng tumor para sa tissue sampling para sa pagsusuri, ang aspiration puncture o transthoracic biopsy ay maaaring isagawa sa ilalim ng kontrol ng x-ray o ultrasound. Ang pinaka-ginustong paraan para sa pagkuha ng biopsy tissue ay diagnostic thoracoscopy o mediastinoscopy. Ang ganitong mga pag-aaral ay nagpapahintulot sa pag-sample ng materyal para sa pananaliksik sa ilalim ng visual na kontrol. Minsan ang isang mediastinotomy ay isinasagawa upang kumuha ng biopsy. Sa ganitong pag-aaral, ang doktor ay hindi lamang maaaring kumuha ng tissue para sa pagsusuri, ngunit magsagawa din ng pag-audit ng mediastinum.

Kung ang pagsusuri ng pasyente ay nagpapakita ng pagtaas sa mga supraclavicular lymph node, pagkatapos ay inireseta siya ng isang prescaled biopsy. Binubuo ang pamamaraang ito sa pagtanggal ng mga naramdamang lymph node o isang lugar ng mataba na tisyu sa lugar ng anggulo ng jugular at subclavian veins.

Sa posibilidad na magkaroon ng lymphoid tumor, ang pasyente ay sumasailalim sa bone marrow puncture na sinusundan ng isang myelogram. At sa pagkakaroon ng superior vena cava syndrome, sinusukat ang CVP.

Paggamot


Ang pangunahing paggamot para sa isang mediastinal tumor ay pag-alis ng kirurhiko.

Ang parehong malignant at benign na mga tumor ng mediastinum ay dapat na alisin sa pamamagitan ng operasyon sa lalong madaling panahon. Ang diskarte na ito sa kanilang paggamot ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na silang lahat ay may mataas na panganib na magkaroon ng compression ng mga nakapaligid na organo at tisyu at malignancy. Ang operasyon ay hindi ipinahiwatig lamang para sa mga pasyente na may malignant neoplasms sa mga advanced na yugto.

Operasyon

Ang pagpili ng paraan ng pag-alis ng kirurhiko ng tumor ay depende sa laki, uri, lokasyon nito, ang pagkakaroon ng iba pang mga neoplasma at kondisyon ng pasyente. Sa ilang mga kaso, at may sapat na kagamitan ng klinika, ang isang malignant o benign na tumor ay maaaring alisin gamit ang minimally invasive na laparoscopic o endoscopic na pamamaraan. Kung imposibleng gamitin ang mga ito, ang pasyente ay sumasailalim sa isang klasikong operasyon ng kirurhiko. Sa ganitong mga kaso, ang isang lateral o anterolateral thoracotomy ay isinasagawa upang ma-access ang tumor kasama ang unilateral localization nito, at sa isang retrosternal o bilateral na lokasyon, ang isang longitudinal sternotomy ay isinasagawa.

Para sa mga pasyente na may malubhang sakit sa somatic, ang transthoracic ultrasonic aspiration ng tumor ay maaaring irekomenda upang alisin ang mga tumor. At sa kaso ng isang malignant na proseso, ang isang pinalawig na pag-alis ng neoplasm ay ginaganap. Sa mga advanced na yugto ng kanser, ang palliative excision ng tumor tissues ay ginagawa upang maalis ang compression ng mga organo ng mediastinal space at pagaanin ang kondisyon ng pasyente.


Radiation therapy

Ang pangangailangan para sa radiation therapy ay tinutukoy ng uri ng neoplasma. Ang pag-iilaw sa paggamot ng mga tumor ng mediastinum ay maaaring inireseta bago ang operasyon (upang bawasan ang laki ng neoplasma) at pagkatapos nito (upang sirain ang lahat ng mga selula ng kanser na natitira pagkatapos ng interbensyon at maiwasan ang mga relapses).

@ 2022 wowway.ru - Mga diyeta at nutrisyon. Mga diagnostic at pagsusuri. Mga gamot. Cholesterol. Atherosclerosis